3(/,*526,'$'

9,2/(1&,$<
36,&23$72/2*$
Dra. Sofa Ortiz C.
Dpto. Medicina Legal
Universidad de Chile

6(17,'2'(/$
3(/,*526,'$'
z Muchos

cdigos penales del mundo

comparten la lgica de la evaluacin de
peligrosidad : proteger a la sociedad de
las personas que pudieran poner en
riesgo la integridad individual o
colectiva de los otros.

'(),1,&,21'(
3(/,*526,'$'
z Ordway

(1967): se debe definir para s

mismo la palabra peligro, y luego,
habiendo decidido eso en su mente, ver al
paciente y buscar el peligro con cada
medio de que se disponga. Si finalmente no
se logra concluir, eso es lo que se debe
informar.

'(),1,&,1'(
3(/,*526,'$'
z Steadman

(1973): estimacin
probabilstica de que algo peligroso
ocurra.

3(/,*526,'$'
z
z
z
z

No constituye un diagnstico mdico.

Se refiere a un marcador de estado que precede a
la puesta en prctica de una accin peligrosa.
Se podra conceptualizar como el potencial para
daar.
La peligrosidad describe mejor a la accin que al
individuo y es transitoria y dependiente de la
circunstancia. (Feeney, 2003)

3(/,*526,'$'
z

La peligrosidad de un individuo, en vista de lo

anterior, slo se podra confirmar tras la comisin
de un acto daino y no antes.
Es un concepto subjetivo que se atribuye a un
individuo y que no necesariamente es una buena
gua estadstica.
La palabra peligroso pudiera ser un estigma y en
algunas ocasiones incluso ser peyorativa.

(678',2%$;7520
z En

1966, un dictamen de la Corte Suprema

de los Estados Unidos estableci que los
delincuentes convictos tenan derecho a una
audiencia para determinar su peligrosidad y
definir si era necesaria una hospitalizacin
forzada despus de cumplida la condena
(Caso Baxtrom).
z 966 reos mentalmente enfermos y
supuestamente peligrosos fueron liberados a
la comunidad

(678',2%$;7520
z Seguimiento

de 4 aos:

alrededor de 50% requiri de

hospitalizacin psiquitrica
solo 20% volvi a ser condenado, la
mayora por delitos no violentos
menos de 3% fue encarcelado o recluido
en un hospital de seguridad por delitos
violentos.

Asociaciyn Psiquiitrica Americana en

1974, expresy que "la peligrosidad no es un
diagnystico psiquiitrico ni mpdico, sino
comprende cuestiones de definiciyn y de
juicio Jurtdico, ast como de polttica social.
No se ha establecido una competencia
cienttfica de la psiquiatrta en la predicciyn
de peligrosidad, por lo que los mpdicos
debertan renunciar a juicios concluyentes
sobre este campo".

z La

z Peligrosidad:

riesgo de violencia
como un rasgo dicotmico que
algunos individuos poseen
z Evaluacin de riesgo: reflejara
una visin del riesgo como una
variable continua que puede
cambiar en el tiempo y en
diferentes contextos.

,03257$1&,$'(/7(0$
&217529(56,$6
z Diversos

estudios indican que un

nmero limitado de individuos lleva a
cabo una parte desproporcionada de la
violencia criminal
interpersonal.(Dernevik, 2002)

,03257$1&,$'(/7(0$
&217529(56,$6
z Slo

una pequea proporcin de

crmenes violentos es cometida por
enfermos mentales, y de ellos, un gran
porcentaje es usuario de sustancias.

,03257$1&,$'(/7(0$
&217529(56,$6
z Responsables

de polticas pblicas y
pblico asumen que la evaluacin de
riesgo de violencia es una de las
destrezas principales de los
profesionales de Salud Mental
(cuestin que los aludidos discuten).

,03257$1&,$'(/7(0$
&217529(56,$6
z Estimacin

de riesgo de violencia (a
corto plazo) representa un componente
esencial del manejo cotidiano de
muchos pacientes.
z Existe el deber de proteger a las
potenciales vctimas.

z La

evaluacin clnica de riesgo de

violencia es una ciencia inexacta:
tiene un componente subjetivo,
las conductas violentas dependen de
factores como la eleccin individual y
factores ambientales gatillantes.

z Su

precisin depende de elementos

como el adecuado manejo del paciente.

z El

potencial de violencia representa un

estado que vara en el tiempo, con los
sntomas y las situaciones, y no un
rasgo.

$3(6$5'((62
z Cortes

confan en informacin basada

en evaluaciones clnicas de
peligrosidad para tomar decisiones:
aunque cuestionable, es la mejor
informacin disponible.

z Comunidad

espera que los

profesionales de Salud Mental
minimicen los riesgos que implican
los enfermos mentales sin distinguir
entre aquellos en que la violencia
proviene de sntomas psicticos, de
intoxicacin crnica por sustancias o
de trastornos de la personalidad por
ejemplo.

48e6((9$/$"
z El

sistema legal generalmente solicita

la cuantificacin del potencial de dao
por agresin fsica y no considera
otros tipos de agresin.

48e6((9$/$"
z El

profesional evaluador debe

pronunciarse sobre el peligro potencial,
sin que se haya definido con precisin
cual es el umbral sobre el cual se
considerar que el peligro es
legalmente relevante.

3(/,*526,'$'<
32/,7,&$638%/,&$6
DSPD:
z Creacin en Inglaterra y Gales, del Dangerous
Severe Personality Disorder (DSPD): neologismo
sin estatus legal o mdico, formulado a travs de
una metodologa poco clara y no sometida a la
revisin de expertos.
z Excluye a mujeres y adolescentes.

