13.

ENFERMEDADES
INFECCIOSAS

150 / BIOLOGA DE LA ENFERMEDAD INFECCIOSA

El individuo sano vive en armona con una flora microbiana normal que le ayuda a protegerse
frente a la invasin de grmenes patgenos. Los microorganismos colonizan zonas especficas
del organismo por medio de un fenmeno denominado tropismo tisular, a travs del cual
algunos tejidos son colonizados mientras que otros no lo son. La flora microbiana se compone
de una flora residente normal, que es permanente y se regenera con prontitud en caso de
alteracin, y de una flora transitoria que puede colonizar al husped durante perodos
comprendidos entre horas y semanas, pero que no llega a establecerse de forma permanente.
La mayor parte de la flora comensal y simbitica est constituida por bacterias y hongos.
Las especies que conforman la flora normal estn influidas por factores ambientales (p. ej.,
dieta, condiciones sanitarias, contaminacin del aire y hbitos higinicos). Por ejemplo, los
lactobacilos son microorganismos comensales que se encuentran con frecuencia en el intestino
de los pacientes consumidores de gran cantidad de productos lcteos; de modo similar,
Haemophilus influenzae coloniza el rbol traqueobronquial de los pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crnica.
En ocasiones, los patgenos forman parte de la flora normal. Los microorganismos de la flora
normal pueden causar enfermedad, especialmente en pacientes con alteracin de sus barreras
defensivas.

MECANISMOS DE DEFENSA DEL HUSPED

Las defensas del husped son importantes en la aparicin, o no, de una infeccin. Los
mecanismos de defensa estn formados por las barreras naturales del cuerpo (p. ej., la piel y
las mucosas) y por factores de respuesta inmunolgica, tanto inespecficas (p. ej., clulas
fagocticas [neutrfilos, macrfagos] y sus respectivos productos) como especficas (p. ej.,
anticuerpos).

BARRERAS NATURALES
La piel se opone con efectividad a la invasin por microorganismos a menos que est
fsicamente alterada (p. ej., lesiones, traumatismos, catter i.v., incisin quirrgica o picadura
de insecto). Sin embargo, existen excepciones como el papilomavirus humano, agente causal
de las verrugas, que puede invadir la piel normal. Algunos parsitos son capaces de atravesar
la piel intacta (como Schistosoma mansoni, Strongyloides stercoralis); no se conoce ninguna
bacteria capaz de hacer eso.
Las mucosas baadas por secreciones con propiedades antimicrobianas (p. ej., moco cervical,
lquido prosttico y lgrimas; todas esas secreciones contienen lisozima, que escinde la unin
b-[1,4]-N-acetilglucosamina del cido murmico de la pared de las clulas bacterianas,
especialmente de los microorganismos grampositivos) proporcionan barreras efectivas. Las
secreciones locales contienen tambin inmunoglobulinas, especialmente IgG e IgA secretoria,
que actan sobre todo bloqueando la unin de los microorganismos a las clulas del husped.
En el tracto respiratorio, los grmenes inhalados han de atravesar el filtro formado por las
vas areas superiores y el rbol traqueobronquial. Si el microorganismo invasor llega a la
trquea y los bronquios, el sistema mucociliar se encarga de alejarlo del pulmn. Tambin la
tos ayuda a eliminar los grmenes. Si el microorganismo alcanza los alvolos, es englobado
por los macrfagos alveolares y los histiocitos tisulares; en caso de inflamacin pulmonar, stos
se ven ayudados tambin por la llegada de neutrfilos y monocitos que se hacen an ms
eficaces cuando existen mecanismos inmunes (p. ej., opsoninas). Sin embargo, estos
mecanismos defensivos pueden verse superados si el nmero de microorganismos es grande o

cuando su efectividad se ve comprometida por contaminantes areos (p. ej., humo de

cigarrillos), respiradores mecnicos o traqueostoma.
En el tracto gastrointestinal (GI), las barreras eficaces contra la infeccin son el pH cido del
estmago y la actividad antibacteriana de las enzimas pancreticas, la bilis y las secreciones
intestinales. El peristaltismo y la renovacin normal de clulas epiteliales proporcionan tambin
gran ayuda para eliminar microorganismos nocivos del tracto intestinal. El enlentecimiento del
peristaltismo con belladona o alcaloides del opio dificulta la eliminacin de algunos patgenos y
prolonga ciertas infecciones como la shigelosis sintomtica. Los pacientes con alteracin de los
mecanismos de defensa pueden experimentar cierta predisposicin a determinadas
infecciones; por ejemplo, los pacientes con aclorhidria se muestran especialmente susceptibles
a la salmonelosis o la tuberculosis. La competencia entre los componentes de la flora intestinal
normal interpreta un importante papel protector; la alteracin de esa flora por antibiticos puede
conducir a proliferacin de microorganismos intrnsecamente patgenos (p. ej., Salmonella
typhimurium) o a superinfeccin por grmenes de ordinario comensales (p. ej., Candida
albicans).
En el tracto genitourinario (GU), la longitud de la uretra en los varones (en el adulto, 20 cm)
protege frente a la infeccin, de modo que las bacterias rara vez pueden penetrar en ella, salvo
que sean introducidas por instrumentacin. Por su parte, las mujeres estn protegidas en virtud
del pH cido de la vagina. El medio hipertnico de la mdula renal es tambin un ambiente
desfavorable para casi todos los microorganismos. La protena de Tamm-Horsfall es una
glucoprotena producida por el rin y excretada en grandes cantidades con la orina; ciertas
bacterias se unen con avidez a ella, lo que impide su unin al tracto urinario.

RESPUESTAS INMUNOLGICAS INESPECFICAS DEL HUSPED

La produccin de citocinas (sobre todo por los macrfagos y los linfocitos activados) es
previa a la actuacin de las respuestas inmunolgicas especficas. Estas citocinas inflamatorias
(interleucina-1, interleucina-6, factor de necrosis tumoral e interfern g) producen en el husped
una reaccin de fase aguda que no es especfica del antgeno, pero que s aparece de forma
regular y con independencia de la naturaleza local o sistmica del microorganismo que la ha
ocasionado. En la respuesta de fase aguda, el signo ms evidente es la fiebre (v. ms
adelante); asimismo, el nmero total de neutrfilos circulantes maduros e inmaduros aumenta a
causa de los efectos de las citocinas sobre la mdula sea; la multiplicacin y diferenciacin de
las clulas de la mdula sea, hasta convertirse en neutrfilos maduros, se ven potenciadas
por el factor estimulante de colonias de granulocitos-macrfagos y el factor estimulante de
colonias de granulocitos. Las clulas endoteliales producen grandes cantidades de interleucina8, un mediador importante de la localizacin de los neutrfilos.
La respuesta inflamatoria dirige los componentes del sistema inmunolgico hacia los lugares
de lesin o infeccin, y se manifiesta por un aumento de la irrigacin sangunea y de la
permeabilidad vascular en virtud de los cuales los pptidos quimiotcticos, los neutrfilos y las
clulas mononucleares abandonan el compartimiento intravascular. Las clulas fagocticas (p.
ej., neutrfilos y macrfagos) engloban a los microorganismos en un intento de limitar la
infeccin a un espacio tisular reducido. En esta secuencia de hechos se incluyen la atraccin
del fagocito por medio de un gradiente quimiotctico de productos microbianos, su
desplazamiento hacia el lugar o foco de la inflamacin hasta entrar en contacto con el
microorganismo, la fagocitosis de ste, la activacin de una serie de fenmenos oxidativos, la
fusin del fagosoma con el lisosoma (y la consiguiente desgranulacin del contenido de ste) y
la muerte y degradacin del microorganismo. Cuando los defectos cuantitativos o cualitativos
en la funcin de los neutrfilos conducen a la infeccin, sta suele ser prolongada y recurrente,
con una lenta respuesta a los frmacos antimicrobianos. Los estafilococos, los
microorganismos gramnegativos y los hongos son los patgenos habituales responsables de
tales infecciones. La inmunidad inespecfica se discute con ms detalle en el captulo 146.

RESPUESTAS INMUNES ESPECFICAS

Una vez infectado, el husped puede producir una gran variedad de anticuerpos en respuesta a
antgenos microbianos especficos. Los anticuerpos -glucoprotenas complejas conocidas como
inmunoglobulinas- se unen a dianas antignicas especficas y provocan una respuesta
biolgica por parte del husped. Despus de unirse a los antgenos, los anticuerpos pueden
inducir la migracin de las clulas efectoras del husped, activar el sistema del complemento o
emplear ambos mecanismos para contribuir a la erradicacin del microorganismo infeccioso. El
sistema del complemento lisa las clulas microbianas al destruir las paredes celulares,
habitualmente a travs de la va clsica en conjuncin con la inmunidad especfica. El
complemento puede ser activado tambin sobre la superficie de algunos microorganismos por
la va alternativa. Adems, los anticuerpos especficos pueden favorecer el depsito de
sustancias conocidas como opsoninas (p. ej., la protena C3b del complemento) en la superficie
de los microorganismos, lo que ayuda a destruirlos despus de la fagocitosis. La opsonizacin
tiene importancia para erradicar los grmenes encapsulados como neumococos y
meningococos; su fracaso puede conducir a una incidencia aumentada o a una mayor
gravedad de la infeccin por esos microorganismos. Tales eventos se estudian con ms detalle
en el captulo 146.

PATOGENIA DE LA INFECCIN
Toxinas. Los microorganismos pueden liberar toxinas capaces de interaccionar con clulas
adyacentes o distantes. Dichas toxinas pueden aumentar la gravedad del proceso o bien ser
las nicas responsables de la enfermedad (p. ej., difteria, clera, ttanos y botulismo). La
mayora de las toxinas poseen componentes de unin que interaccionan con receptores
especficos de las clulas diana. A excepcin de las toxinas preformadas responsables de las
toxiinfecciones alimentarias, las toxinas son producidas por los microorganismos durante el
curso de la infeccin local o sistmica.
Factores de virulencia. Los factores de virulencia facilitan la invasin por patgenos y
aumentan su resistencia frente a los mecanismos defensivos del husped, potenciando as la
capacidad del germen para causar enfermedad. Por ejemplo, los neumococos encapsulados
son ms virulentos que las cepas no capsuladas y H. influenzae tipo B encapsulado es ms
virulento que otros tipos de H.influenzae. Las protenas bacterianas con actividad enzimtica (p.
ej., proteasa, hialuronidasa, neuraminidasa, elastasa, colagenasa) facilitan la extensin local en
los tejidos. Los microorganismos invasores (p. ej., Shigella flexneri, Yersinia enterocolitica)
pueden penetrar a travs de clulas eucariticas intactas, lo que les permite entrar en el cuerpo
desde las superficies mucosas.
Muchos microorganismos poseen mecanismos que alteran la produccin de anticuerpos en
distintos lugares, mediante induccin de clulas supresoras, bloqueo del procesamiento del
antgeno e inhibicin de la mitognesis linfoctica. Algunas bacterias (p. ej., Neisseria
gonorrhoeae, H. influenzae, Proteus mirabilis, clostridios, Streptococcus pneumoniae) producen
proteasas especficas para la IgA que escinden e inactivan a la IgA secretoria en las mucosas.
Otros grmenes (p. ej., neumococos, meningococos) tienen cpsulas antifagocticas que
impiden la unin de los anticuerpos opsonizantes.
La resistencia bacteriana a los efectos lticos de los componentes sricos guarda relacin con
la virulencia. Las cepas de Neisseria gonorrhoeae procedentes de pacientes con infeccin
diseminada son resistentes al suero, mientras que las cepas localizadas en el tracto genital
suelen ser sensibles al suero.
Los microorganismos han desarrollado tambin mecanismos para eludir o inactivar diversos
pasos del proceso de fagocitosis. As, algunos grmenes (p. ej., Legionella y Listeria) no
desencadenan o bien suprimen de forma activa la respuesta oxidativa asociada al contacto de
la superficie microbiana y la fagocitosis. A su vez, otros microorganismos producen enzimas (p.

ej., catalasa, glutatin-reductasa y superxido-dismutasa) que destruyen los productos

reactivos con O2 producidos durante la activacin de los fenmenos oxidativos.
Adherencia microbiana. La adherencia a la superficie ayuda a los microorganismos al
establecimiento de una base desde la que pueden penetrar en el tejido o invadir las clulas.
Por ejemplo, algunos microbios se adhieren por medio de fibrillas, que son estructuras finas de
las clulas bacterianas capaces de unir los estreptococos a las clulas epiteliales humanas.
Otras bacterias, como las de la familia Enterobacteriaceae (p. ej., Escherichia coli), poseen
organelos adhesivos especficos llamados fimbrias o pili. Las fimbrias permiten al
microorganismo unirse a casi todas las clulas humanas, entre ellas los neutrfilos y las clulas
epiteliales del tracto genitourinario, la boca y el intestino. Los receptores para microbios
presentes en los tejidos del husped, as como las adhesinas (molculas microbianas que
intervienen en la unin a la clula), tambin determinan el que se produzca o no infeccin. Los
receptores del husped son molculas o ligandos a los que se unen las adhesinas microbianas
para iniciar la adherencia; entre ellos se incluyen residuos de azcares en la superficie celular
del glucoclix y protenas superficiales como la fibronectina, que favorece la unin de ciertos
microorganismos grampositivos (p. ej., estafilococos).
Los microbios se pueden unir tambin a dispositivos mdicos, como sondas urinarias, catteres
i.v., injertos vasculares protsicos y material de sutura. La colonizacin se ve favorecida por la
rugosidad, la composicin qumica y el carcter hidrfobo de los materiales. Se desconoce la
patogenia exacta de esta adherencia, pero la capacidad del microbio para producir una capa de
limo puede desempear un importante papel en la patogenia de las infecciones por
estafilococos coagulasa-negativos relacionadas con cuerpos extraos.
Resistencia a los antimicrobianos. Los frmacos antimicrobianos ejercen una fuerte presin
selectiva sobre las poblaciones de grmenes, al favorecer la supervivencia de los
microorganismos capaces de resistirse a ellos. La variabilidad gentica, esencial para esta
evolucin microbiana, puede ocurrir a travs de diversos mecanismos. El cambio
microevolutivo conlleva mutaciones puntiformes en una pareja de bases de nucletidos,
alteracin de la zona diana de un frmaco antimicrobiano e interferencia con su actividad. El
cambio macroevolutivo conduce al reordenamiento completo de grandes segmentos del ADN
como un solo evento; estos cambios son inducidos con frecuencia por elementos genticos
especializados conocidos como transposones o secuencias de insercin, que se pueden mover
con independencia del resto del cromosoma bacteriano. La variabilidad gentica de las
bacterias puede ser creada tambin por adquisicin de ADN extrao transportado por
plsmidos, bacterifagos o elementos genticos transmisibles. Encontramos un ejemplo de
este fenmeno en la diseminacin de un transposn resistente a la tetraciclina entre Neisseria
gonorrhoeae, Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum. Estos mecanismos proporcionan
a las bacterias la capacidad de adquirir resistencia frente a cualquier frmaco antimicrobiano.

MANIFESTACIONES DE LA INFECCIN
Las manifestaciones hematolgicas de la infeccin comprenden leucocitosis, anemia,
coagulacin intravascular diseminada (CID) y trombocitopenia.
Las enfermedades infecciosas provocan de modo habitual leucocitosis, con aumento del
nmero de neutrfilos y de formas inmaduras circulantes. Los neutrfilos liberados proceden de
la accin directa de la interleucina-1 y la interleucina-6 sobre las reservas de neutrfilos de la
mdula sea, aunque los primeros cambios de la cifra de leucocitos reflejan la desmarginacin
y liberacin de granulocitos menos maduros desde el compartimiento de almacenamiento
medular. La neutrofilia mantenida que acompaa a las infecciones crnicas parece estar
mediada por factores estimulantes de colonias elaborados por macrfagos, linfocitos y otros
tejidos. La exageracin de tales fenmenos puede conducir a reacciones leucemoides con
liberacin de leucocitos inmaduros hacia la circulacin. Las reacciones leucemoides se
caracterizan por cifras de leucocitos no malignos >25 a 30 x 109/l; en general, reflejan la

respuesta de la mdula sea sana frente a las citocinas producidas como resultado de
traumatismos, inflamacin y agresiones similares.
A la inversa, algunas infecciones (p. ej., fiebre tifoidea, brucelosis) suelen producir neutropenia.
En las infecciones sobreagudas graves, la mdula sea puede ser incapaz de responder al
consumo perifrico de neutrfilos, lo que conduce a neutropenia profunda, con frecuencia un
signo de mal pronstico. Se han observado cambios morfolgicos (p. ej., cuerpos de Dhle,
granulacin txica, vacuolizacin) en los neutrfilos de pacientes con sepsis. La eosinofilia
sugiere una causa no bacteriana, de modo habitual alergia o infeccin parasitaria.
Aparece anemia a pesar de unas reservas de hierro apropiadas. Puede ser aguda, debida a
hemorragia o destruccin de los hemates (p. ej., aglutininas fras relacionadas con
Mycoplasma pneumoniae), o crnica, con reservas normales o aumentadas de hierro en el
sistema reticuloendotelial y disminucin del hierro plasmtico y la capacidad total para captar el
hierro.
La infeccin grave es una causa comn de CID, con ms frecuencia en la bacteriemia por
gramnegativos que en la causada por grampositivos. El factor de necrosis tumoral puede
interpretar un papel en la CID al inducir la expresin de actividad procoagulante del factor
tisular por parte de las clulas endoteliales. La CID se caracteriza por trombocitopenia,
prolongacin del tiempo de protrombina, aumento de los productos de degradacin de la fibrina
y disminucin de los niveles de fibringeno (v. Coagulacin intravascular diseminada en
Trastornos adquiridos de la coagulacin, cap. 131). Las complicaciones abarcan hemorragia
y/o trombosis, con la paradoja de hemorragias a pesar de un estado de hipercoagulabilidad. El
tratamiento de la enfermedad subyacente tiene importancia para controlar la CID.
La trombocitopenia aislada tambin puede indicar sepsis bacteriana y quiz tenga utilidad para
valorar la respuesta del paciente al tratamiento.
Las manifestaciones cardacas de la infeccin comprenden desde la taquicardia y el aumento
del volumen minuto hasta la insuficiencia cardaca. Aunque en numerosas infecciones aumenta
la frecuencia del pulso, en otras (p. ej., fiebre tifoidea, tularemia, brucelosis y dengue) sta es
ms lenta de lo que cabra esperar por el aumento de temperatura. Puede observarse
hipotensin en ausencia de shock sptico o bien como un elemento ms del cuadro de shock
florido, en el cual se produce primero aumento del gasto cardaco y disminucin de la
resistencia vascular sistmica y, en fases posteriores, gasto normal o bajo y resistencia
aumentada.
Las manifestaciones respiratorias consisten en hiperventilacin, asociada a menudo a una
acentuada alcalosis respiratoria. Posteriormente puede observarse una disminucin de la
distensibilidad pulmonar y eventual aparicin de sndrome de distrs respiratorio del adulto
(SDRA) y claudicacin de la musculatura respiratoria.
Las manifestaciones renales pueden ser variables, desde una mnima proteinuria hasta la
insuficiencia renal aguda. Pueden aparecer azoemia, oliguria y alteraciones del sedimento
urinario con o sin shock. En el caso del shock sptico, la azoemia y la oliguria se suelen deber
a necrosis tubular aguda. En algunos pacientes con sepsis, la insuficiencia renal puede tener
su origen en una glomerulonefritis, como en la endocarditis bacteriana subaguda, o en una
enfermedad tubulointersticial, como en las infecciones debidas a Streptococcus pneumoniae o
Legionella pneumophila.
En numerosas enfermedades infecciosas se produce disfuncin heptica, aunque el agente
infeccioso no se localice en el hgado. La presentacin clnica consiste a menudo en ictericia
colostsica. La patogenia multifactorial de la hiperbilirrubinemia est relacionada con la
degradacin de los hemates y la disfuncin hepatocelular. La ictericia puede representar un
signo de mal pronstico. En los hepatocitos disminuye la sntesis de albmina, pero aumenta la

de haptoblogina, complemento y ciertos inhibidores de proteasa. Otros reactantes de fase

aguda (p. ej., el amiloide A y la protena C reactiva) pueden aumentar hasta varios cientos de
veces.
Durante la sepsis puede aparecer hemorragia gastrointestinal alta por lcera de estrs. En
general, la cantidad de sangre perdida es pequea, aunque es posible la aparicin de
hemorragia intensa en un pequeo porcentaje de pacientes.
Las anomalas del estado mental son posibles en las infecciones graves, aunque el agente
infeccioso no invada el sistema nervioso central. Esas anomalas resultan ms frecuentes y
graves en los ancianos y comprenden ansiedad, confusin, delirio, estupor, convulsiones y
coma, con el cuadro clnico de la encefalopata. El control de la encefalopata depende del
tratamiento eficaz de la enfermedad subyacente.
Las anomalas endocrinolgicas relacionadas con la infeccin comprenden produccin
aumentada de hormona estimulante del tiroides, vasopresina, insulina y glucagn, y un intenso
catabolismo de protenas musculares por oxidacin de aminocidos del msculo esqueltico.
Las infecciones prolongadas conducen a prdida de msculo; el hueso puede experimentar
desmineralizacin. La produccin aumentada de ACTH favorece la supervivencia del husped,
aunque el exceso de corticosteroides deprime la respuesta inflamatoria y la inmunidad celular.
La hipoglucemia es relativamente rara en la sepsis. Aun cuando su patogenia es poco
conocida, podra estar relacionada con un agotamiento de los depsitos hepticos de
glucgeno y con la inhibicin de la gluconeognesis. Por su parte, la hiperglucemia constituye
en ocasiones uno de los primeros indicios para detectar la infeccin en el paciente diabtico; en
estos casos, es a veces difcil controlar los niveles sanguneos de glucosa.

FIEBRE
Temperatura oral >37,8 C, temperatura rectal >38,2 C o simplemente elevacin de la
temperatura corporal por encima de la variacin diurna normal.
La temperatura corporal est controlada en los humanos sobre todo por el hipotlamo. La
regulacin se obtiene de modo primario por un equilibrio entre la prdida de calor en la periferia
y la produccin de calor en los tejidos, sobre todo en el hgado y los msculos. En el individuo
sano, el centro termorregulador mantiene la temperatura de los rganos internos entre 37 y 38
C. La fiebre eleva el punto de ajuste hipotalmico y hace que el centro vasomotor induzca
vasoconstriccin. La sangre es desviada desde la periferia, lo que disminuye la prdida de calor
usual con el consiguiente aumento de la temperatura corporal. Tambin pueden aparecer
escalofros que aumentan la produccin de calor por contraccin muscular. La produccin y la
conservacin de calor contina hasta que la temperatura de la sangre que baa las neuronas
hipotalmicas alcanza el nuevo punto de ajuste. El hipotlamo mantiene despus la nueva
temperatura febril. El descenso del punto de ajuste hipotalmico inicia el proceso de prdida de
calor mediante sudoracin y vasodilatacin.
Durante un perodo de 24 h, la temperatura vara desde niveles ms bajos a primera hora de la
maana, hasta niveles ms altos al final de la tarde. La amplitud de esta variacin diurna (ritmo
circadiano de la temperatura corporal) es de alrededor de 0,6 C.

ETIOLOGA
La causa de la fiebre puede ser infecciosa o no infecciosa (p. ej., inflamaciones, neoplasias y
trastornos de origen inmunolgico). La fiebre puede ser intermitente, con picos diarios seguidos
de vuelta a la temperatura normal, o remitente, en el que la temperatura no se normaliza. La
respuesta febril est disminuida con frecuencia en los ancianos. Ciertos pacientes, por ejemplo

alcohlicos, ancianos o muy jvenes, pueden desarrollar hipotermia en respuesta a la infeccin

grave.
Los pirgenos son sustancias que causan fiebre; pueden ser exgenos o endgenos. Los
pirgenos exgenos proceden del exterior del husped; la mayora de las veces se trata de
microorganismos, productos microbianos o toxinas. Los pirgenos exgenos mejor estudiados
son los lipopolisacridos de las bacterias gramnegativas (denominados habitualmente
endotoxinas) y la toxina de cepas de Staphylococcus aureus procedentes de pacientes con
sndrome de shock txico.
Los pirgenos exgenos suelen causar fiebre al inducir liberacin de pirgenos endgenos
(conocidos como citocinas pirognicas endgenas), que son polipptidos producidos por
diversas clulas del husped, especialmente monocitos-macrfagos. Entre las dems clulas
capaces de producir citocinas inductoras de fiebre se incluyen queratinocitos y clulas
endoteliales, B, mesangiales, epiteliales y gliales. Los pirgenos endgenos (interleucina-1,
factor de necrosis tumoral, interferones y familia de sustancias activadoras del receptor gp 130
[interleucina-6, interleucina-11, factor inhibidor de la leucemia, factor neurotrpico ciliar y
oncostatina M]) causan fiebre al iniciar cambios metablicos en el centro termorregulador
hipotalmico. La sntesis de prostaglandina E2 parece desempear un papel crtico.

TRATAMIENTO
Se sigue discutiendo si es conveniente tratar la fiebre que acompaa a las enfermedades
infecciosas. Datos experimentales sugieren que los mecanismos de defensa del husped son
potenciados por la fiebre; as pues, la fiebre puede ser beneficiosa y no se debe suprimir de
forma sistemtica. Sin embargo, ningn estudio clnico en humanos apoya el beneficio de la
fiebre (excepto quiz estudios ms antiguos sobre tratamiento de la sfilis con fiebre). En los
nios con riesgo de convulsiones se debe tratar la fiebre. El tratamiento antipirtico se
considerar tambin en adultos con fiebre e insuficiencia cardaca o pulmonar previas, debido a
que la fiebre puede aumentar la demanda de oxgeno. El consumo de oxgeno aumenta un
13% por cada elevacin de 1 C por encima de 37 C. La fiebre puede producir adems
alteraciones del estado mental en pacientes con demencia.
Los frmacos que inhiben la ciclooxigenasa cerebral son eficaces para reducir la fiebre; entre
los utilizados con ms frecuencia se incluyen paracetamol, aspirina y otros AINE. Aunque los
corticosteroides reducen la fiebre, no se deben emplear expresamente para ese fin, debido a
que tienen un efecto desfavorable sobre el sistema inmune.

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

Temperatura rectal >38,3 C durante 3 sem o ms sin causa conocida, a pesar de amplias
investigaciones durante por lo menos 1 sem.
Esta definicin se propuso para comparar estudios clnicos retrospectivos y prospectivos y no
se debe considerar una regla absoluta. Se ha sugerido modificar la definicin a 2 sem de fiebre
y 3d de investigacin en el hospital o tres visitas ambulatorias sin descubrir su origen. La
valoracin debe incluir la observacin del tipo de fiebre, historia y exploracin fsica detalladas,
pruebas de laboratorio y procedimientos no invasivos e invasivos.

ETIOLOGA
Las causas ms frecuentes en los adultos comprenden infecciones, enfermedades del tejido
conectivo y neoplasias ocultas (en especial leucemia y linfoma). Al mejorar las tcnicas no
invasivas y microbiolgicas, la mayora de los casos restantes de FOD estn causados por

enfermedades sistmicas (p. ej., enfermedad de Still, sarcoidosis, arteritis temporal). La FOD
peditrica se estudia en la seccin Otras infecciones, captulo 265.

SNTOMAS, SIGNOS Y DIAGNSTICO

La historia y los sntomas tambin pueden proporcionar indicios importantes para el diagnstico
de la FOD. La informacin sobre viajes y exposicin a ciertos agentes o animales tiene
importancia crtica. En determinadas reas de Estados Unidos, por ejemplo, son endmicas la
coccidioidomicosis y la histoplasmosis. La posibilidad de fiebre tifoidea es sugerida por historia
de ingestin de agua contaminada y la brucelosis se debe sospechar en trabajadores que
manipulan carne.
El tipo de fiebre suele tener significado escaso o nulo para el diagnstico de la FOD, aunque
existen algunas excepciones. La fiebre que aparece a das alternos (terciana) o cada 3 d
(cuartana) puede indicar paludismo, aunque el diagnstico definitivo requiere demostracin del
parsito en extensiones sanguneas. En la neutropenia cclica la cifra de neutrfilos en sangre
perifrica disminuye a niveles muy bajos cada 21 d, lo que muchas veces provoca infeccin y
fiebre; algunos pacientes pueden presentar fiebre peridica. La fiebre sin causa conocida
plantea la sospecha de enfermedad de Hodgkin.
Es indispensable una completa y repetida exploracin fsica, sobre todo de la piel, los ojos, los
lechos ungueales, los ganglios linfticos, el corazn y el abdomen.
La valoracin de laboratorio comprende cultivos para bacterias, hongos, virus y
micobacterias, a partir de muestras de sangre y otros lquidos corporales accesibles; recuento
sanguneo completo y ttulos de anticuerpos (p. ej., para fiebre tifoidea, brucelosis y ciertas
enfermedades vricas). Para diagnosticar ciertas enfermedades (p. ej., endocarditis infecciosa)
pueden resultar necesarias mltiples muestras de sangre para cultivo, tomadas dos o tres
veces al da. El examen directo de la sangre confirmar el diagnstico de algunas
enfermedades protozoarias (p. ej., paludismo). El aumento de los ttulos de anticuerpos puede
ser diagnstico en muchas enfermedades infecciosas, y se deben obtener muestras de suero a
intervalos regulares. Las tcnicas inmunolgicas y de biologa molecular ms nuevas y
especficas (p. ej., reaccin en cadena de la polimerasa) pueden resultar tiles para establecer
el diagnstico.
Los procedimientos no invasivos (sobre todo ecografa, TC y RM) disminuyen la necesidad
de pruebas invasivas. La ecografa es til para demostrar vegetaciones cardacas y anomalas
pancreticas, hepticas, renales y de la vescula biliar. La TC tiene valor para delinear
abscesos intraabdominales y anomalas en los ganglios linfticos retroperitoneales,
retroesternales y mesentricos; tambin detecta anomalas en el bazo, el hgado, los riones,
las suprarrenales, el pncreas, el corazn, el mediastino y la pelvis. La gammagrafa isotpica,
sobre todo con granulocitos marcados con indio 111, ayuda a localizar muchos procesos
infecciosos o inflamatorios. La RM es superior a la TC para detectar la mayora de las causas
de FOD que afectan al SNC.
Quiz sea necesario recurrir a procedimientos diagnsticos invasivos. Pueden ser
necesarias biopsias de hgado, mdula sea u otros rganos afectados, como piel, pleura,
ganglios linfticos, intestino o msculo. Los especmenes de biopsia se deben evaluar
mediante examen histolgico y cultivos para bacterias, hongos, virus y micobacterias. Una
metodologa individualizada identifica la causa de FOD en el 90% de los casos.

151 / INFECCIONES EN EL HUSPED COMPROMETIDO

Las infecciones de pacientes con mecanismos de defensa comprometidos oscilan desde
menores a fatales y muchas veces estn causadas por grmenes que residen normalmente en
las superficies corporales. En el contexto hospitalario, las infecciones se deben con frecuencia
a la colonizacin por grmenes resistentes a los antibiticos y al empleo de catteres y
dispositivos mecnicos. Las infecciones nosocomiales del recin nacido se estudian en la
seccin Infecciones neonatales del captulo 260. Las infecciones oportunistas de los pacientes
con SIDA se discuten en el captulo 163.
Los mecanismos de defensa del husped -fisiolgicos, anatmicos o inmunolgicos- pueden
verse alterados por enfermedad o traumatismos, o a causa de procedimientos o frmacos
utilizados con fines diagnsticos o teraputicos. Las infecciones en este contexto, que suelen
conocerse como infecciones oportunistas, aparecen si el tratamiento antimicrobiano altera la
relacin normal entre husped y microorganismo o si los mecanismos de defensa del husped
han sido trastornados por la edad, quemaduras, neoplasias, trastornos metablicos, irradiacin,
cuerpos extraos, frmacos inmunosupresores o citotxicos, corticosteroides o instrumentacin
con fines diagnsticos o teraputicos.
La alteracin subyacente predispone a infecciones por microflora endgena, normalmente no
patgena, o por grmenes saprofticos adquiridos mediante contacto con otros pacientes,
personal hospitalario o instrumentos. Estos microorganismos pueden ser bacterias, hongos,
virus u otros parsitos; la alteracin especfica de las defensas del husped determina la
susceptibilidad a grmenes particulares. Estos microorganismos son, con frecuencia,
resistentes a mltiples antibiticos.

TRATAMIENTO
FARMACOLGICO
Y
MECANISMOS DE DEFENSA DEL HUSPED

ALTERACIN

DE

LOS

Los antibiticos alteran la microflora normal de la piel, las mucosas y el tracto gastrointestinal, y
pueden conducir a colonizacin por nuevos grmenes. La colonizacin es inofensiva a menos
que vaya seguida de superinfeccin, un trmino que indica invasin por grmenes indgenas o
ambientales resistentes al antibitico administrado. Los factores que predisponen a la
superinfeccin comprenden edades extremas, enfermedades debilitantes y tratamiento
prolongado con antibiticos, sobre todo de amplio espectro. Las superinfecciones suelen
aparecer a los 4 o 5 d de tratamiento y pueden convertir una enfermedad benigna autolimitada
en un proceso grave, prolongado o incluso mortal. El diagnstico de superinfeccin por un
germen normalmente comensal slo es seguro cuando el organismo se asla en sangre, LCR o
lquido de una cavidad corporal.
Los frmacos citotxicos aumentan la susceptibilidad a la infeccin por leucopenia y
trombocitopenia, depresin de la respuesta inmune, sobre todo de la inmunidad mediada por
clulas, y alteracin de la respuesta inflamatoria. La mayora de las infecciones oportunistas se
deben a leucopenia.
Los corticosteroides alteran muchos aspectos de las defensas del husped; uno de los ms
importantes es la inhibicin del movimiento de los neutrfilos, los monocitos y los linfocitos
hacia el exudado inflamatorio. Los corticosteroides pueden reactivar la tuberculosis pulmonar
quiescente, la histoplasmosis, la coccidioidomicosis y la blastomicosis. Los pacientes que
reciben tratamiento corticosteroideo (sobre todo a dosis altas) por artritis reumatoide, colitis
ulcerosa, asma, sarcoidosis, lupus eritematoso sistmico, pnfigo o sndrome de Cushing,
experimentan una mayor susceptibilidad a la infeccin por bacterias usuales e inusuales y
tienden a desarrollar infecciones por Aspergillus, Candida, Cryptococcus, Mucor o Nocardia.

INFECCIONES NOSOCOMIALES (ADQUIRIDAS EN EL HOSPITAL)

Estas infecciones son adquiridas desde el medio ambiente o del personal del hospital (p. ej.,
equipo no esterilizado correctamente, o lavado de manos insuficiente). Suelen ocurrir cuando
un paciente susceptible tiene una puerta de entrada para la infeccin a causa de alteracin de
las barreras anatmicas (v. ms adelante) o recibe antibiticos de amplio espectro. La mayora
de las veces se deben a Staphylococcus, Enterobacter, Klebsiella, Serratia, Pseudomonas,
Proteus, Acinetobacter, Aspergillus o Candida.

ALTERACIONES DE LAS BARRERAS ANATMICAS

Los pacientes con quemaduras extensas o los sometidos a procedimientos diagnsticos o
teraputicos que alteran las barreras anatmicas normales (p. ej., traqueostoma, terapia de
inhalacin, instrumentacin del tracto urinario, colocacin de catteres permanentes uretrales o
intravenosos, ciruga e insercin de prtesis quirrgicas) son vulnerables a la infeccin por
grmenes endgenos o exgenos resistentes a los antibiticos. Las bacterias gramnegativas,
en particular Pseudomonas y Serratia, y otros grmenes multirresistentes, solos o en
combinacin con estafilococos, causan infecciones de tejidos blandos y bacteriemia en
pacientes con quemaduras extensas. Los pacientes con sondas uretrales permanentes
presentan bacteriuria significativa que aumenta el riesgo de cistitis, pielonefritis y bacteriemia
por bacilos gramnegativos. Las sepsis procedentes de catteres intravenosos y debidas a
estafilococos, bacilos gramnegativos o Candida, puede causar supuracin local o infecciones
sistmicas graves y a veces mortales. Los pacientes con sondas endotraqueales o
traqueostomas y los enfermos que requieren succin traqueal repetida o tratamiento de
inhalacin con instrumentos dotados de un reservorio para el lquido de nebulizacin pueden
desarrollar infeccin broncopulmonar, de modo habitual por grmenes gramnegativos
nosocomiales.

TRASTORNO DE LOS MECANISMOS DE DEFENSA CELULARES O

HUMORALES DEL HUSPED
Las enfermedades neoplsicas e inductoras de inmunodeficiencia como leucemia, anemia
aplsica, enfermedad de Hodgkin, mieloma e infeccin por VIH se caracterizan por defectos
selectivos en la resistencia del husped. Los pacientes con hipogammaglobulinemia, mieloma,
macroglobulinemia o leucemia linfoctica crnica tienden a presentar defectos de los
mecanismos inmunes humorales y a desarrollar neumona y bacteriemia por neumococos y
Haemophilus (v. tambin Neumona en el husped comprometido, cap. 73). Los enfermos con
neutropenia secundaria a leucemia, tratamiento inmunosupresor intensivo o irradiacin
desarrollan con frecuencia bacteriemia por gramnegativos relacionada con infecciones
adquiridas a travs de las mucosas o secundaria a neumona (v. cap. 135). Los pacientes con
inmunosupresin grave, enfermedad de Hodgkin o infeccin por VIH tienden a presentar
depresin de los mecanismos inmunes celulares; son frecuentes las infecciones graves por
micobacterias, Aspergillus, Candida, Cryptococcus, Histoplasma, Mucor, Nocardia o
Staphylococcus. Tambin se producen infecciones por citomegalovirus, herpes zster,
Pneumocystis y Toxoplasma. El SIDA conduce con frecuencia a infecciones por micobacterias
atpicas, herpes simple, Giardia, Cryptosporidia, Isospora y otros muchos grmenes (el SIDA se
estudia en el cap. 163 y otras enfermedades especficas causantes de inmunodeficiencia se
discuten en el cap. 147).

PROFILAXIS
El conocimiento de los tipos de infeccin que ocurren en el husped comprometido ayuda al
reconocimiento precoz de las infecciones y la iniciacin de un tratamiento adecuado. Tambin
es til el conocimiento del punto especfico de ruptura de las defensas, el tipo de sistema

defensivo alterado o perdido y las caractersticas de los grmenes prevalentes en una

institucin determinada, basada en la vigilancia hospitalaria continua.
La profilaxis antibitica (v. tambin Quimioprofilaxis antimicrobiana en el cap. 153) est
indicada en algunos procesos, entre ellos fiebre reumtica y endocarditis bacteriana, exposicin
a la tuberculosis, infeccin recurrente del tracto urinario y otitis media, infecciones bacterianas
en pacientes con granulocitopenia y algunos tipos de infecciones por Neisseria. La profilaxis
con antibiticos est indicada tambin en la histerectoma vaginal o abdominal, la ciruga del
colon, del recto, del corazn, de las articulaciones o los vasos, la prostatectoma en pacientes
con infeccin del tracto urinario previa y contra la neumona por Pneumocystis en pacientes con
SIDA (v. Neumona causada por Pneumocystis carinii en el cap. 73). Sin embargo, el empleo
de antibiticos de amplio espectro, las dosis masivas de cualquier antibitico o la utilizacin
profilctica de antibiticos sistmicos pueden conducir en ltimo trmino a una infeccin por
bacterias resistentes. Los pacientes que reciben antibiticos tambin deben ser vigilados para
detectar posibles signos de superinfeccin.
Los factores de crecimiento hematopoyticos (factor estimulante de colonias de granulocitos
y factor estimulante de colonias de granulocitos-macrfagos) pueden acelerar la recuperacin
hematopoytica despus de la quimioterapia. Son tiles para prevenir las infecciones por
grmenes que causan neutropenia transitoria. Se est investigando su uso ms amplio para
prevenir o tratar otras infecciones.
La inmunizacin activa o pasiva contribuye a prevenir ciertos tipos de infecciones. La
inmunizacin activa puede prevenir la gripe y las infecciones por Haemophilus influenzae tipo
B, meningococos y neumococos. La vacunacin contra los neumococos es eficaz en pacientes
con enfermedades crnicas, asplenia y edad avanzada, y en aquellos con drepanocitosis y
enfermedad por VIH. La vacuna contra la hepatitis B se debe administrar a pacientes que
reciben repetidamente productos hematolgicos, as como al personal mdico y de enfermera
y a otros individuos en riesgo. La inmunizacin pasiva puede prevenir o mejorar el herpes
zster, la hepatitis A y B, el sarampin y la infeccin por citomegalovirus en determinados
pacientes con inmunosupresin. La hipogammaglobulinemia grave requiere mantenimiento con
inmunoglobulina.
Los procedimientos de barrera ayudan a controlar y prevenir la infeccin. Durante los
procedimientos diagnsticos y teraputicos se debe mantener una asepsia estricta. Los
ayudantes deben usar guantes estriles durante la succin endotraqueal o de traqueostoma y
los catteres de succin deben ser estriles, desechables y usados una sola vez. Las
mascarillas, los tubos, los nebulizadores y otros dispositivos de tratamiento respiratorio
conectados directamente a la va area del paciente se deben esterilizar mediante vapor o gas
antes del uso y se cambiarn diariamente. Cuando no es posible la esterilizacin con vapor o
gas, el equipo se debe desinfectar con glutaraldehdo al 2% o cido actico al 2%, seguido de
enjuagado concienzudo y secado. Como alternativa, la nebulizacin del equipo con cido
actico al 0,25%, seguida de enjuagado cuidadoso, suele considerarse satisfactoria para la
limpieza diaria de un ventilador en uso. Se tendr cuidado para comprobar la limpieza completa
de los inyectores de gas.
Las sondas uretrales se deben conectar a bolsas de drenaje estriles cerradas y el sistema se
mantendr cerrado. Los catteres i.v. se deben insertar con seguridad, cubrirse con apsito
protector estril y eliminarse a las 48-72 h o en cuanto aparezca el primer signo de flebitis. Una
pomada de neomicina, polimixina B y bacitracina, o de yodo (povidona-yodada), aplicada
diariamente al punto de insercin y al catter emergente, puede ayudar a prevenir la infeccin.
La tromboflebitis suele responder a la extraccin del catter y la aplicacin local de compresas
calientes, pero quiz sea necesario el tratamiento antibitico para grmenes causales
potenciales o especficamente identificados.

TRATAMIENTO
Las infecciones oportunistas son difciles de tratar una vez establecidas, debido a que los
grmenes suelen mostrarse resistentes a los antibiticos usados con ms frecuencia. El
tratamiento a corto plazo suele suprimir la infeccin de modo slo temporal a menos que se
corrija el proceso subyacente (p. ej., eliminacin de catteres uretrales o i.v., o cierre de la
traqueostoma); as pues, el tratamiento tiene que ser con frecuencia ms largo de lo habitual.
Se deben realizar cultivos y quiz biopsia pulmonar antes de comenzar el tratamiento o alterar
los antibiticos, pero quiz sea necesario iniciar el tratamiento mientras se espera a los
resultados de los laboratorios sobre la base del diagnstico clnico y el conocimiento de los
grmenes prevalentes en una institucin particular y su sensibilidad emprica. Si es posible, se
deben reducir las dosis de corticosteroides y frmacos inmunosupresores mientras se tratan
infecciones oportunistas. Los pacientes con agranulocitosis intensa que presentan infeccin
documentada pueden beneficiarse con transfusiones de granulocitos.
Se ofrecen ms detalles del tratamiento al hablar de los trastornos subyacentes especficos.

152 / INMUNIZACIN PARA ADULTOS

Los productos inmunobiolgicos utilizados en Estados Unidos para los adultos contienen
antgenos (p. ej., vacunas, toxoides) o anticuerpos (p. ej., inmunoglobulinas, antitoxinas). Las
inmunoglobulinas y antitoxinas disponibles en Estados Unidos se enumeran en la tabla 152-1.
El empleo de inmunoglobulinas, antitoxinas y vacunas no habituales (p. ej., vacuna contra la
rabia) se discute al hablar de los trastornos especficos en otros lugares del texto. Las
vacunaciones para lactantes y nios se estudian en Inmunizaciones infantiles, captulo 256.

Un toxoide es una toxina bacteriana modificada que ha sido convertida en no txica pero
conserva la capacidad de estimular la formacin de anticuerpos. La vacuna, una suspensin
de bacterias completas (vivas o inactivadas) o fraccionadas o de virus convertidos en no
patgenos, se administra para inducir la respuesta inmune y prevenir la enfermedad. Aunque el
desarrollo y el uso amplio de vacunas es un triunfo importante de la sanidad pblica, las
vacunas tienen riesgos adems de proporcionar beneficios. Aunque ninguna vacuna es por
completo segura ni totalmente eficaz, su empleo est fuertemente condicionado por la relacin
beneficio/riesgos.
Las vacunas se deben administrar siempre segn lo recomendado en el prospecto del envase;
sin embargo, el intervalo entre una serie de dosis se puede prolongar sin prdida de eficacia.
Las vacunas de microbios vivos no se deben administrar al mismo tiempo que la
inmunoglobulina; desde un punto de vista ideal, tales vacunas se deben administrar 2 sem
antes o 6 a 12 sem despus de las inmunoglobulinas. De modo habitual, las vacunas vivas no
se deben administrar a pacientes inmunodeprimidos ni a mujeres embarazadas. La tabla 152-2
enumera las vacunas autorizadas disponibles en Estados Unidos. En la actualidad se estn
estudiando vacunas contra el VIH, la enfermedad de Lyme y otros varios patgenos.

VACUNAS HABITUALES
Las vacunas que deben considerarse en todos los adultos se enumeran en la tabla 152-3.

Los virus vivos atenuados del sarampin, la parotiditis y la rubola se combinan en una
vacuna administrada a todos los nios durante el segundo ao de vida. Sin embargo, algunos
adultos no han recibido esa vacuna y no han sufrido esas enfermedades durante la juventud.
Algunos de los individuos que recibieron la vacuna no conservan un ttulo alto de anticuerpos y
experimentan riesgo de infeccin. En general, las personas nacidas antes de 1956 se
consideran inmunes en virtud de infeccin previa. Las nacidas despus de 1956 deben recibir
la vacuna combinada si su estado de inmunidad es incierto o si se considera probable el
contagio. Aunque estas vacunas se pueden administrar por separado, se prefiere la forma
combinada debido a que el individuo que necesita una de las vacunas probablemente necesite
las tres y la revacunacin no supone riesgo particular.
El toxoide tetnico se combina con el toxoide diftrico en forma de toxoides adsorbidos
tetnico y diftrico (Td). Aunque el ttanos es raro, conlleva mortalidad alta. Puesto que la
tercera parte de los casos se deben a lesiones menores, sigue siendo necesaria la vacunacin
universal. Los adultos que no recibieron la serie primaria de tres inyecciones durante la niez,
deben recibir una dosis inicial seguida por otra al cabo de un mes y por una tercera dosis 6
meses ms tarde. Ms adelante una dosis de refuerzo cada 10 aos mantiene la inmunidad
durante toda la vida (todas las dosis 0,5 ml i.m.). Como alternativa, algunos expertos
recomiendan una sola dosis de refuerzo a los 50aos debido a la excelente proteccin a largo
plazo proporcionada por la vacunacin primaria.
La vacuna contra la hepatitis B (HB) se recomienda como una serie de 3 o 4 inyecciones, pero
el individuo con exposicin conocida puede ser revacunado si el ttulo de anticuerpos es bajo.
Los candidatos a la vacunacin comprenden cualquier persona en riesgo de exposicin al virus
a travs de contacto sexual o con sangre, lo que incluye trabajadores sanitarios, empleados de
tanatorios, pacientes que reciben transfusiones frecuentes o hemodilisis, adictos a las drogas

i.v., varones homosexuales y parejas sexuales de portadores conocidos de HB. Adems,

cualquier individuo no infectado previamente que sufra exposicin al virus (p. ej., enfermera con
pinchazo por aguja) debe ser vacunado.
El virus A de la gripe experimenta cada ao una deriva antignica, lo que requiere la
vacunacin anual con las nuevas cepas. Debido a que las epidemias suelen comenzar al
principio o a mediados del invierno, la vacuna se debe administrar durante el otoo. Se
recomienda para personas con riesgo alto de secuelas graves, entre ellos individuos con ms
de 65 aos, residentes en instituciones de cuidados integrales y pacientes con enfermedad
crnica cardiovascular o pulmonar, trastornos metablicos, insuficiencia renal,
hemoglobinopatas, inmunosupresin o infeccin por VIH. Tambin se deben vacunar los
trabajadores sanitarios y cualquier individuo que desee evitar los sntomas. Durante los brotes
epidmicos de gripe en instituciones de cuidados integrales se puede emplear la amantadina o
la rimantadina con independencia del estado de vacunacin.
La vacuna contra la neumona neumoccica es un preparado polivalente que contiene
antgenos de los 23 subtipos ms virulentos de neumococos entre los 83 existentes. Su eficacia
global para prevenir la bacteriemia en adultos oscila entre el 56 y el 81%, pero ese porcentaje
es algo ms bajo en ancianos debilitados. La vacuna se debe administrar a todos los individuos
con riesgo alto de neumona neumoccica o de complicaciones graves, entre ellos pacientes
con riesgo especial de complicaciones y los que sufren asplenia funcional, alcoholismo,
enfermedades hematolgicas malignas o escape de LCR. La vacuna se puede administrar
junto con la antigripal pero en un lugar diferente (p. ej., en el msculo deltoides opuesto). Se
recomienda una vacunacin para proteccin durante toda la vida, aunque en pacientes de alto
riesgo se debe considerar la vacunacin repetida cada 6 aos.
La vacuna contra la varicela contiene virus vivos atenuados. Est indicada en adultos jvenes
sin infeccin previa, sobre todo en trabajadores sanitarios y contactos ntimos de personas
inmunocomprometidas. La vacuna proporciona anticuerpos detectables en el 97% de los
receptores y reduce la probabilidad de enfermedad clnica en un 70% despus de la
exposicin. No se debe administrar ninguna inmunoglobulina, incluyendo la especfica contra la
varicela-zster, durante los 5 meses antes ni durante los 2 meses despus de la vacunacin.
Esta vacuna se puede administrar junto con la del sarampin-parotiditis-rubola. Los sujetos
vacunados deben evitar los salicilatos durante 6sem dada la posibilidad de sndrome de Reye.

VACUNAS PARA VIAJEROS

Los individuos que viajan a diversas regiones donde son endmicas enfermedades infecciosas
no encontradas en Estados Unidos pueden necesitar ciertas vacunaciones. Los Centers for
Disease Control and Prevention (Atlanta, GA 30333) ofrecen la informacin pertinente; se
dispone de un servicio telefnico durante 24 h al da (404-332-4559) para los mdicos y los
viajeros.

153 / FRMACOS ANTIBACTERIANOS

Los frmacos antibacterianos, antirrickettsisicos y antimicticos proceden de bacterias o
mohos (antibiticos) o se obtienen mediante sntesis de novo. Los antibiticos actan sobre los
microorganismos por inhibicin de la sntesis de la pared celular y activacin de enzimas que
destruyen esa pared, aumento de la permeabilidad de la membrana celular, interferencia con la
sntesis de protenas y alteracin del metabolismo de los cidos nucleicos.

SELECCIN DE UN FRMACO ANTIBACTERIANO

Aunque la etiologa se puede deducir con frecuencia por los sntomas, los cultivos y las
pruebas de sensibilidad a los antibiticos son esenciales para la seleccin correcta de un
frmaco destinado al tratamiento de infecciones graves. En caso de enfermedad crtica quiz
sea necesario iniciar el tratamiento antes de recibir los resultados de los cultivos y las pruebas
de sensibilidad, pero siempre se deben tomar muestras antes de instituir el tratamiento.
En general, los frmacos activos in vitro son teraputicamente eficaces. Sin embargo, la
sensibilidad in vitro de un germen a un antibitico puede no ser un ndice verdadero de la
efectividad clnica del frmaco, puesto que la eficacia depende en parte de la farmacologa del
medicamento (absorcin, distribucin, concentracin en lquidos y tejidos, unin a protenas y
velocidad de excrecin o metabolismo), de la presencia de interacciones farmacolgicas o de
sustancias inhibidoras y de los mecanismos de defensa del husped. Tambin se deben
considerar la naturaleza y la gravedad de la enfermedad, la toxicidad del frmaco, los
antecedentes de hipersensibilidad o de otras reacciones graves y el costo del medicamento.
Las penicilinas, las cefalosporinas, la vancomicina, los aminoglucsidos, las quinolonas y las
polimixinas se consideran en general bactericidas (es decir, matan a las bacterias). La
eritromicina, las tetraciclinas, el cloranfenicol, la clindamicina, la lincomicina, la claritromicina, la
azitromicina y las sulfamidas son en general bacteriostticos (es decir, impiden la proliferacin
de las bacterias). Sin embargo, los frmacos bactericidas pueden ser bacteriostticos contra
ciertos microorganismos y viceversa.
En la mayora de las infecciones, entre ellas la neumona neumoccica y la infeccin del tracto
urinario, no parece que los frmacos bactericidas ofrezcan ventajas significativas en
comparacin con los bacteriostticos. Sin embargo, la actividad bactericida puede ser
necesaria para infecciones en las que los mecanismos sistmicos o locales de defensa del
husped estn al menos parcialmente comprometidos, por ejemplo en la endocarditis, la
meningitis, las infecciones estafiloccicas graves y la infeccin por bacilos gramnegativos en
pacientes neutropnicos.
Las combinaciones de antibiticos son necesarias con frecuencia en las infecciones graves,
especialmente cuando todava no se conoce el patrn de susceptibilidad de los grmenes
causales. Las combinaciones tambin son necesarias muchas veces en las infecciones mixtas
y resultan preferibles a un nico frmaco para tratar las infecciones en las que los
microorganismos tienden a desarrollar resistencia cuando slo se emplea un frmaco (p. ej.,
tuberculosis). Las combinaciones con efectos sinrgicos son necesarias para tratar la
endocarditis enteroccica, para la que se debe aadir un aminoglucsido a la penicilina o la
vancomicina con el fin de obtener la apropiada actividad bactericida. Las combinaciones
tambin parecen ser importantes en pacientes leucopnicos con infecciones graves por
Pseudomonas aeruginosa; un aminoglucsido (p. ej., tobramicina) ms una penicilina
antiseudomonas (p. ej., ticarcilina) pueden proporcionar mejores resultados que cualquiera de
esos frmacos por separado.
Administracin. La administracin parenteral, preferiblemente intravenosa, suele ser
imprescindible en las infecciones graves; los preparados orales se utilizan con frecuencia como

terapia de mantenimiento una vez controlada la infeccin. El tratamiento se debe mantener

hasta que los datos objetivos demuestren ausencia de infeccin sistmica durante varios das
(p. ej., desaparicin de la fiebre, la leucocitosis y las anomalas de laboratorio).
Las dosis de los antibiticos que se excretan principalmente por la orina se deben ajustar en
pacientes con funcin renal alterada. Tales pacientes pueden tolerar las dosis usuales durante
las primeras 24 h, pero ms adelante ser necesario reducir la dosis o prolongar los intervalos
entre dosis. La vigilancia y el ajuste de la dosis tambin son importantes en los lactantes (v.
Infecciones neonatales, cap. 260) y en los ancianos.
Cualquier antibitico puede producir efectos indeseables por toxicidad directa o
hipersensibilidad y puede afectar a la mayora de los sistemas y rganos. Las reacciones
adversas no siempre exigen suspender el tratamiento, sobre todo si el frmaco implicado es el
nico eficaz. Se deben tener en cuenta la intensidad y el tipo de reaccin, su evolucin
esperada, la posibilidad de controlarla con medidas apropiadas y la gravedad de la infeccin.
Las complicaciones de la quimioterapia se resumen en la tabla 153-1.

Los microorganismos pueden desarrollar resistencia a cualquier frmaco, con rapidez o

despus de ciclos largos o repetidos de tratamiento. La resistencia se evita mediante el control
rpido de las infecciones. Las dosis inapropiadas favorecen el desarrollo de resistencia; ms
adelante, incluso dosis mucho mayores pueden no conseguir el control de la infeccin.
Usos incorrectos de la quimioterapia. Los frmacos antibacterianos se usan muchas veces
sin una indicacin vlida (p. ej., para las enfermedades vricas) o de modo incorrecto. El error
ms frecuente probablemente radique en el tratamiento de la fiebre no debida a infeccin
bacteriana. Sin evidencia convincente de invasin bacteriana, el tratamiento antibitico se debe
posponer, si es posible, hasta que los estudios clnicos y de laboratorio confirmen la presencia
de infeccin.
Los usos incorrectos y los errores ms frecuentes incluyen la eleccin de un antibitico ineficaz,
administracin de dosis insuficientes o excesivas, tratamiento de infecciones no bacterianas,
como enfermedades vricas no complicadas, empleo de una va inadecuada para la
administracin, uso continuado cuando se ha producido resistencia de las bacterias,
continuacin del tratamiento en presencia de reaccin txica o alrgica importante, supresin
prematura del tratamiento efectivo, administracin de combinaciones incorrectas de frmacos y
empleo de la quimioterapia o la profilaxis para evitar una intervencin quirrgica necesaria (p.
ej., drenaje de infecciones localizadas y eliminacin de cuerpos extraos).
Las penicilinas constituyen un gran grupo de antibiticos bactericidas, todos ellos con un
ncleo de cido 6-aminopenicilnico. Su accin antibacteriana parecer residir en la capacidad
de inhibir las funciones metablicas vitales para la sntesis de la pared celular bacteriana y la

activacin de enzimas que destruyen esa pared. As pues, las penicilinas slo son efectivas
contra bacterias en multiplicacin activa.

ANTIBITICOS -LACTMICOS
PENICILINAS

Frmacos similaresa
la penicilina G

Frmacos
similares
a la ampicilina

Penicilina G*
Penicilina G
benzatina
Penicilina G procana
Penicilina V*

Ampicilina*
Amoxicilina ms
sulbactam
Amoxicilina*
Ampicilina ms
cido
clavulnico*
Bacampicilina*

Penicilinasresistentes
a la penicilinasa
(antiseudomonas)

Penicilinas de
amplioespectro

Cloxacilina*
Dicloxacilina*
Meticilina
Nafcilina*
Oxacilina*

Azlocilina
Carbenicilina*
Mezlocilina
Piperacilina
Piperacilina ms
tazobactam
Ticarcilina
Ticarcilina ms
clavulanato

*Oral; parenteral.

FARMACOLOGA
Las penicilinas se distribuyen con rapidez por la mayora de los lquidos y tejidos corporales
despus de la inyeccin i.v. o i.m., y con ms lentitud tras la administracin oral. Las
concentraciones son bajas en lquidos articular, ocular, pericrdico y pleural normales. Sin
embargo, en presencia de inflamacin activa, las penicilinas penetran bien en la mayora de los
lquidos y espacios corporales. La penetracin en LCR es variable, pero los niveles son con
frecuencia teraputicos cuando las meninges estn inflamadas. Se obtienen concentraciones
altas en hgado, bilis, pulmones, intestino y piel. Las penicilinas se unen de forma reversible a
las protenas plasmticas. Slo es activo el frmaco libre y esa actividad aparece cuando se
disocia el complejo.
Las penicilinas se excretan en gran parte sin cambios por la orina, pero algunas son
metabolizadas. El cido peniciloico, un metabolito de la bencilpenicilina, parece ser un
importante producto intermedio respecto a ciertas respuestas antignicas. La bencilpenicilina-

polilisina se emplea en la prueba cutnea para determinar la sensibilidad a la penicilina (v.

tambin Hipersensibilidad a los frmacos, cap. 148).
La excrecin de las penicilinas se produce con rapidez variable, sobre todo por excrecin
tubular renal y filtracin glomerular y, en menor grado, por la bilis. Sin embargo, la nafcilina es
excretada principalmente por el hgado. La penicilina G parenteral se absorbe y se excreta con
tanta rapidez que se han introducido preparados de accin ms prolongada; esos preparados
liberan lentamente el antibitico desde el sitio de inyeccin, y obtienen as concentraciones
sanguneas ms bajas pero ms duraderas. Las penicilinas resistentes a la penicilinasa difieren
en forma significativa respecto a su grado de absorcin oral, unin a las protenas sricas y
rapidez y extensin de la excrecin urinaria.

INDICACIONES
La penicilina G es el antibitico de eleccin para las infecciones causadas por estreptococos
aerobios (incluyendo neumococos) y anaerobios, estafilococos no productores de penicilinasa,
enterococos y meningococos, as como para la sfilis, la actinomicosis, el carbunco y el pian. La
resistencia de alto nivel de los neumococos y los enterococos a las penicilinas plantea un
problema cada vez mayor. La penicilina G es til en la fiebre por mordedura de rata,
enfermedad de Lyme e infecciones por Listeria, Corynebacterium, Fusobacterium y Clostridium.
La penicilina G puede ser sustituida por otras penicilinas en algunos de esos procesos.
La ampicilina y los frmacos similares (amoxicilina) tienen un espectro de actividad muy similar
al de la penicilina G. La diferencia consiste en su mayor actividad contra ciertos bacilos
gramnegativos como Haemophilus influenzae no productor de penicilinasa y algunas cepas de
Escherichia coli, Proteus mirabilis, Salmonella y Shigella.
La adicin de cido clavulnico o sulbactam (inhibidores de -lactamasa) a la ampicilina o la
amoxicilina, aumenta la actividad contra estafilococos productores de -lactamasa, H.
influenzae, Neisseria gonorrhoeae, Moraxella catarrhalis, Bacteroides y Klebsiella sp.
Las penicilinas resistentes a la penicilinasa son activas contra estafilococos y estreptococos
(entre
ellos,
los
neumococos),
pero
no
contra
los
enterococos. Se emplean sobre todo para infecciones causadas por estafilococos productores
de penicilinasa.
Las penicilinas de amplio espectro (antiseudomonas) tienen actividad similar a la de la
ampicilina, pero tambin son activas contra Enterobacter, Serratia y P. aeruginosa. La
mezlocilina, la azlocilina y la piperacilina son efectivas adems contra muchas cepas de
Klebsiella. La adicin de cido clavulnico a la ticarcilina y de tazobactam a la piperacilina
aumenta la actividad contra Klebsiella, Serratia y Bacteroides y contra las cepas productoras de
-lactamasa de estafilococos, H. influenzae y N. gonorrhoeae.

EFECTOS ADVERSOS
Aunque rara vez producen verdaderas reacciones txicas, las penicilinas son potentes
sensibilizadores y pueden inducir dos tipos de reacciones alrgicas: 1) inmediatas (en <0,5%
de los pacientes), entre ellas anafilaxia (con posibilidad de muerte sbita), urticaria y edema
angioneurtico, y 2) tardas (en hasta el 8% de los pacientes), como enfermedad del suero,
diversos exantemas (p. ej., macular, papular, morbiliforme) y dermatitis exfoliativa, que suelen
aparecer despus de 7 a 10 d de tratamiento. La hipersensibilidad previa a cualquier penicilina
se considera en general una contraindicacin para el uso de estos frmacos, aunque no
siempre se producen efectos indeseables en exposiciones subsiguientes. En los pacientes con
reacciones leves se pueden hacer pruebas cutneas (v. Hipersensibilidad a los frmacos, cap.
148) antes de administrar penicilina posteriormente. El paciente que ha sufrido una reaccin
grave no debe recibir otra vez penicilina, excepto con precauciones especiales y en raras

circunstancias cuando no exista un sustituto vlido. Entre el 4 y el 7% de los pacientes que han
sufrido reacciones de hipersensibilidad a las penicilinas muestran hipersensibilidad a las
cefalosporinas, aunque es posible que muchas de estas reacciones no estn relacionadas en
realidad con la hipersensibilidad a la penicilina.
Las respuestas alrgicas leves pueden ceder con rapidez si se suspende el frmaco o aunque
se mantenga el tratamiento; esas reacciones ligeras se pueden controlar con un antihistamnico
oral. Las reacciones ms graves quiz exijan adrenalina, corticosteroides y supresin de la
penicilina. El tratamiento especfico para la urticaria, la enfermedad del suero y el choque
anafilctico se estudia en el captulo 148, y el de la dermatitis exfoliativa se presenta en el
captulo 111.
Las dosis altas pueden provocar toxicidad del SNC, sobre todo si est disminuida la funcin
renal. Todas las penicilinas pueden causar nefritis (ms comn con la meticilina), anemia
hemoltica con prueba de Coombs positiva, leucopenia o trombocitopenia. La leucopenia
parece ser ms frecuente con la nafcilina. Aunque cualquier penicilina utilizada a dosis muy
altas por va intravenosa puede interferir con la funcin plaquetaria y causar hemorragia, la
ticarcilina es la que lo hace con ms frecuencia, sobre todo en pacientes con insuficiencia
renal. La colitis seudomembranosa (causada por Clostridium difficile) puede aparecer tras la
administracin de cualquier penicilina y es ms probable con el tratamiento oral que con el
parenteral.
Otras posibles reacciones son dolor en el sitio de la inyeccin intramuscular, tromboflebitis
cuando se emplea el mismo vaso para inyecciones i.v. repetidas y trastornos gastrointestinales
con los preparados orales. La llamada lengua negra, debida a irritacin de la superficie de la
lengua y queratinizacin de las capas superficiales, es ms frecuente con los preparados
orales. Al igual que sucede con otros antibiticos, es posible la superinfeccin por bacterias u
hongos no susceptibles.
El probenecid inhibe la secrecin tubular renal de muchas penicilinas y por tanto eleva entre
dos y cuatro veces los niveles sanguneos de stas.

PENICILINA G Y FRMACOS SIMILARES

Los espectros de actividad de las penicilinas G y V son similares. Estos antibiticos resultan
inactivados por la penicilinasa, y estn contraindicados para las infecciones debidas a
grmenes que elaboran esa enzima. La penicilina G es muy eficaz in vitro contra muchas
especies de cocos grampositivos y gramnegativos, pero no contra todas ellas. Algunos bacilos
gramnegativos son susceptibles a dosis parenterales muy altas de penicilina G, pero la mayora
de ellos, excepto Pasteurella multocida, H. influenzae, gonococos y meningococos, exigen
concentraciones que no pueden alcanzarse en clnica. As pues, la penicilina V se emplea
sobre todo para infecciones por grmenes grampositivos susceptibles; no se debe usar para
tratar infecciones por Neisseria o Haemophilus.
La penicilina G es muy efectiva en las infecciones por meningococos, neumococos susceptibles
y estreptococos b-hemolticos y anaerobios; la mayora de los casos de endocarditis bacteriana
subaguda; las infecciones fusoespirilares; el carbunco; la infeccin estreptobacilar; la
actinomicosis; la enfermedad de Lyme; las infecciones por P. multocida, y todas las fases de la
sfilis. La penicilina ya no se recomienda para la gonorrea debido a la resistencia generalizada.
La mayora de las infecciones estafiloccicas adquiridas tanto en la comunidad como en el
hospital son resistentes a la penicilina G. Este frmaco se puede usar para prevenir la faringitis
estreptoccica, la fiebre reumtica recurrente y la endocarditis bacteriana subaguda (profilaxis
antes de intervenciones quirrgicas y odontolgicas, p. ej., extracciones dentales).
La penicilina G (acuosa) se puede administrar por va i.m. o i.v., pero la inyeccin i.m. resulta
dolorosa. Cuando se necesitan concentraciones sricas altas, por ejemplo en la meningitis o la

endocarditis enteroccicas, se debe emplear la va i.v. La dosis i.v. habitual para los adultos es
de 5 a 30 millones U/d mediante goteo continuo o en dosis fraccionadas cada 2 a 4 h. Las
infecciones graves de los nios se tratan con 250.000 a 400.000 U/kg/d en dosis fraccionadas
cada 4 h. Rara vez es necesario el tratamiento por va intratecal, intracisternal, intrapleural o
intraarticular.
Las formas de accin prolongada de la penicilina G se administran por va i.m.; la absorcin
lenta proporciona niveles sanguneos teraputicos prolongados. La penicilina G procana
obtiene niveles sanguneos detectables durante hasta 24 a 48 h. La dosis de 600.000 U dos
veces al da (25.000 U/kg cada 12 h para los nios) es suficiente para la mayora de las
infecciones por grmenes susceptibles. Una sola inyeccin i.m. de 600.000 U de penicilina G
benzatina produce niveles sanguneos detectables durante una semana o ms. La dosis de
1.200.000 U i.m. una vez al mes se usa para prevenir las recidivas de la fiebre reumtica
(600.000 U i.m. en los nios <27 kg). La sfilis de duracin inferior a 1 ao se trata con 2,4
millones U i.m. (50.000 U/kg en los nios). La sfilis de duracin ms larga requiere tres
inyecciones semanales de 2,4 millones U. Sin embargo, la sfilis del SNC se debe tratar con
penicilina G acuosa i.v.
La penicilina G oral se emplea en infecciones leves o moderadas como la escarlatina y la
faringitis estreptoccica, y no se recomienda para las infecciones graves debido a su absorcin
incompleta. La dosis oral habitual para los adultos es de 400.000 a 800.000 U cada 6 h durante
10 d; en los nios se usan 40.000 a 80.000 U/kg/d en dosis fraccionarias. Para obtener una
absorcin mxima, el frmaco se debe administrar 1 h antes o 2 h despus de las comidas.
La penicilina V se administra slo por v.o. Es resistente a los cidos y se absorbe mejor que la
penicilina G oral, por lo que suele preferirse cuando se desea emplear una penicilina oral. De
modo similar a la penicilina G, est indicada en las infecciones leves o moderadas por
estreptococos. En la mayora de los casos, la dosis oral es de 250 a 500 mg cada 6 h en los
adultos y de 25 a 50mg/kg/d en tomas fraccionarias para los nios.

AMPICILINA Y FRMACOS SIMILARES

La ampicilina est indicada sobre todo para las infecciones por ciertos microorganismos
gramnegativos y por enterococos, pero es ineficaz contra Klebsiella, Enterobacter y
Pseudomonas. Se muestra efectiva en las infecciones por estreptococos y por estafilococos
susceptibles. Tambin es eficaz en la infeccin del tracto urinario, por cepas susceptibles de E.
coli y P. mirabilis, as como en la meningitis por meningococos y cepas susceptibles de H.
influenzae y neumococos. La ampicilina proporciona mejores resultados que las tetraciclinas en
el tratamiento de las exacerbaciones de la bronquitis causadas por H. influenzae. Tambin
pueden responder la colangitis y la colecistitis por grmenes susceptibles, puesto que el
frmaco alcanza niveles altos en bilis. La ampicilina es eficaz en la fiebre tifoidea causada por
microorganismos sensibles, y junto con probenecid se ha mostrado efectiva para el tratamiento
de los portadores crnicos de tifoidea. La ampicilina parece ser efectiva en la shigelosis y la
salmonelosis, aunque de modo habitual los antibiticos no son necesarios en la gastroenteritis
no complicada por Salmonella.
La ampicilina se puede administrar por v.o., i.m. o i.v.; la absorcin oral es variable y puede
disminuir cuando el frmaco se ingiere con alimentos. Los niveles sanguneos mximos se
obtienen alrededor de 2 h despus de la administracin oral y 1 h despus de la intramuscular;
la actividad significativa perdura durante varias horas. La dosis oral habitual para los adultos y
los nios con peso superior a 20 kg es de 250 a 500 mg cada 6 h; en los nios <20 kg se
emplean 50 a 100 mg/kg/d en dosis fraccionarias. La dosis parenteral es de 1 a 2 g cada 4 a 6
h en los adultos y de 100 a 200 mg/kg/d en dosis fraccionarias para los nios. Para la
meningitis y la bacteriemia se emplean de 150 a 200 mg/kg/d i.v. en los adultos y de 200 a 400
mg/kg/d (mximo 12 g/d) i.v. en los nios.

Los exantemas cutneos, en particular las respuestas tardas, son ms frecuentes con la
ampicilina y sus congneres que con otras penicilinas, pero la incidencia publicada vara
mucho. Los pacientes con mononucleosis infecciosa estn predispuestos al desarrollo de una
erupcin cutnea caracterstica. Es probable que la mayora de los exantemas por ampicilina
no sean alrgicos.
La bacampicilina es un ster de ampicilina que se administra por v.o. y se hidroliza hasta
ampicilina despus de su absorcin. El espectro de actividad y las indicaciones son iguales que
los de la ampicilina oral. La bacampicilina proporciona niveles sanguneos ms altos que la
ampicilina y se emplea a dosis de 400 a 800 mg dos veces al da en los adultos y de 25 a 50
mg/kg/d en dos dosis fraccionarias para los nios.
La amoxicilina, que slo se encuentra disponible para uso oral, es similar a la ampicilina pero
se absorbe mejor a travs del tracto gastrointestinal y resulta menos activa contra Shigella. En
general, ha sustituido a la ampicilina para administracin oral, ya que causa menos efectos
secundarios gastrointestinales y se administra cada 8 h. La dosis es de 0,75 a 1,5 g/d divididos
en tres tomas para los adultos y de 25 a 50 mg/kg/d en tres tomas fraccionarias para los nios
(dosis usada con ms frecuencia = 40 mg/kg/d).
La amoxicilina ms cido clavulnico (v.o.) y la ampicilina ms sulbactam (va parenteral)
tienen actividad equivalente a la de la amoxicilina y la ampicilina, pero son activas tambin
contra las cepas productoras de -lactamasa de estafilococos, H. influenzae, N. gonorrhoeae,
M. catarrhalis, Bacteroides y Klebsiella. Estas combinaciones se dosifican de acuerdo con el
componente amoxicilina o ampicilina.

PENICILINAS RESISTENTES A LA PENICILINASA

La meticilina, oxacilina, nafcilina, cloxacilina y dicloxacilina estn indicadas sobre todo para
infecciones debidas a estafilococos coagulasa-positivos productores de penicilinasa. Tambin
proporcionan tratamiento adecuado contra Streptococcus pneumoniae susceptible,
estreptococos del grupo A y Staphylococcus epidermidis susceptible. Son ineficaces contra
enterococos, gonococos y bacilos gramnegativos.
La meticilina se debe inyectar por va parenteral. La dosis usual es de 6 a 12 g/d i.v. en 6 dosis
fraccionarias para los adultos, 150 a 200 mg/kg/d i.v. en 4 a 6 dosis fraccionarias para los nios
y 50 a 75 mg/kg/d i.v. en 2 a 3 dosis fraccionarias para los recin nacidos a trmino. La
nafcilina y la oxacilina se usan a las mismas dosis parenterales que la meticilina. Todas ellas
son equivalentes desde el punto de vista teraputico; entre las tres, la meticilina es la que
provoca nefritis con ms frecuencia, mientras que la nafcilina tiende a producir leucopenia y la
oxacilina causa elevacin de las enzimas hepticas.
La nafcilina, oxacilina, cloxacilina y dicloxacilina se encuentran disponibles para uso oral en el
tratamiento de infecciones estafiloccicas no graves. La absorcin de la nafcilina es pobre y la
de la oxacilina resulta variable; la dicloxacilina y la cloxacilina se absorben bien. La dicloxacilina
proporciona niveles sanguneos dos veces mayores que la cloxacilina a dosis equivalente, pero
la dicloxacilina se une ms a las protenas plasmticas. La dosis oral de nafcilina u oxacilina
oscila entre 500 mg y 1 g cada 4 a 6 h en los adultos y entre 50 y 100 mg/kg/d en los nios; la
cloxacilina se administra a dosis de 250 a 500 mg cada 6 h en los adultos y de 50 a 100
mg/kg/d en los nios; la dicloxacilina se emplea a dosis de 250 mg cada 6 h en los adultos y de
25 a 50 mg/kg/d en los nios (tomas fraccionarias cada 6 h).

PENICILINAS DE AMPLIO ESPECTRO (ANTIPSEUDOMONAS)

La ticarcilina es una carboxipenicilina con actividad similar a la ampicilina; resulta til contra la
mayora de los cocos grampositivos, excepto estafilococos resistentes a la penicilina G, y la
mayor parte de las cepas de E. coli y P. mirabilis. Adems, es activa contra la mayora de las

cepas de Bacteroides fragilis y P. aeruginosa (se suele emplear en combinacin con un

aminoglucsido para las infecciones por Pseudomonas), especies de Enterobacter y Proteus
indol-positivo. Los enterococos se muestran relativamente resistentes y el frmaco carece de
actividad contra Klebsiella y Serratia. La ticarcilina se usa por va parenteral y debe reservarse
para infecciones graves; la dosis es de 200 a 300 mg/kg/d i.v. en dosis fraccionarias cada 4 h
para los adultos y los nios (dosis mxima 12 a 24 g/d). Puesto que la ticarcilina contiene
alrededor de 5 mEq de sodio/g, la sobrecarga de sodio representa un problema potencial con
su uso i.v. Se puede producir alcalosis hipopotasmica por prdida renal de potasio. La
interferencia con la funcin plaquetaria y las hemorragias son posibles con niveles sanguneos
muy altos, sobre todo en presencia de insuficiencia renal.
La ticarcilina ms cido clavulnico tiene un espectro de actividad ms amplio que la
ticarcilina y resulta eficaz contra N. gonorrhoeae productor de b-lactamasa, estafilococos y H.
influenzae, as como contra especies de Klebsiella, Serratia y Bacteroides. La combinacin no
proporciona ms actividad contra P. aeruginosa que la ticarcilina sola. La dosis i.v. es la misma
que la de ticarcilina y se basa en este componente.
La carbenicilina indanilo sdico es un preparado oral que slo se emplea en el tratamiento
de la infeccin del tracto urinario y la prostatitis bacteriana de los adultos. Tiene el mismo
espectro de actividad que la ticarcilina. La dosis es de 1 a 2 tabletas (cada tableta contiene 382
mg de carbenicilina) cuatro veces al da.
La mezlocilina, la azlocilina y la piperacilina son ureidopenicilinas disponibles slo para uso
parenteral. Resultan ms activas contra los enterococos que las carboxipenicilinas. Al igual que
la ticarcilina, las ureidopenicilinas se deben reservar principalmente para infecciones graves; la
dosificacin es de 200 a 300 mg/kg/d i.v. en dosis fraccionarias cada 4 h para los adultos y los
nios (dosis mxima 24 g/d). Estos frmacos contienen alrededor de 2 mEq de sodio/g y por
tanto tienden a causar menos sobrecarga de sodio que la ticarcilina. Tambin es menos
probable que interfieran con la funcin plaquetaria.
La mezlocilina tiene un espectro similar al de la ticarcilina, pero posee tambin actividad contra
muchas cepas de Klebsiella y Serratia. La azlocilina y la piperacilina poseen un espectro similar
al de la mezlocilina, pero son 4 a 8 veces ms activas contra Pseudomonas.
La piperacilina ms tazobactam tiene un espectro de actividad ms amplio que la piperacilina
y proporciona actividad contra N. gonorrhoeae productor de -lactamasa, estafilococos, H.
influenzae y especies de Bacteroides, as como una mayor actividad frente a Klebsiella y
Serratia, pero no es ms eficaz contra P. aeruginosa que la piperacilina sola. La dosificacin i.v.
recomendada para los adultos con infecciones graves es de 12 g (contenido de piperacilina) al
da en dosis fraccionarias, pero esta dosificacin probablemente resulte inadecuada para las
infecciones graves por P. aeruginosa.

CEFALOSPORINAS
Primera
generacin

Segunda
generacin

Tercera
generacin

Cefadroxilo*
Cefalexina*
Cefalotina
Cefalotina
Cefazolina
Cefradina*

Cefaclor*
Cefamandol
Cefmetazol
Cefonicid
Cefotetn
Cefoxitina
C f
il *

Cefepima
Ceftazidima
Cefixima*
Ceftibuten*
Cefoperazona
Ceftizoxima
Cefotaxima
Ceftriaxona
Cefpodoxima*

Cefuroxima*
Loracarbef*
*Oral; parenteral.

FARMACOLOGA
Las cefalosporinas son frmacos bactericidas con actividad contra grmenes tanto
grampositivos como gramnegativos. Inhiben la sntesis de la pared celular bacteriana de modo
similar a las penicilinas. Se distribuyen ampliamente en la mayora de los lquidos y tejidos
corporales, con concentraciones en general suficientes para tratar la infeccin, sobre todo en
presencia de inflamacin (que aumenta la difusin). Sin embargo, la penetracin en el humor
vtreo del ojo y en LCR es relativamente escasa. La cefuroxima y algunas cefalosporinas de
tercera generacin obtienen niveles en LCR suficientemente altos para tratar la meningitis.
Las cefalosporinas se unen de modo reversible a las protenas plasmticas y slo el frmaco
libre es activo. La cefoperazona se excreta sobre todo con la bilis. La ceftriaxona, aunque no
excretada con la bilis en la misma cuanta que la cefoperazona, se elimina en grado
significativo (33 a 67%) por esa va. Todas las dems cefalosporinas y sus metabolitos (cuando
los producen) se excretan principalmente con la orina, de modo habitual mediante secrecin
tubular y filtracin glomerular.

INDICACIONES
Aunque las cefalosporinas rara vez son los frmacos de eleccin, debido a su seguridad
relativa y a su amplio espectro de actividad se recomiendan con frecuencia para profilaxis en
ciruga ortopdica, abdominal y pelviana, y se emplean muchas veces en infecciones causadas
por bacilos gramnegativos y cocos grampositivos. Las cefalosporinas no proporcionan ventajas
sobre las penicilinas contra los cocos grampositivos, pero s contra los bacilos gramnegativos.

REACCIONES ADVERSAS
Puede producirse dolor en el sitio de la inyeccin i.m. y tromboflebitis tras la administracin i.v.
Las reacciones de hipersensibilidad, como exantema, urticaria y anafilaxis, parecen ser menos
comunes con las cefalosporinas que con las penicilinas. La hipersensibilidad cruzada entre
cefalosporinas y penicilinas es infrecuente y las cefalosporinas se pueden administrar con
precaucin a pacientes con antecedentes de hipersensibilidad tarda a una penicilina. Sin
embargo, si el paciente sufri una reaccin inmediata a una penicilina, no deben recibir
cefalosporinas.
Todas las cefalosporinas pueden producir colitis seudomembranosa (causada por Clostridium
difficile). El tratamiento con cefalosporinas puede conducir a leucopenia, trombocitopenia y
positividad de la prueba de Coombs.
El cefamandol, la cefoperazona, el cefmetazol y el cefotetn pueden tener un efecto similar al
del disulfiram y causar nuseas y vmitos tras la ingestin de etanol; tambin pueden provocar
aumento del tiempo de protrombina (TP) y del tiempo parcial de tromboplastina (TPT),
reversible con vitamina K.

CEFALOSPORINAS DE PRIMERA GENERACIN

Estas cefalosporinas tienen el mismo espectro de actividad y las diferencias principales radican
en la farmacologa. Todas ellas poseen buena actividad contra los cocos grampositivos
(excepto enterococos y estafilococos coagulasa-positivos y coagulasa-negativos resistentes a
la meticilina) y contra la mayor parte de las cepas de E. coli, P. mirabilis y K. pneumoniae. La
cefalexina, la cefradina y el cefadroxilo se absorben bien por v.o. Puesto que el cefadroxilo se
excreta con ms lentitud que los otros dos frmacos, proporciona niveles sricos y urinarios
ms prolongados. Entre las cefalosporinas de primera generacin usadas por va parenteral, la
cefalotina y la cefapirina son equivalentes desde el punto de vista farmacolgico. La cefazolina
proporciona concentraciones sricas tres veces ms altas y prolongadas que la cefalotina o la
cefapirina, pero se une ms a las protenas. La cefradina i.m. origina concentraciones sricas
ms bajas que las obtenidas con el preparado oral. Ninguna cefalosporina de primera
generacin alcanza concentraciones en LCR suficientes para tratar la meningitis.
El cefadroxilo se usa por v.o. a dosis de 500 mg a 1 g cada 12 h en los adultos y de 30
mg/kg/d en dos dosis fraccionarias para los nios.
La cefalexina y la cefradina se emplean por v.o. a dosis de 250 mg a 1 g cada 6 h en los
adultos y de 25 a 100 mg/kg/d en 4 dosis fraccionarias para los nios. La cefradina se
administra por va i.m. o i.v. a dosis de 2 a 8 g/d en los adultos y de 25 a 50 mg/kg/d en dosis
fraccionarias cada 4 a 6h para los nios.
La cefalotina y la cefapirina se usan por va i.m. o i.v. a dosis de 0,5 a 2 g cada 4 a 6 h en los
adultos; en los nios, la dosis de cefalotina es de 80 a 160 mg/kg/d y la de cefapirina es de 40
a 80 mg/kg/d i.m. o i.v. en dosis fraccionarias.
La cefazolina se inyecta por va i.m. o i.v. a dosis de 0,5 a 2 g cada 6 a 8 h en adultos y de 50
a 100 mg/kg/d, en dosis fraccionarias, para nios.

CEFALOSPORINAS DE SEGUNDA GENERACIN

Estas cefalosporinas difieren entre s en cuanto a su espectro de actividad. El cefamandol, el
cefaclor, la cefuroxima, el cefprocilo y el loracarbef tienen una actividad contra los estafilococos
comparable a la de las cefalosporinas de primera generacin; las dems cefalosporinas de
segunda generacin son menos activas. El cefaclor, el cefprocilo y el loracarbef (disponibles
slo para v.o.), el cefamandol y el cefonicid (slo para uso parenteral) y la cefuroxima
(disponible para uso oral y parenteral) proporcionan actividad aumentada contra H. influenzae,
E. coli y especies de Enterobacter, en comparacin con las cefalosporinas de primera
generacin. La cefoxitina y el cefotetn (en realidad cefamicinas) son ms activos que las
cefalosporinas de primera generacin contra Proteus indol-positivo, Serratia, bacilos
gramnegativos anaerobios (incluyendo B. fragilis) y algunas cepas de E. coli, Klebsiella y P.
mirabilis.
El cefmetazol proporciona actividad similar contra las bacterias anaerobias, pero es menos
activo que la cefoxitina y el cefotetn contra la mayora de los bacilos gramnegativos. El
cefmetazol y el cefotetn son ms activos contra H. influenzae que la cefoxitina. La cefuroxima
parenteral es la nica cefalosporina de segunda generacin que penetra en el LCR lo suficiente
como para resultar efectiva en la meningitis (por neumococos, meningococos, H. influenzae y
Staphylococcus aureus).
El cefaclor se usa por v.o. a dosis de 0,25 a 0,5g cada 8 h en los adultos y de 20 a 40 mg/kg/d
en dosis fraccionarias para los nios.

El cefamandol se administra por va i.m. o i.v. a dosis de 500 mg a 2 g cada 4 a 8 h en los

adultos y de 100 a 150 mg/kg/d en dosis fraccionarias para los nios. El cefamandol puede
elevar el TP y el TPT (reversible con vitamina K) y tiene un efecto tipo disulfiram.
El cefonicid posee una semivida plasmtica muy larga (4 h) y se puede administrar una vez al
da a dosis de 0,5 a 2 g i.m. o i.v. en los adultos.
La cefoxitina y el cefotetn son ms activos in vitro contra las bacterias anaerobias que las
dems cefalosporinas. Resultan eficaces contra la mayora de las cepas de B. fragilis y otras
especies de Bacteroides. La dosis de cefoxitina para los adultos es de 1 a 2 g i.m. o i.v. cada 4
a 8 h; en los nios se emplean 80 a 160 mg/kg/d en dosis fraccionarias cada 4 a 6 h. La dosis
de cefotetn para los adultos es de 1 a 2 g i.v. o i.m. cada 12 h. El cefotetn puede elevar el TP
y el TPT (reversible con vitamina K) y tiene un efecto de tipo disulfiram.
La cefuroxima se emplea por va i.m. o i.v. a dosis de 750 mg a 1,5 g cada 6 a 8 h en los
adultos y de 75 a 150 mg/kg/d en dosis fraccionarias para los nios. La cefuroxima no se debe
usar contra la meningitis debido a la elevada frecuencia de fracasos. Las cefalosporinas de
tercera generacin han sustituido a la cefuroxima en el tratamiento de la meningitis. La dosis
oral es de 250 a 500 mg dos veces al da en los adultos y de 20 a 30 mg/ kg/d en dos dosis
fraccionarias para los nios.
El cefmetazol tiene actividad comparable a la de la cefoxitina y el cefotetn contra las bacterias
anaerobias, pero es menos activo contra otros bacilos gramnegativos (excepto H. influenzae,
que se muestra susceptible). La dosificacin para los adultos es de 2 g i.v. cada 6 a 12 h. El
cefmetazol puede elevar el TP y el TPT (reversible con vitamina K) y tiene un efecto de tipo
disulfiram.
El cefprocilo se utiliza por v.o. a dosis de 250 a 500 mg cada 12 h en los adultos y de 7,5 a
15mg/kg cada 12 h en los nios.
El loracarbef se emplea por v.o. a dosis de 200 a 400 mg cada 12 h en los adultos y de 7,5 mg
a 15 mg/kg cada 12 h en los nios.

CEFALOSPORINAS DE TERCERA GENERACIN

Estos frmacos poseen una excelente actividad contra las enterobacterias. Entre los agentes
parenterales, la cefotaxima, la ceftizoxima y la ceftriaxona tienen una actividad in vitro muy
similar y poseen buena eficacia contra muchos cocos grampositivos, aunque no tan buena
como las cefalosporinas de primera generacin; la ceftazidima y la cefoperazona son todava
menos activas contra los cocos grampositivos. La cefoperazona es menos eficaz que la
cefotaxima, la ceftizoxima o la ceftriaxona contra las enterobacterias, pero resulta ms activa
contra P. aeruginosa. La ceftazidima es ms activa que la cefoperazona contra las
enterobacterias y frente a P. aeruginosa. La cefepima posee buena actividad contra los cocos
grampositivos (similar a la cefotaxima) y Pseudomonas (similar a la ceftazidima), y proporciona
mayor actividad contra muchas enterobacterias (en comparacin con las dems cefalosporinas
de tercera generacin). Los niveles en LCR de cefotaxima, ceftizoxima, ceftriaxona y
ceftazidima (pero no los de cefoperazona) son suficientes para tratar la meningitis causada por
grmenes altamente susceptibles. La meningitis por H. influenzae, meningococos y
Enterobacteriaceae se trata con cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidima o ceftizoxima. La
meningitis por P. aeruginosa se puede tratar con ceftazidima. La meningitis neumoccica se
trata con cefotaxima, ceftizoxima o ceftriaxona. La cefepima no ha sido aprobada para uso en
la meningitis. La ceftizoxima posee ms actividad contra las bacterias anaerobias que las
dems cefalosporinas de tercera generacin, pero menos que la cefoxitina, el cefotetn o el
cefmetazol. La cefixima y el ceftibutn poseen una excelente actividad contra cocos
gramnegativos y enterobacterias, buena actividad contra algunos estreptococos, entre ellos

estreptococos del grupo A y neumococos, y actividad escasa o nula contra los estafilococos. La
cefpodoxima tiene una actividad similar, pero es ms eficaz contra los estafilococos.
La cefepima se administra por va i.v. a dosis de 1 a 2 g cada 12 h en los adultos.
La cefoperazona se excreta sobre todo con la bilis. Provoca una reaccin similar a la del
disulfiram y eleva el TP y el TPT (reversible con vitamina K). La dosificacin para los adultos es
de 2 a 6g/d i.m. o i.v. en dosis fraccionarias cada 6 a 12 h. Sin embargo, se han usado dosis de
hasta 12 g/d.
La cefotaxima se administra por va i.m. o i.v. a dosis de 1 a 2 g cada 4 a 8 h en los adultos y
de 100 a 200 mg/kg/d en dosis fraccionarias cada 6 a 8 h para los nios.
La ceftizoxima se administra por va i.m. o i.v. en los adultos a dosis de 1 a 2 g cada 6 a 12 h y
de 150 a 200 mg/kg/d en dosis fraccionarias para los nios.
La ceftriaxona se administra por va i.m. o i.v. a dosis de 1 a 2 g una o dos veces al da en los
adultos. En los nios se administran 50 a 75 mg/kg/d (sin superar 2,0 g) en una a dos dosis
fraccionarias iguales. En los nios con meningitis se emplean 100 mg/kg/d (sin superar 4,0 g)
en dosis fraccionarias cada 12 h. Para la gonorrea no complicada se usa una sola dosis i.m. de
125 mg. Para erradicar el estado de portador meningoccico se usa una sola dosis i.m. de 250
mg (125 mg en los nios).
La ceftazidima se administra por va i.m. o i.v. a dosis de 1 a 2 g cada 8 a 12 h en los adultos y
de 30 a 50 mg/kg cada 8 h (sin superar 6 g al da) en los nios.
La cefixima se administra por v.o. a dosis de 400 mg/d en una o dos tomas fraccionarias para
los adultos y de 8 mg/kg/d en una o dos tomas fraccionarias para los nios.
La cefpodoxima se administra por v.o. a dosis de 200 a 800 mg/d en tomas fraccionarias cada
12h para adultos y a dosis de 10 mg/kg/d en tomas fraccionarias cada 12 h para nios.
El ceftibutn se administra por v.o. a dosis de 400 mg/d en una sola toma para los adultos
yde9 mg/kg (hasta 400 mg) en una sola toma diaria para los nios.

OTROS ANTIBITICOS -LACTMICOS

El imipenem y el meropenem son antibiticos parenterales extremadamente eficaces, cuyo
espectro de actividad incluye casi todos los grmenes grampositivos y gramnegativos tanto
aerobios como anaerobios. Son susceptibles los enterococos, B. fragilis y P. aeruginosa. Sin
embargo, la mayora de las cepas de estafilococos resistentes a la meticilina son resistentes al
imipenem y el meropenem. El imipenem se formula con cilastatina sdica, una sustancia
desarrollada para inhibir el metabolismo renal del imipenem y mantener niveles antibacterianos
adecuados. El imipenem-cilastatina se administra por va i.v. a dosis de 0,5 a 1,0g cada 6 h en
los adultos y de 40 a 60 mg/kg/d cada 6 h en los nios. El meropenem se administra por va i.v.
a dosis de 1 g cada 8 h en los adultos y de 120 mg/kg/d divididos en una dosis cada 8 h para
los nios (dosis mxima 2 g cada 8 h). Los efectos adversos del imipenem comprenden
hipotensin transitoria durante la infusin y convulsiones. Las convulsiones son menos
frecuentes con el meropenem que con el imipenem.
El aztreonam es un antibitico parenteral con excelente actividad frente a bacilos aerobios
gramnegativos, incluyendo P. aeruginosa; la actividad contra P. aeruginosa es equivalente a la
del imipenem, meropenem, ceftazidima, cefepima, piperacilina y azlocilina. Los
microorganismos grampositivos y los anaerobios son resistentes al aztreonam. La dosis para
los adultos es de 1 a 2 g cada 6 a 12 h i.m. o i.v. (nios: 90 a 120 mg/kg/d divididos en una

dosis cada 6 a 8 h). Los productos metablicos del aztreonam son diferentes de los de otros
antibiticos b-lactmicos; por tanto, no es probable que el aztreonam muestre sensibilidad
cruzada.
El cido clavulnico, el sulbactam y el tazobactam tienen poca actividad antibitica pero
inhiben la b-lactamasa producida por muchas bacterias. En combinacin con ampicilina,
amoxicilina, ticarcilina o piperacilina, esos frmacos aumentan la efectividad contra ciertos
grmenes que en otro caso seran resistentes; por ejemplo, la amoxicilina ms cido
clavulnico es eficaz contra estafilococos productores de -lactamasa y H. influenzae (v.
Penicilinas).

AMINOGLUCSIDOS
Amikacina
Estreptomicina
Gentamicina

Kanamicina*
Neomicina*
Netilmicina
Tobramicina

*Slo se debe usar por va tpica u oral.

Los aminoglucsidos son antibiticos bactericidas que se unen al ribosoma 30S e inhiben la
sntesis de protenas bacterianas. Slo se muestran activos contra bacilos aerobios
gramnegativos y estafilococos. La actividad contra estreptococos y anaerobios es muy escasa.
Los aminoglucsidos se pueden usar en combinacin con una penicilina contra la endocarditis
estafiloccica, estreptoccica y sobre todo enteroccica. La neomicina y la kanamicina poseen
espectro antibacteriano limitado y son ms txicas que los dems aminoglucsidos. Estos dos
frmacos slo se deben emplear por va tpica u oral.

FARMACOLOGA
Todos los aminoglucsidos tienen propiedades farmacocinticas similares y son txicos; se
absorben mal por v.o. y deben utilizarse por va parenteral para la infeccin sistmica. Se
absorben bien desde el peritoneo, la cavidad pleural y las articulaciones, y nunca se deben
instilar en esas cavidades; tambin se absorben a travs de la piel desnuda (p. ej., en
pacientes con quemaduras).
Despus de la inyeccin, los aminoglucsidos se distribuyen principalmente por el lquido
extracelular. La unin a protenas es baja. Incluso en presencia de inflamacin, las
concentraciones en los tejidos y las secreciones son mucho menores que los niveles
plasmticos. Las excepciones principales radican en la orina, la perilinfa tica y el tejido cortical
renal, que captan de modo selectivo a los aminoglucsidos, lo que conduce a concentraciones
mayores que las plasmticas. En presencia de inflamacin se pueden conseguir niveles >50%
mayores que las concentraciones sricas en lquidos sinovial, pleural, pericrdico y peritoneal.
Los niveles en bilis equivalen al 25 a 75% de los sricos y son mucho menores en caso de
obstruccin biliar. La penetracin de los aminoglucsidos en el ojo, el LCR y las secreciones
respiratorias es escasa, incluso en presencia de inflamacin. Cuando los aminoglucsidos se
emplean para tratar la meningitis suele ser necesaria la inyeccin intratecal, adems de la
administracin i.v., para conseguir niveles adecuados en LCR.
Los aminoglucsidos se excretan sin cambios en la orina mediante filtracin glomerular. Todos
ellos tienen la misma semivida en plasma de 2 a 3 h; la semivida aumenta mucho en presencia
de insuficiencia renal y en los ancianos. Para evitar la toxicidad, la dosis de mantenimiento de
los aminoglucsidos se debe modificar en pacientes con insuficiencia renal (disminucin de la
dosis o prolongacin del intervalo entre dosis).

Debido a las propiedades de distribucin de los aminoglucsidos, la dosificacin para pacientes

obesos se debe basar en un peso igual a la masa corporal magra ms el 50% de la masa
grasa. En pacientes con exceso de lquido extracelular, por ejemplo en casos de edema, el
clculo de la dosis se debe basar en el peso corporal total. Los pacientes con quemaduras y
aquellos con fibrosis qustica muestran niveles plasmticos disminuidos y pueden requerir dosis
ms altas. La anemia tiende a elevar los niveles plasmticos.
Los aminoglucsidos son inactivados in vitro por las penicilinas antiseudomonas (p. ej.,
ticarcilina), La inactivacin in vivo de los aminoglucsidos puede ocurrir en pacientes con
insuficiencia renal que reciben al mismo tiempo una penicilina, con intervalos largos entre las
dosis del aminoglucsido.

INDICACIONES
A excepcin de la estreptomicina, que tiene un espectro de actividad ms limitado, todos los
aminoglucsidos poseen buena eficacia contra los bacilos aerobios gramnegativos, pero
carecen de actividad contra los anaerobios. La estreptomicina, la neomicina y la kanamicina no
son eficaces contra P. aeruginosa, mientras que la gentamicina, la tobramicina, la amikacina y
la netilmicina tienen buena actividad contra ese germen. Los aminoglucsidos son activos
contra los estafilococos, pero no contra los estreptococos (incluyendo los neumococos).
Siempre se debe aadir un aminoglucsido a un antibitico b-lactmico cuando se tratan
infecciones graves por P. aeruginosa.
La estreptomicina tiene utilidad limitada a causa de la resistencia bacteriana. Se emplea para la
brucelosis, la tularemia y la peste. Se combina con isoniazida y rifampina para tratar la
tuberculosis y, aunque sustituida en gran parte por la gentamicina, puede utilizarse en
ocasiones con penicilina o vancomicina para el tratamiento o la profilaxis de la endocarditis
estreptoccica o enteroccica. Tambin se usa para tratar algunas infecciones por
micobacterias no tuberculosas.
La neomicina y la kanamicina se deben limitar al uso oral o tpico (ojo, odo) debido a su
toxicidad. Se emplean por v.o. para la preparacin intestinal antes de la ciruga o en el
tratamiento del coma heptico para reducir la poblacin bacteriana gastrointestinal y por tanto
la produccin de amoniaco. Su uso tpico se debe limitar a pequeas cantidades en reas no
extensas, dada la posibilidad de absorcin y toxicidad subsiguiente.
La gentamicina, la tobramicina, la amikacina y la netilmicina slo se deben emplear en el
tratamiento de infecciones graves por bacilos gramnegativos. La gentamicina se usa tambin
como complemento para la penicilina o la vancomicina en el tratamiento de la endocarditis
estreptoccica, enteroccica o por Staphylococcus aureus y para la profilaxis de la
endocarditis. La gentamicina y la tobramicina son muy similares en cuanto a su actividad
antibitica contra los bacilos gramnegativos, con slo dos diferencias significativas: la
tobramicina es ms activa contra P. aeruginosa y la gentamicina es ms eficaz contra Serratia
marcescens. En algunos hospitales ha aparecido resistencia de los bacilos gramnegativos a la
gentamicina y la tobramicina. Tal resistencia se debe la mayora de las veces a una alteracin
enzimtica del aminoglucsido en la que interviene un plsmido.
La amikacina posee el mismo espectro de actividad que la gentamicina y la tobramicina, pero
se muestra menos susceptible a la inactivacin enzimtica. Por tanto, la amikacina es de
utilidad en el tratamiento de las infecciones por bacilos gramnegativos resistentes a la
gentamicina y la tobramicina, y probablemente se debe reservar para uso en esos casos. La
resistencia a la amikacina suele significar resistencia a todos los aminoglucsidos disponibles
en la actualidad.
La netilmicina presenta el mismo espectro de actividad que la gentamicina y la tobramicina. Es
menos susceptible a la alteracin enzimtica que la gentamicina o la tobramicina, pero ms

susceptible que la amikacina. Al parecer, ofrece pocas ventajas sobre los dems frmacos del
grupo.

REACCIONES ADVERSAS
Todos los aminoglucsidos son nefrotxicos y ototxicos. Pueden causar bloqueo
neuromuscular, parestesias y neuropata perifrica. Tambin pueden producirse reacciones de
hipersensibilidad. Las dosis orales grandes de neomicina o kanamicina (p. ej., 12 g/d) pueden
producir un sndrome de malabsorcin.
La neomicina y la kanamicina son ms txicas que los dems aminoglucsidos y no se deben
emplear por va parenteral. Aunque la absorcin oral es escasa, puede resultar suficiente para
producir toxicidad en caso de administracin prolongada, sobre todo en pacientes con
insuficiencia renal. La estreptomicina es poco nefrotxica. La gentamicina puede ser ms
nefrotxica que la tobramicina, la amikacina y la netilmicina. La nefrotoxicidad suele tener
carcter reversible y es ms probable con dosis elevadas, niveles sanguneos altos o duracin
prolongada del tratamiento, as como en pacientes ancianos, en los que sufren enfermedad
renal previa y en presencia de deshidratacin o tratamiento simultneo con furosemida.
Aunque no aprobada en Estados Unidos, la dosificacin una vez al da (en oposicin a las
dosis diarias fraccionarias) parece reducir la frecuencia de nefrotoxicidad.
La estreptomicina y la gentamicina tienen ms tendencia a producir dao vestibular que
prdida de audicin, mientras que la amikacina y la netilmicina tienden a provocar ms prdida
de audicin que dao vestibular. La lesin vestibular por estreptomicina es comn en caso de
uso prolongado y en pacientes con funcin renal alterada. Los sntomas y signos comprenden
vrtigo, nuseas, vmitos, nistagmo y prdida de equilibrio. La tobramicina afecta por igual a
las funciones vestibular y auditiva. La toxicidad sobre el octavo par es con frecuencia
irreversible y resulta ms probable con las dosis altas, los niveles sanguneos elevados o la
duracin prolongada del tratamiento, as como en pacientes ancianos, enfermos con
insuficiencia renal, sujetos con problemas previos de audicin e individuos que reciben cido
etacrnico, furosemida o bumetanida. Los pacientes tratados con aminoglucsidos durante ms
de 2 sem o los que presentan factores conocidos de riesgo de ototoxicidad, deben ser seguidos
mediante audiogramas seriados.

ADMINISTRACIN Y DOSIS
La estreptomicina se administra por va i.m. a dosis de 0,5 a 1 g cada 12 h en los adultos y de
10 a 20 mg/kg cada 12 h en los nios para infecciones distintas de la tuberculosis. Los adultos
con tuberculosis suelen recibir 1 g una vez al da en varios meses, y despus 2 o 3 veces a la
semana.
La neomicina se encuentra disponible para usos tpico, oral y rectal y en forma de irrigacin
vesical. La dosis oral o rectal es de 1 a 2 g cada 6 h.
La kanamicina se administra por v.o. a dosis de 8 a 12 g/d en tomas fraccionarias.
La gentamicina y la tobramicina se administran por va i.m. o i.v. a dosis de 1 a 1,7 mg/kg
cada 8 h en los adultos y de 1 a 2,5 mg/kg cada 8h en los nios. Para la meningitis, la
gentamicina se administra por va intratecal a dosis de 4 a 8mg una vez al da en adultos y de 1
a 2 mg una vez al da en nios pequeos. La gentamicina se encuentra disponible tambin
para uso tpico.
La amikacina se administra por va i.m. o i.v. a dosis de 15 mg/kg/d en dos dosis fraccionarias
para los adultos y de 15 a 22,5 mg/kg/d en tres dosis fraccionarias para los nios.

La netilmicina se administra de 3 a 6,5 mg/ kg/d por va i.m. o i.v. en 2 o 3 dosis fraccionarias
iguales para adultos y a dosis de 3 a 7,5 mg/kg/d en 3 dosis fraccionarias iguales para nios.
Pacientes con funcin renal normal. Los niveles mximos y mnimos se deben medir cada 3
a 4 d para minimizar la posibilidad de reacciones ototxicas y nefrotxicas. La concentracin
mxima se obtiene 60 min despus de una inyeccin i.m. o 30 min despus del final de una
infusin i.v. Las dosis se deben ajustar para obtener concentraciones sricas mximas de 5 a
10 mg/ml (10,5 a 21 mol/l) de gentamicina, tobramicina o netilmicina, y 15 a 30 mg/ml (26 a
51 mol/l) de amikacina. Los niveles se deben medir dentro delos 30 min previos a la dosis
siguiente. Las concentraciones >2 mg/ml (4,2 mol/l) de gentamicina, tobramicina y netilmicina
y >5 mg/ml (8,6 mol/l) de amikacina indican retencin del frmaco y mayor riesgo de
toxicidad. El tratamiento debe ir encaminado a obtener niveles mximos adecuados cada 8 h
de gentamicina, tobramicina y netilmicina y cada 12 h de amikacina.
Se ha evaluado la administracin de una sola dosis completa al da (p. ej., 5 mg/kg de
gentamicina) en infecciones por bacilos gramnegativos. Esta pauta parece ser tan eficaz y
quiz menos txica que la de dosis fraccionarias.
Pacientes con funcin renal alterada. Se deben disminuir las dosis para minimizar el riesgo
de reacciones ototxicas y nefrotxicas. Despus de una dosis de carga normal (1,0 a 1,7
mg/kg de gentamicina o tobramicina o 5 a 7,5 mg/kg de amikacina), se pueden administrar
dosis ms pequeas a intervalos habituales o dosis normales a intervalos ms largos. Existen
nomogramas para calcular las dosis sobre la base de la creatinina srica o del aclaramiento de
creatinina (v. tabla 153-2), pero no son exactos y se prefiere la medicin de los niveles
sanguneos. Si la funcin renal es variable, ningn nomograma proporcionar informacin til.
No existe sustituto adecuado para la medicin de los niveles sanguneos.

La mejor estrategia consiste en administrar la dosis de carga usual y despus una segunda
dosis estimada mediante el uso de un nomograma. Se deben medir las concentraciones
sricas inmediatamente antes (nivel mnimo o valle) y 60 min despus (nivel mximo) de la
segunda dosis y de las dosis i.m. subsiguientes, o inmediatamente antes y 30 min despus de
la segunda dosis, y despus peridicamente cada 30 min tras iniciar la infusin i.v. del frmaco.
El objetivo del tratamiento es obtener niveles mximos adecuados cada 8 h de gentamicina,
tobramicina o netilmicina y cada 12 h de amikacina. Una vez ajustada la dosis y estabilizados
los niveles sricos, las concentraciones sricas se pueden medir en das alternos o dos das
por semana.

Las inyecciones i.v. de aminoglucsidos se deben administrar siempre con lentitud (en general
durante por lo menos 30 min), y estos frmacos no se deben inyectar nunca en una cavidad
corporal, dado el riesgo de bloqueo muscular con parada respiratoria. Esa complicacin es
especialmente probable en pacientes con miastenia grave o en los que reciben frmacos
similares al curare. A veces se puede resolver con neostigmina o administracin de calcio i.v.

MACRLIDOS,
LINCOMICINA Y
CLINDAMICINA
Azitromicina
Claritromicina
Clindamicina

Eritromicina
Lincomicina

Los macrlidos son similares entre s en cuanto a estructura y actividad. Todos los macrlidos,
la lincomicina y la clindamicina se absorben por v.o., y la eritromicina, la lincomicina, la
azitromicina y la clindamicina se pueden administrar tambin por va parenteral. Todos estos
frmacos son sobre todo bacteriostticos y se unen a la subunidad 50S del ribosoma,
inhibiendo as la sntesis de protenas bacterianas. Resultan eficaces contra los cocos
grampositivos aerobios y anaerobios, a excepcin de los enterococos, y contra los anaerobios
gramnegativos.

FARMACOLOGA
Tras la administracin oral o parenteral, estos frmacos difunden bien en los lquidos
corporales excepto el LCR. Son excretados principalmente con la bilis y no requieren ajuste de
la dosis en presencia de insuficiencia renal.

INDICACIONES
La eritromicina es activa contra los cocos grampositivos (incluyendo los anaerobios) a
excepcin de los enterococos; pero muchas cepas de Staphylococcus aureus se muestran
ahora resistentes y el frmaco no se debe emplear en las infecciones graves por S. aureus. La
eritromicina es activa tambin contra Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis,
Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila y otras especies de Legionella,
Corynebacterium diphtheriae, Campylobacter, Treponema pallidum y Borrelia burgdorferi. La
eritromicina ha sido considerada sustituto de eleccin para las infecciones por estreptococos
del grupo A y neumococos cuando no se puede usar la penicilina. Sin embargo, los
neumococos resistentes a la penicilina lo suelen ser tambin a la eritromicina. El frmaco no se
debe emplear para tratar la meningitis. La eritromicina se considera frmaco de eleccin para
las infecciones por M. pneumoniae y Legionella, en los portadores de C. diphtheriae y para las
infecciones por Bordetella pertussis. Aunque es eficaz contra los bacilos gramnegativos
anaerobios, su actividad resulta mucho menor que la de la clindamicina. La eritromicina se ha
usado por v.o. en combinacin con un aminoglucsido oral para la preparacin intestinal antes
de la ciruga. Debido a la intolerancia gastrointestinal a la eritromicina, la claritromicina y la
azitromicina se usan muchas veces como sustitutos aunque son bastante ms caras.
La claritromicina y la azitromicina tienen un espectro de actividad antibacteriana similar a la
eritromicina. Adems, poseen actividad aumentada contra Haemophilus influenzae y son
eficaces contra Mycobacterium avium-intracellulare. La azitromicina se utiliza en una sola dosis
para la cervicitis y la uretritis por C. trachomatis. La claritromicina tiene una semivida en suero
de 4,7 h (tres veces mayor que la eritromicina) y la semivida de la azitromicina es mucho ms
larga.

La clindamicina posee un espectro de actividad similar a la eritromicina, con la excepcin de

una escasa eficacia contra Mycoplasma. La ventaja principal de la clindamicina comparada con
la eritromicina es su actividad mucho mayor contra las bacterias anaerobias, en particular las
especies de Bacteroides (incluyendo B. fragilis). Tambin es activa contra Toxoplasma y
Pneumocystis cuando se usa en combinacin con otros frmacos. La clindamicina no se puede
emplear en las infecciones del SNC debido a que penetra poco en el cerebro y el LCR.
La lincomicina tiene un espectro de actividad similar a la clindamicina, pero es menos eficaz y
no se absorbe bien por v.o. Por tanto, resulta preferible la clindamicina.

REACCIONES ADVERSAS
La eritromicina causa con frecuencia trastornos gastrointestinales relacionados con la dosis,
como nuseas, vmitos y diarrea. Esos efectos adversos son menos comunes con la
claritromicina y la azitromicina. La ictericia colostsica representa un riesgo del estolato de
eritromicina y, con menos frecuencia, del etilsuccinato de eritromicina. La ictericia suele
aparecer despus de 10 d de tratamiento, sobre todo en adultos, aunque puede comenzar
antes si el frmaco se ha utilizado previamente. La eritromicina no se administra por va i.m.
debido al dolor intenso de la inyeccin; puede causar flebitis en caso de administracin i.v. Las
reacciones de hipersensibilidad son raras. Con escasa frecuencia se ha descrito afectacin
auditiva transitoria relacionada con el empleo i.v. de eritromicina o con dosis orales altas de
estolato. La eritromicina aumenta los niveles sanguneos de teofilina y potencia la produccin
de arritmias ventriculares por la terfenadina. Es posible que la claritromicina tenga efectos
similares. La clindamicina y la lincomicina pueden causar diarrea, en ocasiones grave. Puede
aparecer colitis seudomembranosa (por Clostridium difficile) y reacciones de hipersensibilidad.

ADMINISTRACIN Y DOSIS
La eritromicina en forma de base, estolato, etilsuccinato o estearato se puede administrar por
v.o. a dosis de 250 mg a 1 g cada 6 h en los adultos. Para los nios se emplean 30 a 50
mg/kg/d fraccionados en tomas cada 6 a 8 h. Rara vez es necesario el tratamiento i.v., pero
cuando se considera indicado (p. ej., en la enfermedad de los legionarios) se prefiere la
infusin continua; sin embargo, tambin es eficaz la infusin intermitente (en 20 a 60 min) a
intervalos no mayores de 6 h. El lactobionato y el gluceptato de eritromicina se emplean por va
i.v. a dosis de 15 a 20 mg/kg/d fraccionados en 4 dosis (20 a 40 mg/kg/d en los nios). Se han
empleado hasta 4 g/d en adultos con infecciones muy graves.
La claritromicina se utiliza por v.o. a dosis de250 a 500 mg cada 12 h en los adultos y de 7,5
mg/kg cada 12 h en los nios.
La azitromicina se emplea por v.o. en los adultos a dosis inicial de 500 mg seguida por dosis
diarias nicas de 250 mg los das 2 a 5 (en los nios, 10 mg/kg seguidos por 5 mg/kg los das 2
a 5). Se emplea una sola dosis de 1 g en los adultos con cervicitis o uretritis por clamidias.
Existe un preparado i.v. que se emplea a dosis de 500 mg/d como sustituto del tratamiento oral.
La clindamicina se utiliza por v.o. a dosis de 150 a 450 mg cada 6 h en los adultos y de 10 a
30mg/kg/d en 3 a 4 dosis fraccionarias para los nios. La dosificacin i.m. o i.v. es de 600 a
2.700 mg/d en 3 a 4 dosis iguales para los adultos y de 20 a 40 mg/kg/d fraccionados en 3 o 4
dosis iguales para los nios.
La lincomicina se emplea por v.o. a dosis de 500 mg cada 6 a 8 h en los adultos y de 30 a
60mg/kg/d en dosis fraccionarias cada 8 h para los nios. La dosificacin i.m. o i.v. es de 600
mg cada 8 h en los adultos y de 10 a 20 mg/kg/d fraccionados en dosis cada 8 h para los nios.

TETRACICLINAS
Demeclociclina
Doxiciclina
Minociclina

Oxitetraciclina
Tetraciclina

Estos frmacos son antibiticos bacteriostticos ntimamente relacionados entre s y similares

en cuanto a espectro antibacteriano y toxicidad. Se unen a la subunidad 30S del ribosoma e
inhiben as la sntesis de protenas bacterianas. Son eficaces contra muchos estreptococos ahemolticos, estreptococos no hemolticos, bacilos gramnegativos, rickettsias, espiroquetas,
Mycoplasma y Chlamydia. Alrededor del 5% de las cepas de neumococos se muestran
resistentes a la tetraciclina. Las infecciones por estreptococos b-hemolticos del grupo A no se
deben tratar con tetraciclinas, debido a que hasta el 25% de las cepas presentan resistencia in
vitro. La enfermedad estafiloccica grave no se debe tratar con tetraciclinas. La resistencia
bacteriana a una tetraciclina indica resistencia probable a las dems.

FARMACOLOGA
La absorcin de las tetraciclinas es variable despus de la administracin oral. Se absorben
alrededor del 60 al 80% de las dosis de oxitetraciclina, demeclociclina y tetraciclina y del 90% o
ms de las dosis de doxiciclina y minociclina. Los alimentos interfieren con la absorcin de las
tetraciclinas, excepto con la de la doxiciclina y la minociclina. La absorcin de las tetraciclinas
se ve disminuida por los anticidos que contienen aluminio, Ca y Mg, y por los preparados de
hierro. Las semividas plasmticas oscilan alrededor de 8 h para la oxitetraciclina y la
tetraciclina, de 13 h para la demeclociclina y de 16 a 20 h para la doxiciclina y la minociclina.
Las tetraciclinas penetran en la mayora de los tejidos y lquidos corporales. Sin embargo, los
niveles en LCR no siempre son teraputicos. La minociclina, gracias a su elevada solubilidad
en los lpidos, es la nica tetraciclina que penetra en las lgrimas y la saliva a niveles
suficientemente altos como para erradicar el estado de portador meningoccico. Todas las
tetraciclinas excepto la doxiciclina se excretan sobre todo con la orina por filtracin glomerular,
y sus niveles sanguneos aumentan en presencia de insuficiencia renal. La doxiciclina se
excreta principalmente con las heces. Todas las tetraciclinas son excretadas en parte con la
bilis, lo que conduce a niveles biliares altos, y despus se reabsorben parcialmente.

INDICACIONES
Las tetraciclinas se emplean sobre todo en el tratamiento de la infeccin del tracto urinario, las
infecciones por rickettsias, clamidias, Mycoplasma y Vibrio, las exacerbaciones agudas de la
bronquitis crnica, la enfermedad de Lyme, la shigelosis, la brucelosis y el granuloma inguinal,
y como frmacos alternativos a la penicilina contra la sfilis. La doxiciclina se utiliza en la
quimioprofilaxis del paludismo por Plasmodium falciparum resistente a la cloroquina, y la
demeclociclina se emplea en el tratamiento del sndrome de secrecin inadecuada de hormona
antidiurtica. Los gonococos productores de penicilinasa son relativamente resistentes a la
tetraciclina.

REACCIONES ADVERSAS
Todas las tetraciclinas administradas por v.o. producen grados variables de reacciones
adversasgastrointestinales, como nuseas, vmitos y diarrea, y pueden causar colitis
seudomembranosa (por Clostridium difficile) y superinfecciones por Candida. La tromboflebitis
es comn en caso de administracin i.v. Las tetraciclinas pueden provocar tincin de los
dientes, hipoplasia del esmalte dental y anomalas del crecimiento seo en los nios 8 aos y

en los fetos de embarazadas tratadas. Por tanto, las tetraciclinas se deben evitar despus del
primer trimestre del embarazo y en nios <8 aos. En los lactantes se ha descrito un cuadro de
seudotumor cerebral con aumento de la presin intracraneal y abombamiento de las
fontanelas.
Todas las tetraciclinas tienen un efecto antianablico y aumentan el catabolismo de las
protenas, lo que puede conducir a empeoramiento de la uremia en pacientes con insuficiencia
renal. Los niveles sanguneos excesivos originados por dosis elevadas, uso i.v. o insuficiencia
renal, pueden provocar degeneracin grasa aguda fatal del hgado, sobre todo durante el
embarazo. Las tetraciclinas (en especial la demeclociclina) pueden causar fotosensibilidad. La
demeclociclina puede provocar tambin diabetes inspida nefrognica. La minociclina causa
vrtigos con frecuencia.
La doxiciclina es la tetraciclina ms usada debido a su precio bajo, a su dosificacin dos veces
al da y a su mejor tolerancia. Las tetraciclinas pasadas de fecha pueden degenerar y causar
sndrome de Fanconi.

ADMINISTRACIN Y DOSIFICACIN
La oxitetraciclina y la tetraciclina son equivalentes desde el punto de vista teraputico, pero
la tetraciclina se emplea mucho ms. Ambos frmacos se administran por v.o. a dosis de 250 a
500 mg cada 6 h en los adultos y de 25 a 50 mg/ kg/d fraccionados en cuatro tomas para los
nios >8 aos. Las dosis se deben tomar 1 h antes o 2 h despus de las comidas. La inyeccin
i.m. es muy dolorosa y se prefiere la va i.v. para el tratamiento parenteral. La tetraciclina se
puede administrar i.v. a dosis de 250 a 500 mg (rara vez 1 g) cada 12h en los adultos, y en los
raros casos en que es necesaria, 10 a 25 mg/kg/d en 2 a 3 dosis iguales para los nios >8
aos. Estos frmacos se encuentran disponibles en forma de pomadas para uso oftlmico y
otras aplicaciones tpicas.
La demeclociclina se administra por v.o. a dosis de 600 mg/d en adultos y de 8 a 12 mg/kg/d
en 2 a 4 tomas fraccionarias para nios >8 aos.
La doxiciclina se administra por v.o. o i.v. a los adultos a dosis de 200 mg en dos dosis
fraccionarias el primer da, y despus 100 mg/d en una sola dosis diaria o en dos dosis
fraccionarias; tambin se han usado 100 mg cada 12 h en todo el ciclo de tratamiento. En los
nios >8 aos se administran por v.o. o i.v. 4 mg/kg/d divididos en dos dosis el primer da, y
despus 2 mg/kg/d enuna sola dosis diaria o en dos dosis fraccionarias; tambin se han
empleado 4 mg/kg/d divididos en dos dosis durante todo el ciclo de tratamiento. Las dosis se
deben tomar 1 h antes o 2 h despus de las comidas. La doxiciclina es la nica tetraciclina que
no requiere ajuste de la dosis en presencia de insuficiencia renal.
La minociclina se administra por v.o. o i.v. a dosis de 200 mg seguidos por 100 mg cada 12 h
en los adultos. Para los nios >8 aos, la dosis oral o i.v. es de 4 mg/kg seguidos por 2 mg/kg
cada 12 h. La rifampicina se considera frmaco de eleccin para erradicar el estado de
portador meningoccico, pero la minociclina (100 mg v.o. cada 12 h durante 5 d) se ha usado
con xito en los adultos; sin embargo, es frecuente la disfuncin vestibular, sobre todo en las
mujeres, por lo que esta forma de tratamiento se emplea rara vez.

OTROS ANTIBITICOS
CLORANFENICOL
El cloranfenicol es sobre todo bacteriosttico. Se une a la subunidad 50S del ribosoma e inhibe
as la sntesis de protenas bacterianas. Tiene un amplio espectro de actividad contra cocos y
bacilos grampositivos y gramnegativos (incluyendo los anaerobios), Rickettsia, Mycoplasma y

Chlamydia. El tratamiento con cloranfenicol se debe limitar a infecciones graves en las que los
dems frmacos son menos eficaces o ms txicos, debido a que en raras ocasiones causa
anemia aplsica, una complicacin en potencia mortal.
Farmacologa. El cloranfenicol se absorbe bien por v.o. pero no por va i.m. Para el tratamiento
parenteral se debe emplear la va i.v. El frmaco se distribuye ampliamente por los lquidos
corporales y obtiene concentraciones teraputicas en LCR. El cloranfenicol es metabolizado en
el hgado hasta glucornido inactivo. Tanto el cloranfenicol como el metabolito glucornido son
excretados por la orina. Debido al metabolismo heptico, el cloranfenicol activo no se acumula
en el plasma de pacientes con insuficiencia renal.
Indicaciones. El cloranfenicol es uno de los frmacos de eleccin para 1) la fiebre tifoidea y
otras infecciones graves por Salmonella; 2) la meningitis por Haemophilus influenzae
susceptible, meningococos o neumococos, cuando no se puede usar un antibitico b-lactmico;
3) las infecciones graves por B. fragilis, y 4) la infeccin rickettsisica que no responde a la
tetraciclina o cuando no se puede emplear la tetraciclina. El cloranfenicol es eficaz en la
meningitis por cepas susceptibles de H. influenzae, meningococos y neumococos, pero se
muestra relativamente ineficaz en la meningitis por Escherichia coli y otras enterobactericeas.
Reacciones adversas. El cloranfenicol puede causar dos tipos de depresin de la mdula
sea: una interferencia reversible dependiente de la dosis con el metabolismo del hierro y una
forma idiosincrsica irreversible de anemia aplsica. Es probable que la forma reversible ocurra
con dosis altas, en caso de tratamiento prolongado y en pacientes con enfermedad heptica:
se eleva el hierro srico y la saturacin de la capacidad de captacin del hierro, disminuyen los
reticulocitos y aparece vacuolizacin de los precursores eritrocitarios, anemia, leucopenia y
trombocitopenia. La anemia aplsica idiosincrsica irreversible ocurre en <1:25.000 pacientes
tratados con cloranfenicol. El comienzo de los sntomas se puede retrasar hasta despus de
suspender el tratamiento.
Las reacciones de hipersensibilidad son infrecuentes. El uso prolongado de cloranfenicol puede
conducir a neuritis ptica y perifrica. Pueden aparecer nuseas, vmitos y diarrea.
El sndrome gris del recin nacido (v. tambin Tratamiento antibacteriano en Infecciones
neonatales, cap. 260), con frecuencia mortal, guarda relacin con niveles sanguneos altos por
incapacidad del hgado inmaduro para metabolizar el cloranfenicol, y puede aparecer con dosis
estndar.
Administracin y dosificacin. La dosis de cloranfenicol para los adultos y los nios es de
50mg/kg/d v.o. o i.v. en dosis fraccionarias cada 6 h. En la meningitis, y a veces en otras
infecciones graves, se emplean de 75 a 100 mg/kg/d en dosis fraccionarias. Para evitar el
sndrome gris del recin nacido, los nios 1 mes no deben recibir >25 mg/kg/d inicialmente. La
dosificacin se ajustar para obtener niveles sricos de 10 a 30mg/ml (31 a 93 mol/l) con el
fin de evitar la toxicidad, sobre todo en recin nacidos, lactantes prematuros y pacientes con
enfermedad heptica. El cloranfenicol no se debe administrar a las mujeres durante el parto.
Tampoco se debe usar por va tpica debido a la posibilidad de absorcin de pequeas
cantidades que, en raras ocasiones, pueden causar anemia aplsica.

VANCOMICINA
La vancomicina es un antibitico bactericida que inhibe la sntesis de la pared celular. En
general se muestra activo contra todos los bacilos y cocos grampositivos, incluyendo (con raras
excepciones) Staphylococcus aureus y cepas de estafilococos coagulasa-negativos resistentes
a penicilinas y cefalosporinas. La vancomicina tiene actividad bacteriosttica contra los
enterococos, pero muchas cepas de E. faecium son ahora resistentes. Todos los bacilos
gramnegativos se muestran resistentes a la vancomicina.

Farmacologa. La vancomicina no se absorbe en forma apreciable por v.o. Penetra en los

lquidos corporales, incluyendo los lquidos pleural, pericrdico, sinovial, asctico y
cefalorraqudeo. Obtiene niveles teraputicos en bilis. Se excreta sin cambios por filtrado
glomerular.
Indicaciones. La vancomicina es el frmaco de eleccin para las infecciones graves por
grmenes grampositivos resistentes a las penicilinas y las cefalosporinas (p. ej., S. aureus y S.
epidermidis resistentes a la meticilina), as como para la infeccin estafiloccica grave y la
endocarditis por estreptococos viridans o enterococos cuando no se pueden emplear la
penicilina ni las cefalosporinas a causa de alergia o de resistencia de los microorganismos. La
vancomicina se debe combinar con un aminoglucsido para tratar la endocarditis enteroccica.
La vancomicina oral es el frmaco de eleccin para la colitis por Clostridium difficile (colitis
seudomembranosa).
Reacciones adversas. Durante la infusin i.v. se producen rara vez flebitis, escalofros y
fiebre. Es posible que aparezca exantema. En ocasiones se observa nefrotoxicidad y los
niveles sanguneos muy altos pueden conducir a sordera, de modo habitual en pacientes con
insuficiencia renal. Cuando la vancomicina se emplea en pacientes con funcin renal alterada,
se deben vigilar los niveles sanguneos para mantener concentraciones plasmticas mximas
por debajo de 50 mg/ml (35 mol/l).
La infusin debe ser lenta para evitar el sndrome de cuello rojo, caracterizado por
enrojecimiento de la piel del cuello y los hombros, malestar general y un estado similar al
shock.
Administracin y dosificacin. Para el tratamiento parenteral se emplea la va i.v. La dosis es
de 500 mg i.v. cada 6 h o 1 g cada 12 h en los adultos y 40 mg/kg/d i.v. en dosis fraccionarias
cada 6 a 12 h para los nios. Las infusiones se deben administrar a lo largo de por lo menos 60
min. La dosis oral para la colitis por C. difficile secundaria a antibiticos es de 125 mg cada 6 h
en los adultos y 40 mg/kg/d en cuatro dosis fraccionarias iguales para los nios.
En pacientes con insuficiencia renal que necesitan dilisis, una dosis de 0,5 a 1 g (10 mg/kg
para los nios) de vancomicina i.v. administrada una vez a la semana proporciona niveles
teraputicos.

QUINUPRISTN/DALFOPRISTN
Quinupristn/dalfopristn combina dos estreptograminas que inhiben la sntesis de protenas. El
producto es activo contra las bacterias grampositivas, pero slo tiene efecto bacteriosttico
contra los enterococos. Se usa sobre todo para las infecciones por Enterococcus faecium
resistente a la vancomicina y por estafilococos multirresistentes, y el frmaco se muestra
efectivo contra Streptococcus pneumoniae, aunque slo es moderadamente activo contra E.
faecalis. Se administra por va i.v., habitualmente a dosis de 7,5 mg/kg cada 8 o 12 h. El dolor y
el eritema en el punto de infusin son los principales efectos adversos; resulta til la dilucin del
frmaco. Tambin se ha descrito cefalea, anomalas gastrointestinales, reacciones cutneas y
elevacin reversible de las enzimas hepticas.

METRONIDAZOL
El metronidazol slo es activo contra protozoos como Giardia lamblia, Entamoeba histolytica (v.
cap. 161) y Trichomonas vaginalis (v. cap. 164) y contra bacterias estrictamente anaerobias. No
es eficaz contra las bacterias aerobias o microaerfilas.

Farmacologa. El metronidazol se absorbe bien por v.o. Se distribuye de forma amplia en los
lquidos corporales y penetra a concentraciones altas en LCR. El frmaco y sus metabolitos son
excretados principalmente con la orina.
Indicaciones. El metronidazol se usa sobre todo para tratar infecciones protozoarias y por
anaerobios, en particular por Bacteroides fragilis. Representa el frmaco de eleccin para la
vaginosis bacteriana. Tambin se ha usado con xito en la enfermedad de Crohn (v. cap. 31).
En lo que respecta a las infecciones por anaerobios, la indicacin principal corresponde a las
infecciones intraabdominales y pelvianas. El metronidazol tiene escasa actividad contra los
cocos grampositivos microaerfilos, y por tanto no es efectivo cuando se emplea solo en
pacientes con abscesos pulmonares. Se muestra eficaz en el tratamiento de la meningitis,
abscesos cerebrales, endocarditis y septicemia por anaerobios susceptibles. Tambin se ha
empleado para profilaxis de infecciones relacionadas con la ciruga intestinal. Es un frmaco de
eleccin en la colitis por Clostridium difficile.
Reacciones adversas. Se pueden producir nuseas, vmitos, cefaleas, convulsiones, sncope,
otras anomalas del SNC y neuropata perifrica, y se ha descrito exantema, fiebre y
neutropenia reversible. El metronidazol puede causar sabor metlico y color oscuro de la orina,
y ha provocado cncer en ratones y ratas, aunque se desconoce el riesgo en los humanos.
Puede inducir una reaccin tipo disulfiram tras la ingestin de alcohol.
Administracin y dosificacin. La dosis oral para adultos con infeccin bacteriana anaerobia
es de 7,5 mg/kg cada 6 h. La dosis i.v. (en general slo necesaria para pacientes que no
toleran el tratamiento oral) en adultos con infeccin bacteriana anaerobia es de 15 mg/kg
seguidos por 7,5 mg/kg cada 6 h. En los adultos con colitis por C. difficile se emplea una dosis
de 250 a 500 mg cada 8 o cada 6 h durante 7 a 10 d (30 mg/kg/d en 3 o 4 tomas fraccionarias
para los nios). Para la vaginosis bacteriana suelen administrarse 500 mg v.o. cada 12 h
durante 7 d, aunque tambin se ha empleado con xito el metronidazol tpico. Los adultos con
enfermedad de Crohn han sido tratados mediante una dosis diaria oral de 800 mg en tomas
fraccionarias. La dosis para los adultos con tricomoniasis es de 2 g (dosis oral nica) o 500 mg
cada 12 h durante 7 d; para la amebiasis se emplean 750 mg cada 8 h (35 a 50 mg/kg/d en tres
tomas fraccionarias para los nios) durante 10 d, y para la giardiasis se utilizan 250 mg cada 8
h (15 mg/kg/d divididos en tres tomas al da para los nios) durante 7 d.

RIFAMPICINA
La rifampicina es un antibitico que inhibe la ARN polimerasa dependiente del ADN y conduce
as a supresin de la sntesis de ARN. Tiene actividad bactericida y posee un espectro de
eficacia muy amplio contra la mayora de los grmenes grampositivos y gramnegativos
(incluyendo Pseudomonas aeruginosa) y especies de Mycobacterium. Debido a la rpida
aparicin de bacterias resistentes, el empleo del frmaco se limita al tratamiento de las
infecciones micobacterianas (v. cap. 157) y a las dems indicaciones enumeradas ms abajo.
Farmacologa. La rifampicina se absorbe bien por v.o. y se distribuye de forma amplia en los
tejidos y lquidos corporales, incluyendo el LCR. Es metabolizada en el hgado y eliminada con
la bilis; una proporcin mucho menor se elimina con la orina, pero no es necesario modificar la
dosis en presencia de insuficiencia renal.
Indicaciones. La rifampicina, la rifapentina (una rifampicina de segunda generacin), la
isoniazida, el etambutol y la pirazinamida se usan en el tratamiento de la tuberculosis (v. cap.
157). La rifampicina se emplea tambin para tratar la infeccin por micobacterias atpicas y la
lepra. Es uno de los frmacos de eleccin para erradicar el estado de portador de
meningococos y de Haemophilus influenzae tipo B en la prevencin de la meningitis por esos
grmenes. Puede ser til combinada con una penicilina, cefalosporina o vancomicina en el
tratamiento de la endocarditis estafiloccica y la osteomielitis estafiloccica. La adicin de
rifampicina a la eritromicina puede tener valor en el tratamiento de las infecciones por

Legionella. El frmaco se emplea tambin con vancomicina en el tratamiento de la meningitis

neumoccica.
Reacciones adversas. El efecto secundario ms importante es la hepatitis; esta complicacin
resulta mucho ms comn cuando la rifampicina se combina con isoniazida que cuando se
utiliza cualquiera de los dos frmacos por separado. Pueden producirse nuseas, vmitos,
pirosis y diarrea. Se han descrito anomalas del SNC como cefalea, somnolencia, ataxia y
confusin. En ocasiones se producen exantema, fiebre, trombocitopenia, leucopenia y anemia
hemoltica, probablemente relacionados con hipersensibilidad. Se han descrito casos de
insuficiencia renal atribuida a hipersensibilidad. La rifampicina tie la orina, la saliva, el sudor, el
esputo y las lgrimas con un tono naranja rojizo; causa muchas interacciones farmacolgicas
(v. cap. 157).
Administracin y dosificacin. La dosis necesaria para eliminar el estado de portador
meningoccico es de 600 mg v.o. cada 12 h durante 2 d en los adultos y 10 mg/kg cada 12 h
durante 2 d en los nios (5 mg/kg cada 12 h durante 2 d en los lactantes <1 mes). Para eliminar
el estado de portador de H. influenzae tipo B se administran 600 mg/d v.o. durante 4 d en los
adultos y 20 mg/kg/d v.o. en una sola dosis diaria durante 4 d para los nios (10 mg/kg/d
durante 4 d para los lactantes <1 mes). En las infecciones estafiloccicas se han empleado 300
mg v.o. cada 12 h, junto con una penicilina, una cefalosporina o vancomicina. Tambin se
dispone de un preparado i.v. que se utiliza a las mismas dosis.

ESPECTINOMICINA
La espectinomicina es un antibitico bacteriosttico que se une a la subunidad 30S del
ribosoma e inhibe as la sntesis bacteriana de protenas. Slo se emplea en el tratamiento de
las infecciones gonoccicas y se debe reservar para pacientes que no pueden ser tratados con
ceftriaxona o una fluoroquinolona.
Para la uretritis, la cervicitis y la proctitis gonoccicas se utiliza una sola dosis i.m. de 2 g (40
mg/kg en nios prepuberales <45 kg). La espectinomicina no es eficaz contra la faringitis
gonoccica. Los efectos secundarios son raros, excepto las reacciones de hipersensibilidad y la
fiebre. La espectinomicina se excreta por filtrado glomerular.

NITROFURANTONA
La nitrofurantona se utiliza por v.o. en el tratamiento o la profilaxis de la infeccin del tracto
urinario. Es activa contra Escherichia coli, especies de Klebsiella-Enterobacter, estafilococos y
enterococos, pero Pseudomonas y muchas cepas de Proteus se muestran resistentes. El
frmaco se absorbe bien por v.o., pero no obtiene niveles sanguneos antibacterianos. Sin
embargo, las concentraciones urinarias son altas. La nitrofurantona est contraindicada en
pacientes con insuficiencia renal, debido al riesgo de toxicidad grave y al hecho de que en esos
casos no se obtienen concentraciones urinarias adecuadas.
Las reacciones adversas comprenden nuseas y vmitos, menos probables con la forma
macrocristalina. Se han descrito fiebre, exantema y neumonitis por hipersensibilidad, as como
fibrosis intersticial pulmonar progresiva. Se pueden producir parestesias seguidas por una
polineuropata grave si se mantiene el tratamiento, sobre todo en pacientes con insuficiencia
renal. Tambin se han descrito leucopenia y hepatotoxicidad. Es posible la aparicin de anemia
hemoltica en pacientes con deficiencia de G6PD.
La dosis oral es de 50 a 100 mg cada 6 h para los adultos y de 5 a 7 mg/kg/d en cuatro tomas
fraccionarias para los nios. En las mujeres con infeccin del tracto urinario recurrente, una
sola dosis por la noche de 50 a 100 mg puede disminuir el nmero de episodios.

