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Arq Bras Cardiol

volume 74, (n 5), 2000

Diretrizes para
implante
Diretrizes
Marcapasso cardaco permanente

Diretrizes para o Implante de Marcapasso Cardaco Permanente


Jos Carlos S. Andrade, Vicente vila Neto, Domingo M. Braile, Paulo R. S. Brofman, Alvaro R. B. Costa,
Roberto Costa, Silas S. Galvo F, Paulo R. A. Gauch, Fernando A. Lucchese, Martino Martinelli F,
Paulo T. J. Medeiros, Jos C. P. Mateos, Joo Pimenta, Roberto T. Takeda
So Paulo, SP

Introduo
A estimulao cardaca artificial nasceu no final dos
anos 50, com o objetivo primordial de eliminar os sintomas e
reduzir a mortalidade dos pacientes com bloqueios atrioventriculares (BAV) avanados. Essa finalidade foi conseguida j nas primeiras geraes de marcapassos, que inicialmente eram assincrnicos (VOO) e depois sincrnicos ou de
demanda (VVI).
A partir da, enorme avano tecnolgico ocorreu na
fabricao dos geradores, com a utilizao de microcircuitos
integrados (alta capacidade de programabilidade e baixo
consumo), baterias de ltio (grande durabilidade), fechamento hermtico (aumento de segurana), multiprogramabilidade (diversidade de recursos), telemetria bidirecional (segurana e confiabilidade) sensores biolgicos (possibilidade de alterao de freqncia). A evoluo tambm foi observada na tecnologia dos cabos-eletrodos, desenvolvidos
com menor calibre, maior flexibilidade, maior resistncia,
melhor histo-compatibilidade e fcil implantao por via
venosa, tanto em cmaras atriais como ventriculares.
A associao do desenvolvimento da tecnologia de
fabricao e de implante do marcapasso ao maior conhecimento eletrofisiopatolgico dos distrbios de conduo
cardaca permitiu um progresso consistente na estimulao
cardaca artificial, extremamente diversificada no seu modo
de funcionamento, com alta confiabilidade, segurana e
cada vez mais fisiolgica.
Ampliado o campo de ao dos marcapassos e diversificadas as suas indicaes e modos de operao, as Sociedades que congregam os especialistas da rea passaram a
revisar periodicamente, as recomendaes para a sua utilizao, dadas as constantes inovaes. Em nvel nacional, o
Departamento de Estimulao Cardaca Artificial (Deca), da
Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular (SBCCV)
emitiu em 1987 as Diretrizes para Implante de Marcapasso
Cardaco Permanente. Em 1990, em conjunto com o Depar-

Consenso do Departamento de Estimulao Cardaca Artificial da Sociedade


Brasileira de Cirurgia Cardiovascular, 1999
Correspondncia: Paulo R. A. Gauch DECA Rua Beira Rio, 45 7 - conj 73
04548-050 So Paulo, SP

tamento de Arritmia e Eletrofisiologia Clnica (Daec), tal trabalho, revisto e atualizado, foi publicado sob o ttulo: Indicaes para Implante de Marcapasso Cardaco Permanente. Cinco anos aps, outra publicao do Deca modernizou
as diretrizes para utilizao da estimulao cardaca artificial:
Consenso para o Implante de Marcapasso Cardaco Permanente e Cardioversor-Desfibrilador Implantvel - 1995.
A presente atualizao foi motivada pelo extraordinrio e rpido desenvolvimento da estimulao cardaca artificial no tratamento das bradi e taquiarritmias, como tambm na teraputica das miocardiopatias hipertrficas e dilatadas, correo dos distrbios hemodinmicos, ressincronizao de cmaras cardacas, preveno de taquiarritmias e
monitorao cardiovascular diagnstica.

