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Osteossntese das fraturas diafisrias da criana com hastes intramedulares flexveis

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ATUALIZAO

Osteossntese das fraturas diafisrias da criana


com hastes intramedulares flexveis*
Osteosynthesis of children shaft fractures
with flexible intramedullary nails
JOS BATISTA VOLPON1

RESUMO
O tratamento de algumas das fraturas da criana tem sofrido modificaes nos ltimos anos, com
o objetivo de obteno de resultados mais satisfatrios, restrio do tempo de incapacidade e para
melhor corresponder s expectativas da famlia. Isso
especialmente vlido para as fraturas diafisrias
de alguns ossos longos com o tratamento feito por
hastes intramedulares elsticas. Esse tratamento
de baixa morbidade, respeita a biologia e a biomecnica da fratura e permite consolidao ssea por
mecanismo secundrio, com a formao de calo
sseo. Entretanto, requer implantes, instrumental
e conhecimento tcnico do cirurgio, pois os maus
resultados relacionam-se diretamente com falhas
tcnicas. Atualmente, os ossos que mais se prestam
para esse tipo de fixao, em relao prioridade,
so: fmur, rdio, ulna, tbia e mero. O objetivo
deste texto de atualizao foi analisar a literatura e

* Trabalho realizado no Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo.
1. Professor Titular da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da
Universidade de So Paulo USP Ribeiro Preto (SP), Brasil.
Endereo para correspondncia: Rua So Jos, 655, ap. 901 14010160 Ribeiro Preto (SP), Brasil. E-mail: jbvolpon@fmrp.usp.br
Copyright RBO2008

fornecer informaes fundamentais para o conhecimento do mtodo.


Descritores Fixao de fratura/ mtodos; Fixao intramedular de fratura; Fixao interna de fratura;
Dispositivos de fixao interna; Titnio; Ao
inoxidvel; Fixadores internos; Criana

ABSTRACT
The treatment of some fractures in children has
changed over the last years aiming at improving
results, shortening the time of physical limitation, and
meeting family expectations. This is particularly true
when long bone shaft fractures are involved and when
treatment is carried out with elastic nails. This
technique carries low morbidity, respects the biology
and the biomechanics of the reparative process and
allows secondary healing with osseous callus
formation. Nevertheless, the technique requires
adequate surgical implants, proper instruments and
trained surgeons, since complications are related
mainly to technical pitfalls. The technique has been
used for the following bones: femur, radius and ulna,
tibia and humerus. The objective of the present update
was to review and to analyze the literature so as to
present basic information about the treatment of
diaphyseal fractures of some long bones of children
with flexible nails.
Keywords Fracture fixation/ methods; Fracture fixation,
intramedullary; Fracture fixation, internal;
Orthopaedic fixation devices; Titanium;
Stainless steel; Internal fixators; Child
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INTRODUO
A facilidade de consolidao da fratura na criana e
a potencialidade de correo espontnea de desvios
levaram concepo de que tratar fratura na criana
fcil e deve ser feito preferencialmente pelo mtodo
conservador. Embora o tratamento conservador seja
vlido para a maioria das fraturas, ele no deve ser
considerado como indicao absoluta. Fraturas envolvendo a placa de crescimento e superfcies articulares
so analisadas de modo diferenciado e muitas delas
devem ser tratadas cirurgicamente, com a finalidade
de evitar encurtamento, deformidade e degenerao
articular futura.
Mais recentemente, tem havido mudana com relao ao melhor tratamento de algumas fraturas na criana, tradicionalmente realizadas pelo mtodo conservador; isso se aplica especialmente s fraturas das
difises de alguns ossos longos.
Alguns fatores levaram a isso. Em primeiro lugar, o
prprio comportamento da criana mudou. Antes ela
vivia confinada ao ambiente familiar e passava pouco
tempo na escola. Havia familiares encarregados de
cuidar delas e proteg-las. Hoje, as crianas so mais
ativas, tm opinies prprias, freqentam escolas precocemente, no querem ser confinadas ou portar um
aparelho gessado que atrapalha suas atividades ldicas e o convvio com os pares. Alm disso, a estrutura
familiar mudou muito. As famlias so menores, os
pais trabalham fora e h poucas pessoas a cuidarem,
por longo tempo, de uma criana que necessita ficar
no leito. Deve ser lembrado que a maioria das crianas que se fraturam hgida, a leso ssea nica e,
passados os primeiros dias, elas sentem-se bem e querem retomar suas atividades. Em segundo lugar, a expectativa familiar de bom resultado tem mudado. Hoje,
os pais so mais exigentes e muitos no esto dispostos a aguardar um longo perodo de remodelao para
que uma deformidade residual se corrija e no querem
ver seus filhos com deformaes visveis (embora temporrias) que os tornam motivo de discriminao ou
lhes impem limitaes esportivas. Esse fato pode ter
repercusses desagradveis para o mdico, como responsabilizao por m prtica profissional. E, em ter-

