TEMA 23.

- FISIOPATOLOGA VENOSA

Sistema venoso:
-

Sistema venoso profundo: estructuras venosas rodeadas de fascias que separan el tejido subcutnea y el
muscular, estn en el interior de los msculos.
Venas profundas del MI: Iliaca y femoral.

Sistema venoso superficial:

MI: 2 troncos venosos
o

Safena interna o safena mayor vena femoral

Safena externa (desde retromaleolar externo por parte posterior de pantorrilla hasta hueco
poplteo

Sistema venas perforantes: atraviesan las fascias y comunican los 2 sistemas anteriores entre s.

(Sistema profundo)

(Perforantes)

(Sistema superficial)

El sistema venoso funciona con vlvulas venosas, son vlvulas semilunares que permiten el flujo en 1 direccin
hacia el corazn. Cuando la sangre intenta caer, la forma del nido valvular hace que la vlvula cierre.

Hemodinmica venosa
Flujo venoso
-

Fuerzas centrfugas: lo impiden. Es la gravedad.

o

HTV abdominal: defecacin, embarazo, extrnsecas.

HTV torcica: tos (EPOC), ICC derecha.

Fuerzas centrpetas: lo favorecen.

o

Reposo/decbito: latido cardiaco, respiracin (por bajada de presin a nivel torcico en

inspiracin).

Bipedestacin: esponja plantar (esponja venosa de Lejar??), bomba muscular de la pantorrilla.

Bomba plantar: al pisar exprimimos sinusoides venosos de la planta del pie, para que la sangre llegue a la
pantorrilla. En la pantorrilla los msculos (sleos, gemelos) impulsan la sangre hacia arriba y cuando se relajan las
vlvulas impiden la cada de la sangre.
Las venas perforantes slo permiten flujo de sistema nervioso superficial al profundo.
Presin venosa en el pie:
-

Decbito: 10-15 mmHg.

Bipedestacin: 90-100 mmHg (similar a TA).

Ambulatoria: 20-30 mmHg.

Tiempo de recuperacin: 20-40 seg.

Edema: formacin/reabsorcin
Edema: incremento perceptible del volumen de lquido en el tejido subcutneo caracterizado por fvea durante
la presin
-

capilar arterial: extravasacin

capilar venoso: reabsorcin

capilar linftico: reabsorcin

Causas:
-

Hipoproteinemia por disminuir la presin onctica.

Hipertensin venosa por aumentar la presin en capilar venoso.

Insuficiencia cardiaca por aumentar la presin en capilar venoso.

Insuficiencia linftica por disminuir presin intersticial.

Parlisis: falla la bomba muscular de la pantorrilla.

El sistema venoso est implicado en la aparicin o no de edema. Una HTV aumenta la presin en el capilar
venoso y produce ICC.
Insuficiencia venosa crnica: incapacidad del sistema venoso de los miembros inferiores para cumplir su
funcin de drenaje venoso de los tejidos, adaptada a las necesidades de los mismos y a su funcin de regulacin
trmica y de reservorio de volmenes
Cuando el sistema est sometido a HTV crnica:
-

Extravasacin:
o

Lquidos: edema

Hemates: hiperpigmentaicn porque se destruyen en el intersticio en lugar de donde deberan (en

el bazo) liberando pigmento de hierro que se degrada y deja un tatuaje oscuro en las piernas de los
pacientes con HTV crnica

o
-

Macromolculas: fibredema

Mala nutricin drmica

o

Lipodermatosclerosis: induracin crnica severa de zona baja de pantorrilla.

Dermatitas eczematosa: celulitis de repeticin.

lcera venosa.

Terminologa:

Varculas / telangectasias: confluencia de varculas intradrmicas, <1mm de dimetro, permanentemente

dilatadas.

Venas reticulares: venas intradrmicas dilatadas de 1-3 mm.

Estas 2 cosas nunca se convierten en varices, son estructuras venosas de la dermis.

Varices: venas subcutneas dilatadas con dimetro >3mm en bipedestacin.

Corona flebectsica: Telangectasias en formacin helicoidal intradrmicas en cara medial y lateral del pie.
Puede ser el 1 signo de insuficiencia venosa avanzada.

Hiperpigmentacin: pigmentacin oscura de la piel supramaleolar interna. Puede extenderse a la pierna y

al pie. Producido por depsito de hemosiderina.

Lipodermatoesclerosis: induracin crnica y localizada de la piel, en ocasiones asociada a retraccin de la

misma.

Atrofia alba: reas de piel circunscritas, a menudo circulares, de coloracin blanca y atrficas, rodeadas por
manchas de capilares dilatados, y en ocasiones pigmentacin.

lcera venosa: defecto crnico de la piel que puede curar espontneamente, secundario a insuficiencia
venosa crnica.
99% perimaleolar, sobre todo asientan sobre el malolo interno, porque dependen de la safena interna
pero en algunos casos de la externa.

