FRATURAS DA DIFISE FEMORAL EM CRIANAS

ROBERTO DE GODOY MOREIRA *

Os ossos longos das crianas comportam-se diferentemente dos do adulto,

no somente por serem menores e mais delicados, como poderia parecer
primeira vista, mas principalmente por diferenas biolgicas fundamentais.
Assim se, com o nosso ttulo inferimos que constituem u m problema
parte, no queremos dizer que apenas maior delicadeza ou maior preciso
nos mtodos de tratamento constitui a diferena bsica na conduta. Maior
delicadeza sim, mas maior preciso, paradoxalmente no. O que devemos
sempre ter e m mente que a criana, por apresentar-se e m fase ativa de
crescimento, tem u m poder osteogentico, u m poder de remodelao, de
correo de posio viciosa muito grande. Este poder s pode ser entendido
se nos lembrarmos que, devido ao grande potencial de desenvolvimento, retrocedem, por assim dizer, ontogentica e filogenticamente. Poderamos,
exagerando, dizer que as crianas assemelham-se s estrelas do mar e aos
espongirios. A grande quantidade de tecido retculo-endotelial jovem, apenas diferenciado do tecido mesenquimal, possui todas aquelas qualidades dos
tecidos pluripotentes.
Tendo este fato sempre presente, podemos compreender porque, para o
especialista que conhece a evoluo de u m a fratura da difise dos ossos
longos e m crianas, tanto repugna ver u m a cicatriz cirrgica, ou m e s m o
trao ssea, para a correo de u m a fratura da difise femoral.
Podemos tambm inferir que, quanto mais jovem a criana, tanto mais
"imperfeita" poder ser a reduo dos extremos fraturados. Quanto mais
perfeita queremos seja a reduo, tanto mais imperfeito ser o resultado
final do tratamento, se levarmos e m considerao o traumatismo necessrio
para a obteno de u m a reduo anatmica. Quanto mais escrupuloso, mais
esttico fr o senso do facultativo, mais prejuzo estar causando com o tratamento, posto que todos os mtodos ao nosso alcance para a obteno de
u m a reduo anatmica so e m geral nocivos e absolutamente desnecessrios.
Todos aqueles argumentos de que to freqentemente lanamos m o
ao indicarmos u m a reduo cruenta para o fmur adulto, e para eles perfeitamente vlidos, so totalmente errneos para o fmur da criana. Seno, vejamos:

USP

Trabalho da Clnica Ortopdica e Traumatolgica da Faculdade de Medicina da

(Servio do Prof. F. E. Godoy Moreira).
* Assistente.

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crianas

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Fig. 1 1) Radiografia de frente de fratura do tero mdio do fmur, e m criana

de 3 meses de idade. 2) U m ms aps o alinhamento da fratura e aparelho
gessado. 3) Cinco meses aps a fratura, quase no se notando o local da mesma.

1) Cavalgamento sabido que, no adulto, ou no jovem em quem

o crescimento completou-se, u m cavalgamento dos ossos longos do membro
inferior prejudicial, porque produz u m encurtamento permanente desse
membro, com todas as suas complicaes e desvantagens. J na criana,
esse encurtamento ser totalmente corrigido pelo estmulo funcional e pela
potencialidade biolgica niveladora a que nos referimos. Se isso no bastasse, a reduo anatmica do cavalagmento prejudicial porque, devido ao
m e s m o potencial solicitado pelo estmulo da fratura, h u m a hipercorreo,
ou seja, o membro do lado da fratura se torna mais longo. Caso isto acontea, e se a criana fr muito jovem, at 5 anos por exemplo, o m e s m o potencial vem e m auxlio do "perfeccionista" e produz e m reao u m crescimento nivelador do lado so. Mas, se a criana estiver nas proximidades
do fim do crescimento, 10 a 12 anos por exemplo, no h tempo para a
reao e m sentido oposto, e teremos como resultado final u m membro inferior mais longo do lado da fratura.
Nossa curiosidade ento logo formula u m a pergunta:

"Quanto caval-

gamento podemos aceitar?" A entra e m jogo a experincia do especialista:

quanto mais jovem a criana maior poder ser a tolerncia. U m a fratura
com cavalgamento de 3 c m e m u m a criana de 2 a 9 meses, por exemplo,
ter o encurtamento decorrente totalmente corrigido e m menos de u m ano.
J o m e s m o encurtamento decorrente desse m e s m o cavalgamento ser excessivo para u m a criana de 8 ou 9 anos. Para que no se caia ento m>

