Avaliação Hemodinâmica Intra-Operatória Na Cirurgia de Revascularização Miocárdica Sem Auxílio Da Circulação Extracorpórea

Rev Bras Cir Cardiovasc 2000;
15(3): 201-11.
Lima R C, Escobar M A S, Della Santa R S, Diniz R, DAconda G, Bergsland J, Salerno T - Avaliao hemodinmica intra-operatria na
cirurgia de revascularizao miocrdica sem auxlio da circulao extracorprea. Rev Bras Cir Cardiovasc 2000; 15 (3): 201-11.
Avaliao hemodinmica
intra-operatria na cirurgia de
revascularizao miocrdica sem
auxlio da circulao extracorprea
Ricardo Carvalho LIMA *, Mozart Augusto Soares de ESCOBAR *, Renato Fbio DELLA SANTA *,
Roberto DINIZ*, Giusseppe DACONDA **, Jacob BERGSLAND** , Tomas SALERNO**
RBCCV 44205-503
Lima R C, Escobar M A S, Della Santa R S, Diniz R, DAconda G, Bergsland J, Salerno T - Avaliao
hemodinmica intra-operatria na cirurgia de revascularizao miocrdica sem auxlio da circulao
extracorprea. Rev Bras Cir Cardiovasc 2000; 15 (3): 201-11.
RESUMO: Objetivo: Analisar o comportamento hemodinmico do corao na revascularizao do
miocrdio sem a utilizao da circulao extracorprea, atravs da cateterizao da artria pulmonar com
cateter de San-Ganz.
Material e Mtodos: No perodo de agosto de 1991 a junho de 1999, foram operados 616 pacientes
portadores de angina do peito, que foram submetidos a revascularizao do miocrdio sem a utilizao da
circulao extracorprea. Em 18 pacientes foram estudados os parmetros hemodinmicos intra-operatrios.
Resultados: A freqncia cardaca manteve-se elevada durante todos os momentos de posicionamento
do corao (p=0,0007). O dbito cardaco ao longo do procedimento apresentou variao mnima nos diversos
momentos de posicionamento do corao e exposio das artrias coronrias. Entretanto, com o corao na
posio normal final, observou-se um aumento importante do dbito cardaco (p=0,010). A presso arterial
mdia apresentou-se diminuda em todos os momentos do procedimento de exposio das artrias coronrias
(p=0,022). A presso arterial pulmonar apresentou-se diminuda durante todos os momentos de mobilizao
(NS). A presso capilar pulmonar oscilou bastante durante a exposio das coronrias (NS). A presso
venosa central comportou-se de maneira mais variada durante a exposio das artrias (NS). A resistncia
vascular sistmica apresentou-se diminuda durante todo o procedimento (p=0,0001). A resistncia vascular
pulmonar apresentou-se diminuda em todos os momentos do procedimento (p=0,002). O stroke volume
apresentou-se inalterado durante a anastomose da interventricular anterior e s se observaram diferenas
estatsticas na coronria direita (p=0,002) e artria circunflexa (p=0,0006) e seus ramos. O ndice cardaco
apresentou-se diminudo durante o procedimento (p=0,0011).
CONCLUSES: A) A tcnica presente permite a mobilizao mxima do corao sem induo de
instabilidade hemodinmica. B) A melhora de alguns parmetros de hemodinmica ao final do procedimento
pode ser justificada: 1) devido resposta revascularizao miocrdica; 2) decorrente da liberao de
catecolaminas aps a manipulao do corao nas diversas posies; 3) decorrente da liberao de
mediadores vasoativos depois da trao prolongada do pericrdio.
DESCRITORES: Revascularizao miocrdica, mtodos. Corao, fisiopatologia. Circulao extracorprea.
Hemodinmica. Perodo intra-operatrio.
Trabalho realizado no General Buffalo Hospital, State University of New York, USA.
Apresentado ao 27 o Congresso Nacional de Cirurgia Cardaca. Rio de Janeiro, RJ, 23 a 25 de maro de 2000.
Laureado com o Prmio Nacional de Cirurgia Cardaca 2000
* Do UNITRAX - Real Hospital Portugus. Recife, PE, Brasil.
** Da University at Buffalo Hospital, State University of New York, USA.
Endereo para correspondncia: Ricardo de Carvalho Lima. Rua dos Navegantes, 1515/101. Boa Viagem, Recife, PE, Brasil. CEP 51021-010. e.mail:
rclima@elogica.com.br
201
INTRODUO
T r a b a l h o s p i o n e i r o s d e K O L E S S O V (1),
ANKENEY (2), TRAPP & BISARYA (3), BUFFOLO
et al. (4) e BENETTI (5) deram incio a experincia
com a revascularizao miocrdica sem utilizao
da circulao extracorprea. Em 1993, iniciou-se,
no UNITRAX, trabalho cooperativo com o grupo
do Instituto do Corao de Macei, representando, assim, experincia pioneira no Nordeste do
Brasil (6) . Nessa experincia conjunta, ficou demonstrado que o procedimento preconizado por
BUFFOLO et al. (4) e BENETTI (5) era reproduzvel
por outras equipes.
Desde que BENETTI (5) demonstrou pela primeira vez sua experincia, denominando-a de cirurgia coronria minimamente invasiva, um grande
interesse em todo o mundo para realizao desse
procedimento. A operao consistia em dissecar a
artria torcica interna com auxlio do toracoscpio
e realizao da anastomose da artria torcica interna na interventricular anterior, via uma pequena
toracotomia esquerda. A cirurgia minimamente
invasiva serviu para mostrar que a cirurgia de
revascularizao sem CEC, via esternotomia,
tambm um procedimento menos invasivo, uma vez
que o elemento mais agressivo a circulao
extracorprea.
Entretanto, durante todo esse perodo, duras
foram as crticas quanto limitao do mtodo para
revascularizao das artrias coronrias sem circulao extracorprea, no que diz, principalmente,
estabilizao hemodinmica (8-13).
No existe, na literatura mdica, uma explicao para o fato de o corao encontrar-se em
posies totalmente anmalas e suportar essa situao por um longo perodo. A falta de dados para
justificar esse fato deve-se ao motivo de ser uma
tcnica nova, a qual s agora comea a ser utilizada
de maneira ampla em todo o mundo. Sendo assim,
justifica-se o presente estudo, na proposta de apresentar respostas quanto s alteraes
hemodinmicas sofridas pelo corao quando assume uma posio inteiramente atpica em relao
anatmica habitual.
O objetivo do presente trabalho analisar o
comportamento hemodinmico intra-operatrio do
corao na revascularizao do miocrdio sem a
utilizao da circulao extracorprea.
CASUSTICA E MTODOS
No perodo de janeiro a maro de 1999, foram
operados, no Centro para Cirurgia Minimamente
Invasiva, University at Buffalo, State University of
202
New York, 18 pacientes portadores de angina do

