ANEMIAS HEMOLITICAS INTRINSECAS(defectos de membrana)

ESFEROCITOSIS HEREDITARIA
Anemia hemoltica ms frecuente
CLASIFICACION
por defecto de membrana.
Alteracin en 1 de 6 genes que
codifican protenas
Herencia autosmica dominante en
75% de pacientes.
LABORATORIO
CLNICA.
Anemia.
Anemia, Ictericia y
Reticulocitos: 5-20%
Esplenomegalia.
VCM: normal o levemente
SIGNOS Y
disminuido
SINTOMAS
MCHC: incrementado (perdida
DE
de membrana y deshidratacin
ACUERDO A
de eritrocito).
LA EDAD:
RDW: incrementado.
-INTRAUTERO
*En nios no esplenectomizados:
-NEONATAL
-INFANCIA Y ADULTO MCHC >35g/dL(VN 31.1-34 g/dL) y
RDW >14 (VN 12.6)sensibiidad
63% y especificidad 100%.
Pseudohiperkalemia.
esferocitosis

ELIPTOCITOSIS
Eliptocitosis u ovalocitosis hereditaria.
Autosmico dominante.
30% (zonas endmicas de malaria).

SOSPECHA DE
DIAGNSTICO
Hemolisis.
Historia familiar de
esferocitosis hereditaria.
MCHC elevada.
Esferocitos en lmina
perifrica.
EXMENES INICIALES
Hemograma completo, con
constantes corpusculares y
reticulocitos.
Test de hemolisis
Coombs directo.

15 100% de eliptocitos en sangre peri

Grados variables de esferocitos, GR
fragmentados o estomatocitos a nivel de
sangre perifrica.
Anemia hemoltica extravascular va
ausente hasta potencialmente mort
hemolisis intravascular no es prominente
(ausencia de hemoglobinemia, hemoglob
y hemosiderinuria).
Coombs directo NEGATIVO.
Sobrecarga de hierro slo si alto requerimiento
transfusional.
Historia familiar positiva.

EXMENES
ESPECFICOS.
-Fragilidad osmtica:
-Test de unin eosina-5maleimida
-Test de lisis de glicerol
acidificado y test Pink:
-Criohemlisis.
-Ektacitometra.

ANEMIA HEMOLITICA INTRINSECA

(DEFECTOS ENZIMATICOS)

DFICIT DE GLUCOSA-6-FOSFATO
DESHIDROGENASA
Enzimopata ms frecuente y su
prevalencia est relacionada con
reas de paludismo endmico
Herencia ligada al cromosoma X.

DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
La presencia de esferocitos no
es diagnstico:
-Anemia hemoltica alloinmune
neonatal
-Anemia hemoltica
autoinmune.

TRATAMIENTO:
cido flico
Soporte transfusional
Esplenectoma.

DIAGNSTICO
DIFERENCIAL.
Sujetos normales: eliptocitos
hasta un 15%.
Anemia ferrpenica.
Talasemias.
Anemia megaloblsticas.
Sndromes mielodisplsicos.
Mielofibrosis.

TRATAMIENTO
cido flico
Transfusiones.
Esplenectoma.

ALTERACIONES DE LA HEMOGLOBINA
(se producen por mutaciones genticas que dan lugar a: disminucin de la sntesis de
la cadena de globina TALASEMIAS, defectos estructurales de la
globina(HEMOGLOBINOPATIAS ESTRUCTURALES)
Disminucin de la sntesis de cadenas de globina: TALASEMIAS
BETA-TALASEMIAS Se producen por sustitucin de una o varias
bases nitrogenadas con defectos en la transcripcin, maduracin o
traduccin de ARNm. Dentro de sta, podemos distinguir la talasemia
menor y la mayor.

ALFA-TALASEMIAS
Es la alteracin gentica ms
frecuente en la poblacin
mundial

CLNICA
Suele ser asintomtico
Al estar en contacto con agentes
con alto poder oxidante (se produce
una crisis hemoltica intensa,
brusca, con fiebre, ictericia y
hemoglobinuria.)
Menos frecuentes en mujeres
Con menos frecuencia cursa con
un sndrome hemoltico cronico
DIAGNSTICO
Determinacin de la actividad de
la enzima(no realizar durante las
crisis hemolticas), hemates con
inclusiones o cuerpos de Heinz.
Los antecedentes de ingesta de
frmacos o de habas son de gran
ayuda para el diagnstico .

