4.

ENFERMEDADES HEPTICA Y
BILIARES

36 / ANATOMA Y FISIOLOGA
El hgado es el rgano de mayor tamao y complejidad metablica del organismo. Est constituido
por numerosas unidades microscpicas, denominadas clsicamente lobulillos, rodeadas por las
tradas portales y las venas centrales. Segn Rappaport, no obstante, la divisin funcional del hgado
es fisiolgica: cada trada portal es concebida como el centro, no la periferia, de una unidad
microvascular funcional o cino. Cada cino est dividido en tres zonas segn la distancia desde los
vasos nutricios; la regin de la zona central clsica del lobulillo es en realidad la periferia (zona 3) de
dos o ms cinos.
Con fines clnicos, el hgado se puede estudiar en trminos de irrigacin sangunea, hepatocitos, vas
biliares, clulas de revestimiento sinusoidales y matriz extracelular. La irrigacin sangunea hacia el
hgado procede tanto de la vena porta como de la arteria heptica; la primera suministra
aproximadamente un 75% del flujo total, que es de 1.500 ml/min. Las ramas pequeas de cada vaso,
la vnula porta terminal y la arteriola heptica terminal, entran en cada cino por la trada portal (zona
1). La sangre mezclada fluye despus a travs de los sinusoides, entre las placas de hepatocitos. Los
nutrientes se intercambian a travs de los esPacios de Disse, que separan los hepatocitos del
revestimiento sinusoidal poroso. El flujo de los sinusoides de cinos adyacentes se rene en las
vnulas hepticas terminales (venas centrales, zona 3). Estos vasos diminutos coalescen y forman en
ltimo trmino la vena heptica, que transporta toda la sangre eferente hacia la vena cava inferior.
Una rica dotacin de vasos linfticos drena tambin el hgado. La interferencia con la irrigacin
sangunea heptica es frecuente en la cirrosis y en otras enfermedades crnicas, y suele
manifestarse por hipertensin portal (v. cap. 38).
Los hepatocitos (clulas parenquimatosas) constituyen la mayor parte del hgado. Estas clulas
poligonales estn situadas cerca de los sinusoides llenos de sangre, y estn organizadas en lminas
o placas que irradian desde cada trada portal hacia las venas centrales adyacentes. Los hepatocitos
representan el papel central del hgado en el metabolismo. Sus importantes funciones comprenden:
formacin y excrecin de la bilis; regulacin de la homeostasis de los hidratos de carbono; sntesis de
lpidos y secrecin de lipoprotenas plasmticas; control del metabolismo del colesterol; formacin de
urea, albmina srica, factores de la coagulacin, enzimas y muchas otras protenas, y metabolismo y
desintoxicacin de frmacos y otras sustancias extraas. Los hepatocitos de diferentes regiones del
cino manifiestan una heterogeneidad metablica al realizar esos complejos procesos (p. ej., la
gluconeognesis es principalmente una funcin de las clulas de la zona 1, mientras que la gliclisis
se produce sobre todo en las clulas de la zona 3). En la mayora de las hepatopatas tiene lugar
algn grado de disfuncin hepatocelular y se producen anomalas diversas clnicas y de laboratorio.
Las vas biliares se inician en forma de diminutos canalculos biliares formados por los hepatocitos
adyacentes. Estas estructuras revestidas de microvellosidades coalescen progresivamente formando
conductillos, conductos biliares interlobulillares y conductos hepticos mayores. Por fuera de la porta
heptica, el conducto heptico principal se une al conducto cstico que procede de la vescula biliar
para formar el coldoco, el cual drena en el duodeno. La interferencia con
el flujo de bilis en cualquier parte a lo largo de esta va produce el cuadro clnico y bioqumico
caracterstico de la colestasis (v. cap. 38).
Las clulas de revestimiento de los sinusoides incluyen al menos cuatro tipos de clulas: clulas
endoteliales, clulas de Kupffer, clulas perisinusoidales almacenadoras de grasa y clulas
foveolares. 1) Las clulas endoteliales difieren de las que se encuentran en los endotelios de otras
partes del organismo en que carecen de membrana basal y contienen numerosos poros (fenestrae),
permitiendo as el intercambio de nutrientes y macromolculas con los hepatocitos contiguos a travs
de los esPacios de Disse. Las clulas endoteliales realizan tambin la endocitosis (internalizacin) de
diversas molculas y partculas, sintetizan protenas que influyen sobre la matriz extracelular y
representan un papel en el metabolismo de las lipoprotenas. 2) Las clulas fusiformes de Kupffer
revisten los sinusoides hepticos y constituyen una parte importante del sistema reticuloendotelial;
proceden de precursores de la mdula sea y funcionan como los macrfagos tisulares. Las
principales funciones son la fagocitosis de partculas extraas, la eliminacin de endotoxinas y otras
sustancias nocivas y la modulacin de la respuesta inmunolgica. A causa del contenido en clulas
de Kupffer y de su rica irrigacin sangunea, el hgado suele afectarse secundariamente en
infecciones y otros trastornos sistmicos. 3) Las clulas almacenadoras de grasa perisinusoidales

(clulas de Ito) almacenan vitamina A, sintetizan diversas protenas de la matriz y pueden

transformarse en fibroblastos en respuesta a lesiones del hgado. Probablemente son el principal
origen de la fibrosis heptica. 4) Se cree que las raras clulas foveolares son linfocitos tisulares con
funciones celulares citotxicas naturales (natural killer). Su papel en los trastornos hepticos es
desconocido.
La matriz extracelular del hgado incluye la trama de reticulina del rgano, que est constituida por
varias formas moleculares de colgeno, laminina, fibronectina y otras glucoprotenas extracelulares.
Las interacciones y funciones de la matriz no son del todo conocidas.
Las enfermedades especficas tienden a afectar a esos componentes con patrones predecibles, a
menudo con consecuencias caractersticas clnicas y bioqumicas (p. ej., la hepatitis vrica aguda se
manifiesta principalmente mediante una lesin hepatocelular, la cirrosis biliar primaria por una
alteracin de la secrecin biliar y la cirrosis criptognica por fibrognesis y una interferencia resultante
con el flujo vascular). Algunas enfermedades (p. ej., la hepatopata alcohlica grave) afectan a todas
las estructuras del hgado y producen alteraciones funcionales mltiples.
Los sntomas de las hepatopatas son casi siempre un reflejo de la necrosis hepatocelular o del
deterioro de la secrecin biliar. Estos defectos suelen ser reversibles, y el hgado tiene una notable
caPacidad de regeneracin en respuesta a la lesin hepatocelular. Los mecanismos de la necrosis
hepatocelular son extremadamente complicados; la atencin se ha concentrado recientemente sobre
la apoptosis, una forma de muerte celular programada regulada por el material gentico de la clula y
las vas de sealizacin de la matriz. Incluso una extensa necrosis en placas puede resolverse por
completo (p. ej., en la hepatitis vrica aguda). Sin embargo, pueden producirse una regeneracin
incompleta y fibrosis a partir de lesiones confluentes que abarcan cinos enteros, o por una lesin
crnica evolutiva menos intensa. La fibrosis no causa sntomas por s misma; las manifestaciones
clnicas suelen estar causadas por la hipertensin portal resultante.

37 / DETECCIN SELECTIVA Y EVALUACIN DIAGNSTICA

El hgado es un rgano complejo con funciones metablicas, excretoras y defensivas
interdependientes. No existe ninguna prueba aislada o simple para valorar la funcin global del
hgado; la sensibilidad y la especificidad son limitadas. El uso de varias pruebas selectivas mejora la
deteccin delas anomalas hepatobiliares, ayuda a concretar el fundamento de una sospecha clnica
de enfermedad y determina la gravedad de la hepatopata. Se dispone de numerosas pruebas, pero
relativamente pocas mejoran la asistencia a los Pacientes.

PRUEBAS DE LABORATORIO
Entre los anlisis automticos, los ms tiles son las determinaciones sricas de bilirrubina, fosfatasa
alcalina y aminotransferasas (transaminasas). Menos valiosos son el colesterol y la LDH. El tiempo de
protrombina es un indicador de la gravedad de la enfermedad hepatocelular. Slo unas pocas
pruebas bioqumicas y serolgicas son diagnsticas por s mismas (p. ej., el antgeno de superficie de
la hepatitis B [HBsAg] para el virus de la hepatitis B, el cobre y la ceruloplasmina sricos en caso de
sospecha de enfermedad de Wilson, o la 1-antitripsina srica en caso de deficiencia de la protena).
Bilirrubina. La hiperbilirrubinemia se origina por aumento de la produccin de bilirrubina, disminucin
de la captacin o la conjugacin por el hgado o una reduccin de la excrecin biliar
(v. Ictericia, cap. 38). El aumento de la produccin de bilirrubina (p. ej., por hemlisis) o la disminucin
de la captacin o la conjugacin por el hgado (p. ej., enfermedad de Gilbert) originan un aumento en
el suero de la bilirrubina no conjugada (o libre). La disminucin de la formacin o la excrecin de bilis
(colestasis) eleva en el suero la bilirrubina conjugada, y sta aparece en la orina.
La reaccin de Van den Bergh mide la bilirrubina srica mediante su fraccionamiento. Una reaccin
directa mide la bilirrubina conjugada. La adicin de metanol produce una reaccin completa, la cual
mide la bilirrubina total (conjugada ms no conjugada); la diferencia mide la bilirrubina no conjugada
(una reaccin indirecta).
Tal vez no sea la bilirrubina srica un indicador particularmente sensible de disfuncin heptica o del
pronstico de la enfermedad, pero es una prueba obligada. La bilirrubina total es normalmente <1,2
mg/dl (20 mol/l). El nico inters del fraccionamiento de la bilirrubina en sus componentes es la
deteccin de la hiperbilirrubinemia no conjugada (presente cuando la fraccin no conjugada es >15%
de la bilirrubina total). El fraccionamiento suele ser necesario en casos de una elevacin aislada de la
bilirrubina (es decir, cuando son normales todas las pruebas hepticas convencionales) o en la
ictericia neonatal. Las complicadas tcnicas para separar los diversos conjugados de la bilirrubina no
tienen utilidad clnica.
La bilirrubina est normalmente ausente en la orina. Su presencia, que se detecta fcilmente a
la cabecera del Paciente con una tira de urianlisis comercial, indica enfermedad hepatobiliar. La
bilirrubina no conjugada est firmemente ligada a la albmina, no es filtrada por el glomrulo y est
ausente en la orina aun cuando los niveles en suero estn elevados. Una prueba positiva de
bilirrubina en la orina confirma que todos los niveles plasmticos elevados proceden de una
hiperbilirrubinemia conjugada. No es preciso fraccionar la bilirrubina plasmtica total. Un rasgo precoz
de enfermedad hepatobiliar puede ser la bilirrubinuria, la cual aparece en la hepatitis vrica aguda
incluso antes de que se manifieste la ictericia clnicamente. No obstante, puede estar ausente en
otras circunstancias a pesar de un aumento de la bilirrubina srica. El almacenamiento prolongado de
la muestra de orina puede dar lugar a resultados negativos falsos debidos a la oxidacin de la
bilirrubina, o en caso de presencia de cido ascrbico (por ingestin de vitamina C) o de nitratos en la
orina (por sepsis urinaria).
Normalmente existen trazas de urobilingeno en la orina (10 mg/l [17 mol/l]), y puede valorarse
mediante tiras de anlisis comerciales. Este metabolito intestinal de la bilirrubina se eleva si existe
hemlisis (exceso de formacin del pigmento) o si la captacin y la excrecin por el hgado estn
levemente alteradas (es decir, cuando la circulacin enteroheptica de este pigmento supera la
capacidad del hgado para extraerlo y excretarlo). La insuficiencia de la excrecin de bilirrubina hacia
el intestino delgado reduce la formacin de urobilingeno, por lo cual las pruebas en orina pueden

estar falsamente bajas o ser negativas. Por consiguiente, aunque el urobilingeno es capaz de
detectar una enfermedad heptica leve, es demasiado inespecfico y muy difcil de interpretar.
Fosfatasas alcalinas. Estas isoenzimas pueden hidrolizar enlaces ster de fosfatos orgnicos en un
medio alcalino, originando un radical orgnico y fosfato inorgnico. Su funcin biolgica es
desconocida.
La fosfatasa alcalina del suero procede normalmente del hgado y el hueso y, durante el embarazo,
de la placenta. Est presente en algunos tumores (p. ej., carcinoma broncognico). El crecimiento
seo origina una elevacion de los valores normales dependiente de la edad, particularmente en nios
<2 aos y en los adolescentes. Posteriormente, la actividad de la fosfatasa alcalina disminuye hasta
alcanzar los valores del adulto tras el estirn de crecimiento de la adolescencia. Est ligeramente
aumentada en las edades ms avanzadas. Durante el embarazo, los niveles sricos aumentan de 2 a
4 veces hacia el 9. mes, y vuelven a la normalidad hacia el da 21 del posparto.
La fosfatasa alcalina aumenta notablemente en las enfermedades que dificultan la formacin de bilis
(colestasis), y en menor medida en la enfermedad hepatocelular. Los valores en la colestasis, sea por
causas intrahepticas (cirrosis biliar primaria, hepatopata inducida por frmacos, rechazo de
trasplante heptico), por enfermedad injerto contra husped o por causas extrahepticas (obstruccin
del conducto biliar por estenosis, clculo o tumor), se elevan de igual manera hasta el cudruple. La
elevacin no es discriminativa. En la enfermedad hepatocelular (p. ej., diversas formas de hepatitis,
cirrosis, trastornos infiltrativos), los niveles de fosfatasa alcalina tienden a ser algo inferiores, aunque
existen solapamientos.
Se producen elevaciones aisladas (es decir, con las dems pruebas hepticas normales) en la
hepatitis granulomatosa o en hepatopatas focales (como, absceso, infiltracin neoplsica,
obstruccin parcial del conducto biliar). En algunos procesos malignos no hepticos sin metstasis
hepticas el mecanismo es oscuro. Por ejemplo, el carcinoma broncgeno puede producir su propia
fosfatasa alcalina; en un 15% de casos el hipernefroma induce una hepatitis inespecfica que se
presume como origen de la elevacin enzimtica. Se desconoce la causa de la elevacin aislada de
la fosfatasa alcalina en el linfoma de Hodgkin. En general, una elevacin aislada de la fosfatasa
alcalina en un anciano por lo dems asintomtico no necesita ser investigada. Casi todos los casos
tienen su origen en el hueso (p. ej., en la enfermedad de Paget).
5'-nucleotidasa. La determinacin de la 5'-nucleotidasa es ms sencilla que las tcnicas disponibles
que valoran la elevacin de la fosfatasa alcalina para distinguir el origen seo del heptico. La 5'nucleotidasa difiere bioqumicamente de la fosfatasa alcalina, y est ms restringida a las membranas
plasmticas de la clula heptica. Los valores son bajos en la infancia, aumentan gradualmente en la
adolescencia y se estabilizan despus de los 50 aos. Normalmente la enzima se eleva en algunas
mujeres durante el ltimo trimestre del embarazo. Esta enzima srica aumenta en las enfermedades
hepatobiliares, pero no en las seas. Es til en la valoracin de un Paciente anictrico. Dada su
especificidad por las hepatopatas, la 5'-nucleotidasa presenta ventajas sobre la fosfatasa alcalina,
pero tampoco puede diferenciar las enfermedades obstructivas de las hepatocelulares. Ambas
enzimas pueden aumentar o descender paralelamente, o no hacerlo.
1-glutamiltranspeptidasa (GGT). Conocida tambin como g-glutamiltransferasa, la GGT (presente
en hgado, pncreas y rin) transfiere el grupo g-glutamilo desde un pptido a otro o a un laminocido. Los niveles de GGT estn elevados en las enfermedades del hgado, del tracto biliar y
del pncreas cuando hay obstruccin del coldoco. Los niveles de GGT evolucionan paralelamente a
los de fosfatasa alcalina y 5'-nucleotidasa en los trastornos colestticos. La extremada sensibilidad de
la GGT (superior a la de la fosfatasa alcalina) restringe su utilidad, pero ayuda a detectar la
enfermedad hepatobiliar como causa de un aumento aislado de la fosfatasa alcalina. La GGT es
normal en embarazo y en enfermedades seas. Dado que no se eleva fisiolgicamente en el
embarazo y la niez, la GGT puede diferenciar una enfermedad hepatobiliar en esos casos. Tambin
elevan los niveles de GGT el uso de frmacos y la ingestin de alcohol, que inducen las enzimas
microsmicas. Como marcador de la hepatopata alcohlica la GGT es deficiente cuando se usa sola,
pero ms segura si se combina con las transaminasas.

Transaminasas. La aspartato transaminasa (AST) y la alanina aminotransferasa (ALT) son

indicadores sensibles de lesin heptica. La AST est presente en el corazn, el msculo
esqueltico, el cerebro y el rin, y asimismo en el hgado. Los niveles de AST aumentan por ello en
casos de IM, insuficiencia cardaca, lesiones musculares, enfermedad del SNC y otros trastornos no
hepticos. La AST es relativamente inespecfica, pero los niveles altos indican lesin de la clula
heptica. La ALT es fiable para la rutina de laboratorio selectiva de las hepatopatas. Los valores
>500 UI/l sugieren hepatitis aguda viral o txica, y se presentan en la insuficiencia cardaca intensa
(hepatitis isqumica) y a veces en los clculos del coldoco. La magnitud de la elevacin carece de
valor pronstico y no tiene correlacin con el grado de lesin heptica. Las pruebas seriadas dan una
buena monitorizacin: un descenso a la normalidad indica una recuperacin, salvo si est asociada
con las etapas finales de una necrosis heptica masiva.
La ALT se encuentra principalmente en las clulas hepticas y tiene por tanto una especificidad
superior en las hepatopatas, pero no presenta otras ventajas. En la mayora de las hepatopatas, el
aumento de la AST es menor que el de la ALT (cociente AST/ALT <1), pero en la lesin heptica
relacionada con el alcohol el cociente es con frecuencia >2. El fundamento de este hecho es la
superior demanda de piridoxal-5'-fosfato (vitamina B6) como cofactor de la ALT; este cofactor es
deficitario en el alcohlico, lo que limita el aumento de ALT. Aunque el sentido prctico del cociente
es limitado, un valor de AST/ALT >3 con incremento desmesurado de la GGT (ms del doble de la
fosfatasa alcalina) es muy sugestivo de lesin heptica debida al alcohol (p. ej., hepatitis alcohlica).
Lacticodeshidrogenasa. La LDH, que se incluye habitualmente en los anlisis de rutina, es
insensible como indicador de lesin hepatocelular, pero es mejor como marcador de hemlisis, IM o
embolismo pulmonar. Puede estar considerablemente elevada en los procesos malignos que afectan
al hgado.
Protenas sricas. El hgado sintetiza la mayor parte de las protenas sricas: a y b-globulinas,
albmina y factores de la coagulacin (pero no las g-globulinas, que son producidas por los linfocitos
B). Los hepatocitos producen tambin protenas especficas: 1-antitripsina (ausente en la deficiencia
de esa enzima), ceruloplasmina (reducida en la enfermedad de Wilson) y transferrina y ferritina
(saturadas con hierro y muy aumentadas, respectivamente, en la hemocromatosis). Estas protenas
sricas y algunas otras aumentan inespecficamente en respuesta a la lesin tisular (p. ej.,
inflamacin) con liberacin de citocinas. Esta clase de reacciones de fase aguda pueden producir un
valor falsamente normal o elevado.
La albmina srica, el principal determinante de la presin onctica del plasma, transporta
numerosas sustancias (p. ej., bilirrubina no conjugada). Su concentracin en el suero est
determinada por las tasas relativas de su sntesis y su degradacin o sus prdidas, por su distribucin
entre los lechos intravasculares y extravasculares y por el volumen plasmtico. El hgado sintetiza
normalmente en los adultos 10 a 15 g (0,2 mmol) de albmina al da, lo que representa
aproximadamente un 3% de la reserva total corporal. Su vida media biolgica es de unos 20 d; por
tanto, los niveles sricos no reflejan la funcin hepatocelular en una hepatopata aguda. La albmina
srica (y su sntesis) estn disminuidas en las hepatopatas crnicas (p. ej., cirrosis, ascitis) en gran
parte debido a un aumento del volumen de distribucin. El alcoholismo, la inflamacin crnica y la
malnutricin proteica deprimen la sntesis de albmina. Puede producirse hipoalbuminemia por una
prdida excesiva de albmina por el rin (sndrome nefrtico), el intestino (gastroenteropatas con
prdida de protenas) y la piel (quemaduras).
Las inmunoglobulinas sricas aumentan en la mayora de los casos de hepatopata crnica cuando
el sistema reticuloendotelial es defectuoso o queda excluido de la circulacin por los cortocircuitos
venosos portales. La incapacidad para depurar la sangre venosa portal en las bacteriemias
transitorias procedentes de la flora clica normal conduce a una estimulacin antignica crnica del
tejido linfoide extraheptico y a hipergammaglobulinemia. Los niveles de globulinas sricas aumentan
ligeramente en la hepatitis aguda y ms destacadamente en la hepatitis activa crnica,
particularmente en la de la variedad autoinmunitaria. El patrn de aumento de las inmunoglobulinas
aade poca informacin: la IgM est bastante elevada en la cirrosis biliar primaria, la IgA en la
hepatopata alcohlica y la IgG en la hepatitis activa crnica.

Anticuerpos. Las protenas especficas pueden ser diagnsticas. Los antgenos y los anticuerpos
vricos se asocian con causas especficas de hepatitis (v. Hepatitis vrica aguda, cap. 42, y
Mononucleosis infecciosa, en Infecciones vricas, cap. 265).
Los anticuerpos antimitocondriales estn dirigidos contra antgenos situados sobre la membrana
mitocondrial interna de varios tejidos. El antgeno M2 est asociado ms estrechamente con la
cirrosis biliar primaria. Los anticuerpos antimitocondriales son positivos, generalmente con ttulos
altos, en >95% de los Pacientes con cirrosis biliar primaria. Estos anticuerpos heterogneos tambin
estn presentes en un 30% de casos de hepatitis activa crnica autoinmunitaria, en algunos casos de
hepatitis por frmacos y en la enfermedad del colgeno vascular. Estn ausentes en la obstruccin
biliar mecnica y en la colangitis esclerosante primaria; por consiguiente, tienen un importante valor
diagnstico cuando la histopatologa del hgado es equvoca.
En la hepatitis activa crnica autoinmunitaria se producen otros anticuerpos: en un 70% de los casos
se encuentran anticuerpos dirigidos contra la actina del msculo liso, y los anticuerpos antinucleares
que producen una fluorescencia homognea (difusa) son positivos a ttulos altos. Algunos Pacientes
con hepatitis activa crnica muestran un anticuerpo diferente: el anticuerpo anti- hgado-rinmicrosomas (LKM-1). Sin embargo, ninguno de estos anticuerpos es diagnstico por s mismo y
ninguno de ellos revela la patogenia del proceso patolgico.
a-fetoprotena (AFP). Sintetizada por el hgado fetal, la AFP est elevada normalmente en la madre y
el recin nacido. Al ao de edad, los lactantes alcanzan los valores del adulto (normalmente <20
ng/ml). Aparecen elevaciones intensas en el carcinoma hepatocelular primario; el nivel tiene
correlacin con el tamao del tumor. La AFP es una prueba de deteccin selectiva til debido a que
pocas enfermedades causan niveles >400 ng/ml (p. ej., teratocarcinomas embrionarios,
hepatoblastomas, metstasis hepticas poco frecuentes procedentes del tracto GI y algunos
colangiocarcinomas). En la hepatitis fulminante, la AFP puede ser >1.000 ng/ml; elevaciones menores
(100 a 400 ng/ml) se producen en las hepatitis agudas y crnicas. Estos valores pueden tener el
significado de una regeneracin heptica.
Tiempo de protrombina (TP). El TP implica las interacciones de los factores I (fibringeno), II
(protrombina), V, VII y X, que son sintetizados por el hgado (v. tambin la exposicin en Hemostasia,
cap. 131). El TP puede expresarse en unidades de tiempo (seg) o en forma de cociente del TP
medido y el TP control, denominado INR. La vitamina K es imprescindible para la conversin de la
protrombina. Los precursores de los factores VII, IX y X, y probablemente el V, la requieren para su
activacin a travs de una etapa de carboxilacin, que es esencial para que funcionen como factores
de la coagulacin. Las deficiencias de vitamina K son el resultado de una ingesta insuficiente o de
malabsorcin. Dado que es liposoluble, la vitamina K requiere sales biliares para la absorcin
intestinal, y sera por ello deficiente en la colestasis. La malabsorcin de vitamina K como causa de
TP prolongado puede diferenciarse repitiendo el TP 24 a 48 h despus de la administracin de 10 mg
de vitamina K s.c. En la enfermedad del parnquima heptico se produce una mejora escasa o nula.
El TP es relativamente insensible para detectar una disfuncin hepatocelular leve. Como las vidas
medias biolgicas de los factores de la coagulacin implicados son cortas (de unas horas a pocos
das), el TP tiene un elevado valor pronstico en la lesin heptica aguda. En la hepatitis aguda vrica
o txica, un TP >5 seg por encima del control es un indicador precoz de insuficiencia heptica
fulminante.
Pruebas para valorar el transporte y el metabolismo hepticos. Varias pruebas pueden
determinar la capacidad del hgado para transportar material orgnico y metabolizar los frmacos.
Son habituales las determinaciones de bilirrubina; otras pruebas, aunque son a menudo muy
sensibles, son complicadas, costosas e inespecficas.
Los cidos biliares son especficos del hgado, son sintetizados slo por el hgado, constituyen la
fuerza impulsora de la formacin de bilis y presentan una extraccin heptica de un 70 a 90% en el
primer paso. Normalmente las concentraciones sricas de cidos biliares son sumamente bajas (unos
5 mol/l). Las elevaciones son especficas y muy sensibles de la enfermedad hepatobiliar, pero no
ayudan en el diagnstico diferencial ni indican el pronstico. Los valores son normales en la
hiperbilirrubinemia aislada (p. ej., en el sndrome de Gilbert). Anlisis complejos de los cidos biliares

sricos individuales pueden contribuir a la investigacin clnica del tratamiento con cidos biliares de
la enfermedad calculosa y la cirrosis biliar primaria.

ESTUDIOS DE IMAGEN
La gammagrafa, la ecografa, la TC y la RMN han sustituido a las tcnicas radiogrficas tradicionales
(p. ej., colecistograma oral, colangiograma i.v.). La radiografa invasiva (p. ej., PCRE) hace posible los
procedimientos instrumentales y de tratamiento ms desarrollados.
Radiografas simples del abdomen. La utilidad de la radiologa se reduce a la identificacin de
calcificaciones en el hgado y la vescula biliar, clculos opacos y aire en el tracto biliar. Pueden
detectarse el aumento de tamao del hgado y del bazo y la ascitis.
Colecistograma oral. Este procedimiento es sencillo, fiable y relativamente seguro para la
visualizacin de la vescula biliar; el 25% de los Pacientes experimentan diarrea. Excepcionalmente,
algn Paciente tiene una reaccin de hipersensibilidad al yodo del agente de contraste. Entre los
resultados anormales se encuentra el fracaso de la visualizacin de la vescula biliar tras una
segunda dosis del agente de contraste, supuesto que se han excluido fenmenos obvios: vmitos,
obstruccin de la salida gstrica, malabsorcin, sndrome de Dubin-Johnson y una enfermedad
hepatocelular importante. La sensibilidad para el diagnstico de una afeccin de la vescula biliar (p.
ej., colelitiasis) es de un 95% aproximadamente, pero la especificidad es muy inferior. Por el contrario,
los clculos y los tumores se identifican y diferencian con facilidad. Adems de definir la anatoma de
la vescula biliar, la colecistografa oral valora tambin la permeabilidad del conducto cstico y, en
menor medida, la funcin de concentracin de la vescula biliar. El llenado radiolgico de la vescula
biliar es un criterio importante al valorar a los Pacientes en tratamiento de disolucin de clculos
biliares con sales biliares y para la litotricia biliar. Esta tcnica es tambin ms til que la ecografa
para determinar el nmero y el tipo de los clculos (la radiotransparencia implica que los clculos
estn formados por colesterol). No obstante, la ecografa y la gammagrafa biliar han reemplazado en
gran parte a esta tcnica, antes considerada como patrn estndar por su mayor facilidad de uso y
menores tasas de resultados negativos falsos. La gammagrafa biliar tambin es mejor para valorar el
llenado y el vaciamiento de la vescula biliar.
Ecografa. Los hallazgos obtenidos mediante la ecografa son morfolgicos e independientes de la
funcin. La ecografa es el recurso de investigacin ms importante para la deteccin sistemtica de
anomalas en el tracto biliar y masas lesionales en el hgado. La ecografa es superior en la deteccin
de lesiones focales (>1 cm de dimetro) que en la enfermedad difusa (p. ej., hgado graso, cirrosis).
Los quistes, por lo general, no originan ecos; las lesiones slidas (p. ej., tumores, abscesos) tienden a
ser ecognicas. La capacidad para localizar lesiones focales permite la aspiracin y la biopsia
guiadas por la ecografa.
La ecografa es la tcnica menos costosa, ms segura y ms sensible para visualizar el sistema biliar,
en especial la vescula biliar. La exactitud en la deteccin de la enfermedad o los clculos vesiculares
se acerca al 100%, aunque es preciso un componente de destreza del operador. Los clculos
originan ecos intensos con sombreado distal y pueden desplazarse por gravedad. El tamao se
define con exactitud, pero el nmero de clculos puede ser difcil de determinar cuando son
numerosos, debido a la superposicin. Los criterios diagnsticos de colecistitis aguda son el
engrosamiento de la pared vesicular, la presencia de lquido pericolecstico y de un clculo impactado
en el cuello de la vescula biliar y la sensibilidad dolorosa a la palpacin (signo de Murphy). Los
plipos vesiculares son un hallazgo frecuente y casual. El carcinoma se presenta como una masa
slida inespecfica.
La ecografa es el procedimiento de eleccin para evaluar la colestasis y diferenciar las causas de
ictericia extrahepticas de las intrahepticas. Los conductos biliares destacan en forma de estructuras
tubulares anecoicas. El dimetro del coldoco es normalmente <6 mm, aumenta ligeramente con la
edad y puede alcanzar 10 mm tras la colecistectoma. Los conductos dilatados son virtualmente
patognomnicos de obstruccin extraheptica, pero unos conductos biliares normales no descartan la
obstruccin, porque sta puede ser reciente o intermitente. La ecografa no detecta con facilidad los
clculos del coldoco, pero stos pueden sospecharse si el coldoco est dilatado y se identifican
clculos en la vescula biliar. La visualizacin del pncreas, el rin y los vasos sanguneos es una

ventaja adicional. El hallazgo de un agrandamiento o una masa en la cabeza del pncreas puede
revelar la causa de la colestasis o del dolor en la parte superior del abdomen.
La tcnica de la ecografa Doppler mide el cambio de frecuencia de las ondas ultrasnicas
retrodispersadas que se reflejan en los eritrocitos en movimiento. Esta tcnica puede demostrar la
permeabilidad de los vasos hepticos, particularmente de la vena porta, y la direccin del flujo
sanguneo. La ecografa Doppler pone de manifiesto la trombosis de la arteria heptica tras un
trasplante de hgado. Tambin puede detectar estructuras vasculares raras (p. ej., la transformacin
cavernosa de la vena porta).
Gammagrafa con radioistopos. Este procedimiento se funda en que el hgado extrae de la sangre
un radiofrmaco inyectado previamente, casi siempre tecnecio 99m (99mTc).
En la gammagrafa hepatoesplnica se utiliza azufre coloidal con 99mTc, el cual es extrado
rpidamente de la sangre por las clulas reticuloendoteliales. La radiactividad se distribuye
normalmente de manera uniforme. En una lesin ocupante de espacio >4 cm (p. ej., quiste, absceso,
metstasis, tumor heptico), las clulas hepticas reemplazadas producen una zona fra. La
enfermedad heptica generalizada (p. ej., cirrosis, hepatitis) causa una disminucin heterognea de la
captacin heptica y un aumento de captacin por el bazo y la mdula sea. En la obstruccin de la
vena heptica existe una disminucin de visualizacin del hgado, excepto en el lbulo caudado a
causa de su especial drenaje hacia la vena cava inferior. La ecografa y la TC han suplantado en gran
parte a la gammagrafa isotpica en el caso de las lesiones que ocupan espacio y en la enfermedad
parenquimatosa difusa.
Gammagrafa de las vas biliares. Para la exploracin del sistema excretor hepatobiliar, la
gammagrafa utiliza derivados del cido iminoactico marcados con 99mTc. Estos radiofrmacos son
aniones orgnicos que el hgado extrae con avidez del plasma hacia la bilis en forma muy parecida a
como lo hace con la bilirrubina. Es necesario un ayuno mnimo de 2 h. Una gammagrafa normal
muestra una captacin heptica rpida y uniforme, una excrecin inmediata hacia los conductos
biliares y una vescula biliar y un duodeno visibles en 1 h. En la colecistitis aguda (con obstruccin del
conducto cstico), la vescula no es visible despus de 1 h. Se puede detectar en forma anloga una
colecistitis acalculosa aguda. La colecistitis crnica plantea ms problemas. El diagnstico se puede
hacer si la visualizacin de la vescula se retrasa ms de 1 h, a veces hasta 24 h, o si no llega a
visualizarse nunca, pero el diagnstico puede ser interferido por resultados falsos negativos y falsos
positivos. Varios factores pueden contribuir a la ausencia de visualizacin de la vescula biliar (p. ej.,
una colestasis importante con una elevacin notable de la bilirrubina, no estar en ayunas, un ayuno
>24 h o ciertos frmacos).
La gammagrafa de las vas hepatobiliares valora tambin su integridad (las fugas de bilis pueden ser
especialmente importantes despus de la ciruga o los traumatismos) y su anatoma (desde quistes
de coldoco congnitos a anastomosis coledocoentricas). Tras la colecistectoma, esta exploracin
biliar puede cuantificar el drenaje biliar y contribuir a definir la disfuncin del esfnter de Oddi. En la
ictericia neonatal, la gammagrafa hepatobiliar ayuda a distinguir la hepatitis de la atresia biliar.
Tomografa computarizada. La TC es sensible a las variaciones de densidad de las diferentes
lesiones hepticas. La adicin de un agente de contraste i.v. ayuda a distinguir diferencias menos
perceptibles entre los tejidos blandos y a delimitar el sistema vascular y el tracto biliar. La TC muestra
las estructuras del hgado ms consistentemente que la ecografa; no las oscurecen ni la obesidad ni
el gas intestinal. La TC es especialmente til para visualizar lesiones que ocupan espacio (p. ej.,
metstasis) en el hgado y masas en el pncreas. Puede detectar el hgado graso y el aumento de
densidad asociado con la sobrecarga de hierro. La TC es cara y obliga a exposicin a la radiacin;
ambos factores moderan su empleo rutinario comparado con la ecografa.
Resonancia magntica. La RM es una tcnica fascinante, aunque muy costosa, que puede
demostrarse ventajosa para la identificacin de tumores y el flujo sanguneo heptico. Los vasos
sanguneos se identifican fcilmente sin agentes de contraste. Aunque est todava en desarrollo, la
RM es comparable a la TC para detectar masas lesionales, y puede visualizar los vasos perihepticos
y las vas biliares. La colangiografa con resonancia magntica est convirtindose en una tcnica de
deteccin sistemtica cada vez ms til antes de proceder a tcnicas ms invasivas.

Colangiografa intraoperatoria. Este procedimiento consiste en la inyeccin directa de un agente de

contraste en el conducto cstico o en el coldoco en el momento de la laparotoma. Son excelentes
los resultados de la visualizacin. Este abordaje diagnstico est indicado en los clculos biliares o si
se sospecha un clculo en el coldoco. Las dificultades tcnicas han limitado su uso en la
colecistectoma laparoscpica. La visualizacin directa del coldoco puede realizarse tambin por
caledocoscopia. La colangiografa i.v. para identificar el coldoco prcticamente se ha abandonado,
dado su escaso rendimiento diagnstico, el riesgo de una reaccin de hipersensibilidad y la
introduccin de la CPRE.
Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica. La CPRE combina: 1) la endoscopia (para la
endoscopia GI alta, v. cap. 19) para identificar y canular la ampolla de Vater en la segunda porcin
del duodeno y 2) la radiografa tras la inyeccin de un agente de contraste en los conductos biliar y
pancretico. Esta tcnica coloca un endoscopio de visin lateral en el duodeno descendente,
identifica y permite canalizar la ampolla de Vater y despus inyecta un agente de contraste para
visualizar el conducto pancretico y el sistema ductal biliar. Aparte de obtener imgenes excelentes
del tracto biliar y el pncreas, la CPRE permite alguna visualizacin del tracto GI superior y el rea
periampollar. Pueden realizarse biopsias y procedimientos de intervencin (p. ej., esfinterotoma,
extraccin de clculos biliares, colocacin de un stent biliar en una estenosis). La CPRE es un
procedimiento ambulatorio que, en manos expertas, tiene un riesgo relativamente bajo (sobre todo
pancreatitis en un 3% tras la esfinterotoma). Ha revolucionado el diagnstico y el tratamiento de la
enfermedad pancreaticobiliar. La CPRE es especialmente til para valorar el tracto biliar en casos de
ictericia persistente y en la bsqueda de lesiones susceptibles de intervencin (p. ej., clculo,
estenosis, disfuncin del esfnter de Oddi). En la ictericia y en la colestasis, la ecografa para valorar
el tamao de los conductos debe preceder a la CPRE.
Colangiografa transheptica percutnea (CTHP). Este procedimiento consiste en la puncin del
hgado con una aguja de calibre 22 bajo control fluoroscpico o ecogrfico para penetrar en el
sistema ductal biliar intraheptico perifrico por encima del coldoco. La CTHP tiene un alto
rendimiento diagnstico, aunque slo para el sistema biliar. Son posibles algunas tcnicas
teraputicas (p. ej., descompresin del sistema biliar, colocacin de una endoprtesis). Se prefiere
generalmente la CPRE particularmente si los conductos no estn dilatados (p. ej., colangitis
esclerosante). La CTHP se emplea despus de fracasar la CPRE o cuando una alteracin anatmica
(gastroenterostoma) impide el acceso a la ampolla. Puede complementar la CPRE en las lesiones
del hilio portal. La CTHP es una tcnica segura, pero tiene una tasa ms alta de complicaciones
(como sepsis, hemorragia, fugas de bilis) que la CPRE. La experiencia local suele determinar la
opcin entre la CTHP y la CPRE.

