Você está na página 1de 11

68

Vol XV No 2

Artigo de
Reviso

Estimulao cardaca artificial temporria


Luiz Maurino Abreu
Chefe da UC e do Setor de Estimulao Cardaca Artificial
do Hospital dos Servidores do Estado

Histrico
Toda a comunidade mdica mundial entusiasmouse com o relato feito por Paul M. Zoll, em novembro
de 1952, da efetividade de estimular-se eletricamente
um corao passando a comandar seu ritmo. 1 Um
paciente de 65 anos com freqentes sncopes
secundrias a BAV total (Sndrome de StockesAdams) saiu do quadro com o corao comandado
por estmulos eltricos aplicados externamente. Zoll
ganhou a fama de mentor do marca-passo e em 1954,
j com eletrodos torcicos aplicados na pele e no
mais com os subcutneos de agulha utilizados
inicialmente, foi colocada no mercado uma verso
para aplicao clnica comercializada pela
Electrodyne, pequena empresa de Norwood,
Massachussetts. Sem dvida 1952 marca o incio da
histria revolucionria dos marca-passos.
Uma reviso histrica mais detalhada vem revelar
que o conhecimento do princpio da estimulao
cardaca artificial remonta aos anos 20 do sculo
passado. Tanto Mark C Lidwill 2 quanto Albert S.
Hyman 3 registram na literatura relatos
independentes da utilizao de marca-passos para
estimulao cardaca, com algumas vidas sendo
salvas. Seus trabalhos, talvez por estarem frente
do contexto da medicina praticada poca, no
atingiram maior interesse.
O aparelho desenvolvido por Zoll tinha seus
inconvenientes. A precariedade dos eletrodos exigia
estmulos de grande amplitude de pulso 30 a 150
Volts para um efetivo comando cardaco. Com essa
intensidade havia simultnea ativao da
musculatura esqueltica, dor e at queimaduras,
com grande desconforto. A Zoll ainda devemos a
recuperao da estimulao externa torcica com a
melhora desenvolvida nos aparelhos e eletrodos que

permitiram sua melhor tolerabilidade, levando a


indstria a produzir equipamentos integrando
desfibrilador/cardioversor e marca-passo
transtorcico. 4
Ao contrrio do que ocorreu com os experimentos
de Lidwill e Hyman, o marca-passo de Zoll
mobilizou toda uma comunidade cientfica que, no
ps-guerra, entendia ser a associao da tecnologia
medicina o caminho da medicina moderna.
Seguiram-se com as pesquisas o desenvolvimento
dos eletrodos intracavitrios para estimulao
endocrdica, dos marca-passos implantveis e seus
dispositivos internos de demanda e programao
distncia com sua impressionante gama de recursos
que caracterizam os aparelhos de hoje, que, na
essncia, entretanto mantm o mesmo princpio
utilizado nos dispositivos pioneiros.
Hoje a estimulao cardaca eltrica artificial parte
obrigatria do arsenal teraputico nas unidades de
emergncias e de terapia intensiva com uma
aplicabilidade muito maior e mais precoce do que
quando foi idealizada.
Tipos de Estimulao
Estimulao Transtorcica cutnea ou por
agulhas (ventricular)
Estimulao Transesofgica (atrial)
Estimulao Intracavitria (atrial ou ventricular)

Indicaes
A estimulao cardaca temporria tem sua maior
aplicao na emergncia. Sua eficcia depende em
muito da utilizao conscienciosa, em que o mdico
deve estabelecer prioridades. Nos casos de parada
cardiorrespiratria (PCR) com assistolia, no h

69

Revista da SOCERJ - Abr/Mai/Jun 2002

sentido de tentar-se a todo custo implantar um


eletrodo via transvenosa, sendo prioritria a
manuteno do dbito cerebral/coronariano atravs
de massagem cardaca e drogas, podendo ao mesmo
tempo tentar-se a estimulao externa transtorcica
quando disponvel.
Da mesma forma nos pacientes com infarto agudo
de parede inferior e bradicardia deve-se instituir
inicialmente o tratamento de reperfuso
tromboltica antes de considerar a colocao de um
sistema de marca-passo transvenoso.

vai depender em grande parte da correta utilizao


dos sistemas de monitorizao eletrocardiogrfica.
Nos sistemas de mais de um canal, obrigatoriamente
temos um com padro de V1, que denunciar o
aparecimento de BRD e outro com padro de D3,
capaz de demonstrar a mudana de eixo do QRS.
Nos casos de um s canal, devemos analisar a mais
til para cada caso. No h nada mais frustrante
que a no deteco a tempo de uma condio
potencialmente letal.
Bradiarritmias