Complicaciones de las varices

-

Varicoflebitis: trombosis dentro de una variz. Cordn rojo y duro. Si no hay cordn con inflamacin ser
otra cosa (linfangitis, celulitis)

Varicorragia: una variz que sangra

HTV.

Trombosis venosa superficial = flebitis, tromboflebitis, varicoflebitis, vvaricotrombosis, trombosis venosa

superficial
-

Si ocurre en pacientes con varices previas: varicoflebitis.

Muy poca tasa de trombosis venosa profunda, poco importante

Sin varices previas: flebitis superficial.

Alta tasa de TVProfunda y de ser parte de un Sd paraneoplasico.

Tratamiento de flebitis superficial: no reposo, medicacin 7-15 das y ciruga cuando est afectado el cayado o
cuando es sptica.

TVP (trombosis venosa profunda)

Es la oclusin aguda del sistema venoso profundo por trombosis local.

Epidemiologa:
3 enfermedad CV ms frecuente tras CI e ictus.
30% en postoperatorios, causa de muerte postoperatoria ppal.
Etiologa:
- Triada de Virchow (1856)
Estasis
Lesin endotelial
Hipercoagulabilidad
- Alteraciones de la coagulacin:

adquiridas: trombocitosis, anticoagulante lpico, Ac antifosfolpidos, hiperhomocistinemia,

disfibrinogenemia,

Congnitos: dficit de protena C y S , Factor V Leiden, mutacin del gen de la protrombina.

idiopticas

Factores de riesgo:
-

Mayores: inmovilizacin, postoperatorio (cadera, rodilla, prstata), neoplasias, insuficiencia cardiaca,

hipercoagulabilidad, TVP previa.

Menores: obesidad, edad, terapia hormonal, embarazo/parto.

Patologa
Suele empezar en sinusoides sleos y progresa afectando a venas cada vez ms proximales. Los anticoagulantes
la frenan pero no la descoagulan.
Fase aguda: trombo fresco, oclusin, TEP.
Fase subaguda: cuando se estabiliza el trombo con heparina. Adherencia al endotelio durante 3-4 das.
Recanalizacin del trombo por fibroblastos.
Fase crnica: recanalizacin con avalvulacin.
Una vena que se ha trombosado aunque se recanalice pierde la funcin valvular porque las valvas se fibrosan. La
funcin venosa nunca vuelve a la normalidad, por lo cual la Trombosis venosa es la ppal causa de insuficiencia
venosa.
Clnica
Aumento de volumen del compartimento muscular en pacientes ambulatorios, en pacientes encamados la
trombosis no produce edema ni edema de volumen por lo que es ms difcil de diagnosticar en un paciente
encamado. Muchas veces debutan con TEP y fallecen automticamente.
Edema con fvea excepto si hay ICC asociada. Dolor en trayectos venosos.
Globalmente, la clnica permite diagnosticar <50%: 50% de falsos + y
Formas especiales:

Flegmasia alba dolens (Edema rizomilico sin cianosis) milky leg: de toda la extremidad pero sin cianosis.
Milky legs porque los obstetras ingleses lo describieron en purperas y pensaron que era la leche que bajaba a la
pierna.
Flegmasia cerlea dolens: edema rizomilico masivo con cianosis, isquemia arterial por ausencia de drenaje
venoso. Puede conducir a prdida del miembro por trombosis arterial distal.
Dx:
Eco-doppler
La clave del Dx es la no compresibilidad de la vena. Al apretar con la vena con la sonda de eco se debera
colapsar y dejamos de verla (en visin transversa), si no es colapsable es por trombosis venosa. A veces trombos
recientes se pueden ver. Cuando se puede indicar el flujo con color flujo perifrico sin flujo central. Antes se vea
esto mismo del flujo con flebografas radiolgicas, con contraste, que ya no se hacen.
Flebografa radiolgica: con contraste.
Tambin se pueden ver con TAC (vamos, con cualquier cosa que ensee venas).
El dx de certeza actual de embolia pulmonar es con angiotac (tac helicoidal).

Complicaciones agudas: embolia pulmonar

- En general mbolos de <6mm de dimetro no dan clnica en personas sanas.
- mbolos mayores dan disnea sbita, dolor torcico, y cuanto ms grande es la embolia ms clnica da.
- Puede dar HTP aguda ICDcha shock cardiognico y muerte sbita.
Secuela crnica: Sd postflebtico
Hiperpigmentacin, edema, liposclerodermia

Prevencin y tatamiento de la ETEV

Prevencin: profilaxis de TVP, diagnostico y tratamiento de TVP.

Tratamiento: anticoagulacin vs fibrinolticos + soporte hemodinmico

Filtros de cava: endovascular (filtros transitorios / definitivos), convencional (clip de Adams de Weese).

En situaciones de embolia previa pulmonar se puede colocar un filtro de cava en la vena cava inferior, para
atrapar los mbolos de tamao suficiente para matar al paciente. El sistema venoso tiene una gran capacidad de
colateralizacin, as que si se obstruye la cava no pasa nada.