20.

TRASTORNOS CAUSADOS
POR AGENTES FSICOS

276 / QUEMADURAS
Lesiones de los tejidos producidas por energa trmica transmitida por radiacin, productos qumicos
o contacto elctrico que producen desnaturalizacin de las protenas, edema y prdida de lquido
intravascular debido a aumento de la permeabilidad vascular.
Las quemaduras trmicas pueden deberse a cualquier fuente de calor capaz de elevar la
temperatura de la piel y las estructuras profundas hasta un nivel que produce la muerte celular y la
coagulacin de las protenas o calcinacin. Las causas ms frecuentes son las llamas, los lquidos
muy calientes y los objetos o gases calientes que contactan con la piel. La extensin y profundidad de
la quemadura depende de la cantidad de energa transferida desde la fuente.
Las quemaduras por radiacin se producen con ms frecuencia por exposicin prolongada a la
radiacin solar ultravioleta (quemadura solar) pero tambin por exposicin intensa o prolongada a
otras fuentes de radiacin ultravioleta (por lmparas para bronceado) o fuentes de rayos X u otra
radiacin.
Las quemaduras qumicas pueden estar causadas por cidos o bases fuertes, fenoles, cresoles,
gas mostaza o fsforo. Todos estos agentes producen necrosis, que se puede extender lentamente
durante varias horas.
Las quemaduras elctricas son el resultado de la generacin de calor, que puede alcanzar 5.000C.
Debido a que la mayor parte de la resistencia a la corriente elctrica se localiza en el punto donde el
conductor contacta con la piel, las quemaduras elctricas suelen afectar a la piel y los tejidos
subyacentes. Pueden ser de cualquier tamao y profundidad (v. cap. 277). La necrosis progresiva y la
formacin de escaras suele ser de mayor intensidad y afecta a estructuras ms profundas de lo que
indica la lesin inicial. La lesin elctrica, especialmente por corriente alterna, puede producir
inmediatamente parlisis respiratoria, fibrilacin ventricular o ambas (v.cap.206).

SNTOMAS Y SIGNOS
La profundidad de la quemadura se clasifica como de primer, segundo o tercer grado. Las de primer
grado son rojas, muy sensibles al tacto y generalmente hmedas. La superficie se blanquea
claramente a la presin suave y no se producen ampollas.
Las quemaduras de segundo grado pueden producir ampollas o no. La base de las ampollas puede
ser eritematosa o blanquecina con un exudado fibrinoso. Son sensibles al tacto y pueden blanquearse
a la presin.
Las quemaduras de tercer grado no suelen producir ampollas. La superficie de la quemadura puede
ser blanca y flexible, negra, calcinada y coricea o rojo brillante por la fijacin de hemoglobina en la
regin subdrmica. Las quemaduras de tercer grado de color plido se pueden confundir con la piel
normal, pero los vasos subdrmicos no se blanquean a la presin. Las quemaduras de tercer grado
suelen producir anestesia o hipoestesia. Se pueden separar los pelos de los folculos con facilidad.
Con frecuencia las quemaduras de segundo grado profundas y las de tercer grado slo se pueden
diferenciar tras 3 a 5 d de observacin.

COMPLICACIONES
Las secuelas sistmicas (p. ej., colapso circulatorio hipovolmico, infeccin) y la alteracin ventilatoria
del tracto respiratorio suelen ser ms graves que los efectos locales. La infeccin, incluso en las
quemaduras de pequeo tamao, es una causa importante de mortalidad y la ms importante de
prdida de funcin y deformidad esttica, especialmente en cara y manos. La vasoconstriccin que
produce una hipoperfusin perifrica, sobre todo en las reas quemadas, provoca una alteracin
grave en la defensa local del husped, favoreciendo la invasin bacteriana. El tejido muerto, el calor,
la hipoperfusin perifrica y la humedad son el terreno ideal para el crecimiento bacteriano. Al poco
tiempo de la quemadura predominan los estreptococos y estafilococos, y a los 5-7 d las bacterias

