Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
08 REVISION (426-33).QXP
8/12/07
17:20
Pgina 426
212.043
I REVISIN
El acfeno pulstil es el sonido que se origina en alguna estructura del organismo, generalmente de etiologa vascular,
y estimula el aparato auditivo igual que lo hara un sonido
del exterior pero con una frecuencia similar al pulso arterial. Es una enfermedad otolgica poco frecuente; sin embargo, un diagnstico etiolgico exhaustivo es fundamental por las posibles implicaciones severas que esta entidad
puede conllevar. En este artculo se describen las causas arteriales (arteriosclerosis, trayectos carotdeos aberrantes,
fstulas o malformaciones arteriovenosas, neovascularizacin de la enfermedad de Paget) y venosas (sndrome de
hipertensin intracraneal benigna, bulbo yugular prominente, etc. En algunos casos, una afeccin sistmica, como
la hipertensin, las arritmias cardacas o el hipertiroidismo,
puede ser la causa de este tipo de acfenos. La otoscopia
patolgica puede ser signo de glomus timpnico. Una historia clnica dirigida y un algoritmo en la realizacin de las
pruebas complementarias (resonancia y angiorresonancia
magntica, tomografa computarizada, anlisis de sangre,
ecografa Doppler) suelen ser resolutivas en el puzzle diagnstico que supone este sntoma clnico. Aportamos nuestra experiencia en pacientes que refirieron un somatosonido pulstil. La causa ms frecuente en nuestra serie fue la
arteriosclerosis carotdea (17,5 %), seguida del sndrome de
hipertensin intracraneal benigna (10 %).
Palabras clave: Tinnitus. Acfeno pulstil. Fstula arteriovenosa. Hipertensin intracraneal benigna.
INTRODUCCIN
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 30/01/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
08 REVISION (426-33).QXP
8/12/07
17:20
Pgina 427
SOMATOSONIDOS PULSTILES
El acfeno pulstil, descrito por el paciente como un
sonido sincrnico con el ritmo cardaco, es una afeccin
otolgica poco frecuente. Sin embargo, un diagnstico etiolgico exhaustivo es fundamental por las posibles implicaciones severas que esta entidad puede conllevar.
El mecanismo fisiopatolgico en la produccin de ruido
pulstil est relacionado con las turbulencias en el flujo
sanguneo, bien secundarias a una estenosis de la luz del
vaso, bien a un incremento de este flujo. El acfeno pulstil tiene, salvo algunas excepciones, un origen vascular.
Atendiendo a este origen, lo clasificaremos en acfenos de
origen arterial, venoso o neoplsico.
inicio del sntoma que pueden ayudarnos en el diagnstico, como los antecedentes de traumatismo craneoenceflico en las fstulas arteriovenosas o la ganancia de peso en la
HIB. Indagaremos sobre los antecedentes personales, como
si tiene hipertensin arterial y los posibles cambios de tratamientos para sta; descartaremos un embarazo, antecedentes familiares de malformaciones vasculares, etctera.
La presencia de otros sntomas asociados nos orienta tambin hacia una u otra etiologa. Otros sntomas auditivos
como la hipoacusia o la plenitud aural pueden ser secundarios a una otitis serosa, una masa en odo medio o afeccin
del odo interno. En la enfermedad de Mnire puede producirse en las primeras fases un acfeno pulstil, al igual que
en la HIB. En ambos cuadros, la hipoacusia, la presin aural,
el vrtigo, la hiperacusia o el reclutamiento coclear suelen estar presentes. La cefalea, sobre todo si es hemicraneal, o las
alteraciones visuales indican migraa basilar o HIB.
427
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 30/01/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
08 REVISION (426-33).QXP
8/12/07
17:20
Pgina 428
Otoscopia normal
Sospecha de hipertensin
intracraneal
Sospecha de anemia
o hipertiroidismo
MRI-MRA
Neurooftalmologa
Sospecha de alteracin
arterial o cardaca
Eco-Doppler
Electrocardiograma
Anlisis de sangre
Arteriosclerosis carotdea
Cartida tortuosa
Murmullo cardaco
Hidroencefalopatia
Trombosis S. dural
Sndrome de hipertensin
intracraneal benigna
(puncin lumbar)
MRA
Angiografa carotdea si hay
sospecha de malformacin
arteriovenosa
Figura 1. Algoritmo diagnstico en el acfeno pulstil con otoscopia normal (modificado de Sismanis13).
MRI: resonancia magntica; MRA: angiorresonancia magntica; S. dural: seno dural.
Otoscopia:
masa retrotimpnica
Tomografa computarizada
del hemisferio temporal
Glomus timpnico
Cartida aberrante
Alteracin del bulbo
yugular
Tomografa computarizada
cervical
Glomus yugular
Arteriografa teraputica
Figura 3.
Otomicroscopia.
Glomus timpnico
en odo derecho.