peito e submetidos a revascularizao miocrdica
sem a utilizao extracorprea. Foi analisado o
comportamento intra-operatrio das presses do
corao. A idade variou de 40 a 81 anos, com mdia
de 60,50 anos 14,70 anos. Dez (55,55%) pacientes eram do sexo feminino e 8 (44,45%) do masculino. O peso variou de 68 kg a 147 kg, com mdia
de 98,83 21,9 kg. A angina foi classificada segundo CCS, estando 1 (5,56%) paciente na classe I, 1
(5,56%) na classe II, 8 (44,44%) na classe III e 8
(44,44%) na classe IV. Na classificao da NYHA,
11 (61,11%) pacientes estavam na classe I, 3
(16,67%) na classe II, 2 (11,11%) na classe III, 2
(11,11%) na classe IV. A frao de ejeo variou de
20% a 68%, com mdia de 44,22% e o desvio padro
de 14,70%.
A doena era uniarterial em 1 (5,56%) paciente, biarterial em 3 (16,67%) e triarterial em 14
(77,77%). Quarenta e nove artrias foram
revascularizadas, com mdia de 2,72 pontes por
paciente, sendo 15 (30,61%) condutos arteriais
(artria torcica interna esquerda em 14 e artria
torcica interna direta em 1) e 34 enxertos venosos
(69,39%). A artria interventricular anterior foi
revascularizada em 18 (100%) pacientes, a artria
circunflexa foi revascularizada em 13 (72,22%), a
coronria direita em 11 (61,11%), sendo em 6
(33,33%) pacientes o ramo interventricular posterior, e o ramo diagonal em 6 (38,88%) doentes.
Foram identificados nos pacientes nos pacientes 10 fatores de risco cirrgico: hipertenso
arterial sistmica em 12 (66,66%), infarto do
miocrdio prvio em 11 (61,11%), obesidade em
8 (44,44%), diabete melito em 7 (38,88%), acidente vascular cerebral em 6 (16,66%), doena
vascular perifrica em 3 (16,66%), insuficincia
mitral em 2 (11,11%), alcoolismo em 2 (11,11%),
re-operao em 1 (5,55%) e uso de balo intraartico em 1 (5,55%).
Avaliao Hemodinmica Transoperatria

A monitorizao hemodinmica foi realizada
atravs da cateterizao da artria pulmonar com o
cateter de Swan-Ganz. O cateter de trs lmens,
com termistor incorporado, permitiu a avaliao dos
seguintes parmetros hemodinmicos: freqncia
cardaca, dbito cardaco, presso arterial mdia,
presso mdia de artria pulmonar, presso capilar
pulmonar, presso venosa central, resistncia
vascular sistmica, resistncia vascular pulmonar,
stroke volume e ndice cardaco.
Estes parmetros foram medidos em cinco diferentes momentos durante o ato operatrio:
1) Logo aps a esternotomia, estando o corao

na sua posio normal. Essa medio foi considerada de ndice padro e denominada de
posio normal inicial (PNI);
2) Estando o corao na posio para revascularizao da coronria interventricular anterior. Essa medio foi chamada de ndice
interventricular anterior (IVA);
GRFICO 1
AFERIO DA FREQNCIA CARDACA (FC) DURANTE
A REVASCULARIZAO MIOCRDICA SEM CIRCULAO EXTRACORPREA. (PNI = POSIO NORMAL
INICIAL, IVA = INTERVENTRICULAR ANTERIOR, CD =
CORONRIA DIREITA, Cx = CIRCUNFLEXA, PNF =
POSIO NORMAL FINAL)
3) Estando o corao na posio para revascularizao da coronria direita. Essa medio