gramnegativas. La flora mixta est presente siempre. La evolucin exacta de los sucesos, incluyendo
los materiales empleados para apagar el fuego, aportan una idea sobre la extensin de la
contaminacin bacteriana y la probabilidad de infeccin.
La lesin trmica del tracto respiratorio inferior suele estar producida por la inhalacin de vapor en
personas alertas pero, si se altera el nivel de conciencia, se puede deber a la inhalacin de gases
calientes, lo que produce una obstruccin inmediata de la va area superior. El edema de la va
area puede provocar una obstruccin de sta de instauracin ms lenta. La lesin qumica de los
capilares alveolares de las vas areas de pequeo tamao puede inducir una insuficiencia
respiratoria progresiva retardada. La inhalacin de productos txicos (p. ej., cianuro, aldehdos
txicos, monxido de carbono) generados por la combustin de material txico (p. ej., madera,
plstico) puede ocasionar lesiones trmicas de la faringe y la va respiratoria superior, as como
trastornos de la ventilacin. Adems, el monxido de carbono inhalado se fija a la Hb y reduce
sustancialmente el transporte de oxgeno.
La mayora de las arritmias cardacas en pacientes quemados estn producidas por hipovolemia,
hipoxia, acidosis o hiperpotasemia. Estas alteraciones metablicas se deben corregir antes de utilizar
medicamentos con efectos sobre el corazn. La taquicardia y la fibrilacin ventricular son
excepciones que precisan tratamiento inmediato mientras se corrigen las anomalas metablicas
subyacentes. Se debe vigilar el pulso, la TA, la temperatura, el ECG, los gases en sangre arterial y el
Hto para detectar anomalas metablicas, especialmente en ancianos.
Es frecuente la hipopotasemia durante la fase inicial de la reanimacin porque los lquidos de
reposicin no suelen contener potasio, las reservas de potasio en pacientes que toman diurticos
pueden ser escasas y porque parte del potasio se pierde unido a los apsitos de nitrato de plata
hipotnico al 0,5%. El potasio srico se debe mantener por encima de 4 mEq/l. El nitrato de plata
tambin arrastra Na y Cl, produciendo en ocasiones hiponatremia, hipocloremia y alcalosis
hipoclormica graves.
La hipoalbuminemia se debe a una combinacin de efectos dilucionales de la reposicin con
lquidos que contienen sodio y a la prdida de protenas en el edema que existe por debajo de la
escara. Se debe infundir una solucin de coloides durante la fase de reanimacin para mantener un
nivel de albmina srica por encima de 2,5 g/dl y las protenas totales en >5 g/dl. Debido a que la
mayora del Ca srico est unido de forma reversible a la albmina, la hipoalbuminemia se puede
acompaar de hipocalcemia. La fraccin ionizada de Ca srico suele ser normal pero se debe
determinar peridicamente. Se deben administrar diariamente suplementos de Ca, fosfato y Mg.
La acidosis metablica puede estar producida por mala perfusin tisular debida a hipovolemia o
insuficiencia cardaca. La cada del pH srico por debajo de 7,2 se debe tratar con bicarbonato sdico
intravenoso (v. Acidosis metablica en cap.12).
La vasoconstriccin perifrica que provoca hipoperfusin local se debe a reposicin de lquidos
inadecuada durante la fase de reanimacin. La mala perfusin tisular local puede estar ocasionada
por compresin por escara o fascia, en cuyo caso se debe hacer escarotoma o fasciotoma (v. ms
adelante).
La mioglobinuria puede ser el resultado de constricciones isqumicas del msculo, lesiones por
aplastamiento o quemaduras trmicas o elctricas profundas del msculo. El flujo de orina se debe
mantener inicialmente a 100 ml/h en adultos y por encima de 1ml/kg/h en nios. Es necesario
conseguir una diuresis osmtica (en adultos mediante administracin intravenosa de 12,5 g de
manitol cada 4 a 8 h o con ms frecuencia si es necesario) hasta que desaparezca la mioglobinuria.
En los adultos con mioglobinuria grave se debe alcalinizar la orina con 50 mEq de bicarbonato sdico
i.v. cada 4 a 8 h segn sea necesario, con determinaciones frecuentes del pH en suero y orina. El
objetivo es conseguir un pH urinario superior a 8. El tratamiento de la hemoglobinuria, que puede
ser debida a destruccin de los eritrocitos tras la quemadura, es idntico al de la mioglobinuria. La
mioglobinuria y la hemoglobinuria pueden conducir a una necrosis tubular renal si no se instaura un
tratamiento rpido y preciso.

La hipotermia (v. cap. 280) es frecuente en los pacientes con quemaduras extensas. Aquellos con
una temperatura rectal <36 C se tratan con lquidos de reposicin calientes. Si la temperatura es <33
C el recalentamiento puede producir arritmias mortales. A estos pacientes hay que calentarlos
lentamente, y se debe hacer una monitorizacin continua del ECG, la temperatura central, los
electrlitos, los signos vitales y el estado mental.

EVALUACIN
Anamnesis. La informacin sobre el suceso puede proceder del paciente o de otras fuentes, como el
conductor de la ambulancia, un miembro de la familia, un compaero de trabajo, un polica o un
bombero. La anamnesis debe incluir el uso habitual de medicamentos, la existencia de enfermedades
previas (alergias, enfermedad pulmonar, cardaca o renal, diabetes) o alteraciones psiquitricas (la
quemadura puede ser por maltrato o intento de suicidio) y los hbitos txicos (tabaco, alcohol y otras
drogas). Todos estos factores afectan a la capacidad de respuesta del paciente a la agresin.
Exploracin fsica. Se debe practicar una exploracin fsica completa antes de que la quemadura
madure (ya que los signos fsicos son ms difciles de interpretar entonces). Se debe calcular el rea
de superficie corporal (ASC) en todos los pacientes. Lo ms frecuente es determinar la altura
inmediatamente y calcular el peso por la informacin de un familiar.
Se representan las reas afectadas en un grfico para quemaduras. La extensin de la quemadura
(% de ASC) se calcula comparando el grfico del paciente con la regla de los nueves en adultos
(v.fig. 276-1A). En nios se puede calcular la extensin (%ASC) de modo ms preciso con el
esquema de Lund-Browder (v. fig. 276-1B). Tambin se registra en el grfico la profundidad calculada
de la quemadura (primer, segundo o tercer grado).

PRONSTICO
Sin intervencin, la epidermis se regenera rpidamente en las quemaduras superficiales a partir de
elementos epidrmicos no lesionados, folculos pilosos y glndulas sudorparas. No suele existir
formacin de cicatriz a menos que exista infeccin. En las quemaduras profundas en las que se
destruye la epidermis y gran parte de la dermis, la reepitelizacin comienza en los bordes de la
herida, en los restos de tejido no lesionado o en los apndices drmicos restantes. El proceso es
lento y se forma un tejido de granulacin excesivo antes de que el epitelio cubra el rea. Estas
heridas suelen contraerse, originando cicatrices deformantes o incapacitantes, a menos que se traten
rpidamente mediante injerto de piel. En algunas personas se forman queloides, especialmente en la
raza negra.

En las quemaduras profundas en las que se destruye toda la epidermis y dermis y el rea es
demasiado amplia para cerrarse por contraccin (porque la dermis no se regenera), no cabe esperar
la curacin espontnea. Sin extirpacin, este tipo de quemaduras se separan y se forma una escara
que se desprende con el tiempo, dejando un lecho cruento.
Las quemaduras que afectan a ms del 40% del ASC, la edad superior a 60 aos y la presencia de
lesin por inhalacin son factores de riesgo de muerte. La tasa de mortalidad es del 0,3% sin factores
de riesgo, el 3% con un factor de riesgo, el 33% con dos y alrededor del 87% con tres.