QUINOLONAS
cido nalidxico
Cinoxacino
FLUOROQUINOLONAS
Ciprofloxacino
Enoxacino
Esparfloxacino
Grepafloxacino
Levofloxacino

Lomefloxacino
Norfloxacino
Ofloxacino
Trovafloxacino

Las quinolonas y fluoroquinolonas son bactericidas e inhiben la actividad de la ADN girasa. Las
quinolonas ms antiguas, cido nalidxico y cinoxacino, slo son activas contra las
enterobacterias y no se muestran eficaces contra grmenes grampositivos, Pseudomonas
aeruginosa ni anaerobios. Adems, las bacterias tienden a desarrollar resistencia con rapidez
frente a esos frmacos ms antiguos, que slo se emplean para la infeccin del tracto urinario.
Las fluoroquinolonas son mucho ms eficaces contra Enterobacteriaceae y tambin se
muestran activas contra estafilococos, P. aeruginosa, Mycoplasma, Chlamydia y algunos
estreptococos, pero a excepcin del trovafloxacino no proporcionan actividad fiable contra los
anaerobios. El ofloxacino, levofloxacino, grepafloxacino, trovafloxacino y esparfloxacino poseen
la mayor eficacia contra los cocos grampositivos. Se ha descrito resistencia, en particular de P.
aeruginosa y Staphylococcus aureus resistente a la meticilina. En general, la resistencia a una
fluoroquinolona significa resistencia a todas ellas. El norfloxacino se absorbe mal por v.o.; las
dems fluoroquinolonas se absorben mejor por esa va y proporcionan niveles sanguneos
adecuados para el tratamiento de la infeccin sistmica.
Farmacologa. Excepto el ciprofloxacino, ofloxacino, trovafloxacino y levofloxacino, las
quinolonas slo se encuentran disponibles para uso oral. Despus de la administracin,
experimentan una amplia distribucin en la mayora de los tejidos y lquidos corporales. Sin
embargo, el norfloxacino no alcanza concentraciones adecuadas para tratar la infeccin
sistmica. Las quinolonas son metabolizadas en cuanta variable por el hgado y excretadas
con la orina.
Indicaciones. Todas las quinolonas y fluoroquinolonas son tiles en la infeccin del tracto
urinario. Las fluoroquinolonas se muestran efectivas contra la prostatitis bacteriana y la diarrea
bacteriana, excepto la causada por C. difficile; tambin son eficaces en el tratamiento de la
gonorrea y el chancro blando. Excepto el norfloxacino, las fluoroquinolonas son tiles contra la
neumona, las infecciones de piel y tejidos blandos y la osteomielitis causadas por bacterias
susceptibles. El ofloxacino est aprobado para el tratamiento de las infecciones por Chlamydia
trachomatis.
Reacciones adversas. Las reacciones adversas importantes son infrecuentes. Alrededor del
5% de los pacientes experimentan efectos secundarios gastrointestinales, por ejemplo
nuseas, vmitos y anorexia. La diarrea, la leucopenia, la anemia, el exantema y la
fotosensibilidad son infrecuentes. Existe cierta preocupacin por la posibilidad de tendinitis,
incluyendo rotura del tendn de Aquiles, relacionada con el uso de fluoroquinolonas. La
nefrotoxicidad es rara. Los efectos secundarios del SNC aparecen en <5% de los pacientes y
se suelen manifestar por cefalea ligera, trastornos del sueo, sensacin de inestabilidad y
cambios de humor. Las convulsiones son raras, pero estos frmacos se deben evitar en

pacientes con trastornos convulsivos u otras alteraciones del SNC. Las fluoroquinolonas se
consideran contraindicadas en la actualidad para uso en nios y mujeres embarazadas, pero
se estn realizando nuevas investigaciones. El enoxacino, y en menor grado el ciprofloxacino y
las dems fluoroquinolonas, pueden aumentar los niveles de teofilina. El lomefloxacino es la
fluoroquinolona con mayor tendencia a causar fotosensibilidad. Los anticidos que contienen
magnesio o aluminio interfieren con la absorcin si se administran menos de 4 h antes o
despus que las quinolonas. El esparfloxacino y el grepafloxacino no se deben combinar con
frmacos que prolonguen el intervalo QT.
Administracin y dosificacin. El cido nalidxico se administra por v.o. a dosis de 1 g cada 6
h en los adultos y de 55 mg/kg/d en cuatro tomas fraccionarias para los nios. El cinoxacino se
administra por v.o. a dosis de 1 g/d en 2 o 4 tomas fraccionarias para los adultos. El
norfloxacino se administra por v.o. a dosis de 400 mg cada 12 h en los adultos. El
ciprofloxacino se administra en los adultos por v.o. a dosis de 250 a 750 mg cada 12 h y por va
i.v. a dosis de 200 a 400 mg cada 12 h. El ofloxacino se administra por v.o. o i.v. a dosis de 200
a 400 mg cada 12 h en los adultos. El enoxacino se usa en adultos a dosis de 200 a 400 mg
cada 12 h por v.o. El lomefloxacino se emplea a dosis diaria nica de 400 mg en los adultos. El
levofloxacino se administra a dosis nica de 250 a 500 mg al da v.o. o i.v. El esparfloxacino se
administra a dosis de 400 mg v.o. como dosis inicial nica y despus 200 mg/d durante 10 d. El
grepafloxacino se usa por v.o. a dosis diaria nica de 400 a 600 mg. El trovafloxacino se
administra por v.o. a dosis diaria nica de 100 a 200 mg o en forma de mesilato de
alatrofloxacino i.v., 200 mg una vez al da despus de una dosis de 200 o 300 mg el primer da.

POLIPPTIDOS
Bacitracina
Colistina
Polimixina B

La polimixina B y la colistina (polimixina E) son txicas y su empleo debe limitarse a la

aplicacin tpica. Estos polipptidos son antibiticos bactericidas activos contra bacilos
aerobios gramnegativos, entre ellos Pseudomonas aeruginosa. La polimixina B y la colistina no
son eficaces contra especies de Proteus y la colistina no se muestra activa frente a especies de
Proteus ni contra los grmenes grampositivos. Ambos frmacos actan alterando la membrana
de la clula bacteriana.
La polimixina B y la colistina no se absorben por v.o. Se utilizan por va tpica (p. ej., odo, ojo,
vejiga urinaria).
La bacitracina es un antibitico bactericida activo slo contra bacterias grampositivas y unos
pocos microorganismos gramnegativos, como gonococos y meningococos. Inhibe la sntesis de
la pared celular, es nefrotxica y no se debe emplear por va parenteral. De modo habitual, se
usa por va tpica y se muestra eficaz por v.o. en el tratamiento de la colitis por Clostridium
difficile a dosis de 25.000 U cada 6 h durante 10 d.

SULFAMIDAS
Las sulfamidas son antimicrobianos bacteriostticos sintticos con un amplio espectro de
actividad contra la mayora de los microorganismos grampositivos y muchos gramnegativos.
Sin embargo, muchas cepas de una determinada especie pueden ser resistentes. Las
sulfamidas inhiben la multiplicacin de las bacterias al actuar como inhibidores competitivos del
cido p-aminobenzoico en el metabolismo del cido flico. La sensibilidad de las bacterias es la

misma frente a las diversas sulfamidas, y la resistencia a una sulfamida indica resistencia a
todas ellas.
Farmacologa
La mayora de las sulfamidas se absorben bien por v.o. Sin embargo, la administracin
parenteral resulta difcil debido a que las sales solubles de sulfamidas son muy alcalinas e
irritantes para los tejidos.
Las sulfamidas se distribuyen de forma amplia por todos los tejidos. Obtienen elevados niveles
en el lquido pleural, peritoneal, sinovial y ocular. Aunque estos frmacos ya no se utilizan para
tratar la meningitis, los niveles en LCR son altos en las infecciones menngeas. Su accin
antibacteriana es inhibida por el pus.
Las sulfamidas son metabolizadas sobre todo por el hgado hasta formas acetiladas y
glucurnidos, ambos inactivos desde el punto de vista teraputico. La excrecin tiene lugar
sobre todo a travs del rin mediante filtracin glomerular, con reabsorcin y secrecin
mnimas en los tbulos. Cuando estos frmacos se administran durante el embarazo, se logran
niveles elevados en el feto. Las sulfamidas se unen con poca intensidad, de modo reversible y
en grado variable, a la albmina srica. Puesto que la sulfamida unida es inactiva y no
difusible, el grado de unin puede modificar la efectividad antibacteriana, la distribucin y la
excrecin.
La insolubilidad relativa de la mayora de las sulfamidas, y en particular la de sus metabolitos
acetilados, puede hacer que precipiten en los tbulos renales. En general se deben elegir los
anlogos ms solubles, como el sulfisoxazol y el sulfametoxazol, y el paciente debe
permanecer bien hidratado. A fin de evitar la cristaluria y el dao renal, la ingesta de lquido
debe ser suficiente para producir una diuresis de 1.200 a 1.500 ml/d. Las sulfamidas no se
deben emplear en presencia de insuficiencia renal.
Indicaciones
Las sulfamidas se utilizan actualmente en la infeccin del tracto urinario, la nocardiosis y la
toxoplasmosis (junto con pirimetamina); tambin se emplean como sustitutos de la penicilina en
la profilaxis de la fiebre reumtica, la profilaxis contra cepas susceptibles de meningococos, la
colitis ulcerosa (sulfasalacina), las quemaduras (sulfadiacina argntica o mafenida) y el
paludismo por Plasmodium falciparum resistente, y en combinacin con la trimetoprima (v. ms
adelante).
El sulfisoxazol y el sulfametoxazol son frmacos importantes en el tratamiento de la infeccin
del tracto urinario. La sulfadiacina se utiliza rara vez debido al riesgo de cristaluria.
Reacciones adversas
Las reacciones adversas comprenden anomalas gastrointestinales, como nuseas, vmitos y
diarrea; reacciones de hipersensibilidad, como exantemas, sndrome de Stevens-Johnson (v.
Eritema multiforme, cap. 118), vasculitis, enfermedad del suero, anafilaxia y anuria;
alteraciones hematolgicas, como metahemoglobinemia, agranulocitosis, trombocitopenia,
ictericia nuclear en el recin nacido y anemia hemoltica en pacientes con deficiencia de G6PD;
fotosensibilidad, y alteraciones neurolgicas, como neuritis perifrica, insomnio y cefalea. El
sndrome de Stevens-Johnson es ms probable con las sulfamidas de accin prolongada que
con las de accin corta. La ictericia nuclear puede estar causada por administracin de
sulfamidas a la madre al final de la gestacin o al recin nacido, puesto que las sulfamidas
desplazan a la bilirrubina de la albmina en los nios recin nacidos. Por tanto, no se deben
administrar sulfamidas a las mujeres cerca del final del embarazo ni a los recin nacidos. Otros
efectos adversos comprenden hipotiroidismo, hepatitis, potenciacin de las sulfonilureas con

hipoglucemia consiguiente y potenciacin de los anticoagulantes cumarnicos. Se ha descrito

activacin del lupus eritematoso sistmico quiescente. La incidencia de efectos adversos es
variable con las distintas sulfamidas, pero es frecuente la sensibilidad cruzada.
Administracin y dosificacin
Se dispone de muchas sulfamidas, pero slo comentaremos las dosis de algunas de las ms
usadas.
Sulfamidas sistmicas. Muchas veces se recomienda una dosis de carga, pero es innecesaria
y no se debe emplear en el tratamiento de la infeccin del tracto urinario (la indicacin principal
de las sulfamidas). Rara vez se necesita una dosis de carga en la mayora de las dems
indicaciones.
El sulfisoxazol se emplea a dosis de 1 g cada 4 a 6 h v.o. en los adultos. (Si se administra una
dosis de carga, debe ser de 2 a 4 g.) En los nios se utilizan 150 mg/kg/d v.o. fraccionados en
6 tomas; la dosis de carga, si se usa, es de 75 mg/kg.
El sulfametoxazol se administra por v.o. a dosis de 1 g cada 12 h o cada 8 h en los adultos y
de 25 a 30 mg/kg cada 12 h en los nios. (La dosis de carga es de 2 g en los adultos y 50 a 60
mg/kg en los nios.)
La sulfadiacina se utiliza a las mismas dosis que el sulfisoxazol. El sulfametizol se administra
a dosis de 500 a 1.000 mg 3 o 4 veces al da en los adultos y de 30 a 45 mg/kg/d divididos en 4
tomas para los nios.
Sulfamidas tpicas. La sulfadiacina argntica y la mafenida se usan por va tpica para
prevenir la infeccin de las quemaduras (v. cap. 276). La sulfacetamida tiene valor en el
tratamiento de las infecciones oculares.

TRIMETOPRIMA-SULFAMETOXAZOL
La trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX) es una combinacin fija (1:5) de dos frmacos con
accin habitualmente bacteriosttica. La dosificacin se ajusta para obtener una relacin de
20:1 entre SMX y TMP en la sangre y los tejidos, lo que proporciona una mxima actividad
antibacteriana. Ambos frmacos bloquean el metabolismo del cido flico en las bacterias y
son mucho ms activos juntos que por separado. Las sulfamidas son inhibidores competitivos
de la incorporacin del cido p-aminobenzoico. El TMP previene la reduccin del dihidrofolato
hasta tetrahidrofolato. El TMP-SMX es activo contra la mayora de los microorganismos
grampositivos y gramnegativos, pero resulta ineficaz contra los anaerobios. Pseudomonas
aeruginosa suele ser resistente.
Farmacologa. Tanto el TMP como el SMX se absorben bien por v.o. y se excretan con la
orina. Tienen semividas similares en plasma, de unas 9 h, y penetran bien en los tejidos y los
lquidos corporales, entre ellos el LCR.
Indicaciones. El TMP-SMX es efectivo en la infeccin del tracto urinario y en la profilaxis de
esa infeccin en mujeres con episodios repetidos; es eficaz en la prostatitis bacteriana crnica,
pero slo cura a una minora de los pacientes, incluso cuando se administra durante 12 sem. El
TMP-SMX es el frmaco de eleccin para tratar la neumona por Pneumocystis carinii y como
profilaxis contra esa infeccin en pacientes con SIDA, as como en nios y adultos con
enfermedades malignas. Tiene utilidad en el tratamiento de la fiebre tifoidea, sobre todo cuando
no se pueden emplear la ampicilina ni el cloranfenicol. El TMP-SMX es eficaz en la shigelosis,
la diarrea por Escherichia coli enterotoxignico, la infeccin por Nocardia, la otitis media y las
exacerbaciones agudas de la bronquitis crnica.

Reacciones adversas. Las reacciones adversas son las mismas enumeradas ms arriba para
las sulfamidas. El TMP causa reacciones adversas idnticas a las del SMX, pero con menos
frecuencia. Las ms comunes son nuseas, vmitos, exantema y deficiencia de folato (que
puede provocar anemia macroctica). Los pacientes con SIDA presentan una alta incidencia de
efectos adversos, en especial exantema y neutropenia.
Administracin y dosis. La dosis oral usual en los adultos es de dos tabletas de
concentracin normal (cada una contiene 80 mg de TMP y 400 mg de SMX) o una tableta de
doble concentracin (160 mg de TMP y 800 mg de SMX) dos veces al da. La dosis oral
habitual para los nios es de 8 mg/kg de TMP y 40 mg/kg de SMX al da en dos tomas
fraccionarias. La dosis i.v. en nios y adultos es de 8-12 mg/kg de TMP y de 40-60 mg/kg de
SMX, diariamene dividida en 4 administraciones. El tratamiento con dosis nica de 1 o 2
tabletas de doble concentracin se ha empleado con xito para la infeccin de las vas
urinarias inferiores en mujeres.
En el tratamiento de la neumona por P. carinii se emplean dosis mucho ms altas (20 mg/kg/d
de TMP y 100 mg/kg/d de SMX en 4 tomas fraccionarias). Para la profilaxis de la infeccin del
tracto urinario se utilizan dosis mucho menores: 40 mg de TMP y 200 mg de SMX en dosis
nocturna. Para la profilaxis de la neumona por P. carinii se emplean 160 mg de TMP y 800 mg
de SMX al da o tres das por semana (en los nios, 5 mg/kg/d en dos tomas fraccionarias
diarias o tres veces por semana).

TRIMETOPRIMA
El TMP se ha empleado solo en pacientes alrgicos a las sulfamidas, sobre todo para tratar la
prostatitis bacteriana crnica y para la profilaxis y el tratamiento de la infeccin del tracto
urinario. La farmacologa y los efectos adversos se enumeraron ms arriba al hablar de la
combinacin TMP-SMX. La dosis para tratar la infeccin del tracto urinario en pacientes adultos
es de 100 mg v.o. cada 12 h o 200 mg una vez al da.

QUIMIOPROFILAXIS ANTIMICROBIANA
El trmino quimioprofilaxis antimicrobiana se refiere al uso juicioso y correcto de frmacos
antimicrobianos para prevenir la infeccin; es decir, la enfermedad sintomtica causada por
microorganismos. Aunque los frmacos antimicrobianos interpretan un papel central en la
quimioprofilaxis, las defensas inmunolgicas contribuyen tambin al proceso. El xito de la
quimioprofilaxis requiere patgenos diana con poca tendencia al desarrollo de resistencia frente
a los frmacos empleados, o situaciones clnicas en las que la duracin del riesgo es de horas
o das, lo que permite el uso eficaz de frmacos antimicrobianos antes de que emerja la
resistencia.

PROFILAXIS CONTRA PATGENOS EXGENOS

La prevencin de la infeccin por patgenos exgenos, organismos que no suelen formar parte
de la flora humana normal, puede conllevar la destruccin de los microbios antes de que se
adhieran a las clulas del husped, modificacin de los grmenes para prevenir la adherencia o
erradicacin de la colonizacin antes de comenzar la invasin tisular o la produccin de
toxinas. Las indicaciones para la profilaxis incluyen la prevencin de infecciones por
Streptococcus pyogenes en pacientes con antecedentes de fiebre reumtica o cardiopata
reumtica (v. cap. 270) y en casos de celulitis recurrente (v. cap. 112). Los pacientes con
mordeduras animales o humanas suelen recibir tratamiento profilctico. Se discute la eleccin
del frmaco, pero la amoxicilina, 500 mg/cido clavulnico, 125 mg, v.o. tres veces al da
durante 5 d se recomienda con frecuencia para las mordeduras por gatos, perros y humanos.
La amoxicilina, 500 mg 4 veces al da, o la doxiciclina, 100 mg 2 veces al da v.o., son eficaces
para prevenir la enfermedad de Lyme en pacientes que han sufrido picaduras de garrapatas;

sin embargo, la profilaxis est indicada rara vez en esos casos, dado que el riesgo de infeccin
es generalmente bajo (v.Enfermedad de Lyme, cap. 157).
Aunque Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae tipo b pueden colonizar en ocasiones
el tracto respiratorio alto de personas sanas, la exposicin a enfermos con meningitis u otras
enfermedades invasivas causadas por esas bacterias justifica a veces la profilaxis. Los
contactos domsticos, los nios atendidos en guarderas y otros individuos expuestos a
secreciones respiratorias de enfermos con enfermedad meningoccica invasiva (p. ej., mdicos
que aplican la reanimacin boca a boca) deben recibir rifampicina, 600 mg v.o. 2 veces al da si
tienen >12 aos de edad. La dosis peditrica es de 5 mg/kg cada 12 h v.o. si el paciente tiene
<1 mes de edad y 10 mg/kg cada 12 h v.o. (mximo 600 mg) durante 2 d para pacientes con
edades entre 1 mes y 12 aos. Como alternativa se puede utilizar la ceftriaxona, 125 mg i.m.
para los nios <12 aos y 250 mg i.m. para los adultos. Tambin se puede administrar una sola
dosis de 500 mg de ciprofloxacino v.o. para los adultos mayores de 18 aos. Si los contactos
domsticos no vacunados de pacientes con enfermedad invasiva por H. influenzae tipo b son
nios <4 aos de edad, todos los miembros del grupo familiar excepto las mujeres
embarazadas deben recibir tratamiento oral con rifampicina, 20 mg/kg (mximo 600 mg) diarios
durante 4 d si tienen >1 mes de edad, y 10 mg/kg durante 4 d si son <1 mes. Este rgimen se
debe emplear tambin con la administracin simultnea de vacuna para los nios susceptibles
atendidos en centros de cuidados diurnos, sobre todo cuando ocurren dos o ms casos en
menos de 60 d y los contactos incluyen nios no vacunados <2 aos de edad.
Las personas que viajan a zonas con paludismo endmico deben recibir profilaxis (v. cap. 161).
Aunque numerosos estudios han demostrado que la profilaxis antimicrobiana puede reducir la
frecuencia de diarrea de los viajeros cuando se viaja a zonas de alto riesgo durante poco
tiempo, esta forma de profilaxis ha sido objeto de controversias debido a la aparicin de
resistencia. El xito de la profilaxis para esta indicacin requiere algn conocimiento de los
patrones de susceptibilidad locales de los patgenos diana, de modo habitual cepas de
Escherichia coli toxignicas. La mayora de los expertos prefieren reservar el tratamiento
antimicrobiano para los pacientes que desarrollan diarrea. Para los individuos que necesitan
profilaxis son eficaces el ciprofloxacino, 500 mg/d v.o., el norfloxacino, 400 mg/d v.o., o dos
tabletas de subsalicilato de bismuto v.o. 4 veces al da. En algunas reas con porcentajes bajos
de resistencia a los antimicrobianos pueden ser eficaces la trimetoprima-sulfametoxazol (TMPSMX) oral, 160 mg/d (TMP) y 800 mg/d (SMX), o la doxiciclina, 100 mg/d.
La profilaxis antimicrobiana se utiliza tambin para prevenir algunas infecciones vricas. La
profilaxis con amantadina o rimantadina es efectiva durante las epidemias de gripe A (v. cap.
162). De modo similar, los individuos que experimentan exposicin parenteral a sangre u otros
lquidos corporales de pacientes con infeccin por VIH, o los trabajadores de laboratorio que
manipulan materiales contaminados, pueden requerir profilaxis con frmacos antirretrovricos
(v. cap. 163).
Se recomiendan otras formas de quimioprofilaxis, incluso aunque todava no se han hecho
ensayos clnicos con ellas. Para prevenir la peste, en individuos expuestos y en personal de
laboratorio, parecen ser efectivas la tetraciclina, 30 mg/kg/d v.o. en 4 dosis fraccionarias
durante 10 d, o la estreptomicina, 1 g i.m. diario durante 1 semana. La eritromicina a dosis oral
de 12,5 mg/kg 4 veces al da (mximo 2 g/d) durante 14 d se utiliza para la prevencin de la tos
ferina en contactos ntimos o personas colonizadas. La quimioprofilaxis es ampliamente
empleada para prevenir las enfermedades de transmisin sexual en los contactos de casos
activos, as como en las vctimas de violaciones. Las parejas sexuales de pacientes con
gonorrea, chancro blando, linfogranuloma venreo, uretritis no gonoccica, sfilis, tricomoniasis,
sarna, pediculosis del pubis e infeccin por Chlamydia trachomatis reciben ciclos teraputicos
estndar de los frmacos empleados habitualmente para tratar esas enfermedades, con
independencia de que presenten o no sntomas (v. cap. 164). Las vctimas de violaciones son
tratadas con dosis nicas de ceftriaxona, 250 mg i.m., y metronidazol, 2 g v.o., o con
doxiciclina, 100 mg v.o. 2 veces al da durante 7 d. Se emplea una sola aplicacin tpica de
nitrato de plata al 1%, pomada oftlmica de eritromicina al 0,5% o solucin oftlmica al 1% de

tetraciclina para prevenir las infecciones gonoccicas y por clamidias en los ojos de los recin
nacidos (v. cap. 260). La penicilina V, 20 mg/kg/d en 2 dosis fraccionarias para los nios <5
aos y 250 mg v.o. 2 veces al da para los >5 aos, o amoxicilina, 125 mg v.o. 2 veces al da
para nios <5 aos se administra a los pacientes peditricos con enfermedad drepanoctica o
hipogammaglobulinemia, o despus de la esplenectoma, para prevenir las infecciones
neumoccicas sobreagudas. Aunque la profilaxis es objeto de controversia, algunos expertos la
recomiendan hasta los 5 aos de edad o 5 aos despus de la extirpacin quirrgica del bazo
(lo que suponga ms tiempo). Las dosis orales de 250 mg 2 veces al da de penicilina V y
amoxicilina se han usado tambin en adultos despus de la esplenectoma, pero no est clara
su eficacia. Con el fin de reducir los porcentajes de infeccin en pacientes con enfermedad
granulomatosa crnica se utiliza a menudo el TMP-SMX a dosis oral de 8 mg/kg (TMP) y 40
mg/kg (SMX) 2 veces al da para los nios y 80 mg/kg (TMP) y 400 mg/kg (SMX) para los
adultos. Existen guas profilcticas especficas para pacientes con SIDA y otras enfermedades
causantes de inmunodeficiencia.

PROFILAXIS CONTRA PATGENOS ENDGENOS

La prevencin de la infeccin por patgenos endgenos, componentes transitorios o
permanentes de la flora humana normal, suele implicar un tratamiento prolongado de personas
con colonizacin crnica para prevenir la diseminacin de bacterias desde el punto de la
colonizacin hasta lugares ms vulnerables. Por ejemplo, los adultos con infecciones cutneas
recurrentes por S. aureus sufren menos infecciones mientras reciben clindamicina oral a dosis
de 150 mg una vez al da. Los pacientes en hemodilisis, portadores nasales de S. aureus, con
antecedentes de infecciones recurrentes por ese microorganismo, presentan menor incidencia
de infeccin si reciben rifampicina oral a dosis de 600 mg 2 veces al da durante 5 d, ms
bacitracina tpica en los orificios nasales durante 7 d cada 3 meses si los cultivos de muestras
nasales son positivos para S. aureus. La mupirocina aplicada dos veces al da por va
intranasal puede sustituir a la bacitracina en este rgimen.
Los nios con otitis media recurrente experimentan menos recidivas cuando reciben
tratamiento profilctico. De modo similar, las mujeres con ms de tres episodios anuales de
infeccin del tracto urinario muestran menor incidencia de infecciones cuando son tratadas
profilcticamente. Los pacientes con alteraciones del tracto biliar y episodios frecuentes de
colangitis ascendente parecen sufrir menos recidivas mientras toman TMP-SMX o
ciprofloxacino, 500 mg 2 veces al da v.o.
En otros casos slo se requieren uno o dos das de tratamiento antimicrobiano para prevenir la
infeccin. La frecuencia de infecciones por Streptococcus agalactiae en embarazadas y recin
nacidos se puede reducir por administracin durante el parto de penicilina G o ampicilina. En
general slo se recomiendan 1 o 2 dosis de antibiticos para prevenir la endocarditis en
pacientes con enfermedad cardaca valvular o congnita. cuando se considera probable que
las intervenciones odontolgicas, quirrgicas o de otro tipo puedan inducir una bacteriemia (v.
cap. 208).
Los pacientes sometidos a quimioterapia intensiva por enfermedad maligna que presentan
recuentos absolutos de neutrfilos <500 clulas/ml durante 1 sem, experimentan un riesgo
elevado de infecciones bacterianas por la flora residente del tracto gastrointestinal. Aunque
discutido, el tratamiento antimicrobiano profilctico se ha utilizado para suprimir la flora
endgena del intestino y reducir la frecuencia de infeccin durante la fase de neutropenia. Las
tendencias y los patrones de resistencia a los antimicrobianos en algunos centros mdicos
argumentan contra esta forma de profilaxis. Cuando se emplea, el tratamiento profilctico para
pacientes neutropnicos comprende nistatina oral (tableta para disolver en la boca de 200.000
U 4 veces/d o solucin o tableta de 500.000 U 4 veces/d) o clotrimazol (tableta para disolver en
la boca de 10 mg 5 veces/d) para combatir las especies de Candida y otras levaduras, ms
antimicrobianos orales. La penicilina V oral, 500 mg 2 veces al da, se administra con
SMX/TMP, 1.600/320 mg 2 veces al da o con una combinacin fluoroquinolona-ciprofloxacino,

500 mg 2 veces al da; norfloxacino, 400 mg 2veces/d, u ofloxacino, 400 mg 2 veces al da. La
adicin de fluconazol a cualquiera de esos regmenes no aumenta el beneficio.
En los pacientes con trasplante de mdula sea alognica se usan pautas similares para
prevenir la infeccin durante la fase prolongada de neutropenia antes de que el injerto
comience a funcionar.
Los pacientes de UCI en situacin crtica que requieren intubacin y ventilacin mecnica
bastantes das, experimentan un elevado riesgo de neumona bacteriana. La descontaminacin
selectiva del tracto digestivo, ampliamente utilizada en Europa, combate ese riesgo mediante
tratamiento antimicrobiano tpico y sistmico. La descontaminacin est diseada para
prevenir la colonizacin orofarngea y gastrointestinal por bacilos gramnegativos aerobios y
especies de Candida. En la mayora de los estudios se ha utilizado una pasta con polimixina B,
tobramicina o gentamicina y anfotericina B o nistatina, aplicada a la mucosa oral 4 veces al da
mientras dura la intubacin, y soluciones de los mismos frmacos administradas por v.o. o a
travs de sonda nasogstrica varias veces al da. La cefotaxima, 1 a 2 g i.v. cada 8 h, se ha
utilizado tambin durante los cinco primeros das. Aunque tales pautas han reducido los
porcentajes de infeccin en varios estudios, sobre todo en lo que se refiere a la neumona
nosocomial, no existe consenso para recomendar su uso en Estados Unidos.

PROFILAXIS EN CIRUGA
Los frmacos antimicrobianos se utilizan durante el perioperatorio para evitar que la flora
endgena penetre en reas del cuerpo normalmente estriles. Como regla general, la profilaxis
es beneficiosa en las llamadas operaciones limpias slo si se insertan materiales o dispositivos
protsicos, y en las operaciones limpias-contaminadas, definidas por la seccin de mucosas
respiratorias, gastrointestinales o del tracto genitourinario. Todas esas superficies estn
pobladas por la flora normal del husped, que inevitablemente contamina la herida y causa una
incidencia alta de infecciones si no se administran frmacos antimicrobianos profilcticos.
La seleccin de los frmacos antimicrobianos se basa en las bacterias con mayor probabilidad
de contaminar la herida durante una intervencin especfica. Las pautas recomendadas de
modo habitual para diversos procedimientos se resumen en la tabla 153-3. Estas
recomendaciones quiz se deban modificar para tener en cuenta posibles alergias, los
patrones de resistencia locales y la frecuencia de infecciones en el centro.
Para prevenir con efectividad las infecciones de la zona quirrgica, los frmacos
antimicrobianos se suelen administrar por va i.v. durante la induccin de la anestesia, con el fin
de asegurar concentraciones adecuadas en la herida cuando se hace la primera incisin.
Dependiendo de la duracin de laintervencin y de la farmacocintica de los antimicrobianos
usados, pueden ser necesarias dosis adicionales durante la operacin. La necesidad de ms
dosis despus de cerrar la herida ha sido objeto de numerosas discusiones, pero muchos
expertos las recomiendan (v. tabla 153-3). La profilaxis no se debe prolongar >24 h, a menos
que se haya descubierto una infeccin activa durante la ciruga.

PROFILAXIS CONTRA PATGENOS LATENTES

La prevencin de la infeccin por patgenos latentes, microorganismos que ya residen en el
husped humano pero que en la actualidad no causan enfermedad, requiere eliminacin de los
microbios antes de que las defensas inmunolgicas se desvanezcan y permitan la proliferacin
de los grmenes, o supresin continuada de los microorganismo restantes para evitar su

multiplicacin y diseminacin. Por ejemplo, la profilaxis con aciclovir disminuye en forma

dramtica la frecuencia y la gravedad de las recidivas en personas con herpes genital que
experimentan episodios frecuentes (v. cap. 164). De modo similar, el tratamiento profilctico
con isoniazida reduce mucho la probabilidad de enfermedad sintomtica en personas con
infeccin tuberculosa latente (v. cap. 157).
El tratamiento antimicrobiano se utiliza rara vez para prevenir las infecciones por patgenos
latentes en huspedes inmunocomprometidos. La profilaxis con TMP-SMX previene la
neumona por Pneumocystis carinii en personas sometidas a quimioterapia intensiva por
diversos tipos de enfermedad maligna o trasplantes. El TMP-SMX, la pentamidina inhalada, la
dapsona y otros frmacos se utilizan para prevenir la neumona por P. carinii en pacientes con
SIDA (v. cap. 163). Dependiendo del recuento de leucocitos CD4+ y de las exposiciones, esos
pacientes reciben con frecuencia profilaxis para prevenir la enfermedad sintomtica causada
por infecciones oportunistas (v. cap. 163). De modo similar, la profilaxis se puede emplear
tambin en individuos sometidos a transfusiones y trasplantes de rganos slidos (v. cap. 149).

154 / FRMACOS ANTIVRICOS

El desarrollo de frmacos contra el VIH ha conducido a una notable expansin de nuevos
agentes quimioteraputicos antivricos. Las aplicaciones de algunos de esos frmacos estn
siendo valoradas para otras infecciones vricas, como la hepatitis B. Otros avances han
supuesto el desarrollo de frmacos con mejor biodisponibilidad para infecciones comunes como
las del virus herpes simple (VHS) y el de la varicela-zster (VVZ).
La actuacin quimioteraputica puede ocurrir antes o en el momento de la adherencia de la
partcula vrica a las membranas de las clulas huspedes, durante la prdida de la cubierta de
los cidos nucleicos vricos, mediante inhibicin de un factor o receptor celular necesario para
la replicacin de virus o por bloqueo de enzimas y protenas especficas codificadas por el virus
en las clulas del husped, esenciales para la replicacin vrica pero no para el metabolismo de
la clula husped normal.

IDOXURIDINA
La idoxuridina (IDU) acta mediante sustitucin irreversible de la timidina en el ADN recin
sintetizado, con produccin de una molcula de ADN anormal y en esencia no funcionante. El
frmaco acta sobre los ADN de la clula husped y del virus y es muy txico para las clulas
del husped. Debido a su alta toxicidad por va sistmica, el uso de la IDU se ha limitado al
tratamiento tpico de la queratoconjuntivitis del herpes simple. Se dispone de dos preparados
oftlmicos tpicos. Se instila una gota de solucin al 0,1% en la conjuntiva cada hora durante el
da y cada 2 h durante la noche. El tratamiento se debe mantener durante 5 a 7 d despus de
la cicatrizacin completa para disminuir la probabilidad de recidiva. La IDU puede causar
irritacin, dolor, prurito e inflamacin o edema de los prpados; en raros casos se han descrito
tambin reacciones alrgicas y fotofobia.

VIDARABINA
La vidarabina (arabinsido de adenina, ara-A) interfiere con la sntesis de ADN vrico y es
efectiva en el tratamiento de las infecciones por virus del herpes simple (VHS). Parece que el
frmaco es menos susceptible al desarrollo de cepas vricas resistentes que la IDU, y las
infecciones resistentes a la IDU responden con frecuencia a la vidarabina. Los preparados
oftlmicos de vidarabina son efectivos para la queratoconjuntivitis aguda y la queratitis
superficial recurrente por VHS-1 y VHS-2. La pomada oftlmica al 3% se aplica a dosis de 1 cm
dentro del saco conjuntival inferior del ojo afecto cinco veces al da mientras el paciente est
despierto (cada 3 h). El tratamiento se debe mantener 5 a 7 d despus de la cicatrizacin
completa para prevenir las recidivas. Entre los posibles efectos adversos se incluyen lagrimeo,
irritacin, dolor, fotofobia y queratitis puntiforme superficial.

TRIFLURIDINA
La trifluridina (trifluorotimidina), un anlogo de la timidina, interfiere con la sntesis de ADN y es
efectiva en el tratamiento de la queratoconjuntivitis primaria y la queratitis recurrente por VHS-1
y VHS-2. Resulta tan eficaz como la vidarabina y puede ser til en pacientes que no responden
a la IDU o la vidarabina. Su efecto supresor sobre la mdula sea impide su uso por va
sistmica. La trifluridina se ha utilizado con xito variable para tratar el herpes simple cutneo
resistente al aciclovir en pacientes inmunodeprimidos. Se instila una gota de solucin oftlmica
en el ojo afecto cada 2 h durante el da. La dosis mxima recomendada es de 9 gotas/d hasta
que la lcera corneal se ha reepitelizado, y despus 5 gotas/d (1 gota cada 4 h durante el
perodo de vigilia) durante 7 d. Si la lesin no mejora a los 7 d se debe usar otro frmaco. Los
efectos adversos comprenden sensacin de ardor o pinchazos en el ojo y edema del prpado;
son menos frecuentes la queratopata puntiforme y las reacciones de hipersensibilidad.

ACICLOVIR
El aciclovir es un anlogo del nuclesido purina con actividad contra los virus del herpes (por
orden de eficacia: VHS-1, VHS-2, virus de la varicela-zster [VVZ], virus de Epstein-Barr
[VEB]). La timidina cinasa vrica convierte el aciclovir en monofosfato de aciclovir, el cual es
convertido a su vez por enzimas celulares en el derivado trifosfato activo, que inhibe por
mecanismo competitivo el trifosfato de oxiguanosina de la ADN polimerasa vrica. Cuando la
sustancia activa es incorporada al ADN del virus, termina la sntesis. Los pacientes
inmunodeprimidos que requieren tratamiento prolongado pueden desarrollar resistencia por
una mutacin en la timidina cinasa vrica.
El aciclovir oral es efectivo contra la infeccin genital primaria y recurrente por VHS (v. tambin
Herpes genital, cap. 164). A dosis de 400 mg v.o. 3v/d o 200 mg v.o. cada 6 h en 10 d, el
frmaco acorta la evolucin clnica de la infeccin genital primaria por VHS, reduce el dolor y la
siembra de virus. Para las recidivas, el tratamiento se debe iniciar al primer sntoma de
infeccin con dosis de 200 mg cada 4 h. La supresin es ms eficaz y se debe considerar si el
paciente presenta ms de seis episodios de herpes genital al ao, con dosis de 200 mg 2 a 5
v/d, 400 mg 2 v/d u 800 mg una vez al da. Los efectos adversos son infrecuentes con la
administracin oral, pero se han descrito nuseas, vmitos, diarrea, cefalea y exantemas. La
dosis se debe ajustar en caso de insuficiencia renal. Pacientes inmunodeprimidos, con
episodios frecuentes, pueden requerir dosis ms altas para superar las mutaciones parciales de
la timidina cinasa. Si un paciente se muestra resistente al aciclovir se pueden ensayar frmacos
alternativos como foscarnet.
El aciclovir i.v. est indicado cuando se necesitan niveles sricos ms altos, por ejemplo en la
encefalitis herptica. En ensayos clnicos, el aciclovir a dosis de 10 mg/kg i.v. cada 8 h se ha
mostrado ms efectivo que la vidarabina para la encefalitis herptica. El frmaco reduce la
mortalidad y mejora la capacidad funcional de los supervivientes. Al igual que con la vidarabina,
la mejor respuesta se obtiene en pacientes ms jvenes que inician el tratamiento antes de
comenzar el coma. En las infecciones herpticas neonatales, el aciclovir a dosis de 30 mg/kg/d
i.v. en dosis fraccionarias cada 8 h durante 10 a 14 d, es ms eficaz que la vidarabina y
requiere menos lquido para su administracin. Los efectos adversos comprenden flebitis,
exantema y neurotoxicidad con letargia, confusin, convulsiones o coma.
Dependiendo de la extensin de la enfermedad y de la situacin inmunitaria del husped, el
aciclovir i.v. o v.o. es efectivo en la varicela primaria. Reduce las complicaciones de la varicela
en pacientes inmunodeprimidos y mujeres embarazadas. En los adultos inmunocompetentes, el
aciclovir oral puede acortar la duracin de la fiebre y las vesculas. Para el herpes zster, se ha
demostrado que la dosis de 800 mg v.o. 5 v/d reduce el intervalo hasta la curacin de las
lesiones y, sobre todo en pacientes ancianos, la frecuencia de neuralgia posherptica. El
aciclovir tambin es eficaz para reducir las complicaciones del herpes zster oftlmico.

FAMCICLOVIR
El famciclovir es un profrmaco del antivrico activo penciclovir. Inhibe los VHS-1, VHS-2 y
VVZ. Tiene una modesta actividad contra el VEB y mnima contra los citomegalovirus (CMV).
Adems, reduce la carga vrica en pacientes con hepatitis B crnica y est siendo estudiado
ms a fondo para esa aplicacin. El famciclovir proporciona una biodisponibilidad del 77% y es
convertido con rapidez a penciclovir por el intestino y el hgado. El penciclovir es fosforilado por
la timidina cinasa vrica hasta una forma monofosfato; esa forma es convertida a su vez en
trifosfato de penciclovir por cinasas celulares, y el trifosfato de penciclovir inhibe la ADN
polimerasa del virus. El famciclovir es tan efectivo como el aciclovir en el tratamiento del herpes
genital y el herpes zster, y ofrece mayor biodisponibilidad. Las cepas resistentes al aciclovir lo
son tambin al famciclovir.

Para el herpes genital primario, la dosis es de 250 mg v.o. cada 8 h durante 5 d. Para los
episodios de recidiva se usan 125 mg v.o. cada 12 h durante 5 d. El tratamiento se debe iniciar
inmediatamente. La dosis para obtener supresin es de 250 mg v.o. al da. El famciclovir a
dosis de 500 mg v.o. cada 8h disminuye el intervalo hasta la curacin del herpes zster y, en
pacientes mayores, reduce la duracin de la neuralgia posherptica comparado con un
placebo. El tratamiento se debe iniciar dentro de las primeras 72 h. Los efectos adversos son
similares a los del aciclovir oral (v. ms arriba).

PENCICLOVIR
El penciclovir es un anlogo de la guanosina que experimenta fosforilacin; inhibe por
mecanismo competitivo la ADN polimerasa del VHS-1 y el VHS-2. La crema al 1% se emplea
para tratarel herpes simple orolabial recurrente en adultos. Durante los ensayos clnicos, la
duracin del dolor disminuy a 3,5 d con penciclovir (4,1 d con placebo), si el frmaco se aplic
dentro de la hora siguiente a la aparicin del herpes simple recurrente y despus cada 2 h
durante las horas de vigilia. Las cepas resistentes al aciclovir lo son tambin al penciclovir. Los
efectos adversos no ocurrieron con ms frecuencia en los grupos tratados que en los grupos
con placebo.

VALACICLOVIR
Valaciclovir es la sal clorhidrato del ster l-valil del aciclovir. Se muestra activo contra VHS-1,
VHS-2 y VVZ. Su actividad es modesta contra el VEB y mnima contra el CMV. El valaciclovir
es convertido en aciclovir mediante metabolismo de primer paso intestinal y heptico; la
biodisponibilidad del aciclovir tras la conversin es del 54%, tres a cinco veces mayor que la del
aciclovir oral.
El valaciclovir es efectivo en el tratamiento y la supresin del herpes genital. El valaciclovir y el
aciclovir reducen por igual el tiempo hasta la curacin y la duracin del episodio (en
comparacin con un placebo) cuando se utilizan dentro de las primeras 24 h tras comenzar los
sntomas. La dosis para el herpes genital primario es de 1 g v.o. cada 12 h durante 10 d. Para
el herpes genital recurrente se emplean 500 mg v.o. cada 12 h durante 5 d. El tratamiento
supresor es ms eficaz y se debe considerar en pacientes con ms de seis episodios al ao; la
dosis se ajusta progresivamente hasta llegar a los 500 mg v.o. cada 12 h o una vez al da.
El tratamiento precoz del herpes zster con valaciclovir disminuye el intervalo hasta la curacin
y, en pacientes mayores, la duracin de la neuralgia posherptica. El valaciclovir a dosis de 1 g
v.o. cada 8 h durante 7 d se ha mostrado algo superior al aciclovir (800 mg 5 veces al da) para
disminuir la incidencia de neuralgia posherptica. Los efectos adversos son similares a los del
aciclovir (v. ms arriba). Las dosis muy altas de valaciclovir administradas a pacientes con
SIDA (8g diarios) pueden causar prpura trombocitopnica trombtica y sndrome hemoltico
urmico.

GANCICLOVIR
El ganciclovir es un anlogo del nuclesido 2'-deoxiguanosina, que se diferencia del aciclovir
por tener un grupo hidroximetilo adicional en la cadena lateral. Posee actividad in vitro frente a
todos los herpesvirus, incluyendo los CMV. Se utiliza sobre todo en pacientes con infeccin por
VIH y retinitis por CMV. El ganciclovir impide la sntesis de ADN vrico mediante inhibicin
competitiva de la ADN polimerasa del virus y es incorporado al ADN vrico como grupo terminal
de la cadena de ADN. Es fosforilado por la timidina cinasa del VHS o del VVZ y por una cinasa
exclusiva de los CMV. Las mutaciones de esas enzimas vricas provocan resistencia (el VHS
resistente al aciclovir lo es tambin al ganciclovir). Su principal efecto adverso es la supresin
medular, en particular la neutropenia. La neutropenia intensa (<500/ml) requiere estimulacin
de la mdula sea con factor estimulador de las colonias de granulocitos o factor estimulador
de las colonias de granulocitos-macrfagos, o interrupcin del tratamiento. Otros efectos

adversos menos frecuentes son anemia, exantema, fiebre, azoemia, anomalas de la funcin
heptica, nuseas y vmitos.
La biodisponibilidad del ganciclovir oral es muy baja (alrededor del 6 al 9%). A la dosis habitual
de 1 g v.o. cada 8 h prolonga el tiempo hasta la progresin de la retinitis por CMV despus de
un ciclo de induccin i.v. La frmula oral facilita su uso y disminuye los riesgos relacionados
con los catteres permanentes, pero los pacientes conenfermedades que afectan a la visin
justifican el tratamiento de mantenimiento por va i.v. (v. ms adelante). La mayora de los
pacientes con retinitis por CMV recidivan bajo el tratamiento supresor y deben ser reinducidos
con la frmula i.v.; si la reinduccin fracasa es necesario emplear otro frmaco. La profilaxis
primaria con ganciclovir oral contra la enfermedad por CMV puede ser beneficiosa en pacientes
seleccionados, aunque los efectos adversos y la formulacin, que requiere 12 cpsulas/d,
limitan su utilidad. El ganciclovir oral se utiliza tambin como profilaxis para prevenir la infeccin
por CMV en algunos receptores de trasplantes durante el perodo inicial de inmunosupresin
intensa.
Para la infeccin por CMV se administran inicialmente 10 mg/kg/d divididos en dos dosis
durante 2 a 3 sem, y el tratamiento supresor a dosis de 5 mg/kg/d es necesario para prolongar
el intervalo hasta la recidiva. El gangiclovir oral se puede emplear tambin para el tratamiento
supresor.
El ganciclovir i.v. con inmunoglobulina ha reducido la mortalidad de la neumonitis por CMV en
receptores de trasplantes de mdula sea; pero se sigue produciendo una mortalidad
significativa.
Las inyecciones intravtreas de gangiclovir (400 mg administrados a travs de la pars plana) se
utilizan en pacientes con retinitis por CMV resistentes al gangiclovir i.v. o que no toleran la
frmula i.v. En comparacin con el ganciclovir i.v., un perodo de induccin de dos semanas
seguido por inyecciones intravtreas semanales, controla igualmente bien la retinitis. Las
complicaciones potenciales comprenden hemorragia vtrea, desprendimiento de retina, edema
macular cistoide, endoftalmitis, formacin de cataratas y posible toxicidad retiniana.
Como alternativa para la retinitis por CMV se puede implantar un dispositivo intraocular cada
seis meses a travs de la pars plana en la cavidad vtrea, donde libera gangiclovir a una tasa
constante. La estabilizacin de la retinitis es similar a la proporcionada por el ganciclovir i.v.
Adems, este mtodo retrasa de modo significativo la progresin de la retinitis. Los implantes
pueden tener valor en pacientes resistentes al gangiclovir i.v., dado que las concentraciones
locales elevadas pueden superar a menudo la resistencia. A pesar de todo, el tratamiento
sistmico es necesario para prevenir la retinitis en el ojo contralateral y disminuir el riesgo de
enfermedad extraocular por CMV. Las complicaciones a corto plazo de hemorragia,
desprendimiento de retina y desarrollo de enfermedad en el ojo contralateral se deben sopesar
frente al beneficio de los implantes.

FOSCARNET
El foscarnet es un anlogo orgnico del pirofosfato inorgnico. Inhibe de modo selectivo la ADN
polimerasa y la transcriptasa inversa especficas de los virus. No es fosforilado por la timidina
cinasa vrica y por tanto resulta activo contra las cepas de VHS/VVZ resistentes al aciclovir.
Adems, los CMV resistentes al gangiclovir deben ser sensibles al foscarnet. Este frmaco
inhibe tambin los VHS-1, VHS-2, herpesvirus humano 6, VEB y VVZ. La eficacia del foscarnet
es similar a la del gangiclovir para tratar y retrasar la progresin de la retinitis por CMV, con un
perfil diferente de efectos adversos; adems, posee alguna actividad contra el VIH.
En el tratamiento de la retinitis por CMV de pacientes con enfermedad por VIH se usa un ciclo
de induccin con 60 mg/kg cada 8 h o 90 mg/kg i.v. cada 12 h durante 2 sem, seguido por
dosis de mantenimiento con 90 a 120 mg/kg/d i.v. La dosis de mantenimiento ms alta puede

prolongar el intervalo hasta la recidiva. La combinacin de gangiclovir y foscarnet para la

infeccin por CMV en pacientes con enfermedad por VIH prolonga el efecto teraputico y
retrasa la progresin, aunque los efectos adversos combinados son graves y ms frecuentes
que con la monoterapia. El foscarnet se ha usado tambin para la enfermedad por CMV en
otros pacientes inmunodeprimidos.
El foscarnet intravtreo se ha utilizado en pacientes que presentaban contraindicaciones para
los otros regmenes. Se usaron dosis entre 1.200 y 2.400 mg con un perodo de induccin de
dos dosis semanales, seguido por inyecciones semanales. Los efectos adversos potenciales
comprenden toxicidad retiniana directa, hemorragia intravtrea y endoftalmitis. Los efectos
adversos del foscarnet i.v. son significativos e incluyen nefrotoxicidad, hipocalcemia
sintomtica, hipomagnesemia, hipofosfatemia, hipopotasemia y anomalas del SNC.

RIBAVIRINA
La ribavirina es un anlogo de la guanosina que inhibe la replicacin de muchos virus ARN y
ADN. No se ha definido con exactitud el mecanismo de accin, pero al parecer inhibe la
formacin de ARN mensajero. La ribavirina muestra actividad inhibitoria in vitro contra los virus
respiratorio sincitial (VRS), influenza A y B, VHS-1, VHS-2 y otros muchos virus. Se plantea su
uso en lactantes, nios pequeos y adultos inmunodeprimidos de alto riesgo con infeccin
grave del tracto respiratorio inferior debida al VRS. La administracin del frmaco aerosolizado
debe comenzar dentro de los primeros das de la infeccin. La ribavirina en aerosol puede
tener alguna actividad contra los virus influenza A, influenza B y parainfluenza, aunque su
papel en el tratamiento de las infecciones por esos patgenos no ha sido definido. La ribavirina
es mutagnica para los cultivos de clulas de mamferos; as pues, se necesitan medidas
apropiadas para proteccin de los trabajadores sanitarios frente al frmaco aerosolizado. Entre
los efectos adversos de la ribavirina en aerosol se incluye un empeoramiento de la situacin
respiratoria.
La ribavirina i.v. disminuye la mortalidad de los pacientes con fiebre Lassa grave. Algunos
datos experimentales y los primeros estudios en humanos indican que la ribavirina es efectiva
para reducir la morbilidad y la mortalidad del sndrome pulmonar por hantavirus. La hemlisis
representa un efecto adverso significativo de la formulacin i.v.

AMANTADINA Y RIMANTADINA
Estos dos frmacos se utilizan sobre todo en la profilaxis y tratamiento de la gripe A. Inhiben
lapenetracin o la prdida de la cubierta del virus, bloqueando as la fase inicial de la
interaccin virus-husped. Se deben administrar dentro de las primeras 24 h desde el comienzo
de la enfermedad para disminuir la intensidad y la duracin de los sntomas. Ambos frmacos
estn indicados tambin en la profilaxis de pacientes no vacunados o personal sanitario
durante las epidemias, o cuando la vacuna est contraindicada o no es eficaz. Estos frmacos
no interfieren con la produccin de inmunidad por la vacuna.
La dosis profilctica de amantadina para pacientes con 14 a 64 aos de edad es de 100 mg
cada 12 h mientras dure la epidemia o hasta que aparezca la inmunidad inducida por la vacuna
(en los casos tpicos, dos semanas desde la vacunacin). Para los pacientes 65 aos, la dosis
es de 100 mg/d. Se emplean las mismas dosis para el tratamiento de la gripe A; sin embargo,
la resistencia a estos frmacos aparece con rapidez y, por tanto, el tratamiento se debe
suspender en cuanto se considere clnicamente justificado (3 a 5 d de tratamiento o 1 a 2 d
despus de resolverse los sntomas). La amantadina se excreta por el rin y la dosis se debe
ajustar en los ancianos y en los pacientes con insuficiencia renal. La rimantadina es
metabolizada sobre todo en el hgado. La dosis de rimantadina es de 100 mg v.o. cada 12 h
para pacientes con 14 a 64 aos de edad y 100 a 200 mg para pacientes >64 aos.

Los efectos adversos, ms frecuentes con la amantadina, se relacionan sobre todo con el SNC
y comprenden nerviosismo, balbuceo al hablar, insomnio, sensacin de inestabilidad, vahdos,
ataxia, dificultad para concentrarse, alucinaciones y depresin, aunque tambin pueden
aparecer anorexia, nuseas y estreimiento. Los efectos adversos se suelen manifestar dentro
de las 48 h siguientes al comienzo del tratamiento y muchas veces se resuelven al suspender
el frmaco.

CIDOFOVIR
El cidofovir (citosina, HPMPC) es un anlogo de los nucletidos y, en contraste con los
anlogos de los nuclesidos, contiene un grupo fosfonato que no requiere fosforilacin
dependiente del virus. Las enzimas celulares convierten el cidofovir en la forma difosfonato
activa, que tiene una larga semivida intracelular. El cidofovir posee actividad inhibitoria in vitro
contra un amplio espectro de virus, entre ellos VHS-1, VHS-2, VVZ, CMV, VEB, adenovirus,
papilomavirus humanos (PVH) y poliomavirus humanos. Se usa para tratar la retinitis por CMV
en pacientes con VIH. El tratamiento de induccin para la retinitis por CMV en pacientes
infectados por el VIH consiste en administracin i.v. de 5 mg/kg una vez a la semana durante 2
sem, y para el tratamiento de mantenimiento se administra la misma dosis cada 15 d. La
eficacia es similar a la del gangiclovir o el foscarnet. Los efectos adversos significativos
comprenden insuficiencia renal (anunciada por proteinuria) que se previene mediante el uso de
probenecid. Sin embargo, los efectos secundarios del probenecid, entre ellos exantema,
cefalea y fiebre, pueden ser suficientemente serios para impedir su administracin.
El cidofovir tpico se emplea para el herpes simple mucocutneo que no responde al aciclovir
oral o i.v. Se han utilizado frmulas intravtreas especiales de cidofovir (inyecciones de 20 g)
para pacientes con retinitis por CMV resistente como tratamiento de salvamento, aunque los
efectos adversos potenciales comprenden iritis e hipotona a pesar del probenecid.

OLIGONUCLETIDOS
Estas molculas antisentido contienen estructuras de oligodesoxinucletidos complementarias
de las secuencias de genes del virus diana. Los fosforotiotato oligonucletidos, que son
complementarios del ARN vrico, han demostrado capacidad para inhibir la replicacin de los
virus en cultivos celulares. El ISIS 2922 es un fosforotiotato oligonucletido con potente
actividad contra los CMV; es complementario del ARN de la regin 2 de la unidad de
transcripcin precoz inmediata del CMV e inhibe la sntesis de protenas. Est siendo estudiado
como frmaco intravtreo para la retinitis por CMV. Los efectos adversos comprenden vitretis y
punteado del epitelio pigmentario retiniano.

INMUNOGLOBULINAS
La inmunoglobulina hiperinmune anti-CMV ha atenuado la enfermedad por CMV relacionada
con el trasplante de rin, pero no se ha mostrado til para prevenir la enfermedad por CMV en
pacientes infectados por el VIH. Un anticuerpo monoclonal humano contra los citomegalovirus
puede tener utilidad como frmaco complementario al foscarnet o al ganciclovir para el
tratamiento de la retinitis por CMV.

INTERFERONES
Los interferones son productos naturales liberados por clulas huspedes infectadas en
respuesta a los cidos nucleicos vricos u otros cidos nucleicos extraos. Se pueden detectar
ya a las 2 h de la infeccin. Su complejo mecanismo de accin no ha sido totalmente aclarado,
pero el interfern bloquea de forma selectiva la traduccin y transcripcin del ARN vrico,
deteniendo as la replicacin del virus sin alterar la funcin de la clula husped normal.

Se est estudiando una forma recombinante del interfern-a endgeno en pacientes

seleccionados con tricoleucemia, sarcoma de Kaposi, papilomavirus humano y virus
respiratorios. Se utiliza sobre todo para las hepatitis B y C. Los pacientes con infeccin activa
por virus de la hepatitis B (VHB) o de la hepatitis C (VHC), con carga vrica detectable y
anomalas de las pruebas de funcin heptica, se pueden beneficiar con este tratamiento.
En pacientes con VHB que cumplen criterios adecuados, la administracin de 2,5 a 5 millonesU
s.c. o i.m. durante 4 a 6 meses puede inducir desaparicin del ADN del VHB y del antgeno e
de la hepatitis B (HBeAg) en el suero, y mejora las anomalas de las pruebas de funcin
heptica y la histologa del hgado en el 25 al 40% de los casos. La hepatitis delta crnica exige
dosis ms altas, en el rango de 3 a 6 millones de U 3 veces a la semana, y la recidiva es muy
comn. Para el VHC, la administracin de 3 a 6 millones U 3 veces por semanas durante 3 a 6
meses disminuye en los casos tpicos el nivel de ARN del VHC y mejora las pruebas de funcin
heptica y la histologa del hgado en el 10 al 25% de los pacientes. Los efectos adversos
comprenden fiebre, escalofros, debilidad y mialgia, que en los casos tpicos comienzan de 7 a
10 h despus de la primera inyeccin y duran hasta 12 h. La dosis ms baja usada contra el
VHC conduce a menos efectos adversos graves, aunque se ha descrito empeoramiento de la
hepatitis. La adicin de ribavirina al interfern se muestra prometedora para tratar la infeccin
por VHC.

FRMACOS ANTIVRICOS PARA LA INFECCIN POR VIH

Las recomendacin sobre el uso de frmacos antivricos en la infeccin por VIH estn
cambiando. Se evalan constantemente algunos puntos como cundo y con qu frmacos
iniciar el tratamiento, cundo cambiar las pautas y cmo minimizar el desarrollo de resistencia
directa y cruzada. Est claro que la monoterapia conduce a resistencia y prdida de eficacia
como resultado de la enorme carga de virus, la breve semivida del virus y su tendencia a mutar.
La carga de virus tiene importancia crtica para determinar la eficacia de los distintos
regmenes; el objetivo es conseguir una carga de virus indetectable, dado que las cargas altas
favorecen la prdida de clulas CD4 y en ltimo trmino la supresin de la inmunidad. En la
actualidad se recomienda iniciar una pauta con tres frmacos en los pacientes con carga vrica
detectable de >5.000 a 10.000, independientemente del recuento de clulas CD4. Este rgimen
proporciona supresin vrica sostenida con ms eficacia que las pautas de uno o dos frmacos.
Las combinaciones triples que contienen un inhibidor de la proteasa se consideran ms
potentes. El inconveniente del tratamiento con mltiples frmacos es que el paciente quiz no
lo cumpla, debido al nmero de comprimidos y a los efectos secundarios. Incluso el no
cumplimiento mnimo provoca resistencia a los frmacos y prdida de eficacia. Al cambiar un
rgimen que ha fracasado, se deben introducir dos (y preferiblemente tres) nuevos frmacos.
Todos los regmenes se deben individualizar y en ocasiones, si el paciente es incapaz de
cumplir el tratamiento con tres frmacos, puede ser preferible el tratamiento doble que la
ausencia de terapia. Las clases de frmacos anti-VIH comprenden inhibidores de la
transcriptasa inversa (nuclesidos y no nuclesidos) e inhibidores de la proteasa.

INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA ANLOGOS DE LOS

NUCLESIDOS
Estos frmacos son fosforilados hasta metabolitos activos que compiten por la incorporacin en
el ADN del virus. Inhiben la enzima transcriptasa inversa del VIH por un mecanismo competitivo
y actan como grupos terminales de cadena durante la sntesis de ADN.

ZIDOVUDINA
La zidovudina (ZDV, AZT) es un anlogo de la timidina que inhibe la transcriptasa inversa vrica
como un grupo terminal de cadena. La dosis es de 200 mg v.o. cada 8 h o 300 mg v.o. cada 12
h. Para la demencia relacionada con el VIH se recomiendan 1.000 a 1.200 mg/d. La zidovudina
es uno de los pocos frmacos antivricos que obtienen niveles significativos en el SNC y parece
proteger contra la demencia por VIH. Los efectos adversos comprenden cefalea, alteracin del
color de las uas, anemia, neutropenia, nuseas, molestias gastrointestinales, hepatitis y
miositis. Se ha demostrado que la ZDV disminuye tanto la transmisin vertical como el contagio
laboral despus de una exposicin percutnea. La administracin conjunta de gangiclovir
puede conducir a una intensa supresin medular.

DIDANOSINA
La didanosina (ddI) es un didesoxinuclesido de purina que, dentro de las clulas, experimenta
fosforilacin hasta trifosfato de dideoxiadenosina y acta como grupo terminal de cadena. Se
trata de uno de los inhibidores de la transcriptasa inversa ms potentes. Se ha demostrado que
el cambio a ddI retrasa el primer evento definidor de SIDA o la muerte en pacientes que reciben
ZDV, en comparacin con la administracin continuada de ZDV. La dosis es de una tableta de
200mg v.o. cada 12 h o 250 mg de polvo v.o. cada 12 h en pacientes con peso corporal >60 kg,
o una tableta de 125 mg v.o. cada 12 h o 167 mg de polvo v.o. cada 12 h si el peso es <60 kg.
La ddI se administra con un tampn para evitar su degradacin por el cido gstrico, y se debe
tomar con el estmago vaco. Las tabletas se mastican a conciencia o se machacan y
disuelven en agua. Los efectos adversos comprenden neuropata perifrica, pancreatitis y
diarrea.

ZALCITABINA
La zalcitabina (ddC) es un nuclesido de pirimidina sinttico anlogo de la 2'-desoxicitidina, en
el que el grupo 3'-hidroxilo ha sido sustituido por un hidrgeno. El metabolito activo, el 5'trifosfato de didesoxicitidina, acta como grupo terminal de la cadena de ADN vrico. Se
administra a dosis de 0,75 mg v.o. cada 8 h; la combinacin de ZDV con ddC retras la muerte
o el desarrollode SIDA slo en los pacientes no tratados antes con ZDV. Los efectos adversos
comprenden lceras orales y neuropata perifrica en el 17 al 30% de los pacientes, exantema
y fiebre.

ESTAVUDINA
La estavudina (d4T) es un anlogo sinttico del nuclesido de timidina, que experimenta
fosforilacin por las cinasas celulares hasta trifosfato de estavudina, el frmaco activo. Compite
con el trifosfato de desoxitimidina y acta como grupo terminal de la cadena de ADN. Se
administra a dosis de 40 mg (30 mg si el paciente pesa <60 kg) v.o. cada 12 h. Es posible el
antagonismo entre ZDV y d4T; as pues, se debe evitar la combinacin de ambos frmacos. Un
gran estudio sobre pacientes que haban recibido ZDV (con recuentos de clulas CD4 entre 50
y 500) compar el d4T con la monoterapia continuada a base de ZDV; se encontr que los
pacientes asignados al azar para recibir d4T mostraron un intervalo ms largo hasta el
desarrollo de SIDA o la muerte. Los efectos adversos fueron mnimos y comprendieron
elevacin de las enzimas hepticas y neuropata perifrica; en esos casos puede estar indicada
la reduccin de la dosis.

LAMIVUDINA
La lamivudina (3TC) es un anlogo nuclesido sinttico, que experimenta fosforilacin hasta el
metabolito activo 5'-trifosfato, capaz de inhibir la transcriptasa inversa del VIH, lo que conduce
a terminacin de la cadena de ADN vrico. El VIH desarrolla resistencia con rapidez mediante

un cambio de codn en posicin 184, pero esta mutacin retrasa la aparicin de resistencia a
otros inhibidores de la transcriptasa inversa como la ZDV. Tal resistencia temprana puede
conducir a resistencia cruzada parcial frente a otros inhibidores de la transcriptasa inversa,
como ddI y ddC; por tanto, el 3TC slo debe usarse combinado con otros frmacos. En algunos
pacientes con resistencia a la ZDV, la adicin de 3TC restaura la sensibilidad a la ZDV. La
lamivudina se administra a dosis de 150 mg v.o. cada 12 h. Los efectos adversos son raros y
comprenden molestias gastrointestinales, cefalea, astenia y exantema.
Se ha demostrado que la 3TC tambin suprime el ADN del VHB en pacientes con hepatitis B
crnica activa; se estn realizando nuevos estudios.

INHIBIDORES DE TRANSCRIPTASA INVERSA NO NUCLESIDOS

Estos frmacos se unen directamente a la enzima transcriptasa inversa en lugares distintos del
sitio de unin de los nuclesidos. En general, los virus desarrollan resistencia a estos frmacos
con rapidez, por lo que no se deben usar como monoterapia salvo en casos especficos.

NEVIRAPINA
La nevirapina se une directamente a la transcriptasa inversa vrica y bloquea la actividad ADN
polimerasa dependiente tanto del ARN como del ADN al alterar el sitio cataltico de la enzima.
Se administra a dosis de 200 mg diarios v.o. durante 2 sem, y ms adelante se aumenta la
dosificacin a 200 mg cada 12 h. La escalada de la dosis reduce el desarrollo de exantema,
que puede poner en peligro la vida del paciente. Si aparece exantema durante el perodo
inicial, la dosis no se debe aumentar hasta que se haya resuelto la erupcin. La monoterapia
conduce a un rpido desarrollo de resistencia. En pacientes con enfermedad por VIH
moderadamente avanzada que no han recibido antes tratamiento antivrico, la combinacin de
nevirapina, ZDV y ddI es ms eficaz que la ZDV y la ddI para aumentar el recuento de clulas
CD4 y reducir los niveles de ARN del VIH. La nevirapina consigue niveles significativos en el
SNC. Causa induccin del citocromo P-450, lo que puede disminuir las concentraciones de
otros frmacos administrados simultneamente, por ejemplo rifamicina, inhibidores de la
proteasa y anticonceptivos orales.

DELAVIRDINA
La delavirdina inhibe el VIH-1 mediante unin directa a la transcriptasa inversa y bloqueo de las
actividades ADN polimerasa dependientes del ARN y del ADN. La administracin en forma de
monoterapia conduce al rpido desarrollo de resistencia, y es posible la resistencia cruzada
frente a otros inhibidores no nuclesidos de la transcriptasa inversa. La delavirdina es
metabolizada sobre todo por el citocromo P-450. La dosis habitual es de 400 mg v.o. cada 8 h.
La administracin conjunta de delavirdina y ciertos antihistamnicos no sedantes, hipnticos
sedantes, antiarrtmicos, bloqueantes del canal del calcio, ergotamnicos, anfetaminas y
cisapride puede conducir a efectos adversos en potencia graves o letales, lo que requiere el
empleo de frmacos alternativos.
La delavirdina inhibe el metabolismo del indinavir por el citocromo P-450, y se debe considerar
la reduccin de la dosis de indinavir hasta 600 mg cada 8 h. A diferencia de la nevirapina, la
delavirdina no penetra en el SNC. Se ha descrito exantema grave en el 3,5% de los pacientes
de un estudio.

INHIBIDORES DE LA PROTEASA
Los inhibidores de la proteasa son la clase de frmacos antivricos ms potentes; actan sobre
la enzima proteinasa vrica. La inhibicin de la proteasa vrica impide la divisin de la protena

gag-pol, lo que conduce a la formacin de partculas vricas sin capacidad infecciosa. Las
mutaciones primarias y accesorias del gen que codifica la proteinasa vrica conducen a
resistencia cruzada entre los frmacos de esta clase. El nico rgimen doble de inhibidores de
la proteasa bien estudiado es elde ritonavir y saquinavir, que ha proporcionado una disminucin
significativa y mantenida de la carga de virus y un aumento del recuento de clulas CD4.
Algunos datos in vitro sugieren que el saquinavir y el indinavir son antagonistas. Se estn
estudiando otras combinaciones de mltiples inhibidores de la proteasa. Estos frmacos son
metabolizados a travs del citocromo P-450, lo que obliga a revisar todos los frmacos
administrados simultneamente para posibles interacciones.

SAQUINAVIR
El saquinavir se administra a dosis de 600 mg v.o. cada 8 h dentro de las 2 h siguientes a una
comida completa; la frmula disponible proporciona una biodisponibilidad de slo el 4%, lo que
limita enormemente su efectividad. Se estn estudiando presentaciones alternativas, como
cpsulas blandas de gel, que proporcionan niveles sricos ms altos. Las dosis ms altas
(7.200 mg/d) obtienen respuestas ms duraderas, pero se toleran peor. La combinacin con
ritonavir (400 mg cada 12 h de ambos frmacos) aumenta >20 veces los niveles de saquinavir
en situacin estabilizada, con supresin duradera demostrada del virus. Los efectos adversos
incluyen diarrea, nuseas y cefalea. La rifampina y la rifabutina disminuyen de modo
significativo las concentraciones de saquinavir y no se deben administrar simultneamente.
Otros frmacos que inducen el citocromo P-450 pueden disminuir tambin las concentraciones
de saquinavir. Este frmaco es un inhibidor moderado del citocromo P-450 y se debe evitar (o
usar con estrecha vigilancia de los posibles efectos secundarios) la administracin conjunta de
terfenadina,astemizol, cisapride y otros sustratos del citocromo. Los frmacos que inhiben el
citocromo P-450, como ketoconazol, itraconazol y fluconazol, aumentan los niveles de
saquinavir.

RITONAVIR
El ritonavir se administra a dosis de 600 mg v.o. cada 12 h, y el frmaco se puede tomar con
alimentos. La escalada de dosis desde 300 mg cada 12 h hasta 600 mg cada 12 h a lo largo de
cinco das puede reducir la incidencia de diarrea, que quiz constituya un efecto adverso grave.
Las cpsulas se deben mantener refrigeradas; la solucin oral slo requiere refrigeracin si no
se consume antes de 30 d. Es frecuente la resistencia cruzada con el indinavir y a veces se
observa resistencia cruzada parcial o completa con otros inhibidores de la proteasa. El ritonavir
es el inhibidor ms potente del citocromo P-450, y la administracin conjunta con ciertos
antihistamnicos no sedantes (p. ej., terfenadina), hipnticos sedantes (p. ej., midazolam) o
antiarrtmicos puede conducir a niveles txicos y morbilidad significativa. Se deben revisar
todos los frmacos administrados simultneamente, por su posible interaccin con el ritonavir.
Los frmacos inductores del citocromo P-450, como la rifampicina, disminuyen los niveles
sricos de ritonavir y pueden reducir su efectividad. Los efectos adversos comprenden diarrea,
parestesias periorales, alteracin del gusto, nuseas, hepatitis y anomalas de los lpidos.

INDINAVIR
La dosis habitual de indinavir es de 800 mg cada 8 h y el frmaco se debe tomar con el
estmago vaco (es decir, 1 h antes o 2 h tras las comidas). Se recomienda la ingestin de al
menos 1,5 litros de lquido al da para prevenir la formacin de clculos renales. El indinavir no
se debe administrar junto con terfenadina, astemizol, cisapride, triazolam o midazolam debido a
la competencia por el citocromo P-450, que podra inducir inhibicin del metabolismo de esos
frmacos, con graves efectos adversos. El principal efecto secundario -la nefrolitiasis- ocurre en
el 4% de los pacientes y en general se puede evitar aumentando la ingesta de lquidos, aunque
a veces es necesario suspender el frmaco. En el 10% de los pacientes de un estudio se
produjo hiperbilirrubinemia asintomtica. Como con otros inhibidores de la proteasa, se deben
evitar los frmacos que actan sobre el citocromo P-450. La rifabutina disminuye los niveles

sricos de indinavir, mientras que el ketoconazol los aumenta. Es posible la resistencia cruzada
con el ritonavir y, en grado variable, con los dems inhibidores de la proteasa del VIH. La
didanosina no se puede administrar junto con indinavir, debido a que su tampn puede reducir
la absorcin del indinavir.

NELFINAVIR
La dosis estndar de nelfinavir es de 750 mg v.o. cada 8 h y el frmaco se administra con
alimentos; el principal efecto secundario es la diarrea. El nelfinavir inhibe el citocromo P-450 y
su administracin conjunta con frmacos metabolizados primariamente por esa ruta puede
aumentar los efectos adversos; entre los frmacos que no se deben administrar al mismo
tiempo que el nelfinavir se incluyen astemizol, terfenadina, rifampina, midazolam, triazolam y
cisapride.

155 / ABSCESOS
Acmulos de pus en tejidos, rganos o espacios confinados, habitualemente causados por
indeccin bacteriana.
Los microorganismos capaces de formar abscesos son innumerables y muchos de ellos se
estudian tambin en otros lugares del texto. En particular, los abscesos anorrectales se
discuten en el captulo 35, los abscesos de las manos en el captulo 61, los abscesos
pulmonares en el captulo74, los abscesos cutneos en el captulo 112, las infecciones
anaerobias mixtas en el captulo157 y los abscesos del encfalo y la mdula espinal en los
captulos 176 y 182, respectivamente.

PATOGENIA
Los grmenes causantes de un absceso pueden entrar en el tejido por implantacin directa (p.
ej., traumatismo penetrante con un objeto contaminado), extensin desde una infeccin
contigua establecida, diseminacin a travs de los vasos linfticos o sanguneos desde un
lugar distante, o migracin desde una zona donde forman parte de la flora residente hasta un
rea vecina normalmente estril, a causa de la alteracin de las barreras naturales (p. ej.,
formacin de un absceso intraabdominal por perforacin de una vscera).
Los factores predisponentes a la formacin de abscesos se deben a trastornos de los
mecanismos de defensa del husped (p. ej., anomalas de la funcin de los leucocitos),
presencia de cuerpos extraos, obstruccin del drenaje normal del tracto urinario, biliar o
respiratorio, isquemia o necrosis tisular, hematoma o acumulacin excesiva de lquido en los
tejidos y traumatismos.
Los abscesos pueden comenzar como celulitis (v. cap. 112). La separacin de los elementos
celulares por lquido o el espacio creado por necrosis celular debida a otra causa, proporcionan
un rea donde los leucocitos se pueden acumular y formar un absceso. La diseccin progresiva
por el pus o la necrosis de las clulas adyacentes expanden el absceso. El tejido conectivo,
altamente vascularizado, puede despus invadir y rodear al tejido necrtico, los leucocitos y los
detritos, para aislar el absceso y limitar su extensin.

SNTOMAS, SIGNOS Y COMPLICACIONES

Los sntomas y signos de los abscesos cutneos y subcutneos consisten en calor, hinchazn,
hipersensibilidad y enrojecimiento sobre la zona afecta. Puede existir fiebre, sobre todo en los
casos con celulitis adyacente. En los abscesos profundos son tpicos el dolor y la
hipersensibilidad locales junto con sntomas sistmicos, en particular fiebre, as como anorexia,
prdida de peso y astenia. La manifestacin predominante de algunos abscesos es una
anomala de la funcin del rgano afecto, como la hemipleja en caso de absceso enceflico.
Las complicaciones de los abscesos comprenden bacteriemia con diseminacin de la infeccin
a lugares distantes, rotura a los tejidos adyacentes, hemorragia a causa de erosin de los
vasos por la inflamacin, trastornos de la funcin de un rgano vital e inanicin por los efectos
sistmicos de la anorexia y el estado catablico.

TRATAMIENTO
La curacin suele requerir drenaje quirrgico del contenido. La rotura del absceso puede
conducir a drenaje espontneo, a veces con formacin de fstulas de drenaje crnicas. Sin
drenaje espontneo o quirrgico, el absceso se resuelve a veces lentamente tras la digestin
proteoltica del pus, que produce un lquido fluido y estril, reabsorbido hacia el torrente

sanguneo. La reabsorcin incompleta deja una loculacin qustica dentro de una pared fibrosa,
donde a veces se precipitan sales de calcio para formar una masa calcificada.
Los frmacos antimicrobianos sistmicos activos contra los microorganismos responsables
estn indicados para las infecciones profundas, pero muchas veces son ineficaces sin drenaje
simultneo. El drenaje apropiado incluye eliminacin concienzuda del pus, el tejido necrtico y
los detritos. Para evitar que se forme de nuevo el absceso, puede ser necesaria la eliminacin
del espacio muerto mediante su relleno con gasa o por la colocacin de drenajes. Si es posible,
se corregirn las anomalas predisponentes, por ejemplo la obstruccin o la presencia de un
cuerpo extrao. Las tinciones con Gram y los cultivos, seguidos por prueba de susceptibilidad
de los aislados obtenidos del absceso, proporcionan una gua para la eleccin del tratamiento
antimicrobiano.

ABSCESOS INTRAABDOMINALES
Los abscesos intraabdominales pueden ser intraperitoneales, retroperitoneales o viscerales.
Aunque las manifestaciones clnicas varan, las mayora de los abscesos intraabdominales
causan fiebre y molestias en el abdomen, variables desde mnimas hasta intensas, de modo
habitual cerca del absceso. Es posible el leo paraltico generalizado o local. Resultan comunes
la anorexia, las nuseas, los vmitos y la diarrea o el estreimiento.
Muchos abscesos intraabdominales se deben a perforacin o inflamacin del tracto
gastrointestinal; los grmenes causales, una compleja mezcla de bacterias anaerobias y
aerobias, reflejan la flora intestinal normal. Los aislados ms frecuentes en esos abscesos son
bacilos gramnegativos aerobios, por ejemplo Escherichia coli y Klebsiella, y anaerobios, en
especial Bacteroides fragilis. El tratamiento antimicrobiano eficaz requiere frmacos activos
contra esos grmenes, por ejemplo la combinacin de un aminoglucsido (gentamicina, 1,5
mg/kg cada 8 h) y clindamicina (600 mg cada 6h i.v.). Como alternativa se pueden usar una
cefalosporina de tercera generacin ms metronidazol. Tambin es razonable la monoterapia
con cefoxitina, 2 g cada 6 h, o cefotetn, 1 g cada 12 h. Los pacientes que han recibido
previamente antibiticos o los que sufren infecciones adquiridas en el hospital deben recibir
frmacos activos contra los bacilos gramnegativos aerobios resistentes, como Pseudomonas, y
contra los anaerobios.
Casi todos los abscesos intraabdominales requieren drenaje quirrgico o a travs de catteres
percutneos. El drenaje a travs de catteres permanentes colocados bajo gua de TC o
ecografa puede ser apropiado cuando el absceso es de pequeo tamao; la va de drenaje no
debe atravesar el intestino ni rganos no contaminados, la pleura ni el peritoneo; no debe
existir una fuente de contaminacin continuada, como una perforacin visceral, y el pus debe
ser suficientemente fluido para salir a travs del catter.

ABSCESOS INTRAPERITONEALES
Los abscesos subfrnicos, abdominales medios y plvicos se deben a peritonitis generalizada
como resultado del traumatismo o la perforacin de vsceras abdominales. En caso de
peritonitis generalizada, los efectos de la gravedad y la presin intraabdominal favorecen la
localizacin en los espacios subfrnicos, la pelvis y los canales paraclicos, a los lados del
colon ascendente y descendente.

ABSCESOS SUBFRNICOS
El espacio subfrnico se define de modo arbitrario como situado debajo del diafragma y por
encima del colon transverso. Alrededor del 55% de los abscesos subfrnicos asientan en el
lado derecho, el 25% en el lado izquierdo y el 20% son mltiples.

ETIOLOGA Y PATOGENIA
La mayora de los abscesos subfrnicos se deben a contaminacin directa relacionada con
ciruga, enfermedad local o traumatismo. Proceden de peritonitis secundaria a otra causa,
como perforacin visceral, extensin del absceso de un rgano adyacente o, con ms
frecuencia, complicaciones postoperatorias de la ciruga abdominal, en especial la del tracto
biliar, el duodeno o el estmago. El peritoneo se puede contaminar durante o despus de la
ciruga por eventos como las fugas a travs de una anastomosis. Algunos abscesos se deben a
diseminacin de la infeccin por la cavidad peritoneal desde un lugar de contaminacin distante
(p. ej., apendicitis). Los factores que favorecen el movimiento del lquido hacia los espacios
subfrnicos son la presin negativa generada durante el movimiento del diafragma con la
respiracin y la mayor presin intraabdominal en el abdomen inferior.

SNTOMAS Y SIGNOS
Las manifestaciones clnicas suelen comenzar de modo sutil de 3 a 6 sem despus de la
ciruga, pero en ocasiones no lo hacen hasta transcurridos varios meses. La fiebre, casi
siempre presente, puede ser el nico indicio, aunque resultan comunes la anorexia y la prdida
de peso. La tos seca, el dolor torcico, la disnea y el dolor en el hombro pueden deberse a los
efectos de la infeccin sobre el diafragma adyacente, y quiz se ausculten estertores, roncus o
un roce pleural. En los casos con atelectasia basal, neumona o derrame pleural puede haber
matidez a la percusin y disminucin de los sonidos respiratorios.
El sntoma abdominal ms comn, el dolor, se acompaa muchas veces de hipersensibilidad
localizada. A veces existe una masa, un punto de drenaje o tractos sinusales en la zona de la
incisin abdominal previa. Son comunes la distensin abdominal y la disminucin de los
sonidos intestinales por leo paraltico.

DIAGNSTICO
La mayora de los pacientes presentan leucocitosis y es comn la anemia. Los hemocultivos
son positivos en ocasiones.
La radiografa de trax suele resultar normal. Las anomalas comunes comprenden derrame
pleural ipsilateral, elevacin o inmovilizacin del hemidiafragma, infiltrados en el lbulo inferior y
atelectasia. Las radiografas simples de abdomen pueden revelar gas extraintestinal en el
absceso, desplazamiento de rganos adyacentes o una densidad radiolgica de tejido blando
que representa el absceso.
La ecografa es til en los abscesos subfrnicos del lado derecho. El rea subfrnica izquierda
resulta ms difcil de examinar, debido a la presencia del estmago lleno de gas, el ngulo
esplnico, el pulmn aireado y las costillas. Adems, puesto que el bazo vara en cuanto a
forma y tamao y puede ser hipoecognico, recuerda a veces a un absceso.
Aunque casi todos los abscesos intraabdominales se pueden detectar mediante TC, quiz
resulte difcil aclarar si una anomala est situada justo por encima o por debajo del diafragma.
La TC es til cuando el hipocondrio izquierdo representa la zona ms probable de infeccin o
durante el perodo postoperatorio, en el que las heridas, los apsitos y los drenajes pueden
dificultar la ecografa.
A veces, la gammagrafa isotpica, por ejemplo con leucocitos marcados con indio 111, puede
ser til para la identificacin de abscesos intraabdominales.

COMPLICACIONES, PRONSTICO Y TRATAMIENTO

Los abscesos subdiafragmticos se pueden extender a la cavidad torcica, donde producen
empiema, absceso pulmonar o neumona. Las complicaciones intraabdominales incluyen
dehiscencia de la sutura y formacin de fstulas. A veces, un absceso comprime la vena cava
inferior y causa edema de las extremidades inferiores.
La mortalidad de los abscesos subfrnicos oscila entre el 25 y el 40%; la muerte se debe en
general a infeccin no controlada, desnutricin y complicaciones de la hospitalizacin
prolongada,como embolismo pulmonar e infecciones nosocomiales.
El tratamiento se basa en el drenaje quirrgico o con catter percutneo. Los antibiticos tienen
un papel complementario pero no sustituyen al drenaje. La nutricin adecuada tiene
importancia crtica durante el curso hospitalario muchas veces prolongado.

ABSCESOS ABDOMINALES MEDIOS

Los abscesos abdominales medios, situados entre el colon transverso y la pelvis, comprenden
los abscesos de las fosas ilacas derecha e izquierda y los situados entre las asas intestinales.
Los abscesos de la fosa ilaca derecha aparecen la mayora de las veces como
complicaciones de la apendicitis aguda, y con menos frecuencia se deben a diverticulitis del
colon, enteritis regional o perforacin de una lcera duodenal con drenaje hacia abajo a travs
del canal paraclico derecho. En los casos tpicos, aparece fiebre, hipersensibilidad en fosa
ilaca derecha y una masa tras los sntomas de apendicitis aguda. La masa puede causar
obstruccin completa o parcial del intestino delgado. Es habitual la existencia de leucocitosis. El
tratamiento comprende antibiticos ms drenaje quirrgico o con catter percutneo. Sin
embargo, hasta las dos terceras partes de los abscesos apendiculares se resuelven con slo
antibiticos.
Los abscesos de la fosa ilaca izquierda se deben sobre todo a perforacin de un divertculo,
del colon descendente o del sigma, y con menos frecuencia tienen su origen en un carcinoma
de colon perforado. Los sntomas son los habituales de la diverticulitis aguda: dolor en fosa
ilaca izquierda, anorexia y nuseas leves, seguidos de fiebre, leucocitosis y aparicin de una
masa palpable. El tratamiento suele consistir en antibiticos ms ciruga, aunque algunos
abscesos diverticulares se resuelven con slo antibiticos. Algunos cirujanos drenan el absceso
y realizan una colostoma de derivacin. Despus resecan el intestino enfermo en una segunda
operacin y cierran la colostomaen una tercera. Otros especialistas resecan el intestino
enfermo, abocan el colon proximal como una colostoma terminal y el intestino distal comouna
fstula mucosa, y 2 o 3 meses ms tarde realizan una anastomosis trmino-terminal.
Los abscesos entre las asas intestinales, loculaciones de pus situadas entre las superficies
plegadas del intestino delgado, el intestino grueso y sus mesenterios, representan
complicaciones de la perforacin intestinal, el fracaso de una anastomosis o la enfermedad de
Crohn. Las manifestaciones pueden ser muy sutiles. La fiebre y la leucocitosis constituyen con
frecuencia los nicos indicios, aunque pueden existir hipersensibilidad abdominal, signos de
leo paraltico o una masa palpable. Las radiografas simples de abdomen sugieren en
ocasiones el diagnstico por la presencia de edema de la pared intestinal, separacin de las
asas, leo localizado y niveles hidroareos en las radiografas hechas en bipedestacin. El
tratamiento consiste en drenaje quirrgico y antibiticos adecuados.

ABSCESOS PELVIANOS
Los abscesos pelvianos suelen ser complicaciones de la apendicitis aguda, enfermedad
inflamatoria pelviana o diverticulitis del colon. Los principales sntomas consisten en fiebre y

dolor abdominal bajo. Los abscesos en el fondo de saco de Douglas, adyacentes al colon,
pueden causar diarrea; la vecindad de la vejiga puede provocar polaquiuria y miccin
imperiosa. Es frecuente la hipersensibilidad abdominal y el absceso se suele palpar en la
exploracin vaginal o rectal. Resulta tpica la presencia de leucocitosis.
El tratamiento consiste en drenaje quirrgico (a travs de la vagina o el recto) y antibiticos clindamicina ms un aminoglucsido, o una cefalosporina de tercera generacin ms
metronidazol- a la espera de los resultados de los cultivos. Los abscesos grandes se pueden
drenar a travs de catteres percutneos. Cuando los abscesos se deben a enfermedad
inflamatoria pelviana, algunos gineclogos emplean el tratamiento con lquidos, reposo en
cama y antibiticos, y reservan la ciruga para las enfermas que no responden despus de
varios das y para los casos con posible rotura del absceso, para los asequibles al drenaje
mediante culdotoma u otra ruta extraperitoneal o para los de diagnstico incierto.

ABSCESOS RETROPERITONEALES
ABSCESOS RETROPERITONEALES ANTERIORES
Estos abscesos son complicaciones de apendicitis agudas, perforacin del colon por
diverticulitis o tumor, perforacin gstrica o duodenal, enteritis regional o pancreatitis. Los
sntomas principales son: fiebre, dolor abdominal o en el flanco, nuseas y vmitos, prdida de
peso y dolor en la cadera, la pierna o la rodilla por afectacin del msculo psoas. Es frecuente
el dolor tras la extensin de la cadera. La exploracin revela una masa palpable. Es habitual la
leucocitosis. Las anomalas radiolgicas comprenden gas extraintestinal en el absceso,
desplazamiento de rganos adyacentes (como el rin o el colon) y prdida de la sombra del
psoas. Las radiografas de trax pueden mostrar elevacin del hemidiafragma ipsilateral con o
sin derrame pleural. La tcnica no invasiva ms precisa y sensible para valorar el espacio
retroperitoneal es la TC. Los estudios con bario del tracto intestinal pueden mostrar
desplazamiento de vsceras adyacentes.
El tratamiento suele consistir en drenaje quirrgico o con catter percutneo y antibiticos,
aunque algunos abscesos se resuelven con slo antibiticos. Las complicaciones de la
infeccin no tratada incluyen su extensin a lo largo de los planos de las fascias hasta afectar a
la pared abdominal anterior, el muslo, la cadera, el psoas, los espacios subfrnicos, el
mediastino y las cavidades pleurales. A veces el absceso se rompe y produce peritonitis
bacteriana aguda.

ABSCESOS PERIRRENALES
Los abscesos perirrenales se deben casi siempre a rotura de un absceso del parnquima renal
en el espacio perirrenal, entre el rin y la fascia adyacente (cpsula de Gerota). A veces,
estos abscesos estn causados por estafilococos y tienen su origen en la diseminacin
hematgena de la infeccin desde otro lugar hasta el rin. Con ms frecuencia, los abscesos
perirrenales se deben a pielonefritis, muchas veces asociada con litiasis renal, ciruga urolgica
reciente u obstruccin. Los microorganismos habituales son bacilos gramnegativos aerobios;
pocas infecciones son polimicrobianas.
Sntomas y signos
Los sntomas principales consisten en fiebre, escalofros y dolor unilateral en el flanco o el
abdomen, muchas veces con disuria. La mayora de los pacientes presentan fiebre e
hipersensibilidad unilateral en el flanco o el abdomen. A veces existen nuseas, vmitos y
hematuria. La fiebre es la nica manifestacin en algunos pacientes.

Diagnstico
La leucocitosis y la piuria son frecuentes pero no constantes. Los cultivos de orina resultan
positivos en la mayora de los pacientes, mientras que los hemocultivos son positivos en el 20
al 40% de los casos. Los abscesos perirrenales suelen diferir clnicamente de la pielonefritis
aguda, con duracin ms larga de los sntomas antes de la hospitalizacin y fiebre prolongada
despus decomenzar el tratamiento antibitico; los sntomas suelen durar >5 d en el absceso
perirrenal y <5 d en la pielonefritis aguda.
La ecografa suele revelar el absceso, pero la TC resulta ms fiable; casi todos los abscesos
perirrenales son detectados por la TC. Las radiografas de trax resultan normales en alrededor
de la mitad delos pacientes, pero pueden revelar neumona ipsilateral, atelectasia, derrame
pleural o un hemidiafragma elevado. En alrededor de la mitad de lospacientes tambin son
anormales las radiografas simples de abdomen, que muestran una masa, clculos, prdida de
la sombra del psoas o gas extraintestinal en el rea perirrenal, cuando la infeccin se debe a
microorganismos formadores de gas.
Las anomalas en la urografa de excrecin pueden incluir visualizacin escasa o nula de un
rin, clices distorsionados, desplazamiento renal anterior y fijacin renal unilateral, que se
demuestra mejor mediante fluoroscopia o con placas en inspiracin-espiracin.
Pronstico y tratamiento
La mortalidad global oscila alrededor del 40%, pero el diagnstico y el tratamiento precoces
suelen proporcionar una excelente evolucin, sobre todo si no existe enfermedad subyacente
grave. El tratamiento comprende antibiticos, drenaje del pus mediante ciruga o catter
percutneo, alivio de la obstruccin y a veces nefrectoma (si el rin presenta afectacin
extensa por la infeccin o por clculos). Una cefalosporina de tercera generacin como la
ceftazidima, con o sin un aminoglucsido, constituye una eleccin inicial razonable a la espera
de los resultados de los cultivos de sangre, de orina y de muestras del absceso.

ABSCESOS VISCERALES
ABSCESOS ESPLNICOS
La mayora de los abscesos esplnicos se deben a infeccin en otro lugar del cuerpo y son
pequeos, mltiples y silentes desde el punto de vista clnico, por lo que constituyen hallazgos
incidentales en la autopsia. Los abscesos esplnicos clnicamente evidentes suelen ser
solitarios y se deben a: 1) bacteriemia sistmica originada en otro lugar del cuerpo; 2)
traumatismo penetrante o cerrado (con superinfeccin del hematoma), infarto blando (en
pacientes con hemoglobinopatas, en especial rasgo drepanoctico o enfermedad con
hemoglobina S-C) u otras enfermedades (paludismo, quiste hidatdico), o 3) extensin de una
infeccin contigua (p. ej., un absceso subfrnico). Los grmenes causales ms comunes son
estafilococos, estreptococos, anaerobios y bacilos gramnegativos aerobios, entre ellos
Salmonella. Candida puede producir infeccin en huspedes inmunocomprometidos.
Sntomas, signos y diagnstico
Los sntomas principales consisten en fiebre y dolor de comienzo subagudo, con frecuencia de
carcter pleurtico, en el lado izquierdo del abdomen, en el flanco, en el abdomen superior o en
el trax inferior, que se puede irradiar al hombro izquierdo. El hipocondrio izquierdo aparece
con frecuencia doloroso y es tpica la esplenomegalia. En raras ocasiones se ausculta un roce
esplnico. La leucocitosis es habitual y los hemocultivos revelan a veces los grmenes
causales.

La TC es la prueba ms fiable, pero las radiografas pueden mostrar una masa en hipocondrio
izquierdo, gas extraintestinal en el absceso si se debe a grmenes formadores de gas,
desplazamiento de otros rganos, entre ellos rin, colon y estmago, elevacin del
hemidiafragma izquierdo y derrame pleural izquierdo. La ecografa puede mostrar defectos
intraesplnicos en los abscesos >2 a 3 cm.
Complicaciones y tratamiento
Las complicaciones de los abscesos no tratados comprenden hemorragia en la cavidad del
absceso o rotura al peritoneo, al intestino, a los bronquios o al espacio pleural. El absceso
esplnico es una causa rara de bacteriemia mantenida en la endocarditis, a pesar de la
quimioterapia adecuada. El tratamiento consiste en antibiticos sistmicos y drenaje del pus
mediante catter percutneo, esplenotoma o esplenectoma.

ABSCESOS PANCRETICOS
Los abscesos pancreticos se forman de modo tpico en una zona de necrosis pancretica,
incluyendo seudoquistes, despus de un episodio de pancreatitis aguda. Los grmenes
habituales forman parte de la flora intestinal: bacilos gramnegativos aerobios y anaerobios. No
se conoce con certeza el mecanismo por el que esos grmenes llegan al pncreas.
Staphylococcus aureus y Candida son tambin frecuentes.
Sntomas y signos
En la mayora de los casos, la mejora despus de un episodio de pancreatitis va seguida,
entre una y varias semanas ms tarde, de fiebre, dolor e hipersensibilidad abdominales,
nuseas, vmitos y a veces leo paraltico. Con menos frecuencia, el absceso se desarrolla
poco despus de comenzar la pancreatitis. En esos casos la fiebre, la leucocitosis y los signos
abdominales, comunes en la pancreatitis aguda, no se resuelven con la rapidez habitual;
cuando tales signos persisten >7 d se debe sospechar la formacin de un absceso. En
alrededor de la mitad de los casos se palpa una masa abdominal.
Diagnstico
El nivel srico de amilasa puede estar elevado, pero muchas veces es normal. Sin embargo,
suele existir leucocitosis. La fosfatasa alcalina srica puede estar aumentada y la albmina
disminuida. Los hemocultivos muestran a veces el germen responsable y en ocasiones resulta
positivo el cultivo de lquido asctico.
Las radiografas de trax demuestran con frecuencia anomalas en el lado izquierdo, como
derrame pleural, atelectasia basal, neumona o elevacin del hemidiafragma. Las radiografas
simples de abdomen y los estudios con bario del tracto gastrointestinal pueden revelar gas
extraintestinal en el rea pancretica o desplazamiento de las estructuras adyacentes. La
ecografa puede mostrar una masa pancretica llena de lquido, cuyo contenido puede
presentar mltiples ecos por detritos o loculaciones dentro del absceso. La TC probablemente
sea la mejor prueba diagnstica y puede mostrar una masa de densidad baja dentro del
pncreas, que quiz contenga gas y no se intensifique despus de la administracin de
contraste i.v. La diferenciacin entre pancreatitis necrtica severa y formacin de seudoquistes
y abscesos requiere con frecuencia aspiracin bajo gua de TC y/o exploracin quirrgica.
Complicaciones, pronstico y tratamiento
Las complicaciones de los abscesos no drenados incluyen la perforacin a estructuras
contiguas, erosin de vasos adyacentes como las arterias gstrica izquierda, esplnica y
gastroduodenal, que provoca hemorragia o trombosis, y formacin de ms abscesos, una

posibilidad frecuente que exige reoperacin. Incluso con tratamiento quirrgico y antimicrobiano
adecuado, la mortalidad oscila alrededor del 40%.
El tratamiento comprende drenaje quirrgico o con catter percutneo (que debido a la
imposibilidad de eliminar los detritos necrticos espesos tiene xito con mucha menos
frecuencia en los abscesos pancreticos que en otros abscesos intraabdominales) y
antibiticos sistmicos. La cefoxitina, el cefotetn y el imipenem-cilastatina solos, o la
combinacin de clindamicina o metronidazol y un aminoglucsido, representan opciones
razonables a la espera de los resultados de los cultivos.

ABSCESOS HEPTICOS
Los abscesos hepticos pueden ser amebianos o bacterianos (piognicos). Los bacterianos se
deben a: 1) colangitis ascendente del tracto biliar con obstruccin parcial o completa por
clculo, tumor o estenosis; 2) bacteriemia portal desde un foco intraabdominal, como
diverticulitis o apendicitis; 3) bacteriemia sistmica procedente de un lugar distante, en la que
los grmenes llegan al hgado a travs de la arteria heptica; 4) extensin directa desde una
infeccin adyacente fuera del tracto biliar, y 5) traumatismo penetrante (con implantacin
directa de bacterias en el hgado) o cerrado, que causa un hematoma con infeccin secundaria.
La causa suele ser obvia, pero a veces no se descubre el origen del absceso. Aunque la
mayora de los abscesos son nicos, los mltiples (habitualmente microscpicos) son
frecuentes en casos de bacteriemia sistmica u obstruccin completa del tracto biliar.
Los estreptococos y los estafilococos son las bacterias ms comunes en las infecciones
debidas a bacteriemia sistmica. Los abscesos originados por infeccin del tracto biliar suelen
contener bacilos gramnegativos aerobios, por ejemplo Escherichia coli y Klebsiella, mientras
que los secundarios a bacteriemia portal por una infeccin intraabdominal contienen
tpicamente tanto bacterias gramnegativas aerobias como grmenes anaerobios.
Sntomas y signos
En los abscesos mltiples por bacteriemia sistmica o infeccin del tracto biliar, el comienzo
suele ser agudo y predominan las manifestaciones clnicas de la enfermedad predisponente.
En los abscesos nicos, los sntomas comienzan de modo gradual a lo largo de varias
semanas. Es frecuente la fiebre, que a veces constituye el nico indicio, pero la mayora de los
pacientes presentan tambin anorexia, nuseas, prdida de peso y debilidad. En alrededor de
la mitad de los casos existen dolor e hipersensibilidad del hipocondrio derecho y
hepatomegalia; en ocasiones se observa dolor torcico derecho de carcter pleurtico. La
ictericia slo suele existir en casos con obstruccin del tracto biliar.
Diagnstico
Los datos de laboratorio comunes comprenden anemia, leucocitosis, aumento de la VSG,
elevacin de la fosfatasa alcalina, disminucin de la albmina y ligero aumento de la bilirrubina.
Los hemocultivos son positivos en pocos casos. En la radiografa de trax, alrededor de la
mitad de los pacientes muestran atelectasia basal derecha, derrame pleural, neumona o
elevacin del hemidiafragma.
La TC es la tcnica de diagnstico por imagen ms sensible. Sin embargo, un absceso >2 cm
se puede detectar generalmente por ecografa, que de modo habitual permite diferenciar entre
una masa llena de lquido y una masa slida, y contribuye a distinguir los abscesos de las
neoplasias hepticas.
Es necesario diferenciar entre absceso piognico y amebiano. Los datos que sugieren una
causa amebiana son edad >50 aos, sexo masculino, sntomas durante >2 sem, viaje a un
rea endmica, defectos nicos en vez de mltiples, presencia de Entamoeba histolytica en las

heces y falta de un proceso predisponente a los abscesos bacterianos. Casi todos los
pacientes con absceso heptico amebiano presentan positividad de las pruebas serolgicas
para E. histolytica.
Complicaciones, pronstico y tratamiento
Las complicaciones de los abscesos hepticos incluyen la formacin de abscesos subfrnicos,
hemorragia en la cavidad del absceso y rotura al pulmn, a la cavidad pleural o al peritoneo.
Con diagnstico correcto y tratamiento adecuado, la tasa de mortalidad es del 10 al 30%; la
mortalidad resulta ms alta en los casos con abscesos mltiples que cuando slo existe un
absceso.
El tratamiento comprende antibiticos y eliminacin del pus, preferiblemente mediante drenaje
percutneo con aguja y aspiracin con un catter permanente. Algunos abscesos se resuelven
slo con antibiticos. La ciruga est indicada en pacientes con enfermedad coexistente que
requiere laparotoma y en los que no responden al tratamiento no operatorio. Los abscesos
amebianos responden bien a la quimioterapia sola -metronidazol, cloroquina o emetina- y en
general no requieren drenaje quirrgico. Cuando se desconoce el germen causal, la cefoxitina
o el cefotetn solos, o una combinacin de clindamicina y un aminoglucsido, proporcionan
cobertura adecuada hasta que se identifiquen los grmenes causales. Para ayudar a prevenir
la recidiva, el tratamiento antibitico se suele mantener durante varias semanas despus del
drenaje.

ABSCESOS PROSTTICOS
Los abscesos prostticos se forman como complicaciones de prostatitis agudas, uretritis y
epididimitis. Los grmenes causales suelen ser bacilos gramnegativos aerobios o, con menos
frecuencia, Staphylococcus aureus. El paciente suele tener 40 a 60 aos de edad y presenta
polaquiuria, disuria o retencin urinaria. El dolor perineal, los sntomas de epididimitis aguda, la
hematuria y el exudado uretral purulento son menos comunes. En algunos casos existe fiebre.
La exploracin rectal puede mostrar hipersensibilidad y fluctuacin de la prstata, pero muchas
veces el agrandamiento de la glndula es la nica anomala y en ocasiones el tacto rectal
resulta normal.
Es comn la leucocitosis. Aunque la piuria y la bacteriuria son frecuentes, la orina puede ser
normal. Los hemocultivos son positivos en pocos pacientes.
La infeccin del tracto urinario continuada o recurrente a pesar del tratamiento antimicrobiano, y
el dolor perineal persistente, sugieren un absceso prosttico. Muchos de esos abscesos, sin
embargo, se descubren de forma inesperada durante la ciruga prosttica o la endoscopia; el
abombamiento de un lbulo lateral en la uretra prosttica o la rotura durante la instrumentacin
revelan el absceso. La ecografa de la prstata puede ser til. El tratamiento conlleva la
necesidad de drenaje mediante evacuacin transuretral o incisin perineal, ms la
administracin de antibiticos adecuados.

ABSCESOS DE CABEZA Y CUELLO

(V. tambin Celulitis y abscesos periamigdalinos en cap. 87 y Absceso retrofarngeo, en
Infecciones bacterianas, cap. 265.)

INFECCIN DEL ESPACIO SUBMANDIBULAR

(Angina de Ludwig)
Una celulitis indurada bilateral de extensin rpida, que ocurre en los espacios sublingual y
submaxilar sin formacin de abscesos ni afectacin linftica.
Aunque no se trata de un absceso verdadero, la infeccin del espacio submandibular recuerda
clnicamente a los abscesos y se trata de modo similar. En general se debe a infeccin dental o
periodontal, en especial de los molares inferiores segundo y tercero. Puede aparecer en
asociacin con problemas debidos a mala higiene dental (p.ej., gingivitis y sepsis dental),
extracciones dentales o traumatismos (p. ej., fracturas del maxilar inferior, laceraciones del
suelo de la boca, absceso periamigdalino). En ausencia de tratamiento, puede ser fatal.
Las manifestaciones principales son dolor en el rea del diente afecto, induracin dolorosa
intensa de la regin submandibular, trismus, disfona, salivacin e imposibilidad de deglutir y
disnea y estridor por edema larngeo y elevacin de la lengua. Suele haber fiebre, escalofros y
taquicardia. La TC es la mejor tcnica diagnstica, pero las radiografas de cabeza y cuello
tienen utilidad para valorar el grado de tumefaccin de los tejidos blandos y la obstruccin de la
va area. Las complicaciones pueden incluir asfixia, aspiracin, neumona, absceso pulmonar
y sepsis metastsica.
El tratamiento consiste en el establecimiento de una va area adecuada, lo que puede requerir
traqueotoma (precaucin: la obstruccin de la va area puede progresar en cuestin de horas,
por lo que es necesario valorar con frecuencia la permeabilidad de la va area); antibiticos
para tratar los anaerobios y aerobios orales causantes de la infeccin, e incisin para drenar el
lquido presente y aliviar la presin de los tejidos infectados tumefactos. Se dispone de varias
opciones racionales para el tratamiento antimicrobiano, por ejemplo penicilina a dosis altas,
ampicilina-sulbactam o combinaciones de frmacos como cefotaxima ms metronidazol o
ciprofloxacino ms clindamicina.

ABSCESOS FARINGOMAXILARES
El espacio faringomaxilar (farngeo lateral, parafarngeo o pterigomaxilar) es un compartimiento
con forma de cono, lateral a la faringe, que se extiende desde el hueso esfenoides en la base
del crneo hasta el hueso hioides. Los abscesos faringomaxilares suelen ser secundarios a
infecciones de la faringe, incluyendo la nasofaringe, las adenoides y las amgdalas. Son causas
menos comunes las infecciones dentales, la parotiditis y la mastoiditis.
Suelen existir fiebre, dolor farngeo y malestar general. Las infecciones limitadas al
compartimiento anterior se caracterizan por trismus, induracin a lo largo del ngulo mandibular
y abombamiento medial de la amgdala y la pared farngea lateral. En la infeccin del
compartimiento posterior aparece tumefaccin de la pared farngea posterior y del espacio
parotdeo. El trismus es mnimo o no existe. La afectacin de la vena yugular interna dentro de
la vaina carotdea causa escalofros intensos, fiebre alta y bacteriemia. La erosin de las
arterias cartidas interna, externa o comn provoca hemorragia intensa. La diseminacin
inferior de la infeccin origina tumefaccin del cuello, lo que oblitera el espacio debajo del
ngulo de la mandbula.

El tratamiento se basa en drenaje quirrgico ms frmacos antimicrobianos. Son apropiados

los frmacos sugeridos para las infecciones del espacio submandibular, puesto que la flora
microbiana que causa ambos tipos de infeccin tiende a ser similar.

PAROTIDITIS SUPURADA
Una infeccin ascendente desde la boca, debida habitualmente a Staphylococcus aureus, que
puede afectar a la abertura del conducto de Stensen.
La infeccin aparece de forma tpica en pacientes ancianos o con enfermedades crnicas, que
presentan sequedad oral por disminucin de la ingesta de lquidos, frmacos con efectos
anticolinrgicos o tras la anestesia general. Aparece fiebre, escalofros y dolor y tumefaccin
unilaterales. La glndula es firme y dolorosa, con eritema y edema de la piel suprayacente. El
pus franco, exprimido a travs del conducto de Stensen mediante compresin de la glndula,
muestra en los casos tpicos cocos grampositivos en grumos.
El tratamiento para las infecciones por S. aureus conlleva una penicilina resistente a la
penicilinasa o vancomicina para las cepas resistentes a la meticilina; si la infeccin se debe a
otros grmenes, la eleccin de los antibiticos se basa en los resultados de la tincin de Gram
y el cultivo. La hidratacin y la higiene oral son de gran importancia. La ciruga puede ser
necesaria si no se consigue establecer el drenaje y no se obtiene respuesta a los antibiticos.

PIOMIOSITIS
Formacin de un absceso profundo dentro de grandes msculos estriados.
Los abscesos musculoesquelticos son infrecuentes. Pueden deberse a extensin de una
infeccin desde huesos o tejidos blandos contiguos, o a diseminacin hematgena. La
piomiositis es rara en Estados Unidos pero se puede encontrar en pacientes
inmunocomprometidos, sobre todo en aqullos con SIDA. Resulta comn en muchas reas
tropicales y afecta tanto a los nios como a los adultos, en especial a los desnutridos. Se cree
que el mecanismo de produccin es la siembra hematgena. Presumiblemente, la bacteriemia
conduce a infeccin localizada de un msculo daado por un traumatismo previo, muchas
veces no reconocido. Las localizaciones ms comunes corresponden al cudriceps, el glteo y
los msculos del hombro y la parte superior del brazo; en alrededor del 40% de los pacientes
existen mltiples focos.
Los sntomas iniciales comprenden dolor de tipo calambre seguido de edema, empeoramiento
de las molestias y fiebre ligera. El msculo puede aparecer indurado en esta fase; ms
adelante aumentan el edema y la hipersensibilidad, y en alrededor de la mitad de los pacientes
se observa fluctuacin franca. Es frecuente la leucocitosis. La aspiracin con aguja puede ser
negativa en la fase precoz de induracin; ms tarde, se obtiene pus amarillo espeso en el que
casi siempre crece Staphylococcus aureus. Algunos casos se deben a Streptococcus pyogenes
o a Escherichia coli.
El tratamiento se basa en la administracin de una penicilina resistente a la penicilinasa. En la
fase no supurada, la piomiositis responde a los antibiticos solos; cuando se ha formado pus
hay que proceder a incisin y drenaje. La extensin de la afectacin descubierta con la ciruga
es a menudo mucho mayor de lo anticipado por la clnica.

156 / BACTERIEMIA Y SHOCK SPTICO

(V. tambin Sepsis neonatal y Meningitis neonatal en Infecciones neonatales, cap. 260.)
La bacteriemia y el shock sptico son procesos ntimamente relacionados. El trmino
bacteriemia indica la presencia de bacterias en el torrente sanguneo. El shock sptico es la
sepsis acompaada de hipoperfusin e hipotensin refractarias al tratamiento con lquidos. El
trmino sepsis se refiere a una infeccin grave, localizada o bacterimica, que cursa con
manifestaciones sistmicas de inflamacin. La sepsis debida a bacteriemia es llamada muchas
veces septicemia; este trmino, usado con frecuencia de forma imprecisa, se desaconseja en
la actualidad. La denominacin ms general sndrome de respuesta inflamatoria
sistmica reconoce que varios trastornos graves (p. ej., infecciones, pancreatitis,
quemaduras, traumatismos) pueden desencadenar una reaccin inflamatoria aguda, cuyas
manifestaciones sistmicas se asocian con liberacin hacia el torrente sanguneo de un gran
nmero de mediadores endgenos de la inflamacin.

BACTERIEMIA
La bacteriemia transitoria se puede deber a manipulacin quirrgica de tejidos orales
infectados o incluso a manipulaciones odontolgicas rutinarias; sondaje del tracto urinario bajo
infectado; incisin y drenaje de un absceso, o colonizacin de dispositivos implantados
permanentemente, en especial catteres i.v. e intracardacos, sondas uretrales y dispositivos y
tubos de ostomas. La bacteriemia por gramnegativos es, en los casos tpicos, intermitente y
oportunista; aunque quiz no tenga consecuencias serias en una persona sana, puede ser
importante en pacientes inmunocomprometidos con enfermedades subyacentes debilitantes,
tras quimioterapia y en el contexto de la desnutricin. El sitio de la infeccin primaria suele
corresponder a los pulmones, el tracto genitourinario o gastrointestinal o los tejidos blandos,
entre ellos la piel de pacientes con lceras por decbito. Tambin puede ser secundaria a una
intervencin dental en pacientes de alto riesgo, especialmente en sujetos con enfermedad
cardaca valvular, vlvulas cardacas protsicas u otras prtesis intravasculares.
La bacteriemia por gramnegativos es ms comn en pacientes inmunocomprometidos y con
enfermedades crnicas. Adems, estas personas pueden desarrollar infeccin del torrente
sanguneo causada por bacilos aerobios, anaerobios y hongos. Bacteroides puede complicar
las infecciones abdominales y pelvianas, sobre todo las del tracto genital femenino.
La infeccin metastsica de las meninges o de las cavidades serosas, como el pericardio o las
articulaciones grandes, se puede deber a bacteriemia mantenida o transitoria. Puede
producirse endocarditis (v. cap. 208), sobre todo si la infeccin se debe a enterococos,
estafilococos u hongos, pero esta complicacin resulta menos comn en la bacteriemia por
gramnegativos. La bacteriemia estafiloccica es frecuente en usuarios de drogas i.v., y los
estafilococos representan una causa importante de endocarditis bacteriana por grampositivos,
incluyendo la que afecta a la vlvula tricspide.

SNTOMAS Y SIGNOS
La bacteriemia transitoria de baja intensidad es generalmente asintomtica, excepto en
pacientes de alto riesgo con bacteriemia prolongada o ms intensa. La presentacin tpica
comprende signos sistmicos de infeccin, como taquipnea, escalofros intensos, fiebre en
picos y sntomas gastrointestinales (dolor abdominal, nuseas, vmitos y diarrea). Al principio,
estos pacientes suelen presentar piel caliente y disminucin de la alerta mental. A menos que
se mida la presin arterial, la hipotensin puede pasar desapercibida. En algunos pacientes la
presin arterial no cae hasta fases ms avanzadas.

Algunos datos pueden contribuir a identificar la causa y los grmenes responsables. Las
infecciones por encima del diafragma es ms probable que se deban a microorganismos
grampositivos. Las infecciones del abdomen, incluyendo las de los tractos biliar y urinario, se
deben con ms frecuencia a bacterias gramnegativas. Sin embargo, no se dispone de mtodos
seguros, excepto los basados en estudios de laboratorio, para diferenciar entre grmenes
grampositivos y gramnegativos como causas de bacteriemia y shock sptico.
Los abscesos metastsicos pueden aparecer en casi cualquier lugar del cuerpo y, cuando son
extensos, producen sntomas y signos caractersticos de infeccin en el rgano afecto. La
formacin de abscesos mltiples es especialmente comn en la bacteriemia estafiloccica.
Entre el 25 y el 40% de los pacientes con bacteriemia persistente desarrollan inestabilidad
hemodinmica y, por tanto, constituyen casos de shock sptico.

DIAGNSTICO
Se debe realizar tincin de Gram y cultivo del pus o del lquido tomado de todos los lugares
potenciales de infeccin, entre ellos cavidades corporales infectadas, espacios articulares,
tejidos blandos y lesiones cutneas. Se harn hemocultivos para grmenes aerobios y
anaerobios. Dos muestras tomadas con intervalo de una hora en dos puntos de flebotoma
diferentes son suficiente para el diagnstico inicial de bacteriemia. Sin embargo, la negatividad
de la tincin de Gram o del cultivo no excluye la bacteriemia, sobre todo en pacientes que han
recibido antes antibiticos. Las dos muestras para hemocultivo se deben obtener tras preparar
en forma adecuada los lugares de flebotoma. Tambin se realizarn cultivos de los esputos y
del material tomado de heridas y delugares de insercin de catteres.
Conocido antes como sndrome sptico, el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica se
define por dos o ms de las siguientes anomalas objetivas: temperatura >38 C o <36 C;
frecuencia cardaca >90 latidos/min; frecuencia respiratoria >20 respiraciones/min o PacO2 <32
mm Hg, y leucocitos >12.000/ml, <4.000/ml o >10% de formas inmaduras. En los casos tpicos,
el recuento de leucocitos est disminuido al principio a <4.000/ml y la cifra aumenta despus
hasta >15.000/ml, con elevacin marcada de las formas inmaduras tras un intervalo de 2 a 6 h.

PRONSTICO Y TRATAMIENTO
La bacteriemia transitoria relacionada con procedimientos quirrgicos, o con catteres
permanentes i.v. o urinarios, pasa con frecuencia desapercibida y no requiere tratamiento
excepto en pacientes con enfermedad cardaca valvular, prtesis intravasculares o
inmunosupresin. En tales casos se aconseja un rgimen antibitico profilctico, sobre todo
para prevenir la endocarditis.
La evolucin de la bacteriemia ms grave depende de dos factores predominantes. El primero
es la rapidez y la eficacia con que pueda eliminarse la fuente de infeccin. El segundo se
refiere al pronstico de la enfermedad subyacente y de las disfunciones sistmicas
acompaantes. Se deben eliminar con rapidez los dispositivos invasivos, en especial catteres
i.v. y sondas urinarias. El tratamiento antibitico emprico se iniciar despus de tomar
muestras para tincin de Gram y cultivo. En algunos casos (p. ej., rotura de una vscera,
miometritis con abscesos, gangrena intestinal o de la vescula biliar) es imprescindible la
ciruga. En los abscesos grandes se debe hacer incisin y drenaje y se eliminar el tejido
necrtico. Cuando la bacteriemia persistente se debe a infeccin de los pulmones, las vas
biliares o el tracto urinario, en ausencia de obstruccin o formacin de abscesos, suele tener
xito el tratamiento antibitico. Cuando se aslan de forma repetida mltiples microorganismos
(bacteriemia polimicrobiana) y existe fracaso de mltiples rganos, la evolucin suele ser
desfavorable. El retraso del tratamiento antibitico o quirrgico aumenta mucho la mortalidad.

SHOCK SPTICO
El shock sptico aparece cuando la bacteriemia produce cambios de la circulacin que
conducen a reduccin importante de la perfusin tisular. El shock sptico es ms frecuente en
las infecciones por grmenes gramnegativos, estafilococos o meningococos. El cuadro clnico
se caracteriza por insuficiencia circulatoria aguda, de modo habitual con hipotensin y fracaso
multiorgnico. La piel puede aparecer caliente al principio, incluso en presencia de hipotensin,
disminuye el flujo de orina, desciende el estado de alerta, aparece confusin y se produce
insuficiencia aguda de mltiples rganos, entre ellos los pulmones, los riones y el hgado.

ETIOLOGA Y PATOGENIA
El shock sptico est causado la mayora de las veces por bacilos gramnegativos adquiridos en
el hospital, y suele afectar a pacientes inmunocomprometidos o con enfermedades crnicas.
Sin embargo, en alrededor de la tercera parte de los pacientes se debe a cocos grampositivos
o Candida. El shock causado por toxinas estafiloccicas se conoce como shock txico, un
proceso ms frecuente en mujeres jvenes (v. Infecciones estafiloccicas, cap. 157).
Entre los factores predisponentes al shock sptico se encuentran la diabetes mellitus, cirrosis,
estados leucopnicos, sobre todo los relacionados con neoplasias subyacentes o
administracin de frmacos citotxicos, infeccin previa de los tractos urinario, biliar o
gastrointestinal, insercin de dispositivos como catteres, tubos de drenaje y otros materiales
extraos, y tratamiento previo con antibiticos, corticosteroides o ventilacin mecnica. El
shock sptico es ms frecuente en recin nacidos, individuos >35 aos, mujeres embarazadas
y pacientes con inmunocompromiso grave a causa de enfermedades subyacentes o
complicaciones yatrognicas del tratamiento.
La patogenia del shock sptico no se conoce completamente. Las toxinas bacterianas
generadas porlos grmenes causales desencadenan reacciones inmunolgicas complejas: han
sido implicados un gran nmero de mediadores, entre ellos el factor de necrosis tumoral,
leucotrienos, lipooxigenasa, histamina, bradicinina, serotonina e interleucina-2, adems de la
endotoxina (fraccin lipdica de los lipopolisacridos liberados desde la pared celular de los
bacilos intestinales gramnegativos).
Al principio se produce vasodilatacin de arterias y arteriolas y disminucin de la resistencia
arterial perifrica con gasto cardaco normal o aumentado, a pesar de que la fraccin de
eyeccin puede disminuir cuando aumenta la frecuencia cardaca. Ms adelante puede caer el
gasto cardaco y aumentar la resistencia perifrica. A pesar del gasto cardaco aumentado, el
flujo sanguneo hacia los vasos capilares de intercambio est alterado, y disminuyen el
suministro de substratos vitales, en especial O2, y la eliminacin de CO2 y productos de
desecho. Esta disminucin de la perfusin de los rganos afecta en particular a los riones y el
cerebro, y ms adelante causa fracaso de uno o mltiples rganos. En ltimo trmino
desciende el gasto cardaco y aparecen las manifestaciones tpicas del shock.

SNTOMAS Y SIGNOS
Primero suelen aparecer las manifestaciones de la bacteriemia (v. ms arriba). Cuando se
desarrolla el shock sptico, el signo principal es con frecuencia la alteracin del estado de
alerta mental. La presin arterial suele estar disminuida, pero la piel se mantiene todava
caliente (extremidades paradjicamente calientes). Existen taquicardia, taquipnea y oliguria.
Las extremidades plidas y fras con cianosis perifrica y aspecto moteado de la piel son
signos tardos. Al progresar el cuadro, el fracaso multiorgnico afecta a los riones, los
pulmones y el hgado, y puede aparecer coagulacin intravascular diseminada (CID) e
insuficiencia cardaca.

DIAGNSTICO
El shock sptico se debe diferenciar del shock hipovolmico, cardiognico y obstructivo (v.
tambin cap. 204). Las mediciones de la densidad yla osmolalidad urinarias son tiles, y el
shock hipovolmico tiende a responder con rapidez a la reposicin de volumen. El shock
cardiognico guarda relacin en los casos tpicos con el infarto de miocardio. El shock
obstructivo es una complicacin de la obstruccin de la arteria pulmonar u otras arterias
importantes, a causa de embolismo o aneurisma artico disecante.
En el shock sptico se aprecia un defecto de distribucin. El patrn hemodinmico inicial con
estado hiperdinmico es muy caracterstico en la sepsis: gasto cardaco normal o aumentado,
resistencia arterial perifrica disminuida y piel caliente y seca. La disminucin del gasto
cardaco con aumento de la resistencia perifrica representa un estado hipodinmico, que
suele observarse en fases posteriores del shock sptico.
Las mediciones hemodinmicas con un catter arterial pulmonar suelen tener valor para excluir
causas no spticas de shock. A diferencia del shock hipovolmico, el gasto cardaco en el
shock sptico suele ser normal o elevado, y la resistencia perifrica est disminuida. No suelen
disminuir la presin venosa central (PVC) ni la presin de oclusin arterial pulmonar. El ECG
puede mostrar anomalas inespecficas del espacio ST y de la onda T y arritmias
supraventriculares y ventriculares, relacionadas en parte con la hipotensin.
Al principio del shock sptico, el recuento de leucocitos puede estar disminuido y los leucocitos
polimorfonucleares quiz representen slo el 20% de la cifra total. Esto se asocia con una
disminucin brusca del recuento de plaquetas hasta 50.000/ml. Sin embargo, la situacin se
invierte con rapidez en 1 a 4 h y suele producirse aumento significativo de la cifra total de
leucocitos y del porcentaje de polimorfonucleares (hasta >80% con predominio de formas
juveniles). El anlisis de orina puede revelar infeccin urinaria, sobre todo en pacientes con
sondas permanentes.
Al principio existe alcalosis respiratoria con PCO2 baja y pH arterial alto, para compensar la
acidemia lctica. El bicarbonato srico suele ser bajo y est aumentado el lactato en suero y en
sangre total. Conforme progresa el shock aparece acidosis metablica. La insuficiencia
respiratoria precoz conduce a hipoxemia con PO2 <70 mm Hg. El ECG puede mostrar
depresin del segmento ST con inversin de la onda T y, en ocasiones, arritmias auriculares y
ventriculares. El nitrgeno ureico sanguneo y la creatinina suelen aumentar de modo
progresivo a consecuencia de la insuficiencia renal, con disminucin del aclaramiento de
creatinina.

PRONSTICO Y TRATAMIENTO
La mortalidad global de los pacientes con shock sptico oscila entre el 25 y el 90%. El retraso
en la instauracin del tratamiento suele evolucionar desfavorablemente. Una vez establecida
una intensa acidosis lctica con acidosis metablica descompensada, sobre todo en conjuncin
con fracaso de mltiples rganos, el shock sptico suele mostrarse irreversible a pesar del
tratamiento.
Los pacientes con shock sptico deben ser tratados en la UCI. Se vigilarn con frecuencia los
siguientes parmetros: presin arterial sistmica, pH en sangre arterial y venosa, niveles de
gases en sangre arterial, lactato sanguneo, funcin renal, concentraciones de electrlitos y
quizs PCO2 tisular. El uso de un catter arterial pulmonar permanente es objeto de
controversia, pero probablemente est justificado cuando el diagnstico diferencial del shock
plantea dudas. La vasoconstriccin cutnea proporciona un indicio de la resistencia vascular
perifrica, pero no refleja con exactitud el flujo sanguneo en los riones, el encfalo o el
intestino. Por tanto, se debe medir la diuresis, de modo habitual con una sonda permanente,
como indicador del flujo sanguneo esplcnico y la perfusin visceral.

Se debe medir la PVC o la presin arterial pulmonar, y se continuar la reposicin de lquidos

hasta que la PVC llegue a 10-12 cm H2O o la presin de enclavamiento pulmonar alcance
cifras de 12 a 15 mm Hg. La oliguria con hipotensin no representa una contraindicacin para
la reposicin vigorosa de lquidos. La cantidad de lquido necesaria supera mucho con
frecuencia el volumen sanguneo normal, y puede llegar a los 10 litros en cuestin de pocas
horas. La presin de oclusin arterial pulmonar puede ser el mejor parmetro disponible para
anticipar las limitaciones de la funcin ventricular izquierda y detectar el edema pulmonar
incipiente por sobrecarga de lquido (v.tambin Discusin del tratamiento en cap. 67).
La respiracin debe ser asistida con O2 nasal, intubacin traqueal o traqueostoma y ventilacin
mecnica si se considera necesario.
Se deben administrar antibiticos parenterales despus de tomar muestras de sangre, lquidos
corporales y exudado de heridas para tincin de Gram y cultivo. El tratamiento emprico precoz
resulta esencial; la eleccin de los antibiticos exige conocer los resultados de cultivos previos
del punto de la infeccin primaria y el contexto clnico en el que apareci la infeccin primaria.
La administracin precoz de antibiticos puede salvar la vida del paciente; un rgimen emprico
para el shock sptico de causa desconocida utiliza la gentamicina o la tobramicina ms una
cefalosporina de tercera generacin (cefotaxima o ceftriaxona, o, si se sospecha la presencia
de Pseudomonas, ceftazidima). Si se considera probable la participacin de grmenes
grampositivos (sepsis de una va i.v.) se debe aadir vancomicina. Si la infeccin primaria es
abdominal debe usarse un frmaco contra los anaerobios (p. ej., metronidazol). La monoterapia
con dosis teraputicas mximas de ceftazidima (2 g i.v. cada 8 h) o imipenem (500 mg i.v. cada
6 h) puede ser efectiva pero no se recomienda. Se debe administrar vancomicina si se
sospecha la participacin de enterococos o estafilococos resistentes. Tan pronto como se
disponga de los resultados de los cultivos y las pruebas de sensibilidad, se introducirn los
cambios apropiados en la pauta antibitica. El tratamiento antibitico se debe mantener varios
das despus de resolverse el shock y obtener la erradicacin del foco de infeccin primaria.
Si el paciente con shock sptico permanece hipotenso despus de que la presin de
enclavamiento arterial pulmonar ha aumentado hasta 15-18 mm Hg, se puede administrar
dopamina para elevar la presin arterial media hasta por lo menos 60 mm Hg. Si la dosis de
dopamina necesaria supera los 20mg/kg/min, puede administrarse otro vasopresor, en los
casos tpicos noradrenalina, con titulacin de la dosis para mantener una presin arterial media
de 60 mm Hg. Sin embargo, los vasopresores, incluyendo las dosis altas de dopamina y
noradrenalina, suponen ciertos riesgos debido a la vasoconstriccin y no se ha demostrado su
valor real para mejorar la supervivencia. Se debe drenar el pus y se eliminarn los cuerpos
extraos y el tejido necrtico; el no hacerlo conduce con frecuencia a una evolucin
desfavorable, a pesar del tratamiento antibitico. Muchas veces es necesaria la intervencin
quirrgica urgente para drenar abscesos o eliminar tejidos infectados, como un infarto
intestinal, vescula biliar inflamada, tero infectado o rin con pionefrosis. La situacin del
paciente, ya grave, puede seguir empeorando a menos que se extirpen o drenen los focos
spticos.
Dependiendo de la situacin clnica del paciente, se pueden emplear otras formas de
tratamiento, entre ellas la administracin de manitol o furosemida para inducir diuresis en
enfermos con oliguria, un preparado digitlico de accin rpida en pacientes con insuficiencia
cardaca y, en ocasiones, heparina para los pacientes con CID (v. tambin cap. 131). Sin
embargo, no se ha demostrado la eficacia de tales intervenciones.
No ha tenido xito la administracin experimental de anticuerpos monoclonales contra la
fraccin lipdica A de la endotoxina, contra los leucotrienos ni contra el factor de necrosis
tumoral. Los glucocorticoides no proporcionan un beneficio consistente, aunque pueden
desempear un papel importante en determinados tipos de infeccin, como la meningitis, y en
pacientes con insuficiencia suprarrenal.

157 / ENFERMEDADES BACTERIANAS CAUSADAS POR

COCOS GRAMPOSITIVOS
INFECCIONES ESTAFILOCCICAS
Los estafilococos patgenos estn ampliamente distribuidos en la naturaleza y se encuentran
en los orificios nasales de alrededor del 30% de los adultos sanos y en la piel de
aproximadamente el 20%. Los pacientes y el personal de los hospitales presentan porcentajes
ligeramente ms altos. Las cepas resistentes a los antibiticos son comunes en los hospitales y
en la comunidad.
Los recin nacidos y las madres lactantes estn predispuestos a infecciones estafiloccicas, y
lo mismo sucede en los pacientes con gripe, trastornos broncopulmonares crnicos (p. ej.,
fibrosis qustica, enfisema pulmonar), leucemia, neoplasias, trasplantes, prtesis u otros
cuerpos extraos, quemaduras, enfermedades cutneas crnicas, heridas quirrgicas, diabetes
mellitus y catteres intravasculares permanentes de plstico. Los enfermos que reciben
esteroides suprarrenales, irradiacin, inmunosupresores o quimioterapia antineoplsica
experimentan tambin un mayor riesgo. Los individuos predispuestos pueden adquirir
estafilococos resistentes a los antibiticos a partir de otras reas del cuerpo colonizadas o del
personal hospitalario. La transmisin a travs de las manos del personal es el medio de
diseminacin ms comn, pero tambin se produce diseminacin por va area.
Algunas enfermedades estafiloccicas se deben a toxinas en vez de infeccin en s misma. La
intoxicacin alimentaria estafiloccica est causada por la ingestin de una enterotoxina
estafiloccica termoestable preformada (v. cap. 28). El sndrome de shock txico (v. ms
adelante) causado por esa toxina puede guardar relacin con el uso de tampones vaginales o
constituir una complicacin de la infeccin postoperatoria (muchas veces menor). El sndrome
estafiloccico de la piel escaldada causado por la toxina exfoliatina es una dermatitis exfoliativa
de la niez (v. caps. 112 y 260).
Las enfermedades estafiloccicas enumeradas a continuacin se discuten con ms detalle en
otros lugares del libro.

SNTOMAS Y SIGNOS
Las infecciones neonatales suelen aparecer durante las 6 sem siguientes al nacimiento.
Resultan frecuentes las lesiones cutneas pustulosas o bullosas, generalmente localizadas en
axilas, ingles o cuello, pero tambin se producen abscesos subcutneos mltiples
(especialmente en las mamas), exfoliacin, bacteriemia, meningitis o neumona. El examen
microscpico de lesiones purulentas revela neutrfilos y grupos de estafilococos grampositivos,
muchas veces dentro de los neutrfilos. (V. tambin Infeccin nosocomial en cap. 260 e
Imptigo en cap. 265.)
Las madres lactantes que desarrollan abscesos mamarios o mastitis de 1 a 4 sem tras el
parto deben ser consideradas como infectadas por estafilococos resistentes a los antibiticos,
probablemente procedentes del nido a travs de los lactantes.
Las infecciones postoperatorias, desde abscesos en los puntos de sutura hasta afectacin
extensa de la herida, se deben con frecuencia a estafilococos. Tales infecciones pueden
aparecer pocos das o varios meses despus de la ciruga; el comienzo suele ser ms tardo si
el paciente recibi antibiticos durante la intervencin quirrgica.
Los fornculos y el ntrax se discuten en el captulo 112.

La neumona estafiloccica (v. cap. 73) se debe sospechar en pacientes con gripe o que han
recibido corticosteroides o tratamiento inmunosupresor, que desarrollan disnea, cianosis y
fiebre persistente o recurrente, y en sujetos hospitalizados con enfermedad broncopulmonar
crnica u otros procesos de alto riesgo, que presentan fiebre, taquipnea, tos, cianosis y
leucocitosis. En los recin nacidos, la neumona estafiloccica se caracteriza por formacin de
abscesos pulmonares, seguida de rpido desarrollo de neumatocele y empiema. El examen
microscpico del esputo revela racimos de cocos grampositivos dentro de los neutrfilos.
La bacteriemia estafiloccica puede ocurrir en pacientes con abscesos estafiloccicos
localizados o infecciones relacionadas con catteres intravasculares u otros cuerpos extraos;
es una causa comn de muerte en pacientes con quemaduras graves. Los sntomas y signos
se discuten en el captulo 156. Resulta habitual la existencia de fiebre persistente que puede ir
acompaada de shock. Staphylococcus epidermidis y otros estafilococos coagulasa-negativos
son una causa cada vez ms frecuente de bacteriemia nosocomial relacionada con catteres y
otros cuerpos extraos. Constituyen causas importantes de morbilidad (sobre todo
prolongacin de la hospitalizacin) y mortalidad en pacientes debilitados.
La endocarditis estafiloccica (v. Endocarditis infecciosa en cap. 208) afecta sobre todo a
usuarios de drogas i.v. y a pacientes con prtesis vlvulares cardacas. El diagnstico se
sospecha por la sbita aparicin de un soplo cardaco, embolia sptica y otros signos clsicos,
y se confirma mediante ecocardiograma y hemocultivos.
La osteomielitis estafiloccica (v. Osteomielitis, cap. 54) afecta sobre todo a nios y produce
escalofros, fiebre y dolor sobre el hueso afecto. Ms adelante aparecen enrojecimiento y
tumefaccin. La infeccin periarticular conduce muchas veces a derrame, lo que sugiere artritis
sptica en vez de osteomielitis. La cifra de leucocitos suele ser >15.000/ml, y los hemocultivos
son a menudo positivos. Las anomalas radiogrficas quiz no se aprecien durante 10 a 14 d y
la rarefaccin sea y la reaccin peristica pueden no detectarse durante todava ms tiempo.
Las anomalas suelen aparecer antes en la gammagrafa isotpica.
La enterocolitis estafiloccica, ahora rara, se sospecha en pacientes hospitalizados que
presentan fiebre, leo, dolor y distensin del abdomen, hipotensin o diarrea, sobre todo si han
sido sometidos recientemente a ciruga abdominal o reciban antibiticos. El diagnstico es
probable cuando el examen microscpico de las heces revela grandes extensiones de
neutrfilos y cocos grampositivos. Debe descartarse la infeccin por Clostridium difficile
toxignico, la causa ms comn de colitis relacionada con antibiticos (v. cap. 29).

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
Las precauciones de asepsia (p. ej., lavado concienzudo de las manos entre exploraciones a
enfermos y esterilizacin del equipo compartido) son importantes. Los pacientes infectados
deben ser aislados de otros individuos susceptibles, y el personal hospitalario con infecciones
estafiloccicas activas, incluso de naturaleza local (p. ej., foliculitis), no debe establecer
contacto con pacientes o equipo compartido hasta que se haya curado. Los portadores nasales
asintomticos no tienen que ser excluidos del contacto con pacientes, a menos que la cepa
transportada sea peligrosa y constituya la fuente sospechada de un brote epidmico.
El tratamiento comprende drenaje de los abscesos, antibiticos (por va parenteral para la
infeccin grave) y medidas de soporte generales. Se tomarn muestras para cultivo antes de
instituir o cambiar los antibiticos. La eleccin y la dosis de los antibiticos se basan en la
localizacin de la infeccin, el carcter ms o menos grave de la enfermedad y, eventualmente,
la sensibilidad del microorganismo.
Los estafilococos adquiridos en el hospital y la mayora de las cepas adquiridas en la
comunidad se muestran resistentes a la penicilina G, la ampicilina y las penicilinas
antiseudomonas. La mayor parte de las cepas son susceptibles a las penicilinas resistentes a la

penicilinasa (meticilina, oxacilina, nafcilina, cloxacilina, dicloxacilina); cefalosporinas (cefalotina,

cefazolina, cefalexina, cefradina, cefamandol, cefoxitina y cefalosporinas de tercera
generacin); carbapenemas (imipenem, meropenem); gentamicina; vancomicina; teicoplanina;
lincomicina y clindamicina.
Aunque las cefalosporinas y la vancomicina son eficaces, se suele elegir una penicilina
resistente a la penicilinasa. Muchas cepas de estafilococos son susceptibles tambin a
eritromicina, tetraciclina, aminoglucsidos, bacitracina y cloranfenicol. Sin embargo, el
cloranfenicol y la bacitracina rara vez estn indicados, ya que se dispone de frmacos ms
eficaces y seguros.
Los aislados de Staphylococcus aureus resistentes a la meticilina (SARM) se estn
encontrando con frecuencia cada vez mayor en Estados Unidos, sobre todo en hospitales
terciarios y centros de ciudades grandes. Estos microorganismos se aslan frecuentemente en
adictos a las drogas i.v. y en pacientes de la UCI, aunque se pueden encontrar tambin en
pacientes con infecciones adquiridas en la comunidad. Los aislados SARM suelen ser
resistentes a penicilinas resistentes a las b-lactamasas, cefalosporinas y carbapenemas.
Muchas veces, el informe de laboratorio indica de forma errnea que esos grmenes son
susceptibles a las cefalosporinas, pero esos antibiticos no se consideran fiables para tratar las
infecciones por SARM. Tambin es comn la resistencia a los aminoglucsidos y macrlidos
(eritromicina, claritromicina, acitromicina, lincomicina y clindamicina). Aunque el imipenemcilastatina ylas quinolonas pueden ser efectivos contra algunas infecciones por SARM, el
frmaco de eleccin es la vancomicina i.v. La dosis habitual para adultos con funcin renal
normal es de 500 mg i.v. cada 6 h o 1.000 mg i.v. cada 12 h, administrada a lo largo de por lo
menos 1 h. La dosis se debe ajustar de acuerdo con los niveles sricos cuando la funcin renal
est comprometida. La duracin del tratamiento depende del sitio de infeccin y la respuesta
del paciente, pero de modo habitual el tratamiento se mantiene durante 2 a 4 sem. Algunos
pacientes con infecciones graves o complicadas pueden requerir tratamiento i.v. durante 6 a
8sem, seguido por tratamiento oral durante un mes o ms. Recientemente se han detectado en
Japn y en Estados Unidos aislados de SARM con resistencia intermedia a la vancomicina.
Los frmacos alternativos preferidos para tratar la infeccin por SARM son la trimetoprimasulfametoxazol (TMP-SMX), administrada por va oral o parenteral a dosis de 10 mg/kg/d (TMP)
y 50 mg/kg/d (SMX), o hasta 15 mg/kg/d (TMP) y75 mg/kg/d (SMX), en dosis fraccionarias a
intervalos de 8 a 12 h durante 2 a 4 sem (para los adultos), la rifampicina (600 mg/d) oral o
parenteral y el imipenem-cilastatina (500 mg cada 6 h) o el meropenem (0,5 a 1 g cada 8 h) por
va parenteral. Sin embargo, la rifampicina no se debe usar sola, ya que los grmenes
desarrollan pronto resistencia. La rifampicina y los aminoglucsidos son complementos tiles
en el tratamiento de las infecciones graves por SARM, relacionadas con cuerpos extraos o
que afectan a cavidades serosas. La cloxacilina, la dicloxacilina, la TMP-SMX, el ciprofloxacino
y la mupirocina tpica se han mostrado tiles para eliminar los grmenes SARM en portadores,
pero esos microorganismos pueden convertirse en resistentes a todos los frmacos.
Las cepas de enterococos resistentes a la vancomicina (ERV), cada vez ms frecuentes,
pueden transferir los genes responsables de resistencia frente a la vancomicina a cepas de S.
aureus coagulasa-positivos en el laboratorio y a cepas de estafilococos coagulasa-negativos
aislados en pacientes con infeccin. Por desgracia, esos estafilococos quiz sean ya
resistentes a otros antibiticos usados en el tratamiento de tales infecciones. Si se dispone de
ella, se puede ensayar la bacitracina para tratar las infecciones por estafilococos resistentes a
la vancomicina. En estos pacientes se utilizarn procedimientos de aislamiento estricto para
prevenir la diseminacin de los grmenes.

SNDROME DE SHOCK TXICO

Sndrome causado por una exotoxina estafiloccica y caracterizado por fiebre alta, vmitos,
diarrea, confusin y exantema cutneo, que puede progresar con rapidez hasta el shock grave
y refractario.
El sndrome de shock txico se ha descrito sobre todo en mujeres que usaban tampones
durante la menstruacin. Tras la amplia publicidad del papel de los tampones y diafragmas y la
retirada de algunos tampones del comercio, disminuy mucho la incidencia en las mujeres. Los
casos menos graves que cursan sin algunas de las manifestaciones clsicas son bastante
comunes. De acuerdo con series pequeas, todava se siguen produciendo alrededor de 3
casos/100.000 mujeres con menstruacin, y siguen observndose casos en mujeres que no
emplean tampones y en mujeres durante el postoperatorio y despus del parto. Alrededor del
15% de los casos ocurren despus del parto o como infecciones estafiloccicas de la herida
operatoria, que muchas veces parecen insignificantes. Tambin se han descrito casos
relacionados con gripe, osteomielitis y celulitis.

ETIOLOGA Y PATOGENIA
Se desconoce la causa exacta del sndrome de shock txico, pero casi todos los casos han
sido relacionados con cepas productoras de exotoxinas de Staphylococcus aureus fagogrupo 1
que elaboran la toxina-1 del sndrome de shock txico o exotoxinas relacionadas. Los
grmenes se han encontrado en las mucosas (nasofaringe, vagina, trquea) o en cavidades
aisladas (empiema, absceso), as como en la vagina de mujeres con menstruacin. Es
probable que las pacientes conriesgo ms alto de sndrome de shock txico sean aquellas con
colonizacin previa de la vagina que emplean tampones. Cabe la posibilidad de que ciertos
factores mecnicos o qumicos relacionados con el uso de tampones lleven a una mayor
produccin de exotoxinas bacterianas, que pasaran al torrente sanguneo por medio de fisuras
en la mucosa o a travs del tero.

