Tema 1 - Bases e hitos de la psicopatologa evolutiva.

Modelos
integrados
1. Hitos importantes en el desarrollo de la disciplina
1er Gran Hito
Desde la prehistoria y la antigedad clsica hasta finales del siglo XVI
d.C. nos encontramos con una poca en la que el desconocimiento cientfico
enardecido y potenci el miedo a lo desconocido, a todo lo que no se poda
poner bajo la razn (supersticiones, actitudes pasivas y destructivas, y
conducta desadaptada). Slo al final de esta poca podemos hablar del
primer gran hito de inters para la psicopatologa y la psicologa clnica, a
pesar de los altibajos en diferentes momentos a lo largo de la historia. Por
ejemplo, en el caso de la primigenia cultura greco-romana cohabitaron dos
planteamientos enfrentados: la actuacin positiva ante la discapacidad de
Hipcrates y los seguidores de su tradicin naturalista, en oposicin a la
respuesta aniquiladora que reinaba en Esparta.
El tratamiento preferido para las enfermedades que ya aquejaban a
los nios en ese momento se alimentaba del animismo, de la magia y de un
empirismo ajeno al modelo cientfico que conocemos hoy. En lneas
generales, la prctica del infanticidio fue la opcin ms ampliamente
utilizada para tratar las discapacidades.
Entre la teraputica menos agresiva podemos rescatar un ejemplo
citado por Glicklich (1951). Nos recuerda la existencia de tratamientos para
la enuresis (micciones incontroladas ms all de la edad en la que se alcanza el control
vesical) sugeridos en un texto de 1550 a.C., uno de tales remedios consista
en dar a los nios una mezcla de enebro de bayas, ciruelas y cerveza. El que
tales detalles se ofrecieran bajo recomendaciones de tratamiento sugiere
que la enuresis era ya objetivo de inters teraputico en la poca. Ya tiene
su importancia que se aplicaran tratamientos diferenciados a problemas de
inmadurez del desarrollo.
Como resumen muy forzado, en la antigedad clsica -incluidas
Grecia y Roma- la psicopatologa no ira ms all de:

Considerar la deficiencia mental en el marco de los fenmenos

naturales.
Permanecer al margen de los malos tratos, la venta de nios como
esclavos, la mutilacin para mendicidad y el infanticidio como
prcticas comunes.
Dar muy poco inters al estudio de la discapacidad fsica.
Iniciar/despertar algo de inters por los fenmenos psquicos.

Fue en Grecia donde se inicia una medicina tcnica con un nuevo

concepto: la physis, o naturaleza, que inclua a la deficiencia mental como
concepto central (Ullman y Krasner, 1975); es ah donde la enfermedad
mental se enmarca bajo una consideracin naturalista.
1

Paternidad de la psicopatologa
A Hipcrates (460-377 a.C.) se le conoce como padre de la
medicina tcnica, pero tambin puede que le debamos el origen de la
psiquiatra clnica (Roccatagliata, 1986). Los principales cuadros clnicos que
defini han perdurado hasta hoy y se le reconoce como pionero a la hora de
adecuar tratamientos a etiologas particulares. Su definicin de la bilis negra
permita explicar, desde su punto de vista axiomtico, la deficiencia mental.
Se le podra considerar como un representante idneo del denominado
enfoque activa y tambin positivo aplicado a las deficiencias.
Roma y la brecha hacia el trato humanitario
Fue una sociedad ms heterognea donde una ley regulaba las
condiciones bajo las que un nio poda ser abandonado, se permita el
infanticidio e incluso, se recurra a la mutilacin en nios. Tambin hubo
espacio para anticipar la posibilidad del cambio mediante el aprendizaje,
donde la plasticidad era el atributo que ms positivamente describa la
naturaleza infantil. En los ambientes educativos, los nios romanos eran
descritos como portadores de una naturaleza sin formar, eran criaturas
moldeables, educables, aunque tambin corrompibles. Al menos en algunos
sectores del pensamiento filosfico romano, el abuso o el maltrato de los
nios era algo indeseable. De hecho, varios emperadores romanos
censuraron y castigaron el dao fsico infringido a los nios.
La edad media
De la mano del cristianismo se respir una atmsfera humanizadora
aunque cargada de miedo y supersticin, lo que mantuvo un fuerte halo
tendente al demonismo. Tanto fue as, que a los nios con discapacidades y
trastornos de conducta se les tema.
Es conocida la idea de San Agustn (354-430) de que a travs de los
sentidos, mediante los que se adquira el conocimiento, el alma caa en
pecado. An hoy y en algunas partes de Europa Oriental se mantiene la
costumbre de fajar a los nios y atarles Para que no se arrastren como
animales. Tras esa prctica se esconde la idea de que los nios, a medida
que desarrollan sus sentidos, pueden convertirse en todo momento en seres
malvados; ideas que se radicalizarn con la instauracin de la Inquisicin.
Auto de fe (Pedro Berruguete). El trmino Inquisicin (latn
Inquisitio Haereticae Pravitatis Sanctum Officium) hace referencia a
varias instituciones dedicadas a la supresin de la hereja en el seno
de la Iglesia Catlica. La Inquisicin medieval, de la que derivan todas
las dems, fue fundada en 1184 en la zona de Languedoc (en el sur
de Francia) para combatir la hereja de la ctaros o albigenses, que en
1249 (con Inocencio III), se implant tambin en el reino de Aragn
(fue la primera Inquisicin estatal) y que en la Edad Moderna, con la
unin de Aragn con Castilla fue extendida a sta con el nombre de
Inquisicin Espaola (1478-1821), bajo control directo
de la
2

monarqua hispnica, cuyo mbito de accin se extendi despus a

Amrica; la Inquisicin Portuguesa (1542-1821) y la Inquisicin
Romana(1542-1965). Aunque en los pases de mayora protestante
tambin hubo persecuciones, en este caso contra catlicos, contra
reformadores radicales como lo anabaptistas y contra supuestos
practicantes de brujera, los tribunales se constituan en el marco del
poder real o local, generalmente ad-hoc para cada caso concreto, y
no constituyeron una institucin especfica.
1252, el papa Inocencio IV en la bula Ad extirpanda autoriz el uso de
la tortura para obtener la confesin de los reos. Se recomendaba a los
torturadores que no se excedieran hasta el punto de mutilar al reo o
finiquitarlos. Las penas eran variables. Los que se negaban a abjurar,
herejes relapsos, eran entregados al brazo secular para la ejecucin
de la pena de muerte. Lectura opcional*.
A travs de Constantinopla, sobrevivieron las ideas del mundo clsico.
Justiniano cre numerosos centros de caridad y hospitales. Santo Toms de
Aquino (1224-1274) recuper el naturalismo aristotlico. Los estudios de la
poca impulsan las ideas de Galeno y se prodigan atenciones especiales
dirigidas a disminuidos, discapacitados fsicos y sensoriales de la mano de
Luis IX de Francia (1214-1270).
Martin Lutero (1483-1546) y Jean Calvino (1509-1564) refunden el
concepto que del nio se tena en la poca. Vean en el nio retrasado
mental al mismo diablo. As, coetneamente, los mtodos aplicados
suponan preferentemente el rechazo, la humillacin, el encarcelamiento y
la quema de empalados, incluso con la colaboracin de las autoridades
gubernativas y eclesisticas.
Renacimiento y Reforma: actitudes predominantes activas y
positivas
El Renacimiento supone un perodo histrico en el que la idea de
modernizacin es central. Las actividades de investigacin y de publicacin
dejan de lado las ideas de la Iglesia para centrarse ms en el hombre, en su
condicin natural y sus necesidades. De todos modos esta poca tampoco
escap a la ambivalencia de las actitudes sociales pasivo-negativas
respecto a las personas discapacitadas, retrasadas mentales o locas.
De hecho, la Santa Inquisicin seguira utilizndose para recordar la
etiologa demonaca de muchas de las conductas no acordes con los
presupuestos de la Iglesia. A ello contribuy la llamada biblia de la caza de
brujas: el libro o cdice Malleus Malificarum de Julius Sprenger y Heinrich
Krmer publicada en 1487. En sus pginas se sostena que era hertico
dudar de la existencia de la hechicera y que si se era vehculo de ella se
mereca la muerte.
Las ideas de Weyer (1515-1588), de Juan Luis Vives (1492-1540),
Erasmo de Rotterdam (1466-1536) y Michael de Montaigne (1533-1592)
3

representaron una vuelta a la esencia primitiva del cristianismo, logrando

ahora el rechazo de la supersticin, a lo que sumaran el reforzamiento del
naturalismo y la defensa del trato piadoso. Luis Vives es quien propone el
ingreso de perturbados en los hospitales recomienda y hace apreciaciones
acerca del diagnstico, pronstico y tratamiento (Zillboorg, 1968). Casi
coetneo, Juan Ciudad Duarte y su idea revisionista del trato humanitario
nos dara al menos un marco de referencia global idneo para tratar la
locura.
2 Gran Hito
Sera Ponce de Len (1520-1584), en opinin del autor de estas
lneas, quin cerr este captulo de la historia que hemos expuesto, aunque
no hay sido siempre de modo completo. A l se atribuye la propuesta de los
intentos teraputicos capaces de modificar las discapacidades. Con su
sordomudstica implant por vez primera la educacin especial y su valor
mayor estaba en que se empieza a hablar de un mtodo, de unas
estrategias definidas para tal fin. Por la temtica, toma cierto realce la
intervencin en la infancia y la adolescencia. Pero es en lengua inglesa que
se conoce un primer volumen de pediatra, el de Thomas Phayre (1545) en
el que se habla de tratamientos dados a los nios, sobre todo, se trata de un
manual de cuidados antes, durante y despus del parto. Se anan de este
modo acogimiento, hospitalizacin y atencin especial.
Siglo XVII: aceptacin de la idea de desequilibro y de aptitud
La aptitud significaba una cierta atribucin a la voluntad. En 1602 se
public por primera vez un texto mdico que tambin trataba de psiquiatra.
Su autor, Felix Platter, un mdico suizo, describa en esa obra 75
condiciones mentales. Anticip as la idea propia de la botnica de
clasificacin. En los 200 aos siguientes, las descripciones de los trastornos
emocionales irn tomando formas ms sofisticadas hasta la aparicin de
Kraepelin quien conceptualiz la idea de enfermedad psiquitrica. Obras
como Tratado de la Melancola de Timothy Bright, considerado el primer
libro psiquitrico en ingls, o Anatoma de la Melancola de Robert Burton
harn que, al menos en Inglaterra, esta enfermedad se tratara con especial
atencin y se describieran algunos tipos de ella.
A finales del siglo XVII, Locke (1632-1704) plantea instrucciones
precisas no slo sobre los cuidados fsicos del nio y tambin destaca la
importancia que tienen los hbitos precoces firmemente establecidos.
Hablaba de hbitos corporales y mentales. Despus Jean-Jacques Rousseau
(1712-1778), acaba proponiendo soluciones educativas para corregir las
pasiones negativas y los impulsos destructivos en los nios. Con Philippe
Pinel (1745-1826) el concepto de trastorno mental y su tratamiento
empezaron a evolucionar en el sentido ms actual. Luch para que los
pacientes recluidos en las instituciones mentales para las que trabajaba
fueran tratados como seres humanos.

El salto hacia una clnica algo sistematizada

Con respecto a la infancia, a partir de entonces sern ms numerosas
las posturas predominantemente activas encaminadas a proteger, cuidar y
favorecer el desarrollo de los nios. El abandono es ahora ms frecuente
que el infanticidio, los nios se subastan para ser empleados en las fbricas,
o bajo la ley acompaante de la colonizacin inglesa (Ley Isabelina) se
desarrollan y persisten algunas de las concepciones cercanas a las
demonolgicas.
Faltaba mucho por hacer al no disponerse de estrategias de cmo
tratar los trastornos mentales el trato dado en las instituciones se reducira
a poco ms que al almacenamiento y a la custodia carcelaria. Como
sostena Szasz (1973) incluso alcanzados los 1970 los enfermos de un
psiquitrico eran tratados como cajas siendo el nico problema el dnde
ponerlas.
Siglo XVIII: apoyatura del modelo biologicista
Este siglo se hace acompaar del resurgir del modelo de enfermedad
orgnica hipocrtico, pero esta vez apoyado por grandes logros en la
fisiologa, la neurologa y la medicina. Ahora se produce un nuevo
acercamiento de la sociedad al cristianismo y a posturas ms morales hacia
los trastornados. Johann Christian Heinroth (1773-1843) fue uno de los
primeros psiquiatras que impulsaron la idea de la existencia de la unidad de
los procesos mentales y corporales. Tambin a l se le atribuye el
acuamiento del trmino psicosomtico y fue quien dio una importancia
particular a los conflictos psicolgicos internos.
Adems de estos acercamientos cientficos, la actitud humanitaria
tambin potenci la idea de que los trastornos mentales podan ser
causados por eventos (sucesos aleatorios y apenas estudiados en sus
efectos por entonces) ambientales, como era el caso de los dficits en la
estimulacin sensorial. Rousseau logra articular esta nueva concepcin e
influenciar los trabajos de Jean-Marc-Gaspard Itard (1774-1838) y de
Onsime Edouard Seuin (1812-1880). Merece mencin especial la historia
del nio salvaje de Aveyron, tratado por Itard, y que supuse un intento
fallido de intervencin con estimulacin sensorial para recuperar sus
dficits. Seguin fund en Francia una escuela de reeducacin, motivo por el
cual se le reconoce como padre de la educacin especial en su pas de
origen.
3er Gran Hito
Siglos XIX y XX
Se hace mencin detallada de ciertas etiologas y se hacen esfuerzos
centrados en la definicin y la divulgacin de conceptos relativos a algunos
trastornos infantiles. El gran impulso se produjo con la clasificacin y
definicin de varios tipos de deficiencias intelectuales. Ser John L. Down
5

(1826-1896) quien describa varios subtipos de la idiocia: congnita (idiotas),

accidental (idiotas y dbiles mentales) e idiocia del desarrollo (dbiles
mentales).
Por su lado William W. Ireland (1832-1909) public en 1887 el primer
tratado que recoga y sistematizaba exhaustivamente todas las materias
que se conocan hasta la fecha acerca de la etiologa, la incidencia, los tipos
de retraso, la educabilidad y la legislacin acerca de los retrasados
mentales. Ireland reconoca dos niveles de funcionamiento intelectual:
idiocia, que relacion la deficiencia mental con la malnutricin o con las
afecciones sufridas antes del nacimiento; y la imbecilidad, que interpret
como un trmino generalmente utilizado para designar un grado menos
acusado de retraso mental. Los imbciles tenan escaso juicio, dbil
memoria, dbil capacidad comparativa, eran de pobre imaginacin y
presentaban una atencin irregular, pero sus facultades podan ser
educadas y mejoradas (Scheerenberger, 1984).
4 Gran Hito
A finales del siglo XVIII y comienzo del XIX encontramos una etapa de
logros positivos en sentido de incorporar la sensibilidad cientfica- en la
asistencia sanitaria. Se consolidan varias identificaciones de formas clnicas
asociadas a la deficiencia mental. Kraepelin y Freud hacen sus ms
decisivas contribuciones a la psicopatologa en el marco de una ciencia que
acaba de conseguir su propio espacio y estatus, la psiquiatra. Confluyen
clasificacin y atencin clnica, cada una con su propia y sistemtica
estrategia, y cada una con la posibilidad de integrarse con la nica idea de
recuperar, curar, al enfermo mental.

Inicio de los estudios psicoevolutivos

En 1812, Benjamin Rush, considerado como el primer psiquiatra
americano, sugera que los nios eran probablemente menos susceptibles
de ser afectados que los adultos por las enfermedades mentales, lo que se
achacaba a que sus cerebros eran demasiado inestables para retener todo
fenmeno mental causante de enfermedad. Pensamiento que se instal en
el modelo psicoanaltico y acab influyendo en las primeras formulaciones
de la ICD (International Classification of Diseases) y del DSM. Claro efecto
circunscrito al microparadigma de la clasificacin.
A finales del silo XIX, el joven psiquiatra Emile Kraepelin (1855-1926)
hizo un nuevo intento que ayudara a identificar las condiciones
psicopatolgicas a travs de la documentacin sistemtica de varias
caractersticas. El mtodo de Kraepelin consista en anotar cuidadosamente
la etiologa, la sintomatologa, el curso y el cuadro final de cada una de las
condiciones de sus pacientes, tratando de agrupar a aquellos que parecan
6

tener patrones similares. Tan detallado fue su trabajo que la novena edicin
de su manual de psiquiatra super las 2.500 pginas. Su contribucin ms
importante, sin embargo, consisti en la identificacin y separacin de los
trastornos afectivos de la esquizofrenia. Adems hizo notar la utilidad de la
descripcin cuidadosa y de la clasificacin de los trastornos mentales. Puede
decirse que su manual es la primera gran obra de sistematizacin sobre los
trastornos mentales y la aportacin de mayor inters, de este autor, a esta
rea de la psicopatologa.
Mientras ocurra esto en Europa, en Amrica sucedi algo parecido, la
primera clasificacin oficial de los trastornos mentales utilizada en los EEUU,
fue tal vez, la del Censo de 1840. Contena slo una categora de
importancia: los trastornos emocionales. Con el Censo de 1880, los
trastornos mentales se haban dividido en siete categoras que incluan:
mana, melancola, monomana, parlisis, demencia, disposomana y
epilepsia.
5 Gran Hito
El inicio y las primeras dcadas del siglo XX traen de la mano:

Una propuesta clasificatoria (Kraepelin) que servir de gua a las

actuales.
La defensa a ultranza del componente psquico de los trastornos del
comportamiento (Freud y seguidores).
El reconocimiento de la necesidad de atender las especificidades de
los trastornos infantojuveniles (abolicin de la Ley Isabelina por la
Casa Blanca).
La aportacin poltica: Conferencia de la Casa Blanca. En 1909, el
presidente Roosevelt organiz la primera Conferencia sobre Nios de
la Casa Blanca. En ella se logr la abolicin de la Ley Isabelina de los
Pobres, bajo la cual los nios podan ser separados de sus hogares en
base a la pobreza de su familia. En 1912 se fund la Oficina de Nios
con el nico objeto de servir con capacidad reconocida, al desarrollo
de leyes protectoras y servicios de atencin a la infancia en general y
a los nios discapacitados en particular.

El siglo XX: Consolidacin de la atencin dada a los nios

Acabando el siglo XIX se formula el psicoanlisis y, como si de una
contestacin a esa teora se tratara, tambin se producen los grandes
avances en el estudio experimental y la evaluacin con estricto sentido del
control de la conducta infantil. En ese contexto se produce el nacimiento de
la psicopatologa evolutiva y clnica como disciplina cientfica, y, por qu no,
el siglo de la atencin merecida a la infancia.
La teora psicoanaltica

Sigmund Freud (1856-1939) fue uno de los primeros profesionales de

la salud mental que sugiri una teora comprensiva del comportamiento
anormal. Aunque la descripcin de la totalidad de su obra queda fuera de
este contexto, al menos habra que destacar los elementos ms importantes
que desde la teora freudiana impulsaron la psicopatologa evolutiva y
clnica.
Probablemente lo ms central de la teora freudiana fue la
importancia que en ella se concedi a la conducta sintomtica como
indicadora de algn trastorno. De esta manera, Freud propuso que no era
suficiente con describir los sntomas, sino que se deba tratar de
comprender los mecanismos ms profundos de la mente y la naturaleza de
los conflictos psicolgicos subyacentes. Vino a sugerir que existe una serie
de estadios de desarrollo por los que generalmente pasan los individuos
adultos durante la infancia. Es posible para una persona que se fije en, o
que regrese a, uno de estos estadios, y que algunos sntomas se puedan
predecir para el desarrollo de un trastorno, de acuerdo con el estadio
particular. Por otro lado, todos los sntomas se consideraban resultado de los
conflictos subyacentes a los distintos estadios. La meta del tratamiento,
entonces, era ayudar a la persona a descubrir, comprender y aceptar
aquellos resultados conflictivos.
Es preciso resaltar que la teora psicoanaltica fue de gran inters
para el estudio de la psicopatologa infantil por varios motivos. Primero, la
descripcin de estadios psicosexuales sugera que los tipos de retraso de
desarrollo se deben dar en los nios con varios sntomas. Con la
obstinacin en subrayar el conflicto ms que la conducta manifiesta, los
psicoanalistas se olvidaron de los sntomas observables primarios de
muchos nios. Por ltimo, esta teora sugera que haba algunos trastornos
para los que los nios no estaban suficientemente desarrollados como para
sufrirlos (caso de la depresin, por ejemplo).
Modelos basados en la Cognicin Competencia e Interaccin
Luria (1976) debate que las estructuras cognitivas en s mismas se
consideran una consecuencia de la interaccin entre la naturaleza del
ambiente activo y del nio actico. Logr desarrollar incluso toda una
tecnologa destinada al anlisis de las funciones alteradas. La conducta es
un producto final de la interaccin del organismo que da una respuesta en
interaccin con el ambiente.
Una ventaja adicional de estos modelos es que resultan tiles para
defender que hay rasgos que no estn determinados genticamente o
biolgicamente. Un ejemplo es el modelo de vnculo afectivo (Bowlby y
Ainsworth) que sostena que la relacin temprana del nio con su madre, en
el primer ao de vida, determinar el ajuste del nio a lo largo de la vida. La
seguridad en el vnculo afectivo que el nio muestra al final del primer ao
de vida es resultado de la interaccin temprano entra la madre y el mismo.
Una limitacin impuesta desde el punto de vista clnico es que se presupone
8

que una vez se ha establecido el vnculo, ste termina comportndose como

defiende la teora general del rasgo: puede interactuar con el ambiente pero
no ser alterado por ste.
Teoras basadas en el aprendizaje
La teora del aprendizaje se extendi gracias a iniciativas como las de
Neal Miller, John Dollard y Albert Bandura quienes llegaron a incluir el papel
de los atributos cognitivos, del aprendizaje social y observacional para
explicar la existencia de problemas psicolgicos en los nios.
La teora del aprendizaje ayud a demostrar que los nios podan
tener miedos y otros problemas que sufran los adultos, y que era a menudo
ms fcil hipotticamente- cambiar los problemas de conducta de los nios
debido a que se poda controlar mejor las contingencias ambientales con
ellos que con los adultos. Los estudios de Watson en los que se condicion el
miedo en Albertito y se extingui en Pedrito se erigieron como
demostraciones previas de tales ideas. Cuando la teora del aprendizaje se
ampli para incluir el aprendizaje social (Bandura, 1969), se sugiri
asimismo que la imitacin era un medio posible para la adquisicin de
conductas desadaptativas. Se puso mayor nfasis en la necesidad de
evaluar las actuaciones de los padres, profesores, compaeros y adems,
del nio mismo.
Impulso definitivo:
disciplina aplicada

Psicopatologa

Evolutiva

Clnica,

Tanto antes como despus de la Conferencia sobre Nios de la Casa

Blanca, ocurrieron varios acontecimientos de igual trascendencia para el
impulso de la disciplina que abordamos aqu. La creacin de clases
especiales, en el marco de la educacin infantil general, por parte de
Claparade (1898) en Ginebra; la fundacin en 1901 de un Instituto para
nios anormales de la mano de Ovide Decroly (1871-1932); y la creacin de
la primera consulta para seleccionar a los nios para clases especiales por
Claparade y Naville (1904-1908), fueron algunas de esas contribuciones.
Tambin, en el seno de la sociedad norteamericana se produjo un
movimiento que motiv el reconocimiento de la existencia de la
psicopatologa infanto-juvenil por parte de los tribunales de menores (1898).
Lo que hizo aflorar los apoyos necesarios para la creacin de instituciones
dedicadas a proteger la infancia. A Witmer (1857-1956), siempre se le
reconocer como el verdadero fundador de la primera clnica psicolgica.
6 Gran Hito
La Segunda Guerra Mundial supuso el nacimiento de la idea y del
movimiento de la psicologa de la rehabilitacin y del impulso de otros
cambios. Este progreso de har extensible ahora a los discapacitados fsicos
producto de la contienda.

Esta poca de post-guerras supone un impulso decisivo a la psicologa

de la intervencin. Se abrir paso sin remilgos de la terapia de silln
(psicoanlisis) a la medida de la aptitud, la personalidad y a la propuesta de
estrategias puntualmente definidas. De la teora basada en modelos
tericos a la bsqueda de soluciones teraputicas basadas en la
observacin emprica. Se descubren los psicofrmacos eficaces en
psiquiatra, pero tambin la terapia conductual har su presencia sin
complejos ante el modelo mdico exclusivo. En Espaa habr un evidente
retroceso en toda esta poca hasta finales de los aos 1960.
Se reclama la profesionalizacin de la psicologa clnica en el
Congreso Nacional de Salud Mental (1946) en los Estados Unidos. En el
Congreso de Boulder en Colorado (1949) se establece un programa de
formacin de psiclogos clnicos profesionales para el que se exige el ttulo
de doctor. La adecuacin a la normativa espaola empieza a partir de 2005
a exigir msters y formacin especfica en el rea clnica para la obtencin
de titulacin como especialista.
Esta revolucin en salud mental significa entrar en una poca de
atencin activa, positiva y optimista ante la deficiencia mental. Adems,
bajo la presin de los movimientos de proteccin de los deficientes
mentales, se demanda una atencin multidisciplinar y no exclusiva por
parte de la medicina. Se dejan atrs en el tiempo los modelos
demonolgicos, organicistas e intrapsquicos. Se producen grandes avances
en el conocimiento etiolgico y en el estudio de otras formas clnicas
asociadas con la deficiencia mental: memoria, percepcin, atencin,
discriminacin visual y auditiva, motricidad, motivacin, as como otras
facetas psicopatolgias.
Debido a las condiciones de gran deprivacin sufrida por los
deficientes mentales en las instituciones y hospitales, el foco principal de los
estudios ser, a partir de 1960, los determinantes ambientales y, como
tratamientos, se potencian las intervenciones conductuales.

10

Tema 2 - Componentes biopsicosociales: Riesgo, resistencia y

ductilidad
1. Conductas preliminares
Acercamiento conceptual
En sentido estricto un concepto se suele confundir con una palabra.
Para nuestro caso el significado de concepto supone una idea.
As que una definicin del concepto de psicopatologa evolutiva
puede ser: acmulo de conocimientos fruto de la investigacin cientfica
con un enfoque principalmente diacrnico, tambin sincrnico por
necesidad, de las desviaciones de la normalidad, psicopatolgica, en las
diversas etapas vitales por las que pasa el ser humano. Lo que supone
tambin incluir el estudio y la descripcin de las fases y facetas de la
epidemiologa, el diagnstico y los tipos de tratamiento que se muestran
eficaces.
Anormalidad o Psicopatologa en relacin con la salud
La Psicologa de la salud es el agregado de las contribuciones
especficas educacionales, cientficas y profesionales de la disciplina de la
psicologa, a la promocin y mantenimiento de la salud, a la prevencin y
tratamiento de la enfermedad, a la identificacin de los correlatos
etiolgicos y diagnsticos de la salud, la enfermedad y las disfunciones
relacionadas con ellas, y al anlisis y mejoramiento del sistema de cuidado
de la salud y a las polticas de formacin en salud (Matarazzo, 1982).
En lo que parecen estar de acuerdo la gran mayora de los estudiosos
es que lo normal se ha de definir a partir del desajuste de la estructura
(anatoma, biologa) y de la funcin dinmica adaptativa en un entorno
particular; concepto que siempre ir acompaado de la interpretacin que
da quien lo padece y/o por aquellos con quienes interacta.