Muitos estudos mostram que o implante de marcapasso temporrio em unidades de emergncia


tarefa comumente disputada pelos mdicos menos
experientes e que complicaes no so incomuns.
Normalmente o mdico residente inicia o
treinamento na tcnica orientada nos primeiros dois
ou trs implantes. A partir da considera-se apto a
realizar sozinho todo o procedimento. Sabe-se que
para a puno venosa profunda h uma relao
inversa importante com a experincia do operador e
o risco de complicaes. H indcios de que o mesmo
ocorra para o risco de complicaes no implante do
marca-passo. 5 Devem ser observadas as condies
iniciais e evolutivas de um paciente buscando definir
o real benefcio em instituir a estimulao temporria.
H condies em que o beneficio indiscutvel
(Classe I), onde bem provvel (Classe II) e onde est
contra-indicada. (Tabelas 1, 2 e 3). 6

Face ao potencial de complicaes no desprezvel,


a colocao de um cateter intracavitrio deve ser
feita em pacientes bradicrdicos somente quando
com antecedentes sincopais ou com repercusses
hemodinmicas e que fatores momentneos ou
reversveis foram afastados. Os pacientes com
bloqueio trio ventricular total assintomtico, ainda
que com freqncias de escape ventricular lento,
podem ir ao implante do marca-passo definitivo sem
necessidade de colocar-se um eletrodo provisrio.
Vale lembrar que tambm nesses doentes deve-se
evitar o uso de agentes adrenrgicos que podem
tornar o quadro instvel face a possibilidade de
desencadear taquiarritmias ventriculares do tipo
multifocal, com padro de toro das pontas
(Torsades de Pointes), decorrentes do achado
comum de QT longo nessas bradiarritmias. (Figura 1)

Muitas dessas indicaes surgem durante a


evoluo, principalmente nos distrbios de
conduo decorrentes do infarto. Seu diagnstico

Figura 1
Quadro de BAV total com mltiplas Sncopes na presena de TV
multifocal tipo Torsades de pointes (UC HSE).

70

Figura 2
Traado contnuo simultneo durante passagem do Cateter
conforme esquema da figura . Notar as 3 EV no momento que o
cateter ultrapassa a Vlvula Tricspide (VT) e o padro de supra
de ST indicando encunhamento contra o endocrdio (UC HSE).

Por outro lado no se deve subestimar a gravidade


dos pacientes com histrico de Sndrome de StockesAdams e que apresentam BAV intermitente. Estas
condies tm carter de tudo ou nada com alto
risco de BAV total sbito com assistolia ventricular
prolongada. (Figura 2) mandatria a colocao de
um cateter provisrio e marca-passo externo em
demanda (freqncia de estimulo menor que a
freqncia sinusal), mesmo se o eletrocardiograma
de internao mostrar ritmo sinusal com freqncia
adequada.
Taquiarritmias
Os sistemas de estimulao temporria podem ser
muito teis no manuseio de taquiarritmias. A
presena de um cateter eletrodo em cavidade atrial
ou transesofgico facilita bastante a identificao
das ondas de atividade atrial, muitas vezes

Vol XV No 2

impossveis de serem definidas nos sistemas de


registro eletrocardiogrfico convencionais, sendo
chave para o diagnstico e a conduta teraputica.
Esta pode utilizar o cateter j posicionado para
reverso das taquiarritmias com estimulao mais
rpida (overdrive supression), mais lenta
(underdrive) ou com liberao de extra-estmulos.
(Figura 3)

Instituindo a Estimulao Temporria


1. Estimulao endocrdica transvenosa
O acesso venoso pode ser feito por via alta (veias
jugular externa ou interna, subclvia, braquial,
femural). Todos tm aspectos positivos e negativos
sendo a escolha mais por conta da experincia
individual e da rotina do servio. Em situaes de
emergncia, considera-se que a via jugular interna
a que maior facilidade traz para o operador face
s caractersticas de trajeto anatmico, sendo
considerada de maior taxa de sucesso e
complicaes com operadores de menos
experincia. 7 O tempo provvel de permanncia do
sistema deve ser levado em conta. O acesso femural

Revista da SOCERJ - Abr/Mai/Jun 2002

71

Figura 3
BAV paroxstico com histrico de Sncope de repetio.

Tabela 1
Indicaes mandatrias de marcapasso temporrio transvenoso
Agudo Emergncia
No Infarto Agudo do Miocrdio (Classe I: ACC/AHA)
Assistolia
Bradicardia sintomtica (bradi sinusal com hipotenso e BAV II Mobitz I com hipotenso no
responsivos Atropina)
Bloqueio de ramo bilateral (Bloqueio de ramo alternante ou BRD com HBAE/HBPE alternantes)
Bloqueio bifascicular recente ou de idade indeterminada com BAV de primeiro grau
BAV II Mobitz II
Bradicardia na ausncia de Infarto Agudo do Miocrdio
Assistolia
BAV de II ou III grau com sncope em repouso ou hipotenso
Taquiarritmia ventricular secundria a bradicardia
Eletivo
Suporte para procedimentos que podem induzir bradicardia
Anestesia geral com:
BAV II e III grau
BAV intermitente
BAV de primeiro grau com Bloqueio bifascicular
BAV de primeiro grau e Bloqueio de ramo esquerdo
Cirurgia Cardaca
Cirurgia vlvula artica
Cirurgia vlvula tricspide
Fechamento de defeito ventricular (CIV)
Correo de ostium primun (CIA)
Raramente considerado para suporte em angioplastia (coronria direita)
Supresso de arritmias refratrias (overdrive supression)

