Arritmias por trastornos de la conduccin (Continuacin)

Marcapasos
Un marcapasos es un dispositivo que implantamos y
que consta de los siguientes elementos:
Fuente de Energa: es la batera.
Circuitos electrnicos, que sirven para:
Transformar la energa en impulsos.
Controlar el funcionamiento correcto del dispositivo.
Elemento conductor: el electrodo. Es la conexin entre el dispositivo y la cmara
cardaca donde se implantar y a la cual queremos estimular. Conduce los estmulos al
corazn y adems recoge la informacin del mismo.
Cuando hay actividad en el corazn el marcapasos acta dependiendo de lo que
escucha y tambin es capaz de estimular. Colocar un marcapasos es bastante complejo y
de hecho hay cardilogos especializados en ello.
La batera consta de una pila que es una aleacin de litio y yodo que ocupa ms del
50% del dispositivo. Tiene un sistema donde se conectan los cables, el cual si consta de
un solo cable, ser auricular o ventricular, Si es de dos cables ser auricular y ventricular.
Finalmente, si hay tres cables estaremos ante un marcapasos tricameral.
Tambin consta de un circuito analgico que sirve para amplificar las seales y
escuchar el dispositivo; y un circuito lgico o microcontrolador, donde estn los
diferentes algoritmos de funcionamiento del marcapasos. Por algoritmo entendemos que
si el marcapasos escucha una seal en la aurcula hgase lo mismo en el ventrculo, y si
escucha una seal en el ventrculo, hgase en aurcula y ventrculo.

Una parte muy importante es el sistema por el cual nos podemos comunicar con el

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Glenda Espinosa Barberi
Laura Torres Hernndez
Profesor: Dr Bosa

generador, que es la antena y sirve para programar el dispositivo. Por ejemplo, paciente al
cual le ponemos un cable en la aurcula y otro en el ventrculo, tres aos ms tarde entra
en fibrilacin auricular. En situacin de FA no necesita un cable en la aurcula porque
toda la energa generada por el dispositivo ser energa perdida al no producirse onda P.
As, la situacin del paciente puede cambiar a lo largo del tiempo que est implantado el
dispositivo y nosotros podemos modificar la estimulacin en el corazn.
Hay enfermos que recuperan totalmente la conduccin, teniendo que apagar el
dispositivo, entendiendo por apagar, ponerlo a un funcionamiento mnimo (por ejemplo, a
30 latidos por minuto). Todo esto lo podemos hacer a travs de la antena y de unos
dispositivos llamados analizadores.
El cable es un sistema que se conecta al marcapasos por un lado, y por otro va
implantado en el miocardio ya sea en la aurcula, ventrculo y en el caso de ser un
marcapasos tricameral en una vena epicrdica. As, podemos ponerla en la aurcula
derecha, ventrculo derecho y en el ventrculo izquierdo, pero no en la propia cavidad
como tal, sino en la vena coronaria que drena al VI. sto es as, porque de lo contrario
tendramos que anticoagular al paciente, ya que un cogulo en el VI puede dejar al
paciente hemipljico. Adems, el VI tiene ms riesgo de formacin de trombos que el
derecho.
En el lado derecho se estimula desde el endocardio al epicardio, pero en el izquierdo
es al contrario, es decir, desde el epicardio hacia el endocardio.
La conexin del electrodo lleva un cdigo y su punta es para la ampliacin pasiva
(o fijacin pasiva). Tiene una morfologa a modo de patitas que se ancla, y en el caso del
ventrculo derecho, al ser trabeculado, dichas patitas de plstico se anclan a dichas
trabculas.
En otras ocasiones suele tener un tornillo para incrustarlo dentro del endocardio y
en parte del miocardio. Esto sera para la fijacin activa.
Luego tiene un elemento conductor, un lumen para pasar una gua, ya que estos
electrodos son muy blanditos. El electrodo tiene un aislante que puede ser de silicona o
de poliuretano.
El analizador es un imn que se coloca encima del electrodo.

