Clase #18 Rinitis Alrgica y Asma Bronquial (Dr.

Mario Calvo)
Parte 1: Rinitis Alrgica
Cul es la enfermedad crnica ms frecuente en la infancia? Actualmente
es la Obesidad. Pero cul es la segunda? La Rinitis Alrgica, y cul es la
tercera? El Asma Bronquial.
Ahora vamos a conversar sobre la Rinitis Alrgica (RA).
Definicin:
La Rinitis Alrgica se define clnicamente como un trastorno sintomtico de
la nariz con inflamacin de las membranas nasales mediadas por IgE,
inducida por la exposicin a alergenos.
Sntomas:
-Estornudos
-Rinorrea acuosa
-Prurito nasal (ocular a veces)
-Obstruccin nasal de intensidad variable: se nota cuando hablan.
Mecanismos Fisiopatognicos:
Esto lo recuerdan de inmunologa? Existen antgenos, para RA los ms
frecuentes son el caro y el polen, que ingresan y son captados por la clula
presentadora de antgeno (CPA), ella le informa al sistema TH, que responde
principalmente con TH2 en el paciente alrgico, se crea un ambiente rico en
interleuquinas 4 y 13 que son las ms importantes.
La clula B est preparada para responder con inmunoglobulina E
especfica. Aqu por factores genticos hay un cambio en el switch y los
linfocitos B en vez de producir IgM produce inmediatamente IgE y ste tiene
la particularidad que es capaz de fijar a una serie de clulas que tienen
mediadores qumicos y esta IgE que se forma es especfica para el antgeno
en cuestin, por ejemplo para caro o polen, hongos, plumas, etc.

La prxima vez que entre el antgeno, se produce la reaccin AntgenoAnticuerpo (Ag-Ac). El Ag se une a 2 IgE y se produce la liberacin de
mediadores qumicos y aparecen los sntomas.
Esto es muy rpido, dentro de los primero 20 minutos despus que entra el
antgeno. Los mediadores qumicos ms importantes son la histamina y los
leucotrienos. La histamina es la culpable de los sntomas precoces de la
reaccin alrgica, cuando a uno lo pica una pulga y se le hincha de
inmediato o si uno respira algo y se coloca a estornudar a los 5 minutos eso
es por la histamina.
Los leucotrienos no tienen tanta importancia en la nariz sino que tiene
mucho ms importancia en los bronquios. Hay medicamentos antileucotrienos que se utilizan como medicamento contra el asma. En la nariz
el Montelukast no tiene buen efecto, solo se podra usar como complemento
a los antihistamnicos.
Por qu la histamina responde tan rpido y el leucotrieno tan lento? La
histamina es el nico mediador qumico que est en clula formado basta
que la clula se coloque permeable para que la histamina salga; mientras
que todos los otros mediadores qumicos, incluido el leucotrienos, estn
preformados o sea requieren de un proceso qumico que se produce cuando
se activa la clula para recin poder participar en la reaccin.
Las clulas aparecen ms bien en etapas tardas. En la nariz, ya que
estamos conversando rinitis alrgica, el prurito, la coriza clara, los
estornudos, son por culpa de los mediadores qumicos. La obstruccin nasal
es cuando ya hay inflamacin e infiltracin celular. La clula ms
complicada en este caso es el eosinfilo. En los bronquios ocurre lo mismo.
Epidemiologa: Estas son estadsticas nuestras y son prevalencias
muy altas.

Causas de Rinitis Alrgica:

Lejos las causas ms importantes son los aeroalergenos, los ms frecuentes
son los caros, despus los animales domsticos, cules? El gato
principalmente, el perro muy poco.
Los plenes son menos frecuentes, por qu en Valdivia son menos
frecuentes los pastos? porque aqu hay menos tiempo para polinizar, ac
llueve mucho y el polen se hidrata con la humedad y se cae al suelo.

Nosotros alergia al pltano oriental tenemos muy poco, porque hay pocos y
porque polinizan tarde. Ustedes pueden ver que aqu hay una serie de
rboles perennes que en general no dan alergia y es otro punto a nuestro
favor. Lo que han propuesto mucha gente
CAUSAS DE RA:
en estudios en Santiago es botar todos
los pltanos orientales y colocar rboles
Alergenos
perennes. Imagnense todo lo que
Aeroalergenos: caros, animales
alegaran, pero desde el punto de vista
domsticos, plenes y hongos
ambiental, es una solucin muy racional.
Ocupacional
Otros alergenos son los ocupacionales
Latex: profesionales de la salud
como los irritantes qumicos, o tambin
en los profesionales de la salud, por el
Contaminantes
uso de guantes de ltex.
Contaminacin interior: alergenos
Sobre los contaminantes destacar el
domsticos, gases y humo del cigarro
humo del cigarro, ya que hay personas
De tipo urbano: ozono, xido de
con rinitis alrgica que si estn en
nitrgeno y dixido de azufre,
contacto con una persona que est
combustin del diesel
fumando, se colocan a estornudar. No es
porque sean alrgicos al humo del cigarro
Medicamentos
sino porque simplemente son irritantes
AAS
ambientales. Tambin a las personas
AINES
alrgicas les pasa esto con
los
desodorantes
ambientales
o
los
personales.
En los medicamentos hay que recordar el cido acetil saliclico.
CAROS:

