8.

OFTALMOLOGA

90 / INTRODUCCIN A LAS ENFERMEDADES OCULARES

Cuando las molestias oculares son inespecficas, son necesarias una historia y una exploracin
completas de todas las partes del ojo y sus anejos (v. fig. 90-1) para identificar el origen de los
sntomas.
Se debe preguntar al paciente sobre la localizacin y la duracin de los sntomas, la presencia
y la naturaleza del dolor, la secrecin o el enrojecimiento, as como si hay alteraciones de la
agudeza visual.

EXAMEN DE LA AGUDEZA VISUAL Y DEL CAMPO VISUAL

Excepto en casos de lesiones oculares por productos qumicos que requieren irrigacin
inmediata, el primer paso en la evaluacin oftalmolgica es medir la agudeza visual. La visin
se explora haciendo mirar al paciente a una escala de optotipos situada a 6 m; si el paciente
usa gafas, debe permanecer con ellas puestas. Se determina la agudeza en cada ojo,
tapndolos alternativamente. Una notacin de Snellen de 6/12 indica que el paciente slo
reconoce a 6 m la letra que una persona con visin normal identificara a 12 m. Una inspeccin
somera de las gafas informa aproximadamente sobre el grado de ametropa (p. ej.,
hipermetropa, miopa, astigmatismo). A continuacin pueden explorarse tambin los campos
visuales y la movilidad ocular. Puede emplearse una tcnica de confrontacin en el examen de
los campos visuales, como se describe en el captulo 178.

EXAMEN DE LOS PRPADOS

Debe proseguirse con la exploracin sistemtica del ojo con ayuda de un foco de luz y
magnificacin (p. ej., mediante una lupa o una lmpara de hendidura). Se examinan los
prpados buscando lesiones de sus bordes o de los tejidos subcutneos. Se palpa el rea del
saco lagrimal, y se intenta exprimir su contenido hacia los canalculos y puntos lagrimales.
Luego deben evertirse los prpados para inspeccionar la conjuntiva bulbar y la palpebral en
busca de cuerpos extraos, signos de inflamacin (p. ej., hipertrofia folicular, exudados,
hiperemia o edema) u otras alteraciones.

EXAMEN CORNEAL
Se debe inspeccionar la crnea atentamente. Si el dolor y la fotofobia impiden al paciente abrir
el ojo, puede emplearse anestesia tpica, instilando una gota de proparacana al 0,5% o
tetracana al 0,5%. La tincin con fluorescena, usando tiras de fluorescena estriles y
envasadas individualmente, hace ms evidentes las abrasiones o lceras corneales. Se
humedece la tira con una gota de suero salino estril, se le pide al paciente que mire hacia

arriba y se toca la parte interna del prpado inferior. Tras parpadear varias veces para extender
el colorante por la pelcula lagrimal, puede examinarse el ojo con magnificacin apropiada e
iluminacin azul cobalto. Las zonas con ausencia de epitelio en crnea o conjuntiva se tien de
verde.

EXAMEN DE LAS PUPILAS

Debe anotarse el tamao y la forma de las pupilas, as como la reaccin a la luz y a la
acomodacin. La presin intraocular y la profundidad de la cmara anterior deben valorarse
antes de la dilatacin, ya que la midriasis puede precipitar un ataque de glaucoma por cierre
angular si la cmara anterior es poco profunda.

TONOMETRA
La medicin de la presin intraocular puede realizarse empleando diversos instrumentos. Hay
que anestesiar el ojo antes de utilizar el tonmetro (p. ej., con proparacana al 0,5%). El
tonmetro de Schitz es de fcil manejo y porttil, pero requiere una limpieza concienzuda tras
cada uso, y el paciente debe estar tumbado o sentado y mirando hacia el techo. Es preferible el
tonmetro de aplanacin Goldmann, aunque su uso requiere ms experiencia.

OFTALMOSCOPIA Y EXMENES RELACIONADOS

La oftalmoscopia se facilita dilatando la pupila con una gota de tropicamida al 1% y/o fenilefrina
al 2,5% (si es necesario, se puede repetir a los 5 o 10 min); si se desea una accin ms
prolongada omayor dilatacin, se puede emplear el ciclopentolato al 1% o la fenilefrina al 10%.
No obstante, nunca deben dilatarse las pupilas si el paciente ha sufrido un traumatismo craneal
o si se sospecha una enfermedad aguda del SNC; tampoco debe utilizarse la fenilefrina en
pacientes hipertensos o en tratamiento con b-bloqueantes orales. No se recomienda usar
atropina o escopolamina porque su efecto es muy persistente. La oftalmoscopia pondr de
manifiesto las opacidades de la crnea, el cristalino y el vtreo, as como las lesiones de la
retina y el nervio ptico. La potencia de la lente del oftalmoscopio necesaria para enfocar la
retina dar una medida aproximada del defecto de refraccin. El fondo puede presentar
alteraciones provocadas por enfermedades sistmicas (p. ej., diabetes mellitus, hipertensin).
Pueden ser necesarios otros instrumentos (como gonioscopio, pantalla tangente, permetro)
para llegar a diagnsticos ms precisos; su manejo requiere un aprendizaje especial. El
examen mediante lmpara de hendidura es particularmente til para diferenciar las lesiones
corneales. Aunque otros mdicos pueden tratar muchas enfermedades oculares, debe
consultarse a un oftalmlogo en caso de duda sobre el diagnstico o el tratamiento, en especial
si no se encuentra la causa del dolor o de la prdida de visin, o si los sntomas persisten.

ECOGRAFA
La ecografa en modo B delimita tumores y desprendimientos de retina, as como hemorragias
vtreas, incluso en presencia de opacidades de la crnea o del cristalino. El empleo de sondas
manuales en modo B ha simplificado la exploracin ecogrfica del ojo, posibilitando que sta
pueda realizarse en la consulta del oftalmlogo. La definicin orbitaria se incrementa utilizando
frecuencias superiores (7-10 MHz). La ecografa en modo B tambin es til para localizar
cuerpos extraos intraoculares metlicos y no metlicos. La ecografa en modo A puede
emplearse paradeterminar la longitud axial del globo, un parmetro necesario para el clculo de
la potencia de la lente intraocular que se va a implantar tras la extraccin del cristalino. La
caracterizacin tisular mediante ultrasonidos ha sido especialmente exitosa en la diferenciacin
entre melanoma maligno y nevus coroideos, carcinoma metastsico y hemorragias
subretinianas.

SNTOMAS Y SIGNOS OCULARES

A continuacin se estudian algunos de los sntomas y signos oculares ms frecuentes, mientras
que el resto se tratan en otras partes del Manual (Exoftalmos, cap. 92; Estrabismo, cap. 273, y
el Nnistagmo y los movimientos extraoculares, cap. 178 de Trastornos neurooftalmolgicos y
en el cap. 82 de Evaluacin clnica del aparato vestibular).

HEMORRAGIAS
Las hemorragias subconjuntivales pueden producirse a cualquier edad, normalmente
despus de traumatismos banales, esfuerzos, estornudos o ataques de tos; ms raramente se
presentan de forma espontnea. Son muy alarmantes para el paciente, pero carecen de
importancia patolgica excepto en las raras ocasiones en que se asocian a discrasias
sanguneas. Se observan grandes extravasaciones de sangre debajo de la conjuntiva que se
reabsorben espontneamente en el plazo de unas 2 sem. El tratamiento tpico con corticoides,
antibiticos, vasoconstrictores o las compresas no aceleran la reabsorcin; lo nico que debe
hacerse es tranquilizar al paciente.
Las hemorragias vtreas son extravasaciones de sangre en el vtreo que producen un reflejo
negro en la oftalmoscopia. Pueden aparecer en enfermedades como la oclusin venosa
retiniana, la retinopata diabtica, el desprendimiento de vtreo posterior, la neovascularizacin
retiniana, los desgarros retinianos o los traumatismos oculares. En las cinco ltimas
enfermedades puede presentarse a continuacin un desprendimiento de retina. Las
hemorragias vtreas tienden a reabsorberse lentamente. El sangrado localizado de vasos
retinianos normalmente puede controlarse mediante fotocoagulacin. Es importante la
evaluacin peridica de las vasculopatas retinianas por parte de un oftalmlogo,
especialmente en la diabetes mellitus.
Las hemorragias retinianas tienen forma de llama si se sitan en la capa superficial de fibras
nerviosas, como en la hipertensin o las oclusiones venosas, o forma redondeada (en punto y
mancha) si se encuentran en capas profundas, como en la diabetes mellitus o los infartos
spticos.
Las hemorragias de la retina siempre son importantes y reflejan una enfermedad vascular que
normalmente es sistmica.

CUERPOS FLOTANTES
La visin de cuerpos flotantes (puntos) delante de uno o ambos ojos es un motivo de consulta
frecuente en adultos. Los cuerpos flotantes suelen ser ms aparentes sobre un fondo blanco
homogneo, y parecen moverse lentamente cuando el ojo est quieto, aunque mantienen su
posicin relativa en el campo visual con los movimientos oculares. Son el resultado de la
contraccin del humor vtreo y de su separacin de la superficie de la retina (desprendimiento
vtreo posterior), que produce agregados macroscpicos opacos de fibras vtreas que se ven
flotando. Como el humor vtreo es ms denso en su punto de anclaje al nervio ptico, los
cuerpos flotantes suelen ser ms aparentes en esta rea. Aunque los cuerpos flotantes
carecen por lo general de importancia, en algunos pacientes pueden indicar la existencia de un
desgarro retiniano. Su prevalencia es mayor en grandes miopes y en ancianos, tendiendo a
atenuarse con el tiempo.
Una hemorragia vtrea mnima o la vitritis (inflamacin en vtreo) tambin pueden producir
cuerpos flotantes. Los desprendimientos de retina pueden ser precedidos por una lluvia de
chispas o luces relampagueantes (fotopsias) acompaada de mltiples cuerpos flotantes. Es
necesario que se produzca la separacin de la retina de la estructura subyacente (el epitelio

pigmentario) para que se perciba una cortina de prdida de visin que se mueve por el campo
visual.
Aunque los cuerpos flotantes no suelen asociarse a enfermedades graves, su presencia
justifica una exploracin meticulosa de toda la retina y los medios transparentes tras dilatacin
con un midritico o ciclopljico de corta duracin (p. ej., ciclopentolato al 1%, 1 gota,
administrada de nuevo a los 5-10 min, o, si se requiere mayor dilatacin y el paciente no
padece hipertensin ni est tomando b-bloqueantes orales, fenilefrina al 2,5%, 1 gota,
administrada de nuevo a los 5- 10 min). Lo mejor es realizar una oftalmoscopia indirecta,
tcnica utilizada por los oftalmlogos. Los cuerpos flotantes vtreos pueden verse con una lente
muy positiva mirando el reflejo rojo a una distancia de 15 a 30 cm. Es necesario repetir la
exploracin si continan los sntomas, si disminuye la visin o si el paciente es muy aprensivo.
Los cuerpos flotantes de aparicin reciente o aquellos que se acompaen de fotopsias deben
ser valorados por un oftalmlogo. Hay que buscar una explicacin para cualquier posible
alteracin de la visin.

FOTOFOBIA
La fotofobia (intolerancia anormal a la luz) es frecuente en personas poco pigmentadas. No
suele revestir importancia y puede aliviarse usando gafas oscuras. Es un sntoma importante,
aunque no diagnstico, en la queratitis, la uvetis, el glaucoma agudo y las abrasiones y
erosiones corneales traumticas.

DOLOR
El dolor ocular es un sntoma importante que requiere un estudio detenido siempre que no se
aprecie una causa local obvia, como un cuerpo extrao, una infeccin aguda del prpado o una
herida. Las sinusitis son en ocasiones causa de dolor ocular referido.
La sensacin de cuerpo extrao (impresin de que hay algo dentro del ojo) se debe a
irritaciones o traumatismos del epitelio corneal o conjuntival (p. ej., en abrasiones traumticas,
cuerpos extraos, sequedad ocular, lcera corneal, queratitis).
El dolor ocular (dolor sordo y profundo en el globo o retroocular) se debe la mayora de las
veces a enfermedades intraoculares o de la rbita (p.ej., uvetis, glaucoma, escleritis,
endoftalmitis, seudotumor orbitario). La sequedad ocular tambin puede producir dolor.

ESCOTOMAS
Un escotoma negativo es una zona ciega en el campo visual. Con frecuencia no es percibido
por el paciente a no ser que afecte a la visin central y disminuya significativamente la agudeza
visual. Si el paciente se da cuenta de la presencia de escotomas negativos, suelen deberse a
hemorragias, edema o desprendimiento de retina. Otras causas de escotomas negativos son
las disfunciones del nervio ptico (p. ej., glaucoma con defecto central del campo visual o
neuropata ptica isqumica). El escotoma que se localiza en la misma zona del campo visual
de cada ojo suele ser un defecto cuadrantanpsico o hemianpsico producido por una lesin
de las vas pticas. Un escotoma positivo, percibido como un punto luminoso o unas luces
centelleantes, representa la respuesta a una estimulacin anormal de alguna porcin del
sistema visual, como sucede en el sndrome migraoso.
Es necesaria una exploracin ocular completa, que incluya los campos visuales, para
determinar la causa de cualquier escotoma. Un escotoma bilateral que no se deba a lesiones
en ambas retinas hace necesarias la perimetra (estudio detallado del campo visual) y una
exploracin neurolgica.

DEFECTOS DE REFRACCIN
En la emetropa no existe defecto ptico, de manera que los rayos de luz que entran al ojo
paralelos (p. ej., los procedentes de un objeto lejano) se enfocan ntidamente en la retina.
En la ametropa aparece uno de los siguientes defectos pticos (o una combinacin de ellos):
En la hipermetropa, el defecto de refraccin ms frecuente, la imagen de un objeto lejano se
enfoca por detrs de la retina, bien porque el eje del globo ocular es demasiado corto o bien
porque el ojo tiene poca potencia refractiva. Se corrige con cristales convexos (positivos).
En la miopa, la imagen de un objeto lejano se enfoca por delante de la retina, debido a que la
longitud del ojo es excesiva o a que el ojo tiene demasiado poder de refraccin. Se corrige con
lentes cncavas (negativas).
En el astigmatismo, la refraccin vara entre los diferentes meridianos del ojo. Se corrige con
lentes cilndricas (segmentos cortados de un cilindro), que no tienen potencia refractiva en un
eje mientras que son cncavas o convexas en el otro eje.
La anisometropa consiste en una diferencia significativa entre los defectos de refraccin de
ambos ojos (normalmente >2 dioptras). Al corregirse ambos ojos con cristales, se produce una
diferencia en el tamao de las imgenes (aniseiconia), lo que puede originar problemas para su
fusin e incluso la supresin de una de las imgenes.
La presbicia (presbiopa) es una hipermetropa para la visin cercana que se desarrolla con la
edad, debido a un cambio fisiolgico en el mecanismo de acomodacin por medio del cual el
enfoque del ojo se ajusta a la distancia del objeto. A partir de la adolescencia, la sustancia del
cristalino se va volviendo menos flexible hasta que pierde la capacidad de variar su forma (de
acomodar) en respuesta a la contraccin del msculo ciliar. Esto hace que la persona no pueda
enfocar bien para la visin cercana (objetos ms prximos de 30 a 60 cm), aunque
normalmente no se precisan gafas correctoras hasta despus de los 40 aos.

91 / TRAUMATISMOS OCULARES
Ante un traumatismo del ojo o de sus estructuras adyacentes, se requiere una exploracin
meticulosa para valorar la gravedad de las lesiones. Se debe determinar y anotar
detalladamente en la historia la visin, la amplitud de los movimientos extraoculares, la
profundidad de la cmara anterior, la localizacin de laceraciones y cuerpos extraos en la
conjuntiva o los prpados, as como la presencia de hemorragia en la cmara anterior o de
hemorragia vtrea y de catarata, para proteger al paciente, al mdico y, en los accidentes
laborales, al empresario.

CUERPOS EXTRAOS
La presencia de cuerpos extraos en la conjuntiva o la crnea es la lesin ocular ms
frecuente, aunque tambin pueden verse cuerpos extraos intraoculares. Un traumatismo
aparentemente banal puede resultar grave si no se reconoce una perforacin ocular o si se
produce una infeccin secundaria tras una lesin corneal.
La tincin con fluorescena (v. cap. 90) permite ver ms claramente los cuerpos extraos y las
abrasiones. Se instila un anestsico (p. ej., 2 gotas de proparacana al 0,5%) sobre la
conjuntiva y se evierte cada prpado para poder inspeccionar toda la conjuntiva y la crnea con
una lente binocular (lupa) o una lmpara de hendidura. Los cuerpos extraos conjuntivales
pueden extraerse con un bastoncillo de algodn estril humedecido. Los cuerpos extraos
corneales que no pueden eliminarse mediante irrigacin, pueden levantarse cuidadosamente
con la punta de una lanceta o una aguja hipodrmica, utilizando una lupa o, preferiblemente,
una lmpara de hendidura. A menos que se extraigan inmediatamente, los cuerpos extraos de
hierro o acero dejan un anillo de xido en la crnea que tambin debe ser extrado con la
ayuda de lmpara de hendidura.
Debe aplicarse pomada antibitica (p. ej., bacitracina/polimixina B o sulfacetamida sdica
al10%) en caso de cuerpos extraos pequeos. Si son ms grandes, el tratamiento es similar al
de las abrasiones corneales: dilatacin de la pupila con un ciclopljico de corta duracin (como
1gota de ciclopentolato al 1%), empleo de un antibitico como se ha indicado y ocluir el ojo con
un parche apretado que mantenga el ojo cerrado durante la noche. Los corticoides oftlmicos
facilitan el crecimiento de hongos y de virus del herpes simple y estn contraindicados. El
epitelio corneal se regenera con rapidez; con oclusin, los defectos grandes se curan en 1-3 d.
Es prudente que el paciente sea revisado por un oftalmlogo 1-2 d despus de la lesin,
especialmente si el cuerpo extrao se sac con una aguja o una lanceta.
Los cuerpos extraos intraoculares deben ser extrados quirrgicamente de modo inmediato
por un oftalmlogo. Se dilata la pupila con una gota de ciclopentolato al 1% y una gota de
fenilefrina al 2,5% para permitir la exploracin del cristalino, el vtreo y la retina. Estn indicados
los antimicrobianos tpicos y sistmicos, por ejemplo gentamicina 1 mg/kg i.v. cada 8 h (si la
funcin renal es adecuada) en combinacin con cefazolina 1 g i.v. cada 6 h, y una gota de
solucin oftlmica de gentamicina al 0,3% cada hora. Debe evitarse el uso de pomadas si hay
laceracin del globo. Se coloca un protector ocular para prevenir presiones inadvertidas que
puedan producir la extrusin del contenido ocular por el lugar de la perforacin. No se debe
administrar nada por v.o. si se prev una intervencin quirrgica.

CONTUSIONES Y LACERACIONES
Durante las primeras 24 h, las contusiones palpebrales (ojo morado) deben tratarse con
compresas de hielo para disminuir el edema. Al da siguiente, las compresas calientes pueden
acelerar la reabsorcin del hematoma.

Las laceraciones palpebrales banales pueden suturarse con seda fina. Las laceraciones del
borde libre es preferible que sean reparadas por un cirujano oftalmlogo, ya que se requiere
una aposicin cuidadosa que evite muescas en el contorno del prpado. Las laceraciones ms
graves, en especial las que afectan a los canalculos, tambin deben ser reparadas por un
oftalmlogo.
Los traumatismos del globo ocular pueden daar gravemente las estructuras internas,
causando hemorragia de la cmara anterior o del vtreo, hemorragia o desprendimiento de
retina, laceraciones del iris, catarata, luxacin del cristalino, glaucoma, fracturas del suelo de la
rbita orotura del globo ocular. Puede ser necesario untratamiento de urgencia previo a la
consulta del oftalmlogo; consiste en el alivio del dolor (p.ej., con meperidina, 50 mg i.v. cada 3
h), dilatacin pupilar con una gota de ciclopentolato al 1% y otra de fenilefrina al 2,5%,
colocacin de un protector ocular y prevencin de posibles infecciones con antimicrobianos
tpicos y sistmicos, como se coment para los cuerpos extraos intraoculares. Los prpados
con traumatismos siempre deben abrirse con delicadeza para no agravar la lesin. Si el globo
est perforado, slo deben emplearse antibiticos tpicos en colirio, ya que las pomadas
pueden penetrar en el ojo. Al existir riesgo de contaminacin fngica de las heridas abiertas,
los corticoides estn contraindicados hasta que no se hayan cerrado las heridas
quirrgicamente. En muy raras ocasiones, despus de lesiones perforantes de un ojo se
produce una inflamacin del ojo contralateral no lesionado (oftalma simptica) que puede
causar prdida de visin e incluso ceguera.
La hemorragia de la cmara anterior (hipema traumtico) despus de una contusin es
potencialmente grave y precisa ser tratado por un oftalmlogo. Debe ser revisada para detectar
si existe sangrado recidivante, glaucoma o tincin hemtica de la crnea. Un protector ocular
puede preservar al ojo de traumatismos futuros. Si se eleva la presin intraocular, hay que
administrar un inhibidor de la anhidrasa carbnica (p. ej., acetazolamida 250 mg-1 g/d v.o. en
dosis divididas). En raras ocasiones se precisa oclusin de ambos ojos y sedacin. La
administracin de cido aminocaproico 50 mg/kg v.o. cada 4 h (sin superar 30g/d) puede evitar
el sangrado recurrente. Estn contraindicados los AINE tpicos o sistmicos, ya que pueden
favorecer la recidiva de la hemorragia. El mdico no oftalmlogo no debe emplear miticos ni
midriticos en estos casos. A veces el sangrado recidivante con glaucoma secundario requiere
la evacuacin de la hemorragia por un oftalmlogo.