TRATAMIENTO
Como norma general la quemadura se debe lavar y desbridar. Se emplean antibiticos tpicos o
sistmicos, dependiendo de la gravedad de la quemadura. Puede ser necesaria la inmovilizacin en
posicin adecuada de la extremidad lesionada as como algn tipo de fisioterapia. Se dan
instrucciones para el cuidado a domicilio y se instaura un seguimiento ambulatorio del paciente.
Aproximadamente el 85% de los pacientes con quemaduras tienen quemaduras de pequeo tamao
y pueden tratarse de forma ambulatoria. Los criterios generales para hacerlo as son: quemadura de
primer grado o de segundo grado superficial en <10% del ASC, quemadura de segundo grado
moderada o profunda en <5% del ASC y quemadura de tercer grado <1% del ASC siempre que no
exista lesin por inhalacin. Los pacientes con quemaduras ms extensas y los pacientes con
quemaduras profundas de pequeo tamao en manos, cara, pies y perineo se deben hospitalizar.
Esto se debe a que la posibilidad de infeccin en estas reas puede provocar una alteracin esttica
y funcional grave. Un paciente que recibe tratamiento ambulatorio debe ser hospitalizado si la herida
no va a curar espontneamente en 3 sem. Tambin puede ser necesaria la hospitalizacin si se prev
un mal cumplimiento de la elevacin, cambios de apsito o instrucciones mdicas o si el paciente es
menor de 2 aos o mayor de 60.
Tratamiento inicial de urgencia. En el lugar del suceso, la vctima de una lesin trmica, qumica o
elctrica aguda debe ser apartada inmediatamente de la causa, incluyendo la retirada de toda la ropa,
especialmente el material que arde sin llama (p. ej., camisas sintticas, material trmico). Se deben
lavar de la piel todos los productos qumicos, y las quemaduras causadas por cidos, lcalis o
compuestos orgnicos (p. ej., fenoles, cresoles) se deben lavar con cantidades abundantes de agua,
de forma continua y durante largo tiempo. Las quemaduras por fsforo se deben sumergir en agua de
inmediato para evitar el contacto con el aire. Las partculas de fsforo se deben retirar suavemente
debajo del agua. Despus se lava la herida con solucin de sulfato de cobre al 1% para cubrir
cualquier partcula residual con una pelcula protectora de fosfato de cobre (es fluorescente y se
puede retirar con facilidad en una habitacin oscura). Se debe evitar la absorcin excesiva de cobre.
En la sala de urgencias el tratamiento inicial consiste en establecer una va area adecuada, detener
el proceso de la quemadura, reponer el lquido perdido (plasma), reconocer y tratar
el traumatismo importante con amenaza vital, diagnosticar las anomalas metablicas, valorar la
posibilidad de infeccin bacteriana por contaminacin antes de la admisin y proteger al paciente de
una mayor contaminacin bacteriana.
Tratamiento tpico de la quemadura. Las quemaduras pequeas se deben sumergir
inmediatamente en agua fra, si es posible. Se debe lavar la herida con agua y jabn y se retiran con
cuidado todos los residuos presentes. Cuando existe suciedad en profundidad, se debe anestesiar la
herida mediante infiltracin local de lidocana al 1 o 2% y cepillar con jabn y cepillo rgido.
Las ampollas se deben desbridar si ya han estallado o es probable que lo hagan. Si se desconoce la
profundidad de la quemadura, es preciso vaciar las ampollas y examinar su base para determinar si la
lesin es de espesor completo.
Despus del lavado, y en condiciones aspticas, la superficie quemada se trata con una pomada
tpica adecuada y se cubre con apsitos estriles. Los antibacterianos tpicos que se suelen emplear
son la solucin de nitrato de plata al 0,5%, el acetato de mafenida o sulfadiazina argntica al 1%.
Despus de cubrir la herida hasta con ocho capas de venda de algodn, se extiende nitrato de plata