DSPD:
z No se han establecido con precisin los
criterios necesarios para plantear el
diagnstico en un determinado individuo,
ni se ha precisado cul es la naturaleza de
los problemas que sufren los 2000 sujetos
que el gobierno ingls identifica como
portadores de este desorden de
personalidad .

DSPD:
z Severidad:
Nmero de rasgos disfuncionales presentes?
Riesgo de violencia?
Nmero de diagnsticos de Trastornos
especficos de la Personalidad?
Inestabilidad emocional?
Mala respuesta a tratamiento?

DSPD:
z En funcin de esta nueva entidad clnica, se
propone proveer de nuevos poderes para la
detencin forzada e indefinida de sujetos
con trastornos mentales que se supone
puedan representar una amenaza para la
seguridad de otros.
z La detencin podra ocurrir aunque la
persona no fuera susceptible de mejorar con
tratamiento y aunque no hubiera cometido
aun delito alguno.

DSPD:
z En sntesis, se propone encarcelar a
personas con base en la opinin que terceros
tienen de su propensin a comportarse
peligrosamente en algn momento en el
futuro.

Agresores sexuales:
z En EEUU y Canad, la ley permite la
reclusin indefinida de ciertos individuos
basada en su propensin a cometer actos de
violencia sexual.
z La conducta sexual desviada debe basarse
en una anormalidad mental o en un
desorden de la personalidad.

z Esto

constituye en esencia una posibilidad

de recluir en forma permanente a sujetos
mentalmente sanos, basndose solamente en
su peligrosidad potencial.
z Puede ampliarse a delincuentes no sexuales.

Pena de muerte:
En EEUU la presencia de peligrosidad
certificada por un profesional de Salud
Mental se consider un factor relevante al
momento de decidir la condena a muerte
de delincuentes violentos.

352%/(0$6e7,&26
Recursos pblicos de Salud Mental podran
ser destinados en su mayora a la detencin
indefinida en instituciones psiquitricas de
sujetos que se supone tienen riesgo de
presentar conductas violentas, en desmedro de
la atencin de pacientes y patologas
relevantes desde el punto de vista de la Salud
Pblica.
Juramento Hipocrtico
Tratabilidad/curabilidad

48e23,1$1/26
36,48,$75$6"
STATEMENT ON PREDICTION OF DANGEROUSNESS (APA,
1983)
z
z
z
z

Los trastornos mentales contemplan:

disturbios biolgicos con alteraciones neuroqumicas y de
receptores en el cerebro y en otras partes del cuerpo,
un componente psicolgico que tiene que ver con
pensamientos y emociones,
en un contexto social y cultural, donde existen ciertas
normas y donde el individuo enfrenta diariamente
distintos estresores.

STATEMENT ON PREDICTION OF
DANGEROUSNESS (APA)
z Los

psiquiatras debern considerar siempre

estas tres reas y sus interrelaciones en la
vida de una persona para hacer cualquier
diagnstico y generar un plan de
tratamiento efectivo, sin embargo, no
siempre les ayudar a predecir la conducta
del sujeto.

/$(9,'(1&,$
Monahan (1981):
z Psiquiatras

y psiclogos aciertan en no
ms de un tercio de predicciones de
conducta violenta a lo largo de un perodo
de varios aos en poblaciones
institucionalizadas que han cometido
violencia en el pasado (alta tasa basal) y han
sido diagnosticadas como portadoras de
enfermedades mentales.

$'(06
z Los

mejores predictores de violencia

entre enfermos mentales son los
mismos factores demogrficos que
predicen violencia en poblaciones de
delincuentes sin patologa (edad,
gnero, clase social, historia previa de
violencia).

z Los

peores predictores de violencia

entre enfermos mentales son factores
psicolgicos y psiquitricos tales como
el diagnstico, la severidad de la
patologa, o los rasgos de personalidad.

z La

investigacin inicialmente sugiere que

los trastornos mentales son un factor de
poco peso en la conducta violenta.
z Hay investigaciones que resultan vlidas
hasta hoy y que muestran que el mito
popular de que los trastornos mentales son
generadores de violencia sera un error: por
ejemplo, ser esquizofrnico resultara un
factor protector para riesgo de violencia.

&2',*2'(
352&(',0,(1723(1$/
z Artculo

688: se entender por

enajenado mental cuya libertad
constituye peligro, a aquel que como
consecuencia de su enfermedad pueda
atentar contra si mismo o contra otras
personas, segn prognosis mdicolegal.

&2',*2352&(6$/3(1$/
PROCEDIMIENTO PARA LA APLICACIN
EXCLUSIVA DE MEDIDAS DE SEGURIDAD
z Art. 455.- Procedencia de la aplicacin de
medidas de seguridad. En el proceso penal slo
podr aplicarse una medida de seguridad al
enajenado mental que hubiere realizado un
hecho tpico y antijurdico y siempre que
existieren antecedentes calificados que
permitieren presumir que atentar contra s
mismo o contra otras personas.

&2',*2352&(6$/3(1$/
z

Art. 457.- Clases de medidas de seguridad. Podrn

imponerse al enajenado mental, segn la gravedad
del caso, la internacin en un establecimiento
psiquitrico o su custodia y tratamiento.
En ningn caso la medida de seguridad podr
llevarse a cabo en un establecimiento carcelario.
Si la persona se encontrare recluida, ser
trasladada a una institucin especializada para
realizar la custodia, tratamiento o la internacin. Si
no lo hubiere en el lugar, se habilitar un recinto
especial en el hospital pblico ms cercano.