foi chamada de ndice coronria direita (CD);
4) Estando o corao na posio para revascularizao da circunflexa e seus ramos. Essa
medio foi chamada de ndice circunflexa (Cx);
5) Aps o trmino de todas as anastomoses segundo a tcnica descrita, estando o corao de
volta sua posio normal. Essa medio foi
chamada de ndice posio final normal (PFN).
A medio dos parmetros hemodinmicos foi
intermitente, pela tcnica de termodiluio. O cateter utilizado em todos os pacientes foi da marca
Baxter, Thermodilution Paceport Catheters, modelo 93 A-931-7.5F e 93 A-931H-7.5F.
Para realizao das medies dos parmetros,
o balo foi insuflado com 1,5 cc para determinar
uma boa curva de capilar pulmonar e em seguida
injetados 20 cc de soluo salina fria atravs do
cateter. Foram feitas as leituras no monitor e, para
cada posio assumida pelo corao, foram feitas
no mnimo trs medies, assumindo-se a mdia
destas, desprezando-se qualquer valor fora da mdia.
Todas as medies foram realizadas com
aparelhos Hewllet Packard M1176A, Model 68 e
Model M10994B.
Dbito Cardaco
O dbito cardaco ao longo do procedimento
apresentou variao mnima nos diversos momentos
de posicionamento do corao e exposio das artrias coronrias: interventricular anterior, coronria direita e circunflexa. Entretanto, com o corao na
posio normal final, observou-se um aumento importante do dbito cardaco com (p=0,010) - (Grfico 2).
GRFICO 2
MEDIO DO DBITO CARDACO (DC) DURANTE A
REVASCULARIZAO MIOCRDICA SEM CIRCULAO
EXTRACORPREA (PNI = POSIO NORMAL INICIAL,
IVA = INTERVENTRICULAR ANTERIOR,
CD = CORONRIA DIREITA, Cx = CIRCUNFLEXA,
PNF = POSIO NORMAL FINAL)
RESULTADOS
Monitorizao Hemodinmica
Freqncia Cardaca
A freqncia cardaca manteve-se elevada durante todos os momentos de posicionamento do
corao: posio normal inicial, posio de exposio do ramo interventricular anterior, posio de
exposio da artria coronria direita, posio de
exposio da artria circunflexa e na posio normal
final. Essa elevao s apresentou significao
estatstica na posio de exposio da artria
coronria direita (p=0,02) e na posio normal final
(p=0,0007) - (Grfico 1).
Presso Arterial Mdia

A presso arterial mdia (PAM) apresentou-se
diminuda em todos os momentos do procedimento de
exposio das artrias coronrias: interventricular anterior, coronria direita, artria circunflexa e na posio
203
normal final. Essa diminuio apresentou significao

estatstica no momento da realizao da anastomose
da artria interventricular anterior (p=0,022) e na posio normal final (p=0,040) - (Grfico 3).
GRFICO 3
AFERIO DA PRESSO ARTERIAL MDIA (PAM)
DURANTE A REVASCULARIZAO MIOCRDICA SEM
CIRCULAO EXTRACORPREA (PNI = POSIO
NORMAL INICIAL, IVA = INTERVENTRICULAR ANTERIOR, CD = CORONRIA DIREITA, Cx = CIRCUNFLEXA,
Presso Capilar Pulmonar Mdia

A presso capilar pulmonar (PCP) oscilou bastante durante a exposio das coronrias:
interventricular anterior, coronria direita, artria
circunflexa e na posio normal final. Observou-se
um aumento da PCP durante a realizao das
anastomoses da interventricular anterior e da
coronria circunflexa. Durante a realizao da
anastomose da coronria direita e no retorno do
corao sua posio normal, foi observada uma
diminuio da PCP. As diferenas no foram significativas estatisticamente (Grfico 5).
GRFICO 5
MEDIO DA PRESSO CAPILAR PULMONAR (PCP)
NORMAL INICIAL, IVA = INTERVENTRICULAR ANTERIOR, CD = CORONRIA DIREITA, Cx - CIRCUNFLEXA,
Presso Arterial Pulmonar Mdia

A presso arterial pulmonar (PAP) apresentouse diminuda durante todos os momentos de
mobilizao do corao, com a finalidade de exposio das artrias: interventricular anterior, coronria
direita, artria circunflexa. Durante essa mobilizao,
as diferenas no apresentaram significncia estatstica. O valor da PAP retornou praticamente ao
mesmo valor da posio inicial, quando o corao
retornou sua posio normal (Grfico 4).
GRFICO 4
AFERIO PRESSO ARTERIAL PULMONAR (PAP)
NORMAL INICIAL, IVA = INTERVENTRICULAR ANTERIOR, CD = CORONRIA DIREITA, Cx = CIRCUNFLEXA,
Presso Venosa Central

A presso venosa central (PVC) comportou-se
de maneira mais variada durante a exposio das
artrias: interventricular anterior, coronria direita,
artria circunflexa e na posio normal final. Apresentou-se elevada durante a revascularizao da
artria circunflexa e seus ramos, diminuda durante
a revascularizao da interventricular anterior e
inalterada durante a revascularizao da coronria
direita. Quando o corao retornou sua posio
original, observou-se queda da PVC. No foi observada nenhuma diferena estatisticamente significativa quando se comparou os diversos momentos
(Grfico 6).
Resistncia Vascular Sistmica

A resistncia vascular sistmica (RVS) apresentou-se diminuda durante todo o procedimento,
quando se mobilizou o corao para exposio das
artrias: interventricular anterior, coronria direita,
204
GRFICO 6
AFERIO DA PRESSO VENOSA CENTRAL (PVC)
NORMAL INICIAL, IVA = INTERVENTRICULAR ANTERIOR, CD = CORONRIA DIREITA, Cx= CIRCUNFLEXA,
artria circunflexa e na posio normal final. Essa

diminuio foi estatisticamente significativa quando
se realizou as anastomoses da coronria direita
(p=0,041), artria circunflexa (p=0,006) e quando o
corao retornou a sua posio final (p=0,0001) (Grfico 7).
GRFICO 7
AVALIAO DA RESISTNCIA VASCULAR SISTMICA
(RVS) DURANTE A REVASCULARIZAO, IVA =
INTERVENTRICULAR ANTERIOR, CD = CORONRIA
DIREITA, Cx = CIRCUNFLEXA, PNF = POSIO NORMAL)
durante a realizao da anastomose da interventricular

