15.

TRASTORNOS
PSIQUIATRICOS

185 / PSIQUIATRA EN MEDICINA

El diagnstico y el tratamiento de un rgano o una enfermedad especficos pueden resultar
sesgados si se ignora a la persona con esos rganos y esa enfermedad. Poner en relacin las
quejas y dificultades del paciente con su personalidad y circunstancias sociales ayuda a
determinar la naturaleza y las causas de aqullas.
Para evaluar la personalidad del paciente, el mdico debe, en primer lugar, escuchar
atentamente y mostrar inters por el paciente como persona. Una entrevista rgida dirigida en
forma apresurada y emocionalmente indiferente, con preguntas cerradas y en exceso
sistematizadas, es probable que tenga como efecto impedir que el paciente revele informacin
relevante, ms que ayudar a que la exprese. Trazar la historia de la enfermedad actual con
preguntas abiertas que permitan al paciente explicar la historia con sus propias palabras no
lleva mucho ms tiempo, pero le ayuda a describir las circunstancias sociales asociadas y a
poner de manifiesto sus reacciones emocionales.
Hay que preguntar al paciente acerca de su entorno social, la historia mdica y psiquitrica
previas y la adaptacin en las diversas etapas de la vida. Las caractersticas de los padres y de
la atmsfera familiar durante la infancia son importantes, pues los rasgos de personalidad que
influyen sobre la forma en que una persona se maneja frente a la enfermedad y la adversidad
estn determinadas parcialmente por las fases iniciales de la vida. La informacin sobre su
comportamiento en la escuela, su actitud en la pubertad y la adolescencia y el modo en que ha
manejado los diversos papeles familiares y sociales, as como su estabilidad y eficacia en el
trabajo, su adaptacin sexual y el patrn de vida social y la calidad y estabilidad de su
matrimonio contribuyen a captar la personalidad del paciente. Posteriormente debe preguntarse
con tacto sobre el uso o abuso de alcohol, tabaco u otras drogas, la conducta al conducir y
cualquier tendencia de conducta antisocial. Son importantes las respuestas del paciente a las
vicisitudes habituales de la vida, los fracasos, los retrocesos, las prdidas y las enfermedades
previas.
El perfil de personalidad que surge de estas preguntas puede revelar rasgos como
egocentrismo o inmadurez, dependencia excesiva, ansiedad, tendencias a negar la
enfermedad, comportamiento histrinico y escasa tolerancia a la frustracin, o bien coraje,
resistencia, conciencia, modestia y adaptabilidad. En particular, la historia puede revelar
patrones de comportamiento repetitivo que el paciente exhibe en situaciones de estrs, es
decir, cuando el distrs se expresa como sntomas somticos (p. ej., cefalea, dolor abdominal),
sntomas psicolgicos (p. ej., conducta fbica, depresin) o como comportamientos sociales (p.
ej., retraimiento o rebelda). Deben tenerse en cuenta las actitudes del paciente hacia, por
ejemplo, la medicacin en general o hacia tipos especficos de medicamentos (corticoides,
sedantes), las dirigidas hacia los mdicos o los hospitales, etc. Con esta informacin, el mdico
puede interpretar mejor las quejas del paciente, prever sus reacciones ante la enfermedad y
planear una teraputica adecuada.
La observacin durante la entrevista tambin proporciona datos valiosos. Un paciente puede
estar deprimido y pesimista o agradecido, abierto y con tendencia a negar la enfermedad;
puede ser clido y amistoso o reservado, fro y desconfiado. La comunicacin no verbal puede
revelar actitudes y afectos negados por las palabras del paciente. Por ejemplo, un paciente que
se emociona o llora cuando se comenta la muerte de uno de sus padres est revelando que fue
una muerte significativa y que hay un duelo todava no resuelto. Las lgrimas en los ojos, el
llanto abierto u otras manifestaciones similares de emocin deben considerarse signos fsicos y
registrarse como tales en el historial del paciente. De forma semejante, cuando un paciente
niegue su enfado, ansiedad o depresin, mientras que sus posturas, gestos y expresin facial
las ponen de manifiesto, una investigacin ms a fondo puede descubrir tensiones y
circunstancias emocionalmente deprimentes, quizs relacionadas con la evolucin de la
enfermedad presente. No obstante, tales investigaciones pueden llevar a conclusiones
errneas. Se requiere un juicio discriminatorio y experto para determinar si los conflictos

psicolgicos son muy significativos, de importancia limitada o meramente coincidentes con la

enfermedad fsica del paciente.

REMISIN AL PSIQUIATRA
Aproximadamente el 10% de los pacientes ingresados en un hospital son remitidos a consulta
psiquitrica. Muchos de ellos han intentado suicidarse y otros presentan alteraciones
psicolgicas llamativas que requieren evaluacin y tratamiento. Muchos pacientes con delirium,
demencia (v. cap. 171) y sndromes funcionales psiquitricos debidos a trastornos cerebrales
orgnicos o metablicos, presentan complejos problemas refractarios o de difcil solucin que
requieren la remisin al psiquiatra.
Para el mdico de asistencia primaria puede ser muy til discutir la situacin con un psiquiatra
antes de remitir al enfermo, bien para evitar la derivacin o bien como ayuda para hacerla de la
forma ms adecuada. Cuando se planea la remisin, sta debe comentarse abierta y
cuidadosamente con el paciente.

MEDICINA PSICOSOMTICA
(Medicina biopsicosocial)
Los factores psicolgicos pueden contribuir directa o indirectamente a la etiologa de diversos
trastornos fsicos; en otros casos, los sntomas psiquitricos pueden ser la expresin directa de
una lesin que afecta a rganos neurales o endocrinos. Tambin pueden presentarse sntomas
psicolgicos como reaccin ante la enfermedad fsica. Los sntomas fsicos pueden deberse a
estrs psicolgico. El trmino psicosomtico abarca de forma difusa todas esas
posibilidades, pero llama la atencin sobre la ubicuidad de los trastornos emocionales y las
interrelaciones psicolgicas con la enfermedad y la incapacidad somtica.
En un sentido ms limitado, psicosomtico se refiere a los estados en los que factores
psicolgicos tienen importancia etiolgica, pero incluso estos trastornos tienen una etiologa
compleja y multifactorial, y los factores psicolgicos no son los nicos que contribuyen a la
enfermedad. Es til considerar un componente biolgico necesario (p. ej., la tendencia gentica
a la diabetes mellitus no insulinodependiente), que, al combinarse con reacciones psicolgicas
(p. ej., depresin) y con el estrs social (p. ej., prdida de una persona amada) da lugar a un
conjunto de circunstancias suficientes para producir enfermedad, lo que explica el trmino
biopsicosocial. Los acontecimientos ambientales estresantes y las reacciones psicolgicas
pueden considerarse desencadenantes de la enfermedad. Las reacciones psicolgicas son
inespecficas y se han observado en asociacin con una amplia gama de enfermedades, como
diabetes mellitus, LES, leucemia y esclerosis mltiple. La importancia de los factores
psicolgicos es relativa y vara ampliamente en diferentes pacientes con el mismo trastorno (p.
ej., asma, en que los factores genticos, la alergia y la infeccin, as como las emociones del
paciente, interactan en grados variables).
Es sabido que el estrs psicolgico puede desencadenar o alterar el curso de enfermedades
orgnicas incluso importantes. Resulta evidente que las emociones pueden afectar al sistema
nervioso autnomo y, de forma secundaria, a la frecuencia cardaca, la sudacin o el
peristaltismo intestinal. La psiconeuroinmunologa ha demostrado la interrelacin entre las
reacciones que afectan a la mente (cerebro) y las alteraciones de las respuestas inmunitarias
mediadas por linfocitos y linfoquinas. Por ejemplo, la respuesta inmunitaria del ratn disminuye
por estmulos condicionados; en humanos se ha demostrado la capacidad de reducir la
respuesta de hipersensibilidad cutnea y la estimulacin in vivo de los linfocitos por el virus de
la varicela zster. No obstante, las vas y los mecanismos por los que el cerebro y el sistema
inmunitario interactan an deben dilucidarse, aunque la conexin viene sugerida por las

terminales nerviosas halladas en el bazo y el timo, prximos a linfocitos y macrfagos que

poseen receptores para neurotransmisores.
Los factores psicolgicos pueden influir indirectamente sobre la evolucin de diversas
enfermedades. A menudo, la necesidad del paciente de negar la enfermedad o la gravedad de
sta puede llevar al incumplimiento del tratamiento mdico o a recurrir a medicinas alternativas
o complementarias. En la diabetes, por ejemplo, un paciente puede deprimirse por su
dependencia crnica de la insulina y por el cuidadoso rgimen diettico y abandonar su
tratamiento. El resultado es una diabetes de control aparentemente difcil, a menos que se
resuelvan los problemas del paciente sobre la dependencia. El mecanismo de negacin puede
hacer igualmente que los pacientes hipertensos o epilpticos dejen de tomar la medicacin o
que otros pacientes rechacen procedimientos diagnsticos u operaciones.
Cada vez ms los mdicos tratan alteraciones que producen una incapacidad crnica o que
pueden recidivar; por ejemplo, infarto de miocardio, hipertensin, enfermedad vascular
cerebral, diabetes mellitus, enfermedades malignas, AR y enfermedad respiratoria crnica. El
estrs psicolgico y el estrs social se entrelazan con estas alteraciones; no obstante, causa y
efecto son asociaciones difciles de diferenciar. El estrs puede alterar la evolucin clnica de
estos trastornos, al interactuar con la predisposicin hereditaria del paciente, sus rasgos de
personalidad y los efectos autonmicos y endocrinos que surgen como respuesta a las
vicisitudes de cada sujeto.

SNTOMAS SOMTICOS QUE REFLEJAN ESTADOS PSQUICOS

El estrs psicosocial que produce conflictos y que requiere una respuesta adaptativa puede
presentarse enmascarado con los sntomas de una enfermedad fsica. A menudo, las
alteraciones emocionales pasan inadvertidas o son negadas por el paciente y, en ocasiones,
por el propio mdico. La causa y el mecanismo de la formacin del sntoma pueden ser
evidentes; por ejemplo, ansiedad y fenmenos mediados por el sistema adrenrgico, como
taquicardia y sudacin. Sin embargo, los mecanismos responsables de los sntomas
psicgenos no estn claros, aunque generalmente suelen atribuirse a la accin directa de la
tensin (p. ej., aumento de la tensin muscular) o a travs de un proceso de conversin.
La conversin, el proceso inconsciente mediante el cual los conflictos psquicos y la ansiedad
se transforman en un sntoma somtico, se ha ligado tradicionalmente a la conducta histrica
(histrinica) (v. caps. 186 y 191), pero en la medicina de asistencia primaria debe considerarse
separadamente, ya que ocurre en ambos sexos y en pacientes con cualquier tipo de
personalidad. La conversin tiene lugar prcticamente a diario en una consulta de medicina
primaria, pero se entiende difcilmente y casi no se reconoce como tal. Como resultado, los
pacientes pueden ser sometidos a investigaciones mltiples, tediosas, caras y, a veces,
peligrosas en busca de una enfermedad orgnica inexistente.
Prcticamente cualquier sntoma puede aparecer como sntoma de conversin. El ms comn
es el dolor (p. ej., dolor facial atpico, cefaleas vagas, molestias abdominales difusas, dolor
clico, dolor de espalda, de cuello, disuria, dispareunia, dismenorrea, etc.). El paciente puede
elegir inconscientemente un determinado sntoma como metfora de su condicin
psicosocial; por ejemplo, una persona puede presentar un dolor torcico tras un rechazo
amoroso (corazn roto) u otra puede sentir dolor de espalda como expresin de la carga que
le supone acarrear sus dificultades. Alternativamente, el paciente puede tomar prestado el
sntoma de otra persona, por ejemplo, el estudiante de medicina que imagina que tiene una
inflamacin de los ganglios linfticos mientras atiende a un paciente con linfoma o la persona
que presenta un dolor torcico despus de que un amigo o familiar haya sufrido un infarto de
miocardio. Un tercer grupo de pacientes habr experimentado previamente el sntoma con una
base orgnica, por ejemplo, una fractura dolorosa, una angina de pecho o una ruptura de disco
lumbar. En un momento de estrs psicosocial, el sntoma reaparece (o persiste despus del
tratamiento adecuado) como sntoma psicgeno (conversin).

La histeria de masas, o histeria epidmica, es una variante de la conversin, en la que un

grupo de personas se empieza a preocupar repentinamente con un asunto (p. ej., alimentos
envenenados o sustancias txicas en el aire) y desarrollan sntomas que remedan a los de
quienes imaginaron el problema primero. La histeria de masas se da con mayor frecuencia en
preadolescentes y adolescentes que enferman en el colegio, pero tambin puede ocurrir en
otras situaciones. Algunos episodios pueden ser muy aparatosos y difciles de diagnosticar al
principio, pero generalmente suelen ser obvios y tener un pronstico benigno.
La ansiedad y la depresin son afecciones comnmente producidas por el estrs psquico,
que pueden expresarse como sntomas en cualquier sistema del organismo. No plantean
dificultades diagnsticas si estn afectados varios sistemas orgnicos y el paciente describe su
angustia y su aprensin personales. Pero si el paciente expresa sntomas a travs de un nico
sistema y no puede indicar su malestar emocional, aparecen los problemas diagnsticos. Estos
casos a menudo se describen como depresin enmascarada, aunque en ocasiones un trmino
ms apropiado es ansiedad enmascarada. Son frecuentes los sntomas disfricos y depresivos,
como insomnio, menosprecio de s mismo, retraso psicomotor y perspectivas pesimistas, pero
el paciente puede negar una depresin real del humor o bien reconocer la presencia de
depresin, pero insistir en que es secundaria a un trastorno orgnico difcil de localizar.

REACCIONES PSICOLGICAS ANTE UNA ENFERMEDAD FSICA

Los pacientes responden de formas distintas a la enfermedad; por ejemplo, difieren en el
reconocimiento o la falta de comprensin del diagnstico y pueden mostrar diversas respuestas
ante las actitudes y las comunicaciones del mdico. Por otro lado, enfermedades crnicas
distintas dan lugar a diferentes efectos psicolgicos. Tambin, varan mucho las respuestas a
los efectos secundarios de los medicamentos.
Muchos pacientes con enfermedades fsicas crnicas o recurrentes desarrollan una depresin,
que agrava la incapacidad y establece un crculo vicioso. Por ejemplo, el progresivo declinar del
bienestar fsico propio de la enfermedad de Parkinson, la insuficiencia cardaca o la artritis
reumatoide origina una reaccin depresiva que a su vez reduce an ms la sensacin de
bienestar. En estos casos el tratamiento antidepresivo a menudo favorece la mejora.
Los pacientes con una prdida importante de funcionalismo o de partes corporales (a
consecuencia, por ejemplo, de un accidente cerebrovascular, una amputacin o una lesin de
la mdula espinal) son especialmente difciles de evaluar. Debe hacerse una distincin sutil
entre la depresin clnica reactiva, que requiere tratamiento psiquitrico tradicional, y las
reacciones emocionales disfricas, que pueden ser extremas, pero que son apropiadas para
enfermedades fsicas devastadoras. Las ltimas pueden incluir alteraciones del humor o una
constelacin de dolor, desmoralizacin, inhibicin y regresin; no tienden a responder
favorablemente ni a la psicoterapia ni a los antidepresivos, sino que fluctan con el estado
clnico del paciente y mejoran con el tiempo si la rehabilitacin tiene xito o si el paciente se
adapta a su cambio de situacin. En los hospitales de rehabilitacin a menudo se diagnostica
depresin cuando sta no es el problema o se pasa por alto su presencia cuando existe. En
esta situacin es muy difcil el diagnstico diferencial y resulta ms til consultar con un
psiquiatra experto en el tratamiento de pacientes con enfermedades somticas.

SNDROME DE MUNCHAUSEN
Simulacin repetida de enfermedades fsicas, usualmente agudas, aparatosas y convincentes,
por una persona que vaga de un hospital a otro en busca de tratamiento.
Los pacientes con sndrome de Munchausen son capaces de simular muchas enfermedades
fsicas, tales como infarto de miocardio, hematemesis, hemoptisis, abdomen agudo o fiebre de
origen desconocido. La pared abdominal de uno de estos pacientes puede mostrar una
encrucijada de cicatrices o incluso haberle sido amputado un dedo o una extremidad. La fiebre

se debe a menudo a abscesos producidos por el propio enfermo, y el cultivo, generalmente de

Escherichia coli, indica la fuente del microorganismo infectante.
Los pacientes con sndrome de Munchausen a veces acaban convirtindose en una inacabable
responsabilidad para los servicios mdicos o quirrgicos, pero no obstante, la enfermedad es
fundamentalmente un problema psiquitrico, mucho ms complejo que una simple simulacin
engaosa de sntomas y vinculada a graves trastornos emocionales. Los pacientes pueden
tener rasgos de personalidad llamativamente histrinicos, a la vez que son inteligentes y con
recursos; saben cmo simular una enfermedad con sofisticada habilidad en lo tocante a la
prctica medica. Se diferencian de los simuladores en que sus mentiras y simulaciones son
conscientes, pero las motivaciones para fingir una enfermedad y su solicitud de atencin son en
gran medida inconscientes.
Habitualmente, existe una historia precoz de abuso emocional y fsico. Los pacientes parecen
tener problemas de identidad, sentimientos intensos, control inadecuado de los impulsos,
sentido de la realidad deficiente, episodios psicticos breves y relaciones interpersonales
inestables. La necesidad de que se les preste atencin es pareja a la incapacidad de confiar en
figuras de autoridad, a las que manipulan y provocan o someten a prueba continuamente. Son
evidentes los sentimientos de culpa y la necesidad de castigo y expiacin asociada.
El sndrome de Munchausen por delegacin consiste en una extraa variante del cuadro en
que generalmente se utiliza a un nio como paciente sustituto. Los padres falsifican la historia y
pueden lesionar al nio con frmacos, aadir sangre o contaminantes bacterianos a las
muestras de orina, etc., para simular una enfermedad; solicitan asistencia mdica para el nio,
mostrndose siempre profundamente consternados y protectores. A menudo el nio est
gravemente enfermo, con frecuencia requiere hospitalizacin y puede llegar a morir.
Hay diversos trastornos facticios que pueden asemejarse al sndrome de Munchausen. Los
pacientes se pueden provocar conscientemente los signos propios de la enfermedad, por
ejemplo, producindose traumatismos en la piel o inyectndose a s mismos un alergeno al que
saben que son sensibles. Entonces solicitan atencin mdica, pero sabotean el tratamiento con
una enfermedad autoinducida o autoperpetuada. Estos pacientes se diferencian de los del
sndrome de Munchausen en que tienden a simular slo una enfermedad, slo lo hacen
durante perodos de estrs psicosocial importante, no tienden a ir de hospital en hospital o de
mdico en mdico y, por lo general, pueden ser tratados con buenos resultados.

TRATAMIENTO
En los pacientes con sndrome de Munchausen y psicopatologa psictica como parte de su
trastorno de carcter el tratamiento rara vez es fructfero. Acceder a las manipulaciones del
paciente aliviar su tensin, pero provoca una escalada, sobrepasando en ltima instancia lo
que los mdicos pueden o estn dispuestos a hacer. Enfrentarse al paciente o negarse a sus
demandas de tratamiento da lugar a reacciones de enfado que le llevan a cambiar de hospital.
El paciente acostumbra a rechazar o eludir el tratamiento psiquitrico, pero puede que acepte
la consulta y las visitas de seguimiento, al menos para ayudar a resolver una crisis. Sin
embargo, en general el tratamiento suele limitarse al reconocimiento precoz de la enfermedad y
a evitar los procedimientos que impliquen algn riesgo, as como la medicacin excesiva o no
justificada.
Los pacientes con enfermedades o trastornos facticios deben ser confrontados con el
diagnstico sin culpabilizaciones ni reproches. El mdico debe mantener la condicin de
enfermedad real, indicando simultneamente al paciente que si coopera con l pueden resolver
el problema subyacente. A menudo habr que implicar a algn miembro de la familia, con quien
abordar el problema como una enfermedad, no como un engao; es decir, no se explica a la
familia cul es el mecanismo preciso de la enfermedad.

186 / TRASTORNOS SOMATOMORFOS

Son un grupo de trastornos psiquitricos caracterizados por la presencia de sntomas fsicos
que sugieren la presencia de una enfermedad fsica, pero que no pueden explicarse
completamente a partir de sta, y que causan un malestar clnicamente significativo o deterioro
social, laboral o de otras reas de la actividad del individuo.
El trastorno somatomorfo es un trmino relativamente nuevo que mucha gente utiliza para
referirse a las enfermedades psicosomticas. En los trastornos somatomorfos, ni los sntomas
fsicos ni su gravedad y duracin pueden explicarse por una alteracin fsica subyacente.
Dentro de este grupo de trastornos se incluyen el trastorno de somatizacin, el trastorno
somatomorfo indiferenciado, el trastorno de conversin, la hipocondra, el trastorno por dolor, el
trastorno dismrfico corporal y el trastorno somatomorfo no especificado.

TRASTORNO DE SOMATIZACIN
Es un trastorno psiquitrico crnico y grave caracterizado por un patrn de mltiples sntomas
somticos, clnicamente significativos y recurrentes (incluidos el dolor y los sntomas
genitourinarios, sexuales y neurolgicos), que no se pueden explicar suficientemente por la
presencia de una enfermedad orgnica.
A menudo se trata de un trastorno familiar, cuya etiologa se desconoce. Una personalidad de
tipo narcisista (es decir, con notable dependencia e intolerancia a la frustracin) contribuye a
los sntomas fsicos, que parecen representar la somatizacin de una demanda inconsciente de
atencin y cuidado.
Este trastorno se registra especialmente en mujeres, mientras que los familiares varones de las
mujeres afectadas tienden a mostrar una elevada incidencia de personalidad antisocial y
trastornos ligados al consumo de sustancias.

SNTOMAS
Los sntomas se inician en la adolescencia o al comienzo de la edad adulta, con una
constelacin de muchos sntomas fsicos vagos. Puede verse afectada cualquier parte del
organismo, dndose variaciones de los sntomas y su frecuencia de unas culturas a otras. En
Estados Unidos los sntomas tpicos consisten en cefaleas, nuseas y vmitos, hinchazn,
dolor abdominal, diarrea o estreimiento, dismenorrea, fatiga, desmayos, dispareunia, prdida
del deseo sexual y disuria. Los varones con frecuencia se quejan de disfuncin erctil o
eyaculatoria. Tambin son comunes una amplia gama de sntomas neurolgicos. La
sintomatologa es bsicamente fsica, pero tambin puede haber ansiedad y depresin.
Tpicamente, los pacientes describen sus sntomas con dramatismo y llenos de emocin,
refirindose a ellos algunas veces como insoportables, imposibles de describir o lo peor
imaginable.
Este tipo de pacientes se torna extremadamente dependiente en sus relaciones personales;
cada vez solicitan ms ayuda y apoyo emocional y cuando sienten sus necesidades
insatisfechas se ponen rabiosos. A menudo se les describen como exhibicionistas y
seductores. En su intento de manipular a los dems, estos pacientes pueden amenazar con
suicidarse o incluso intentarlo. Es frecuente que, descontentos con la atencin mdica que
reciben, vayan de un mdico a otro.
La intensidad y persistencia de los sntomas es un reflejo del enorme deseo del paciente por
ser atendido en todos los aspectos de su vida. De hecho, los sntomas le sirven para evitar las
responsabilidades de adulto, aunque tambin le impiden sentir placer y sirven como castigo, lo
que apunta hacia los sentimientos subyacentes de indignidad y culpa.

DIAGNSTICO
Estos pacientes no tienen conciencia de que su problema bsico es de tipo psicolgico, de
forma que presionan a los mdicos para que les hagan pruebas y les apliquen tratamientos;
aqullos suelen acceder a realizar exploraciones y anlisis para descartar que el paciente no
tiene ningn trastorno fsico que explique sus sntomas. Sin embargo, como estos pacientes
pueden desarrollar problemas fsicos concomitantes, tambin hay que realizar una adecuada
exploracin fsica y las oportunas pruebas de laboratorio cuando los sntomas cambian
significativamente. Es comn la remisin a la consulta de especialistas, aun cuando el paciente
haya logrado una relacin razonablemente satisfactoria con un mdico.
Los criterios especficos de diagnstico incluyen el comienzo de las quejas fsicas antes de los
30 aos de edad, un historial de dolor localizado al menos en cuatro partes del cuerpo, dos o
ms sntomas genitourinarios, por lo menos un sntoma sexual o ligado al aparato reproductor
y, como mnimo, un sntoma neurolgico (aparte del dolor). El diagnstico viene refrendado por
la aparatosa naturaleza de las quejas y la conducta exhibicionista, dependiente, manipuladora
y, en ocasiones, suicida del paciente. El trastorno de somatizacin suele estar asociado a
trastornos de personalidad, especialmente los trastornos de personalidad histrinica, borderline
y antisocial (cap. 191).
Cuando un paciente con problemas somatomorfos persistentes y recurrentes no cumple
plenamente los criterios antes citados, se habla de trastorno somatomorfo indiferenciado.
El trastorno de somatizacin se diferencia del trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno
de conversin y la depresin mayor por el predominio, multiplicidad y persistencia de los
sntomas fsicos, la ausencia de signos y sntomas biolgicos caractersticos de la depresin
endgena y la calidad superficial y manipuladora de la conducta suicida.

PRONSTICO Y TRATAMIENTO
El trastorno de somatizacin flucta en cuanto a gravedad, pero persiste a lo largo de toda la
vida. Es raro el alivio completo de los sntomas durante un perodo de tiempo largo. Despus
de muchos aos, algunas personas se tornan ms abiertamente deprimidas, de forma que el
riesgo evidente de sus ideaciones suicidas se hace ms ominoso.
El tratamiento es extremadamente difcil. Los pacientes tienden a sentirse frustrados y a
mostrarse irritables ante cualquier sugerencia de que sus sntomas son de origen psicolgico.
Los frmacos son en gran medida ineficaces e incluso cuando el paciente acepta consultar con
un psiquiatra, la psicoterapia raramente resulta til. Usualmente el mejor tratamiento consiste
en que el mdico establezca con el paciente una relacin tranquila, firme y de apoyo, le
proporcione alivio sintomtico y le proteja de procedimientos diagnsticos o teraputicos
innecesarios.

TRASTORNO DE CONVERSIN
Sntomas fsicos causados por un conflicto psicolgico, inconscientemente convertido en un
cuadro similar a un trastorno neurolgico.
El trastorno de conversin tiende a desarrollarse durante la adolescencia o al principio de la
edad adulta, aunque puede presentarse a cualquier edad. Parece ser algo ms frecuente entre
mujeres. En la prctica mdica no psiquitrica es habitual encontrar sntomas de conversin
aislados que no cumplen completamente los criterios de un trastorno de conversin ni de un
trastorno de somatizacin (v. Sntomas fsicos que reflejan estados psquicos, cap. 185).

SNTOMAS Y DIAGNSTICO
Por definicin, los sntomas se desarrollan inconscientemente y se limitan a los que sugieren un
cuadro neurolgico: por lo general, una afectacin de la coordinacin o el equilibrio, debilidad o
parlisis de un brazo o una pierna o prdida de sensibilidad en alguna parte del cuerpo. Otros
sntomas posibles son: convulsiones simuladas, prdida de algn sentido en particular, como la
vista (ceguera, visin doble) o el odo (sordera), afona, dificultad para tragar, sensacin de
tener un nudo en la garganta y retencin urinaria.
Generalmente, el comienzo de los sntomas se asocia a algn acontecimiento social o
psicolgicamente estresante. El sntoma debe ser clnicamente significativo por el malestar que
provoca y suficientemente invalidante como para deteriorar la vida social o laboral del paciente
o de otras reas importantes de la actividad del sujeto. Pueden darse un nico episodio o
episodios reiterados espordicamente; por lo general siempre son breves. En caso de
hospitalizacin los pacientes con sntomas de conversin suelen mejorar en unas 2 sem; no
obstante, del 20 al 25% de los pacientes presentan recurrencias en el plazo de un ao y en
algunos casos los sntomas se cronifican.
Al principio puede ser difcil hacer el diagnstico, ya que el paciente cree que sus sntomas son
consecuencia de una enfermedad fsica y, por otro lado, tambin los mdicos tienden a
considerar e intentar descartar una enfermedad orgnica como causa de los sntomas. Es
corriente que se baraje este cuadro como posible diagnstico slo cuando tras una detallada
exploracin fsica y numerosas pruebas de laboratorio no se logra encontrar una enfermedad
que justifique plenamente los sntomas y sus efectos. Si bien es de crucial importancia
descartar una enfermedad fsica subyacente, tener en cuenta desde el principio un posible
trastorno de conversin puede evitar la realizacin de pruebas que aumentan los riesgos y el
costo para el paciente y que retrasan indebidamente el diagnstico. La mejor clave diagnstica
radica en que los sntomas de conversin rara vez se ajustan completamente a mecanismos
anatmicos y fisiolgicos conocidos.

TRATAMIENTO
Es esencial conseguir una relacin mdico-paciente basada en la confianza. Una vez que el
mdico ha descartado una enfermedad fsica, tranquilizar al paciente hacindole saber que sus
sntomas no indican ningn problema subyacente grave suele ayudarle a sentirse mejor y
contribuye a que los sntomas empiecen a ceder. La psicoterapia puede ser eficaz en aquellos
casos en los que el comienzo de los sntomas estuvo precedido por una situacin
psicolgicamente estresante.
Son diversos los tratamientos que se han ensayado, aunque ninguno tiene siempre la misma
eficacia en todos los casos. En la hipnoterapia se detectan y exploran, con el paciente en
estado de hipnosis, los aspectos psicolgicos posiblemente vinculados con la etiologa; luego,
fuera ya del estado hipntico, con el paciente completamente despierto, se siguen trabajando
esos temas. En el narcoanlisis, semejante a la hipnosis, se administra al paciente un sedante
para inducir un estado de adormilamiento. La terapia de modificacin de conducta, que incluye
el entrenamiento para la relajacin, resulta eficaz con algunos pacientes.

HIPOCONDRA
Preocupacin por las funciones corporales con miedo de padecer una enfermedad grave. Se
basa en una interpretacin errnea de los sntomas fsicos.

SNTOMAS Y DIAGNSTICO
Los sntomas fsicos que pueden ser malinterpretados consisten en borborigmos, hinchazn
abdominal y molestias abdominales en forma de calambres, conciencia del latido cardaco y
sudacin. El paciente describe la localizacin, calidad y duracin de los sntomas con
minuciosidad detallada, pero stos no siguen un patrn achacable a ninguna disfuncin
orgnica y generalmente no se asocian a ningn hallazgo fsico anormal. Ni la exploracin
mdica ni tranquilizar al paciente logran aliviar sus temores, y ste tiende a creer que el mdico
ha fallado a la hora de encontrar la causa real de sus males. Los sntomas afectan
negativamente al funcionamiento social y laboral del paciente, causndole molestias
importantes.
El diagnstico, que viene sugerido por la historia y la exploracin, se confirma cuando los
sntomas persisten durante 6 meses o ms sin ser atribuibles a depresin o a cualquier otra
alteracin psiquitrica.

PRONSTICO Y TRATAMIENTO
La evolucin del proceso es crnica, con fluctuaciones en unos casos y ms estabilidad en
otros; alrededor del 5% de los pacientes logran una recuperacin permanente. El pronstico en
una depresin suele ser malo cuando sta surge en combinacin con sntomas de hipocondra.
El tratamiento es difcil porque el paciente est convencido de que le ocurre algo grave; no
obstante, establecer con un mdico atento una relacin de confianza puede ser beneficioso,
especialmente si se planifican visitas regulares que sirvan para tranquilizar al paciente. Si an
as los sntomas no se alivian lo suficiente, puede solicitarse evaluacin y tratamiento por un
psiquiatra, a la vez que el mdico de asistencia primaria contina atendiendo al paciente.

TRASTORNO POR DOLOR

(Dolor psicgeno)
Trastorno en que el dolor, localizado en una o ms zonas del organismo, se debe exclusiva o
predominantemente a factores psicolgicos, constituye el principal foco de atencin del
paciente y produce un malestar significativo y deterioro de las actividades del sujeto.
El trastorno por dolor es relativamente frecuente. Se ignora la incidencia exacta, pero en
Estados Unidos, slo el dolor psicgeno de la espalda causa algn tipo de incapacidad laboral
en el 10-15% de los adultos todos los aos.

SNTOMAS, SIGNOS Y DIAGNSTICO

El dolor asociado a factores psicolgicos es comn en muchos procesos psiquitricos,
especialmente los trastornos del humor y de ansiedad, pero en el trastorno por dolor ste es el
sntoma fundamental. Puede verse afectada cualquier parte del cuerpo, pero las ubicaciones
ms frecuentes son cuello, cabeza, abdomen y trax. El dolor puede ser agudo o crnico (ms
de 6 meses). Puede ir asociado a una enfermedad fsica subyacente que explica el dolor, pero
no su intensidad, ni su duracin y grado de incapacidad resultante. En estos casos el
diagnstico es el de trastorno por dolor asociado tanto a factores psicolgicos como fsicos.

Cuando no hay enfermedad fsica subyacente, se hace el diagnstico de trastorno por dolor
asociado a factores psicolgicos.
Generalmente, se llega al diagnstico por exclusin de una causa orgnica capaz de justificar
suficientemente el dolor. La deteccin de factores de estrs psicosocial puede ayudar a
comprender el trastorno. Al igual que con los sntomas de conversin (v. Sntomas fsicos que
reflejan estados psquicos, cap. 185), el diagnstico a veces se basa en el hallazgo de un
significado metafrico del sntoma; por ejemplo, el paciente con dolor de espalda compara su
dolor con ser apualado a traicin o con acarrear una carga insoportable.

TRATAMIENTO
Puede ser suficiente que un mdico que tenga una buena relacin con el paciente haga una
cuidadosa evaluacin del caso y tranquilice al paciente. En algunas ocasiones resulta eficaz
poner de relieve la asociacin con algn factor psicosocial evidentemente estresante. No
obstante, muchos pacientes desarrollan problemas crnicos y son muy difciles de tratar. Son
personas similares a las que padecen un trastorno de conversin (v. ms atrs), renuentes a
asociar sus problemas con los factores de estrs psicosocial y que rechazan cualquier forma de
psicoterapia. Estos pacientes tienden a buscar una relacin de dependencia, que suele
conllevar una discapacidad a largo plazo y la necesidad de continua asistencia; visitan a
muchos mdicos con el deseo manifiesto de curarse, pero demandan un tratamiento fsico para
un padecimiento que no es orgnico. El tratamiento paliativo a largo plazo consiste en que el
mdico repita peridicamente la evaluacin del paciente, siempre con empata y estando alerta
a la posibilidad de una enfermedad fsica nueva y significativa, a la vez que mantiene al
paciente a salvo de procedimientos diagnsticos y teraputicos innecesarios, caros y
potencialmente peligrosos.

TRASTORNO DISMRFICO CORPORAL

Preocupacin por padecer algn defecto en el aspecto fsico que causa malestar significativo o
deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del sujeto.
El defecto es imaginario o, si existe, la preocupacin del paciente es claramente excesiva. Este
trastorno suele iniciarse en la adolescencia; parece ocurrir con igual frecuencia en hombres y
mujeres.

SNTOMAS
Los sntomas, de intensidad variable, pueden surgir abruptamente o de forma gradual. El
trastorno suele cursar con pocos intervalos libres de sntomas.
Las preocupaciones suelen hacer referencia a la cara o la cabeza, aunque pueden extenderse
a cualquier parte del cuerpo, incluso varias a la vez, y pueden ir cambiando de una parte a otra.
As, un paciente puede estar preocupado por la escasez de cabello, el acn, las arrugas,
alguna cicatriz, manchas vasculares, el color del cutis o el exceso de vello facial, o bien estar
inquieto por la forma o el tamao de una parte del cuerpo, ya sea la nariz, los ojos, las orejas,
la boca, el pecho o las nalgas. A veces las quejas son especficas, pero en otras ocasiones
resultan vagas; por ejemplo, algunos hombres jvenes con un cuerpo atltico pueden, no
obstante, considerar que son canijos e intentar ganar peso y desarrollar la musculatura de
forma obsesiva.
La mayora de los pacientes difcilmente logran controlar sus preocupaciones y pueden pasar
horas pensando sobre el defecto que creen percibir; algunos se escrutan en los espejos,
mientras que otros los evitan o bien alternan entre una conducta y otra. En algunas ocasiones,
el paciente intentar camuflar su defecto imaginario, por ejemplo, dejndose crecer la barba

para ocultar las cicatrices o ponindose sombrero para tapar la calvicie. Muchos individuos se
someten a tratamientos mdicos, dentales o quirrgicos para corregir el defecto en cuestin, lo
que puede acrecentar su preocupacin.
Como estos pacientes estn tan hiperconscientes de s mismos, pueden llegar a evitar
aparecer en pblico, eludiendo incluso el ir a trabajar o participar en actividades sociales.
Algunos salen de casa solamente de noche, otros no salen jams; lgicamente, esta conducta
da lugar a aislamiento social. El malestar y la discapacidad asociada a este trastorno puede
ocasionar reiteradas hospitalizaciones y abocar a una conducta suicida.

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Las personas que sufren este trastorno son reacias a revelar sus sntomas, de forma que su
padecimiento puede pasar desapercibido durante aos. La diferencia con preocupaciones
normales sobre el aspecto fsico estriba en que en el caso del trastorno dismrfico corporal se
consume mucho tiempo en las rumiaciones, hay sufrimiento significativo y las actividades del
individuo se ven afectadas por el proceso.
Slo se llega al diagnstico de trastorno dismrfico cuando no hay otra alteracin psiquitrica
que explique mejor las preocupaciones del paciente. As, cuando solamente se presenta una
preocupacin por el tamao y la forma del cuerpo, es probable que se est ante una anorexia
nerviosa; si la nica preocupacin consiste en las caractersticas sexuales, cabe considerar un
trastorno de identidad de gnero. Las rumiaciones sobre el aspecto fsico congruentes con el
estado de nimo slo ocurren en un episodio depresivo mayor.
Los datos respecto a los resultados del tratamiento son muy limitados, aunque se dispone de
algunas pruebas indicativas de que los inhibidores de la recaptacin selectiva de serotonina,
como la clomipramina y la fluoxetina, pueden ser frmacos tiles.

187 / TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Todos los seres humanos tienen experiencia de miedo y ansiedad. El miedo es una respuesta
emocional, fisiolgica y conductual frente a una amenaza exterior conocida (p. ej., un intruso,
un coche sin frenos). La ansiedad es un estado emocional displacentero cuyas causas resultan
menos claras; a menudo se acompaa de alteraciones fisiolgicas y de comportamientos
similares a los causados por el miedo.
La ansiedad adaptativa ayuda a las personas a prepararse, practicar y ensayar de forma que
mejore su actividad ayudndoles a adoptar las oportunas medidas de prudencia frente a
situaciones potencialmente peligrosas. La ansiedad maladaptativa genera malestar y
alteraciones funcionales. La curva de Yerkes-Dodson (v. fig. 187-1) muestra la relacin entre el
estmulo emocional (ansiedad) y la accin. Conforme aumenta la ansiedad se incrementa
proporcionalmente la eficacia de la actividad, pero slo hasta un nivel ptimo, ms all del cual
la actividad ve reducida su utilidad, con el consiguiente aumento de la ansiedad.
Los trastornos de ansiedad son ms frecuentes que cualquier otro tipo de alteracin
psiquitrica. No obstante, a menudo pasan desapercibidos y, por tanto, no se tratan.

ETIOLOGA
Las causas de los trastornos de ansiedad no se conocen completamente, pero es sabido que
estn implicados tanto factores fisiolgicos como psicolgicos. Desde la perspectiva de la
fisiologa, todos los pensamientos y sentimientos pueden considerarse como el resultado de
procesos electroqumicos cerebrales, pero este hecho dice poco respecto a las complejas
interacciones entre los ms de 200 neurotransmisores y neuromoduladores del cerebro y
acerca de la normalidad o anormalidad de la ansiedad y sus desencadenantes. En trminos
psicolgicos, la ansiedad se contempla como una respuesta a factores ambientales de estrs,
tales como la ruptura de una relacin significativa o la exposicin a un suceso que pone en
peligro la vida.
En condiciones normales el sistema de ansiedad de una persona suele realizar los oportunos
virajes imperceptibles desde el estado de sueo hasta el surgimiento de la ansiedad y el miedo.
Los trastornos de ansiedad se presentan cuando el sistema de ansiedad opera de forma
inadecuada o, en algunas ocasiones, cuando lo desbordan los acontecimientos.
Este tipo de trastornos pueden deberse a una enfermedad fsica o al consumo de drogas, ya
sean legales o no (v. ms adelante). As, el hipertiroidismo o el consumo de corticosteroides o
de cocana pueden producir sntomas y signos idnticos a los de algunos trastornos primarios
de ansiedad.

SNTOMAS Y DIAGNSTICO
La ansiedad puede aparecer repentinamente, como en las crisis de angustia, o gradualmente a
lo largo de varios minutos, horas o incluso das; puede persistir desde unos cuantos segundos
hasta varios aos; cuando dura mucho suele asociarse a trastornos de ansiedad. La intensidad
del sntoma ansioso oscila desde un sentimiento apenas perceptible hasta la angustia plena, en
su forma ms extrema. Lo que para una persona es apasionante para otra puede resultar
ansigeno (p. ej., alguien puede encontrar estimulante hablar en pblico mientras que otros
pueden sentir pavor) igualmente, la capacidad de tolerancia ante la frustracin vara de unas
personas a otras.
Los trastornos de ansiedad pueden ser tan molestos y desgarradores que den lugar a una
depresin. Al revs, pueden coexistir un trastorno de ansiedad y una depresin, o bien sta
puede aparecer primero y surgir posteriormente los signos y sntomas de ansiedad.
Definir en qu momento la ansiedad es tan grave que constituye un trastorno depende de
diversas variables, de forma que el planteamiento diagnstico puede ser diferente segn un
mdico u otro. En trminos generales, cuando la ansiedad es muy molesta, interfiere con las
actividades del individuo y no cesa espontneamente en el plazo de unos cuantos das, se
habla de un trastorno de ansiedad que requiere tratamiento.
El diagnstico de un trastorno especfico de ansiedad se basa en gran medida en los sntomas
y signos peculiares, pero factores como los antecedentes familiares de trastornos de ansiedad
contribuyen a establecer el diagnstico (salvo en el caso del trastorno por estrs
postraumtico), ya que muchos pacientes parecen tener cierta predisposicin a padecer los
mismos trastornos que sus familiares, as como una susceptibilidad general a otros trastornos
de ansiedad.
Es importante diferenciar los trastornos de ansiedad de la angustia que puede darse en otros
muchos cuadros psiquitricos, ya que responden a tratamientos diferentes.

CRISIS DE ANGUSTIA Y TRASTORNO POR ANGUSTIA

Las crisis de angustia son frecuentes, afectando a ms de un tercio de la poblacin en un solo
ao. La mayora de los individuos se recuperan sin necesidad de tratamiento, mientras que
unos cuantos desarrollan un trastorno de angustia. Este ltimo cuadro no es tan corriente,
afectando a menos del 1% de la poblacin en un perodo de 6 meses. El trastorno de angustia
suele comenzar al final de la adolescencia o al principio de la edad adulta y afecta a las
mujeres de dos a tres veces ms que a los hombres.

SNTOMAS, SIGNOS Y DIAGNSTICO

Una crisis de angustia implica la aparicin repentina de 4 de los 13 sntomas reseados en la
tabla 187-1 como mnimo. La crisis alcanza su mxima expresin en el plazo de 10 min o
menos y suele ceder un poco despus, sin que el mdico pueda observar luego nada ms que
a una persona temerosa de sufrir otro nuevo ataque de angustia. Las crisis de angustia son
desagradables, a veces sumamente molestas, pero en absoluto peligrosas.

En todos los trastornos de ansiedad pueden darse crisis de angustia, habitualmente en

situaciones relacionadas con las caractersticas nucleares del trastorno mismo (p. ej., una
persona con fobia a las serpientes sentir angustia cuando vea una). Un rasgo distintivo del
trastorno de angustia es que algunas de las crisis son inesperadas o espontneas, al menos
inicialmente. Los pacientes que sufren de trastorno de angustia con frecuencia anticipan el
prximo ataque y estn preocupados por l (ansiedad anticipatoria), de forma que evitan los
lugares donde antes sintieron angustia (agorafobia, v. ms adelante). A algunos de estos
pacientes les preocupa padecer una enfermedad grave del corazn, los pulmones o el cerebro,
por lo que acuden a su mdico de familia, al especialista o a los servicios de urgencia para
solicitar ayuda. Sin embargo, en ese contexto a menudo se pasa por alto el diagnstico
correcto.
En algunos casos de crisis recurrentes de angustia, ansiedad anticipatoria y conducta evitativa
se produce la recuperacin sin necesidad de tratamiento, sobre todo si la persona sigue
exponindose a las situaciones en que se producan los ataques. En otros casos, dejados sin
tratamiento, el trastorno de angustia evoluciona con un patrn crnico de subidas y bajadas.

TRATAMIENTO
Conviene explicar a los pacientes que su enfermedad se debe a una alteracin tanto biolgica
como fisiolgica y que la farmacoterapia y la terapia de conducta suelen ayudar a controlar los
sntomas. Adems de informar acerca del trastorno y su tratamiento, el mdico puede aportar
una esperanza realista de mejora y prestar su apoyo basndose en una relacin mdicopaciente confiada. De hecho, la psicoterapia de apoyo es una parte integral del tratamiento de
cualquier trastorno de ansiedad. La terapia individual, grupal y familiar puede ayudar a resolver
los problemas relacionados con un trastorno de curso prolongado.
Los frmacos, como los antidepresivos y las benzodiacepinas, previenen o reducen en gran
medida la ansiedad anticipatoria, la evitacin fbica y el nmero e intensidad de las crisis de
angustia. Son muchos los tipos de antidepresivos eficaces: tricclicos, inhibidores de la
monoaminoxidasa e inhibidores de la recaptacin selectiva de serotonina. Los antidepresivos
ms recientes, como mirtazapina, nefazodona y venlafaxina, resultan prometedores en el
tratamiento del trastorno de angustia. Las benzodiacepinas (v. tabla 187-2) actan ms
rpidamente que los antidepresivos, pero es ms probable que causen dependencia fsica y
efectos secundarios, como somnolencia, ataxia y alteraciones de la memoria. Cabe que el
tratamiento farmacolgico deba mantenerse a largo plazo, ya que las crisis de angustia a
menudo recurren cuando se interrumpe la medicacin.

La terapia de exposicin es una forma de terapia de conducta consistente en enfrentar al

paciente con aquello que teme; a menudo resulta eficaz para reducir el miedo. Por ejemplo, a
un paciente que teme desmayarse se le pide que de vueltas alrededor de una silla o que
hiperventile hasta que se sienta mareado, de forma que aprenda que no se va a desmayar

cuando experimente ese sntoma durante una crisis de angustia. La respiracin lenta y
superficial (control respiratorio) ayuda a dominar la hiperventilacin. Tambin puede ser eficaz
la terapia cognitiva, en la que se abordan las ideas errneas y las falsas creencias.

TRASTORNOS FBICOS
Son trastornos que, a diferencia de la ansiedad flotante del trastorno de angustia, cursan con
una intensa y persistente ansiedad relacionada con situaciones o estmulos externos, pero sin
base realista.
Las personas que padecen una fobia evitan esos estmulos o situaciones o los soportan con
gran malestar. No obstante, conservan su capacidad de juicio y reconocen lo exagerado de su
ansiedad.

AGORAFOBIA
Consiste en la ansiedad por verse atrapado en situaciones o lugares sin va de escape en el
caso de que surja angustia o en la evitacin de dichas situaciones.
La agorafobia es ms corriente que el trastorno de angustia, afecta al 3,8% de las mujeres y al
1,8% de los hombres durante un perodo de 6 meses. La edad mxima de comienzo es a
comienzos de la veintena, la aparicin pasados los 40 aos es inusual.

SNTOMAS Y SIGNOS
Agorafobia, segn traduccin literal, significa miedo al mercado o a los espacios abiertos. Ms
concretamente, supone una ansiedad anticipatoria y el deseo de evitar situaciones en las que
una persona podra quedar atrapada sin una va de salida airosa en caso de surgir ansiedad.
Las personas que la padecen tienen dificultades para hacer cola en un banco o en la caja de
un supermercado, permanecer sentadas en el centro de una fila de asientos en un cine o un
aula, o utilizar un medio de transporte pblico, como un autobs o un avin. En ocasiones la
agorafobia surge tras una crisis de angustia en una situacin tpicamente agorafbica. Otras
veces, la persona simplemente se siente incmoda en esa situacin y tal vez nunca llegue a
tener un ataque de angustia o ste surja ms tarde. La agorafobia a menudo interfiere en las
actividades del individuo y cuando es suficientemente intensa puede hacer que la persona se
quede recluida en su casa.

PRONSTICO Y TRATAMIENTO
Sin tratamiento la agorafobia suele cursar en altibajos en cuanto a su intensidad y puede llegar
a desaparecer por s sola, posiblemente porque la persona misma que la padece se aplica su
propia forma de terapia conductual.
Cuando la agorafobia interfiere con la actividad del individuo, el tratamiento usualmente logra
aliviar sustancialmente el malestar y la incapacitacin. Puesto que las fobias conllevan una
conducta evitativa, la terapia de exposicin (una forma de terapia conductual) es el tratamiento
de eleccin: con la estructura y el apoyo aportados por un mdico, el paciente busca el objeto
temido y evitado, se enfrenta a l y permanece en contacto con el mismo hasta que la ansiedad
va alivindose gradualmente mediante el denominado proceso de habituacin. La terapia de
exposicin ayuda a ms del 90% de quienes la siguen fielmente.
Aquellos pacientes que presenten una depresin pueden necesitar antidepresivos. Las
sustancias depresoras de las funciones del SNC, como el alcohol o las grandes dosis de
benzodiacepinas, pueden interferir con la terapia conductual, de forma que habr que ir

reduciendo gradualmente el consumo y, a veces, interrumpirlo totalmente para que la terapia

sea eficaz. En el caso de los pacientes que tambin padecen un trastorno de angustia grave,
los antidepresivos probablemente son preferibles a las benzodiacepinas, ya que no interfieren
con la terapia de conducta.

FOBIAS ESPECFICAS
Ansiedad clnicamente significativa inducida por la exposicin a una situacin u objeto
especfico, que a menudo da lugar a una conducta evitativa.
Las fobias especficas son los trastornos de ansiedad ms corrientes, aunque a menudo son
menos incmodos que otros tipos de trastorno. Afectan al 7% de las mujeres y al 4,3% de los
hombres durante un perodo dado de 6 meses.

SNTOMAS Y SIGNOS
Algunas fobias especficas causan slo pequeas molestias (p. ej., el miedo a las serpientes en
el habitante de una ciudad, salvo que salga de excursin por una zona donde s hay
serpientes). En otros casos, las fobias interfieren seriamente con las actividades del individuo
(p. ej., el miedo a los sitios cerrados, como ascensores, en una persona que deba trabajar en
un piso alto de un rascacielos).
Algunas fobias especficas (p. ej., a los animales, a la oscuridad o a los extranjeros) se inician
en fases tempranas de la vida, pero a veces pueden desaparecer sin necesidad de tratamiento.
En otros casos (p. ej., fobia a las tormentas, al agua, las alturas, a volar o a los lugares
vallados) es caracterstico que surjan en edades ms avanzadas. La fobia a la sangre, las
inyecciones o las heridas se da en cierto grado en al menos el 5% de la poblacin. Las
personas con esta fobia, al revs que quienes padecen otro tipo de fobias o trastornos de
angustia, realmente pueden desmayarse, ya que un reflejo vasovagal excesivo les causa
bradicardia e hipotensin ortosttica. Muchas personas con trastornos de ansiedad
hiperventilan y sienten que se van a desmayar por cambios en los niveles sanguneos de
gases, pero quienes hiperventilan nunca se desmayan.