sobre la herida cada 2 h. Esto mantiene hmedo el apsito y la concentracin de nitrato de plata en la
piel alrededor del 0,5%, ya que una concentracin inferior probablemente no es bactericida. Una
concentracin ms elevada, que se puede producir por evaporacin, es capaz de lesionar la piel an
ms. Cuando se aplica en una superficie muy extensa, el nitrato de plata puede arrastrar una
cantidad excesiva de Na, Cl y K hacia al apsito, produciendo hipopotasemia, hipocloremia, alcalosis
o metahemoglobinuria. El acetato de mafenida o la pomada de sulfadiazina argntica se aplican
directamente sobre la herida en una capa, cubriendo despus la herida con varias capas de vendas
de algodn. Se debe retirar la pomada residual antes de colocar una nueva venda. La crema de
acetato de mafenida inhibe la actividad de la anhidrasa carbnica y puede producir una acidosis
metablica compensada y, en ocasiones, acidosis tubular renal proximal. La sulfadiazina argntica se
debe usar con precaucin en pacientes que son alrgicos a las sulfamidas, ya que puede producir
anomalas hematolgicas.
Frmacos. Para las quemaduras de pequeo tamao puede conseguirse la analgesia con narcticos
por va oral (codena), con o sin AINE o aspirina. Para las quemaduras graves suelen ser necesarios
los narcticos por va i.v. (morfina, meperidina). Se debe administrar un recuerdo de toxoide tetnico,
0,5 a 1 ml s.c o i.m., a los pacientes inmunizados en los 4 a 5 aos anteriores. Si no es as, se debe
administrar globulina antitetnica a dosis de 250 U i.m. (repetida a las 6sem si es necesario) e iniciar
una inmunizacin activa simultnea.
Tratamiento respiratorio. Cuando existe una lesin trmica significativa, el tratamiento debe incluir
oxgeno suplementario para elevar el contenido de oxgeno en sangre y comenzar a desplazar el
monxido de carbono. La alteracin de la ventilacin se trata mediante intubacin (preferiblemente
nasotraqueal) y soporte mecnico. Las indicaciones absolutas para la intubacin son la respiracin
rpida y superficial con taquipnea de 30 a40respiraciones/minuto, bradipnea menor de 8 a 10
respiraciones/minuto, obstruccin mecnica de la va area debida a traumatismo, edema o
laringospasmo y signos de insuficiencia respiratoria con pH arterial <7,2, PO2 <60 mm Hg, o PCO2
>50mm Hg. Las indicaciones relativas son la exposicin a una explosin o fuego en local cerrado,
pelos de la nariz o mucosa oral chamuscada, eritema de paladar, ceniza en boca, laringe o esputo,
edema asociado a quemadura de la cara o cuello y signos de dificultad respiratoria (como aleteo
nasal, estridor o ruido respiratorio, ansiedad, agitacin, agresividad).
Reposicin de lquidos inicial. Es vital el tratamiento inmediato. La reposicin adecuada de lquidos
previene la vasoconstriccin perifrica y la hipoperfusin, manteniendo intacta la defensa local del
husped. El uso de una solucin coloide como plasma fresco congelado (que contiene sustancias
antibacterianas como los anticuerpos) protege frente a la invasin bacteriana de la quemadura antes
de iniciar el tratamiento local.
Cuando se prev el desarrollo de colapso circulatorio (como ocurre en todas las quemaduras de
segundo y tercer grado con extensin >10% ASC) o cuando el Hto est por debajo de lo normal, la
infusin de lquidos debe comenzar de inmediato. Se coloca una cnula venosa de calibre 14 a 16 en
una o dos venas perifricas (v. Procedimientos invasivos en cap. 198). Aunque puede que no sea
necesaria una va central al principio, la colocacin ulterior puede ser dificultosa debido al edema
extenso, por lo que puede ser mejor hacerlo al comienzo. La va venosa central o perifrica se puede
colocar a travs de una escara si es necesario. No se recomienda la venotoma porque puede romper
la vena y aumenta el riesgo de infeccin. Se debe tomar una muestra de sangre para determinar Hb,
Hto, grupo sanguneo y realizar pruebas cruzadas.
El lquido administrado de urgencia debe contener sodio, seguido de la infusin de coloide (plasma
fresco congelado, albmina) cuando est disponible. El uso de coloide depende del tamao, la
profundidad y la localizacin de la quemadura, la edad del paciente y las lesiones concomitantes. El
coloide es urgente es pacientes con quemaduras moderadas o graves, en los nios y ancianos, en
las quemaduras profundas de manos, cara o perineo, en presencia de cardiopata, o cuando el Hto
est elevado, lo que indica una hipovolemia incipiente. Si se retrasa la administracin de lquidos ms
de 2h tras la quemadura, el coloide se debe administrar en cuanto est disponible.
El volumen de lquido necesario depende de la extensin y profundidad de la quemadura. Se puede
calcular la tasa de infusin inicialmente tras una exploracin fsica breve y determinacin de la
extensin de la quemadura empleando la regla de los nueves o la grfica de Lund-Browder.

Habitualmente se necesitan de 2 a 4 ml/kg/% de ASC de solucin intravenosa con sodio durante las
primeras 24 h tras la lesin. La adicin de coloide reduce el volumen de solucin con sodio necesaria.
Sustitucin de lquidos basales. Debido a que el volumen exacto de lquidos y la tasa de infusin
dependen de la respuesta del paciente a la administracin de lquidos, la reposicin basal se basa en
la monitorizacin estrecha del paciente. El objetivo es mantener una TA y un Hto adecuados, as
como un volumen de orina >50 a 100 ml/h (0,5 a 1 ml/kg/h) en adultos o 1 ml/kg/h en nios para evitar
la sobrecarga circulatoria. Se determina la Hb cada 3 a 4 h durante las primeras 72h, y se ajusta el
tratamiento para mantener los niveles de Hb entre 11 y 16 g/dl. Se debe mantener el Hto entre el 30 y
el 45%. Los pacientes con un volumen de orina inadecuado a pesar de la administracin de un
volumen importante de solucin con sodio suelen responder al aumento de volumen de esta solucin
cuando se aade coloide.
Las cifras precalculadas rara vez son correctas para todo el perodo de reanimacin, por lo que las
frmulas se deben usar slo como referencia. Una frmula general para las primeras 24 h es
0,5ml/kg/% de ASC de coloide y 1,5 ml/kg/% de ASC de solucin de Ringer lactato junto con 100ml/h
de solucin de Ringer lactato de mantenimiento. Un cuarto del lquido se administra en las 4 primeras
horas, otro cuarto en las 4 h siguientes, un cuarto en las 8 h siguientes y el ltimo cuarto en las 8 h
restantes (medido desde el momento de la lesin, no desde la llegada al centro sanitario), porque se
pueden desplazar grandes volmenes de lquido intravascular a los tejidos produciendo colapso
circulatorio desde inmediatamente despus de la lesin.
Por ejemplo, un hombre de 70 kg con una quemadura que afecta al 40% del ASC debe recibir 1.400
ml de coloide, 4.200 ml de solucin de Ringer lactato y 2.400 ml de solucin de Ringer lactato de
mantenimiento, es decir, un total de 8.000ml de lquido durante las 24 h iniciales. Un cuarto del total
(350 ml de coloide, 1.050 ml de solucin de lactato de Ringer y 100 ml/h de solucin de Ringer lactato
de mantenimiento) durante las primeras 4 h, las 4 h siguientes, las 8h posteriores y las restantes 8 h.
Si se recibe al paciente inmediatamente tras la lesin, se deben administrar las siguientes soluciones
i.v.: durante las primeras 8 h, plasma fresco congelado a 87,5ml/h y 360 ml/h de solucin de Ringer
lactato y, en las 16 h siguientes, plasma fresco congelado a 45ml/h y solucin de lactato de Ringer a
220ml/h.
Se deben monitorizar varios parmetros para detectar una reposicin de lquidos excesiva o
insuficiente y evitar los problemas relacionados. Es til registrar todos los parmetros en una plantilla
de protocolo. La reposicin insuficiente viene indicada por el descenso en el volumen de orina, el
aumento del Hto y los sntomas de colapso circulatorio. Se debe colocar una sonda vesical
permanente para registrar el volumen de orina. La reposicin excesiva (que puede producir
insuficiencia cardaca y edema pulmonar) viene indicada por un aumento de la frecuencia cardaca,
taquipnea y elevacin de la TA, por ingurgitacin de las venas del cuello o por un aumento de la
presin venosa central. Se deben auscultar las bases pulmonares peridicamente para detectar la
presencia de crepitantes.
En los pacientes con cardiopata o nefropata previa, el uso de lquidos, electrlitos y coloides debe
limitarse a cantidades suficientes para conseguir un volumen de orina adecuado (25 ml/h) y se debe
vigilar al paciente para detectar signos de sobrecarga circulatoria.
Prevencin de la infeccin de la quemadura. Tan pronto como sea posible se debe instaurar un
tratamiento preventivo eficaz y es preciso mantenerlo rigurosamente hasta que cure la quemadura.
Se utilizan antibacterianos tpicos para mantener la fisiologa sistmica normal y para prevenir
posteriores siembras bacterianas de la herida.
Los pacientes con quemaduras de segundo y tercer grado deben recibir penicilina V a dosis de 1 a 2
g/d v.o. en 4 dosis durante los primeros das como profilaxis de la celulitis estreptoccica, una
infeccin poco frecuente pero muy grave (producida por el estreptococo betahemoltico). En los
pacientes alrgicos a la penicilina se puede usar eritromicina a dosis de 1 a 2g/d v.o. en 4 dosis. En
las quemaduras muy extensas se utiliza la penicilina G a dosis de 5 millones U i.m. o i.v. diariamente
durante 3d como profilaxis de la celulitis estreptoccica. No se recomienda utilizar habitualmente
otros antibiticos por el desarrollo de resistencias.

