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Histerosalpingografia

introduo ao estudo da radiologia ginecolgica

Hugo Maia

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MAIA, Hugo. Histerosalpingografia: introduo ao estudo da radiologia ginecolgica [online].
Salvador: EDUFBA, 2009, 102 p. ISBN 978-85-232-0593-5. Available from SciELO Books
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Histerosalpingografia
Introduo ao estudo da radiologia ginecolgica

Universidade Federal da Bahia


Reitor
Naomar Monteiro de Almeida Filho
Vice-Reitor
Francisco Jos Gomes Mesquita

Editora da Universidade Federal da Bahia


Diretora
Flvia M. Garcia Rosa
Conselho Editorial
ngelo Szaniecki Perret Serpa
Caiuby Alves da Costa
Charbel Nin El-Hani
Dante Eustachio Lucchesi Ramacciotti
Jos Teixeira Cavalcante Filho
Maria do Carmo Soares Freitas
Suplentes
Alberto Brum Novaes
Antnio Fernando Guerreiro de Freitas
Armindo Jorge de Carvalho Bio
Evelina de Carvalho S Hoisel
Cleise Furtado Mendes
Maria Vidal de Negreiros Camargo

Hugo Maia

Histerosalpingografia
Introduo ao estudo da radiologia ginecolgica

Salvador
EDUFBA
2009

Copyright 2009 by Hugo Maia


Direitos dessa edio cedidos EDUFBA. Feito o depsito legal.
Nenhuma parte deste livro pode ser reproduzida, sejam quais forem os meios empregados, a no ser com a permisso escrita do autor e das editoras, conforme a Lei n 9610,
de 19 de fevereiro de 1998.

Capa, Projeto grfico e formatao


Heloisa Oliveira de S. e Castro

Reviso
Ndia Maria Lienert Lubisco

Normalizao
Normaci Correia dos Santos

Sistema de Bibliotecas - UFBA


Maia, Hugo.
Histerosalpingografia : introduo ao estudo da radiologia ginecolgica / Hugo Maia. Salvador : EDUFBA, 2009.
102 p. : il.
ISBN 978-85-232-0593-5

1. Ginecologia. 2. Aparelho genital feminino - Radiografia. 3. Aparelho genital feminino


- Anatomia. 4. Aparelho genital feminino - Doenas - Tratamento. I. Ttulo.

CDD - 618.1

EDUFBA
Rua Baro de Jeremoabo, s/n Campus de Ondina
40170-115 Salvador Bahia - Brasil
Tel/Fax: (71) 3283-6160/6164/6777
edufba@ufba.br
www.edufba.ufba.br

A Conceio, minha esposa, fonte de toda a minha inspirao.


Ao meu filho Hugo, que escolheu a Medicina como uma aplicao
da sua vida, com uma forte obsesso, mais que uma simples vocao.
A Alicio Peltier de Queiroz e Elsimar Coutinho, pelo muito que
contriburam para minha formao profissional e cientfica.

SUMRIO
APRESENTAO

......................................................................................

09

PREFCIO
Csar Augusto de Arajo Neto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

PREFCIO
Elsimar Coutinho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

1HISTEROSALPINGOGRAFIA
INTRODUO
INDICAES

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15

................................................................................................

17

..................................................................................................

18

CONTRAINDICAES

...................................................................................

19

PREPARO DA PACIENTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
MATERIAIS

.....................................................................................................

20

Tipos de Cnulas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
TCNICA. INCIDENTES. COMENTRIOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Sequncia de um Histerosalpingograma Normal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
ANATOMIA RADIOLGICA DO TERO NORMAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

2 PATOLOGIA DAS TROMPAS DE FALPIO


ASPECTOS RADIOLGICOS

...........................................

29

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31

CONTROLE DE TRATAMENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

3 PATOLOGIA CAVITRIA
MIOMA UTERINO

........................................................................

53

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55

Aspectos Radiolgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Plipo Intracervical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Patologia Endometrial: plipos, hiperplasia e carcinoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
ENDOMETRIOSE PLVICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Adenomiose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
INCOMPETNCIA STMOCERVICAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
SNDROME DE ASHERMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

4 MS-FORMAES GENITAIS
INTRODUO

............................................................

75

................................................................................................

77

ANOMALIAS CONGNITAS DO APARELHO GENITAL FEMININO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79


Classificao etiopatognica

.............................................................................

79

Estudo clnico, radiolgico e representaes grficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79


Interpretaes e laudo radiogrfico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

REFERNCIAS
Glossrio

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97

.................................................................................................

99

APRESENTAO
Este livro se destina aos ginecologistas e muito especialmente aos mdicos que pretendem o ttulo de Especialista em Radiologia. Servir como uma fonte de consulta sobre
a histerosalpingografia (HSG), naquilo que ela ainda soberana cumprindo um papel
de destaque no diagnstico ginecolgico. Assim, espero com ele preencher uma grande lacuna existente no meio mdico, devido ao fato de que, praticamente, no existem
no mercado brasileiro livros tratando deste assunto, j que na sua maioria so edies
esgotadas.
Com a introduo de outros mtodos de diagnstico, tais como a ultrassonografia
(USG) transvaginal ou plvica, a USG tridimensional, a tomografia computadorizada e,
tambm, a ressonncia magntica, extremamente importante fazer uma anlise critica do papel da HSG na atualidade, confrontando-a e situando-a em relao aos mtodos acima referidos.
A pergunta : qual o papel da HSG na atualidade?
No ano de 2005, foi publicado na revista Fertility and Sterility na seo Modern Trends, um trabalho de Theodore A. Baramki (da Universidade de Johns Hopkins) sobre a
matria destacando com muita nfase o valor da HSG nas clnicas de fertilidade, especialmente na avaliao da patologia tubria e no diagnstico das malformaes uterinas.
O trabalho est enriquecido com vrios histerosalpingogramas.
Toda a documentao exibida neste trabalho pessoal e fruto de longos anos de
pesquisa e dos arquivos do servio de Histerosalpingografia da Maternidade Climrio de
Oliveira, sob minha direo.Os diagnsticos apresentados foram confirmados por outros
mtodos, especialmente pela laparotomia cirrgica. Alm do documentrio radiolgico,
os diferentes captulos esto enriquecidos com informaes clnicas de alta relevncia
na interpretao final do diagnstico clnico-radiolgico.
Tambm h um captulo onde constam um estudo crtico das tcnicas e os materiais empregados atualmente, fator que traz reais subsdios tanto na execuo tcnica
da HSG, como na sua melhor interpretao.
Antes de encerrar no poderia omitir os nomes de Itazil Benicio dos Santos e Salvador Natal, radiologistas, pelo muito que contriburam na implantao deste mtodo
na Bahia.

HUGO MAIA

PREFCIO
Apesar do clere desenvolvimento tecnolgico observado nas ltimas duas dcadas
na rea do Diagnstico por Imagem, possibilitando a utilizao de mtodos altamente sofisticados na prtica clnica diria, a histerosalpingografia (HSG) mantm-se como
parte integrante do exame ginecolgico e seu valor no tem sido subestimado na moderna atividade da Ginecologia, sobretudo para avaliao das tubas de Fallopio em mulheres com quadro clnico de infertilidade. A HSG, exame de simples execuo, avalia
tambm o canal endocervical e a cavidade uterina, tendo relevante papel na caracterizao das anomalias de desenvolvimento.
A Sociedade Europia de Reproduo Humana e Embriologia, mais recentemente,
considerou dispensveis do uso rotineiro muitos exames que, at h uma dcada atrs,
participavam da investigao da infertilidade conjugal, dentro da tendncia de racionalizao da propedutica e utilizando, essencialmente, os princpios da medicina baseada
em evidncias. Neste contexto, a HSG continua integrando a estratgia de investigao
bsica complementar, objetivando definir a anatomia do canal reprodutor feminino.
No obstante a importncia do mtodo, temos observado escassa disponibilidade
de publicaes especializadas em nosso meio e no mbito internacional, nestes ltimos
30 anos, desestimulando desta forma o aprendizado e o desenvolvimento desta metodologia propedutica pelos jovens profissionais mdicos.
O emitente professor Hugo da Silva Maia, da Faculdade de Medicina da Bahia, da
Universidade Federal da Bahia (UFBA), no ano em que se comemora o bicentenrio da
escola mater do Brasil, oferece comunidade mdica uma obra que certamente despertar grande interesse de radiologistas e ginecologistas. Este livro fruto de uma longa
experincia, iniciada pioneiramente h mais de 30 anos, na Maternidade Climrio de
Oliveira, que possibilitou ao autor acumular uma vasta coleo de casos, inclusive com
correlao clnico-radiolgico-cirrgica, dispostos didaticamente nos vrios captulos que
compem a publicao, conferindo-lhe caractersticas de um atlas comentado.
O trabalho sucinto, objetivo e prtico, acessvel a todos os mdicos interessados
no tema, que passam a dispor de um livro editado em lngua portuguesa e tendo como
autor um distinguido professor de Medicina do Brasil.
Salvador, 30 de setembro de 2008

CESAR AUGUSTO DE ARAJO NETO


Professor de Radiologia
Faculdade de Medicina da Bahia UFBA

PREFCIO
Apesar dos avanos da laparoscopia e da histeroscopia, que dispensam a colaborao do radiologista, a histerosalpingografia continua a se constituir um dos mais importantes mtodos de avaliao da cavidade uterina e da permeabilidade tubria na
propedutica da infertilidade. O recurso foi utilizado largamente na Maternidade Climrio de Oliveira quando o hospital-escola da Faculdade de Medicina da Universidade
Federal da Bahia se estruturou como o mais importante centro de pesquisas em Reproduo Humana do Brasil e passou a ser ponto de referncia para o aprendizado de
mdicos de todo o pas.
A histerosalpingografia representava o mapa bem delineado do percurso a ser vencido pelo espermatozide na sua viagem da vagina trompa de Falpio, onde deveria
fertilizar o vulo.
Com o aperfeioamento das tcnicas de fertilizao in vitro (FIV) parecia que a avaliao da patencia tubria se tornaria obsoleta, porm, como o custo da FIV continua
muito alto e o procedimento mais indicado justamente para aquelas mulheres cujas
trompas esto comprometidas. Assim, a histerosalpingografia continua a ser utilizada
largamente nas clnicas de fertilidade. Alm disso, no nosso pas, a tcnica oferecida
pelo servio pblico de sade (Sistema nico de Sade - SUS), o que a torna acessvel
populao de baixa renda.
Neste livro, Hugo Maia apresenta uma coleo de histerosalpingografias que oferecem ao ginecologista uma variedade de patologias e muito especialmente a patologia
tubria que orientaro o mdico tanto no diagnstico, como serviro de base para eventuais medidas corretivas.
Dr. Hugo Maia, cuja vida profissional foi inteiramente dedicada Ginecologia, se revelou grande mestre da matria e colaborador em inmeras pesquisas sobre fisiopatologia da trompa de Falpio, que tiveram repercusso mundial.
Hugo presenteia a classe mdica brasileira com esse livro que servir a todos como
fonte de informaes de enorme utilidade, no s para os especialistas quanto para o
clnico geral.

