HISTORIA CLNICA PSICOLOGICA

I. DATOS GENERALES
A. PERSONALES:

Apellidos Y Nombres

: J.M.O

Edad

: 36 aos

Sexo

: Femenino

Grado de Instruccin

: Secundaria completa

Lugar de Nacimiento

: Tacna

Fecha de Nacimiento

: 10/01/1979

Estado Civil

: Separada

Ocupacin

: Vendedora

Examinador

: Graciela Martel Cruz

B. MOTIVO DE CONSULTA: La entrevistada refiere lo siguiente desde hace un

tiempo me siento muy angustiada, no puedo estar tranquila, exactamente, desde
que una noche me fui a dormir y despus de unas horas me despert con un
dolor en el pecho, senta que me presionaban, el corazn me lata muy rpido, me
dola el pecho, tena mis brazos y piernas duras, las senta pesadas, senta como
si me estuviera muriendo. Luego sent lo mismo cuando iba a mi trabajo tuve
fuertes sensaciones de tensin, mareo, malestar general y ahogo, hasta el punto
de estar al borde de perder el control, sent que estaba a punto de desmayarme,
Desde esa vez, esas sensaciones se repitieron y se repitieron, a veces con la
misma fuerza cada vez que tena que subirme a la combi casi a diario, incluso en
mi casa me siento insegura. Todo el tiempo me siento preocupada, siento que
podran pasar cosas malas.
C. INFORMANTE
Ella misma
D. FECHAS DE ESTUDIO
- 13 de julio del 2015

- 17 de julio del 2015

II. PROBLEMA ACTUAL
A.

TIEMPO DE DURACIN
Cerca de 2 aos aproximadamente

B.

ANTECEDENTES DEL PROBLEMA

Su primera crisis apareci cuando se encontraba durmiendo. Esto sucedi 3
meses despus que su madre falleciera. La crisis comenz con una sensacin de
ahogo y un sentimiento de terror. El corazn se le aceler, le temblaban las manos
y le costaba respirar. Se senta acalorada, atrapada, desorientada, estaba
convencida de sufrir un infarto y de que iba a morir en el acto. Diez minutos
despus, la sensacin de terror haba desaparecido y el resto de los sntomas se
haban atenuado, pero an se senta asustada. Se le practic un examen mdico
que confirm que gozaba de buena salud, que su presin arterial estaba baja, y
que su ritmo cardaco era normal. Durante la semana siguiente, la paciente sufri
5 episodios de pnico, que se produjeron de forma inesperada en diferentes
situaciones. Los episodios se caracterizaban por palpitaciones, mareo, temblor,
sensacin de entumecimiento de las extremidades, miedo a perder el control,
opresin en el pecho.
Continu experimentando episodios intermitentes de pnico una a dos veces a la
semana, durante los 2 aos aproximadamente. Solan aparecer cuando iba en un
transporte pblico, cuando prevea alguna confrontacin personal, o cuando
estaba en la cama por las noches. En ocasiones se despert por la noche en
medio de una crisis de angustia.
C. ESCOLARIDAD: Manifiesta que durante su infancia su rendimiento acadmico
no era el mejor, pues no le quedaba mucho tiempo para dedicarse al estudio,
sin embargo siempre le gusto ir a la escuela, siempre trato de sobresalir lo
mejor que poda, era una alumna muy empeosa. Mantuvo buenas relaciones
en la escuela tanto con los profesores como con los compaeros de la clase,
pero no tena muchos amigos, por su timidez y por que como dijo al principio no
le quedaba tiempo para nada.

D. VIDA SEXUAL: Sobre su relacin con personas de su mismo gnero y el

opuesto, manifiesta que no tuvo ningn problema excepcin de que su timidez
la limitaba para hacer amigos y el poco tiempo con el que contaba tampoco le
daba la oportunidad para poder socializar. Nunca hablo sobre temas de
sexualidad con sus padres ya que consideraba no era adecuado hablar de ello y
la comunicacin que mantena con sus progenitores era limitada. Tuvo su
primera informacin sexual a la edad 19-20 aos, pero una informacin
bastante bsica. Su primera menstruacin fue alrededor de los 14 aos, cuando
sucedi ella no sabia exactamente que es lo que pasaba, pero por informacin
de sus amigas de colegio se percato. La tomo por sorpresa, sinti miedo y
desconcierto mas aun porque no contaba con su madre. Respecto a su vida
sentimental tuvo un enamorado, con el que estuvo durante un ao, era mayor
que ella, aproximadamente 5 aos ms. Su relacin consto en besos, abrazos,
manifestaciones de cario, no hubo contacto sexual. Explica que no fue ni es
una persona muy afectiva. Luego conoci a su esposo (ex esposo) que tambin
era profesor a la edad de los 24 aos, con quien tuvo su nica hija. No se
casaron pero convivieron 4 aos. La relacin con su esposo no fue muy
cercana, ambos se dedicaban a trabajar y cuando llegaban a casa cada uno
vea por sus cosas. No eran muy afectuosos. Su esposo la dejo y formo otra
familia.
E.