ceiro lugar, o desenvolvimento de novos implantes elaborados com tcnicas mais adequadas para a criana,
com respeito a tamanho e idade(1).
Independentemente do tipo de tratamento, conservador ou cirrgico, o mdico precisa dominar no somente a tcnica, mas conhecer a biologia das estruturas e dos processos reparativos. imperdovel operar
uma fratura que, pelo tratamento conservador, poderia dar bom resultado, bem como complicaes cirrgicas ocorrerem por desconhecimento tcnico do profissional ou por no dispor, no momento da cirurgia,
de equipamentos que lhe permitam optar por mudana do plano em virtude de algum imprevisto. Assim,
considera-se mais fcil tomar deciso de tratamento
de algumas fraturas do adulto do que nas crianas, pois,
nestas, poder sempre existir o mtodo conservador,
mais seguro, embora com resultados temporrios inferiores.
O mdico dever estar preparado para discutir com
a famlia os prs e os contras de cada mtodo de tratamento e partilhar com ela a deciso. Isso, certamente,
evitar problemas no futuro. Ao proceder assim, o profissional conhecer a famlia, tomar conhecimento de
sua vida domstica, hbitos e personalidade da criana. Se optar pelo tratamento cirrgico, dever ter amplo conhecimento tcnico e condies hospitalares para
realiz-las, inclusive considerar a possibilidade de
mudana de planos durante o transoperatrio, se necessrio. Por fim, no dever o profissional se esquecer dos riscos inerentes a qualquer procedimento cirrgico, inevitveis at certo ponto. necessrio
deix-los claro para a famlia.
Assim, esta reviso no tem o objetivo de estabelecer condutas rgidas, mas atualizar o mdico nas tendncias que tm ocorrido em relao ao tratamento de
algumas fraturas da criana, fornecendo-lhe subsdios
para a tomada de deciso correta e proporcionando
conhecimentos tcnicos para levar avante o procedimento, de maneira a atingir os objetivos pretendidos.
Hoje, j com mais experincia sobre o uso de hastes
elsticas para a fixao de fraturas na criana, sabe-se
que a maioria das complicaes com esse mtodo
evitvel e relacionada com falhas tcnicas(2). A fixao elstica de fraturas mtodo em si de baixa mor-

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bidade, pois se trata de tcnica minimamente invasiva, que respeita a biologia, inclusive do ponto de vista
biomecnico, e tira vantagens da incrvel potenciabilidade do reparo biolgico da criana (que, alis, o
fundamento do tratamento conservador).
Das hastes de Ender ficou o princpio da flexibilidade e do apoio em trs pontos. Flexibilidade significa
que h pequenos movimentos e o equilbrio entre as
foras de compresso, flexo, toro e distrao leva
consolidao(2).
A fixao elstica da fratura na criana ganhou adeptos, principalmente na escola francesa, e a maior contribuio para sua divulgao foi feita por Mtaizeau.
Entretanto, somente anos depois, o mtodo passou a
ser mais divulgado e usado nos Estados Unidos e GrBretanha(3).
A fixao elstica da fratura diafisria na criana
leva em considerao vrios aspectos do esqueleto infantil. O peristeo mais espesso, raramente est completamente roto e funciona como estabilizador. Alm
disso, ele muito vascularizado e contribui de maneira importante para a osteognese. Sendo as hastes flexveis introduzidas a distncia da fratura, sem exp-la
ou com exposio mnima, o microambiente biolgico fica preservado. O sistema permite micromovimentos, o que contribui para a acelerar a consolidao(4).
Biomecnica As hastes intramedulares atuam
como tutores e, alm disso, pelo trplice apoio e flexibilidade, provm as condies mecnicas adequadas
para a estabilizao das fraturas. preciso enfatizar
que, no conjunto, o peristeo e a musculatura atuam
de maneira importante. As hastes flexveis devem ser
suficientemente fortes para suportar as solicitaes mecnicas e ser pr-curvadas, com a mxima curvatura
coincidindo com o nvel da fratura(5-6). Geralmente,
usam-se duas hastes de igual calibre e o pr-tensionamento de uma em relao outra no sentido oposto.
Esse pr-tensionamento realizado alm do limite de
elasticidade (deformao permanente) e a ancoragem
feita em trs pontos: no local de entrada, na regio
da fratura e na outra extremidade. Juntamente com a
ao das partes moles, cria-se um conjunto elstico o
suficiente que permite pequenas deformaes que iro
estimular a consolidao ssea, mas estvel o suficiente