ELSIMAR COUTINHO

Professor Titular de Reproduo Humana


Faculdade de Medicina da Bahia UFBA

1 HISTEROSALPINGOGRAFIA

HISTEROSALPINGOGRAFIA
INTRODUO
A histerosalpingografia (HSG), largamente empregada no estudo da infertilidade humana, onde representa 85% das suas indicaes, tambm indicada no diagnstico
e controle de tratamento de muitas outras afeces ginecolgicas, tais como: miomas,
com realizao de HSG antes e aps miomectomias; sinquias intrauterinas, para controle de resultados; cirurgias reparadoras sobre as trompas, ms-formaes uterinas,
entre outras.
A HSG tem sido referida por alguns ginecologistas como um processo tambm teraputico, uma vez que so registrados casos de gestaes que se seguem a este exame.
Em alguns casos especiais, a interpretao definitiva de um histerosalpingograma poder ser complementada por uma ultrassonografia (USG) transvaginal ou tridimensional,
seja por laparoscopia diagnstica ou ainda por ressonncia magntica, especialmente
esta ltima, quando do diagnstico das msformaes uterinas.
Basicamente, a HSG consiste na injeo de um contraste opaco aos raios-X, atravs
de uma cnula especial colocada no colo uterino. A injeo vai delinear as cavidades
crvico-corporais, as cavidades tubrias at a difuso do contraste na cavidade plvica,
quando as trompas so permeveis. A progresso do contraste dever ser monitorada
pelo fluoroscpio e as imagens vo sendo gradativamente selecionadas no serigrafo.
Diz-se que um histerosalpingograma normal quando as cavidades crvico-corporais
se enchem regularmente com o contraste, exibindo os padres anatmicos normais. A
isto se denomina primeira imagem, seguida do enchimento das trompas (segunda imagem). A difuso do contraste na cavidade peritoneal caracteriza a terceira imagem. Alm
da clssica HSG, o mtodo se presta tambm ao estudo da cavidade vaginal, nos casos
de imperfurao himeneal, com formao ou no de um hematocolpo; na comprovao
de uma vagina impermevel; quando ocorre duplicao da vagina, bem como no estudo dos diferentes tipos de septamentos vaginais.
Para realiz-la so necessrios: um bom aparelho de raios-X com serigrafo, cnulas cervicais, contraste e uma boa processadora para revelao e secagem das chapas. Esta ltima responsvel pela boa qualidade das imagens, detalhe importante
para uma correta interpretao. A HSG requer a presena de um radiologista afeito a
este tipo de exame ou de um tcnico especializado devidamente treinado para tal, enquanto que a manipulao dos instrumentos, como a colocao da cnula e a injeo
progressiva do contraste, deveria ser preferencialmente feita por um ginecologista que
ordenaria o momento exato da captao das imagens. O exame completo dura em mdia 45 minutos, no requer anestesia geral, a no ser em casos excepcionais. A dor

Histerosalpingografia - Introduo ao estudo da radiologia ginecolgica | 17

mnima, especialmente quando se usam as cnulas com microbalo inflado no canal


cervical. Atualmente, so utilizados os contrastes hidrossolveis, que so reabsorvidos
e eliminados pelos rins num curto espao de tempo, o que no ocorria com os contrastes iodados oleosos anteriormente empregados, como o Lipiodol (introduzido na prtica mdica desde 1922), cujo contraste era absorvido muito lentamente, gerando, em
alguns casos, granulomas do tipo corpo estranho. Tambm geravam imagens muito
densas, obscurecendo assim importantes detalhes anatmicos nas cavidades tubrias
e uterina. Um dos contrastes empregado no momento o Telebrix (ioxitalamato de meglumina e polividona), em frascos com 20 ml. Com ele so obtidas boas imagens e a
tolerncia excelente.

INDICAES
1) Infertilidade em 85% das indicaes, com o objetivo de detectar leses no trato
genital responsveis pela infertilidade primria ou secundria.
2) Ms-formaes uterinas - juntamente com a laparoscopia e a ressonncia magntica, a HSG diagnostica com preciso todas as ms-formaes do trato genital.
3) Tumores cavitrios - plipos ou mioma submucoso, com ou sem sangramentos
genitais.
4) Sinquias intrauterinas, permitindo uma viso de conjunto, o que no ocorre com
os outros mtodos.
5) Estudo da permeabilidade tubria, identificando os pontos de obstruo, seja
proximal, seja na poro mdia ou na poro distal, com formao ou no de hidrosalpinge; tambm detecta aderncias peritubrias.
6) Incompetncia stimo-cervical, responsvel por uma grande percentagem de abortamentos de repetio e partos prematuros.
7) Adenomiose.
8) Tuberculose genital, especialmente tubria, exibindo a clssica imagem em
rosrio.
9) Hipoplasia uterina e tubria (trompas filiformes e sinuosas), retardando a passagem do contraste at a sua disperso na cavidade peritoneal.
10) Miomas. Especialmente na variedade submucosa, livre na cavidade uterina e naqueles miomas evoluindo para a cavidade e que nela esto fazendo uma protruso.
11) Localizao de dispositivo intrauterino (DIU) e corpos estranhos - atualmente
a preferncia pela histeroscopia que, alm de diagnostic-los, poder remov-los de
imediato.
12) No controle ps-operatrio das reanastomoses tubrias, correo de ms-formaes uterinas etc.

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CONTRAINDICAES
1) Presena de gravidez ou suspeita.
2) Infeco genital ativa.
3) Durante a menstruao ou sangramento genital de causa desconhecida.
4) Aps curetagem uterina recente.
5) Nas usurias de DIU, com suspeita de endometrite.
6) Aps cirurgias do tero (miomectomias, correes de ms-formaes uterinas e sinquias intrauterinas), antes de decorridos 90 dias.
7) Intolerncia ao contraste.
8) Pacientes em uso de metformina, pelo perigo de ser induzida uma acidose ltica. Neste caso, o uso da droga dever ser suspenso 48 horas antes e 48 horas aps o exame.

PREPARO DA PACIENTE
1) O preparo inclui um fleet enema, na vspera do exame a noite.
2) Alguns autores preconizam o uso de antibiticos antes e aps o exame, especialmente para aqueles pacientes com histria pregressa de infeces recidivantes. Argumentam que, ao seguir este critrio mdico, a provvel existncia de focos residuais no
aparelho genital ser erradicada.
3) Dever ser afastada qualquer infeco vaginal ativa (infeco por Gonococos e
Clamdia).
4) Preparo psicolgico, explicando o desenrolar do exame que ser praticamente indolor. Esta atitude importante principalmente naquelas pacientes que esto sob o impacto de informaes negativas fornecidas por outras pacientes que j realizaram este
tipo de exame.
5) Nas pacientes tensas recomenda-se o uso de um ansioltico na vspera e no dia
do exame.
6) Uso de medicao bloqueadora das prostaglandinas. Utiliza-se com frequncia o
Piroxicam 20mg, sob a forma de comprimidos sublinguais ou supositrios anais, pelo
seu efeito inibidor da sntese dos prostanides, incluindo as prostaglandinas, especialmente a PGF2 alfa, que tem efeito estimulante sobre a contrao uterina e que se encontra altamente concentrada no endomtrio. Este efeito se faz atravs a inibio da
enzima ciclogenase.
7) No momento do exame indicada uma antissepsia vaginal com uma soluo bactericida. Meia hora antes do exame, uma injeo de de mg de atropina para prevenir um reflexo vago-vagal e espasmos na regio intersticial das trompas. Este incidente
poder simular uma obstruo cornual. A atropina, pelo seu efeito relaxante, facilitar
a passagem do contraste para a cavidade peritoneal.

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MATERIAIS
Diferentes tipos de cnulas foram utilizadas no correr dos anos. A tcnica inicial inclua o pinamento do lbio anterior do colo uterino com um tenculo que serviria para
tracionar o colo em direo pera e assim obter uma boa coaptao, evitando o fluxo
do contraste.
Como modelo-padro, citamos a cnula de Jarcho.
Se antes do exame for omitido o uso de substncias bloqueadoras das prostaglandinas, a trao feita no colo uterino para coaptar a cnula ser dolorosa, alm de provocar
espasmos e sangramento no local da apreenso do colo uterino pelo tenculo.
Seguiram-se as cnulas cuja pera se situa dentro de um copo que se amolda ao colo
uterino. Segue-se um vcuo formado no copo, com o auxlio de uma bomba de aspirao ou uma seringa de 20ml. Isto far com que a cnula se ajuste ao orifcio externo
do colo uterino, permitindo a injeo do contraste sem refluxo e sem desconforto para a
paciente. Os modelos referenciais so a de Malstrom Toren (sueca), fabricada em ao e
fornecida em dois tamanhos, a depender do volume do colo, e a cnula de Semm (alem), fabricada em plstico, tambm com dois diferentes tamanhos.
Finalmente, surgiram no mercado as cnulas confeccionadas com um microbalo
na ponta da cnula, que introduzido no canal cervical e inflado com ar ou tambm
gua esterilizada, permitindo a ocluso do canal cervical e a injeo do contraste sem
refluxo. Dos modelos em uso, dispomos da Zinnanti Uterine Injector (ZUI) e da cnula
fabricada pela Akrad Laboratories e a de Harris.

Tipos de Cnulas

Figura 1 Cnulas de Malstrom-Thoren, suecas e fabricadas pela Storz em dois tamanhos. O vcuo feito com o
auxilio de uma pequena bomba.

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Figura 2 A cnula de Semm. Fabricao alem podendo ser reesterilizada. O vcuo feito com o auxlio de uma
seringa de 20ml. confeccionada em dois tamanhos.

Figuras 3 e 4 Cnula superior fabricada pela Akrad Laboratories (3mm). Ideal para canal cervical atresiado.
Cnula inferior, de Zinnanti Uterine Injector (4mm), tambm conhecida como cnula de ZUI. Possui uma haste rgida, o que permite manter o balo intracervical sempre em posio. O pequeno balo (azul), quando inflado indica
que o balo intracervical est pronto para uso.

Histerosalpingografia - Introduo ao estudo da radiologia ginecolgica | 21

Figuras 5 e 6 Detalhes para mostrar o formato dos bales. Notar que o microbalo da cnula de ZUI tem a forma
oblonga, ajustando-se melhor na cavidade cervical.

Figura 7 Cnula de Harris (3.8 mm). Flexvel, utilizando balo de forma oblonga. Abaixo, um mandril que ser
inserido na luz da cnula, permitindo uma perfeita orientao no momento de inser-la.