Nutricin. Est indicado un aporte nutritivo agresivo en los pacientes con quemaduras >20% de
ASC, malnutricin previa, complicaciones como infeccin o lesiones asociadas (fractura) o prdida de
peso superior al 10%. Estas tres ltimas se asocian con un aumento de la mortalidad.
El soporte nutricional (v. cap. 1) se debe iniciar entre 1 y 2 d despus de la fase de reposicin de
lquidos. Es preferible la hiperalimentacin oral porque tiene menos complicaciones y es ms barata.
No obstante, la anorexia, las quemaduras faciales o la disfagia pueden hacerla difcil o imposible. Si
la alimentacin oral es inadecuada pero la motilidad y la absorcin GI son normales, se recurre a la
alimentacin enteral (sonda) para complementar las comidas o para aportar la nutricin total. La
nutricin parenteral est indicada en pacientes con leo gstrico o colnico relacionado con
quemaduras, operaciones repetidas o infeccin. Las complicaciones son ms frecuentes con la
nutricin parenteral que con la enteral.
Tratamiento quirrgico. Las escaras pueden precisar escarotoma en las quemaduras
circunferenciales de tercer grado (p. ej., cuando se pierde el pulso palpable previamente o cuando
est ausente en una extremidad pero se palpa fcilmente en las restantes). Se sospecha isquemia
perifrica cuando una extremidad est ms fra que las otras y tiene un relleno capilar ms lento. La
ecografa Doppler confirma la isquemia. Se debe liberar la escara a tensin cuando exista una
sospecha fundada de isquemia aunque los pulsos Doppler estn presentes. En las lesiones cutneas
que no afectan a tejidos profundos, la incisin de escarotoma se debe profundizar slo hasta la
dermis, excluyendo la hipodermis y la grasa subcutnea. Para conseguir una liberacin completa, la
incisin se debe extender superando ampliamente la zona tensa de la escara. Algunas escaras que
son aparentemente de espesor total conservan la sensibilidad al dolor, por lo que la incisin de
relajacin puede ser dolorosa. En estos casos es efectiva la anestesia local con lidocana al 1%.
Las quemaduras de segundo grado profundo y las de tercer grado deben tratarse mediante reseccin
quirrgica temprana o extirpacin de la escara, mejor entre los das primero y cuarto tras la
quemadura. La extirpacin retira tejido desvitalizado, evita la sepsis por debajo de la escara y permite
cerrar la herida antes, acortando la hospitalizacin y mejorando el resultado funcional. Se deben
identificar las zonas en las que no es previsible la curacin en 3 sem y que requieren por tanto
incisin, as como determinar la secuencia de reseccin. Si la lesin es extensa y la supervivencia del
paciente es dudosa, se deben extirpar primero las reas ms afectadas para reducir drsticamente el
volumen de quemadura abierta. Las reas que suelen tratarse en primer lugar y que reciben los
injertos satisfactoriamente son espalda, trax y abdomen. No se debe extirpar de una vez ms del
30% del ASC, incluyendo las zonas donantes. Cuando el problema no es la supervivencia, sino la
esttica o la funcionalidad, se deben extirpar en primer lugar, y por este orden, las escaras en manos,
brazos, pies y piernas. Tradicionalmente, las escaras faciales se extirpan de forma conservadora,
manteniendo la mayor cantidad posible de tejido blando. Algunos autores recomiendan la extirpacin
precoz de las escaras faciales.
Despus de la extirpacin, el lecho de la herida requiere un cierre con injerto. Los injertos pueden ser
autoinjertos (piel del paciente), aloinjertos (piel viable, generalmente de donante cadver) o
xenoinjertos (piel de origen porcino). Los autoinjertos, que son permanentes, se pueden trasplantar
como una lmina (pieza de piel slida) o como una malla (lmina de piel donante en la que se hacen
incisiones pequeas a intervalos regulares con un instrumento apropiado, lo que permite que el injerto
cubra un rea ms extensa). Los injertos mallados se emplean cuando la piel del donante es escasa,
pero no se usan para quemaduras superiores al 20% del ASC. Estos injertos prenden con un aspecto
de rejilla irregular, en ocasiones con cicatriz hipertrfica excesiva. No suele ser posible obtener un
autoinjerto suficiente para las quemaduras profundas superiores al 40% del ASC. Sin embargo, se
puede obtener piel del paciente de la misma zona donante a intervalos de 14 d. Los aloinjertos y
xenoinjertos son temporales, pueden ser rechazados ya a los 10 a 14 d y deben ser sustituidos por
autoinjertos. No obstante, pueden ser vitales en pacientes con quemaduras masivas. Otra alternativa
es un sistema de sustitucin de la piel con una plantilla de regeneracin drmica artificial. La plantilla
es biodegradada despus de inducir la formacin de piel completamente nueva (denominada
neodermis), creada por las clulas del paciente y que es permanente.
Fisioterapia. Es importante iniciar la fisioterapia de forma temprana. Los sistemas para mantener una
posicin adecuada, las frulas, los ejercicios y los dispositivos de presin ayudan a conservar la
funcin y la esttica mientras cura la quemadura. Las superficies corporales con elevada tensin y