11

Paradigmas y micro-paradigmas en Psicopatologa

Cuadro: un visin multiparadigmtica de las anormalidades de
desarrollo.
Edad
aproxima
da

0-2

2-5

6-11

Periodo
cognitivo

Sensoriomotor

Preoperacion
al

Operacion
al
concreto

Fase
psicosexual

Oral

Anal

Latencia

Conflicto
psicosocial

Confianza
vs.
desconfia
nza

Autonom
a vs.
vergenza
y duda.
Fanfarrone
o, timidez,
terquedad
,
verborrea,
carcter,
protesta

Capacidad
vs.
inferiorida
d

12

Ejecucin
normal

Comer,
digerir,
dormir,
respuesta
social

Lenguaje,
aseo, autocuidado,
reglas de
seguridad,
autocontrol,
relacin con
compaeros

Aptitudes
escolares,
reglas
escolares,
sujecin a las
normas de
juego,
diversin,
intercambio
econmico,
responsabilid

Problemas
comunes
de
conducta
(1)

Desrdenes
clnicos

Terquedad,
genio,
limpieza,
hbitos

Discusiones
con base
orgnica,
depresin,
autismo,
problemas
de
desarrollo,
retraso
mental

Discusin,
fanfarroner
a, demanda
de
atencin,
desobedien
cia, celos,
miedos (2),
preferencia
por nios
mayores,
hiperactivid
ad, negarse
a ir a la
cama,
timidez (2)
Discusiones
,
fanfarroner
a (3), falta
concentraci
n (3),
autoconciencia,
presumir,
verborrea
(2)

Problemas
de habla y
audicin,
fobias,
conducta
no
socializada

Hiperactivid
ad,
problemas
de
aprendizaje
, fobia
escolar,
agresividad
,
retraimient
o

1216

Operacion
al formal

Genital

ades
mentales
Relaciones
con el sexo
opuesto,
preparacin
vocacional,
identidad
personal,
separacin de
la familia,
responsabilid
ades de
adulto

Identidad
vs.
confusin
de
papeles

Discusiones
,
fanfarroner
a (3)

Anorexia,
delincuenci
a, intentos
de suicidio,
drogas,
esquizofren
ia,
depresin,
relacin
con el otro
sexo

1) Problemas informados para al menos el 45% de los nios en muestras

no clnicas (que no llegan a consultas ni al tratamiento).
2) ndices para problemas informados para ms del 45% slo nias.
3) ndices para ms del 45% slo nios.
Modelos, enfoque y peso prestados a diferentes trastornos
Modelos y
Psicopatolog
a
Neurosis
infantil y
adulta
Autismo
Psicosis
precoz y/o
simblica
Desajuste
evolutivo
Prepsicosis
hebefrenias
Disfuncin
cerebral
mnima
Epilepsia
Sndrome de
Down
Dislexia
Premadurez

Descriptivo

Estructural

Ontogentico

***

****

**

***

**

**

**

****

**

***

****

**

****

***

**

****

***

****

**

***

***

****

***
**
Conducta problema
(subjetividad)

**
/
(objetividad)

13

Ambiental

**
**
**
****
vs. Expectativas

Lesional

*
***
del adulto

El caso de la depresin en nios muy pequeos

Depresin anacltica: caractersticas
En torno a los 18 meses. Marasmo: suele darse junto con kwashiorkor
(manlnutricin) o dieta hipoproteica. El tipo de desnutricin lleva consigo
deterioro fsico y cognitivo.
Sin evidencia para desgaste, se produce junto a desgaste corporal
materno.

Desgaste corporal que lleva a una involucin por debajo de los 12

meses de desarrollo.
Cerebro muy afectado.
CI resulta afectado en el futuro desarrollo en el 50% de los casos.
Pobre coordinacin motora y dificultad atencional (Galler y otros).
Apata e introversin.
Ansiedad observativa: miran con preocupacin a los adultos.
No abrazan ni sonren en respuesta a los adultos cercanos (Leonard y
col., y Oates).

Correlatos comrbidos: madres fras y distantes en momento de

interaccin; succin dbil y vmitos sin causacin orgnica.
Tratamiento: pueden evitarse trastornos y dificultades tanto emocionales
como en el CI. Se puede cambiando el estilo y emociones en la interaccin o
cambiando adopcin.
Las emociones como moduladores
Depresin materna: comrbida. Afectacin del 8-10% de las madres.
Depresin post-parto: puede darse en casos dependiendo del plan y el
estilo de vida.

14

Nios de padres depresivos:

Presentan 5 veces ms de incidencia que en la poblacin con padres

normales.
Nmero importante de estresores y percepcin de prdida de apoyos
(sociales o de la pareja).
Indisciplina menos consistente.
Menos estrategias de enseanza.
Menos acuerdo para implicar a los nios en el proceso educativo.

Estos nios tienen una percepcin negativa del mundo, una percepcin
continua de peligro y facilidad para perder el control ante las dificultades.
La edad tambin influye, ya que los sntomas fluctan en funcin de la
edad. Aunque los episodios mayores son iguales para nios como adultos.

Hasta 9-11 aos: quejas somticas, irritabilidad, aislamiento social.

Prepberes: depresin mayor con comportamiento perturbador,
dficits atencionales y ansiedad.
Adolescentes: menos enlentecimiento psicomotor, hipersomnia e
ideas delirantes; mayor relacin con conducta disocial, atencin,
sustancias y conducta alimentaria.

Los problemas psicosociales como moduladores

Los problemas de desajuste por conducta disocial estn altamente
ligados a falta de control contingente por parte de la familia- de las
conductas de los menores. La definicin dada por el DSM-TR-IV es: violacin
de derechos y normas propias de la edad, y al menos durante los ltimos 12
meses o, 6 durante los ltimos 6 meses, tres de:

Agresin a personas y animales

Destruccin de propiedades
Fraudulencia o robo
Violaciones graves de normas

Afecta clnicamente la actividad social, escolar o laboral en menores de

18 aos. Especifican si hay emocin prosocial limitada, falta de
remordimientos y/o carencia emptica. Se produce cuando hay ausencia de
normas e inconsistencias en las pautas correctoras de las conductas. En las
familias cuyos miembros no se toman enserio ciertos valores,
determinadas normas y no fomentan el desarrollo de la empata abundan
estos trastornos.
El cuadro que sigue ilustra el modo, por efecto interactivo, en que las
conductas de los menores pueden adquirir diversas cotas de desajuste. El
siguiente modelo grfico plasma dos posibles evoluciones si toman
actitudes positivas se promueve cambios.

15

Ejemplo de intervencin sistmica en la conducta disocial. El principal

regulador y controlador de los efectos de los programas est en meter como
parte del contrato de economa de fichas (contingencias) la posibilidad de
perder las ayudas estatales.

Ejemplo de intervencin individual: TDAH

Voluminosa resulta la aportacin que sobre TDAH hay disponible. Sin
embargo a la hora de intervenir lo que procede es tener una lnea de
actuacin visible y factible. Por ese motivo el alumno debe saber para
iniciarse en el tema qu aspectos abordar. Primero acudiremos a algunas

16

aportaciones tericas para despus desarrollar un tipo de tratamiento

apoyado empricamente.
Descripcin de dificultades cognitivas:

La disfuncin de la atencin suele consistir en una difusin

atencional que no se observa en tareas fciles, pero que en las
difciles hace que el afectado tienda a centrar su atencin en
elementos irrelevantes de una tarea.
Suelen apresurarse en las respuestas que dan saltndose por alto
detalles en una instruccin.
Atiende mejor la informacin que les llega por el odo que por lo que
les llega con forma compleja y por escrito.
Fracasan cuando se les da instrucciones complejas o exigen varios
pasos.
Sabiendo esto el problema de la impulsividad viene reforzada por
esta discapacidad global. De modo que el fracaso en las relaciones
interpersonales es retroalimentado por esta misma causa.
Con ello se suma la dificultad para tolerar la frustracin (muchas
tareas lle desbordan).

Elementos positivos de un cuadro de TDAH:

No cometen fallos intencionalmente.

Buscan insistentemente la aprobacin social.
Aceptan ser instruidos para superar sus dficits cuando la
complejidad de la tarea es abordable desde su punto de mira y
capacidad.
En todos ellos hay posibilidad de aplicar programas de regulacin de
sus impulsos mediante autoinstrucciones.
Su cociente intelectual puede funcionar independientemente de su
trastorno.

Problemas adicionales en los padres para lograr el xito:

Se pueden registrar un 37% de abandonos para hiperactivos de

conducta desafiante (Kazdin y Wasell).
La depresin de madres aparece asociada con una presencia de TDAH
cuatro veces mayor que en poblacin de madres normales (Lesesne,
VIsser y White).
Los padres que abandonan antes o rehsan llevar el tratamiento son
aquellos con menos recursos y habilidades para manejar la conducta
de sus hijos.
Destaca el menor acuerdo en la pareja para establecer normas y
gestionar amenazas realistas (gestin eficaz del castigo). Con ello se
asocia significativamente una mayor percepcin de ineficacia para el
control conductual (Moreno Garca y Lora Muoz).
Los padres que slo se enfrentan a la Conducta Negativista
Desafiante duplican a los que se enfrentan a TDAH y Desafiante a la
17

hora de quedarse hasta finalizar el tratamiento (Moreno Garca y Lora

Muoz).
Trastorno de desarrollo: importancia del temperamento
Somos, como individuos, producto y expresin de la interaccin de su
soporte biolgico con el medio ambiente. Todas las caractersticas fsicas
siguen las leyes particulares de la herencia en combinacin activa con
efectos del entorno. Tambin las psicopatologas son fruto de un patrn
donde se encuentran la transmisin gentica y la modulacin de las
condiciones ambientales. As tendremos unos efectos diferenciales para
cada trastorno de conducta donde la fenomenologa bio-psico-social tiene
mucho que decir.
El otro elemento o factor con gran poder modulador es el propio
desarrollo y pase sucesivo por las distintas fases del desarrollo
psicoevolutivo. De modo que el resultado de un fenmeno psicopatolgico
depende de una conjuncin tanto diacrnica como sincrnica de los
elementos perturbadores del desarrollo normal.
Una alteracin precozmente dada pero no intervenida o tratada puede
menoscabar el futuro de una persona, por eso hay que dar la importancia
que requiere la deteccin precoz y el diagnstico correspondientes. Habr,
por tanto, que concienciar que desde el embarazo un nio deber ser
atendido en las psicopatologas que dificulten sus adquisiciones
relacionadas con el bienestar fsico y emocional. De tratarse de un problema
bio-psico-social como lo es el TDAH, la interaccin con una familia o unidad
educativa
desestructurada,
disnrmica,
socialmente
aislada
o
sobreprotectora, representa, muy probablemente, un foco y una posibilidad
de que se exprese un trastorno del desarrollo del tipo mencionado.

Test de Apgar
Valores
Frecuencia cardaca
Movimientos
respiratorios

0
Paro

Tono muscular

Hipotona intensa
generalizada

1
Inferior a 100
Llanto dbil e
hipoventilacin
Flexin parcial de las
extremidades

Irritabilidad refleja
(paso de catter
nasal)

Sin respuesta

Mueca

Tos, estornudos

Color

Cianosis
generalizada. Plido

Cuerpo sonrosado.
Extremidades
cianticas

Completamente
sonrosado

Paro

Suma de valores

18

2
Superior a 100
Llanto fuerte y
vigoroso
Extremidades bien
flexionadas

En este test, a los 5 minutos de vida se obtiene un valor pronstico para

secuelas neurolgicas si el valor no supera el 7. Un beb con una
puntuacin de7 o superior en la prueba tras haber transcurrido un minuto
despus del nacimiento es generalmente considerado un beb con buena
salud. Sin embargo, una puntuacin inferior no significa que se beb tenga
mala salud o sea atpico, puede requerir atencin mdica avanzada y
medidas de emergencia como la administracin de oxgeno, fluidos, etc.
Importancia del temperamento: consecuencias para la vida
adulta
Definicin de Patrn duradero de conducta/respuesta (Thomas y cols.):
se trata de un estilo de conductas primario. Por el contrario el estilo de
comportamiento secundario que sera consecuencia evidente de efectos
ambientales. Estos patrones seran relativamente estables a los 3 meses de
vida.
Nos fijaremos en:

Nivel de actividad motora: en el bao, la comida y el juego

(hipotoma: problema motor).
Ritmo de ciclos vegetativos: sueo/vigilia, alimentacin/eliminacin.
Responsividad a nuevos estmulos.
Adaptabilidad a nuevas situaciones.
Intensidad de los estmulos para darse respuestas.
Intensidad de las respuestas.
Proporcionalidad entre placer/malestar.
Distractibilidad.
Capacidad o nivel de atencin.

De modo natural, segn el trato, los nios acaban demandando:

Un 40% de nios fciles son buenos de criar, biolgicamente

regulados.
Un 15% de lentos para aprender son buenos para criar pero necesitan
ms tiempo para las adquisiciones.
Un 10% de difciles estn situados al borde de la conducta hiperactiva
y/o disnrmica.

El pronstico sin intervencin en el patrn conductual los nios de modo

natural tendern a mostrarse:

Activos/agresivos: siguen igual que en la infancia.

Difciles: patrn que se asocia con agresividad sobretodo en
varones.

Por lo tanto, la correccin de entornos toma centralidad. Los factores

que se consideran muy determinantes son los del entorno. La responsividad
19

materna viene codeterminada por el apoyo que pueda recibir de la pareja.

Entre los difciles predominan los hijos en que la madre no percibe apoyo
por parte de su pareja. La alimentacin, el llanto, el juego (cara a cara)
sirven como provisin de oportunidades para el cambio.
Intervenir y cambiar un TDAH. Caso real
La modificacin a travs del fomento del comportamiento incompatible.
Evaluacin diagnstico, es importante no pasarle test que provoquen
ansiedad o nerviosismo (sin tiempo).

Raven (80)
WISC: normal
Weiss-Peter: problemas de conducta.

Cinco categoras asociadas por

conectados por la falta de atencin.

antecedentes

consecuentes

(L)evantarse: +
(I)nteraccin inadecuada, pegar: +
(M)ovimientos de balanceo: +
(R)uidos boca y hablar: +
(C)aminar

Fiabilidad:
dos
acostumbramiento.

observadores

(.90)

entrenamiento

de

Estabilidad: 5 sesiones de comprobacin.

Hiptesis:

Familia: slo se presta atencin a las conductas disruptivas.

Escuela: mismo patrn de refuerzos.
Estabilidad y generalizacin en concordancia para 7 profesores.

Intervencin: individual, centrada en reforzar conductas incompatibles.

Procedimiento: incremento de la dificultad de las tareas y sustitucin
progresiva de refuerzos primarios/sociales.
Generalizacin al aula: cambio del programa de refuerzos. Sesiones:

5
2
2
2

de
de
de
de

razn fija con 2 cuartillas en 4 minutos (5 [RF 2-4]).

razn variable con 4 cuartillas en 5 minutos (2 [RF 4-5]).
intervalo fijo con 6 cuartillas en 8 minutos (2 [IF 6-8]).
intervalo variable con 8 cuadrillas en 10 minutos (2 [RV 8-10]).

Tambin es necesaria la colaboracin de otros, entrenando a la

profesora y asesorando a la familia. El paso 1 sera el inicio en el control de
la interaccin hiperactiva, entrenando en el manejo de conductas gruesas
como relajar todo el cuerpo, saber esperar, etc. El paso 2 tratara del control
en el programa de contingencias en fase de generalizacin.
20

Personalidad de los padres/madres y estilos educativos

En la siguiente tabla de datos aparece incluida en los anlisis la
personalidad (los factores), la que se ha de considerar como modulador
interactivo. Los padres y profesores convergen en alto grado en la
direccionalidad que toman los comportamientos descritos de los nios.
Supone un apoyo multifactorial a la hiptesis que defiende el efecto
interactivo fruto del aprendizaje. La representacin imaginada concuerda en
gran medida entre padres madres y profesores. Con ello se incrementa la
validez concurrente y se descarta la figura fantasmagrica o virtual de lo(a)s
adolescentes.

Tabla: correlaciones entre factores de personalidad y factores del

protocolo conductual HPyTC (Garca Medina) (hiperactividad-trastornos de
conducta) (n=115 adolescentes).
Padre-Madre/Profesores
Factores de
personalidad de
Conducta
padres y madres Atencin Hiperactividad Conducta
Disocial Atencin Hiperactividad Disocial
Colaborador

.04

-.01

-.02

.08

.04

-.05

Liderazgo

1 08

-.04

.15*

.11

-.05

.04

17** i
-.00

-.02
-.11

-.30***
-.00

-.08
-.04

.15* |

-.07

.25***

-.03

-.03

-.01

.04

-.07

Dogmatismo
Autoexigenci

I
.08

_ -.16** ^
-.01

Desinters
por el trabajo

.11

| , .17**

Inferencia causal

.03

-.09

Motivacin de
logro
Labilidad

-.05

-.32***

-.28***!

.05

-.22***

.00

.14*

.27***

.21** 1

-.02

,20**

.09

Asertividad

.05

.04

-.03

.21**

-.12*

.16**

Ansiedad
perturbadora de
rendimiento

.05

.27***

.14*

.10

.26***

.16**

Ansiedad
facilitadora de
rendimiento

.12

.02

.10

.11

-.02

.09

Locus de control
interno

.10

.00

.16**

.38***
j

-.03

.42***

Locus de control
externo

.08

.31***

.15*

aj

EEI

(*) p < 0.05; (**) p < 0.01 ;(***) p < 0.001

Garca-Medina, P. et al. (2008). Comorbilidad, Personalidad, Estilos
Educativos y Problemas de Conducta en Adolescentes. Anuario de Psicologa
Jurdica. Vol. 18,21-30
La prxima Tabla apoya empricamente la idea de que los estilos con
que se aborda la educacin infantil acaba asociada con los problemas
encontrados en la prole. Por ejemplo, es de destacar que el fenmeno de
21

Hiperactividad est asociado al estilo y no a un tipo de gentica

preprogramada. Corregir inmediatamente un problema de conducta o
respuesta inadecuada no tiene nada que ver con la gentica; slo es un
correlato o factor educacional. Es un ejemplo del efecto de ecosistema
interactivo.

Contribucin de los estilos o formatos de educacin en familia

Estilo exigente. Padres autoritarios

Controlan rgidamente
Son auto-controlados y aislados socialmente
Limitan mucho su amor y aplican el castigo fsico
No toman en cuenta el punto de vista del nio

Nios:

Estado de nimo ansioso

Introvertidos y hostiles
Aprehensivos, neurotizables ante las normas
22

Evitadores de situaciones poco estructuradas

Inseguros ante nuevos retos
Frustrados con poco
Infelices

Adolescentes:

Menos ajustados que los de ambiente democrtico

Rinden ms que los de ambiente permisivo y no implicados

No exigente.
Padres no implicados

Escasas manifestaciones vinculativas o de apego

Baja induccin a pensar
No interaccin de juego
Pocas posibilidades para compartir emociones Baja socializacin
Nios:

Dficits vinculativos o de apego

Dficits en el pensamiento
Dificultad para jugar
Dificultad para manejar emociones
Baja socializacin
Conducta agresiva

Adolescentes:

Poco autocontrol
Bajo rendimiento escolar
Frecuente uso de drogas

Estilo no exigente. Padres permisivos

Inseguros en sus pautas de comportamiento

Ejercen poco control
Exigen poca responsabilidad
Temen imponer normas precisas
Condescendientes

Nios:

Inmaduros e inseguros
Dependientes y exigentes
Autoconfianza baja
Autocontrol bajo: impulsivos
Desobedientes y rebeldes
23

Poco aguante ante las tareas

Adolescentes:

Poco autocontrol
Bajo rendimiento
Mayor uso de drogas que los estilos democrticos y autoritarios

Estilo exigente. Padres democrticos con autoridad

Padres que se muestran autosuficientes

Exigen y aman sin sobrepasarse
Establecen y comunican normas precisas
El padre debe de servir de modelo y adecuarse al nivel de madurez y
capacidad del nio. Ejemplo: yo friego la loza peor t limpias la mesa.
Acuerdo explcito
Incorporacin de valores, conocimiento, responsabilidad, etc.

Nios:

Con independencia
Con respuestas acordes a las demandas sociales
Animados y alegres
Autoestima positiva elevada
Autocontrol bien establecido
Conducta de gnero menos tradicional: orden social (mismas tareas
para nio como para nia)
Propensos a ser bien socializados

Adolescentes:

Autoestima positiva elevada

Madurez social y moral
Buen logro acadmico
Buen logro educativo

En la siguiente tabla se muestran las relaciones de los estilos de

respuestas a la frustracin con el estado emocional (N=138 nios y
adolescentes; [1]).
Agresiva

Autopunitiva

Solucionadora

Depresin

-.02

(.11)

-.26**

Desagradofrustracin
.17

Agresiva
Autopunitiva
Solucionadora

/
/
/

-.16*
/
/

-.60***
-.02
/

.17*
.07
-.24**

Nota: *= p<0.05; **=p<0.01; ***=p<0.001

24

Viabilidad para el cambio de los menores

El informe previo al inicio en la promocin de los cambios ha de
permitir establecer los lmites y la viabilidad del diseo. Ayudar a definir,
con ayuda de los datos objetivos recogidos en la evaluacin, las fases y
pasos a seguir. De modo que cada caso, cada menor, dispondr de su
informe.
En el siguiente cuadro se ofrece un modelo que nos ayudara en el
anlisis sincrnico. Se trata, partiendo de los modelos clsicos de la
evaluacin conductual, de describir la informacin acerca del tipo de
respuestas que el/la menor da en los momentos iniciales de su ingreso.

Estmulo o situacin: situaciones implicadas en la evocacin de una

conducta. Puede ser tanto externo como interno.
Organismo: pensamiento y fisiologa. Forma para del estilo de vida
(lifespan consolidado). Incluira las conductas ms complejas y
posiblemente de ms difcil cambio.
Conducta: manifiesta y observable. Descripcin lo ms detallada del
tipo de conductas desplegadas en situaciones particulares.
Respuesta: responsitividad tanto manifiesta como potencial. Aqu se
incluye la vulnerabilidad ante circunstancias especiales.

Diacrona en la propuesta de cambios

El objetivo ltimo consistir en incrementar el comportamiento
individual
responsable
y
autodirigido
(con
capacidad
para
la
autorregulacin). El modelo se completara con la temporalizacin y
ordenacin de contenidos y de estilo educativo. Es un proceso en el que se
toma muy en cuenta la capacidad o habilidad de los/las menores ante los
cambios exigidos.

25

Facetas a educar y corregir

Un requisito del modelo presentado sera la evaluacin de la
necesidad de seguir ese orden o de incluir algunos cambios. Puesto que
pudiera alterarse o modificarse en la secuencia de presentacin cuando las
caractersticas del menor lo requieran.
El cuadro siguiente en esencia nos justifica que todo esfuerzo por
desarrollar habilidad para la comunicacin fomenta tambin el desarrollo
vincular y la empata. Por tanto es uno de los aspectos cruciales en el marco
del modelo.

26

La tica como modulador de la actividad profesional

Esencialmente habra que priorizar como valores y principios:

Valores que nos prevengan y alejen de prejuicios sobre:

o Procedencia de los individuos (sexo, etnia, condicin, etc.).
o Fines mercantilistas como primer objetivo.
o Causar dao a los que solicitan ayuda.
o Satisfacer pretensiones no ticas de terceros en desfavor de la
persona atendida.
Principios reguladores de una mala praxis que de ser necesario
impidan:
o Aplicar la censura, el castigo o incluso la separacin de la
profesin.
o La tendenciosidad a la impunidad mediante el amparo
gremialista.
o Saltarse la normativa que gua un adecuado proceso
investigador.
o Bloquear u ocultar indebidamente informacin, material o
resultados.
Principios de formacin que obligue para poder intervenir a hacer uso
de:
o Conocimientos cientficos acordes con la actuacin a
desempear.
o Fondos documentales fiables y vlidos.
o Vas de transmisin y diseminacin de contenidos a favor de
los usuarios.
o Formacin humana y empata suficiente para el trato con los
dems.

Los modelos como guas

Un modelo debe representar los ms fielmente posible la realidad
bajo estudio. Tradicionalmente en psicopatologa predomina el concepto de
inmadurez neurofisiolgica modulada por el aprendizaje. Es usual recurrir a
los modelos cognitivo-conductuales. Ambos enfoques son complementarios
y enriquecen la visin de un caso.
En psicopatologa es fundamental la estrategia que combina estudio,
descripcin e intervencin. Para ellos recurrimos a desglosar en modelos de
estudio los enfoques utilizados.
El modelo neurofisiolgico recoge y analiza la demarcacin de zonas,
reas, daadas de los sistemas neuronales y la fisiologa en general. Entre
otros aspectos incluye: cantidad de activacin y posibilidad de activacin
neuronal; dificultad o velocidad de conduccin de seales (estimulacin),
frecuencia de impulsos neuronales; responsividad (sensibilidad) especfica
(y general) de las neuronas; logros por fases, estadios o etapas del
27

desarrollo madurativo e interaccin entre la plasticidad y la vulnerabilidad

(ditesis).
Aqu los modelos estadsticos contribuyen con su aportacin para dar
validez a los resultados obtenidos.
Para explicar cualquier conducta hemos de acudir a modelos
dimensionales. Donde el estrs puede estar provocado en cada uno de los
polos contrarios. Siendo uno de los polos el estrs por sobre estimulacin y
el otro el estrs por extremado aislamiento o deprivacin estimular. El caso
particular de la regulacin mediante el bloque que ejercen los neurolpticos
(bloqueo de receptores) ha conducido a un modelo intervencionista en el
que las anfetaminas por el contrario buscan el aumento de tasas de
dopamina.
El gran vaco en ese modelo est en que se deja fuera la fuerte accin
que supone el ambiente en conjuncin con la capacidad reactiva del propio
suprasistema sociopsicobiologico.
La epidemiologa en cualquiera de los trastornos mentales analizados
nos indica que son muchas las personas que logran adquirir la fortaleza
suficiente como para no sufrir psicopatologas.
Ejemplo de utilidad en prevencin de los niveles sistmicos
Otra de las temticas de dramtica actualidad es la que aborda el
estudio de los factores asociados al maltrato infantil. Estos se concentran
alrededor de ciertos factores que muestran su relacin con tal fenmeno:

Padres: con trastornos psicolgicos, consumidores de sustancias,

vctimas de abuso, defienden el castigo fsico, bajo nivel educacional.
Nios prematuros o enfermizos
Familia de bajos ingreso: inestabilidad de pareja, aislamiento del
entorno social...
Comunidad o zona de residencia aislada: carencia de centros de
reunin comunitarios
Valores o principios asociados a la fuerza fsica para solucionar
problemas.

De modo que una

complementaria sera:

propuesta

de

intervencin

en

prevencin

Hacer visible que hay control (social, policial, de otros familiares...)

sobre los padres;
Promover la ayuda: enseando habilidades para el control de
conducta en los padres;
Implementar tratamientos de correccin de conductas para nios
(control de la atencin, concentracin; autorregulacin de la
impulsividad; "desnudamiento" con actuaciones contingentes y
actuaciones sobre las consecuencias de actos disociales; etc.);
28

Promover la reunin de vecinos; la finalidad es doble: socializar la

familia y posibilitar establecer control sobre sus miembros;
Hacer visible que hay ayuda. Este es un atenuador de estrs;
Las madres que se relacionan con otras personas actan como factor
"reductor" del maltrato infantil (p.e., Caliso y Milner, 1992);
En Europa - es ms fcil hacer entender que el estado puede
intervenir en la proteccin de la infancia. En contra de lo que sucede
en EE.UU. pues all se entiende a la prole como una propiedad
privada; supone una condicin que influye en el ecosistema a travs
de la poltica y la legislacin;
Hacer visible la posibilidad de castigo (mediante la prensa, los
dictmenes judiciales, etc.); que a retirada de un hijo del seno
familiar es una realidad y no una ficcin.