72

Vol XV No 2

Tabela 2
Indicaes de marcapasso temporrio com potencial benefcio aps IAM, sendo mais adequado usar o
sistema transcutneo quando disponvel (Classe II ACC/AHA)
De utilidade bem provvel (Classe IIa)
Bloqueio de ramo direito com HBAE ou HBPE recente ou de idade indeterminada
Bloqueio de ramo direito com BAV de primeiro grau
Pausas sinusais recorrentes com mais de 3 segundos refratrias atropina
TV incessante, buscando overdrive atrial ou ventricular (exige cateter transvenoso)
De utilidade pouco provvel (Classe IIb)
Bloqueio bifascicular idade indeterminada
BRD recente ou de idade indeterminada
Tabela 3
Situaes onde o marcapasso temporrio no est indicado
No Infarto Agudo do Miocrdio (Classe III: ACC/AHA)
BAV de primeiro grau
BAV II Mobitz I (Wenckebach) sem repercusso hemodinmica
Ritmo idioventricular acelerado ou TV lenta
Bloqueio de ramo ou fascicular sabidamente pr existentes
Bradicardia na ausncia de Infarto Agudo do Miocrdio
Doena do ndulo sinusal sem repercusso hemodinmica ou sncope em repouso
BAV de II tipo II ou III grau sem histrico de sincope, pr sincope ou arritmia ventricular em repouso
em que j est definido o implante de sistema definitivo
o de maior potencial de deslocamento do eletrodo,
impede a deambulao e tem maior incidncia de
infeces. Os stios de acesso mais superficiais
(jugular externa, braquial e femural) so mais
adequados para pacientes recebendo terapia
tromboltica, antiplaquetria ou anticoagulante, pois
permitem melhor controle e monitorizao de
sangramento local.
Em nosso servio damos preferncia ao acesso por
subclvia, que d melhores condies de assepsia,
fixao do cabo eletrodo e permite a mobilizao
do paciente. Ateno ao lado utilizado nos pacientes
que recebero sistema definitivo, que deve ser
oposto quele considerado ideal para alojar a
unidade geradora do marca-passo definitivo.
A utilizao de antibitico profiltico s feita nos
casos de procedimento no cenrio de emergncia fora
dos padres ideais de anti-sepsia ou quando se
presume um tempo longo de persistncia do sistema.
Os germes mais envolvidos so os estafilococos
epidermides 8, embora enterococos estejam associados
ao acesso femural. O sistema intracavitrio deve ser
posicionado em local que permita segurana e
confiabilidade na estimulao cardaca. Este local
pode ser alcanado guiando-se o cateter por
fluoroscopia, ecocardiorafia beira do leito ou pelos
padres de eletrograma intracavitrio. Por sua

disponibilidade e custo, a tcnica guiada pelo


eletrointracavitrio a mais utilizada nas emergncias
e unidades coronarianas, o que logicamente no
ocorre nos laboratrios de hemodinmica
Material necessrio
Bandeja estril com material de pequena cirurgia
prpria a puno venosa profunda. Sempre que
disponvel devemos usar a tcnica percutnea
com acesso venoso, usando sistema de puno,
guia, dilatador e bainha de preferncia com
acesso extra lateral para infuso de lquidos/
medicao e vlvula hemosttica por onde se
introduz o cateter. Estes dispositivos
normalmente vm com envoltrio plstico
sanfonado que conectado entrada da bainha
cria um tnel estril por onde passa o cateter e
que ao fim do procedimento esticado,
permitindo, no caso de necessidade, introduzir
mais o eletrodo sem contaminao.
Cateter eletrodo bipolar com ou sem balo,
simples ou pr-moldado em J (para
estimulao atrial). Esto em fase de pesquisa
catteres at quadripolares que podem produzir
cardioverso eltrica interna (Figura 4).
Aparelho de ECG de 12 derivaes ou monitor
eletrocardiogrfico.
Unidade geradora de marca-passo externo (Uni
ou Bicameral).