EXPERIENCIA LABORAL: Empez a trabajar a los 17 aos, primero ayudando

a su madre a vender sus productos en el mercado y luego en un puesto de
venta de ropa, para poder solventar gastos en su hogar. Actualmente se
desempea como vendedora de ropa y juguetes de segunda mano.

F.

ENFERMEDADES TRAUMATICAS: Sufri de tuberculosis, llevo el proceso de

rehabilitacin prcticamente sola, subraya esto porque la enfermedad fue aun
mas traumtica por no contar con apoyo familiar. La sufri a la edad de los 16
aos aproximadamente.

G. ANTECEDENTES FAMILIARES: No hay referencias

H) HBITOS, INTERESES Y ACTITUDES: Por lo general de lunes a domingo se

levanta a las 5:00 am, empieza con las labores de la casa, limpiar, ordenar, preparar
el desayuno para ella y para su hija de 16 aos. Los domingos se levanta temprano
para ir al mercado. Dedica la mayor parte de su tiempo al mantenimiento de la casa,
antes de irse a trabajar. Frecuentemente desayuna y almuerza sola, o cada vez con
lo hace en compaa de su hija terminan discutiendo.
Sale a trabajar alrededor de las 7:00 de la maana y regresa a cerca de las 3:00 de
la tarde a su casa.
V. HISTORIA FAMILIAR
J.M.O es la mayor de 5 hermanos, expone que sus padres no vivan juntos (por
cuestiones laborales) su padre trabajaba en otra provincia, pero a tambin pasaba
temporadas en casa, pero la presencia de su padre le produca una gran angustia. Su
madre se iba a trabajar muy temprano, por lo que recuerda que frecuentemente estaban
solos y encerrados en casa. A la edad de 12 aos aproximadamente le toco quedar
encargada de sus hermanos menores y de las labores del hogar. Tena que arreglrselas
como poda para atender a sus hermanos, cocinar, e ir al colegio. Narra que no tuvo ni
infancia ni adolescencia y que jams tuvo juguetes.
Respecto al padre, refiere que era un hombre extremadamente autoritario, rudo, violento.
Cuando andaba en casa, todos andaban en silencio, tratando de pasar desapercibidos o
de no producirle ninguna molestia para que no se enojara y empezara a reprenderlos y
golpearlos. Su madre jams sali en defensa de ellos, pues era una mujer sumisa, dbil,
enfermiza y evitaba cualquier situacin de enfrentamiento.
Respecto a sus hermanos, ella describe que jams recibi apoyo de parte de ellos. No la
ayudaban en las labores o cuando lo hacan era espordicamente. Sin embargo no les
guarda ningn resentimiento. Cuenta tambin que el tercer hermano peleaba
constantemente con el hermanastro, no tenan una buena relacin y que en casa se le
ignoraba.
VI. HISTORIA SOCIOECONMICA Y OCUPACIONAL
J.M.O cuenta con una casa propia de material noble, pequea. Cuenta con servicio de
agua alcantarillado, servicio elctrico. Actualmente en la casa viven ella y su hija de 16
aos, cada una con sus respectivas habitaciones. Ella se hace cargo de los pagos y la

mantencin de la casa. Cuenta con ingresos provenientes de su trabajo como vendedora.

Tambin hace trabajos extras como manualidades para tener un ingreso extra.

EXAMEN MENTAL
I. DATOS GENERALES

Apellidos Y Nombres

: J.M.O

Edad

: 36

Sexo

: Femenino

Grado de Instruccin

: Secundaria completa

Lugar de Nacimiento

: Tacna

Fecha de Nacimiento

: 10/01/1979

Estado Civil

: Separada

Ocupacin

: Vendedora

Examinador

: Graciela Martel

II. PORTE, COMPORTAMIENTO Y ACTITUD

La paciente aparenta la edad que tiene. Mide aproximadamente 1.65 y de contextura
gruesa. Apariencia humilde, esta vestida de una manera convencional, denota limpieza,
usa colores neutros y se ve aseada. Se observa que tiene un semblante plido, cansado,
con ojeras. Asume una postura tensa, brazos cruzados, luce aprensiva y muy alerta.
Evidencia su marcada angustia y ansiedad que hace que verbalice constantemente su
deseo de terminar la entrevista. En un principio estaba muy inquieta, agitada, ansiosa.
III. EXPLORACIN DE LAS FUNCIONES PSICOLGICAS Y VIDA AFECTIVA
EMOCIONAL
La paciente se encuentra consciente, orientada en tiempo y espacio. Su discurso
es fluido de contenido lgico, racional. No presenta trastornos en el contenido y
curso del pensamiento. En el trascurso de sus narraciones se manifiestan signos

y sntomas afectivos de agotamiento, tristeza, decaimiento, preocupacin y un

destacado estado de alerta.