TRATAMIENTO
Como la situacin que despierta ansiedad es especfica, evitarla a menudo es suficiente.
Cuando est indicado el tratamiento, el de eleccin es la terapia de exposicin: una exposicin
escalonada al estmulo ansigeno casi siempre ayuda a sobrellevarlo. No hace falta la
presencia de un terapeuta, aunque puede contribuir a que el tratamiento se lleve a cabo
adecuadamente. Incluso las personas con una fobia a la sangre, las inyecciones o las heridas
responden bien a la exposicin gradual; por ejemplo, a alguien que se desmaya cuando le
sacan sangre se le acerca una jeringa a una vena y se le retira cuando la frecuencia cardaca
adquiere un ritmo ms lento. Esta tcnica se aplica primero con el paciente tumbado para evitar
que una bradicardia notable induzca un desmayo. Al ir repitiendo la secuencia el excesivo
reflejo vasovagal vuelve a la normalidad y se puede extraer sangre a la persona sin que se
desmaye, incluso sentada o de pie.
Los frmacos no parecen ser tiles para superar las fobias especficas, aunque las
benzodiacepinas, gracias a su efecto reductor de la ansiedad, pueden servir para el tratamiento
a corto plazo de algunas fobias, como la fobia a volar, cuando el paciente no quiere seguir una
terapia de conducta o de improviso le surge la necesidad de hacer un viaje.

FOBIA SOCIAL
Ansiedad clnicamente significativa inducida por la exposicin a determinadas situaciones de
actividad social; a menudo da lugar a una conducta evitativa.
Los seres humanos son animales sociales, de forma que su capacidad para relacionarse
cmodamente en las situaciones sociales afecta a muchos aspectos importantes de la vida,
desde el mbito familiar a la educacin, el entorno de trabajo, el ocio, las relaciones
sentimentales y los amigos.
Las fobias sociales afectan al 1,7% de mujeres y al 1,3% de los hombres durante un perodo
dado de 6 meses. No obstante, estudios epidemiolgicos ms recientes sugieren una
prevalencia a lo largo de la vida bastante ms alta, de aproximadamente el 13%. Los hombres
tienen ms probabilidades que las mujeres de padecer la forma ms grave de ansiedad social,
el trastorno de personalidad evitativa (v. cap. 191).

SNTOMAS Y SIGNOS
Cierto grado de ansiedad en situaciones sociales es normal, pero las personas con fobia social
se sienten tan angustiadas que evitan las situaciones en que aqulla aparece o las afrontan
con enorme malestar. Casi siempre son conscientes de su ansiedad por la turbacin o
humillacin que les suponen unas interacciones sociales que no alcanzan a cubrir sus
expectativas.
Algunas fobias sociales son especficas y slo generan ansiedad cuando la persona ha de
desarrollar alguna actividad en pblico. La misma actividad realizada en solitario no da lugar a
ansiedad. Las situaciones ms corrientes en que surge la fobia social son, entre otras, hablar
en pblico, actuar en una representacin teatral o tocar un instrumento musical. Tambin
puede darse comiendo con otras personas, al tener que firmar delante de testigos o al utilizar
los servicios pblicos. Las personas con fobia social estn preocupadas de que sus acciones
resulten excesivas o inadecuadas. A menudo su preocupacin radica en que se les note la
ansiedad en forma de sudacin, sonrojo, vmitos o temblores (incluyendo el temblor en la voz)
o bien temen perder el hilo del pensamiento o no encontrar las palabras para expresarse. Un
tipo ms generalizado de fobia social puede producir ansiedad en muchas situaciones sociales.
Algunas personas son vergonzosas por naturaleza, quizs porque su timidez en las primeras
fases de la vida reaparece ms tarde en forma de fobia social. En otros casos la ansiedad
social es especialmente llamativa alrededor de la pubertad. Una vez puesta en marcha, la fobia
social a menudo se hace crnica si no se trata, lo que lleva a muchas personas a evitar
actividades sociales que desearan realizar.

TRATAMIENTO
La terapia de exposicin es eficaz, pero puede ser difcil conseguir una exposicin
suficientemente prolongada para permitir la habituacin. Por ejemplo, si el principal estmulo de
ansiedad social de la persona consiste en hablar delante de su supervisor, puede ser difcil
acordar con ste las sesiones necesarias (cada una con una duracin de ms de 1 h) para
lograr la habituacin. Puede recurrirse a situaciones sustitutorias, como integrarse en el grupo
Toastmasters (una organizacin que permite a las personas practicar la expresin en pblico) o
leer un libro en voz alta ante los ancianos de una residencia; todo ello puede reducir o no la
ansiedad al enfrentarse a la situacin originaria de hablar con el supervisor.
Resultan eficaces frmacos como los inhibidores de la recaptacin selectiva de serotonina (p.
ej., sertralina), los inhibidores de la monoaminoxidasa (p. ej., fenelzina) y las benzodiacepinas
(clonazepam es el ms estudiado). Igualmente, muchas personas utilizan el alcohol como un

estimulante para facilitar sus actividades sociales; algunas llegan a hacerse tan dependientes
que el alcoholismo pasa a ser un problema.

TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
Trastorno caracterizado por la presencia de ideas, imgenes o impulsos recurrentes,
indeseados e intrusivos con una cualidad de absurdo, extrao, sucio u horroroso (obsesiones),
as como la urgencia por hacer algo que alivie el malestar debido a las obsesiones
(compulsiones).
El trastorno obsesivo compulsivo se presenta con igual frecuencia en hombres y mujeres,
afectando al 1,6% de la poblacin durante un perodo dado de 6 meses.

SNTOMAS Y SIGNOS
Los temas obsesivos ms destacados tienen que ver con daos, riesgo o peligro; as, entre las
obsesiones ms frecuentes se incluyen cuestiones ligadas a la contaminacin, la duda, las
prdidas y la agresividad. Tpicamente, la persona con un trastorno obsesivo-compulsivo se
siente impelida a realizar actos repetitivos, segn reglas fijas, denominados rituales, con el
objetivo de neutralizar sus obsesiones: lavarse las manos contrarresta la contaminacin; hacer
comprobaciones reiteradas alivia la duda; guardar cosas anula la prdida. En algunos casos,
se trata de evitar a personas contra las que temen actuar agresivamente. Una persona puede
obsesionarse con cualquier cosa y los rituales quizs no tengan una conexin lgica con el
malestar obsesionante que alivian. Por ejemplo, la preocupacin obsesiva y la ansiedad que
una persona siente por haberse ensuciado puede disminuir espontneamente al meterse las
manos en los bolsillos. A partir de entonces, esa persona har el mismo gesto cada vez que
surja el pensamiento obsesivo sobre la contaminacin. La mayora de los rituales, como lavarse
las manos o comprobar una y otra vez las cerraduras son observables por otra persona, pero
en ocasiones no lo son, como ocurre con el hecho de contar mentalmente o repetir una frase
para uno mismo con el fin de exorcizar el peligro.
La mayora de las personas con un trastorno obsesivo-compulsivo son conscientes de que sus
obsesiones no responden a riesgos reales y que su comportamiento, ya sea mental o fsico,
para aliviar la preocupacin es irrealista y excesivo, hasta el punto de resultar extrao. El hecho
de que la capacidad de juicio est conservada, aunque a veces muy dbilmente, diferencia el
trastorno obsesivo-compulsivo de los trastornos psicticos, en los que se ha perdido el contacto
con la realidad.
Como las personas con este trastorno temen pasar vergenza o sufrir el rechazo de los dems,
a menudo ocultan sus obsesiones y rituales, a los que pueden dedicar varias horas al da. La
depresin es una caracterstica secundaria frecuente, apreciable en cerca de 1/3 de los
pacientes en el momento del diagnstico y en 2/3 en algn momento de su vida.

TRATAMIENTO
Resulta eficaz la terapia de exposicin, concretamente, a las situaciones o personas que
estimulan las obsesiones, los rituales o el malestar. Con la exposicin se logra ir retrasando o
incluso evitar los rituales, pues la ansiedad que aqulla despierta va disminuyendo en un
proceso de habituacin y el paciente aprende que los rituales son innecesarios para disminuir
el malestar. La mejora suele durar aos, probablemente porque los pacientes que han logrado
dominar este tipo de autoayuda siguen usndola sin demasiado esfuerzo como algo incluido en
su vida diaria an despus de acabado formalmente el tratamiento.
Muchos expertos opinan que el mejor tratamiento es una combinacin de terapia conductual y
farmacoterapia. Son eficaces los potentes inhibidores de la recaptacin de serotonina (IRS), los

inhibidores de la recaptacin selectiva de serotonina (IRSS) -como fluoxetina, fluvoxamina,

paroxetina y sertralina- y la clomipramina (un antidepresivo tricclico). En el caso de los IRSS
las dosis pequeas (p. ej., fluoxetina 20 mg/d, fluvoxamina 100 mg/d, sertralina 50 mg/d) son
tan tiles como las mayores. La dosis mnima eficaz de paroxetina es de 40 mg. Algunos datos
apoyan la utilizacin de inhibidores de la monoaminooxidasa, pero en la prctica rara vez son
necesarios porque la mayor parte de los pacientes responden a los IRS. En muchos pacientes
con trastorno obsesivo-compulsivo y tics (p. ej., sndrome de Tourette) es til administrar
haloperidol para aumentar el efecto de los IRS, mientras que la potenciacin con antipsicticos
atpicos puede ayudar en pacientes sin tics concomitantes.

TRASTORNO POR ESTRS POSTRAUMTICO

Trastorno consistente en la reexperimentacin de un acontecimiento traumtico impresionante,
con sintomatologa en forma de temor, desesperanza y horrores, as como evitacin de los
estmulos asociados con el trauma.
En el suceso traumtico se producen heridas graves, amenaza para la vida del sujeto o de
otras personas o la muerte real de alguien; durante el acontecimiento la persona experimenta
temor, desesperanza u horror intensos.
La prevalencia a lo largo de la vida es de al menos el 1%, mientras que en poblaciones de alto
riesgo, como veteranos de guerra o vctimas de actos criminales, se registra una prevalencia
del 3 al 58%.

SNTOMAS Y SIGNOS
Ante un suceso terrible, algunas personas se ven afectadas de forma perdurable.
Posteriormente, el acontecimiento traumtico se vuelve a experimentar reiteradamente, a
travs de pesadillas o recuerdos; la persona evita persistentemente los estmulos asociados
con el trauma y muestra cierta parlisis de la capacidad general de respuesta como mecanismo
para controlar los sntomas por el estmulo excesivo. Es frecuente la sintomatologa depresiva.
A veces se retrasa el comienzo de los sntomas, apareciendo stos muchos meses o incluso
aos despus del suceso traumtico. Cuando el trastorno por estrs postraumtico perdura
ms de 3 meses se considera cronificado, en cuyo caso, si se deja sin tratamiento, a menudo
disminuye de intensidad, pero sin llegar a desaparecer, de forma que algunas personas quedan
gravemente invalidadas.

TRATAMIENTO
El tratamiento consiste en terapia conductual, farmacoterapia y psicoterapia. La primera supone
la exposicin a situaciones seguras que, no obstante, la persona evita porque podran
despertar la reviviscencia del trauma. La exposicin reiterada en la fantasa a la experiencia
traumtica en s misma suele amortiguar el malestar tras un aumento inicial de la ansiedad.
Tambin puede ser til prevenir ciertas conductas rituales, como, por ejemplo, lavarse
excesivamente para sentirse limpia despus de un ataque sexual. Los frmacos ansiolticos y
antidepresivos parecen tener cierta utilidad, pero generalmente resultan menos eficaces que en
otros trastornos de ansiedad; son ms eficaces los inhibidores de la recaptacin selectiva de
serotonina (p. ej., fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina) y los inhibidores de la
monoaminooxidasa.
Puesto que la ansiedad asociada a los recuerdos traumticos a menudo es extremadamente
intensa, la psicoterapia de apoyo desempea un importante papel en el tratamiento. El
terapeuta debe mostrarse abiertamente emptico y comprensivo con el dolor psicolgico del
paciente y debe validar la realidad de las experiencias traumticas; al mismo tiempo, alentar al
paciente a enfrentarse a sus recuerdos mediante el ejercicio de la desensibilizacin conductual

y el aprendizaje de tcnicas para controlar la ansiedad, a fin de poder modular e integrar los
recuerdos en la ms amplia organizacin de su personalidad.
Adems de la ansiedad especficamente relacionada con el trauma, el paciente puede sentir
culpa, bien por haber actuado agresiva y destructivamente durante la guerra o bien por haber
sobrevivido a un suceso traumtico en el que murieron familiares o amigos (la denominada
culpa del superviviente). En estos casos, puede ser til la psicoterapia psicodinmica u
orientada al insight, encaminada a ayudar al paciente a comprender y modificar su actitud
mental autocrtica y autopunitiva.

TRASTORNO POR ESTRS AGUDO

El trastorno por estrs agudo se parece al trastorno por estrs postraumtico en que la persona
ha sufrido un trauma, lo reexperimenta, evita los estmulos que se lo recuerdan y su ansiedad
va en aumento. Sin embargo, por definicin, este trastorno comienza en el plazo de 4 sem
despus del hecho traumtico y dura un mnimo de 2 sem, pero no ms de 4 sem. Para
diagnosticar un trastorno por estrs agudo el paciente debe presentar tres o ms de los
siguientes sntomas disociativos: sensacin de entumecimiento emocional, desapego o franca
ausencia de respuestas emocionales; disminucin de la conciencia del entorno (p. ej., estar
aturdido); sensacin de irrealidad respecto a las cosas y a s mismo y amnesia de una parte
considerable del trauma.
Se desconoce la prevalencia del trastorno por estrs agudo, pero presumiblemente ser
proporcional a la gravedad del trauma y el tiempo de exposicin a ste.
Muchas personas se recuperan al apartarlos de la situacin traumtica y proporcionarles el
apoyo adecuado en forma de compresin, empata por su sufrimiento y la oportunidad de
describir lo que les ocurri y cules fueron sus reacciones. En muchos casos, resulta
beneficioso contar la propia experiencia varias veces. Tambin pueden ser tiles los frmacos
para ayudar a conciliar el sueo, pero probablemente no estn indicados otros medicamentos,
ya que podran interferir con el proceso de sanacin natural.

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

Ansiedad y preocupaciones excesivas asociadas a una serie de acontecimientos y situaciones,
que se observa casi a diario durante un perodo de tiempo de 6 meses o ms.
El trastorno de ansiedad generalizada es corriente, afectando al 3-5% de la poblacin en un
perodo dado de 1 ao. Las mujeres tienen el doble de probabilidades de sufrirlo que los
hombres. Este trastorno a menudo se inicia en la infancia o la adolescencia, aunque puede
empezar a cualquier edad.

SNTOMAS Y SIGNOS
La magnitud de la ansiedad y la preocupacin es tan grande que resulta difcil de controlar.
Adems, la gravedad, frecuencia y duracin de la inquietud excede con mucho los lmites que
la situacin en s misma justifica, si es que se da tal. El centro de la preocupacin no est
limitado, como ocurre en otros trastornos psiquitricos (p. ej., a padecer una crisis de angustia,
a sentirse avergonzado en pblico o a ensuciarse). La ansiedad suele abarcar asuntos como
las responsabilidades laborales, el dinero, la salud, la seguridad, las averas del coche y las
tareas diarias. Para aplicar el diagnstico de este trastorno la persona debe adems
experimentar tres o ms de los siguientes sntomas: cansancio, fatigabilidad inusual, dificultad
de concentracin, irritabilidad, tensin muscular y alteraciones del sueo. La evolucin suele
ser fluctuante y crnica, con empeoramiento durante los perodos de estrs.

TRATAMIENTO
Las benzodiacepinas (v. tabla 187-2) en dosis pequeas o moderadas a menudo son eficaces,
pero el consumo prolongado puede causar dependencia; en consecuencia, cuando haya que
interrumpir la medicacin es mejor ir reduciendo gradualmente la dosis del frmaco que
suspenderlo bruscamente. El alivio conseguido con las benzodiacepinas suele compensar los
ligeros efectos secundarios e incluso la posible dependencia.
La buspirona, que no produce dependencia, tambin es eficaz en algunos pacientes, aunque el
comienzo de sus efectos tarda en notarse aproximadamente 2 sem, mientras que las
benzodiacepinas actan en minutos. Algunos antidepresivos tambin son eficaces.
Los beneficios de la terapia conductual son limitados, ya que los estmulos especficos que
despiertan ansiedad en el paciente son difciles de determinar. La relajacin y el biofeedback
pueden ser de cierta ayuda, pero hay pocos estudios que documenten su eficacia. No se ha
estudiado sistemticamente la utilidad de la psicoterapia orientada al insight aplicada a este
trastorno.

TRASTORNO DE ANSIEDAD DEBIDO A ENFERMEDAD

MDICA O INDUCIDO POR SUSTANCIAS
La ansiedad puede ser secundaria a los efectos fisiolgicos de una enfermedad mdica, como
alteraciones neurolgicas (p. ej., traumatismo cerebral, infecciones o enfermedades del odo
interno), afecciones cardiovasculares (p. ej., insuficiencia cardaca o arritmias), enfermedades
endocrinas (p. ej., hiperactividad de las glndulas suprarrenales o del tiroides) y problemas
respiratorios (p. ej., asma o enfermedad pulmonar obstructiva crnica). La ansiedad puede
deberse al consumo de drogas, como alcohol, estimulantes, cafena, cocana y muchos tipos
de medicamentos. Igualmente, el sndrome de supresin de drogas suele ir unido a ansiedad.
El tratamiento debe dirigirse a las causas primarias ms que a los sntomas secundarios de
ansiedad. Pero, si a pesar de tratar la enfermedad de fondo con todos los medios disponibles o
despus de haber suprimido la sustancia causante del trastorno, la ansiedad contina ms all
del sndrome de deprivacin, el tratamiento sintomtico se har con los frmacos oportunos, o
bien mediante terapia de conducta o psicoterapia, si est indicada.

188 / TRASTORNOS DISOCIATIVOS

La caracterstica esencial de los trastornos disociativos consiste en una alteracin de las
funciones integradoras de la conciencia, la identidad, la memoria y la percepcin del entorno.
Todo el mundo ha experimentado alguna forma de disociacin en algn momento sin que ello
resulte desestructurante. Por ejemplo, una persona puede ir conduciendo su coche y darse
cuenta pasado un rato de que no se ha fijado en muchos aspectos del trayecto porque andaba
ensimismado en sus preocupaciones personales o atento al programa de radio o conversando
con otro pasajero. Igualmente, en estado de hipnosis la percepcin del dolor puede disociarse.
No obstante, hay otras formas de disociacin que quiebran el sentimiento de continuidad de s
mismo y el recuerdo de hechos de la vida. Cuando la memoria est escasamente integrada se
est ante una amnesia disociativa. En los casos en que la identidad est fragmentada junto
con la memoria, se habla de fuga disociativa o bien de trastorno de identidad disociativo.
Cuando se interrumpen la experiencia y la percepcin del self, se habla de un trastorno de
despersonalizacin.
Los trastornos disociativos suelen relacionarse con situaciones de estrs abrumador, generado
por sucesos traumticos, accidentes o desastres vividos personalmente o como testigo, o por
un conflicto interno intolerable que fuerza a la mente a segregar la informacin y los
sentimientos inaceptables o incompatibles.

AMNESIA DISOCIATIVA
Consiste en la incapacidad de recordar informacin personal importante, generalmente de
naturaleza traumtica o estresante, que es demasiado amplia para ser explicada por el olvido
ordinario.
La informacin perdida normalmente forma parte de la conciencia que podra describirse como
memoria autobiogrfica (p. ej., quin es uno, qu hizo, de donde vena, con quin estuvo
hablando, qu le dijo, qu pens, experiment y sinti). La informacin olvidada a veces influye
sobre el comportamiento a la chita callando.
Lo caracterstico es la existencia de uno o ms episodios con un vaco de memoria de unos
cuantos minutos, horas o das. Puede que la persona olvide algunos hechos, pero no todos, de
un determinado perodo de tiempo; en otros casos, no logra recordar perodos de aos enteros
de su vida o bien olvida las cosas a medida que ocurren. Generalmente, el perodo de tiempo
olvidado est claramente delimitado. La mayora de los pacientes son conscientes de haber
perdido parte del tiempo, pero otros tienen amnesia de la amnesia y empiezan a ser
conscientes del tiempo perdido solamente cuando se enfrentan a la evidencia de que han
hecho cosas que no recuerdan.
Se ignora la incidencia de la amnesia disociativa, pero s se sabe que es corriente entre adultos
jvenes y que suele asociarse a experiencias traumticas. Hay muchos informes sobre
amnesia de episodios de abusos sexuales durante la infancia, cuyo recuerdo se recupera ya en
la vida adulta. La amnesia de traumas puede revertir a posteriori mediante tratamiento, por un
hecho determinado o por exposicin a cierta informacin, pero la verdad es que hay una
considerable controversia sobre la fiabilidad de esos recuerdos y tambin sobre la precisin de
los informes al respecto.

ETIOLOGA
La amnesia disociativa parece deberse al estrs asociado a experiencias traumticas,
padecidas directamente o de las que se ha sido testigo (p. ej., maltrato fsico o violencia sexual,
violacin, guerra, desastres naturales), a situaciones de gran estrs vital (p. ej., abandono,

muerte de un ser querido, problemas econmicos) o importantes conflictos internos (p. ej., la
culpa ligada a ciertos impulsos, dificultades interpersonales aparentemente irresolubles,
conducta delictiva). Por otro lado, se piensa que algunas personas tienen ms predisposicin a
la amnesia, por ejemplo, las fcilmente hipnotizables.

SNTOMAS Y DIAGNSTICO
El sntoma ms corriente de la amnesia disociativa es la prdida de memoria durante un
tiempo. Poco despus de haberse iniciado la amnesia la persona aparece confusa y algo
deprimida. En algunos casos, el paciente puede sentirse muy perturbado por la amnesia y en
otros no. Dependiendo de la importancia de lo que se ha olvidado, de su conexin con los
conflictos y temticas propios del individuo o de las consecuencias del olvido, aparecern otros
sntomas y preocupaciones.
Cuando la amnesia disociativa se manifiesta como sntoma de otro trastorno psiquitrico, no se
hace el diagnstico como entidad separada. El diagnstico se basa en la exploracin fsica y
psiquitrica, con anlisis de sangre y orina para descartar causas txicas de la amnesia, como
consumo de drogas ilegales. Un EEG puede ayudar a descartar un trastorno convulsivo como
causa. Los tests psicolgicos contribuyen a definir la naturaleza de la disociacin.

PRONSTICO Y TRATAMIENTO
La mayora de los pacientes acaban por recordar lo que haban olvidado y salen de la amnesia.
Sin embargo, algunos nunca atraviesan la barrera que les impide reconstruir su pasado
perdido. El pronstico est en funcin principalmente de las circunstancias vitales del paciente,
sobre todo del estrs y los conflictos asociados con la amnesia, as como del equilibrio
psicolgico global de la persona.
El tratamiento debe iniciarse creando un entorno de apoyo que proporcione sensacin de
seguridad, lo cual por s solo frecuentemente lleva a la recuperacin paulatina y espontnea de
lo olvidado. Cuando esto no ocurre o hay urgencia por recordar, a menudo son tiles las
estrategias para la recuperacin de la memoria, tales como hacer preguntas al paciente en
estado de hipnosis o en un estado semihipntico inducido por medicamentos; todo ello debe
aplicarse con mucha delicadeza, ya que es probable que recordar tambin las circunstancias
que estimularon la amnesia resulte muy inquietante. La exactitud de los recuerdos obtenidos
con esas medidas teraputicas slo puede corroborarse con ayuda de terceros. No obstante,
rellenar el hueco tanto como sea posible a menudo es teraputico a la hora de restaurar la
continuidad del self y del sentimiento de identidad del paciente. Una vez que se ha disipado la
amnesia, el tratamiento ayuda al paciente a aclarar el trauma o los conflictos y a resolver los
problemas asociados con el episodio traumtico.

FUGA DISOCIATIVA
La caracterstica esencial de este trastorno consiste en uno o ms episodios de amnesia
insertos en el contexto de viajes repentinos, inesperados y sin finalidad alguna lejos del hogar,
durante los que la persona es incapaz de recordar alguna parte o la totalidad de su pasado;
todo ello se acompaa de confusin sobre la propia identidad e incluso la asuncin de una
nueva identidad.
La duracin de una fuga puede oscilar desde horas hasta meses, siendo en ocasiones an
ms prolongada. Durante la fuga, la persona puede parecer normal y no llamar la atencin en
absoluto; quizs asuma una nueva identidad, otro nombre y domicilio y se implique en
complejas relaciones sociales. Pero, en un momento determinado, la confusin sobre la
identidad personal o el regreso a la identidad original puede tornar a la persona consciente de
su amnesia o causarle malestar.

Se calcula que la prevalencia de la fuga disociativa es del 0,2%, aunque es mucho ms

frecuente en situaciones de guerra, accidentes y desastres naturales. Las personas con
trastorno de identidad disociativo (v. ms adelante) con frecuencia muestran un
comportamiento con fugas.

ETIOLOGA
Las causas son similares a las de la amnesia disociativa (v. ms atrs), con algunos factores
aadidos. A menudo se considera la fuga como una simulacin, ya que aqulla puede apartar a
la persona de la responsabilidad de sus actos, ayudarle a eludir ciertas obligaciones o disminuir
las posibilidades de riesgo (como un puesto de trabajo peligroso). Muchas fugas parecen ser
una forma disfrazada de realizar un deseo; por ejemplo, un ejecutivo con dificultades
financieras abandona su agitada vida habitual y se pone a vivir como pen en una granja en el
campo. La fuga puede sacar al paciente de una situacin vergonzosa o de un estrs intolerable
o puede estar asociada a temticas de rechazo y separacin. Por ejemplo, con la fuga el
paciente est diciendo: Yo no soy el hombre que se enter de que su mujer le era infiel.
Algunas fugas parecen proteger a la persona de impulsos suicidas u homicidas.

SNTOMAS Y DIAGNSTICO
A menudo la persona no tiene ningn sntoma o slo est ligeramente confusa; pero cuando la
fuga acaba pueden surgir depresin, malestar, afliccin, vergenza, un intenso conflicto e
impulsos suicidas o heteroagresivos, es decir, la persona debe entonces enfrentarse a todo
aquello de lo que estaba huyendo. La incapacidad para recordar hechos acaecidos durante la
fuga puede causar confusin, malestar o incluso terror.
Rara vez se detecta una fuga mientras est en curso. Puede sospecharse en presencia de una
persona que parece confusa acerca de su identidad, confusa sobre su pasado o que se pone a
la defensiva cuando se le pregunta por su nueva identidad o la ausencia de identidad. A veces
no puede hacerse el diagnstico hasta que la persona retorna bruscamente a su identidad
anterior a la fuga y le cuesta trabajo reconocerse a s misma en las nuevas circunstancias,
poco familiares. As pues, se llega al diagnstico con carcter retroactivo, basndose en la
historia y la informacin sobre las circunstancias anteriores al viaje, el viaje en s mismo y el
establecimiento de una vida alternativa. La fuga disociativa puede ser recurrente, pero los
pacientes con fugas aparentes suelen padecer, en realidad, un trastorno disociativo de
identidad (v. ms adelante).

PRONSTICO Y TRATAMIENTO
La mayora de las fugas son breves y autolimitadas. A menos que antes de la fuga o durante la
misma haya tenido lugar un comportamiento que genere complicaciones por s mismo, la
afectacin suele ser leve y de corta duracin. Cuando la fuga se prolonga y las complicaciones
son importantes, la persona puede enfrentarse a grandes dificultades (p. ej., un soldado al que
se reclame por desertor o alguien que se cas y, sin saberlo, es bgamo).
En el caso infrecuente de que la persona todava est en fase de fuga es importante recoger
informacin (con la ayuda de las autoridades pertinentes y del personal de servicios sociales)
sobre su verdadera identidad, para descifrar por qu se march y facilitar su reinsercin.
El tratamiento consiste en los mismos mtodos aplicados para la amnesia disociativa (v. ms
atrs), como hipnosis o entrevistas bajo el efecto de medicamentos. No obstante, los intentos
por restaurar la memoria a menudo son infructuosos, aunque el psiquiatra puede ayudar a la
persona a explorar las pautas internas e interpersonales que utiliza en diversas situaciones y
conflictos y los estados de nimo que precipitan la fuga, a fin de evitar la repeticin de nuevos
episodios.

TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVO

(Personalidad mltiple)
Trastorno caracterizado por la existencia de dos o ms identidades o estados de la
personalidad que controlan el comportamiento del individuo de modo alternante.
En este trastorno se da una amnesia consistente en la incapacidad de recordar informacin
personal relevante sobre alguna de las identidades coexistentes. La amnesia no es uniforme en
todas las personalidades, de forma que lo que desconoce una de las personalidades puede
saberlo la otra. Algunas personalidades puede parecer que conocen e interactan con otras
dentro de un complejo mundo interno; por ejemplo, algunas identidades ignoradas por la
personalidad A pueden ser conscientes de sta y saber lo que hace, como si observaran su
comportamiento; mientras que otras identidades pueden ser inconscientes de la personalidad A
o conocer su existencia pero sin que exista conciencia simultnea con la identidad A (es decir,
conciencia sincrnica de los hechos por ms de una personalidad).
El trastorno de identidad disociativo es grave y tiene carcter crnico; puede resultar invalidante
y generar incapacidad. Este trastorno se asocia con mucha frecuencia a intentos de suicidio; de
hecho se cree que es ms probable que termine en suicidio consumado antes que en otro
trastorno mental.
Varios estudios demuestran que del 3 al 4% de los pacientes psiquitricos ingresados y una
pequea cantidad de pacientes en tratamiento por consumo abusivo de sustancias psicoactivas
padecen un trastorno de identidad disociativo no diagnosticado con anterioridad. Parece
tratarse de un trastorno bastante corriente, que desde hace algunos aos se diagnostica con
ms frecuencia, quizs debido a la mayor conciencia del mismo, los mejores sistemas
diagnsticos y la atencin por los tratamientos errneos en la infancia y sus consecuencias.
Algunos expertos opinan que el aumento de informes de este trastorno refleja la influencia de
los mdicos sobre algunos pacientes sugestionables, pero no hay ninguna prueba firme que
avale esta idea.

ETIOLOGA
El trastorno de identidad disociativo se atribuye a la interaccin de diversos factores: estrs
abrumador, capacidad para disociar (incluyendo la separacin de la conciencia de los propios
recuerdos, percepciones o de la identidad), una secuencia de pasos como defensas en
procesos normales de desarrollo y, durante la infancia, la falta de apoyo y cario suficientes
ante experiencias dolorosas o la falta de proteccin frente a sucesos traumticos. Los nios no
nacen con un sentimiento de identidad unitaria, sino que sta se va desarrollando a partir de
mltiples fuentes y vivencias; en nios sometidos a sobrecarga emocional se obstruye el
desarrollo y partes que deberan haberse integrado en una identidad relativamente unificada
permanecen separadas. Estudios realizados en Amrica del Norte demuestran que el 97-98%
de los adultos con trastorno de identidad disociativo dicen haber sufrido maltrato durante la
infancia, mientras que el maltrato puede comprobarse en el 85% de los adultos y el 95% de los
nios y adolescentes con este trastorno y otras formas parecidas de trastornos disociativos.
Estos datos apuntan al maltrato en la infancia como una de las principales causas en pacientes
norteamericanos (en otras culturas desempean un papel ms relevante las consecuencias de
la guerra y los desastres), pero ello no significa que todos los pacientes con trastorno
disociativo de identidad sufrieran maltrato o que todos los casos de maltrato denunciados por
los pacientes ocurrieran realmente. En algunas descripciones de experiencias de maltrato hay
aspectos que se demuestran inexactos. Igualmente, determinados pacientes no han sufrido
maltratos sino que vivenciaron una prdida importante y temprana (como la muerte de uno de
los progenitores), pasaron por una grave enfermedad o padecieron otros hechos muy
estresantes. Por ejemplo, un paciente que requiri mltiples hospitalizaciones e intervenciones

quirrgicas durante la infancia puede haberse sentido extremadamente abrumado, sin haber
sufrido maltrato en sentido estricto.
Para el adecuado desarrollo del ser humano es necesario que el nio sea capaz de integrar
con xito tipos de informacin y experiencias muy diversos y complicados. A la vez que el nio
va adquiriendo una apreciacin coherente y compleja de s mismo y de los dems, pasa por
fases en que deja segregadas diversas emociones y percepciones. Cada fase evolutiva puede
servir para generar distintas nociones de s mismo. De hecho, no todos los nios que sufren
maltrato o prdidas o traumas graves acaban por desarrollar personalidad mltiple. La facilidad
de los pacientes con trastorno de identidad disociativo para dejarse hipnotizar, en gran medida
por su propia tendencia a la disociacin, se considera un factor en el desarrollo del trastorno.
No obstante, la mayora de los nios con esas caractersticas tambin presentan mecanismos
adaptativos normales, a la vez que estn lo bastante protegidos por los adultos y reciben el
suficiente consuelo de ellos como para prevenir la aparicin de un trastorno de identidad
disociativo.

SNTOMAS Y SIGNOS
Los pacientes a veces presentan un importante conjunto de sntomas que pueden recordar a
otros trastornos neurolgicos y psiquitricos, como trastornos de ansiedad, trastornos de
personalidad, esquizofrenia y trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos, as como
trastornos convulsivos. La mayora de los pacientes presentan sntomas de depresin,
manifestaciones de ansiedad (sudacin, pulso rpido, palpitaciones), fobias, ataques de
pnico, sntomas fsicos, disfuncin sexual, alteraciones de la ingestin y estrs postraumtico.
Son corrientes las ideas y los intentos de suicidio, as como los episodios de automutilacin.
Muchos de estos pacientes han sido consumidores abusivos de sustancias en algn perodo de
su vida.
El cambio de una personalidad a otra y las barreras amnsicas entre ellas con frecuencia dan
lugar a una vida catica. Como las diversas personalidades a menudo interactan entre s, los
pacientes con trastorno de identidad disociativo a menudo dicen or conversaciones internas y
las voces de otras personalidades haciendo comentarios o dirigindose al paciente. Estas
voces tienen una cualidad alucinatoria.
Son varios los sntomas caractersticos del trastorno de identidad disociativo: cuadros
sintomticos fluctuantes; niveles tambin cambiantes de funcionamiento, desde la gran
capacidad a la incapacidad; cefaleas intensas u otros dolores corporales; distorsin del tiempo,
lapsos temporales y amnesia, as como despersonalizacin y desrealizacin. La
despersonalizacin remite a un sentimiento de irrealidad, de estar alejado de uno mismo y
desvinculado de los propios procesos fsicos y mentales. El paciente se siente como un
observador de su vida, de hecho se ve a s mismo como si contemplara una pelcula. La
desrealizacin se refiere a la sensacin de extraamiento o desapego respecto al propio
ambiente y a las personas familiares.
Las personas con trastorno de identidad disociativo a menudo tienen noticia de haber hecho
cosas que no recuerdan o de mostrar notables cambios de comportamiento; as, pueden
encontrar objetos, manuscritos u otras producciones que no reconocen o de las que no tienen
conciencia. Estos pacientes pueden referirse a s mismos en primera persona del plural
(nosotros) o en tercera persona (l, ella, ellos) y presentar amnesia para hechos acontecidos
entre los 6 y los 11 aos. La amnesia para sucesos anteriores a esas edades es normal y muy
difundida.
Dado que el trastorno de identidad disociativo tiende a parecerse a otras alteraciones
psquicas, es tpico que los pacientes refieran haber sido diagnosticados de tres o ms cuadros
psiquitricos distintos y de haber seguido un tratamiento anterior sin xito. Como grupo, estos

pacientes estn muy preocupados acerca de temas como el control, tanto el propio como el
control sobre los dems.

DIAGNSTICO
El diagnstico requiere una evaluacin mdica y psiquitrica, con preguntas especficas sobre
los fenmenos disociativos. En algunas circunstancias el psiquiatra puede hacer entrevistas
largas facilitadas mediante hipnosis o medicamentos, pidiendo al paciente que lleve un diario
entre sesin y sesin. Estas medidas favorecen un cambio de los estados de personalidad
durante la evaluacin. Algunos cuestionarios especialmente diseados pueden ayudar a
detectar a los pacientes que padecen trastorno de identidad disociativo.
El psiquiatra puede intentar conectar y poner de manifiesto otras personalidades pidiendo que
hable a la parte de la mente implicada en un comportamiento del que el paciente tiene amnesia
o que ste experimenta de forma despersonalizada o desrealizada.

PRONSTICO
En cuanto al pronstico, cabe dividir a los pacientes en tres grupos. Uno que presenta sobre
todo sntomas disociativos y elementos postraumticos, con buena conservacin del
funcionamiento general y habitualmente una recuperacin completa mediante tratamiento
especfico. Un segundo grupo est integrado por personas con sntomas de otros trastornos
psiquitricos graves, como trastornos de la personalidad, del estado de nimo, de la ingestin y
trastornos por consumo abusivo de sustancias. Los pacientes de este grupo mejoran ms
despacio y el tratamiento puede ser menos eficaz o ms prolongado, con ms crisis y recadas.
Los pacientes del tercer grupo no slo tienen una grave psicopatologa asociada, sino que
adems pueden estar enzarzados con sus pretendidos ofensores. El tratamiento a menudo es
largo y catico; los intentos de ayuda ms que lograr la integracin se limitan a reducir y aliviar
los sntomas. A veces la terapia ayuda a los pacientes con peor pronstico a hacer rpidos
avances hacia la recuperacin.

TRATAMIENTO
Los sntomas muestran oscilaciones espontneas, pero el trastorno nunca se resuelve si se
deja a su libre evolucin. Los frmacos ayudan a manejar los sntomas especficos, pero no
influyen sobre el cuadro en s mismo. Todos los tratamientos eficaces orientados a lograr la
integracin implican la psicoterapia especficamente dirigida al trastorno de identidad
disociativo. No obstante, algunos pacientes son incapaces de conseguir esa integracin, en
cuyo caso el tratamiento se encamina a lograr la cooperacin y colaboracin entre las diversas
personalidades y a reducir la sintomatologa. Este tipo de tratamiento a menudo resulta arduo y
doloroso; a lo largo del mismo se dan muchas crisis, a consecuencia de los actos de unas y
otras identidades y de la desesperacin del paciente en su intento de afrontar recuerdos
traumticos. Con algunos pacientes pueden ser necesarios uno o ms ingresos hospitalarios
para ayudarles a atravesar los perodos difciles, as como durante la elaboracin de recuerdos
especialmente dolorosos. A menudo se utiliza la hipnosis para ayudar a acceder a las diversas
personalidades, facilitar la comunicacin entre ellas y estabilizarlas e interpretarlas. Tambin se
aplica la hipnosis para abordar los recuerdos traumticos y reducir su impacto. Un coadyuvante
til, si se utiliza con cautela, es la desensibilizacin y el reprocesamiento de los movimientos
oculares (EMDR), que ayuda a elaborar los recuerdos traumticos y a sustituir los
pensamientos negativos sobre s mismo unidos a aqullos por otros ms positivos.
Por lo general, son necesarias dos o ms sesiones de psicoterapia a la semana durante un
perodo de 3 a 6 aos para integrar las diversas personalidades o conseguir una interaccin
armnica entre ellas, que permita un funcionamiento normalizado sin sntomas. Lgicamente, el
logro ms deseable es el de la integracin.

La psicoterapia consta de tres fases principales. En la primera, lo prioritario es la seguridad, la

estabilidad y el fortalecimiento del paciente antes de abordar la difcil tarea de elaborar el
material traumtico y enfrentarse a las personalidades problemticas. A la vez, se va
explorando y haciendo un mapa del conjunto de la personalidad para plantear el resto del
tratamiento. En la segunda fase se ayuda al paciente a elaborar los episodios dolorosos de su
pasado y a hacer el duelo por las prdidas y dems consecuencias negativas del trauma. A
medida que se van alcanzando las razones por las que el paciente mantiene las disociaciones,
la terapia vira hacia la fase final, en la que los diversos self del paciente se reconectan con sus
relaciones y modo de funcionamiento sociales, a la vez que se integran y rehabilitan. Cierto
grado de integracin se produce de forma espontnea, pero la mayor parte requiere una
remodelacin y conseguir la unificacin de las personalidades, o bien debe facilitarse este
proceso mediante imgenes y sugestin hipntica. Una vez lograda la integracin, el paciente
sigue en tratamiento para afrontar los temas todava no resueltos. Cuando el tratamiento
postintegracin parece haberse completado, se van espaciando las visitas al terapeuta, pero
rara vez se dejan por completo. El paciente llega a considerar al psiquiatra como alguien que
puede ayudarle a manejarse con ciertos aspectos psicolgicos, simplemente igual que puede
ser necesaria una revisin peridica por el mdico de cabecera.

TRASTORNO DE DESPERSONALIZACIN
Consiste en la presencia de sentimientos persistentes o recidivantes de extraamiento o
distancia de los propios procesos corporales o mentales. El individuo se siente como si fuera un
observador externo de su propia vida.
La despersonalizacin es el tercer sntoma psiquitrico ms corriente; con frecuencia se da en
situaciones que suponen una amenaza para la vida, como accidentes, agresiones y
enfermedades o lesiones graves. Puede presentarse como un sntoma en muchos otros
cuadros psiquitricos y en los trastornos convulsivos, pero en tanto que trastorno independiente
la despersonalizacin no ha sido suficientemente estudiada, siendo desconocidas su causa e
incidencia.

SNTOMAS Y DIAGNSTICO
Los pacientes tienen una percepcin distorsionada de s mismos, de su cuerpo y de su vida,
todo lo cual les resulta sumamente incmodo. El individuo se siente como si fuera un autmata
o estuviera viviendo un sueo. A menudo los sntomas son transitorios y surgen asociados a
angustia, ansiedad o sntomas fbicos, pero pueden cronificarse y persistir o recurrir durante
muchos aos. Los pacientes suelen tener gran dificultad para describir sus sntomas y miedo
de que signifiquen que se estn volviendo locos. El individuo se siente irreal y experimenta el
mundo como extrao y similar a un sueo.
Algunos pacientes se ven mnimamente afectados, mientras que otros sufren graves
alteraciones o una autntica incapacidad. En algunos casos el paciente logra adaptarse al
trastorno de despersonalizacin o incluso neutralizarlo, pero en otras ocasiones presenta
ansiedad crnica respecto a su estado mental, teme estar volvindose loco o rumia las
consecuencias de la percepcin distorsionada de su propio cuerpo y su sensacin de
extraeza de s mismo y del mundo.
El diagnstico se basa en la sintomatologa. El mdico debe descartar una enfermedad
orgnica, la existencia de consumo de drogas u otros trastornos disociativos. Son tiles
determinados tests psicolgicos y entrevistas especiales.

PRONSTICO Y TRATAMIENTO
En muchos pacientes se da una recuperacin completa, especialmente cuando los sntomas
estn asociados a factores de estrs susceptibles de tratamiento. En otros casos, no hay una
buena respuesta al tratamiento, pero se produce una mejora gradual espontneamente.
El sentimiento de despersonalizacin a menudo es transitorio y se resuelve por s mismo. El
tratamiento est indicado solamente si el trastorno es recurrente, persiste o resulta sumamente
incmodo. Con algunos pacientes son tiles diversos tipos de psicoterapia (p. ej., psicoterapia
psicodinmica, psicoterapia cognitivo-conductual o hipnosis), pero ningn tratamiento ha
demostrado ser eficaz en todos los casos. Los frmacos tranquilizantes y antidepresivos han
ayudado a algunos pacientes. Adems del trastorno hay que tratar otros cuadros psiquitricos
que a menudo se asocian a la despersonalizacin o son desencadenados por ella. El
tratamiento se orienta a los factores estresantes que pueden contribuir al desencadenamiento
del trastorno.

189 / TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO

(Trastornos afectivos)
Constituyen un grupo heterogneo de enfermedades, tpicamente recurrentes, donde se
incluyen el trastorno unipolar (depresivo) y el bipolar (manaco-depresivo). Consisten en
alteraciones del humor con carcter infiltrativo, que se acompaan de disfuncin psicomotriz y
sntomas vegetativos.
(Para los trastornos del estado de nimo en nios, v. cap. 274.)
Actualmente, en el diagnstico de los trastornos del estado de nimo hace nfasis en la
depresin y la exaltacin como elementos nucleares del humor, pero la ansiedad y la
irritabilidad son igualmente frecuentes, lo que explica que siga siendo muy popular la expresin
ms amplia de trastornos afectivos, antigua denominacin oficial.
La tristeza y la alegra son parte de la vida cotidiana, que conviene diferenciar de la depresin y
del jbilo morboso. La tristeza y la depresin normales son respuestas humanas universales
ante la frustracin, la decepcin y otras situaciones adversas; dicha respuesta puede ser
adaptativa, con un retraimiento que conserva intactos los recursos internos de la persona. La
depresin transitoria (el estar depre) puede darse como reaccin frente a ciertos das de
fiesta o aniversarios significativos, as como durante las dos primeras semanas despus del
parto. Este tipo de reacciones no son anormales, aunque las personas con tendencia a la
depresin pueden venirse abajo en esas ocasiones.
El duelo normal, prototipo de la depresin reactiva, tiene lugar como respuesta a
separaciones y prdidas significativas (p. ej., muerte, separacin matrimonial, desengao
amoroso, abandono del entorno familiar, emigracin forzada o situacin de catstrofe). La pena
puede manifestarse por sntomas de ansiedad, como insomnio, inquietud e hiperactividad del
sistema nervioso autnomo. Igual que otro tipo de situaciones adversas, las separaciones y las
prdidas generalmente no producen depresin clnica, salvo en personas predispuestas a
padecer trastornos del estado de nimo.
La exaltacin, usualmente relacionada con el xito y los logros, a veces se considera una
defensa frente a la depresin o una negacin del dolor por una prdida (p. ej., una forma
extraa de reaccin de duelo en que la hiperactividad exaltada puede sustituir completamente
a la pena que cabra esperar). En personas predispuestas a ello, tales reacciones pueden
llevar a un estado de mana. Por el contrario, frente a acontecimientos positivos puede darse
una depresin paradjica, quizs debido al aumento de responsabilidades asociadas a la
nueva situacin que hay que encarar solo.
Se llega al diagnstico de depresin o mana cuando la tristeza o la alegra son notoriamente
intensas y van ms all de lo que cabra esperar como efecto de un factor estresante de la vida
o cuando una u otra surgen en ausencia de estmulo. Los sntomas y signos a menudo se
agrupan en sndromes independientes que tpicamente recurren una y otra vez o, con menor
frecuencia, persisten sin remisin. La depresin y la mana clnicas, al revs que las reacciones
emocionales normales, causan notable deterioro del funcionalismo fsico, social y laboral.

EPIDEMIOLOGA
En el 20% de las mujeres y el 12% de los hombres se da a lo largo de la vida algn episodio de
trastorno del estado de nimo que puede requerir atencin especializada. Tales cuadros
constituyen en su mayora trastornos depresivos mayores y sus variantes. La incidencia de
trastorno bipolar en la poblacin general se calculaba antes que era menor del 2%, pero
nuevos estudios la sitan entre el 4 y el 5%. El nmero de mujeres afectadas por depresin es

el doble que el de hombres, mientras que el trastorno bipolar se presenta por igual en ambos
sexos; sin embargo, las formas depresivas predominan en las mujeres y las variantes
manacas en los hombres. El trastorno bipolar suele iniciarse hacia los 20 o 30 aos; los
trastornos unipolares lo hacen por trmino medio entre los 20 y los 40 aos. Las personas
nacidas en las dos dcadas posteriores a la segunda guerra mundial presentan mayores tasas
de depresin y suicidio, a menudo asociadas a cifras ms elevadas de consumo abusivo de
sustancias, que las nacidas antes de ese perodo. La pertenencia al sexo femenino es el
principal riesgo demogrfico para la depresin; factores como la clase social, el nivel cultural y
la raza no se han vinculado claramente con la depresin. No obstante, el trastorno bipolar es
algo ms frecuente en las clases socioeconmicamente ms altas. Los factores culturales
parecen modificar las manifestaciones clnicas de los trastornos del estado de nimo. Por
ejemplo, en las clases socioeconmicas ms bajas son ms frecuentes los sntomas fsicos, la
preocupacin, la tensin y la irritabilidad; igualmente, la rumiacin culposa y los autorreproches
son ms caractersticos de la depresin en las culturas anglosajonas, mientras que la mana
tiende a manifestarse de forma ms florida en algunos pases mediterrneos y africanos, as
como entre los negros estadounidenses. En varones, se han ligado a mayores tasas de suicidio
la presencia de factores econmicos como el paro y los reveses econmicos inesperados.
Los trastornos del estado de nimo son las alteraciones psiquitricas de mayor prevalencia,
representando el 25% de los pacientes ingresados en instituciones pblicas de salud mental, el
65% de los pacientes ambulatorios y una cifra tan elevada como el 10% de todos los pacientes
vistos en la prctica mdica no psiquitrica.

ETIOLOGA
Trastornos primarios del estado de nimo. Hay una serie de factores que contribuyen a la
aparicin de estos trastornos: la herencia es el factor predisponente ms importante. No se
sabe a ciencia cierta la forma en que se heredan, pero puede que algunas formas de trastorno
bipolar se deban a genes dominantes (autosmicos o ligados a X). Una hiptesis ms difundida
es la herencia polignica como sustrato gentico comn en los trastornos bipolares y los
trastornos unipolares recurrentes. Se ignora qu es lo heredado, pero se cree que la va final
comn a todos los trastornos afectivos consiste en una alteracin de la funcin limbodienceflica, aunque estudios recientes abogan tambin por la implicacin de estructuras
extrapiramidales subcorticales y sus conexiones prefrontales. Adems, parece que existe una
mala regulacin de los neurotransmisores colinrgicos, catecolaminrgicos (noradrenalina y
dopamina) y serotoninrgicos (5-HT). La herencia tambin puede aumentar las probabilidades
de depresin por exposicin de los nios a los efectos negativos de los trastornos afectivos de
sus padres (p. ej., ruptura de la vinculacin afectiva).
La prdida de uno de los progenitores durante la infancia no aumenta el riesgo de que un
individuo desarrolle un trastorno del estado de nimo. Sin embargo, en el caso de que la
persona llegue a hacer un cuadro de ese tipo, la depresin tiende ms a aparecer en la
juventud y a seguir una evolucin crnica intermitente, dando lugar a un notable trastorno de la
personalidad y a intentos de suicidio.
Los factores de estrs que pueden inducir episodios de alteracin del estado de nimo son
tanto psicolgicos como biolgicos. Los episodios depresivos y manacos suelen ir precedidos
de acontecimientos vitales traumticos, sobre todo separaciones; sin embargo, tales sucesos
pueden ser en realidad manifestaciones prodrmicas de un trastorno afectivo ms que su
causa; as (p. ej., las personas afectivamente enfermas a menudo se alejan de sus seres
queridos). El giro de la depresin a la mana suele anunciarse por una reduccin del sueo
durante 1 a 3 d, siendo posible inducirlo de forma experimental mediante deprivacin del
sueo, sobre todo del correspondiente a los movimientos rpidos de los ojos (REM). Al aplicar
tratamiento con frmacos antidepresivos se produce tambin un cambio similar. Igualmente
pueden inducir mana el consumo de estimulantes, la abstinencia de frmacos hipnticosedantes, los viajes transmeridianos y los cambios estacionales de la luz.