SNTOMAS, SIGNOS Y DIAGNSTICO

El comienzo es sbito, con fiebre persistente de 39 a 40,5 C, cefalea, molestias farngeas,
conjuntivitis no purulenta, letargia profunda, confusin intermitente sin signos neurolgicos
focales, vmitos, diarrea acuosa profusa y una eritrodermia generalizada de aspecto similar al
de las quemaduras solares. El sndrome puede progresar en cuestin de 48 h hasta la
hipotensin ortosttica, el sncope, el shock y la muerte. Entre 3 y 7 d despus del comienzo,
se observa descamacin de la piel que conduce a desprendimiento epidrmico, sobre todo en
las palmas de las manos y las plantas de los pies.
Es frecuente la afectacin de otros rganos y sistemas, con anemia no hemoltica leve,
leucocitosis moderada y predominio de granulocitos inmaduros, y trombocitopenia precoz
seguida de trombocitosis. Aunque son raros los fenmenos hemorrgicos clnicamente
importantes, tiende a prolongarse el tiempo de protrombina y el tiempo parcial de
tromboplastina. Los datos analticos de disfuncin hepatocelular (hepatitis) y miolisis
esqueltica son comunes durante la primera semana de la enfermedad. Es posible la
afectacin cardiopulmonar que se manifiesta con edema perifrico y pulmonar (presin venosa
central anormalmente baja que sugiere un sndrome de distrs respiratorio del adulto). Sobre
todo en los nios, puede aparecer hipotensin profunda y trastorno de la perfusin de las
extremidades, as como disfuncin renal caracterizada por disminucin de la diuresis y
aumento de los niveles sanguneos de nitrgeno ureico y creatinina.
El sndrome de shock txico recuerda al sndrome de Kawasaki (sndrome de ganglios linfticos
mucocutneos: v. Otras infecciones, cap. 265), pero en general se puede diferenciar por la
clnica. El sndrome de Kawasaki suele afectar a nios <5 aos de edad; no causa shock,
azoemia ni trombocitopenia y el exantema cutneo es maculopapular. El diagnstico diferencial

incluye otros trastornos como escarlatina, sndrome de Reye, sndrome estafiloccico de la piel
escaldada, meningococemia, fiebre manchada de las Montaas Rocosas, leptospirosis y
enfermedades vricas exantematosas. Estos procesos se descartan por las diferencias clnicas
especficas, los cultivos y las pruebas serolgicas.

PRONSTICO, PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

La mortalidad oscila entre el 8 y el 15%, pero esas cifras se basan slo en los casos graves. No
est claro si los antibiticos modifican el curso agudo de la enfermedad. Las recidivas son
comunes en mujeres que siguen empleando tampones durante los 4 primeros meses despus
de un episodio. El tratamiento con antibiticos durante la enfermedad aguda puede erradicar
los focos estafiloccicos y proteger contra las recidivas.
Aparte de la erradicacin de S. aureus, no existen recomendaciones precisas para la
prevencin (primaria o secundaria). Sin embargo, parece prudente aconsejar a las mujeres que
no utilicen tampones durante el perodo menstrual y que empleen compresas u otras medidas
higinicas.
Los pacientes sospechosos de sndrome de shock txico deben ser hospitalizados
inmediatamente y tratados en forma agresiva: se extraern lo antes posible los tampones, los
diafragmas y otros cuerpos extraos. Se administrar sustitucin de lquidos y electrlitos para
prevenir o tratar la hipovolemia, la hipotensin y el shock. Puesto que la prdida de lquido
hacia los tejidos puede ser amplia, el shock resulta a veces profundo y resistente y en
ocasiones se necesitan grandes cantidades de lquidos y electrlitos. Se deben tratar las
infecciones obvias; se tomarn muestras para tincin de Gram y cultivo de las mucosas y de
sangre; puede iniciarse el tratamiento emprico con una penicilina resistente a b-lactamasas o
una cefalosporina.

INFECCIONES ESTREPTOCCICAS
(V. tambin Fiebre reumtica en cap. 270.)
Cuando crecen en agar sangre de carnero, los estreptococos b-hemolticos producen zonas de
hemlisis clara alrededor de cada colonia; los estreptococos a-hemolticos (llamados
comnmente Streptococcus viridans) estn rodeados por una coloracin verdosa debida a
hemlisis incompleta, y los estreptococos g-hemolticos no son hemolticos. Otra clasificacin,
basada en los carbohidratos de la pared celular, divide los estreptococos en grupos de
Lancefield A-H y K-T.
Los estreptococos b-hemolticos del grupo A (S. pyogenes) constituyen la especie ms
virulenta para los humanos y causan faringitis, amigdalitis, infecciones cutneas y de heridas,
septicemia, escarlatina, neumona, fiebre reumtica y glomerulonefritis.
Los estreptococos b-hemolticos del grupo B, conocidos tambin como S.agalactiae, provocan
infecciones graves, en particular sepsis neonatal, sepsis puerperal, endocarditis y artritis
sptica.
Los estreptococos b-hemolticos de los gruposC y G son grmenes similares a S. pyogenes
que se distinguen mediante serotipia y por la resistencia a la bacitracina. Los animales son a
menudo portadores de estos serotipos y tambin colonizan la faringe, el tracto intestinal, la
vagina y la piel de los humanos. Causan infecciones supuradas graves, entre ellas faringitis,
neumona, celulitis, piodermia, erisipela, imptigo, infecciones de heridas, sepsis puerperal,
sepsis neonatal, endocarditis, artritis sptica y glomerulonefritis postestreptoccica. La
penicilina, la vancomicina, las cefalosporinas y la eritromicina son tiles para el tratamiento,
pero las pruebas de susceptibilidad pueden guiar la eleccin de antibiticos, sobre todo en

huspedes inmunocomprometidos, debilitados o muy enfermos, y en pacientes que presentan

cuerpos extraos en el foco de infeccin. La ciruga puede ser salvadora como complemento
del tratamiento antimicrobiano.
El grupo D (habitual estreptococos a o g-hemolticos) comprende los enterococos E. faecalis,
E. durans y E. faecium (antes S. faecalis, S.durans, S. faecium) y los estreptococos del grupo D
no enterococos, entre los que S. bovis y S.equinus son los ms comunes. La mayora de las
infecciones humanas por estreptococos delgrupo D se deben a E. faecalis, E. faecium o S.
bovis. De modo similar a los enterococos, S. bovis se encuentra con frecuencia en el tracto
gastrointestinal y es una causa importante de endocarditis bacteriana, sobre todo cuando existe
una neoplasia intestinal u otra lesin significativa. El germen se muestra relativamente
susceptible a los antibiticos, mientras que los enterococos son muy resistentes, a menos que
se emplee la combinacin de un frmaco activo sobre la pared celular, como penicilina,
ampicilina o vancomicina, y un aminoglucsido, como gentamicina o estreptomicina. E. faecalis
y E. faecium producen endocarditis, infeccin del tracto urinario, infecciones intraabdominales,
celulitis e infecciones de heridas, as como bacteriemia simultnea.
Los estreptococos viridans comprenden cinco especies principales: S. mutans, S. sanguis, S.
salivarius, S. mitior y S. milleri; esta ltima se subdivide en S. constellatus, S. intermedius y S.
anginosus. Todava persiste el desacuerdo sobre su clasificacin e identificacin. Aunque
definidos como a-hemolticos, algunos son en realidad g-hemolticos y muchos de ellos no
pueden incluirse en ningn grupo. La colonizacin de la cavidad oral y sus componentes
parece desempear un importante papel para prevenir la colonizacin por otros grmenes ms
patgenos, como Pseudomonas y microorganismos entricos. La mayora de los estreptococos
viridans se muestran susceptibles a la lisis por el suero y no producen exotoxinas ni factores de
virulencia tradicionales; sin embargo, representan importantes causas de endocarditis
bacteriana, debido a que pueden adherirse a las vlvulas cardacas, sobre todo en personas
con enfermedad valvular subyacente. Los miembros del grupo S. milleri son variablemente
hemolticos, microaerfilos o anaerobios y tienden a producir infecciones invasivas graves o
abscesos localizados en casi cualquier parte del cuerpo.
S. iniae, un patgeno de los peces, es capaz de causar brotes epidmicos de celulitis e
infecciones invasivas en pacientes con lesiones cutneas que manipulan peces vivos o recin
muertos, habitualmente tilapias o truchas.

SNTOMAS Y SIGNOS
Las infecciones estreptoccicas pueden ser divididas en tres grupos: 1) estado de portador, en
el que el individuo alberga estreptococos sin infeccin aparente; 2) infeccin aguda, con
frecuencia supurada, debida a invasin de los tejidos por los estreptococos, y 3)
complicaciones tardas no supuradas, que suelen aparecer unas 2 sem despus de una
infeccin estreptoccica clnicamente franca, aunque la infeccin puede tener carcter
asintomtico y el intervalo puede ser ms largo de 2 sem.
Las infecciones primarias y secundarias se pueden extender a travs de los tejidos afectos y a
lo largo de los vasos linfticos hasta los ganglios regionales; tambin pueden producir
bacteriemia. El desarrollo de supuracin depende de la intensidad de la infeccin y de la
susceptibilidad del tejido.
En la infeccin aguda, los sntomas y signos dependen del tejido afecto, el microorganismo
causal, la situacin del husped y su respuesta.
La faringitis estreptoccica, la enfermedad estreptoccica ms comn, es una infeccin
farngea primaria por estreptococos b-hemolticos del grupo A. Alrededor del 20% de los
pacientes con infecciones por estreptococos del grupo A presentan dolor de garganta, fiebre,
enrojecimiento de la faringe y exudado amigdalar purulento. El resto permanecen

asintomticos, presentan slo fiebre o faringitis leve (similar a la faringitis vrica) o desarrollan
sntomas inespecficos como cefalea, malestar general, nuseas, vmitos o taquicardia. En los
nios pueden aparecer convulsiones. Los ganglios linfticos cervicales y submaxilares pueden
aumentar de tamao y ser dolorosos. En los nios <4 aos, la rinorrea es comn y a veces
constituye el nico sntoma. La tos, la laringitis y el taponamiento nasal son datos no
caractersticos de infeccin farngea estreptoccica, y su presencia sugiere otra causa (de
modo habitual vrica o alrgica) o complicaciones. El diagnstico definitivo se basa en las
tcnicas de laboratorio descritas ms adelante.
La escarlatina es infrecuente hoy da, probablemente debido a que la administracin de
antibiticos impide que la infeccin progrese o cause epidemias. La escarlatina se debe a
estreptococos del grupo A (y en ocasiones a estreptococos de otros grupos) que producen una
toxina eritrognica, lo que origina enrojecimiento cutneo difuso que se blanquea bajo la
presin. El exantema se observa mejor en el abdomen, las regiones laterales del trax, como
lneas de color rojo oscuro en los pliegues cutneos (lneas de Pastia) o como palidez perioral.
Tambin se observa lengua en fresa (con papilas inflamadas que sobresalen a travs de un
tapizado rojo brillante) que debe diferenciarse de la existente en el shock txico (v. ms arriba)
y en el sndrome de Kawasaki (v. cap. 265). La capa superior de la piel previamente enrojecida
suele descamarse una vez que cede la fiebre. Los dems sntomas son similares a los de la
faringitis estreptoccica, y la evolucin y el tratamiento de la escarlatina son los mismos que los
de otras infecciones por estreptococos del grupo A.
La piodermia estreptoccica (imptigo) se discute en Infecciones bacterianas, captulo 265.
El imptigo puede ser causado tambin por S.aureus.
El sndrome de shock txico estreptoccico, similar al causado por S. aureus, ha sido
atribuido recientemente a cepas de estreptococos b-hemolticos del grupo A capaces de
producir exotoxinas pirognicas. Los pacientes suelen ser nios o adultos por lo dems sanos,
con infecciones de la piel y los tejidos blandos.

DATOS DE LABORATORIO
La VSG suele ser >50 mm/h en la infeccin aguda, con cifras de leucocitos entre 12.000 y
20.000/ml, y 75 a 90% de neutrfilos, muchos de ellos formas jvenes. La orina no muestra en
general anomalas especficas, excepto las atribuibles a la fiebre (p. ej., proteinuria).
La presencia de estreptococos en muestras tomadas de la zona infectada se puede demostrar
mediante incubacin durante una noche en placa de agar sangre de carnero o, para los
grmenes del grupo A, por tincin inmediata con anticuerpos fluorescentes. El mtodo de
anticuerpos fluorescentes evita la necesidad de pruebas serolgicas para diferenciar entre
estreptococos del grupo A y otros estreptococos b-hemolticos, pero son frecuentes las falsas
reacciones positivas con otros estafilococos hemolticos. Se dispone de otras muchas pruebas
baratas para la deteccin rpida de estreptococos grupo A en torundas farngeas.
Se pueden obtener pruebas indirectas de infeccin demostrando anticuerpos contra los
estreptococos en el suero durante la convalecencia. La confirmacin requiere que las muestras
secuenciales muestren cambios recientes de los ttulos, puesto que un valor aislado puede ser
alto como consecuencia de una infeccin ocurrida mucho tiempo antes. No es necesario
obtener las muestras de suero con frecuencia superior a 2 sem, y pueden obtenerse cada 2
meses. Un aumento (o una disminucin) significativo del ttulo debe abarcar por lo menos dos
diluciones seriadas. Elttulo de antiestreptolisina O (ASLO) slo aumenta en el 75 al 80% de las
infecciones; para completar el estudio en los casos difciles se pueden emplear otras pruebas
(antihialuronidasa, antideoxirribonucleasa B, antinicotinamida adenina dinucleotidasa o
antiestreptocinasa). La administracin de penicilina durante los 5 primeros das de una faringitis
estreptoccica sintomtica puede retrasar la aparicin y el descenso de la magnitud de la

respuesta de ASLO. Los pacientes con piodermia estreptoccica no suelen mostrar una
respuesta de ASLO significativa.

PRONSTICO Y TRATAMIENTO
La septicemia, la sepsis puerperal, la endocarditis y la neumona por estreptococos siguen
siendo complicaciones graves, especialmente si el germen es un enterococo resistente a
mltiples frmacos. Aunque los estreptococos del grupo A y las cepas S. viridans son casi
siempre susceptibles a la penicilina, los enterococos se muestran relativamente resistentes y
exigen tratamiento con un aminoglucsido, adems de la penicilina, ampicilina o vancomicina.
Los enterococos pueden ser resistentes incluso a concentraciones altas de vancomicina (ERV),
gentamicina y otros aminoglucsidos, y no muestran sinergismo con penicilina o vancomicina.
En la actualidad no existe tratamiento fiable para tales cepas, aunque se estn estudiando
varios frmacos nuevos.
Las infecciones farngeas primarias por estreptococos del grupo A, entre ellas la escarlatina,
son en general autolimitadas. Los antibiticos acortan la evolucin en los nios pequeos,
sobre todo en aquellos con escarlatina, pero tienen poco efecto sobre los sntomas en los
adolescentes y los adultos. Ayudan a prevenir las complicaciones supuradas locales, como
absceso periamigdalar, otitis media, sinusitis y mastoiditis; y lo que es ms importante, evitan
las complicaciones no supuradas (p. ej., fiebre reumtica) que pueden seguir a las infecciones
no tratadas.
La penicilina es el frmaco de eleccin para la infeccin establecida por estreptococos del
grupoA. Suele ser suficiente una sola inyeccin de penicilina G benzatina, 600.000 U i.m. para
los nios pequeos (<27 kg) (50.000 U/kg) o 1,2 millones U i.m. para los adolescentes y los
adultos. El tratamiento oral con penicilina V se puede emplear si el paciente cumple la pauta
prescrita: por lo menos 125 a 250 mg de penicilina V 3 o 4 veces al da (para los nios 25 a 50
mg/kg/d en 3 o 4tomas fraccionarias). Como alternativa para los pacientes no considerados
fiables, o incapaces de tomar frmacos orales, se pueden emplear 3 inyecciones de penicilina
procana, 600.000 U (para los nios 50.000 U/kg) i.m. los das 1, 4 y 7. Estas inyecciones no
suelen ser tan dolorosas como las de benzatina.
Cuando est contraindicada la penicilina, pueden administrarse eritromicina, 250 mg cada 6 h,
o clindamicina, 300 mg cada 8 h, por v.o. durante 10 d. Se ha detectado resistencia de los
estreptococos del grupo A a los macrlidos como eritromicina, clindamicina, claritromicina y
azitromicina; la TMP-SMX, la mayora de las fluoroquinolonas y las tetraciclinas no son fiables.
La clindamicina (20 mg/kg/d en 3 o 4 dosis fraccionarias) se prefiere para los nios que
presentan recidivas de amigdalitis crnica, posiblemente debido a su buena actividad contra los
anaerobios productores de penicilinasa que coexisten en las criptas amigdalares e inactivan la
penicilina G. La sulfadiacina, que es bacteriosttica, no se debe usar para tratar una infeccin
establecida, aunque tiene utilidad en la prevencin de las infecciones estreptoccicas.
El tratamiento antiestreptoccico se puede retrasar con frecuencia 1 a 2 d hasta obtener la
verificacin bacteriolgica, sin aumento significativo del riesgo de complicaciones. Sin embargo,
es frecuente comenzar la administracin de penicilina oral cuando se sospecha la infeccin,
una vez que se han tomado muestras para el laboratorio. El tratamiento se puede suspender si
los resultados de laboratorio son negativos. En otro caso, el frmaco oral se mantiene o se
sustituye por otro inyectable.
Los sntomas (p. ej., dolor de garganta, cefalea, fiebre) se pueden tratar con analgsicos o
antipirticos. El reposo en cama y el aislamiento son innecesarios. Los contactos ntimos que
presentan sntomas o tienen historia de complicaciones postestreptoccicas deben ser
examinados.

Los enterococos resistentes a la vancomicina (ERV), a la gentamicina y a la estreptomicina se

han hecho comunes en muchos hospitales. Debido a su resistencia a niveles elevados de
aminoglucsidos, a b-lactmicos activos sobre la pared celular, como la penicilina G y la
ampicilina, y a glucopptidos, como la vancomicina y la teicoplanina, estos enterococos se han
convertido en una causa importante de infecciones graves y refractarias, especialmente en los
hospitales. Muchas veces no se dispone de tratamiento eficaz para las infecciones graves
causadas por ERV, especialmente la endocarditis. Se deben emplear tcnicas de aislamiento
estrictas. Recientemente se han descrito cepas de S. bovis resistentes a la vancomicina, pero
por fortuna siguen siendo susceptibles a la penicilina y a los aminoglucsidos. La mayora de
los estreptococos viridans son muy susceptibles a la penicilina G, aunque la resistencia a los
aminoglucsidos y a b-lactmicos, debida con frecuencia a la produccin de protenas de unin
a la penicilina alteradas, est planteando problemas en muchos pases. As pues, las pruebas
de susceptibilidad son importantes para elegir el tratamiento.

INFECCIONES NEUMOCCICAS
Streptococcus pneumoniae (llamado antes Diplococcus pneumoniae) es un diplococo
encapsulado grampositivo de bordes adyacentes redondeados y extremos puntiagudos que le
proporcionan una forma lanceolada. El germen aparece a veces como cadenas cortas; en los
cultivos viejos o en los exudados purulentos, algunos de estos microorganismos pueden
parecer gramnegativos. La cpsula, visible en extensiones teidas con azul de metileno, se
compone de un polisacrido complejo que determina el tipo serolgico y contribuye a la
virulencia y a la capacidad patgena. Existen >85 tipos.
En la reaccin de hinchazn de la cpsula de Neufeld, el mejor mtodo para determinar el tipo,
la cpsula se hincha en presencia de antisuero de conejo especfico de tipo. Existen para
diagnstico antisueros polivalentes disponibles comercialmente en el CDC frente a algunos
grupos de tipos especficos, y el Danish Serum Institute de Copenhague dispone de sueros
contra todos los tipos. La tipificacin se puede realizar tambin mediante aglutinacin
especfica o por inmunoelectroforesis contra antisueros especficos. Los anticuerpos
antineumoccicos especficos de tipo se pueden identificar en el suero o en otros lquidos
corporales mediante contrainmunoelectroforesis.
Los tipos ms comunes de neumococos aislados en infecciones serias son los 1, 3, 4, 7, 8 y 12
en los adultos y los 6, 14, 19 y 23 en los lactantes y los nios, pero esos patrones estn
cambiando poco a poco debido en parte al amplio uso de la vacuna polivalente.
Durante la convalecencia de la infeccin neumoccica suelen aparecer anticuerpos circulantes
especficos de tipo.

EPIDEMIOLOGA
Los neumococos habitan frecuentemente en el tracto respiratorio humano, sobre todo durante
elinvierno y el principio de la primavera, pocas en las que pueden cultivarse en hasta la mitad
de la poblacin. Los grmenes se contagian de persona a persona por gotitas respiratorias. En
general no es necesario aislar a los pacientes, pero parece aconsejable hacerlo si el
microorganismo es muy resistente a la penicilina. Las epidemias verdaderas de neumona o de
otras infecciones neumoccicas son raras.
Los pacientes ms susceptibles a las infecciones neumoccicas graves e invasivas son
aquellos con linfoma, enfermedad de Hodgkin, mieloma mltiple, esplenectoma, otras
enfermedades debilitantes graves, deficiencias inmunolgicas y enfermedad drepanoctica. La
lesin previa del epitelio respiratorio por bronquitis crnica o virus respiratorios comunes, en
especial el virus de la gripe, puede predisponer a la invasin neumoccica. La neumona
neumoccica es muy frecuente entre los trabajadores de las minas de oro y de diamantes en
Sudfrica y Nueva Guinea.

ENFERMEDADES CAUSADAS POR NEUMOCOCOS

La neumona es la infeccin grave ms frecuente producida por los neumococos. Suele tener
carcter lobar, pero muchas veces se presenta como bronconeumona o traqueobronquitis sin
afectacin parenquimatosa claramente definida (v.Neumona neumoccica, cap. 73). El
empiema es una complicacin en <3% de los casos de neumona neumoccica. El exudado se
puede resolver de modo espontneo o durante el tratamiento de la neumona; a la inversa,
puede convertirse en espeso y fibrinopurulento, a veces tiene carcter loculado y puede
requerir drenaje quirrgico (v. Tratamiento, ms abajo; Neumona neumoccica, cap. 73, y
Derrame pleural, cap. 80).
Los neumococos son responsables de alrededor del 50% de los casos de otitis media aguda
en lactantes (tras el perodo neonatal) y nios. Casi la tercera parte de los nios de la mayora
de las poblaciones sufren un episodio de otitis media neumoccica aguda en los dos primeros
aos de vida, y es frecuente la otitis recurrente debida a neumococos. La mastoiditis, la
meningitis y la trombosis del seno lateral, complicaciones de la otitis media bastante comunes
en la era preantibitica, son raras ahora (v. Otitis media aguda, cap. 84).
Los neumococos pueden infectar los senos paranasales. La infeccin de los senos
etmoidales o esfenoidales se puede extender a las meninges para producir meningitis
bacteriana. La sinusitis se puede convertir en crnica y polimicrobiana (v. Sinusitis, cap. 86).
El neumococo es una de las causas ms frecuentes de meningitis purulenta aguda en todos
los grupos de edad. La meningitis neumoccica puede ser secundaria a bacteriemia desde
otros focos (sobre todo neumona); infeccin del odo, de la apfisis mastoides o de los senos
paranasales (en particular los senos etmoidales y esfenoidales), o fractura de la base del
crneo con afectacin de una de esas estructuras o de la lmina cribosa (v. Meningitis
bacteriana aguda, cap. 176).
La bacteriemia puede acompaar a la fase aguda de la neumona neumoccica, meningitis,
endocarditis o infeccin de los senos paranasales, del odo interno o de la mastoides. Puede
ocurrir incluso en pacientes por lo dems normales durante el curso de una infeccin
respiratoria alta vrica simple (resfriado comn). La bacteriemia neumoccica puede constituir
una infeccin primaria en pacientes susceptibles (v. Epidemiologa, ms arriba).
La endocarditis neumoccica se puede deber a bacteriemia incluso en pacientes sin
enfermedad cardaca valvular previa. Quiz aparezca un soplo nuevo y la endocarditis
neumoccica puede causar una lesin valvular corrosiva, con rotura sbita o fenestracin que
conducen a insuficiencia cardaca rpidamente progresiva. En raras ocasiones, la enfermedad
provoca la muerte sin haber causado soplos cambiantes, petequias o fenmenos emblicos.
Las lesiones valvulares y las vegetaciones se pueden visualizar mediante ecocardiografa
(v.tambin Endocarditis infecciosa, cap. 208).
La artritis neumoccica es una forma infrecuente de artritis purulenta aguda (sptica), y de
modo habitual representa una complicacin de la bacteriemia desde otro foco. El cuadro clnico
y el tratamiento son similares a los de la artritis sptica causada por otros cocos grampositivos
(v. Artritis infecciosa, cap. 54). Los neumococos se pueden demostrar generalmente por
extensin directa y por cultivo del lquido sinovial purulento aspirado.
La peritonitis neumoccica es rara, afecta sobre todo a mujeres jvenes, probablemente
como una infeccin ascendente desde la vagina a travs de las trompas de Falopio, o a
pacientes con sndrome nefrtico. Los sntomas son similares a los de la peritonitis bacteriana
aguda por otras causas; la infeccin responde con rapidez a la penicilina (v. tambin Peritonitis
aguda, cap. 25).

PROFILAXIS
La vacuna polivalente de polisacridos disponible comercialmente est dirigida contra los 23
serotipos responsables de >80% de las infecciones neumoccicas serias. La vacunacin
conduce a la produccin de anticuerpos contra casi todos los 23tipos en la mayora de los
nios >2 aos de edad y en casi todos los adultos, lo que reduce la incidencia de neumona y
otras infecciones bacterimicas en alrededor del 80% y desciende la mortalidad en un 40%. No
se ha demostrado con claridad la capacidad inmunognica ni los efectos protectores en nios
<2 aos, pero se estn estudiando nuevas frmulas para resolver ese problema. A la dosis
recomendada de 0,5 ml, la vacuna carece relativamente de efectos adversos. La proteccin
dura en general muchos aos, pero en personas con susceptibilidad alta, sobre todo nios con
enfermedad drepanoctica, puede estar indicada la vacunacin repetida al cabo de 5 o ms
aos.
La vacuna se considera indicada para personas con enfermedad cardaca crnica, bronquitis
crnica y bronquiectasias, diabetes mellitus y trastornos metablicos, todos los ancianos y las
personas ms jvenes debilitadas ingresadas en centros de atencin a largo plazo. No se
recomienda para las embarazadas, los nios <2 aos, los pacientes previamente
esplenectomizados, incluyendo aquellos con enfermedad de Hodgkin, ni para ningn individuo
con historia de hipersensibilidad a los componentes de la vacuna. La vacuna previene la
neumona grave y la bacteriemia en la mayora de los pacientes con anemia drepanoctica y en
pacientes esplenectomizados hace >2 aos que la recibieron antes de la esplenectoma. Puede
no ser efectiva para prevenir la meningitis neumoccica como complicacin de la fractura de la
base del crneo.
Para los nios con asplenia funcional o anatmica se recomienda la penicilina V oral continua a
dosis de 125 mg cada 12 h.

TRATAMIENTO
El tratamiento preferido para la mayora de las infecciones neumoccicas ha sido la penicilina
G o uno de sus anlogos, a menos que los aislados se mostrasen resistentes. Los adultos
hospitalizados con grmenes altamente susceptibles reciben en general penicilina G i.v., 6 a 10
millones U/d, o penicilina V, 250 a 500 mg (para los nios 25 a 50 mg/kg/d en 3 o 4 dosis
fraccionarias) por v.o. durante 5 a 7 d para la otitis media o la sinusitis neumoccica aguda. El
tratamiento parenteral se prefiere para la artritis y se debe mantener durante una semana
adicional. La meningitis y la endocarditis neumoccica requieren de 20 a 40 millones U/d (para
nios 250.000 a 400.000 U/kg/d en dosis fraccionarias cada 4 a 6 h) de penicilinaG acuosa,
administradas mediante infusin i.v. intermitente (cada 2 h) o continua, y mantenida durante 10
d a 2 sem despus de ceder la fiebre y de esterilizarse los cultivos de sangre y LCR.
Las cepas altamente resistentes a penicilina, a ampicilina y a otros b-lactmicos se han hecho
frecuentes en todo el mundo. El mecanismo de resistencia parece residir en la produccin de
nuevas protenas de unin a la penicilina en la pared de la clula en crecimiento, que no se
unen a la penicilina. En muchos centros, entre el 10 y el 15% de las cepas son moderadamente
resistentes (resistencia intermedia) a la penicilina G (CMI 0,1 a 1,0 mg/ml) y otro 10 a 15% se
muestran muy resistentes a la penicilina G (>1,0 mg/ml). Los grmenes de resistencia
intermedia pueden ser tratados con dosis ordinarias o altas de penicilinaG u otros b-lactmicos,
pero los casos de enfermedad grave por grmenes muy resistentes a la penicilina requieren
vancomicina, ceftriaxona o cefotaxima, solas o en combinacin con rifampicina; tambin se han
descrito buenas respuestas con dosis muy altas de penicilina G parenteral (20.000 a 40.000
U/d i.v. para los adultos). Todos los aislados resistentes a la penicilina se han mostrado
susceptibles a la vancomicina hasta ahora, pero la vancomicina parenteral no siempre obtiene
concentraciones en LCR adecuadas para tratar la meningitis (sobre todo si se estn
administrando tambin corticosteroides); por tanto, se aade de modo habitual ceftriaxona o
cefotaxima y/o rifampicina al rgimen de vancomicina para los pacientes con meningitis. Se

est haciendo cada vez ms comn la susceptibilidad reducida a la ceftriaxona o a la

cefotaxima. Algunas fluoroquinolonas ms modernas, como ofloxacino y esparfloxacino, se
muestran prometedoras para el tratamiento de las infecciones por neumococos altamente
resistentes a la penicilina.
Ver Neumona neumoccica (cap. 73) y Derrame pleural (cap. 80) para el tratamiento de la
neumona neumoccica y el derrame pleural. Ver Neumona neumoccica (cap. 73) y
Endocarditis infecciosa (cap. 208) para el tratamiento de los pacientes con neumona,
meningitis o endocarditis neumoccicas alrgicos a la penicilina. Los pacientes con
endocarditis requieren estrecha vigilancia para detectar soplos cambiantes o insuficiencia
cardaca sbita o progresiva; esta ltima necesita intervencin quirrgica inmediata.

CAUSADAS POR COCOS AEROBIOS GRAMNEGATIVOS

NEISSERIA
El gnero Neisseria comprende N. meningitidis, una causa importante de meningitis,
bacteriemia y otras infecciones graves tanto en nios como en adultos; N. gonorrhoeae, una
causa importante de enfermedades de transmisin sexual como uretritis, cervicitis, proctitis,
faringitis, salpingitis, epididimitis y bacteriemia/artritis, y numerosas especies de Neisseria
saprofitas que habitan con frecuencia la orofaringe, la vagina o el colon, pero que rara vez
causan enfermedad humana.
Los microorganismos del gnero Neisseria se pueden identificar por la morfologa caracterstica
de las colonias, la tincin de Gram (cocos gramnegativos pequeos, muchas veces en cadenas
o parejas) y la positividad de la oxidasa. N.meningitidis y N. gonorrhoeae se distinguen entre s
y de las cepas saprofitas sobre la base de los patrones de utilizacin de azcares o por
reacciones con anticuerpos especficos; muchos meningococos se pueden tipar con
anticuerpos especficos contra la cpsula, y casi todos los gonococos reaccionan con uno o
ms de un conjunto de anticuerpos monoclonales dirigidos contra la protena porina. Neisseria
crece bien en medios slidos con sangre o suero, y prolifera en una atmsfera con O2 reducido
y 5 a 10% de CO2, a temperatura de 35 a 37 C. El agar chocolate incubado en una campana
de vela proporciona una atmsfera adecuada, y si se complementa con ciertos antibiticos
permite el crecimiento de la mayora de los meningococos y gonococos, pero de pocas
especies Neisseria no patgenas.
Cada una de las especies de Neisseria importantes desde el punto de vista mdico produce
sobre todo infecciones en un lugar particular; las infecciones por gonococos se estudian en los
captulos 95, 164 y 227. Las infecciones meningoccicas se discuten en Meningitis bacteriana
aguda, captulo 176.

CAUSADAS POR BACILOS GRAMPOSITIVOS

ERISIPELOTRICOSIS
Infeccin causada por Erysipelothrix rhusiopathiae que la mayora de las veces adopta la forma
de erisipeloide, una enfermedad cutnea de comienzo agudo pero con evolucin lenta.

ETIOLOGA Y EPIDEMIOLOGA
E. rhusiopathiae (llamado antes E. insidiosa), un bacilo grampositivo encapsulado, no
esporulado, inmvil y microaerfilo con distribucin mundial, es primariamente un germen
saprofito. Puede infectar a diversos animales, entre ellos insectos, crustceos, peces, aves y
mamferos (en especial cerdos). En los humanos la infeccin es principalmente laboral y

habitualmente es secundaria a una herida penetrante en personas que manipulan productos

animales, comestibles o no comestibles (cadveres infectados, productos derivados [grasa,
fertilizantes], huesos y conchas). La infeccin no drmica es rara, aunque puede presentarse
como artritis o endocarditis.

SNTOMAS Y SIGNOS
Alrededor de una semana despus de la lesin, aparece un exantema caracterstico elevado,
rojo prpura, no vesiculado, indurado y maculopapular, acompaado de prurito y sensacin
urente. La tumefaccin local, aunque perfectamente delimitada, puede impedir el uso de la
mano, la localizacin habitual de la infeccin. El borde de la lesin se puede extender hacia
afuera con lentitud, produciendo molestias e incapacidad que quiz persistan durante 3 sem.
La enfermedad suele tener carcter autolimitado en los casos tpicos, sin afectacin linftica
regional evidente; rara vez se extiende para convertirse en una enfermedad cutnea
generalizada. La bacteriemia es rara, pero puede conducir a artritis sptica o a endocarditis
infecciosa, incluso en pacientes sin enfermedad cardaca valvular previa conocida.

DIAGNSTICO
El cultivo de una biopsia de grosor total de la piel es mejor que la aspiracin con aguja del
borde de avance de la lesin para aislar E. rhusiopathiae; el cultivo del exudado obtenido por
abrasin de una ppula florida puede ser diagnstico. El aislamiento en lquido sinovial o
sangre es necesario para el diagnstico de artritis o endocarditis erisipeloides. La amplificacin
de la secuencia del ADN de E. rhusiopathiae que codifica el ARNr 16S mediante reaccin en
cadena de la polimerasa puede ayudar al diagnstico rpido.

TRATAMIENTO
El erisipeloide se cura con penicilina G benzatina, 1,2 millones U i.m. (una sola dosis de
600.000 U en cada nalga), o eritromicina, 0,5 g cada 6 h v.o. durante 7 d. La endocarditis se
trata con penicilina G, 25.000 a 30.000 U/kg i.v. cada 4 h, o cefazolina, 15 a 20 mg/kg i.v. cada
6 h durante 4 sem. Aunque los mismos frmacos y dosis son apropiados para la artritis
(administrados durante por lo menos una semana despus de la defervescencia o la
desaparicin del derrame), resulta necesario el drenaje repetido de la articulacin infectada
mediante aspiracin con aguja.

LISTERIOSIS
Infeccin causada por especies de Listeria.
(V. tambin Listeriosis neonatal en Infecciones neonatales, cap. 260.)

ETIOLOGA, INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGA

Los componentes de la familia Listeriaceae son bacilos grampositivos no cido alcoholresistentes, no encapsulados, no esporulados, mviles y anaerobios facultativos, distribuidos
por todo el mundo en el medio ambiente, y presentes en el intestino de mamferos no humanos,
aves, arcnidos y crustceos. Slo las especies hemolticas de Listeria (principalmente L.
monocytogenes, rara vez L. ivanovii y L. seeligeri) causan enfermedad en los humanos y en los
animales domsticos y salvajes. La incidencia en Estados Unidos es 7 casos/1.000.000
habitantes/ao, con cifras ms altas en recin nacidos y adultos 70 aos; la incidencia de
infeccin es mxima entre julio y agosto. La infeccin se suele producir por ingestin de
productos lcteos y verduras crudas contaminados, y est favorecida por la capacidad de L.
monocytogenes para sobrevivir y proliferar a temperaturas de refrigerador. La infeccin puede

ocurrir tambin por contacto directo (antepartum e intrapartum desde la madre al hijo,
especialmente en casos de aborto [que puede estar causado por infeccin listerisica]), y en
carniceros y trabajadores de mataderos durante el sacrificio de animales infectados. La
infeccin se ve facilitada por depresin de la inmunidad en alrededor de las dos terceras partes
de los pacientes.

SNTOMAS, SIGNOS Y DIAGNSTICO

La listeremia primaria es rara y consiste en bacteriemia con fiebre alta, pero sin sntomas ni
signos de localizacin. La forma ms comn en los adultos es la meningitis; a diferencia de
otras meningitis bacterianas, hasta el 20% de los pacientes desarrollan cerebritis (variable
desde encefalitis difusa o, rara vez, romboencefalitis, hasta formacin de abscesos). La
listeriosis oculoglandular con oftalmitis y afectacin de los ganglios linfticos regionales puede
seguir a la inoculacin conjuntival y sin tratamiento puede progresar hasta la bacteriemia y la
meningitis. La dermatitis listerisica puede ser secundaria a contacto directo con tejidos
infectados. La endocarditis es rara.
Las infecciones listerisicas se pueden sospechar por la clnica, pero es necesario aislar
Listeria sp. para establecer el diagnstico. Se debe informar al laboratorio cuando se envan
muestras para cultivo de L. monocytogenes, dado que el germen se confunde fcilmente con
los difteriodes. En todas las infecciones listerisicas, los ttulos de aglutininas IgG alcanzan un
mximo 2 a 4 sem despus del comienzo de la enfermedad clnica.

TRATAMIENTO
El tratamiento ms eficaz para la meningitis listerisica es la penicilina G, 75.000 a 100.000
U/kg i.v. cada 4 h, mantenida durante 10 a 14 d despus de la defervescencia. Las
cefalosporinas son ineficaces. Se deben administrar penicilina G (75.000 a 100.000 U/kg i.v.
cada 4 h) y tobramicina (1,7 mg/kg i.v. cada 8 h) para la endocarditis (6 sem) y la listeremia
primaria (2 sem despus de la defervescencia). La listeriosis oculoglandular y la dermatitis
listerisica suelen responder al estolato de eritromicina, 30 mg/kg/d v.o. en 4 dosis iguales cada
6 h; el tratamiento se mantiene hasta una semana despus de la defervescencia.

CARBUNCO
Enfermedad altamente contagiosa de los animales, en especial los rumiantes, transmitida a los
humanos por contacto con los animales o sus productos.

ETIOLOGA Y EPIDEMIOLOGA
El microorganismo causal, Bacillus anthracis, es un bacilo grande, grampositivo, anaerobio
facultativo y capsulado. Las esporas son muy resistentes y permanecen viables durante
dcadas en el suelo y en productos animales. La infeccin humana se suele producir a travs
de la piel, pero se han descrito casos tras la ingestin de carne contaminada. La inhalacin de
esporas bajo condiciones adversas (p. ej., presencia de infeccin respiratoria aguda) puede
conducir a carbunco pulmonar (enfermedad de los cardadores de lana), con frecuencia fatal. El
carbunco pulmonar se debe a multiplicacin rpida de las esporas en los ganglios linfticos
mediastnicos. En raras ocasiones, el carbunco gastrointestinal (GI) puede ser consecuencia de
la ingestin de carne contaminada, cuando existe alguna fisura en la mucosa farngea o
intestinal, lo que facilita la invasin de la pared del intestino.
Aunque el carbunco es una enfermedad importante en animales, resulta raro en humanos y
tiene carcter principalmente laboral en pases donde no se evita la exposicin industrial o
agrcola a cabras, vacas, ovejas y caballos infectados o a sus productos. El carbunco ocurre
tambin en animales exticos como hipoptamos, elefantes y bfalos.

SNTOMAS Y SIGNOS
El perodo de incubacin vara entre 12 h y 5 d (en general es de 3 a 5 d).
La forma cutnea comienza como una ppula indolora, pruriginosa, de color pardo rojizo; al
aumentar de tamao aparece rodeada por una zona de eritema duro y edema similar a la
gelatina. Existen eritema, vesiculacin e induracin perifricas considerables. Se produce una
ulceracin central con exudado serosanguinolento y formacin de una escara negra. Puede
haber adenopatas locales, en ocasiones con malestar general, mialgia, cefalea, fiebre,
nuseas y vmitos.
Los sntomas iniciales del carbunco pulmonar son insidiosos y recuerdan a los de la gripe.
Aumenta la fiebre y al cabo de pocos das aparece intensa dificultad respiratoria, seguida de
cianosis, shock y coma. Se produce linfadenitis necrotizante hemorrgica grave que se
extiende a las estructuras mediastnicas adyacentes. Se originan trasudados
serosanguinolentos, edema pulmonar y derrame pleural. Puede desarrollarse
meningoencefalitis hemorrgica y/o carbunco GI. La radiografa de trax puede mostrar
infiltrado focal difuso; el mediastino est ensanchado debido al agrandamiento de los ganglios
linfticos hemorrgicos.
En el carbunco GI, la toxina liberada induce necrosis hemorrgica que se extiende hasta los
ganglios linfticos mesentricos de drenaje. Aparece septicemia con toxicidad potencialmente
letal.

DIAGNSTICO
La historia laboral y de exposicin es importante. Se pueden emplear cultivos o tinciones de
Gram de las lesiones cutneas para aislar B. anthracis, y en la forma pulmonar se pueden usar
torundas farngeas y muestras de esputo. Si los cultivos primarios son negativos, el
microorganismo se puede aislar mediante inoculacin al ratn.
El diagnstico del carbunco GI se basa en el reconocimiento de los sntomas clnicos. A veces
pueden verse microorganismos en la tincin de Gram de los vmitos o las heces. Desde el
punto de vista clnico, el carbunco GIse presenta con nuseas, vmitos, anorexia y fiebre, que
progresan hasta la necrosis intestinal con septicemia y muerte. Una forma orofarngea de
carbunco se manifiesta por lesin mucocutnea en la cavidad oral, con dolor de garganta,
fiebre, adenopatas y disfagia. Este cuadro progresa hacia la necrosis y la muerte.

PREVENCIN Y TRATAMIENTO
Se dispone de una vacuna contra el carbunco, preparada con un filtrado de cultivos, para las
personas de alto riesgo (veterinarios, tcnicos de laboratorio, trabajadores de telares que
procesan pelo de cabra importado). Puede ser necesaria la vacunacin repetida para asegurar
la proteccin. Pueden producirse reacciones locales. Para uso veterinario se dispone de una
vacuna de microorganismos vivos toxignicos no capsulados avirulentos.
El tratamiento de la forma cutnea con penicilina G procana, 600.000 U i.m. cada 12 h en 7d,
previene la diseminacin sistmica y proporciona una resolucin gradual de la pstula. La
lesin progresa hasta la fase de escara a pesar del tratamientoantibitico. Tambin es efectiva
la tetraciclina, 2 g/d en 4 tomas fraccionarias v.o. (para nios, 25mg/kg/d en 4 tomas
fraccionarias). Como alternativa se pueden emplear la eritromicina, el ciprofloxacino o el
cloranfenicol. En nios pequeos se prefiere la penicilina o la eritromicina. La mayora de las
cepas son resistentes a la cefuroxima.

El carbunco pulmonar es casi siempre fatal, pero el tratamiento i.v. precoz y continuo con
penicilina G, 20 millones U/d, puede salvar la vida del paciente. (La dosis usual de penicilina G
es de 100.000 a 250.000 U/kg/d en 4 a 6 dosis fraccionarias.) La penicilina se emplea en
combinacin con estreptomicina, 500 mg/d cada 8 h i.m. para los adultos, y 25 mg/kg/d para los
nios. Los corticosteroides pueden ser tiles pero no han sido objeto de evaluacin adecuada.
La muerte es probable si se retrasa el tratamiento (de modo habitual por no establecer a tiempo
el diagnstico).
No existe tratamiento especfico para el carbunco gastrointestinal. Se debe evitar la carne
contaminada. Si se produce ingestin, se puede administrar profilaxis con penicilina G, 4
millones U cada 4 h i.v. durante 10 d.

NOCARDIOSIS
Enfermedad infecciosa, aguda o crnica, con frecuencia diseminada, y de carcter
granulomatoso-supurado, que suele estar causada por el bacilo grampositivo aerobio Nocardia
asteroides, un saprofito del suelo.
(V. tambin cap. 158.)

EPIDEMIOLOGA
N. asteroides suele entrar en el organismo por los pulmones y rara vez por el tracto
gastrointestinal o la piel. La nocardiosis es infrecuente, pero ocurre en todo el mundo y afecta a
todos los grupos de edad, aunque la incidencia es mayor en varones y en adultos mayores. Las
neoplasias malignas linforreticulares, el trasplante de rganos, los corticosteroides a dosis altas
u otras formas de tratamiento inmunosupresor y la enfermedad pulmonar subyacente son
factores predisponentes, pero en alrededor de la mitad de los pacientes no existe una
enfermedad previa significativa. La nocardiosis se ha descrito tambin como infeccin
oportunista en pacientes con infeccin avanzada por VIH. Otras especies de Nocardia causan
a veces infecciones localizadas y en ocasiones sistmicas.

SNTOMAS Y SIGNOS
La nocardiosis diseminada suele comenzar como una infeccin pulmonar que puede recordar a
la actinomicosis, pero N. asteroides es ms probable que se disemine por va hematgena con
formacin de abscesos en el cerebro o, ms rara vez, en el rin o en mltiples rganos. Son
frecuentes los abscesos cutneos o subcutneos que a veces constituyen la zona primaria de
infeccin localizada. En los pacientes con lesiones pulmonares, los sntomas ms comunes tos, fiebre, escalofros, dolor torcico, debilidad, anorexia y prdida de peso- son inespecficos
y recuerdan a los de la tuberculosis o la neumona supurada. Se puede producir derrame
pleural. Los abscesos cerebrales metastsicos aparecen hasta en la tercera parte de los casos
y suelen provocar cefalea intensa y sntomas neurolgicos focales. La infeccin puede tener
carcter agudo, subagudo o crnico.

DIAGNSTICO
El diagnstico se basa en la identificacin de N. asteroides en los tejidos o en el cultivo de
lesiones locales identificadas por la exploracin fsica, radiografa u otros estudios de
diagnstico por imagen. Se observan con frecuencia grumos de bacterias grampositivas
arrosariadas, que forman filamentos ramificados y pueden mostrar tincin cido alcoholresistente dbil (es decir, las tinciones cido alcohol-resistentes modificadas se pueden
decolorar utilizando cido sulfrico en vez de alcohol cido como para Mycobacterium
tuberculosis). N. asteroides no adopta un aspecto en maza como Actinomyces israelii.

TRATAMIENTO
En ausencia de tratamiento, la nocardiosis por N. asteroides suele ser fatal. Entre los pacientes
tratados con antibacterianos apropiados, la mortalidad es ms alta (>50%) en los sujetos
inmunocomprometidos con infeccin diseminada, y ms baja (15%) en las personas
inmunocompetentes con lesiones limitadas a los pulmones.
Puesto que la mayora de los casos responden con lentitud, la sulfonamida a dosis que
mantenga una concentracin sangunea de 12 a 15 mg/dl (p. ej., 4 a 6 g/d v.o. de sulfadiacina)
se debe mantener durante varios meses. Se emplean la trimetoprima-sulfametoxazol o las
dosis altas de una sulfamida sola (sulfadiacina o sulfisoxazol). En caso de hipersensibilidad a
las sulfamidas o de infeccin refractaria pueden emplearse la amikacina, una tetraciclina, el
imipenem, la ceftriaxona, la cefotaxima o la cicloserina.

CAUSADAS POR BACILOS GRAMNEGATIVOS

INFECCIONES POR ENTEROBACTERICEAS
La familia de las Enterobactericeas comprende los gneros Salmonella, Shigella, Escherichia,
Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus, Morganella, Providencia, Yersinia y otros gneros
menos comunes. Estos microorganismos oxidasa-negativos, gramnegativos y catalasapositivos se cultivan con facilidad en medios ordinarios, fermentan la glucosa y reducen los
nitratos a nitritos. Aqu nos ocuparemos slo de los grmenes con importancia clnica no
estudiados en otros captulos. Vase Peste, ms adelante, para una descripcin de Yersinia
pestis.
Escherichia coli. E. coli habita normalmente el tracto gastrointestinal. Cuando este germen
posee factores de virulencia que le proporcionan propiedades de colonizacin enterotxicas,
citotxicas o invasivas, se convierte en causa importante de diarrea acuosa, inflamatoria o
sanguinolenta (v. cap. 28), acompaada en ocasiones de sndrome hemoltico urmico (v. cap.
133). Si las barreras anatmicas normales estn alteradas, el microorganismo se puede
extender hacia las estructuras adyacentes o invadir el torrente sanguneo.
La localizacin extraintestinal ms frecuente de la infeccin por E. coli corresponde al tracto
urinario, que en general experimenta colonizacin desde el exterior. Tambin son posibles las
infecciones hepatobiliares, peritoneales, cutneas y pulmonares. E. coli constituye una causa
importante de bacteriemia, que muchas veces aparece sin una puerta de entrada franca. El
microorganismo es tambin un patgeno oportunista que produce enfermedad en pacientes
con defectos inmunitarios a causa de otras enfermedades (p. ej., cncer, diabetes, cirrosis), o
que han recibido tratamiento con corticosteroides, radiacin, frmacos antineoplsicos o
antibiticos.
La bacteriemia y la meningitis por E. coli son comunes en los recin nacidos, sobre todo en los
prematuros (v. Meningitis neonatal y Sepsis neonatal en Infecciones neonatales, cap. 260). E.
coli enterotoxignico y enteropatognico causa diarreas en los lactantes y en los adultos
(diarrea de los viajeros). Las cepas enterohemorrgicas de E. coli, como el tipo O157:H7,
producen diarrea sanguinolenta que puede complicarse con sndrome hemoltico urmico.
Tales cepas se contagian sobre todo a travs de carne de vaca poco cocinada. Estn
apareciendo otras cepas de E. coli enteroadherente, que representan causas importantes de
diarrea persistente en nios de pases tropicales y pacientes con SIDA.
Cuando se sospecha la infeccin por E. coli sobre la base del cuadro clnico, el diagnstico se
debe confirmar mediante cultivo y pruebas apropiadas bioqumicas y de virulencia; la tincin de
Gram no diferencia entre E. coli de otras bacterias gramnegativas. Los rasgos de virulencia
entrica especficos slo se detectan con mtodos de investigacin. El tratamiento se puede

iniciar de forma emprica, para modificarlo despus de acuerdo con los resultados de las
pruebas de sensibilidad a los antibiticos. Aunque muchas cepas siguen siendo sensibles a la
ampicilina y las tetraciclinas, cada vez se usan ms otros frmacos como ticarcilina,
piperacilina, cefalosporinas, aminoglucsidos, trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX) y
quinolonas (en los adultos). La ciruga puede ser necesaria para drenar el pus, eliminar
lesiones necrticas o extraer cuerpos extraos.
Infecciones por Klebsiella, Enterobacter y Serratia. Estas infecciones se suelen adquirir en
el hospital y afectan sobre todo a pacientes con resistencia disminuida. Como regla general,
Klebsiella, Enterobacter y Serratia causan infecciones en los mismos lugares que E. coli y son
tambin causas importantes de bacteriemia. Suelen responder a las penicilinas de amplio
espectro (ticarcilina, piperacilina) y los aminoglucsidos; sin embargo, puesto que muchos
aislados son resistentes a mltiples antibiticos, resultan esenciales los estudios de
sensibilidad. Las cepas de Enterobacter tienen tendencia al desarrollo de resistencia frente a
las cefalosporinas, aunque sean inicialmente sensibles.
La neumona por Klebsiella (v. cap. 73), una infeccin pulmonar rara caracterizada por
neumona grave (a veces con expectoracin de color pardo oscuro o rojiza), formacin de
abscesos pulmonares y empiema, es ms comn en pacientes diabticos y alcohlicos. Si el
tratamiento se inicia pronto, suele obtenerse respuesta a las cefalosporinas y los
aminoglucsidos.
Proteeae. Los componentes de la familia Proteeae son microorganismos gramnegativos que
no fermentan la lactosa y desaminan con rapidez la fenilalanina. Existen por lo menos tres
gneros: Proteus (P. mirabilis, P. vulgaris y P. myxofaciens), Morganella (M. morganii) y
Providencia (P. rettgeri, P. alcalifaciens y P. stuartii). P. mirabilis causa la mayora de las
infecciones humanas, y se diferencia de los dems componentes del grupo porque no forma
indol. Estos grmenes se encuentran habitualmente en el suelo, el agua y la flora de las heces
normales. Muchas veces existen en heridas superficiales, drenaje del odo y esputo, sobre todo
en pacientes cuya flora normal ha sido erradicada por el tratamiento antibitico. Pueden causar
infecciones profundas (sobre todo en el odo y los senos mastoides, las cavidades peritoneales
y el tracto urinario de pacientes con infeccin urinaria crnica o clculos renales o vesicales) y
bacteriemia.
P. mirabilis es muchas veces, pero no siempre, sensible a la ampicilina, la carbenicilina, la
ticarcilina, la piperacilina, las cefalosporinas y los aminoglucsidos. Las dems especies
tienden a ser ms resistentes, pero en general se muestran sensibles a las tres ltimas
penicilinas (no a la ampicilina) y a la gentamicina, la tobramicina y la amikacina.

Infecciones por Salmonella

(Salmonelosis)
Los 2.200 serotipos conocidos de Salmonella se pueden agrupar en 1) adaptados al husped
humano, 2) adaptados a huspedes no humanos o 3) no adaptados a huspedes especficos.
El primer grupo comprende S. typhi y S. paratyphi A, B (S. schottmuelleri) y C (S. hirschfeldii),
que slo son patgenos para los humanos y causan de modo habitual fiebre entrica. El
segundo grupo produce enfermedad casi exclusivamente en animales, aunque dos de las
cepas, S. dublin y S. choleraesuis, tambin causan enfermedad en los humanos. El tercer
grupo, llamado S. enteritidis, comprende >2.000 serotipos que producen gastroenteritis y son
responsables del 85% de todas las infecciones por Salmonella en Estados Unidos.

FIEBRE TIFOIDEA
Enfermedad sistmica causada por S. typhi y caracterizada por fiebre, postracin, dolor
abdominal y exantema de color rosado.

EPIDEMIOLOGA Y ANATOMA PATOLGICA

En Estados Unidos se declaran anualmente alrededor de 400 a 500 casos de fiebre tifoidea.
Los bacilos tifoideos son eliminados con las heces de portadores asintomticos, o con las
heces y la orina de pacientes con enfermedad activa. La higiene inadecuada despus de la
defecacin puede diseminar S. typhi hasta los suministros comunitarios de agua y alimentos.
En reas endmicas donde las medidas sanitarias son en general inadecuadas, S. typhi es
transmitido con ms frecuencia por el agua que por los alimentos. En los pases
subdesarrollados, la transmisin se debe principalmente a alimentos contaminados por
portadores sanos, durante su preparacin. Las moscas pueden transmitir el microorganismo
desde las heces hasta los alimentos. Es posible la transmisin ocasional por contacto directo
(va anal-oral) en nios durante el juego y en adultos durante las relaciones sexuales. En raras
ocasiones, el personal hospitalario que no ha tomado precauciones intestinales adecuadas,
adquiere la enfermedad al cambiar la ropa de cama sucia.
El microorganismo penetra en el cuerpo a travs del tracto gastrointestinal y llega al torrente
sanguneo por medio de los canales linfticos. Se produce inflamacin monoctica en el leon y
el colon dentro de la lmina propia y las placas de Peyer, donde es comn la necrosis tisular
local. En los casos graves se pueden producir ulceracin, hemorragia y perforacin intestinal.
Alrededor del 3% de los pacientes no tratados siguen eliminando microorganismos con las
heces durante ms de un ao, y son conocidos como portadores intestinales crnicos.
Algunos portadores no presentan antecedentes de enfermedad clnica, y al parecer sufrieron
una infeccin asintomtica. La uropata obstructiva relacionada con esquistosomiasis puede
predisponer a que ciertos pacientes con fiebre tifoidea se conviertan en portadores urinarios. La
mayora de los 2.000 portadores existentes en Estados Unidos son mujeres ancianas con
enfermedad biliar crnica. Los datos epidemiolgicos indican que los portadores tifoideos
muestran mayor tendencia que la poblacin general al desarrollo de cncer hepatobiliar.

SNTOMAS Y SIGNOS
La duracin del perodo de incubacin (generalmente 8 a 14 d) guarda relacin inversa con el
nmero de microorganismos ingeridos. El comienzo suele ser gradual, con fiebre, cefalea,
artralgias, faringitis, estreimiento, anorexia y dolor e hipersensibilidad abdominales. Los
sntomas menos comunes comprenden disuria, tos seca y epistaxis.
Si no se inicia el tratamiento, la temperatura sube por pasos durante 2 o 3 d, permanece
elevada (habitualmente entre 39,5 y 40 C) durante otros 10 o 14 d, comienza a disminuir de
forma gradual al final de la tercera semana y se normaliza durante la cuarta semana. La fiebre
prolongada se acompaa con frecuencia de bradicardia relativa y postracin, y en los casos
graves aparecen sntomas del SNC como delirio, estupor o coma. Alrededor del 10% de los
pacientes desarrollan lesiones discretas de color rosado que se blanquean a la presin
(manchas rosadas) y aparecen por tandas en el trax y el abdomen durante la segunda
semana; estas lesiones desaparecen en 2 a 5 d. La perforacin intestinal, de modo habitual en
el leon distal, se produce en el 1 al 2% de los pacientes. El cuadro de abdomen agudo con
leucocitosis durante la tercera semana de enfermedad puede sugerir perforacin. Son
frecuentes la esplenomegalia, la leucopenia, la anemia, las anomalas de las pruebas de
funcin heptica, la proteinuria y una leve coagulopata de consumo. A veces se producen
colecistitis aguda y hepatitis. En fases tardas de la enfermedad, cuando las lesiones
intestinales son ms prominentes, puede aparecer diarrea copiosa y las heces pueden
contener sangre (oculta en el 20% de los casos y franca en el 10%). Alrededor del 2% de los

pacientes presentan hemorragia intensa durante la tercera semana, con una mortalidad de
aproximadamente el 25%. Es posible el desarrollo de neumona durante la segunda o la tercera
semanas, que suele deberse a infeccin neumoccica, aunque S. typhi puede causar tambin
infiltrados. Las presentaciones atpicas como neumonitis, slo fiebre o sntomas sugestivos de
infeccin del tracto urinario pueden retrasar el diagnstico. La convalecencia puede
prolongarse durante varios meses. Adems, la bacteriemia conduce en ocasiones a infecciones
locales, como osteomielitis, endocarditis, meningitis, abscesos de tejidos blandos, glomerulitis o
afectacin del tracto genitourinario.
En el 8 al 10% de los pacientes no tratados, los sntomas y signos similares a los del sndrome
clnico inicial pueden recidivar unas 2 sem despus de la defervescencia. Por razones no
claras, el tratamiento antibitico durante la fase inicial aumenta la incidencia de recidiva febril
hasta el 15 al 20%. Si el tratamiento antibitico vuelve a instituirse en el momento de la
recidiva, la fiebre cede con rapidez, a diferencia de la defervescencia lenta observada durante
la enfermedad primaria. En ocasiones se produce una segunda recidiva.

DIAGNSTICO
El diagnstico se basa en ltimo trmino en el aislamiento de bacilos tifoideos mediante cultivo,
aunque el cuadro clnico y las anomalas hematolgicas pueden sugerir el diagnstico de fiebre
tifoidea. Los bacilos tifoideos se suelen aislar en los cultivos de sangre o mdula sea slo
durante las dos primeras semanas de enfermedad, mientras que los cultivos de heces son en
general positivos durante las semanas tercera a quinta. Tambin son positivos con frecuencia
los cultivos de orina. El germen se puede encontrar adems en los cultivos de biopsias
hepticas o del exantema.
Los bacilos tifoideos contienen antgenos (O y H) que estimulan la formacin de anticuerpos
correspondientes. El aumento de cuatro veces de los ttulos de anticuerpos contra los
antgenos O y H en parejas de muestras de sueros obtenidas con un intervalo de 2 sem sugiere
infeccin por S. typhi. Sin embargo, esta prueba (reaccin de aglutinacin de Widal) tiene slo
sensibilidad moderada (es negativa en el 30% de los casos demostrados mediante cultivo) y
carece de especificidad (muchas cepas de Salmonella no tifoideas tienen antgenos H y O con
reaccin cruzada; en la cirrosis se observa produccin inespecfica de anticuerpos, con falsa
reaccin positiva de la prueba de Widal). Se estn estudiando otras pruebas, como un
inmunoanlisis enzimtico, para detectar antgenos de S. typhi en el suero o la orina al principio
de la enfermedad.
El diagnstico diferencial comprende otras infecciones por Salmonella causantes de fiebre
intestinal, rickettsiosis, leptospirosis, tuberculosis diseminada, paludismo, brucelosis, tularemia,
hepatitis infecciosa, psitacosis, infeccin por Yersinia enterocolitica y linfoma. Al principio de la
evolucin clnica, la fiebre tifoidea puede recordar a la infeccin vrica del tracto respiratorio alto
o del tracto urinario.

PRONSTICO
La mortalidad oscila alrededor del 12% sin antibiticos; con tratamiento precoz disminuye hasta
<1%. La mayora de los fallecimientos ocurren en pacientes desnutridos, lactantes y ancianos.
La presencia de estupor, coma o shock refleja enfermedad grave e indica mal pronstico. Las
complicaciones ocurren sobre todo en pacientes no tratados o con retraso del tratamiento.

PROFILAXIS
La prevencin exige purificacin del agua potable, eliminacin eficaz de las excretas,
pasteurizacin de la leche, evitacin de la manipulacin de alimentos por portadores crnicos y
precauciones de aislamiento adecuadas para los pacientes. Se debe prestar atencin especial

a las medidas higinicas intestinales. Las personas que viajan a zonas endmicas deben evitar
el consumo de verduras crudas, alimentos almacenados y servidos a temperatura ambiente y
agua no embotellada. A menos que se sepa que el agua no est contaminada, se debe hervir o
clorar antes de ingerirla.
Se dispone de una vacuna oral de grmenes vivos atenuados (cepa Ty21a), que proporciona
una efectividad de aproximadamente el 70%. Se administra en das alternos durante un total de
4 dosis. Puesto que la vacuna contiene grmenes S. typhi vivos, est contraindicada en
pacientes inmunosuprimidos. En Estados Unidos, la vacuna Ty21a no est aprobada para
nios <6 aos. Como alternativa se puede emplear una sola dosis de vacuna parenteral de
polisacridos Vi, que proporciona efectividad del 64 al 72% y se tolera bien. Esta vacuna se
administra en forma de una sola inyeccin i.m.

TRATAMIENTO
Los antibiticos disminuyen mucho la gravedad y la duracin de la enfermedad, y reducen
tambin las complicaciones y la mortalidad. La ceftriaxona y la cefoperazona son frmacos de
primera eleccin. La ceftriaxona se administra a dosis de 30 mg/kg/d i.m. o i.v. en dos dosis
fraccionarias durante 2 sem (p. ej., 1 g i.v. cada 12 h para los adultos) y la cefoperazona se
emplea a dosis de 60 mg/kg/d i.v. en dos dosis fraccionarias durante 2 sem. El cloranfenicol se
sigue utilizando mucho a nivel mundial, pero est aumentando la resistencia. Las quinolonas
pueden ser tiles. Se pueden emplear como tratamiento oral de mantenimiento (p. ej.,
ciprofloxacino, 500 mg v.o. cada 12 h), despus del tratamiento parenteral inicial con una
cefalosporina de tercera generacin. Las quinolonas no se recomiendan para los nios
prepuberales. Un frmaco alternativo, dependiendo de las pruebas de sensibilidad in vitro, es la
ampicilina a dosis de 100 mg/kg/d i.v. o i.m. en 4 dosis fraccionarias durante 14 d.
Los glucocorticoides se pueden emplear para tratar la toxicidad intensa, adems de los
antibiticos. En general proporcionan defervescencia y mejora clnica. Suele ser suficiente la
prednisona a dosis de 20 a 40 mg/d v.o. (o equivalente) durante los 3 primeros das de
tratamiento. Las dosis ms altas de glucocorticoides (dexametasona, 3 mg/kg i.v. inicialmente,
seguidos por 1 mg/kg cada 6 h durante 48 h en total) se emplean en pacientes con delirio
marcado, coma o shock.
Como medidas de apoyo, la nutricin se debe mantener con comidas frecuentes. Los
pacientes permanecern en cama mientras dure la fiebre. Se deben evitar los salicilatos (que
pueden causar hipotermia e hipotensin), as como los laxantes y los enemas. La diarrea se
puede mejorar con dieta lquida suave y, si es necesario, nutricin parenteral. Quiz sea
necesaria la administracin de lquidos y electrlitos y de sangre.
La perforacin intestinal con peritonitis asociada requiere cobertura antibitica ms amplia
contra gramnegativos y anaerobios. Para tratar la perforacin se emplea la intervencin
quirrgica ms antibiticos, aunque el tratamiento mdico por s solo ha proporcionado un xito
moderado.
Las recidivas se tratan igual que la enfermedad inicial, aunque el tratamiento antibitico rara
vez debe mantenerse durante ms de 5 d.
Los portadores deben ser declarados al departamento de sanidad local, y se les prohibir la
manipulacin de alimentos. Los bacilos tifoideos se pueden aislar durante hasta 3 a 6 meses
despus de la enfermedad aguda en personas que no se convierten en portadores; ms
adelante se deben obtener tres cultivos de heces negativos a intervalos semanales para excluir
el estado de portador. En portadores con tracto biliar normal, el porcentaje de curacin es de
alrededor del 60% con antibiticos como ampicilina, 1,5 g v.o. o i.v. cada 6 h durante 6 sem, o
amoxicilina, 2 g v.o. cada 8 h durante 4 sem. Se puede administrar probenecid, 0,5 g v.o. cada
6 h, junto con la ampicilina. En algunos portadores con enfermedad de la vescula biliar se ha

obtenido la erradicacin con TMP-SMX y rifampicina. En otros casos, la colecistectoma con

administracin de antibiticos 1 a 2 d antes de la intervencin y 2 a 3 sem despus de ella
(ampicilina, 6 g/d i.v. en 4 dosis fraccionarias) suele eliminar el estado de portador.

INFECCIONES POR SALMONELLA NO TIFOIDEAS

La epidemiologa de las dems salmonelosis es similar pero ms complicada que la de la fiebre
tifoidea, puesto que la enfermedad tambin puede deberse en los humanos a contacto directo
o indirecto con numerosas especies de animales infectados, alimentos procedentes de esos
animales y sus excretas. La carne de animales infectados, los pollos, la leche cruda, los huevos
y los productos elaborados con huevos son fuentes comunes de Salmonella. Entre las dems
fuentes descritas se incluyen tortugas infectadas, colorante rojo carmn y marihuana
contaminada.
La gastrectoma subtotal, la aclorhidria (o la ingestin de anticidos), la anemia drepanoctica,
la esplenectoma, la fiebre recurrente transmitida por piojos, el paludismo, la bartonelosis, la
cirrosis, la leucemia, el linfoma y la infeccin por VIH predisponen a la infeccin por Salmonella.
Aparte de la fiebre tifoidea, las infecciones por Salmonella enteritidis siguen siendo un
problema de salud pblica significativo en Estados Unidos. Muchos serotipos de S. enteritidis
han recibido nombres especficos y son denominados informalmente como si se tratase de
especies separadas, aunque en realidad no lo son. Los serotipos de Salmonella ms comunes
en Estados Unidos comprenden S. typhimurium, S. heidelberg, S. newport, S. infantis, S.
agona, S. montevideo y S. saint-paul.

SNTOMAS Y SIGNOS
La infeccin por Salmonella se puede presentar en clnica como gastroenteritis, fiebre intestinal,
sndrome bacterimico o enfermedad focal. Cada serotipo de Salmonella puede producir
cualquiera de los sndromes clnicos descritos a continuacin, aunque unos serotipos
determinados se asocian con ms frecuencia con un sndrome especfico. Tambin es posible
el estado de portador asintomtico.
La gastroenteritis (v. tambin cap. 28) suele comenzar 12 a 48 h despus de la ingestin del
microorganismo, con nuseas y retortijones abdominales, seguidos por diarrea, fiebre y a veces
vmitos. De modo habitual, la diarrea es acuosa, pero las heces pueden ser semislidas con
consistencia pastosa. En raras ocasiones contienen moco o sangre. La enfermedad suele ser
leve y dura de 1 a 4 d. En ocasiones se observa un cuadro ms grave y prolongado. En las
muestras de heces teidas con azul de metileno suelen observarse leucocitos, lo que indica
colitis inflamatoria. El diagnstico se confirma por el cultivo de Salmonella en muestras de
heces o torundas rectales.
La fiebre entrica es un sndrome sistmico caracterizado por fiebre, postracin y septicemia.
El prototipo, la fiebre tifoidea, se ha descrito ms arriba. Un cuadro idntico, aunque con
frecuencia menos grave, puede deberse a S. paratyphi A, B o C.
Las manifestaciones focales de la infeccin por Salmonella pueden aparecer con o sin
bacteriemia mantenida. En los pacientes con bacteriemia se puede producir infeccin
localizada que afecta al tracto gastrointestinal (hgado, vescula biliar y apndice), las
superficies endoteliales (placas aterosclerticas, aneurismas ileofemorales o articos, vlvulas
cardacas), el pericardio, las meninges, los pulmones, las articulaciones, los huesos, el tracto
genitourinario o los tejidos blandos. Los tumores slidos preexistentes pueden infectarse a
veces y desarrollar abscesos que se convierten a su vez en fuentes de bacteriemia por
Salmonella. S. choleraesuis y S. typhimurium son las causas ms comunes de infeccin local.
La bacteriemia es relativamente rara en pacientes con gastroenteritis. Sin embargo, S.
choleraesuis, S. typhimurium y S. heidelberg, entre otras especies, pueden causar un sndrome

de bacteriemia persistente con duracin 1 sem. Aunque los hemocultivos son positivos, los
cultivos de heces resultan en general negativos. Los pacientes con SIDA o infeccin por VIH
pueden sufrir episodios recurrentes de bacteriemia u otras infecciones invasivas (p. ej., artritis
sptica) debidas a Salmonella. Las infecciones mltiples por Salmonella en un paciente sin
otros factores de riesgo conocidos deben plantear la sospecha de infeccin por VIH.
Los portadores no parecen representar un papel importante en las grandes epidemias de
gastroenteritis no tifoidea. La eliminacin persistente de microorganismos por las heces durante
1 ao se observa slo en el 0,2 al 0,6% de los pacientes con infecciones no tifoideas por
Salmonella.
El diagnstico se establece mediante aislamiento del microorganismo en las heces o en otras
muestras infectadas. El pronstico suele ser bueno a menos que exista alguna enfermedad
subyacente grave.

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
Tiene importancia fundamental el impedir la contaminacin de los productos alimentarios por
animales y humanos infectados. El pollo, la carne, los huevos y otros alimentos se deben
cocinar, almacenar, manipular y refrigerar en forma correcta. Los animales infectados (p. ej.,
reptiles usados como animales de compaa) y las sustancias potencialmente contaminadas (p.
ej., colorante rojo carmn) se deben identificar y controlar. Las medidas preventivas para los
viajeros descritas en Fiebre tifoidea se aplican tambin a la mayora de las dems infecciones
intestinales. Es esencial declarar los casos.
La gastroenteritis se trata sintomticamente con lquidos y dieta blanda (v. Shigelosis, ms
adelante, y Principios generales de tratamiento, cap. 28). Los antibiticos prolongan la
excrecin de los microorganismos y no estn justificados en los casos no complicados. Debido
a la mayor mortalidad, los ancianos residentes en asilos, los lactantes y los pacientes con
infeccin por VIH o con SIDA deben recibir antibiticos. La resistencia a los antibiticos es an
ms comn en las cepas de Salmonella no tifoideas que en S. typhi. La combinacin TMPSMX, 5 mg/kg de TMP v.o. cada 12 h para los nios, o el ciprofloxacino, 500 mg v.o. cada 12 h
para los adultos, son frmacos aceptables. Los pacientes no inmunocomprometidos deben ser
tratados durante 3 a 5 d, pero los que sufren SIDA pueden requerir supresin prolongada para
prevenir las recidivas. La enfermedad sistmica o focal se debe tratar con los antibiticos y las
dosis descritos ms arriba para la fiebre tifoidea. La bacteriemia mantenida se trata en general
durante 4 a 6 sem. Los abscesos requieren drenaje quirrgico; despus de la ciruga se debe
administrar tratamiento antibitico durante por lo menos 4 sem. Los aneurismas infectados, las
vlvulas cardacas y las infecciones de huesos y articulaciones suelen requerir intervencin
quirrgica y ciclos prolongados de antibiticos.
El estado de portador asintomtico suele ser autolimitado y rara vez requiere tratamiento
antibitico. Los antibiticos pueden prolongar la eliminacin de microorganismos con las heces
despus de suspender el frmaco. En casos raros (p.ej., en manipuladores de alimentos o
trabajadores sanitarios), se puede intentar la erradicacin con ciprofloxacino, 500 mg v.o. cada
12 h durante 1 mes, pero se deben hacer cultivos de heces de seguimiento durante la semana
despus de administrar el frmaco para documentar la eliminacin de Salmonella.

SHIGELOSIS
(Disentera bacilar)
Infeccin aguda del intestino causada por grmenes del gnero Shigella.

ETIOLOGA, EPIDEMIOLOGA Y ANATOMA PATOLGICA

El gnero Shigella se divide en cuatro subgrupos principales: A, B, C y D, los cuales se
subdividen a su vez en tipos serolgicos. El gnero se encuentra en todo el mundo y constituye
la causa tpica de disentera inflamatoria, responsable del 5 al 10% de las enfermedades
diarreicas en muchas zonas. S. flexneri y S. sonnei son ms frecuentes que S. boydii y que la
especie ms virulenta, S. dysenteriae. S. sonnei es el aislado ms comn en Estados Unidos.
La infeccin procede de las excretas de individuos infectados o de portadores convalecientes.
La diseminacin directa se hace por va fecal-oral; es posible la diseminacin indirecta a travs
de alimentos y objetos inanimados contaminados. Las moscas actan como vectores
mecnicos. La enfermedad transmitida por el agua es inusual. Las epidemias son ms
frecuentes en poblaciones hacinadas con condiciones sanitarias inadecuadas. La shigelosis
resulta comn sobre todo en nios pequeos que viven en reas endmicas; los adultos suelen
sufrir enfermedad menos grave.
Los convalecientes y los portadores subclnicos pueden constituir fuentes significativas de
infeccin, pero los verdaderos portadores a largo plazo son raros. La infeccin proporciona
inmunidad escasa o nula; es posible la reinfeccin por la misma cepa.
Shigella penetra en la mucosa del intestino inferior, y provoca secrecin de moco, hiperemia,
infiltracin leucoctica, edema y muchas veces ulceraciones mucosas superficiales. La diarrea
acuosa de la infeccin por Shigella puede estar mediada por una enterotoxina que aumenta la
secrecin intestinal.

SNTOMAS Y SIGNOS
El perodo de incubacin oscila entre 1 y 4 d. En los nios pequeos el comienzo es sbito, con
fiebre, irritabilidad o somnolencia, anorexia, nuseas y vmitos, diarrea, dolor y distensin
abdominal y tenesmo. Al cabo de 3 d aparecen en las heces sangre, pus y moco. El nmero de
deposiciones puede aumentar hasta 20/d y la prdida de peso y la deshidratacin se
convierten en graves. En ausencia de tratamiento, el ni Do puede fallecer durante los 12
primeros das; si sobrevive, los sntomas agudos ceden a las 2 sem.
Los adultos pueden presentar un cuadro sin fiebre, diarrea sin sangre ni moco y tenesmo
escaso o nulo; sin embargo, los primeros sntomas pueden consistir en episodios de dolor
abdominal intenso, defecacin urgente y emisin de heces al principio formadas, que alivian
temporalmente el dolor. Estos episodios recidivan cada vez con ms intensidad y frecuencia.
La diarrea se hace mucho ms importante, con heces blandas o lquidas que contienen moco,
pus y muchas veces sangre. El tenesmo intenso puede conducir a prolapso rectal con
incontinencia fecal consiguiente. La enfermedad se suele resolver de modo espontneo en los
adultos: los casos leves ceden en 4 a 8 d y los ms graves en 3 a 6 sem. La deshidratacin
significativa y la prdida de electrlitos con colapso circulatorio y muerte se observan sobre
todo en lactantes <2 aos y en adultos debilitados.
Rara vez, la shigelosis comienza de forma sbita con heces serosas o en agua de arroz (a
veces sanguinolentas). Pueden aparecer vmitos y deshidratacin rpida. La infeccin se
puede presentar con delirio, convulsiones y coma, y diarrea escasa o nula; es posible la muerte
al cabo de 12 a 24 h.
En ocasiones se producen infecciones bacterianas secundarias, sobre todo en pacientes
debilitados y deshidratados. Las intensas ulceraciones mucosas pueden causar hemorragia
aguda significativa. Las dems complicaciones son infrecuentes, pero puede observarse
neuritis txica, artritis, miocarditis y rara vez, perforacin intestinal. El sndrome hemoltico
urmico puede complicar la shigelosis en los nios. La infeccin no tiende a convertirse en

crnica y no constituye un factor etiolgico de la colitis ulcerosa. Sin embargo, los pacientes
con genotipo HLA-B27 desarrollan ms frecuentemente artritis o incluso sndrome de Reiter
completo despus de la shigelosis.

DATOS DE LABORATORIO Y DIAGNSTICO

Shigella se encuentra en las heces, pero la bacilemia y la baciluria son raras. Aunque el
recuento de leucocitos est reducido con frecuencia al principio, despus aumenta hasta una
media de 13.000/ml. Es frecuente la hemoconcentracin, as como la acidosis metablica
inducida por la diarrea.
El diagnstico se facilita con un ndice alto de sospecha durante las epidemias y en reas
endmicas. La forma ms comn, la diarrea acuosa, es indistinguible de otras infecciones
bacterianas, vricas y protozoarias que inducen actividad secretora de las clulas epiteliales
intestinales. La superficie mucosa observada a travs del proctoscopio muestra eritema difuso
con numerosas lceras pequeas. Las muestras tomadas con torunda del material de las
lceras deben ser estudiadas mediante extensin y cultivo. Esas torundas, as como las
muestras de heces frescas, se deben cultivar inmediatamente. Las preparaciones en fresco o
las extensiones teidas con azul de metileno o con tincin de Wright revelan grandes
cantidades de leucocitos que distinguen a la disentera bacilar de la amebiana (puesto que las
amebas destruyen los leucocitos). Las bacterias observadas en las extensiones no muestran
caractersticas que permitan un diagnstico especfico; en los pacientes con la forma aguda de
disentera bacilar (es decir, heces de pequeo volumen que contienen sangre y moco), el
diagnstico diferencial debe incluir las infecciones por Escherichia coli invasivo, Salmonella,
Yersinia, Campylobacter, amebas y virus.

PROFILAXIS
La prevencin exige lavado concienzudo de las manos antes de manipular alimentos, y las
prendas contaminadas y ropa de cama se introducirn en cubos con tapadera, junto con agua y
jabn, hasta que puedan ser hervidas; se deben emplear mosquiteras en las casas. Se
utilizarn tcnicas de aislamiento apropiadas (especialmente aislamiento de heces) en los
pacientes y los portadores. Se est estudiando una vacuna oral de grmenes vivos y los
ensayos de campo en reas endmicas resultan prometedores. La inmunidad es en general
especfica de tipo.

TRATAMIENTO
Tratamiento con lquidos. La diarrea suele causar deshidratacin isotnica (prdida
equivalente de sal y agua) con acidosis metablica y prdida significativa de potasio. La sed
por deshidratacin puede conducir a ingesta de agua relativamente excesiva, con hipotonicidad
consiguiente. La disentera sin diarrea no causa tanta prdida de lquido (v. cap. 12 para una
discusin del tratamiento con lquidos).
En los lactantes, sobre todo en climas clidos, la prdida de lquido por el sudor y la
respiracin, aadida a la diarrea severa, favorece la aparicin de deshidratacin hipertnica (v.
cap. 259). La administracin prematura de fluidos con gran cantidad de solutos (leche,
alimentacin por sonda, mezclas caseras de electrlitos) puede provocar hipertonicidad
peligrosa, incluso con convulsiones. Para la alimentacin del lactante, ver Tratamiento en
Gastroenteritis infecciosa aguda, en Infecciones bacterianas, captulo 265.
Antibiticos. La decisin de emplear antibiticos requiere considerar diversos factores,
incluyendo la gravedad de la enfermedad, la edad del paciente (para nios, v. Tratamiento en
Gastroenteritis infecciosa aguda, en Infecciones bacterianas, cap. 265), la disponibilidad de
medidas sanitarias adecuadas, la probabilidad de transmisin a otras personas y la posibilidad

de inducir la aparicin de microorganismos resistentes a los antibiticos. Como en cualquier

enfermedad diarreica, el aspecto principal del tratamiento en la shigelosis es la reposicin
apropiada de lquidos. Adems, los sntomas y la eliminacin de Shigella pueden tambin
reducirse de forma notable mediante el tratamiento precoz con un antibitico absorbible
adecuado.
El frmaco de eleccin para los nios es la TMP-SMX a dosis de 4 mg/kg v.o. del componente
TMP cada 12 h. La dosis para los adultos es de una tableta de doble concentracin cada 12 h
(320 mg de TMP). El norfloxacino, 400 mg v.o. cada 12 h, o el ciprofloxacino, 500 mg v.o. cada
12 h, proporcionan alternativas para los adultos. Es probable que muchas cepas de Shigella se
muestren resistentes a la ampicilina y a la tetraciclina.
Otras formas de tratamiento. Una bolsa de agua caliente ayuda a mejorar las molestias
abdominales. Los preparados absorbentes y demulcentes de metilcelulosa ejercen poco efecto
sobre la diarrea y el tenesmo. Se deben evitar los anticolinrgicos y los espasmolticos en los
pacientes con shigelosis. Esos frmacos inducen estasia intestinal, prolongan el estado febril y
permiten la excrecin continuada del microorganismo con las heces.

INFECCIONES POR HAEMOPHILUS

Los bacilos o cocobacilos inmviles, pequeos y gramnegativos pertenecientes al gnero
Haemophilus requieren unos factores especficos X (hemina) y V (nicotinamida adenina
dinucletido) para crecer. Normalmente se encuentran muchos Haemophilus en las vas
respiratorias altas, tanto de nios como de adultos, y rara vez provocan enfermedad.
Haemophilus influenzae es la causa ms frecuente de meningitis, bacteriemia, artritis sptica,
neumona, traqueobronquitis, otitis media, conjuntivitis, sinusitis y epiglotitis aguda en los nios
pequeos. Estas infecciones, as como la endocarditis, tambin pueden aparecer en adultos,
pero con mucha menos frecuencia. Se describen en el captulo 73 y en Artritis infecciosa,
captulo 54; Meningitis bacteriana aguda, captulo 176, y Epiglotitis aguda, captulo 265. La
mayora de las cepas de H. influenzae que provocan infecciones graves en nios y adultos son
cepas capsuladas del tipo b.
Otras cepas de Haemophilus pueden causar infecciones respiratorias o, con menor frecuencia,
endocarditis. H. parainfluenzae y H. aphrophilus rara vez causan bacteriemia, endocarditis y
absceso cerebral. H. influenzae serotipo aegyptius puede producir conjuntivitis mucopurulenta y
es reconocido actualmente como causa de la fiebre purprica bacterimica brasilea. H.
ducreyi es el agente etiolgico del chancro blando, una enfermedad venrea (v. cap. 164).
La eleccin de los antibiticos depende mucho de la localizacin de la infeccin, por ejemplo en
casos de meningitis y epiglotitis. Se dispone de vacunas conjugadas contra H. influenzae tipo b
para los nios 2 meses de edad, que son eficaces para prevenir las infecciones invasivas,
como meningitis, epiglotitis y bacteriemia (v. Inmunizaciones peditricas, cap. 256).

BRUCELOSIS
(Fiebre de Malta; fiebre ondulante; fiebre mediterrnea; fiebre de Gibraltar)
Enfermedad infecciosa causada por Brucella y caracterizada por una fase febril aguda con
pocos signos de localizacin o sin ellos, y una fase crnica con episodios recurrentes de fiebre,
debilidad, sudacin y dolores vagos.

ETIOLOGA Y EPIDEMIOLOGA
Los microorganismos causantes de la brucelosis humana son Brucella abortus (de las vacas),
B. melitensis (de ovejas y cabras) y B. suis (de los cerdos B. suis biotipo 4, conocido antes
como B. rangiferi, en caribs de Alaska y Siberia). B. canis (de los perros) ha provocado
infecciones espordicas. Tambin se han descrito infecciones por Brucella en ciervos, caballos,
alces, liebres, gallinas y ratas del desierto.
La brucelosis se adquiere por contacto directo con secreciones y excreciones de animales
infectados, o bien al ingerir leche o productos lcteos que contienen microorganismos viables.
Raras veces se transmite de persona a persona. Ms prevalente en reas rurales, la brucelosis
es una enfermedad profesional de carniceros, cazadores, veterinarios, granjeros y ganaderos;
los nios se pueden contagiar al ingerir leche cruda o quesos no pasteurizados. La enfermedad
es muy rara en Estados Unidos, Europa y Canad, pero se siguen comunicando casos en
Oriente Medio, regiones mediterrneas, Mxico y Amrica Central.

SNTOMAS Y SIGNOS
El perodo de incubacin oscila entre 5 d y varios meses, con una media de 2 sem. El inicio
puede ser agudo y repentino, con escalofros y fiebre, cefalea intensa, dolores, malestar y, en
ocasiones, diarrea; tambin puede ser insidioso, con malestar, dolores musculares, cefalea y
dolor en la nuca, seguidos de una elevacin vespertina de la temperatura. El recuento de
leucocitos suele ser normal o reducido, con linfocitosis absoluta o relativa. Cuando la
enfermedad progresa, la fiebre se eleva a 40-41 C, y luego disminuye gradualmente hasta
aproximarse a la normalidad por la maana, cuando el enfermo experimenta sudacin profusa.
En los casos tpicos, la fiebre intermitente persiste entre 1 y 5 sem, seguida por remisin
durante 2-14 d, en la que los sntomas disminuyen notablemente o ceden; ms adelante
reaparece la fiebre. En algunos pacientes este patrn ocurre una sola vez; sin embargo, en
ocasiones, la enfermedad evoluciona como brucelosis subaguda o crnica, con ondas febriles
repetidas (ondulaciones) y remisiones que se repiten durante meses o aos. En algunos
enfermos, la fiebre puede aparecer slo de forma transitoria.
Tras la fase inicial, se produce estreimiento acusado; aparecen anorexia, prdida de peso,
dolor abdominal, dolor articular, cefalea, lumbalgia, debilidad, irritabilidad, insomnio, depresin
mental e inestabilidad emocional. Se aprecia esplenomegalia y los ganglios linfticos pueden
estar ligera o moderadamente agrandados; hasta el 50% de los pacientes presentan
hepatomegalia.
Los enfermos con brucelosis aguda no complicada suelen recuperarse en 2-3 sem. Las
complicaciones son raras, pero incluyen endocarditis bacteriana subaguda, meningitis,
encefalitis, neuritis, orquitis, colecistitis, absceso heptico y lesiones seas.

DIAGNSTICO
La cifra total de leucocitos suele ser normal o baja, con linfocitosis relativa o absoluta durante la
fase aguda. El diagnstico definitivo suele basarse en el aislamiento de microorganismos,
habitualmente en sangre y con menos frecuencia en LCR, orina o tejidos. Sin embargo, el
estudio serolgico posee gran valor, y la prueba de aglutinacin tiene utilidad particular cuando
el ttulo es 1:160. La prueba de aglutinacin para Brucella debe identificar los ttulos de IgG e
IgM, puesto que los anticuerpos IgM indican enfermedad activa. Por tanto, cuando la prueba de
aglutinacin es positiva, incluso en ausencia de evidencia bacteriolgica, el diagnstico resulta
probable si existe historia de exposicin a animales o a productos derivados de animales
infectados, antecedentes epidemiolgicos y sntomas y curso clnico caractersticos. Las

pruebas intradrmicas con antgenos de Brucella tienen escaso valor para diagnosticar la
enfermedad activa.

PROFILAXIS
La pasteurizacin de la leche ayuda a prevenir la infeccin humana por Brucella; los quesos
frescos pueden estar contaminados. Las personas que manipulan animales o reses muertas
posiblemente infectados deben emplear gafas y guantes de goma, as como evitar la
contaminacin de heridas cutneas. Actualmente se aplican en Estados Unidos y en otros
varios pases programas para detectar la infeccin en los animales, sacrificar a los infectados y
vacunar a las cras seronegativas de vacas y cerdos.

TRATAMIENTO
Dado que el tratamiento con un solo antibitico se ha asociado con una elevada incidencia de
recadas, siempre que es posible se utiliza la terapia combinada. La administracin de
doxiciclina, 100 mg v.o. 2/d (o tetraciclina, 500 mg v.o. 4/d) durante 3-6 sem, ms
estreptomicina, 1 g i.m. cada 12-24 h durante 14 d, consigue reducir la frecuencia de recadas.
En nios <8 aos se han utilizado TMP-SMX y estreptomicina i.m. o rifampicina v.o. durante 4 a
6 sem. Los dolores musculoesquelticos intensos, sobre todo en la columna, requieren a veces
analgsicos.
En los casos agudos es necesario limitar la actividad del paciente, con reposo en cama durante
los perodos febriles.

TULAREMIA
(Fiebre del conejo o de la mosca del ciervo)
Enfermedad infecciosa aguda, habitualmente caracterizada por una lesin ulcerada local
primaria, adenopata regional, sntomas sistmicos graves, estado seudotfico, bacteriemia o,
en ocasiones, neumona atpica.

ETIOLOGA, EPIDEMIOLOGA Y ANATOMA PATOLGICA

Los cuatro tipos de tularemia se enumeran en la tabla 157-1. El germen causal, Francisella
tularensis, es un pequeo bacilo aerobiopleomrfico, inmvil y no esporulado, que entra en el
cuerpo por ingestin, inoculacin, inhalacin o contaminacin. Al parecer puede penetrar a
travs de la piel intacta, aunque en realidad quiz lo haga a travs de microlesiones. El tipo A,
el serotipo ms virulento para los humanos, se encuentra en conejos y otros roedores. El tipo B
suele producir una infeccin ulceroglandular leve y se encuentra en el agua y los animales
acuticos. La transmisin entre animales se produce a travs de artrpodos hematfagos y por
canibalismo.
Entre las personas afectadas con ms frecuencia se incluyen cazadores, carniceros, granjeros,
manipuladores de pieles y trabajadores de laboratorio. Durante los meses de invierno, la
mayora de los casos se deben a contacto con conejos salvajes infectados (sobre todo al
despellejarlos); en los meses de verano, la infeccin suele seguir a la manipulacin de aves y
otros animales infectados, o al contacto con garrapatas y otros artrpodos infectados. Rara vez
se producen casos por ingestin de carne poco cocinada o aguda contaminadas. En la zona
occidental de Estados Unidos, las garrapatas, las moscas de los ciervos, las moscas de los
caballos y el contacto directo con animales constituyen fuentes adicionales de infeccin. No se
ha descrito contagio de persona a persona.

En los casos de enfermedad diseminada se encuentran lesiones necrticas focales

caractersticas en diversas fases de evolucin, distribuidas por todo el cuerpo. Miden entre 1
mm y 8 cm, son de color blanco amarillento, se observan sobre todo en los dedos de las
manos, los ojos o la boca, y muchas veces existen tambin en ganglios linfticos, bazo, hgado,
riones y pulmones. La neumona se caracteriza por focos de necrosis en los pulmones. Desde
el punto de vista microscpico, la necrosis focal est rodeada por monocitos y fibroblastos
jvenes, rodeados a su vez por grandes acmulos de linfocitos. Aunque puede aparecer la
toxicidad sistmica grave, no se han demostrado toxinas.

SNTOMAS Y SIGNOS
La enfermedad comienza de forma sbita de 1 a 10 d (habitualmente 2 a 4 d) tras el contagio,
con cefalea, escalofros, nuseas, vmitos, fiebre de 39,5 a 40 C y prostracin intensa.
Aparece debilidad extrema, escalofros recurrentes y sudacin profusa. Al cabo de 24 a 48 h se
observa una ppula inflamada en el punto de infeccin (dedo de la mano, brazo, ojo o paladar),
excepto en la tularemia glandular y en la tifoidea. La ppula se convierte con rapidez en pstula
y se ulcera para originar un crter ulceroso limpio con escaso exudado fluido e incoloro. Las
lceras suelen ser nicas en las extremidades, pero mltiples en la boca o el ojo.
Habitualmente slo se afecta un ojo. Los ganglios linfticos regionales aumentan de tamao y
pueden supurar y originar drenaje profuso. Hacia el quinto da es frecuente un estado
seudotfico y pueden aparecer signos de neumona atpica, con manifestaciones similares a las
de otras neumonas (v. cap. 73). La neumona tularmica puede cursar con delirio. Aunque los
signos de consolidacin son frecuentes, la disminucin del murmullo vesicular y algunos
estertores pueden constituir los nicos signos en esta forma de neumona. La tos seca, sin
expectoracin, se asocia con sensacin de ardor retroesternal. Es posible la aparicin de un
exantema inespecfico en forma de rosola en cualquier fase de la enfermedad. La leucocitosis
resulta comn, pero el recuento de leucocitos puede ser normal, con slo un aumento del
porcentaje de polimorfonucleares. En ausencia de tratamiento, la temperatura permanece
elevada durante 3 o 4 sem y despus cede de modo gradual. La mediastinitis, los abscesos
pulmonares y la meningitis son complicaciones raras.

DIAGNSTICO
El antecedente de contacto con conejos u otros roedores salvajes, o de exposicin a
artrpodos vectores, el comienzo sbito de los sntomas y la lesin primaria caracterstica
suelen ser diagnsticos. Las infecciones adquiridas en el laboratorio son con frecuencia de tipo
tifoideo o neumnico, sin lesin primaria demostrable, y resultan difciles de diagnosticar. El
aislamiento del microorganismo en la lesin primaria, los ganglios linfticos o el esputo
establece el diagnstico, pero puede ser peligroso para el personal de laboratorio. Puesto que
este microorganismo es muy contagioso, no se debe intentar su aislamiento en el laboratorio
sin medidas especiales de proteccin. Se necesita precaucin extrema para la manipulacin de
tejidos infectados y medios de cultivo. Las pruebas de aglutinacin se suelen hacer positivas
hacia el dcimo da, y casi nunca lo hacen antes del octavo. El aumento de los ttulos apoya el

diagnstico. El suero de los pacientes con brucelosis puede dar reaccin positiva para
antgenos de F. tularensis, pero habitualmente a ttulos mucho menores.

PROFILAXIS, PRONSTICO Y TRATAMIENTO

Cuando se entra en zonas endmicas deben usarse prendas de vestir protectoras y repelentes
contra las garrapatas, y se buscarn diariamente posibles garrapatas adheridas. Al manipular
conejos y otros roedores, sobre todo en reas endmicas, tambin conviene utilizar prendas
protectoras, como guantes de goma y mascarillas faciales. Cualquier garrapata presente debe
ser eliminada con rapidez; pueden existir microorganismos en el roedor y en las heces de
garrapata sobre el pelo del roedor. Las aves salvajes y otros animales cazados se deben
cocinar a conciencia antes de comerlos; es necesario desinfectar el agua posiblemente
contaminada antes de usarla.
La mortalidad es casi nula entre los pacientes tratados y oscila alrededor del 6% en ausencia
de tratamiento. La muerte se suele deber a infeccin sobreaguda, neumona, meningitis o
peritonitis. Las recidivas son raras, pero ocurren en los casos sin tratamiento correcto. La
enfermedad confiere inmunidad.
El frmaco de eleccin es la estreptomicina (0,5 g i.m. cada 12 h hasta que se normaliza la
temperatura); despus se administran 0,5 g/d durante 5 d. Tambin es eficaz la gentamicina, 3
a 5 mg/ kg/d i.m. o i.v. en 3 dosis fraccionarias. Se puede administrar cloranfenicol o
tetraciclina, 500 mg v.o. cada 6 h hasta que se normaliza la temperatura, y despus 250 mg
cada 6 h durante 5 a 7 d; sin embargo, a veces se producen recidivas con esos dos frmacos,
que pueden no evitar la supuracin de los ganglios. F. tularensis es susceptible in vitro a las
cefalosporinas de tercera generacin. Cuando el diagnstico no est claro inicialmente y se
sospecha tularemia, la cefotaxima, 1 a 2 g i.v. cada 8 h, o la ceftriaxona, 1 g i.v. cada 12 h, ms
estreptomicina o gentamicina a las dosis indicadas ms arriba, proporcionan un tratamiento
inicial til. Para la neumona se emplean las mismas medidas de apoyo descritas al hablar de la
neumona neumoccica (v. cap. 73).
La aplicacin continua de apsitos humedecidos con solucin salina es beneficiosa para las
lesiones primarias cutneas y puede disminuir la intensidad de la linfangitis y la linfadenitis. Se
pueden drenar los abscesos grandes, pero rara vez es necesario hacerlo a menos que se
retrase el tratamiento. En la tularemia ocular, la aplicacin de compresas con solucin salina
templada y el uso de gafas oscuras proporcionan algn alivio. En los casos graves se puede
utilizar un colirio de homatropina al 2%, 1 a 2 gotas cada 4 h. La cefalea intensa suele ceder a
la codena, 15 a 60 mg v.o. cada3 o 4 h.

CLERA
Infeccin aguda producida por Vibrio cholerae que afecta a todo el intestino delgado,
caracterizada por diarrea acuosa profusa, vmitos, calambres musculares, deshidratacin,
oliguria y colapso.

ETIOLOGA, EPIDEMIOLOGA Y FISIOPATOLOGA

El agente causal es Vibrio cholerae serogrupos 01 y 0139, un bacilo corto, curvo, mvil y
aerobio. Ambos biotipos, El Tor y clsico, de V. cholerae pueden causar enfermedad grave; sin
embargo, la infeccin leve o asintomtica es mucho ms comn con el biotipo El Tor.
El clera se transmite por ingestin de agua, pescado y otros alimentos contaminados por los
excrementos de personas con infeccin sintomtica o asintomtica. El clera es endmico en
algunas zonas de Asia, Oriente Medio, frica y la Costa del Golfo de Estados Unidos. Algunos
casos importados han causado epidemias localizadas en Europa, Japn y Australia. En las

reas endmicas, los brotes suelen aparecer durante los meses calurosos y la incidencia es
ms elevada en los nios; en las zonas sin endemia previa, las epidemias pueden aparecer en
cualquier poca del ao y afectan por igual a individuos de todas las edades. En este mismo
captulo se describe una forma leve similar de gastroenteritis, provocada por vibriones distintos
de V. cholerae (v. Infecciones por Campylobacter y por Vibrio no cholerae).
La susceptibilidad vara entre los individuos y es mayor en las personas del grupo sanguneo 0.
Puesto que V. cholerae se muestra sensible a los cidos gstricos, la hipoclorhidria y la
aclorhidria son factores predisponentes. Las personas que viven en zonas endmicas
adquieren gradualmente una inmunidad natural. V. cholerae 01 y 0139 producen una
enterotoxina protenica que induce hipersecrecin de solucin isotnica de electrlitos por la
mucosa intacta del intestino delgado. La mucinasa puede ser importante al reducir el efecto
protector de la mucina intestinal, mientras que la neuraminidasa puede alterar la estructura de
los ganglisidos de la membrana de las clulas de la mucosa, aumentando as el contenido del
ganglisido especfico (GM1) que acta como receptor de la enterotoxina. Es posible que una
hemaglutinina relacionada con las clulas favorezca el proceso de colonizacin de la mucosa,
aunque al parecer es ms importante la accin de los pili.

SNTOMAS Y SIGNOS
El perodo de incubacin es de 1 a 3 d. El clera puede ser subclnico, manifestarse como un
episodio no complicado de diarrea moderada o constituir una enfermedad fulminante, en
potencia fatal. Por lo general, la manifestacin inicial consiste en diarrea acuosa, abrupta y sin
dolor, con vmitos; la cantidad de heces puede ser >1l/h, aunque suele ser mucho menor. La
deplecin de agua y electrlitos resultante causa sed intensa, oliguria, calambres musculares,
debilidad y prdida notable de turgencia de los tejidos, con ojos hundidos y piel arrugada en los
dedos de las manos. Las manifestaciones del clera se deben a prdida de heces acuosas
isotnicas, ricas en sodio, cloro, bicarbonato y potasio. Aparecen hipovolemia,
hemoconcentracin, oliguria, anuria y acidosis metablica grave con deplecin de potasio (pero
con una concentracin plasmtica de sodio normal); en ausencia de tratamiento se produce
colapso circulatorio con cianosis y estupor. La hipovolemia prolongada puede causar necrosis
tubular renal.
El clera no complicado es una enfermedad autolimitada y evoluciona hacia la recuperacin en
3-6 d. La mortalidad supera el 50% en los casos graves no tratados, pero se reduce a <1% con
tratamiento rpido y apropiado mediante lquidos y electrlitos. V. cholerae desaparece en la
mayora de los casos antes de 2 sem, pero algunos pacientes se convierten en portadores
biliares crnicos.

DIAGNSTICO
El diagnstico se confirma por aislamiento de V. cholerae en cultivos de muestras rectales
directas o heces recientes y la subsiguiente identificacin del serogrupo 01 o 0139 mediante
aglutinacin con antisueros especficos. El clera se debe diferenciar de enfermedades
clnicamente similares causadas por cepas de Escherichia coli productoras de enterotoxinas y,
en ocasiones, por microorganismos de los gneros Salmonella y Shigella.

PROFILAXIS
Para controlar el clera es esencial la eliminacin correcta de los excrementos humanos, as
como la purificacin del agua. El agua se debe hervir o clorar antes de beberla, y las verduras y
el pescado se deben cocinar bien antes de comerlos.
Una vacuna oral de clulas completas muertas y subunidad B (no autorizada en Estados
Unidos) proporciona proteccin del 85% contra el serotipo 01 durante 4 a 6 meses. La

proteccin dura hasta 3 aos en los adultos, pero se desvanece con rapidez en los nios, y es
mayor contra el biotipo clsico que contra El Tor. No existe proteccin cruzada entre los
serogrupos 01 y 0139, por lo que la obtencin de vacunas eficaces contra ambos serogrupos
representa un futuro objetivo. La vacuna parenteral contra el clera slo proporciona proteccin
parcial y de corta duracin, y no se recomienda. La profilaxis precoz con tetraciclina, 500 mg
v.o. cada 6 h en los adultos (50 mg/kg/d repartidos en 4 dosis para los nios), puede disminuir
el nmero de casos secundarios entre los contactos familiares de los pacientes con la
enfermedad, pero no est indicada la profilaxis masiva y algunas cepas no son sensibles. La
combinacin trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX) se puede usar tambin como profilaxis
en nios <9 aos.

TRATAMIENTO
Tienen importancia la correccin rpida de la hipovolemia y la acidosis metablica y la
prevencin de la hipopotasemia. En los pacientes con deshidratacin grave, sobre todo en los
que no toleran los lquidos orales, se debe iniciar pronto, si es posible, la infusin i.v. de 1) 100
ml/kg de solucin de Ringer lactato, 2) mezcla 2:1 de cloruro sdico al 0,9% y lactato sdico
0,17 molar (1/6 molar) o 3) cloruro sdico al 0,9%. La infusin se debe administrar con rapidez
(1-2 ml/ kg/min) hasta que se normalice la presin arterial y el pulso sea fuerte. El resto se
administra en un perodo de 3 h. Tambin se permitir la ingesta libre de agua. Para sustituir
las prdidas de potasio se puede aadir cloruro potsico, 10 a 15 mEq/l, a la solucin i.v., o
administrar bicarbonato potsico, 1 ml/kg de solucin con 100 g/l v.o. cada 6 h. Esto tiene
especial importancia en los nios, que toleran mal la prdida de potasio.
La cantidad de lquido administrada para sustituir las prdidas continuas debe ser igual al
volumen de heces medido. La hidratacin adecuada se confirma por una frecuente evaluacin
clnica (frecuencia y fuerza del pulso, turgencia cutnea y diuresis). El plasma, los expansores
del plasma y los vasopresores no se deben emplear como sustitutos de la administracin de
agua y electrlitos.
La administracin oral de una solucin con agua y electrlitos es eficaz para sustituir las
prdidas fecales y se puede emplear despus de la rehidratacin i.v. inicial. Tambin es til -a
veces como nico medio de rehidratacin- en reas epidmicas donde est limitado el
suministro de lquidos parenterales. Los pacientes con deshidratacin leve o moderada,
capaces de beber, pueden ser rehidratados con slo la solucin oral (alrededor de 75 ml/kg en
4 h). Aquellos con deshidratacin ms grave necesitan cantidades mayores y pueden recibir el
lquido por sonda nasogstrica. La solucin oral recomendada por la OMS contiene 20 g de
glucosa, 3,5 g de cloruro sdico, 2,9 g de citrato trisdico dihidratado (o 2,5 g de bicarbonato
sdico) y 1,5 g de cloruro potsico por litro de agua. Esta solucin se sigue administrando ad
libitum despus de la rehidratacin inicial, en cantidades por lo menos iguales a las prdidas
continuadas con las heces y los vmitos. Una vez que ceden los vmitos y reaparece el apetito,
deben administrarse alimentos slidos.
El tratamiento precoz con un antimicrobiano oral efectivo erradica los vibriones, reduce en un
50% el volumen de heces y detiene la diarrea antes de 48 h. La eleccin del antimicrobiano se
debe basar en la susceptibilidad de la cepa de V. cholerae aislada en la comunidad. Los
frmacos efectivos contra las cepas susceptibles comprenden tetraciclina (500 mg v.o. 4/d
durante 72 h en los adultos; 50 mg/kg/d en 4 dosis fraccionarias durante 72 h [dosis diaria
mxima 2 g] en los nios); doxiciclina (en los adultos es casi tan eficaz una sola dosis de 300
mg v.o.); furazolidona (100 mg v.o. 4/d durante 72 h en los adultos; 5 mg/kg/d en 4 dosis
fraccionarias durante 72 h para los nios); eritromicina (100 mg 4/d durante 72 h en adultos;
50 mg/kg/d fraccionados en 4 dosis durante 72 h en nios); TMP-SMX (160 mg 2/d [TMP] y 800
mg 2/d [SMX] durante 72 h en los adultos; 5 mg/kg 2/d [TMP] y 25 mg/kg 2/d [SMX] durante 72
h en los nios), o norfloxacino (400 mg v.o. 2/d en los adultos). Si no se utiliza la tetraciclina,
se eliminar el pequeo riesgo de alteracin del color de los dientes por ese frmaco en nios
<8 aos.

PESTE
(Peste bubnica, peste negra)
Infeccin aguda grave, que aparece en forma bubnica o neumnica, causada por el bacilo
Yersinia pestis.

ETIOLOGA Y EPIDEMIOLOGA
El agente causal, Yersinia pestis (conocido antes como Pasteurella pestis), es un bacilo corto
que muestra a menudo tincin bipolar, especialmente con la tincin de Giemsa, y puede tener
un aspecto similar al de los alfileres imperdibles.
La peste ocurre sobre todo en roedores salvajes (ratas, ratones, ardillas, perros de las
praderas); puede ser aguda, subaguda o crnica y urbana (principalmente murina) o salvaje.
Se han producido epidemias humanas masivas (p. ej., peste negra de la Edad Media); ms
recientemente, la infeccin ha aparecido de forma espordica o en forma de epidemias
limitadas. En Estados Unidos, >90% de las infecciones humanas ocurren en los estados
sudoccidentales, sobre todo en Nuevo Mxico, Arizona, California y Colorado. La peste
bubnica es la forma ms frecuente.
La peste se transmite de un roedor al hombre a travs de la picadura de una pulga infectada.
La transmisin entre personas ocurre por inhalacin de las gotitas diseminadas con la tos de
los enfermos con peste bubnica o septicmica que han desarrollado lesiones pulmonares
(peste neumnica primaria). Recientemente, en las reas endmicas de Estados Unidos,
algunos casos se han relacionado con animales domsticos, sobre todo gatos. La transmisin
puede producirse por mordedura o, si el gato tiene peste neumnica, por inhalacin de gotitas
infectadas.

SNTOMAS Y SIGNOS
En la peste bubnica, el perodo de incubacin vara desde algunas horas hasta 12 d, pero
suele ser de 2-5 d. El inicio es brusco, muchas veces con escalofros; la fiebre puede llegar a
39,5-41 C. El pulso es rpido y filiforme; puede haber hipotensin. Junto con la fiebre, o poco
despus de ella, aparecen las adenomegalias (bubones). Los ganglios linfticos femorales o
inguinales son los que se afectan con mayor frecuencia (50%), seguidos de los axilares (22%),
los cervicales (10%) o la afeccin mltiple (13%). En los casos tpicos, los ndulos son
extremadamente dolorosos y firmes, rodeados por edema considerable; pueden supurar en la
segunda semana. La piel que los recubre aparece lisa y roja, pero no caliente. En el lugar de la
picadura aparece, en ocasiones, una lesin cutnea primaria que vara desde una pequea
vescula con ligera linfangitis local hasta una escara. Suele observarse intranquilidad, delirio,
confusin e incoordinacin. El hgado y el bazo pueden ser palpables. Los leucocitos oscilan
entre 10.000 y 20.000/ml, con predominio de neutrfilos maduros e inmaduros. Los ganglios
pueden supurar en la segunda semana.
La peste neumnica primaria tiene un perodo de incubacin de 2-3 d, tras el cual aparece
sbitamente fiebre alta, escalofros, taquicardia y cefalea, a menudo intensa. A las 20-24 h
aparece tos, al principio no intensa; el esputo es inicialmente mucoso, pero en seguida muestra
un moteado hemorrgico y ms adelante adquiere coloracin rosada uniforme o rojo brillante
(parecido al jarabe de frambuesa) y se hace espumoso. Existe taquipnea y disnea, pero no
pleuritis. Los signos de consolidacin son raros y quiz no se ausculten estertores. Las
radiografas de trax muestran una neumona rpidamente progresiva.
La peste septicmica suele ocurrir en la forma bubnica como una enfermedad aguda y
fulminante. El 40% de los pacientes presenta dolor abdominal, presumiblemente debido a

linfadenopata mesentrica. La peste farngea y la menngea son formas menos comunes. La

peste minor, una forma benigna de la peste bubnica, slo suele encontrarse en zonas
endmicas. La linfadenitis, la fiebre, la cefalea y la postracin ceden antes de una semana.

DIAGNSTICO Y PRONSTICO
El diagnstico se basa en el aislamiento del microorganismo, cultivado a partir de la sangre, el
esputo o el aspirado de los ganglios linfticos. Es preferible la aspiracin de un bubn con
aguja, puesto que el drenaje quirrgico puede diseminar los bacilos. Y. pestis puede crecer en
medios de cultivo ordinarios o aislarse mediante inoculacin en animales (sobre todo en el
cobaya). Las pruebas serolgicas incluyen fijacin del complemento, hemaglutinacin pasiva y
tincin inmunofluorescente de ganglios, secreciones o tejidos. El antecedente de vacunacin
no excluye la posibilidad de peste en el diagnstico diferencial, puesto que la enfermedad
clnica puede aparecer en personas vacunadas.
La mortalidad oscila alrededor del 60% en los pacientes con peste bubnica no tratados, y la
mayora de los fallecimientos se producen por sepsis a los 3-5 d de enfermedad. La mayor
parte de los pacientes con peste neumnica no tratados fallecen antes de 48 h desde el
comienzo de los sntomas. La peste septicmica puede conducir a la muerte antes de que
aparezcan las manifestaciones bubnicas o pulmonares.

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
Es necesario controlar los roedores y usar repelentes para reducir las picaduras de pulgas.
Aunque la inmunizacin con la vacuna estndar de bacilos muertos aporta proteccin, la
vacunacin no est indicada para la mayora de los viajeros que se trasladan a pases donde
se han comunicado casos de la enfermedad. Los viajeros deben considerar la profilaxis con
tetraciclina, 500 mg v.o. cada 6 h, durante los perodos de exposicin.
El tratamiento inmediato reduce la mortalidad a menos del 5%. En la peste septicmica o
neumnica, el tratamiento debe empezar en las primeras 24 h con estreptomicina, 30 mg/kg/d
i.m. fraccionados en 4 dosis iguales a intervalos de 6 h durante 7-10 d. Muchos mdicos
administran dosis iniciales ms altas, hasta 0,5 g i.m. cada 3 h durante 48 h. Un total de 30
mg/kg de tetraciclina administrados en 4 dosis i.v. o v.o. es una alternativa. Aunque no se han
realizado estudios clnicos controlados, probablemente tambin sea eficaz la gentamicina. Para
la peste menngea se debe administrar cloranfenicol a dosis de carga de 25 mg/kg i.v.,
seguidos por 50 mg/kg/d en 4 dosis fraccionarias i.v. o v.o. En Madagascar se ha descrito una
cepa del germen resistente a mltiples frmacos.
En los enfermos con peste bubnica son adecuadas las precauciones aspticas de rutina. La
peste neumnica primaria o secundaria requiere aislamiento estricto del paciente (germen
transmitido por el aire). Todos sus contactos deben permanecer bajo control mdico; se les
medir la temperatura cada 4 h durante 6 d. Si esto no es posible, como alternativa se puede
administrar quimioprofilaxis con tetraciclina (1 g/d v.o. durante 6 d); sin embargo, tal forma de
quimioprofilaxis puede conducir a la aparicin de cepas resistentes a mltiples frmacos.

MELIOIDOSIS
Infeccin humana y de los animales causada por Burkholderia (Pseudomonas) pseudomallei.
El microorganismo se puede aislar en el suelo y el agua y es endmico en Australia, sudeste
asitico, frica Central, Occidental y Oriental, India y China. Los humanos pueden contraer la
melioidosis por contaminacin de abrasiones cutneas o quemaduras, por ingestin o por
inhalacin, pero no directamente desde animales infectados ni desde otras personas. En las
reas endmicas, la melioidosis afecta frecuentemente a pacientes con SIDA.

SNTOMAS, SIGNOS Y DIAGNSTICO

La infeccin puede permanecer latente durante aos, ser asintomtica o presentarse de
diversas formas.
La infeccin pulmonar aguda es la forma ms comn. Vara desde una enfermedad leve
hasta la neumona necrotizante sobreaguda. El comienzo puede ser sbito o gradual, con
cefalea, anorexia, dolor torcico pleurtico o sordo y mialgia generalizada. La fiebre suele
superar los 39C. La tos, la taquipnea y los estertores son caractersticos; el esputo puede
estar manchado de sangre. La radiografa de trax suele mostrar consolidacin del lbulo
superior, muchas veces cavitada, que recuerda a la tuberculosis. Tambin puede manifestarse
con lesiones nodulares, quistes de paredes finas y derrame pleural. La cifra de leucocitos oscila
entre normal y 20.000/ml.
La infeccin septicmica diseminada comienza bruscamente con shock sptico y afectacin
de mltiples rganos, que se manifiesta por desorientacin, disnea extrema, cefalea intensa,
faringitis, dolor en el abdomen superior, diarrea y lesiones cutneas pustulosas. Existe fiebre
alta, hipotensin, taquipnea, enrojecimiento eritematoso brillante y cianosis. La
hipersensibilidad muscular puede ser notable. A veces se observan signos de artritis o
meningitis. Los signos pulmonares pueden faltar o incluir estertores, roncus y roces pleurales.
Las radiografas de trax suelen mostrar densidades nodulares irregulares (4 a 10 mm). Quiz
se palpen el hgado y el bazo. Con frecuencia son anormales las pruebas de funcin heptica y
las cifras de AST y de bilirrubina. El recuento de leucocitos permanece normal o aumenta
ligeramente.
La infeccin septicmica no diseminada sucede cuando la bacteriemia afecta a un solo
rgano. No suele cursar con shock.
La infeccin localizada (supurada crnica) causa abscesos secundarios en piel, ganglios
linfticos o cualquier otro rgano. La osteomielitis es relativamente comn. Estos pacientes
pueden permanecer afebriles. La forma supurada aguda es infrecuente.
El cultivo de B. pseudomallei (que crece en la mayora de los medios de laboratorio a las 48-72
h), y las pruebas de hemaglutinacin, aglutinacin y fijacin del complemento en parejas de
sueros ayudan a establecer el diagnstico.

PRONSTICO Y TRATAMIENTO
La mortalidad es inferior al 10%, excepto en la melioidosis septicmica aguda. La infeccin
asintomtica no requiere tratamiento. Los pacientes con enfermedad leve pueden ser tratados
mediante trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMC), 8 mg/kg/d de TMP y 40 mg/kg/d de SMX
(p. ej., 2 tabletas con 80 mg de TMP y 400 mg SMX v.o. 4/d para un adulto de 70 kg), durante
un mnimo de 30 d. La enfermedad moderada se puede tratar con ceftazidima, 30 mg/kg cada
6 h i.v. durante 14 d, y despus TMP-SMX durante 30 a 120 d. Es eficaz la amoxicilina/cido
clavulnico, 160 mg/kg/d i.v. en 6 dosis fraccionadas administradas cada 4 h (en Estados
Unidos no se dispone de la forma i.v.), pero los porcentajes de fracasos resultan ms altos que
con la ceftazidima. La infeccin septicmica diseminada se trata con ceftazidima a la dosis
indicada ms arriba, que se va disminuyendo conforme mejora la situacin clnica, seguida por
TMP-SMX como para los pacientes leves durante 30 a 120 d.

INFECCIONES POR PSEUDOMONAS

Pseudomonas aeruginosa, un bacilo gramnegativo mvil, es un patgeno oportunista que
causa con frecuencia infecciones adquiridas en el hospital.

EPIDEMIOLOGA
Pseudomonas es ubicuo y prefiere ambientes hmedos. P. aeruginosa es la especie ms
comn. Entre las dems especies capaces de causar infeccin humana se incluyen P.
paucimobilis, P. putida, P. fluorescens y P. acidovorans. P. aeruginosa se puede encontrar a
veces en las axilas y el rea anogenital de personas con piel normal, pero no se suele aislar en
las heces a menos que se estn administrando antibiticos. El microorganismo es un
contaminante frecuente de lesiones que contienen grmenes ms virulentos, pero a veces
causa infeccin en tejidos expuesto al medio ambiente externo. Las infecciones por
Pseudomonas suelen ocurrir en hospitales, donde el microorganismo se encuentra con
frecuencia en desages, soluciones antispticas y receptculos de orina. Es posible la
transmisin a los pacientes por el personal sanitario, sobre todo en las salas de quemados y la
UCI neonatal. Otras especies clasificadas antes como Pseudomonas son patgenos
nosocomiales importantes, entre ellas Burkholderia cepacia y Stenotrophomonas maltophilia.
La mayora de las infecciones causadas por P. aeruginosa ocurren en pacientes hospitalizados
con debilidad general o depresin de la inmunidad. P. aeruginosa es la segunda causa ms
comn de infecciones en la UCI y es una causa frecuente de neumona relacionada con la
ventilacin mecnica. Adems de las infecciones adquiridas en el hospital, los pacientes con
infeccin por VIH experimentan riesgo de infecciones por P. aeruginosa adquiridas en la
comunidad y exhiben con frecuencia signos de enfermedad avanzada por VIH cuando sufren la
infeccin por P. aeruginosa.
Las infecciones por Pseudomonas pueden aparecer en muchos lugares anatmicos,
incluyendo piel, tejido subcutneo, hueso, odo, ojo, tracto urinario y vlvulas cardacas. La
localizacin vara con la puerta de entrada y la vulnerabilidad del paciente. En las quemaduras,
la regin por debajo de la escara puede experimentar infiltracin intensa por microorganismos y
actuar como foco para bacteriemia subsiguiente, una complicacin con frecuencia letal. La
bacteriemia sin un foco urinario detectable, sobre todo si se debe a especies de Pseudomonas
distintas de aeruginosa, sugiere contaminacin de lquidos i.v., frmacos o antispticos usados
durante la insercin del catter i.v. En pacientes con infeccin por VIH, Pseudomonas produce
a menudo neumona y sinusitis.

SNTOMAS Y SIGNOS
El cuadro clnico depende del lugar afecto. En los pacientes hospitalizados, la infeccin
pulmonar puede guardar relacin con intubacin traqueal, traqueostoma o respiracin con
presin positiva intermitente, cuando Pseudomonas coloniza la orofaringe junto con otros
bacilos gramnegativos. La bronquitis por Pseudomonas es comn en fases avanzadas de la
fibrosis qustica (v. cap. 267); las colonias aisladas en estos pacientes tienen una caracterstica
morfologa mucoide.
La positividad de los hemocultivos para Pseudomonas es comn en pacientes con quemaduras
o enfermedad maligna subyacente. El cuadro clnico es el de la sepsis por gramnegativos, a
veces con ectima gangrenoso, caracterizado por reas de color negro-prpura con alrededor
de 1 cm de dimetro, centro ulcerado y eritema adyacente; estas lesiones son ms frecuentes
en las axilas y el rea anogenital.
Pseudomonas es una causa comn de infeccin del tracto urinario, sobre todo en pacientes
sometidos a manipulacin urolgica, con uropata obstructiva (v. cap. 227) o que han recibido

antibiticos de amplio espectro. La otitis externa con drenaje purulento, frecuente en climas
tropicales, es la forma ms frecuente de infeccin tica por Pseudomonas. Los pacientes
diabticos pueden sufrir una forma ms grave, conocida como otitis externa maligna; se
manifiesta por dolor auricular intenso, muchas veces con parlisis unilateral de pares
craneales, y requiere tratamiento parenteral (v. cap. 83). La infeccin ocular por Pseudomonas
se presenta en general como una lcera corneal, la mayora de las veces despus de un
traumatismo, aunque algunos casos han sido atribuidos a contaminacin de las lentes de
contacto o del lquido empleado para limpiarlas (v. cap. 96). El microorganismo se puede
encontrar en fstulas, sobre todo despus de traumatismos o punciones profundas en el pie. El
drenaje tiene con frecuencia un olor dulzn a frutas. Muchas de esas heridas por puncin
conducen a celulitis y osteomielitis por P. aeruginosa, lo que puede requerir desbridamiento
quirrgico precoz, adems de antibiticos. Pseudomonas rara vez causa endocarditis,
generalmente en vlvulas protsicas de pacientes sometidos a ciruga de corazn abierto o
vlvulas naturales de adictos a las drogas i.v. La endocarditis del lado derecho del corazn se
puede tratar con frmacos, pero de modo habitual es necesario eliminar la vlvula infectada
para obtener la curacin de la infeccin que afecta a la vlvula mitral, a la artica o a vlvulas
protsicas.

TRATAMIENTO
Cuando la infeccin es localizada y externa suele resultar eficaz el tratamiento con irrigaciones
de cido actico al 1% o con frmacos tpicos como la polimixina B o la colistina. Se deben
desbridar el tejido necrtico y drenar los abscesos. Cuando es necesario el tratamiento
parenteral, la tobramicina o la gentamicina, 5 mg/kg/d en dosis fraccionarias, curan la mayora
de las infecciones del tracto urinario por Pseudomonas. Una vez que se obtiene respuesta
clnica, la dosis se puede disminuir a 3 mg/kg/d para minimizar los efectos adversos. Se deben
usar dosis ms bajas en pacientes con insuficiencia renal. Para tratar las infecciones por
Pseudomonas con resistencia mediada por enzimas a la tobramicina y la gentamicina, se utiliza
la amikacina. Muchos expertos recomiendan tratar las infecciones graves por Pseudomonas
con un aminoglucsido ms un b-lactmico antipseudomonas. Varias penicilinas, entre ellas
ticarcilina, piperacilina, mezlocilina y azlocilina, son eficaces contra Pseudomonas. Entre los
dems frmacos con excelente actividad se incluyen ceftazidima, cefepima, aztreonam,
imipenem, meropenem y ciprofloxacino. La ticarcilina se suele administrar a dosis de 16 a 20
g/d i.v. La piperacilina, la azlocilina, la cefepima, la ceftazidima, el meropenem y el imipenem
son activos in vitro contra algunas cepas resistentes a la ticarcilina.
Para las infecciones sistmicas o en los pacientes granulocitopnicos se debe combinar un
aminoglucsido activo contra Pseudomonas con una penicilina antipseudomonas. En pacientes
neutropnicos con insuficiencia renal se pueden utilizar combinaciones sin aminoglucsidos,
por ejemplo dos betalactmicos o un betalactmico ms una fluoroquinolona. Las infecciones
del tracto urinario se pueden tratar muchas veces con indanil carbenicilina oral, con
ciprofloxacino o con otra fluoroquinolona. Sin embargo, las fluoroquinolonas no se deben
emplear en los nios, debido a los efectos adversos potenciales sobre el cartlago. Cuando se
utilizan dos frmacos antipseudomonas, disminuye el riesgo de aparicin de cepas resistentes
en el tratamiento.

INFECCIONES POR CAMPYLOBACTER

Los microorganismos del gnero Campylobacter son bacilos gramnegativos mviles, curvos,
microaerfilos, que pueden causar tromboflebitis sptica, bacteriemia, endocarditis,
osteomielitis, infeccin de articulaciones protsicas y diarrea.

EPIDEMIOLOGA
Se cree que existen tres especies patgenas para los humanos. C. fetus subespecie fetus
causa tpicamente bacteriemia en personas adultas, muchas veces cuando existen

enfermedades subyacentes predisponentes, como diabetes, cirrosis o neoplasias malignas.

Estos grmenes pueden producir tambin infecciones recurrentes, difciles de tratar, en
pacientes con deficiencias de inmunoglobulinas. C. jejuni puede provocar meningitis en
lactantes, yC. jejuni y C. coli causan diarrea en pacientes de cualquier edad. Las especies de
Campylobacter son patgenos bacterianos aislados con frecuencia de las que C. jejuni
representa ms del 90% de los aislados en pacientes con diarrea infecciosa. El contacto con
animales infectados, salvajes o domsticos, y la ingestin de alimentos (sobre todo pollo poco
cocinado) o agua contaminados, han sido implicados como causas de epidemias; sin embargo,
la fuente de infeccin no se aclara muchas veces en los casos espordicos. Existe una relacin
entre epidemias veraniegas de diarrea por C. jejuni y el desarrollo subsiguiente (en hasta el
30% de los casos) de sndrome de Guillain-Barr.
Otra especie, conocida en principio como C.pylori, pero denominada ahora Helicobacter pylori,
guarda relacin con gastritis, enfermedad ulcerosa pptica y cncer gstrico; se estudia en
Gastritis no erosiva, captulo 23.

SNTOMAS, SIGNOS Y DIAGNSTICO

El cuadro ms comn es el de enteritis. Esta forma de enteritis recuerda a la salmonelosis o la
shigelosis y afecta a todas las edades, pero la incidencia parece ser mxima en individuos
entre 1 y 15 aos. La diarrea es acuosa y a veces sanguinolenta; se observan leucocitos en las
extensiones teidas de heces. La fiebre de 38 a 40 C, que tiene un curso recurrente o
intermitente, es la nica manifestacin constante de la infeccin sistmica por Campylobacter,
aunque resultan frecuentes el dolor abdominal y la hepatoesplenomegalia. La infeccin se
puede presentar tambin como endocarditis bacteriana subaguda, artritis sptica, meningitis o
FOD indolente.
El diagnstico, en particular para distinguir entre infeccin por Campylobacter y colitis ulcerosa
(v. cap. 31), requiere estudio microbiolgico. Campylobacter se puede recuperar a partir de la
sangre y de varios lquidos corporales usando medios de cultivo estndar, pero el aislamiento
en las heces requiere medios selectivos: medio de Skirrow, que utiliza agar sangre de caballo
lisada al 7% aadiendo vancomicina, polimixina B y trimetoprima.

TRATAMIENTO
El ciprofloxacino, 500 mg v.o. 3/d durante 5 d, o la azitromicina, 500 mg/d durante 3 d,
erradican los microorganismos en la mayora de los casos. La eritromicina, 1 a 2 g/d v.o. en 4
tomas fraccionarias, es tambin eficaz en el tratamiento de la diarrea por Campylobacter. En
los pacientes con infecciones extraintestinales, el tratamiento debe ser prolongado (2 a 4 sem)
para prevenir las recidivas.

INFECCIONES POR VIBRIO NO PRODUCTORES DE CLERA

Estos vibriones son distintos bioqumica o serolgicamente de Vibrio cholerae y producen
infecciones de heridas, sepsis intestinal o diarrea, dependiendo de la especie participante.

ETIOLOGA Y EPIDEMIOLOGA
Los vibriones no productores de clera son V.parahaemolyticus, V. mimicus, V. alginolyticus, V.
hollisae, V. vulnificus y los llamados vibriones no aglutinables. V. parahaemolyticus es un
organismo haloflico causante de diarrea epidmica transmitida por alimentos (alimentos
marinos no bien cocinados, en general gambas) en Japn y las zonas costeras de Estados
Unidos. El microorganismo no produce enterotoxina ni invade el torrente sanguneo, pero daa
la mucosa intestinal. Las infecciones graves por vibriones no aglutinables se han descrito
habitualmente en pacientes con enfermedad heptica y otras inmunodeficiencias, aunque

personas por lo dems sanas pueden desarrollar infeccin grave. V. alginolyticus y V. vulnificus
no producen enteritis, pero pueden causar infeccin de heridas contaminadas por agua de mar.

SNTOMAS, SIGNOS Y DIAGNSTICO

Tras un perodo de incubacin de 15 a 24 h, la enfermedad comienza de forma aguda con
retortijones abdominales, diarrea acuosa (las heces pueden ser sanguinolentas y contener
leucocitos polimorfonucleares), tenesmo, debilidad y a veces fiebre poco intensa. Los sntomas
ceden de modo espontneo en 24 a 48 h. Los vibriones no aglutinables pueden producir una
enfermedad similar al clera, y se han aislado de la sangre y de heridas. Las heridas infectadas
por agua de mar de zonas clidas pueden desarrollar celulitis que progresa con rapidez y en
algunos casos conduce a fascitis necrotizante con tpicas lesiones bullosas hemorrgicas.
Cuando es ingerido por un husped comprometido (enfermedad heptica crnica o
inmunodeficiencia), V. vulnificus cruza la mucosa intestinal sin causar enteritis y produce
septicemia con mortalidad alta.
Las infecciones de heridas y del torrente sanguneo se diagnostican fcilmente con los cultivos
rutinarios. Cuando se sospecha infeccin intestinal, los microorganismos de gnero Vibrio se
pueden cultivar en las heces utilizando un medio con tiosulfato, citrato, sales biliares y sucrosa.
Los alimentos marinos contaminados tambin proporcionan cultivos positivos.

PREVENCIN Y TRATAMIENTO
Los pacientes con riesgo alto de heridas cutneas deben evitar la manipulacin de alimentos
marinos crudos y el contacto con agua de mar. Las infecciones por vibriones no productores de
clera se pueden tratar con una sola dosis de ciprofloxacino, 1 g v.o., o de doxiciclina, 300 mg
v.o. La enfermedad diarreica exige atencin cuidadosa para sustituir las prdidas de volumen y
de electrlitos. Los pacientes con fascitis necrotizante requieren desbridamiento quirrgico,
adems de antibiticos.

CAUSADAS POR BACILOS ANAEROBIOS

INFECCIONES POR CLOSTRIDIOS
Los clostridios son bacilos grampositivos anaerobios esporulados, abundantes en el polvo, el
suelo, la vegetacin y el tracto gastrointestinal de los humanos y los animales. Aunque se han
identificado casi 100 especies de Clostridium, slo 25 a 30 son causas frecuentes de
enfermedad humana o animal.
Las manifestaciones ms frecuentes de la colonizacin por clostridios en humanos consisten
en intoxicacin alimentaria autolimitada leve (v. Intoxicacin alimentaria por Clostridium
perfringens, cap. 28) y contaminacin accidental de heridas. Las enfermedades graves por
clostridios, incluyendo gangrena gaseosa (mionecrosis), ttanos (v. ms adelante) y botulismo
(v. cap. 28), son relativamente raras pero pueden producir la muerte. Aparecen despus de
traumatismos, inyeccin de drogas o ingestin de alimentos enlatados en el hogar.
Las especies patgenas, en sus formas vegetativas, producen varias exotoxinas neurales y con
capacidad de destruccin tisular, que han sido caracterizadas bioqumica y serolgicamente.
Las especies de Clostridium forman parte de la flora normal, sobre todo en el colon. Los
clostridios se pueden convertir en patgenos cuando los tejidos experimentan disminucin del
potencial de oxidacin-reduccin, aumento de la concentracin de lactato y descenso del pH.
Tal medio ambiente anaerobio anormal se puede deber a insuficiencia arterial primaria o a
traumatismos graves con lesiones penetrantes y aplastamiento. Cuanto ms grave y profunda
es la herida, mayor es la tendencia al desarrollo de infeccin anaerobia, sobre todo si se ha
producido contaminacin por partculas extraas, aunque sea mnima.

La infeccin por clostridios es un problema nosocomial cada vez mayor, sobre todo durante el
postoperatorio y en pacientes inmunocomprometidos. La sepsis clostridiana grave puede
complicar la obstruccin y la perforacin de intestino. La tabla 157-2 enumera alguno de los
procesos relacionados con infecciones por clostridios.

Ttanos
(Trismus)
Enfermedad infecciosa aguda causada por Clostridium tetani y caracterizada por espasmos
tnicos intermitentes de los msculos voluntarios; el espasmo de los maseteros es responsable
del trismus.

EPIDEMIOLOGA Y PATOGENIA
El ttanos causa 50.000 fallecimientos anuales en todo el mundo. En Estados Unidos, los
pacientes ancianos estn especialmente predispuestos al desarrollo de ttanos, y lo mismo
sucede en pacientes con quemaduras, heridas quirrgicas o historia de abuso de drogas
inyectables. La infeccin puede aparecer tambin despus del parto en el tero (ttanos
materno) y en el ombligo del recin nacido (ttanos neonatal). La enfermedad clnica no
confiere inmunidad. El ttanos es una enfermedad prevenible importante, sobre todo la forma
neonatal en pases subdesarrollados.
Las manifestaciones del ttanos estn causadas por una exotoxina (tetanospasmina)
elaborada por C. tetani, un bacilo fino, mvil, grampositivo, anaerobio y esporulado. Las
esporas permanecen viables durante aos y se pueden encontrar en el suelo y en los
excrementos de los animales. El ttanos puede ser secundario a heridas banales o incluso
inaparentes, si el contenido de oxgeno de los tejidos lesionados es bajo.
La toxina puede llegar al SNC a lo largo de los nervios motores perifricos o ser transportada
por el torrente sanguneo hasta el tejido nervioso. La tetanospasmina se une a las membranas
con ganglisidos de las sinapsis nerviosas, donde bloquea la liberacin del transmisor inhibidor
desde los terminales nerviosos, causando as espasticidad tnica generalizada, habitualmente
superpuesta a convulsiones tnicas generalizadas. Una vez fijada, la toxina no puede ser
neutralizada.

SNTOMAS Y SIGNOS
El perodo de incubacin oscila entre 2 y 50 d (media 5 a 10 d). El sntoma inicial ms frecuente
es la rigidez mandibular. Entre los dems sntomas se incluyen dificultad para deglutir,
inquietud, irritabilidad, rigidez del cuello, los brazos o las piernas, cefalea, fiebre, molestias
farngeas, escalofros y espasmos tnicos. Ms adelante aparece dificultad para abrir la boca

(trismus) y espasmo de los msculos faciales, que origina una expresin caracterstica con
sonrisa fija y cejas elevadas (risa sardnica). Es posible la rigidez o el espasmo de los
msculos abdominales, cervicales y de la espalda, incluso con opisttonos. El espasmo de los
esfnteres causa retencin urinaria o estreimiento. La disfagia puede interferir con la
alimentacin. Los caractersticos espasmos tnicos generalizados dolorosos, con sudacin
profusa, son precipitados por estmulos menores, como una corriente de aire, un ruido o leves
movimientos de la cama. El estado mental permanece alerta al principio, pero tras los repetidos
espasmos puede llegarse al coma. Durante los espasmos generalizados, el paciente es
incapaz de hablar o gritar debido a rigidez de la pared torcica o el espasmo de la glotis. Esta
ltima anomala interfiere con la respiracin y puede causar cianosis o asfixia mortal. La causa
inmediata de la muerte puede no ser aparente.
La temperatura del paciente aumenta poco, excepto cuando existe una complicacin
infecciosa, como la neumona. Aumentan la frecuencia del pulso y la de la respiracin. Los
reflejos estn con frecuencia exaltados. Es habitual una moderada leucocitosis.
Puede producirse ttanos localizado, con espasticidad de un grupo de msculos cerca de la
herida, sin trismus. La espasticidad puede persistir durante semanas. El ttanos ceflico, ms
comn en nios, se asocia con otitis media crnica; la incidencia resulta mayor en frica y en
India. Se pueden afectar todos los pares craneales, en especial el VII. El ttanos ceflico se
puede convertir en generalizado. Se ha descrito sordera perceptual bilateral despus del
ttanos en el recin nacido.

DIAGNSTICO
El antecedente de una herida en un paciente con rigidez o espasmo muscular proporciona un
indicio diagnstico. El ttanos se puede confundir con la meningoencefalitis bacteriana o vrica,
pero la combinacin de sensorio intacto, LCR normal y espasmo muscular sugiere ttanos. El
ttanos se debe distinguir del absceso periamigdalino o retrofarngeo y de otras causas locales.
Las fenotiacinas pueden inducir una rigidez similar a la tetnica.
C. tetani se puede cultivar a veces en muestras de la herida, pero su ausencia no excluye el
diagnstico.

PRONSTICO
La mortalidad del ttanos a nivel mundial es del 50%, y resulta ms alta en pacientes muy
jvenes o ancianos y en los adictos a las drogas. El pronstico es peor en los casos con
perodo de incubacin corto, cuando los sntomas progresan con rapidez o si se retrasa el
tratamiento. La evolucin tiende a ser menos grave cuando no existe un foco de infeccin
demostrable.

PROFILAXIS
La vacunacin antitetnica primaria con toxoide lquido o adsorbido es superior a la
administracin de antitoxina al producirse la lesin. Las recomendaciones sobre vacunacin
rutinaria contra la difteria, el ttanos y la tosferina (DTP), y sobre las dosis de refuerzo, se
discuten en Vacunaciones infantiles, captulo 256. La vacunacin de una mujer embarazada
proporciona al feto inmunidad tanto activa como pasiva, y se debe administrar a los 5-6 meses
de gestacin, con una dosis de refuerzo a los 8 meses. La administracin de toxoide a la madre
a los 6 meses de embarazo proporciona inmunidad pasiva al feto.
Los pacientes que han recibido toxoide tetnico en los ltimos 5 aos no necesitan una dosis
adicional en el momento de la lesin (v. tabla 157-3). Cuando la ltima inmunizacin se
administr hace ms de 5 aos, se debe inyectar una dosis de refuerzo de 0,5 ml de toxoide

tetnico. Los pacientes no vacunados previamente deben recibir 250 a 500 U de

inmunoglobulina antitetnica. (Se necesita una dosis mayor para las heridas ms graves.) Al
mismo tiempo se administra la primera de tres dosis de 0,5 ml de vacuna s.c. o i.m. en otro
lugar. La segunda y tercera dosis de toxoide se administran a intervalos mensuales. La
antitoxina tetnica, 3.000 a 5.000 U i.m., slo se debe usar si no se dispone de
inmunoglobulina antitetnica. (Advertencia: la antitoxina tetnica se prepara con suero de
caballo o de oveja, v. Hipersensibilidad a los frmacos, cap. 148, para precauciones
necesarias.)