QUEMADURAS
Las quemaduras palpebrales deben limpiarse concienzudamente con solucin salina
isotnica estril, aplicando a continuacin una gasa con vaselina o una pomada antimicrobiana
(p. ej., eritromicina). Luego se colocan vendajes estriles compresivos o una malla circular
elstica alrededor de la cabeza hasta que la superficie afectada se haya curado.
Las quemaduras qumicas de la crnea y la conjuntiva pueden ser graves y deben tratarse
inmediatamente con irrigacin abundante de agua, cloruro sdico al 0,9% u otros lquidos
suaves. El ojo puede anestesiarse con una gota de proparacana al 0,5% si se dispone de ella,
pero no debe demorarse la irrigacin, que se debe prolongar por lo menos 30 min. La iritis
qumica puede tratarse con un ciclopljico de larga duracin (p. ej., colirio de atropina al 1%).
Los defectos del epitelio corneal se tratan con pomada antibitica (p. ej., sulfacetamida sdica
al 10%) y vendaje compresivo. Debe evitarse el uso prolongado de anestsico tpico.
Inicialmente, puede ser necesario tratar el dolor con codena, 30-60 mg v.o., o meperidina, 50
mg i.m. cada 4 h. Las quemaduras qumicas graves requieren tratamiento especializado por un
oftalmlogo para preservar la visin y evitar complicaciones importantes como iridociclitis,
perforacin ocular y deformidades de los prpados. Los pacientes con gran enrojecimiento del
ojo o prdida del epitelio siempre deben ser revisados por un oftalmlogo antes de 24 h.

92 / ENFERMEDADES DE LA RBITA

CELULITIS ORBITARIA
Inflamacin de los tejidos orbitarios causada por la extensin de una infeccin dentaria o de los
senos nasales, por diseminacin metastsica de infecciones de otros rganos o por bacterias
introducidas por traumatismos orbitarios.
(Para celulitis orbitaria en nios, v. Celulitis periorbitarias y orbitarias en Infecciones
bacterianas, cap. 265.)

ETIOLOGA, SNTOMAS Y SIGNOS

Las causas ms frecuentes de celulitis orbitarias son las sinusitis paranasales que producen
inflamacin orbitaria secundaria y los traumatismos palpebrales que se sobreinfectan. Los
sntomas son dolor orbitario muy intenso, enrojecimiento y tumefaccin palpebral, hiperemia y
edema de conjuntiva, exoftalmos, disminucin de la movilidad ocular, fiebre y malestar. Las
posibles complicaciones son prdida de visin por neuritis ptica, tromboflebitis de venas
orbitarias que origina trombosis del seno cavernoso, panoftalma y extensin de la infeccin a
las meninges o el encfalo.

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Se debe buscar el foco primario de infeccin. Son tiles la exploracin minuciosa de la piel, la
nasofaringe, los dientes y la cavidad oral, as como las radiografas o TC de los senos. Deben
realizarse cultivos de la conjuntiva, la piel, la sangre y las secreciones de las cavidades nasal y
bucal. Mientras llega el resultado de los cultivos, debe empezarse el tratamiento antibitico (p.
ej., cefalexina 500 mg v.o. cada 6 h durante 14 d en casos leves o cefazolina 1 g i.v. cada 6 h
durante 7 d en casos graves). Est indicado realizar incisin y drenaje si se sospecha la
existencia de un absceso o si la infeccin no responde a los antibiticos.

TROMBOSIS DEL SENO CAVERNOSO

Trombosis sptica del seno cavernoso asociada a sinusitis bacteriana crnica.

SNTOMAS Y SIGNOS
La infeccin puede propagarse por contigidad desde los senos esfenoidales o etmoidales, ya
sea directamente o a travs de las venas emisarias. Presenta exoftalmos, papiledema,
sntomas cerebrales graves (cefalea, disminucin de conciencia, convulsiones), parlisis de
pares craneales y fiebre alta.

DIAGNSTICO, TRATAMIENTO Y PRONSTICO

Debe realizarse cultivo de la secrecin nasal y hemocultivo, as como TC del seno cavernoso
ysenos areos, orbitaria y cerebral. Debe comenzarse tratamiento con antibiticos i.v. a dosis
altas (p. ej., nafcilina 1-2 g cada 4-6 h o cefuroxima 750 mg-1,5 g cada 6-8 h). Puede estar
indicado realizar un drenaje quirrgico del seno paranasal infectado, especialmente si no se
producerespuesta a los antibiticos en un perodo de 24h. El pronstico es grave,
permaneciendo la tasa de mortalidad alrededor del 30% a pesar de la antibioterapia.

EXOFTALMOS
(Proptosis)
Protrusin de uno o ambos ojos a consecuencia de inflamacin, edema, tumor o traumatismos
de la rbita, trombosis del seno cavernoso o agrandamiento del globo ocular (como en el
glaucoma congnito o la miopa magna unilateral).

ETIOLOGA, SNTOMAS Y SIGNOS

En el hipertiroidismo, el edema y la infiltracin linfoide de los tejidos orbitarios puede causar
exoftalmos unilateral o bilateral. El comienzo brusco unilateral suele deberse a hemorragia o
inflamacin de la rbita o los senos paranasales. Una evolucin de 2-3 sem sugiere inflamacin
crnica o seudotumor orbitario (infiltracin y proliferacin celular no neoplsica); una progresin
ms lenta suele indicar neoplasia.
La presencia de un aneurisma arteriovenoso en la arteria cartida interna y el seno cavernoso
puede originar exoftalmos pulstil con soplo orbitario. La proptosis despus de traumatismos se
debe probablemente a fstulas cartido-cavernosas, que pueden confirmarse auscultando el
globo ocular. Los traumatismo e infecciones (especialmente faciales) pueden causar trombosis
del seno cavernoso con exoftalmos unilateral y fiebre.
Otras causas de exoftalmos unilateral son la miopa alta y el meningioma.

DIAGNSTICO
Deben realizarse pruebas tiroideas ante todo exoftalmos prolongado sin causa aparente; si la
funcin tiroidea es normal o el exoftalmos es de instauracin rpida, debe hacerse un estudio
orbitario mediante TC o RMN (v. cap. 8). El grado de proptosis puede medirse con un
exoftalmmetro; si es progresiva, la exposicin del globo puede originar sequedad, infeccin o
ulceracin de la crnea.

TRATAMIENTO
Est en funcin de la etiologa. En los aneurismas arteriovenosos puede ser necesaria la
ligadura de la cartida comn afectada o la embolizacin selectiva. El exoftalmos del
hipertiroidismo puede desaparecer cuando se controla la funcin tiroidea, pero en ocasiones
sigue aumentando lentamente y obliga a una descompresin quirrgica de la rbita. Debe
protegerse la crnea de la exposicin si el exoftalmos es acusado. La queratitis por exposicin
es frecuente en el exoftalmos tiroideo. Los corticoides sistmicos suelen ser eficaces para
controlar el edema y el seudotumor (p. ej., prednisona 1 mg/kg v.o. diariamente durante 1 sem,
y luego a das alternos durante 5sem, reduciendo a continuacin hasta la dosis mnima para
controlar el exoftalmos). Se deben extirpar los tumores.

93 / ENFERMEDADES DEL APARATO LAGRIMAL

DACRIOSTENOSIS
Estrechamiento del conducto nasolagrimal, causado frecuentemente por malformaciones
congnitas o infecciones.

ETIOLOGA, SNTOMAS Y SIGNOS

La dacriostenosis congnita suele presentarse entre las 3 y 12 sem de edad como epfora de
uno o, ms raramente, ambos ojos (epfora es el lagrimeo persistente debido a un exceso de
lgrima que cae por la mejilla desde el borde palpebral). El comienzo ms tardo y la ausencia
de secrecin purulenta diferencian la dacriostenosis congnita de la dacriocistitis neonatal
provocada por instilacin de nitrato de plata o por infeccin bacteriana.
La dacriostenosis adquirida con epfora puede ser consecuencia de la obstruccin
inflamatoria del conducto por infecciones crnicas del saco lagrimal o por conjuntivitis graves o
crnicas. Otras causas de obstruccin incluyen la desviacin de tabique, la rinitis hipertrfica,
los plipos nasales, la hipertrofia del cornete inferior o la dacriostenosis congnita residual. La
fractura de la nariz o de los huesos faciales tambin pueden producir obstruccin mecnica. La
estenosis prolongada suele originar infeccin del saco lagrimal (Dacriocistitis, v. ms adelante).
La presin sobre el saco lagrimal a menudo provoca un abundante reflujo de moco o pus por el
punto.

TRATAMIENTO
La dacriostenosis congnita suele resolverse espontneamente hacia los 6 meses de edad.
La expresin del saco lagrimal hacia el conducto nasolagrimal mediante masaje con la punta
del dedo dos veces al da puede acelerar la resolucin; puede ser necesario el uso intermitente
de colirios antibiticos si hay infeccin recidivante. Si no se soluciona espontneamente, debe
dilatarse el punto y sondarse el sistema lagrimal, para lo que suele requerirse una anestesia
general ligera en nios pequeos.
En la dacriostenosis adquirida, se instila un anestsico local, como la proparacana al 0,5%, y
se dilata el punto lagrimal. Se irriga suavemente el sistema lagrimal con suero salino isotnico a
travs de una cnula fina introducida en el canalculo (si se aade una gota de fluorescena al
suero, la obstruccin nasal se detecta ms fcilmente). Si falla esta tcnica, la va lagrimal
puede permeabilizarse mediante sondaje. El uso de sondas de tamao creciente seguido de
irrigacin con suero salino isotnico estril puede resolver con xito obstrucciones incompletas.
No obstante, en caso de obstruccin completa, se requiere la comunicacin quirrgica del saco
lagrimal con la cavidad nasal.

DACRIOCISTITIS
Infeccin del saco lagrimal.
La dacriocistitis suele ser secundaria a dacriostenosis (v. ms atrs).

SNTOMAS Y SIGNOS
La dacriocistitis aguda provoca dolor, enrojecimiento y edema en el rea del saco lagrimal,
epfora, conjuntivitis, blefaritis, fiebre y leucocitosis. Las inflamaciones agudas recidivantes
terminan produciendo enrojecimiento y esclerosis de la piel suprayacente.

En la dacriocistitis crnica, el nico sntoma puede ser una discreta tumefaccin del saco; si
se presiona, puede regurgitar pus por el punto lagrimal. El saco puede quedarse distendido por
las secreciones retenidas, formando un gran mucocele. Si se forma un absceso, puede
romperse y originar una fstula de drenaje.

TRATAMIENTO
La dacriocistitis aguda se trata mediante la aplicacin frecuente de paos calientes,
cefalexina, 500 mg v.o. cada 6 h en casos leves, o cefazolina, 1 g i.v. cada 6 h en casos
graves, e incisin y drenaje si se forma un absceso. Se puede cambiar el antibitico sistmico
cuando se disponga del resultado del cultivo.
La dacriocistitis crnica puede tratarse dilatando el conducto lagrimal con una sonda usando
un anestsico local, como la proparacana al 0,5% o la tetracana al 0,5%. Deben tratarse las
alteraciones nasales o de los senos que contribuyan a la obstruccin nasolagrimal. Si fracasa
este tratamiento, puede ser necesario recurrir a la intubacin nasolagrimal, la
dacriocistorrinostoma o la extirpacin del saco.

94 / ENFERMEDADES DE LOS PRPADOS

EDEMA PALPEBRAL
ETIOLOGA
Las reacciones alrgicas suelen producir un acusado edema palpebral con arrugas, hiperemia
y descamacin en uno o ambos ojos. La forma aguda, el edema palpebral alrgico estacional,
se produce por hipersensibilidad a plenes transportados por el aire o en las manos (p. ej., tras
hacer trabajos de jardinera). Las reacciones alrgicas crnicas se deben a dermatitis de
contacto por frmacos tpicos (p. ej., atropina, neomicina), cosmticos o metales (nquel), o
bien a edema palpebral alrgico perenne, debido al parecer a hipersensibilidad a mohos o
caros del polvo o de animales (v. Otras enfermedades oculares alrgicas, cap. 148).
La triquinosis produce edema palpebral crnico que suele ser bilateral y se parece al de causa
alrgica; inicialmente pueden faltar la fiebre y otros sntomas sistmicos. Es caracterstica una
eosinofilia >10%.
El angioedema hereditario por falta de inhibidor de la esterasa de C1 (v. Angioedema
hereditario, cap. 148) tambin puede causar edema agudo de los prpados.

TRATAMIENTO
En el edema palpebral alrgico, la eliminacin de la causa desencadenante suele ser a
menudo el nico tratamiento preciso. Las compresas fras sobre los prpados pueden acelerar
la resolucin, y pueden necesitarse corticoides tpicos en pomada (p. ej., fluorometolona al
0,1% 3/d no ms de 7d) si la tumefaccin persiste ms de 24 h. El tratamiento del angioedema
hereditario y de la triquinosis se estudia en los captulos 148 y 161.

BLEFARITIS
Inflamacin del borde palpebral con hiperemia, engrosamiento y frecuente formacin de
escamas o costras o de lceras marginales superficiales.

ETIOLOGA
La blefaritis ulcerativa es una infeccin bacteriana aguda (normalmente estafiloccica) del
borde palpebral (del que nacen las pestaas) que afecta a los folculos pilosos y a las glndulas
de Meibomio. La blefaritis seborreica y la disfuncin de las glndulas de Meibomio (meibomitis)
son formas crnicas de blefaritis.
La blefaritis seborreica se asocia con frecuencia a dermatitis seborreica (v. Dermatitis
seborreica, cap. 111) de la cara y el cuero cabelludo. A menudo se produce colonizacin
bacteriana secundaria de las escamas que aparecen en el borde palpebral. La disfuncin de
las glndulas de Meibomio se debe a una secrecin alterada de dichas glndulas y se asocia
frecuentemente con acn roscea (v. Roscea, cap. 116).

SNTOMAS Y SIGNOS
Puede aparecer prurito, quemazn y enrojecimiento del borde palpebral, edema palpebral,
prdida de pestaas e irritacin conjuntival con lagrimeo y fotofobia. En la blefaritis ulcerativa
se forman pequeas pstulas en los folculos de las pestaas que pueden romperse y dejar
lceras superficiales. Pueden verse costras muy adheridas que al arrancarse dejan una

superficie cruenta. Durante la noche, los prpados pueden quedarse pegados por las
secreciones resecas. La blefaritis ulcerativa puede ser recidivante, provocando en ocasiones
prdida de pestaas y cicatrizacin de los prpados.
En la blefaritis seborreica, se forman en el borde palpebral escamas grasientas que se pueden
retirar fcilmente. En la disfuncin de las glndulas meibomianas, el orificio de la glndula
puede estar obstruido por un tapn duro y creo. Muchos pacientes con blefaritis seborreica y
disfuncin de glndulas de Meibomio sufren adems queratitis seca secundaria (v. cap. 96),
que les produce prurito, quemazn y sensacin de cuerpo extrao. Muchos pacientes tienen
antecedentes de orzuelos y calacios de repeticin. Las exacerbaciones de la blefaritis
seborreica o la disfuncin meibomiana son molestas para el paciente, pero no suelen originar
cicatrizacin central de la crnea o prdida de visin.

TRATAMIENTO
La blefaritis ulcerativa se trata con una pomada antibitica (p. ej., bacitracina/polimixina B o
gentamicina al 0,3% 4/d durante 7-10 d). Se debe advertir al paciente que las blefaritis crnicas
son de curso indolente y recidivante, y muy refractarias al tratamiento. El tratamiento de la
blefaritis seborreica se centra en mejorar la higiene palpebral frotando diariamente el borde del
prpado con un bastoncillo de algodn empapado con champ infantil diluido (dos a tres gotas
en media taza de agua tibia). En ocasiones est indicado el empleo de una pomada antibitica
(bacitracina/polimixina B o sulfacetamida sdica al 10% 2/d durante 3 meses). En la blefaritis
seborreica tambin hay que prestar atencin a la cara y el cuero cabelludo (v. Dermatitis
seborreica, cap. 111). El tratamiento de la disfuncin meibomiana se basa en la normalizacin
de las secreciones glandulares, por ejemplo con administracin de tetraciclinas (doxiciclina 100
mg v.o. 2/d reduciendo durante 3-4 meses). Las compresas calientes pueden derretir los
tapones creos y facilitar que las secreciones retenidas salgan y cubran la superficie ocular.

ORZUELO
Infeccin piognica (normalmente por estafilococos) aguda y localizada en una o ms
glndulas de Zeis o de Moll, en el folculo de la pestaa (orzuelo externo) o, con menos
frecuencia, en las glndulas de Meibomio (orzuelo interno).
Los orzuelos a menudo se asocian a blefaritis. Las recidivas son frecuentes.

SNTOMAS, SIGNOS Y DIAGNSTICO

El orzuelo externo suele presentarse con dolor, enrojecimiento y sensibilidad a la palpacin
del borde palpebral, formndose a continuacin una pequea rea de induracin redondeada y
dolorosa. Puede haber lagrimeo, fotofobia y sensacin de cuerpo extrao. El edema, aunque
suele estar localizado, en ocasiones es difuso. En el centro de la induracin aparece un
pequeo punto amarillento, indicativo de supuracin. El absceso se rompe pronto, con
secrecin de pus y alivio del dolor.
El orzuelo interno que afecta a las glndulas de Meibomio es menos frecuente pero ms
doloroso. El dolor, el enrojecimiento y el edema estn ms localizados. La inspeccin de la
conjuntiva palpebral revela una pequea elevacin o rea amarillenta en el sitio de la glndula
afectada. Ms tarde se forma un absceso hacia el lado conjuntival del prpado, aunque a veces
se abre a la piel. Es rara la rotura espontnea, y con frecuencia recidiva.
El orzuelo externo es superficial y bien localizado, apareciendo en la base de una pestaa. El
orzuelo interno es ms profundo y puede verse a travs de la conjuntiva. Deben diferenciarse
los orzuelos prximos al canto interno de la dacriocistitis aguda (v. cap. 93). Si se puede irrigar
el conducto lagrimal, se descarta la dacriocistitis.

TRATAMIENTO
Los antibiticos tpicos no suelen ser eficaces. La supuracin puede evitarse en los estadios
precoces mediante antibiticos sistmicos (p. ej., dicloxacilina o eritromicina 250 mg v.o. 4/d),
sin embargo, al tratarse de infecciones banales que se resuelven rpidamente, no suelen estar
indicados. Puede acelerarse su curso con compresas calientes aplicadas 10 min 3-4/d. El
orzuelo puede drenarse espontneamente; no obstante, para que se resuelva antes, es mejor
sajarlo con un bistur fino y vaciar su contenido cuando aparezca la cabeza de pus.

CALACIO
Dilatacin granulomatosa crnica de una glndula de Meibomio a causa de una obstruccin de
su drenaje, a menudo asociada a inflamacin de la glndula y del tejido circundante.

SNTOMAS, SIGNOS Y DIAGNSTICO

Al principio, el calacio puede ser indistinguible de un orzuelo, con edema palpebral,
tumefaccin e irritacin. Tras unos das desaparece la inflamacin y queda en el prpado una
masa redondeada e indolora de crecimiento lento. La piel puede desplazarse libremente sobre
la tumoracin, que puede verse en el lado tarsal del prpado como una masa subconjuntival
roja o griscea. Cuando se sita en el prpado inferior prxima al canto interno, debe
descartarse una dacriocistitis crnica.

TRATAMIENTO
La mayora de los calacios desaparecen a los pocos meses. Las compresas calientes durante
10-15 min 3-4/d pueden acelerar su resolucin. Si no desaparece despus de 6 sem se puede
recurrir a la incisin y raspado o a la administracin de corticoides dentro de la lesin (0,05-0,2
ml de diacetato de triamcinolona 25 mg/ml).

ENTROPIN Y ECTROPIN
Inversin (entropin) y eversin (ectropin) del prpado a consecuencia del envejecimiento o
de procesos cicatriciales.
El entropin causa irritacin al rozar las pestaas el globo, pudiendo provocar ulceracin y
cicatrizacin de la crnea. El ectropin suele deberse a la relajacin de los tejidos por el
envejecimiento y origina alteracin del drenaje lagrimal. Los sntomas incluyen enrojecimiento,
irritacin y epfora. Si estas enfermedades son persistentes y muy molestas, pueden
solucionarse quirrgicamente.

TUMORES
La piel de los prpados puede desarrollar neoplasias benignas o malignas. El xantelasma es un
frecuente depsito de material lipdico de tipo benigno, que forma placas subcutneas planas y
blanco-amarillentas en los prpados superior e inferior. Los xantelasmas se asocian a
hipercolesterolemia. No necesitan ser extirpados, salvo por razones estticas.
Los carcinomas de clulas basales aparecen frecuentemente en el borde palpebral, en el canto
interno o sobre la mejilla superior. La biopsia confirma el diagnstico. Se tratan mediante
reseccin quirrgica o radioterapia. Otros tumores malignos son menos frecuentes, como los
carcinomas escamosos o los de glndulas de Meibomio y diversos tipos de melanoma. Los

tumores palpebrales que originan blefaritis crnicas o de los calacios crnicos deben ser
biopsiados, antes que prolongar el tratamiento a largo plazo.

95 / ENFERMEDADES CONJUNTIVALES
La conjuntiva tapiza la parte interna del prpado (conjuntiva palpebral o tarsal), cubre el
espacio entre el prpado y el globo ocular (conjuntiva fornicial) y se extiende sobre la
esclertica hasta la crnea (conjuntiva bulbar). El aspecto de la conjuntiva puede variar en
respuesta a variados estmulos.

FISIOPATOLOGA
Los vasos sanguneos de la conjuntiva pueden dilatarse (hiperemia) o pueden sangrar
(hemorragia subconjuntival). La extensin y la localizacin de la hiperemia conjuntival puede
resultar til para determinar su etiologa. La hiperemia difusa de la conjuntiva bulbar y tarsal es
tpica de la conjuntivitis. La hiperemia de la conjuntiva que circunda a la crnea, causada por la
dilatacin de unos pequeos vasos rectos y profundos que irradian 1-3 mm desde el limbo, sin
hiperemia significativa de la conjuntiva bulbar y tarsal, se ve en la iritis y en el glaucoma agudo.
Una zona de hiperemia profunda que afecta al 20-100% de la conjuntiva bulbar sin hiperemia
tarsal es caracterstica de la episcleritis y la escleritis.
Los rasgos que diferencian entre s las causas de ojo rojo -conjuntivitis aguda, iritis aguda,
glaucoma agudo, episcleritis y escleritis- se muestran en la tabla 95-1.