Marcapasos Unicameral (Ventricular):

Generalmente es ventricular, pero tambin puede ser auricular. Consiste en un
electrodo conectado al ventrculo, por lo cual slo estimula al ventrculo. Si el enfermo
tiene actividad auricular sta se va a perder.
En el caso de la aurcula, se puede utilizar en enfermos con un sndorme de
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disfuncin sinusal con ramas sinoauriculares intactas, ya que en este caso, no tendra
sentido colocar un electrodo en el ventrculo. Si lo que est mal es la aurcula, no se
generan ondas P, por lo que hay que hacer es estimular la aurcula.

Marcapasos Bicamerales o Auriculoventriculares:

Son mucho ms fisiolgicos, porque si el enfermo tiene actividad auricular
aprovechamos su contraccin. La contraccin auricular contribuye en una gran
proporcin al gasto cardaco. Si el paciente ya tiene actividad auricular, vale la pena no
perderla. As, se coloca un electrodo en la aurcula y otro en el ventrculo y se sincronizan
merced a los algoritmos.

Marcapasos Tricamerales:
Estimulan a la aurcula derecha, ventrculo derecho y al ventrculo izquierdo, a
travs de las venas coronarias, que son las que recogen el desage de toda la circulacin
coronaria. Ese desage se hace en un conector comn, que se denomina seno coronario y
drena a la aurcula derecha, cerca de la vlvula tricspide.
Primero sondaremos el seno coronario y luego elegiremos una vena que venga
hacia la pared lateral del ventrculo izquierdo.
Este tipo de marcapasos se usa para el tratamiento de la disfuncin sistlica
ventricular izquierda y en ventrculos asincrnicos o con disincronas (el ventrculo no se
contrae de forma sincrnica, sino de manera desorganizada), de tal manera que con esta
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forma de estimulacin se sincronizan ambos ventrculos, haciendo que se contraigan al

mismo tiempo.
Los marcapasos implantados se pueden clasificar por su modo de funcionamiento,
tambin segn el nmero de cmaras accedidas (mono, bi o tricamerales) y por su
configuracin elctrica (mono o bipolar).

Cuando hablamos de marcapasos tenemos un cdigo de cinco letras para abreviar la

manera de expresarse. Con que se sepan las 3 primeras es ms que suficiente.

El marcapasos cuando detecta no hace nada, se sincroniza al latido que escucha, y

se inhibe cuando escucha un latido.

Formas ms frecuentes de estimulacin:

Modo VOO: primer marcapasos con
un nico electrodo que estimula al
ventrculo, no detecta en ningn
sitio y no emite ningn tipo de
actividad con la deteccin. Se
conecta en el ventrculo y ocurra lo
que ocurra en dicho ventrculo
(recuperacin del latido por
ejemplo), el marcapasos siempre va
a estimular a la frecuencia
programada. Obsoleto en la
actualidad.
Modo VVI: modo ms utilizado de
estimulacin unicameral. Se trata de
un nico electrodo que estimula al
ventrculo y que detecta su funcin,
es decir, que si detecta latidos en el
ventrculo es capaz de inhibirse. Si
por el contrario no hay latido,
estimula
a
la
frecuencia
programada. No detecta ondas P.
Al marcapasos se le dota de
un sensor de actividad que cuando
detecta actividad fsica o aumento
de la frecuencia respiratoria por parte del paciente, empieza a estimular a mayor
frecuencia. A esto se le denomina Onda O. As si el paciente realiza una actividad o jadea,
el marcapasos aumenta su frecuencia de descarga.
Modo VDD: est colocado en el
ventrculo pero tiene un sensor en la
aurcula y se sincroniza con ella. No
estimula a la aurcula pero s la
escucha, de modo que, la cmara
estimulada es el ventrculo pero
sensa tanto al ventrculo como a la
aurcula. Se inhibe o se dispara con
la actividad auricular. El modo de
estimulacin de este marcapasos
tiene la ventaja de que con un solo
cable escuchamos la actividad
auricular y nos sincronizamos a ella.
Cuando hay actividad auricular, se sincroniza y estimula al ventrculo.
Cuando no hay actividad auricular, estimula al ventrculo.
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Si hay actividad auricular y ventricular, se inhibe.