Indicaes
Seguindo o mesma orientao dos trabalhos anteriores, as vrias situaes clnicas em que se discute o implante de marcapasso cardaco permanente foram classificados
em: classe I - situaes em que existe concordncia geral
quanto indicao do implante de marcapasso; classe II - situaes em que freqentemente h indicao de estimulao artificial, mas nas quais no existe concordncia geral
quanto sua necessidade absoluta. Nessas condies, a
ampla avaliao, o senso clnico, a experincia e a individualizao de cada deciso podero incluir ou excluir certo nmero de casos; classe III - situaes em que h concordncia
geral de que o implante de marcapasso no necessrio.
Bloqueio atrioventricular do 3 grau
Classe I - 1) Bloqueio atrioventricular total (BAVT)
permanente ou intermitente, irreversvel, de qualquer
etiologia ou localizao, com sintomas definidos de baixo
dbito cerebral e/ou insuficincia cardaca, conseqentes
bradicardia; 2) BAVT assintomtico, conseqente a infarto
agudo do miocrdio, persistente por mais de 15 dias; 3)
BAVT assintomtico, conseqente a cirurgia cardaca, persistente por mais de 15 dias, com QRS largo; 4) BAVT assintomtico, conseqente a cirurgia cardaca, persistente por
mais de 15 dias, com QRS estreito e ritmo de escape infranodal; 5) BAVT assintomtico, irreversvel, de localizao
intra ou infra-His, ou com ritmo de escape infra-His; 6)
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Marcapasso cardaco permanente

BAVT assintomtico, irreversvel, mesmo com QRS estreito,


com arritmias ventriculares que necessitem de antiarrtmicos depressores do ritmo de escape; 7) BAVT adquirido,
irreversvel, assintomtico, com freqncia cardaca mdia
inferior a 40bpm na viglia e sem acelerao adequada ao
exerccio; 8) BAVT irreversvel, assintomtico, com perodos
documentados de assistolia acima de 3 segundos na viglia;
9) BAVT irreversvel, assintomtico e com cardiomegalia
progressiva; 10) BAVT congnito, assintomtico, com ritmo
de escape de QRS largo (superior a 120ms) ou com freqncia cardaca inadequada para a idade; 11) BAVT adquirido, assintomtico, de etiologia chagsica ou esclerodegenerativa; 12) BAVT irreversvel, permanente ou intermitente, conseqente ablao da juno atrioventricular.
Classe II - 1) BAVT conseqente a cirurgia cardaca,
assintomtico, persistente aps 15 dias, com QRS estreito
ou ritmo de escape nodal e boa resposta cronotrpica; 2)
BAVT conseqente a cirurgia cardaca ou infarto agudo do
miocrdio, sem perspectiva de reverso; 3) BAVT congnito, com QRS estreito, acelerao adequada ao exerccio e
sem cardiomegalia, mas com arritmia ou QT longo.
Classe III 1) BAVT congnito, assintomtico, com
QRS estreito, com acelerao adequada ao exerccio e sem
cardiomegalia, arritmia ou QT longo; 2) BAVT transitrio
por ao medicamentosa ou qumica, processo inflamatrio
agudo, cirurgia cardaca ou outra causa reversvel.

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Bloqueio atrioventricular do 1 grau


Classe I Nenhuma.
Classe II 1) BAV 1 grau, irreversvel, com sncopes,
pr-sncopes ou tonturas e cujo estudo eletrofisiolgico
denota localizao intra ou infra-His e agravamento do mesmo por estimulao atrial ou teste farmacolgico.
Classe III 1) BAV 1 grau assintomtico.
Bloqueios intraventriculares
Classe I 1) Bloqueio de ramo alternante com sncopes, pr-sncopes ou tonturas recorrentes.
Classe II 1) Bloqueios intraventriculares com intervalo HV igual ou superior a 70ms ou com bloqueio intra ou
infra-His induzido por estimulao atrial e/ou teste farmacolgico, em pacientes com sncopes, pr-sncopes ou tonturas recorrentes sem causa determinada; 2) bloqueios intraventriculares em pacientes assintomticos com intervalo
HV igual ou superior a 100ms; 3) bloqueio bifascicular, associado ou no a BAV de 1 grau, com episdios sincopais sem
prova da existncia de BAVT, paroxstico, tendo sido afastadas outras causas para os sintomas; 4) bloqueio de ramo
alternante, assintomtico.
Classe III 1) Bloqueios uni ou bifasciculares, assintomticos, de qualquer etiologia.
Doena do n sinusal

