FUNCIONES DE UN SERVICIO DE ANATOMIA PATOLOGICA

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Biopsias intraoperatorias o contemporaneas

Biopsias diferidas ( 10 a 12 mil anuales)
Citologas ginecolgicas y miscelaneas
Autopsias no medicolegales ( 10% egresos fallecidos)
Reuniones antomo-clnicas
Comits oncolgicos
Interconsultas y auditoras
Investigacin
Docencia

BIOPSIA INTRAOPERATORIA

La biopsia intraoperatoria provee un diagnstico rpido que puede guiar el manejo intra o
perioperatorio, incluyendo la identificacin de algn proceso patolgico desconocido, la evaluacin de
mrgenes quirrgicos adecuados, identificacin de metstasis ganglionares e identificacin de tejidos.
Indicaciones
I. Si desea saber el carcter biolgico de la lesin para decidir el tipo de ciruga.
II. Si requiere estudio de extensin para decidir tipo de ciruga.
III. Si necesita confirmacin de bordes quirrgicos.

La fijacin se realiza por medio de congelacin de la muestra durante el

acto operatorio.
Los cortes se realizan con un micrtomo de congelacin.
Las lminas se tien con HE , azul de toluidina u otra tcnica
El proceso demora alrededor de 15 minutos dependiendo del nmero de
cortes realizados y la complejidad del caso
Es un RECURSO CARO Y ESCASO
Existen riesgos de error diagnstico.

La informacin diagnstica que entrega un corte por congelacin

es limitada, debido a la toma de muestra, artefactos propios de la
tcnica y falta de estudios especiales (histoqumica e
inmunohistoqumica).

BIOPSIA DIFERIDA

Es aquella que permite estudio de la muestra mas ampliamente con los elementos diagnsticos
disponibles.
No provee un diagnostico rapido como la biopsia intraoperatoria
.El nivel de estudio depende del tipo de muestra, patologa y recursos disponibles.
Se debe considerar el estado del arte (lex artis) para efectos mdico legales.

Obtencin de la
muestra

ETAPAS BIOPSIA DIFERIDA

Bitomo,Puncin Muestras endoscpicas (laringe, digestivas, core
...)
Incisional Muestras diagnsticas ( ca de mama , piel, leucoplaquias)
Excisional Tratamientos con intencin curativa o paliativa en
general definitiva.

Envase

El envase ideal para depositar una muestra es un frasco de plstico,

transparente, con tapa rosca y boca ancha, para que la muestra
ingrese y salga con facilidad del frasco e impida la evaporacin de
la formalina.

Identificacin de la
muestra

La Identificacin debe ir en el envase o recipiente que contiene el

tejido, y la solicitud de examen.

Solicitud de examen:

La solicitud del examen es el mayor aporte que puede entregar el

Clnico al Patlogo para que ste realice un buen diagnstico.
La solicitud de examen debe contener la siguiente informacin:
o
Nombre completo con ambos apellidos.
o
Edad del paciente o fecha de nacimiento.
o
Sexo.
o
Nombre del profesional solicitante.
o
rgano o lugar de procedencia del tejido.
o
Tiempo de evolucin de la enfermedad.
o
Opinin diagnstica
o
Fecha del examen
o
Toda informacin clnica relevante.

Procesamiento de la
muestra
(Tecnica Hoistologica)

Etapas del procesamiento:

1.- Fijacin.
2.- Deshidratacin.
3.- Aclaracin.
4.- Impregnacin e inclusin.
5.- Corte.
6.- Desparafinacin e hidratacin gradual.

7.- Tincin y montaje.

