ANGIOLOGA Y CIRUGA VASCULAR

Definicin
Disciplina dedicada a la profilaxis, estudio, docencia y tratamiento mdico y
quirrgico de las enfermedades vasculares exceptuando las cardiacas y las
intracraneales.
Se trata de una especialidad mdico quirrgica que abarca un amplio abanico de
patologas e intervenciones.

Evolucin histrica
El profesor no le dio importancia de cara al examen sino a nivel de cultura
general (vamos, que en el examen no entra pero que est bien saberlo por curiosidad).

Ciruga arterial:

SXIX: Ambrosio Par: primera ligadura vascular

Tiempos de guerra (se produce un auge en la medicina y en nuevas tcnicas
quirrgicas):
1. 1 Guerra Mundial: primeras anastomosis
2. 2 Guerra Mundial: anestesia epidural y bloqueo parasimptico
3. Guerra de Corea: primeros homoinjertos y autoinjertos.

SXX:
- 1912: Carrel: primera anastomosis uniendo cabo distal y proximal de
un vaso.
- 1938: Gross: ligadura ductos
- 1951: Crafoord: coartacin aorta
- DeBakey-Cooley: aneurisma torcico
- Cid Dos Santos: Tromboendarterectoma
- Fogarty: tromboembolectoma.
- Sustitucin del material: Sinttico (1960-70), Dacron (1970) PTFE
(1980-90), endoprtesis.
Ciruga venosa:

SXIX: Eck: Anastomosis Porto-Cava (1877)

SXX:
- 1902: Carrel: sutura venosa
- 1903: Exner: transplante yugular
- 1906: Gutrhie: Anastomosis AV
- Warren- Husni: interposicin safena
- 1958: Kistner y Tehari: interposicin vena valvulada.
- Cocket: tratamiento de perforantes
- Linton : Idem Sudfascial

1960: Alma: Transplante de vena autloga

Celsus 7: tratamiento de las varices
1966: Mller: aplicacin de ligaduras

Ciruga linftica:

SXX:
- 1952: Kinmoth: linfografa
- 1978-1980: Nieludowics- Begni: ciruga linfo-venosa
Mtodos diagnsticos:

Arteriografa: Dos Santos 1928

TAC (1980)
RNM (1990)
ECO-Doppler (1980-90).

Ocupaciones de la ciruga vascular y angiologa

1.
2.
3.
4.

Patologa arterioesclertica.
Complicaciones relacionadas con la diabetes (pie diabtico por ejemplo).
Fstulas arteriovenosas y pseudoaneurismas.
Patologa neurismtica de la aorta (un aneurisma de aorta roto es una urgencia
quirrgica). La solucin sera colocar una endoprtesis que aisle la pared de la
aorta para evitar que siga creciendo.
5. Coartacin de aorta.
6. Traumatismos arteriales (p.e fracturas que comprometen la vascularizacin).
7. Patologa venosa (p.e trombosis venosas, varices).
Hay tres tipos de patologas vasculares: arterial, venosa y mixta.

Patologa arterial
Es una patologa de IDA. Se produce una disminucin o ausencia de flujo hacia
zonas distales (por eso es de IDA) con la consiguiente disminucin de perfusinoxigenacin distal.
Los signos y sntomas ms frecuentes:
- Dolor,
- Frialdad,
- Anestesia,
- Cambios trficos (necrosis en zonas distales)

Patologa linfo-venosa
Es una patologa de VUELTA, en la que se produce un retraso en el drenaje y la
sangre no regresa con normalidad, por lo que hay un estancamiento distal de la misma.
Signos y sntomas ms frecuentes:
- Edema
- Dolor
- Pesadez (lceras venosas)
- Alteraciones trficas

Patologa mixta
Fstulas AV y pacientes con ambas patologas.

Diagnstico: Exploracin vascular

1.

Exploracin arterial
Exploracin fsica:

Inspeccin
Auscultacin de soplos (dan
soplo las estenosis > 70%)

Palpacin:
-

Temperatura: se palpa con el dorso de la mano

y siempre comparando la temperatura
bilateralmente para poder comparar.

Pulsos: se le da valores del 0 (ausente) al 4

(normal)

Masas: presentes o no presentes y a nivel:

Carotdeo
Humeral
Ilaco
Femoral
Poplteo.

Pruebas complementarias:

No invasivas: no son agresivas

y se pueden reproducir cuantas veces se quiera.
-

Oscilometra: muy inespecfica. Utiliza un manguito de presin que se

mueve cuando entra sangre y da un latido, por tanto, slo es til cuando no
hay sangre y no se registra presin en el vaso estudiado.