Se exhiben ciertas conductas evitativas que han

limitado su vida parcialmente, de las cuales es consciente y pens que al principio

lo llegaba a controlar.
Se ve afectada por preocupaciones persistentes ante el temor de ser abandonada,
quedarse sola, no tener alguien que la asista si se vuelve a experimentar una crisis
y de ser incapaz de afrontarlo y de sobrevivir. Exhibe una necesidad de proteccin
de proteger a los suyos y tener cualquier situacin bajo control.
Tiene dificultad para alejarse de lugares conocidos: les cuesta adaptarse a los
cambios y novedades, no suelen establecerse muy lejos de su lugar de origen y de
las personas que conocen (Necesidad de seguridad). Requiere de alguien quien la
tranquilice.

INFORME PSICOMETRICO
I. DATOS GENERALES

Apellidos Y Nombres

: J.M.O

Edad

: 36

Sexo

: Femenino

Grado de Instruccin

: Secundaria completa

Lugar de Nacimiento

: Tacna

Fecha de Nacimiento

: 10/01/1979

Estado Civil

: Separada

Ocupacin

: Vendedora

Examinador

: Graciela Martel Cruz

II. MOTIVO DE CONSULTA

La entrevistada refiere lo siguiente desde hace un tiempo me siento muy angustiada, no
puedo estar tranquila, exactamente, desde que una noche me fui a dormir y despus de
unas horas me despert con un dolor en el pecho, senta que me presionaban, el corazn
me lata muy rpido, me dola el pecho, tena mis brazos y piernas duras, las senta
pesadas, senta como si me estuviera muriendo. Luego sent lo mismo cuando iba a mi
trabajo tuve fuertes sensaciones de tensin, mareo, malestar general y ahogo, hasta el
punto de estar al borde de perder el control, sent que estaba a punto de desmayarme,
Desde esa vez, esas sensaciones se repitieron y se repitieron, a veces con la misma
fuerza cada vez que tena que subirme a la combi casi a diario, incluso en mi casa me
siento insegura. Todo el tiempo me siento preocupada, siento que podran pasar cosas
malas.
III. TCNICAS PSICOLGICAS UTILIZADAS
-

Entrevista

Observacin

Instrumentos psicomtricos
o

Cuestionario de Depresin de Beck

Cuestionario de Ansiedad de Beck

Escala de Autoestima de Rosemberg

IV. INTERPRETACIN DE RESULTADOS

-

Cuestionario de depresin de Beck: Alcanzo un puntaje de 15 lo cual clasifica en la

categora de depresin moderada

Cuestionario de Ansiedad de Beck: Alcanzo un puntaje de 44, el cual la ubica en

Ansiedad severa.

Escala de Autoestima de Rosemberg: Arrojo el puntaje de 17 lo cual significa que

cuenta con una autoestima baja, existen problemas significativos de autoestima.

V. CONCLUSIONES
Basados en los resultados encontrados en la seora se puede observar un acentuado
estado de ansiedad constante, acompaados con rasgos de dependencia, inmadurez,
timidez, aprensin, inseguridad, necesidad de afecto. Sus estados de angustia estn
compuestos por sntomas de ansiedad y un estado de alerta y miedo que la llevan a estar
en un estado de tensin permanente.
Sus sentimientos de inseguridad podran estar vinculados a la baja autestima que
presenta y su preocupacin ante el temor de ser abandonada, de quedarse sola. Presenta
una hipersensibilidad a la separacin, necesita proteccin o estar protegiendo a los suyos,
muestra una marcada unin con familiares.

INFORME PSICOLOGICO
I. DATOS GENERALES

Apellidos Y Nombres

: J.M.O

Sexo

: Femenino

Edad

: 36 aos

Fecha de Nacimiento

: 10/01/1979

Lugar de Nacimiento

: Tacna

Grado de Instruccin

: Secundaria completa

Estado Civil

: Separada

Nmero de hijos

: Una hija

Ocupacin Actual

: Vendedora

Informante

: La paciente

Examinador

: Graciela Martel Cruz

II. MOTIVO DE CONSULTA

La entrevistada refiere lo siguiente desde hace un tiempo me siento muy angustiada, no
puedo estar tranquila, exactamente, desde que una noche me fui a dormir y despus de
unas horas me despert con un dolor en el pecho, senta que me presionaban, el corazn
me lata muy rpido, me dola el pecho, tena mis brazos y piernas duras, las senta
pesadas, senta como si me estuviera muriendo. Luego sent lo mismo cuando iba a mi
trabajo tuve fuertes sensaciones de tensin, mareo, malestar general y ahogo, hasta el
punto de estar al borde de perder el control, sent que estaba a punto de desmayarme,
Desde esa vez, esas sensaciones se repitieron y se repitieron, a veces con la misma
fuerza cada vez que tena que subirme a la combi casi a diario, incluso en mi casa me
siento insegura. Todo el tiempo me siento preocupada, siento que podran pasar cosas
malas.
III. TCNICAS PSICOLGICAS APLICADAS
-