Modo DDD: es el modo ms perfeccionado, ya que no slo escucha a la aurcula sino que
tambin la estimula. Por tanto, sensa y estimula las dos cmaras. Se inhibe y estimula
segn lo que escucha.
Si hay una actividad
auricular (atrial sense)
no acta el marcapasos.
Si
hay
actividad
auricular, la escucha
pero no hace nada, ya
que el paciente puede
generar su propia onda
P, se sincroniza luego y
estimula al ventrculo.
En el caso de que no
haya actividad auricular,
l mismo genera la onda P, se sincroniza y luego estimula ventrculo.
Si el paciente no genera ni onda P ni complejo QRS, el marcapasos las produce.
Si
hay
actividad
intrnseca, se inhibe.
Modo DDDR: es aadirle al
anterior modelo un biosensor,
aumentando las frecuencias de
descarga de aurculas y
ventrculos segn la necesidad
del paciente.

Las vlvulas cardacas no cierran hermticamente, no son perfectas, por lo que

siempre existe una pequea insuficiencia fisiolgica.
Los cables de 2mm de los marcapasos generan pequeas insuficiencias valvulares
sin significado.
El VD no se coagula cuando se coloca un marcapasos porque en l se generan
pocos de estos cogulos.

Arritmias cardacas por alteracin en la elaboracin de un

estmulo
Taquicardias
Conceptos que se deben conocer

Extrasstole: Latido prematuro. Puede ser ventricular, auricular o nodal.

Taquicardia: Ms de 3 extrasstoles consecutivas.
Flutter: Aleteo auricular o ventricular. Arritmia que cuando aparece tiene una
frecuencia de unos 300 l/min.
Fibrilacin: Caos electromecnico donde el corazn se para. Como la palabra
indica, lo que hace es fibrilar, no se genera latido. Puede ser auricular o ventricular.
Parasistolia: Latido generado por un foco ectpico, estimula sin escuchar al latido
sinusal.
RIVA: Ritmo idioventricular acelerado. Va a menos de 100 l/min, por tanto no es una
verdadera taquicardia. Se ve cuando se realizan las angioplastias primarias, desde
que abrimos las arterias aparecen RIVAs.

Por qu hacen dao las taquicardias?

Porque repercuten en el funcionamiento normal del corazn. sta va a depender de
varias circunstancias:
Repercusin Hemodinmica
Frecuencia de la taquicardia: una taquicardia que vaya a 300 lpm es imposible
de solventar, ya que a sta velocidad el corazn tiene poco tiempo para llenarse y
vaciarse.
El origen: se toleran mejor las taquicardias supraventiculares que las
ventriculares, porque stas desincronizan el normal funcionamiento del corazn y
se pierde la onda P. Las supraventriculares aprovechan la contraccin auricular y
las ventriculares no.
Sustrato anatmico sobre el que ocurre: si el enfermo tiene un corazn sano
tolera mejor una frecuencia de 200 lpm que si tiene una angina de pecho, ya que a
esta velocidad comenzarn a aparecer sntomas anginosos. Lo mismo ocurre en
los casos de patologa restrictiva, miocardiopatas, se tolera muy mal esta arritmia.
Otros condicionantes generales: por ejemplo, una anemia. En el supuesto caso
de un paciente con 8 gr/l de Hb que sufre una taquicardia de 180 lpm tendr peor
pronstico que un paciente no anmico. Por tanto, las repercusiones
hemodinmicas no solo dependen del corazn del paciente, sino tambin del
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estado general del mismo.