22 | Hugo Maia

TCNICA. INCIDENTES. COMENTRIOS


De preferncia, a HSG dever ser realizada entre o 10 e 14 dias do ciclo menstrual
pelo fato de que, nesta fase, h um bloqueio da atividade muscular do tero.
Atualmente, damos preferncia cnula de ZUI.
O colo exposto atravs um espculo fabricado em plstico, podendo ou no permanecer na vagina em posio de trabalho, uma vez que a sua presena no interfere na
imagem radiolgica. Esta medida permitir um eventual reajuste na cnula, especialmente para aqueles operadores que ainda no tm uma boa experincia em manipul-la.
Segue-se a antissepsia do colo e dos frnices vaginais e a introduo do balo no canal
cervical e injeo de ar para infl-lo, controlando-se a presso atravs o balo auxiliar.
Um cuidado a ser tomado previamente a retirada do ar no interior da cnula.
Sob controle fluoroscpio, o contraste vai sendo injetado com um mnimo de presso
na seringa. A qualquer resistncia na injeo do contraste, devem-se aguardar alguns
segundos e nunca utilizar uma hiperpresso pelo perigo de injeo vascular. As imagens
vo sendo gradativamente registradas pelo serigrafo. Havendo uma ampla difuso do
contraste na cavidade plvica, o exame ser encerrado. A paciente levanta e permanece
de p quando ser registrada a ltima imagem. O objetivo demonstrar que o contraste deslizou pelas goteiras parieto-clicas para o fundo de saco de Douglas, confirmando
assim a permeabilidade das trompas. Havendo reteno do contraste na regio peritubria, ou mesmo sua eliminao parcial na cavidade plvica, isto caracteriza aderncias peritubrias. Quando o contraste enche toda a cavidade tubria e ela se distende
acumulando mais de 20 ml do contraste e no havendo disperso, isto caracteriza uma
obstruo distal com formao de hidrosalpinge uni ou bilateral.
No diagnstico das ms-formaes uterinas, o examinador muitas vezes fica em dvida entre um tero bicorno e um subseptado, uma vez que as imagens radiolgicas
so muito semelhantes. Nestes casos, durante o exame, h o recurso de se utilizar uma
incidncia oblqua. Isto permitir dissociar os dois cornos ou, por meio do exame ginecolgico, identificando com o toque ginecolgico combinado se o fundo plano ou ligeiramente abaulado ou se h um sulco entre os dois cornos, caracterizando, neste ltimo,
um tero bicorno. Na dvida, recorrer a uma USG transvaginal ou a uma ressonncia
magntica ou, em ltima instncia, a uma vdeolaparoscopia.
Nos teros duplos com uma nica vagina, o acesso aos dois colos no oferecer
nenhuma dificuldade: as duas cnulas sero facilmente introduzidas. O mesmo j no
ocorre nos teros didelfos, com dupla vagina, especialmente quando uma delas se encontra atresiada. O acesso aos colos dever ser feito com o auxlio de espculos para
virgens. Se o canal cervical estiver atresiado, dificultando a introduo da cnula, uma
dilatao prvia dever ser feita sob anestesia paracervical com Lidocaina a 1% ,sem
vasoconstrictor, at a vela de 5mm.
A dor representa a queixa mais frequente relatada pelas pacientes, porm, com o
uso das cnulas com microbalo, um bom preparo psicolgico, o uso de bloqueadores das prostaglandinas, alm de no injetar o contraste sob forte presso, este tipo de

Histerosalpingografia - Introduo ao estudo da radiologia ginecolgica | 23

mal-estar ficar restrito a um pequeno grupo de pacientes (3%). Nestes casos, haver
necessidade de uma anestesia geral.
A dor consequncia do pinamento do colo pelo tenculo, sua trao e pela distenso da cavidade uterina causada pelo contraste e, em alguns casos, devido a um efeito
irritativo do contraste iodado no peritnio plvico.
O refluxo do contraste um pequeno incidente que deve ser evitado com uma boa
coaptao da cnula. Havendo refluxo para a vagina, esta dever ser limpa com soro
fisiolgico para a remoo do contraste, evitando assim falsas imagens, seguindo a
reinsero da cnula. A injeo vascular do contraste ocorre em 3 a 6% das pacientes
e poder ser evitada, respeitadas as diferentes condies predisponentes. Caracterizase pelo aparecimento de uma imagem difusa no monitor e que logo desaparece. Decorridos poucos minutos, o contraste identificado na bexiga. De um modo geral, este
acontecimento no significa nada alarmante. Se houver uma reao alrgica de tipo urticariforme, a injeo de uma empola de Decadron (fosfato dissdico de betametasona)
sanar o problema.
A infeco plvica a mais sria complicao da HSG com 0,3 a 3,15%, segundo
diferentes estatsticas. Elas ocorrem com maior frequncia nas pacientes com histria
anterior de doena sexualmente transmissvel (DST). Geralmente, comparecem com um
quadro de hipertermia, dores agudas na regio plvica dentro das 12 ou 48 horas decorridas da realizao da HSG. Esta complicao poder ser evitada se for realizado previamente um estudo bacteriolgico do fluxo crvico-vaginal naquelas pacientes com histria
prvia de DST. O tratamento especfico se impe antes da realizao do exame.
De um modo geral, na grande maioria dos casos, o ginecologista solicita o exame
com um simples pedido: solicitamos uma histerosalpingografia. Omite muitas informaes sobre o paciente, inclusive o motivo da solicitao do exame.
Em algumas clnicas, a paciente preenche um questionrio fornecido no momento em
que est agendando o exame, fornecendo informaes importantes para o examinador,
tais como: idade, nmero de gravidezes e partos, histria de abortamentos de repetio
ou partos prematuros, passado de doenas infecciosas plvicas, histria de cirurgias de
tero realizadas, possvel m-formao uterina. Estas informaes so de alta importncia antes da realizao de uma HSG.

24 | Hugo Maia

Sequncia de um Histerosalpingograma Normal

Figura 08 - tero com fundo arcuatum foras. Injeo vascular do plexo tubo-ovariano esquerdo e fundo do tero.
Incidente. (Cortesia).

Figura 09 - Imagem tpica de contrao espstica dos cornos uterinos no curso de uma HSG.

Histerosalpingografia - Introduo ao estudo da radiologia ginecolgica | 25

Figura 10 O.B.O. 26 anos. 1 para normal. Morfologia uterina normall.

Figura 11 Trompa injetada pelo contraste com peritonizao normal.

Figura 12 - Retirada da cnula com deambulao por 10 minutos. Ampla difuso


do contraste. Concluso HSG normal.

26 | Hugo Maia

ANATOMIA RADIOLGICA DO TERO NORMAL


A cavidade uterina normal tem a forma triangular, cuja base est voltada para cima
em um tero em anteversoflexo normal. A cavidade cervical direcionada para baixo
atinge os frnices vaginais. O fundo uterino plano e, na grande maioria dos casos, tem
as bordas lisas e uniformes, podendo ser visualizado um estreitamento correspondendo
ao orifcio interno do colo, na parte mais alta da cavidade cervical. Este orifcio delimita as cavidades cervical e uterina. No canal cervical, muitas vezes detectam-se pregas
que correspondem aos ductos da mucosa cervical. Independente da descrio acima,
h uma variedade de formas e volumes uterinos. A acentuao do ngulo crvico-corporal, tanto para diante como para trs, considerada como sendo variao dentro da
normalidade. Na figura 13, a cavidade uterina exibe uma forma triangular, com fundo
plano, bordas lisas, canal cervical com estreitamento correspondendo ao orifcio interno e com um discreto alongamento hipertrfico do colo uterino. A figura 14 exibe uma
cavidade uterina com maior predominncia nos dimetros transversos, caracterizando
o chamado tero cordiforme. Na figura 15, observa-se o fundo uterino arqueado para
fora, constituindo o uterus arcuatus foras, e a figura 16, o arqueamento da cavidade para
dentro caracteriza o uterus arcuatus introssum. Em relao ao ngulo crvico-corporal,
se acentuado para diante, caracteriza o tero com anteflexo (figura 18) e para trs, o
tero em retroflexo (figura 17). Em relao ao volume da cavidade uterina, devero
ser consideradas variaes ainda normais como no tero com hipoplasia e naqueles aumentados de volume devido a multiparidade.
As trompas inseridas nos cornos uterinos se dividem em quatro segmentos distintos:
o segmento intersticial ou intramural; o stmico; empolar; e o fimbririo ou infundibular. Muitas vezes detectamos, na juno da poro intersticial com a cavidade uterina,
uma pequena dobra de mucosa simulando um verdadeiro esfncter e assim descrito muitas vezes como tal, delimitando a transio entre o endomtrio e o epitlio do
endosalpinge.
O segmento intersticial das trompas possui uma luz muito estreita com dobras rudimentares de mucosa, circundadas por uma malha acentuada de fibras musculares lisas, circulares, que so responsveis por contraes neste nvel, podendo simular uma
obstruo proximal. Este fato se relaciona com as diferentes fases do ciclo menstrual e,
muito especialmente, durante a fecundao e o transporte do ovo at a sua nidificao
na cavidade uterina. O segmento stmico com uma parede muscular mais frouxa apresenta-se mais dilatado com dobras de mucosas do endosalpinge mais evidenciadas e
medindo em mdia 4 cm de comprimento. Este o ponto referido para a fecundao
do vulo pelo espermatozide. Segue-se a poro empolar, mais dilatada e rica em dobras da mucosa endo-salpingiana, limitando-se pela poro final chamada de fimbriria
ou infundibilar. Este segmento est formado por um conjunto de franjas, salientando-se
dentre elas a fmbria tubo-ovariana que se supunha, pelas suas relaes com o ovrio,
ser o caminho pelo qual o vulo migraria para a luz tubria a fim de ser fecundado.

Histerosalpingografia - Introduo ao estudo da radiologia ginecolgica | 27

ANATOMIA RADIOLGICA DO TERO NORMAL

13

14

15

17

Figura
Figura
Figura
Figura
Figura
Figura

13
14
15
16
17
18

tero
tero
tero
tero
tero
tero

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16

18
normal com ligeiro alongamento hipertrfico do colo uterino.
cordiforme
arcuato foras
arcuato introssum
em anteflexo
em troflexo

PATOLOGIA DAS
TROMPAS DE FALPIO

PATOLOGIA DAS TROMPAS DE FALPIO


ASPECTOS RADIOLGICOS
O histerosalpingograma representa um importante papel no diagnstico da infertilidade
humana, especialmente relacionado ao estudo do fator tubrio. Somente atravs dele
possvel demonstrar as alteraes da anatomia interna das trompas, diagnosticando as
obstrues tubrias nos seus diferentes segmentos. Identifica as aderncias peritubrias
e a chamada salpingite stmico-nodosa, tudo isto com uma preciso e detalhes que
nenhum outro mtodo diagnstico o far. A salpingite aguda se caracteriza por uma
infeco aguda das trompas causada por germes que ascendem atravs do canal cervical,
cavidade endometrial, atingindo as trompas e o peritnio plvico, seja aps um coito
infectante ou outros procedimentos diagnsticos e cirrgicos. Os germes responsveis
na sua maioria esto representados pela Neisseria gonorrhoeae (40%) com variaes
nos diferentes pases (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma
urealyticum, Staphylococcus aureus e outras bactrias aerbicas e anaerbias).
O Gonococo usualmente coloniza no colo uterino, acantonando-se nos ductos da
mucosa cervical e a permanecendo como um foco residual crnico. Pode com frequncia
sofrer reativaes com ascenso s trompas e ao peritnio plvico. Uma reviso dos
efeitos secundrios da infeco plvica tratada resultou em 13% de obstrues tubrias,
seguindo-se ao primeiro surto infeccioso; 35%, aps dois surtos infecciosos e entre
75 a 80%, quando ocorreram trs ou mais surtos infecciosos. O comprometimento do
endosalpinge induz a danos s vezes irreversveis no epitlio tubrio, condicionando
aglutinaes das franjas tubrias, obstruo do ostium no nvel da poro fimbriria,
fibrose em diferentes segmentos da trompa com consequente obstruo da luz tubria,
atrofia do epitlio, especialmente nos hidrosalpinges pela distenso por eles sofrida. No
momento do episdio agudo, o pus extravasa para a cavidade plvica, condicionando
uma anexo-pelvi-peritonite e, como sequela aps o tratamento, fortes aderncias plvicas
que comprometem gravemente a fecundao. Ainda so responsveis por dores plvicas
e dispareunia. Em alguns casos, poder induzir a uma peritonite generalizada, com
maior ou menor repercusso sobre o organismo, a depender do germe agressor. Diversas
so as leses condicionadas sobre as trompas, peritnio plvico e alas intestinais
(abcessos tubo-ovarianos; piocele do Douglas; aglutinao das franjas tubrias com
formao de piosalpinges, transformados posteriormente em hidrosalpinges; aderncias
plvicas entre si e rgos plvicos; fibrose com atresia nos diferentes segmentos das
trompas). Estas leses representam, a depender da sua extenso, um fator determinante
de infertilidade tubria, muitas vezes de difcil soluo.