TALASEMIA MENOR,
HETEROCIGOTA O
RASGO
TALASMICO:
-Suele ser
asintomtica.
Disminucin de la
sntesis de cadenas .

TALASEMIA MAYOR, HOMOCIGOTA O

ANEMIA DE COOLEY
Ausencia de sntesis de cadenas
Descenso severo de Hb A1 con aumento de
la sntesis de cadenas a (Hb A2 y Hb F). Estas
cadenas a son insolubles y precipitan en el
interior de los hemates (cuerpos de Heinz),
por lo que se produce una eritropoyesis
ineficaz con hemlisis intramedular.

Laboratorio:
-nmero de hemates
normal o aumentado,
anemia (Hb 10,5-12
g/dl) microctica (VCM
) e hipocroma (HCM
).
-Electroforesis de Hb:
Hb A1 - Hb A2 leve
- Hb F normal en el
50%.

TRATAMIENTO
Evitar la exposicin a
desencadenantes y administrar cido
flico en la anemias crnicas para
evitar su dficit.

No precisa
tratamiento

LABORATORIO
El diagnstico debe sospecharse ante una
anemia hemoltica crnica severa con
microcitosis e hipocroma, reticulocitos
Morfologa de sangre perifrica:
anisopoiquilocitosis (alteracin de forma y
tamao) con eliptocitos, dacriocitos y
punteado basfilo, eritroblastos.
Electroforesis de Hb:
Hb A1 - Hb A2 , N - Hb F (60-98% de
toda la Hb).
Se debe sospechar rasgo talasmico ante
anemias muy microcticas (VCM
habitualmente entre 60-80).
TRATAMIENTO
-Es fundamentalmente paliativo con la
prctica de transfusiones (conviene dar
quelantes de hierro para evitar la sobrecarga
frrica)

1.-Disminucin o ausencia de la
sntesis de una o varias cadenas
de la globina ( Hb A y Hb F).
-Rasgo silente: asintomtico,
ausencia (deleccin) de un
solo gen. Slo detectable a
travs de estudios familiares.
- talasemia menor o rasgo
-talasmico: ausencia de 2 de
los 4 genes de las cadenas . El
patrn electrofortico es normal
aunque puede detectarse
disminucin de Hb A2
2.-Disminucin o ausencia de la
sntesis de una o varias cadenas
de la globina ( Hb A y Hb F).
Hemoglobinopata H: ausencia
de 3 de los 4 genes de las
cadenas . Se forman
tetrmeros de cadena beta que
precipitan en el hemate en
forma de cuerpos de inclusin de
hemoglobina H (4) dando al
hemate una imagen
multipunteada similar a "pelotas
de golf". Asocian hemlisis
crnica y esplenomegalia.
Hemoglobina de Bart (hidropesa

Transfusiones cuando la situacin lo

requiera.
Esplenectoma slo es beneficiosa en
un nmero limitado de casos.

-esplenectoma si compresin o
hiperesplenismo.
-Frmacos antidrepanocticos :hidroxiurea,
butirato, 5-azacitidina.
-Los hemates con gran cantidad de Hb F
tienen una vida media mayor y la anemia
mejora.
-Trasplante de mdula sea y manipulacin
gentica (en fase de experimentacin).

ALTERACIONES DE LA HEMOGLOBINA
defectos estructurales de la globina: HEMOGLOBINOPATIAS ESTRUCTURALES

fetal): es incompatible con la

vida (muerte intratero o poco
despus del nacimiento). Existe
ausencia absoluta de cadenas ,
con formacin de tetrmeros de
cadena gamma (4).

