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CURATIVO E FERIDAS

FISIOLOGIA DA CICATRIZAO FERIDAS E CURATIVOS

A pele o maior rgo do corpo humano, tendo como principais


funes: proteo contra infeces, leses ou traumas, raios solares e
possui importante funo no controle da temperatura corprea como j
vimos em aulas anteriores. A pele subdividida em derme e epiderme. A
epiderme, histologicamente constituda das camadas basal, espinhosa,
granulosa, lcida e crnea um importante rgo sensorial. Na derme,
encontramos os vasos sanguneos, linfticos, folculos pilosos, glndulas
sudorparas e sebceas, pelos e terminaes nervosas, alm de clulas
como: fibroblastos, mastcitos, moncitos, macrfagos, plasmcitos
entre outros.

FERIDAS

As feridas so conseqncia de uma agresso por um agente ao tecido


vivo. O tratamento das feridas vem evoluindo desde 3000 anos A.C.,
onde as feridas hemorrgicas eram tratadas com cauterizao; o uso de
torniquete descrito em 400 A .C.; a sutura documentada desde o
terceiro sculo A.C. Na Idade Mdia, com o aparecimento da plvora, os
ferimentos tornaram-se mais graves. O cirurgio francs Ambroise Par,
em 1585 orientou o tratamento das feridas quanto necessidade de
desbridamento, aproximao das bordas e curativos. Lister, em 1884,
introduziu o tratamento anti-sptico. No sculo XX, vimos a evoluo da
teraputica com o aparecimento da sulfa e da penicilina.

CLASSIFICAO DAS FERIDAS

As feridas podem ser classificadas de vrias maneiras: pelo tipo do


agente causal, de acordo com o grau de contaminao, pelo tempo de
traumatismo, pela profundidade das leses, sendo que as duas primeiras
so as mais utilizadas.

QUANTO AO AGENTE CAUSAL


1. Incisas ou cortantes -so provocadas por agentes cortantes, como
faca, bisturi, lminas, etc.; suas caractersticas so o predomnio do
comprimento sobre a profundidade, bordas regulares e ntidas,
geralmente retilneas. Na ferida incisa o corte geralmente possui
profundidade igual de um extremo outro da leso, sendo que na ferida
cortante, a parte mediana mais profunda.
2. Corto-contusa -o agente no tem corte to acentuado, sendo que a
fora do traumatismo que causa a penetrao do instrumento, tendo
como exemplo o machado.
3. Perfurante so ocasionadas por agentes longos e pontiagudos como
prego, alfinete. Pode ser transfixante quando atravessa um rgo,
estando sua gravidade na importncia deste rgo.
4. Prfuro-contusas -so as ocasionadas por arma de fogo, podendo
existir dois orifcios, o de entrada e o de sada.
5. Lcero-contusas -Os mecanismos mais freqentes so a compresso:
a pele esmagada de encontro ao plano subjacente, ou por trao: por
rasgo ou arrancamento tecidual. As bordas so irregulares, com mais de
um ngulo; constituem exemplo clssico as mordidas de co.
6. Perfuro-incisas -provocadas por instrumentos prfuro-cortantes que
possuem gume e ponta, por exemplo um punhal. Deve-se sempre
lembrar, que externamente, poderemos ter uma pequena marca na
pele, porm profundamente podemos ter comprometimento de rgos
importantes como na figura abaixo na qual pode ser vista leso no
msculo cardaco.
7. Escoriaes - a leso surge tangencialmente superfcie cutnea,
com arrancamento da pele.