Anlisis de placas
Emisin de informe
Archivo

Por Medico Anatomo Patologo

Por Medico Anatomo Patologo
Administrado por Servicio de Anatomia Patologica

OBTENCION DE LA MUESTRA
BIOPSIA
Puede definirse como el procedimiento en el que se remueve tejido de un organismo vivo para examen
microscpico y as establecer un diagnstico. La muestra obtenida tambin se llama biopsia.
La Patologa Quirrgica es la rama de la Anatoma Patolgica que se preocupa del estudio de las biopsias y
difiere de la autopsia por la inmediatez del diagnstico. El diagnstico histopatolgico muchas veces precede
y determina la actitud teraputica en un caso dado. Por consiguiente, el diagnstico de la biopsia es siempre
URGENTE. Esto es importante no slo por la decisin teraputica, sino que tambin porque significa reducir
gastos de hospitalizacin, ahorro de tiempo.
Segn el tipo de muestra se distinguen:
1) Biopsia por puncin: se utiliza tanto en lesiones de tamao pequeo como en las ms grandes. Es
recomendable no emplearla indiscriminadamente, pues la muestra que se obtiene puede no ser representativa
y, en consecuencia, llevar a errores diagnsticos por interpretacin inadecuada.
- Bitomo, Puncin, Muestras endoscpicas (laringe, digestivas, core ...)
2) Biopsia excisional: se extirpa la lesin completa en un solo tiempo. Esta biopsia incluye habitualmente
tejido normal adyacente para tener un margen de seguridad. Es ideal para lesiones pequeas.
- Tratamientos con intencin curativa o paliativa en general definitiva.

3) Biopsia incisional: se extirpa parte de la lesin, exclusivamente con un propsito diagnstico. Se

recomienda en lesiones de gran tamao, en las que ser necesario programar ulteriormente una intervencin
quirrgica de gran envergadura.
- Muestras diagnsticas ( ca de mama , piel, leucoplaquias)

ENVASE
Los requisitos mnimos que debe cumplir un envase para muestra de AP son:
1. Irrompible
2. Transparente o semitransparente
3. Boca ancha
4. Tapa a rosca o hermtica
5. Volumen adecuado con respecto a la muestra y cantidad de formalina

ENVASE
El envase ideal para depositar una muestra es un frasco de plstico,
transparente, con tapa rosca y boca ancha, para que la muestra ingrese
y salga con facilidad del frasco e impida la evaporacin de la formalina.

SOLICITUD DE EXAMEN
ENTRE LAS MUESTRAS ENVIADAS A EXAMEN SE INCLUYEN:

Todos los tejidos (el pelo y las uas removidos con fines cosmticos no se incluyen a menos que
existan indicaciones especficas para su estudio)

Todos los productos de la concepcin

Todos los dispositivos mdicos implantados en el cuerpo y luego removidos

Todos los objetos extraos extrados del cuerpo, incluyendo objetos introducidos por traumatismo,
como balas.
De acuerdo a las normas de la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), la
solicitud de estudio anatomopatolgico debe ser escrita a mano o electrnicamente y se debe archivar por dos
aos.
La solicitud debe proporcionar los siguientes datos:
a. Identificacin del paciente
b. Identificacin del individuo que solicita el estudio
c. Fecha del procedimiento y hora si es relevante
d. Historia clnica adecuada
e. Identificacin de las muestras, tcnicas solicitadas, y cualquier tipo de manejo especial de la muestra
que se requiera
f. Instrucciones para la disposicin de especmenes macroscpicos
Adems, la solicitud y la muestra deben ser transportadas al laboratorio en un tiempo adecuado, que debe
quedar registrado.

a. IDENTIFICACION DEL PACIENTE

Nombre completo del paciente

Fecha de nacimiento - Edad

Nmero de identificacin del paciente en el hospital o clnica.

Esta informacin debe estar adherida firmemente a la muestra. Letra legible!

b. IDENTIFICACION DEL INDIVIDUO QUE SOLICITA EL ESTUDIO

Nombres del mdico que enva el estudio

Nombre de los mdicos a cargo del paciente

Nombre de los especialistas involucrados

Con el fin de que todos reciban una copia del informe anatomopatolgico.

c. FECHA DEL PROCEDIMIENTO

Permitir correlacionar los hallazgos de biopsia con otros estudios clnicos (Rx, laboratorio)

Determinar retrasos en el transporte de la muestra o en su procesamiento en Anatoma Patolgica.