&2',*2352&(6$/3(1$/
z

Art. 457 (cont.).- La internacin se efectuar en la

forma y condiciones que se establecieren en la
sentencia que impone la medida. Cuando la
sentencia dispusiere la medida de custodia y
tratamiento, fijar las condiciones de stos y se
entregar al enajenado mental a su familia, a su
guardador, o a alguna institucin pblica o
particular de beneficencia, socorro o caridad.

&2',*2352&(6$/3(1$/
Sujeto inimputable por enajenacin mental
z Art. 464.- Internacin provisional del imputado. Durante
el procedimiento el tribunal podr ordenar, a peticin de
alguno de los intervinientes, la internacin provisional del
imputado en un establecimiento asistencial, cuando
concurrieren los requisitos sealados en los artculos 140 y
141, y el informe psiquitrico practicado al imputado
sealare que ste sufre una grave alteracin o insuficiencia
en sus facultades mentales que hicieren temer que atentar
contra s o contra otras personas.

&2',*2352&(6$/3(1$/
z

Art. 481.- Duracin y control de las medidas de

seguridad. Las medidas de seguridad impuestas al
enajenado mental slo podrn durar mientras
subsistieren las condiciones que las hubieren
hecho necesarias, y en ningn caso podrn
extenderse ms all de la sancin restrictiva o
privativa de libertad que hubiere podido
imponrsele o del tiempo que correspondiere a la
pena mnima probable, el que ser sealado por el
tribunal en su fallo. ()

&2',*2352&(6$/3(1$/
z

Art. 481 (cont.).- La persona o institucin que

tuviere a su cargo al enajenado mental deber
informar semestralmente sobre la evolucin de su
condicin al ministerio pblico y a su curador o a
sus familiares. () El ministerio pblico, el
curador o familiar respectivo podr solicitar al
juez de garanta la suspensin de la medida o la
modificacin de las condiciones de la misma,
cuando el caso lo aconsejare.

&2',*2352&(6$/3(1$/
z

Art. 481 (cont.).- Sin perjuicio de lo anterior, el

ministerio pblico deber inspeccionar, cada seis
meses, los establecimientos psiquitricos o
instituciones donde se encontraren internados o se
hallaren cumpliendo un tratamiento enajenados
mentales, en virtud de las medidas de seguridad
que se les hubieren impuesto, e informar del
resultado al juez de garanta, solicitando la
adopcin de las medidas que fueren necesarias
para poner remedio a todo error, abuso o
deficiencia que observare en la ejecucin de la
medida de seguridad. ()

&2',*2352&(6$/3(1$/
z Art.

482.- Condenado que cae en

enajenacin mental. Si despus de dictada
la sentencia, el condenado cayere en
enajenacin mental, el tribunal, oyendo al
fiscal y al defensor, dictar una resolucin
fundada declarando que no se deber
cumplir la sancin restrictiva o privativa de
libertad y dispondr, segn el caso, la
medida de seguridad que correspondiere.

6,78$&,21(6'(
(9$/8$&,1
Hospitalizacin involuntaria
En el contexto de un juicio criminal, uno de los
requisitos que deben concurrir para que el juez
pueda dar lugar a esa peticin es que el
informe psiquitrico practicado al imputado
sealare que ste sufre una grave alteracin o
insuficiencia en sus facultades mentales que
hicieren temer que atentar contra s o contra
otras personas

6,78$&,21(6'(
(9$/8$&,1

Sobreseimiento por enfermedad mental

En pases anglosajones, la presencia de peligrosidad es

un factor necesario para justificar la hospitalizacin
prolongada de los sujetos que son declarados inocentes
en razn de una enfermedad mental.
Perodos mximos de reclusin, luego de los cuales
estos individuos son puestos en libertad a menos que su
condicin mdica justifique que permanezcan
hospitalizados aun en contra de su voluntad (juicio).
Esta decisin no se aplica a individuos cuyo potencial
de peligrosidad proviene de un trastorno de
personalidad antisocial.

6,78$&,21(6'(
(9$/8$&,1
Rechazo de tratamiento
EEUU: peligrosidad como una condicin
necesaria para el tratamiento psiquitrico
involuntario, tanto de acusados que aun
no han sido juzgados como de criminales
convictos.

6,78$&,21(6'(
(9$/8$&,1

Situaciones clnicas de tipo Tarasoff (1976)

Un mdico o terapeuta que tiene razones para

creer que un paciente puede perjudicar o matar
a alguien, debe notificarlo a la victima
potencial, a los familiares o amigos de la
vctima o a las autoridades.
Tal deber que surge cuando existe un tercero
identificable y un riesgo potencial serio . La
ley asume que cualquier psicoterapeuta est
capacitado para evaluar qu constituye un
riesgo potencial serio .

48e)250$6(;,67(1'(
(9$/8$53(/,*526,'$'"
z

Juicio clnico
z Mtodos actuariales
z Juicio clnico estructurado

(9$/8$&,135,0(5$
*(1(5$&,1
Juicio clnico:
z Clnicos

evaluaban el riesgo de
conductas violentas en forma
individual, usando una aproximacin
caso a caso.

(9$/8$&,16(*81'$
*(1(5$&,1
Instrumentos actuariales:
z Tienden

a enfocarse a la precisin de
variables de prediccin de riesgo en
poblaciones amplias y heterogneas,
usando predictores estticos.