Bloqueio atrioventricular do 2 grau


Classe I 1) Bloqueio atrioventricular (BAV) 2 grau, permanente ou intermitente, irreversvel ou causado por drogas
necessrias e insubstituveis, independentemente do tipo e
localizao, com sintomas definidos de baixo fluxo cerebral e/
ou insuficincia cardaca, conseqentes bradicardia; 2) BAV
2 grau, tipo II, com QRS largo ou infra-His, assintomtico, permanente ou intermitente e irreversvel; 3) Flutter ou fibrilao
atrial, com perodos de resposta ventricular baixa, em pacientes
com sintomas definidos de baixo fluxo cerebral e/ou insuficincia cardaca conseqentes bradicardia.
Classe II 1) BAV 2 grau avanado, adquirido, assintomtico, permanente ou intermitente e irreversvel; 2) BAV
2 grau, tipo II, com QRS estreito, assintomtico, permanente
ou intermitente e irreversvel; 3) BAV 2 grau 2:1, assintomtico, permanente ou intermitente e irreversvel; 4) BAV 2
grau 2:1, com QRS estreito, assintomtico, persistente aps
15 dias de cirurgia cardaca ou infarto agudo do miocrdio; 5)
BAV 2 grau irreversvel, assintomtico, associado a arritmias
ventriculares que necessitam de tratamento com frmacos insubstituveis, depressores da conduo atrioventricular; 6)
Flutter ou fibrilao atrial, assintomtico, com freqncia
ventricular mdia inferior a 40 bpm na viglia, irreversvel ou
por uso de frmaco necessrio e insubstituvel.
Classe III 1) BAV 2 grau tipo I, assintomtico, com
aumento da freqncia cardaca e melhora da conduo
atrioventricular com exerccio e/ou atropina intravenosa.
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Classe I 1) Disfuno do n sinusal, espontnea ou


induzida por frmacos necessrios e insubstituveis, com
sncopes, pr-sncopes ou tonturas e/ou insuficincia cardaca relacionadas bradicardia; 2) sndrome bradi-taqui.
Classe II 1) Disfuno do n sinusal, irreversvel ou
induzida por frmacos necessrios e insubstituveis, com
sintomas de baixo fluxo cerebral no claramente relacionados com a bradicardia, tendo sido afastadas outras causas para os sintomas; 2) disfuno do n sinusal, com intolerncia aos esforos claramente relacionada incompetncia cronotrpica; 3) bradiarritmia sinusal que desencadeia
ou agrava insuficincia cardaca congestiva, angina do peito ou taquiarritmias; 4) bradi-taquiarritmia assintomtica.
Classe III 1) Disfuno do n sinusal em pacientes
assintomticos; 2) disfuno do n sinusal com sintomas
comprovadamente independentes da bradicardia.
Sndromes neuro-mediadas
Classe I 1) Pacientes com sncopes espontneas e
repetitivas, associadas a ocorrncias claramente produtoras de estimulao do seio carotdeo, nos quais manobras
provocativas mnimas produzem assistolia superior a 3s, na
ausncia de medicao depressora da funo sinusal ou da
conduo atrioventricular; 2) pacientes com sncopes espontneas e repetitivas, nas quais a massagem do seio carotdeo provoca assistolia superior a trs segundos, com
reprodutibilidade dos sintomas, na ausncia de medicao

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depressora da funo sinusal ou da conduo atrioventricular; 3) pacientes com sncope neurocardiognica com
importante componente crdio-inibidor, documentado com
teste de inclinao (tilt-test), claramente refratria ao tratamento farmacolgico.
Classe II 1) Pacientes com sncopes ou pr-sncopes
espontneas e repetitivas, nos quais a massagem do seio
carotdeo provoca assistolias superior a 3s, sem reprodutibilidade da sintomatologia; 2) pacientes com sncopes neurocardiognica com importante componente crdio-inibidor,
documentado no teste de inclinao (tilt-test), com resposta
inadequada ou insuficiente ao tratamento farmacolgico.
Classe III 1) Pacientes nos quais a massagem do seio
carotdeo provoca assistolia inferior a 3s, no se conseguindo atribuir origem cardiovascular sintomatologia; 2) pacientes sintomticos nos quais a massagem do seio carotdeo
identifica apenas resposta vasodepressora; 3) pacientes assintomticos nos quais a massagem do seio carotdeo provoca assistolia, com ou sem aparecimento de sintomatologia; 4) pacientes com sncope neurocardiognica com
componente crdio-inibidor, documentado com teste de inclinao (tilt-test), com resposta adequada ao tratamento
farmacolgico; 5) pacientes com sncope neurocardiognica do tipo vasodepressora; 6) pacientes com sncopes situacionais, provocadas por mico, tosse, deglutio, mergulho, etc.
Sncopes recorrentes de origem desconhecida
Classe I Nenhuma.
Classe II 1) Sncopes em pacientes nos quais se demonstra intervalo HV igual ou superior a 70ms ou se induz
BAV paroxstico de 2 ou 3 graus, de localizao intra ou
infra-His, por estimulao atrial ou teste farmacolgico.
Classe III 1) Sncopes em pacientes nos quais no se
consegue atribuir origem cardaca aos sintomas.