Histerosalpingografia - Introduo ao estudo da radiologia ginecolgica | 31

Como durante a fase aguda est formalmente contraindicada uma HSG, hoje dispomos da USG transvaginal capaz de definir a extenso do processo infeccioso e detectar
tambm abcessos plvicos, piosalpinge, abcesso tubo-ovariano etc.
A HSG ser indicada aps a erradicao dos focos infecciosos crnicos, especialmente ao nvel do segmento cervical do tero, com vistas especialmente ao Gonococo
de Neisser e Clamdia, a fim de que, durante a injeo do contraste ao curso de uma
HSG, o germe no seja carreado para a cavidade plvica, condicionando uma das mais
graves complicaes deste tipo de exame.

Figura 19 - D.S.N. 27 anos. Infertilidade primria. Hidrosalpinge bilateral. Passado de infeco gonoccica.

Figura 20 - R.S.N. 31 anos. Infertilidade secundria. 1 para cesareano. Hidrosalpinge bilateral

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Figura 21 - F.R.D.S. 30 anos. Infertilidade secundria. Trompa esquerda com obstruo cornual. Regio peritubria
direita, exibindo contraste encistado com discreta peritonizao. Aderncias peritubrias confirmada na cirurgia.
1 para natural.

Figura 22 - Mesma paciente aps injeo de 20ml de contraste e deambulao por 10 minutos.

Histerosalpingografia - Introduo ao estudo da radiologia ginecolgica | 33

Figura 23 - Z.F.O. 27 anos. 1 para natural. Infertilidade secundria. Hidrosalpinge esquerda. Bloqueio peritubrio
direita. Retirada a cnula, deambulou 10 minutos. Ausncia de peritonizao. Confirmado na cirurgia.

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Figura 24 - C.S.N. 30 anos. 2 para cesareanos. Infertilidade secundria (4 anos). tero com enchimento normal.
Trompas injetadas pelo contraste permanecendo sem disperso. Bloqueio peritubrio aps deambulao por 10
minutos o contraste, permanecendo retido na goteira parieto-clica. Aderncias peritubrias bilaterais confirmadas
na cirurgia. Gestao ectpica esquerda 2 anos aps a cirurgia.

Histerosalpingografia - Introduo ao estudo da radiologia ginecolgica | 35

Figura 25 - C.M.N. 24 anos. 1 para cesareano. Infertilidade secundria. tero hipoplsico. Canal cervical dilatado.
Imagem uterina captada durante uma contrao. Trompa esquerda com obstruo proximal. Trompa direita com
obstruo distal e formao de um hidrosalpinge tipo 1.

Figura 26 - A mesma imagem aps injeo de 5ml de contraste.

36 | Hugo Maia

Figura 27 Aps deambulao por 10 minutos, o contraste permanece retido na goteira parieto-clica. Aderncia
peritubrias confirmadas na cirurgia.

Histerosalpingografia - Introduo ao estudo da radiologia ginecolgica | 37

Figuras 28a e 28b - A. F. do N. 31 anos. 2 para cesareanos. Dispareunia. Infertilidade secundria. Cnula de Jarcho
com tenculo apreendendo o lbio anterior. Sua trao para evitar o refluxo do contraste induz a dor. tero com
morfologia normal. As trompas se deixaram injetar irregularmente pelo contraste no havendo difuso do contraste.
Histria pregressa de surtos, de reativao inflamatria plvica.

38 | Hugo Maia

Figura 29 Realizada salpingectomia bilateral. Salpingite crnica.

Histerosalpingografia - Introduo ao estudo da radiologia ginecolgica | 39

Figura 30 - C.S.N. 27 anos. Abortamento espontneo, seguido de curetagem uterina. Imagem da cavidade uterina
normal. As trompas se deixaram injetar pelo contraste, porm sem difuso na cavidade peritoneal.

Figura 31 - Com a injeo de mais 5 ml. do contraste e deambulao por 5 minutos, o contraste permanece sem
difuso sugerindo bloqueio peritubrio. No laudo, importante que o radiologista se refira a este detalhe e no
erroneamente a trompas permeveis. No caso acima referido, h indicao para um salpinglise.

40 | Hugo Maia

Figura 32 - A.B.M. 29 anos. Infertilidade secundria, seguindo-se a um aborto espontneo e a uma curetagem uterina. 2 para. tero hipoplsico. Trompa direita com enchimento irregular (simulando imagem em rosrio). Trompa
esquerda englobada por aderncias peritubrias.

Figura 33 - esquerda, o contraste encistado se estende para a goteira parieto-clica. No houve difuso do contraste. Aderncias peritubrias.

Histerosalpingografia - Introduo ao estudo da radiologia ginecolgica | 41

Figuras 34, 35 e 36 - D.R.N.S. 26 anos. 0 para. Infertilidade primria. tero com morfologia normal. Trompa esquerda com obstruo distal. Trompa direita permevel com boa peritonizao do contraste. Na cirurgia, com a
prova da cromo-tubao, a trompa direita apresentava fouxas aderncias e era permevel. Trompa esquerda com
obstruo distal. Salpinglise e salpingostomia esquerda. Gestao tpica 6 meses aps a cirurgia.

42 | Hugo Maia

CONTROLE DE TRATAMENTO

Figura 37 - Z.B.S. 31 anos. 1 para natural. tero com morfologia normal. Trompas permeveis, porm sem difuso do contraste na cavidade plvica.

Figura 38 Aps injeo de mais de 10ml do contraste, as trompas se deixaram injetar, continuando sem difuso
e sugerindo bloqueio peritubrio.

Histerosalpingografia - Introduo ao estudo da radiologia ginecolgica | 43

Figura 39 - A paciente levantou e deambulou 5 minutos. O contraste permaneceu sem difuso. Aderncias peritubrias com o reto e peritnio plvico. Salpinglise.

Figura 40 - Controle com 60 dias, trompas livres e ampla difuso peritoneal. Gestao tpica 6 meses aps a
cirurgia.

44 | Hugo Maia

Fiigura 41- A.R.S. 23 anos. Infertilidade primria. tero normal. Trompas filiformes.
Discreta peritonizao.

Figura 42 - C.R. 32 anos. 3 para naturais. Infertilidade secundria. Obstruo cornual


direita. Obstruo stmica esquerda.

Figura 43 - M.R.P.C. 22 anos. Aborto induzido seguido de dores plvicas e hipertermia.


Infertilidade secundria Obstruo tubria proximal direita. Obstruo fimbriaria
esquerda.

Histerosalpingografia - Introduo ao estudo da radiologia ginecolgica | 45

Figura 44 e 45 - A utilizao de espculo de metal transfigura a imagem e s vezes impede


a visualizao do canal cervical.

46 | Hugo Maia

Figura 46 e 47 - V.S.N. 27 anos. Infertilidade primria. tero hipoplsico, permitindo


a injeo rpida do contraste que permanece sem difuso peritoneal. Bloqueio peritubrio bilateral. O laudo fornecido pelo radiologista informava: tero normal. Trompas
deixando-se injetar pelo contraste com ampla difuso do mesmo na cavidade peritoneal. Concluso: Histerosalpingograma normal. Laparotomia constatou aderncias
peritubrias com o reto, peritnio da goteira parieto-clica esquerda, ovrios e cpula
vesical. Salpinglise. Decorridos 3 anos da cirurgia sem concepo.

Histerosalpingografia - Introduo ao estudo da radiologia ginecolgica | 47

Figura 48 - M.R.S.L. 21 anos. Infertilidade primria. Passado de tuberculose pulmonar. Tuberculose


tero-tubria. Imagem tubria em rosrio.

Figura 49 - C.S.B.C. 28 anos. 2 para cesareanos, seguido de laqueadura tubria. Reanastomose tubria.
As setas mostram, de cada lado, o restabelecimento da permeabilidade tubria. Gestao tpica 8 meses
aps a cirurgia.

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Figura 50 - R. L. de S. 28 anos. Infertilidade primria. Histria pregressa de infeco plvica. Dispareunia.


2 surtos de reativao do processo inflamatrio. tero com morfologia normal. As trompas se deixaram injetar, dando impresso de difuso do contraste.

Figura 51 - H aparente difuso do contraste, porm ele permanece alto na pelve.

Histerosalpingografia - Introduo ao estudo da radiologia ginecolgica | 49

Figura 52 - Aps deambulao, no houve difuso do contraste livremente na pelve. Laparotomia diagnstica: aderncias peritubrias frouxas salpinglise. Gestao seguida de parto normal. 1 ano e 6 meses aps a
cirurgia.

Figura 53 - C.A.C. 29 anos. Infertilidade secundria. Trompa esquerda com obstruo cornual. Trompa direita
com enchimento irregular. Imagem de subtrao na luz tubria direita correspondendo a uma sinquia tubria.
Peritonizao irregular. Cirurgia confirmou obstruo tubria esquerda com fibrose da poro stmica. Aderncias com reto. Trompa direita com reas de fibrose e aderncias plvicas. No passado, aborto induzido com
substncia custica.

50 | Hugo Maia

Figura 54 - M.L.S. 37 anos. 6 para normais. Infertilidade secundria. Obstruo tubria ampolar bilateral. Dilatao do orifcio interno do colo.

Figura 55 - T.E.R.28 anos. 1 para normal (4 anos). Infertilidade secundria. Cavidade com morfologia normal.
Retroverso 2 grau, com tero deslocado para direita. Ligeiro esboo da trompa direita.

Histerosalpingografia - Introduo ao estudo da radiologia ginecolgica | 51

Figura 56 - Mesma paciente. Trompa com enchimento irregular com reas dilatadas de permeio com zonas
atresiadas. Bloqueio perifimbririo. Trompa esquerda com obstruo proximal.

52 | Hugo Maia

PATOLOGIA CAVITRIA

PATOLOGIA CAVITRIA
MIOMA UTERINO
Com o advento da USG transvaginal ou plvica e, mais recentemente, a histeroscopia diagnstica, a indicao de uma histerosalpingografia na suspeita de mioma uterino
sofreu uma grande restrio. Ela pouco elucidativa na identificao e localizao dos
ndulos miomatosos, sejam intramurais ou subserosos, indicando apenas um aumento
global da cavidade uterina ou deformaes cavitrias, a no ser quando haja calcificaes destes ndulos.
Nos casos de miomas submucosos ou plipos uterinos, dispe-se hoje da histerosonografia, de fcil execuo e com a vantagem de detectar outros ndulos intramurais ou
subserosos. Quando um ndulo tende a se desenvolver centripetamente, no sentido da
cavidade uterina, transformando-se num ndulo submucoso, ele ser detectado 100%
pela histerosalpingografia. Nestes casos, a HSG de um valor extraordinrio, pois determina o volume do ndulo, assim como o seu ponto de insero na parede uterina.
Tambm indica o tipo de implantao, se pediculada ou sssil. Nos miomas intramurais, a depender do seu nmero e volume, poder ocorrer um aumento global da cavidade uterina, exigindo grandes quantidades de contraste para ser delineada (60 a 80
ml de contraste ou mais). Nestes casos, a HSG indica se h alguma deformao cavitria, devido presso dos ndulos miomatosos sobre as paredes uterinas, detectando
ainda a presena de algum ndulo submucoso. Esta informao importante para ser
dada ao cirurgio que vai proceder a uma miomectomia mltipla, uma vez que, nesta
circunstncia, ter que realizar uma histerotomia para a sua remoo. A HSG poder
ser indicada aps miomectomia mltipla quando decorridos mais de 90 dias da operao para controle da regresso volumtrica da cavidade. Nos miomas localizados nos
cornos uterinos, verificar atravs da HSG se h obstruo tubria devido compresso
tumoral, acontecimento relativamente raro.
Os ndulos miomatosos que se originam na massa miometrial (miomas intramurais) podero ter uma evoluo centrfuga em direo serosa, constituindo-se nos
chamados miomas subserosos. Estes podero atingir grandes volumes sem sintomatologia hemorrgica, no entanto, podero exercer compresso sobre o reto ou bexiga e
consequentemente alterao funcional de um e outro. Os miomas subvesicais podero
condicionar crises de reteno urinria. Nos ndulos volumosos, e dependendo do tipo
de circulao, podero ocorrer distrbios circulatrios, com necrose na massa tumoral e formao subsequente de cavidades na regio central do tumor, caracterizando os
chamados miomas cavitrios. Se, por sua vez, os miomas subserosos podem atingir
grandes volumes e com sintomatologia escassa, isto no ocorre com os ndulos que se