(9$/8$&,17(5&(5$
*(1(5$&,1
z

Debate respecto de los mritos de cada una ha

llevado al desarrollo de instrumentos de
prediccin de riesgo de violencia que adoptan una
aproximacin combinada y reconocen la
importancia tanto de variables actuariales estticas
como de tems clnicos de manejo de riesgo
El juicio clnico estructurado recoge lo mejor de
los dos mtodos, pero sigue siendo
insuficientemente preciso.

352%/(0$6
zAusencia

de marco terico
que sustente la investigacin:
No existen hiptesis respecto a qu
desencadena la conducta violenta
Toda la investigacin es empricopragmtica

352%/(0$6
- Imposibilidad

de probar
precisin de las
predicciones
- No se pone en libertad a aquellos
que se predice que pueden llevar
a cabo conductas violentas.

352%/(0$6
-

Clnicos estn moral, tica y

legalmente obligados a probar que se
equivocan cuando predicen violencia:
deben tomar toda accin necesaria para
evitar que aquellos en riesgo de
cometer actos violentos no los lleven a
cabo.

-8,&,2&/,1,&2
z Evaluacin

clnica:

varias fuentes de informacin

historia vital detallada
sustancias
sexualidad

descripcin detallada de cada conducta

delictiva o antisocial
descripcin de conductas, actitudes y respuestas
a tratamientos recibidos
evaluacin de personalidad e inteligencia.

-8,&,2&/,1,&2
z Ventajas:

flexibilidad y nfasis en la prevencin de

violencia
si se enfoca en los mecanismos por los cuales la
violencia ocurre y los contextos en que ello
sucede, puede mejorar su validez en cuanto a la
evaluacin de riesgo
permite una identificacin sistemtica de
factores de riesgo

-8,&,2&/,1,&2
z Desventajas:

baja replicabilidad entre distintos

examinadores (35%)
escaso valor predictivo comparado con
instrumentos actuariales
imposibilidad de especificar el proceso de
toma de decisiones

0(72'26$&78$5,$/(6
z Decisiones

basadas en datos que son

codificados de un modo predeterminado
z Nmero relativamente pequeo de factores
de riesgo que se sabe o se piensa que
predicen violencia en determinados settings
y grupos de individuos.

0(72'26$&78$5,$/(6
z Ventajas:

mejora la consistencia de la evaluacin de

riesgo

z Desventajas:

ignora variaciones individuales

no considera variables clnicas relevantes
minimiza el rol del juicio profesional

$/*8126,167580(1726
Poblacin forense:
z Psychopathy Checklist (Revised) (PCL-R)
z Violence Risk Appraisal Guide (VRAG)
Poblacin psiquitrica:
z Historical / Clinical /Risk Management 20
item scale (HCR-20)
z Arbol de clasificacin iterativo del
McArthur Violence Risk Assessment Study

/,0,7$&,21(6
z Baja

tasa basal de ocurrencia: el nmero de

falsos positivos para un fenmeno con una
baja tasa basal de ocurrencia sera
significativo
z Necesario recluir preventivamente a sujetos
que se prev errneamente que cometern
actos violentos (6:1 segn estimaciones
conservadoras)
z Capacidad predictiva mejor que el azar no
es suficiente

3&/5
Personalidad Psicoptica segn Cleckley:
z
z
z
z
z

Inexistencia de alucinaciones o pensamiento

irracional
Ausencia de manifestaciones neurticas
Encanto externo y notable inteligencia
Egocentrismo patolgico e incapacidad de amar
Gran pobreza de relaciones afectivas bsicas
Vida sexual impersonal, trivial y poco integrada

3&/5
Personalidad Psicoptica segn Cleckley
z
z
z
z
z
z

Falta de culpa o vergenza

Indigno de confianza
Mentiras e insinceridad
Prdida especfica de la intuicin
Incapacidad para seguir cualquier plan de vida
Conducta antisocial sin remordimientos

3&/5
Personalidad Psicoptica segn Cleckley
z
z
z
z

Amenazas de suicidio raramente cumplidas

Razonamiento insuficiente o falta de capacidad
para aprender de la experiencia vivida
Irresponsabilidad en las relaciones interpersonales
Comportamiento fantstico y poco regulable en el
consumo de alcohol y drogas

3&/5
Basado en Cleckley, Hare propone 10 criterios para hablar de
personalidad psicoptica:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Locuacidad y encanto superficial

Autovaloracin exagerada
Ausencia de remordimiento
Ausencia de empata
Manipulacin ajena con engao frecuente
Problemas de conducta infantil
Conducta antisocial en la vida adulta
Impulsividad
Ausencia de autocontrol
Irresponsabilidad

3&/ 5
z 20

tems que se puntan en una escala de

tres puntos.
z Puntaje mximo: 40. Puntaje mayor de 30:
psicpata tpico.
z Estructura de factores estables:
factor 1: rasgos interpersonales y afectivos
factor 2: componentes conductuales de la
psicopata

,7(06'(/3&/5+$5(
z 1.

Persuasividad y encanto superficial

z 2. Sentido grandioso de la propia vala
z 3. Necesidad de estimulacin/ tendencia al
aburrimiento
z 4. Mentira Patolgica
z 5. Manipulacin
z 6. Falta de remordimiento
z 7. Afectos falsos y superficiales

,7(06'(/3&/5+$5(
z 8.

Falta de empata
z 9. Estilo de vida parasitario
z 10. Pobre control conductual
z 11. Problemas de conducta temprana
z 12. Falta de objetivos realistas y de largo plazo
z 13. Impulsividad
z 14. Irresponsabilidad

,7(06'(/3&/5+$5(
z 15.