TRATAMIENTO
El tratamiento conlleva el mantenimiento de una va area permeable; administracin precoz y
correcta de inmunoglobulina srica humana; neutralizacin de la toxina todava no fijada; evitar
la produccin de ms toxina; dar sedacin; controlar los espasmos musculares, la hipertona, el
equilibrio de lquidos y la infeccin intercurrente, y suministrar cuidados continuados de
enfermera.
Principios generales. El paciente debe permanecer en una habitacin tranquila. En casos
moderados o graves ser intubado. Se realizar una traqueotoma si se espera que la
intubacin sea prolongada (ms de 7 d). Puede ser necesaria la ventilacin mecnica, que es
esencial en los casos con necesidad de bloqueo neuromuscular para controlar los espasmos
musculares, que impidan la respiracin. La hiperalimentacin i.v. previene el peligro de
aspiracin secundaria a la alimentacin por sonda nasogstrica. Puesto que el estreimiento es
habitual, las heces se mantendrn blandas; una sonda rectal puede ayudar a controlar la
distensin abdominal. El sondaje vesical es necesario si se produce retencin urinaria. La
fisioterapia torcica, los cambios de postura frecuentes y la tos forzada son esenciales para
prevenir la neumona. Muchas veces es necesaria la analgesia con narcticos. Los pacientes
con ttanos prolongado pueden mostrar labilidad e hiperactividad marcadas del sistema
nervioso simptico, incluyendo perodos de hipertensin, taquicardia e irritabilidad miocrdica.
Est indicada la monitorizacin electrocardiogrfica continua y pueden ser necesarios a- o bbloqueantes (p.ej., propranolol, labetalol) o la betanidina. El paciente recibir un ciclo completo
de vacunacin con toxoide tras la recuperacin.
Antitoxina. El beneficio del antisuero depende de la cantidad de tetanospasmina ya fijada a las
membranas sinpticas. Para los adultos, se recomienda en general una sola inyeccin de
3.000 U de inmunoglobulina antitetnica, con lmites entre 1.500 y 10.000 U, dependiendo de la
gravedad de la herida. Puesto que el nivel de antitoxina en el suero del paciente no se
mantiene bien y existe riesgo considerable de enfermedad del suero, la antitoxina de origen
animal es mucho menos recomendable. Si fuese necesario utilizar suero de caballo, la dosis
usual es de 50.000 U i.m. o i.v. (Advertencia: v. Hipersensibilidad a los frmacos, cap. 148.)
Cuando se considera necesario, la inmunoglobulina o la antitoxina se pueden inyectar
directamente en la herida, pero esto no es tan importante como el cuidado directo de sta.
Tratamiento de la herida. Puesto que la suciedad y el tejido muerto favorecen la multiplicacin
de C. tetani, es esencial el desbridamiento completo precoz, sobre todo en las heridas

punzantes profundas. La penicilina y las tetraciclinas resultan eficaces contra C. tetani, pero no
pueden sustituir al desbridamiento correcto ni a la inmunizacin.
Tratamiento de los espasmos musculares. Las benzodiacepinas, la clorpromacina y los
barbitricos de accin corta ayudan a reducir la excesiva neuroexcitabilidad y el espasmo
muscular. El diazepam puede controlar las convulsiones, disminuir la rigidez muscular e inducir
sedacin. La dosificacin es variable y requiere titulacin meticulosa y observacin intensiva.
Los casos ms graves pueden necesitar 10 a 20 mg i.v. cada 3 h. Los menos graves se
pueden controlar con 5 a 10 mg v.o. cada 2 a 4 h. La dosis para los lactantes >30 d es de 1 a 2
mg i.m. o i.v., repetidos lentamente cada 3 o 4 h si es necesario. En los nios >5 aos se
administran 5 a 10 mg i.m. o i.v. cada 2 a 4 h. El diazepam quiz no impida los espasmos
reflejos, y la respiracin eficaz puede exigir bloqueo neuromuscular con un frmaco tipo curare,
como el bromuro de pancuronio o el bromuro de vecuronio (la d-tubocurarina, en contraste con
el bromuro de pancuronio, puede inducir liberacin de histamina con hipotensin indeseable).
El uso de piridoxina para reducir los espasmos e incluso la mortalidad en el ttanos neonatal ha
sido muy limitado pero esperanzador.
Antibiticos. Aunque el papel del tratamiento antibitico es pequeo comparado con el
desbridamiento de la herida y las medidas generales, se deben administrar penicilina G, 2
millones U i.v. cada 6 h, o tetraciclina, 500 mg i.v. cada 6 h, durante 10 d. Los nios deben
recibir penicilina G, 100.000 U/kg/d en 4 a 6 dosis, o tetraciclina, 30 a 40 mg/kg/d en 4 dosis
fraccionarias (nios mayores de 7 aos; la tetraciclina se debe evitar en nios <7 aos).
Tambin es eficaz el metronidazol, 30 mg/kg/d en 4 dosis fraccionarias. Una cantidad mayor de
tejido isqumico justifica una dosis ms alta en todos los pacientes. No es probable que ningn
antibitico prevenga las infecciones secundarias (p. ej., neumona); si aparecen, se deben
tomar muestras para cultivos y pruebas de sensibilidad, y si es necesario se administrar un
antibitico apropiado.

INFECCIN UTERINA POR CLOSTRIDIOS

Las infecciones por clostridios pueden causar abscesos tubo-ovricos y uterinos sin signos de
toxicidad general. La infeccin uterina seria puede ser una complicacin del aborto sptico; en
raras ocasiones es secundaria al parto o a la ciruga plvica relativamente no complicada. En
los casos tpicos, la enferma presenta fiebre y estado txico, los loquios tienen un olor ftido y
el tero aparece hipersensible. A veces se escapa gas a travs del crvix. Es posible la
aparicin de anemia hemoltica a consecuencia de la septicemia y por el efecto de la exotoxina
lecitinasa sobre la membrana de los hemates. La hemlisis intensa y la toxicidad coexistente
pueden conducir a insuficiencia renal aguda. La mortalidad oscila en estos casos alrededor del
50%.
El diagnstico precoz requiere un alto ndice de sospecha. Estn indicadas las tinciones de
Gram y los cultivos precoces y repetidos de los loquios y la sangre, aunque C. perfringens se
puede aislar a veces en la vagina y los loquios de mujeres sanas. Las radiografas quiz
demuestren produccin local de gas.
El tratamiento comprende desbridamiento mediante legrado y administracin de penicilina G,
20 millones U/d por lo menos durante una semana. Puede ser necesaria la histerectoma, que a
veces tiene un efecto salvador si el desbridamiento resulta insuficiente. En los casos con
necrosis tubular aguda es necesaria la dilisis renal. No se ha demostrado la utilidad del
oxgeno hiperbrico (v. ms adelante).

INFECCIONES DE HERIDAS POR CLOSTRIDIOS

Las infecciones de heridas por clostridios se pueden manifestar por celulitis local contenida,
miositis local o diseminada o, en los casos ms graves, mionecrosis progresiva (gangrena
gaseosa). La infeccin aparece horas o das despus del traumatismo, de modo habitual en

una extremidad con tejidos desvitalizados por aplastamiento intenso o traumatismo penetrante.
Se puede producir una mionecrosis o miositis diseminada similar en heridas operatorias, sobre
todo en pacientes con enfermedad vascular oclusiva subyacente.
Las infecciones de heridas por anaerobios, en particular las debidas a especies de Clostridium,
pueden progresar desde la lesin inicial, a travs de las fases de celulitis, miositis y
mionecrosis con shock, delirio txico y por ltimo muerte al cabo de uno o varios das.
La celulitis por clostridios (celulitis anaerobia) aparece como una infeccin localizada en
una herida superficial, de modo habitual 3 d tras el traumatismo inicial. La infeccin se puede
diseminar en forma extensa a lo largo de los planos de las fascias, muchas veces con
crepitacin evidente y abundantes burbujas de gas, pero la toxicidad es mucho menos grave
que en la mionecrosis extensa. Con frecuencia se observan bullas con exudado pardo, seroso
y maloliente. La alteracin del color y el edema marcado de la extremidad son raros. Las
infecciones por clostridios relacionadas con oclusin vascular primaria de una extremidad, rara
vez se extienden ms all de la lnea de demarcacin o progresan hasta la mionecrosis txica
grave.
La miositis por clostridios profunda, inicialmente localizada, se disemina con rapidez. Las
toxinas producen un medio ambiente anaerobio, con edema, dolor, formacin de gas y
mionecrosis subsiguiente, muchas veces con una espectacular progresin en cuestin de
horas. En la mionecrosis (gangrena gaseosa), el exudado es seroso y pardo pero no siempre
maloliente. En alrededor del 80% de los casos se palpa crepitacin gaseosa en fases
avanzadas de la evolucin.
La zona de la herida puede aparecer plida al principio, pero se convierte en roja o bronceada
y por ltimo adquiere un tono verde negruzco. El estado txico aumenta cada vez ms y
aparecen shock e insuficiencia renal, aunque es frecuente que el paciente permanezca alerta
hasta la fase terminal. A diferencia de la infeccin uterina por clostridios, la septicemia y la
hemlisis franca son raras en la gangrena gaseosa de las extremidades, incluso en pacientes
con enfermedad terminal. Siempre que aparece hemlisis masiva se puede esperar una
mortalidad del 70 al 100% en los casos con insuficiencia renal aguda y septicemia.
La sospecha y la intervencin precoces son esenciales. La celulitis por anaerobios responde
siempre al tratamiento; sin embargo, la miositis establecida y progresiva con toxemia sistmica
tiene una mortalidad 20%.

DIAGNSTICO
Aunque los cuadros clnicos de la celulitis localizada, la miositis y la mionecrosis diseminada
pueden ser suficientemente especficos para permitir el diagnstico y el tratamiento, el
diagnstico cierto requiere con frecuencia exploracin quirrgica concienzuda y valoracin
visual de los tejidos. Por ejemplo, el tejido muscular aparece necrtico en la mionecrosis. El
msculo afecto pierde su brillo y muestra coloracin primero rosa, despus roja intensa y por
ltimo gris verdosa o prpura moteada. Las radiografas pueden demostrar formacin local de
gas, y la TC y la RM pueden ayudar a delinear la extensin de la necrosis y la formacin de
gas.
Se deben hacer cultivos del exudado de la herida para grmenes aerobios y anaerobios; los
clostridios se pueden aislar en cultivo puro o asociados con otros anaerobios y/o con aerobios.
Las extensiones muestran clostridios grampositivos. En los casos tpicos se observan pocos
leucocitos polimorfonucleares en el exudado y es posible demostrar glbulos de grasa libres
con la tincin de rojo Sudn. Muchas heridas, en particular las abiertas, experimentan
contaminacin por clostridios tanto patgenos como no patgenos, sin evidencia de
enfermedad invasiva. El significado de tal hallazgo se debe determinar por la clnica.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Otras bacterias anaerobias y aerobias, entre ellas las componentes de la familia
Enterobacteriaceae y especies de Bacteroides, Streptococcus y Staphylococcus, aisladas o en
diversas combinaciones, causan con frecuencia celulitis grave similar a la producida por
clostridios, fascitis extensa o gangrena gaseosa en heridas traumticas o quirrgicas. Si
abundan los polimorfonucleares y las extensiones muestran muchas cadenas de cocos, se
debe sospechar infeccin por estafilococos o por estreptococos anaerobios. Los bacilos
gramnegativos abundantes pueden indicar infeccin por alguna de las enterobactericeas o
una especie de Bacteroides (v. tambin Infecciones anaerobias mixtas, ms adelante). La
deteccin de toxinas antignicas especficas en la herida o en la sangre slo tiene utilidad en
los raros casos de botulismo de heridas. Tambin pueden existir clostridios sin que
necesariamente sean patgenos.

TRATAMIENTO
El tratamiento depende de la gravedad y la localizacin de la infeccin. El hallazgo incidental
de clostridios en los cultivos, sin evidencia clnica deinfeccin anaerobia, no requiere
tratamiento. Sin embargo, cuando hay infeccin clnica se debe iniciar sin retraso el tratamiento
antibitico emprico.
El drenaje y el desbridamiento concienzudos son con frecuencia ms importantes que los
antibiticos. La penicilina G sigue siendo el frmaco de eleccin contra los clostridios; para la
celulitis grave y para la mionecrosis se administrarn inmediatamente 10 a 20 millones U/d i.v.
Aunque la resistencia es rara, se ha observado resistencia relativa en algunas cepas de C.
ramosum. El metronidazol proporciona efectividad equivalente en el tratamiento de la infeccin
por clostridios. Aunque el cloranfenicol y el metronidazol son activos contra la mayora de las
bacterias anaerobias, entre ellas los clostridios, algunas cepas de clostridios se muestran
resistentes a la eritromicina, la tetraciclina y la clindamicina. El uso precoz de antibiticos de
amplio espectro (p. ej., ticarcilina con clavulanato potsico o ampicilina con sulbactam) est
justificado cuando coexisten otros anaerobios y aerobios. Una cefalosporina de tercera
generacin o la combinacin de clindamicina y un aminoglucsido son eficaces en algunas
infecciones mixtas por clostridios, pero esos antibiticos poseen actividad relativamente menor,
y los clostridios pueden ser resistentes a los aminoglucsidos.
En el botulismo de las heridas tiene valor la administracin precoz de antitoxina especfica o
polivalente (v. Botulismo, cap. 28).
El tratamiento con O2 hiperbrico puede ser til en la mionecrosis extensa, sobre todo de las
extremidades, como complemento a los antibiticos y la ciruga. Al parecer, el O2 hiperbrico
puede salvar tejido y disminuir tanto la mortalidad como la morbilidad si se administra pronto.

ENTERITIS NECROTIZANTE
Inflamacin del intestino delgado y grueso, causada por C. perfringens.
Adems de la intoxicacin alimentaria por C. perfringens, los clostridios producen en ocasiones
enfermedad inflamatoria aguda, a veces necrotizante, del intestino delgado y grueso. Tales
entoroxemias clostridianas pueden aparecer como casos aislados o en forma de epidemias, y
al parecer pueden deberse, al menos en parte, a la ingestin de carne contaminada. Se ha
descrito un proceso similar en pacientes tratados por leucemia. Una enfermedad conocida en
Nueva Guinea como pigbel se debe probablemente a la carne de cerdo contaminada por C.
perfringens tipo C; el cuadro clnico vara desde la diarrea leve hasta la toxemia fulminante con
deshidratacin, shock y a veces muerte. Los recin nacidos y los nios pequeos parecen
experimentar mayor riesgo que los adultos. Se ha descrito relacin con la anorexia nerviosa en

nios mayores. Se dispone de una vacuna experimental de toxoide, todava no comercializada.

La enteritis necrotizante ocurre en poblaciones con deficiencia de protenas, mala higiene
alimentaria, episodios de comilonas de carne y dietas que contienen inhibidores de la tripsina,
por ejemplo en Nueva Guinea, ciertas zonas de frica, Amrica Central, Amrica del Sur y
Asia.
La enterocolitis necrotizante (ECN) neonatal, que ocurre en unidades de cuidados intensivos
neonatales, puede estar causada por C. perfringens, C. butyricum o C. difficile, aunque se
necesitan ms estudios para aclarar el papel de esos microorganismos (v. Enterocolitis
necrotizante, cap. 260).

DIARREA INDUCIDA POR C. DIFFICILE

C. difficile, la causa inmediata de la colitis relacionada con antibiticos (v. cap. 29), es tambin
una causa cada vez ms frecuente de diarrea nosocomial. La diarrea inducida por C. difficile
aparece en casos aislados y en forma de brotes epidmicos, y se contagia de persona a
persona. Afecta hasta al 8% de los pacientes hospitalizados y es responsable del 20 al 30% de
las diarreas nosocomiales. La edad extrema, la enfermedad subyacente grave, la estancia
hospitalaria prolongada y la residencia en asilos son factores de riesgo.
El germen produce una citotoxina y una enterotoxina. Los cambios de la flora gastrointestinal
inducidos por antibiticos son el principal factor predisponente del husped. La historia natural
vara desde un estado de portador asintomtico, sobre todo en lactantes y ancianos, hasta una
grave colitis necrotizante. Rara vez se produce diseminacin tisular limitada, as como sepsis y
abdomen agudo. Son tpicas las heces poco formadas (no lquidas), la presencia de leucocitos
fecales y el tratamiento previo con cefalosporinas. Los pacientes asintomticos con
colonizacin de las heces por C. difficile superan en proporcin de 3:1 a los pacientes con
sntomas. Se ha descrito artritis reactiva despus de la diarrea inducida por C. difficile.
El diagnstico se establece en general por deteccin de la toxina de C. difficile en las heces.
Suele ser suficiente con una sola muestra, pero se deben enviar muestras repetidas cuando la
sospecha es alta y la primera muestra resulta negativa. Las medidas de control de la infeccin
son vitales para reducir la diseminacin de C. difficile desde los trabajadores sanitarios a los
pacientes y el contagio entre pacientes. Los tipos epidemiolgicos moleculares de patrones de
ADN pueden ayudar en la determinacin de la diseminacin clonal. La disminucin del uso de
la clindamicina en los hospitales ha reducido la incidencia. Entre el 15 y el 20% de los
pacientes experimentan recidivas.
El metronidazol oral, 250 a 500 mg cada 6 h, es el frmaco de eleccin. Si no se obtiene
respuesta o la enfermedad recidiva, se puede repetir el metronidazol oral a la misma dosis
durante 21 d, o se puede administrar vancomicina oral, 125 a 500 mg cada 6 h durante 10 d.
Algunos pacientes requieren bacitracina, 500 mg v.o. cada 6 h durante 10 d, resina de
colestiramina o levadura Saccharomyces boullardii. Cuando fracasan todos los tratamientos,
algunas publicaciones aisladas apoyan el empleo de enemas fecales (un enema con heces de
un donante no infectado para reponer la flora normal del colon) para erradicar la colitis por C.
difficile. En unos pocos pacientes ha sido necesaria la colectoma total para obtener la
curacin.

ACTINOMICOSIS
Enfermedad infecciosa crnica causada por Actinomyces israelii y caracterizada por formacin
de mltiples fstulas de drenaje.

ETIOLOGA
Los microorganismos grampositivos anaerobios causales, especies de Actinomyces o de
Propionobacterium (sobre todo A. israelii), son comensales frecuentes en las encas, las
amgdalas y los dientes. Sin embargo, muchas de estas infecciones, quiz la mayora, son
polimicrobianas, y resulta frecuente cultivar otras bacterias (anaerobios orales, estafilococos,
estreptococos, enterobactericeas) en las muestras de las lesiones. La actinomicosis es ms
frecuente en varones adultos. La puerta de entrada ms comn en la forma cervicofacial es un
diente con caries; en la forma torcica, la enfermedad pulmonar se debe a la aspiracin de
secreciones orales; en la forma abdominal se considera probable que la enfermedad se deba a
fisuras en la mucosa de un divertculo o del apndice, o a traumatismo; en la forma pelviana
localizada, la actinomicosis representa una complicacin de ciertos tipos de dispositivos
intrauterinos (DIU). Rara vez se produce diseminacin desde los focos primarios,
probablemente por va hematgena.

SNTOMAS Y SIGNOS
La lesin caracterstica es un rea indurada con mltiples abscesos pequeos comunicantes,
rodeados por tejido de granulacin. Las lesiones tisulares tienden a formar tractos fistulosos
que comunican con la piel y drenan un exudado purulento con grnulos amarillos, como de
azufre. La infeccin se extiende al tejido contiguo, pero rara vez se disemina por va
hematgena. Tambin suelen existir otras bacterias anaerobias.
La forma cervicofacial suele comenzar como una pequea tumefaccin dura y plana,
acompaada o no de dolor, bajo la mucosa oral o la piel del cuello, o como una tumefaccin
subperistica de la mandbula. Ms adelante aparecen reas blandas que se transforman en
senos y fstulas; el exudado contiene los caractersticos granos de azufre (redondeados o
esfricos, en general de color amarillo y con dimetro de hasta 1 mm). Se pueden afectar las
mejillas, la lengua, la faringe, las glndulas salivares, los huesos craneales, las meninges o el
encfalo, de modo habitual por extensin directa.
En la forma abdominal se afectan el intestino (en general el ciego y el apndice) y el peritoneo.
Son datos caractersticos la fiebre, el dolor, los vmitos, la diarrea o el estreimiento y la
emaciacin. Aparecen una o varias masas abdominales con signos de obstruccin intestinal
parcial. Se pueden formar senos de drenaje y fstulas intestinales, que quiz se extiendan
hasta la pared abdominal.
En la forma torcica, la afectacin pulmonar recuerda a la tuberculosis. Se puede producir
afectacin extensa antes de que aparezcan dolor torcico, fiebre y tos con expectoracin. Es
posible la perforacin de la pared torcica con senos de drenaje crnicos.
En la forma generalizada, la infeccin se extiende por va hematgena a la piel, los cuerpos
vertebrales, el encfalo, el hgado, el rin, el urter y (en las mujeres) los rganos pelvianos.
Pueden aparecer numerosos y diversos sntomas de infeccin, como dolor de espalda, cefalea,
molestias abdominales y dolor en la regin inferior del abdomen, relacionados con cualquiera
de esas localizaciones.
Existe una forma pelviana comn, sobre todo en las mujeres. Los sntomas comprenden
exudado vaginal y dolor pelviano o en el abdomen inferior.

DIAGNSTICO
El diagnstico se basa en los sntomas, las anomalas radiogrficas y la identificacin de A.
israelii en el esputo, el pus o la muestra de biopsia. En el pus o en los tejidos, el
microorganismo aparece como masas enmaraadas de filamentos ondulados, ramificados o no
ramificados, o como grnulos de azufre caractersticos. Estos grnulos consisten en una masa
central de filamentos bacterianos entrelazados, piocitos y detritos, y una zona media de
filamentos entrelazados, rodeada por una zona externa de filamentos radiales, con forma de
mazas, hialinos y refrctiles, que captan el colorante eosina en los tejidos, pero que aparecen
positivos en la tincin de Gram.
Los ndulos pueden simular tumores malignos en cualquier localizacin. Las lesiones
pulmonares se deben diferenciar de las tuberculosas y de las neoplasias. La mayora de las
lesiones abdominales ocurren en la regin ileocecal y son difciles de diagnosticar, excepto
durante la laparotoma o cuando aparecen fstulas de drenaje en la pared abdominal. Se debe
evitar la biopsia heptica por aspiracin, ya que puede originar una fstula persistente. Una
masa palpable dolorosa sugiere la presencia de un absceso apendicular o de enteritis regional.

PRONSTICO Y TRATAMIENTO
La enfermedad tiene un curso lentamente progresivo. El pronstico guarda relacin directa con
el diagnstico precoz; es ms favorable en la forma cervicofacial y progresivamente ms grave
en las formas torcica, abdominal y generalizada, sobre todo cuando se afecta el SNC. La
evolucin depende de la extensin de la infeccin pelviana y del tiempo transcurrido hasta que
se establece el diagnstico.
La mayora de los pacientes responden a ciclos prolongados de tratamiento antibacteriano,
pero en general lentamente debido a la extensa induracin tisular y a la fibrosis relativamente
avascular. Por tanto, el tratamiento se debe mantener durante al menos 8 sem y en ocasiones
durante 1 ao o ms despus de resolverse los signos y sntomas. Pueden ser necesarias
intervenciones quirrgicas extensas y repetidas. A veces es necesario aspirar abscesos
pequeos, drenar abscesos grandes o extirpar fstulas. El tratamiento suele comenzar con
dosis altas de penicilina, habitualmente 12 a 18millones U/d i.v., que en general obtienen la
curacin. Tras 2 a 6 sem de tratamiento se puede cambiar a penicilina V oral (1 g 4/d). En lugar
de penicilina se puede administrar tetraciclina, 500mg v.o. cada 6 h. La minociclina, la
clindamicina o la eritromicina tambin han proporcionado xitos en algunos casos. El
tratamiento se debe mantener durante varias semanas despus de la curacin aparente. El
rgimen teraputico se puede ampliar para cubrir otros patgenos aislados en las lesiones.
Comunicaciones anecdticas han sugerido que el oxgeno hiperbrico puede tener utilidad en
casos seleccionados (v. cap. 292).

INFECCIONES ANAEROBIAS MIXTAS

Cientos de especies de anaerobios no esporulados forman parte de la flora normal de la piel, la
boca, el tracto intestinal y la vagina. Si se altera esa relacin de comensalismo (p. ej., a causa
de ciruga o traumatismo, insuficiente suministro de sangre o necrosis tisular), algunas de esas
especies pueden causar infecciones con morbilidad y mortalidad elevadas. Tras la entrada por
esta va, los microorganismos se pueden diseminar por va hematgena hasta lugares
distantes. Puesto que es frecuente encontrar bacterias aerobias y anaerobias en la misma zona
infectada, las infecciones pueden tener carcter mixto y los anaerobios pueden pasar
desapercibidos a menos que se empleen procedimientos adecuados para su aislamiento y
cultivo. Los anaerobios pueden constituir la causa principal de infeccin en el espacio pleural y
los pulmones, en enfermedades intraabdominales, ginecolgicas, del SNC, de las vas
respiratorias superiores y de la piel y en la bacteriemia.

ETIOLOGA Y PATOGENIA
Una clasificacin til se basa en los resultados de la tincin de Gram. Los principales cocos
grampositivos anaerobios productores de enfermedad son los peptococos y los
peptostreptococos, que forman parte de la flora normal de la boca, el tracto respiratorio superior
y el intestino grueso. Los principales bacilos gramnegativos anaerobios comprenden
Bacteroides fragilis, Prevotella melaninogenica y el gnero Fusobacterium. El grupo B. fragilis
forma parte de la flora intestinal normal y comprende los patgenos anaerobios aislados con
ms frecuencia en las infecciones intraabdominales. Las especies constituyentes de este grupo
(B. fragilis, B. thetaiotaomicron, B. distasonis, B.vulgatus, B. ovatus, B. caccae y B. merdae) se
clasifican juntas debido a que antes se consideraban subespecies de B. fragilis. Los
microorganismos del grupo Prevotella y las especies de Fusobacterium forman parte de la flora
indgena oral.
Las infecciones anaerobias se pueden caracterizar habitualmente por los datos siguientes: 1)
tienden a formar colecciones localizadas de pus o abscesos, 2) la tensin de PO2 disminuida y
el bajo potencial de oxidacin-reduccin que prevalecen en los tejidos necrticos avasculares
son fundamentales para la supervivencia de los anaerobios y 3) cuando se produce
bacteriemia, slo rara vez cursa con coagulacin intravascular diseminada (CID) y prpura.
Algunas bacterias anaerobias poseen factores de virulencia peculiares; es probable que los de
B.fragilis sean responsables de su frecuente aislamiento en especmenes clnicos, a pesar de
su relativa rareza en la flora normal. Este microorganismo posee una cpsula polisacrida que
al parecer estimula la formacin de abscesos. Un modelo experimental de sepsis
intraabdominal ha demostrado que B. fragilis puede causar abscesos por s solo, mientras que
otras especies de Bacteroides requieren la accin sinrgica de un microorganismo facultativo.
Otro factor de virulencia, la potente endotoxina de Fusobacterium, est implicado en el shock
sptico que puede aparecer en la faringitis grave por ese germen.

SNTOMAS Y SIGNOS
Las infecciones causadas por microorganismos anaerobios se discuten en otro lugar del libro.
La tabla 157-4 ofrece una lista de estos procesos. Los anaerobios son raros en la infeccin del
tracto urinario, la artritis sptica y la endocarditis infecciosa.

Los datos siguientes proporcionan indicios clnicos sobre la presencia de microorganismos

anaerobios: infeccin adyacente a mucosas colonizadas por flora anaerobia; isquemia,
neoplasia, traumatismo penetrante, cuerpo extrao o perforacin visceral; gangrena progresiva
con afectacin de la piel, el tejido subcutneo, la fascia y el msculo; olor feculento del pus o

los tejidos infectados; formacin de abscesos; gas en los tejidos; tromboflebitis sptica, y falta
de respuesta a los antibiticos sin actividad antianaerobia significativa.
La bacteriemia que complica las infecciones anaerobias mixtas puede cursar con fiebre,
escalofros y un cuadro crtico. Es posible el desarrollo de shock y, aunque extremadamente
rara en la sepsis pura por Bacteroides, puede aparecer CID en la sepsis por Fusobacterium.

DIAGNSTICO
El aislamiento y la identificacin de anaerobios patgenos requiere tcnicas especiales de
recogida, transporte y cultivo de los especmenes. Puesto que los contaminantes se pueden
confundir fcilmente con patgenos, los especmenes no deben estar contaminados por la flora
normal. La sangre, el lquido pleural, los aspirados transtraqueales, el pus obtenido mediante
aspiracin directa, los aspirados de culdocentesis y suprapbicos y las biopsias de lugares
normalmente estriles carecen de contaminantes y pueden ser cultivados. Cuando se obtienen
muestras lquidas mediante aguja y jeringuilla, se debe expulsar el aire de la jeringuilla, y la
aguja se debe insertar en un tapn de goma estril.
La exposicin breve al aire puede matar algunos anaerobios delicados, como los presentes en
las infecciones pulmonares, pero las especies anaerobias ms virulentas toleran algo el O2. B.
fragilis no crece en aerobiosis, pero sobrevive algunas horas en presencia de O2. El transporte
hasta el laboratorio debe ser rpido; el retraso puede conducir a proliferacin de bacterias
aerobias y falta de identificacin de los anaerobios.
Se deben hacer tinciones de Gram y cultivos anaerobios en todos los especmenes. Los
cultivos anaerobios se deben colocar en placas con medios especiales y se incubarn durante
48 a 72 h antes de su examen. Los datos de susceptibilidad quiz no estn disponibles hasta 1
sem o ms despus del cultivo inicial, y las pruebas de sensibilidad de los anaerobios son muy
laboriosas y deben cumplir las normas del National Committee for Clinical Laboratory
Standards. Sin embargo, si se conoce la especie de la bacteria, en general es posible predecir
su patrn de susceptibilidad; por tanto, muchos laboratorios no hacen rutinariamente pruebas
de susceptibilidad para los anaerobios.
La posibilidad de infeccin anaerobia se debe considerar cuando la tincin de Gram del pus de
infectado muestra flora microbiana pleomorfa mixta. Puesto que las especies Bacteroides se
ven mal con la tincin de Gram, se necesita una inspeccin cuidadosa para observar los
caractersticos bacilos pleomrficos y filamentosos. Cuando el cultivo de un foco de infeccin
con necrosis obvia slo muestra estreptococos a-hemolticos, una nica especie aerobia como
Escherichia coli o ausencia de crecimiento, se debe sospechar que los microorganismos
anaerobios no han crecido debido a fallos en el transporte o las tcnicas bacteriolgicas.

PRONSTICO Y PREVENCIN
La morbilidad y la mortalidad son tan altas en las sepsis bacterianas anaerobias y mixtas como
en las causadas por un solo microorganismo aerobio. Las infecciones anaerobias se complican
muchas veces con necrosis de tejidos profundos. La mortalidad global tiende a ser elevada en
la sepsis intraabdominal grave y la neumona anaerobia mixta; la bacteriemia por B. fragilis se
asocia con mortalidad significativa, sobre todo en los ancianos y en pacientes con enfermedad
maligna.
Las medidas preventivas incluyen el tratamiento precoz de la infeccin localizada para prevenir
la bacteriemia y la enfermedad metastsica: desbridamiento del tejido necrtico, eliminacin de
cuerpos extraos, restablecimiento de la circulacin y tratamiento antimicrobiano precoz para
las heridas traumticas. Resulta fundamental la inmediata exploracin quirrgica, el drenaje, el
cierre de la perforacin intestinal y el tratamiento antimicrobiano de las heridas abdominales
penetrantes. En pacientes sometidos a ciruga del colon electiva se debe realizar preparacin

del intestino (p. ej., con neomicina y eritromicina). Los antibiticos parenterales se pueden
emplear tambin profilcticamente durante el postoperatorio inmediato. Son adecuadas la
cefoxitina o una combinacin de metronidazol o clindamicina con gentamicina o tobramicina. En
la ciruga limpia-contaminada, los antibiticos profilcticos administrados en forma de una sola
dosis antes de la ciruga y mantenidos durante 24 h despus de la operacin, reducen el
porcentaje de infecciones postoperatorias desde el 20-30% hasta el 4-8%.

TRATAMIENTO
En caso de infeccin anaerobia profunda se deben drenar el pus y eliminar quirrgicamente los
tejidos desvitalizados. Los antibiticos administrados en conjuncin con la ciruga ayudan a
controlar la bacteriemia, reducir las complicaciones supuradas secundarias o metastsicas y
prevenir la diseminacin local de la infeccin alrededor de la herida quirrgica.
Puesto que los resultados de los cultivos anaerobios pueden no estar disponibles hasta
despus de 3 a 5 d, se debe iniciar el tratamiento antibitico de modo habitual antes de
conocer los resultados de laboratorio. Los antibiticos resultan eficaces en ocasiones a pesar
de que alguna de las especies bacterianas causantes de una infeccin mixta sea resistente,
sobre todo si se ha realizado un drenaje correcto. El tratamiento contra los anaerobios
presentes en las infecciones mixtas reduce el nmero de microorganismos y la cantidad de
abscesos formados. Los abscesos y los focos primarios de infeccin, como las perforaciones
de rganos, se deben drenar o cerrar. Se eliminarn los tejidos desvitalizados o necrticos y los
cuerpos extraos. Se drenarn las infecciones de espacios cerrados, como el empiema, y si es
posible se debe restablecer el suministro de sangre. La tromboflebitis sptica puede requerir
ligadura venosa, adems de tratamiento antimicrobiano.
Las infecciones anaerobias orofarngeas se deben tratar con penicilina G. En raras ocasiones,
esas infecciones no responden y requieren un frmaco eficaz contra los anaerobios resistentes
a la penicilina (v. ms abajo). Los abscesos pulmonares se deben tratar con clindamicina o la
combinacin de un betalactmico y un frmaco antibetalactamasa. En los pacientes alrgicos a
la penicilina son tiles la clindamicina o el metronidazol (junto a un agente activo contra los
aerobios).
Las infecciones anaerobias del tracto gastrointestinal o de los rganos pelvianos femeninos, en
las que muchas veces participa B. fragilis, pueden ser resistentes a la penicilina. Tambin se ha
descrito resistencia a las cefalosporinas de segunda generacin y a la clindamicina. Ningn
rgimen nico se ha mostrado uniformemente superior. Los siguientes frmacos poseen
actividad in vitro excelente y son eficaces: metronidazol, imipenem/cilastatina,
piperacilina/tazobactam, ampicilina/sulbactam, meropenem y ticarcilina/cido clavulnico. Entre
los frmacos algo menos activos in vitro pero habitualmente eficaces se incluyen clindamicina,
cefoxitina y cefotetn. El metronidazol, 500 a 750 mg i.v. cada 8 h (para los nios, 30 mg/kg/d
en 3 dosis), administrado junto con un aminoglucsido (p. ej., gentamicina, 5 mg/ kg/d en 3
dosis fraccionarias), se puede emplear para la infeccin intraabdominal o para cualquier
infeccin originada a partir de un foco en el colon, con el fin de cubrir la flora gramnegativa
intestinal. Se deben vigilar los niveles sricos de gentamicina, dado el riesgo de nefrotoxicidad
y ototoxicidad. La clindamicina, 900 mg i.v. cada 8 h (para los nios, 30 mg/kg/d en 3 dosis
fraccionarias), proporciona una alternativa al metronidazol en este rgimen. El metronidazol es
activo contra B. fragilis resistente a la clindamicina, y suele prevenir la colitis
seudomembranosa relacionada a veces con la clindamicina. Al parecer, la mutagenicidad
potencial carece de consecuencias clnicas. La cefoxitina y el cefotetn proporcionan buena
cobertura contra los anaerobios. La mejor actividad in vitro se obtiene con metronidazol,
imipenem, meropenem y las combinacin b-lactmico/anti-b-lactamasa. A excepcin del
metronidazol, todos estos frmacos se pueden emplear como monoterapia puesto que poseen
tambin buena actividad contra los aerobios.

CAUSADAS POR ESPIROQUETAS

(V. tambin Sfilis en cap. 164.)

TREPONEMATOSIS ENDMICAS
Infecciones espiroquetsicas crnicas no venreas, que se contagian por contacto corporal.

EPIDEMIOLOGA
La sfilis endmica se encuentra sobre todo en zonas ridas de la regin mediterrnea oriental
y frica Occidental; la transmisin se produce por contacto boca a boca o al compartir
utensilios de comida y bebida. El pian se halla en pases ecuatoriales hmedos, y la
transmisin est favorecida por la vestimenta escasa, la mala higiene y los traumatismos
cutneos. La pinta ocurre en poblaciones nativas de Mxico, Amrica Central y Sudamrica, y
no es muy contagiosa; no se conoce bien el mecanismo de transmisin.
Los agentes causales, Treponema pallidum subespecie endemicum (sfilis endmica [sfilis no
venrea, bejel]), T. pallidum subespecie pertenue (pian [frambesa]) y T. carateum (pinta), son
morfolgica y serolgicamente indistinguibles de T. pallidum subespecie pallidum (sfilis).

SNTOMAS Y SIGNOS
La sfilis endmica comienza en la niez como una placa en las mucosas, de modo habitual
en la mucosa oral, seguida por lesiones papuloescamosas y papulares erosivas en el tronco y
las extremidades. Es comn la periostitis de los huesos de las piernas. En fases ms
avanzadas aparecen gomas en la nariz y el paladar blando.
El pian comienza como una lesin granulomatosa o macular en el punto de inoculacin,
generalmente en las piernas, tras un perodo de incubacin de varias semanas. La lesin
cicatriza, pero da paso a una erupcin generalizada de granulomas blandos en cara,
extremidades y nalgas, muchas veces en las uniones mucocutneas. Estos granulomas
cicatrizan con lentitud y pueden recidivar. Es posible el desarrollo de lesiones queratsicas en
las plantas de los pies, que causan lceras dolorosas. Ms adelante pueden aparecer lesiones
destructivas, entre ellas periostitis (sobre todo en la tibia), exostosis proliferativas de la porcin
nasal del maxilar (goundou), ndulos yuxtaarticulares, gomas cutneas y, en ltimo trmino,
lceras faciales mutilantes, sobre todo junto a la nariz (gangosa).
Las lesiones de la pinta se limitan a la dermis. Comienzan en el punto de inoculacin como
ppulas pequeas y progresan hasta placas eritematosas al cabo de varios meses. Ms
adelante aparecen placas escamosas eritematosas, sobre todo en extremidades, cara y cuello.
Despus de varios meses se observan manchas simtricas de color azul pizarra, generalmente
en la cara, las extremidades y sobre las prominencias seas; con el transcurso del tiempo se
convierten en despigmentadas y recuerdan al vitligo. Puede aparecer hiperqueratosis de las
plantas de los pies y las palmas de las manos. Las lesiones destructivas dejan cicatrices.

DIAGNSTICO, PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

El diagnstico se establece por la aparicin de lesiones tpicas en personas de reas
endmicas. El VDRL y la prueba de absorcin de anticuerpos treponmicos fluorescentes son
positivos, pero no distinguen entre estas enfermedades y la sfilis venrea. La microscopia de
campo oscuro de muestras de las lesiones precoces es con frecuencia positiva para
espiroquetas, indistinguibles de T. pallidum subespecie pallidum. La International Task Force

for Disease Eradication ha considerado que la eliminacin de la transmisin de estas

enfermedades, no su erradicacin, es un objetivo alcanzable.
El control sanitario comprende la deteccin de los casos activos y el tratamiento con penicilina
benzatina de los nios y los familiares expuestos. En todas estas enfermedades, una inyeccin
i.m. de 1,2 millones U de penicilina G benzatina proporciona curacin con desaparicin rpida
de las espiroquetas. Los nios <45 kg deben recibir 600.000 U.

FIEBRE RECURRENTE
(Fiebre por garrapatas, fiebre del hambre)
Enfermedad aguda causada por varias especies de espiroquetas del gnero Borrelia,
transmitida por piojos o garrapatas y caracterizada por episodios febriles recurrentes que duran
de 3 a 5 d, separados por intervalos de recuperacin aparente.

EPIDEMIOLOGA Y PATOGENIA
Fiebre recurrente es el trmino aplicado a fiebres recidivantes, clnicamente similares pero
etiolgicamente distintas. Los insectos vectores pueden ser garrapatas blandas del gnero
Ornithodoros o el piojo del cuerpo, dependiendo de la localizacin geogrfica. Las fiebres
recurrentes transmitidas por piojos slo son endmicas en ciertas partes de frica y Amrica
del Sur, mientras que las transmitidas por garrapatas se encuentran en toda Amrica, frica,
Asia y Europa. Por lo que respecta a Estados Unidos, la enfermedad se limita en general a la
zona occidental, donde la incidencia es ms alta entre mayo y septiembre.
Las borrelias son microorganismos delicados, filiformes, de 8 a 30 m de longitud, con extremos
puntiagudos y 4 a 10 espirales irregulares grandes. Aparecen en la sangre durante el perodo
febril y se pueden encontrar en rganos internos, sobre todo en bazo y encfalo.
El piojo se infecta al alimentarse en un paciente en la fase febril. Las espiroquetas no son
transmitidas directamente al hombre; cuando el piojo es aplastado, libera espiroquetas que
penetran por abrasiones o picaduras cutneas. Las garrapatas adquieren las espiroquetas
desde roedores que actan como reservorios; los humanos son infectados cuando las
espiroquetas presentes en la saliva o el liquido coxal (excrementos) de la garrapata entran en
la piel por medio de las picaduras. Tambin se ha descrito una forma de borreliosis congnita.

SNTOMAS, SIGNOS Y COMPLICACIONES

El perodo de incubacin oscila entre 3 y 11 d (media 6 d). Los escalofros sbitos marcan el
comienzo, seguidos por fiebre alta, taquicardia, cefalea intensa, vmitos, dolores musculares y
articulares y con frecuencia delirio. Puede aparecer un exantema eritematoso, macular o
purprico en el tronco o las extremidades; son posibles las hemorragias conjuntivales,
subcutneas o submucosas. Puede existir una ligera leucocitosis polimorfonuclear. En fases
ms tardas se puede encontrar ictericia, hepatomegalia, esplenomegalia, miocarditis e
insuficiencia cardaca, sobre todo en la enfermedad transmitida por piojos. La fiebre permanece
alta durante 3 a 5 d y despus cede en forma brusca, indicando el final de un ciclo en la
enfermedad. La duracin del proceso oscila entre 1 y 54 d (media 18 d).
El paciente suele permanecer asintomtico durante varios das o ms de una semana. La
recidiva, relacionada con el desarrollo cclico del parsito, se caracteriza por reaparicin sbita
de la fiebre y muchas veces artralgias y todos los dems sntomas y signos anteriores. La
ictericia es ms frecuente durante la recidiva. La enfermedad cede como antes, pero pueden
seguir 2 a 10 episodios febriles similares con intervalos de 1 a 2sem. Los episodios se hacen

cada vez menos intensos, y acaba por obtenerse la recuperacin conforme el paciente
desarrolla inmunidad.
Las posibles complicaciones comprenden aborto, oftalmitis, exacerbacin del asma y eritema
multiforme. Pueden aparecer iritis o iridociclitis y afectacin del SNC.

DIAGNSTICO Y PRONSTICO
El diagnstico es sugerido por la fiebre recurrente y se confirma por la aparicin de
espiroquetas en la sangre durante un episodio febril. Las espiroquetas se pueden observar en
el examen con campo oscuro y en las extensiones sanguneas finas y en gotas gruesas teidas
con tinciones de Wright o Giemsa. (La tincin con naranja de acridina para examinar la sangre
o los tejidos es ms sensible que las tinciones de Wright o Giemsa aplicadas a las extensiones
de sangre perifrica.) Puesto que la garrapata se alimenta de forma transitoria e indolora
durante la noche, la mayora de los pacientes no recuerdan el antecedente de picadura,
aunque quiz cuenten que han pasado una noche en cuevas o viviendas rsticas. En la
infeccin transmitida por garrapatas, la inyeccin intraperitoneal de sangre del paciente a un
ratn o una rata conduce a la aparicin de gran nmero de espiroquetas en la sangre obtenida
de la cola del animal al cabo de 3 a 5 d. El diagnstico diferencial incluye artritis de Lyme,
paludismo, dengue, fiebre amarilla, leptospirosis, tifus, gripe y fiebres entricas.
La mortalidad vara de modo habitual entre el 0 y el 5%, pero puede ser considerablemente
mayor en nios muy pequeos, embarazadas, ancianos, pacientes desnutridos o debilitados y
durante las epidemias de fiebre transmitida por piojos.

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
Las infecciones transmitidas por garrapatas resultan difciles de prevenir, puesto que las
medidas para control de las garrapatas son imperfectas, aunque pueden tener utilidad los
repelentes con dietiltoluamida (deet) para la piel y los de permetrina para las prendas de vestir
(v. Fiebre manchada de las Montaas Rocosas, cap. 159). El piojo del cuerpo es ahora
infrecuente y la fiebre recurrente transmitida por piojos resulta rara en Estados Unidos.
Para la fiebre transmitida por garrapatas se administran tetraciclina o eritromicina, 500 mg v.o.
cada 6 h durante 5 a 10 d; una sola dosis oral de 500 mg de cualquiera de esos frmacos cura
la fiebre transmitida por piojos. Tambin es eficaz la doxiciclina, 100 mg v.o. 2/d durante 5 a 10
d. El estolato de eritromicina, 40 mg/kg/d v.o. en 2 o 3 dosis fraccionarias, se usa en los nios
<8 aos. Cuando los vmitos o la enfermedad intensa impiden la administracin oral se puede
utilizar la tetraciclina, 500 mg en 100 a 500 ml de solucin salina i.v. una o dos veces al da
(para los nios >8 aos, 25 a 50 mg/kg/d en 4 dosis fraccionarias).
El tratamiento se debe administrar al principio de la fiebre o durante la fase afebril, pero no
cerca del final del episodio, dado el riesgo de reaccin de Jarisch-Herxheimer (v. Sfilis, cap.
164), a veces mortal en la infeccin transmitida por piojos. Se debe disponer de personal y
equipo adecuados por si se produce la reaccin. La gravedad de la reaccin de JarischHerxheimer se puede disminuir en la fiebre recurrente transmitida por garrapatas con la
administracin de paracetamol, 650 mg v.o. 2 h antes y 2 h despus de la primera dosis de
tetraciclina o eritromicina.
La deshidratacin y el desequilibrio de electrlitos se corregirn con lquidos parenterales. Se
puede administrar codena, 30 a 60 mg v.o. cada 4 a 6 h, para aliviar la cefalea intensa. La
nusea y los vmitos se controlan con dimenhidrinato, 50 a 100 mg v.o. (o 50 mg i.m.) cada 4
h, o con proclorperacina, 5 a 10 mg v.o. o i.m. 1 a 4 veces al da. Si se produce insuficiencia
cardaca, est indicado el tratamiento especfico (v. cap. 203).

LEPTOSPIROSIS
(Ictericia infecciosa [espiroquetsica])
Trmino amplio que incluye todas las infecciones causadas por microorganismos del gnero
Leptospira, con independencia del serotipo.

EPIDEMIOLOGA
La leptospirosis, una zoonosis que afecta a muchos animales domsticos y salvajes, vara
desde la infeccin inaparente hasta la enfermedad fatal. Existe un estado de portador, en el
que los animales eliminan leptospiras con la orina durante meses. Las infecciones humanas se
adquieren por contacto directo con la orina o los tejidos de un animal infectado, o de forma
indirecta por contacto con agua o tierra contaminadas. La piel con abrasiones y las mucosas
expuestas (conjuntival, nasal, oral) son las puertas de entrada habituales en los humanos. La
infeccin afecta a personas de cualquier edad y 75% de los pacientes son varones. La
leptospirosis puede ser una enfermedad laboral (p. ej., granjeros, poceros, trabajadores de
mataderos), pero en Estados Unidos casi todos los pacientes se contagian de modo accidental
durante actividades recreativas (p. ej., al nadar en aguas contaminadas). Los perros y las ratas
son otras fuentes comunes. Los 40 a 100 casos declarados anualmente en Estados Unidos se
producen sobre todo al final del verano y el comienzo del otoo. Debido a la ausencia de
manifestaciones clnicas distintivas, se considera probable que muchos ms casos no sean
diagnosticados ni declarados.

SNTOMAS Y SIGNOS
El perodo de incubacin oscila entre 2 y 20 (en general 7 a 13) d. La enfermedad es
caractersticamente bifsica. La fase septicmica comienza de modo brusco, con cefalea,
dolores musculares intensos, escalofros y fiebre. Es tpico el exudado conjuntival, que en
general aparece a los 3 o 4 d. Resultan comunes la esplenomegalia y la hepatomegalia. Esta
fase dura 4 a 9 d, con escalofros recurrentes y picos febriles de hasta 39 C. La fiebre cede
despus; al cabo de entre 6 y 12 d de enfermedad aparece la fase segunda o de inmunidad,
relacionada con la aparicin de anticuerpos en el suero. Recidivan la fiebre y los sntomas
anteriores y pueden aparecer signos de meningitis. El examen del LCR despus del sptimo
da revela pleocitosis en al menos el 50% de los pacientes. Rara vez se encuentran iridociclitis,
neuritis ptica y neuropata perifrica. Si el contagio se produce durante el embarazo, la
leptospirosis puede causar aborto, incluso durante el perodo de convalecencia.
La enfermedad de Weil (leptospirosis ictrica) es una forma grave de leptospirosis que cursa
con ictericia y de modo habitual con azoemia, hemorragias, anemia, trastornos de la conciencia
y fiebre continuada. El comienzo es similar al de las formas menos graves; los signos de
disfuncin hepatocelular y renal aparecen entre los das tercero y sexto. Las anomalas renales
comprenden proteinuria, piuria, hematuria y uremia. Las manifestaciones hemorrgicas se
deben a lesin capilar. Puede existir trombocitopenia. El dao heptico es mnimo y evoluciona
hacia la recuperacin completa.
La infeccin por cualquier serotipo puede cursar con meningitis asptica. El nmero de
clulas en LCR oscila entre 10 y 1.000/ml (habitualmente <500/ml), con predominio de
mononucleares. La glucosa en LCR es normal; la cifra de protenas es <100 mg/dl. La mayora
de los pacientes con meningitis asptica no presentan signos de enfermedad significativa
heptica o renal.
La fiebre cancola es una de las muchas variantes geogrficas de la leptospirosis, sin
diferencias clnicas ni epidemiolgicas importantes con otras infecciones por leptospiras.

DATOS DE LABORATORIO
El recuento de leucocitos es normal o ligeramente alto en la mayora de los casos, aunque
puede alcanzar cifras de 50.000/ml en pacientes graves con ictericia. Un recuento >15.000/ml
sugiere afectacin heptica; la presencia de >70% de neutrfilos ayuda a diferenciar entre
leptospirosis y enfermedad vrica. La hemlisis intravascular puede causar anemia marcada en
los pacientes ictricos. Los niveles sricos de bilirrubina, de modo habitual <20 mg/dl (342
mol/l), pueden llegar a 40 mg/dl (684 mol/l) en la infeccin grave; el nitrgeno ureico en
sangre es habitualmente <100 mg/dl (36 mmol de urea/l). Estas anomalas indican afectacin
heptica y renal.

DIAGNSTICO Y PRONSTICO
El diagnstico se confirma mediante demostracin del microorganismo o por positividad de las
pruebas serolgicas. Se debe extraer sangre al principio de la enfermedad y obtener una
muestra de suero de la fase aguda para estudios serolgicos. Las leptospiras se pueden aislar
en sangre, orina o LCR durante la primera fase del cuadro mediante inoculacin en medio de
Fletcher, medio de Ellinghausen, McCullough, Johnson y Harris (EMJH) o medio con
polisorbato (Tween 80) y albmina. Despus de la primera semana, las leptospiras se pueden
demostrar en orina mediante cultivo o microscopia de campo oscuro. Un mtodo radiomtrico
que utiliza el sistema BACTEC 460, permite la deteccin de leptospiras en sangre humana tras
slo 2 a 5 d de incubacin. La muestra de suero de la fase de convalecencia se debe obtener
durante la tercera o la cuarta semanas de enfermedad, para pruebas serolgicas como
aglutinacin en placa y microscpica, anticuerpos fluorescentes indirectos y las tcnicas
altamente sensibles y especficas de enzimoinmunoanlisis (ELISA) y dot-ELISA.
El diagnstico diferencial comprende meningitis y meningoencefalitis, gripe, hepatitis,
colecistitis aguda e insuficiencia renal. En la infeccin por enterovirus, que causa con
frecuencia meningitis asptica, no suele existir historia de enfermedad bifsica. Tal dato sugiere
leptospirosis o infeccin por citomegalovirus. El diagnstico de leptospirosis se debe considerar
en cualquier enfermo con FOD y antecedentes de posible exposicin a leptospiras.
La mortalidad es nula en los pacientes anictricos. En presencia de ictericia, la mortalidad
oscila entre el 5 y el 10%, y el porcentaje resulta ms alto entre los pacientes >60 aos de
edad.

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
La administracin de doxiciclina, 200 mg v.o. una vez a la semana durante el perodo de
exposicin, previene la enfermedad. No es necesario el aislamiento del paciente, pero la orina
se debe desechar con cuidado. En las infecciones agudas, el tratamiento antibitico es eficaz
aunque se inicie en una fase relativamente avanzada de la enfermedad. Para los cuadros
graves se recomiendan la penicilina G, 6 a 12 millones U/d i.v., o la ampicilina, 500 a 1.000 mg
cada 6 h i.v. Para la enfermedad menos seria se pueden administrar doxiciclina, 100 mg 2/d;
ampicilina, 500 a 750 mg cada6h, o amoxicilina, 500 mg cada 6 h v.o. durante 5 a 7 d. Las
medidas de apoyo, incluyendo la administracin de lquidos y electrlitos, tambin son
importantes en los casos graves.

ENFERMEDAD DE LYME
(Borreliosis de Lyme)
Infeccin espiroquetsica transmitida por garrapatas y caracterizada por un exantema (eritema
crnico migratorio), que puede ir seguida, semanas o meses ms tarde, de anomalas
neurolgicas, cardacas o articulares.

EPIDEMIOLOGA Y ANATOMA PATOLGICA

La enfermedad de Lyme fue reconocida en 1975 debido al intenso agrupamiento de casos en
Lyme, Connecticut. Desde entonces se ha descrito en 49 estados, pero >90% de los casos
ocurren desde Massachusetts hasta Maryland, en Wisconsin y Minnesota y en California y
Oregn. Durante varios aos, la enfermedad de Lyme ha sido la infeccin transmitida por
garrapatas descrita con ms frecuencia en Estados Unidos. La enfermedad ocurre tambin en
Europa, en la antigua Unin Sovitica y en China y Japn. El cuadro suele comenzar en verano
o al principio del otoo. La mayora de los pacientes son nios o adultos jvenes que habitan
en reas boscosas.
La enfermedad de Lyme est producida por una espiroqueta, Borrelia burgdorferi, transmitida
sobre todo por pequeas garrapatas del grupo Ixodes ricinus. En Estados Unidos, el ratn de
patas blancas es el animal reservorio de B. burgdorferi y el husped preferido de las ninfas y
las larvas de I. scapularis (dammini), la garrapata del ciervo. Los ciervos son los huspedes
preferidos por las garrapatas adultas en Estados Unidos, mientras que ese papel corresponde
a las ovejas en Europa. Otros mamferos (p. ej., los perros) pueden ser huspedes incidentales
y desarrollar la enfermedad de Lyme.
Las garrapatas del ciervo en fase de ninfa, que atacan a los humanos, son muy pequeas y
difciles de ver. Una vez adheridas a la piel, continan ingiriendo sangre durante das. La
transmisin de B. burgdorferi no suele ocurrir hasta que la garrapata infectada ha permanecido
adherida durante al menos 36 a 48 h; as pues, la bsqueda y la eliminacin de garrapatas
despus de la exposicin potencial pueden contribuir a prevenir la infeccin.
B. burgdorferi penetra la piel en el punto de la picadura de la garrapata. Se puede diseminar
por va linftica para producir adenopatas regionales, o difundirse por la sangre hasta los
rganos internos o a otros lugares de la piel. La escasez relativa de microorganismos en el
tejido afecto sugiere que la mayora de las manifestaciones de la infeccin se deben a la
respuesta inmune del husped, ms que a las propiedades destructoras del germen.

SNTOMAS Y SIGNOS
El eritema migratorio, la lesin caracterstica y el mejor indicador clnico de enfermedad de
Lyme, aparece en al menos el 75% de los pacientes. Comienza como una ppula o mcula
roja, de modo habitual en la porcin proximal de una extremidad o en el tronco (sobre todo en
los muslos, las nalgas o las axilas) entre 3 y 32 d despus de la picadura de la garrapata. La
lesin aumenta de tamao, muchas veces con aclaramiento central, hasta alcanzar un dimetro
que puede llegar a los 50 cm. Poco despus del comienzo, casi hasta la mitad de los pacientes
norteamericanos no tratados desarrollan mltiples lesiones, usualmente menores, sin centro
indurado. Los cultivos de biopsias de esas lesiones secundarias han sido positivos, lo que
indica diseminacin de la infeccin. El eritema migratorio dura en general pocas semanas;
durante la resolucin pueden aparecer lesiones evanescentes, y las lesiones cutneas
resueltas pueden reaparecer en parte, a veces antes de los episodios recurrentes de artritis. No
se producen lesiones en las mucosas.
Un sndrome gripal musculoesqueltico (malestar general, astenia, escalofros, fiebre, cefalea,
rigidez del cuello, mialgias y artralgias) acompaa con frecuencia al eritema migratorio (o lo
precede en unos pocos das). La artritis franca es rara en esta fase. Resultan menos comunes
el dolor de espalda, las nuseas, los vmitos, las molestias farngeas, las adenopatas y la
esplenomegalia. Los sntomas son caractersticamente intermitentes y cambiantes, pero el
malestar general y la astenia se pueden prolongar durante semanas. Algunos pacientes
desarrollan sntomas de fibromialgia.
Alrededor del 15% de los pacientes presentan anomalas neurolgicas semanas o meses
despus de comenzar el eritema migratorio (en general antes de la artritis), que de modo

habitual duran meses pero acaban por resolverse por completo. Las ms comunes de esas
anomalas son la meningitis linfocitaria (pleocitosis en LCR de unas 100 clulas/ml) o la
meningoencefalitis, la neuritis de pares craneales (en especial parlisis similar a la de Bell, que
puede ser bilateral) y las radiculoneuropatas sensoriales o motoras; estos trastornos pueden
aparecer aislados o en combinacin.
Alrededor del 8% de los pacientes presentan anomalas miocrdicas semanas despus de
aparecer el eritema migratorio. Entre ellas se incluyen grados fluctuantes de bloqueo
auriculoventricular (de primer grado, de Wenckebach o de tercer grado) y, rara vez,
miopericarditis con disminucin de la fraccin de eyeccin y cardiomegalia.
La artritis aparece en alrededor del 60% de los pacientes al cabo de semanas o meses (a
veces hasta 2 aos) despus del comienzo de la enfermedad (definido por el eritema
migratorio). La tumefaccin intermitente y el dolor en unas pocas articulaciones grandes, sobre
todo en las rodillas, recidivan en los casos tpicos durante varios aos. Las rodillas afectadas
muestran de modo habitual mucha ms hinchazn que dolor, en muchas ocasiones con calor y
rara vez con enrojecimiento. El malestar general, la astenia y la febrcula pueden preceder o
acompaar a los episodios de artritis. Alrededor del 10% de los pacientes sufren afectacin
crnica de las rodillas (sin remisiones durante 6 meses o ms). Entre las dems anomalas
tardas (aos despus del comienzo) relacionadas con la enfermedad de Lyme, se incluyen
lesiones cutneas sensibles a los antibiticos (acrodermatitis crnica atrfica) y alteraciones
crnicas del SNC.

DATOS DE LABORATORIO Y RADIOGRFICOS

El diagnstico de enfermedad de Lyme precoz no requiere confirmacin de laboratorio en
pacientes con eritema migratorio tpico que habitan en reas endmicas. Por otra parte,
aunque el ELISA tiene una sensibilidad del 89% y una especificidad del 72%, si la sospecha
clnica es baja (probabilidad de enfermedad antes de la prueba <20%), un resultado positivo es
con ms frecuencia falso que verdadero. As pues, se considera preferible reservar las pruebas
para pacientes en los que la sospecha es alta. En el estudio de la biopsia cutnea, el eritema
migratorio recuerda a una picadura de insecto: afectacin epidrmica y drmica en el centro
(con frecuencia indurado) y drmica en la periferia. Todas las capas de la dermis aparecen
intensamente infiltradas por clulas mononucleares alrededor de los vasos sanguneos y los
apndices cutneos. En el centro, la dermis papilar est edematosa y la epidermis muestra
engrosamiento de la capa de queratina con edema intracelular y extracelular.
El aislamiento de B. burgdorferi en la mayora de los tejidos y lquidos corporales mediante
cultivo es difcil y requiere semanas. La prueba para ADN de la espiroqueta mediante reaccin
en cadena de la polimerasa, aunque no disponible en general, puede tener utilidad diagnstica,
sobre todo cuando se realiza con lquido articular de pacientes no tratados. Los ttulos de
anticuerpos especficos contra las espiroquetas (primero IgM, despus IgG) se determinan
preferiblemente mediante ELISA o por inmunofluorescencia indirecta, pero tienen menos
utilidad cuando el paciente todava no ha comenzado a producir anticuerpos; es necesaria la
confirmacin de los ttulos positivos mediante Westernblot. Los ttulos ms altos en LCR que en
sangre pueden ser tiles cuando se sospecha enfermedad neurolgica.
Muchas veces aparecen en seguida crioprecipitinas y complejos inmunes circulantes y la VSG
puede estar elevada. El hematcrito, el recuento de leucocitos y la frmula leucocitaria suelen
ser normales. Rara vez existen factor reumatoide y anticuerpos antinucleares, y la infeccin no
provoca falsa positividad del VDRL. Los componentes del complemento en suero pueden ser
normales o altos durante la enfermedad activa. El anlisis de orina y los niveles sricos de
creatinina suelen permanecer normales; los niveles de AST y LDH pueden aumentar algo en
los pacientes con eritema migratorio.

La actividad C1q suele estar aumentada en el suero de la mayora de los pacientes con eritema
migratorio, y el aumento tiende a persistir en los enfermos que desarrollan anomalas
neurolgicas o cardacas. Cuando aparece la artritis ya no suelen existir complejos inmunes en
el suero, pero s se encuentran en el lquido sinovial.
Los pacientes que desarrollan artritis crnica presentan una frecuencia aumentada del
aloantgeno HLA-DR4 de las clulas B, pero no del HLA-B27 (frecuente en los pacientes con
espondiloartropatas).
Los hallazgos en el lquido sinovial son variables, pero en los casos tpicos se encuentran
alrededor de 25.000 leucocitos/ml (lmites, 500 a 110.000/ml), sobre todo granulocitos, y unos 5
g/dl de protenas: los niveles de C3 y C4 suelen ser ms de un tercio superiores a los sricos.
La membrana sinovial de las articulaciones afectas suele ser indistinguible de la de los
pacientes con artritis reumatoide. Los datos inespecficos comprenden hipertrofia vellosa,
congestin vascular e infiltracin por linfocitos y clulas plasmticas, que pueden recordar a
folculos linfoides precoces y que, como en la artritis reumatoide, probablemente son capaces
de producir anticuerpos localmente. Adems puede existir una endarteritis obliterante y en
raras ocasiones se demuestran espiroquetas. La formacin de pannus y la erosin del cartlago
y el hueso son poco frecuentes.
Los hallazgos radiogrficos se suelen limitar a tumefaccin de los tejidos blandos, aunque
algunos pacientes muestran erosin del cartlago y del hueso.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
En los nios, la enfermedad de Lyme se debe distinguir de la artritis reumatoide juvenil; en los
adultos debe diferenciarse del sndrome de Reiter y de la artritis reumatoide atpica. Algunos
datos negativos importantes son la ausencia (habitualmente) de rigidez matinal, ndulos
subcutneos, iridociclitis, lesiones en las mucosas, factor reumatoide y anticuerpos
antinucleares. Cuando la enfermedad de Lyme se presenta con un sndrome gripal
musculoesqueltico en verano, puede recordar a la ehrlichiosis, una infeccin cada vez ms
frecuente transmitida por la misma garrapata; la falta de leucopenia, de trombocitopenia, de
aumento de transaminasas y de cuerpos de inclusin en los neutrfilos ayuda a distinguir la
enfermedad de Lyme. La posibilidad de fiebre reumtica aguda se debe tener en cuenta en el
paciente ocasional con poliartralgias migratorias y aumento del intervalo PR o con corea (como
una manifestacin de meningoencefalitis). Sin embargo, los pacientes con enfermedad de
Lyme rara vez presentan soplos o antecedente de una infeccin estreptoccica precipitante. La
ausencia de afectacin axial distingue esta enfermedad de las espondiloartropatas con
afectacin articular perifrica. La enfermedad de Lyme puede imitar a la parlisis de Bell
idioptica, as como a otros procesos que cursan con meningitis linfoctica, neuropatas
perifricas, astenia crnica y otros sndromes del SNC.

TRATAMIENTO
Casi todas las manifestaciones de la enfermedad de Lyme responden a los antibiticos, pero la
recuperacin completa quiz no se obtenga hasta bastante tiempo despus de terminar el
tratamiento, y suele tener ms xito el tratamiento de la enfermedad precoz. La tabla 157-5
muestra las pautas recomendadas para los adultos con diversas formas de enfermedad de
Lyme, sobre la base de los estudios publicados, ciertas consideraciones prcticas y el buen
juicio clnico. Todava se est buscando el tratamiento ptimo para muchas anomalas, entre
ellas la artritis y la afectacin del SNC; sin embargo, los regmenes indicados proporcionan la
curacin en la mayora de los pacientes.

En los nios <8 aos se emplea la amoxicilina, 250 mg 3/d o 30 a 50 mg/kg/d en 3 dosis
fraccionarias (mximo 2 a 3 g/d) durante 10 a 21 d. La doxiciclina, 4 mg/kg/d v.o. (mximo 200
mg/d en 2 dosis fraccionarias), proporciona la alternativa de eleccin para los nios >8 aos.
En los nios alrgicos a la penicilina son casi tan eficaces la cefuroxima axetilo, 30 mg/kg/d en
2 dosis fraccionarias (mximo 1 a 2 g/d), o la eritromicina, 250 mg 4/d o 30 a 50 mg/kg/d v.o. en
3 o 4 dosis fraccionarias (mximo 2 g/d) durante 10 a 21 d. Para la enfermedad neurolgica
precoz o tarda, los nios reciben ceftriaxona i.v. (la inyeccin i.m. es dolorosa), 75 a 100
mg/kg/d (mximo 2 g), o penicilina G i.v., 300.000 U/kg/d en 6 dosis fraccionarias (mximo 20
millones U/d) durante 14 a 21 d.
Para las mujeres embarazadas se emplea la amoxicilina, 500 mg cada 8 h durante 21 d, si la
enfermedad es precoz y localizada. Cualquier manifestacin de enfermedad diseminada
requiere administracin de penicilina G, 20 millones U/d i.v. durante 14 a 28 d. Las
embarazadas seropositivas pero asintomticas no requieren tratamiento.
Como tratamiento sintomtico se pueden emplear la aspirina (90 mg/kg/d en los nios) u
otros AINE. El bloqueo cardaco completo puede requerir un marcapaso temporal. La
aspiracin de lquido sinovial y el uso de muletas estn indicados en pacientes con rodillas a
tensin a causa del derrame articular. Cuando la artritis de rodilla persiste a pesar del
tratamiento antibitico, quiz se obtenga respuesta con la sinovectoma artroscpica.
Las vacunas basadas en una protena de superficie especfica recombinante de B. burgdorferi
parecen ser seguras y eficaces; una de ellas est disponible habitualmente.

FIEBRE POR MORDEDURA DE RATA

La fiebre por mordedura de rata es transmitida hasta al 10% de las personas que sufren
mordeduras por esos animales. Sin embargo, el antecedente de mordedura puede faltar en
casos demostrados microbiolgicamente. Tanto la forma estreptobacilar como la espirilar
afectan sobre todo a los habitantes de grandes ciudades y a trabajadores de laboratorio. La
forma estreptobacilar es ms frecuente.

FIEBRE ESTREPTOBACILAR POR MORDEDURA DE RATA

La fiebre por mordedura de rata se debe al bacilo gramnegativo pleomrfico Streptobacillus
moniliformis.
S. moniliformis est presente en la orofaringe de las ratas sanas. Las epidemias se han
relacionado con la ingestin de leche no pasteurizada contaminada por S. moniliformis (fiebre
de Haverhill), pero la infeccin suele ser consecuencia de la mordedura de una rata o un ratn
salvajes; tambin han sido implicadas las comadrejas y otros roedores.
La herida primaria suele cicatrizar pronto, pero despus de un perodo de incubacin de 1 a 22
d (en general <10 d) aparece bruscamente un sndrome de tipo vrico con escalofros, fiebre,
vmitos, cefalea y dolores de espalda y en las articulaciones. Al cabo de unos 3 d aparece un
exantema petequial en las manos y los pies de la mayora de los pacientes. Muchos pacientes
presentan poliartralgia o artritis, que de modo habitual afecta en forma simtrica a las
articulaciones grandes al cabo de una semana y que puede persistir durante das o meses si
no se trata. La endocarditis bacteriana y los abscesos enceflicos o en otros tejidos son raros
pero graves. Algunos pacientes exhiben derrame pericrdico infectado e infeccin del lquido
amnitico.
El diagnstico se confirma mediante cultivo del microorganismo en sangre o en lquido articular.
Las aglutininas medibles aparecen durante la segunda o la tercera semanas, y tienen
importancia diagnstica si aumentan los ttulos. El recuento de leucocitos oscila entre 6.000 y
30.000/ml. Aunque en general es posible diferenciar por la clnica entre la forma estreptobacilar
y la espirilar, sta se puede confundir con la fiebre manchada de las Montaas Rocosas, la
infeccin por coxsackievirus B y la meningococemia.
El tratamiento se basa en la administracin de penicilina G, 1,2 millones U/d i.m., o penicilina V,
2 g/d v.o. durante 7 a 10 d. La eritromicina, 2 g/d v.o., se puede emplear para los pacientes con
alergia a la penicilina.

FIEBRE ESPIRILAR POR MORDEDURA DE RATA

(Sodoku)
Fiebre por mordedura de rata debida a Spirillum minus.
La infeccin por S. minus se contagia a travs de la mordedura de una rata o, en ocasiones, un
ratn. La herida suele cicatrizar pronto, pero la inflamacin local recidiva tras un perodo de
incubacin de 4 a 28 (habitualmente >10) d, acompaada de fiebre recurrente y linfadenitis
regional. A veces aparece un exantema roseolar-urticarial, pero es menos prominente que el
exantema estreptobacilar. La fiebre se acompaa en general de sntomas sistmicos, pero la
artritis es rara.
El diagnstico se establece mediante demostracin de espirilos en las extensiones sanguneas
o el tejido de las lesiones o los ganglios linfticos, o por tincin de Gram o examen con campo
oscuro de la sangre de ratones inoculados. El recuento de leucocitos oscila entre 5.000 y
30.000/ml. Los resultados de la prueba VDRL son falsos positivos en la mitad de los pacientes.
La enfermedad se presta a confusin con el paludismo, la meningococemia o la infeccin por
Borrelia recurrentis, caracterizados por fiebre recidivante. En ausencia de tratamiento se suelen
producir ciclos de 2 a 4 d de fiebre durante 4 a 8 sem, pero es raro que los episodios se repitan
durante >1 ao.
Para el tratamiento se emplean la penicilina G procana, 1,2 millones U/d i.m., o la penicilina V,
500 mg v.o. 4/d. En los pacientes alrgicos a la penicilina se puede utilizar la tetraciclina, 500

mg v.o. 4/d. El tratamiento se debe mantener durante 14 d; los casos con endocarditis
requieren un ciclo ms largo y comienzo del tratamiento por va parenteral.

CAUSADAS POR MICOBACTERIAS

TUBERCULOSIS
Infeccin crnica recurrente, ms comn en los pulmones.
(V. tambin Tuberculosis perinatal en Infecciones neonatales, cap. 260.)
Una vez establecida la infeccin, la tuberculosis (TB) clnica puede aparecer en cuestin de
meses o no hacerlo durante aos o incluso dcadas.

ETIOLOGA, EPIDEMIOLOGA E INCIDENCIA

El trmino tuberculosis se refiere slo a la enfermedad causada por Mycobacterium
tuberculosis, M. bovis o M. africanum. Otras micobacterias provocan enfermedades similares a
la TB (v. ms abajo), pero que en general responden poco a los frmacos efectivos contra la
TB.
En los pases desarrollados, la TB humana se produce casi exclusivamente por inhalacin de
microorganismos dispersados como ncleos guticulares desde una persona con TB pulmonar,
cuyas extensiones de esputos son positivas para M. tuberculosis. El microorganismo puede
flotar en el aire durante varias horas, aumentando as la probabilidad de contagio. La
diseminacin se puede producir en laboratorios de micobacteriologa y salas de autopsia,
debido en parte a la naturaleza hidrfoba del microorganismo, que facilita su aerosolizacin.
Los fmites no parecen tener papel en la diseminacin.
Los porcentajes de casos varan con el pas, la edad, la raza, el sexo y el nivel socioeconmico.
En Estados Unidos se declararon 21.337 casos durante 1996, lo que significa una incidencia de
8/100.000. Aunque la TB ha sido casi eliminada en algunos segmentos de la poblacin, sigue
siendo prevalente en otros, por ejemplo entre las personas >70 aos, en las que la enfermedad
ocurre en ambos sexos y en todas las razas con una incidencia de hasta 200/100.000. La TB
es dos veces ms frecuente en los negros que en los blancos, en todos los grupos de edad (v.
ms adelante).
Aunque la defensa inmunolgica especfica contra la TB aparece slo despus de la infeccin,
puede existir defensa innata considerable contra la invasin inicial. En consecuencia, muchos
trabajadores sanitarios pueden mantener contacto ntimo con pacientes tuberculosos durante
aos sin que muestren conversin de la prueba cutnea con tuberculina. Los individuos de raza
negra son menos resistentes a la invasin inicial que los de raza blanca, lo que explica en parte
la mayor prevalencia de infeccin entre los negros. Puesto que la incidencia es siempre
paralela a la prevalencia, los negros sufren tambin una incidencia ms alta de TB.
La incidencia de TB ha aumentado de forma alarmante entre las personas con infeccin por
VIH, sobre todo entre los usuarios de drogas i.v. negros e hispanoamericanos, especialmente
en los varones de 25 a 44 aos que habitan en grandes ciudades. La incidencia es ms baja
entre los varones homosexuales blancos de clase media con SIDA. La TB activa se debe tanto
a reactivacin de la infeccin tuberculosa latente como a infeccin adquirida recientemente,
puesto que la infeccin por VIH produce inmunodeficiencia intensa.
Han aparecido signos de una epidemia de TB en potencia muy peligrosa. La infeccin por VIH
ha creado circunstancias favorables no slo para una incidencia aumentada de TB (hasta el

30% en el estado de Nueva York durante 1992 y 1993), sino tambin para la emergencia de
microorganismos resistentes a todos los frmacos de primera lnea. La incidencia de TB
aument desde 1989 hasta 1992, pero a partir de entonces han resultado efectivas las medidas
de control ms estrictas. Sin embargo, permanece la amenaza de microorganismos resistentes
a los frmacos.

PATOGENIA
La TB pasa por distintas fases: infeccin primaria o inicial, infeccin latente y TB reactivada o
del adulto. Entre el 90 y el 95% de las infecciones tuberculosas primarias no son detectadas y
slo producen positividad de la prueba cutnea con tuberculina y una infeccin latente. La TB
primaria se puede convertir en activa a cualquier edad, para producir tuberculosis clnica de
cualquier rgano, con ms frecuencia del rea apical de los pulmones, pero tambin de los
riones, los huesos largos, las vrtebras, los ganglios linfticos y otros lugares. Muchas veces,
la activacin ocurre entre 1 y 2 aos despus de la infeccin inicial, pero se puede retrasar
aos o dcadas para aparecer cuando el paciente desarrolla diabetes mellitus, durante
perodos de estrs, despus del tratamiento con corticosteroides u otros inmunosupresores, en
la adolescencia o en pocas avanzadas de la vida (>70 aos de edad), y en especial despus
de la infeccin por VIH. La infeccin inicial deja cicatrices nodulares en el vrtice de uno o
ambos pulmones, conocidas como ndulos de Simon, que constituyen la fuente ms comn
de TB activa posterior. La frecuencia de activacin no parece verse afectada por las cicatrices
calcificadas de la infeccin primaria (ndulos de Ghon) ni por las adenopatas hiliares
calcificadas residuales. La gastrectoma subtotal y la silicosis predisponen tambin al desarrollo
de TB activa.

PROFILAXIS
La quimioprofilaxis est indicada sobre todo para personas en las que la prueba cutnea con
tuberculina se ha convertido de negativa en positiva durante los 2 aos previos. As pues, el
tratamiento est siempre indicado en nios pequeos, en los que la infeccin tiene que ser
reciente, y en nios mayores y adultos <25 aos, en los que la infeccin ser probablemente
reciente y existe riesgo alto de evolucin hacia la TB clnica. En los ancianos, la profilaxis slo
est indicada cuando la conversin de la prueba cutnea con tuberculina es definida (aumento
15 mm desde un resultado previamente negativo; la progresin desde una sola prueba
negativa hasta un resultado positivo al repetir la prueba 1 a 6 sem ms tarde se debe
considerar una reaccin positiva por refuerzo, y no una conversin).
La profilaxis est fuertemente indicada en cualquier persona con infeccin por VIH si la
reaccin a la tuberculina es 10 mm, dada la prdida del efecto protector de la inmunidad
mediada por clulas T. Tambin est indicada si la prueba es positiva (induracin 10 mm) y
existen cicatrices apicales de TB antigua (ndulos de Simon) o diabetes mellitus dependiente
de la insulina, si el paciente est recibiendo o es probable que reciba tratamiento prolongado
con corticosteroides, si padece enfermedad renal terminal o si ha sido sometido a gastrectoma
o grapado gstrico.
La profilaxis est fuertemente indicada en cualquier nio <4 aos (con prueba de tuberculina
positiva o negativa) perteneciente a la familia o en contacto ntimo con un paciente cuyas
extensiones de esputos son positivas para bacilos cido alcohol-resistentes que probablemente
corresponden a M. tuberculosis. En este grupo de edad, la infeccin puede progresar con tanta
rapidez que quiz se convierta en grave antes de que la prueba cutnea con tuberculina se
haga positiva.
La quimioprofilaxis se hace en general con isoniazida, a menos que se sospeche resistencia.
La dosis es de 300 mg/d durante 6 a 9 meses para los adultos. En los nios se emplea una
dosis de 10 mg/kg/d, hasta 300 mg, en una sola toma por la maana. El tratamiento con

isoniazida ha proporcionado efectividad del 98,5% para prevenir el desarrollo de TB clnica en

nios con infeccin y en ancianos con conversin reciente de la prueba tuberculnica.
La vacuna BCG, preparada con una cepa atenuada de M. bovis, se ha usado en pases
subdesarrollados con elevada prevalencia e incidencia de TB entre las personas jvenes. Se
emplea poco en Estados Unidos, a menos que no se pueda administrar tratamiento
satisfactorio al caso ndice. La vacunacin previa causa con frecuencia positividad de la prueba
cutnea. Mltiples ensayos de campo no han podido demostrar en forma concluyente la
eficacia protectora de la BCG contra la TB no complicada, aunque algunos datos sugieren
cierto grado de proteccin contra la meningitis tuberculosa en los lactantes.
Ahora no es necesario hospitalizar a los pacientes con TB clnica para proteger a los contactos
ntimos. Cualquier riesgo se habr producido ya cuando se establece el diagnstico y se inicia
el tratamiento. Los pacientes dejan de ser contagiosos en general a los 10-14 d despus de
comenzar el tratamiento eficaz. Sin embargo, se debe usar el buen juicio; por ejemplo, no se
debe permitir que una persona infectada trabaje en una unidad de cuidados a recin nacidos
hasta que los cultivos y/o la reaccin en cadena de la polimerasa sean repetidamente
negativas. En ocasiones es necesario retener a los pacientes recalcitrantes con TB infecciosa
para tratamiento supervisado. Puesto que los pacientes con SIDA pueden contagiar M.
tuberculosis a huspedes normales, se debe tener gran cuidado para identificar la TB con
rapidez, proporcionar tratamiento con mltiples frmacos y mantener la esterilizacin del aire
con luz ultravioleta en las habitaciones de pacientes con posible TB, hasta que se descarte esa
posibilidad. Los microorganismos M. avium-intracellulare no son transmitidos de persona a
persona. La esterilizacin del aire es til tambin para proteger a los pacientes con SIDA frente
a varias infecciones transmitidas por va area.

TRATAMIENTO
La quimioterapia es muy eficaz y de modo habitual consigue la curacin si se administra un
ciclo completo. Entre los frmacos antituberculosos se incluyen cinco bactericidas y tres
bacteriostticos a las dosis usuales. Incluso las cepas de bacilos tuberculosos consideradas
susceptibles a un frmaco incluyen invariablemente un pequeo nmero de microorganismos
(p. ej., 1/1.000.000) resistentes. Por tanto, la enfermedad puede mejorar al principio en
respuesta a un solo frmaco y empeorar despus conforme se multiplican los mutantes
resistentes. Los mutantes resistentes a cualquier frmaco bactericida aparecen en las cepas
susceptibles con una frecuencia alrededor de 1/1.000.000 de multiplicaciones. As pues, para
prevenir el desarrollo de resistencia, la TB clnica se debe tratar siempre con al menos dos
frmacos que acten a travs de mecanismos diferentes. Se deben aadir otros frmacos para
los pacientes de las grandes ciudades, donde es frecuente la tuberculosis resistente a la
isoniazida que no se puede curar con los dos frmacos ms efectivos.
Se emplea un solo frmaco cuando no existe enfermedad clnica y la poblacin de
microorganismos es pequea (<10.000 a 100.000, comparada con 1 x 109 en la TB cavitaria).
Los ejemplos incluyen cualquier infeccin identificada por conversin de la prueba con
tuberculina, pero en la que todava no existen lesiones radiogrficas ni manifestaciones
clnicas, o una lesin antigua que ha permanecido curada durante aos, pero que no ha
recibido nunca tratamiento suficiente para matar los grmenes residuales. La toxicidad del
tratamiento puede ser mayor en personas ancianas: los pacientes >60 aos con infeccin
reactivada y sin historia de tratamiento previo, de modo habitual pueden ser tratadas con
rifampicina e isoniazida, puesto que el contagio se produjo dcadas antes, cuando no se
dispona de los frmacos modernos.
La tuberculosis de los pacientes con infeccin por VIH responde bien en general a los
regmenes habituales cuando el estudio in vitro demuestra susceptibilidad de los bacilos. Se
deben emplear los frmacos ms nuevos contra las cepas multirresistentes, pero siempre junto

con otros medicamentos eficaces. El tratamiento se debe mantener durante 6 a 9 meses

despus de conseguir la negatividad de los cultivos de esputo.
En pacientes con tuberculosis pulmonar y baciloscopia positiva, o con TB extrapulmonar, el
tratamiento con al menos dos frmacos (isoniazida y rifampicina) se debe mantener durante 9
meses. La duracin puede ser menor si se administra pirazinamida durante los 2 primeros
meses, y sobre todo si durante esos meses se administran tambin estreptomicina o etambutol.
El tratamiento de la TB pulmonar se puede acortar a 6 meses si son negativas tres extensiones
de esputos iniciales, lo que indica que el nmero de microorganismos es relativamente
pequeo.
Si el esputo no se ha convertido en negativo a los 5 meses, no se debe aadir un solo frmaco,
cualquiera que sea su potencia, para obtener la curacin. El fracaso del tratamiento se debe
probablemente al desarrollo de resistencia frente a uno y posiblemente los dos frmacos
utilizados al principio; la adicin de un tercer frmaco simplemente asegura que tambin se
producir pronto resistencia a este medicamento. Se deben aadir dos o ms frmacos a los
que el microorganismo sea sensible, y la duracin total del tratamiento se debe ampliar hasta
por lo menos 6 meses despus de negativizarse por completo los cultivos de esputos.
En los nios, cuando existen adenopatas hiliares suele ser aconsejable el tratamiento con tres
frmacos, por ejemplo isoniazida, rifampicina y pirazinamida, durante 6 meses (v. tabla 157-6).
Cuando no se detectan anomalas en las radiografas posteroanteriores ni laterales de trax y
el nio se encuentra clnicamente bien, es adecuado el tratamiento con isoniazida sola (10 a 20
mg/kg en una sola dosis diaria durante 6 meses), a menos que el caso ndice sufra TB
resistente a los frmacos.

La isoniazida es el frmaco con mayor probabilidad de perder eficacia, puesto que su gran
efectividad puede dejar tras de s algunos mutantes resistentes que se multiplicarn y se
convertirn en dominantes. La estreptomicina i.m. suele ser efectiva a menos que el paciente la
haya recibido antes, en cuyo caso se puede sustituir por capreomicina a la misma dosis. La
pirazinamida oral es tambin bactericida y muy eficaz. La resistencia al etambutol resulta
inhabitual, dado que no es suficientemente activo a la dosis usada habitualmente (15 mg/kg/d),
y por tanto no favorece la supervivencia preferente de mutantes resistentes. Se necesita una
dosis de 25 mg/kg/d durante los dos primeros meses para obtener un efecto bactericida. La
dosificacin se debe reducir despus a 15mg/kg para prevenir la neuritis ptica.
Los especmenes de esputos se deben estudiar semanalmente al principio y despus cada 15
d durante los 2 primeros meses de tratamiento, para llevar un registro de la respuesta a los
frmacos empleados. El tratamiento efectivo disminuye con rapidez el nmero de
microorganismos en el esputo, de modo que las extensiones y los cultivos se suelen negativizar
antes de 2 meses. Cuando la extensin del esputo es muy positiva al principio, puede
permanecer positiva (debido en parte a excrecin de microorganismos muertos) durante 2 o 3
meses despus de convertirse en negativos los cultivos. El retraso en la conversin de los
esputos sugiere ineficacia del rgimen teraputico (es decir, resistencia de los grmenes) o
falta de cumplimiento. El cumplimiento estricto de la pauta con mltiples frmacos es tan
importante que los frmacos se suelen administrar bajo observacin directa de una persona
responsable. El tratamiento se debe mantener hasta que resultan negativos al menos seis
cultivos mensuales consecutivos.

Antibiticos. La isoniazida (INH) se administra v.o., es bactericida, penetra con facilidad en

las clulas corporales y el LCR y resulta muy efectiva contra grandes poblaciones de bacilos
extracelulares. Es el frmaco ms til y menos caro para tratar la TB. Cuando la INH se
administra en combinacin con rifampicina (RMP), un microorganismo susceptible tiene una
probabilidad de 1 x 1012 de sobrevivir y multiplicarse.
La INH se puede utilizar sin peligro durante el embarazo. Las reacciones alrgicas al frmaco
comprenden exantema, fiebre medicamentosa y, rara vez, anemia y agranulocitosis. Se puede
producir lesin grave (pero reversible) del hgado en el 1 al 2% de las personas tratadas <65
aos. El riesgo puede llegar al 4-5% en los pacientes >65 aos, y tambin aumenta en los
alcohlicos. Los posibles efectos secundarios incluyen anorexia, nuseas, vmitos e ictericia,
que indica toxicidad heptica y requiere pruebas de funcin heptica. Si el paciente refiere
vmitos, la INH se debe suspender inmediatamente hasta que se reciban los resultados de las
pruebas de funcin heptica. Si las cifras de transaminasas son muy altas (500 U/l), no se
debe reiniciar la INH. Si el aumento es ms ligero y los sntomas desaparecen, se puede hacer
una prueba con la mitad de la dosis durante 2 o 3 d; si se tolera el medicamento, puede
administrarse otra vez a dosis completa con estrecha vigilancia de los posibles sntomas.
Alrededor de la mitad de los pacientes que han experimentado reacciones txicas toleran el
frmaco si se reintroduce de ese modo. Si el paciente est recibiendo tanto INH como RMP, la
prueba se debe realizar con ambos frmacos por separado. Esto permite identificar el frmaco
responsable de la toxicidad y sustituirlo por otro. No se recomienda hacer rutinariamente
pruebas de funcin heptica mensuales, puesto que las elevaciones transitorias inocuas de las
transaminasas sricas son frecuentes y pueden originar confusin.
La neuropata perifrica debida a deficiencia de piridoxina (vitamina B6) inducida por la INH es
ms probable en mujeres embarazadas, en pacientes con desnutricin, alcoholismo, cncer o
uremia y en ancianos. Una dosis diaria de 25 a 50 mg de piridoxina puede prevenir esta
complicacin, aunque quiz no sea necesaria en los nios ni en los adultos jvenes por lo
dems sanos.
La INH retrasa la excrecin de fenitona, lo que obliga a disminuir la dosis de este frmaco.
La rifampicina (RMP) administrada v.o. es bactericida, se absorbe bien, penetra en las clulas
y en el LCR y acta rpidamente contra la gran poblacin extracelular de bacilos tuberculosos.
Tambin tiene valor para eliminar los microorganismos latentes dentro de los macrfagos o de
las lesiones caseosas, que pueden ser origen de recidivas. As pues, la RMP se debe utilizar a
lo largo de todo el ciclo de tratamiento. La dosis para los adultos es de 600 mg en una sola
toma diaria; en los nios se emplea una sola dosis diaria de 10 a 20 mg/kg (mximo, 600 mg).
Los efectos txicos comprenden ictericia colostsica (rara), fiebre, trombocitopenia e
insuficiencia renal. La RMP aumenta poco la hepatotoxicidad de la INH. Con la dosis de 600
mg dos veces por semana son infrecuentes las reacciones alrgicas de tipo gripal. La RMP se
puede utilizar sin peligro durante el embarazo. Acelera el metabolismo de los anticoagulantes,
los anticonceptivos orales, los corticosteroides, los digitlicos, los hipoglucemiantes orales y la
metadona. Tambin tiende a reducir los niveles sricos de vitamina D, lo que puede resultar
peligroso en pacientes graves con fiebre alta, sobre todo en los negros, que de modo habitual
presentan cifras de vitamina D menores que los individuos de raza blanca. (La vitamina D es
esencial para la funcin de los macrfagos, que proporcionan proteccin contra M.
tuberculosis.) El suplemento de vitamina D se aconseja para los negros de edad avanzada con
tuberculosis, que han permanecido dentro de casa durante una enfermedad prolongada y
reciben poca o ninguna luz solar directa. La rifapentina, un derivado de la rifampicina, tiene
una semivida mucho ms larga que el frmaco original y se puede administrar una vez a la
semana.
La estreptomicina (ET) es muy efectiva y todava resulta infrecuente la resistencia a ella. Se
administra por inyeccin i.m. 5 d/sem, a dosis de aproximadamente 15 mg/kg (en general 1 g
para los adultos, que se reduce a 0,5 g en aquellos con >60 aos de edad, <45 kg de peso o
algn grado de insuficiencia renal). La dosis peditrica se debe ajustar en funcin del peso

corporal. La dosis se debe reducir a 0,25 g en pacientes >60 aos con compromiso de la
funcin renal. La penetracin en LCR es escasa y no se debe utilizar la va intratecal si se
dispone de otros frmacos efectivos.
Los posibles efectos txicos comprenden dao tubular renal, lesin vestibular y ototoxicidad.
Puesto que esos efectos guardan relacin con la dosis, no se debe administrar ms de 1 g/d y
las inyecciones no deben ser diarias, sino 5 d/sem, si el tratamiento dura ms de 2 meses. Si
es necesario, la estreptomicina se puede administrar durante otros 2 meses con dos
inyecciones por semana. Se realizarn pruebas de equilibrio y audicin y se vigilar la
creatinina srica. Las reacciones alrgicas incluyen exantema cutneo, fiebre medicamentosa,
agranulocitosis y enfermedad del suero. El enrojecimiento y la sensacin de hormigueo
alrededor de la boca son comunes despus de cada inyeccin, pero ceden con rapidez. La ET
est contraindicada durante el embarazo, debido al riesgo de dao del VIII par craneal del feto.
La pirazinamida (PZA), un frmaco oral bactericida til, slo se utilizaba antes para la
repeticin del tratamiento y para los casos resistentes, pero ahora se emplea muchas veces
con INH y RMP, con etambutol o con ET para prevenir el fracaso del tratamiento debido a
resistencia a la INH y para acortar la duracin del tratamiento a 6 meses. No es aconsejable su
empleo habitual en pacientes >60 aos no tratados antes. El principal efecto txico es la
hiperuricemia, en general ligera y que slo rara vez causa gota. La dosis habitual de 25 a 30
mg/kg en una sola toma diaria evita la hepatotoxicidad, frecuente cuando se empleaban dosis
fraccionarias ms altas. La dosis peditrica se debe ajustar en funcin del peso corporal.
El etambutol (EMB) es un frmaco bacteriosttico oral que retrasa la resistencia frente a los
frmacos bactericidas usados para tratar la TB. Se debe emplear una sola dosis diaria de 25
mg/kg/d durante los dos primeros meses de tratamiento, seguidos por una dosis menos txica,
de 15 mg/kg/d, una vez que ha disminuido el tamao de la poblacin bacteriana. Como
alternativa se pueden emplear 50 mg/kg dos veces por semana para conseguir una
concentracin sangunea bactericida con cada dosis. La toxicidad puede afectar al nervio
ptico, produciendo incapacidad para distinguir entre el color azul y el verde; ms adelante
disminuye la agudeza visual. Puesto que ambas anomalas son reversibles si se detectan
pronto, se debe instruir al paciente para que vigile su visin, observando un mismo objeto azul
y leyendo un peridico cada da con las gafas habituales. Si nota cualquier cambio, debe
notificarlo; en ese caso se proceder a examen oftalmolgico, y el EMB se sustituir por otro
frmaco si se demuestra neuritis ptica. La toxicidad es rara con la dosis usada durante la fase
de continuacin (15 mg/kg/d). El EMB no se suele emplear en los nios pequeos incapaces
de leer las grficas oftalmolgicas, y se utiliza a las dosis habituales para los que ya son
capaces de leer esas grficas. En los pacientes con insuficiencia renal, la dosis de EMB se
debe reducir a 8-10 mg/kg/d. El frmaco se puede utilizar sin peligro durante el embarazo. En
los pacientes sometidos a dilisis renal, las dosis se deben administrar despus de cada sesin
de dilisis.
La capreomicina es un excelente frmaco bactericida parenteral, cuyas dosis, efectividad y
acciones adversas son prcticamente idnticas a las de la estreptomicina. La etionamida y la
cicloserina son eficaces, pero se usan rara vez debido a los efectos secundarios indeseables
(nuseas y depresin y psicosis, respectivamente). El levofloxacino, el ciprofloxacino y la
amikacina parecen ser eficaces, aunque no estn aprobados para uso en la tuberculosis. A
pesar de todo, pueden tener valor cuando los microorganismos son resistentes a numerosos
frmacos.
Pautas de tratamiento. Inicialmente se pueden administrar RMP e INH una vez al da durante
9 meses, o cada da durante 1 mes y despus dos veces a la semana durante 8 meses
(rgimen de Arkansas). Para el tratamiento dos veces por semana se emplean dosis de 600 mg
de RMP (como para tratamiento diario) y 900 mg de INH. Esta pauta es ms fcil de usar con
las cpsulas combinadas, que contienen la mitad de la dosis tanto de RMP como de INH (300
mg y 150 mg, respectivamente); se administran 2 cpsulas diarias durante un mes y despus 2
cpsulas ms 2 tabletas de 300 mg de INH 2 veces a la semana durante el resto del

tratamiento. As se elimina tambin la posibilidad de confundir los dos medicamentos: 3

cpsulas de RMP y 2 tabletas de INH. Y lo que es ms importante, se evita el desarrollo de
resistencia a los frmacos como consecuencia de tomar slo uno de los medicamentos. (V.
tabla 157-6 para pautas de tratamiento.)
Un rgimen alternativo consiste en RMP, INH, EMB y PZA, administrados diariamente durante
2 sem bajo supervisin directa, y despus 10 mg/ kg de RMP, 15 mg/kg de INH, 50 mg/kg de
EMB y 50 mg/kg de PZA dos veces a la semana bajo supervisin (rgimen de Denver). Esta
pauta se puede completar en 6 meses con muy poco riesgo de fracaso o recidiva. Las dosis
ms altas administradas dos veces a la semana convierten al EMB en bactericida. El rgimen
es til en pacientes que probablemente no cumpliran el tratamiento sin supervisin.
La American Thoracic Society y los Centers for Disease Control and Prevention recomiendan
una pauta con RMP e INH diarias durante 6 meses, y PZA, 30 mg/kg/d durante los 2 primeros
meses. Los regmenes ms intensivos son preferibles en zonas donde es alta la incidencia de
resistencia a la INH. En general, puesto que en los ancianos la TB est causada por
microorganismos sensibles a la RMP y la INH, esos dos frmacos son suficientes y suelen
resultar bien tolerados. Adems, los efectos txicos son menos comunes y ms fciles de
controlar con dos frmacos que con tres.
Otras formas de tratamiento. En ocasiones es necesaria la reseccin quirrgica de una
caverna tuberculosa persistente, pero slo debe ser realizada por un cirujano experto, con el fin
de eliminar una gran poblacin de bacterias que han comenzado a mostrar resistencia a los
frmacos.
Los corticosteroides rara vez estn indicados. Sin embargo, en pacientes con sndrome de
distrs respiratorio del adulto, fiebre muy alta o dificultad para respirar, la administracin de
corticosteroides en 2 o 3 sem puede ser salvadora. Tal tratamiento est indicado tambin
cuando el edema cerebral acompaa a la meningitis tuberculosa, aunque no se ha demostrado
su beneficio en la pleuresa ni la pericarditis tuberculosas. Las dosis fisiolgicas de un
mineralocorticoide son adecuadas para tratar la insuficiencia suprarrenal que acompaa a la
enfermedad de Addison. Los corticosteroides necesarios para otras indicaciones no suponen
un peligro en el paciente con TB activa que est recibiendo tratamiento antituberculoso eficaz.

TUBERCULOSIS PULMONAR
De forma tpica, la enfermedad reactivada sucede a partir de los ndulos cicatriciales de uno o
ambos vrtices pulmonares (ndulos de Simon), y se puede extender por los bronquios hasta
otras partes. La reactivacin puede aparecer mientras un foco primario de TB est todava
curndose, pero con ms frecuencia se retrasa hasta que otra enfermedad facilita la
reactivacin de una infeccin latente. En el individuo inmunocompetente con prueba de
tuberculina positiva (10 mm), la exposicin a la TB rara vez conduce a nueva infeccin,
puesto que la inmunidad mediada por linfocitos T controla los inculos exgenos peque Dos
en forma rpida y completa.
En el paciente inmunocompetente, incluso las cavidades grandes suelen curar con
quimioterapia apropiada, aunque el tratamiento farmacolgico debe ser intensivo y prolongado.
La enfermedad se muestra mucho ms agresiva en las personas inmunocomprometidas, y en
ausencia de tratamiento correcto e intensivo puede conducir a la muerte tras un intervalo tan
corto como 2 meses tras la aparicin de los primeros sntomas.

SNTOMAS Y SIGNOS
La tuberculosis pulmonar cursa con frecuencia con tan pocos sntomas, que el paciente quiz
slo se queje de que no se siente bien, incluso cuando la radiografa de trax muestra ya
anomalas claras.
La tos es el sntoma ms comn, pero quiz no se le d importancia y sea atribuida al tabaco, a
un resfriado o a un episodio reciente de gripe. Al principio se acompaa de poca expectoracin,
con algunos esputos amarillentos o verdosos, de modo habitual al levantarse por la maana,
pero la expectoracin se hace ms abundante conforme progresa la enfermedad. La disnea se
puede deber a neumotrax espontneo o al derrame pleural causado por reaccin inflamatoria
intensa frente a pequeas cantidades de material caseoso procedente de un foco superficial.
Aunque la pleuresa puede ocurrir en cualquier fase de la enfermedad, es ms comn en las
infecciones recientes (TB primaria progresiva) de adultos jvenes. La hemoptisis no suele
aparecer hasta fases avanzadas de la TB.
Las adenopatas hiliares representan el hallazgo ms comn en los nios y se deben al
drenaje linftico desde una lesin pequea, localizada de modo habitual en las porciones mejor
ventiladas del pulmn (lbulos inferiores y medio), a las que son transportados la mayora de
los microorganismos inhalados. La TB suele causar pocos sntomas en los nios, excepto tos
ronca, pero puede cursar con atelectasia segmentaria. Es frecuente que las adenopatas
aumenten de tamao, incluso despus de iniciar el tratamiento, lo que puede producir
atelectasia lobar, que en general cede sin complicaciones conforme el tratamiento ejerce su
efecto. La infeccin no tratada puede progresar hasta la TB miliar o la meningitis tuberculosa, y
si se descuida durante mucho tiempo, en raras ocasiones puede conducir a cavitacin
pulmonar.
La evolucin de la TB es muy variable y depende de muchos factores, como tamao del inculo
(nmero de microorganismos infecciosos inhalados), virulencia del germen, capacidad
defensiva del husped y presencia de otras enfermedades (p. ej., diabetes, infeccin por VIH) o
de tratamiento inmunosupresor. La evolucin suele ser ms rpida en los negros y los nativos
norteamericanos que en la raza blanca. Los blancos desarrollan con ms frecuencia
enfermedad fibrosa crnica sin sntomas obvios, y por tanto pueden permanecer sin
diagnstico durante meses hasta que se descartan todas las dems posibilidades. Los negros
y los nativos norteamericanos son ms contagiosos, pero suelen serlo durante menos tiempo
antes de que se establezca el diagnstico y se inicie el tratamiento. Los pacientes de raza
blanca pueden seguir siendo contagiosos durante muchos meses, hasta que por ltimo son
diagnosticados. Muchas veces son necesarios el cultivo o la biopsia para establecer el
diagnstico en los pacientes blancos, mientras que el hallazgo de bacilos cido alcoholresistentes (BAAR) es ms frecuente en el esputo de los negros y los nativos norteamericanos.
La TB en los ancianos plantea problemas especiales. La infeccin latente durante mucho
tiempo se puede reactivar, sobre todo en el pulmn, pero a veces en el encfalo, el rin, los
huesos largos, las vrtebras, los ganglios linfticos o en cualquier lugar afectado por los bacilos
durante la infeccin primera ocurrida en pocas anteriores de la vida. La infeccin reactivada es
con frecuencia crnica y provoca pocos cambios de la situacin clnica. Tal reactivacin puede
no detectarse durante semanas o meses y quiz se retrasen los estudios apropiados. La TB
puede aparecer cuando la infeccin de un antiguo ganglio calcificado se reactiva y provoca
fuga de material caseoso hacia un bronquio lobar o segmentario, para causar una neumona
persistente a pesar del tratamiento con antibiticos de amplio espectro. Cuando la TB pulmonar
ocurre en un anciano ingresado en un asilo, la infeccin se puede diseminar ampliamente. As,
entre estos pacientes se puede encontrar una mezcla de TB del adulto en los vrtices
pulmonares de individuos con prueba de tuberculina positiva desde mucho antes, junto con
derrames pleurales e infiltrados neumnicos en las porciones medias e inferiores de los
pulmones, debidos a TB primaria progresiva en sujetos hasta entonces con reaccin negativa a
la tuberculina. En Estados Unidos, la TB miliar y la meningitis tuberculosa, que de modo
habitual se consideraban propias de nios pequeos, son ahora ms comunes en los ancianos.

En los pacientes con infeccin por VIH, la progresin hasta la TB clnica es mucho ms
frecuente y rpida. En lugar de un porcentaje de enfermedad clnica del 5 al 10% despus de 1
a 2 aos, la cifra aumenta hasta el 50% en 60 d. Si la cepa causal se muestra resistente a los
frmacos disponibles, el resultado es una mortalidad del 50% al cabo de una media de 60 d.
El VIH reduce tambin la respuesta inflamatoria y la cavitacin de las lesiones pulmonares. En
consecuencia, la radiografa de trax puede ser normal aunque existan BAAR en nmero
suficiente para aparecer en el esputo. Se puede sospechar TB reactivada cuando tal infeccin
aparece mientras el recuento de linfocitos T CD4+ es 200/ml. Por el contrario, la infeccin se
suele deber a M. avium-intracellulare si el recuento de clulas CD4+ es <50. Esta ltima forma
no es contagiosa para otras personas.
La TB pleural se debe a rotura de una pequea lesin subpleural, que libera material caseoso
en el espacio pleural. El tipo de lquido ms comn, el exudado seroso, se debe a rotura de una
lesin muy pequea de TB primaria y contiene muy pocos microorganismos. En general no se
produce fuga de aire y el derrame puede ceder de forma espontnea al cabo de pocas
semanas. Sin embargo, tambin puede progresar hacia la TB pulmonar e incluso producir
siembra en otros rganos. El exudado pleural linfocitario en un individuo joven, incluso con
prueba de tuberculina negativa, es con tanta frecuencia tuberculoso, que constituye una fuerte
indicacin para el tratamiento especfico aunque no se haya probado el diagnstico de
tuberculosis. Se necesita un ciclo completo de quimioterapia para detener la infeccin en esta
fase precoz.
El empiema tuberculoso con o sin fstula broncopleural est causado por una
contaminacin ms masiva del espacio pleural, debida a rotura de una lesin tuberculosa
grande. Tal rotura permite que el aire escape y colapse el pulmn. Ambos tipos requieren
drenaje inmediato del pus e iniciacin del tratamiento con mltiples frmacos (v. Tratamiento,
ms arriba).

DIAGNSTICO
La TB se sospecha muchas veces por las radiografas de trax hechas para valorar sntomas
inespecficos o como parte del estudio de un cuadro inexplicado o de FOD. En los adultos, un
infiltrado multinodular por encima o por debajo de la clavcula (localizacin ms caracterstica)
sugiere reactivacin de infeccin TB antigua. En las infecciones recientes (ms comunes en
personas jvenes), el infiltrado se suele localizar en las regiones media e inferior del pulmn,
mejor ventiladas, y puede acompaarse de un derrame pleural exudativo.
El hallazgo de BAAR en la extensin del esputo constituye una fuerte evidencia presuntiva de
TB, pero el diagnstico definitivo exige identificacin de M. tuberculosis mediante reaccin en
cadena de la polimerasa (PCR) o cultivo del esputo, cuyos resultados pueden tardar en
recibirse 3 sem o ms. La PCR requiere mucho menos tiempo. La fibrobroncoscopia tiene
utilidad en pacientes que no expectoran; los lavados bronquiales se deben enviar para
extensin y cultivo. El esputo tomado despus de la broncoscopia es especialmente probable
que proporcione resultados positivos. La biopsia transbronquial se debe realizar en lesiones
infiltrativas, y el espcimen se enviar para cultivo, valoracin histolgica y PCR. Los lavados
gstricos han sido sustituidos en gran parte por la biopsia y los lavados bronquiales, y sobre
todo por el esputo tomado despus de la broncoscopia.
Cuando se sospecha TB pleural se deben realizar toracocentesis y biopsia pleural, con
determinacin de protenas totales, glucosa, recuento y frmula leucocitaria y pH del lquido,
as como valoracin histolgica y cultivo. El diagnstico se pasa por alto muchas veces debido
a los resultados negativos de los cultivos y la prueba cutnea. Sin embargo, puesto que la
probabilidad de desarrollo posterior de TB activa es de al menos el 50%, resulta imprescindible
el tratamiento antituberculoso. Todos los casos deben ser declarados a los departamentos de

sanidad estatal y local, de forma que se puedan identificar los contactos y el origen de las
infecciones nuevas.
La prueba cutnea con tuberculina, aunque ni mucho menos definitiva, es un complemento
esencial para el diagnstico. La dosis estndar de 5 U de derivado protenico purificado
(purified protein derivative o PPD) de tuberculina en 0,1 ml de solucin se inyecta por va
intradrmica, de modo habitual en la superficie volar del antebrazo. Una induracin 10 mm
indica infeccin por M. tuberculosis, pero no indica actividad de tal infeccin. Los pacientes con
mal estado general pueden mostrar negatividad de la prueba cutnea, a causa de anticuerpos
neutralizantes o debido a que se movilizan tantas clulas T hacia la lesin, que quedan
demasiado pocas para producir una reaccin cutnea significativa. La prueba tambin puede
ser negativa en pacientes con infeccin por VIH, sobre todo si el recuento de clulas CD4+ es
<200/ml o existen manifestaciones de SIDA. Los dispositivos de puncin mltiple no se
recomiendan ya para uso general.
Todas las personas expuestas probablemente a la TB (p. ej., las que habitan o trabajan en un
asilo u hospital, los vagabundos y los presos) deben ser valoradas inicialmente con la prueba
de Mantoux en dos pasos. Entre el 3 y el 10% de los individuos sin reaccin en la primera
prueba presentan reaccin significativa cuando se repite la prueba 1 a 3 sem ms tarde
(demasiado pronto para que la conversin se deba a una infeccin nueva). Esto se conoce
como reaccin positiva de refuerzo y tiene aproximadamente el mismo significado que la
positividad de la primera prueba. El no usar la prueba en dos pasos puede hacer que la
reaccin positiva de refuerzo detectada un ao despus se atribuya errneamente a
conversin, lo que conducir a la administracin innecesaria de quimioterapia profilctica.
Los resultados basales de la prueba cutnea son tiles cuando las personas ingresadas en
asilos, previamente negativas, establecen contacto con un caso de TB contagiosa. El aumento
15 mm del tamao de la induracin, comparada con la ltima prueba negativa, proporciona
evidencia de infeccin nueva. Si no existen indicios clnicos o radiolgicos de enfermedad
activa, el paciente debe recibir tratamiento preventivo (v. Profilaxis y tratamiento, ms arriba).

TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR
Las lesiones tuberculosas distantes se pueden considerar metstasis procedentes del foco
primario en el pulmn, comparables a las metstasis de una neoplasia primaria. La TB de
amgdalas, ganglios linfticos, rganos abdominales y articulaciones se deba antes con
frecuencia a ingestin de leche infectada por M. bovis. Tal infeccin ha sido erradicada en gran
parte en los pases desarrollados mediante sacrificio de las vacas con prueba cutnea positiva
y pasteurizacin de la leche y los derivados lcteos. Hoy da, los rganos distintos del pulmn
pueden infectarse durante un perodo de bacilemia silente de una infeccin tuberculosa
reciente. El hecho de que los microorganismos lleguen a establecerse en un lugar remoto
depende de muchos factores; unos pocos microorganismos lo consiguen, pero la mayora de
ellos no lo logran. Entre los grmenes que lo consiguen, muchos no pueden iniciar una lesin
progresiva y permanecen latentes. As pues, la siembra quiz no produzca lesiones activas
hasta ms adelante, cuando el individuo sufre otras enfermedades o experimenta compromiso
inmune (debido, p. ej., a infeccin por VIH o vejez). La infeccin por VIH aumenta mucho el
riesgo de bacilemia en lo que de otra forma sera una infeccin tuberculosa primaria
autolimitada. En consecuencia, la proporcin de lesiones tuberculosas extrapulmonares es
mayor en los pacientes con infeccin por VIH.
La TB puede afectar a cualquier rgano. En raras ocasiones puede producirse TB de la piel
sobre abrasiones en un paciente que sufre tuberculosis pulmonar cavitaria. La TB puede
afectar a la pared de un vaso sanguneo y se han producido incluso roturas de la aorta. La TB
renal se puede extender a los epiddimos o la prstata. La afectacin suprarrenal, que conduce
a enfermedad de Addison, era antes comn pero ahora resulta rara. El traumatismo de una

vaina tendinosa puede causar tenosinovitis tuberculosa en un paciente con tuberculosis de

cualquier rgano.
La reactivacin de la infeccin antigua en cualquier lugar es frecuente en personas con
diabetes dependiente de insulina, tratadas con corticosteroides o por enfermedad maligna, o
inmunosuprimidas, sobre todo en la infeccin por VIH.

TUBERCULOSIS GENITOURINARIA
El rin es una de las localizaciones ms comunes de la TB extrapulmonar (metastsica).
Muchas veces, despus de dcadas de latencia, un pequeo foco cortical puede aumentar de
tamao y destruir gran parte del parnquima renal. La pelvis renal puede desarrollar
pielonefritis estril (cultivos rutinarios negativos) crnica. La infeccin se extiende de modo
habitual a la vejiga y, en los varones, a la prstata, las vesculas seminales y los epiddimos,
con formacin de una masa escrotal cada vez ms grande. La infeccin se puede extender al
espacio perirrenal, para causar diseccin de la infeccin hacia abajo del msculo psoas, y
presentarse como un absceso en la regin anterior del muslo. El diagnstico se puede
establecer de modo habitual por el cultivo de orina, sobre todo si la muestra se toma despus
del masaje prosttico. La cavitacin y la deformidad de la arquitectura renal son
manifestaciones tpicas en la pielografa. La tcnica de la PCR ayuda a identificar el pequeo
nmero de microorganismos existentes en tales lesiones.
La salpingo-ooforitis puede ser una complicacin de la tuberculosis primaria despus de la
menarquia, cuando aumenta la vascularizacin de las trompas de Falopio. Puede aparecer
pronto o despus de una considerable latencia, y presentarse como un proceso inflamatorio
pelviano crnico, o como esterilidad o embarazo ectpico por fibrosis tubrica. En las mujeres
no se puede establecer el diagnstico mediante cultivo de orina. En general es necesaria la
laparotoma, pero el diagnstico se obtiene en ocasiones mediante legrado uterino o
laparoscopia.

MENINGITIS TUBERCULOSA
La siembra tuberculosa del espacio subaracnoideo puede ocurrir como parte de la
diseminacin generalizada a travs del torrente sanguneo o desde un tubrculo superficial en
el encfalo, comparable a la contaminacin pleural desde una lesin pulmonar. La meningitis
suele aparecer sin diseminacin tuberculosa a otros lugares del cuerpo. La meningitis es
actualmente ms comn en Estados Unidos entre los ancianos, como una manifestacin de la
reactivacin de la infeccin adquirida muchos aos antes. En las zonas donde es frecuente la
TB infantil, la meningitis tuberculosa suele ocurrir entre el nacimiento y 5 aos despus de la
exposicin a uno de los padres, una niera, un abuelo u otra persona infectada.
Los sntomas comprenden fiebre (aumento de la temperatura hasta 38,3 C), cefalea
persistente, nuseas y somnolencia, que puede progresar hasta el estupor y el coma. La
rigidez del cuello (signo de Brudzinski) y el dolor con la elevacin de la pierna recta son signos
inconstantes pero tiles cuando existen. Las fases de la meningitis tuberculosa incluyen: 1)
sensorio conservado con LCR anormal, 2) somnolencia o estupor con signos neurolgicos
focales y 3) coma. La probabilidad de defectos neurolgicos permanentes aumenta con la fase.
Los sntomas pueden progresar de modo sbito si la lesin causa trombosis de un vaso
cerebral grande.
El diagnstico se establece mediante examen del LCR. Sin embargo, los microorganismos
son en general demasiado escasos para verlos en la extensin teida, y muchas veces no se
encuentran ni incluso en el cultivo del lquido. Las anomalas del LCR ms tiles son una cifra
de glucosa <1/2 de la glucemia, aumento de la concentracin de protenas y pleocitosis con
predominio de linfocitos. La PCR en el LCR proporciona una prueba ms fiable, rpida y muy
especfica.

En ocasiones, los bacilos tuberculosos establecidos dentro del encfalo se manifiestan como
una lesin de masa o un absceso. La curacin puede conducir a formacin de una masa
conocida como tuberculoma. El tratamiento se debe administrar lo antes posible, en cuanto se
sospecha el diagnstico, para prevenir el dao enceflico grave y permanente. Es necesaria la
consulta con neurociruga para decidir si la lesin debe ser eliminada bajo proteccin con
quimioterapia. Tales lesiones son ms frecuentes y agresivas en pacientes con infeccin por
VIH.

TUBERCULOSIS MILIAR
(Tuberculosis hematgena o linfohematgena diseminada)
Cuando una lesin tuberculosa se abre en un vaso puede producirse diseminacin masiva de
microorganismos, que causa millones de lesiones metastsicas con 1 a 3 mm de tamao. Tal
diseminacin, conocida como miliar debido a que las lesiones recuerdan a granos de mijo, es
ms comn en nios <4 aos y en ancianos. La afectacin de la mdula sea puede originar
diversos patrones de anomalas en sangre perifrica: anemia refractaria, trombocitopenia,
reaccin leucemoide y otras. La gravedad depende de la magnitud del inculo. En caso de
diseminacin masiva, la radiografa de trax muestra miles de ndulos intersticiales con 2 a 3
mm de tamao, distribuidos de modo uniforme por los pulmones, lo que facilita el diagnstico.
Los sntomas comprenden fiebre (muchas veces con escalofros), debilidad, malestar general
y con frecuencia disnea progresiva. Sin embargo, la TB diseminada puede cursar sin un patrn
miliar en la radiografa de trax, lo que dificulta el diagnstico. Cuando se sospecha TB
diseminada en tales casos, la radiografa de trax se debe repetir al cabo de pocos das,
puesto que quiz se encuentren entonces los tubrculos miliares.
La diseminacin intermitente de bacilos tuberculosos puede conducir a una enfermedad crnica
confusa, que se manifiesta como FOD prolongada. La TB hematgena produce en pacientes
con infeccin por VIH un cuadro grave, muchas veces desconcertante, con sntomas de ambas
infecciones. La mdula sea o la biopsia heptica pueden mostrar granulomas poco formados
con abundantes bacilos tuberculosos, cuya identidad se confirma ms tarde mediante cultivo o
PCR. Incluso es posible la positividad de los hemocultivos para bacilos tuberculosos. El
tratamiento antituberculoso vigoroso suele mejorar los sntomas con rapidez. La infeccin por
M. avium-intracellulare (MAIC) produce frecuentemente bacteriemia en pacientes con SIDA, lo
que constituye un evento preterminal sin respuesta a ninguno de los frmacos disponibles.
El diagnstico se puede establecer mediante lavados bronquiales, raspados con cepillo
protegido o biopsia transbronquial. Si estas tcnicas fracasan, se tomarn biopsias, primero de
mdula sea y despus de hgado. Aunque la prueba cutnea con tuberculina suele ser
positiva, puede existir anergia, sobre todo en los pacientes con fiebre y en los ancianos. El
diagnstico se debe confirmar mediante PCR, pero la demostracin de granulomas es
suficiente para iniciar la quimioterapia mientras se esperan los resultados de otras pruebas. El
diagnstico diferencial incluye infeccin mictica diseminada y diseminacin carcinomatosa
linfangtica, procesos ambos que se distinguen con facilidad en los especmenes de biopsia
con tinciones apropiadas.

PERITONITIS TUBERCULOSA
La TB se puede extender al peritoneo a partir de ganglios linfticos abdominales afectos o
desde una salpingo-ooforitis tuberculosa. La afectacin peritoneal es particularmente comn en
alcohlicos con cirrosis. Los sntomas pueden ser leves, con astenia, dolor e hipersensibilidad
abdominales, o suficientemente graves para imitar una peritonitis bacteriana aguda. El
abdomen con consistencia de masa, mencionado en textos antiguos, se encuentra rara vez.
Los procedimientos diagnsticos ms fiables son la paracentesis y la biopsia peritoneal con
aguja. Tienen utilidad el examen del lquido o la histologa de la biopsia y la identificacin de M.
tuberculosis mediante PCR. El hallazgo de granulomas en la biopsia, junto con una prueba

cutnea positiva, establece el diagnstico con casi tanta seguridad como la identificacin de M.
tuberculosis en los cultivos. Sin embargo, la prueba tuberculnica puede ser negativa cuando
existe lquido abundante.

PERICARDITIS TUBERCULOSA
En ocasiones, la infeccin se extiende hasta el saco pericrdico por reactivacin de la infeccin
latente en un ganglio linftico mediastnico o desde una pleuritis tuberculosa. Se pueden
encontrar signos de insuficiencia cardaca o distensin de las venas del cuello, junto con fiebre
y tonos cardacos distantes, as como taponamiento cardaco. Quiz existan pulso paradjico y
roce pericrdico. La radiografa de trax puede mostrar agrandamiento de la sombra cardaca
con forma de botella. El diagnstico suele requerir obtencin de una muestra de lquido
pericrdico o biopsia quirrgica del pericardio. Los diagnsticos diferenciales ms habituales
son los de pericarditis vrica y afectacin por carcinoma de pulmn.
Si la prueba cutnea con tuberculina es positiva y los signos clnicos sugieren pericarditis
tuberculosa, se debe instituir tratamiento antituberculoso incluso antes de confirmar el
diagnstico. Cuando existe lquido pericrdico abundante, la presin se puede disminuir
mediante drenaje con aguja, aunque es preferible la intervencin quirrgica para crear una
ventana pericrdica, que adems permite tomar una biopsia con fines diagnsticos.
El rpido tratamiento con dos a cuatro frmacos antituberculosos es la medida ms importante.
No se ha demostrado la utilidad de los corticosteroides, y pueden resultar perjudiciales si no se
administran junto a la quimioterapia adecuada.

LINFADENITIS TUBERCULOSA
La infeccin primaria por M. tuberculosis se extiende desde el foco inicial en el pulmn hasta
los ganglios hiliares. Si el inculo no es demasiado grande, en general no se afectan otros
ganglios linfticos. Sin embargo, si no se controla la infeccin pueden afectarse otros ganglios
del mediastino superior. Si los microorganismos llegan al conducto torcico es posible la
diseminacin generalizada. Los ganglios de la cadena cervical anterior se pueden afectar
desde el rea supraclavicular, lo que provoca la linfadenitis tuberculosa en una poca posterior.
La mayora de los ganglios infectados se curan, pero los microorganismos pueden permanecer
latentes y viables durante aos o dcadas, para multiplicarse despus y provocar enfermedad
activa.
La presentacin clnica de la linfadenitis comprende tumefaccin algo dolorosa y lentamente
progresiva de los ganglios afectos, que en general forman una masa irregular. Si se administra
un tratamiento enrgico precoz, el proceso suele ceder, pero la recidiva resulta frecuente si el
tratamiento no se mantiene durante 9 a 12 meses. En ausencia de tratamiento, la infeccin
puede acabar penetrando la piel. No se deben incidir ni drenar los ganglios cervicales de un
paciente con prueba de tuberculina positiva, puesto que esas intervenciones suelen conducir a
una lesin activa crnica con drenaje difcil de curar. Cuando se considere necesaria la ciruga,
se proceder a reseccin limpia de los ganglios afectos bajo cobertura de quimioterapia
apropiada y sin contaminacin de la herida.
La reactivacin tarda de adenopatas hiliares o mediastnicas con infeccin latente puede
conducir a diseminacin hematgena, neumona lobar tuberculosa, pericarditis o incluso
tuberculosis vertebral (enfermedad de Pott).

TUBERCULOSIS DE LOS HUESOS Y ARTICULACIONES

Cuando la tuberculosis primaria ocurre en nios con epfisis todava abiertas y vascularizacin
abundante de los extremos seos, es frecuente que los bacilos se diseminen hasta las

vrtebras y los extremos de los huesos largos. La enfermedad clnica puede aparecer en
seguida o meses, aos o incluso dcadas ms tarde. La infeccin se puede extender a la
cpsula articular y producir artritis monoarticular. Las articulaciones con soporte de peso se
afectan con mayor frecuencia, pero tambin pueden hacerlo los huesos de las muecas, las
manos y los codos, sobre todo despus de un traumatismo.
La enfermedad de Pott comienza en el cuerpo vertebral cerca del espacio discal. De modo
caracterstico se afectan dos vrtebras, y el espacio discal intermedio se estrecha por
caseificacin. (A diferencia del carcinoma metastsico, que afecta a las vrtebras sin estrechar
el espacio discal.) Si la enfermedad no se diagnostica ni se trata pronto, es posible el colapso
vertebral con parapleja. La infeccin puede detectarse antes mediante RM, puesto que la
deformidad quiz no sea apreciable en las radiografas de columna hechas al principio de la
enfermedad. Si no es posible establecer el diagnstico y el dolor de espalda localizado persiste
o empeora, se deben repetir los estudios. Una tumefaccin paravertebral en la zona afecta
puede representar un absceso que, en ausencia de tratamiento, puede disecar hacia abajo el
msculo psoas y aflorar en la cara anterior del muslo.
El diagnstico se puede sospechar por los sntomas, pero son esenciales la TC o la RM. El
mejor mtodo para confirmar el diagnstico es la biopsia; en la columna se puede obtener una
muestra de hueso mediante biopsia por puncin. En otros lugares quiz sea necesaria una
biopsia de tejido sinovial o de hueso. La muestra tisular se debe examinar histolgicamente y
teir para M. tuberculosis, hongos y otros patgenos. Tambin se debe estudiar mediante PCR
y se harn cultivos para tuberculosis y otros grmenes (p. ej., Staphylococcus, Brucella,
Salmonella, Francisella tularensis).
El tratamiento farmacolgico suele ser suficiente si la destruccin vertebral tiene carcter
limitado y no existe compresin de la mdula. Si la tumefaccin alrededor de las vrtebras cede
con el tratamiento, probablemente representa un absceso y no necesitar desbridamiento. Sin
embargo, el rea afecta se debe inmovilizar con una ortesis bien ajustada durante la
quimioterapia. Si la hinchazn no cede o persiste el dolor, puede ser necesario el
desbridamiento quirrgico. Slo los casos ms avanzados requieren fijacin de la columna
vertebral mediante injerto seo anterior o posterior.

TUBERCULOSIS GASTROINTESTINAL
La mucosa de todo el tracto gastrointestinal es relativamente resistente a la invasin por bacilos
tuberculosos. La invasin slo ocurre en caso de exposicin prolongada y cuando el inculo es
muy grande, por ejemplo en pacientes con tuberculosis pulmonar cavitaria. En los pases
donde es frecuente la tuberculosis bovina pueden aparecer lceras en la boca y la orofaringe
debidas a la ingestin de productos lcteos contaminados, y pueden producirse lesiones
primarias en el intestino delgado. La afectacin intestinal significativa es rara en los pases
desarrollados, pero sigue constituyendo un problema en los ms atrasados. La invasin
intestinal produce en general una lesin hiperplsica (sndrome intestinal inflamatorio), que se
suele diagnosticar durante la laparotoma por sospecha de carcinoma. La reseccin simple
seguida de tratamiento farmacolgico proporciona en general resultados excelentes.

TUBERCULOSIS DEL HGADO

Es posible la formacin de tubrculos en el hgado de pacientes con tuberculosis pulmonar
avanzada, tuberculosis miliar o diseminacin generalizada. Sin embargo, las lesiones hepticas
curan en general sin complicaciones cuando se trata el foco de infeccin principal. Las pruebas
de funcin heptica pueden ser anormales en pacientes con enfermedad grave, fiebre y
tuberculosis pulmonar. En estos casos, el tratamiento farmacolgico debe incluir slo un
medicamento en potencia hepatotxico, en vez de la combinacin de rifampicina e isoniazida.
Habitualmente, el tratamiento se debe iniciar con estreptomicina, isoniazida y etambutol, de
forma que si empeora la funcin heptica, el mdico sabr que se debe a la isoniazida y podr

sustituirla por rifampicina. Una vez obtenida la mejora clnica, el tratamiento se puede
continuar con la combinacin ms eficaz y en general menos txica de rifampicina e isoniazida.
El tratamiento farmacolgico proporciona con frecuencia una normalizacin bastante rpida de
la funcin heptica.
La infeccin tuberculosa del hgado se extiende en ocasiones a la vescula biliar, con ictericia
obstructiva cuya causa se puede aclarar mediante laparoscopia.

OTRAS INFECCIONES MICOBACTERIANAS QUE RECUERDAN A LA

TUBERCULOSIS
Ciertas micobacterias distintas del bacilo tuberculoso pueden causar infecciones en los
humanos. Estos microorganismos se encuentran con frecuencia en el medio ambiente (suelo y
agua) y la exposicin es mucho ms comn que el desarrollo de enfermedad clnica. Puesto
que todos estos grmenes son menos virulentos que M. tuberculosis, en general es necesaria
la presencia de alguna anomala de las defensas locales o sistmicas del husped para que se
produzca enfermedad. El complejo M.avium (CMA) -las especies ntimamente relacionadas M.
avium y M. intracellulare- causa la mayora de estos cuadros. Entre las dems especies con
alguna importancia se incluyen M. kansasii, M. xenopi, M. marinum, M. ulcerans y el complejo
M. fortuitum (M. fortuitum y M. chelonei).
Los pulmones constituyen la localizacin ms comn, aunque tambin se producen algunos
casos en ganglios linfticos, huesos, articulaciones, piel y heridas. Sin embargo, la enfermedad
diseminada por CMA est adquiriendo importancia en pacientes con SIDA y la resistencia a los
frmacos antituberculosos es la regla (excepto en M. kansasii y M. xenopi). La transmisin de
persona a persona es rara, pero puede ocurrir en huspedes inmunocomprometidos.

ENFERMEDAD PULMONAR
La mayora de las infecciones pulmonares de este tipo se deben al CMA, aunque algunas
estn causadas por M. kansasii, M. xenopi o el complejo M. fortuitum. El paciente tpico es un
varn blanco de edad media con trastornos pulmonares previos, como bronquitis crnica,
enfisema, TB cicatrizada, bronquiectasias o silicosis. Resultan frecuentes la tos y la
expectoracin y raros los sntomas sistmicos. El curso puede ser lentamente progresivo o
permanecer estable durante largos perodos; la hemoptisis persistente y el desarrollo de
insuficiencia respiratoria representan complicaciones importantes. Las manifestaciones
radiolgicas recuerdan a las de la tuberculosis pulmonar, pero las cavernas tienden a tener
paredes finas y el derrame pleural es raro.
En los casos ms leves puede ser suficiente la observacin sola. En la enfermedad sintomtica
moderadamente avanzada, con positividad de las extensiones y los cultivos de esputos, se
debe administrar una pauta de tres frmacos (claritromicina, rifampicina, etambutol). En los
casos progresivos graves que no responden al tratamiento farmacolgico estndar se pueden
ensayar combinaciones de cuatro a seis frmacos, entre ellos rifabutina (experimental),
ciprofloxacino (500 a 1.000 mg/d), clofazimina (100 a 200 mg/d) y amikacina (10 a 15 mg/kg/d).
La reseccin quirrgica se recomienda para el caso excepcional de enfermedad bien localizada
en un paciente joven por lo dems sano. Las infecciones por M. kansasii y M. xenopi
responden a las pautas estndar para la TB, pero se deben incluir la rifampicina y la
claritromicina.
Puesto que los microorganismos suelen ser resistentes a cualquier frmaco aislado, las
pruebas de sensibilidad tienen escaso valor. La determinacin de la susceptibilidad a
combinaciones farmacolgicas puede ser til, pero slo se hace en laboratorios especializados.

LINFADENITIS
En los nios de 1 a 5 aos, la linfadenitis crnica submaxilar y cervical se suele deber al CMA o
a M. kansasii. Es probable que la transmisin se produzca v.o. a travs de la ingesta. El
diagnstico se establece en general mediante biopsia. Se debe administrar tratamiento con
claritromicina, rifampicina y etambutol para evitar las fstulas y las cicatrices antiestticas.
Enfermedad cutnea
El granuloma de las piscinas es una enfermedad ulcerosa granulomatosa superficial,
prolongada pero autolimitada, causada por contagio de M. marinum al nadar en piscinas
contaminadas o al limpiar acuarios caseros. En ocasiones participan M. ulcerans y M. kansasii.
Es posible la curacin espontnea, pero la tetraciclina (1-2 g/d) y combinaciones de
claritromicina, rifampicina y etambutol administradas durante 3 a 6 meses han dado buenos
resultados en infeciones por M. marinum.
Infecciones de heridas y cuerpos extraos
El complejo M. fortuitum ha sido incriminado como causa de infecciones graves en pacientes
con heridas penetrantes de la piel (sobre todo de los pies) y los ojos o sometidos a
implantacin de materiales extraos (vlvulas cardacas porcinas, implantes mamarios, cera
sea). El tratamiento suele comprender desbridamiento extenso y eliminacin del material
extrao. Entre los frmacos tiles se han incluido la claritromicina, el sulfametoxazol (50
mg/kg/d), la doxiciclina (200 a 400 mg/d), lacefoxitina (200 mg/kg/d) y la amikacina (10 a 15
mg/kg/d), administrados durante 3 a 6 meses.
La enfermedad diseminada por CMA es frecuente en el SIDA avanzado y ocurre de modo
ocasional en otros estados de inmunosupresin, por ejemplo despus del trasplante de
rganos o en la tricoleucemia. Entre los pacientes con SIDA, la enfermedad suele constituir una
manifestacin tarda que ocurre junto con otras infecciones oportunistas. Este patrn es distinto
al de la TB en el SIDA, que representa muchas veces la manifestacin inicial o la infeccin que
define a este sndrome cuando la cifra de clulas CD4 es todava >200/ml.
La enfermedad diseminada por CMA cursa en los casos tpicos con fiebre, anemia,
trombocitopenia, diarrea y dolor abdominal (un cuadro similar al de la enfermedad de Whipple).
El diagnstico se puede confirmar mediante cultivos de sangre, mdula sea o especmenes de
biopsia de intestino delgado. Las muestras de heces y de secreciones respiratorias pueden
mostrar tambin el microorganismo, pero su presencia en tales especmenes quiz se deba a
colonizacin y no a verdadera infeccin. Las combinaciones de frmacos antimicobacterianos
(v. Tuberculosis pulmonar, ms arriba) han reducido la bacteriemia y mejorado temporalmente
los sntomas, pero ninguna pauta ha proporcionado xito completo y el pronstico es
desfavorable.

LEPRA
(Enfermedad de Hansen)
Enfermedad infecciosa crnica causada por el bacilo cido alcohol-resistente Mycobacterium
leprae, que posee un tropismo peculiar por los nervios perifricos, la piel y las mucosas

ETIOLOGA, EPIDEMIOLOGA Y PATOGENIA

M. leprae es un parsito intracelular obligado que causa la lepra en ms de 10 millones de
personas de todo el mundo. Aunque la mayora de los casos ocurren en Asia, la prevalencia
ms alta corresponde a frica. Tambin existen focos endmicos en Mxico, Amrica Central,

Sudamrica y las islas del Pacfico. Los 5.000 casos estimados en Estados Unidos
corresponden casi por completo a inmigrantes de pases subdesarrollados que habitan en
California, Hawaii y Texas. La forma lepromatosa grave es ms comn en los hombres que en
las mujeres. La lepra puede aparecer a cualquier edad, aunque la edad de comienzo ms
frecuente corresponde a las dcadas segunda y tercera de la vida.
Hasta hace poco tiempo, los humanos constituan el nico reservorio natural conocido para M.
leprae, pero ahora se sabe que el 15% de los armadillos salvajes de Louisiana y Texas sufren
la enfermedad y que los primates subhumanos albergan el microorganismo en ocasiones. M.
leprae se puede encontrar tambin en el suelo. No crece en medios artificiales, pero se
multiplica tras su inyeccin en las patas de los ratones.
El mecanismo de transmisin de M. leprae es incierto. Sin embargo, alrededor del 50% de los
pacientes tiene antecedentes de contacto ntimo con una persona infectada, de modo habitual
un miembro del grupo familiar. Los pacientes con lepra lepromatosa no tratados albergan gran
nmero de microorganismos en la mucosa y las secreciones nasales, y se cree que el germen
es transmitido mediante gotitas nasales. La forma tuberculoide, ms leve, se considera en
general no contagiosa. Sin embargo, la contaminacin del suelo y ciertos insectos vectores (p.
ej., chinches de las camas, mosquitos) pueden quiz representar algn papel en la transmisin.
El perodo de incubacin oscila entre 1 y 2aos (media 5 a 7 aos) y puede superar los 40
aos. M. leprae crece lentamente, con un tiempo de duplicacin de 2 sem. Antes de aparecer
los sntomas y signos clnicos, los pacientes con lepra lepromatosa albergan un enorme
nmero de microorganismos, mucho mayor que en cualquier otra enfermedad bacteriana.

TIPOS CLNICOS
La mayora de las personas expuestas a M. leprae no desarrollan enfermedad. Sin embargo,
muchas de ellas presentan anticuerpos sricos y respuestas de inmunidad celular frente al
microorganismo. Entre las que desarrollan enfermedad, las manifestaciones clnicas y la
gravedad son muy variables.
La lepra tuberculoide se sita en un extremo del espectro. Los pacientes presentan una o
pocas mculas hipopigmentadas e hipoestsicas con bordes bien definidos, pocos o ningn
microorganismos M. leprae y linfocitos circulantes que reconocen el germen. El exantema,
como en todas las formas de lepra, no es pruriginoso. La afectacin de los nervios perifricos
es en general asimtrica, contigua a las lesiones cutneas y produce aumento de grosor.
La lepra lepromatosa ocupa el otro extremo del espectro. Estos pacientes presentan placas o
ndulos cutneos simtricos cargados de microorganismos, muchas veces con neuropata
perifrica; carecen de inmunidad frente a M. leprae. Muchas veces pierden las pestaas y las
cejas. En Mxico y otros lugares de Latinoamrica, algunos pacientes exhiben infiltracin
drmica difusa, con prdida del vello corporal y de otros apndices cutneos, pero sin ndulos
visibles en la piel, un cuadro conocido como lepromatosis difusa o lepra bonita. Los pacientes
con lepra lepromatosa pueden desarrollar eritema nodoso leproso, y los que sufren
lepromatosis difusa pueden exhibir el fenmeno de Lucio, una reaccin grave caracterizada por
formacin de lceras (sobre todo en las piernas) que muchas veces se infectan
secundariamente y conducen a bacteriemia y a la muerte.
La lepra limtrofe (borderline) se encuentra en el centro del espectro. Este tipo es inestable y
puede evolucionar hacia la lepra lepromatosa o experimentar retroceso para hacerse ms
similar a la forma tuberculoide.

ESTADOS REACTIVOS
Los estados reactivos son eventos mediados por mecanismos inmunolgicos caracterizados
por sntomas y signos de inflamacin.
Reacciones leprosas tipo 1. Los pacientes con lepra limtrofe pueden presentar inflamacin
dentro de lesiones previas, reas nuevas de inflamacin cutnea y neuritis (dolor e
hipersensibilidad de los nervios cubital y perineal) y a veces fiebre. Si la reaccin ocurre antes
del tratamiento, se conoce como reaccin de degradacin, y si lo hace durante el tratamiento
recibe el nombre de reaccin inversa. Se cree que ambas guardan relacin con un cambio de
la inmunidad celular y una evolucin hacia la lepra lepromatosa o hacia la tuberculoide. En las
reacciones inversas aumenta de modo significativo la infiltracin de la dermis por clulas T
colaboradoras, con aumento asociado de citocinas locales, en especial de interfern-g.
Si no se tratan pronto, las reacciones inversas que afectan a los nervios pueden causar dficit
motor y sensorial irreversible. El nico tratamiento efectivo consiste en aadir corticosteroides a
los antimicrobianos que se estn utilizando. Inicialmente se puede emplear la prednisona, 40 a
60 mg/d seguidos por dosis bajas de mantenimiento (muchas veces tan bajas como de 10 a
15mg/d) durante pocos meses. Los corticosteroides no se deben emplear en general, salvo en
casos con neuritis, inflamacin cutnea que puede conducir a formacin de lceras o
afectacin de reas importantes desde el punto de vista cosmtico. La inflamacin cutnea
menor no requiere tratamiento especfico.
Reacciones leprosas tipo 2. Alrededor de la mitad de los pacientes con lepra lepromatosa
desarrollan eritema nodoso leproso (ENL) durante los primeros aos de tratamiento
antimicrobiano efectivo. Esta reaccin puede aparecer de modo espontneo antes del
tratamiento, lo que conduce al diagnstico, o hasta 10 aos despus del tratamiento, cuando
las extensiones cutneas son ya negativas. El ENL se caracteriza por ppulas eritematosas y
dolorosas o ndulos subcutneos que pueden evolucionar hacia la formacin de pstulas y
lceras, junto con fiebre, neuritis, linfadenitis, orquitis, artritis (sobre todo en las articulaciones
grandes, de modo habitual en las rodillas) y glomerulonefritis. Desde el punto de vista
histolgico, parece tratarse de una paniculitis o vasculitis polimorfonuclear y se atribuye a
inmunocomplejos circulantes o a eventos relacionados con funcin aumentada de las clulas T
colaboradoras. Los niveles circulantes de factor de necrosis tisular se encuentran elevados.
Puede aparecer anemia por destruccin de los hemates o por supresin de la mdula sea e
inflamacin del hgado con anomalas leves de las pruebas de funcin heptica.
Si son leves, el primero y el segundo episodios de ENL se pueden tratar con aspirina, y en los
ms intensos se pueden emplear ciclos breves (1sem) de prednisona, 40 a 60 mg/d, adems
de antimicrobianos. El frmaco de eleccin para los casos recurrentes es la talidomida, 100 a
400 mg/d v.o. Sin embargo, debido a su efecto teratognico, la talidomida no se debe
administrar a mujeres con posibilidad de embarazo. Los efectos adversos comprenden
estreimiento leve, ligera leucopenia y sedacin.

COMPLICACIONES
La mayora de las complicaciones se deben a la afectacin de nervios perifricos, causada
por la infeccin y la respuesta consiguiente inflamatoria, o a neuritis relacionada con las
reacciones. Se pueden afectar los troncos nerviosos y los nervios microscpicos de la dermis.
Resulta frecuente la afectacin del nervio cubital en el codo, que conduce a hipoestesia distal y
deformidad en garra del cuarto y quinto dedos en los casos graves. Tambin se pueden afectar
los nervios perineal y mediano, la rama cigomtica del facial y el auricular posterior. Las
pequeas fibras nerviosas que responden al calor y el fro, al tacto fino y al dolor se afectan
especialmente, mientras que en general son respetadas las fibras nerviosas mayores
encargadas del sentido de posicin y la sensibilidad a las vibraciones.

Las transferencias de tendones pueden corregir los defectos funcionales de las extremidades y
el lagoftalmos, pero no se deben realizar hasta 6 meses despus de iniciar el tratamiento o si
aparece una reaccin importante, sobre todo en el territorio de cualquier nervio afecto.
Las lceras plantares con infeccin secundaria constituyen una causa importante de
morbilidad y se deben tratar con desbridamiento y antibiticos adecuados. El paciente debe
usar un yeso de contacto total que permita la deambulacin o evitar llevar peso. Para prevenir
las recidivas hay que limar las callosidades y utilizar zapatos a medida o de alguna talla mayor
(que no produzcan rozaduras en los pies).
Los ojos pueden sufrir afectacin grave. En los pacientes con lepra lepromatosa, los
microorganismos invaden la cmara anterior; el ENL puede causar iritis que conduce a
glaucoma. La prdida de sensibilidad de la crnea y la afectacin de la rama cigomtica del
nervio facial (causante de lagoftalmos) pueden conducir a traumatismo corneal, formacin de
cicatrices y ceguera. Los pacientes con afectacin corneal deben utilizar continuamente un
colirio lubricante.
El cartlago y la mucosa nasales se afectan en los pacientes con lepra lepromatosa; en
ausencia de tratamiento, muchas veces se quejan de congestin nasal crnica y en ocasiones
presentan epistaxis. Aunque infrecuentes, se producen a veces perforacin y colapso del
cartlago nasal si la lepra evoluciona sin tratamiento.
Los varones con lepra lepromatosa pueden sufrir impotencia por disminucin de los niveles
sricos de testosterona y aumento de las hormonas estimulante del folculo y luteinizante, con
hipospermia o aspermia e infertilidad. La impotencia se puede mejorar con inyecciones
mensuales de enantato de testosterona, 200 mg i.m., o con aplicacin en el escroto de crema
de testosterona al 5% en una base hidroflica dos veces al da. A veces se produce
amiloidosis, con la consiguiente insuficiencia renal, en la lepra lepromatosa asociada con
ENL grave recurrente.