Histerosalpingografia - Introduo ao estudo da radiologia ginecolgica | 55

desenvolvem no sentido da cavidade uterina, evoluo centrpeta, transformando-se em


ndulos submucosos, podendo precocemente apresentar sintomas hemorrgicos, tais
como meno-metrorragias e dores tipo clica, mesmo em se tratando de pequenos tumores. Nestes casos, deve-se monitorar com muita ateno o enchimento da cavidade
para que o contraste no mascare a presena de pequenos ndulos submucosos, fato
este que ocorria antigamente e com certa frequncia, quando eram utilizados contrastes oleosos geradores de imagens muito densas.
O nmero de ndulos miomatosos varia em quantidade e localizao, desde um ndulo nico a um sem nmero de pequenos ndulos, caracterizando o que alguns autores denominam de miomatose uterina. Nas diferentes alteraes antomo-patolgicas
dos miomas, tais como degenerao hialina, necrose aguda hemorrgica, a chamada
necrobiose assptica, a HSG e muito especialmente a ressonncia magntica podem
diagnostic-las com preciso. A degenerao sarcomatosa nos miomas um acontecimento raro em Ginecologia. Alm destas complicaes, podem os ndulos subserosos
pediculados sofrer uma toro pedicular, acidente agudo, exigindo, na sua maioria, interveno cirrgica imediata.

Aspectos Radiolgicos

Figura 57- A.R.D. 38 anos. 3 para normais. Histria de sangramento durante o coito (sinusiorragia). HSG
realizada em 1976, utilizando como contraste Lipiodol. Imagem de subtrao no nvel do canal cervical.

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Figura 58 - Mesma paciente. A imagem de subtrao revelou a presena de 6 plipos endocervicais. A utilizao de um contraste oleoso e espesso s vezes mascara uma patologia. Na dvida, evacuar parte do contraste o que facilita a visualizao de uma leso na cavidade cervical ou uterina.

Figura 59 - V.S.S. 30 anos. Infertilidade secundria. 1 para normal h 5 anos. Menometrorragias, datando de
3 anos. Mioma submucoso implantado na borda uterina a direita. Remoo por histeroscopia.

Histerosalpingografia - Introduo ao estudo da radiologia ginecolgica | 57

Figura 60 - S.B.S. 35 anos. Infertilidade primria. Mioma submucoso com implantao fndica e necrobiose.
Remoo cirrgica por histeroscopia.

Figura 61 - R.B.S.S. 42 anos. 4 para normais. Dor tipo clica na fase pr-menstrual. Pequeno plipo no corno
esquerdo. Remoo por histeroscopia.

58 | Hugo Maia

Figura 62 - Y.O.P. 27 anos. 2 para naturais. Amenorria de 12 semanas. Cavidade globosa com contorno regular, parede lisa contendo no seu interior imagem de subtrao, irregular na forma e transparncia. Abortamento espontneo 6 dias aps a HSG. Ovo morto e retido anembrionado.

Figura 63 - A.S.J. 33 anos. 0 para. Hipermenorragia. Mioma submucoso com implantao fndica. Trompas
no visualizadas. Miomectomia seguindo-se 3 gestaes. Partos cesareanos.

Histerosalpingografia - Introduo ao estudo da radiologia ginecolgica | 59

Figura 64 - D.S.P.S. 31 anos. 1 para normal datando de 3 anos. Sangramento, dor tipo clica h 6 meses.
Mioma submucoso com implantao cornual esquerda.

Figura 65 - F.S.P. 36 anos. Aborto espontneo com 6 semanas h um ano. tero bicorno com dois ndulos
de mioma intramurais no corno direito. Miomectomia. Gestao no corno esquerdo 1 ano aps a cirurgia. Parto cesareano.

60 | Hugo Maia

Figura 66 - I.B.F.S. 37 anos. Infertilidade primria. Aumento global da cavidade uterina devido a ndulos miomatosos intramurais e subserosos em nmero de 6, variando de 3 a 12cm de dimetro. Trompas no
visualizadas.

Histerosalpingografia - Introduo ao estudo da radiologia ginecolgica | 61

Figura 67 - Miomas: topografia

Legenda:
1
2
3
4

Mioma
Mioma
Mioma
Mioma

intramural
subseroso
submucoso
stmico

62 | Hugo Maia

5 Mioma intracervical
6 Mioma cervical parido na vagina
7 Mioma intraligamentar

Figura 68 - M.B.A. 36 anos. Infertilidade primria. Cavidade deformada devido a ndulos miomatosos intramurais e fndico. Contraste utilizado Lipiodol. Com a cavidade cheia e distendida, h o perigo de obscurecer plipos endometriais.

Figura 69 - Mesma paciente. Observar durante a evacuao imagens intrauterinas de plipos endometriais.

Histerosalpingografia - Introduo ao estudo da radiologia ginecolgica | 63

Plipo Intracervical

Figura 70 - C.A.G. 40 anos. 4 para normais. Hipermenorragia datando de 13 meses. Pequeno sangramento
intermenstrual. Adenomiose. Plipo Endocervical. Histerectomia vaginal.

64 | Hugo Maia

Patologia endometrial: plipos, hiperplasia e carcinoma


Estudo comparativo na mesma paciente entre a histerossonografia e a
histeroscopia:

Figura 71 - Imagem obtida com a histerosonografia aquosa mostrando com detalhes o nmero e local
da insero dos plipos.

Figura 72 - Mesma paciente mostrando a imagem cavitria histeroscpica, seguida de resseco dos plipos.

Histerosalpingografia - Introduo ao estudo da radiologia ginecolgica | 65

ENDOMETRIOSE PLVICA
Adenomiose
A endometriose, descrita por Sampson em 1921 para relatar os chamados cistos
de chocolate, uma doena caracterizada pela presena de tecido endometrial e estroma em stios fora da cavidade endometrial. Embora tenham sido aventadas diversas
teorias para explic-la, tais como metaplasia celomtica, disseminao por via linftica
ou sangunea partindo da mucosa endometrial , no entanto, a teoria da implantao de
fragmentos endometriais carreados para a cavidade plvica, devido chamada menstruao retrgrada, a que mereceu a melhor acolhida pela classe mdica. Ela concorre
com 6 a 15% como causa de infertilidade primria em pacientes jovens. A sintomatologia varia grandemente de paciente para paciente, desde a ausncia de sintomas at
dores intensas que precedem, acompanham e sucedem o perodo menstrual.
Desde 1897, quando Pfannenstiel descreveu o primeiro caso ao qual denominou de
adenomioma do septo reto-vaginal esta condio foi relatada a seguir por vrios autores.
Russell, em 1899, foi quem descreveu pela primeira vez um pequeno ndulo contendo
glndulas endometriais na superfcie do ovrio, assim como no ligamento tero-sacro.
Atualmente, tudo faz crer que a incidncia da endometriose sofrer uma reduo bem
significativa devido ao uso dos anticoncepcionais hormonais, especialmente naqueles
de uso contnuo com supresso da menstruao.
A endometriose tem sido registrada em diferentes stios na cavidade plvica e outras
localizaes raras e exdrxulas, como na cavidade pleural (Bungeler e Fleury-Silveira).
Navratil e Kramer a descreveram no extensor carpiradialis do antebrao; Mankin, na
coxa esquerda, localizaes estas cuja etiopatogenia s poder ser explicada por uma
migrao via sangunea. Dentre as leses ovarianas, os endometriomas so facilmente
detectados pela USG transvaginal, uma imagem tpica especialmente quando so bilaterais, ficando prximos entre si (kissing ovaries).
Estudando a endometriose do ponto de vista clnico e patolgico, ela dividida em
dois tipos. A interna (adenomiose), que envolve a musculatura uterina; e a externa, que
envolve leses fora da cavidade uterina, comprometendo rgos e serosa na cavidade
plvica. O comportamento clnico e o patognico so bem diferenciados o que exige um
estudo separado.
Embora Breus tenha coletado 100 casos em 1884, foi a monografia de Von Recklinghausen, publicada em 1896 que estabeleceu esta afeco como uma entidade
patolgica. Cullen, em 1987, descreveu o primeiro caso ao qual denominou de adenomioma, seguindo-se a uma monografia na qual relatou um total de 22 casos. Cullen empregou a expresso adenomioma difuso do tero para designar o que hoje se
conhece universalmente como adenomiose uterina e que se caracteriza, do ponto de
vista antomo-patolgico, pela presena do tecido endometrial alm dos seus limites
anatmicos, em plena massa miometrial. A origem da adenomiose foi objeto de controvrsias entre Cullen e Von Recklinghausen. O primeiro autor mantinha o seu ponto

66 | Hugo Maia

de vista de que as glndulas ectpicas eram de origem mlleriana, enquanto o segundo acreditava serem elas originadas de tecidos remanescentes dos ductos wolffianos.
Este ltimo autor observou que este tecido ectpico era frequentemente encontrado na
parede posterior do tero e tambm prximo das pores stmicas das trompas. Nestas
reas, so encontrados os restos wolffianos. Baseado nestes fatos, ele correlacionou e
concluiu serem estes restos os responsveis pelo crescimento ectpico glandular. Cullen
sustentou o seu ponto de vista, demonstrando uma continuidade direta do endomtrio
com a massa miometrial.
De um modo geral, a adenomiose assintomtica, sendo identificada, na sua maioria, no curso de um exame antomo-patolgico, porm, em alguns casos, apresenta
dores e menorragia, o que seria explicado pelo aumento da rea sangrante e a fibrose
atuando diretamente sobre a contractilidade uterina e hemstase.
Do ponto de vista radiolgico, a adenomiose se caracteriza por um aumento volumtrico do tero e pequenas imagens penetrantes do contraste no miomtrio, dando um
aspecto serrilhado cavidade uterina. Este detalhe identificado tambm pela USG
transvaginal e pela ressonncia magntica.
A adenomiose, do ponto de vista clnico, corresponde a que os autores franceses denominavam de esclerose uterina hemorragpara.

Figura 73 - K.A. 43 anos. 5 para naturais. Hipermenorragia. Trompas no visualizadas. Cavidade uterina irregular, mucosa com aspecto serrilhado. Adenomiose. Histerctomia total.

Histerosalpingografia - Introduo ao estudo da radiologia ginecolgica | 67

Figura 74 - A.B.S. 45 anos. 4 para normais. Hipermenorria. Dores pesantes na fossa ilaca direita. Cavidade uterina com pequenas reas de subtrao. Imagem polipide no o.i.
do canal cervical direita. Adenomiose confirmada ps-cirurgia. Histerectomia total.

Figura 75 - R. G. H. 58 anos. Para 6 naturais. USG transvaginal, sendo visualizados


prolongamentos da mucosa endometrial penetrando no endomtrio. Diagnstico confirmado ps-cirurgia. Histectomia vaginal.