El edema de la conjuntiva bulbar produce un engrosamiento conjuntival traslcido y azulado. El

edema intenso con elevacin de la conjuntiva que puede incluso prolapsar se denomina
quemosis. El edema de la conjuntiva tarsal origina diminutas proyecciones (papilas) que le dan
a la conjuntiva un aspecto aterciopelado.
La conjuntiva contiene folculos linfoides, sobre todo en el tarso inferior. La hiperplasia de
estos folculos forma pequeos montculos con centro plido.
Existen en la conjuntiva dos tipos frecuentes de neoplasia benigna:

 La pingucula es una tumoracin blanco-amarillenta y sobreelevada en la conjuntiva bulbar,

adyacente a la crnea en las posiciones horarias de las 3 y las 9. Puede ser antiesttica, pero
no tiende a crecer sobre la crnea, por lo que no hace falta extirparla.
El pterigin es un crecimiento carnoso de la conjuntiva bulbar sobre la crnea y, de forma
triangular, en las posiciones horarias de las 3 y las 9, que se presenta ms frecuentemente en
climas secos y clidos. Al crecer puede cruzar y distorsionar la crnea, provocando
astigmatismo y cambios de la potencia refractiva del ojo. En ocasiones est indicada su
extirpacin para reducir la irritacin y prevenir las alteraciones visuales.

CONJUNTIVITIS AGUDA
Inflamacin conjuntival aguda que aparece en poblaciones con buena higiene y est causada
por virus, por bacterias o por procesos alrgicos.
Puede haber infecciones mixtas y casos en los que no se identifique el agente. La
conjuntivitistambin puede acompaar al resfriado comn y a enfermedades exantemticas
(particularmente al sarampin; v. cap. 265). Puede deberse a irritacin por el viento, el polvo, el
humo u otros tipos de polucin atmosfrica, as como a la radiacin ultravioleta de arcos
elctricos o lmparas solares o a la reflejada por la nieve. Debe descartarse la presencia de
cuerpos extraos corneales o conjuntivales y de abrasiones o lcerascorneales, explorando el
ojo con magnificacin y buena iluminacin focal y empleando tincin con fluorescena e
iluminacin azul cobalto (v. cap. 90).
Los sntomas y signos fundamentales de la conjuntivitis aguda se muestran en la tabla 95-2. El
tratamiento de cada tipo de conjuntivitis se describe a continuacin.

CONJUNTIVITIS VRICA
Inflamacin conjuntival aguda causada por virus.
Los adenovirus pueden causar queratoconjuntivitis epidmica (normalmente los serotipos8,
19, 37 y 5) y fiebre faringoconjuntival (normalmente los serotipos 3, 4 y 7; v. Adenovirus, cap.
162). Se han visto epidemias de conjuntivitis hemorrgica aguda, una forma asociada a
infeccin por enterovirus tipo 70, en frica y Asia (v. Enfermedades enterovirales, cap. 265).

SNTOMAS, SIGNOS Y DIAGNSTICO

Tras un perodo de incubacin de unos 5 a 12d, aparece hiperemia conjuntival, secrecin
acuosa, irritacin ocular y secrecin que pega los prpados durante la noche. Los sntomas son
a menudo bilaterales, aunque suelen comenzar en un ojo. Muchos pacientes refieren contacto
con sujetos con conjuntivitis o infecciones respiratorias altas recientes.
Hay hiperemia de la conjuntiva bulbar y tarsal. Aparecen folculos en la conjuntiva palpebral.
Con frecuencia hay adenopata preauricular dolorosa.

En la conjuntivitis viral intensa, los pacientes pueden aquejar fotofobia y sensacin de cuerpo
extrao.
En el estudio de estos pacientes puede detectarse la presencia de seudomembranas de fibrina
y clulas inflamatorias en la conjuntiva y/o inflamacin corneal focal. Tras la resolucin de la
conjuntivitis, pueden quedar cicatrices corneales (de 0,5-1,0 mm) visibles por lmpara de
hendidura hasta dos aos despus o ms. Esta cicatrizacin corneal puede originar en
ocasiones descenso de la visin y deslumbramientos.
Aunque pueden tomarse cultivos en la conjuntivitis vrica, se requiere el empleo de medios
tisulares especiales para el crecimiento de los virus. La infeccin bacteriana secundaria es muy
rara; si aparece algn rasgo tpico de conjuntivitis bacteriana, por ejemplo, secrecin purulenta,
debe hacerse un cultivo. Pueden realizarse frotis para estudiarlos microscpicamente con
tinciones de Gram para identificar bacterias y de Giemsa para determinar la reaccin
leucocitaria.

TRATAMIENTO
La conjuntivitis vrica es muy contagiosa, propagndose por gotitas, fmites e inoculacin
mano-ojo. Para evitar transmitir la infeccin, el mdico debe lavarse las manos y esterilizar los
instrumentos despus de examinar al paciente. ste debe ser instruido para que se lave las
manos tras tocarse el ojo o las secreciones nasales, para que no toque el ojo sano tras tocarse
el infectado y para que no comparta toallas o almohadas. Debe limpiarse la secrecin de los
ojos, que no tiene que ser ocluido. La conjuntivitis vrica es autolimitada, durando 1 sem en los
casos leves y hasta 3 sem en los casos ms intensos. Si la conjuntivitis se debe con seguridad
a virus, no se precisa ni se dispone de tratamiento. Si hay sospecha de conjuntivitis bacteriana,
debe tratarse con antibiticos tpicos, por ejemplo, colirio de sulfacetamida sdica al 10% o
trimetoprim/polimixina B 4/d durante 7-10 d. La conjuntivitis grave asociada a
seudomembranas, inflamacin corneal con disminucin de visin o cicatrizacin debe tratarse
con corticoides tpicos. No obstante, stos pueden exacerbar las infecciones oculares por
herpes simple y producir ulceracin y perforacin corneal. El uso prolongado de corticoides
puede provocar glaucoma y posiblemente cataratas. Por todo ello, su empleo debe ser iniciado
y controlado por un oftalmlogo.

CONJUNTIVITIS BACTERIANA NO GONOCCICA

Inflamacin aguda de la conjuntiva producidapor una infeccin bacteriana no gonoccica.
Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae son causas
frecuentes de conjuntivitis bacteriana no gonoccica.

SNTOMAS, SIGNOS Y DIAGNSTICO

Los pacientes refieren hiperemia conjuntival, secrecin purulenta, irritacin ocular y que se les
quedan los prpados pegados al despertar. Los sntomas suelen ser unilaterales.
Las conjuntivas bulbar y tarsal estn muy hipermicas y edematosas. En ocasiones se
presentan hemorragias petequiales subconjuntivales, quemosis y adenopata preauricular.
Se debe cultivar el exudado, sobre todo si es purulento. Hay que obtenerse frotis y teirlos con
tincin de Gram para identificar bacterias y con tincin de Giemsa para determinar la respuesta
leucocitaria.

TRATAMIENTO
Las bacterias que causan conjuntivitis son contagiosas y se propagan por inoculacin mano-ojo
y por fmites. Para evitar transmitir la infeccin, el mdico debe lavarse las manos y esterilizar
los instrumentos despus de examinar al paciente. ste debe ser instruido para que se lave las
manos tras tocarse el ojo o las secreciones nasales, para que no toque el ojo sano tras tocarse
el infectado y para que no comparta toallas o almohadas. Debe limpiarse la secrecin de los
ojos, que no deben ser ocluidos. La conjuntivitis bacteriana suele ser autolimitada, persiste
hasta 3 sem sin tratamiento y 1-2 d con tratamiento. Si se sospecha infeccin bacteriana, debe
aplicarse colirio de sulfacetamida sdica al 10% o de trimetoprim/polimixina B 4/d durante7-10
d. Una respuesta clnica escasa tras un perodo de 2 o 3 d indica que la causa es una bacteria
resistente, un virus o una reaccin alrgica. El antibitico empleado puede modificarse segn
los resultados de los cultivos y del antibiograma.

CONJUNTIVITIS GONOCCICA DEL ADULTO

Conjuntivitis purulenta, intensa y poco frecuente, que aparece en adultos que se contagian por
un contacto venreo con sujetos con gonorrea o por autoinoculacin durante una infeccin
genital gonoccica.
Normalmente slo se afecta un ojo. Los sntomas son similares a los de la conjuntivitis
gonoccica neonatal (intenso edema palpebral seguido de quemosis y abundante secrecin
purulenta), aunque ms acusados, desarrollndose de 12 a 48 h despus de la exposicin; son
complicaciones poco frecuentes la ulceracin, el absceso y la perforacin corneal, la
panoftalma y la ceguera. El tratamiento consiste en administrar una dosis nica de ceftriaxona
1 g i.m. o ciprofloxacino 500 mg 2/d durante 5 d. Puede aadirse tratamiento tpico con
pomada de bacitracina 500 U/g o de gentamicina al 0,3% cada 2 h. Las parejas sexuales
tambin deben ser tratadas. Al ser frecuente la infeccin genital por clamidias en los pacientes
con gonorrea, todos los pacientes, excepto mujeres embarazadas, deben recibir una dosis
nica de azitromicina 1 g v.o. o doxiciclina 100 mg v.o. 2/d durante 7 d (v. tambin Conjuntivitis
neonatal en Infecciones neonatales, cap. 260).

CONJUNTIVITIS DE INCLUSIN
(Conjuntivitis de inclusin del adulto, conjuntivitis de inclusin neonatal, blenorrea de inclusin,
conjuntivitis de las piscinas)
Conjuntivitis aguda, tambin denominada conjuntivitis neonatal de inclusin en los recin
nacidos, y conjuntivitis de inclusin del adulto en pacientes adultos, causada por Chlamydia
trachomatis (serotipos D a K).
C. trachomatis (v. Tracoma, ms adelante) puede persistir en el crvix de forma asintomtica
durante perodos prolongados. En la forma de oftalma neonatal, la conjuntivitis de inclusin
sedebe al paso por un canal del parto infectado, ocurriendo en un 20-40% de los recin
nacidos expuestos. La mayora de los casos de conjuntivitisde inclusin en adultos se producen
por exposicin a secreciones genitales infectadas. Normalmentelos pacientes han cambiado de
pareja sexual en los ltimos dos meses.

SNTOMAS, SIGNOS Y DIAGNSTICO

La conjuntivitis de inclusin neonatal suele aparecer de 5 a 14 d despus del parto en forma de
una intensa conjuntivitis bilateral, con papilas, edema palpebral, quemosis y secrecin
mucopurulenta.

El perodo de incubacin para la conjuntivitis de inclusin del adulto es de 2 a 19 d.

Normalmente se caracteriza por secrecin mucopurulenta unilateral y una acusada conjuntivitis
folicular. En algunas ocasiones aparece opacificacin y vascularizacin de la crnea superior.
Puede haber adenopata preauricular en el lado del ojo afectado.
C. trachomatis puede aislarse en cultivos. En raspados conjuntivales teidos con Giemsa se
observan cuerpos de inclusin basfilos en el citoplasma de las clulas del epitelio
conjuntival.Tambin puede detectarse C. trachomatis mediante tcnicas de tincin con
inmunofluorescencia.

TRATAMIENTO
Debido a que al menos el 50% de los recin nacidos con conjuntivitis de inclusin tambin
tienen infeccin nasofarngea y el 10% desarrollar neumona por clamidias, el tratamiento ha
de ser sistmico, con eritromicina 12,5 mg/kg v.o. o i.v. 4/d durante 14 d. Tambin debe tratarse
a la madre y a su pareja sexual.
En los adultos con conjuntivitis de inclusin, la azitromicina 1 g v.o. en dosis nica, la
doxiciclina100 mg v.o. 2/d durante 1 sem o la eritromicina 500 mg v.o. 4/d durante 1 sem curan
la conjuntivitis as como la infeccin genital acompaante. Las parejas sexuales tambin deben
ser tratadas (v. cap. 164).

CONJUNTIVITIS ALRGICA ESTACIONAL

(Conjuntivitis de la fiebre del heno)
Inflamacin conjuntival aguda y estacional, producida por alergia, generalmente a plenes
transportados por el aire.
Esta conjuntivitis se debe a una reaccin de hipersensibilidad de tipo I o anafilctica frente a
determinados antgenos, normalmente plenes de rboles o hierbas que son transportados por
el aire (v. cap. 148).

SNTOMAS, SIGNOS Y DIAGNSTICO

Los pacientes presentan hiperemia conjuntival bilateral, secrecin acuosa y prurito ocular. La
mayora tambin presenta rinitis simultnea. Muchos pacientes padecen otras enfermedades
atpicas como eccema y asma. El prurito ocular con frecuencia hace que el paciente se frote
los prpados y se le hinchen (v. cap. 94). La conjuntivitis es recidivante y estacional, siendo los
sntomas ms prominentes durante la primavera, el final del verano y el comienzo del otoo.
Las conjuntivas bulbar y tarsal estn hipermicas, aunque el hallazgo predominante es el
edema, apareciendo la conjuntiva bulbar traslcida, azulada y engrosada. Las papilas de la
conjuntiva tarsal le confieren un aspecto aterciopelado. No es infrecuente la quemosis.
El diagnstico suele hacerse sobre datos clnicos. Hay eosinfilos en los raspados
conjuntivales obtenidos de la conjuntiva tarsal inferior o superior.

TRATAMIENTO
Hay que evitar la exposicin al alergeno y en ocasiones resulta til la desensibilizacin. La
combinacin antihistamnico/vasoconstrictor (p.ej., colirio de nafazolina/maleato de feniramina)
puede usarse en casos leves. Si esto no proporciona suficiente alivio, puede recurrirse a
tratamiento tpico con antihistamnico (p. ej., levocabastina), AINE (p. ej., ketorolaco) o
inhibidores de mastocitos (p. ej., lodoxamida). En casos recalcitrantes pueden usarse los

corticoides tpicos (p. ej., fluorometolona al 0,1% o el acetato de prednisolona al 0,12-1,0% en

gotas 3/d). Los corticoides tpicos pueden exacerbar las infecciones oculares por herpes
simple y producir ulceracin y perforacin corneal. El uso prolongado de corticoides puede
provocar glaucoma y posiblemente cataratas. Por todo ello, su empleo debe ser iniciado y
controlado por un oftalmlogo.

CONJUNTIVITIS CRNICA
Inflamacin crnica de la conjuntiva caracterizada por exacerbaciones y remisiones durante
meses o aos.
Las causas, cuando son identificadas, son similares a las de la conjuntivitis aguda. Adems,
puede asociarse a ectropin, entropin, blefaritis, dacriocistitis crnica, Chlamydia,
hipersensibilidad o toxicidad frente a medicaciones tpicas, lesiones palpebrales por molusco y
otras patologas del prpado, como pueden ser las neoplasias malignas.

SNTOMAS Y SIGNOS
Los sntomas son similares a los de la conjuntivitis aguda aunque menos intensos, apareciendo
hiperemia conjuntival con secrecin o sin ella. Segn la etiologa, la conjuntiva palpebral puede
estar ms hipermica que la bulbar y la secrecin puede ser acuosa o mucoide. Puede
presentar prurito, irritacin y sensacin de cuerpo extrao.

TRATAMIENTO
El tratamiento especfico depende de la causa. Deben eliminarse los factores irritativos. El
exceso de tratamiento puede acarrear sensibilidad a la medicacin, y debe evitarse.

TRACOMA
(Conjuntivitis granular, oftalma egipcia)
Conjuntivitis crnica producida por Chlamydia trachomatis y caracterizada por exacerbaciones
y remisiones progresivas, con hipertrofia folicular conjuntival, neovascularizacin corneal y
cicatrizacin de la conjuntiva, la crnea y los prpados.

EPIDEMIOLOGA
La enfermedad todava es endmica en los pases pobres del norte de frica, Oriente Medio, el
subcontinente indio y el sureste asitico. Ocurre de forma espordica entre los indios
americanos y en las zonas montaosas del sudeste de Estados Unidos. En sus estadios
precoces es muy contagiosa, transmitindose por contacto ojo-ojo, mano-ojo, ojo-moscas o al
compartir artculos contaminados (p. ej., toallas, pauelos, maquillaje de ojos). El organismo
responsable es C. trachomatis (serotipos A, B, Ba y C), y se relaciona con el linfogranuloma
venreo y la psitacosis (v. cap. 160 y Conjuntivitis de inclusin, ms atrs).

SNTOMAS Y SIGNOS
Tras un perodo de incubacin de unos 7 d, aparecen de forma gradual hiperemia conjuntival,
edema palpebral, fotofobia y lagrimeo, normalmente en ambos ojos. Tras 7-10 d, se desarrollan
pequeos folculos en la conjuntiva tarsal superior, que aumentan de nmero y tamao durante
3-4 sem. Aparecen papilas en el tarso superior, empezando una neovascularizacin que invade
desde el limbo la mitad superior de la crnea. La fase de hipertrofia folicular/papilar y

neovascularizacin corneal puede durar desde varios meses hasta ms de un ao, segn la
respuesta al tratamiento. Finalmente puede verse afectada toda la crnea, con disminucin de
visin. En raras ocasiones, la neovascularizacin corneal desaparece por completo y se
restaura la transparencia corneal sin tratamiento.
A menos que se administre el tratamiento adecuado, viene a continuacin la fase cicatricial.
Los folculos y las papilas se encogen gradualmente y son reemplazados por tejido cicatricial
que con frecuencia origina entropin y obstruccin de los conductillos lagrimales. El entropin
puede agravar la cicatrizacin y la neovascularizacin de la crnea. Es corriente
lasobreinfeccin bacteriana, que contribuye a la cronicidad y al agravamiento de la
cicatrizacin. El epitelio corneal se torna deslustrado y engrosado, y disminuye la produccin de
lgrima. Pueden aparecer pequeas lceras corneales en los lugares con infiltrados corneales
perifricos, que estimulan an ms el proceso de la neovascularizacin. Tras la fase de
curacin, la conjuntiva presenta un aspecto liso y blanco-grisceo; respecto a la extensin de la
opacidad corneal residual y de la prdida de visin, se puede decir que es variable.

DIAGNSTICO
C. trachomatis puede aislarse mediante cultivo. En las primeras fases, la presencia de
diminutos cuerpos de inclusin basfilos en el citoplasma de las clulas del epitelio conjuntival
diferencia el tracoma de la conjuntivitis aguda. Estos cuerpos de inclusin tambin pueden
verse en la conjuntivitis de inclusin del adulto (v. ms atrs), pero el curso clnico posterior la
distingue del tracoma. La conjuntivitis primaveral palpebral es parecida al tracoma en su
estadio de hipertrofia folicular, pero aparece eosinofilia y papilas lechosas aplanadas en su
cspide, mientras que no se ven cuerpos de inclusin basfilos en los frotis.

TRATAMIENTO
En casos individuales o espordicos, puede darse doxiciclina 100 mg 2/d durante 4 sem
(eritromicina en nios <8 aos o en mujeres embarazadas o en perodo de lactancia). En reas
hiperendmicas, debe aplicarse pomada oftlmica de tetraciclina o eritromicina 2/d durante 5 d
consecutivos cada mes durante 6 meses. Las deformidades de los prpados, como el
entropin, deben repararse quirrgicamente. En reas endmicas es frecuente la reinfeccin
por una nueva exposicin.

CONJUNTIVITIS ALRGICA PERENNE

(Conjuntivitis atpica, queratoconjuntivitis atpica)
Inflamacin crnica de la conjuntiva debida a reacciones alrgicas.
Esta conjuntivitis se debe a una reaccin de hipersensibilidad anafilctica tipo I frente a un
antgeno especfico, normalmente caros del polvo o caspa de animales (v. tambin
Conjuntivitis alrgica, cap. 148).

SNTOMAS, SIGNOS Y DIAGNSTICO

Los pacientes aquejan hiperemia conjuntival bilateral, secrecin en forma de hebras y prurito
ocular durante todo el ao. La mayora de los pacientes con conjuntivitis alrgica estacional
sufren exacerbaciones estacionales (v. Conjuntivitis alrgica estacional, ms atrs). Muchos
pacientes tienen antecedentes de otras enfermedades atpicas como asma, eccema o rinitis
alrgica perenne. Las conjuntivas bulbar y tarsal presentan hiperemia leve o moderada, con
edema moderado o intenso. La conjuntiva bulbar aparece traslcida, azulada y engrosada. Las
papilas de la conjuntiva tarsal le dan aspecto aterciopelado. El prurito ocular crnico a menudo

provoca rascado continuado de los prpados, con hiperpigmentacin y dermatitis secundarias

(v. cap. 94). Hay eosinfilos en los frotis conjuntivales.
Existe una forma ms grave, con grandes papilas en la conjuntiva tarsal, cicatrizacin
conjuntival, neovascularizacin corneal y cicatrizacin de la crnea con prdida variable de
visin.

TRATAMIENTO
El tratamiento es similar al de la conjuntivitis alrgica estacional (v. ms atrs), excepto en que
los pacientes con conjuntivitis alrgica estacional precisan con ms frecuencia el empleo de
corticoides tpicos.

QUERATOCONJUNTIVITIS PRIMAVERAL
Conjuntivitis bilateral y recidivante con cambios concomitantes del epitelio corneal, de probable
origen alrgico, con recurrencias en primavera y otoo.
La queratoconjuntivitis primaveral o vernal es ms frecuente en varones entre 5 y 20 aos. (V.
tambin Conjuntivitis alrgica, cap. 148.)

SNTOMAS Y SIGNOS
Son caractersticos el prurito intenso, el lagrimeo, la fotofobia, la hiperemia conjuntival y una
secrecin mucoide persistente que contiene abundantes eosinfilos. Normalmente se afecta la
conjuntiva palpebral superior, pero en ocasiones tambin lo hace la conjuntiva bulbar. En la
forma palpebral aparecen papilas adoquinadas, cuadradas, duras, planas, muy juntas y de
color rosa plido o gris, sobre todo en la conjuntiva tarsal superior. El resto de la conjuntiva
tarsal es blanco lechosa. En la forma bulbar (lmbica), la conjuntiva del limbo se vuelve griscea
y engrosada. En ocasiones, se observan pequeos focos con prdida de epitelio, originando
dolor y mayor fotofobia. Los sntomas suelen desaparecer durante los meses fros y se van
atenuando con los aos.

TRATAMIENTO
El tratamiento es similar al de la conjuntivitis alrgica estacional (v. Conjuntivitis alrgica
estacional, ms atrs), exceptuando que los pacientes con queratoconjuntivitis primaveral
suelen precisar con ms frecuencia inhibidores de los mastocitos (p. ej., lodoxamida) o
corticoides tpicos de forma intermitente.