73

Revista da SOCERJ - Abr/Mai/Jun 2002

Todo material adequado para os procedimentos


de parada cardiorrespiratria, com desfibrilador
testado e armado para uso e se possvel sistema
de estimulao transtorcica.
Etapas no implante
A tcnica de colocao de marca-passo por controle
eletrocardiogrfico simples, mas demanda um
protocolo de aes bem definidas. Domin-la
fundamental a todos que freqentam emergncias
e terapia intensiva cardiolgica e permite, aos que
a fazem, um grande aprendizado no campo das
arritmias.
Abaixo descrevo aspectos tcnicos e algumas
observaes de ordem prtica que aprendi em mais
de 20 anos na Unidade Coronariana do Hospital dos
Servidores do Estado, onde tive o privilgio de
conviver com o Dr Marciano de Carvalho, um
entusiasta do eletrocardiograma e de todas as suas
variaes, capaz de brilhantes diagnsticos com sua
incomparvel capacidade de explorar o mtodo e
que transformou o HSE em uma grande escola para
tantos que l passaram de todo o Brasil.
Posicionar o eletrodo
Procurar dirigir o procedimento sem pressa. Nos
pacientes lcidos cabe esclarec-los quanto ao
que ser feito, por que necessrio, sobre a
segurana, mtodo e importncia da
colaborao. Procure conversar com o paciente
em cada passo, tranqiliz-lo. Evite conversas
paralelas ou comentrios sobre problemas com
Figura 4
Falha de sense provocando varredura da distole at que espcula
cai sobre onda T iniciando TV.

a tcnica, que geram insegurana e podem


instalar o pnico.
Garanta primeiro um bom acesso venoso
Atravs de um dispositivo com duas garras (cabo
jacar), conecta-se a extremidade distal do
cateter (negativo) a um cabo de registro
precordial do ECG ou ao cabo de explorao do
brao esquerdo no monitor. Nos aparelhos
ligados corrente eltrica, importante
assegurar bom aterramento, reduzindo assim o
risco de fuga de corrente pelo eletrodo
conectado, que poderia induzir arritmias. Se o
aparelho tiver bateria, melhor ser usado sem
conectar o cabo de fora rede eltrica.
Ao avanarmos o eletrodo pelo acesso venoso
teremos um registro unipolar no ECG
registrando-se continuamente a precordial
conectada (que pode ser V1) ou um registro
bipolar modificado no monitor em posio 1.
Nos catteres podemos acompanhar pelas
marcas impressas, quantos centmetros j foram
introduzidos. Estando o acesso venoso com a
bainha corretamente direcionada para a Veia
Cava Superior (VCS) com 20 cm, j devemos ter
um registro com morfologia intra atrial. Caso isso
no ocorra, mesmo com vrias alas e manobras
de rotao, temos grande possibilidade de a
bainha estar direcionada para cima com o cateter,
fazendo trajeto para a jugular, para intercostal
ou para o plexo braquial contralateral. Por isso
importante que, durante o procedimento de
puno, ao retirarmos o conjunto dilatador
deixando a bainha, observemos o formato da
curva de molde do dilatador. Quando o guia
descer pela VCS, a curva far-se- para baixo, em
direo ao corao; o contrrio, ou seja, para
cima, em direo ao pescoo sugere trajeto

74

errado. Nestes casos devemos retroceder a


bainha alguns centmetros, com cuidado para
no sair da veia, reintroduzir a guia, retirar a
bainha e repetir a passagem do conjunto
dilatador/bainha com boa chance de fazer o
trajeto certo, o que ser confirmado pelo
aparecimento do eletrograma atrial ao
introduzirmos o eletrodo novamente.
O correto posicionamento da bainha permite
fcil passagem do eletrodo. Esse um
procedimento que no envolve fora, mas
jeito. Em caso de resistncia, no insista! Pare,
verifique se h fluxo retrgrado do sangue e na
dvida retire todo o sistema e reinicie por outro
stio de puno.
Ao progredirmos o cateter, encontraremos
sucessivos eletrogramas prprios da posio da
extremidade do cateter. (Figura 5)
Quando a ponta choca-se com o endocrdio,
surge o padro de corrente de leso com supra
aps o eletrograma atrial (injria atrial) ou ao
eletrograma ventricular (injria ventricular).
(Figura 6)
Grande injrias ventriculares (mais de 10 mm
ou 1 mV) sugerem, principalmente quando na

Vol XV No 2

presena de grandes ondas R, que o cateter


penetrou o endocrdio e encontra-se
intramiocrdio. Isso fica mais sugestivo se
mudarmos a conexo do cabo distal para o
proximal e o padro for rS com menor injria.
Basta regredir um pouco e deixar o eletrograma
distal com o aspecto da obtida na conexo
proximal.
Em pacientes com grande crescimento atrial,
pode ser mais difcil a passagem para o
Ventrculo Direito (VD). Durante as manobras
de manipulao do cateter, so comuns o
aparecimento de extra sstoles ventriculares em
salva ou taquicardia ventricular (TV),
principalmente quando o cateter est tocando a
vlvula tricspide. Nesses casos retrocedemos
o cateter um pouco para reduzir a irritabilidade.
Manobras como pedir o paciente para tossir
costumam interromper a TV.
Obtido o padro com boa injria, conectamos a
unidade geradora do marca-passo ligando o plo
distal ao terminal negativo e o proximal ao
terminal positivo.
Testes do Sistema
So fundamentais para garantir a segurana do
paciente, pois este, a partir do inicio da estimulao
pelo marca-passo, pode tornar-se completamente
dependente do sistema com srias conseqncias
no caso de falhas.