Comentario.- Es conveniente comprobar que ste enfoque sigue las

aportaciones empricas que sobre la conducta disocial se exponen en el
captulo que trata el diagnstico diferencial de esta categora con el TDAH.

2. Ditesis: riesgo y resistencia. Ductilidad

La historia de la psicologa nos muestra que hay tres posturas bsicas
aplicables al desarrollo infantil: "los modelos de rasgo", "los modelos
ambientales" y "los modelos interactivos".
Los modelos de rasgo o estado no permiten la existencia de efectos
interactivos capaces de cambiar esos estados. Y no contemplan que el
entorno pueda producir psicopatologa o alterar el desarrollo. Son en
definitiva herederos directos del modelo mdico. En su marco se han
propuesto constructos como resistencia al estrs, estilos de adecuacin e
invulnerabilidad.
Un ejemplo de este modelo utilizando el constructo de vnculo afectivo
es el siguiente: este modelo defiende que la relacin madre nio en el
primer ao de vida puede afectar la futura vida social y emocional del nio
as como impactar su salud mental. El rasgo adquirido de este modo define
la conducta futura y en todo momento. Por otro lado, se acepta que el rasgo
puede tener caractersticas positivas. El vnculo emocional puede jugar otro
papel, puede servir como un amortiguador frente al estrs.
Algunos autores observaron que los nios que desarrollaron un vnculo
afectivo firme le afectaban menos las situaciones posteriores de estrs.
Los modelos ambientales defienden la idea de que el desarrollo
infantil depende ms del ambiente que del organismo. El prototipo de
modelo ambiental destaca, sobre todo, la influencia de los factores
exgenos para explicar la psicopatologa. Muestra una gran sensibilidad
respecto de la experiencia temprana e incorpora la idea de periodo crtico.

29

Por otro lado la experiencia es un constructo aadido al modelo

ambiental, lo que importa es considerar al ambiente como una funcin de la
experiencia pasada. Tendramos que saber en qu grado una serie de
eventos positivos influyen en uno o varios eventos negativos posteriores. El
efecto amortiguador aparece tambin en este modelo, pues se considera
que los eventos pasados pueden servir para suavizar el efecto del prximo
evento.
En un modelo lineal si un nio aprende a superar problemas (acta
positivamente y se adapta) aprender a dar respuestas que le fortalecer
ante las adversidades. Si otro nio no tiene la posibilidad de aprender
estrategias ante la adversidad, lo ms probable e que se derrumbe ante una
experiencia traumtica As que se abre la posibilidad a una cadena o
secuencia donde los fenmenos que se pueden dar son tanto de signo
negativo o positivo. No obstante la fortaleza y la adquisicin de mayor
invulnerabilidad viene dada por el entrenamiento lo ms variado posible
combinando ambientes positivos y conductas de afrontamiento en
situaciones adversas.
Los modelos interactivos tienen en comn el papel activo del nio y
del ambiente para determinar el curso del desarrollo patolgico. La idea
central es que la conducta est modelada por su capacidad adaptativa y
que esta capacidad se relaciona con los ambientes. Es el ms eficaz de los
modelos para explicar las ideas de regresin, de vulnerabilidad y de
adecuacin en el ajuste.
El modelo de la bondad de ajuste propuesto por Thomas y Chess
(1977)
El modelo de la bondad de ajuste sugiere que la psicopatologa es la
consecuencia de la disfuncin entre rasgo y ambiente. Es un modelo
interactivo que trata de explicar el desajuste de la conducta cuando las
caractersticas del nio no se adecan a las demandas del ambiente, o
tambin cuando las exigencias del ambiente no concuerdan con las
caractersticas del nio.
El modelo transformacional, tambin interactivo, requiere que todas las
caractersticas, o aspectos, que se dan en una interaccin sean
transformados en un proceso continuado, por la misma interaccin. Un
modelo transformacional admite la interaccin entre conductas nuevas
sucesivas y amientes nuevos y sucesivos. Una conducta observable aqu y
ahora ser producto de una integracin sucesiva de estas interacciones.
Tales modelos rechazan la idea de que las caractersticas del nio o del
ambiente son independientes entre s o existen como formas puras. Y
debido a ello en la interaccin acaban conformando amientes nuevos y
conductas nuevas.
Capacidad para el olvido y resistencia en el contexto de un TEPT
30

Un TEPT de especial virulencia es el adquirido bajo situaciones de guerra.

El olvido aqu es el ms efectivo de los recursos para combatir secuelas
psicolgicas. Pero resulta muy duro combinar olvido con las secuelas fsicas
una vez producidas. Otro inconveniente lo supone la posibilidad teraputica
que a veces solo llega por va de algn sanitario que atiende principalmente
esas afecciones fsicas pero deja de lado las psquicas. De modo que muy
probablemente el cuadro acaba cronificado.
En el momento de abordar el diagnstico diferencial hemos de tomar en
consideracin algunos aspectos centrales.
Otra dificultad para describir con concrecin el perfil de trastorno TEPT
deviene del hecho de que el diagnostico incluso puede resultar similar al de
otras poblaciones clnicas.

Vulnerabilidad
Es posible observar que ciertas personas no se desmoronan ante lo que
la mayora podra considerar una crisis. Esto se acepta y se erige en
evidencia de que debe existir un rasgo protector. Se defiende la existencia
de un "soporte interno". Intuitivamente vendra a ser una especie de
armazn que permitira disponer de recursos defensivos cuando toca
enfrentamos a ciertas inclemencias.
La duda de mayor inters podra girar en si se trata de una caracterstica
de funcionamiento innata o adquirida.
De todos modos habra que distinguir dos tipologas para ese "rasgo
adquirido":

Aquella desarrollada al amparo de la figura vincular principal

(cuidadores de crianza)
La que se produce como fruto de la experimentacin y el
entrenamiento fuera de aquel entorno en la escuela, en contacto
con la sociedad, en el trabajo, etc.

Cronicidad
En psicopatologa, mayor cronicidad suele indicar
consecuencias y ms dificultad para el cambio o la repercusin.

peores

Tratando de simplificar una definicin podramos establecer: El

Sndrome de Estrs Pos-Traumtico (TEP) vendra a ser: la consecuencia o
resultado de haberse expuesto a tensin psicolgica, si, pero bajo una
magnitud e intensidad tal, capaz de desbordar en grado extremo la
particular capacidad de condiciones as como diferentes respuestas ante un
mismo tratamiento. Por lo mismo habr que adecuar las estrategias tanto a
la hora de evaluar como de intervenir.
31

Generalidades sobre psicopatologa e intervencin

En particular intervenir desde la psicologa en los problemas de
conducta de los nios constituye una tarea que se caracteriza por la
aplicacin de los conocimientos y ciertas habilidades profesionales que nos
permiten corregir, mantener o mejorar el potencial adaptativo de nios y
nias, de modo que les permita un desarrollo ms saludable y acorde con
las exigencias de su entorno normal. De modo que la intervencin
psicolgica, adems del nivel de entrega que le debe caracterizar esta
fundamentalmente dirigida a la solucin de los problemas que puedan
dificultar o impedir el debido ajuste psicosocial.
El plan de actuaciones que el clnico o el terapeuta pretenda
desarrollar est condicionado por dos ncleos de cuestiones relativas a la
toma de decisiones en el plan de trabajo:

El primero de ellos son las bases racionales o lgicas en que se

fundamentan las decisiones. Aqu va tambin la toma de decisiones
por parte de aquellos de quien depende la inclusin o no de un nio
en un programa de tratamiento.
Otro ncleo de consideraciones que, en la prctica clnica, es
ineludible se refiere al momento en que se lleva la intervencin, los
modelos a aplicar, las fases y secuencias y el modo de engranar la
intervencin en el marco del mtodo cientfico. Son todas cuestiones
meta-tericas que tienen como fin garantizar el procedimiento de la
intervencin.

Objeto sobre el que se aplica la intervencin:

Tras el anlisis del problema, su reduccin y propuesta selectiva de
objetivos, el estudio de la viabilidad del proyecto, ha de quedar explcito el
objeto, o los objetos, sobre el que se interviene y evala, o evalan, el
cambio del individuo. Tales fenmenos los encontramos definidos en
trminos de: sndrome, trastorno, sntoma, signo, o alteracin,
cabiendo tambin sus plurales y combinaciones.
El concepto de alteracin lo podemos reservar para aquellas
caractersticas disfuncionales que no revistan excesiva estabilidad ni
presenten gravedad como para impedir una vida normal. Muchas de estas
alteraciones pueden constituir los precursores que anticipan la aparicin de
un cuadro clnico. Estas alteraciones pueden estar soportadas y ser
manifestadas mediante sntomas y signos, pero no alcanzaran el rango
suficiente para ser definibles ni como sndromes ni como trastornos. Una
alteracin puede verse tambin como un precursor o un coadyuvante, por
ejemplo, un dficit de atencin puede ser precursor de problemas de
memoria; pero tambin puede ir asociado a estos mismos (coadyuvante).
Los sntomas y signos pueden ser as calculados por la intensidad, o nivel
que alcanza la perturbacin de sus manifestaciones (traduccin escalar) y
32

por la frecuencia (nmero de veces). Los efectos interactivos aportan

informacin relevante sobre el tipo de problemas que pueden ir surgiendo y
agravndose. Si analizamos esta dimensin podemos acceder a conocer la
amplitud o extensin que alcanza el problema.
Por otro lado, habr que estudiar la interpretacin que sobre el problema
da el propio afectado y la que hacen los dems. Ese punto de vista
individual y la percepcin de otros debe ser uno de los focos de estudio que
merecen atencin cuidada. La disfuncin creada en el entorno puede
alcanzar cotas elevadas en intensidad o frecuencia as que es fundamental
la valoracin que hacen los dems. Sin embargo ante un tic funcional ser
muy necesario conocer el nivel en que, quien lo padece, subjetivamente
sita la gravedad.
Por el para el psiclogo se erigen como referencias fundamentales la
informacin mdica, sobre la familia y del colegio, pero como herramientas
principales la psicometra, el anlisis funcional de conducta y la entrevista
muy bien estructurada.
Un paradigma general de evaluacin
La evaluacin como proceso
La evaluacin se inicia en el punto en que se demanda una atencin
especial ante un problema que plantea la conducta de un nio.
Normalmente quien primero informa al profesional es el responsable legal
ms cercano (padre, madre, educador centro de menores, orientador, etc.).
Punto de partida
El proceso general de la evaluacin podra seguir las siguientes pautas.
La entrevista semiestructurada, llevada con los padres del nio, es la fuente
ms rica para el conocimiento de los matices que envuelven el desarrollo de
ese nio o nia. A partir de ah se puede obtener una amplia perspectiva del
funcionamiento cotidiano de la interaccin entre el afectado y su familia.
Despus pueden seleccionarse, en base a la informacin inicial obtenida en
la entrevista con los padres, otras tcnicas ms especficas y medidas ms
objetivas.
La triple medida
Los cuestionarios para padres y profesores, los autoinformes para nios,
las medidas psicofisiolgicas y las tcnicas observacionales y de
autoregistro, proporcionan datos de las esferas cognitiva, de conducta
manifiesta, y fisiolgica, que constituyen la evaluacin tripe - un punto
central de la orientacin conductual.
El test de la Familia puede ayudar a expresar sentimientos o fuerza en la
relacin vincular con los diferentes miembros; los test de apercepcin

33

temtica ayudan a profundizar en la idea de frustracin o de estilos de

resolver el rencor o la amenaza en casos de conducta violenta, etc.
Gua para la entrevista de diagnostico
El propsito de enmarcar la actividad clnica en un paradigma es el de
tratar con alguna coherencia un quehacer profesional que sigue necesitando
esfuerzos para que se consolide. Se trata de una gua de sugerencias que
proporcionan orden y estructura en el procedimiento seguido para
diagnosticar.

Protocolizar la actuacin: establecer guas a seguir por los clnicos

que tratan con trastornos psicolgicos infanto-juveniles
Aceptar las diferencias
Investigar
Describir los antecedentes
Estudiar el patrn de desarrollo
Establecer secuenciacin
Historio-grafiar el caso
Atender a la especificidad
Delimitar la circunscripcin del trastorno
Concretar lmites en la generalizabilidad: si un problema de conducta
se da en una situacin dada, el clnico debe tambin esperar que se
produzcan otras conductas relacionadas as como que otras fuentes
estimulares parecidas las provoquen.
Invasin o contagio: tipos especficos de problemas de conducta a
menudo tienen efectos en el funcionamiento del nio en otras reas.
Patologa nica o pluripatologia
Dimensin fsico-psicosocial
Lmites al reduccionismo: el clnico debe tener cuidado para evitar
acotar- identificar un problema simple y tratarlo de un modo
circunscrito en el tiempo y el espacio
Efectos sumativos: puede que haya un problema somtico en el nio
que tenga alguna relacin con la gravedad de su conducta.
Intensidad de la demanda: la gravedad orgnica no tiene por qu
definir de igual modo la intensidad de la demanda.

El DSM Por qu?

Los cdices al uso, caso de los ms utilizados (DSM-IV-TR y CIE-10)
cumplen la misin de poner de acuerdo a los profesionales de procedencias
muy diversas.
La otra gran razn es que en sus categoras aparecen referencias y
acoples cuando son pertinentes con la CIE-10.
La tercera de las razones a tomar en cuenta es que el DSM incluye las
aportaciones de tanto psiquiatras como psiclogos, as como las del
acmulo de investigadores de que se disponen en el momento de su ltima
edicin y publicacin.
34

Tema 3 - Bio-psico-sociologa en TDAH, conducta disocial y

drogas
La investigacin en drogas se ha centrado en exceso en el estudio de
los tipos de consumo; ha preocupado ms los efectos de una sustancia
determinada que el funcionamiento de la personalidad del consumidor. Esto
ha hecho que se haya retrasado bastante el conocer detalles acerca de
cmo se entra en el consumo. No conocemos suficientemente los posibles
pre-determinantes, inductores, de la conducta adictiva. En lo que respecta a
algunas definiciones podemos decir que se ha alcanzado u amplio acuerdo
pero no acaban por reflejar el complejo entramado del fenmeno adictivo; lo
cual supone un problema ms a la hora de acercarnos a su comprensin.
Frmaco/droga: toda sustancia que, introducida en el organismo
vivo, puede modificar una o ms funciones de ste (OMS).

35

Drogodependencia: estado psquico y a veces fsico causado por

la accin recproca entre un organismo vivo y un frmaco; la frmacodependencia se caracteriza por modificaciones del comportamiento y por
otras reacciones con impulso irreprimible a consumirlo (OMS).
Conducta adictiva: conducta impulsiva, dependiente de elicitadores
fsicos y/o psquicos; conducta que lleva al consumo de una sustancia o a la
realizacin de otra conducta, sta a su vez con significado de placer o que
evita malestar; en la que, quien la lleva a cabo, prescinde de establecer la
adecuada valoracin en trminos de salud individual y social, concurriendo
por ltimo en consecuente perjuicio para la salud propia y la calidad de la
relacin con los dems (Garca Medina, 1999).
Esta definicin conlleva referentes no slo individuales. Entran las
creencias, los valores y la personalidad en interaccin tanto sincrnica como
diacrnica con sistemas didicos, familiares y sociales.

1. Limitaciones al conocimiento del fenmeno drogadiccin

36

La idea de los predeterminantes

El fin de trabajar con predeterminantes es la prevencin. Si se
entrecruzan los modelos de Bry, Zuckerman y Garca Medina, se abre la
opcin a la idea de trabajar con algunos predeterminantes centrales tiles,
como se ha podido demostrar para predecir el consumo de drogas. Algunos
elementos ya han sido aportados por diferentes trabajos:

La baja autoestima o falta de valoracin de s mismo (Kaplan, 1977)

La bsqueda de sensaciones (Zuckerman y cols., 1970)
Los trastornos psicolgicos como la depresin (Paton y cols., 1977)
Las quejas psicosomticas, en forma de quejas sin sustento en
enfermedades reales (Garca Medina, 1992)
Ciertos problemas de conducta, sobre todo la disnomia (ODonnell y
Clayton, 1979)
Algunas caractersticas de personalidad, como pueden verse en el
primer cuadro de Garca Medina (1992)
La falta de motivacin por los estudios (Smith y Fogg, 1978)
La carencia de valores y principios (Tennant y cols., 1975)

En el siguiente cuadro aparecen aislados do grupos de diferentes edades

que se comparan utilizando factores de predisposicin y de consumo. Un
protocolo de seleccin utilizado es el denominado ICR (Indicador de
Consumo Real, Garca Medina) que suma la autodeclaracin con la
informacin obtenido de otros.

37

Edad y puente
Kandel (1989, 1992) con un enfoque evolutivo, o Comas (1985) con
una perspectiva ampliada a los co-determinantes psicosociales, nos
alertaban sobre la edad de inicio. En particular indicaban los 7-8 aos para
el consumo de tabaco y alcohol. Esta edad representa un factor de riesgo
predisponente del consumo de sustancias ilegales para edades posteriores.
Es un argumento suficiente para implicar a la escuela en la intervencin
preventiva primaria y secundaria.
Kandel y otros estn de acuerdo en que la marihuana sirva como
sustancia puente para un mundo ms amplio de consumos. Pero Pablo
Garca se inclina por ir ms all y hacerlo extensivo a las sustancias
totalmente legales. El caso del tabaco o del botelln nos ha trado muy
tristes consecuencias.
2. La dinmica familiar y su impacto
En la misma lnea de trabajos, hemos podido constatar que tienen gran
impacto en la formacin de actitudes e inters hacia el consumo de
sustancias adictivas:

La percepcin de castigos injustificados, aspecto muy relacionado con

la capacidad para tolerar la frustracin
38

En nivel de apoyo percibido o real que se vive en el entorno familiar

El grado de influencia que la familia tiene para modelar la conducta
del nio

Las variables recogidas en el siguiente cuadro representan aspectos del

funcionamiento personal.

3. El peso predeterminante de las sustancias legales

Basta la evidencia que aporta el cuadro siguiente de la funcin de
regresin mltiple obtenida de una muestra de 205 adolescentes (Garca
Medina y Galascio, 2002). En la misma lnea que otros datos, tanto los
consumos legales como la percepcin positiva de apoyo acaban asociadas
con el factor consumo de drogas ilegales. Se trata pues de un factor
propiciador de la convergencia en actitud. Es importante tomar conciencia
de que los nicos factores que logran oposicin a esa tendencia pertenecen
a dimensiones que suponen autodeterminacin e independencia o madurez.
Estos son los hbitos de salud y mayor edad.

39

4. Entorno interactivo familiar

Efecto presin
En lo esencial interesa el tipo de relaciones que se dan entre los
factores de personalidad, que actan como moduladores, la percepcin de
presin (apoyo, hostilidad, castigo) y la conducta de consumo.

Efecto fuga
Este tipo de resultados llama la atencin sobre lo que se percibe del
entorno familiar. Completemos el argumento con el ejemplo que ofrece la
correlacin de A con 7 (ver cuadro siguiente). Segn esto, aquellos que
perciben un hogar con caractersticas negativas, en este caso mayor

40

frecuencia de castigos, propenden a desarrollar una intencin ms intensa

hacia el consumo de sustancias (conformacin de actitud).
Tambin en lnea con esto se pueden identificar a aquellos que
creen que fumar marihuana ayuda a hacer amigos. Se trata de la
dimensin social de la droga. Por el contrario, quienes se sienten apoyados
ante las dificultades, caso del estudio o del esfuerzo, manifiestan estar
abiertamente en opuesta intencin al consumo de sustancias.

Efecto conformidad
Las vidas complejas y, a menudo, significativamente disfuncionales
en trminos familiares, escolares, sociales y laborales, y sociales de muchos
consumidores de drogas, se caracterizan por problemas que nacen de la
expresin excesiva e inadecuada del enfado y la hostilidad. Pero, sobre
todo, de un pobre historial en su desarrollo de afrontamiento ante el estrs
general y la ansiedad. En este punto juegan un papel importante la actitud y
la personalidad.

41

Algunos mecanismos conforman de tal modo la actitud que puede

llegar a promover conductas en el mismo sentido. Las siguientes reflexiones
dan cuenta de ello:

Las actitudes favorables hacia una actividad propician una mayor

probabilidad y nivel de participacin en esa actividad.
La actitud es un modo de actuar, sentir o pensar que muestra la
disposicin u opinin propia (Webster, 1964).
La definicin anterior (Kerlinger, 1973), sugiere que la actitud es una
sntesis compleja de sub-constructos que incluyen tres dominios:
cognitivo, afectivo y conductual.
Al diferenciar adolescentes que se inician en el consumo de drogas de
los consumidores ms arraigados, Jurich, Polson, Jurich y Bates
(1985), encontraron que los drogadictos procedan, sobre todo, de
hogares en los que los padres abusaban de las drogas en una
proporcin mayor. Este patrn de influencia paterna tambin pudo ser
observado en el estudio con adictos a los narcticos de McCarthy y
Anglin (1990).
Selnow (1985) encontr que la caracterstica ms importante de la
relacin paterno-filial a la hora de predecir el consumo de drogas de
los adolescentes era la monoparentalidad.
Los nios de entornos de relaciones calidad y positivas con sus
padres tambin son aquellos que informaron los menores niveles de
consumo de drogas (Garca Medina, 1999).

42

Tema 4 - Retraso mental, trastornos generalizados del

desarrollo y dificultades madurativas
1. Definicin y cmo evaluar la DI
El concepto de Discapacidad Intelectual pese a que ha experimentado
sucesivas modificaciones a lo largo de la historia an no ha logrado la
precisin adecuada. En realidad depende de los criterios que se utilicen en
cada caso para definirlo. Lo que s parece ser una constante desde
principios del siglo XIX ha sido hablar de funcionamiento mental deficiente,
as como de minusvala para llevar a cabo las actividades de vida
cotidiana.
La Asociacin Americana sobre Retraso Mental (AARM) propuso en
1992 un modelo definicional triangulado donde tienen cabida: las aptitudes,
los entornos y el funcionamiento efectivo en interaccin con los apoyos. Por
lo que el diagnstico deber ajustarse y/o cambiarse para cada individuo en
funcin de cmo evoluciona o desarrollan los efectos interactivos.
En la actualidad y desde la aparicin del DSM-III se define as al
anteriormente denominado retraso mental: capacidad intelectual general
significativamente ms baja que el promedio (criterio a: CI de 70 o menor)
que se acompaa de limitaciones significativas de la actividad adaptativa
propia de por al menos dos de estas reas de habilidades: comunicacin,
cuidado de s mismo, vida domstica, habilidades sociales/interpersonales,
utilizacin de recursos comunitarios, autocontrol, habilidades acadmicas
funcionales, trabajo, ocio, salud y seguridad (criterio B). Debiendo ser su
inicio antes de los 18 aos.
43

Se establecen los subtipos siguientes:

317.00
318.00
318.10
318.20

Leve: 50-70
Moderado: 35-49
Intenso: 20-34
Profundo: <20

En prevalencias del DSM-IV sita al 85% de los afectados en leves, un

10% en moderados, graves un 3-4% y profundos un 1-2%.
Los test debern ser administrados individualmente con sus debidas
comprobaciones mediante otras pruebas convergentes, escalas para dficits
o deterioros concurrentes en la conducta adaptativa, teniendo en cuenta
para el pase de las pruebas la edad del diagnosticado.
El factor utilizado generalmente para la obtencin de CI es el factor G,
pero no slo apresamos mltiples factores aptitudinales sino que acabamos
buscando medidas interrelacionadas a lo largo del proceso de desarrollo. El
CI vendra dado por la proporcin entre la edad mental y la cronolgica
multiplicada por 100 (CI= [EM/EC] x100).
Veremos ahora algunos test de inters para el profesional en este
dominio, siendo los dos primeros para poblacin general y el resto para
nios pequeos:

La escala Stanford-Binet
Las escalas Wechsler (WPPSI, WISC-III y WAIS-R)
Escalas BAYLEY: mayor nfasis en la faceta sensoriomotora y menor
en lenguaje y conceptos abstractos. Una va de investigacin es la
atencin y procesamiento de la informacin visual.
Escala Vineland de competencia social de Edgar Doll: tiene dos
versiones para cuidadores principales y aplicables con entrevista
semi-estructurada. Una tercera versin para profesores. Los campos
que abarcan son comunicacin, habilidad para la vida cotidiana,
socializacin y habilidad motora.
Escala propia de la AARM, pero sus grupos normativos no son tiles
fuera de EEUU.

2. Etiologa
Dicotoma endogenia frente a exogenia
La poblacin afectada de DI puede clasificarse desde el punto de vista
etiolgico en dos grupos fundamentales. El primero incluye el 85-90% de
todos los casos. Se trata de un retraso benigno, con un CI>50, sin
alteraciones fsicas ni anomalas congnitas graves. Sin embargo, sus
antecedentes educativos familiares se caracterizan por ser limitados,
existiendo gran probabilidad de que los hermanos puedan estar afectados
44

de debilidad mental y de inadaptacin social. Son denominados tambin

retrasos mentales exgenos.
El segundo grupo supone un 10-15% de los afectados por DI con un
CI>50. Estos suelen manifestar serias deficiencias sensoriales y fsicas. Los
padres pueden ser normales y puede que algn hermano presente un
trastorno parecido. La etiologa puede estar anclada sobre todo en
infecciones, traumatismos o en alteraciones cromosmicas o genticas.
Seran los retrasos mentales endgenos.
Es a partir de los aos 60 cuando se desarrollan dos lneas tericas de
especial peso para la investigacin del retraso mental. Una de ellas defiende
la existencia de afecciones orgnicas o estructurales como causa de retraso
mental. Aqu se hablara de defectos en los procesos inhibitorios, en los
procesos de saciacin cortical o en la memoria inmediata. La otra corriente
habla de falta de motivacin y de carencia estimular ambiental. Esta ltima
explicacin, como resulta ms evidente, se defiende para la mayor
proporcin de casos en los que no hay dficits orgnicos.
Explicaciones multifactoriales

Causas orgnicas: un 25% de toda la poblacin afectada encuentra

causalidad orgnica como efecto primario del retraso mental.
Mientras que el 55-75% de los graves presentan problemas orgnicos;
esa correspondencia entre leves es del 10 al 25%.
Causas cromosmicas: en los deterioros observados, caso
particular del Sndrome de Down, pueden ralentizarse cuando los
progenitores incrementan la estimulacin fsica.
Gen nico o varios genes.
Sistema nervioso, cultural y dficit conductual: el DI no se
considera un sntoma o signo aislado, sino como una forma compleja
de comportamiento. En realidad, la DI: implicara una facultad de
aprendizaje defectuosa en relacin con uno o varios de los factores
siguientes: anomala bio-fisiolgica de base; ausencia de estimulacin
ambiental adecuada; y mecanismos comportamentales adquiridos
que obstaculizan el progreso de aprendizaje y de adaptacin.

Ante esto entendemos la necesidad de integrar las tres concepciones

bsicas que ya se daban por separado a finales de la dcada de los aos
1960.

Se entiende la DI como una variacin polignica que aparece

naturalmente en la poblacin, se tratara de un fenmeno
asociado al desarrollo. Es la postura genetista, donde los
afectados por DI de carcter familiar representan la parte inferior
de la distribucin gentica.

45

La teora de Spitz o de la deprivacin. La depresin anacltica

(smil de depresin adulta) lleva al nio a la muerte en un proceso
de deterioro irreversible. El agravamiento del cuadro lleva al
marasmo, desorganizacin de las funciones vitales y muerte por
infeccin intercurrente. Un factor predisponente sera haberse
establecido un vnculo materno positivo y adecuado.
La postura representada por Luria y Ellis entiende que la DI es
esencialmente un dficit de funcionamiento del pensamiento.