EPISCLERITIS
Inflamacin de los tejidos episclerales, que tiende a recidivar.
La episcleritis aparece en adultos jvenes, afectando con ms frecuencia a mujeres. Los
sntomas incluyen hiperemia conjuntival localizada, dolorimiento, irritacin, fotofobia leve y
lagrimeo. Se observa una zona de color rojo intenso debajo de la conjuntiva bulbar (episcleritis
simple). Tambin puede haber un ndulo sobreelevado, hipermico y edematoso (episcleritis
nodular). La conjuntiva palpebral es normal.
Las opciones teraputicas comprenden la observacin o los vasoconstrictores tpicos (p.ej.,
cloruro de tetrahidrozolina) por esttica. Los corticoides tpicos (p. ej., acetato de prednisolona
al 1% 3/d durante 5 d con reduccin gradual durante 3 sem) o un AINE oral (p. ej.,

indometacina 75 mg 2/d durante 2-3 sem) suelen acortar la duracin del ataque. La inflamacin
normalmente es autolimitada y en raras ocasiones se asocia con enfermedades sistmicas
graves.

ESCLERITIS
Inflamacin grave, destructiva y que puede provocar disminucin de visin, que afecta a la
esclera y a la episclera profunda.
La escleritis es ms frecuente en la 4.-6. dcadas y afecta ms a mujeres.

SNTOMAS Y SIGNOS
El paciente refiere dolor (sobre todo un dolor profundo y continuo), hasta el punto de que puede
interferir con el sueo y el apetito. Tambin se queja de fotofobia, lagrimeo e hiperemia
conjuntival localizada o generalizada. La zona hipermica bajo la conjuntiva es profunda y ms
azulada que la de la episcleritis. La conjuntiva bulbar circundante y suprayacente es
hipermica, mientras que la conjuntiva palpebral es normal, al ser una inflamacin que se
circunscribe al globo ocular. La zona afectada puede ser focal o extensa (escleritis difusa),
puede contener un ndulo sobreelevado, hipermico y edematoso (escleritis nodular) o puede
presentar un rea avascular (escleritis necrosante). El 14% de los pacientes con escleritis
sufren una disminucin significativa de agudeza visual antes de un ao. En los casos graves de
escleritis necrosante puede producirse perforacin y prdida del globo ocular. Se asocia una
enfermedad del tejido conectivo en el 20% de los pacientes con escleritis difusa o nodular y en
el 50% de las escleritis necrosantes. Cuando la escleritis necrosante se asocia con artritis
reumatoide, la tasa de mortalidad llega hasta un 50% a los 10 aos (sobre todo por infarto de
miocardio), aunque puede reducirse en gran medida con inmunosupresores citotxicos.

TRATAMIENTO
El tratamiento inicial es con corticoides sistmicos (p. ej., prednisona 1 mg/kg/d). Si la escleritis
no responde o el paciente tiene escleritis necrosante y artritis reumatoide, puede estar indicado
el empleo de inmunosupresin sistmica con frmacos como la ciclofosfamida o la azatioprina.
Dicho tratamiento requiere un control estricto de la hematopoyesis, la funcin renal y otros
rganos, y slo debe llevarse a cabo con la colaboracin de un especialista familiarizado con
su uso.

PENFIGOIDE CICATRICIAL
(Penfigoide ocular cicatricial, penfigoide benigno de las mucosas)
Cicatrizacin y contraccin crnicas y progresivas de la conjuntiva con opacificacin corneal.
El penfigoide cicatricial es una enfermedad autoinmune en la que se produce una inflamacin
conjuntival por autoanticuerpos antimembrana basal.

SNTOMAS Y SIGNOS
Suele empezar como una conjuntivitis crnica para luego progresar y presentar simblfaron
(fusin de las conjuntivas bulbar y palpebral), triquiasis (inversin de las pestaas), queratitis
seca, neovascularizacin, opacificacin y queratinizacin corneales, contraccin y
queratinizacin conjuntivales y ceguera. Es frecuente la afectacin de la mucosa oral con
ulceracin y cicatrizacin, mientras que la afectacin cutnea con ampollas cicatrizantes y
placas eritematosas es rara.

TRATAMIENTO
Las lgrimas artificiales y la criodepilacin o electrodepilacin de las pestaas triquisicas
pueden proporcionar alivio al paciente y reducir el riesgo de infeccin. En casos de cicatrizacin
progresiva o de opacificacin corneal est indicada la inmunosupresin sistmica con dapsona
o ciclofosfamida. Dicho tratamiento requiere un control estricto de la hematopoyesis, la funcin
renal y otros rganos, y slo debe efectuarse con la colaboracin de un especialista
familiarizado con su uso.

96 / ENFERMEDADES CORNEALES
QUERATITIS PUNTEADA SUPERFICIAL
Prdida o lesin del epitelio corneal difusa, fina y punteada en uno o ambos ojos.

ETIOLOGA, SNTOMAS Y SIGNOS

La queratitis punteada superficial es un hallazgo inespecfico. Con frecuencia se debe a
conjuntivitis vrica, blefaritis, queratitis seca, tracoma, exposicin a luz ultravioleta (p. ej., arco
de soldadura, lmparas solares), abuso de lentes decontacto, frmacos sistmicos (p. ej.,
arabinsido de adenina) y toxicidad por frmacos o conservantes tpicos. Los sntomas
comprenden fotofobia, sensacin de cuerpo extrao, lagrimeo, hiperemia conjuntival y
descenso de visin. En la conjuntivitis vrica puede hallarse una adenopata preauricular. La
queratitis debida a exposicin a luz ultravioleta no aparece hasta que han pasado varias horas,
durando 24-48 h. Es rara la prdida de visin permanente, con independencia de la causa.

TRATAMIENTO
La queratitis punteada superficial de la conjuntivitis por adenovirus (el tipo ms frecuente de
conjuntivitis viral) se resuelve espontneamente en el plazo de unas 3 sem. La blefaritis (v.cap.
94), el tracoma (v. cap. 95) y la queratitisseca (v. ms adelante) requieren tratamientos
especficos. La exposicin a luz ultravioleta se trata con ciclopljicos de corta duracin, pomada
antibitica y oclusin durante un perodo de 24 h. Si la causa es el uso demasiado prolongado
de lentes de contacto, se administra una pomada antibitica (p. ej., tobramicina al 0,3% 3/d)
pero sin tapar el ojo, debido al gran riesgo de infeccin grave. Estos pacientes deben ser
revisados al da siguiente. Si la queratitis punteada superficial se debe a frmacos o
conservantes tpicos, debe suprimirse esta medicacin.

LCERA CORNEAL
Necrosis local del tejido corneal debida a la invasin por bacterias, hongos, virus o
Acanthamoeba.

ETIOLOGA
Las lceras corneales bacterianas suelen deberse a Staphylococcus, Pseudomonas o
Streptococcus pneumoniae. La invasin bacteriana con frecuencia se produce de dormir con
las lentillas, la esterilizacin inadecuada de las lentes de contacto, traumatismos corneales o
cuerpos extraos. Tambin pueden ocurrir como complicacin de la queratitis por herpes
simple, la queratitis neurotrfica, la blefaritis crnica, la conjuntivitis (especialmente las
bacterianas, como la gonoccica), el tracoma, la queratopata bullosa y el penfigoide cicatricial.
Adems pueden ser el resultado de alteraciones en la nutricin corneal secundarias a
deficiencia de vitamina A o malnutricin proteica. Otras causas son las alteraciones palpebrales
como entropin, triquiasis y exposicin corneal debida a cierre palpebral incompleto (p. ej.,
lagoftalmos, parlisis de Bell, defectos traumticos de los prpados o exoftalmos).

SNTOMAS Y SIGNOS
Aparece dolor, sensacin de cuerpo extrao, fotofobia y lagrimeo, aunque al principio pueden
ser mnimos. La lcera corneal comienza como una opacidad superficial circunscrita,
deslustrada y griscea, que seguidamente se necrosa y supura formando una lcera excavada.
Hay un defecto epitelial suprayacente que se tie de verde con fluorescena (v. Mtodo en el

cap. 90). Es frecuente una hiperemia pericorneal intensa, y en casos prolongados los vasos
sanguneos pueden adentrarse en la crnea desde el limbo (neovascularizacin corneal). La
lcera puede extenderse por toda la crnea o puede profundizar; en ocasiones aparece pus en
la cmara anterior (hipopin).
Puede haber ulceracin sin infiltracin significativa en la queratitis por herpes simple (v. ms
adelante). Las lceras fngicas, de curso ms crnico que las bacterianas, muestran una
infiltracin densa y a veces pequeas islas de infiltracin (lesiones satlite) en la periferia. Las
lceras por Acanthamoeba son extremadamente dolorosas y pueden presentar defectos
epiteliales transitorios, mltiples infiltrados estromales y, en fases ms avanzadas, un gran
infiltrado anular.

COMPLICACIONES Y TRATAMIENTO
Cuanto ms profunda sea la lcera, ms graves sern los sntomas y las complicaciones. Las
lceras corneales curan dejando un tejido cicatricial que causa opacificacin de la crnea y
disminucin de la agudeza visual. Puede producirse iritis, iridociclitis, perforacin corneal con
prolapso de iris, hipopin, panoftalma y destruccin ocular con tratamiento o sin l. Las lceras
causadas por hongos son indolentes pero graves, las debidas a P. aeruginosa son
especialmente virulentas y las producidas por herpes simple pueden ser refractarias al
tratamiento. Las lceras corneales son urgencias que deben ser atendidas nicamente por un
oftalmlogo.

QUERATITIS POR HERPES SIMPLE

(Queratoconjuntivitis por herpes simple)
Infeccin corneal por el virus del herpes simple, con diversas presentaciones clinicas, que con
frecuencia producen inflamacin corneal recidivante, vascularizacin, cicatrizacin y prdida de
visin.

SNTOMAS Y SIGNOS
La primoinfeccin suele ser una conjuntivitis inespecfica autolimitada que se acompaa
generalmente de blefaritis vesicular. Las recidivas (secundarias) suelen presentarse como
queratitis epitelial (tambin denominada queratitis dendrtica), con una lesin ramificada
caracterstica en el epitelio corneal parecida a los nervios de una hoja, con terminaciones
abultadas. Los sntomas precoces son sensacin de cuerpo extrao, lagrimeo, fotofobia e
hiperemia conjuntival. Tras mltiples recidivas, puede producirse hipostesia o anestesia
corneal, ulceracin y cicatrizacin permanente. La queratitis disciforme, que afecta al estroma
corneal, es un rea localizada y profunda de edema y velamiento corneal en forma de disco,
con iritis concomitante; con frecuencia sucede a la queratitis dendrtica. La queratitis disciforme
probablemente representa una respuesta inmunolgica al virus. La presencia de un defecto
epitelial que no cura o tarda mucho en hacerlo sin que haya replicacin vrica se ha
denominado lcera indolente.

TRATAMIENTO
El tratamiento tpico (p. ej., colirio de trifluridina al 1% 9/d o pomada de vidarabina al 3% 5/d)
suele ser efectivo. En ocasiones est indicado el uso de aciclovir oral 400 mg 5/d. Si el epitelio
que rodea a la dendrita est suelto y edematoso, puede desbridarse cuidadosamente con un
hisopo de algodn antes de empezar el tratamiento farmacolgico, acelerndose as la
curacin. Los corticoides tpicos estn contraindicados en la queratitis epitelial, pero pueden
ser eficaces si se combinan con un antivrico en el tratamiento de la afectacin estromal
(disciforme) o uvetica. En las uvetis tambin es til la atropina al 1% 3/d. Los casos que no se

curan tras una semana y los que muestran afectacin estromal o uveal deben ser remitidos al
oftalmlogo.

HERPES ZSTER OFTLMICO

(Herpes Zoster Virus Ophthalmicus, Varicella-Zoster Virus Ophthalmicus)
Infeccin por virus varicela-zster que afecta al ojo.
(V. tambin Herpes zster en Infecciones por herpesvirus, cap. 162.)
La dermatitis de la frente causada por el virus varicela-zster afecta al globo ocular en el 5075% de los casos. Si hay afeccin del nervio nasociliar, indicada por lesiones en la punta de la
nariz, el ojo se afecta en el 75% de los casos. Si no es as, este porcentaje se reduce al 33%.

SNTOMAS Y SIGNOS
Durante la fase aguda puede aparecer intenso edema palpebral, hiperemia conjuntival,
episcleral o pericorneal, edema corneal, queratitis epitelial o estromal, uvetis, glaucoma y
dolor. La queratitis acompaada de uvetis puede ser grave y provocar cicatrizacin. Son
frecuentes el glaucoma, la catarata, la uvetis crnica o recidivante y la cicatrizacin, la
neovascularizacin y la hipostesia de la crnea, secuelas potencialmente tratables que pueden
amenazar la visin.

TRATAMIENTO
El tratamiento precoz con valaciclovir 1 g v.o. 3/d, aciclovir 800 mg v.o. 5/d o famciclovir 500mg
v.o. 3/d durante 7 d reduce las complicaciones oculares. A diferencia de la infeccin por herpes
simple, la queratitis o la uvetis del herpes zster oftlmico son indicacin para el uso de
corticoides sin necesidad de asociar antivricos. Suele ser apropiado el tratamiento tpico (p.
ej., dexametasona al 0,1% cada 2 h al principio). La pupila debe mantenerse dilatada con gotas
de atropina al 1% o escopolomina al 0,25% 3/d. Debe controlarse la presin intraocular.
En pacientes mayores de 60 aos y con buen estado general, un ciclo breve de corticoides
orales a dosis altas (p. ej., prednisona 60 mg/d durante 7 d, pasando a 45 mg durante 7 d y
luego 30mg 7 d) puede prevenir la neuralgia posherptica grave.

QUERATOCONJUNTIVITIS SECA
(Queratitis seca)
Desecacin crnica bilateral de la conjuntiva y la crnea debida a un volumen lagrimal escaso
(deficiencia acuosa) o a una prdida excesiva de lgrimas por evaporacin producida por mala
calidad de la lgrima.

SNTOMAS Y SIGNOS
Los pacientes refieren prurito, quemazn, fotofobia, sensacin de arenilla, tirantez, presin
retroocular o sensacin de cuerpo extrao. Algunos pacientes notan lagrimeo despus de una
irritacin fuerte. Los sntomas se agravan por esfuerzos visuales prolongados, como leer,
trabajar con el ordenador, conducir o ver televisin. Ciertos ambientes pueden empeorar los
sntomas, como las reas con polvo o humos, los ambientes secos (p. ej., en aviones, en das
de poca humedad) y en zonas con aire acondicionado (sobre todo en el coche), ventiladores o

calefactores. Algunas medicaciones sistmicas pueden empeorar los sntomas, como la

isotretinona, los tranquilizantes, los diurticos, los antihipertensivos, los contraceptivos orales y
todos los anticolinrgicos (incluyendo los antihistamnicos y muchos medicamentos
gastrointestinales). Los sntomas mejoran en das fros, lluviosos o con niebla y en otros
ambientes hmedos, como en la ducha. Aunque la queratoconjuntivitis seca rara vez produce
disminucin de la agudeza visual, los pacientes se quejan a veces de una irritacin tal que les
impide usar los ojos.

DIAGNSTICO
En ambas formas de queratoconjuntivitis seca, la conjuntiva es hipermica y presenta con
frecuencia pequeos puntos diseminados de prdida epitelial (queratitis punteada superficial)
de la crnea y/o la conjuntiva. Se afecta sobre todo el rea interpalpebral, que se tie con
fluorescena. Los pacientes a veces aumentan la frecuencia del parpadeo; no obstante, el
parpadeo poco frecuente tambin puede ser causa de ojo seco.
En la queratoconjuntivitis seca por deficiencia acuosa la conjuntiva aparece seca y sin brillo con
pliegues abundantes. Esta forma de queratitis seca suele presentarse de manera idioptica,
siendo ms prevalente en mujeres posmenopusicas. Ms raramente, es secundaria a otras
enfermedades que causan cicatrizacin de los conductillos lagrimales, por ejemplo, penfigoide
cicatricial, sndrome de Stevens-Johnson o tracoma, o se debe a dao o disfuncin de la
glndula lagrimal, por ejemplo, en enfermedad de injerto contra husped, radioterapia local o
disautonoma familiar.
La prueba de Schirmer se realiza con tiras estndares de papel de filtro que se colocan, sin
anestesia tpica, en la unin entre los tercios medio y lateral del prpado inferior. Si el papel se
humedece 5 mm o menos despus de 5 min en dos ocasiones sucesivas, se confirma el
diagnstico de ojo seco por deficiencia acuosa. En raras ocasiones, la sequedad crnica
extrema puede provocar queratinizacin de la superficie ocular o prdida del epitelio corneal,
con la consiguiente cicatrizacin, vascularizacin, ulceracin, perforacin y riesgo de infeccin.
En estos casos graves puede producirse una prdida visual grave.
En la queratoconjuntivitis seca por evaporacin excesiva puede haber abundantes lgrimas as
como espuma en el borde palpebral. Con frecuencia se asocia con blefaritis y acn roscea (v.
cap. 116). Es muy raro que en esta forma de ojo seco la intensidad sea tal que provoque
prdida de epitelio corneal o disminucin de visin. El resultado de la prueba de Schirmer suele
ser normal. La pelcula lagrimal puede hacerse visible instilando una gota de fluorescena,
revelndose de este modo si se rompe precozmente (tiempo de rotura lagrimal).
Los pacientes con sndrome de Sjgren (v.cap. 50) presentan queratoconjuntivitis seca por
deficiencia acuosa y sequedad bucal. Este sndrome puede ocurrir de forma aislada (sndrome
de Sjgren primario) o asociarse a enfermedades sistmicas del tejido conectivo, como la AR o
el LES (sndrome de Sjgren secundario). Para el diagnstico se recurre a la serologa y a la
biopsia de glndulas salivares. Los pacientes con sndrome de Sjgren primario o secundario
tienen un riesgo 40 veces superior al de una persona normal de padecer un linfoma de
Hodgkin, por lo que requieren un seguimiento mdico cuidadoso.

TRATAMIENTO
El uso frecuente de lgrimas artificiales pueden ser efectivo en ambas formas de
queratoconjuntivitis seca. Las lgrimas ms viscosas cubren la superficie ocular durante ms
tiempo y son especialmente tiles en la forma evaporativa. Las pomadas de lgrimas artificiales
pueden aplicarse antes de acostarse en pacientes con lagoftalmos nocturno o en aquellos que
tienen irritacin al despertarse. La mayora de los casos se pueden tratar de forma adecuada
con esta terapia sustitutiva durante toda la vida del paciente. Tambin puede ser prctico evitar
los ambientes secos y utilizar humidificadores. En casos recalcitrantes puede estar indicada la

oclusin del punto lagrimal. La tarsorrafia parcial tambin puede reducir la evaporacin de
lgrimas en casos graves.
En los pacientes con queratoconjuntivitis seca evaporativa suele ser beneficioso el tratamiento
de la blefaritis concomitante, que incluye compresas calientes, higiene del borde palpebral o
tetraciclinas orales (v. cap. 94).

QUERATOCONJUNTIVITIS FLICTENULAR
(Conjuntivitis flictenular)
Queratoconjuntivitis, ms frecuente en nios, caracterizada por pequeas reas de inflamacin
de la crnea o la conjuntiva (flictnulas) como resultado de una reaccin de hipersensibilidad
contra un antgeno desconocido.
Se ha responsabilizado en su gnesis a las protenas bacterianas producidas por proliferacin
estafiloccica en blefaritis seborreicas y a la tuberculosis sistmica. Esta enfermedad es poco
frecuente en Estados Unidos.
Las flictnulas aparecen como grupos de nodulitos amarillo-grisceos en el limbo, la crnea o
la conjuntiva bulbar que persisten desde pocos das hasta 1-2 sem. Las conjuntivales pueden
curarse sin cicatriz. Si se afecta la crnea, puede haber lagrimeo, fotofobia, dolor y sensacin
de cuerpo extrao de gran intensidad. Las recidivas frecuentes, sobre todo si se sobreinfectan,
pueden causar opacidad y vascularizacin de la crnea con prdida de visin.
Es til el tratamiento con una combinacin tpica de corticoide-antibitico. Puede disminuir el
nmero de recidivas si se trata la blefaritis seborreica primaria.

QUERATITIS INTERSTICIAL
(Queratitis parenquimatosa)
Infiltracin crnica no ulcerativa de las capas profundas de la crnea, que a menudo se asocia
a uvetis.
La queratitis intersticial es rara en Estados Unidos. La mayora de los casos se encuentran en
nios como complicacin tarda de una sfilis congnita (v. cap. 260). Finalmente pueden
afectarse ambos ojos. Una queratitis bilateral similar,pero menos intensa, puede verse en el
sndrome de Cogan (v.cap. 50), en la enfermedad de Lyme (v. cap. 157) y en la infeccin por
virus deEpstein-Barr (v. cap. 265). En raras ocasiones, la sfilis adquirida o la tuberculosis
pueden causar cuadros unilaterales en adultos.
Son frecuentes la fotofobia, el dolor, el lagrimeo y la prdida gradual de visin. La lesin se
inicia en las capas profundas de la crnea; pronto toda la crnea adquiere el aspecto de vidrio
deslustrado, ocultando el iris. Crecen neovasos desde el limbo que producen zonas rojoanaranjadas (placas salmn). Son frecuentes la iritis, lairidociclitis y la coroiditis. La inflamacin
y la neovascularizacin suelen remitir tras 1-2 meses.Es posible que persista cierta opacidad
corneal, aunque la visin puede permanecer afectada incluso si la crnea se mantiene
transparente. Se debe consultar al oftalmlogo para su tratamiento.

QUERATITIS ULCERATIVA PERIFRICA

(Queratlisis marginal, ulceracin perifrica reumatoidea)
Inflamacin y ulceracin de la crnea perifrica que con frecuencia se asocia a enfermedades
del colgeno activas.
Los pacientes refieren disminucin de la visin, fotofobia y sensacin de cuerpo extrao. En la
periferia de la crnea se observa un rea opacificada por infiltracin de leucocitos y con
ulceracin, que se tie de verde con fluorescena (v.Mtodo en cap. 90). Deben descartarse
causas infecciosas (bacterias, hongos y herpes simple) tomando muestras para cultivo de la
crnea y los bordes palpebrales. La queratitis ulcerativa perifrica se asocia con frecuencia a
colagenopataactivas o de larga evolucin, como AR, granulomatosis de Wegener y
policondritis recidivante. Los pacientes con AR que desarrollan ulceraciones corneales
perifricas tienen una alta tasa de mortalidad (aproximadamente el 40% a los 10 aos), sobre
todo por i.m., que puede reducirse (a un 8%) mediante inmunosupresin con citotxicos. El
tratamiento debe realizarlo un oftalmlogo.