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 30/01/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
08 REVISION (426-33).QXP
8/12/07
17:20
Pgina 429
grandes vasos. Suele ser ms frecuente en mujeres, en torno a la quinta y la sexta dcada de la vida. Suele producir
un acfeno pulstil en un 80 % de los casos. El tratamiento
es quirrgico, aunque en algunos pacientes se puede obtener un control del crecimiento con la radioterapia. La angiografa-embolizacin de la masa vascular debe ser un
paso previo a la ciruga (fig. 2).
En otros pacientes observaremos un contenido mucoso o
purulento que ocupa el odo medio, como ocurre en las otitis medias agudas, serosas y crnicas. En estos pacientes, el
SP se debe a que el moco del odo medio transmite el sonido producido por los vasos de la superficie promontorial y,
por tanto, facilita su percepcin. Generalmente la colocacin de un drenaje transtimpnico es resolutiva del proceso.
Figura 4. Ecografa
Doppler de la arteria
cartida comn
derecha de un
paciente con
estenosis del 60 %
de la luz vascular
que refera acfeno
pulstil en el odo
derecho.
tecedentes de accidentes cerebrovasculares. La auscultacin cervical puede mostrarnos un murmullo que vara segn la rotacin o extensin del cuello. La eco-Doppler confirmar estas estenosis y las turbulencias del flujo (fig. 4).
En algn caso puede ser necesaria la arteriografa6. Las estenosis no significativas (< 60 %) tambin pueden generar
un SP. En este caso, pueden estar contraindicadas la endarterectoma o la angioplastia y deberemos manejar el acfeno con terapias de habituacin (fig. 3).
Una cartida tortuosa o aberrante a veces puede no ser
distinguible en la otoscopia y puede generar un SP. La arteria basilar tambin puede originar este sntoma cuando
muestra un trayecto irregular (fig. 5). Mucho menos frecuente es la dehiscencia del canal carotdeo en contacto con
el promontorio. El pulso de la cartida se transmitir directamente al laberinto membranoso en este caso y se percibir un SP (fig. 6). La exploracin con TC y la angiorresonancia magntica son fundamentales para establecer estos
diagnsticos.
La sospecha de una malformacin o fstula arteriovenosa
(MFAV) es mucho ms difcil. Las MFAV estn constituidas
por cmulos de vasos con numerosas conexiones entre
ellos. En las fstulas se producen comunicaciones anmalas
entre el territorio arterial y el venoso cerebral que originan
un incremento de la presin venosa y una reversin del flujo sanguneo. Las venas tributarias engrosan su calibre, lo
que las dilata y causa ectasia y edema. La etiologa es controvertida; pueden ser congnitas por comunicaciones abeActa Otorrinolaringol Esp. 2007;58(9):426-33
429
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 30/01/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
08 REVISION (426-33).QXP
8/12/07
17:20
Pgina 430
Figura 8.
Arteriografa.
Displasia
fibromuscular
carotdea. Imagen
de collar de perlas:
sucesin de
dilataciones y
pequeos aneurismas
en la arteria cartida
interna derecha.
Figura 6. Tomografa computarizada. Dehiscencia de la arteria
cartida interna izquierda en contacto con el laberinto membranoso.
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 30/01/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
08 REVISION (426-33).QXP
8/12/07
17:20
Pgina 431
otosclerosis, en los primeros estadios, tambin puede originar un SP. En algunos casos se puede encontrar una arteria
estapedial persistente capaz de generar un sonido pulstil
que dificulte en gran medida la ciruga (fig. 9).
La aparicin de un cuadro menieriforme asociado a hipoacusia neurosensorial fluctuante, vrtigo y acfeno nos
har sospechar compresin vascular del VIII par craneal. El
acfeno suele ser un tono continuo no pulstil cuando se
debe a una lesin en el nervio acstico por la compresin
del vaso. Cuando la arteria (generalmente un bucle de la
arteria cerebelosa anteroinferior, AICA) contacta con la pared sea del conducto auditivo interno, suele generar un
acfeno pulstil, ya que el latido de la arteria se transmite
hacia el odo interno por va sea craneal. La angiorresonancia magntica puede ser un mtodo vlido de diagnstico10, aunque la presencia de bucles de la AICA asintomticos es de similar proporcin a los que producen clnica.
Los potenciales evocados pueden mostrar alteraciones en
el nervio auditivo en caso de signos de compresin del
vaso. En otras ocasiones, un quiste aracnoideo en la regin
del ngulo pontocerebeloso puede motivar un sndrome de
compresin. La descompresin vascular del VIII par obtuvo una mejora en un 77-79 % de los pacientes en una serie
de 207 casos11.
Para el diagnstico de la mayora de las afecciones arteriales, la prueba de eleccin es la angiorresonancia magntica cerebral y de troncos supraarticos, con las excepciones mencionadas anteriormente. Para autores como Dietz9,
de los 28 pacientes con acfenos secundarios a enfermedad
vascular, todos fueron positivos a la exploracin con angiorresonancia magntica previa a la arteriografa confirmatoria.
La arteriografa ser de eleccin en los casos con angiorresonancia magntica normal y alta sospecha clnica de
malformacin arteriovenosa.