Los
caros
son
los
ms

importantes. Estos son trabajos nuestros que publicamos el 2005, en que

hemos testeado diferentes tipos de caros en la cama de nuestros
pacientes. Tener presente esta casustica en Valdivia es ms importante que
cualquier test cutneo que hagan.
Lejos los ms comunes son los
dermatophagoides: pteronyssinus y farinae. La OMS define que uno se
sensibiliza con 2 mgr del antgeno y uno tiene sntomas sobre 10 mgr. En
Valdivia tenemos un universo que va entre 23.3 (en medio socioeconmico
bajo) y 13.3 mgr (en clase alta), siendo el promedio 18 mgr lo que es
altsimo. Y por qu hay tanto caro en Valdivia? Esto es por que el caro
no tiene un sistema para tomar agua, el solamente capta la humedad que
requiere para el metabolismo a travs de la piel, entonces en zonas secas
se muere, en zonas hmedas como la nuestra vive muy bien. Estos son
trabajos que hicimos con otras personas que trabajan en caros de
diferentes pases y de Chile se mandaron muestras de nosotros y de un
colega de Santiago, ustedes pueden ver que de las 36 muestras que todos
los pases tomaban y mandaban, solamente en una ciudad de Tailandia
tenan caros positivos a las 36 muestras y nosotros en Valdivia tenamos 35
de 36. En Santiago por ser una zona seca solamente 16 de las 36 fueron
positivas. Para nosotros los valdivianos el problema del caro es serio.
Qu se recomienda en la rinitis alrgica a caros? Tener presente la
posibilidad de que presente asma. Se dice que no hay pacientes alrgicos a
caros que tengan slo RA, ya que en algn momento de su vida que se
estima en no ms de 5 aos va a debutar con un cuadro de asma.
Por el contrario la RA por polen normalmente son RA y punto, o rinoconjuntivitis alrgica, pero es muy raro que estos pacientes hagan asma.
Salvo que el periodo de polinizacin sea muy largo. Nosotros tendemos a
polinizar entre noviembre y diciembre, nuestros pacientes no hacen asma.
Pero con este clima raro que hace
ALGUNAS IDEAS
que el paciente est con polen
Rinitis Alrgica a caros es de tipo perenne y de
hasta marzo, si la poca de
tener predominio es en otoo, invierno y
polinizacin se alarga, como ocurre
primavera.
en Santiago, podran comenzar
Alto riesgo de iniciar Asma Bronquial y deben ser
tambin a tener asma, ya que
evaluado para Asma.
depende en gran medida del tiempo
de exposicin al alergeno.
Por lo tanto, a todos los pacientes que tienen una RA a caros importante,
se
le
recomienda
hacer
alguna
espirometra.
Plenes:

El mapa polnico de Santiago, ellos tienen por 21000 grs de plenes por m3
de cualquier rbol. En cambio, Valdivia tiene 962 y esto es gracias a la
lluvia. Ustedes pueden ver mucho abedul pero su polen est en el suelo.
Diagnstico de la RA:
DIAGNSTICO DE RA
El diagnstico es fundamentalmente
Historia clnica (estornudadores y bloqueados)
clnico, ya que la historia clnica es
Pruebas diagnsticas: IgE total
clsica.
Test cutneo
Pero si lo quieren confirmar pueden
IgE especfica
hacer pruebas diagnsticas como la
Pruebas de provocacin
IgE total, el test cutneo que es el
Rx: generalmente innecesaria
ms importante, es barato y es fcil
Evaluar asma: GINA
de hacerlo. La IgE total nos dira si
es alrgico o no, pero igual requeriramos hacerle despus o un test cutneo
o una IgE especfica.
Clasificacin de Rinitis Alrgica:

.
Tal como en el asma est la GINA en la rinitis alrgica est la ARIA (allergic
rhinitis and his impact on asthma).
La rinitis intermitente da sntomas menos de 4 das a la semana o menos de
4 semanas al ao. La persistente da sntomas ms de 4 das a la semana y
por ms de 4 semanas al ao. Cualquiera de las dos se va a clasificar en
leve: si no interfiere el sueo, si sus actividades las desarrolla normalmente,
tanto en el punto deportivo, recreativo como laboral, sin ningn problema
en su calidad de vida.
Vamos
a
hablar
de
CLASIFICACIN SEGN ARIA
moderada
o
severa
Uso sntomas y parmetros de calidad de vida
cuando tengan dos o ms
Se basa en la derivacin de las manifestaciones clnicas
de los siguientes puntos:
= INTERMITENTE PERSISTENTE
interferencia en el sueo,
Severidad depende de la intensidad de los sntomas y su
impacto sobre la calidad de vida: LEVE MODERADA -severa

en las actividades diarias de cualquier tipo o cuando presenten sntomas

molestos.
Cuando uno aplica una encuesta de calidad de vida en los escolares lo que
ms les molesta es andar con pauelo.
Por lo tanto, en esta clasificacin vamos a tener RA intermitente leve o RA
intermitente moderada o severa. Adems de eso est la RA persistente leve
o RA persistente modera a severa.
Yo honestamente creo que intermitente no he visto casi nunca en mi vida
profesional. No conozco una rinitis que pueda durar menos de 4 semanas al
ao.

Tratamiento:
Lo primero es evitar los alrgenos cuando sea posible. Si es un animal
domstico se debera regalar. En e caso del caro ojal que la pieza se
mantenga bien ventilada y con pocas cosas: la cama, el velador y punto,
todo lo que sea juguete, peluches, etc. fuera de la pieza.
La educacin del
EVITAR ALERGENOS
paciente
es
1. ACAROS:
siempre primordial.
Bsico: Forrar colchones y almohadas en forros impermeables.
Existe
un
Lavar sbanas y frazadas con agua caliente (> 55)
tratamiento que en
Deseable: Reducir humedad (< 50%), retirar alfombras, juguetes,
Chile se usa poco,
libros.
pero que en otros
2. Caspa animal: no permitir en el hogar.
pases se utiliza
3. Cucarachas: no dejar alimentos o basura expuesta, eliminarlas.
bastante que es el
4. Hongos: disminuir humedad (< 50%), sellar filtraciones.
tratamiento
con
5. Plenes: ventanas cerradas, no ir al campo perodos claves.
inmunoterapia, por
los
cuales
se
pretende
desensibilizar al paciente y lo que se le aplica es el alergeno al que es
positivo en el test cutneo.