Importante cuando el fijador en que viene la muestra tiene un tiempo lmite, como por ejemplo la
mdula sea y el fijador de Zenker.

d. HISTORIA CLINICA ADECUADA

Debe incluir:
1. Propsito de la obtencin de la muestra y tipo de muestra
2. Descripcin macroscpica y ubicacin de lesiones presentes
3. Diagnsticos previos
4. Tratamientos previos o en curso
5. Si se requieren estudios especficos
6. Si se requiere urgencia en el diagnostico

d.1 Propsito de la obtencin de la muestra y tipo de muestra

Biopsia diagnstica
Reseccin de tumor o re-extirpacin del sitio tumoral
Ciruga para propsitos teraputicos (ej. Reseccin de una colostoma, reemplazo articular)
Es importante especificar el tipo de muestra pues ello determinar el tipo de examen patolgico
que se llevar a cabo (marcado de bordes con tinta, toma de muestra en fresco para estudios
especiales). Adems servir para codificar la muestra y emitir la factura en forma adecuada
d.2 Descripcin macroscopica y ubicacin de lesiones presentes
En el caso de lesiones que son evidentes in vivo pero luego de su excisin no se ven (quistes
que se rompen, lesiones vasculares que se vacan).
Tambin deben describirse las Rx en caso de calcificaciones mamarias, etc..
d.3. Diagnsticos previos

Incluir antecedentes de tumores previos conocidos (tipo, ubicacin, fecha de reseccin y

estadio de la enfermedad).

Tambin interesa el estado del sistema inmune (SIDA, TBC, TRANSPLANTES): esto tiene
muchas utilidades:
Guiar en la interpretacin de los hallazgos histolgicos, que en caso de
inmunodeficiencia, son diferentes a los de un sujeto normal.
Guiar en la solicitud de tcnicas especiales

Permitir que se tomen medidas de seguridad del personal en el manejo de las muestras
en anatoma patolgica
d.4 Tratamientos previos o en curso

Radiacin o quimioterapia (alteran el aspecto histolgico)

Drogas (alteran el aspecto histolgico, ej. Biopsia endometrio con hormonas)

d.5 Si se requieren estudios especficos

Por ejemplo si se sospecha de gota (habr que examinar cristales de uratos en la muestra, si se
sospecha de una infeccin se realizarn tcnicas especiales, etc.)
d.6 Si se requiere de urgencia en el dg

A veces se necesita un dg. urgente y la muestra debe ser priorizada por sobre otras. Adems
puede contactarse al mdico solicitante por telfono una vez listo el informe.

e. IDENTIFICACION DE LA MUESTRA INCLUYENDO PRUEBAS ESPECIALES REQUERIDAS Y MANEJO

ESPECIAL DE LA MUESTRA
Ca de mama

Sin fijar para hacer receptores estrognicos

Mdula sea

En Zenker para preservar la morfologa celular y

descalcificar

Piel (enferm. Ampollares)

Sin fijar para hacer inmunofluorescencia directa

Rin

Sin fijar para hacer M.E e inmunofluorescencia

Muestras con sospecha de infeccin

Sin fijar para hacer cultivo

F. INSTRUCCIONES PARA LA DISPOSICIN DE ESPECMENES MACROSCPICOS

Tiempo y transporte adecuado de la muestra

La autolisis comienza poco despus de la extraccin del tejido del organismo. Ello puede reducirse
mediante refrigeracin, pero un atraso en la fijacin puede producir diagnsticos de mala calidad e
imposibilitar la realizacin de pruebas sobre antgenos especficos.
Debe identificarse el fijador en el que se ha puesto la muestra.
Transportar en forma segura, sin goteos, idealmente en frasco con tapa a rosca o bolsas selladas.
Orientacin de la muestra
Muchas muestras pierden la capacidad para ser orientadas una vez fuera del paciente. Interesa que se
marque la muestra en casos de extraccin de tumores malignos (bordes quirrgicos).

Pueden marcarse las muestras mediante:

Suturas de diversos largos, tipos y colores
Subdivisin de la muestra y envo de cada sector identificado en frasco separado
Sutura de la muestra a un pao marcado
Diagrama adjunto de la muestra con las seales pertinentes.