8. Equimoses e hematomas -na equimose h rompimento dos capilares,


porm sem perda da continuidade da pele, sendo que no hematoma, o
sangue extravasado forma uma cavidade.
Tambm as feridas podem ser classificadas de acordo com o GRAU DE
CONTAMINAO.
Esta classificao tem importncia pois orienta o tratamento antibitico
e tambm nos fornece o risco de desenvolvimento de infeco.
1.limpas -so as produzidas em ambiente cirrgico, sendo que no
foram abertos sistemas como o digestrio, respiratrio e genito-urinrio.
A probabilidade da infeco da ferida baixa, em torno de 1 a 5%.
2.limpas-contaminadas tambm so conhecidas como potencialmente
contaminadas; nelas h contaminao grosseira, por exemplo nas
ocasionadas por faca de cozinha, ou nas situaes cirrgicas em que
houve abertura dos sistemas contaminados descritos anteriormente. O
risco de infeco de 3 a 11%.
3.contaminadas -h reaco inflamatria; so as que tiveram contacto
com material como terra, fezes, etc. Tambm so consideradas
contaminadas aquelas em que j se passou seis horas aps o ato que
resultou na ferida.
4.infectadas - apresentam infeco da ferida, j atinge 10 a 17%.
Apresentam j sinais ntidos de infeco.
CICATRIZAO
Aps ocorrer a leso a um tecido, imediatamente iniciam-se fenmenos
dinmicos conhecidos como cicatrizao, que uma seqncia de
respostas dos mais variados tipos de clulas (epiteliais, inflamatrias,
plaquetas e fibroblastos), que interagem para o restabelecimento da
integridade dos tecidos. O tipo de leso tambm possui importncia no
tipo de reparao; assim, em uma ferida cirrgica limpa, h necessidade
de mnima quantidade de tecido novo, enquanto que por exemplo em
uma grande queimadura, h necessidade de todos os recursos orgnicos
para cicatrizao e defesa contra uma infeco. Na seqncia da
cicatrizao de uma ferida fechada, temos a ocorrncia de quatro fases
distintas: inflamatria, epitelizao, celular e fase de fibroplasia.

1. Fase inflamatria -O processo inflamatrio de vital importncia para


o processo de cicatrizao; de incio, ocorre vaso-constrico fugaz,
seguida de vaso-dilatao, que mediada principalmente pela
histamina, liberada por mastcitos, granulcitos e plaquetas com
aumento da permeabilidade e extravasamento de plasma; possui
durao efmera de mais ou menos 30 minutos, sendo que a
continuidade
da
vaso-dilatao

de
responsabilidade
de
prostaglandinas. Nos vasos prximos, ocorrem fenmenos de
coagulao, formao de trombos, que passam a levar maior
proliferao de fibroblastos. Alguns fatores plaquetrios so importantes
como o PF4 (fator plaquetrio 4) que estimula a migrao de clulas
inflamatrias, e o PDGF (fator de crescimento derivado plaquetrio), que
responsvel pela atrao de moncitos, neutrfilos, fibroblastos e
clulas musculares lisas, e produo de colagenase pelos fibroblastos.
Os moncitos originam os macrfagos, bactericidas, que fagocitam
detritos. Inibidores de prostaglandinas, por diminurem a resposta
inflamatria desaceleram a cicatrizao.
2. Fase de epitelizao -Enquanto que a fase inflamatria ocorre na
profundidade da leso, nas bordas da ferida suturada, em cerca de 24 a
48 horas, toda a superfcie da leso estar recoberta por clulas
superficiais que com o passar dos dias, sofrero fenmenos de
queratinizao.
3. Fase celular -No terceiro e quarto dia, aps a leso, fibroblastos
originrios de clulas mesenquimais, proliferam e tornam-se
predominantes ao redor do dcimo dia. Agem na secreo de colgeno,
matriz da cicatrizao, e formam feixes espessos de actina. O colgeno
responsvel pela fora e integridade dos tecidos. A rede de fibrina que
se forma no interior da ferida orienta a migrao e o crescimento dos
fibroblastos. Os fibroblastos no tem a capacidade de lisar restos
celulares, portanto tecidos macerados, cogulos e corpos estranhos
constituem uma barreira fsica proliferao com retardo na
cicatrizao. Aps o avano do fibroblasto, surge uma rede vascular
intensa, que possui papel crtico para a cicatrizao das feridas. Esta
fase celular dura algumas semanas, com diminuio progressiva do
nmero dos fibroblastos.
4. Fase de fibroplasia -Caracteriza-se pela presena de colgeno,
protena insolvel, sendo composto principalmente de glicina, prolina e
hidroxiprolina. Para sua formao requer enzimas especficas que