ALTERACIN DE LA SOLUBILIDAD DE LA HB: HEMOGLOBINOPATAS S, LAS MS FRECUENTE

La sustitucin del cido glutmico por valina en la posicin 6 dela cadena de la hemoglobina, lleva a la
formacin de la llamada hemoglobina S, que es inestable.
CLNICA es muy variable y va desde formas
-sndrome anmico.
asintomticas (rasgo falciforme) hasta casos severos
-fenmenos de oclusin vascular(crisis
(homocigotos).
vasooclusivas(agudas),microinfartos(cronicas))
*El inicio de las manifestaciones clnicas se produce
-infecciones a repeticion la principal causa es el
una vez pasados los 4-6 meses de vida por el efecto
hipoesplenismo. La sepsis neumoccica es la
protector de la hemoglobina fetal durante el perodo
causa ms frecuente de muerte (nios) y
neonatal
osteomielitis, casi siempre por bacterias del
gnero Salmonella.
DIAGNSTICO
Electroforesis de hemoglobinas con presencia de HbS (40%) y HbA (60%) en los casos heterocigotos o solo
HbS, sin HbA en los homocigotos.
La hemoglobina fetal suele estar aumentada en ambos casos.
La prueba de induccin a la falciformacin es positiva.
Frotis sanguneo: clulas falciformes, cuerpos de Howell-Jolly, cuerpos de Heinz.
TRATAMIENTO
- Transfusin de concentrados de hemates.
-Crisis vasooclusivas: hidratacin (para evitar la falciformacin), analgesia, frmacos antidrepanocticos
que aumentan la sntesis de Hb F y disminuyen la polimerizacin de la Hb S (hidroxiurea, butirato,
azacitidina, citarabina).
-Prevencin y tratamiento precoz de las infecciones: vacunacin contra grmenes encapsulados.
-La esplenectoma no tiene valor, a diferencia de otras anemias hemolticas congnitas.

-INESTABILIDAD MOLECUL
CON PRECIPITACIN
INTRAERITROCITARIA DE L
(HB INESTABLES).
Mutacin en las cadenas de g
que precipitan dentro del hem
dando cuerpos de Heinz y cu
hemolticos muy severos.
-AUMENTO O DISMINUCI
LA AFINIDAD POR EL OXG
DE LA CAPACIDAD DE
TRANSPORTE DE OXGENO
TEJIDOS (HB ESTABLES):
1.-Hemoglobinas con alta afin
por el oxgeno:
Hipoxia tisular crnica que se
manifiesta como una poliglob
familiar (por aumento de la
eritropoyesis).
En la metahemoglobinemia l
al oxgeno no es reversible y
concentracin de metahemo
es >50-60% de la Hb total, p
ser mortal. Suele ser secunda
exposicin a nitratos, aunque
existen formas congnitas. E
tratamiento consiste en la
administracin de azul de me

intravenoso.
2.-Hemoglobinas con baja afi
por el oxgeno:
Anemia y cianosis, son meno
frecuentes.

ANEMIAS HEMOLITICAS EXTRINSECAS

ANEMIA HEMOLTICA
AUTOINMUNE
-Disminucin de la vida
media eritrocito.
-Evidencia de anticuerpos
reactivos del husped
contra eritrocitos autlogos:
test de antiglobulinas (Test
de Coombs) directo +.
-La mayora de los casos en
adultos son mediadas por
autoanticuerpos calientes,
una pequea proporcin es

AHAI ANTICUERPOS CALIENTES

CARACTERSTICAS CLNICAS
Fatiga, astenia
Ictericia
Esplenomegalia aumento en pulpa blanca (50%), indica
episodio crnico (meses)
Linfadenomegalia (20 - 35%)
Fiebre, falla renal 2 a CQ y prod de degradacin
Circulacin hiperdinmica y disminucin de capacidad de
transporte de O2: hepatomegalia, < edema pulmonar,
letargia, obnubilacin

SNDROME DE
AGLUTININAS FRAS
Signos y sntomas
Sntomas de anemia crnica
Fatiga
Disnea al ejercicio
Debilidad.
Orina oscura (especialmente
en climas fros)
Acrocianosis
Palidez e ictericia
Hepatoesplenomegalia y
linfaadenopatas (linfoma)

HEMOGLOBINURIA
PAROXSTICA AL FRO
Paciente usualmente es
un nio.
Inicio agudo de la
enfermedad
Fiebre
Malestar
Dolor abdominal
Orina roja o rojo oscura
es frecuente
Palidez e ictericia

debido a autoanticuerpos
fros y anticuerpos
relacionadas a drogas.
20-80% de AHAI son
primarias o idiopticas
SNDROMES
HEMOLTICOS
CRIOPTICOS
-Causados por
autoanticuerpos que se
unen a los RBC a T 37C y
usualmente 31C .
-Anticuerpos fros:
Aglutininas fras:
Enfermedad de aglutininas
fras.
Autoanticuerpos de DonathLandsteiner (hemolisina):
Hemoglobinuria paroxstica
del fro.