anterior (p=0,033) e quando o corao retornou sua
posio final (p=0,002) - (Grfico 8).
GRFICO 8
MEDIO DA RESISTNCIA VASCULAR PULMONAR
(RVP) NA REVASCULARIZAO MIOCRDICA SEM
NORMAL INICIAL, IVA = INTERVENTRICULAR ANTERIOR, CD = CORONRIA DIREITA, CX = CIRCUNFLEXA,
Stroke Volume
A stroke volume (SV) apresentou-se inalterado
durante a anastomose da interventricular anterior.
Durante a mobilizao do corao para exposio
das artrias: coronria direita, artria circunflexa e na
posio normal final, observou-se uma diminuio do
stroke volume com tendncia a normalidade na
posio normal final. S foram observadas diferenas estatsticas na coronria direita (p=0,002) e artria circunflexa (p=0,0006) e seus ramos (Grfico 9).
GRFICO 9
MEDIO DO "STROKE VOLUME" (SV) DURANTE A
IVA = INTERVENTRICULAR ANTERIOR, CD =
CORONRIA DIREITA, Cx CIRCUNFLEXA, PNF =
POSIO NORMAL FINAL)
Resistncia Vascular Pulmonar

A resistncia vascular pulmonar (RVP) apresentou-se diminuda em todos os momentos do procedimento quando se mobilizou o corao para exposio das artrias: interventricular anterior, coronria
direita, artria circunflexa e na posio normal final.
Entretanto, s apresentou significao estatstica
205
ndice Cardaco
O ndice cardaco (IC) apresentou-se diminudo durante o procedimento, quando se mobilizou o
corao para exposio das artrias: interventricular
anterior, coronria direita e artria circunflexa. Na
posio normal final, o IC aumentou. As diferenas
foram estatisticamente significativas durante a realizao das anastomoses da coronria direita
(p=0,0011), artria circunflexa com seus ramos
(p=0,037) e quando o corao retornou sua posio normal final (p=0,011) - (Grfico 10).
GRFICO 10
AVALIAO DO NDICE CARDACO (IC) NA
IVA = INTERVENTRICULAR ANTERIOR, CD =
CORONRIA DIREITA, PNF = POSIO NORMAL FINAL)
COMENTRIOS
A revascularizao miocrdica sem CEC representa uma mudana de paradigma no tratamento da
insuficincia coronria e nos ltimos trs anos, em
todo o mundo, um grande interesse na utilizao
dessa tcnica promoveu um importante desenvolvimento e aumento da aplicabilidade do mtodo.
Por se tratar de uma operao onde necessrio se manusear o corao com maior intensidade
e, estando a circulao sem o auxlio de algum tipo
de suporte mecnico, necessrio se ter conhecimento das alteraes hemodinmicas ocorridas
durante todo esse procedimento. No presente estudo, dez parmetros hemodinmicos foram analisados, os quais foram medidos em cinco diferentes
momentos, sendo a primeira medio feita logo aps
a esternotomia com o corao no saco pericrdico
(estando o pericrdio ainda fechado) na sua posio
habitual e essa medio passou a ser considerada
como o padro porque o corao encontrava-se em
condies prximas da normalidade. Em seguida,
as medies foram feitas quando se posicionou o
206
corao nas trs posies bsicas para realizao

das anastomoses (posio para realizao da
anastomose da interventricular anterior, da coronria
direita e da artria circunflexa e seus ramos). Por
fim, foi feita a ltima medio com o corao de
volta sua posio normal no saco pericrdico.
Obtidas essas medies, elas foram comparadas
com a inicial que serviu de referncia de padro de
normalidade. Com esse modelo de pesquisa, acreditou-se poder definir algumas modificaes
hemodinmicas ocorridas durante a realizao das
anastomoses.
Foi utilizado, no presente estudo, o cateter de
Swan-Ganz (14) com medio intermitente dos
parmetros hemodinmicos, por se tratar de um
mtodo simples e de fcil manuseio. O cateter de
Swan-Ganz permite avaliao de vrios
parmetros, alguns diretos e outros indiretos.
Foram medidos todos os parmetros, embora neste
estudo s tenham sido utilizados os seguintes:
freqncia cardaca, dbito cardaco, presso
arterial mdia, presso mdia de artria pulmonar, presso capilar pulmonar, presso venosa
central, resistncia vascular perifrica, resistncia
vascular pulmonar, stroke volume e ndice cardaco. No utilizamos as presses arterial sistlica
e diastlica, uma vez que na prtica clinica em
nosso pas utilizada a presso arterial mdia.
Seguindo essa mesma linha de definio, desprezamos a presso atrial direita e valorizamos a
presso venosa central. O dbito cardaco foi
obtido de maneira muito simples em todos os
pacientes e com relativa preciso. Foram tomadas
todas as precaues, tomando-se pelo menos trs
medies e solicitando ao aparelho que fornecesse a mdia das medidas; dessa forma, procurouse eliminar qualquer erro de aferio.
Nos pacientes estudados a presso arterial
mdia apresentou-se diminuda durante as trs
posies bsicas para realizao das anastomoses
e tambm quando o corao retornou sua posio normal dentro do saco pericrdico. Os valores s tiveram significao estatstica durante a
posio para realizao da anastomose da
interventricular e na posio normal ao final do
procedimento. sabido que durante uma cirurgia
pode ocorrer variao da presso arterial devido
a alteraes do sistema nervoso central, cardacas e respiratrias (8) . A anestesia contribui para
essas alteraes, principalmente pelo uso de drogas anestsicas e vasodilatadoras coronarianas e
perifricas. No grupo em estudo observou-se acentuada queda na resistncia vascular perifrica
durante todos os momentos da operao, o que
justifica tambm uma diminuio da presso arterial mdia durante todas as medies. Nesse caso,
pode-se atribuir a diminuio da presso devido a
vasodilatao perifrica e provavelmente o manuseio do corao para realizao das anastomoses