Indicaes especiais
Classe I - Nenhuma.
Classe II 1) Pacientes portadores de cardiomiopatia
hipertrfica obstrutiva, sintomticos, refratrios ao tratamento farmacolgico; 2) pacientes portadores de sndrome
do QT longo, com tratamento farmacolgico contra-indicado ou insuficincia para o controle das arritmias; 3) pacientes com cardiomiopatia dilatada, insuficincia cardaca congestiva (classe funcional III/IV NYHA), refratrios ao tratamento farmacolgico, com BRE e/ou PR prolongado; 4)
BAV 1 grau, permanente ou intermitente, irreversvel ou induzido por frmacos necessrios e insubstituveis, com sintomatologia limitante, comprovadamente relacionada contrao atrioventricular simultnea.
Classe III 1) Pacientes com cardiomiopatia hipertrfica
obstrutiva, assintomticos ou controlados por teraputica
medicamentosa; 2) pacientes com cardiomiopatia hipertrfica
no obstrutiva; 3) pacientes assintomticos, com cardiomiopatia dilatada; 4) pacientes sintomticos, com car-

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diomiopatia dilatada, controlados por teraputica medicamentosa; 5) pacientes com cardiomiopatia dilatada isqumica.

Modos de estimulao
A escolha do modo de estimulao deve envolver a
obedincia aos princpios fisiolgicos, mas tambm respeitar a individualidade de cada paciente e os recursos pessoais e materiais disponveis no servio.
Idealmente deve-se procurar manter o sincronismo
atrioventricular (AV), obtendo-se a variao da freqncia
de estimulao ventricular com a sincronizao dessa estimulao variao da freqncia de P num n sinusal que
apresente cronotropismo conservado ou com a utilizao
de um biossensor que, captando as necessidades metablicas, modifique artificialmente a freqncia de estimulao j
na cmara atrial. Os seguintes princpios so aconselhveis:
- a estimulao ventricular dever ser utilizada sempre que
houver presena ou risco de BAV; - o sincronismo atrioventricular dever ser preservado sempre que possvel; - a estimulao atrial ter indicao na ausncia de cronotropismo
positivo no n sinusal; - a resposta de freqncia dever ser
perseguida pela utilizao da variao de freqncia ditada
por um n sinusal normal ou pela resposta de um biossensor; - o biossensor preferencialmente dever apresentar
um sistema de ala fechada.
Quanto s cmaras e stios a serem estimulados a forma de estimulao, deve propiciar a otimizao hemodinmica, objetivando a estabilidade eltrica e a melhora do dbito cardaco.
AAI - Estimulao atrial monocmara
Indicao - Doena do n sinusal sem bloqueio atrioventricular e sem incompetncia cronotrpica.
Contra-indicaes - Bloqueio atrioventricular; taquiarritmia atrial persistente; sndrome do seio carotdeo hipersensvel e/ou sncope neurocardiognica; doena do n
sinusal com necessidade de resposta cronotrpica.
Vantagens - Cabo-eletrodo nico; marcapasso monocmara padro; manuteno do sincronismo atrioventricular.
Desvantagem - Ausncia de proteo no surgimento de
bloqueio atrioventricular ou incompetncia cronotrpica.
AAIR - Estimulao atrial monocmara com resposta de
freqncia
Indicao - Doena do n sinusal sem bloqueio atrioventricular, com incompetncia cronotrpica.
Contra-indicaes - Bloqueio atrioventricular; taquiarritmia atrial persistente; sndrome do seio carotdeo hipersensvel e/ou sncope neurocardiognica.
Vantagens - Cabo-eletrodo nico; manuteno do
sincronismo atrioventricular; resposta de freqncia
Desvantagens - Ausncia de proteo no surgimento
de bloqueio atrioventricular; sndrome do marcapasso em
pacientes com prolongamento da conduo atrioventri477