LABORATORIO
Leucocitosis, trombocitosis (por
aumento en tejido
hematopoytico)
VCM incrementado
Reticulocitosis
Hiperbilirrubinemia indirecta
DHL elevada
Haptoglobina disminuida (S:83%,
E:96%)

LAMINA
PERIFERICA
Policromatofilia
Esferocitos
GR fragmentados
GR nucleados
Eritrofagocitosis

HALLAZGOS DE
LABORATORIO:
Anemia leve a moderada.
Autoaglutinacin a
temperaturas bajas.
Morfologa anormal de los
RBC
Distintos grados de
esferocitosis, anisocitosis,
poiquilocitosis
Policromatofilia
Reticulocitosis
Ictericia
Hemoglobinuria
Hiperplasia eritroide en la
mdula sea.

LABORATORIO:
Anemia(Frecuente es
severa
Rpidamente progresiva
Reticulocitosis(reticulocit
openia en algunos
pacientes)
Morfologa anormal RBC
Distintos grados de
esferocitosis,
anisocitosis,
poiquilocitosis
Policromatofilia
Eritrofagocitosis por
neutrfilos
Leucocitosis (leucopenia
en algunos pacientes)
Hemoglobinuria
Hiperplasia eritroide o
resultados normales en la
mdula sea

TRATAMIENTO
Esteroides
1ra lnea de tto
Interfieren en inmunoadherencia mediante Fc (temprano)
No modifica eliminacin de hemates sensibilizados por C
(AHAI por AF)
Disminuye produccin de autoAbs (tardo)
Rpta 60-65% a dosis altas, recadas si retiro
Fracaso a tto: 30-35%
Gammaglobulina EV
Esplenectoma Falla de rpta a prednisona
Dependencia a prednisona > 20 mg/d
Efectos secundarios a prednisona intratables
Terapia Inmunosupresora
Agentes alquilantes: ciclofosfamida, clorambucil
Rituximab
Anticuerpo monoclonal quimrico anti CD20
Eficacia y seguridad especfica en AHAI
Otros:
Plasmafresis: intercambia 60% plasma
Danazol
Irradiacin esplnica

TRATAMIENTO
Agentes citotxicos:
Ciclofosfamida
Clorambucilo
Combinacin con corticoides: ndice teraputico
estrecho. Aceptado cuando existe un linfoma de fondo
Rituximab: enfermedad de aglutininas fras y con
hemlisis severa que no responde a tratamiento con la
terapia convencional
Plasmafresis
Tratamiento adyuvante, remueve anticuerpo IgM,
disminuye ndice de hemlisis.
Efectivo cuando se usa tcnica de intercambio total (IgM
es intravascular).
Tratamiento de corta duracin (tiempo de recambio de
IgM es 5 das).
Indicaciones:
Reducir hemolisis severas, particularmente en
presentacin inicial de sndromes debido a
infecciones.
Preparar al paciente antes de una ciruga (1-2 das
previos).
Sntomas de acrocianosis severos.
Sntomas neuropticos de pacientes con
anticuerpos anti-Pr y polineuropata.

Purpura
Trombocitopnica
Trombtica (PTT)
Anemia hemoltica
microangioptica
Trombocitopenia
Compromiso neurolgico
Compromiso renal

DIAGNOSTICO

Anemia.
Trombocitopenia.
Esquistocitosis.
Reticulocitosis.
Aumento de deshidrogenasa
lctica.
Aumento de bilirrubina
indirecta.
Disminucin de
haptoglobina.
Hematuria.
Proteinuria.
Aumento de grandes
multmeros de factor von
Willebrand.
Disminucin de ADAMTS13

Debe descartarse otras

patologas como:

Hemlisis
autoinmune
CID
Cncer
Eclampsia, HELLP
Toxicidad por
drogas
Trasplante de
precursores
hematopoyticos
Hipertensin
maligna

Tratamiento

Plasmafresis
Infusin de plasma
Corticoides
Vincristina
Esplenectoma
Rituximab ( Anti CD20)