Pletismografa.
Fotopletismografa postisquemia.
Doppler/ doppler color/transcraneal.

Prueba de esfuerzo: El paciente corre en una cinta y se van midiendo las

presiones de la vascularizacin. Es una prueba con buenos resultados, pero
con el inconveniente de que no puede ser usada en pacientes cardipatas
porque se les puede desencadenar un angor de esfuerzo antes de obtener
los resultados.

ndice tobillo-brazo (ITB): Se utiliza para la evaluacin de la patologa

arterial. Se define como el cociente entre la presin arterial sistlica
maleolar y la presin arterial sistlica en el brazo. El ITB es una
exploracin no invasiva til para valorar la existencia de isquemia en los
miembros inferiores que tiene los siguientes valores predictivos:
a) El valor normal es 1.
b) Valores por debajo de 1 son patolgicos.
c) Valores por debajo de 0,6 estara indicado realizar arteriografa.
d) Si la presin arterial es > 50 mmHg: bypass femoro-poplteo.
e) Si existe dolor en reposo y la presin arterial no supera los 0 mmHg:
simpatectoma.
f) A la hora de realizar una amputacin, valores de ITB <045 indicaran
una buena cicatrizacin.
g) Si los valores de PA 300 mmHg en pacientes diabticos hay que
despreciar la prueba. Esto debe hacerse ya que en algunos pacientes
diabticos este ndice puede estar falsamente elevado por la
calcificacin de la tnica media arterial.
h) Control postoperatorio: no agresivo y es bastante fiable. Hay que tener
en cuenta que si la presin no aumenta ms del 10% tras el proceso qx
pueden aparecer complicaciones (p.e obstrucciones.) por tanto la
solucin sera realizar una intervencin ms distal.
E.j: tenemos una presin de 50mmHg y tras la operacin aumenta slo
hasta 54mmHgsugestivo de complicaciones futuras.

Es importante realizar revisiones peridicas para controlar posibles

complicaciones.

Rx MMII: si observamos calcificaciones en las arterias sospechar de

patologa arterial y remitirlo al servicio de ciruga vascular para estudio.

*NOTA: las marcadas en negrita son las ms utilizadas.

Invasivas:
-

2.

Arteriografa.
Arteriografa digital.
D.I.V.A: arteriografa digital va venosa. Se trata de una tcnica en la que
se introduce contraste intravenoso y aprovechando los avances
tecnolgicos de los nuevos angigrafos, se obtienen imgenes arteriales. El
resultado es una reconstruccin arterial pero con una resolucin de baja
calidad que permite una valoracin en casos muy seleccionados. Se puede
realizar de manera ambulatoria. Las imgenes obtenidas muchas veces no
son buenas porque se superponen los gases e impiden la visibilidad. En
estos casos se realiza una arteriografa va directa.
Angioscopia.
ECO intraarterial.

Exploracin venosa
Inspeccin.
Edema: la localizacin del edema nos va a determinar la localizacin del la
trombosis.
Trayectos varicosos:
Schwartz.

Perthes

Trendelemburg.

Trayectos flebotrombticos:

Gibs.

Homans.

Lowemberg.

Pruebas complementarias

 No invasivas
- Doppler
valsalva.

- Eco- doppler.

- Doppler
color.

- Pletismografa: El flujo sanguneo de las extremidades superiores e

inferiores, o de una parte de ellas, puede ser medido registrando la
frecuencia inicial del aumento del volumen cuando el flujo venoso es
interrumpido de manera repentina. En la prctica, esto se realiza mediante el
empleo de un manguito neumtico, que se insufla la parte proximal del lugar
donde se ha ubicado el sensor pletismogrfico (pletismgrafo). La presin
de oclusin debe ser mayor que la presin venosa, pero menor que la
presin arterial para no interrumpir este flujo sanguneo. Esta tcnica tiene
un gran valor en el estudio de todas las patologas venosas.

NC: Revisando bibliografa, he encontrado varios tipos de pruebas de pletismografa que se combinan
entre s para llevar a cabo diversos estudios de la patologa vascular, as como de la pulmonar. Todas
tienen en comn que son pruebas que utilizan la relacin entre los diferenciales de presin y volumen.

Curva de pletismografa de aire venoso normal

A.
B.
D.
F.
G.
H.

Punto de la curva donde la presin alcanza 50 mmHg. En el manguito proximal.