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para impedir movimentos nocivos, estabilizar o conjunto e dispensar imobilizao externa(6).


O conjunto resiste a foras angulares, compressivas
e rotacionais em virtude das suas qualidades elsticas(6). Entretanto, como a estabilidade depende tambm das partes moles, ela pode estar muito comprometida quando existe leso grave dessas estruturas
como as que ocorrem nas fraturas com grande cominuio e extensos ferimentos.
Material As hastes elsticas so disponveis em
ligas de ao inoxidvel ou titnio (TiGA114v) e a escolha do material uma questo de preferncia do cirurgio(5). No h trabalhos comparando hastes feitas em
titnio e em ao inoxidvel, em igualdade de condies, mas ambas apresentam resultados semelhantes
em sries clnicas independentes, com resultados de
consolidao viciosa em torno de 5%(5). O mdulo de
elasticidade do titnio , em termos mecnicos, menor que o do ao. A resistncia da haste de titnio corresponde quela de uma haste de ao um nmero menor(5). Assim, uma indicao especfica para o uso da
haste de ao seria para os casos em que o canal medular muito estreito, quando h grande leso de partes
moles, em fraturas cominutivas e oblquas longas e na
criana de maior porte ou obesa(5).
Indicao para as hastes elsticas Atualmente,
as fraturas que mais se beneficiam com o tratamento
com as hastes elsticas so aquelas diafisrias do fmur e ossos do antebrao. Em segunda escala esto a
tbia e o mero(5). As fraturas na transio com a metfise eventualmente podero ser tratadas com o mtodo, porm se aconselha que isso seja feito por profissionais bastante familiarizados com a tcnica.
Fraturas femorais Os princpios de tratamento
da fratura do fmur na criana foram estabelecidos pela
clssica publicao de Dameron e Thompson(7). Conforme esses autores, o tratamento mais simples o
melhor; o tratamento inicial deve ser o definitivo, sempre que possvel; a reduo anatmica no necessria para uma funo perfeita; o alinhamento deve ser
restaurado, principalmente o rotacional; quanto maior
o crescimento remanescente, maior a remodelao; o
membro afetado deve ser mantido em suporte, at que
o tratamento definitivo seja institudo.
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De acordo com Hunter, o mtodo preferencial de


tratamento da fratura do fmur na criana varia conforme a idade(5). De maneira geral, at os 18 meses, a
escolha pela imobilizao gessada realizada sob anestesia, precedida ou no de trao cutnea. No deixar
de investigar a possibilidade de maus tratos nessa faixa etria. Dos 18 meses aos seis anos de idade, predominam os mtodos conservadores de tratamento, representados por trao temporria e imobilizao por
gesso pelvipodlico. No grupo de seis a 12 anos h
maiores opes e, por essa razo, nessa faixa etria, as
escolhas so mais difceis. Na avaliao devem-se considerar o desenvolvimento biolgico da criana, obesidade, co-morbidades, etc. Nessa faixa etria, os resultados obtidos com hastes flexveis so bons, quando
comparados com mtodos conservadores (trao/gesso)(8-9).
O tratamento com a haste elstica o mtodo de
escolha, porm, pode ser considerado o uso de placas
e fixadores externos, em situaes especficas(5). Essas duas ltimas tcnicas no sero abordadas nesta
reviso.
Tcnica A cirurgia pode ser realizada em uma mesa
ortopdica, sob trao, ou em mesa cirrgica com o
tampo radiotransparente. No primeiro caso, a trao
deve ser usada com parcimnia, pois est relacionada
com leso neurolgica(10). Primeiro, devem ser avaliadas as rotaes do quadril do lado no fraturado, para
futura comparao do desvio rotacional. Na tcnica,
trs passos so fundamentais: introduo do implante
no osso, progresso do implante atravs da fratura, e
orientao final para obter reduo e estabilizao da
fratura(2). Se a ponta da haste no for pr-curvada, o
cirurgio dever fazer uma angulao de 40 para facilitar o avano do implante para o canal medular. O
dimetro de cada haste no mximo de 40% do dimetro do canal medular na regio mais estreita (istmo)(2). Heinrich et al recomendam hastes de Ender de
3,5mm em crianas de seis a 10 anos e de 4,0mm em
crianas maiores; Ligier et al usam hastes de titnio
de 3 a 4mm(11-12). Uma maneira prtica de determinar
o dimetro das hastes escolh-lo igual a 1/3 do dimetro do istmo, visto em radiografia em ntero-posterior (AP) e perfil (P). Se hastes muito grossas forem