Figura 6
MP externo tipo cmara nica (SSI) e dupla (DDD) com cateteres
para uso cirrgico e diversos tipos de cateteres endocrdicos
temporrios (tipo J para AD ; com balo; e pr moldados.

Figura 5
CETE para reverso de TPSV notar que no traado inferior j
h comando 2:1 com a Taqui revertida.

Precisamos determinar os limiares de sensibilidade


e de comando.
Limiar de sensibilidade (LS) funo da
amplitude do potencial eltrico captado pelo
eletro na posio em que encontra-se encunhado.
Os MP podem ser programados para sentirem
potenciais pequenos, mas nessa faixa de
sensibilidade mxima corremos o risco de ter
inibies do sistema por outros eventos eltricos
(miopotenciais da musculatura esqueltica, onda

75

Revista da SOCERJ - Abr/Mai/Jun 2002

T, onda P). Nos sistemas bipolares, como os


utilizados nos MP externos, esse risco de
sensibilidade inoportuna (conhecida como
oversensing) muito pequeno. J a falta de
deteco de complexos de pequena amplitude
(undersensing)
impede
o
correto
funcionamento do mecanismo de demanda com
o MP competindo com o ritmo prprio. Nos
casos de IAM inferior com infarto de VD
associado, os complexos QRS podem ser de baixa
amplitude com falhas de sensibilidade
intermitentes. Essa situao implica no risco da
estimulao inapropriada com espcula liberada
em perodo vulnervel da repolarizao
ventricular (R sobre T), desencadeando TV ou
fibrilao ventricular. (Figura 7) Devemos dessa
forma ajustar a sensibilidade do gerador de
acordo com a amplitude medida. Para
determinarmos esse valor, ajustamos o gerador
para sensibilidade mxima (normalmente para
ondas de 1mV) com freqncia de estimulao
menor que o ritmo de base do paciente e vamos
reduzindo at surgir a competio de espculas.
Esse valor est um pouco acima da amplitude
das ondas medidas e o Limiar de sensibilidade.
O MP deve ser ajustado para o dobro da
sensibilidade medida. Face a sua razo inversa,
se o LS encontrado for 6mV, devemos ajustar o
aparelho para sentir ondas de mais de 3mV. Esse
dado no pode ser determinado em pacientes
que no tem atividade espontnea.
(Dependncia total)
Limiar de Comando (LC) a menor quantidade
de energia necessria para deflagrar um
potencial de ao no msculo cardaco.

Figura 7
Esquema representando as diferentes morfologias obtidas no
eletrograma intracavitrio em posio AD alta (1); AD mdio
(2); AD baixa (3) e j no VD em regio sub tricuspidea (4); ponta
de VD livre (5), encunhada com injria adequada (5a),
penetrando miocrdio com grande injria inadequada (5b) e em
trato de sada de VD.

Determina-se reduzindo progressivamente no


MP a sada de energia at que a espcula no
desencadeie um potencial de ao (perda de
captura) ou, ao contrrio, eleva-se do mnimo
at que as espculas capturem o comando do
ritmo cardaco. Esse valor representa o LC.
Considera-se adequado valores menores que 1V
ou 2mA. Regulamos o MP para emitir estmulos
com trs vezes o LC, o que representa uma boa
margem de segurana sem a necessidade de
utilizarmos valores muito altos, de maior risco
para gerarem arritmias.
Iniciada a estimulao e confirmados LS e LC
adequados, realizamos um ECG convencional
que confirmar a posio de encunhamento do
cateter. Na estimulao ventricular, o padro R1,
S2 e S3 com morfologia QS em V1 indica posio
em ponta de VD, pois nessa topografia a ativao
se faz da direita para a esquerda (R1), de baixo
para cima (S2 e S3) e o VD estimulado primeiro
(padro de BRE em precordiais). Esse o
padro mais adequado quanto estabilidade e
segurana. O padro S1, R2, R3 sugere estmulo
liberado em trato de sada de VD, onde a ativao
se faz da esquerda para a direita (S1), de cima
para baixo (R2 e R3), mantendo a caracterstica
de ativao do VD (BRE). Os padres
intermedirios produzem morfologias
combinando variaes intermedirias (R1R2R3;
R1R2s3, r1r2S3, etc.). A ativao atravs da
entrada acidental pelo seio coronrio pode
provocar diferentes morfologias, inclusive a de
R1S2S3, mas por sua proximidade com o
epicrdio de VE provocar ativao inicial deste
e padro de BRD em precordiais. A
estimulao Atrial em posio auricular direita,
objetivo do uso de cateter moldados em J,
provocar ondas P com morfologia semelhantes
s de origem sinusal. Os testes de estabilidade
so os mesmos assim como a verificao da
estimulao frnica.
Finalmente testa-se a estabilidade da estimulao
com manobras como inspirao profunda e
tosse, reavaliando-se o LC aps para comparao
com o medido inicialmente. Caso no haja falhas,
testamos a presena de estimulao frnica ou
diafragmtica com o MP emitindo corrente
mxima. (20mA) Caso esta ocorra, h provvel
perfurao de VD, devendo o cateter ser
retrocedido um pouco, repetindo-se os testes.
Cuidados finais
Fixar bem o sistema fundamental para no
haver desposicionamento do cabo, que pode
ocorrer facilmente caso no se ancore a bainha e
o cabo nesta.