PROCESAMIENTO (TECNICA HISTOLOGICA)

Se define Tcnica Histolgica al conjunto de operaciones a que se somete una materia organizada, a fin de
posibilitar su estudio al microscopio.
El examen al microscopio se hace generalmente por luz transmitida, lo que significa que la luz debe
"atravesar" el objeto a examinar para llegar, despus de haber pasado por las distintas lentes del aparato, a
impresionar nuestro rgano visual. Por esa causa, debe ser reducido a lminas muy delgadas y transparentes,
las cuales lograremos efectuando varios procedimientos que sern descriptos ms adelante.
Los mtodos para la obtencin de preparaciones histolgicas ocupadas en los estudios de microscopa ptica,
se engloban en la Tcnica Histolgica. La Tcnica Histolgica incluye procedimientos de fijacin,
deshidratacin, aclaramiento, inclusin, corte o seccin, montaje y tincin. Todos los pasos anteriores sern
descritos en otro seminario de este curso, a excepcin de la tincin.
Al finalizar la seccin de las muestras, los cortes no son aptos an para su visualizacin en el microscopio de
luz, pues los tejidos se hallan infiltrados en parafina y carecen de color. Mediante las diferentes tinciones se
logra el reconocimiento de estructuras nucleares, citoplasmticas y del espacio extracelular. Sin embargo, no
todas estas estructuras se logran contrastar adecuadamente con la misma tincin, de ah, la importancia de
conocer las principales tinciones y sus propiedades, para sugerir al patlogo el mejor estudio a las muestras
que se envan segn la patologa a descartar.

Etapas del procesamiento:

1.- Fijacin.
2.- Deshidratacin.
3.- Aclaracin.
4.- Impregnacin e inclusin.
5.- Corte.
6.- Desparafinacin e hidratacin gradual.
7.- Tincin y montaje.

Obtencin de la muestra

Fijacin
Deshidratacin
Aclaramiento
Inclusin
Corte

FIJACIN

Tincin

A
U
T
O
T
E
C
N
I
C
O

Montaje

Idealmente la fijacin sirve para:

Preservar el tejido al impedir la autolisis por enzimas celulares y la descomposicin por la accin de
grmenes.

Endurecer el tejido para permitir su corte en secciones ms delgadas.

Desvitalizar o inactivar agentes infecciosos.

Estabilizar los componentes tisulares

Aumentar la avidez por las tinciones.

Efectos negativos de la fijacion:
Alteracin de las protenas(antgenos)

Solubilizacin de componentes tisulares (grasas y glucgeno)

Retraccin del tejido (altera el tamao de los tumores)

Degrada los cidos nuclicos.

Factores que influyen en la fijacion

SUFICIENTE VOLUMEN: el volumen de fijador debe ser por lo menos 20 veces el volumen de la muestra.

ACCESO DEL FIJADOR AL TEJIDO:

el fijador penetra al tejido muy lentamente (1 mm por hora) y adems,

no penetra las barreras anatmicas, como cpsulas y fascias, por lo que deben realizarse incisiones a la
muestra y deben cortarse las muestras muy grandes.
TIEMPO: habitualmente se requieren 6 a 8 horas para una adecuada fijacin en formalina.
TEMPERATURA: el aumento de la temperatura aumenta la velocidad de fijacin pero tambin la de la
autolisis, as es que debe controlarse muy bien este punto. Generalmente la fijacin ocurre a temperatura
ambiente.

Tipos de fijadores
El ms utilizado es la FORMALINA.

La formalina es el producto de la dilucin del FORMALDEHIDO en agua al 40%.

La concentracin que debe tener la formalina para ser adecuada como fijador es al 10%, y adems, debe
estar tamponada con buffer fosfato.

Las desventajas de la formalina son principalmente que induce la formacin de uniones cruzadas entre las
protenas y altera la antigenicidad de las muestras, con lo que muchos estudios especiales no pueden
realizarse.

Tambin disuelve el cido rico (gota) y en muestras mamarias, si la fijacin dura ms de 24 horas,
disuelve las microcalcificaciones.

Otro problema es que causa irritacin ocular y de mucosas respiratorias as como cutnea.