3. Maduropatas
Lamote de Grignon define las maduropatas como todos aquellos
procesos en los cuales la maduracin de la actividad nerviosa se halla
perturbada, determinando una alteracin en la conducta del nio. Este
concepto coincide con el de DI si consideramos caractersticas especficas
de ste al originarse durante el perodo de desarrollo. Las alteraciones
pueden ser globales o parciales, producir una alteracin de determinado
esquema motriz o provocar modalidades patolgicas de conducta. En
cualquier caso, la causa radica en un trastorno del proceso madurativo. De
esta forma el trmino maduropata englobara las consecuencias para el
desarrollo de las encefalopatas infantiles connatales o perinatales, las
atribuidas a dao cerebral, las perturbaciones tonicomotrices, algunas
epilepsias, parlisis cerebral, etc.
La agresin al sistema nervioso se producira principalmente durante
los dos primeros aos de vida, por ser esta la poca que abarca el proceso
principal de maduracin del sistema nervioso.
Lamote de Grignon sustenta la clasificacin sobre el concepto de
maduropatas. De este modo incluye el concepto de evolucin en
combinacin con el de DI en un contexto y un proceso continuado. Nos
permite incluir todo lo anterior en dos ejes, cronolgico (cundo) y etiolgico
(qu), sta ltima est ntimamente relacionada con los dos grandes
factores que regulan la maduracin (genticos y ambientales). Por tanto
permite tambin la idea de vulnerabilidad y de ditesis y, por lo mismo, el
efectismo del aprendizaje.

Maduropatas prenatales: el agente causal acta antes del sptimo

mes de embarazo. Las perinatales son aquellas en las que el agente
46

patgeno acta entre el sptimo mes de embarazo y antes de la primera

semana de la vida extrauterina, se analiza independientemente de la edad
gestacional. Las post-natales son aquellas que se originan despus de la
primera semana de vida.
Las maduropatas somatgenas pueden venir determinadas por la
gentica pero tambin ser consecuencia de una lesin somtica. Perturbara
la adecuada organizacin de las estructuras neuromusculares que, al
dictado del cdigo gentico, proporcionaran las formas de comportamiento
connatal.
Las maduropatas etgenas se producen cuando las circunstancias
ambientales en las que el nio se desarrolla no son adecuadas e
imposibilitan un correcto aprendizaje. Se impide as la progresiva
integracin de la conducta del nio en niveles superiores y el
perfeccionamiento de los patrones de conducta congnitos. Seran
alteraciones funcionales a nivel de organizacin y funcionamiento.

4. Tratamiento
Prepararse para el acogimiento
Cuando a la familia se le comunica que su hijo tiene retraso lo
primero que encontramos es la negacin. Despus se produce un
deambular de profesional en profesional para tratar de rebatir, digerir esa
47

realidad. Cuando las anomalas no son muy evidentes (pensemos que en el

ms del 80% de los casos no lo son) ms se tarda en aceptar el diagnstico.
Debido al reajuste emocional necesario en los padres, se retrasa la
creacin del lazo de apego adecuado. Pasada esta fase hay que prevenir el
desequilibrio que hay entre la sobreproteccin y la excesiva exigencia.
Afianzar el vnculo
Como sucede con cualquier nio la calidad de la relacin es casa es
un factor importante para su desarrollo. La interaccin del temperamento
con las cualidades o los factores de personalidad de los padres y de las
madres hacen variar la calidad de la relacin, incluso entre hijos. Phillips
(1967) haca este balance sobre los periodos crticos que afectan el
desarrollo del nio:

Efecto sobre los padres al descubrir el problema de su hijo

Peregrinar en busca de un diagnstico
Incorporacin al entorno de la escuela
Llegada a la adolescencia y enfrentar la conducta sexual
Adolescencia avanzada y orientacin vocacional
Adulto joven y preparacin profesional
Asistencia y cuidado tras la desaparicin de la familia

De un modo ms directo, los padres se ven envueltos en un proceso,

segn Klaus y Kennel presenta: choque; negacin; cambios de tristeza,
ansiedad y agresividad; recuperacin del equilibrio; y reorganizacin.
Las madres de nios normales hablan ms con sus hijos, tal vez, porque
reciben retroalimentacin positiva ya que deducen que son entendidas. En
nios con retraso lleva a una comunicacin de mayor estimulacin de tipo
fsico.
Modalidad de habla: agradable vs. desagradable
McCluskey y cols. (1978; 1981) observaron, en un estudio con chicos
normales y retrasados en su desarrollo intelectual, que todos reaccionaban
peor al habla contradictoria (mensajes contradictorios de tono y diccin
grabados en magnetofn, lo que garantizaba la homogeneidad estimular).
La edad y el nivel madurativo ejercen efectos moduladores, habiendo una
mayor repercusin negativa en los retrasados.
Estos nios han sido expuestos a cantidades desproporcionadas de
incongruencias (Bugental et al., 1971), lo que no ha hecho ms que
alimentar el apego inseguro puesto que, no llegan a entender qu se les
pide en cada momento.
Cuando la psicoterapia es institucional cabe recomendar:

Adaptar el lenguaje al desarrollo del afectado

Lenguaje concreto y relativo al entorno inmediato
48

Terapeutas directivos
Objetivos muy especficos
Tcnicas no verbales (juegos)
Sesiones cortas pero frecuentes
Facilitar el contacto entre familias de afectados
Informar puntualmente acerca de los objetivos programados
Proponer objetivos compartidos en el centro y en casa
Proponer objetivos de participacin colectiva y socializacin

Respecto a la institucionalizacin no se dispone da datos que sostengan

que sea ms beneficiosa la integracin en aulas normales que la separacin
en unidades especiales. La inclusin en el aula es un primer paso para
evitar la excesiva estigmatizacin que sufren estas poblaciones, tambin un
medio para potenciar la imitacin de modelos as como una va abierta para
aprovechar mejor las aptitudes de los discapacitados/desfavorecidos.

5. Discapacidad Intelectual con afectacin orgnica

Factores genticos
Sndrome de X frgil: es una de las causas ms frecuentes. Se trata
de una anomala que da cuenta de la no exactitud en la transmisin padreshijos del ADN. Se rompe la cadena y los nmeros de repeticiones de
trinucletidos (tambin en Huntington). La mayora de humanos presentan
de 6 a 50 repeticiones, de 50 a 200 se es transmisor, pero si se superan sus
descendientes padecern X frgil.
Aparece ms en hombres que en mujeres con un gradiente de leve a
grave en DI. Es causante de un efecto morfolgico caracterizado por un
rostro alargado, rematado por una barbilla prominente, grandes orejas y
testculos sobredimensionados. Evolutivamente, el ritmo de desarrollo se
ralentiza durante la niez y sobretodo en la pubertad (10 a 15 aos).
Sufren dficits especficos en el procesamiento del lenguaje y de la
informacin. Tambin se afecta su competencia para la vida cotidiana. El
estado leve es el ms comn, pudiendo ser muy prximo a la normalidad,
pero alcanzarla se dificulta por el deterioro social y una preocupante
hiperactividad acompaada de un serio dficit atencional.

Aberraciones cromosmicas NO ligadas al sexo

Trisoma 21 o sndrome de Down: es una anomala cromosmica

que consiste en la presencia de un cromosoma extra, perteneciente al
par 21. Tambin existen otras variaciones de este sndrome: no
disyunciones, traslocaciones y mosaicismos.
49

La enfermedad fue descrita por Down (1866) y el trastorno

cromosmico por Lejeune (1959). Las incidencias oscilan entre
1/1000 cuando las madres tienen menos de 20 aos y 1/50 cuando
son mayores de 45 aos. Arrojando por trmino medio una frecuencia
de 2-5/1000 nacimientos, y que supone un 10% de los afectado por
DI debido a cromosomopatas.
Adems de una morfologa caracterstica que hace muy
similares a todos los subtipos, el CI suele ser inferior a 75. Sin
embargo, los afectados de mosaicismo muestran un CI, por lo
general, ms alto que los otros grupos descritos y sus rasgos
morfolgicos son menos acusados.
Por lo general, el paladar tiende a la ojiva; las orejas suelen
situarse por debajo de lo normal y muestran un aspecto
caracterstico. El cuello es corto y ancho en su tronco. Las manos
anchas y toscas, con pliegues alterados y clinodactilia (dedo meique
curvo hacia dentro). Presentan un aspecto fetal, con talla corta,
problemas oculares (inflamacin conjuntiva, de prpados, cataratas,
manchas de Brushfield (manchas blancas en la periferia del iris),
lengua estriada, huellas dactilares caractersticas, piel escamosa y
seca, uas estriadas. Genitales pequeos e inmaduros y calvicies. Se
suman abdomen protuberante y retrasos en la maduracin sea.
Un sntoma tpico es la hipotona. De bebs son demasiado
tranquilos y plcidos. Sus articulaciones son laxas, los movimientos
torpes y incondicionados con frecuencia. Adems acusan problemas
de circulacin sangunea (auroculoventriculares). Como consecuencia
muestran amoratamiento de los pies y deficiencias respiratorias,
suelen observarse estreimiento y tendencia a la obesidad.
El retraso que empieza por la faceta motora, con la adecuada
observacin, se hace evidente desde los primeros meses de vida. No
hablan hasta los 6 aos, por lo general y, cuando lo hacen, su
lenguaje es pobre. En general son normales en el uso d la memoria y
entienden bien las instrucciones. Un 24% son profundos y severos, un
61% moderados y un 5% ligeros.
Su carcter es alegre, dcil (con alguna excepcin) y no tienen
problemas para las relaciones sociales. Estas ltimas caractersticas
positivas se ven ensombrecidas por un pobre diagnstico de
supervivencia. De los afectados mueren antes de los 6 meses;
antes del primer ao y 1/3 antes de los 5 aos.
ltimamente el uso de antibiticos y las operaciones que
intervienen sobre el corazn han reducido su mortandad logrando
que slo un 25-30% mueran durante el primer ao y un 50% durante
los primeros 5.
Por ltimo queda por decir que a ms edad de la madre, es ms
probable que no se produzca la disyuncin en la gametognesis y
aparezca esta trisoma, lo que supone el origen de la mayor parte de
los mongolismos. De todos modos las investigaciones apuntan que
otros factores, como la calidad de vida, el consumo de sustancias,
entre otros, contribuyen a su aparicin. Aun siendo los padres
50

normales, stos pueden tener un cariotipo con disposicin gentica a

la trisoma.
Sndrome de Williams: la supresin del brazo largo del cromosoma
7 spone quedar afectado por este sndrome. Los nios sufren de
problemas cardiacos (atribuido al denominado gen ELN) y de escasa
actividad cerebral; de dificultades cognitivas y viso-espaciales
(atribuido al gen LMK1); de los otros genes se sabe poco (Mervis y
cols.., 1999). Su corta estatura y aspecto de duendecillo le han dado
un cierto matiz mgico y simptico. Forman parte del grupo de
afectados de DI, retraso que se observa principalmente en los niveles
de moderados a leves. Su habilidad para la msica y alta sociabilidad
logran quitar dramatismo a sus mermas en lenguaje y capacidad o
cognicin social.
Todava hay mucho desconocimiento sobre el funcionamiento
cerebral de este cuadro psicopatolgico. En principio anatmicamente
nos enfrentamos a una leve microcefalia, con volmenes casi
normales para lbulos frontales, porciones lmbicas de lbulos
temporales y cerebelo; lo que va unido a una cierta agrupacin
anmala de neuronas en las reas visuales del lbulo occipital.
Aberraciones ligadas al sexo

Sndrome de Klinefelter: su nomenclatura cromosmica es 47/XXY.

Tambin se han descrito mosaicismos. La frecuencia es de 1/500 a
1/700 de recin nacidos. Afecta a los varones. Su sintomatologa se
empieza a manifestar en la post-adolescencia. Aunque la presencia
de anormalidades EEGs son comunes (Dummermuth, 1961), es el
principal dficit neurolgico es el DI, el retraso no suele ser grave.
Las caractersticas morfolgicas son: testculos pequeos con
pene normal, pecho abultado (ginecomastia), poco vellos facial y
vello pbico con disposicin femenina, ausencia de espermatognesis
y una excesiva secrecin de la hormona folculoestimulante (FSH).
El afectado presenta un carcter comunicativo, pero con muy
mal rendimiento escolar. Numerosos pacientes necesitan ser
hospitalizaos por psicosis y por conducta antisocial. Son frecuentes
los divorcios, desempleo y alcoholismo. Con un tratamiento de
testosterona aumenta su apariencia masculina. Pero su estilo de vida
catico hace difcil la terapia psicolgica.

Sndrome de Turner: este es un sndrome de infantilismo sexual.

Presenta un fenotipo femenino. Se trata de una disgenesia y en
algunos casos puede producirse mosaicismos con genotipos
masculinos. Su frecuencia oscila entre 1/2500 a 5000 nacimientos. La
incidencia de este cariotipo entre reclusas con DI en instituciones
penitenciarias es de 4,3/1000.

51

Como regla general, la ausencia de cromosoma X no est

asociada con DI (Money, 1964), pero la mayora de las pacientes
sufren de desorientacin izquierda-derecha y un defecto en la
organizacin sensorial (Alexander y col., 1964). Esto conduce a la
obtencin de malos resultados en los apartados verbales y del
Weschler.
Las caractersticas morfolgicas son: talla corta, infantilismo
sexual, cuello palmeado, orejas deformes y cadas, boca pequea,
gnadas rudimentarias y tero infantil, sin menstruacin ni ovarios.
Las parte de las afectadas presentan un CI normal siendo las
deficiencias ligeras.
Se concluye que la estabilidad emocional (bajo neuroticismo)
es concomitante con la ausencia de un cromosoma sexual),
probablemente debido a una anormalidad del desarrollo en el SNC.
Con un tratamiento con estrgenos despus de la pubertad puede
lograrse el desarrollo de las caractersticas femeninas. Algunas
pacientes pueden llegar a ser frtiles.
La variante de este sndrome en el sexo masculino (con la
misma manifestacin sintomatolgica) se transmite por un gen
recesivo y es de alta incidencia entre hermanos.
Enfermedades metablicas del Sistema Nervioso
Metabolismo de los aminocidos

Fenilcetonuria (FCU): deficiencia enzimtica localizable en el

hgado. Representa el primer error metablico que se estudi
asociado a la DI. Se trata de un error congnito (herencia recesiva)
que se manifiesta por la incapacidad orgnica para convertir la
fenilalanina en tirosina, precursor del neurotransmisor dopamina. El
cuadro clnico que es capaz de producir puede incluir DI,
hiperactividad y conductas impredecibles. Se acompaa de ataques,
de pigmentacin pilosa imperfecta. El nio suele ser rubio con ojos
claros (azules), su piel spera, pudiendo haber eccemas. Rezuma un
claro olor a moho que puede sugerir su diagnstico. Puede haber
microcefalia debido a un detrimento en la cantidad de sinapsis axndendritas. Tambin contribuye al agravamiento de la DI en los no
tratados. Se observa tambin un reflejo plantar variable. Las
convulsiones descritas afectan a un 25%, y su carcter suele ser
irritable, colrico, agitado y acompaado de frecuentes gritos.
Portadores son 1/50 individuos y 1/10000 nacimientos se ver
afectado. El dao consiste en la concentracin de una sustancia en
madres que son normales pero cuyos hijos tienen alta probabilidad de
sufrir DI.

52

Esta deficiencia de fenilalanina heptica del recin nacido hace

que aparezca cido fenilpirvico en la orina desde los primeros
momentos. Pero como al nacer la apariencia general, al principio, de
estos nios es normal es normal la nica va de deteccin que queda
a los padres es el fuerte olor que desprende su orina. A los primeros
meses son frecuentes los vmitos y la irritabilidad. Entre los 4 y los 9
meses aparece un ligero retraso madurativo y DI. Sin embargo, ya a
los 14 meses se han desatado espasmos que pueden derivar en crisis
de gran mal epilptico.
Trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono

Galactosemia: es transmitida por un gen recesivo autosmico. Fue

descrita por Von Reuss en 1908. Se caracteriza por aparicin de
lactosa en la orina y deficiencia en glucosa. Principalmente se trata
de una incapacidad de metabolizar galactosa (carbohidrato) en
glucosa. Al poco nacer, primeros das, a la ingesta lctea materna
aparece la ictericia. Los vmitos y la diarrea son seguidos de una
incapacidad evidente para desarrollarse dentro de patrones normales.
Siendo todava neonatos algunos pueden sufrir de cataratas y
de cirrosis heptica. Se hace evidente poco despus del nacimiento (a
la primera semana de vida). Los sntomas incluyen: vmitos, diarrea,
astenia, falta de desarrollo. Algunos casos presentan ictericia, hgado
aumentado con cirrosis, opacidad lenticular, cataratas, DI con estados
letrgicos y aumento de la presin intracraneal. Los signos
acompaantes ms gruesos son: cataratas y alguna que otra
convulsin como ms visible; insuficiencia heptica e hipoglucemia
son ms silentes. Pero en su conjunto, de no darse tratamiento,
conducen a una muerte rpida o a retraso en el desarrollo intelectual.
Los nios galactosmicos son normales al nacer, aunque la
sangre del cordn umbilical puede ya contener valores anormales y
elevados de galactosa-l-fosfato.
Como en los otros casos el diagnstico temprano es vital.
Puede evitar la DI grave con un tratamiento a base de una dieta
desprovista de lactosa. As cuando se retira la leche de la dieta y se
sustituye por harinas naturales, huevos, margarina y sacarosa, los
sntomas gastrointestinales experimentan una rpida mejora
restablecindose el crecimiento normal. El 70% de los pacientes
tratados desde el nacimiento muestran un CI de 90 o ms; aunque
slo 1/3 se libran de las deficiencias de visin y percepcin (Hsia,
1961). Los no tratados, por el contrario, mueren pronto o desarrollan
una grave DI.
Mucopolisacaridosis: forman un grupo de 7 o ms entidades. Se
trata de un grupo de errores metablicos de los mucopolisacaridosis
cidos del tejido conectivo, que se acumulan en distintos rganos y
vsceras, afectando al sistema nervioso en distintos grados. Se han
descrito varios tipos.

53

Sndrome de Hurler: denominado tambin gargolismo (Ellis

y cols., 1936) por el surgente aspecto de los afectados o
mucopolisacaridosis tipo I. se debe a un rasgo autosmico
recesivo, pudiendo ser de carcter ligado al sexo o de
presentacin
espordica.
Los
sntomas
aparecen
paulatinamente desde el nacimiento, contracturas en las
extremidades, cabeza grande, frente abombada, ausencia de
puente de la nariz que es muy ancha, labios gruesos, manos en
forma de garras, hgado y bazo hinchados, movimiento de las
articulaciones muy limitado, cejas gruesas y espesas,
deformidades cardacas, etc.
La DI es ligera al principio y evoluciona hacia un
deterioro muy profundo. Los afectados presentan incapacidad
para caminar, aprenden con mucha dificultad hbitos
higinicos, presentan prdida de audicin por lo que el
aprendizaje es lento para formar palabras y casi nunca
aprenden a formar frases. Mueren por fallos cardacos o
respiratorios antes de la pubertad.
Sndrome de Hunter: tambin denominada MPS tipo II. Es
de transmisin recesiva ligada al cromosoma X. La
sintomatologa es ms leve que el sndrome anterior, y de
aparicin ms tarda. Se presenta slo en varones. El desarrollo
es casi normal hasta los 2-3 aos. Entre los 2 y los 6 aos la
conducta es hiperkintica. Despus de los 6 aos esta
actividad fsica disminuye. Aprenden palabras, frases, hbitos
higinicos, tambin suelen tener ataques y prdida auditiva.

Mucolipidosis
glucoprotena

trastornos

en

el

metabolismo

de

la

Mucolipidosis: se caracteriza por acumulacin de MPS y excrecin

normal de ellos. El tipo ms frecuente es la Enfermedad de Clulas I.
las caractersticas clnicas de este trastorno autosmico recesivo
recuerdan a las del Sndrome de Hurler, pero aparece desde el
nacimiento. La mayor parte de los afectados mueren en la niez
padeciendo un deterioro mental progresivo (Tondeur y cols., 1971).
Epilepsia mioclnica familiar: se manifiesta con deterioro
intelectual
progresivo
y
ataques
mioclnicos.
Estos
son
contradicciones involuntarias tipo shock de uno o varios msculos o
partes de ellos de modo sincrnico o asincrnico en todo el cuerpo.
Aparece entre los 7 y 14 aos. El estado terminal de deterioro mental
se produce a los 10 aos despus de los primeros sntomas.
Trastornos del metabolismo de los lpidos

54

Enfermedad de Tay-Sachs: los lpidos se encuentran dentro de las

clulas ganglionares. Es la ms comn de las gangliosidosis, descrita
por Tay, quien observ sus alteraciones retinianas. Las alteraciones se
limitan al sistema nervioso. En la materia blanca se frena la
mielinizacin
y
en
los
estadios
terminales
se
observa
desmielinizacin.
La forma clsica se da en familias judas sobre todo de Europa
oriental. Es transmitida como afeccin recesiva autosmica. En EEUU
la incidencia del gen es de 1/27 entre judos y de 1/380 entre los no
judos (Menkes, 1983). El nio es normal hasta los 3-10 meses.
Astenia e irritabilidad son los primeros sntomas, tambin hiperacusia.
Despus aparecen la hipotona generalizada y una mancha rojo
cereza en las mculas (tambin observada en la enfermedad de
Niemann-Pick y en la de Gaucher). Los sntomas neurolgicos
evolucionan a una ceguera total y prdida de movimientos
voluntarios, convulsiones y agrandamiento de la cabeza en la fase
terminal (cuando la duracin de la enfermedad es superior a 18
meses).
Enfermedad de Neymann-Pick: producto de herencia recesiva,
enfermedad descrita por vez primera por Neymnn (1914). Presenta 4
grupos de enfermedades por acumulacin de lpidos y grasas. Las
alteraciones ms comunes se deben a deposicin de esfingomielina
en el hgado, el bazo, los pulmones y la mdula sea. El cuadro
general incluye DI precoz y detencin del crecimiento, se acompaa
de agrandamiento abdominal, anemia, emaciacin (delgadez extrema
por causa morbosa), y alguna vez aparece un punto rojo en la retina.
Se distinguen distintos tipos, pero el que nos interesa es:
o Tipo A: supone el 85% de los que sufren esta enfermedad. Se
trata de la enfermedad ms conocida y clsica de NeymannPick. Se transmite como afeccin recesiva autosmica, sobre
todo entre judos. Aparece en el primer ao de vida, con
ictericia, hinchazn abdominal y desarrollo fsico e intelectual
escaso. Son pocos los nios que sobreviven ms all de la
primera infancia sin complicaciones intelectuales y nerviosas.
La espasticidad y la hipotona son frecuentes. El 25% de los
pacientes muestran machas rojo cereza en la retina. No suelen
sobrevivir ms all de los 5 aos.
Trastornos del metabolismo de los metales

Enfermedad de Wilson (degeneracin hepatolenticular): se

trata de un error congnito en el metabolismo del cobre asociado con
cirrosis heptica y con alteraciones degenerativas en los ganglios
basales. Ms del 95% del cobre srico normal est en la circulacin
en forma de ceruloplasmina. La concentracin de esta en el plasma
es normalmente de 30-40 mg/dl. Se eleva ante ciertas circunstancias
(como en el embarazo y otras condiciones con altas concentraciones
de estrgenos, infecciones, cirrosis, hipertiroidismo e infartos de
55

miocardio). La elevacin en autistas y esquizofrnicos quiz se deba a

una mala nutricin y deficiencia de cido ascrbico. La concentracin
de ceruloplasmina en nios normales es baja hasta los 2 meses, y en
los anmicos por deficiencia de hierro y cobre. Tambin est reducida
en la enfermedad del pelo ensortijado.
La enfermedad de Wilson es una afeccin progresiva con
tendencia a la mejora pero con detenciones clnicas transitorias. Se
transmite de forma recesiva autosmica con tasas altas de
consanguinidad en los padres de los nios afectados. La enfermedad
se da en todas las razas, con una incidencia mayor entre los judo de
Europa del Este, los italianos del sur y de Sicilia y, de algunas islas de
Japn; grupos en los que se supone una alta consanguinidad en los
matrimonios.
Los sntomas iniciales suelen ser de naturaleza heptica, como
ictericia o hipertensin, pudiendo seguir un curso rpido y fatal sin
que se den anormalidades neurolgicas detectables. Cuando
predominan los sntomas neurolgicos, la enfermedad se retrasa
hasta los 10-12 aos de edad, mostrando un avance ms lento que
en la forma heptica. En jun grupo estudiado por Arima y cols., (1977)
los nios tenan 4,5 a 12 aos cuando recibieron atencin mdica. Los
sntomas cerebrales (distona, babeo o trastornos de la marcha) se
daban en el 30% de los nios y tenan de 9 a 13 aos. El resto
presentaban un cuadro mixto hepato-cerebral y contaban con 6,5 a
12,5 aos de edad cuando se les examin por primera vez.
Tambin pueden observarse trastornos intelectuales menores y
trastornos emocionales. Pronto la sonrisa queda fija por retraccin del
labio superior, la boca abierta y babeante. Afecta el habla y los
temblores son muy acusados y generalizados. La DI o la demencia
pueden ser graves, pudindose describir sndromes parkinsonianos y
coreoatetsicos.
El 96% de los pacientes presentan ausencia o disminucin de
ceruplasmina pero se dan casos en que esta es normal. En los
afectados el diagnstico diferencial entre heterocigticos y
homocigticos es crucial, pues stos han de ser sometidos a
tratamiento preventivo. Tratamiento que persigue la eliminacin del
cobre de los tejidos y minimizar la ingesta del metal (Strickland y
cols., 1971). Psicopatolgicamente la demencia progresiva aparece
tarda acompaada de sintomatologa paranoide.
Sndrome de Williams: de difcil determinacin causal se proponen
nuevos sndromes como es este caso. Probablemente tambin implica
trastorno metablicos heredados. Llama la atencin que quienes lo
sufren muestran en general un desarrollo del lenguaje (sintaxis y
fonologa) normal. Sin embargo en CI suelen mostrar deterioro
(particularmente en construccin de bloques o de dibujos partiendo
de partes que se presentan aisladas). La resonancia magntica
confirma que hay un efecto selectivo de desarrollo cerebral selectivo.
Un cerebro reducido con estructura cerebelar y subcortical normales

56

(Jernigan y cols., 1997) se acompaa en algn caso con neuronas

constreidas y raramente orientadas (Galaburda y cols., 1994).