76
O curativo deve ser pequeno e se possvel
transparente, facilitando a identificao de
sangramento ou secrees.
Prender o gerador mais prximo ao corpo do
paciente. A maioria vem com braadeiras de
velcro facilitando essa tarefa. Estar atento aos
sinais de desgaste de bateria e checar o tempo
de uso das mesmas.
Nunca deixar os plos do cateter expostos. Devese cobri-los de forma a criar isolamento eltrico,
pois do contrrio h risco de serem condutores
de correntes eltricas acidentais geradas por
outros aparelhos.
Explicar ao paciente o que foi feito, o sucesso do
procedimento, alertando-o para no puxar ou
tentar manipular os controles do MP.
Reavaliar ausculta pulmonar, presso arterial e
pulsos perifricos.
Anotar todos os dados referentes ao
procedimento, registrando sempre se houve
dificuldades de puno ou no posicionamento
do eletrodo, e anotar os valores de LS e LC e os
parmetros programados no gerador (modo de
estimulao, freqncia, sada e sensibilidade).
Avaliar RX de trax para controle psprocedimento, alm de Hemograma e
bioqumica.
Avaliar ECO para suspeita de perfurao
(derrame pericrdico e posio do eletrodo).

Avaliao diria do paciente com MP


temporrio transvenoso
Reviso do local de acesso com troca do curativo,
verificar a presena de secreo ou sangramento
e confirmar que o sistema est bem fixado
bainha e pele.
Telerradiografia de trax, em que se compara a
posio do cateter com o feito no ps-implante
Verificar repercusso hemodinmica do modo de
estimulao em uso. Por vezes o modo VVI com
dissociao AV piora a performance ventricular,
pois resulta na perda da contribuio atrial.
Avaliar se por vezes no mais adequado manter
uma bradicardia sinusal com enlace AV normal
do que uma estimulao ventricular a 70 ppm
com dissociao AV. Vale lembrar que a postura
aparentemente conservadora nos casos de BAV
secundrios
a
IAM
inferior
com
comprometimento de VD decorrem justamente
do prejuzo j comprovado da estimulao VVI.
Nestes casos, quando h necessidade clara,
devemos, quando disponvel, usar sistema DDD
com dois catteres posicionados (AD e VD), onde
ser sem dvida obtida uma melhor optimizao
teraputica.

Vol XV No 2

Complicaes
O implante de MP temporrio transvenoso envolve
potencial de complicaes de vrios tipos. 9,10 Essas
podem ter relao com o acesso venoso, com a
manipulao do cateter durante seu posicionamento
dentro do corao, com a ativao e possvel
irritabilidade da estimulao eltrica, com o risco
de trombose venosa e acidentes emblicos, alm do
risco de infeces. Por todas essa variveis,
agravadas pela caracterstica de procedimento
muitas vezes feito no contexto da emergncia, no
pequena a ocorrncia de complicaes, variando
de 15 a 20%. certo que na maioria das vezes so
de pouca expresso, no dando repercusses
significativas na morbi mortalidade desse grupo de
pacientes. A taxa de problemas com o procedimento
tem relao direta com a inexperincia do operador,
com o tempo de permanncia e com maus cuidados
com o sistema durante o perodo em que se encontra
instalado. 5
Relacionadas ao acesso venoso
Comum a outros procedimentos que exigem acesso
venoso profundo, acidentes durante a puno
podem gerar pneumotrax com ou sem hemotrax.
So mais comuns com o acesso via veia subclvia,
de anatomia varivel e com maior possibilidade de
leso acidental arterial e de pleura, principalmente
se o operador tem pouca intimidade com a tcnica
de puno, sendo por isso mais indicado a via
jugular interna, embora essa tambm possa ter esse
tipo de complicao. O operador deve estar atento
aos sinais indicativos de cada uma dessas
complicaes, interrompendo o procedimento
imediatamente diante da suspeita das mesmas. A
puno arterial implica na remoo da agulha e
compresso local, normalmente sem maiores
problemas. J o pneumotrax, com progressiva
angstia respiratria implica em imediata obteno
de confirmao radiolgica e puno com drenagem
adequada. Caso haja suspeita de pneumotrax no
se pode tentar novo acesso contralateral sem afastar
tal diagnstico, pois o risco de novo acidente levar
a trgicas conseqncias.
Relacionadas estimulao eltrica
A perda de captura por desposicionamento do
cateter a principal complicao. Ao contrrio dos
eletrodos definitivos, os catteres temporrios so
muito menos confiveis e passveis de falhas, pois,
ao contrrio dos dispositivos definitivos, no
contam com dispositivos de fixao passiva ou
ativa. essencial como j citado anteriormente que
se proceda diariamente a verificao dos parmetros