Sin embargo es el fijador ms ampliamente utilizado (FORMALINA AL 10%).

PREPARACION DE LA
FORMALINA AL 10%
1 LITRO DE FORMALINA AL 10%
=
FORMALINA (FORMALDEHIDO
AL 37 40%)

100 ml

AGUA

900 ml

FORMALINA TAMPONADA

La solucin optima para fijar tejidos es la formalina tamponada (buffer), a la que se le agrega fosfato
de sodio monobasico y fosfato de sodio dibasico. Tambin puede prepararse formalina neutra que
contiene carbonato de calcio o de magnesio a saturacin.

DESHIDRATACION IMPREGNACION INCLUSION

Deshidratacin col alcohol de menor a mayor concentracin

Aclaracin con xilol / procesador automtico.
Impregnacin en parafina/ 12 hrs ( noche )
Inclusin del bloque en parafina

Impregnacin en parafina

Obtencin inclusin en parafina

(Taco)

CORTE

Una vez obtenido el TACO, ste es cortado en finas lminas (lo suficientemente delgadas como para
permitir el paso de la luz) por un aparato denominado micrtomo, la mayora de los preparados
analizados en microscopa ptica requieren un grosor de 3 a 5 micrmetros. (para algunas tcnicas se
requiere un mayor grosor ej: Rojo Congo debe ser ms o menos de 25 a 40 micras).

TINCION Y MONTAJE

Corte
Desparafinado Rehidratacin
Tincin
Deshidratacin
Montaje
o Cubreobjetos: funciones
Proteccin del tejido
refraccin de luz polarizada

Batera tradicional de tincin

Maquina moderna de tincin

Cubre-objeto

Una vez teido el tejido debe ser protegido con un cubre-objeto.

Deshidratar
Medio de montaje

ANALISIS DE PLACAS

Anlisis de placas

TCNICAS ESPECIALES
10% biopsias

DIAGNSTICO
80-90% bp

ARCHIVO
Se guardan 5 componentes de un caso, producto del procesamiento de una biopsia:
1. la muestra remanente (reserva)
2. el molde o inclusion en parafina
3. la lamina histologica
4. la solicitud de examen
5. la copia del informe histopatologico

CITOLOGAS GINECOLGICAS Y MISCELANEAS

Estudio de la morfologa celular

Permite examinar las caractersticas especialmente nucleares y citoplasmticas que diferencian unas
clulas de otras en especial las de tipo neoplsicas.
Tipos de citologia:
o
Exfoliativa ( cuello uterino )
o
Aspirativa o por puncin ( mama, tirides )
o
Fluidos lquidos o lavados de cavidades.
(Pleura )
o
Raspado impronta o aposicin de tejidos. ( lceras )
Fijadores: Spray, alcohol de 96 , Mezcla de alcohol citrato. Muy importante la fijacin inmediata

AUTOPSIA NO MEDICO LEGAL

(*) Tambin recibe el nombre de Autopsia clnica
Definicin de autopsia
Prctica de la medicina que dirije sus esfuerzos al estudio cientfico del cuerpo humano despus de la
muerte.

Ver por s mismo

(Comit de autopsia del Colegio de Patlogos Americanos)
Arch. Pathol. Lab. Med. 1994
Objetivos de la autopsia:

Evaluacin de diagnsticos clnicos

Deteccin y diagnstico de enfermedades no sospechosas
Estudio de la causa, naturaleza y desarrollo de la enfermedad
Determinacin de la causa de muerte
Asistencia en la evaluacin de procedimientos diagnsticos y teraputicos
Informacin a familias, mdicos y sociedad
Mejorar la calidad, educacin y entrenamiento en medicina

Indicaciones de autopsia (Colegio Americano de Patlogos):

1.

Muertes en que la autopsia puede ayudar a explicar complicaciones mdicas desconocidas o no

anticipadas por el mdico tratante

2.

Todas aquellas muertes en que la causa de muerte o un diagnstico principal no es conocido con
certeza razonable

3.

Casos en que una autopsia puede ayudar a tranquilizar a los familiares o al pblico

4.