exigem co-fatores como oxignio, ferro, cido ascrbico, da suas


deficincias levarem ao retardo da cicatrizao. So os feixes de
colgeno que originam uma estrutura densa e consistente que a
cicatriz. As feridas vo ganhando resistncia de forma constante por at
quatro meses, porm sem nunca adquirir a mesma do tecido original.
Esta fase de fibroplasia no tem um final definido, sendo que as
cicatrizes continuam modelando-se por meses e anos, sendo
responsabilidade da enzima colagenase. Esta ao importante para
impedir a cicatrizao excessiva que se traduz pelo quelide. A
cicatrizao pode se fazer por primeira, segunda e terceira inteno. Na
cicatrizao por primeira inteno, ocorre a volta ao tecido normal, sem
presena de infeco e as extremidades da ferida esto bem prximas,
na grande maioria das vezes, atravs da sutura cirrgica. Na
cicatrizao por segunda inteno, no acontece a aproximao das
superfcies, devido ou grande perda de tecidos, ou devido a presena
de infeco; neste caso, h necessidade de grande quantidade de tecido
de granulao. Diz-se cicatrizao por terceira inteno, quando se
procede ao fechamento secundrio de uma ferida, com utilizao de
sutura. Nas feridas abertas (no suturadas), ocorre a formao de um
tecido granular fino, vermelho, macio e sensvel, chamado de
granulao, cerca de 12 a 24 horas aps o trauma. Neste tipo de tecido
um novo fato torna-se importante, que a contrao, sendo que o
responsvel o miofibroblasto; neste caso, no h a produo de uma
pele nova para recobrir o defeito. A contrao mxima nas feridas
abertas, podendo ser patolgica, ocasionando deformidades e prejuzos
funcionais, o que poderia ser evitado, atravs de um enxerto de pele.
Excises repetidas das bordas diminuem bastante o fenmeno da
contrao. Deve-se enfatizar a diferena entre contrao vista
anteriormente, e retrao que um fenmeno tardio que ocorre
principalmente nas queimaduras e em regies de dobra de pele. Existem
alguns fatores que interferem diretamente com a cicatrizao normal:
idade, nutrio, estado imunolgico, oxigenao local, uso de
determinadas drogas, quimioterapia, irradiao, tabagismo, hemorragia,
tenso na ferida entre outros. Idade -quanto mais idoso, menos flexveis
so os tecidos; existe diminuio progressiva do colgeno.
Nutrio -est bem estabelecida a relao entre a cicatrizao ideal e
um balano nutricional adequado.
Estado imunolgico -a ausncia de leuccitos, pelo retardo da fagocitose
e da lise de restos celulares, prolonga a fase inflamatria e predispe

infeco; pela ausncia de moncitos a formao de fibroblastos


deficitria.
Oxigenao -a anxia leva sntese de colgeno pouco estvel, com
formao de fibras de menor fora mecnica.
Diabetes -A sntese do colgeno est diminuda na deficincia de
insulina; devido microangiopatia cutnea, h uma piora na
oxigenao; a infeco das feridas preocupante nessas pacientes.
Drogas - As que influenciam sobremaneira so os esterides, pois pelo
efeito anti-inflamatrio retardam e alteram a cicatrizao.
Quimioterapia -Levam neutropenia, predispondo infeco; inibem a
fase inflamatria inicial da cicatrizao e interferem nas mitoses
celulares e na sntese protica.
Irradiao -Leva arterite obliterante local, com conseqente hipxia
tecidual; h diminuio dos fibroblastos com menor produo de
colgeno.
Tabagismo -A nicotina um vaso-constrictor, levando isquemia
tissular, sendo tambm responsvel por uma diminuio de fibroblastos
e macrocfagos. O monxido de carbono diminui o transporte e o
metabolismo do oxignio. Clinicamente observa-se cicatrizao mais
lenta em fumantes.
Hemorragia -O acmulo de sangue cria espaos mortos que interferem
com a cicatrizao.
Tenso na ferida -Vmitos, tosse, atividade fsica em demasia, produzem
tenso e interferem com a boa cicatrizao das feridas A grande
complicao das feridas a sua INFECO, sendo que os fatores
predisponentes podem ser locais ou gerais. Os locais so: contaminao,
presena de corpo estranho, tcnica de sutura inadequada, tecido
desvitalizado, hematoma e espao morto. So fatores gerais que
contribuem para aumentar este tipo de complicao: debilidade, idade
avanada, obesidade, anemia, choque, grande perodo de internao
hospitalar,
tempo
cirrgico
elevado
e
doenas
associadas,
principalmente o diabetes edoenas imunodepressoras. Outras
complicaes so a HEMORRAGIA e a DESTRUIO TECIDUAL.