coronrias sem CEC no tenha interferido de
maneira significativa.
A freqncia cardaca uma das maneiras
mais simples e eficazes de aumentar o dbito
cardaco. Esse , provavelmente, um mecanismo
importante e o mais freqentemente empregado
para efetuar rpidas alteraes no dbito cardaco (15) . Um aumento da freqncia cardaca por si
s capaz de elevar em at trs vezes o dbito
cardaco; entretanto, acima de um determinado
ritmo o dbito pode comear a diminuir com
maiores aumentos da freqncia. A diminuio do
dbito acima de um determinado ritmo devida ao
encurtamento da distole, que limita o tempo para
o enchimento adequado dos ventrculos, como
tambm para a perfuso coronria que ocorre
predominantemente na distole, em particular no
ventrculo esquerdo. O aumento do ritmo cardaco
pode tambm aumentar a contratilidade miocrdica, melhorando a performance ventricular e esse
efeito chamado de auto-regulao homeomtrica.
Nos pacientes em estudo observou-se um aumento da freqncia cardaca em todos os momentos.
A freqncia aumentou progressivamente, tendo
variado entre 70 a 90 batimentos por minuto, o
que, nos parece, os valores esperados para realizao do procedimento. Ao contrrio do passado, onde procurava-se operar com freqncia baixa
fazendo-se uso de bloqueadores de clcio, hoje,
com o uso de estabilizadores cardacos, pode-se
operar esses pacientes com freqncia mais altas
e possibilitar melhor performance cardaca. A freqncia ideal para realizao dessas anastomoses
deve variar entre 60 e 90 batimentos por minuto.
O aumento da freqncia durante o procedimento
parece ter sido devido ao manuseio do paciente
em geral, e no pela tcnica de posicionamento
do rgo, uma vez que a anestesia conduzida
de forma mais superficial, visando extubar esses
doentes na sala de operaes ou nas primeiras
horas de ps-operatrio.
A presso arterial pulmonar pode ser influenciada por vrios fatores, os quais podem tambm
influenciar na resistncia vascular pulmonar: os
cardiocirculatrios, os da circulao brnquica
colateral, os respiratrios, os vasomotores (extra
e intrapulmonares) (16,17) . Nos casos estudados
dois fatores devem ter influenciado sobremaneira
na queda da presso arterial pulmonar: os
cardiocirculatrios e os vasomotores. Pelos mesmos motivos relacionados a presso arterial mdia, a anestesia fez uso de drogas vasodilatoras
potentes, que possibilitaram a diminuio da resistncia perifrica, da presso arterial mdia e
da presso do trio esquerdo. Essas drogas tam-
bm podem atuar no sistema pulmonar, diminuindo a resistncia vascular pulmonar. Portanto, a

queda da presso arterial pulmonar mdia, em
comparao com o valor medido inicialmente e
reconhecido como padro nos pacientes estudados, deve estar relacionada com fatores
extrnsecos ao procedimento de revascularizao
miocrdica sem CEC. Essas variaes no apresentaram significncia estatstica e a presso
arterial pulmonar mdia tendeu a se normalizar
logo aps o corao retornar sua posio normal no saco percrdico.
A resistncia vascular pulmonar encontrouse diminuda em todas as fases da observao
nos pacientes operados. Em dois momentos a
diminuio foi mais acentuada e apresentou significao estatstica: na realizao da anastomose
do ramo interventricular anterior e na posio
final. No foi observada nenhuma explicao fisiolgica para tal, a no ser resultado do efeito
das drogas utilizadas pela anestesia, que proporcionaram uma acentuada vasodilatao da
vasculatura perifrica e pulmonar.
Foi observada elevao do dbito cardaco
quando o corao retornou sua posio normal e
os valores foram significativos do ponto de vista
hemodinmico. No se tem uma explicao fisiolgica para o aumento do dbito aps o retorno do
corao ao saco pericrdico (18), mas, no momento,
pode-se afirmar que a manipulao do corao para
a realizao das diversas anastomoses no alterou
o dbito cardaco, mesmo com a exposio da artria circunflexa, onde se tem a expresso mxima
no manuseio cardaco na tcnica utilizada.
A curva da funo cardaca definida pelo
dbito cardaco e a presso de trio direito ou
presso venosa central (pr-carga). Esse conjunto a prpria expresso da curva de FrankStarling (19) , a qual uma caracterstica do prprio
corao e pode ser estudada isoladamente do resto
da circulao. O stroke volume no apresentou
nenhuma alterao durante a revascularizao do
ramo interventricular anterior, mas, durante a
anastomose da artria coronria direita, observou-se uma acentuada reduo com significao
estatstica, porm sem nenhuma expresso clnica. Essa curva tendeu a normalizar durante o
momento da circunflexa e na posio final, embora ainda tenha sido significante durante a
anastomose da circunflexa e seus ramos. Isso
significa que a posio da artria coronria direita
e da circunflexa alterou a quantidade de sangue
bombeado pelo corao em cada sstole; entretanto, o dbito cardaco no foi alterado porque
houve um aumento da freqncia cardaca. Portanto, importante se ter em mente que atualmente se deve operar esses pacientes com fre-
207
qncias mais altas e isso possvel graas ao

