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Revista da SOCERJ - Abr/Mai/Jun 2002

Artigo de
Reviso

Sensores dos marcapassos cardacos artificiais


Nilson Araujo de Oliveira Junior, Washington Maciel,
Eduardo Andra, Luiz Gustavo Belo de Moraes,
Hecio Carvalho e Jacob Ati
Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho UFRJ
Clnica So Vicente

O corao promove a variao de seu dbito


sistlico por aumento da sua pr-carga, aumento
da fora de contrao e aumento da frequncia
cardaca. Destas trs variveis, a frequncia
cardaca aquela capaz de ser modificada mais
rapidamente durante uma nova situao
metablica, como, por exemplo, correr. A correta
adequao deste mecanismo regulatrio permite
um incremento de at 40% do dbito cardaco em
3 batimentos cardacos durante o exerccio fsico
vigoroso 1.
A necessidade da modulao da frequncia cardaca
foi, portanto, muito cedo percebida pela cincia da
estimulao cardaca artificial. Uma excelente
maneira de lidar com esse problema foi o advento
dos marcapassos bicamerais, capazes de sentir a
resposta sinusal e promover a contrao ventricular
correspondente. O problema que freqentemente
nos distrbios do rimo cardaco, o ndulo sinusal
apresenta tambm disfuno, gerando respostas
inadequadas demanda metablica do organismo.
Para tal era necessrio o desenvolvimento de um
sensor, capaz de informar ao marcapasso a
necessidade de alterao de sua frequncia de
estimulao. acerca das caractersticas desses
sensores que trataremos aqui.

Os sistemas biolgicos trabalham utilizando um


sistema de controle chamado de ala fechada. Um
sistema de ala fechada onde o prprio produto
desse sistema controla negativamente sua produo.
Tomemos como exemplo a regulao da funo
tireoideana.

Nesse tipo de sistema de controle, o prprio produto


final (hormnio tireoidiano) controla a sua
produo. Um sistema deste tipo requer muito
pouca ou nenhuma interferncia externa.

Sistemas Biolgicos de Sinalizao


O corao, como qualquer componente de um
sistema biolgico, necessita alterar sua resposta
frente a uma srie de fatores. Os organismos
vivos desenvolveram complexos sistemas de
regulao baseados em sensores para diversos
parmetros e controles baseados em alas de
feedback positivo e negativo 2.

A maioria dos marcapassos em uso atualmente


utiliza um sistema de ala aberta, em que o produto
final desse sistema (freqncia cardaca) no
controla o parmetro utilizado para determinar sua
alterao. Vejamos como exemplo o marcapasso
com sensor de movimento ou atividade.

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funo. Ainda h necessidade de se respeitar fatores


de ordem prtica, como tamanho, durabilidade,
consumo de energia e preo.
Tendo esses conceitos em mente, vamos analisar os
sensores mais comuns presentes nos marcapassos
atuais, suas vantagens e limitaes.
Sensores de Atividade e Acelermetros
Como vemos, nesse sistema o movimento do corpo
detectado pelo sensor informa ao marcapasso que
ele deve aumentar a freqncia cardaca, porm este
aumento de freqncia no inibe o sensor de
movimento, ento, enquanto houver movimento,
haver aumento progressivo da freqncia cardaca.
Logo necessria a presena de interferncia externa
(mdico) que determina no programa do marcapasso
qual a freqncia mxima que este atingir, mesmo
que continue o estmulo (movimento) 3.
Apesar de um sistema de ala fechada ser
teoricamente ideal, por que a maioria dos sistemas
utiliza a ala aberta? Para entender isso temos de
entender um pouco sobre a modulao fisiolgica
da freqncia cardaca.

Modulao Fisiolgica da Freqncia


Cardaca
O corao tem como funo primordial promover
o dbito cardaco adequado s demandas
metablicas do organismo. Para tal necessrio um
sistema de monitorizao destas demandas e isso
se faz atravs de uma complexa interao entre o
sistema nervoso autnomo, o sistema nervoso
central e o sistema endcrino e parcrino.

Sem dvida o tipo de sensor mais utilizado. Vrios


fatores contriburam para seu largo uso como: custo,
baixo consumo de bateria, possibiliade de uso com
qualquer tipo de cabo de estimulao, alm do
conceito de um sensor de atividade ser de fcil
compreenso, tanto pelos mdicos como pelos
pacientes.
Existem vrios tipos de mecanismos para detectar
atividade (entendemos aqui atividade por
movimento do corpo). O mais utilizado atualmente
so os sensores de cermica piezoeltrica 6. Um
material piezoeltrico aquele capaz de gerar uma
corrente eltrica caso seja submetido a um esforo
mecnico. So muito utilizados em aparelhos
eletrnicos e por isso tem baixo custo.
Os sensores piezoeltricos so colocados na carcaa
do marcapasso. Durante o movimento, ondas de
vibrao atingem o marcapasso, ocasionado presso
sobre este sensor e este gerar uma quantidade de
corrente proporcional 7 (Figura 2).