6. Enfermedades heredo-degenerativas
Trastornos
memoria

con

destruccin

neuronal

asociados

prdida

de

La demencia vascular, tambin multi-infarto, se caracteriza por tener

un curso descendente ms escalonado que el Alzheimer, que lo tiene
ms continuo. La demencia vascular est causada por mltiples apoplejas,
que daan lo suficiente el cerebro como para causar demencia y suelen dar
lugar tambin a signos y sntomas neurolgicos de tipo focal.
La hidrocefalia normotensiva puede causar demencia debido a la
dilatacin de los ventrculos cerebrales. La enfermedad de Kreutzfeldt-Jacob
puede causar demencias a partir de una infeccin viral lenta. La depresin
puede causar una falsa demencia, que en muchos casos revierte con
medicacin antidepresiva. La enfermedad de Huntington, de Parkinson y de
los Cuerpos de Ley pueden presentar, junto a otros trastornos neurolgicos
una demencia.
Los pacientes con inmunodeficiencia adquirida (SIDA) suelen
presentar demencia por infeccin del cerebro por VIH. La demencia
frontotemporal (Enfermedad de Pick) puede implicar ms degeneracin del
lbulo frontal y cambios de personalidad. An hay poca evidencia de los
efectos de los inhibidores de la colinesterasa, pero la existente sugiere
beneficios (Stahl, 2009). De ah que la terapia cognitivo-conductual, por la
sistemtica y la amplitud de poblaciones tratadas tenga mayor apoyo y
evidencia de resultados positivos. Entendido esto como mejora de la calidad
de vida sin que apenas haya mayor evidencia para lo que medicamente se
entiende como curacin.
Trastornos neurocognitivos mayores y leves (DSM-V)
Mayor: declive cognitivo significativo comparado con nivel previo de
rendimiento en uno o ms dominios (atencin compleja, funcin ejecutiva,
aprendizaje y memoria, lenguaje, habilidad perceptual motora o cognicin
social), los dficits no se explican mejor por otro trastornos mental
(trastorno depresivo mayor, esquizofrenia, etc.).
Incluye mltiples dficits cognoscitivos, siendo clave el de memoria
por efectos fisiolgicos, consecuencia de enfermedad mdica, toxicidad o
mezcla de etiologas. Los tipos son:

Alzheimer
Degeneracin del lbulo frontotemporal
Enfermedad de Lewy
57

Enfermedad vascular
Traumatismo cerebral
Consumo de sustancia o medicamento
Infeccin por VIH
Enfermedad por priones
Parkinson
Huntington
Pick
Creutfeldt-Jacob
Otras mdicas
De etiologa mltiple o no especfica

Diagnstico
Lo primero es acudir al dficit de memoria al que acompaa al menos
uno de:

Afasia: en este contexto sinnimo de prdida del lenguaje

Apraxia: afectacin de actividad motora
Agnosia: problemas de reconocimiento incluso estando intacta la
funcin sensorial
Capacidad de ejecucin o actividad constructiva: implicacin del
lbulo frontal o de vas subcorticales

Si coincide con delirium no es pertinente el diagnstico hasta que haya

remitido. Supone una merma comportamental significativa que afecta
clnicamente su vida cotidiana (social, profesional y familiar).
Asociados psicolgicos
Aparicin de:

Prdida de memoria
Desorientacin y relacin espacial
Pobreza de introspeccin y juicio crtico
Dificultad para la planificacin (negocios, viajes, etc.).
De haber intento suicida se da al principio del cuadro
Alteracin de la marcha
Descuido, desalio, imprudencia en las relaciones
Farfulleo (si hay dao subcortical, por ejemplo: Parkinson, Huntington
o vasculares)
Ansiedad y depresin, y alteracin del sueo (muy vulnerables)
Ideas delirantes, alucinaciones sobre todo visuales

Inicio para todos los tipos en general

La mayora cerca o prximos a los 85 aos de edad. Es reconocible
con los mismos signos y sntomas en la niez sobre los 4 y 6 aos (DSM-V).
Pudiendo pre-existir DI se acude al diagnstico de demencia slo si la DI no
es explicable por medio de la exploracin habitual (tests y conducta
58

observable). La demencia en infancia y adolescencia debe suponer una

prdida de la actividad o la memoria que previamente hubo. La DI no se
asocia a deterioro de la memoria y los logros ejecutorios no se pierden.
Pueden coexistir ambos diagnsticos antes de los 18 aos.

Prevalencia
3% en la adultez. 2-4% Alzheimer en mayores de 65 aos, pero 20%
en mayores de 85. Prueba al uso Mini Mental State Exam (MMSE).
Creutzfeldt-Jacob
Encefalopata espongiforme sub-aguda debida a virus lentos.
Diagnosticable slo postmortem. 10% de componente familiar. Cuadro:

Demencia + movilidad involuntaria (mioclonas sobre todo).

Actividad EEG anmalo y peridico.
Problemas iniciales de fatiga, apetito, sueo, concentracin,
incoordinacin, visin, marcha, ansiedad y evolucin a la demencia.

Presentacin de 40 a 60 aos. El virus responsable inactivarse con

autoclave o leja (no con hervido, formol, alcohol ni rayos ultravioleta).
Algunas formas de transmisin informadas por trasplante corneal, por
inyeccin de hormonas de crecimiento. Ha sido afectado algn trabajador
de la salud, por lo que cabe la infeccin por contagio (vacas locas).

7. Esquizofrenia y autismo
Desarrollo evolutivo del autismo
Si buscamos una pauta evolutiva para su deteccin podemos
establecer que su comienzo se da antes de los 3 aos; los casos leves
vienen a ser detectados tras el ingreso en la escuela; y observando gruesos
patrones de conducta pueden distinguirse tres tipos:

Se comportan siempre diferentes

Siguen un periodo normal con un punto de cada
Fracasan continuamente en alcanzar la normalidad

Esta evolucin estar modulada por la presencia de retraso mental. Este

aparece en grado variable en el 75% de los casos. De este porcentaje casi
un 50% son mudos o casi no utilizan el lenguaje. Pese a lo dicho se
aconseja, como estrategia diagnstica, mantener el autismo lo ms alejado
posible de la entidad de retraso mental. Los que facilitara analizar dos
dominios:

Presencia de islotes de habilidades, no visible (no presentes) en un

perfil de retraso mental.
59

Presencia de comorbilidad adicional (Volkmar y Lord, 1998). Podran

darse cuadros en los que aparezcan lesiones cerebrales; con lo que el
autismo queda relegado a segunda entidad para su diagnstico.
Prevalecer el dao cerebral.

De hecho, los autistas no tienen por qu presentar disfunciones

psicomotoras, lo que les permite ser brillantes en casos como en el dibujo,
solucin de puzles, actividades manipulativas variadas, etc.
Al hablar de espectro de trastornos habr que explorar la comorbilidad o
presencia de TDAH, hipo/hiperresponsabilidad al ambiente, perseveracin o
rigidez conductual y estereotipias asociadas. Por comrbida en alta
incidencia con el autismo se acepta a la epilepsia tomada como
fenomenologa que acompaa. Parece que a la hiperactivacin dada en
momentos determinados corresponde una mermada y generalizada
inhibicin. Los ataques convulsivos observables son un trastorno y problema
acompaante. Al parecer el descontrol ictal (tal vez en regiones silentes
para la motricidad) dado en reas sensoriales, de asociacin y frontales, se
enfrenta a un modo de actividad ictal desorganizado (dado por debajo del
umbral de aparicin de EEGs o en ataques motricos manifiestos). Esto lleva
a disfunciones de la cognicin, la autorregulacin y al descontrol emocional.
La suma de la hiperactivacin crnica cerebral y la hipersensibilidad hace
que estemos ante un modelo que nos hace entender por qu un autista
dispara ciertas conductas (cerrar los ojos, taparse los odos, etc.) ante
estmulos nimios o insignificantes.
Evolucin en los patrones de desarrollo
Evolucin segn nivel intelectual: cuando incluimos el factor
intelectual los patrones principales observados (distanciamiento, pasividad
y actividades raras) parecen seguir pautas de desarrollo bien definidas. As
con nivel intelectual alto siguen la pauta distanciamiento-aceptacin
pasiva-activo pero raro. Mientras que con nivel intelectual retrasado se
observa distanciamiento-pasividad-casi sin actividad rara. Respecto de la
escolaridad se logran niveles tambin diferenciados.
Evolucin en preescolar: el tipo distanciado muestra menor
contacto social. No evitan el dolor ni el desagrado y son capaces de
responder a la presencia de los educadores entre los 3 y 5 aos de edad. El
tipo pasivo no hace contacto social espontneo pero acepta la
aproximacin de otros y se les puede incluir en juegos o actividades
sociales. Los activos-raros inician los contactos sociales de forma peculiar
tocando, oliendo, pegndose a los otros. Es el momento de reforzar
acertadamente esas conductas. Despus trataramos de conducirles hacia
otros logros. La comunicacin gestual y verbal es ms difcil en el grupo
distante aunque en ellos se desarrolla una habilidad especial para
reaccionar a los sonidos significativos para ellos. El habla es mejor en los
pasivos y activos raros pero los comportamientos salidos de tono o rarezas
son frecuentes. En el juego:
60

El distante no participa en juegos simblicos. Manipulan objetos, pero

no representan objetos reales.
Los pasivos participan en juegos organizados por otros, se dejan
llevar.
El activo raro, ejecuta repetitivamente su juego atpico de ser un
animal o un superhroe.
En preescolar las actividades repetitivas y estereotipadas son
comunes en los tres grupos.
La simplicidad o complejidad de las conductas desplegadas dependen
directamente del CI.

Los otros aos de escolaridad: con los aos disminuyen las rarezas,
pero en la adultez persisten conductas muy peculiares y rituales. Algunos
del tipo pasivo o distante con CI sobre lo normal o moderado pueden hacer
un buen papel en contextos de clases normales, pero los dems requieren
aulas especiales.
La adolescencia: puede provocar mayor impacto sobre las nias con la
llegada de la menstruacin y el mayor impulso sexual (el exhibicionismo y la
masturbacin) pueden causar problemas en la interaccin social. Una vez se
hace evidente esa problemtica se mantiene al mismo nivel durante la
adultez con similar impacto para ambos sexos. Sin embargo, lo que en
realidad sucede es que las conductas que se mantenan de antiguo ahora
tienen otro efecto en el que mira. De ah la importancia de la intervencin
abortiva (nivel secundario) cuanto antes en el ciclo evolutivo.
Diagnstico diferencial con otros sndromes
Se describen caractersticas del autista en relacin con otros
desrdenes:

Retraso mental: en autistas la motricidad es normal y hay expresin

inteligente.
Sordera: en autistas no existe relacin con la intensidad del sonido.
Privacin emocional: en autistas siempre predomina el cuadro de
raros frente a la deprivacin que encuentra explicacin racional y
asociacin lgica.
Esquizofrenia: en autistas su cuadro es:
o De aparicin muy temprana (congnita, por tanto observable
antes de los 3 aos).
o El lenguaje tiene su particular estructura, en la esquizofrenia a
veces s, a veces la hubo y se pierde por momentos.
o Acompaado de aspecto sano, frente al enfermizo del
esquizofrnico.
o Libre de delirios y alucinaciones sistematizadas.
o Un sndrome definible como puro.

Explicaciones etiolgicas

61

La sugerencia del innatismo de Kanner logr estimular la

investigacin biolgica desde el momento en que naci el autismo.
Rimland en esta misma lnea defenda que una deficiencia de oxgeno al
nacer podra ser la causa, y que una aportacin vitamnica podra restaurar
los daos sufridos en la formacin reticular. Por esa misma poca Ferster
proporcionaba una explicacin totalmente ambientalista que afirmaba que
los autistas eran fruto de la falta de refuerzo diferencial a las conductas de
interaccin y de comunicacin con los dems.
Estudios con gemelos
Folstein y Rutter encontraron concordancia en leves retrasos
cognitivos y mermas en el desarrollo del lenguaje. Lo cual sugiri que el
autismo podra sr la forma ms grave de un continuo de trastornos de
lenguaje y cognitivos heredados. Actualmente estamos en la imposibilidad
de afirmar una causalidad cierta. Aunque la va ms fructfera apunta al
componente biologicista.

Cromosomas
El autismo ha sido relacionado con el Sndrome de Down, el
Klinefelter y el Sndrome de X frgil. Por regla general las clulas criadas en
un entorno que afecta al cido desoxirribonucleico acaban debilitando el
brazo largo del cromosoma X. Afecta a los varones y les da aspecto
mongoloide. Existe una posible afectacin de los cromosomas 1,2 y 16.
Sistema Nervioso Central
El autismo se ha relacionado tambin con la rubola congnita, la
fenilcetonuria, los espasmos infantiles, el sndrome de Rett y la enfermedad
por encefalopata aguda. Los problemas neurolgicos han sido asociados
con el desarrollo afectivo y social. El arousal tambin se ve implicado ya que
repercute en los mecanismos de la atencin, el procesamiento de
informacin y la expresin afectiva.
En un plano ms terico est la Teora de la Mente, la cual dispone
que la habilidad para explicar y predecir la conducta ajena est afectado en
los autistas. Estudios han concluido que los nios autistas eran inferiores en
eficacia a tres grupos de nios: sordos con lenguaje oral; sordo con lenguaje
de signos tambin utilizado por al menos uno de los padres; y nios con
audicin normal. Aunque se ha demostrado que pueden incorporar esa
capacidad mediante aprendizaje.
Anormalidades cerebrales
Las tcnicas radiolgicas dan cuenta de alargamiento anormal
ventricular en alguno de los autistas. Pero cuando no coexisten daos en el
SNC, esta alteracin no es concomitante con un peor comportamiento
62

anormal. La tcnica de resonancia magntica indica hipoplasias de la vermis

del cerebelo. El lecho de las clulas de Purkinje en el hemisferio cereberal y
de la vermis han mostrado registros ms bajos en al menos 4 autistas
muertos.
Metabolismo cerebral
Los datos correspondientes al metabolismo son menos consistentes.
La glucosa ms utilizada en los autistas. La inhalacin del gas radioactivo
xenn (elemento gaseoso inerte), muestra disminucin en el flujo sanguneo
cerebral. Al parecer esto puede estar relacionado con la inmovilidad y la
falta de expresin de los autistas.
Neurotransmisores
Al menos con la acetilcolina y la norepinefrina los datos no son
concluyentes. Por otro lado, la hiperserotonina s que ha sido hallada en ms
de 1/3 de los autistas, as como bajos niveles de serotonina en las zonas
receptoras.
La teora sensorial-afectiva
Si bien tiene una fuerte dosis de subjetivismo resulta de utilidad para
abordar estrategias de instruccin para autistas. Sostienen que la formacin
reticular controla el sistema lmbico, que tiene funciones de incentivo y
refuerzo. El autista es capaz de activar la energa para dar las respuestas,
pero no puede, fracasa, en el momento de asociar las respuestas al
refuerzo. Por eso no pueden ser motivados para aprender.
Teora de la hipoactividad
Esta teora (Metz) explica por qu conductualmente los autistas son
hipoactivos conductuales. Lo son porque estn hiperactivados centralmente.
De este modo la sobrestimulacin ambiental, la msica estridente, o rota,
no se aconseja con estos cuadros. Los hiperactivos conductuales podran
soportar mejor estas situaciones.
Teora de la superseleccin de estmulos
Se admite que los autistas slo atienden a un solo canal sensorial.
Lovaas y cols., proporcionan una lnea de tratamiento y estudio importante
donde la estrategia consiste en ensear al autista progresivamente el
lenguaje. Con ello se desarrolla la herramienta fundamental para romper
inicialmente la incomunicacin.
Progreso y Tratamiento
Debido a que el desarrollo cognitivo y del lenguaje son los mejores
predictores del posterior funcionamiento psicolgico, stos son los ms
estudiados. Los autistas varan enormemente en sus capacidades
intelectuales. Lo positivo es que, para cada caso, estos son moderadamente
63

consistentes en el tiempo y no fluctan notablemente con sus estados

psicopatolgicos. Algunos logros teraputicos se consiguen:
Tomando en cuenta la motivacin:

Adecuando la ejecucin cognitiva a la motivacin, aunque no se

pueda explicar la ejecucin slo en base a este factor.
La motivacin s que vara sistemticamente de acuerdo con la
dificultad de las tareas (Clark y Rutter) as con la naturaleza de las
demandas de la tarea (Volkmar y Cohen).
Considerando el CI (cuando es viable su medida):

Al comparar el CI de los autistas con normales muestran patrones

muy caractersticos de dficits en la secuenciacin verbal y la
capacidad para abstraer, siendo buenos en la ejecucin de tareas
visoespaciales o en memorizacin, patrones que sugieren de donde
vienen los tipos de dficits relacionados con las funciones del
lenguaje (DeMyer y Rutter).
Su memoria es excelente pero no muestran ventajas para utilizar
claves estructurales usuales, recuerdos de contenidos desconectados,
o de frases organizadas sin sintaxis. Por tanto la clave reside en
encontrar las propias claves que cada individuo utiliza.
Considerando la estimulacin compleja:

Demostramos que se puede mejorar (Teixidor y Garca Medina) la

precisin gestual y reducir la agitacin conductual en un caso que
seguimos en tratamiento durante ms de un ao. Se hizo
aprovechando un delfinario y ampliando el repertorio de interacciones
de terapeutas, entornos y desplazamientos sistemticos implicando a
la familia. El efecto era ms debido a la estimulacin global producto
de las interacciones en el macrosistema que a la presencia puntual
del delfn.

Conclusin global sobre tratamientos y educacin: las aulas

grandes, la enseanza especfica en un ambiente bien controlado, los
programas estructurados y acordes con el nivel de los nios y el tipo de
dficits muestran los mejores resultados. Las metas globales de un
tratamiento con autistas se podran resumir a las siguientes:

Fomento del desarrollo normal

Promocin del aprendizaje
Reduccin de la rigidez y estereotipias
desadaptadas
Reduccin de las tensiones familiares (Rutter)

otras

conductas

Es imprescindible la implementacin de enfoques multimodales en los

que destaquen el desarrollo de las habilidades de socializacin y de
comunicacin. Primero en ambientes muy estructurados y controlados y
64

despus se irn abriendo ms amplias miras. Las estereotipias tienden a

incrementarse en ambientes sin estimulacin por lo que se debe poner
diseos que rellenen con tareas los tiempos vacos.
As que los programas para educadores han de incluir juego o trabajo
estructurado peor con oportunidad para la interaccin social, un sistema de
cambio gradual, que incluye cambios progresivos que el nio no ha de
percibir como cambios bruscos o exigencias repentinas fuera de su alcance;
en los que est previsto evitar toda reaccin negativa. Las dificultades de
integracin pueden ser corregidas incluyendo en los programas simplicidad,
consistencia, predictibilidad en la conducta del educador e incrementando la
perseverancia mediante el ajuste de la motivacin del nio.
Los enfoques conductuales operantes son tiles para reducir o
eliminar conductas inadecuadas (ecos, autolesiones, agresiones, eneuresis,
etc.) y para facilitar la habilidad comunicativa.

Tema 5 - Trastornos del Sistema Neurovegetativo

1. Trastornos del aparato digestivo en la infancia
Desde las aportaciones de Pavlov, se conocen las influencias
condicionales de los factores psicolgicos en la secrecin salival. Desde
entonces, algunas alteraciones que afectan al funcionamiento estomacal
han sido abordadas como reflejo de situaciones o condiciones del ambiente.
Clicos idiopticos del primer trimestre
Estos aparecen en los nios tras la vuelta de la madre al domicilio
despus del parto. Se caracteriza por gritos de 5 a 10 minutos despus de la
toma del bibern o del pecho y, sobre todo, despus de la comida en la
segunda parte del da. Etiologa: inmadurez del tubo digestivo, sntomas

65

alrgicos alimenticios y una hipertona congnita (tono muscular demasiado

alto) en combinacin con tensiones en las relaciones familiares.
Dolores abdominales peridicos
Algunos nios se quejan frecuentemente de dolores abdominales,
sobre todo en los aos escolares. En un 80% de los casos, estos dolores se
deben a factores emocionales, mientras que slo un 5-8% son debidos a
causas orgnicas. Son nios ansiosos en lo que se refiere al trabajo escolar
que suelen concurrir junto con trastornos del sueo en la infancia y
dificultades alimenticias.
Vmitos
Un tipo particular de vmito es el que aparee durante el segundo
semestre de vida, llamado mericismo (regurgitacin provocada ya sea por
esfuerzos internos como por una facilidad exagerada para devolver el
alimento por la boca). Se da estando el nio a solas, permaneciendo
inmvil, relajado y ausente. Esta conducta suele ocurrir con madres
distantes, poco cariosas o agresivas en algn grado para con el nio.
Otro tipo de vmito son los cclicos, que tienen un inicio temprano y
que desaparecen con la pubertad. Se repiten cada mes o entre 3 o 4 veces
al ao, se acompaan de sed, cefaleas, constipacin y, a veces,
hipertermias leves. Algunos factores comunes son: miedo a la prdida de la
madre, sntomas psicticos de abandono, sentimientos de culpa, trastornos
relacionados madre-hijo, todos ellos provocados por factores externos y en
ningn caso por hostilidad de la madre.
lcera pptica en los nios
No aparece antes de los 2 o 3 aos. Antes de los 6 aos las lceras
son tan frecuentes en nios como en nias, mientras que entre los 7 y 12
aos hay predominio masculino. Los sntomas se aproximan a los de los
adultos a partir de los 6 aos de edad, pero con dolores ms difusos y
asociados con la toma de alimento.

Situaciones que ms tienen que ver con la enfermedad:

Tensin familiar

Inmadurez o inestabilidad emocional de los padres

Madres (o cuidadoras)
alejados o ausentes

hiperprotectoras

Los nios ulcerosos se caracterizan por:

Tensin corporal

66

rechazantes,

padres

Signos de pasividad y de sumisin visibles

Agresividad subyacente intensa o no expresada

Excesiva dependencia de la madre

Timidez, tendencia al aislamiento y sentimiento de inferioridad

Necesidad de conseguir aprobacin afectiva de quienes lo rodean

Colitis ulcerosa
Enfermedad grave y difcil de tratar. Se origina en la infancia y el
cuadro patolgico puede no hacerse evidente hasta la adolescencia o hasta
la vida adulta. Una mayor actividad de los nervios produce un alto grado de
lisozima, una enzima que destruye las mucosas intestinales, permitiendo
que la actividad de las bacterias y jugos pancreticos produzcan una lcera
en las paredes intestinales que arrojan sangre y pus junto con las
deposiciones.
Prugh considera que esta enfermedad puede producirse de forma
lenta y benigna con despliegue lento de sntomas o de forma rpida y
brusca. Y que depende del estado emocional del paciente. Las principales
situaciones desencadenantes son:

Castigos injustificados y severos de algunos progenitores

Nuevas situaciones que requieren decisiones rpidas y para las que

no se est preparado

Separacin del progenitor ms vinculado

Exmenes escolares

Muerte de una pariente prximo

Los nios son pasivos, rgidos, socialmente inhibidos, inmaduros

emocionalmente, con fuertes sentimientos de clera y resentimiento hacia
los padres u otra persona de autoridad.
Tratamiento: psicoterapia, es el modo ms adecuado ya que supone, no
slo ir a las causas, sino corregir muchos problemas emocionales,
educativos y familiares.

2. Anorexia nerviosa y bulimia

De mayor frecuencia en los adolescentes. Consiste en la restriccin
voluntaria de las comidas que conduce a una prdida sustancial de peso.
Los sntomas ms frecuentes de la bulimia incluyen frecuentes atracones
de comida que se acompaan de miedo a perder el control sobre el acto de
comer y sentimiento de depresin y culpa que siguen a los episodios de
67

glotonera. Por lo general, la borrachera de comida consiste en la ingestin

de gran cantidad de alimentos de elevadas caloras.
Criterios para la anorexia nerviosa

Rechazo a mantener el peso por encima del valor mnimo normal

considerando la edad y la talla

Miedo intenso a ganar peso y que no disminuye aunque se pierda. La

prdida se fija en un 15%

Alteracin de la imagen corporal. Exageracin de su importancia en la

auto-evaluacin o negacin del peligro que conlleva el bajo peso
corporal

Amenorrea: ausencia de tres ciclos menstruales consecutivos (y slo

aparecen obligadas con estrgenos)

Especificar si:

Restrictivo: durante los ltimos tres meses, el individuo no ha tenido

episodios recurrentes de atracones o purgas. Este subtipo describe
presenta acciones en la que la prdida de peso es debida sobre todo
a la dieta, el ayuno y/o el ejercicio excesivo.

Compulsivo/purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el

individuo recurre regularmente a atracones o a purgas (por ejemplo,
provocacin del vmito o uso excesivo de laxantes, diurticos o
enemas)

Curso
Se da sobre todo en mujeres de entre 13 y 20 aos, siendo las edades
de 14, 15 y 18 las de mayor frecuencia. La amenorrea y la prdida de peso
pueden ser los primeros sntomas fsicos de la anorexia.
Tipos de anorexia siguiendo el curso del desarrollo
De acuerdo con la edad de aparicin se puede hablar de distintos
tipos:

Anorexia temprana: a su vez pueden establecerse dos subtipos

o

Anorexia del recin nacido: se da en nios de muy poco peso,

nerviosos y despiertos. Es poco frecuente

Anorexia del segundo semestre: es ms frecuente y suele

aparecer cuando se pasa del alimento lcteo al slido. Dentro
de este subtipo, la anorexia inerte se produce cuando el nio
no coopera ni se niega a comer, simplemente deja que el
alimento caiga de su boca sin tragarlo. Mientras que la
anorexia de oposicin, se presente con un claro rechazo de los
alimentos sin discriminacin alguna

68

Anorexia de segunda infancia: surge como oposicin a la rigidez

materna, ya sea en cuanto a la comida (cantidad, calidad, etc.) o por
los hbitos de limpieza obsesivos. La causa podra estar en la misma
afirmacin de la personalidad del nio, etapa de terquedad, por lo
que el no comer sera una conducta o manifestacin evolutivamente
lgica. Habremos de distinguirla de una conducta patolgica. Tambin
puede manifestarse por elecciones caprichosas de alimentos o por
fobias hacia los alimentos.

Anorexia de la adolescencia: ms frecuente en mujeres. Siendo el

momento de aparicin ms comn en esta etapa de la vida. La
sintomatologa puede acompaarse de algunos sntomas que sirven
para determinar su gravedad.
o

Palidez de la piel

Sequedad de la piel y del cabello

Poca resistencia

Aspecto de envejecimiento prematuro

Amenorrea

Debilidad fsica

Metabolismo y pulso bajo

Tensin arterial baja

Anemia con el paso del tiempo

Sntomas gastrointestinales consistentes con hipoacidez

gstrica, estrechamiento estomacal y poca movilidad intestinal

Criterios para el diagnstico de la bulimia nerviosa

Presencia de atracones recurrentes. Un atracn se caracteriza por:

o

Ingesta de alimento en corto espacio de tiempo (por ejemplo,

en un periodo de 2 horas) en cantidad superior a la que la
mayora de las personas ingeriran en ese mismo periodo y en
las mismas circunstancias

Sensacin de prdida de control sobre la ingesta del alimento

(por ejemplo, sensacin de no poder parar de comer o no
poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se est
ingiriendo)

Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el

fin de no ganar peso como son la provocacin del vmito, uso
excesivo de laxantes, diurticos, enemas u otros frmacos, ayuno y
ejercicio excesivo

69

Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas (criterios

A y B), tienen lugar como promedio al menos 2 veces a la semana
durante un periodo de 3 meses.

La autoevaluacin est exageradamente influida por el peso y la

silueta corporales

La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de la

anorexia nerviosa

Especificar si:

Purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se

provoca regularmente el vmito

No purgativo: durante el episodio, el individuo emplea otras

conductas compensatorias inapropiadas

La bulimia comienza ms a menudo a las edades de 15 y 18 aos,

aunque el rango sea de entre 13 y 30 aos. Una investigacin reciente con
chicas escolarizadas entre 13 y 19 aos, indica que el 16% acostumbraba a
darse atracones de comida y el 4% utilizaba el vmito auto-provocado como
mtodo para purgarse (Johnson, Lewis, Lovee, Stuckey y Lewis, 1983).

Evaluacin y diagnstico diferencial

Debido a que algunos de los sntomas de la anorexia y la bulimia
pueden deberse a problemas endocrinos y hormonales, del diagnstico se
han de eliminar las causas mdicas orgnicas puesto que se ha visto que
stas son de muy escasa presencia.