BIOPSIA HEPTICA
La biopsia heptica percutnea proporciona informacin diagnstica valiosa con un riesgo
relativamente pequeo y poca molestia para el Paciente. Este procedimiento, realizado con anestesia
local a la cabecera del Paciente, consiste en una biopsia por aspiracin (utilizando la aguja de
Menghini o la desechable, y por ello siempre afilada, de Jamshedi) o mediante corte (utilizando el
Trucut desechable, una variacin de la aguja de Vim-Silverman). La aguja se introduce a travs de un
espacio intercostal anestesiado por delante de la lnea media axilar inmediatamente por debajo del
punto de mxima matidez en la espiracin. El Paciente descansa en silencio y contiene la espiracin.

El hgado es puncionado con rapidez, ya sea con la succin aplicada (Jamshedi) o con el avance de
la hoja cortante (Trucut). El resultado es un procedimiento que dura 1 o 2 seg y obtiene una muestra
de hgado de 1 mm de dimetro y 2 cm de longitud. A veces es necesario un segundo intento; si un
segundo o tercer intentos no tienen xito, entonces la biopsia con aguja debe guiarse con la ecografa
o la TC. La obtencin de biopsias guiadas por la ecografa utilizando una pistola de biopsia, cuyo
mecanismo de resorte dispara una aguja de Trucut modificada, son menos dolorosas y proporcionan
un elevado rendimiento. La gua ecogrfica es particularmente til para tomar muestras de lesiones
focales o evitar las lesiones vasculares (p. ej., hemangiomas).
Al realizar la biopsia, la textura del hgado se puede estimar al introducir la aguja: una sensacin dura
y arenosa sugiere cirrosis. Se examina rutinariamente la histopatologa de la biopsia. En casos
concretos pueden ser tiles la citologa, los cortes congelados o el cultivo. Si se sospecha
enfermedad de Wilson debe determinarse el contenido de cobre. La inspeccin macroscpica
suministra informacin: la fragmentacin de la muestra sugiere cirrosis; en caso de hgado graso el
aspecto es plido amarillento y el material flota en el formaldehdo; el carcinoma es blanquecino.
La biopsia heptica es suficientemente segura como para ser realizada como procedimiento
ambulatorio. El Paciente es monitorizado tras la biopsia durante 3 a 4 h, durante las cuales son ms
probables las complicaciones (p. ej., hemorragia intraabdominal, peritonitis biliar, desgarro heptico).
Dado que una hemorragia tarda puede presentarse hasta incluso 15 d despus, los Pacientes dados
de alta deben permanecer a 1 h del hospital. Son frecuentes molestias leves en el cuadrante superior
derecho del abdomen, que se irradian desde el diafragma hacia el extremo del hombro y responden a
analgsicos suaves. La mortalidad es baja, de un 0,01%; se han descrito complicaciones importantes
en alrededor de un 2%.
En la tabla 37-1 se enumeran las indicaciones de la biopsia heptica percutnea. La realizacin de
biopsia con aguja fina bajo gua ecogrfica detecta el carcinoma metastsico al menos en un 66% de
los casos, y puede establecer el diagnstico a pesar de exploraciones de imagen negativas;
la exploracin citolgica del lquido biopsiado proporciona hallazgos positivos en otro 10% adicional
de los casos. Los resultados son menos tiles en el linfoma y tienen una correlacin escasa con la
impresin clnica de afectacin heptica. La biopsia es especialmente valiosa en la deteccin de la
tbc u otras infiltraciones granulomatosas, y puede aclarar problemas de los injertos (lesin isqumica,
rechazo, enfermedad del tracto biliar, hepatitis viral) tras el trasplante de hgado.
Las limitaciones del procedimiento son: 1) la necesidad de un anatomopatlogo experimentado
(muchos tienen poca experiencia con muestras de puncin); 2) error de muestreo (la obtencin
de tejido no representativo es rara en la hepatitis y otras patologas difusas, pero puede ser un
problema en la cirrosis y en lesiones ocupantes de espacio); 3) imposibilidad de diferenciar la
etiologa de la hepatitis (p. ej., vrica frente a medicamentosa), y 4) errores espordicos o
incertidumbre en casos de colestasis. Entre las contraindicaciones relativas estn la tendencia
hemorrgica justificada por la clnica o un trastorno de la coagulacin (tiempo de protrombina >3 seg
sobre los controles [INR >1,2] a pesar de la administracin de vitamina K, tiempo de hemorragia >10
min), trombocitopenia intensa (50.000/ml), anemia grave, peritonitis, ascitis intensa, obstruccin biliar
de alto grado e infeccin o derrame subfrnico o pleural derecho.
La biopsia heptica transvenosa se lleva a cabo mediante la introduccin de una aguja Trucut
modificada a travs de un catter colocado en la vena yugular interna derecha, el cual se avanza a
travs de la aurcula derecha hacia la vena cava inferior y la vena heptica. La aguja se empuja a
travs de la vena heptica hasta el hgado. Se pueden obtener adems las presiones de
enclavamiento y de la vena heptica. Aunque la muestra obtenida es relativamente pequea y el
operador tiene que ser muy experto en angiografa, esta tcnica puede utilizarse incluso cuando el
Paciente tiene un trastorno importante de la coagulacin. La tcnica se tolera sorprendentemente
bien y requiere una sedacin mnima, o ninguna, salvo en el caso de Pacientes que no cooperan. En
manos expertas la obtencin de tejido heptico es positiva >95% de las veces. La tasa de
complicaciones es muy baja: un 0,2% de los Pacientes sangran por la puncin de la cpsula heptica.
En un centro no han comunicado casos mortales en >1.000 biopsias transvenosas.

38 / MANIFESTACIONES CLNICAS DE LAS HEPATOPATAS

Las hepatopatas tienen numerosas manifestaciones clnicas, algunas de las cuales se observan
tanto en trastornos agudos como en los crnicos, mientras que otros slo se producen en la
enfermedad crnica.

ICTERICIA
Pigmentacin amarillenta de la piel, las esclerticas y otros tejidos causada por un exceso de
bilirrubina circulante.
La ictericia leve, que se observa mejor examinando las esclerticas a la luz natural, suele ser
detectable cuando la bilirrubina srica alcanza de 2 a 2,5 mg/dl (34 a 43 mol/l).

VISIN DE CONJUNTO DEL METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA

El catabolismo del hemo produce pigmentos biliares; el origen de stos es la Hb de los eritrocitos en
degeneracin, los precursores de los eritrocitos en la mdula sea y las hemoprotenas del hgado y
otros tejidos. No existen pruebas de una sntesis directa de bilirrubina a partir de los precursores del
hemo. La bilirrubina, un anin orgnico pigmentado estrechamente relacionado con las porfirinas y
otros tetrapirroles, es un producto de desecho insoluble. Para ser excretada, tiene que ser convertida
en hidrosoluble; esta transformacin es el objetivo global del metabolismo de la bilirrubina, que tiene
lugar en cinco etapas:
1. Formacin. Se forman diariamente unos 250 a 350 mg de bilirrubina; un 70 a 80% procede de la
degradacin de los eritrocitos envejecidos. El 20 a 30% restante (bilirrubina precoz) procede de otras
hemoprotenas localizadas principalmente en la mdula sea y el hgado. La fraccin hemo de la Hb
se degrada a hierro y al producto intermedio biliverdina por la accin de la enzima hemo-oxigenasa.
Otra enzima, la biliverdina reductasa, convierte la biliverdina a bilirrubina. Estas etapas tienen lugar
principalmente en el sistema reticuloendotelial (fagoctico mononuclear). El aumento de la hemlisis
de los eritrocitos es la causa ms importante del incremento de formacin de bilirrubina. La
produccin de bilirrubina precoz aumenta en algunos trastornos hemolticos con eritropoyesis
ineficaz, pero no suele ser de importancia clnica.
2. Transporte plasmtico. Debido a la presencia de enlaces hidrgeno internos, la bilirrubina no es
hidrosoluble. La bilirrubina no conjugada (o de reaccin indirecta) se transporta por ello unida a la
albmina, y no puede atravesar la membrana del glomrulo renal; as pues, no aparece en la orina.
La unin se debilita en ciertas circunstancias (p. ej., acidosis), y algunas sustancias compiten por los
lugares de unin (como ciertos antibiticos, los salicilatos).
3. Captacin heptica. Los detalles de la captacin heptica de la bilirrubina y la importancia de las
protenas de unin intracelulares (como ligandina o protena Y) no son conocidos. La captacin de
bilirrubina se realiza mediante transporte activo y es rpida, pero no incluye la captacin de la fijada a
la albmina srica.
4. Conjugacin. La bilirrubina libre concentrada en el hgado es conjugada con cido glucurnico
para formar el diglucurnido de bilirrubina o bilirrubina conjugada (de reaccin directa). Esta
reaccin, catalizada por la enzima microsmica glucuroniltransferasa, convierte a la bilirrubina en
hidrosoluble. En ciertas circunstancias, la glucuroniltransferasa forma solamente el monoglucurnido
de la bilirrubina, y el segundo resto de cido glucurnico se aade en el canalculo biliar por medio de
un sistema enzimtico diferente, pero esta reaccin no suele estar considerada como fisiolgica. Se
forman tambin otros conjugados de bilirrubina distintos del diglucurnido; su importancia es dudosa.
5. Excrecin biliar. La bilirrubina conjugada se secreta en el canalculo biliar con otros constituyentes
de la bilis. Otros aniones orgnicos o frmacos pueden influir en este complejo proceso. La flora
bacteriana intestinal desconjuga y reduce la bilirrubina a compuestos denominados
estercobilingenos. La mayor parte de stos se excretan en las heces, a las que dan su color

castao; una cantidad importante es reabsorbida y excretada de nuevo en la bilis, y pequeas

cantidades llegan a la orina en forma de urobilingeno. El rin puede excretar el diglucurnido de
bilirrubina, pero no la bilirrubina no conjugada. Esto explica el color oscuro de la orina tpico de la
ictericia hepatocelular o coleststica y la ausencia de bilis en la orina en la ictericia hemoltica.
Las anomalas en cualquiera de estas etapas pueden conducir a ictericia. El aumento de la formacin,
el deterioro de la captacin o la disminucin de la conjugacin pueden causar hiperbilirrubinemia no
conjugada. La alteracin de la excrecin biliar produce hiperbilirrubinemia conjugada. En la
prctica, las hepatopatas y la obstruccin biliar originan defectos mltiples, que conducen a una
hiperbilirrubinemia mixta. Adems, cuando se forma bilirrubina conjugada en el plasma, una parte
resulta unida covalentemente a la albmina srica. Esta fraccin unida a protenas (bilirrubina d) no
es mensurable con las tcnicas de rutina, pero a menudo supone un componente importante de la
bilirrubina circulante, sobre todo durante la recuperacin de la ictericia.
En los Pacientes con una enfermedad hepatobiliar manifiesta, el fraccionamiento de la bilirrubina en
no conjugada y conjugada tiene escaso valor diagnstico. En particular, no sirve para diferenciar la
ictericia hepatocelular de la colestsica, porque la hiperbilirrubinemia es mixta cualquiera que sea la
causa subyacente. El fraccionamiento slo es de utilidad si se sospecha uno de los trastornos de la
bilirrubina no conjugada (v. ms adelante); estos trastornos producen ictericia en ausencia de una
hepatopata demostrable.

ENFOQUE DIAGNSTICO DE LA ICTERICIA

La valoracin clnica y de laboratorio debe plantear dudas concretas: La ictericia est causada por
hemlisis o por un trastorno aislado del metabolismo de la bilirrubina (raro), una disfuncin
hepatocelular (frecuente) o una obstruccin biliar (intermedio)? Si existe una enfermedad hepatobiliar,
es de naturaleza aguda o crnica? Est causada por una hepatopata primaria o por un trastorno
sistmico que afecta al hgado? Se debe a infeccin vrica, alcohol u otro frmaco? La colestasis
es de origen intraheptico o extraheptico? Es necesario un tratamiento quirrgico? Existen
complicaciones? Es crucial que la historia clnica y la exploracin fsica sean detalladas, porque los
errores diagnsticos suelen ser consecuencia de una reflexin clnica insuficiente y de un exceso de
confianza en los datos de laboratorio.

SNTOMAS Y SIGNOS
Una ictericia leve sin orina oscura sugiere una hiperbilirrubinemia no conjugada causada por
hemlisis o por un sndrome de Gilbert, ms que por una enfermedad hepatobiliar. Una ictericia ms
intensa o una orina oscura indican claramente un trastorno heptico o biliar. (V. ms adelante otros
rasgos que sugieren un trastorno hepatocelular o colestsico.) Los signos de hipertensin portal, la
ascitis o las alteraciones cutneas y endocrinas implican por lo general un proceso agudo, ms que
crnico. Es frecuente que los Pacientes observen antes el color oscuro de la orina que el cambio de
color de la piel; por tanto, la aparicin de una orina oscura es un mejor indicador de la duracin de la
ictericia. Las nuseas y los vmitos que preceden a la ictericia indican con mucha frecuencia una
hepatitis aguda o una obstruccin del coldoco por un clculo; el dolor abdominal o los escalofros
apoyan esta ltima posibilidad. En muchas enfermedades se producen una anorexia y un malestar
ms insidiosos, pero sugieren ms especficamente una hepatopata alcohlica o una hepatitis
crnica.
Debe tenerse en cuenta tambin un posible trastorno sistmico; por ejemplo, unas venas yugulares
distendidas sugieren insuficiencia cardaca o pericarditis constrictiva en un Paciente con
hepatomegalia y ascitis. La caquexia y un hgado inusualmente duro o irregular estn causados ms
a menudo por metstasis que por una cirrosis. Una linfadenopata difusa sugiere mononucleosis
infecciosa en una ictericia aguda y linfoma o leucemia en una afeccin crnica. La
hepatoesplenomegalia sin otros signos de hepatopata crnica puede ser causada por un trastorno
infiltrativo (p. ej., linfoma, amiloidosis), aunque la ictericia suele ser mnima o estar ausente en
trastornos de esta clase; la esquistosomiasis y el paludismo producen frecuentemente ese cuadro
clnico en las reas endmicas.

DATOS DE LABORATORIO
Una hiperbilirrubinemia leve con niveles normales de aminotransferasas y de fosfatasa alcalina refleja
por lo general hemlisis o un sndrome de Gilbert, ms que una hepatopata; esto suele confirmarse
mediante el fraccionamiento de la bilirrubina. Por el contrario, la intensidad de la ictericia y el
fraccionamiento de la bilirrubina no ayudan a diferenciar la ictericia hepatocelular de la colestsica.
Las elevaciones de las aminotransferasas >500 U sugieren una hepatitis o un episodio hipxico
agudo; los aumentos desproporcionados de la fosfatasa alcalina sugieren un trastorno colestsico o
infiltrativo. En este ltimo, la bilirrubina es tpicamente normal o est slo ligeramente aumentada. Los
niveles de bilirrubina >25 a 30 mg/dl (428 a 513 mol/l) suelen estar causados por hemlisis o
disfuncin renal coincidentes con una grave enfermedad hepatobiliar; esta ltima por s sola causa
excepcionalmente una ictericia de esa gravedad. Los niveles bajos de albmina y altos de globulinas
indican una hepatopata crnica, ms que una aguda. Un tiempo de protrombina elevado que mejora
tras la administracin de vitamina K (5 a 10 mg i.m. durante 2 o 3 d) inclina a pensar en un trastorno
colestsico, ms que en un proceso hepatocelular, pero esto tiene un valor diagnstico limitado,
porque los Pacientes con enfermedad hepatocelular mejoran tambin con la vitamina K.
La exploracin radiolgica tiene su mxima utilidad para diagnosticar los trastornos infiltrativos y
colestsicos (v. Colestasis, ms adelante). La ecografa, la TC y la RM del abdomen suelen detectar
las lesiones metastsicas y otras lesiones hepticas focales, y han sustituido a la gammagrafa
isotpica con ese fin. Sin embargo, esos procedimientos son menos tiles en el diagnstico de
trastornos hepatocelulares difusos (como cirrosis), porque los hallazgos suelen ser inespecficos.
La biopsia heptica percutnea tiene un gran valor diagnstico, pero rara vez es necesaria en la
ictericia. La peritoneoscopia (laparoscopia) permite la inspeccin directa del hgado y de la vescula
biliar sin el traumatismo de una laparoscopia minuciosa y resulta til en Pacientes concretos.
Excepcionalmente, la laparotoma diagnstica es imprescindible en algunos Pacientes con ictericia
colestsica o con una hepatoesplenomegalia no explicada. Estos procedimientos se estudian con
mayor detalle en los captulos 19 y 37.

TRASTORNOS DEL METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA

(V. tambin Hiperbilirrubinemia en Problemas metablicos del recin nacido, cap. 260.)

HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA
Hemlisis. Aunque el hgado normal puede metabolizar cantidades de bilirrubina en exceso, el
aumento de formacin de bilirrubina en la hemlisis puede superar esa caPacidad. Incluso en el caso
de una hemlisis rpida, la bilirrubina srica slo excepcionalmente es >3 a 5 mg/dl (>51 a 86 mol/l),
salvo si tambin est presente una lesin heptica. Sin embargo, la combinacin de una hemlisis
moderada y una hepatopata leve puede conducir a una ictericia ms intensa; en esas circunstancias,
la hiperbilirrubinemia es mixta, porque llega a dificultarse la excrecin canalicular. (V. el comentario
sobre la anemia hemoltica en Anemias causadas por hemlisis excesiva, cap. 127.)
Sndrome de Gilbert. La nica anomala importante es una leve hiperbilirrubinemia no conjugada, lo
que slo es importante clnicamente porque este trastorno suele diagnosticarse errneamente como
hepatitis crnica. El trastorno, que supuestamente dura toda la vida, puede afectar hasta a un 3 a 5%
de la poblacin y se detecta las ms de las veces de manera fortuita en adultos jvenes con vagas
molestias inespecficas sin relacin concreta. Pueden estar afectados algunos familiares, pero a
menudo es difcil establecer un patrn gentico claro.
La patogenia es dudosa. Parece tratarse de defectos complejos de la captacin de bilirrubina
plasmtica, la cual suele fluctuar entre 2 y 5 mg/dl (34 y 86 mol/l) y tiende a aumentar con el ayuno y
otras situaciones de estrs. Adems, la actividad de la glucuroniltransferasa es baja; por
consiguiente, el trastorno puede estar relacionado con el sndrome de Crigler-Najjar tipo II. Muchos
Pacientes tienen tambin levemente disminuida la supervivencia de los eritrocitos, pero esto es
insuficiente para explicar la hiperbilirrubinemia.

El sndrome de Gilbert puede diferenciarse fcilmente de una hepatitis mediante las pruebas de
funcin heptica normales, la ausencia de bilis en la orina y un fraccionamiento de bilirrubina
predominantemente no conjugada. La hemlisis se diferencia por la ausencia de anemia o reticulosis.
La histologa del hgado es normal, pero no es necesaria la biopsia para el diagnstico. Se debe
asegurar a los Pacientes que no tienen una hepatopata.
Sndrome de Crigler-Najjar. Este raro trastorno hereditario est causado por una deficiencia de
glucuroniltransferasa y se presenta en dos formas: Los Pacientes con la enfermedad de tipo I
(completa) de herencia recesiva autosmica tienen una hiperbilirrubinemia grave y generalmente
fallecen a la edad de 1 ao por ictericia nuclear (kernicterus). Los Pacientes con la enfermedad de
tipo II (parcial) con herencia dominante autosmica tienen una hiperbilirrubinemia menos intensa (<20
mg/dl [<342 mol/l]) y suelen vivir hasta la edad adulta sin dao neurolgico. El fenobarbital, que
induce la glucuroniltransferasa parcialmente deficiente, puede reducir la ictericia.
Hiperbilirrubinemia primaria por shunt. Este raro trastorno familiar benigno est asociado con
hiperproduccin de bilirrubina precoz.

HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA NO COLESTSICA

Sndrome de Dubin-Johnson. Una leve ictericia asintomtica caracteriza a este raro trastorno
recesivo autosmico. El defecto bsico consiste en una dificultad de excrecin de diversos aniones
orgnicos y de bilirrubina, pero la excrecin de sales biliares no est deteriorada. Al contrario que en
el sndrome de Gilbert, la hiperbilirrubinemia es conjugada y aparece bilis en la orina. El hgado est
intensamente pigmentado como consecuencia de una sustancia intracelular anloga a la melanina,
pero es por lo dems histolgicamente normal. Se desconoce la causa de la deposicin de pigmento.
Los niveles de aminotransferasas y fosfatasa alcalina suelen ser normales. Por razones
desconocidas, este sndrome est acompaado por una alteracin tpica de la excrecin urinaria de
las coproporfirinas con inversin del cociente de los ismeros normales I:III.
Sndrome de Rotor: Este raro trastorno es similar al sndrome de Dubin-Johnson, pero el hgado no
est pigmentado y estn presentes otras sutiles diferencias metablicas.

COLESTASIS
(Ictericia obstructiva)
Sndrome clnico y bioqumico que se produce cuando est deteriorado el flujo biliar.
Se prefiere el trmino colestasis al de ictericia obstructiva porque no es imprescindible que exista
una obstruccin mecnica. Para una exposicin de la colestasis en lactantes, vase Defectos
gastrointestinales, captulo 261.

ETIOLOGA
El flujo biliar puede estar dificultado en cualquier punto desde el canalculo heptico hasta la ampolla
de Vater. Con fines clnicos es esencial una distincin entre las causas intrahepticas y
extrahepticas.
Las causas intrahepticas ms frecuentes son la hepatitis (v. cap. 42), la toxicidad por frmacos (v.
cap. 43) y la hepatopata alcohlica (v. cap. 40). Causas menos frecuentes son la cirrosis biliar
primaria (cap. 41), la colestasis del embarazo (v. Trastornos hepaticos, cap. 251), el carcinoma
metastsico y numerosos trastornos infrecuentes.
Las causas extrahepticas ms frecuentes son la estenosis del coldoco y el cncer pancretico.
Causas menos frecuentes son la estenosis benigna del coldoco (relacionada generalmente con
ciruga previa), el carcinoma ductal, la pancreatitis o los seudoquistes pancreticos y la colangitis
esclerosante.

FISIOPATOLOGA
La colestasis refleja una insuficiencia secretora biliar; los mecanismos son complejos, incluso en la
obstruccin mecnica. Los factores contribuyentes pueden incluir la interferencia con las enzimas
hidroxilantes microsmicas, que conduce a la formacin de cidos biliares poco solubles; alteracin
de la actividad de la Na+, K+-ATPasa, que es imprescindible para el flujo en el canalculo biliar;
alteracin de la composicin y la fluidez de los lpidos de membrana; interferencia con la funcin de
los microfilamentos (que se creen importantes para la funcin canalicular), y aumento de la
reabsorcin de componentes de la bilis en los canalculos.
Los efectos fisiopatolgicos reflejan la acumulacin de constituyentes biliares (en mayor medida
bilirrubina, sales biliares y lpidos) hacia la circulacin sistmica, adems de la insuficiencia de su
paso al intestino para ser excretados. La retencin de bilirrubina produce una hiperbilirrubinemia
mixta con rebosamiento de pigmento conjugado en la orina; generalmente las heces son plidas,
porque llega menos bilirrubina al intestino. A los altos niveles de sales biliares circulantes se les
atribuye clsicamente la presencia de prurito, pero la correlacin es escasa y la patogenia del picor
sigue siendo oscura. Dado que las sales biliares son indispensables para la absorcin de grasa y
vitamina K, la disminucin de la excrecin biliar puede producir esteatorrea e hipoprotrombinemia. En
la colestasis de larga duracin (p. ej., cirrosis biliar primaria), la malabsorcin concomitante de Ca y
vitamina D puede conducir a osteoporosis o a osteomalacia. La retencin de colesterol y fosfolpidos
produce hiperlipidemia, aunque tambin contribuyen a ella el aumento de sntesis en el hgado y el
descenso de la esterificacin en el plasma; los triglicridos slo se ven afectados mnimamente. Los
lpidos circulan en una forma anormal singular de lipoprotenas de baja densidad denominada
lipoprotena X.

SNTOMAS Y SIGNOS
Ictericia, orina oscura, heces plidas y prurito generalizado son los signos clnicos cardinales de la
colestasis. La colestasis crnica puede producir pigmentacin cutnea terrosa, excoriaciones por el
prurito, una ditesis hemorrgica, dolor seo y depsitos lipdicos cutneos (xantelasmas o
xantomas). Esos rasgos son independientes de la causa de la colestasis. El dolor abdominal, los
sntomas sistmicos (p. ej., anorexia, vmitos, fiebre) o los signos fsicos adicionales son un reflejo de
la causa subyacente ms que de la colestasis misma, y por tanto son valiosos indicios etiolgicos.

DIAGNSTICO
Es preciso diferenciar la colestasis intraheptica de la extraheptica. Es importante realizar una
historia clnica y una exploracin fsica detalladas, porque la mayora de los errores diagnsticos
proceden de una reflexin clnica insuficiente y del exceso de confianza en los datos de laboratorio.
La colestasis intraheptica la sugieren los sntomas de hepatitis, el consumo excesivo de alcohol, el
uso reciente de frmacos potencialmente colestsicos o los signos de enfermedad hepatocelular (p.
ej., araas vasculares, esplenomegalia, ascitis). La colestasis extraheptica la sugieren el dolor de
origen biliar o pancretico, los escalofros y una vescula palpable.
Las pruebas de laboratorio tienen un valor diagnstico limitado. La anomala ms tpica es un nivel
srico desproporcionadamente alto de fosfatasa alcalina; esto es una consecuencia primaria del
aumento de la sntesis, ms que del deterioro de la excrecin, pero no ayuda a aclarar la causa. Los
niveles de bilirrubina srica reflejan anlogamente la gravedad de la colestasis, pero no su causa, y el
fraccionamiento de la bilirrubina no ayuda a distinguir un trastorno intraheptico de uno extraheptico.
Los niveles de aminotransferasas dependen en gran parte de la causa subyacente, pero slo suelen
estar elevadas moderadamente. Las elevaciones notables indican un proceso hepatocelular, pero se
producen a veces en la colestasis extraheptica, especialmente si hay obstruccin aguda causada
por un clculo en el coldoco. Los niveles altos de amilasa srica indican generalmente una
obstruccin heptica. Una mejora del tiempo de protrombina tras la administracin de vitamina K
sugiere bloqueo extraheptico, pero tambin responden los trastornos hepatocelulares. La presencia
de anticuerpos antimitocondriales sugiere fuertemente una cirrosis biliar primaria.

Los estudios de imagen del tracto biliar son esenciales (v. cap. 37). La ecografa, la TC y la RM
muestran de manera fiable los conductos biliares dilatados, lo que implica obstruccin mecnica,
aunque su ausencia no indica necesariamente una colestasis intraheptica, sobre todo en las
situaciones agudas. Puede demostrarse la causa de la enfermedad subyacente; en general, los
clculos se observan de modo ms fiable mediante la ecografa y las lesiones pancreticas mediante
la TC. La mayora de los centros emplean la ecografa como instrumento principal de imagen para la
colestasis, debido a su coste relativamente bajo.
La CPRE proporciona una visualizacin directa del rbol biliar y es de especial utilidad para definir la
causa de una obstruccin extraheptica; la colangiografa transheptica percutnea (CTHP) tambin
se emplea con esta misma finalidad. Ambas tcnicas ofrecen posibilidades teraputicas. La
produccin de imgenes directas con la RM tambin puede detectar clculos y otras lesiones
ductales y est convirtindose en una alternativa no invasiva de la CPRE.
La biopsia heptica suele aclarar el diagnstico en la colestasis intraheptica; sin embargo, a veces
surgen errores, sobre todo con intrpretes sin experiencia. La biopsia es segura en la mayor parte de
los casos de colestasis, pero es peligrosa en la obstruccin extraheptica grave o prolongada, la cual
debe descartarse mediante ecografa o TC antes de intentar la biopsia.
Salvo si un Paciente tiene una colangitis supurativa, la colestasis no constituye una urgencia. El
diagnstico debe basarse en el juicio clnico y en tcnicas especiales si se dispone de ellas. Si el
diagnstico es dudoso, debe obtenerse una ecografa (o una TC). La obstruccin mecnica puede
diagnosticarse de manera fiable si en alguna de esas exploraciones se aprecia dilatacin de los
conductos biliares, en especial en un Paciente con colestasis evolutiva; entonces puede considerarse
una delimitacin con la colangiografa directa (PCRE, CTHP, RM). Si no se observa dilatacin de los
conductos biliares en la ecografa, lo ms probable es que exista un problema intraheptico, y debe
considerarse una biopsia heptica.
Si no se dispone de tcnicas especiales se debe pensar en una laparotoma diagnstica si el juicio
clnico seala una obstruccin mecnica y la colestasis empeora progresivamente. La operacin debe
evitarse, no obstante, en Pacientes con colestasis causada por hepatitis vrica o alcohlica.

TRATAMIENTO
En la colestasis intraheptica suele bastar con el tratamiento de la causa subyacente. El prurito en los
trastornos irreversibles (p. ej., cirrosis biliar primaria) responde generalmente a la colestiramina,
4 a 16 g/d v.o. fraccionada en dos dosis, la cual fija las sales biliares en el intestino. A no ser que
exista una lesin hepatocelular, la hipoprotrombinemia suele mejorar tras la administracin de
fitonadiona (vitamina K1), 5 a 10 mg/d s.c. durante 2 a 3 d. En casos de colestasis irreversible
prolongada se administran generalmente dosis suplementarias de Ca y vitamina D, pero su efecto de
retardar la afectacin sea metablica es decepcionante. Los suplementos de vitamina A evitan la
deficiencia de esta vitamina liposoluble, y la grave esteatorrea puede minimizarse mediante la
sustitucin parcial de la grasa de la dieta con triglicridos de cadena media.
La obstruccin biliar extraheptica suele requerir una intervencin: ciruga, extraccin endoscpica de
clculos ductales o insercin de endoprtesis (stents) y catteres de drenaje en casos de estenosis
(con frecuencia malignas) o de reas parcialmente obstruidas. En una obstruccin por un proceso
maligno inoperable, el drenaje biliar paliativo puede obtenerse generalmente por medio de stents
colocados por va transheptica o endoscpica (v. Pronstico y Tratamiento en Colangitis
esclerosante primaria, cap. 48). En Pacientes con clculos del coldoco, la papilotoma endoscpica
con extraccin del clculo ha sustituido en gran parte a la laparotoma. La litotripsia biliar puede ser
indispensable para extraer algunos clculos ductales grandes.

HEPATOMEGALIA
Aumento de tamao del hgado, que indica una hepatopata primaria o secundaria, aunque su
ausencia no excluye un trastorno grave.
El borde inferior de un hgado normal suele ser palpable ligeramente por debajo del reborde costal
derecho. Debe percutirse el borde superior de un hgado palpable para asegurarse de que no se trata
simplemente de una implantacin baja. Las medidas seriadas del tamao del hgado pueden tener
valor pronstico; por ejemplo, un hgado en retraccin rpida en una hepatitis fulminante, o un rgano
que se agranda en un carcinoma metastsico, suponen un mal pronstico. Un aumento de tamao
agudo y doloroso puede acompaar a la hemorragia en un quiste o en el parnquima heptico.
Las cualidades del hgado a la palPacin son tan importantes como su tamao. Normalmente su
borde es de consistencia gomosa y es afilado y liso. Esta consistencia suele mantenerse cuando el
hgado aumenta de tamao por hepatitis aguda, infiltracin grasa, congestin pasiva o al comienzo de
una obstruccin biliar. El borde del hgado cirrtico suele ser firme, romo e irregular;
excepcionalmente se palpan ndulos aislados, y los bultos perceptibles sugieren infiltracin maligna.
Los ruidos de friccin o soplos sobre el hgado, aunque raros, son otros valiosos indicios de tumor.
Muchas veces el dolorimiento a la presin sobre el hgado se pasa por alto en el diagnstico,
generalmente debido a la ansiedad del Paciente durante la palPacin. La mejor forma de poner de
manifiesto el dolorimiento verdadero (una molestia de localizacin profunda) es golpeando con el
puo o por compresin de la caja torcica. Se percibe con gran frecuencia en la hepatitis aguda, en la
congestin pasiva y en procesos malignos. Las molestias espontneas en el cuadrante superior
derecho suelen ser mnimas en estos trastornos, pero un dolor o una sensibilidad excepcionalmente
intensos pueden simular una enfermedad quirrgica aguda.

HIPERTENSIN PORTAL
Aumento de la presin en el sistema venoso portal.
La vena porta est formada por la unin de las venas mesentrica superior y esplnica. Drena la
sangre procedente del tracto GI abdominal, el bazo y el pncreas hacia el hgado. En el hilio heptico,
la porta se divide en ramas segmentarias; en los sinusoides, la sangre procedente de las vnulas
portales terminales se rene con la sangre procedente de la arteria heptica. La sangre sale de los
sinusoides a travs de las venas hepticas, las cuales drenan hacia la vena cava inferior.
La vena porta proporciona alrededor del 75% del flujo sanguneo heptico y aproximadamente un
60% de su suministro de O2. La presin portal normal es de 5 a 10 mm Hg (7 a 14 cm H2O) y supera
a la presin en la vena cava inferior en 4 a 5 mm Hg (el gradiente venoso portal). Los valores
superiores se definen como hipertensin portal.

ETIOLOGA Y FISIOPATOLOGA
La hipertensin portal se produce por un aumento del flujo venoso portal o, en la mayora de los
casos, por un aumento de la resistencia al flujo. El aumento del flujo es una causa rara, aunque
contribuye a menudo a la hipertensin portal en la cirrosis y a veces es importante en una
esplenomegalia masiva resultante de trastornos hematolgicos. El aumento de la resistencia al flujo
puede proceder de un bloqueo de la vena esplnica o de la porta (infrecuente), de enfermedad en el
hgado mismo (frecuente) o de dificultad en el flujo de salida venoso (raro). La tabla 38-1 muestra la
clasificacin y las causas ms frecuentes de hipertensin portal.
En las naciones industrializadas, la cirrosis es con mucho la causa ms frecuente de hipertensin
portal, aunque la esquistosomiasis predomina en algunos climas tropicales y subtropicales. En la
cirrosis, la compresin y la distorsin vascular por la fibrosis y los ndulos en regeneracin aumentan
la resistencia en los sinusoides y en las vnulas portales terminales. Este hecho se adscriba
tradicionalmente a anomalas anatmicas fijas, pero pruebas recientes apuntan a una importante

contribucin de factores potencialmente reversibles, como son la contractilidad de las clulas de

revestimiento de los sinusoides y la produccin de sustancias vasoactivas (p. ej., endotelinas, xido
ntrico) y de diversos factores neurohumorales sistmicos que afectan a las arteriolas esplcnicas. La
tumefaccin de los hepatocitos puede contribuir tambin a la hipertensin portal en la hepatopata
alcohlica. Debido a estas alteraciones hemodinmicas y funcionales, la hipertensin portal es
parcialmente tratable con frmacos.
Con el tiempo se desarrollan venas colaterales portosistmicas. stas pueden descomprimir en parte
la hipertensin portal, pero pueden producir complicaciones importantes. Las venas colaterales ms
problemticas se originan en el esfago distal y en el fondo gstrico, producindose vasos
submucosos serpenteantes ingurgitados, conocidos como varices. stas pueden romperse causando
una brusca hemorragia GI. Son frecuentes las venas colaterales visibles en la pared abdominal; las
venas que irradian desde el ombligo (cabeza de medusa) son mucho ms raras e indican un flujo
intenso en las venas umbilicales y periumbilicales. Las colaterales alrededor del recto pueden
producir varices rectales, que a menudo se confunden con hemorroides; ocasionalmente se produce
hemorragia.
Las venas colaterales portosistmicas desvan sangre alejndola del hgado, con lo que disminuye la
reserva hepatocelular. Adems, las sustancias txicas procedentes del intestino acceden
directamente a la circulacin sistmica, factor que es crtico en la patogenia de la encefalopata
portosistmica. La congestin esplcnica por la hipertensin portal es fundamental para la formacin
de ascitis a travs de la alteracin de las fuerzas de Starling. Se produce tambin una congestin de
la mucosa gstrica, conocida como gastropata hipertensiva, con prdidas de sangre agudas o
crnicas independientes de las varices.
La hipertensin portal suele estar asociada con una circulacin hiperdinmica, caracterizada por
aumento del gasto cardaco, expansin del volumen sanguneo y reduccin de la resistencia vascular
sistmica, con una hipotensin relativa. Los mecanismos son complejos y parecen involucrar una
alteracin del tono simptico, produccin de xido ntrico y de otros vasodilatadores endgenos y
aumento de actividad de los factores humorales (p. ej., glucagn).