QUERATOMALACIA
(Queratitis xertica, xeroftalma)
Enfermedad asociada a deficiencia de vitamina A y malnutricin proteico-calrica, que se
caracteriza por crneas resecas y opacificadas que con frecuencia se ulceran.
Es frecuente la ulceracin corneal con infeccin secundaria. Tambin se afectan la glndula
lagrimal y la conjuntiva. La ausencia de lgrimas produce una sequedad extrema en los ojos, y
aparecen manchas de Bitot espumosas en la conjuntiva bulbar. Tambin se asocia con
ceguera nocturna. (Para ms detalles, incluyendo el tratamiento especfico, v. Deficiencia de
vitamina A, cap. 3.)

QUERATOCONO
Ectasia corneal de progresin lenta y normalmente bilateral, con comienzo entre los 10 y los 20
aos de edad.
La crnea adopta una forma cnica que provoca grandes alteraciones refractivas en el ojo, con
cambio frecuente de cristales correctores. Cuando no se consigue una correccin satisfactoria
con gafas, puede recurrirse a las lentes de contacto. Es necesario hacer un trasplante corneal
si la visin con lentes de contacto no es buena, si hay intolerancia a las mismas o en caso de
cicatrices corneales.

QUERATOPATA BULLOSA
Enfermedad causada por edema de la crnea debido a insuficiencia del endotelio corneal; las
causas ms frecuentes son la distrofia endotelial de Fuchs o los traumatismos endoteliales.
La queratopata bullosa puede presentarse en ocasiones como complicacin de la ciruga
intraocular (p. ej., de catarata) que provoca lesiones en el endotelio, bien por traumatismo
intraoperatorio o bien por agresin postoperatoria crnica debida a lentes intraoculares mal
colocadas o de diseo incorrecto. En la distrofia endotelial de Fuchs hay una prdida
progresiva y bilateral de clulas endoteliales que aboca finalmente a una queratopata bullosa
en la 6. o 7. dcadas de la vida.

Se forman sobre la superficie corneal bullas subepiteliales llenas de lquido que originan una
disminucin de la visin. Algunas de estas bullas se rompen y provocan sensacin de cuerpo
extrao. Puede haber una sobreinfeccin bacteriana de las bullas rotas, con ulceracin
posterior. En la exploracin pueden observarse las bullas y el engrosamiento del estroma
corneal.
El tratamiento corre a cargo de un oftalmlogo y consiste en agentes deshidratantes (p. ej.,
suero salino hipertnico) y, en ocasiones, hipotensores oculares, lentes de contacto blandas o
trasplante de crnea.

TRASPLANTE DE CRNEA
(Injerto corneal, queratoplastia penetrante)
Intervencin quirrgica consistente en la extirpacin de la parte enferma de la crnea y su
sustitucin por otra de tamao y forma similar procedente de la crnea sana de un donante.

INDICACIONES
El trasplante corneal puede realizarse por alguna de las siguientes razones:
pticas: para mejorar las propiedades pticas de la crnea y consiguientemente la visin, por
ejemplo, reemplazando una crnea opacificada o cicatrizada por una distrofia estromal corneal
o una crnea con astigmatismo irregular a causa de un queratocono.
Reconstructivas: para reconstruir anatmicamente la crnea y salvar el ojo, por ejemplo, en
crneas perforadas.
Teraputicas: para controlar una enfermedad que no responde al tratamiento mdico y
conservar de este modo el ojo (p. ej., en queratitisgraves por hongos) o para aliviar el dolor
(p.ej., en casos de queratopata bullosa con rotura de bullas).
Las indicaciones ms frecuentes en orden descendente son la queratopata bullosa
(seudofquica, distrofia endotelial de Fuchs, afquica), elqueratocono, el injerto fallido, en
queratitis/ posqueratitis (virales, bacterianas, micticas, Acanthamoeba, perforacin) y las
distrofias estromales de la crnea.

SELECCIN DEL TEJIDO DONANTE

No suelen realizarse estudios de histocompatibilidad ya que no son necesarios en la mayora
de los casos. Est contraindicado el empleo de crneas procedentes de donantes con las
siguientes enfermedades: muerte por causa desconocida, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob,
panencefalitis esclerosante subaguda, leucoencefalitis multifocal progresiva, rubola congnita,
encefalitis activa, septicemia activa, endocarditis activa, sfilis activa, hepatitis vricas activas o
seropositivas, rabia, seropositividad para VIH o alto riesgo de infeccin por VIH, leucemias,
linfomas diseminados activos, antecedentes de enfermedades u operaciones del segmento
anterior y la mayora de las neoplasias malignas intraoculares. Hay que realizar estudios
serolgicos para VIH-1, VIH-2, hepatitis B y hepatitis C con la sangre del donante. Si la
serologa resultapositiva, no deben utilizarse las crneas donadas.

TCNICA QUIRRGICA
Los trasplantes corneales pueden realizarse con anestesia general o con anestesia local ms
sedacin i.v. Para preparar el tejido de la crnea del donante, el cirujano extrae un botn de la

parte central de la crnea donante mediante un trpano. A continuacin crea un lecho para
este botn retirando el 60-80% del centro de la crnea receptora con ayuda de un trpano y
tijeras. Luego se sutura el botn donante, que debe ser ligeramente mayor que el lecho
receptor.

TRATAMIENTO POSTOPERATORIO
Se utilizan antibiticos tpicos durante varias semanas y corticoides tpicos varios meses. En
algunos pacientes puede reducirse el astigmatismo corneal en el perodo postoperatorio
precoz, mediante ajuste o retirada selectiva de suturas. La consecucin del mximo potencial
visual puede demorarse un ao a causa de cambos refractivos, cicatrizacin retrasada y/o
astigmatismo corneal. En muchos pacientes se obtiene la mejor visin precozmente con el
empleo de lentes de contacto rgidas. Para proteger el ojo de traumatismos involuntarios tras la
operacin, el paciente debe llevar protectores oculares, gafas o gafas de sol; adems, debe
evitar inclinarse bruscamente, levantar objetos pesados, los esfuerzos excesivos o la maniobra
de Valsalva.

COMPLICACIONES
Las complicaciones incluyen infecciones (intraoculares y corneales), prdidas por la herida,
hemorragia intraocular, glaucoma, rechazo del injerto, fracaso del injerto, errores de refraccin
grandes (sobre todo astigmatismo y/o miopa) y recidiva de la enfermedad, por ejemplo, de la
distrofia estromal.
El rechazo del injerto es frecuente. El paciente aqueja disminucin visual, fotosensibilidad, dolor
y enrojecimiento ocular. El rechazo se trata con corticoides tpicos (p. ej., acetato de
prednisolona al 1% cada hora), suplementndose a menudo con una inyeccin periocular (p.
ej., 40 mg de metilprednisolona). Si el rechazo es grave o la funcin del injerto se deteriora
mucho, pueden aadirse corticoides orales (p. ej., prednisona 1mg/kg/d) y en ocasiones i.v. (p.
ej., succinato sdico de metilprednisolona 3-5 mg/kg en una dosis). En la mayora de los
trasplantes de bajo riesgo, el episodio de rechazo se controla fcilmente y la funcin del injerto
vuelve completamente a la normalidad. Puede haber fracaso del trasplante en caso de rechazo
muy intenso o de larga duracin, o tras mltiples episodios de rechazo. Es posible realizar un
nuevo trasplante de crnea, pero en estos casos es peor el pronstico en lo referente a
mantener el injerto transparente a largo plazo.

PRONSTICO
La probabilidad de que el injerto se mantenga transparente y con buena funcin vara segn la
causa que motiv el trasplante. La posibilidad de xito a largo plazo es >90% en casos de
queratocono, cicatrices corneales, queratopata bullosa precoz o distrofias de la estroma
corneal; del 80 al 90% en queratopatas bullosas o queratitis vricas inactivas; del 50% en
infecciones activas de la crnea, y del 0 al 50% en lesiones qumicas o por irradiacin.
La alta tasa de xitos del trasplante corneal puede atribuirse a varios factores, como la
avascularidad de la crnea y el hecho de que sta tiene drenaje venoso pero no linftico. Esto
provoca mayor tolerancia y la existencia de un proceso activo llamado desviacin inmune
asociada a la cmara anterior, por el que hay una supresin intraocular de los linfocitos y de la
hipersensibilidad retardada frente a antgenos intraoculares. Otro factor a considerar es la
efectividad de los frmacos inmunosupresores empleados para tratar los rechazos.

97 / CATARATA
Opacidad del cristalino degenerativa o del desarrollo
(Cataratas congnitas, v. en Defectos oculares congnitos, cap. 261)
Las cataratas juveniles o del adulto pueden deberse a envejecimiento, exposicin a rayos X,
calentamiento por radiacin infrarroja, enfermedades sistmicas (p. ej., diabetes mellitus),
uvetis, medicaciones sistmicas (p. ej., corticoides) y posiblemente por exposicin ultravioleta
crnica.

SNTOMAS Y SIGNOS
El sntoma principal de las cataratas juveniles o del adulto es la prdida de visin progresiva e
indolora, cuyo grado depende de la localizacin e intensidad de la opacidad. Cuando la
opacidad afecta al ncleo central del cristalino (catarata nuclear), aparece miopa en fases
precoces, de modo que el paciente prsbita descubre que puede volver a leer sin gafas
(segunda vista). En raras ocasiones la catarata se hincha, provocando glaucoma secundario y
dolor.
Las opacidades por debajo de la cpsula posterior (catarata subcapsular posterior) afectan
exageradamente a la visin al situarse la opacidad en el punto de cruce de los rayos de luz
procedentes de los objetos. Estas cataratas crean problemas sobre todo cuando la iluminacin
es mayor.

DIAGNSTICO
La prdida gradual de visin en la edad media de la vida o ms tardamente tambin es
caracterstica del glaucoma. Antes de dilatar las pupilas para una exploracin oftalmolgica,
debe descartarse la elevacin de la presin intraocular o la presencia de una cmara anterior
poco profunda.
La cataratas ms avanzadas aparecen como opacidades del cristalino grisceas o de color
marrn amarillento. La exploracin de la pupila dilatada (v. Exploracin de la pupila, cap. 90),
sosteniendo el oftalmoscopio a unos 30 cm, suele mostrar opacidades sutiles. Las cataratas
pequeas se dibujan como defectos oscuros sobre el reflejo rojo. Una catarata grande puede
ocultar el reflejo rojo. La exploracin con lmpara de hendidura aporta ms detalles sobre la
naturaleza, localizacin e intensidad de la opacificacin.

TRATAMIENTO
Los cambios frecuentes de cristales correctores pueden mantener una visin til durante el
desarrollo de la catarata. En ocasiones, puede recurrirse a la dilatacin pupilar mantenida (con
fenilefrina al 2,5%) para pequeas opacidades lenticulares. Muchos oftalmlogos recomiendan
el empleo de gafas con revestimiento UV o gafas de sol en das luminosos.
Ciruga: La indicacin ms frecuente de ciruga de cataratas es una agudeza visual corregida
6/15 o la existencia de una dificultad visual subjetiva para actividades laborales o de ocio (p.
ej., conduccin, lectura, otras ocupaciones). El deslumbramiento excesivo tambin puede ser
indicacin de ciruga, sobre todo en cataratas subcapsulares posteriores. Otras indicaciones
menos frecuentes son las enfermedades inducidas por el cristalino (p. ej., glaucoma facoltico,
uvetis facoantignica) o la necesidad de visualizar bien el fondo para el control de
enfermedades como la retinopata diabtica o el glaucoma.

La extraccin de la catarata suele realizarse con anestesia local y sedacin i.v. Existen tres
tcnicas diferentes: la extraccin intracapsular, consistente en extraer el cristalino ntegro (en la
actualidad prcticamente abandonada); la extraccin extracapsular, en la que se saca el ncleo
central endurecido y luego se absorben los restos blandos de la corteza, y la
facoemulsificacin, que consiste en disolver el ncleo duro central en el interior del ojo
mediante ultrasonidos, eliminando luego los restos corticales. Con la facoemulsificacin la
incisin realizada es ms pequea, consiguindose as una cicatrizacin ms rpida.
Casi siempre se implanta una lente intraocular de plstico o silicona para reemplazar al
cristalino en su funcin de enfoque. El implante puede colocarse en la cmara anterior (lente de
cmara anterior), en el plano pupilar suturada al iris (lente fijada al iris) o detrs del iris (lente de
cmara posterior). Las lentes de fijacin iridiana apenas se usan en la actualidad en Estados
Unidos debido a que muchos diseos se asociaban a frecuentes complicaciones
postoperatorias. La mayora de las lentes se implantan en la cmara posterior.
En la mayora de los casos, los pacientes siguen un tratamiento con dosis decrecientes de
antibiticos y corticoides tpicos hasta 4 sem despus de la operacin. Se les suele
proporcionar un protector ocular para que lo utilicen mientras duermen, y se les advierte que
eviten la maniobra de Valsalva, levantar pesos, inclinarse bruscamente o frotarse el ojo. Las
complicaciones de la ciruga de catarata incluyen desprendimiento de retina, degeneracin
macular qustica, queratopata bullosa, hemorragia coroidea (hemorragia intraoperatoria bajo la
retina que produce la expulsin del contenido ocular por la incisin), endoftalmitis (infeccin
intraocular), opacificacin de la cpsula posterior (que puede tratarse con lser) y glaucoma.
Si se excluyen las alteraciones preexistentes -como ambliopa, degeneracin macular o
glaucoma-, el 95% de los ojos operados consiguen una visin de 6/12 o mejor. Si no se
implanta una lente intraocular, se necesitan lentes de contacto o gafas con cristales gruesos
para corregir el error refractivo (hipermetropa y presbicia).

98 / UVETIS
Inflamacin de cualquier parte del tracto uveal (iris, cuerpo ciliar o coroides).
El tracto uveal del ojo consta de iris, cuerpo ciliar y coroides. La uvetis puede acompaarse de
inflamacin de la retina suprayacente (retinitis) o del nervio ptico (neuritis ptica).
La uvetis suele clasificarse anatmicamente como anterior, intermedia, posterior o difusa. La
uvetis anterior se localiza en el segmento anterior del ojo y puede ser iritis o iridociclitis. La
uvetis intermedia, tambin llamada uvetis perifrica, se centra en el rea inmediatamente
posterior al cuerpo ciliar y la pars plana, de ah las denominaciones alternativas de ciclitis y
pars planitis. La uvetis posterior abarca cualquier forma de retinitis, coroiditis o neuritis
ptica. La uvetis difusa implica inflamacin de todas las partes del ojo, incluyendo estructuras
anteriores, intermedias y posteriores.

SNTOMAS Y SIGNOS
Los sntomas y signos de la uvetis pueden ser sutiles, variando considerablemente segn la
localizacin y la intensidad de la inflamacin.
La uvetis anterior tiende a ser la ms sintomtica, presentndose tpicamente con dolor,
enrojecimiento, fotofobia y disminucin de visin. Los signos de uvetis anterior incluyen miosis
pupilar e inyeccin de la conjuntiva pericorneal, el llamado enrojecimiento ciliar. Los hallazgos
con lmpara de hendidura comprenden la presencia de clulas y turbidez en el humor acuoso,
as como los precipitados querticos, agregados de clulas y material proteinceo adheridos al
endotelio corneal.
La uvetis intermedia suele ser indolora y presentarse con cuerpos flotantes y disminucin de
la agudeza visual. Los signos de uvetis intermedia son la presencia de clulas en el vtreo y de
agregados celulares y condensaciones en la pars plana, sobre todo inferiormente. La uvetis
intermedia se observa mejor con oftalmoscopia indirecta. La uvetis intermedia idioptica o pars
planitis es bastante frecuente y se analiza ms adelante.
La uvetis posterior puede causar sntomas diversos, aunque lo ms normal son los cuerpos
flotantes y el descenso de visin, como en la uvetis intermedia. Los signos comprenden la
presencia de clulas en vtreo, lesiones blancas o blanco-amarillentas en la retina y/o la
coroides, desprendimientos exudativos de la retina, vasculitis retiniana y edema del nervio
ptico.
La uvetis difusa puede producir cualquiera de los sntomas y signos mencionados
anteriormente.

COMPLICACIONES
Las complicaciones oculares de las uvetis pueden producir una prdida profunda e irreversible
de visin, especialmente si no se diagnostican a tiempo o se tratan inapropiadamente. Las
complicaciones ms frecuentes comprenden la catarata, el glaucoma, el desprendimiento de
retina, la neovascularizacin de la retina, el nervio ptico o el iris y el edema macular qustico,
que es la causa ms frecuente de disminucin de visin en pacientes con uvetis. Por tanto, los
pacientes con sospecha de uvetis deben ser enviados inmediatamente al oftalmlogo.

SNDROMES UVETICOS FRECUENTES

Las enfermedades sistmicas comunes que son causa de uvetis se estudian con ms detalle
en otros captulos del Manual. Aunque a continuacin se revisan brevemente los tratamientos
ms frecuentes, stos deben ser realizados por un oftalmlogo con experiencia en estas
enfermedades.
La espondilitis anquilosante es causa frecuente de uvetis anterior, que se presenta con dolor
ocular, enrojecimiento, fotofobia y disminucin de la visin, normalmente en un solo ojo. Los
hombres se afectan con ms frecuencia que las mujeres. Existe asociacin con el HLA-B27 y
con otras enfermedades ligadas al HLA-B27, como la artritis psorisica, la enfermedad
inflamatoria intestinal y el sndrome de Reiter, cuya trada clsica se compone de
conjuntivitis/uvetis, artritis y uretritis. Los episodios de inflamacin requieren tratamiento con
corticoides y ciclopljicos tpicos.
La artritis reumatoide juvenil, especialmente la de tipo pauciarticular, causa tpicamente
iridociclitis crnica bilateral. A diferencia de la mayora de uvetis anteriores, la artritis
reumatoide juvenil no produce dolor ocular, fotofobia ni inyeccin conjuntival, por lo que se ha
denominado iritis blanca. La enfermedad es ms frecuente en nias y, en ambos sexos, se
detectan anticuerpos antinucleares en ms del 80% de los casos. Las exacerbaciones
inflamatorias requieren tratamiento tpico con corticoides y ciclopljicos.
El sndrome de Behet es poco frecuente en Estados Unidos, aunque s es una causa
bastante comn de uvetis en Oriente Medio y en el Extremo Oriente. En la mayora de las
poblaciones se ha demostrado una asociacin moderada con los HLA-B5 y HLA-B51. Los
hallazgos oculares tpicos comprenden uvetis anterior intensa con hipopin, vasculitis retiniana
e inflamacin del nervio ptico. El curso clnico suele ser grave, con mltiples recidivas. El
diagnstico se basa en las manifestaciones sistmicas asociadas, como lceras aftosas orales
o lceras genitales, dermatitis -incluido el eritema nodoso-, tromboflebitis y epididimitis. Pueden
biopsiarse las aftas orales para demostrar una vasculitis oclusiva. El tratamiento con corticoides
tpicos y sistmicos junto con ciclopljicos puede mejorar la inflamacin intraocular, aunque la
mayora de los pacientes requieren finalmente el empleo adicional de frmacos
inmunosupresores potentes como la ciclosporina o el clorambucil, tanto para controlar la
inflamacin como para evitar las graves complicaciones de la corticoterapia prolongada.
La pars planitis es la uvetis intermedia idioptica, el tipo ms frecuente de uvetis intermedia.
Los sntomas y signos son los descritos anteriormente para las uvetis intermedias, es decir,
cuerpos flotantes, debidos a la presencia de clulas en el vtreo, o exudacin de los vasos
retinianos en la regin perifoveal, el denominado edema macular qustico. La exudacin en el
vtreo puede condensarse en la regin de la pars plana y adoptar el aspecto clsico de banco
de nieve. El tratamiento suele basarse en los corticoides tpicos y sistmicos, aunque los casos
especialmente graves o los que se cronifican pueden precisar crioterapia o vitrectoma.
La toxoplasmosis es la causa ms frecuente de retinitis en pacientes inmunocompetentes. La
inmensa mayora de los casos son de transmisin intrauterina o neonatal, aunque tambin se
dan casos adquiridos, particularmente en pacientes que estn en contacto con gatos o que
comen carne cruda o poco hecha. Los cuerpos flotantes y la disminucin de la visin pueden
deberse a la presencia de clulas en el vtreo o a lesiones o cicatrices retinianas. Puede
asociarse a inflamacin del segmento anterior, con dolor, enrojecimiento y fotofobia. Los
exmenes de laboratorio deben incluir la determinacin del ttulo de anticuerpos
antitoxoplasma, tanto IgG como IgM, por tcnicas inmunosorbentes (ELISA) o de
inmunofluorescencia. Deben ser tratados los pacientes con lesiones que amenacen estructuras
visuales vitales, como el nervio ptico o la mcula, y aquellos que estn inmunodeprimidos.
Suele prescribirse un tratamiento con mltiples frmacos, como la pirimetamina, las sulfamidas,
la clindamicina y, en casos seleccionados, los corticoides (que no deben emplearse sin
cobertura antibitica concomitante).