68 | Hugo Maia

INCOMPETNCIA STMO-CERVICAL
Responsvel por abortamento de repetio ou parto prematuro, caracteriza-se radiologicamente por um orifcio interno no identificvel, com dilatao varivel no seu
calibre. Admite-se como primria aquela leso identificada ao curso de uma HSG, sem
histria de gravidez anterior ou quando ocorreu um abortamento espontneo sem curetagem posterior. Ela devida a um defeito congnito na estrutura muscular, no nvel do
orifcio interno do colo. Como consequncia, ele se torna insuficiente, no suportando
a presso do saco amnitico durante o seu desenvolvimento, dilatando-se a ponto de
permitir que o saco se insinue atravs do orifcio dilatado, seguido de sua fissurao
ou ruptura, provocando um aborto ou um parto prematuro. A crclage, quando realizada em tempo til, permite que 80% das pacientes levem as suas gestaes a termo
ou possam atingir a viabilidade fetal. Uma dilatao forada do colo uterino com vela
de Hgar at o nmero 12 pode condicionar uma ruptura das fibras musculares cervicais e criar um caso de incompetncia cervical secundria. Tambm algumas traquelotomias extensas durante o parto e atingindo o orifcio interno do colo so responsveis
por esta afeco.

Figura 76 - M.J.D.F. 31 anos. Histria de 3 gestaes interrompidas por abortamento espontneo na mdia
das 14 semanas. Na 4 gestao, submeteu-se a uma crclage na 8 semana. Parto natural na 29 semana
com sobrevida fetal.

Histerosalpingografia - Introduo ao estudo da radiologia ginecolgica | 69

SNDROME DE ASHERMAN
Aderncias intrauterinas, tambm conhecidas como sinquias intrauterinas ou Sndrome de Asherman, caracterizam-se, do ponto de vista radiolgico, por imagens de
subtrao na cavidade uterina com forma e extenso as mais variadas. So devidas a
aderncias em diferentes reas das suas paredes, resultantes de curetagens abrasivas
da cavidade uterina, seja aps um parto com reteno de cotildones placentrios ou
para remoo de restos ovulares em seguida a um abortamento incompleto. No passado, concorriam tambm para a sua formao a injeo na cavidade uterina de lquidos
custicos com finalidade abortiva.
Durante a curetagem e usando curetas cortantes, a remoo poder se estender at
a camada basal do endomtrio, ficando desnuda, podendo contrair aderncias entre as
suas paredes. As sinquias uterinas variam de uma leso nica a mltiplas leses, podendo chegar at a fuso completa da cavidade uterina, o que a torna irreversvel. Com
a injeo do lquido contrastual, as leses vo sendo gradativamente identificadas, realizando assim um balano completo da cavidade endometrial. A histerosalpingografia permite uma viso panormica precisa de toda a cavidade, o que no ocorre com
a histeroscopia diagnstica ou a USG transvaginal. A ressonncia magntica configura
tambm esta leso com a mesma preciso diagnstica da HSG. So referidos tambm
na literatura mdica casos de sinquias intrauterinas aps miomectomias. De acordo
com a extenso das leses, March classificou as sinquias intrauterinas em: pequenas,
mdias e severas, de acordo com a extenso das aderncias, envolvendo metade ou
simplesmente da cavidade uterina, respectivamente.
Em 1950, Asherman descreveu esta sndrome, relacionando-a a uma curetagem
agressiva da cavidade uterina. Esta afeco poder ser responsvel por amenorria, oligomenorria, dismenorria e infertilidade secundria. Quando uma gravidez se segue
a uma correo desta afeco, podero ocorrer, com relativa frequncia, abortamentos
espontneos, partos prematuros e ainda uma placentao acreta sobre a rea afetada,
obrigando nesta ltima circunstncia a realizao de uma histerectomia como consequente esterilidade definitiva. A exata incidncia das sinquias intrauterinas desconhecida, porm, com a introduo da curetagem por suco na prtica mdica esta
complicao ficar relegada a um plano nfimo.
Estabelecido o diagnstico radiolgico, as sinquias sero desfeitas com o auxlio do
histeroscpio, seja por simples lise das leses ou por seco com tesoura. Aps a cirurgia, um DIU ser introduzido na cavidade uterina para impedir uma recidiva.
Estudos anteriores indicavam que em 65% dos casos as sinquias ocorriam no fundo do tero e restante da cavidade uterina, enquanto 35% se localizavam no canal
cervical.

70 | Hugo Maia

Figura 77 - D.S.C. 24 anos. Para 0. tero bicorno. Abortamento espontneo com oito semanas, seguido de
curetagem uterina. Infertilidade secundria. Sinquia uterina corrigida por histeroscopia.

Figura 78 - B.S.L.W. 29 anos. Abortamento (9 semanas), seguida de curetagem uterina. tero em retroflexo. Sinquia uterina. Amenorria. Correo cirrgica. Gestao a termo. Parto cesareano. Placenta acreta.
Histerectomia subtotal.

Histerosalpingografia - Introduo ao estudo da radiologia ginecolgica | 71

Figura 79 - C.A.S. 32 anos. 3 para normais. Quarta gestao com abortamento espontneo com 12 semanas. Curetagem uterina. Amenorria. Sinquias intrauterinas regio fndica. Trompas no visualizadas.

Figura 80 - J.M.S. 28 anos. 0 para. Gestao tpica 5 semanas (h 1 ano e 7 meses) seguida de abortamento
espontneo. Restos ovulares. Foi curetada numa maternidade pblica de Salvador. A partir desta data, a amenorria no respondeu a diversos tratamentos hormonais. USG transvaginal revelou snfise uterina da cavidade
cervical e 2/3 da cavidade uterina.

72 | Hugo Maia

Figura 81 e 82 - Foram desfeitas as aderncias cavitrias sob controle histeroscpico e introduo de um


DIU. Na viso transversal do fundo nota-se que, devido reduo da cavidade uterina, as alas do dispositivo no foram totalmente abertas.

Histerosalpingografia - Introduo ao estudo da radiologia ginecolgica | 73

Figura 83 - D.J.K.L. 24 anos. Abortamento espontneo seguido de curetagem uterina. Infertilidade secundria. tero subseptado. Sinquia uterina. Trompas permeveis. Correo cirrgica sem sucesso quanto
fertilidade.

74 | Hugo Maia

4 MS-FORMAES GENITAIS

Histerosalpingografia - Introduo ao estudo da radiologia ginecolgica | 75

ms-formaes genitais
INTRODUO
Uma das mais precisas e fascinantes indicaes da HSG no estudo das ms-formaes genitais, com especial destaque para as ms-formaes uterinas. Tambm a ressonncia magntica e a USG tridimensional so capazes de classific-las com preciso.
Na mulher adulta, o tero est geralmente representado como um rgo nico, centrado na cavidade plvica, mvel, sofrendo deslocamentos para diante ou para trs, na
dependncia da repleo ou no da bexiga e do reto. Possui uma cavidade nica, com
a forma triangular; tem sua base voltada para cima e seu vrtice na direo do eixo crvico-vaginal. A cavidade endometrial possui bordas uniformes, guarda uma proporo
corpo-colo na mdia de 4 x 3 centmetros. Algumas variaes, assinaladas no captulo
Anatomia radiolgica do tero normal, so ainda consideradas como normais em relao ao tipo padro acima descrito.
Na mulher, durante o desenvolvimento embrionrio dos rgos genitais, ela dever
cumprir determinadas etapas evolutivas, razo pela qual, se ocorrer qualquer interferncia, omisso ou parada, numa determinada fase deste desenvolvimento, ela poder
exibir uma variada morfologia de teros, os quais so normais em outros animais da
escala zoolgica. O tero duplo com colo nico ou duplo com vagina simples. O didelfo
com dupla vagina normal entre os marsupiais, especialmente na famlia dos cangurus. A falta de unio na poro superior, da poro mdia do canal de Mller ter como
consequncia o tero bicorno, normal nas vacas. Um sumrio da embriologia dos rgos genitais na mulher ser de grande valia para a interpretao e diagnstico das diferentes msformaes genitais.
Os ductos de Mler, a princpio representados por cordes slidos, aparecem na 6
semana da vida intrauterina, na parede posterior do abdome, ao lado do mesonefros.
Inicialmente slidos, vo progressivamente se canalizando medida que vo descendo no sentido crnio-caudal, fundindo-se na sua poro mdia e inferior. Os segmentos superiores, que vo dar origem s trompas, nunca se fundem. Os dois cordes,
unindo-se entre si, formam um septo mediano, tanto na regio uterina como vaginal,
que ser reabsorvido e posteriormente transformar o tero e a vagina em rgos com
uma cavidade nica. A poro caudal dos ductos mllerianos, chamada de tubrculo mlleriano, alcana a parede posterior do seio urogenital por volta da 9 semana de
desenvolvimento intrauterino. Nesta regio, o bulbo sino-vaginal se destaca, prolifera
rapidamente, formando a chamada placa vaginal. Pelo 5 ms, esta placa se alonga,
canaliza-se, formando a vagina que ento revestida de epitlio escamoso custa do
seio uro-genital. O hmen, uma membrana transversa perfurada, se forma onde a placa vaginal encontra a parte mais baixa do seio uro-genital. Ele poder apresentar-se de
diferentes formas, tais como hmen cribiforme, septado, imperfurado, complacente e,

Histerosalpingografia - Introduo ao estudo da radiologia ginecolgica | 77

muito raramente, pode estar ausente. No caso de hmen imperfurado, h o perigo de


quando tiver incio o ciclo menstrual, haver reteno dos mnstruos na cavidade vaginal
com formao de um hematocolpo. O tero se forma custa da fuso da parte medial
oca dos ductos mllerianos.
Quando os cordes de Mller no se fundem regularmente, total ou parcialmente,
vo gerar os teros bicornos, teros duplos com dupla vagina (didelfia). Uma alterao na absoro dos septos uterino ou vaginal, tanto total como parcialmente, gerar
os teros subseptados ou com septamento total. O mesmo ocorre em relao vagina.
Pode ocorrer que um dos canais de Mller no se tunelize totalmente, permanecendo
fechado na sua poro terminal, podendo gerar uma vagina sem abertura (vagina cega).
Ela poder ser responsvel pela formao de um hematocolpo logo que a sua portadora inicie o ciclo menstrual. Nestes casos, a USG transvaginal ser de grande utilidade
no diagnstico. Pode ocorrer tambm a falta de desenvolvimento de um dos canais de
Mller, condicionando a formao do chamado tero unicorno simples, quase sempre
com a presena de um corno acessrio.
A falta de desenvolvimento dos ductos de Mller responsvel pela chamada ausncia congnita do tero e vagina, Sndrome de Mayer-Rokitansky. Nestes casos, as
trompas e os ovrios so normais, com um caritipo 46 XX, e as suas portadoras exibem quase sempre um tipo feminino puro. A expresso ausncia congnita do tero e
vagina deveria ser substituda pela expresso aplasia do tero e vagina, uma vez que,
atravs da ressonncia magntica ou de uma laparoscopia diagnstica, sempre se detecta um pequeno tero rudimentar slido; demonstrando assim, que na verdade, no
houve falta de formao e sim falta de desenvolvimento.
Diante do diagnstico de qualquer tipo de m-formao genital, obrigatrio um
estudo completo da rvore urinria, seja por uma urografia excretora ou pela USG, em
virtude da frequncia com que so registradas anomalias concomitantes. A agenesia
bilateral das trompas de Falpio representa uma afeco muito rara na literatura mdica mundial. Agenesia unilateral foi registrada unicamente associada ao tero unicorno.
Nas trompas, foram relatados, no entanto, casos com divertculos nos seus diferentes
segmentos, pavilhes tubrios acessrios, atresia congnita total ou parcial, fibroses
segmentares, trompas filiformes. Estas leses podero ser detectadas atravs de uma
laparoscopia diagnstica ou achadas no curso de uma cirurgia plvica.