La OMS ha recomendado que si uno hace inmunoterapia se haga solamente

a caros o a polen, tiene una efectividad ms o menos de un 70%. En
cambio, la inmunoterapia a hongos tiene efectividad de ms o menos 50% y
la OMS encuentra es baja por lo que no la recomienda en ese caso.
Con los caros es importante forrar colchones y almohadas, lavar las
sbanas con agua caliente y reducir la humedad, retirar las alfombras, los
juguetes y los libros. Hay una cosa antigua que todava se hace que cuando
hace calor, colocar los colchones al sol en general sobre 25 los caros no
viven.
No permitir animales en el hogar. Generalmente en Valdivia no tenemos
alrgicos a las cucarachas, la que da alergia es una grandota que se llama
americana plantalis que vive hasta Concepcin. Pero hace poco
conversando con un parasitlogo me dijo que ltimamente han estado
encontrando cucarachas grandes en Valdivia, esto podra deberse a que ha
comenzado a hacer menos fro.
En el caso de los hongos se debe disminuir la humedad en el ambiente, el
ms
frecuente
de
encontrar es ese hongo
negro que aparece en las
esquinas de las paredes
especialmente en el bao,
este es bien llamado
antagilus
nires.
El
tratamiento en ese caso
es el cloro.
En cuanto a los plenes, si
es que circulan, ojal
ventanas cerradas y no ir
al campo en los perodos
crticos.
Los antihistamnicos son
lejos los ms importantes
en el tratamiento.
Esto yo se los voy a
preguntar *.* Estas son
las recomendaciones que
tiene ARIA, respecto al uso de terapias en adultos y nios.

Importante que
se preocupen de
tratar de no usar
los
antihistamnicos
que
tengan
efectos sedantes
en
los
nios.
Lamentablemente
en
el
sistema
tenemos
solo
clorfenamina. Los
antihistamnicos
de
segunda

generacin son los que no atraviesan la barrera hematoenceflica, por lo

que tienen muy poco efecto sedante.
Los corticoides intranasales, lejos tan buenos como los antihistamnicos.
ARIA recomienda que si lo que persiste es bsicamente la obstruccin hay
que optar por los corticoides inhalatorios que son los que tienen mejor
efecto desobstructivo. Si el paciente ms bien se queja de moco, prurito o
estornudo, ah actan muy bien los antihistamnicos.
Los descongestivos intranasales en adultos son muy buenos, pero en nios
no los usamos porque despus de unos 10 a 12 das provocan un efecto
rebote.
El descongestionante oral por excelencia es la pseudofedrina, por ejemplo el
Nastizol que es el nombre comercial, pero se le ha relacionado con
problemas cardacos, con hipertensin a futuro y a accidentes vasculares
enceflicos, por lo tanto hoy no se recomienda su uso. Pero las industrias
farmacuticas ganan mucho con estos remedios y gracias a la publicidad
que se le hace la gente siempre los compra y los usa.

Este es el esquema final de ARIA.

Los puntos bsicos son evitar los alergenos y los irritantes ambientales.
En todos los pacientes se podran usar descongestionantes orales o locales
pero no ms all de 10 das.
INMUNOTERAPIA
El antihistamnico oral o local se puede usar
Es efectiva si se usa en forma
todo el tiempo que requiera. Antihistamnicos
adecuada
locales en Chile hay muy pocos.
Extractos estandarizados
BORREN ESO DE LAS CROMONAS!!!! En Chile ya
Usar dosis ptima: 5 a 20 g de
no se usan desde hace tiempo.
alergenos mayores
En la RA intermitente modera y severa y en la
La inmunoterapia subcutnea
RA persistente leve y moderada y severa: se
altera el curso natural de las
usan corticoides intranasales.
enfermedades alrgicas (OMS)
La inmunoterapia se usa en pacientes
Personal adecuado y paciente
especiales.
monitorizado
Ms efectiva en nios
OMS. Artculo de opinin 1997.
Allergy 1998, 2000; Clin Ther,
2000

La nariz es aquella parte de los pulmones accesible a los dedos

Lawrence Lichtenstein 1982
Eso es para recordarles algo que discutimos con los amigos
otorrinolaringlogos, ellos dicen que la nariz es de ellos y lo odos tambin,
pero nosotros les decimos que tambin son de nosotros. El odo como tiene
conexin con el aparato respiratorio y la nariz para nosotros es
fundamental.
CONCLUSIONES
RECOMENDACIONES ARIA
1- Pacientes con Rinitis
persistente deben ser
evaluados para Asma
2- Pacientes con Asma
persistente deben ser
evaluados para
Rinitis
3- Deben instaurarse una
estrategia combinada de
tratamiento en va area
superior e inferior evaluando
eficacia y seguridad del
tratamiento.

Parte 2: Asma Bronquial

Definicin:
Es una de las enfermedades crnicas ms frecuente en la
infancia y una importante causa de ausentismo escolar. En la
actualidad numerosos avances en sus aspectos genticos,
etiolgicos, funcionales y anatomopatolgicos permiten entender
mejor esta enfermedad, pese a lo cual y an cuando existen
mejores medicamentos ha aumentado en frecuencia y en algunos
pases tambin su mortalidad.
Global Iniciative for Asthma, (GINA) define asma bronquial como
un desorden inflamatorio crnico de vas areas, en el cual
muchas clulas tienen un rol, en particular mastocitos, eosinfilos
y clulas T.
En personas susceptibles, esta inflamacin causa episodios
recurrentes de sibilancias, dificultad respiratoria, dolor torcico y tos,
particularmente en la noche y madrugada. Estos sntomas estn
usualmente asociados a limitacin variable del flujo areo, reversible al
menos parcialmente ya sea espontneo o con tratamiento. La inflamacin
esta asociada a un aumento en la reactividad bronquial a una variedad de
estmulos.
De lo anterior se concluye que el asma bronquial es un concepto histolgico
ya no fisiolgico que se caracteriza por:
Ser una obstruccin reversible de las vas areas, ya sea
espontneamente o con tratamiento. Tambin se dice que es una
inflamacin crnica de vas areas que conduce a remodelacin de ellas,
comienzan incluso antes de que se desencadene la clnica.
La remodelacin de las vas areas es el proceso inicial y su principal
caracterstica desde el punto de vista clnico es la respuesta aumentada de
las vas areas a diversos estmulos lo que se define como hiperreactividad
bronquial. Siempre le decimos a las mams que: no es asmtico el nio
que quiere, sino el que puede serlo, ya que frente al mismo estmulos las
personas reaccionamos de distintas formas.
Es importante destacar que la obstruccin bronquial NO es un signo
patognomnico del asma, pero es muy sugerente. No todo lo que silva es
Asma, pero casi todo. Hay tenerlo presente y se debe evitar el
subdiagnstico y el sobrediagnstico. Para esto hay que acordarse de los
diagnsticos diferenciales que son:

Fibrosis qustica.
Inmunodeficiencias.
Cuerpo extrao endobronquial. (1 pulmn hiperinsuflado).
Alteraciones ciliares.
Hiperreactividad post viral. (se describen en adolescentes).
Displasia broncopulmonar.
Broncomalacia.

Bronquiectasias.
Tumores de la va area inferior.
Reflujo gastroesofgico. (desencadenante ms, pero no es la causa).
En pediatria especialmente en los lactantes es frecuente ver
sibilancias transitorias en cuadros obstructivos altos, que pueden parecer
asmticos sin serlo. El diagnostico diferencial ms importante es con las
sibilancias postvirales.
Fisiopatologa:
Cambios en la va area:
Edema
Alteraciones del
epitelio
Aumento secrecin
mucosa
Hipertrofia Gl.
mucosas
Lo que conduce a

Se deca antes que el asma era una enfermedad de tipo funcional, pero
ahora se sabe que es una enfermedad anatopatolgica.
Esta inflamacin se caracteriza por presentar alteraciones morfolgicas
severas en bronquios, tales como hiperplasia de clulas secretoras y de
glndula submucosas, descamacin de epitelio bronquial, engrosamiento de
la membrana basal, tapn mucoso, hipertrofia de msculo liso,
vasodilatacin, edema de mucosa y submucosa e infiltracin celular
(eosinfilos, neutrfilos, mastocitos, mononucleares y clulas T).
Importante recordar:
-Las alteraciones histolgicas no slo se presentan en el asma crnica, sino
tambin en el nio que est iniciando con asma.
-El 80% de los nios con asma tiene un factor de tipo alrgico.

En general en el asma los factores desencadenantes ms frecuentes son los

alergenos del 70 al 80% el resto no tienen alergia y estos ltimos son los
que tienen buen pronstico. Si le haces un estudio inmunolgico a un
paciente y sali que no es atpico esto no descarta el diagnstico de asma.
Recordar que la histamina tiene mucha importancia como mediador qumico
en la piel, no as en el caso del asma que tiene un rol en el sentido que slo

participa en iniciar el proceso.

Hay que acordarse de que los broncodilatadores son tiles en la reaccin

inmediata, por eso la indicacin a las madres es que cuando los nios
empiecen con tos le apliquen el broncodilatador lo ms rpido posible.

El asma en el nio mayor se asocia

en un 70-80% con atopa,
presente en un 20% de la poblacin general.

Se sabe
rol se comparte
migratorias y
estructurales.
el epitelio
responde a la
inflamatopria
forma que
progreso de la
como de tratar
incendio con

actualmete que el
entre las celulas
las clulas
Lamentablemente
ciliado cuando
agresin
responde de una
favorece el
inflamacin. Es
de apagar un
bencina.

El alergeno ms frecuente en pediatra (80 % de los chicos con asma

alrgica )es el caro del polvo de casa, el Dermatofagoides Pteronysinus es
el ms frecuente en Valdivia, y el segundo ms frecuente es el D. Farinae.

En valdivia hay gran cantidad, con niveles de 18 ug / gr de polvo y la OMS

define como excesivo sobre 2 ug/gr de polvo
Este alergeno es reconocido por la clula dendrtica, que es la clula
presentadora de antgeno ms importante en el mecanismo del asma.
Desencadena una respuesta inmune por accin de linfocitos T,
especficamente Th2, que montan una reaccin, y en vez de responder con
IgM como ocurre en un cuadro agudo infeccioso, producen IgE, que es
especfica para este alergeno.
IgE se fija en los mastocitos y otras clulas, y en el segundo contacto con el
alergeno se produce reaccin
Ag- Ac en la pared de estas clulas,
degranulacin de los mastocitos sensibilizados ubicados en la mucosa de la
va area, con liberacin de mediadores qumicos, estos son los que
producen alteracin del epitelio, edema, hipertrofia de glndulas mucosas
para mayor secrecin bronquial, y el dao epitelial hace que los antgenos
atraviesen la mucosa bronquial, y en esta tambin se producen estmulos
del sistema simptico.
De esta manera son los mediadores qumicos los que producen el dao y
cambios histolgicos. De ellos el ms importante en rinitis es la histamina,
mientras que en asma son los leucotrienos, que actan junto a histamina,
prostaglandinas, enzimas, citoquinas y PAF.

Rol central de leucotrienos en el asma:

Los leucotrienos son mil veces ms potentes que la histamina para producir
broncoconstriccin, mientras que la histamina tiene mayor importancia y
efecto en la piel y nariz.

Hay trabajos en que se ha hecho inhalar a animales, con leucotrienos,

simulando una crisis de asma, provocando edema, hipersecrecin, atraen
eosinfilos, dao epitelial , activan sistema colinrgico e hipertrofia del
msculo liso. Son lejos uno de los ms importantes como mediador qumico.
Algo que hay que recordar sobre los leucotrienos es que el tiotropion no se
ha estudiado en nios, slo se usa en adultos, y el ipatropion se usa en
nios.
Hay que recordar que para que un paciente presente asma bronquial no es
necesario que tenga todos los procesos fisiopatolgicos. Hay algunos
pacientes cuyo asma no tiene mucha relacin con los leucotrienos por
ejemplo.