uso dos estabilizadores cardacos. O ndice cardaco tambm apresentou uma curva com comportamento muito similar ao stroke volume ; no
entanto, aps a realizao da anastomose da artria coronria direita, esse ndice tendeu a se
normalizar, finalizando com valores maiores do
que o valor inicial padro. Essas diferenas foram
estatisticamente significativas nos trs momentos
finais.
As mudanas ocorridas na resistncia perifrica provocam alteraes na curva de funo
vascular e essas alteraes so complexas porque as funes cardaca e vascular se alteram.
As arterolas possuem somente 3% do volume
total de sangue do corpo. Para uma mesma presso venosa central, um aumento da resistncia
perifrica (vasoconstrio) determina diminuio
do dbito cardaco e, da mesma forma, diminuio da resistncia perifrica (vasodilatao), permitindo aumento do dbito cardaco. A resistncia vascular sistmica apresentou acentuada diminuio em todos os momentos do procedimento, quando se comparou ao ndice padro, chegando a uma reduo de quase 40%. Durante a
realizao das anastomose da artria coronria
direita, artria circunflexa e seus ramos, foram
os momentos de maior reduo e foram significativos do ponto de vista estatstico. Chama a
ateno que o corao, quando retornou posi o n o r m a l , h o u v e t e n d n c i a d a r e s i s t n c i a
vascular perifrica aumentar, porm os valores
ainda eram muito reduzidos e apresentaram significao estatstica.
Existe uma grande relao entre o dbito
cardaco e o retorno venoso e geralmente a quantidade de sangue bombeado pelo ventrculo esquerdo semelhante aquela que aporta ao corao direito. Sendo a circulao um sistema fechado, o retorno venoso ao corao tem que ser
igual ao dbito cardaco num mesmo intervalo de
tempo. Por sua vez, o fluxo total de sangue em
todo o sistema depende da capacidade de
bombeamento do corao, das caractersticas do
circuito e do volume total de fluido do sistema.
Sendo assim, dbito cardaco e retorno venoso
so dois simples elementos analisados dentro de
um sistema complexo. Sendo o dbito cardaco o
volume de sangue impulsionado pelo corao por
unidade tempo e o retorno venoso a quantidade
de sangue que retorna ao corao em unidade de
tempo, o equilbrio s conseguido quando esses
dois fluxos so iguais. Mudanas agudas na
contratilidade miocrdica, na resistncia perifrica
ou no volume de sangue podem afetar transitoriamente o dbito cardaco e o retorno venoso. A
presso venosa central apresentou um comporta-
208
mento da maneira mais variada. Durante a realizao da anastomose da interventricular anterior,

ela apresentou-se diminuda. Durante a
anastomose da artria coronria direita, os valores foram semelhantes ao valor inicial com o
pericrdio fechado, demonstrando que o
posicionamento e a trao realizada na borda do
ventrculo direito no interferiram na pr-carga e,
conseqentemente, no enchimento de trio e
ventrculo direito. No momento de realizao da
anastomose da artria circunflexa e seus ramos,
a presso venosa central apresentou-se um pouco elevada em relao ao ndice padro, vindo a
cair drasticamente ao final do procedimento, quando o corao foi colocado na sua posio normal.
Toda essas alteraes para mais e para menos
no foram significativas. A presso capilar pulmonar nos pacientes operados tambm teve comportamento oscilatrio semelhante. Durante a realizao das anastomoses da interventricular anterior e artria circunflexa, a presso capilar pulmonar apresentou pequeno aumento e, durante a
realizao da anastomose da artria coronria
direita e na posio final, se observou uma pequena diminuio. Essas variaes no tiveram repercusso clnica e tambm no apresentaram
significao estatstica. Vale salientar que, mesmo durante a realizao das anastomose da parede posterior do corao, onde este encontra-se
inteiramente fora do trax, em posio de ectopia
cordis , o ventrculo esquerdo no apresentou
nenhuma disfuno, significando que a operao
pode ser realizada com segurana.
Qualquer mudana na contratilidade afeta os
dois ventrculos de forma que ir provocar uma
distribuio diferente do volume de sangue dentro
dos dois sistemas vasculares. Por exemplo, no infarto
agudo do miocrdio a contratilidade do ventrculo
esquerdo diminuir e ser instalada uma falncia
ventricular esquerda. De imediato a presso do trio
esquerdo no muda, mas o ventrculo esquerdo
comear a bombear menos sangue enquanto o
ventrculo direito continuar enviando a quantidade
de sangue normal. Nesse momento, a presso de
trio esquerdo se elevar e a de trio direito diminuir. Em um momento seguinte, a elevao da
presso de trio esquerdo ser acompanhada de
elevao da presso venosa pulmonar, a qual pode
causar srias conseqncias clinicas. Na insuficincia cardaca, o corao no se encontra em condies de prover adequadamente a quantidade de
sangue para os tecidos e pode ocorrer de forma
aguda e crnica. Na ocluso coronria aguda, o
volume de sangue no muda imediatamente, mas a
anlise das funes cardaca e vascular denotar
diminuio do dbito cardaco. Na insuficincia cardaca crnica, tambm acontece mudana nas funes cardaca e vascular; entretanto, apesar da curva
mudar o dbito cardaco, pode se encontrar mais

elevado do que na insuficincia aguda.
No correto analisar-se o dbito cardaco
isoladamente; deve-se levar em conta as alteraes da freqncia cardaca, uma vez que esta,
por si s, capaz de interferir em outros trs fatores:
pr-carga, ps-carga e contratilidade. Esses fatores determinam o stroke volume , o que faz com
que seja complexa a anlise de todos esses
parmetros. Por exemplo, o aumento da freqncia
cardaca poder diminuir a durao da distole,
diminuindo o enchimento ventricular e, conseqentemente, a pr-carga. Se a elevao da freqncia
cardaca provoca um aumento no dbito cardaco,
a presso arterial ir se alterar e tambm a pscarga. Finalmente, o aumento da freqncia cardaca poder aumentar o influxo de clcio por minuto
dentro da clula miocrdica e, por conseguinte,
aumentar a contratilidade miocrdica. Por outro
lado, o aumento da freqncia cardaca a nveis
exageradamente elevados pode diminuir o dbito
cardaco (20).
CONCLUSES
Com base na experincia acumulada nesta
srie consecutiva de pacientes e nas observaes hemodinmicas feitas em 18 pacientes,
podemos concluir que:
1. A tcnica presente permite a mobilizao
mxima do corao sem induo de instabilidade hemodinmica;
2. A m e l h o r a d e a l g u n s p a r m e t r o s
hemodinmicos ao final do procedimento, pode
ser justificada:
Devido a resposta revascularizao