70

Tratamiento de la anorexia
Por la complicacin de su sintomatologa, el tratamiento necesita de
un enfoque multidisciplinar. En casos muy graves donde la familia no est
en situacin de colaborar o cuando el riesgo de desenlace fatal es alto, se
recomienda la institucionalizacin. Esto se hace con el fin de recuperar las
constantes biolgicas elementales que permiten llevar una modificacin de
sus hbitos alimentarios.

3. Obesidad
Es uno de los mayores problemas de salud de importancia en la
poblacin adulta. La obesidad infantil es grave, no solo por los efectos
derivados en trminos de deterioros emocionales y afectivos, sino tambin
porque los nios son los candidatos ms seguros para convertirse en futuros
obesos.

71

Definicin: peso significativamente por encima de lo que se espera

segn la estatura, la edad y el sexo. La definicin ms normal es la del nivel
de peso mayor del 20% del normal o esperado. No obstante en el caso de la
obesidad infantil se utiliza el 10%.
Tratamiento: tanto el tratamiento por dietas como por medicacin
hormonal son relativamente ineficaces debido a sus limitados efectos, tanto
debido a la habituacin del organismo como al lapsus de tiempo en que
demuestran alguna eficacia. El uso de la mediacin para controlar el apetito
tiene poco o ningn efecto, incluso resulta nocivo.
Coates y Thoresen (1975) afirman que las tcnicas conductuales son
muy prometedoras para tratar la obesidad en nios y adolescentes. Las
tcnicas que ms frecuentemente se utilizan son el auto-control, el control
por estmulos, la reestructuracin cognitiva y de atencin.

4. Enuresis y encopresis
La enuresis es un trmino que procede del griego que significa orinar
en. Pero actualmente hay una gran diversidad de consideraciones sobre
este trastorno, dependiendo de distintas variables como la edad, la
personalidad, la etiologa, etc.
As cabe destacar:

Enuresis como falta de control en la emisin de orina, tanto diurna

como nocturna, aparentemente involuntaria, que se mantiene una
vez pasada la etapa en que se adquiere la madurez suficiente
fisiolgica como para lograr el control voluntario; tradicionalmente
considerada a los 3 aos de edad.

Paso involuntario e inconsciente de orina despus de los 3 aos, en

ausencia de defectos o enfermedad congnita o adquirida en los
sistemas nerviosos y urogenital, y ausencia de defectos psicolgicos
destacados.

De todos modos hay diferencias de opinin respecto a la edad. Pero la

mayor parte de las definiciones la incluye en el rango de 3 a 5 aos. A pesar
de esto, las revisiones de autores dicen que los nios de ms de 5 aos que
se orinan en su cama frecuentemente, tienen motivo suficiente para ser
considerados enurticos.
Criterios para el diagnstico de enuresis (DSM-IV)

Emisin repetida de orina en la cama o en los vestidos (sea voluntario

o intencionada)

El comportamiento en cuestin es clnicamente significativo,

manifestndose con una frecuencia de 2 episodios semanales
durante, por lo menos, 3 meses consecutivos, o por la presencia de
72

malestar clnicamente significativo o deterioro social, acadmico

(laboral) o de otras reas importantes de la actividad del individuo.

La edad cronolgica es de, como mnimo, 5 aos o el nivel de

desarrollo equivalente

El comportamiento no se debe exclusivamente al efecto fisiolgico

directo de una sustancia (por ejemplo, un diurtico) ni a una
enfermedad mdica (diabetes, espina bfida, trastorno convulsivo,
etc.)

Especificar si:

Solo diurna (3%)

Solo nocturna (65%)

Nocturna y diurna (32%)

Esta definicin no queda completa, de esos problemas de incontinencia

podemos establecer dos grandes grupos: la incontinencia de causa
fisiolgica o anatmica que supone no ms del 10% y de los que se
describen ms de 90 tipos segn causas (demencias, lesiones, tumores,
etc.). Frente a ella los problemas de control por motivos funcionales (bien
por falta de madurez en el control voluntario de la fisiologa implicada, bien
por problemas de inadecuado aprendizaje).
Tambin se divide en dos tipos:

Primaria: la que siempre se ha dado sin ningn motivo psicolgico ni

causacin orgnica.

Secundaria: es la que sigue, de modo claro y relacionado, a un suceso

de aprendizaje o de involucin en el desarrollo. Por ejemplo, la
prdida de un juguete de vital importancia, una celotipia, etc.

Diagnstico diferencial
Primeramente se ha de descarta la posibilidad de una incontinencia
urinaria, la cual supondra una lesin orgnica concreta, mecnica, nerviosa
y una inflamacin. La enuresis es la emisin involuntaria e inconsciente de
orina, pero puede ser sujeta a la voluntad con entrenamiento. Sin embargo,
la incontinencia es la emisin involuntaria pero consciente ya que todos los
intentos del paciente por retener resultan intiles y las micciones acaban
siendo anormales.
Etiologa de la enuresis
Para explicar las causas se recurre a factores biolgicos,
socioeconmicos y psicolgicos. Parece lo ms pertinente no descartar
ninguno de ellos y verlos como complementarios.

73

Factores biolgicos
o

Herencia: trastorno familiar frecuente en padres, hermanos y

parientes prximos

Sexo: predomina en varones

Sueo profundo: relacionado con la enuresis nocturna

Vejiga espstica: tienden a tener menor capacidad funcional de

la vejiga que los no enurticos

Factores socioeconmicos: se ha observado que los padres de clase

alta consideran el orinarse en la cama ms negativamente y tratan
de ocultarlo y remediarlo ms que los de clase social con dificultades
econmicas. Tambin se aprecian diferencias en cuanto a la raza y al
estatus socioeconmico al admitir o no la enuresis de sus hijos.

Factores psicolgicos:
o

Retraso mental: se observa una

enurticos entre los dbiles mentales

mayor

proporcin

de

Personalidad: sin aclarar

Teoras del aprendizaje: resultado de hbitos deficiente por

aprendizaje de experiencias inadecuadas

Teoras psicodinmica y psicoanalticas: sntoma manifiesto de

alguna perturbacin bsica subyacente

Enfoque mdico psiquitrico: la enuresis es parte de un

sndrome fisiolgico y a la vez, de un sndrome de personalidad

Tratamiento
Ante la diversidad de tratamiento es comn y previo a todos ellos la
entrevista con los padres y el nio. El objetivo de la misma es informar a los
padres sobre la enuresis sealando que:

No es necesariamente una desviacin congnita ni heredada

No representa mala conducta deliberada por parte del nio

Las actitudes punitivas (avergonzarlo, regaarlo, castigarlo, etc.) son

intiles, inhumanas y perjudiciales, provocando en el nio
sentimientos de infelicidad, vergenza, ansiedad y temor

Es importante que el nio est presente en la entrevista con los padres,

con lo que se logra incrementar la motivacin del nio y un mayor xito en
el tratamiento.

74

En la entrevista con el nio se busca incrementar su autoconfianza,

librarlo de sentimientos de vergenza y culpa, y reducir la tensin nerviosa
que est implicada con el aumento de la irritabilidad de la vejiga.

La medicacin ms frecuentemente utilizada en el tratamiento de la

enuresis es un antidepresivo tricclico denominado hipocloruro de
imipramina. Ha resultado el ms efectivo de los medicamentos
(aunque tiene una recada del 95% al dejar la medicacin)

Entrenamiento en el control de la retencin (RCT): ante la

escasa capacidad funcional de la vejiga asociada a una miccin
frecuente, con la incapacidad para inhibir la evacuacin durante toda
la noche. El procedimiento usual para lograr la dilatacin de la vejiga
es entrenar al nio para contener la miccin, aumentando
gradualmente los periodos en que debe mantener el control.

Terapia de conducta: Morwer y Morwer disearon este tratamiento

para la enuresis nocturna, mediante un procedimiento de campaa y
almohadilla. Se detecta cualquier lquido entre el nio y el colchn,
permitiendo que el enurtico se despierte nada ms iniciarse la
miccin. Es ms aconsejable en nios con dficits mentales graves.

En el caso de la encopresis (defecarse encima) no se aconseja

medicacin antes de los 6 aos. No se debe pasar 2 das con imipramina.
Con el fin de fortalecer el efecto, conviene siempre el tratamiento
conductual combinado. Para mantener los efectos logrados (reduccin de
las recadas) tanto con esta sustancia como con la desmopresina, es
conveniente mantener la psicoterapia a modo de sobreaprendizaje. La
clnica peditrica concuerda con la psicologa en no mantener el tratamiento
ms all de 3 meses con ninguna de estas circunstancias.

5. Asma
Es un ejemplo de enfermedad modulada por caractersticas de
funcionamiento psicolgico, esto no quiere decir, por supuesto, que se
ponga en segundo plano los componentes orgnicos que esencialmente
estn detrs.
Los nios resultan aquejados en el doble de los casos que las nias
(Carneiro-Sampaio, 1987). La frecuencia ms alta se da entre los 3 y 8
aos. Antes de la pubertad es doble la frecuencia en los varones. Despus la
ratio se equilibra.
Tratamiento
Si para explicar el asma bastarn las causas alrgicas la enfermedad
podra ser tratada de forma efectiva y sencilla. Sin embargo, siendo lo ms
frecuente, intervienen factores psicolgicos (a veces hay personas a las que
el asma aparece ante una situacin, mientras que en otras no la muestran
75

en las mismas situaciones). Se debe acompaar de un anlisis de

antecedente y consecuentes.
Las tcnicas conductuales ms utilizadas en este dominio son:

Extincin

Contra-condicionamiento

En conclusin, algo que podemos afirmar es que el asma no puede ser

considerada como un trastorno psicolgico puro. Sobre todo, porque la
influencia psicolgica en las funciones pulmonares es, en algunos casos,
mnima.

6. Migraas y cefaleas
Desde un punto de vista evolutivo, las cefaleas (dolores menores
discapacitantes) en nios no reflejan diferencias de gnero antes de la
pubertad, despus resulta mucho ms comn en las chicas. Es ms
frecuente que los nios sufran cefaleas (dolor en ambos hemisferios)
mientas que los adultos se especializan en cultivarlo hemicranealmente.
Diagnstico: se habla de 3 sndromes primarios vascular,
contraccin muscular e inflamaciones. Desde el punto de vista conductual
se trabaja con las dos primeras.
La migraa es una cefalea unilateral, se acompaa de nuseas y
vmitos, y trastornos vasomotores (dilatacin o contraccin). En nios las
sensaciones visuales anormales son escasas o raras antes de los 4 aos.
Mayor frecuencia en edad escolar y nias. Tipos:

Vascular o de racimo: dolores agrupados, migraa hemipljica u

oftalmolgica y dolor de la mitad inferior de la cara

Migraa clsica: dolores localizados unilaterales temporales,

orbitales y supraorbitales. Duran de 4 a 8 horas y en algunas
personas varios das. Como elemento diferencial presenta pre-dolores
(anticipatorios) especficos o sntomas prodomales que preceden al
dolor de cabeza unos 10 0 30 minutos

Migraa comn: se diferencia de la anterior en que no hay fase

prodomal definida claramente y la localizacin es ms bilateral que
unilateral, con una duracin mayor. El 85% de las migraas se
diagnostican como comunes.

Tratamiento
Hay que identificar y evitar los factores que provocan las crisis o las
potencian. Los profesionales deberan preestablecer horarios para dormir y
comer, as como evitar sobrecarga de actividades. Los tratamientos de

76

retroalimentacin (biofeedback) o las tcnicas de relajacin (Jacobson,

1938) se recomiendan especialmente en los nios de esta edad.

7. Sueo
La mayora de las veces las alteraciones no son graves pero producen
serias molestias en las familias. El sueo normal se caracterizara por:

Recin nacido: ritmo de sueo ms corto que el del nio mayor o el

adulto

Ciclos sueo-vigilia varias veces al da hasta que a los 4 y 6 meses

este ritmo se hace cada 24 horas (ritmos circadianos)

Pocos meses de sueo activo (movimientos de ojos y extremidades,

ruiditos, gestos de boca, movimientos de extremidades) seguido de
un sueo tranquilo

A los 4 y 6 meses, 4 fases equivalentes a un sueo tranquilo y una

fase de movimientos rpidos de los ojos que corresponden al
ensueo.

Trastornos ms frecuentes del sueo en los nios

Insomnio por hbitos incorrectos: causa ms frecuente, se despiertan

mucho de noche y reclaman la presencia de los padres para dormir
de nuevo. No se debe usar como tratamiento los somnferos ni
tranquilizante. Se previene poniendo en prctica las recomendaciones
para un sueo adecuado

Sonambulismo (4 a 8 aos): se levanta y permanece dormido

haciendo actividades habituales. Presencia de alteraciones en su
desarrollo normal

Bruxismo: rechinar los dientes durante el sueo. No es sinnimo de

presencia de parsitos (lombrices). El ortodontista puede ayudar a
evitar el desgaste de las piezas dentales.

Somniloquia: emisin de habla durante el sueo. No constituye

ningn problema y no requiere tratamiento.
77

Terrores nocturnos: el 3% de los afectados de entre 4 y 12 aos

tienen una solucin espontnea. Les afecta a primeras horas de la
noche, estn agitados, lloran, gritan, sudan y perciben que estn
angustiados. No hay recuerdo y no se debe interrogar esperando que
cuenten lo sucedido. En las pesadillas, al final de la noche, s que
pueden contarnos su sueo (ensueo). Causas entornos poco
coherentes, fiebre, falta de sueo y medicamentos que actan a nivel
del SNC.

Pesadillas: en un 10 o 15% de nios entre 3 y 6 aos. Sueos con

experiencia de miedo de los que generalmente despierta. Sueo largo
dado en el ltimo tercio de la noche. Despierta consciente y se suele
poder contar lo soado. Pocos nios continan con pesadillas postadolescencia y requieren psicoterapia.

Sndrome de apnea obstructiva del sueo: pausas respiratorias

prolongadas del sueo, mayores de 6 segundos en nios pequeos y
mayores de 10 segundos en nios mayores y adolescente. Ronquidos
intensos, respiracin con la boca abierta, actividad intensa de
msculos del trax y diafragma para respirar.
Es muy comn la presencia de amgdalas y vegetaciones aumentadas
de tamao (el tratamiento suele consistir en su extirpacin). Es
recomendable para grabar en vdeo el sueo del nio y consultar al
profesional.

8. Narcolepsia
Alteracin infrecuente, comienza en la segunda dcada de la vida, de
mayor incidencia a los 14 aos. Caracterizada por:

Somnolencia excesiva: obliga a siestas cortas y frecuentes (10-20

minutos)

Puede acompaarse de cataplexia (prdida brusca de fuerza en

extremidades con emociones fuertes, sin prdida de conciencia, de
escasa duracin y recuperacin completa) y de otros trastornos como
son las alucinaciones y parlisis del sueo.
78

Tema 6 Comunicacin y Lenguaje

Disponer de la herramienta que es el lenguaje nos da la posibilidad de
interactuar en el medio social, pero tambin nos resulta de utilidad para
cuestiones individuales. Podemos, mediante el lenguaje, programar nuestra
79

conducta. En principio las disfunciones detectadas en el manejo del

lenguaje (idioma, idiolecto y gramtica) son reflejo de las patologas que
afectan a nuestra mente. Slo basta aplicar la estrategia evaluadora
adecuada para tener informacin acerca de ello.

Lenguaje: facultad que posee el ser humano de comunicarse con los

dems humanos por medio de sonidos articulados. Es la unin de la
lengua ms el habla.

Lengua: convencin
colectividad.

Idiolecto: unidades fonticas usadas por un individuo y que pueden

ser distintas a la de otro individuo.

de

signos

lingsticos

propios

de

una

1. Procedimiento diagnstico
De entrada, y previo a la remisin a un centro de salud, lo primero
con que nos encontramos es al nio que nos viene con un familiar, quien
nos explicar el problema a su manera. Nuestra labor inicial es traducir, lo
ms tcnicamente que se pueda, la queja para de inmediato prestarnos a
hacer una primera exploracin e historial. Mientras efectuamos la
anamnesis, recabaremos datos del funcionamiento global (conducta) del
nio/a as como de su contexto familiar, relacin social, incorporacin a la
guardera, etc. Dando especial relieve a la adecuacin y correspondencia
con la edad cronolgica (desarrollo motor e intelectual principalmente).
Por tanto, los datos del embarazo, parto, enfermedades habidas y el
desarrollo psicomotor son fundamentales. Los hitos principales en
adquisiciones se resumen en:

Antecedentes familiares en dificultades del desarrollo

Antecedentes familiares para el aprendizaje

Parto difcil

Sostenimiento de la cabeza sin que se caiga a los 3 meses

La trasformacin de la sonrisa (endgena refleja; exgena

social) sobre los 5-6 meses

Habilidad para sentarse en el suelo sin apoyo a los 6-7 meses

Inicio en los primeros sonidos entendibles a los 10-12 meses

Comienzo de la marcha a los 12-14 meses

La audicin es otra variable de gran importancia para el aprendizaje

precoz y cuyas carencias pueden pasar bastantes meses desapercibidos.
Podemos encontrar dificultades auditivas de etiologa congnita y/o
hereditaria. Pero la estructura y fisiologa coclear tambin es vulnerable a
80

particulares agentes patgenos, ya sean txicos, infecciosos o traumticos

(por ejemplo, traumatismos sonoros).

Localizacin cronolgica
Resumiremos a grandes rasgos la adquisicin fonolgica buscando
comisiones en el desarrollo normal. Estos logros dependen, por lo general,
de la capacidad de discriminacin auditiva, en ausencia de patologas
graves (por ejemplo, el autismo). As en los primeros 4 aos, el orden sera:

Mes 1: gritos modulados

2-8: balbuceos

6-9: comprensin fases simples

8-10: atencin a los medios prelingsticos

9-12: ecolalia (lenguaje infantil)

13-15: aparece la conciencia del smbolo

13-18: frases de una palabra

4 aos: desarrollo de frases

Lateralidad: una lateralidad correcta es precisa para que el desarrollo

del lenguaje pueda tener lugar. Son muchas ocasiones en las que
descubriremos zurderas contrariadas, pese a que los padres puedan
carecer de una conciencia clara de estar contrariando al nio, ya que no
conocen los efectos nocivos que puede tener sobre el lenguaje.

2. Dislalias
Cuando hay posibilidad de habla pero se da de forma alterada o se
producen fenmenos de sustitucin de un fonema por otro, o se omite
alguno de ellos, hablamos de dislalias. Cuando el nio trata de seguirnos en
nuestras formas de expresin lingsticas pero, a veces, fracasa por
insuficiencia funcional natural (dislalia fisiolgica) visto as suele quedar
en un problema de maduracin, as superada y con la ejercitacin queda
superada la merma. En otras ocasiones, por inhabilidad, no se puede
superar algunos errores, que van anquilosndose (dislalias primarios o
congnitas) dificultad que se puede dar de forma especfica pudiendo
coexistir varias en el habla de un mismo caso, teniendo como caracterstica
comn que pueden ser corregibles y que de no hacerse as pueden acarrear
alteraciones de tipo emocional incluso.
Dislalias funcionales: ahora es el momento de hacer la distincin de
las dificultades de habla de etiologa probablemente orgnica frente a otras
81

que clasificamos como funcionales o debidas a un aprendizaje deficiente. La

ventaja de stas es que, en la mayor parte de los casos, pueden prefijarse
intervenciones con tcnicas y estrategias conductuales (Garca Medina,
1999).
Causa ms frecuente de dislalias funcionales:

Aprendizaje de los movimientos implicados

Dficits atencionales

Dficits sensoriales (vista, audicin, etc.)

Dificultad para la imitacin de la articulacin

Carencia de estimulacin para el aprendizaje

Dficits intelectuales

Factores relacionales y de afecto

Bilingismo

Memoria a corto plazo

Interaccin y evolucin de mltiples factores biopsicosociales.

Tratamiento

Pre-entrenamiento

Modelamiento

Contingencias diferenciales

Ayuda y desvanecimiento o atenuacin

Encadenamiento

Generalizacin

Mantenimiento

Registro y necesidad del cambio en el procedimiento

Artrias, anartrias y disartrias (Hellwag)

Tanto la posibilidad de una buena ejecucin articulatoria como las
potenciales, tanto la imposibilidad como la ejecucin dificultada han de
recibir la adecuada atencin exploratoria. El tringulo de Hellwag como el
resto de los puntos articulares son de referencia para saber el estado y la
posibilidad correctora.
A los desrdenes estudiados pueden acompaar, a veces,
limitaciones en la expresin oral. El contar con una valoracin de dficits de
habla en esos desrdenes permite, y sin extralimitar el sentido de la
82

palabra, homogeneizar algunas normas prcticas para la estimulacin,

habilitacin o correccin del lenguaje como fenmeno global. Sin que por
ello tenga que perturbarse drsticamente la programacin de vida o de
aula.

Estructura sonora tpica: a-i-u

Transicin: a-e-i

Transicin: a-o-u

Agudo grave: i-u

Difuso compacto: i-a; u-a

3. Dislexia y tartamudez
La dislexia es un problema que afecta a la entrada e interpretacin de
lo ledo. Leemos, pero no llegamos a interpretar bien, ya que tanto el
proceso de entrada como el de elaboracin fallan. La tartamudez es un
problema de ejecucin del habla. Sabemos que podemos hablar, pero se nos
dificulta la elaboracin de la secuencia motora correcta. Para la dislexia, la
prueba de oro se encuentra en la escritura y en el significado ltimo que
vierte en el habla. En la tartamudez, no existen estos dos problemas pero s
uno que impide el acto motor del habla. Por eso, ambos deben ser
considerados problemas de comunicacin.
El concepto evolutivo de la dislexia ha producido en el pasado
inhibicin en la atencin y tratamiento del mismo. Su diagnstico diferencial
era retraso mental, dificultad especfica y dislexia como sntoma. El retraso
mental puede ser debido a otros problemas de aprendizaje y a
caractersticas de funcionamiento bsico de la personalidad.
La dislexia como trastorno puede darse como sntoma o signo. Por
ejemplo, un retraso mental, como diagnstico principal, puede ir
83

acompaado de una alteracin o trastorno dislxico. Slo cuando la

dificultad sea una dificultad especfica, y por s sola constituye un problema
para adquirir aprendizaje, hablaremos de dislexia. En casos de retraso
mental, puede que el afectado no se percate del problema o que ni siquiera
deba considerarse como el problema mayor. Objetivamente para el
observador, estamos ante un trastorno dislxico (signo) que acompaa al
retraso mental.
Tartamudez
La tartamudez es una alteracin de la fluidez del lenguaje que tiene
diversas caractersticas. Es uno de los trastornos definidos por el DSM-IV
como ms grave dentro de los que modulan la comunicacin humana.
Podemos estar de acuerdo en que incluye:

Repeticin anmala de segmentos de frases, slabas o palabras

Obstrucciones del flujo dl aire causantes de bloqueo en la fonacin

Acciones de prolongacin de fragmentos de sonido (fonemas)

Introduccin de sonidos cortos y repetitivos en momentos de

dificultad fonadora

Se da 5 veces ms en varones, teniendo alrededor de 2,3% de

afectados en la poblacin general (Sugarman, 1979). Su frecuencia vara
segn ciertos autores. Ingram (1969), seala que afecta a un 1% de nios
en edad escolar, mientras que Andrew y Harris (1964) sitan esta cifra en
un 3%. stos ltimos describen tres pautas en el desarrollo de la
tartamudez:

Tartamudez transitoria: implica un periodo de entre los 2 y 4 aos,

en el que los nios estn desarrollando las pautas en la articulacin
del lenguaje. Pero en realidad, al tratarse de un trastorno que observa
enorme variabilidad en sus manifestaciones, es difcil establecer
categoras definitivas. En la mayora de los nios el problema tiende a
desaparecer, pero casi nunca de modo definitivo. En un pequeo
porcentaje, retorna con toda su intensidad en la adolescencia.

Tartamudeo benigno: aparenta haber desaparecido en la niez,

pero lo que realmente ocurre es que los afectados aprenden
estrategias que les permiten adecuarse a los entornos de un modo
ms adaptativo. La forma ms frecuente de aparicin es entre los 3 y
11 aos, existiendo una tendencia a la remisin espontnea tras un
periodo que oscila los 6 meses y 6 aos. Tambin se suele llamar
tartamudez primaria y afecta mayoritariamente a los hombres.

84

Tartamudeo ms persistente: aparece a los dos y 5-6 aos,

pudiendo durar hasta los 15. Es el grupo con ms relevancia clnica y
afecta en mayor proporcin a los varones (2:1). La secuencia
diacrnica del trastorno sera la repeticin de sonidos o de alguna
slaba al comienzo de la frase. El problema se acenta cuando el nio
se excita, sobre todo si tiene ansiedad al comunicarse. En un segundo
momento, las repeticiones aumentan dando paso a bloqueos, dudas y
movimientos labiales y faciales. Comienza la percepcin del problema
y la lucha para emitir las palabras.

Modelo explicativo de la tartamudez

Fundamentos:
o

La tartamudez es un trastorno intermitente

La frecuencia, ocurrencia y gravedad son modulados por

ciertos factores que pueden definirse y modificarse

Evolutividad: entre los 2 y 6 aos predomina el tipo primario (ver

frmula), los dems elementos aparecen a partir de esa edad
asociados a vulnerabilidad emocional primaria o a enfermedad
orgnica (por ejemplo, una encefalitis). Otro factor alude
simplemente a un efecto de inmadurez para las bases orgnicas de la
voz. La tartamudez sirve de ejemplo como modelo de tratamiento
complejo en psicopatologa, en el que se han de tener en cuenta
mltiples elementos que intervienen en un trastorno complejo.

Modelo:

Objetivos diagnsticos:

Diagnstico diferencial con disartria psicgena

Estudio de antecedentes familiares, estado neurolgico,

defectos orgnico, y estudio de los factores implicados
estableciendo una lnea base con los antecedentes y
consecuentes

Objetivos teraputicos:
o

Higienizar el entorno
85

Proporcionar coherencia con la inclusin y asesoramiento de

las personas que estn en contacto

Corregir hbitos alimentarios y de descanso: estimulante,

sueo, relajacin y ejercicio fsico

La psicoterapia verbal y de grupo con la familia es una gran

ayuda

El Factor FI (Fluencia Verbal): empezar de abajo a arriba

Es un factor central en el proceso de intervencin psicolgica. Se
refiere a la capacidad de realizar el acto de habla. Acto que puede estar
mediatizado por defectos anatmicos, neurolgicos y de aprendizaje. La
ansiedad es otro factor presente que, junto a los anteriores, modulan la
gravedad del trastorno.
Cuando la fluencia est afectada se impone el estudio de los
trastornos del lenguaje en los tres niveles bsicos: lxico, estructural y
articulatorio. Pero, adems, han de ser detallados tambin los estudios que
se realicen sobre la voz, el habla y el lenguaje.
Durante la intervencin se ha de establecer un orden exquisito en el
re-aprendizaje de los elementos fonolgicos. La imposibilidad o la
inhabilidad para emitir con fluidez un sonido puede dar al traste con el buen
pronstico de la intervencin. Como recomendacin general, se establece el
comienzo de la terapia de habla empezando por los fonemas ms visibles,
continuando con los menos visibles para el paciente cuando el terapeuta los
pronuncia. La otra estrategia es utilizar los ms fciles (determinante por el
historial y la forma de adquirir), por ejemplo, puede resultar ms fcil
vocalmente la m que la z, pero un adulto puede que se haya
consolidado mejor debido al uso la segunda.