Conducta sexual promiscua

z 16. Fracaso para aceptar la responsabilidad
de los propios actos
z 17. Muchas relaciones de pareja breves
z 18. Delincuencia juvenil
z 19. Revocacin de la libertad condicional
z 20. Versatilidad criminal

3&/ 5
z Estudios

demuestran su utilidad como

herramienta de evaluacin de riesgo
z Identifica a eventuales reincidentes y
predice violencia en poblaciones forenses
norteamericanas y muestras de poblacin
carcelaria.
z Su validez en otras poblaciones est en
estudio.
z Sujetos en este grupo tendran mala
respuesta a tratamiento.

3&/ 69
z Versin

de 12 tems, similares
propiedades psicomtricas.
z Puntajes varan entre 0 y 24 con un
punto de corte en 18.
z Esta versin tendra buena validez
predictiva para violencia institucional y
comunitaria.

&20(17$5,26
z
z

z
z
z

Psicopata no es criminalidad:
Algunos piensan que es una variante de la
personalidad normal o una suerte de seleccin
natural.
La mayora de los criminales no son psicpatas.
Muchos psicpatas nunca entran en conflicto con
la justicia.
PCL-R se basa en conducta previa para
diagnstico.

95$*
z12

tems que se valoran de

acuerdo a un procedimiento
desarrollado en una muestra de
618 varones acusados de
crmenes violentos:

95$*

Vivi con ambos padres biolgicos hasta los 16 aos (-)

Desajustes en la escuela primaria (+)
Historia de problemas con el alcohol (+)
Estado civil (soltero (+))
Historia previa de delitos no violentos (+)
Fracaso en respetar libertad condicional previa (+)
Edad al momento del delito ndice (<26 (+))
Lesiones de la vctima (delito ndice) (mayor gravedad menor
puntaje)
Vctima femenina (delito ndice) (-)
Diagnstico de trastorno de personalidad segn DSM III (+)
Diagnstico de esquizofrenia segn DSM III (-)
Puntaje en el PCL R (+)

95$*
z

z
z

Segn puntaje se clasifica al sujeto en uno de

nueve grupos con diferente probabilidad de
recidiva violenta (entre 0 y 100%) calculada a 7 y
10 aos.
En evaluaciones en poblaciones de delincuentes,
predijo recidivas violentas con ROC-ABC de 0.75
para 3.5 aos y de 0.74 para 6 y 10 aos.
Criticado por basarse en factores relativamente
estticos, se ha recomendado que se suplemente
con una evaluacin clnica (los autores lo
consideran innecesario y eventualmente
contraproducente).

+&5 
10 tems histricos:
z violencia previa,
z edad al momento del primer incidente,
z relaciones inestables,
z problemas de empleo,
z abuso de sustancias,
z enfermedad mental mayor ,
z psicopata (PCL-R),
z desajustes tempranos,
z trastorno de personalidad,
z fracaso en supervisin previa

+&5 
5 tems clnicos:
z falta de insight,
z actitudes negativas,
z sntomas activos de enfermedad mental
mayor ,
z impulsividad,
z falta de respuesta a tratamiento

+&5 
5 tems de riesgo:
z planes irrealizables,
z exposicin a desestabilizadores,
z falta de apoyo personal (red de apoyo),
z no adherencia a intentos de solucin,
z stress.

+&5 

z Se

punta de manera similar al PCL-R y

tiene buena replicabilidad entre distintos
evaluadores.
z Estudios realizados en poblaciones
canadienses, norteamericanas, suecas y
alemanas muestran capacidad predictiva
mejor que el azar para conductas
violentas.

+&5 
z Autores

recomiendan que se use con

precaucin y se limite a settings en que
haya elevada proporcin de personas con
historias de violencia e indicios de
enfermedad mental o trastornos de
personalidad.
z Estudios iniciales sugieren validez en
poblacin penal, psiquitrica forense y en la
comunidad.

0F$UWKXU 95$6
z Propsito

del estudio del McArthur

Research Network on Mental Health
and the Law: desarrollar herramienta
actuarial basada en la evidencia que
permitiera sustentar ( informar ) el
juicio clnico (y que fuera fcil de
aplicar en el contexto clnico).

0F$UWKXU 95$6
z
z
z
z
z

1000 pacientes psiquitricos agudos

Hombres y mujeres
18 a 40 aos
Tres centros distintos
Entrevista durante los primeros das de
hospitalizacin, seguimiento cada 10 semanas
despus del alta, por un ao (incluye entrevista
con pacientes y colaterales )
Revisin de registros policiales y hospitalarios
previos y para todo el perodo de estudio.

0F$UWKXU 95$6
Criterio de evaluacin: violencia fsica dirigida
a terceros (estandarizado):
Violencia: agresin con lesiones fsicas,
agresin sexual, agresiones con arma o
amenazas con arma (claramente definidas)
Otros actos agresivos: agresin sin lesiones
fsicas. No incluye amenazas verbales.
Resultados: rbol de clasificacin con ROCABC de 0.82

&20(17$5,2
Mtodos actuariales consideran en
general factores de riesgo estticos.
Significacin estadstica no equivale a
significacin clnica:
Detener a todos aquellos que tienen padres
abusadores de sustancias?
Manejar de diferente modo a aquellos en grupo con
riesgo 26.9 versus 39.2%?

&20(17$5,2
Riesgo de conducta violenta no est
definido con precisin (pueden predecir
conductas frecuentes y no muy graves y
no predecir conductas graves pero
infrecuentes)
No existen instrumentos que permitan
medir la reduccin de riesgo tras una
intervencin teraputica

&20(17$5,2
Factores estticos e histricos pueden ser
tiles si el propsito es slo predecir
conductas futuras, pero el conocimiento
de factores dinmicos es clave para la
toma de decisiones relativas al manejo
y el tratamiento es nuestra vocacin como
clnicos.