77

Revista da SOCERJ - Abr/Mai/Jun 2002

eletrocardiogrficos e aos limiares de sensibilidade


e comando, sendo normal um aumento discreto
deste ltimo, bastando somente reajustarmos a
sada de corrente para estimulao dentro da faixa
de segurana.
Caso os limiares demonstrem grande piora,
obrigatrio reposicionar o eletrodo para melhor
posio, repetindo-se o protocolo de monitorizao com
eletrograma ou buscando-se o recurso da fluoroscopia.

Caso a estimulao ainda seja essencial, procede-se


o implante de um novo sistema em uso de
antibitico venoso a pelo menos 24 horas e, to logo
este seja terminado, retira-se o sistema infectado.
Finalmente podemos ter problemas de trombose
associada a tromboembolismo em pacientes de alto
risco (obesos, diabticos, acamados, acesso femural
prolongado). 11
2. Estimulao epicrdica

A induo de arritmias pode ser decorrente de mal


funcionamento do marca-passo, sendo o risco de
falha de sensibilidade gerar uma TV ou FV,
principalmente nos doentes isqumicos, um grave
problema que muitas vezes no provoca o alarme
em algumas antigas centrais de monitorizao que
so enganadas pela regularidade das espculas do
marca-passo que continuam a ser enviadas
regularmente. Esse fenmeno de falha de
sensibilidade pode desencadear FA em marcapassos com estimulao atrial.

Sistema restrito aos casos de toracotomia e que


emprega eletrodos maleveis que so suturados no
epicrdico, sepultando intramsculo parte do fio
metlico sem revestimento. So instrumentos mais
com intuito profiltico com tempo de permanncia
curto no ps-operatrio imediato. Devemos realizar
os mesmos testes de eficcia do sistema que so
preconizados para o marca-passo transvenoso
endocrdico.
3. Estimulao transtorcica transmiocrdica

Relacionadas presena mecnica do eletrodo


Durante a passagem j descrevemos o comum
aparecimento de ectopias atriais e ventriculares
desencadeadas ao contato com a parede
endocrdica, por vezes desencadeando arritmias
complexas. Da ser fundamental a presena de
equipamento desfibrilador-cardioversor pronto
para ser usado beira do leito.
Por seu calibre e relativa rigidez, o cateter
potencialmente capaz de penetrar atravs da parede
do VD. Presena de grande corrente de injria, alto
LC e a presena de atrito pericrdico sugerem
perfurao. Normalmente basta reposicionar o
eletrodo retrocedendo-o e buscando outra posio.
muito rara a ocorrncia de tamponamento
cardaco. interessante realizar um ecocardiograma
de controle aps as manobras de reposicionamento.
Infeco
Procedimentos realizados em condies adequadas
de antissepsia dispensam antibitico profiltico,
pois raramente teremos problemas de infeco. Se
o tempo de permanncia ultrapassa uma semana ou
se o stio de acesso oferece ms condies de
antissepsia (veia femural), a infeco j passa a ser
complicao comum, sendo em alguns centros motivo
para protocolos de antibitico-terapia profiltica.
O aparecimento de bacteremia exteriorizada por
febre, calafrios e piora do leucograma exige a
realizao de hemocultura e a troca de todo sistema.

Sistema restrito a casos graves em que as tentativas


com outras formas fracassaram. Procedimento que
envolve a colocao de um fio metlico em formato
J atravs de puno subxifide diretamente
dentro do VD. Exige dispositivo prprio com
agulha, guia, cnula, trocater e eletrodo. Muito
pouco utilizado, s em condies extremas pelo alto
risco de complicaes (leso cardaca, heptica,
gstrica, pneumotrax).
4. Estimulao cutnea torcica
o exemplo de tcnica reabilitada. Usada como
vimos nos primrdios da estimulao cardaca foi
aprimorada com a tecnologia de melhor interface
das placas eletrodos e dos geradores capazes de
gerar pulsos de grande durao e ao mesmo tempo
liberar choques para cardioverter ou desfibrilar.
Esses novos avanos tornaram o mtodo bem mais
tolervel consagrando o equipamento de MP
transcutneo de Zoll nos protocolos de ressuscitao
cardiopulmonar de todas as grandes instituies. 12
5. Estimulao esofgica
O esfago tem grande proximidade com o corao
e isso permite que eletrodos colocados em seu trajeto
no s permitam identificar eletrogramas com
grande semelhana dos registrados dentro do
corao como so capazes de estimular o miocrdio.
Por estar mais prximo do trio, eletrodos
posicionados no esfago tm maior facilidade de
registrar ondas P e de comandar a atividade atrial.