86

Tema 7 Psicomotricidad: parlisis, epilepsias, dispraxias y

tics
1. Parlisis cerebral
Se trata de una lesin que conlleva una psicopatologa caracterizada
por dficits motores, sensoriales y perceptivos; dificultades para el
aprendizaje-m trastornos emocionales y de personalidad; y retraso mental
en algunos tipos. Como consecuencia se presencia retraso y dificultad para
el control motor y desarrollo del lenguaje. Se diferencia de las
maduropatas por su causa y origen, pues estas pueden deberse a
factores hereditarios. Tipos:
-

Cinticos: suponen movimiento excesivo. En funcin del tipo de

conductas pueden ser: espstico (reflejos hiperactivos); atetosis
(movimientos lentos involuntarios incontrolados y sin objeto); rigidez
(gran resistencia la movimiento); ataxia (problema en la coordinacin
de movimientos complejos); temblor; y mixto (combinacin de dos o
ms tipos).

Acineticos: estos suponen movimiento insuficiente. Pueden ser de

espasticidad unilateral o bilateral.

Al tener afectacin en msculos de la boca presentan alteraciones del

lenguaje pero su inteligencia es normal. Pero, hay relatividad en el CI,
el 50% tiene retraso. Este es menor en rgidos y espsticos que en
atetsicos. Referente al lenguaje y habla, el lenguaje est daado en el
70% y algunos ni llegan a hablar. Cuando el habla es posible, es lenta, difcil
y arrtmica. Tambin pueden verse retrasos en lectura y escritura,
vinculados principalmente a la carencia de comprensin verbal y
vocabulario por escasa relacin social. Ensear a leer y escribir es
importante para la aparicin de hbitos de comunicacin social.
Ello se relaciona con su personalidad: deseo de atencin, proteccin y
dependencia; resistencia ante responsabilidades; baja autoestima;
desatencin; fatiga excesiva; sobreproteccin paternal; escaso trato social.
Se debe diferenciar de las maduropatas o trastornos del desarrollo (no
implica signos neurolgicos, suele haber recuperacin total, suele haber
historia familiar), tics (los temblores son los ms cercanos, suponen
anomalas en el circuito motor, tras el tic hay alivio) y dispraxia.

87

2. Epilepsias infantiles
Pertenece a la familia de ataques, siendo sinnimo de ictus o trastorno
compulsivo. Se pueden distinguir crisis generalizadas (tnico-clnico) y
parciales (se expresan en el plano motor, sensitivo, sensorial, psquico,).
Las parciales se dividen en: crisis parciales con sntomas
relativamente simples o elementales (debidas a trastornos de funciones
nerviosas ms bsicas) y las con sintomatologa compleja (participan
funciones superiores del DN y el componente de la vida psquica es
importante; puede suponer afectacin de memoria, atencin, inteligencia,
etc.). Un aspecto de las crisis parciales es el aura, un sntoma prodrmico
que precede a las crisis y puede indicar su anuncio. Otro sntoma es la
bradipsiquia (sntoma neurolgico que implica lentitud mental y del
pensamiento). En general el epilptico tiene una inteligencia normal pero se
debe fomentar la ejecucin de tareas mentales y solucin de problemas
emocionales.
Convulsiones del recin nacido y lactante (0-3): las convulsiones
son frecuentes en presencia de fiebre pero no suponen epilepsia. Producen
crisis de corta duracin sin antecedentes neurolgicos. Si persisten habr
incidencia de epilepsia.
Epilepsias ms caractersticas de 3-12 aos: 2 tipos. El pequeo
mal afecta entre 3-9 y pertenece a la clase de epilepsias generalizadas
primarias y se caracteriza por ausencias simples (cese aislado de la
atencin) o complejas (prdida de conciencia con fenmenos motores). La
epilepsia de paroxismo rolndico es la ms frecuente y benigna. Es
nocturna y supone crisis motoras, desarrollo intelectual normal y curacin
hacia los 15 aos.
Epilepsia del nio mayor y adolescente (>10): se habla del gran
mal, que aparece desde los 10 aos y supone gran crisis tnico-motora. Se
asocia en una cuarta parte a mioclonas generalizadas que sobrevienen por
la maana sin prdida de conciencia y predominio de miembros superiores.
La asociacin da lugar a la epilepsia generalizada primaria.
Epilepsias generalizadas secundarias: est el sndrome de West o
de los espasmos en flexin (etiologa desconocida, aparece en el primer
aos, supone crisis tnicas breves y afectacin psquica con involucin del
desarrollo psicomotor) y el sndrome de Lennox-Gastaut (2-7 aos,
siempre aparecen crisis y con aspectos clnicos diversos, deficiencia
intelectual casi constante, etiologa desconocida y pronstico de deterioro).
Estas conllevan secuelas relacionadas con discapacidad intelectual a lo
largo de la vida.

3. Apraxias y Dispraxias

88

La apraxia es un trastorno de la actividad gestual aparecido en un

individuo cuyos aparatos de ejecucin de la accin estn intactos,
poseyendo el afectado un conocimiento pleno del acto a cumplir. Tipos:
-

Apraxia constructiva: desintegracin de los gestos normalmente

organizados que permiten dibujar un objeto espontneamente o
ajustndose a un modelo. Segn gravedad tendramos: incapacidad
para trazos menores, fracaso en figuras simples, fallos en actividades
constructivas de un nivel elaborado.

Apraxia ideomotora: incapacidad de hacer tareas aprendidas de

modo voluntario si se dan los objetos necesarios. Se trata de gestos
simples, habiendo mayor efecto sobre gestos sin significados o
finalidad. Es simblica. El plan ideatorio de actividades complejas se
conserva. P.e., si se da un destornillador, la persona puede tratar de
escribir con l como si fuera un bolgrafo.

Apraxia ideatoria: incapacidad para hacer actos complejos,

sucesin lgica y armnica de diferentes gestos, cada uno de
cuales se puede ejecutar de forma aislada. El efecto es mayor
gestos con significado. P.e. ponerse los calcetines antes que
zapatos.

Apraxia del vestir: desorganizacin de los gestos referente al acto

de vestir, pudiendo presentarse en ausencia de apraxia ideatoria o
ideomotriz.

Apraxia bucofacial:
bucolingual.

Apraxia cintica: movimientos parasitarios que contaminan la

globalidad del gesto. P.e. liberacin de respuestas positivas o
compulsiones exploratorias, o de respuestas negativas o
compulsiones de evitamiento o esquiva.

Apraxias del tronco y de la marcha: incapacidad de manejo

adecuado de la motrica del tronco en el espacio o en la realizacin
de un programa de movimientos.

Apraxia melocinetica o de inervacin: desorden en la incitacin a

la meloda cintica.

afectacin

de

la

gestualidad

mmica

de
los
en
los

Apraxia en la demencia: GAINOTTI habla del fenmeno de

aproximacin. Segn l, en los nios se produce primero un trastorno
constructivo (apraxia constructiva), a lo que siguen, en el curso de
desintegracin demencial los dficits en apraxias ideomotrices. Luego,
aparece la apraxia ideotoria, que persiste en los ltimos estadios de
desintegracin demencial, cuando las apraxias constructivas estn
totalmente perdidas. En conjunto se afirma que los gestos que ms
tardamente se ven afectados son los implicados en gestos simples,
en tanto que los ms complejos se ven afectados ms pronto. La
apraxia del vestir se desarrolla a lo largo de toda la evolucin demencial,

89

primero junta con trastorno de operaciones concretas, y luego con las

apraxias ideomotriz e ideatoria.
Dispraxias infantiles: La apraxia infantil es poco frecuente. En general
existen: apraxia que afecta las ejecuciones motoras; constructiva; y
especializadas (facial, postural, verbal,). El nio sabe lo que debe hacer y
no carece de la posibilidad motora de hacerlo, pero encuentra imposible el
acto. Normalmente, el origen est en la visualizacin errnea de la
organizacin espacial y temporal del acto, por incapacidad de adaptar
movimientos voluntarios e integrarlos al esquema corporal. 2 tipos de nios:
-

Trastorno motivado por dificultad motriz. No tienen trastorno en el

esquema corporal y adaptacin emocional es normal.

Cuadro psicolgico complejo con importantes trastorno del esquema

corporal y de relaciones espaciales de su propio cuerpo.

La dificultad de ejecucin se vincula la dificultad en mecanismos de

aprendizaje; habilidad motriz; organizacin de la inteligencia representativa.
Dispraxias frente apraxias:
Se destaca la diferencia en su valor clnico. Las dispraxias aluden a
dificultades motricas con menor compromiso traumtico, mayor posibilidad
de cambios y menor gravedad. Las apraxias aluden a lesiones serias,
estancamiento y gravedad. Se entiende la dispraxia como dficit grave en el
control y coordinacin motriz sin que lo pueda explicar un retraso mental o
trastorno fsico reconocible. Se trata de un trastorno del desarrollo de
la coordinacin, mientras la apraxia supone grado extremo de
dificultada para el acto.
P.e. si los nios tienen dificultades con su esquema corporal
(conocimiento, localizacin, movimientos), se debe ensear una serie de
conceptos en relacin con una comunicacin oral como: yo, tu, mi cuerpo y
sus partes, denominaciones tiles para moverse, se debe tener en cuenta
que el CI no tiene por qu estar disminuido y pueden seguir instrucciones. El
nio deber trabajar con diversas estrategias, mientras se observa su
actitud y se registra el nivel de ejecucin y conducta alcanzada. Son
primordiales la movilidad autorregulada, la simultaneidad, estimulacin
auditiva, estructura y repeticin.

4. Tics
Movimientos repentinos, involuntarios, compulsivos, inoportunos,
excesivos y sin motivos. Se repiten con frecuencia. Pueden ser repeticiones
involuntarias de movimientos que antes eran voluntarios y con motivo. Se
da ms en nios. Si su origen es funcional se puede activar la motivacin
para ponerlos bajo control, si es orgnico esto es poco probable. El efecto
90

de distraccin y esfuerzo de voluntad pueden disminuir la actividad. La

inhibicin forzada incrementa la tensin, mientras la ejecucin entrenada
reduce la tensin. Se fomenta tratamiento preventivo.
Tipos: faciales, cabeza y cuello, tronco y miembros, respiratorios,
fonatorios, y verbales. En los nios el acontecimiento precipitante suele ser
un episodio emocional o retraso mental. Desaparecen en el sueo, y en los
funciones el estado fsico y mental es normal. Pueden ser: ligeros y
transitorios (representan reaccin ante tensiones); intensos y resistentes al
tratamiento (persisten durante aos y desaparecen en la adolescencia o
permanecen de mofo ligero en adultos); tic de Gilles de la Tourette
(convulsiones de movimientos de musculatura voluntaria, generalmente
cara y cuello, coprolalia, ecolalia y ecocinesis; tienen origen
neruofisiolgico); tics post-encefalicos; clnicos y tnicos.
Teoras sobre la etiologa: orgnica (factor hereditario, lesiones);
aprendizaje (reflejos condicionados, se genera y mantiene por sus
consecuencias e imitacin); psicoanaltica (conducta sdica o acto
sustitorio); personalidad (expresin de personalidad patolgica); y
psicomotora (imposibilidad de controlar el funcionamiento muscular).

Tema 8 - Aspectos psicosociales e intervencin en

psicopatologa
1. Psicopatologa y desarrollo
91

La conducta, ya sea normal o anormal, debe ser examinada en un

contexto evolutivo. Slo recientemente la psiquiatra infantil y la psicologa
clnica del nio han prestado atencin a esta nocin.
Originalmente, tanto la nomenclatura como la teora fueron
adaptadas a partir del trabajo con adultos, dejando de lado los importantes
cambios conductuales y cognitivos que se producen en funcin de la
maduracin fsica y del desarrollo psicolgico. En lugar de ello, se intent
extender hacia abajo los modelos adultos y las teoras psicopatologa del
adulto fueron adaptadas a los problemas de la infancia aunque sin xito.
Ms recientemente se ha producido un incremento del inters de los
psiclogos evolutivos por los problemas clnicos, un punto de vista
transaccional y ecolgico que supone coherencia y prediccin del desarrollo
y la adaptacin a pesar de los cambios y transformaciones (es decir, la
importancia de los factores ambientales, familiares y sociales en la
comprensin de la naturaleza y direccin del cambio).
Entre estos factores se hallan:

Edad cronolgica del nio: conductas consideradas como sntomas de

trastorno en una edad pueden ser juzgadas tpicas en otras (por
ejemplo, orinarse en la cama)

Nivel de desarrollo cognitivo y social: influye en cmo el trastorno es

percibido, interpretado y etiquetado por los adultos (por ejemplo,
conducta agresiva y el nio no piensa en hacer dao)

Su ambiente familiar

Factores sociales y culturales

Las mismas conductas que se manifiestan en nios de igual edad y sexo

pueden dar lugar a diferentes formulaciones diagnsticas y distintas
recomendaciones teraputicas dependiendo en parte de ciertos factores del
desarrollo, concretamente de la edad de inicio y de la cronicidad de los
sntomas, por ejemplo, el nio es as desde los 4 aos y ahora tiene 10
frente a el nio es as desde hace 3 meses y tiene 10 aos.
En resumen, el desarrollo cognitivo, social y afectivo desempean un
importante papel en la determinacin de lo que es percibido como
problema, de cmo se conceptualiza y etiqueta el problema.
Conducta problemtica y expectativas de los adultos
La primera tarea del clnico consiste en determinar si el problema
planteado en la consulta existe realmente, ya que a menudo las consultas
se producen debido a la intolerancia, la ignorancia o las concepciones
errneas de los adultos. Las percepciones de los padres tienen de la
conducta del hijo suelen estar influenciadas por su propio estado emocional.

92

Sandberg, Wieselber y Shaffer (1980) experimentaron con dos grupos

de nios, uno de ellos asistidos a consultas clnicas con otro de control
apareados, los cuales tambin sufran problemas de gravedad equivalente
pero contaban con unos padres que nunca haban buscado tratamiento.
Resultados: los principales factores que diferenciaron a los nios que
acudan a la consulta clnica de los que no, eran las percepciones de las
madres acerca del problema, tendiendo a considerarlo ms bien grave que
transitorio.
Tambin en algunos casos, los intentos normales de independencia
llevados a cabo por el nio son considerados como un comportamiento
problemtico, sumndole un ciclo negativo y progresivo de control ejercido.
Epidemiologa
Los nios varones son percibidos como ms problemticos que las
nias, especialmente en lo que concierne a los trastornos de la conducta y a
la hiperactividad, aunque estas diferencias son menos consistentes en los
nios pequeos que en los de mayor edad.
Existe un consenso general basado en un importante nmero de
estudios, sobre el hecho de que los problemas lactantes, preescolares y
escolares se incluyen en una d los dos categoras primarias:

Comportamiento interiorizado o dirigido hacia el interior tales como

problemas neurticos, retraimiento, depresin y anomalas somticas
Comportamiento exteriorizado o dirigido hacia el exterior tales
como problemas de conducta, hiperactividad y trastornos
agresivos/antisociales

Ciertas conductas sintomticas son frecuentes a lo largo de toda la

infancia, aunque las estimaciones de trastorno real parecen ser
relativamente bajas. Por otro lado, el funcionamiento familiar y la tolerancia
de los padres, as como la edad del nio, determinan parcialmente que un
nio sea remitido para su evaluacin y que el problema sea percibido por el
clnico como algo potencialmente grave o como un hecho transitorio del
desarrollo, tpico de una fase particular del mismo.
Problemas corrientes del desarrollo
Como ya se ha dicho, la definicin de un problema y las implicaciones
pronosticas de unos comprometimientos especficos varan en funcin de la
edad. Sin embargo, tambin es evidente que algunas conductas
problemticas son caractersticas de una etapa particular del desarrollo y
parecen ser transitorias.
El lactante: muy pocas veces son remitidos al profesional de la salud
mental, excepto en casos graves de trastornos importantes o retrasos del
desarrollo.
93

El nio difcil: las caractersticas temperamentales infantiles

pueden influir en la calidad de los comportamientos
maternales tempranos, as como en el desarrollo posterior
del nio y de las relaciones familiares. Los nios irritables,
lentos en adaptarse a cambios en los hbitos rutinarios, de
reacciones intensas o irregulares en su funcionamiento
biolgico, cuentan con ms probabilidades de desarrollar
ulteriormente problemas conductuales (Thomas y cols., 1968).
Todo esto sugiere que la dificultad infantil puede ejercer un
profundo impacto sobre el estado de nimo y la conducta
materna as como en el desarrollo de las relaciones madre-hijo.
Problemas de vinculacin: durante el primer ao de su vida,
los nios desarrollan una relacin especfica y duradera con sus
cuidadores primarios (habitualmente sus padres), relacin que
ha sido denominada vnculo. Hacia el final del tercer mes de
vida, el nio, con el desarrollo de sus capacidades cognitivas,
comienza a responder diferencialmente a las figuras familiares
y a las que no lo son. Hacia los 6 o 7 meses, el nio busca
activamente contacto con figuras vinculantes, empezando a
mostrar inquietud por los desconocidos y protesta por las
separaciones. Los nios vinculados de forma segura parecen
desarrollar el trato social cognitivamente en un sentido ms
idneo.
Eso s, los nios vinculados de modo seguro se
convertan en inseguros en la medida en que sus ambientes se
hacan menos estables y sus madres estaban menos
dispuestas a satisfacer sus necesidades.

Primera infancia y edad preescolar:

Desafo o independencia? La consecucin de la

independencia es una de las principales tareas evolutivas de
la primera infancia. Los nios deben experimentar el cambio
que hay desde ser unos seres dependientes a ser unos
nios verbales, mviles, que exploran el mundo que les
rodea y empiezan a interactuar al margen de la familia
nuclear. La lucha por la independencia tpica de esta etapa
suele ser percibida por los padres como un desafo. Adems,
parece ser que los intentos por parte de los padres de
sobre-controlar al nio pueden dar lugar a una escala de
conducta desobediente. Aunque el saber clnica predice
que, en muchos casos, el excesivo desafo en nios es un
fenmeno evolutivo especfico de esta etapa, tambin
parece ser cierto que un trato especialmente insensible en
esta fase del desarrollo puede aumentar la probabilidad de
que aparezcan problemas y que quiz persistan a lo largo
del tiempo.
Comportamiento agresivo: los estudios realizados indican
que los intercambios agresivos son ms frecuentes en nios
94

varones que en mujeres o entre dadas de ambos sexos.

Normalmente se dan debido a conflictos relacionados con la
propiedad como por ejemplo, el uso del juguete. Sin
embargo, los nios ms agresivos que observamos en la
guardera muestran una conducta oposicionista persistente,
problemas con los compaeros y dificultades generales en
su adaptacin social en casa y la escuela al alcanzar los
nueve aos de edad.
Retraimiento social: los nios de 3 aos que
experimentaban problemas al separarse de sus madres
resultaban menos competentes en sus relaciones con los
compaeros. Tambin funcionaban ms deficientemente
desde el punto de vista acadmico que sus compaeros
ms competentes socialmente. Eso s, existen pruebas cada
vez ms evidentes de que los nios vergonzosos y retrados
corren menos riesgo que sus compaeros agresivos y
perturbadores, sin embargo, resulta menos probable que
sean atendidos por los profesionales de la salud mental que
sus compaeros ms activos.

Edad escolar

Problemas escolares: los problemas escolares de

conducta y rendimiento tienden a covariar, se asocian a
alteraciones familiares y son ms comunes en los varones.
Distintos estudios indican que los problemas escolares
constituyen una fuente de preocupacin para padres y
maestros y que un nmero relativamente importante de
nios no funcionan en el ambiente escolar.
Problemas con los compaeros: los nios que resultan
competentes tanto social como acadmicamente tienden a
ser ms populares entre sus compaeros. Del mismo modo,
los nios impopulares o quienes no son socialmente
competentes propenden ms a experimentar dificultades de
adaptacin y a conseguir menos xitos acadmicos. En
resumen, al parecer la competencia social con los
compaeros manifiesta a travs de la popularidad entre ello
y los nios ms hbiles en tal terreno tambin suelen ser lo
mejor adaptados.

Perspectivas longitudinales: el curso natural de los problemas en la

infancia
Los estudios de seguimiento que exploran a los mismos nios a lo
largo del tiempo pueden suministrar una informacin fiable acerca de los
cambios en las conductas problemticas y acerca de la relativa importancia
pronostica de determinadas agrupaciones de sntomas. Por ejemplo, qu
nios difciles estn realmente en riesgo de desarrollar problemas ulteriores
95

y qu problemas especficos seran estos? Estos estudios sugieren que los

problemas tempranos ciertamente pueden relacionarse con trastornos
posteriores observados en muestras de nios en edad escolar, como por
ejemplo el comportamiento agresivo, la delincuencia, los conflictos
paternos, etc.

2. Taxonoma y evaluacin
No es excesivo el acuerdo acerca de la naturaleza y el papel del
diagnstico en psicopatologa infantil. El mismo trmino diagnosis es
confuso. En sentido estricto, se refiere a diagnosis formal (trmino mdico
en orden a clasificar) y en sentido lato a formulaciones diagnsticas
(investigacin o anlisis de la causa y la naturaleza de un estado, situacin
o problema, y una afirmacin o conclusin relativa a la naturaleza o causa
de algn fenmeno).
Aunque los sistemas diagnsticos de la psicopatologa suelen seguir
las nosologas mdicas, es necesario desarrollar taxonomas basadas en
diferencias intrnsecas entre individuos. Tanto las clasificaciones
diagnsticas como las taxonomas requieren una evaluacin vlida y fiable
de las caractersticas distintivas de los individuos.
La evaluacin del funcionamiento conductual-emocional de los nios
se acostumbra a requerir informacin procedente de diversos informadores,
incluyendo padres, maestros, asistentes sociales y los propios nios. El nivel
de coherencia entre diferentes informadores es un elemento clave de la
evaluacin.
Meta-anlisis recientes indican que distintos informadores no tienden
a estar de acuerdo en relacin con el funcionamiento de un nio. Este
hallazgo no constituye una acusacin contra la fiabilidad y validez de las
medidas o de los informadores. En realidad, el modesto acuerdo existente
entre distintos informadores puede reflejar la especificidad situacional del
comportamiento de los nios, sus diferentes reacciones ante la presencia de
distintas personas, as como unos patrones de juicio tambin diferentes.

96

Se han bosquejado algunos principios para desarrollar evaluaciones

basadas empricamente a partir de una serie de informes. Se han revisado
con brevedad los hallazgos de distintas investigaciones dirigidos a
desarrollar constructos prototpicos de psicopatologa infantil basados de
forma emprica. A fin de ilustrar cmo pueden utilizarse en la prctica los
hallazgos multivariados, se describir el desarrollo de la versin para padres
del Child Behavior Checklist y del Child Behavior Profile.
El Child Behavior Checklist
Instrumento bsico para valorar psicopatologa infantil. Comprende
20 tems de competencia social y 118 de problemas conductuales que
deben ser cumplimentados por padres o sustitutos de los mismos en el caso
de nios situados entre 4 y 16 aos de edad (Achenbac y Edelbrock, 1983).
La CBCL requiere un nivel de lectura correspondiente a 5 grado de
escolaridad y puede completarse en 17 minutos. Habitualmente se contesta
al inicio del contacto clnico, pero puede ser re-administrada peridicamente
para verificar cambios a lo largo del tiempo o como respuesta a
intervenciones.

97

El Child Behavior Profile

Se ha desarrollado para puntuar estas escalas segn un formato de
perfil, con el fin de suministrar un medio de evaluacin a nios concretos.
Existen versiones para cada sexo y grupo de edad. El perfil incluye tems no
puntuados en ninguna escala y tiene un espacio para registrar la puntuacin
total del nio en los problemas conductuales considerados globalmente en
la CBCL.

Tema 9 - Concepto y modelos en Psicopatologa

Objeto de estudio de la Psicopatologa
98

Estudio de la conducta anormal. Descripcin y evaluacin de la

conducta anormal y la investigacin sobre el origen y los procesos
caractersticas de la misma. Disciplina bsica que se construye de manera
multidisciplinar.
Definicin de conducta anormal
Identificadores de lo anmalo (criterios):

Sufrimiento personal: criterio subjetivo, gran importancia, algo es

anormal cuando genera malestar en el individuo, es el criterio que
nos lleva a pedir ayuda.
Falta de adaptacin al entorno: el comportamiento que altera las
circunstancias de nuestro entorno, se sitan los casos en los que la
persona es incapaz de sacar adelante sus compromisos laborales,
personales y familiares.
Irracionalidad e incomprensibilidad.
Malestar en el observador: trastornos que implican violencia.
Violacin de cdigos ideales y morales: marcados por la cultura
(por ejemplo, relaciones sexuales con menores).
Lo raro e infrecuente // Lo excesivo o lo escaso: criterio estadstico de
normalidad.

La anormalidad como concepto multifactorial

Ningn indicador aislado es condicin necesaria: presencia concreta o
aislada de ninguno de ellos. Ningn indicador aislado es condicin suficiente
(su mera presencia). Se admite la anormalidad como combinacin de
criterios (con sus pesos relativos segn el trastorno que se aborde).
Hay que tener en cuenta la relatividad binomio contexto-conducta. La
anormalidad viene siempre en el contexto en el que se d la conducta (por
s mismas, no son nada). Recordar que la conducta humana es dimensional,
hay una continuidad normalidad-anormalidad y no existe discontinuidad.
El concepto de enfermedad mental
Aplicacin de un paralelismo insostenible entre enfermedad fsica y
conducta anormal: enfermedad (fsica): interrelaciones entre sucesos
etiolgicos, mecanismos patolgicos, cambios funcionales, bioqumicos y
morfolgicos, signos y sntomas que permite un pronstico sobre el curso
y comprender lo que podra influir sobre el resultado (Millon, 1987).
Es una mera hiptesis que requerira comprobacin emprica. Se
emplea como metfora con efectos nada metafricos. Szasz: las
enfermedades mentales ni son enfermedades ni son mentales. Vallejo: no
existe un rgano llamado mente que pueda enfermar.

99

Definicin del trastorno mental (DSM-V)

Un trastorno mental es un sndrome caracterizado por una alteracin
clnicamente significativa del estado cognitivo, la regulacin emocional o el
comportamiento de un individuo, que refleja una disfuncin de los procesos
psicolgicos, biolgicos o del desarrollo que subyacen en su funcin mental.
Habitualmente los trastornos mentales van asociados a un estrs
significativo o una discapacidad, ya sea social, laboral o de otras actividades
importantes.
Una respuesta predecible o culturalmente aceptable ante un estrs
usual o a una prdida, tal como la muerte de un ser querido, no constituye
un trastorno mental. Un comportamiento socialmente anmalo (ya sea
poltico, religioso o sexual) y los conflictos existentes principalmente entre el
individuo y la sociedad, no son trastornos mentales salvo que la anomala o
el conflicto sean el resultado de una disfuncin del individuo, como las
descritas anteriormente.
Concepto de salud mental (OMS)
La salud es un estado completo de bienestar fsico, psquico y social y
no la mera ausencia de enfermedad o minusvala (1948). Se entiende la
salud como algo ms que la ausencia de patologa o enfermedad.
Salud mental:

Absoluta: estado que permite el desarrollo ptimo fsico, intelectual

y afectivo del sujeto sin perturbar el desarrollo de sus semejantes
(ideal).
Relativa: estado de equilibrio dinmico, mejorable y fluctuante.

Criterios de salud mental: resistencia al estrs y a la frustracin,

autonoma (independencia), adecuada percepcin de la realidad (reality
testing), adecuada percepcin de s mismo, competencia y ajuste a las
demandas del entorno, relaciones interpersonales positivas, actitud positiva
hacia s mismo y hacia los dems (autoconcepto).