&20(17$5,2
Uso repetido de un mismo instrumento
puede llevar a resultados paradojales
(varn con diagnstico de trastorno de
personalidad que asesin a un hombre
adulto podra bajar su porcentaje de
riesgo, evaluado mediante el VRAG, si es
diagnosticado como esquizofrnico, se
casa y mata a su mujer)

-8,&,2&/,1,&2
(6758&785$'2
z Evaluacin

sigue esquema definido

z Prediccin para un tipo definido de
conducta violenta, perodo de tiempo
especificado
z Los actos violentos son registrados y toda la
informacin relevante est disponible y
tiene respaldo

-8,&,2&/,1,&2
(6758&785$'2
z El

acuerdo entre evaluadores es bueno

gracias a su entrenamiento, conocimiento y
experiencia
z El clnico tiene la ventaja del conocimiento
de las caractersticas nicas del caso y
puede enfocarse en el manejo del riesgo y
en factores dinmicos

,1)250(3(5,&,$/
z

Un informe pericial relativo al riesgo de violencia

debera indicar:
de qu trastorno(s) psiquitrico(s) sufre el examinado
el pronstico del (los) trastorno (s) con y sin tratamiento,
la probabilidad de que el sujeto cumpla adecuadamente con
dicho tratamiento,
factores estticos y dinmicos que puedan cumplir un rol en
conductas desadaptativas futuras,
posible interaccin entre el trastorno mental y factores
ambientales para desencadenar conductas violentas.

z Ninguna

evaluacin puede dar

cuenta de los efectos de eventos
no previstos.

)2508/$&,21'(5,(6*2
z Formato

probabilstico (20%)
z Formato de frecuencia (1 de cada 5)
z La expresin del riesgo en formato de
frecuencia lleva a decisiones ms
conservadoras por parte de los jueces.
(Monahan,2002)

)2508/$&,21'(5,(6*2
z La

formulacin de riesgo debiera

incluir
Apreciacin del nivel de riesgo (muy bajo, bajo, medio,
alto, muy alto)
Naturaleza del riesgo
Factores que aumentan o disminuyen el riesgo (acceso
a armas de fuego)
Inminencia del riesgo (tiempo y situaciones)
Sugerencias de manejo y tratamiento

PSICOPATOLOGA Y
CONDUCTAS
VIOLENTAS

(678',20F$UWKXU
z Resultados:

La violencia reportada para la poblacin

estudiada comparte muchas caractersticas con
la violencia en poblacin general
Ejemplos:
Mayor riesgo en pacientes consumidores de
sustancias
Condiciones sociales (lugar de residencia) son
ms relevantes que caractersticas propias del
paciente

(678',20F$UWKXU
z FR

criminolgicos:

Violencia y criminalidad previa: alta

correlacin con violencia post-alta,
fundamental fuente confiable de
antecedentes (preguntar puede ser
suficiente)
Lugar de residencia (vecindario)

(678',20F$UWKXU
z

FR criminolgicos:
Experiencias tempranas: abuso fsico grave aumenta el
riesgo de conductas violentas; algunas experiencias
tienen efecto especfico para gnero o raza

Abuso sexual en la infancia

Seriedad del abuso infantil
Uso excesivo de drogas/alcohol por el padre/madre
Arresto/hospitalizaciones psiquitricas del padre/madre
Vivio con la madre
Disputas parentales
Padres peleaban con terceros externos a la familia

(678',20F$UWKXU
z

FR clnicos:
Diagnstico:
Presencia de comorbilidad con abuso o dependencia de
sustancias: factor clave en la ocurrencia de violencia
Diagnstico de trastornos mentales mayores se asocia a menor
tasa de violencia que otros trastornos (trastornos de
personalidad o de adaptacin)
EQZ se asocia a menor tasa de violencia que trastornos del
nimo
Psicopata: puntaje PCL SV mejor predictor de violencia de
los evaluados en el estudio

(678',20F$UWKXU
z FR

clnicos:

Delirio: al contrario de la sabidura popular y de

otros estudios, se encontr que el delirio
(controlado segn contenido) no se correlaciona
con conductas violentas, suspicacia no delirante
s.
Alucinaciones:
Alucinaciones imperativas: no correlacionadas per
se
Voces que ordenan conducta violenta aumentan el
riesgo

(678',20F$UWKXU
z FR

clnicos:

Pensamientos violentos: (medidos con

instrumento especialmente creado)
estadsticamente significativo, poco
importante en trminos absolutos
Rabia: estadsticamente significativo,
poco importante en trminos absolutos

(678',20F$UWKXU
z

Gnero:

Mujeres constituyen 51% de la poblacin de EEUU,

pero slo 11% de la poblacin arrestada por delitos
violentos en ese pas
Internacionalmente: relacin 5:1 hasta 50:1
En poblacin psiquitrica general:
Prevalencia de conductas violentas similar en hombres y
mujeres

Hombres: mayor prevalencia de abusos de sustancias, peor

adherencia a tratamiento, lesiones ms graves, mayor frecuencia
de intervencin policial
Mujeres: mayor frecuencia de violencia intrafamiliar, menor
frecuencia de intervencin policial

(678',20F$UWKXU
z

Sntesis de Resultados:
Muchas de las variables estudiadas se asocian
significativamente a violencia futura, pero ninguna
asociacin es suficientemente fuerte como para
establecer una variable como la causa de violencia.
Los datos son consistentes con que la propensin a la
violencia es el resultado de una acumulacin de FR
ninguno de los cuales es necesario ni suficiente por si
solo.
No existe una va nica sino diferentes sets de factores
que llevan a la violencia.