La depresin puede darse en cualquier tipo de personalidad, pero es ms corriente en

individuos con temperamento inclinado a la distimia o la ciclotimia. Es ms probable que surja
depresin unipolar en personas introvertidas y con tendencia a la ansiedad, a menudo carentes
de la recursos sociales necesarios para adaptarse a las presiones propias de la vida y que
tienen dificultades para recuperarse de un episodio depresivo. Por el contrario, las personas
con trastornos bipolares suelen ser extrovertidas y ambiciosas, y a menudo combaten la
depresin mediante la actividad.
El sexo femenino como factor de riesgo para padecer depresin suele explicarse por la
presunta naturaleza ms sociable de las mujeres, sus rasgos de dependencia y la indefensin
para controlar el propio destino en una sociedad fundamentalmente masculina. No obstante, la
vulnerabilidad biolgica tambin tiene importancia. La presencia de dos cromosomas X es
importante en los trastornos bipolares cuando hay dominancia ligada a X. En comparacin con
los hombres, las mujeres tienen niveles ms altos de monoaminooxidasa (la enzima que
metaboliza los neurotransmisores, considerada importante para el estado de nimo). Por otro
lado, en mujeres es ms frecuente que se den alteraciones de la funcin tiroidea. Adems, la
mujer puede consumir anticonceptivos orales que contienen progesterona, de efecto depresor,
e igualmente sufren cambios endocrinos premenstruales y posparto. Es ms probable que las
mujeres deprimidas correspondan al tipo de personalidad introvertida, melanclica e inhibida
tpica del trastorno unipolar, mientras que los hombres con depresin probablemente tendrn
un tipo de personalidad ms extrovertida y tendente a la accin, propia de los trastornos
bipolares.
Trastornos secundarios del estado de nimo. Con frecuencia, un trastorno del estado de
nimo surge asociado a otro trastorno no afectivo, a travs de un mecanismo fisiolgico,
psicolgico, o de ambos (v. tabla 189-1). Algunos trastornos, como la depresin por mixedema,
se deben a factores fisicoqumicos, por lo que se los considera depresiones sintomticas. Otros
cuadros, como la depresin que acompaa a las enfermedades cardiopulmonares debilitantes,
suelen explicarse como reacciones depresivas frente a la enfermedad subyacente. A menudo,
ambos mecanismos se dan simultneamente (p. ej., en pacientes aquejados de SIDA con
disfuncin cerebral y profunda tristeza). El trastorno bipolar rara vez se complica con otro
trastorno psiquitrico, de forma que cuando va precedido del consumo de alcohol u otras
drogas es ms probable que se trate de un intento del paciente de tratar los prdromos del
trastorno.

Los hallazgos anteriores relativos a los trastornos no afectivos y las drogas que producen
depresin sugieren que la patogenia de todas las formas de trastornos del nimo constituye un
continuum y que la distincin entre trastornos primarios y secundarios resulte arbitraria. Todos
los pacientes que cumplen los criterios diagnsticos de trastorno afectivo deben ser tratados, al
margen de si coexisten o no otros trastornos y sin importar si la depresin es comprensible a la
luz de la enfermedad subyacente.

RIESGO DE SUICIDIO
El suicidio, la ms grave complicacin en los pacientes con trastornos del estado de nimo, es
causa de muerte en el 15 al 25% de los pacientes sin tratamiento; mientras que la depresin no
detectada o mal tratada origina del 50 al 70% de los casos de suicidio consumado. El suicidio,
que es ms corriente en hombres jvenes y ancianos carentes del adecuado apoyo social,
tiende a darse dentro de los 4-5 aos siguientes al primer episodio clnico. Los perodos de
mayor riesgo de suicidio son la fase de recuperacin inmediatamente consecutiva a la
depresin (cuando la actividad psicomotriz est volviendo a la normalidad, pero el estado de
nimo todava est abatido), los estados bipolares mixtos, el perodo premenstrual y los
aniversarios con un significado especial para el individuo (v. tambin cap. 190). El consumo
concomitante de alcohol u otras drogas tambin aumenta el riesgo de suicidio. Uno de los
factores bioqumicos del suicidio parece ser la disfuncin de la serotonina, siendo eficaz para
prevenirlo la profilaxis con litio (estabilizador del sistema de la serotonina).
Entre los medicamentos prescritos para tratar los trastornos del estado de nimo, los ms
utilizados para atentar contra la propia vida son la sobredosis de antidepresivos heterocclicos
o de litio (v. tambin tabla 307-3), a menudo mezclados con alcohol. La sobredosis de
antidepresivos heterocclicos induce un coma hiperactivo con atropinismo, siendo generalmente

la causa de muerte una arritmia cardaca o un estatus epilepticus. El tratamiento se orienta a

lograr la estabilizacin cardaca y cerebral; puesto que esos frmacos se unen a protenas, la
diuresis forzada y la hemodilisis resultan tiles. En casos de sobredosis de litio puede salvarse
la vida mediante diuresis forzada con cloruro de sodio o manitol, alcalinizacin de la orina y
hemodilisis. Los inhibidores de la monoaminooxidasa, que cada vez se prescriben menos,
rara vez dan lugar a sobredosis. Los antidepresivos ms recientes (p. ej., los inhibidores de la
recaptacin selectiva de serotonina, venlafaxina, nefazodona, mirtazapina y bupropion) parece
que no suelen tener consecuencias fatales en caso de sobredosis, siendo sta una de sus
principales ventajas.

DIAGNSTICO
El diagnstico se basa en el cuadro sintomtico (v. tabla 189-2), la evolucin, la historia familiar
y, a veces, la inequvoca respuesta a la intervencin somtica. Deben excluirse posibles
causas secundarias de tipo mdico general o neurolgico, especialmente pasados los 40 aos.

No hay hallazgos de laboratorio patognomnicos de los trastornos del estado de nimo. En

medios acadmicos a veces se utilizan pruebas de disfuncin lmbico-dienceflica, como la
prueba de estimulacin de la hormona liberadora de tirotropina (TRH), la prueba de supresin
de dexametasona (PSD) y el EEG durante el sueo para registro de latencia de movimientos
rpidos de los ojos (REM). No hay acuerdo al respecto de la sensibilidad y la especificidad
diagnstica de estas pruebas, que no son tiles como mtodo de deteccin selectiva. El
resultado negativo de una prueba no excluye la presencia de un trastorno depresivo, mientras
que un resultado positivo es clnicamente ms significativo.
El diagnstico de depresin puede ser difcil cuando la forma de presentacin es
fundamentalmente con sntomas de ansiedad (v. tabla 189-3). En trastornos depresivos
primarios son corrientes las preocupaciones excesivas, las crisis de angustia y las obsesiones,
que desaparecen cuando el episodio depresivo remite. A la inversa, en los trastornos primarios
de ansiedad, esos sntomas suelen fluctuar de manera irregular y la remisin del cuadro

depresivo no los elimina. Los sntomas de ansiedad llamativa cuya primera presentacin tiene
lugar pasados los 40 aos, indican con gran probabilidad un trastorno primario del estado de
nimo.

Depresin-ansiedad mixta (depresin ansiosa). Se trata de procesos en los que coexisten

sntomas leves comunes a los trastornos de ansiedad y los trastornos del estado de nimo.
Estos cuadros suelen seguir una evolucin crnica intermitente. Debido a la mayor gravedad de
los trastornos depresivos y el riesgo de suicidio asociado, los pacientes deben ser tratados por
su depresin. La presencia de obsesiones, angustia y fobias sociales con depresin e
hipersomnia apunta hacia un trastorno bipolar II.
En los ancianos, la seudodemencia depresiva se asocia a retraso psicomotor, disminucin de
la capacidad de concentracin y alteracin de la memoria, por lo que puede confundirse con
demencia precoz, que a menudo comienza con cambios de orden afectivo (v. Demencia en
cap. 171). En general, cuando no hay seguridad sobre el diagnstico puede intentarse el
tratamiento como trastorno depresivo, debido a su mejor pronstico. Algunas caractersticas (v.
tabla 189-4) pueden ayudar al diagnstico diferencial.

Los trminos depresin enmascarada y equivalentes afectivos se usan frecuentemente para

explicar sntomas fsicos llamativos (p. ej., cefalea, fatiga o insomnio) o una alteracin del
comportamiento en la que el cambio del estado de nimo es mnimo o no se da. Los
equivalentes afectivos incluyen el acting out antisocial (sobre todo en nios y adolescentes), la
exposicin a peligros o el juego de forma impulsiva, el dolor crnico, la hipocondra, los estados
de ansiedad y los denominados trastornos psicosomticos. Sin un ncleo de sntomas
afectivos, el diagnstico de un trastorno del estado de nimo no resulta acertado, salvo que
haya habido episodios afectivos anteriores y el historial familiar incluya trastornos del humor.

Puesto que el diagnstico puede ser difcil de hacer, a menudo se realizan ensayos
teraputicos con antidepresivos y/o estabilizadores del estado de nimo.
Es difcil diferenciar los trastornos del estado de nimo crnicos intermitentes, como la
ciclotimia y la distimia, de los trastornos inducidos por sustancias. La depresin unipolar es
una causa menos frecuente de alcoholismo y consumo de dogas de lo que en principio se
pens (v. cap. 195). Tanto los pacientes deprimidos como los manacos pueden consumir
alcohol en un intento de tratar las alteraciones del sueo, mientras que los pacientes manacos
quizs consuman drogas (p. ej., cocana) para aumentar su excitacin, habitualmente con
consecuencias desastrosas para su enfermedad. Los trastornos por consumo de sustancias
pueden ir acompaados de efectos txicos por drogas, sndrome de abstinencia y
complicaciones sociales, causantes de depresin transitoria o intermitente. El consumo abusivo
y ocasional de drogas, especialmente alcohol (dipsomana) o el comienzo pasados los 30 aos
sugieren el diagnstico de trastorno primario del estado de nimo con abuso de sustancias
secundario. Cuando el diagnstico es dudoso, puede tener justificacin clnica probar el
tratamiento con frmacos antidepresivos o estabilizadores del estado de nimo.
La diferenciacin entre psicosis afectiva y esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo (v. cap.
193) puede ser difcil ya que muchos rasgos esquizofrnicos (p. ej., delirios o alucinaciones
incongruentes con el estado de nimo) se dan en los trastornos del humor. No obstante, es
importante llegar a un diagnstico preciso, puesto que el litio puede producir neurotoxicidad en
la esquizofrenia, mientras que los neurolpticos pueden causar discinesia tarda en los
trastornos del estado de nimo. El diagnstico debe basarse en el cuadro clnico en su
conjunto, la historia familiar, la evolucin y los rasgos asociados (v. tabla 189-5). La alucinosis
alcohlica, la supresin de frmacos hipntico-sedantes, las psicosis inducidas por agentes
psicodlicos y otras alteraciones sistmicas o cerebrales tambin pueden dar lugar a sntomas
psicticos. Hasta no haber excluido tales factores de complicacin no debe afirmarse un
diagnstico de trastorno esquizoafectivo. Cuando el diagnstico es dudoso est indicado el
ensayo teraputico con un frmaco antidepresivo, un estabilizador del estado de nimo o con
terapia por electrochoque, debido al mejor pronstico de los trastornos del humor.

Tambin resulta difcil el diagnstico diferencial entre los trastornos del estado de nimo y los
trastornos de personalidad graves (p. ej., personalidad borderline), especialmente cuando la
evolucin de aqullos es de tipo crnico intermitente (p. ej., la distimia, la ciclotimia o el
trastorno bipolar II). Una evolucin anterior con manifestaciones afectivas, sobre todo de tipo
bifsico, y una historia familiar de trastornos del estado de nimo apoyan el diagnstico de esta
ltima entidad. En pacientes con trastorno de personalidad borderline y los que padecen un
trastorno del estado de nimo puede haber datos de laboratorio similares (sobre todo latencia
de REM y estimulacin de TRH), lo que cabra interpretar como que ambos procesos estn
asociados o que esas pruebas de laboratorio no son tiles para el diagnstico diferencial.
Algunos expertos opinan que por lo menos algunas formas de trastorno de personalidad

borderline representan una variante de trastorno del estado de nimo, pero hay controversia al
respecto de este planteamiento. En el caso de pacientes jvenes con una evolucin
tempestuosa e impulsiva que puede culminar en un serio intento de suicidio, se recomienda
probar un tratamiento con frmacos timolpticos y estabilizadores del estado de nimo, bajo la
supervisin de un experto y en un entorno controlado, ya sea un hospital o una clnica de
reposo.

DEPRESIN
(Trastorno unipolar)
En su forma de sndrome integral, la depresin clnica se manifiesta como trastorno depresivo
mayor, con una evolucin episdica y grados variables de manifestaciones residuales entre
episodios.

SNTOMAS, SIGNOS Y DIAGNSTICO

El estado de nimo tpico es deprimido, irritable y/o ansioso. El paciente puede mostrar un
aspecto pattico, con el ceo fruncido, las comisuras de los labios hacia abajo, postura
alicada, evitando mirar a los ojos y hablando con monoslabos o callado. El estado de nimo
enfermizo se acompaa de preocupaciones con culpa, ideas de autodenigracin, disminucin
de la capacidad para concentrarse, indecisin, prdida de inters por las actividades
habituales, retraimiento social, desesperanza, desesperacin y pensamientos recurrentes de
muerte y suicidio; tambin son frecuentes las alteraciones del sueo. En algunos casos, la
profundidad del estado de nimo alterado es tal que el paciente no puede llorar y se queja de
imposibilidad para expresar las emociones, incluyendo pena, alegra y placer, adems de un
sentimiento de que el mundo se ha vuelto descolorido, desvitalizado y mortecino. Para estos
pacientes, ser capaz de volver a llorar representa un signo de mejora.
La melancola (antes denominada depresin endgena) constituye un cuadro clnico
cualitativamente distinto, caracterizado por una notable lentitud (de pensamiento y actividad) o
agitacin psicomotriz (p. ej., inquietud, retorcerse las manos, habla atropellada), prdida de
peso, culpabilidad irracional y prdida de la capacidad para experimentar placer. El estado de
nimo y la actividad varan a lo largo del da, con su punto ms bajo por la maana. La mayora
de los pacientes melanclicos se quejan de que tienen dificultad para conciliar el sueo, se
despiertan muchas veces y sufren insomnio a mitad de la noche o por la maana muy
temprano. El deseo sexual a menudo falta o est reducido. Puede haber amenorrea. La
anorexia y la prdida de peso pueden conducir a emaciacin y alteraciones secundarias del
equilibrio hidroelectroltico.
Algunos expertos consideran las manifestaciones psicticas, que se dan en el 15% de los
pacientes melanclicos, el sello distintivo de un subtipo depresivo psictico o delirante. As,
el paciente puede tener el delirio de haber cometido pecados o crmenes imperdonables; voces
alucinatorias le acusan de delitos diversos o le condenan a muerte. Las alucinaciones visuales
(p. ej., de atades o de familiares fallecidos) se dan, pero son infrecuentes. Los sentimientos de
inseguridad e inutilidad pueden llevar a algunos pacientes a creerse observados o perseguidos.
En otros casos, el individuo piensa que padece una enfermedad incurable o vergonzante (p. ej.,
cncer o una enfermedad de transmisin sexual) y que est contaminando a otras personas.
Muy raramente, una persona con depresin psictica puede llegar a matar a miembros de su
familia, nios incluidos, para salvarles de una futura desgracia, y a continuacin se suicida.
Los resultados de la prueba de supresin de dexametasona son claramente positivos en
pacientes con depresin psictica.
En la depresin atpica los signos vegetativos dominan el cuadro clnico, incluyendo sntomas
de ansiedad y fobia, empeoramiento nocturno, insomnio inicial, hipersomnia que a menudo se
extiende a lo largo del da e hiperfagia con ganancia de peso. Al revs que los pacientes con

melancola, los que presentan depresin atpica muestran un estado de nimo colorista ante
posibles acontecimientos positivos, pero a menudo se derrumban ante las menores
adversidades, cayendo en una depresin paralizante. La depresin atpica y los trastornos
bipolares II se solapan considerablemente.
El diagnstico de depresin clnica acostumbra a ser sencillo, aunque detectar sntomas de
poca intensidad puede resultar ms difcil. Por ejemplo, en el trastorno depresivo mayor con
recuperacin incompleta, los sntomas depresivos clsicos ceden paso a preocupaciones
hipocondracas agudas o crnicas, irritabilidad y mal humor, as como a problemas
interpersonales en la vida conyugal. En otro tipo de pacientes, aquejados de depresin
enmascarada, sta no se experimenta conscientemente, sino que el individuo se lamenta de
estar fsicamente enfermo y se cubre con una mscara defensiva de aparente jovialidad
(depresin sonriente). En otros casos, surgen quejas de fatiga, dolores de diverso tipo, miedo a
las calamidades y temor de volverse loco. La latencia de REM est acortada en este tipo de
pacientes, lo que apoya la naturaleza afectiva de la presentacin clnica.
El diagnstico se basa en el conjunto de sntomas y signos antes descritos, que conviene
descartar en todos los pacientes, sobre todo en los que dicen no necesitar tratamiento o se
niegan a colaborar para realizar pruebas diagnsticas o teraputicas.

TRATAMIENTO
Principios generales. La mayora de los pacientes con depresin pueden ser tratados en
rgimen ambulatorio. El tratamiento de eleccin para la depresin de moderada a grave es la
farmacoterapia, incluida en el contexto de la terapia de apoyo y la psicoeducacin (v. ms
adelante); las depresiones ms leves pueden tratarse con psicoterapia. Siempre hay que
preguntar al paciente, con delicadeza y tacto, sobre posibles ideaciones, planes o actos
suicidas; hay que tomar en serio cualquier comunicacin en ese sentido.
Al principio el mdico ve a los pacientes con depresin una vez a la semana o cada quince
das, a fin de proporcionarles apoyo e informacin sobre su enfermedad y poder evaluar la
evolucin. En la fase inicial del tratamiento puede ser til mantener adems contacto telefnico
con el paciente y la familia. Muchas personas se sienten avergonzadas y desmoralizadas por
padecer una enfermedad mental, de forma que conviene decir al paciente, a su familia y al jefe
del paciente (si es oportuno y siempre con autorizacin de ste) que en la mayora de los casos
la depresin es una enfermedad autolimitada y con un buen pronstico. Para algunos pacientes
el diagnstico de depresin puede ser inaceptable, de forma que el mdico deber
tranquilizarles explicndoles que sta no implica un defecto de carcter, dando alguna
explicacin sobre las alteraciones biolgicas propias del cuadro. A los pacientes preocupados
por la necesidad de tomar pastillas se les puede tranquilizar dicindoles que los
antidepresivos no crean hbito. Avisar que la evolucin puede ser fluctuante hasta llegar a la
recuperacin contribuye a disminuir la desmoralizacin del paciente y a garantizar el
cumplimiento del tratamiento. La farmacoterapia debe continuarse por lo menos tanto tiempo
como la duracin natural de un episodio depresivo (es decir, 6 meses).
Puede ser til dar consejos especficos a los pacientes, entre otras cosas sugerir que se
mantengan lo ms activos posible, pero sin proponerse objetivos inalcanzables, intentar estar
en compaa de otras personas, no culpabilizarse a s mismos por estar deprimidos y recordar
que los pensamientos oscuros forman parte de la enfermedad y acabarn por irse solos. A las
personas significativas del entorno del paciente conviene decirles que la depresin es una
enfermedad seria que requiere tratamiento, aclarar que un paciente deprimido no es un vago y
que la prdida de la pareja o del empleo a menudo es el resultado, no la causa, de la
depresin; tambin puede ser til explicar que la religin puede aportar tranquilidad, pero no
cura, que el ejercicio no es un tratamiento especficamente indicado para la depresin y que las
vacaciones pueden empeorar el cuadro.

Antidepresivos. Los inhibidores de la recaptacin selectiva de serotonina (IRSS) incluyen

los siguientes frmacos: fluoxetina, sertralina, paroxetina y fluvoxamina (v. tabla 189-6).

Los principios que a continuacin se exponen ayudan a comprender de qu forma actan los
IRSS y otros antidepresivos nuevos sobre el sistema de la serotonina (5-hidroxitriptamina [5HT]). El bloqueo presinptico de la 5-HT da lugar a ms 5-HT para estimular muchos
receptores postsinpticos. La estimulacin de los receptores 5-HT1 tiene efectos antidepresivos
y ansiolticos. La estimulacin de los receptores 5-HT2 produce nerviosismo, insomnio y
disfunciones sexuales, mientras que el bloqueo alivia la depresin. La estimulacin de los
receptores 5-HT3 da lugar a nuseas y cefalea, pero el bloqueo revierte las nuseas.
Al evitar la recaptacin presinptica de 5-HT, los IRSS conducen en ltima instancia a una
funcin ms eficaz de la 5-HT a nivel central. Estos frmacos carecen de efectos
anticolinrgicos, adrenolticos y sobre la conduccin cardaca. Los IRSS son selectivos del
sistema 5-HT, pero inespecficos en sus acciones sobre los diversos tipos de receptores 5-HT.
As pues, mientras la estimulacin 5-HT1 produce efectos ansioltico y antidepresivo, la
estimulacin 5-HT2 y 5-HT3 da lugar a los efectos secundarios habituales de los IRSS: nuseas,
ansiedad, insomnio, cefalea, inquietud y disfuncin sexual. De forma que, paradjicamente, los
IRSS son capaces tanto de aliviar como de causar ansiedad. Durante los primeros meses
puede producirse anorexia, sobre todo con la fluoxetina, pero la consiguiente prdida de peso
puede estar indicada en los pacientes bulmicos o con sobrepeso. La sedacin es mnima o
nula, aunque en algunos casos puede darse somnolencia diurna durante las primeras semanas

de tratamiento. En el 3 al 4% de los pacientes puede ser necesario interrumpir el tratamiento

debido a la agitacin. Raramente se produce acatisia (debido a la dbil actividad
dopaminrgica?). Los efectos secundarios ms habituales son sexuales (p. ej., disminucin de
la libido y dificultad orgsmica), manifestndose hasta en un tercio de los pacientes; algunas
personas los aceptan como el precio a pagar por el alivio de la depresin, pero 1 de cada 10
solicita o necesita cambiar a otro tipo de antidepresivo. Otros posibles efectos secundarios son
la diarrea y el dolor de cabeza. Las interacciones medicamentosas con los IRSS son
infrecuentes. Estos frmacos son seguros en caso de sobredosis, tienen un amplio margen
teraputico y son relativamente fciles de administrar, ya que casi no necesitan ajuste de dosis
(salvo en el caso de la fluvoxamina). La eficacia de estos medicamentos ha contribuido a la
amplia aceptacin del tratamiento antidepresivo por los pacientes.
Los IRSS tambin estn indicados en los trastornos asociados con depresin en que los
antidepresivos heterocclicos no resultan tan eficaces, como ocurre en el trastorno distmico, la
depresin atpica, la estacional, el trastorno obsesivo-compulsivo, las fobias sociales, la
bulimia, el sndrome premenstrual y, posiblemente, el trastorno de personalidad borderline.
La nefazodona, que fundamentalmente bloquea los receptores 5-HT2, tambin inhibe la
recaptacin de 5-HT y de noradrenalina, produciendo un efecto antidepresivo y ansioltico sin
disfuncin sexual; adems las nuseas dejan de ser problema, ya que la nefazodona tambin
bloquea los receptores 5-HT3. Al contrario que la mayora de los antidepresivos, la nefazodona
no suprime el sueo REM, de forma que induce un descanso reparador. No obstante, en
asociacin con terfenadina o astemizol pueden producirse graves arritmias cardacas.
La trazodona, un antidepresivo de la familia de la nefazodona, acta como bloqueante de los
receptores 5-HT2, pero no inhibe la recaptacin presinptica de 5-HT. Puede producir priapismo
(en 1 de cada 1.000 casos), que no se ha registrado con nefazodona. Al revs que sta, la
trazodona es un bloqueante de los receptores noradrenrgicos a1 y produce hipotensin
postural. Tiene un efecto sumamente sedante, por lo que su empleo en dosis antidepresivas
(>400 mg/d) es limitado; ms a menudo se usa en dosis pequeas (de 50 a 100 mg al
acostarse) para combatir el insomnio producido por los IRSS.
La mirtazapina bloquea los autorreceptores A2-adrenrgicos, as como los receptores 5-HT2 y
5-HT3. El resultado de ello es una actividad serotoninrgica ms eficaz, sin disfuncin sexual ni
nuseas. Carece de efectos secundarios sobre la funcin cardaca, interacta mnimamente
con las enzimas hepticas encargadas de metabolizar los medicamentos y suele tolerarse bien,
salvo por la sedacin y la ganancia de peso debidas al bloqueo de H1 (histamina).
Los antidepresivos heterocclicos, el tratamiento estndar de la depresin hasta 1990,
incluyen los antidepresivos tricclicos (las aminas terciarias amitriptilina e imipramina y sus
metabolitos, nortriptilina y desipramina), los tricclicos modificados y los tetracclicos. En
administracin aguda estos frmacos aumentan fundamentalmente la disponibilidad de
noreadrenalina y, en cierto grado, de 5-HT, al bloquear la recaptacin en la hendidura
sinptica. La administracin crnica regula a la baja los receptores B1-adrenrgicos en la
membrana postsinptica: una posible va final para explicar su actividad antidepresiva. Al igual
que los IRSS, los antidepresivos heterocclicos son eficaces en el 65% de los pacientes con
depresin clnica. Algunos expertos opinan que estos frmacos superan ligeramente a los IRSS
en el tratamiento de pacientes con melancola y de pacientes hospitalizados por depresin,
pero los datos al respecto son equvocos.
Los efectos secundarios ms habituales de los antidepresivos heterocclicos derivan de su
accin bloqueante de los receptores muscarnicos y de los a1-adrenolticos; en consecuencia,
la mayora de estos frmacos estn contraindicados en pacientes con cardiopatas. De hecho,
incluso dosis pequeas pueden causar taquicardia y efectos similares a los de la quinidina
sobre la conduccin cardaca. La desipramina puede producir graves arritmias en nios. Debido
a que los antidepresivos heterocclicos pueden causar hipotensin postural, estn
contraindicados en pacientes con osteoporosis, arterioesclerosis cerebral o cardiopata

isqumica. Otros posibles efectos secundarios consisten en visin borrosa, xerostoma,

taquicardia, estreimiento y tenesmo vesical (menos con los antidepresivos tricclicos de amina
secundaria). Dependiendo de la conveniencia o no de inducir y mantener el sueo, la sedacin
puede considerarse un efecto secundario o una utilidad; este efecto se debe en gran medida al
bloqueo 5-HT2 y H1. En algunos pacientes se produce una excesiva ganancia de peso. Los
antidepresivos heterocclicos, salvo la amoxapina, no bloquean de forma apreciable los
receptores D2 (dopaminrgicos). En pacientes ancianos con enfermedades orgnicas
cerebrales es especialmente probable que estos frmacos induzcan toxicidad con alteracin del
comportamiento (excitacin, confusin, alucinaciones o hipersedacin). Todos los
antidepresivos heterocclicos, en particular la maprotilina y la clomipramina, hacen que
descienda el umbral de las convulsiones.
La venlafaxina tiene un mecanismo de accin doble, sobre la 5-HT y la noradrenalina, igual
que los antidepresivos tricclicos, pero sus efectos secundarios son ms benignos,
aproximndose a los producidos por los IRSS; el problema principal son las nuseas durante
las dos primeras semanas. Cuando se aumenta la dosis lentamente (empezando con
incrementos de 37,5 mg/d), la venlafaxina se tolera bien, sobre todo si se utiliza en forma de
liberacin lenta. Este frmaco en ocasiones puede actuar ms deprisa que otros antidepresivos
(en menos de 1 sem). Es recomendable controlar la presin sangunea, ya que la presin
arterial diastlica aumenta en el 3 al 5% de los pacientes con dosis mayores de 225 mg/d. La
venlafaxina tiene ciertas ventajas sobre los IRSS: parece ser ms eficaz en pacientes con
depresin grave o refractaria y plantea pocos riesgos cuando se administra simultneamente
con otros medicamentos, ya que no se une mucho a protenas y prcticamente no interacta
con las enzimas hepticas encargadas del metabolismo de los frmacos.
El bupropion carece de actividad sobre el sistema 5-HT. Por mecanismos poco aclarados
influye favorablemente en la funcin catecolaminrgica, dopaminrgica y noradrenrgica. Es un
frmaco relativamente libre de efectos cclicos en la depresin bipolar. Puede ayudar a los
pacientes deprimidos que simultneamente presentan trastorno de hiperactividad con dficit de
atencin o dependencia de la cocana, as como a quienes estn intentando dejar de fumar. El
bupropion no produce efectos sobre el sistema cardiovascular, pero puede inducir convulsiones
(en el 0,4% de los pacientes con dosis mayores de 450 mg/d); ese riesgo aumenta en
pacientes con bulimia. No produce efectos secundarios de tipo sexual e interacta muy poco
con otros medicamentos. Uno de sus efectos adversos ms corrientes es la agitacin,
considerablemente atenuada cuando se administra en forma de liberacin lenta, presentacin
del frmaco que lo hace ms tolerable.
Los inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO) inhiben la desaminacin oxidativa de los tres
tipos de aminas bigenas (noradrenalina, dopamina y 5-HT) y de otras feniletilaminas. Los
IMAO tienen un efecto escaso o nulo sobre el estado de nimo normal y generalmente son
seguros ante un posible consumo abusivo, aunque la tranilcipromina tiene algn efecto directo
de tipo anfetamnico. El mayor valor de estos frmacos radica en su eficacia cuando otros
antidepresivos han fracasado. Tambin estn indicados en la depresin atpica.
Los IMAO comercializados actualmente como antidepresivos en Estados Unidos (p. ej.,
fenelzina, tranilcipromina) son irreversibles y no selectivos (inhiben la MAO-A y la MAO-B).
Pueden producir crisis hipertensivas cuando se ingieren simultneamente con frmacos
simpaticomimticos o con alimentos que contengan tiramina. Este efecto se denomina
reaccin al queso, porque los quesos curados tienen un alto contenido en tiramina. Por esto
los IMAO se usan poco actualmente. Los IMAO ms selectivos y reversibles (p. ej.,
moclobemida y befloxatona, que inhiben la MAO-A), que casi no producen las citadas
interacciones, todava no estn disponibles en Estados Unidos.
Para prevenir las crisis hipertensivas por IMAO, el paciente debe evitar los frmacos
simpaticomimticos (incluyendo la fenilpropanolamina y el dextromorfano, que se encuentran
en muchos descongestivos nasales y jarabes para suprimir la tos), la reserpina y la meperidina,
as como la cerveza de malta, el vino Chianti, el jerez, los licores y las frutas y otros alimentos

maduros, por su contenido en tiramina o dopamina (p. ej., pltanos, habas, extractos de
levadura, higos y pasas envasados, yogur, queso, nata agria, salsa de soja, arenque encurtido,
caviar, hgado y carnes maceradas).
Las crisis hipertensivas, con cifras de presin arterial que pueden llegar a 240/140 mm Hg, se
manifiestan por intensas cefaleas pulstiles. Conviene que el paciente lleve consigo pastillas de
clorpromazina de 25 mg y tome 1 o 2 por v.o. tan pronto como aparezcan signos de reaccin, a
la vez que se dirige al centro de urgencias ms cercano. A veces se receta nifedipino
sublingual en dosis de 10 a 20 mg para tratar las crisis hipertensivas, pero la clorpromazina es
ms segura y calma al paciente; de hecho, a menudo ya se ha conseguido reducir la presin
arterial cuando la persona llega al servicio de urgencias.
Una crisis hipertensiva es peligrosa, pero relativamente infrecuente. Son ms corrientes los
problemas de hipotensin postural y de ligero mareo. Los IMAO pueden beneficiar a los
pacientes deprimidos que adems presentan hipertensin leve, al actuar tanto sobre el cuadro
psquico como sobre la presin arterial. Tambin son tiles en pacientes tratados con litio, en
los que generalmente estn contraindicados los diurticos. Entre los efectos secundarios
habituales de los IMAO se cuentan: las dificultades de la ereccin (menos frecuentes con
tranilcipromina), la ansiedad, las nuseas, los vrtigos, el insomnio, el edema maleolar y la
ganancia de peso. El riesgo de cardiotoxicidad y efectos secundarios anticolinrgicos es
mnimo. Con los IMAO que actualmente se utilizan es rara la hepatotoxicidad (razn por la que
se retir el primer IMAO, iproniazid).
Los IMAO no deben usarse en combinacin con otro tipo de antidepresivos y antes de cambiar
a otro frmaco deben dejarse pasar por lo menos 2 sem (5 sem en el caso de la fluotexina, que
tiene una vida media larga). Los IMAO utilizados conjuntamente con antidepresivos que
influyen sobre el sistema de la 5-HT (p. ej., IRSS y nefazodona) pueden producir un sndrome
consistente en hipertermia maligna, desfallecimiento muscular, insuficiencia renal, convulsiones
y, finalmente, muerte. Los pacientes en tratamiento con IMAO que, por una u otra razn,
necesiten antiasmticos, antialrgicos y anestsicos locales o generales deben ser tratados por
el psiquiatra y tambin por un internista, dentista o anestesista que tengan experiencia en
neuropsicofarmacologa.
Los pacientes ancianos con ligera depresin y astenia persistentes consecutivas a ciruga o a
una enfermedad infecciosa prolongada pueden mejorar con 5 mg de metilfenidato una o dos
veces al da.
Pautas del tratamiento antidepresivo en distintos tipos de depresin. La forma en que
haya respondido anteriormente el paciente o un miembro de su familia a un determinado
antidepresivo, guiar la eleccin del frmaco. Si no hubo experiencia previa, lo mejor es
empezar con un IRSS, por ser de administracin fcil y segura. Todos los IRSS son igual de
eficaces en la mayor parte de los casos de depresin, pero algunos mdicos utilizan la
fluoxetina con pacientes letrgicos y la fluvoxamina y la paroxetina con los ms ansiosos,
mientras que la sertralina es eficaz para ambos tipos. El insomnio como efecto secundario
corriente de los IRSS se trata reduciendo la dosis o aadiendo una dosis pequea de otro
antidepresivo heterocclico sedante. Las nuseas y la diarrea que pueden surgir al principio del
tratamiento con IRSS acaban por tolerarse; sin embargo, las cefaleas pulstiles no siempre
ceden, lo que puede obligar a interrumpir el tratamiento. Siempre hay que suprimir el
tratamiento con IRSS en caso de agitacin (ms frecuente con fluoxetina). Cuando se produce
disminucin de la libido, impotencia o anorgasmia, es recomendable reducir la dosis de IRSS o
puede ser til dejar pasar un fin de semana sin tratamiento, aunque en muchos casos hace
falta cambiar a otro tipo de antidepresivo.
La nefazodona es especialmente eficaz en pacientes con ansiedad e insomnio y carece de
efectos secundarios de tipo sexual. El bupropion y la mirtazapina tampoco tienen esos efectos.
La fluoxetina y el bupropion son mejores en pacientes que tienden a ganar peso durante la

depresin, mientras que quienes han tenido una prdida de peso llamativa pueden beneficiarse
con la mirtazapina.
Si se administra la dosis completa en el momento de irse a la cama los hipnticos suelen ser
innecesarios, adems se reducen los efectos secundarios durante el da y se mejora el
cumplimiento del tratamiento por parte del paciente (v. tabla 189-6). Los IRSS deben
administrarse por la maana, vista su tendencia a resultar estimulantes en muchos pacientes.
En cambio, los IMAO y el bupropion suelen darse en dos dosis diarias (maana y comienzo de
la tarde) para evitar una excesiva estimulacin. La nefazodona y la venlafaxina, debido a sus
vidas medias cortas, es preferible administrarlas en dos tomas (por la maana y al acostarse),
aunque en muchos pacientes es factible una sola toma al da.
Con la mayor parte de los antidepresivos, la respuesta teraputica suele ocurrir en el plazo de 2
a 3 sem (algunas veces tarda tan poco como 4 d o se retrasa tanto como 5 a 8 sem). De 4 a 6
meses despus de la respuesta se reduce la dosis a 2/3 de la dosis teraputica eficaz, luego se
va disminuyendo gradualmente a lo largo de 2-3 meses hasta la supresin. Hay que procurar
no hacer una interrupcin brusca del tratamiento antidepresivo para evitar un posible rebote
colinrgico (con pesadillas, nuseas y clicos) en el caso de los antidepresivos heterocclicos y
los sntomas de abstinencia (p. ej., vrtigo, parestesias y sueos vvidos) propios de los IRSS;
en cualquier caso, dichos sntomas son menos frecuentes con la fluoxetina. En los cuadros de
depresin muy recurrente, grave o crnica, debe seguirse con la dosis aguda como dosis de
mantenimiento.
Para pacientes ancianos suelen ser preferibles los tipos ms recientes de antidepresivos, ya
que los heterocclicos pueden resultar cardiotxicos, agravar el glaucoma de ngulo cerrado y
la hipertrofia prosttica y producir confusin. Sin embargo, los efectos anticolinrgicos de las
dosis pequeas de antidepresivos heterocclicos a veces pueden ser tiles en pacientes
deprimidos con sntomas de colon irritable, sintomatologa dolorosa notable (incluso migraas)
o dolor neuroptico debido a diabetes; de hecho, tales antidepresivos permiten disminuir la
dosis de analgsicos o incluso prescindir de ellos. No obstante, es mejor evitar en los ancianos
los antidepresivos con mayor efecto anticolinrgico (amitriptilina y doxepina). De los
anticolinrgicos ms nuevos, la venlafaxina no tiene interacciones negativas con casi ningn
otro medicamento y puede utilizarse para aliviar el dolor.
Los pacientes deprimidos con ansiedad generalizada (es decir, preocupaciones, tensin,
molestias gastrointestinales) responden bien, pero lentamente (pueden pasar hasta ms de 3
meses), a los heterocclicos sedantes (amitriptilina, imipramina y doxepina) y a los
antidepresivos ms recientes (nefazodona, paroxetina y mirtazapina); por su parte, la
buspirona, en dosis de 10 a 30 mg dos veces al da, parece ir bien solamente en pacientes que
nunca antes tomaron benzodiacepinas.
Cuando las crisis de angustia son prominentes, la respuesta a los antidepresivos
heterocclicos puede ser subptima y quizs convenga aadir una benzodiacepina durante 1 a
3 sem (p. ej., de 1 a 2 mg v.o. de lorazepam 2-3/d). Algunos expertos defienden que el
alprazolam, una benzodiacepina con estructura de anillo tricclico, en dosis de 0,5 a 4 mg 2/d
v.o., puede ser una monoterapia eficaz para controlar tanto la ansiedad como la depresin.
Debido a la potencial dependencia de las benzodiacepinas, los IRSS con menores propiedades
estimulantes (p. ej., paroxetina, fluvoxamina y sertralina) son preferibles para los pacientes con
angustia y depresin. El IMAO fenelcina (hasta 75 mg/d), administrado con las oportunas
precauciones dietticas y medicamentosas, probablemente sea el frmaco ms confiable en
pacientes con sntomas de angustia y ansiedad fbica, as como para anular los signos
vegetativos. Los pacientes con pronunciados rasgos obsesivo-compulsivos pueden
beneficiarse del tratamiento con IRSS o con clomipramina.
Depresin refractaria. Cuando un IRSS resulta ineficaz puede sustituirse por otro, pero es
probable que sea ms til un antidepresivo de otro tipo farmacolgico (p. ej., venlafaxina o
bupropion). La tranilcipromina a dosis altas (de 20 a 30 mg 2/d v.o.) a menudo resulta eficaz en

la depresin refractaria a tratamientos con otros antidepresivos; debe administrarla un mdico

experimentado en el uso de IMAO. La terapia por electrochoque es el tratamiento ms eficaz
en la depresin grave refractaria a los frmacos. En los casos refractarios, el apoyo psicolgico
al paciente y a sus familiares reviste especial importancia.
Las estrategias de aumento (combinacin) se usan habitualmente. As, de 25 a 50 g/d de
liotironina potencian la respuesta a los antidepresivos tricclicos en mujeres con ndice tiroideo
en los lmites (p. ej., nivel basal alto de hormona estimulante del tiroides, aumento de la
respuesta de la TSH frente a la TRH), pero este sistema puede no funcionar cuando el
trastorno es exclusivamente unipolar. Es ms segura una combinacin de litio con
antidepresivos en pacientes deprimidos con temperamento hipertmico (impulsivos, ambiciosos,
orientados a un objetivo) o en presencia de antecedentes familiares de trastorno bipolar. Otras
estrategias teraputicas posibles son: combinar un frmaco serotoninrgico (p. ej., un IRSS en
dosis media) y un antidepresivo con propiedades noradrenrgicas (p. ej., de 50 a 75 mg/d de
desipramina); o bien utilizar dosis altas de venlafaxina, que ana ambas propiedades, o
combinar un antidepresivo tricclico sedante (p. ej., de 75 a 100 mg de amitriptilina al acostarse)
con un IMAO (p. ej., de 30 a 45 mg de fenelzina por la maana) y, por ltimo, combinar un
IMAO y un estimulante (p. ej., dextroanfetamina, metilfenidato). Las dos ltimas pautas citadas
slo debe aplicarlas un especialista en trastornos del estado de nimo, ya que en manos
inexpertas pueden surgir problemas de seguridad y eficacia. Se cree que el pindolol, un
bloqueante de los receptores -adrenrgicos, potencia la accin de los IRSS y de la
nefazodona actuando sobre los receptores 5-HT1A, pero este paradigma experimental no se ha
comprobado fehacientemente.
Hospitalizacin. Las ideas suicidas persistentes (sobre todo si falta apoyo familiar), as como
la presencia de estupor, depresin agitada-delirante, debilidad fsica y enfermedad
cardiovascular grave concomitante, requieren hospitalizacin y, a menudo, terapia por
electrochoque. La depresin con carcter suicida grave, agitada o retardada durante el
embarazo se trata mejor con terapia por electrochoque. La respuesta a 6-10 sesiones suele ser
espectacular y puede llegar a salvar la vida. En la depresin psictica que no llega a una
situacin urgente puede administrarse una dosis mxima de venlafaxina o un antidepresivo
heterocclico (p. ej., nortriptilina) durante 3 a 6 sem; de ser necesario puede aadirse un
antipsictico (p. ej., tiotixeno, hasta 20 mg/d i.m. o v.o. en 2 o 3 dosis). Para disminuir el riesgo
de discinesia tarda el mdico debe administrar el antipsictico en la dosis eficaz ms baja e
interrumpir el tratamiento tan pronto como sea posible. Los antipsicticos atpicos (p. ej., de 4 a
8 mg/d de risperidona u olanzapina hasta 10 mg/d) parecen carecer de ese efecto secundario y
cada vez se usan ms. En pacientes hospitalarios tratados con antidepresivos y terapia por
electrochoque, tras el alta suele ser necesario continuar el tratamiento farmacolgico en
rgimen ambulatorio durante 6 a 12 meses (hasta 2 aos en pacientes mayores de 50 aos)
para prevenir las recadas.
Tratamiento de mantenimiento. El tratamiento de una depresin recurrente es el mismo que
en un episodio aislado. Las recidivas se producen en el 80% de los pacientes, que deben
recibir tratamiento antidepresivo de larga duracin (posiblemente el resto de su vida). La dosis
suele ajustarse segn el estado de nimo y los efectos secundarios; sin embargo, en la
mayora de los pacientes, las recidivas se previenen mejor manteniendo la dosis teraputica
completa. No hay pruebas definitivas de que los antidepresivos tengan efectos teratgenos.
Cuando una mujer embarazada gravemente deprimida requiere tratamiento de mantenimiento
puede administrrsele un antidepresivo, pero siempre bajo la cuidadosa vigilancia del obstetra.
Los pacientes con antecedentes familiares de trastorno bipolar deben ser observados por si
surgiera hipomana; en estos pacientes probablemente es eficaz el tratamiento de
mantenimiento con carbonato de litio. Incluso con el tratamiento ms riguroso pueden
producirse recadas, de modo que hay que hacer el seguimiento del paciente al menos cada 2
a 3 meses.

Psicoterapia. La terapia de apoyo y la informacin psicoeducativa, en forma de psicoterapias

especficamente dirigidas a la depresin, suelen bastar para mejorar el tratamiento
farmacolgico. En las formas leves de depresin, son eficaces la psicoterapia individual breve
(centrada en lo interpersonal) o la terapia cognitivo-conductual (individual o de grupo) sola.
Estas terapias son ms tiles una vez que ya se ha logrado controlar los signos de melancola
con frmacos antidepresivos; el objetivo es mejorar los recursos para desenvolverse y
aumentar la mejora conseguida con la medicacin, mediante el apoyo y la gua, la supresin
de distorsiones cognitivas que impiden la adaptacin y alentando al paciente a reanudar
gradualmente sus actividades sociales y laborales. La terapia de pareja contribuye a disminuir
las tensiones y la falta de armona conyugales. La psicoterapia prolongada es innecesaria,
salvo en pacientes con conflictos interpersonales de larga duracin en muchas reas de
funcionamiento o que no responden a la terapia breve.

TRASTORNO DISTMICO
En el trastorno distmico los sntomas depresivos suelen iniciarse de forma insidiosa en la
infancia o la adolescencia y siguen una evolucin intermitente o de baja intensidad a lo largo de
muchos aos o dcadas; a veces el cuadro se complica con episodios de depresin mayor,
dando lugar a una depresin doble. En la distimia pura las manifestaciones depresivas se
producen a nivel subumbral y se superponen en gran medida con la expresin de un
temperamento depresivo: personas habitualmente tristes, pesimistas, ariscas o incapaces de
pasarlo bien, pasivas y letrgicas, introvertidas, escpticas, hipercrticas o quejosas;
autocrticas, con reproches y desprecio hacia s mismas, amn de preocupadas por resultar
inadecuadas o fracasar y por acontecimientos negativos.

TRATAMIENTO
El tratamiento de eleccin son los IRSS. Los antidepresivos tricclicos de amina secundaria,
especialmente la desipramina, tambin son eficaces pero ms difciles de usar, ya que la dosis
debe ser alta y los efectos secundarios comprometen el cumplimiento de la pauta por el
paciente. Cuando el individuo tiene antecedentes familiares de trastorno bipolar a menudo es
eficaz el litio solo o bien con desipramina o bupropion. Puede merecer la pena hacer un ensayo
con tranilcipromina; respecto a la moclobemida, un IMAO reversible no comercializado en
Estados Unidos, hay informes que la presentan como eficaz y carente de las problemticas
interacciones dietticas y medicamentosas de los IMAO clsicos. El antipsictico amisulprida,
un agonista de la dopamina que no se encuentra en Estados Unidos, es eficaz en dosis bajas
(de 25 a 50 mg/d); el antipsictico trifluoperazina, en dosis de 1 mg/d, es casi equivalente y
puede usarse en casos refractarios de distimia grave, pero solamente si el beneficio esperable
compensa el riesgo de discinesia tarda cuando se consume por tiempo prolongado.
En estos pacientes es importante el consejo profesional, ya que muchas personas distmicas
son especialmente aptas para trabajos que requieren dedicacin y prestar atencin
concienzuda a los detalles. La psicoterapia interpersonal y la cognitivo-conductual, que
funcionan mejor combinadas con tratamiento farmacolgico, se usan cada vez ms para
combatir la inercia y el derrotismo propio de estos pacientes.

TRASTORNOS BIPOLARES
En muchas personas con depresin una evaluacin cuidadosa pone de relieve la presencia de
rasgos bipolares; de hecho, uno de cada cinco pacientes con trastorno depresivo tambin
desarrollan franca hipomana o mana. La mayora de los virajes desde el trastorno unipolar al
bipolar se producen en los 5 aos que siguen al comienzo de las manifestaciones depresivas.
Los factores que predicen el cambio son el comienzo precoz de la depresin (antes de los 25
aos), la depresin postparto, los episodios frecuentes de depresin, la rpida mejora del
estado de nimo con tratamientos somticos (p. ej., frmacos antidepresivos, fototerapia,

deprivacin de sueo y terapia por electrochoque) y los antecedentes familiares durante tres
generaciones consecutivas.
Entre episodios, los pacientes con trastorno bipolar muestran un estado de nimo depresivo y,
a veces, actividad con un alto grado de energa; por otro lado, el bloqueo del funcionamiento de
la persona a nivel social y de desarrollo es ms corriente que en el trastorno unipolar. En el
trastorno bipolar los episodios son ms cortos (de 3 a 6 meses), la edad de comienzo ms
temprana, la forma de inicio de los episodios ms abrupta y los ciclos (perodo de tiempo desde
el comienzo de un episodio hasta el siguiente) son ms cortos que en el trastorno unipolar. El
carcter cclico est especialmente acentuado en las formas de ciclos rpidos del trastorno
bipolar (en los que suele haber 4 episodios o ms al ao).
En el trastorno bipolar I alternan los episodios manacos floridos con los de depresin mayor.
El trastorno suele comenzar con depresin y se caracteriza por la presencia de un perodo
manaco o de excitacin a lo largo de la evolucin como mnimo. La fase depresiva puede ser
preludio de la mana o seguirle inmediatamente, o bien una y otra fase pueden estar separadas
por meses o aos.
En el trastorno bipolar II los episodios depresivos alternan con fases de hipomana (perodos
no psicticos relativamente leves de aproximadamente 1 sem de duracin). Durante el perodo
hipomanaco el estado de nimo se hace ms alegre, disminuye la necesidad de dormir y la
actividad psicomotriz se dispara ms all del nivel usual del paciente. Con frecuencia, el giro
viene inducido por factores circadianos (p. ej., irse a la cama deprimido y despertarse temprano
por la maana en un estado hipomanaco). Son caractersticas la hipersomnia y la ingestin
alimentaria excesiva; pueden darse recidivas estacionales (p. ej., en otoo o invierno); durante
las fases depresivas hay insomnio y pocas ganas de comer. En algunas personas los perodos
hipomanacos son adaptativos, ya que se asocian a gran energa, sentimiento de confianza en
s mismo y funcionamiento social por encima de lo habitual. Muchos pacientes experimentan
una elevacin placentera de su estado de nimo, generalmente al final de una depresin, pero
no informan de ello hasta que se les pregunta concretamente sobre el asunto. Una entrevista
hbil puede poner de manifiesto signos morbosos, como gastos excesivos, escapadas
sexuales impulsivas y consumo abusivo de drogas estimulantes. Es ms fcil que los
familiares, ms que el propio paciente, aporten datos de ese estilo.
Los pacientes con episodios de depresin mayor y antecedentes familiares de trastornos
bipolares (oficiosamente denominados bipolares III) a menudo muestran tendencias sutilmente
hipomanacas; el temperamento de estas personas se denomina hipertmico (es decir, se trata
de personas impulsivas, ambiciosas y orientadas hacia el xito).