Resumen de los mecanismos inmunolgicos en patognesis del

Asma bronquial:

En el curso del asma:

1.-Inflamacin de la va area.
En esta etapa no es posible pesquisar la
enfermedad.

(base del iceberg)

2.-Hiperreactividad bronquial.
Puede presentar tos nocturna sin resfro, o tos al correr o al rer. Todos son
signos de hiperreactividad. La que se agrega al la inflamacin previa.
3.-Obstruccin va area.
Es en esta etapa cuando recin se comienza a sospechar el cuadro.
4.- Por ltimo la presentacin de sntomas, constituyendo la punta del
iceberg.
O sea cuando tenemos a un nio con tos y sibilancias ha pasado todo un
proceso previo que recin en esta etapa (3 y 4) podemos comenzar a
sospecharlo.

Epidemiologa
-El asma bronquial se considera una de las enfermedades crnicas ms
frecuente de la infancia, actualmente la obesidad es ms prevalente.
-La edad de presentacin es de un 20% an los 6-7 aos y de un 11, 5% an
los 13-14 aos.
-Un 70 a 80% tiene adems Rinitis Alrgica. A diferencia de esta el asma
requiere de una condicin ambiental para su desarrollo.
-Si se incluye el SBO puede llegar a ser un 50% de los lactantes.
-Existe tendencia a perodos asintomticos en la adolescencia,
especialemente en los no alrgicos.
-Sobre la prevalencia:
10 veces mayor en el nio.
4,6% a 33% segn protocolo de estudio
Chile: 12% poblacin infantil.
-Tambin existe mortalidad asociada: Mundial 0.7 - 1,4 x 100.000 (5- 20
aos). Latinoamrica 5.6. Chile 1.8 (junto a uruguay)
Hay que recordar que en el perodo infantil se cumple la llamada marcha
alrgica:
-1 alergia alimentaria leche y huevo
-2 dermatitis atpica (hasta 4-5 aos)
-3 asma (70% queda sin Asma)
-4 rinitis alrgica
Factores de riesgo:
-Pobreza
-Raza negra, casos ms graves, asiticos mucho menos asma
-Madre < 20 o adolescente
-Bajo peso al nacer (PN < 2500 g)
-Tabaquismo domiciliario
-Hacinamiento, y presencia de muchos alergenos en la casa.

-Familia numerosa, que expone a mayor probabilidad de contagio.

-Alergenos en lactancia, mnima lactancia, ya que esta protege de alergenos
e infecciones respiratorias. Con una buena lactancia podra retrasar la
manifestacin de alergia, en caso de estar esta presente.
-IRA Infeccin respiratoria aguda, frecuente (la vacuna hace que disminuyan
las gripes, protegiendo de las exacerbaciones de Asma.)
Cmo
diferenciamos
una
obstruccin
inspiratoria? Cual es la diferencia?

espiratoria

de

un

Esto ocurre por un juego de presiones en cada fase de la respiracin:

-En la fase inspiratoria hay presin negativa en los bronquios, y hace que el
bronquio se abra con respecto de la presin del pulmn, y en la espiracin
hay presin positiva muchos ms marcada en pulmn que en los bronquios,
por eso normalmente y cuando estamos obstruidos tambin, cada vez que
inspiramos hay un aumento del tamao del lumen bronquial y a la
espiracin ocurre una disminucin de este.
- En la laringe ocurre todo lo contrario, porque en esta acta la presin
atmosfrica. En inspiracin la presin atmosfrica es mucho mas marcada
que la presin negativa inspiratoria, y en la va area extratorcica el
lumen tiende a disminuir en la inspiracin y a aumentar en la espiracin, por
eso es que las laringitis obstructivas son siempre inspiratorias, salvo que
sean muy graves.
-Por eso si llega alguien con cuerpo extrao, lo ms frecuente con una tapa
de lpiz, y tiene la fase inspiratoria prolongada, es que tiene obstruida la va
area superior, extratorcica, y si tiene la fase espiratoria prolongada tiene
el cuerpo extrao en la va area intratorcica.
Regla de oro compromiso de
Va rea alta: dificultad respiratoria inspiratoria
Va area baja: espiratoria
Diagnstico:
Criterios Clnicos
Anamnesis:
Tos, sibilancias, disnea y sensacin de pecho
apretado, que se presentan en forma aguda y
que mejoran espontneamente o con tto.
Sntomas generalmente > en la noche y al
amanecer (nocturna, ejercicio y risa).
Factores desencadenantes: alergenos ambientales,
infecciones virales , ejercicio, emociones, frmacos
(BB, ASA , y AINES en el adulto).

 Historia familiar (padres, tos, hermanos) o personal de atopas

(rinitis, eccema, urticaria).
Dato: la rinitis alrgica por caro es muy probable que posteriormente
presente un asma mientras que rinitis por polen persiste como alergia
nasal en el tiempo.
Examen Fsico:

Normal entre crisis

Durante crisis:
Espiracin prolongada
Polipnea
Retraccin partes blandas
Roncus y sibilancias

Criterios Funcionales
Flujometra:
Medicin de FEM con flujmetro mini-Wright. Se determina segn la talla del
paciente, mediante una espiracin forzada.
El diagnstico es CLNICO, pero
confirmacin diagnstica que son

existen

adems

elementos

de

Severidad de la obstruccin
- Obstruccin leve: FEM > 70% del valor terico
- Obstruccin moderada: FEM entre 60 y 70% del valor terico
- Obstruccin severa: FEM < 60% del valor terico
Respuesta a broncodilatador en aeorosol
- Significativa: una variacin del FEM =o> 15% del valor basal, tras
inhalacin de 200ug de Beta 2 agonista. (SBT) Salbutamol
Prueba de provocacin bronquial con ejercicio
- Significativa: una cada del FEM =o> 15% del valor basal, tras ejercicio
(correr 6 min. esfuerzo submx., FC > 130x) Asma moderada y severa no
tolera bien el ejercicio.
-Es usada ms en nios, y se puede hacer en patio de un consultorio, y
que corra todo lo ms fuerte que pueda por 6 minutos.
La cada del FEM tiene una alta especificidad, pero baja sensibilidad.
Puede ser falseada igual que la espirometra, pero en el nio es bastante
fidedigna.
Exmenes de apoyo diagnstico:

 Esinofilos en sangre perifrica > 400 x mm3 o > 600 x mm3 En

algunos textos se nombra adems los Eosinofilos nasales , pero no se

usa, porque la mayora de los cabros andan con moco, as que
siempre va a ser positivo
Prick test en mayores de 4 aos tiene valor diagnstico, pero se
puede aplicar a cualquier edad.
Espirometra basal y con broncodilatador (al menos un anual). Es el
GOLD ESTNDAR se debe aplicar a todos los mayores de 5 aos , y
tambin ante duda diagnstica cuando la madre relata sntomas que
hacen sospechar una hiperreactividad bronquial como por ejemplo tos
cuando se obstruye, tos nocturna, etc.
Prueba de histamina o metacolina. Con histamina solo en
investigacin. Con metacolina en clnica (actualmente no hay
metacolina en Chile), pero estas pruebas requieren mayor tiempo ,
son ms costosas, y se aplican slo ante duda diagnstica. Para el
asma leve es mucho mejor ocupar el test de ejercicio.
IgE total
Rx Trax, para hacer diagnstico (al menos una), al igual que en SBO.
Prueba de provocacin bronquial con ejercicio. Es significativa una
cada del FEM =o> 15% del valor basal, tras el ejercicio.

Algo sobre el prick test:

-Se coloca una gota de antgeno sobre la piel y con
la lanceta se hace un enganche para que haya unin
mnima entre antgeno y la IgE, y que quede fija a la
clula.
-Debe haber el menor contacto posible para que la
reaccin
sea mnima.
-Es un test simple, barato e indoloro.
-A los 15- 20 minutos se observa la reaccin, que es
la ppula, con tamao significativo sobre 3 mm.
-Se usa lanceta y no aguja, porque esta ltima tiene
un lumen pequeo y podra quedar antgeno
en ella.

Clasificaciones del Asma Bronquial:

CLASIFICACIN DE SEVERIDAD DE A.B. (clasificacin usada desde hace 40
aos)

LEVE
Crisis
5
Sx nocturnos
Intercrisis
(-)
Asma x ejercicio
Ausencia escolar
No
Consulta urgencia
No
Hospitalizaciones
No
Variabilidad PEF
<20%
Espirometra
Normal

</=
No
Sx
No

MODERADA
6 o ms
Poco fcte
Tos - sibilancias
ocasionales
Frecuente
Frecuente
Ocasionales
Infrecuentes
20 - 30 %
N o alterada

SEVERA
Semanal
Frecuente
tos-silbidos
persistente
Siempre
Frecuente
Frecuentes
Frec, UTI
> 30 %
Alterada

Pero la que se usa actualmente es la CLASIFICACIN GINA:

Est representada en una escalera, ya que uno sube o baja segn como
evolucione el paciente o sea es una clasificacin dinmica.
La idea es que en el primer control uno clasifique al paciente para saber que
tratamiento dejar, y luego en los controles siguientes vas viendo, segn los
sntomas que cedan o aparezcan, si subes o bajas. La finalidad del
tratamiento es que tenga una funcin pulmonar normal.

Tipos de Asma Bronquial:

ASMA INTERMITENTE

Tos y sibilancias de poca intensidad y corta duracin. 5 o <

episodios al ao y < de 1 da de duracin.
Calidad de vida normal.
Sntomas intermitentes (tos, sibilancias y opresin torcica)
menos de una vez a la semana.
Largos perodos asintomticos
Sntomas nocturnos poco frecuentes <2 veces/mes).
Sin consultas en servicio de urgencia. De hecho solo se
controlan en consultorio.
Buena tolerancia al ejercicio.

Funcin pulmonar:
Normal en perodos intercrisis.
Variabilidad diaria del FEM < 20%.
Reversibilidad con broncodilatadores.
Tratamiento:
Control en atencin primaria
B2 agonista inhalado SOS. En crisis 4-6 v/da. No es
tratamiento permanente.
Bromuro de Ipratropio en lactante < de 1 ao, 4 veces
en el da (por del tono vagal).
En general con este manejo quedan asintomticos.

ASMA PERSISTENTE LEVE (70%)

Sntomas frecuentes de tos y sibilancias (>1/sem, <1/da)

Exacerbaciones agudas ms de 1 al mes
Sntomas nocturnos ms de dos veces por mes
Consultas por exacerbaciones en servicio de urgencia
Asma por ejercicio.
Ausentismo escolar

Funcin pulmonar:

Variabilidad diaria del FEM 20-30%.

Espirometra: VEF1 o FEM > 80% lmite

-Tratamiento:

Requieren tratamiento preventivo

No usar tratamiento asociado de ms de un
frmaco.
Indicado en atencin primara.
B2 agonista SOS. En crisis 4 v/da, hasta
que se controlen sntomas
Corticoide inhalatorio:
- Beclometasona a dosis
bajas 250 ug 2 v/da.
-Budesonida 200 hasta
400 ug /da. Se prefiere esta, y
hasta dosis de 400, porque
mayores a 600 ug presenta
efectos indeseables de los
corticoides.
-Fluticasona 125 hasta 250

ug /da

Otra opcin es usar:

-Antileucotrieno:
Montelukast 4 o 5 mg/da (en <5 aos:
hasta 4 mg; 5-12 aos: hasta 5 mg)

Reevaluar a los 4 meses

ASMA PERSISTENTE MODERADA (25%)

Sntomas diarios
Exacerbaciones agudas ms de 1 al mes
Exacerbaciones afectan actividad y el dormir
Sntomas nocturnos ms de una vez por semana.
Consultas por exacerbaciones en servicio de urgencia
Asma por ejercicio
Ausentismo escolar
Reevaluar a los 4 meses (Si no anda bien, insistir en educacin
de los padres, nfasis manejo ambiental).