Exerccio, mudanas posturais, emoo, estado ps


prandial, respostas vagais, alteraes circadianas e
febre so situaes que modificam a resposta do
ndulo sinusal 4. Em ltima anlise, todos esses
fatores regulatrios sinalizam algo em comum:
alterao no consumo de oxignio pelos tecidos
(VO2). fcil, portanto, intuir a dificuldade de se
construir um sensor artificial ideal para substituir
todas essas aferncias de resposta regulatria 5.

O sensor artificial ideal


Um sensor artificial ideal para um marcapasso deve
substituir completamente a funo cronotrpica do
ndulo sinusal. Portanto ele deve exibir
proporcionalidade s alteraes de VO2 , cintica da
resposta igual a do ndulo sinusal, sensibilidade a
todos os fatores que alteram a VO2 e especificidade,
sendo insensvel a fatores no relacionados sua

Figura 2
Marcapasso com sensor de atividade. O sensor montado na
carcaa do marcapasso sofre vibrao do tecido subjacente
durante o movimento, gerando corrente eltrica. A intensidade
da corrente gerada proporcional quantidade de vibrao
(movimento).

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Um dos problemas deste tipo de sensor que a


quantidade de presso exercida sobre o sensor ir
variar dependendo da massa de tecido subjacente
a este, logo a intensidade de resposta tambm
variar. Uma maneira de se minimizar esta varivel
foi adotada por alguns marcapassos, em que o
sensor est suspenso dentro da carcaa deste,
acoplado a um peso de massa constante. Esse peso
exerce presso sobre o sensor durante o movimento
devido a sua fora inercial, porm, como a massa
agora constante, a resposta torna-se proporcional
apenas acelerao do corpo. A este sistema
chamamos acelermetro.
Apesar se todas essas vantagens, os sensores de
atividade so tipicamente sistemas de ala aberta,
como j discutimos. A quantidade de movimento
no totalmente proporcional demanda
metablica. Para adequar essa varivel medida
correta resposta de freqncia do miocrdio
necessria a interveno de um operador externo
(mdico) atravs de parmetros programveis de
resposta. Dizendo de outra forma, a resposta do
sensor precisa ser traduzida para o estimulador
cardaco atravs uma curva sensor-resposta e essa
curva tem de ser modificvel para permitir a
adequao desta resposta para cada paciente em
particular. Os parmetros mais comuns de
programao deste tipo de marcapasso so: 8
Limiar (threshold) Define o nvel mnimo de
estmulos sensados que devem ser excedidos
para gerar a resposta do marcapasso. Se o limiar
for muito baixo, qualquer mnima atividade
gerar resposta; se muito alto, somente
atividades vigorosas geraro resposta.
Frequncia mxima do sensor - Limita a resposta
a uma frequncia mxima. Impede que
estimulao muito vigorosa do sensor eleve a
frequncia a nveis indesejados.
Resposta - Fator que correlaciona o nvel de
resposta do marcapasso atividade mensurada
pelo sensor. Este parmetro controla a
proporcionalidade da resposta do macapasso
atividade exercida pelo paciente.
Tempo de Resposta - Determina quo
rapidamente o marcapasso atingir a frequncia
adequada atividade mensurada pelo sensor.
Este parmetro garante uma resposta de
acelerao gradual e fisiolgica.
Tempo de recuperao - Determina uma curva
de reduo gradual da frequncia cardaca, uma
vez cessada a atividade. Este parmetro evita
quedas abruptas da freqncia cardaca.
Fica claro que devido a suas carcatersticas, o sensor
de atividade pode apresentar respostas
inadequadas, como, por exemplo, em pacientes

expostos a ambientes com intensa vibrao externa


(operadores de mquinas pesadas), caractersticas
do terreno por onde o paciente se exercita (exerccio
com bicicletas estticas geram menos resposta do
que andar de bicicleta na rua), colocao do sensor
subpeitoral por compresso da caixa torcica
durante a respirao, entre outros. A maioria destes
problemas pode ser superado com correta
programao do sensor.