SNTOMAS Y SIGNOS
La hipertensin portal es asintomtica; los hallazgos clnicos son una consecuencia de sus
complicaciones. La ms importante de stas es la hemorragia varicosa aguda, generalmente
procedente del esfago distal, menos a menudo del fondo gstrico y slo excepcionalmente de otras
localizaciones. Se desconoce cul es el desencadenante de la ruptura de las varices, pero casi nunca
se produce hemorragia, a no ser que el gradiente de presin portal sea >12 mm Hg. Los Pacientes
presentan tpicamente una hemorragia GI superior brusca e indolora. El sangrado procedente de la

gastropata hipertensiva portal puede tambin ser agudo, pero lo ms frecuente es que sea subagudo
o crnico.
La encefalopata portosistmica y la ascitis son otras consecuencias importantes de la hipertensin
portal (v. ms adelante). Es frecuente que se produzcan esplenomegalia e hiperesplenismo como
consecuencia del aumento de la presin venosa esplnica; puede producirse trombocitopenia,
leucopenia y, con menor frecuencia, anemia hemoltica, aunque es relativamente escasa la
correlacin con la gravedad de la hipertensin portal.

DIAGNSTICO
La demostracin de la hipertensin portal requiere su determinacin, pero slo se realiza
excepcionalmente; suele bastar la evidencia clnica. Existen diversas tcnicas de medida, aunque
todas ellas son invasivas y entraan riesgos. Tal vez la mejor tcnica consiste en el cateterismo
transyugular de las venas hepticas con enclavamiento del catter en una rama pequea de la vena
heptica; excepto en los casos de hipertensin portal presinusoidal, la presin de enclavamiento se
aproxima a la presin portal, y el gradiente de presin puede determinarse directamente por
comparacin con valores en la vena heptica no enclavada.
Generalmente, no obstante, la hipertensin portal se infiere de la presencia de circulacin colateral,
esplenomegalia, ascitis o encefalopata portosistmica en un Paciente con una hepatopata crnica.
Las tcnicas de imagen pueden ser de utilidad. La ecografa o la TC suelen revelar las venas
colaterales intraabdominales dilatadas, y la ecografa Doppler puede determinar la permeabilidad y el
flujo venoso portal. La radiografa vascular invasiva proporciona ms detalles, pero no suele ser
necesaria.
Las varices esofagogstricas se diagnostican mejor mediante la endoscopia, la cual tambin puede
identificar un alto riesgo de hemorragia (p. ej., coloraciones rojas sobre las varices). La gastropata
hipertensiva portal requiere la endoscopia para su diagnstico.

PRONSTICO
En alrededor del 80% de los casos, la hemorragia varicosa cesa espontneamente con el tratamiento.
No obstante, la mortalidad es alta, a menudo >50%. Esto depende sobre todo de la gravedad de la
hepatopata asociada, ms que de la hemorragia por s misma; la hemorragia suele ser mortal en
Pacientes con un deterioro hepatocelular grave (p. ej., cirrosis alcohlica avanzada), mientras que los
Pacientes con una buena reserva heptica suelen recuperarse.
Los Pacientes que sobreviven estn en alto riesgo de una nueva hemorragia varicosa,
caractersticamente del 50 al 75% durante los primeros 1 o 2 aos. La vigilancia endoscpica y el
tratamiento farmacolgico reducen considerablemente este riesgo, pero el efecto global a largo plazo
sobre la mortalidad parece ser slo insignificante, probablemente a causa de la afectacin
hepatocelular subyacente.

TRATAMIENTO
La hemorragia varicosa es una urgencia con peligro para la vida. El tratamiento se dirige a tres
aspectos interrelacionados: la prdida de sangre, las anomalas hepticas asociadas y las varices
mismas. El tratamiento de la prdida de sangre implica reanimacin, reemplazamiento de la sangre y
monitorizacin, preferiblemente en una UCI. Las anomalas hepticas asociadas (p. ej., coagulopata,
encefalopata portosistmica, desequilibrio electroltico) son frecuentes, especialmente en pacientes
con cirrosis alcohlica; afectan considerablemente al pronstico y exigen tratamiento individualizado.
La endoscopia GI superior de urgencia es fundamental para descartar otras causas de hemorragia
aguda (p. ej., lcera pptica) y para tratar directamente las varices mediante ligadura con bandas o
escleroterapia por va endoscpica. Esto requiere experiencia, pero puede salvarle la vida al
Paciente. Alternativa o simultneamente, la presin portal puede reducirse mediante frmacos. Se ha

utilizado eficazmente la vasopresina, 0,1 a 0,4 U/min i.v., que causa vasoconstriccin esplcnica,
pero existe un importante riesgo de isquemia miocrdica o mesentrica. Este riesgo puede mitigarse
mediante la administracin simultnea de nitroglicerina sublingual o i.v. o la sustitucin por glipresina,
un anlogo sinttico de la vasopresina. Ms recientemente, la somatostatina i.v. y su anlogo, la
octretida, han demostrado ser tan eficaces como la vasopresina y mucho ms seguras. Se prefiere
la octretrida porque acta ms tiempo que la hormona original; generalmente se utiliza una dosis de
50 mg seguida por la infusin de 50 mg/h.
La compresin mecnica de las varices sangrantes con una sonda de Sengstaken-Blakemore o una
de sus variantes se asocia con una considerable lesividad, por lo cual se ha sustituido
generalizadamente por el tratamiento endoscpico y farmacolgico.
Si la hemorragia contina o recurre a pesar de esas medidas, las tcnicas quirrgicas de urgencia
pueden reducir la presin portal. La derivacin portocava tradicional o una de sus variantes estn
siendo sustituidas por la derivacin portosistmica intraheptica transyugular (TIPS, transjugular
intrahepatic portal-systemic shunting), un procedimiento radiolgico invasivo que coloca un stent entre
la circulacin venosa portal y heptica en el hgado. La aplicacin de una TIPS est asociada con una
mortalidad intermedia menor que la derivacin quirrgica, pero el stent puede llegar con el tiempo a
estenosarse u ocluirse y requiere una revisin peridica. Se desconoce el beneficio de la TIPS a largo
plazo.
El tratamiento endoscpico o farmacolgico prolongado puede reducir el riesgo en un Paciente que
sobrevive a la hemorragia varicosa inicial. El primero consiste en una serie de sesiones de ligadura
con bandas o de escleroterapia para obliterar todas las varices, y despus vigilancia endoscpica
cada pocos meses para tratar las varices recurrentes; generalmente la colocacin de bandas es
preferible a la escleroterapia, dados sus menores riesgos. El tratamiento farmacolgico se realiza con
b-bloqueantes; stos reducen la presin portal, sobre todo porque disminuyen el flujo portal, aunque
el efecto vara mucho de unos Pacientes a otros. Se prefiere el propranolol dos veces al da o el
nadolol una vez al da, con dosis ajustadas (unos 80 a 160 mg/d para ambos frmacos) para reducir
la frecuencia cardaca aproximadamente en un 25%. Aadir mononitrato de isosorbida, 20 a 40 mg
2/d, puede reducir an ms la presin portal. El tratamiento prolongado endoscpico y farmacolgico
combinado puede ser ms beneficioso que uno u otro por separado, pero las diferencias no son
espectaculares. Los Pacientes que no responden con uno u otro tratamiento deben considerarse para
TIPS o derivacin quirrgica. En circunstancias concretas puede ser adecuado el trasplante de
hgado.
Los Pacientes con varices identificadas que todava no han sangrado deben tratarse quiz de forma
profilctica con b-bloqueantes, puesto que hay cada vez ms pruebas que indican una reduccin
importante del riesgo de hemorragia. No se ha demostrado la eficacia de la profilaxis endoscpica.
El sangrado en caso de gastropata hipertensiva portal se controla mediante una reduccin
farmacolgica de la presin portal. Si esto fracasa debe considerarse una derivacin.
El hiperesplenismo causa slo excepcionalmente problemas relacionados con la trombocitopenia o la
leucopenia. No se requiere ningn tratamiento especial, y debe evitarse la esplenectoma.

ASCITIS
Presencia de lquido libre en la cavidad peritoneal.

ETIOLOGA
En una hepatopata, la ascitis indica un trastorno crnico o subagudo y no se produce en situaciones
agudas (p. ej., hepatitis vrica no complicada, reacciones farmacolgicas, obstruccin biliar). La causa
ms frecuente es la cirrosis, especialmente por alcoholismo. Otras causas hepticas son la hepatitis
crnica, la hepatitis alcohlica grave sin cirrosis y la obstruccin de la vena heptica (sndrome de
Budd-Chiari). La trombosis de la vena porta no suele causar ascitis, a no ser que exista lesin
hepatocelular.

Las causas no hepticas de ascitis son la retencin generalizada de lquido asociada con una
enfermedad sistmica (p. ej., insuficiencia cardaca, sndrome nefrtico, hipoalbuminemia intensa,
pericarditis constrictiva) y los trastornos intraabdominales (p. ej., carcinomatosis, tuberculosis,
peritonitis). En ocasiones el hipotiroidismo origina una ascitis intensa, y la pancreatitis produce raras
veces grandes cantidades de lquido (ascitis pancretica). Los Pacientes con insuficiencia renal, en
especial los que estn en hemodilisis, presentan ocasionalmente lquido intraabdominal sin
explicacin conocida (ascitis nefrgena).

FISIOPATOLOGA
Los mecanismos que producen ascitis son complejos y no se conocen del todo. Dos factores
importantes en las hepatopatas son: 1) presin osmtica srica baja causada por la hipoalbuminemia
y 2) presin venosa portal alta; estos factores parecen actuar en forma sinrgica al estar alteradas las
fuerzas de Starling que rigen el intercambio de lquido a travs de la membrana peritoneal. Tambin
puede estar implicada una obstruccin de los linfticos hepticos. El volumen de sangre circulante
suele ser normal o elevado, pero el rin se comporta como si fuera bajo y retiene Na con avidez; la
concentracin de Na urinario es normalmente <5 mEq/l. Esto ha sugerido la idea de que la retencin
renal de Na est causada por la disminucin del volumen circulante efectivo secundaria a la fuga
inicial de lquido hacia la cavidad peritoneal (teora del hipollenado). Sin embargo, otros hechos
indican que el rin desempea un papel primario en la iniciacin del proceso, tal vez por un
mecanismo nervioso o humoral, y que la ascitis es ms un resultado que una causa de la retencin
de Na (teora del hiperflujo). Algunas pruebas funden ambas teoras, mostrando que el volumen de
sangre central es bajo a pesar de un aumento del volumen intravascular global. Esto ltimo parece
estar causado en parte por una vasodilatacin arterial perifrica generalizada.
En la gnesis de la retencin de Na y en la ascitis parecen ser importantes tanto algunas anomalas
fisiopatolgicas como los mecanismos neurohumorales. Entre stos se encuentran la activacin del
sistema renina-angiotensina-aldosterona, el aumento del tono simptico, la derivacin intrarrenal de
sangre alejndola de la corteza renal, la mayor formacin de xido ntrico y la alteracin de la
formacin o del metabolismo de la hormona antidiurtica, de las cininas, de las prostaglandinas y del
factor natriurtico auricular. Las funciones y las interrelaciones especficas de estas anomalas siguen
siendo dudosas.

SNTOMAS, SIGNOS Y DIAGNSTICO

Una ascitis masiva puede causar molestias abdominales inespecficas y disnea, pero cantidades
menores suelen ser asintomticas. La ascitis se diagnostica detectando una matidez desplazable en
la percusin abdominal, aunque la ecografa o la TC pueden detectar cantidades de lquido mucho
menores. En los casos avanzados el vientre est distendido, el ombligo est plano o evertido y puede
percibirse una onda lquida en la exploracin. La exploracin clnica diferencia habitualmente la ascitis
de la obesidad, la distensin gaseosa, el embarazo o los tumores ovricos y otras masas
intraabdominales, pero en ocasiones pueden requerirse mtodos de imagen o una paracentesis
diagnstica. En una hepatopata, o en los trastornos intraabdominales, la ascitis suele ser aislada o
desproporcionada respecto al edema perifrico; en una enfermedad sistmica (p. ej., insuficiencia
cardaca) suele ser cierto lo contrario.
Si la causa es dudosa debe realizarse una paracentesis diagnstica (v. cap. 19). Se extraen unos 50
a 100 ml de lquido y, si est indicado, se valora su aspecto macroscpico y su contenido en
protenas, clulas sanguneas, citologa, cultivo, material acidorresistente y/o amilasa. En la mayora
de los trastornos el lquido es claro y de color pajizo. La turbidez y un recuento de PMN >300 a 500
clulas/ml indican infeccin, mientras que un lquido de aspecto hemtico suele ser seal de tumor o
tbc. La rara ascitis lechosa (quilosa) es ms frecuente en un linfoma. Una concentracin de protenas
<3 g/dl sugiere una hepatopata o un trastorno sistmico; una concentracin proteica ms alta indica
una causa exudativa (p. ej., tumor, infeccin). Sin embargo, las protenas en la ascitis de la cirrosis
son a veces >4 g/dl; para fijar una ascitis hipertensiva portal es ms fiable un gradiente de
concentracin de albmina entre el suero y el lquido asctico >1,1 g/dl que el contenido total de
protenas del lquido.

La ascitis cirrtica, especialmente en los alcohlicos, llega a veces a infectarse sin un origen
manifiesto (peritonitis bacteriana espontnea). El diagnstico clnico puede ser difcil, porque el
lquido enmascara los signos de peritonitis. Por ello, debe realizarse una paracentesis temprana en
los Pacientes cirrticos con empeoramiento y fiebre sin explicacin, sobre todo si existen molestias
abdominales; el hallazgo de >300 a 500 PMN/ml de lquido justifica el tratamiento. La supervivencia
depende de un tratamiento antibitico enrgico temprano.

TRATAMIENTO
El reposo en cama y la restriccin del Na en la dieta son los pilares principales del tratamiento. Una
dieta con 20 a 40 mEq/d de Na, aunque es inspida, suele iniciar la diuresis a los pocos das y rara
vez causa problemas electrolticos graves. Deben utilizarse diurticos si fracasa una restriccin
estricta de Na. La espironolactona, 100 a 300 mg/d v.o. dividida en dos o tres dosis, suele ser eficaz
sin causar la intensa prdida de K que suele asociarse con las tiazidas y diurticos afines. Si esto se
demuestra insuficiente, debe aadirse una tiazida o un diurtico de asa (p. ej., hidroclorotiazida, 50 a
100 mg/d v.o., o furosemida, 40 a 160 mg v.o. en dosis fraccionadas). La restriccin de lquidos no es
indispensable a menos que el Na sea <130 mEq/l. Los cambios en el peso corporal y en las
determinaciones de Na urinario miden la respuesta al tratamiento. Es ptima una prdida de peso de
unos 0,5 kg/d, ya que el compartimiento asctico no puede movilizarse con mayor rapidez. Una
diuresis brusca produce prdidas de lquido a expensas del compartimiento intravascular,
especialmente cuando no existe edema perifrico; esto puede causar una insuficiencia renal o un
desequilibrio electroltico (p. ej., hipopotasemia) que pueden desencadenar la encefalopata
portosistmica. Una insuficiente restriccin diettica de Na es el motivo habitual de una ascitis
persistente.
La paracentesis teraputica es un abordaje alternativo. La retirada de 4 a 6 l/d es segura, siempre
que simultneamente se infunda por va i.v. albmina pobre en sales (unos 40 g/paracentesis) para
evitar la deplecin del volumen intravascular. Parece ser segura incluso una paracentesis total. La
paracentesis teraputica acorta la estancia hospitalaria con un riesgo relativamente pequeo de
desequilibrio electroltico e insuficiencia renal; sin embargo, los Pacientes requieren diurticos de
forma continuada y tienden a reacumular lquido con ms rapidez que quienes reciben el tratamiento
tradicional.
Las tcnicas que persiguen la infusin autloga del lquido asctico (p. ej., la derivacin
peritoneovenosa de LeVeen) estn asociadas con complicaciones frecuentes. Su papel en el control
de la ascitis resistente es objeto de discusin. La derivacin portosistmica intraheptica transyugular
puede tratar con xito la ascitis refractaria mediante la reduccin de la presin portal, pero ste es un
procedimiento invasivo y relativamente complejo; su papel no est claro.

ENCEFALOPATA PORTOSISTMICA
(Encefalopata heptica; coma heptico)
Sndrome neuropsiquitrico causado por una hepatopata, asociado generalmente a una derivacin
portosistmica de la sangre venosa.
Encefalopata portosistmica es un trmino ms descriptivo de la fisiopatologa que el de
encefalopata heptica o coma heptico, pero desde el punto de vista clnico se usan los tres
indistintamente.

ETIOLOGA
La encefalopata portosistmica puede producirse en la hepatitis fulminante causada por virus,
frmacos o toxinas, pero se presenta con mayor frecuencia en la cirrosis u otros trastornos crnicos
cuando se han desarrollado colaterales portosistmicas extensas como consecuencia de la
hipertensin portal. El sndrome es tambin consecutivo a una derivacin portocava o a anastomosis
portosistmicas similares.

En los Pacientes con una hepatopata crnica, la encefalopata suele desencadenarse por causas
concretas, potencialmente reversibles (p. ej., hemorragia GI, infeccin, desequilibrio electroltico, en
especial hipopotasemia, excesos alcohlicos) o por causas yatrognicas (tranquilizantes, sedantes,
analgsicos, diurticos).

PATOGENIA
El hgado metaboliza los productos transportados desde el intestino por la vena porta y anula su
toxicidad. En una hepatopata esos productos escapan hacia la circulacin sistmica si la sangre
portal evita las clulas parenquimatosas o si la funcin de estas clulas est gravemente deteriorada.
El efecto txico resultante sobre el cerebro produce el sndrome clnico.
Las sustancias txicas no se conocen con precisin y el sndrome es probablemente multifuncional.
El amonaco, un producto de la digestin de las protenas, juega probablemente un papel importante
en el sndrome, pero las aminas bigenas, los cidos grasos de cadena corta y otros productos
entricos tambin pueden ser responsables o actuar con el amonaco. Los niveles de aminocidos
aromticos en el suero suelen ser altos, y los de cadena ramificada bajos, pero esto probablemente
no es la causa del sndrome.
La patogenia de la toxicidad cerebral tambin es incierta. Pueden ser importantes las alteraciones de
la permeabilidad cerebrovascular y de la integridad celular, especialmente en la hepatitis fulminante.
En los Pacientes con hepatopata, el cerebro parece anormalmente sensible al estrs metablico.
Puede producirse una interferencia en el metabolismo energtico cerebral y una inhibicin de los
impulsos nerviosos por aminas txicas que actan como neurotransmisores falsos. Numerosos datos
implican tambin al cido g-aminobutrico (GABA), el principal neurotransmisor inhibitorio cerebral;
parece ser que su sntesis est aumentada y que pueden existir alteraciones del GABA y de los
receptores endgenos de benzodiacepinas afines en el cerebro.
Las alteraciones patolgicas suelen estar limitadas a una hiperplasia de los astrocitos con poca o
ninguna lesin neuronal, pero en la hepatitis fulminante es frecuente el edema cerebral.

SNTOMAS Y SIGNOS
Los cambios de la personalidad (p. ej., comportamiento impropio, alteracin del humor, deterioro de la
caPacidad de juicio) son manifestaciones tempranas frecuentes que pueden preceder a una
alteracin manifiesta de la consciencia. A menudo pueden detectarse anomalas de esa clase, no
sospechadas clnicamente, mediante complicadas pruebas psicomotoras. Suele existir un trastorno
del estado de consciencia. Inicialmente puede haber cambios poco perceptibles de los hbitos de
sueo o movimientos y lenguaje torpes. La somnolencia, la confusin, el estupor y un coma
manifiesto indican una encefalopata cada vez ms avanzada. Un signo caractersticamente temprano
es la apraxia construccional, que impide al Paciente reproducir dibujos sencillos (p. ej., una estrella).
A menudo est presente un olor del aliento caractersticamente rancio y dulzn, llamado fetor
hepaticus (hedor heptico). Cuando el Paciente mantiene los brazos extendidos con las muecas en
flexin dorsal aparece un peculiar temblor aleteante caracterstico, llamado asterixis; a medida que
avanza el coma, este signo desaparece y puede presentarse hiperreflexia y respuesta de Babinski.
En los casos fulminantes y en los nios es posible, pero poco frecuente, que se presenten agitacin o
mana. Tambin son excepcionales las convulsiones y los signos neurolgicos locales, y sugieren
otra causa (p. ej., hematoma subdural).

DIAGNSTICO
El diagnstico es clnico. No existe correlacin con las pruebas de funcin heptica. El EEG suele
mostrar una actividad difusa de ondas lentas, incluso en los casos leves, y puede ser til en una
encefalopata temprana dudosa. El LCR no presenta alteraciones dignas de mencin, salvo una leve
elevacin de las protenas. Los niveles de amoniemia suelen ser altos, pero las cifras no tienen
correlacin con el estado clnico; la mejor gua es el juicio clnico a la cabecera del paciente.

PRONSTICO
La encefalopata de una hepatopata crnica suele responder al tratamiento, sobre todo si la causa
desencadenante es reversible. En la mayora de los casos el sndrome regresa sin secuelas
neurolgicas permanentes. Algunos pacientes, en especial los que tienen derivaciones portocava,
requieren un tratamiento continuo, y en raras ocasiones desarrollan signos extrapiramidales
irreversibles o una paraparesia espstica. El coma asociado a la hepatitis fulminante es mortal hasta
en un 80% de los pacientes, aunque reciban un tratamiento intensivo; los Pacientes con insuficiencia
heptica crnica avanzada suelen morir por una encefalopata portosistmica.

TRATAMIENTO
Deben buscarse las causas desencadenantes; tratar la causa suele bastar en los casos leves. El otro
aspecto fundamental del tratamiento es eliminar los productos entricos txicos: 1) Se debe limpiar el
intestino con enemas. 2) Deben suprimirse de la dieta las protenas (se pueden permitir de 20 a 40
g/d en los casos leves) y administrarse hidratos de carbono orales e i.v. para suministrar las caloras
omitidas. 3) Se debe administrar lactulosa oral (en Pacientes comatosos por medio de una sonda).
Este jarabe de disacrido sinttico modifica el pH y la flora del colon y adems acta como catrtico
osmtico. La dosis inicial, de 30 a 45 ml 3/d, debe ajustarse para mantener de dos
a tres deposiciones blandas diarias. Muchos Pacientes prefieren el sabor del lactitol, un anlogo de la
lactulosa; parece ser igualmente eficaz, pero no est disponible en Estados Unidos. 4) La neomicina
oral, de 4 a 6 g/d repartidos en cuatro dosis, ayuda a minimizar la formacin de toxinas por las
bacterias y puede utilizarse en lugar de la lactulosa. Sin embargo, la nefrotoxicidad y la ototoxicidad
limitan su valor, especialmente con el uso prolongado; suele ser preferible la lactulosa. Los
antibiticos parenterales son generalmente ineficaces.
La sedacin profundiza la encefalopata, y debe evitarse incluso aunque el Paciente est agitado.
Tratar el coma causado por una hepatitis fulminante con dosis altas de corticosteroides o transfusin
de intercambio, u otros procedimientos complejos diseados para eliminar toxinas de la circulacin,
no ha demostrado ser eficaz. Por el contrario, unos cuidados de enfermera meticulosos y la vigilancia
sobre las complicaciones presentes mejoran la probabilidad de supervivencia. Los Pacientes con
insuficiencia heptica fulminante que empeoran deben ser remitidos con prontitud a un centro de
trasplantes, porque un trasplante urgente del hgado puede salvarles la vida.
Otros tratamientos posibles son: levodopa, un precursor de los neurotransmisores normales;
bromocriptina, un antagonista de la dopamina; infusiones de aminocidos de cadena ramificada o de
cetocidos de aminocidos esenciales; flumazenilo, un antagonista de las benzodiacepinas; benzoato
sdico, para aumentar la excrecin de nitrgeno urinario; infusiones de prostaglandinas, y el
desarrollo de un hgado artificial. Sin embargo, ninguno de estos tratamientos ha demostrado ser
eficaz.

OTROS SNTOMAS Y SIGNOS DE LAS HEPATOPATAS

ALTERACIONES SISTMICAS
La anorexia, la fatiga y la debilidad son rasgos frecuentes de la hepatopata causados por la
disfuncin hepatocelular. Puede presentarse fiebre, sobre todo en la hepatitis vrica o la alcohlica,
pero son raros los escalofros y, en un Paciente ictrico, sugieren obstruccin biliar con colangitis. Las
nuseas y la anorexia intensas son especialmente frecuentes en la hepatitis vrica y en la alcohlica.
El deterioro acusado del estado general y el desarrollo de un hbito cirrtico (es decir, extremidades
emaciadas y vientre prominente) suelen indicar una cirrosis avanzada.

ALTERACIONES CUTNEAS Y ENDOCRINAS

Los Pacientes con hepatopata crnica pueden presentar varias anomalas cutneas. Son frecuentes
las araas vasculares, el eritema palmar y las contracturas de Dupuytren, sobre todo en la cirrosis
alcohlica. En la hemocromatosis, la deposicin de hierro y melanina da a la piel un tinte gris

pizarroso o bronceado. La colestasis crnica suele causar una pigmentacin cutnea terrosa,
excoriaciones por el prurito constante y depsitos cutneos lipdicos (xantelasmas y xantomas).
Las alteraciones endocrinas son frecuentes. En la cirrosis suele presentarse intolerancia a la glucosa,
hiperinsulinismo, resistencia a la insulina e hiperglucagonemia; los niveles de insulina elevados
reflejan una disminucin de la degradacin heptica ms que un aumento de la secrecin, mientras
que lo contrario es vlido para el glucagn. Las pruebas de funcin tiroidea hay que interpretarlas con
precaucin debido a las alteraciones del metabolismo heptico de las hormonas tiroideas y a los
cambios en las protenas plasmticas de unin.
En el metabolismo de las hormonas sexuales se producen alteraciones complejas. En las mujeres
con una hepatopata crnica son frecuentes la amenorrea y la disminucin de la fertilidad. En los
varones con cirrosis, sobre todo los alcohlicos, suelen observarse signos de hipogonadismo (atrofia
testicular, impotencia, disminucin de la espermatognesis) y tambin de feminizacin (ginecomastia,
hbito corporal femenino). El fundamento bioqumico se conoce de manera incompleta. La reserva de
gonadotropinas del eje hipotalmico-hipofisario suele estar disminuida. Los niveles circulantes de
testosterona son bajos, sobre todo por disminucin de la sntesis, pero tambin por un aumento de la
conversin perifrica en estrgenos. Los niveles de los estrgenos menores suelen estar
aumentados, pero los de estradiol son variables y tienen poca correlacin con la feminizacin clnica.
Estas alteraciones prevalecen ms en la hepatopata alcohlica que en las cirrosis de otras etiologas;
los datos indican un efecto txico directo del etanol sobre el testculo.

ALTERACIONES HEMATOLGICAS
Las hepatopatas se asocian a numerosas alteraciones hematolgicas. La anemia es frecuente. Su
patogenia puede suponer prdida de sangre, deficiencia nutricional de folato, hemlisis e inhibicin de
la mdula sea por el alcohol y por la hepatopata crnica en s misma. La leucopenia y la
trombocitopenia suelen acompaar a la esplenomegalia en la hipertensin portal, mientras que se
observa leucocitosis en la colangitis, los tumores, la hepatitis alcohlica y la necrosis heptica
fulminante.
Los trastornos de la coagulacin son frecuentes y complicados. Se presenta a menudo un deterioro
de la sntesis heptica de factores de la coagulacin y es consecuencia de disfuncin hepatocelular o
de absorcin insuficiente de vitamina K, la cual es necesaria para la sntesis de los factores II, VII, IX
y X. Se produce un tiempo de protrombina anormal y, segn la gravedad de la disfuncin
hepatocelular, puede responder a la fitonadiona (vitamina K1) parenteral en dosis de 5 a 10 mg/d
durante 2 o 3 d. La trombocitopenia, la coagulacin intravascular diseminada y la disfibrinogenemia
contribuyen tambin a los trastornos de la coagulacin en muchos Pacientes.

ALTERACIONES RENALES Y ELECTROLTICAS

Las alteraciones renales y electrolticas son especialmente frecuentes en la enfermedad crnica con
ascitis. La hipopotasemia se produce por prdidas urinarias excesivas de K debidas al aumento de
aldosterona circulante, a la retencin renal del ion amonio en intercambio por K, a la acidosis tubular
renal secundaria y al tratamiento diurtico. El tratamiento consiste en administrar suplementos de
cloruro potsico orales y en suspender los diurticos que provocan prdida de K. El rin puede
retener Na con avidez (v., ms atrs, Ascitis). No obstante, es frecuente la hiponatremia; sta refleja
habitualmente una enfermedad hepatocelular avanzada y es difcil de corregir. La deplecin de Na
corporal total es responsable de ello con mucha menor frecuencia que la relativa sobrecarga de
agua; tambin puede contribuir la deplecin de K. Puede ser til una restriccin adecuada de agua y
la administracin de suplementos de K; el uso de diurticos que aumentan al aclaramiento de agua
libre est en discusin. La administracin i.v. de una solucin de cloruro sdico rara vez es til a no
ser que la hiponatremia ponga en peligro la vida o sea evidente una deplecin de Na corporal total;
debe evitarse en los cirrticos con retencin de lquido, puesto que exacerba la ascitis y slo tiene un
efecto transitorio sobre los niveles sricos de Na. Las alteraciones variables metablicas y
respiratorias pueden producir alcalosis o acidosis en la insuficiencia heptica avanzada. Las
concentraciones sanguneas de urea suelen ser bajas debido al deterioro de la sntesis en el

hgado; una hemorragia GI sobreaadida origina elevaciones, porque la carga entrica aumenta ms
que el deterioro renal real, ya que la creatinina suele permanecer en valores normales.
La insuficiencia renal en una hepatopata puede reflejar: 1) una enfermedad que afecta
directamente a ambos rganos (p. ej., la rara toxicidad por tetracloro de carbono); 2) insuficiencia
circulatoria con disminucin de la perfusin renal, con o sin necrosis tubular aguda evidente, o 3)
insuficiencia renal funcional, denominada a menudo sndrome hepatorrenal. ste es un trastorno
progresivo sin anomalas morfolgicas aparentes en el rin; suele presentarse en la hepatitis
fulminante o en la cirrosis avanzada con ascitis. Su patogenia desconocida implica probablemente
alteraciones nerviosas o humorales del flujo sanguneo renocortical. Una oliguria y azoemia
progresivas anuncian su comienzo. La baja concentracin urinaria de Na y un sedimento urinario
benigno distinguen al sndrome hepatorrenal de la necrosis tubular, pero puede ser ms difcil de
diferenciar de una azoemia prerrenal; en los casos dudosos se debe valorar la respuesta a una carga
de volumen. Una vez establecida, la insuficiencia renal es casi invariablemente progresiva y mortal;
no existe un tratamiento eficaz. La hipotensin terminal con necrosis tubular puede complicar el
cuadro clnico, pero los riones aparecen caractersticamente sin lesiones en la autopsia.

ALTERACIONES CIRCULATORIAS
Un estado circulatorio hipercintico con incremento del gasto cardaco y taquicardia puede
acompaar a la insuficiencia heptica aguda y a la cirrosis. Los Pacientes cirrticos con anastomosis
colaterales pueden desarrollar tambin desaturacin arterial y dedos en palillo de tambor. En la
insuficiencia heptica avanzada se presenta con frecuencia hipotensin y puede contribuir a la
aparicin de disfuncin renal. No se conoce bien la patogenia de estas alteraciones circulatorias,
aunque probablemente la vasodilatacin arterial perifrica juega un importante papel en la circulacin
hiperdinmica y la hipotensin.
Para los trastornos especficos de la circulacin heptica (p. ej., sndrome de Budd-Chiari), vase
captulo 46.

39 / HGADO GRASO
(Esteatosis heptica)
Acumulacin excesiva de lpidos en los hepatocitos, que constituye la respuesta ms frecuente del
hgado a las agresiones.
El hgado ocupa una posicin central en el metabolismo de los lpidos. Una pequea reserva de
cidos grasos libres (AGL) de utilizacin rpida, absorbidos a partir de la dieta o liberados a la sangre
por los quilomicrones o las clulas adiposas, satisface casi todos los requerimientos energticos de
un animal en ayunas. Los AGL son captados por el hgado y se suman a la reserva heptica de AGL,
parte de los cuales son sintetizados por el hgado. Algunos AGL son oxidados a CO2 en el hgado
para producir energa, la mayor parte son incorporados en lpidos complejos (p. ej., triglicridos,
fosfolpidos, glucolpidos, steres de colesterol). Algunos de estos lpidos complejos pasan a una
reserva de utilizacin lenta que comprende los lpidos estructurales de las clulas hepticas y sus
lugares de almacenamiento. La mayora de los triglicridos entran en una reserva activa donde se
combinan con apoprotenas especficas para formar lipoprotenas (p. ej., lipoprotenas de muy baja
densidad [VLDL]), que son secretadas al plasma. El hgado tambin es responsable de la
degradacin de los lpidos (p. ej., lipoprotenas de baja densidad o restos de quilomicrones).
El hgado graso se produce cuando la acumulacin de lpidos supera el 5% del peso normal del
hgado. En el tipo macrovesicular, grandes gotitas de grasa rellenan la clula heptica, desplazando
al ncleo hacia la periferia de la clula, parecida a un adipocito. Es ms frecuente que se acumulen
los triglicridos, porque su tasa de recambio es la ms rpida de todos los steres de cidos grasos
hepticos. La captacin de AGL a partir del tejido adiposo y de la dieta no est limitada, mientras que
la disposicin de AGL mediante oxidacin, esterificacin y secrecin de VLDL est restringida.
En la esteatosis heptica microvesicular se acumulan gotitas de grasa pequeas, las clulas tienen
un aspecto espumoso y los ncleos son centrales. Los triglicridos se acumulan en los orgnulos
subcelulares (p. ej., en el retculo endoplsmico), reflejando una alteracin metablica generalizada.
La agresin a las mitocondrias limita la oxidacin de los AGL, a la vez que se deprime la sntesis de
apoprotenas indispensable para la secrecin de las VLDL, y conduce a acumulacin de triglicridos.
En la fosfolipidosis se acumulan fosfolpidos en asociacin con el uso de ciertos frmacos (p. ej.,
amiodarona). Las clulas hepticas son grandes y espumosas.

ETIOLOGA
La esteatosis difusa del hgado, a menudo con una distribucin zonal, est asociada con numerosas
situaciones clnicas. El alcoholismo, la obesidad y la diabetes son las causas ms frecuentes de
hgado graso macrovesicular en los pases desarrollados. Otras causas son la malnutricin
(especialmente la dieta deficiente en protenas de los nios con kwashiorkor), los trastornos
congnitos del metabolismo (del glucgeno, la galactosa, la tirosina o la homocistena), frmacos (p.
ej., corticosteroides) o afecciones sistmicas con fiebre. El hgado graso microvesicular se produce en
la esteatosis heptica aguda del embarazo, en el sndrome de Reye, en ciertas intoxicaciones
farmacolgicas (cido valproico, tetraciclinas, salicilato) o en defectos metablicos congnitos (de las
enzimas del ciclo de la urea o en aquellos que afectan a las mitocondrias en la oxidacin de los AGL).
La esteatosis focal es mucho menos frecuente y est menos estudiada. Los ndulos de adipocitos
hepticos son subcapsulares. Suelen ser un hallazgo ocasional en la ecografa o la TC y se
presentan como lesiones que ocupan esPacio del hgado. Este tipo de grasa focal puede presentarse
en Pacientes en riesgo aparente de desarrollar esa alteracin (p. ej., Pacientes obesos o alcohlicos).

PATOGENIA
Los triglicridos se acumulan en el hgado a expensas de un aumento del aporte a travs de la
sntesis a partir de los AGL o de una disminucin de su excrecin en forma de VLDL a partir de los

hepatocitos. El aumento de la sntesis de triglicridos puede ser consecuencia de un aumento del

aporte o de la disponibilidad de AGL (procedentes de la dieta o de la movilizacin a partir del tejido
adiposo), a partir de acetilcoenzima A, o de la disminucin de la oxidacin de AGL en el hgado. La
eliminacin reducida de triglicridos involucra una condensacin insuficiente con apolipoprotenas,
fosfolpidos y colesterol que conduce a una disminucin de la secrecin de VLDL.
Los diversos mecanismos posibles implicados en la patogenia del hgado graso pueden actuar solos
o conjuntamente. En la obesidad est aumentado el aporte de grasa diettica o su movilizacin a
partir del tejido adiposo. La disminucin de la oxidacin de los AGL puede contribuir a la esteatosis
heptica inducida por la accin de tetracloruro de carbono, fsforo amarillo, hipoxia o ciertas
deficiencias vitamnicas (niacina, riboflavina, cido pantotnico). El bloqueo de la produccin y
secrecin de lipoprotenas suele ser la principal causa de acumulacin de triglicridos en el hgado. El
deterioro de la sntesis de apolipoprotenas es el factor patognico ms importante en varios tipos de
hgado graso txico y en el hgado graso producido por malnutricin proteicocalrica. La inhibicin
txica de la sntesis proteica puede llevar a un hgado graso a travs de la inhibicin de la sntesis de
ARNm o su traduccin.
En el hgado graso microvesicular, las pequeas gotitas de triglicridos ms AGL, colesterol y
fosfolpidos se acumulan en los orgnulos subcelulares. El defecto bsico es desconocido, aun
cuando los rasgos anatomopatolgicos y clnicos son similares en cierto modo. El fundamento
bioqumico puede ser una alteracin en la va oxidativa mitocondrial, que deprime la oxidacin de los
AGL y dificulta la sntesis de apolipoprotenas para el ensamblamiento de las VLDL.
El hgado graso puede producirse por la acumulacin de otros lpidos neutros. La grasa y el colesterol
(que se observa en forma de cristales romboidales birrefringentes bajo el microscopio de polarizacin)
estn presentes en la enfermedad de Wolman y en la enfermedad por almacenamiento de steres de
colesterol. Las vacuolas grasas son pequeas o medianas. En la enfermedad de Niemann-Pick, el
fosfolpido esfingomielina se acumula en los hepatocitos y en las clulas de Kupffer. Las clulas
tienen un aspecto espumoso.