SNTOMAS Y SIGNOS
Los sntomas de la fase depresiva son similares a los de la depresin unipolar (v. ms atrs),
salvo que son ms caractersticos la lentitud psicomotriz, la hipersomnia y, en casos extremos,
el estupor.
En la psicosis manaca establecida, el estado de nimo dominante es la exaltacin, pero la
irritabilidad y el mal humor con franca hostilidad tampoco son infrecuentes. Tpicamente el
paciente manaco se viste de forma extravagante y colorista, muestra una actitud autoritaria y
una forma de hablar rpida e irrefrenable, a la vez que tiende a creer que se encuentra en su
mejor estado mental. La falta de conciencia y su desordenada capacidad de actividad le
pueden conducir a un estado psictico peligrosamente explosivo. Todo ello da lugar a roces
personales y pueden generar delirios paranoides de ser tratado injustamente o perseguido.
La actividad mental acelerada es vivida por el paciente como una carrera de pensamientos,
que el mdico observa como fugas de ideas y, en su forma extrema, es difcil de diferenciar de
la prdida asociativa de la esquizofrenia. Los pacientes se distraen con facilidad y saltan

constantemente de un tema a otro. El pensamiento y la accin son expansivos y pueden

progresar hacia una franca grandiosidad delirante (p. ej., la falsa conviccin de salud personal,
poder, inventiva y genio o a la transitoria asuncin de una identidad grandiosa). Algunos
pacientes creen que son asistidos por agentes exteriores. A veces hay alucinaciones auditivas
y visuales. La necesidad de dormir disminuye. El paciente manaco se involucra de forma
incansable, excesiva e impulsiva en actividades diversas sin darse cuenta del riesgo social
inherente a las mismas. En casos extremos, la actividad psicomotriz llega a tal frenes que se
pierde cualquier relacin comprensible entre estado de nimo y conducta; esta agitacin sin
sentido se conoce como mana delirante, que es la contrapartida del estupor depresivo. Este
cuadro, que rara vez se observa en la prctica mdica, constituye una urgencia mdica, ya que
el paciente puede morir por puro agotamiento fsico.
Los estados mixtos consisten en la mezcla de manifestaciones depresivas y manacas (o
hipomanacas); se debe diferenciar de los trastornos bipolares y de sus contrapartidas
unipolares. El ejemplo ms tpico es el de un cambio momentneo hacia el llanto durante la
fase lgida de mana o una aceleracin del pensamiento en un perodo depresivo. Por lo
menos en 1/3 de las personas con trastornos bipolares, la crisis completa -o una sucesin de
crisis- tiene lugar como episodio mixto. Una forma habitual de presentacin consiste en un
estado de nimo disfricamente excitado, llanto, sueo acortado, pensamientos acelerados,
grandiosidad, inquietud psicomotriz, ideas suicidas, delirio persecutorio, alucinaciones
auditivas, indecisin y confusin. Esta presentacin se conoce como mana disfrica, es decir,
sntomas depresivos prominentes superpuestos en una psicosis manaca. La mana disfrica a
menudo se da en mujeres y en personas con temperamento depresivo. El abuso de alcohol y
frmacos hipntico-sedantes contribuye al desarrollo o el agravamiento de los estados mixtos.
Los estados mixtos depresivos, que no se contemplan especficamente en el Manual
diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, 4. edicin, son ms conocidos como
intrusiones de sntomas manacos o de rasgos hipertmicos en un episodio de depresin mayor
retardada. Los medicamentos antidepresivos pueden agravar estos cuadros, produciendo un
estado depresivo subagudo con irritabilidad que puede durar muchos meses. El cuadro clnico
consiste en irritabilidad, apremio al hablar sobre un fondo de retraso, extremo cansancio,
rumiaciones culposas, ansiedad flotante, crisis de angustia, insomnio intratable, aumento de la
libido, aspecto histrinico junto a genuinas expresiones de sufrimiento depresivo y, en casos
extremos, obsesiones e impulsos suicidas. Los pacientes con un estado mixto depresivo y los
que padecen mana disfrica presentan alto riesgo de suicidio y requieren tratamiento clnico
por expertos.
En pacientes con trastorno bipolar hay un leve aumento de la mortalidad por causas
cardiovasculares, que no se explica por la cardiotoxicidad del litio ni de los antidepresivos
tricclicos y que tiende a ocurrir tambin en familiares de primer grado sin episodios afectivos
netos. Ese aumento puede asociarse a la existencia conjunta de hipertensin, diabetes o
arteriopata coronaria, agravndose con la dependencia de nicotina y alcohol, prevalente en
pacientes con trastorno bipolar.

TRATAMIENTO
Tratamiento agudo. La mana eufrica clsica a menudo se presenta como una emergencia
social, siendo preferible tratarla en rgimen de ingreso. El litio es lo mejor en formas no
complicadas de mana eufrica. Primero se realizan una serie de pruebas de laboratorio
(frmula y recuento, anlisis de orina, tiroxina, TSH, electrlitos en plasma, creatinina y BUN) y
luego se administra carbonato de litio, en dosis de 300 mg v.o. 2-3/d; esta dosis se va
aumentando a lo largo de 7 a 10 d hasta alcanzar un nivel en sangre de 0,8 a 1,2 mEq/l. Los
pacientes con mana aguda tienen una gran tolerancia al litio y suelen retenerlo durante los
primeros 10 d mientras que excretan Na+. Se recomienda una dieta regular. Entre los 10 y los
20 aos, edades en las que la funcin glomerular es excelente, se necesitan mayores dosis de
litio para conseguir el mismo nivel; al contrario, los ancianos requieren dosis menores. El
comienzo de accin del litio tiene una latencia de 4 a 10 d, por lo que a veces tambin hace

falta al principio del tratamiento emplear haloperidol (en dosis de 5 a 10 mg, v.o. o i.m.; hasta
30 mg/d) u otro antipsictico, que se administrar hasta haber controlado la fase manaca. En
pacientes psicticos muy hiperactivos y con escasa ingestin de comida y lquidos, es
preferible administrar un antipsictico por va i.m. junto con medidas de sostn, durante 1 sem
antes de iniciar tratamiento con litio. La administracin de 2 a 4 mg de lorazepam o clonazepam
3/d por va i.m. u oral durante el tratamiento agudo potencia el efecto del antipsictico, de forma
que puede reducirse la dosis de ste.
El litio es un metal alcalino presente en la naturaleza. Su mecanismo de accin se supone que
consiste en reducir la movilizacin neuronal de Ca++ mediante la activacin de la membrana
fosfoinositdica del sistema de seales, la hiperpolarizacin de la membrana neuronal, el
aumento de la desaminacin presinptica de noradrenalina y la disminucin de su liberacin, el
bloqueo de receptores -adrenrgicos estimulados por la adenilato-ciclasa, disminucin del
intercambio de dopamina, el aumento de la captacin de triptfano y la consiguiente
estabilizacin de la dinmica sinptica de 5-HT, la inhibicin de la sntesis de prostaglandinas
E1 y la disminucin de los ritmos biolgicos. El litio atena los cambios de estado de nimo
bipolar, pero carece de efecto sobre el estado de nimo normal. Parece que tambin ejerce
una accin antiagresiva, pero no est claro si sta se da tambin en personas sin trastorno
bipolar. El litio no produce sedacin directamente ni, por lo general, afectacin cognitiva; si se
produce esto ltimo, hay que descartar hipotiroidismo inducido por el litio.
Dos tercios de los pacientes con trastorno bipolar no complicado responden al litio. Los factores
que predicen una buena respuesta son: un cuadro de mana eufrica como parte de un
trastorno del estado de nimo, menos de 2 episodios/ao y antecedentes personales y
familiares de respuesta al litio. Este frmaco es menos eficaz en pacientes con estados mixtos,
variantes de trastorno bipolar de ciclo rpido, ansiedad concomitante, consumo abusivo de
sustancias o trastorno neurolgico.
El litio, habitualmente administrado en forma de carbonato, se absorbe rpida y completamente
a travs del tracto gastrointestinal y alcanza el nivel mximo en plasma en 90 min; no se
biotransforma, el 95% se excreta por va renal, proceso facilitado por una carga de Na+, de
forma que el empleo de diurticos o los trastornos que producen prdida de Na+ plantean
riesgo de toxicidad. La vida media de eliminacin del litio es de 24 h, con tendencia a aumentar
con la edad. El estado estable se alcanza en 4 a 6 d, produciendo un retraso de la accin
antimanaca aguda. Durante un episodio manaco, el paciente retiene litio y excreta Na+, de
forma que en el tratamiento agudo la dosis oral y el nivel sanguneo deben ser mayores que en
la profilaxis de mantenimiento. El litio tiene un estrecho ndice teraputico, de manera que los
niveles plasmticos han de ser controlados estrictamente.
Los efectos secundarios ms corrientes del litio, de tipo agudo y leve, son temblor fino,
fasciculacin, nuseas, diarrea, poliuria, sed, polidipsia y ganancia de peso (en parte atribuible
a la ingestin de bebidas con muchas caloras). Estos efectos son transitorios habitualmente y
suelen responder a una ligera disminucin de la dosis, al fraccionamiento de sta (en tres
veces al da, por ejemplo) o a la utilizacin de formas de liberacin lenta. Una vez establecida
la dosis, se administrar entera despus de la cena. Esta forma de administracin mejora el
cumplimiento del tratamiento por el paciente, y adems las depresiones del nivel plasmtico se
cree que protegen los riones. El temblor incapacitante puede controlarse con un b-bloqueante,
como atenolol en dosis de 25 mg v.o. 2 o 3/d.
Los efectos txicos se manifiestan al principio por temblor fino, aumento de los reflejos
tendinosos profundos, cefalea persistente, vmitos y confusin mental, pero pueden progresar
hacia estupor, convulsiones y arritmias cardacas. Salvo en caso de sobredosis, hay ms
probabilidades de toxicidad por litio en ancianos y en pacientes con disminucin del
aclaramiento de creatinina o con prdida de Na+, que puede deberse a fiebre, vmitos, diarrea
o al empleo de diurticos. Los antiinflamatorios no esteroideos, adems de la aspirina,
contribuyen a producir hiperlitemia. Sin embargo, ninguna de dichas situaciones es una
contraindicacin absoluta para usar el litio, pero en cualquier caso hay que evaluar la funcin

renal basal y controlarla frecuentemente (midiendo cada 24 h el volumen y la concentracin de

orina y el aclaramiento de creatinina), al igual que el nivel sanguneo de litio. Es posible que
haya que disminuir la dosis y administrar un suplemento diettico de sodio. Tambin hay que
controlar la respuesta de TSH a la estimulacin con TRH y otros ndices tiroideos, siempre que
se sospeche enfermedad de esta glndula. En pacientes con estado de nimo relativamente
estable, debe controlarse trimestralmente el nivel sanguneo de litio y el peso, mientras que el
control de creatinina y de TSH se har dos veces al ao.
Los efectos secundarios crnicos corrientes del litio consisten en la exacerbacin del acn y
la psoriasis, hipotiroidismo y diabetes inspida nefrognica (que puede responder a una
disminucin de la dosis o a una interrupcin transitoria del litio). Los pacientes con
antecedentes de nefropata del parnquima renal pueden correr el riesgo de sufrir lesiones
estructurales en el tbulo distal.
Cada vez se trata ms la psicosis manaca aguda con antipsicticos atpicos, risperidona
(generalmente en dosis de 4 a 8 mg/d v.o.) y olanzapina (entre 5 y 10 mg/d v.o.), por el riesgo
mnimo de efectos secundarios extrapiramidales.
Los anticonvulsivantes, especialmente el valproato y la carbamazepina, tambin son muy
usados. No se sabe bien su modo de accin teraputico en los trastornos bipolares, pero
podra incluir mecanismos GABArgicos y, en ltima instancia, tendran que ver con los
sistemas de seales de protenas G. Las principales ventajas sobre el litio son su amplio
margen teraputico y la ausencia de toxicidad renal. El valproato (especialmente como
divalproex, que es bien tolerado a nivel gastrointestinal) est aprobado para la mana aguda. A
diferencia de la carbamazepina, el divaloprex no produce supresin de la mdula sea, pero s
puede causar lesiones hepticas en nios. El divalproex tambin puede producir aumento de
peso, alopecia y temblor en los adultos. Entre los efectos secundarios ms corrientes de la
carbamazepina estn la sedacin, el vrtigo, la ataxia, la diplopa y la erupcin cutnea con
prurito. Este frmaco induce su propio catabolismo, por lo que hace falta aumentar con
frecuencia la dosis en los primeros meses de tratamiento, cosa que no ocurre con el divalproex.
La carbamazepina (aproximadamente hasta 28 mg/kg/d v.o.) es til en pacientes con rasgos
psicticos incongruentes con el estado de nimo. Muchos mdicos de Estados Unidos
prefieren el divalproex (hasta 60 mg/kg/d v.o.) para el tratamiento agudo como estabilizador del
estado de nimo, sobre todo en pacientes manacos irritables y hostiles. Pero con este
medicamento puede producirse una escalada de la dosis en pocos das.
Aunque la mana disfrica puede tratarse con un antipsictico, el frmaco de eleccin es el
divalproex (hasta 60 mg/kg/d v.o.), especialmente cuando existen rasgos psicticos. El
antipsictico atpico clozapina puede ser muy beneficioso para pacientes con trastorno
manaco mixto refractario, pero se corre el riesgo de producir agranulocitosis; como
alternativa sin ese riesgo puede usarse la olanzapina. La terapia por electrochoque se reserva
para los casos ms fulminantes de mana y estados mixtos.
En pacientes con trastorno bipolar II, cualquier antidepresivo eficaz puede causar hipomana
emergente con el tratamiento, aunque el bupropion y la paroxetina parecen menos proclives
a ello. La trancilpromina se reserva para casos refractarios al bupropion o la paroxetina. Estos
antidepresivos pueden usarse como monoterapia en pacientes con relativa estabilidad entre
episodios y con pocas recadas. En la mayor parte del resto de pacientes con trastorno bipolar
II tambin son necesarios los estabilizadores del estado de nimo. El litio tiene un moderado
efecto antidepresivo agudo durante la fase depresiva del trastorno bipolar; puede administrarse
solo o combinado con un antidepresivo, preferiblemente con uno con menos probabilidades de
inducir ciclos. El aumento de dosis de litio oscila entre 600 y 1.200 mg/d. Los antidepresivos
tambin pueden aumentarse con divalproex, de 500 a 1.000 mg/d. Algunos pacientes
responden a una combinacin de litio y divalproex.

Tratamiento de mantenimiento. El tratamiento de un episodio manaco aislado debe

continuarse por lo menos durante 6 meses. La mayora de las manas recidivan, como parte de
un trastorno bipolar recurrente. El mantenimiento con litio debe iniciarse despus de dos
episodios bipolares clsicos en menos de 3 aos.
El nivel sanguneo debe mantenerse entre 0,3 y 0,8 mEq/l, habitualmente administrando de 2 a
5 cpsulas de 300 mg al da. No deben usarse antidepresivos durante la profilaxis, a menos
que haya una recada depresiva grave; de usarlos, se administrarn slo de 4 a 12 sem.
Cuando sobreviene una aceleracin psicomotriz desestructurante o un estado mixto, se
consigue estabilizar al paciente con tioridazina, de 50 a 300 mg/d v.o. en 1 a 4 sem; en estos
casos tambin es una alternativa viable la olanzapina en dosis de 5 a 10 mg/d.
En casos de pacientes manacos malhumorados y que no cumplen tratamiento, suele
administrarse una fenotiazina depot, como decanoato de flufenazina en dosis de 12,5 a 25 mg
i.m., cada 3 o 4 sem. En pacientes con trastorno bipolar y rasgos psicticos incongruentes con
el estado de nimo que rebasan los lmites habituales de trastorno puro del estado de nimo,
a menudo son necesarias tandas intermitentes de antipsicticos depot.
Los anticonvulsivantes pueden ser ms fciles de usar que el litio. As, resulta eficaz la
carbamazepina, en dosis de 400 a 2.000 mg/d v.o. (nivel sanguneo: de 6 a 12 mg/l). Debido al
riesgo de agranulocitosis, es prudente hacer un control clnico y anlisis de sangre
peridicamente. El divalproex en dosis de 400 a 2.000 mg/d (nivel sanguneo: de 40 a 140
mg/l) no causa alteraciones hematolgicas, pero no obstante hay que controlar peridicamente
la funcin heptica. Este medicamento es a menudo preferible para la profilaxis, ya que existe
menos probabilidad de que cause obturacin mental.
El anticonvulsivante lamotrigina (hasta 200 mg/d v.o.) es particularmente til en la fase
depresiva del trastorno bipolar y en las tormentas emocionales graves de algunos pacientes
con personalidad borderline. El tratamiento debe iniciarse con 25 mg, aumentando
gradualmente la dosis para evitar erupcin con prurito, que suele darse en el 5 al 10% de los
pacientes. Interrumpir el tratamiento tan pronto como aparezca una erupcin previene la
instauracin del infrecuente, pero grave, sndrome de Stevens-Johnson. La gabapentina parece
que tiene pocos efectos secundarios, pero se reserva para casos refractarios como
medicamento potenciador.
Prevencin de los ciclos rpidos. Los antidepresivos pueden inducir ciclos rpidos en
algunos pacientes (p. ej., pacientes con trastorno bipolar II y temperamento ciclotmico), incluso
administrando litio simultneamente. La mejor estrategia teraputica consiste en limitar el uso
de antidepresivos durante la fase depresiva. En casos de ciclo rpido ya establecido, el mdico
debe ir suprimiendo poco a poco los antidepresivos, los estimulantes, la cafena, las
benzodiacepinas y el alcohol; en ocasiones puede ser necesaria la hospitalizacin. Junto con el
litio (o el divalproex) puede administrarse bupropin. El hipotiroidismo lmite tambin
predispone a los ciclos rpidos (sobre todo en mujeres), de forma que puede ser til potenciar
los estabilizadores del estado de nimo con hormonas (p. ej., l-tiroxina, en dosis de 100 a 200
g/d v.o.); a veces tambin est indicada la carbamazepina. Algunos expertos combinan un
anticonvulsivante con litio, manteniendo la dosis de ambos frmacos a la mitad o un tercio de la
dosis habitual. El nimodipino (90 mg 2/d), un bloqueante de los canales de calcio, tambin
puede ser til en los ciclos ultrarrpidos (es decir, ciclos de muy pocos das), pero todava no
se ha establecido la pauta teraputica.
Con frecuencia es necesario combinar varios estabilizadores del estado de nimo para
conseguir resultados ptimos. Sin embargo, conviene evitar la combinacin de carbamazepina
con divalproex y la de ste ltimo con lamotrigina, debido a la sumacin de efectos txicos.

La fototerapia es una forma de tratamiento relativamente nueva para pacientes con trastorno
estacional o bipolar II (con depresin en otoo-invierno e hipomana en primavera-verano).
Probablemente es mayor su eficacia como potenciador.
Precauciones durante el embarazo. Las mujeres que quieren tener un nio deben seguir al
menos 2 aos de tratamiento de mantenimiento sin episodios antes de darles vacaciones de
litio. Este frmaco se deja de administrar en el primer trimestre del embarazo para evitar el
riesgo de anomala de Ebstein, una malformacin cardaca. Tambin debe cesarse el
tratamiento con carbamazepina y divalproex en el primer trimestre, porque pueden causar
anomalas del tubo neural. En caso de recada grave en ese perodo, es ms segura la terapia
por electrochoque. De ser absolutamente necesarios, los estabilizadores del estado de nimo
pueden usarse durante el segundo y tercer trimestre del embarazo, pero hay que suprimirlos de
1 a 2 sem antes del parto, retomando el tratamiento a los pocos das de dar a luz. Las madres
que estn tomando estabilizadores del estado de nimo no deben amamantar a su beb, ya
que estos frmacos pasan la nio a travs de la leche.
Psicoeducacin y psicoterapia. Recabar el apoyo de un miembro de la familia es crucial para
prevenir episodios graves. Conviene ver al paciente y a sus allegados en terapia de grupo,
donde se les informa sobre el trastorno bipolar, sus secuelas sociales y el papel central de los
frmacos estabilizadores del estado de nimo en el tratamiento. Algunos pacientes, sobre todo
los que padecen trastorno bipolar II, pueden no estar conformes con estos medicamentos
porque sienten que les tienen hipercontrolados y les hacen estar menos alerta y ser menos
creativos. El mdico puede aclarar que la disminucin de la creatividad es relativamente
infrecuente, ya que los estabilizadores del estado de nimo suelen dar la oportunidad de una
mejor actividad en las reas interpersonal, acadmica, profesional y artstica. Por supuesto, es
necesario ajustar la dosis con precisin, a la vez que el mdico debe ser sensible a la carrera
del paciente y tranquilizarle al respecto de que no habr recadas.
La psicoterapia individual puede ayudar a los pacientes a enfrentar mejor los problemas de la
vida cotidiana y adaptarse a su nueva situacin. Los pacientes saben inconscientemente que
su tendencia a perder peridicamente el control es costosa, pero lamentan sentirse controlados
por el mdico. Por ello, cuando sea oportuno, conviene dar respuesta a sus demandas de
reducir, aunque sea un poco, la dosis de medicamento; el mayor riesgo de recada se
compensa por un mejor cumplimiento del tratamiento y una relacin ms confiada con el
mdico. Si hay signos de recada pueden administrarse pequeas dosis de un antipsictico (p.
ej., tioridazina, de 50 a 100 mg) algunas noches, y tambin si disminuye la necesidad de
dormir. Las crisis interpersonales pueden amortiguarse con una intervencin oportuna con el
cnyuge o la familia del paciente. Se aconsejar a ste que evite las drogas estimulantes, el
alcohol y dormir poco, y que est atento a los signos precoces de recada. Cuando el paciente
tiende a actuar de forma extravagante en los asuntos econmicos, ser aconsejable que un
familiar de confianza se ocupe de ellos. Los pacientes con tendencia a los excesos sexuales
deben ser informados de las posibles consecuencias matrimoniales (divorcio) y de los riesgos
de contraer una enfermedad infecciosa (sobre todo SIDA).

TRASTORNO CICLOTMICO
En este trastorno se alternan perodos hipomanacos menos graves y los perodos
minidepresivos segn una pauta irregular, con una duracin de pocos das para cada perodo.
El trastorno ciclotmico suele ser precursor del trastorno bipolar II, pero tambin puede darse
como una forma extrema de humor cambiante sin llegar a complicarse con trastornos mayores
del estado de nimo. En esos casos se alternan ciclos breves de depresin retardada,
acompaada de poca confianza en s mismo y aumento del tiempo de sueo, con perodos de
exaltacin o aumento del entusiasmo y acortamiento del sueo. En otra variedad predominan
los rasgos depresivos de baja intensidad; en este caso, la tendencia bipolar se observa sobre
todo por la facilidad con que los antidepresivos inducen exaltacin o irritabilidad. En la
hipomana crnica, que rara vez se observa en la clnica, predominan los perodos de

exaltacin, con la habitual disminucin del sueo a menos de 6 h. Las personas aquejadas por
esta variedad del trastorno estn constantemente muy alegres, seguras de s mismas y llenas
de energa, tienen numerosos planes y mejoras que realizar, se implican mucho en los asuntos
y resultan entrometidas, abordando a la gente en forma impaciente e impulsiva.
Una disposicin ciclotmica o de hipomana crnica contribuye al xito de algunas personas en
los negocios, los mbitos de direccin, la realizacin de proyectos y la creatividad artstica, pero
con mayor frecuencia produce graves perjuicios en las relaciones interpersonales y sociales. Lo
ms probable es que la inestabilidad ciclotmica se manifieste en forma de un historial escolar o
laboral con altibajos, reiteradas rupturas matrimoniales o de relaciones de pareja y episodios de
abuso de drogas o alcohol.

TRATAMIENTO
El paciente debe aprender a conjugar los polos opuestos de su temperamento, aunque vivir
con un trastorno ciclotmico no resulta fcil por las tormentosas relaciones personales a que da
lugar. Para estas personas es preferible un trabajo con horario flexible. A los pacientes con
inclinaciones artsticas se les debe alentar a seguir carreras de ese tipo, ya que los excesos y
la fragilidad propios de la ciclotimia se toleran mejor en esos crculos.
La decisin de utilizar un estabilizador del estado de nimo depende del equilibrio entre la
alteracin funcional producida por los imprevisibles cambios de humor y los beneficios en el
mbito social o de rendimiento creativo que el paciente puede obtener de los cambios
hipomanacos. Se tolera mejor el divalproex, en dosis de 500 a 1.000 mg/d, que dosis
equivalentes de litio. Deben evitarse los antidepresivos por el riesgo de producir cambios y
ciclos rpidos.

190 / CONDUCTA SUICIDA

(V. tambin caps. 189 y 274.)
La conducta suicida abarca las actitudes o gestos suicidas, los intentos de suicidio y el suicido
consumado. Los planes y actos de tipo suicida que parecen tener pocas probabilidades de
xito a menudo se denominan gestos suicidas, que sobre todo son de tipo comunicativo. Ese
tipo de mensajes que el suicida potencial enva no deben ser pasados por alto, son peticiones
de ayuda que requieren una cuidadosa evaluacin y un tratamiento encaminado a aliviar la
miseria moral y prevenir la repeticin de intentos, especialmente si se tiene en cuenta que el
20% de las personas que hacen un primer intento vuelven a probar un ao despus y en el
10% de los casos consuman el suicidio. El intento de suicidio es, pues, un acto suicida sin
consecuencias fatales, bien porque la intencin era vaga o ambigua o la forma elegida tena un
potencial letal bajo. La mayora de las personas que hacen algn intento de suicidio estn
ambivalentes respecto al deseo de morir; de hecho, el intento puede ser una demanda de
ayuda y puede fallar porque es ms fuerte el impulso de vida. El suicidio consumado es el
que tiene como resultado la muerte. La distincin entre suicidio consumado e intento suicida no
es absoluta, ya que puede haber intentos de suicido en los que la persona acte con tanta
determinacin que su decisin de matarse slo se ve frustrada porque es descubierto y se
aplican con xito medidas de recuperacin, mientras que otro intento suicida puede acabar
teniendo un desenlace fatal porque la persona calcul mal sin tener plena intencionalidad de
causarse la muerte.
El comportamiento autodestructivo puede ser directo (incluye generalmente ideas suicidas,
intentos de suicidio y suicidio consumado) o indirecto (caracterizado por exponerse a un riesgo
que compromete la vida sin intencin directa de provocarse la muerte, generalmente de forma
reiterada y a menudo inconscientemente, con consecuencias que, en ltima instancia, pueden
ser autodestructivas). Ejemplos de este tipo indirecto de conducta suicida son el consumo
abusivo de alcohol y otras drogas, el hbito de fumar, comer excesivamente, descuidar la
propia salud, provocarse automutilaciones, la adiccin a someterse a mltiples intervenciones
quirrgicas, hacer huelga de hambre, llevar un comportamiento delictivo y conducir de forma
imprudente.

INCIDENCIA
Las estadsticas sobre conducta suicida, que probablemente infravaloran la incidencia real, se
basan principalmente en los certificados de defuncin y los informes de encuestas judiciales.
An as, el suicidio es una de las 10 primeras causas de muerte entre los adultos de
comunidades urbanas. En Europa la tasa de incidencia urbana es ms alta que la rural,
mientras que en Estados Unidos son prcticamente iguales. En este ltimo pas, cerca de 75
personas se suicidan todos los das. El suicidio representa el 10% de los fallecimientos entre
las personas de 25 a 34 aos de edad y el 30% entre los estudiantes universitarios. Es la
segunda causa de muerte entre adolescentes (v. cap. 274). La elevacin estable de los
suicidios de adolescentes durante la ltima dcada se debe principalmente al aumento de los
suicidios de hombres, que se han elevado a ms del doble. Ms del 70% de las personas que
llegan a consumar el suicido son mayores de 40 aos, con una notable subida de la incidencia
entre los mayores de 60 aos, sobre todo hombres. Por otro lado, cerca del 65% de los intentos
de suicidio corresponden a menores de 40 aos.
En Estados Unidos se producen anualmente unos 200.000 intentos de suicido, de los cuales se
consuma el 10%. Los intentos de suicidio representan cerca del 20% de los ingresos mdicos
por urgencias y aproximadamente el 10% de todos los ingresos mdicos. Las mujeres hacen
de 2 a 3 veces ms intentos de suicidio que los hombres, pero stos suelen lograr su objetivo
mortal con ms frecuencia. Diversos estudios muestran una mayor incidencia de suicidio entre
familiares de pacientes que, a su vez, han hecho algn intento de suicidio.

Las personas casadas, sin importar el sexo, con una relacin matrimonial estable, tienen una
incidencia de suicidio significativamente menor que las personas solteras. La incidencia de
intentos de suicidio y de suicidio consumado es ms alta entre personas que viven solas a
consecuencia de separacin, divorcio o viudedad. La incidencia de los intentos de suicidio es
desproporcionadamente alta entre adolescentes solteras y tambin entre hombres solteros en
la tercera dcada.
Entre mujeres de raza negra el suicido ha aumentado un 80% en los ltimos 20 aos, de forma
que actualmente la tasa global en negros se equipara a la de los blancos, especialmente en las
reas urbanas. Entre indios americanos tambin se ha elevado la tasa en fechas recientes; as,
en algunas tribus, es 5 veces superior a la media nacional.
El suicidio en las prisiones se da sobre todo entre hombres jvenes sin antecedentes de delitos
violentos, generalmente durante la primera semana de encarcelamiento; el mtodo ms
habitual es el ahorcamiento.
El suicidio grupal, ya sea de varias personas o slo de dos (como amantes o cnyuges),
representa una forma extrema de identificacin con otros. El suicidio en grupos grandes tiende
a producirse en un marco emocionalmente muy cargado, que rebasa la fortaleza del impulso de
conservacin.
Los profesionales, incluyendo abogados, dentistas, militares y mdicos, parecen tener tasas de
suicido superiores a la media. Entre estos ltimos, la tasa de suicidio es mucho ms alta debido
a las mdicas, cuya tasa anual de suicidio es 4 veces la de la poblacin general. Por otro lado,
entre mdicos menores de 40 aos el suicido es la principal causa de muerte. Los mdicos de
ambos sexos utilizan como mtodo la sobredosis de frmacos con ms frecuencia que la
poblacin general, posiblemente porque tienen fcil acceso a los medicamentos y conocen las
dosis letales. Por especialidades mdicas, la tasa ms alta se encuentra entre los mdicos
psiquiatras.
El suicidio es menos frecuente entre practicantes adscritos a grupos religiosos (sobre todo
catlicos), que suelen estar respaldados por sus creencias y apoyados por fuertes vnculos
sociales que los protegen frente a actos autodestructivos. Las tasas de suicidio registradas en
los pases catlicos son bajas, debido slo en parte a que los jueces de instruccin tienden a
evitar los veredictos de suicidio; no obstante, las tasas parecen ser realmente ms bajas que
en otros pases, igual que ocurre con los judos. Sin embargo, la adscripcin y las fuertes
creencias religiosas no previenen necesariamente los actos suicidas impulsivos y no
premeditados durante perodos de frustracin, rabia y desesperacin, especialmente si se
acompaan de delirio de culpa e indignidad.
Una de cada 6 personas que se suicida deja un mensaje. stos suelen hacer referencia a
relaciones personales y acontecimientos posteriores a la muerte del individuo. Las notas que
dejan los ancianos a menudo muestran preocupacin por las personas que dejan atrs,
mientras que las de los ms jvenes pueden ser expresivas de enfado o tener un carcter
vengativo. El contenido del mensaje puede que indique el trastorno mental que llev al acto
suicida. Sea como fuere, las notas son menos comunes en casos de intentos de suicidio
frustrado; cuando las hay suelen indicar premeditacin y grave riesgo de que se repita el
intento y se consume el suicidio.

ETIOLOGA
Los mecanismos psicolgicos que llevan a una conducta suicida se parecen a los
habitualmente implicados en otras formas de comportamiento autodestructivo, como
alcoholismo, conducir temerariamente y actos antisociales violentos. A menudo, el suicidio es el
acto final dentro de una conducta de ese estilo. Las experiencias traumticas durante la
infancia, especialmente el dolor producido por un hogar roto o la ausencia de los padres, son

notablemente ms frecuentes entre personas con tendencia al comportamiento autodestructivo,

quiz porque es ms probable que tengan dificultades para establecer relaciones significativas
y seguras. Son ms probables los intentos de suicidio entre viudas maltratadas y vctimas de
abusos en la infancia, como reflejo de un ciclo de deprivacin y violencia en el seno de la
familia.
Los actos suicidas suelen deberse a motivaciones mltiples y complejas. Los principales
factores causales consisten en trastornos mentales (sobre todo depresin), factores sociales
(frustraciones y prdidas), anomalas de personalidad (impulsividad y agresividad) y trastornos
fsicos (v. tambin tabla 190-1). A menudo hay un factor que es la gota que desborda el vaso
(generalmente la ruptura de una relacin importante).

La depresin est implicada en ms de la mitad de intentos de suicidio. Puede suceder por

factores sociales, como discordias matrimoniales, infelicidad o ruptura de relaciones amorosas,
disputas con los padres (en jvenes) y duelos recientes (sobre todo en ancianos). La depresin
asociada a enfermedad fsica puede llevar a un intento de suicidio, pero la incapacidad fsica,
en especial si es crnica o dolorosa, suele asociarse ms bien a suicido consumado. Entre los
ancianos, las enfermedades fsicas, sobre todo las de carcter grave, crnico y doloroso,
desempean un papel importante en el 20% de los suicidios aproximadamente.
El alcohol predispone a cometer actos suicidas, al intensificar un estado de nimo depresivo y
reducir el autocontrol. As, cerca del 30% de las personas que hacen intentos de suicido
consumieron alcohol antes de aqul, mientras que aproximadamente la mitad tenan
intoxicacin etlica durante el intento. El alcoholismo, sobre todo la ingestin compulsiva de
grandes cantidades de alcohol de una vez, acostumbra a causar profundos remordimientos
durante la fase de abstencin, lo que hace a los alcohlicos proclives al suicidio incluso
estando sobrios. En un estudio el 10% de los alcohlicos se suicidaron. Los programas de
tratamiento para alcohlicos que incluyan medidas destinadas a prevenir el suicidio
probablemente contribuiran a reducir la incidencia de ste.
Algunos pacientes con esquizofrenia llegan a suicidarse. En la esquizofrenia crnica, el
suicidio puede ser consecuencia de los episodios depresivos a que estos pacientes son
proclives. El mtodo utilizado suele ser extrao y frecuentemente violento. El intento de suicidio
no es lo corriente, aunque puede darse al comienzo de la esquizofrenia como primer signo
grosero de trastorno psiquitrico, posiblemente cuando el paciente toma conciencia de la
desorganizacin de su pensamiento y de los procesos cognitivos.
Las personas con trastornos de personalidad son proclives a los intentos de suicidio, sobre
todo los individuos inmaduros con un trastorno de personalidad borderline o antisocial, escasa
tolerancia a la frustracin y reacciones impetuosas violentas y agresivas frente a los factores de
estrs. En algunos casos puede haber antecedentes de excesivo consumo de alcohol u otras
drogas o conducta delictiva. La falta de habilidad para constituir relaciones maduras duraderas

puede originar escaso contacto social, soledad y depresin, que quiz explican el gran nmero
de intentos de suicidio entre personas divorciadas o separadas. En estas personas los factores
desencadenantes son las tensiones que inevitablemente resultan de la disolucin de una
relacin, aunque fuera problemtica, y la carga que supone establecer un nuevo estilo de vida
y nuevos vnculos.
En algunos intentos de suicidio es importante el factor de ruleta rusa, es decir, cuando la
persona decide dejar los resultados en manos del destino. Algunas personas inestables
encuentran emocionante ese aspecto de ciertas actividades peligrosas que juegan con la
muerte, como conducir con imprudencia o practicar deportes peligrosos.
En la conducta suicida a veces es evidente la agresividad dirigida a los dems, sobre todo en
los homicidios seguidos de suicidio y en la elevada incidencia de suicidio entre presos
condenados por delitos violentos. Cuando considera el impacto desencadenante, el suicidio
parece estar dedicado a otras personas significativas.
Una enfermedad cerebral orgnica, como el delirio (debido, p. ej., a drogas, infecciones o
insuficiencia cardaca) o la demencia (v. cap. 171), puede asociarse a labilidad emocional.
Durante un episodio depresivo transitorio pero profundo pueden darse graves actos violentos
de autodestruccin. En esos casos el grado de conciencia est reducido, de forma que el
paciente puede tener luego slo un vago recuerdo de los hechos. Los pacientes con epilepsia,
especialmente del lbulo temporal, con frecuencia tienen episodios depresivos breves pero
profundos. El hecho de disponer de medicamentos, recetados para tratar el cuadro, hace que
estos pacientes tengan un mayor riesgo de comportamiento suicida.

MTODOS
La eleccin del mtodo de suicidio viene determinada por factores culturales y de
disponibilidad, a la vez que refleja la seriedad del intento, dado que con algunos sistemas
sobrevivir puede ser prcticamente imposible (p. ej., saltar desde las alturas); mientras que
otros pueden permitir el salvamento (p. ej., la ingestin de medicamentos). No obstante, utilizar
un mtodo determinado sin llegar a un desenlace fatal no quiere decir que el intento de suicidio
fuera menos serio. Por otro lado, un mtodo extrao sugiere la existencia de una psicosis
subyacente.
La ingestin de frmacos es el mtodo ms utilizado en los intentos de suicidio. Por un lado, ha
disminuido el uso de barbitricos (hasta menos del 5% de los casos), pero se ha incrementado
el de otros frmacos psicoactivos. Respecto a los salicilatos, ha disminuido su empleo desde
ms del 20% de los casos hasta cerca del 10%, aunque el uso de paracetamol est en
aumento. La gente considera que este frmaco es un analgsico seguro, pero una sobredosis
puede ser muy peligrosa (v. Intoxicacin por paracetamol en el cap. 263 y tabla 307-3). En
cerca del 20% de los intentos de suicidio se aplican dos o ms mtodos o una combinacin de
medicamentos, lo que aumenta el riesgo de muerte, en especial cuando se combinan frmacos
con efectos graves debidos a la interaccin entre ellos. Cuando se ha producido la ingestin de
mltiples frmacos, hay que hacer una analtica para saber la concentracin en sangre de
todos los posibles medicamentos.
Los mtodos violentos, como dispararse o ahorcarse, son infrecuentes en el caso de intentos
de suicidio frustrados. En suicidios consumados, las armas de fuego son el mtodo utilizado
con mayor frecuencia tanto por hombres (74%) como por mujeres (31%). Las tasas de suicidio
con arma de fuego varan segn la disponibilidad y las reglamentaciones locales sobre
tenencia de armas.

PREVENCIN
Se debe tomar en serio cualquier amenaza de suicidio o acto suicida. Algunos intentos de
suicidio o suicidios consumados son una sorpresa para los familiares y allegados, pero en la
mayora de los casos el individuo haba enviado claras seales de advertencia a parientes,
amigos, personal mdico o a los voluntarios de algn centro telefnico de urgencias para
prevencin de suicidio. La funcin de estos voluntarios, entrenados especficamente para su
tarea, consiste en intentar que el potencial suicida se identifique, mantener una conversacin,
evaluar el riesgo y ofrecer ayuda para los problemas inmediatos; adems, pueden solicitar a
terceros (familiares, mdicos o polica) asistencia urgente en una crisis, as como intentar
encauzar a la persona suicida hacia los oportunos recursos para tratamiento y seguimiento.
Este tipo de intervencin de ayuda con personas potencialmente suicidas resulta lgico, pero
no hay datos de peso que indiquen que contribuye a reducir la incidencia de suicidio.
Por trmino medio, cada mdico se encuentra con seis o ms personas potencialmente
suicidas durante su prctica mdica cada ao. Ms de la mitad de los suicidas han consultado
al mdico pocos meses antes, mientras que por lo menos el 20% estuvieron en tratamiento
psiquitrico durante el ao anterior. La depresin suele estar involucrada en el suicidio (v. cap.
189), de forma que la deteccin y el tratamiento de aqulla son la ms importante contribucin
que puede hacer el mdico para la prevencin del suicidio.
A todo paciente deprimido hay que preguntarle cuidadosamente sobre ideas de suicidio.
Carece de fundamento el miedo de que plantear esa pregunta, aunque se haga con tacto y
delicadeza, pueda servir para inculcar la idea de autodestruccin en el paciente. Por el
contrario, sacar el tema ayuda al mdico a hacerse una idea ms clara de la profundidad del
cuadro depresivo, alienta la conversacin constructiva y transmite que el mdico es consciente
de la honda desesperacin del paciente. Las escalas de calificacin de depresin (p. ej., el
Beck Depression Inventory) pueden ayudar a determinar si hay un riesgo serio de suicidio.
El riesgo de suicidio es mayor al principio del tratamiento antidepresivo, cuando la inhibicin y
la indecisin han mejorado pero todava existe un estado de nimo depresivo, slo
parcialmente aliviado. Los resultados tempranos del tratamiento pueden, por tanto, capacitar al
paciente para actuar autodestructivamente con mayor agilidad mental. En consecuencia,
siempre que se receten medicamentos psicoactivos hay que hacerlo con prudencia y en
cantidades controladas. Uno de los sntomas de depresin puede ser el insomnio, en cuyo
caso, tratarlo con hipnticos sin tratar la depresin subyacente no slo es ineficaz, sino incluso
peligroso.
En personas que amenazan con suicidarse inmediatamente, el deseo de morir es ambivalente
y a menudo transitorio; se puede ser el caso, por ejemplo, de un paciente que telefonea para
decir que est a punto de tomar una dosis letal de cierto frmaco u otro que amenaza con
arrojarse al vaco desde las alturas. El mdico o la persona a quien el suicida ha pedido ayuda
deben apoyar el deseo de vivir. El individuo que amenaza con suicidarse est en una crisis
urgente, para la que se le debe ofrecer una esperanza de solucin. La ayuda psicolgica de
emergencia consiste en establecer una relacin de comunicacin franca con el individuo; para
ello es til recordarle sutilmente su identidad (esto es, llamndole por su nombre
reiteradamente mientras se habla con l), hay que desvelar el problema que gener la crisis y
ofrecerle ayuda para solucionarlo, a la vez que se le anima a adoptar una actitud positiva y se
le recuerda que su familia y sus amigos se preocupan por l y quieren ayudarle.
Cuando una persona llama por telfono diciendo que ya ha realizado un acto suicida (p. ej.,
tomar frmacos o abrir el gas) o que est a punto de hacerlo, hay que conseguir su direccin si
es posible; mientras tanto, otra persona debe contactar inmediatamente con la polica para
detectar la llamada e intentar el salvamento; durante ese tiempo hay que mantener ocupado al
suicida hablando por telfono hasta que llegue la polica.

En pacientes que han hecho un intento de suicidio el mejor modo de evitar que se repita es
proporcionar asistencia psiquitrica y social adecuadas, para lo cual es necesaria una
evaluacin psiquitrica (v. ms adelante).

TRATAMIENTO DEL INTENTO DE SUICIDIO

Muchas personas que han hecho un intento de suicidio son ingresadas en el departamento de
urgencias de un hospital en estado comatoso (v. cap. 170). Una vez confirmada la ingestin de
un frmaco potencialmente letal, habr que adoptar las medidas oportunas para que el
paciente elimine el medicamento, evitar su absorcin y acelerar la excrecin; as pues, se
iniciar un tratamiento sintomtico para salvar la vida al paciente y, de conocerlo, se dar el
correspondiente antdoto (v. cap. 307). Toda persona con lesiones que comprometan su vida
debe ser hospitalizada para tratar las heridas y debe pasar una evaluacin psiquitrica. La
mayora de los pacientes estn suficientemente bien para ser dados de alta tan pronto como se
ha tratado el dao fsico, pero a todos ellos se les debe ofrecer una alternativa de seguimiento.
La evaluacin psiquitrica debe llevarse a cabo lo antes posible. Pasado el intento de suicidio
el paciente puede negar la existencia de problemas, ya que la intensa depresin que le llev al
suicidio puede ir seguida de una transitoria elevacin del estado de nimo, un efecto de
catarsis que probablemente explica por qu es tan raro repetir un intento de suicidio
inmediatamente despus del primero. No obstante, existe un alto riesgo de que ms tarde se
llegue a consumar un suicidio, a menos que el paciente resuelva sus problemas. Para ello
necesita una fuente de ayuda slida y segura, empezando por el mdico, que debe
proporcionarle una atencin cordial y expresar su preocupacin, compromiso y comprensin de
los tormentosos sentimientos del paciente.
La evaluacin psiquitrica permite detectar algunos de los problemas que contribuyeron al
intento de suicidio y ayuda al mdico a planificar el tratamiento oportuno. Dicha evaluacin
consiste en establecer una relacin para intentar comprender el acto suicida, sus antecedentes
y las circunstancias en que se produjo, as como al objeto de valorar la problemtica actual y
captar con precisin la calidad de las relaciones personales y familiares, que a menudo son
relevantes en el intento de suicidio; el psiquiatra har tambin una evaluacin completa del
estado mental del paciente, con especial acento en la deteccin de una depresin u otro
trastorno mental o de una adiccin al alcohol u otras drogas, que requiera tratamiento
especfico adems de la intervencin en la crisis; dentro de la tarea de evaluacin, hay que
hacer una entrevista con el cnyuge o la pareja y los familiares o amigos ms cercanos,
adems de ponerse en contacto con el mdico de cabecera.
La evaluacin inicial debe hacerla un psiquiatra, pero el personal no mdico entrenado en el
tratamiento de pacientes suicidas puede desenvolverse satisfactoriamente con estos pacientes.
La duracin de la estancia en el hospital y el tipo de tratamiento requerido son variables. Los
pacientes con un trastorno psictico, una enfermedad cerebral de tipo orgnico o epilepsia y
algunos con depresin grave y una crisis irresuelta deben ser ingresados en un servicio
psiquitrico hasta que resuelvan los problemas subyacentes o sean capaces de afrontarlos. Si
el mdico de cabecera del paciente no es el encargado del tratamiento, hay que mantenerle
plenamente informado y darle las oportunas sugerencias para el seguimiento ulterior.

EFECTOS DE LOS ACTOS SUICIDAS

Todo acto suicida tiene una notable repercusin emocional sobre todos los implicados. Mdico,
familia y amigos quiz sientan culpa, vergenza y remordimientos por no haber prevenido la
consumacin del suicidio, as como rabia hacia el fallecido o hacia otras personas. No obstante,
deben ser conscientes de que no son omniscientes ni omnipotentes y que el suicidio, a fin de
cuentas, era inevitable. El mdico puede aportar una ayuda inestimable a la familia y a los
amigos del suicida para manejar sus sentimientos de culpa y afliccin.

El efecto de un intento de suicidio frustrado es similar. Sin embargo, familiares y amigos tienen
ocasin de elaborar sus sentimientos respondiendo adecuadamente a la demanda de ayuda de
la persona.

SUICIDIO ASISTIDO
Este trmino se aplica para referirse al auxilio proporcionado por un mdico u otro profesional a
una persona que desea poner fin a su propia vida. El suicidio asistido es un tema muy
controvertido porque plantea una inversin de la funcin habitual del mdico en relacin con
sus pacientes. Un tratamiento sofisticado, aplicado con competencia y basado en la compasin,
a menudo puede aliviar el dolor y la angustia, ayudando a los pacientes en fase terminal a
lograr un buen control de los sntomas sin perder su dignidad (v. cap. 294). No obstante,
algunas veces no es factible el alivio adecuado o el paciente todava pide adelantar la muerte
como un ejercicio de autonoma y para terminar su vida en plenas facultades.

191 / TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

Consisten en la presencia de rasgos de personalidad estables, rgidos y penetrantes,
desviados de las normas culturales y que causan angustia o afectan al funcionamiento de la
persona.
(V. tambin Trastorno de Identidad Disociativo en cap. 188.)
Los rasgos de personalidad son pautas de pensamiento, percepcin, reaccin y modo de
relacin relativamente estables a lo largo del tiempo y en situaciones diversas. Los trastornos
de personalidad tienen lugar cuando dichos rasgos son tan rgidos e inadaptados que afectan
al modo de desenvolverse una persona social o laboralmente. Estas caractersticas y sus
posibles consecuencias sobre la adaptacin suelen ser evidentes desde una edad adulta
temprana y persisten a lo largo de gran parte de la vida del individuo.
Los mecanismos mentales para afrontar las situaciones (defensas) son utilizados
inconscientemente por todo el mundo. Sin embargo, en personas con trastornos de
personalidad esos mecanismos tienden a ser inmaduros y poco adaptados (v. tabla 191-1).
Para que el individuo se d cuenta de la inadecuacin de sus mecanismos defensivos es
necesaria una confrontacin reiterada en un contexto psicoteraputico prolongado o en las
relaciones con otras personas.

Sin la frustracin que les aporta el entorno, los sujetos con trastornos de personalidad pueden
estar insatisfechos consigo mismos o no. Quiz busquen ayuda debido a la presencia de

sntomas (p. ej., ansiedad y depresin) o de un comportamiento mal adaptado (p. ej., consumo
abusivo de sustancias, vengatividad, etc.) consecutivo a su trastorno. A menudo no ven la
necesidad de la terapia y son sus familiares, amigos o alguna persona de una institucin social
quienes les aconsejan hacerla, porque su conducta causa dificultades en las relaciones con los
dems. Como estos pacientes suelen percibir sus propios conflictos como leves y ajenos a s
mismos, los profesionales de salud mental encuentran difcil hacerles ver que el problema
radica realmente en ellos y en su manera de ser.
Las personas con trastornos de personalidad graves presentan alto riesgo de hipocondra y
consumo abusivo de alcohol u otras drogas, as como de comportamientos violentos o
autodestructivos. Estas personas pueden desarrollar un estilo parental incoherente,
desapegado, hiperemocional, de maltrato o irresponsable, lo que conduce a sus hijos a
padecer problemas psiquitricos o mdicos. Las personas con un trastorno de la personalidad
es menos probable que acaten la pauta de tratamiento prescrita e incluso si lo hacen su
sintomatologa, ya sea psictica, depresiva o ansiosa, responde mucho menos a los frmacos.
Los pacientes con trastorno de la personalidad a menudo resultan muy frustrantes para las
personas de su entorno, incluidos los mdicos, que tienen que vrselas con los temores
irrealistas, las excesivas demandas, el sentimiento de tener derecho, las deudas impagadas, el
incumplimiento y la tendencia a difamar de estas personas. Igualmente, pueden causar
angustia a otros pacientes, que se ven expuestos a su comportamiento desmesurado o
exigente.

DIAGNSTICO Y CLASIFICACIN
El diagnstico se basa en la observacin de una pauta reiterada de comportamiento o una
forma de percepcin que produce malestar y altera el funcionamiento social, aun cuando el
paciente no tiene conciencia de aqulla y a menudo se resiste al cambio.
El Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, en su 4. edicin (DSM-IV), divide los
trastornos de personalidad en tres categoras: A) raro-excntrico, B) dramtico-emocional, C)
ansioso-temeroso.

GRUPO A
Personalidad paranoide. Las personas con este tipo de trastorno de personalidad suelen ser
fras y distantes en las relaciones personales o bien controladoras y celosas si llegan a
establecer vnculos. Tienden a reaccionar con suspicacia ante los cambios de situacin y a
encontrar motivaciones hostiles y malvolas tras los actos triviales, inocentes e incluso
positivos de los dems. Con frecuencia, esas actitudes hostiles son la proyeccin de su propia
agresividad (v. tambin cap. 193). Cuando creen que han confirmado sus sospechas, a veces
reaccionan de una forma que puede sorprender o asustar a los dems; stos pueden
responder entonces con enfado o rechazo (por identificacin proyectiva), lo que permite al
paranoide justificar sus sentimientos iniciales. Las personas paranoides tienden a adoptar
medidas legales contra otros, especialmente cuando se sienten heridos en su dignidad y
cargados de razn, pero son incapaces de ver su parte de responsabilidad en el conflicto. En
su trabajo estas personas pueden ser notablemente eficientes y juiciosas, aunque por lo
general necesitan trabajar en un aislamiento relativo.
Las tendencias paranoides pueden desarrollarse entre personas que se sienten
particularmente segregadas a causa de un defecto o una minusvala. As, por ejemplo, una
persona con sordera crnica puede creer errneamente que hablan o se ren de ella.
Personalidad esquizoide. Las personas con este trastorno de personalidad son introvertidas,
retradas, solitarias, emocionalmente fras y distantes. La mayor parte del tiempo estn
absorbidas en sus propios pensamientos y sentimientos y temen la cercana y la intimidad con

los dems. Son reticentes, proclives a las ensoaciones diurnas y prefieren la especulacin
terica a la actividad prctica.
Personalidad esquizotpica. Como los esquizoides, quienes padecen este trastorno de
personalidad estn socialmente aislados y emocionalmente desvinculados, pero adems
muestran rarezas cognitivas, de percepcin y comunicacin, tales como pensamiento mgico,
clarividencia, ideas de referencia o ideacin paranoide. Estas rarezas sugieren esquizofrenia,
pero nunca son lo bastante graves para cumplir los criterios diagnsticos de dicho cuadro (v.
cap. 193). No obstante, se cree que estas personas tienen una mutacin en la expresin
fenotpica (espectro variable) de los genes causantes de esquizofrenia.