Muertes inesperadas o inexplicables ocurridas durante o despus de cualquier procedimiento y/o

terapia mdico quirrgica o dental

5.

Muerte de pacientes que han participado en protocolos de tratamiento clnico

6.

Muertes inesperadas o inexplicables no sujetas a jurisdiccin mdico legal

7.

Muertes naturales dentro de 24 horas de admisin al hospital y muertes presuntamente debidas a

injuria durante la hospitalizacin

8.

Muertes resultantes de infecciones de alto riesgo y enfermedades contagiosas

9.

Todas las muertes obsttricas

10.

Todas las muertes perinatales o peditricas

11.

Muertes en que se cree que una autopsia puede revelar patologas en pacientes portadores de rganos
transplantados

12.

Muertes secundarias a enfermedades ocupacionales o factores medioambientales

El valor del examen pediatrico postmortem

A. Para la familia
Consideraciones genticas
Disminuir el sentimiento de culpa
Contestar preguntas sin respuesta al momento de la muerte
Asistencia en el proceso de duelo
Especialmente importante en muerte sbita o inesperada
B. Para los clnicos
Menor conocimiento de la patologa peditrica
Inters de los patlogos pediatras
Evaluacin de la patologa del desarrollo embrionario y fetal
Persisten altas tasas de error diagnstico

N de autopsias en 4 hospitales de Chile, en perodo 1988-1997

S Gonzlez Rev. Med. Chile, Mayo 2000

Factores que influencian la declinacion de la tasa de autopsia

Costo

Falta de reembolso

Reducido inters de patlogos en autopsias

Delegacin de la responsabilidad de la autopsia a equipo ms joven, incluyendo obtener la autorizacin

(clnicos) y realizar el procedimiento (patlogos)

Advenimiento de tcnicas de diagnstico no invasivo (TAC RNM)

Menor interes de los clnicos en obtener permisos para autopsia

Mnima recompensa acadmica por el tiempo utilizado en desarrollar la autopsia

Percepcin de riesgo de demandas por mala prctica debido a deteccin de iatrogenia o diagnsticos no
realizados

Los patlogos han demostrado en innumerables estudios, en varios pases, que la discordancia diagnstica
entre la causa de muerte y la enfermedad de base y los hallazgos de autopsia vara de 15 a 30% y ha
permanecido as en las ltimas dcadas, dcadas que incluyen significativos avances en la tecnologa
mdica diagnstica.

Desconocimiento de los clnicos de valor de los hallazgos de la autopsia como monitorizacin de calidad
de atencin en salud

Tardanza de los patlogos en el informe final

Falla de los patlogos en hacer correlaciones clnico patolgicas que ayuden a los clnicos a explicar las
causas de muerte a la familia

Inadecuada revisin de los casos de mortalidad por los comits hospitalarios

Uso reducido de la correlacin clnico patolgica en reuniones hospitalarias

Legales

DEFINICIONES PARA EL CERTIFICADO DE DEFUNCION

Causa de muerte

Enfermedad o injuria responsable de iniciar la secuencia letal de eventos.

Una causa competente de muerte debe ser etiologicamente especifica.

Mecanismo de muerte

Alteracion de la fisiologia o bioquimica del organismo a traves de la cual la causa ejerce su efecto letal.

Los mecanismos de muerte son inespecificos. Los mas comunes son:

Fallo cardiaco congestivo
Arritmias cardiacas
Asfixia
Sepsis
Exanguinacion
Fallo renal
Fallo hepatico
Tcnicas para realizar autopsias:

Tcnica de Virchow: se estudian in situ los rganos y luego se extraen individualmente.

Tcnica de Rokitansky modificada por Zenker: se hace una evisceracin completa, y luego el examen
de cada rgano, fuera ya del cuerpo.

Preparativos de la autopsia

Autorizacin por escrito.

Conocer las restricciones del caso.

Leer ficha clnica, revisar estudios de laboratorio e imgenes.

Precauciones en enfermedades infecciosas.

Preparar instrumental, ropa, recipientes,

fijadores, medios de cultivo y equipo fotografico y todo lo necesario.