Funcin pulmonar:
Variabilidad diaria del FEM >30%.
Espirometra: VEF1 > 60 y < 80%
Tratamiento:

Indicado en atencin secundaria, controlado en atencin

primaria.
B2 agonista SOS. En crisis segn esquema
Corticoide inhalatorio:
-Beclometasona a dosis bajas 500 ug /da.
-Budesonida 400 a 800 ug /da
-Fluticasona 250 a 500 ug /da)

Si necesita 1000 ug de corticoide para estar controlado, no se debe

subir la dosis si no asociar un beta 2 agonista de accin prolongada:
-Fluticasona + Salmeterol ( en GES) o
Budesonide+ Formoterol. (prximamente: mometasona
+ formoterol )
(Formoterol con Budesonida tiene ms limitacin
en su uso en pediatra, porque slo viene en polvo seco
no en gas.
Tal como el Fenoterol es la competencia del Salbutamol,
el Formoterol es la competencia del Salmeterol.)
-Se puede asociar antileucotrienos (Montelukast)
a corticoides como primera opcin antes de optar por
beta2 agonista.
- Reevaluar a los 4 meses (Si no anda bien, insistir
en educacin de los padres, nfasis manejo ambiental).

ASMA PERSISTENTE SEVERA (4-5en Chile hasta 7% ciudades

ms contaminadas). Hay pacientes que pueden iniciar con esta
asma.

Sntomas continuos, diarios y exacerbaciones frecuentes

Sntomas nocturnos muy frecuentes.
Consultas de urgencia a repeticin y hospitalizaciones
Limitacin importante de la actividad fsica.
Gran ausentismo escolar.
Puede haber deformacin torcica, alteracin pondo estatural y
problemas psicolgicos.

Funcin pulmonar
Variabilidad diaria del FEM >30%.
Espirometra: VEF1 < 60%
Tratamiento
B2 adrenrgico segn esquema en obstruccin aguda.
Corticosteroides inhalatorios:
Beclometasona 500 a 1000
gr /da

Budesonida 400 a 800

ug /da
Fluticasona 250 a 500 ug
/da

Fluticasona + Salmeterol (25ug x 2 maana y 2 tarde = 100ug,

sino efectos cardacos) o Budesonide + Formoterol (4,5ug
tarde y noche sin efectos secundarios)
Montelukast (si no resulta lo anterior) para disminuir dosis de
Cortocoides Inhalatorios
Corticoide oral: uso en poco % de nios. Prednisona 1-2
mg/kg/da (mx 40 mg/da) dosis nica matinal
*Pero los corticoides inhalatorios son muy buenos as que es raro
que se usen VO.
No tiene ausentismo escolar por su enfermedad.
Tiene espirometra normal y la variacin de su PEF es < 20%

Pasos en el tratamiento - GINA 2006:

Se deben seleccionar pasos segn controlemos o no al paciente.
El paciente con asma debe ser educado de igual forma que lo tiene que ser
un paciente diabtico.
Debe iniciar todas sus medidas teraputicas en la casa antes de consultar, y
hacer control ambiental de los alrgenos que lo afectan. (El gato es uno de
los animales que ms alergia da.)
Si tiene muy buen control y hace una vida normal, aplicar solo salbutamol
SOS.
Se recomienda en el paciente que usa corticoides inhalatorios en dosis
bajas, cambiarlos por modificadores de leucotrienos.
Si no se controla con ese tratamiento, mantener los corticoides inhalatorios
a dosis baja y sumar beta agonistas de accin prolongada. Sino se puede
porque los beta 2 son ms costosos, se puede aumentar la dosis de
corticoides inhalatorios, y si esto tampoco se puede o no funciona, se puede
asociar a estos montelukast o Teofilina.
En casos excepcionales que no se han controlado con estas medidas, se usa
el (paso 5) : Anti IgE omivixumab de ratn humanizado, especfico contra
IgE, con una dosis EV mensual (vale 300.000). Se une ala IgE circulante e
imposibilita que se una a la clula inflamatoria.
Su uso est autorizado sobre los 12 aos.
Todo esto es lo que dice GINA, pero guiarse principalmente en el tratamiento
por clase de asma mencionado anteriormente.(Intermitente, persistente
leve,moderada y severa)
Step 1
step5

B2
agonistas
accin
rpida

step2

step3

step4

Educacin Asma
Control ambiental
B2 agonistas de accin rpida cuanto sea necesario

Med controladores opcional

seleccione1
CI dosis baja
Modificadores
leucotrienios

seleccione1

Agregar 1 o mas Agrega 1 o

ambos
CI dosis baja
CI dosis media
Corticoides
mas B2 accin mas B2 accin
orales
prolongada
prolongada
CI dosis media y Modificadores
Anti Ig-E
alta
leucotrienios
Anti-IL5 en
protocolo
HBV

CI dosis baja
Teofilina
mas
modificadores
leucotrienios
CI dosis baja
mas teofilina
*En verde habiendo ms opciones de eleccin.

Criterios de Control en Asma: Se considera bien controlado el

paciente que
No tiene o tiene sntomas mnimos.
No presenta sntomas nocturnos.
No requiere atencin de urgencia por exacerbaciones.
No requiere o requiere un mnimo de B2 agonista. (2 puff 2 veces a la
semana)
No tiene limitacin de su actividad fsica.
No tiene ausentismo escolar por su enfermedad.
Tiene espirometra normal y la variacin de su PEF es < 20%

Regla de los 2 en uso de inhaladores:

- No ms de 2 inhaladores en total por ao.
No debera usar beta 2 , ms de 2 veces por semana.