GRUPO B
Personalidad lmite (borderline). Las personas con este trastorno de personalidad,
predominantemente mujeres, presentan inestabilidad de su propia imagen, estado de nimo,
conducta y relaciones interpersonales. El trastorno se hace evidente al comienzo de la edad
adulta, pero tiende a disminuir o estabilizarse con el paso del tiempo. Estas personas se
sintieron privadas de los cuidados adecuados durante su infancia y en consecuencia se sienten
vacas, con ira y con derecho a exigir atencin. Debido a ello son unas incansables buscadoras
de afecto. Este tipo de personalidad es, con mucho, el que se ve con ms frecuencia en los
departamentos de asistencia psiquitrica y otros tipos de servicios sanitarios.
Para inducir la piedad ajena, las personas con personalidad borderline se comportan como
desposedos solitarios en busca de ayuda por depresin, dependencia de drogas, trastorno de
la conducta alimentaria o antiguos tratamientos equivocados; pero cuando temen perder la
atencin de la persona que los cuida, su humor vira bruscamente, mostrndose entonces
intensa e inadecuadamente furiosos. Este giro de su actitud se acompaa de cambios
extremos en su punto de vista sobre el mundo, ellos mismos y los dems; pasan del negro al
blanco, del odio al amor o viceversa (v. escisin en la tabla 191-1); en ningn caso tienen una
perspectiva neutral sobre las cosas. Cuando estas personas se sienten abandonadas (es decir,
completamente solas) hacen una disociacin o se tornan desesperadamente impulsivas. A
veces su concepcin de la realidad es tan pobre que pasan por breves episodios de
pensamiento psictico, como ideas paranoides y alucinaciones.
Este tipo de personas mantienen relaciones interpersonales ms intensas y dramticas que las
pertenecientes al grupo A de los trastornos de personalidad. Presentan mayores distorsiones
del pensamiento que los pacientes con personalidad antisocial y vuelven contra s mismas la
agresividad con ms frecuencia que aqullos. Son personas ms colricas, impulsivas y
confusas sobre su identidad que las de personalidad histrinica. Al principio tienden a despertar
en las personas que los cuidan intensas respuestas de mimos y atencin, pero tras reiteradas
crisis, repetidas quejas, vagas e infundadas, y sucesivos fracasos en el cumplimiento de las
recomendaciones teraputicas, las personas que los asisten, incluido el mdico, se sienten
muy frustradas y empiezan a contemplarlos como pacientes quejosos que rechazan la ayuda.
Los mecanismos de defensa ms frecuentes en estos casos son la escisin, el acting-out, la
hipocondra y la proyeccin (v. tabla 191-1).
Personalidad antisocial (antes denominada psicoptica o socioptica). Las personas con
este trastorno de personalidad no tienen en cuenta los derechos y sentimientos de los dems,
mostrndose desconsiderados con ellos y explotndolos para su propia ganancia material o
gratificacin personal (al revs que las personas narcisistas, que explotan a los otros porque
piensan que su propia superioridad lo justifica). Lo caracterstico es que expresen sus conflictos
de forma impulsiva e irresponsable, a veces con hostilidad y violencia intensas. Son personas
que toleran muy mal la frustracin. A menudo son incapaces de prever las consecuencias
negativas de su comportamiento antisocial, que, por otro lado, no les produce ningn
remordimiento ni sentimiento de culpa. Muchas de estas personas tienen una capacidad
suficientemente desarrollada para racionalizar con mucha labia su conducta o para echar la

culpa a otros. El fraude y el engao impregnan sus relaciones personales. El castigo raramente
modifica su comportamiento ni mejora su juicio o su previsin sobre las cosas; por el contrario,
les confirma en su spera visin de un mundo sin sentimientos.
El trastorno de personalidad antisocial a menudo se asocia a alcoholismo, drogadiccin,
infidelidad, promiscuidad, fracaso laboral, frecuentes cambios de domicilio y encarcelamiento.
En las sociedades occidentales son ms los hombres que las mujeres con este trastorno de
personalidad, mientras que la personalidad borderline se da ms entre mujeres. En las familias
de pacientes con ambos patrones de personalidad es alta la prevalencia de parientes
antisociales, con dependencia de drogas, divorcios y maltrato a nios. Frecuentemente, los
padres del paciente mantienen una relacin pobre y aqul sufri una grave deprivacin
emocional durante los aos formativos de la infancia. La expectativa de vida est disminuida en
este grupo de pacientes, pero entre los supervivientes el trastorno tiende a amortiguarse o
estabilizarse con la edad.
Personalidad narcisista. Las personas con este trastorno de personalidad se sienten
grandiosas, es decir, tienen un exagerado sentimiento de superioridad sobre los dems. Sus
relaciones personales se caracterizan por la necesidad de ser admirados, siendo
extremadamente susceptibles ante las crticas, los fracasos o las frustraciones. De hecho, al
verse enfrentados a situaciones que no se ajusten a su elevada opinin de s mismos, pueden
tornarse furiosos o gravemente deprimidos. Como creen que son superiores, a menudo
piensan que los dems les envidian y sienten como un derecho que se atiendan sus
necesidades de forma inmediata. En ese contexto, pueden justificar su explotacin de los otros,
cuyas necesidades u opiniones consideran menos importantes. Estas caractersticas suelen
resultar ofensivas para las personas de su entorno, incluidos los mdicos. Este trastorno de
personalidad se da entre personas con muchos logros, pero puede tambin observarse en
otras con menos xito.
Personalidad histrinica (histrica). Las personas con este tipo de trastorno de la
personalidad buscan llamar la atencin de forma notoria, estn conscientes de su aspecto y se
muestran con un aire dramtico. La expresin de sus emociones a menudo parece exagerada,
infantil y superficial y, como en otras conductas similares, a menudo provoca en los dems una
respuesta ertica o cordial. De esa manera, con frecuencia logran establecer relaciones
fcilmente, pero stas tienden a ser superficiales o transitorias. Estas personas pueden
combinar la provocacin sexual o la sexualizacin de relaciones no sexuales con una
inesperada inhibicin e insatisfaccin en ese terreno. Detrs de su conducta sexualmente
seductora y de la tendencia a exagerar los problemas somticos (es decir, la hipocondra)
subyacen deseos ms bsicos de dependencia y proteccin.

GRUPO C
Personalidad dependiente. Las personas con este trastorno delegan la responsabilidad de
reas fundamentales de su vida en manos de otros y permiten que las necesidades de aquellos
de quienes dependen suplanten a las suyas propias. Carecen de confianza en s mismas y
estn sumamente inseguras respecto a su propia capacidad para cuidarse. Frecuentemente se
quejan de no poder tomar una decisin y de no saber qu quieren hacer o cmo hacerlo. Esta
actitud se debe, en parte, a la creencia en que los dems son ms capaces y, por otro lado, a
la renuncia a expresar sus opiniones, por miedo a ofender a las personas que necesitan con su
agresividad (esto es, una forma de agresin contra s mismo). La dependencia tambin se da
en otros trastornos de personalidad, donde puede estar oculta por problemas de conducta
obvios; as, por ejemplo, el comportamiento histrinico o borderline enmascara una
dependencia subyacente.
Personalidad evitativa. Las personas con este trastorno de personalidad son hipersensibles al
rechazo y temen iniciar una relacin o cualquier cosa nueva por si fracasan o sufren una
decepcin. Este trastorno es una variante dentro del espectro de la fobia social generalizada (v.

cap. 187). Debido a su intenso deseo consciente de afecto y aceptacin, las personas con
personalidad evitativa, al revs que las que tienen un trastorno de personalidad esquizoide,
estn francamente angustiadas por su aislamiento e incapacidad para relacionarse
cmodamente con los dems. A diferencia de quienes presentan un trastorno de personalidad
borderline, responden al rechazo con retraimiento y no con un comportamiento irascible. Este
tipo de personalidad responde de forma incompleta o dbil a los frmacos ansiolticos.
Personalidad obsesivo-compulsiva. Las personas con este trastorno de personalidad son
concienzudas, ordenadas y confiables, pero su inflexibilidad les hace incapaces de adaptarse a
los cambios. Como son cautelosos y sopesan todos los aspectos de un problema, acaban
teniendo dificultades para tomar decisiones. Se toman en serio sus responsabilidades, pero
como odian los errores y las cosas sin acabar, pueden enredarse en los detalles y olvidar el
propsito fundamental o tener problemas para dar por terminada su tarea. A consecuencia de
todo ello, las responsabilidades les causan mucha ansiedad y raramente obtienen satisfaccin
de sus logros.
La mayora de los rasgos obsesivo-compulsivos son adaptativos y en tanto que no sean muy
acentuados, las personas que los presentan a menudo tienen xito, especialmente en el campo
de las ciencias y otras actividades acadmicas en que el orden, el perfeccionismo y la
perseverancia resultan deseables. No obstante, estas personas pueden sentirse incmodas en
el terreno de los sentimientos, las relaciones personales y las situaciones que escapan a su
control o bien cuando deben delegar en otros o se producen acontecimientos imprevisibles.

OTROS TIPOS DE PERSONALIDAD

Los trastornos de personalidad de tipo pasivo-agresivo, ciclotmico y depresivo no figuran en la
clasificacin del DSM-IV, pero no obstante pueden ser diagnsticos tiles.
Personalidad pasivo-agresiva (negativista). Los individuos con este trastorno de
personalidad tpicamente parecen ineptos o pasivos, pero esta actitud est dirigida a encubrir la
elusin de responsabilidades o bien a controlar o castigar a los dems. La conducta pasivoagresiva a menudo es evidente en la obstinacin, la ineficacia o las protestas irrealistas de
incapacidad. Frecuentemente, estas personas acceden a realizar tareas que no quieren llevar a
cabo y luego van minando sutilmente la finalizacin de las mismas. Este comportamiento suele
servir para negar o anular la hostilidad o la discrepancia.
Personalidad ciclotmica (v. tambin cap. 189). En personas con este trastorno de
personalidad un nimo de tono general optimista alterna con melancola y pesimismo; cada
fase del estado de nimo dura varias semanas o ms. Tpicamente, los cambios se producen
con regularidad y sin causa externa que los justifique. Este trastorno de personalidad es una
variante dentro del espectro de la enfermedad manaco-depresiva (trastorno bipolar), aunque la
mayora de estas personas nunca desarrollan un trastorno bipolar. La personalidad ciclotmica
se considera una forma de temperamento, presente en mucha gente dotada y creativa.
Personalidad depresiva (masoquista). Las personas con trastorno de personalidad depresiva
estn crnicamente malhumoradas, preocupadas y pendientes de s mismas. Su aspecto
pesimista inhibe las iniciativas y desalienta a quienes pasan mucho tiempo con ellas. La propia
satisfaccin es para estos individuos inmerecida y pecaminosa. Inconscientemente creen que
su sufrimiento es un mrito necesario para granjearse el amor o la admiracin de los dems.
Este trastorno de personalidad suele considerarse como una forma de temperamento que no
da lugar a disfuncin social.

TRATAMIENTO
Tratar un trastorno de personalidad lleva mucho tiempo. Rasgos de personalidad como los
mecanismos de defensa, las creencias y los patrones de conducta necesitan muchos aos para

desarrollarse y cambian lentamente. Para facilitar los cambios, que suelen ajustarse a una
secuencia previsible, se requieren diversas modalidades de tratamiento. Reducir el estrs
ambiental puede aliviar rpidamente sntomas como la ansiedad o la depresin.
Comportamientos como la imprudencia, el aislamiento social, la falta de afirmacin o los
estallidos de clera pueden cambiarse en algunos meses. La terapia de grupo y la modificacin
de conducta, en ocasiones en rgimen de hospital de da o en una clnica, son eficaces.
Tambin puede ayudar a modificar comportamientos socialmente indeseables la participacin
en grupos de autoayuda o la terapia familiar. Los cambios conductuales revisten especial
importancia en pacientes con trastorno de la personalidad borderline, antisocial o evitativa.
Los conflictos interpersonales, como la dependencia, la desconfianza, la arrogancia o la
tendencia a la manipulacin, suelen necesitar ms de un ao para modificarse. La piedra
angular para conseguir cambios interpersonales es la psicoterapia individual, que ayuda al
paciente a comprender las fuentes de sus problemas interpersonales en el contexto de una
relacin mdico-paciente ntima, cooperativa y no explotadora. Todo terapeuta debe subrayar
continuamente las consecuencias indeseables de las pautas de pensamiento y conducta del
paciente y algunas veces debe poner lmites a tales comportamientos. Este abordaje
teraputico resulta esencial en pacientes con trastornos de personalidad histrinica,
dependiente o pasivo-agresiva. En el caso de personas cuyo trastorno de personalidad implica
la forma en que se organizan mentalmente las actitudes, expectativas y creencias (p. ej., los
tipos narcisista u obsesivo-compulsivo) se recomienda el psicoanlisis, generalmente durante 3
aos o ms.
Principios generales. El tratamiento vara conforme al tipo de personalidad, pero hay algunos
principios generales que se aplican a todos. Los miembros de la familia pueden actuar de forma
que refuercen o disminuyan la conflictividad de la conducta o el pensamiento del paciente, de
manera que es til involucrarlos y a menudo resulta esencial.
Los frmacos tienen un efecto limitado; por otro lado, pueden emplearse mal o servir para
reducir intentos de suicidio. Cuando el trastorno de la personalidad produce ansiedad o
depresin los frmacos son slo moderadamente eficaces. Para las personas con trastornos de
la personalidad, la ansiedad y la depresin pueden suponer una experiencia positiva, es decir,
que el paciente est vivenciando las consecuencias indeseables de su propio trastorno o est
llevando a cabo un autoexamen necesario.
Como los trastornos de la personalidad son especialmente difciles de tratar, es importante que
el terapeuta tenga suficiente experiencia, entusiasmo y capacidad de comprensin de las
previsibles zonas de sensibilidad emocional del paciente, as como de los mecanismos
defensivos habituales. La amabilidad y la gua no logran producir, aisladamente, cambios en
estos trastornos.

192 / TRASTORNOS PSICOSEXUALES

Los trastornos psicosexuales incluyen los trastornos de identidad de gnero, las parafilias y las
disfunciones sexuales. Estas ltimas son la categora que con mayor frecuencia se observa en
la prctica mdica general.
Las normas de conducta sexual y las actitudes frente a ellas varan ampliamente de unas
culturas a otras y dentro de un mismo contexto cultural. As, por ejemplo, la masturbacin, que
en su da se consider como una perversin causante de trastornos mentales, en la actualidad
se contempla como una actividad sexual normal a lo largo de la vida; solamente se considera
un sntoma cuando inhibe el comportamiento orientado a la pareja, o bien si se realiza en
pblico o es lo bastante compulsiva como para causar angustia. La incidencia de la
masturbacin es de cerca del 97% en los hombres y el 80% en las mujeres. En s misma es
una actividad inocua, pero la culpa generada por las actitudes desaprobatorias y punitivas de
los dems puede causar considerable angustia y afectar a la vida sexual.
Cerca del 4 al 5% de la poblacin tiene una orientacin preferentemente homosexual durante
toda su vida. A partir de 1973 la American Psychiatric Association dej de considerar la
homosexualidad como una enfermedad. Al igual que la heterosexualidad, la homosexualidad
es el resultado de complejos factores, que conducen a una preferencia casi inevitable en la
eleccin de pareja sexual. Para la mayora de las personas no es un asunto de libre decisin.
No obstante, mucha gente, incluidos los mdicos, consideran la homosexualidad como inmoral
y pecaminosa, lo cual tiene su importancia, porque la intensa aversin a la homosexualidad
(homofobia) por parte de un mdico puede interferir con la adecuada asistencia a las personas
homosexuales.
La actividad sexual frecuente con muchas parejas, a menudo en encuentros espordicos
nicos, indica una escasa capacidad para establecer vnculos. Por otro lado, el miedo al SIDA
ha dado lugar a una disminucin de las relaciones sexuales fortuitas. La mayora de las
culturas no ven con buenos ojos las prcticas sexuales fuera del matrimonio. No obstante, en
Estados Unidos la mayora de las personas mantienen relaciones sexuales antes de casarse,
dentro de la tendencia general a una mayor libertad sexual en los pases occidentales.
Un mdico bien informado puede ofrecer consejo sobre temas sexuales con sensibilidad y
coherencia, as como prestar ayuda til al respecto, siempre que tenga en mente que las
prcticas sexuales varan de una cultura a otra, igual que la intensidad del impulso sexual, las
necesidades individuales y la frecuencia de los contactos sexuales.

ETIOLOGA
La etiologa de los trastornos sexuales es compleja y muy variable; probablemente en ella
desempean un papel sutiles factores constitucionales y hereditarios. Los andrgenos del feto
preparan el cerebro para la ulterior actividad sexual; la alteracin de ese proceso puede no ser
lesiva en s misma, pero s hacer vulnerable a una persona frente a las influencias ambientales
dainas durante su desarrollo psicosexual en la infancia.
Tambin tiene importancia la actitud de los padres hacia la conducta sexual (v. tambin ms
adelante Trastornos de identidad sexual). Por ejemplo, el rechazo, las prohibiciones y el
puritanismo en materia sexual, incluyendo el simple contacto fsico, por parte de los padres
genera culpabilidad y vergenza en el nio e inhibe su capacidad de disfrutar del sexo y
establecer relaciones saludables ya en la vida adulta. La relacin con los padres puede verse
perjudicada por una excesiva distancia emocional, un comportamiento punitivo o, por el
contrario, una actitud seductora y explotadora. Igualmente, los nios expuestos a actitudes de
hostilidad, rechazo y crueldad es probable que acaben por padecer una mala adaptacin

sexual. El nio necesita sentirse aceptado y querido. De hecho, uno de los objetivos de la
terapia consiste en lograr que la persona confe en que merece ser amada por ser quien es.
Los conflictos en las relaciones paterno-filiales contribuyen a crear disfunciones sexuales,
trastornos de identidad de gnero (p. ej., transexualismo y transvestismo) o parafilias (v. ms
adelante). Tambin puede ocurrir que el amor y la sensualidad queden disociados, de manera
que se establezcan vnculos emocionales con personas del mismo contexto social o cultural,
pero slo puedan mantenerse relaciones sexuales con las consideradas inferiores, prostitutas
por ejemplo, con las que no hay ninguna afinidad ni unin emocional. Dentro de ese marco, las
relaciones sexuales con el propio cnyuge pueden vivirse con culpa y ansiedad, mientras que
el desahogo sexual slo se consigue con personas o actividades que no despiertan ternura ni
sentimientos amorosos.
La pauta de estmulo ertico est bastante bien desarrollada antes de la pubertad, de manera
que las causas de un trastorno de identidad de gnero o de una parafilia hay que buscarlas en
los aos prepuberales. Tres son los factores implicados: la ansiedad interfiere con el desarrollo
psicosexual normal; a continuacin, la pauta estndar de estmulo es sustituida por otra, que
permite a la persona experimentar placer sexual; por ltimo, esta pauta adquiere un carcter
simblico y condicionante (p. ej., un fetiche simboliza el objeto estimulante, pero puede haberse
elegido porque el fetiche se asociaba casualmente con curiosidad sexual, deseo y excitacin).
Hay controversia respecto a si todo desarrollo transexual o paraflico es el resultado de estos
procesos psicodinmicos.

DISFUNCIONES SEXUALES
Son trastornos del ciclo de la respuesta sexual o dolor relacionado con la excitacin sexual o
las relaciones sexuales
(V. tambin caps. 220 y 243.)
El adecuado funcionamiento sexual en hombres y mujeres depende del ciclo de respuesta
sexual, que consta de varios pasos: anticipacin mental (el estado de motivacin o de deseo
sexual), actividad de congestin vascular eficaz (ereccin en los hombres, tumefaccin y
lubricacin en las mujeres), orgasmo y resolucin. En los hombres la sensacin de orgasmo
incluye la emisin de semen y la eyaculacin. La emisin se debe a contracciones de la
prstata, las vesculas seminales y la uretra, y produce la sensacin de que la eyaculacin es
inminente. En las mujeres el orgasmo se acompaa de contracciones (no siempre
experimentadas subjetivamente como tales) de los msculos del tercio externo de la vagina. En
ambos sexos suele haber tensin muscular generalizada, contracciones musculares y
movimientos plvicos involuntarios (cada 0,8 seg). Al orgasmo sigue la fase de resolucin,
consistente en una sensacin generalizada de placer, bienestar y relajacin muscular. En los
hombres esta fase, de duracin variable, es un perodo refractario a la ereccin y el orgasmo;
las mujeres, en cambio, tienen capacidad de respuesta a nuevos estmulos casi
inmediatamente.
El ciclo de respuesta sexual est mediado por una sutil interaccin de equilibrio entre el sistema
nervioso simptico y el parasimptico. La congestin vascular se debe en gran medida al efecto
del parasimptico (colinrgico), mientras que el orgasmo depende sobre todo de la actividad
del simptico (adrenrgica). La eyaculacin, a su vez, es casi completamente simptica, pero la
emisin supone una estimulacin mixta, simptica y parasimptica. Estas respuestas se ven
fcilmente inhibidas por influencia cortical o por alteracin de los mecanismos hormonales,
neurolgicos o vasculares. Por ejemplo, los bloqueantes adrenrgicos a y b pueden
desincronizar la emisin, la eyaculacin y la contraccin de los msculos del perineo durante el
orgasmo, mientras que los agonistas de la serotonina con frecuencia afectan al deseo y el
orgasmo.

Los trastornos de la respuesta sexual pueden abarcar a una o ms fases del ciclo.
Generalmente, se alteran tanto los componentes subjetivos del deseo, la excitacin y el placer,
como los factores objetivos de ejecucin, vasocongestin y orgasmo, aunque cada uno de ellos
puede verse afectado de forma independiente.
Las disfunciones sexuales pueden darse toda la vida (nunca hay ninguna respuesta eficaz, por
lo general debido a conflictos intrapsquicos) o ser adquiridas (tras un perodo de funcin
normal), tener carcter generalizado o limitarse a ciertas situaciones o parejas, o bien ser
totales o parciales.
La mayora de los pacientes se quejan de ansiedad, culpabilidad, vergenza y frustracin;
muchos de ellos desarrollan sntomas fsicos. La disfuncin suele manifestarse durante la
actividad sexual con una pareja, pero es til preguntar al paciente por el funcionamiento
durante la masturbacin; si sta no se encuentra alterada, la causa de la disfuncin puede
residir en conflictos interpersonales.

ETIOLOGA
Tanto la disfuncin a lo largo de toda la vida como la adquirida pueden tener causas similares.
Siempre suele haber una comunicacin deficiente con la pareja.
Los factores psicolgicos consisten en rabia hacia la pareja, temor a la intimidad o a los
genitales de aqulla o miedo a perder el control, a la dependencia o al embarazo; tambin
puede aparecer sentimiento de culpa despus de una experiencia placentera o bien estados de
depresin o de ansiedad, debida a disputas conyugales, situaciones vitales de estrs,
envejecimiento, ignorancia de las normas sexuales (p. ej., frecuencia y duracin de las
relaciones, tipo de prcticas sexuales, sexo oral); igualmente puede haber creencias errneas
en mitos sexuales (p. ej., los supuestos efectos nocivos de la masturbacin, la histerectoma
o la menopausia). Las causas inmediatas de ansiedad consisten en miedo al fracaso, exigencia
de actividad sexual, estar pendiente de uno mismo (observar la propia respuesta fsica), un
deseo exagerado de complacer a la pareja o la tendencia a evitar hablar del sexo o de las
cosas que inquietan sobre el tema. Todos estos factores dificultan una actividad sexual
satisfactoria, de forma que se evita mantener relaciones, la comunicacin se deteriora todava
ms y as se crea un crculo vicioso.
Otros factores inhibitorios posibles son el desconocimiento de la anatoma y fisiologa de los
rganos genitales (a veces porque la ansiedad, la vergenza o la culpa han impedido el
aprendizaje), los acontecimientos traumticos durante la infancia o la adolescencia (p. ej.,
incesto, violacin), los sentimientos de insuficiencia, una formacin religiosa inadecuada, un
exceso de pudor o una aversin puritana a las relaciones sexuales.
Los factores de situacin se manifiestan en un momento o lugar determinados o con una
pareja concreta y pueden ser muy diversos: discordia matrimonial, aburrimiento o emociones
negativas (p. ej., enfado, miedo, vergenza o culpabilidad).
Los factores fsicos pueden consistir en una enfermedad o el consumo de drogas, legales o
no. Aunque se detecten este tipo de factores, el problema suele complicarse porque los
componentes psicognicos casi siempre estn presentes de forma secundaria.

TRASTORNO DEL DESEO SEXUAL INHIBIDO (O HIPOACTIVO)

Consiste en la disminucin o ausencia persistente o recurrente de fantasas y deseo de
actividad sexual, con angustia o dificultades interpersonales como consecuencia.
El trastorno del deseo sexual inhibido o hipoactivo puede ser de toda la vida o adquirido, o bien
generalizado (global) o bien situacional (especfico con cierta pareja). Se da en el 20% de las
mujeres y el 10% de los hombres.

ETIOLOGA
El deseo sexual responde a un proceso psicosomtico complejo basado en la actividad
cerebral (un generador o motor que funciona en forma de reostato cclico), un medio
hormonal escasamente definido y un argumento cognitivo, que incluye los intereses y la
motivacin sexuales. La desincronizacin de estos componentes da lugar a trastorno del deseo
sexual inhibido.
La forma adquirida suele deberse a aburrimiento o infelicidad en una relacin de mucho tiempo,
depresin (que en el hombre conduce a la disminucin del inters por el sexo con mayor
frecuencia que a la impotencia y en la mujer a inhibicin de la excitacin), dependencia de
alcohol o drogas psicoactivas, efectos secundarios de medicamentos (p. ej., antihipertensivos o
antidepresivos) y deficiencias hormonales. Este trastorno puede ser secundario a una
alteracin funcional en las fases de excitacin o de orgasmo del ciclo de respuesta sexual.
La variedad generalizada de por vida a veces se asocia a acontecimientos traumticos durante
la infancia o la adolescencia, a la supresin de fantasas sexuales, al contexto de una familia
disfuncional o, en ocasiones, a niveles bajos de andrgenos. Por lo general se consideran
posibles causas niveles de testosterona inferiores a 300 ng/dl en el hombre y menores de 10
ng/dl en la mujer. La testosterona es necesaria para mantener intacto el deseo tanto en
hombres como mujeres, pero por s sola no es suficiente; por otro lado, corregir la deficiencia
hormonal puede que no mejore el trastorno de deseo sexual inhibido.

SNTOMAS Y SIGNOS
El paciente se queja de falta de inters por el sexo, incluso en situaciones habitualmente
erticas. El trastorno conlleva escasa actividad sexual, lo que a menudo da lugar a graves
conflictos de pareja. No obstante, algunos pacientes mantienen relaciones sexuales con una
frecuencia satisfactoria para su pareja y pueden no tener problemas en la actividad sexual,
aunque siguen encontrndose apticos en ese terreno. Cuando la causa es el aburrimiento,
suele disminuir la frecuencia de relaciones con la pareja habitual, pero el deseo puede
conservarse normal o ser incluso intenso hacia otras (variante situacional).

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Debe realizarse un historial detallado, ya que el problema puede ser secundario a dificultades
conyugales, tal vez porque la persona se sacia con otras relaciones fuera del matrimonio. No
cabe diagnosticar este trastorno cuando los sntomas se explican mejor dentro de otro cuadro
psiquitrico (p. ej., depresin) o de una enfermedad somtica (p. ej., enfermedad terminal,
endocrinopata). Si el paciente tambin presenta disfuncin sexual, el mdico habr de
determinar qu fue primero: si la disfuncin produjo la prdida de deseo o viceversa.
El tratamiento se orienta a suprimir o aliviar la causa subyacente, por ejemplo, un conflicto de
pareja, depresin u otra disfuncin sexual (especialmente falta de excitacin o dificultades para
el orgasmo). En el caso de deficiencia de andrgenos, puede ser necesario cambiar la
medicacin y administrar testosterona por va i.m.

TRASTORNO POR AVERSIN AL SEXO

Consiste en la aversin persistente o recurrente y la evitacin de cualquier contacto sexual
genital con la pareja. La alteracin provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones
interpersonales.
El trastorno de aversin sexual se da ocasionalmente en hombres y con mucha ms frecuencia
en las mujeres. Los pacientes se quejan de ansiedad, miedo o disgusto en relacin con las
situaciones sexuales. Puede ser un trastorno de toda la vida (primario) o adquirido
(secundario), generalizado (global) o situacional (con una pareja especfica).

ETIOLOGA Y DIAGNSTICO
Si es de por vida, la aversin al contacto sexual puede deberse a un trauma sexual, como
incesto, abusos o violacin; o bien ser consecuencia de un ambiente familiar muy represivo, a
veces potenciado por una formacin religiosa ortodoxa y rgida, o bien haberse iniciado tras
unos primeros intentos de coito que produjeron dispareunia. En este ltimo caso, aun despus
de desaparecer la dispareunia, permanece el recuerdo del dolor. Cuando se trata de un
trastorno de tipo adquirido, con posterioridad a un perodo de funcionamiento normal, la causa
puede tener que ver con la pareja (situacional o interpersonal) o deberse a un trauma o a
dispareunia. La aversin puede generar una respuesta fbica (incluso de angustia), en cuyo
caso pueden estar presentes tambin temores irreales menos conscientes de dominacin o de
dao corporal. La aversin sexual situacional puede darse en personas que intentan o esperan
tener relaciones incongruentes con su orientacin sexual.

TRATAMIENTO
El tratamiento se orienta a suprimir la causa subyacente siempre que sea posible. La eleccin
de una psicoterapia conductual o psicodinmica depende del diagnstico. Cuando la causa es
interpersonal est indicada la terapia de pareja, mientras que los cuadros de angustia pueden
tratarse con antidepresivos tricclicos, inhibidores de la recaptacin selectiva de serotonina,
inhibidores de la monoaminoxidasa o benzodiacepinas.

DISFUNCIN SEXUAL DEBIDA A UNA ENFERMEDAD MDICA

Alteracin sexual clnicamente significativa, que se considera producida exclusivamente por los
efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica. Provoca malestar acusado o dificultad
en las relaciones interpersonales.
Cualquier disfuncin sexual (p. ej., trastorno de la ereccin, trastorno por deseo sexual
hipoactivo, dispareunia) puede deberse a una etiologa psicolgica, fisiolgica o combinada. En
el caso de muchas enfermedades la distincin entre fisiolgica y psicolgica resulta
confusa. Por ejemplo, la diabetes mellitus puede producir una disfuncin erctil sin necesidad
de factores psicolgicos, aunque stos a menudo contribuyen a la gnesis del problema. La
gama de enfermedades orgnicas que pueden causar disfunciones sexuales es amplia (v. tabla
192-1).

Las disfunciones sexuales debidas a enfermedad mdica suelen ser de tipo generalizado (no
especficas de una pareja o situacin determinadas). Se llega al diagnstico cuando la historia
clnica, la exploracin y las pruebas de laboratorio explican la disfuncin en trminos
fisiolgicos y una vez descartados los trastornos mentales que podran justificar mejor la
disfuncin. La resolucin de la enfermedad subyacente a menudo conduce a la desaparicin o
mejora de la disfuncin sexual. Cuando la causa es una combinacin de factores psicolgicos
y fsicos, el diagnstico apropiado es el de disfuncin sexual debida a factores combinados.

DISFUNCIONES SEXUALES INDUCIDAS POR SUSTANCIAS

Consisten en alteraciones sexuales que causan malestar personal o dificultades
interpersonales achacables completamente al consumo abusivo de una sustancia o que
aparecen durante una intoxicacin aguda o durante el mes posterior.
En este trastorno puede afectarse cualquier fase del ciclo de respuesta sexual, salvo la de
resolucin. En la tabla 192-1 se resean las sustancias que habitualmente causan disfuncin
sexual. Este tipo de disfunciones pueden ocurrir slo o predominantemente durante una
intoxicacin; por ejemplo, la intoxicacin etlica puede producir disfuncin erctil o trastorno del
orgasmo que se resuelven cuando el paciente no est intoxicado.
El mdico debe determinar si la disfuncin sexual del paciente se explica mejor o no por otro
trastorno psiquitrico o una enfermedad mdica concomitante. Los pacientes a menudo no
asocian su disfuncin sexual con el consumo de sustancias, sobre todo si son medicamentos
recetados por el mdico, de forma que para establecer el vnculo etiolgico hay que preguntar
directamente.

TRASTORNO ORGSMICO MASCULINO

Consiste en la ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo tras una fase de
excitacin sexual normal.
Hay que tener en cuenta la edad del individuo y si la relacin es adecuada en cuanto a tipo de
estimulacin, intensidad y duracin. El trastorno orgsmico puede deberse a enfermedad fsica
o al consumo de alguna sustancia (p. ej., alcohol, opiceos, antihipertensivos, antidepresivos o
antipsicticos). La depresin es una causa corriente de dificultades para el orgasmo y de
disminucin del deseo y la excitacin. Los problemas para llegar al orgasmo suelen estar
relacionados con un grado insuficiente de excitacin. El estado emocional del varn (p. ej.,
enfado, ansiedad, culpa o aburrimiento) puede inhibir la excitacin y el orgasmo, aunque
aqulla puede ser suficiente para lograr una ereccin parcial o total, pero no para llegar al

orgasmo. La insuficiencia erctil (v. cap. 220) puede producir mayor malestar que las
dificultades orgsmicas.

EYACULACIN PRECOZ
Orgasmo y eyaculacin con estimulacin sexual mnima que se produce, de forma persistente
o recurrente, antes, durante o poco despus de la penetracin y antes de que el varn lo
desee.
La eyaculacin precoz suele asociarse a una determinada pareja. La mayora de los varones
pueden retrasar el orgasmo mucho ms tiempo cuando se masturban que en el coito. El
trastorno probablemente se debe a una combinacin de factores psicolgicos y fisiolgicos. Al
margen de la causa, el tratamiento con pequeas dosis de un inhibidor selectivo de la
recaptacin de serotonina suele ser eficaz; el frmaco se administra a diario o 1 o 2 h antes de
mantener relaciones sexuales.

TRASTORNOS SEXUALES POR DOLOR

Cuando ocurre en varones, el dolor durante las relaciones sexuales (dispareunia) suele darse
en el coito y rara vez durante la fase de excitacin. Las causas fundamentales son prostatitis y
lesiones neurolgicas. A veces, en ausencia de una causa fsica definida, el sentimiento de
culpabilidad puede ser un factor a considerar. La dispareunia en la mujer se aborda en el
captulo 243.

TRASTORNOS DE IDENTIDAD DE GNERO

Trastornos en los que el individuo se identifica, de un modo intenso y persistente, con el otro
sexo junto con malestar persistente por el propio sexo anatmico (asignado) o un sentimiento
de inadecuacin en el papel de su sexo.
La identidad de gnero nuclear es el sentimiento subjetivo de saber a qu sexo se pertenece,
es decir, la conciencia de yo soy un hombre o yo soy una mujer. La identidad de gnero
es la sensacin ntima de masculinidad o feminidad. El papel de gnero es la expresin
objetiva y pblica del hecho de ser hombre, mujer o andrgino (mixto); consiste en todo lo que
el individuo dice y hace para indicar a los dems o a s mismo el grado en que es hombre o
mujer. Para la mayora de las personas la identidad y el papel de gnero son congruentes entre
s; en cambio, quienes presentan un trastorno de la identidad de gnero experimentan una
notable incongruencia entre su sexo anatmico y su identidad de gnero.
Los factores biolgicos, como la dotacin gentica y el medio hormonal prenatal, determinan en
gran medida la identidad de gnero, pero tanto sta como el papel de gnero se constituyen de
forma estable por influencia de factores sociales, como la cualidad del vnculo emocional con
los padres y la relacin que cada uno de stos establecen con el hijo.
Cuando la definicin del sexo de asignacin es confusa el nio puede tener dudas sobre su
identidad y papel de gnero. Sin embargo, cuando aqulla es clara, incluso la existencia de
genitales ambiguos no suele afectar a la identidad de gnero del nio. Las personas
transexuales por lo general han tenido problemas de identidad de gnero en la primera infancia
(v. ms adelante), aunque la mayora de los nios con conflictos de identidad de gnero no
llegan a presentar de adultos un trastorno de identidad sexual.
Los trastornos de identidad de gnero de la infancia suelen estar presentes hacia los 2 aos de
edad. As, un nio con dicho trastorno preferir vestirse con ropa del otro sexo, insistir en que
pertenece a ese sexo y mostrar mucho inters por participar en los juegos habitualmente

propios del sexo opuesto, a la vez que abrigar sentimientos negativos hacia sus genitales. Por
ejemplo, una nia pequea puede insistir en que le va a crecer un pene y as ser un nio y
quiz se empee en orinar de pie. Igualmente, un nio se sentar para orinar y pretender
deshacerse de su pene y sus testculos. La mayora de los nios con estos trastornos no pasan
una evaluacin mdica hasta los 6 o 9 aos de edad.

DIAGNSTICO
El diagnstico requiere tanto la presencia de una identificacin con el sexo opuesto (deseo de
ser o insistencia en que uno es del otro sexo) como de un sentimiento de incomodidad respecto
al propio sexo o de inadecuacin en el papel del gnero correspondiente. La identificacin con
el otro sexo no debe ser solamente un deseo basado en las supuestas ventajas culturales de
pertenecer al sexo opuesto. Por ejemplo, un nio que dice que quiere ser nia porque as
tendr el mismo trato especial que su hermana menor no es probable que sufra un trastorno de
identidad de gnero. Otro requisito diagnstico es la presencia de malestar acusado o de
evidente alteracin del funcionamiento del individuo en las reas social y laboral o en otros
mbitos importantes. No se llega al diagnstico de trastorno de identidad de gnero cuando
una persona se limita a vestirse con ropa del otro sexo o realiza actividades propias del sexo
opuesto sin malestar psicolgico concomitante o afectacin funcional ni cuando la persona
presenta un estado fsico intersexual (p. ej., hiperplasia adrenal congnita, genitales ambiguos
o sndrome de insensibilidad andrognica).
Las conductas propias del papel de gnero se sitan dentro de un continuum de masculinidad
o feminidad tradicionales. As, las culturas occidentales son ms tolerantes con las actitudes de
marimacho de las muchachas jvenes (generalmente no asociadas a un trastorno de
identidad de gnero) que con el comportamiento afeminado o de marica de los nios
varones. Muchos nios juegan a ser nias o mams, incluso vistindose con ropas de su
hermana o de su madre, pero habitualmente esta conducta es parte del desarrollo, aceptable
dentro de las normas. Slo en casos extremos persiste dicho comportamiento, asociado al
deseo manifiesto de pertenecer al otro sexo; entonces s debe considerarse como posible el
diagnstico de trastorno de identidad de gnero infantil.

TRANSEXUALISMO
Trastorno de identidad de gnero por el que la persona cree ser vctima de un accidente
biolgico, que le tiene presa en un cuerpo incongruente con su identidad sexual subjetiva.
La incidencia calculada es de cerca de 1 caso por cada 30.000 varones nacidos y 1 por cada
100.000 nias. En raras ocasiones el transexualismo se asocia a ambigedad genital o
anomalas genticas. La mayora de los transexuales que solicitan tratamiento son hombres
que reivindican una identidad de gnero femenino y consideran repugnantes sus rganos
genitales y rasgos masculinos. El objetivo primario de estas personas no es lograr tratamiento
psicolgico, sino conseguir hormonas y una intervencin quirrgica que aproxime su aspecto
fsico al gnero con que se identifican.
El diagnstico se aplica solamente si el trastorno ha sido permanente (no limitado a perodos
de estrs) durante 2 aos por lo menos. El diagnstico diferencial, que a veces es difcil,
consiste en diferenciar a los transexuales de los travestidos angustiados, homosexuales que se
visten con ropas de mujer, esquizofrnicos con conflictos de identidad de gnero e individuos
con trastorno primario de la personalidad borderline.
El transexualismo masculino primario comienza en la primera infancia con la participacin
en los juegos de nias, fantasas de ser mujer, evitacin de juegos de lucha y competicin y
malestar por los cambios fsicos de la pubertad; a ello sigue la demanda de un tratamiento
somtico feminizante. Muchos transexuales adoptan un convincente papel de gnero femenino
en pblico; algunos se quedan satisfechos con conseguir un aspecto ms femenino y un carnet

de identidad que les permita vivir y trabajar en la sociedad como mujeres; otros, por el
contrario, recurren a una mayor adaptacin consumiendo dosis moderadas de hormonas
feminizantes (p. ej., etinil estradiol, 0,10 mg/d). Muchos transexuales solicitan ciruga para
cambio de sexo a pesar de los sacrificios que conlleva. La decisin de operarse entraa
importantes problemas sociales para el paciente y conflictos ticos para algunos mdicos.
Segn los estudios de seguimiento, la ciruga ha ayudado a un grupo de transexuales a ser
ms felices y llevar una vida ms productiva, por lo que est justificada en personas muy
motivadas, correctamente diagnosticadas de transexualismo, con un medio social y laboral
estable y que han pasado la prueba de vivir desempeando el papel del sexo opuesto durante
1 o 2 aos. Antes de la ciruga a menudo el paciente necesita ayuda para poder mostrarse en
pblico, lo que incluye aprender a gesticular y modular la voz. A tal efecto es til la participacin
en grupos de apoyo de gnero, que suelen existir en la mayora de las grandes ciudades. Hay
algunos hombres homosexuales, esquizofrnicos o pacientes con graves problemas de
personalidad que pueden solicitar este tipo de ciruga; los resultados en esos casos suelen ser
insatisfactorios tanto mdica como psiquitrica y socialmente.
El transexualismo en la mujer se ve cada vez ms en la prctica mdica y psiquitrica. La
paciente solicita tratamiento a base de mastectoma, histerectoma y ovarectoma, adems de
hormonas andrognicas (p. ej., preparados a base de ster de testosterona, 300 a 400 mg
cada 3 sem) para cambiar la voz y estimular una musculatura y una distribucin de la grasa
ms masculinas. Quiz tambin solicite la ciruga plstica para el implante de un falo artificial
(neofalo). La ciruga puede ayudar a algunas pacientes a lograr una mayor adaptacin y una
vida ms satisfactoria. Igual que en el caso de los transexuales que pasan de hombre a mujer,
estas pacientes deben cumplir una serie de criterios establecidos y haber vivido en el papel
masculino al menos durante un ao. Los resultados anatmicos de la tcnica quirrgica para
creacin de un neofalo a menudo son menos satisfactorios que los mtodos aplicados para
hacer una neovagina en hombres transexuales. Las complicaciones son frecuentes, sobre todo
con los mtodos que incluyen llevar la uretra al interior del neofalo.

PARAFILIAS
Son trastornos caracterizados por la presencia de repetidas e intensas fantasas sexuales de
tipo excitatorio, de impulsos o de comportamientos sexuales que engloban: objetos no
humanos, sufrimiento o humillacin real o imaginario de uno mismo o de la pareja o nios u
otras personas que no consienten. El cuadro provoca malestar clnico significativo o deterioro
social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
Estas pautas de excitacin se consideran desviadas bien porque a menudo son
imprescindibles para el funcionamiento sexual (es decir, no hay ereccin ni orgasmo sin el
estmulo en cuestin), bien porque involucran a una pareja inadecuada (p. ej., nios) y causan
malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la
actividad del individuo. En las personas con parafilia (cuyo impulso sexual puede estar
absorbido casi completamente en someterse o aplicar flagelacin, o se orienta hacia
determinadas prendas de vestir o bien se expresa en gran parte por va del exhibicionismo o el
voyeurismo) no existe capacidad afectiva, de intimidad emocional y sexual recproca con una
pareja, o existe una alteracin, al igual que estn daados otros aspectos de la adaptacin
emocional e interpersonal.
En la mayora de las culturas, las parafilias son mucho ms frecuentes en hombres que en
mujeres; quiz haya razones biolgicas para esa distribucin desigual, pero hasta la fecha no
estn bien definidas. En trminos de desarrollo, el hombre ha de transferir al padre la
identificacin infantil con su madre durante el perodo preescolar o edpico, entre los 3 a 6
aos, mientras que la mujer no tiene que hacer ese proceso de transferencia. La necesidad de
desidentificarse durante un perodo crtico del desarrollo psicosexual torna al hombre ms
vulnerable, lo que posiblemente conduce a una mayor incidencia de parafilias en el varn.

Muchas de las parafilias descritas son bastante raras; las ms corrientes son la pedofilia, el
voyeurismo y el exhibicionismo. Los delincuentes sexuales pueden presentar multitud de
parafilias.

TRATAMIENTO
Suele ser necesaria la psicoterapia individual o de grupo por tiempo prolongado, que resulta
especialmente til cuando forma parte de un tratamiento plural que incluya entrenamiento en
habilidades sociales, tratamiento de las enfermedades fsicas y psiquitricas concomitantes (p.
ej., trastornos convulsivos, trastorno por dficit de atencin, depresin) y terapia hormonal. El
tratamiento es menos eficaz cuando se aplica por orden judicial, aunque algunos delincuentes
sexuales s han obtenido beneficios con la psicoterapia y los frmacos antiandrgenos. En
Estados Unidos el tratamiento de eleccin es el acetato de medroxiprogesterona, mientras que
en Europa se utiliza el acetato de ciproterona. La pauta tpica en un hombre con parafilia
moderada a grave consiste en administrar medroxiprogesterona en dosis de 200 mg i.m. 2-3
veces/sem durante 2 sem, para seguir luego con 200 mg 1-2 veces/sem durante 4 sem y,
finalmente, 200 mg/2-4 sem. Hay que hacer controles de testosterona plasmtica para
mantener los niveles en el rango femenino normal. El tratamiento suele ser prolongado, ya que
el patrn de excitacin sexual desviada acostumbra a reaparecer poco despus de que los
niveles de testosterona plasmtica vuelven a los valores habituales. Adems de los
antiandrgenos, puede ser til aadir inhibidores de la recaptacin selectiva de serotonina (p.
ej., fluoxetina en dosis alta: de 60 a 80 mg/d o fluvoxamina, de 200 a 300 mg/d). En cualquier
caso, los frmacos son ms eficaces cuando estn incluidos en un programa de tratamiento
pluridisciplinar.

FETICHISMO
Consiste en la utilizacin de un objeto inanimado (fetiche) como forma predilecta de estmulo
sexual. Suele iniciarse en la adolescencia.
Los fetiches ms corrientes son delantales, zapatos, artculos de cuero o ltex y ropa interior de
mujer. El fetiche puede sustituir a la actividad sexual con una pareja o formar parte del juego
ertico con una persona que consiente en ello como forma de excitacin. La conducta fetichista
de menor grado, incluida dentro de la actividad sexual consensuada, no se considera un
trastorno psiquitrico ya que no provoca malestar ni deterioro o disfuncin clnicas. Por el
contrario, cuando el comportamiento fetichista es intenso y supone un requisito obligatorio para
lograr la excitacin pueden surgir graves problemas de relacin. Cuando el fetiche pasa a ser el
nico objeto de deseo sexual, a menudo la persona evita las relaciones sexuales.
En los casos en que un varn siente excitacin sexual vistiendo ropa de mujer, generalmente
interior, y no acaricindola simplemente, el diagnstico ms preciso es el de fetichismo
transvestista.

FETICHISMO TRANSVESTISTA
Trastorno observado en hombres heterosexuales, que sienten excitacin sexual al vestirse con
ropas de mujer. Suele iniciarse en la infancia.
El fetichismo transvestista o transvestismo slo constituye un diagnstico psiquitrico cuando
las fantasas, los impulsos sexuales o el hecho de vestirse con ropa de mujer provocan
malestar clnicamente significativo o disfuncin notable en cualquier mbito. El propio
tranvestido refiere como motivaciones para esta conducta las propiedades reguladoras del
estado de nimo (antdoto para la ansiedad o la depresin), aunque en algunos casos puede
llegar a ser expresin del deseo de pertenecer al otro sexo.

Vestirse con ropas del sexo opuesto no es en s mismo un trastorno. El perfil de personalidad
de los varones que lo practican habitualmente es similar al de sus pares en edad y condicin
sociocultural. A veces se da complicidad por parte de la pareja y puede que el hombre
mantenga relaciones sexuales con ella ataviado total o parcialmente con ropas femeninas. Si la
pareja no coopera, el transvestido puede sentir ansiedad, depresin, culpa y vergenza
provocadas por el deseo de vestirse de mujer. Quiz llegue un da en que el individuo, cuyo
propio comportamiento le produce conflicto, tire todas las ropas de mujer, los accesorios y los
artculos de maquillaje, pero generalmente reanudar su prctica das o meses ms tarde; de
ah la sentencia clnica: Una vez transvestido, siempre transvestido.
La mayora de los transvestidos no solicitan tratamiento. Quienes lo hacen suelen ir
presionados por una esposa disgustada, o bien son remitidos por un juez, o si acuden por
iniciativa propia se debe al miedo de ser detenidos y sufrir las consecuencias negativas desde
el punto de vista social y profesional. En ocasiones la demanda de tratamiento es por otro
cuadro asociado, como disforia de gnero, consumo abusivo de sustancias o depresin. A
efectos de terapia suelen ser tiles los grupos de apoyo para transvestidos.

PEDOFILIA
Preferencia por la actividad sexual con nios prepberes.
(V. tambin cap. 264.)
De forma arbitraria, la edad de la persona que padece este trastorno se ha fijado en 16 aos o
ms y ha de ser por lo menos 5 aos mayor que el nio. El nio generalmente tiene 13 o
menos aos de edad. En casos de adolescentes mayores con pedofilia no se especifica
ninguna edad, y el diagnstico se hace atenindose al juicio clnico. Cuando la vctima ha
pasado la pubertad, el trastorno a veces se etiqueta como efebofilia (atraccin por los jvenes)
ms que pedofilia.
Los pedfilos prefieren nios del sexo opuesto en lugar de los del propio en proporcin de 2:1.
Los hombres heterosexuales tienden a preferir nias de 8 a 10 aos. En la mayora de los
casos, el adulto suele ser un conocido de la nia. Las miradas y los tocamientos parecen tener
mayor prevalencia que el contacto genital. Los hombres homosexuales prefieren nios de 10 a
13 aos; con ms frecuencia que en el caso de los adultos heterosexuales, el nio suele ser
conocido slo por casualidad. Por su parte, los adultos pedfilos bisexuales suelen escoger
nios menores de 8 aos. El pedfilo exclusivo solamente siente atraccin por nios (o nias),
mientras que al tipo no exclusivo tambin le atraen otros adultos.
Los individuos pueden limitar sus actividades a sus propios hijos o a los familiares cercanos
(incesto) o pueden hacer vctimas a nios de otras familias. Algunas personas con este
trastorno usan la fuerza o amenazan a los nios o a sus mascotas para impedir que les
descubran. La evolucin de la pedofilia es hacia la cronicidad; puede complicarse con consumo
abusivo o dependencia de drogas, depresin, conflictos conyugales o trastorno de personalidad
antisocial.
Los abusos sexuales con nios suponen una considerable proporcin de los delitos sexuales
denunciados. El ndice de recidivas de los pedfilos homosexuales oscila entre el 13 y el 28%
de los casos descubiertos (aproximadamente el doble de los que prefieren al otro sexo) y va en
segundo lugar despus del exhibicionismo.