movilidad de la piel (p. ej., cara, manos, articulaciones, muslos, trax) son ms propensas a la
formacin de cicatrices y contracturas.
La medida teraputica ms importante es la elevacin de la extremidad, especialmente en los
pacientes con quemaduras en mano o pierna. Se debe colocar la extremidad por encima del nivel del
corazn en todo momento, excepto durante perodos 20 min a lo largo del da. Debido a que el
reposo en cama con elevacin es difcil en pacientes ambulatorios, suele ser necesaria la
hospitalizacin cuando existen quemaduras en las extremidades inferiores.
Las quemaduras de segundo o tercer grado que afectan a la piel sobre una articulacin suelen
precisar el uso de frulas. Se venda cada dedo de forma individual con venda de algodn sobre la
mano y mueca en forma de ocho. La palma debe quedar ms almohadillada para mantener las
articulaciones metacarpofalngicas e interfalngicas en flexin moderada. La mueca o el codo se
deben inmovilizar con un cabestrillo de brazo. En los pacientes ambulatorios no se suelen inmovilizar
las piernas.
En las quemaduras extensas, es necesario utilizar frulas para mantener las articulaciones en
posicin funcional tan pronto como sea posible. Deben quedar ajustadas de forma precisa y se deben
comprobar constantemente durante las fases iniciales del tratamiento para evitar la compresin
excesiva de la extremidad, que puede aumentar el edema. Al ceder el edema, suele ser necesario
realizar un reajuste en las frulas para conseguir que se acoplen adecuadamente. Las frulas se
usan de modo continuo hasta que se injerta la zona y el injerto evoluciona adecuadamente. Las
articulaciones se mantienen en posicin funcional con vendajes y sbanas enrrolladas durante la
convalecencia.
Se realizan ejercicios activos y pasivos de arco de movilidad una o dos veces al da antes del injerto
para conservar la funcin. Los ejercicios y el mantenimiento de una posicin adecuada son ms
fciles tras la reduccin del edema inicial. Despus del injerto de piel se mantiene inmovilizada la
zona lesionada durante 5 a 10 d, de manera que el injerto se pueda estabilizar antes de comenzar los
ejercicios de recuperacin en el postoperatorio.
Tratamiento de mantenimiento. Se recomienda al paciente mantener la herida limpia, seca y
elevada, cambiar el vendaje dos veces al da, lavar la herida con agua abundante, limpiar toda la
medicacin tpica antes de aplicar una nueva capa, tomar los antibiticos adecuados y acudir a la
visita de seguimiento. Son necesarias las visitas ambulatorias de seguimiento para comprobar el
cumplimiento de los cuidados de la herida, desbridar la herida, descartar la existencia de celulitis,
confirmar la profundidad de la quemadura, evaluar y facilitar el tratamiento ocupacional, ambulatorio o
mediante fisioterapia y valorar la necesidad de un tratamiento mediante extirpacin. En las
quemaduras menos graves, la primera visita de seguimiento se realiza a las 24-48 h de la
quemadura. Las visitas siguientes se hacen cada 24 a 72 h, segn sea necesario, dependiendo de la
gravedad y profundidad de la quemadura y de la capacidad del paciente de seguir las
recomendaciones sobre el cuidado de la herida.

277 / LESIONES PRODUCIDAS POR LA ELECTRICIDAD

Lesin producida por el paso de una corriente elctrica a travs del organismo.
La corriente elctrica puede ser atmosfrica (rayo) o artificial (lneas de alto o bajo voltaje).