Mecanismo de accin beta 2 agonistas:

El Beta 2 es una enzima, su receptor que entra y sale 7 veces de la clula,

transforma ATP en AMP cclico, y muchas veces se pens en que uno podra
hacer inhalar AMPc, pero poda tener problemas ya que este es casi un 2do
mensajero en cerebro, pncreas etc, entonces quizs qu efectos podran
producir. Se pens alguna vez en su uso teraputico.
Los beta 2 agonistas de accin prolongada se anclan en el receptor y ah
permanecen.Tienen un efecto sinrgico con los corticoides, favorece la
union de los corticoides con el receptor citoplasmatico y a su vez el
corticoide hace que ese receptor beta sea mucho ms sensible al efecto
broncodilatador. No me pregunte por qu porque nunca lo he entendido
pero se demostro que si se usaban corticoides y beta dos en inhaladores
distintos nunca la respuesta era tan buena como cuando se usaban al
mismo tiempo.
Efectos celulares de los corticoides:

Los corticoides actan en todo proceso del asma, tiene efectos sobre
eosinfilos, disminucin de citoquinas que daan el epitelio, estimulan
presencia de receptores beta 2 en msculo liso, y disminuyen hipertrofia de
glndulas mucosas. Son muy completos pero su administracin por va oral
tiene tremendos efectos secundarios.
Exacerbacin o Crisis
Definicin: se puede definir como un episodio agudo de obstruccin al flujo
areo que se expresa como sensacin de pecho apretado, aumento de la
intensidad de la tos, sibilancias, polipnea. Hay un deterioro progresivo en
horas o das y en algunos casos en pocos minutos.
Consenso Chileno para el Diagnstico y Manejo del Asma Bronquial en
Nios y en Adultos. Rev Chil Enf Respir, 1995; 11: 155-159
Objetivos del tratamiento:

Corregir la hipoxemia
Corregir la obstruccin de la va area rpidamente
Restablecer la funcin pulmonar
Elaborar una estrategia preventiva de futuras exacerbaciones
Entregar a los padres un plan de accin escrito para el manejo de
futuros episodios.

Puntaje de gravedad del episodio agudo

(Score de Tal, Lactantes)

Puntaje Saturacin
Leve
<6
> 94%
Moderado 6-8
91-93%
Severo
>9
< 90%
Clasificacin de
gravedad de la
exacerbacin (TAL
modificado)

0
FR
Retracciones

< 30

31-45

45-60

< 60

No

Leve

Moderada

Intensa

-Cambia
No Final
Inspiratorias Sin fonendo
como
se Sibilancias
evala la FR
espiracin
Espiratorias
respecto del
No Perioral
Perioral
Generalizada
score de Tal, Cianosis
Con llanto
En reposo
e idealmente
clasificar con
LEVE
MODERADA
SEVERA
un flujmetro
que
hace Puntaje
< 6
6-9
>9
ms objetivo
> 70%
60-70%
< 60%
el examen, al FEM
igual que un
Sat O2
> 94%
91-94%
< 91%
saturmetro.
-El
pulso Pulso Paradojal
5-10 mm/Hg
10-20 mm/Hg > 20 mm/Hg
paradojal no
lo usa nadie.
-El puntaje es 5 o menos en la leve.
-En los cuadros ms graves puede no escucharse sibilancias u oirse sin
fonendo, es lo mismo que SBO.

Pronstico:
El asma bronquial es crnico lo que no significa que vaya a tener sntomas
toda la vida.
Ms menos de 10 nios con asma, 7 u 8 van a hacer una vida normal sin
tos, ni sntomas.
Pero de todas formas estos pacientes deben tomar una actitud de vida
distinta.
El 60% a 70% van a estar sin sntomas a los 14 aos de vida como parte de
la evolucin natural del asma. El otro % restante que queda con sintomas en
general tienen muchos menos que cuando estaban en la atapa peditrica.

Algunos datos importantes son:

-Mientras ms precoz inicie sus sntomas van a tener mayor severidad.
-A mayores antecedentes familiares va a existir mayor cronicidad.
- Van a tener peor pronstico si son alrgicos en el sentido de la cronicidad.
-Tienen mejor pronstico los pacientes: no atpicos, sin antecedentes
familiares, inicio despus de los 4 aos y funcin pulmonar normal.
-Si tiene Rinitis Alrgica esta tambin hay que tratarla.
-A mayor grado de severidad del asma hay mayor posibilidad de continuar
sintomtico en la vida adulta.
-Se continan estudiando nuevas terapias intentando cambiar la evolucin
natural de la enfermedad.
- El asma bronquial es una enfermedad considerada potencialmente
curable, pero an la experiencia es que ningn frmaco modifica la
evolucin natural de esta desde el punto de vista fisiopatolgico.
Manejo de crisis asmtica (es parecido al del SBO):
Manejo de crisis Leve:
La frecuencia respiratoria
esmenor
de
30
por
minuto, sin retraccin de
partes blandas, murmullo
pulmonar
normal,
sibilancias
espiratorias,
sin
dificultad
para
alimentarse,
hablar
o
permanecer acostado, sin
compromiso
de
conciencia.
FEM > del 70% y
saturacin de O2 > 95%.

Manejo de Crisis Moderada:

La frecuencia respiratoria es mayor de 30 por minuto, con retraccin de

partes blandas, murmullo pulmonar disminuido, sibilancias intensas, con
dificultad para alimentarse, habla 3 a 5 palabras con dificultad y prefiere
estar sentado. FEM entre 60% a 70% y saturacin de O 2 entre 91 y 95%.
Manejo
Grave:

de

Crisis

La frecuencia respiratoria
es > de 30 por minuto,
intensa
retraccin
de
partes blandas, murmullo
pulmonar
muy
disminuido,
sibilancias
intensas
o
silencio
respiratorio,
rechaza
alimentacin, habla 1 a 3
palabras
entre
respiraciones,
sentado,
inclinado hacia adelante.
FEM < 60% y saturacin
de O2 < 91%.