EXHIBICIONISMO
Exposicin de los propios genitales a una persona extraa para conseguir excitarse
sexualmente.
Algunas veces el exhibicionista (generalmente varn) se masturba durante la exposicin (o
mientras lo imagina). El individuo puede ser consciente del deseo de sorprender o asustar al
observador involuntario. La vctima casi siempre es una mujer adulta o un nio. Generalmente
no existe ningn intento de actividad sexual real con la otra persona. La edad de comienzo de
este trastorno suele situarse a mitad de la veintena; es raro que el primer acto exhibicionista
tenga lugar en la preadolescencia o a mediana edad. Los exhibicionistas representan el 30%
de los varones detenidos por conducta sexual delictiva. Los individuos con este trastorno
presentan el ndice ms elevado de recidivas de todos los delincuentes sexuales:
aproximadamente del 20 al 50% son detenidos ms de una vez. La mayor parte de los
exhibicionistas son personas casadas, cuyo matrimonio sufre alteraciones por la mala
adaptacin social y la frecuente existencia de disfunciones sexuales. Son muy pocas las
mujeres con este trastorno, pero la sociedad tolera ciertas tendencias exhibicionistas femeninas
a travs de los medios de comunicacin y ciertos lugares de diversin. Hay un dicho popular
que afirma: La mujer lo ensea todo menos los genitales, el hombre nada ms que eso.

VOYEURISMO
Trastorno consistente en observar ocultamente a personas, por lo general desconocidas,
cuando estn desnudas, desnudndose o en plena actividad sexual. El acto de mirar se
efecta para obtener una excitacin sexual.
El inicio del comportamiento voyeurstico suele tener lugar en la adolescencia o al comienzo de
la vida adulta. El voyeurismo de los adolescentes se contempla con mayor indulgencia y pocos
de ellos son detenidos por su conducta. La caracterstica esencial del trastorno es la de gastar
un tiempo considerable, de forma reiterada, en buscar oportunidades de mirar. En su
presentacin ms grave toda la actividad sexual de la persona est restringida a la prctica del
voyeurismo. El individuo suele alcanzar el orgasmo masturbndose durante o despus de la
actividad voyeurstica y no suele buscar contacto sexual con las personas observadas. Hay que
diferenciar este trastorno de la curiosidad sexual normal que puede darse entre personas
conocidas.

MASOQUISMO SEXUAL
Consiste en prestarse voluntariamente, con el fin de lograr excitacin sexual, a actividades en
que se es humillado, golpeado, atado o violado.
Las fantasas masoquistas suelen iniciarse durante la infancia, pero los actos reales con
parejas tienen lugar al comienzo de la vida adulta. Tanto las fantasas como el comportamiento
sadomasoquista de carcter sexual, con pleno consentimiento, son muy corrientes entre
adultos. La actividad masoquista tiende a ritualizarse y a adoptar una evolucin crnica. La
mayora de los individuos se limitan a poner en accin sus fantasas, sabiendo los participantes
que se trata de un juego, en el que se evita cuidadosamente hacer dao o humillar realmente al
otro. Sin embargo, algunas personas masoquistas van aumentando con el paso del tiempo la
seriedad de sus prcticas, pudiendo llegar a lesiones graves o incluso a la muerte.
La actividad de tipo masoquista puede ser una simple preferencia o bien el nico modo de
lograr excitacin sexual. Hay personas que efectan sus fantasas masoquistas en solitario (p.
ej., se atan, se perforan la piel, se aplican descargas elctricas o se producen quemaduras a s
mismos), mientras que otras buscan una pareja, que puede ser un sdico sexual. Las prcticas
masoquistas con un compaero consisten en ser atado, vendarse los ojos, ser flagelado, dejar

que le orinen y defequen encima, ser obligado a vestir ropas del otro sexo o simular que le
violan. Una variante especialmente peligrosa es provocarse una asfixia parcial (hipoxifilia) con
fines autoerticos, para lo que la persona utiliza ligaduras, un lazo corredizo o una bolsa de
plstico para inducir una hipoxia cerebral relativa hasta el acm del orgasmo. Para aumentar la
hipoxia cerebral tambin puede recurrirse a la inhalacin de nitritos voltiles (poppers). El
objetivo de todo ello es potenciar la sensacin orgsmica, pero el resultado en ocasiones es la
muerte accidental.

SADISMO SEXUAL
La caracterstica esencial del sadismo sexual implica actos en los que el sufrimiento fsico o
psicolgico (incluyendo la humillacin y el terror) de la vctima es sexualmente excitante y
conduce al orgasmo.
Este trastorno suele iniciarse al principio de la vida adulta, aunque ya durante la infancia puede
haber fantasas sdicas. Generalmente la persona tiene fantasas insistentes y recurrentes en
que se produce excitacin sexual haciendo sufrir a la pareja. El diagnstico est justificado al
margen de que el compaero sexual consienta o no. Hay que diferenciar el sadismo de
expresiones menores de agresividad dentro de una actividad sexual normalizada. En el
extremo del espectro el sadismo sexual puede llegar a la violacin brutal o la tortura de la
vctima. An ms extrema sera la conducta del asesino lujurioso, a quien la muerte de su
vctima le produce excitacin sexual.
En ocasiones hay que distinguir el sadismo sexual de la violacin, donde, en cualquier caso, se
da una compleja amalgama de sexo y poder aplicados a la vctima. Se diagnostica sadismo
sexual en menos del 10% de los violadores, aunque para muchos de ellos forzar a una persona
a mantener relaciones sexuales aumenta su excitacin sexual. No obstante, infligir sufrimiento
a la vctima no es la motivacin de la mayora de los violadores, cuya excitacin sexual no
aumenta con el dolor de aqulla.
El sadismo sexual tiende a ser crnico. Cuando la persona lo ejerce sin el consentimiento de
las vctimas constituye una obvia actividad criminal, que probablemente continuar hasta la
detencin del sdico. El sadismo sexual es particularmente peligroso cuando se asocia a un
trastorno de personalidad antisocial (v. cap. 191).

193 / ESQUIZOFRENIA Y TRASTORNOS ASOCIADOS

Hablando en trminos de coste personal y econmico, la esquizofrenia se ha descrito como
una de las peores enfermedades que afligen a la humanidad. La esquizofrenia y los trastornos
asociados que se describen en este captulo (trastorno psictico breve, trastorno
esquizofreniforme, trastorno esquizoafectivo y trastorno delirante) se caracterizan por la
presencia de sntomas psicticos, desorganizacin del pensamiento, as como de lenguaje y
comportamiento extraos e inadecuados. Tpicamente estos trastornos afectan a pacientes al
final de la adolescencia o al comienzo de la edad adulta; a menudo duran toda la vida. El
trastorno esquizotpico de la personalidad puede tener caractersticas comunes con la
esquizofrenia (p. ej., ideacin paranoide, pensamiento mgico, evitacin social, forma de hablar
imprecisa y con divagaciones), pero generalmente no son lo bastante graves para cumplir los
criterios de psicosis.

ESQUIZOFRENIA
Es un trastorno mental corriente y grave caracterizado por la prdida de contacto con la
realidad (psicosis), presencia de alucinaciones (percepciones falsas), ideas delirantes
(concepciones errneas), pensamiento anormal, aplanamiento afectivo (restriccin de la gama
de emociones), abulia y deterioro de la actividad social y laboral del individuo.
La prevalencia de la esquizofrenia en el mundo parece ser del 1%, aunque hay bolsas con
ndices mayores o menores de prevalencia. En Estados Unidos los pacientes con esquizofrenia
ocupan cerca de 1/4 de todas las camas hospitalarias y representan aproximadamente el 20%
de los das de incapacidad laboral a cargo de la Seguridad Social. La prevalencia de la
esquizofrenia es mayor que la de la enfermedad de Alzheimer, la diabetes o la esclerosis
mltiple.
Parece incidir ms en las clases socioeconmicas ms bajas de reas urbanas, quiz porque
sus efectos discapacitantes conducen al desempleo y la pobreza. Por otro lado, la mayor
prevalencia entre personas solteras puede ser reflejo del efecto de la enfermedad o sus
precursores sobre la actividad social. La prevalencia es similar para hombres y mujeres. La
edad lgida de comienzo se sita entre los 18 y los 25 aos en hombres y los 26 a 45 en las
mujeres. Sin embargo, no es infrecuente el inicio de la enfermedad durante la infancia,
principios de la adolescencia o ltimas fases de la vida (v. cap. 274).

ETIOLOGA
Se ignora la causa especfica de la esquizofrenia, aunque se sabe que tiene una base
biolgica. La explicacin ms ampliamente aceptada es el modelo de vulnerabilidad ante el
estrs, segn el cual la esquizofrenia acontece en personas con una susceptibilidad de base
neurolgica.
El inicio, la remisin y la recurrencia de esta enfermedad han sido considerados como
productos de la interaccin entre esta vulnerabilidad y factores estresantes ambientales.
La vulnerabilidad a la esquizofrenia puede incluir una predisposicin gentica, complicaciones
intrauterinas, en el momento del nacimiento o posnatales, o bien infecciones virales del SNC.
La exposicin materna a situaciones de hambruna, influenza durante el segundo trimestre del
embarazo e incompatibilidad Rh en un embarazo posterior se asocian a aumento del riesgo de
esquizofrenia en los hijos.
Se han propuesto muchos indicadores de vulnerabilidad, clnicos y experimentales, pero
ninguno de ellos se da siempre en todos los casos. Posibles indicadores de vulnerabilidad
seran un dficit psicofisiolgico para el procesamiento de la informacin y para la atencin,

junto con inhibicin sensorial. En trminos psicolgicos y de comportamiento, la vulnerabilidad

puede reflejarse por alteracin de la competitivad a nivel social, desorganizacin cognitiva o
distorsiones perceptivas, disminucin de la capacidad de experimentar placer y otras
deficiencias en los mecanismos generales de adaptacin. Estos rasgos, sobre todo si son
acusados, pueden deteriorar la actividad social, acadmica y laboral de personas vulnerables
antes de que se inicien los sntomas de esquizofrenia en s mismos. Estos factores
discapacitantes a menudo limitan la recuperacin funcional una vez que el trastorno ya se ha
declarado.
La mayora de las personas con esquizofrenia carecen de antecedentes familiares, pero sin
embargo se han invocado los factores genticos en su etiologa. Los individuos con algn
pariente en primer grado afectado de esquizofrenia tienen aproximadamente un 15% de riesgo
de padecer la enfermedad, en comparacin con el 1% de riesgo en la poblacin general. En
gemelos monocigticos, si uno de ellos es esquizofrnico el otro tiene ms del 50% de
probabilidades de enfermar. Ciertas pruebas neurolgicas y neuropsiquitricas a menudo
indican que entre pacientes con esquizofrenia se da ms frecuentemente que en la poblacin
general la presencia de anormalidades en el seguimiento ocular, peores resultados en los tests
cognitivos y de atencin y deficiencia en la transmisin de estmulos sensoriales. Estos
indicadores psicofisiolgicos tambin pueden darse en familiares en primer grado de personas
con esquizofrenia y tal vez indiquen vulnerabilidad antes del comienzo franco de la
enfermedad.
Son diversos los factores de estrs ambiental que pueden desencadenar la aparicin o
recidiva de los sntomas en personas susceptibles. Como ejemplos, cabe citar acontecimientos
vitales estresantes como el final de una relacin o dejar el hogar para ir al servicio militar,
incorporarse a un nuevo empleo o universidad, as como factores de estrs biolgicos como el
consumo abusivo de sustancias. Las tensiones en las relaciones familiares pueden ser tanto
causa como consecuencia de frecuentes exacerbaciones de la enfermedad. En el apartado
dedicado al tratamiento (v. ms adelante) se describen los factores de proteccin que pueden
mitigar el efecto del estrs sobre la aparicin o exacerbacin de los sntomas.

SNTOMAS Y SIGNOS
Los sntomas de la esquizofrenia son variables en tipo y gravedad. Por lo general se agrupan
en dos categoras: positivos y negativos (por dficit). Los sntomas positivos se caracterizan por
exceso o distorsin de las funciones normales; los sntomas negativos, por la disminucin o
prdida de aqullas. Los pacientes pueden presentar sntomas de un tipo o de ambos.
Los sntomas positivos se dividen a su vez en 1) delirios y alucinaciones y 2) pensamiento
desorganizado y comportamiento extrao. Los delirios y las alucinaciones a veces se
consideran como los elementos psicticos de la esquizofrenia. El delirio consiste en una
creencia errnea por una mala interpretacin de la realidad. En el de tipo persecutorio, el
paciente cree que le siguen, le acosan, conspiran en su contra o le espan. El delirio de
referencia lleva a pensar a la persona que ciertos pasajes de libros, peridicos, letras de
canciones u otros mensajes del entorno estn dirigidos especficamente a ella. Puede haber
tambin ideas delirantes de robo o de imposicin del pensamiento: el individuo cree que los
dems pueden leer su mente, que sus pensamientos estn siendo transmitidos a otras
personas o que fuerzas ajenas a l estn imponindole pensamientos e impulsos. Puede haber
alucinaciones de cualquier modalidad sensorial (auditivas, olfatorias, gustatorias o tctiles),
aunque las auditivas son con mucho las ms frecuentes y caractersticas de la esquizofrenia. El
paciente oye voces que hacen comentarios sobre su comportamiento, conversan unas con
otras o emiten crticas y juicios severos sobre l mismo.
Los trastornos del pensamiento y el comportamiento extrao constituyen el grupo de sntomas
positivos de desorganizacin. La desorganizacin del pensamiento se manifiesta
fundamentalmente por un habla inconexa, con saltos de un tema a otro y sin objetivo aparente.

El grado de desorganizacin del lenguaje puede ir desde lo leve hasta lo incoherente e

incomprensible. El comportamiento extrao comprende desde las tonteras infantiloides hasta
la agitacin, pasando por la falta de higiene y una conducta inadecuada al contexto. Una forma
extrema es el comportamiento motor catatnico, con rigidez postural, resistencia a los intentos
de ser movido o actividad motora excesiva sin propsito ni estmulo provocador.
Los sntomas negativos (por dficit) consisten en aplanamiento afectivo, alogia (pobreza del
habla), anhedonia y ausencia de sociabilidad. El aplanamiento afectivo se caracteriza por la
inmovilidad y la falta de respuesta en la expresin facial del sujeto, el contacto visual pobre y la
reduccin del lenguaje corporal. La alogia o pobreza del habla se manifiesta por rplicas
breves, lacnicas y que producen la sensacin de vaco interior. La anhedonia (disminucin de
la capacidad para experimentar placer) se puede manifestar por una falta de inters por las
cosas y por consumir un tiempo considerable en actividades carentes de propsito. La
ausencia de sociabilidad se refiere a la falta de inters por las relaciones interpersonales. Los
sntomas negativos con frecuencia se asocian a una prdida general de motivacin y una
disminucin del sentimiento de tener objetivos.
En algunos pacientes con esquizofrenia se presenta una reduccin de la capacidad cognitiva,
con alteracin de la atencin, del pensamiento abstracto y de la capacidad para resolver
problemas. La gravedad de la afectacin cognitiva es uno de los principales factores causantes
de la incapacidad global de estos enfermos.
Los sntomas de la esquizofrenia tpicamente acaban por producir un deterioro funcional en
todas las actividades del individuo, interfiriendo notablemente en el trabajo, las relaciones
sociales y el cuidado de uno mismo. Como consecuencia, es habitual que surjan situaciones de
prdida de empleo, aislamiento social, relaciones familiares deterioradas y disminucin de la
calidad de vida.

TIPOS DE ESQUIZOFRENIA
Algunos investigadores consideran la esquizofrenia como un trastorno nico; otros, por el
contrario, creen que se trata de un sndrome que incluye numerosos cuadros nosolgicos. La
clasificacin clsica de los pacientes con esquizofrenia en grupos uniformes es: tipo paranoide,
tipo desorganizado (hebefrenia), tipo catatnico y tipo indiferenciado. La esquizofrenia
paranoide se caracteriza por la presencia de ideas delirantes o alucinaciones auditivas, con
conservacin relativa de la capacidad cognoscitiva, la afectividad y el lenguaje. La
esquizofrenia desorganizada se caracteriza por lenguaje y comportamiento desorganizados y
afectividad aplanada o inapropiada. En la esquizofrenia catatnica predominan los sntomas
fsicos, que pueden incluir inmovilidad, actividad motora excesiva y adopcin de posturas
extraas. En la esquizofrenia indiferenciada se observa una mezcla de sntomas. Entre todos
estos tipos, los pacientes esquizofrnicos de tipo paranoide estn menos discapacitados y
suelen responder mejor al tratamiento.
La esquizofrenia tambin puede clasificarse basndose en la presencia e intensidad de
sntomas negativos, tales como aplanamiento afectivo, falta de motivacin y menor sentimiento
de tener objetivos y sentido. Los pacientes pertenecientes al denominado subtipo de dficit
tienen sntomas negativos prominentes, no atribuibles a otros factores, como depresin,
ansiedad, entorno hipoestimulante y efectos secundarios de los frmacos. Este tipo de
pacientes suelen estar ms deteriorados, tienen peor pronstico y son ms resistentes al
tratamiento que los del subtipo no deficitario, que pueden presentar delirio, alucinaciones y
trastornos del pensamiento, pero estn relativamente libres de sntomas negativos.
En una misma persona puede haber cambios de un tipo a otro con el paso del tiempo,
generalmente de la forma paranoide a la desorganizada o indiferenciada, o del tipo no
deficitario al que muestra dficit.

DIAGNSTICO
No hay ninguna prueba patognomnica de la esquizofrenia. El diagnstico se basa en la
evaluacin global del historial clnico, los sntomas y los signos. La informacin recabada a
partir de fuentes auxiliares, como familiares, amigos y profesores, a menudo es importante para
establecer la cronologa del comienzo de la enfermedad. Conforme al Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders, 4. edicin (DSM-IV), el criterio fundamental (criterio A) para el
diagnstico de esquizofrenia es la presencia de dos o ms sntomas tpicos (delirio,
alucinaciones, lenguaje desorganizado, comportamiento desorganizado, sntomas negativos)
durante una parte significativa de un perodo de 1 mes; adems deben persistir sntomas
prodrmicos o residuales de la enfermedad, con alteracin de una o ms reas de la actividad
social, laboral o del cuidado de uno mismo, durante un perodo de 6 meses, incluyendo al
menos 1 mes de sntomas que cumplan el criterio A.
Antes del diagnstico deben descartarse los trastornos psicticos debidos a enfermedades
fsicas o provocados por consumo abusivo de sustancias y los trastornos primarios del estado
de nimo con rasgos psicticos. Por otro lado, las pruebas de laboratorio ayudan a descartar
posibles enfermedades mdicas, de tipo neurolgico o endocrino, que podran hacer su
presentacin en forma de psicosis (p. ej., deficiencias de vitaminas, tirotoxicosis o desequilibrio
hidroelectroltico).
Mediante resonancia magntica o tomografa computadorizada es posible observar en
pacientes con esquizofrenia anomalas estructurales del cerebro, que les son comunes en
cuanto a grupo, pero no son bastante especficas como para tener valor diagnstico
individualmente. En general, las anomalas de la zona superior y medial del lbulo temporal
estn relacionadas con sntomas positivos, mientras que las ubicadas en la corteza frontal y en
el sistema ventricular tienen que ver con sntomas negativos. En los estudios funcionales del
cerebro realizados en pacientes esquizofrnicos se observa una disminucin del consumo de
glucosa y oxgeno en las regiones de la corteza prefrontal y mesolmbica, asociada a sntomas
negativos y alteracin de las funciones cognitivas.

HISTORIA NATURAL
La susceptibilidad a padecer esquizofrenia puede manifestarse antes del comienzo de la
enfermedad en forma de una deterioro general de las capacidades del sujeto, pobreza en las
relaciones sociales, comportamiento raro y excntrico, aislamiento y retraimiento. El inicio de la
esquizofrenia puede ser repentino (en el plazo de das o semanas) o bien lento e insidioso (a lo
largo de aos).
La historia natural de la esquizofrenia se puede describir en una secuencia de varias fases. En
la fase previa a la enfermedad pueden detectarse los factores de riesgo y la susceptibilidad a
padecerla. En la fase de prdromos, antes de la manifestacin franca de esquizofrenia,
aparecen signos y sntomas subclnicos, tales como retraimiento, irritabilidad, suspicacia y
desorganizacin, indicativos de la proximidad de la descompensacin. En su fase temprana se
llega al diagnstico de esquizofrenia por la aparicin de sntomas positivos, sntomas de dficit
y un deterioro funcional general. En la fase intermedia los perodos sintomticos pueden cursar
en forma de episodios (con claras exacerbaciones y remisiones) o de manera continua (sin
remisiones detectables), a la vez que empeoran los dficit funcionales. En la ltima fase puede
estar ya establecido el patrn de la enfermedad, con un grado estabilizado de discapacitacin,
o bien pueden manifestarse mejoras tardas.
De los pacientes que tienen un episodio de esquizofrenia, del 60 al 70% acaban por hacer
recidivas. La evolucin puede ser continua o intermitente. Durante los primeros 5 aos de
enfermedad puede haber un deterioro progresivo de las actividades sociales y laborales del
individuo, adems de un paulatino abandono de los cuidados de s mismo, los sntomas
negativos pueden aumentar en intensidad y haber un declive de la capacidad cognoscitiva,

sobre todo en pacientes con esquizofrenia de tipo deficitario. En consecuencia, el grado de

discapacitacin tiende a alcanzar una meseta. Hay pruebas de que la enfermedad se agrava
hacia el final de la vida, especialmente en las mujeres. En pacientes con graves sntomas
negativos e importante deterioro cognitivo pueden darse alteraciones de los movimientos
espontneos, aunque no consuman frmacos antipsicticos.
La esquizofrenia se vincula a un 10% de riesgo de suicidio (v. cap. 190); de hecho, ste
representa la principal causa de muerte de las personas con esquizofrenia y, en cualquier caso,
la enfermedad reduce la expectativa de vida en 10 aos por trmino medio. Los pacientes con
esquizofrenia de tipo paranoide de comienzo tardo y buen funcionamiento previo a la
enfermedad, al mismo tiempo que tienen el mejor pronstico de recuperacin tambin
presentan el mayor riesgo de suicidio. Como estos pacientes conservan la capacidad de
experimentar pena y angustia, pueden ser ms proclives a actuar a la desesperada,
apoyndose en el reconocimiento realista de las consecuencias de su enfermedad.
La esquizofrenia supone un factor de riesgo relativamente modesto de comportamiento
violento, en un grado mucho menor que el atribuible al consumo abusivo de sustancias. Las
amenazas y los leves estallidos de agresividad son mucho ms frecuentes que una conducta
realmente peligrosa, que s puede darse cuando el paciente obedece las instrucciones de sus
alucinaciones auditivas o se defiende del ataque de un perseguidor imaginario. En muy raras
ocasiones una persona gravemente deprimida, aislada y paranoide, puede atacar o incluso
asesinar a alguien a quien percibe como el origen de sus conflictos (p. ej., una figura de
autoridad, una persona famosa, su propia esposa). Los pacientes con esquizofrenia pueden
irrumpir de forma amenazante y violenta en un servicio de urgencias, con la finalidad de
conseguir comida, refugio o asistencia mdica o psiquitrica. En la evaluacin y el tratamiento
de estos pacientes debe medirse cuidadosamente el riesgo de peligrosidad y suicidio.

PRONSTICO
Durante un perodo de 1 ao, el pronstico est ntimamente ligado al cumplimiento del
tratamiento con psicofrmacos; para perodos de tiempo ms largos, el pronstico es variable.
En conjunto, 1/3 de los pacientes mejoran de forma notable y duradera; otro tercio mejora algo,
con recadas intermitentes y deterioro residual; por ltimo, 1/3 sufre una grave incapacitacin
permanente. Son factores de buen pronstico los siguientes: existencia de una capacidad
funcional aceptable antes de la enfermedad, comienzo tardo y/o repentino, antecedentes
familiares de trastornos del estado de nimo en lugar de esquizofrenia, alteracin cognitiva
mnima y tipo de esquizofrenia paranoide o no deficitaria. Por el contrario, apuntan a un mal
pronstico: la edad de comienzo temprana, la pobreza funcional previa a la enfermedad, la
historia familiar de esquizofrenia y el diagnstico de tipo desorganizado o deficitario con
muchos sntomas negativos. Los hombres tienen peor pronstico que las mujeres; stas
responden mejor al tratamiento con frmacos antipsicticos.
La esquizofrenia puede presentarse junto con otros trastornos mentales; cuando se asocia a
intensos sntomas obsesivo-compulsivos (v. Trastorno obsesivo-compulsivo, cap. 187) tiene un
pronstico especialmente desfavorable; si se presenta junto a sntomas de trastorno de
personalidad borderline (v. cap. 191) el pronstico es mejor.
El consumo abusivo de sustancias es un problema significativo en el 50% de los pacientes
esquizofrnicos. Por otro lado, el consumo simultneo de drogas es un factor de mal pronstico
y puede llevar al incumplimiento del tratamiento, la reiteracin de las recadas, los reingresos
hospitalarios frecuentes, el deterioro funcional y la prdida de apoyo social, hasta llegar a ser
un vagabundo.

TRATAMIENTO
Los sntomas de esquizofrenia suelen aparecer, por trmino medio, de 12 a 24 meses antes de
que el paciente llegue a la consulta mdica. El perodo de tiempo entre el comienzo de los
sntomas psicticos y el primer tratamiento, es decir, la duracin de la psicosis no tratada, tiene
relacin con la rapidez y calidad de la respuesta y la gravedad de los sntomas negativos.
Cuando el tratamiento se inicia precozmente los pacientes tienden a responder mejor y ms
deprisa. Sin medicacin antipsictica profilctica, del 70 al 80% de los pacientes que han tenido
un episodio de esquizofrenia vuelven a sufrir una recada en los 12 meses siguientes. La
medicacin antipsictica profilctica continuada puede reducir las recidivas a un ndice del 30%
aproximadamente.
Los objetivos generales del tratamiento son reducir la gravedad de los sntomas psicticos,
prevenir las recidivas de episodios sintomticos y el consiguiente deterioro funcional y ayudar al
paciente a alcanzar un grado ptimo de actividad dentro de lo posible. Los principales
elementos del tratamiento son los frmacos antipsicticos, la rehabilitacin mediante servicios
de apoyo comunitarios y la psicoterapia.
Medicamentos antipsicticos. Entre los frmacos antipsicticos convencionales
(neurolpticos) se encuentran la clorpromazina, la flufenazina, el haloperidol, la loxapina, la
mesoridazina, la molindona, la perfenazina, la pimozida, la tioridazina, el tiotixeno y la
trifluoperazina (v. tabla 193-1). Estos medicamentos se caracterizan por su afinidad por los
receptores dopaminrgicos 2; se clasifican como de potencia alta, intermedia y baja. La forma
de presentacin vara segn los diversos frmacos: tabletas, lquido y preparados para
administracin i.m. de accin corta o prolongada. La eleccin de uno u otro medicamento se
basa en los efectos secundarios, la va de administracin requerida y la respuesta previa del
paciente a ese medicamento.
Hay dos medicamentos antipsicticos convencionales disponibles como preparados depot de
accin prolongada (v. tabla 193-2), especialmente tiles para evitar el incumplimiento de la
pauta de tratamiento, causa frecuente de exacerbacin de sntomas y de falta de respuesta a la
farmacoterapia; dichos medicamentos tambin ayudan en el caso de pacientes que no pueden
tomar la medicacin diaria por va oral.

Los medicamentos antipsicticos convencionales provocan efectos secundarios como

sedacin, distona y rigidez muscular, temblor, elevacin del nivel de prolactina y aumento de
peso (para el tratamiento de los efectos secundarios, v. tabla 194-2). La acatisia (inquietud
motora) es un efecto secundario especialmente desagradable, que suele hacer que el paciente
hospitalario rechace el tratamiento o no lo siga. Estos frmacos tambin pueden provocar
discinesia tarda, un trastorno del movimiento consistente en fruncir involuntariamente los
labios y mover la lengua y/o temblores de los brazos y las piernas. La incidencia de la
discinesia tarda es del 5% aproximadamente por cada ao de exposicin al medicamento en
pacientes que consumen frmacos antipsicticos convencionales. En cerca del 2% de los
casos, la discinesia desfigura de forma notable. Debido a este efecto secundario hay que
evaluar cada 6 meses a los pacientes que llevan tratamiento de mantenimiento de larga
duracin; para ello puede utilizarse la Escala de movimientos involuntarios anormales (v. tabla
193-3). El sndrome neurolptico maligno, efecto secundario infrecuente pero potencialmente
fatal, se caracteriza por la presencia de rigidez, fiebre, inestabilidad autonmica y elevacin de
la creatinn-fosfocinasa (v. tambin Urgencias que requieren un tratamiento farmacolgico ms
global en el cap. 194).

Cerca del 30% de los pacientes con esquizofrenia no responden a los frmacos antipsicticos
convencionales (tratamiento refractario), pero puede que s lo hagan a otros antipsicticos
atpicos. Estos ltimos medicamentos tienen las siguientes propiedades: alivian los sntomas
positivos, mejoran los negativos en mayor grado que los antipsicticos convencionales, pueden
mejorar los dficit cognitivos, son ms eficaces para la esquizofrenia refractaria, es menos
probable que causen efectos secundarios extrapiramidales (motores), tienen menos riesgo de
discinesia tarda y no producen elevacin de la prolactina o es muy pequea.
Los frmacos antipsicticos atpicos pueden tener afinidad selectiva por reas cerebrales
responsables de los sntomas de esquizofrenia y menor afinidad por otras reas asociadas a
sntomas motores y a elevacin de la prolactina. Actan sobre otros sistemas de
neurotransmisores, incluido el de la serotonina, o tienen afinidad selectiva por tipos especficos
de receptores de dopamina.
La clozapina, el primer frmaco antipsictico atpico comercializado en Estados Unidos, es
eficaz en el 50% de los pacientes resistentes a los medicamentos convencionales. La clozapina
reduce los sntomas negativos, produce pocos efectos secundarios o ninguno y no provoca
discinesia tarda, aunque puede tener otros efectos, como sedacin, hipotensin, taquicardia,
aumento de peso y aumento de la salivacin. Tambin puede producir convulsiones en funcin
de la dosis. Su efecto secundario ms grave es la agranulocitosis, que puede darse en cerca
del 1% de los pacientes. En consecuencia, hay que hacer frecuentes recuentos de glbulos
blancos en sangre. La clozapina suele reservarse para pacientes que han respondido mal a
otros medicamentos.
Los frmacos antipsicticos atpicos ms recientes (v. tabla 193-4) ya comercializados o que
pronto lo estarn son: risperidona, olanzapina, quetiapina, sertindole y ziprasidona. En la
mayora de los pacientes esquizofrnicos estos frmacos son ms eficaces y tienen menos
efectos secundarios que los antipsicticos convencionales. Proporcionan muchos de los
beneficios de la clozapina sin el riesgo de agranulocitosis, y generalmente son preferibles a los
antipsicticos convencionales para tratar episodios agudos y para prevenir las recidivas. Los
antipsicticos ms recientes tienen una eficacia similar entre ellos, pero se diferencian en los
efectos secundarios, de forma que la eleccin de uno u otro se basa en la respuesta del
paciente y la vulnerabilidad a los efectos secundarios especficos. Para evaluar la eficacia suele
hacer falta una prueba de 4 a 8 sem. Para el tratamiento de mantenimiento se utiliza la menor
dosis til para prevenir los sntomas.

Servicios de rehabilitacin y apoyo comunitarios. Los programas de rehabilitacin

profesional y de entrenamiento en habilidades sociales ayudan a muchos pacientes a
desarrollar su trabajo, hacer compras, cuidar de s mismos, llevar una casa, reunirse con otras
personas y trabajar en colaboracin con los profesionales de la salud. Puede ser
especialmente til la promocin de empleo, consistente en proporcionar al paciente un puesto
de trabajo en un entorno competitivo con un supervisor laboral, que contribuya a la adaptacin
al trabajo y sea un intermediario en la comunicacin con los dems empleados, adems de
ayudar a resolver los problemas.
Los servicios de apoyo capacitan a muchos pacientes con esquizofrenia para integrarse en la
comunidad. Algunos pacientes pueden necesitar vivir en pisos tutelados, donde una persona
cualificada se encarga de asegurar el cumplimiento del tratamiento farmacolgico. Los
programas estn organizados en diversos niveles de supervisin y en encuadres de
alojamiento diferentes, desde el apoyo las 24 h del da hasta las visitas peridicas al domicilio.
As se promueve la autonoma de los pacientes a la vez que se les brinda la asistencia
suficiente para reducir al mnimo las probabilidades de recada y la necesidad de
hospitalizacin. Los programas comunitarios ms enrgicos proporcionan servicios en el hogar
del paciente u otro domicilio y se basan en una proporcin personal/paciente muy elevada, de
forma que el equipo teraputico aporta todo o casi todo lo necesario para el tratamiento.
La hospitalizacin o la asistencia en crisis en un hospital alternativo pueden ser necesarias
durante las recadas graves, mientras que el ingreso involuntario puede hacer falta cuando el
paciente es peligroso para s mismo o para los dems. A pesar de la bondad de los servicios de
rehabilitacin y de apoyo comunitario, un pequeo porcentaje de pacientes requiere asistencia
en rgimen cerrado por largo tiempo u otras medidas de apoyo, sobre todo los que presentan
graves dficit cognitivos y los resistentes a la farmacoterapia.
Psicoterapia. El objetivo de la psicoterapia es establecer una relacin de colaboracin entre
paciente, familia y mdico, que ensee al paciente a comprender y manejar su enfermedad,
administrarse los medicamentos prescritos y afrontar el estrs de forma ms eficaz.

La calidad de la relacin mdico-paciente a menudo es un determinante mayor de los

resultados del tratamiento. Una forma de abordaje corriente es la combinacin de
farmacoterapia y psicoterapia, pero existen pocas lneas maestras empricas al respecto. La
psicoterapia ms eficaz probablemente sea la orientada a cubrir las necesidades bsicas de
tipo social del paciente, dar apoyo y educar respecto a la naturaleza de la enfermedad, as
como promover actividades adaptativas, todo ello basado en la empata y la comprensin
dinmica de la esquizofrenia. Muchos pacientes necesitan apoyo psicolgico emptico para
adaptarse a lo que a menudo es una enfermedad de por vida, que puede limitar
sustancialmente la operatividad personal. En primer lugar es necesario hacer un diseo del
tratamiento, enfocado a asegurar el acceso del paciente a las prestaciones necesarias, los
equipos de tratamiento oportunos y un alojamiento seguro y asequible, condiciones stas
imprescindibles para abordar otros objetivos teraputicos.
En el caso de pacientes que viven con su familia, la intervencin psicoeducativa puede reducir
el ndice de recadas. Ciertos grupos de apoyo y sociedades para la defensa del enfermo
proporcionan a las familias la informacin pertinente para cuidar y apoyar al pariente enfermo, a
la vez que actan como sistemas de lucha legal.

TRASTORNO PSICTICO BREVE

Trastorno en que los sntomas psicticos duran por lo menos 1 d, pero menos de 1 mes, y el
sujeto acaba recuperando por completo el nivel previo de actividad.
Es un tipo de trastorno infrecuente. Los trastornos de personalidad previos (p. ej., paranoide,
histrinico, narcisista, esquizotpico y borderline) son factores predisponentes. El trastorno
puede ser desencadenado por un factor de estrs mayor, por ejemplo, la prdida de un ser
querido. Al menos debe haber un sntoma psictico: delirio, alucinaciones, lenguaje
desorganizado o comportamiento gravemente desorganizado o catatnico. No se hace el
diagnstico de este trastorno cuando los sntomas se justifican mejor por la presencia de
trastorno psictico del estado de nimo, un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, una
enfermedad orgnica o los efectos fisiolgicos de alguna sustancia, ya sea un frmaco o una
droga ilegal. El tratamiento es similar al de la exacerbacin aguda de la esquizofrenia; puede
ser necesaria la supervisin y el tratamiento a corto plazo con antipsicticos.

TRASTORNO ESQUIZOFRENIFORME
Es un trastorno en todo idntico a la esquizofrenia, excepto su duracin: 1 mes como mnimo,
pero menos de 6 meses.
En el momento de la presentacin el diagnstico no resulta claro. Hay que descartar una
psicosis secundaria a consumo abusivo de sustancias o a una enfermedad orgnica. La
persistencia de sntomas o la discapacidad durante ms de 6 meses sugiere esquizofrenia,
pero una psicosis aguda tambin puede evolucionar hacia un trastorno psictico del estado de
nimo, como trastorno bipolar o esquizoafectivo. A menudo es necesario mantener al paciente
en observacin prospectiva antes de establecer el diagnstico y el tratamiento apropiados.
Est indicado el tratamiento agudo con frmacos antipsicticos y asistencia psicosocial de
apoyo. Una vez resueltos los sntomas se recomienda seguir el tratamiento profilctico durante
12 meses, y luego reducir la dosis bajo estricto control ante la eventual reaparicin de sntomas
psicticos.

TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO
Trastorno psictico caracterizado por la presencia de sntomas relacionados con el estado de
nimo (depresin o mana) y sntomas de esquizofrenia.
Para llegar al diagnstico, los sntomas de alteracin del estado de nimo deben existir durante
un perodo significativo de la duracin total de la enfermedad. El diagnstico diferencial con la
esquizofrenia y el trastorno esquizoafectivo puede requerir una observacin prospectiva de los
sntomas y su forma de evolucionar. El pronstico es algo mejor que el de la esquizofrenia,
pero peor que el de los trastornos del estado de nimo.
Este trastorno es a menudo discapacitante, por lo que requiere un tratamiento global
(incluyendo frmacos, psicoterapia y medidas de apoyo comunitario). Para el tratamiento del
tipo bipolar (manaco) la combinacin de antipsicticos con litio puede ser ms eficaz que
aquellos solos; en el tipo depresivo, los antipsicticos suelen combinarse con antidepresivos,
aunque el beneficio de esta prctica no se ha confirmado. Los nuevos frmacos antipsicticos
pueden ser ms eficaces que los convencionales.

TRASTORNO DELIRANTE
La caracterstica central del trastorno delirante (antes denominado trastorno paranoide) es la
presencia de una o ms ideas delirantes que persisten al menos durante 1 mes. Dichas ideas
tienden a ser no extraas (al revs que en la esquizofrenia), en el sentido de que se trata de
situaciones que podran darse realmente (p. ej., ser perseguido, envenenado, infectado, amado
en secreto o engaado por el cnyuge o amante).
En contraste con la esquizofrenia, este trastorno es relativamente infrecuente. Suele iniciarse
en edades medias o avanzadas. Excepto por la consecuencia directa de las ideas delirantes, la
actividad psicosocial no est significativamente deteriorada como ocurre en la esquizofrenia.
Este trastorno puede clasificarse en diversos tipos segn el tema delirante que predomine. En
el tipo erotomanaco el individuo cree que otra persona est enamorada de l, de forma que
intenta establecer contacto con el objeto de su delirio mediante llamadas telefnicas, cartas, o
incluso vigilndole o acechndole. El comportamiento de estas personas puede producirles
conflictos con la ley. En el tipo de grandiosidad el paciente cree que posee un gran talento o
que ha hecho un descubrimiento importante. El tipo celotpico induce a la persona a creer que
su cnyuge o su amante le es infiel, basndose en inferencias errneas o pequeas
pruebas. Pueden llegar a producirse agresiones a la pareja. En el tipo persecutorio el
paciente piensa que est siendo objeto de una conspiracin, es engaado, espiado,
calumniado maliciosamente o que se est obstaculizando la consecucin de sus metas.
Frecuentemente, el ncleo de la idea delirante es alguna injusticia que debe ser remediada
mediante una accin legal, que lleva a la persona a enzarzarse en reiteradas apelaciones a los
tribunales y otras instituciones gubernamentales; igualmente, el sujeto puede reaccionar con
violencia frente a los que cree que le persiguen. En el tipo so mtico la idea delirante se
refiere al funcionamiento del propio organismo o a sensaciones corporales; por ejemplo, el
paciente est convencido de emitir un olor desagradable, padecer alguna deformidad o estar
infestado por parsitos.

SNTOMAS Y DIAGNSTICO
El trastorno delirante puede insertarse en el contexto de un trastorno previo de personalidad de
tipo paranoide (v. cap. 191). Estas personas sienten una profunda desconfianza hacia los
dems y tienen suspicacia por las motivaciones ajenas; el cuadro se puede iniciar al comienzo
de la vida adulta y durar toda la vida. Los sntomas tempranos pueden ser: sentimiento de estar
siendo explotado, preocupacin por la confiabilidad y lealtad de los amigos, tendencia a atribuir

significados amenazadores a ciertos hechos o situaciones inocentes, persistencia de rencores

acumulados y disposicin a saltar frente a supuestos desaires.
El diagnstico depende en gran medida del juicio clnico, la historia detallada y de que se
hayan descartado otros procesos asociados con delirio. La evaluacin de la peligrosidad es
muy importante, sobre todo del grado en que el paciente tiende a actuar en funcin de su
delirio.

PRONSTICO Y TRATAMIENTO
Hay estudios indicativos de que el trastorno delirante por lo general no conduce a un grave
deterioro ni alteracin de la personalidad, pero las ideas delirantes pueden ir ganando terreno
progresivamente y una consecuencia del trastorno puede ser que el paciente pierda su empleo
o no consiga salir del paro.
El tratamiento se orienta a establecer una buena relacin mdico-paciente que permita tratar
las complicaciones. Si en la evaluacin clnica el paciente es considerado peligroso puede ser
necesaria la hospitalizacin. No hay datos suficientes que avalen el uso de un determinado
frmaco, pero los antipsicticos a veces logran suprimir los sntomas. Un objetivo del
tratamiento a largo plazo, razonable aunque difcil, es conseguir que el paciente cambie su
centro de atencin del foco delirante a otro campo ms gratificante y constructivo.

194 / URGENCIAS PSIQUITRICAS

En los servicios de urgencia, donde a menudo hay que evaluar y tomar decisiones sobre el
tratamiento sin disponer de suficiente informacin, es frecuente la presencia de pacientes con
sntomas psiquitricos necesitados de asistencia inmediata. La exploracin psiquitrica debe
complementarse con entrevistas a los familiares o amigos que acompaan al paciente. Si el
individuo ya est en tratamiento psiquitrico habr que recabar informacin del mdico que le
atiende, si ello es posible. La informacin de primera mano quiz sugiera la conveniencia de
realizar anlisis de laboratorio u otras pruebas diagnsticas.
Ciertos comportamientos pueden ser peligrosos, de manera que el mdico ha de decidir si se
debe retener al paciente contra su voluntad como medida de seguridad para ste y los dems o
si se puede realizar una completa evaluacin psiquitrica de urgencia. Una vez llevada a cabo,
se decidir el lugar menos restrictivo donde derivar al paciente para prestarle asistencia
continuada. Las urgencias psiquitricas pueden requerir una evaluacin mdica general antes
de iniciar cualquier tratamiento, decidir la hospitalizacin, el tipo de intervencin
psicoteraputica o la terapia farmacolgica oportuna.

URGENCIAS QUE REQUIEREN EVALUACIN MDICA GENERAL

Los ataques de angustia deben evaluarse para descartar otros trastornos relacionados con la
ansiedad, incluidos la psicosis, los estados delirantes, las fobias, el consumo o sndrome de
abstinencia de drogas, la tirotoxicosis, el infarto de miocardio, la hiperventilacin y las arritmias
cardacas.
Los ataques de angustia se tratarn con 10 a 30mg/d de propranolol por v.o. para reducir las
manifestaciones perifricas de ansiedad o bien con 0,5 a 2 mg de clonazepam (una
benzodiacepina de accin prolongada) 2/d o con alprazolam, de 0,5 a 1,5 mg, de 2-3/d para
tratamientos breves. Los tratamientos de larga duracin se describen en el captulo 187.
La mana (v. cap. 189) puede ser una manifestacin de un trastorno psiquitrico primario
(trastorno bipolar) o de una enfermedad orgnica que afecta al SNC (p. ej., enfermedad de
Cushing, traumatismo craneal cerrado o hipertiroidismo). La mana tambin puede ser un
efecto secundario de diversos medicamentos, como corticosteroides, ciclosporina, otros
inmunosupresores, anfetaminas, baclofeno, bromocriptina, captopril, cimetidina, disulfiram,
hidralazina, isoniazida, levodopa, metilfenidato, metrizamida, opioides, procarbazina,
prociclidina y yohimbina. Los pacientes con trastorno bipolar pueden tener una recada en
forma de mana cuando se empieza a tratar su depresin con frmacos antidepresivos o
fototerapia.
Una psicosis puede manifestarse en forma de esquizofrenia, trastorno bipolar, trastornos
delirantes y depresin mayor. En un primer brote psictico hay que descartar las mismas
enfermedades orgnicas y efectos secundarios de medicamentos que en el caso de la mana
(v. ms arriba), pero cuando se trata de una recada en un paciente con un cuadro psictico
crnico ya conocido no hace falta una nueva evaluacin.
Las causas de delirio (v. cap. 171) pueden ser muy diversas, desde enfermedades
metablicas a cuadros de intoxicacin. Para el diagnstico hay que sospechar o conocer una
etiologa posible.
Los episodios disociativos (v. cap. 188) slo pueden diagnosticarse una vez descartadas
otras causas de alteracin de la memoria, como, por ejemplo, traumatismo craneal, un
accidente cerebrovascular o un trastorno convulsivo.

El diagnstico de catatonia requiere la exclusin previa de otras posibles causas de excitacin

psicomotora o de estupor, tales como intoxicaciones, medicamentos antipsicticos o
antidepresivos (p. ej., inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina) que producen
acatisia; o bien mana, lesin neurolgica (p. ej., accidente cerebrovascular) o enfermedad de
Parkinson grave con estupor psicomotriz; as como sndrome neurolptico maligno, sndrome
de serotonina y sobredosis de benzodiacepinas.
Los trastornos de conversin (v. caps. 185 y 186) tienen un componente psicolgico, adems
de remedar enfermedades orgnicas, como la ceguera o la parlisis. Sin embargo, la
distribucin anatmica de los sntomas suele reflejar ignorancia sobre la estructura del
organismo. En cualquier caso, el diagnstico diferencial requiere la exclusin de enfermedades
orgnicas.
Las convulsiones (v. cap. 172), si no son generalizadas de tipo tnico-clnico, pueden ser
difciles de diferenciar de otras enfermedades psiquitricas y orgnicas. Por ejemplo, las
convulsiones de tipo ausencia y las del lbulo temporal pueden causar disociacin de la
conciencia. La evaluacin de cualquier tipo de nuevo comportamiento raro o estereotipado
debe incluir una exploracin neurolgica y un EEG.
En el estudio de los pacientes en los que se sospecha la existencia de sndrome de
abstinencia alcohlica (v. Alcoholismo, cap. 195) hay que realizar pruebas de funcin
heptica y del metabolismo de la glucosa (para descartar diabetes mellitus), adems de una
exploracin neurolgica (para excluir una posible lesin enceflica).

URGENCIAS QUE REQUIEREN HOSPITALIZACIN U OTRO APOYO

INSTITUCIONAL
Cualquier paciente con un trastorno psiquitrico que sea peligroso para s mismo o para los
dems o cuyo grado de discapacitacin no le permita cuidar de s mismo debe ser
hospitalizado. Los tribunales de justicia se ocuparn de las personas peligrosas carentes de
trastornos psiquitricos.
La conducta suicida (v. cap. 190) debe ser evaluada por el riesgo posible de suicidio
consumado; as pues, habr que hacer un completo estudio psiquitrico, con una cuidadosa
exploracin del estado mental y una detallada revisin de las circunstancias que rodean al
comportamiento suicida, as como la disponibilidad o no del oportuno apoyo social. Por lo
general, los intentos de suicidio ms serios son aquellos en los que el suicida adopta medidas
para no ser descubierto, hace preparativos para el suicidio (como comprar una pistola, por
ejemplo) o utiliza mtodos violentos. No se debe dejar solo a ningn paciente considerado
potencialmente suicida.
La decisin de hospitalizar al paciente se basa en el diagnstico, as como en la gravedad de
su depresin, desesperanza y agitacin, la existencia de un entramado social de apoyo y la
presencia o ausencia de otros factores de riesgo, incluidos los antecedentes de intentos de
suicidio, el consumo abusivo de drogas y los factores de estrs recientes en la vida del sujeto.
Cuando un paciente con un trastorno mental carece de control de s mismo, tiene una psicosis
o muestra impulsividad con amenazas graves y pensamientos o planes firmes de suicido u
homicidio debe ser atendido en un entorno seguro y, si es necesario, ser hospitalizado contra
su voluntad. Tras la evaluacin por un psiquiatra se podr dar de alta al paciente si las
amenazas de suicidio y la actitud del sujeto no parecen suficientemente peligrosas.
Las situaciones de riesgo de homicidio no se correlacionan necesariamente con un trastorno
psiquitrico. La peligrosidad para otros individuos se puede evaluar mediante una completa
exploracin psiquitrica, que incluya, si es posible, la informacin de terceros.

En la asistencia de urgencias, ante cualquier paciente hay que hacer una cuidadosa evaluacin
de la peligrosidad para s mismo y para los dems.
El descuido de la propia persona puede poner en peligro a los pacientes psicticos,
delirantes o drogadictos, debido a su incapacidad para abastecerse de alimentos, ropa y un
techo adecuado. Los pacientes que se abandonan a s mismos a consecuencia de su trastorno
psiquitrico y los psicticos no violentos deben ser hospitalizados, para evitar que su estado se
deteriore por falta de asistencia psiquitrica y cuando no hay otras alternativas posibles.
Las crisis psicosociales pueden ser el motivo de que los pacientes con trastornos
psiquitricos graves de larga duracin, carentes de otro tipo de apoyo, busquen ayuda en los
servicios de urgencia. Estos pacientes suelen tener escasa capacidad para afrontar las
situaciones psicosociales estresantes; las crisis pueden consistir en conflictos con la familia, el
casero o un compaero de piso, problemas econmicos y soledad en general. En estos casos,
las quejas de tipo estrictamente mdico, como alucinaciones o ideas suicidas, pueden ser el
pretexto para conseguir asistencia para otro tipo de problemas de ndole psicosocial. La
evaluacin de urgencia debe incluir el intento de comprender los factores desencadenantes de
la visita. Planificar un tratamiento en colaboracin con mdicos de ambulatorio y servicios no
hospitalarios puede ayudar a disminuir la utilizacin inadecuada de los servicios de urgencias.

URGENCIAS QUE REQUIEREN UNA INTERVENCIN FARMACOLGICA

MNIMA
Los pacientes que sin tener un trastorno psiquitrico mayor se encuentran en una situacin de
crisis quiz necesiten un tratamiento farmacolgico mnimo o incluso ningn tratamiento.
Los trastornos adaptativos pueden requerir tratamiento ambulatorio de corta duracin.
Dependiendo de los sntomas predominantes, pueden usarse frmacos ansiolticos o
antidepresivos durante un breve perodo de tiempo. Los antidepresivos suelen necesitar de 2 a
4 sem para reducir los sntomas y por tanto no pueden usarse sin un plan de tratamiento
coordinado a corto plazo. Con frecuencia, uno de los objetivos del tratamiento es restablecer un
patrn de sueo normal. Las situaciones de duelo y las reacciones adaptativas pueden requerir
sedantes o ansiolticos.
En casos de violacin u otro tipo de agresin fsica (v. cap. 244), a las vctimas suele serles
beneficioso pasar una evaluacin psicolgica y seguir un tratamiento corto, que incluya
medicacin ansioltica. Los servicios de urgencia disponen de profesionales especializados en
crisis por agresin fsica o violacin, que se encargan de acompaar y dar apoyo a la vctima
durante el procedimiento legal, adems de gestionar el seguimiento teraputico.
Los trastornos de personalidad borderline u otros trastornos de personalidad (v. cap.
191) pueden provocar sntomas psicticos transitorios, impulsos suicidas o comportamiento
agresivo impulsivo, incluso con automutilaciones e intentos de suicidio, en respuesta a
situaciones de angustia por factores psicosociales. Una vez llegados al servicio de urgencias, a
veces los pacientes niegan sus actos o tienden a restar importancia y reclaman el alta
inmediata de forma perentoria. De ser posible, puede ser til consultar al mdico que asiste
habitualmente al paciente para decidir qu hacer con l. Generalmente no conviene iniciar un
tratamiento farmacolgico en el departamento de urgencias; es mejor que lo instaure un
psiquiatra despus de mantener bajo observacin al paciente el tiempo necesario y haber
hecho las evaluaciones oportunas.