DIAGNSTICO Y DATOS DE LABORATORIO

El diagnstico es sugerido por el cuadro clnico, en especial las lesiones cutneas crnicas y la
neuropata perifrica, y se confirma mediante biopsia. Las muestras de biopsia se deben
tomar en el borde de avance de las lesiones tuberculoides, puesto que la piel con aspecto
normal muestra cambios patolgicos. En los enfermos con lepra lepromatosa, los especmenes
se deben tomar de los ndulos o las placas, aunque se pueden encontrar alteraciones
patolgicas incluso en la piel aparentemente normal. Las biopsias cutneas de los pacientes
con lepra lepromatosa contienen macrfagos muy vacuolados (clulas espumosas), pocos
linfocitos y numerosos bacilos cido alcohol-resistentes (BAAR), muchas veces en grumos o
glbulos. Esas clulas persisten incluso despus del tratamiento durante aos, cuando ya no
se observan BAAR. En contraste, las biopsias de pacientes con la forma tuberculoide muestran
slo una inflamacin crnica inespecfica, caracterizada por infiltracin linfoctica diseminada de
la dermis. La lesin de los nervios perifricos se puede encontrar tambin en la sarcoidosis con
afectacin cutnea, pero la invasin real de los nervios que provoca la degeneracin de los
axones, y en ocasiones la necrosis caseosa, es patognomnica de la lepra.
Los anticuerpos IgM sricos contra un antgeno glucolipdico fenlico de M. leprae son
especficos para el bacilo. Los pacientes con lepra lepromatosa presentan casi siempre
anticuerpos, pero tales anticuerpos slo se detectan en las dos terceras partes de los pacientes
con lepra tuberculoide. En reas endmicas, las personas infectadas sin enfermedad clnica
tienen tambin anticuerpos. As pues, la utilidad de los anticuerpos sricos contra el glucolpido
fenlico para el diagnstico de la lepra es limitada. Sin embargo, tales anticuerpos pueden ser
tiles para vigilar la actividad de la enfermedad, puesto que los ttulos disminuyen con el
tratamiento eficaz y pueden aumentar en caso de recidiva.

La lepromina (preparada con microorganismos M. leprae muertos mediante calor) se utiliza

para la prueba cutnea. Sin embargo, puesto que la prueba es negativa en los pacientes con
lepra lepromatosa y positiva en la forma tuberculoide y en algunas personas sin enfermedad,
no tiene utilidad diagnstica.

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
La profilaxis con vacuna BCG o con dapsona ha proporcionado slo eficacia marginal y no se
recomienda.
Con tratamiento, las secuelas mdicas son generalmente menores, pero las deformidades de la
lepra pueden constituir un estigma social; los pacientes y sus familias sufren muchas veces
aislamiento social. El tratamiento de la lepra lepromatosa requiere pautas ms intensivas y
ciclos ms largos que la forma tuberculoide. Aunque el tratamiento antimicrobiano es eficaz,
siguen sin definirse los regmenes ptimos.
La dapsona (4,4'-diaminodifenilsulfona [DDS]), 50 a 100 mg/d v.o. para los adultos, constituye
la clave del tratamiento para ambas formas de lepra. Las dosis sugeridas para los nios son de
25 mg 3v/sem para los pacientes con 2 a 6 aos de edad, 25 mg/d para los de 7 a 12 aos y 50
mg/d para los de 13 a 18 aos. Los efectos adversos comprenden hemlisis y anemia franca
(en general leve), dermatosis alrgicas que pueden ser graves y, rara vez, un sndrome
caracterizado por dermatitis exfoliativa, fiebre alta y frmula leucocitaria similar a la de la
mononucleosis (sndrome de la sulfona).
La rifampicina suele ser bactericida para M. leprae. Sin embargo, resulta demasiado cara en
muchos pases subdesarrollados si se administra a la dosis recomendada (600 mg/d v.o.). Los
efectos secundarios comprenden hepatotoxicidad, sndromes de tipo gripal y, rara vez,
trombocitopenia e insuficiencia renal cuando se administra de forma intermitente.
La clofazimina, un colorante fenacnico similar a la dapsona en cuanto a su actividad contra M.
leprae, se administra v.o. a dosis de 50 mg/d o 100 mg 3v/sem. A dosis de 300 mg/d
proporciona una moderada actividad contra las reacciones tipo 2 y quiz contra las tipo 1. Los
efectos adversos incluyen intolerancia gastrointestinal y una coloracin cutnea no uniforme de
tono negro rojizo.
Tambin es eficaz la etionamida a dosis de 250 a 500 mg/d. Sin embargo, puesto que origina
molestias gastrointestinales en muchos pacientes y puede causar disfuncin heptica, sobre
todo cuando se combina con rifampicina, no se aconseja su uso a menos que sea posible
vigilar la funcin heptica con regularidad.
Recientemente se ha demostrado que tres antimicrobianos, minociclina (100 mg/d v.o.),
claritromicina (500 mg/d v.o.) y ofloxacino (400 mg/d v.o.), matan con rapidez los
microorganismos de M. leprae, y esos frmacos tambin han resultado eficaces en ensayos
clnicos para reducir la infiltracin drmica de la lepra lepromatosa. Su actividad bactericida
contra M. leprae es mayor que la de la dapsona, la clofazimina y la etionamida, pero no
superior a la de la rifampicina. Slo la minociclina ha demostrado seguridad para la
administracin a largo plazo necesaria en la lepra.
Pautas recomendadas. Se han descrito casos de lepra resistente a la dapsona; la mayora de
los pacientes con resistencia primaria a la dapsona slo muestran resistencia parcial y
responden a las dosis habituales. A pesar de todo, la OMS recomienda regmenes con
mltiples frmacos para todas las formas de lepra. En Estados Unidos, donde la resistencia
primaria a la dapsona es rara, se recomiendan pruebas de sensibilidad a los frmacos en
ratones, para todos los pacientes con diagnstico reciente y con las formas lepromatosa o
limtrofe (bacilos numerosos). Para la lepra con numerosos bacilos en los adultos, la OMS
aconseja dapsona, 100 mg/d; clofazimina, 50 mg/d ms 300 mg una vez al mes, y rifampicina,

600 mg una vez al mes. Esta pauta se debe mantener durante por lo menos 2 aos o hasta
que los resultados de las biopsias cutneas sean negativos (de modo habitual, unos 5 aos).
Para la lepra con pocos bacilos (forma tuberculoide sin BAAR demostrables), la OMS
recomienda dapsona, 100 mg/d, y rifampicina, 600 mg una vez al mes durante 6 meses.
Muchos expertos recomiendan en India prolongar ese tratamiento hasta un ao.
En Estados Unidos, la lepra lepromatosa se trata con dapsona, 100 mg/d durante toda la vida,
junto con un ciclo inicial de rifampicina, 600 mg/d, durante los 2 o 3 primeros aos. La lepra
tuberculoide se trata con slo dapsona, 100 mg/d durante 5 aos. Se puede solicitar
informacin sobre diagnstico y tratamiento al Gillis W. Long Hansen's Disease Center, en
Carville, LA (504-642-4755).

158 / ENFERMEDADES MICTICAS SISTMICAS

En este captulo se estudian las micosis sistmicas principales. Las dermatofitosis y otras
infecciones cutneas se estudian en el captulo 113; los trastornos pulmonares causados por
hipersensibilidad a los hongos se exponen en el captulo76 y los que cursan con afectacin
pleural se analizan en el captulo 80; las enfermedades micticas que afectan al sistema
genitourinario se estudian en el captulo 227.

PRINCIPIOS GENERALES DEL DIAGNSTICO

Muchos hongos tienen carcter oportunista y no se suelen comportar como patgenos a menos
que penetren en un husped comprometido (v. tambin cap. 151). Las infecciones micticas
oportunistas aparecen sobre todo durante el tratamiento con corticosteroides,
inmunosupresores o antimetabolitos; tales infecciones tienden a ocurrir tambin en pacientes
con SIDA, azoemia, diabetes mellitus, bronquiectasias, enfisema, tuberculosis, linfoma,
leucemia o quemaduras. La candidiasis, la aspergilosis, la mucormicosis (ficomicosis), la
nocardiosis y la criptococosis son infecciones oportunistas tpicas. (La nocardiosis se estudia
en el cap. 157.) Las micosis diseminadas, con neumona y septicemia, son raras en huspedes
inmu-nocompetentes. Tales pacientes pueden desarrollar lesiones pulmonares con evolucin
lenta. Cuando las micosis sistmicas se producen en pacientes inmunocomprometidos, exhiben
con frecuencia una presentacin aguda o subaguda, con neumona rpidamente progresiva,
fungemia o manifestaciones de diseminacin extrapulmonar.
Las enfermedades micticas debidas a infecciones primarias pueden tener una distribucin
geogrfica tpica. Por ejemplo, en Estados Unidos, la coccidioidomicosis se limita casi por
completo al sudoeste; la histoplasmosis ocurre sobre todo en el este y el medio oeste; la
blastomicosis slo se encuentra en Norteamrica y frica; y la paracoccidioidomicosis,
conocida a veces como blastomicosis sudamericana, slo existe en Amrica de Sur. Sin
embargo, los viajeros pueden enfermar algn tiempo despus del contagio, cuando ya han
vuelto del rea endmica.
El curso tpico de las micosis es crnico en pacientes inmunocompetentes. Pueden transcurrir
meses o incluso aos antes de que el paciente solicite atencin mdica o se establezca el
diagnstico. Los sntomas rara vez son intensos en tales micosis crnicas, aunque pueden
existir fiebre, escalofros, sudacin nocturna, anorexia, prdida de peso, malestar general y
depresin.
Cuando un hongo se disemina desde un foco primario en el pulmn, las manifestaciones
pueden ser caractersticas. Por ejemplo, la criptococosis se suele presentar como meningitis
crnica, la histoplasmosis diseminada progresiva como afectacin del sistema reticuloendotelial
(hgado, bazo, mdula sea) y la blastomicosis como lesiones cutneas nicas o mltiples.
Se dispone de pruebas inmunoserolgicas para muchas micosis sistmicas, pero pocas
proporcionan diagnsticos definitivos por s mismas. Entre los anlisis ms tiles se encuentran
los que miden productos antignicos especficos de los microorganismos, en especial de
Cryptococcus neoformans y, ms recientemente, de Histoplasma capsulatum. Algunas
pruebas, como la fijacin del complemento para anticuerpos contra la coccidios, son
especficas y no requieren demostracin de aumento de los ttulos; as pues, proporcionan
evidencia de confirmacin, muy til para el diagnstico, as como una indicacin del riesgo
relativo de diseminacin extrapulmonar. En la meningitis crnica, la positividad de la fijacin del
complemento para anticuerpos contra los coccidios en LCR, proporciona con frecuencia la
nica indicacin diagnstica definida de la necesidad de tratamiento antimictico agresivo. La
mayora de las pruebas de anticuerpos antimicticos, sin embargo, tienen utilidad limitada.
Muchas poseen sensibilidad y/o especificidad bajas, y puesto que la demostracin de ttulos de
anticuerpos altos o progresivos requiere mucho tiempo, no son tiles para guiar el tratamiento
inicial.

El diagnstico se suele confirmar mediante aislamiento del hongo causal en esputo, orina,
sangre, mdula sea o muestras de tejidos infectados. El significado clnico de la positividad
del cultivo de esputos puede ser difcil de interpretar en el caso de microorganismos
comensales (p. ej., Candida albicans) o de hongos prevalentes en el medio ambiente (p. ej.,
especies de Aspergillus). Por tanto, el papel etiolgico slo se puede establecer con certeza
mediante confirmacin de la invasin tisular.
En contraste con las enfermedades vricas y bacterianas, las infecciones micticas se pueden
diagnosticar muchas veces por la histopatologa con un alto grado de fiabilidad, sobre la base
de las caractersticas morfolgicas distintivas del hongo invasor, sin necesidad de demostrar
anticuerpos especficos. Sin embargo, la identificacin definitiva puede ser difcil, sobre todo si
se observan pocos microorganismos, de modo que el diagnstico histopatolgico quizs se
deba confirmar mediante cultivo, si es posible. La valoracin de la actividad de la infeccin se
basa en cultivos de muchos lugares diferentes, la presencia de fiebre, el recuento de
leucocitos, los datos clnicos y analticos relacionados con rganos afectos especficos (p. ej.,
pruebas de funcin heptica) y los anlisis inmunoserolgicos en ciertas micosis.

PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO

Los frmacos para tratamiento antimictico sistmico comprenden anfotericina B, varios
derivados de los azoles y fluocitosina. Adems de la quimioterapia antimictica y del cuidado
mdico general, puede ser necesaria la ciruga para eliminar ciertas infecciones localizadas. La
tabla 158-1 enumera los frmacos de eleccin para infecciones micticas sistmicas
especficas.

Anfotericina B. A pesar de su gran toxicidad, la anfotericina B sigue siendo el frmaco

estndar para la mayora de las micosis sistmicas graves. El tratamiento de las micosis
crnicas suele comenzar con 0,3 mg i.v., seguidos de aumento diario gradual de 0,1 mg/kg
hasta alcanzar la dosis mxima deseada (de modo habitual 0,4 mg/kg a 1,0 mg/kg en una sola
dosis, en general sin superar los 50 mg/d). Si los pacientes toleran los efectos txicos agudos
de las infusiones ms concentradas, las dosis i.v. diarias se pueden cambiar gradualmente a
una pauta ms conveniente a das alternos, utilizando el doble de la dosis mxima diaria. Los
ciclos prolongados de tratamiento se pueden ajustar tambin a pautas de dosificacin menos
frecuentes y ms convenientes (p. ej., tres veces por semana). Para las micosis agudas que
ponen en peligro la vida del paciente, la anfotericina B se inicia con la dosis mxima deseada
(0,6 a 1,0 mg/kg/d), si es tolerada. Para ciertas micosis oportunistas rpidamente progresivas
(p. ej., la aspergilosis invasiva) se han utilizado a veces dosis mximas de hasta 1,5 mg/kg/d,
de modo habitual divididas entre 2 o 3 infusiones i.v. separadas.

La frmula estndar, el desoxicolato de anfotericina B coloidal, se debe administrar siempre en

solucin de dextrosa al 5%, puesto que las sales (incluyendo el NaCl y el KCl) pueden
precipitar el frmaco. La solucin se administra en general a lo largo de 2 o 3 h, aunque las
infusiones ms rpidas, en 20 a 60 minutos, no suelen originar dao en la mayora de los
pacientes. Las reacciones son de modo habitual leves, aunque algunos pacientes pueden
experimentar escalofros, fiebre, nuseas, vmitos, anorexia, cefalea y, en ocasiones,
hipotensin. Muchas veces se usa la premedicacin con paracetamol o aspirina. En la minora
de pacientes que experimentan fiebre alta, nuseas, vmitos o hipotensin, se puede utilizar la
hidrocortisona, 25 a 50 mg en forma de bolo i.v.; la hidrocortisona se puede aadir a las
infusiones i.v. subsiguientes para evitar o minimizar las reacciones. En muchos casos es
posible disminuir gradualmente la dosis de hidrocortisona hasta suprimirla durante el
tratamiento prolongado. Los escalofros intensos se pueden aliviar o prevenir con meperidina,
50 a 75 mg i.v. Tambin es posible la aparicin de tromboflebitis qumica.
Las inyecciones intratecales de anfotericina B se utilizan a veces en el tratamiento de la
meningitis crnica, de modo habitual por inyeccin intracisternal directa o con un reservorio
subcutneo tipo Ommaya conectado a un catter intraventricular. Se pueden producir cefaleas,
nuseas y vmitos, pero es posible aliviarlos mediante la adicin de dexametasona a cada
inyeccin intratecal. Las inyecciones intratecales por va lumbar se emplean rara vez, debido a
la penetracin errtica hasta las reas afectas del encfalo y los efectos inflamatorios locales
potencialmente graves, que pueden provocar aracnoiditis adhesiva. En el momento de la
inyeccin se extraen 10 ml o ms de LCR con la jeringuilla que contiene la anfotericina B,
diluida en solucin de dextrosa al 5% hasta 0,2 mg/ml. Despus se inyecta con lentitud, a lo
largo de 2 min o ms, la dosis de 0,05 a 0,5mg. La mayora de las veces, la dosificacin se
aumenta gradualmente segn tolerancia, hasta un mximo de 0,5 mg 3 d por sem.
El trastorno de la funcin renal constituye el principal efecto txico del tratamiento con
anfotericina B. La creatinina srica y el nitrgeno ureico en sangre se deben medir antes y a
intervalos regulares durante el tratamiento. La anfotericina B es nica entre los frmacos
antimicrobianos nefrotxicos, ya que no se elimina en forma apreciable a travs de los riones.
As pues, no se acumula de forma progresiva al aumentar la insuficiencia renal, y no es
necesario reducir la dosificacin en presencia de anomalas moderadas de la funcin renal. Sin
embargo, en pacientes que comienzan el tratamiento con funcin renal normal, la dosis de
anfotericina B se debe reducir si la creatinina srica aumenta hasta ms de 3,0 a 3,5 mg/dl (265
a 309 mol/l) o el nitrgeno ureico en sangre sube a ms de 50 mg/dl (18 mmol de urea/l). La
nefrotoxicidad aguda se puede reducir mediante hidratacin i.v. con solucin salina antes de
las infusiones de anfotericina B. Las anomalas leves o moderadas de la funcin renal
inducidas por la anfotericina se resuelven en general de modo gradual despus de completar el
tratamiento. El dao permanente ocurre sobre todo en pacientes que reciben ciclos
prolongados de terapia (p. ej., el 75% de los que reciben dosis totales de anfotericina B >4 g
desarrollan anomalas permanentes de la funcin renal). En cualquier enfermo con compromiso
importante de la funcin renal antes o durante el tratamiento con anfotericina B, las decisiones
ltimas sobre la dosificacin del frmaco deben tener en cuenta la gravedad de la micosis
sistmica, la eficacia potencial de frmacos antimicticos alternativos y el riesgo de aumento
del trastorno renal. Adems de toxicidad renal, la anfotericina B causa con frecuencia supresin
de la mdula sea, que se manifiesta sobre todo con anemia. La hepatotoxicidad y otros
efectos indeseables son inusuales.
Recientemente se han estudiado varios vehculos lipdicos, en un intento de reducir las
manifestaciones txicas de la anfotericina B sin perder eficacia teraputica. Aunque esos
frmacos difieren en composicin, toxicidad aguda y aclaramiento srico, todos ellos
concentran el depsito de anfotericina en hgado, bazo y pulmones, y causan menos
nefrotoxicidad que el desoxicolato de anfotericina B estndar. As pues, se pueden administrar
sin peligro dosis ms altas de los preparados lipdicos. En Europa se dispone de tres de esos
preparados, pero slo uno de ellos ha sido aprobado en Estados Unidos. El uso de este ltimo,
el complejo lipdico de anfotericina B, se limita a la aspergilosis invasiva que no responde a la
anfotericina B coloidal, o que no se puede tratar sin riesgos con dosis adecuadas del preparado

estndar debido a la anomala de la funcin renal. Se estn realizando ensayos en pacientes

con diversas micosis para definir la eficacia y la seguridad relativas de este complejo lipdico,
as como las de la dispersin coloidal de anfotericina B, un preparado liposmico de
anfotericina B y la nistatina encapsulada en liposomas (otro antimictico polieno relacionado
con la anfotericina B). Algunos investigadores han utilizado tambin mezclas de anfotericina B
con Intralipid, pero al parecer son menos tiles. Los preparados no han sido todava
estandarizados, por lo que pueden variar, y no se ha observado reduccin apreciable o
consistente de la nefrotoxicidad.
Azoles antimicticos. Estos frmacos no son nefrotxicos y se pueden administrar v.o. Han
convertido en ms fcil el tratamiento de las micosis crnicas en rgimen ambulatorio. El
primero de estos frmacos orales, el ketoconazol, ha sido sustituido en gran parte por
derivados triazoles ms nuevos, ms eficaces y menos txicos, como el fluconazol y el
itraconazol.
El fluconazol es hidrosoluble y se absorbe casi por completo despus de su administracin
oral. Se excreta en gran parte sin cambios por la orina y tiene una semivida >24 h, lo que
permite la administracin de una sola dosis diaria. Penetra bien en LCR (70% de los niveles
sricos) y ha resultado especialmente til para tratar las meningitis criptoccica y
coccidioidomicsica (v. ms adelante). Tambin proporciona una alternativa eficaz y menos
txica que la anfotericina B para tratamiento de la candidemia en pacientes no neutropnicos.
Aunque originalmente se aprob para tratar las micosis sistmicas a dosis de 200-400 mg
diarios, algunos pacientes graves con determinadas micosis (v. ms adelante) pueden requerir
dosis de hasta 800 mg/d, y en algunos ensayos se han empleado dosis 1.000 mg, al parecer
sin toxicidad excesiva.
Candida cruzii es en los casos tpicos resistente al fluconazol, y Candida (Torulopsis) glabrata
se muestra en general menos sensible que C. albicans. En los ltimos tiempos se han descrito
con frecuencia cada vez mayor otras especies de Candida resistentes al fluconazol, en relacin
con el uso extenso del frmaco para tratar y prevenir la candidiasis y otras micosis. Hasta
ahora, la mayora de los aislados de Candida resistentes parecen ser sensibles al itraconazol,
pero algunos no lo son. Preocupa en especial el hallazgo de Candida resistente al fluconazol
en pacientes sin SIDA no tratados antes con azoles. Se recomienda encarecidamente evitar el
empleo indiscriminado del fluconazol cuando se disponga de otros frmacos efectivos para la
candidiasis mucocutnea.
Las molestias gastrointestinales y el exantema cutneo son los efectos secundarios ms
comunes. La toxicidad grave resulta inusual, pero el fluconazol ha sido relacionado con
necrosis heptica, sndrome de Stevens-Johnson, anafilaxia, alopecia y anomalas congnitas
(cuando se administra despus del primer trimestre del embarazo). Las interacciones con otros
frmacos son menos frecuentes con el fluconazol que con el ketoconazol o el itraconazol. Sin
embargo, el fluconazol aumenta en ocasiones los niveles sricos de ciclosporina, rifabutina,
fenitona, anticoagulantes orales, sulfonilureas como la tolbutamida, o zidovudina. La
rifampicina puede disminuir los niveles sanguneos de fluconazol.
El itraconazol se ha convertido en el tratamiento estndar para la esporotricosis mucocutnea,
as como para los casos leves o moderados de histoplasmosis, blastomicosis o
paracoccidioidomicosis. Tambin se ha mostrado eficaz en casos leves de aspergilosis
invasiva, algunos casos de coccidioidomicosis y ciertos tipos de cromomicosis. Debido a su
elevada solubilidad en los lpidos y la unin a protenas, los niveles sanguneos de itraconazol
tienden a ser bajos, pero las concentraciones tisulares son en general elevadas. Los niveles del
frmaco son mnimos en orina y LCR. El itraconazol se ha empleado con xito para tratar
ciertos tipos de meningitis mictica, aunque no es el frmaco de eleccin.
El itraconazol, como el ketoconazol, requiere un pH cido para su absorcin, de modo que los
niveles sanguneos pueden variar despus de la administracin oral. Los lquidos (p. ej.,

bebidas de cola, zumos de fruta) y los alimentos cidos pueden mejorar la absorcin. Sin
embargo, la absorcin del itraconazol puede disminuir si se toma con sustancias que
disminuyen la acidez gstrica. Varios medicamentos pueden disminuir las concentraciones
sricas de itraconazol, entre ellos rifampicina, rifabutina, didanosina, fenitona y
carbamazepina. El itraconazol inhibe la degradacin metablica de otros frmacos, lo que
conduce a un aumento de las concentraciones sricas con posibles consecuencias graves. Se
pueden producir arritmias cardacas graves e incluso mortales si el itraconazol se administra
junto con cisapride o ciertos antihistamnicos, como terfenadina, astemizol y quiz loratadina.
Se ha descrito rabdomilisis por aumento de los niveles sanguneos, inducido por el
itraconazol, de ciclosporina o hipolipemiantes como la lovastatina o la simvastatina. Tambin es
posible el aumento de los niveles sanguneos de digoxina, tacrolimus, anticoagulantes orales e
hipoglucemiantes orales cuando esos frmacos se administran junto con itraconazol.
A dosis de hasta 400 mg/d, los efectos secundarios principales guardan relacin con el tracto
gastrointestinal, pero algunos varones han comunicado impotencia, y las dosis ms altas
pueden causar hipopotasemia, hipertensin y edema. Entre los dems efectos secundarios
descritos se incluyen exantema alrgico, hepatitis y alucinaciones.
Fluocitosina. La fluocitosina, un anlogo de los cidos nucleicos, es hidrosoluble y se absorbe
bien v.o. Resulta comn la resistencia al frmaco, previa o aparecida durante el tratamiento,
por lo que casi siempre se utiliza con otro antimictico, en general la anfotericina B. La
combinacin de fluocitosina y anfotericina B se emplea sobre todo para tratar la criptococosis,
pero tambin se ha mostrado eficaz en algunos casos de candidiasis diseminada, otras
infecciones por levaduras y aspergilosis invasiva grave. En ocasiones, la fluocitosina sola ha
mejorado (pero probablemente no curado por completo) algunos casos de cromomicosis. La
fluocitosina se ha empleado tambin junto con azoles antimicticos en ensayos recientes. Esta
ltima combinacin ha proporcionado resultados iniciales prometedores en la cromomicosis y
en algunos pacientes con otras micosis, pero se sigue considerando experimental.
La dosis habitual (150 mg/kg/d v.o. en 4 tomas fraccionarias) conduce a niveles elevados del
frmaco en suero, orina y LCR. Puesto que la fluocitosina es eliminada sobre todo por los
riones, los niveles sanguneos tienden a subir hasta el rango txico si aparece nefrotoxicidad
durante el tratamiento simultneo con anfotericina B, en particular si esta ltima se emplea a
dosis >4 mg/kg/d. Tambin puede observarse la disfuncin heptica reversible. Las
concentraciones sricas de fluocitosina se deben vigilar, y la dosificacin se ajustar para
mantenerlas entre 40 y 60 mg/ml, a fin de reducir el peligro de trombocitopenia y leucopenia.
Las concentraciones de fluocitosina aumentan con frecuencia durante las fases precoces de la
nefrotoxicidad por anfotericina B, cuando el aclaramiento de creatinina disminuye de modo
significativo sin elevacin importante de la creatinina srica. As pues, sobre todo si no se
pueden medir los niveles sanguneos en los momentos oportunos, es prudente comenzar el
tratamiento con una dosis ms baja (100 mg/kg/d), que despus se puede ajustar utilizando el
nomograma incluido en el prospecto del envase, de acuerdo con el descenso de la funcin
renal.

HISTOPLASMOSIS
Enfermedad causada por Histoplasma capsulatum que cursa con lesiones pulmonares
primarias y diseminacin hematgena.
La histoplasmosis se encuentra en todo el mundo. Las reas endmicas en Estados Unidos
corresponden a la cuenca de los ros Ohio-Mississippi, que se extiende por zonas del norte de
Maryland, el sur de Pennsylvania, el centro de Nueva York y Texas, aunque se han descrito
microfocos en otros estados, por ejemplo en Florida.
H. capsulatum crece como un moho en la naturaleza o cuando se cultiva a temperatura
ambiente, pero se convierte en una levadura pequea (1 a 5 mm de dimetro) a 37 C y

cuando invade las clulas del husped. La infeccin es consecuencia de la inhalacin de

conidias (esporas) del moho, presentes en la tierra o el polvo contaminados con excrementos
de aves o murcilagos. La enfermedad grave es ms comn despus de la exposicin intensa
y prolongada, y ocurre con mayor frecuencia en los varones, los lactantes y las personas con
alteracin de la inmunidad mediada por clulas T.

SNTOMAS Y SIGNOS
La enfermedad adopta tres formas principales. La histoplasmosis primaria aguda suele ser
asintomtica. Cuando aparecen sntomas, son en general inespecficos, con fiebre, tos y
malestar general de gravedad variable. A veces se aprecia neumona aguda en la exploracin
fsica y la radiografa de trax.
La histoplasmosis diseminada progresiva es consecuencia de la diseminacin hematgena
desde los pulmones, no controlada por los mecanismos normales de la inmunidad celular. En
los casos tpicos se produce afectacin generalizada del sistema reticuloendotelial, con
hepatoesplenomegalia, linfadenopata, invasin de la mdula sea y a veces lceras orales o
gastrointestinales, sobre todo en los casos crnicos. El curso suele ser subagudo o crnico,
con slo sntomas inespecficos y muchas veces sutiles, como astenia, debilidad, malestar
general o, en pacientes VIH-positivos, empeoramiento inexplicado de la situacin clnica. La
enfermedad de Addison es una manifestacin infrecuente pero grave en potencia, y se debe
diferenciar de otras causas de insuficiencia suprarrenal, como tuberculosis, sarcoidosis, linfoma
o leucemia. Las manifestaciones graves son ms frecuentes en los lactantes y los pacientes
inmunocomprometidos.
La histoplasmosis diseminada progresiva es una de las infecciones oportunistas definidoras del
SIDA. Los pacientes con SIDA pueden desarrollar neumona aguda con hipoxia sugestiva de
infeccin por Pneumocystis carinii, as como hipotensin, cambios del estado mental,
coagulopata o rabdomilisis.
La histoplasmosis cavitaria crnica se caracteriza por lesiones pulmonares, a menudo
apicales, y recuerda a la tuberculosis cavitaria. Las manifestaciones comprenden
empeoramiento de la tos y la disnea, con evolucin eventual hacia la insuficiencia respiratoria
incapacitante. En esta forma no se produce diseminacin.
La mediastinitis fibrosante, que en ltimo trmino provoca compromiso circulatorio, es una
forma rara de histoplasmosis crnica. La infeccin puede constituir una causa de ceguera en el
sndrome de histoplasmosis ocular presuntiva (v. cap. 98); sin embargo, no existen
microorganismos en las lesiones, la quimioterapia antimictica carece de utilidad y no se ha
demostrado de forma concluyente la relacin con H. capsulatum.

DIAGNSTICO
El cultivo de H. capsulatum a partir del esputo, ganglios linfticos, mdula sea, biopsia
heptica, sangre, orina o material de las lceras orales confirma el diagnstico. La lisiscentrifugacin o el cultivo de la capa leucoctica mejora la probabilidad de aislamiento en
especmenes sanguneos. El estudio histopatolgico puede sugerir con fuerza el diagnstico.
Los especmenes tisulares sometidos a tinciones especiales (plata metenamina de Gomori,
PAS, tincin argntica de Gridley) pueden revelar grupos caractersticos de pequeas
levaduras ovales dentro de los macrfagos, de los monocitos sanguneos o de los neutrfilos.
En pacientes con SIDA e infeccin extensa se pueden ver levaduras intracelulares en muestras
de la capa leucoctica o de sangre perifrica teidas con los colorantes de Wright o de Giemsa.
Es posible detectar antgeno de H. capsulatum en suero, orina, LCR o lquido de lavado
broncoalveolar por anlisis enzimtico o radioinmunoanlisis. Aunque la determinacin de
antgeno de H. capsulatum se considera sensible y especfica, se ha descrito reactividad
cruzada con otros hongos en raras ocasiones (Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis,

Paracoccidioides brasiliensis, Penicillium marneffei). De cualquier modo, la prueba de antgeno

de Histoplasma slo se encuentra disponible por ahora en el Histoplasmosis Reference
Laboratory de Indianpolis, y los resultados no han sido reproducidos todava en otros
laboratorios. Siempre se debe intentar la obtencin de cultivos positivos, como confirmacin
definitiva del diagnstico histopatolgico o inmunoserolgico.

PRONSTICO Y TRATAMIENTO
La forma primaria aguda es casi siempre autolimitada, aunque se han descrito casos muy raros
de infeccin masiva fatal. La histoplasmosis cavitaria crnica puede producir la muerte por
insuficiencia respiratoria. En ausencia de tratamiento, la histoplasmosis diseminada progresiva
tiene una mortalidad >90%; el diagnstico se pasa por alto con frecuencia debido a que las
manifestaciones son inespecficas, lo que representa un problema particular en pacientes con
SIDA, que son los que sufren con ms frecuencia infecciones rpidamente letales.
La histoplasmosis primaria aguda no requiere tratamiento antimictico, excepto en casos raros
de neumona grave. En la forma crnica, el tratamiento puede negativizar los cultivos y detener
o frenar la progresin, pero las lesiones fibrosas no mejoran. La anfotericina B o el itraconazol
pueden resultar eficaces, pero es comn la recidiva. La anfotericina B proporciona el
tratamiento de eleccin para la histoplasmosis diseminada grave. El itraconazol se puede
emplear para tratar los casos menos graves. En pacientes con SIDA se emplea el tratamiento
por tiempo indefinido con itraconazol para prevenir las recidivas, puesto que no se conoce la
duracin ptima de la terapia. El fluconazol parece ser menos efectivo. Se pueden emplear
dosis intermitentes de anfotericina B i.v. para la supresin crnica en pacientes con SIDA que
no toleran los azoles.

COCCIDIOIDOMICOSIS
(Fiebre del valle, fiebre de San Joaqun)
Enfermedad causada por el hongo Coccidioides immitis. La forma primaria se presenta como
una infeccin respiratoria aguda benigna, asintomtica o autolimitada, aunque en ocasiones se
disemina y provoca lesiones focales en piel, tejidos subcutneos, ganglios linfticos, huesos,
hgado, riones, meninges, encfalo u otros tejidos.
La coccidioidomicosis es endmica en la regin sudoeste de Estados Unidos, incluyendo el
valle central de California, Arizona, algunas partes de Nuevo Mxico y Texas al oeste de El
Paso. El rea se extiende por el norte de Mxico, y existen focos en Amrica Central y
Argentina. La infeccin se adquiere mediante inhalacin de polvo cargado de esporas. Debido
al comienzo tardo de las manifestaciones clnicas, la enfermedad se manifiesta a veces en
individuos que ya no residen en reas endmicas.
Una vez inhaladas, las conidias (esporas) de C. immitis se convierten a 37 C en grandes
esfrulas (alrededor de 30 a 100 mm de dimetro) capaces de invadir los tejidos. Cuando las
esfrulas aumentan de tamao y despus se rompen, liberan mltiples endosporas pequeas
que pueden formar nuevas esfrulas. La anatoma patolgica se caracteriza por una reaccin
granulomatosa aguda, subaguda o crnica, con grados variables de fibrosis. Las esfrulas
intactas estn rodeadas de modo habitual por linfocitos, junto con clulas plasmticas,
epitelioides y gigantes, pero muchas veces se observan neutrfilos en los lugares con esfrulas
rotas, junto con eosinfilos. Las lesiones pulmonares pueden experimentar cavitacin o
transformarse en granulomas numulares.

SNTOMAS Y SIGNOS
La coccidioidomicosis primaria suele ser asintomtica, pero a veces origina sntomas
respiratorios inespecficos que recuerdan a la gripe, la bronquitis aguda o, con menos
frecuencia, la neumona o el derrame pleural. Los sntomas comprenden, por orden
descendente de frecuencia, fiebre, tos, dolor torcico, escalofros, expectoracin, molestias
farngeas y hemoptisis. Los signos fsicos pueden faltar o limitarse a estertores diseminados,
con o sin reas de matidez a la percusin sobre los campos pulmonares. En general existe
leucocitosis y a veces se encuentra eosinofilia. Algunos pacientes desarrollan hipersensibilidad
a la infeccin respiratoria localizada, que se manifiesta como sndrome de reumatismo, con
artritis, conjuntivitis, eritema nodoso o eritema multiforme. A veces, las lesiones pulmonares
primarias se resuelven y transforman en lesiones numulares nodulares, que deben
diferenciarse de neoplasias, tuberculosis y otras enfermedades granulomatosas. En ocasiones
quedan lesiones cavitarias residuales, que pueden variar de tamao a lo largo del tiempo y
muchas veces presentan paredes finas. Aunque no se produce diseminacin desde esos focos
residuales, un pequeo porcentaje de las cavidades no se cierran espontneamente. La
hemoptisis o el riesgo de rotura en el espacio pleural pueden requerir ciruga.
La coccidioidomicosis progresiva puede aparecer pocas semanas, meses o a veces aos
despus de la infeccin primaria, en ocasiones mucho tiempo despus de abandonar el rea
endmica. La coccidioidomicosis diseminada progresiva es ms frecuente en los hombres que
en las mujeres, y resulta ms probable en asociacin con infeccin por VIH, tratamiento
inmunosupresor o edad avanzada, as como durante la segunda mitad del embarazo o
despus del parto y en ciertos grupos tnicos (filipinos, afroamericanos, nativos americanos,
hispanoamericanos y orientales, por orden descendente de riesgo relativo).
Los sntomas son con frecuencia inespecficos y pueden incluir febrcula, anorexia, prdida de
peso y debilidad. La afectacin pulmonar extensa puede cursar con cianosis progresiva, disnea
y expectoracin mucopurulenta o hemoptoica. Las lesiones extrapulmonares son en general
focales y afectan a uno o ms lugares de los huesos, articulaciones, piel, tejido subcutneo,
vsceras, encfalo o meninges. Los tractos fistulosos de drenaje conectan a veces las lesiones
ms profundas con la piel. Las lesiones extrapulmonares localizadas pueden convertirse en
crnicas y tienden a recidivar, a veces mucho tiempo despus de completar el tratamiento
antimictico en apariencia eficaz.

DIAGNSTICO
El diagnstico se puede establecer mediante cultivo de lquidos corporales o especmenes
tisulares infectados, por visualizacin de esfrulas de C. immitis en esputos, lquido pleural,
LCR o exudado de lesiones con drenaje, o mediante estudio de biopsias teidas con PAS o
plata. Las esfrulas intactas suelen medir 20 a 80 mm de dimetro, tienen paredes gruesas y
estn llenas de pequeas endosporas (alrededor de 2-4 mm dedimetro). Las endosporas
liberadas en los tejidos por esfrulas rotas se pueden confundir con levaduras no gemadas.
La prueba de fijacin del complemento para anticuerpos IgG frente a Coccidioides sigue siendo
el mtodo diagnstico ms til. Los ttulos 1:4 en suero indican infeccin actual o reciente, y
los ttulos ms altos (1:32) sugieren probabilidad aumentada de diseminacin extrapulmonar.
Sin embargo, los pacientes inmunosuprimidos pueden presentar ttulos bajos. Los ttulos deben
disminuir durante el tratamiento eficaz. La presencia de anticuerpos fijadores del complemento
en LCR es diagnstica de meningitis coccidioidomictica y tiene importancia vital, puesto que
los cultivos slo son positivos en pocos casos.
Otras pruebas de anticuerpos incluyen inmunoanlisis ms modernos, sensibles y especficos,
pero no se ha demostrado que reflejen el pronstico y en la prctica son menos tiles. La
hipersensibilidad cutnea tarda a la coccidioidina o la esferulina suele aparecer de 10 a 21 d

despus de la infeccin aguda en pacientes inmunocompetentes, pero es caracterstica su

ausencia en la enfermedad progresiva. Puesto que esta prueba resulta positiva en la mayora
de los habitantes de reas endmicas, tiene ms valor para los estudios epidemiolgicos que
para el diagnstico de casos individuales.

PRONSTICO Y TRATAMIENTO
En ausencia de tratamiento, la coccidioidomicosis diseminada produce la muerte con
frecuencia, y siempre cuando cursa con meningitis. La mortalidad de los pacientes VIHpositivos supera el 70% durante el mes siguiente al diagnstico; no se sabe con certeza si el
tratamiento cambia el pronstico.
El tratamiento de la coccidioidomicosis primaria es innecesario en pacientes de bajo riesgo. Los
ttulos altos de fijacin del complemento indican diseminacin, que requiere tratamiento. La
enfermedad extrapulmonar leve o moderada, sin afectacin menngea, se puede tratar con
400 mg diarios de fluconazol o 400 mg/d de itraconazol. La anfotericina B i.v. es preferible
para los pacientes graves, y el tratamiento se contina hasta alcanzar una dosis total de 1 a 3
g, dependiendo de la gravedad de la infeccin. Al igual que en la histoplasmosis, los pacientes
con coccidioidomicosis relacionada con el SIDA requieren tratamiento de mantenimiento para
prevenir la recidiva; suelen ser suficientes 200 mg/d de un azol, y en los pacientes que no
toleran los azoles se puede emplear una dosis semanal de anfotericina B i.v.
La anfotericina B se debe emplear por va intratecal en los pacientes con meningitis,
inyectndola en los ventrculos mediante un reservorio subcutneo o dentro de las cisternas.
Sin embargo, el fluconazol ha sustituido a la anfotericina B como frmaco de eleccin para la
mayora de los casos de meningitis coccidioidomictica. Las dosis superiores a 400 mg/d
pueden ser ms eficaces, y experimentalmente se han ensayado dosis por encima de 800 a
1.200 mg/d, aunque todava no se ha definido el rgimen ptimo. El tratamiento de la
coccidioidomicosis menngea se debe mantener durante muchos meses, probablemente toda la
vida. La curacin de la osteomielitis puede exigir eliminacin quirrgica del hueso afecto.

BLASTOMICOSIS
(Blastomicosis norteamericana; enfermedad de Gilchrist)
Enfermedad causada por inhalacin de conidias (esporas) de Blastomyces dermatitidis, que se
convierten en levaduras e invaden los pulmones, a veces con diseminacin hematgena hacia
la piel u otros tejidos.
En Estados Unidos, el rea con blastomicosis endmica comprende la distribucin geogrfica
de H. capsulatum, pero se extiende ms hacia la regin atlntica media y el sudoeste, la parte
norte del medio oeste, el estado de Nueva York y el sur de Canad. Tambin se han
identificado casos en Oriente Medio y frica. La incidencia y la gravedad de la blastomicosis
parecen ser mayores en pacientes inmunocomprometidos, aunque constituye una infeccin
oportunista menos frecuente que la histoplasmosis o la coccidioidomicosis.
Blastomyces dermatitidis crece como un moho a temperatura ambiente y en su medio natural
de suelo enriquecido con excrementos de animales y material orgnico cido en
descomposicin. En raras ocasiones, se ha aislado en el suelo cerca de diques de castores o
en establos de animales de granja. Puede infectar a los perros, adems de a los humanos. Las
conidias de B. dermatitidis inhaladas se convierten dentro de los pulmones, a 37 C, en
grandes levaduras invasivas con 8 a 15 mm de dimetro (a veces hasta 30 mm) que forman
yemas de base amplia. La histopatologa se caracteriza por infiltrados de clulas
mononucleares mezcladas con clulas gigantes alrededor de las grandes levaduras, con

alguna formacin de granulomas, necrosis, fibrosis y, sobre todo en las lesiones cutneas,
reas focales de supuracin infiltradas por neutrfilos.

SNTOMAS Y SIGNOS
La blastomicosis autolimitada aguda rara vez se reconoce clnicamente. La blastomicosis
pulmonar tiende a ocurrir en casos individuales de infeccin progresiva que requieren
tratamiento. Pueden existir infiltrados focales o difusos, a veces como bronconeumona focal
que se abre en abanico desde el hilio y recuerda a una neoplasia. La mayora de las veces, la
infeccin tiene un comienzo insidioso y es crnica. Los sntomas son inespecficos y pueden
incluir tos seca o productiva, dolor torcico, disnea, fiebre, escalofros y sudacin profusa.
Algunos pacientes sufren infecciones rpidamente progresivas y a veces se produce sndrome
de distrs respiratorio del adulto.
En la blastomicosis diseminada extrapulmonar, la diseminacin hematgena puede conducir
a infeccin local de la piel, prstata, epiddimos, testculos, riones, vrtebras, extremos de los
huesos largos, tejidos subcutneos, encfalo, mucosa oral o nasal, ganglios linfticos, mdula
sea y otros tejidos. En ocasiones, las reas suprayacentes a lesiones seas aparecen
tumefactas, calientes y dolorosas. Algunas lesiones genitales se manifiestan como tumefaccin
epididimaria dolorosa, molestias perineales profundas o hipersensibilidad prosttica en el tracto
rectal. Las lesiones cutneas son las ms frecuentes con mucho, pueden tener carcter nico o
mltiple y se pueden asociar o no con afectacin pulmonar clnicamente aparente. Es frecuente
la aparicin de ppulas o papulopstulas en las superficies expuestas, que se extienden con
lentitud. En los bordes de avance se forman abscesos miliares indoloros, con tamao variable
entre puntiformes y hasta de 1 mm de dimetro. La superficie de las lesiones puede mostrar
papilas verrucosas irregulares. Conforme aumentan las lesiones de tamao, sus centros se
aclaran y quedan cicatrices atrficas. Una lesin individual desarrollada por completo, aparece
como una mancha verrucosa elevada, en general con 2 cm de ancho y borde bien delimitado,
de color rojo prpura y tachonado de abscesos. En los casos con superinfeccin bacteriana se
puede observar ulceracin.

DIAGNSTICO
El cultivo es definitivo, pero el diagnstico es casi igual de seguro si el examen directo del
esputo, el pus o la orina revela levaduras caractersticas, de paredes gruesas y no capsuladas,
con 8 a 15 mm o ms de dimetro, que forman yemas de base ancha. La histopatologa con
tincin de plata metenamina de Gomori, de Gridley o PAS, tambin permite diferenciar esas
levaduras de las clulas ms pequeas de C. neoformans, que forman yemas con base
estrecha y que, a diferencia de B. dermatitidis, son capsuladas y se tien con mucicarmina de
Mayer o con la tcnica de Masson-Fontana para melanina. La blastomicosis puede producir
reaccin cruzada en las pruebas para antgeno de H. capsulatum, pero la sensibilidad de la
prueba es incierta. No existen otras tcnicas serolgicas o pruebas cutneas tiles para el
diagnstico.
La blastomicosis pulmonar se presta al diagnstico diferencial con otras micosis, tuberculosis y
neoplasias. Las lesiones cutneas se pueden confundir con las de esporotricosis, tuberculosis,
yodismo o carcinoma basocelular. La afectacin genital puede imitar a la tuberculosis.

PRONSTICO Y TRATAMIENTO
La blastomicosis no tratada suele ser lentamente progresiva y en ltimo trmino fatal. El
itraconazol oral se emplea para la blastomicosis leve o moderada. El fluconazol parece ser
menos efectivo. No se ha definido la dosis ptima, pero se pueden emplear 400 a 800 mg/d
v.o. para los pacientes con blastomicosis leve que no toleran el itraconazol. La anfotericina B es

el frmaco de eleccin para la infeccin grave que pone en peligro la vida del paciente, y suele
resultar eficaz.

PARACOCCIDIOIDOMICOSIS
(Blastomicosis sudamericana)
Micosis progresiva de la piel, las mucosas, los ganglios linfticos y los rganos internos,
causada por Paracoccidioides brasiliensis.
La infeccin aparece slo en zonas bien delimitadas de Amrica del Sur y Centroamrica y es
ms frecuente en varones con 20 a 50 aos de edad, sobre todo en cultivadores de caf de
Colombia, Venezuela y Brasil. Aunque relativamente infrecuente como infeccin oportunista, la
paracoccidioidomicosis se encuentra a veces en pacientes inmunocomprometidos, incluyendo
los que sufren SIDA.
No se ha definido el hbitat natural especfico de P. brasiliensis, pero probablemente existe en
el suelo como moho y las infecciones pueden seguir a la inhalacin de conidias (esporas). Las
conidias se convierten en levaduras con capacidad invasiva dentro de los pulmones a 37 C, y
podran diseminarse hacia otros lugares por va hematgena y a travs de los linfticos.

SNTOMAS Y SIGNOS
La infeccin mucocutnea afecta la mayora de las veces a la cara, en especial a las uniones
mucocutneas de la boca y la nariz. Suelen existir abundantes levaduras dentro de lesiones
puntiformes en la base granular de las lceras, que aumentan de tamao con lentitud. Los
ganglios linfticos regionales se agrandan, desarrollan necrosis y descargan un material
necrtico a travs de la piel. Las infecciones linfticas se caracterizan por agrandamiento
indoloro de los ganglios, con ms frecuencia de los cervicales, supraclaviculares o axilares. Las
infecciones viscerales provocan lesiones focales sobre todo del hgado, el bazo y los ganglios
linfticos abdominales, acompaadas a veces de dolor en el abdomen. En las infecciones
mixtas se encuentran mezclas diversas de los tres patrones.

DIAGNSTICO, PRONSTICO Y TRATAMIENTO

El cultivo es diagnstico, aunque la presencia en los especmenes de grandes levaduras (con
frecuencia >15 mm) con gemacin mltiple caractersticas proporciona una fuerte evidencia
presuntiva.
Las infecciones clnicamente aparentes son en general crnicas y progresivas, pero de modo
habitual no fatales. Los azoles resultan muy eficaces. El itraconazol oral se considera en
general el frmaco de eleccin. La anfotericina B i.v. tambin puede eliminar la infeccin y se
usa con frecuencia en los casos ms graves. Las sulfamidas, ampliamente utilizadas en
algunos pases por su precio bajo, pueden suprimir el crecimiento del hongo y mejorar las
lesiones, pero no son curativas.

ESPOROTRICOSIS
Infeccin causada por el moho saprofito Sporothrix schenckii, que suele comenzar en zonas de
la piel que han sufrido un traumatismo y se extiende a travs de los linfticos para formar
primero ndulos y despus, si no se trata, abscesos y lceras.

S. schenckii se encuentra en los arbustos de rosales y de agracejo, en el musgo y en el

estircol vegetal. La infeccin es ms frecuente en horticultores, jardineros, campesinos y
madereros.

SNTOMAS Y SIGNOS
Las infecciones linfocutneas son las ms frecuentes. Pueden ocurrir en cualquier lugar del
cuerpo, pero de forma caracterstica afectan a la mano y el brazo, aunque las lesiones
primarias pueden aparecer tambin en las superficies expuestas de los pies o la cara. De modo
ocasional, sin lesiones linfocutneas primarias, se afectan los pulmones o la diseminacin
hematgena provoca afectacin de otros tejidos, en especial las articulaciones perifricas. La
lesin primaria puede tener el aspecto de una pequea ppula no dolorosa o, en ocasiones, de
un ndulo subcutneo con expansin lenta que acaba por experimentar necrosis y a veces se
ulcera. En los casos tpicos, pocos das o semanas ms tarde, una cadena de ganglios
linfticos comienza a aumentar de tamao lenta pero progresivamente, para formar ndulos
subcutneos movibles. En ausencia de tratamiento, la piel suprayacente se hace roja y ms
tarde puede necrosarse, a veces con formacin de un absceso, ulceracin y superinfeccin
bacteriana. Resulta notable la ausencia de signos y sntomas sistmicos de infeccin. Las
lesiones linfocutneas rara vez o nunca conducen a diseminacin hematgena hasta otros
lugares. Sin embargo, se encuentran casos raros de diseminacin, en general con infeccin
indolente de mltiples articulaciones perifricas, a veces de huesos y, con menos frecuencia,
de genitales, hgado, bazo, riones o meninges. La inhalacin de esporas puede causar en
casos raros neumona crnica, que se manifiesta con cavidades o infiltrados locales, sobre todo
en pacientes con enfermedad pulmonar crnica previa.

DIAGNSTICO, PRONSTICO Y TRATAMIENTO

La enfermedad se debe diferenciar de las infecciones locales causadas por Mycobacterium
tuberculosis, micobacterias atpicas, Nocardia y otros microorganismos. El cultivo de muestras
de zonas con infeccin activa proporciona el diagnstico definitivo. Las levaduras de S.
schenckii se pueden ver rara vez en especmenes tisulares fijados, sobre todo con tinciones
especiales. Las pruebas serolgicas no se encuentran disponibles con facilidad. Es frecuente el
retraso del tratamiento, debido a que durante la fase temprana sin diseminacin, la lesin
primaria se confunde con una picadura de araa, sobre todo en regiones donde abundan
especies de araas capaces de producir aracnoidismo necrtico.
La esporotricosis linfocutnea es crnica e indolente, pero potencialmente letal slo en casos
con sepsis por superinfeccin bacteriana. El itraconazol oral constituye el frmaco de eleccin;
ha sustituido a la administracin prolongada de solucin saturada de yoduro potsico, que es
menos eficaz y causa efectos txicos con mucha ms frecuencia. La anfotericina B i.v. cura la
mayora de los casos sistmicos, pero son frecuentes las recidivas. Es posible que el
itraconazol resulte ms eficaz, aunque slo existe experiencia limitada.

CRIPTOCOCOSIS
(Torulosis; blastomicosis europea)
Infeccin adquirida por inhalacin de tierra contaminada con la levadura capsulada
Cryptococcus neoformans, que puede causar enfermedad pulmonar autolimitada o
diseminarse, sobre todo a las meninges, pero en ocasiones a la piel, los huesos, las vsceras u
otros rganos.

ETIOLOGA E INCIDENCIA
La distribucin es mundial. La criptococosis es una infeccin oportunista definididora del SIDA,
aunque los pacientes con enfermedad de Hodgkin, otros linfomas o sarcoidosis, y los que
reciben tratamiento a largo plazo con corticosteroides, experimentan tambin riesgo aumentado
de criptococosis. La enfermedad diseminada progresiva se puede encontrar tambin en
personas sin inmunocompromiso obvio, con ms frecuencia en varones >40 aos. En estos
casos es ms frecuente la meningitis crnica, de modo habitual sin lesiones pulmonares
clnicamente evidentes. De forma tpica, la inflamacin menngea no es extensa y existen
mltiples lesiones intracerebrales microscpicas. Pueden observarse granulomas menngeos y
lesiones enceflicas focales ms grandes.

SNTOMAS Y SIGNOS
Aunque la mayora de las infecciones criptoccicas tienen un curso autolimitado, subagudo o
crnico, en los pacientes con SIDA se pueden presentar con neumona progresiva grave,
disnea aguda y un patrn radiolgico sugestivo de infeccin por Pneumocystis. La afectacin
cutnea diseminada es posible en cualquier persona afecta y causa lesiones pustulosas,
papulares, nodulares o ulceradas, que a veces recuerdan al acn, el molluscum contagiosum o
el carcinoma basocelular. Tambin pueden aparecer focos de infeccin en los ndulos
subcutneos, los extremos de los huesos largos, las articulaciones, el hgado, el bazo, los
riones, la prstata u otros lugares. Los tejidos afectos contienen en los casos tpicos masas
qusticas de levaduras, con aspecto gelatinoso debido a la acumulacin de polisacrido
capsular criptoccico, pero con cambios inflamatorios mnimos o nulos, sobre todo en el
encfalo.
Las lesiones primarias de los pulmones suelen ser asintomticas y autolimitadas. En individuos
inmunocompetentes, las lesiones pulmonares aisladas cicatrizan a veces de forma espontnea
sin producir diseminacin, incluso sin tratamiento. La neumona suele causar tos y otros
sntomas respiratorios inespecficos. Rara vez se produce pielonefritis con necrosis de las
papilas renales. Adems de las lesiones cutneas, las lesiones focales en huesos, vsceras
abdominales u otros tejidos suelen producir sntomas escasos o nulos.
La mayora de los sntomas de la meningitis criptoccica son atribuibles a tumefaccin
enceflica y suelen tener carcter inespecfico, como cefalea, visin borrosa, confusin,
depresin, agitacin u otros cambios conductuales. Excepto la parlisis ocular o facial, los
signos focales son raros hasta relativamente tarde en el curso de la infeccin. Es posible la
ceguera por edema cerebral o por afectacin directa de los tractos pticos. La fiebre suele ser
baja y falta muchas veces. Los pacientes con SIDA pueden desarrollar pocos sntomas o
ninguno, con LCR normal excepto por la presencia de muchas levaduras. Sin embargo, lo
habitual es que estn aumentadas las protenas y exista pleocitosis mononuclear en el LCR, si
bien en ocasiones predominan los neutrfilos. La glucosa est baja con frecuencia, y en la
mayora de los casos se observan levaduras capsuladas con yemas de base estrecha en las
extensiones teidas con tinta china. El antgeno polisacardico capsular criptoccico se detecta
en el LCR y/o el suero de >90% de los pacientes con meningitis.

DIAGNSTICO
El cultivo es definitivo. La mayora de las veces el LCR, el esputo y la orina contienen
microorganismos, y los hemocultivos pueden ser positivos en las infecciones intensas, sobre
todo en las relacionadas con SIDA. El diagnstico es sugerido con fuerza por la identificacin
de levaduras capsuladas y gemadas observadas por personal experimentado en las
extensiones de lquidos corporales, secreciones, exudados u otras muestras. En los
especmenes tisulares fijos tambin se pueden observar levaduras capsuladas, que se
identifican como C. neoformans por la positividad de la tincin con mucicarmn o con el
colorante de Masson-Fontana. La prueba de aglutinacin de partculas de ltex para antgeno

capsular es positiva en las muestras de LCR y/o de sangre en ms del 90% de los pacientes
con meningitis, aunque se pueden encontrar resultados positivos falsos, de modo habitual con
ttulos 1:8, sobre todo en pacientes con factor reumatoide positivo. En los casos de
criptococosis diseminada con meningitis, C. neoformans se cultiva frecuentemente en la orina,
y los focos de infeccin prostticos persisten en ocasiones a pesar de la eliminacin de los
microorganismos en el sistema nervioso central.

TRATAMIENTO
Los pacientes sin inmunocompromiso quiz no requieran tratamiento si slo presentan
afectacin pulmonar localizada, lo que puede confirmarse por la normalidad del anlisis de
LCR, cultivos negativos de LCR y orina y ausencia de indicios de lesiones cutneas, seas y de
otros rganos extrapulmonares. En los casos sin meningitis, las lesiones localizadas de piel,
huesos u otros rganos requieren tratamiento antimictico sistmico, pero no se han definido
las pautas ptimas en ensayos comparativos. La anfotericina B i.v., con o sin fluocitosina, se ha
mostrado eficaz en la mayora de los pacientes, pero ms recientemente se han descrito xitos
con tratamiento oral.
Para la meningitis de pacientes sin SIDA, la pauta estndar usa anfotericina B, 0,3 mg/kg/d i.v.,
combinada con fluocitosina, 100 a 150 mg/d v.o. (25 a 37,5 mg cada 6 h) durante 6 sem. Se
deben valorar las funciones renal y hematolgica antes del tratamiento y de forma peridica a
lo largo del ciclo de terapia. Lo ideal es vigilar los niveles sanguneos de fluocitosina para evitar
la acumulacin txica. Resulta ms difcil administrar fluocitosina sin riesgo a pacientes con
insuficiencia renal o disfuncin medular previas. Los enfermos que no toleran la fluocitosina
suelen recibir dosis ms altas de anfotericina B, de modo habitual 0,6 mg/kg/d. El fluconazol
tambin es eficaz en pacientes con infecciones leves y sin factores de riesgo aparentes.
En los pacientes con SIDA la respuesta teraputica es subptima con ms frecuencia. A pesar
de todo, la anfotericina B y la fluocitosina se recomiendan para el tratamiento inicial de estos
pacientes, al menos durante 2 sem. Despus se puede usar el fluconazol oral (200 a 400
mg/d). En los enfermos con criptococosis y SIDA, el tratamiento inicial con fluconazol se asoci
con una mortalidad precoz mayor que la obtenida con la terapia con anfotericina B. Es
frecuente la recidiva al suspender el tratamiento, por lo que resulta necesaria la terapia
supresora a largo plazo, preferiblemente con fluconazol, 200 a 400 mg/d v.o. Tambin se
pueden emplear dosis semanales de anfotericina B para prevenir las recidivas. Se estn
ensayando dosis ms altas de fluconazol, que quiz aumenten la efectividad. En general, los
cultivos deben ser negativos durante al menos 2sem antes de suspender el tratamiento en
pacientes sin SIDA.
Todava no se han definido la dosis ptima de fluconazol ni la duracin del tratamiento para la
meningitis criptoccica en pacientes sin SIDA. El itraconazol se ha empleado tambin con xito
para el tratamiento global o de mantenimiento en la meningitis criptoccica, aunque al parecer
es menos eficaz que el fluconazol. En ausencia de SIDA, los ttulos de antgeno deben
disminuir progresivamente durante el tratamiento con xito.

CANDIDIASIS SISTMICA
(Candidosis, moniliasis)
Infecciones sistmicas causadas por especies de Candida, sobre todo por C. albicans, que se
manifiestan como fungemia, endocarditis, meningitis y/o lesiones focales en hgado, bazo,
riones, huesos, piel, tejido subcutneo y otros tejidos.
La candidiasis mucocutnea se estudia en los captulos 113 y 164, y la candidiasis
mucocutnea crnica en el captulo 147.

ETIOLOGA E INCIDENCIA
Las especies de Candida son comensales que colonizan el tracto gastrointestinal normal y a
veces la piel. A diferencia de otras micosis sistmicas, la candidiasis tiene un origen endgeno
y en general no se adquiere desde el medio ambiente prximo.
Las infecciones debidas a especies de Candida representan alrededor del 80% de todas las
micosis sistmicas importantes. Candida es ahora el cuarto microorganismo encontrado con
ms frecuencia en las infecciones del torrente sanguneo y la causa ms comn de infecciones
micticas en personas inmunocomprometidas. La frecuencia de candidiasis nosocomial
aument al menos cinco veces durante la dcada de los 80, lo que la convierte en una de las
infecciones ms comunes adquiridas en el hospital. Aunque muchas veces constituye un
problema relativamente leve, se puede asociar con un exceso de mortalidad 40% (es decir,
fallecimientos atribuibles a la candidiasis y no a la enfermedad subyacente) y con prolongacin
de la estancia hospitalaria.
La candidiasis invasiva suele ocurrir en pacientes inmunocomprometidos y la mayora de las
veces est causada por C. albicans o C. tropicalis. Sin embargo, est aumentando la
frecuencia de infecciones producidas por C. glabrata (antes Torulopsis glabrata) y otras
especies de Candida. La candidiasis oral (muguet) es frecuente en pacientes con SIDA o con
otras causas de alteracin de la inmunidad mediada por clulas T, y tambin puede aparecer
en otros individuos. La candidiasis que afecta al esfago, la trquea, los bronquios o los
pulmones es una infeccin oportunista definidora del SIDA. La forma mucocutnea complica
con frecuencia al SIDA, pero la diseminacin hematgena es inusual hasta que el
inmunocompromiso se hace profundo. La candidiasis vaginal es frecuente en las mujeres,
incluso en aquellas con inmunidad normal, en especial despus de la administracin de
antibiticos. Los pacientes neutropnicos que reciben quimioterapia antineoplsica
experimentan un elevado riesgo de candidiasis diseminada en potencia letal. La candidemia y
sobre todo la endoftalmitis hematgena son infecciones nosocomiales frecuentes en pacientes
no neutropnicos sometidos a hospitalizacin prolongada; la infeccin guarda relacin muchas
veces con mltiples traumatismos o intervenciones quirrgicas, ciclos repetidos de tratamiento
antibacteriano de amplio espectro y/o hiperalimentacin i.v. Las vas i.v. y el tracto
gastrointestinal representan las puertas de entrada ms habituales. La endocarditis est
relacionada muchas veces con abuso de drogas i.v., vlvulas protsicas o traumatismo
intravascular. La fungemia puede provocar meningitis, as como infecciones focales en piel,
tejido subcutneo, huesos, articulaciones, hgado, bazo, riones, ojos y otros tejidos.

SNTOMAS Y SIGNOS
La esofagitis se manifiesta la mayora de las veces por disfagia. Los sntomas de las
infecciones respiratorias son inespecficos, como la tos. Las infecciones vaginales causan
prurito, ardor y exudado. La candidemia suele cursar con fiebre, pero los dems sntomas son
inespecficos. A veces aparece un sndrome que recuerda a la sepsis bacteriana, con curso
fulminante que puede incluir shock, oliguria, insuficiencia renal y coagulacin intravascular
diseminada. La endoftalmitis hematgena comienza con placas blancas en la retina que
pueden causar ceguera al progresar la inflamacin destructiva y que avanzan hasta opacificar
el vtreo y originar cicatrices en potencia irreversibles. La mayora de las veces no hay sntomas
durante las fases precoces de la endoftalmitis por Candida. Si no se inicia el tratamiento antes
de comenzar los sntomas, es probable la prdida de visin significativa o total en el ojo afecto.
En pacientes neutropnicos, la afectacin ocular se suele manifestar por hemorragias
retinianas; tambin pueden aparecer lesiones cutneas papulonodulares, eritematosas y
vasculticas.

DIAGNSTICO
Puesto que las especies de Candida son comensales, su aislamiento a partir del esputo, boca,
vagina, orina, heces o piel no significa necesariamente una infeccin con invasin progresiva.
Tambin es necesario que exista alguna lesin clnica caracterstica y datos histopatolgicos de
invasin tisular. La positividad de los cultivos de sangre, LCR, lquido pericrdico o biopsias
tisulares proporciona evidencia definitiva de la necesidad de tratamiento sistmico. Tambin es
diagnstico el aspecto histopatolgico de la tpica combinacin de levaduras, seudohifas y/o
hifas en especmenes de tejidos. A pesar de todo, el tratamiento antimictico se inicia muchas
veces sobre bases presuntivas. Se han introducido varios mtodos serolgicos para detectar
anticuerpos o antgenos, pero ninguno de ellos posee especificidad y sensibilidad suficientes
para confirmar o descartar el diagnstico en pacientes graves.

PRONSTICO Y TRATAMIENTO
Todas las formas de candidiasis diseminada deben ser consideradas graves, progresivas y en
potencia letales. Las anomalas predisponentes, como neutropenia, desnutricin o diabetes
descompensada, deben ser corregidas o al menos controladas, si es posible. Para los
pacientes ms graves, en especial para los que sufren inmunocompromiso intenso, se
recomienda la anfotericina B i.v., sola o combinada con fluocitosina. El fluconazol es tan eficaz
como la anfotericina B para tratar la candidemia en pacientes sin neutropenia, y datos
preliminares sugieren que puede ser efectivo tambin en presencia de neutropenia. Sin
embargo, las infecciones causadas por C. cruzii no responden al fluconazol y se deben tratar
con anfotericina B; algunas otras especies de Candida son menos sensibles al fluconazol que
C. albicans, en particular C. glabrata. Para el tratamiento inicial se pueden utilizar dosis altas de
fluconazol oral o, si es necesario, intravenoso (600 mg/d o ms), a la espera de identificar la
especie y de los resultados de las pruebas de susceptibilidad in vitro, excepto en hospitales con
alta prevalencia de infecciones por C. cruzii u otros microorganismos resistentes al fluconazol.
En esos casos se debe usar la anfotericina B para el tratamiento inicial. Sin embargo, no se
han hecho ensayos comparativos completos y an no se ha definido la dosis ptima de
fluconazol para tratar la candidiasis sistmica. La mayora de los expertos recomiendan 400 a
800 mg/d (v.o. o, si es necesario, i.v.), sobre todo si se tiene en cuenta que algunas especies
de Candida son ms resistentes al fluconazol que C. albicans. En particular, en los hospitales
con frecuencia alta de infeccin por C. cruzii se debe utilizar la anfotericina B para el
tratamiento inicial, hasta que se disponga de los resultados de las pruebas de sensibilidad in
vitro. Tambin pueden ser efectivos otros azoles, pero no hay datos comparativos sobre su
eficacia. La endocarditis por Candida requiere casi siempre sustitucin valvular, aunque se
puede ensayar el tratamiento supresor a largo plazo con fluconazol.
No se dispone de estudios controlados para elegir el tratamiento ptimo contra otras formas de
candidiasis diseminada. La mayora de los expertos recomiendan la anfotericina B, pero es
posible que las dosis altas de fluconazol proporcionen la misma efectividad. No se han
determinado las pautas estndar para la meningitis por Candida. La anfotericina B i.v. ha tenido
xito en algunos pacientes, pero muchas veces fue necesario administrarla por va intratecal.
Tambin se han publicado buenos resultados con fluconazol. En general se emplean 400 a 800
mg/d (v.o. o, si es necesario, i.v.). Algunos casos de meningitis por Candida se han resuelto
espontneamente, sin tratamiento antimictico especfico.

ASPERGILOSIS
Infecciones oportunistas causadas por especies de Aspergillus. La inhalacin de conidias
conduce a la proliferacin de hifas, con invasin de los vasos sanguneos, necrosis
hemorrgica, infarto y posible diseminacin a otros rganos en pacientes susceptibles.
Aspergillus es uno de los mohos ambientales ms comunes, presente con frecuencia en
vegetales descompuestos (estircol), materiales aislantes (paredes o techos alrededor de vigas

de acero), conductos de aire acondicionado o de calefaccin, pabellones de quirfanos y

habitaciones de enfermos, utensilios hospitalarios y polvo transportado por el aire. Las
infecciones invasivas se suelen producir en pacientes susceptibles por inhalacin de conidias
o, en ocasiones, por invasin directa de la piel daada. Algunos importantes factores de riesgo
comprenden neutropenia, administracin a largo plazo de dosis altas de corticosteroides,
trasplante de rganos (en especial de mdula sea), trastornos hereditarios de la funcin de los
neutrfilos, como la enfermedad granulomatosa crnica, y, en ocasiones, SIDA.

SNTOMAS Y SIGNOS
Puede producirse colonizacin no invasiva o, rara vez, mnimamente invasiva de lesiones
pulmonares cavitarias previas, con formacin de una bola de hongos (aspergiloma) o
aspergilosis progresiva crnica. El aspergiloma se caracteriza por crecimiento saproftico, no
invasivo, de masas enmaraadas de hifas, con exudado fibrinoso y pocas clulas inflamatorias,
y en los casos tpicos aparece encapsulado por tejido fibroso. El aspergiloma se suele formar y
crecer gradualmente dentro de cavidades pulmonares debidas en principio a bronquiectasias,
neoplasias, tuberculosis, otras infecciones pulmonares crnicas o incluso aspergilosis invasiva
en fase de resolucin. Rara vez se producen lesiones pulmonares invasivas necrotizantes
crnicas, de modo habitual relacionadas con la administracin de corticosteroides.
La aspergilosis invasiva superficial primaria es rara, pero puede ocurrir en quemaduras,
debajo de apsitos oclusivos, despus de traumatismos corneales (queratitis) o en los senos, la
nariz o el conducto auditivo. La aspergilosis pulmonar invasiva suele progresar con rapidez,
hasta provocar insuficiencia respiratoria progresiva, en ltimo trmino fatal, a menos que se
administre tratamiento pronto e intensivo. A. fumigatus es el agente causal ms comn. La
aspergilosis diseminada puede afectar al hgado, los riones, el encfalo u otros tejidos y
suele ser mortal. La aspergilosis invasiva primaria puede comenzar tambin como sinusitis
invasiva, de modo habitual por A. flavus, con fiebre, rinitis y cefalea. Se pueden formar lesiones
cutneas necrosantes en la nariz o los senos, quiz existan ulceraciones en el paladar o las
encas, son posibles los signos de trombosis del seno cavernoso y a veces aparecen lesiones
pulmonares o diseminadas. Una forma alrgica de aspergilosis pulmonar conduce a infiltrados
inflamatorios no relacionados con invasin mictica de los tejidos (v. Aspergilosis
broncopulmonar alrgica, cap. 76).

DIAGNSTICO
Puesto que Aspergillus es comn en el medio ambiente, la positividad de los cultivos de
esputos se puede deber a contaminacin ambiental por esporas transportadas por el aire o a
colonizacin no invasiva en pacientes con enfermedad pulmonar crnica. Los esputos de
pacientes con aspergilomas no suelen mostrar Aspergillus en los cultivos, puesto que las
cavidades estn con frecuencia aisladas de las vas areas. Una bola de hongos movible
dentro de una lesin cavitaria representa el hallazgo caracterstico en la radiografa o la TC,
aunque tambin puede estar causada por otros mohos saprofticos. Los cultivos de esputos
son positivos con frecuencia todava menor en pacientes con aspergilosis pulmonar invasiva,
probablemente debido a que la enfermedad progresa sobre todo por invasin vascular e infarto
tisular. Sin embargo, la positividad del cultivo de esputo o de lquido de lavado bronquial
proporciona fuerte evidencia presuntiva de aspergilosis invasiva, si se obtiene en pacientes con
susceptibilidad aumentada a causa de neutropenia, tratamiento corticosteroideo o SIDA. La
mayora de las lesiones son focales y slidas, aunque la radiografa o la TC detectan a veces
un signo del halo, una sombra area fina alrededor de un ndulo, que representa cavitacin
dentro de una lesin necrtica. En algunos pacientes se encuentran infiltrados difusos
generalizados. La progresin suele ser extremadamente rpida. Sin embargo, puede
observarse aspergilosis invasiva crnica, sobre todo en pacientes con enfermedad
granulomatosa crnica, un defecto hereditario de las clulas fagocticas.

Muchos enfermos con alto riesgo de aspergilosis invasiva sufren trombocitopenia, y es comn
la insuficiencia respiratoria, por lo que puede resultar difcil obtener especmenes de biopsia.
Adems, tanto el cultivo como el estudio histopatolgico pueden ser negativos en las biopsias
tomadas de tejidos infectados, debido a que las muestras pueden no incluir focos pequeos de
invasin vascular, y mostrar slo necrosis inespecfica en reas con infarto secundario. Por
tanto, la mayora de las decisiones sobre la necesidad de tratamiento se basan en datos
clnicos presuntivos. La tincin con plata o PAS puede revelar en el estudio histopatolgico
invasin caracterstica de los vasos sanguneos por hifas tabicadas, con dimetros regulares y
ramificacin dicotmica (en forma de Y). A pesar de todo, otras micosis oportunistas menos
comunes pueden mostrar histopatologa similar.
La TC puede ser muy sugestiva en la sinusitis invasiva y es posible diagnosticarla por
rinoscopia anterior; la confirmacin del diagnstico se basa en el cultivo y el estudio
histopatolgico de biopsias de las lesiones necrticas. Otras lesiones superficiales invasivas se
pueden diagnosticar mediante cultivo e histopatologa. Los hemocultivos son casi siempre
negativos, incluso en los raros casos de endocarditis. Las grandes vegetaciones liberan con
frecuencia mbolos de tamao apreciable, que pueden ocluir los vasos sanguneos y
proporcionar especmenes para el diagnstico.
Se han introducido diversas pruebas serolgicas, pero tienen valor limitado para el diagnstico
rpido de la aspergilosis invasiva aguda, en potencia letal. La deteccin de antgenos, como los
galactomananos, puede ser especfica pero no tiene sensibilidad suficiente para identificar la
mayora de los casos en fases tempranas.

PRONSTICO Y TRATAMIENTO
Los aspergilomas no necesitan tratamiento antimictico sistmico (ni responde a l), pero
pueden requerir reseccin debido a los efectos locales, sobre todo por hemoptisis. Las
infecciones invasivas exigen en general tratamiento intensivo con anfotericina B i.v., aunque el
itraconazol oral (pero no el fluconazol) puede ser eficaz en algunos casos. La aspergilosis
invasiva aguda con progresin rpida suele producir la muerte en poco tiempo, por lo que se
debe iniciar lo antes posible el tratamiento con dosis altas de anfotericina B (en general 1,0
mg/kg/d, aunque se han empleado hasta 1,5 mg/kg/d, de modo habitual en dosis fraccionarias).
La adicin de fluocitosina puede resultar beneficiosa en algunos pacientes, pero la insuficiencia
renal causada inevitablemente por las dosis altas de anfotericina B facilita la acumulacin de la
fluocitosina y aumenta la probabilidad de toxicidad. La dosis de fluocitosina se debe ajustar de
acuerdo con la funcin renal.
Varios preparados modernos de anfotericina B con lpidos han sido aprobados para uso en la
aspergilosis invasiva que no responde al preparado coloidal estndar. Si la insuficiencia renal
progresiva exige disminuir la dosis de anfotericina B hasta niveles subptimos, las nuevas
frmulas lipdicas son menos txicas que el deoxicolato de anfotericina B y se han mostrado
eficaces. Sin embargo, an no se han completado estudios comparativos directos con las
diferentes presentaciones.
El itraconazol est siendo evaluado en ensayos comparativos y ya ha proporcionado xitos en
casos moderadamente graves. De modo habitual, la curacin completa exige correccin de la
inmunosupresin (p. ej., resolucin de la neutropenia, interrupcin del tratamiento con
corticosteroides). Es frecuente la reactivacin cuando vuelve a producirse neutropenia.

MUCORMICOSIS
(Zigomicosis, ficomicosis)
Infeccin con invasin tisular, producida por hifas anchas, no tabicadas y con forma irregular de
diversas especies de hongos, entre ellas las pertenecientes a los gneros Rhizopus,
Rhizomucor, Absidia y Basidiobolus.
Estas infecciones son ms frecuentes en pacientes inmunodeprimidos, con diabetes mal
controlada o que reciben desferrioxamina, un frmaco quelante del hierro.

SNTOMAS Y SIGNOS
La mucormicosis rinocerebral es la forma ms comn, pero a veces se encuentran lesiones
primarias cutneas, pulmonares o gastrointestinales, y tambin es posible la diseminacin
hematgena a otros lugares. Las infecciones rinocerebrales suelen ser fulminantes y con
frecuencia son mortales. Las lesiones necrticas aparecen en la mucosa nasal y a veces en el
paladar. La invasin vascular por hifas conduce a necrosis tisular progresiva, que puede afectar
al tabique nasal, al paladar y a los huesos alrededor de las rbitas o los senos. Las
manifestaciones pueden incluir dolor, fiebre, celulitis orbital, proptosis, exudado nasal purulento
y necrosis de las mucosas. La extensin progresiva de la necrosis hasta afectar al encfalo
puede provocar signos de trombosis del seno cavernoso, convulsiones, afasia o hemipleja. Los
pacientes con cetoacidosis diabtica se afectan ms frecuentemente, pero las infecciones
oportunistas pueden aparecer tambin en relacin con la administracin de desferrioxamina,
as como en pacientes con insuficiencia renal crnica o inmunosupresin, sobre todo en casos
de neutropenia o tratamiento con dosis altas de corticosteroides. Las infecciones pulmonares
recuerdan a la aspergilosis invasiva. Se han descrito casos de infeccin cutnea por Rhizopus
bajo apsitos oclusivos.

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
El diagnstico exige un alto ndice de sospecha y el examen concienzudo de muestras
tisulares, en busca de hifas grandes no tabicadas con dimetros y patrones de ramificacin
variables, teniendo en cuenta que gran parte de los detritos necrticos no contienen
microorganismos. Por razones no claras, los cultivos suelen ser negativos, incluso cuando se
observan con claridad hifas en los tejidos. Es frecuente que la TC y las radiografas subestimen
o no detecten la destruccin sea significativa.
El tratamiento antimictico eficaz requiere control de la diabetes o, si es posible, mejora de la
inmunosupresin o interrupcin del tratamiento con desferrioxamina. Se debe utilizar la
anfotericina B i.v., puesto que los azoles son ineficaces. Puede ser necesario el desbridamiento
quirrgico del tejido necrtico, dado que la anfotericina B no penetra en esas zonas
avasculares para eliminar los microorganismos restantes.

MICETOMA
(Maduromicosis, pie de Madura)
Infeccin local crnica y progresiva causada por hongos o bacterias, que afecta a los pies, las
extremidades superiores o la espalda y se caracteriza por tumefaccin y formacin de mltiples
tractos fistulosos.
Ms de la mitad de los casos se deben a bacterias, sobre todo a especies de Nocardia y otros
actinomicetos; los restantes estn causados por alrededor de 20 especies de hongos

diferentes. El micetoma est sobre todo en regiones tropicales y subtropicales, entre ellas el
sudeste de Estados Unidos, y se debe a la entrada de microorganismos a travs de puntos de
traumatismos locales en la piel desnuda de los pies, as como en otras zonas de las
extremidades o en la espalda de operarios que transportan vegetales u otros materiales
contaminados. Los hombres con 20 a 40 aos de edad son los que se afectan con ms
frecuencia, probablemente a causa de traumatismos durante el trabajo al aire libre. La infeccin
se extiende por las reas subcutneas contiguas, provocando tumefaccin y formacin de
mltiples fstulas de drenaje que exudan granos caractersticos, compuestos de pelotones de
microorganismos. La reaccin tisular primaria puede ser supurada o granulomatosa,
dependiendo del agente causal especfico.

SNTOMAS Y SIGNOS
La primera lesin puede ser una ppula, un ndulo subcutneo fijo, una vescula con base
indurada o un absceso subcutneo que se rompe para formar una fstula hasta la superficie
cutnea. Es frecuente la fibrosis en las lesiones primarias y a su alrededor. La hipersensibilidad
local es escasa o nula en ausencia de superinfeccin bacteriana supurada aguda. La infeccin
progresa con lentitud a lo largo de meses o incluso aos, con extensin gradual y destruccin
de los msculos, los tendones, las fascias y los huesos vecinos. No existe diseminacin
sistmica ni signos o sntomas que sugieran infeccin generalizada. En ltimo trmino, la
atrofia muscular, la deformidad y la destruccin tisular impiden el uso del miembro afecto. En
los casos avanzados, la extremidad afectada muestra una enorme hinchazn, con formacin de
una masa de reas qusticas con mltiples tractos sinuosos de drenaje interconectados, y
fstulas que descargan un exudado espeso o serosanguinolento en el que se observan los
granos caractersticos.

DIAGNSTICO, PRONSTICO Y TRATAMIENTO

Es posible la identificacin presuntiva de los agentes causales mediante examen macroscpico
y microscpico de los granos contenidos en el exudado, que muestran forma irregular, color
variable y tamao entre 0,5 y 2 mm. El aplastamiento y cultivo de esos grnulos permite la
identificacin definitiva. Los especmenes pueden contener mltiples bacterias y hongos,
algunos de ellos causas potenciales de superinfeccin.
La evolucin se puede prolongar durante ms de 10 aos. La superinfeccin bacteriana y la
sepsis pueden conducir a la muerte.
Las sulfamidas y algunos otros frmacos antibacterianos, a veces en combinacin, se emplean
para tratar las infecciones por Nocardia (v. Nocardiosis, cap. 157). Algunas de las infecciones
causadas por hongos (eumicetomas) pueden responder, al menos en parte, a la anfotericina B,
el itraconazol o el ketoconazol, pero muchas de ellas se muestran resistentes a todos los
frmacos antimicticos disponibles. En la mayora de los casos se producen recidivas despus
del tratamiento antimictico, y muchos pacientes no mejoran ni empeoran durante el ciclo de
terapia. Es necesario el desbridamiento quirrgico, y tambin puede ser necesaria la
amputacin del miembro para prevenir las graves infecciones bacterianas secundarias, en
potencia fatales.

CROMOMICOSIS Y FEOHIFOMICOSIS
(Cromoblastomicosis, dermatitis verrucosa, hematomicosis)
Infecciones de los tejidos subcutneos, los senos, el encfalo y otros tejidos, causadas por
hongos dematiceos con pigmento melnico oscuro (incluyendo especies de los gneros
Bipolaris, Cladophialophora, Cladosporium, Drechslera, Exophiala, Fonsecaea, Phialophora,
Xylohypha, Ochroconis, Rhinocladiella, Scolecobasidium y Wangiella).

SNTOMAS Y SIGNOS
La cromomicosis es una infeccin cutnea que afecta a personas inmunocompetentes
normales, sobre todo en reas tropicales y subtropicales, caracterizada por formacin de
ndulos papilomatosos con tendencia a la ulceracin. La mayora de estas infecciones
comienzan en el pie o la pierna, pero se pueden infectar otras partes corporales expuestas,
sobre todo cuando existen fisuras en la piel. Las ppulas precoces, pequeas y pruriginosas,
pueden recordar a la dermatofitosis (tia). Estas ppulas se extienden para formar manchas
bien delimitadas, de color rojo oscuro o violceo, con bases induradas. Varias semanas o
meses ms tarde pueden aparecer nuevas lesiones, que se proyectan 1 a 2 mm por encima de
la piel, a lo largo de las vas de drenaje linftico. Es posible el desarrollo de proyecciones
nodulares con forma de coliflor, de color rojo oscuro o grisceo, en el centro de las manchas,
que se extienden poco a poco para cubrir las extremidades a lo largo de perodos tan
prolongados como desde 4 a 15 aos. Se puede producir obstruccin linftica, el prurito puede
ser persistente y las superinfecciones bacterianas secundarias pueden causar lceras y, en
ocasiones, septicemia.
Los hongos dematiceos pueden causar tambin otros tipos de infeccin en huspedes
normales, y se estn describiendo cada vez con ms frecuencia como oportunistas que
infectan a pacientes inmunocomprometidos. Casi todos los textos de micologa designan estas
infecciones extracutneas como feohifomicosis. Son posibles la sinusitis invasiva, a veces con
necrosis sea, los ndulos o abscesos subcutneos, la queratitis, las masas pulmonares, la
osteomielitis, la artritis mictica, los abscesos intramusculares, la endocarditis, los abscesos
enceflicos y la meningitis crnica.

DIAGNSTICO, PRONSTICO Y TRATAMIENTO

Las lesiones tardas de cromomicosis tienen un aspecto caracterstico, pero las precoces se
pueden confundir con dermatofitosis. La feohifomicosis se debe diferenciar mediante estudio
histopatolgico y cultivo de otras numerosas causas de lesiones infecciosas y no infecciosas
extracut-neas faciales. Los hongos dematiceos se pueden apreciar con frecuencia en los
especmenes tisulares teidos con hematoxilina y eosina, y aparecen como cuerpos tabicados
parduscos, lo que refleja su contenido de melanina. El colorante de Masson-Fontana para
melanina confirma la presencia del pigmento. Es necesario el cultivo para identificar la especie
causal.
Los hongos dematiceos rara vez causan infecciones fatales cuando los mecanismos de
defensa del husped son normales; la enfermedad potencialmente letal es ms frecuente en
pacientes inmunocomprometidos. El itraconazol se considera el frmaco antimictico ms
eficaz, aunque no todos los pacientes responden. La fluocitosina resulta til a veces como
tratamiento complementario, puesto que algunas lesiones responden con rapidez pero en
general recidivan. El fluconazol proporciona rara vez regresin de las lesiones y la anfotericina
B es ineficaz. La curacin exige en muchos casos la excisin quirrgica.

OTROS HONGOS OPORTUNISTAS

Muchos mohos y levaduras pueden causar infecciones oportunistas, a veces fatales, en
pacientes inmunocomprometidos. Slo rara vez afectan a personas con defensas intactas. Las
levaduras tienden a causar fungemia, as como infeccin local de la piel y otros tejidos.
Trichosporon beigelii y Blastoschizomyces capitatus afectan en particular a pacientes con
neutropenia. Candida (Torulopsis) glabrata puede causar fungemia, infeccin del tracto urinario
y, en ocasiones, neumona y otras infecciones locales, y suele mostrarse ms resistente a los
azoles o la anfotericina B que C. albicans. Los lactantes y los adultos debilitados bajo
hiperalimentacin i.v. con infusiones a base de lpidos se muestran susceptibles a la fungemia
por Malassezia furfur. Penicillium marneffei ha sido descrito como invasor oportunista en
pacientes con SIDA del sudeste asitico, y se han diagnosticado algunos casos en Estados

Unidos. Las lesiones cutneas causadas por P. marneffei pueden recordar al molluscum
contagiosum. Sobre todo en pacientes con neutropenia, varios mohos ambientales, entre ellos
ciertas especies de los gneros Fusarium y Scedosporium, pueden causar lesiones vasculticas
focales que imitan a la aspergilosis invasiva. El diagnstico especfico exige cultivo y
determinacin de la especie, y tiene importancia vital debido a que no todos esos
microorganismos responden a un solo frmaco antimictico. Por ejemplo, las especies de
Scedosporium se muestran tpicamente resistentes a la anfotericina B. Todava no se han
definido las pautas ptimas de tratamiento antimictico para cada uno de estos oportunistas
micticos.

159 / ENFERMEDADES RICKETTSISICAS

(Rickettsiosis)
Enfermedades diversas causadas por rickettsias y manifestadas por comienzo sbito, fiebre
durante una o varias semanas, cefalea, malestar general, postracin, vasculitis perifrica y, en
casi todos los casos, un exantema caracterstico.
Las rickettsiosis se dividen en cuatro grupos: tifus (tifus epidmico, enfermedad de Brill-Zinsser,
tifus murino [endmico] y tifus de los matorrales); fiebres manchadas (fiebre manchada de las
Montaas Rocosas, rickettsiosis oriental transmitida por garrapatas y rickettsiosis pustulosa);
fiebre Q; fiebre de las trincheras. La ehrlichiosis est causada por Ehrlichia, una bacteria similar
a las rickettsias transmitida a los humanos por garrapatas.
La mayora de los miembros del orden Rickettsiales son cocobacilos pleomrficos intracelulares
obligados. Se trata de bacterias verdaderas, ya que poseen enzimas metablicas y paredes
celulares, utilizan el O2 y se muestran susceptibles a los antibiticos, aunque requieren clulas
vivas para multiplicarse. La mayora de las rickettsias son mantenidas en la naturaleza
mediante un ciclo en el que participan un reservorio animal y un insecto vector (de modo
habitual un artrpodo) que infecta a los humanos. Puesto que muchas rickettsias se localizan
en determinadas reas geogrficas, el lugar de residencia del paciente y los viajes recientes
pueden facilitar el diagnstico.
Algunas rickettsias se multiplican en el punto de adherencia del artrpodo y producen una
lesin local (escara). Penetran la piel o las mucosas y se multiplican en las clulas endoteliales
de los pequeos vasos sanguneos, produciendo vasculitis con proliferacin endotelial,
infiltracin perivascular y trombosis. La endovasculitis es responsable del exantema, los signos
encefalticos y la gangrena de la piel y otros tejidos.

DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
RICKETTSISICAS

DE

LAS

ENFERMEDADES

La diferenciacin entre rickettsiosis y otras enfermedades infecciosas agudas es difcil durante

los primeros das, antes de aparecer el exantema. El antecedente de infestacin por piojos o
pulgas, o de picadura de garrapata en un rea con rickettsiosis endmica, es til. En cualquier
paciente con enfermedad grave que viva en un rea boscosa y presente fiebre inexplicada,
cefalea y postracin, se debe considerar la posibilidad de fiebre manchada de las Montaas
Rocosas (FMMR).
En la meningococemia, el exantema puede ser rosado, macular, maculopapular o petequial en
la forma subaguda, y petequial confluente o equimtico en la forma fulminante; recuerda al de
la FMMR o al del tifus epidmico. El exantema meningoccico aparece con rapidez en la fase
aguda y, cuando tiene carcter equimtico, suele ser doloroso a la palpacin; el exantema
rickettsisico suele aparecer hacia el cuarto da de la fiebre, y se convierte poco a poco en
petequial a lo largo de varios das.
El exantema de la rubola comienza en la cara, se extiende al tronco y las extremidades y se
convierte pronto en confluente; as pues, se puede confundir con el de la FMMR. El exantema
rubelico suele permanecer bien delimitado. Las adenopatas retroauriculares y la falta de
toxicidad sugieren rubola.
En el tifus murino, ms leve que la FMMR o el tifus epidmico, el exantema no es purprico ni
confluente, y es menos extenso; son raras las complicaciones renales y vasculares. Sin
embargo, el diagnstico diferencial entre FMMR y tifus murino puede resultar difcil, y quiz

exija pruebas serolgicas especficas. El tratamiento no debe esperar hasta que se establezca
la distincin.
El tifus epidmico transmitido por piojos produce todas las intensas anomalas fisiolgicas y
anatomopatolgicas de la FMMR, entre ellas colapso vascular, shock, cianosis, necrosis
cutnea equimtica, gangrena de los dedos, azoemia, insuficiencia renal, delirio y coma. El
exantema del tifus epidmico suele comenzar en los pliegues axilares y el tronco; ms tarde se
extiende hacia la periferia, y es raro que afecte a las palmas de las manos, las plantas de los
pies y la cara.
Las escaras locales se encuentran en pacientes con tifus de los matorrales, rickettsiosis
pustulosa y, a veces, fiebre manchada. La historia epidemiolgica ayuda con frecuencia al
diagnstico diferencial. El exantema de la rickettsiosis pustulosa es vesicular, mientras que el
del tifus transmitido por garrapatas tiene con frecuencia carcter maculopapular. El exantema
es inusual en la fiebre Q y suele ser escaso en la fiebre de las trincheras. La tularemia
ulceroglandular (asociada con una escara) y otras formas de tularemia cursan sin exantema.
Tambin se debe tener en cuenta la enfermedad de Lyme, en la que es frecuente el
caracterstico eritema crnico migratorio.
La rickettsiosis pustulosa es una enfermedad leve; suele formarse una escara en el punto de
adherencia del caro, y el exantema, en forma de vesculas rodeadas de eritema, es escaso.
Puesto que la varicela cursa con lesiones orales similares, se debe descartar.
Los pacientes con tifus de los matorrales presentan todas las manifestaciones clnicas y
anatomopatolgicas de la FMMR y del tifus epidmico; sin embargo, el tifus de los matorrales
ocurre en regiones geogrficas diferentes, sobre todo en Malasia y el norte de Tailandia.
Muchas veces se observa una escara con adenopata satlite.
Pruebas de laboratorio. Las pruebas serolgicas, el aislamiento y la identificacin de
Rickettsia rickettsii en la sangre o los tejidos, y su identificacin mediante inmunofluorescencia
en la piel u otros tejidos, confirman el diagnstico, sobre todo en la FMMR. Para tener utilidad,
las pruebas serolgicas requieren tres muestras de sueros extradas durante las semanas
primera, segunda y cuarta a sexta de la enfermedad. La reaccin en cadena de la polimerasa
es til para la identificacin precoz de cidos nucleicos especficos de las rickettsias.
Reaccin de fijacin del complemento. Los patrones serolgicos de la FMMR y el tifus son
distintivos para antgenos rickettsisicos especficos. Las rickettsias de los grupos fiebre
manchada y tifus poseen dos tipos de antgenos fijadores del complemento; la fraccin soluble
es comn para todos los miembros del grupo, mientras que las fracciones purificadas son ms
especficas para rickettsias individuales. Varias fiebres manchadas (p. ej., FMMR, rickettsiosis
pustulosa, fiebre botonosa, rickettsiosis del norte de Asia transmitidapor garrapatas, tifus de
Queensland transmitido por garrapatas) se pueden distinguir por el antgeno somtico lavado,
especfico de tipo, del microorganismo. Los anticuerpos producidos en respuesta a la infeccin
primaria por FMMR y por tifus suelen ser de tipo IgM. Los anticuerpos fijadores del
complemento aparecen en los pacientes en las semanas segunda y tercera de esas
enfermedades e incluso ms tarde, si se administra tratamiento antibitico dentro de los 3 a 5
primeros das de evolucin. En esos casos se debe tomar una muestra posterior durante la
convalecencia, a las 4-6 sem. En la enfermedad de Brill-Zinsser aparecen anticuerpos tipo 7S
tras varios das de evolucin. Los antgenos de la fiebre Q tienen especificidad diagnstica. En
las infecciones agudas aparecen anticuerpos contra los antgenos fase 2, y los anticuerpos
fase 1 indican infeccin crnica (p. ej., hepatitis, endocarditis).
Otras pruebas serolgicas. Gracias al uso de antgenos ms purificados, otras pruebas
serolgicas para rickettsiosis no slo distinguen entre infecciones especficas, sino que ayudan
a determinar el tipo de inmunoglobulinas en las enfermedades agudas (IgM) y tardas o
recurrentes (IgG), como la enfermedad de Brill-Zinsser. Las pruebas de fijacin del

complemento son tiles para el diagnstico habitual; la microaglutinacin, los anticuerpos

fluorescentes indirectos (AFI) y las reacciones de hemaglutinacin tienen valor para la
identificacin y se estn convirtiendo en estndar. Las pruebas IFA y FC contribuyen a
confirmar la fiebre de las trincheras. R. akari comparte un antgeno comn con otros miembros
del grupo de las fiebres manchadas, pero se puede diferenciar mediante demostracin de un
aumento del ttulo de anticuerpos FC especficos. R. conorii, R. sibirica y R. australis comparten
un antgeno comn con R. rickettsii y R. akari, pero se diferencian mediante pruebas de
neutralizacin de la toxina en conejos, as como por pruebas de inmunidad cruzada en
cobayas.
Las tcnicas de inmunofluorescencia se han usado para detectar R. rickettsii y R. prowazekii en
tejidos de embrin de pollo, cobayas y garrapatas vectoras. Se han observados rickettsias
identificables en lesiones cutneas de pacientes con FMMR ya al cuarto da de enfermedad, o
tan tarde como el dcimo da. Las rickettsias se pueden teir mediante tcnicas de IFA en
tejidos fijados con formalina.
Aislamiento e identificacin. El aislamiento del microorganismo rara vez es necesario,
excepto para fines epidemiolgicos; cuando se intenta, la sangre se debe tomar pronto en
pacientes febriles con fiebre manchada o tifus, antes de iniciar el tratamiento antibitico. El
aislamiento de rickettsias causales mediante inoculacin en cobayas, ratones o sacos vitelinos
embrionarios ha sido sustituido en general por diversas tcnicas de cultivo en tejidos.

TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES RICKETTSISICAS

Todas las rickettsiosis requieren quimioterapia especfica y cuidados generales. Aqu
describiremos las medidas aconsejables para todas estas infecciones; ms adelante se
comentan las variaciones especficas para los pacientes con ehrlichiosis, rickettsiosis
pustulosa, fiebre Q y fiebre de las trincheras.
Los sntomas y signos mejoran en poco tiempo si el tratamiento comienza pronto, al aparecer el
exantema. Puesto que los pacientes con FMMR no tratados pueden fallecer cuando todava no
se dispone de datos serolgicos definitivos, el tratamiento debe comenzar en cuanto se
establece el diagnstico presuntivo. En general se aprecia mejora clnica obvia antes de 36 a
48 h, con defervescencia a los 2 o 3 d. La respuesta es an ms espectacular en el tifus de los
matorrales.
Las tetraciclinas y el cloranfenicol son especficamente eficaces; tienen accin rickettsistsica,
no rickettsicida. Los regmenes ptimos incluyen una dosis inicial oral de 25 mg/kg de
tetraciclina o 50 mg/kg de cloranfenicol. Las dosis diarias subsiguientes de la misma cuanta se
dividen en tomas fraccionarias iguales a intervalos de 6 a 8 h, hasta que el enfermo mejora y
permanece afebril durante 24 h. Los preparados i.v. se utilizan en pacientes demasiado graves
para tomar medicacin oral.
Cuando el tratamiento se inicia en fases ms tardas, la mejora es ms lenta y la fiebre dura
ms. Los pacientes con cuadros graves de tifus y fiebres manchadas presentan muchas veces
colapso circulatorio, oliguria, anuria, azoemia, anemia, hiponatremia, hipocloremia, edema y
coma. En casos de enfermedad leve o moderada faltan esas anomalas, lo que convierte el
tratamiento en menos complicado. Los pacientes en situacin crtica atendidos por primera vez
en fases avanzadas del curso de una enfermedad grave deben recibir dosis altas de
corticosteroides, en combinacin con antibiticos especficos, durante alrededor de 3 d.
Los enfermos muy graves con FMMR y tifus epidmico pueden mostrar un marcado aumento
de la permeabilidad capilar en fases avanzadas; los lquidos i.v. se deben administrar con
precaucin para no empeorar el edema pulmonar y cerebral. No se recomienda la heparina en
pacientescon coagulacin intravascular diseminada. (V.tambin caps. 131 y 156.)

TIFUS EPIDMICO
(Tifus europeo, clsico o transmitido por piojos; fiebre de las crceles)
Enfermedad transmitida por piojos, aguda, grave y febril, causada por Rickettsia prowazekii y
caracterizada por fiebre alta prolongada, cefalea refractaria y exantema maculopapular.

ETIOLOGA Y EPIDEMIOLOGA
R. prowazekii se encuentra en todo el mundo y es transmitido a los humanos con las heces del
piojo del cuerpo Pediculus humanus, cuando la picadura se contamina mediante rascado. Las
heces secas del piojo tambin pueden transferir el microbio a las mucosas de los ojos o la
boca. Los humanos son el reservorio natural de la infeccin. En Estados Unidos, las personas
pueden contraer en ocasiones una forma de tifus epidmico generalmente ms leve que el tifus
clsico, por contacto con ardillas voladoras, sus ectoparsitos o las heces aerosolizadas del
piojo; esta enfermedad se identifica mediante pruebas serolgicas.

SNTOMAS, SIGNOS Y PRONSTICO

Tras un perodo de incubacin entre 7 y 14 d, aparecen de modo sbito fiebre, cefalea y
postracin. La temperatura alcanza los 40 C al cabo de varios das y permanece alta, con
ligeras remisiones matinales, durante alrededor de 2 sem. La cefalea es generalizada e
intensa. A los 4-6 d aparecen pequeas mculas rosadas, de modo habitual en las axilas y la
parte superior del tronco; cubren con rapidez todo el cuerpo excepto, en general, la cara, las
plantas de los pies y las palmas de las manos. Ms adelante el exantema se convierte en
oscuro y maculopapular, y en los casos graves puede hacerse petequial y hemorrgico.
Algunos pacientes presentan esplenomegalia. Los casos ms graves desarrollan hipotensin;
el colapso vascular, la insuficiencia renal, los signos encefalticos, las equimosis con gangrena
y la neumona son signos de mal pronstico. Los casos fatales son raros en nios <10 aos,
pero la mortalidad aumenta con la edad y puede alcanzar el 60% en personas >50 aos no
tratadas.

PROFILAXIS
La vacunacin y el control de los piojos son muy eficaces; sin embargo, las vacunas no se
encuentran disponibles con facilidad. Los piojos son resistentes al DDT, pero se pueden
eliminar mediante pulverizacin de las personas infestadas con malatin o lindano.
Para diagnstico y tratamiento, ver Diagnstico diferencial y tratamiento de las enfermedades
rickettsisicas, ms arriba.

ENFERMEDAD DE BRILL-ZINSSER
Esta enfermedad es una reactivacin del tifus epidmico que ocurre aos despus del episodio
inicial en pacientes que sufrieron tifus epidmico o vivieron en un rea endmica. Al parecer,
cuando las defensas del husped disminuyen, se activan microorganismos viables retenidos en
el cuerpo y causan el tifus recurrente. Los piojos que se alimentan de estos pacientes pueden
transmitir la infeccin. R. prowazekii se puede aislar tambin a partir de la sangre mediante
inoculacin a animales. La enfermedad tiene carcter espordico, ocurre en cualquier estacin
del ao y no requiere la presencia de piojos. Los sntomas ysignos son casi siempre leves y
recuerdan a los del tifus epidmico, con anomalas circulatorias similares y quiz alteraciones
hepticas, renales y del SNC. El curso febril remitente dura alrededor de 7 a 10 d; el exantema
es con frecuencia evanescente o falta. No se produce fallecimiento. Para diagnstico y

tratamiento, ver Diagnstico diferencial y tratamiento de las enfermedades rickettsisicas, ms

arriba.

TIFUS MURINO (ENDMICO)

(Tifus por pulgas de la rata, tifus urbano de Malasia)
Enfermedad febril aguda, clnicamente similar al tifus epidmico pero ms leve, causada por
Rickettsia typhi (R. mooseri) y transmitida a los humanos por pulgas de las ratas.

ETIOLOGA Y EPIDEMIOLOGA
El agente causal, R. typhi (R. mooseri), recuerda a otras rickettsias en cuanto a morfologa y
parasitismo intracelular. El reservorio animal comprende ratas, ratones y otros roedores; las
pulgas de las ratas (Xenopsylla cheopis) y probablemente las de los gatos (Ctenocephalides
felis) transmiten el microorganismo a las personas. La distribucin es espordica y mundial,
pero con incidencia baja, algo mayor en regiones infestadas por ratas.

SNTOMAS, SIGNOS Y PRONSTICO

Tras un perodo de incubacin de 6 a 18 d (media 10 d), aparecen escalofros intensos con
cefalea y fiebre. La fiebre dura alrededor de 12 d y despus cede poco a poco. El exantema y
otras manifestaciones son similares a los del tifus epidmico, pero mucho menos graves. El
exantema precoz es escaso y bien delimitado. Aunque la mortalidad resulta baja, el
fallecimiento es ms probable en pacientes ancianos.

PROFILAXIS
La incidencia ha disminuido al reducir las poblaciones de ratas y de sus pulgas, lo que se
consigue impidiendo el acceso de los roedores a depsitos de alimentos, graneros y
residencias humanas, con el uso de ratoneras y raticidas y mediante pulverizacin de carborilo
o permetrina para controlar las pulgas. No existen vacunas eficaces.
Para diagnstico y tratamiento, ver Diagnstico diferencial y tratamiento de las enfermedades
rickettsisicas, ms arriba.

TIFUS DE LOS MATORRALES

(Tsutsugamushi, tifus transmitido por caros, tifus tropical)
Enfermedad transmitida por caros, causada por Rickettsia tsutsugamushi y caracterizada por
fiebre, una lesin primaria, exantema macular y linfadenopata.

ETIOLOGA Y EPIDEMIOLOGA
R. tsutsugamushi se transmite en la naturaleza por caros trombiclidos, que se alimentan en
roedores del campo y de los bosques, entre ellos ratas, topos y ratones. La infeccin humana
es consecuencia de la picadura de una nigua (larva del caro). El tifus de los matorrales ocurre
en la zona de Asia y el Pacfico limitada por Japn, India y Australia. Se han producido casos
espordicos en americanos, sobre todo en visitantes del norte de Tailandia o India.

SNTOMAS, SIGNOS Y PRONSTICO

Tras un perodo de incubacin de 6 a 21 d (media 10 a 12 d) aparecen de modo sbito fiebre,
escalofros, cefalea y linfadenopata generalizada. Al principio de la fiebre suele existir una
escara en el punto de picadura de la nigua. La lesin es comn en los individuos de raza
blanca, pero rara en los orientales, y comienza como una ppula indurada, de alrededor de 1
cm de dimetro, que despus se transforma en vescula, se rompe y aparece cubierta por una
costra negra; los ganglios linfticos regionales aumentan de tamao. La fiebre sube durante la
primera semana, muchas veces hasta 40 o 40,5 C. La cefalea es frecuente e intensa, al igual
que la inyeccin conjuntival. A los 5-8 d con fiebre aparece un exantema macular en el tronco,
que muchas veces se extiende a los brazos y las piernas. Puede desaparecer en poco tiempo
o convertirse en maculopapular y muy pigmentado. Durante la primera semana de la fiebre
existe tos, y es posible el desarrollo de neumonitis en la segunda semana. En los casos graves
aumenta la frecuencia del pulso y disminuye la presin arterial, y se observa delirio, estupor y
contracciones musculares. Puede existir esplenomegalia y la miocarditis intersticial es ms
frecuente que en otras rickettsiosis. En ausencia de tratamiento, la fiebre alta puede persistir
durante 2 sem, para ceder despus por lisis a lo largo de varios das. Con tratamiento, la
defervescencia suele comenzar antes de 36 h; la recuperacin es rpida y sin complicaciones.

PROFILAXIS
La eliminacin de los matorrales y la pulverizacin de las reas infestadas con insecticidas
eliminan o disminuyen las poblaciones de caros. Se deben emplear repelentes de los caros
(como dimetil ftalato o benzoato de bencilo) cuando la exposicin sea probable.
Para diagnstico y tratamiento, ver Diagnstico diferencial y tratamiento de las enfermedades
rickettsisicas, ms arriba.

FIEBRE MANCHADA DE LAS MONTAAS ROCOSAS

(Fiebre manchada, fiebre por garrapatas, tifus por garrapatas)
Enfermedad febril aguda causada por Rickettsia rickettsii y transmitida por garrapatas Ixodes,
que cursa con fiebre alta, tos y exantema.

EPIDEMIOLOGA Y ANATOMA PATOLGICA

La fiebre manchada de las Montaas Rocosas (FMMR) est limitada al hemisferio occidental.
Descrita originalmente en la regin de las Montaas Rocosas, ocurre en prcticamente todos
los estados de Estados Unidos, excepto en Maine, Hawaii y Alaska, sobre todo en la zona
atlntica. Las infecciones humanas son ms frecuentes entre mayo y septiembre, cuando las
garrapatas adultas se muestran activas y es ms probable que las personas permanezcan en
reas infestadas. En los estados del sur se producen casos durante todo el ao. La incidencia
es alta entre los nios <15 aos y en individuos de cualquier edad que frecuentan zonas
infestadas por motivos de trabajo o recreo.
Las garrapatas duras (familia Ixodiadae) albergan los microorganismos de R. rickettsii, y las
hembras infectadas los transmiten a la progenie. Estas garrapatas y algunos mamferos son los
reservorios naturales; los animales superiores proporcionan sangre para la nutricin de las
garrapatas. Dermacentor andersoni (garrapata de los bosques) es el principal vector en la zona
oeste de Estados Unidos; D. variabilis (garrapata del perro) acta como vector en los estados
del este y el sur. El microorganismo es mantenido tambin por conejos y otros mamferos
pequeos. Al parecer, la FMMR no se transmite directamente de persona a persona, ni incluso
mediante partculas infecciosas producidas con la tos.

Los pequeos vasos sanguneos experimentan la lesin anatomopatolgica caracterstica. Las

rickettsias se propagan dentro de las clulas endoteliales daadas, y los vasos pueden ser
bloqueados por trombos, lo que provoca vasculitis en la piel, los tejidos subcutneos, el sistema
nervioso central, los pulmones, el corazn, los riones, el hgado y el bazo. La coagulacin
intravascular diseminada es frecuente en los pacientes con enfermedad grave (v. Coagulacin
intravascular diseminada en Trastornos adquiridos de la coagulacin, cap. 131).

SNTOMAS Y SIGNOS
Alrededor del 70% de los pacientes presenta antecedentes de picaduras de garrapatas. El
perodo de incubacin medio es de 7 d, pero puede variar entre 3 y 12 d; cuanto ms breve el
perodo de incubacin, ms grave la infeccin. El comienzo es brusco, con cefalea intensa,
escalofros, postracin y dolores musculares. La fiebre llega a 39,5 o 40 C al cabo de varios
das y permanece elevada (durante 15 a 20 d en los casos graves), aunque quiz con
remisiones matinales. Aparece tos seca muy molesta. Entre el primero y el sexto das con
fiebre, la mayora de los pacientes presentan un exantema en muecas, tobillos, palmas de las
manos, plantas de los pies y antebrazos, que se extiende con rapidez a cuello, cara, axilas,
nalgas y tronco. Muchas veces, el exantema aparece despus de aplicar compresas con agua
templada o alcohol. Al principio macular y rosado, se convierte en maculopapular y ms oscuro.
Al cabo de unos 4 das, las lesiones se hacen petequiales y pueden confluir para formar reas
hemorrgicas mayores, que ms adelante se ulceran. Los sntomas neurolgicos comprenden
cefalea, inquietud, insomnio, delirio y coma, y todos ellos indican encefalitis. Los casos graves
cursan con hipotensin. Puede existir hepatomegalia, pero la ictericia resulta infrecuente.
Puede haber neumonitis localizada. Los pacientes no tratados pueden desarrollar neumona,
necrosis tisular y fracaso circulatorio, con secuelas como lesiones enceflicas y cardacas. En
los casos fulminantes se produce a veces parada cardaca con muerte repentina.

PRONSTICO Y PROFILAXIS
La administracin precoz de antibiticos ha hecho disminuir la mortalidad en forma significativa,
desde alrededor del 20 hasta el 7%. El tratamiento precoz previene la mayora de las
complicaciones.
No se dispone de vacunas eficaces. Tampoco existen medios prcticos para impedir la entrada
en zonas con garrapatas, pero las poblaciones de garrapatas se pueden reducir en las reas
endmicas por control de las poblaciones de animales pequeos. Las medidas para evitar el
acceso de las garrapatas a la piel incluyen el uso de pantalones gruesos con botas o
calcetines, camisas de mangas largas y aplicacin de repelentes con un 25 a 40% de
dietiltoluamida (deet) en las superficies cutneas. La aplicacin de permetrina a las prendas de
vestir da un efecto repelente eficaz contra las garrapatas, aunque se han descrito reacciones
txicas en nios. Se deben usar medidas de higiene personal, con bsqueda frecuente de
garrapatas adheridas, sobre todo en los nios. Las garrapatas ingurgitadas se deben
desprender con cuidado, sin aplastarlas entre los dedos para evitar el peligro de contagio. La
traccin gradual de la cabeza con unas pinzas pequeas desaloja la garrapata. El punto de
fijacin se debe limpiar con alcohol.
No se deben administrar inmediatamente antibiticos cuando se produce una picadura de
garrapata en reas con endemia conocida, si no existen signos clnicos. Se instruir al paciente
o al padre sobre los signos clnicos. Si aparecen fiebre, cefalea y malestar general, con o sin
exantema, se debe iniciar inmediatamente el tratamiento antibitico.
Para diagnstico y tratamiento, vase Diagnstico diferencial y tratamiento de las
enfermedades rickettsisicas, ms arriba.

EHRLICHIOSIS
Enfermedad febril que recuerda a la fiebre manchada de las Montaas Rocosas, causada por
bacterias del gnero Ehrlichia, similares a rickettsias y transmitida a los humanos por
garrapatas.

ETIOLOGA Y EPIDEMIOLOGA
Los microorganismos del gnero Ehrlichia son bacterias intracelulares obligadas que aparecen
como pequeas inclusiones citoplsmicas en los linfocitos y los neutrfilos. La infeccin es
transmitida a los humanos por picaduras de garrapatas, en ocasiones a travs del contacto con
perros portadores de la garrapata parda. La mayora de los casos han sido identificados en las
zonas sudeste y sur-central de Estados Unidos. Dos especies de Ehrlichia son patgenas para
los humanos en Estados Unidos: E. chaffeenis, que causa la ehrlichiosis monoctica humana, y
E. phagocytophilia o un microorganismo relacionado, que provoca la ehrlichiosis granuloctica
humana. Ahora se considera que E. canis produce tambin ehrlichiosis monoctica humana.

SNTOMAS, SIGNOS Y DIAGNSTICO

Los sntomas y signos son similares, con independencia de la especie causante de la infeccin.
Aunque algunas infecciones cursan sin sntomas, la mayora provocan un cuadro de comienzo
sbito, con fiebre, escalofros, cefalea y malestar general, que en general comienza unos 12 d
despus de la picadura de garrapata. Algunos pacientes desarrollan un exantema
maculopapular o petequial que afecta al tronco y las extremidades, aunque el exantema es raro
en las infecciones por E. canis. Pueden aparecer dolor abdominal, vmitos y diarrea,
coagulacin intravascular diseminada, convulsiones y coma.
Entre las posibles anomalas hematolgicas y hepticas se incluyen leucopenia,
trombocitopenia y alteraciones de las pruebas de funcin heptica, sobre todo aumento de las
transaminasas. Se dispone de pruebas serolgicas diagnsticas y la reaccin en cadena de la
polimerasa puede facilitar el diagnstico precoz.

PRONSTICO Y TRATAMIENTO
Es preferible iniciar el tratamiento sin esperar a que los resultados de laboratorio confirmen el
diagnstico. Cuando el tratamiento se inicia con prontitud, los pacientes responden en general
con rapidez. Si se retrasa el tratamiento pueden producirse complicaciones graves, entre ellas
superinfecciones vricas y micticas y muerte.
Se puede administrar tetraciclina (500 mg 4/d) o doxiciclina (100 mg 2/d o 4 mg/kg/d en 2 dosis
fraccionarias para los nios), v.o. o i.v. Tambin se puede utilizar el cloranfenicol (v.
Tratamiento de las enfermedades rickettsisicas, ms arriba). El tratamiento se debe mantener
durante por lo menos 7 d.

RICKETTSIOSIS ORIENTALES TRANSMITIDAS POR

GARRAPATAS
Enfermedades febriles leves o moderadamente graves, causadas por varias rickettsias
transmitidas por garrapatas del gnero Ixodes y caracterizadas por una lesin inicial,
adenopata satlite y un exantema maculopapular eritematoso.

ETIOLOGA Y EPIDEMIOLOGA
Las rickettsiosis orientales transmitidas por garrapatas comprenden las enfermedades
conocidas como rickettsiosis del norte de Asia transmitida por garrapatas, tifus de Queensland
por garrapatas, tifus africano por garrapatas y fiebre manchada mediterrnea (fiebre botonosa).
Los agentes causales pertenecen al grupo de rickettsias causantes de las fiebres manchadas.
La rickettsiosis del norte de Asia transmitida por garrapatas, causada por R. sibirica, ocurre en
Armenia, Asia Central, Siberia y Mongolia; el tifus de Queensland por garrapatas, causado por
R. australis, se produce en Australia. La fiebre botonosa, prototipo del grupo, causada por R.
conorii, se encuentra en el continente africano, India y ciertas zonas de Europa y Oriente Medio
adyacentes a los mares Mediterrneo, Negro y Caspio. Se suele denominar por el rea donde
ocurre (p. ej., tifus indio por garrapatas, fiebre botonosa mediterrnea, fiebre marsellesa).
La epidemiologa de estas rickettsiosis transmitidas por garrapatas recuerda a la de la fiebre
manchada del hemisferio occidental. Las garrapatas Ixodes y los animales salvajes mantienen
las rickettsias en la naturaleza; si los humanos entran accidentalmente en el ciclo, adquieren la
infeccin. En ciertas reas, el ciclo de la fiebre botonosa implica ciertos ambientes domiciliarios,
con la garrapata del perro parda, Rhipicephalus sanguineus, como vector dominante. En varias
garrapatas se produce transmisin transovrica de las rickettsias.

SNTOMAS, SIGNOS Y PRONSTICO

Los sntomas y signos son similares en todas estas enfermedades, ms leves que en la fiebre
manchada. Despus de un perodo de incubacin entre 5 y 7 d aparecen fiebre, malestar
general, cefalea e inyeccin conjuntival. Al comenzar la fiebre se observa una pequea lcera,
similar a un botn, con 2 a 5 mm de dimetro (una escara o, en la fiebre botonosa, tache noire).
Suelen aumentar de tamao los ganglios linfticos regionales o los ganglios satlites. Hacia el
cuarto da de fiebre aparece un exantema maculopapular rojizo en los antebrazos, que se
extiende a la mayor parte del cuerpo, incluyendo las palmas de las manos y las plantas de los
pies. La fiebre persiste hasta la segunda semana. Las complicaciones son raras y la muerte es
muy poco frecuente, excepto en pacientes ancianos o debilitados. Sin embargo, la enfermedad
no se debe ignorar; puede aparecer una forma de vasculitis fulminante.
Para diagnstico y tratamiento, ver Diagnstico diferencial y tratamiento de las enfermedades
rickettsisicas, ms arriba.

RICKETTSIOSIS PUSTULOSA
(Rickettsiosis vesicular)
Enfermedad febril leve, autolimitada, causada por Rickettsia akari, con una lesin local inicial y
exantema papulovesicular generalizado.
Descrita por primera vez en la ciudad de Nueva York, la rickettsiosis pustulosa ha ocurrido
tambin en otras reas de Estados Unidos, as como en Rusia, Corea y frica. El vector -un
pequeo caro incoloro (Allodermanyssus sanguineus)- est ampliamente distribuido. Infecta al
ratn domstico (Mus musculus) y a ciertas especies de ratones salvajes, y puede transmitir R.
akari por va transovrica. Los humanos pueden ser infectados por picaduras de la nigua (larva)
o del caro adulto.

SNTOMAS Y SIGNOS
La escara, que aparece alrededor de una semana antes de comenzar la fiebre como una
pequea ppula, de 1 a 1,5 cm de dimetro, se transforma en una lcera pequea con costra
oscura, que deja una cicatriz al curar; existe linfadenopata regional. La fiebre intermitente dura

alrededor de una semana, con escalofros, sudacin profusa, cefalea, fotofobia y dolores
musculares. Al principio de la fiebre aparece un exantema maculopapular generalizado con
vesculas intraepidrmicas, que respeta las palmas de las manos y las plantas de los pies. La
enfermedad es leve y no se han descrito muertes.

DIAGNSTICO, PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

La profilaxis requiere destruccin de las madrigueras de los ratones y control del vector
mediante insecticidas de accin persistente.
Para diagnstico y tratamiento, ver Diagnstico diferencial y tratamiento de las enfermedades
rickettsisicas, ms arriba. No suele estar indicado ningn tratamiento.

FIEBRE Q
Enfermedad aguda causada por Coxiella burnetii (Rickettsia burnetii) y caracterizada por
aparicin sbita de fiebre, cefalea, malestar general y neumonitis intersticial.

ETIOLOGA Y EPIDEMIOLOGA
La fiebre Q tiene una distribucin mundial y se mantiene como infeccin inaparente en
animales domsticos y de granja. Ovejas, vacas y cabras son los reservorios principales para la
infeccin humana. C. burnetii persiste en heces, orina, leche y tejidos (sobre todo en la
placenta), por lo que es fcil la formacin de fmites y aerosoles infecciosos. C. burnetii se
mantiene tambin en la naturaleza a travs de un ciclo animal superior-garrapata. Varios
artrpodos, roedores, otros mamferos y aves sufren infeccin natural y pueden desempear un
cierto papel en la infeccin humana.
Se producen casos en personas cuyos trabajos requieren contacto ntimo con animales de
granja o de sus productos. La transmisin se suele producir por inhalacin de aerosoles
infectados, aunque la enfermedad se puede contraer tambin por ingestin de leche cruda
infectada.

SNTOMAS Y SIGNOS
El perodo de incubacin vara entre 9 y 28 d, con una media de 18 a 21 d. El comienzo es
brusco, con fiebre, cefalea intensa, escalofros, intenso malestar general, mialgia y, muchas
veces, dolor torcico. La fiebre puede llegar a 40 C y persiste entre 1 y >3 sem. A diferencia
de otras enfermedades rickettsisicas, la fiebre Q no cursa con exantema cutneo. La tos seca
y los datos radiolgicos de neumonitis son frecuentes durante la segunda semana de
enfermedad.
En los casos graves se suele producir consolidacin lobar, y el aspecto macroscpico de los
pulmones puede recordar al de la neumona bacteriana. Sin embargo, las alteraciones
histolgicas de la neumona de la fiebre Q recuerdan a las de la psittacosis y las de algunas
neumonas vricas: intenso infiltrado intersticial alrededor de los bronquiolos y los vasos
sanguneos, que se extiende a las paredes alveolares adyacentes, y numerosas clulas
plasmticas. La luz de los bronquiolos puede contener leucocitos polimorfonucleares. Las
clulas que tapizan los alvolos aparecen tumefactas, y los alvolos contienen clulas
descamadas y grandes clulas mononucleares.
Alrededor de la tercera parte de los pacientes con fiebre Q prolongada desarrolla hepatitis,
caracterizada por fiebre, malestar general, hepatomegalia con dolor en hipocondrio derecho y
quiz ictericia. Los especmenes de biopsia heptica muestran lesiones granulomatosas

difusas y es posible identificar C. burnetii mediante inmunofluorescencia. Con frecuencia estn

ausentes la cefalea y los signos respiratorios. Sin embargo, la neumona lobar puede ser
especialmente grave en pacientes ancianos o debilitados.
Tambin existen varias formas crnicas de fiebre Q, que cursan con hepatitis crnica y
endocarditis. La hepatitis de la fiebre Q crnica se debe diferenciar de otros granulomas
hepticos (p. ej., por tuberculosis, sarcoidosis, histoplasmosis, brucelosis, tularemia y sfilis). La
endocarditis por C. burnetii es grave pero infrecuente. Desde el punto de vista clnico recuerda
a la endocarditis bacteriana subaguda, con afectacin frecuente de la vlvula artica. Los
hemocultivos rutinarios son persistentemente negativos. La fiebre Q rara vez es mortal
(mortalidad del 1% en pacientes no tratados y an ms baja en los tratados).

DIAGNSTICO
El diagnstico se establece por la sospecha clnica y por la demostracin de anticuerpos de
fase 1 en el suero del paciente. La fiebre Q recuerda inicialmente a otras muchas infecciones
(p. ej., gripe, otras infecciones vricas, salmonelosis, paludismo, hepatitis, brucelosis); ms
adelante recuerda a muchas formas de neumona bacteriana, vrica y por micoplasmas. El
contacto con animales, productos animales o garrapatas es un indicio importante de sospecha.
C. burnetii se puede aislar en la sangre. Los anticuerpos especficos fijadores del complemento
(FC) y aglutinantes aparecen en la convalecencia. Las pruebas de aglutinacin son ms
sensibles que las de fijacin del complemento; tambin tienen utilidad las pruebas de
anticuerpos fluorescentes. Los anticuerpos contra microorganismos en fase 1 se encuentran
rara vez en la infeccin aguda, pero cuando existen indican fiebre Q crnica.

PROFILAXIS
La transmisin a las personas desde los animales se previene mediante pasteurizacin de la
leche, control del polvo en las industrias pertinentes e incineracin de las placentas, las heces y
la orina de los animales. Los utensilios contaminados con esputos o heces se pueden
esterilizar al autoclave y los pacientes deben ser aislados. Las vacunas son efectivas y se
deben emplear para proteger a los trabajadores de mataderos, industrias lcteas y plantas de
procesamiento de alimentos, as como a ganaderos, manipuladores de la lana, granjeros y
otras personas con riesgo elevado. Estas vacunas no se encuentran disponibles en el
comercio, pero se pueden solicitar a laboratorios especializados (p. ej., en Estados Unidos, el
U.S. Army Medical Research Institute of Infectious Diseases, en Frederick, Maryland).

TRATAMIENTO
Son eficaces la tetraciclina (250 mg v.o. cada 6 h), la doxiciclina y el cloranfenicol (50 mg/kg/d
en 4dosis fraccionarias administradas cada 6 h). En la enfermedad aguda, el tratamiento se
debe continuar hasta 5 d despus de ceder la fiebre. A diferencia de las tetraciclinas, el
cloranfenicol se puede utilizar en nios pequeos.
El tratamiento de la endocarditis debe ser prolongado, preferentemente con tetraciclina.
Cuando el tratamiento antibitico proporciona efectividad slo parcial, se deben sustituir
quirrgicamente las vlvulas daadas, aunque se han descrito algunas curaciones sin ciruga.
No se han determinado los regmenes ptimos para la hepatitis crnica. (V. tambin
Tratamiento de las enfermedades rickettsisicas, ms arriba.)

BARTONELOSIS
Infecciones causadas por especies de Bartonella, que de modo habitual producen anemia
aguda febril, erupcin cutnea crnica, enfermedad por araazo de gato o enfermedad
diseminada en huspedes inmunocomprometidos.

ETIOLOGA
El gnero Bartonella, un grupo de pequeas bacterias gramnegativas que se tienen
dbilmente, comprende tres especies importantes en medicina humana. El gnero ha sido
ampliado recientemente por reclasificacin de algunos microorganismos incluidos antes en el
gnero Rochalimaea. Las caractersticas de los microorganismos de este gnero, B. quintana,
B. henselae y B. bacilliformis, se resumen en la tabla 159-1.

B. quintana, reconocido como causa de la fiebre de las trincheras en soldados durante la

primera guerra mundial, se ha detectado con escasa frecuencia y de forma espordica a partir
de entonces (v. ms adelante). B. quintana causa rara vez endocarditis en varones alcohlicos
vagabundos, as como angiomatosis bacilar, bacteriemia y otras infecciones diseminadas en
pacientes con SIDA (v.Infecciones por Bartonella en pacientes inmunocomprometidos, ms
adelante). En personas con sistema inmune normal, la fiebre de las trincheras causada por B.
quintana se manifiesta como fiebre prolongada o recurrente con un perodo prolongado de
bacteriemia, pero con mortalidad baja. Puesto que los casos en huspedes normales son raros,
las recomendaciones sobre tratamiento antibitico se deben considerar preliminares; puede
resultar eficaz la doxiciclina, 100 mg v.o. 2/d en 4 sem.
B. henselae (antes Rochalimaea henselae) causa dos sndromes distintos: enfermedad por
araazo de gato (o fiebre por araazo de gato) en adultos y nios con inmunidad normal e
infecciones diseminadas en pacientes inmunocomprometidos (v. ms adelante).
B. bacilliformis es transmitido de persona a persona por moscas de la arena del gnero
Phlebotomus. Los casos espordicos y las epidemias ocurren a ciertas alturas en los Andes
(Colombia, Ecuador y Per), donde se encuentra el vector. En personas no inmunizadas,
Bartonella invade el torrente sanguneo y se adhiere a la superficie de los hemates
produciendo anemia. Tambin invade las clulas endoteliales de los capilares y produce
obstruccin vascular. Esta fase de la enfermedad se complica muchas veces con bacteriemia
debida a Salmonella y otros coliformes. Conforme aparece la inmunidad, disminuye mucho el
nmero de bacterias en la sangre y en las clulas endoteliales. Tras un perodo de latencia, los

microorganismos reaparecen en la piel y el tejido subcutneo, donde al parecer causan

ndulos hemangiomatosos.

SNTOMAS, SIGNOS Y DIAGNSTICO

La fiebre de Oroya se caracteriza por comienzo sbito de fiebre, debilidad, palidez, dolores
musculares y articulares, cefalea intensa y, en muchos casos, delirio y coma. La mortalidad
puede ser superior al 50% en ausencia de tratamiento. La verruga peruana puede ocurrir en
pacientes con o sin sntomas previos de fiebre de Oroya. Las lesiones cutneas, con dimetros
variables entre 0,2 y 4 cm, pueden ser nodulares o erosionadas. Aparecen por tandas, de
modo habitual en los miembros y la cara, pueden persistir durante meses o aos y a veces se
acompaan de dolor y fiebre. Aunque las lesiones pueden recordar a las del sarcoma de
Kaposi, se distinguen por estudio histolgico de la biopsia.
En la fase aguda, los microorganismos pueden afectar al 90% de los hemates para causar
anemia intensa, y se ven con facilidad en las extensiones teidas de sangre perifrica. En la
fase cutnea es posible demostrar los microorganismos en las lesiones cutneas. Aunque la
extensin sangunea suele resultar negativa en esta fase, es posible recuperar los
microorganismos de la sangre por cultivo. La salmonelosis, el paludismo y la amebiasis son
importantes infecciones intercurrentes.

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
El flebotomo vector se puede controlar con repelentes contra los insectos e insecticidas de
accin persistente. El tratamiento antimicrobiano controla con rapidez la enfermedad febril
aguda y acelera la involucin de las lesiones cutneas. La bartonelosis responde a la
tetraciclina y el cloranfenicol, pero dado que muchas veces se complica con bacteriemia por
Salmonella, el frmaco de eleccin es el cloranfenicol, 2 a 4 g/d v.o. en tomas fraccionarias
durante 7 d.

FIEBRE DE LAS TRINCHERAS

(Fiebre de Wolhynia; fiebre de las espinillas; fiebre quintana)
Enfermedad febril rara transmitida por piojos, causada por Bartonella quintana y observada
principalmente en soldados durante la primera y la segunda guerras mundiales.

ETIOLOGA Y EPIDEMIOLOGA
El agente causal, Bartonella (antes Rickettsia, Rochalimaea) quintana, crece fuera de las
clulas, a diferencia de otras rickettsias, y se multiplica en la luz intestinal del piojo del cuerpo.
B. quintana es transmitido a los humanos al frotar las heces de piojos infectados sobre la piel
con abrasiones o sobre la conjuntiva. Los humanos constituyen el reservorio, puesto que B.
quintana persiste en la sangre durante meses despus de la enfermedad clnica. La infeccin
es endmica en Mxico, Tnez, Eritrea, Polonia y la antigua Unin Sovitica.

SNTOMAS, SIGNOS Y PRONSTICO

Tras un perodo de incubacin de 14 a 30 d, comienza de forma sbita un cuadro de fiebre,
debilidad, mareos, cefalea y dolores intensos en espalda y piernas. La fiebre puede llegar a
40,5 C y persiste durante 5 a 6 d. En alrededor de la mitad de los casos, la fiebre recidiva
entre 1 y 8 veces con intervalos de 5 o 6 d. Se observa un exantema transitorio macular o
papular y, en ocasiones, hepatomegalia y esplenomegalia.

La enfermedad se caracteriza por rickettsemia persistente durante el episodio inicial, durante

las recidivas (que son frecuentes) y a lo largo de los perodos entre las recidivas. La
rickettsemia puede persistir durante mucho tiempo, y se ha descrito la recidiva clnica 10 aos
despus del episodio original. Aunque la recuperacin suele ser completa al cabo de 1 a 2
meses y la mortalidad es casi nula, la enfermedad puede resultar larga y debilitante.

DIAGNSTICO
La fiebre de las trincheras se puede sospechar en ambientes con infestacin intensa por piojos.
Se deben descartar otras enfermedades, como leptospirosis, tifus, fiebre recurrente y
paludismo. El microorganismo se puede identificar mediante examen en el ectoparsito: los
piojos del cuerpo normales excretan B. quintana alrededor de una semana despus de ingerir
la sangre de un paciente infectado. Es posible demostrar anticuerpos durante la convalecencia,
por pruebas de fluorescencia o fijacin del complemento.

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
El piojo del cuerpo debe ser controlado (v. Tifus epidmico, ms arriba). B. quintana se muestra
muy sensible in vitro al cloranfenicol y las tetraciclinas, pero no existen datos fiables sobre
eficacia clnica. La aspirina y la codena se utilizan para aliviar los sntomas.

INFECCIONES
POR
INMUNOCOMPROMETIDOS

BARTONELLA

EN

PACIENTES

Las infecciones diseminadas por B. henselae y B. quintana pueden causar varios cuadros
diferentes en pacientes inmunocomprometidos, sobre todo en aquellos con SIDA. Estas
infecciones suelen ocurrir en enfermos con recuentos de linfocitos CD4 <100/ml. La posesin
de un gato constituye un factor de riesgo para infeccin por Bartonella en pacientes con SIDA.
El cuadro ms comn es el de la angiomatosis bacilar, caracterizada por lesiones cutneas
rojizas protuberantes, similares a bayas, rodeadas por un collar de escamas; estas lesiones
sangran profusamente en caso de traumatismo. En general se pueden distinguir de las lesiones
del sarcoma de Kaposi, generalmente ms planas y de color prpura o negro-prpura. Aunque
no se plantee la diferenciacin con el sarcoma de Kaposi, las lesiones de la angiomatosis
bacilar se deben biopsiar para confirmar el diagnstico. La tincin de Warthin-Starry puede
demostrar bacterias en las lesiones cutneas.
B. henselae y B. quintana pueden causar tambin fiebre prolongada y bacteriemia en pacientes
con SIDA. El diagnstico se establece en estos casos por hemocultivo. Los microorganismos
pueden crecer en medios comerciales de hemocultivo, pero el cultivo se debe prolongar hasta
21d. Puesto que los bacilos no se tien bien con el colorante de Gram, deben emplearse
tinciones especiales, por ejemplo con naranja de acridina.
En los pacientes con SIDA pueden ocurrir varios tipos de infecciones profundas por B.
henselae o B. quintana, como osteomielitis, una infeccin bacteriana del hgado conocida como
peliosis heptica, abscesos cerebrales y endocarditis.
En general se obtienen buenos resultados con eritromicina oral, 500 mg cada 6 h, o doxiciclina,
100mg cada 12 h, pero el tratamiento se debe mantener durante al menos 3 meses. Para la
endocarditis, la peliosis heptica y otros cuadros graves quiz deban emplearse al principio la
eritromicina o la doxiciclina v.i. (para cambiar despus a la v.o.), muchas veces en combinacin
con un segundo antibitico como la rifampicina, 300 mg 2/d v.o., o la gentamicina, 1,5 mg/kg
i.v. cada 8 a 12 h; el tratamiento se debe mantener en estos casos durante al menos 4 meses.

ENFERMEDAD POR ARAAZO DE GATO

(Fiebre por araazo de gato)
Infeccin causada por Bartonella henselae y caracterizada por linfadenitis regional y formacin
de una ppula en la zona del araazo de gato.

ETIOLOGA
Los bacilos pequeos, gramnegativos y pleomorfos, identificados ahora como B. henselae
mediante reaccin en cadena de la polimerasa, se pueden cultivar en muestras de los ganglios
linfticos. La bacteria se puede identificar al microscopio en cortes de ganglios linfticos y en
las ppulas primarias. Se han demostrado anticuerpos contra B. henselae en el 84% de un
grupo de pacientes que cumplan los criterios clnicos de enfermedad por araazo de gato.
El gato domstico es el reservorio principal de B. henselae. La prevalencia de anticuerpos
contra B. henselae en los gatos de Estados Unidos oscila entre el 14 y el 50%. En un estudio,
el 41% de los gatos de compaa presentaban bacteriemia, aunque todos ellos permanecan
asintomticos. Alrededor del 99% de los pacientes comunican contacto con felinos (y quiz
araazos), y el 78% especifican exposicin a cachorros de gato. La mayora de los felinos
implicados permanecen sanos. Se considera posible que la pulga del gato sea un vector
adicional.

SNTOMAS Y SIGNOS
Tpicos. A los 3-10 d de un araazo menor aparece una lesin cutnea local en el 60 al 90%
de los pacientes. La lesin primaria tpica es una ppula (rara vez una pstula) eritematosa con
costras de 2 a 6 mm de dimetro. La linfadenopata regional aparece durante la segunda
semana; generalmente es unilateral y guarda relacin con el sitio del araazo (la mayora de
las veces afecta a los ganglios linfticos axilares, epitrocleares, submandibulares, cervicales o
inguinales). Los ganglios son al principio firmes y dolorosos, ms tarde pueden hacerse
fluctuantes y quiz se formen fstulas con drenaje. La fiebre (32 a 60% de los pacientes), el
malestar general (29%), la cefalea (13%) y la anorexia (14%) pueden acompaar a la
linfadenopata (100%).
Atpicos. En el 5 al 14% de los pacientes se producen manifestaciones inusuales: sndrome
oculoglandular de Parinaud (conjuntivitis y ganglios preauriculares palpables) en el 6% de los
casos; anomalas neurolgicas (encefalopata, convulsiones, neurorretinitis, mielitis, parapleja,
arteritis cerebral) en el 2%, y enfermedad granulomatosa heptica. Entre otras manifestaciones
raras se incluyen eritema nodoso, lesiones osteolticas y prpura trombocitopnica. Se ha
descrito una forma grave en varios pacientes con SIDA. La lesin cutnea y la linfadenopata
ceden de forma espontnea al cabo de 2-5 meses.

DIAGNSTICO, PRONSTICO Y TRATAMIENTO

El diagnstico se puede confirmar por la presencia de anticuerpos contra B. henselae. El
pronstico es excelente, excepto en los casos con enfermedad neurolgica o hepatoesplnica
grave, en los que existe riesgo de muerte o de anomalas residuales. La recuperacin completa
es la regla.
El tratamiento debe ser conservador en la mayora de los pacientes: calor local y analgsicos.
Si aparece fluctuacin de los ganglios linfticos (como sucede en el 10 al 20% de los casos), la
aspiracin con aguja suele aliviar el dolor. El tratamiento antibitico no proporciona un beneficio
claro y no ha sido objeto de valoracin prospectiva. Es frecuente que los resultados de las
pruebas de sensibilidad in vitro no guarden relacin con la eficacia clnica. Al parecer, la

rifampicina, el ciprofloxacino, la gentamicina y la trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMS) son

efectivos, pero se han descrito fracasos con todos ellos. La experiencia limitada sugiere que la
gentamicina, 5mg/kg/d i.v. en dosis fraccionarias cada 8 h, es eficaz en la enfermedad por
araazo de gato atpica grave (neurolgica o hepatoesplnica).

160 / ENFERMEDADES POR CLAMIDIAS

Las clamidias son parsitos intracelulares obligados no mviles. Aunque consideradas
originalmente virus debido a que se multiplican en el citoplasma de las clulas huspedes,
ahora se las considera bacterias, puesto que contienen tanto ADN como ARN, poseen una
pared celular qumicamente similar a la de las bacterias gramnegativas, contienen ribosomas y
crecen bien en el saco vitelino de huevos embrionados.
Se reconocen tres especies en el gnero Chlamydia: C. psittaci, que causa psitacosis; C.
pneumoniae, que origina neumona; y C. trachomatis, que comprende 15 serotipos y provoca
muchas enfermedades. Los serotipos A, B, Ba y C producen tracoma y conjuntivitis con
cuerpos de inclusin; los serotipos D a K causan enfermedades de transmisin sexual; L1 y L2
provocan linfogranuloma venreo, y L3 origina neumonitis en los ratones.
C. trachomatis es la causa ms comn de enfermedades de transmisin sexual en Estados
Unidos, incluyendo uretritis no gonoccica y epididimitis en los varones; cervicitis, uretritis y
enfermedad inflamatoria plvica en las mujeres; sndrome de Reiter, y conjuntivitis y neumona
neonatales debidas a transmisin desde la madre. C. trachomatis ha sido implicado en el 20%
de los casos de faringitis de los adultos.
C. pneumoniae (llamado previamente TWAR) se consideraba antes un serotipo de C. psittaci,
pero ahora se acepta como una especie y puede causar neumona, sobre todo en nios y
adultos jvenes. El porcentaje de neumonas adquiridas en la comunidad debidas a C.
pneumoniae oscila entre el 6 y el 19% segn diversos estudios. La enfermedad puede ser
clnicamente indistinguible de la producida por Mycoplasma pneumoniae. Aunque la neumona
por clamidias es poco frecuente en los nios <5 aos segn algunos estudios, de acuerdo con
otros representa entre el 6 y el 9% de los casos totales. No se ha observado variacin
estacional de la incidencia. El microorganismo ha sido hallado en lesiones ateromatosas, y la
infeccin se asocia con un aumento del riesgo de enfermedad arterial coronaria. No se ha
confirmado una relacin de causa a efecto y se estn realizando ensayos teraputicos.
C. psittaci infecta a muchos animales, pero la infeccin humana guarda relacin ntima con
laexposicin a aves.
La psitacosis y la neumona por clamidias se estudian en el captulo 73; el linfogranuloma
venreo y la uretritis en el captulo 164; la epididimitis en el captulo 219; el sndrome de Reiter
en el captulo 51; la conjuntivitis y la neumona neonatales en Infecciones neonatales, captulo
260; y el tracoma y la conjuntivitis con cuerpos de inclusin en el captulo 95.
Las clamidias pueden ser aisladas en cultivos de tejidos. Los anticuerpos fluorescentes directos
y el inmunoanlisis enzimtico tambin permiten demostrar la presencia de estos
microorganismos. Las pruebas serolgicas se pueden utilizar para excluir la infeccin por
Chlamydia en poblaciones con prevalencia baja.
El tratamiento emplea tetraciclinas, macrlidos y algunas fluoroquinolonas. La prolongacin del
tratamiento 2 sem puede reducir las recidivas.