78 | Hugo Maia

ANOMALIAS CONGNITAS DO APARELHO GENITAL


FEMININO
Classificao Etiopatognica1
1) Anomalias devido falta de fuso parcial ou total dos condutos de Mller ou
falta de desenvolvimento de um dos condutos:
tero bicorno;
tero duplo (didelfo) com vagina simples ou dupla;
tero unicorno (com corno acessrio rudimentar, permevel ou no).
2) Anomalias devido falta de absoro dos septos uterino e vaginal, parcial ou
totalmente:
tero subseptado
tero com septamento total (tero duplo com duplo colo ou colo nico)
Vagina com septamento total (vagina dupla)
Vagina com septamentos parciais. (longitudinais ou transversos)
3) Anomalias devidas falta de desenvolvimento dos condutos de Mller:
Aplasia congnita do tero e vagina (Sndrome de Rokitanski Mayer)
4) Anomalias do hmen:
Hmen cribiforme
Hmen imperfurado
Hmen complacente
Ausncia congnita (aplasia total)
Hmen septado

Estudo clnico, radiolgico e representaes grficas


Uterus Arcuatus - o tero arcuado, do ponto de vista radiolgico, caracteriza-se
por uma alterao no fundo da cavidade uterina, seja por um abaulamento para
cima, conhecido como tero arcuato foras ou ento para baixo, caracterizando o
chamado tero arcuato introssum. Para a grande maioria dos autores, estas duas
variedades so consideradas como variantes ainda normais da anatomia
radiolgica do tero humano. Elas no so responsveis por nenhuma implicao
com relao fertilidade humana, assim como no que tange gestao e ao
parto. Alguns autores correlacionaram estes achados como responsveis pela
expulso espontnea dos DIU, justificando este acontecimento devido a esta

Esta classificao de autoria de Hugo Maia.

Histerosalpingografia - Introduo ao estudo da radiologia ginecolgica | 79

alterao no fundo do tero, especialmente no arcuato introssum, condicionando


a uma reduo no espao disponvel na cavidade uterina e na abertura da asa
horizontal do DIU, devido projeo do fundo para a cavidade uterina. Nesta
situao, o DIU com cobre (T) dever ser substitudo pelo DIU medicado
(Mirena).
teros septado e subseptado - responsabilizados por 8 a 15% dos abortos espontneos, so resultantes de uma reduo na cavidade uterina, bem como de uma
deficiente circulao sangunea, especialmente quando o ovo se implanta no septo
uterino. O histerosalpingograma exibe uma imagem, no caso de um tero subseptado, que pode ser confundida com um tero bicorno. No primeiro caso, o fundo do
tero plano, o que no ocorre com um tero bicorno, no qual h um sulco entre
os dois cornos. Durante a HSG, possvel, na grande maioria dos casos com uma
incidncia oblqua, poder diferenci-los. Persistindo a dvida e para um diagnstico
final, haver o recurso da USG transvaginal tridimensional, da laparoscopia diagnstica e, com maior preciso, da ressonncia magntica. Em algumas pacientes,
pelo toque vaginal combinado possvel fazer tambm o diagnstico diferencial.
No tero com septamento total, as duas cavidades tambm podem ser confundidas com o tero duplo, devido falta de unio dos dois canais de Mller, porm,
um detalhe radiolgico poder esclarecer o diagnstico. No tero duplo por falta
de absoro do septo uterino, as duas cavidades esto paralelas entre si, diferentes das do tero didelfo que, por falta de unio dos canais de Mller, suas cavidades esto separadas. Quando ocorre uma gestao em tero com as anomalias
acima referidas, possvel fazer-se o diagnstico ecogrfico atravs de um detalhe
na imagem, caracterizada por um ecolinear ecognico que se estende do fundo do
tero, separando a cavidade amnitica em duas partes. Quando o ovo se implanta
no septo, o doppler vascular indicar ou no uma insuficincia circulatria.

80 | Hugo Maia

Figura 84 - T.B.L.S. 23 anos. tero com septamento total. Dois colos e vagina simples. Gestao tpica no
hemitero direito. 8 semanas e 2 dias.

Figura 85 - Mesma paciente. Notar o eco linear ecognico se estendendo do fundo do tero. Evoluo da
gestao at o termo sem complicaes. Parto cesareano.

Histerosalpingografia - Introduo ao estudo da radiologia ginecolgica | 81

Na USG transvaginal, o tero bicorno mostra um fundo com dois cornos isolados e
uma cavidade endometrial ecognica em cada corno, especialmente se a USG transvaginal for realizada na fase secretora avanada do ciclo menstrual.
O tero didelfo com vagina nica ou dupla (esta ltima representada por 75% dos
casos) se caracteriza, do ponto de vista embriolgico, pela falta de fuso dos dois canais de Mller, resultando assim em dois hemiteros separados e dois colos. Os dois hemiteros podero apresentar volumes desiguais, o mesmo ocorrendo com os colos. Na
vagina tambm poder haver variaes no calibre e na extenso, bem como na sua permeabilidade. Quando ocorre que uma das vaginas esteja obstruda na sua poro distal
e quando se iniciar o ciclo menstrual poder haver, com o correr dos ciclos, a formao
de um hematocolpo, o qual poder se estender at a cavidade uterina (hematomtrio),
atigindo as trompas (hematosalpinge). Este incidente ocorrer tambm nos casos com
imperfurao himeneal. A HGS a ser realizada num caso de didelfia requer certo grau
de destreza do operador. O uso de espculos para virgens e a utilizao preferencial das
cnulas de Ackard com 3mm inseridas e infladas em cada um dos colos. A injeo do
contraste dever ser feita simultaneamente e as imagens vo sendo registradas.
Nos teros unicorno, bicorno, duplos , com septamentos parciais ou totais, no existe uma incompatibilidade total em relao fertilidade e gravidez. Em alguns casos,
no entanto, nas primeiras gestaes h o perigo de abortamentos espontneos, da a
recomendao de uma boa assistncia pr-natal. Tambm so frequentes os partos
prematuros.
No chamado tero unicorno, sempre h um corno acessrio permevel ou no, podendo ocorrer neste ltimo uma gravidez que poder ou no atingir a viabilidade fetal.
Geralmente, ela se comporta como numa gestao ectpica, obrigando a remoo do
corno-sede da gestao. Nas gestaes que ocorrem em tero unicomo ou nos hemiteros do didelfo, so frequentes os abortamentos espontneos, parto prematuro, devendose dar preferncia a um parto cesareano. Deste modo, evitam-se as roturas espontneas,
j que as paredes do tero esto muito delgadas. Nos teros com septamento total ou
parcial (subseptados), as gestaes ocorrem e se desenvolvem como se fora em tero
normal. Nos teros didelfos, a gravidez se comporta como no tero unicomo. Durante
o parto cesreo, a parede uterina se apresenta to fina que se pode observar o contorno do feto.
Nas vaginas com septamento transverso poder ocorrer um obstculo sada do feto,
exigindo uma colpotomia ou resseco do septo durante o parto. So frequentemente
causa de dispareunia e de infertilidade, esta devido falta de uma boa deposio espermtica nos fundos de saco vaginal, impedindo assim a migrao dos espermatozides atravs o canal cervical. Quando comprovado tal fato a resseco do septo restaura
a fertilidade.
Para permitir a classificao radiolgica da m-formao idealizei uma classificao
tiopatognica que facilitar a sua fcil interpretao (vide p. 82)

82 | Hugo Maia

Figura 86 e 87 - tero subseptado ( esquerda) e tero bicorno ( direita). As imagens so semelhantes na HSG.
No primeiro caso, o fundo uterino plano e no segundo os cornos esto delimitados por um sulco.

Histerosalpingografia - Introduo ao estudo da radiologia ginecolgica | 83

Figura 88 - Foto de um tero subseptado mostrando o fundo plano.

Figura 89 - USG transvaginal de um subseptado. O septo intrauterino se insinua entre os dois hemiteros.

84 | Hugo Maia

Figura 90 - USG transvaginal de um tero bicorno. Notar a presena de um sulco bem evidenciado entre os
dois cornos. Cavidades com eco endometrial. M.C.J.D. 23 aos. Um aborto espontneo de 7 semanas. Posteriormente gestao no corno direito interrompida na 30 semana com sobrevida fetal.

Figura 91 - R.S.C. 26 anos. Infertilidade primria. tero com cornos divergentes. Trompas com obstruo
proximal bilaterais. Infertilidade Primria.

Histerosalpingografia - Introduo ao estudo da radiologia ginecolgica | 85

Figura 92 - C.O.M. 26 anos. Operada de emergncia aos 20 anos com o diagnstico de Gravidez Ectpica interrompida. Segundo relatrio tratava-se de gestao em corno uterino acessrio que foi ressecado. HSG realizada 6 anos aps o incidente: tero unicorno. Trompa permevel. Pequeno chanfro indica o local da
resseco.

Figura 93 - A.B.N. 28 anos. Infertilidade primria. tero unicorno. Trompa direita permevel. Laparoscopia
confirmou o diagnstico tendo constatado ainda um corno acessrio rudimentar slido.

86 | Hugo Maia

Figura 94 - R.S.S. 26 anos. Infertilidade primria. tero unicorno com obstruo tubria cornual.
Dismenorria grau III.

Figura 95 - Z.S.P. 29 anos. 3 abortamentos espontneos (8, 11 e 12 semanas de gestao respectivamente).


tero bicorno. A incidncia oblqua permitiu individualizar os dois cornos. Trompas permeveis.

Histerosalpingografia - Introduo ao estudo da radiologia ginecolgica | 87

Figura 96 - C.M.S. 28 anos. Infertilidade primria. Dismenorria grau III. tero bicorno. Trompas filiformes
com discreta peritonizao pela trompa direita. Hipoplasia uterina.

Figura 97 - OBS. tero duplo (Septamento total). Vagina nica. Infertilidade Primria.

88 | Hugo Maia

Figura 98 - H.B. 20 anos. Infertilidade primria. tero duplo com dupla vagina. direita francamente permevel, permitindo o coito. esquerda atrsica. Trompa direita permevel. Trompa esquerda com obstruo proximal. Notar que os dois hemiteros esto afastados o que no ocorre no tero com septamento total
(acima).

Histerosalpingografia - Introduo ao estudo da radiologia ginecolgica | 89

Figura 99 - tero subseptado. Imagem radiolgica


semelhante ao tero bicorno porm o fundo
uterino plano ou arqueado para fora.

Figura 101 - tero duplo com vagina simples.

90 | Hugo Maia

Figura 100 - tero com septamento total.


Vagina simples. Dois hemicolos.

Figura 102 - tero duplo com dupla vagina.


(didelfia)

tero unicorno devido a falta de desenvolvimento de um dos condutos de Muller.


Embora a imagem radiolgica exiba somente um hemitero geralmente ao curso de
uma Laparoscopia ou Laparotomia so sempre detectados cornos acessrios com variada morfologia.

Figura 103 - tero unicorno.

Figura 105 - tero unicorno com corno rudimentar e micro-cavidade podendo haver
formao de um hematomtrio.

Figura 104 - tero unicorno com corno


rudimentar slido.

Figura 106 - tero unicorno com cavidade drenando para o hemitero principal podendo
ocorrer gestao tpica ou ectpica.