Punto de estabilizacin de la curva.
Punto de descompresin del manguito proximal.
Lugar donde la curva alcanza mismo nivel del punto A.
Punto de la curva a los 3s de la descompresin del manguito proximal.
Cada de la curva a los 3s de la descompresin del manguito proximal.

Onda Doppler venoso normal con puntos de referencia para la obtencin de datos

 Invasivas
- Fibringeno marcado: se utiliza nicamente cuando el trombo est en
proceso de formacin.
- Flebogammagrafa: til en el estudio de la ventilacin-perfusin
pulmonar y trombosis venosas.
Flebografa.
El
observar
mayor
mayor
sospecha de

fibringeno marcado nos permite

aquellas zonas donde se ha producido
captacin del fibringeno. Esas zonas de
captacin nos informan de una posible
formacin de trombo.

Trombosis femoral izquierda

TCNICAS QUIRRGICAS EN CIRUGA VASCULAR

Con todas estas tcnicas lo que se intenta es mejorar la ciruga vascular, ciruga
que nos va a permitir realizar puentes de unin entre un sector sano y otro sector sano.
1. TERMINOLOGA QUIRRGICA
Ostomia:
(arteriostoma:
arteria).
Ectoma: quitar

agujero
agujero

en

una

(tromboarterioectoma: quitar un trombo de una arteria).

Anastomosis: unin.
Sutura.
Patch: parche. Permite aumentar el calibre del vaso, por lo que llega mayor
cantidad de sangre a zonas distales pero no de manera directa como con un
bypass.

 Tromboembolectomia: quitar mbolo.

Tromboendarterectomia: quitar mbolo y poner arteria.
Simpatectoma: vascularizacin indirecta. Se trata de destruir el simptico de la
zona afectada, para evitar vasoconstricciones y mantener los vasos ms abiertos.
Bypass: puentes.
Plastia.
Extraanatmico: el mdico se inventa otra anatoma vascular para reparar un
dao, sin seguir los patrones normales de la anatoma.
2. TRONCOS SUPRAARTICOS.
Endarterectoma carotdea: consistes en abrir la cartida, limpiar la placa y volver
a cerrar. En mujeres cuando se utiliza esta tcnica hay que poner casi siempre un
parche (patch). Se produce una reaccin miointimal que provoca la prdida de
calibre y que el vaso se estenose. A su vez puede ser:
-

Con shunt: tubo de plstico que nos permite no dejar a la arteria sin flujo.
Sin shunt.

Cuando se campla la arteria cartida se produce un mecanismo de

compensacin que hace que en el hemisferio contrario fluya la cantidad de sangre
necesaria como para no tener que poner un shunt. Actualmente este tipo de
intervenciones se realizan con control neurofisiolgico.
Resolucin de Kinking: curvaturas de la arteria que provocan un flujo turbulento.
- Seccin arterial y anastomosis trmino-terminal.
- Seccin, sutura y reimplantacin.
Tumores del glomus.
Tumores del cuello con afectacin arterial.
Reimplantacin de ramas.
- Vertebral en cartida.
- Subclavia en cartida.
Bypass extraanatmicos.
- Cartido.carotideo contralateral.
- Subclavio-carotdeo contralateral.
- Subclavio-subclavio.contralateral.
Tcnicas de descompresin del estrecho superior: la compresin del estrecho
superior se produce por dos causas principalmente:
- Compresin de los escalenos Seccin de los escalenos.
- 1 costilla aberrante Extirpacin de la 1 costilla.
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3. TERRITORIO DE LOS MMSS.

Arteria axilar: sobre todo por traumatismos, cadas y luxaciones.
- Tromboembolectomas (raro).
- Reparacin de traumatismos.
Arteria humeral
- Tromboembolectomas (frecuente): a nivel del codo.
- FAV (fstulas arterio-venosas) por hemodilisis.
Bifurcacin humeral.
- Tromboembolectomas (muy frecuente).
Arteria radial
- FAV por hemodilisis.
- Reparacin traumatismos.
Arteria cubital.
- Reaparacin por traumatismos.
4. SECTOR TORACO-ABDOMINAL.
Patologa aneurismtica: consiste en sustituir la aorta por una prtesis.
Antiguamente se produca una isquemia medular, por lo que hoy en da se ponen
endoprtesis.
Toracofrenolaparotoma.
Sustitucin de aorta por prtesis.
**PROBLEMAS:
- Reimplantacin de ramas viscerales.
- Isquemia medular.
- Diseccin de aorta: Cerrar la diseccin e interposicin de prtesis.
5. SECTOR AORTO-ILIACO.
Patologa aneurismtica.
- Aneurismectoma sustitucin por prtesis.
Patologa de ramas viscerales.
- By-pass con prtesis o VSI (vena safena interna).
**VAS DE ACCESO.
- Laparotoma media
- Va retroperitoneal.
Patologa obstructiva.
- By-pass con prtesis de Dacron dependiendo de la lesin.
- Anatmicos:
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Aorto-artico.
Aorto-iliaco uni o bilateral.
Aorto-bifemoral.