161 / INFECCIONES PARASITARIAS

(V. tambin Erupcin serpiginosa en cap. 114, Tricomoniasis en cap. 164 y Oxiuriasis en cap.
265.)
Las infecciones parasitarias son comunes en frica, Asia, Amrica Central y Sudamrica,
mientras que resultan relativamente infrecuentes en otros lugares. Los habitantes de pases
industrializados que viajan a zonas endmicas pueden reducir el riesgo mediante la aplicacin
de normas estrictas para la comida y el bao, junto con medidas simples para minimizar la
exposicin. No es probable que los visitantes casuales a pases endmicos propaguen
despus las enfermedades parasitarias, puesto que las condiciones ambientales, los vectores y
los huspedes intermedios necesarios para la transmisin de muchas de estas infecciones no
existen en los pases industrializados. Sin embargo, las infecciones importadas se pueden
transmitir a travs de la ruta fecal-oral, mediante transfusiones de sangre o trasplantes de
rganos, o por un vector local adecuado.
Las recomendaciones actualizadas para prevenir ciertas infecciones parasitarias se pueden
solicitar a los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta. Es posible obtener
consejo sobre el tratamiento de infecciones exticas en los centros de salud pblica. Varios
frmacos no disponibles en el mercado de Estados Unidos, pueden solicitarse a la Parasitic
Diseases Branch de los CDC.

DIAGNSTICO
PARASITARIAS

DE

LABORATORIO

DE

LAS

INFECCIONES

Los mtodos para el diagnstico de infecciones especficas se resumen en la tabla 161-1.

Muchos protozoos, y los huevos de algunos helmintos, son eliminados de forma espordica. La
deteccin habitual de huevos y parsitos intestinales requiere el examen de al menos tres
muestras de heces, preferiblemente recogidas en das alternos o en tres das consecutivos.
Las heces recin eliminadas y no contaminadas con orina, agua, desinfectantes u otros
materiales extraos, deben ser enviadas antes de una hora al laboratorio, sobre todo si son
blandas o diarreicas (es decir, si se considera probable que contengan trofozotos mviles). Las
heces formadas se pueden refrigerar (pero no congelar) si no se van a examinar
inmediatamente, y no es necesario mantenerlas calientes durante el transporte. Si es posible,
algunas porciones de las heces recientes se deben emulsionar en fijador para conservar los
protozoos gastrointestinales. Tambin son tiles las extensiones finas de heces conservadas
en fijador de Schaudinn. Si se considera necesario, las muestras de heces se pueden
concentrar mediante tcnicas de formalina-ter, flotacin con cinc, azcar-cubreobjetos o de
Baerman. Las torundas anales pueden revelar huevos de oxiuros o de tenias. Los antibiticos,

contrastes radiolgicos, purgantes y anticidos dificultan la deteccin de huevos y parsitos

durante varias semanas.
Se debe considerar la prctica de una sigmoidoscopia cuando los exmenes de heces
habituales son negativos en pacientes sospechosos de amebiasis o esquistosomiasis. Las
muestras de sigmoidoscopia se deben recoger con una legra o cucharilla de Volkmann (las
torundas de algodn no son adecuadas) y se procesarn inmediatamente para microscopia. Si
se sospecha giardiasis o estrongiloidiasis en un paciente con heces negativas, se pueden
utilizar el aspirado duodenal o la prueba de la cpsula con cordn (string test). Las biopsias de
intestino delgado pueden ser necesarias para el diagnstico de infecciones como la
criptosporidiosis.

PROTOZOOS EXTRAINTESTINALES
PALUDISMO
Infeccin por alguna de las cuatro especies diferentes de Plasmodium, que causa paroxismos
peridicos con escalofros, fiebre y sudoracin, anemia y esplenomegalia.
El paludismo es endmico en frica, buena parte del sur y el sudeste de Asia, Amrica Central
y el norte de Sudamrica. Antes tambin era endmico en Estados Unidos, pero ha sido
prcticamente eliminado de Norteamrica. Sin embargo, todava se encuentran en ese
continente mosquitos Anopheles capaces de transmitir la enfermedad. Se han descrito
pequeas epidemias causadas por transmisin focal de paludismo importado en California,
Florida y Nueva York. La mayora de los casos norteamericanos ocurren en personas que se
infectaron fuera del pas (paludismo importado). Un pequeo nmero de casos se debe a
transfusiones de sangre.
Las cuatro especies importantes de plasmodios son P. falciparum, P. vivax, P. ovale y P.
malariae. P. falciparum y, ms recientemente, P. vivax se estn haciendo cada vez ms
resistentes a los frmacos antipaldicos. La mayora de los negros de frica Occidental y de
Estados Unidos son resistentes a P. vivax debido a que sus hemates carecen del grupo
sanguneo Duffy, necesario para la invasin de los eritrocitos. El desarrollo de los plasmodios
en los hemates tambin se retrasa en pacientes con hemoglobina S, hemoglobina C,
talasemia, deficiencia de G6FD o eliptocitosis melansica.

ETIOLOGA Y PATOGENIA
Los elementos bsicos del ciclo vital son iguales para las cuatro especies. La transmisin
comienza cuando una mosquito Anopheles hembra se alimenta en una persona con paludismo
e ingiere sangre que contiene gametocitos. Durante 1 a 2 sem siguientes, los gametocitos se
reproducen sexualmente dentro del mosquito y se transforman en esporozotos infecciosos.
Cuando el mosquito se alimenta en otro humano, inocula esporozotos que infectan con rapidez
los hepatocitos. Esto no produce enfermedad clnica. Sin embargo, conduce a la fase de
esquizogonia dentro de los hepatocitos infectados; 1 o 2 sem ms tarde, los hepatocitos se
rompen y liberan merozotos que invaden los hemates y se transforman dentro de ellos en
trofozotos. Los trofozotos jvenes, con aspecto de anillos en los hemates infectados, crecen y
se transforman en esquizontes, que rompen los hemates. Los merozotos liberados en el
plasma invaden con rapidez nuevos hemates. Los ciclos repetidos de esquizogonia (invasin y
rotura de un hemate) son responsables de los sntomas clnicos. Al mismo tiempo, un ciclo
diferente de desarrollo conduce a la formacin de gametocitos en los eritrocitos. Este ciclo
carece de relevancia para las manifestaciones clnicas, pero permite la infeccin de mosquitos
anfeles y, por tanto, el mantenimiento del ciclo vital del parsito.

Los esquizontes preeritrocitarios pueden persistir en el hgado durante 2 o 3 aos en los

pacientes infectados por P. vivax o P. ovale, pero no en los que sufren infeccin por P.
falciparum o P. malariae. Estos hipnozotos de vida larga actan como semillas para las
recidivas y complican la quimioterapia, puesto que no son destruidos por los frmacos
empleados para tratar la enfermedad clnica. La fase preeritrocitaria del ciclo vital del paludismo
no existe cuando la infeccin es transmitida por transfusiones de sangre, puncin con agujas
contaminadas o de forma congnita.
La anemia y la ictericia se deben a hemlisis intravascular de los hemates infectados durante
la liberacin de merozotos, a la fagocitosis de los eritrocitos infectados y no infectados en el
bazo, a la menor supervivencia de los hemates y a una ineficaz hematopoyesis, sobre todo
cuando la enfermedad coexiste con desnutricin.

SNTOMAS Y SIGNOS
El perodo de incubacin suele ser de 10 a 20 d para P. vivax, 12 a 14 d para P. falciparum y
alrededor de 1 mes para P. malariae. Sin embargo, algunas cepas de P. vivax pueden no
causar enfermedad clnica en climas templados hasta un ao despus del contagio. El
paludismo es con frecuencia atpico en personas que han recibido quimioprofilaxis. El perodo
de incubacin se puede prolongar semanas despus de suspender el frmaco. En lugar de los
escalofros y la fiebre peridicos, el paciente puede presentar cefalea, dolor de espalda y fiebre
irregular; quiz resulte difcil detectar los parsitos en las muestras de sangre.
Las manifestaciones comunes a todas las formas de paludismo incluyen anemia, ictericia,
esplenomegalia, hepatomegalia y el paroxismo paldico (escalofros o tiritona), que coincide
con la liberacin de merozotos desde los hemates rotos. El paroxismo comienza con malestar
general, escalofros sbitos y fiebre que sube hasta 39 a 41 C, pulso rpido y filiforme, poliuria
y cefalea y nuseas progresivas. A continuacin, disminuye la temperatura y se produce
sudoracin profusa durante un perodo de 2 o 3 h. El paroxismo paldico ocurre tpicamente
cada 48 h en las infecciones por P. vivax, P. falciparum y P. ovale, y cada 72 h en el paludismo
por P. malariae. Estos intervalos no son rgidos: los paroxismos pueden ocurrir diariamente en
las infecciones mixtas o al principio de la evolucin del paludismo (especialmente en el debido
a P. falciparum).
La intensidad de la anemia en el paludismo depende de la especie causal: de modo habitual es
intensa en las infecciones por P. vivax y P. falciparum, y leve en las causadas por P. malariae.
La esplenomegalia suele ser palpable al final de la primera semana de enfermedad clnica,
pero puede no aparecer en el paludismo por P. falciparum. El bazo agrandado es blando y con
tendencia a la rotura traumtica. La esplenomegalia disminuye poco a poco conforme se
repiten los paroxismos y el paciente desarrolla inmunidad funcional. Despus de muchas crisis,
el bazo se convierte en fibroso y duro. La hepatomegalia suele acompaar a la
esplenomegalia.
P. falciparum causa la enfermedad ms grave, que puede conducir a la muerte si no se trata.
Los hemates con esquizontes de P. falciparum se adhieren al endotelio vascular, lo que origina
obstruccin de los capilares y anoxia tisular en diversos rganos. Los pacientes con paludismo
cerebral pueden presentar sntomas variables desde la irritabilidad al coma; tambin puede
aparecer sndrome de dificultad respiratoria, diarrea, ictericia, dolor a la palpacin en epigastrio,
hemorragias retinianas, un sndrome similar al shock (paludismo lgido) y trombocitopenia
intensa. La nefropata puede ser consecuencia de la deplecin de volumen, taponamiento de
vasos sanguneos, depsito de inmunocomplejos o fiebre de la orina negra (hemoglobinemia
y hemoglobinuria por hemlisis intravascular, espontnea o despus del tratamiento con
quinina). La hipoglucemia y la hiperinsulinemia resultan frecuentes y pueden ser agravadas por
la administracin de quinina. La afectacin placentaria puede provocar aborto, parto de feto
muerto o, rara vez, infeccin congnita.

P. vivax y P. ovale rara vez comprometen la funcin de rganos vitales. La mortalidad es

escasa y se debe la mayora de las veces a rotura esplnica o hiperparasitemia descontrolada
en personas asplnicas. Las infecciones por P. malariae no causan muchas veces sntomas
agudos, pero la parasitemia de nivel bajo puede persistir durante dcadas y conducir a nefrosis
o nefritis mediada por inmunocomplejos, o a esplenomegalia. P. malariae constituye la causa
ms comn de paludismo por transfusin.

DIAGNSTICO
La infeccin por P. falciparum es una emergencia mdica. Los ataques recurrentes de
escalofros y fiebre sin causa aparente deben sugerir siempre paludismo, sobre todo si el
paciente ha estado en un rea endmica en los 3 a 5 ltimos aos, presenta esplenomegalia o
ha recibido recientemente una transfusin. El hallazgo de Plasmodium en una extensin de
sangre es diagnstico. Se debe identificar la especie causal, puesto que influye en el
tratamiento y en el pronstico. La tabla 161-2 resume algunas caractersticas distintivas. Es
ms factible encontrar parsitos entre los episodios clnicos que tras un episodio paroxstico.

Las extensiones finas para paludismo se preparan igual que las destinadas a estudio
hematolgico. Las gotas gruesas se preparan con una gota de sangre ligeramente mayor,
extendida de forma circular sobre un rea del portaobjetos de unos 15mm, de forma que las
clulas sanguneas se apilen unas encima de otras. La gota gruesa se deja secar bien,
preferiblemente con el lado de la extensin hacia abajo para protegerla del polvo, las moscas,
etc. Las gotas gruesas no se fijan, sino que se colocan directamente en la solucin de Giemsa.
Despus de teirlas, los portas se deben enjuagar en agua corriente o destilada, y despus se
secan al aire (no con un papel de filtro). Los portaobjetos deben estar limpios de hilos y grasa.
Puesto que el colorante de Giemsa es acuoso, los hemates se hemolizan. As pues, los
parsitos aparecen como organismos extracelulares contra un fondo uniforme de estroma
eritrocitario. Los leucocitos permanecen relativamente sin cambios.
Las extensiones finas teidas proporcionan buena morfologa, pero son menos sensibles que
las gotas gruesas que sin embargo requieren ms pericia diagnstica. Las extensiones de
sangre se deben repetir cada 6 h si la extensin inicial es negativa. El mtodo cuantitativo de la
capa leucoctica para examinar las muestras de sangre puede aumentar la sensibilidad. La
reaccin en cadena de la polimerasa y las sondas de ADN especficas de especie se
encuentran bajo valoracin, al igual que un mtodo de tira reactiva por inmersin para detectar
un antgeno de P. falciparum durante la enfermedad aguda. La serologa slo tiene utilidad
retrospectiva. Los anticuerpos IgM suelen aparecer cuando comienzan a detectarse los
parsitos en sangre perifrica; ms tarde, la respuesta IgG es intensa.

PREVENCIN
Ninguna medida es por completo efectiva para prevenir el paludismo; la pronta valoracin
mdica resulta necesaria para todos los cuadros febriles de pacientes de riesgo. El paludismo
es particularmente peligroso en nios <5 aos, embarazadas y visitantes de reas endmicas

no expuestos anteriormente. Se estn realizando ensayos clnicos controlados con vacunas

experimentales.
La profilaxis contra los mosquitos comprende el uso de insecticidas de accin persistente
con piretrinas, rociado con insecticida en los hogares y el exterior de los edificios, colocacin de
mosquiteras en puertas y ventanas, empleo de mosquiteros (preferiblemente impregnados con
piretrinas) alrededor de las camas, uso de repelentes contra los mosquitos como la N,N-dietilmetatoluamida (deet) y empleo de prendas protectoras, sobre todo entre el atardecer y el
amanecer.
La quimioprofilaxis debe comenzar 1 a 2 sem antes del viaje, y continuar hasta 4 sem
despus de la vuelta del rea endmica. La doxiciclina, sin embargo, se puede iniciar 1 a 2 d
antes de llegar a la zona con endemia. La cloroquina semanal se recomienda para viajeros a
regiones con riesgo en las que no se haya descrito P. falciparum resistente al frmaco (p. ej.,
Hait en 1996). La cloroquina se suele tolerar bien. En caso contrario se puede emplear la
hidroxicloroquina.
La mefloquina se recomienda para viajeros a zonas donde existe P. falciparum resistente a la
cloroquina. Una combinacin fija de mefloquina, pirimetamina y sulfadoxina se comercializa
bajo el nombre de Fansimef en algunos pases. El Fansimef no se debe confundir con
mefloquina, ya que no se recomienda para profilaxis del paludismo.
La administracin diaria de doxiciclina proporciona una alternativa para viajeros durante poco
tiempo que no toleran la mefloquina o para personas en las que est contraindicada (v. ms
adelante). Para viajeros que no pueden tomar mefloquina ni doxiciclina, mujeres embarazadas
y nios 15kg, se recomienda una dosis semanal de cloroquina. En caso de enfermedad clnica
durante un viaje en el que no se puede obtener con facilidad atencin mdica profesional, las
personas que estn utilizando slo cloroquina deben tomar lo antes posible una dosis de
pirimetamina ms sulfadoxina (excepto aquellas con antecedentes de intolerancia a las
sulfamidas) o de halofantrina. Este llamado tratamiento presuntivo es slo una medida
temporal, y resulta imprescindible la pronta valoracin. Hasta que pueda realizarse sta, debe
mantenerse la profilaxis semanal con cloroquina.
Si la exposicin a P. vivax o P. ovale fue intensa o la persona ha sido esplenectomizada, puede
estar indicado un ciclo profilctico con fosfato de primaquina en 14 d al volver al pas de origen.
El paludismo durante el embarazo supone una amenaza importante para la madre y el feto.
Si el viaje al rea endmica es inevitable, se debe administrar quimioprofilaxis al menos con
cloroquina. Se est valorando la seguridad de la mefloquina durante la gestacin, pero la
limitada experiencia sugiere que puede ser segura despus de la semana 16 del embarazo. No
se ha demostrado la seguridad de la pirimetamina/sulfadoxina durante la gestacin. La
doxiciclina y la primaquina no se deben emplear en mujeres embarazadas.
Cuando una persona sale del rea endmica, la resistencia funcional dura pocos meses y slo
protege contra las cepas del parsito a las que estuvo expuesto el individuo.

TRATAMIENTO
Las dosis recomendadas de frmacos antipaldicos se enumeran en las tablas 161-3 y 161-4;
ms adelante se describen los efectos secundarios y las contraindicaciones ms comunes. Si
se sospecha afectacin del SNC por P. falciparum, el tratamiento se debe iniciar
inmediatamente sin esperar a una extensin positiva.

Fuera de Estados Unidos se dispone de varios frmacos antipaldicos nuevos. La halofantrina

se puede utilizar para tratar la infeccin por P. falciparum resistente a la cloroquina, pero no se
debe emplear para la profilaxis. El frmaco puede provocar prolongacin del intervalo QT. El
quinghaosu elimina con rapidez la parasitemia por P. falciparum, pero son frecuentes las
recidivas. El proguanil se puede utilizar para la quimioprofilaxis en combinacin cloroquina
semanal, pero causa a veces anemia megaloblstica.
Tratamiento del ataque agudo. La cloroquina es el frmaco de eleccin contra P. malariae y
P. ovale, as como contra las cepas sensibles de P. falciparum y P. vivax. La fiebre suele ceder
en 48 a 72 h. En caso de infeccin por P. falciparum puede estar indicada la administracin i.v.

lenta de cloroquina si el paciente no tolera la v.o. Si la parasitemia aumenta con rapidez, las
exanguinotransfusiones combinadas con antipaldicos parenterales pueden eliminar en poco
tiempo los hemates infectados y salvar la vida del paciente. Los corticosteroides estn
contraindicados en el paludismo cerebral.
La infeccin por P. falciparum resistente a la cloroquina se trata con sulfato de quinina oral o, si
la enfermedad es grave, con clorhidrato de quinina o quinidina i.v. El tratamiento parenteral se
debe continuar hasta que la parasitemia baje a <1% o se tolere la medicacin oral. Dado el
riesgo de recidiva, este rgimen se suele complementar con pirimetamina y sulfadoxina,
tetraciclina o clindamicina. Entre los dems frmacos con posible utilidad se incluyen
mefloquina, halofantrina y derivados de la artemisina.
Se ha descrito P. vivax resistente a la cloroquina en Nueva Guinea y las Islas Solomon. Se
recomienda el tratamiento con quinina y tetraciclina o con mefloquina.
Tratamiento curativo. Para prevenir las recidivas del paludismo por P. vivax o P. ovale es
necesario eliminar los hipnozotos con primaquina. Este frmaco se puede administrar junto
con la cloroquina o despus de ella. Algunas cepas son refractarias y requieren tratamiento
repetido. El tratamiento curativo no es necesario para P. falciparum o P. malariae, ya que estas
especies no presentan una fase heptica persistente.
Reacciones adversas y contraindicaciones. Los efectos secundarios menores de la
cloroquina y la hidroxicloroquina, como molestias gastrointestinales, cefalea, mareos, visin
borrosa o prurito, no obligan en general a suspender los frmacos. Ambos medicamentos
pueden agravar la psoriasis. Se recomiendan exmenes oftalmolgicos peridicos para las
personas que toman cloroquina semanal durante >6 aos, debido a los casos raros de
retinopata. La cloroquina es segura durante el embarazo.
Aunque la quinina y la quinidina parenterales se suelen tolerar bien, slo se deben usar en una
unidad de cuidados intensivos, donde se pueda realizar monitorizacin hemodinmica y
electrocardiogrfica. Es imprescindible la atencin cuidadosa a la hidratacin y los niveles de
glucemia. Los niveles plasmticos de quinidina >6 mg/ml (18 mol/l), el intervalo QT >0,6 seg o
el ensanchamiento del QRS superior al 25% respecto a la lnea basal, indican necesidad de
disminuir la velocidad de infusin. La quinina puede producir acfenos, nuseas y visin
borrosa de forma transitoria.
Se producen reacciones cutneas fatales en 1/11.000 a 1/25.000 viajeros norteamericanos que
utilizan pirimetamina-sulfadoxina semanal como profilaxis. El tratamiento se asocia tambin con
eritema multiforme, sndrome de Stevens-Johnson, neurlisis epidrmica txica, urticaria,
dermatitis exfoliativa, enfermedad del suero y hepatitis. El frmaco est contraindicado en
personas con antecedente de intolerancia a las sulfamidas y en nios 2 meses.
La doxiciclina est contraindicada durante el embarazo y en nios 8 aos. Son relativamente
comunes las molestias gastrointestinales, la fotosensibilidad y la candidiasis vaginal.
La mefloquina produce sensacin de inestabilidad y trastornos gastrointestinales transitorios. El
frmaco puede provocar tambin bradicardia sinusal y prolongacin del intervalo QT, y no se
debe utilizar en pacientes que reciben frmacos capaces de prolongar la conduccin cardaca
(p. ej., b-bloqueantes, bloqueantes de los canales del calcio). La mefloquina puede causar
vrtigo, confusin, psicosis y convulsiones, y no se debe emplear en pacientes con historia de
epilepsia o trastornos psiquitricos, ni en personas cuyas ocupaciones requieren coordinacin
fina y discriminacin espacial. La mefloquina no se debe utilizar en nios 15 kg ni en mujeres
embarazadas.
Puesto que la primaquina puede producir hemlisis intravascular grave en personas con
deficiencia de G6FD, se debe descartar ese defecto antes del tratamiento. Tambin se pueden

producir retortijones abdominales y metahemoglobinuria, pero el frmaco se tolera bien por lo

dems. Est contraindicado durante el embarazo.
Fuera de Estados Unidos se dispone de varios frmacos antipaldicos nuevos. La halofantrina
se puede emplear para tratar la infeccin por P. falciparum resistente a la cloroquina, pero no
se debe usar para la profilaxis. El frmaco puede causar prolongacin del intervalo QT. El
quinghaosu (artemisina) procede de un remedio de herbolario tradicional chino. Elimina con
rapidez la parasitemia por P. falciparum, pero son comunes las recidivas. En algunos pases se
estn valorando varios derivados de la sustancia original. El proguanil no se comercializa en
Estados Unidos, pero se puede utilizar para la quimioprofilaxis en combinacin con cloroquina
semanal. El proguanil es un inhibidor de la dihidrofolato reductasa y, por tanto, puede causar
anemia megaloblstica.

BABESIOSIS
Infeccin por especies de Babesia del ganado vacuno o de los roedores, que causa en los
humanos una enfermedad similar al paludismo con anemia hemoltica.

ETIOLOGA Y PATOGENIA
B. microti es la causa ms comn de babesiosis en Estados Unidos. El campaol constituye el
principal reservorio natural, y las garrapatas del ciervo de la familia Ixodidae (que albergan
tambin a la espiroqueta causante de la enfermedad de Lyme) son los vectores usuales. Las
larvas de garrapatas se infectan al alimentarse en un campaol infectado, despus hibernan y
se transforman en ninfas, que transmiten el parsito a otro animal o, accidentalmente, a los
humanos. Las garrapatas adultas se alimentan de ordinario en ciervos, pero tambin pueden
transmitir el parsito a las personas. Babesia entra en los hemates, madura y despus se
divide asexualmente por gemacin. Los hemates infectados acaban por romperse y liberar los
microorganismos, que infectan a otros eritrocitos.
Las reas endmicas en Estados Unidos comprenden las islas y los mrgenes de Nantucket
Sound en Massachusetts, el este de Long Island y Shelter Island en Nueva York, la costa de
Connecticut y algunos focos en Wisconsin, Georgia y California. Otras especies de Babesia son
transmitidas por garrapatas diferentes e infectan a las personas en algunas reas de Europa,
como Irlanda y Yugoslavia. La babesiosis puede ser transmitida tambin por transfusiones
sanguneas.

SNTOMAS Y SIGNOS
La infeccin asintomtica puede persistir durante meses o aos, y seguir siendo subclnica
durante toda su evolucin en personas por lo dems sanas, sobre todo en las de ms de 40
aos de edad. Cuando provoca sntomas, el cuadro suele comenzar tras un perodo de
incubacin de 1-2sem, y se caracteriza por malestar general, astenia, escalofros, fiebre,
mialgias y artralgias, que pueden durar semanas. Puede producirse hepatoesplenomegalia con
ictericia, anemia hemoltica entre moderada y grave, neutropenia leve y trombocitopenia.
La infeccin puede poner en peligro la vida de los pacientes sin bazo, en los que la babesiosis
recuerda al paludismo por P. falciparum, con fiebre alta, anemia hemoltica, hemoglobinuria,
ictericia e insuficiencia renal. La esplenectoma puede causar parasitemia asintomtica, que a
veces se convierte en sintomtica.

DIAGNSTICO
Muchos pacientes no recuerdan una picadura de garrapata. El diagnstico se suele establecer
por el hallazgo de babesias en las extensiones sanguneas. Las ttradas y las formas en cesta,

o un gran nmero de parsitos extraeritrocitarios, constituyen indicios tiles. Se dispone de

pruebas serolgicas y de mtodos para detectar ADN del parsito en sangre tras amplificacin
mediante reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). El diagnstico se puede establecer
tambin mediante inoculacin de sangre del paciente en hmsters o jerbos, y deteccin de
parasitemia en estos roedores.

PREVENCIN
Las personas asplnicas deben evitar las reas endmicas. Los repelentes contra insectos y
las prendas protectoras son tiles. Despus de la posible exposicin, se debe examinar la
superficie cutnea en busca de garrapatas del ciervo; las ninfas tienen el tamao aproximado
de una cabeza de alfiler y por tanto se pasan por alto con facilidad. La eliminacin de las
garrapatas antes de que se llenen de sangre por completo y se desprendan espontneamente
(al cabo de 2 o 3 d) puede prevenir la transmisin.

TRATAMIENTO
Muchos pacientes slo requieren tratamiento sintomtico, pero la terapia especfica est
indicada en los casos graves con fiebre alta persistente, parasitemia rpidamente progresiva y
cada del hematocrito. Se recomienda quinina (650 mg v.o. 3/d) ms clindamicina (600 mg v.o.
3/d o 1,2g i.v. 2/d) durante 7 a 10 d. Para los nios se emplean 25mg/kg/d v.o. de quinina, ms
20 a 40mg/kg/d de clindamicina v.o., ambos frmacos en 3 tomas fraccionarias. La atovaquona
y la azitromicina siguen siendo experimentales. La transfusin de intercambio ha resultado
salvadora en pacientes con hipotensin grave y parasitemia elevada.

TRIPANOSOMIASIS AFRICANA
(Enfermedad del sueo africana)
Infeccin por protozoos del gnero Trypanosoma, que causa una enfermedad crnica con
linfadenopata generalizada y meningoencefalitis frecuentemente fatal.

ETIOLOGA Y PATOGENIA
La tripanosomiasis africana est causada por T.brucei gambiense en frica Occidental y
Central, y por T. brucei rhodesiense en frica Oriental, ambos transmitidos por moscas tsets.
Las formas metacclicas inoculadas por las moscas se transforman en tripomastigotes que se
multiplican mediante divisin binaria y alcanzan el torrente sanguneo y los vasos linfticos
alrededor de una semana despus de la inoculacin. Los tripomastigotes se multiplican hasta
que los anticuerpos especficos producidos por el husped lisan los microorganismos y reducen
mucho los niveles de parsitos. Sin embargo, algunos parsitos escapan a la destruccin
inmunitaria mediante alteracin de sus antgenos superficiales, e inician un nuevo ciclo de
multiplicacin si no se trata la infeccin. El ciclo de multiplicacin y lisis se repite durante
muchos meses. En fases avanzadas de la evolucin se encuentran tripanosomas en el lquido
intersticial de muchos rganos, sobre todo en el miocardio y el SNC. La tripanosomiasis
africana puede ser transmitida tambin por transfusin de sangre.

SNTOMAS Y SIGNOS
Es posible la aparicin de una ppula, entre unos pocos das y hasta dos semanas despus, en
el punto de picadura de la mosca tsets. La ppula se transforma en un ndulo indurado,
doloroso y de color rojo pardusco (chancro tripanosomisico) y despus se resuelve de modo
espontneo. La aparicin de esta lesin es ms frecuente en las infecciones por T. b.
rhodesiense y en los pacientes no africanos que en los africanos. La fase siguiente de la

enfermedad se desarrolla a lo largo de varios meses en los pacientes africanos, pero puede
comenzar pronto y de forma brusca en los no africanos. Conforme los tripanosomas se
diseminan por la sangre, por los ganglios linfticos y la mdula sea, aparece fiebre
intermitente, cefaleas, escalofros y tumefacciones edematosas transitorias. Entre 6 y 8 sem
despus de la infeccin se aprecia un caracterstico exantema evanescente, circinado y
eritematoso, ms visible en los pacientes de piel clara. Son frecuentes las adenopatas
generalizadas.
El signo de Winterbottom (ganglios linfticos agrandados en el tringulo cervical posterior) es
caracterstico de la enfermedad del sueo en Gambia. En la forma gambiense se produce
afectacin del SNC, entre unos meses y varios aos despus del comienzo de la enfermedad
aguda; en la forma rodesiense, la invasin del SNC ocurre a los pocos meses. La afectacin
del sistema nervioso central causa cefalea persistente, incapacidad para concentrase, cambios
de la personalidad (lasitud progresiva, indiferencia), somnolencia diurna, hiperfagia, temblor,
ataxia y coma terminal. En ausencia de tratamiento, la muerte se produce antes de nueve
meses en la forma rodesiense y durante el segundo o el tercer ao en la forma gambiense. Los
pacientes fallecen en coma por miocarditis, desnutricin o infeccin secundaria.

DIAGNSTICO
Al principio de la enfermedad, el diagnstico se establece por el hallazgo de tripanosomas en
preparaciones en fresco o en extensiones finas o gotas gruesas de sangre perifrica teidas
con Giemsa (ms tiles en el tipo rodesiense), o en lquido aspirado de un ganglio linftico
afecto (ms til en el tipo gambiense). Puede ser necesaria la centrifugacin de la sangre o del
lquido para concentrar los tripanosomas. En fases avanzadas de la evolucin es posible que
los tripanosomas slo se encuentren en el LCR centrifugado. La sangre o los lquidos se
pueden cultivar o inocular en animales. Son tiles las pruebas serolgicas (anlisis de
inmunofluorescencia [IFA], enzimoinmunoanlisis [ELISA], aglutinacin en tarjeta).
Cuando se afecta el SNC, la presin del LCR est elevada y el lquido contiene niveles
elevados de linfocitos, protenas totales e IgM. Adems de tripanosomas, pueden observarse
las caractersticas clulas de Mott (clulas plasmticas similares a mrulas, llenas de gotitas de
inmunoglobulinas). Los datos de laboratorio incluyen anemia, monocitosis y aumento marcado
de los niveles sricos de IgM policlonal.

PREVENCIN
Incluye evitar las reas endmicas y protegerse frente a las moscas tsets. Los visitantes de
reservas de caza deben usar prendas gruesas hasta las muecas y los tobillos (las moscas
tsets pican a travs de vestidos finos) y aplicarse cantidades abundantes de repelentes contra
los insectos.
La profilaxis con pentamidina (4 mg/kg i.m. durante 3 a 6 meses) confiere alguna proteccin
contra la forma gambiense. Sin embargo, la pentamidina puede provocar insuficiencia renal y
diabetes y enmascarar la infeccin sin tratarla lo suficiente. Por tanto, slo se utiliza en
situaciones especiales.

TRATAMIENTO
La suramina y la pentamidina son efectivas contra las fases sanguneas de ambas formas de
T.brucei, pero no curan la infeccin del SNC. Despus de una dosis de prueba inicial de
suramina (100 mg i.v. para excluir la hipersensibilidad), se contina con 1 g i.v. al da siguiente
y los das 3, 7, 14 y 21 (5 g en total). En los nios se utilizan 20 mg/kg i.v. despus de la dosis
de prueba de 100 mg. El isetionato de pentamidina se administra a dosis de 4 mg/kg/d i.m.
durante 10 d.

El melarsoprol es el frmaco de eleccin para la enfermedad del SNC. Se suele administrar un

ciclo de 3 d con 2 a 3,6 mg/kg/d i.v., que se repite al cabo de 1 a 2 sem. En pacientes
debilitados con afectacin grave del SNC, el melarsoprol se administra 3 d seguidos o alternos
a dosis de 1,5, 2,0 y 2,2 mg/kg i.v. Despus de un intervalo de 7 d, se administran tres dosis de
melarsoprol de 2,5, 3,0 y 3,6 mg/kg/d i.v.; tras otro intervalo de 7 d se emplea un tercer ciclo
con 3,6mg/kg/d i.v. repartidos en 3 d. En los nios, la dosis inicial de 0,36 mg/kg i.v. se
aumenta gradualmente hasta un mximo de 3,6 mg/kg i.v. cada 1 a 5 d, hasta un total de 9 a
10 dosis o 18 a 25 mg/kg durante un mes. Los efectos secundarios graves son la encefalopata
reactiva y la dermatitis exfoliativa, adems de la toxicidad habitual de los arsenicales sobre el
tracto gastrointestinal y sistema renal. El tratamiento previo con suramina (2 a 4 dosis de 250 a
500 mg i.v. a das alternos) puede contribuir a evitar la encefalopata.
La eflornitina es efectiva contra las fases precoz y tarda de la tripanosomiasis gambiense (no
contra la rodesiense). Se administra a dosis de 400 mg/kg/d i.v. en 4 inyecciones intravenosas
durante 14 d, seguidas por tratamiento oral con 300 mg/kg/d durante 3 a 4 sem.

TRIPANOSOMIASIS AMERICANA
(Enfermedad de Chagas)
Infeccin por Trypanosoma cruzi que causa cardiomiopata, megaesfago o megacolon
crnicos.

ETIOLOGA Y PATOGENIA
T. cruzi es transmitido por chinches triatmidos (reduvdeos, chinches besuconas o
asesinas). Al picar, los chinches causantes depositan sobre la piel heces que contienen
tripomastigotes metacclicos. Estas formas infecciosas entran a travs de la picadura o
atraviesan las mucosas. Los parsitos invaden despus los macrfagos en el punto de entrada,
se transforman en amastigotes que se multiplican mediante fisin binaria, y son liberados como
tripomastigotes hacia la sangre y los espacios tisulares, desde donde infectan a otras clulas.
Las clulas afectadas con ms frecuencia son las del sistema reticuloendotelial, el miocardio,
los msculos y el sistema nervioso. Otros reservorios importantes son los perros, gatos,
zarigeyas, ratas y otros mamferos. La infeccin puede ser transmitida tambin mediante
transfusiones de sangre o a travs de la placenta.
Se encuentran chinches triatmidos infectados en Amrica del Norte, del Sur y Central. Ms de
20 millones de americanos estn infectados por T. cruzi. La transmisin a travs de vectores es
infrecuente en Estados Unidos; slo se han descrito unos pocos casos en Texas y California.
Sin embargo, ms de 100.000 hispanoamericanos residentes en Estados Unidos sufren
infeccin crnica; estas personas constituyen fuentes potenciales de contagio por transfusiones
de sangre. En ciertas partes de Sudamrica, la enfermedad de Chagas es la causa principal de
muerte entre los varones con menos de 45 aos de edad.

SNTOMAS Y SIGNOS
La infeccin inicial suele ser asintomtica. Los signos en el punto de entrada del parsito
resultan raros, pero puede existir una lesin cutnea eritematosa indurada (chagoma) o edema
periocular y palpebral unilateral, con conjuntivitis y linfadenopata preauricular (conocidos en
conjunto como signo de Romaa) cuando la inoculacin se produce a travs de la conjuntiva.
En los casos que desarrollan enfermedad aguda clnicamente aparente, los sntomas
comienzan tras un perodo de incubacin de 1 a 2 sem, y consisten en fiebre (que persiste
durante semanas), malestar general, linfadenopata generalizada y hepatoesplenomegalia.
Menos del 10% de los pacientes con enfermedad de Chagas aguda desarrollan miocarditis

aguda con insuficiencia cardaca, o meningoencefalitis aguda con crisis convulsivas. La

enfermedad aguda es fatal en alrededor del 10% de los casos, pero cede sin tratamiento en el
resto.
Despus de una fase aguda sintomtica o asintomtica, las personas infectadas entran en una
fase latente que puede durar aos, dcadas o toda la vida. Entre el 20 y el 40% de esos
individuos desarrollan signos clnicos de enfermedad de Chagas crnica. La cardiomiopata
crnica provoca hipertrofia flcida de todas las cmaras, aneurismas apicales y lesiones
degenerativas localizadas en el sistema de conduccin, lo que puede conducir a insuficiencia
cardaca, crisis de Stokes-Adams, muerte repentina por bloqueo cardaco o arritmias
ventriculares, y tromboembolismo. La anomala ms comn del ECG es el bloqueo de rama
derecha. La enfermedad gastrointestinal crnica produce sntomas que recuerdan a la
achalasia o la enfermedad de Hirschsprung. El megaesfago de Chagas se presenta como
disfagia o regurgitacin y puede conducir a infecciones pulmonares por aspiracin o
desnutricin intensa. El megacolon puede provocar largos perodos de estreimiento y vlvulo
intestinal.
La inmunosupresin de los pacientes con infeccin crnica puede conducir a reactivacin, con
parasitemia intensa y una segunda fase aguda. La enfermedad de Chagas aguda primaria en
pacientes inmunodeprimidos, por ejemplo con SIDA, puede ser grave y atpica, con lesiones
cutneas y formacin de masas en el SNC.
La transmisin congnita puede causar aborto, parto de feto muerto o enfermedad neonatal
crnica con mortalidad elevada. La transmisin se produce en el 1 al 5% de las embarazadas
con infeccin crnica.

DIAGNSTICO
El nmero de tripanosomas en sangre perifrica es alto durante la fase aguda, y los parsitos
se detectan con facilidad en el examen de las extensiones finas o en las gotas gruesas. Por el
contrario, durante la infeccin latente crnica y en la fase crnica de la enfermedad, existen
pocos parsitos en la sangre; el diagnstico definitivo puede requerir entonces hemocultivo (o
cultivo del aspirado de rganos como los ganglios linfticos). Otras tcnicas diagnsticas son el
xenodiagnstico (examen del contenido rectal de chinches criados en el laboratorio, despus
alimentarlos en un paciente sospechoso o en animales a los que se ha inoculado sangre
humana) y deteccin de ADN del parsito mediante PCR en la sangre o los tejidos corporales.
Las pruebas serolgicas pueden proporcionar resultados positivos falsos en pacientes con
leishmaniasis visceral o mucocutnea.

PREVENCIN Y TRATAMIENTO
La mejora de los edificios mediante emplastecido de las paredes, sustitucin de techos de paja
y pulverizacin repetida de insecticidas de efecto persistente, puede controlar los chinches
triatmidos. Los viajeros pueden evitar la infeccin si no pernoctan en viviendas infectadas y
utilizan mosquiteros en las camas e insecticidas.
La enfermedad de Chagas transmitida por transfusin representa un problema sanitario
importante: se estima que en Brasil ocurren ms de 20.000 casos anuales. Se han publicado
varios casos en Estados Unidos. La sangre para transfusin debe ser sometida a pruebas de
anticuerpos contra T. cruzi. La enfermedad de Chagas por transfusin se puede prevenir si se
aade violeta de genciana a la sangre.
Aunque el tratamiento en la fase aguda disminuye con rapidez la parasitemia, acorta la
enfermedad clnica y reduce la mortalidad de la enfermedad aguda, muchas veces no erradica
la infeccin. El tratamiento durante la fase crnica suele ser ineficaz. Se han publicado
presuntas curaciones, pero la lesin crnica de los rganos, que se puede deber en parte a las

respuestas autoinmunes, parece ser irreversible. Las medidas generales comprenden

administracin de diurticos, implantacin de marcapasos, frmacos antiarrtmicos, trasplante
cardaco, dilatacin esofgica y ciruga del tracto gastrointestinal.
Los nicos frmacos eficaces son el nifurtimox (8 a 10 mg/kg/d v.o. en cuatro tomas
fraccionarias durante 3 a 4 meses en los adultos; 15 a 20 mg/ kg/d en cuatro tomas
fraccionarias para los nios de 1 a 10 aos; 12,5 a 15 mg/kg/d en cuatro tomas fraccionarias
para los nios de 11 a 16 aos) y el benznidazol (5 a 7 mg/kg/d v.o. durante 1 a 4 meses).
Estos ciclos largos de tratamiento se asocian con efectos secundarios graves, escasa
tolerancia y bajo cumplimiento.

LEISHMANIASIS
Infecciones por especies de Leishmania que causan enfermedad visceral, cutnea o
mucocutnea.

ETIOLOGA Y PATOGENIA
La leishmaniasis se encuentra en las reas tropicales y en algunas zonas templadas de todo el
mundo. Las leishmanias son transmitidas por pequeas moscas de la arena (especies de
Phlebotomus y Lutzomyia) y sobreviven en el husped vertebrado como amastigotes
intracelulares. Los insectos vectores se infectan al picar a humanos o animales; los reservorios
animales comprenden cnidos, roedores, perezosos y osos hormigueros. La infeccin se
contagia rara vez por transfusin de sangre, de modo congnito o por va sexual. Es posible
identificar diferentes especies de parsitos por determinaciones de isoenzimas o con
anticuerpos monoclonales y sondas de ADN especficos.

LEISHMANIASIS VISCERAL
(Kala-azar, fiebre Dumdum)
La leishmaniasis visceral est causada por parsitos del complejo L. donovani. La enfermedad
ocurre en India, China, sur de Rusia, frica, cuenca mediterrnea y varios pases de
Sudamrica y Amrica Central. Los nios y los adultos jvenes se muestran especialmente
susceptibles.

SNTOMAS Y SIGNOS
La lesin primaria en el sitio de la picadura es pequea y de modo habitual inaparente. Los
parsitos se diseminan desde la piel a travs del torrente sanguneo hasta los ganglios
linfticos, el bazo, el hgado y la mdula sea. Los signos clnicos aparecen de forma gradual al
cabo de entre 2 sem y hasta 1 ao. El sndrome clsico consiste en fiebre irregular,
hepatoesplenomegalia, pancitopenia e hipergammaglobulinemia policlonal, con inversin del
cociente albmina/globulina. En el 5 al 10% de los pacientes se producen dos picos diarios de
fiebre. Entre el 80 y el 90% de los pacientes con sntomas no tratados evolucionan hacia la
emaciacin y la muerte al cabo de 1 o 2 aos. Una variante subclnica con sntomas menores
vagos se resuelve espontneamente en las dos terceras partes de los casos y progresa hasta
el cuadro completo de la leishmaniasis visceral en la tercera parte restante. Los supervivientes
son resistentes a nuevos ataques, a menos que desarrollen depresin de la inmunidad celular
(p. ej., SIDA). Uno a dos aos tras la aparente curacin, algunos pacientes desarrollan lesiones
cutneas nodulares repletas de parsitos, que pueden persistir durante aos.

DIAGNSTICO
El diagnstico definido se establece mediante demostracin de parsitos en las extensiones
teidas con Giemsa, o por cultivo de la sangre o los aspirados de bazo, hgado, mdula sea o
ganglios linfticos. La amplificacin mediante PCR y las sondas de ADN aumentan la
sensibilidad.
En la actualidad se dispone de pruebas serolgicas especficas. Un antgeno recombinante
permite predecir los pacientes con enfermedad subclnica que desarrollarn leishmaniasis
visceral completa si no son tratados. La prueba cutnea con leishmanina (Montenegro),
negativa durante la infeccin activa, se hace positiva entre pocas semanas y hasta dos aos
despus de la curacin, y la positividad persiste durante toda la vida.

PREVENCIN Y TRATAMIENTO
El tratamiento masivo de los casos, la reduccin de la poblacin de vectores y la eliminacin de
los resorvorios no humanos, cuando resulta apropiado y posible, pueden tener utilidad. Los
repelentes contra insectos pueden proporcionar proteccin individual, pero las diminutas
moscas son capaces de atravesar las rejillas y los mosquiteros si existe la menor fisura.
Los frmacos de eleccin son el isetionato de pentamidina (2 a 4 mg/kg i.m. diarios o a das
alternos hasta alcanzar 15 dosis), la anfotericina B (0,25 a 1 mg/kg en infusin lenta cada da o
a das alternos durante hasta 8 sem), o los derivados del antimonio pentavalente. El
estibogluconato sdico (gluconato sdico de antimonio) se inyecta con lentitud i.m. o i.v. a dosis
diaria de 20 mg/kg durante 20 a 28 d. Si aparecen efectos txicos (nuseas, vmitos), se debe
administrar el frmaco en das alternos, reducir la dosis o suspender el tratamiento. En general,
los tipos indio y sudamericano de la leishmaniasis visceral responden bien al tratamiento; los
tipos africano y mediterrneo-asitico exigen dosis ms altas de los frmacos. En los casos
resistentes puede ser necesaria la infusin de interfern-g o la esplenectoma.
Quizs se necesiten medidas de apoyo, como reposo en cama, buena higiene oral y nutricin
correcta. Pueden estar indicados los antibiticos para las infecciones secundarias y la
administracin de transfusiones.

LEISHMANIASIS CUTNEA
La leishmaniasis cutnea se conoce con diversos nombres locales: botn de oriente, bulla de
Aleppo o de Delhi, uta o lcera de los chicleros y pian de los bosques. Los agentes causales
son L.major y L. tropica en el sur de Europa, Asia y frica; el complejo L. mexicana en Mxico,
Amrica Central y Sudamrica; y el complejo L. braziliensis en Amrica Central y del Sur. Se
han producido brotes epidmicos de leishmaniasis cutnea en personal militar norteamericano
destinado en Oriente Medio; se han comunicado casos aislados en viajeros a zonas
endmicas.

SNTOMAS Y SIGNOS
Al cabo de 1 a 4 sem aparece una lesin cutnea bien demarcada en el punto de la picadura
de una mosca de la arena infectada. Es posible la aparicin de mltiples lesiones si se han
producido varias picaduras, as como en casos de autoinoculacin accidental o diseminacin
metastsica. La lesin inicial es una ppula que aumenta de tamao, se ulcera en el centro y
muchas veces desarrolla un borde elevado hiperpigmentado, en el que se concentran los
parsitos intracelulares. Las lceras son indoloras y no causan sntomas sistmicos a menos
que experimenten infeccin secundaria, un evento comn.

Las lceras cutneas cicatrizan en general de modo espontneo a lo largo de varios meses, y
dejan una cicatriz deprimida. La evolucin posterior depende de la cepa de microorganismo
causal y del estado inmune del husped infectado. En Amrica, las lesiones cutneas pueden
seguirse de lesiones mucocutneas metastsicas si estn causadas por algn miembro del
complejo L. braziliensis (v. Leishmaniasis mucocutnea ms adelante). La leishmaniasis
cutnea difusa (LCD) es una forma infrecuente caracterizada por lesiones cutneas nodulares
generalizadas que recuerdan a las de la lepra lepromatosa. Esta forma quiz se deba a un
defecto especfico de la inmunidad celular frente a las leishmanias.

DIAGNSTICO
El diagnstico se establece por demostracin de los microorganismos en extensiones teidas
con Giemsa o cultivos de raspados del borde elevado de la lesin cutnea. Los materiales
infectados se pueden depositar en filtros o amplificar mediante PCR, y despus puede
emplearse la tcnica de hibridacin con sondas de ADN especficas. Los grmenes causantes
de leishmaniasis cutnea simple se pueden diferenciar de los productores de leishmaniasis
mucocutnea con sondas de ADN o anticuerpos monoclonales especficos, o mediante anlisis
de los patrones de isoenzimas de los parsitos cultivados. La prueba cutnea con leishmanina
suele permanecer negativa hasta fases avanzadas de la infeccin.

PREVENCIN Y TRATAMIENTO
Es posible inocular amastigotes vivos en una parte cubierta del cuerpo de las personas
susceptibles; esto proporciona inmunidad frente a la misma especie del parsito y puede evitar
la formacin de una cicatriz visible. Se estn estudiado vacunas experimentales.
El tratamiento especfico es el mismo que el del kala-azar. Un nuevo agente antimictico, el
itraconazol, podra convertirse en el frmaco de eleccin. Se est valorando la inmunoterapia
experimental con promastigotes muertos. Tambin pueden ser eficaces la aplicacin de calor o
la infiltracin del borde indurado y la base de la lcera con gluconato sdico de antimonio, 3 a 4
veces en das alternos. La LCD se muestra muy resistente al tratamiento.

LEISHMANIASIS MUCOCUTNEA
(Espundia)
La leishmaniasis mucocutnea est causada principalmente por L. viannia braziliensis. La
lcera cutnea primaria aparece a los 2-3 meses, dura de 6 a 15 meses y recuerda mucho a la
lesin de la leishmaniasis cutnea simple. Sin embargo, la leishmaniasis mucocutnea puede
metastatizar en los tejidos nasofarngeos, lo que suele ocurrir antes de un ao pero en
ocasiones sucede aos o incluso dcadas despus de cicatrizar la lesin cutnea. Pueden
producirse grandes mutilaciones de la nariz y el paladar, que quiz requieran ciruga
reconstructora.
El diagnstico se establece con los mismos mtodos usados para la leishmaniasis cutnea
simple, pero es difcil aislar los parsitos en las lesiones mucosas. La prueba cutnea con
leishmanina puede tener utilidad en las infecciones tardas, cuando los parsitos son escasos.
La prevencin se basa sobre todo en el uso de prendas protectoras y de repelentes contra los
insectos. El tratamiento es igual al recomendado ms arriba para otras formas de
leishmaniasis.

TOXOPLASMOSIS
Infeccin por Toxoplasma gondii, que causa toda una gama de manifestaciones, desde
linfadenopata benigna asintomtica hasta enfermedad del SNC en potencia letal, coriorretinitis
y retraso mental.
Los exmenes serolgicos masivos a la poblacin indican que la exposicin humana a la
toxoplasmosis ocurre en todo el mundo y es frecuente; entre el 20 y el 40% de los adultos
sanos norteamericanos son seropositivos. El feto en desarrollo y los pacientes
inmunodeprimidos experimentan riesgo especial de enfermedad grave.

ETIOLOGA Y PATOGENIA
Toxoplasma gondii es un protozoo parsito ubicuo de aves y mamferos. Este parsito
intracelular obligado invade el citoplasma de cualquier clula nucleada y se multiplica
asexualmente dentro de ella. Cuando el husped desarrolla inmunidad, cesa la multiplicacin
de los taquizotos y se forman quistes tisulares capaces de persistir durante aos, sobre todo
en el encfalo y el msculo. La reproduccin sexual de T. gondii slo ocurre en tracto intestinal
de los gatos; los ooquistes resultantes, eliminados con las heces, conservan su capacidad
infecciosa en el suelo hmedo durante alrededor de un ao.
La ingestin de ooquistes procedentes de los excrementos de los gatos representa el modo
ms comn de contagio oral en Estados Unidos. La infeccin puede ocurrir tambin al comer
carne cruda o poco cocinada que contiene quistes tisulares, la mayora de las veces de
cordero, cerdo o vaca. La toxoplasmosis se puede transmitir por va transplacentaria si la
madre se infecta durante el embarazo, o si la inmunosupresin reactiva una infeccin previa
durante la gestacin. Tambin es posible la transmisin por transfusin de sangre completa o
de concentrados de hemates, o por trasplante de un rgano de un donante seropositivo. La
reactivacin de la infeccin latente se observa sobre todo en pacientes inmunodeprimidos o en
personas por lo dems sanas con infeccin congnita de la retina.

SNTOMAS Y SIGNOS
La infeccin suele ser asintomtica, aunque puede causar linfadenopata cervical o axilar leve.
Las infecciones sintomticas se pueden manifestar de diversas formas. La toxoplasmosis
aguda puede imitar a la mononucleosis infecciosa con linfadenopata, fiebre, malestar general,
mialgia, hepatoesplenomegalia y faringitis. Es frecuente la aparicin de linfocitosis atpica,
anemia leve, leucopenia y anomalas ligeras de las pruebas de funcin heptica. El sndrome
puede persistir durante semanas o meses, pero casi siempre tiene carcter autolimitado. Se ha
descrito una forma diseminada grave caracterizada por neumonitis, miocarditis,
meningoencefalitis, polimiositis, exantema maculopapular difuso, fiebre alta, escalofros y
prostracin. La enfermedad aguda fulminante es rara.
La toxoplasmosis puede causar una enfermedad grave en pacientes inmunodeprimidos.
Entre el 30 y el 40% de los enfermos con SIDA desarrollan toxoplasmosis clnicamente
aparente, que la mayora de las veces se debe a reactivacin de una infeccin latente previa.
La mayora de los pacientes con SIDA y toxoplasmosis sufren encefalitis o meningoencefalitis
en potencia letales o, con menos frecuencia, miocarditis, neumonitis, orquitis, afectacin de
otros rganos o enfermedad diseminada. La toxoplasmosis del SNC causa dficit neurolgicos
focales, como prdida motora o sensorial, parlisis de pares craneales, anomalas visuales,
convulsiones focales y anomalas generalizadas del SNC, por ejemplo cefalea, alteracin del
estado mental, convulsiones, coma y fiebre. En la neumonitis por toxoplasma, los infiltrados
intersticiales difusos pueden progresar con rapidez hasta la consolidacin y causar insuficiencia
respiratoria; la endarteritis puede conducir a infarto de pequeos segmentos pulmonares. Los
defectos de conduccin son comunes, aunque con frecuencia asintomticos, en la miocarditis,

que puede llevar en poco tiempo a la insuficiencia cardaca. Las infecciones no tratadas suelen
resultar fatales.
La toxoplasmosis congnita suele ser resultado de una infeccin aguda primaria, con
frecuencia asintomtica, adquirida por la madre durante el embarazo. Las mujeres infectadas
antes de la concepcin no suelen transmitir la toxoplasmosis al feto, a menos que la infeccin
se reactive durante el embarazo por inmunosupresin. El riesgo de infeccin transplacentaria
aumenta desde el 15% hasta el 30 y el 60% cuando la madre se contagia durante el primero, el
segundo o el tercer trimestre del embarazo, respectivamente.
Las manifestaciones clnicas de la toxoplasmosis congnita son variables. El aborto
espontneo y el parto de feto muerto pueden ocurrir al principio de la gestacin. La enfermedad
del recin nacido puede ser grave, con ictericia, exantema y hepatoesplenomegalia, seguidas
de una ttrada caracterstica de anomalas: coriorretinitis bilateral, calcificaciones cerebrales,
hidrocefalia o microcefalia y retraso psicomotor. El pronstico es malo. Muchos nios con
infecciones menos graves y la mayora de los hijos de madres infectadas durante el tercer
trimestre, parecen sanos al nacer, pero experimentan riesgo elevado de anomalas meses o
incluso aos ms tarde.
La mayora de los casos de toxoplasmosis ocular se deben a una infeccin congnita
reactivada en pocas posteriores de la vida (sobre todo en las dcadas segunda y tercera). Se
produce retinitis necrotizante focal y una inflamacin granulomatosa secundaria de la coroides.
Las recidivas de la coriorretinitis son frecuentes y pueden cursar con dolor ocular, visin
borrosa y, a veces, ceguera.

DIAGNSTICO
El diagnstico se establece mediante pruebas serolgicas. Los anticuerpos IgM especficos
aparecen durante las dos primeras semanas de enfermedad, alcanzan un mximo a las 4-8
sem y despus, en los casos tpicos, se hacen indetectables al cabo de varios meses. Los
anticuerpos IgG tardan ms en aparecer, alcanzan ttulos mximos al cabo de 1 o 2 meses y
pueden permanecer altos y estables durante meses o aos. La presencia de anticuerpos IgM o
el aumento de cuatro veces en los ttulos de anticuerpos IgG suelen indicar enfermedad aguda,
que tambin se debe sospechar si los ttulos de IgG por IFA o de la prueba con colorante son
superiores a 1:1.000 en una embarazada con linfadenopata o en un paciente inmunodeprimido
con encefalitis. La infeccin pasada, que confiere resistencia frente a la reinfeccin, produce en
los casos tpicos positividad de los anticuerpos IgG con anticuerpos IgM negativos. La
deteccin de anticuerpos IgM especficos en la enfermedad neonatal sugiere infeccin
congnita. (La IgG materna cruza la placenta, cosa que no hace la IgM.) En la coriorretinitis por
toxoplasma suelen existir ttulos bajos de anticuerpos IgG, pero sin anticuerpos IgM
especficos.
La serologa no es til para diagnosticar la toxoplasmosis en pacientes con SIDA. No existen
anticuerpos IgM en la reactivacin, y los anticuerpos IgG frente a T. gondii no distinguen entre
infeccin latente y reactivada. Esta ltima afecta al 20-30% de los pacientes con SIDA de
Estados Unidos, presenten o no toxoplasmosis clnica.
El parsito puede ser aislado durante la fase aguda de la enfermedad mediante inoculacin al
ratn o por cultivos tisulares de material de biopsias o lquidos corporales, pero esto requiere
hasta seis semanas. Los microorganismos se pueden demostrar en el estudio histolgico. Los
taquizotos, presentes durante la infeccin aguda, se tien bien con el colorante de Giemsa o
con el de Wright, aunque puede ser difcil hallarlos en los cortes tisulares teidos con mtodos
rutinarios. Los quistes tisulares no distinguen entre infeccin aguda y crnica. Los toxoplasmas
se deben diferenciar de otros microorganismos intracelulares, como Histoplasma, Trypanosoma
cruzi y Leishmania. Se estn investigando pruebas para la deteccin rpida de antgenos del
parsito o ADN amplificado mediante PCR en sangre, LCR o lquido amnitico. El anlisis del

lquido amnitico con PCR parece ser el mtodo ms sensible para diagnosticar la
toxoplasmosis in utero.
En la toxoplasmosis del SNC, el LCR puede mostrar pleocitosis linfoctica y aumento de
protenas. La TC revela en los casos tpicos mltiples lesiones densas redondeadas, con
intensificacin anular tras la inyeccin de contraste. La RM es ms sensible que la TC. Aunque
estas lesiones no son patognomnicas, su presencia en un paciente con SIDA y sntomas del
SNC justifica un intento de tratamiento emprico. Si la sospecha diagnstica de toxoplasmosis
es correcta, se debe apreciar mejora clnica o radiolgica al cabo de 7 a 14 d. El diagnstico
especfico requiere biopsia cerebral en los pacientes con SIDA y sntomas del SNC.

PREVENCIN
La infeccin se puede evitar si no se come carne cruda o poco cocinada. La carne se debe
cocinar a 66 C, almacenar congelada a -20 C, ahumar o curar. Es esencial lavarse a
conciencia las manos despus de manipular carne cruda. Se evitar el contacto con tierra o
alimentos posiblemente contaminados por heces de gato.
La quimioprofilaxis se recomienda para pacientes con SIDA y serologa IgG positiva, una vez
que los recuentos de clulas CD4 son <100/mL. La combinacin trimetoprima-sulfametoxazol,
a las mismas dosis usadas para la profilaxis contra Pneumocystis carinii, es un rgimen eficaz.

TRATAMIENTO
La mayora de las personas inmunocompetentes no requieren tratamiento, a menos que
presenten enfermedad visceral o sntomas intensos persistentes. Sin embargo, el tratamiento
especfico est indicado para la toxoplasmosis aguda de los recin nacidos, las mujeres
embarazadas y los pacientes inmunodeprimidos.
El rgimen ms efectivo es una combinacin de pirimetamina (25 a 100 mg/d v.o. en 3 o 4sem
en los adultos; 2 mg/kg durante 3 d y despus 1mg/kg/d hasta un mximo de 25 mg/d durante
4sem para los nios) ms sulfadiacina (1 a 1,5 g v.o. 4/d en los adultos; 100 a 200 mg/kg/d en
tomas fraccionarias para los nios). La pirimetamina puede deprimir la funcin de la mdula
sea, aunque el riesgo se puede disminuir mediante la administracin simultnea de leucovorn
i.m. (no de folato, que bloquea el efecto teraputico), 10 mg diarios para los adultos, y 5 a
10mg cada 3 d para los nios. Los pacientes con toxoplasmosis ocular deben recibir tambin
corticosteroides. Los lactantes con infeccin congnita deben ser tratados con pirimetamina
cada 2 o 3d y sulfamida diaria durante hasta un ao. El tratamiento de las embarazadas con
infeccin aguda disminuye la incidencia de infeccin fetal. Sin embargo, la pirimetamina no se
debe emplear durante las 14 a 16 primeras semanas de gestacin. La espiramicina (3 a 4 g/d
v.o. durante 3 a 4sem) se ha utilizado con seguridad y eficacia en mujeres embarazadas, pero
es menos efectiva que las combinaciones de pirimetamina-sulfonamida y no cruza la placenta.
Las recidivas son tan comunes en los pacientes con SIDA que el tratamiento se debe continuar
por tiempo indefinido. En los enfermos que no toleran las sulfonamidas, las dosis altas de
pirimetamina, sola o en combinacin con clindamicina (1,8 a 2,4 g/d en tomas fraccionarias),
han proporcionado mejora, al menos en algunos casos. La atovaquona y la azitromicina
proporcionan alternativas para los pacientes que no toleran las sulfamidas.

INFECCIONES POR AMEBAS DE VIDA LIBRE

De ordinario, las amebas viven libres en el agua o la tierra, pero pueden infectar a los humanos
y causar enfermedad significativa.
Cuando las amebas de los gneros Naegleria o Acanthamoeba penetran a travs de la placa
cribosa, pueden causar meningoencefalitis fulminante y rpidamente fatal, o una forma ms

indolente de meningoencefalitis granulomatosa crnica. El diagnstico es sugerido por el

antecedente de natacin en ros, estanques o lagos, y se confirma por el hallazgo de amebas
(mviles) en LCR o en tejido enceflico. A veces tiene xito el tratamiento con anfotericina B,
miconazol o rifampina.
Las especies de Acanthamoeba pueden causar queratitis, de modo habitual crnica y
progresivamente destructiva. Las lesiones, dolorosas, comprenden uvetis anterior, erosiones
esclerales y queratitis del estroma que muchas veces adopta una forma anular. Los factores de
riesgo incluyen el uso de lentillas, pequeos traumatismos corneales y exposicin a polvo o
agua potencialmente contaminados (baos calientes o soluciones salinas usadas para limpiar
las lentillas). El diagnstico se puede establecer por examen de raspados corneales teidos
con Giemsa, con tricrmico o con anticuerpos monoclonales especficos, o por cultivo de
lgrimas o raspados de crnea. Las lesiones se deben diferenciar de las causadas por Herpes
simplex. Es necesario desinfectar con calor las lentillas de contacto para prevenir la queratitis
amebiana. La aplicacin tpica de miconazol o isetionato de propamidina, solos o combinados
con itraconazol oral, o con pomada tpica de neomicina-polimixina-gramicidina, puede controlar
las lesiones, pero quiz sean necesarios injertos corneales o queratoplastia para restaurar la
visin normal.

PROTOZOOS INTESTINALES
En el intestino existen con frecuencia mltiples parsitos patgenos y comensales no
patgenos. Los patgenos ms importantes son Entamoeba histolytica, Giardia lamblia,
Cryptosporidium, Isospora, Cyclospora y Microsporidia.
Los protozoos intestinales salen al exterior con las heces, y las infecciones son comunes en
pases subdesarrollados con sanidad inadecuada. Tambin son frecuentes dentro de Estados
Unidos en ambientes donde prevalecen la incontinencia fecal y la mala higiene, por ejemplo en
instituciones para enfermos mentales y centros de cuidados diurnos. Algunas amebas y ciertos
protozoos intestinales se diseminan como enfermedades de transmisin sexual, sobre todo
entre varones homosexuales promiscuos, y varias especies de protozoos causan infecciones
oportunistas importantes en pacientes con SIDA. Los individuos asintomticos infectados
constituyen una fuente fundamental de diseminacin ambiental y de persona a persona, y
deben ser tratados.
El diagnstico clnico no es fiable; se necesita examen microscpico de especmenes fecales
adecuados. El diagnstico puede exigir varias muestras, mtodos de concentracin, tinciones
especiales o tcnicas diagnsticas semiinvasivas como la biopsia endoscpica (v. tabla 161-1).

AMEBIASIS
Infeccin del colon por Entamoeba histolytica, de modo habitual asintomtica pero capaz de
producir manifestaciones clnicas variables desde la diarrea leve hasta la disentera grave.

ETIOLOGA Y PATOGENIA
La amebiasis es una infeccin protozoaria del tracto gastrointestinal distal. E. histolytica existe
en dos formas: trofozoto y quiste. El trofozoto es una fase mvil que se alimenta de bacterias
y tejidos, se reproduce, coloniza la luz y la mucosa del intestino grueso, y a veces invade otros
tejidos y rganos. Algunos trofozotos de la luz del colon se convierten en quistes, que sern
excretados por las heces. Los trofozotos predominan en las heces lquidas (con independencia
de la causa de la diarrea), pero mueren con rapidez fuera del cuerpo. Los quistes predominan
en las heces formadas.

Los quistes son resistentes al medio ambiente externo. Se pueden diseminar directamente de
persona a persona, o indirectamente por medio de los alimentos o el agua. La amebiasis es
una enfermedad de transmisin sexual en varones homosexuales.
Dos especies de Entamoeba son indistinguibles desde el punto de vista morfolgico: E.
histolytica es patgena y E. dispar coloniza el colon sin producir patologa. Las amebas se
adhieren a las clulas epiteliales del colon y las matan, produciendo disentera con sangre y
moco en las heces. Las amebas segregan tambin proteasas que degradan la matriz
extracelular y permiten la invasin de la pared intestinal y ms all de ella. Las amebas se
pueden diseminar a travs de la circulacin portal y provocar abscesos hepticos necrticos. La
infeccin puede progresar mediante extensin directa desde el hgado o a travs del torrente
sanguneo hasta los pulmones, el encfalo y otros rganos.

SNTOMAS Y SIGNOS
La mayora de las personas infectadas permanecen asintomticas, pero eliminan quistes con
las heces. En caso de invasin tisular se pueden producir sntomas como diarrea y
estreimiento intermitentes, flatulencia y retortijones abdominales. Puede existir
hipersensibilidad sobre el hgado y el colon ascendente, y las heces pueden contener moco y
sangre.
La disentera amebiana, frecuente en los trpicos pero rara en climas templados, se
caracteriza por episodios de heces lquidas o semilquidas frecuentes, que muchas veces
contienen sangre, moco y trofozotos vivos. Los signos abdominales oscilan desde
hipersensibilidad leve hasta dolor abdominal franco con fiebre alta y sntomas de toxicidad
sistmica. La hepatomegalia dolorosa acompaa con frecuencia a la colitis amebiana. En los
perodos entre recidivas, los sntomas disminuyen hasta retortijones recurrentes y deposiciones
sueltas o muy blandas, pero continan la emaciacin y la anemia. Se pueden observar
sntomas de apendicitis subaguda. La ciruga puede conducir en tales casos a peritonitis.
La infeccin crnica imita con frecuencia a la enfermedad inflamatoria intestinal y se presenta
con diarrea no disentrica intermitente, dolor abdominal, moco, flatulencia y prdida de peso.
La infeccin crnica se puede manifestar tambin como masas palpables dolorosas o lesiones
anulares en el ciego y el colon ascendente que recuerdan a carcinomas (amebomas).
La enfermedad metastsica se origina en el colon y puede afectar a cualquier rgano, pero la
manifestacin ms frecuente es el absceso heptico, de modo habitual nico y localizado en el
lbulo derecho. Se puede encontrar en pacientes sin sntomas previos, es ms comn en los
hombres que en las mujeres (7:1 a 9:1) y a veces tiene un desarrollo insidioso. Los sntomas
comprenden dolor o molestias sobre el hgado, que se agravan con el movimiento y en
ocasiones se irradian hacia el hombro derecho, fiebre intermitente, sudoracin, escalofros,
nuseas, vmitos, debilidad y prdida de peso. La ictericia es inusual y poco marcada cuando
existe. El absceso se puede perforar al espacio subfrnico, a la cavidad pleural derecha, al
pulmn derecho y a otros rganos adyacentes. A veces se observan lesiones cutneas
causadas por implantacin directa de trofozotos, en especial alrededor del perin y las nalgas,
y sobre todo en heridas traumticas y quirrgicas.

DIAGNSTICO
La amebiasis no disentrica se confunde muchas veces con sndrome de colon irritable,
enteritis regional o diverticulitis. La disentera amebiana se puede confundir con shigelosis,
salmonelosis, esquistosomiasis o colitis ulcerosa. En la disentera amebiana las heces son ms
formadas y menos frecuentes que las de la disentera bacilar. De modo caracterstico contienen
moco adherente y motas de sangre tanto fresca como alterada. A diferencia de las heces de
pacientes con shigelosis, salmonelosis o colitis ulcerosa, la heces de la amebiasis no contienen
gran nmero de leucocitos.

La amebiasis heptica y el absceso amebiano se deben diferenciar de otras infecciones

hepticas, entre ellas abscesos bacterianos y quistes hidatdicos infectados.
La amebiasis intestinal se confirma con el hallazgo de E. histolytica en las heces o los tejidos.
El diagnstico puede requerir examen de 3 a 6 especmenes de heces y mtodos de
concentracin (v. tabla 161-1). Los antibiticos, antidiarreicos, anticidos, enemas y contrastes
radiolgicos pueden interferir con la recuperacin del parsito y no se deben administrar hasta
que se hayan examinado las heces. Es necesario distinguir entre E. histolytica, amebas no
patgenas y E. coli.
En pacientes con sntomas, la proctoscopia muestra frecuentemente lesiones mucosas en
cuello de botella; se deben tomar muestras por aspiracin de las lesiones para buscar
trofozotos. Los especmenes de biopsia de las lesiones de recto y sigma pueden mostrar
tambin trofozotos.
La amebiasis extraintestinal es ms difcil de diagnosticar. El examen de heces suele ser
negativo y no es frecuente que se recuperen trofozotos en el pus aspirado. El tratamiento ex
invantibus con amebicidas puede ser el instrumento diagnstico ms til para el absceso
amebiano del hgado.
Las pruebas serolgicas son positivas en casi todos los pacientes con absceso heptico
amebiano y en ms del 80% de aquellos con disentera amebiana, mientras que slo resultan
positivas en alrededor del 10% de los portadores asintomticos. Los anlisis por
hemaglutinacin indirecta y enzimoinmunoanlisis (ELISA) son las pruebas ms sensibles
disponibles. Los ttulos de anticuerpos pueden persistir durante meses o aos.
Cuando existe un absceso heptico, las radiografas pueden mostrar elevacin y fijacin o
disminucin del desplazamiento del hemidiafragma derecho. La gammagrafa isotpica o la TC
de hgado pueden revelar la extensin del absceso, mientras que la ecografa puede demostrar
que est lleno de lquido. Puede estar elevada la cifra de fosfatasa alcalina. La aspiracin con
aguja se reserva en general para las lesiones >10 cm, la sospecha de rotura inminente o la
falta de respuesta a 5 d de tratamiento farmacolgico. Los abscesos contienen material
semifluido espeso de color variable entre amarillo y pardo chocolate. La biopsia con aguja
puede mostrar tejido necrtico, pero es difcil encontrar amebas mviles en el material del
absceso y no existen quistes.

PREVENCIN
Se debe evitar la contaminacin de alimentos y agua con heces humanas, un problema
complicado por la incidencia alta de portadores asintomticos. Los niveles de cloro suficientes
para matar las bacterias no afectan a los quistes de E. histolytica, pero la ebullicin o el
tratamiento del agua con tabletas de hidroperyoduro de tetraciclina (1a 2 tabletas por litro)
destruyen los quistes.

TRATAMIENTO
Estn indicadas medidas para aliviar los sntomas, sustituir la sangre y corregir las prdidas de
lquidos y electrolitos. Si se cree que los sntomas de apendicitis tienen un origen amebiano, la
ciruga se puede retrasar durante 48 a 72 h para observar los efectos del tratamiento
farmacolgico.
Las personas asintomticas que eliminan quistes deben ser tratadas para prevenir la
transmisin de la infeccin. Se suele administrar un ciclo de furoato de diloxanida oral (500 mg
3/d durante 10 d en los adultos; 20 mg/kg/d en 3 dosis fraccionarias para los nios). Como
alternativa se puede usar un ciclo de 20 d con yodoquinol (650 mg v.o. 3/d para los adultos, o

30 a 40 mg/ kg/d en 3 tomas fraccionarias para los nios, con un mximo de 2 g a fin de evitar
la neuritis ptica). El metronidazol presenta un porcentaje alto de fracasos en los portadores
asintomticos, a menos que se utilicen dosis elevadas.
En los casos con sntomas gastrointestinales leves se recomiendan de 5 a 10 d de
tratamiento con metronidazol oral (750 mg 3/d para los adultos; 35 a 50 mg/kg/d en 3 tomas
fraccionarias para los nios). El metronidazol no se debe administrar a mujeres embarazadas.
En los pacientes con sntomas gastrointestinales moderados, el ciclo de metronidazol se
puede seguir de un segundo frmaco oral, como el yodoquinol o el furoato de diloxanida a las
dosis indicadas ms arriba, o de paromomicina (25 a 30 mg/kg/d en 3 tomas fraccionarias
durante 7 d), para prevenir las recidivas. Si los sntomas son intensos, despus de los
frmacos orales se pueden administrar emetina, 1 mg/kg/d (mximo 60 mg), o dehidroemetina,
1 a 1,5 mg/kg/d (mximo 90 mg) i.m. hasta que se controle la sintomatologa (mximo 5 d). La
emetina y la dehidroemetina son txicas, por lo que los pacientes tratados deben permanecer
en cama bajo vigilancia electrocardiogrfica continua. El tratamiento se interrumpir si
aparecen signos de toxicidad, como taquicardia, hipotensin, debilidad muscular, molestias
gastrointestinales intensas o dermatosis. Las contraindicaciones comprenden embarazo y
enfermedad renal o cardaca.
El metronidazol es el frmaco de eleccin para la amebiasis extraintestinal, a las dosis
indicadas ms arriba. Como alternativa se pueden administrar emetina o dehidroemetina en 5
d, segn lo descrito para la disentera amebiana grave. En caso de enfermedad heptica, la
emetina o la dehidroemetina se deben combinar con cloroquina (1g/d en 2 d, despus 500
mg/d durante 3 sem en los adultos; 10 mg/kg/d en los nios, con un mximo de 300 mg de
cloroquina base/d). Si existe E.histolytica en las heces, se puede administrar tambin
yodoquinol segn lo descrito ms arriba.
Si es posible, las heces se deben examinar otra vez para detectar posibles recidivas a los 1, 3 y
6meses despus del tratamiento.

GIARDIASIS
Infeccin del intestino delgado por el protozoo flagelado Giardia lamblia, que puede ser
asintomtica o causar manifestaciones clnicas variables entre flatulencia intermitente y
malabsorcin crnica.

ETIOLOGA Y PATOGENIA
Los trofozotos de Giardia se adhieren con firmeza a la mucosa del duodeno y el yeyuno
proximal, y se multiplican por fisin binaria. Los organismos liberados se transforman
rpidamente en quistes resistentes al medio ambiente, que se eliminan con las heces y se
transmiten por va feco-oral. La transmisin por el agua constituye la fuente principal de
giardiasis. La transmisin puede ocurrir tambin por contacto directo persona a persona, sobre
todo en instituciones para enfermos mentales, en centros de cuidados diurnos o entre parejas
sexuales. La filtracin del agua a travs del suelo elimina los quistes de Giardia, pero stos
permanecen viables en el agua superficial y son resistentes a los niveles habituales de
cloracin. Adems de los humanos, los animales salvajes pueden actuar como reservorios. As
pues, los ros de montaa y el agua clorada pero poco filtrada de las ciudades, han sido
implicados como causas de epidemias transmitidas por el agua.
La infeccin ocurre en todo el mundo, sobre todo en los nios y cuando las condiciones
sanitarias son deficientes. Por lo que respecta a Estados Unidos, la giardiasis es una de las
infecciones intestinales ms comunes. Las tasas de infeccin resultan altas entre los viajeros a
ciertos pases, en varones homosexuales promiscuos y en pacientes con gastrectoma,
pancreatitis crnica o hipogammaglobulinemia.

SNTOMAS Y SIGNOS
La mayora de los casos son asintomticos. Sin embargo, estos portadores eliminan quistes
infecciosos y requieren tratamiento. Los sntomas de la giardiasis aguda aparecen en general
de 1 a 3sem despus del contagio. Los sntomas suelen ser leves y comprenden diarrea
acuosa con mal olor, retortijones y distensin del abdomen, flatulencia y eructos, nuseas
intermitentes y dolor epigstrico. Pueden existir fiebre ligera, escalofros, malestar general y
cefaleas. La malabsorcin de grasas y azcares puede conducir a prdida de peso significativa
en los casos graves. No se suelen encontrar sangre ni moco en las heces.
La fase crnica puede aparecer tras la aguda o sin que sta se haya observado previamente.
Predominan la emisin peridica de heces poco formadas, con mal olor, la distensin
abdominal y el ventoseo maloliente. La giardiasis crnica es a veces una causa de crecimiento
escaso en los nios.

DIAGNSTICO
La presencia en las heces de trofozotos o quistes caractersticos establece el diagnstico.
Esas formas se ven con facilidad en las infecciones agudas, pero la excrecin de parsitos es
intermitente y de bajo nivel en las infecciones crnicas. As pues, el diagnstico puede requerir
exmenes de heces repetidos o muestras del contenido del intestino proximal, obtenidas con
una cpsula unida a un cordn de nailon o mediante aspiracin endoscpica. Se dispone de
anlisis por inmunofluorescencia y ELISA para detectar parsitos o sus antgenos en heces. Se
estn evaluando sondas de ADN especficas.

PREVENCIN
La higiene personal escrupulosa puede prevenir el contagio persona a persona. El tratamiento
de los individuos asintomticos emisores de quistes reduce la diseminacin de la infeccin,
pero sigue sin estar claro si el tratamiento de nios asintomticos infectados en los centros de
cuidados diurnos proporciona buena relacin costo-efectividad. El agua se puede
descontaminar mediante ebullicin o calentamiento a por los menos 70 C durante 10 min. Los
quistes de Giardia resisten los niveles habituales de cloracin; la desinfeccin con yodo se
debe aplicar durante al menos 8 h para que sea eficaz. Algunos dispositivos de filtracin
pueden eliminar los quistes de Giardia del agua contaminada.

TRATAMIENTO
El metronidazol oral (250 mg 3/d durante 5 d en los adultos; 15 mg/kg/d en 3 tomas
fraccionarias durante 5 d para los nios) es efectivo, pero por ahora no est aprobado en
Estados Unidos contra la giardiasis. Los efectos secundarios comprenden nuseas, cefaleas y,
con menos frecuencia, color oscuro de la orina, parestesias y mareos. La quinacrina oral (100
mg 3/d durante 5 d en adultos; 2 mg/kg 3/d [mximo 300 mg/d] durante 5 d para nios) es
efectiva pero puede producir molestias gastrointestinales, mareos, cefalea y, con menos
frecuencia, dermatitis exfoliativa y psicosis txica. Este frmaco no se comercializa ya en
Estados Unidos. La furazolidona oral (100 mg 4/d durante 7 a 10 d en los adultos; 6 mg/kg/d en
4 dosis fraccionarias durante 7 a 10 d para los nios) es menos eficaz que la quinacrina y el
metronidazol, pero se encuentra disponible en forma de suspensin, lo que facilita el
tratamiento en los nios.
Los contactos domsticos y sexuales deben ser examinados, y recibirn tratamiento si estn
infectados. Se debe evitar el tratamiento durante el embarazo, si es posible; el metronidazol no
se debe emplear en embarazadas. Si no es posible retrasar el tratamiento a causa de sntomas
intensos, se puede emplear un aminoglucsido, por ejemplo la paromomicina (25 a 35 mg/kg/d
en 3 tomas fraccionarias durante 7 d).

CRIPTOSPORIDIOSIS
Infeccin por protozoos del gnero Cryptosporidium, que cursa con diarrea.

ETIOLOGA Y PATOGENIA
Los criptosporidios son protozoos que se multiplican dentro de las clulas en el borde en cepillo
del intestino delgado. Los ooquistes infecciosos pasan a la luz intestinal y son eliminados con
las heces. Tras su ingestin por otro vertebrado, los ooquistes liberan esporozotos que se
transforman en trofozotos dentro del borde en cepillo del intestino, se multiplican y despus
producen ooquistes al cabo de unos 12 d.
C. parvum es responsable de la mayora de los casos de criptosporidiosis. Las infecciones se
producen por diseminacin desde animales, por contacto directo persona a persona o a travs
del agua. La enfermedad ocurre en todo el mundo; los nios, los viajeros al extranjero, los
pacientes inmunodeprimidos y el personal mdico que atiende a pacientes con criptosporidiosis
experimentan riesgo elevado. La criptosporidiosis es responsable de alrededor del 5% de todas
las gastroenteritis tanto en los pases subdesarrollados como en los avanzados. Se han
producido brotes epidmicos en centros de cuidados de da; el contagio nosocomial ha
causado grandes brotes epidmicos en varias ciudades de Estados Unidos.

SNTOMAS Y SIGNOS
El perodo de incubacin dura alrededor de 1 sem y la enfermedad clnica aparece en >80% de
las personas infectadas. El comienzo es agudo, con diarrea acuosa profusa, retortijones y,
menos frecuentemente, nuseas, anorexia, fiebre y malestar general. Los sntomas persisten
en general 1 a 2 sem, rara vez 1 mes, y despus ceden. La excrecin fecal de ooquistes
puede continuar durante varias semanas despus de desaparecer los sntomas clnicos. La
excrecin fecal asintomtica de ooquistes es comn entre los nios mayores de pases
subdesarrollados.
En el husped inmunodeprimido, el comienzo de la enfermedad puede ser ms gradual, pero
la diarrea quiz resulte ms intensa. A menos que se corrija el defecto inmune subyacente, la
infeccin no es eliminada. As pues, la diarrea profusa refractaria puede persistir de modo
continuo o intermitente durante toda la vida, con prdidas de lquidos >5 a 10 l/d.

DIAGNSTICO
La identificacin de ooquistes cido-alcohol resistentes en las heces confirma el diagnstico;
los mtodos convencionales para examen de las heces no resultan fiables. Los procedimientos
de sedimentacin con formalina-etil acetato o la concentracin con flotacin en azcar
aumentan la capacidad diagnstica. Los ooquistes de Cryptosporidium se pueden identificar
mediante microscopia con contraste de fase o tincin con el reactivo cido-alcohol resistente de
Kinyoun modificado. Los mtodos de anticuerpos monoclonales marcados con fluorescena y la
tcnica ELISA proporcionan deteccin excelente de los ooquistes. La biopsia intestinal
representa un ltimo recurso.

PREVENCIN Y TRATAMIENTO
Las heces de pacientes con criptosporidiosis son muy contagiosas; se deben aplicar
precauciones fecales estrictas. El agua hirviendo es el mtodo de descontaminacin ms fiable;
slo los filtros con poros 1 mm eliminan los criptosporidios.

En personas inmunocompetentes, la criptosporidiosis es autolimitada y slo requiere medidas

sintomticas. No se dispone de ningn frmaco por completo eficaz, pero la paromomicina (500
a 750 mg v.o. 4/d) proporciona el porcentaje de xitos ms alto; son comunes las recidivas. En
algunos pacientes con SIDA, los sntomas de criptosporidiosis han cedido despus del
tratamiento contra el retrovirus. Las medidas de apoyo, la rehidratacin oral y parenteral y la
hiperalimentacin son con frecuencia vitales en pacientes inmunodeprimidos.

ISOSPORIASIS Y CICLOSPORIDIASIS
Infecciones por los protozoos coccidios Isospora belli o Cyclospora cayetanensis que cursan
con diarrea.

ETIOLOGA Y PATOGENIA
Los ciclos vitales de I. belli y C. cayetanensis son similares a los de Cryptosporidium, a
excepcin de que los ooquistes tienen que convertirse en esporas para ser infecciosos. La
isosporiasis humana es ms comn en climas tropicales y subtropicales. La transmisin se
produce por va feco-oral a travs de alimentos o bebidas contaminados. Se cree que los
perros y otros mamferos albergan I. Belli.

SNTOMAS Y SIGNOS
La manifestacin principal es la diarrea acuosa; el comienzo puede ser sbito, con fiebre,
malestar general y dolor abdominal. La enfermedad se suele resolver de modo espontneo en
pocos das o semanas, aunque a veces persiste durante meses o aos. La enfermedad
prolongada cursa con malabsorcin y prdida de peso.
En el husped inmunodeprimido, la isosporiasis y la ciclosporidiasis pueden causar diarrea
profusa intratable, similar a la observada en la criptosporidiosis. Se han descrito formas
extraintestinales, incluyendo colangitis e infeccin diseminada.

DIAGNSTICO
La deteccin de ooquistes caractersticos mediante examen microscpico establece el
diagnstico. Quiz se necesiten mltiples especmenes de heces; la deteccin de ooquistes se
facilita mediante tincin de las muestras con la tcnica cido-alcohol resistente modificada. A
veces, el diagnstico no se establece hasta que se detectan fases intracelulares del parsito en
biopsias de tejido intestinal. Las heces de individuos con infeccin por I. belli contienen
frecuentemente cristales de Charcot-Leyden procedentes de los eosinfilos, y muchas veces
existe eosinofilia en sangre perifrica. Las biopsias de pacientes con estas infecciones
muestran acortamiento de las vellosidades e infiltrados de linfocitos, clulas plasmticas y
eosinfilos en la lmina propia.

PREVENCIN Y TRATAMIENTO
Para la prevencin se utilizan las mismas medidas que en la criptosporidiosis. El frmaco de
eleccin tanto para la isosporiasis como para la ciclosporidiasis es la trimetoprimasulfametoxazol (TMP-SMX), 160 mg de TMP y 800 mg de SMX 4/d durante 10 d, y despus 2/d
durante 3sem. En pacientes con SIDA se debe continuar con tratamiento supresor durante toda
la vida, con 1 tableta de doble concentracin de TMP-SMX 3 veces/sem. Como alternativa,
para la isosporiasis se pueden emplear la pirimetamina (25 mg/d v.o.) ms sulfadiacina (500
mg/d v.o.) con rescate de leucovorn; en los pacientes sensibles a las sulfamidas pueden ser
tiles las dosis altas de pirimetamina sola (50 a 75 mg/d con rescate de leucovorn) o la
roxitromicina.

MICROSPORIDIOSIS
Infeccin por microsporidios que cursa con un amplio rango de manifestaciones, desde la
infeccin asintomtica en personas inmunocompetentes, hasta la diarrea crnica, la
enfermedad corneal y la miositis en pacientes con SIDA.

ETIOLOGA Y PATOGENIA
Los microsporidios son parsitos protozoarios esporulados intracelulares obligados. En la luz
del tracto gastrointestinal, se desenrollan, se anclan a una clula husped e inoculan en ella el
esporoplasma nucleado. La divisin intracelular produce esporoblastos, que maduran en
esporas, y stas se diseminan a otras clulas o son eliminadas hacia el medio ambiente con
heces u orina o desde la piel.
Se sabe poco sobre los mecanismos de contagio y los posibles reservorios animales. Es
probable que los microsporidios constituyan una causa comn de enfermedad subclnica o
autolimitada leve en individuos por lo dems sanos. Algunos estudios serolgicos han
demostrado que hasta el 50% de las poblaciones sanas, sobre todo en zonas tropicales,
presentan anticuerpos contra el microsporidio Enterocytozoon cuniculi, pero en la era pre-SIDA
slo se haban publicado algunos casos de infeccin humana. Los microorganismos son
importantes patgenos oportunistas en pacientes con SIDA. Hasta el 30% de esos enfermos
con diarrea crnica por lo dems inexplicada, presenta microsporidiosis intestinal. Otros
desarrollan infecciones en lugares distintos del tracto gastrointestinal.

SNTOMAS Y SIGNOS
La enfermedad clnica causada por microsporidios vara de acuerdo con la especie causal y el
estado inmune del husped. En pacientes con SIDA, varias especies producen diarrea crnica,
colangitis, queratoconjuntivitis puntiforme, peritonitis, hepatitis, miositis o sinusitis. Se han
descrito infecciones renales, vesiculares y sinusales. Enterocytozoon bieneusi se encuentra en
pacientes con SIDA con y sin diarrea y, por tanto, quiz no constituya la causa de la diarrea.
Nosema corneum puede producir queratitis grave del estroma, con riesgo de ceguera, tanto en
personas inmunocompetentes como en pacientes con SIDA.

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Es necesario demostrar los microorganismos en especmenes del tejido afecto, obtenidos
mediante biopsia o de raspados corneales. Los microsporidios se ven mejor con las tinciones
de Giemsa, PAS, Gram o cido-alcohol resistente. Las pequeas esporas se pueden detectar
en heces, orina u otras secreciones.
El albendazol (400 mg v.o. 2/d) puede ser eficaz para controlar la infeccin intestinal por
Septata intestinalis. El frmaco reduce el nmero de microorganismos de E. bieneusi en las
biopsias de intestino delgado, pero no elimina la infeccin. No existe tratamiento establecido
para la microsporidiosis ocular o diseminada, pero se han publicado algunos xitos con gotas
oculares de fumagilina y derivados imidazlicos (fluconazol, itraconazol).

INFECCIONES POR NEMATODOS (GUSANOS REDONDOS)

Los nematodos son gusanos cilndricos no segmentados con longitud variable entre 1 mm y
casi 1 m. Tienen una cavidad corporal, lo que los distingue de las tenias y las duelas.
Dependiendo de la especie, diferentes fases del ciclo vital de los nematodos son infecciosas
para los humanos.

ASCARIASIS
Infeccin por Ascaris lumbricoides que causa manifestaciones pulmonares precoces e
intestinales tardas.

ETIOLOGA Y PATOGENIA
La infeccin se inicia con la ingestin de huevos. Los huevos eclosionan en el duodeno, y las
larvas resultantes penetran la pared del intestino delgado y emigran a travs de la circulacin
hasta el corazn y los pulmones. Ascienden por el rbol bronquial hasta la orofaringe, son
deglutidas y vuelven al intestino delgado, donde se transforman en gusanos adultos. El ciclo
vital se completa en alrededor de 2 meses y los parsitos adultos pueden vivir de 6 a 12
meses.
La enfermedad ocurre en todo el mundo, pero es ms frecuente en reas tropicales y
subtropicales con condiciones sanitarias deficientes. La infeccin es comn en las zonas
rurales del sudeste de Estados Unidos. La ascariasis es la infeccin intestinal por helmintos
ms prevalente en el mundo; en la actualidad se estima que estn infectadas ms de mil
millones de personas, y que cada ao fallecen alrededor de 20.000 de ellas.

SNTOMAS Y SIGNOS
Las larvas migratorias pueden producir neumona vermiana, un sndrome de Lffler tpico.
Los helmintos adultos no suelen provocar sntomas intestinales. La emisin de un gusano
adulto por la boca o con las heces puede hacer que un individuo por lo dems asintomtico
consulte con el mdico. Sin embargo, la infeccin intensa, sobre todo en nios, puede provocar
retortijones, y una masa de gusanos puede producir obstruccin intestinal. La migracin
aberrante de un individuo adulto conduce a veces a obstruccin con colangitis, colecistitis,
absceso heptico, pancreatitis, apendicitis o peritonitis. Esta migracin aberrante puede ser
provocada por fiebre debida a otras enfermedades y por ciertos frmacos (como el
tetracloroetileno).
Incluso las infecciones moderadas conducen con frecuencia a desnutricin en los nios. La
patogenia no est clara y puede incluir competencia por los nutrientes, trastorno de la
absorcin y disminucin del apetito.

DIAGNSTICO
El diagnstico se establece por deteccin microscpica de huevos caractersticos en las heces.
En ocasiones, los gusanos adultos salen al exterior con las heces o con el vmito, y a veces se
encuentran larvas en el esputo durante la fase pulmonar. La eosinofilia puede ser intensa
mientras las larvas emigran a travs de los pulmones, pero de modo habitual cede cuando los
parsitos adultos asientan en el intestino delgado.

PREVENCIN Y TRATAMIENTO
La prevencin requiere medidas sanitarias adecuadas. Las verduras crudas no lavadas se
deben evitar en reas donde se empleen los excrementos humanos como fertilizantes.
Todas las infecciones deben ser tratadas. El mebendazol (100 mg v.o. 2/d durante 3 d), el
albendazol (400 mg v.o. una vez), el citrato de piperazina (75 mg/kg v.o. 1/d durante 2 d;
mximo 3,5 g/d) y el pirantel (11 mg/kg, mximo 1 g en una dosis oral) son los frmacos de
eleccin. El mebendazol no se debe administrar durante el embarazo. Si existen otros
helmintos intestinales, la ascariasis se debe tratar primero para prevenir la migracin aberrante

de gusanos adultos. Las complicaciones obstructivas pueden requerir intervencin quirrgica o

endoscpica.

TRICURIASIS
(Tricocefaliasis)
Infeccin por Trichuris trichiura que causa dolor abdominal y diarrea.

ETIOLOGA Y PATOGENIA
La infeccin se disemina por va feco-oral y comienza con la ingestin de huevos. Los huevos
eclosionan en el duodeno, donde las larvas invaden la mucosa y maduran en ella antes de
emigrar hacia el intestino grueso. Los parsitos adultos introducen sus cabezas en la mucosa
del colon y del ciego. El ciclo vital se completa en alrededor de 3 meses y los gusanos adultos
pueden vivir de 7 a 10 aos.
El parsito se encuentra sobre todo en los trpicos y subtrpicos. Las infecciones asintomticas
leves son comunes en zonas rurales del sur de Estados Unidos.

SNTOMAS, SIGNOS Y DIAGNSTICO

Las infecciones ligeras son con frecuencia asintomticas. Las intensas causan dolor abdominal,
anorexia y diarrea, y pueden retrasar el crecimiento. Las infecciones muy intensas pueden
provocar prdida de peso, anemia y prolapso rectal en los nios y las mujeres parturientas. Los
caractersticos huevos, con forma de limones, se encuentran sin dificultad en las heces.

PREVENCIN Y TRATAMIENTO
La prevencin requiere condiciones sanitarias adecuadas y buena higiene personal. Las
infecciones ligeras o asintomticas no necesitan tratamiento. Para las ms intensas se utiliza el
mebendazol, 100 mg v.o. 2/d durante 3 d. El frmaco no se debe utilizar durante el embarazo.

INFECCIONES POR TREMATODOS (UNICINARIAS)

(Anquilostomiasis)
Infecciones por Ancylostoma duodenale o Necator americanus que causan dolor abdominal y
anemia ferropnica.

ETIOLOGA Y PATOGENIA
Ambas especies de uncinarias tienen ciclos vitales similares. Los huevos excretados con las
heces eclosionan en 1 a 2 d (si son depositados en un lugar hmedo y caliente con tierra
suelta) y liberan larvas rabditiformes, que al cabo de 5 a 8 d se transforman en delicadas larvas
filariformes. Las larvas filariformes penetran la piel humana, llegan a los pulmones por los
vasos sanguneos, trepan por el rbol respiratorio hasta la epiglotis y son deglutidas. Las larvas
se adhieren despus a la pared del intestino delgado y maduran para transformarse en
parsitos adultos que succionan sangre. Los gusanos adultos pueden vivir de 2 a 10 aos.
A. duodenale se encuentra ampliamente distribuido en la cuenca mediterrnea, India, China,
Japn y las costas del Pacfico de Sudamrica, pero es raro en Estados Unidos y frica
Ecuatorial. N. Americanus es la uncinaria predominante en frica Central y del Sur, sur de Asia,

Melanesia y Polinesia. Se encuentra ampliamente distribuido en el sur de Estados Unidos, las

islas del Caribe y la costa atlntica de Amrica Central y del Sur. Alrededor del 25% de la
poblacin mundial est infectada por uncinarias.
La infeccin por A. caninum, la uncinaria que infecta de ordinario a los perros, es una causa
comn de enteritis eosinfila en Queensland, Australia; se han diagnosticado varios casos en
Estados Unidos. Los huevos no se suelen encontrar en las heces. La infeccin puede ser
asintomtica o cursar con dolor abdominal agudo y eosinofilia. El diagnstico y el tratamiento
se basan en la eliminacin del gusano mediante endoscopia.

SNTOMAS, SINOS Y DIAGNSTICO

La infeccin por uncinarias es asintomtica en la mayora de los casos. Sin embargo, puede
aparecer un eritema papulovesicular pruriginoso (picor o comezn de la tierra) en el punto de
penetracin de las larvas. La migracin de gran nmero de larvas a travs de los pulmones
origina a veces un sndrome de Lffler. Durante la fase aguda, los gusanos adultos presentes
en el intestino pueden causar dolor clico epigstrico, anorexia, flatulencia, diarrea y prdida de
peso. La infeccin crnica puede conducir a hipoproteinemia y anemia ferropnica, con palidez,
disnea, debilidad, taquicardia, lasitud, impotencia y edema. Con frecuencia persiste una
eosinofilia ligera. La prdida crnica de sangre puede originar retraso del crecimiento,
insuficiencia cardaca y anasarca.
A. duodenale y N. americanus producen huevos ovales de pared fina, detectados sin dificultad
en las heces recientes. Si las muestras de heces no se mantienen templadas y se examinan
antes de pocas horas, los huevos pueden eclosionar y liberar larvas que quiz se confundan
con las de Strongyloides. Es necesario valorar el estado de nutricin, el recuento de hemates y
las reservas de hierro.

PREVENCIN Y TRATAMIENTO
La evitacin de la defecacin en condiciones no higinicas y del contacto directo de la piel con
el suelo representan medidas eficaces, aunque poco prcticas en la mayora de las reas
endmicas. En las poblaciones de alto riesgo pueden ser efectivas las campaas peridicas de
tratamiento masivo contra los helmintos.
Quiz sea necesario aplicar en primer lugar medidas generales y corregir la anemia, si la
infeccin es intensa y la anemia es grave. La anemia suele responder bien al hierro oral, pero
en los casos muy graves pueden ser necesarios hierro parenteral y transfusiones de sangre.
Se debe administrar un antihelmntico tan pronto como se estabilice la situacin del paciente. El
mebendazol es el frmaco de eleccin en Estados Unidos. Se ha publicado un porcentaje de
curaciones >99% despus de un ciclo de 100 mg v.o. 2/d durante 3 d. Puesto que el frmaco
es tambin ovicida, tiene particular valor para controlar la infeccin en reas endmicas. El
mebendazol no se debe emplear durante el embarazo. Tambin son efectivas dosis nicas de
albendazol (400 mg) y de pirantel (para N. americanus se administra una sola dosis diaria de
11 mg/kg [mximo 1 g] v.o. durante 3 d; para A. duodenale suele ser suficiente 1 solo da de
tratamiento).

ESTRONGILOIDIASIS
Infeccin por Strongyloides stercoralis que causa exantemas cutneos, eosinofilia y dolor
abdominal.

ETIOLOGA Y PATOGENIA
La estrongiloidiasis es endmica en los trpicos y subtrpicos, incluyendo las reas rurales del
sur de Estados Unidos. Los gusanos adultos habitan en la mucosa y la submucosa del
duodeno y el yeyuno. Los huevos eclosionan inmediatamente y liberan larvas rabditiformes que
emigran a la luz del intestino y son expulsadas con las heces. Despus de unos pocos das en
el suelo, se transforman en larvas filariformes infecciosas. Al igual que las uncinarias, las larvas
de Strongyloides penetran por la piel de los humanos, emigran a travs de los pulmones y
llegan al intestino, donde maduran en alrededor de 2 sem.
En el suelo se pueden producir varias generaciones de gusanos de vida libre antes de revertir a
la forma parasitaria. Las larvas filariformes pueden prescindir de la fase en el suelo y penetrar
directamente a travs del colon o la piel. El contagio se debe con frecuencia a contacto de la
piel desnuda con larvas presentes en el suelo contaminado bajo condiciones sanitarias
deficientes. La transmisin de persona a persona por ruta feco-oral es responsable de la
mayora de las infecciones comunicadas en instituciones para enfermos mentales y centros de
cuidados diurnos, as como en varones homosexuales promiscuos.
Es posible la autoinfeccin repetida. La reinfeccin puede conducir a un nmero de parsitos
extremadamente alto (sndrome de hiperinfeccin) y probablemente explique la posibilidad de
persistencia de la infeccin durante muchas dcadas. El sndrome de hiperinfeccin se suele
observar en personas con trastorno de la inmunidad celular, a veces en pacientes con
aclorhidria o prolongacin del tiempo de trnsito intestinal, y rara vez en individuos por lo
dems sanos. La autoinfeccin acelerada y la hiperinfeccin son frecuentes en enfermos
infectados por el virus linfotrpico para las clulas T humanas tipo I o que reciben frmacos
inmunosupresores, pero la estrongiloidiasis diseminada es infrecuente en pacientes con SIDA,
incluso en los de pases africanos donde la estrongiloidiasis afecta a casi el 50% de la
poblacin. La inmunosupresin puede conducir a hiperinfeccin sobreaguda en personas con
infeccin previamente asintomtica.

SNTOMAS Y SIGNOS
Ms de la mitad de las personas infectadas permanecen asintomticas, a pesar de que 75%
de ellas tienen eosinofilia; la eosinofilia puede ser suprimida por frmacos como los esteroides
o los citostticos, que tambin aumentan el riesgo de hiperinfeccin. Los sntomas cutneos
son inusuales en la estrongiloidiasis aguda, pero no en la crnica. La larva currens, una lesin
urticarial migratoria serpiginosa, de modo habitual en las nalgas, el perin o los muslos, es
patognomnica, pero tambin pueden aparecer otras erupciones maculopapulares o
urticariales inespecficas. Los sntomas pulmonares faltan en la mayora de los casos, aunque
las infecciones intensas pueden producir sndrome de Lffler. De forma ocasional, las larvas
maduran en la submucosa bronquial y producen bronquitis crnica y asma.
La infeccin intestinal del duodeno y el yeyuno adyacente puede daar la mucosa y la
submucosa. Los sntomas resultantes comprenden dolor e hipersensibilidad en el epigastrio,
diarrea, nuseas, vmitos, estreimiento y prdida de peso. La infeccin crnica puede
conducir a malabsorcin de la glucosa y enteropata pierde protenas.
En la hiperinfeccin, las hembras adultas del parsito se acumulan en el intestino delgado
proximal, mientras que las larvas filariformes invaden otros lugares del tracto intestinal. Los
sntomas gastrointestinales precoces incluyen nuseas, vmitos, diarrea y dolor abdominal. La

infeccin no tratada puede causar leo paraltico, obstruccin, hemorragia gastrointestinal

masiva, desnutricin grave y peritonitis. Entre los sntomas pulmonares cabe citar tos,
expectoracin, disnea, hemoptisis, broncoespasmo e insuficiencia respiratoria. Las radiografas
de trax pueden mostrar infiltrados intersticiales difusos, consolidacin o abscesos.
Las larvas migratorias pueden infectar el SNC donde producen meningitis parasitaria, absceso
cerebral e invasin difusa del encfalo. La infeccin heptica puede causar hepatitis
colestsica y granulomatosa. La alta incidencia de meningitis, neumona y bacteriemia
secundarias por gramnegativos refleja probablemente la alteracin de la mucosa intestinal o el
transporte de bacterias por las larvas. La infeccin puede ser fatal en pacientes
inmunosuprimidos. En ausencia de tratamiento, la mortalidad del sndrome de hiperinfeccin se
aproxima al 100%; con tratamiento, disminuye al 50-80%.

DIAGNSTICO
La bsqueda de larvas mediante examen microscpico en una sola muestra de heces tiene
xito en alrededor del 25% de los casos. El examen repetido de heces concentradas, la
flotacin con cinc, la tcnica de Baermann o el mtodo en placa de agar aumentan la
sensibilidad hasta 85%. Si el espcimen permanece a temperatura ambiente durante varias
horas, las larvas rabditiformes se pueden transformar en larvas filariformes ms largas, lo que
quiz conduzca al diagnstico errneo de hiperinfeccin acelerada. La toma de muestras del
intestino delgado proximal con cpsulas de cordn (cpsulas Enterotest) o mediante aspiracin,
puede ser necesaria en las infecciones de bajo nivel. La aspiracin se debe hacer mediante
endoscopia, para permitir la biopsia de lesiones duodenales y yeyunales sospechosas. En el
sndrome de hiperinfeccin se pueden encontrar larvas filariformes en las heces, en el
contenido duodenal, el esputo, los lavados bronquiales y, rara vez, en LCR, orina y lquido
pleural o asctico.
El ELISA proporciona una sensibilidad del 80 al 85% para diagnosticar la estrongiloidiasis no
complicada, pero produce resultados falsos positivos en personas infectadas por otros
nematodos intestinales. No se dispone de otras tcnicas serodiagnsticas comercializadas.

PREVENCIN Y TRATAMIENTO
La prevencin de las infecciones primarias se basa en las mismas medidas descritas para las
uncinarias. Con el fin de prevenir la hiperinfeccin fatal, en los pacientes con posible exposicin
a Strongyloides (incluso mucho tiempo antes), eosinofilia inexplicada o sntomas sugestivos de
estrongiloidiasis se deben hacer varios exmenes de heces y, si es necesario, una prueba del
cordn o una aspiracin duodenal antes de administrar corticosteroides u otros frmacos
inmunosupresores. Si se demuestra infeccin, se administrar tratamiento y se documentar la
curacin parasitolgica antes de inducir supresin de la inmunidad. Los pacientes
inmunosuprimidos con estrongiloidiasis recurrente pueden necesitar ciclos mensuales de
tiabendazol.
El tiabendazol es el frmaco de eleccin. En la infeccin no complicada, la administracin de
25mg/kg 2/d v.o. en 2 d (mximo 3g/d) obtiene un porcentaje de curaciones del 80 al 90%.
Quiz sean necesarios ciclos repetidos o instilacin directa del frmaco en el intestino superior.
La curacin se debe documentar mediante exmenes de heces y pruebas del cordn repetidos.
En el sndrome de hiperinfeccin se deben administrar 25 mg/kg 2/d v.o. o por sonda
nasogstrica durante un mnimo de 5 a 7 d, pero el tratamiento se debe continuar al menos
varios das despus de desaparecer los parsitos de todos los lugares infectados. Es
imprescindible el seguimiento a largo plazo de las heces y las muestras del intestino proximal.
Los efectos secundarios del tiabendazol son frecuentes y a veces graves: nuseas, vmitos,
dolor abdominal, mareos, cefalea, parestesias, malestar general, prurito y enrojecimiento.

La ivermectina (200 mg/kg/d v.o. en 1 o 2 d) puede ser muy eficaz contra Strongyloides y
producir menos efectos secundarios que el tiabendazol. El mebendazol y el albendazol son
menos efectivos que el tiabendazol y no se recomiendan.

TOXOCARIASIS
(Larva migrans visceral u ocular)
Infecciones humanas por larvas de nematodos que infectan de ordinario a los animales,
caracterizadas por reacciones tisulares granulomatosas eosinfilas frente a las larvas
migratorias o por trastorno visual.

ETIOLOGA Y PATOGENIA
Los huevos de Toxocara canis, T. cati y Baylisascaris procyonis maduran en el suelo y de
modo habitual infectan a perros, gatos y mapaches, respectivamente. Los huevos eliminados
por esos animales pueden ser ingeridos por humanos y eclosionan en el intestino. Las larvas
atraviesan la pared intestinal y emigran a travs del hgado, los pulmones, el SNC, los ojos y
casi todos los dems tejidos. En general, las larvas no completan su desarrollo en el husped
humano, pero permanecen vivas durante muchos meses. La infeccin se puede deber tambin
a ingestin de hgado o carne crudos o poco cocinados de diversos animales.

SNTOMAS Y SIGNOS
El sndrome de larva migrans visceral (LMV) consiste en fiebre, anorexia,
hepatoesplenomegalia, exantemas cutneos, neumonitis y crisis de asma, dependiendo de los
rganos afectados. Son comunes la hiperglobulinemia, la leucocitosis y la eosinofilia intensa. El
dao tisular se debe a reacciones granulomatosas eosinfilas focales frente a las larvas
migratorias. La LMV ocurre sobre todo en nios de 2 a 5 aos con historia de geofagia. El
sndrome desaparece al cabo de 6 a 18 meses, si cesa la ingestin de larvas. En raras
ocasiones se puede producir la muerte por invasin del encfalo o el corazn.
La larva migrans ocular (LMO), conocida tambin como toxocariasis ocular, suele cursar con
manifestaciones sistmicas escasas o nulas. Las lesiones de LMO consisten sobre todo en
reacciones granulomatosas de la retina que pueden producir alteraciones visuales. La LMO
ocurre en nios mayores y, con menos frecuencia, en adultos jvenes.

DIAGNSTICO
El diagnstico se basa en los datos clnicos, epidemiolgicos y serolgicos. Se ha introducido
una prueba ELISA altamente especfica para detectar anticuerpos contra T. canis. Las biopsias
de hgado u otros rganos afectos pueden mostrar reacciones granulomatosas eosinfilas. Las
larvas son difciles de encontrar en los cortes tisulares, y el beneficio diagnstico de las
biopsias resulta escaso. Los exmenes de heces son intiles. La LMO se debe diferenciar del
retinoblastoma para evitar la enucleacin quirrgica innecesaria del ojo.

PREVENCIN Y TRATAMIENTO
En Estados Unidos estn infectados ms del 80% de los cachorros de perro; la infeccin es
mucho menos frecuente en los gatos, pero ambos tipos de animales deben ser sometidos
peridicamente a tratamiento contra los helmintos. Es necesario minimizar el contacto de los
nios con excrementos de animales.

No se dispone de tratamiento con eficacia demostrada contra la LMV. Sigue siendo incierta la
utilidad de la dietilcarbamazina (2 mg/kg v.o. 3/d durante 1 a 2 sem), el mebendazol (100 a 200
mg v.o. 2/d durante 5 d) y el albendazol (400 mg v.o. 2/d durante 3 a 5 d). Los antihistamnicos
pueden ser suficientes para los sntomas leves; los corticosteroides pueden salvar la vida de
pacientes con sntomas graves (prednisona, 20 a 40 mg/d v.o.). Estos frmacos tambin estn
indicados para la LMO aguda. Se puede intentar la fotocoagulacin lser para matar las larvas
en la retina.

TRIQUINOSIS
(Triquiniasis)
Infeccin por Trichinella spiralis que puede causar sntomas gastrointestinales leves, seguidos
por edema periorbitario, dolores musculares, fiebre y eosinofilia.

ETIOLOGA Y PATOGENIA
La triquinosis ocurre en todo el mundo. El ciclo vital es mantenido por animales que comen (p.
ej., cerdos) o cazan (p. ej., osos, jabales) otros animales cuyos msculos estriados contienen
larvas infecciosas enquistadas (p. ej., roedores). Los humanos se infectan al ingerir carne poco
cocinada o procesada de carnvoros infectados. Las larvas experimentan exquistacin en el
intestino delgado, penetran en la mucosa y se convierten en parsitos adultos a los 6-8 d. Las
hembras maduras liberan larvas vivas durante 4 a 6 sem y despus mueren o son expulsadas.
Las larvas recin nacidas emigran, pero slo sobreviven dentro de clulas del msculo
esqueltico estriado. Las larvas se enquistan totalmente al cabo de 1 a 3 meses y permanecen
viables durante muchos aos como parsitos intracelulares. El ciclo slo contina si las larvas
enquistadas son ingeridas por otro carnvoro.

SNTOMAS Y SIGNOS
Los sntomas gastrointestinales son leves o faltan en muchas personas infectadas. Durante la
primera semana pueden aparecer nuseas, retortijones y diarrea; 1 a 2 sem despus de la
infeccin, comienza el tpico conjunto de cinco signos y sntomas: edema facial o periorbitario o
queilosis, mialgia, fiebre persistente, cefalea y hemorragias y petequias subconjuntivales. El
dolor ocular y la fotofobia preceden con frecuencia a la mialgia.
La invasin de las clulas musculares por las larvas causa sntomas que imitan a la polimiositis.
Se pueden afectar los msculos de la respiracin, el habla, la masticacin y la deglucin. Las
infecciones masivas pueden cursar con disnea intensa.
La fiebre es en general remitente, aumenta hasta 39 C o ms, permanece alta durante varios
das y despus cede gradualmente. La eosinofilia suele comenzar cuando las larvas recin
nacidas invaden los tejidos, es mxima de 2 a 4 sem despus de la infeccin y disminuye poco
a poco conforme se enquistan las larvas.
En las infecciones intensas, la inflamacin puede causar complicaciones cardacas (miocarditis,
insuficiencia cardaca, arritmias), neurolgicas (encefalitis, meningitis, alteraciones visuales o
auditivas, convulsiones) o pulmonares (neumonitis, pleuresa). La muerte suele deberse a
miocarditis.
Los signos y sntomas mejoran poco a poco y la mayora de ellos desaparecen hacia el tercer
mes, cuando las larvas se han enquistado por completo en clulas musculares y son
eliminadas de otros rganos y tejidos. Los dolores musculares vagos y la astenia pueden
persistir durante meses.

DIAGNSTICO
No se dispone de pruebas especficas para diagnosticar la fase intestinal de la triquinosis.
Despus de la segunda semana de infeccin, una biopsia muscular puede descubrir larvas y
quistes. La inflamacin difusa del tejido muscular indica infeccin reciente; las larvas muertas
acaban por reabsorberse o calcificarse.
Las pruebas serolgicas incluyen un ELISA y la floculacin con bentonita; ambas pueden
proporcionar resultados falsos negativos, sobre todo durante las primeras 2 o 3 sem de
infeccin. Puesto que los anticuerpos pueden persistir durante aos, las pruebas serolgicas
tienen valor especial si son negativas al principio y despus se vuelven positivas. La serologa y
la biopsia muscular son mtodos complementarios: cualquiera de ellos puede ser negativo en
un determinado paciente. La prueba cutnea con antgenos larvarios es poco fiable.
Las enzimas musculares (creatina fosfocinasa y LDH) estn elevadas en el 50% de los
pacientesy guardan relacin con las anomalas electromiogrficas.
La triquinosis se debe diferenciar de otros procesos como la fiebre reumtica aguda, estados
febriles por tuberculosis, tifoidea, sepsis o fiebre ondulante, manifestaciones pulmonares de la
neumonitis, manifestaciones neurolgicas debidas a meningitis, encefalitis y poliomielitis, y
eosinofilia relacionada con enfermedad de Hodgkin, leucemia eosinfila, poliarteritis nudosa o
infeccin por otros nematodos migratorios.

PREVENCIN Y TRATAMIENTO
La triquinosis se previene cocinando bien la carne (55 C en toda la pieza). De modo habitual,
las larvas mueren con la congelacin de la carne a -15 C durante 3 sem, o a -18 C durante 1
d. Los procedimientos de ahumado o salado no matan las larvas.
La infeccin es autolimitada y muchas veces slo requiere medidas sintomticas y de soporte,
dependiendo de la intensidad del cuadro. Los dolores musculares se pueden aliviar con
analgsicos (p. ej., aspirina o narcticos). A los pacientes con manifestaciones alrgicas
intensas o afectacin del miocardio o del SNC se les administra prednisona, 20 a 60 mg/d v.o.
en tomas fraccionarias durante 3 o 4 d; la dosificacin se reduce gradualmente y el frmaco se
suspende a los 10-14 d.
Los frmacos antihelmnticos rara vez estn indicados. El mebendazol (200 a 400 mg v.o. 3/d
durante 3 d; despus, 400 a 500 mg 3/d durante 10 d), el tiabendazol (25 mg/kg v.o. 2/d
durante 5 a 10 d) o el pirantel (11 mg/kg v.o. durante 5d) eliminan los gusanos adultos del
tracto gastrointestinal, pero carecen de efecto sobre las larvas enquistadas.

DRACUNCULOSIS
(Gusano de Guinea; dracontiasis; serpiente fiera)
Infeccin por Dracunculus medinensis que puede causar una lcera cutnea dolorosa y artritis
incapacitante.

ETIOLOGA Y PATOGENIA
La dracunculosis es endmica en gran parte de frica Tropical, India, Pakistn, Oriente
Prximo, ciertas zonas de Sudamrica y las Indias Occidentales. Cada ao se infectan en todo
el mundo entre 10 y 40 millones de personas.

Los humanos se infectan al beber agua con microcrustceos infectados. Las larvas penetran
en la pared intestinal, maduran hasta transformarse en gusanos adultos y emigran al tejido
conectivo. Cuando la hembra adulta emigra a los tejidos subcutneos, el extremo ceflico del
gusano produce una ppula indurada, que despus se transforma en vescula y por ltimo se
ulcera. Al contacto con agua, un asa del tero se prolapsa a travs del extremo anterior del
gusano y descarga larvas mviles en el agua. Si no existen complicaciones, la expulsin del
gusano a travs de la ampolla tarda 1 a 3 sem con inmersiones repetidas en agua. Los
gusanos que no consiguen llegar a la piel se desintegran y reabsorben o experimentan
calcificacin. En la mayora de las regiones, un episodio infeccioso dura alrededor de 1 ao, y
la transmisin ocurre cada ao durante la misma estacin.

SNTOMAS Y SIGNOS
La infeccin es en general asintomtica en el primer ao. El inicio de los sntomas coincide con
la erupcin del gusano. Los sntomas locales comprenden prurito intenso y dolor urente en la
pequea vescula. Se cree que la urticaria, el eritema, la disnea, los vmitos y el prurito reflejan
alergia frente a los productos txicos del parsito que produce la vescula. Si el gusano se
rompe durante la expulsin o extraccin y las larvas escapan a los tejidos, se produce una
reaccin inflamatoria intensa con dolor incapacitante. Los sntomas ceden y la lcera cicatriza
una vez que el gusano adulto es expulsado. En alrededor del 50% de los casos se producen
infecciones bacterianas secundarias a lo largo del tracto de salida del parsito. Las posibles
secuelas crnicas incluyen anquilosis fibrosa de las articulaciones y contracturas de los
tendones.

DIAGNSTICO
El diagnstico es obvio una vez que la cabeza del gusano adulto aparece en la lcera. La
descarga de larvas puede ser estimulada mediante enfriamiento del rea ulcerada. Los
gusanos calcificados se pueden localizar en el estudio radiolgico (se han encontrado en
momias egipcias). La prueba cutnea con extracto crudo del parsito produce una reaccin de
habn e inflamacin, pero muchas veces resulta negativa antes de emerger la hembra. Las
pruebas de serodiagnstico no son especficas.

PREVENCIN Y TRATAMIENTO
Aunque la quimioprofilaxis con dietilcarbamazina parece ser eficaz, el mtodo ms simple para
prevenir la infeccin es filtrar el agua potable a travs de un trozo de estopa.
El tratamiento consiste en la eliminacin lenta del gusano adulto a lo largo de das o semanas,
enrollndolo sobre una varilla. La eliminacin quirrgica, que puede reducir la incapacidad, es
posible aunque rara vez se practica en reas endmicas. El efecto beneficioso del tiabendazol
(50 a 75 mg/kg v.o. en dos tomas fraccionarias durante 3 d) o el metronidazol (250 mg v.o. 3/d
durante 6d) ha sido atribuido a las propiedades antiinflamatorias y antibacterianas de esos
frmacos, ms que a sus efectos antihelmnticos.
La prevencin de la infeccin secundaria y la reduccin de la respuesta inflamatoria local con
antibiticos tpicos e hidrocortisona (o con antibiticos sistmicos si se consideran necesarios)
pueden acelerar la expulsin y extraccin del gusano.

INFECCIONES POR FILARIAS

Las filarias adultas filiformes residen en los tejidos. Las hembras grvidas producen
descendientes vivos (microfilarias) que circulan en la sangre o migran a travs de los tejidos.
Cuando las microfilarias son ingeridas por un insecto adecuado (mosquitos o moscas), se
transforman en larvas infecciosas que son inoculadas o depositadas sobre la piel en la

siguiente picadura del insecto. Slo unas pocas especies de filarias infectan con regularidad a
los humanos. Adicionalmente, algunas filarias de animales infectan de modo ocasional al
husped humano, aunque no consiguen desarrollarse por completo.

FILARIASIS LINFTICA
Infecciones por tres especies de Filarioidea que pueden provocar adenolinfangitis aguda y
linfedema, hidrocele o quiluria crnicos.

ETIOLOGA Y PATOGENIA
La filariasis linftica est causada por Wuchereria bancrofti, Brugia malayi o B. timori, que se
diseminan mediante mosquitos. Las larvas infecciosas escapan por la probscide mientras pica
el mosquito, entran en la herida de la picadura y emigran a los linfticos, donde se transforman
en gusanos adultos tras 6 a 12 meses. Las hembras grvidas producen microfilarias que
circulan con la sangre.
La filariasis de Bancroft est presente en las reas tropicales y subtropicales de frica, Asia, el
Pacfico y Amrica, incluyendo zonas del Caribe. La filariasis por Brugia se limita al sur y el
sudeste de Asia. Las estimaciones actuales sugieren que estn infectadas alrededor de 90
millones de personas.

SNTOMAS Y SIGNOS
La infeccin conduce con frecuencia a microfilaremia sin manifestaciones clnicas. Sin
embargo, la filariasis inflamatoria aguda consiste en episodios (con frecuencia recurrente) de 4
a 7 d con fiebre, adenitis aguda en forma de linfangitis retrgrada tpica o funiculitis y
epididimitis agudas. El linfedema transitorio del miembro afecto puede conducir a la formacin
de un absceso que drena hacia el exterior y deja una cicatriz. La linfangitis en reas de drenaje
de las piernas est causada o agravada muchas veces por infecciones bacterianas
secundarias.
La filariasis crnica comienza con frecuencia de modo insidioso despus de muchos aos. En
la mayora de los pacientes se produce dilatacin linftica asintomtica, pero las respuestas
inflamatorias crnicas a los gusanos adultos pueden conducir a linfedema crnico del rea
corporal afectada o a hidrocele escrotal. La hiperqueratosis y la susceptibilidad local
aumentada a las infecciones bacterianas y micticas llevan despus a la elefantiasis. Otras
formas de enfermedad filarisica crnica estn causadas por alteracin de los vasos linfticos o
drenaje aberrante de linfa, con quiluria y quilocele.
La eosinofilia pulmonar tropical (EPT) es infrecuente. Se manifiesta por crisis asmticas
recurrentes, moteado transitorio de los campos pulmonares, febrcula e intensa leucocitosis y
eosinofilia. No se suelen encontrar microfilarias en sangre, pero estn presentes en los
abscesos eosinfilos de los pulmones o los ganglios linfticos. La EPT se debe probablemente
a reacciones alrgicas frente a las microfilarias. La EPT crnica puede conducir a fibrosis
pulmonar. Otros signos extralinfticos comprenden hematuria microscpica y proteinuria
crnicas y poliartritis leve, probablemente debidas al depsito de inmunocomplejos.
Los episodios de linfangitis retrgrada suelen preceder al comienzo de la enfermedad crnica
en 2 dcadas. La filariasis aguda es ms grave y la progresin hasta la enfermedad crnica
es ms rpida en inmigrantes a reas endmicas no expuestos previamente, que en residentes
nativos. La microfilaremia y los sntomas desaparecen poco a poco despus de abandonar el
rea endmica.

DIAGNSTICO
La deteccin microscpica de microfilarias en sangre establece el diagnstico. Los
concentrados filtrados o centrifugados de sangre son mucho ms sensibles que las gotas
gruesas. Las muestras de sangre se deben obtener en los momentos de microfilaremia
mxima; es decir, por la noche en la mayora de las reas endmicas, pero durante el da en
muchas islas del Pacfico. Los gusanos adultos se pueden visualizar en los linfticos dilatados
mediante ecografa; su movimiento ha sido llamada danza filarisica.
Las pruebas serolgicas no permiten diferenciar entre exposicin pasada e infeccin activa
actual. Se dispone de una prueba altamente sensible y especfica para detectar antgeno del
gusano en el suero de pacientes con filariasis de Bancroft.

PREVENCIN Y TRATAMIENTO
La prevencin exige reduccin del contacto con mosquitos infectados. No est demostrada la
efectividad de la quimioprofilaxis con dietilcarbamazina (DEC).
El tratamiento de la filariasis linftica plantea muchos problemas. La DEC mata las microfilarias,
pero slo una variable proporcin de gusanos adultos. Se recomienda una sola dosis oral de 6
mg/kg. La ivermectina disminuye con rapidez los niveles de microfilaremia y puede inhibir el
desarrollo de las larvas en los mosquitos, pero no mata los gusanos adultos y no es muy eficaz
contra la filariasis por Brugia.
Los episodios agudos se resuelven en general de modo espontneo, aunque los antibiticos
pueden ser necesarios para controlar las infecciones secundarias. La EPT responde con
frecuencia a la DEC, pero las recidivas son comunes y pueden requerir mltiples ciclos de
tratamiento. Se sigue discutiendo si la DEC previene o mejora el linfedema crnico.
El tratamiento del linfedema crnico puede ser notablemente eficaz. La creacin quirrgica de
cortocircuitos entre ganglios y venas para mejorar el drenaje linftico, proporciona beneficio a
largo plazo incluso en los casos avanzados de elefantiasis, y las medidas conservadoras como
los vendajes elsticos del miembro afecto ayudan a reducir la tumefaccin. El cuidado
meticuloso de la piel, incluyendo pomadas antibiticas y profilaxis con antibiticos sistmicos,
puede mejorar el linfedema y prevenir su progresin hacia la elefantiasis.

ONCOCERCOSIS
(Ceguera de los ros)
Infeccin por el nematodo filarisico Onchocerca volvulus, que causa enfermedad cutnea
crnica y lesiones oculares, a veces con ceguera.

ETIOLOGA Y PATOGENIA
La oncocercosis es diseminada por moscas negras (especies de Simulium) que cran en ros
de curso rpido (ceguera de los ros). Las larvas infecciosas inoculadas en la piel durante la
picadura de una mosca negra, se transforman en gusanos adultos al cabo de
aproximadamente 1 ao. Las hembras adultas del parsito pueden vivir hasta 15 aos en
ndulos fibrosos subcutneos ms profundos. Los machos adultos emigran entre los ndulos e
inseminan peridicamente a las hembras. Los gusanos maduros producen microfilarias vivas
que emigran sobre todo a travs de la piel e invaden los ojos. Alrededor de 18 millones de
personas estn infectadas, unas 270.000 sufren ceguera y otras 500.000 presentan anomalas
visuales. La infeccin y la enfermedad son ms comunes en las regiones tropical y del Sahel en

frica; existen focos menores en Yemen, sur de Mxico, Guatemala, Ecuador, Colombia,
Venezuela y la cuenca amaznica de Brasil.

SNTOMAS Y SIGNOS
Los ndulos (oncocercomas) subcutneos o ms profundos que contienen gusanos adultos
son visibles o palpables, pero por lo dems asintomticos. Se componen de clulas
inflamatorias y tejido fibroso en diversas proporciones; los ndulos antiguos pueden
experimentar caseificacin y calcificacin.
La dermatitis oncocercsica se debe a las microfilarias del parsito. El prurito intenso puede
constituir el nico sntoma en caso de infeccin ligera. Las lesiones cutneas suelen consistir
en un exantema maculopapular peculiar con excoriaciones, escamas, ulceracin y
liquenificacin secundarias, y linfadenopata entre ligera y moderada. Es posible la aparicin de
arrugas prematuras de la piel, atrofia cutnea, hipertrofia masiva de los ganglios linfticos
inguinales o femorales, obstruccin linftica, manchas hipopigmentadas y reas locales de
edema y eritema transitorios. La dermatitis oncocercsica es generalizada en la mayora de los
pacientes, pero en Yemen y Arabia Saud resulta comn una forma localizada y bien delimitada
de dermatitis eccematosa con hiperqueratosis, descamacin y cambios pigmentarios (Sowdah).
La enfermedad ocular oscila desde el trastorno visual leve hasta la ceguera completa. Las
lesiones del ojo anterior incluyen queratitis puntiforme (en copos de nieve), infiltrado
inflamatorio agudo alrededor de microfilarias moribundas que se resuelve sin causar dao
permanente, queratitis esclerosante, crecimiento de tejido cicatricial fibrovascular que puede
causar luxacin del cristalino y ceguera, y uvetis anterior o iridociclitis que pueden deformar la
pupila. Tambin puede producirse coriorretinitis, neuritis ptica y atrofia ptica.
La oncocercosis es la segunda causa principal de ceguera en todo el mundo (despus del
tracoma). La ceguera resulta comn en la sabana de frica, donde se debe sobre todo a
queratitis esclerosante; es mucho menos comn en las reas boscosas con lluvias abundantes,
donde est causada por lesiones coriorretinianas; y resulta bastante rara en Amrica, donde
est producida la mayora de las veces por lesiones del segmento posterior del ojo.

DIAGNSTICO
La demostracin de microfilarias en muestras de piel obtenidas con un bistur o una cuchilla de
afeitar es el mtodo tradicional para definir la presencia y la gravedad de la infeccin (v. Tabla
161-1). Las microfilarias se pueden ver tambin en la crnea y la cmara anterior del ojo. Los
mtodos de PCR para detectar ADN del parsito en muestras de piel con sondas de ADN
especficas de especie, pueden ser ms sensibles que las tcnicas estndar. Se est
valorando una prueba serodiagnstica que usa antgenos recombinantes especficos de
Onchocerca.
Los ndulos palpables (o los ms profundos detectados mediante ecografa o RM) pueden ser
extirpados y examinados en busca de gusanos adultos mediante histologa habitual o tras
digestin con colagenasa. Las formas africanas de O. volvulus que cursan o no con ceguera,
se pueden diferenciar entre s con sondas de ADN especficas.

PREVENCIN
No se ha demostrado que ningn frmaco proteja contra la infeccin por O. volvulus. Sin
embargo, la administracin anual o semestral de ivermectina controla con efectividad la
enfermedad y puede disminuir la transmisin del parsito. La eliminacin quirrgica de todos
los oncocercomas accesibles reduce el nmero de microfilarias en la piel y puede reducir la
prevalencia de ceguera.

En teora es posible minimizar las picaduras de Simulium si se evitan las reas infestadas, se
emplean prendas protectoras y se aplican cantidades generosas de repelentes contra los
insectos. La destruccin de larvas de moscas negras constituye la clave de un programa
multinacional para controlar la oncocercosis en frica Occidental.

TRATAMIENTO
El frmaco de eleccin es la ivermectina, administrada en forma de una sola dosis oral de
150mg/kg una o dos veces al ao. No se debe emplear en nios 5 aos o con peso 15 kg,
mujeres embarazadas, madres que dan de mamar a sus hijos durante la primera semana de
vida, ni en pacientes con enfermedad grave. La ivermectina disminuye con rapidez las
microfilarias en la piel y los ojos. Al parecer no mata los gusanos adultos, pero bloquea la
liberacin de microfilarias desde el tero del parsito durante varios meses. Los efectos
secundarios son cualitativamente similares a los de la dietilcarbamazina (DEC), pero mucho
menos comunes y graves. La DEC no se recomienda ya para la oncocercosis debido a que
causa nefrotoxicidad y la llamada reaccin de Mazzotti, que puede aumentar el dao de la piel
y los ojos, conducir a colapso cardiovascular y precipitar la ceguera en pacientes con infeccin
intensa. La suramina es efectiva, pero se debe administrar por va intravenosa durante varias
semanas. Tambin se puede intentar la eliminacin de gusanos adultos mediante extirpacin
quirrgica de los oncocercomas.

LOIASIS
Infeccin por Loa loa que puede causar angioedema localizado de la piel y un sndrome de
hipereosinofilia alrgica.

ETIOLOGA Y PATOGENIA
Loa loa es transmitido por tbanos (Chrysops, la mosca del ciervo o del caballo). Los parsitos
adultos emigran a los tejidos subcutneos y los ojos, y las microfilarias circulan en la sangre. La
loiasis est limitada al cinturn boscoso con lluvias abundantes del oeste y el centro de frica y
la zona ecuatorial de Sudn. La loiasis se contagia con facilidad a los visitantes que viven
algunos meses en reas endmicas, como los misioneros o los voluntarios de diversas
organizaciones.

SNTOMAS, SIGNOS Y DIAGNSTICO

En los residentes nativos, la infeccin produce sobre todo reas de angioedema (edema de
Calabar) en cualquier lugar del cuerpo, pero con ms frecuencia en las extremidades, que
suelen durar 1 a 3 d y se atribuyen a reacciones de hipersensibilidad frente a los alergenos
liberados por parsitos adultos migratorios. Los gusanos pueden emigrar tambin a los ojos por
debajo de la conjuntiva; esto puede causar preocupacin pero en general no provoca lesiones
oculares residuales. Las alteraciones anatomopatolgicas menos comunes comprenden
nefropata, encefalopata y cardiomiopata. La nefropata se manifiesta en general como
proteinuria con o sin una leve hematuria, y se atribuye a inmunocomplejos. La proteinuria
puede ser agravada de modo transitorio por el tratamiento con dietilcarbamazina (DEC). La
encefalopata tiene carcter leve y suele cursar con sntomas vagos del SNC. La DEC
intensifica los sntomas neurolgicos y puede conducir a coma y muerte.
En los visitantes, a diferencia de los nativos africanos, predominan los sntomas hiperreactivos
alrgicos. Los edemas de Calabar tienden a ser ms frecuentes e intensos en los visitantes,
que pueden presentar tambin un sndrome de hipereosinofilia sistmica, quizs con fibrosis
endomiocrdica.

La deteccin microscpica de microfilarias en sangre perifrica establece el diagnstico. Las

muestras de sangre se deben extraer hacia el medioda, cuando son ms altos los niveles de
microfilaremia. Los residentes temporales en reas endmicas no suelen presentar filaremia.
Las pruebas serodiagnsticas no permiten distinguir entre Loa loa y otras filarias.

PREVENCIN Y TRATAMIENTO
Los repelentes contra los insectos pueden llegar a reducir la exposicin personal a moscas
infectadas. Sin embargo, la DEC oral (300 mg una vez a la semana) proporciona el nico
mtodo con una eficacia demostrada para prevenir la infeccin.
La DEC es el nico frmaco que mata tanto las microfilarias como los gusanos adultos. Se
recomienda un ciclo de 2 a 3 sem con 8 a 10 mg/kg/d, que quiz tenga que repetirse. En los
pacientes con infeccin intensa, el tratamiento puede causar encefalopata con riesgo de coma
y muerte. En tales pacientes puede ser til el tratamiento inicial con dosis bajas de DEC (p. ej.,
1 mg/kg/d) y corticosteroides simultneos. La ivermectina a las mismas dosis empleadas para
tratar la oncocercosis puede proporcionar una alternativa segura y eficaz.

DIROFILARIASIS
(Infeccin por el gusano del corazn del perro)
Infeccin por Dirofilaria immitis, un parsito comn de los perros.
La transmisin de D. immitis a los humanos por un mosquito infectado es muy rara. Las larvas
se encapsulan en el tejido pulmonar infartado y producen ndulos pulmonares bien definidos.
El paciente puede presentar dolor torcico, tos y en ocasiones hemoptisis. Muchos pacientes
permanecen asintomticos y el ndulo pulmonar se descubre en una radiografa de trax
hecha por otros motivos. El diagnstico se establece mediante examen histolgico de un
espcimen quirrgico. Las pruebas serodiagnsticas slo son positivas en alrededor del 35%
de los casos, pero pueden evitar una intervencin quirrgica innecesaria. No est indicado
ningn tratamiento; la infeccin es autolimitada.

INFECCIONES POR TREMATODOS (DUELAS)

La esquistosomiasis es la infeccin por trematodos ms importante con gran diferencia.
Alrededor de 500 millones de personas experimentan riesgo de infeccin, que se est
extendiendo conforme se construyen nuevas presas en reas endmicas. Sin embargo,
numerosos trematodos, adems de los esquistosomas, parasitan a los humanos e infectan con
facilidad a los visitantes de reas endmicas. Puesto que los adultos de estos otros trematodos
son hermafroditas (en contraste con los esquistosomas), las infecciones duran en general
mucho tiempo. Slo las fases precoces del desarrollo larvario ocurren en caracoles y otros
moluscos; las fases larvarias infecciosas se desarrollan en peces, en crustceos o en la
vegetacin acutica, y deben ser ingeridas para causar infeccin en humanos.

ESQUISTOSOMIASIS
(Bilharziasis)
Infeccin por duelas sanguneas del gnero Schistosoma que puede causar enfermedad
crnica del intestino, el hgado y el tracto genitourinario.

ETIOLOGA Y PATOGENIA
Los gusanos adultos viven y se aparean dentro de las venas del mesenterio o de la vejiga.
Algunos huevos atraviesan la mucosa intestinal o vesical y salen al exterior con las heces o la
orina. Los huevos eclosionan en agua dulce para liberar miracidios, que se multiplican en
caracoles y producen miles de cercarias. Las cercarias penetran la piel humana pocos minutos
despus de la exposicin y se transforman en esquistosmulas. Las esquistosmulas se
transforman a su vez en parsitos adultos sexualmente activos dentro de las venas intestinales
o en el plexo venoso del tracto genitourinario, dependiendo de la especie. Los huevos
aparecen en las heces o la orina 1 a 3 meses tras la penetracin de las cercarias. Se estima
que los gusanos adultos viven entre 3 y 37 aos.
S. haematobium afecta de modo primario al sistema genitourinario y est ampliamente
distribuido en el continente africano; existen focos menores en Oriente Medio y en la India. S.
mansoni abunda en frica y es la nica especie presente en el hemisferio occidental (Brasil,
Surinam, Venezuela y algunas islas del Caribe). S. japonicum slo se encuentra en Asia, sobre
todo en China y Filipinas. S. mekongi causa esquistosomiasis intestinal en Laos y Camboya; S.
intercalatum se encuentra en frica Central. La transmisin de la esquistosomiasis no es
posible en Estados Unidos y Canad, dada la ausencia de los caracoles que actan como
huspedes intermediarios. Sin embargo, la enfermedad es posible en viajeros e inmigrantes de
reas endmicas.

SNTOMAS Y SIGNOS
La dermatitis esquistosomisica puede ocurrir en personas previamente sensibilizadas, y
causa exantema papular pruriginoso en la zona de penetracin de las cercarias (v. tambin
Dermatitis por esquistosomas de los animales, ms abajo). La esquistosomiasis aguda
(fiebre de Katayama) puede aparecer 2 a 4 sem despus de la exposicin intensa. Las
manifestaciones de la esquistosomiasis aguda son ms comunes y de modo habitual ms
intensas en los visitantes que en los residentes nativos de reas endmicas. Los sntomas
comprenden fiebre, escalofros, nuseas, dolor abdominal, malestar general, mialgia,
exantemas urticariales y eosinofilia marcada. En ocasiones, los huevos se alojan de modo
aberrante en el SNC y causan mielitis transversa o convulsiones.
La esquistosomiasis crnica se debe sobre todo a las respuestas del husped frente a los
huevos retenidos en los tejidos. Al principio de la enfermedad, los abscesos de la mucosa
intestinal causados por S. mansoni o S. japonicum se pueden ulcerar y producir diarrea
sanguinolenta; conforme progresan las lesiones pueden aparecer fibrosis local, estenosis,
fstulas y crecimientos papilomatosos. En caso de infeccin por S. haematobium, las
ulceraciones de la pared vesical pueden causar disuria, hematuria y polaquiuria. Con el
transcurso del tiempo se desarrolla cistitis crnica; las estenosis pueden conducir a hidrourter
e hidronefrosis; las masas papilomatosas en la vejiga son comunes y pueden transformarse en
malignas; tambin son frecuentes la infeccin bacteriana secundaria del tracto genitourinario y
la septicemia persistente por Salmonella.
Las reacciones granulomatosas a los huevos de S. mansoni y S. japonicum en el hgado
producen una cirrosis periportal nodular difusa (fibrosis en boquilla de pipa). La funcin
hepatocelular no suele experimentar compromiso serio, pero el dao de la circulacin conduce
en ocasiones a hipertensin portal grave. La hematemesis es comn y puede resultar fatal. La
hipertensin portal puede hacer tambin que los huevos del parsito lleguen a los pulmones
por cortocircuitos venosos, para producir arteritis obliterante focal y granulomas que pueden
causar hipertensin pulmonar y cor pulmonale.