CURATIVOS -Por definio, curativo todo material colocado diretamente


por sobre uma ferida, cujos objetivos so: evitar a contaminao de
feridas limpas; facilitar a cicatrizao; reduzir a infeco nas leses
contaminadas; absorver secrees, facilitar a drenagem de secrees,
promover a hemostasia com os curativos compressivos, manter o
contato de medicamentos junto ferida e promover conforto ao
paciente.
Os curativos podem ser abertos ou fechados, sendo que os fechados ou
oclusivos so subdivididos em midos e secos. Os curativos midos tem
por finalidade: reduzir o processo inflamatrio por vasoconstrico;
limpar a pele dos exudatos, crostas e escamas; manter a drenagem das
reas infectadas e promover a cicatrizao pela facilitao do
movimento das clulas. As medicaes tpicas podem ser veiculadas
atravs de ps, loes, cremes, gis, pastas, pomadas, sprays, aerosis,
etc. O tratamento da ferida envolve, aps verificao dos sinais vitais e
de uma anamnese sucinta sobre as condies em que ocorreram as
leses os seguinte tpicos:

1. classificao das feridas: se existe perda de substncia, se h


penetrao da cavidade, se h perda funcional ou se existe corpo
estranho e a necessidade de exames auxiliares.

2. anti-sepsia: basicamente a irrigao vigorosa e intensa com soro


fisiolgico bastante eficaz para a diminuio da infeco.
3. anestesia
4. hemostasia, explorao e desbridamento: a hemostasia deve ser
muitas vezes realizada antes de qualquer outro procedimento, at em
via pblica.
5. sutura da leso.
As solues mais utilizadas nos curativos so: soro fisiolgico para
limpeza e como emoliente; solues antispticas como polvidine tpico
ou tintura a 10% (PVPI Polivinil Pirrolidona) ou cloro-hexidine a 4%;
lcool iodado com ao secante e cicatrizante e o ter que remove a
camada gordurosa da pele, sendo til na retirada de esparadrapos e

outros adesivos. Os princpios cientficos relacionados uma curativo


so:
microbiolgico -tcnica assptica no manuseio do material estril; fsico
-movimentos de execuo, mobilizao e imobilizao; qumico e
farmacolgico -sobre as substncias utilizadas, e sociolgicos orientao
para a paciente e famlia quanto aos cuidados necessrios.
Existem alguns tipos de ferida que devem ser particularizadas: nas
leses por mordeduras, em princpio, as mesmas no devem ser
suturadas, pois so potencialmente infectadas; apenas naquelas que so
profundas, com comprometimento do plano muscular, este deve se
aproximado. Nas feridas por arma de fogo, a deciso da retirada do
projtil deve ser avaliado caso caso; caso haja apenas um orifcio, este
no deve ser suturado, devendo-se lavar bem o interior do ferimento,
sendo que quando houver dois orifcios, um deles poder ser suturado.
As leses por prego devem ser limpas e no suturadas, tomando-se o
cuidado com a profilaxia do ttano. A seguir, citaremos algumas das
substncias mais utilizadas em curativos de feridas abertas e infectadas,
principalmente no tocante de indicao, mecanismo de ao e maneira
de utilizao.
Consideraes mais profundas sobre o assunto, sero tratadas em
futuras Disciplinas.
PAPANA - uma enzima proteoltica extrada do ltex da caricapapaya.
Indicao: em todo tecido necrtico, particularmente naqueles com
crosta
Mecanismo de ao: ao anti-inflamatria, bactericida e cicatricial; atua
como desbridante
Modo de usar: preparar a soluo em frasco de vidro, irrigar a leso e
deixar gaze embebida na soluo
Observaes: a diluio feita de acordo com a ferida: 10% em tecido
necrosado, 6% nas com exudato purulento e 2% naquelas com pouco
exudato.
HIDROCOLIDE -partculas hidroativas em polmero inerte impermevel
Indicao -leses no infectadas com ou sem exudato, reas doadoras e
incises cirurgicas