usadas, poder haver dificuldade para vir-las dentro


do canal medular e, assim, posicion-los de maneira
correta. Se hastes muito finas forem usadas, haver
angulao e perda de reduo. A recomendao usar
hastes com os maiores dimetros, mas que deixem um
espao para serem viradas e posicionadas(13). Se forem usadas hastes com calibres diferentes, haver a
criao de desequilbrio elstico que provocar deformidade(1). O comprimento da haste medido pela distncia entre as placas de crescimento proximal e distal. Com base nessa distncia, a haste dever ser
pr-curvada em 40, com sua ponta voltada para a concavidade e o mximo da curvatura coincidindo com o
nvel da fratura(5). A curvatura, se suave, criar uma
tenso elstica e garantir o apoio correto da sntese
no canal medular.
O primeiro passo reduzir total ou parcialmente a
fratura. As incises cutneas (medial e lateral) so colocadas 2,5-3cm proximalmente placa de crescimento
distal do fmur, com mais ou menos 4cm de comprimento e orientao longitudinal. As partes moles so
afastadas at o osso e o orifcio inicial feito com
broca ou puno, a 2,5 a 3cm da placa de crescimento,
inclinado 45 em direo da fratura e com dimetro
1mm maior que o da haste. No se deve expor a periferia da placa de crescimento ou abrir a articulao.
importante que as duas hastes tenham o mesmo dimetro e sejam pr-curvadas, de modo que a mxima
curvatura coincida com altura da fratura(1). A primeira
haste introduzida com a ponta angulada inicialmente posicionada a 90 com o eixo longitudinal e, dentro
do osso, girada 180 em direo ao canal medular,
avanada manualmente at onde for possvel e, depois,
com o instrumental adequado, a golpes de martelo,
at ultrapassar a fratura, com o cuidado de manter o
controle da rotao da haste. A segunda haste introduzida at cruzar a fratura, conforme a mesma tcnica. Assim se obtm o primeiro entrecruzamento das
hastes. Sob fluoroscopia, se a reduo no estiver completa, previamente, uma das hastes avanada at penetrar no canal medular do outro fragmento e usada
para obter a reduo. importante que uma haste no
se enrole na outra dentro do canal medular, causando
efeito saca-rolhas(1). As hastes so avanadas at a

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Figura 1 Desenho esquemtico


ilustrando as principais caractersticas da fixao intramedular
com haste elstica de uma fratura diafisria com um terceiro fragmento do fmur. P = pontos de
apoio; C = pontos de cruzamento. O detalhe mostra a tampa-fecho (end cap) para ser usada em
casos que requeiram aumento da
estabilidade, como fraturas cominutivas ou no paciente obeso.
Esse dispositivo tem a finalidade
de evitar a extruso das hastes e
encurtamento.

metfise proximal e chegam at o trocanter menor.