URGENCIAS QUE REQUIEREN UN TRATAMIENTO FARMACOLGICO

MS AMPLIO
Los medicamentos prescritos en el marco de la asistencia de urgencias deben ser
administrados con cautela e ir dirigidos especficamente a los sntomas. Si es posible hay que
determinar la etiologa de la alteracin mental antes de dar la medicacin, ya que los frmacos
psicoactivos suprimen tambin los sntomas psiquitricos debidos a una posible enfermedad
orgnica subyacente. No obstante, a veces es necesario administrar medicacin de inmediato
para frenar un comportamiento descontrolado, peligroso para los dems o para el propio
paciente.
La conducta agresiva debe ser controlada para evitar lesiones a los dems. Puede ser
necesario atar a una persona agitada, pero slo lo har el personal especialmente entrenado a
efectos de proteger los derechos y la seguridad del paciente. Los medicamentos para reducir a
un paciente violento pueden administrarse sin consentimiento de ste. En la tabla 194-1 se
resean los frmacos habitualmente utilizados con esa finalidad.

La psicosis aguda con agitacin, es decir, con comportamiento agresivo o violento, es un tipo
corriente de urgencia psiquitrica. Frecuentemente, antes del diagnstico definitivo hace falta
un tratamiento sintomtico. Los pacientes con psicosis aguda requieren hospitalizacin o
tratamiento en un grupo de crisis en un piso tutelado u otra alternativa al hospital si se juzga
que suponen peligro para s mismos o para los dems. El diagnstico habitual en estos
pacientes es el de trastorno bipolar I, esquizofrenia, trastorno psictico breve, demencia
delirante y consumo abusivo, intoxicacin por sustancias o sndrome de abstinencia.
El trastorno bipolar I (v. cap. 189) puede cursar como mana o como depresin mayor. Con
frecuencia es necesario un medicamento antipsictico para controlar los sntomas manacos
agudos. Los estabilizadores del estado de nimo, como el litio, la carbamazepina y el valproato,
requieren varias semanas para normalizar el tono anmico, pero adems son eficaces a ttulo
profilctico. En pacientes con trastorno bipolar el tratamiento con antidepresivos debe
acompaarse de un estabilizador del estado de nimo para prevenir la mana inducida por los
antidepresivos.
En la esquizofrenia (v. cap. 193) puede haber exacerbaciones agudas o recadas; en el 50%
de los casos aproximadamente se deben a que los pacientes con esquizofrenia no cumplen el
tratamiento de mantenimiento. Suelen ser llamativos los sntomas positivos (alucinaciones,
prdida de asociaciones, comportamiento extrao y delirio). El diagnstico diferencial se debe
hacer con la intoxicacin por sustancias, los trastornos convulsivos (en especial la epilepsia del
lbulo temporal), las neoplasias del SNC y los traumatismos craneales.
Para controlar la agitacin en los pacientes con esquizofrenia antes se abogaba por el
tratamiento rpido con dosis elevadas de antipsicticos (neuroleptizacin). Sin embargo, este

abordaje supone un grave riesgo de efectos secundarios sin mayor eficacia que el tratamiento
estndar con haloperidol y/o benzodiacepinas, por lo que no es recomendable (v. tabla 194-1).
La seleccin de un determinado medicamento para el tratamiento de urgencia de la psicosis
agitada se basa en la respuesta anterior a los frmacos, la gravedad de la psicosis, la edad y la
existencia de enfermedades orgnicas que afectan al metabolismo de los medicamentos. Los
nios, los ancianos y los pacientes con insuficiencia renal o heptica suelen necesitar menos
dosis. La administracin simultnea de medicamentos anticolinrgicos (p. ej., benzotropina, de
0,5 a 2 mg por v.o. o i.m.) puede reducir los efectos secundarios extrapiramidales de los
antipsicticos.
Los antipsicticos atpicos (p. ej., risperidona, olanzapina, quetiapina y ziprasidona) tienen un
perfil de efectos secundarios relativamente benigno, que apoya su empleo en los tratamientos
de mantenimiento; no obstante, al no existir formas de administracin por va i.m., su aplicacin
en situaciones de urgencia se ve muy limitada.
El trastorno psictico breve (v. cap. 193) se trata igual que una exacerbacin aguda de
esquizofrenia, aunque suelen necesitarse dosis ms bajas de medicamento.
El delirium (v. cap. 171) se trata con modificaciones del entorno que ayuden al paciente a
orientarse (p. ej., dejar una luz encendida por la noche, dar informacin frecuente sobre la hora,
el lugar y la persona) y con medicamentos. Los frmacos se prescribirn slo despus de
haber diagnosticado la enfermedad subyacente o, por lo menos, tras haber iniciado el proceso
diagnstico. El frmaco de eleccin suele ser el haloperidol en dosis bajas (0,5 a 2 mg). El
lorazepam, en dosis de 0,5 a 2 mg, puede reducir la agitacin y es preferible cuando la causa
es un sndrome de abstinencia de sustancias. Los medicamentos anticolinrgicos (p. ej., la
benzotropina) deben usarse con precaucin en pacientes delirantes, especialmente ancianos,
ya que pueden producir toxicidad (psicosis atropnica).
Los pacientes con demencia (v. cap. 171) quiz presenten un estado de agitacin secundario
a un delirio paranoide, que puede provocar reacciones catastrficas (p. ej., resistencia violenta
a los cuidadores) o cursar con una enfermedad orgnica aadida que causa delirium. La
agitacin puede obligar a intervenir para proteger al paciente o a los dems. Como estos
pacientes son sumamente sensibles a los efectos secundarios, los frmacos deben usarse en
las dosis ms bajas (v. tabla 194-1). El paciente puede necesitar hospitalizacin para
estabilizarse en caso de que no sea factible controlarlo en rgimen ambulatorio. En situaciones
de comportamiento agresivo puede administrarse propranolol, carbamazepina, inhibidores
selectivos de la recaptacin de serotonina o buspirona.
La intoxicacin por sustancias y el sndrome de abstinencia (v. cap. 195) pueden
presentarse en asociacin con un trastorno psiquitrico o como primer sntoma de presentacin
de la enfermedad. Las sustancias que con mayor frecuencia provocan un comportamiento
agresivo son la fenciclidina (PCP), la cocana y el alcohol. Los consumidores de PCP pueden
presentarse prcticamente con cualquier sntoma psiquitrico. Los pacientes intoxicados con
PCP deben ser mantenidos en observacin en una habitacin segura, a salvo de estmulos;
pretender acallar al paciente no sirve de nada. En casos violentos puede ser necesaria la
restriccin fsica o la sedacin. El tratamiento recomendado para tratar la agitacin es de 2 a 4
mg de lorazepam o de 10 a 20 mg de diazepam por v.o.
Los pacientes adictos a la cocana que a la vez consumen un inhibidor de la monoaminoxidasa
u otros psicoestimulantes corren el riesgo de sufrir crisis hipertensivas. Para tratar la psicosis
paranoide o las recadas de la esquizofrenia secundarias al consumo de cocana puede
utilizarse haloperidol (v. tabla 194-1).
Clnicamente, el sndrome de abstinencia de barbitricos y de otros sedantes e hipnticos
(incluidas las benzodiacepinas) es similar al del alcohol. Cuando los sntomas son graves, lo

ms seguro es el tratamiento hospitalario, obligado cuando el paciente est febril (>38,3 C), no
presenta retencin de lquidos que evite la deshidratacin o padece una enfermedad orgnica
grave. El sndrome de abstinencia de alcohol puede poner en peligro la vida; tambin pueden
producirse convulsiones. El delirium tremens, un sndrome de abstinencia que se inicia dentro
de los 7 d siguientes a la supresin del alcohol (habitualmente a las 24-72 h), constituye una
urgencia mdica que debe tratarse en una UCI. El tratamiento se describe en el apartado
correspondiente al Alcoholismo, dentro del captulo 195.
Tambin puede producirse intoxicacin por sobredosis de medicamentos de prescripcin.
Si el paciente ha ingerido una dosis txica pero est consciente, el tratamiento consiste en
inducir el vmito y administrar carbn activado. La sobredosis de antidepresivos tricclicos o de
carbamazepina requiere control cardaco; la de barbitricos o benzodiacepinas y alcohol puede
provocar parada respiratoria. La sobredosis de acetaminofeno obliga a controlar los niveles
sanguneos del medicamento; si stos sugieren una probable lesin heptica, debe
administrarse acetilcistena conforme a protocolo (v. Intoxicacin por acetaminofeno, cap. 263).
Los frmacos antipsicticos, tanto a dosis teraputicas como txicas, pueden producir efectos
secundarios extrapiramidales agudos, incluyendo distona, crisis oculgira, tortcolis y acinesia.
La acatisia es un efecto secundario corriente de los antipsicticos de gran potencia; cuando es
grave se acompaa de ansiedad o terror en grado sumo. La aparicin aguda de distona
oculgira u orofacial en una persona sana apunta a la ingestin, voluntaria o accidental, de un
antipsictico. Para el tratamiento de los efectos secundarios agudos de los antipsicticos, ver la
tabla 194-2.

El sndrome neurolptico maligno es una reaccin hipermetablica a los antagonistas de la

dopamina, fundamentalmente frmacos antipsicticos, tales como fenotiazinas y butirofenonas.
Suele producirse al principio del tratamiento y rara vez en el tratamiento de mantenimiento. Se
observa hasta en el 3% de los pacientes que comienzan tratamiento con antipsicticos. El
riesgo aumenta en varones agitados a los que se ha administrado grandes dosis con
incrementos rpidos. No hay componente gentico aparente. La base fisiopatolgica parece
deberse a bloqueo de los receptores centrales de dopamina. Los signos caractersticos son
rigidez muscular, hiperpirexia, taquicardia, hipertensin, taquipnea, alteraciones del estado
mental y disfuncin del sistema nervioso autnomo. Las anomalas de laboratorio son acidosis
respiratoria y metablica, mioglobinuria, creatincinasa elevada y leucocitosis. La mortalidad
ronda el 30%.
La conducta teraputica incluye la supresin de los medicamentos antipsicticos, la terapia de
apoyo y el tratamiento enrgico de la mioglobinuria, la fiebre y la acidosis. Como relajante
muscular puede usarse bromocriptina, agonista de la dopamina, en dosis de 2,5 a 20 mg cada
8 h, o dantroleno, hasta 10 mg/kg i.v. cada 4 h. El tratamiento suele llevarse a cabo en una

UCI. Despus de la recuperacin, si se vuelve a administrar el frmaco antipsictico se

desencadena nuevamente el sndrome hasta en 1/3 de los pacientes.
La hipertermia maligna, inducida por inhalacin de anestsicos potentes o de succinilcolina,
es clnicamente similar al sndrome neurolptico maligno; sin embargo, la fisiopatologa y la
susceptibilidad parecen ser distintas en casi todos los casos (v. Variantes farmacodinmicas,
cap. 301). Cuando hay que anestesiar a pacientes con sndrome neurolptico maligno deben
evitarse los agentes que provocan hipertermia maligna, aunque no se haya registrado su
aparicin en dichos pacientes ni en sus familiares.

CONSIDERACIONES LEGALES
En la mayora de los estados, cuando un paciente expresa la intencin de hacer dao a una
determinada persona, se requiere que el mdico que evala ponga sobre aviso a la supuesta
vctima y lo notifique a un organismo especfico. Los requisitos especficos varan segn los
estados. Las reglamentaciones estatales tambin exigen que se informe en caso de sospecha
de abuso de menores, ancianos y cnyuges.
Los criterios y los procedimientos para la hospitalizacin involuntaria varan segn la
jurisdiccin. Generalmente un mdico o un psiclogo y un mdico adicional deben certificar que
el paciente padece un trastorno psiquitrico, es peligroso para s mismo o para los dems y se
niega a recibir tratamiento.

195 / DROGODEPENDENCIAS
(Enfermedades por uso de sustancias; adiccin a drogas; abuso de drogas; habituacin a
drogas)
Una sola definicin de drogodependencia no es ni posible ni deseable. Hay drogas cuyo
consumo puede ser ilegal pero no implicar dependencia de ningn tipo. La drogodependencia
de un tipo especfico (p. ej., dependencia de la cocana) supone que diferentes drogas tienen
distintos efectos, variando tambin el riesgo y el tipo de dependencia.
Dos conceptos contribuyen a la definicin de dependencia: la tolerancia, que se refiere a la
necesidad de ir aumentando progresivamente la dosis para inducir el mismo efecto que al
principio se lograba con menos cantidad, y la dependencia fsica, un estado de adaptacin
fisiolgica a la droga, que se manifiesta por un sndrome de abstinencia. ste consiste en una
serie de cambios fisiolgicos adversos que surgen cuando se interrumpe el consumo de la
sustancia en cuestin o cuando su efecto se contrarresta con un antagonista especfico que
desplaza al agonista de su lugar de enlace en los receptores celulares. No todas las formas de
dependencia conllevan una dependencia fsica.
La dependencia psicolgica se acompaa de un sentimiento de satisfaccin y del deseo de
repetir la experiencia con la droga o de evitar el displacer que produce el no tomarla. Esta
anticipacin del efecto es un poderoso factor en la cronificacin del consumo de drogas
psicoactivas y en algunos casos puede ser el nico motivo de la intensa avidez y del consumo
compulsivo. Las drogas que principalmente producen dependencia psicolgica son la cocana,
la marihuana, las anfetaminas y los alucingenos, como la dietilamida del cido lisrgico (LSD),
la 3,4-metilendioximetanfetamina (MDMA) y el peyote.
Con las drogas que producen importante dependencia fsica (p. ej., herona y alcohol) es fcil
caer en el consumo abusivo, siendo la dependencia difcil de tratar. Cuando una droga no
provoca dependencia fsica, su supresin no produce sndrome de abstinencia. Sin embargo, la
mayora de las drogas psicoactivas s dan lugar a tolerancia y en algunos casos las reacciones
consecutivas a la interrupcin del consumo recuerdan a un sndrome de abstinencia (p. ej.,
depresin y letargia tras la supresin de cocana o anfetaminas o cambios caractersticos en el
EEG al dejar de consumir anfetaminas). Las drogas y frmacos de consumo ms habitual
difieren en su potencial para inducir distintos tipos de dependencia (v. tabla 195-1).

Las drogas que producen dependencia actan sobre el SNC provocando uno o ms de los
siguientes efectos: reduccin de la tensin y la ansiedad, exaltacin, euforia u otros cambios
placenteros del estado de nimo, sentimiento de mayor capacidad mental y fsica, alteraciones
de la percepcin sensorial y cambios del comportamiento.
La adiccin, concepto sin definicin universalmente aceptada, se utiliza aqu para referirse a
un estilo de vida caracterizado por el consumo compulsivo y el inters excesivo por una droga.
La adiccin puede darse sin dependencia fsica, pero siempre conlleva un riesgo de lesiones y
la necesidad de frenar su consumo, sea con la comprensin y conformidad del adicto o sin
ellas.
El consumo abusivo de drogas slo se puede definir en trminos de desaprobacin social.
Puede consistir bien en el consumo de drogas ilegales (y el consiguiente riesgo de detencin)
con fines experimentales o ldicos o bien en el consumo de frmacos psicoactivos legales para
aliviar problemas o sntomas; tambin se puede dar al principio el consumo por alguna de esas
dos razones y ms tarde caer en la dependencia y la necesidad de seguir consumiendo para
evitar el displacer producido por la abstinencia. El consumo abusivo de frmacos de
prescripcin y de drogas ilegales se da en todos los mbitos socioeconmicos, incluidas
personas con un elevado nivel cultural y profesional. No obstante, el tipo de consumo de
drogas psicoactivas con efectos ms devastadores sigue producindose en medios sociales
desfavorecidos.
El consumo de drogas como diversin se ha ido constituyendo cada vez ms como parte de
la cultura occidental, aunque por lo general la sociedad lo desaprueba y suele ser una actividad
ilegal. A algunos consumidores aparentemente no les afectan las drogas, y suelen tomarlas
espordicamente y en pequeas dosis, evitando as los efectos txicos y la aparicin de
tolerancia y dependencia fsica. Muchas de estas drogas recreativas (p. ej., el opio puro, las
bebidas alcohlicas, los derivados de la marihuana, el caf y otras bebidas con cafena, los
hongos alucingenos, las hojas de coca, etc.) son naturales, es decir, muy parecidas a la
planta original, contienen una mezcla de compuestos psicoactivos en concentraciones
relativamente bajas y no son productos de sntesis qumica. Este tipo de drogas suelen tomarse
por va oral o por inhalacin. El consumo en forma de inyecciones de compuestos potentes
suele ser difcil de mantener bajo control. Los fines de diversin o recreo de estas drogas a
menudo se acompaan de una ritualizacin del consumo, con una serie de reglas para su
consumo en grupo y raramente se toman en solitario. La mayor parte son drogas
psicoestimulantes o alucingenas, dirigidas a alterar o elevar la conciencia ms que a aliviar
el malestar psicolgico; las drogas depresoras no suelen consumirse con fines recreativos.

ETIOLOGA DE LA DROGODEPENDENCIA
La drogodependencia se instaura de forma compleja e imprecisa. El proceso se ve influido por
las propiedades de la sustancia psicoactiva, la predisposicin fsica personal (que
probablemente incluye una predisposicin gentica), la personalidad y la clase
socioeconmica, as como el marco cultural y social. La psicologa del individuo y la
disponibilidad de la droga determina la eleccin de una u otra sustancia psicoactiva y la pauta y
frecuencia de consumo.
No se conocen muy bien la progresin desde la simple experimentacin al consumo ocasional
y el paso a la tolerancia y la dependencia fsica. La presin de los amigos o del grupo, el alivio
del malestar emocional conseguido con las drogas, la tristeza, el aislamiento social y el estrs
relacionado con el entorno del individuo (sobre todo si se acompaa de sentimiento de
impotencia para lograr cambios u objetivos) son factores que pueden inducir el aumento del
consumo, la dependencia y la adiccin. Los mdicos pueden contribuir involuntariamente al
consumo daino de sustancias psicoactivas al prescribirlas demasiado a la ligera a pacientes
con problemas de angustia o al caer en las trampas de pacientes manipuladores. Los medios
de comunicacin y muchos otros factores sociales posiblemente alientan la expectativa de

conseguir alivio para el malestar y satisfaccin para las necesidades a travs de las drogas.
Dicho simplemente, las consecuencias del consumo de drogas dependen de la interaccin
entre la droga, el consumidor y el marco social.
A pesar de haberse buscado con empeo, no hay diferencias probadas entre la susceptibilidad
bioqumica o fisiolgica y la predisposicin personal de los sujetos drogodependientes y los que
no lo son. No obstante, se ha observado una menor respuesta orgnica al alcohol entre
parientes de personas alcohlicas.
En modelos animales se ha detectado un sustrato neurolgico para la tendencia a buscar ms
drogas y otro tipo de estmulos; as, en estudios con animales se observa que la
autoadministracin de opiceos, cocana, anfetaminas, nicotina y benzodiacepinas se asocia a
una potenciacin de la transmisin dopaminrgica en circuitos especficos de la corteza
cerebral. Estos hallazgos sugieren la existencia en el cerebro de los mamferos de una va
cerebral de recompensa que involucra a la dopamina. Sin embargo, no hay suficientes pruebas
de que las drogas psicodlicas y los derivados del Cannabis activen ese sistema; por otro lado,
no todos los que reciben las referidas recompensas llegan a ser adictos o dependientes.
Algunos investigadores conductistas han hecho varias descripciones de la personalidad
adictiva, pero hay escasas pruebas cientficas de que realmente existan rasgos predisponentes
caractersticos. Unos describen al adicto como una persona escapista, incapaz de encarar la
realidad, de la que huye; otros como una persona esquizoide, asustada, retrada y deprimida,
con antecedentes de intentos de suicidio y autolesiones. Tambin se ha descrito al adicto como
bsicamente dependiente y adhesivo en sus relaciones, exhibiendo con frecuencia una ira
franca e inconsciente y una sexualidad inmadura. Sin embargo, antes de que el individuo se
haga drogodependiente no muestra el comportamiento irresponsable y enfocado al placer que
suele atribuirse a los adictos. A veces las personas drogadictas se justifican apelando a una
crisis, dificultades laborales o conflictos familiares que producen ansiedad o depresin
transitorias. Tanto los mdicos como los pacientes y el entorno, aunque culpen exclusivamente
a las drogas en s, ven el consumo abusivo de las mismas como producto de una vida
disfuncional o un perodo vital conflictivo. La mayora de los adictos abusan del alcohol adems
de otras drogas y pueden ser hospitalizados en reiteradas ocasiones por sobredosis,
reacciones adversas o sndrome de abstinencia.

ALCOHOLISMO
Consiste en el consumo abusivo de alcohol de forma prolongada y el consiguiente desarrollo
de una conducta anmala debida a la droga.
El alcoholismo se considera una enfermedad crnica de etiologa indeterminada y comienzo
insidioso, cuyos sntomas y signos caractersticos son proporcionales a la gravedad del cuadro.
El consumo de grandes cantidades de etanol suele producir considerable toxicidad clnica y
dao tisular, dependencia fsica y un peligroso sndrome de abstinencia. El trmino alcoholismo
remite tambin a la alteracin de la vida social de los alcohlicos y sus familias. Normalmente,
ambos aspectos del alcoholismo se detectan simultneamente, pero a veces predomina uno de
ellos excluyendo aparentemente al otro. La peligrosidad del etanol se debe en parte a ser dbil:
una dosis satisfactoria se mide por vasos, no en microgramos o miligramos. El consumo
reiterado de alcohol expone a muchas clulas a una situacin txica.
Una persona alcohlica se caracteriza por una intensa dependencia o adiccin y por un
comportamiento peculiar con una pauta acumulativa. La intoxicacin frecuente resulta
destructiva e interfiere con la capacidad de socializacin y trabajo. Poco a poco la ebriedad
conduce al fracaso de las relaciones y la prdida del empleo por absentismo laboral. El
alcohlico puede causarse lesiones fsicas y ser detenido por conducir borracho. Hay individuos
que buscan tratamiento mdico por su aficin a la bebida; muchos acaban necesitando
hospitalizacin por delirium tremens o cirrosis. Lgicamente, cuanto ms temprana sea la edad

de comienzo, mayor ser el efecto lesivo del cuadro clnico. Las mujeres alcohlicas por lo
general tienden ms a beber a solas y es menos probable que sufran los estigmas sociales del
alcohol.

ETIOLOGA E INCIDENCIA
La causa es desconocida. Algunas caractersticas de personalidad comunes en los alcohlicos
son la presencia de rasgos esquizoides (aislamiento, soledad y vergenza), depresin,
dependencia, impulsos hostiles y autodestructivos e inmadurez sexual. Los alcohlicos con
frecuencia tienen una historia de hogar roto y relaciones tormentosas con sus padres. Los
factores sociales, es decir, las actitudes transmitidas a travs de la cultura en la primera
infancia, influyen sobre la pauta de bebida y el comportamiento asociado.
No se han demostrado defectos genticos o bioqumicos que induzcan el alcoholismo. Aunque
su incidencia es mayor en los hijos biolgicos de alcohlicos que en los adoptivos, el
porcentaje de individuos con problemas de bebida entre los hijos de estos enfermos slo es
ligeramente ms alto que entre la poblacin general. Muchos expertos creen que para que se
presente el alcoholismo es necesario un contexto de predisposicin gentica o bioqumica.
Algunos datos sugieren que las personas que llegan a hacerse alcohlicas se intoxican con
menos facilidad, es decir, tienen un umbral mayor para los efectos del alcohol sobre el SNC.
Algunos expertos diferencian entre el consumo abusivo de alcohol, que puede observarse en
cualquier bebedor excesivo, y el sndrome crnico, que segn ellos slo se da en personas con
predisposicin gentica.
La incidencia de alcoholismo diagnosticado entre mujeres, nios, adolescentes y estudiantes
de enseanza secundaria va en aumento. La proporcin hombre:mujer es de 4:1. En Estados
Unidos se calcula que un 75% de la poblacin consume bebidas alcohlicas y cerca del 10%
tiene problemas de alcoholismo o de consumo inadecuado en algn momento de su vida.

FISIOLOGA Y PATOLOGA
El alcohol se absorbe y llega al torrente sanguneo principalmente a travs del intestino
delgado. Su acumulacin en sangre se debe a que la absorcin es ms rpida que la oxidacin
y la eliminacin. Del 5 al 10% del alcohol ingerido se excreta sin cambios por la orina, el sudor
y el aire espirado, el resto es oxidado a CO2 y agua a una velocidad de 5 a 10 ml/h (de alcohol
absoluto); cada mililitro de alcohol aporta cerca de 7 kcal. El alcohol principalmente deprime el
sistema nervioso central: una concentracin de alcohol en sangre de 50 mg/dl (11 mol/l)
produce sedacin y tranquilidad; de 50 a 150 mg/dl (11 a 33 mol/l), falta de coordinacin; de
150 a 200 mg/dl (33 a 43 mol/l), intoxicacin (delirio), y de 300 a 400mg/dl (65 a 87 mol/l),
inconsciencia (v.tambin tabla 170-2). Una concentracin de alcohol en sangre superior a 400
mg/dl (>87 mol/l) puede ser mortal. La alcoholemia legalmente tolerada en la conduccin de
vehculos es 100 mg/dl (22 mol/l) en casi todos los estados de Estados Unidos, aunque
rara vez se hace esa medicin, ya que se suele calcular a partir de la cantidad de alcohol en el
aire espirado.
Las formas ms corrientes de lesin orgnica en alcohlicos son la cirrosis (v. cap. 40), la
neuropata perifrica, el dao cerebral y miocardiopata, a menudo acompaada de arritmia.
Tambin es frecuente la gastritis e igualmente puede producirse pancreatitis. El alcohol ejerce
una toxicidad directa sobre el hgado, que se puede agravar con la inadecuada nutricin
secundaria a la ingesta de alcohol exagerada. En algunas personas alcohlicas la funcin
heptica se ve irreversiblemente alterada, y, como resultado, presentan un inadecuado
almacenamiento de glucgeno y tendencia a desarrollar hipoglucemia, debido a la incapacidad
para movilizar la glucosa. Debido a la dieta inadecuada puede haber una hipoglucemia
sintomtica (v. tambin Hipoglucemia, cap. 13). Tanto la accin directa del alcohol como el
dficit nutricional acompaante (sobre todo de tiamina) se consideran responsables de la
frecuente degeneracin de los nervios perifricos y del dao cerebral. Despus de 10 aos de

un consumo exagerado de alcohol puede aparecer una miocardiopata alcohlica, atribuida al

efecto txico directo del alcohol sobre el msculo cardaco, con independencia de las
deficiencias nutricionales. Dicha miocardiopata se manifiesta clnicamente en forma de
cardiomegalia e insuficiencia cardaca congestiva; en la anatoma patolgica suele observarse
fibrosis miocrdica difusa e hipertrofia con infiltracin de glucoprotenas. El dficit de tiamina
inducido por el consumo abusivo de alcohol tambin puede producir una miocardiopata
(cardiopata del beriberi; v. Dficit de tiamina y dependencia, cap. 3) con insuficiente gasto
cardaco y trastornos de la conduccin debidos a desequilibrio hidroelectroltico. El exceso de
alcohol puede causar anomalas del ECG, arritmias y muerte sbita en alcohlicos jvenes. La
gastritis puede deberse al efecto del alcohol sobre las secreciones gstricas, que aumentan en
volumen y acidez, mientras que la cantidad de pepsina es baja.

TOLERANCIA Y DEPENDENCIA FSICA

Las personas que beben grandes cantidades de alcohol de forma reiterada durante mucho
tiempo se hacen tolerantes a sus efectos (tambin surge tolerancia con otros depresores del
SNC, p. ej., barbitricos y meprobamato), de forma que las ltimas dosis ya no producen los
mismos efectos que al principio. La tolerancia se debe a cambios adaptativos de las clulas del
SNC (es la denominada tolerancia celular o farmacodinmica). Los individuos con tolerancia al
alcohol pueden tener un ndice de alcoholemia increblemente alto, aunque pocos sobreviven a
cifras superiores a 700 mg/dl (>152 mol/l). Sin embargo, la tolerancia al etanol es incompleta
y los bebedores tambin manifiestan cierto grado de intoxicacin con dosis de alcohol
suficientemente grandes. En animales con tolerancia la dosis letal es slo un poco superior a la
dosis intoxicante. La persona puede morir por depresin respiratoria secundaria a la sobredosis
de alcohol, incluso existiendo tolerancia. La dependencia fsica que acompaa a la tolerancia
es profunda y la abstinencia produce efectos adversos que pueden conducir a la muerte. Las
personas con tolerancia al alcohol tambin pueden presentarla a muchos otros depresores del
SNC (p. ej., barbitricos, hipnticos no barbitricos y benzodiacepinas).

SNDROMES DE ABSTINENCIA
La abstinencia de alcohol se acompaa de un espectro de sntomas y signos, que suelen
comenzar de 12 a 48 h despus de interrumpir la ingestin. El sndrome de abstinencia leve
consiste en temblor, debilidad, sudacin, hiperreflexia y sntomas gastrointestinales. Algunos
pacientes presentan convulsiones tnico-clnicas generalizadas, habitualmente no ms de dos
en un perodo breve (epilepsia alcohlica).
La alucinosis alcohlica es consecuencia de una abstinencia brusca tras un consumo
excesivo de alcohol prolongado. Los sntomas consisten en ilusiones y alucinaciones auditivas,
frecuentemente con carcter de reproche y amenaza; el paciente est aprensivo y aterrorizado
por las alucinaciones, as como por la vividez de sus pesadillas. El sndrome recuerda a la
esquizofrenia, pero no suele haber trastorno del pensamiento y la historia no es tpica de
esquizofrenia. Los sntomas no recuerdan tanto al estado delirante de un sndrome orgnico
cerebral, como s ocurre con el delirium tremens u otras reacciones patolgicas ligadas a la
abstinencia. La conciencia se conserva clara y los signos de labilidad del sistema nervioso
autnomo observables en el delirium tremens no suelen existir. Cuando hay alucinosis, que
suele ser transitoria, generalmente precede al delirium tremens. La recuperacin se produce en
el plazo de 1 a 3 sem, pero es probable la recidiva si el paciente vuelve a beber.
El delirium tremens suele iniciarse de 48 a 72 h despus de interrumpir la ingestin de
alcohol, con ataques de ansiedad, confusin creciente, sueo alterado (con pesadillas o
ilusiones nocturnas), notable sudacin y depresin profunda. Son frecuentes las alucinaciones
fugaces que producen inquietud, miedo e incluso terror. Lo tpico del estado delirante inicial,
con confusin y desorientacin, es la vuelta a la actividad normal (p. ej., el paciente se imagina
que regresa al trabajo e intenta realizar alguna actividad que tiene que ver con ello). La
labilidad del sistema nervioso autnomo, evidente por la presencia de diaforesis y aumento de

la temperatura y de la frecuencia del pulso, acompaa al delirio y progresa con l. En un delirio

leve el pulso suele estar en 100-120 lpm y la temperatura en 37,2-37,8 C. Un delirio intenso,
con desorientacin importante y deterioro cognitivo, se acompaa de notable inquietud, con
una frecuencia de pulso >120 lpm y una temperatura >37,8 C.
El paciente es sugestionable ante muchos estmulos sensoriales, en particular los objetos
vistos con poca luz. Los trastornos vestibulares pueden hacerle creer que el suelo se mueve o
que las paredes se estn cayendo o que la habitacin da vueltas. Conforme progresa el delirio,
se instaura un temblor de reposo burdo y persistente en las manos, que a veces se extiende a
la cabeza y el tronco. Hay notable ataxia, por lo que se debe tener cuidado a fin de evitar las
autolesiones. Los sntomas varan de unos pacientes a otros, pero suelen ser los mismos en
todas las recidivas del mismo paciente.
La temperatura considerablemente elevada es un signo de mal pronstico en el delirium
tremens. ste puede tener un desenlace fatal, pero generalmente es autolimitado y termina en
un sueo prolongado. El delirium tremens se empieza a resolver en el plazo de 12 a 24 h; si en
ese perodo no se aprecia mejora, hay que sospechar la existencia de otras alteraciones, como
hematoma subdural, enfermedad heptica o renal u otro trastorno mental.

COMPLICACIONES
Los alcohlicos pueden presentar sndrome de Korsakoff y encefalopata de Wernicke (v.
Amnesias, cap. 169).
Tambin puede darse degeneracin cerebelosa (igual que en otras personas malnutridas).
Sus caractersticas clnicas y anatomopatolgicas probablemente son idnticas a la afectacin
cerebelosa de la encefalopata de Wernicke. La ataxia postural y de marcha evoluciona en el
plazo de semanas o meses, pero puede instaurarse de forma aguda. En la tomografa
computadorizada se aprecia atrofia del vrmix superior y de los lbulos cerebelosos anteriores.
Este trastorno mejora con tiamina y otras vitaminas del grupo B.
La enfermedad de Marchiafava-Bignami es una enfermedad rara consistente en la
desmielinizacin del cuerpo calloso en alcohlicos crnicos, sobre todo hombres.
Originalmente, se atribuy la causa de esta enfermedad al consumo de vino tinto de baja
calidad en Italia, pero luego se ha visto que se presenta en muchos pases y con diversas
bebidas alcohlicas. Se ha postulado una etiologa nutricional, pero no se ha definido
claramente. La anatoma patolgica y las circunstancias de presentacin vinculan esta
enfermedad con la mielinlisis pontina central, de la que puede ser una variante (v.
Hiponatremia, cap. 12). Los pacientes se muestran agitados y confusos, con una demencia
progresiva y signos de afectacin frontal. Algunos pacientes se recuperan en varios meses,
otros pueden presentar convulsiones y coma precediendo a la muerte.
La intoxicacin patolgica es un sndrome poco frecuente. Se caracteriza por movimientos
automticos repetitivos y una excitacin extrema, con conducta irracionalmente agresiva y
descontrolada tras la ingesta de una cantidad de alcohol relativamente pequea. El episodio
puede durar minutos u horas y va seguido de sueo prolongado con amnesia de lo sucedido al
despertar.

TRATAMIENTO
Abstinencia. Es necesaria la evaluacin mdica para detectar posibles enfermedades
intercurrentes y descartar una lesin del SNC que pudiera remedar o enmascarar el sndrome
de abstinencia. Es muy importante diferenciar el delirium tremens de las alteraciones mentales
propias de la insuficiencia heptica aguda.

El paciente delirante es sumamente sugestionable y responde bien a una actitud

tranquilizadora y de consuelo; generalmente no hace falta la restriccin fsica. Hay que
mantener el equilibrio hidroelectroltico y administrar en seguida grandes dosis de vitamina C y
de complejo B, sobre todo tiamina. Para prevenir el sndrome de Wernicke-Korsakoff hay que
administrar 100 mg de tiamina i.m., seguidos de 50 mg diarios v.o., ms 1 mg/d de vitamina B12
y otro tanto de folato. En caso de deshidratacin del paciente alcohlico se administrarn 1.000
ml de dextrosa al 5% en una solucin de cloruro sdico al 0,9%, seguidos de 1.000 ml de
dextrosa en agua destilada.
Algunos de los medicamentos utilizados para tratar la abstinencia alcohlica tienen efectos
farmacolgicos similares a los del alcohol; los medicamentos ante los que el alcohol induce
tolerancia cruzada parecen ser los ms tiles. Todos los pacientes que inician la abstinencia de
alcohol son candidatos a los medicamentos depresores del SNC, aunque no todos los
necesitan. Muchos pacientes pueden desintoxicarse sin frmacos si se presta el adecuado
apoyo psicolgico y si el entorno y la forma de tratamiento no resultan agresivos. Sin embargo,
puede ser imposible aplicar estos mtodos en los hospitales generales o en los servicios de
urgencia.
Las benzodiacepinas son el pilar de la terapia. Las dosis dependen de los signos vitales y del
estado mental. En la mayora de los casos se recomienda una dosis inicial de 50 a 100 mg v.o.
de clordiazepxido, que puede ser necesario repetir cada 3 h. Una alternativa til es el
diazepam, en dosis de 5 mg i.v. o v.o. cada hora hasta conseguir la sedacin del paciente. En
comparacin con las benzodiacepinas de accin corta (lorazepam y oxazepam), las de accin
prolongada (p. ej., clordiazepxido y diazepam) necesitan una administracin menos frecuente
y cuando se va reduciendo la dosis disminuye la concentracin plasmtica baja de forma ms
paulatina. En caso de hepatopata notable es preferible una benzodiacepina de accin corta
(lorazepam) u otra metabolizada por glucuronizacin (oxazepam). (Nota: Las benzodiacepinas
pueden causar intoxicacin, dependencia fsica y sndrome de abstinencia en alcohlicos.)
Los barbitricos de accin rpida (pentobarbital y secobarbital) se usan en raras ocasiones,
pero el fenobarbital es til. Las fenotiazinas no son recomendables en casos de delirium
tremens grave, ya que pueden no controlarlo y en cambio reducir el umbral para las
convulsiones; sin embargo, la alucinosis responde a dosis relativamente grandes de
fenotiazinas (clorpromazina o tio-ridazina, de 100 a 300 mg/6 h). Los episodios convulsivos
aislados no requieren tratamiento especfico; las convulsiones reiteradas responden al
diazepam en dosis de 1 a 3 mg i.v. La administracin rutinaria de difenilhidantona no es
necesaria. El tratamiento ambulatorio con difenilhidantona casi siempre supone una prdida de
tiempo y un derroche de medicamento, ya que las convulsiones slo se dan por efecto de la
abstinencia de alcohol y los pacientes abstinentes o que beben en exceso no toman la
medicacin anticonvulsivante.
Desintoxicacin. En primer lugar hay que suprimir el alcohol. Despus de corregir el dficit
nutricional provocado por el consumo excesivo de alcohol (v. Dficit de tiamina y dependencia,
cap. 3) hay que modificar la conducta del paciente para lograr que se mantenga sobrio, tarea
bastante difcil. Conviene advertir al paciente que pasadas unas cuantas semanas, cuando se
haya recuperado del ltimo ataque, probablemente encontrar alguna excusa para volver a
beber. Igualmente se le informar de que es posible que logre beber de forma controlada
durante unos cuantos das o, en raras ocasiones, varias semanas, pero lo ms probable es que
recaiga en un consumo descontrolado nuevamente.
Son varias las clases de terapia recomendadas, pero generalmente se considera ms til la de
grupo que la individual.
Alcohlicos Annimos (AA). Ningn otro tipo de tratamiento ha resultado tan beneficioso
para los alcohlicos como el proporcionado por ellos mismos a travs de AA. Conviene que el
paciente se integre en un grupo en el que se sienta cmodo, preferiblemente uno en el que
comparta otros intereses con los miembros del grupo; por ejemplo, en algunas zonas urbanas

hay grupos de AA dirigidos a mdicos y dentistas. Estos grupos ponen en contacto al paciente
con compaeros abstemios siempre accesibles, dentro de un entorno donde pueden establecer
relaciones sociales fuera del bar. Por otro lado, el paciente oye a otras personas confesar ante
el grupo las mismas justificaciones que l ya se haba hecho en privado acerca de su aficin a
la bebida. La ayuda que puede proporcionar a otros alcohlicos puede aportarle la autoestima y
confianza en s mismo que antes slo encontraba en el alcohol. A diferencia de otros pases,
en Estados Unidos dentro de los grupos de AA hay un gran nmero de personas que acuden
no por voluntad propia, sino por imposicin de los tribunales. Este carcter de obligatoriedad
altera la eficacia del grupo de AA, tradicionalmente basado en la asistencia voluntaria.
Disulfiram. El disulfiram interfiere en el metabolismo del acetaldehdo (producto intermediario
en la oxidacin del alcohol), de forma que aqul se acumula produciendo sntomas de
intoxicacin e intensas molestias. La ingestin de alcohol hasta 12 h despus de la
administracin de disulfiram produce rubor facial en 5-15 min, seguido de intensa
vasodilatacin de la cara y el cuello y conjuntivas inyectadas en sangre, cefalea pulstil,
taquicardia, hiperpnea y sudacin. De 30 a 60 min despus aparecen nuseas y vmitos,
puede haber hipotensin, vrtigo y a veces prdida de conocimiento y colapso. La reaccin
dura de 1 a 3 h. Las molestias son tan intensas que pocos pacientes se arriesgan a ingerir
alcohol mientras estn tomando disulfiram. El paciente tambin debe evitar el consumo de
otras drogas que contengan alcohol (p. ej., elixires y algunos jarabes para la tos, con un
contenido de hasta 40% de etanol).
El disulfiram se administra en rgimen ambulatorio una vez que el paciente lleva 4 o 5 d sin
beber alcohol. La dosis inicial es de 0,5 g/d v.o. durante 1 a 3 sem. La dosis de mantenimiento
se ajusta individualmente; de 0,25 a 0,5 g/d suelen ser suficientes, aunque algunos pacientes
necesitan ms. Hay que advertir al paciente y a sus allegados que los efectos del disulfiram
pueden persistir de 3 a 7 d tras la ltima dosis. El paciente debe cooperar y ser visto
peridicamente por el mdico, que le animar a seguir tomando la medicacin como parte del
programa de abstinencia.
No se ha determinado la utilidad general del medicamento y muchos pacientes incumplen el
tratamiento. Sin embargo, algunos consiguen frutos con el disulfiram y de hecho la ausencia de
pruebas rigurosas no influye sobre su eficacia real. El disulfiram est contraindicado durante el
embarazo, as como en pacientes con descompensacin cardaca.
La naltrexona, un antagonista de los opiceos (v. ms adelante), ha sido aprobada para el
tratamiento de los alcohlicos. En administracin oral (50 mg/d) se ha registrado una
disminucin de la incidencia de recidivas.

DEPENDENCIA DE OPICEOS
Consiste en una intensa dependencia psicolgica que se manifiesta por una compulsin
irrefrenable a seguir consumiendo opiceos, junto con el desarrollo de tolerancia, de forma que
cada vez hay que aumentar ms la dosis para conseguir los mismos efectos iniciales. A todo
ello se suma una dependencia fsica que aumenta de intensidad con dosis crecientes y cuanto
ms dura el tiempo de consumo.
La dependencia fsica obliga a seguir consumiendo el mismo opiceo u otro similar para evitar
el sndrome de abstinencia. La supresin de la droga o la administracin de un antagonista
desencadena un sndrome de abstinencia peculiar y autolimitado.
La tolerancia y la dependencia fsica de opiceos (naturales o sintticos) se instauran
rpidamente. As, dosis teraputicas administradas regularmente durante un perodo de 2 o 3 d
pueden inducir cierta tolerancia y dependencia y cuando se suspende la medicacin el
individuo puede presentar ligeros sntomas de abstinencia, de escasa repercusin o atribuidos
a un catarro. Los pacientes con dolor crnico que necesitan tratamiento prolongado con

opiceos no deben ser etiquetados como adictos, aunque pueden presentar algunos problemas
de tolerancia y dependencia fsica (v. cap. 167).
Los opiceos inducen tolerancia cruzada, de forma que los consumidores abusivos pueden
sustituir una droga por otra. Quienes han desarrollado tolerancia pueden presentar pocos
signos de consumo de la droga y mostrar un funcionamiento normal en sus actividades
habituales, pero conseguir la droga es una obsesin permanente para estas personas. La
tolerancia a los diversos efectos de estas drogas con frecuencia surge de forma desigual; por
ejemplo, los heroinmanos pueden tener mucha tolerancia a los efectos euforizantes y letales
de la droga, pero seguir presentando constriccin de las pupilas y estreimiento.

SNTOMAS Y SIGNOS
La intoxicacin aguda (sobredosis) de opiceos se caracteriza por euforia, rubor, picores
(sobre todo con la morfina), miosis, somnolencia, disminucin de la frecuencia y profundidad
respiratorias, hipotensin, bradicardia y disminucin de la temperatura corporal.
El sndrome de abstinencia de opiceos suele consistir en sntomas y signos de
hiperactividad del SNC. La gravedad del cuadro aumenta en proporcin directa a la dosis y la
duracin de la dependencia. Los sntomas aparecen precozmente, de 4 a 6 h despus de
iniciada la abstinencia, en el caso de la herona, alcanzando un pico mximo de 36 a 72 h
despus. A la ansiedad y la avidez por la droga se sigue un aumento de la frecuencia
respiratoria en reposo (>16 respiraciones/min), generalmente acompaada de bostezos,
transpiracin, lagrimeo y rinorrea. Otros sntomas son midriasis, ereccin del vello (piel de
gallina), temblores, fasciculaciones musculares, accesos de calor y fro, dolor muscular y
anorexia. El sndrome de abstinencia en personas que estn tomando metadona (que tiene una
vida media larga) se desarrolla ms despacio y es bastante menos grave que la abstinencia de
herona, aunque el individuo puede describirlo como peor.

COMPLICACIONES
Muchas complicaciones de la adiccin a la herona se deben a la ausencia de higiene en la
forma de administracin; otras son debidas a las propiedades especficas de la droga, a
sobredosis o aintoxicacin. Las complicaciones ms corrientes son problemas pulmonares,
hepatitis, artritis, alteraciones inmunolgicas y trastornos neurolgicos.
Pulmonares. Pueden producirse neumona por aspiracin, abscesos pulmonares, embolia
pulmonar sptica y atelectasias. Se puede desarrollar fibrosis pulmonar por granulomatosis por
talco al inyectarse los comprimidos preparados para consumo oral. La adiccin crnica a la
herona da lugar a una disminucin de la capacidad vital y a una reduccin de leve a moderada
de la capacidad de difusin. Tales efectos son diferentes del edema pulmonar que puede
producirse de forma aguda con la inyeccin de herona. Muchos adictos a los opiceos fuman
uno o ms paquetes de cigarrillos al da, lo que les hace especialmente susceptibles a una
gama de infecciones pulmonares.
Hepticas. Puede desarrollarse hepatitis vrica de tipo A, B y C. La combinacin de hepatitis
vrica con la excesiva ingesta de alcohol que frecuentemente se da en estos pacientes explica
la elevada incidencia de disfunciones hepticas.
Musculoesquelticas. La complicacin musculoesqueltica ms frecuente es la osteomielitis
(sobre todo de las vrtebras lumbares), probablemente debida a la diseminacin por va
sangunea de microorganismos a partir de jeringas contaminadas. Tambin puede haber
espondilitis y sacro-iletis infecciosas. En la miositis osificante (codo del drogadicto) el
msculo braquial sufre lesiones por una inadecuada manipulacin de las agujas, seguidas de
sustitucin de las fibras musculares por una masa calcificada (metaplasia extrasea).

Inmunolgicas. En cerca del 90% de los drogadictos se observa hipergammaglobulinemia de

tipo IgG e IgM. La razn de los cambios inmunolgicos es desconocida, pero podra radicar en
la reiterada estimulacin antignica debida a infecciones o en la inyeccin diaria de sustancias
extraas. La hipergammaglobulinemia disminuye con el mantenimiento a base de metadona.
Los heroinmanos y otros drogadictos por va intravenosa tienen un elevado riesgo de padecer
infecciones por VIH y SIDA. De hecho, entre los grupos que acostumbran a compartir las
jeringuillas el efecto del SIDA ha sido devastador (v.cap. 163).
Neurolgicas. En los adictos a la herona las complicaciones neurolgicas suelen ser de
origen no infeccioso, como anoxia cerebral y coma. Pueden producirse ambliopa txica
(aparentemente debida a adulteracin de la herona con quinina), mielitis transversa,
mononeuropatas y polineuropatas diversas y sndrome de Guillain-Barr. Las complicaciones
cerebrales pueden ser secundarias a endocarditis bacteriana (meningitis bacteriana, aneurisma
mictico, absceso cerebral y abscesos subdural y epidural), a hepatitis vrica o ttanos y a
paludismo cerebral agudo de tipo falciparum. Algunas complicaciones neurolgicas pueden
deberse tambin a reacciones alrgicas a la mezcla de herona y sustancias adulterantes.
Otras. Pueden producirse abscesos subcut-neos, celulitis, linfangitis, linfadenitis y flebitis por
agujas contaminadas. Muchos adictos a la herona empiezan inyectndose por va subcutnea
y vuelven a ese mtodo cuando tienen tantas escaras que las venas son inaccesibles. Cuando
el drogadicto est ms desesperado llega a inyectarse en sitios inverosmiles, en los que se
pueden observar lceras cutneas. Las agujas contaminadas pueden producir endocarditis
bacteriana, hepatitis e infeccin por VIH, sobre todo despus de inyecciones reiteradas. Debido
a que la herona es ltimamente ms potente, cada vez hay ms adictos que la fuman o
esnifan, de manera que probablemente irn disminuyendo las infecciones.
Embarazo y adiccin a opiceos. El feto sufre algunas consecuencias de la adiccin de la
madre a la herona. Tanto sta como la metadona atraviesan la barrera placentaria, de forma
que el feto se hace fsicamente dependiente. Una mujer embarazada infectada con VIH o virus
de la hepatitis B puede transmitir el virus a su hijo. A toda drogadicta embarazada vista
precozmente en consulta hay que recomendarle que inicie un programa con metadona. La
abstinencia es lo mejor para el feto, pero las futuras madres abstinentes con frecuencia suelen
volver a retomar el consumo de herona y dejan de prestar los cuidados prenatales oportunos.
La supresin de herona o metadona durante el tercer trimestre del embarazo puede precipitar
un parto prematuro, de forma que en el embarazo a trmino es mejor estabilizar a la mujer con
metadona en lugar de intentar que abandone los opiceos. Las madres en tratamiento con
metadona pueden amamantar a sus hijos sin ninguna complicacin clnica evidente, ya que la
concentracin de la droga en la leche es mnima.
Los hijos de madres adictas a opiceos pueden presentar temblores, llanto desmesurado,
nerviosismo, convulsiones (en raras ocasiones) y taquipnea. Los problemas del neonato,
incluidos el sndrome de abstinencia y el sndrome de alcoholismo fetal, se abordan en el
captulo 260, bajo el epgrafe de Problemas metablicos en el recin nacido, y en el captulo
256, Drogas en madres lactantes (v. tambin cap. 250).

TRATAMIENTO
El tratamiento de la adiccin a opiceos es sumamente difcil. El mdico debe estar al tanto de
la legislacin vigente al respecto. Pocos mdicos tienen una formacin especfica o una
experiencia suficiente en el tratamiento de drogodependientes y de sus familiares, ni en la
forma de manejar las actitudes sociales frente a este problema (incluyendo las de los
representantes de la ley, otros colegas de profesin y el personal sanitario auxiliar). Lo habitual
es que el mdico remita al drogadicto a un centro especializado mejor que intentar tratarlo l
mismo.