Sensores de Volume-Minuto
Historicamente, a mensurao da respirao foi
reconhecida como um dos primeiros parmetros
candidatos a realizar o controle da freqncia de
marcapassos definitivos. Em 1982, Rossi e
colaboradores desenvolveram um dos primeiros
marcapassos capazes de produzir uma resposta de
freqncia por deteco dos movimentos
respiratrios. Em verdade, os sensores de
movimento advieram de pesquisas para sensores
de movimento da caixa torcica, porm logo se
descobriu que o rudo gerado pelo movimento
do corpo era mais facilmente mensurvel e eficaz
como regulador da variao da freqncia cardaca.
Modernamente, os marcapassos medem o volume
minuto atravs de medidas de bio-impedncia. O
trax apresenta-se eletricamente como um meio
resistivo corrente eltrica; como a impedncia de
um sistema eltrico inversamente proporcional ao
volume do meio condutor, as alteraes nesta
impedncia, no caso da caixa torcica, estaro
ligadas ao movimento respiratrio. Logo possivel
aferir estas mudanas de impedncia geradas por
sinais eltricos deflagrados pelo marcapasso, sem
necessidade de eletrodos ou sensores especiais.
Apesar de confiveis, simples e de baixo consumo,
os sensores de volume minuto apresentam
algumas caractersticas que limitam seu uso. 10
Primeiramente, possuem um tempo de resposta
lento, o que os tornam pouco adequados durante o
incio de um exerccio; depois a variao da
freqncia respiratria e da freqncia cardaca no
possuem uma correlao linear, necessitando de
uma correo atravs do software interno dos
marcapassos; ltimo, pacientes com doenas
respiratrias podem ter respostas no fisiolgicas
(embora alguns autores relatem que isto no seria
um problema) e por fim, em raros pacientes,
respostas anmalas de mecanismo no bem
estabelecido podem ocorrer.
Por estes motivos, tem havido uma tendncia ao uso
de marcapassos com sensores mistos,
principalmente de atividade e de volume minuto.

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Tabela 1
Parmetro
Resposta ventricular evocada
QT evocado
Temperatura

SvO2

Marcapasso
Precept
Diplos, Inos2
TX, Quintech,
Rhytmx
Kelvin 500
Thermos
Delatatrax 2503
Oxypace

Atravs de software, h tanto o cross-checking


da resposta de cada sensor, gerando correes a
eventuais respostas indevidas, como o peso de
cada sensor durante o exerccio varia (ver figura 3),
gerando uma resposta mais fisiolgica ao
exerccio 11.

Programando marcapassos com controle


de freqncia
O uso de testes ergomtricos muito til para
avaliar a adequao da resposta de freqncia de
marcapassos. Esta aferio tanto pode ser realizada
de uma maneira formal com uso de protocolos
estandartizados, com estimativa do limiar
anaerbico, etc. Apesar desta ser a maneira mais
cientfica, freqentemente as clnicas de
marcapasso utilizam avaliaes informais,
usando diferentes protocolos capazes de serem
utilizados no prprio ambulatrio de marcapasso,
ou uso de critrios empricos. 12
Qualquer que seja o critrio utilizado, importante
durante o seguimento destes pacientes acessar a
habilidade para execuo das tarefas dirias e
interpretar os histogramas de ativao. 13 A presena
de uma concentrao de batimentos em zonas
extremas de freqncia pode ser indicativo de
over ou undersensing do sensor modulador da
freqncia.

Fabricante
Guidant
Biotronik
Vitatron
Cook
Biotronik
Medtronik
Medtronik

Outros Sensores Moduladores da


Freqncia Cardaca
Muitos tipos diferentes de sensores foram testados,
porm no ganharam grande aceitao devido ao
custo elevado, baixa confiabilidade, ao consumo
elevado de bateria e a outros fatores. A Tabela 1
mostra alguns dos tipos de sensores testados 14.
Atualmente, algum interesse tem sido despertado
pelos sensores de resposta ventricular evocada.
Modernos marcapassos dotados destes sensores tm
demonstrado ser confiveis e com consumo
adequado da bateria. Como baseado na captao
da resposta evocada ventricular, o que guarda
correlao com o potencial de ao cardaco, este
tipo de sensor permite o uso de uma tecnologia de
malha fechada 15. Em teoria, desnecessria
qualquer programao e permite uma adequao
individulizada automtica para cada paciente. Este
sistema possui ainda a vantagem de reagir
rapidamente a alteraes autonmicas do corao,
sendo capazes de reagir a emoes, testes de clculo
e de memria de maneira muito prxima
fisiolgica. A tecnologia de malha fechada veio
solucionar o problema de programao destes
sensores, que em geral resultava trabalhoso e
demorado.

Concluso
A resposta de freqncia veio acrescentar um ganho
de qualidade estimulao cardaca artificial,
permitindo uma substituio fisiolgica da funo
do sistema excitocondutor do corao. A
incorporao de novos softwares confiveis e cada
vez mais prximos aos sistemas de controle
fisiolgicos do organismo acarretaro respostas de
freqncia cada vez mais adequadas s demandas
metablicas do organismo, com programabilidade
e seguimento cada vez mais simples e rpidos. Sem

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dvida a tecnologia dos sensores ir evoluir para a


mensurao fiel de parmetros do estado inotrpico
e autonmico do corao. Quem sabe, em um futuro
prximo, ultrapassem a mera funo de alterar a
freqncia de estimulao dos marcapassos,
tornando-se armas diagnsticas para o seguimento
da teraputica da insuficincia cardaca, da rejeio
de transplantes e de outros estados mrbidos do
corao.

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