ANATOMA PATOLGICA
Cuando la deposicin de lpidos es intensa, el hgado tiende a estar visiblemente agrandado, liso y
plido. Al microscopio, la arquitectura general puede ser normal. La acumulacin de triglicridos
aparece en forma de gotitas grandes que coalescen y desplazan el ncleo a la periferia de la clula.
En el ejemplo tpico, la esteatosis heptica alcohlica, los hepatocitos estn llenos de vacuolas
grasas que desplazan los ncleos a la periferia de las clulas, las cuales adoptan la forma de
adipocitos grandes (v. Hgado graso en anatoma patolgica, cap. 40). En el hgado graso
microvesicular, las pequeas gotitas se acumulan en el retculo endoplsmico y en lisosomas
secundarios que no se fusionan entre s. Los hepatocitos presentan un citoplasma espumoso y un
ncleo central.
Si las hepatotoxinas afectan principalmente a la sntesis proteica, o en el caso de la malnutricin
proteica, los lpidos tienden a acumularse en la zona 1 (periportal). La grasa microvesicular tiende a
acumularse en la zona 3 (central).

SNTOMAS, SIGNOS Y DIAGNSTICO

El hgado graso macrovesicular se descubre muy a menudo en la exploracin fsica como una
hepatomegalia difusa, lisa y no dolorosa a la presin en un Paciente alcohlico, obeso o diabtico.
Puede presentarse con dolor en el hipocondrio (cuadrante superior) derecho, dolorimiento a la
presin e ictericia, o puede ser la nica anomala fsica observada tras una muerte sbita, inesperada
y presumiblemente por una causa metablica.
Existe una escasa asociacin entre el hgado graso y los hallazgos anormales en las pruebas
bioqumicas comnmente utilizadas para las hepatopatas. Puede aparecer un leve aumento en la
fosfatasa alcalina o las transaminasas. La ecografa, y especialmente la TC, pueden revelar el exceso
de grasa. El hgado graso se diagnostica con certeza slo mediante biopsia heptica. Dado que esta

acumulacin de grasa en el hgado puede indicar la accin de una hepatotoxina o la presencia de una
enfermedad o una anomala metablica no identificadas, el diagnstico exige una nueva evaluacin
del Paciente.
La degeneracin grasa del hgado no alcohlica (esteatohepatitis no alcohlica) es una
acumulacin de grasa que suele identificarse cada vez ms en el hgado de mujeres que tienden a
ser obesas o diabticas. Tambin se produce tras la ciruga de derivacin yeyunal, en la malnutricin
y en asociacin con ciertos frmacos (p. ej., glucocorticoides, estrgenos sintticos, amiodarona,
tamoxifeno). Puede haber hepatomegalia. El diagnstico histolgico se basa en la alteracin grasa
macrovesicular y en la inflamacin lobulillar, acompaada a veces con fibrosis y cuerpos hialinos de
Mallory. La enfermedad suele detectarse en una biopsia heptica realizada por otros motivos,
generalmente en Pacientes asintomticos que presentan un aumento doble o triple de las
aminotransferasas plasmticas. Para hacer el diagnstico tiene que ser evidente una ingesta de
alcohol insignificante.
El hgado graso microvesicular tiene una presentacin llamativa, con fatiga, nuseas y vmitos
pronto seguidos por ictericia, hipoglucemia, coma y una coagulopata intravascular diseminada.

PRONSTICO Y TRATAMIENTO
El hgado graso macrovesicular, que puede ser reversible, no suele ser nocivo por s mismo. Es
reversible incluso en situaciones posiblemente mortales (p. ej., en el hgado graso del embarazo, el
parto temprano puede salvar la vida). El hgado graso alcohlico puede ir acompaado de inflamacin
y necrosis (hepatitis alcohlica) y de lesin permanente en forma de cirrosis. El hgado graso
microvesicular es de presentacin gravemente aguda, pero es reversible si el Paciente sobrevive.
No se dispone de ningn tratamiento especfico a excepcin de eliminar la causa o tratar el trastorno
subyacente. Se cree que incluso la obesidad y la diabetes mellitus no evolucionan a una cirrosis.
Aunque hepatotoxinas tales como el alcohol y el tetracloruro de carbono (el cual tambin produce
cirrosis) pueden con el tiempo conducir a cirrosis, no existen datos de que un hgado graso lleve per
se a la cirrosis. Es preciso que se produzca algn otro acontecimiento.
La enfermedad por el hgado graso no alcohlico tiene por lo general un buen pronstico, sin
progresin histolgica o clnica. Algunos hgados pueden mostrar un aumento de fibrosis y progresin
a cirrosis. Para controlarlo, los Pacientes obesos deben perder peso, aunque no est demostrado que
eso produzca algn beneficio. Informes espordicos indican una mejora por el tratamiento con cido
ursodesoxiclico.

40 / HEPATOPATA ALCOHLICA
Conjunto de sndromes clnicos y lesiones anatomopatolgicas en el hgado causadas por el alcohol
(etanol).

PATOGENIA
Los factores principales son la cantidad de alcohol consumida, el estado nutricional del Paciente y los
rasgos genticos y metablicos. Generalmente existe una correlacin lineal entre la dosis y duracin
del abuso de alcohol y el desarrollo de hepatopata, aunque no todas las personas que consumen
alcohol en exceso desarrollan una lesin heptica importante. El equivalente a 10 g de alcohol son 30
ml de whisky de 40, 100 ml de vino de 12 o 250 ml de cerveza de 5. Cantidades tan pequeas
como 20 g de alcohol en mujeres o 60 g en hombres pueden producir lesin heptica cuando se
consumen diariamente durante aos. Por ejemplo, la ingestin de 150 a 200 g de alcohol durante 10
a 12 d produce hgado graso incluso en hombres por lo dems sanos. Hasta evolucionar a una
hepatitis alcohlica, el Paciente debe consumir 80 g de alcohol al da durante casi una dcada,
mientras que el umbral para desarrollar cirrosis es de 160 g diarios durante 8 a 10 aos. El tiempo es
un factor importante.
Al proporcionar caloras vacas, reduciendo el apetito y causando malabsorcin a travs de sus
efectos txicos sobre el intestino y el pncreas, el alcohol provoca malnutricin. sta no causa cirrosis
por s misma, pero la ausencia de uno o ms factores nutricionales puede acelerar los efectos del
alcohol.
El alcohol es una hepatotoxina cuyo metabolismo origina profundas alteraciones de la clula heptica.
Las variaciones aparentes de la susceptibilidad (slo un 10 a 15% de los alcohlicos desarrollan una
cirrosis) y la mayor susceptibilidad de las mujeres a la hepatopata alcohlica (aun cuando se corrijan
las dosis para el menor tamao corporal) indican que tambin son importantes otros factores. Uno de
ellos puede ser que las mujeres tienen una disminucin de la alcohol deshidrogenasa en su mucosa
gstrica, lo cual disminuye el metabolismo del alcohol. Es frecuente la acumulacin familiar de casos
de hepatopata alcohlica. As pues, los factores genticos pueden estar involucrados en el
metabolismo del alcohol; algunas personas pueden padecer deficiencias de la oxidacin de alcohol.
Ciertos tipos de histocompatibilidad HLA tambin estn asociados con la hepatopata alcohlica. El
estado inmunolgico no parece ser de utilidad para determinar la susceptibilidad al alcohol, pero los
mecanismos inmunolgicos son tal vez importantes (particularmente los mediadores de las citocinas)
en la respuesta inflamatoria y en la lesin heptica.

METABOLISMO DEL ALCOHOL

El alcohol se absorbe fcilmente desde el tracto GI y >90% es metabolizado por el hgado a travs de
mecanismos oxidativos que involucran sobre todo una alcohol deshidrogenasa y ciertas enzimas
microsmicas (sistema microsmico oxidativo del etanol). El alcohol no puede almacenarse y tiene
que ser metabolizado. La alcohol deshidrogenasa produce acetaldehdo, el catabolito principal, que
es oxidado nuevamente a acetato. El acetaldehdo puede ser txico para el hgado y otros rganos.
La conversin del alcohol a acetaldehdo y la de este ltimo a acetato o a acetilcoenzima A implica la
generacin de nicotinamida adenina dinucletido reducido (NADH), el cual es transferido al interior de
las mitocondrias, incrementa el cociente NADH/NAD y con ello el estado redox del hgado. As pues,
el metabolismo del alcohol estimula un estado intracelular reducido que interfiere en el metabolismo
de los hidratos de carbono, los lpidos y en otros aspectos del metabolismo intermediario. La
oxidacin del alcohol est acoplada con la reduccin del piruvato a lactato, que promueve
hiperuricemia, hipoglucemia y acidosis. La oxidacin del alcohol est acoplada tambin con la
reduccin de oxalcetato a malato. Esto puede explicar la disminucin de actividad del ciclo del cido
ctrico, la reduccin de la gluconeognesis y el aumento de la sntesis de cidos grasos asociado con
el metabolismo del alcohol.
Tras el consumo de alcohol aumenta el a-glicerofosfato; el glicerol producido incrementa la sntesis
de triglicridos y conduce a hiperlipidemia. Aunque el consumo de O2 es normal tras la ingestin de
alcohol, existe un desplazamiento metablico del consumo de O2 durante la degradacin de los

cidos grasos hacia la oxidacin de alcohol a acetato. Este desplazamiento puede explicar la
disminucin de la oxidacin de lpidos y el aumento de formacin de cuerpos cetnicos registrado tras
la ingestin de alcohol. El metabolismo del alcohol puede adems inducir un estado hipermetablico
local en el hgado que favorece el dao hipxico en la zona 3 (el rea que rodea la vnula heptica
terminal). El efecto neto es un estado redox de reduccin, con inhibicin de la sntesis proteica y
aumento de la peroxidacin de los lpidos.
Se desconoce si los alcohlicos metabolizan el alcohol de manera diferente a los no alcohlicos. La
ingestin crnica de alcohol conduce claramente a una adaptacin del hgado con hipertrofia del
retculo endoplsmico liso y a un aumento de actividad de las enzimas hepticas metabolizadoras de
frmacos. El alcohol induce el sistema microsmico oxidante del etanol, el cual es responsable en
parte del metabolismo del alcohol. El alcohol induce tambin el citocromo P-450 microsmico, que
est implicado en el metabolismo de los frmacos. En consecuencia, el alcohlico adquiere mayor
tolerancia al alcohol y a los frmacos (p. ej., sedantes, tranquilizantes, antibiticos) y se desarrolla
una adaptacin neurolgica. El resultado es una interaccin compleja entre los frmacos, otros
productos qumicos y el alcohol.

ANATOMA PATOLGICA
La gama de alteraciones histolgicas del hgado asociadas con el consumo prolongado de alcohol
oscila desde la simple acumulacin de grasa neutra en los hepatocitos a la cirrosis y el carcinoma
hepatocelular. La secuencia, ampliamente aceptada, hgado graso-hepatitis alcohlica-cirrosis, es
una idea simplificadora. Los hallazgos suelen superponerse, y muchos Pacientes presentan rasgos
de toda la gama. La lesin clave puede ser la fibrosis alrededor de las vnulas hepticas terminales y
tal vez tambin del esPacio perisinusoidal. Desde la perspectiva de la patologa, es mejor
diagnosticar la hepatopata alcohlica y describir los hallazgos especficos en cada Paciente.
El hgado graso o esteatosis heptica (v. tambin cap. 39) parece ser la alteracin inicial y es la
respuesta ms frecuente a la ingestin de alcohol. El hgado est agrandado, la superficie de corte es
amarilla. El aumento de grasa heptica procede de la dieta, de los cidos grasos libres movilizados a
partir del tejido adiposo y de los lpidos sintetizados en el hgado e insuficientemente degradados o
excretados. Se encuentran gotitas de grasa de diversos tamaos en la mayor parte de los hepatocitos
a excepcin de las reas en regeneracin. Las gotitas tienden a coalescer, formando grandes
glbulos (macrovesiculares) que ocupan con frecuencia todo el citoplasma. La grasa se acumula en
la zona 3 (centrozonal) y en la 2 (mediozonal). Los quistes grasos representan probablemente
estadios tardos de la alteracin grasa. Estos quistes se localizan habitualmente en el esPacio
periportal y se forman mediante fusin del contenido graso de varios hepatocitos. Otros rasgos son la
alteracin hidrpica en las etapas tempranas de la agresin heptica alcohlica y las mitocondrias
esfricas gigantes. El primero, los hepatocitos hinchados como un baln, es el resultado de la
dificultad de liberar protenas y lipoprotenas. Estas clulas degeneran y resultan desintegradas.
La hepatitis alcohlica incluye la alteracin grasa macrovesicular ms una respuesta inflamatoria
difusa a la agresin y necrosis (a menudo focal); tambin puede haber cirrosis establecida.
Los cuerpos de Mallory (hialina alcohlica) son protenas fibrilares de inclusiones intracitoplsmicas
en el interior de los hepatocitos hinchados; estas clulas contienen poca o ninguna grasa. En la
tincin con hematoxilina y eosina, los cuerpos de Mallory aparecen en forma de agregados irregulares
de material de color rojo prpura. Aunque son caractersticos de la hepatitis alcohlica, los cuerpos de
Mallory se encuentran tambin en algunos casos de enfermedad de Wilson, en la cirrosis infantil de
India, la cirrosis consecutiva a la ciruga de derivacin del intestino delgado, la cirrosis biliar primaria
(o en otras causas de colestasis prolongada), la diabetes mellitus, la obesidad mrbida y el carcinoma
hepatocelular. En respuesta a los hepatocitos que contienen cuerpos de Mallory y clulas hepticas
necrticas aparece una reaccin de leucocitos polimorfonucleares. En la zona 3 del cino heptico se
deposita tejido conjuntivo en los sinusoides y alrededor de los hepatocitos. Las fibras de colgeno se
deslizan tambin en el esPacio de Disse y llegan a originar una membrana continua debajo del
endotelio sinusoidal. Tambin se desarrollan lesiones venosas, como una intensa esclerosis
alrededor de las vnulas hepticas terminales, denominada necrosis esclerosante hialina o esclerosis
hialina central. Esta lesin puede conducir a hipertensin portal antes de que la cirrosis se haya
establecido y puede ser la manifestacin ms precoz de cirrosis. La cicatrizacin venosa por s sola

(como sucede en la enfermedad venosa oclusiva) puede conducir a la aparicin de una hipertensin
portal sin una cirrosis manifiesta.
La hepatitis alcohlica, con su infiltrado difuso de clulas inflamatorias y necrosis, suele considerarse
como un paso intermedio entre el hgado graso y la cirrosis. La necrosis celular y la hipoxia
centrozonal (zona 3) pueden estimular la formacin de colgeno. La fibrosis, sin embargo, resulta de
la transformacin de las clulas de Ito almacenadoras de grasa en los fibroblastos. Por tanto, la
fibrosis puede evolucionar a cirrosis sin un estadio intermedio de hepatitis alcohlica. Alrededor del
20% de los grandes bebedores desarrollan una cirrosis, en la cual el hgado tiene un aspecto
finamente nodular con su arquitectura desorganizada por tabiques fibrosos y ndulos. Aunque el
infiltrado de clulas inflamatorias y el hgado graso son caractersticos, la histologa puede parecerse
a veces a la hepatitis activa crnica. Si se deja la bebida y el hgado experimenta una respuesta
regenerativa constructiva, el cuadro clnico puede ser el de una cirrosis mixta (v. cap. 41).
Hay aumento del hierro en el hgado en los alcohlicos con un hgado normal, graso o cirrtico, pero
la incidencia es <10%. El hierro se deposita en las clulas parenquimatosas y en las de Kupffer. No
existe relacin con la cantidad de hierro contenida en la bebida alcohlica consumida ni con la
duracin del consumo. Los depsitos corporales de hierro no estn aumentados significativamente.
La cirrosis alcohlica es el estadio final de la enfermedad y se desarrolla en un 10 a 20% de los
grandes bebedores crnicos. Es manifiesta una cirrosis micronodular, aunque ste puede ser un
rasgo persistente del hgado graso y de la hepatitis alcohlica. A partir de las clulas hepticas que
sobreviven se produce algn grado de regeneracin. La cirrosis puede evolucionar con lentitud a un
patrn macronodular inespecfico. El hgado se retrae y disminuye de tamao.

SNTOMAS, SIGNOS Y DIAGNSTICO

Las variaciones en los patrones del hbito de beber, la susceptibilidad individual a los efectos
hepatotxicos del alcohol y las numerosas clases de lesin tisular determinan un cuadro clnico
sumamente variable. Durante mucho tiempo puede no haber manifestaciones clnicas atribuibles al
hgado. Los sntomas suelen tener relacin con la cantidad de alcohol ingerida y la duracin total del
abuso de alcohol. Como orientacin, los sntomas suelen hacerse aparentes en los Pacientes hacia
los 30 aos de edad y los problemas graves tienden a aparecer en los Pacientes hacia los 40 aos de
edad.
Los Pacientes con un hgado graso suelen estar asintomticos. En un 33%, el hgado aumenta de
tamao y es liso y a veces doloroso a la presin. Los estudios bioqumicos de rutina estn por lo
general dentro de lmites normales; la -glutamiltranspeptidasa (GGT) suele estar elevada. Pueden
ser evidentes las araas vasculares y los rasgos de hiperestrogenismo e hipoandrogenismo por el
alcoholismo en s.
La hepatitis alcohlica puede sospecharse clnicamente, pero el diagnstico depende del examen de
una muestra de biopsia. La lesin histolgica se puede encontrar en todo el espectro clnico de la
hepatopata alcohlica. Los Pacientes con hepatitis alcohlica pueden presentar fatiga, fiebre,
ictericia, dolor en el cuadrante superior derecho, un soplo heptico, hepatomegalia dolorosa y
leucocitosis, pero tambin pueden hacerlo los Pacientes con sepsis, colecistitis u obstruccin biliar
extraheptica mecnica.
La cirrosis tambin puede ser relativamente asintomtica, tener rasgos de la hepatitis alcohlica o
estar dominada por las complicaciones: hipertensin portal con esplenomegalia, ascitis, sndrome
hepatorrenal, encefalopata heptica o, incluso, carcinoma hepatocelular.

DATOS DE LABORATORIO
Aunque a veces sugestivas, las pruebas sanguneas y bioqumicas de rutina son inespecficas y no
permiten un diagnstico definitivo. En la hepatopata alcohlica pueden existir diversas anomalas de
la morfologa de los eritrocitos, como clulas en diana, macrocitos, acantocitos y estomatocitos. Es
habitual un VCM elevado y puede ser un marcador til del abuso de alcohol, porque regresa

gradualmente a la normalidad despus de dejar de beber. La trombocitopenia es frecuente, sea por

los efectos txicos directos del alcohol sobre la mdula sea o secundaria al hiperesplenismo.
En la hepatitis alcohlica, los niveles de transaminasas estn moderadamente elevados (unas 250
U/l). La bilirrubinemia conjugada aumenta de hecho en la hospitalizacin. La actividad de la ALT
srica est disminuida (por la deplecin de piridoxal-5'-fosfato) en relacin a la AST srica (cociente
AST:ALT >2). La actividad de la GGT srica puede ayudar a detectar el consumo de alcohol. El valor
de la GGT no reside en su especificidad, sino en estar notablemente elevado en los Pacientes con
una ingesta excesiva de alcohol o con una hepatopata. El VCM, la GGT y la fosfatasa alcalina es la
mejor combinacin de pruebas de rutina para identificar el abuso alcohlico crnico. A veces son
tiles la gammagrafa y la ecografa. La biopsia heptica (v. cap. 37) es el nico fundamento de un
diagnstico seguro, especialmente en la hepatitis alcohlica. Incluso en los alcohlicos, pueden
producirse otras formas de hepatopata.

PRONSTICO Y TRATAMIENTO
El dao heptico no fibrtico puede ser reversible con la abstinencia, y mejora la supervivencia de los
Pacientes con hepatitis alcohlica, fibrosis y cirrosis. La importancia de la hepatitis alcohlica parece
estar determinada por el grado de fibrosis y de necrosis de clulas hepticas asociado. Se desconoce
la reversibilidad de la necrosis hialina esclerosante.
Tericamente el tratamiento de la hepatopata alcohlica es sencillo y comprensible; en la prctica
resulta difcil: el Paciente tiene que abandonar el alcohol. Muchos Pacientes dejan de beber tras los
ataques graves de la afeccin, las importantes consecuencias sociales desfavorables
(p. ej., prdida de empleo, desintegracin de la familia) y una revisin de los hechos por un mdico
con quien se tiene confianza. Es conveniente sealar al Paciente que gran parte del dao causado
por la hepatopata es reversible. Por lo dems, el tratamiento se concentra en unos cuidados de
apoyo inespecficos. La abstinencia aguda de alcohol requiere tratamiento de sostn, equilibrar los
lquidos y electrlitos y sedantes (p. ej., benzodiacepinas) cuidadosamente calculados segn la
gravedad de los sntomas de abstinencia. Una sedacin excesiva en Pacientes con una hepatopata
grave puede desencadenar una encefalopata heptica (v. tambin Alcoholismo, cap. 195).
El apoyo nutricional y general es el consagrado por el uso. El valor de los corticosteroides en la
hepatitis alcohlica es cuestionable y muestra quiz las mximas perspectivas en los casos ms
graves, sobre todo en la encefalopata heptica. Los agentes antifibrinognicos (p. ej., colchicina,
penicilamina) no se han mostrado eficaces, mientras que el propiltiouracilo para tratar el posible
estado hipermetablico del hgado alcohlico proporciona algn beneficio, pero nunca ha obtenido
aceptacin. Los traumatismos, las infecciones, la hemorragia GI, las deficiencias nutricionales, la
retencin de lquidos y la encefalopata heptica requieren atencin especfica, como se expone en
otras partes de este Manual.

41 / HEPATOPATA CRNICA
FIBROSIS
Acumulacin en el hgado de tejido conjuntivo producido por un desequilibrio entre la produccin y la
degradacin de la matriz extracelular y acentuada por el colapso y la condensacin de fibras
preexistentes.

ETIOLOGA
La fibrosis es una respuesta habitual a la necrosis hepatocelular o a lesiones que pueden ser
inducidas por una amplia variedad de agentes, como, cualquier proceso que altere la homeostasia
heptica (especialmente inflamacin, agresin txica o alteracin del flujo sanguneo heptico) e
infecciones del hgado (vricas, bacterianas, fngicas y parasitarias). Numerosas enfermedades de
depsito producidas por errores congnitos del metabolismo suelen asociarse a fibrosis, como
anomalas lipdicas (enfermedad de Gaucher); enfermedades con depsito de glucgeno (en especial
los tipos III, IV, VI, IX y X); la deficiencia de 1-antitripsina; el depsito de sustancias exgenas, que se
observa en sndromes de sobrecarga de hierro (hemocromatosis) y enfermedades con depsito de
cobre (enfermedad de Wilson); acumulacin de metabolitos txicos (como en la tirosinemia, la
fructosemia y la galactosemia), y en los trastornos de los peroxisomas (sndrome de Zellweger).
Numerosos productos qumicos y frmacos causan fibrosis, especialmente alcohol, metotrexato,
isoniazida, oxifenisatina, metildopa, clorpromazina, tolbutamida y amiodarona. Los trastornos de la
circulacin heptica (p. ej., insuficiencia cardaca crnica, sndrome de Budd-Chiari, enfermedad
venooclusiva, trombosis de la vena porta) y la obstruccin crnica del flujo biliar pueden conducir a
fibrosis. Finalmente, la fibrosis heptica congnita es una malformacin recesiva autosmica.

PATOGENIA
El hgado normal est constituido por hepatocitos y sinusoides distribuidos dentro de una matriz
extracelular formada por colgeno (con predominio de los tipos I, III y IV) y protenas no colgenas,
como glucoprotenas (p. ej., fibronectina, laminina) y varios proteoglucanos (p. ej., heparansulfato,
condroitinsulfato, dermatansulfato, hialuronato). Los fibroblastos, que normalmente slo se
encuentran en los tractos portales, pueden producir colgeno, glucoprotenas grandes y
proteoglucanos.
Otras clulas hepticas (en particular hepatocitos y clulas almacenadoras de grasa [Ito], clulas de
Kupffer y clulas endoteliales) tambin pueden producir componentes de la matriz extracelular. Las
clulas almacenadoras de grasa, localizadas debajo del endotelio de los sinusoides, en el espacio de
Disse, son precursoras de los fibroblastos y capaces de proliferar y producir un exceso de matriz
extracelular. El desarrollo de fibrosis a partir de la deposicin activa de colgeno es una consecuencia
de agresin a la clula heptica, especialmente necrosis, y de las clulas inflamatorias. No se
conocen los factores concretos liberados por esas clulas, pero es probable que sean una o ms
citocinas o productos de la peroxidacin lipdica. Las clulas de Kupffer y los macrfagos activados
producen citocinas inflamatorias. Se forman nuevos fibroblastos alrededor de las clulas hepticas
necrosadas; el aumento de la sntesis de colgeno conduce a cicatrizacin. La fibrosis puede derivar
de la fibrognesis activa y de la disminucin de la degradacin del colgeno normal o alterado. Las
clulas almacenadoras de grasa, las clulas de Kupffer y las clulas endoteliales son importantes en
la eliminacin de colgeno tipo I, varios proteoglucanos y los colgenos desnaturalizados. Las
alteraciones en estas actividades de las clulas pueden modificar la extensin de la fibrosis. Para el
anatomopatlogo, el tejido fibroso puede hacerse ms perceptible por el colapso pasivo y la
condensacin de las fibras preexistentes.
En consecuencia, el aumento de la sntesis o la reduccin de la degradacin del colgeno producen
una deposicin activa de un exceso de tejido conjuntivo, lo cual afecta a la funcin heptica:
1) La fibrosis pericelular dificulta la nutricin celular y produce atrofia hepatocelular.
2) En el interior del espacio de Disse, el tejido fibroso se acumula alrededor de los sinusoides y
obstruye
el
libre
paso
de
sustancias
desde
la
sangre
a
los
hepatocitos.

3) La fibrosis que rodea las vnulas hepticas y los tractos portales entorpece el flujo venoso
heptico. La resistencia venosa a travs del hgado aumenta desde las ramas venosas portales hasta
los sinusoides y finalmente hasta las venas hepticas. Pueden estar involucradas las tres vas.
Las bandas fibrosas que unen los tractos portales con las venas centrales facilitan tambin la
formacin de canales anastomticos. La sangre arterial, soslayando los hepatocitos normales, es
desviada hacia las venas hepticas eferentes, lo cual deteriora an ms la funcin heptica y puede
acentuar la necrosis hepatocelular. La medida en que estos procesos estn presentes determina la
magnitud de la disfuncin heptica: por ejemplo, en la fibrosis heptica congnita, las grandes bandas
fibrosas afectan predominantemente a las regiones portales, pero suelen respetar el parnquima
heptico. La fibrosis heptica congnita se presenta por ello como una hipertensin portal con una
funcin heptica conservada.

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Aunque la fibrosis es comn a varias hepatopatas crnicas, el rasgo clnico que refleja
predominantemente la fibrosis heptica es la hipertensin portal (v. cap. 38).
El diagnstico histolgico depende del examen de una biopsia heptica. Las tinciones especiales (p.
ej., azul de anilina, tricrmica, tinciones con plata) pueden destacar el tejido fibroso. Dado que la
fibrosis es un signo de lesin heptica, su tratamiento suele dirigirse a la causa subyacente.

CIRROSIS
Desorganizacin difusa de la estructura heptica normal por ndulos regenerativos que estn
rodeados de tejido fibroso.
Los ndulos contienen caractersticamente placas de clulas hepticas con dos a cuatro clulas de
espesor y vnulas distribuidas de manera dispersa. Las alteraciones histolgicas en la cirrosis afectan
generalmente a todo el hgado. Una fibrosis extensa, incluso con ndulos en regeneracin (es decir,
cirrticos), es generalmente irreversible, aunque la fibrosis en animales pueden resolverse, en funcin
del diseo experimental. En el ser humano la lesin cirrtica es permanente; la regeneracin nodular
es un vano intento de reparacin.
Fibrosis no es sinnimo de cirrosis, la cual incluye formacin de ndulos y cicatrizacin suficiente para
causar un deterioro de la funcin heptica. La transformacin nodular parcial o hiperplasia
regenerativa nodular (es decir, ndulos sin fibrosis) y la fibrosis heptica congnita (es decir, fibrosis
generalizada sin ndulos regenerativos) no son verdaderas cirrosis.

ETIOLOGA
En el mundo occidental, la cirrosis es la tercera causa que conduce a la muerte en Pacientes con
edades de 45 a 65 aos (tras las enfermedades cardiovasculares y el cncer); la mayora de los
casos son secundarios al abuso crnico del alcohol. En muchas partes de Asia y frica la cirrosis
resultante de la hepatitis B crnica es una importante causa de muerte.
La etiologa de la cirrosis es similar a la de la fibrosis: infeccin, toxinas, respuesta inmunitaria
alterada, obstruccin biliar y trastornos vasculares. La hepatitis C y otras formas de hepatitis crnica
(resultantes de hepatitis activa crnica autoinmunitaria, as como de ciertos frmacos) conducen a
cirrosis. Causas metablicas son la hemocromatosis, la enfermedad de Wilson, la deficiencia de 1antitripsina, la galactosemia y la tirosinosis congnita. Incluso la diabetes mellitus se ha asociado con
el desarrollo de cirrosis. Pueden conducir a cirrosis la obstruccin biliar prolongada (cirrosis biliar
secundaria), la obstruccin del retorno venoso (p. ej., sndrome de Budd-Chiari) y la malnutricin. La
cirrosis de etiologa desconocida, denominada criptognica, se diagnostica con menor frecuencia a
medida que se dispone de diagnsticos ms especficos (p. ej., hepatitis crnica por el virus de la
hepatitis C). La cirrosis biliar primaria se expone ms adelante y la colangitis esclerosante primaria se
expone en el captulo 48.

PATOGENIA
La cirrosis es el estadio final de muchas formas de lesin heptica caracterizadas inicialmente por
fibrosis. La progresin de la fibrosis a cirrosis y la morfologa de la cirrosis dependen de la extensin
de la lesin, la presencia de un dao continuado y la respuesta del hgado a la agresin. La cirrosis
tiene relacin no tanto con los agentes lesivos como con la clase de lesin y la respuesta del hgado a
ella. El hgado puede lesionarse en forma aguda y grave (como en la necrosis submasiva con
hepatitis), moderadamente a lo largo de meses o aos (como en la obstruccin del tracto biliar y en la
hepatitis activa crnica) o escasamente pero de manera continua (como en el abuso del alcohol). Las
citocinas y los factores de proliferacin heptica (p. ej., el factor de crecimiento epidrmico) se
presumen responsables de la respuesta a la lesin: fibrosis ms ndulos regenerativos.
Durante el proceso de reparacin se forman nuevos vasos en el interior de la vaina fibrosa que rodea
a los ndulos supervivientes de clulas hepticas; estos puentes conectan la arteria heptica y la
vena porta a las vnulas hepticas, restableciendo la va circulatoria intraheptica. Estos vasos de
interconexin reciben sangre de los sinusoides y proporcionan un drenaje de un volumen
relativamente bajo y de presin alta que es menos eficiente que el normal y conduce a un aumento de
la presin portal (hipertensin portal). El flujo sanguneo desordenado hacia los ndulos y la
compresin de las vnulas hepticas por los ndulos en regeneracin contribuyen tambin a la
hipertensin portal.
La cirrosis no es esttica; sus rasgos dependen de la actividad y del estadio de la enfermedad. La
clasificacin morfolgica de la cirrosis contribuye poco a revelar su causa.
Clasificacin histopatolgica: La cirrosis micronodular se caracteriza por ndulos uniformemente
pequeos (<3 mm de dimetro) y bandas regulares de tejido conjuntivo. Los ndulos carecen
tpicamente de la organizacin portal; las vnulas hepticas terminales (centrales) y los tractos
portales son difciles de identificar. La cirrosis macronodular se caracteriza por ndulos de tamao
variable (3 mm a 5 cm de dimetro) y tienen algo de la estructura lobulillar normal (tractos portales,
vnulas hepticas terminales). Anchas bandas fibrosas de espesor variable rodean los ndulos
grandes. El colapso de la arquitectura heptica normal est sugerido por la concentracin de tractos
portales dentro de las cicatrices fibrosas. La cirrosis mixta (cirrosis septal incompleta) combina
elementos de las cirrosis micronodular y macronodular. La regeneracin en la cirrosis micronodular
puede conducir a la cirrosis macronodular o a la cirrosis mixta. La conversin de una cirrosis
micronodular en macronodular puede durar 2 a aos.

SNTOMAS Y SIGNOS
La cirrosis produce algunos rasgos peculiares de la causa (p. ej., el prurito en la cirrosis biliar
primaria) y complicaciones importantes: hipertensin portal con hemorragia de las varices, ascitis o
insuficiencia heptica que conducen a insuficiencia renal y coma.
Muchos Pacientes con cirrosis estn asintomticos durante aos. Otros presentan debilidad
generalizada, anorexia, malestar y prdida de peso. En caso de obstruccin al flujo biliar, destacan la
ictericia, el prurito y los xantelasmas. La malnutricin es comn, secundaria a la anorexia con ingesta
escasa, malabsorcin de grasas y deficiencia de vitaminas liposolubles causada por los efectos de la
menor excrecin de sales biliares. En la hepatopata relacionada con el alcohol, la insuficiencia
pancretica puede ser un factor ms importante. Una presentacin ms dramtica es la hemorragia
GI superior masiva por varices esofgicas secundarias a la hipertensin portal. La presentacin inicial
puede ser en ocasiones la de una insuficiencia heptica con ascitis o encefalopata portosistmica (v.
cap. 38).
Es tpico un hgado palpable, firme y con un borde romo, pero el hgado es a veces pequeo y difcil
de palpar. Los ndulos regenerativos slo son palpables algunas veces. Puede haber ascitis con
hipertensin portal, esplenomegalia y circulacin venosa colateral. Otros signos clnicos pueden
sugerir hepatopata crnica, particularmente en alcohlicos, pero ninguno es especfico: atrofia
muscular, eritema palmar, contracturas de Dupuytren, araas vasculares (<10 pueden ser normales),

ginecomastia, aumento de tamao de la glndula partida, desaparicin del vello axilar, atrofia
testicular y neuropata perifrica.

COMPLICACIONES
Muchas complicaciones graves de la cirrosis son secundarias a la hipertensin portal porque la
hipertensin conduce al desarrollo de un flujo colateral desde el sistema venoso portal hacia la
circulacin sistmica. La hipertensin portal se asocia a esplenomegalia y por consiguiente a
hiperesplenismo (v. cap. 141); el desarrollo de vasos colaterales que revisten el esfago y el
estmago produce varices. Las varices esofgicas, y con menor frecuencia las gstricas, son
particularmente propensas a hemorragia, que a menudo es masiva. Otra complicacin es la
hipoxemia con reduccin de la saturacin de O2 arterial, secundaria a cortocircuitos shunts
intrapulmonares, desacoplamiento de la ventilacin-perfusin y reduccin de la capacidad de difusin
del O2. Adems, pueden aparecer ictericia, ascitis, insuficiencia renal y encefalopata heptica por la
hipertensin portal, el cortocircuito portosistmico, otros trastornos circulatorios y el deterioro de la
funcin metablica del hgado. Por ltimo, un carcinoma hepatocelular complica frecuentemente la
cirrosis asociada a la hepatitis crnica por los virus B y C, la hemocromatosis y enfermedades por
depsito de glucgeno de larga duracin.

DIAGNSTICO
Las pruebas rutinarias de laboratorio de la funcin heptica pueden estar normales en la cirrosis. La
disminucin de la albmina srica y un tiempo de protrombina prolongado reflejan directamente el
deterioro de la funcin heptica. Las globulinas sricas aumentan en muchas formas de hepatopata
crnica. Las transaminasas suelen estar moderadamente elevadas, mientras que la fosfatasa alcalina
puede estar normal o elevada, particularmente en la obstruccin biliar. La bilirrubina suele ser normal.
La anemia es bastante frecuente y suele ser normoctica, pero puede ser microctica e hipocrmica
por la hemorragia GI crnica, macroctica por la deficiencia de folato (en el alcoholismo) o hemoltica
por el hiperesplenismo. El alcohol inhibe directamente la mdula sea. El hiperesplenismo lleva
tambin a leucopenia y trombocitopenia.
Las gammagrafas isotpicas con azufre coloidal y tecnecio 99m muestran una captacin heptica
irregular y un aumento de captacin en el bazo y la mdula sea. La ecografa puede revelar
anomalas de la textura sugestivas de cirrosis y detectar rasgos de hipertensin portal: dilatacin u
obstruccin de la vena porta o las venas esplnicas y la presencia de varices esofgicas. La
ecografa Doppler puede demostrar el flujo sanguneo portal. La TC evala mejor el tamao y la
textura del hgado y, en la hemocromatosis, la densidad. La endoscopia es ptima para diagnosticar
las varices esofgicas.