El citomegalovirus es la causa ms frecuente de retinitis en pacientes inmunodeprimidos,

afectando al 25-40% de los enfermos de SIDA, especialmente a aquellos con recuentos de
linfocitos T por debajo de 50 clulas/ml. Tambin puede haber infecciones congnitas, aunque
son raras. El diagnstico es fundamentalmente clnico y se basa en la exploracin fundoscpica
directa o indirecta. Las pruebas serolgicas tienen poca utilidad dada la alta prevalencia de
ttulos positivos de anticuerpos en pacientes inmunodeprimidos. El tratamiento con el agente
antivrico apropiado sigue siendo motivo de extensas investigaciones, aunque normalmente se
recurre al ganciclovir, el foscarnet o el cidofovir. Por desgracia, ninguno de estos frmacos es
viricida, siendo la norma la reactivacin, que obliga a un tratamiento de mantenimiento a largo
plazo.
Otros miembros de la familia de los herpesvirus, especialmente herpes simple y herpes
zster, tambin pueden producir inflamacin intraocular. La uvetis anterior es mucho ms
frecuente y suele acompaar o suceder a una dermatitis o una inflamacin corneal o escleral.
Ms raramente, ambos virus pueden originar una necrosis retiniana aguda de progresin
rpida, a menudo con vitritis densa. La tercera parte de los casos son bilaterales, y el 75% se
complican con un desprendimiento de retina. En los pacientes con SIDA, las infecciones por
herpes simple y herpes zster pueden producir vitritis leves. La biopsia vtrea para el cultivo y
anlisis con PCR de la muestra pueden ser de utilidad para identificar los herpesvirus. El
tratamiento incluye aciclovir i.v. as como ganciclovir o foscarnet i.v. e intravtreos.
La toxocariasis es una de las causas ms frecuentes de retinitis infantiles. La infeccin se
produce tras la ingesta de Toxocara canis, que suele encontrarse en las heces de cachorros de
perro. En la larva migrans visceral generalizada no se suele producir uvetis, que aparece
caractersticamente en infestaciones sistmicas mnimas con unas pocas larvas. Se reconocen
tres formas tpicas de uvetis toxocrica: un granuloma posterior en las cercanas del nervio
ptico o la mcula; un granuloma perifrico en la pars plana que produce uvetis intermedia, y
una forma grave de inflamacin intraocular difusa denominada endoftalmitis. Los estudios de
laboratorio deben incluir determinacin de anticuerpos antitoxocara, tanto IgG como IgM. El
tratamiento se limita a los corticoides tpicos y sistmicos, no recomendndose el uso de
frmacos antihelmnticos.
La coriorretinopata en perdigonada es una forma crnica y bilateral de uvetis posterior de
causa desconocida, que afecta principalmente a pacientes de 50 a 70 aos. Las mujeres se
afectan con ms frecuencia. Existe una fuerte asociacin con el HLA-A29, que es positivo para
el subtipo de clase I en el 80 al 95% de los pacientes. Los sntomas tpicos son los cuerpos
flotantes y la disminucin de la visin. Los signos caractersticos incluyen una vitritis moderada
o intensa junto con mltiples reas de coroiditis que siguen un tpico patrn radial o estriado. El
edema macular qustico es una frecuente complicacin que provoca disminucin de la agudeza
visual. Los corticoides perioculares y sistmicos a menudo mejoran la visin, aunque son
frecuentes las recidivas y los casos resistentes a estos tratamientos.
El sndrome de presunta histoplasmosis ocular ocurre con ms frecuencia en pacientes
procedentes de Ohio, Missouri y del valle del ro Mississippi, regiones donde la histoplasmosis
es endmica. Las pruebas de una etiologa fngica se basan sobre todo en estudios
epidemiolgicos. La afectacin macular se asocia a HLA-B7. Se desarrollan numerosos focos
de coroiditis que se acompaan con frecuencia de cicatrizacin peripapilar y en ocasiones de
hemorragia macular por neovascularizacin coroidea. No aparece vitritis. Los pacientes pueden
ser asintomticos a menos que las cicatrices o la neovascularizacin coroidea afecten a la
mcula o al nervio ptico, causando disminucin de la visin. Las pruebas cutneas son
positivas en el 80% de los casos. La radiografa de trax muestra con frecuencia cicatrices
pulmonares antiguas, a menudo calcificadas. El tratamiento se reserva para los casos con
neovascularizacin, en los que es efectiva la fotocoagulacin con lser, a menudo asociada a
inyecciones perioculares de corticoides.
La sfilis puede ser causa de uvetis en cualquier estadio de la enfermedad: primario,
secundario, terciario o latente. Los sntomas y signos son variados, habindose descrito uvetis

anterior, intermedia, posterior y difusa. Los exmenes de laboratorio deben incluir la prueba
inespecfica de VDRL as como pruebas antitreponmicas ms especficas. Se trata
eficazmente con penicilina i.v. durante 10-14 d. En los casos con inflamacin intensa, pueden
aadirse corticoides tpicos y sistmicos y ciclopljicos, pero slo tras haber iniciado la
antibioterapia sistmica.
La tuberculosis es una causa poco frecuente de uvetis en Estados Unidos, aunque su
prevalencia en los pases subdesarrollados puede ser considerable. El diagnstico a menudo
es de presuncin, basndose en una reaccin cutnea positiva frente al derivado proteico
purificado (Mantoux) y/o una radiografa de trax con alteraciones caractersticas. El
tratamiento requiere el empleo de varios tuberculostticos al menos durante 4 o 6 meses,
complementndolos en ocasiones con corticoides tpicos y sistmicos as como ciclopljicos
cuando la inflamacin intraocular es grave.
El sndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, tambin denominado uveoencefalitis, es una rara
enfermedad sistmica caracterizada por uvetis difusa asociada a alteraciones cutneas y
neurolgicas. Afecta casi siempre a pacientes descendientes de asiticos o de indios
americanos. En las mujeres la frecuencia es ms de dos veces superior que en los hombres,
tpicamente en los 30 y los 40 aos. La etiologa de este sndrome es desconocida, aunque la
asociacin relativamente fuerte con el HLA de clase II, especficamente el HLA-DR4, apoya que
se deba a un mecanismo autoinmune contra los melanocitos coroideos. Los sntomas
neurolgicos suelen presentarse precozmente y comprenden tinnitus, disacusia, vrtigo,
cefalea y meningismo. Los hallazgos cutneos con frecuencia son tardos e incluyen el vitligo
parcheado, poliosis y alopecia, afectando sobre todo a cabeza y cuello. Las alteraciones
oculares comprenden uvetis anterior, vitritis, edema del nervio ptico y coroiditis, que se asocia
a menudo a desprendimiento exudativo de la retina suprayacente. El tratamiento se basa en los
corticoides tpicos y sistmicos y en los ciclopljicos. Los ataques graves o duraderos pueden
requerir el empleo de inmunosupresores ms potentes, como la ciclofosfamida o el clorambucil.
La oftalma simptica es una uvetis granulomatosa bilateral poco frecuente que se observa
despus de un traumatismo penetrante o una operacin de un ojo. Se ha calculado que ocurre
en un 0,5% de las heridas traumticas y en menos del 0,1% de las operaciones intraoculares.
Al igual que en el sndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, se cree que el mecanismo subyacente
es una agresin autoinmune a los melanocitos coroideos. Aproximadamente en el 80% de los
casos, la uvetis aparece entre las 2 y las 12 sem posteriores a la lesin. No obstante, se han
descrito casos aislados con latencias tan cortas como una semana o tan prolongadas como 2030aos. Los sntomas tpicos incluyen cuerpos flotantes y disminucin de la visin en el ojo
nolesionado. La inflamacin puede ser anterior, intermedia o posterior, aunque lo normal es la
coroiditis, a menudo acompaada de desprendimiento exudativo de retina. El tratamiento
requiere el uso prolongado de corticoides e inmunosupresores. Se debe plantear la posibilidad
de enuclear un ojo gravemente daado y sin visin antes de 2 sem para prevenir el dao en el
otro ojo.
La sarcoidosis ocular puede presentarse de varias formas. La uvetis ocurre en un 10% de los
pacientes con sarcoidosis sistmica conocida, aunque la inflamacin ocular puede aparecer
aisladamente, con signos y sntomas de uvetis anterior, intermedia o posterior. El diagnstico
es de presuncin en ausencia de una biopsia que identifique los granulomas tpicos. Lo apoyan
la presencia, en la radiografa de trax o en estudios con galio, de una adenopata hiliar o de
inflamacin de la glndula lagrimal, la elevacin de los niveles plasmticos de ECA o lisozima
(que reflejan enfermedad granulomatosa activa) y la anergia en las pruebas cutneas. No se
recomiendan las biopsias a ciegas en zonas sanas de conjuntiva o la glndula lagrimal, ya que
su rendimiento es bajsimo. Los pilares del tratamiento son los corticoides tpicos y sistmicos
junto con los ciclopljicos.
La endoftalmitis es una infeccin intraocular que origina una uvetis aguda difusa y de carcter
muy grave. La mayora de los casos se deben a bacterias grampositivas, aunque tambin
existen algunos casos por bacterias gramnegativas, hongos y protozoos. Casi todos los casos

son exgenos, producidos por un traumatismo o una operacin intraocular. Ms raramente, la

infeccin alcanza el globo por va hematgena, sobre todo en aquellos pacientes que han
sufrido operaciones sistmicas, abscesos, intervenciones dentales recientes, que estn
cateterizados o son adictos a drogas i.v. La endoftalmitis es una urgencia mdica, pudiendo
extenderse la infeccin rpidamente ms all de los confines del ojo y afectando a la rbita o al
SNC. Es caracterstico que se presenten dolor y disminucin de la visin acusados, con signos
graves de inflamacin intraocular. El diagnstico requiere un alto grado de sospecha en un
paciente con factores de riesgo. El tratamiento inicial comprende antibiticos intraoculares y
sistmicos de amplio espectro. El tratamiento posterior debe basarse en las tinciones de Gram,
los cultivos y los antibiogramas realizados en las muestras tomadas del humor acuoso y el
vtreo antes de empezar la antibioterapia. El empleo de los corticoides intraoculares son tiles
en casos seleccionados. El pronstico visual suele ser malo, incluso con un tratamiento precoz
y correcto.

SNDROMES DE ENMASCARAMIENTO
Varios sndromes de enmascaramiento pueden producir inflamacin intraocular que simula una
uvetis y es preciso considerarlos en algunas situaciones clnicas.
Las neoplasias malignas intraoculares en los nios pequeos y los ancianos pueden
acompaarse de inflamacin intraocular significativa. En los nios, los tumores intraoculares
ms frecuentes son el retinoblastoma y las leucemias, mientras que en adultos predominan los
melanomas malignos de la coroides y el linfoma de clulas grandes, antes denominado
sarcoma de clulas reticulares. Los sntomas pueden ser mnimos, como estrabismo o prdida
del reflejo rojo (leucocoria) en nios, y cuerpos flotantes y disminucin de la visin en adultos.
En los casos de retinoblastoma y melanoma coroideo, es caracterstico encontrar una masa en
el fondo del ojo, bien por oftalmoscopia directa o indirecta, bien mediante ecografa (v. tambin
caps. 126 y 266). Debe descartarse la presencia sistmica de metstasis. El tratamiento debe
realizarlo un oftalmlogo familiarizado con los cnceres intraoculares.
Otros sndromes de enmascaramiento menos frecuentes incluyen la retinitis pigmentaria,
grupo variado de degeneraciones hereditarias de la retina caracterizadas por disminucin del
campo visual y disminucin de visin nocturna (nictalopia), y reacciones a frmacos como
sulfamidas, pamidronato disdico (inhibidor de la resorcin sea) y ribafutina, utilizada en
pacientes con SIDA como profilaxis y tratamiento de las infecciones por Mycobacteriumavium.

99 / ENFERMEDADES DE LA RETINA
RETINOPATAS VASCULARES
Hemorragias, exudados, edema, isquemia o infartos de la retina causados por enfermedades
vasculares oculares o sistmicas.
Las retinopatas vasculares incluyen la retinopata hipertensiva, la retinopata diabtica, la
oclusin de la arteria central de la retina y la oclusin de la vena central de la retina. La
retinopatade la prematuridad se estudia en el captulo260.

RETINOPATA HIPERTENSIVA
Retinopata debida a una presin sangunea elevada.
La retinopata hipertensiva aparece en la hipertensin crnica esencial, la hipertensin maligna
y la toxemia gravdica. Se debe a la arteriosclerosis hipertensiva o engrosamiento arteriolar en
respuesta a la hipertensin mantenida. Estos cambios esclerticos hacen que el reflejo
luminoso arteriolar se ensanche y pierda brillo. En los estadios precoces de la retinopata
hipertensiva, el fondo muestra constriccin generalizada o focal de las arteriolas retinianas. Al
progresar la enfermedad, se desarrollan hemorragias superficiales en llama y pequeos focos
blancos de isquemia retiniana superficial (focos blancos algodonosos). Posteriormente pueden
verse exudados duros amarillentos, debidos al depsito lipdico en la retina a partir de la
extravasacin de plasma. Esos exudados pueden formar una figura estrellada en la macula (v.
tambin cap. 199). En la hipertensin grave, la papila ptica se congestiona y edematiza
(Papiledema, v. cap. 101).

TRATAMIENTO
La retinopata hipertensiva y la arteriosclerosis hipertensiva se tratan principalmente con el
control mdico de la hipertensin.

RETINOPATA DIABTICA
Diversas alteraciones patolgicas de la retina caractersticas de la diabetes mellitus crnica.
Se trata de una causa importante de ceguera, siendo especialmente grave en los pacientes con
diabetes mellitus insulinodependiente (DMID, tipoI). Tambin se da con frecuencia en pacientes
con diabetes no insulinodependiente de larga evolucin (DMNID, tipo II). El grado de
retinopata se correlaciona estrechamente con la duracin de la enfermedad.

SNTOMAS, SIGNOS Y DIAGNSTICO

La retinopata no proliferativa (anteriormente llamada retinopata de fondo) se caracteriza por
aumento de la permeabilidad capilar, microaneurismas, hemorragias, exudados y edema. En
las fases precoces no suele haber sntomas visuales, aunque algunos pacientes, sobre todo
aquellos con DMNID, pueden presentar alteraciones de la visin. Por tanto, desde el principio
debe realizarse un seguimiento con exmenes anuales en los pacientes con DMNID y a partir
del 5. ao posterior al diagnstico en aquellos con DMID. Las embarazadas con diabetes
deben ser revisadas trimestralmente durante el perodo de la gestacin.
Los primeros signos de retinopata diabtica suelen ser dilataciones venosas y pequeos
puntos rojos vistos con oftalmoscopia del polo posterior. Estos puntos son microaneurismas

capilares que pueden demostrarse mediante angiografa fluorescenica. Las hemorragias

retinianas en punto y en mancha as como el edema y los exudados lipdicos profundos pueden
alterar la funcin macular. Los sntomas tardos consisten en disminucin generalizada de la
visin a consecuencia de la reduccin en la perfusin capilar o del edema macular. Este ltimo
es la causa ms frecuente de alteraciones visuales en los diabticos, y se detecta mejor
mediante angiografa fluorescenica. Pueden aparecer focos blancos algodonosos (exudados
blandos), que son microinfartos debidos al descenso de la perfusin retiniana. Son de color
blanco y oscurecen los vasos situados por debajo. Los exudados duros se deben a edema
crnico, siendo amarillentos y ms profundos que los vasos retinianos.
La retinopata proliferativa se caracteriza por la formacin anmala de neovasos
(neovascularizacin), que crecen en la superficie del vtreo o se adentran en su interior. En
casos avanzados, pueden aparecer membranas neovasculares que provocan
desprendimientos de la retina por traccin. La neovascularizacin puede provocar hemorragias
vtreas. Los sntomas visuales varan en funcin de los cambios patolgicos. Por ejemplo,
puede producirse una prdida sbita de visin en caso de hemorragia vtrea. El pronstico
visual de la retinopata proliferativa es ms ominoso si se asocia a isquemia retiniana grave,
neovascularizacin extensa o gran formacin de tejido fibroso.

TRATAMIENTO
Es importante el control de la diabetes y la TA. El Ensayo sobre el control y las
complicaciones de la diabetes (Diabetes Control and Complications Trial) ha demostrado que
la insulinoterapia intensiva puede retrasar la aparicin y aminorar la progresin de la
retinopata, la nefropata y la neuropata diabtica en pacientes con DMID. Los sntomas
visuales, incluyendo visin borrosa, prdida brusca de visin en uno o ambos ojos y la
aparicin de puntos negros o luces centelleantes en el campo visual, son indicaciones para
remitir al paciente al oftalmlogo.
La fotocoagulacin panretiniana puede reducir o eliminar la retinopata proliferativa y la
neovascularizacin del iris. La fotocoagulacin precoz disminuye el riesgo de aparicin de
glaucoma neovascular. La vitrectoma puede ser til en casos con hemorragia vtrea.

OCLUSIN DE LA ARTERIA CENTRAL DE LA RETINA

Obstruccin de la arteria central de la retina que produce ceguera unilateral sbita e indolora.
La oclusin puede deberse a embolias (placas aterosclerticas diseminadas, endocarditis,
mbolos grasos, mixoma auricular) o a trombosis en una arteria central esclertica. Otra causa
importante es la arteritis craneal (Arteritis de la temporal, v. cap. 50). La obstruccin de una
rama arterial en la retina suele deberse a un mbolo.
La pupila puede responder escasamente a la iluminacin directa, aunque se contrae con
rapidez si se ilumina el otro ojo. En casos agudos, la oftalmoscopia revela un fondo plido y
opacificado, con la fvea roja (mancha rojo cereza). Es caracterstico que las arterias se
adelgacen e incluso puedan aparecer exanges. En ocasiones se pueden ver mbolos; si no
se resuelve la obstruccin rpidamente, se producir infarto retiniano y ceguera permanente. Si
la obstruccin afecta a una rama arterial en vez de a la arteria central, las alteraciones
fundoscpicas se limitan a un sector de la retina, quedando una prdida parcial de campo
visual definitiva a menos que se resuelva la obstruccin.

TRATAMIENTO
El tratamiento debe ser inmediato. La reduccin de la presin intraocular mediante masaje
digital intermitente sobre los ojos cerrados o haciendo una paracentesis de la cmara anterior

puede conseguir que el mbolo se desplace y se dirija a una rama arterial ms pequea, lo que
limita el rea de isquemia retiniana.

OCLUSIN DE LA VENA CENTRAL DE LA RETINA

Bloqueo de la vena central de la retina, que aparece normalmente en pacientes ancianos.
Los factores predisponentes son el glaucoma, la diabetes mellitus, la hipertensin, el aumento
de la viscosidad sangunea y la elevacin del hematcrito. La oclusin en una persona joven es
poco frecuente; puede ser idioptica y asemejarse a una flebitis retiniana.

SNTOMAS, SIGNOS Y DIAGNSTICO

Ocurre una prdida de visin indolora menos brusca que en la oclusin arterial. Las venas
retinianas se ven distendidas y tortuosas, apareciendo el fondo edematoso y congestivo y con
mltiples hemorragias retinianas. Estos cambios se limitan a un cuadrante si la obstruccin
afecta slo a una rama venosa. Puede complicarse con neovascularizacin de la retina o del
iris (rubeosis del iris) con glaucoma secundario (neovascular) semanas o meses despus de la
oclusin. La angiografa fluorescenica es de utilidad para determinar el estado de la
circulacin.

PRONSTICO Y TRATAMIENTO
Los pacientes con perfusin retiniana normal suelen evolucionar bien, mientras que los que
presentan mala perfusin son ms propensos a desarrollar complicaciones.
No existe tratamiento mdico que se haya demostrado eficaz. La involucin de la
noevascularizacin retiniana secundaria mediante fotocoagulacin panretiniana puede
disminuir el riesgo de hemorragia vtrea y evitar la aparicin de glaucoma neovascular.

DEGENERACIN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD

(Degeneracin macular senil)
Atrofia o degeneracin de la mcula.
La degeneracin macular asociada a la edad es una de las principales causas de prdida de
visin en los ancianos. Esta enfermedad no muestra predileccin por ningn sexo, aunque s
es mucho ms frecuente en blancos que en negros. No se conocen factores de riesgo
sistmicos, pero puede influir la herencia. Parece existir asociacin con el tabaquismo. Se
observan dos formas: la degeneracin macular atrfica (seca) muestra alteraciones
pigmentarias en la regin macular sin cicatrices sobreelevadas ni presencia de hemorragias o
exudados; en la degeneracin macular exudativa (hmeda), mucho menos frecuente, se forma
una red subretiniana de neovascularizacin coroidea que se asocia frecuentemente con
hemorragia intrarretiniana, lquido subretiniano, desprendimiento del epitelio pigmentario e
hiperpigmentacin. Finalmente, la lesin se contrae y queda una cicatriz sobreelevada y bien
definida en el polo posterior. Ambas formas de degeneracin macular asociada a la edad son
frecuentemente bilaterales y se ven precedidas por la presencia de drusas en la regin
macular.

SNTOMAS, SIGNOS Y DIAGNSTICO

Puede producirse una disminucin indolora de la agudeza visual central de forma gradual o
repentina. En ocasiones, el primer sntoma es la distorsin visual de un ojo, que puede
explorarse mediante una rejilla de Amsler (cuadrcula pequea que se observa a una distancia
de 35 cm). La oftalmoscopia muestra trastornos pigmentarios o hemorrgicos en la regin
macular del ojo afectado, mientras que el otro ojo suele presentar casi siempre cierta alteracin
pigmentaria y drusas maculares. La angiografa fluorescenica puede mostrar una membrana
neovascular bajo la retina.

PRONSTICO Y TRATAMIENTO
Los pacientes con degeneracin macular asociada a la edad, aunque con frecuencia pueden
perder visin hasta quedar ciegos legalmente (agudeza <1/10), conservan una buena visin
perifrica y de los colores. Se les debe comunicar que no perdern toda la visin.
Si la angiografa fluorescenica demuestra una membrana neovascular fuera de la fvea, es
preciso intentar coagularla mediante lser. En los pacientes que han perdido la visin central,
se puede recurrir a dispositivos de ayuda para baja visin, siendo aconsejable la colaboracin
de un experto en baja visin.

DESPRENDIMIENTO DE RETINA
Separacin de la retina neural del epitelio pigmentario retiniano subyacente.
El desprendimiento regmatgeno implica la presencia de un desgarro retiniano. Es ms
frecuente en los miopes, despus de la ciruga de catarata y tras traumatismos oculares.
El desprendimiento no regmatgeno (desprendimiento sin roturas en la retina) puede
deberse a traccin vitreorretiniana (p. ej., retinopatas proliferativas como en la diabetes y en la
anemia falciforme) o a trasudacin de lquido al espacio subretiniano (p. ej., en uvetis intensas,
especialmente en el sndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, o en tumores coroideos primarios o
metastsicos).