Esta repercusin hemodinmica se manifiesta con sntomas tanto antergrados
como retrgrados:
Antergrados: signos de perfusin, ya que el corazn no se contrae de manera
adecuada y aparecen:
Signos de Bajo Gasto Cardaco
Shock o colapso circulatorio
Retrgrados: signos de congestin:
Congestin Pulmonar: Crepitantes - Disnea
Congestin sistmica: Hipertensin Venosa
Repercusin Neurohormonal:
Consiste en la liberacin de los PNA y PNC. Debido a esto es frecuente que los
pacientes con taquicardia refieran este sntoma: el corazn me comienza a latir y me dan
ganas de orinar, por lo cual estoy orinando continuamente durante dos horas, mientras
tengo la arritmia. Esto se debe a que el PNA inhibe a la vasopresina y favorece la
diuresis del paciente.
Repercusin Cardaca a largo plazo:
Si las taquicardias se mantienen durante das o meses, pueden dar lugar a una
verdadera taquimiocardiopata, afectando a la capacidad contrctil del miocardio.

Etiologa
Generalmente, las arritmias por alteracin en la elaboracin de un estmulo sern de
causa:
Orgnica: Inflamatoria / Isqumica / Congnita / Txica.
Funcional: Metablica / Isquemia Transitoria.

Mecanismos de produccin de las arritmias

El profesor al tratar este tema dijo que se saltara las diapositivas correspondientes
ya que haba una clase completa dedicada a estos mecanismos. Solamente mencion que:
Principalmente son los postpotenciales precoces y tardos o los circuitos de reentrada.

Clasificacin de las taquicardias:

1. Supraventriculares
Se generan por encima de la divisin del Haz de Hiss.
Su principal caracterstica es que el QRS es fino, similar al de base, es decir, que
presenta la misma amplitud y grosor.
Los tipos que tenemos son:
Taquicardia Sinusal: es totalmente fisiolgica, es la que tenemos ante cualquier
situacin de estrs (antes de un examen) o en un hipertiroidismo, anemia, fiebre,
entre otras causas. Se genera un aumento de la frecuencia como respuesta a un
estmulo. El ndulo sinusal descarga a una frecuencia > 100 lpm.
Dx: depende de la clnica y del ECG.
Tratamiento: se basa en tratar la causa desencadenante.
Existe una entidad muy rara llamada taquicardia sinusal inapropiada. En ella
hay un aumento anmalo del automatismo del NS sin causa aparente. Tiene
difcil arreglo con frmacos, pero se puede modular con catteres de
radiofrecuencia.
Taquicardia Auricular.
Taquicardia Auricular Multifocal.
Flutter Auricular: frecuencia auricular alrededor de 300 lpm. Se produce por un
mecanismo de reentrada en forma circular en aurcula derecha. La frecuencia
ventricular depender de la permisividad de la conduccin A-V a nivel del nodo
AV. Cuanto ms frene el nodo no van a pasar ms de 120 lpm, y si frena
pocos estmulos van a pasar todos y habr un mayor nmero de lpm.
Clnica: depende del sustrato anatmico.
Dx: se hace por el ECG.
Diagnstico Diferencial:
Comportamiento a compresin del seno carotdeo.
Comportamiento a Drogas.
Tratamiento: Elctrico, farmacolgico o la ablacin.
En esta imagen no somos
capaces de ver las ondas P,
sino unas ondas llamadas F
con morfologa de dientes de
sierra en la lnea de base.
Estas ondas son tpicas de un
flutter y se generan porque el
corazn va a >150 lpm.