Figura 9.
Otomicroscopia.
Imagen de arteria
estapedial persistente.
(Foto cortesa de
F Antol-Candela.)
El sntoma otoneurolgico ms frecuente es el acfeno pulstil13. Otros sntomas muy frecuentes son la cefalea, las
manifestaciones visuales (diplopa por parlisis del VI par,
papiledema, prdida de visin), hipoacusia neurosensorial
principalmente en graves y fluctuante, vrtigo y plenitud
aural14. Tambin se ha relacionado con neuralgias del trigmino y parlisis facial.
En el diagnstico nos ayudar la mejora del acfeno tras
presin yugular. La exploracin del fondo de ojo describe
papiledema en la mayora de los pacientes, aunque no es
un criterio necesario para definir esta entidad. El diagnstico requiere descartar otras enfermedades con la misma
clnica, como las lesiones ocupantes de espacio (tumores
del sistema nervioso central), por lo que un estudio con resonancia magntica es obligado. Se observa en algunos casos una silla turca vaca o un tamao ventricular reducido.
La HIB tambin se ha relacionado con otras entidades clnicas y condiciones sistmicas (tabla I)13.
El tratamiento de este cuadro requiere, en un primer
paso, la reduccin de peso, que en muchos sujetos es suficiente para revertir los sntomas. Se utilizan diurticos
como la azetazolamida o la furosemida para favorecer la
menor produccin de LCR y eliminar la hiperpresin. Tambin los corticoides pueden ser de utilidad. Cuando no se
consigue la mejora farmacolgica, se acude a la colocacin
de un shunt peritoneal. El shunt suele cerrarse con facilidad
por la obstruccin, hacindolo inoperativo4.
Se ha descrito otras alteraciones venosas capaces de producir un SP, tales como la alteracin en venas epifisarias
mastoideas, el estrechamiento del seno venoso transverso o
el murmullo venoso.
Acta Otorrinolaringol Esp. 2007;58(9):426-33
431
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 30/01/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
08 REVISION (426-33).QXP
8/12/07
17:20
Pgina 432
Diagnstico
Sismanis
(%)
Waldvogel
(%)
Dietz
(%)
Hipertensin intracraneal
benigna
43
Arteriosclerosis carotdea
18
Paraganglioma
12
10
Fstula-malformacin
arteriovenosa
27
26
Tortuosidad vascular
Diseccin y aneurisma
carotdeo
Displasia fibromuscular
Otros
11
12
32
55
Desconocida
Etiologa probable
Estenosis carotdea
Pacientes, n (%)
14 (17,5)
8 (10)
6 (7,5)
Cefalea tensional/estrs
4 (5)
4 (5)
Hipertensin arterial
4 (5)
Fstula arteriovenosa
3 (3,8)
Hidropesa endolinftica/EM
3 (3,8)
3 (3,8)
3 (3,8)
Otosclerosis
2 (2,5)
Glomus timpnico
2 (2,5)
Anemia
2 (2,5)
Patologa ATM
2 (2,5)
1 (1,3)
1 (1,3)
Estenosis subclavia
1 (1,3)
Dolicoectasia basilar
1 (1,3)
Barotrauma
1 (1,3)
Reaccin a antihipertensivo
1 (1,3)
1 (1,3)
Migraa
1 (1,3)
Contractura cervical
1 (1,3)
Retencin premenstrual
Idioptico
1 (1,3)
10 (12,5)
Sdr C.V.VIII: sndrome de compresin vascular del VIII par; EM: esclerosis mltiple; ATM: articulacin temporomandibular.
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 30/01/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
08 REVISION (426-33).QXP
8/12/07
17:20
Pgina 433
BIBLIOGRAFA
SOMATOSONIDOS NO PULSTILES:
MIOCLONAS
Las mioclonas de los msculos de odo medio (tensor
del tmpano y estapedial) y del msculo palatino cursan
con acfenos que el paciente describe como limitados a
cierto tiempo y un sonido similar al tecleo de mquina de
escribir. Son frecuentes en pacientes con sntomas de contractura masetera o alteraciones en la articulacin temporomandibular, pero debe descartarse afeccin central como
posible etiologa: esclerosis mltiple, infarto de tronco cerebral o alteracin cerebelosa. Para un correcto diagnstico, la otoscopia puede mostrarnos las fasciculaciones del
tmpano. A travs de la fibroendoscopia podremos observar los movimientos en la musculatura periestafilina. Con
la apertura de la boca, el acfeno suele disminuir. La auscultacin, la impedanciometra y la medicin de concentraciones de calcio, potasio y magnesio en sangre pueden
ser de utilidad.
Se ha descrito varios tratamientos farmacolgicos (benzodiacepinas, carbamazepina) y quirrgicos (tenotoma),
pero el ms utilizado es la inyeccin de toxina botulnica, a
dosis entre 4 y 10 U, que se repiten en funcin de la evolucin del paciente15. La electroestimulacin mediante siste-
433