SNTOMAS, SIGNOS Y DIAGNSTICO

El desprendimiento de retina no produce dolor. Los sntomas precoces comprenden la visin de
cuerpos flotantes oscuros o irregulares, las fotopsias o la visin borrosa. Al progresar el
desprendimiento, el paciente nota cmo una cortina o un velo va cubriendo su campo visual. Si
se afecta la mcula, la agudeza visual disminuye drsticamente.
La oftalmoscopia directa puede mostrar irregularidades en la retina y una elevacin bullosa de
la misma, con los vasos sanguneos oscurecidos. Es precisa la oftalmoscopia indirecta con
depresin escleral para detectar las roturas perifricas.
Si una hemorragia vtrea oculta la retina -especialmente en miopes, en operados de catarata o
tras traumatismo ocular-, debe descartarse la presencia de un desprendimiento de retina
mediante ecografa en modo B.

TRATAMIENTO
Aunque al principio suelen ser localizados, los desprendimientos debidos a roturas retinianas
pueden extenderse y afectar a toda la retina si no se tratan con prontitud. Todo paciente con

sospecha o diagnstico de desprendimiento de retina debe ser valorado urgentemente por un

oftalmlogo.
En el desprendimiento regmatgeno hay que hallar todos los agujeros de la retina y sellarlos
mediante lser, diatermia o crioterapia. Se debe realizar una indentacin escleral permanente,
a veces acompaada de drenaje de lquido subretiniano. Las roturas anteriores sin
desprendimiento pueden sellarse mediante criopexia transconjuntival, y las roturas posteriores
con fotocoagulacin. Ms del 90% de los desprendimientos regmatgenos pueden ser
reaplicados quirrgicamente. Si los desgarros se sitan en los dos tercios superiores del ojo,
los desprendimientos simples pueden tratarse mediante retinopexia neumtica.
Los desprendimientos no regmatgenos debidos a traccin vitreorretiniana pueden tratarse
mediante ciruga intravtrea; los desprendimientos trasudativos por uvets pueden responder a
la corticoterapia sistmica. Los tumores coroideos primarios (melanomas malignos) pueden
requerir enucleacin, aunque en ocasiones es posible recurrir a la irradiacin o a la reseccin
local; los hemangiomas coroideos pueden responder a la fotocoagulacin localizada. Los
tumores coroideos metastsicos (los sitios primarios ms frecuentes son la mama, el pulmn y
el tracto gastrointestinal) suelen responder a la radioterapia.

RETINITIS PIGMENTARIA
Degeneracin tapetorretiniana bilateral y de progresin lenta.
En ocasiones es difcil establecer un patrn hereditario; la mayora de los casos parecen
autosmicos recesivos, aunque tambin se han descrito casos dominantes y, ms raramente,
ligados al sexo. Puede ser parte de algn sndrome (p. ej., Bassen-Kornzweig, Laurence-MoonBiedl).

SNTOMAS, SIGNOS Y DIAGNSTICO

Se afectan los bastones retinianos, produciendo un defecto de la visin nocturna que puede
hacerse sintomtico durante la infancia. Existe un escotoma anular medioperifrico (detectable
mediante perimetra) que se expande gradualmente hasta que finalmente se afecta la visin
central.
El hallazgo oftalmoscpico ms notorio es la pigmentacin oscura en forma de espculas seas
en la retina ecuatorial. Las arterias retinianas estn atenuadas y la papila puede tener un
aspecto creo amarillento. Otras manifestaciones incluyen opacidades degenerativas del vtreo,
cataratas y miopa. Puede asociarse con sordera congnita.
El diagnstico se puede confirmar mediante pruebas especializadas (p. ej., adaptacin a la
oscuridad, electrorretinograma). Deben descartarse otras retinopatas capaces de simular una
retinitis pigmentaria (p. ej., sfilis, rubola congnita, toxicidad por cloroquina). Es preciso
explorar a otros miembros de la familia para establecer el patrn de herencia.

TRATAMIENTO
No hay ningn tratamiento que pueda retrasar la progresin de la degeneracin retiniana.
Recientemente, se han trasplantado clulas retinianas fetales a pacientes humanos; en los
informes preliminares se ha comunicado cierta mejora de agudeza visual.

100 / GLAUCOMA
Grupo de enfermedades caracterizadas por una lesin progresiva del nervio ptico debida, al
menos parcialmente, al aumento de la presin intraocular.
La presin intraocular (PIO) normal vara entre 11 y 21 mm Hg; no obstante, estos niveles
pueden llegar a ser excesivos en algunas personas, que pueden desarrollar lesin del nervio
ptico con una presin intraocular normal (glaucoma de tensin normal o baja). Por otro lado,
hay muchos pacientes con presiones >21 mm Hg sin lesiones en el nervio ptico (hipertensin
ocular).

INCIDENCIA
El glaucoma es la segunda causa de ceguera en Estados Unidos. Alrededor de 2 millones de
estadounidenses padecen glaucoma, aunque aproximadamente la mitad lo ignoran. A pesar de
que el glaucoma se considera una enfermedad del envejecimiento, puede ocurrir en cualquier
grupo de edad. De los pacientes con hipertensin ocular, solamente un1% anual desarrollar
glaucoma.

PATOGENIA
El glaucoma puede clasificarse segn la existencia de obstruccin en el sistema de drenaje
como glaucoma de ngulo abierto o de ngulo cerrado (glaucoma por cierre angular). Adems,
puede subdividirse segn su etiologa en primario o secundario (v. tabla 100-1).

El principal sistema de drenaje (convencional) del ojo se localiza en el ngulo de la cmara

anterior y se encarga del 83-96% de este drenaje en condiciones normales. Consiste en el flujo
de humor acuoso a travs de la malla trabecular, el canal de Schlemm, los canales
intrasclerales y las venas episclerales y conjuntivales. En el glaucoma de ngulo abierto con

aumento de la PIO, la elevacin de la tensin se debe a que el drenaje es inadecuado a pesar

de que el ngulo se mantiene abierto y parece relativamente normal en la exploracin
gonioscpica. En el glaucoma de ngulo cerrado, el aumento de la PIO se produce cuando el
drenaje normal del acuoso fuera del ojo disminuye en grado suficiente por una obstruccin
fsica del iris perifrico. Las vas secundarias (alternativas) de drenaje del humor acuoso,
tambin conocidas como sistema de drenaje uveoscleral, eliminan el 5-15% del humor acuoso
formado. Consiste en la salida de humor acuoso a travs de la cara anterior del cuerpo ciliar y
los msculos ciliares hasta alcanzar el espacio supracoroideo (p. ej., entre la coroides y la
esclera), donde abandona finalmente el ojo a travs de canales esclerales.

DIAGNSTICO
Es esencial una exploracin oftalmolgica exhaustiva para realizar precozmente el diagnstico
y el tratamiento. Debe incluir la visualizacin del ngulo mediante un prisma o lente de contacto
especial (gonioscopia), la medida de la PIO, la exploracin del campo visual y, sobre todo, el
examen del nervio ptico. Una prueba de deteccin selectiva de glaucoma basada slo en la
toma de la PIO tiene poca sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo. Los pacientes
con riesgo de glaucoma deben remitirse al oftalmlogo para una exploracin completa.
La visualizacin del ngulo de la cmara anterior permite diferenciar entre el glaucoma de
ngulo abierto y de ngulo cerrado. No obstante, al ser opacos el limbo y la esclera situados
por encima, el ngulo slo puede verse mediante gonioscopia.
Si la decisin de tratar el glaucoma se basa slo en el aumento de la PIO, algunos pacientes
con glaucoma de tensin normal se vern privados del tratamiento que precisan, mientras que
otros con hipertensin ocular recibirn un tratamiento innecesario de por vida que les puede
causar efectos secundarios. Alrededor del 90% de los pacientes con hipertensin ocular (>21
mm Hg) nunca desarrollarn glaucoma. Aunque muchas personas con hipertensin ocular
pueden tolerar niveles tensionales elevados, si la PIO excede de 27-30 mm Hg conviene iniciar
el tratamiento, sobe todo en personas con factores de riesgo asociados.

GLAUCOMA PRIMARIO DE NGULO ABIERTO

Glaucoma asociado a un ngulo de la cmara anterior abierto.
El glaucoma primario de ngulo abierto es la forma ms corriente de glaucoma, responsable
del 60-70% de todos los casos. Suelen afectarse ambos ojos, aunque puede ser de modo
asimtrico. Los factores de riesgo para el glaucoma primario de ngulo abierto se enumeran en
la tabla100-2.

Glaucoma de presin normal o baja: Al menos la sexta parte de los pacientes con glaucomas
tienen una PIO dentro de los lmites normales. Estos pacientes muestran una prdida
campimtrica tpica de glaucoma. El tratamiento se basa en disminuir la PIO, aunque sta sea
normal, ya que resulta demasiado elevada para ese ojo y contribuye al dao del nervio
ptico. Existen causas variadas para los glaucomas de tensin baja o normal, al igual que
sucede con los glaucomas con aumento de la PIO. En algunos pacientes, la lesin del nervio
ptico puede ser producida ms por un aporte sanguneo inadecuado que por la PIO. Los
defectos campimtricos con frecuencia son ms profundos y localizados, originando escotomas
paracentrales. Estos pacientes tienen mayor incidencia de migraa que la poblacin general, lo
que sugiere una posible etiologa vasospstica.

SNTOMAS Y SIGNOS
Generalmente no hay sntomas precoces. Cuando el paciente se da cuenta de la prdida de
campo visual, el grado de atrofia del nervio ptico suele ser muy acusado. La visin central es
habitualmente la ltima en afectarse, perdindose primero la visin perifrica de forma
asintomtica. No obstante, algunos pacientes pueden referir sntomas, como problemas al bajar
escaleras si se afecta el campo visual inferior, dificultad para conducir o prdida de algunas
palabras cuando leen.

DIAGNSTICO
Los hallazgos diagnsticos en la exploracin incluyen un ngulo abierto y normal en la
gonioscopia, el aspecto de la papila ptica y un campo visual caracterstico de glaucoma, as
como asimetra de la PIO en la mayora de los casos, siendo sta mayor en el ojo con lesin
ms avanzada del nervio ptico. La PIO puede ser normal o elevada.
Antes de establecer un diagnstico de glaucoma de presin normal, deben descartarse los
siguientes factores: toma inadecuada de la PIO, grandes fluctuaciones diurnas, antecedentes
de PIO elevada (glaucoma quemado), cierre angular intermitente, corticoterapia previa con
aumento de la PIO, antecedentes de crisis hemodinmicas o enfermedades cardiovasculares y
cualquier otro trastorno ocular o neurolgico que pueda producir defectos campimtricos
similares en la capa de fibras nerviosas.
La frecuencia de las revisiones en pacientes con hipertensin ocular (PIO elevada con campos
y papilas normales) depende en parte de los factores de riesgo adicionales, como edad, raza,
historia familiar, miopa y diabetes.
La frecuencia de los exmenes de revisin vara de semanas a aos, dependiendo de si el
paciente tiene glaucoma o riesgo de glaucoma, si es fiable o de la gravedad del glaucoma, as
como del grado de respuesta al tratamiento. En ocasiones, hay que medir la PIO cada semana
o cada mes, mientras que otras veces basta hacerlo cada 1 o 2 aos. El examen del campo
visual debe repetirse cada 1-6 meses, o solamente cada 1-3 aos en pacientes estabilizados.
Se obtendrn fotografas seriadas del nervio ptico para determinar si avanzan las lesiones. Si
hay progresin, el nivel teraputico de PIO seleccionado para ese paciente debe ser rebajado e
iniciarse un tratamiento adicional.

TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento mdico, con lser o quirrgico, es prevenir las alteraciones
glaucomatosas del nervio ptico y del campo visual estabilizando la PIO. La prdida visual por
glaucoma no se puede corregir. El tratamiento intenta bajar la PIO hasta un nivel teraputico,
alrededor de un 30-40% inferior al nivel que se cree que provoca daos en el nervio ptico. Es
muy til obtener una lnea base mediante diferentes pruebas como campimetra, fotografa del
nervio ptico y dibujos detallados del mismo, para realizar comparaciones futuras.

Con frecuencia, el tratamiento inicial del glaucoma es farmacolgico (v. tabla 100-3) o mediante
lser. Si estos tratamientos fracasan o se prev que lo hagan, se puede considerar la ciruga de
filtracin. No obstante, hay ciertas situaciones (especialmente si la medicacin no puede
tolerarse) en las que se empieza con ciruga de filtracin.

Con el advenimiento de nuevos frmacos, como los agonistas A2 adrenrgicos tpicos, los
inhibidores de la anhidrasa carbnica tpicos o los anlogos de prostaglandinas tpicos, se
est produciendo un cambio gradual en el tratamiento mdico.
Los pacientes que se administran antiglaucomatosos tpicos deben aprender a realizar el cierre
pasivo de los prpados con oclusin del punto lagrimal para reducir la absorcin sistmica y los
efectos secundarios asociados. Los efectos colaterales de los betabloqueantes tpicos (timolol,
levobunolol, carteolol, metipranolol, betaxolol) comprenden broncospasmo y falta de aliento que los pacientes atribuyen con frecuencia a sobreesfuerzos-, depresin y fatiga -que muchos
pacientes achacan a su edad-, confusin, impotencia, cada de cabello, hipoacusia y
bradicardia. El mdico debe preguntar sobre estos efectos secundarios porque pueden ser
insidiosos y no asociarse con la medicacin. El paciente a veces debe suspender durante
perodos breves su tratamiento para averiguar si sta es la causa de dichos sntomas.
Los agonistas adrenrgicos no selectivos tpicos (adrenalina y dipivefrina) presentan una alta
incidencia de reacciones txicas o alrgicas y en muchos pacientes no consiguen reducir la
PIO. No obstante, pueden ser beneficiosos en ciertos pacientes. Los agonistas adrenrgicos A2
selectivos (apraclonidina y brimonidina) bajan eficazmente la PIO, aunque, debido a la alta
frecuencia de reacciones alrgicas y de taquifilaxia, la apraclonidina parece ms til en la
prevencin de las elevaciones de PIO postlser y posquirrgicas y al control tensional a corto
plazo ms que para tratamientos prolongados. Las reacciones alrgicas y la taquifilaxia
parecen menos frecuentes con la brimonidina, aunque algunos pacientes pueden sufrir
sequedad de boca. Los agonistas colinrgicos tpicos (p. ej., pilocarpina, fosfolina) siguen
siendo una opcin excelente en ciertos pacientes, como los seudofquicos en los que ni la

miosis ni la catarata son ya un problema. Los inhibidores de la anhidrasa carbnica orales (p.
ej., acetazolamida, metazolamida) son muy eficaces en la reduccin de la PIO, pero sus
frecuentes efectos secundarios -como fatiga, anorexia, depresin, parestesias, alteraciones
electrolticas en plasma, litiasis renal o discrasias sanguneas- limitan su empleo. La
dorzolamida, un nuevo inhibidor tpico de la anhidrasa carbnica, baja la PIO sin inducir los
efectos colaterales asociados con los inhibidores orales. Algunos pacientes que reciben
inhibidores tpicos de la anhidrasa carbnica se quejan de sabor amargo tras la instilacin de
las gotas. El latanoprost, anlogo tpico de prostaglandinas, reduce eficazmente la PIO durante
24 h con una nica aplicacin diaria. Parece ser bien tolerado y presentapocos efectos
sistmicos; el principal efecto secundario ocular es el aumento de la pigmentacin del iris,
especialmente en los iris de colorverdoso, y un posible empeoramiento de las uvetis.
El tratamiento quirrgico del glaucoma primario de ngulo abierto y del glaucoma de tensin
normal incluye la trabeculoplastia con lser o un procedimiento de filtracin protegido y
posiblemente el empleo de tubos de drenaje o procedimientos ciclodestructivos.
La trabeculoplastia con lser de argn puede realizarse como tratamiento inicial, en pacientes
en los que el tratamiento mdico fracasa o que no toleran la medicacin. Se aplican impactos
de lser en 180 o 360 de la malla trabecular para mejorar su funcin y reducir de este modo la
PIO. Al cabo de 2 a 5 aos, el 50% de los pacientes requerirn tratamiento mdico o quirrgico
adicional debido al insuficiente control de la PIO.
El procedimiento quirrgico ms empleado es una intervencin de filtracin protegida. Se
realiza un agujero de espesor parcial en la esclera que permite el drenaje del humor acuoso de
forma controlada para almacenarse bajo la conjuntiva, formando una ampolla de filtracin.
Estos pacientes presentan un riesgo mayor de endoftalmitis y se les debe instruir para que
comuniquen inmediatamente cualquier sntoma o signo de infeccin de la ampolla o de
endoftalmitis.

GLAUCOMA POR CIERRE ANGULAR

Glaucoma asociado a ngulo de la cmara anterior cerrado.
El glaucoma por cierre angular representa el 10% de todos los glaucomas en Estados Unidos.
Puede ser primario, por bloqueo pupilar, o secundario, debido a traccin del iris hacia el ngulo
o a lesiones que empujan el iris hacia delante. Las dos situaciones ms frecuentes en las que
el iris es arrastrado hacia el ngulo son el glaucoma neovascular en pacientes con diabetes u
oclusin de la vena central de la retina, y los precipitados inflamatorios que provocan sinequias
anteriores del iris en el ngulo. Hay muchas etiologas posibles que pueden empujar el iris
hacia delante y producir cierre angular, siendo la ms frecuente el bloqueo pupilar primario,
sobre el que se centrar el resto de este apartado.
La prevalencia de glaucoma primario por cierre angular difiere segn el grupo tnico o racial.
Es muy frecuente entre los esquimales y los asiticos. El cierre angular primario es ms comn
en las mujeres, los hipermtropes y los ancianos, as como en pacientes con historia familiar de
glaucoma de ngulo cerrado.
Durante el envejecimiento normal, el cristalino se vuelve ms grueso, produciendo una mayor
aposicin con el borde pupilar. En los ojos anatmicamente predispuestos, este fenmeno
puede impedir el flujo del humor acuoso desde la cmara posterior hacia la anterior, lo que
origina un aumento de presin en la cmara posterior. Esta diferencia de presin provoca que
el iris perifrico se abombe hacia delante, obstruyendo el ngulo y causando cierre angular. El
ngulo se puede ocluir parcial o intermitentemente, lo que puede provocar glaucoma por cierre
angular intermitente, subagudo o crnico. Adems, el ngulo puede quedar bloqueado
completamente de forma brusca, lo que desencadena un glaucoma agudo. La raza y ciertas

caractersticas anatmicas del ojo determinarn quin desarrollar glaucoma por cierre angular
agudo o crnico.

SNTOMAS, SIGNOS Y DIAGNSTICO

La mayora de las personas predispuestas al glaucoma por cierre angular agudo, crnico,
subagudo o intermitente no tienen signos ni sntomas. No obstante, algunos pueden presentar
signos sutiles, como enrojecimiento ocular, dolor, visin borrosa o cefalea. En ocasiones, estas
molestias oculares mejoran al dormir, quiz debido a la miosis inducida por el sueo, que
puede resolver un ataque intermitente o subagudo de glaucoma.
Los sntomas de glaucoma agudo por cierre angular son por lo general evidentes: dolor
ocular intenso, hiperemia, descenso de visin, visin de halos coloreados, cefalea, nuseas y
vmitos. Los pacientes que acuden a urgencias con un ataque de glaucoma agudo a veces son
diagnosticados errneamente, atribuyndose sus sntomas a problemas neurolgicos o
gastrointestinales. La exploracin de un paciente con glaucoma agudo revela la presencia de
lagrimeo, edema palpebral, inyeccin conjuntival, velamiento corneal, pupila fija en
semimidriasis y con frecuencia una inflamacin leve en cmara anterior. Puede ser complicado
realizar la gonioscopia a causa de la opacificacin corneal; no obstante, la exploracin del otro
ojo mostrar un ngulo estrecho susceptible de ocluirse. Si el ojo contralateral presenta un
ngulo completamente abierto, deben considerarse otros diagnsticos en vez de glaucoma por
cierre angular.

TRATAMIENTO
El tratamiento de un ataque agudo de glaucoma se debe iniciar inmediatamente, porque puede
instaurarse con rapidez una prdida de visin definitiva. El tratamiento inicial es mdico:
betabloqueantes tpicos, inhibidores de la anhidrasa carbnica tpicos, orales o i.v., y
agonistas A2 adrenrgicos selectivos. Debe usarse un agente osmtico (v. tabla 100-3) si no se
produce una respuesta adecuada. A continuacin se aade pilocarpina al 1-2% dos veces, con
15 min de intervalo. Los miticos no suelen ser efectivos si la PIO es >40-50 mm Hg, debido a
anoxia del esfnter pupilar.
La iridotoma perifrica con lser es el tratamiento definitivo del glaucoma agudo. Si la
crnea no es transparente o el ojo se encuentra excesivamente inflamado, la iridotoma debe
demorarse; en caso contrario se realiza lo antes posible. Como el otro ojo tiene un riesgo del
80% de desarrollar un ataque de glaucoma agudo, debe realizarse una iridotoma profilctica
en ese ojo.
El tratamiento definitivo en pacientes con glaucoma por cierre angular intermitente, subagudo o
crnico tambin es la iridotoma perifrica con lser. Adems, debe realizarse una iridotoma
perifrica en pacientes en los que se detecte un ngulo potencialmente ocluible mediante
gonioscopia, incluso en ausencia de sntomas, para prevenir el glaucoma por cierre angular.
El riesgo de complicaciones de la iridotoma perifrica con lser es extremadamente bajo en
comparacin con sus efectos beneficiosos. Es posible que se presente diplopa, que puede ser
molesta, si la iridotoma no se hace suficientemente perifrica como para que la cubra el
prpado superior. Puede producirse una hemorragia, aunque generalmente es autolimitada y
sin consecuencias.

101 / ENFERMEDADES DEL NERVIO PTICO Y LAS VAS

PTICAS
PAPILEDEMA
(Papila congestiva)
Tumefaccin de la cabeza del nervio ptico debido a aumento de la presin intracraneal.
El papiledema casi siempre es bilateral y aparece en tumores y abscesos cerebrales,
traumatismos o hemorragias enceflicas, meningitis, adherencias aracnoideas, trombosis del
seno cavernoso o de los senos durales, encefalitis, lesiones cerebrales ocupantes de espacio,
enfermedad hipertensiva grave y enfisema pulmonar. El papiledema tambin puede
presentarse en el seudotumor cerebral, que suele ser menos grave que otras causas. Al ser el
papiledema un signo de presin intracraneal elevada, su hallazgo obliga a un estudio ms
profundo o a una intervencin de manera inmediata.
La visin no se afecta inicialmente y no aparecen escotomas, aunque hay un aumento de la
mancha ciega. El grado de elevacin de la papila se determina comparando la lente ms
positiva necesaria para enfocar la porcin sobreelevada del disco con la utilizada para ver con
nitidez la porcin no afectada de la retina. Suele observarse dilatacin y tortuosidad de las
venas retinianas, hiperemia del disco y hemorragias retinianas peripapilares, pero no en la
periferia. La ausencia de alteraciones en las arteriolas y una TA normal distinguen el
papiledema por tumor cerebral del debido a hipertensin. Si no se reduce la presin
intracraneal, puede producirse una atrofia ptica secundaria con prdida de visin.