78
O eletrodo posicionado com controle
eletrocardiogrfico idntico ao utilizado no
implante transvenoso, com eletrogramas muito
parecidos. Uma morfologia de P isoeltrica sugere
um bom local para estimulao.
A CETE (Cardio Estimulao TransEsofgica)
tcnica bastante atraente por sua facilidade de uso,
baixo custo, razovel tolerabilidade e considervel
eficcia. Sua aplicao em reverso de Flutter Atrial,
TPSV e at mesmo em casos de TV tipo fascicular
faz de muitos servios, seus admiradores.
Usa-se um gerador especial capaz de produzir
estmulos de grande amplitude e durao, prprios
para ultrapassar a parede do esfago e atingir a
estrutura cardaca excitvel. (Figura 8)
Na UC do HSE usamos bastante a colocao do
eletrodo atrial para melhor identificao de eventos,
muitas vezes chave para o diagnstico. Temos
tambm, com boa margem de sucesso, usado a
CETE para primeira abordagem no tratamento do
Flutter Atrial, evitando em muitos a necessidade da
cardioverso eltrica. ( Ver Figura 3) Tal tcnica pode
ter seus resultados potencializados com a
administrao prvia de drogas antiarritmicas. 14

Concluses
A estimulao cardaca artificial pode ser apontada
como um dos maiores avanos mdicos do ltimo
sculo. Trouxe para ns, mdicos, a obrigao de
lidarmos com uma tecnologia at ento exclusiva
de engenheiros eletricistas. Nestes mais de 50 anos
enorme avano ocorreu, mas o princpio bsico da
estimulao estmulo externo desencadeando
potencial de ao eltrico o mesmo.
Avaliar as indicaes com mximo critrio, seguir
os protocolos rgidos de implante e vigiar toda gama
de possveis complicaes fundamental para que
o mtodo funcione como foi idealizado: uma grande
ferramenta de auxlio e no um traioeiro fator de
iatrogenia.

Vol XV No 2

Referncias Bibliogrficas
1. Zoll PM: Ressuscitation of the heart in ventricular
standstill by external electric stimulation. N Engl J
Med 247:768, 1952.
2. Mond HG, Sloman JG, Edwards RH: The first
pacemaker. PACE 5:278, 1982.
3. Hyman AS: Ressuscitation of stopped heart by intracardiac therapy. II: Experimental use of an artificial
pacemaker. Arch Intern Med 50:283, 1932
4. Luck JC, Markel ML: Clinical applications of external
pacing. A renaissance? PACE 14:1299, 1991.
5. Murphy, JJ. Current practice and complications of
temporary transvenous cardiac pacing. BMJ; 312:1134.
6. Ryan TJ, et al. ACC/AHA guidelines for the
management of patients with acute myocardial
infarction. J Am Coll. Cardiol. 1996; 28:1328-428.
7. Parker J, Cleland JGF. Choice of route for insertion of
temporary pacing wires: recommendations of the
medical practices committee and council of the British
Cardiac Society. Br Heart J 1993: 70;294-6.
8. Fitzpatrick A, Sutton R. A guide to the temporary
pacing. BMJ 1992; 304: 365-9.
9. Melo, Celso Salgado de. Temas de marcapasso: Lemos
Editorial, 2001: 129-143.
10. Gammage, M D, Temporary Cardiac Pacing. Heart
2000; 83:715-720.
11. Pandian NG, Kosowsky BD, Gurewich V.
Transfemural temporary pacing and deep vein
thrombosis. Am Heart J 1980; 100:847-51
12. Zoll PM, Zoll RH, Falk RH, et all. External noninvasive
temporary cardiac pacing: clinical trials. Circulation
1985;71:937-44.
13. Pachon M, JC. Estudo Eletrofisiologico Transesofagico.
Rev. Brasileira de Marcapasso e Arritmia; 2.1:12, 1989.
14. Rustum A, M; Andrea, EM; Maciel, WA; Lopes,RO.
Reverso do flutter atrial por estimulao atrial
transesofagica: analise da eficacia de drogas
antiarritmicas na potencializao do mtodo, Rev Bras
Marcapasso e Arritmia; 6(3):141-152, 1983.

Figura 8
Aparelho para CETE com conjunto de cateter e garras jacar e
detalhe dos controles de freqncia de estimulao, sada de
corrente, largura de pulso e amplitude de pulso.