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extremo oposto, ou da complacncia, necessrio possuir grande experincia

e o conhecimento ntimo deste potencial biolgico e m todas as fases da
vida infantil.
2) Afastamento ou distase lateral dos fragmentos Este fato, que
pode realmente produzir no adulto complicaes como a pseudartrose por
interposio de partes moles, no tem a menor importncia na criana. O
calo "salta" em crianas de meses, como se fora u m arco voltico, distncias
de 5 ou 6 cm, e com freqncia, mais rapidamente que se os extremos estivessem e m contato. H intensa metaplasia do hematoma e m tecido osteide, e fragmentos de msculo interposto sofrem rpida necrose com metaplasia para tecido osteide quase sem passar pela fase de cicatriz fibroblstica. E m geral, e m 2 semanas, podemos j radiolgicamente evidenciar
esse calo osteide, o que nos permite afirmar que o processo ocorre muito
antes.
3) Angulao e desnivelamento articular Novamente poderemos fazer as mesmas consideraes, com a nica ressalva de que a tolerncia deve
ser u m pouco mais restrita. No devemos permitir angulaes maiores que
20, mesmo e m crianas de meses. Por que essa diferena? No porque
deixe de existir subseqente correo da deformidade, mas porque essa correo se faz e m tempo muito maior, permitindo assim que o desvio de eixo
resultante da deformidade angular atue sobre a esttica da articulao,
com produo de deformidade dos cndilos femorais, e conseqentemente
joelhos valgos ou varos, e m geral de carter permanente. Essa deformao
articular no nada mais nada menos do que a resposta solicitao daquela m e s m a fora ou potencial de reparao. N o adulto, e m vez de u m a
articulao e m valgo ou e m varo, teremos u m a artrite deformante precoce,
por perda da harmonia da esttica articular.
4) Toro As mesmas consideraes feitas para a angulao se
aplicam para a toro ou rotao dos fragmentos. No devemos permitir
tores de 20 ou mais graus, porque sua correo pelo crescimento se faz
lentamente e e m geral incompletamente, sendo prejudicial ao alinhamento
geral do membro inferior.
5) Rigidez articular e atrofia muscular Esta em geral uma complicao do tratamento por gsso prolongado, que freqentemente induz o
especialista ao tratamento cirrgico das fraturas do fmur do adulto. A
rigidez do joelho, que sobrevm quase certamente com a imobilizao de 3
ou mais meses, se acompanha tambm de atrofia muscular muito intensa.
N o adulto essa rigidez origina-se de dois fatos: e m primeiro lugar, porque
o tempo para a consolidao de u m a fratura do fmur e m geral de 5 a
12 meses, e nunca menos de 4; e m segundo lugar, porque, com raras excees, o adulto pouco ativo e a musculatura entra e m repouso quase total
dentro do aparelho de imobilizao. A rigidez articular e a atrofia muscular
que complicam assim a imobilizao so intensas e muitas vezes irreversveis, apesar da melhor das reabilitaes.

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crianas

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J na criana, o tempo de imobilizao muito menor, de 30 dias para

as crianas de meses de idade, at no mximo 3 meses para os adolescentes
por poca da puberdade. Alm disso, a criana mantm u m estado de contnua atividade muscular, m e s m o dentro do gsso, o que evita ou minora
a rigidez articular e a atrofia muscular.
6) Excesso de movimento e pseudartrose Este fato, que bem pode
ser verdadeiro para o adulto e muitas vezes leva o cirurgio a efetuar u m a
imobilizao mais rigorosa, inclusive cirrgica se necessrio, totalmente
descabido e m relao criana. Se, mesmo para o adulto, entretanto, muitas vezes u m pouco de movimento no foco excita a produo de osteide e
apressa a consolidao da fratura, para a criana este u m fato definitivamente benfico. Podemos mesmo dizer que, por mais imperfeita que seja
a imobilizao, o calo sseo ser sempre rpido e de boa qualidade. As
crianas e m trao, por exemplo, so as que geralmente apresentam menor
tempo de formao de u m calo maduro. B e m sabemos como esse tipo de
imobilizao inadequado e m face da inquietude prpria da criana. E m
resumo, podemos portanto dizer que, com exceo da angulao e da toro
excessivas, outros tipos de desvio s devero ser corrigidos se realmente importantes, segundo o critrio do especialista; e ainda mais, que a nica maneira de produzir deformidade a reduo anatmica, ou o que pior, a
reduo cirrgica dessas fraturas. As poucas vezes e m que nos deparamos
com u m a pseudartrose nas fraturas da difise dos ossos longos e m u m a
criana foram quando a explorao e a fixao cirrgica foram os mtodos
de tratamento empregados.