Podemos encontrar pacientes con un ECG en el que la arritmia nace a 300

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lpm pero el nodo AV frena a la mitad generando un flutter de 150 lpm, por
lo cual no se ven los dientes de sierra, pero al comprimir el seno carotdeo se
comienzan a observar teniendo el diagnstico.
Fibrilacin Auricular: es otra arritmia, en la que el ritmo auricular es catico y
tendremos una FC >350 l/min. Se genera por un mecanismo de mltiples reentradas, con lo cual la aurcula no se contrae, sino que fibrila.
La frecuencia ventricular ser irregular y depender de la permisividad
de conduccin A-V a nivel del nodo AV. La existencia de vas anormales facilita
una conduccin muy rpida. Se debe tener en cuenta que el nodo frena la mitad
de estos estmulos, por lo cual el tratamiento se basa en frenar el nodo.
Clasificacin: paroxstica, persistente y permanente.
Clnica:
Depende del sustrato anatmico donde incide: si el paciente tiene
enfermedad cardaca o no, de su edad y la condicin general.
Frecuencia ventricular media.
Exploracin Fsica:
Pulso venoso
Pulso: Ritmo. Amplitud
Auscultacin Cardiaca: 1 ruido.
Dx (muy importante saberse esto): ECG ritmo irregular, ya que el nodo frena
la mitad de los impulsos que le llegan y ausencia de ondas P.
Tratamiento:
Elctrico:
Cardioversin: Urgente Electiva
Estimulacin elctrica: Prevencin / Tratamiento, se da el choque a nivel
de la onda R.
Farmacolgico: el frmaco ser distinto dependiendo de si lo que se quiere
es controlar la frecuencia ventricular o revertir la arritmia (se puede usar la
digital, b y Ca-antagonistas). Siempre anticoagular por va oral, indicado
siempre en pacientes mayores de 60 aos y con algn factor de riesgo de la
escala CHAT.
Ablacin:
Nodo: Control de frecuencia V alta, no controlable y sintomtica.
Curativa: Venas Pulmonares.
Qx: Maze.
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Taquicardia Nodal: se
genera por reentrada a nivel del nodo AV, tendremos una FC de 220 lpm.
Cardiopata congnita frecuente en mujeres, que comienza a desarrollarse a
partir de los 18-20 aos. Tiene buen tratamiento y la ablacin en este caso es
muy eficaz.
Clnica: frecuente en jvenes sin cardiopata. Bien tolerado.
Dx: ECG.
Diagnstico Diferencial:
Comportamiento a compresin del seno carotdeo.
Comportamiento a Drogas.
Tratamiento: Farmacolgico y ablacin.
Otras

2. Ventriculares

Se generan por debajo de la divisin del Haz de Hiss.

El QRS est deformado y ancho en el ECG.
El Dx es peor que en las supraventriculares.
Se pueden clasificar segn su:

Duracin: sostenida o no sostenida.

Frecuencia: taquicardia, flutter y fibrilacin.
Morfologa del complejo QRS: monomorfa o polimorfa (se est generando en
varios sitios diferentes).
Flutter ventricular: presenta un QRS grueso y casi no se distingue la onda T.
Con este se debe acabar rpidamente o el paciente muere.
Taquicardia ventricular: ms de 3 extrasstoles seguidos originados en el
ventrculo. Se puede clasificar segn:
Morfologa:
Monomrfica
Tiempo:

Polimrfica

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Pleomrfica

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No sostenida < 30 seg.

Sostenida > 30 seg

Presentacin:
Episdica

Crnica

Podemos encontrarla:
Asociada a cardiopata estructural:
Mucho ms frecuente (90%)
Peor pronstico
Cardiopata isqumica, miocardiopata, miocarditis, etc.
Sin dao estructural: (las cuales se denominan idiopticas)
Menos frecuente
Mejor pronstico en general
Excluyendo las Taquicardias Polimrficas
TDP acoplamiento corto
S de Brugada: Lmite
S del QT largo Congnito Adquirido: Lmite.
Asociada a cardiopata estructural:
Infarto de Miocardio Crnico
Miocardiopta Dilatada/
Hipertrfica
Miocarditis
Displasia arrtimognica de VD
Otras

Frmacos antiarrtmicos

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Clase 1
A: Quinidina, Procainamida, Disopiramida
B: Lidocana, Mexiletina, DFH
C: Propafenona, Flecainida

Clase 2: Betabloqueantes
Clase 3: Amiodarona, Sotalol, Isobutilide
Clase 4: Calcio-antagonistas
Clase 5: Digital

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ECG tpico de un Brugada

con bloqueo de rama derecha
y elevacin del segmento ST.