Entrevista

Observacin

Instrumentos psicomtricos

Cuestionario de Depresin de Beck

Cuestionario de Ansiedad de Beck

Escala de Autoestima de Rosemberg

IV. OBSERVACIONES GENERALES

En la seora se puede notar un acentuado estado de ansiedad persistente, rasgos de
dependencia, inmadurez, timidez, aprensin, inseguridad, necesidad de afecto. Sus
estados de angustia estn compuestos por sntomas de ansiedad y un estado de alerta y
miedo.
Se manifiesta una inestabilidad emocional, es muy sensible a las crticas. La base se sus
crisis es el temor a lo desconocido, una presuncin de catstrofe inminente y una
necesidad de seguridad.
Se encuentra afectada por preocupaciones persistentes ante el temor

de ser

abandonada, encontrase sola sin nadie que la asista y ser incapaz de afrontar sus crisis.
Necesita que alguien les tranquilice, le asegure que no va a pasar nada de lo que teme.
Presenta una hipersensibilidad a la separacin, necesita proteccin o estar protegiendo a
los suyos, muestra una marcada unin con familiares.
Tiene una dificultad para alejarse de lugares conocidos: les cuesta adaptarse a los
cambios y modificaciones, por ello busca constantemente tener el control de las cosas. Su
estabilidad emocional depende del control, la rutina y el orden.
Se trata de una persona aprensiva, con una hipervigilancia a las sensaciones corporales.

VI. PRESUNCIN DIAGNOSTICA

-

F41.0 Trastorno de angustia sin agorafobia

Ataques de pnico

VII. PRONOSTICO
Si la paciente no recibe tratamiento adecuado podra volverse ms aprensiva e
hipervigilante a los sntomas fsicos a consecuencia de sus crisis constantes de angustia
desencadenando un trastorno de personalidad.

VIII. RECOMENDACIONES
Seguir una terapia cognitiva que se ocupe de la reestructuracin de los pensamientos
distorsionados en relacin al problema. Especficamente para desarrollar las habilidades
del paciente para controlar su ansiedad y tensin ensearle nuevos modos de expresar y
canalizar sus emociones.

PLAN PSICOTERAPUTICO
I.

DATOS GENERALES

II.

Apellidos Y Nombres
Edad
Sexo
Grado de Instruccin
Lugar de Nacimiento
Fecha de Nacimiento
Ocupacin
Examinador

DIAGNSTICO PRESUNTIVO
-

III.

: J.M.O
: 36 aos
: femenino
: Secundaria completa
: Tacna
: 10/01/1979
: Vendedora
: Graciela Martel Cruz

F41.0 Trastorno de angustia sin agorafobia

Ataques de pnico

OBJETIVOS TERAPEUTICOS
-

Mejorar la calidad de la entrevistada afectada por un probable cuadro de

trastorno de angustia sin agorafobia, acompaada de ataques de angustia
proporcionando estrategias psicolgicas para hacer frente a su problema
de forma ms adaptativa trabajando aspectos cognitivos, emocionales y

conductuales.
Reducir el nivel de la hiperexcitacin autonmica, disminuir la inquietud por
la preocupacin y asistir en la reduccin de la preocupacin a un nivel

normal
Proporcionar tcnicas para afrontar las crisis de pnico
Proporcionar tcnicas de afrontamiento del estrs, ya que, ste influye

negativamente sobre el problema.

Fomentar esquemas cognitivos que le ayuden a aceptar mejor la nueva

situacin.
Aumentar la percepcin de comprensin hacia la enfermedad y sus

sntomas.
Identificar y tomar conciencia de las evaluaciones disfuncionales de las
sensaciones corporales, es decir, de la interpretacin que el sujeto hace de
las sensaciones como peligrosas, dainas, amenazadoras, aprender que
estas interpretaciones por un lado son irracionales, y adems son

maldaptativas porque contribuyen a aumentar el miedo y por tanto

desarrollan el ciclo que hace crecer la angustia hasta la crisis.
IV.

TECNICAS PSICOTERAPEUTICAS / ACCIONES PSICOTERAPEUTICAS

-

V.

Relajacin Progresiva de Jacobson

Tcnicas de respiracin
Restructuracin Cognitiva

TIEMPO DE EJECUCION: 4 meses