PATOGENIA
El tipo de corriente determina la gravedad de la lesin. En general, la corriente continua (CC), que
tiene una frecuencia cero pero puede ser intermitente o pulstil, es menos peligrosa que la corriente
alterna (CA), que es la que se utiliza generalmente en Estados Unidos. Los efectos de la CA en el
organismo dependen bsicamente de la frecuencia. Las corrientes de baja frecuencia de unos 50 a
60 Hz (ciclos/seg), que son las ms utilizadas, suelen ser ms peligrosas que las de frecuencia alta y
tres a cinco veces ms peligrosas que la CC del mismo voltaje y amperaje. La CC tiende a producir
una contraccin convulsiva, desplazando a la vctima lejos de la fuente de corriente. La CA a 60 Hz
(corriente domstica) produce tetania muscular y deja pegada la mano a la fuente de corriente. La
exposicin prolongada puede provocar quemaduras graves si el voltaje es alto.
En general, cuanto ms elevados sean el voltaje y el amperaje, mayor ser el dao producido por
cualquier tipo de corriente. Las corrientes de alto voltaje (>500 a 1.000 voltios) causan quemaduras
profundas y las de voltaje bajo producen adherencia al circuito. El umbral de percepcin de la
corriente que entra en la mano es de aproximadamente 5 a 10 miliamperios (mA) para la CC y entre 1
y 10 mA para la CA a 60 Hz. El amperaje mximo que hace que los flexores de la mano se contraigan
pero permite que la persona retire su mano de la fuente de electricidad se denomina corriente de
escape. Para la CC, la corriente de escape es de unos 75 mA para un hombre de 70kg; para la CA es
de alrededor de 15 mA, variando con la masa muscular. Una corriente de bajo voltaje (110 a 220 V),
de tipo alterno, de 60Hz que viaja a travs del trax durante una fraccin de segundo puede inducir
una fibrilacin ventricular con un amperaje tan bajo como los 60 a 100 mA, mientras que si la
corriente es de tipo continuo se necesitan de 300 a 500 mA. Si la corriente pasa directamente al
corazn (a travs de un catter cardaco o electrodos de marcapasos), se puede producir fibrilacin
con un amperaje mucho ms bajo (<1mA, CC o CA).
La resistencia corporal (medida en ohmios/cm2) se concentra fundamentalmente en la piel y cambia
directamente segn el estado de la misma. La resistencia de la piel seca, intacta ybien queratinizada
vara entre 20.000 y 30.000ohmios/cm2, mientras que para la palma o planta con piel gruesa e
hiperqueratsica puede alcanzar 2 a 3millones ohmios/cm2. La resistencia de una piel fina y hmeda
es de unos 500 ohmios/cm2. Si la piel presenta una puncin (por corte o abrasin con aguja) o si la
corriente se aplica sobre membranas mucosas (boca, recto, vagina), la resistencia puede ser tan baja
como 200 a 300ohmios/cm2. Si la resistencia de la piel es baja, se debe disipar mucha energa en la
superficie al pasar la corriente a travs de la piel, originando una quemadura de superficie muy
extensa en la zona de entrada y salida, con carbonizacin de los tejidos entre ambas (calor =
amperaje2 3 resistencia). Los tejidos internos se queman dependiendo de su resistencia, los nervios,
vasos sanguneos y msculos conducen la electricidad con ms facilidad que los tejidos ms densos
(grasa, tendn, hueso) y por esta razn son los ms afectados.
El trayecto de la corriente a travs del organismo determina la naturaleza de la lesin. El trayecto
desde un brazo al otro o entre un brazo y una pierna suele atravesar el corazn y es mucho ms
peligroso que el trayecto entre una pierna y el suelo. Las lesiones elctricas en el crneo pueden
causar convulsiones, hemorragia intraventricular, parada respiratoria, fibrilacin ventricular o asistolia
y cataratas como efecto tardo.
El punto de entrada de la corriente elctrica ms habitual es la mano, seguida por la cabeza. El punto
de salida ms habitual es el pie. Con la CA, el punto de entrada y de salida son equvocos, porque no
se puede determinar cul es uno y cul es el otro. Los trminos fuente y tierra son ms
apropiados.
Por lo general, la duracin del flujo de corriente a travs del cuerpo es directamente proporcional a
la extensin de la lesin, porque la exposicin ms prolongada produce mayor lesin en los tejidos,

permitiendo el flujo interno de la corriente. El flujo de corriente produce calor, lesionando los tejidos
internos.

SNTOMAS Y SIGNOS
Las manifestaciones clnicas de las lesiones por electricidad dependen de la interaccin compleja de
los factores mencionados anteriormente. Se pueden alterar las funciones fisiolgicas, produciendo
contracciones musculares involuntarias graves, convulsiones, fibrilacin ventricular o parada
respiratoria (apnea) debida a lesin del SNC o parlisis muscular. Pueden producirse lesiones
trmicas, electroqumicas o de otro tipo (p. ej., hemlisis, coagulacin de protenas, trombosis
vascular, deshidratacin, avulsin muscular o tendinosa). Con frecuencia se producen efectos
combinados. Las quemaduras suelen presentar unos lmites bien definidos en la piel y se extienden
en los tejidos profundos. El voltaje alto puede producir necrosis por coagulacin del msculo u otros
tejidos entre la fuente y la tierra de la corriente. Puede aparecer un edema masivo por coagulacin
venosa y tumefaccin muscular, con aparicin de sndromes compartimentales. La hipotensin, los
trastornos de los lquidos y electrlitos y la mioglobinuria intensa pueden producir insuficiencia renal
aguda. Debido a las contracciones musculares vigorosas o a las cadas secundarias a la descarga
elctrica se pueden producir luxaciones, fracturas vertebrales o de otra localizacin, lesiones no
penetrantes y prdida de conciencia (p. ej., la electricidad puede asustar a una persona, provocando
la cada).
En los accidentes en la baera (que se producen cuando una persona con los pies mojados
contacta con un circuito de 110 V, por secador del pelo o radio) se puede producir una parada
cardaca sin quemaduras.
Los rayos raramente, si es que alguna vez lo hacen, producen heridas por entrada y salida y pocas
veces provocan lesiones musculares o mioglobinuria, porque la duracin de la corriente es tan breve
que no se producen lesiones de la piel ni los tejidos. El rayo descarga sobre la persona, produciendo
pocas lesiones internas diferentes de las producidas por un cortocircuito de un sistema elctrico
(asistolia, confusin cerebral, prdida de conciencia, secuelas neuropsicolgicas). Suele producirse
un grado variable de amnesia. Las secuelas a largo plazo ms frecuentes son lesiones neurolgicas,
sndromes dolorosos y lesin del sistema nervioso simptico. La causa de muerte ms frecuente es la
parada cardiorrespiratoria.
Los nios en fase de gatear que chupan cables alargadores pueden sufrir quemaduras en boca y
labios. Estas quemaduras pueden causar deformidades estticas y problemas de crecimiento de
dientes, mandbula y maxilar inferior. Un riesgo aadido es la hemorragia de la arteria labial, que se
produce al desprenderse la escara a los 7 a 10 d de la lesin, apareciendo hemorragia hasta en el
10% de los casos.

PREVENCIN
Es fundamental la educacin sobre el sentido comn y la electricidad. Cualquier aparato elctrico que
toque o pueda tocar el organismo y sea potencialmente peligroso debe tener una toma de tierra
adecuada y estar conectado a circuitos con equipo de desconexin preventiva. Los desconectadores
sin toma de tierra que actan cuando una corriente con una intensidad tan baja como 5 mA llega a la
masa son excelentes y fciles de encontrar. La prevencin de las lesiones por rayos son el sentido
comn y los dispositivos de proteccin apropiados, el conocimiento de la previsin meteorolgica y
disponer de una ruta de escape hacia un refugio apropiado en caso de tormenta.