miocrdica;
Decorrente da liberao de catecolaminas

aps a manipulao do corao nas diversas
posies;
Decorrente da liberao de mediadores

vasoativos depois da trao prolongada do
pericrdio.
RBCCV 44205-503
Lima R C, Escobar M A S, Della Santa R S, Diniz R, DAconda G, Bergsland J, Salerno T - Intraoperative
hemodynamic evaluation of myocardial revascularization without extracorporeal circulation. Rev Bras Cir
Cardiovasc 2000; 15 (3): 201-11.
ABSTRACT: Background: To analyze the hemodynamic behavior of the heart in revascularization of the
myocardium without use of extracorporeal circulation.
Material And Methods: From August 1991 to June 1999, 616 patients suffering from angina of the chest
underwent revascularization of the myocardium without use of extracorporeal circulation. In 18 patients the
intraoperative hemodynamic parameters were studied.
Results: Heart rate remained high at all times during positioning of the heart (p=0.0007). Cardiac output
throughout the procedure presented a very slight variation at different moments of positioning of the heart and
exposure of the coronary arteries. However, once the heart was in its final normal position a major increase
in output was noted (p=0.010). Mean blood pressure was found to be decreased throughout the procedure for
exposing the coronary arteries (p=0.022). Arterial pulmonary pressure proved to be reduced at all times during
mobilization, but without statistical significance. Pulmonary capillary pressure showed considerable, but
statistically insignificant variation during exposure of the arteries. Central venous pressure behaved in a more
varied fashion during exposure of the arteries, but again without statistical significance. Systemic vascular
resistance proved to be diminished throughout the procedure (p=0.0001). Pulmonary vascular resistance
remained reduced at all times during the procedure (p=0.002). Stroke volume was unchanged during
anastomosis of the anterior interventricular artery and statistically significant differences were observed only
in the right coronary (p=0.002) and right circumflex (p=0.0006) artery and its branches. The cardiac index was
shown to be diminished throughout the procedure (p=0.0011).
Conclusions: A) The present technique allows for maximum mobilization of the heart without inducing
hemodynamic instability. B) The improvement of a number of hemodynamic parameters at the end of the
procedure may be accounted for by: (1) the response to the myocardial revascularization; (2) the release of
catecholamines following manipulation of the heart in the different positions and (3) the release of vasoactive
mediators following prolonged traction of the pericardium.
DESCRIPTORS: Myocardial revascularization, methods. Heart, physiopathology. Extracorporeal circulation.
Hemodynamics. Intraoperative period.
209
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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in the patient receiving positive end expiratory
pressure ventilation. Arch Surg 1974; 109: 270-7.
Discusso
(Transcries de fita gravada)
DR. LIBERATO SAVIO SIQUEIRA DE SOUZA

Divinpolis, MG
Vou realizar os comentrios baseado nos
dados clnicos propriamente ditos. Gostaria de saber se estes dados de final de operao permaneceriam inalterados na evoluo ps-operatria imediata do paciente na UTI. Isto porque Calafiore
descreve, em seu material, maior incidncia de uso
de aminas por presso arterial baixa nos pacientes
operados sem CEC, comparativamente aos pacientes com CEC. Tambm observamos este fato em
nossa experincia de mais de 200 casos de operaes realizadas sem CEC. Observamos, ainda, maior
incidncia de pacientes confusos ou agitados, principalmente em idosos submetidos a esta operao.
Problemas de hipoxemia nas operaes sem CEC
tambm so descritos. Ser que as traes que
sofre o corao e a isquemia no seriam os responsveis por isto? Quais dados de alterao
hemodinmica dariam indicao de que isto poderia
ocorrer no futuro? Para quem realiza tambm a
operao com CEC, um trabalho que tambm poder ser realizado a avaliao hemodinmica com-
parativa entre os pacientes operados sem CEC, nas

diversas fases apresentadas no trabalho do Dr.
Ricardo, e nos pacientes operados com CEC, antes
e aps a interrupo desta. Por fim, gostaria de
saber se o Dr. Ricardo realizou as medidas destes
parmetros em pacientes instveis hemodinamicamente, como, por exemplo, corao muito
irritvel, grandes cardiomegalias, pacientes que j
entram com baixo dbito no ato cirrgico e no edema
agudo; caso tenha feito, o que foi observado?
DR. TOMAS SALERNO