PAPILITIS
(Neuritis ptica)
Inflamacin o infarto de la porcin del nervio ptico visible oftalmoscpicamente.
La papilitis suele ser unilateral, dependiendo de la etiologa. Ocurren focos de inflamacin en el
interior y en los alrededores del nervio ptico en las siguientes situaciones: en enfermedades
desmielinizantes, como la esclerosis mltiple, despus de enfermedades virales, a
consecuencia de un infarto parcial o completo de la cabeza del nervio ptico en la arteritis
temporal u otras enfermedades oclusivas de los vasos ciliares, por metstasis tumorales en la
cabeza del nervio ptico, por ciertos agentes qumicos (p. ej., plomo, metanol), tras picaduras
de abeja, en meningitis o en la sfilis. En muchos casos no se consigue averiguar la causa a
pesar de un estudio exhaustivo.
Una causa importante de papilitis en pacientes >60 aos es la arteritis craneal de clulas
gigantes (Arteritis temporal, v. cap. 50).

SNTOMAS, SIGNOS Y DIAGNSTICO

El sntoma principal es la prdida de visin, que vara desde un pequeo escotoma central o
paracentral hasta la ceguera completa, alcanzado su mximo grado tras 1-2 d. Normalmente
est disminuido el reflejo fotomotor directo cuando se compara con la pupila del otro ojo. La
oftalmoscopia revela hiperemia y/o edema de la papila en estadios precoces y cambios ms
notorios en fases avanzadas. La retina se edematiza alrededor del disco y sus vasos se
ingurgitan; pueden verse algunos exudados y hemorragias en las inmediaciones de la papila.

Los pacientes con arteritis craneal de clulas gigantes pueden presentar papilitis en un ojo,
malestar y aumento de la VSG. Puede producirse una afectacin muy rpida de la papila del
otro ojo, originando ceguera bilateral. El diagnstico se confirma mediante biopsia de la arteria
temporal.

PRONSTICO Y TRATAMIENTO
Si se produce una remisin espontnea o se soluciona la causa en los momentos iniciales, se
suele restaurar la visin; de otro modo, se desarrolla atrofia ptica posneurtica con un grado
variable de prdida de visin, dependiendo de la etiologa.
El tratamiento con corticoides, sistmicos (p.ej., prednisona 60 mg/d o ms v.o.) o retrobulbares
(p. ej., acetato de metilprednisolona 20mg), puede ser til si se conoce la etiologa. Deben
evitarse en casos idiopticos. El tratamiento con corticoides de la arteritis craneal de clulas
gigantes es muy efectivo; vase tambin captulo 50.

NEURITIS RETROBULBAR
Inflamacin de la porcin orbitaria del nervio ptico, normalmente unilateral.
Muchos casos se deben a esclerosis mltiple, y algunos a las mismas causas que provocan
papilitis, siendo ms frecuentes los casos idiopticos. Los sntomas principales son la
disminucin de visin (de manera similar a las papilitis) y el dolor al mover el ojo. En contraste
con la papilitis, el fondo suele ser completamente normal, aunque en ocasiones se ve una leve
hiperemia del disco. Puede producirse la remisin espontnea, con restauracin de la visin
normal, en 2-8 sem. En algunos casos, persisten un escotoma central y palidez de la porcin
temporal de la papila. Tambin es muy frecuente que exista mejora, aunque sin alcanzar la
situacin previa. Pueden producirse recidivas, especialmente en la esclerosis mltiple. Cada
brote aumenta el dao visual y la palidez temporal residuales, pudiendo producirse atrofia
ptica y ceguera completa permanentes.

TRATAMIENTO
El tratamiento con corticoides debe ser supervisado por un neurlogo o un oftalmlogo, ya que
existe una compleja relacin entre la dosis de esteroides y la mejora de visin, la recidiva de la
neuritis ptica y la incidencia posterior de esclerosis mltiple. El tratamiento slo con corticoides
orales puede originar una mayor tasa de recidivas de la neuritis.

AMBLIOPA TXICA
(Ambliopa nutricional)
Reduccin de agudeza visual que se cree debida a una reaccin txica en la porcin orbitaria
(del haz papilomacular) del nervio ptico.
La ambliopa txica se solapa con la neuritis retrobulbar. Suele ser bilateral y con frecuencia se
ve en pacientes que abusan del alcohol o el tabaco. En el primer caso, la malnutricin puede
ser la verdadera causa subyacente. Son raros los casos comprobados de ambliopa por tabaco.
En 1992 se produjo en Cuba una epidemia de neuropata ptica y perifrica que se pareca a la
descrita en prisioneros de guerra malnutridos. Aunque no se identific una toxina o un dficit
nutricional especfico, haba mayor riesgo dependiente de la dosis en fumadores de cigarros y
en pacientes que consuman mucha mandioca. Se encontr que los pacientes con alta ingesta
diettica de productos animales y vitaminas del complejo B presentaban menor riesgo. La

epidemia se control con la distribucin de vitaminas A y del complejo B a la poblacin, lo que

sugiere una interaccin entre dficits nutricionales y toxinas ambientales. Tambin pueden
causar dao del nervio ptico el plomo, el metanol, el cloranfenicol, la digital, el etambutol y
otros muchos productos qumicos.

SNTOMAS Y SIGNOS
Se desarrollan durante das o semanas oscurecimiento visual, fotofobia y molestias oculares.
Un pequeo escotoma inicialmente central o paracentral se extiende lentamente hasta afectar
de forma tpica la fijacin y la mancha ciega (escotoma centrocecal), con disminucin
progresiva de visin. Puede hacerse absoluto y provocar ceguera. No suelen verse alteraciones
en el fondo, salvo en ocasiones una palidez temporal de la papila en casos avanzados.
La ambliopa nutricional puede asociarse a otros trastornos carenciales (p. ej., sndrome de
Strachan: polineuropata y dermatitis orogenital).

TRATAMIENTO
La visin puede mejorar si se elimina en seguida la causa, a menos que exista atrofia ptica.
En intoxicaciones por plomo debe usarse tratamiento quelante. En formas idiopticas, el
tratamiento con vitamina B oral o parenteral puede revertir los sntomas antes de que la
ambliopa sea muy grave.

ATROFIA PTICA
Atrofia del nervio ptico.
En la atrofia ptica primaria (normalmente debida a patologas distantes del nervio ptico) la
papila es blanca o griscea y bien delimitada. Se puede ver claramente la lmina cribosa en el
fondo de la excavacin fisiolgica y la retina suele ser normal. En la atrofia ptica secundaria
(normalmente debida a patologa de la cabeza del nervio ptico), el disco es de un color

blanquecino sucio, sus lmites son irregulares y poco definidos y est cubierto por tejido glial
que oculta la lmina cribosa.
La prdida visual es ms o menos proporcional al grado de atrofia del nervio y puede variar de
una pequea prdida de visin hasta la ceguera completa sin reflejo pupilar a la luz.
La atrofia ptica es un signo de enfermedad crnica del nervio ptico ms que un diagnstico
en s misma; su presencia exige estudiar la causa. La resolucin de ciertos procesos
patolgicos puede acompaarse de una recuperacin visual espectacular (p. ej., pueden
desaparecer los defectos de agudeza visual y del campo tras eliminar la compresin del nervio
ptico debida a un tumor).

LESIONES DE LA VA PTICA SUPERIOR

El lugar de la lesin a lo largo de la va ptica fija las alteraciones del campo visual (v.fig. 1011). Las lesiones del nervio ptico causan trastornos visuales que se limitan al ojo afectado. Las
lesiones quiasmticas afectan a la visin bilateralmente; as, al situarse por encima o por
debajo (p. ej., un adenoma hipofisario) del quiasma, destruyen las fibras nerviosas procedentes
de la mitad interna (nasal) de ambas retinas, originando defectos en los campos visuales
temporales (hemianopsia bitemporal). Las lesiones de la cintilla ptica, las radiaciones
pticas y la corteza cerebral producen hemianopsia homnima, con prdida de funcin en las
mitades derecha o izquierda de ambos campos visuales de forma contralateral. Este tipo de
hemianopsias es ms frecuente y suele deberse a tumores cerebrales o accidentes
cerebrovasculares. El tratamiento es el de la lesin primaria.

102 / DEFECTOS DE REFRACCIN

En el ojo emtrope (normal), los rayos de luz paralelos al ojo se enfocan en la retina,
percibiendo el cerebro una imagen ntida. En la miopa, el foco de los rayos luminosos queda
por delante de la retina, porque la crnea es demasiado curva o porque la longitud axial del ojo
es excesiva. Sin gafas, los objetos distantes se ven borrosos, aunque los cercanos pueden
percibirse claramente. En la hipermetropa, el punto focal terico se sita detrs de la retina,
bien porque la curvatura corneal sea demasiado plana, bien porque el ojo sea demasiado corto.
Tanto los objetos lejanos como los cercanos aparecen borrosos. En el astigmatismo existe
una curvatura desigual en la crnea o el cristalino, y los rayos de luz se enfocan en diferentes
puntos del ojo. La anisometropa es la presencia de una diferencia significativa entre los
defectos de refraccin de ambos ojos (habitualmente >2 dioptras). Los defectos de refraccin
se muestran en la figura 102-1.

LENTES DE CONTACTO
Las lentes de contacto a menudo proporcionan mejores agudeza visual y visin perifrica que
las gafas, y pueden prescribirse para corregir la miopa, la hipermetropa, el astigmatismo, la
anisometropa, la aniseicona, la afaquia tras extraccin de catarata y el queratocono. Pueden
ser blandas o rgidas. Para corregir el astigmatismo se utilizan lentes tricas (similares a los
cristales cilndricos de las gafas), tanto rgidas como blandas, con resultados satisfactorios en
muchos casos, aunque deben ser adaptadas por un profesional con experiencia.
La presbicia tambin puede tratarse con lentes de contacto. Una posibilidad es corregir el ojo
no dominante para la lectura y el dominante para la visin lejana (monovisin). Puede recurrirse
tambin a lentes bifocales y multifocales blandas o rgidas, aunque la adaptacin puede ser
muy penosa, ya que es fundamental un alineamiento preciso.
Las lentes de contacto rgidas y blandas en ocasiones pueden causar alteraciones corneales
superficiales (que pueden ser indoloras) o abrasiones que se acompaan de dolor, fotofobia y
ansiedad. Puede ser fuente de molestias el llevar lentes mal adaptadas, los cambios en los
parmetros de la lente o la crnea (edema de los tejidos), el uso de lentes en ambientes poco
apropiados (con poco oxgeno, con humo, con viento), los errores en la colocacin o retirada de
las lentes, la retencin bajo la lente de partculas pequeas (p. ej., polvo, holln); tambin se
pueden producir molestias despus de quitarse las lentillas si se han llevado puestas
demasiado tiempo (sndrome de uso excesivo). En el sndrome por uso excesivo se suele
producir la curacin espontnea si no se utilizan las lentillas durante uno o dos das; en ciertos
casos se precisa tratamiento (p. ej., dilatacin pupilar con un midritico para prevenir sinequias
posteriores del iris, colirios o pomadas de antibiticos tpicos y, en ocasiones, sedacin). La
recuperacin suele ser rpida, completa y sin deterioro visual en la mayora de los casos.
Siempre debe consultarse a un oftalmlogo antes de volver a usar las lentes.
El usuario debe seguir estrictamente las instrucciones del fabricante para la higiene y
conservacin de cada tipo de lente. Una mala higiene de las lentillas puede favorecer
enfermedades inflamatorias en la crnea o la conjuntiva de difcil tratamiento. Las infecciones
por Pseudomonas aeruginosa y Acanthamoeba castellani, que a veces se asocian a mala
higiene de las lentes o a que no se llevan puestas para dormir, requieren un tratamiento
enrgico. Cualquier lcera corneal relacionada con el uso de lentes de contacto debe ser
tratada intensamente. En caso contrario, el tratamiento puede ser poco efectivo o totalmente
ineficaz, lo que podra provocar ceguera del ojo afectado.
No conviene que utilicen lentes de contacto las personas propensas a las infecciones oculares,
aquellas con sequedad ocular acusada o con crneas anestesiadas, los que tienen temblor
manual o artritis que les dificulten la insercin o retirada de las lentes y aquellos que no estn
suficientemente motivados para tolerar las molestias pasajeras que pueden ocurrir durante el

proceso de adaptacin. No deben llevarse las lentillas si los ojos estn inflamados o infectados,
durante el sueo o al nadar.

TIPOS DE LENTES DE CONTACTO

LENTES DE CONTACTO CORNEALES RGIDAS
Existen dos tipos de lentes de contacto rgidas: las antiguas lentes duras (hechas de
polimetilmetacrilato) y las ms modernas lentes de contacto permeables al gas (LCPG,
fabricadas con mezclas de fluorocarbonos y polimetilmetacrilato). Las LCPG tienen un dimetro
de 6,5 a 10 mm y cubren parte de la crnea, flotando sobre la pelcula lagrimal. Debido a la
mayor permeabilidad al oxgeno de las LCPG, las lentes duras no suelen prescribirse en la
actualidad.
Las lentes de contacto rgidas pueden proporcionar mejor visin a los pacientes con miopa,
hipermetropa y astigmatismo. Adems, en los casos en los que la superficie corneal es
irregular, crean una superficie refractiva lisa, mejorando as la agudeza visual.
Para ser usadas con total comodidad se requiere un perodo de adaptacin que puede durar
hasta una semana; durante este tiempo el usuario va aumentando gradualmente el nmero de
horas que lleva las lentillas rgidas. Los usuarios suelen experimentar cierta borrosidad de la
visin (< 2 h) cuando se quitan las lentillas y se ponen gafas. No es normal la presencia de
dolor, que es signo de una lente mal adaptada o de irritacin corneal.
El cuidado de las lentes rgidas suele ser algo ms sencillo que el de las lentes blandas, cuya
conservacin requiere ms tiempo y atencin.

LENTES DE CONTACTO BLANDAS HIDROFLICAS

Las lentes de contacto blandas estn fabricadas con polihidroxietilmetacrilato y otros plsticos
flexibles. Tienen un dimetro de 13-15 mm y cubren completamente la crnea. Proporcionan
mejor visin a los pacientes con miopa e hipermetropa. Debido a que las lentes blandas se
adaptan a la forma de la curvatura corneal existente, no sirven para corregir el astigmatismo a
no ser que se utilice una lente trica especial, con diferentes curvaturas en su superficie frontal.
Las lentes de contacto blandas tambin se utilizan para tratar la queratopata bullosa y otras
enfermedades corneales (lentes teraputicas). Asimismo, pueden ser bien toleradas por nios y
utilizarse en terapias de oclusin (p. ej., en ambliopas). Suele ser aconsejable el uso
simultneo de colirios antibiticos profilcticos con las lentes teraputicas. La correccin de la
afaquia con lentes de contacto de uso prolongado es una buena opcin, aunque debe ser
supervisada por un oftalmlogo, que revisar al paciente al menos dos veces al ao. El
paciente debe limpiar las lentillas semanalmente.
Dado su mayor dimetro, las lentes de contacto blandas son ms fciles de manejar para las
personas ancianas. Como se quedan adheridas al ojo, es ms difcil que se expulsen
espontneamente o que se metan cuerpos extraos debajo. Su utilizacin es ms cmoda, por
lo que no se precisa adaptacin o sta es breve. Parece que las lentes blandas no causan
lesiones si se cierran los ojos durante perodos cortos, por lo que pueden ser mejores para los
pacientes con riesgo de prdidas de conciencia (p. ej., epilpticos, diabticos). Tales pacientes
deberan llevar una tarjeta de emergencia o una pulsera que los identifique como portadores de
lentes de contacto. Las lentes de contacto se endurecen si se secan y pueden quebrarse con
facilidad.

Como la mayora de las lentes blandas son hidroflicas, no sirven las soluciones
convencionales para lentes rgidas. Con las lentes blandas pueden usarse casi todos los
tratamientos en colirio.

CIRUGA REFRACTIVA
El objetivo de la ciruga refractiva es conseguir que el paciente no dependa de sus gafas o sus
lentes de contacto. La mayora de sujetos intervenidos con ciruga refractiva no necesitan
volver a utilizar gafas o lentillas.
La ciruga refractiva altera la curvatura de la crnea, consiguiendo que los rayos de luz se
enfoquen en la retina y mejorando la visin sin correccin. En la miopa, se aplana la curvatura
central; en la hipermetropa, se acenta esta curvatura, y en el astigmatismo, la crnea se hace
aproximadamente esfrica.
Los candidatos ideales para la ciruga refractiva son personas con ojos sanos que estn
descontentos con el uso de gafas o lentes de contacto para sus actividades cotidianas o
recreativas. La exploracin preoperatoria debe excluir a los sujetos con infecciones o
inflamaciones oculares activas. Los candidatos no deben tener antecedentes de enfermedades
autoinmunes o del colgeno, porque pueden producirse problemas en la curacin de la herida.
El virus del herpes simple latente puede reactivarse tras la operacin, por lo que el paciente
debe ser advertido. La refraccin tiene que haberse mantenido estable al menos durante un
ao, y los candidatos deben ser mayores de 18 aos. Se debe desaconsejar la intervencin a
personas con tendencia a formar queloides, ya que corren el riesgo de cicatrizacin excesiva,
con formacin de neblinas en la crnea.
La motivacin del paciente es fundamental porque, aunque los riesgos de la ciruga son
pequeos, puede haber complicaciones. Slo cuando se colman las aspiraciones del paciente,
ste tiene la sensacin de que la operacin ha sido un xito.
Los efectos secundarios comentados ms adelante incluyen la presencia pasajera de
sensacin de cuerpo extrao, deslumbramiento y visin de halos. Las complicaciones
potenciales comprenden la hipocorreccin y la hipercorreccin, la infeccin, el astigmatismo
irregular y, en procedimientos con el lser excmero, la formacin de neblina corneal. Si se
producen cambios permanentes en la crnea central a causa de infecciones, astigmatismo
irregular o formacin de neblina, puede presentarse una prdida de agudeza visual corregida.
Aunque la tasa de complicaciones es muy baja, el paciente debe ser informado completamente
de todos los posibles riesgos y beneficios de la ciruga, para no crearle falsas expectativas.

TIPOS DE CIRUGA REFRACTIVA

QUERATOTOMA RADIAL
La queratotoma radial (QR) se utiliza en pacientes con un grado leve a moderado de miopa.
En ella se realizan hasta 8 incisiones radiales en la periferia corneal (v. fig. 102-2) con un bistur
de diamante con proteccin. La longitud de las incisiones depende de la edad del paciente y
del grado de miopa. La profundidad se basa en el espesor de la crnea del paciente. En el sitio
de la incisin se produce un relajamiento con aumento de curvatura que causa el aplanamiento
del tejido central, transparente y sin cortes. Los resultados de la QR son inmediatos y a
menudo espectaculares. La probabilidad de conseguir una visin mejor o igual a 20/40 supera
el 90%.

Los procedimientos de mejora sirven para refinar la ciruga inicial y obtener una mejor agudeza
visual sin correccin. Lo ms frecuente es prolongar o profundizar las incisiones anteriores.
Alrededor del 25 al 30% de los pacientes requieren procedimientos de mejora; sin embargo, y
en consonancia con lo anterior, la tasa de hipercorrecciones es baja. La QR puede realizarse
en ambos ojos a la vez, aunque algunos oftalmlogos prefieren esperar por lo menos una
semana antes de operar el segundo ojo.

QUERATOTOMA ASTIGMTICA
La queratotoma astigmtica se utiliza para disminuir el astigmatismo. Normalmente se realizan
dos incisiones arqueadas separadas 180 en el eje ms curvo con bistur de diamante (v. fig.
102-3).

QUERATECTOMA FOTORREFRACTIVA
La queratectoma fotorrefractiva (QFR) es til en pacientes con miopas bajas o moderadas. Se
usa un lser excmero que aplana la crnea central mediante fotoablacin del tejido. El lser
excmero utiliza una mezcla de gases flor y argn que origina energa ultravioleta capaz de
romper los enlaces intermoleculares con precisin inferior a micras. Cada descarga del lser
elimina 0,25 m de tejido corneal. Debe retirarse el epitelio corneal antes de la fotoablacin,
tardando unos 3 d en regenerarse. Durante el procedimiento, la emisin de lser sobre la
crnea suele durar menos de un minuto. La QFR es ms segura que la QR en el tratamiento de
grados mayores de miopa; ms del 90% de los pacientes consiguen una agudeza mejor o

igual a 20/40 sin correccin. La QFR tambin se emplea para corregir el astigmatismo. La FDA
an no ha aprobado su uso para tratar la hipermetropa, aunque se haga en muchos pases.

QUERATOMILEUSIS IN SITU CON LSER

La queratomileusis in situ con lser (o LASIK: LASer In situ Keratomileusis) consiste en crear
un colgajo de tejido corneal con un microqueratomo, darle la vuelta y modelar el lecho estromal
con el lser excmero. En la mayora de casos, el colgajo se adhiere fuertemente al lecho
estromal sin necesidad de suturas. Al no alterarse la superficie epitelial centralmente, la
recuperacin visual es rpida. La mayora de los pacientes percibe una mejora significativa de
la visin el primer da despus de la operacin. El LASIK puede utilizarse para tratar la miopa,
el astigmatismo y la hipermetropa.
Las ventajas del LASIK sobre la QFR son la falta de una reaccin de cicatrizacin (lo que
disminuye el riesgo de formacin de neblina central), el mayor rango de errores de refraccin
que pueden tratarse de manera eficaz, un acortamiento del perodo de rehabilitacin visual y
que apenas existe dolor en el postoperatorio. La FDA an no ha aprobado el uso del LASIK,
aunque se realiza en todo el mundo.