PRONSTICO Y TRATAMIENTO
El pronstico de los Pacientes con cirrosis es difcil de estimar, debido a que el trastorno tiene
numerosas causas. En general, el pronstico es malo si existen complicaciones importantes (p. ej.,
hematemesis, ascitis, encefalopata heptica). El trasplante de hgado en Pacientes con cirrosis
avanzada ha cambiado la perspectiva a largo plazo para muchos Pacientes.
El tratamiento de la cirrosis es generalmente de apoyo: eliminacin de los agentes txicos, atencin a
la nutricin (incluido el suplemento vitamnico) y tratamiento de las complicaciones a medida que
surgen. Los tratamientos especficos que se concentran en la alteracin de la produccin de colgeno
estn en curso de evaluacin: los corticosteroides reducen los niveles de ARNm del procolgeno y
tienen accin antiinflamatoria, la penicilamina interfiere en la formacin de enlaces cruzados del
colgeno y la colchicina inhibe la polimerizacin de los microtbulos de colgeno. Los corticosteroides
y la penicilamina son probablemente demasiado txicos para su empleo crnico, y la eficacia de la
colchicina en la reduccin de la acumulacin de colgeno est en discusin. Frmacos ms recientes
(p. ej., interfern , anlogos del 2-oxuglutarato, anlogos de las prostaglandinas) parecen
prometedores para la reduccin de la produccin de colgeno con mnima toxicidad. Otros frmacos
antiinflamatorios (p. ej., azatioprina) tienen algn beneficio, particularmente en la lesin heptica

mediada por la inmunidad. Ninguno de ellos ha cosechado xito suficiente como para ser reconocido
para un uso de rutina en ninguna forma de cirrosis.

CIRROSIS BILIAR PRIMARIA

Enfermedad de etiologa desconocida caracterizada por colestasis crnica y por una destruccin
progresiva de los conductos biliares intrahepticos.

PATOGENIA
Se han definido cuatro estadios de evolucin tpicos. El estadio I es la lesin ductal biliar florida con
placas inflamatorias y destruccin de tabiques y conductos biliares interlobulillares. Pueden
encontrarse granulomas. Sigue el estadio II, de proliferacin ductular: los tractos portales estn
distorsionados, la inflamacin se disemina hacia el parnquima, los conductos biliares proliferan
intensamente y aparece la fibrosis periportal. Contina el estadio III, de cicatrizacin, con menor
proliferacin de conductos biliares y menor inflamacin. Las bandas fibrosas unen los tractos portales
y se hacen evidentes la colestasis en la zona 1 y los cuerpos de Mallory. El estadio IV es una cirrosis
firme y regular, intensamente teida por la bilis, con ndulos regenerativos difciles de distinguir de
otros procesos cirrticos en ausencia de granulomas y de las lesiones patognomnicas de los
conductos biliares. Los problemas de esta clasificacin en estadios histolgicos residen en que existe
una considerable superposicin, sobre todo entre los estadios II y III, y en que el estadio puede no ser
representativo del estado clnico (p. ej., un Paciente en el estadio III puede estar asintomtico).

SNTOMAS Y SIGNOS
Aunque la cirrosis biliar primaria (CBP) puede afectar a ambos sexos y a un amplio margen de
edades, >90% de los casos suceden en mujeres entre 35 y 70 aos. Suele presentarse de una
manera insidiosa. Alrededor de un 50% de los Pacientes estn asintomticos en la presentacin, con
anomalas que se detectan durante anlisis bioqumicos de rutina. El prurito, la fatiga inespecfica o
ambos son los sntomas iniciales en >50% de los Pacientes y pueden preceder a otros sntomas
durante meses o aos. Alrededor de un 50% de los Pacientes presentan un hgado agrandado, firme
y no doloroso; un 25%, esplenomegalia; alrededor de un 15%, xantomas cutneos (xantelasma), y un
10%, hiperpigmentacin. La ictericia est presente en un 20% de los Pacientes y tiende a aparecer en
otros con el tiempo. Otras formas posibles de presentacin son los dedos en palillo de tambor, la
enfermedad sea metablica (es decir, la osteoporosis), la neuropata perifrica, la acidosis tubular
renal y la esteatorrea (por la colestasis y la insuficiencia secretora pancretica). Ms adelante pueden
aparecer todos los rasgos y complicaciones de la cirrosis. La CBP suele estar asociada con
trastornos autoinmunitarios (p. ej., AR, esclerodermia, complejo de Sicca, tiroiditis autoinmune).

DATOS DE LABORATORIO
Los hallazgos tempranos consisten en una colestasis en la cual la fosfatasa alcalina y la glutamiltranspeptidasa estn desproporcionadamente elevadas en el suero con respecto a la
bilirrubina y a las aminotransferasas. De hecho, la bilirrubina suele ser normal al principio de la
evolucin de la enfermedad. El colesterol y las lipoprotenas en el suero suelen estar aumentados. La
albmina es normal al principio de la enfermedad. Las globulinas suelen aumentar, sobre todo la IgM
srica, que est caractersticamente muy alta. Los anticuerpos antimitocondriales contra un
componente de la membrana mitocondrial interna (el 95% de los Pacientes) son importantes para el
diagnstico, pero tambin pueden encontrarse en algunos Pacientes con hepatitis activa crnica
autoinmune.

DIAGNSTICO Y PRONSTICO
En el diagnstico diferencial se incluyen la obstruccin biliar extraheptica, la hepatitis crnica activa,
la colangitis esclerosante primaria y la colestasis inducida por frmacos. Es preciso descartar
inicialmente una obstruccin biliar extraheptica potencialmente curable. La ecografa es

imprescindible y a veces la CPRE. La biopsia heptica puede ser diagnstica, pero a menudo resulta
inespecfica. Excepcionalmente es indispensable una laparotoma diagnstica.
La evolucin de la CBP es progresiva pero variable. Puede no menoscabar la calidad de vida durante
muchos aos. Los Pacientes que estn asintomticos en el momento de la presentacin tienden a
desarrollar sntomas a lo largo de 2 a 7 aos. La progresin lenta sugiere una supervivencia
prolongada. Algunos Pacientes tienen sntomas mnimos durante 10 a 15 aos. Otros empeoran en 3
a 5 aos. Una bilirrubina srica en aumento, asociada a trastornos autoinmunitarios y alteraciones
histolgicas avanzadas, indica un mal pronstico. Con una bilirrubina >6 mg/dl (100 mol/l), la
supervivencia es <2 aos. El pronstico es desafortunado si desaparece el prurito, los xantomas
regresan y cae el colesterol srico. Los acontecimientos terminales son similares a los de otras
formas de cirrosis: hipertensin portal y varices esofgicas, ascitis, insuficiencia hepatorrenal e
insuficiencia heptica.

TRATAMIENTO
No se conoce ningn tratamiento especfico. Se puede controlar el prurito con colestiramina, 6 a 12
g/d v.o. en dosis fraccionadas. La osteoporosis es particularmente difcil de tratar: los estrgenos son
de alguna utilidad. La esteatorrea puede necesitar Ca y un suplemento de vitaminas A, D y K para
prevenir su deficiencia. Las complicaciones de la CBP se tratan como en otras formas de cirrosis. Se
han utilizado los corticosteroides, pero por lo general se evitan porque empeoran la osteoporosis. En
muchos ensayos clnicos, otros potentes frmacos inmunosupresores no han mejorado la calidad ni la
expectativa de vida. La colchicina, 0,6 mg 2/d, disminuye la fibrosis y puede tener un cierto efecto. El
cido ursodesoxiclico, 10 mg/kg/d, mejora los datos bioqumicos hepticos, aumenta la
supervivencia y retrasa el trasplante heptico. La CBP es una de las mejores indicaciones para el
trasplante. Los resultados son excelentes.

DEFICIENCIA DE 1-ANTITRIPSINA
La 1-antitripsina, una glucoprotena producida por el hgado, proporciona la mayor parte de la
capacidad del suero para inhibir las enzimas proteolticas (p. ej., la tripsina). La 1-antitripsina est
presente en la saliva, el lquido duodenal, las secreciones pulmonares, las lgrimas, las secreciones
nasales y el LCR. El gen para la 1-antitripsina est en el cromosoma 14. Los ms de 70 alelos
pueden dar lugar a niveles normales, reducidos o nulos de este inhibidor de las proteasas (Pi). La
combinacin fenotpica PiZZ es la ms grave, al producir niveles muy bajos. Estos Pacientes tienen
una fuerte tendencia al enfisema panacinar del adulto y pueden desarrollar una hepatopata grave.
Se desconoce cul es la base de la lesin heptica en la combinacin PiZZ. La hepatopata slo se
presenta cuando la 1-antitripsina se acumula en los hepatocitos. Puede tener relacin con material
retenido anlogo a la 1-antitripsina, en realidad protena ZZ polimerizada. Lo ms probable es que se
produzca por una accin desinhibida de las proteasas, sobre todo de las elastasas, que producen la
destruccin celular.
En la deficiencia de 1-antitripsina, la accin no antagonizada de las proteasas tiene como blanco el
pulmn. Cuanto ms baja es la 1-antitripsina srica, ms probable es que se desarrolle enfisema (v.
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica, cap. 68), particularmente en presencia de factores
ambientales, como el fumar. Los sntomas pulmonares tienden a aparecer en los Pacientes hacia la
edad de 30 aos.

SNTOMAS Y DIAGNSTICO
La deficiencia de 1-antitripsina puede presentarse en forma de hepatopata en los nios, de enfisema
en los adultos jvenes o de cirrosis en los ancianos. Muchos Pacientes presentan rasgos de
colestasis y hepatitis en los primeros meses de vida. Unos pocos mueren, pero la mayora
sobreviven, padeciendo una hepatomegalia residual al final de la infancia que evoluciona a cirrosis y
sus secuelas en la edad adulta joven.

La mayora de los Pacientes con PiZZ desarrollan con el tiempo una hepatopata o tienen sntomas
de ella. La hepatitis neonatal es la presentacin ms precoz de deficiencia de 1-antitripsina PiZZ.
Hasta un 25% desarrollan cirrosis e hipertensin portal antes de los 12 aos, el 25% mueren de sus
complicaciones hacia los 20 aos de edad; un 25% tienen fibrosis heptica y disfuncin heptica
mnima y viven hasta la edad adulta; finalmente, un 25% no muestran pruebas de enfermedad
progresiva. No est clara cul es la perspectiva en los que tienen la combinacin PiZZ, pero sin
hepatitis neonatal.
La deficiencia de 1-antitripsina del adulto, aunque infrecuente, conduce a enfisema pulmonar crnico
(en un 60% de los casos) y a cirrosis (en un 12%). Estas dos patologas no suelen coexistir. La
cirrosis sintomtica puede progresar desde un estado micronodular a uno macronodular y
complicarse finalmente por el desarrollo de un carcinoma hepatocelular. Los Pacientes que presentan
hepatopata por primera vez en la edad adulta suelen tener un antecedente de ictericia neonatal.
Son caractersticos un nivel bajo de globulinas y sobre todo un nivel reducido de 1-antitripsina (al
10% del normal). El diagnstico se confirma al encontrar en las tinciones con hematoxilina y eosina
de las muestras de biopsia heptica glbulos eosinfilos. Estos glbulos son tambin PAS-positivos.
Los neonatos con colestasis pueden tener una lesin hepatocelular sin una notable participacin de
infiltrados de clulas inflamatorias, fibrosis portal con proliferacin o hipoplasia ductal. La cirrosis es
un hallazgo tardo. El diagnstico prenatal de la deficiencia de 1-antitripsina resulta de la deteccin
del alelo Z en clulas obtenidas mediante amniocentesis o biopsia de vellosidades corinicas. Sin
embargo, incluso esto no predice con seguridad el pronstico en trminos de enfisema o cirrosis.

TRATAMIENTO
El tratamiento estndar debe dirigirse a la neumopata: educacin para no fumar, alivio de cualquier
componente reversible de obstruccin de la va area, eliminacin o prevencin de infecciones
broncopulmonares y medidas sanitarias generales. No existe ningn tratamiento mdico probado ni
para estimular la produccin de 1-antitripsina, ni para sustituirla. El trasplante de hgado es el nico
control teraputico efectivo para una lesin heptica grave. El fenotipo del receptor cambia al del
donante, por lo que el nuevo hgado produce 1-antitripsina normal.

42 / HEPATITIS
Inflamacin del hgado caracterizada por una necrosis difusa o focal que afecta a todos los cinos.
Las principales causas de hepatitis son los virus especficos de la hepatitis, el alcohol (v. cap. 40) y
los frmacos (v. cap. 43). Causas menos frecuentes son otros virus (p. ej., mononucleosis infecciosa,
fiebre amarilla, citomegalovirus) y la leptospirosis. Las infecciones parasitarias (como
esquistosomiasis, paludismo, amebiasis) afectan al hgado, pero no causan una verdadera hepatitis.
Las infecciones y los abscesos pigenos tambin se consideran generalmente problemas
independientes. La afectacin del hgado en la tbc y otras infiltraciones granulomatosas se denomina
a veces hepatitis granulomatosa (v. cap. 45), pero los rasgos clnicos, bioqumicos e histolgicos
difieren de los de la hepatitis difusa.
Diversas infecciones sistmicas y otras enfermedades pueden producir pequeas reas de necrosis e
inflamacin del hgado. Esta hepatitis reactiva inespecfica origina anomalas menores de la funcin
heptica, pero suelen ser asintomticas. La inflamacin no infecciosa del hgado y algunas
infecciones hepticas se describen en sus secciones respectivas y se resumen en la tabla 42-1.

HEPATITIS VRICA AGUDA

Inflamacin difusa del hgado causada por virus hepatotrpicos especficos.
(V. tambin Infeccin neonatal por el virus de la hepatitis B en Infecciones neonatales, cap. 260.)
Este grupo de enfermedades frecuentes e importantes de distribucin mundial comparte rasgos
clnicos, bioqumicos y morfolgicos, pero tiene diferentes etiologas vricas.

ETIOLOGA Y CARACTERSTICAS DE LOS VIRUS

Parecen ser responsables al menos seis virus especficos (tabla 42-2). Las infecciones hepticas
causadas por otros virus (p. ej., Epstein-Barr, fiebre amarilla, citomegalovirus) se consideran
trastornos distintos y generalmente no se denominan hepatitis vrica aguda.
El virus de la hepatitis A (VHA) es un picornavirus ARN de cadena nica. El antgeno del virus slo
se encuentra en el suero, las heces y el hgado durante la infeccin aguda. El anticuerpo IgM aparece
en los comienzos de la enfermedad, pero disminuye en varias semanas seguido del desarrollo del
anticuerpo IgG protector (anti-HA), que habitualmente persiste durante toda la vida. As pues, el
anticuerpo IgM es un marcador de la infeccin aguda, mientras que el anticuerpo IgG indica
simplemente una exposicin previa al VHA e inmunidad frente a la infeccin recurrente. El VHA
desaparece siempre tras la infeccin aguda; a diferencia de los virus de las hepatitis B y C, el VHA no
tiene un estado conocido de portador crnico y no representa ningn papel en la produccin de
hepatitis crnica o cirrosis.
El virus de la hepatitis B (VHB) es el agente etiolgico ms minuciosamente estudiado y complejo.
La partcula infecciosa de Dane consiste en un ncleo central (core) del virus ms una envoltura

superficial externa (nucleocpside). El core contiene ADN bicatenario circular y ADN-polimerasa y se

replica en el interior de los ncleos de los hepatocitos infectados. La envoltura superficial se aade en
el citoplasma y, por razones desconocidas, se produce con gran exceso; puede detectarse en el
suero por mtodos inmunolgicos como antgeno de superficie del VHB (HBsAg), antes denominado
antgeno Australia.
Existen al menos tres sistemas antgeno-anticuerpo distintos ntimamente relacionados con el VHB:
1. El antgeno HBsAg est asociado con la envoltura superficial del virus; su presencia en el suero
suele ser la primera evidencia de una infeccin aguda por el VHB e implica la infecciosidad de la
sangre. (Varios subtipos del antgeno son de inters epidemiolgico, pero de escasa importancia
clnica.) El HBsAg aparece caractersticamente durante el perodo de incubacin, en general 1 a 6
sem antes de que comience la afeccin clnica o bioqumica, y desaparece durante la convalecencia.
El correspondiente anticuerpo protector (anti-HBs) aparece semanas o meses despus, tras la
recuperacin clnica, y suele persistir toda la vida; as pues, su deteccin indica una infeccin antigua
por el VHB y una inmunidad relativa. Hasta en un 10% de los Pacientes, el HBsAg persiste durante la
infeccin aguda, y el anti-HBs no aparece; estos Pacientes suelen desarrollar hepatitis crnica o
convertirse en portadores asintomticos del virus.
2. El antgeno del core (HBcAg) est asociado con el ncleo central del virus. Puede encontrarse en
las clulas hepticas infectadas, pero no es detectable en el suero excepto mediante tcnicas
especiales que fragmentan la partcula de Dane. El anticuerpo al HBcAg (anti-Hbc) aparece
generalmente al comienzo de la enfermedad clnica; posteriormente los ttulos disminuyen
gradualmente, habitualmente durante aos o toda la vida. Su presencia junto al anti-HBs no tiene ms
significacin que la de indicar una infeccin previa por el VHB. Se encuentra tambin con regularidad
en los portadores de HBsAg crnicos, que no organizan una respuesta anti-HBs. En la infeccin
crnica, el anti-HBc es principalmente de la clase IgG, mientras que en la infeccin aguda predomina
el anti-HBc de la clase IgM. A veces el anti-HBc es el nico marcador de una infeccin por VHB
reciente, lo que refleja la existencia de una ventana entre la desaparicin del HBsAg y la aparicin
del anti-HBs.
3. El antgeno e (HBeAg) parece ser un pptido derivado del core del virus. Slo se detecta en
sueros HBsAg-positivos y tiende a ser paralelo a la produccin de ADN-polimerasa. La presencia de
HbeAg refleja, por tanto, una replicacin vrica ms activa y est generalmente asociado a una
infecciosidad mayor de la sangre y a una probabilidad de progresin mayor a la hepatopata crnica.
Por el contrario, la presencia del anticuerpo correspondiente (anti-Hbe) seala una infecciosidad
relativamente ms baja y presagia generalmente un pronstico benigno.
El virus de la hepatitis D (VHD), o agente delta, es un virus ARN defectuoso singular que slo puede
replicarse en presencia del VHB, nunca solo. Aparece en forma de coinfeccin con el virus de la
hepatitis B aguda o como una sobreinfeccin en la hepatitis B crnica establecida. Los hepatocitos
infectados contienen partculas delta revestidas de HBsAg. La prevalencia del VHD tiene una amplia
variabilidad geogrfica, con bolsas endmicas en varios pases. Los drogadictos estn en un riesgo
relativamente alto, pero el VHD (a diferencia del VHB) no se ha difundido con amplitud en la
comunidad homosexual. Clnicamente, la infeccin por el VHD se manifiesta tpicamente por una
hepatitis B aguda de gravedad inusitada (hasta un 50% de los casos de hepatitis B fulminante se
asocian con una coinfeccin por el VHD), una exacerbacin aguda en portadores crnicos del VHB
(sobreinfeccin) o un curso relativamente agresivo de la hepatitis B crnica.
Se sabe actualmente que el virus de la hepatitis C (VHC) causa la mayora de los casos de la que
se denominaba antes hepatitis no A-no B (NANB). Este agente ARN monocatenario anlogo a los
flavivirus causa una gran mayora de las hepatitis NANB postransfusionales o espordicas. Existen
mltiples subtipos del VHC con secuencias de nucletidos (genotipos) variados; estos subtipos varan
geogrficamente y representan un papel en la virulencia de la enfermedad. El VHC puede tambin
modificar su patrn de nucletidos con el tiempo en una persona infectada (cuasi especies); esta
tendencia dificulta el desarrollo de vacunas.
La mayora de los casos de hepatitis C son subclnicos, incluso en el estado agudo. La infeccin tiene
una incidencia de cronicidad (alrededor de un 75%) muy superior a la de la hepatitis B. Por ello, la

hepatitis C se descubre a menudo por la deteccin fortuita del anti-VHC en personas aparentemente
sanas.
El virus de la hepatitis E (VHE) es un agente ARN responsable de brotes de hepatitis aguda
epidmica, transmitidos a menudo por el agua. Los brotes se han producido exclusivamente en
pases en vas de desarrollo. La infeccin puede ser grave, sobre todo en las mujeres embarazadas,
pero no se presenta cronicidad y no se conoce el estado de portador.
El virus de la hepatitis G (VHG) es un nuevo agente anlogo a los flavivirus que se ha detectado en
algunos casos de hepatitis no-A-E. El VHG se puede transmitir al parecer por la sangre y puede ser
responsable de algunos casos de hepatitis crnica. El papel del VHG y otros agentes no identificados
en casos de hepatitis inexplicada sigue siendo oscuro.

EPIDEMIOLOGA
El VHA se propaga principalmente por contacto fecal-oral; tambin son infecciosas la sangre y las
secreciones. La eliminacin fecal del virus se produce durante el perodo de incubacin y suele cesar
unos pocos das despus del comienzo de los sntomas; por tanto, la infecciosidad suele haber
cesado ya al diagnosticar la hepatitis A. Se producen epidemias hdricas y alimentarias,
especialmente en pases subdesarrollados. A veces es responsable el hecho de comer marisco crudo
contaminado. Tambin son frecuentes los casos espordicos, que suelen ser el resultado de
contactos de unas personas con otras. La mayora de las infecciones son subclnicas o no
identificadas, y los estudios de poblacin del anti-HA han puesto de manifiesto una exposicin
notablemente generalizada que vara con la edad, el nivel socioeconmico, la geografa y otros
factores. En algunos pases han estado expuestos >75% de los adultos.
El VHB se transmite a menudo por va parenteral, tpicamente por sangre contaminada o sus
productos. La deteccin selectiva de rutina en la sangre del donante del HBsAg ha reducido
drsticamente la infeccin postransfusional por el VHB, pero la transmisin a travs de agujas
compartidas por drogadictos sigue siendo un problema importante. El riesgo aumenta en los
Pacientes con dilisis renal y en las unidades de oncologa, y para el personal del hospital en
contacto con sangre. La propagacin no parenteral se produce tanto entre personas heterosexuales
como en los compaeros varones homosexuales y en instituciones cerradas (p. ej., las de deficientes
mentales y las prisiones), y los modos de adquisicin son a menudo desconocidos. El papel de la
transmisin por picaduras de insectos es dudoso. Muchos casos de hepatitis B aguda suceden
espordicamente sin un origen conocido. Los estudios del anti-HBs han demostrado que la infeccin
no diagnosticada antes es frecuente, pero mucho menos extendida que la del VHA.
Los portadores crnicos del VHB proporcionan un reservorio de infeccin universal. La prevalencia
vara segn diversos factores, incluida la geografa (p. ej., <0,5% en Norteamrica y en Europa
septentrional, >10% en algunas zonas del Lejano Oriente). La transmisin vertical de la madre al
lactante es en parte responsable, sobre todo all donde la prevalencia es alta (v. Trastornos
hepticos, cap. 251).
El VHB est asociado con un amplio espectro de hepatopatas, desde un estado de portador
subclnico a hepatitis aguda, hepatitis crnica, cirrosis y carcinoma hepatocelular. Tiene tambin una
asociacin poco conocida con varios trastornos primariamente no hepticos, como la poliarteritis
nodosa y otras colagenopatas vasculares, la glomerulonefritis membranosa, la crioglobulinemia mixta
esencial y la acrodermatitis papulosa de la infancia. El papel patognico del VHB en estos trastornos
no est claro, pero en algunos Pacientes existe deposicin de inmunocomplejos que contienen el
antgeno vrico.
El VHC causa al menos un 80% de los casos de hepatitis postransfusional y una importante
proporcin de casos de hepatitis aguda espordica. Tambin est implicado en muchos casos de
hepatitis crnica, cirrosis criptognica y carcinoma hepatocelular no relacionado con el VHB. La
infeccin se adquiere con mucha frecuencia a travs de la sangre, sea por transfusin o por uso de
frmacos i.v. Puede haber transmisin sexual y vertical de la madre al lactante, pero, al contrario que
el VHB, es relativamente rara. Una pequea proporcin de personas aparentemente sanas son

portadoras crnicas de VHC y tienen a menudo una hepatitis crnica subclnica o incluso una cirrosis.
La prevalencia vara con la geografa y otros factores epidemiolgicos, incluido el uso previo de
drogas ilegales.
El VHC se asocia con crioglobulinemia mixta esencial, porfiria cutnea tarda (alrededor de un 60 a
80% de los Pacientes con porfiria tienen el VHC, pero slo unos pocos Pacientes con VHC
desarrollan porfiria) y quiz glomerulonefritis y otros trastornos inmunitarios; los mecanismos son
inciertos. Adems, hasta un 25% de los Pacientes con hepatopata alcohlica albergan tambin el
VHC. No estn claras las razones de esta inesperadamente frecuente asociacin, porque el abuso
simultneo de alcohol y drogas slo explica una parte de los casos. Es posible que el VHC acte
sinrgicamente exacerbando la lesin heptica inducida por el alcohol, y viceversa.
El VHE es responsable de epidemias ocasionales de hepatitis aguda en reas subdesarrolladas;
estas epidemias parecen tener caractersticas similares a las del VHA. Tambin hay casos
espordicos, probablemente por medio de transmisin entrica. Algunos casos espordicos de
hepatitis aguda y crnica permanecen sin explicacin y estn sin duda causados por el VHG u otros
agentes no-A-E desconocidos.
La infeccin por el VHA tiene un perodo de incubacin aproximado de 2 a 6 sem; la infeccin por el
VHB, unas 6 a 25 sem, y la del VHC, alrededor de 3 a 16 sem. Se afectan individuos de cualquier
edad, aunque la infeccin por el VHA es ms frecuente en nios y adultos jvenes.

ANATOMA PATOLGICA
Independientemente del agente causal, todos los cinos hepticos estn afectados por desaparicin
irregular de clulas, necrosis hepatocelular acidoflica y un infiltrado de clulas inflamatorias
mononucleares. La evidencia histolgica de regeneracin existe incluso en los casos incipientes. La
trama de reticulina subyacente suele estar conservada, y se produce la recuperacin histolgica
completa a no ser que exista una necrosis extensa que abarque cinos enteros. En la mayora de los
casos la histopatologa es similar cualquiera que sea el virus especfico; la hepatitis B se puede
diagnosticar a veces por la presencia de hepatocitos con aspecto de vidrio deslustrado (causada por
citoplasma repleto de HBsAg) y mediante tinciones inmunolgicas especiales de los componentes del
virus. Sin embargo, estos hallazgos son paradjicamente raros en la hepatitis B aguda y son mucho
ms tpicos en la infeccin por VHB crnica. La etiologa por el virus VHG se puede inferir a veces a
partir de signos morfolgicos poco perceptibles.

SNTOMAS Y SIGNOS
La hepatitis vara desde una afeccin menor anloga a un resfriado hasta una insuficiencia heptica
fulminante y mortal, en funcin de la respuesta inmunitaria del Paciente y otros factores virushusped insuficientemente conocidos (v. Variantes de la hepatitis vrica aguda, ms adelante).
La fase prodrmica suele iniciarse bruscamente con anorexia intensa (una manifestacin temprana
caracterstica es el rechazo del fumador hacia los cigarrillos), malestar, nuseas y vmitos y a
menudo fiebre. A veces se producen erupciones urticariformes y artralgias, sobre todo en la infeccin
por el VHB. Despus de 3 a 10 d, la orina se oscurece y aparece despus ictericia (la fase ictrica).
En este momento regresan caractersticamente los sntomas sistmicos y el Paciente se siente mejor
a pesar del agravamiento de la ictericia. Pueden aparecer signos clnicos de colestasis. La ictericia
suele ser mxima en 1 a 2 sem y despus palidece durante una fase de recuperacin de 2 a 4 sem.
La exploracin fsica muestra un grado variable de ictericia. El hgado suele aumentar de tamao y es
a menudo doloroso a la presin, pero el borde sigue siendo blando y liso. Existe una leve
esplenomegalia en un 15 a 20% de los Pacientes. Los signos de hepatopata crnica no se objetivan
en los casos no complicados.

DATOS DE LABORATORIO
Las espectaculares elevaciones de las aminotransferasas son el signo caracterstico de la
enfermedad. Aparecen valores altos al principio de la fase prodrmica, son mximos antes de que lo
sea la ictericia y caen lentamente durante la fase de recuperacin. La AST y la ALT son tpicamente
de 500 a 2.000 UI/l, aunque la correlacin con la gravedad clnica es escasa. La ALT est
caractersticamente ms elevada que la AST, pero esto tiene slo un valor limitado en la
diferenciacin con la hepatitis alcohlica, en la cual es habitual lo contrario. La presencia de bilirrubina
en la orina suele preceder a la ictericia; su deteccin precoz es valiosa para el diagnstico. El grado
de hiperbilirrubinemia es variable y el fraccionamiento de la bilirrubina no tiene inters clnico. La
fosfatasa alcalina aumenta slo moderadamente, salvo si la colestasis es intensa. Una prolongacin
importante del tiempo de protrombina es infrecuente y presagia una afectacin grave. El recuento de
leucocitos suele estar en el lmite inferior de la normalidad y una extensin de sangre muestra a
menudo algunos linfocitos atpicos.

DIAGNSTICO
La hepatitis imita en la fase prodrmica diversas afecciones seudogripales y es difcil de diagnosticar.
(Para abordar el diagnstico de la ictericia, v. cap. 38.) La hepatitis por frmacos o txica se
diferencia por los antecedentes. Un dolor farngeo, unas adenopatas difusas y una linfocitosis atpica
intensa en la fase prodrmica inclinan el diagnstico hacia la mononucleosis infecciosa. La hepatitis
alcohlica la sugieren los antecedentes de consumo de alcohol, un comienzo ms gradual de los
sntomas y la presencia de araas vasculares u otros signos de hepatopata crnica. Adems, los
valores de las aminotransferasas superan rara vez las 300 UI/l, incluso en los casos graves, y, a
diferencia de lo que sucede en la hepatitis vrica, la AST est tpicamente ms elevada que la ALT.
Los tumores y la obstruccin extraheptica suelen distinguirse con facilidad de la hepatitis, pero a
veces son ms difciles de descartar. No suele ser indispensable la biopsia heptica, pero debe
tenerse en cuenta si el diagnstico es dudoso, si la evolucin clnica es atpica o excesivamente
prolongada, si hay araas vasculares, eritema palmar u otros indicios de hepatopata crnica o si
aparecen complicaciones (p. ej., encefalopata, retencin de lquidos).
La hepatitis A se diagnostica mediante la deteccin del anticuerpo IgM; como se seal antes, el
anticuerpo anti-HA IgG slo es un marcador de una exposicin remota y no indica una infeccin por el
VHA actual. La hepatitis B se diagnostica especficamente mediante la identificacin del HBsAg en el
suero, con o sin anti-HBc. El fracaso de la deteccin de HBsAg no descarta del todo la hepatitis B,
porque la antigenemia puede ser pasajera; en esos casos, la presencia aislada de anti-Hbc IgM
puede establecer el diagnstico.
El diagnstico de la hepatitis C se basa en la presencia del anticuerpo srico (anti-VHC), el cual no es
protector e implica infeccin activa. Las pruebas serolgicas de la primera generacin eran a menudo
falsamente positivas, pero las pruebas ms recientes de segunda y tercera generacin son ms
fiables. El anticuerpo anti-VHC aparece a menudo varias semanas despus de la infeccin aguda, por
lo que una prueba negativa no excluye una infeccin reciente. Algunos laboratorios pueden detectar
con gran sensibilidad y cuantificar el ARN-VHC, pero este procedimiento no se ha difundido an con
amplitud.

PRONSTICO
En general la hepatitis se resuelve espontneamente despus de 4 a 8 sem. Es menos seguro un
pronstico favorable en la infeccin por el VHB que por el VHA, sobre todo en los ancianos y despus
de una transfusin, cuando la mortalidad puede alcanzar un 10 a 15%. El curso de la hepatitis C tiene
una tendencia mayor a fluctuar, a veces con oscilaciones de los niveles de aminotransferasas en
forma de montaa rusa durante varios meses o aos.
Excepto en raros casos fulminantes, la hepatitis A se resuelve invariablemente, aunque a veces
existen recrudescencias tempranas; no se presenta, ni hepatopata crnica progresiva ni cirrosis. La
cronicidad se produce en un 5 a 10% de las infecciones por el VHB. Existe una inflamacin
persistente leve, hepatitis crnica plenamente desarrollada con eventual cirrosis y un estado

subclnico de portador crnico. La infeccin crnica por el VHB puede llevar finalmente a un
carcinoma hepatocelular (v. en Cncer heptico primario, cap. 47). La hepatitis C tiene la mxima
probabilidad de cronicidad, hasta en un 75 a 80%, aun cuando la afeccin inicial (paradjicamente)
suele parecer leve. La hepatitis crnica resultante es generalmente benigna y subclnica, pero se
desarrolla finalmente cirrosis en al menos un 20% de los Pacientes; sta puede tardar dcadas en
aparecer. El carcinoma hepatocelular representa un riesgo en la cirrosis inducida por el VHC, aunque
en los casos de infeccin crnica no cirrticos los tumores se presentan slo excepcionalmente (a
diferencia del caso de infeccin por el VHB).

PROFILAXIS
La higiene personal contribuye a prevenir la propagacin del VHA. Es preciso manipular con cuidado
la sangre de los Pacientes con hepatitis aguda, y las heces de los Pacientes con hepatitis A deben
considerarse infecciosas. Aunque en tiempos pasados se insista demasiado en el aislamiento de los
Pacientes, tiene poco efecto en la prevencin del VHA y carece de valor en la enfermedad por el VHB
o el VHC. La infeccin postransfusional se minimiza evitando transfusiones innecesarias, utilizando
voluntarios en lugar de donantes retribuidos y realizando una deteccin sistemtica de todos los
donantes en busca de HBsAg y anti-VHC. La deteccin selectiva est disponible casi universalmente
y ha reducido de forma espectacular, aunque no eliminado, las hepatitis B y C de origen yatrognico.
El valor de la profilaxis pasiva con preparados de g-globulina es objeto de discusin; la mayor parte
de la incertidumbre es subyacente a la variabilidad de los ttulos de anticuerpos. La inmunoglobulina
estndar, denominada antes globulina srica inmune, protege contra la hepatitis A clnicamente
manifiesta, y debe administrarse a todas las personas en contacto domiciliar con los Pacientes en
cuestin; se recomiendan generalmente 0,02 ml/kg i.m., pero algunos expertos aconsejan 0,06 ml/kg
(3 a 5 ml en los adultos). La globulina inmune se ha administrado tambin tradicionalmente a los
viajeros que planean una visita prolongada a reas endmicas, aunque probablemente es una mejor
eleccin la vacuna anti-VHA recientemente disponible. La globulina inmune no es de una eficacia
clara contra la hepatitis C. La globulina inmune de la hepatitis B (GIHB) contiene ttulos de
anticuerpos ms altos contra el VHB, pero su elevado coste limita su uso. La GIHB (0,06 ml/kg i.m. a
las 24 h y nuevamente 1 mes despus) debe administrarse a las personas expuestas a pinchazos
accidentales de agujas con sangre HBsAg-positiva y quiz a las personas que mantienen contactos
sexuales regulares con los Pacientes de referencia agudos (0,06 ml/kg i.m. a las 2 sem del ltimo
contacto); debe emprenderse simultneamente la vacunacin. La GIHB tiene tambin alrededor de un
70% de eficacia en la prevencin de la infeccin crnica por el VHB en los neonatos de madres
HBsAg-positivas; se deben administrar 0,5 ml i.m. a las 12 h del parto, unido a la profilaxis activa
mediante la vacunacin.
La vacunacin contra el VHB proporciona una respuesta anti-Hbs prcticamente constante en
receptores normales y una reduccin drstica (alrededor de un 90%) en la incidencia de la infeccin
por el VHB; los Pacientes sometidos a dilisis, los pacientes cirrticos y otros receptores
inmunocomprometidos tienen una respuesta menor. Las pocas personas sanas que no desarrollan
una respuesta anti-HBs no presentan un defecto inmunolgico evidente. Las vacunas disponibles son
seguras y los efectos secundarios son mnimos.
Las normas oficiales de vacunacin estn condicionadas por su elevado coste. La vacunacin
posterior a la exposicin est recomendada en los neonatos de madres HBsAg-positivas (junto con
GIHB). Debe administrarse tambin tras la exposicin a pinchazos de agujas con sangre de
positividad conocida al HBsAg (junto con GIHB) y en los esposos y los contactos sexuales regulares
de casos agudos diagnosticados. La vacunacin es ineficaz para eliminar una infeccin por VHB ya
establecida. La profilaxis vacunal previa a la exposicin debe administrarse idneamente a todos los
neonatos y los adolescentes. Una vacunacin en gran escala de ese tipo reducira drsticamente el
reservorio mundial de portadores del VHB, el enorme lastre de la enfermedad y, con el tiempo, la alta
prevalencia de carcinoma hepatocelular en las reas geogrficas de endemicidad elevada. Se
necesitan vacunas ms baratas antes de que pueda alcanzarse ese objetivo epidemiolgico. Como
mnimo, la vacunacin es aconsejable en personas con alto riesgo de contacto con la hepatitis B, por
ejemplo Pacientes y personal de las unidades de hemodilisis, mdicos y dems personal sanitario
expuesto a la sangre, odontlogos e higienistas dentales, residentes y personal de instituciones

psiquitricas y varones homosexuales. A medida que los costes disminuyen, se vacunan cada vez
ms neonatos y adolescentes sin factores de riesgo especficos.
La vacuna contra el VHA est disponible desde fechas recientes; es segura y eficaz y proporciona
una proteccin ms prolongada que la globulina inmune profilctica (probablemente durante varios
aos). Los viajeros a reas fuertemente endmicas deben, por tanto, recibirla. No existe vacuna
contra el VHC.

TRATAMIENTO
En la mayora de los casos no se necesita tratamiento especial alguno. El apetito suele volver
pasados los primeros das y los Pacientes no precisan reposo en cama. Las restricciones exageradas
en cuanto a la dieta y la actividad no tienen base cientfica. No se necesitan suplementos vitamnicos.
En los casos ordinarios estn contraindicados los corticosteroides. La mayora de los Pacientes
pueden volver con seguridad a su trabajo una vez desaparecida la ictericia, aun cuando la AST y la
ALT no sean del todo normales.