Nessa etapa, o quadril flexionado e as rotaes pesquisadas, comparando-as com as rotaes j obtidas
do outro lado, antes do incio da cirurgia. A desvantagem de usar mesa ortopdica que, nesse momento, o
membro deve ser retirado para que possa ser rodado.
Isso serve para identificar desvios rotacionais. Entretanto, somente os desvios rotacionais maiores ou que
impeam a reduo devem ser corrigidos pela retirada
parcial das hastes, sendo feita nova reduo. Desvios
rotacionais menores, apesar de no serem remodelados, raramente tm repercusso clnica(14-15). Com a
fratura impactada, as extremidades das hastes so introduzidas at a posio final. feita uma marcao
onde a haste ser cortada, 1 a 2cm distante do crtex.
As hastes so recuadas em 2,5 a 5cm, cortadas e reinseridas at ficar 1 a 2cm de ponta externamente, sobre
o osso. Essa ponta curvada levemente (10 a 15), de
modo que se assente naturalmente sobre a superfcie
do osso e no deve ser dobrada, pois isso causa traumatismo da fscia lata e pele, o que leva limitao
da flexo do joelho na fase de reabilitao e mesmo
extruso atravs da pele. Quando a fratura for instvel, cominutiva, espiralada ou com terceiro fragmento
(asa de borboleta), existe uma tampa (nail cap) que se
encaixa na extremidade da haste, sendo aparafusada
no osso metafisrio para impedir encurtamento ou ex-

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truso da haste. Embora grande nmero de autores


preconize a insero retrgrada das hastes, Ligier et
al, Carey et al e Bourdelat defendem o uso antergrado, pois obtiveram resultados excelentes por essa tcnica, com cicatrizes melhores e sem o eventual incmodo da ponta da haste prxima do joelho(12,16-17).
Fraturas do tero distal do fmur Devem ser
fixadas de cima para baixo. O ponto de entrada na
superfcie lateral do fmur, 2 a 3cm abaixo do trocanter menor. O segundo ponto de entrada estar 1 a 2cm
mais distalmente e 0,5 a 1cm anteriormente ao primeiro. Uma das hastes encurvada na forma de C e,
a outra, na forma de S. Para facilitar a insero, essa
ltima haste , primeiro, vergada em forma de C,
parcialmente introduzida e, depois, encurvada em sentido oposto para formar o S. Uma maneira alternativa de fixar essas fraturas com insero de distal para
proximal, mas deve-se assegurar que foi obtida estabilidade adequada. Fricka et al, em ensaios mecnicos, encontraram que h maior rigidez e resistncia
toro quando se usa o sistema antergrado do que o
retrgrado(18). Entretanto, os resultados obtidos por
Kiely no foram diferentes para os dois sistemas(19).
No perodo ps-operatrio, a mobilizao iniciada precocemente, mas a carga parcial s autorizada
duas a trs semanas mais tarde e deve ser postergada
quando a fratura for instvel, houver outros traumatismos associados ou no paciente obeso. A consolidao
ocorre por mecanismo secundrio, com formao de
calo sseo abundante; se no houver impaco dos
fragmentos, haver tendncia para discrepncia de
crescimento.
Geralmente, preconizada a retirada da sntese aps
seis meses da consolidao e retorno precoce s atividades(5).
As complicaes mais freqentes relacionam-se com
falhas tcnicas, tais como deixar extremidades das hastes muito longas e encurvadas no joelho, usar hastes
muito finas, pares com diferentes calibres, pr-encurvamentos de maneira incorreta, ou hastes que se enroscaram dentro do canal medular(3,12,20). O denominador comum dessas sries que a maioria das complicaes ocorreu por falhas tcnicas. Lascombes et al,
para evitar tais complicaes, recomendam: no usar
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hastes finas e usar o dimetro correto; criar um conjunto simtrico com as hastes tendo a mesma curvatura, no mesmo nvel; que a mxima curvatura deve estar no local da fratura com as hastes se entrecruzando
acima e abaixo; evitar o espiralamento da segunda haste
em torno da primeira; quando a reduo no estiver
adequada, deve-se rodar uma ou duas hastes para obtla; no dobrar as extremidades externas ao osso(2).
Fraturas do antebrao Estas fraturas so muito
freqentes e, por muito tempo, o tratamento no operatrio foi um princpio estabelecido. Entretanto, fraturas diafisrias do rdio e ulna, incluindo a fratura de
Monteggia, malconsolidadas, apresentam risco relevante de limitaes(21).
Os princpios gerais de tratamento so: o diagnstico correto, principalmente nas fraturas epifisrias; a
reduo do mau alinhamento para at o mximo de
20 na metfise, 15 na difise e 10 na regio proximal, em qualquer plano, com menor tolerncia, quanto maior a criana(22); determinar o grau de instabilidade da fratura. Isso especialmente importante para
as fraturas na transio da metfise com a difise, na
difise e no tero proximal da ulna (Monteggia); que
se estabelea o primeiro tratamento como o definitivo, evitando reintervenes; que se tratem as fraturas
sob condies timas de sedao ou anestesia; que se
garanta a manuteno da reduo com realizao de
aparelhos gessados adequados, com trs pontos de
apoio, imobilizao do cotovelo e realizao de radiografias semanais nas trs primeiras semanas; que se
mantenha a imobilizao por tempo suficiente para
evitar refraturas.
Tcnica A estabilizao das fraturas do antebrao
est indicada nas fraturas fechadas, completas mediodiafisrias, com desvio completo dos fragmentos, geralmente acompanhado de cavalgamento, potencialmente instveis ou com reduo difcil. Nesse tipo de
fratura, fios de Kirschner de 2 a 3mm, com a ponta
dobrada em 40, pr-curvados, substituem sem desvantagens as hastes elsticas(21). A haste no rdio introduzida de distal para proximal e, na ulna, no sentido contrrio. O dimetro da haste de 2/3 do istmo
do canal medular(21).