Para usar legalmente una droga opicea en el tratamiento de un adicto, el mdico debe
establecer antes el grado de dependencia fsica existente. Muchas personas que solicitan
ayuda presentan una dependencia fsica mnima porque consumen la herona en pequeas
cantidades, a veces de forma intermitente: la toman rpidamente cuando consiguen la droga y
si sta escasea dejan de consumirla y esperan. La dependencia fsica viene sugerida por un
historial de tres o ms inyecciones al da, la existencia de marcas de inyeccin recientes, la
observacin de sntomas y signos de abstinencia o la presencia de derivados glucurnicos de
la morfina en una muestra de sangre. En su proceso de metabolizacin la herona se
transforma en morfina, se conjuga con glucurnido y luego es excretada.
Tratamiento de una sobredosis. La naloxona, antagonista de los opiceos, es el frmaco de
eleccin (de 0,4 a 0,8 mg i.v.) porque carece de efecto depresor de la respiracin (v. tambin
Narcticos en la tabla 307-3). La naloxona revierte rpidamente la inconsciencia debida a
opiceos. Como algunos pacientes se muestran agitados, delirantes y peleones cuando se
recuperan del estado de coma, puede ser necesaria la restriccin fsica antes de administrar la
naloxona. Todo paciente tratado de sobredosis debe ser hospitalizado y mantenido en
observacin al menos durante 24 h, ya que la accin de la naloxona es relativamente corta y
podra volver a instaurarse una depresin respiratoria en el plazo de pocas horas,
especialmente con metadona. El edema pulmonar grave, que puede provocar muerte por
hipoxia y cuya relacin con la sobredosis no est clara, no suele responder a la naloxona.
Abstinencia. El sndrome de abstinencia es autolimitado y, aunque resulta bastante
desagradable, no supone riesgo vital. Hay que explicar al paciente que tendr sntomas muy
molestos; se impedir que lleguen a ser intolerables administrndole frmacos para aliviarlos
en funcin de los signos fsicos objetivables del sndrome de abstinencia. Con los primeros
sntomas de abstinencia el paciente suele ponerse a buscar drogas, de forma que el personal
hospitalario debe estar alerta ante la posibilidad de que intente conseguirlas; en esas
circunstancias las visitas deben estar restringidas.
Muchos pacientes con sntomas de abstinencia presentan adems otros problemas mdicos
que deben ser diagnosticados y tratados convenientemente. As, los consumidores de opiceos
pueden ser adictos tambin a otras sustancias; aunque la abstinencia de todas ellas puede ser
recomendable, en realidad no resulta imprescindible.
La sustitucin con metadona es el mtodo preferido para tratar el sndrome de abstinencia de
opiceos, por su larga vida media y menor efecto sedativo. La metadona se administra por va
oral en pequeas dosis (generalmente, 30 mg/d), que bastan para suprimir los signos ms
graves de abstinencia, pero no necesariamente todos. Cuando se observan signos fsicos de
abstinencia hay que administrar dosis mayores. Una dosis de 25 a 45 mg puede provocar
prdida de la conciencia si la persona no haba desarrollado todava tolerancia a la droga. Una
vez establecida la dosis oportuna hay que ir reducindola paulatinamente, pero nunca ms de
un 20% cada da. El paciente suele mostrarse enfadado y frecuentemente solicita ms
medicacin. Las manifestaciones agudas de abstinencia suelen remitir en el plazo de 7 a 10 d,
aunque los pacientes se quejan durante varios meses de debilidad, insomnio e intensa
ansiedad. El sueo mejora con 500 a 1.000 mg v.o. de hidrato de cloral. Ciertos efectos
metablicos y fisiolgicos menores pueden persistir incluso durante 6 meses; no est claro si
este sndrome retardado puede contribuir a las recadas. La dependencia leve de opiceos
(como en el caso de personas que han consumido analgsicos opiceos durante mucho
tiempo) puede tratarse reduciendo lentamente la dosis, sustituyendo el frmaco por otro ms
dbil (p. ej., propoxifenonapsilato) o utilizando benzodiacepinas (que no tienen tolerancia
cruzada con los opiceos) en dosis paulatinamente menores.
La clonidina, un frmaco de accin adrenrgica central, logra suprimir casi todos los signos de
sndrome de abstinencia de opiceos. Probablemente reduce el efecto adrenrgico secundario
a la estimulacin de los receptores centrales (el mismo mecanismo por el que la clonidina
disminuye la presin arterial). Sin embargo, la clonidina puede provocar hipotensin y
somnolencia, y al suprimirla puede aparecer inquietud, insomnio, irritabilidad, taquicardia y

cefalea. La clonidina puede ayudar en la abstinencia de herona o metadona antes de iniciar un

tratamiento oral con naltrexona (v. ms adelante). La buprenorfina, opiceo mixto agonistaantagonista, tambin se ha empleado con xito en el sndrome de abstinencia.
Abstinencia de metadona. El sndrome de abstinencia inducido por la metadona recuerda al
de la herona, pero su comienzo es ms lento y gradual, empezando de 36 a 72 h despus de
suspender la droga. Los dolores musculares profundos son quejas frecuentes (dolor de
huesos). La abstinencia de metadona en adictos procedentes de programas de
mantenimiento con esta droga puede ser particularmente difcil, ya que la dosis diaria puede
ser tan alta como incluso 100 mg/d. En general, la desintoxicacin debe iniciarse reduciendo la
dosis a 60 mg/d a lo largo de varias semanas antes de intentar una supresin total. La clonidina
puede ser especialmente til en la abstinencia de metadona.
Dependencia crnica de opiceos. No existe consenso respecto al tratamiento a largo plazo
de los adictos a opiceos. En Estados Unidos hay miles de adictos integrados en programas de
tratamiento con metadona, en los que se les suministran grandes dosis de la droga para
consumo oral, lo que les permite ser socialmente productivos. La metadona bloquea los efectos
de la herona inyectada y alivia la avidez del adicto. En muchos casos el programa con
metadona funciona, pero la amplia difusin de esta droga ha provocado cierto enojo social y
poltico; de hecho, mucha gente desconfa de su utilidad como tratamiento.
El acetato de levometadil (LAAM), un opiceo de accin prolongada emparentado con la
metadona, puede administrarse 3 veces a la semana, lo que reduce el costo y los problemas de
las visitas diarias. Una dosis de 80 mg 3 veces a la semana es comparable a una dosis de 30 a
100 mg diarios de metadona.
La naltrexona, un antagonista de los opiceos para consumo oral, bloquea los efectos de la
herona; su efecto agonista es pequeo y muchos adictos no querrn consumirla
voluntariamente. La dosis habitual es de 50 mg/d o de 350 mg/sem divididos en 2 o 3 dosis.
Algunos informes sugieren que se estudie la buprenorfina, de accin agonista-antagonista,
como tratamiento de mantenimiento para los adictos a opiceos. Esta droga bloquea los
receptores, interfiere el consumo de herona y aporta un ligero efecto opiceo que anima a
seguir consumindola. Puede comercializarse en forma de tabletas para absorcin sublingual.
El concepto de comunidad teraputica, del que fueron pioneros los centros Daytop Village y
Phoenix House, consiste en un tratamiento no farmacolgico en residencias comunitarias,
donde los adictos reciben formacin, informacin y son reeducados para ayudarles a empezar
una nueva vida. El perodo de estancia es relativamente largo (generalmente 15 meses). Estas
comunidades han ayudado e incluso transformado a algunas personas. Sin embargo, el
nmero de abandonos en estas comunidades es extremadamente alto. El grado de eficacia de
estos centros, la difusin con que pueda aplicarse el concepto y la disposicin social para su
financiacin son preguntas que todava no tienen respuesta.
La epidemia de SIDA ha inducido un movimiento tendente a ofrecer prestaciones que reduzcan
los daos causados por la droga sin pretender que cese su consumo. Por ejemplo,
proporcionar agujas y jeringas estriles a los drogadictos disminuye el riesgo de difusin del
VIH. Sin embargo, a pesar de que lo anterior es una evidencia, el gobierno federal de Estados
Unidos no se hace cargo de la financiacin de jeringas para drogadictos. Otro tipo de acciones
encaminadas a reducir los efectos lesivos del consumo de drogas, como un acceso ms fcil a
los programas de metadona, estrategias teraputicas alternativas y una menor restriccin en la
prescripcin de frmacos psicoactivos, tienen ms arraigo en Europa que en Estados Unidos,
donde los programas dirigidos a toxicmanos se contemplan como complicidad con el consumo
de drogas y topan ante una gran resistencia.

DEPENDENCIA DE ANSIOLTICOS E HIPNTICOS

Dependencia psicolgica que puede llevar a un consumo abusivo peridico o continuado o a la
dependencia fsica de frmacos ansiolticos o hipnticos.
Cuando el consumo se reduce por debajo de un nivel crtico, se instaura un sndrome de
abstinencia autolimitado. La tolerancia se desarrolla de forma irregular e incompleta, de manera
que aun en consumidores habituales persisten considerables trastornos del comportamiento y
psicotoxicidad, dependiendo de la dosis y de los efectos farmacodinmicos del medicamento.
Existe cierta tolerancia cruzada incompleta y recproca entre el etanol y los barbitricos y los
sedantes hipnticos no barbitricos, incluidas las benzodiacepinas. Los barbitricos y el etanol
son llamativamente similares en cuanto a la dependencia, los sntomas de abstinencia y la
intoxicacin crnica que producen.
En general las personas dependientes de sedantes e hipnticos prefieren los frmacos de
accin rpida (p. ej., secobarbital y pentobarbital). La metaqualona, de la que se ha hecho un
mal uso muy difundido, se incluy en el grupo de frmacos ilegales en Estados Unidos. La
metaqualona falsificada contiene antihistamnicos dispensables sin receta o, a veces, grandes
dosis de diazepam. El meprobamato es un tranquilizante similar a los barbitricos y no debe
considerarse un sedante ms seguro.

SNTOMAS Y SIGNOS
Los signos de una intoxicacin progresiva por sedantes son depresin de los reflejos cutneos
superficiales, leve nistagmo al mirar lateralmente, ligera disminucin del estado de alerta con
nistagmo grosero o rpido, ataxia, habla mal articulada y postura inestable. Cuando el cuadro
avanza se observan nistagmo al mirar hacia delante, somnolencia, notable ataxia con cadas,
confusin, sueo profundo, pupilas pequeas, depresin respiratoria y finalmente muerte. Los
pacientes que toman grandes dosis de sedantes con frecuencia tienen dificultades para pensar,
habla y comprensin lentas (con cierta disartria), memoria pobre, falta de juicio, disminucin del
grado de atencin y labilidad emocional. En general, la combinacin de pensamiento lento,
disartria y cardenales en las extremidades a consecuencia de cadas sugieren dependencia de
sedantes.
Efectos de la abstinencia. En pacientes susceptibles la dependencia psicolgica del frmaco
puede desarrollarse rpidamente y en slo unas pocas semanas los intentos de interrumpir la
medicacin producen exacerbacin del insomnio e inquietud, pesadillas, despertar frecuente y
sensacin de tensin por la maana temprano. El grado de dependencia fsica se asocia a la
dosis y el tiempo de consumo del frmaco; por ejemplo, elpentobarbital, en dosis de 200 mg/d
durante muchos meses, puede no inducir tolerancia significativa, pero 300 mg/d durante ms
de 3 meses o 500-600 mg/d durante 1 mes pueden provocar un sndrome de abstinencia al
interrumpir la medicacin.
La supresin de barbitricos tomados en grandes dosis produce un sndrome de abstinencia
abrupto en forma de un cuadro grave y alarmante, que puede poner en peligro la vida, similar al
delirium tremens. La abstinencia debe ser controlada en medio hospitalario. Una vez iniciado el
sndrome es dificil revertirlo, pero con un control cuidadoso pueden reducirse los sntomas al
mnimo. El restablecimiento de la estabilidad del SNC tarda por lo menos 30 d. En ocasiones,
incluso despus de tratar adecuadamente la abstinencia durante 1 o 2 sem, pueden producirse
convulsiones. En las primeras 12 a 20 h tras la supresin de un barbitrico de accin corta, los
pacientes sin tratamiento presentan inquietud, temblores y debilidad. Hacia el segundo da el
temblor se hace ms llamativo, los reflejos tendinosos profundos pueden aumentar y el
paciente estar ms dbil. En el 75% de los pacientes que tomaban una dosis 800 mg/d se
producen convulsiones durante el segundo y tercer da, que pueden progresar a estatus
epilptico y muerte. Del segundo al quinto da el sndrome de abstinencia no tratado conlleva

delirio, insomnio, confusin y alucinaciones visuales y auditivas de carcter alarmante. A

menudo hay deshidratacin e hiperpirexia.
La supresin de benzodiacepinas produce un sndrome de abstinencia similar, aunque rara
vez es tan grave. El cuadro puede ser de comienzo lento porque el frmaco permanece en el
organismo durante mucho tiempo. En personas que han tomado dosis teraputicas se ha
observado un sndrome de intensidad variable, aunque se desconoce la prevalencia de este
fenmeno inusual. La abstinencia puede tener efectos ms graves en quienes consuman
frmacos de absorcin rpida y cuya concentracin en sangre tambin se produce deprisa (p.
ej., alprazolam, lorazepam y triazolam). Muchas personas que hacen un mal uso de las
benzodiacepinas tambin han sido o son bebedores excesivos, de forma que un sndrome de
abstinencia de benzodiacepinas retardado puede complicarse con la abstinencia de alcohol. El
flumazenil, antagonista de los receptores de benzodiacepinas, es un frmaco autorizado para
el tratamiento de la sedacin intensa secundaria a sobredosis de benzodiacepinas. Sin
embargo, su utilidad clnica no ha sido bien definida ya que la mayora de las personas se
recuperan sin necesidad de tratamiento. En ocasiones, al utilizarlo para revertir la sedacin por
benzodiacepinas, se han producido convulsiones.

TRATAMIENTO
El mtodo de tratamiento de la dependencia de sedantes, en particular barbitricos, consiste en
reintoxicar al paciente y luego suprimir el frmaco con un calendario riguroso, a la vez que se
controlan los signos de abstinencia. Antes de iniciar la abstinencia puede evaluarse la
tolerancia a los sedantes con una dosis de prueba de 200 mg de pentobarbital v.o., con el
paciente en estado de no intoxicacin y en ayunas; si no tiene tolerancia se producir
adormilamiento o sueo superficial de 1 a 2 h despus de tomar el frmaco. El paciente con un
grado intermedio de tolerancia puede mostrar cierta sedacin, mientras que otro con tolerancia
a dosis 900 mg no presentar ningn signo de intoxicacin. Si la dosis de 200 mg no hace
ningn efecto puede determinarse el nivel de tolerancia repitiendo la prueba cada 3 o 4 h con
una dosis mayor. La ansiedad o la agitacin graves pueden aumentar la tolerancia del
paciente. Una vez que se ha determinado la dosis diaria en funcin de la tolerancia, suele
administrarse tres veces al da durante 2 o 3 d hasta estabilizar al paciente, y posteriormente se
va disminuyendo un 10% cada da.
Como alternativa puede usarse el fenobarbital, que no produce el subidn de los frmacos de
accin ms rpida y es el anticonvulsivante de eleccin. Los barbitricos de accin rpida,
otros hipntico-sedantes o ansiolticos menores pueden sustituirse por una dosis de
fenobarbital equivalente a 1/3 de la dosis diaria del medicamento del que depende el paciente
(v. tabla 195-2); por ejemplo, en el caso de 1.000 mg/d de secobarbital, la dosis estabilizadora
de fenobarbital es de 300 mg/d o 75mg/6 h. El fenobarbital se administra por va oral 4/d y la
dosis inicial se reduce 30 mg/d hasta que el paciente est desintoxicado. Como la dosis inicial
hay que determinarla a partir del historial del paciente, es posible equivocarse, de manera que
conviene la vigilancia intensiva del individuo durante las primeras 72 h. Si est agitado o
ansioso la dosis debe aumentarse; si est adormilado, disrtrico o presenta nistagmo, hay que
reducirla. Durante el proceso de desintoxicacin del paciente deben evitarse otros frmacos
sedantes y psicoactivos. Sin embargo, si el paciente tambin toma un antidepresivo,
especialmente los tricclicos, no deben suspenderse bruscamente, sino ir reduciendo la dosis
en el plazo de 3 o 4 d.

DEPENDENCIA DE CANNABIS (MARIHUANA)

El consumo crnico o espordico de Cannabis produce cierta dependencia psicolgica, pero no
dependencia fsica.
Cualquier droga que causa euforia y disminuye la ansiedad puede inducir dependencia y el
cannabis no es una excepcin. Sin embargo, es inusual que los pacientes se quejen de no

poder parar el consumo o el uso exagerado de esta droga. El cannabis puede usarse de forma
episdica sin muestras de disfuncin social o psicolgica. El trmino dependencia
probablemente se aplica inadecuadamente a muchos consumidores. Cuando se interrumpe el
consumo no se produce ningn sndrome de abstinencia, aunque quienes la toman en grandes
cantidades experimentan alteraciones del sueo y nerviosismo.
El consumo de cannabis est muy difundido. Los estudios que mostraban una disminucin de
la prevalencia de consumo desde 1979 a 1991 sealan a la vez un aumento por personas de
12 a 17aos de edad hasta 1995. En fecha reciente se han podido precisar datos sobre la
prevalencia del consumo de cannabis; as, de los 65 a 70 millones de ciudadanos de Estados
Unidos que han probado alguna vez la marihuana, cerca del 2 al 3% la consumen a diario o
casi a diario. No obstante, no todos los consumidores son adictos. Aunque la importancia
toxicolgica del cannabis no est clara, su consumo es un problema, como indica el aumento
de la prevalencia y del nmero de personas que solicitan ayuda para controlar su propio
consumo. El nmero de usuarios que solicitan tratamiento o consejo psicolgico puede ser
exagerado debido a que muchas personas que han dado positivas en los anlisis realizados en
sus puestos de trabajo son obligadas a ponerse en tratamiento y forzadas a realizar nuevas
pruebas.
En Estados Unidos el cannabis suele fumarse a partir de las flores y las hojas de la planta seca
o bien en forma de hachs, la resina prensada de laplanta. El dronabinol, una forma sinttica
del D-9-tetrahidrocannabinol (el principio activo fundamental de la marihuana) se usa para
tratar las nuseas y los vmitos provocados por la quimioterapia del cncer y para mejorar el
apetito en pacientes con SIDA. Esta forma de presentacin de la droga no se encuentra en el
mercado callejero.

SNTOMAS Y SIGNOS
El cannabis fumado produce un estado de conciencia en que aparecen ideas inconexas,
imprevistas y flotantes; puede igualmente alterarse la percepcin espacial y de los colores y el
tiempo. En general se experimenta una sensacin de bienestar y relajacin (cuelgue). Estos
efectos duran de 2 a 3 h despus de la inhalacin, sin que haya pruebas de la existencia de
resaca o de efectos retardados. Habitualmente tambin se produce taquicardia, inyeccin
conjuntival y sequedad de boca. Muchos de los efectos psicolgicos parecen deberse al marco
en que se toma la droga. En ocasiones, sobre todo en consumidores inexpertos, se dan
reacciones de angustia, que cada vez son ms inusuales conforme la cultura general se ha ido
familiarizando con esta droga. La capacidad de comunicacin y movimiento disminuyen, la
percepcin profunda y la introspeccin se alteran, as como la vivencia del tiempo, todo lo cual
puede ser arriesgado en ciertas situaciones, por ejemplo, conducir, manejar mquinas
pesadas, etc. La marihuana puede exacerbar los sntomas de esquizofrenia, incluso en
pacientes tratados con frmacos antipsicticos (p. ej., clorpromazina). El apetito a menudo
aumenta.
Los crticos de la marihuana suelen citar muchos datos cientficos sobre sus efectos
secundarios, pero la mayora de las advertencias acerca del grave impacto biolgico no se han
logrado fundamentar, ni siquiera entre grandes consumidores ni en reas sometidas a extensas
investigaciones, como la funcin inmunolgica y la reproductora. Sin embargo, los fumadores
de grandes dosis de marihuana desarrollan sntomas pulmonares (episodios de bronquitis
aguda, sibilancias, tos y flemas) y la funcin pulmonar puede verse afectada. Ello se manifiesta
por cambios en las vas areas de significacin desconocida. No obstante, quienes fuman a
diario no presentan una enfermedad pulmonar obstructiva. Igualmente, no se ha registrado
carcinoma pulmonar en personas que slo fuman marihuana, posiblemente debido a que
inhalan menos humo que los fumadores de cigarrillos. Sin embargo, las biopsias de tejido
bronquial a veces muestran cambios precancerosos, de forma que s puede producirse cncer.
En unos cuantos casos control estudiados algunas pruebas detectaron disminucin de la
funcin cognitiva en pequeas muestras de fumadores de grandes dosis durante tiempo
prolongado; estos datos, en cualquier caso, han de ser confirmados. Los estudios en recin

nacidos no dan pruebas de lesiones fetales debidas al uso de cannabis por la futura madre. Se
ha registrado disminucin del peso del feto, pero cuando se toman en cuenta todos los factores
(p. ej., consumo de alcohol y tabaco por la madre), el efecto del cannabis sobre el peso fetal
desaparece. El D-9-tetrahidrocannabinol se secreta por la leche materna. Aunque no se han
apreciado lesiones en los bebs alimentados de ese modo, tanto a las madres lactantes como
a las mujeres embarazadas se les recomienda evitar el consumo de marihuana.
Los metabolitos del cannabis persisten en orina, de forma que los anlisis dan positivo aun das
o semanas despus de haber interrumpido el consumo. Las pruebas que detectan un
metabolito inactivo slo dan fe del consumo, no de la existencia de disfunciones; de hecho, el
fumador puede no estar ya bajo los efectos de la droga en el momento en que se le hace el
anlisis. Estas pruebas permiten detectar cantidades sumamente pequeas, por lo que sirven
de poco para definir la pauta de consumo.

DEPENDENCIA DE COCANA
Dependencia psicolgica, que a veces conduce a una profunda adiccin psquica, producida
por grandes dosis de cocana, que provoca excitacin y euforia.
Con la cocana se produce tolerancia, pero la dependencia fsica no se ha confirmado; cuando
se interrumpe el consumo de la droga no se produce ningn sndrome de abstinencia. Sin
embargo, la tendencia a seguir consumindola es muy fuerte.
La mayora de los consumidores lo son de forma recreativa y ocasional, capaces de restringir
ellos mismos el consumo de forma voluntaria. Sin embargo, el consumo de cocana y la
dependencia han aumentado en Estados Unidos, si bien ltimamente se registra una
disminucin.
La mayora de los consumidores en Estados Unidos esnifan la cocana, aunque fumarla en
forma de crack est difundindose cada vez ms. Esta presentacin se obtiene a partir de la
sal hidrocloruro, que se transforma en una variedad ms voltil por adicin de bicarbonato
sdico, agua y calor. El material resultante se quema para inhalar el humo. Los efectos se
producen ms rpidamente y aumenta la intensidad del subidn. El consumo de crack ha
pasado a ser uno de los principales problemas de drogas en el mercado callejero. Sin embargo,
a pesar de los malos augurios, el crack no se ha difundido, en lo que respecta a Estados
Unidos, a los suburbios de la clase media y sigue siendo una droga cuyo consumo se limita
bsicamente a las clases ms pobres.

SNTOMAS Y SIGNOS
Los efectos de la cocana varan segn la forma de consumo. En inyeccin i.v. o fumada, la
cocana produce hiperestimulacin, alerta, euforia y sensacin de fuerza y poder. La excitacin
y el subidn son similares a los producidos por las anfetaminas. Estas sensaciones son menos
intensas y perjudiciales en quienes la esnifan en forma de polvo. El efecto de la cocana es
breve, de forma que los consumidores pueden inyectrsela o fumarla cada 10 o 15 min. La
repeticin provoca efectos txicos, como taquicardia, hipertensin, midriasis, temblores
musculares, insomnio y nerviosismo extremo. Cuando surgen alucinaciones, delirio paranoide y
comportamiento agresivo la persona puede resultar peligrosa. Por otro lado, las pupilas se
dilatan al mximo y el efecto simpaticomimtico de la droga aumenta la frecuencia cardaca y
respiratoria y la presin arterial.
Una sobredosis de cocana puede producir temblores, convulsiones y delirio. Puede sobrevenir
la muerte a consecuencia de arritmia e insuficiencia cardiovascular. Para la eliminacin de la
cocana del torrente sanguneo hace falta la presencia intacta de esterasa en plasma, de forma
que los pacientes con toxicidad clnica extrema pueden, sobre una base gentica, tener un

nivel reducido (atpico) de colinesterasa en plasma. El consumo simultneo de cocana y

alcohol da lugar a un producto de condensacin, el cocaetileno, con propiedades estimulantes,
que contribuye a la toxicidad.
En consumidores compulsivos de grandes cantidades de cocana, que a menudo tambin
tienen antecedentes de consumo de herona, pueden darse graves efectos txicos. En raras
ocasiones la aspiracin reiterada provoca perforacin del tabique nasal. A su vez, fumar crack
repetidamente en dosis elevadas puede tener graves efectos txicos de tipo cardiovascular y
repercusiones sobre la conducta.

TRATAMIENTO
La intoxicacin aguda de cocana generalmente no necesita tratamiento, ya que la droga tiene
un efecto sumamente breve. Cuando se produce sobredosis que requiera tratamiento, pueden
usarse barbitricos o diazepam por va i.v., pero el modo de abordaje ms apropiado son las
medidas de apoyo. Los anticonvulsivantes no previenen las convulsiones debidas a sobredosis
de cocana. La hipertermia o una presin arterial notablemente elevada, que se dan en raras
ocasiones, necesitan tratamiento.
La suspensin del consumo continuado de cocana requiere considerable asistencia y la
depresin que puede resultar de aqulla ha de ser controlada y tratada. Hay muchas formas de
tratamiento inespecfico, incluidos los grupos de apoyo y de autoayuda, as como nmeros de
telfono para informacin a cocainmanos.
El tratamiento de los nios nacidos de madres adictas a la cocana se describe en el captulo
260, en el apartado Problemas metablicos del recin nacido, bajo el epgrafe Abstinencia de
cocana.

DEPENDENCIA DE ANFETAMINAS
Es una dependencia relativa de tipo psicolgico producida por los efectos de las anfetaminas:
elevacin del estado de nimo, aumento del estado de alerta y concentracin, as como de la
capacidad para realizar actividades fsicas, unido todo ello a una sensacin general de
bienestar.
En Estados Unidos la anfetamina de mayor difusin y consumo es la metanfetamina producida
sintticamente de forma clandestina. sta y otras anfetaminas son accesibles con prescripcin
mdica, pero actualmente se ha frenado el extendido consumo de anfetaminas para suprimir el
apetito que se daba hace tiempo. La prescripcin para otras indicaciones (p. ej., narcolepsia y
trastorno de hiperactividad por dficit de atencin) es muy limitada.
La metanfetamina fumable (ice) es una sal hidroclorurada voltil, a la que se le ha dado mucha
publicidad, aunque su consumo est en gran medida limitado a Hawai y, en menor grado,
California. Sus efectos son intensos y ms prolongados que el cuelgue breve que se consigue
con la cocana en forma de crack.

SNTOMAS Y SIGNOS
Los efectos psicolgicos de anfetaminas y metanfetamina son similares a los producidos por la
cocana. Aunque no hay un sndrome de abstinencia tpico s se producen cambios
electrocardiogrficos, que algunos consideran que cumplen los criterios de dependencia. En
cualquier caso, la supresin brusca del consumo de anfetaminas puede desenmascarar una
depresin encubierta o precipitar una reaccin depresiva. En muchas personas la suspensin
de la droga va seguida de 2 o 3 d de intensa fatiga, somnolencia y opacidad mental. Las
anfetaminas provocan una tolerancia de instauracin lenta; a veces se llega a consumir una

cantidad cientos de veces superior a la dosis teraputica inicial. Con la tolerancia los efectos
son variables, de forma que disminuyen la taquicardia y el estado de alerta, pero puede haber
sntomas psicotxicos, como alucinaciones y delirio. Sin embargo, incluso dosis masivas de
droga rara vez tienen un desenlace mortal. Algunos consumidores crnicos han llegado a
inyectarse hasta 15.000 mg de anfetamina en 24 h sin presentar signos agudos de
enfermedad.
Los consumidores abusivos de anfetaminas son proclives a padecer accidentes, debido a la
exaltacin, la sensacin de grandiosidad y el cansancio y la somnolencia consecutivos. Por va
i.v. las anfetaminas pueden inducir una grave conducta antisocial y precipitar episodios de
esquizofrenia.
La metanfetamina en grandes dosis de forma continuada provoca reacciones de ansiedad en
que la persona tiene miedo, tiembla y siente preocupacin por su bienestar fsico; en otras
ocasiones puede haber una psicosis anfetamnica, en la que la persona malinterpreta los actos
de los dems, alucina y se torna irrealistamente suspicaz, o bien puede producirse un sndrome
de agotamiento, con intensa fatiga y sueo, pasada la fase de estimulacin, y una depresin
prolongada durante la que cabe el suicidio.
Con el consumo a largo plazo de dosis elevadas i.v. casi inevitablemente acaba producindose
una psicosis paranoide, que tambin puede surgir tras el consumo por va oral. En raras
ocasiones la psicosis se precipita por una sola dosis alta o por reiteracin de dosis moderadas.
Las caractersticas tpicas de la psicosis anfetamnica son delirio persecutorio, ideas de
referencia y sentimiento de omnipotencia. Las personas que consumen grandes dosis i.v.
suelen tener asumido que tarde o temprano sufrirn una paranoia, pero no hacen nada al
respecto. No obstante, cuando el consumo regular es muy grande o despus de varias
semanas de un consumo exagerado, la conciencia acaba por fallar y el adicto cae presa del
delirio. La recuperacin es lo habitual, incluso tras una psicosis anfetamnica de larga duracin;
aunque lentamente, el consumidor desorganizado y paranoide acaba por recuperarse
completamente. Los sntomas ms floridos ceden en pocos das o semanas, pero
habitualmente persisten durante meses cierto grado de confusin, prdida de memoria e ideas
delirantes.

TRATAMIENTO
El estado de psicosis agitada aguda con delirio paranoide y alucinaciones visuales y auditivas
responde notablemente bien a las fenotiazinas: de 25 a 50 mg de clorpromazina i.m. revierten
rpidamente el cuadro, aunque pueden producir hipotensin postural grave. Tambin es eficaz
el haloperidol i.m., en dosis de 2,5 a 5 mg, que raramente produce hipotensin, pero puede
provocar una reaccin motora extrapiramidal alarmante, de la que el paciente suele
recuperarse atendindole en un medio seguro, aportndole tranquilidad y confianza. La
acidificacin de la orina con cloruro de amonio, en dosis de 500 mg/4 h v.o., acelera la
excrecin de anfetaminas.

DEPENDENCIA DE ALUCINGENOS
Entre las drogas alucingenas se cuentan la dietilamida del cido lisrgico (LSD), la psilocibina,
la mescalina, la 2,5-dimetilhoxi-4-metilanfetamina, la 3,4-metilenedioximetanfetamina (MDMA) y
otros compuestos similares a las anfetaminas. Aunque sigue usndose el trmino alucingeno,
estas drogas pueden no producir verdaderas alucinaciones. Otras denominaciones alternativas,
como psicodlicos o psicomimticos, resultan an menos apropiadas.
El consumo de MDMA en algunas discotecas (raves) se ha extendido mucho en Holanda, Gran
Bretaa y Estados Unidos. Los danzantes pueden llegar a consumir de 100 a 200 mg de este
producto de fabricacin clandestina con el fin de estar bailando durante horas al comps de la
msica y con el acompaamiento de las luces y otros efectos especiales. La MDMA tiene

efectos estimulantes similares a los de las anfetaminas, junto con un sndrome psicodlico de
confianza, empata y euforia. En Europa su consumo ha producido casos de muertes, lo ms
probable debido a deshidratacin grave, acompaada de coagulacin intravascular
diseminada, mioglobinuria e insuficiencia renal. Para reducir los riesgos del consumo de esta
droga se recomienda disponer de salas refrigeradas en los locales rave y poner abundante
agua al alcance de los bailarines. En Estados Unidos no se han registrado tantas muertes, tal
vez ello se deba a que la MDMA europea sea ms txica por contener adulterantes, pero no
pasa de ser una mera especulacin.

SNTOMAS Y SIGNOS
Los alucingenos inducen un estado de excitacin del SNC y de hiperactividad del sistema
nervioso autnomo, que se manifiesta por alteracin de la percepcin y el estado de nimo
(generalmente eufrico, aunque a veces depresivo). Las autnticas alucinaciones no suelen
darse. La dependencia psicolgica de estas drogas vara mucho, pero no suele ser intensa; por
otro lado, no se ha detectado ningn signo de dependencia fsica cuando se suprime
bruscamente el consumo. Con el LSD se desarrolla un alto grado de tolerancia que desaparece
tan rpidamente como se instaura. Los consumidores de estas drogas tienen tolerancia
cruzada de unas y otras. Los principales peligros son los efectos psicolgicos y la alteracin del
juicio, que puede inducir decisiones peligrosas o accidentes.
La respuesta a los alucingenos depende de diversos factores, incluyendo las expectativas del
consumidor, su capacidad para desenvolverse con las distorsiones de la percepcin y el marco
en que se consume la droga. Las reacciones adversas del tipo ataques de angustia y miedo
extremo son infrecuentes con el LSD; cuando se producen estas reacciones, ceden
rpidamente con el tratamiento adecuado en un entorno seguro. Sin embargo, algunas
personas pueden seguir trastornadas, sobre todo despus de consumir LSD, y presentar un
cuadro psictico persistente. No se puede determinar si la droga precipita una psicosis
potencial encubierta o produce por s misma ese estado.
Algunos consumidores habituales de drogas alucingenas, sobre todo LSD, pueden seguir
experimentado los efectos de la droga tiempo despus de haberla dejado de consumir. Estos
episodios (flashbacks) consisten fundamentalmente en ilusiones visuales, pero tambin pueden
ser distorsiones sensoriales de prcticamente cualquier tipo (incluyendo la propia imagen o la
percepcin del tiempo y el espacio) y alucinaciones. Los flashbacks pueden ser
desencadenados por la marihuana, el alcohol o los barbitricos y tambin por estrs o fatiga o
bien pueden darse sin razn aparente. Se desconoce el mecanismo por el que se producen.
Los flashbacks tienden a desaparecer en el plazo de 6 a 12 meses.

TRATAMIENTO
Tranquilizar a la persona en el sentido de que los ruidos, visiones o pensamientos se deben a
la droga y no a una crisis nerviosa suele ser suficiente para que las reacciones adversas de los
alucingenos no pasen de ser un cuadro agudo. Las fenotiazinas deben usarse con suma
precaucin debido al riesgo de hipotensin, sobre todo si se ha tomado fenciclidina (v. ms
adelante). Los ansiolticos, como el clordiazepxido o el diazepam, contribuyen a reducir la
ansiedad y el miedo.
Los grandes consumidores de alucingenos suelen asimilar fcilmente la abstinencia de
drogas, aunque en algunos casos hace falta tratamiento psiquitrico de las complicaciones. Al
iniciar la abstinencia puede ser til el contacto estrecho y frecuente con un mdico.
Los cuadros psicticos persistentes y otros trastornos psicolgicos requieren la adecuada
asistencia psiquitrica. Los flashbacks de carcter transitorio no excesivamente molestos para
el paciente no necesitan ningn tratamiento especial. Sin embargo, los que provocan ansiedad
y depresin pueden requerir tratamiento similar al de las reacciones adversas agudas.

DEPENDENCIA DE FENCICLIDINA
El consumo de fenciclidina (PCP) ha dejado de ser frecuente en Estados Unidos, si bien no ha
desaparecido. Esta droga no es fcil de clasificar y se la considera aparte de los alucingenos.
Posee una desconcertante variedad de efectos sobre el SNC, cuyas caractersticas
neurofisiolgicas son poco conocidas. La ketamina, un anestsico emparentado con esta
droga, tiene un efecto disociativo, que a veces hace que se utilice mal.
Las siglas PCP corresponden a la denominacin aplicada a la droga en los aos sesenta: The
PeaCe Pill (pldora de la paz). A finales de los aos cincuenta se empez a ensayar en seres
humanos como anestsico, dado que tiene el efecto de mantener a la persona ajena a las
percepciones nociceptivas (anestesia disociativa). Dej de utilizarse porque los pacientes a
menudo presentaban notable ansiedad, estados delirantes o franca psicosis durante el
postoperatorio, aunque nunca se registr ningn caso de pacientes agresivos o violentos. Pas
a usarse como anestsico para animales, pero actualmente toda la PCP que se encuentra en
el mercado callejero procede de la sntesis clandestina. Los consumidores de esta droga la
ingieren por va oral o se la inyectan, pero lo ms frecuente es mezclarla con perejil, hojas de
menta, tabaco o marihuana, quemarla e inhalar el humo.

SNTOMAS Y SIGNOS
Con dosis menores se produce una euforia vertiginosa, que a menudo se sigue de accesos de
ansiedad o nimo cambiante. Dosis ms elevadas producen un estado catatnico al suprimir la
droga, con ataxia, disartria, hipertonicidad muscular y fasciculaciones mioclnicas. El exceso de
salivacin diferencia la PCP de los efectos de grandes dosis de estimulantes del SNC, como
cocana y anfetaminas, que suelen secar la boca. A menudo se observa un nistagmo vertical y
rotatorio que ayuda a diagnosticar. No suele haber alteraciones cardiovasculares. Con dosis
muy elevadas puede haber coma, convulsiones e hipertensin grave; la muerte es infrecuente.
Tambin se han descrito cuadros psicticos tras el consumo de PCP.

TRATAMIENTO
De 10 a 20 mg de diazepam v.o. suele disminuir la ansiedad, siendo obligado cuando hay
convulsiones. Algunos mdicos opinan que es til el haloperidol. Cuando se administra
clorpromazina puede producirse hipotensin. Cuando hay hipertensin grave puede
administrarse diazxido. La PCP es muy liposoluble y sus metabolitos pueden permanecer en
el SNC mucho tiempo. En disolucin es alcalina, de forma que una gran cantidad de PCP se
excreta al estmago y se elimina con lavado gstrico prolongado, cuya eficacia aumenta
acidificando con cloruro de amonio (u otro agente).

DEPENDENCIA DE DISOLVENTES VOLTILES

Estado de intoxicacin debido a la inhalacin de disolventes y aerosoles de uso industrial.
El consumo de disolventes voltiles sigue siendo un problema endmico entre los jvenes.
Segn informes cerca del 10% de los adolescentes de Estados Unidos han inhalado esos
productos en alguna ocasin. Puede tratarse de hidrocarburos alifticos y aromticos,
hidrocarburos clorados, cetonas, acetatos, ter, cloroformo o alcohol; todos ellos producen una
estimulacin transitoria del SNC seguida de depresin. Con el consumo frecuente surge
tolerancia parcial y dependencia psicolgica, pero no hay sndrome de abstinencia.
Los sntomas agudos, de instauracin precoz, consisten en vrtigos, adormilamiento, habla mal
articulada y marcha inestable. Puede haber impulsividad, excitacin e irritabilidad; adems se
producen ilusiones, alucinaciones y delirio. El consumidor siente un cuelgue de tipo eufrico
con ensoaciones y acaba por dormirse durante un corto perodo. Tambin hay delirio con

confusin, torpeza motora y alteracin del pensamiento. La intoxicacin puede durar desde
minutos a una hora o ms tiempo.
Puede haber complicaciones resultantes del efecto directo de los disolventes o de otros
ingredientes txicos, como plomo o gasolina. El tetracloruro de carbono puede causar un
sndrome de insuficiencia renal o heptica. La exposicin intensa o la hipersensibilidad puede
causar lesiones en cerebro, hgado, rin y mdula sea. La muerte en la mayora de los casos
se debe a parada respiratoria, arritmia cardaca o asfixia debida a oclusin de las vas areas.
El tratamiento de los nios con dependencia de disolventes es difcil y las recadas son
frecuentes. Sin embargo, casi todos los consumidores dejan de inhalar hacia el final de la
adolescencia. Puede ser til la intervencin dirigida a mejorar la adaptacin social y el estatus
familiar y escolar. Los sntomas y el tratamiento de la intoxicacin con disolventes especficos
se muestran en la tabla 307-3.

NITRITOS VOLTILES
El nitrito de amilo (poppers) se inhala a veces con la finalidad de producir un estado alterado de
conciencia y de aumentar el placer sexual. Su uso con estos fines est difundido sobre todo
entre homosexuales masculinos de grandes urbes. Adems, tambin se consumen otros
nitritos como el nitrito de butilo y de isobutilo, denominados Locker Room y Rush. Hay pocos
datos acerca de los riesgos, aunque tanto nitritos como nitratos producen vasodilatacin, con
hipotensin de duracin breve, vrtigo y enrojecimiento facial, seguidos de taquicardia refleja
(v. tambin Cloratos en la tabla 307-3).

196 / TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

ANOREXIA NERVIOSA
Trastorno caracterizado por una alteracin del sentimiento de la propia imagen, un temor
morboso a la obesidad, rechazo a mantener un peso corporal normal y, en las mujeres,
amenorrea.
La etiologa es desconocida, pero los factores sociales parecen ser importantes. La sociedad
occidental est totalmente imbuida de la nocin de que estar delgado es lo deseable, mientras
que la obesidad se considera poco atractiva, insalubre y desagradable. Cerca del 80 al 90% de
los nios prepberes tienen conciencia de esta actitud social, y ms del 50% de las muchachas
prepberes siguen una dieta o adoptan otras medidas de control del peso. Sin embargo, visto
que slo un pequeo porcentaje desarrolla anorexia nerviosa, puede que tambin sean
importantes otros factores. Algunas personas probablemente tienen una predisposicin de tipo
psicolgico, gentico o metablico. La anorexia nerviosa es muy rara en zonas donde
realmente hay escasez de alimentos.
Aproximadamente el 95% de las personas que padecen este tipo de trastorno son mujeres. El
comienzo suele ser en la adolescencia, a veces antes y con mucha menos frecuencia durante
la vida adulta. Muchas pacientes pertenecen a un estrato socioeconmico medio o alto. La tasa
de mortalidad registrada oscila entre el 10 y el 20%; sin embargo, como los casos ms leves
probablemente no llegan a diagnosticarse, los autnticos ndices de prevalencia y mortalidad
se desconocen.

SNTOMAS Y SIGNOS
La anorexia nerviosa puede ser leve y transitoria o grave y de larga duracin. Muchas de las
personas que desarrollan este trastorno son meticulosas, compulsivas e inteligentes, capaces y
con cualidades para obtener xitos. El primer signo indicador del trastorno es la preocupacin
por el peso corporal (incluso entre pacientes delgadas, como son la mayora) y la restriccin en
la ingesta de alimentos. La preocupacin y la ansiedad por el peso van en aumento e incluso
se puede producir emaciacin. Una de las caractersticas ms llamativas del trastorno es la
negacin de su existencia, de forma que las pacientes no se quejan de padecer anorexia o
perder peso, suelen resistirse al tratamiento y son las familias quienes las llevan obligadas a la
consulta del mdico, bien por enfermedades intercurrentes o por la presencia de otros sntomas
(p. ej., distensin y malestar abdominal o estreimiento).
Anorexia es un trmino inapropiado, ya que la persona sigue teniendo apetito, a menos que
llegue a estar caquctica. La preocupacin de los pacientes por la comida se aprecia porque
estudian dietas y contenido en caloras, acumulan, esconden y tiran los alimentos, coleccionan
recetas y preparan platos sofisticados para los dems. Los pacientes a menudo son
manipuladores, mienten sobre si comen o no y sobre el hecho de esconder los alimentos y de
provocarse vmitos. El 50% de los pacientes con anorexia se da atracones de comida seguidos
de vmitos provocados, adems de usar laxantes y diurticos (trastorno por atracones de
comida; v. Bulimia nerviosa ms adelante). El otro 50% de los pacientes se limita a restringir la
cantidad de comida que ingiere; la mayora suele hacer ejercicio exagerado para controlar el
peso.
Los pacientes suelen perder el inters por el sexo. Otros hallazgos frecuentes son bradicardia,
hipotensin arterial, hipotermia, lanugo o ligero hirsutismo y edema. Incluso los que parecen
estar caqucticos tienden a desarrollar mucha actividad (incluyendo intensos programas de
deporte), carecen de sntomas de deficiencia nutricional y no presentan susceptibilidad especial
a las infecciones. La depresin, sin embargo, es corriente.

Las alteraciones endocrinas pueden consistir en la secrecin de hormona luteinizante con una
pauta prepuberal o de comienzo de la pubertad, niveles bajos de tiroxina y triyodotironina y
aumento de la secrecin de cortisol. En casos de deficiencia nutricional importante puede
funcionar mal prcticamente cualquier sistema o aparato del organismo, aunque las
alteraciones ms peligrosas son las cardacas y el desequilibrio hidroelectroltico. Respecto al
corazn, se produce una disminucin de la masa muscular, del tamao de las cavidades y del
gasto cardaco. Puede haber deshidratacin y alcalosis metablica, tambin puede estar bajo
el nivel plasmtico de potasio; todo ello se agrava por los vmitos autoprovocados y el uso de
laxantes y diurticos. Se puede producir la muerte repentina, debida probablemente a
taquiarritmia ventricular. Algunos pacientes presentan intervalos QT prolongados (incluso con
correccin de la frecuencia cardaca), que junto a los riesgos por el desequilibrio
hidroelectroltico pueden predisponer a la aparicin de taquiarritmias.

DIAGNSTICO
La anorexia nerviosa suele manifestarse con la constelacin de signos y sntomas descritos
ms arriba, en particular la prdida del 15% o ms del peso corporal en una persona que teme
ser obesa, presenta amenorrea, niega la enfermedad y, por otro lado, parece estar bien. La
clave para el diagnstico radica en poner al descubierto el miedo a la obesidad, que no se
reduce al perder peso. En las mujeres es necesaria la presencia de amenorrea para sentar el
diagnstico. En casos graves, con depresin importante o sntomas que sugieren otro
trastorno, como la esquizofrenia, puede ser necesario hacer un diagnstico diferencial. En raras
ocasiones, una enfermedad orgnica grave, como una enteritis regional o un tumor del SNC,
puede ser mal diagnosticada como anorexia nerviosa.

TRATAMIENTO
El tratamiento consta de dos fases: intervencin inmediata para salvar la vida y recuperar el
peso corporal y tratamiento a largo plazo para mejorar el funcionamiento psicolgico y evitar las
recadas.
Cuando la prdida de peso ha sido intensa o rpida o bien ha superado un nivel arbitrariamente
prefijado (p. ej., 75% del peso ideal), la pronta recuperacin de peso es crucial y la
hospitalizacin resulta imperativa. Siempre que haya dudas conviene hospitalizar al paciente; a
veces sacar al paciente de su entorno invierte una evolucin que iba en picado, aunque a
menudo es necesario un tratamiento psiquitrico ms especfico. Rara vez hace falta la
alimentacin parenteral o por sonda.
Una vez que se ha estabilizado el estado nutricional e hidroelectroltico del paciente, empieza
el tratamiento a largo plazo, que debe vencer la resistencia de ste a ganar peso, as como su
negacin de la enfermedad y la conducta manipuladora. El mdico debe intentar establecer
una relacin tranquila y estable con el paciente, mostrndole su inters y animndole a la vez a
adoptar una dieta calrica razonable. Con frecuencia es til el tratamiento combinado por el
mdico de familia y el psiquiatra; igualmente puede ser oportuno consultar con un especialista
en trastornos de la alimentacin o remitir al paciente para que sea l quien lo trate. La
psicoterapia individual, de orientacin conductista, cognitiva o psicodinmica, resulta til, as
como la psicoterapia de familia en el caso de los pacientes ms jvenes. La fluoxetina se utiliza
para prevenir las recadas una vez recuperado el peso.

BULIMIA NERVIOSA
Trastorno caracterizado por episodios recurrentes (al menos dos por semana) de atracones de
comida, durante los que el paciente consume grandes cantidades de alimentos y se siente
incapaz de parar; luego siguen intentos compensatorios para evitar el aumento de peso, como
vmitos autoprovocados, utilizacin de laxantes o diurticos, ejercicio exagerado o ayuno.
La bulimia, igual que la anorexia nerviosa, afecta sobre todo a mujeres jvenes, que estn
siempre preocupadas por su peso y apariencia corporal. Al contrario que las pacientes con
anorexia nerviosa, las bulmicas suelen tener un peso normal. La incidencia del trastorno es del
1 al 3% entre mujeres jvenes; otro porcentaje similar padece variantes de este trastorno.

SNTOMAS Y SIGNOS
La mayora de las complicaciones fsicas se deben al hecho de purgarse: los vmitos
provocados producen erosin del esmalte dental de los dientes frontales e hinchazn indolora
de las glndulas salivares. En ocasiones hay graves trastornos hidroelectrolticos,
especialmente hipopotasemia. Muy raramente, durante un atracn, puede romperse el
estmago, lo que puede poner en peligro la vida. El consumo abusivo y prolongado de jarabe
de ipecacuana para induccin del vmito puede producir miocardiopata.
Los pacientes con bulimia nerviosa tienden a ser ms conscientes que los anorxicos y sienten
remordimientos por su conducta; igualmente son ms francos con el mdico cuando ste sabe
aproximarse con empata. Tambin parecen menos introvertidos y ms proclives al
comportamiento impulsivo, el consumo abusivo de alcohol y otras drogas y a padecer
depresin.

DIAGNSTICO
Cabe sospechar bulimia nerviosa en todo paciente que se muestre intensamente preocupado
por el aumento de peso y que presente fluctuaciones de ste, sobre todo si es evidente el
consumo excesivo de laxantes o existe hipopotasemia de causa desconocida. Tambin se
puede sospechar bulimia ante unas glndulas partidas hinchadas, la presencia de escaras en
los nudillos (por induccin del vmito) o la existencia de erosin dental. No obstante, el
diagnstico se basa en la descripcin por parte del paciente de su hbito de darse atracones
de comida.
Segn el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4. edicin (DSM-IV), los
requisitos para diagnosticar bulimia consisten en la existencia de dos atracones de comida a la
semana al menos durante 3 meses, pero a efectos prcticos el mdico no debe ceirse a
criterios tan rgidos. Lo tpico de un atracn es la ingestin rpida de un montn de comida,
sobre todo de gran contenido calrico, como helados y pasteles. La cantidad de alimentos
ingeridos en un atracn es variable, pero puede suponer miles de caloras. Los atracones
tienden a ser aislados y suelen desencadenarse por estrs psicosocial; el paciente los lleva en
secreto. Las personas bulmicas estn preocupadas por el aumento de peso y algunas son
obesas, pero la mayora suelen tener un peso corporal ms o menos normal.

TRATAMIENTO
Son dos las formas de abordaje: la psicoterapia (cognitivo-conductual o interpersonal) y los
frmacos antidepresivos. La psicoterapia suele desarrollarse a lo largo de 15 a 20 sesiones
individuales durante 4 a 6 meses; los resultados parecen ser buenos a corto y largo plazo. Los
medicamentos antidepresivos son de ayuda, aun en ausencia de depresin, pero la
psicoterapia es mejor y todava lo es ms la combinacin de ambas formas teraputicas. El

tratamiento requiere experiencia y cualificacin profesional, por lo que conviene remitir al

paciente a un especialista.

TRASTORNO POR ATRACONES DE COMIDA

Es un trastorno de reciente definicin en que el atracn de comida no va seguido de purga.
Al revs que en la bulimia nerviosa, este trastorno suele darse en personas obesas,
observndose mayor prevalencia a mayor peso corporal. Los pacientes con este tipo de
trastorno tienden a ser mayores que los anorxicos o los bulmicos; la mayora (cerca de la
mitad) son hombres.
Las personas con este trastorno estn angustiadas por l, sobre todo si pretenden perder peso.
Cerca del 50% de los obesos que se dan atracones sufren depresin, en comparacin con tan
slo el 5% de los obesos que no tienen ese trastorno alimentario. La obesidad debida a
atracones puede causar problemas orgnicos (v. cap. 5).

TRATAMIENTO
No hay ningn programa de tratamiento estandarizado. La mayora de los pacientes siguen
tratamientos convencionales contra la obesidad, que prestan escasa atencin a los atracones,
aunque del 10 al 20% de las personas incluidas en programas de adelgazamiento tienen ese
comportamiento. La mayora de las personas con este trastorno aceptan la situacin porque
estn ms preocupadas por la obesidad que por los atracones.
Se estn desarrollando tratamientos especficos, basados en el tratamiento de la bulimia
nerviosa, que incluyen psicoterapia y frmacos antidepresivos y supresores del apetito. Aunque
ambas formas de tratamiento son razonablemente eficaces, los efectos de la psicoterapia
parecen ser ms duraderos.