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cular ao exerccio; possibilidade de bloqueio atrioventricular com elevao da resposta de freqncia; cabo-eletrodo
especial em alguns tipos de sensores.
VVI - Estimulao ventricular monocmara
Indicaes - Fibrilao/flutter e outras taquiarritmias
atriais persistentes com bloqueio atrioventricular; bloqueio
atrioventricular em crianas.
Contra-indicaes - Sndrome do marcapasso; doena
do n sinusal; sndrome do seio carotdeo hipersensvel;
sncope neurocardiognica.
Vantagens - Cabo-eletrodo nico; marcapasso monocmara padro
Desvantagens - Impossibilidade de sincronismo atrioventricular normal com predisposio sndrome do marcapasso; fibrilao atrial e tromboembolismo; ausncia de resposta de freqncia.
VVIR - Estimulao ventricular monocmara com resposta de freqncia
Indicaes - Fibrilao/flutter e outras taquiarritmias
atriais persistentes, com bloqueio atrioventricular adquirido
ou provocado; bloqueio atrioventricular em crianas e/ou
pacientes com limitaes ao uso do DDD.
Contra-indicaes - Sndrome do marcapasso; doena
do n sinusal; sndrome do seio carotdeo hipersensvel;
sncope neurocardiognica.
Vantagens - Cabo-eletrodo nico; resposta de freqncia.
Desvantagens - Impossibilidade de sincronismo atrioventricular normal, com predisposio sndrome do marcapasso; fibrilao atrial e tromboembolismo.
DDI - Estimulao de dupla-cmara sem deflagrao
ventricular pelo trio
Indicaes - Sndrome do seio carotdeo hipersensvel; sncope neurocardiognica; doena do n sinusal com
paroxismo de taquiarritmia atrial.
Contra-indicaes - Bloqueio atrioventricular isolado;
taquiarritmia atrial persistente.
Vantagens - Manuteno do sincronismo atrioventricular; proteo do surgimento de bloqueio atrioventricular;
impossibilidade de taquicardias mediadas; impossibilidade
de deflagrao ventricular por taquicardias atriais.
Desvantagens - Ausncia de resposta de freqncia;
necessidade de eletrodos atriais; possibilidade de sndrome
do marcapasso
DDIR - Estimulao de dupla-cmara sem deflagrao
ventricular pelo trio com resposta de freqncia
Indicao - Doena do n sinusal com incompetncia
cronotrpica ou com paroxismo de taquiarritmia atrial.
Contra-indicaes - Bloqueios atrioventriculares isolados; taquiarritmias atriais persistentes.
Vantagens - Manuteno do sincronismo atrioventri478

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cular; resposta de freqncia; ausncia de taquicardias mediadas; ausncia de deflagrao ventricular de taquiarritmias atriais.
Desvantagens - Necessidade de eletrodos atriais; possibilidade de sndrome do marcapasso.
DDD - Estimulao dupla-cmara com deflagrao
ventricular pelo trio
Indicaes - Bradiarritmias permanentes ou intermitentes, com cronotropismo preservado; bloqueio atrioventricular com funo sinusal normal; situaes especiais
Contra-indicao - Taquiarritmias atriais persistentes
Vantagens - Manuteno do sincronismo atrioventricular; preservao da resposta natural de freqncia.
Desvantagens - Necessidade de eletrodos atriais; possibilidade de taquicardias mediadas; possibilidade de comportamento no fisiolgico no limite de freqncia mxima
do marcapasso; possibilidade de deflagrao ventricular de
taquiarritmias atriais.
DDDR - Estimulao dupla-cmara com deflagrao
ventricular pelo trio com resposta de freqncia
Indicao - Bradiarritmias permanentes ou intermitentes com ausncia de resposta de freqncia;
Contra-indicao - Taquiarritmias atriais persistentes.
Vantagens - Manuteno do sincronismo atrioventri
cular; Deflagrao ventricular pelo trio; resposta de freqncia.
Desvantagens - Necessidade de eletrodos atriais; possibilidade de taquicardias mediadas; possibilidade de deflagrao ventricular de taquiarritmias atriais.
VDD - Estimulao ventricular deflagrada pelo trio sem
possibilidade de estimulao atrial
Indicao - Bloqueio atrioventricular com funo sinusal normal.
Contra-indicaes - Doena do n sinusal; taquiarritmias atriais; sndrome do seio carotdeo hipersensvel; sncope neurocardiognica.
Vantagens - Manuteno do sincronismo atrioventricular; resposta natural de freqncia; possibilidade da utilizao de eletrodo nico.
Desvantagens - Possibilidade de sndrome do marcapasso; impossibilidade de estimulao atrial.