Extraanatmicos:
Fmoro-femoral.
Axilo-femoral uni o bilateral: se lleva a cabo en circunstancias
especiales, en pacientes que han sido intervenidos en varias ocasiones del
abdomen (abdomen hostil). Realizar una intervencin quirrgica en un
abdomen tan frgil es ms arriesgado que realizar la operacin desde el
nivel axilar. En pacientes tratados con quimioterapia tambin se suele
realizar esta intervencin.

6. TERRITORIO DE LOS MMII (sector ms frecuente. Hunter.)

Patologa obstructiva.
-

Bypass:
1 y 2 porcin popltea PTFE prtesis.
3 y distales VSI in situ o invertida: en este tipo de intervenciones hay que
tener en cuenta el calibre de la arteria afectada y el de la vena safena
interna que va a ser el bypass.
Bypass con VSI in situ: los calibres de la arteria
y la vena son similares, con lo que supone una
gran ventaja sobre la tcnica con la VSI
invertida. El problema de este bypass surge
cuando se restablece el flujo a travs de la vena,
puesto que el flujo arterial va en sentido opuesto
al venoso. Esto es importante, ya que la
circulacin de la sangre que iba por la vena se
vea favorecida por la existencia de las vlvulas
venosas, y si ahora, circula sangre en sentido
contrario (sangre arterial), las vlvulas se cierran e impiden el paso de
la sangre, con lo que se quedara estancada y habra una rotura de la
vena.
Entonces, para solucionar este inconveniente, lo que se hace
es romper las vlvulas venosas con un catter para que el nuevo flujo
arterial no tenga ningn impedimento para circular libremente.

Bypass con VSI invertida: consiste en seccionar un fragmento de vena

y utilizarla como bypass arterial. Al empatarla, habra que cambiarle el
sentido para que el flujo vaya a favor de las vlvulas.

Revascularizacin indirecta:
Simpatectoma lumbar.
Profundoplastia.

Ciruga de la isquemia aguda.

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Trombectoma.
Tromboembolctoma.
Retirada de material trombtico con catter de Fogarty.
Ciruga de pseudoaneurisma.
Drenaje de hematoma y reparacin de la arteria.
Inyeccin de trombina bajo control ecogrfico: con la inyeccin de trombina
lo que se consigue es formar un trombo en el aneurisma generando con ello
un hematoma pulstil. Este hematoma que se ha generado se comportar
como cualquier hematoma absorbindose con el tiempo.
Fasciotomas y descompresin: consiste en realizar agujeros en las fascias
musculares que solapan a los vasos sometidos a un proceso quirrgico, para
evitar la formacin de edema que pueda volver a comprimirlos.

Amputaciones:
-

Supracondilea
Infracondilea
Syme

Varices:
Varicectomia
Ligadura de perforantes insuficientes
Ligaduras de cayados safena extrena o interna

Transmetatarsiana
Dedos

7. ENDOCIRUGA
Angioplastia percutnea: ampliacin de la luz vascular desde la propia luz con
baln de dilatacin.
Colocacin de endoprtesis por puncin o diseccin femoral, siendo la
endoprtesis una malla metlica autoexpansible recubierta o no de material
protsico. Tambin puede colocarse un stent.
Sector carotideo: Casos muy seleccionados
Aorta torcica: Tcnica de eleccin
Aorta abdominal:
- Riesgo anestsico ASA III Y ASA IV
- Laparotomas previas
- Neoplasias o procesos retroperitoneales.
Sector iliaco: tcnica de eleccin en lesiones aisladas.
Sector fmoro-popliteo y distales:
- Lesiones muy localizadas.
- Salvamiento de miembros.
8. SUSTITUTIVOS VASCULARES.
Autlogos:
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- V.S.I.; V.S.E.; V. Radial etc

Heterlogos:
- Arterias de cadver criopreservadas
Sintticos:
- Dacron: tela tricotada impregnada
- P.T.F.E.: plstico
** Imagen: mano de un paciente que por error inyect cocana en su mano y sufre una
necrosis vascular.

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