New York, USA
Um dos maiores problemas da operao de
coronria sem CEC era posicionar o corao, pela
dificuldade de abordar a artria circunflexa de maneira segura. Esta idia do Dr. Ricardo Lima surgiu
e mudou o conceito de como se faz a operao sem
CEC. O trabalho do Dr. Ricardo o primeiro, no
mundo, que fala sobre a hemodinmica dessa posio do corao. Ontem, na sesso do Dr. Jatene,
houve uma grande discusso sobre uma hipotenso
transiente - que recupervel - quando se faz a
posio com a tcnica do Ricardo Lima. Este trabalho mostrou, conclusivamente, que se pode fazer
esta operao sem problemas hemodinmicos, o
que confirmado dia a dia em nosso Servio. Na
minha opinio, esta uma das maiores contribuies do Brasil, alm do Dr. Enio Buffolo, em cirurgia
sem CEC.
DR. LIMA
(Encerrando)
No foi feita a anlise ps-operatria destes
doentes porque nos detemos unicamente a parte
intra-operatria. Isto seria realmente um dado importante, mas no foi o objetivo, naquele momento,
de nosso trabalho. Na verdade, estvamos curiosos
em saber o que acontecia com as presses do
corao quando o corao era movido em diversas
posies. Quando cheguei ao Brompton Hospital,
como jovem cirurgio, tinha curiosidade para colocar o dedo para tocar o corao e o Christopher
Lincoln batia o porta-agulhas no meu peito e dizia:
Dont touch the heart porque ele pode fibrilar. Esta
uma coisa que todos ns aprendemos, ns que
fazemos a operao sem CEC, manuseamos o

corao extensivamente e o corao agenta. Ento, o que acontece intra-operatoriamente? Esta era
a grande curiosidade e, por isso, nos detivemos
unicamente nesses dados, mas acho que muita coisa
pode ser feita nessa rea; por exemplo, a medio
contnua do dbito, que, neste trabalho, foi
seqencial; a avaliao no ps-operatrio tambm
est aberta para estudos ulteriores. Com relao
agitao ps-operatria, na minha experincia com
operao sem CEC de aproximadamente 700 pacientes, isto ocorreu em alguns doentes. Acho que
nestes doentes talvez ns tenhamos exagerados
um pouco na hipotenso, acreditando no velho
paradigma da prpria CEC, que a freqncia e a
presso arterial deveriam ser baixadas. Hoje, eu
acho que a presso arterial tem que ficar realmente
alta, para que haja perfuso cerebral. Um colega,
que trabalha na Universidade de Tampa, opera todos
os pacientes sem CEC, analisando o consumo de
oxignio pelo crebro, usando aparelhos muito simples, que demonstram isto muito bem. Acredito que
este um dado muito importante, no se deve deixar
a presso cair. Esta foi uma srie seguida de doentes, no houve nenhuma seleo, doente melhor
ou pior; nesse grupo havia pacientes muito graves,
obesos (o peso mdio chegava quase a 90 kg), e
doentes em programa de hemodilise. Havia doentes instveis nesse grupo, mas no fiz essa diferenciao. O Dr. Penna perguntou sobre o uso de drogas
vasoativas; se o doente estiver bem no plano anestsico, com freqncia de 80, nosso conceito de
que no se deve baixar a freqncia nem a presso.
A freqncia elevada e a presso no muito alta,
entre 80 e 75 mmHg de mdia, como ns usamos
no Brasil, eu acho que ideal. Caso o doente no
esteja assim, estiver um pouco mais betabloqueado,
entramos com dopamina 3 mcg/kg de peso para
acelerar; a freqncia cardaca se mantm elevada
o tempo todo e, com isso, o dbito tende a ficar
estvel durante toda a operao. Acho que este
um detalhe importante, pois evita os problemas
cerebrais no ps-operatrio, como o Dr. Liberato
comentou. Todos os pacientes foram operados com
uso de perfusores intracoronrios; no posso determinar exatamente se teve alguma artria na qual
no se tenha conseguido colocar o perfusor, por ser
uma artria menor, mas em acima de 90% dos
casos foram usados perfusores intracoronrios.
211

Avaliação Hemodinâmica Intra-Operatória Na Cirurgia de Revascularização Miocárdica Sem Auxílio Da Circulação Extracorpórea

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Avaliação Hemodinâmica Intra-Operatória Na Cirurgia de Revascularização Miocárdica Sem Auxílio Da Circulação Extracorpórea

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Direitos autorais:

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Rev Bras Cir Cardiovasc 2000;

New York, 18 pacientes portadores de angina do

Avaliao Hemodinmica Transoperatria

1) Logo aps a esternotomia, estando o corao

3) Estando o corao na posio para revascularizao da coronria direita. Essa medio

Presso Arterial Mdia

normal final. Essa diminuio apresentou significao

Presso Capilar Pulmonar Mdia

Presso Arterial Pulmonar Mdia

Presso Venosa Central

Resistncia Vascular Sistmica

artria circunflexa e na posio normal final. Essa

durante a realizao da anastomose da interventricular

Resistncia Vascular Pulmonar

corao nas trs posies bsicas para realizao

vasodilatao perifrica e provavelmente o manuseio do corao para realizao das anastomoses

bm podem atuar no sistema pulmonar, diminuindo a resistncia vascular pulmonar. Portanto, a

qncias mais altas e isso possvel graas ao

mento da maneira mais variada. Durante a realizao da anastomose da interventricular anterior,

mudar o dbito cardaco, pode se encontrar mais

Devido a resposta revascularizao

Decorrente da liberao de catecolaminas

Decorrente da liberao de mediadores

Lima R, Escobar M, Wanderley Neto J et al. Revascularizao do miocrdio sem circulao

8 Benetti F J, Ballester C, Sani G, Doonstra P, Grandjean

13 Lima R C - Padronizao tcnica de revascularizao

Swan H J - Baloon flotation catheters: their use in

15 Terzi R & Arajo S - Monitorizao hemodinmica e

Kaye W - Invasive monitoring techniques: arterial

20 Lozman J, Powers S R Jr., Older T et al. - Correlation

(Transcries de fita gravada)

DR. LIBERATO SAVIO SIQUEIRA DE SOUZA

parativa entre os pacientes operados sem CEC, nas

DR. TOMAS SALERNO

fazemos a operao sem CEC, manuseamos o

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