DIAGNSTICO
Los huevos se encuentran en las heces (S. japonicum, S. mansoni, S. mekongi, S.
intercalatum) o en la orina (S. haematobium), pero quiz se necesiten exmenes de heces
repetidos usando tcnicas de concentracin. El pronstico y el tratamiento difieren en funcin
de la especie. Si el cuadro clnico es compatible con esquistosomiasis pero no se encuentran
huevos en exmenes repetidos de heces u orina, se deben tomar biopsias de la mucosa
intestinal o vesical para demostrarlos.
Las pruebas serolgicas son muy sensibles y especficas. Los niveles sricos de antgeno se
pueden emplear para calcular la carga de parsitos y vigilar la eficacia del tratamiento. La RM o
la ecografa permiten detectar la fibrosis periportal y los huevos calcificados en hgado, pared
intestinal o vejiga y urter.

PREVENCIN Y TRATAMIENTO
El evitar el contacto con agua contaminada previene la infeccin. Los adultos residentes en
reas endmicas son ms resistentes a la reinfeccin que los nios, lo que sugiere la
posibilidad de inmunidad adquirida. Se estn estudiando posibles vacunas.
En la actualidad se utilizan tres frmacos para el tratamiento. Se recomienda el tratamiento oral
un solo da con prazicuantel (20 mg/kg 2/d para S. haematobium y S. mansoni; 20 mg/kg 3/d
para S. japonicum y S. mekongi). Sin embargo, este tratamiento no modifica el desarrollo de las
esquistosmulas y por tanto puede no abortar una infeccin precoz. Los efectos secundarios
son, en general, leves y comprenden cierto dolor abdominal, diarrea, cefalea y mareos. Ha
aparecido una cepa resistente al frmaco. La oxamniquina slo es eficaz contra S. mansoni.
Las cepas africanas se muestran ms resistentes a este frmaco que las sudamericanas, y
pueden requerir dosis ms altas (30 mg/kg/d v.o. durante 1 o 2 d, en vez de una sola dosis de
15 mg/kg). Se han observado casos resistentes a la oxamniquina. El metrifonato slo tiene
utilidad contra S. haematobium. Se emplea mucho en las reas endmicas debido a su bajo
costo. El metrifonato se administra en tres dosis con intervalos de 2 sem.
Los pacientes deben ser examinados en busca de huevos vivos a los 3 y 6 meses despus del
tratamiento. El tratamiento repetido est indicado si la excrecin de huevos no ha disminuido en
forma marcada. Las pruebas de deteccin de antgenos pueden suplantar a los recuentos
cuantitativos de huevos como instrumento para vigilar la eficacia de la quimioterapia.

DERMATITIS CAUSADAS POR ESQUISTOSOMAS DE LOS

ANIMALES
(Prurito de los nadadores; prurito de los recolectores de almejas)
Las cercarias de algunos parsitos de los animales pueden penetrar la piel de los humanos.
Aunque no se desarrollan en la personas, producen hipersensibilidad y pueden causar lesiones
cutneas maculopapulares pruriginosas en el sitio de la penetracin repetida. Las lesiones
cutneas se pueden acompaar de respuesta sistmica febril que dura 5 a 7 d y se resuelve de
modo espontneo.
La dermatitis por esquistosomas de agua salada (prurito de los recolectores de almejas) se
encuentra en las costa del Atlntico, el Golfo, el Pacfico y las islas Hawaii. Es muy comn en
las planicies fangosas de Cape Cod. La dermatitis por esquistosomas de agua dulce (prurito de
los nadadores) es comn en los lagos del norte de Michigan, Wisconsin y Minnesota.

PARAGONIMIASIS
(Duela pulmonar oriental; hemoptisis endmica)
Infeccin por Paragonimus westermani y especies relacionadas, que puede causar una
enfermedad pulmonar similar a la tuberculosis.

ETIOLOGA Y PATOGENIA
P. westermani es la causa principal. Los huevos eliminados con esputos o heces se desarrollan
en 2 a 3 sem en agua dulce antes de nacer los miracidios. stos invaden caracoles; las larvas
se desarrollan y multiplican hasta emerger como cercarias. Las cercarias penetran en
cangrejos de ro y se enquistan para formar metacercarias. Los humanos se infectan al comer
crustceos crudos, en escabeche o poco cocinados. La metacercarias se exquistan en el tracto
digestivo, penetran la pared intestinal hacia el peritoneo, emigran al diafragma y la cavidad
pleural, entran en el tejido pulmonar, se enquistan y se transforman en gusanos adultos
hermafroditas. Tambin es posible el desarrollo de gusanos en el cerebro, el hgado, los
ganglios linfticos, la piel y la mdula espinal. Los parsitos adultos pueden persistir durante 20
a 25 aos.
Las reas endmicas ms importantes son: el Lejano Oriente, sobre todo en Corea, Japn,
Taiwn, regiones montaosas de China y Filipinas. Tambin hay focos endmicos en frica
Occidental y partes de Amrica Central y Sudamrica.

SNTOMAS Y SIGNOS
En las infecciones leves, la lesin fundamental ocurre en los pulmones. Las infecciones ms
intensas suelen afectar a otros rganos; alrededor del 25 al 45% de todas las infecciones
extrapulmonares afectan al SNC. Las manifestaciones de la infeccin pulmonar aparecen
lentamente y pueden incluir disnea, tos crnica, dolor torcico y hemoptisis. Las radiografas
pueden mostrar un infiltrado difuso, ndulos y opacidades anulares, cavidades, abscesos
pulmonares, derrame pleural y neumotrax. El cuadro clnico recuerda al de la tuberculosis y se
confunde muchas veces con l. Las infecciones enceflicas se presentan como una masa que
ocupa espacio, por lo que pueden confundirse con tumores, muchas veces dentro del ao
siguiente al comienzo de la enfermedad pulmonar. Es frecuente la aparicin de convulsiones,
afasia, paresias y anomalas visuales. Las lesiones cutneas alrgicas migratorias, similares a
las de la larva migrans, son frecuentes en las infecciones por P. skriabini, pero ocurren tambin
con otras especies.

DIAGNSTICO
El diagnstico se establece por la identificacin de los caractersticos huevos grandes
operculados en el esputo o las heces. En algunas ocasiones se encuentran huevos en el
lquido pleural o peritoneal. Puede ser difcil hallar huevos, puesto que son liberados de forma
intermitente y en poca cantidad. Las radiografas proporcionan informacin complementaria,
pero no son diagnsticas. Las pruebas serolgicas pueden contribuir al diagnstico de las
infecciones extrapulmonares y ayudan a vigilar la eficacia del tratamiento.

PREVENCIN Y TRATAMIENTO
La mejor medida preventiva consiste en no comer cangrejos de agua dulce crudos o poco
cocinados. El prazicuantel (25 mg/kg v.o. 3/d durante 2 d) cura entre el 80 y el 100% de las
infecciones pulmonares y es el frmaco de eleccin. El bitionol (30 a 50 mg/kg/d v.o. a das
alternos hasta un total de 10 a 15 dosis) proporciona la misma eficacia y es ms barato, pero

tiene ms efectos secundarios. Se pueden emplear los mismos frmacos para tratar las
infecciones extrapulmonares, pero su curacin quiz exija mltiples ciclos de tratamiento.
Puede ser necesaria la intervencin quirrgica para eliminar lesiones cutneas o, rara vez,
quistes cerebrales.

CLONORQUIASIS
(Duela heptica oriental)
Infeccin por Clonorchis sinensis que puede causar enfermedad heptica crnica.

ETIOLOGA Y PATOGENIA
C. sinensis adulto habita en los conductos biliares. Los huevos son eliminados con las heces, y
las cercarias liberadas desde caracoles infectados invaden diversos peces de agua dulce. Los
humanos se infectan al ingerir peces crudos, secos, salados o escabechados que contienen
metacercarias enquistadas. Estas ltimas son liberadas en el duodeno, entran en el conducto
biliar comn y emigran hacia los conductos intrahepticos menores (o a veces a la vescula
biliar y los conductos pancreticos), donde maduran hasta transformarse en parsitos adultos
al cabo de 1 mes aproximadamente. Los gusanos adultos pueden vivir 20 aos.
Clonorchis es endmico en Lejano Oriente, sobre todo en Corea, Japn, Taiwn y sur de
China, y se encuentra en otros lugares entre los inmigrantes y en el pescado importado de
zonas endmicas.

SNTOMAS Y SIGNOS
Las infecciones ligeras suelen ser asintomticas. La enfermedad clnica ocurre sobre todo en
adultos, cuando el nmero de gusanos supera los 500. Los sntomas iniciales son: fiebre,
escalofros, dolor epigstrico, hepatomegalia dolorosa, ictericia ligera y eosinofilia. Ms
adelante es frecuente la diarrea; la colangitis crnica puede progresar hasta la fibrosis portal en
las infecciones intensas. La fibrosis portal pueden cursar con hipertensin portal, cirrosis y
atrofia del parenquima heptico. La ictericia se suele deber a una masa de gusanos o la
formacin de clculos. Entre las dems complicaciones posibles se incluyen
colangiocarcinoma, colangitis supurada y pancreatitis crnica.

DIAGNSTICO
El diagnstico se confirma por el hallazgo de huevos en las heces o el contenido duodenal. Los
huevos son difciles de distinguir de los de Metagonimus, Heterophyes y Opisthorchis. Pueden
aumentar los niveles de fosfatasa alcalina y bilirrubina; la eosinofilia es variable. La radiografa
simple de abdomen muestra en ocasiones calcificacin intraheptica. La colangiografa
transheptica percutnea revela a menudo dilatacin de los conductos biliares intrahepticos
perifricos. Los gusanos adultos producen defectos de llenado redondos. En la enfermedad
aguda sintomtica, la gammagrafa heptica suele ser negativa, pero puede mostrar mltiples
reas de captacin disminuida.

PREVENCIN Y TRATAMIENTO
Los peces de agua dulce se deben cocinar a conciencia en vez de comerlos crudos, en
salmuera o en vinagre. El
prazicuantel (25 mg/kg v.o. 3/d durante 2 d) es muy eficaz. La obstruccin biliar puede requerir
ciruga.

FASCIOLIASIS
Infeccin por Fasciola hepatica, la duela del hgado de ovejas y vacas.
La fascioliasis humana ocurre en Europa, frica, China y Sudamrica, mientras que resulta rara
en Estados Unidos. La infeccin se adquiere al comer berros contaminados. Las duelas adultas
maduran en los conductos biliares y causan obstruccin del tracto biliar y dao heptico. Para
el tratamiento se usa el bitionol (30 a 50 mg/kg v.o. en das alternos hasta un total de 10 a 15
dosis).

OPISTORQUIASIS
Infeccin por Opisthorchis que recuerda a la clonorquiasis.
Dos especies de Opisthorchis causan enfermedad humana, que se adquiere al comer peces
crudos o poco cocinados con metacercarias infecciosas. La opistorquiasis ocurre en Europa
Oriental y Central, Siberia y ciertas partes de Asia, como Tailandia y Camboya. El tratamiento
es igual que el de la clonorquiasis.

FASCIOLOPSIASIS
Infeccin por la duela Fasciolopsis buski.
F. buski existe en el intestino de los cerdos de muchas partes de Asia. La infeccin humana se
adquiere al comer plantas, como castaas de agua, con metacercarias infecciosas. Los
parsitos adultos se adhieren a la mucosa del intestino delgado proximal y la ulceran, con lo
que simulan la enfermedad ulcerosa pptica. El tratamiento es el mismo descrito para la
clonorquiasis.

CESTODOS (TENIAS)
Los cestodos adultos son tpicamente helmintos segmentados, planos y largos, que carecen de
tracto digestivo y absorben los nutrientes directamente del intestino delgado del husped. La
tenia adulta presenta tres porciones reconocibles. El esclex (cabeza) funciona como rgano
de fijacin. El cuello es una regin no segmentada con capacidad regenerativa alta. Si el
tratamiento no consigue eliminar el cuello y el esclex, se puede regenerar el parsito
completo. El resto del organismo consiste en numerosas progltides (segmentos). Los
segmentos ms prximos al cuello son indiferenciados. Conforme los segmentos avanzan en
direccin caudal, se forman los rganos sexuales (las tenias son hermafroditas); los segmentos
distales contienen huevos en el tero.

INFECCIN POR TENIA DE LOS PECES

(Difilobotriasis)
Infeccin del tracto intestinal por Diphyllobothrium latum, muchas veces asintomtica pero que
puede causar deficiencia de vitamina B12 y anemia megaloblstica.

ETIOLOGA Y PATOGENIA
La infeccin se encuentra en todo el mundo, sobre todo en las regiones con lagos de aguas
fras contaminadas de todos los continentes. Dentro de Estados Unidos, las infecciones se
producen sobre todo en personas que comen peces crudos.
El parsito adulto habita el tracto intestinal humano. Los huevos pocos desarrollados son
liberados por las progltides en la luz intestinal y salen al exterior con las heces. Una vez en
agua dulce, los huevos producen larvas ciliadas capaces de nadar libremente (coracidios), que
son ingeridas por microcrustceos y se transforman en larvas procercoides. Las larvas
infecciosas se desarrollan en los peces de aguda dulce que comen microcrustceos infectados.
Los parsitos maduran en el intestino delgado humano, comienzan a depositar huevos al cabo
de aproximadamente un mes (casi un milln por gusano y da) y pueden vivir meses o aos.

SNTOMAS, SIGNOS Y DIAGNSTICO

La infeccin suele ser asintomtica, aunque pueden aparecer sntomas gastrointestinales
leves. Las tenias de los peces captan vitamina B12 del intestino delgado proximal, lo que causa
anemia perniciosa en alrededor del 1% de las personas infectadas, especialmente en los
escandinavos. Los caractersticos huevos operculados se encuentran con facilidad en las
heces.

PREVENCIN Y TRATAMIENTO
Todos los peces de agua dulce deben ser bien cocinados o congelados a -10 C en 48 h para
prevenir la infeccin. El tratamiento se basa en una sola dosis oral de prazicuantel, 5 a 10
mg/kg. Quiz sea necesario administrar vitamina B12 para corregir la anemia.

INFECCIN POR TENIA DE LA VACA

(Teniasis saginata)
Infeccin del tracto intestinal por el cestodo Taenia saginata, en general asintomtica.

ETIOLOGA Y PATOGENIA
El parsito adulto acintado habita el tracto intestinal humano. Los progltides que contienen
huevos salen al exterior con las heces y son ingeridos por las vacas. Los huevos eclosionan en
el ganado vacuno y liberan oncosferas embrionarias que invaden la pared intestinal y son
transportadas por el torrente sanguneo hasta los msculos estriados, donde al cabo de 2
meses se transforman en cisticercos, quistes pequeos que contienen un nico esclex
invaginado. Los humanos se infectan al comer carne de vaca cruda o poco cocinada que
contiene quistes. Los cisticercos se adhieren a la mucosa intestinal y maduran en unos 2
meses. Los parsitos adultos (slo suelen existir uno o dos) pueden vivir varios aos.
La infeccin ocurre en todo el mundo, sobre todo en regiones con ganado vacuno de los
trpicos y los subtrpicos en frica, Oriente Medio, Europa Oriental, Mxico y Amrica del Sur.
La infeccin es comn en las vacas de Estados Unidos y se vigila mediante inspeccin federal.

SNTOMAS, SIGNOS Y DIAGNSTICO

La infeccin suele ser asintomtica, aunque a veces cursa con dolor epigstrico, diarrea y
prdida de peso. La expulsin de un segmento mvil hace muchas veces que una persona por
lo dems asintomtica acuda al mdico.
El diagnstico se suele establecer por el hallazgo de progltides grvidas tpicas o, ms rara
vez, el esclex en las heces. A veces, los huevos de segmentos rotos aparecen en las heces.
Los huevos son indistinguibles de los de otras especies de Taenia. Tambin se puede
examinar el rea perianal, presionando el lado adhesivo de una tira de celofn contra la zona,
para colocar despus la tira sobre un porta de cristal y examinarla al microscopio en busca de
huevos. Los huevos se pueden hallar tambin en torundas rectales.

PREVENCIN Y TRATAMIENTO
La infeccin se puede prevenir mediante cocinado de la carne de vaca a un mnimo de 56 C
durante 5 min. La inspeccin de la carne y las medidas sanitarias adecuadas ayudan a
controlar la infeccin.
Para el tratamiento se emplea una sola dosis oral de prazicuantel, 5 o 10 mg/kg. Como
alternativa se administra una sola dosis de 2 g de niclosamida (4 tabletas de 500 mg,
masticadas de una en una y deglutidas con un poco de aguda). En los nios de 2 a 5 aos la
dosis es de 0,5 g, y los nios mayores reciben 1 g. Ambos frmacos proporcionan porcentajes
de curacin de alrededor del 90%. Se puede considerar que el tratamiento tiene xito cuando
no vuelven a eliminarse progltides durante 4 meses.

INFECCIN POR TENIA DEL CERDO

(Infeccin por Taenia solium; cisticercosis)
Infeccin del tracto intestinal, con frecuencia asintomtica, por el cestodo adulto Taenia solium;
la infeccin por las fases larvarias puede conducir a neurocisticercosis con convulsiones.

ETIOLOGA Y PATOGENIA
Los humanos se infectan al comer carne de cerdo con cisticercos. Las personas pueden actuar
tambin como huspedes intermedios y sufrir cisticercosis por ingestin accidental de huevos
de T. solium procedentes de excrementos humanos; o, si existe una tenia adulta en el intestino,
la regurgitacin puede transportar progltides grvidas desde el intestino hasta el estmago,
donde pueden nacer oncoesferas que emigran al tejido subcutneo, los msculos, las vsceras
y el SNC.
La neurocisticercosis es muy comn y puede causar epilepsia en Latinoamrica, Sudfrica e
India. La infeccin es rara en Estados Unidos, excepto entre inmigrantes procedentes de reas
endmicas.

SNTOMAS Y SIGNOS
La infeccin por el helminto adulto suele ser asintomtica. Los cisticercos viables slo causan
una ligera reaccin tisular, pero la muerte de los quistes provoca una intensa respuesta en los
tejidos; as pues, es frecuente que los sntomas no aparezcan hasta 4 o 5 aos despus del
contagio. La infeccin del encfalo puede provocar sntomas graves. Estos sntomas se deben
a efecto de masa, inflamacin relacionada con la degeneracin del parsito y obstruccin de
los formenes y ventrculos. Los pacientes pueden presentar convulsiones, signos de

hipertensin intracraneal, hidrocefalia, signos neurolgicos focales, alteracin del estado

mental o meningitis asptica. Los cisticercos pueden infectar tambin la mdula espinal y el ojo.

DIAGNSTICO
El diagnstico se suele establecer por hallazgo de progltides grvidas tpicas en las heces.
Los huevos procedentes de segmentos rotos pueden aparecer en las heces o hallarse en
torundas rectales, pero son indistinguibles de los de otras especies de Taenia. Los huevos se
ven en 30% de las muestras de heces de pacientes con cisticercosis.
El estudio radiolgico del encfalo o de los msculos puede mostrar quistes calcificados. Los
hallazgos en la TC o la RM son con frecuencia diagnsticos, con muchos quistes o ndulos
slidos, quistes calcificados, lesiones con intensificacin anular o hidrocefalia. Se dispone de
una tcnica de inmunoblot muy sensible y especfica.

PREVENCIN Y TRATAMIENTO
El cocinado a conciencia de la carne de cerdo previene la infeccin por tenias adultas. La
prevencin de la cisticercosis en reas endmicas puede ser difcil: es posible la infeccin a
pesar de higiene personal y hbitos de comida escrupulosos. La cisticercosis se puede
diseminar tambin a travs de huevos transportados por el aire con el polvo contaminado.
Las personas con infeccin por T. solium deben recibir tratamiento inmediato y cuidadoso para
eliminar los parsitos adultos. El tratamiento de la infeccin intestinal es el mismo descrito para
T. saginata. Los frmacos recomendados inducen desintegracin de las progltides, con lo que
se liberan huevos capaces en teora de producir infeccin.
El frmaco de eleccin para la cisticercosis cerebral es el prazicuantel (50 mg/kg/d v.o. en 15
d). El albendazol (15 mg/kg/d v.o. durante 28 d) puede proporcionar la misma efectividad y es
menos caro, pero todava no se encuentra disponible en Estados Unidos. No todos los
pacientes responden al prazicuantel, y no todos los pacientes requieren tratamiento (es posible
que los quistes estn ya muertos, y la respuesta inflamatoria al tratamiento puede ser peor que
la enfermedad). Los corticosteroides (p. ej., dexametasona, 4 a 16 mg/d) y los
anticonvulsivantes pueden ser necesarios para reducir los sntomas causados por
degeneracin de los quistes. Algunos casos requieren ciruga por hidrocefalia obstructiva,
infeccin del cuarto ventrculo o cisticercosis medular u ocular.

HIDATIDOSIS
(Infeccin por Echinococcus granulosus; equinococosis)
Infeccin por larvas de Echinococcus granulosus que puede conducir a la formacin de quistes
en el hgado y en otros rganos.

ETIOLOGA Y PATOGENIA
Los huevos presentes en los excrementos de perros, lobos y otros caninos son ingeridos por
animales herbvoros (como ovejas o alces) o por los humanos. Las oncoesferas penetran la
pared intestinal, emigran a travs de la circulacin y se alojan en hgado, pulmones y, con
menos frecuencia, encfalo, hueso y otros rganos. Las larvas se transforman lentamente (de
modo habitual a lo largo de muchos aos) en una gran vejiga unilocular llena de lquido, el
quiste hidatdico. En esos quistes se forman cpsulas germinativas; dentro de las cpsulas
existen numerosos esclices pequeos infecciosos. Los quistes grandes pueden contener

varios litros de lquido hidatdico muy antignico, as como millones de esclices. A veces se
forman quistes hijos dentro o fuera de los quistes primarios.
La enfermedad es comn en reas ovejeras del Mediterrneo, Oriente Medio, Australia, Nueva
Zelanda, Sudfrica y Amrica del Sur. Tambin existen focos en regiones de Canad, Alaska y
California.

SNTOMAS Y SIGNOS
La mayora de las infecciones se adquieren durante la niez, pero salvo que los quistes se
localicen en rganos vitales, es posible que no aparezcan sntomas durante dcadas. Los
signos y sntomas recuerdan a los de un tumor que ocupa espacio. La mayor parte de los
quistes asientan en el hgado, donde acaban produciendo dolor abdominal o una masa
palpable. Puede aparecer ictericia si se obstruye el conducto biliar. La rotura en el conducto
biliar, la cavidad abdominal o peritoneal, o el pulmn puede provocar fiebre, urticaria o una
reaccin anafilctica grave. Los esclices liberados pueden producir infeccin metastsica. Los
quistes pulmonares se suelen descubrir en la radiografa de trax hecha por otros motivos. Si
se rompen pueden causar tos, dolor torcico y hemoptisis. Quiz exista eosinofilia.

DIAGNSTICO
La TC y la ecografa pueden revelar anomalas patognomnicas si hay quistes hijos, pero es
difcil diferenciar entre quistes hidatdicos simples y quistes epiteliales. La presencia de arena
hidatdica (restos de esclices y ganchos) en el lquido del quiste es diagnstica. La radiografa
de trax puede mostrar una masa pulmonar redonda, con frecuencia irregular y densidad
uniforme. La prueba cutnea de Casoni es con frecuencia positiva, pero carece de sensibilidad
y especificidad. Las pruebas serolgicas son muchas veces positivas. La deteccin de
anticuerpos contra el antgeno denominado arco 5 equinoccico, o la demostracin de bandas
tpicas mediante inmunoblot, son muy especficas.

PREVENCIN Y TRATAMIENTO
La infeccin se puede prevenir si no se permite que los perros se coman la caza ni los restos
de ovejas. Los perros de zonas ovejeras deben ser desparasitados peridicamente.
La ciruga cuidadosa, a veces mediante laparoscopia, es el tratamiento de eleccin. En algunos
centros se est utilizando ahora la aspiracin percutnea bajo gua de TC, seguida por
instilacin de un frmaco escolicida y aspiracin repetida (tcnica PAIR). El albendazol (400 mg
2/d v.o. durante 28 d, 15 mg/kg/d en nios) puede suprimir el crecimiento de los quistes o
matarlos, y est indicado para los casos inoperables o cuando se producen fugas
intraoperatorias de lquido qustico, con el fin de prevenir las infecciones metastsicas.

ENFERMEDAD HIDATDICA ALVEOLAR

(Equinococosis multilocular)

INFECCIN POR ECHINOCOCCUS MULTILOCULARIS.

Los parsitos adultos se encuentran en los zorros y las larvas hidatdicas habitan en pequeos
roedores salvajes. Los perros infectados constituyen la causa principal de la infeccin humana
ocasional. El ciclo vital del organismo es similar al de E. granulosus.
Las larvas forman quistes alveolares irregulares que no suelen contener esclices. Las
cpsulas y tejidos germinativos aumentan de tamao con rapidez y producen tumores

esponjosos, difciles o imposibles de tratar quirrgicamente. Los quistes se encuentran sobre

todo en el hgado, pero pueden metastatizar en pulmones, ganglios linfticos y otros tejidos.
E. multilocularis se encuentra sobre todo en Europa Central, Alaska, Canad y Siberia. La zona
de infeccin natural en Estados Unidos se extiende desde Wyoming y Dakota hasta Indiana y
Ohio.
Los sntomas, los signos y el diagnstico son similares a los de la enfermedad hidatdica (v.
ms atrs). El pronstico es desfavorable, a menos que se pueda eliminar la masa completa de
larvas. Dosis altas de mebendazol o albendazol pueden suprimir el crecimiento del parsito. La
administracin simultnea de interfern g puede potenciar la eficacia de esos frmacos. El
trasplante de hgado ha salvado la vida de un pequeo nmero de pacientes.

162 / ENFERMEDADES VRICAS

Los virus son los parsitos ms pequeos; dependen por completo de las clulas (bacterianas,
vegetales o animales) para reproducirse. Los virus estn compuestos por una cubierta externa
de protenas y a veces de lpidos, y un centro (core) de cido nucleico ARN o ADN. En muchos
casos, ese centro penetra en las clulas susceptibles e inicia la infeccin.
Los virus oscilan entre 0,02 y 0,3 m; son demasiado pequeos para la microscopia ptica, pero
visibles con el microscopio electrnico. Los virus se pueden identificar por mtodos biofsicos y
bioqumicos. Como la mayora de los dems parsitos, estimulan la produccin de anticuerpos
por el husped.
Existen varios cientos de virus diferentes capaces de infectar a los humanos. Puesto que
muchos de ellos se han descubierto hace poco tiempo, no se conocen bien sus efectos
clnicos. Numerosos virus infectan a las personas sin producir sntomas; a pesar de todo,
debido a su amplia prevalencia, a veces universal, crean importantes problemas mdicos y de
sanidad pblica.
Los virus que infectan de modo primario a los humanos se contagian sobre todo a travs de las
excreciones respiratorias e intestinales. Estos virus (v. tabla 162-1) se encuentran en todo el
mundo, pero su diseminacin se ve limitada por la resistencia congnita, la inmunidad
proporcionada por vacunas o infecciones previas, las medidas de control sanitario y el empleo
profilctico de frmacos antivricos.

Los virus zoonsicos desarrollan sus ciclos biolgicos principalmente en animales; los humanos
son huspedes secundarios o accidentales. Estos virus (v. tabla 162-2) se limitan a zonas y
ambientes capaces de soportar sus ciclos de infeccin natural no humanos (vertebrados y/o
artrpodos).

Algunos virus tienen propiedades oncognicas. El virus linfotrpico de las clulas T humanas
tipo 1 (un retrovirus) se asocia con leucemias y linfomas humanos. El virus de Epstein-Barr ha
sido relacionado con enfermedades malignas como el carcinoma nasofarngeo (v. cap. 87), el
linfoma de Burkitt (v. cap. 139), la enfermedad de Hodgkin y los linfomas de receptores
inmunodeprimidos de trasplantes de rganos (v. cap 149). El virus asociado con el sarcoma de
Kaposi guarda relacin con ese tipo de sarcoma (v. cap. 126), con ciertos linfomas primarios y
con la enfermedad de Castleman (un trastorno linfoproliferativo).
Las enfermedades vricas lentas se caracterizan por un perodo de incubacin prolongado y
causan algunos procesos degenerativos crnicos, entre ellos la panencefalitis esclerosante
subaguda (virus del sarampin), la panencefalitis rubelica progresiva, la leucoencefalopata
multifocal progresiva (virus JC) y la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (una enfermedad por
priones). (V. Infecciones por virus lentos, ms adelante, y Panencefalitis esclerodante
subaguda y Panencefalitis rubelica progresiva, cap. 265.)

La latencia -infeccin vrica quiescente- permite las infecciones recurrentes a pesar de las
respuestas inmunitarias y facilita el contagio de persona a persona. Los virus del herpes
exhiben esta caracterstica.

DIAGNSTICO
Slo unas pocas enfermedades vricas se pueden diagnosticar por la clnica o la epidemiologa
(p. ej., los sndromes vricos bien conocidos, v. Sarampin, Rubola, Roseola infantum, Eritema
infeccioso y Varicela en Infecciones vricas, cap. 265). El diagnstico suele requerir pruebas
complementarias. El examen serolgico durante las fases aguda y de convalecencia es
sensible y especfico, pero lento; a veces se puede obtener un diagnstico ms rpido con
pruebas de cultivo, reaccin en cadena de la polimerasa o determinacin de antgenos vricos.
La histopatologa puede ser til en ocasiones. Los procedimientos de diagnstico diferencial
especficos se describen en otros lugares del libro. Muchos laboratorios de sanidad estatales y
los Centers for Disease Control and Prevention ofrecen ayuda diagnstica.

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
Entre las vacunas efectivas de uso general se incluyen las dirigidas contra la gripe, el
sarampin, la parotiditis, la poliomielitis, la rabia, la rubola, la hepatitis A, la hepatitis B, la
varicela y la fiebre amarilla. Se dispone de una vacuna eficaz contra los adenovirus, pero slo
se utiliza en grupos de alto riesgo, como los reclutas militares. Tambin se dispone de
inmunoglobulinas para la profilaxis pasiva (v. tambin cap. 152 y Vacunaciones infantiles, cap.
256).
Existen frmacos teraputicos o profilcticos efectivos contra algunos virus: amantadina o
rimantadina para la gripe A; aciclovir, valaciclovir y famciclovir para las infecciones por herpes
simple o varicela-zster; ganciclovir, foscarnet y cidofovir para las infecciones por
citomegalovirus; e inhibidores de la transcriptasa inversa, inhibidores de la proteasa y otros
frmacos para el VIH. Por ahora, el empleo del interfern se limita a las hepatitis B y C y a las
infecciones por papilomavirus humanos (v. tambin cap. 154).

ENFERMEDADES VRICAS RESPIRATORIAS

Las infecciones vricas respiratorias causan cuadros agudos locales y sistmicos. Son
frecuentes el resfriado comn, la gripe, la faringitis, la laringitis (incluyendo el crup) y la
traqueobronquitis. La neumona vrica no se reconoce muchas veces, pero se ha convertido en
ms fcil de documentar con las modernas tcnicas clnicas y de laboratorio. La faringitis se
estudia en el captulo87; la laringitis en el captulo 88; el crup y la enfermedad por virus sincitial
respiratorio en el captulo 265. Las infecciones bacterianas del pulmn, los senos paranasales
y el odo medio pueden complicar una infeccin originalmente vrica.
Los factores del husped contribuyen de modo significativo a la gama de sntomas y a su
intensidad. Todos los virus respiratorios pueden producir enfermedad grave, sobre todo en los
ancianos y los nios pequeos, directamente o al exacerbar enfermedades subyacentes. Sin
embargo, los virus de la gripe y el virus respiratorio sincitial son los ms devastadores en
potencia.
La demostracin de la causa vrica especfica no es necesaria ni da buena relacin
coste/eficacia en la mayora de las infecciones, y se debe reservar para patgenos, como los
virus de la gripe y el virus respiratorio sincitial, contra los que se dispone de tratamiento
antivrico eficaz. El buen juicio clnico y la epidemiologa siguen dando la base del diagnstico
presuntivo. Cuando es necesario un diagnstico especfico, los procedimientos bioqumicos y
de biologa molecular ofrecen sensibilidad y especificidad buenas, con resultados rpidos.

En la mayora de las infecciones vricas respiratorias, la inmunidad frente a la reinfeccin es de

corta duracin, debido al carcter transitorio de las respuestas inmunolgicas y a la diversidad
o la variacin antignica de la mayora de los virus.
Se dispone de vacunas contra los virus de la gripe y se estn perfeccionando otras. El
tratamiento inmediato es en gran parte sintomtico. Los frmacos antibacterianos son
ineficaces contra los patgenos vricos, y no se recomienda la profilaxis habitual contra las
infecciones secundarias. Sin embargo, si se produce una infeccin bacteriana secundaria, el
tratamiento antibitico se debe elegir de acuerdo con la microflora esperada o identificada en el
lugar de la infeccin.

RESFRIADO COMN
(Infeccin respiratoria superior; coriza agudo)
Infeccin vrica aguda, usualmente afebril, del tracto respiratorio, con inflamacin de alguna o
de todas las vas areas, incluyendo la nariz, los senos paranasales, la faringe, la laringe y a
veces la trquea y los bronquios.

ETIOLOGA Y EPIDEMIOLOGA
Los picornavirus, en particular los rinovirus y ciertos echovirus y virus coxsackie, causan el
resfriado comn. Entre el 30 y el 50% de todos los resfriados se deben a uno de los ms de
100 serotipos de rinovirus. En cada momento determinado, slo son prevalentes unos pocos
virus. Muchas veces, un solo virus es responsable de los brotes epidmicos en poblaciones
relativamente cerradas, como las de los colegios o los barracones militares. Los coronavirus
provocan algunas epidemias, y las infecciones por virus influenza, parainfluenza y respiratorio
sincitial se pueden manifestar tambin como resfriado comn, sobre todo entre los adultos que
experimentan una reinfeccin. Los adenovirus producen con ms frecuencia faringitis, pero
pueden causar sntomas difciles de distinguir de los originados por otros virus respiratorios.
Las infecciones rinovricas son raras durante los meses de invierno, en particular cuando
aparecen los virus influenza o respiratorio sincitial. La estacionalidad puede guardar relacin, al
menos en parte, con los patrones de conducta social y los efectos del clima sobre la ecologa
vrica y los factores del husped, incluyendo la presencia de sustancias inhibidoras (p. ej.,
interfern) en las secreciones respiratorias. Los rinovirus se diseminan de persona a persona
mediante secreciones que contaminan los dedos y por aerosoles.
La exposicin a temperaturas fras no causan por s mismas resfriados, y la susceptibilidad de
una persona no es afectada por su salud general, estado de nutricin o presencia de anomalas
del tracto respiratorio alto (p. ej., hipertrofia de las amgdalas y adenoides). Las infecciones
sintomticas pueden verse facilitadas por la situacin fisiolgica del husped. El cansancio
excesivo, la sobrecarga emocional, los trastornos alrgicos nasofarngeos y la parte media del
ciclo menstrual han sido relacionados con expresin y reconocimiento aumentados de los
sntomas. El determinante ms importante para evitar la infeccin es la presencia de
anticuerpos neutralizantes especficos en el suero y las secreciones, que indican exposicin
previa al mismo virus o a otro ntimamente relacionado, y ofrecen proteccin relativa.

SNTOMAS Y SIGNOS
Los signos y sntomas clnicos son inespecficos. Despus de un perodo de incubacin de 24 a
72 h, el comienzo es brusco, con sensacin de ardor en la nariz o la garganta, seguida de
estornudos, rinorrea y malestar general. De modo caracterstico, no existe fiebre, sobre todo en
las infecciones por rinovirus o coronavirus. La faringitis aparece pronto; la laringitis y la
traqueobronquitis varan en las distintas personas y segn el agente causal. Las secreciones

nasales son acuosas y profusas durante los primeros das, pero despus se hacen ms
mucosas y purulentas. Las secreciones mucopurulentas no indican necesariamente
superinfeccin bacteriana. La tos suele ser ligera, pero con frecuencia dura hasta la segunda
semana. La exacerbacin de la bronquitis persistente es comn despus de un resfriado en
pacientes con enfermedades crnicas del tracto respiratorio. El esputo purulento o los sntomas
significativos del tracto respiratorio inferior sugieren virus distintos de los rinovirus, y pueden ser
consecuencia de una infeccin bacteriana primaria o secundaria. Los pacientes con asma o
bronquitis presentan muchas veces agravamiento de los sntomas respiratorios en caso de
infeccin vrica. La sinusitis y la otitis media purulentas son complicaciones bacterianas, pero
en ocasiones se deben a infeccin vrica primaria del epitelio mucoso. En ausencia de
complicaciones, los sntomas se resuelven en 4 a 10 d.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Sntomas similares del tracto respiratorio alto pueden estar causados por infecciones
bacterianas, rinorrea alrgica y otros trastornos. Los indicios para el diagnstico diferencial
comprenden la estacin del ao y el curso de los sntomas. La faringitis sin exudado o
adenopata indica con frecuencia una causa vrica, ms que bacteriana o alrgica. El cultivo de
muestras farngeas es necesario para diferenciar entre faringitis vrica y estreptoccica, sobre
todo en los nios. La fiebre y los sntomas ms intensos son ms probables en la gripe. La
leucocitosis polimorfonuclear marcada sugiere enfermedades distintas del resfriado comn no
complicado.
La eosinofilia en el lquido o las secreciones pulmonares ayudan a diferenciar entre infeccin
bacteriana y reacciones alrgicas. Aunque rara vez necesaria, la identificacin del virus
especfico se puede obtener en un laboratorio universitario o de sanidad pblica. El aumento de
los anticuerpos sricos confirma la especificidad de la infeccin, pero se demuestra en menos
de las dos terceras partes de las infecciones no gripales.

PROFILAXIS
La inmunidad es especfica para cada serotipo o cepa de virus. Aunque se han preparado
vacunas experimentales eficaces contra algunos rinovirus, adenovirus y paramixovirus, no se
dispone de vacunas comercializadas.
Las vacunas bacterianas polivalentes, los lcalis, los frutos ctricos, las vitaminas, la luz
ultravioleta y los aerosoles de glicol no previenen el resfriado comn. En ensayos controlados,
la vitamina C a dosis de hasta 2 g/d administrada como profilaxis, no modific la frecuencia de
resfriados comunes por rinovirus ni la cantidad de virus eliminados por las personas infectadas;
algunos estudios han demostrado una reduccin de la duracin de los sntomas en los
pacientes que tomaron hasta 8 g/d de vitamina C el primer da de la infeccin.
El uso profilctico del interfern parece prometedor en pacientes con riesgo de morbilidad por
resfriado comn, al igual que aquellos con asma o bronquitis. Bajo condiciones controladas, el
interfern-a por va intranasal limita el contagio de infecciones por rinovirus o coronavirus y
reduce la siembra de virus. Sin embargo, el costo y los aspectos logsticos plantean problemas,
y el uso prolongado del frmaco puede inducir inflamacin nasal con hemorragia.
El lavado de manos y el uso de desinfectantes de superficies en un medio ambiente
contaminado reducen la diseminacin de la infeccin. Los lavados nasales acidificados han
inactivado los rinovirus en condiciones experimentales, pero no se ha demostrado que
disminuyan el contagio y no suelen estar disponibles.

TRATAMIENTO
Un medio ambiente clido y hmedo mejora las molestias. El reposo est indicado para los
pacientes con fiebre o sntomas ms intensos. Los antipirticos ayudan a reducir la fiebre, pero
las dosis repetidas de aspirina pueden aumentar la siembra de virus y mejorar slo ligeramente
los sntomas. Si se sospecha gripe, sobre todo en los nios, se debe evitar la aspirina para
reducir el riesgo de sndrome de Reye.
Los descongestionantes nasales pueden proporcionar alivio temporal, pero el efecto es
insuficiente para justificar el uso repetido o prolongado, dada la posibilidad de congestin por
rebote (v. tabla 162-3). La hidratacin es importante para mantener la fluidez de las
secreciones. El tratamiento de la tos, a veces intensa en el resfriado comn, se describe en el
captulo 63. Sin embargo, la tos, a menos que sea ronca y dolorosa o produzca estridor,
supone un mecanismo de defensa y no debe suprimirse.

Se han recomendado otros muchos tratamientos sintomticos. Algunos pueden tener utilidad,
pero no se ha demostrado un beneficio consistente. Los ms comunes son la ingestin de
diversas bebidas calientes, los antihistamnicos, que pueden disminuir la rinorrea en pacientes
con tendencia al asma o la fiebre del heno, y las dosis elevadas de cido ascrbico tomadas al
principio de los sntomas, que pueden tener un efecto subjetivo pero que no han demostrado
eficacia objetiva. No existe tratamiento especfico contra los rinovirus, aunque varias sustancias
(p. ej., interfern, inductores del interfern, tabletas de gluconato de cinc, tiosemicarbazonas e
indoles de triacina) inhiben con efectividad los rinovirus in vitro. Ninguna de ellas se ha
mostrado prctica para uso general. Los antibiticos no se recomiendan como profilaxis contra
la infeccin bacteriana; si se producen infecciones bacterianas en la segunda semana o
despus, deben ser tratadas de modo especfico.

GRIPE
Infeccin respiratoria aguda por virus influenza, que causa fiebre, coriza, tos, cefalea, malestar
general e inflamacin de las mucosas respiratorias.

ETIOLOGA
El trmino gripe es usado con frecuencia de forma incorrecta por el pblico general y por
algunos profesionales sanitarios, para referirse a infecciones respiratorias no causadas por
virus influenza. Los virus influenza, que son ortomixovirus, se clasifican en los tipos A, B o C
mediante anticuerpos fijadores del complemento contra la nucleoprotena y las protenas de la
matriz. La infeccin por virus influenza C no causa gripe clsica y no se discute aqu.
Los virus influenza tienen dos glucoprotenas de superficie principales: hemaglutinina (HA) y
neuraminidasa (NA). Esas glucoprotenas permiten al virus adherirse a las clulas del husped
e infectarlas, y constituyen dianas de respuestas inmunolgicas significativas por parte del
husped. La HA permite al virus unirse al cido silico celular y fundirse con la membrana de la
clula husped. La NA funciona como una enzima para eliminar el cido silico, con lo que
previene la autoagregacin y favorece la dispersin durante la gemacin de nuevos viriones
desde las clulas infectadas.
En la actualidad slo se reconoce un tipo serolgico de virus influenza B, aunque la variabilidad
entre cepas se demuestra por la antigenicidad HA y NA. Sin embargo, los virus influenza A han
sido categorizados en subtipos basados en la divergencia antignica directa de las HA y las
NA. Las mutaciones HA y NA dentro un tipo de virus influenza se conocen como deriva
antignica, un proceso continuo en los virus influenza tanto A como B. La deriva antignica
puede ser sustancial y ha conducido a epidemias extensas de enfermedad grave. El
intercambio de segmentos de genes completos entre virus de origen humano y animal (en
general de las aves) produce nuevos virus reordenados mediante un proceso conocido como
variacin antignica. La variacin antignica slo ha ocurrido en virus influenza A, y ha
provocado pandemias. Una cepa aviar de influenza A (H5N1) produjo 18 casos documentados
de gripe humana en Hong Kong durante 1997, pero no se produjo diseminacin pandmica.

EPIDEMIOLOGA
La gripe origina enfermedad respiratoria espordica durante el otoo y el invierno de cada ao
en climas templados. En Estados Unidos se producen epidemias, muchas veces con
absentismo, morbilidad y mortalidad importantes, cada 2 o 3 aos, la mayora de las veces
debidas a virus influenza A (H3N2). Los virus influenza B causan en los casos tpicos
enfermedad respiratoria leve, pero pueden originar morbilidad y mortalidad significativas
durante las epidemias, que suelen ocurrir cada 3 a 5 aos. Aunque la mayora de las epidemias
estn producidas por un solo serotipo en cada estacin determinada, han aparecido secuencial
o simultneamente distintos virus influenza en una misma localidad, con predominio de un virus
en una zona y de otro en lugares diferentes.
La prevalencia de infeccin es ms alta en los nios de edad escolar. Las epidemias
estacionales muestran con frecuencia dos ondas, la primera en los nios escolares y sus
contactos domsticos (en general personas jvenes), y la segunda sobre todo en individuos
residentes en instituciones semicerradas (de modo habitual con ms edad).
La diseminacin de los virus de la gripe se produce mediante gotitas transportadas por el aire,
contacto directo entre personas o contacto con objetos contaminados. Los viajes en avin, que
facilitan el contacto prolongado con personas infectadas en un ambiente relativamente cerrado,
pueden diseminar nuevas cepas de virus y transportar cepas epidmicas a nuevas reas.
Las personas con mayor riesgo de sufrir enfermedad grave son aquellas con trastornos
pulmonares crnicos, valvulopatas (con o sin insuficiencia cardaca) o insuficiencia cardaca
con edema pulmonar. Las mujeres embarazadas durante el tercer trimestre de gestacin, los
ancianos, los nios muy jvenes y los pacientes encamados tambin experimentan riesgo
aumentado de enfermedad grave, incluso mortal.

SNTOMAS Y SIGNOS
Durante el perodo de incubacin de 48 h despus del contagio, el virus se multiplica en el
tracto respiratorio y es posible la viremia transitoria asintomtica. En los casos leves
(huspedes resistentes o parcialmente inmunes), los sntomas son similares a los del resfriado
comn. Los escalofros y la fiebre de hasta 39-39,5 C comienzan sbitamente. Pronto
aparecen prostracin y dolores generalizados (ms pronunciados en la espalda y las piernas).
La cefalea es prominente y muchas veces se acompaa de fotofobia y dolor retroocular. Los
sntomas del tracto respiratorio pueden ser leves al principio, con molestias farngeas,
sensacin de ardor retroesternal, tos seca y a veces coriza. Ms adelante, la afectacin
respiratoria baja se convierte en dominante; la tos puede ser persistente y productiva.
En los casos graves el esputo puede ser hemoptoico. La piel aparece caliente y enrojecida. El
paladar blando, la parte posterior del paladar duro, los pilares amigdalares y la pared farngea
posterior pueden estar enrojecidos, pero sin exudado. Los ojos lagrimean con facilidad y las
conjuntivas pueden mostrar una ligera inflamacin. En los nios pueden producirse nuseas y
vmitos. Despus de 2 a 3 d, los sntomas agudos ceden con rapidez y desaparece la fiebre,
aunque sta puede durar hasta cinco das sin que eso indique complicaciones. Se pueden
demostrar alteraciones de los mecanismos pulmonares de limpieza y del flujo de aire
bronquiolar. La debilidad, la sudoracin y la astenia pueden persistir durante varios das o, en
ocasiones, durante semanas. Existe riesgo de bronquitis hemorrgica y neumona con
progresin rpida. La neumona fulminante fatal puede ser vrica, bacteriana o mixta. Cuando
aparecen, la disnea y la expectoracin hemoptoica, junto con edema y congestin pulmonares,
pueden conducir a la muerte en tan slo 48 h desde el comienzo. Tal enfermedad grave es
ms probable durante las pandemias por nuevos serotipos influenza A, y en personas con
factores de riesgo cardacos o pulmonares.
La infeccin bacteriana secundaria de los bronquios y los pulmones, la mayora de las veces
neumoccica o estafiloccica, es sugerida por la persistencia o reaparicin de la fiebre, la tos y
otros sntomas respiratorios en la segunda semana. Cuando se produce neumona, la tos
empeora y el esputo se hace purulento o hemoptoico. Se pueden auscultar estertores
crepitantes o subcrepitantes sobre los segmentos pulmonares afectos (v. tambin cap. 73).
La encefalitis, la miocarditis y la mioglobinuria son complicaciones infrecuentes de la gripe, y
cuando aparecen suelen hacerlo durante la convalecencia. El virus se asla rara vez en
rganos fuera del tracto respiratorio, y no es posible establecer un papel especfico en la
patogenia de la enfermedad extrapulmonar. Sin embargo, la incidencia de tal enfermedad
aumenta regularmente en las pandemias de gripe A. El sndrome de Reye (v. Infecciones
diversas, cap. 265), caracterizado por encefalopata, esteatosis heptica, hipoglucemia y
lipidemia, ha mostrado relacin prominente con las epidemias de gripe B, sobre todo en nios
que haban recibido aspirina.

DIAGNSTICO
En la gripe no complicada, el recuento de leucocitos es normal. La fiebre y los sntomas
generales intensos diferencian la gripe del resfriado comn. En las fases tempranas de la
infeccin o en casos sin complicaciones, la exploracin del trax permanece normal.
Durante las epidemias se pueden utilizar el aislamiento precoz y la identificacin del tipo y los
antgenos de los virus influenza, como base para recomendar la vacunacin y los frmacos
antivricos. En Estados Unidos, los departamentos de sanidad locales o estatales, los Centers
for Disease Control y los WHO Collaborating Influenza Centers contribuyen a la identificacin
de las cepas.
Aunque rara vez necesario, el diagnstico especfico se puede establecer mediante aislamiento
del virus, demostracin de clulas infectadas en las secreciones, deteccin de constituyentes

del virus con tcnicas inmunolgicas o moleculares, o demostracin de un aumento de

anticuerpos especficos contra la HA o la NA utilizando pruebas serolgicas. El virus se
recupera con ms facilidad en las secreciones respiratorias mediante replicacin en cultivos
tisulares. Se puede emplear una muestra de esputos, pero los lavados nasofarngeos o los
gargarismos con solucin salina tamponada son ms tiles. La mxima eficacia se obtiene
durante la fase sintomtica precoz, y la posibilidad de resultados positivos aumenta si se toman
muestras ms de un da. La adicin de una pequea cantidad de protenas, por ejemplo
albmina o gelatina, a la muestra mejora la viabilidad del virus. La leche desnatada y diluida se
ha empleado como medio de recogida y transporte.
Las pruebas serolgicas utilizadas para demostrar la infeccin son la fijacin del
complemento (FC) y la inhibicin de la hemaglutinacin (IH), pero cada vez se emplean ms las
tcnicas de enzimoinmunoanlisis. Cuando son necesarias, las muestras de suero seriadas se
deben recoger al comienzo de la enfermedad y 2 sem ms tarde. Los dos especmenes son
analizados al mismo tiempo para demostrar un aumento del ttulo de anticuerpos especficos.
Si slo se dispone de una muestra tomada despus de aparecer la enfermedad, un ttulo alto
puede indicar infeccin reciente. El ttulo de IH guarda ms relacin con la neutralizacin del
virus por el suero, y se puede usar como ndice de proteccin contra la infeccin causada por
cepas especficas.
La leucocitosis con desviacin izquierda en sangre perifrica, es un signo til que sugiere
complicacin por neumona bacteriana o mixta vrica-bacteriana. Se deben recoger muestras
de esputos purulentos para extensin, tincin con Gram y examen de leucocitos y bacterias.
Cuando ocurren complicaciones se deben realizar cultivos de esputos y sangre y otras pruebas
diagnsticas para identificar las bacterias especficas y su susceptibilidad a los antimicrobianos.
El diagnstico diferencial comprende otras causas vricas de enfermedad respiratoria similar
a la gripe: virus parainfluenza, virus respiratorio sincitial y (rara vez) rinovirus y echovirus. Para
distinguir entre gripe y otras infecciones del tracto respiratorio pueden ser importantes el
carcter epidmico, la estacin del ao y la existencia conocida de gripe en la comunidad.

PRONSTICO
Aunque incluso las personas normales muestran defectos del mecanismo de limpieza pulmonar
y de la ventilacin durante varias semanas tras la enfermedad aguda, la recuperacin es la
regla en la gripe no complicada. Las complicaciones graves relacionadas con el virus exigen
hospitalizacin, y suponen peligro especial en los extremos de edad (nios <12 meses y
adultos >65 aos) y en pacientes con trastornos crnicos cardacos y, sobre todo, pulmonares.
La mortalidad relacionada con neumona y gripe (una de las diez principales causas de muerte
en Estados Unidos) ha superado los 20.000 casos anuales durante los ltimos 20 aos. El
tratamiento antibacteriano correcto disminuye la mortalidad por neumona bacteriana
secundaria.

PROFILAXIS
La exposicin al virus de la gripe por infeccin o vacunacin conduce a resistencia temporal
contra la reinfeccin por el mismo tipo de virus.
Vacunacin. Las vacunas preparadas con las cepas prevalentes de virus influenza reducen la
incidencia de infeccin entre los vacunados, cuando la HA y/o la NA son iguales en la cepa de
la vacuna y en la que causa la infeccin. Se obtiene menos inmunidad cuando ha ocurrido
deriva antignica apreciable en las cepas emergentes del virus, y la vacunacin no proporciona
proteccin cuando se produce una mutacin antignica mayor, a menos que la vacuna
incorpore la nueva cepa. La vacuna se prepara en lquido alantoideo de embriones de pollo
infectados, utilizando virus completos o subviriones, y se estandariza para proporcionar una
masa antignica especfica de HA. Sin embargo, se estn explorando otros mtodos de

preparacin, entre ellos el uso de HA y NA purificadas a partir de protenas obtenidas con

tcnicas de ADN recombinante. Recientemente se ha demostrado que las vacunas de virus
vivos atenuados administradas por va intranasal proporcionan inmunidad de un modo fcil y
aceptable. Provocan la sntesis de anticuerpos secretorios especficos en la puerta de entrada
del virus, y pueden ofrecer proteccin adicional a travs de respuestas inmunolgicas (p. ej.,
linfocitos T citotxicos) inducidas por protenas internas del virus.
La vacunacin anual se recomienda para personas con enfermedades cardacas y pulmonares,
ancianas, con otras muchas enfermedades crnicas o que cuidan a pacientes en sus hogares o
en el hospital. Puesto que los neumococos son una causa frecuente de neumona bacteriana
secundaria, una estrategia prudente y recomendada consiste en inmunizar tambin a los
pacientes con riesgo alto de complicaciones de la gripe mediante vacuna antineumoccica
(slo una vez). Las mujeres embarazadas incluidas en algn grupo de alto riesgo, o cuando el
tercer trimestre de gestacin coincide con los meses de invierno, tambin se deben considerar
candidatas a la vacunacin contra la gripe.
Se recomienda la vacunacin anual para mantener el ttulo de anticuerpos y acomodarse a los
cambios en las cepas prevalentes. La vacunacin i.m. se debe administrar durante el otoo, de
modo que el ttulo de anticuerpos sea alto en los meses con mayor incidencia de gripe (desde
noviembre hasta marzo en Estados Unidos). En personas con experiencia inmunolgica previa,
cabe esperar que la respuesta mxima a la vacuna se obtenga al cabo de unas 2 sem.
Con las vacunas de subviriones disponibles en la actualidad, las reacciones locales o
generales son infrecuentes o menores y de breve duracin. Los nios <13 aos deben recibir
vacunas de subviriones, ya que tienen menos efectos secundarios. Puesto que los nios han
tenido menos oportunidades de contacto con virus de la gripe, se recomiendan una dosis
primaria y otra de refuerzo (0,5 ml en nios de 3 a 10 aos, 0,25 ml en nios de 6 a 35 meses)
separadas un mes, a menos que ya hayan sido vacunados en aos anteriores. En los adultos
se pueden emplear 0,5 ml de vacuna de virus completos o de subunidades.
Frmacos antivricos. La amantadina y la rimantadina son eficaces para la profilaxis contra la
gripe A, pero no contra la B. Ambos frmacos se emplean a dosis de 100 mg v.o. 2/d. Para
evitar los efectos adversos por acumulacin, la dosis se debe reducir en los nios (5 a 8
mg/kg/d hasta un mximo de 200 mg/d de amantadina; 5 mg/kg/d hasta un mximo de 150
mg/d de rimantadina), en los ancianos (no ms de 100 mg/d) y en pacientes con insuficiencia
renal. La dosis de rimantadina tambin se debe ajustar en caso de disfuncin heptica. Si el
individuo tratado con amantadina o rimantadina no ha sido vacunado, debe recibir la vacuna;
los frmacos antivricos se pueden suspender 2 a 3 sem ms tarde. Si no es posible
administrar la vacuna, el tratamiento farmacolgico debe continuar mientras dure la epidemia,
de modo habitual durante 6 a 8 sem.
La amantadina y la rimantadina producen nerviosismo, insomnio y otros efectos sobre el SNC
en alrededor del 10% de los pacientes. Los efectos adversos guardan relacin con la dosis y
son ms frecuentes con la amantadina que con la rimantadina; suelen tener ms importancia
en los ancianos y en personas con enfermedades del SNC o insuficiencia renal. Es frecuente la
resistencia a estos frmacos.

TRATAMIENTO
La mayora de los pacientes slo requieren tratamiento sintomtico, con reposo en cama y
buena hidratacin. Si los sntomas de la gripe aguda no complicada son intensos, resultan
tiles la quimioterapia antigripal, los antipirticos y los analgsicos. La amantadina y la
rimantadina son beneficiosas para la fiebre y los sntomas respiratorios si se administran pronto
en la gripe A no complicada, y quiz en la neumona vrica. La resistencia a cualquiera de los
frmacos hace que ambos sean ineficaces. Las cepas resistentes no son prevalentes. La
ribavirina (v. Infeccin por virus respiratorio sincitial en Infecciones vricas, cap. 265)

administrada pronto a dosis altas, por va oral en los adultos y en aerosol para los nios, puede
acortar la duracin de la fiebre y reducir la siembra de virus en la gripe A o B. Tambin se ha
dicho que controla la neumona gripal primaria. En los adultos se pueden emplear la aspirina,
600 mg, o el paracetamol, 650 mg v.o. cada 4 h. Para los nios slo se recomienda el
paracetamol (10 a 15 mg/kg cada 4 a 6 h sin superar 5 dosis/24 h), puesto que la aspirina
puede aumentar el riesgo de sndrome de Reye. Para aliviar la congestin nasal se puede usar
un descongestionante (v. tabla 162-3) durante poco tiempo. La inhalacin de vapor puede
aliviar los sntomas respiratorios y prevenir las molestias debidas a sequedad de las mucosas y
espesamiento de las secreciones. El tratamiento de los sntomas respiratorios suele ser
innecesario en los casos menos graves. Las infecciones bacterianas secundarias requieren
antibiticos apropiados.

VIRUS PARAINFLUENZA
Tres tipos de virus, ntimamente relacionados, causantes de muchas enfermedades
respiratorias, desde resfriado comn hasta neumona similar a la gripal, aunque el crup febril es
la manifestacin grave ms comn.
Los virus parainfluenza son paramixovirus tipos 1, 2, 3 y 4. Estos tipos son similares estructural
y biolgicamente, pero tienden a causar enfermedades de diferente gravedad, aunque
comparten antgenos comunes, como se evidencia por las respuestas de anticuerpos con
reactividad cruzada. El tipo 4 presenta reactividad cruzada con el virus de la parotiditis.

EPIDEMIOLOGA
Las infecciones por virus parainfluenza (sobre todo las causadas por el tipo 3) ocurren a lo
largo de todo el ao. El crup o laringotraqueobronquitis (tipos 1 y 2) es epidmico entre los
nios durante el otoo, y las reinfecciones causan cuadros ms graves que las enfermedades
respiratorias altas, en general leves. La inmunidad, casi universal en los adultos, explica la
menor gravedad de la infeccin en ese grupo de edad y puede impedir la diseminacin de los
virus parainfluenza. Sin embargo, son posibles las segundas e incluso terceras infecciones por
el mismo virus, en particular por los tipos 1 y 3.
Las primeras infecciones por virus parainfluenza tipos 1 y 3 son comunes durante la niez
temprana. Se producen epidemias localizadas en guarderas, salas de pediatra, colegios y
otros ambientes con nios. La enfermedad tipo 3 es endmica, resulta muy contagiosa, ocurre
en todas las estaciones del ao e infecta a una alta proporcin de los nios durante el primer
ao de vida. Las enfermedades epidmicas causadas por virus parainfluenza tipos 1 o 2
tienden a ocurrir anualmente, con predominio de cada tipo en aos alternos. La enfermedad
por el tipo 2 tiende a ser ms espordica. Los tipos 1, 2 y 3 pueden circular durante el mismo
otoo. El tipo 4 causa enfermedad respiratoria leve.

SNTOMAS, SIGNOS Y COMPLICACIONES

El cuadro ms comn producido en los nios es una enfermedad respiratoria febril aguda,
clnicamente indistinguible de la gripe o de otras infecciones vricas respiratorias que ocurren
en el mismo grupo de edad. El perodo de incubacin vara algo y depende en parte del virus
causal: de modo habitual 24 a 48 h para el virus parainfluenza tipo 3, y 4 a 5 d para el tipo 1. El
comienzo se caracteriza por fiebre y coriza moderado. El grado de malestar general guarda
relacin directa con la intensidad de la fiebre. En muchos casos, la temperatura no supera los
38 C; en otros puede llegar a los 40 C. La fiebre puede ceder pronto o persistir durante 2 a 3
d. En algunos pacientes, sobre todo en los que desarrollan afectacin de las vas respiratorias
inferiores, la fiebre dura 1 sem y puede recurrir una o varias veces.

Al principio de la enfermedad suelen aparecer faringitis moderada y tos seca. La afona y el

crup son prominentes en muchos casos; este crup (laringotraqueobronquitis aguda) es la
manifestacin ms grave y peligrosa de la infeccin por virus parainfluenza en los nios, y
muchas veces requiere hospitalizacin (v. cap. 265).
La bronquitis y la neumona vrica ambulatoria son frecuentes durante o despus del
episodio agudo inicial en los nios, y a veces en los adultos, infectados por el tipo 3. La
neumona se puede detectar con la auscultacin, que revela estertores hmedos en una o ms
zonas pulmonares, pero la radiografa de trax es ms fiable. Las complicaciones bacterianas
son infrecuentes. Sin embargo, al igual que en otras infecciones vricas respiratorias, son
posibles las exacerbaciones agudas del asma o la bronquitis crnica (v. Crup en Infecciones
vricas, cap. 265).

DIAGNSTICO
El diagnstico especfico no se puede establecer por la clnica. Si se considera indicado, es
posible proceder al aislamiento e identificacin del virus mediante inoculacin en cultivos
tisulares; los antgenos vricos se pueden detectar en clulas infectadas del tracto respiratorio
con mtodos inmunolgicos y moleculares. Las pruebas FC, IH y de neutralizacin con
muestras de suero de la fase aguda y la convalecencia, permiten confirmar la infeccin por
virus parainfluenza, pero las reacciones cruzadas serolgicas difcultan la identificacin del tipo
de virus especfico sin aislamiento.

PRONSTICO, PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

Excepto el crup infantil y la neumona vrica, los cuadros causados por virus parainfluenza,
aunque frecuentes, suelen ser leves, autolimitados y de corta duracin. La bronquitis y la
neumona relacionadas con el tipo 3 rara vez causan incapacidad importante y los casos fatales
son excepcionales.
No existe tratamiento especfico. El reposo y un medio ambiente confortable son los mejores
remedios. Si la fiebre sube mucho o los sntomas impiden el sueo, se puede administrar
paracetamol. Cuando los nios requieren antipirticos o analgsicos, el paracetamol es
preferible a la aspirina para evitar el riesgo de sndrome de Reye relacionado con la gripe. Se
pueden administrar antitusivos (p. ej., dextrometorfn, 1 a 1,5 mg/kg/d v.o. en 6 tomas
fraccionarias) para suprimir la tos. Para tratamiento del crup, ver Crup en Infecciones vricas,
captulo 265.

ADENOVIRUS
Grupo formado por muchos virus, algunos de los cuales causan cuadros febriles agudos
caracterizados por inflamacin de las mucosas respiratorias y oculares, e hiperplasia del tejido
linfoide submucoso y regional.
Los adenovirus son virus ADN con tres antgenos principales (hexona, pentona y fibra),
directamente relacionados con estructuras de la cpside. Esos antgenos se pueden usar para
identificar los virus y establecer su tipo. A veces, los adenovirus estn acompaados por un
virus ADN ms pequeo, conocido como virus adeno-asociado, que es defectivo y debe ser
complementado por un adenovirus para poder multiplicarse. Se desconoce la importancia de
estos virus defectivos.

EPIDEMIOLOGA
Los adenovirus causan entre el 4 y el 5% de los cuadros respiratorios reconocidos clnicamente
en poblaciones civiles. Slo unos pocos de los ms de 40 serotipos conocidos han sido objeto

de estudio adecuado para determinar su papel en la produccin de enfermedad humana (v.

tabla 162-4). Los diferentes serotipos tienen caractersticas epidemiolgicas distintas: los tipos
1, 2 y 5 causan epidemias bien delimitadas de enfermedad respiratoria o entrica en los
primeros meses o aos de vida; el tipo 2 es algo ms comn en ciertos episodios. El tipo 3
origina un sndrome caracterstico de fiebre faringoconjuntival aguda en nios mayores y
adultos, sobre todo en campamentos de verano y piscinas. La enfermedad respiratoria aguda
(ERA) ocurre en reclutas militares y suele estar causada por los tipos 4, 7, 14 y 21. Las
epidemias de ERA aparecen tambin en poblaciones civiles de algunos pases, pero no se
identifican a menudo en Estados Unidos. La queratoconjuntivitis epidmica se debe a varios
serotipos y afecta sobre todo a personas que trabajan en plantas industriales y clnicas de
oftalmologa. Algunos tipos de adenovirus slo infectan el tracto intestinal, muchas veces sin
producir sntomas, aunque son posibles la enteritis, la adenitis mesentrica y la invaginacin.
La infeccin por los tipos 1, 2 y 5 conduce a latencia del virus en las amgdalas y las
adenoides. Tales virus se encuentran en alrededor del 80% de las amgdalas extirpadas.

En el invierno, la infeccin por los tipos 4 o 7 causa enfermedad reconocible en reclutas

militares, y alrededor del 25% de estos casos requieren hospitalizacin por fiebre y enfermedad
del tracto respiratorio inferior. Durante el verano, una alta proporcin de las infecciones por el
tipo 3 cursan con fiebre faringoconjuntival aguda (FFCA). Los adenovirus se adquieren
frecuentemente por contacto con objetos contaminados. La infeccin es transmitida por el aire
o por el agua (al nadar).

SNTOMAS Y SIGNOS
La enfermedad respiratoria febril aguda constituye la manifestacin usual de la infeccin
adenovrica sintomtica en los nios. El perodo de incubacin dura hasta 10 d. En las
epidemias tpicas limitadas a un grupo domstico o una guardera, algunos de los nios
afectados presenta slo fiebre, sin signos de localizacin; otros sufren fiebre y faringitis; e
incluso otros desarrollan fiebre con faringitis, traquetis, bronquitis, tos seca algo persistente y,
rara vez, neumona. La tos de la neumona adenovrica ha sido confundida con la tos ferina en
nios. La hipertrofia linfoide farngea persiste a veces, quizs con obstruccin de las trompas
de Eustaquio y a veces con otitis media. Los ganglios linfticos regionales aparecen con

frecuencia agrandados y en ocasiones dolorosos, pero nunca supuran. Los datos de laboratorio
suelen permanecer dentro de lmites normales, aunque a veces se encuentra linfocitosis.
Un sndrome conocido como enfermedad respiratoria aguda (ERA) se ha observado en
reclutas militares durante perodos de movilizacin de las tropas. La ERA se caracteriza por
malestar general, fiebre, escalofros y cefalea. Las manifestaciones respiratorias comprenden
faringitis, afona y tos seca. La enfermedad puede recordar a la faringitis estreptoccica o a la
mononucleosis infecciosa. Existen adenopatas cervicales, pero los ganglios no son tan
dolorosos como en la faringitis estreptoccica. Puede aparecer un exantema macular
eritematoso fino en el cuerpo, y es posible demostrar viremia y viruria, pero esta viruria no
produce sntomas como los de la cistitis hemorrgica epidmica, que representa una
enfermedad primaria por adenovirus tipo 11. Los signos fsicos son mnimos excepto en
alrededor del 10% de los pacientes, que desarrollan estertores y datos radiolgicos de
neumona. La fiebre suele ceder en 2 a 4 d; la convalecencia, aunque sin complicaciones,
puede requerir otros 10 a 14d. En pacientes inmunodeprimidos puede producirse viremia y
siembra crnica de virus.
La neumona vrica de los lactantes es una entidad clinicopatolgica rara pero especfica. Se
han producido pequeas epidemias en Francia, frica del Sur, Estados Unidos, China y Japn,
con casos mortales debidos a neumona extensa.
La fiebre faringoconjuntival aguda (FFCA) produce la triada clnica de fiebre, faringitis y
conjuntivitis. La infeccin se adquiere a veces por contacto con agua contaminada. El perodo
de incubacin es de 5 a 10 d. En una epidemia tpica, 50% de los pacientes presentan los tres
componentes del sndrome, mientras que el resto slo exhiben uno o dos de los sntomas. La
conjuntivitis es al principio unilateral y a veces dolorosa. La afectacin del tracto respiratorio
inferior, con tos, puede aadirse a la faringitis. La enfermedad suele ceder antes de una
semana, pero la conjuntivitis folicular puede persistir durante varios das ms.
La conjuntivitis sin signos constitucionales es una manifestacin comn de la infeccin por
varios serotipos de adenovirus diferentes. Afecta con ms frecuencia a los adultos jvenes,
sobre todo a los padres de nios con FFCA, y tiene carcter autolimitado y benigno. El
comienzo es sbito y habitualmente unilateral. Los signos y sntomas comprenden sensacin
de cuerpo extrao en el ojo, lagrimeo y eritema focal de la conjuntiva palpebral y bulbar. El
exudado es mucoide pero no purulento. En alrededor de la mitad de los pacientes se afecta
despus el otro ojo, de modo habitual con menos intensidad. La hipertrofia folicular persistente
del tejido linfoide submucoso bajo la conjuntiva palpebral, que incluso puede recordar al
tracoma precoz, puede aparecer unos 2 a 4 d despus del comienzo. Es habitual la
linfadenopata preauricular y cervical posterior, ms prominente en el lado del ojo ms
afectado. En ocasiones aparecen molestias farngeas leves, con frecuencia en el mismo lado
que el ojo afecto. El curso es leve, aunque pueden ocurrir hemorragias conjuntivales focales y
edema periorbitario.
La queratoconjuntivitis epidmica (QCE) es una enfermedad especfica, a veces grave,
causada por adenovirus. Observada durante muchos aos, adquiri carcter epidmico en
Estados Unidos durante la segunda guerra mundial, sobre todo en los trabajadores de los
astilleros de ambas costas. Desde entonces slo se han descrito casos espordicos en
Estados Unidos, pero han ocurrido epidemias extensas en Europa y Asia. El comienzo es
sbito; un ojo muestra enrojecimiento y quemosis, seguidas por tumefaccin periorbitaria,
linfadenopata preauricular y opacidades corneales superficiales. A diferencia de la queratitis
herptica, la enfermedad no conduce a ulceracin de la crnea; sin embargo, es habitual el
dolor local similar al producido por un cuerpo extrao. El otro ojo se puede afectar al cabo de
una semana. Los signos y sntomas sistmicos son leves o faltan. La QCE se suele resolver en
3 o 4 sem, aunque las opacidades corneales pueden persistir mucho ms, y es posible el
trastorno permanente de la visin.

Las autopsias han descubierto por los exmenes microscpicos un tipo nico de neumonitis
extensa con cuerpos de inclusin; las inclusiones intranucleares parecen similares a las
observadas en los cultivos tisulares. Las biopsias de lesiones superficiales causadas por
adenovirus en la mucosa conjuntival y farngea muestran dilatacin capilar, a veces hemorragia
submucosa, e infiltracin por leucocitos mononucleares, pero sin inclusiones intranucleares. La
conjuntivitis causada por tipos de adenovirus respiratorios comunes suele ser benigna, pero a
veces cursa con queratoconjuntivitis (como la originada por el tipo 8) con opacidades corneales
y alteracin de la visin.

DIAGNSTICO
La identificacin clnica de la infeccin adenovrica es slo presuntiva, excepto durante las
epidemias de FFCA, QCE o ERA; en estas situaciones, las caractersticas clnica y/o
epidemiolgicas son inconfundibles. Durante la fase aguda de la enfermedad adenovrica, el
virus se puede aislar durante 7 a 10 d en las secreciones respiratorias y oculares, y muchas
veces en heces y orina, aunque rara vez se hace excepto para fines epidemiolgicos. Un
aumento de cuatro veces en el ttulo de anticuerpos sricos indica infeccin reciente por
adenovirus.

PRONSTICO Y PROFILAXIS
Las infecciones adenovricas son en general benignas y de duracin relativamente corta.
Excepto los raros casos de neumona primaria fulminante, observados sobre todo en lactantes
y reclutas militares, incluso la neumona adenovrica grave no suele ser mortal.
Las vacunas con adenovirus vivos tipos 4 y 7, administradas por va oral como cpsulas con
cubierta entrica, han reducido en forma marcada la frecuencia de ERA en poblaciones
militares; sin embargo, no se recomiendan ni se encuentran disponibles para uso civil. La
diseminacin del virus a travs de las vacunas es posible, pero no tiene consecuencias. Se han
preparado vacunas contra otros pocos serotipos, pero no se han comercializado.
La limpieza tiene importancia crtica, puesto que, entre los civiles, los adenovirus causantes de
conjuntivitis se diseminan por contacto con objetos contaminados (toallas, instrumentos
diversos), por las secreciones o por los dedos. Las tcnicas de esterilizacin correctas, el
cambio de guantes y el lavado de manos antes y despus de examinar a pacientes infectados
y el evitar la exposicin de mltiples pacientes a instrumentos oftalmolgicos son medidas
recomendadas para prevenir la transferencia del virus.

TRATAMIENTO
El tratamiento es sintomtico y de apoyo. El reposo en cama puede ser necesario durante el
perodo febril agudo. No se recomienda la aspirina, a menos que la cefalea y el malestar
general sean importantes; en los nios quizs sea preferible el paracetamol debido a la
preocupacin por el sndrome de Reye; rara vez son necesarios los analgsicos del tipo de la
codena. La neumona grave en lactantes y la QCE exigen supervisin cuidadosa para prevenir
la muerte en el primer caso y el trastorno permanente de la visin en el segundo. Los
corticosteroides tpicos alivian los sntomas y acortan el curso de la QCE y la conjuntivitis
adenovrica. Tal tratamiento es peligroso en los procesos ulcerativos corneales, y siempre debe
ser supervisado por un oftalmlogo.

INFECCIONES POR VIRUS HERPES

HERPES SIMPLE
Infeccin por el virus del herpes simple, caracterizada por uno o muchos grupos de vesculas
llenas de lquido claro, sobre una base inflamatoria ligeramente elevada.

ETIOLOGA
Existen dos tipos de virus del herpes simple (VHS) el VHS-1 y el VHS-2. El VHS-1 causa
habitualmente herpes labial, estomatitis herptica y queratitis; el VHS-2 suele producir herpes
genital, es transmitido sobre todo por contacto directo (habitualmente sexual), y conduce a
lesiones cutneas. (El herpes genital se describe en el cap. 164, la queratitis herptica en el
cap. 96 y laestomatitis herptica tanto primaria como recurrente en el cap. 105.)
Muchas veces no se conoce el momento en el que se produjo la infeccin inicial por VHS.
Despus de la erupcin inicial, el virus permanece latente en los ganglios nerviosos. Se pueden
producir erupciones herpticas recurrentes precipitadas por exposicin excesiva a la luz solar,
enfermedad febril, sobrecarga emocional o fsica, o inmunosupresin. Muchas veces, se
desconoce el estmulo desencadenante. La enfermedad recurrente es en general menos
intensa que la primaria.

SNTOMAS Y SIGNOS
Las lesiones pueden aparecer en cualquier lugar de la piel o las mucosas, pero son ms
frecuentes alrededor de la boca, en los labios, en la conjuntiva y la crnea, y en los genitales.
Tras un perodo prodrmico (generalmente <6 h en la infeccin recurrente por VHS-1) con
hormigueo o prurito, aparecen pequeas vesculas tensas sobre una base eritematosa. Los
grupos de lesiones varan de tamao entre 0,5 y 1,5 cm, pero pueden confluir. Las lesiones
cutneas en la nariz, las orejas o los dedos pueden ser especialmente dolorosas. Las vesculas
persisten durante unos pocos das, despus comienzan a secarse y por ltimo forman una
costra amarillenta fina. La curacin se suele obtener en 8 a 12 d desde el comienzo. Las
lesiones herpticas individuales curan en general por completo, pero las lesiones recurrentes
en la misma zona pueden causar atrofia y dejar cicatrices.
La infeccin primaria por VHS-1 causa de modo tpico una gingivoestomatitis, ms comn en
los lactantes y los nios pequeos. Los sntomas comprenden irritabilidad, anorexia, fiebre,
inflamacin gingival y lceras dolorosas en la boca.
La infeccin primaria por VHS-2 se localiza tpicamente en la vulva y la vagina o el pene de
adultos jvenes. Se acompaa de fiebre, malestar general y adenopata inguinal dolorosa. La
infeccin por VHS-2 puede ocurrir en recin nacidos y provocar enfermedad diseminada grave
(v. Infeccin neonatal por virus del herpes simple en Infecciones neonatales, cap. 260).
El VHS produce en ocasiones encefalitis grave (v. Encefalitis vrica aguda y Meningitis
asptica, cap. 176). El VHS-2 ha sido relacionado tambin con meningitis asptica autolimitada
y mielorradiculitis lumbosacra, a veces con retencin urinaria o estreimiento.
Las infecciones herpticas pueden ser especialmente graves en pacientes con SIDA. Las
manifestaciones posibles comprenden esofagitis progresiva y persistente, colitis, lceras
perianales, neumona y sndromes neurolgicos.

La enfermedad por VHS puede ir seguida de eritema multiforme tpico. El eccema herptico es
una complicacin de la infeccin por VHS y cursa con lesiones graves en zonas de la piel que
presentaban eccema.
El panadizo herptico, una lesin tumefacta, dolorosa y eritematosa en la falange distal, se
debe a inoculacin de VHS a travs de una abrasin o un corte de la piel, y es ms frecuente
en trabajadores sanitarios.

DIAGNSTICO
El diagnstico se confirma mediante cultivo del virus, seroconversin y aumento progresivo de
los anticuerpos sricos contra el serotipo causal (en las infecciones primarias), y por los
hallazgos bipsicos. Una preparacin de Tzanck de la base de una lesin revela con frecuencia
clulas gigantes multinucleadas en la infeccin por VHS o virus de la varicela-zster. Las
tcnicas ms nuevas, como la reaccin en cadena de la polimerasa en LCR, pueden permitir el
diagnstico no invasivo de la encefalitis por herpes simple.
El herpes simple se debe distinguir del herpes zster, que rara vez recidiva y suele producir
dolor ms intenso y grupos mayores de lesiones a lo largo de un dermatoma. El diagnstico
diferencial comprende varicela, lceras genitales o gingivoestomatitis por otras causas, y
dermatosis vesiculares, en particular dermatitis herpetiforme y erupciones por frmacos.

TRATAMIENTO
El tratamiento sistmico con aciclovir se usa en las infecciones herpticas graves, como la
enfermedad neonatal diseminada y la encefalitis por herpes simple, y en pacientes
inmunodeprimidos. El aciclovir, el valaciclovir y el famciclovir se pueden emplear para suprimir
las erupciones recurrentes. Bajo supervisin de un oftalmlogo, la trifluridina tpica se utiliza
para tratar la queratitis herptica. El penciclovir tpico se puede usar contra el herpes simple
orolabial recurrente, y el aciclovir tpico es eficaz en el herpes genital inicial. El foscarnet i.v. se
emplea para las infecciones recurrentes por VHS resistentes al aciclovir en pacientes
inmunosuprimidos. Las dosis de aciclovir, valaciclovir y famciclovir se discuten en el captulo
154.
Las infecciones secundarias se tratan con antibiticos tpicos (p. ej., pomada de neomicina y
bacitracina) o, si son graves, con antibiticos sistmicos.

HERPES ZSTER
(Herpes zona, ganglionitis posterior aguda)
Infeccin por el virus de la varicela-zster que afecta primariamente a los ganglios radiculares
dorsales y se caracteriza por erupcin vesicular y dolor radicular en el dermatoma de los
ganglios afectos.

ETIOLOGA, INCIDENCIA Y ANATOMA PATOLGICA

El herpes zster est producido por el mismo virus causante de la varicela (v. cap. 265). El
herpes zster ocurre cuando el virus es reactivado desde su estado latente en los ganglios
radiculares posteriores y en la piel del dermatoma correspondiente. La inflamacin afecta en
ocasiones a las astas posteriores y anteriores de la sustancia gris, las meninges y las races
dorsales y ventrales. El herpes zster es frecuente en pacientes VIH-positivos y resulta ms
grave en enfermos inmunosuprimidos.

SNTOMAS Y SIGNOS
El dolor a lo largo de la futura erupcin suele preceder al exantema en 2 o 3 d. Despus
aparecen tandas de vesculas caractersticas sobre una base eritematosa, en la distribucin
cutnea de uno o ms dermatomas adyacentes. La zona afecta suele presentar hiperestesia, y
el dolor puede ser intenso. Las erupciones son ms frecuentes en la regin dorsal y en la
lumbar, y tienen carcter unilateral. De modo habitual siguen apareciendo lesiones durante 3 a
5 d. El herpes zster se puede extender a otras regiones de la piel y a las vsceras, sobre todo
en pacientes inmunosuprimidos.
Menos del 4% de los pacientes con herpes zster experimentan recidivas; la mayora de los
pacientes se recuperan, pero muchos, en particular los ancianos, desarrollan neuralgia
postherptica que puede persistir durante meses o aos. El dolor de esta neuralgia puede ser
agudo y persistente o intermitente, y a veces origina incapacidad seria.
El herpes geniculado (sndrome de Ramsay Hunt) se debe a la afectacin del ganglio
geniculado. Aparecen dolor en el odo y parlisis facial en el lado afecto. Se produce una
erupcin vesicular en el conducto auditivo externo, y es posible la prdida de gusto en los dos
tercios anteriores de la lengua (v. tambin Herpes zster tico, cap. 85).
El herpes zster oftlmico (v. tambin cap. 96) se debe a la afectacin del ganglio de Gasser,
con dolor y erupcin vesicular en el territorio de la rama oftlmica del V par. Las vesculas en la
punta de la nariz indican afectacin de la rama nasociliar del V par y pueden predecir la
aparicin de lesiones corneales. Sin embargo, el ojo se puede afectar en ausencia de lesiones
en la punta de la nariz. Se debe consultar con un oftalmlogo para evaluar y prevenir la
enfermedad ocular invasiva.

DIAGNSTICO
El diagnstico es difcil en la fase previa a la erupcin, pero se establece con facilidad una vez
que aparecen las vesculas. La preparacin de Tzanck muestra mltiples clulas
multinucleadas gigantes en las infecciones tanto por VVZ como por VHS. Puede resultar til la
deteccin de antgenos en una biopsia. El diagnstico diferencial incluye pleuresa, neuralgia
del trigmino, parlisis de Bell y varicela (en los nios). El VHS puede producir lesiones casi
idnticas a las del zster, pero a diferencia de ste, tiende a recidivar. Ambos tipos de virus se
pueden diferenciar por pruebas serolgicas y mediante cultivo.

TRATAMIENTO
La aplicacin de compresas hmedas alivia las molestias, pero suele ser necesario el uso de
analgsicos.
Para pacientes inmunodeprimidos con herpes zster se recomienda el aciclovir i.v. a dosis de
10mg/kg cada 8 h durante 7 d (adultos), 500 mg/m2 cada 8 h durante 7 d (nios 1 ao) o 30
mg/kg/d en 3 dosis fraccionarias (nios <1 ao). El famciclovir, el valaciclovir o el aciclovir v.o.
se utilizan para tratar el herpes zster en pacientes inmunocompetentes, y los datos
disponibles indican que pueden disminuir la incidencia de neuralgia herptica y acelerar la
curacin. El famciclovir y el valaciclovir ofrecen mejor biodisponibilidad por va oral que el
aciclovir.
Los corticosteroides se han empleado en un intento de prevenir la neuralgia posherptica, pero
los datos son contradictorios y no se recomienda este tratamiento. El control de la neuralgia
postherptica puede ser especialmente difcil y a veces se emplean los antidepresivos
tricclicos.

Para tratamiento del herpes zster oftlmico, vase captulo 96.

INFECCIN POR CITOMEGALOVIRUS

(Enfermedad de las inclusiones citomeglicas)
Diversas infecciones causadas por citomegalovirus, de tipo congnito, posnatal o aparecidas a
cualquier edad, que pueden oscilar desde la infeccin asintomtica sin consecuencias hasta
cuadros de fiebre, hepatitis, neumonitis y, en los recin nacidos, lesin enceflica grave, parto
de feto muerto o muerte perinatal.
(V. tambin Infecciones congnitas y perinatales por citomegalovirus en Infecciones
neonatales, cap. 260).

ETIOLOGA Y EPIDEMIOLOGA
Los citomegalovirus (CMV) son transmitidos a travs de la sangre, los lquidos corporales o los
rganos trasplantados. La infeccin se puede adquirir por va transplacentaria o durante el
parto. El trmino enfermedad de las inclusiones citomeglicas hace referencia a las
inclusiones intranucleares halladas en clulas infectadas agrandadas. La prevalencia en la
poblacin general aumenta poco a poco con la edad; entre el 60% y el 90% de los adultos han
sufrido una infeccin por CMV. La prevalencia tiende a ser ms alta en los grupos
socioeconmicos de nivel ms bajo.

SNTOMAS Y SIGNOS
La infeccin congnita se puede manifestar slo por presencia de citomegalovirus en un
lactante por lo dems normal. En el otro extremo de la gama, la infeccin por CMV puede
causar aborto, parto de feto muerto o muerte posnatal por hemorragia, anemia o lesiones
extensas del hgado o el SNC (v. Infecciones congnitas y perinatales por citomegalovirus en
Infecciones neonatales, cap. 260).
Las infecciones adquiridas son con frecuencia asintomticas, tanto en el perodo posnatal
como en pocas posteriores de la vida. Es posible un cuadro febril agudo, conocido como
mononucleosis por citomegalovirus o hepatitis por citomegalovirus.
En los pacientes inmunodeprimidos, los CMV son una causa importante de morbilidad y
mortalidad. La enfermedad se debe con frecuencia a reactivacin de la infeccin vrica latente.
Es posible la afectacin pulmonar, gastrointestinal o del SNC. En la fase terminal del SIDA, la
infeccin por CMV causa generalmente retinitis y enfermedad ulcerativa del colon o el esfago
(v.cap. 163).
El sndrome posperfusin/postransfusin puede aparecer en un husped normal 2 a 4 sem
despus de la transfusin de sangre fresca contaminada con CMV. Se caracteriza por fiebre
que dura de 2 a 3 sem, hepatitis de gravedad variable, esplenomegalia y una linfocitosis atpica
similar a la de la mononucleosis infecciosa. La enfermedad recuerda en general a la
mononucleosis por CMV espontnea, aunque la esplenomegalia es ms frecuente.

DIAGNSTICO
Sobre todo en el husped inmunodeprimido, los CMV se pueden aislar a partir de la orina y de
otros lquidos o tejidos corporales. Sin embargo, estos virus pueden ser excretados durante
meses o aos despus de la infeccin original sin causar enfermedad activa, y la positividad del
cultivo para CMV se debe interpretar en funcin del estado del paciente y las manifestaciones

clnicas. La demostracin en la biopsia de patologa inducida por CMV es a menudo importante

para demostrar enfermedad invasiva. Otras tcnicas prometedoras para el diagnstico rpido
incluyen demostracin de antgenos o ADN de CMV.
La infeccin congnita se debe diferenciar de cuadros debidos a bacterias, otros virus (p. ej.,
rubola) y protozoos (p. ej., toxoplasmosis). En los lactantes, el diagnstico se establece mejor
mediante cultivo de orina.
La mononucleosis se debe diferenciar de la hepatitis vrica, la infeccin por virus de EpsteinBarr y otros sndromes similares a la mononucleosis infecciosa. La ausencia de faringitis y la
negatividad de la prueba de anticuerpos heterfilos ayuda a distinguir entre mononucleosis por
CMV primaria e infeccin por virus de Epstein-Barr, pero la fiebre y la linfocitosis atpica se
encuentran en ambos sndromes. Es posible demostrar el desarrollo de anticuerpos contra los
CMV.

TRATAMIENTO
El ganciclovir i.v. se utiliza para tratar la retinitis por CMV y como profilaxis contra la
enfermedad por CMV en receptores de trasplante. El ganciclovir oral se emplea para prevenir la
enfermedad por CMV en pacientes VIH-positivos y como tratamiento de mantenimiento en
ciertos pacientes con retinitis por CMV. Los implantes oculares de ganciclovir proporcionan
tratamiento prolongado para la retinitis, pero no tienen efectividad sistmica. El foscarnet y el
cidofovir se usan tambin para la retinitis por CMV en pacientes con SIDA. Las inyecciones
intraoculares de ganciclovir o foscarnet han sido empleadas en ocasiones, sobre todo como
tratamiento de salvamento. Estos frmacos se utilizan tambin para la enfermedad por CMV
grave sin retinitis, pero la respuesta al tratamiento es algo menos consistente. La
inmunoglobulina anti-CMV ha proporcionado algunos xitos para reducir la enfermedad en
ciertos receptores de trasplantes seronegativos (v. tambin cap. 154). La combinacin de
ganciclovir ms inmunoglobulina se ha usado para tratar la neumona por CMV en pacientes
sometidos a trasplante de mdula sea.

ENFERMEDADES VRICAS DEL SISTEMA NERVIOSO

CENTRAL
RABIA
(Hidrofobia)
Enfermedad infecciosa aguda de los mamferos, en especial de los carnvoros, caracterizada
por patologa del SNC que conduce a parlisis y muerte.

ETIOLOGA Y EPIDEMIOLOGA
La rabia est causada por un virus neurotrpico, presente con frecuencia en la saliva de los
animales rabiosos. Los aislados de virus de la rabia procedentes de distintas especies de
animales y de diversas partes del mundo son distintos.
Los animales con rabia transmiten la infeccin al morder a animales o a personas. La rabia se
transmite rara vez por contacto de saliva infectada con las mucosas o con abrasiones
cutneas. Otros casos raros de infecciones respiratorias se han debido a contagio en el
laboratorio o a partir de la atmsfera de cuevas infestadas de murcilagos.
En todo el mundo, los perros con rabia siguen constituyendo el mayor riesgo para los humanos.
La rabia canina es prevalente en Hispanoamrica, frica y Asia. Por lo que respecta a Estados

Unidos, donde la vacunacin ha eliminado en gran parte la rabia de los perros, las mordeduras
de animales salvajes infectados, en especial de murcilagos, han causado la mayora de los
raros casos de rabia humana desde 1960.
Los perros con la enfermedad pueden presentar rabia furiosa, caracterizada por agitacin y
agresividad, seguidas de parlisis y muerte; o rabia muda, en la que predominan los sntomas
paralticos. Los animales salvajes rbicos pueden mostrar comportamiento furioso, pero son
ms comunes los cambios menos obvios (actividad diurna de murcilagos, mofetas y zorros,
normalmente nocturnos; falta del miedo normal a los humanos).

ANATOMA PATOLGICA
El virus progresa desde el punto de entrada a travs de los nervios perifricos hasta la mdula
espinal y el encfalo, donde se multiplica; contina por los nervios eferentes hasta las
glndulas salivares y la saliva. El examen autpsico muestra ingurgitacin de los vasos y
hemorragias puntiformes asociadas en las meninges y el encfalo; el estudio microscpico
revela acmulos perivasculares de linfocitos, pero con escasa destruccin de clulas nerviosas.
Los cuerpos de inclusin intracitoplsmicos (cuerpos de Negri), de modo habitual en el asta de
Ammon, son patognomnicos de la rabia, pero no siempre se encuentran.

SNTOMAS Y SIGNOS
En los humanos, el perodo de incubacin vara entre 10 d y ms de 1 ao, con una media de
30 a 50 d. El perodo de incubacin puede ser ms largo con cepas de rabia distintas a las de
Estados Unidos, y ms corto en pacientes con mordeduras extensas o localizadas en la cabeza
o el tronco. La rabia comienza de modo habitual con un perodo corto de depresin, inquietud,
malestar general y fiebre. La inquietud aumenta hasta la excitacin incontrolable, con salivacin
excesiva y espasmos dolorosos de los msculos larngeos y farngeos. Los espasmos, que se
deben a irritabilidad refleja de los centros de la deglucin y la respiracin, pueden ser
precipitados por estmulos mnimos (p. ej., una corriente de aire ligera o el intento de beber
agua). En consecuencia, el paciente es incapaz de beber a pesar de la sed intensa (de aqu el
trmino hidrofobia). La histeria por miedo puede seguir a la mordedura de un animal y simular
la rabia, pero cede pronto cuando se tranquiliza al paciente respecto a la falta de peligro
inmediato y la disponibilidad de proteccin contra la rabia.

DIAGNSTICO
La prueba de anticuerpos fluorescentes y el aislamiento del virus han sustituido al examen del
encfalo del animal en busca de cuerpos de Negri, como mtodo preferido de diagnstico. Si
es posible, el perro o el gato asintomtico que muerde a un humano debe ser confinado y
observado por un veterinario durante 10 d. Si el animal permanece sano, se puede concluir que
no era contagioso en el momento de la mordedura. Si el animal padeca rabia o si se trata de
un animal salvaje, debe ser sacrificado y el encfalo se enviar inmediatamente a un
laboratorio diagnstico, puesto que se debe demostrar que el animal no estaba infectado para
considerar innecesario el tratamiento de la persona mordida.
El diagnstico se sospecha por el antecedente de mordedura de un animal susceptible de
padecer la rabia (ausente con frecuencia) y se confirma mediante pruebas virolgicas una vez
que aparecen los sntomas caractersticos. La posibilidad de rabia se debe considerar en
pacientes con encefalitis grave progresiva o parlisis ascendente con encefalitis. Esta ltima
presentacin ocurre con ms frecuencia en casos de rabia humana debida a mordedura de
murcilago.

PREVENCIN
A fines de prevencin y control, los perros deben permanecer sujetos y se encerrar a los
perros vagabundos. La inmunizacin de 70% de la poblacin canina ha limitado con
efectividad la transmisin de la enfermedad, incluso en reas con rabia endmica entre los
animales salvajes.
Es difcil controlar la rabia en los animales salvajes, pero los intentos de vacunar por va oral a
zorros y mapaches han proporcionado resultados esperanzadores.

PROFILAXIS
Despus de la exposicin. La rabia humana es rara si se aplican medidas profilcticas
correctas, locales y sistmicas, inmediatamente despus de la exposicin. El tratamiento local
de la herida quiz sea la medida preventiva ms til. El rea contaminada se debe limpiar
inmediatamente y a conciencia con agua y jabn o cloruro de benzalconio. Las heridas
punzantes profundas se deben enjuagar con agua jabonosa, utilizando un catter. No se
aconseja cauterizar ni suturar la herida. Las profilaxis tras la exposicin (v. tabla 162-5) deben
comenzar inmediatamente si el animal presenta rabia o la desarrolla durante el perodo de
confinacin, o si un animal domstico no disponible para observacin o examen exhiba
conducta atpica o la mordedura no fue provocada y existe rabia en la zona.

La administracin de inmunoglobulina antirrbica (IGAR) para inmunizacin pasiva, seguida

por vacuna antirrbica preparada en clulas diploides humanas (VCDH) o adsorbida (VARA)
para inmunizacin activa, representa la mejor profilaxis posexposicin. Los productos para
inmunizacin activa y pasiva se emplean simultneamente al principio de la profilaxis
postexposicin, pero nunca en la misma zona anatmica. La VCDH proporciona una respuesta
inmune superior y menos reacciones adversas que las vacunas ms antiguas. La VARA tiene
ventajas similares y en general se administra del mismo modo y a las mismas dosis que la
VCDH, pero no se debe inyectar por va intradrmica.
La IGAR se administra una sola vez a la dosis recomendada de 20 UI/kg. La mayor parte
posible de la dosis de IGAR se debe infiltrar alrededor de la zona de la mordedura; el resto se
administra i.m. en un lugar distante al empleado para inyectar la vacuna. La VCDH o la VARA
se administran como una serie de cinco inyecciones i.m. de 1 ml (se prefiere el rea deltoidea),
comenzando el da de la exposicin y despus los das 3, 7, 14 y 28. Puesto que la respuesta

de anticuerpos ha sido satisfactoria con esta pauta, no se recomiendan pruebas serolgicas

rutinarias, a menos que se sospeche que el paciente sufre inmunosupresin por enfermedad o
frmacos. La OMS recomienda tambin la administracin de una sexta inyeccin 90 d despus
de la primera. Las reacciones locales en el punto de inyeccin suelen ser menores, y las
reacciones sistmicas resultan raras con la inmunizacin primaria. La profilaxis no debe ser
interrumpida a causa de reacciones adversas menores, que se puedan controlar con
antihistamnicos, antiinflamatorios y antipirticos; en caso de reacciones graves o
neuroparalticas, se debe valorar el riesgo de rabia antes de suspender la vacunacin. En tales
casos, determinar el ttulo de anticuerpos contra la rabia puede proporcionar informacin
esencial.
Entre los animales salvajes, son particularmente sospechosos los murcilagos, zorros, mofetas
y otros carnvoros y, a menos que el examen histopatolgico del encfalo demuestre ausencia
de infeccin, sus mordeduras requieren en general tratamiento. Los conejos y roedores
(incluyendo ardillas, ratas y ratones) estn infectados rara vez, y sus mordeduras no suelen
justificar el tratamiento. Se puede solicitar ayuda para el tratamiento a los departamentos de
sanidad o a los Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA 30333.
Preexposicin. Dada la seguridad relativa de la VCDH y la VARA, est justificada la
vacunacin profilctica de personas con alto riesgo de exposicin a animales rbicos, entre
ellas veterinarios, manipuladores de animales, espelelogos, trabajadores de laboratorio que
manipulan tejidos infectados por el virus de la rabia, e individuos que permanecen durante
perodos prolongados (>30 d) en pases subdesarrollados donde es prevalente la rabia canina.
La VCDH se administra en el rea deltoidea como una serie de tres inyecciones intradrmicas
de 0,1 ml, con intervalos de 7 d y de 3 sem, respectivamente. Las personas que reciben VARA,
o las que recibieron cloroquina para profilaxis contra el paludismo 30 d antes o durante la
vacunacin, requieren inyecciones i.m. de 1 ml. No es necesario medir el ttulo de anticuerpos
despus de estos regmenes, pero s deben medirse a intervalos de 2 aos en las personas
que siguen experimentando riesgo alto continuado; si el ttulo es inadecuado, se administra una
dosis de refuerzo. Se han producido reacciones de hipersensibilidad en alrededor del 5% de las
personas que recibieron dosis de refuerzo. Un individuo inmunizado previamente (antes o
despus de la exposicin) que es mordido por un animal rbico, debe recibir dos dosis de 1 ml
i.m. de vacuna, una inmediatamente y otro tres das ms tarde. En este caso no se administra
inmunizacin pasiva. La inmunizacin antes de la exposicin proporciona mayor proteccin y
reduce el rgimen postexposicin, pero no elimina la necesidad de profilaxis pronta despus de
la exposicin.

PRONSTICO Y TRATAMIENTO
La muerte por asfixia, extenuacin o parlisis general suele ocurrir 3 a 10 d despus del
comienzo de los sntomas. Sin embargo, se ha publicado el caso de un paciente que se
recuper despus del tratamiento de apoyo vigoroso y agresivo para controlar los sntomas
respiratorios, circulatorios y del SNC. Si se desarrolla rabia, el tratamiento es sintomtico. Se
debe solicitar consulta para ayudar al tratamiento.

INFECCIONES POR VIRUS LENTOS

Infecciones vricas de larga incubacin o un curso de la enfermedad prolongado.
(V. tambin Panencefalitis esclerosante subaguda y Panencefalitis rubelica progresiva, cap.
265).
Las infecciones vricas lentas que conducen a enfermedad neurolgica crnica estn causadas
por virus convencionales (retrovirus, papovavirus) y priones (agentes transmisibles no
convencionales causantes de encefalopata espongiforme). En estas enfermedades

progresivas y de desarrollo lento, las manifestaciones clnicas comienzan meses o aos

despus del contagio inicial.

LEUCOENCEFALOPATA MULTIFOCAL PROGRESIVA

Trastorno subagudo progresivo desmielinizante del SNC, que suele ocurrir como infeccin
oportunista en pacientes con depresin subyacente de la inmunidad celular.

ETIOLOGA
Se cree que la leucoencefalopata multifocal progresiva (LEMP) est causada por reactivacin
del virus JC, un papovavirus humano. Se asocia con trastornos del sistema reticuloendotelial,
como leucemia y linfoma, pero puede ocurrir en cualquier enfermedad que curse con depresin
de la inmunidad celular (p. ej., SIDA, sndrome de Wiskott-Aldrich, trasplantes de rganos). Hoy
en da, la LEMP se observa sobre todo como una complicacin del SIDA (en la actualidad, el
4% de los pacientes con SIDA sufren este proceso). Se han descrito unos pocos casos en
pacientes sin trastorno inmune detectable.

SNTOMAS, SIGNOS Y DIAGNSTICO

El comienzo puede ser subagudo o gradual, pero el curso es continuamente progresivo. El
perodo entre el comienzo de los sntomas y la muerte suele durar entre 1 y 9 meses. Las
anomalas neurolgicas reflejan afectacin tanto focal como difusa de los hemisferios
cerebrales. La alteracin del tracto piramidal manifestada por hemiparesia es el hallazgo ms
comn. Tambin son frecuentes la afasia, la disartria y la hemianopsia. Pueden existir
alteraciones sensoriales y signos cerebelosos y troncoenceflicos. Conforme la afectacin focal
se convierte en multifocal, la enfermedad puede hacerse difusa, con trastorno intelectual
progresivo de grado variable en las dos terceras partes de los pacientes. En ocasiones aparece
mielitis transversa completa o incompleta. La cefalea y las crisis convulsivas son raras; sin
embargo, esos sntomas se han descrito ms frecuentemente en pacientes con SIDA.
La RM y la TC muestran lesiones nicas o mltiples, unilaterales o bilaterales, en la sustancia
blanca. En la TC aparecen como lesiones de baja intensidad sin intensificacin. La RM revela
una mayor intensidad de la seal en las imgenes T2 e imgenes intensificadas T1 en el 10 al
15% de los casos. Los estudios del LCR suelen ser normales. El EEG muestra de modo
habitual anomalas difusas y focales correspondientes a la patologa asimtrica subyacente,
pero esos datos no son patognomnicos. Los estudios serolgicos no confirman el diagnstico,
debido a que las dos terceras partes de la poblacin normal tienen ya anticuerpos contra el
virus JC, y las anomalas inmunolgicas subyacentes de la mayora de los pacientes con LEMP
convierten las pruebas serolgicas en no fiables. Las tcnicas ms nuevas de reaccin en
cadena de la polimerasa permiten la deteccin de una sola copia de ADN del virus JC en 50 ml
de LCR. Si es necesario, se puede establecer un diagnstico definitivo mediante biopsia
estereotxica. Sin embargo, esto no se recomienda excepto cuando la RM o la TC indican un
patrn de lesin inusual. El diagnstico se confirma mediante identificacin del virus JC en
tejido cerebral, usando una tincin con anticuerpos inmunofluorescentes o aglutinacin
observada al microscopio electrnico.

TRATAMIENTO
Comunicaciones anecdticas han mostrado respuestas teraputicas favorables a la citosina o
el arabinsido de adenina, pero un ensayo controlado en pacientes con SIDA no encontr
beneficio. Recientemente se han publicado al menos dos casos en pacientes con SIDA, que
mostraron evolucin favorable despus de dosis altas de zidovudina. En estos casos, la
esperanza de vida aument >2 aos.

PARAPARESIA ESPSTICA TROPICAL/MIELOPATA

ASOCIADA CON EL HTLV-I
Enfermedad lentamente progresiva de mecanismo inmune que afecta a la mdula espinal,
guarda relacin con el virus linfotrpico T humano tipo I (HTLV-I), un retrovirus, y se caracteriza
por debilidad espstica de ambas piernas.

ETIOLOGA Y PATOGENIA
El retrovirus HTLV-I es trasmitido por contacto sexual, uso de drogas i.v., transfusin de sangre
y de la madre al hijo con la alimentacin al pecho. Existen algunos indicios de una forma
familiar, segn un estudio de casos en Brasil. El HTLV-I ha sido aislado en lneas de clulas T
preparadas a partir de la sangre y del LCR. La enfermedad ocurre en reas tropicales y
subtropicales de todo el mundo, como el Caribe y el sur de Japn.
El proceso inflamatorio es crnico y progresivo, con afectacin tanto de la sustancia gris como
de la blanca de la mdula espinal. El cuadro progresa durante varios aos despus de
comenzar los sntomas neurolgicos, y conduce a degeneracin preferente de los tractos de
sustancia blanca de los cordones laterales y posteriores. Tambin existe alguna prdida de
mielina y axones en los cordones anteriores de la mdula espinal. Se encuentra infiltracin
perivascular y parenquimatosa por clulas de memoria CD4+, clulas citotxicas CD8+ y
macrfagos, as como astrocitosis, en la mdula espinal.
El HTLV-II puede ser el agente causal de una enfermedad similar a la paraparesia espstica
tropical/mielopata relacionada con el HTLV-I. Sin embargo, los casos por HTLV-II
documentados (50.000 casos/ao en todo el mundo) son tan escasos que la relacin se
considera incierta.

SNTOMAS Y SIGNOS
El comienzo suele ser lento y crnicamente progresivo. La paresia espstica afecta a las dos
piernas, con signos del tracto piramidal y prdida simtrica bilateral de la sensibilidad vibratoria
en los pies. Los reflejos aquleos faltan con frecuencia. Muchas veces se comunican problemas
urinarios (incontinencia, urgencia de la miccin). El recuento de clulas en LCR es anormal en
menos de la mitad de los casos, pero los niveles de protenas e inmunoglobulinas estn
aumentados con ms frecuencia; es frecuente la deteccin de bandas oligoclonales. Se han
demostrado anticuerpos contra el virus en muestras de suero y LCR. Los leucocitos cultivados
forman clulas gigantes multinucleadas y reaccionan con los anticuerpos contra el HTLV-I. El
diagnstico se puede confirmar mediante reaccin en cadena de la polimerasa para el HTLV-I.
El tratamiento es sintomtico. La toxina botulnica ha proporcionado xito limitado para aliviar
la espasticidad muscular. Los corticosteroides y el danazol pueden ser tiles, pero no se han
publicado ensayos controlados.

ENFERMEDADES POR PRIONES

(Encefalopatas espongiformes transmisibles)
Enfermedades caracterizadas anatomopatolgicamente por lesiones espongiformes (vacuolas
en las neuronas y la gla) en el encfalo.
Se reconocen cuatro encefalopatas espongiformes humanas: enfermedad de CreutzfeldtJakob, kuru, enfermedad de Gerstmann-Strussler-Scheinker e insomnio familiar fatal.

Conocidas antes como enfermedades por virus lentos, ahora se cree que las encefalopatas
espongiformes estn causadas por priones.

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
El diagnstico precoz es difcil. La mayora de los casos se presentan con manifestaciones
similares a las de otras enfermedades (p. ej., enfermedad de Alzheimer), y las pruebas iniciales
son ms tiles para diferenciar esas otras enfermedades que para diagnosticar una
encefalopata espongiforme. Ciertas pruebas sirven para confirmar ms el diagnstico
conforme progresa la enfermedad. Por ejemplo, el EEG puede ser normal al principio, pero ms
tarde muestra desorganizacin local o generalizada que progresa hasta un patrn
caracterstico con paroxismos de ondas agudas y puntas sobre un fondo lento o, en algunos
casos, un patrn de actividad de brotes-supresin con voltaje bajo. La TC del encfalo puede
mostrar atrofia cerebral y cerebelosa, pero suele ser normal. La RM demuestra atrofia cortical
sin alteraciones de la sustancia blanca.
La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob se debe considerar en pacientes con demencia
rpidamente progresiva que se inicia en la poca media de la vida adulta, sobre todo si se
acompaa de convulsiones mioclnicas. La enfermedad de Gerstmann-Strussler-Scheinker se
debe tener en cuenta si existe historia familiar y el paciente tiene 40 aos de edad. La
posibilidad de insomnio familiar fatal se debe considerar si existen antecedentes familiares y un
patrn de sueo alterado.
En las formas familiares (enfermedad de Gerstmann-Strussler-Scheinker, insomnio familiar
fatal), algunas pruebas complementarias pueden confirmar el diagnstico. Se encuentran
alteraciones anatomopatolgicas en todas las encefalopatas espongiformes, pero la
distribucin de las reas afectas en el encfalo vara en las diferentes enfermedades. Los
pacientes con kuru y enfermedad de Gerstmann-Strussler-Scheinker exhiben ms placas de
kuru (amiloideas) y menos alteracin espongiforme que aquellos con enfermedad de
Creutzfeldt-Jakob e insomnio familiar fatal. Las placas de amiloide se pueden diferenciar de las
observadas en la enfermedad de Alzheimer, ya que no se tien con anti-protena b A4. As
pues, el diagnstico se puede confirmar en la biopsia cerebral por el hallazgo de alteraciones
vacuolares espongiformes tpicas y proliferacin astroctica en el tejido enceflico.
El tratamiento es sintomtico. Todas estas enfermedades son inevitablemente fatales.

ENFERMEDAD DE CREUTZFELDT-JAKOB
Enfermedad lenta progresiva del SNC, espordica o familiar, caracterizada por demencia
progresiva y mioclonas.

ETIOLOGA Y EPIDEMIOLOGA
La enfermedad ocurre en todo el mundo, pero se sabe poco sobre su modo de transmisin. En
general se encuentra en adultos de 40 a 65 aos. La transmisin inadvertida entre humanos ha
ocurrido como resultado de ciertos procedimientos mdicos, como injertos de crnea y de
duramadre de cadver, quizs trasplante de hgado, transfusin de sangre, administracin
durante la niez de hormona del crecimiento obtenida de hipfisis de cadveres y uso de
electrodos cerebrales contaminados. Se han descrito dos formas. La forma espordica es la
ms comn. La familiar representa un rasgo autosmico dominante y se caracteriza por edad
de comienzo ms temprana y evolucin ms larga. La enfermedad ocurre sobre todo en
adultos, con incidencia mxima al final de la sexta dcada de la vida. El agente infeccioso se
puede recuperar del tejido neural y del LCR. Es similar al agente que produce el scrapie en las
ovejas. La enfermedad ha sido trasmitida experimentalmente.

Se cree que la reciente epidemia de encefalopata espongiforme bovina (enfermedad de las

vacas locas) en Gran Bretaa es resultado de la administracin al ganado vacuno de partes
de ovejas infectadas con scrapie. Algunos casos recientes de enfermedad similar a la de
Creutzfeldt-Jakob en humanos, han sido relacionados con la ingestin o el contacto con carne
de vacas infectadas por el agente de la encefalopata espongiforme bovina. En estos casos la
presentacin era anormal, con edad de comienzo muy temprana, progresin lenta y curso ms
largo (media de aos frente a meses). Las manifestaciones, el curso y la anatoma patolgica
de estos casos son muy similares a las del kuru. No se ha demostrado una relacin definida
entre carne de vaca contaminada y enfermedad humana.

SNTOMAS, SIGNOS Y PRONSTICO

El comienzo usual de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob es gradual, con prdida de memoria
que progresa lentamente a lo largo de semanas o meses. Sin embargo, en el 10 al 20% de los
casos, el comienzo ocurre en cuestin de das, con fase prodrmica escasa o inexistente. En
estos pacientes, el primer sntoma suele ser un episodio de vrtigo, visin borrosa o diplopia,
que se agrava con rapidez en unos pocos das. En ambos tipos de comienzo, el episodio inicial
va seguido de dficit mental progresivo y conduce casi siempre a demencia global, de modo
habitual evidenciada por descuido de s mismo, apata o irritabilidad. Algunos pacientes se
quejan de cansancio fcil, somnolencia, insomnio u otros trastornos del sueo. Pueden existir
otras anomalas de la funcin cortical superior (p. ej., afasia, apraxia, dislexia, disgrafia,
agnosia, desorientacin izquierda-derecha, prdida unilateral del reconocimiento corporal).
La mioclonia, muchas veces provocada por estmulos sensoriales, suele aparecer dentro de los
primeros 6 meses. Tambin se producen anomalas cerebelosas. La afectacin de tractos
corticoespinales es comn, a juzgar por la presencia de reflejos plantares en extensin, clonus
e hiperreflexia. En ciertos casos destaca la afectacin de las clulas del asta anterior, con
atrofia y fasciculaciones musculares. Pueden aparecer signos de afectacin de los ganglios
basales, como hipocinesia, postura distnica, rigidez en rueda dentada, temblor y movimientos
coreoatetsicos. En ocasiones se observa parlisis de pares craneales. Los trastornos visuales
son frecuentes y comprenden defectos del campo visual, diplopia, visin borrosa y agnosia
visual. La muerte se produce al cabo de 3 a 12 meses, muchas veces por complicacin
neumnica; la evolucin dura 2aos en el 5 al 10% de los pacientes.

PREVENCIN
Para prevenir la transmisin se debe tener cuidado al manipular lquidos y otros materiales
procedentes de pacientes sospechosos de enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. Algunos mtodos
estndar de esterilizacin, como la exposicin a la formalina, son ineficaces para inactivar el
agente transmisible. Se recomiendan la esterilizacin en autoclave de vapor a 132 C durante 1
h, o la inmersin en hidrxido sdico al 4% o solucin de hipoclorito sdico al 10% durante 1 h.
La piel contaminada se puede desinfectar mediante exposicin durante 5 a 10 min a hidrxido
sdico al 4%, seguida por lavado con agua abundante.

KURU
Trastorno neurolgico progresivo que afecta sobre todo a nativos de la tribu Fore de las zonas
montaosas de Nueva Guinea.
La enfermedad era prevalente hasta principios de los aos 60, sobre todo en mujeres y nios,
pero la incidencia ha disminuido mucho en tiempos recientes. Se cree que las infecciones
iniciales se deban a prcticas canibalsticas rituales durante los funerales. Muchas de esas
prcticas han sido abandonadas, y el kuru prcticamente ha desaparecido.

Los pacientes exhiben anomalas cerebelosas, rigidez de los miembros y clonus. En ocasiones
existe atetosis grosera y movimientos coreiformes, y el paciente exhibe una respuesta de alerta
exagerada. Se observa labilidad emocional, con episodios de risa patolgica. En las fases
avanzadas puede existir demencia. En el estadio terminal, el paciente se muestra de modo
habitual por completo plcido, mudo y sin respuesta. La muerte se suele producir a los 3-12
meses, provocada por lceras de decbito graves o neumona hiposttica.
La enfermedad ha sido transmitida experimentalmente.

ENFERMEDAD DE GERSTMANN-STRUSSLER-SCHEINKER
Enfermedad gentica lentamente progresiva, transmitida con carcter autosmico dominante.
Similar a la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, el trastorno es transmisible a los animales de
experimentacin. Se encuentra en todo el mundo; sin embargo, la incidencia es unas 100
veces menor que la de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. Tambin en contraste con este
ltimo proceso, la enfermedad de Gerstmann-Strussler-Scheinker tiene una edad de comienzo
ms temprana (40 frente a 60 aos) y una duracin media ms prolongada (5 aos frente a 9
meses).
Los pacientes parecen sufrir una degeneracin espinocerebelosa u olivopontocerebelosa, con
aparicin de ataxia cerebelosa en primer lugar. La mioclonia es mucho menos comn. El
cuadro progresa hasta la ataxia de miembros, disartria, nistagmus, demencia, parkinsonismo,
sordera, ceguera y parlisis de los msculos oculares. A veces acaba afectndose el tracto
corticoespinal.

INSOMNIO FAMILIAR FATAL

Enfermedad gentica rpidamente progresiva, que se transmite como rasgo autosmico
dominante.
Esta enfermedad, muy rara, se asocia con una protena prion (PrP) y parece relacionada con
las mismas mutaciones que la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob; sin embargo, el insomnio
familiar fatal es difcil de transmitir a los animales de experimentacin. Ocurre en determinadas
familias que presentan la mutacin GAC-AAC en el codn 178 del gen prion. La edad de
comienzo vara mucho, desde finales de la cuarta dcada hasta principios de la sptima; la
media es de 40 aos. A diferencia de las dems encefalopatas espongiformes, las alteraciones
de la sustancia gris se limitan a los ncleos talmicos y conducen a la alteracin del ciclo de
sueo/vigilia.
En fases precoces de la enfermedad, el paciente puede presentar dificultades leves para
conciliar el sueo. Esta fase puede durar meses, pero acaba por progresar al insomnio, la
mioclonia, la hiperactividad simptica y la demencia. La duracin media de la enfermedad es de
13 meses.

ENFERMEDADES POR ARBOVIRUS Y ARENAVIRUS

Los arbovirus son mantenidos en la naturaleza por transmisin entre huspedes vertebrados y
artrpodos hematfagos; se multiplican en ambos. Los arenavirus pertenecen a la familia
Arenaviridae y suelen ser transmitidos por roedores y en ocasiones de persona a persona.
La designacin arbovirus es antigua y tiene una base ecolgica; los cambios de la
taxonoma, basados en la morfologa, la estructura y la funcin de los virus, han distribuido los
arbovirus en varias familias, sobre todo Togaviridae, Flaviviridae, Bunyaviridae y Reoviridae.

Las enfermedades importantes se enumeran, de acuerdo con el sndrome clnico producido, en

la tabla 162-6.

El nmero de arbovirus (virus transmitidos por artrpodos) supera los 250; al menos 80
arbovirus inmunolgicamente distintos causan enfermedad en los humanos. Los arbovirus son
transmitidos entre los vertebrados por insectos picadores, principalmente mosquitos y
garrapatas. Las aves son fuentes frecuentes de infeccin para los mosquitos, que despus la
transmiten a caballos, a otros animales domsticos y a personas. Los humanos son huspedes
sin salida (es decir, incidentales al ciclo natural e ineficaces para la perpetuacin del virus)
para la mayora de los agentes, pero constituyen huspedes definitivos (es decir, partes del
ciclo natural y necesarios para la propagacin del virus) en la fiebre amarilla urbana, la fiebre
por flebotomos, el chikungunya y el dengue. Los arbovirus se encuentran ampliamente
distribuidos en todo el mundo, dependiendo de la disponibilidad de huspedes y vectores
apropiados.
La ribavirina i.v. (en Estados Unidos slo est aprobada actualmente la forma en aerosol)
(dosis de carga de 2 g seguida por 1 g cada 6 h durante 4d; despus 0,5 g cada 8 h durante 6
d) es efectiva en la fiebre Lassa, la fiebre del Valle del Rift y la fiebre hemorrgica CrimeaCongo). Ms adelante se indican las dosis para la fiebre hemorrgica con sndrome renal. El
tratamiento para la mayora de las infecciones por arbovirus es de apoyo, al igual que en otros
encefaltides vricas (v. cap. 176).
Los arbovirus causan tres sndromes especficos (meningitis-encefalitis asptica, artralgiaartritis y enfermedad hemorrgica), enfermedades febriles inespecficas menores y, ms
frecuentemente, infeccin asintomtica.

ENCEFALITIS POR ARBOVIRUS

Dentro de Estados Unidos, la encefalitis equina occidental ocurre en todo el pas y en todos
los grupos de edad, pero el nmero de casos es desproporcionadamente mayor en nios <1
ao. La encefalitis equina oriental se encuentra en el este del pas, sobre todo en nios
pequeos y adultos >55 aos, y tiene una mortalidad ms alta que la occidental. Ambos tipos
tienden a ser graves, con secuelas neurolgicas permanentes, en nios <1 ao. Las epidemias
de los dos tipos guardan relacin con epizootias en caballos.

Se han producido brotes epidmicos urbanos y rurales de encefalitis de St. Louis en Estados
Unidos; la morbilidad y la mortalidad son mayores en los grupos de edad ms avanzada. El
grupo de virus de la encefalitis de California est distribuido sobre todo en la parte central
de la regin norte y en Nueva York, y afecta a muchos nios en zonas tanto rurales como
suburbanas.
Excepto durante las epidemias, los hallazgos clnicos en los casos de meningitis y encefalitis
rara vez permiten una identificacin especfica. La cefalea, la somnolencia, la fiebre, los
vmitos y la rigidez de cuello son sntomas iniciales habituales. Es posible el desarrollo rpido
de temblor, confusin mental, convulsiones y coma. En ocasiones se produce parlisis de las
extremidades.

FIEBRE AMARILLA
Infeccin aguda por Flavivirus de gravedad variable, caracterizada por comienzo sbito, fiebre,
pulso relativamente lento y cefalea.

ETIOLOGA Y EPIDEMIOLOGA
La fiebre amarilla puede adoptar dos formas. En la fiebre amarilla urbana, el virus es
transmitido por la picadura de un mosquito Aedes aegypti infectado 2 sem antes al alimentarse
en un paciente virmico. En la fiebre amarilla de la jungla (selvtica), el virus es transmitido
por mosquitos Haemagogus y otros mosquitos de zonas boscosas, que adquieren el virus
desde primates salvajes. La fiebre amarilla es endmica en frica Central y en reas de
Amrica del Sur y Amrica Central.

SNTOMAS Y SIGNOS
Los casos se clasifican en inaparentes (fiebre y cefalea durante 48 h), leves, moderadamente
graves y malignos. El perodo de incubacin dura de 3 a 6 d. Suelen faltar los sntomas
prodrmicos. El comienzo es sbito, con fiebre de 39 a 40C. El pulso, generalmente rpido al
principio, se hace lento en relacin con la fiebre hacia el segundo da (signo de Faget). La cara
aparece enrojecida y los ojos inyectados; los mrgenes de la lengua estn rojos, con saburra
en la parte central. Los sntomas habituales incluyen nuseas, vmitos, estreimiento, cefalea,
dolores musculares (sobre todo en cuello, espalda y piernas), postracin intensa, inquietud e
irritabilidad. En los casos leves la enfermedad termina con esta fase, al cabo de 1 a 3 d. En los
casos moderadamente graves y malignos, la fiebre cae de forma sbita entre 2 y 5d despus
del comienzo, y sigue una remisin de varias horas o das. A continuacin reaparece la fiebre,
pero el pulso permanece lento. Se observa la trada caracterstica de ictericia, albuminuria
intensa e hipersensibilidad epigstrica. Puede haber oliguria o anuria y resultan comunes las
petequias y las hemorragias en las mucosas. El paciente aparece confuso y aptico. En la fase
terminal de los casos malignos se produce delirio, convulsiones y coma. La enfermedad
moderadamente grave puede durar entre 3 d y ms de 1sem; la convalecencia suele ser breve,
excepto en los casos ms graves. No se han descrito secuelas.

DIAGNSTICO
El 90% de los pacientes presentan albuminuria, de modo habitual al tercer da, que puede
llegar a los 20 g/l en los casos graves. El recuento de leucocitos, usualmente bajo, disminuye
hasta 1.500 a 2.500/l hacia el quinto da; es posible la presencia de leucocitosis en la fase
terminal. La hemorragia se debe a mltiples causas: disminucin de la sntesis de factores de la
coagulacin dependientes de la vitamina K por afectacin heptica, coagulacin intravascular
diseminada y alteracin de la funcin plaquetaria. Son comunes la trombocitopenia y la
prolongacin de los tiempos de coagulacin y de protrombina. En los casos menos agudos

pueden faltar algunas de estas anomalas de laboratorio. Aumentan algo los niveles sricos de
bilirrubina.
El diagnstico se confirma por aislamiento del virus en sangre, aumento del ttulo de
anticuerpos o hallazgo en la autopsia de la caracterstica necrosis hepatocelular de la zona
central de los lobulillos. La biopsia heptica por puncin est contraindicada durante la
enfermedad, dado el riesgo de hemorragia.

PRONSTICO Y PROFILAXIS
Hasta el 10% de los pacientes diagnosticados slo por la clnica fallecen, pero la mortalidad
global es en realidad ms baja, puesto que muchas infecciones leves o inaparentes no se
diagnostican.
La inmunizacin activa con vacuna de virus vivos atenuados de la cepa 17D (0,5 ml s.c. cada
10 aos) previene con eficacia las epidemias y los casos espordicos. En Estados Unidos, la
vacuna slo se suministra a los Yellow Fever Vaccination Centers autorizados por el U. S.
Public Health Service. Las exigencias de vacunacin varan en los distintos pases; se pueden
solicitar informacin actual y direcciones de centros de vacunacin a los departamentos de
sanidad locales.
Para prevenir la difusin por mosquitos, los pacientes deben ser aislados en habitaciones bien
protegidas, en las que se pulverizarn insecticidas de accin persistente. Puesto que la
infeccin se puede transmitir por accidentes de laboratorio, el personal del hospital y del
laboratorio debe tener cuidado para evitar la autoinoculacin de sangre de los pacientes.
La erradicacin de la fiebre amarilla urbana exige control general de los mosquitos y
vacunacin masiva. Durante las epidemias de fiebre amarilla selvtica, se deben suspender los
trabajos en la zona hasta que se consiga la vacunacin y el control de los mosquitos.

TRATAMIENTO
El tratamiento de soporte se dirige al alivio de los sntomas principales. Tienen importancia el
reposo completo en cama y la atencin de enfermera. Es imprescindible la correccin de los
desequilibrios hidroelectrolticos (v. cap. 12).
La tendencia hemorrgica se debe tratar con gluconato clcico, 1 g i.v. diario o dos veces al
da, o con fitonadiona (v. Deficiencia de vitaminaK, cap. 3). Pueden ser necesarias
transfusiones. La administracin de heparina se debe considerar en casos con coagulacin
intravascular diseminada (v. Trastornos adquiridos de la coagulacin, cap. 131).
Las nuseas y los vmitos se pueden aliviar con dimenhidrinato, 50 a 100 mg v.o. o 50 mg i.m.
cada 4 a 6 h, o con proclorperacina, 5 a 10mg v.o., parenteral o rectal cada 4 a 6 h. La fiebre se
puede disminuir con esponjas de agua templada. La aspirina est contraindicada debido a su
efecto antiplaquetario.

DENGUE
Enfermedad febril aguda de comienzo sbito con cefalea, fiebre, postracin, dolores articulares
y musculares intensos, linfadenopata y un exantema que aparece al subir de nuevo la
temperatura despus de un perodo sin fiebre.

EPIDEMIOLOGA
El dengue es endmico en los trpicos y subtrpicos; desde 1969 se han producido brotes
epidmicos en el Caribe, incluyendo Puerto Rico y las Islas Vrgenes. Tambin se han descrito
casos en turistas que volvan de Tahit. El agente causal, un flavivirus del que existen cuatro
serogrupos distintos, es transmitido por la picadura de mosquitos Aedes.
La fiebre hemorrgica dengue ocurre sobre todo en nios <10 aos que habitan en reas con
dengue endmico (sobre todo en sudeste asitico, China y Cuba), y se caracteriza por
comienzo agudo seguido, al cabo de varios das, por dolor abdominal, manifestaciones
hemorrgicas y colapso circulatorio. Tambin se conoce como fiebre hemorrgica de Filipinas,
Thai, fiebre del sudeste asitico, o sndrome de shock por dengue.

SNTOMAS Y SIGNOS
Despus de un perodo de incubacin de 3 a 15d (habitualmente 5 a 8), el comienzo es sbito,
con escalofros, cefalea, dolor retroocular al mover los ojos, dolor lumbar y prostracin intensa.
Durante las primeras horas de enfermedad existen algias intensas en las piernas y las
articulaciones. La temperatura sube con rapidez hasta 40 C, con bradicardia relativa e
hipotensin. Las conjuntivas bulbares y palpebrales aparecen inyectadas y de modo habitual
aparece un exantema macular transitorio, rojo o rosa plido (sobre todo en la cara). El bazo
puede aumentar algo de tamao, con una consistencia blanda. Suelen existir adenopatas
cervicales, epitrocleares e inguinales.
La fiebre y los otros sntomas del dengue persisten durante 48 a 96 h, y despus se observa
defervescencia rpida con sudoracin profusa. El perodo afebril con sensacin de bienestar
dura alrededor de 24 h. Sigue una segunda elevacin rpida de la temperatura, lo que origina
una curva trmica en silla de montar. Se han descrito casos sin el segundo perodo febril. Al
mismo tiempo aparece un exantema maculopapular caracterstico, que de modo habitual se
extiende desde las extremidades hasta cubrir todo el cuerpo excepto la cara, o se distribuye en
forma focal por el tronco y las extremidades. Las palmas de las manos y las plantas de los pies
pueden aparecer rojas y edematosas. La trada del dengue est constituida por fiebre,
exantema y dolores. La mortalidad es nula en el dengue tpico. La convalecencia dura con
frecuencia varias semanas y cursa con astenia. Un episodio de enfermedad proporciona
inmunidad durante 1 ao. Los casos atpicos y leves de dengue, en general sin adenopatas,
ceden en <72 h.
En la fiebre hemorrgica dengue el comienzo tambin es sbito, con fiebre y cefalea. Sin
embargo, en vez de mialgias, adenopatas y exantema, el nio desarrolla sntomas
respiratorios y gastrointestinales. Se observa faringitis, tos, disnea, nuseas, vmitos y dolor
abdominal. El shock (sndrome de shock del dengue) aparece entre 2 y 6 d despus del
comienzo, con colapso sbito o postracin, extremidades fras y hmedas (el tronco permanece
con frecuencia caliente), pulso dbil filiforme y cianosis perioral. Se observa tendencia
hemorrgica, que en general se manifiesta por prpura, petequias o equmosis en los sitios de
inyecciones; a veces se producen hematemesis, melenas o epistaxis, y ms rara vez
hemorragia subaracnoidea. La hepatomegalia es comn, al igual que la bronconeumona con o
sin derrame pleural bilateral. Puede existir miocarditis. La mortalidad de la fiebre hemorrgica
dengue oscila entre el 6 y el 30%. La mayora de los fallecimientos corresponden a lactantes <1
ao.

DIAGNSTICO
En el dengue se observa leucopenia hacia el segundo da con fiebre, y a los 4 o 5 d el recuento
de leucocitos disminuye hasta 2.000-4.000/l, con slo un 20 a 40% de granulocitos. Se pueden
encontrar albuminuria moderada y algunos cilindros. El dengue se puede confundir con la

fiebre por garrapatas de Colorado, el tifus, la fiebre amarilla y otras fiebres hemorrgicas. El
diagnstico serolgico puede establecerse mediante pruebas de inhibicin de la
hemaglutinacin y fijacin del complemento en parejas de sueros, pero se ve complicado por
las reacciones cruzadas con anticuerpos contra otros flavivirus.
En la fiebre hemorrgica dengue existe hemoconcentracin (hematocrito >50%) durante la fase
de shock; la cifra de leucocitos est aumentada en la tercera parte de los pacientes. La
trombocitopenia (<100.000/l), la positividad de la prueba del torniquete y la prolongacin del
tiempo de protrombina son caractersticas y reflejan las anomalas de la coagulacin. Puede
existir proteinuria mnima. Los niveles de AST pueden estar algo aumentados. Las pruebas
serolgicas suelen mostrar ttulos elevados de anticuerpos fijadores del complemento contra
los flavivirus, lo que sugiere una respuesta inmune secundaria.
La OMS ha establecido criterios para el diagnstico de la fiebre hemorrgica dengue, que
constituye una emergencia mdica: comienzo agudo de fiebre alta y continua, que dura de 2 a
7d; manifestaciones hemorrgicas, incluyendo al menos positividad de la prueba del torniquete
y petequias, prpura, equimosis, gingivorragia, hematemesis o melena; hepatomegalia;
trombocitopenia (100.000/l); o hemoconcentracin (aumento 20% del hematocrito). Los
pacientes con sndrome de shock del dengue presentan adems pulso dbil y rpido, con
disminucin de la presin diferencial del pulso (20 mm Hg) o hipotensin, piel hmeda y fra e
inquietud.

PRONSTICO Y TRATAMIENTO
La profilaxis del dengue requiere control o erradicacin de los mosquitos vectores. Para
prevenir la transmisin a los mosquitos, los pacientes de reas endmicas deben ser
mantenidos bajo mosquiteros hasta que haya cedido el segundo episodio de fiebre. El reposo
completo en cama es importante. Se debe evitar la aspirina, pero se pueden administrar
paracetamol y codena para la cefalea y las mialgias intensas.
En la fiebre hemorrgica dengue se debe valorar inmediatamente el grado de
hemoconcentracin, deshidratacin y desequilibrio electroltico, y su intensidad se vigilar con
frecuencia durante los primeros das, puesto que es posible la aparicin o la recidiva rpida del
shock. Los pacientes con cianosis deben recibir O2. El colapso vascular y la
hemoconcentracin requieren sustitucin inmediata y vigorosa de lquidos, preferiblemente con
una solucin de cristaloides como la de Ringer lactato; se debe evitar la hidratacin excesiva.
Tambin se deben administrar plasma o albmina srica humana si no se obtiene respuesta en
la primera hora. Las transfusiones de sangre fresca o de plaquetas pueden controlar las
hemorragias. La agitacin se puede tratar con paraldehdo, hidrato de cloral o diazepam. La
hidrocortisona, las aminas vasopresoras, los bloqueantes a-adrenrgicos y las vitaminas C y K
son de utilidad dudosa.

CORIOMENINGITIS LINFOCTICA
Infeccin aguda causada por un virus ARN clasificado ahora como arenavirus, que de modo
habitual se manifiesta en forma de cuadro gripal o meningitis asptica, a veces con exantema,
artritis, orquitis o parotiditis.
La coriomeningitis linfoctica es endmica en los roedores. La infeccin humana se debe la
mayora de las veces a contacto con polvo o alimentos contaminados por el ratn gris
domstico o por el hmster, que albergan el virus durante toda la vida y lo excretan con la
orina, las heces, el semen y las secreciones nasales. Cuando es transmitida por ratones, la
enfermedad afecta sobre todo a los adultos durante los meses de invierno.

SNTOMAS Y SIGNOS
El cuadro de tipo gripal aparece 5 a 10 d despus de la exposicin. Siempre existe fiebre,
generalmente entre 38,5 y 40 C, con escalofros. Entre los dems sntomas presentes en ms
del 50% de los pacientes se incluyen malestar general, debilidad, mialgia (sobre todo en el rea
lumbar), cefalea retroocular, fotofobia, anorexia, nuseas y sensacin de inestabilidad. Las
molestias farngeas y las disestesias son menos comunes. Durante la primera semana existen
pocos signos fsicos; quiz se encuentre bradicardia relativa e inyeccin farngea sin exudado.
Despus de entre 5 d y 3 sem, los pacientes pueden mejorar durante 1 o 2 d. En muchos de
ellos se produce despus una recidiva, con reaparicin de la fiebre, cefalea, exantemas
cutneos, tumefaccin de las articulaciones metacarpofalngicas e interfalngicas proximales,
signos menngeos, orquitis, parotiditis y cada del pelo. Los pacientes con meningitis asptica
se recuperan casi siempre sin secuelas. En caso de encefalitis, hasta el 33% de los enfermos
muestran secuelas neurolgicas permanentes.

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
El diagnstico se puede establecer por medio del aislamiento del virus en sangre o LCR, o por
pruebas de inmunofluorescencia indirecta en cultivos celulares inoculados. Las manifestaciones
clnicas no permiten distinguir entre sta y otras muchas meningitis vricas. La leucopenia
(2.000 a 3.000/l) y la trombocitopenia (50.000 a 100.000/l) son casi constantes durante la
primera semana de enfermedad. La radiografa de trax puede revelar neumonitis basal. En los
pacientes con signos menngeos, el LCR suele contener varios cientos de clulas/l, y en
ocasiones >1.000/l. Predominan los linfocitos (>80%), incluso al principio de la evolucin. Se
han descrito concentraciones de glucosa en LCR tan bajas como 15 mg/dl en hasta el 25% de
los pacientes, pero la cifra permanece normal en la mayora de los casos. El tratamiento es
sintomtico.

FIEBRE LASSA
Infeccin sistmica grave por arenavirus, que afecta a la mayora de las vsceras, pero respeta
al SNC.

EPIDEMIOLOGA
Tras la primera descripcin de la enfermedad en Lassa, Nigeria, durante 1969, se han
producido epidemias en Liberia y Sierra Leona. Se han descrito casos importados en Estados
Unidos y Reino Unido. Mastomys natalensis, una rata pequea que habita generalmente en las
casas y resulta comn en frica, constituye el reservorio del virus. Es probable que la mayora
de los casos humanos se deban a contaminacin de alimentos con orina del roedor, pero es
posible la transmisin de persona a persona por contacto con orina, heces, saliva, vmitos o
sangre. Los brotes epidmicos de Nigeria y Liberia guardaron relacin inicialmente con
hospitales, por diseminacin desde un caso ndice hasta los trabajadores sanitarios y otros
pacientes. En Sierra Leona, donde la mayora de los casos se han adquirido fuera de
hospitales, el 6% de los residentes en el rea endmica presentaban anticuerpos contra el
virus Lassa, mientras que slo el 0,2% haban padecido la enfermedad clnica. Alrededor de las
dos terceras partes de los casos han correspondido a mujeres, una predileccin que quiz
guarde relacin con el riesgo de exposicin y no con diferencias de susceptibilidad.

SNTOMAS, SIGNOS Y PRONSTICO

El perodo de incubacin oscila entre 1 y 24 d (habitualmente 10 d). El comienzo de los
sntomas graves es gradual; la mayora de los pacientes presentan sntomas durante 4 o 5 d
antes de ser hospitalizados. Los sntomas iniciales -faringitis, fiebre, escalofros, cefalea,
mialgia, malestar general- son seguidos de anorexia, vmitos y dolores en el trax y el

epigastrio. Las molestias farngeas se hacen ms intensas durante la primera semana; pueden
aparecer placas de exudado blanco o amarillento en las amgdalas, que a veces confluyen para
formar una seudomembrana. Al principio del cuadro es comn la bradicardia relativa. Algunos
pacientes desarrollan adenopatas generalizadas no dolorosas. Durante la segunda semana es
frecuente la aparicin de dolor intenso en la zona inferior del abdomen y de vmitos
refractarios. Se observa tumefaccin facial y cervical y edema conjuntival en el 10 al 30% de
los pacientes. En ocasiones aparecen acfenos, epistaxis, hemorragias en las encas y en los
puntos de inyecciones, exantemas maculopapulares, tos y mareos. Durante la fase aguda,
entre el 60 y el 80% de los pacientes presentan cifras de presin arterial sistlica <90 mm Hg
con presin diferencial del pulso <20 mm Hg. Durante la segunda semana, la fiebre cede en los
pacientes que van a recuperarse, mientras que la enfermedad fatal cursa muchas veces con
shock, obnubilacin, agitacin, estertores, derrame pleural y, a veces, convulsiones tnicoclnicas generalizadas. La evolucin dura entre 7 y 31 d (media 15 d) en los supervivientes, y
entre 7 y 26 d (media 12 d) en los casos fatales.
La gravedad de la infeccin guarda relacin con el nivel de viremia, el aumento de las
transaminasas y la elevacin de la fiebre. La mortalidad ha variado entre el 16 y el 45%; Sin
embargo, la cifra fue del 50% entre las mujeres que estaban embarazadas o parieron antes de
1 mes. Las secuelas tardas en los supervivientes comprenden sordera (alrededor del 5% de
los casos) y a veces alopecia, iridociclitis y ceguera transitoria.

DIAGNSTICO
El diagnstico se puede establecer mediante demostracin de un aumento de cuatro veces en
el ttulo de anticuerpos (prueba de anticuerpos fluorescentes indirectos), o hallazgo de
anticuerpos IgM especficos. El hematocrito permanece normal. Al principio, el recuento de
leucocitos disminuye hasta <4.000/l en la tercera parte de los pacientes, con neutrofilia
relativa. Las cifras de plaquetas no se alteran. El anlisis de orina revela proteinuria, a menudo
masiva. La radiografa de trax puede mostrar neumonitis basal y derrame pleural. Las cifras
de AST y ALT aumentan (diez veces por encima de las normales), y tambin los hacen los
niveles de CK y LDH.

PRONSTICO Y TRATAMIENTO
Adems de las precauciones universales, se recomiendan medidas para prevenir la transmisin
por va area, incluyendo gafas, mascarillas eficaces, habitacin con presin negativa sin
circulacin de aire y respiradores con aire filtrado a presin positiva, as como vigilancia de los
contactos.
La ribavirina puede reducir la mortalidad en diez veces si el tratamiento comienza antes de 6 d
desde los primeros sntomas. Una dosis de carga i.v. de 30 mg/kg se sigue de 15 mg/kg cada 6
h durante 4 d, y despus 7,5 mg/kg cada 8 h durante otros 6 d. El plasma con anticuerpos
contra la fiebre Lassa se puede emplear como tratamiento complementario en pacientes muy
graves. Las medidas de apoyo, entre ellas la correccin de los desequilibrios de lquidos y
electrlitos, son imperativas.