A primeira fixao pela reduo mais difcil, geralmente o rdio, com acesso lateral ou dorsal no punho, sobre a regio metafisria, na altura do tubrculo
de Lister, com cuidado para no lesar a placa de crescimento, os ramos cutneos do nervo radial ou penetrar no compartimento tendneo(21). A haste levemente
pr-curvada, de modo a afastar o rdio da ulna e manter a membrana interssea sob tenso. s vezes, necessria pequena exposio da fratura para conseguir
a reduo. Na introduo da haste, geralmente no h
necessidade de martelar; ela girada de modo a alcanar o fragmento proximal e, assim, contribuir para
a reduo, como j descrito para o fmur.
Segue-se a fixao da ulna com ponto de entrada da
haste na face lateral do olcrano, sendo em seguida
avanada para o canal medular. Outra opo penetrar no canal medular, a partir da extremidade distal
da ulna, em sentido retrgrado. Nesse caso, o local de
entrada na face dorsolateral do osso, cuidando para
no lesar a placa de crescimento e o nervo ulnar. As
hastes so cortadas e sepultadas sob a pele e, no punho, no poder haver atrito nas estruturas tendneas,
o que, alm de dor, poder levar a rupturas tardias do
tendo(23). As extremidades das hastes podem ficar expostas na pele, mas isso est relacionado com maior
incidncia de infeco e necessidade de retir-las mais
precocemente(24).
A necessidade ou no de imobilizao depende da
idade e perfil da criana, mas pode haver liberao
imediata ou aps perodo curto(25). Luhmann et al recomendam imobilizao por seis semanas, incluindo
o cotovelo, e mais duas semanas apenas do antebrao,
com retirada da sntese em torno dos trs meses, quando
a fratura estiver solidamente consolidada; com essa
conduta, relatam no ter tido casos de desvios secundrios(26). Tal complicao foi encontrada em 5% dos
casos por outros autores que no tomaram esses cuidados(25). Alguns autores recomendam a fixao de
apenas um osso, mas esta no tem sido a regra mais
aceita(24).
Fraturas do colo do rdio Geralmente, fraturas
do colo do rdio com mais de 15 de desvio devem ser
reduzidas, principalmente aps os 10 anos de idade(27).

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A tcnica de reduo e fixao da fratura pela haste


intramedular flexvel est indicada para os desvios tipo
III (angulaes 60) ou para aquelas com grande
perda do contato entre os fragmentos. A primeira apresentao da tcnica na literatura foi realizada por Mtaizeau(28). Nas fraturas muito desviadas, o peristeo
em torno do foco est lesado, com potencial comprometimento da circulao. Dessa forma, a abordagem
cirrgica aberta pode piorar as condies circulatrias. Com a fixao intramedular a distncia, esse risco minimizado(28-29). Pode ser usado um fio de Kirschner de 1,5 a 2,5mm com a extremidade angulada ou
hastes flexveis. O local de entrada pela metfise distal do rdio, como j descrito. A haste introduzida
no canal medular e dirigida proximalmente at o local
da fratura. A melhor reduo possvel realizada por
manipulao e, por meio de golpes de martelo, a extremidade da haste introduzida no fragmento proximal. Em seguida, girada 180, de modo a completar
a reduo. Quando o desvio grande (~80) ou no se
consegue reduo, pode-se usar um fio de Kirschner
introduzido percutaneamente no colo do rdio para,
como um joystick, manipul-lo(27). A imobilizao
mantida por duas semanas.
Fratura da difise da tbia A maioria das fraturas fechadas de tbia no paciente esqueleticamente imaturo tratada pelo mtodo conservador(30). Os resultados ruins so pouco freqentes e relacionados com encurtamento angulao e m rotao(31); os desvios
rotacionais no sofrem remodelao com o tempo.
Embora pacientes mais velhos (~14 anos) tenham
maior tendncia para apresentar problemas de consolidao, poucas vezes h indicao de tratamento operatrio(32-33). Entretanto, alguns casos requerem estabilizao cirrgica, como no paciente politraumatizado, com trauma cranienceflico, leses de pele tipo
abraso, queimaduras e sndrome de compartimento.
Nesses casos, a fixao externa tem maior indicao.
A fixao intramedular pode ser usada em algumas
situaes especficas, como impossibilidade de reduo adequada, instabilidade excessiva, em alguns politraumatizados e na converso da fixao externa para
interna.