VARIANTES DE LA HEPATITIS VRICA AGUDA

La hepatitis anictrica, una afeccin leve sin ictericia semejante a un resfriado, puede ser la nica
manifestacin clnica de la hepatitis aguda, especialmente en nios con infeccin por el VHA y en la
infeccin por el VHC. Supera con mucho en frecuencia a la hepatitis tpica, pero el diagnstico
suele pasar inadvertido a no ser que se busquen las elevaciones de AST y ALT.
Se produce una hepatitis recidivante en unos pocos Pacientes durante la fase de recuperacin.
Esto no implica cronicidad, y el pronstico sigue siendo generalmente bueno. Sin embargo, las
recrudescencias y las fluctuaciones repetidas de las aminotransferasas son relativamente frecuentes
en la infeccin por el VHC y suelen progresar a la cronicidad.
A pesar de la regresin general de la inflamacin, la hepatitis colestsica persiste a veces con
ictericia, elevacin de la fosfatasa alcalina y prurito. Puede ser imprescindible la diferenciacin con la
obstruccin biliar extraheptica. Lo normal es que finalmente el cuadro remita con el tiempo. La
colestiramina, 8 a 16 g/d v.o., puede aliviar el picor.
La hepatitis fulminante, un sndrome raro, se produce generalmente en la infeccin por VHB o por
agentes txicos o en la lesin inducida por frmacos; el VHA slo rara vez es responsable, y el papel
del VHC sigue siendo incierto. El rpido empeoramiento clnico al iniciarse una encefalopata heptica
presagia una afeccin grave; en algunos casos aparece el coma en el curso de unas horas, asociado
a veces con edema cerebral. Tiene lugar una necrosis masiva del hgado y una disminucin de
tamao del rgano (atrofia amarilla aguda). La hemorragia es frecuente como consecuencia de la
insuficiencia hepatocelular y de la coagulacin intravascular diseminada. El alargamiento del tiempo
de protrombina es un signo de mal pronstico. Aparece a menudo una insuficiencia renal funcional y
suele presagiar la muerte.
En los adultos la supervivencia es infrecuente, aunque se tomen medidas excepcionales; el
pronstico en los nios es menos inexorable. La mejor esperanza de recuperacin reside en una
meticulosa atencin de enfermera y en un cuidadoso control de las complicaciones especficas. Las
medidas teraputicas (p. ej., dosis masivas de corticosteroides, exanguinotransfusin, tratamiento con
prostaglandinas) no se han demostrado eficaces. El trasplante heptico urgente tiene un xito
moderado y puede salvar la vida, aunque la seleccin adecuada del caso y los aspectos logsticos
constituyen un desafo. Es digno de mencin que los Pacientes que sobreviven espontneamente
suelen recuperarse del todo sin un dao heptico permanente.
La necrosis en forma de puentes, una variedad histolgica infrecuente, se caracteriza por zonas de
colapso y necrosis que conectan reas adyacentes portales o centrozonales, o de ambos tipos.
Puede ser indistinguible clnicamente de una hepatitis vrica ordinaria, pero se sospecha su presencia
por tener una progresin insidiosa en vez de un comienzo brusco y por la aparicin gradual de
retencin de lquidos o de una encefalopata. La implicacin pronstica de la hepatitis en forma de

puentes es motivo de discusin; los pacientes con hepatitis crnica progresiva proceden en gran
parte de este subgrupo, aunque la mayora de los Pacientes con necrosis en forma de puentes se
recuperan del todo. El tratamiento con corticosteroides est en discusin, pero por lo general se
estima inadecuado en casos de etiologa vrica confirmada.

HEPATITIS CRNICA
Gama de trastornos entre la hepatitis aguda y la cirrosis.
Una hepatitis que dura 6 meses suele definirse como crnica, aunque esto sea arbitrario. La
complejidad de la terminologa ha creado confusin. Hasta hace poco tiempo los casos se
clasificaban histolgicamente como hepatitis persistente crnica, hepatitis lobulillar crnica o hepatitis
activa crnica, con evoluciones y secuelas clnicas diferentes. Sin embargo, gracias al mejor
conocimiento de las mltiples causas de la hepatitis crnica, la tendencia actual es especificar en su
lugar, si se conoce, la etiologa, modificada por la situacin histolgica (p. ej., hepatitis C crnica con
inflamacin periportal leve, hepatitis autoinmune con cirrosis precoz).

ETIOLOGA Y PATOGENIA
El virus de la hepatitis B (VHB) y el virus de la hepatitis C (VHC) son las principales causas de
hepatitis crnica; del 5 al 10% de los casos de hepatitis B (con o sin coinfeccin por el virus de la
hepatitis D) y alrededor de un 75% de los casos de hepatitis C se convierten en crnicos. La infeccin
por el virus de la hepatitis A o por el virus de la hepatitis E no causa hepatitis crnica. El mecanismo
de la cronicidad es incierto, pero el efecto citoptico directo del virus parece ser slo de importancia
menor, sobre todo en el caso de la infeccin por el VHB; en su lugar, la lesin heptica parece ser
causada en gran parte por una reaccin del husped a la infeccin mediada por la inmunidad. No
est claro cul es el papel del virus de la hepatitis G en la hepatitis crnica.
Diversos frmacos pueden causar hepatitis crnica, como la isoniazida, la metildopa, la
nitrofurantona y, posiblemente, el paracetamol (v. cap. 43). La patogenia vara segn el frmaco y
puede reflejar una reaccin inmunolgica alterada, el efecto de metabolitos intermedios citotxicos o
defectos metablicos determinados genticamente.
La rara enfermedad de Wilson puede presentar una hepatitis crnica y debe tenerse en cuenta en
nios y adultos jvenes que padecen ese trastorno (v. en Cobre, cap. 4). La deficiencia de 1antitripsina produce a veces una hepatitis crnica, aunque es ms frecuente una cirrosis inactiva (v.
cap. 41).
Numerosos casos son idiopticos. Una alta proporcin de esos casos tiene rasgos inmunolgicos
destacados; este hecho se considera una variante especfica del trastorno (hepatitis autoinmune).
Una evidencia abrumadora sugiere como responsables a mecanismos inmunolgicos de la lesin
hepatocelular en esos Pacientes, incluida la coexistencia de marcadores inmunolgicos en el suero,
una asociacin con los haplotipos HLA-B8 y HLA-DR3, la extensa infiltracin periportal con linfocitos
T y clulas plasmticas, defectos complejos in vitro en la inmunidad celular y las funciones
inmunorreguladoras y la existencia de una respuesta al tratamiento con corticosteroides o con
frmacos inmunosupresores. A pesar de esto, sigue faltando la prueba de una verdadera etiologa
autoinmunitaria, porque no se ha demostrado la presencia de anticuerpos dirigidos exclusivamente
contra los antgenos de la clula heptica.

SNTOMAS Y SIGNOS
Los rasgos clnicos son variables. Alrededor de 1/3 de los casos son consecutivos a una hepatitis
aguda, pero muchos aparecen insidiosamente ex novo. Muchos pacientes son asintomticos,
especialmente en la hepatitis C crnica. Es frecuente que exista malestar inespecfico, anorexia y
fatiga, a veces con febrcula y una molestia vaga abdominal alta. La ictericia es variable y a menudo
est ausente. Pueden aparecer con el tiempo signos de hepatopata crnica (p. ej., esplenomegalia,
araas vasculares, retencin de lquido), pero en muchos Pacientes el trastorno sigue siendo

subclnico durante muchos aos o incluso dcadas. En la variedad autoinmunitaria suelen producirse
manifestaciones multisistmicas o inmunitarias, sobre todo en mujeres jvenes. Pueden afectar
virtualmente a cualquier sistema corporal y son: acn, amenorrea, artralgias, colitis ulcerosa, fibrosis
pulmonar, tiroiditis, nefritis y anemia hemoltica. En una minora de Pacientes aparecen rasgos
predominantes colestsicos que sugieren una cirrosis biliar primaria.

DATOS DE LABORATORIO
Consisten en la evidencia de una inflamacin hepatocelular activa, con elevaciones predominantes de
las aminotransferasas y valores variables de la bilirrubina y la fosfatasa alcalina. La ALT y la AST
estn tpicamente entre 100 y 500 UI/l, aunque a veces los valores exceden 1.000 UI/l y pueden llevar
a confusin con la hepatitis aguda; en estos casos pueden ser de ayuda en el diagnstico otros
indicios de cronicidad (p. ej., la hipoalbuminemia). Ocasionalmente dominan los signos colestsicos
de laboratorio. En la variedad autoinmune son frecuentes los marcadores inmunitarios serolgicos,
como las sorprendentes elevaciones de la IgG, los anticuerpos antinucleares, los anticuerpos al
msculo liso (antiactina), las clulas LE, el factor reumatoide y los anticuerpos dirigidos contra los
microsomas del hgado y el rin. Estos marcadores no suelen estar presentes en la hepatitis crnica
causada por virus o frmacos. El antgeno de superficie del VHB o el anti-VHC en el suero indican la
etiologa por el VHB o VHC, respectivamente.

DIAGNSTICO
Hay que diferenciar la enfermedad de la hepatopata alcohlica, la hepatitis vrica aguda recidivante y
la cirrosis biliar primaria. Son de utilidad los rasgos clnicos y de laboratorio, pero la biopsia heptica
es esencial para el diagnstico definitivo. Los casos leves pueden tener slo una necrosis
hepatocelular y una infiltracin mnima de clulas inflamatorias, generalmente en las regiones
portales, con una arquitectura acinar normal, y escasa o nula fibrosis. Casos de ese tipo slo raras
veces desarrollan una hepatopata o una cirrosis clnicamente importantes. En los casos ms graves
la biopsia muestra tpicamente una necrosis periportal con infiltrados de clulas mononucleares (la
llamada necrosis parcelar) acompaada de fibrosis periportal variable y proliferacin de los conductos
biliares. La arquitectura acinar puede estar distorsionada por zonas de colapso y fibrosis y a veces
coexiste una cirrosis manifiesta con signos de la hepatitis en curso. En muchos casos no puede
discernirse la etiologa especfica, aunque los casos debidos al VHB pueden distinguirse por la
presencia de hepatocitos con aspecto de vidrio deslustrado y con tinciones especiales de los
componentes del VHB. Los casos autoinmunitarios suelen tener una infiltracin de linfocitos y clulas
plasmticas ms pronunciada.

PRONSTICO
El pronstico es sumamente variable. En la etiologa medicamentosa, la enfermedad puede remitir del
todo cuando se suprime el agente responsable. Los casos asociados con el VHB o el VHC tienden a
evolucionar con lentitud y suelen ser relativamente refractarios al tratamiento. En general, los casos
autoinmunitarios mejoran sustancialmente con el tratamiento. Con un tratamiento suficiente los
Pacientes suelen vivir varios aos o varias dcadas, pero en muchos casos aparecen finalmente
insuficiencia hepatocelular, cirrosis o ambas.

TRATAMIENTO
El tratamiento comprende la interrupcin de los frmacos causantes y el control de las
complicaciones (p. ej., ascitis o encefalopata). El tratamiento ptimo de la hepatitis autoinmunitaria
consiste en corticosteroides con o sin azatioprina. Estos frmacos suprimen la reaccin inflamatoria,
tal vez por modificar en parte beneficiosamente la respuesta inmunitaria, y han aumentado la
supervivencia a largo plazo. Los sntomas mejoran en la mayora de los Pacientes, las anomalas
bioqumicas se resuelven en gran medida y la inflamacin tisular remite. Sin embargo, la fibrosis
puede progresar a pesar del aparente control clnico y de laboratorio, y los intentos de interrumpir el
tratamiento suelen provocar recadas; muchos Pacientes necesitan un tratamiento prolongado de
mantenimiento con dosis bajas. La dosificacin de los frmacos debe ser supervisada por un
especialista.

El tratamiento de las hepatitis B y C crnicas est en desarrollo. Los corticosteroides estn

contraindicados debido a que potencian la replicacin del virus. Para inhibir la replicacin vrica se
utiliza ahora ampliamente el interfern a, pero los resultados globales son relativamente
decepcionantes. En la infeccin por el VHB suele administrarse el interfern a en dosis de 5 a 10
millones de UI s.c. tres veces a la semana durante 4 a 6 meses; la respuesta se manifiesta
tpicamente por una exacerbacin aguda de los niveles de las aminotransferasas, seguida de una
cada a los niveles normales. Aunque muchos Pacientes recaen cuando se suspende el frmaco,
alrededor de un 35 a 40% tienen un cese permanente de la actividad inflamatoria acompaado por el
desarrollo de anticuerpos anti-e y desaparicin del VHB-ADN en el suero. La respuesta es ms
probable en los Pacientes no cirrticos cuya enfermedad es de una duracin relativamente corta.
En la hepatitis C crnica, el interfern a, a dosis de 3 millones UI por va s.c. tres veces a la semana,
suprime inicialmente la inflamacin en alrededor de un 50% de los Pacientes (a diferencia del caso de
la infeccin por VHB, no se produce la exacerbacin anunciadora de los niveles enzimticos). Los
Pacientes que responden suelen ser tratados durante 12 meses, pero la mayora recaen al suspender
el tratamiento; slo en un 20 a 25% de los casos se consigue suprimir la enfermedad a largo plazo.
La respuesta depende en parte de la carga vrica, del genotipo del virus y del estado histolgico de la
enfermedad. El tratamiento combinado con interfern ms ribavirina oral (1.200 mg diarios divididos
en 2 dosis) puede producir una incidencia ms alta de respuesta sostenida, pero son necesarios ms
datos.
Adems de tener una eficacia limitada, el interfern a es caro, hay que administrarlo mediante
inyeccin y produce molestos efectos secundarios seudogripales en muchos Pacientes, e induce ms
efectos secundarios graves en un pequeo nmero de casos. El tratamiento debe ser supervisado
por un especialista. Otros frmacos antivirales e inmunomoduladores contra el VHB y el VHC han
sido evaluados o estn en estudio, pero ninguno de ellos es mucho ms prometedor, con la
excepcin de la combinacin de interfern y ribavirina.
El trasplante de hgado no suele ser adecuado para una hepatopata en fase terminal causada por el
VHB, porque una recurrencia agresiva de la enfermedad suele conducir a un fracaso precoz del
injerto. Por el contrario, el trasplante en caso de hepatitis C avanzada tiene mucho ms xito; aunque
la infeccin por el VHC recurre en todos los casos, el curso clnico es generalmente pausado y las
tasas de supervivencias prolongadas son relativamente altas.

43 / HGADO Y FRMACOS
La interaccin entre los frmacos y el hgado puede clasificarse en tres categoras: 1) el metabolismo
heptico de los frmacos, 2) los efectos de las hepatopatas sobre el metabolismo de los frmacos y
3) la lesin del hgado causada por losfrmacos.

METABOLISMO DE LOS FRMACOS

(V. tambin Eliminacin, cap. 298.)
El hgado representa un papel central en el metabolismo de la mayora de los frmacos, los cuales
requieren generalmente una biotransformacin para que tenga lugar la actividad farmacolgica o la
excrecin. El metabolismo tiene lugar generalmente en dos fases: las reacciones de fase I
convierten el frmaco original en un metabolito mediante su oxidacin, reduccin e hidrlisis. Las
reacciones de fase II originan un producto de excrecin polar mediante el acoplamiento del frmaco
o metabolito con un sustrato endgeno (p. ej., glucuronato o fosfato). La oxidacin en la fase I tiene
lugar principalmente por medio del sistema de las monooxigenasas hepticas (oxidasas de funcin
mixta), un sistema enzimtico microsmico complejo centrado en la protena hmica citocromo P-450.
Este sistema est bajo control gentico y tambin es sumamente sensible a la induccin
(estimulacin) o a la inhibicin por muchos factores (p. ej., frmacos, insecticidas, herbicidas, tabaco,
cafena). Por tanto, el metabolismo heptico de los frmacos vara ampliamente de unas personas
sanas a otras.
Muchos frmacos estimulan su propio catabolismo mediante la induccin del citocromo P-450. Dado
que este efecto suele ser inespecfico, potencia tambin la transformacin de otros frmacos con
consecuencias posiblemente importantes; por ejemplo, un paciente que recibe anticoagulantes y
fenobarbital por va oral puede sangrar bruscamente si se interrumpe la administracin de este ltimo,
que es un potente inductor enzimtico. El etanol acta anlogamente como un frmaco inductor, lo
que explica la bien conocida tolerancia de los alcohlicos a los sedantes y otros frmacos. Al
contrario, unos pocos frmacos (p. ej., cimetidina, ketoconazol) inhiben el P-450, deteriorando de ese
modo el metabolismo heptico de otros frmacos.
La biodisponibilidad del frmaco est asimismo controlada por la capacidad del hgado para eliminar
el frmaco de la circulacin. Esto depende tanto del flujo sanguneo heptico como de la eficiencia de
la eliminacin del frmaco por los hepatocitos (cociente de extraccin). Si este ltimo es muy alto, el
aclaramiento del frmaco depende principalmente del flujo sanguneo heptico (p. ej., propranolol,
lidocana), mientras que el flujo tiene un efecto relativamente pequeo sobre los frmacos que son
eliminados lentamente por el hgado (p. ej., teofilina, warfarina, diazepam). La mayora de los
frmacos son eliminados a velocidades intermedias, las cuales se ven afectadas tanto por el flujo
heptico como por la capacidad de extraccin.

EFECTOS DE LAS HEPATOPATAS SOBRE EL METABOLISMO DE

LOS FRMACOS
Las hepatopatas pueden tener efectos complejos sobre el aclaramiento, la biodisponibilidad y la
farmacocintica de los frmacos. Entre los factores patognicos se cuentan alteraciones en la
absorcin, unin a las protenas plasmticas, aclaramiento intrnseco y cociente de extraccin del
hgado, flujo sanguneo y cortocircuitos vasculares hepticos, excrecin biliar, circulacin
enteroheptica y aclaramiento renal. Los resultados netos para un frmaco concreto son
impredecibles y no tienen una buena correlacin con el tipo de lesin heptica, su gravedad o las
pruebas funcionales hepticas. Por consiguiente, no se dispone de reglas generales para modificar la
dosificacin en pacientes con hepatopatas.
Tambin pueden producirse alteraciones farmacodinmicas, sobre todo en una hepatopata crnica;
por ejemplo, la sensibilidad del cerebro a los narcticos y los sedantes suele estar aumentada. Por
ello, dosis aparentemente pequeas pueden desencadenar una encefalopata en los pacientes

cirrticos. Se desconoce el mecanismo que causa este efecto, pero probablemente implica
alteraciones en los receptores cerebrales de los frmacos.

LESIONES HEPTICAS CAUSADAS POR LOS FRMACOS

Los frmacos son una importante causa de lesin heptica. Los mecanismos son variables,
complejos y, en muchos casos, insuficientemente conocidos. Algunos frmacos causan toxicidad
directa: la lesin es generalmente predecible, proporcional a la dosis y caracterstica del frmaco.
Otros frmacos producen la lesin slo excepcionalmente en personas susceptibles; la lesin suele
ser impredecible y no tiene relacin con la dosis. Aunque la susceptibilidad suele entenderse como
hipersensibilidad, no es frecuente que se demuestre una verdadera reaccin alrgica; para esta
respuesta es preferible el trmino idiosincrasia. La distincin entre toxicidad directa e idiosincrasia es
menos clara de lo que se crea antes; por ejemplo, en pacientes susceptibles, algunos frmacos
considerados antes como alergenos parecen daar las membranas celulares por medio de
metabolitos intermediarios txicos.
Ninguna clasificacin del dao heptico causado por frmacos es del todo satisfactoria. Los casos
ms agudos pueden dividirse en reacciones hepatocelulares, colestsicas (con o sin inflamacin) y
combinaciones de sas. Algunos frmacos pueden producir una lesin crnica, e incluso los tumores.
Puede producirse una ictericia leve por hemlisis inducida por frmacos, con hiperbilirrubinemia no
conjugada, pero no tiene lugar una lesin heptica verdadera y las pruebas de la funcin heptica son
normales.

NECROSIS HEPATOCELULAR
La necrosis hepatocelular se divide conceptualmente en toxicidad directa e idiosincrasia, aunque esta
distincin puede ser artificiosa.
Toxicidad directa. La mayora de las hepatotoxinas directas producen necrosis heptica proporcional
a la dosis, a menudo con efectos directos sobre otros rganos (p. ej., los riones). La lesin puede
adoptar varias formas: por ejemplo, el tetracloruro de carbono y los hidrocarburos afines causan una
grave necrosis de la zona 3 (centrolobulillar) e infiltracin grasa; el fsforo produce un dao
principalmente de la zona 1 (periportal); la ingestin de setas diversas de la familia Amanita conduce
a una necrosis hemorrgica mortal, y la tetraciclina i.v. en dosis altas, especialmente en mujeres
embarazadas, produce una infiltracin grasa difusa de gotitas finas con un cuadro clnico semejante a
la hepatitis.
La sobredosis aguda del analgsico no narctico paracetamol se ha convertido en una importante
causa de insuficiencia heptica fulminante (v. tambin Intoxicacin por paracetamol, cap. 263). Dosis
>10 a 15 g o >4 g/d durante varios das en adultos deplecionan el hgado de glutatin, el cual
destoxifica normalmente el frmaco mediante la fijacin de metabolitos intermediarios potencialmente
peligrosos. Cuando este mecanismo est saturado, los intermediarios libres resultantes se unen a las
macromolculas del hgado y producen necrosis, sobre todo en la zona 3 del lobulillo; la lesin
microvascular parece ser un importante mecanismo temprano de agresin.
La lesin heptica no suele ser perceptible hasta 2 a 5 d despus de la ingestin del paracetamol,
cuando aparecen las manifestaciones clnicas y bioqumicas de necrosis hepatocelular aguda. La
mortalidad aumenta cuando la ingestin excede 25 g; en los alcohlicos pueden ser mortales dosis
mucho ms pequeas, como consecuencia de la induccin del P-450 por el etanol, el cual incrementa
la formacin de intermediarios txicos, acoplada a la deplecin nutricional de glutatin. La
acetilcistena, que produce una replecin de glutatin, previene la necrosis heptica y puede salvar la
vida del paciente con tal que el tratamiento se inicie en las primeras 10 a 12 h de la intoxicacin; un
retraso >16 a 20 h convierte al tratamiento en menos eficaz. La acetilcistena no es txica y puede
administrarse o bien v.o. (140 mg/kg seguidos de 70 mg/kg cada 4 h durante 3 d) o bien i.v. (300
mg/kg infundidos a lo largo de 20 h administrando el 50% de la dosis en los primeros
15 min). Algunas pruebas tambin responsabilizan al paracetamol en la lesin heptica crnica.

Idiosincrasia. Los frmacos pueden producir una necrosis hepatocelular aguda que es indistinguible,
desde el punto de vista clnico, bioqumico e histolgico, de una hepatitis vrica. Este tipo de reaccin
parece ser diferente de las formas antes descritas de necrosis txica, y generalmente se considera
idiosincrsica; sin embargo, el mecanismo es dudoso y vara quiz con el frmaco concreto. Los
agentes responsables son numerosos y entre ellos figuran la isoniazida, la metildopa, los inhibidores
de la aminooxidasa, la indometacina, el propiltiouracilo, la difenilhidantona, el diclofenaco y el
anestsico halotano. De todos ellos, los que se han estudiado ms minuciosamente son la isoniazida
y el halotano.
La isoniazida causa elevaciones poco importantes y generalmente pasajeras de las
aminotransferasas hasta en un 20% de los pacientes. En el 1 a 2% se produce hepatitis manifiesta,
que puede ser mortal. Parecen ser ms susceptibles las personas >35 aos y las que reciben
simultneamente rifampicina; aunque la incidencia de hepatotoxicidad parece ser mayor en los
individuos acetiladores lentos, el papel del estado de acetilador todava est en discusin. A
diferencia de la mayora de los casos de hepatitis medicamentosa, que aparecen a la pocas semanas
de iniciar la administracin del frmaco, la lesin causada por la isoniazida puede retrasarse hasta un
ao, y para entonces la asociacin puede pasar inadvertida. A no ser que se interrumpa el frmaco,
puede desarrollarse hepatitis crnica y cirrosis. Es dudoso que la reaccin est causada por un
mecanismo de hipersensibilidad o por metabolitos hepatotxicos, pero la mayora de los datos
apoyan esto ltimo. (V. tambin la exposicin de los efectos txicos de la isoniazida en Profilaxis y
Tratamiento de la Tuberculosis, cap. 157.)
La rara hepatitis relacionada con el halotano tiende a presentarse tras una exposicin repetida al
anestsico a intervalos relativamente cortos; una fiebre postoperatoria sin explicacin tras la
exposicin puede ser una seal de aviso. El mecanismo de la lesin no est claro; puede ser
importante la formacin de intermediarios reactivos, la hipoxia celular, la peroxidacin de lpidos y las
alteraciones inmunolgicas. La obesidad parece ser un factor de riesgo, posiblemente porque los
metabolitos del halotano se almacenan en el tejido adiposo. La hepatitis aparece tpicamente entre
pocos das y 2 sem despus de la operacin, y suele ser grave. La diferenciacin de una hepatitis
vrica postransfusional est favorecida por un perodo de latencia ms corto, las pruebas serolgicas
negativas de las hepatitis B y C, la eosinofilia o erupcin cutnea ocasional y, a veces, por diferencias
histolgicas sutiles. La mortalidad es alta, pero los pacientes que sobreviven suelen recuperarse del
todo. Anestsicos afines, como el metoxiflurano y el enflurano, pueden producir el mismo sndrome.

COLESTASIS
Diversos frmacos pueden producir una reaccin principalmente colestsica. En general la patogenia
se conoce insuficientemente, pero hay al menos dos formas de lesin colestsica clnicamente
diferentes: colestasis tipo fenotiazina y tipo esteroideo. La colestasis tipo fenotiazina es una
reaccin inflamatoria periportal asociada a menudo con un comienzo agudo, fiebre y altos niveles de
aminotransferasas y de fosfatasa alcalina. La diferenciacin de la obstruccin extraheptica puede
ser difcil, incluso mediante biopsia heptica. La reaccin parece ser consecuencia de la idiosincrasia,
y en algunos casos se produce eosinofilia y otros signos de una reaccin de sensibilidad. Otros datos,
sin embargo, indican toxicidad directa sobre los canalculos hepticos, posiblemente por interferencia
con la ATPasa de la membrana. Este tipo de colestasis se presenta en alrededor del 1% de los
pacientes que han recibido clorpromazina, y con menor frecuencia en los que han recibido otras
fenotiazinas. La resolucin completa es habitual cuando la administracin del frmaco ha cesado,
aunque en raras ocasiones existe una progresin a una afeccin parecida a la cirrosis biliar crnica,
aun cuando se haya suspendido el frmaco. El cuadro clnico que producen los antidepresivos
tricclicos, la clorpropamida, la fenilbutazona, el estolato de eritromicina y muchos otros frmacos es
similar; la evolucin a una lesin heptica crnica por esos agentes no se ha establecido con claridad.
La colestasis tipo esteroideo es una reaccin colestsica pura con pequea o nula inflamacin
hepatocelular. Es habitual el comienzo gradual de la colestasis sin sntomas sistmicos. La fosfatasa
alcalina est elevada, pero los niveles de aminotransferasas no llaman la atencin, y la biopsia
heptica slo muestra estasis biliar centrozonal con escasas reaccin portal o desorganizacin
hepatocelular. La interrupcin del frmaco va seguida de una recuperacin completa. Este tipo de
colestasis es producido por anticonceptivos orales, metiltestosterona y frmacos afines, la mayora de
los cuales son esteroides alquilados en el C-17. Alrededor de 1 a 2% de las mujeres que toman

anticonceptivos orales desarrollan el sndrome; las cifras varan en todo el mundo, posiblemente por
factores genticos. La reaccin parece ser una exageracin del efecto fisiolgico de las hormonas
sexuales sobre la formacin de bilis, ms que una sensibilidad inmunolgica o citotoxicidad de la
membrana. La interferencia con el flujo acuoso canalicular, la disfuncin de los microfilamentos y la
alteracin de la fluidez de la membrana pueden tener un papel, pero se desconoce el mecanismo
exacto de la colestasis. La colestasis por la accin de los esteroides est relacionada estrechamente
con la colestasis del embarazo (v. Trastornos hepticos, cap. 250). Las mujeres con colestasis del
embarazo pueden desarrollar posteriormente una colestasis debida al consumo de anticonceptivos
orales; anlogamente, las mujeres que desarrollan colestasis por consumo de anticonceptivos orales
pueden desarrollar subsiguientemente una colestasis del embarazo.

OTRAS REACCIONES
Algunos frmacos (p. ej. el cido aminosaliclico, las sulfonamidas y otros antibiticos, la quinidina, el
alopurinol, el cido valproico o la aspirina) producen formas mixtas de disfuncin heptica, una
reaccin granulomatosa o bien variantes de lesin heptica difciles de clasificar. La lovastatina y los
frmacos afines reguladores del colesterol producen no pocas veces elevaciones subclnicas de las
aminotransferasas, aunque es infrecuente una lesin heptica importante. Muchos frmacos
antineoplsicos tambin causan lesin heptica; el mecanismo es variable.

HEPATOPATA CRNICA
La isoniazida, la metildopa y la nitrofurantona pueden producir un dao heptico progresivo
indistinguible de la hepatitis crnica. La afeccin puede iniciarse como una hepatitis aguda o de
manera ms insidiosa. Puede evolucionar a cirrosis. Tambin se ha descrito un cuadro parecido a la
hepatitis crnica con cicatrizacin en pacientes que utilizan prolongadamente el paracetamol en dosis
tan bajas como de 3 g diarios; los alcohlicos parecen particularmente susceptibles, y el trastorno
debe sospecharse en alcohlicos con niveles de aminotransferasas desusadamente altos, sobre todo
la AST (los valores superan slo excepcionalmente las 300 UI en la hepatitis alcohlica aislada). El
frmaco cardiolgico amiodarona produce a veces una lesin heptica crnica que imita
histolgicamente la hepatopata alcohlica, incluida la presencia de cuerpos de Mallory; un factor de
la patogenia es la fosfolipidosis de la membrana.
Ya se ha mencionado antes que la clorpromazina puede producir en raras ocasiones una colestasis
crnica con cirrosis biliar. La infusin intraarterial heptica de la quimioterapia, especialmente con
floxuridina, puede dar por resultado un sndrome parecido a la colangitis esclerosante primaria. Los
pacientes que reciben prolongadamente metotrexato (generalmente por psoriasis o artritis
reumatoide) pueden desarrollar una cicatrizacin heptica insidiosamente progresiva; las pruebas de
funcin heptica son tpicamente normales, y es precisa una biopsia heptica para el diagnstico.
Aunque la fibrosis por el metotrexato slo raras veces es de importancia clnica, la mayora de los
especialistas recomiendan la biopsia cuando la dosis acumulada de frmaco llega a 1,5 o 2,0 g, y a
veces despus. Los arsenicales pueden producir una fibrosis heptica no necrtica con hipertensin
portal, y la cicatrizacin crnica tambin se produce a veces en individuos maniticos de la salud que
ingieren cantidades enormes de vitamina A o niacina. Se cree que en muchos pases tropicales y
subtropicales la hepatopata crnica y el carcinoma hepatocelular son resultado de la ingestin de
alimentos que contienen productos de los hongos conocidos como aflatoxinas.
Una considerable cantidad de datos asocia el uso de anticonceptivos orales no slo con la colestasis
(v. antes), sino tambin con el desarrollo ocasional de adenomas hepticos benignos y,
excepcionalmente, con el carcinoma hepatocelular (v. en Cncer heptico primario, cap. 47). La
hiperplasia nodular focal, una lesin hamartomatosa parecida al adenoma, puede tambin aumentar
de tamao con el uso de anticonceptivos orales, aunque la asociacin no parece etiolgica.
Generalmente los adenomas y la hiperplasia nodular focal son subclnicos, pero pueden presentarse
en forma de una ruptura y hemorragia intraperitoneal brusca que requieren una laparotoma urgente.
Formando parte de una tendencia general incrementada a la coagulacin, puede presentarse tambin
una trombosis de la vena heptica con un sndrome de Budd-Chiari en mujeres que toman
anticonceptivos orales. Estos frmacos aumentan tambin la litogenicidad de la bilis, con la
consecuencia de un aumento de incidencia de clculos biliares.

44 / HEPATOPATAS POSTOPERATORIAS
De vez en cuando se produce una leve disfuncin heptica tras una intervencin quirrgica
importante, que pone de manifiesto la escasa comprensin de los efectos de la anestesia y el estrs
operatorio. Los Pacientes con una hepatopata bien compensada (p. ej., una cirrosis inactiva) suelen
tolerar bien la ciruga. Sin embargo, Pacientes con una hepatopata subyacente pueden desarrollar
una disfuncin postoperatoria ms grave; por ejemplo, en un Paciente con una hepatopata vrica o
alcohlica, la laparotoma puede desencadenar una insuficiencia heptica aguda.
La ictericia postoperatoria en Pacientes sin una hepatopata previa puede adoptar varias formas. La
ms frecuente es una hiperbilirrubinemia mixta multifactorial causada por una interaccin
compleja entre un aumento de la carga de bilirrubina y un aclaramiento heptico reducido. Esto
sucece con una frecuencia mucho mayor despus de la ciruga mayor o traumatismos importantes
que requieren transfusiones mltiples. La hemlisis, la sepsis, la reabsorcin de hematomas y las
transfusiones de sangre pueden contribuir a un aumento de produccin de pigmento;
simultneamente, la hipoxemia, la insuficiencia circulatoria y otros factores mal conocidos deterioran
la funcin heptica. El resultado es variable, pero suele producirse una ictericia intensa con
elevaciones moderadas de las aminotransferasas y la fosfatasa alcalina. Una insuficiencia heptica
manifiesta es rara, y es caracterstico que el sndrome remita lenta, pero completamente.
Una hipotensin transitoria durante la anestesia o por shock perioperatorio puede causar necrosis
heptica aguda en la zona 3 (centrolobulillar), que se manifiesta por un aumento rpido y llamativo de
los niveles de aminotransferasas (a menudo >1.000 U/l). La ictericia suele ser leve. Esta denominada
hepatitis isqumica refleja una lesin hipxica, una necrosis no inflamatoria, y desaparece
caractersticamente en pocos das, salvo si existen factores complicativos.
La verdadera hepatitis postoperatoria suele ser causada por transmisin vrica durante la
transfusin de sangre, sobre todo por el virus de la hepatitis C, y es preciso diferenciarla de las
anomalas mencionadas antes. Estas ltimas son generalmente mximas a los pocos das de la
operacin, mientras que la hepatitis C aparece ms de 2 sem despus. Hasta hace poco tiempo, la
hepatitis vrica postoperatoria era ms frecuente de lo que generalmente se confirmaba, porque la
mayora de los casos eran subclnicos o anictricos. El examen selectivo rutinario de la sangre de
donantes para detectar la hepatitis C ha reducido drsticamente este riesgo. Los anestsicos que
contienen halotano o agentes afines pueden producir tambin una hepatitis antes de los 10 d de la
ciruga, sobre todo si sta va precedida por fiebre de origen desconocido (v. cap. 43).
Las reacciones colestsicas son causadas casi siempre por una obstruccin biliar debida a
complicaciones intraabdominales o por frmacos administrados en el perodo postoperatorio. A veces
aparece una colestasis intraheptica de origen dudoso en Pacientes sometidos a ciruga mayor,
especialmente con procedimientos abdominales o cardiovasculares (colestasis intraheptica
postoperatoria benigna). La patogenia es desconocida, pero el trastorno suele resolverse lentamente
de manera espontnea; la ecografa ayuda a diferenciarla de una obstruccin mecnica. Una
colecistitis acalculosa o una pancreatitis aguda causan a veces ictericia colestsica postoperatoria.
Los Pacientes que reciben nutricin parenteral total (NPT) prolongada perioperatoria pueden
desarrollar un sndrome colestsico progresivo que suele tener un componente de inflamacin
hepatocelular (colestasis de la NPT). Este sndrome se produce rara vez con <3 sem de NPT, pero el
riesgo aumenta con la duracin del tratamiento; los lactantes son particularmente susceptibles. A
pesar de un intenso estudio, la patogenia todava es dudosa. La biopsia heptica muestra
generalmente un cuadro colestsico-inflamatorio mixto inespecifico, a veces con fibrosis progresiva.
El sndrome regresa al interrumpir la NPT, pero puede por otra parte conducir a insuficencia heptica
o a cicatrizacin irreversible.

45 / GRANULOMAS HEPTICOS
Trastorno heptico infiltrativo multifactorial con o sin inflamacin y fibrosis.
Aunque a menudo se denomina hepatitis granulomatosa, los granulomas hepticos no representan
una verdadera hepatitis. Se encuentran en alrededor del 3 al 10% de las biopsias hepticas. Los
granulomas pueden ser intrascendentes y se encuentran de manera casual, pero lo ms corriente es
que reflejen una enfermedad clnicamente importante, en general un trastorno sistmico ms que una
hepatopata primaria.