'$72660/(Stgo, 1995-2001
z

Homicidios y Parricidios:

Trastornos de Personalidad
Trastornos por Alcohol-Drogas
Retardo Mental
Psicosis

Esquizofrenia
Psicosis Reactivas
Psicosis Exgenas
Enfermedad Bipolar

1.7%
0.7%
0.2%
0.2%

66.8%
8.6%
5.8%
2.8%

'$72660/(Stgo 1983-2000)
z Para

la totalidad de los delitos, en

particular Homicidios y Delitos
Sexuales:
Trastornos de personalidad
Retardo Mental
Trastornos por Consumo de Alcohol y
Sustancias Psicoactivas ilegales

(678',21$&,21$/
z Estudio

efectuado en 2002 por CONACE

y Gendarmera en una muestra de 1.217
reos entre 18 y 35 aos:
32% presentaba problemas de drogadiccin
56.8% de los condenados por robo con
intimidacin cometi el delito bajo la influencia
del alcohol, o de sustancias psicoactivas
ilegales.

27526(678',26
z

4 dimensiones de personalidad estaran

involucradas en el riesgo de conductas violentas:

Control impulsivo
Regulacin del afecto
Narcisismo amenazado
Estilo cognitivo paranoideo
(Nestor, 2002)

(-(,,
Todos los estudios en poblaciones de homicidas
arrojaron una incidencia entre 30% a 100% de
Trastorno Antisocial de Personalidad.
Otros trastornos de personalidad:
Narcicista,
Limtrofe,
Paranoide,
Esquizoide
Anancstico, Esquizotpico, Pasivo Agresivo e
Histrinico.
(M. Stone, 1998)

(-(,,
z

Relacin tipo de trastorno de personalidad con

modalidad criminal.
Narcicista: ganancial (cobros de seguros y herencias) y
crmenes sexuales seriales.
Esquizoide: asesinatos a distancia.
Paranoide: motivaciones fanticas (poltico-religiosas),
celotpicas y por venganza.
Limtrofe: reactivos e irritables al no ser complacidos
por vctimas.
(M.Stone, 1998)

27526(678',26
z Segn

estudios ms recientes, existira cierta

correlacin entre algunos diagnsticos
clnicos y el riesgo de reincidencia en
conductas violentas:
uso de sustancias y la psicopata segn los
criterios de Hare. (Monahan et al 2000,
Steadman et al 1998)
uso de sustancias, trastornos de la personalidad
del cluster B, esquizofrenia y trastornos del
espectro de la esquizofrenia. (Nestor, 2002)

27526(678',26
z En

poblacin forense:

Las alucinaciones en casos particulares

pueden precipitar violencia, sin embargo no
se encontr mayor riesgo de cometer actos
violentos en personas con trastorno mental
un ao despus de hospitalizados.
La violencia si poda aumentar si haba uso
concomitante de sustancias.
(Appelbaum, Robbins, Monahan 2000)

27526(678',26
z En

poblacin forense:

Las ideas paranoides son las que ms se asocian

con riesgo de violencia, ms que las
alucinaciones. (Bjrky y Havik, 2003)
En 48 EQZ homicidas el 50% de los actos
violentos se asociaba con ideas paranoides.
(Nordstrm, 2004)

27526(678',26
z
z

z
z

Estudio de cohorte de nacimiento no seleccionada,

seguimiento a 27 aos:
Hombres con comorbilidad de abuso de alcohol y EQZ
tienen 25 veces ms posibilidades de cometer actos
violentos que sujetos sanos.
Un quinto de portadores de Esquizofrenia tena
comorbilidad con dependencia al alcohol a los 27 aos.
Pacientes con Esquizofrenia tienen 3.6 veces ms
riesgo y pacientes con otras psicosis 7.7.
(Rasanen and colleagues, 1998)

27526(678',26
z

Meta-anlisis de 62 estudios en 12 pases, 23000

pacientes de instituciones psiquitricas
46% de trastorno de personalidad antisocial
12% de depresin mayor
4% psicosis
(Fazel y Danesh, 2002)

Reclusin puede desencadenar trastornos mentales.

Los enfermos mentales pueden ser ms susceptibles de ser
detenidos y ms propensos a confesar delitos.

&$62&/,1,&2
z
z
z
z
z
z
z

Varn, 19 aos, abandonado por la madre a los 9 aos, maltratado por

el padre alcohlico.
Escolaridad incompleta, mltiples repitencias, cimarra y problemas
conductuales que implicaron expulsiones y suspensiones.
Consumo excesivo de alcohol desde la adolescencia y abuso de THC.
Soltero, vive en pareja desde los 17 aos. Mltiples parejas previas.
Relacin actual inestable, varias infidelidades.
Descrito por amigos como muy seductor, manipulador, poco
preocupado por su familia, inestable. Tolera mal la frustracin y el
abandono.
Esta siendo procesado por robo con sorpresa.
El delito ndice es un robo con intimidacin, cometido en estado de
ebriedad, cuya vctima es un menor de edad de sexo masculino. Sin
lesiones.