INFECCIONES POR HANTAVIRUS

Infecciones agudas causadas por diversas especies de Hantavirus, trasmitidas a los humanos
desde roedores y caracterizadas por insuficiencia renal aguda (nefritis) y hemorragias, o por un
sndrome de edema pulmonar agudo no cardiognico.
El gnero Hantavirus contiene al menos cuatro serogrupos, con nueve virus causantes de dos
sndromes clnicos importantes, a veces superpuestos: fiebre hemorrgica con sndrome renal
(FESR) y sndrome pulmonar por hantavirus (SPH). Los virus asociados con FESR se conocen

como Hantaan, Sel, Dobrava (Belgrado) y Puumala; los relacionados con SPH se denominan
Sin Nombre, Black Creek Canal, Bayou y Nueva York-1. Los hantavirus han sido aislados en
roedores salvajes (ratones, ratas, topos) de todo el mundo. Cada vez se estn comunicando
ms casos adquiridos de forma natural y en el laboratorio. El virus causa infeccin persistente y
es eliminado con la orina, las heces y la saliva. La transmisin entre roedores ocurre sobre todo
por va respiratoria. La transmisin a los humanos se hace por inhalacin de aerosoles
contaminados con excretas de roedores; no participan insectos vectores. Recientemente se
han publicado pruebas de transmisin de persona a persona en un grupo de casos.

FIEBRE HEMORRGICA CON SNDROME RENAL

(Fiebre hemorrgica coreana, nefrosonefritis epidmica, nefropata epidmica)

SNTOMAS, SIGNOS Y DIAGNSTICO

Los hantavirus pueden causar un sndrome peculiar con fiebre hemorrgica e insuficiencia
renal aguda. Una forma ms leve de FESR (nefropata epidmica) causada por virus Puumala
es comn en Escandinavia. La enfermedad comienza de modo sbito, con fiebre alta, cefalea,
dolores en la espalda y dolor abdominal. A los 3 o 4 d pueden aparecer hemorragias
conjuntivales, petequias en el paladar y un exantema petequial en el tronco. Alrededor del 20%
de los pacientes desarrollan un estado txico con obnubilacin mental. En el 1% de los casos
se observan manifestaciones neurolgicas graves (convulsiones, parlisis vesical). La oliguria y
la azotemia aparecen al mismo tiempo que las alteraciones hemorrgicas. El anlisis de orina
revela proteinuria, hematuria y piuria. El exantema cede en alrededor de 3 d; se produce
poliuria y el paciente se recupera a lo largo de varias semanas. La mortalidad es baja (<1%) y
la mayora de los pacientes se curan sin secuelas.
En la forma ms grave de FESR (fiebre hemorrgica coreana o de los Balcanes), el curso
clnico comprende cinco fases: fiebre, hipotensin, oliguria, diuresis y convalecencia. El perodo
de incubacin oscila entre 7 y 36 d, de modo habitual entre 10 y 25 d. La gravedad de la
enfermedad vara mucho; alrededor del 65% de los casos son leves, mientras que del 10 al
15% son graves. El comienzo suele tener carcter sbito (fase febril), con escalofros, fiebre,
dolor de espalda, dolor abdominal y mialgia. La fiebre es mxima a los 3 o 4 d. Existe
bradicardia relativa. Uno de los signos precoces ms tpicos es el enrojecimiento difuso de la
cara, que recuerda a una quemadura solar. Se puede demostrar dermografismo en >90% de
los pacientes. Las petequias aparecen a los 3-5 d, al principio en el paladar y despus en reas
sometidas a presin, como los pliegues axilares. Aproximadamente al mismo tiempo se
observan hemorragias conjuntivales. Los datos de laboratorio son poco notables, excepto la
albuminuria, que aparece entre el segundo y el quinto da. El sedimento urinario muestra
hematuria y cilindros con hemates y leucocitos.
Hacia el quinto da puede aparecer shock o hipotensin (fase de hipotensin); en los casos
leves, el descenso de la presin arterial es slo transitorio. Durante esta fase aumenta el
hematocrito, con proteinuria, leucocitosis y trombocitopenia marcadas. Aproximadamente en el
octavo da, la presin arterial se normaliza pero aparece oliguria (fase oligrica). El nitrgeno
ureico en sangre aumenta con rapidez y las manifestaciones hemorrgicas se hacen ms
intensas. La diuresis (fase diurtica) ocurre hacia el da undcimo, y se pueden observar
complicaciones neurolgicas y pulmonares. La fase de convalecencia suele durar de 3 a 6 sem,
pero a veces se prolonga hasta 6 meses.

PRONSTICO Y TRATAMIENTO
La mortalidad global de la FESR es del 6 al 15%. La disfuncin renal residual resulta rara en
Corea, pero es ms frecuente en Europa.

Para el tratamiento se emplea la ribavirina i.v. (dosis de carga de 33 mg/kg; despus 16 mg/kg
cada 6 h durante 4 d; despus 8 mg/kg cada 8 h durante 3 d). El nico efecto adverso
relacionado con la ribavirina ha sido la anemia reversible. Las medidas de soporte tienen
importancia crtica; quiz sea necesaria la dilisis renal.

SNDROME PULMONAR POR HANTAVIRUS

ETIOLOGA Y EPIDEMIOLOGA
Un hantavirus (el virus Sin Nombre) puede causar enfermedad respiratoria aguda grave. El
cuadro se reconoci por primera vez en el sudoeste de Estados Unidos durante 1993. Los
roedores sigmodotinos (en especial el ratn ciervo) fueron identificados como huspedes, y la
transmisin a los humanos se produjo mediante inhalacin de aerosoles con excrementos de
los roedores. Los estudios retrospectivos demostraron que la enfermedad no era en realidad
nueva, con algunos casos identificados ya en 1959. A principios de 1996 haban ocurrido 128
casos confirmados en 24 estados de Estados Unidos, la mayora de ellos al oeste del ro
Mississippi. La incidencia mxima corresponde a los meses de primavera y verano. La edad de
los pacientes ha oscilado entre 11 y 69 aos. Es notable la prctica ausencia de infecciones en
nios.

SNTOMAS, SIGNOS Y DIAGNSTICO

El sndrome pulmonar por hantavirus (SPH) se presenta como un cuadro de tipo gripal, con
aparicin sbita de fiebre, mialgias, cefalea y sntomas gastrointestinales. La exploracin es
tpicamente normal en los primeros momentos, al igual que los datos generales de laboratorio
(hemograma, anlisis de orina). Entre 2 y 15 d ms tarde (media 4 d), el paciente desarrolla
edema pulmonar agudo no cardiognico e hipotensin. En esta fase, las anomalas de
laboratorio comprenden leucocitosis con neutrofilia (26.000 leucocitos/l con 26% de cayados),
hemoconcentracin (hematocrito 56%), trombocitopenia (64.000 plaquetas/l) e inmunoblastos
en sangre perifrica. El anlisis de orina muestra pocas alteraciones. La radiografa de trax
puede revelar edema pulmonar precoz con aumento de los tractos vasculares o lneas B de
Kerley; los infiltrados bilaterales aparecen con rapidez y se pueden asociar con derrame
pleural. Son habituales modestos aumentos de LDH, AST y ALT, con disminucin de la
albmina srica. Los niveles elevados de lactato indican mal pronstico. Varios pacientes han
presentado una combinacin de FESR y SPH. Tambin se han descrito casos leves de SPH.

PRONSTICO Y TRATAMIENTO
El curso clnico es notable. Los pacientes que sobreviven mejoran con rapidez despus de 5 a
7d de soporte ventilatorio (de modo anlogo a la recuperacin en la FESR), y muchos de ellos
son dados de alta a las 2 o 3 sem sin secuelas pulmonares. Por desgracia, la mortalidad sigue
siendo del 50 al 75%.
El tratamiento es de soporte. Resulta esencial el cuidado intensivo precoz para mantener la
oxigenacin y corregir el shock. Se recomienda el uso temprano de vasopresores. Se debe
evitar la sobrecarga de lquidos para prevenir el empeoramiento del edema pulmonar. Se ha
utilizado la ribavirina i.v., pero su eficacia sigue siendo dudosa.

INFECCIONES POR VIRUS MARBURG Y BOLA

Infecciones agudas que producen una enfermedad grave con sntomas hemorrgicos.
Se sabe poco sobre el origen de estos virus. Las epidemias han sido raras y espordicas. La
mayora de los casos primarios se han relacionado con el contacto con monos en frica o
Filipinas; sin embargo, no se han aclarado de forma concluyente el vector ni el reservorio.
La inoculacin directa por accidentes de laboratorio transmite casi siempre la enfermedad y
conduce a la mortalidad ms alta. La transmisin de persona a persona se produce por
contacto de la piel y las mucosas con un individuo infectado. Tambin se ha postulado la
transmisin por inhalacin de aerosoles.

SNTOMAS, SIGNOS Y DIAGNSTICO

El perodo de incubacin suele ser de 5 a 10 d. Primero aparecen fiebre y mialgias, muchas
veces con sntomas abdominales (nuseas, vmitos, dolor, diarrea) y respiratorios (tos, dolor
torcico, faringitis). Tambin se observan fotofobia, inyeccin conjuntival, ictericia, pancreatitis y
adenopatas. El delirio, el estupor y el coma indican afectacin del SNC.
Los sntomas hemorrgicos comienzan a los pocos das y comprenden petequias, equimosis y
hemorragias francas en los sitios de punciones yen las mucosas. Hacia el quinto da aparece
un exantema maculopapular que afecta sobre todo al tronco.
Durante la segunda semana comienza la defervescencia y se inicia la recuperacin, o aparece
fracaso de mltiples rganos que conduce a la muerte. La recuperacin es prolongada y puede
complicarse con hepatitis recurrente, uvetis, mielitis transversa y orquitis. La mortalidad oscila
entre el 25 y el 90%.
Los viajes a Filipinas o a frica Subsahariana, o el contacto con primates subhumanos
importados desde esas zonas representan el dato ms importante de la historia clnica. La
deteccin de viriones caractersticos por microscopia electrnica establece el diagnstico. La
tcnica de enzimoinmunoanlisis es sensible en primates subhumanos y puede tener utilidad
en las personas. Si se considera necesario, el examen con microscopio electrnico de tejidos
(sobre todo hgado) obtenidos en la autopsia permite confirmar el diagnstico.

PRONSTICO Y TRATAMIENTO
El uso de mascarilla-bata-guantes, la esterilizacin correcta del equipo, el cierre de hospitales y
la instruccin del pblico han sido tiles para terminar las epidemias. En Estados Unidos se
aplican procedimientos de cuarentena estrictos para prevenir la importacin de monos
infectados.
En la actualidad no se dispone de vacunas ni frmacos antivricos eficaces. No se cree que el
interfern sea efectivo, y puede producir por s mismo fiebre y otros sntomas que complican el
tratamiento. As pues, el tratamiento es de soporte e incluye reducir al mnimo los
procedimientos invasivos y sustituir los factores de coagulacin agotados.

163 / INFECCIN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA

HUMANA
Infeccin causada por uno de dos retrovirus relacionados (VIH-1 y VIH-2), que origina una
amplia gama de manifestaciones clnicas, desde estado de portador asintomtico hasta
procesos debilitantes y fatales, relacionados con defectos de la inmunidad mediada por clulas.
Algunos retrovirus son oncognicos y otros tienen efectos patolgicos que alteran la funcin o
producen la muerte de las clulas. Entre los retrovirus capaces de infectar a las personas, los
virus linfotrpicos para las clulas T humanas (HTLV) tipos I y II guardan relacin con
neoplasias linfoides y enfermedades neurolgicas y, menos frecuentemente con
inmunosupresin grave, mientras que el VIH causa inmunosupresin pero no parece provocar
neoplasias directamente.
El HTLV-I y el HTLV-II son retrovirus tipo C linfotrpicos y oncognicos, que causan leucemia
de clulas T/linfomas en <5% de las personas infectadas. La expansin de linfocitos T CD4+
(colaboradores) en los tejidos y la circulacin conduce a leucemia, linfadenopata difusa,
hepatoesplenomegalia y lesiones cutneas. Muchos pacientes parecen ser inmunodeprimidos
y algunos estn expuestos a las mismas infecciones oportunistas que los infectados por el VIH.
El HTLV-I es tambin neurotrpico y causa una mielopata progresiva (paraparesia espstica
tropical o mielopata asociada con HTLV [MAH]) en <1% de los portadores. Se han descrito
unos pocos casos de mielopata en portadores de HTLV-II. Desde el punto de vista clnico, la
MAH es una paraparesia espstica progresiva con debilidad, rigidez, entumecimiento y
disestesias de las piernas, y polaquiuria e incontinencia urinaria, que aparece durante la
primera dcada despus del contagio. (V. tambin Paraparesia espstica tropical/mielopata
relacionada con HTLV-I, cap. 162.)
El HTLV-I se transmite por contacto sexual y a travs de la sangre, pero la mayora de las
infecciones parecen ser transmitidas verticalmente de la madre al hijo por la alimentacin al
pecho. Los patrones de enfermedad y la seroprevalencia del HTLV-I sugieren una distribucin
amplia, pero no homognea. Por ejemplo, existen niveles altos de HTLV-I en el sur del Japn y
en el Caribe, as como entre los usuarios de drogas i.v. y las prostitutas de algunas ciudades de
Estados Unidos.
El retrovirus humano que ha tenido mayor impacto social y mdico es el VIH-1, identificado en
1984 como causa de una epidemia extensa de inmunosupresin grave, conocida como
sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
El SIDA es un trastorno de la inmunidad mediada por clulas, caracterizado por infecciones
oportunistas, neoplasias malignas, disfuncin neurolgica y una variedad de otros sndromes.
El SIDA es la manifestacin ms grave de una gama de trastornos relacionados con el VIH
(v.Sntomas y signos, ms adelante). El riesgo de que un individuo infectado por el VIH y no
tratado desarrolle SIDA, se estima en el 1-2%/ao durante los primeros aos despus del
contagio, y alrededor del 5%/ao ms adelante. El riesgo acumulativo oscila alrededor del 50%
durante la primera dcada. Casi todas las personas VIH-positivas no tratadas acaban por
desarrollar SIDA. Es posible que todava no conozcamos algunas secuelas a largo plazo de la
infeccin por VIH (p.ej., otras neoplasias malignas y enfermedades neurolgicas crnicas).
El SIDA se defini originalmente por el desarrollo de infecciones oportunistas graves y/o ciertas
neoplasias secundarias, como el sarcoma de Kaposi y el linfoma no Hodgkin, que se saben
relacionadas con defectos de la inmunidad celular. La definicin propuesta por los Centers for
Disease Control and Prevention en 1993 clasifica a los pacientes adolescentes y adultos como
asintomticos (A), sintomticos con procesos atribuibles al VIH (B) y con SIDA verdadero (C)
(v. tablas 163-1 y 163-2). Los pacientes VIH-positivos se clasifican tambin por el recuento de
linfocitos CD4+: >500 clulas/ml (1), 200 a 499 clulas/ml (2) y <200 clulas/ml (3). Muchos

individuos no se dan cuenta de que estn infectados por el VIH hasta que se les diagnostica
una infeccin oportunista grave o una neoplasia, sin haber experimentado sntomas crnicos
previos.

TRANSMISIN
La transmisin del VIH requiere contacto con lquidos corporales que contengan clulas
infectadas o plasma. El VIH puede estar presente en cualquier lquido o exudado que contenga
plasma o linfocitos, de modo especfico sangre, semen, secreciones vaginales, leche, saliva o
exudados de heridas. Aunque en teora posible, la transmisin por la saliva o ncleos
guticulares producidos por la tos o el estornudo, es extremadamente rara o inexistente. El virus
no se transmite por contacto casual, ni incluso por el contacto ntimo no sexual en el trabajo, el
colegio o el hogar. El medio de transmisin ms comn es la transferencia directa de lquidos
corporales al compartir agujas contaminadas o durante las relaciones sexuales.
Las prcticas sexuales que no conllevan exposicin a lquidos corporales son seguras. Otras
prcticas, como fellatio y cunnilingus, parecen ser relativa pero no totalmente seguras. El mayor
riesgo corresponde al coito, en especial al anal receptivo. Las prcticas sexuales que producen

traumatismo de las mucosas antes o durante el coito aumentan el riesgo. El empleo de

preservativos de ltex, pero no de membrana natural, o barreras vaginales, disminuye el riesgo,
pero no lo elimina. Los lubricantes grasos disminuyen la proteccin proporcionada por los
preservativos de ltex, debido a un efecto disolvente.
Las clulas infectadas o los viriones libres pueden establecer contacto con clulas diana de un
nuevo husped mediante transfusin de sangre, inyeccin accidental o exposicin de las
mucosas. El papel de la inflamacin de las mucosas es ilustrado por el efecto de otras
enfermedades de transmisin sexual (ETS) sobre la susceptibilidad a la infeccin por VIH. La
transmisin del VIH est claramente aumentada si existe chancro blando, y puede ser ms
probable en presencia de herpes, sfilis, tricomoniasis y quiz otras ETS.
La transmisin del VIH mediante puncin con aguja, estimada en alrededor de 1/300
incidentes, es mucho menos frecuente que la de la hepatitis B, probablemente debido al
nmero relativamente bajo de viriones VIH en la sangre de la mayora de los pacientes
infectados. El riesgo de transmisin del VIH parece aumentar en presencia de heridas
profundas o inyeccin de sangre, por ejemplo cuando una aguja hueca con sangre penetra en
la piel.
El riesgo de transmisin del VIH por personal mdico infectado que aplique buenas tcnicas,
a pacientes no infectados, es muy pequeo, aunque no se ha definido con exactitud. Se ha
documentado la transmisin desde un mismo dentista a por lo menos seis de sus pacientes.
Sin embargo, amplias investigaciones de pacientes atendidos por mdicos y cirujanos VIHpositivos no han descubierto otros casos. No se conoce el mecanismo de transmisin del VIH
desde ese dentista a sus pacientes, y tal incidente se sigue considerando un episodio al
parecer nico, aunque preocupante. No se han definido con claridad las intervenciones o
situaciones de las que deben ser excluidos los profesionales sanitarios VIH-positivos. La
transmisin del VIH durante la atencin mdica es un problema potencial si no se hacen las
pruebas necesarias en la sangre transfundida o si no se procede a una esterilizacin correcta
de los instrumentos mdicos.
El empleo del anlisis de enzimoinmunoanlisis (ELISA) (v. ms adelante) para deteccin
selectiva de los donantes de sangre ha reducido mucho el riesgo de contagio por VIH
mediante transfusin. Sin embargo, en las primeras fases de la infeccin por VIH, cuando
todava no se ha montado una respuesta de anticuerpos, pueden ser transitoriamente
negativos los resultados del ELISA y del Westernblot, mientras que resulta positiva la
determinacin en plasma de antgeno p24 del VIH. Estos casos pueden explicar el riesgo muy
bajo, pero persistente, de infeccin por VIH relacionada con transfusiones (estimado entre
1/10.000 y 1/100.000 unidades de sangre transfundidas). La deteccin selectiva, en la
actualidad obligatoria, de anticuerpos y antgeno p24 puede disminuir an ms el riesgo.

PATOGENIA
Dos retrovirus ntimamente relacionados, el VIH-1 y el VIH-2, han sido identificados como
causantes del SIDA en distintas regiones geogrficas. El VIH-1 es responsable de la mayora
de los casos de SIDA en el hemisferio occidental, Europa, Asia y frica Central, del Sur y
Oriental; el VIH-2 es el principal agente del SIDA en frica Occidental y parece ser menos
virulento que el VIH-1. En ciertas reas de frica Occidental son prevalentes ambos
microorganismos.
Todos los retrovirus contienen una enzima llamada transcriptasa inversa que convierte el ARN
vrico en una copia de ADN provrico. Este ADN se integra en el ADN de la clula husped. Los
provirus integrados son duplicados por los genes celulares normales cada vez que se divide la
clula. As pues, toda la progenie de la clula infectada originalmente contendr ADN del
retrovirus. El ADN provrico es transcrito a ARN y traducido en protenas para producir cientos
de copias del virus infeccioso. Otra enzima, la proteasa VIH, es crtica para la fase final del ciclo

del VIH. Esta enzima convierte el VIH inmaduro, no infeccioso, en la forma infecciosa, mediante
divisin de protenas cruciales, que se redistribuyen dentro del virus despus de salir ste por
gemacin de una clula humana infectada.
El VIH infecta un subconjunto importante de linfocitos T, definidos desde el punto de vista
fenotpico por la glucoprotena transmembrana T4 o CD4, y desde el punto de vista funcional
por actuar como clulas colaboradoras/inductoras. El VIH infecta tambin clulas no linfoides,
como macrfagos, clulas microgliales y diversas clulas endoteliales y epiteliales. Las clulas
dendrticas de los ganglios linfticos pueden unir el VIH a su superficie celular, pero no son
invadidas. Como resultado de la infeccin por VIH, se alteran el nmero y las funciones de las
clulas T, las clulas B, las clulas asesinas naturales y los monocitos-macrfagos. A pesar de
las anomalas de clulas distintas de los linfocitos CD4+, gran parte de la disfuncin
inmunolgica del SIDA se debe a prdida de la funcin colaboradora de esos linfocitos, que es
crtica para la inmunidad celular (v. cap. 146).
Los mejores predictores del comienzo de las infecciones oportunistas graves que definen el
SIDA (v. tabla 163-1) son el nmero total de linfocitos CD4+ circulantes (recuento CD4) y el
nivel de ARN del VIH en plasma (carga vrica). El recuento CD4 es el producto de la cifra de
leucocitos, el porcentaje de linfocitos respecto a los leucocitos totales, y el porcentaje de
linfocitos que poseen el marcador CD4. Los recuentos normales son de 750 250 clulas/ml,
pero los niveles suelen estar disminuidos en alrededor del 40-50% en la infeccin precoz por
VIH. La vulnerabilidad a las infecciones oportunistas aumenta en forma marcada cuando los
niveles de linfocitos CD4 caen a <200/ml. Otra evidencia de disminucin de la inmunidad
mediada por clulas es la prdida de hipersensibilidad tarda frente a los antgenos inyectados
por va intradrmica, por ejemplo la prueba cutnea con PPD para la tuberculosis. La carga
vrica (nmero de copias de ARN del VIH-1 en 1 ml de plasma) proporciona un predictor til del
futuro curso clnico y mide las respuestas al tratamiento antirretrovrico. Los niveles de ARN del
VIH-1 aumentan con la inmunosupresin progresiva, pero los niveles altos predicen tambin la
rapidez futura del descenso de los recuentos CD4, incluso en pacientes sin sntomas ni indicios
de inmunosupresin grave (>500 clulas CD4/ml). El riesgo de progresin al SIDA o de muerte
parece aumentar alrededor del 50% por cada elevacin de tres veces del nivel plasmtico de
ARN vrico.

Los linfocitos CD8+ supresores/citotxicos parecen ser funcionalmente normales y aumentar de

nmero en la infeccin por VIH, lo que puede agravar la inmunosupresin y reducir la relacin
CD4:CD8 (normalmente 2:1) hasta <1. Puesto que otras infecciones vricas (p. ej., CMV, virus
de Epstein-Barr, influenza, hepatitis) pueden provocar reducciones transitorias de la relacin
CD4:CD8, tal disminucin no es especfica.
Los conceptos sobre la forma en la que el VIH altera el sistema inmune han cambiado
radicalmente con el descubrimiento de tasas altas tanto de produccin como de eliminacin de
VIH, a juzgar por la reduccin del ARN del VIH durante el tratamiento con potentes frmacos
antirretrovricos. Se estima que el tiempo medio de renovacin del ARN del VIH en plasma
(tiempo requerido para sustituir la mitad de los viriones VIH) es inferior a un da, lo que
corresponde en caso de infeccin entre moderada e intensa a una renovacin alrededor de 108
a 109 viriones/d. Esta rpida replicacin vrica da muchas oportunidades para la mutacin y,
por tanto, para la emergencia rpida de mutantes vricos resistentes a los frmacos
antirretrovricos. En lo que respecta a las clulas CD4 infectadas, la semivida es ms lenta
(alrededor de 2 d). Parece que las clulas CD4 recin infectadas aportan >99% del ARN
plasmtico; esas clulas mueren al cabo de aproximadamente 2 d de replicacin vrica. As
pues, incluso los pacientes asintomticos estn destruyendo constantemente sus clulas CD4,
a una velocidad determinada por el nivel plasmtico de ARN. Durante el tratamiento
farmacolgico eficaz, los niveles de ARN del VIH en plasma disminuyen en cuestin de das y
alcanzan mesetas ms bajas o se hacen indetectables al cabo de pocas semanas o meses.

Estos conocimientos y la gama de nuevos frmacos antirretrovricos potentes han cambiado de

modo radical la estrategia para el tratamiento contra los retrovirus (v. ms adelante).
La relacin entre ARN en plasma y en ganglios linfticos y encfalo est siendo objeto de
intensa investigacin, debido a que no se conoce con exactitud el efecto del tratamiento sobre
esos reservorios de VIH en el cuerpo. Incluso cuando el tratamiento combinado reduce el ARN
del VIH en plasma hasta niveles indetectables, el virus sigue siendo detectable en los ganglios
linfticos durante varios aos. Los niveles de ARN del VIH en el LCR de los pacientes bajo
tratamiento eficaz con frmacos como los inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de
los nuclesidos (p. ej., zidovudina o estavudina) son habitualmente no medibles y pueden
reflejar los niveles en el encfalo, pero esto no se ha demostrado todava. La actuacin sobre
el VIH en esos reservorios pudiera representar un paso crucial para eliminar la infeccin por
VIH en algunos pacientes.
La prdida de linfocitos CD4+ se produce, en tres fases, a velocidad variable en los distintos
pacientes. En los primeros meses de infeccin disminuye con rapidez el nmero de clulas
CD4+ circulantes. Un perodo largo de descenso ms lento puede dar paso a otra cada ms
rpida durante el primero o los dos primeros aos antes del desarrollo del SIDA. La variacin
de la rapidez del descenso del recuento de linfocitos a lo largodel tiempo y en los distintos
pacientes, parece guardar relacin con los niveles de ARN del VIH en plasma. Sin embargo, no
se conocen bien los mecanismos subyacentes a la destruccin celular.
Tambin se afecta la inmunidad celular. La hiperplasia de linfocitos B (productores de
anticuerpos) en los ganglios linfticos causa linfadenopata y mayor secrecin de anticuerpos,
lo que conduce a hiperglobulinemia. Persiste la produccin de anticuerpos contra antgenos
encontrados previamente; pero, la respuesta a nuevos antgenos es defectuosa y a veces
ausente. As pues, los niveles de anticuerpos totales (en especial IgG e IgA) pueden estar
elevados y los ttulos de anticuerpos contra agentes especficos (p. ej., citomegalovirus) pueden
ser inusualmente altos, pero la respuesta frente a las vacunaciones disminuye cada vez ms,
conforme decrecen los recuentos CD4.
Las anomalas inmunolgicas medibles en el SIDA incluyen anergia (demostrada por falta de
respuesta de hipersensibilidad tarda a la inyeccin intradrmica de antgenos comunes, como
ttanos, parotiditis, Candida albicans), respuesta proliferativa pobre de las clulas T frente a
mitgenos y antgenos, hipergammaglobulinemia policlonal, niveles plasmticos elevados de
inmunocomplejos, respuestas de anticuerpos disminuidas a antgenos nuevos y antiguos,
funcin disminuida de las clulas asesinas naturales y niveles aumentados de marcadores de
activacin inmune, como a1-timosina, interfern acidolbil, neopterina y 2-microglobulina.
Infecciones oportunistas. Los patrones de infecciones oportunistas especficas varan
geogrficamente, entre los grupos de riesgo y como resultado de las actuaciones mdicas. En
Estados Unidos y Europa, >90% de los pacientes con SIDA y sarcoma de Kaposi son varones
homosexuales o bisexuales, probablemente debido a que sufren coinfeccin por herpesvirus
humano 8, un factor vrico recin identificado (con el VIH) para el sarcoma de Kaposi. La
toxoplasmosis y la tuberculosis son ms comunes en reas tropicales, donde la prevalencia de
infecciones latentes por Toxoplasma gondii y Mycobacterium tuberculosis es alta entre la
poblacin general. Incluso en pases desarrollados, donde los niveles de fondo de tuberculosis
son bajos, el VIH ha causado aumento de la incidencia y presentacin atpica de la
tuberculosis. El uso generalizado de profilaxis extensa contra agentes como Pneumocystis
carinii y Mycobacterium avium ha reducido el riesgo de esas infecciones en los pases
avanzados.

EPIDEMIOLOGA
Desde que el SIDA se reconoci por primera vez en 1981, cuando se comunicaron casos de
neumona por Pneumocystis carinii y sarcoma de Kaposi en varones homosexuales de

California y Nueva York, hasta diciembre de 1996, se haban declarado >581.000 casos y
357.000 muertes en Estados Unidos. Se estima que en el mundo existen ms 30 millones de
pacientes con infeccin por VIH y 10 millones de casos de SIDA.
Se conocen dos patrones epidemiolgicos de transmisin del VIH. En Estados Unidos y
Europa (tipo 1), la transmisin es primariamente homosexual o a travs de la sangre. La
mayora de los pacientes son varones de 20 a 49 aos pertenecientes a grupos de alto riesgo
(p. ej., varones homosexuales o bisexuales, usuarios de drogas i.v. que comparten agujas y
receptores de transfusiones de sangre o de productos hematolgicos, que a veces transmiten
el VIH a mujeres por contacto heterosexual). En Estados Unidos, las mujeres constituyen una
proporcin cada vez mayor (alrededor del 20%) de todos los casos de SIDA.
Entre las personas con hemofilia y otros trastornos hemorrgicos, el SIDA se ha convertido en
la causa principal de muerte. Antes de 1985, el riesgo de infeccin por VIH entre los
hemoflicos guardaba relacin con los grandes requerimientos de concentrados de factor VIII y
el origen de los productos hematolgicos en Estados Unidos. La distribucin amplia de
productos comerciales del plasma condujo en Estados Unidos a una elevada tasa de infeccin
por VIH, incluso en receptores de reas no afectadas inicialmente por la epidemia. En la mayor
parte de Europa, donde los factores de coagulacin procedan de poblaciones con riesgo ms
bajo de infeccin por VIH, se infectaban menos hemoflicos. Sin embargo, el uso habitual de
sangre sometida a deteccin selectiva y tratada con calor, o de productos obtenidos mediante
tcnicas de bioingeniera para la hemofilia, elimin ms adelante el riesgo de infeccin.
En frica, Sudamrica y sur de Asia (tipo 2), la transmisin es primariamente heterosexual.
En esas zonas, los hombres y las mujeres se afectan por igual. Se han encontrado mezclas de
los dos patrones en pases como Brasil y Tailandia. De modo tpico, las enfermedades siguen
las rutas del transporte y el comercio hasta las ciudades y despus se extienden a las reas
rurales.
La extensin continuada del VIH en pases subdesarrollados con recursos mnimos para
controlar la epidemia, tiene implicaciones graves. La diseminacin de dos serogrupos distintos
de VIH-1 en Tailandia es ilustrativa. Hacia 1990, las epidemias paralelas de VIH transmitidas
por va heterosexual (genotipo A) y por agujas (genotipo B) infectaron con rapidez a las
mujeres prostitutas y a sus clientes, y a los usuarios de opiceos i.v. que compartan agujas.
La infeccin de gran nmero de mujeres en edad frtil ha conducido a un nmero sustancial de
casos peditricos de SIDA (v. Infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana en los
nios, en Infecciones vricas, cap. 265). El VIH se puede transmitir por va transplacentaria o en
el perodo perinatal. El virus se ha encontrado en la leche humana, y la alimentacin al pecho
ha sido implicada en la transmisin. Adems, los recin nacidos y los nios han sido infectados
por el uso repetido de agujas no esterilizadas correctamente.

SNTOMAS Y SIGNOS
El VIH causa una amplia gama de problemas clnicos, que pueden imitar a otras enfermedades.
Inmediatamente despus de la infeccin y durante un perodo prolongado (ms de varios
meses en un pequeo nmero de personas), existe un estado portador con anticuerpos
negativos. En esa poca, el virus se reproduce con rapidez hasta que el sistema inmune
comienza a reaccionar y/o se agotan las dianas. El ARN o el antgeno p24 del VIH (cpside)
son detectables en plasma, incluso cuando todava no se detectan anticuerpos contra el VIH.
Entre 1 y 4 sem despus de la infeccin, algunos pacientes desarrollan un sndrome
retrovrico agudo o infeccin primaria por VIH, con fiebre, malestar general, exantema,
artralgias y linfadenopata generalizada, que suele durar de 3 a 14 d, seguido entre algunos
das y 3 meses despus por seroconversin con aparicin de anticuerpos contra el VIH. El
sndrome retrovrico agudo se diagnostica errneamente con frecuencia como una enfermedad
respiratoria alta febril (gripe) o como mononucleosis. Esas manifestaciones agudas

desaparecen ms adelante (aunque las adenopatas suelen persistir) y los pacientes se

convierten en portadores asintomticos del VIH con anticuerpos positivos. Algunas de
estas personas desarrollan sntomas y signos leves remitentes que no cumplen la definicin de
SIDA (p. ej., muguet, zster, diarrea, astenia, fiebre). La leucopenia es comn y pueden existir
tambin anemia y trombocitopenia por mecanismo inmune.
Sntomas neurolgicos. Los sntomas neurolgicos son habituales y pueden constituir la
primera manifestacin de SIDA. Tales sntomas se pueden deber a efectos directos del VIH,
infecciones oportunistas, neoplasias o complicacin vasculares. Comprenden meningitis
asptica aguda, varios tipos de neuropata perifrica, encefalopata con convulsiones, defectos
focales motores, sensoriales o de la marcha, y disfuncin cognitiva que progresa a la demencia
(v. Demencias no Alzheimer, cap. 171).
La neuropata perifrica puede producir disestesias dolorosas, prdida sensorial distal
moderada (con distribucin en calcetn-guante), reflejos aquleos deprimidos, paresia distal y
atrofia, y puede ser de intensidad variable. El sndrome de Guillain-Barr o la polirradiculopata
por citomegalovirus (CMV) se pueden presentar con parlisis ascendente.
La miopata similar a la polimiositis puede complicar el SIDA o el tratamiento por zidovudina.
La meningitis asptica puede originar cefalea, fiebre y fotofobia, y a veces se asocia con
pleocitosis mononuclear en LCR. La meningitis asptica transitoria puede acompaar a la
infeccin primaria por VIH.
La encefalitis subaguda puede estar causada por VIH, CMV o ambos. La neuropatologa en la
autopsia puede revelar acmulos nodulares de clulas microgliales sin otros infiltrados
inflamatorios en la sustancia gris. Las inclusiones intranucleares e intracitoplsmicas de CMV
se asocian con ndulos en la encefalitis por CMV. Se encuentran focos pequeos y mal
definidos de desmielinacin perivenular en la sustancia blanca. Los hallazgos tpicos
comprenden cefalea, confusin, prdida de memoria, retraso psicomotor, mioclonia,
convulsiones y demencia grave con progresin al coma, que duran semanas o meses antes de
la muerte. Puede existir atrofia cortical en la TC, pleocitosis y aumento de protenas en LCR y
anomalas difusas en el EEG, pero son datos inespecficos. La demostracin de ADN de CMV
en LCR mediante reaccin en cadena de la polimerasa, puede ser diagnstica de encefalitis,
ventriculitis o mielitis/polirradiculopata por CMV.
Muchos pacientes con SIDA presentan anomalas cognitivas y motoras menos espectaculares,
que con frecuencia no se reconocen por ser menos evidentes y causar menos incapacidad
social. Las reas del funcionamiento cognitivo afectadas con ms frecuencia incluyen atencin,
rapidez de procesamiento de la informacin y aprendizaje. Estas anomalas cognitivas no son
explicables por los trastornos del humor o el abuso de drogas o alcohol. Se asocian con atrofia
enceflica en la RM, activacin inmune (niveles elevados de 2-microglobulinemia), niveles
medibles de ARN del VIH (>200 copias/ml) en LCR y otras anomalas neurolgicas. Los
trastornos cognitivos y motores leves no siempre progresan con rapidez a la demencia, pero
muchos pacientes exhiben un deterioro progresivo lento. Se ha documentado respuesta al
tratamiento para la encefalopata por CMV o VIH, pero no es predecible.
Infecciones oportunistas del SNC. La encefalitis toxoplsmica produce cefalea, letargia,
confusin, convulsiones y signos focales que evolucionan a lo largo de das o semanas. Los
datos de la TC o la RM comprenden lesiones con intensificacin anular, sobre todo en los
ganglios basales. Las pruebas serolgicas para anticuerpos IgG contra los toxoplasmas,
indicadores de infeccin latente crnica previa, son casi siempre positivas, pero no demuestran
necesariamente que la lesin se deba a microorganismos del gnero Toxoplasma. La
negatividad de las pruebas serolgicas reduce mucho la probabilidad de que una lesin est
causada por Toxoplasma gondii. El LCR muestra pleocitosis leve o moderada y aumento de
protenas. La biopsia enceflica puede ser diagnstica; sin embargo, muchas veces se intenta

un tratamiento de prueba con pirimetamina y sulfadiacina (o clindamicina si el paciente es

alrgico a la sulfadiacina), con observacin estricta de la respuesta a los 7-10 d en pacientes
seropositivos. Con tratamiento, el pronstico es bueno y las recidivas se pueden prevenir
mediante profilaxis indefinida con trimetoprima/sulfametoxazol o clindamicina/pirimetamina.
En el SIDA se pueden producir tambin meningitis criptoccica, histoplsmica y tuberculosa
(por Mycobacterium tuberculosis), con fiebre y cefalea, para las que se dispone de tratamiento.
La leucoencefalopata multifocal progresiva (v. cap. 162) y la encefalitis por papovavirus no han
respondido al tratamiento y suelen tener carcter progresivo, hasta conducir a la muerte en
pocos meses.
Neoplasias enceflicas. El linfoma primario de clulas B (no Hodgkin) del encfalo produce
signos focales dependientes de su localizacin anatmica. La TC suele mostrar una masa que
a veces se intensifica con el contraste y que no se puede distinguir con seguridad de la
encefalitis focal por Toxoplasma, Mycobacterium, Cryptococcus u otros microorganismos
oportunistas. La RM puede proporcionar mejor discriminacin en estos casos, aunque el
diagnstico definitivo requiere biopsia enceflica. Los linfomas sistmicos de pacientes con
SIDA pueden afectar al SNC, pero el sarcoma de Kaposi rara vez lo hace (v. tambin cap. 145).
Sntomas hematolgicos. Algunos pacientes presentan anemia o trombocitopenia de
mecanismo inmunitario. La trombocitopenia relacionada con el VIH suele responder a los
mismos tratamientos (corticosteroides, esplenectoma, inmunoglobulina i.v.) que la prpura
trombopnica idioptica y rara vez provoca hemorragias (v. tambin cap. 145).
Sntomas gastrointestinales. El dolor abdominal, las nuseas y los vmitos o la diarrea
contribuyen al adelgazamiento, tan comn en los pacientes con SIDA avanzado. Diversas
infecciones oportunistas y varios tumores pueden afectar al tracto gastrointestinal. Las posibles
localizaciones son la orofaringe (Candida, sarcoma de Kaposi, linfoma, herpes simple,
estomatitis aftosa), el esfago (herpes simple, CMV, Candida), el estmago (sarcoma de
Kaposi y linfoma), el intestino (Salmonella, Clostridium difficile, CMV, virus del herpes simple) y
el tracto biliar (Cryptosporidium y CMV). Adems, la pancreatitis por frmacos (p. ej.,
didanosina) o la hepatitis (p. ej., fluconazol) pueden complicar el tratamiento. La diarrea sin
causa aparente puede persistir durante largos perodos o recidivar intermitentemente, incluso
en pacientes sin inmunosupresin intensa ni otros sntomas.
Sntomas dermatolgicos. Las manifestaciones cutneas pueden complicar cada fase de la
infeccin por VIH, desde el exantema y las lceras genitales de la infeccin primaria, hasta el
sarcoma de Kaposi generalizado en el SIDA (v. cap. 126). El zster, frecuente a todo lo largo
de la infeccin, es a menudo la primera manifestacin. Las lesiones hematgenas de la
criptococosis o la angiomatosis bacilar pueden constituir indicios importantes para el
diagnstico de estas infecciones oportunistas.
Sntomas orales. La candidiasis oral (muguet) es una de las manifestaciones ms tempranas y
comunes de la infeccin por VIH; suele ser indolora, quiz no sea apreciada por el paciente y
puede proporcionar una pista til en individuos no diagnosticados. La leucoplasia pilosa oral,
diagnosticada por el hallazgo de placas agrandadas, blancas, filiformes y asintomticas en los
lados de la lengua, est causada probablemente por el virus de Epstein-Barr y se puede tratar
con aciclovir. Las lceras por herpes simple o de etiologa desconocida (aftas) pueden ser
grandes, dolorosas y persistentes, e interferir con la nutricin. La enfermedad periodontal
puede llegar a ser grave, con hemorragia y tumefaccin de las encas y prdida de dientes.
Tanto el sarcoma de Kaposi como los linfomas pueden asentar en la orofaringe, de modo
habitual como masas indoloras.
Sntomas pulmonares. La infeccin pulmonar relacionada con el VIH ms importante con
mucho es la tuberculosis, que muchas veces representa la primera manifestacin de la
infeccin por VIH en lugares con endemia tuberculosa intensa. Las presentaciones atpicas

(cavitacin infrecuente, infiltrados de los lbulos inferiores, enfermedad miliar y adenopatas), la

anergia a las pruebas cutneas con tuberculina y la confusin con otras infecciones
oportunistas, o su coexistencia, pueden dificultar el diagnstico. El pulmn constituye tambin
una localizacin comn de infecciones oportunistas causadas por hongos como Pneumocystis
carinii, Cryptococcus neoformans, Histoplasma neoformans, Coccidioides immitis y especies de
Aspergillus. Las neumonas bacterianas producidas por neumococos, Haemophilus,
Pseudomonas y Rhodococcus son particularmente frecuentes en los usuarios de drogas i.v. El
sarcoma de Kaposi y los linfomas de clulas B pueden afectar a los ganglios mediastnicos y al
pulmn.
Sntomas en las mujeres. La presentacin y el curso de la infeccin por VIH en las mujeres
recuerdan en general a los hallados en hombres, a excepcin de la candidiasis vaginal
refractaria crnica y el riesgo aumentado de neoplasia intraepitelial cervical. Algunas ETS,
como la enfermedad inflamatoria pelviana, pueden ser atpicas, ms agresivas y ms
resistentes al tratamiento en las mujeres infectadas por el VIH. Se recomiendan las pruebas
para VIH en mujeres con ETS o candidiasis vaginal recurrentes, agresivas o inusualmente
resistentes.
Las complicaciones cardiovasculares comprenden endocarditis marasmtica (trombtica) o
bacteriana (sobre todo en adictos a las drogas i.v.) y miocardiopata con insuficiencia cardaca
congestiva.
La insuficiencia renal o el sndrome nefrtico complican rara vez el SIDA, pero pueden
constituir una causa de invalidez grave (v. tambin cap. 224).

DIAGNSTICO DE LABORATORIO
La deteccin de anticuerpos contra el VIH es sensible y especfica en la mayora de las fases
de la infeccin, barata y ampliamente disponible. Las pruebas rpidas (10 min) en suero, los
sistemas de recogida a domicilio y las pruebas para anticuerpos contra el VIH en las
secreciones orales y la orina, son tiles en algunas situaciones, pero requieren confirmacin
mediante pruebas estndar en suero. La deteccin de ARN del VIH en sangre proporciona un
diagnstico sensible y especfico de infeccin por VIH en fases muy tempranas, cuando quiz
no sean detectables todava los anticuerpos contra el virus.
Entre las pruebas para la deteccin de anticuerpos contra el VIH se incluye el ELISA, que
permite demostrar anticuerpos contra protenas del virus. El ELISA es muy sensible y
especfico, pero produce algunos resultados falsos positivos. Cuando es positivo, el ELISA se
debe repetir en la misma muestra. Si es positivo por segunda vez, se debe realizar una prueba
ms especfica, por ejemplo el Western blot, un procedimiento inmunoelectrofortico para la
identificacin de anticuerpos contra protenas vricas especficas separadas en funcin de sus
pesos moleculares.
Las tcnicas ELISA que miden directamente antgenos vricos (p24) en vez de anticuerpos, son
relativamente insensibles. Las pruebas de niveles de antgenos han sido sustituidas por
mediciones ms sensibles de ARN en plasma.
Las pruebas ms sensibles para detectar ARN del virus en plasma, como la reaccin en
cadena de la polimerasa para transcriptasa inversa (PCR-TI), que amplifica los cidos
nucleicos vricos, y para ADN ramificado (ADNb), que amplifica la seal, son sensibles y
exactas dentro de una amplia gama de concentraciones de virus (hasta 1.000.000 de copias/ml
de plasma). El lmite inferior de deteccin es de unas 400 copias/ml para la PCR-TI, y de 5.000
copias/ml para ADNb, y se est mejorando la sensibilidad de estos mtodos. Otras tcnicas
para amplificacin de cidos nucleicos, como la amplificacin de cidos nucleicos basada en la
secuencia (AANBS) y la amplificacin mediada por transcripcin (AMT), estn en fase de
desarrollo para mejorar la sensibilidad de la cuantificacin del ARN del VIH.

PRONSTICO
El riesgo de desarrollo de SIDA o de muerte se puede estimar en una persona infectada por
VIH, si se combinan los recuentos de linfocitos CD4+ y los niveles plasmticos de ARN (v.
Patogenia, ms atrs). El recuento CD4+ da informacin sobre vulnerabilidad inmediata a las
infecciones oportunistas, y el nivel plasmtico de ARN del VIH predice los niveles futuros de
clulas CD4+. La reduccin de los niveles de ARN en plasma mediante tratamiento
antirretrovrico reduce el riesgo de complicaciones y muerte, y muchas veces aumenta el
recuento de linfocitos CD4+.
Las infecciones oportunistas siguen representando la causa inmediata de muerte en casi todos
los pacientes con SIDA. Los avances en la profilaxis han disminuido la incidencia de
infecciones por Pneumocystis, Toxoplasma, complejo Mycobacterium avium (CMA),
Cryptococcus y otros grmenes oportunistas, y en consecuencia su contribucin a la morbilidad
y la mortalidad. El mejor tratamiento farmacolgico de esas infecciones y, en menor grado, del
sarcoma de Kaposi, ha prolongado tambin la supervivencia.
La introduccin de tratamientos antirretrovricos combinados ha prolongado en forma
espectacular la supervivencia de los pacientes con SIDA en perodos de 2 a 3 aos, pero la
duracin del beneficio es variable y an no ha sido definida por completo. Los nuevos frmacos
antirretrovricos, usados en combinaciones potentes y vigilados por los niveles de virus (ARN)
en plasma, prometen prolongar la supervivencia de los pacientes en todas las etapas de la
infeccin por VIH. Estos beneficios pueden verse comprometidos por la resistencia vrica,
influenciada por el uso previo de frmacos y por el cumplimiento y la fase de infeccin del
paciente (v. Tratamiento, ms adelante).

PREVENCIN DE LA TRANSMISIN DEL VIH

Se estn perfeccionando mltiples estrategias para inducir inmunidad protectora en personas
no infectadas por el VIH. Entre los posibles inmungenos se incluyen virus muertos completos
y vivos atenuados, protenas y pptidos del VIH obtenidos con tcnicas de ingeniera gentica
(p. ej., de la envoltura del virus) y otros virus modificados genticamente para que expresen
protenas del VIH. Estos trabajos se ven dificultados por la falta de un marcador medible de
inmunidad protectora, como los anticuerpos neutralizantes inducidos por la vacuna contra la
poliomielitis, o de un modelo animal conveniente. A pesar de todo, se siguen produciendo
vacunas para someterlas a pruebas de seguridad e inmunogenicidad.
El contacto sexual con un portador del VIH sigue siendo la causa ms comn de transmisin.
La educacin para evitar prcticas sexuales inseguras, mediante disminucin del nmero y
la frecuencia de contactos sexuales, evitacin de las prcticas de alto riesgo (p. ej., el coito
anal) y uso de proteccin de barrera, como los preservativos, representa el aspecto clave de la
intervencin. El empleo correcto y continuo de preservativos disminuye el riesgo de transmisin
del VIH. El efecto de los frmacos antirretrovricos sobre la transmisin es incierto, pero
probablemente positivo. Con independencia de que presenten sntomas o reciban tratamiento,
los portadores de VIH deben recibir consejo regular para evitar las prcticas sexuales inseguras
con personas no infectadas.
La prueba de anticuerpos contra el VIH debe ser ofrecida a todas las mujeres embarazadas.
Las mujeres infectadas deben retrasar la concepcin por lo menos hasta que se estudie mejor
el tratamiento de la infeccin durante el embarazo. Se estima que el riesgo de transmisin al
feto en la gestacin, el parto o el posparto es del 30 al 50%, pero la zidovudina (ZDV o AZT)
disminuye por s sola el riesgo de infeccin durante el parto en un 66%, y se considera posible
que las combinaciones de frmacos sean an ms eficaces. Dado el riesgo bajo, aunque real,
de transmisin incluso con tratamiento, y la incertidumbre sobre los efectos de los frmacos en
el feto, la terminacin del embarazo puede constituir una alternativa para muchas mujeres
infectadas por el VIH.

Los usuarios de drogas parenterales deben conocer los riesgos de compartir las agujas.
Desde un punto de vista ideal, esa instruccin se debe combinar con rehabilitacin y
tratamiento de la dependencia de drogas.
Se deben ofrecer pruebas confidenciales para anticuerpos contra el VIH a cualquier individuo
que las solicite, pero slo en conjuncin con el consejo antes y despus de las pruebas. Las
personas con riesgo alto de contagio -incluso aquellas con resultados negativos de las pruebas
de anticuerpos contra el VIH- no deben donar sangre ni rganos para trasplante, dado el
pequeo riesgo de que hayan sido infectadas recientemente y de que la negatividad de los
anticuerpos sea slo transitoria.
El aislamiento de los pacientes hospitalizados con infeccin por VIH resulta innecesario,
excepto cuando sus infecciones secundarias (como la tuberculosis demostrada o sospechada)
son contagiosas. Las superficies contaminadas con sangre u otros lquidos corporales deben
ser limpiadas y desinfectadas. El VIH es inactivado con facilidad por el calor y por muchos
desinfectantes, entre ellos perxido, alcoholes, fenlicos e hipoclorito. Los lquidos corporales y
los tejidos de pacientes infectados por el VIH se deben manipular con cuidado extremo.
Los profesionales mdicos y odontolgicos deben usar guantes para examinar a todos los
pacientes, si cabe la posibilidad de contacto con sus mucosas u otras superficies hmedas.
Como los accidentes con objetos punzantes son frecuentes, los trabajadores sanitarios deben
aprender a evitarlos.
Se cree que la profilaxis postexposicin, con tratamiento antirretrovrico inmediato despus
de lesiones penetrantes relacionadas con sangre infectada por el VIH (punciones de agujas) o
de contaminacin intensa de mucosas (ojos o boca), reduce el peligro de transmisin. En la
actualidad se recomiendan las combinaciones de un inhibidor de la proteasa con dos
nuclesidos inhibidores de la transcriptasa inversa, para la profilaxis despus de exposiciones
de alto riesgo. La zidovudina (ZDV o AZT) pareci reducir el riesgo de transmisin despus de
lesiones con objetos punzantes en un estudio, lo que constituye la nica evidencia de eficacia
de esa profilaxis. Dado el bajo riesgo de infeccin con la mayora de las lesiones, los estudios
prospectivos controlados sobre la efectividad de la profilaxis no son prcticos. No se han
descrito cnceres ni defectos congnitos despus de la administracin breve de esos frmacos,
entre el pequeo nmero de personas por lo dems sanas que han recibido profilaxis con ZDV.
Puesto que la profilaxis postexposicin se ofrecer a algunas mujeres en fase precoz de
gestacin, antes de que el embarazo se sospeche o confirme, se debe tener precaucin
especial para el tratamiento de mujeres que puedan estar embarazadas. Se plantean
problemas adicionales cuando se desconoce el origen de la sangre o no se sabe si el individuo
del que procede est infectado, pero se debe hacer todo lo posible para identificar la fuente y
hacer pruebas de infeccin por VIH en el individuo de origen.

PREVENCIN DE LAS INFECCIONES OPORTUNISTAS

La profilaxis primaria contra la neumona por P. carinii se debe recomendar a los pacientes
con recuentos de linfocitos CD4+ <200/ml. No se ha determinado el intervalo necesario entre
dosis para obtener la mxima proteccin con el frmaco preferido, la combinacin trimetoprimasulfametoxazol (TMP-SMX). La administracin a das alternos se tolera mejor que la diaria, y
los regmenes con escalada de dosis al iniciar la profilaxis mejoran la tolerancia. Algunos
pacientes que no pueden tolerar la TMP-SMX, s toleran la dapsona. Puesto que tanto las
sulfamidas como las sulfonas provocan efectos adversos (p. ej., fiebre, neutropenia, exantemas
cutneos) en una minora de pacientes, la pentamidina en aerosol proporciona una alternativa
til.
Se ha propuesto la profilaxis primaria para las infecciones por micobacterias, toxoplasmas y
hongos. La rifabutina, la claritromicina y la azitromicina pueden ayudar a prevenir las
infecciones diseminadas por CMA en los pacientes con SIDA y recuentos CD4 <50 clulas/ml.

Quiz resulte preferible la azitromicina, puesto que es posible administrarla una vez a la
semana (2 tabletas de 600 mg), proporciona una proteccin similar (70%) a la claritromicina
diaria y no interacciona con otros frmacos. Es importante prevenir la reactivacin de la
tuberculosis en pacientes con probable infeccin inactiva por Mycobacterium tuberculosis. Se
recomienda el tratamiento diario con isoniazida durante un ao.
El riesgo de reactivacin de Toxoplasma gondii, sobre todo en el encfalo, es advertido por la
presencia de anticuerpos IgG sricos, que identifican las infecciones latentes por Toxoplasma.
La encefalitis por toxoplasma es relativamente rara en Estados Unidos, debido a la escasa
frecuencia de toxoplasmosis latente en ese pas (alrededor del 15% de los adultos) comparado
con Europa y la mayora de los pases subdesarrollados, y a que la profilaxis con TMP-SMX
para la neumona por Pneumocystis carinii proporciona proteccin excelente contra la
toxoplasmosis.
La profilaxis primaria con fluconazol oral diario (100 mg) o semanal (400 mg) ha tenido xito
para prevenir algunas infecciones micticas profundas (p. ej., candidiasis esofgica o
meningitis y neumona por criptococos). El costo de la prevencin de esas enfermedades es
elevado y quiz no est justificado, puesto que en casi todos los casos es posible tratarlas una
vez que aparecen.
La profilaxis secundaria con fluconazol est indicada en pacientes con candidiasis esofgica
o meningitis o neumona por criptococos; lo mismo se puede decir de la profilaxis secundaria
con itraconazol para la histoplasmosis y quiz para algunas formas de aspergilosis (v. cap.
158). Tambin est indicada la profilaxis secundaria para prevenir las recidivas de la neumona
por P. carinii, las infecciones criptoccicas, la encefalitis por toxoplasmas y el herpes simple (v.
caps. 73, 158, 161 y 154, respectivamente).

TRATAMIENTO
A mediado de los aos 90 se establecieron nuevos principios bsicos para el tratamiento de la
infeccin por VIH. Los mtodos actuales para medir con rapidez los efectos de los frmacos
sobre el nivel de VIH en sangre (es decir, la supresin de los niveles plasmticos de ARN del
VIH), y un mejor conocimiento de la rpida produccin de virus, incluso durante las fases de
inactividad clnica, han cambiado las estrategias empleadas.
Ahora suelen utilizarse combinaciones de frmacos, en general dirigidos contra dos enzimas
(transcriptasa inversa y proteasa) del VIH, y se desaconseja el empleo de frmacos aislados. El
tratamiento con dos a cuatro frmacos puede detener con rapidez la multiplicacin del virus,
conservar la funcin inmunitaria y disminuir la probabilidad de aparicin de mutantes vricos
resistentes a los frmacos. La duracin de la respuesta a diversas combinaciones de frmacos
depende de su xito para conseguir la supresin completade la replicacin del virus, lo que
suele requerir un cumplimiento regular por parte del paciente del tratamiento con tres frmacos
potentes.
Los niveles plasmticos de ARN del VIH proporcionan un medio para medir con rapidez y
directamente los efectos de los frmacos antirretrovricos. La vigilancia de los niveles de ARN
valora el efecto inicial (a las 4 a 8 sem) y continuado (cada 3 o 4 meses) de los regmenes
combinados. La disminucin del ARN en plasma se ha convertido en el mtodo aceptado para
medir los efectos de los frmacos aislados o en combinacin. El aumento de los niveles puede
indicar falta de cumplimiento del tratamiento o la emergencia de variantes genticas del VIH
resistentes a los frmacos.
Algunos expertos recomiendan ahora el tratamiento de los pacientes con niveles plasmticos
medibles de ARN (>400 copia/ml), aunque los recuentos CD4 sean todava relativamente altos
(>500 clulas/ml). Las pruebas a favor de este tratamiento, intensivo y caro, para los pacientes
con enfermedad menos avanzada (CD4 >500) siguen siendo circunstanciales. Tal estrategia

est apoyada por la gran velocidad de replicacin y la eliminacin del virus en la mayora de los
pacientes durante cualquier fase de la infeccin por VIH.
Frmacos antirretrovricos. Los medicamentos usados para tratar la infeccin por VIH se
enumeran de acuerdo con su clase en la tabla163-3, que incluye los nombres genricos y
abreviados. Tambin se muestra su estado de aprobacin por la FDA a mediados de 1998.
Tres de las cuatro clases de frmacos disponibles actan por inhibicin de la transcriptasa
inversa del VIH; los inhibidores de la proteasa interfieren con la actividad de esa enzima vrica
(v. Patogenia, ms atrs).
La mayora de los expertos recomiendan tratar a los pacientes en cualquier fase de infeccin
por VIH con ms de 5.000 copias de ARN vrico/ml de plasma, mediante combinaciones de
frmacos, entre ellas dos nuclesidos (p. ej., ZDV y lamivudina [3TC]), dos nuclesidos y un
inhibidor de la proteasa (p. ej., indinavir), o dos nuclesidos y un inhibidor no nuclesido de la
transcriptasa inversa (p. ej, nevaripina). Aunque algunos frmacos interaccionan con otros e
influyen en su eliminacin, eso resulta til en ciertos casos. Por ejemplo, cuando se combinan
dos inhibidores de la proteasa, el saquinavir y el ritonavir, el ritonavir contribuye a elevar los
niveles plasmticos de saquinavir al disminuir su eliminacin.
Otra interaccin til conlleva la prevencin o compensacin de la seleccin de mutantes
genticos de VIH resistentes a los frmacos. Por ejemplo, cuando se administra sola, la 3TC
selecciona con rapidez una sola mutacin que permite al VIH multiplicarse en presencia del
frmaco. Al cabo de pocos meses de tratamiento con ZDV sola, el virus desarrolla en muchos
pacientes una mutacin que reduce el efecto del medicamento. Sin embargo, si se administran
juntas 3TC y ZDV, la combinacin proporciona una supresin impresionante del VIH, incluso en
pacientes resistentes a la ZDV, debido a que la mutacin responsable de la resistencia a la
3TC aumenta la susceptibilidad del virus a la ZDV.
Las combinaciones pueden ser peligrosas cuando aumentan o disminuyen la eliminacin de
uno de los componentes, conduciendo as a niveles del frmaco demasiado altos o bajos, o
cuando provocan toxicidad combinada. Se est acumulando con rapidez informacin sobre las
diversas combinaciones, lo que facilitar su eleccin en el futuro.
Los efectos adversos de los frmacos antirretrovricos, que varan con el tipo de medicamento
y con la dosis, siguen constituyendo un problema crucial tanto para los mdicos como para los
pacientes. Muchos efectos adversos (p. ej., la cefalea por ZDV) suelen disminuir de intensidad
con el transcurso del tiempo, pero otros (p. ej., dolor de estmago por didanosina) pueden
indicar complicaciones serias (p. ej., pancreatitis) que requieren intervencin inmediata. Puesto
que algunos efectos adversos (p. ej., anemia, pancreatitis, hepatitis, intolerancia a la glucosa)
se pueden detectar mediante anlisis de sangre antes de que provoquen sntomas, es
fundamental la vigilancia regular de la hematologa y la bioqumica srica, as como de los
sntomas. Por ltimo, la duracin del tratamiento es incierta: los frmacos se deben tomar slo
mientras los beneficios superen a los efectos adversos y los costos. Los efectos adversos
graves de los frmacos antirretrovricos se enumeran en la tabla 163-3.
La resistencia a los frmacos es ms probable si se emplean un nmero o unas dosis
inadecuados de medicamentos, o si el paciente no los toma del modo prescrito. Aunque las
combinaciones de frmacos retrasan la seleccin de mutantes resistentes del VIH, no suelen
evitarla a menos que se consiga la supresin completa de la replicacin vrica. La cuidadosa
atencin al cumplimiento por parte del enfermo y la vigilancia de los niveles plasmticos de
ARN del VIH ayudan a limitar la seleccin de cepas resistentes.
Algunas complicaciones neurolgicas de la infeccin por VIH, no tratables en la actualidad
(p. ej., leucoencefalopata multifocal progresiva), pueden responder al tratamiento retrovrico si
se corrige el defecto inmunolgico primario. Se han documentado respuestas a los frmacos
antirretrovricos de la disfuncin cognitiva inducida por VIH. La medicin de los niveles de ARN

del VIH en LCR parece proporcionar un medio para evaluar la replicacin del VIH y los efectos
del tratamiento en el encfalo, pero todava no se ha demostrado la utilidad de las mediciones
peridicas del ARN en LCR.
Cuidados terminales. A pesar de la terapia combinada, el SIDA sigue siendo una enfermedad
terminal. En un determinado momento, el objetivo del tratamiento puede ser el de mitigar el
dolor y el sufrimiento, y los pacientes pueden plantearse la opcin de recibir asistencia en una
unidad de cuidados paliativos.

164 / ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL

(V. tambin cap. 163.)
La incidencia de enfermedades de transmisin sexual (ETS), una de las enfermedades
contagiosas ms frecuentes en el mundo, aument de modo progresivo entre los aos 50 y los
70, pero generalmente se estabiliz en la dcada de los 80. La incidencia de algunas de estas
enfermedades (p. ej., sfilis y gonorrea) disminuy desde mediados de los 80 a mediados de los
90 en Estados Unidos y en otros lugares. La uretritis inespecfica, la tricomoniasis, las
infecciones por clamidias, el herpes y las verrugas genitales y anorrectales (discutidas en el
presente captulo), as como la sarna, la pediculosis del pubis y el molluscum contagiosum (v.
caps. 114 y 115), son probablemente ms frecuentes que las cinco enfermedades venreas
definidas histricamente: sfilis, gonorrea, chancro blando, linfogranuloma venreo y granuloma
inguinal. Sin embargo, puesto que estas ltimas enfermedades se declaran de forma ms
regular, no se conoce la incidencia verdadera de los otros procesos.
En 1995 se estim que la incidencia mundial de gonorrea era >250 millones de casos (en
Estados Unidos, unos 400.000); la cifra correspondiente a la sfilis era de unos 50 millones de
casos (alrededor de 70.000 en Estados Unidos, incluyendo unos 16.000 casos primarios y
secundarios, y 1.500 casos congnitos). En Estados Unidos se comunican ahora alrededor de
medio milln de casos anuales de ETS por clamidias, pero es probable que slo se declaren
del 10 al 20% de todos los casos. Otras enfermedades, entre ellas salmonelosis, giardiasis,
amebiasis, shigelosis, campilobacteriosis, hepatitis A y B e infeccin por citomegalovirus,
pueden transmitirse por va sexual, pero tambin por otras vas. Existe una fuerte asociacin
entre cncer cervical (v. cap. 241) y ETS por papilomavirus. Desde 1978, el VIH se ha
extendido con rapidez en varios grupos de poblacin (v. cap. 163).
La incidencia de ETS sigue siendo elevada en la mayor parte del mundo, a pesar de los
avances diagnsticos y teraputicos que pueden convertir rpidamente en no contagiosos a los
pacientes con muchas ETS y curar a la mayora de ellos. En el mbito de muchas culturas, el
cambio de la moral sexual y el uso de anticonceptivos orales han eliminado las restricciones
sexuales tradicionales, sobre todo entre las mujeres, y tanto los mdicos como los pacientes
tienen dificultad para discutir con franqueza y sin prejuicios los temas sexuales. Los medios
econmicos para controlar las ETS son casi siempre insuficientes. Adems, la diseminacin
mundial de bacterias resistentes a los frmacos (p. ej., gonococos resistentes a la penicilina)
refleja el mal uso de los antibiticos y la diseminacin de clonos resistentes por poblaciones
mviles. El efecto de los viajes se ilustra en forma dramtica por la extensin rpida del virus
del SIDA (VIH-1) desde frica hasta Europa y Amrica a finales de los aos 70.
El control de las ETS exige buenos medios para el diagnstico y el tratamiento; identificacin y
tratamiento de los contactos sexuales del paciente; seguimiento de los individuos tratados para
confirmar la curacin; instruccin de los trabajadores sanitarios y del pblico general; y
enseanza a los pacientes de una conducta sexual responsable. A pesar de varias dcadas de
esfuerzos, no se dispone de vacunas efectivas para uso clnico contra las ETS.

GONORREA
Infeccin del epitelio de la uretra, el crvix, el recto, la faringe o los ojos por Neisseria
gonorrhoeae, que puede conducir a bacteriemia y complicaciones metastsicas.

ETIOLOGA Y EPIDEMIOLOGA
El germen causal, Neisseria gonorrhoeae, se puede identificar en los exudados (extensin
directa o cultivo) como parejas o grupos de diplococos gramnegativos de forma arrionada,

muchas veces dentro de las clulas, y con las superficies adyacentes aplanadas o ligeramente
cncavas.
La enfermedad se adquiere casi siempre por contacto sexual. Las mujeres son con frecuencia
portadoras asintomticas del microorganismo durante semanas o meses, y muchas veces se
las identifica durante la investigacin de contactos sexuales de otros enfermos. La infeccin
asintomtica tambin es comn en la orofaringe y el recto de varones homosexuales, y a veces
se encuentra en la uretra de hombres heterosexuales.
La gonorrea de la vagina o el recto de nios prepuberales suele ser contagiada por adultos a
travs de abuso sexual o, rara vez, de fmites.

SNTOMAS Y SIGNOS
En los hombres, el perodo de incubacin es de 2 a 14 d. El comienzo suele estar marcado por
molestias leves en la uretra, seguidas horas ms tarde por disuria y exudado purulento. La
polaquiuria y la miccin imperiosa aparecen cuando la enfermedad se extiende a la uretra
posterior. La exploracin muestra exudado uretral purulento, de color amarillo verdoso; los
labios del meato pueden aparecer rojos y tumefactos.
En las mujeres, los sntomas suelen comenzar de 7 a 21 d despus de la infeccin. Aunque en
general son leves, tambin pueden ser intensos al comienzo, con disuria, polaquiuria y
exudado vaginal. El crvix y los rganos reproductores ms profundos constituyen la
localizacin ms frecuente de la infeccin, seguidos por la uretra, el recto, los conductos de
Skene y las glndulas de Bartolino. El crvix puede aparecer enrojecido y friable, con exudado
mucopurulento o purulento. Es posible exprimir pus desde la uretra al presionar la snfisis del
pubis, o desde los conductos de Skene o las glndulas de Bartolino. La salpingitis representa
una complicacin frecuente (v. cap. 238).
En las mujeres y en los hombres homosexuales es comn la gonorrea rectal. Las mujeres
suelen permanecer asintomticas, aunque es posible que aparezcan molestias perianales y
exudado rectal. La infeccin rectal grave es ms frecuente en varones homosexuales. El
paciente quiz note que las heces estn recubiertas por una capa de moco y pus, y a veces
refieren dolor con la defecacin o el coito anal. La faringitis gonoccica por contacto orogenital
suele se asintomtica, pero algunos pacientes se quejan de faringitis y molestias al deglutir; la
faringe y el rea amigdalar pueden aparecer rojas, exudativas y en ocasiones edematosas.
En las lactantes y las nias prepuberales, la irritacin, el eritema y el edema de vulva, con un
exudado vaginal purulento, se pueden acompaar de proctitis. La enferma quiz se queje de
irritacin o disuria, y los padres pueden notar manchas en la ropa interior.

DIAGNSTICO
La extensin del exudado uretral teida con tcnica de Gram permite identificar rpidamente
los gonococos en >90% de los varones. Sin embargo, la tincin con Gram del exudado cervical
slo tiene una sensibilidad del 60% en las mujeres. En caso de afectacin rectal, la
proctoscopia puede mostrar moco y pus en la pared del recto. La identificacin del gonococo
mediante cultivo o con mtodos genticos en los exudados genitales, se debe intentar en todas
las mujeres, y en los hombres cuando la tincin con Gram del exudado uretral es negativa o
dudosa. En ambos sexos, los sntomas de infeccin rectal u orofarngea exigen cultivos o
mtodos genticos para el diagnstico, puesto que las tinciones con Gram resultan insensibles
e inespecficas en las muestras de recto y orofaringe. El cultivo requiere inoculacin del
exudado de la uretra, el crvix, el recto u otros sitios infectados en un medio adecuado (p. ej.,
medio de Thayer-Martin modificado) e incubacin a 35-36 C durante 48 h en atmsfera con 310% de CO2 (se puede utilizar una campana de vela). Algunas colonias se hacen visibles a las
24 h; la mayora aparecen a las 48 h. Si no se dispone de un laboratorio adecuado en el

momento, el espcimen se puede colocar en medio de transporte para su envo y subcultivo

antes de 48 h, preferiblemente en las primeras 24 h.
Las pruebas diagnsticas fiables y rpidas, basadas en sondas genticas para ARN
gonoccico, se pueden combinar con pruebas para clamidias, a fin de detectar ambos
patgenos causantes de uretritis o cervicitis. Se debe hacer una prueba serolgica para sfilis
(PSS) en el momento del diagnstico y de nuevo a los tres meses, y es necesaria una
exploracin cuidadosa del paciente para excluir otras ETS.

COMPLICACIONES
En los hombres, la uretritis posgonoccica, una secuela comn, se debe en realidad a otros
microorganismos (p. ej., Chlamydia trachomatis). Los dos grmenes se adquieren
simultneamente, pero las clamidias tienen un perodo de incubacin ms largo y no
responden a las penicilinas ni las cefalosporinas. En los casos tpicos, el exudado o la disuria
reaparecen con menos intensidad 7a 14 d despus del tratamiento con penicilina para la
gonorrea. La epididimitis es infrecuente y suele tener carcter unilateral (v. cap. 219). La
infeccin asciende desde la uretra posterior, a lo largo de los vasos deferentes, hasta el polo
inferior del epiddimo, que aparece doloroso, caliente, hipersensible y tumefacto. Tras este
cuadro puede aparecer un hidrocele secundario. Son menos comunes los abscesos de las
glndulas de Tyson y de Littr, los abscesos periuretrales, la infeccin delas glndulas de
Cowper, la prstata y las vesculas seminales, y la estenosis uretral. En las mujeres, la
salpingitis representa el problema clnico ms importante (v. cap. 238).
La infeccin gonoccica diseminada (IGD) con bacteriemia es ms frecuente en las
mujeres que en los hombres. El paciente con sndrome artritis-dermatitis se presenta en los
casos tpicos con un cuadro febril leve, malestar general, poliartralgias migratorias o poliartritis,
o unas pocas lesiones cutneas pustulosas, muchas veces en la periferia de los miembros.
Cada uno de esos sntomas se encuentra en alrededor de las dos terceras partes de los
pacientes. La infeccin genital es con frecuencia asintomtica, pero en general se detecta
mediante cultivo. En alrededor de la mitad de los casos, el microorganismo se puede aislar en
la sangre (sobre todo durante la primera semana) o en el lquido articular. Rara vez se
producen pericarditis, endocarditis, meningitis o perihepatitis.
La artritis gonoccica, una forma ms focal de IGD, puede ir precedida de bacteriemia
sintomtica. El comienzo tpico es agudo, con fiebre, dolor intenso y limitacin de la movilidad
en una o pocas articulaciones, a diferencia de la IGD que afecta a mltiples articulaciones. Las
articulaciones aparecen tumefactas y dolorosas, con la piel suprayacente roja y caliente. El
lquido sinovial suele ser purulento (leucocitos >25.000/ml) y contiene gonococos demostrables
en la tincin de Gram y el cultivo. Los pacientes con IGD rara vez tienen positivos al mismo
tiempo los cultivos de sangre y de lquido sinovial. Despus de la aspiracin, el tratamiento se
inicia inmediatamente para limitar la destruccin de las superficies articulares.
Las infecciones oculares son ms frecuentes en los recin nacidos, pero se previenen con
profilaxis (v. Conjuntivitis neonatal en Infecciones neonatales, cap. 260); ocurren rara vez en los
adultos (v. cap. 95).

TRATAMIENTO
La aparicin de gonococos resistentes a los frmacos ha limitado la utilidad de los regmenes
recomendados antes, a base de penicilina, ampicilina o tetraciclina. La coexistencia de
infeccin por clamidias es suficientemente comn para requerir tratamiento presuntivo
simultneo
(v.
ms
adelante).
As
pues,
para
el
tratamiento
inicial
se recomienda una sola dosis de ceftriaxona (125mg i.m.) contra los gonococos, ms
doxiciclina (100 mg v.o. 2/d durante 7 d) o azitromicina (1 g v.o. una vez) contra las clamidias,
en casos de infeccin uretral, endocervical, farngea o rectal. Las alternativas a la ceftriaxona

comprenden una dosis de espectinomicina (2 g i.m.), ciprofloxacino (500 mg v.o.), ofloxacino

(400 mg v.o.) o cefixima (400 mg v.o.). Todos los regmenes deben incluir azitromicina o
doxiciclina para tratar la posible coinfeccin por clamidias, excepto para las mujeres
embarazadas, en las que se puede sustituir por eritromicina (500 mg v.o. 4/d durante 7 d). Si se
sabe que la cepa de gonococos es sensible a la penicilina, se pueden administrar amoxicilina
(3 g v.o.) y probenecid (1 g v.o.) una vez, en lugar de ceftriaxona.
La ceftriaxona (1 g i.m. o i.v. diario), la ceftizoxima (1 g i.v. cada 8 h) y la cefotaxima (1 g i.v.
cada 8 h) se consideran equivalentes para la IGD. Si se sabe que los grmenes son sensibles
a la penicilina, se pueden emplear la ampicilina o la amoxicilina (1 g v.o. cada 6 h). No est
bien definida la duracin del tratamiento contra la IGD, pero los regmenes variables entre 3 y
10 d parecen ser igualmente eficaces. Algunos mdicos emplean alguno de los frmacos
parenterales mencionados durante 3 d, y despus un frmaco oral durante 4 a 7 d adicionales.
Para la artritis gonoccica, en la que puede persistir derrame articular estril durante perodos
prolongados, puede ser beneficioso un frmaco antiinflamatorio. No suele ser necesario el
drenaje repetido, pero la articulacin quiz se deba mantener inicialmente inmovilizada en una
posicin funcional. Los ejercicios pasivos del arco de movimiento deben iniciarse lo antes
posible, as como los de fortalecimiento del cuadrceps si est afectada la rodilla. Una vez que
cede el dolor se deben hacer al menos dos veces diarias ejercicios ms activos, con
estiramiento, arco de movilidad activa y fortalecimiento muscular. Ms del 95% de los pacientes
tratados por artritis gonoccica recuperan por completo la funcin articular.
Se debe explicar al paciente el peligro de transmisin de la gonorrea, y se le indicar que se
abstenga de la actividad sexual hasta que se complete el tratamiento tanto contra los
gonococos como contra las clamidias. Sus contactos sexuales deben ser localizados,
examinados y tratados.
No es necesario hacer pruebas inmediatamente despus del tratamiento de las infecciones
gonoccicas para confirmar que el paciente ha dejado de ser contagioso, si la respuesta de los
sntomas ha sido adecuada. Se recomienda repetir la deteccin selectiva de reinfeccin por
clamidias o gonococos despus de 4 a 8 sem. Tambin se debe hacer una prueba serolgica
para deteccin de sfilis, aunque el tratamiento de la gonorrea suele curar la sfilis coexistente.
Para tratamiento de otras complicaciones, ver los captulos apropiados de este texto.

INFECCIONES POR CLAMIDIAS, MICOPLASMAS Y

UREAPLASMAS TRANSMITIDAS SEXUALMENTE
(Uretritis no gonoccica; uretritis inespecfica; cervicitis mucopurulenta; infecciones genitales
inespecficas)

ETIOLOGA E INCIDENCIA
Se han identificado los microorganismos transmitidos por va sexual que causan la mayora de
los casos de cervicitis en las mujeres, y de uretritis, proctitis y faringitis en ambos sexos. As
pues, los trminos utilizados antes para designar las formas no gonoccicas de esas
infecciones, como uretritis no gonoccica (UNG) y uretritis inespecfica, son inexactos. Estas
infecciones de transmisin sexual son probablemente las ETS ms comunes en Estados
Unidos. Los agentes causales comprenden Chlamydia trachomatis (responsable de alrededor
del 50% de los casos de UNG y la mayora de los casos de cervicitis mucopurulenta no
gonoccica), Mycoplasma genitalium y Ureaplasma urealyticum, aunque algunos casos quedan
inexplicados.

SNTOMAS Y SIGNOS
En los hombres, los sntomas de uretritis suelen aparecen entre 7 y 28 d despus del contagio,
de modo habitual con disuria leve, molestias en la uretra y exudado claro o mucopurulento.
Aunque el exudado puede ser escaso y los sntomas leves, muchas veces resultan ms
marcados a primera hora de la maana, momento en que las paredes del meato aparecen
adheridas con frecuencia por secreciones secas. En la exploracin, el meato puede aparecer
rojo, con evidencia de secreciones secas en la ropa interior. A veces el comienzo es ms
agudo, con disuria, polaquiuria y abundante exudado purulento, similar a la uretritis gonoccica
tpica. Los contactos sexuales rectales y orogenitales pueden conducir al desarrollo de proctitis
y faringitis.
Las mayora de las mujeres permanecen asintomticas, aunque puede existir exudado vaginal,
disuria, polaquiuria, dolor pelviano y dispareunia, as como sntomas de proctitis y faringitis. La
cervicitis con exudado amarillo mucopurulento y la ectopia cervical (expansin del epitelio
columnar endocervical rojo en las superficies vaginales del crvix) son caractersticas.

DIAGNSTICO
En los hombres, las extensiones del exudado uretral teidas con Gram muestran muchos
leucocitos polimorfonucleares y algunas clulas epiteliales, pero no microorganismos
patgenos. En los casos leves, la evidencia de uretritis puede requerir examen de la orina, que
1.000). Si el diagnstico es
muestra 5 polimorfonucleares/campo de inmersin en aceite (
dudoso, el examen se repite en la orina recogida de la primera miccin por la ma Dana. Si
existe infeccin, la torunda uretral suele proporcionar material suficiente para que el laboratorio
confirme el diagnstico. En las mujeres, la tincin con Gram del exudado cervical purulento
muestra con frecuencia muchos leucocitos, pero no gonococos.
El diagnstico de infeccin por clamidias se basa en el examen de exudados infectados para
detectar los grmenes mediante cultivo, inmunoanlisis de antgenos o mtodos genticos. Las
tcnicas o basadas en el cultivo, como la tincin inmunofluorescente, el enzimoinmunoanlisis
y la deteccin de ARN ribosmico mediante sondas de cido nucleico, se utilizan en la mayora
de los laboratorios para detectar la presencia de C. Trachomatis en secreciones genitales. Las
tcnicas de amplificacin de cidos nucleicos aumentan la sensibilidad de la deteccin de ARN
los suficiente para permitir su uso en ambos sexos. La deteccin de micoplasmas o
ureaplasmas no es prctica por ahora. De modo habitual se practica la deteccin selectiva para
posible coinfeccin gonoccica. (V. tambin Proctitis, cap. 35.)

COMPLICACIONES
En los hombres se producen epididimitis (sobre todo en los menores de 35 aos), artritis
reactiva y sndrome de Reiter (artritis con lesiones oculares y cutneas y uretritis recurrente no
infecciosa) (v. cap. 51). En las mujeres, las complicaciones comprenden artritis reactiva y
sndrome de Fitz-Hugh-Curtis, en el que la infeccin del peritoneo periheptico por clamidias o,
con menos frecuencia, por gonococos puede simular una colecistitis. La salpingitis por
clamidias provoca con frecuencia dolor pelviano crnico, embarazo ectpico e infertilidad.
La oftalma neonatal y la neumona por clamidias pueden ser consecuencia de infecciones en
los hijos de mujeres con cervicitis por clamidias (v. Conjuntivitis neonatal en Infecciones
neonatales, cap. 260).

TRATAMIENTO
Las infecciones no complicadas se tratan con administracin oral de azitromicina (1 g una vez),
ofloxacino (300 mg 2/d), tetraciclina (500 mg cada 6 h) o doxiciclina (100 mg 2/d) durante 7 d.

Los pacientes que recidivan o desarrollan complicaciones necesitan ciclos ms largos

(tetraciclina, 500 mg v.o. cada 6 h, o doxiciclina, 100 mg v.o. 2/d, durante 21 a 28 d). La
tetraciclina se debe sustituir por eritromicina (500 mg v.o. cada 6 h durante al menos 7 d) en las
mujeres embarazadas. Si esta pauta no es tolerada, se puede emplear una dosis ms baja de
eritromicina durante ms tiempo, o azitromicina a la dosis indicada ms arriba, aunque no est
comprobada su seguridad durante el embarazo. Alrededor del 20% de los pacientes presentan
una o ms recidivas durante el seguimiento y requieren nuevo tratamiento y comprobacin de
la eventual curacin. Las infecciones por clamidias coexisten tan frecuentemente con gonorrea,
que se recomienda el tratamiento presuntivo contra las clamidias (v. Tratamiento en Gonorrea,
ms atrs).
Si la infeccin genital por clamidias no se trata, los signos y sntomas ceden antes de cuatro
semanas en alrededor del 60 al 70% de los pacientes. La infeccin cervical asintomtica puede
persistir y conducir a endometritis, salpingitis o pelviperitonitis crnica con sus secuelas (dolor,
infertilidad y embarazo ectpico).
Se aconsejar a los pacientes que se abstengan de mantener relaciones sexuales hasta
completar el tratamiento, y es necesario examinar y tratar a sus parejas. Las personas tratadas
deben ser examinadas de nuevo al cabo de 8 a 12 sem, dada la posibilidad de infeccin
persistente o recurrente.

SFILIS
Enfermedad sistmica contagiosa causada por la espiroqueta Treponema pallidum y
caracterizada por fases clnicas secuenciales y aos de latencia.
(Para sfilis congnita, v. Infecciones neonatales, cap. 260.)
La sfilis adquirida o congnita puede afectar a rganos mltiples o aislados, causando diversos
cuadros que a veces imitan a otras enfermedades. La clasificacin de ambos tipos de sfilis se
muestra en la tabla 164-1.

SFILIS ADQUIRIDA
ETIOLOGA Y PATOGENIA
T. pallidum es un organismo espiral fino, con unos 0,25 mm de ancho y 5 a 20 mm de largo,
identificado por su morfologa y movilidad caractersticas bajo el microscopio de campo oscuro
o con tcnicas fluorescentes (v. Diagnstico, ms adelante). No crece en medios de laboratorio,
se reproduce muy poco en cultivos tisulares y no sobrevive mucho tiempo fuera del cuerpo
humano.

En el caso de la sfilis adquirida, T. pallidum penetra a travs de las mucosas o la piel, alcanza
los ganglios linfticos regionales en cuestin de horas, y se disemina con rapidez a travs del
cuerpo. En todas las fases de la enfermedad, la infiltracin perivascular de linfocitos y clulas
plasmticas, y ms tarde la fibrosis, causan tumefaccin y proliferacin del endotelio de los
vasos sanguneos ms pequeos, con endarteritis obliterante. En la sfilis tarda, T. pallidum
provoca una reaccin similar a la granulomatosa (gomatosa) con formacin de masas, lceras
y necrosis. La inflamacin puede ceder a pesar del dao progresivo, sobre todo en los sistemas
cardiovascular y nervioso central.
El SNC es invadido en fases tempranas de la infeccin. Durante la fase secundaria de la
enfermedad, ms del 30% de los pacientes muestran anomalas del LCR y pueden desarrollar
sntomas de meningitis (v. tabla 165-3). Durante los 5 a 10 primeros aos despus del
contagio, la enfermedad afecta principalmente a las meninges y a los vasos sanguneos, lo que
conduce a sfilis neurovascular; ms tarde se lesiona el parnquima del encfalo y la mdula
espinal, lo que origina neurosfilis parenquimatosa. La afectacin de la corteza cerebral y las
meninges suprayacentes conduce a paresia general. La destruccin de los cordones
posteriores y los ganglios radiculares de la mdula espinal origina tabes dorsal.

EPIDEMIOLOGA
A finales de los aos 80 y principios de los 90, la incidencia de sfilis primaria y secundaria
aument al doble entre los negros de Estados Unidos (en relacin con el abuso de cocana y la
prostitucin), pero las cifras descendieron en todos los grupos tnicos a mediados de la dcada
de los 90. Esta disminucin de la incidencia se atribuye a las intensivas medidas de sanidad
pblica (deteccin de contactos).
La infeccin se suele transmitir por contacto sexual, incluyendo el orogenital y el anorrectal, y a
veces por besos o contacto corporal ntimo. Las lesiones cutneas de la sfilis primaria,
secundaria o latente precoz son responsables de prcticamente todos los contagios, a
excepcin de la enfermedad congnita. La sfilis latente tarda o en fase tarda no es
contagiosa. Una infeccin tratada no confiere inmunidad contra la reinfeccin posterior.

SNTOMAS, SIGNOS Y EVOLUCIN

El perodo de incubacin de la sfilis primaria puede variar entre 1 y 13 sem, pero suele ser de 3
o 4 sem. La enfermedad se puede presentar en cualquier fase y mucho despus del contagio
inicial. Puesto que la enfermedad tiene diversas manifestaciones clnicas y es ahora
relativamente rara en la mayora de los pases desarrollados, a los clnicos quiz les resulte
difcil reconocerla. La evolucin clnica puede ser acelerada por la coexistencia de infeccin por
VIH; en este caso son ms comunes la afectacin ocular y la meningitis.
Fase primaria. La lesin primaria o chancro afecta en general a la piel y cicatriza sin
tratamiento en 4 a 8 sem. Despus de la inoculacin, aparece una ppula roja que se erosiona
con rapidez para formar una lcera indolora con base indurada, que al ser raspada exuda un
lquido claro con numerosas espiroquetas. Los ganglios linfticos regionales suelen estar
agrandados y son indoloros, firmes y bien individualizados. El chancro se localiza en el pene, el
ano o el recto de los hombres, y en la vulva, el crvix o el perin de las mujeres. Tambin
puede aparecer en los labios, en la mucosa orofarngea o en la mucosa anogenital. Rara vez
se encuentra en las manos o en otras partes del cuerpo, muchas veces con sntomas mnimos
que el paciente suele ignorar.
Fase secundaria. Los exantemas cutneos suelen aparecer entre 6 y 12 sem despus del
contagio y se hacen ms intensos a los 3 o 4 meses. Alrededor del 25% de los pacientes
presentan todava el chancro primario. Las lesiones exantematosas pueden ser transitorias o
persistir durante meses. Muchas veces ceden sin tratamiento, pero pueden aparecer otras
nuevas al cabo de semanas o meses. Son frecuentes la hepatoesplenomegalia y las

adenopatas generalizadas, no dolorosas, firmes y bien delimitadas. Ms del 80% de los

pacientes presentan lesiones mucocutneas, el 50% exhiben adenopatas generalizadas y
alrededor del 10% desarrollan lesiones en los ojos (uvetis), los huesos (periostitis), las
articulaciones, las meninges, los riones (glomerulitis), el hgado o el bazo. Son frecuentes los
sntomas constitucionales leves, como fiebre, malestar general, cefalea, anorexia, nuseas,
dolores seos y cansancio fcil, as como la anemia, la ictericia y la albuminuria. Puede
aparecer meningitis sifiltica aguda, con cefalea, rigidez del cuello, parlisis de pares craneales,
sordera y, en ocasiones, edema de papila.
Los exantemas cutneos sifilticos pueden simular diversos procesos dermatolgicos (v.
Diagnstico, ms adelante). En general son simtricos y ms marcados en las superficies de
flexin y volares del cuerpo, sobre todo en las palmas de las manos y las plantas de los pies.
Las mculas, ppulas, pstulas o lesiones descamativas suelen aparecer por tandas. Las
lesiones individuales son pigmentadas en los individuos de raza negra, y rosadas o de color
rojo plido en los de raza blanca. Suelen tener forma redondeada, tienden a convertirse en
confluentes e induradas y en general no son pruriginosas. Acaban por curar, en general sin
dejar cicatrices, aunque a veces queda hiperpigmentacin o despigmentacin residual.
Son frecuentes erosiones en las mucosas y dan lugar a manchas circulares, muchas veces de
color blanco grisceo, con una areola roja. Estas mculas se suelen localizar en la boca, el
paladar, la faringe o la laringe, en el glande o la vulva, o en el canal anal y el recto. Los
condilomas planos -ppulas hipertrficas, aplanadas, de color rosa oscuro o gris, localizadas
en las uniones mucocutneas y en las reas de piel hmeda- son muy contagiosos. Es
frecuente la alopecia en manchas, que deja un aspecto como carcomido por polillas (alopecia
areata).
Fase latente. Esta fase se puede resolver de modo espontneo en pocos aos o durar el resto
de la vida del paciente. En el perodo latente precoz (<2 aos despus del contagio) se pueden
producir recidivas mucocutneas infecciosas, pero las lesiones contagiosas son raras despus
de los 2 aos y el paciente tiene un aspecto normal. Aproximadamente la tercera parte de los
individuos no tratados desarrollan sfilis tarda, aunque quiz no lo hagan hasta muchos aos
despus de la infeccin inicial. La sfilis latente se puede curar en pacientes tratados con
antibiticos por otras enfermedades, lo que quiz explique la rareza de la enfermedad tarda en
pases desarrollados.
Fase tarda o terciaria. Las lesiones se pueden clasificar desde el punto de vista clnico como
1) sfilis terciaria benigna de la piel, los huesos y las vsceras, 2) sfilis cardiovascular o 3)
neurosfilis.
Sfilis terciaria benigna. Las lesiones suelen aparecer 3 a 10 aos despus del contagio, pero
se han hecho muy infrecuentes desde la introduccin de los antibiticos. La lesin tpica es el
goma, una masa inflamatoria que evoluciona hacia la necrosis y la fibrosis, con frecuencia
localizada pero que puede causar infiltracin difusa de un rgano o tejido. Las lesiones
localizadas se componen de necrosis central rodeada por tejido de granulacin. Los gomas son
indolentes, crecen con lentitud, curan de modo gradual y dejan cicatrices. Pueden aparecer en
la piel y provocar erupciones nodulares, ulcerosas o descamativas. En el tejido subcutneo se
originan lceras bien delimitadas, con base necrtica de aspecto similar al cuero; en los casos
tpicos dejan cicatrices atrficas, como de papel fino. Los gomas se localizan con frecuencia en
los tejidos submucosos (sobre todo del paladar, el tabique nasal, la faringe y la laringe) y
pueden conducir a perforacin del paladar o el tabique nasal. Aunque ms comunes en
piernas, parte superior del tronco, cara y cuero cabelludo, pueden aparecer en casi cualquier
lugar del cuerpo.
La sfilis terciaria benigna de los huesos conduce a periostitis con neoformacin sea, o a
ostetis con lesiones destructivas y dolor profundo intenso, que en los casos tpicos empeora
por la noche. Quiz se palpe un ndulo o una tumefaccin.

Sfilis cardiovascular. El aneurisma de la aorta ascendente o de la porcin transversal,

habitualmente fusiforme, el estrechamiento de los orificios coronarios o la insuficiencia valvular
artica suelen aparecer 10 a 25 aos despus de la infeccin inicial (v. Aneurismas, cap. 211).
Neurosfilis. La neurosfilis asintomtica precede a la sintomtica y se encuentra en
alrededor del 15% de los pacientes diagnosticados originalmente de sfilis latente, en el 12% de
los diagnosticados de sfilis cardiovascular y en el 5% de aquellos con sfilis terciaria benigna.
Se pueden hallar anomalas en el LCR (v. Diagnstico, ms adelante). La neurosfilis
sintomtica produce diversos sndromes clnicos en alrededor del 5% de los pacientes no
tratados.
En la neurosfilis meningovascular, la afectacin enceflica se manifiesta con cefalea,
inestabilidad, dificultad para la concentracin, lasitud, insomnio, rigidez del cuello y visin
borrosa. Tambin pueden aparecer confusin metal, crisis epileptiformes, edema de papila,
afasia y monopleja o hemipleja. Las parlisis de pares craneales y las anomalas pupilares
suelen indicar meningitis basal. La pupila de Argyll Robertson, casi exclusiva de la
neurosfilis, es una pupila pequea e irregular, que se acomoda normalmente a la
convergencia, pero que no reacciona a la luz.
La afectacin de la mdula espinal puede provocar sntomas bulbares, paresia y atrofia de los
msculos de la cintura escapular y de los brazos, parapleja espstica lentamente progresiva
con sntomas vesicales y, en raros casos, mielitis transversa con parapleja flcida sbita y
prdida del control de los esfnteres.
La neurosfilis parenquimatosa (parlisis general o demencia paraltica), que suele afectar a
pacientes con 40 a 60 aos, se manifiesta por deterioro conductual progresivo y puede imitar a
un trastorno psiquitrico o a la enfermedad de Alzheimer. Pueden producirse convulsiones,
afasia y hemiparesia transitoria, pero resultan ms comunes la irritabilidad, la dificultad para
concentrarse, el deterioro de la memoria, los defectos de juicio, la cefalea, el insomnio o la
astenia y la letargia. La higiene y el cuidado personal del paciente se deterioran. Se pueden
encontrar inestabilidad emocional, astenia, depresin y delirios de grandeza.
Los signos fsicos comprenden temblor de la boca, la lengua, las manos extendidas y de todo
el cuerpo, anomalas pupilares, disartria, exaltacin de los reflejos tendinosos y, en algunos
casos, respuestas plantares en extensin. La escritura a mano suele ser temblorosa e ilegible.
Las lesiones de los cordones posteriores en la tabes dorsal (ataxia locomotora) conducen a
la aparicin insidiosa de dolor, ataxia, alteraciones sensoriales y prdida de reflejos tendinosos.
El sntoma primero y ms caracterstico suele ser el intenso dolor punzante en la espalda y las
piernas, que recidiva de modo irregular. La ataxia de la marcha, la hiperestesia y las
parestesias pueden acompaar a una sensacin de andar sobre un colchn. La prdida de
sensibilidad vesical conduce a retencin de orina, incontinencia e infecciones recurrentes. Es
comn la impotencia.
Las mayora de los pacientes con tabes dorsal son delgados y muestran una cara triste
caracterstica y pupilas de Argyll Robertson. Es posible la atrofia ptica. La exploracin de las
piernas revela hipotona, disminucin o ausencia de los reflejos tendinosos, trastorno de la
sensibilidad a las vibraciones y del sentido de posicin articular, ataxia en la prueba talnrodilla, ausencia de sensibilidad al dolor profundo y signo de Romberg.
Otras lesiones. Las crisis viscerales aparecen como paroxismos de dolor en varios rganos;
la forma ms comn es la crisis gstrica con vmitos. Tambin se pueden producir crisis
rectales, vesicales y larngeas. En fases avanzadas de la enfermedad pueden aparecer
lesiones trficas, secundarias a hipoestesia de la piel o los tejidos periarticulares. Es posible
el desarrollo de lceras trficas en las plantas de los pies, que penetran en profundidad y
afectan al hueso subyacente. Resulta comn la artropata de Charcot, una degeneracin
articular indolora con tumefaccin sea y aumento anormal del arco de movilidad.

DIAGNSTICO
Los estudios diagnsticos para la sfilis incluyen historia clnica y exploracin fsica detalladas,
pruebas serolgicas, investigacin de los contactos sexuales y, en los casos apropiados,
examen en campo oscuro del exudado de las lesiones, anlisis del LCR y estudios
radiolgicos.
Dos clases de pruebas serolgicas para sfilis (PSS) ayudan al diagnstico de sta y de
otras enfermedades por treponemas: las pruebas de deteccin selectiva no treponmicas
utilizan antgenos lipoideos para detectar reaginas sifilticas y comprende las pruebas VDRL
(Venereal Disease Research Laboratory) y RPR (reagina plasmtica rpida). Las pruebas
treponmicas especficas detentan anticuerpos contra los treponemas e incluyen la prueba
FTA-ABS (fluorescent treponemal antibody absortion), el MHA-TP (microhemagglutination
assay for antibodies to T. pallidum) y el TPHA (Treponema pallidum hemagllutination assay).
El VDRL es una prueba de floculacin para sfilis en la que los anticuerpos reaginas (no
confundir con los anticuerpos reagnicos que intervienen en la alergia) presentes en el suero
del paciente reaccionan visiblemente con cardiolipina, el antgeno utilizado. Numerosos
procesos (p. ej., hepatitis aguda) pueden aumentar las reaginas sricas e inducir positividad del
VDRL. Los resultados se informan como positivos, dbilmente positivos, lmites o negativos. Se
considera que los sueros positivos y dbilmente positivos contienen anticuerpos contra la sfilis.
Todos los resultados positivos y dbilmente positivos se deben confirmar con una prueba
treponmica ms especfica, y la positividad se debe cuantificar mediante dilucin seriada.
Las pruebas de deteccin selectiva son fciles de realizar y baratas, pero carecen de la
especificidad de las pruebas treponmicas y a veces proporcionan falsos resultados positivos
biolgicos (PFB). Un resultado PFB (definido como positividad de la prueba de reaginas y
negatividad de la prueba treponmica) puede indicar algn trastorno autoinmune o colgenovascular, infeccin vrica o procesos que cursan con alteraciones de las inmunoglobulinas.
Los ttulos positivos de reaginas disminuyen despus del tratamiento, hasta hacerse negativos
al ao en la sfilis primaria y a los 2 aos en la secundaria. Las pruebas de reaginas no se
hacen positivas hasta 3 a 6 sem despus del contagio. Puesto que el chancro suele aparecer
antes de ese momento, una PSS precoz negativa no descarta la sfilis. En pacientes con
lesiones genitales no diagnosticadas, las pruebas de reaginas tienen que ser negativas a las
seis semanas para excluir la sfilis. Las pruebas treponmicas se suelen hacer positivas a las 3
o 4 sem y siguen sindolo durante muchos aos a pesar del tratamiento eficaz.
En la microscopia de campo oscuro, la luz es dirigida oblicuamente a travs del portaobjetos,
de modo que los rayos que chocan contra las espiroquetas las hacen aparecer como espirales
brillantes, mviles y finas sobre un fondo oscuro. Los microorganismos se deben distinguir por
su morfologa de espiroquetas no patgenas, que pueden formar parte de la flora normal, sobre
todo en la boca. Se recomienda el examen del LCR antes del tratamiento para excluir
neurosfilis, excepto en las infecciones con menos de 1 ao de evolucin. Se suelen determinar
el recuento de clulas, sus porcentajes y las protenas totales, y se pueden hacer un VDRL y
otras pruebas serolgicas inespecficas (de reaginas). Las pruebas treponmicas no son tiles
en LCR.
Fase primaria. El diagnstico depende de la demostracin de T. pallidum mediante
microscopia de campo oscuro en exudados tomados del chancro. Si los resultados iniciales son
negativos, se debe repetir el examen y se realizarn PSS. El aspirado obtenido mediante
puncin de los ganglios linfticos puede demostrar T. pallidum en los pacientes con
adenopatas.
El diagnstico diferencial de las lceras genitales comprende el herpes genital, chancro blando,
linfogranuloma venreo, sarna con excoriaciones, mculas de las mucosas por sfilis

secundaria, balanitis erosiva, enfermedad de Behet, goma ulcerado, epitelioma, granuloma

inguinal y traumatismos. No son raras las infecciones combinadas por dos patgenos (p. ej.,
herpes simple y treponemas). (Nota: Todas las lceras genitales se deben considerar sifilticas
hasta que se demuestre otra cosa.) Puesto que muchas veces se pasa por alto la posibilidad
de sfilis, los chancros extragenitales son diagnosticados de modo errneo con frecuencia.
Fase secundaria. Puesto que la sfilis puede imitar a la mayora de las enfermedades
cutneas, se debe considerar en cualquier erupcin cutnea o lesin mucosa no diagnosticada,
sobre todo si la lesin se asocia con adenopatas generalizadas o el paciente pertenece a un
grupo con alto riesgo de sfilis. El diagnstico se puede establecer mediante demostracin de T.
pallidum en examen con campo oscuro, o ser excluido por una PSS negativa, ya que esas
pruebas son prcticamente siempre positivas en esta fase, muchas veces a ttulo alto. Una
PSS positiva no demuestra con certeza que la enfermedad cutnea es sifiltica, puesto que la
sfilis latente puede coexistir con otras enfermedades de la piel. La sfilis secundaria puede ser
diagnosticada errneamente como erupcin por frmacos, pitiriasis rosada, rubola,
mononucleosis infecciosa, eritema multiforme, pitiriasis rubra pilaris o infeccin mictica. Los
condilomas planos se pueden confundir con verrugas, hemorroides o lesiones de pnfigo
vegetante, tia o alopecia areata idioptica en el cuero cabelludo, y mculas mucosas por otros
muchos procesos.
Fase latente. El diagnstico se establece por exclusin de otras formas de sfilis en pacientes
con positividad persistente de las pruebas reagnicas y treponmicas y sin lesiones sifilticas
activas. El LCR es normal, al igual que la exploracin clnica y radiolgica del corazn y la
aorta. La sfilis latente adquirida se debe diferenciar de la congnita (v. Infecciones neonatales,
cap. 260), del pian y otras enfermedades treponmicas latentes y de las reacciones PFB.
Puesto que muchos pacientes no tienen antecedentes de manifestaciones primarias ni
secundarias, hay que asumir que no presentaron sntomas durante las fases precoces, que las
manifestaciones fueron leves e ignoradas, o que se pas por alto el diagnstico.
Fase tarda. En la sfilis terciaria benigna, las PSS suelen ser positivas, pero sin biopsia puede
resultar difcil el diagnstico diferencial con otras lesiones de masa o lceras inflamatorias. En
la sfilis cardiovascular, los signos y sntomas son a veces tan tpicos que puede establecerse
un diagnstico clnico presuntivo. La aortitis sifiltica es sugerida por ensanchamiento de la raz
de la aorta y calcificacin lineal de las paredes de la aorta ascendente en la radiografa de
trax, un segundo tono artico fuerte y de calidad musical en la exploracin fsica, insuficiencia
cardaca, dolor torcico y disnea nocturna paroxstica. La insuficiencia artica sifiltica ocurre
sin estenosis valvular significativa. Los aneurismas sifilticos pueden producir sntomas por
compresin o erosin de estructuras adyacentes del mediastino y la pared torcica, incluyendo
tos seca y estridor por compresin de la trquea; estenosis bronquial e infeccin subsiguiente,
secundaria a compresin esofgica; ronquera por compresin del nervio larngeo recurrente, y
erosin dolorosa del esternn y las costillas o la columna vertebral por las pulsaciones de la
aorta dilatada.
El diagnstico se puede confirmar por examen ecocardiogrfico y radiolgico, ECG y PSS. Se
debe examinar el LCR, puesto que la neurosfilis y la sfilis cardiovascular pueden coexistir. En
la neurosfilis asintomtica, el LCR suele mostrar aumento de clulas y protenas y positividad
de las pruebas reagnicas. En casos de parlisis general son positivas las pruebas
treponmicas en suero y siempre existen anomalas del LCR, de modo habitual con 7 a 100
linfocitos/ml, aumento de protenas y positividad de las pruebas reagnicas. En la tabes dorsal,
las pruebas treponmicas suelen ser positivas en suero, pero las de reaginas pueden ser
negativas. El LCR suele revelar aumento de clulas y protenas y positividad dbil de las PSS.
El LCR es normal en muchos casos avanzados.

TRATAMIENTO
La penicilina es el frmaco de eleccin para todas las fases de la sfilis. Se necesita un nivel
srico de al menos 0,03 UI/ml durante 6 a 8 d para curar la sfilis contagiosa precoz. Una
inyeccin i.m. de 2,4 millones U de penicilina G benzatina proporciona niveles sanguneos
satisfactorios durante 2 sem (de modo habitual se inyectan 1,2 millones U en cada nalga). Se
deben administrar dos inyecciones adicionales de 2,4 millones U con intervalos de 7 d para la
sfilis secundaria y para la latente, debido a la persistencia ocasional de los treponemas en el
LCR despus de los regmenes con una sola dosis. Como alternativa se puede emplear la
penicilina G procana, 600.000 U/d i.m. durante 10 d, pero no ofrece ventajas claras. En los
pacientes alrgicos a la penicilina pueden usarse ceftriaxona, 1 g i.m. cada 3 d diluido en 3,6 ml
de lidocana al 1% hasta 4 dosis, eritromicina o tetraciclina, 500 mg v.o. cada 6 h durante 15 d,
o doxiciclina, 100 mg v.o. 2/d durante 14 d, pero no est bien definida la eficacia de esos
frmacos. Los tres ltimos regmenes requieren vigilancia estrecha, dado el riesgo de falta de
cumplimiento por parte del paciente.
Fases primaria y secundaria. Se deben explicar todas las implicaciones al paciente. Todos
los contactos sexuales durante los 3 ltimos meses (en caso de sfilis primaria) o durante el
ltimo ao (en caso de sfilis secundaria) deben ser examinados, tratados e informados de que
pueden estar infectados y ser contagiosos. Los pacientes deben evitar las relaciones sexuales
hasta que ellos y sus parejas hayan sido examinados y se haya completado el tratamiento.
Fases latentes precoz y tarda. Se debe administrar penicilina con las pautas indicadas ms
arriba para prevenir el desarrollo subsiguiente de manifestaciones terciarias. Los pacientes que
no toleran la penicilina pueden ser tratados con cualquiera de los frmacos alternativos ya
enumerados, aunque su eficacia se conoce todava menos que en las fases tempranas de la
enfermedad.
Fase terciaria. La sfilis terciaria benigna se trata del mismo modo que la latente; los
pacientes tratados con eritromicina deben recibir un segundo ciclo del mismo frmaco y a las
mismas dosis 3 meses ms tarde.
Puesto que la coexistencia de sfilis ms all de la fase primaria e infeccin por VIH aumenta la
incidencia de complicaciones, en estos pacientes se deben buscar indicios de neurosfilis y de
sfilis ocular, y las pautas de tratamiento se deben ajustar de acuerdo con los hallazgos.
La sfilis cardiovascular se trata igual que la latente, pero la penicilina G procana se suele
administrar durante un total de 21 d.
En los pacientes con neurosfilis, la penicilina acuosa, 2 g i.v. cada 4 h durante 10 d, penetra
mejor en el SNC, pero quizs no resulte prctica. Se ha obtenido xito con penicilina G
procana, 600.000 U ms 1 g de probenecid, ceftriaxona, 1g i.m. o i.v. diario durante 14 d, y
amoxicilina, 3g v.o. 2/d ms probenecid. El tratamiento de la neurosfilis asintomtica previene
el desarrollo de sntomas, pero en general no resuelve la sintomatologa ya existente. El
tratamiento de la sfilis ocular o de la neurosfilis puede ser ms difcil en pacientes infectados
por el VIH.
Los frmacos antipsicticos v.o. o i.m. pueden controlar con facilidad los sntomas particos.
Los pacientes con tabes deben recibir las dosis necesarias de analgsicos para los dolores, y a
veces es til la carbamazepina, 200 mg v.o. 3/d o 4/d.
Ms del 50% de los pacientes con sfilis contagiosa precoz, sobre todo aquellos con sfilis
secundaria, desarrollan una reaccin de Jarisch-Herxheimer durante las 6 a 12 primeras
horas de tratamiento. La reaccin -manifestada por malestar general, fiebre, cefalea,
sudoracin, escalofros o exacerbacin temporal de las lesiones sifilticas- suele ceder en 24 h
y no supone peligro grave, pero puede provocar ansiedad. Sin embargo, en los pacientes con

parlisis general o recuento alto de clulas en LCR, es probable que la reaccin de JarischHerxheimer provoque consecuencias graves, como convulsiones o ictus. Esta posibilidad se
debe explicar al paciente antes del tratamiento. La reaccin de Jarisch-Herxheimer se puede
confundir con alergia a los antibiticos, y a veces indica la coexistencia de sfilis en pacientes
tratados por otros procesos con cualquier antibitico activo contra los treponemas.

SEGUIMIENTO DESPUS DEL TRATAMIENTO

Antes del tratamiento se debe explicar a los pacientes la importancia de la repeticin de las
pruebas para confirmar la curacin. Se realizar exploracin clnica y pruebas reagnicas
cuantitativas al cabo de 1, 3, 6 y 12 meses, o hasta que las pruebas se hagan negativas (lo que
suponga ms tiempo). Despus del tratamiento con xito, las lesiones curan con rapidez, los
ttulos serolgicos disminuyen y las pruebas de reaginas se suelen negativizar al cabo de 9 a
12 meses. Las pruebas treponmicas, como el FTA-ABS y la MHA-TP, suelen permanecer
positivas durante aos o para siempre. El LCR se debe examinar al ao del tratamiento. Si el
VDRL sigue siendo positivo durante ms de 1 ao, o si el ttulo comienza a subir, se debe
considerar la necesidad de tratamiento ms intensivo. La recidiva serolgica o clnica es
infrecuente, pero a veces se produce entre el sexto y el noveno mes, y afecta con frecuencia al
sistema nervioso. La recidiva exige un nuevo tratamiento con una pauta ms intensiva, pero
tambin se debe considerar e investigar la posibilidad de reinfeccin. Si todos los exmenes
clnicos y serolgicos siguen siendo satisfactorios 2 aos despus del tratamiento, se puede
asumir que el paciente se ha curado.
Es conveniente hacer pruebas para VIH en todos los pacientes con sfilis; cuando son
negativas en casos de sfilis primaria o secundaria, se deben repetir a los seis meses.
Los pacientes con sfilis latente deben ser valorados a los 3, 6, 12, 18 y 24 meses; si las PSS
siguen siendo positivas, la valoracin se repetir anualmente por tiempo indefinido. El
pronstico es excelente. Los pacientes con sfilis terciaria benigna deben ser examinados de
modo regular despus del tratamiento, y aquellos con sfilis cardiovascular sern seguidos
durante el resto de sus vidas. Los casos de aortitis sifiltica no complicada pueden tener una
esperanza de vida normal y una evolucin prolongada, pero los aneurismas articos sifilticos
conllevan mal pronstico; la duracin media de la vida despus del diagnstico es de unos 6
meses. En los pacientes con neurosfilis asintomtica, el LCR se debe examinar cada 6 meses
hasta que sea normal durante 2 aos; las anomalas del LCR se deben vigilar cada 3 meses
hasta que desaparezcan, y despus una vez al ao durante 2 aos. La tabes dorsal tiende a
progresar a pesar del tratamiento.

TRICOMONIASIS
Infeccin de la vagina o del tracto genital masculino o femenino por Trichomonas vaginalis.

ETIOLOGA
T. vaginalis es un protozoo flagelado, presente en el tracto genitourinario tanto de los hombres
como de las mujeres. El microorganismo suele tener forma de pera, con un tamao medio de 7
a 10mm, aunque en ocasiones alcanza las 25 mm. Posee cuatro flagelos anteriores y un quinto
flagelo incluido en una membrana ondulante. Este parsito es ms comn en las mujeres; se
encuentra en alrededor del 20% de ellas durante los aos frtiles, y causa vaginitis, uretritis y
quiz cistitis. T. vaginalis es ms difcil de detectar en los varones; probablemente origina
prostatitis y cistitis, y en algunas zonas puede ser responsable del 5 al 10% de todos los casos
de uretritis masculina. Los hombres infectados asintomticos contagian con frecuencia a sus
parejas sexuales. La infeccin puede coexistir con gonorrea y otras ETS.

SNTOMAS Y SIGNOS
En las mujeres, la infeccin cursa tpicamente con abundante exudado vaginal, espumoso y de
color amarillo verdoso, junto con irritacin y molestias en la vulva, el perin y los muslos,
dispareunia y disuria. Algunas mujeres presentan slo exudado escaso, y muchas actan como
portadoras asintomticas durante largos perodos de tiempo, aunque los sntomas pueden
aparecer en cualquier momento. En los casos intensos, la vulva y el perin aparecen
inflamados, con edema de los labios. Las paredes vaginales y la superficie del crvix son con
frecuencia normales, pero pueden exhibir un punteado de color rojo fresa, y es posible la
presencia de una pequea cantidad de exudado en los frnices vaginales.
Los hombres no suelen desarrollar sntomas. Sin embargo, pueden presentar exudado uretral
transitorio, espumoso o purulento, con disuria y polaquiuria, sobre todo a primera hora de la
maana; leve irritacin uretral y a veces exudado del meato uretral; molestias en el perin o
ms profundas en la pelvis; y exudado subprepucial (en los varones no circuncidados). La
epididimitis y la prostatitis son complicaciones raras.

DIAGNSTICO
En las mujeres se puede establecer muchas veces un diagnstico inmediato con una
suspensin no teida de la secrecin vaginal en solucin salina; la muestra se toma del frnix
posterior y se examina con el microscopio ptico ordinario. Los movimientos ondulantes de los
flagelos y la movilidad notable de los microorganismos con forma oval se ven sin dificultad. Los
cultivos son ms sensibles que el examen directo. La tricomoniasis tambin se diagnostica
muchas veces en la extensin de Papanicolaou. Se deben hacer pruebas para excluir
gonorrea, infeccin por clamidias y otras ETS.
En los hombres, si el examen se hace a primera hora de la maana antes de la miccin, puede
existir un ligero exudado mucoide y quiz se encuentren algunos filamentos mucosos finos en
la orina recogida en dos recipientes. La preparacin hmeda de la secrecin uretral masculina
se debe examinar al microscopio en busca de tricomonas, y se harn cultivos. Tambin puede
ser til el examen del sedimento de orina centrifugada y de las secreciones prostticas.

TRATAMIENTO
El metronidazol, una sola dosis de 2 g v.o., cura la infeccin en el 95% de las mujeres, siempre
que se traten tambin sus parejas sexuales. La efectividad de la pauta con una sola dosis es
menos clara en los hombres, por lo que stos deben recibir 500mg 2/d durante siete das,
sobre todo si no se obtiene la curacin con una sola dosis. A veces se observa resistencia
clnica y microbiolgica al metronidazol, que puede requerir tratamiento tpico o i.v. con dosis
altas. No se dispone de frmacos alternativos. El metronidazol puede provocar leucopenia,
reacciones tipo disulfiram al alcohol y superinfeccin candidisica. El frmaco est
relativamente contraindicado al principio del embarazo, aunque quizs no sea perjudicial para
el feto despus del primer trimestre. Todas las parejas sexuales deben ser examinadas y
tratadas.

CANDIDIASIS GENITAL
Proliferacin sintomtica de levaduras comensales en la mucosa de la vagina o del pene.

ETIOLOGA
Las infecciones por levaduras del tracto genital, habitualmente debidas a Candida albicans, son
muy comunes en las mujeres, pero no se suelen adquirir por contacto sexual. Por el contrario,

las levaduras procedentes de la flora normal cutnea o intestinal del paciente proliferan a causa
de diversos factores predisponentes. La alta incidencia de candidiasis vaginal es consecuencia
del uso generalizado de antibiticos de amplio espectro y del gran nmero de mujeres que
toman anticonceptivos orales. Otros factores predisponentes son el embarazo, la menstruacin,
la diabetes mellitus, prendas interiores demasiado ajustadas y supresin de la inmunidad
celular secundaria a frmacos o a infeccin por VIH. La candidiasis sistmica (v. cap. 158) se
debe a neutropenia intensa o infeccin de catteres intravasculares, y rara vez a infeccin
genital.

SNTOMAS Y SIGNOS
Las mujeres suelen presentar irritacin vulvar y exudado vaginal. Con frecuencia, la irritacin
es intensa y el exudado escaso. La vulva puede aparecer inflamada, con excoriacin y fisuras.
La pared vaginal suele estar cubierta por colonias de levaduras, blancas, de aspecto caseoso y
adherentes. Los hombres son con frecuencia portadores asintomticos, pero en ocasiones
notan un ligero exudado uretral. Se pueden quejar de irritacin en el glande y el prepucio, sobre
todo despus del coito. El glande y el prepucio pueden aparecer inflamados, con material
blanco caseoso, vesculas o erosiones. En los casos intensos, el prepucio puede estar
inflamado y provocar parafimosis.

DIAGNSTICO
Es posible establecer un diagnstico inmediato si se toman extensiones de la vagina, del
glande o del prepucio, y se examinan al microscopio para buscar levaduras mediante tincin de
Gram, o con hidrxido potsico sin tincin. Los microorganismos son levaduras grampositivas,
ovales, con yemas y tpicas seudohifas alargadas y filamentosas. Tambin se deben inocular
medios de cultivo, con lo que el nmero de resultados positivos aumenta en un 25% y es
posible la demostracin especfica de C. albicans. Puesto que la candidiasis no suele
transmitirse por va sexual, las pruebas para ETS coexistentes slo se deben hacer si se
consideran epidemiolgicamente indicadas.

TRATAMIENTO
La candidiasis vaginal se puede tratar por va tpica con 1) clotrimazol, 1 tableta intravaginal de
100 mg/d durante 6 d, o 200 mg/d durante 3 d; 2) miconazol, 200 mg/d durante 3 d; 3)
butoconazol, 5 g/d de crema al 2% durante 3 d; 4) terconazol, 1 vulo de 80 mg/d durante 3 d o
5 g/d de crema al 0,4% durante 7 d, o 5) econazol, crema vaginal al 1% u vulo de 100 mg
durante 3 d. Todos esos frmacos se emplean una vez al da, al acostarse. Tambin es eficaz
el fluconazol, 150 mg v.o. una vez, pero resulta ms caro.
La balonopostitis candidisica se trata mediante lavado de los genitales con jabn y agua,
secado con una toalla limpia y aplicacin de crema de nistatina u otro frmaco tpico dos veces
al da durante 7 a 10 d.
Las recidivas son comunes en ambos sexos y suelen proceder de la flora del propio paciente,
que puede ser anormal debido al uso de antibiticos. En ocasiones es necesario modificar o
suprimir los anticonceptivos orales. Las mujeres que requieren antibiticos de forma peridica
(p. ej., para la infeccin del tracto urinario) o durante perodos prolongados, o que presentan
otros factores predisponentes inevitables, quiz necesiten profilaxis con cualquiera de las
pautas descritas ms arriba para el tratamiento. En los pacientes con muguet recurrente o
intenso se debe descartar la infeccin por VIH.

BALANOPOSTITIS
Inflamacin del glande (balanitis) y el prepucio (postitis).

ETIOLOGA
La balanopostitis o balanitis (en varones circuncidados) puede ser una complicacin debida a
candidiasis, uretritis por gonococos o clamidias, chancro blando, tricomoniasis, herpes simple,
sarna o sfilis primaria o secundaria. Las causas no infecciosas incluyen el sndrome de Reiter
(balanitis circinada), exantema fijo por frmacos, dermatitis de contacto, psoriasis, liquen plano,
dermatitis seborreica, liquen escleroso y atrfico, y eritroplasia de Queyrat. Muchas veces no se
puede encontrar ninguna causa. La balanopostitis se asocia frecuentemente con estrechez del
prepucio, que interfiere con la higiene adecuada. Las secreciones subprepuciales pueden ser
infectadas por bacterias anaerobias, lo que conduce a inflamacin y destruccin tisular. La
diabetes mellitus predispone a la balanopostitis, posiblemente por varios mecanismos, entre
ellos la glucosuria.

SNTOMAS Y SIGNOS
La irritacin y el exudado subprepucial aparecen con frecuencia 2 o 3 d despus del contacto
sexual. Pueden ir seguidas de fimosis (constriccin del prepucio por edema del glande),
ulceracin superficial o adenopatas inguinales.

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Se investigarn los procesos enumerados ms arriba, en particular la candidiasis, y se
determinar la glucosa en orina. Se debe examinar la piel del paciente en busca de lesiones
que sugieran participacin genital en una dermatosis ms generalizada. Se instituirn medidas
de higiene adecuadas y, si se encuentra una causa especfica, se administrar el tratamiento
correspondiente. La parafimosis puede requerir irrigaciones subprepuciales para eliminar
secreciones y detritos. Se debe considerar la circuncisin en pacientes con fimosis persistente
despus de resolverse la inflamacin.

CHANCRO BLANDO
Infeccin aguda contagiosa de la piel o las mucosas de los genitales, causada por
Haemophilus ducreyi y caracterizada por lceras dolorosas y supuracin de los ganglios
linfticos inguinales.

ETIOLOGA
H. ducreyi es un bacilo gramnegativo corto y fino, con extremos redondeados, que crece
lentamente slo en medios de cultivo enriquecidos con nutrientes (hemina y albmina). El
chancroide reapareci como una ETS en Norteamrica durante los aos 80, y guarda una
fuerte relacin con un mayor riesgo de transmisin del VIH. En Estados Unidos se consigui
controlarlo mejor a mediados de los aos 90. El chancro blando puede coexistir con lceras
genitales por otras causas, que deben ser excluidas; se harn de modo rutinario PSS y cultivo
para herpes.

SNTOMAS Y SIGNOS
Despus de un perodo de incubacin de 3 a 7d aparecen pequeas ppulas dolorosas, que se
rompen al poco tiempo para dejar lceras dolorosas, superficiales y no induradas, con bordes

irregulares socavados de color rojizo. Las lceras varan en cuanto a tamao y tienden a
confluir. La erosin ms profunda conduce en ocasiones a intensa destruccin tisular. Los
ganglios linfticos inguinales aparecen dolorosos, agrandados y fundidos por periadenitis, para
formar un absceso fluctuante (bubn) en la ingle. La piel sobre el absceso puede estar
enrojecida y fina, y a veces se rompe para formar una fstula de drenaje. La autoinoculacin
puede conducir a nuevas lesiones.

DIAGNSTICO Y COMPLICACIONES
El diagnstico se suele basar en los datos clnicos, puesto que el cultivo del microorganismo es
difcil y la flora polimicrobiana de las lceras hace que la identificacin microscpica resulte
poco fiable. Sin embargo, se debe intentar la identificacin de H. ducreyi en el exudado del
borde de una lcera o en el pus de un bubn mediante cultivo en un laboratorio con
experiencia. Las posibles complicaciones incluyen parafimosis, estenosis uretral, fstula uretral
e intensa destruccin tisular.

TRATAMIENTO
Se recomienda el tratamiento con eritromicina, 500 mg v.o. cada 6 h durante 7 d, ceftriaxona,
250 mg i.m. una vez, azitromicina, 1 g v.o. una vez, o ciprofloxacino, 500 mg v.o. 2/d durante 3
d. Los bubones se deben aspirar, pero no ser seccionados. Los contactos sexuales deben ser
examinados y el paciente observado durante 3 meses, con pruebas para VIH y otras ETS. El
tratamiento, sobre todo las pautas con una sola dosis, puede ser menos efectivo en presencia
de coinfeccin por VIH.

LINFOGRANULOMA VENREO
(Linfopata venrea; linfogranuloma inguinal)
Enfermedad de transmisin sexual causada por clamidias y caracterizada por una lesin
primaria transitoria, seguida de linfadenitis y linfangitis supuradas y complicaciones locales
graves.

ETIOLOGA
El linfogranuloma venreo (LGV) est causado por varios tipos inmunolgicos de Chlamydia
trachomatis, distintos de los productores de tracoma, conjuntivitis de inclusin, uretritis y
cervicitis. Estas cepas de LGV invaden los ganglios linfticos regionales y se reproducen en
ellos. La enfermedad se encuentra sobre todo en regiones tropicales y subtropicales, y es rara
en Estados Unidos.

SNTOMAS Y SIGNOS
Tras un perodo de incubacin entre 3 y ms de 12 d, aparece una pequea lesin vesicular
transitoria no indurada, que se ulcera y cura con rapidez, y por tanto puede pasar
desapercibida. El primer sntoma suele ser el agrandamiento unilateral y doloroso de los
ganglios linfticos inguinales, que progresa hasta la formacin de una gran masa dolorosa y
fluctuante, que se adhiere a los tejidos profundos e inflama la piel suprayacente. Se pueden
formar mltiples fstulas que descargan material purulento o teido de sangre. La curacin
eventual conduce a formacin de cicatrices, pero las fstulas pueden persistir o reaparecer.
El paciente quiz se queje de fiebre, malestar general, dolores articulares, cefalea, anorexia y
vmitos. El dolor de espalda es comn en las mujeres, en las que las lesiones iniciales pueden
asentar en el crvix o la vagina superior, y pueden llevar a hipertrofia y supuracin de los

linfticos perirrectales y pelvianos. La afectacin de la pared rectal en las mujeres o en los

hombres homosexuales puede provocar proctitis ulcerosa con exudado purulento teido de
sangre.
La inflamacin crnica obstruye los vasos linfticos y conduce a edema, ulceracin y formacin
de fstulas. Se desarrollan grandes masas poliposas y la obstruccin linftica crnica puede
acabar conduciendo a elefantiasis genital. En las mujeres y en los varones homosexuales
pueden producirse estenosis rectales.

DIAGNSTICO
El diagnstico clnico se puede confirmar mediante una prueba de fijacin del complemento,
que suele mostrar un aumento progresivo del ttulo de anticuerpos o un ttulo >1:16 en la
convalecencia. Una prueba de microinmunofluorescencia mide anticuerpos especficos de tipo
y diferencia entre los varios serotipos del germen. En el comercio se dispone de equipos para
inmunofluorescencia que utilizan anticuerpos monoclonales para teir las clamidias presentes
en el pus. El cultivo de las clamidias en cultivos celulares slo est disponible en relativamente
pocos laboratorios. Sin recurrir a esas pruebas especializadas, el diagnstico se puede
establecer
por
la tpica presentacin clnica y un ttulo alto (>1/64) o progresivo de anticuerpos fijadores del
complemento.

TRATAMIENTO
La doxiciclina, 100 mg v.o. 2/d, la eritromicina, 500 mg v.o. 4/d, o la tetraciclina, 500 mg v.o.
4/d, todas ellas durante 21 d, curan con rapidez las fases tempranas de la enfermedad. La
azitromicina probablemente sea eficaz, pero no se han definido la dosis ni la duracin del
tratamiento para la LGV. El linfedema de las fases tardas quiz no se resuelva a pesar de la
eliminacin de los microorganismos. Los bubones fluctuantes se deben aspirar, pero no
seccionar. Los abscesos y las fstulas suelen requerir ciruga, pero las estenosis rectales
suelen ser asequibles a la dilatacin. La elefantiasis se trata mediante ciruga plstica. Todos
los contactos sexuales deben ser examinados, y el paciente debe ser mantenido bajo
observacin durante seis meses despus del xito aparente del tratamiento.

GRANULOMA INGUINAL
(Donovanosis)
Infeccin progresiva de la piel genital, transmitida sexualmente y causada por una bacteria
intracelular, Calymmatobacterium granulomatis.

ETIOLOGA
El granuloma inguinal es muy raro en climas templados, pero resulta ms comn en algunas
regiones tropicales y subtropicales. Est causado por un bacilo intracelular gramnegativo
presente en las clulas mononucleares, C. granulomatis (designado antes Donovania
granulomatis), que no crece en los medios de cultivo ordinarios.

SNTOMAS Y SIGNOS
El perodo de incubacin vara entre alrededor de 1 y 12 sem. La lesin inicial es un ndulo de
color carnoso que aumenta de tamao lentamente hasta formar una placa elevada,
aterciopelada, maloliente, granulosa y ulcerada. La infeccin se puede localizar en el pene, el
escroto, la ingle y los muslos de los hombres; en la vulva, la vagina y el perin de las mujeres;

en el ano y las nalgas de los varones homosexuales, y en la cara de ambos sexos. No existen
adenopatas y la enfermedad se extiende por contigidad y por autoinoculacin. Las lesiones
progresan con lentitud, pero a veces pueden llegar a cubrir los genitales. La curacin es lenta y
deja cicatrices. Resulta comn la infeccin secundaria, que puede causar intensa destruccin
tisular. En ausencia de tratamiento puede producirse diseminacin hematgena a los huesos,
las articulaciones o el hgado, anemia, caquexia y, por ltimo, muerte.

DIAGNSTICO
Las lesiones elevadas, lisas, hmedas, de color rojo carnoso y brillantes son caractersticas. El
diagnstico se confirma al microscopio por la presencia de cuerpos de Donovan (bacilos
intracitoplsmicos dentro de los macrfagos teidos con tinciones de Giemsa o Wright) en las
extensiones preparadas con raspados del borde de las lesiones. Los especmenes bipsicos
de dichos raspados contienen muchas clulas plasmticas, pero pocas clulas mononucleares.

TRATAMIENTO
Los mejores resultados se han obtenido con tetraciclinas, macrlidos y trimetoprimasulfametoxazol, pero tambin resultan eficaces los aminoglucsidos, las quinolonas y el
cloranfenicol. Las pautas recomendadas incluyen azitromicina (500 mg/d v.o. durante 7 d, o 1
g/sem v.o. durante 4 sem), doxiciclina (100 mg v.o. 2/d durante 21 d), eritromicina (800 a 1.000
mg v.o. 2/ddurante 21 d) o ceftriaxona (1 g i.m. o i.v. diario durante 14 d). El tratamiento debe
proporcionar respuesta en 7 d, pero la curacin de la enfermedad extensa puede ser lenta y es
posible la recidiva de las lesiones, lo que exige un tratamiento ms prolongado. Los contactos
sexuales del paciente deben ser examinados en busca de lesiones. El seguimiento debe
continuar durante un perodo de 6 meses despus del xito aparente del tratamiento. Los
pacientes infectados por el VIH pueden requerir tratamiento ms prolongado.

HERPES GENITAL
Infeccin de la piel o las mucosas genitales o anorrectales por uno de dos virus del herpes
simple ntimamente relacionados (VHS-1 o VHS-2).

ETIOLOGA
La infeccin de la piel y las mucosas genitales y anorrectales, producida de modo habitual por
el virus del herpes simple tipo 2 (VHS-2) pero a veces (10 a 30% de los casos) por el tipo 1
(VHS-1), es la ETS ulcerosa ms comn en pases desarrollados. Las recidivas son frecuentes
debido a que el virus produce infeccin crnica de las ganglios nerviosos sensoriales sacros,
desde los que puede reinfectar la piel.

SNTOMAS Y SIGNOS
Las lesiones primarias aparecen de 4 a 7 d despus del contagio. Se forma un pequeo grupo
de vesculas ms o menos dolorosas, que se erosionan para dejar lceras circulares
superficiales con una areola roja, que pueden llegar a confluir. Las lceras se convierten en
costras al cabo de pocos das, en general curan en unos 10 d y a veces dejan cicatrices. Las
lesiones se pueden localizar en el prepucio, el glande y el cuerpo del pene en los hombres, y
en los labios, el cltoris, el perin, la vagina y el crvix de las mujeres. Pueden aparecer
alrededor del ano y en el recto de los varones homosexuales o de las mujeres que practican el
coito anal.
Durante el episodio inicial, las lesiones suelen ser ms dolorosas, prolongadas y extensas que
en las recidivas, sobre todo en pacientes no infectados antes (infeccin primaria). La fiebre, el

malestar general y las adenopatas regionales acompaan a menudo al episodio inicial, sobre
todo en la infeccin primaria. El paciente con infeccin primaria puede notar dificultad para la
miccin, debida a paresia vesical o disuria, o molestias durante la marcha. En los episodios
recurrentes, las parestesias (prurito, hormigueo o ardor) suelen preceder al eritema de la piel o
las mucosas. Los sntomas neuropticos con dolor en las caderas o las piernas, pueden ser
muy molestos.
En pacientes con depresin de la inmunidad celular a causa de infeccin por VIH o por otras
razones, las lesiones pueden persistir o progresar durante semanas o meses. As pues, las
recidivas frecuentes o la falta de curacin indican la necesidad de valoracin para infeccin por
VIH.

DIAGNSTICO
El diagnstico presuntivo inmediato se puede establecer por el hallazgo de clulas gigantes
multinucleadas caractersticas en las extensiones teidas con Wright-Giemsa de muestras de
las lesiones (prueba de Tzanck). El diagnstico se puede confirmar mediante cultivo, anlisis
de inmunofluorescencia directa o serologa. Para el cultivo, la muestra se toma con torunda de
la base de lesiones ulceradas (o se aspira de una vescula), se introduce en un medio de
transporte para virus y se inocula en cultivo tisular. Se observa un efecto citoptico
caracterstico al cabo de 24 a 48 h. El anlisis de inmunofluorescencia indirecta se puede
realizar en lquido vesicular o en raspados, para demostrar antgenos de VHS en las clulas.
Las parejas de muestras de sueros, tomadas con un intervalo de 10 a 14 d, pueden mostrar
aumento del ttulo de anticuerpos en las infecciones primarias.

COMPLICACIONES
El herpes genital se puede complicar con meningitis asptica, mielitis transversa, disfuncin del
sistema nervioso autnomo o neuralgia intensa que afecta a la regin sacra. La meningitis
asptica se presenta con fiebre, cefalea, vmitos, fotofobia y rigidez de nuca 3 a 12 d despus
del comienzo de las lesiones genitales primarias o recurrentes. El LCR muestra de 10 a >1.000
leucocitos/ml, sobre todo linfocitos y quiz un ligero aumento de las protenas. La enfermedad
cede casi siempre de modo espontneo sin secuelas al cabo de pocos das. Los sntomas de
disfuncin del sistema nervioso autnomo, entre ellos imposibilidad de orinar, estreimiento e
impotencia, complican con frecuencia la infeccin primaria.
Durante la infeccin primaria es posible la diseminacin hematgena del virus a la piel
extragenital, las articulaciones, el hgado o el pulmn, en personas aparentes normales desde
el punto de vista inmunolgico, pero resulta ms frecuente en pacientes inmunosuprimidos y en
mujeres embarazadas.
En la enfermedad recurrente son posibles las lesiones extragenitales por extensin neuronal,
de modo habitual en las ingles, las nalgas o los muslos. La inoculacin directa explica las
infecciones ocasionales de los dedos o los ojos. La superinfeccin bacteriana de lceras
herpticas es infrecuente, aunque el VHS puede coexistir con Treponema pallidum y
Haemophilus ducreyi.
La complicacin ms comn, con mucho, del herpes genital es la reactivacin de la infeccin
latente de nervios sacros que causa episodios recurrentes, en general limitados a un lado del
cuerpo, ms leves que el episodio inicial y asociados con sntomas prodrmicos, a veces
intensos. En la infeccin genital, la incidencia de recidivas es mayor en los casos debidos al
VHS-2 (80%) que en los causados por el VHS-1 (50%). Las recidivas varan mucho en cuanto a
gravedad y frecuencia, pero pueden continuar durante muchos aos.

TRATAMIENTO
El tratamiento especfico contra el VHS 1) reduce el contagio del virus y los sntomas en las
infecciones primarias graves, 2) reduce algo el contagio y los sntomas en la enfermedad
recurrente, 3) cura las infecciones crnicas en pacientes inmunodeprimidos y 4) reduce la
incidencia de recidivas cuando se utiliza con fines profilcticos. El aciclovir (200 mg v.o. 5/d o
400 mg v.o. 3/d) o el valaciclovir (500 mg v.o. cada 12 h durante 5 a 10 d) son eficaces en las
infecciones herpticas primarias de la boca, los genitales y el recto. Sin embargo, ni incluso el
tratamiento precoz de las infecciones primarias elimina la infeccin latente ni previene las
recidivas.
Si las recidivas se producen ms de una vez al mes, es posible suprimirlas con aciclovir oral
(200 mg cada 8 h o 400 mg cada 12 h). La enfermedad recurrente grave pero menos frecuente
se puede tratar con aciclovir (200 mg v.o. 5/d o 400mg v.o. 3/d), famciclovir (125 mg v.o. cada
12 h) o valaciclovir (500 mg v.o. cada 12 h) durante 5 das. El tratamiento debe ser iniciado por
el paciente en cuanto note el primer signo de recidiva. La profilaxis a largo plazo con aciclovir
en pacientes infectados por el VIH, rara vez selecciona cepas de herpes simple resistentes al
aciclovir, y en algunos de esos casos ha sido eficaz el foscarnet, 40 mg/kg i.v. cada 8 a 12 h
durante 10 d.

VERRUGAS GENITALES
(Condilomas acuminados; verrugas venreas)
Lesiones hiperplsicas de la piel o las mucosas de los genitales causadas por papilomavirus
humano.

ETIOLOGA
Las verrugas anogenitales causadas por papilomavirus humano (PVH) tipos 6, 11, 16, 18, 31,
33 y 35 son transmitidas sexualmente y tienen un perodo de incubacin de entre 1 y 6 meses.
Las infecciones verrucosas endocervicales por los tipos 16 o 18 han sido implicadas como una
causa de neoplasia intraepitelial cervical y de cncer cervical. Los PVH tipos 16 y 18 no
producen en general verrugas genitales externas, que suelen deberse a los tipos 6 y 11.

SNTOMAS Y SIGNOS
Las verrugas genitales suelen aparecer como plipos diminutos, blandos, hmedos y de
colores rosados o grises, que pueden aumentar de tamao y convertirse en pediculados, y que
de modo habitual forman grupos. Sus superficies recuerdan a la de una coliflor. En los hombres
son ms frecuentes sobre la superficie templada y hmeda del rea subprepucial, en el surco
coronario, dentro del meato uretral y sobre el cuerpo del pene. En las mujeres se pueden
afectar la vulva, la pared vaginal, el crvix y el perin. Son particularmente comunes en la
regin perianal y el recto de varones homosexuales, y pueden resultar ms graves y difciles de
tratar en pacientes inmunosuprimidos. La velocidad de crecimiento vara, pero el embarazo, la
inmunosupresin o la maceracin pueden acelerar el aumento de tamao de las lesiones
individuales y su diseminacin.

DIAGNSTICO
Las verrugas genitales se pueden identificar en general por su aspecto, pero es necesario
distinguirlas de los condilomas planos de la sfilis secundaria cuya cara superior es aplanada.
Puede ser necesaria la biopsia de verrugas atpicas o persistentes para excluir un carcinoma.

Las verrugas endocervicales slo se pueden detectar mediante colposcopia, y no se deben

tratar hasta que se disponga de los resultados de la tincin de Papanicolaou.

TRATAMIENTO
La no administracin de tratamiento es por completo aceptable; las recidivas son frecuentes y
requieren tratamiento repetido. Las verrugas genitales se pueden eliminar mediante
electrocauterizacin, lser, crioterapia o excisin superficial utilizando un anestsico local o
general. Los antimitticos tpicos como la podofilotoxina, el podofilino o el 5-fluorouracilo, los
custicos como el cido tricloroactico, o los inductores del interfern como el imiquimod, son
ampliamente utilizados, pero de modo habitual requieren mltiples aplicaciones a lo largo de
semanas o meses, y fracasan con frecuencia. El tiotepa se ha mostrado eficaz para las
lesiones uretrales. El 5-fluorouracilo tpico aplicado 2 o 3 veces al da por el propio paciente, es
muy efectivo en la uretra de los varones, pero requiere vigilancia dada la posibilidad (aunque
rara) de obstruccin uretral aguda. La eliminacin con un resectoscopio bajo anestesia general
puede ser el tratamiento ms eficaz.
El interfern-a, intralesional o intramuscular, ha eliminado lesiones refractarias de la piel y los
genitales. No estn claros los efectos a largo plazo ni la forma ptima de administracin. Los
informes sobre pacientes con papulosis bowenoide de los genitales (tipo 16), en los que las
lesiones desaparecieron inicialmente despus del tratamiento con interfern-b pero
reaparecieron como cnceres invasivos, indican la necesidad de precaucin.
La circuncisin puede prevenir las recidivas. Los contactos sexuales deben ser examinados, y
se harn pruebas serolgicas para sfilis inicialmente y a los 3 meses. La recidiva es frecuente
y exige tratamiento repetido.
El seguimiento de las mujeres con verrugas endocervicales y sus parejas sexuales es muy
importante para detectar cambios displsicos o carcinoma invasivo del crvix. El hallazgo de
PVH tipo 16 o 18 en lesiones de papulosis bowenoide y en el cncer vesical exige tambin
seguimiento peridico. El examen semestral con citologa cervical o colposcopia de las mujeres
infectadas por los tipos 16 y 18 es necesario para vigilar la displasia, que a veces tiene carcter
premaligno.

INFECCIONES INTESTINALES TRANSMITIDAS

SEXUALMENTE
Varios patgenos bacterianos (Shigella, Campylobacter o Salmonella), vricos (hepatitis A) o
parasitarios (Giardia o amebas) son transmitidos por prcticas sexuales que favorecen la
contaminacin anal-oral. Aunque los patgenos bacterianos pueden coexistir con proctitis o
causarla, suelen producir sntomas (diarrea, fiebre, meteorismo, nuseas y dolor abdominal)
sugestivos de enfermedad ms proximal del tracto gastrointestinal. Son frecuentes las
infecciones mltiples, sobre todo en personas cuyas prcticas sexuales conllevan contacto oralgenital u oral-anal con muchas parejas. Tambin existen infecciones asintomticas por todos
esos patgenos, que constituyen la regla en el caso de Entamoeba dispar. Esta designacin se
aplica ahora a especies no patgenas conocidas antes como Entamoeba histolytica no
patgena, que se encuentran en varones homosexuales de pases occidentales. El diagnstico
y el tratamiento de estos procesos se discuten en otras secciones del libro.