ETIOLOGA
Existe numerosas causas de granulomas hepticos. Las enfermedades infecciosas son las ms
importantes: son enfermedades bacterianas (p. ej., tbc y otras infecciones microbacterianas,
brucelosis, tularemia, actinomicosis, fiebre por araazo de gato); fngicas (p. ej., histoplasmosis,
criptococosis, blastomicosis); parasitarias (p. ej., esquistosomiasis, la ms importante causa
infecciosa de granulomas en todo el mundo; toxoplasmosis; larva migratoria visceral); vricas, que son
menos frecuentes (p. ej., mononucleosis infecciosa, citomegalovirus); rickettsiales (p. ej., fiebre Q); y
otras muchas infecciones (p. ej., sfilis).
La sarcoidosis es la ms importante causa no infecciosa; la afectacin heptica se produce en unos
2/3 de los Pacientes con sarcoidosis y a veces es la manifestacin clnica dominante. Pueden ser
responsables diversos frmacos (p. ej., quinidina, sulfonamidas, alopurinol, fenilbutazona). Los
granulomas hepticos pueden presentarse tambin en la polimialgia reumtica y en otras
enfermedades del colgeno vascular y en la enfermedad de Hodgkin, a veces sin otros signos
morfolgicos de linfoma, y en muchas otras enfermedades sistmicas.
Los granulomas son menos frecuentes en una hepatopata primaria. Entre stas, la cirrosis biliar
primaria es la nica causa importante; los granulomas periportales son tpicos en esta enfermedad,
sobre todo en las etapas iniciales, generalmente unidos a otros rasgos histolgicos caractersticos.
Los granulomas pequeos se producen a veces en otras hepatopatas, asociados muy a menudo con
gotitas de grasa (lipogranulomas), pero carecen de importancia clnica.
En muchos casos no puede establecerse la causa. Algunos Pacientes tienen fiebre recurrente,
mialgias, fatiga y otros sntomas sistmicos, que se producen intermitentemente durante aos. Est
en discusin si esta hepatitis granulomatosa idioptica representa un sndrome especfico o una
variante de la sarcoidosis.

FISIOPATOLOGA
La formacin de granulomas se conoce insuficientemente. Las reacciones se consideran como un
intento del husped para protegerse contra irritantes exgenos o endgenos poco solubles. Los
mecanismos inmunolgicos convierten a las clulas del sistema fagoctico mononuclear en un
acmulo tpico de clulas epitelioides que constituyen un granuloma; se cree que las clulas gigantes
multinucleadas derivan de la fusin de los macrfagos.
En el hgado, los granulomas provocan a menudo una reaccin hepatocelular escasa o nula y sirven
solamente como un indicio morfolgico de algn proceso sistmico subyacente; la hepatopata no se
manifiesta clnicamente y la funcin heptica est bien conservada. Sin embargo, cuando los
granulomas forman parte de una reaccin inflamatoria ms amplia que afecta al hgado (p. ej.,
reacciones debidas a frmacos, mononucleosis infecciosa), suelen existir signos clnicos y
bioqumicos de disfuncin hepatocelular. A veces se inicia una respuesta inflamatoria agresiva
alrededor de los granulomas, con el resultado de fibrosis heptica progresiva e hipertensin portal.
Esto es tpico de la esquistosomiasis y ocurre a veces en las infiltraciones sarcoides extensas.

SNTOMAS Y SIGNOS
Los rasgos clnicos reflejan la causa subyacente. Los granulomas en s mismos son tpicamente
subclnicos; incluso una infiltracin extensa suele producir solamente una hepatomegalia de poca
importancia y poca o ninguna ictericia. Las manifestaciones habituales de presentacin de la infeccin
son fiebre, malestar y otros sntomas sistmicos; una FOD es especialmente frecuente en la tbc y en
las infecciones fngicas. La historia clnica es esencial para establecer una etiologa medicamentosa.
Diversos rasgos sistmicos pueden indicar sarcoidosis, enfermedad del colgeno vascular, linfoma y
otras causas. Los signos de hepatopata primaria suelen estar ausentes, y la hepatoesplenomegalia
est tpicamente ausente o es leve excepto en la esquistosomiasis.

DIAGNSTICO
En la mayora de los casos, las pruebas de funcin heptica slo estn levemente alteradas,
generalmente con una elevacin desproporcionada de la fosfatasa alcalina. Los niveles de bilirrubina
estn tpicamente normales o slo levemente elevados, a no ser que coexista una lesin
hepatocelular. Los valores de las enzimas pueden simular los de una hepatitis vrica si existe necrosis
hepatocelular extensa (p. ej., en la mononucleosis infecciosa o en la reaccin a un frmaco). El
predominio de una reaccin colestsica sugiere una cirrosis biliar primaria, sobre todo si es
prolongada. Otras anomalas de laboratorio dependen de la causa especfica.
La biopsia heptica es esencial para el diagnstico y debe considerarse siempre que se sospeche
una enfermedad granulomatosa sistmica, incluso en ausencia de una afectacin heptica aparente.
La biopsia pone de manifiesto los granulomas y puede proporcionar la evidencia histolgica de una
etiologa especfica (p. ej., huevos de esquistosomas, transformacin caseosa de la tbc, hongos,
cirrosis biliar primaria). Sin embargo, el cuadro morfolgico es a menudo inespecfico, y hay que
proseguir el diagnstico con los estudios pertinentes (p. ej., cultivos, pruebas cutneas, pruebas de
laboratorio, radiologa, otras muestras de tejidos). Es especialmente importante establecer si existe
una etiologa infecciosa en los Pacientes con una FOD; esta tarea resulta a menudo desafiante. Debe
enviarse para cultivo un fragmento de la muestra de biopsia recin obtenida; las tinciones especiales
para bacilos acidorresistentes, hongos y otros organismos pueden demostrar a veces la causa,
aunque los resultados negativos no descartan la infeccin.

PRONSTICO Y TRATAMIENTO
Los granulomas hepticos causados por frmacos o infecciones regresan completamente tras el
tratamiento adecuado. Los granulomas sarcoides pueden desaparecer espontneamente o persistir
durante aos, generalmente sin hepatopata clnicamente importante, pero ocasionalmente aparece
fibrosis progresiva e hipertensin portal (cirrosis sarcoidea). En la esquistosomiasis la cicatrizacin
portal progresiva es lo normal (fibrosis en tallo de pipa); las pruebas de funcin heptica suelen
conservarse bien, pero una hipertensin portal en aumento lleva a una esplenomegalia acusada y al
riesgo de hemorragia varicosa.
El tratamiento depende de la causa. Cuando sta es desconocida, generalmente es preferible un
seguimiento del Paciente, en lugar de tratarlo a ciegas con antibiticos u otros tratamientos. El
tratamiento antituberculoso puede estar justificado en un Paciente con fiebre prolongada, un cuadro
clnico compatible y una evolucin clnica sistmica progresivamente peor. Los Pacientes con
sarcoidosis heptica progresiva pueden tener beneficio con los corticosteroides, aunque no est claro
si estos frmacos previenen la fibrosis heptica; los corticosteroides no estn indicados en la mayora
de los Pacientes con sarcoidosis y slo deben administrarse si se pueden descartar con seguridad la
tbc y otras enfermedades infecciosas. Los corticosteroides suprimen generalmente la fiebre
recurrente en los Pacientes con hepatitis granulomatosa idioptica.

46 / LESIONES VASCULARES
Lesiones trombticas, oclusivas e inflamatorias de las arterias y las venas intrahepticas y
perihepticas.

LESIONES DE LA ARTERIA HEPTICA

Las anomalas congnitas de la arteria heptica son frecuentes. Las variedades anatmicas
principales son la sustitucin de la arteria heptica izquierda o derecha, la presencia de una arteria
heptica izquierda o derecha accesoria o una arteria heptica comn con origen en la arteria
mesentrica superior. Carentes en general de importancia clnica, estas anomalas anatmicas
pueden resultar importantes para el cirujano e interesantes para quien practica la angiografa.
La oclusin de la arteria heptica es infrecuente, pero puede ser causada por una trombosis, una
embolia, un traumatismo abdominal o una ligadura quirrgica. La oclusin puede producir un infarto
isqumico del hgado, pero los resultados son impredecibles debido a las diferencias de la
vascularizacin heptica y al grado de circulacin colateral.
La trombosis suele estar causada por arteritis. Alrededor de un 60% de los casos de poliarteritis
nodosa afectan a la arteria heptica o a sus ramas, y la oclusin trombtica conduce a infarto
heptico en un 15% de los casos. La trombosis de la arteria heptica puede complicar tambin las
lesiones traumticas, el trasplante heptico o la perfusin angiogrfica del hgado con frmacos
anticancerosos. El infarto heptico puede producirse sin trombosis en el shock, en la insuficiencia
congestiva o en la toxemia del embarazo.
Los aneurismas de la arteria heptica no son raros. Tienden a ser saculares y mltiples y se
presentan con dolor abdominal, ictericia y hemofilia. Cuando son suficientemente grandes, pueden
producir obstruccin mecnica extraheptica del conducto biliar. Sin tratamiento, hasta un 75% de los
aneurismas de la arteria heptica se rompen hacia el coldoco, el peritoneo (produciendo un
abdomen agudo) o las vsceras huecas contiguas, con una alta incidencia de mortalidad. Las lesiones
suelen ser secundarias a infeccin, arteriosclerosis, traumatismos o periarteritis nodosa.
Los aneurismas se diagnostican mejor en la TC con intensificacin y mediante la arteriografa.
Cuando se identifican deben ser embolizados con la tcnica arteriogrfica; si este abordaje fracasa es
indispensable la ligadura quirrgica directa de la arteria heptica.

LESIONES DE LAS VENAS HEPTICAS

ENFERMEDAD VENOOCLUSIVA
Lesin obliterante de las vnulas hepticas y las ramas tributarias venosas de pequeo calibre, pero
no de las ramas de mayor calibre de las venas hepticas.
La enfermedad venooclusiva conduce a necrosis isqumica, congestin y cirrosis. La lesin de las
vnulas hepticas es producida por alcaloides de pirrolizidina de las plantas Crotalaria y Senectio que
contienen los arbustos del t (es decir, t de hierbas hecho con arbustos nativos del rea; p. ej., en
las Antillas); por otras hepatotoxinas (dimetilnitrosamina, aflatoxinas, azatioprina y otros frmacos
anticancerosos) y por radiacin y formando parte de la enfermedad injerto contra husped.
La enfermedad venooclusiva se presenta de forma aguda, con aparicin brusca de ascitis y una
hepatomegalia lisa dolorosa a la presin. El paciente se recupera espontneamente o muere de
insuficiencia heptica aguda o presenta posteriormente ascitis recurrente, hipertensin portal y
finalmente cirrosis. No existe un tratamiento especfico, aparte de suprimir todas las toxinas
responsables. El tratamiento de la hipertensin portal asociada es similar al del sndrome de BuddChiari.

SNDROME DE BUDD-CHIARI
Enfermedad rara debida a obstruccin del flujo venoso heptico de salida, causada generalmente por
trombosis de las venas hepticas principales.
La obliteracin congnita de las venas hepticas o de sus orificios puede causar un sndrome de
Budd-Chiari, pero la trombosis se adquiere generalmente en asociacin con un estado de
hipercoagulacin. Estados de esta clase se producen en los trastornos mieloproliferativos, como la
policitemia vera, la enfermedad por clulas falciformes, la hemoglobinuria nocturna paroxstica y los
defectos hereditarios en los inhibidores de la coagulacin normal (antitrombina III, protena C,
protena S, factor V de Leyden) y en presencia de anticuerpos antifosfolpidos y quiz de hormonas
sexuales femeninas (anticonceptivos orales, embarazo). La compresin directa, posiblemente
acompaada de una tendencia trombtica, se asocia a traumatismos abdominales, lesiones
supurativas del hgado y procesos malignos de la regin de las venas hepticas, en especial el
carcinoma hepatocelular primario y el carcinoma de clulas renales. En muchos casos la causa es
desconocida.

ANATOMA PATOLGICA
La obstruccin puede producirse en cualquier parte a lo largo del trayecto de las venas hepticas o
puede originarse en la porcin intraheptica de la vena cava inferior. La obstruccin suele ser
causada por trombos y a veces por cordones fibrosos, retculos o membranas que son
presumiblemente residuos de trombos o una inflamacin proliferativa. En los estadios agudos, el
hgado est tumefacto, aumentado de tamao y con la superficie lisa y de color purpreo.
Microscpicamente existe una intensa congestin de los sinusoides y destruccin de los hepatocitos
en la zona 3. En los casos crnicos aparece fibrosis y regeneracin nodular con prdida subsiguiente
de la arquitectura heptica normal. La hipertensin portal puede llevar a esplenomegalia y
anastomosis portosistmicas. La trombosis secundaria de la vena porta se produce en alrededor de
un 20% de los Pacientes. A menudo el lbulo caudado resulta respetado, porque drena
independientemente en la vena cava inferior, para aumentar de tamao despus como aparente
compensacin.

SNTOMAS Y SIGNOS
Los Pacientes suelen presentar dolor abdominal, hepatomegalia lisa y dolorosa a la presin, ascitis
masiva resistente al tratamiento e ictericia leve. La presentacin aguda puede conducir a insuficiencia
heptica y a la muerte. El sndrome de Budd-Chiari evoluciona casi siempre durante meses hacia un
estadio crnico con dolor abdominal vago y rasgos de hipertensin portal con esplenomegalia y
cirrosis. El lbulo caudado suele hacerse palpable, como si fuese una masa epigstrica. La presin
aplicada sobre el hgado no produce distensin de las venas yugulares (reflejo hepatoyugular
negativo). La obstruccin de la vena cava inferior produce un visible edema de la pared abdominal
asociado a un patrn venoso tortuoso (que asciende desde la pelvis rebasando el ombligo hasta el
reborde costal) y a un edema importante de las piernas.

DIAGNSTICO
Las anomalas bioqumicas no son caractersticas. La gammagrafa heptica revela un aumento de
captacin por el lbulo caudado. La venografa heptica define la extensin de la trombosis y
cualquier particiPacin de la vena cava. La biopsia heptica identifica la congestin y la desaparicin
de hepatocitos en la zona 3. La ecografa muestra las anomalas de la vena heptica y el
agrandamiento del lbulo caudado. La ecografa Doppler detecta la alteracin del flujo sanguneo. La
RM revela la ausencia del drenaje heptico y las posibles anomalas en la vena cava inferior o la vena
porta.

TRATAMIENTO
La ciruga de descompresin portocava laterolateral debe considerarse pronto para el tratamiento si la
vena cava inferior y la vena porta son permeables. El tratamiento conservador utilizando la tromblisis
se reserva para los Pacientes con obstruccin incompleta de las venas hepticas o si la mejora es
rpida. En los casos de enfermedad aguda y fulminante o terminal es indispensable el trasplante
heptico. La anticoagulacin debe ser prolongada.

LESIONES DE LA VENA PORTA

Las anomalas congnitas de la vena porta (p. ej., atresia) son consecuencia de la obliteracin
anormal de las venas vitelinas y sus anastomosis ventrales. La transformacin cavernosa de la
vena porta, que aparece pronto tras el nacimiento, es el resultado de trombosis posparto por onfalitis
seguida de recanalizacin, la cual forma nuevos vasos. Los aneurismas de la vena porta son
sumamente raros.
La hiperplasia regenerativa nodular es un raro trastorno en el cual existen focos de clulas
hepticas hiperplsicas por todo el hgado, en asociacin con hipertensin portal. Estos ndulos de
clulas hepticas son presumiblemente regenerativos a partir de una vasculitis, que causa una lesin
isqumica y comprime las venas centrales. La hiperplasia regenerativa nodular se asocia a la AR, a
enfermedades mieloproliferativas, al uso de esteroides anablicos, trasplante de rin e insuficiencia
cardaca. El rasgo clnico dominante es la hipertensin portal.

TROMBOSIS DE LA VENA PORTA

La trombosis de la vena porta (TVP) puede manifestarse en cualquier punto de su trayecto. Aunque
puede identificarse la etiologa en menos de un 50% de los Pacientes, la TVP puede asociarse con
infeccin sistmica o local (p. ej., pileflebitis supurativa, colangitis, linfadenitis supurativa adyacente,
pancreatitis, absceso heptico). La TVP se presenta en un 10% de los Pacientes con cirrosis y
acompaa muchas veces al carcinoma hepatocelular. La TVP puede ser una complicacin del
embarazo (sobre todo en la eclampsia) y de enfermedades que causan estasis venoso portal (p. ej.,
obstruccin venosa heptica, insuficiencia cardaca crnica, pericarditis constrictiva). El atrapamiento
de la vena porta por procesos malignos pancreticos, gstricos u otros puede conducir a TVP.
Anlogamente al sndrome de Budd-Chiari, la TVP es causada por enfermedades hematolgicas
asociadas con tendencias trombognicas. Tambin puede ser consecutiva a la ciruga hepatobiliar o
a una esplenectoma.

SNTOMAS Y SIGNOS
Los efectos de la TVP dependen de la localizacin y la extensin de la trombosis, de con qu rapidez
se desarrolle y de la naturaleza de la hepatopata subyacente. La TVP puede conducir a un infarto o a
atrofia segmentaria del hgado. Si se asocia con una trombosis mesentrica puede ser rpidamente
mortal. En alrededor de 1/3 de los Pacientes en los que la TVP evoluciona lentamente, se forman
vasos colaterales y la vena porta se recanaliza (transformacin cavernosa de la vena porta). Pese a
todo ello, se produce una hipertensin portal. La deshidratacin y diversos procesos inflamatorios
pueden originar una TVP en los neonatos, aunque la hipertensin portal puede no manifestarse hasta
despus, durante la infancia, en funcin de la formacin de venas colaterales.
El rasgo clnico predominante de la TVP puede ser la misma enfermedad subyacente (p. ej.,
carcinoma hepatocelular), pero la hemorragia por varices esofgicas es una presentacin frecuente.
La hemorragia recurrente suele tolerarse bien, porque la funcin en la clula heptica es a menudo
normal. Es caracterstica la esplenomegalia, sobre todo en nios. No suele presentarse ascitis.

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
La TVP debe sospecharse siempre que exista hipertensin portal con una biopsia heptica normal. La
ecografa y la TC resultan tiles, pero hay que establecer el diagnstico con la angiografa (p. ej.,
esplenoportografa, fase venosa de la arteriografa de la mesentrica superior) o con la RM.
En la TVP aguda la anticoagulacin suele llegar tarde (porque el cogulo se habr organizado), pero
puede prevenir la propagacin del trombo. El tratamiento debe ser conservador en los casos ms
crnicos. La obliteracin endoscpica de las varices esofgicas es la primera opcin para un
tratamiento definitivo. La descompresin quirrgica del sistema venoso portal plantea problemas,
porque muchas veces no hay venas apropiadas para una derivacin adecuada. Si la vena esplnica
es permeable, el tratamiento de eleccin es una anastomosis esplenorrenal distal. Si este
procedimiento fracasa debe realizarse una anastomosis mesocava. Dado que las venas de pequeo
calibre son propicias a la trombosis de la anastomosis, estos procedimientos deben retrasarse en un
nio tanto como sea posible.

LESIONES DE LOS SINUSOIDES

La dilatacin de los sinusoides se produce en la insuficiencia cardaca derecha y puede ser
pronunciada con el uso de los esteroides anablicos. La peliosis heptica es infrecuente y se
caracteriza por pequeos esPacios qusticos llenos de sangre distribuidos al azar en el parnquima
heptico. Este mecanismo puede suponer un debilitamiento primario del endotelio sinusoidal o una
necrosis focal de los hepatocitos. La peliosis heptica est asociada al uso de azatioprina, esteroides
andrognicos anablicos y anticonceptivos orales. Suele ser asintomtica y se detecta
accidentalmente, aunque las lesiones pueden romperse.

TRASTORNOS ASOCIADOS A ENFERMEDADES SISTMICAS

INSUFICIENCIA CIRCULATORIA
En la insuficiencia cardaca aguda y el shock son frecuentes las alteraciones isqumicas del
hgado. El signo ms precoz puede ser la elevacin de las transaminasas a unos mrgenes que
sugieren una hepatitis aguda (denominada a veces hepatitis isqumica). Los rasgos histolgicos son
congestin y necrosis de hepatocitos en la zona 3 (central). La inflamacin suele ser moderada y la
arquitectura lobulillar est conservada. El colapso circulatorio o insuficiencia congestiva es el rasgo
clnico dominante.
En el caso de la insuficiencia cardaca crnica, el hgado suele ser de consistencia firme. Su
aspecto de nuez moscada al corte transversal est producido por reas congestivas oscuras en la
zona 3 entremezcladas con reas plidas, a veces con depsitos grasos, en la zona 1 (periportal). Es
frecuente la fibrosis, pero la cirrosis es rara. Su patogenia exige episodios repetidos y prolongados de
insuficiencia cardaca. Se observa congestin y desaparicin de hepatocitos. En los casos graves
aparece una confluencia de las reas necrticas en la zona 3. El tratamiento se dirige a la cardiopata
subyacente.

ENFERMEDAD DE CLULAS FALCIFORMES

La lesin heptica causada por el deterioro del flujo sanguneo sinusoidal es frecuente en la
enfermedad de clulas falciformes (v. en Anemias causadas por sntesis defectuosa de la
hemoglobina, cap. 127). Los trombos obstruyen los sinusoides, sobre todo en la zona 3, y se produce
congestin sinusoidal y necrosis focal. Aunque es principalmente una lesin isqumica, su
presentacin clnica puede imitar una hepatitis vrica o txica. La enfermedad de clulas falciformes
puede asociarse con el sndrome de Budd-Chiari. El dolor abdominal, los clculos biliares
pigmentados (que son frecuentes) y la ictericia (por la hemlisis y la hepatopata) originan un cuadro
clnico complejo.

TELANGIECTASIA HEMORRGICA HEREDITARIA

En la telangiectasia hemorrgica hereditaria, o enfermedad de Rendu-Osler-Weber (v. tambin cap.
134), pueden presentarse telangiectasias, hemangiomas, fibrosis y cirrosis. Las anastomosis
arteriovenosas asociadas pueden producir aumento de tamao del hgado con un frmito palpable y
un soplo continuo. La insuficiencia cardaca con un elevado gasto cardaco puede ser grave y
comprometer an ms la funcin heptica.

47 / TUMORES HEPTICOS
TUMORES HEPTICOS BENIGNOS
Los tumores hepticos benignos son relativamente frecuentes, pero por lo general subclnicos.
Muchos se diagnostican de forma accidental mediante la ecografa o con otras tcnicas radiolgicas y
gammagrficas. Otros se descubren a causa de la hepatomegalia, molestias del cuadrante superior
derecho o de hemorragia peritoneal. Las pruebas de funcin heptica suelen estar normales o slo
algo elevadas. El diagnstico se establece en ocasiones slo mediante la laparotoma, aunque la
gammagrafa y la arteriografa proporcionan a menudo indicios preoperatorios.
El adenoma hepatocelular es el ms importante tumor benigno del hgado. Aparece sobre todo en
mujeres en edad frtil y ha aumentado su prevalencia debido al uso generalizado de anticonceptivos
orales, los cuales representan un papel en su patogenia (v. tambin caps. 43 y 246). La mayora de
los adenomas son asintomticos. Los adenomas se presentan excepcionalmente en forma de un
problema quirrgico agudo causado por la rotura brusca y la hemorragia en la cavidad peritoneal.
Aunque los adenomas no son en general precancerosos se han descrito algunos casos de
transformacin maligna. Los adenomas relacionados con el uso de anticonceptivos suelen regresar si
se interrumpe el frmaco.
La hiperplasia nodular focal es un proceso seudotumoral localizado que puede parecerse
histolgicamente a una cirrosis macronodular. Se ha implicado a los anticonceptivos orales en el
aumento de tamao de este hamartoma, pero no tienen una accin causal. Tambin existen otras
raras lesiones nodulares del hgado no neoplsicas.
Se estima que los hemangiomas asintomticos de pequeo tamao se producen en 1 a 5% de los
adultos. Suelen tener un aspecto caracterstico en la ecografa, la TC o la RM, y no necesitan
tratamiento. Los hemangiomas grandes se manifiestan ocasionalmente en los lactantes por la
coagulopata de consumo asociada o las alteraciones hemodinmicas. Tambin se presentan
adenomas de los conductos biliares y diversos tumores mesenquimatosos raros.

QUISTES HEPTICOS
Los quistes del hgado no son neoplasias, pero se exponen por comodidad en esta seccin.
Generalmente los quistes solitarios se detectan de forma casual en la ecografa o la TC abdominal y
no tienen importancia clnica. El raro hgado poliqustico congnito produce una hepatomegalia
nodular progresiva (a veces masiva) en los adultos. A pesar de todo, la funcin hepatocelular est
notablemente bien conservada y no se presenta hipertensin portal. Por el contrario, la fibrosis
heptica congnita, de anloga naturaleza, se caracteriza por una proliferacin qustica de los
conductos biliares microscpicos, fibrosis heptica e hipertensin portal progresiva; la enfermedad se
diagnostica a menudo errneamente como una cirrosis criptognica. Ambas variantes suelen
asociarse a enfermedad poliqustica de los riones y otros rganos (v. Nefropatias qusticas, cap.
230). Otros quistes hepticos son los quistes hidatdicos (v. Enfermedad idatdica, cap. 161), la
enfermedad de Caroli, caracterizada por dilatacin qustica segmentaria de los conductos biliares
intrahepticos (complicada a menudo por la formacin de clculos y colangitis), y los tumores
qusticos verdaderos (raros).

METSTASIS HEPTICAS
El cncer metastsico es el tumor heptico ms frecuente. El hgado proporciona un lecho frtil para
las metstasis hematgenas; el pulmn, la mama, el colon, el pncreas y el estmago son los lugares
primarios ms frecuentes, aunque pueden proceder virtualmente de cualquier origen. No es
infrecuente que la diseminacin al hgado sea una manifestacin clnica inicial de cncer en otra
localizacin.

SNTOMAS Y SIGNOS
Son comunes las manifestaciones inespecficas de malignidad (p. ej., prdida de peso, anorexia,
fiebre). El hgado est caractersticamente agrandado y duro y puede ser doloroso a la presin; la
hepatomegalia masiva con bultos fcilmente palpables caracteriza a la enfermedad avanzada. Los
soplos hepticos y el dolor seudopleurtico con un roce por friccin superpuesto son signos raros pero
caractersticos. En ocasiones hay esplenomegalia, sobre todo cuando el cncer primario es de origen
pancretico. La ascitis concomitante es frecuente debido a la siembra peritoneal del tumor, pero la
ictericia puede faltar, o ser leve al principio, a menos que coexista una obstruccin biliar producida por
el tumor. La fosfatasa alcalina, la -glutamiltranspeptidasa y a veces la LDH aumentan tpicamente
antes que otras pruebas de funcin heptica, o en mayor grado que ellas; los niveles de
aminotransferasas son variables. En los estadios terminales la ictericia y la encefalopata heptica
progresivas presagian la muerte.

DIAGNSTICO
El diagnstico de las metstasis hepticas es en general fcil en los estadios finales, pero a menudo
difcil en los Pacientes sin enfermedad avanzada. Diversas tcnicas radiolgicas y gammagrficas
ampliamente utilizadas en el diagnstico (v. tambin cap. 37) son a menudo sumamente sugestivas,
pero no pueden detectar metstasis de pequeo tamao de manera fiable ni discriminar siempre el
tumor de la cirrosis y otras causas benignas de aspecto anormal. Sin embargo, la ecografa, la TC y
la RM son en general ms precisas que la gammagrafa; la mayora de los centros utilizan la
ecografa como instrumento diagnstico primario. La ecografa y las pruebas de funcin heptica se
usan generalmente para la deteccin selectiva sistemtica de las metstasis en Pacientes con un
proceso maligno diagnosticado; esto es razonable cuando el tratamiento depende de si ha tenido
lugar la diseminacin, pero la baja sensibilidad y especificidad limitan su uso.
La biopsia heptica establece el diagnstico definitivo y debe realizarse si existen dudas o se requiere
la demostracin histolgica para las decisiones teraputicas. La biopsia proporciona resultados
positivos en alrededor de un 65% de los casos; otro 10% se puede identificar mediante examen
citolgico del lquido aspirado, y el rendimiento puede aumentarse an ms mediante biopsia guiada
por ecografa. Algunos especialistas prefieren la biopsia bajo visin directa a travs del laparoscopio,
aunque sea ms complicado.

TRATAMIENTO
El tratamiento de las metstasis hepticas suele ser en vano. Segn la localizacin del tumor
primario, la quimioterapia sistmica puede causar una regresin temporal del tumor y puede
prolongar la vida, pero no cura la enfermedad. Algunos centros abogan por la infusin de la
quimioterapia a travs de la arteria heptica en casos seleccionados; aunque las tasas de respuesta
tumoral aumentan y existe menos toxicidad sistmica comparada con la quimioterapia i.v., la
supervivencia no mejora con claridad. La radioterapia del hgado alivia en ocasiones el dolor grave,
pero no est justificada en otros casos. Algunos cirujanos resecan las metstasis solitarias,
especialmente si el lugar primario es el colon, aunque este abordaje no se acepta generalizadamente.
En la enfermedad avanzada lo mejor es el control con medidas paliativas para el Paciente, as como
el apoyo de la familia (v. cap. 294).

CNCER HEPTICO PRIMARIO

El tipo ms frecuente de tumor heptico primario es el carcinoma hepatocelular. El carcinoma
fibrolaminar, el colangiocarcinoma, el hepatoblastoma y el angiosarcoma presentan una incidencia
desde poco frecuente a rara.

CARCINOMA HEPATOCELULAR
(Hepatoma)
Tumor heptico originado por hepatocitos malignos.
Aunque mucho menos frecuente que el cncer heptico metastsico en la mayora de las reas del
mundo, el carcinoma hepatocelular es el proceso maligno interno ms frecuente y una importante
causa de muerte en ciertas reas de frica y el Sudeste de Asia. La infeccin por el virus de la
hepatitis B (VHB) crnica es en gran parte responsable de la alta prevalencia del tumor en las reas
endmicas; el riesgo es ms de cien veces mayor entre los portadores del VHB, y la incidencia del
tumor es en general paralela a la prevalencia geogrfica del VHB. En los portadores del VHB, la
mayora de los cuales son asintomticos, el ADN vrico resulta finalmente incorporado en el genoma
husped de los hepatocitos infectados. Esto conduce a transformacin maligna, aunque el
mecanismo exacto es desconocido. Tambin pueden representar un papel los carcingenos
ambientales; por ejemplo, se cree que la ingestin de alimentos contaminados con aflatoxinas de
hongos contribuye a la alta incidencia del hepatoma en regiones subtropicales.
Ms recientemente se ha identificado la infeccin por el virus de la hepatitis C (VHC) como un
importante factor en la gnesis del carcinoma hepatocelular. El mecanismo de la carcinognesis es
desconocido, porque el VHC es un virus ARN y (a diferencia del VHB) no se incorpora al genoma del
hesped. El tumor puede evolucionar a partir de la fibrinognesis, ms que proceder de la infeccin
misma por el VHC, porque la cirrosis ya est establecida en casi todos los casos.
En Norteamrica, Europa y otras reas de baja prevalencia, la mayora de los Pacientes tienen una
cirrosis subyacente no relacionada con la infeccin por el VHB o el VHC. Las cirrosis alcohlica,
criptognica y en especial la de la hemocromatosis son todas ellas propensas a la transformacin
maligna, aunque el riesgo de cirrosis biliar primaria es curiosamente menor. Como se ha sealado, la
transformacin maligna del adenoma heptico puede producirse, pero es rara. El resto de los
Pacientes no tienen ningn trastorno heptico subyacente.

SNTOMAS Y SIGNOS
El dolor abdominal, la prdida de peso, una masa en el hipocondrio derecho del abdomen y un
empeoramiento inexplicado en un Paciente con cirrosis previamente estabilizado son las
presentaciones clnicas ms frecuentes. La fiebre es relativamente frecuente y puede simular una
infeccin. La primera manifestacin es a veces una urgencia abdominal aguda causada por rotura o
hemorragia del tumor. En ocasiones se producen manifestaciones metablicas sistmicas, como
hipoglucemia, eritrocitosis, hipercalcemia e hiperlipidemia.
Los hallazgos en la exploracin fsica no suelen ser muy caractersticos. El diagnstico lo sugieren
una hepatomegalia dolorosa o en aumento, un ruido de friccin o un soplo heptico, sobre todo en
Pacientes con cirrosis conocida o en los que proceden de reas donde el VHB es endmico.

DIAGNSTICO
A excepcin de la presencia de a-fetoprotena en el suero, las pruebas bioqumicas son de escasa
ayuda diagnstica. La a-fetoprotena desaparece pronto despus del parto; su presencia en adultos
indica una desdiferenciacin de los hepatocitos y suele presentarse con mayor frecuencia en el
carcinoma hepatocelular. Los valores tpicos >400 mg/l son por lo dems raros, excepto en el
carcinoma de testculo, un tumor mucho menos frecuente. Valores inferiores son menos especficos y
se presentan en la regeneracin hepatocelular (p. ej., en la hepatitis). En las reas donde el VHB es
endmico, la mayora de los carcinomas hepatocelulares se asocian finalmente con una elevacin
intensa de los niveles de a-fetoprotena, aunque los valores suelen ser normales en los estadios
iniciales de la enfermedad; en las reas de prevalencia baja son menos frecuentes los niveles
elevados. La elevacin en el suero de la des-g-carboxiprotrombina, un precursor de la protrombina,

tambin puede ser un marcador bioqumico del carcinoma hepatocelular, pero se precisan ms datos
para establecer su inters clnico.
La ecografa, la TC y la RM del abdomen son importantes ayudas diagnsticas y a veces pueden
detectar carcinomas subclnicos; la deteccin ecogrfica sistemtica de portadores crnicos del VHB
se lleva a cabo con ese fin en algunas reas de prevalencia alta (p. ej., en Japn). La gammagrafa
tiene menos valor en Pacientes con cirrosis subyacente, porque los resultados son ms difciles de
interpretar. La arteriografa heptica suele suministrar hallazgos caractersticos de tumor y debe
tenerse en cuenta para confirmar una fuerte sospecha diagnstica y para delimitar la anatoma
vascular cuando se proyecta la ciruga.
La biopsia heptica confirma el diagnstico y tiene un alto rendimiento, sobre todo cuando se realiza
bajo gua ecogrfica; el riesgo es generalmente bajo, pero aumenta si el tumor est muy
vascularizado o necrtico.

PRONSTICO Y TRATAMIENTO
El pronstico del carcinoma hepatocelular suele ser malo y el tratamiento generalmente
insatisfactorio. La reseccin quirrgica proporciona las mejores esperanzas, pero slo puede
realizarse en pocos casos. Los Pacientes con pequeos tumores localizados pueden tener una
supervivencia prolongada tras la reseccin, pero el diagnstico se establece generalmente tarde y la
muerte suele producirse en pocos meses. El tumor no es radiosensible y la quimioterapia es
generalmente intil, aun cuando se emplee la infusin en la arteria heptica o la quimioembolizacin.
An no se ha demostrado si la deteccin selectiva rutinaria de los individuos de alto riesgo puede
reducir la mortalidad por la enfermedad. El empleo de la vacuna contra el VHB debera ser
beneficioso con el tiempo, sobre todo en las reas endmicas (v. cap. 42).
Se han descrito tasas de supervivencia prolongadas moderadamente buenas despus del trasplante
de hgado, pero esto puede reflejar un sesgo, al haber seleccionado Pacientes con tumores
localizados relativamente pequeos. Muchos especialistas siguen siendo cautelosos respecto al
trasplante en los casos malignos.
Una vez que el tratamiento agresivo no es adecuado, la asistencia deber orientarse a mitigar el dolor
y el sufrimiento (v. cap. 294).

OTROS CNCERES HEPTICOS PRIMARIOS

El carcinoma fibrolamelar es una variante diferente del carcinoma hepatocelular con la
caracterstica morfolgica de los hepatocitos malignos entremezclados con tejido fibroso lamelar.
Suele presentarse en adultos jvenes y no est asociado con una cirrosis preexistente, ni con el VHB
ni el VHC, ni con otros factores de riesgo conocidos. Los niveles de a-fetoprotena slo estn
elevados excepcionalmente. El pronstico es mejor que el del carcinoma hepatocelular y algunos
Pacientes sobreviven varios aos tras la resecin del tumor.
El colangiocarcinoma, un tumor originado a partir del epitelio biliar, es frecuente en China, donde se
cree que es responsable en parte de la infestacin subyacente con duelas hepticas. En otras
regiones es menos frecuente que el carcinoma hepatocelular. Puede darse una superposicin
histolgica entre los dos. Los Pacientes con colitis ulcerosa y colangitis esclerosante de larga
evolucin desarrollan en ocasiones colangiocarcinoma. El hepatoblastoma es un cncer muy
frecuente en los lactantes. A veces se presenta en forma de una pubertad precoz causada por la
produccin ectpica de gonadotropinas, pero suele detectarse porque la salud sistmica desfallece y
existe una masa en el cuadrante superior derecho del abdomen. El raro angiosarcoma ha
despertado la atencin debido a su asociacin con la exposicin industrial al cloruro de vinilo.
El diagnstico de estos tumores se funda en la histologa. Por lo general el tratamiento sirve de poco
y el pronstico es malo.

HGADO Y TRASTORNOSNEOPLSICOS SANGUNEOS

La afectacin heptica en la leucemia y las hemopatas afines es frecuente por la infiltracin del
hgado con las clulas anormales. El diagnstico suele ser evidente a partir de una valoracin
hematolgica, y no se necesita la biopsia heptica. Diagnosticar un linfoma heptico, sobre todo una
enfermedad de Hodgkin, es ms complicado. El conocimiento de la afectacin heptica es importante
para determinar el estadio y adoptar las decisiones teraputicas, pero desgraciadamente hay una
correlacin escasa entre los hallazgos clnicos, bioqumicos e histolgicos. La hepatomegalia y las
pruebas de funcin heptica anormales pueden reflejar una reaccin inespecfica a la enfermedad de
Hodgkin en otra localizacin, ms que una verdadera particiPacin del hgado, y la biopsia suele
mostrar infiltrados mononucleares focales inclasificables o granulomas de dudosa significacin. El
papel de la peritoneoscopia y de la biopsia abierta contina en discusin.