TRATAMENTO DAS FRATURAS DA DIFISE FEMORAL EM CRIANAS

Em mais de 70% dos casos trata-se de fraturas do tero mdio. Em
crianas menores, de meses, essas fraturas tendem mais a ser transversas,
e produzidas por mecanismo de flexo aguda do osso, como por exemplo o
trauma direto. E m crianas na idade ambulatria, tendem mais a ser oblquas ou espiraladas, sendo o mecanismo de fratura e m geral o de toro.
E m qualquer das eventualidades fazemos u m a tentativa de reduo imediata. Se o calo das partes moles, principalmente do peristeo, no fr muito
intenso, consegue-se geralmente u m a reduo que vai cair naquele grupo
de redues aceitveis, isto , cavalgamento de 1 a 2 cm, com distase moderada de 1 a 2 c m dos fragmentos sseos. Deveremos ser, entretanto, bastante crticos e m aceitar deformidade angular ou toro maior que 15 a
20, pelos motivos mencionados. Felizmente, esses dois tipos de desvio so
geralmente os mais facilmente corrigveis. Fazem exceo as fraturas do
tero superior da difise, onde a trao exercida pelos flexores, principalmente o ileopsoas, produz u m a forte angulao e m flexo do fragmento proximal. Ser muitas vezes necessrio, e m presena de tal fratura, imobilizar
o membro e m flexo de 90 nas coxofemorais, ou empregar trao do tipo
Bryant. Se no conseguirmos u m a reduo dentro dos padres referidos, deveremos aplicar a trao no membro inferior, trao esta que dever ser
quase sempre cutnea. Somente e m raros casos de fraturas cominutivas

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e m crianas pr-pberes, estar indicada u m a trao ssea. A trao cutnea poder ser feita com u m simples esparadrapo, ou, o que prefervel,
trao com borracha esponjosa recoberta de esparadrapo, ou ainda o "moleskin", que u m a bandagem comercial desse tipo. A trao com esparadrapo geralmente pouco tolerada pela pele, mormente quando o tempo de
imobilizao tem que ser estendido.
H dois tipos bsicos de trao cutnea, de acordo com a idade do
paciente :
1 Trao de Bryant, ou trao "ao znite" Esta trao se emprega geralmente e m crianas at a idade de 3 anos no mximo. Acima

i;

Fig. 2

Trao de Bryant.

dessa idade, a posio no b e m tolerada, e as complicaes, que apesar

de raras aparecem, so mais freqentes nas crianas maiores. A mais temvel das complicaes u m a paralisia isqumica, ou m e s m o gangrena, por
perturbao circulatria. Apesar de poderem aparecer complicaes, quando
o mtodo seguido de perto por enfermagem e mdicos especializados, o
perigo desprezvel. Assim, na Clnica Ortopdica e Traumatolgica, onde
o mtodo aplicado de rotina, no temos conhecimento de nenhuma complicao de monta. Deixamos a criana e m geral permanecer nessa trao
at a consolidao completa da fratura, se se tratar de criana de meses,
nas quais a consolidao exuberante e precoce. Tratando-se de crianas
maiores, de 1 % a 3 anos, poderemos deixar a trao por duas semanas ou
m e s m o pouco menos, seguida de aparelho gessado para o tempo complementar. Esse tipo de trao tem vrias vantagens, entre as quais o melhor alinhamento das fraturas do tero superior, e a melhor imobilizao das crianas, que e m geral so irrequietas.
2 Trao de Russell, ou trao longitudinal horizontal Aplica-se
e m crianas de mais de 3 anos. As mesmas consideraes feitas para a
trao de Bryant se aplicam igualmente para este tipo.

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Fig. 3

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Trao de Russell.

As crianas menores podem permanecer na trao at a consolidao

completa da fratura, ou poderemos passar para o gsso pelvipodlico aps
duas a trs semanas, de acordo com o caso. As crianas mais velhas podem
ser passadas de rotina para gsso pelvipodlico aps trao preliminar.
Para resumir e finalizar, gostaramos de relembrar que, e m geral, nas
crianas s podemos tratar u m a fratura da difise femoral incorretamente
se pecarmos por excesso de zelo, e que o tratamento cirrgico das mesmas
deve sempre ser considerado obra asntica e imperdovel, como bem demonstra Blount e m u m a caricatura muito feliz.

Fig. 4 Caricatura de Blount3 sobre o tratamento cirrgico das fraturas da difise femoral e m crianas.

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BIBLIOGRAFIA

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