Modos especiais de estimulao


A - Estimulao atrial multi-stio
Indicao - Distrbio da conduo intra e/ou interatrial em portadores de instabilidade eltrica atrial e/ou comprometimento hemodinmico conseqente a retardo na ativao atrial esquerda.
Contra-indicaes - Fibrilao atrial permanente e
irreversvel; paralisia atrial.

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Vantagens - Ressincronizao atrial; reduo do tempo de ativao atrial.


Desvantagem - Necessidade de implante de mais eletrodos.
B - Estimulao ventricular multi-stio
Indicaes - Cardiomiopatia dilatada com bloqueio de
ramo esquerdo e insuficincia cardaca (classe III/IV NYHA) de difcil controle medicamentoso. Fibrilao atrial
permanente e irreversvel com bloqueio atrioventricular espontneo ou induzido por ablao em portador de cardiomiopatia dilatada com insuficincia cardaca de difcil controle medicamentoso (classe III/IV NYHA).
Contra-indicao Nenhuma.
Vantagens - Reduo do tempo de ativao ventricular; melhora da funo ventricular; possibilidade de reduo
da regurgitao mitral.
Desvantagens - Necessidade de mais eletrodos; dificuldade de acesso ao ventrculo esquerdo.

Indicaes para a troca de gerador


1) Desgaste de bateria com sinais de fim de vida; 2)
ausncia ou queda do pulso de sada; 3) falha no circuito de
sensibilidade; 4) contaminao ou infeco; 5) recall; 6)
oportunidade cirrgica, tendo sido ultrapassado o tempo
de garantia do gerador; 7) defeito no conector; 8) presena
de sndrome do marcapasso; 9) estimulao muscular no
corrigvel por programao.

Indicaes para a troca de eletrodo


1) Ruptura de isolamento; 2) fratura do condutor; 3)
recall; 4) contaminao ou infeco; 5) alterao significativa da impedncia; 6) indicao clnica de substituio do
modo de estimulao (uni para bipolar) em cabo unipolar; 7)
infiltrao; 8) repetidos deslocamentos ou elevaes de limiares.

Indicaes para a reoperao com possibilidade de reposio ou troca de eletrodo

C - Cardiomioestimulao
Indicao - Pacientes com insuficincia cardaca congestiva, classe funcional III ou IV NYHA, com frao de ejeo menor ou igual a 35%, dimetro diastlico final de ventrculo esquerdo <75mm (ecocardiograma), sem hipertenso
arterial pulmonar.
Contra-indicaes - Falncia de mltiplos rgos;
doenas musculares degenerativas.
Vantagens - Reduo da classe funcional de insuficincia
cardaca congestiva; melhora da frao de ejeo pela estimulao sincrnica, com o msculo esqueltico translocado.
Desvantagem - Porte cirrgico.
D - Monitorao endocavitria ou epimiocrdica transtelemtrica do corao transplantado
Procedimento diagnstico para acompanhamento de
processos de rejeio, infecciosos ou inflamatrios, em
transplantados de corao e em miocardiopatas, alvissareiro
mas ainda em fase de investigao.

1) Deslocamento; 2) aumento acentuado do limiar crnico de estimulao ou perda de comando; 3) diminuio


acentuada ou perda da sensibilidade; 4) risco de escara ou
protuso cutnea; 5) estimulao frnica ou diafragmtica;
6) perfurao ventricular.

Indicaes especiais para a troca de gerador


com cabo-eletrodo
1) Pacientes com sintomas ou sinais decorrentes de
modo de estimulao inadequado cuja resoluo impossvel por reprogramao; 2) portadores sintomticos de
marcapassos no responsivos, com necessidade documentada de resposta de freqncia; 3) portadores sintomticos
de marcapassos responsivos, mas com resposta inadequada do sensor; 4) portadores de marcapassos convencionais
cuja evoluo clnica mostra necessidade de estimulao
multi-stio.

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