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Tcnica O paciente operado em mesa cirrgica


com tampo radiotransparente e com manguito na coxa.
Sob fluoroscopia, so identificadas e marcadas, na pele,
as localizaes das placas de crescimento e da fratura.
O ponto de entrada localiza-se a 2 a 2,5cm distalmente placa de crescimento proximal com duas incises
de 2cm sobre as faces lateral e medial da metfise.
Duas hastes de 2,5 a 4mm de igual dimetro so selecionadas com base no dimetro do istmo (no AP e perfil), de modo a preencher 70% dele. Aps reduzir o
encurtamento da fratura, sobrepondo-se a haste na perna e com visualizao no intensificador de imagens, a
haste vergada, de modo que a convexidade fique na
altura da fratura e tenha envergadura igual a aproximadamente trs vezes o dimetro do canal medular.
realizada perfurao do crtex com o puno ou broca
1mm maior que o dimetro da haste a ser usada. Uma
haste com extremidade angulada introduzida anterogradamente at que o local da fratura seja alcanado
e usada para reduzi-la, se necessrio. So feitos a introduo e o avano da outra haste, obedecendo aos
princpios de posicionamento j descritos para o fmur. A fratura impactada, o comprimento das hastes
ajustado, so cortadas a 1cm do osso, impactadas e
sepultadas, de modo a no fazer salincia, mas no to
profundamente que dificulte a ulterior retirada(31). O
paciente usa gesso curto e a carga autorizada quando
a radiografia mostra a formao de calo sseo (~5 semanas). As hastes so retiradas em torno de seis meses aps a consolidao.
Cuidados No lesar a placa de crescimento da tuberosidade distal da tbia que se situa em nvel mais
distal; envergar as hastes de modo que o mximo de
curvatura fique localizado na altura da fratura; impactar a fratura antes do posicionamento final e corte das
hastes; colocar as duas hastes de modo que o mximo
afastamento entre elas fique na altura da fratura.
Fratura da difise do mero Contrariamente ao
que ocorre no adulto, essa fratura de fcil reduo e
consolidao na criana. Desvios rotacionais so amplamente compensados pela movimentao do ombro,
encurtamentos no so percebidos e desvios angulaRev Bras Ortop. 2008;43(7):261-70

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res diafisrios so amenizados pela massa muscular


da regio.
Essas caractersticas fazem com que o tratamento
preferencial seja o conservador, sendo a fixao interna condio excepcional e apresenta mais ou menos
as mesmas indicaes discutidas para a tbia.
Entretanto, uma indicao primria de cirurgia para
as fraturas patolgicas causadas por cisto sseo simples com desvios, principalmente se recidivados. A
sntese, nesses casos, alm de estabilizar os fragmentos, contribui para a cicatrizao do cisto(34).
Tcnica A tcnica segue essencialmente os princpios gerais j expostos neste texto. As hastes podem
ser introduzidas por via antergrada ou retrgrada;
neste ltimo caso, deve ser tomado cuidado com os
vasos do cotovelo e, especialmente, o nervo radial. A
tcnica ascendente usada para as fraturas diafisrias
e as mais proximais. O acesso lateral com ponto de
insero 1 a 2cm acima da placa de crescimento e o
segundo ponto de insero 1 a 2cm acima e 0,5 a 1cm
medialmente. A inciso cutnea lateral, com acesso
pelo septo intermuscular. Como o crtex pode ser duro
nessa regio, recomenda-se o uso de broca para a perfurao. A tcnica descendente realizada por acesso
lateral no brao, no local de insero do deltide, com
os orifcios separados entre si de 1,5 a 2,5cm. O membro imobilizado em uma tipia e exerccios de ombro e cotovelo so iniciados precocemente.