48 / ENFERMEDADES DE LAS VAS BILIARES

EXTRAHEPTICAS
FISIOLOGA DEL METABOLISMO DE LOS CIDOS BILIARES
La bilis se forma en el hgado como una solucin isosmtica de cidos biliares, electrlitos, bilirrubina,
colesterol y fosfolpidos. El flujo biliar es generado por el transporte activo de sales biliares y
electrlitos y por el obligado y concomitante movimiento pasivo del agua.
El hgado sintetiza cidos biliares hidrosolubles a partir del colesterol insoluble en agua, pero el
mecanismo exacto no se conoce suficientemente. Los cidos clico y quenodesoxiclico se forman
en el hgado en una proporcin de alrededor de 2:1 y constituyen el 80% de los cidos biliares. Tras
una conjugacin prcticamente completa con glicina y taurina, los cidos biliares son excretados en la
bilis, la cual fluye desde el sistema colector intraheptico hacia el conducto heptico proximal o
comn. En estado de ayunas, alrededor del 50% de la bilis excretada pasa a la vescula biliar a travs
del conducto cstico; el resto fluye directamente hacia el conducto biliar comn distal o coldoco.
Hasta un 90% del agua de la bilis vesicular se absorbe en forma de solucin electroltica,
principalmente a travs de las vas intracelulares de la mucosa de la vescula biliar. Debido a ello, la
bilis restante en la vescula es una solucin concentrada constituida sobre todo por cidos biliares y
sodio.
Los cidos biliares estn concentrados durante el ayuno en la vescula biliar, y una pequea parte del
flujo de cidos biliares procede del hgado. Al penetrar alimento en el duodeno se inicia una delicada
secuencia hormonal y nerviosa. La mucosa duodenal libera colecistocinina y quiz otras hormonas
peptdicas GI (p. ej., pptido liberador de gastrina); la colecistocinina estimula la contraccin de la
vescula biliar y la relajacin del esfnter biliar. La bilis fluye hacia el duodeno para mezclarse con el
contenido alimenticio y realizar sus diversas funciones: 1) Las sales biliares solubilizan el colesterol,
las grasas y las vitaminas liposolubles de la dieta para facilitar su absorcin en forma de micelas
mixtas. 2) Los cidos biliares inducen la secrecin de agua por el colon cuando pasan a ese rgano,
promoviendo con ello la catarsis. 3) La bilirrubina se excreta en la bilis constituyendo los productos de
degradacin de los compuestos de hemo que proceden de los eritrocitos degradados. 4) Los
frmacos, los iones y los compuestos producidos endgenamente se excretan en la bilis y son
eliminados subsiguientemente del cuerpo. 5) En la bilis se secretan diversas protenas importantes en
la funcin GI.
El alimento que pasa al duodeno estimula la contraccin de la vescula biliar y libera la mayor parte
de la reserva corporal (en total unos 3 o 4 g) de cidos biliares al intestino delgado. Los cidos
biliares se absorben mal mediante difusin pasiva en el intestino delgado proximal; la mayor parte de
la reserva llega al leon terminal, donde el 90% se absorbe hacia la circulacin venosa portal
mediante transporte activo. Las sales biliares son extradas con gran eficiencia por el hgado,
modificadas inmediatamente y secretadas de nuevo hacia la bilis.
Los cidos biliares experimentan una circulacin enteroheptica 10 o 12 veces al da. Durante cada
paso, una pequea cantidad de los cidos biliares primarios llega al colon, donde las bacterias
anaerobias que contienen 7-a-hidroxilasa forman cidos biliares secundarios. El cido clico es
convertido as a cido desoxiclico, que es en gran parte reabsorbido y conjugado. Los conjugados
del cido quenodesoxiclico son convertidos en el colon a su forma de cido biliar secundario, el
cido litoclico. Parte de este cido biliar secundario insoluble es reabsorbido; el resto se pierde en
las heces.

ANATOMA DE LAS VAS BILIARES

Aparte de las funciones absortivas de la vescula biliar normal y el almacenamiento de bilis con el
concurso de los esfnteres, el sistema ductal extraheptico es un conducto pasivo. No existen fibras
musculares lisas funcionales en las paredes de los conductos biliares. Las secreciones ductales
estimuladas por la secretina contienen una alta concentracin de bicarbonato y contribuyen de un
modo variable al volumen total de bilis.

La ampolla de Vater est constituida por los segmentos intramurales terminales de los conductos
biliar y pancretico y por dos o tres segmentos de esfnter y rodeada por tejido blando. El esfnter de
Oddi circunda ambos conductos o su conducto comn, y cada uno de los conductos tiene su esfnter
independiente (inconstante). Los esfnteres tienen un tono basal equivalente a 10 mm Hg y una
actividad fsica en puntas de potencial que es independiente de la actividad del msculo liso
duodenal. Estos msculos responden a cantidades sumamente pequeas de hormonas, pptidos GI,
agentes anticolinrgicos y otros frmacos. Cada vez se aprende ms sobre estas importantes
estructuras anatmicas finamente sintonizadas localizadas en una confluencia nutricionalmente
importante de bilis, jugo pancretico y alimento. La funcin normal del esfnter produce una liberacin
oportuna de bilis y enzimas pancreticas durante el paso de los alimentos; durante el ayuno, sin
embargo, se facilita el llenado de la vescula biliar. Los dos sistemas permanecen normalmente
independientes (es decir, la bilis no fluye en sentido retrgrado hacia el conducto pancretico).

COLELITIASIS
Formacin o presencia de clculos (biliares) en la vescula biliar.
La mayora de los trastornos clnicos del tracto biliar extraheptico estn relacionados con los
clculos biliares. En Estados Unidos, un 20% de las personas >65 aos tienen clculos biliares, y
todos los aos >500.000 personas son operadas de colecistectoma. Los factores que aumentan la
probabilidad de clculos biliares son el sexo femenino, la obesidad, el aumento de la edad, el origen
tnico indio norteamericano, una dieta occidental y antecedentes familiares positivos.

FISIOPATOLOGA
El colesterol, principal componente de la mayora de los clculos biliares, es sumamente insoluble en
agua, y el colesterol de la bilis es solubilizado en las micelas de sales biliares y fosfolpidos y en las
vesculas de fosfolpidos, lo que aumenta considerablemente la capacidad transportadora de
colesterol en la bilis. Las micelas de sales biliares son agregados de stas en los cuales las regiones
hidrosolubles (inicas) de la molcula estn orientadas hacia fuera, hacia la solucin acuosa,
mientras que los ncleos esteroideos insolubles (no polares) estn orientados hacia el interior de la
micela. El colesterol es soluble en el interior de estas micelas esferoidales, y la capacidad que stas
tienen para transportar colesterol es potenciada an ms por la lecitina, un fosfolpido polar. La
cantidad de colesterol transportada en micelas y vesculas vara con la tasa de secrecin de sales
biliares.
La sobresaturacin del colesterol en la bilis es un factor necesario, pero no nico, en la formacin de
clculos biliares de colesterol, porque la sobresaturacin es frecuente en la bilis de personas en
ayunas que no tienen clculos biliares. El otro factor crtico en la determinacin de si se forman
clculos biliares es la regulacin del proceso de iniciacin del clculo, la formacin de cristales de
colesterol monohidratado. En la bilis de la vescula con propiedades litognicas (es decir, propensa a
la formacin de clculos) existe una sobresaturacin de colesterol y una nucleacin relativamente
rpida de los cristales de colesterol. La interaccin dinmica de las fuerzas en favor y en contra de la
nucleacin y el crecimiento de cristales de colesterol en la vescula biliar comprenden las acciones de
protenas o apoprotenas especficas, el contenido de mucina y el estasis de la vescula biliar.
Prcticamente todos los clculos biliares se forman en la vescula biliar, pero pueden formarse en el
conducto biliar despus de una colecistectoma o detrs de una estenosis como consecuencia de
estasis.

SNTOMAS Y SIGNOS
Las consecuencias clnicas de la formacin de clculos en la vescula biliar son extremadamente
variables. La mayora de los pacientes permanecen asintomticos durante largos perodos, a menudo
toda la vida. Los clculos pueden recorrer el conducto cstico con o sin sntomas de obstruccin. La
obstruccin transitoria del conducto cstico produce dolores de carcter clico, mientras una
obstruccin persistente suele producir inflamacin y colecistitis aguda. A diferencia de otros tipos de
clico, el clico biliar se caracteriza por ser constante, con un dolor progresivamente en aumento

hasta una meseta, y un descenso gradual, con una duracin de varias horas. A menudo est
asociado con nuseas y vmitos. No hay fiebre ni escalofros en el caso de un clico de la vescula
biliar sin complicaciones. El dolor suele producirse en el epigastrio o en el hipocondrio derecho,
irradindose a la parte inferior de la escpula derecha.
Los sntomas de dispepsia e intolerancia a alimentos grasos se atribuyen a menudo impropiamente a
la enfermedad vesicular. Los eructos, la distensin abdominal, la sensacin de plenitud y las nuseas
se asocian aproximadamente por igual a la colelitiasis, la enfermedad ulcerosa pptica o las molestias
funcionales. Los sntomas de esa clase pueden desaparecer tras la colecistectoma, pero no deben
constituir la nica indicacin para la operacin. Si los sntomas incluyen dolor en el hipocondrio
derecho, es ms probable que la intolerancia posprandial a la comida grasa sea provocada por
colelitiasis; sin embargo, la prevalencia de distrs funcional posprandial es tan alta en la poblacin
general que la sola presencia de sntomas no basta para el diagnstico de afectacin vesicular sin
signos clnicos y exploraciones diagnsticas en su apoyo.

DIAGNSTICO
Pocos clculos escapan a la deteccin, pero la relativa precisin, la facilidad, la seguridad y el coste
de los mtodos diagnsticos estn sometidos a cambios, debate y disponibilidad local y experiencia
para realizarlos.
La ecografa en tiempo real es el mtodo de eleccin para diagnosticar posibles clculos en la
vescula biliar. La sensibilidad (la probabilidad de que una prueba sea positiva cuando la enfermedad
est presente) es de un 98%; la especificidad (la probabilidad de que una prueba sea negativa
cuando la enfermedad est ausente) es de un 95%. La ecografa en modo B esttico y la
colecistografa oral son tambin sensibles y especficas. Se puede encontrar ms informacin sobre
ello en el captulo 37.

TRATAMIENTO
Clculos biliares asintomticos: Dado que los clculos asintomticos se descubren a menudo
durante la evaluacin de otros problemas, se suscita la cuestin de si debe recomendarse la
observacin o una colecistectoma programada. Ninguna de las dos opciones es aplicable en todas
las circunstancias. Aunque la evolucin natural del trastorno es impredecible, existe una probabilidad
acumulativa (alrededor de un 2% por ao) de que lleguen a presentarse sntomas. La mayora de los
pacientes con clculos silenciosos deciden que la molestia, el gasto y el riesgo de una intervencin
quirrgica programada no justifican extirpar un rgano que nunca produce una afeccin clnica,
aunque las posibles complicaciones constituiran una enfermedad grave. Si se producen sntomas es
aconsejable un tratamiento inmediato.
Clculos biliares sintomticos: El clico biliar recurre con intervalos de tiempo irregulares sin dolor
de das o meses. Los sntomas no suelen progresar en gravedad o frecuencia, pero tampoco
desaparecen del todo. Los pacientes sintomticos tienen un aumento de riesgo de presentar
complicaciones, y la colecistectoma est indicada en ese caso. Se puede esperar que las
complicaciones atribuibles a la vescula biliar desaparezcan despus de la colecistectoma; tambin
suelen remitir los sntomas inespecficos de dispepsia posprandial en los pacientes que han tenido
clicos. El clico recurrente, incluso aos despus, debe suscitar la evaluacin de la posible
presencia de clculos en el coldoco (coledocolitiasis). La colecistectoma no plantea problemas
nutricionales, y no son necesarias limitaciones dietticas despus de la operacin.
La operacin estndar para la extirpacin de la vescula biliar a travs de una incisin subcostal
derecha o en la lnea media es la colecistectoma abierta. Cuando se lleva a cabo en forma
programada durante un perodo exento de complicaciones, el procedimiento es relativamente seguro,
con una tasa de mortalidad de 0,1 a 0,5%. No obstante, desde su introduccin en 1988, la
colecistectoma laparoscpica ha sido el tratamiento de eleccin para los clculos sintomticos. Esta
tcnica se populariz en gran parte por su ms corta convalecencia, menores molestias
postoperatorias y mejores resultados cosmticos. El procedimiento consiste en introducir
instrumentos quirrgicos especiales y una videocmara en la cavidad peritoneal a travs de varias

incisiones pequeas en la pared abdominal. Tras la insuflacin de la cavidad peritoneal, la vescula

biliar se extirpa bajo monitorizacin visual. La colecistectoma laparoscpica es convertida a un
procedimiento abierto en aproximadamente un 5% de los casos, debido generalmente a la
imposibilidad para identificar la anatoma de la vescula o para controlar una complicacin.
En el caso de los pacientes que rehsan el tratamiento quirrgico, o en quienes ste es inadecuado,
los clculos biliares pueden a veces ser disueltos in vivo administrando cidos biliares por va oral
durante muchos meses. Los clculos no deben estar calcificados, y es esencial comprobar que la
funcin biliar es normal mediante la colecistografa oral. El cido ursodesoxiclico, 10 mg/kg/d, reduce
la secrecin biliar de colesterol y disminuye la saturacin de colesterol en la bilis, con el resultado de
una disolucin gradual de los clculos que contienen colesterol en un 30 a 40% de los pacientes. Es
habitual que los clculos recurran tras la interrupcin del frmaco. Otros mtodos de disolucin de los
clculos (el ter metilbutlico terciario) o la fragmentacin de los clculos (litotricia con ondas de
choque extracorpreas) han dejado actualmente de estar disponibles debido a la mayor aceptacin
por parte del paciente de la colecistectoma laparoscpica.

COLECISTITIS
COLECISTITIS AGUDA
Inflamacin aguda de la pared de la vescula biliar, generalmente en respuesta a una obstruccin del
conducto cstico por un clculo biliar.
Aunque la colecistitis aguda es la consecuencia ms frecuente de la colelitiasis, su fisiopatologa no
se conoce del todo. Pueden estar alteradas las concentraciones en la bilis de las sales biliares, de los
fosfolpidos e incluso del colesterol, induciendo con ello la inflamacin de la mucosa. La oclusin
arterial y la isquemia pueden ser alteraciones tardas. La colecistitis aguda rara vez es causada al
principio por una infeccin, y los cultivos intraoperatorios de la bilis vesicular durante los primeros das
de enfermedad son positivos en < 33% de los casos. La colecistitis aguda va acompaada de
colelitiasis en 95% de los pacientes.

SNTOMAS Y SIGNOS
La colecistitis aguda comienza con dolor clico recurrente en el 75% de los pacientes. El dolor se
hace ms intenso y se localiza en el cuadrante superior derecho del abdomen, irradindose a
menudo hacia la parte inferior de la escpula. Son habituales las nuseas y los vmitos. En el curso
de pocas horas, el hallazgo fsico principal es la defensa involuntaria de los msculos abdominales
del lado derecho, inicialmente sin dolorimiento de rebote. La vescula puede palparse en <50% de los
casos. Es frecuente la paralizacin dolorosa de la respiracin durante una inspiracin profunda y la
palpacin del hipocondrio derecho (signo de Murphy). La fiebre es de poca intensidad al principio y la
neutrofilia es moderada.
Un episodio tpico de colecistitis aguda mejora en 2 o 3 d y se resuelve en menos de una semana. Si
no lo hace, sugiere complicaciones graves. La fiebre alta, la leucocitosis y los escalofros con
dolorimiento de rebote o leo sugieren empiema, gangrena o perforacin, los cuales exigen un
tratamiento quirrgico urgente. Cuando la colecistitis aguda va acompaada de ictericia o colestasis,
puede producirse una obstruccin del coldoco por clculos o inflamaciones contiguas. La elevacin
de la amilasa sugiere (pero no confirma) una pancreatitis calculosa. Finalmente, en raros casos, los
clculos grandes se abren paso erosionando la pared vesicular y pueden obstruir el intestino delgado
(leo por clculo biliar).

DIAGNSTICO
La sospecha clnica de una colecistitis aguda se confirma casi siempre con exactitud mediante la
gammagrafa hepatobiliar y la ecografa. La gammagrafa biliar consiste en administrar compuestos
radiactivos del cido iminodiactico i.v. marcados con tecnecio 99m, los cuales son rpidamente
captados y excretados por el hgado normal. La gammagrafa con radioistopos se emplea para

visualizar secuencialmente el hgado, los conductos biliares extrahepticos, la vescula biliar y el

duodeno. La falta de visualizacin de la vescula biliar con una visualizacin normal del hgado y los
conductos biliares apoya un diagnstico de colecistitis aguda, con una sensibilidad del 97% y una
especificidad del 90%. Los resultados positivos falsos pueden producirse en la nutricin parenteral
total (NPT) prolongada, en una pancreatitis, una enfermedad grave crtica o en estado de ayuno.
Aunque la ecografa es la prueba preferida para diagnosticar la colelitiasis, es menos exacta para el
diagnstico de la colecistitis aguda. Resulta til demostrar la presencia en la ecografa de un signo de
Murphy, de un engrosamiento de la pared vesicular o de lquido pericolecstico.
El diagnstico clnico de la colecistitis aguda puede ser difcil cuando los hallazgos son atpicos. El
diagnstico diferencial incluye colangitis, pancreatitis, apendicitis, lcera pptica y pleuresa. Cada
uno de estos diagnsticos tiene rasgos clnicos peculiares; sin embargo, la gammagrafa hepatobiliar
y la ecografa proporcionan pruebas slidas de una colecistitis aguda.

TRATAMIENTO
El tratamiento consiste en la rehidratacin i.v. con lquidos y electrlitos. No se proporciona
alimentacin oral y se instaura la aspiracin nasogstrica. Habitualmente los antibiticos parenterales
se inician cuando se sospecha el diagnstico.
La colecistectoma cura la colecistitis aguda y el clico biliar prcticamente en todos los pacientes.
Cuando el diagnstico es evidente y el paciente presenta un riesgo quirrgico estndar, la operacin
puede planearse como un procedimiento precoz, pero programado para el primer o segundo da de
enfermedad. Cuando es probable que el tratamiento de otra enfermedad sistmica que est presente
(generalmente cardiorrespiratoria) reduzca el riesgo quirrgico, la colecistectoma puede retrasarse y
continuar con el tratamiento mdico. Si el cuadro agudo remite, la colecistectoma subsiguiente o
tarda puede fijarse para 6 sem despus. El dolor abdominal, la leucocitosis o la fiebre crecientes
pueden indicar empiema, gangrena o perforacin y requieren un tratamiento quirrgico urgente. En
los pacientes con un riesgo quirrgico muy alto puede ser una alternativa la colecistectoma
percutnea.
La colecistitis alitisica (calculosa) aguda (es decir, colecistitis sin clculos) es una enfermedad grave
que tiende a presentarse en adultos y nios ya enfermos por traumatismos, operaciones,
quemaduras, sepsis o pacientes graves en estado crtico. El uso prolongado de la NPT predispone a
los pacientes a estasis biliar y es otra causa de este trastorno. Se requiere un alto ndice de sospecha
para diagnosticar la colecistitis alitisica aguda en pacientes crticos con sepsis. Los pacientes
gravemente enfermos pueden no ser capaces de relatar los sntomas y la exploracin fsica y los
datos de laboratorio pueden ser inespecficos. El diagnstico inmediato es importante debido a que el
curso clnico es generalmente fulminante, con gangrena o perforacin. Pueden ayudar al diagnstico
la ecografa, la gammagrafa biliar y la TC. Cuando la enfermedad est presente, est indicada una
pronta intervencin, ya sea mediante una colecistectoma percutnea o mediante el tratamiento
quirrgico.
Tras la colecistectoma, algunos pacientes padecen dolor de tipo clico biliar, ya sea de nueva
aparicin o recurrente; no se conoce bien ni la patogenia ni el curso clnico del dolor
poscolecistectoma. La estenosis papilar que puede producirse antes o despus de la colecistectoma
es un trastorno estructural o funcional de la ampolla de Vater que afecta a los conductos terminales y
a los esfnteres, originando dolor por el obstculo al flujo de las secreciones biliares o pancreticas.
Los pacientes tienen raras veces una fibrosis papilar demostrable del rea de los esfnteres, causada
quiz por inflamacin previa o por el traumatismo operatorio. En el resto de los pacientes con
disfuncin esfintrica no es evidente ninguna anomala estructural, aunque la alteracin de la funcin
y los sntomas se presentan peridicamente. Ambos grupos de pacientes experimentan dolores
clicos peridicos con sntomas clnicos variables de elevacin pasajera de la bilirrubina o las
enzimas hepticas, indicando colestasis o elevacin de los niveles sricos de lipasa y amilasa. El
rbol biliar, y con menor frecuencia el conducto pancretico, pueden estar dilatados en la
colangiografa y la pancreatografa directas. Las presiones esfintricas pueden estar elevadas cuando
se miden durante la manometra ductal endoscpica. Por tanto, los hallazgos de la CPRE y tal
vez la manometra del esfnter son las ms tiles para el diagnstico. En algunos pacientes se
descubren pequeos clculos residuales. La esfinterotoma endoscpica puede ser curativa en

pacientes con hallazgos objetivos, pero es objeto de discusin en los pacientes que slo tienen dolor.
El dolor episdico causado por los trastornos papilares puede haber causado los sntomas que
llevaron a la colecistectoma y que pueden ser la causa de que el dolor contine tras la ciruga.

COLECISTITIS CRNICA
Trmino anatomopatolgico para referirse a una vescula biliar de paredes gruesas contradas;
clnicamente es una enfermedad crnica de la vescula biliar caracterizada por sntomas que incluyen
el dolor recurrente.
La mucosa puede estar ulcerada y cicatrizada, y la luz puede contener arenilla o clculos que
obstruyen el conducto cstico. Es tentador adscribir estos hallazgos a las destrucciones y
reparaciones de episodios previos de colecistitis agudas, pero la historia clnica puede no incluir
ningn registro de tales sucesos. Las manifestaciones clnicas y anatomopatolgicas tienen una
correlacin escasa. Ambas estn casi siempre asociadas a clculos en la vescula biliar.

COLEDOCOLITIASIS
Formacin o presencia de clculos en los conductos biliares.
Los clculos en los conductos biliares, aunque menos frecuentes que en la vescula biliar, son la
causa ms comn de ictericia obstructiva extraheptica y pueden conducir a una infeccin grave o
mortal (colangitis), pancreatitis o hepatopata crnica. Un rbol biliar obstruido resulta colonizado con
rapidez, generalmente por bacterias gramnegativas. La colangitis resultante se convierte en una
fuente importante de bacteriemia e infeccin sistmica. Suele estar indicada la descompresin
endoscpica o quirrgica precoz.
Los clculos que han pasado desde la vescula biliar al coldoco pueden desplazarse pausadamente
hacia el duodeno, pueden permanecer silenciosos durante largos perodos en el conducto u obstruir
el conducto terminal, produciendo dolor pasajero o persistente, ictericia, pancreatitis o infeccin.
Estas complicaciones suelen ir precedidas por episodios recurrentes de clico. Sin embargo, algunos
pacientes (generalmente ancianos) cuyos clculos vesiculares nunca causaron colecistitis o clico
vesicular pueden presentar una obstruccin ductal.
Muchos clculos del coldoco se descubren y eliminan durante la operacin de la vescula biliar. Si se
pasan por alto a pesar de una bsqueda diligente durante la operacin, la mayora de ellos causan
obstruccin clnica en los meses o aos siguientes.

DIAGNSTICO
Los aspectos diagnsticos de la coledocolitiasis son en esencia los de la ictericia obstructiva
extraheptica, sean causados por clculos, por un proceso maligno o por estenosis benignas. La
coledocolitiasis puede sospecharse clnicamente con precisin, pero suele requerir confirmacin
antes de decidir sobre la conducta teraputica. Las pruebas hepticas que indican obstruccin
(bilirrubina y fosfatasa alcalina elevadas en el suero) acompaan habitualmente a los sntomas. La
presencia de dolor abdominal, ictericia y fiebre o escalofros (trada de Charcot) sugiere una colangitis
que requiere una intervencin urgente.
Varios mtodos diagnsticos (CPRE, colangiografa transheptica percutnea [CTHP], TC, ecografa)
proporcionan detalles y precisin variables. La eleccin del mtodo depende de la experiencia y las
disponibilidades locales, y todas tienen sus defensores. La obstruccin extraheptica se detecta
prcticamente siempre mediante la colangiografa directa, y los clculos se detectan con fiabilidad. La
colangiografa directa con la CPRE o la CTHP tiene una pequea pero definida incidencia de sepsis o
de fracaso. La ecografa y la TC detectan fiablemente la dilatacin ductal como prueba de
obstruccin; la presencia de clculos obstructores, sin embargo, suele estar asociada a conductos no
dilatados.

Cmo se debe proceder para obtener una evaluacin rpida y eficiente? Basndose en la historia
clnica, en la exploracin fsica y en unas sencillas pruebas de laboratorio, la impresin clnica de
obstruccin extraheptica suele ser exacta y puede motivar una nueva evaluacin definitiva. Por lo
general, siempre que sea probable una obstruccin extraheptica, el rbol biliar y su contenido deben
visualizarse mediante colangiografa directa. La ecografa suele ser el primer estudio de imagen
utilizado cuando el cuadro clnico es menos evidente. La ecografa puede suscitar la necesidad de
una biopsia heptica para evaluar la colestasis intraheptica y puede soslayar la necesidad de
pruebas ms invasivas, al menos al principio.

TRATAMIENTO
A pesar de su comportamiento variable, los clculos del coldoco son una posible fuente de
enfermedad importante, y deben extraerse al ser descubiertos. En la situacin de una colangitis
deben ser extrados mediante la endoscopia o la ciruga tras el comienzo del tratamiento antibitico.
La esfinterotoma retrgrada endoscpica (ERE) es una aplicacin teraputica de la CPRE en la cual
los tejidos blandos y las fibras del esfnter de la papila y el conducto intraduodenal se seccionan con
electrocauterio para permitir la salida de los clculos ductales hacia el duodeno. El conducto se vaca
con xito en el 90% de los procedimientos ensayados. Las tasas de mortalidad (0,3 a 1%) y de
lesividad (3 a 7%) son inferiores a las descritas con el tratamiento quirrgico. La lesividad inmediata
est causada por hemorragia, pancreatitis, perforacin y colangitis. Las complicaciones tardas son la
reestenosis y la nueva formacin de clculos en los conductos abiertos.
En los pacientes mayores con coledocolitiasis y colecistectoma previa, la ERE es el procedimiento de
eleccin, si est disponible. Cuando esos pacientes presentan colangitis aguda o pancreatitis
calculosa, la descompresin endoscpica suele producir una mejora clnica espectacular, que
tambin se produce con la descompresin quirrgica. Cada vez se prefiere ms la ERE en pacientes
con vescula biliar intacta y obstruccin ductal causada por un clculo. Si el paciente es <60 aos o si
existe un antecedente de colecistitis, la colecistectoma es el tratamiento ms racional. En la mayora
de los pacientes ancianos que nunca han tenido una enfermedad vesicular aguda, la colecistectoma
puede diferirse tras realizar una ERE con xito (p. ej., la extraccin de clculos ductales) y una
esfinterotoma permanente. Los sntomas subsiguientes se producirn en <5% de pacientes por ao.
Cuando quedan clculos en los conductos biliares a pesar de los esfuerzos mximos para
encontrarlos durante la ciruga del tracto biliar, se descubren a menudo en una colengiografa
postoperatoria con un tubo de drenaje en T externo. Excepcionalmente es indispensable una
reoperacin. Si el dimetro del tubo en T es >14 mm, puede dejarse en posicin durante 4 a 6 sem,
mientras el tracto evoluciona. Los clculos de pequeo tamao pueden eliminarse espontneamente
y los restantes se pueden extraer mecnicamente y con seguridad en ese momento. La ERE se
reserva para los fracasos de la extraccin mecnica, para los clculos grandes y para los casos en
que se emplean tubos en T de pequeo dimetro.

COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA

Sndrome colestsico crnico caracterizado por una inflamacin fibrosante de los conductos biliares
intrahepticos y extrahepticos que conduce a su estrechamiento y, finalmente, a su obliteracin y al
desarrollo de cirrosis.

ETIOLOGA
La causa de la colangitis esclerosante primaria (CEP) es desconocida. Los patgenos tericos son,
entre otros, toxinas, agentes infecciosos y anomalas de regulacin inmunolgica. Aunque se ha
considerado implicado al exceso de cobre, los pacientes no han respondido a la quelacin con
penicilamina, indicando que los niveles elevados de cobre heptico son un fenmeno secundario
(como en la cirrosis biliar primaria). Aunque tanto los citomegalovirus como los reovirus tipo 3 pueden
afectar a los conductos biliares intrahepticos, hay pocas pruebas de que esos virus estn presentes
en todos los pacientes con CEP. La alteracin de los mecanismos inmunitarios parece ser la causa
ms probable; tambin se han asociado con la CEP el HLA-B8 y el HLA-DR3, que se encuentran a

menudo en enfermedades autoinmunitarias. En la destruccin de los conductos biliares en la CEP

intervienen los linfocitos T, y se han observado alteraciones en muchos brazos del sistema
inmunitario.

SNTOMAS Y SIGNOS
La CEP se produce sobre todo en varones jvenes y se asocia frecuentemente a una enfermedad
inflamatoria del intestino, en especial a la colitis ulcerosa. El comienzo es generalmente insidioso, con
un cuadro gradual de fatiga progresiva, prurito e ictericia. No son frecuentes episodios de colangitis
ascendente con dolor en el hipocondrio derecho y fiebre. Algunos pacientes presentan hepatomegalia
o sntomas de cirrosis. La fase terminal se caracteriza por cirrosis descompensada, hipertensin
portal, ascitis e insuficiencia heptica.

DIAGNSTICO
La mayora de los pacientes con CEP tienen elevada la fosfatasa alcalina srica, que puede ir
acompaada por un aumento leve de las transaminasas. La elevacin de la bilirrubina srica es
variable. A diferencia de la cirrosis biliar primaria, en la CEP es negativa la prueba de los anticuerpos
mitocondriales. La forma ms fcil de diagnosticar la CEP es mediante la colangiografa directa,
preferiblemente con la CPRE. Se observan numerosas estenosis y dilataciones saculares cortas que
afectan a los conductos biliares intrahepticos y extrahepticos, que dan al rbol biliar un aspecto de
rosario de cuentas irregulares. El diagnstico se apoya tambin en los hallazgos de la biopsia, los
cuales muestran proliferacin de los conductos biliares, fibrosis periductal, inflamacin y desaparicin
de conductos biliares. A medida que avanza la enfermedad, la fibrosis se extiende desde las regiones
portales y conduce con el tiempo a una cirrosis biliar.

PRONSTICO Y TRATAMIENTO
Algunos pacientes pueden estar asintomticos durante muchos aos. Esos casos requieren
solamente monitorizacin (p. ej., exploracin de rutina, exploracin del hgado y pruebas hepticas
bioqumicas dos veces al ao). Generalmente la enfermedad es progresiva. Est indicado el
tratamiento de sostn para los sntomas de colestasis crnica (v. Ictericia, cap. 38) y para las
complicaciones de la cirrosis (v. cap. 41). La colangitis bacteriana recurrente se trata con antibiticos,
segn las necesidades. Las estenosis dominantes pueden tratarse mediante dilatacin endoscpica o
transheptica con o sin colocacin de endoprtesis (stent). La proctocolectoma en los pacientes con
colitis ulcerosa no es eficaz para tratar la CEP. El tratamiento con corticosteroides, azatioprina,
penicilamina y metotrexato tiene resultados variables y est asociado con una toxicidad importante. El
cido ursodesoxiclico puede reducir el picor y mejorar los parmetros bioqumicos, pero no se ha
demostrado que modifique el curso natural de la enfermedad. El trasplante heptico parece ser la
nica curacin.
Un 7 a 10% de los pacientes con CEP desarrollan un colangiocarcinoma. Se desconoce cul es el
momento ptimo para realizar el trasplante y prevenir esta complicacin.

TUMORES DE LA VAS BILIARES

Alrededor de un 50% de los casos de obstruccin biliar extraheptica tienen una causa no calculosa;
los ms frecuentes son los procesos malignos. La mayora de los tumores se originan en la cabeza
del pncreas, a travs de la cual discurre normalmente el coldoco distal (v. Tumores pancreticos,
cap. 34). Tumores menos frecuentes pueden originarse en la ampolla, el conducto biliar, la vescula
biliar o el hgado. Menos frecuente todava es que los conductos se obstruyan por tumores
metastsicos o ganglios de un linfoma. Los tumores benignos, generalmente papilomas o adenomas
vellosos, se presentan tambin en los conductos biliares y pueden causar obstruccin.

SNTOMAS, SIGNOS Y DIAGNSTICO

Los signos y sntomas obstructivos suelen ser progresivos, con ictericia, molestias abdominales
variables, anorexia, prdida de peso y una masa o vescula biliar palpable. La fiebre y los escalofros
son raros.
La obstruccin ductal maligna se diagnostica mediante ecografa, TC o colangiografa directa. La
citologa especfica se puede obtener inocuamente en el 85% de los tumores pancreticos mediante
aspiracin transabdominal guiada con aguja fina. La biopsia del hgado con aguja se usa a veces
para determinar la presencia o no de metstasis.

TRATAMIENTO
Los hallazgos y las circunstancias individuales determinan el mejor enfoque de tratamiento. La
exploracin quirrgica es el medio ms directo para determinar la resecabilidad y la histologa
especfica y para procurar una derivacin interna adecuada del flujo biliar. La mayor parte de los
tumores malignos son adenocarcinomas y no suelen ser resecables para su curacin, con la
ocasional excepcin del carcinoma primario ampollar o ductal, ni tampoco responden
perceptiblemente a la radioterapia. Algunos protocolos farmacolgicos de aplicacin reciente ofrecen
esperanzas de ser paliativos.
Una alternativa al tratamiento quirrgico es la colocacin endoscpica de prtesis flexibles a travs de
las estenosis ductales malignas, para procurar un drenaje interno de la bilis. Se obtienen resultados
similares mediante la colocacin de prtesis relativamente gruesas a travs de estenosis malignas o
por el drenaje externo de la bilis por va transheptica. Estos procedimientos de drenaje no
quirrgicos se reservan para el alivio sintomtico del prurito, la sepsis o el dolor. Por fortuna, muchos
pacientes con obstruccin maligna nunca experimentan esos problemas.

OTRAS CAUSAS DE OBSTRUCCIN EXTRAHEPTICA

Alteraciones patolgicas distintas de los clculos y los tumores obstruyen a veces los conductos
biliares extrahepticos. La principal causa es el traumatismo ductal resultante de la ciruga. La
colecistectoma laparoscpica ha elevado la frecuencia de las lesiones de los conductos biliares. La
fibrosis secundaria a la pancreatitis crnica puede estrechar el coldoco en su trayecto a travs de la
cabeza del pncreas. La obstruccin ductal puede producirse excepcionalmente por compresin
externa de un coledococele o por un seudoquiste pancretico contiguo. La colangitis esclerosante
primaria (CEP) puede conducir a estenosis ductales extrahepticas, pero tambin son importantes las
estenosis ductales intrahepticas. En la poblacin del Sudeste de Asia, Clonorchis sinensis es una
importante causa de ictericia obstructiva con inflamacin ductal intraheptica, estasis proximal,
formacin de clculos y colangitis. En casos excepcionales, Ascaris lumbricoides, un parsito
intestinal, migra hacia el coldoco y causa obstruccin (v. Ascaridiasis, cap. 161).
En pacientes VIH-positivos se ha descrito una colangiopata o colangitis relacionada con el SIDA, que
presenta dolor abdominal y resultados de las pruebas de funcin heptica que sugieren obstruccin.
La colangiografa directa revela a menudo anomalas del tracto biliar intraheptico y extraheptico
que pueden parecerse mucho a la CEP o a la estenosis papilar. Se cree que la etiologa del trastorno
es infecciosa. Se ha atribuido a especies de microorganismos causantes de infecciones por
citomegalovirus, Cryptosporidium y, ms recientemente, Microsporidia.

COLESTEROLOSIS DE LA VESCULA BILIAR

Deposicin de steres de colesterol en los macrfagos de la lmina propia de la vescula biliar,
manifestada por pequeas manchas amarillas visibles contra el fondo rojo de la mucosa teida de
bilis (vescula biliar aframbuesada).
La incidencia y la causa de la deposicin de colesterol son desconocidas. La colesterolosis no est
asociada con hipersaturacin de la bilis ni con hipercolesterolemia, aunque se forman clculos de

colesterol en el 50% de los pacientes. La colecistografa oral muestra una vescula biliar funcionante.
Pueden producirse plipos nicos o mltiples en cualquier parte de la vescula biliar, y no cambian de
lugar con la posicin del paciente. Se atribuye a este trastorno un dolor irregular. La deposicin
continuada de lpidos hacia la luz vesicular puede proyectar excrecencias polipoides. Se puede
considerar la colecistectoma en los pacientes con sntomas concluyentes o colelitiasis coexistente.

DIVERTICULOSIS DE LA VESCULA BILIAR

(Adenomatosis)
Los senos de Rokitansky-Aschoff, que normalmente son pequeas invaginaciones digitiformes de la
mucosa de la vescula biliar, se hacen ms visibles con la edad y pueden extenderse al interior de las
capas muscular o serosa en forma de espacios qusticos variables. Su aspecto en la colecistografa
vara desde indentaciones generalizadas hasta grandes evaginaciones locales. Estos senos pueden
asociarse a colecistitis crnica y a un aumento simultneo de la presin intraluminal. En la colecistitis
aguda o crnica est indicada la colecistectoma.