Mecanismo de ao -promove barreira protetora, isolamento trmico,


meio mido, prevenindo o ressecamento, desbridamento autoltico,
granulao e epitelizao
Modo de usar - irrigar a leso com soro fisiolgico, secar as bordas e
aplicar hidrocolide e fixar o curativo pele
Observaes -no deve ser utilizado para feridas infectadas
TRIGLICRIDES DE CADEIA MDIA (TCM) -cidos graxos essenciais,
lipdios insaturados ricos em cido linolico
Indicao -todos os tipos de leses, infectadas ou no, desde que
desbridadas previamente
Mecanismo de ao -promove quimiotaxia para leuccitos, facilita a
entrada de fatores de crescimento nas clulas, promove proliferao e
mitose celular, acelerando as fases da cicatrizao.
Modo de usar -irrigar a leso com soro fisiolgico, aplicar AGE por toda a
rea da ferida e cobrir.
Observaes -no agente
desbridamento autoltico.

desbridante,

porm

estimula

OUTRAS SUBSTNCIAS
Carvo ativado -nas feridas infectadas exudativas
Alginato de clcio -nas leses exudativas com sangramento
Filme com membrana de poliuretano - para proteo de leses
profundas no infectadas.

PRINCPIOS PARA O CURATIVO IDEAL TURNER 1982

1. Manter elevada umidade entre a ferida e o curativo


2. Remover excesso de exudao
3. Permitir troca gasosa
4. Fornecer isolamento trmico

5. Ser impermevel bactrias


6. Ser assptico
7. Permitir a remoo sem traumas
PROCEDIMENTOS PRTICOS

CURATIVO DE FERIDAS SIMPLES E LIMPAS

1. Lavar as mos para evitar infeco


2. Explicar o procedimento ao paciente e familiares, para assegurar sua
tranqilidade.
3. Reunir todo o material em uma bandeja auxiliar
4. Fechar a porta para diminuir corrente de ar
5. Colocar o paciente em posio adequada
6. Manipulao do pacote de curativo com tcnica assptica, incluindo a
utilizao de luvas
7. Remover o curativo antigo com pina dente de rato
8. Fazer a limpeza da inciso com pina de Kelly com gaze umedecida
em soro fisiolgico, com movimentos semi-circulares, de dentro para
fora, de cima para baixo, utilizando-se as duas faces da gaze, sem voltar
ao incio da inciso
9. Secar a inciso de cima para baixo
10. Secar as laterais da inciso de cima para baixo
11. Colocar medicamentos de cima para baixo, nunca voltando a gaze
onde j passou
12. Retirar o excesso de medicao
13. Passar ter ao redor da inciso
14. Curativo quando necessrio

15. Lavar as mos


16. Recolher o material

CURATIVO DE FERIDAS ABERTAS OU INFECTADAS

As diferenas bsicas, podem ser assim resumidas:

1. Os curativos de ferida aberta, independente do seu aspecto, sero


sempre realizados conforme a tcnica de curativo contaminado, ou seja,
de fora para dentro.
2. Para curativos contaminados com secreo, principalmente em
membros, colocar uma bacia na rea a ser tratada, lavando-a com soro
fisiolgico a 0,9%.
3. As solues anti-spticas mais utilizadas so a soluo aquosa de PVPI
a 10% (1% de iodo livre) e cloro hexidine 4%.
4. Quando houver necessidade de troca de vrios curativos em um
mesmo paciente, dever iniciar pelos de inciso limpa e fechada,
seguindo-se de ferida aberta no infectada, depois os de ferida
infectada, e por ltimo as colostomias e fstulas em geral
5. Utilizar mscaras, aventais e luvas esterilizadas.