COMENTRIOS FINAIS
Atualmente, o uso de hastes intramedulares elsticas tcnica bem estabelecida para tratamento de
muitas fraturas da difise no esqueleto imaturo. Entretanto, mandatrio seguir indicaes precisas e tcnicas rigorosas, no sentido de melhor aproveitar as caractersticas do mtodo e evitar complicaes que,
como expusemos, se relacionam mais com falhas tcnicas. A grande vantagem do mtodo estabilizar a
fratura, respeitando os princpios biolgicos da consolidao secundria e permitir estabilidade relativa,
que resulta em benefcio na formao do calo sseo.
Alguns autores tm expandido as indicaes, recomendando a fixao primria no paciente politraumatizado, com trauma cranienceflico, com espasticidade e
osteognese imperfeita(2). Ainda no est claro na literatura o limite superior de idade para a indicao do
mtodo, mas, empiricamente, a maioria dos autores o
estabelece em torno dos 14 anos, levando em considerao o porte fsico e a maturidade do paciente(2). Na
avaliao da morbidade do mtodo, deve ser considerada a segunda interveno para a retirada da sntese.
De maneira geral, a indicao de retirada ou no de
snteses de crianas, quaisquer que sejam elas, assunto ainda em discusso. McGarry et al mostraram
que crianas mantidas com implantes de titnio no
apresentavam elevados ndices sanguneos desse elemento(35).

CRTICA
As recentes mudanas na teraputica das fraturas
das crianas que, tratadas tradicionalmente por
mtodos conservadores, sempre tiveram muito favorvel evoluo est impulsionando especialistas tentao generalizada de adotarem tcnicas
cirrgicas promissoras como soluo para tais leses.
O tempo, senhor das decises maduras, tem demonstrado, no entanto, que nem tudo que est publicado revela e destaca as reais dificuldades com

que os especialistas se defrontam na prtica, principalmente, quando complicaes acontecem.


Nesse sentido, as hastes flexveis de titnio empregadas na soluo das fraturas dos ossos longos
nas crianas, aps um incio mgico e aparentemente
infalvel, tem evoludo, como est dito em comunicaes recentes, com problemas e complicaes importantes. , portanto, preciso muita ponderao
antes de indistintamente indic-las. Nos ltimos cinco anos, 274 artigos foram publicados na base de

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Osteossntese das fraturas diafisrias da criana com hastes intramedulares flexveis

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dados Medline/Pubmed, o que demonstra a importncia de se meditar sobre o assunto, medindo vantagens e desvantagens do mtodo.
As publicaes at ento muito empolgadas, como
muito bem relata o Prof. Volpon, na sua introduo,
passam agora tendncia pendular, pela qual passa
todo conhecimento novo de equilbrio. Assim relatam-se estudos biomecnicos com mdulos experimentais quanto s qualidades dos diferentes materiais, testes com aplicativos de simulaes com elementos finitos para testar a biocompatibilidade e
aplicabilidade dos diferentes implantes. Crawford
et al publicaram, em junho de 2008, o primeiro estudo in vivo, comparando as hastes de titnio com
as de ao inoxidvel nas fraturas do fmur na criana.
O texto do Prof. Volpon desenvolve-se com justificada necessidade e oportunidade, apontando que-

sitos importantes ao melhor conhecimento e domnio mdico da tcnica, visando nortear a deciso a
adotar no tratamento das fraturas nas crianas.
Pessoalmente acredito que, a despeito das caractersticas biofsicas do material de implante a ser
empregado, h indicao sim, nos dias de hoje, para
o tratamento cirrgico de determinadas fraturas na
criana, no sem antes ponderar que, a opo por
formas clssicas de tratamento conservador, especificamente no mero e antebrao, leva, na maioria
dos casos, a um desfecho teraputico bem sucedido.

CLUDIO SANTILI
Professor Adjunto da Faculdade de Cincias
Mdicas da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo

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Declarao de inexistncia de conflitos de interesse: No houve auxlio a esta pesquisa e no h conflitos de interesse, conforme Resoluo no 1.595/ 2000
do Conselho Federal de Medicina.

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