&$62&/,1,&2
z
z
z
z
z

Varn, 19 aos. (+2)

Abandonado por la madre a los 9 aos. (+3)
Escolaridad incompleta, mltiples repitencias,
cimarra y problemas conductuales que implicaron
expulsiones y suspensiones. (+5)
Padre alcohlico. Consumo excesivo de alcohol
desde la adolescencia y abuso de THC. (+2)
Soltero, vive en pareja hace 2 aos. Mltiples
parejas previas. Relacin actual inestable, varias
infidelidades. (-2)

z
z
z
z
z
z
z
z

&$62&/,1,&2

Esta siendo procesado por robo por sorpresa. (+3)

Delito ndice: robo con intimidacin, cometido en
estado de ebriedad.
Vctima: menor de edad de sexo masculino. Sin
lesiones. (+1, +2)
Diagnstico de Trastorno de personalidad lmite. (+3)
Sin diagnstico de esquizofrenia. (+1)
Puntaje PCL-R: 14 (-1)
Puntaje VRAG: +20
Categora 7: 55% de riesgo a 7 aos, 64% a 10 aos.

&$62&/,1,&2
z
z
z

z
z

18 aos, soltera.
Sin antecedentes perinatales o del desarrollo psicomotor
temprano relevantes. Describe familia de orgen funcional.
Antecedentes escolares: 8 bsico rendido. Juegos
masculinos, psimo rendimiento y conducta. Diagnstico de
Dficit Atencional con marcada hiperactividad. Expulsin de
tres colegios. Abandono en 1 medio: me aburr.
Mala conducta en la casa, que los padres no logran controlar.
Delito: Lesiones leves

&$62&/,1,&2
z
z
z
z

Primer hurto a los 12 aos, desde entonces robos con

fuerza y con violencia. Dice con frialdad que le gusta
que se pongan nerviosos conmigo .
Mltiples internaciones en instituciones dependientes
de Sename.
Inicia consumo de drogas a los 13 aos (marihuana,
pasta base, flunitracepam y cocana), bebe alcohol a
diario hasta la embriaguez.
Presenta conductas autoagresivas tengo rabia
conmigo, todo me aburre , ideacin suicida. Habra
hecho un intento suicida tirarme al mar , pero fue
rescatada antes de lanzarse por amigos.

&$62&/,1,&2
z
z
z
z

Inicio de actividad sexual: 13 aos, mltiples parejas sexuales,

sin mtodo anticonceptivo ni de prevencin de contagio de
ETS.
Marcada inestabilidad en sus relaciones de pareja que terminan
por celos y agresiones mutuas.
Al momento de la evaluacin su pareja es un joven de 18 aos
que est preso es delincuente y adicto como yo .
Delito: Describe haber estado bebiendo, sin haber alcanzado la
ebriedad, cuando un individuo le dio un agarrn . Ella habra
reaccionado golpendolo con extrema violencia, accin que
continu hasta que lleg Carabineros. El pololo tambin habra
tomado parte en la accin l me defendi, es buena onda, me
quiere .

&$62&/,1,&2
Diagnstico:
z Trastorno antisocial de personalidad.
z Abuso de sustancias.
z No es enajenada mental
z Podra
beneficiarse
de
tratamiento
psiquitrico que ayude a disminuir su
impulsividad y agresividad.
z Riesgo de violencia?

&$62&/,1,&2
z
z
z
z
z
z
z
z

Varn 24 aos. Viva con sus padres hasta cometer el delito. Buenas relaciones
familiares.
IV medio rendido, sin antecedente de desajustes conductuales relevantes,
rendimiento escolar satisfactorio.
Descrito por amigos y familiares como retrado y tmido, carioso,
colaborador y solidario, responsable.
Historia laboral: trabaja en su oficio (solitario) con el mismo empleador desde
que egres de la EM.
Bebedor excesivo de alcohol de fines de semana, social . No consume
drogas.
Soltero. Pololeos breves en la adolescencia, sin pareja hace aos, no le
interesa .
Sin antecedentes policiales o judiciales.
Procesado por homicidio calificado. Di muerte, por razones que se niega a
precisar a un varn, desconocido, mayor de 50 aos. Estaba sobrio al momento
de cometer el delito.

&$62&/,1,&2
z
z
z

z
z
z

Varn 24 aos. (+2)

Viva con sus padres hasta cometer el delito. (-2)
IV medio rendido, sin antecedente de desajustes
conductuales relevantes, rendimiento escolar
satisfactorio. (-1)
Soltero. Pololeos breves en la adolescencia, sin
pareja hace aos, no le interesa . (+1)
Sin antecedentes policiales o judiciales. (-2)
Procesado por homicidio calificado. (-2)

&$62&/,1,&2
z
z
z
z
z
z

Vctima: varn, desconocido, mayor de 50 aos.

Motivacin psictica. (+1)
Diagnstico: Esquizofrenia. (-3)
Sin diagnstico de trastorno de personalidad. (-2)
Puntaje PCL-R: <4 (-5)
Puntaje VRAG: -13.
Categora 3: 12% de riesgo a 7 aos, 24% a 10
aos.

&21&/86,21(6
z El

concepto de peligrosidad es
controvertido debido a sus implicaciones
polticas y sociales
z Las evaluaciones de peligrosidad resultan
difciles y su confiabilidad discutible
z El psiquiatra en un juicio clnico no
estructurado se equivoca dos de tres
veces.

&21&/86,21(6
z
z

El uso del juicio clnico sumado a los mtodos

actuariales parece ser lo ms confiable
El psiquiatra debiera principalmente dedicarse
a buscar psicopatologa, referirse en sus
conclusiones a sta y a su posible tratamiento.
EL MEJOR PREDICTOR DE CONDUCTA
VIOLENTA FUTURA ES LA CONDUCTA
VIOLENTA PASADA.