1. Modelos: el
psicopatologa

enfoque

de

estudio

de

las

causas

de

la

Modelos de causas nicas

Modelo biolgico o mdico: Supuestos: conducta anormal =
enfermedad (etiologa, sintomatologa, diagnstico, curso, evolucin,
pronstico y tratamiento); conducta anormal = sntoma de patologa
orgnica o funcional; tratamiento: eliminacin de la causa (farmacologa +
intervenciones del SNC); se interesa por los datos biolgicos: lesiones
orgnicas, alteraciones funcionales del sistema nervioso, bases genticas o
alteraciones bioqumicas que expliquen ese comportamiento anormal. //
100

Crticas: conducta como mera manifestacin de causa subyacentes,

reduccionismo fsico-qumico, circularidad: el individuo est enfermo porque
manifiesta una conducta anormal y viceversa.
Modelo intrapsquico (Mesmer, Charcot, Freud): Supuestos:
conducta anormal = conflictos intrapsquicos por experiencias tempranas;
conducta = manifestacin simblica de lo reprimido en el inconsciente;
tratamiento: decodificacin del simbolismo y aumentar la intracepcin (nivel
de conocimiento que tiene el individuo, hacer consciente lo inconsciente). //
Crticas: conducta como mera manifestacin de algo, falta corroboracin
emprica de los supuestos, imposibilidad de predicciones, resultados
teraputicos escasos.
Modelo conductual (Wolpe, Kazdin, Bandura): Supuestos: conducta
anormal = conducta normal; conducta consecuencia del aprendizaje;
influencias ambientales; nfasis en datos observables; mtodos y
procedimientos de la ciencia experimental; relaciones funcionales frente a
relaciones causales (este punto contrasta mucho con los modelos
anteriores); tratamiento: modificacin del comportamiento y eficacia
teraputica. // Crticas: inexistencia de un modelo unitario (clsico,
operante, social), ms preocupado por la modificacin (intervencin) que
por los mecanismos explicativos de la conducta anormal.
Modelo cognitivo (Selligman, Ellis, Beck): Supuestos: conducta
anormal = respuesta emocionales y conductas debidas a distorsiones
cognitivas (expectativas, pensamientos y atribuciones); la cognicin activa
la conducta y la emocin; tratamiento: modificacin de las cogniciones
errneas. // Crticas: inexistencia de un modelo unitario, no existe realmente
un modelo cognitivo de psicopatologa sino un estudio experimental de los
procesos psicolgicos.
Modelo social (Rosenhan, Szasz): Supuestos: conducta anormal por
condicionamientos sociales; conducta anormal reflejo de incapacidad de
resistir el estrs ambiental; tratamiento: cambios en el marco social. //
Crticas: no aporta soluciones concretas para el individuo, centrado ms en
la prevencin que en la explicacin.
Causas del comportamiento desadaptativo? Desajustes biolgicos?
Influencia del ambiente y la cultura? Historia del individuo (experiencias
infantiles)? El comportamiento funcional y disfuncional est determinado
por factores ambientales/contextuales, evolutivos e individuales que se
encuentran ntimamente interrelacionados de forma compleja.
Ninguno de los factores de forma aislada puede considerarse como
causa exclusiva de los trastornos psicopatolgicos. Se asume que las
relaciones entre los distintos factores no son lineales, son bidireccionales y
se retroalimentan. La pregunta no es dnde se pueden ubicar las causas
sino de qu forma los distintos factores se interrelacionan para dar lugar a
diferentes resultados en diferentes individuos.
101

Modelos multidimensionales o biopsicosociales: causas mltiples que

interactan de forma compleja en diferentes individuos y problemas.
Modelo
multidimensional
de
procesos
causales
en
Psicopatologa: un enfoque transdiagnstico: no se centra en un nico
factor causal particular, no se basa en supuestos conceptuales, se basa en
pruebas generadas por la investigacin: integracin de hallazgos empricos
de las ciencias biolgicas y de las ciencias del comportamiento; es
transdiagnstico: procesos causales bsicos comunes a diferentes
categoras diagnsticas; pragmtico (utilidad clnica): disear nuevos
protocolos de intervencin de base emprica y formulacin clnica de
problemas especficos.

Intervienen tres tipos de dimensiones: ambiental/contextual

(relaciones ambiente actual), evolutiva/histrica (relaciones ambiente a lo
largo de la historia vital y evolutiva de la persona) y los factores individuales
(interaccin factores biolgicos/genticos y ambiente).
Dimensiones causales: ambiental/contextual (ambiente fsico por
ejemplo, estado de nimo y patrn estacional, ambiente sociocultural por
ejemplo, trastornos alimentarios), temporal/evolutiva (desarrollo y
maduracin: psicopatologa evolutiva; historia de aprendizaje y
vulnerabilidades), individual (caractersticas psicolgicas y procesos
psicolgicos bsicos).
Ejemplo: Trastorno de alimentacin: idealizacin de la delgadez
(ambiental/cultural),
adolescentes
(temporal/evolutiva),
mujeres
(individual), patrones de desarrollo fsico.
Las dimensiones causales del comportamiento: no se pueden atribuir
causas exclusivas a alguna de las dimensiones (porque se puede caer en el
102

ambientalismo extremo, determinismo histrico (experiencias infantiles),

desajustes biolgicos), no se puede considerar una sin tener en cuenta a las
otras (no personas sin ambientes, no ambiente sin individuo, no personas
sin su historia), no se pueden considerar simultneamente las tres
dimensiones (elegir una como punto de referencia segn los objetivos o
intereses, el autor elige situarse en la dimensin individual para trabajar en
el contexto de la psicopatologa).
Determinar segn el objetivo o los intereses, cual se va a utilizar
como punto de referencia para evaluar la relacin con las otras dos.
Problema de distintos individuos que comparten un mismo ambiente o
contexto (familia, organizacin): dimensin ambiental como punto de
referencia. Problema de salud en una poblacin: dimensin temporal como
punto de referencia. Problema de individuo con un trastorno: dimensin
individual como punto de referencia. Analizar a forma en que el ambiente, el
contexto y la historia influyen en el desarrollo y mantenimiento del
trastorno.

2. Clasificacin diagnstica
Qu el clasificar? Asignar elementos (personas, trastornos, figuras)
a categoras en base a unas caractersticas compartidas por esos
elementos. Y cualquier procedimiento utilizado para construir agrupaciones
o categoras, por lo que se puede llamar categorizar. Cuando se habla de
una enfermedad, a este proceso se le llama diagnosticar.
La ciencia que se encarga de estudiar cmo se clasifica y las
clasificaciones se llama taxonoma. Es una herramienta cognitiva que
nos permite simplificar y darle orden a la realidad (tendramos muchos
problemas si tuviramos que procesar cada elemento de informacin por
separado), tambin se usa para hacer inferencias. Desempea una misin
adaptativa ya que facilita el funcionamiento cotidiano y la interaccin de la
persona con el mundo externo, limitando el nmero y la complejidad de los
estmulos.
La clasificacin facilita: la codificacin, memorizacin, evocacin,
hacer inferencias, juicios y predicciones y permitir el desarrollo de un
lenguaje comn. En psicopatologa la clasificacin pretende proporcionar al
clnico y al cientfico una serie de ventajas: una nomenclatura comn
(profesionales y cientficos de distintas disciplinas), servir como base para
organizar y recuperar informacin, describir los patrones comunes de
presentacin de los sntomas, proporcionar una base para la prediccin (se
ve la evolucin y el curso de la enfermedad y se puede hacer la prediccin
de un caso concreto y pronstico), suministrar los conceptos bsicos para el
desarrollo de teoras y funciones sociopolticas (econmicas, polticas
sanitarias, legales).

103

Hay estructura y orden en la realidad? Se han detectado patrones de

covariacin, caractersticas que tienden a ir unidas/asociadas en un perodo
temporal concreto. Sobre estos patrones nuestra mente pone un orden que
no tiene porqu seguir la realidad, sino que nos conviene. Las
clases/categoras las imponemos nosotros.

Sndrome: conjunto de signos y sntomas que tienden a covariar

(darse juntos en un espacio de tiempo determinado).
Sntoma: queja subjetiva de un paciente (por ejemplo,
alucinaciones).
Signo: aquello que s se puede observar/medir (por ejemplo,
respuesta psicogalvnica de la piel).
Trastorno: sndrome clnicamente significativo o asociado a deterioro
en una o ms reas de funcionamiento.
Enfermedad:
trastorno
de
etiologa
conocida
y
proceso
patofisiolgico subyacente identificable (la causa es orgnica).

Clasificacin cotidiana vs clasificacin cientfica: en la base de la

clasificacin cientfica hay un modelo o una base cientfica que apoyan la
clasificacin (datos que corroboran esos modelos),
Crticas a las clasificaciones psiquitricas (DSM y CIE):
Los sistemas actuales slo son aplicables a la cultura americanaoccidental, la forma que tiene de manifestarse la psicopatologa en una
poblacin y otra es diferente, pero cuanto ms se parezcan esas sociedades,
ms comunes sern los trastornos que aparezcan. No cumplen los requisitos
tericos de un buen sistema clasificatorio, porque son sistemas categoriales.
Problemas del etiquetado social (Rosenhan, 1973), el diagnstico acta
como un estigma por el mero hecho de que los dems conozcan la etiqueta.
La corriente antipsiquitrica proveniente de la psiquiatra define a la
enfermedad mental como un mito (Szasz). No se basan en evidencia
cientfica. Carecen de validez (pero son muy fiables). Reificacin de los
trastornos (cosificacin, dotarlos de entidad). Falta de definicin de signos y
sntomas. No son autnticas taxonomas, no hay principios rectores que
inspiran y ordenan el sistema de clasificacin. Alta comorbilidad (60% tiene
al menos dos problemas ms). Sesgos culturales. Sesgos por intereses
econmicos (industria farmacutica).
Entonces por qu los estudiamos? Porque nos relacionamos con
otros profesionales de la salud que tambin lo usan y porque es til, ya que
podemos establecer hiptesis diagnsticas preliminares antes de evaluar a
un paciente.
Ejemplos de sistemas clasificatorios categoriales: tamao, forma,
color los criterios de agrupamiento pueden variar.
Los sistemas clasificatorios siempre son opcionales y dependen de la
utilidad que tengan en un momento determinado para cumplir unos
104

determinados fines. No existen clasificaciones universales que valgan para

cualquier campo, ya que su valor lo adquieren de la utilidad que tengan en
relacin con un objetivo definido. Lo fundamental es determinar en qu
medida las definiciones de las clases son lo suficientemente precisas como
para permitir la coherencia de la clasificacin. En el mbito cientfico debe
haber una teora cientfica o un modelo terico que respalde el uso de un
sistema clasificatorio.
Sistemas clasificatorios categoriales: modelos jerrquicos, modelos
prototpicos (Rosch, variante de los jerrquicos, estudio de la construccin
de categoras de manera intuitiva, construccin de un prototipo y la forma
en la que los elementos de la categora se aproximan a l).
Otra forma de clasificar la conducta anormal? Los sistemas
dimensionales son una alternativa a los sistemas categoriales para
clasificar esta conducta. Ofrecen ms informacin y ms riqueza que los
categoriales. Como son dimensiones hay que poner puntos de corte, y
establecer a partir de cundo una dimensin es patolgica y cundo es
normal. Otras opciones son los modelos jerrquicos (siendo el DSM-V uno de
ellos) y los modelos prototpicos de Rosh, en los cuales puede haber casos
que se siten entre dos categoras (como por ejemplo, entre un cuadrado y
un tringulo [categoras] se encuentra el pentgono).

3. Epidemiologa de los trastornos mentales

La epidemiologa se encarga de estudiar la distribucin de las
enfermedades en la poblacin. La investigacin epidemiolgica en
psicopatologa tiene el objetivo de estudiar la distribucin de los trastornos
psicolgicos en las poblaciones humanas, as como los factores que influyen
en ella.

Prevalencia: nmero de casos de un trastorno que existen en una

poblacin, puede ser puntual (momento dado del tiempo, un estudio
concreto), anual (estudiar una poblacin durante un ao) o vital (a lo
largo de toda la vida de la poblacin, estudios longitudinales).
Incidencia: nmero de nuevos casos de un trastorno que aparecen
en una poblacin. Suele ser anual.

Prevalencia alta e incidencia baja = trastorno crnico, los nuevos

casos se suman a los que ya haba.
Prevalencia baja e incidencia alta = trastorno que se cura rpido o
que se trate de una enfermedad mortal, y no se acumula en la poblacin.
La tendencia actual es considerar que los trastornos psicolgicos se
presentan a lo largo de un continuo y no de manera dicotmica (con el
trastorno o sin l). Por tanto pequeos cambios en la distribucin de riesgo
pueden desembocar en grandes diferencias en el estado de salud de la
105

poblacin (tener en cuenta poblacin de riesgo aunque no llegue a la

categora de padecer el trastorno). El foco ha cambiado: de explicar por qu
un individuo se sita en un extremo de la distribucin del trastorno en la
poblacin, a explicar las causas que producen las diferencias en las
distribuciones.
La incorporacin del enfoque conductual en la investigacin
epidemiolgica ha hecho que: el inters se centre en la identificacin de los
factores de riesgo individual, ocasionalmente se dirija al examen de la
influencia del contexto social en la distribucin de los trastornos.
La inclusin del contexto social (centrado en una comunidad o grupo)
ha permitido comprender mejor las distribuciones.
La epidemiologa orientada conductualmente rompe con el enfoque
de los rasgos al descartar la existencia de constructos. Se habla de
categoras conductuales claramente definidas. Ocasionalmente se usan
trminos genricos como depresin, conflictos familiares, etc. pero slo
con fines de identificacin (no suponemos que hay algo subyacente que
provoque esa conducta). Las conductas evaluadas se consideran una
muestra del continuo conductual del individuo. Se desecha la idea de que la
conducta es un indicador o signos de una estructura de personalidad o
disfuncin subyacente, que dirige a la persona.
Se establece que la conducta est en funcin de variables orgnicas y
situacionales y de la forma en que interactan. La investigacin se dirige a
la obtencin de informacin relaciona con la naturaleza especfica de los
trastornos: duracin, antecedentes, contexto, manera en que otros
responden antes las conductas, intentos previos para controlarlas y la
historia del individuo.
Mtodos bsicos

Experimental: hay una intervencin en la que se manipulan las

variables (VI o experimental) y se observa qu reaccin produce en el
grupo experimental vs grupo control. Es ms potente para establecer
conclusiones que el observacional. Es ms difcil de aplicar en el
mbito de trastornos psicopatolgicos (cuestiones ticas y de alto
coste)
Observacional o correlacional: no es tan potente, pero es ms
fcilmente aplicable a la epidemiologa. Hay varias dimensiones en
cuanto al tipo de estudio: dimensin temporal (estudios
retrospectivos vs prospectivos), dimensin de magnitud (estudios
longitudinales vs transversales), combinacin de dimensiones
(transversal retrospectivo = tipo I; transversal prospectivo = tipo II;
longitudinal retrospectivo = tipo III; longitudinal prospectivo = tipo
IV).

106

La investigacin epidemiolgica es una herramienta poltica de salud

pblica, puede orientar objetivos, decisiones y acciones de los gobiernos
(intervenir para hacer frente a los factores causales = factores de riesgo).
Por tanto debera constituir una herramienta de ingeniera social al servicio
del bienestar de la sociedad y los individuos.
Un individuo est en riesgo cuando tiene ms probabilidades de
contraer algn trastorno patolgico y cuando manifieste recurrentemente
comportamientos que amenacen la seguridad, bienestar o salud, de la
sociedad o de otros individuos.
Resultados posibles al realizar una prueba sobre una muestra o
poblacin:

Verdadero positivo: prueba positiva en presencia del trastorno.

Falso positivo: prueba positiva en ausencia del trastorno.
Falso negativo: prueba negativa en presencia del trastorno.
Verdadero negativo: prueba negativa en ausencia del trastorno.

Sensibilidad: cuando un instrumento detecta una gran proporcin de

casos reales que hay en la poblacin, ms sensible se considera ese
instrumento. Proporcin de individuos con el trastorno identificados como
tales por el instrumento/proceso utilizado en su evaluacin. Sens =
Verdaderos positivos / Casos reales (sens = 1 sensibilidad perfecta). A
mayor sensibilidad, menor especificidad.
Especificidad: proporcin de personas que no poseen el trastorno,
identificado como tales por el instrumento/proceso utilizado en su
evaluacin. Esp = Verdaderos negativos / No casos reales.

4. Uso del DSM-V

Es un sistema clasificatorio categorial de los trastornos mentales. No
se clasifican personas, sino circunstancias de la misma (no se trata de una
caracterstica intrnseca de la persona, no la define).
Propiedades de un buen sistema

La pertenencia a una categora es una cuestin binaria, ya que se

pertenece o no a una
Un elemento no puede estar a medio camino entre dos categoras,
deben existir lmites claros
Tampoco se puede poner un elemento en dos categoras distintas
Los elementos que pertenecen a la misma categora son homogneos
entre s, al menos en las caractersticas que se usan para describir
esa categora

107

Pero, cumple el DSM con las cuatro propiedades descritas anteriormente?

Regular, ya que una persona s puede estar un poco deprimida. El

DSM ha integrado categoras que diferencian en grado, por ejemplo,
grave, moderada y leve
No se cumple. Entre la ansiedad y la depresin existe un gran nmero
de casos, sin embargo, el DSM los agrupa como categoras
independientes
? En general s, pero el propio manual boicotea este principio, ya
que, por ejemplo, el trastorno esquizotpico de la personalidad incluye
el paranoide y la psicosis
No se cumple. Existen trastornos que en sus criterios (A, B, C, etc.)
deben cumplir tres caractersticas. Abriendo la posibilidad de que no
sean homogneos.

Principales objetivos del manual

El principal es crear una gua til para la prctica clnica (modelo
mdico implcito). Por ejemplo en los casos de gripe, gracias a este modelo
se puede saber pronstico, tratamiento y etiologa debido al diagnstico
(usted tiene gripe). Sin embargo, se intenta hacer lo mismo con los
trastornos mentales resultando no ser til desde un punto de vista clnico. El
diagnstico es la fase inicial de la evaluacin, no el final.
Facilita la investigacin y crea un lenguaje comn entre los
profesionales y cientficos del mbito de la salud mental, aunque no sera
del todo cierto ya que no est respaldado por una teora cientfica. Facilita
una evaluacin objetiva de los trastornos, slo hasta cierto punto ya que no
tiene un modelo cientfico. Es una herramienta para recolectar y comunicar
estadsticas precisas de la salud pblica sobre los casos de morbilidad y
mortalidad de los trastornos mentales.
Advertencia de su uso
Los autores advierten que se debe tener precaucin a la hora de
utilizarlo en otra cultura que no sea la occidental, aunque incluyen
informacin para tratar de disminuir estos sesgos. No se recomienda que
personas sin formacin clnica, mdica o en general, sin formacin
adecuada, utilicen el DSM-V para valorar la presencia de un trastorno
mental. No se deben basar decisiones legales en su diagnstico aunque
puede facilitar el correcto entendimiento de los rasgos relevantes de los
trastornos mentales.
108

Crticas al DSM-V (Echebura, 2014)

Es ms un diccionario descriptivo que un manual de psicologa ya que

no habla de la causa (etiologa), asumiendo un modelo mdico
(causas biolgicas)
Validez basada en el consenso ms que en pruebas cientficas
Modelo mdico categorial de la enfermedad: en el campo de la
medicina tendra ms ventajas
Comorbilidad como norma y no excepcin. Frecuente diagnstico no
especificado
Nuevos trastornos sin apoyo emprico slido con riesgo de medicacin
innecesaria (por ejemplo, el trastorno de estado de nimo disruptivo y
no regulado).
En general, mayor riesgo de estigmatizacin del paciente y de
medicalizacin de los problemas

109

Tema 10 Alteraciones de los procesos psicolgicos bsicos

Objetivos
Conocer las diferentes alteraciones que se producen en los procesos
psicolgicos, sus lmites con la normalidad y los trastornos clnicos
complejos en los que aparecen. Los conocimientos de este apartado son
fundamentales para: entrevistar y explorar a una persona con problemas
mentales (conocer las alteraciones a nivel micro de las alteraciones es til
para hacer una buena entrevista), determinar la situacin clnica de una
persona y la evolucin de su trastorno (segn se presente una alteracin u
otra nos hacemos idea del cuadro clnico y su gravedad) y la realizacin de
un buen diagnstico.
Ejemplo exploracin psicopatolgica: apariencia (fuente muy
importante de hiptesis para el clnico), conducta explcita y actividad
motora, actitud hacia el examinador, humor, afecto, caractersticas del
lenguaje, percepcin y contenido del pensamiento, curso del pensamiento,
sensorio y cognicin, impulsividad, juicio e introspeccin insight,
fiabilidad.

1. Alteraciones perceptivas
Clasificacin

Distorsiones
perceptivas:
intensidad
(hiperestesias
vs
hipoestesias), cualidad, tamao y forma (metamorfosias), integracin
(aglutinacin y sinestesia vs escisin), ilusiones [glosario]
Aberraciones
o
engaos
perceptivos:
alucinaciones,
pseudoalucinaciones o imgenes anmalas. (Belloch, cap 6 pag 195244)

2. Alucinaciones
Definicin

Perceptualistas: se centra en aspectos perceptivos del fenmeno,

percepcin sin objeto o sin estmulo.

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Intelectualistas: conviccin ntima, alucinacin como creencia

(trastorno del pensamiento), la persona lo vive como si fuera una
creencia imbatible.
Mixtas: percepciones sin objeto que implica la conviccin del
paciente (alteracin perceptiva y tambin del pensamiento).

Primera definicin (Esquirol): conviccin intima de una sensacin

realmente percibida y no hay ningn objeto cercano para activar esa
sensacin al alcance de sus sentidos En las alucinaciones, todo sucede en
el cerebro, la actividad es tan intensa que la persona que alucina otorga
cuerpo y realidad a
las imgenes que la memoria recuerda sin la
intervencin de los sentidos.
DSM-5: percepciones que tienen lugar sin la presencia de un estmulo
externo, son vvidas y claras, con toda la fuerza y el impacto de las
percepciones normales, y no estn sujetas al control voluntario.
Clasificacin de las alucinaciones
Complejidad: elementales
personas, animales, escenas).

(ruidos,

luces),

complejas

(voces,

Temas o contendidos: miedos, deseos, culturales, religiosas,

situaciones vitales especiales, relacionas con delirios u otras psicopatologas
Modalidad sensorial:

Auditiva (depresin, esquizofrenia, estados orgnicos agudos,

alucinosis alcohlica): acoasmas (ms simples), fonemas (ms
complejas, seguidas de alguna palabra que identifique el sonido,
como los imperativos, dialogados, en 2 o 3 persona, eco del
pensamiento).
Visuales (estados orgnicos agudos): fotopsias, escenogrficas,
liliputieneses, gulliverianas, autoscopia, estados orgnicos agudos
(delirium tremens), esquizofrenia.
Olfativas (depresin, esquizofrenia o epilepsias) y gustativas.
Tcticas o hpticas: activas o pasivas, trmicas, hdricas
Somticas o viscerales (por ejemplo, las venas se salen)
Cinestsicas o de movimiento: percepcin de movimiento del cuerpo.
Multimodales o mixtas.

Variantes fenomenolgicas en la clasificacin de las alucinaciones:

Pseudoalucinaciones: son fenmenos similares a las alucinaciones
porque la experiencia similar a la percepcin en ausencia de estmulo
externo, tienen naturaleza real y gran impresin de realidad. Se diferencian
de las alucinaciones al menos en: se producen en el espacio subjetivo
interno (no en el fsico), tienen realidad subjetiva, el sujeto sabe que no se
trata de una realidad objetiva (no se engaa del todo).

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Alucinaciones funcionales: hay estmulo desencadenante percibido

en simultneo y en la misma modalidad sensorial en la alucinacin, si
desaparece el estmulo, entonces desaparece la alucinacin (por ejemplo,
escuchan la voz de Dios cuando escuchan campanadas), se observa en
pacientes esquizofrnicos crnicos.
Alucinaciones reflejas: un estmulo en una modalidad sensorial
provoca la alucinacin de otra modalidad sensorial.
Alucinacin negativa: no se percibe algo que existe (sugestin,
hipnosis)
Autoscopia: imagen fantasma en el espejo y no se ven a s mismos
reflejados en el espejo.
Alucinaciones extracampinas: fuera del campo
ejemplo, ver a alguien detrs de l mientras mira al frente).

visual

(por

Gua para el diagnstico

Diagnstico: basado en informe verbal del paciente (consistencia,

concomitantes). Para detectarlas se requiere mucha pericia del
clnico. A mayor cronicidad, mayor probabilidad de que el paciente no
informe de forma espontnea de sus alucinaciones.
Origen: a menor complejidad y elaboracin de la alucinacin, ms
probabilidad de que estamos ante factores biolgicos y se debe a un
estado orgnico (y a la inversa).
Relacin con los delirios: 90% alucinaciones tambin hay delirios,
pero solo en el 35% de los casos donde hay delirios hay
alucinaciones.
Alucinaciones multimodales: 20% de los pacientes.
Trastornos mentales: diferentes probabilidades de presentar uno ms
tipos de alucinacin (ver tabla 3 del manual: modalidad segn
trastornos).
Reacciones de los afectados: emocionales (terror, desagrado, agrado,
indiferencia, curiosidad), conductuales (retirada, huida, violencia),
fisiolgicas (taquicardia, sudor, elevacin presin sangunea).

3. Pseudopercepciones
Conjunto de fenmenos perceptivos que se producen en ausencia de
estmulos concretos o se mantienen y/o activan a pesar de que el estmulos
que los produjo ya no se encuentra presente.

Imgenes hipnopmpicas (al despertarse) e hipnaggicas (al

empezar a dormirse): estado semiconsciente entre vigilia y sueo,
autnomas, vvidas y realistas, sin engao.

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Imgenes alucinoides: autnomas y subjetivas (espacio negro de

ojos cerrados o espacio fsico externo), sin engao.
Imgenes mnsicas (recuerdos transformados): subjetivas, poca
nitidez, voluntaria o involuntaria, sin engao (por ejemplo, imagen
eidtica).
Imgenes consecutivas o post-imgenes: inmediatamente
despus de la sobrestimulacin.
Imgenes parsitas: autnomas y subjetivas (por ejemplo,
tonadillas musicales).

4. Alteraciones del contenido del pensamiento

Delirios
Etimologa: delirare (salirse del surco labrado), aquel pensamiento que se
sale de lo que comnmente se acepta como razonable.
Jaspers (1913, 1973): juicios falsos que se caracterizan por: el
individuo los mantiene con gran conviccin, no son influenciables ni por la
experiencia ni por conclusiones irrefutables, de contenido imposible y son
incorregibles.
DSM-5: creencias fijas que no son susceptibles de cambio a la luz de
las pruebas en su contra.
Clasificacin en funcin de la forma

Delirios primarios o verdaderos: original, inderivable, surge

autctonamente. Absolutamente incomprensible, se produce un
cambio en el significado del mundo y de las cosas. Cuatro tipos:
intuicin delirante (eres el asesino de Dios), percepcin delirante
(interpretacin delirante de algo percibido), atmsfera delirante (el
mundo ha cambiado), recuerdo delirante (reconstrucciones delirantes
de recuerdo real o recordar algo que es delirante).
Delirios secundarios o ideas deliroides: comprensibles y
derivables
de
otros
procesos
(como
ocurra
en
las
pseudoalucinaciones), hay un intento por parte del sujeto de
explicarse una experiencia anmala o un estado afectivo.

Clasificacin en funcin del contenido (tema)

Persecutorios: uno va a ser perjudicado, acosado.

Referenciales: todo su alrededor parece estar en relacin con l.
De grandeza: poseedor de facultades extraordinarias, sentirse
protagonista de alguna misin especial.
Erotomanacos: creen que una persona (posicin social
superior/conocida o no conocida) est enamorada de l o ella.
Nihilistas: suceder una gran catstrofe.
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Somticos: salud y funcionamiento de los rganos.

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