Histerosalpingografia - Introduo ao estudo da radiologia ginecolgica | 91

Figura 107 - tero bicorno

Figura 108 - tero duplo com dupla vagina uniformes. (didelfia).

Figura 109 - tero duplo com uma vagina permevel e outra cega. Com a menstruao poder haver formao de hematocolpo e hematomtrio.

92 | Hugo Maia

Figura 110 - Vagina com septamento total

Figura 111 - Septamentos parciais longitudinais e transversos.

Histerosalpingografia - Introduo ao estudo da radiologia ginecolgica | 93

Hmen septado

Hmen cribiforme

Hmen complacente

Aplasia total do hmen

Figura 112 - Anomalias do hmen.

94 | Hugo Maia

Figura 113 - R.J.S. 17 anos. Criptoamenorria. Hmen imperfurado. Hematocolpo. Puno himeneal e injeo de 10 ml contraste . Esboo do tero dando impresso tratar-se de tero unicorno.

Interpretaes e laudo radiogrfico


Ordenadas as chapas e seguindo a mesma sequncia adotada durante a realizao
de uma HSG, o laudo radiolgico dever conter detalhadamente todas as informaes.
Estas serviro como ponto de referncia aos mdicos solicitantes, quando tiverem que
instituir uma teraputica adequada e particular a cada caso. Da a importncia do radiologista neste contexto, uma vez que muitos profissionais no esto aptos a interpretar radiografias e se louvam praticamente no laudo fornecido. O exame seguir uma sequncia
natural, tendo como incio uma anlise da cavidade uterina; logo, o estudo das trompas
e, finalmente, o comportamento do contraste em relao cavidade plvica.
No estudo da cavidade uterina dever ser levada em linha de conta a sua morfologia,
se dentro dos padres da anatomia radiolgica normal. Se h um aumento ou reduo
da cavidade, se esta nica ou dupla (caracterizando uma m-formao uterina), se h
septamentos no seu interior, se a borda lisa e uniforme ou serrilhada e com falhas de
enchimento. Se a cavidade exibe imagens de subtrao, como no caso das sinquias
uterinas, ou imagens de plipos e miomas submucosos. Observar o orifcio interno do
colo, se normal ou apresentando dilatao como se observam nos teros com incompetncia istmo-cervical. Observar reas de calcificao em ponto do miomtrio ou cavidade uterina.
No estudo das trompas, deve-se observar se houve uniformidade no seu enchimento ou se este foi irregular ou ausente (neste ltimo caso, h uma obstruo cornual); se

Histerosalpingografia - Introduo ao estudo da radiologia ginecolgica | 95

h dilatao com formao de hidrosalpinges, caracterizando as obstrues distais; se


o contraste se dispersa na cavidade plvica ou h retenes, encistamentos, caracterizando os bloqueios tubo-ovarianos ou aderncias peritubrias; o comportamento do
contraste durante o enchimento das cavidades tubrias, se houve defeitos de enchimentos e imagens em rosrio, quase que especfica da tuberculose tubria; se o calibre da
trompa fino, caracterizando as trompas filiformes. Outro dado importante diz respeito
a mobilidade tubria, se presentes ou se as mesmas permanecem fixas sem qualquer
modificao posicional durante o desenrolar do exame.
Finalmente, estudar o comportamento do contraste em relao sua disperso na
cavidade plvica, se livre como se fosse fumaa flutuando no espao ou, se houve encistamentos, permanecendo retido e sem qualquer alterao, mesmo aps a paciente
deambular por alguns minutos. Este fato caracterizar os diferentes tipos de bloqueio,
aderncias das trompas com os ovrios e rgos da cavidade plvica. Este detalhe
muito importante porque, frequentemente, os radiologistas descrevem estes achados
como trompas livres, com disperso normal do contraste.

96 | Hugo Maia

REFERNCIAS

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Histerosalpingografia - Introduo ao estudo da radiologia ginecolgica | 97

GLOSSRIO
Abcesso tubo-ovariano: abcesso que se forma e se encista na regio terminal da
trompa e ovrio. Geralmente decorre de uma infeco gonoccica ascendente.
Abortamento de repetio: as gestaes so seguidas de abortamento espontneo, geralmente entre a 8 e a 10 semana.
Adenomiose: so prolongamentos da mucosa endometrial alm da camada basal e
penetrando no miomtrio.
Aderncias peritubrias: geralmente de tipo velamentoso, seguem-se aps uma
infeco gonoccica fixando a trompa em rgos da cavidade plvica, epploo reto etc.
Atresia vaginal: quando a luz vaginal est angustiada e com a perda da sua elasticidade. Poder ocorrer devido a uma m-formao ou atresia por falta de estmulo estrognico (climatrio).
Bloqueio tubo-ovariano: quando h aderncias entre a poro terminal da trompa e ovrios fixando a trompa, bloqueando e impedindo a captao do vulo.
Bloqueio tubo-uterino: o mesmo que obstruo proximal, no qual o contraste
no consegue penetrar nas trompas devido a uma obstruo na poro intramural das
trompas.
Carcinoma endometrial ou do colo uterino: leso maligna tendo como sede
o endomtrio ou o colo uterino.
Dismenorria: (algomenorria) do tipo clica que acompanha o fluxo menstrual.
Diz-se primria, quando a paciente menstrua com dor desde a menarca, e secundria
quando menstrua algum tempo sem dor e passa a ter ciclos dolorosos.
DST: doenas sexualmente transmissvel atravs do coito.
Endometrioma: endometriose ovrica com formao de cistos de chocolates de
variado volume e responsabilizados por dores plvicas que se exacerbam no perodo
menstrual.
Endometriose: presena de tecido endometrial e estroma fora da cavidade uterina
podendo se implantar em qualquer rgo na pelve e s vezes em regies distantes como
pulmes, crebro etc. A tio-patogenia mais aceita de que com a menstruao retrgrada especialmente nas pacientes portadoras de dismenorrias (algomenorria) clulas
endometriais desgarradas, porm com boa vitalidade se implantam em qualquer parte
da parede plvica e rgos plvicos.

Histerosalpingografia - Introduo ao estudo da radiologia ginecolgica | 99

Endometrite: infeco da mucosa endometrial. Poder ocorrer devido asceno de


uma infeco baixa do trato crvico-vaginal, manipulao cirrgica da cavidade e como
consequncia da insero de um DIU sem os devidos cuidados de antissepsia.
Gravidez ectpica: quando o ovrio e a trompa so a sede da gestao. Diz-se heterotpica quando a gestao se sedia na cavidade uterina, porm em local como o colo,
stimo ou corno uterino.
Hemoperitnio: presena de sangue livre na cavidade peritoneal, devido a uma rotura de prenhez ectpica ou cisto lteo.
Hidrosalpinge: devido a uma obstruo distal das trompas com aglutinao das
fmbrias e inverso para dentro da poro empolar e coleo de lquido claro na trompa
podendo atingir volumes os mais variados. Muitas vezes com o aumento da presso intratubria o hidrosalpinge evacua atravs o tero havendo urna descarga vaginal. Isto
que os antigos autores chamavam de Hydrops tubae profluens podendo o hidrosalpinge se refazer a seguir. Na sua maioria representa uma sequela da infeco gonoccica.
Com a distenso exagerada da mucosa tubria a mesma sofre um processo de atrofia
com grandes danos para a fertilidade.
Hipermenorragia: alterao menstrual caracterizada por um aumento na quantidade e durao do fluxo sanguneo.
Hipoplasia uterina: reduo volumtrica do tero, porm guardando as propores corpo-colo, diferente do chamado tero infantil no qual o colo predomina sobre o
corpo.
Histeroscopia diagnstica e cirrgica: exame da cavidade uterina para diagnstico de toda a patologia endometrial. Permite a retirada de muitas leses cavitrias, plipos, mioma submucoso, DIU e realizao de uma ablao endometrial total
ou parcial.
Incompetncia istmo-cervical: leso que atinge a regio do orifcio interno do
colo que se encontra dilatado e no suporta, durante a gestao a distenso do saco
amnitico que se hernia atravs dele induzindo abortamentos espontneos e/ou partos
prematuros. Ser de natureza congnita por defeito na estruturao das clulas musculares lisas que formam o orifcio interno do colo ou ser condicionada por uma leso
traumtica devido dilatao forada instrumental do colo uterino.
Infertilidade: hoje em dia designada esterilidade. a incapacidade do homem de
fecundar e da mulher de conceber. Diz-se primria quando decorridos 3 anos de vida
sexual ativa a mulher no concebeu e secundria, quando aps um parto ou aborto a
paciente no consegue mais engravidar. Ainda neste grupo de infertilidade se considera como tal aquelas pacientes que engravidam, porm no levam a termo o produto da
concepo, abortando espontaneamente.
Laparoscopia diagnstica ou cirrgica: exame da cavidade com um laparoscpio, com finalidade diagnstica ou cirrgica.

100 | Hugo Maia

Miomas: tumores benignos que se desenvolvem a custa de fibras musculares lisas. No


tero tem localizao na cavidade sendo denominados de submucosos; ou na massa
miometrial denominadas de miomas intramurais e quando se localizam no perimtrio
so designados como miomas sub-serosos. Estes ltimos podem atingir grandes volumes sem darem sintomas hemorrgicos podendo no entanto serem responsveis por
sintomas devido a compresso exercida sobre a bexiga ou reto. Os miomas podero se
localizar no colo uterino - miomas cervicais - e na regio stmica denominados de miomas istmo uterino, bem como entre as folhas do ligamento largo e chamado de miomas
intraligamentares.
Obstruo tubria proximal: quando a sede do bloqueio corresponde ao segmento intramural da trompa podendo se estender um pouco para a poro stmica;
obstruo mdia correspondendo a proo mesial da trompa e geralmente observada aps uma laqueadura tubria; obstruo distal correspondendo a poro fimbriria
que se aglutina e se inverte para dentro da empola observada nos hidrosalpinges uni
ou bilaterais.
Piocele do Douglas: abcesso plvico localizado no fundo de saco de Douglas devido drenagem de pus para esta regio no curso de uma infeco plvica aguda e a
encistado.
Plipos: tumorao pediculada, podendo se localizar na cavidade uterina e cervical,
trompas e vagina, e com variaes no seu volume. Podero ser de natureza benigna na
sua maioria ou sofrerem um processo de malignizao.
Re-anastomose tubria: cirurgia que consiste em restaurar a permeabilidade das
trompas aps uma ligadura tubria.
Salpingite stmica-nodosa: leso sediada na poro stmica da trompa, uni ou
bilateral caracterizada pela presena de ndulos devido proliferao da mucosa tubria, formao de pequenos divertculos na superfcie tubria com projeo para a luz tubria. A etiologia no est suficientemente esclarecida, porm alguns autores atribuem
a sequelas inflamatrias e especialmente infeco por Clamidia Tracomatis. Condicionam obstruo stmica sendo causa de infertilidade.
Salpinglise: cirurgia plvica que consiste em seccionar ou desbridrar as aderncias
peritubrias com a finalidade de restaurar a fertilidade.
Sinquias intracavitrias: correspondem a um colamento entre as paredes uterinas devido a uma curetagem abrasiva da cavidade uterina ps aborto ou sangramentos.
Tambm eram observadas no passado quando eram utilizadas substncias custicas
na cavidade uterina com finalidade abortiva. So classificadas de pequenas, mdias e
grandes de acordo com a extenso da rea lesada.
tero arcuato: quando o fundo uterino se abala para fora, passando denominao de arcuato foras ou para dentro da cavidade uterina (arcuato introssum).

Histerosalpingografia - Introduo ao estudo da radiologia ginecolgica | 101

Colofo
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Couch fosco 150 gr

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500 exemplares