TRATAMIENTO
Se debe romper el contacto entre la vctima y la fuente de electricidad. El mejor mtodo es cortar la
corriente si se puede hacer rpidamente (mediante un cortacorriente o interruptor, desconectando el
aparato de la toma de electricidad); en caso contrario, se debe retirar a la vctima del contacto con la
corriente. Para las corrientes de voltaje bajo (110 a 220 V), el rescatador debe aislarse
adecuadamente del suelo y utilizar material aislante (ropa, madera seca, goma, cinturn de cuero)
antes de separar a la vctima. Si se trata de una fuente de alto voltaje, no se debe intentar separar a

la vctima hasta haber desconectado el sistema. No es fcil diferenciar entre lneas de alto y bajo
voltaje, sobre todo en exteriores.
Una vez que se puede acceder a la vctima de modo seguro, se deben explorar con rapidez las
funciones vitales (pulso radial, femoral o carotdeo, respiracin, nivel de conciencia). La prioridad es la
estabilizacin de la va area. Si no se aprecia respiracin espontnea o se ha producido una parada
cardaca, es necesaria una reanimacin inmediata (v. cap. 206). El tratamiento del colapso
circulatorio y de otras manifestaciones de las quemaduras masivas se comenta en el captulo276.
Una vez restablecidas las funciones vitales, se debe evaluar y tratar la naturaleza y extensin de la
lesin. Es preciso detectar luxaciones, fracturas y lesiones no penetrantes y de la columna cervical. Si
existe mioglobinuria es esencial el tratamiento mediante reposicin de lquidos y alcalinizacin para
reducir el riesgo de precipitacin tubular de la mioglobina (v. cap. 276). Puede estar indicado el
manitol o la furosemida para aumentar el flujo renal. En todas las quemaduras se debe hacer
profilaxis del ttanos.
La valoracin inicial de toda lesin por electricidad debe incluir ECG, enzimas cardacas, recuento
sanguneo y anlisis de orina, especialmente para detectar mioglobina. Est indicada la
monitorizacin cardaca durante 12 h si existe sospecha de lesin cardaca, arritmias o dolor torcico.
Cualquier deterioro del nivel de conciencia obliga a realizar TC o RM para descartar una hemorragia
intracraneal.
Las vctimas de las lesiones por rayo pueden necesitar reanimacin cardaca, monitorizacin y
tratamiento de soporte. La restriccin de lquidos es la norma, dada la posibilidad de edema cerebral.
Los nios con quemaduras labiales deben ser remitidos a un especialista en odontologa infantil o
cirujano maxilofacial para evaluacin y tratamiento de estas lesiones a largo plazo.

278 / LESIONES Y REACCIONES DEBIDAS A LA RADIACIN

Lesin -aguda, diferida o crnica- de los tejidos corporales producida por radiaciones ionizantes.v
La radiacin ionizante (rayos X, neutrones, protones, partculas a y b, rayos g) lesiona los tejidos
directamente o por reacciones secundarias. Las dosis elevadas de radiacin pueden producir efectos
somticos visibles en das. Los cambios en el ADN debidos a dosis ms bajas pueden ocasionar
aos ms tarde una enfermedad crnica en personas expuestas o un defecto gentico en su
descendencia. Las relaciones entre el grado de lesin y la reparacin o muerte celular son complejas.
Las fuentes potencialmente peligrosas de radiacin ionizante son los rayos X de alta energa
empleados en diagnstico y tratamiento, el radio y otros materiales radiactivos naturales (p. ej.,
radn), los reactores nucleares, los ciclotrones, los aceleradores lineales, los sincrotrones de
gradiente alterno, las fuentes cerradas de cobalto y cesio para tratamiento del cncer y otros
materiales radiactivos producidos artificialmente y empleados en medicina e industria.
En varias ocasiones se han producido escapes de grandes cantidades de radiactividad de reactores
nucleares (el accidente en la Isla de las Tres Millas en Pennsylvania en 1979 y en Chernobil en
Ucrania en 1986). Este ltimo produjo ms de 30 muertes y numerosas lesiones por radiacin;
adems se pudo detectar radiactividad en casi toda Europa del Este y en partes de Europa
occidental, Asia y Estados Unidos.
Las unidades de medida utilizadas habitualmente son el roentgen, el gray y el sievert. El roentgen (R)
es la cantidad de radiacin ionizante X o g en el aire. El gray (Gy) es la cantidad de energa absorbida
por un tejido o sustancia y se aplica a la radiacin de cualquier tipo. El R y el centigray (cGy) son
prcticamente equivalentes. El sievert (Sv) equivale al Gy corregido por un factor de calidad para
medir el efecto biolgico. Se utiliza porque los distintos tipos de radiacin producen efectos biolgicos
diversos para una misma cantidad de energa (los neutrones tienen un efecto ms intenso). El Sv
equivale al Gy para la radiacin X y g. El Gy y el Sv han sustituido al rad y al rem (Gy = 100 rad; Sv =
100 rem) en la nomenclatura actual. La radiacin se denomina habitualmente de nivel bajo (0,2 a 0,3
Gy) o nivel alto (>0,3 Gy). Las dosis teraputicas suelen ser <0,05 Gy y con frecuencia <0,01 Gy. Los
niveles bajos de radiactividad de fondo en la tierra y la atmsfera no presentan efectos detectables (v.
Tabla 278-1).
Los efectos somticos o genticos dependen de numerosos factores, incluyendo la dosis total y la
tasa de dosis (dosis de radiacin/unidad de tiempo). La probabilidad de efectos significativos crece al
aumentar la dosis total o la tasa de dosis. Es probable un efecto significativo despus de una dosis
nica rpida de varios Gy, pero la misma dosis recibida durante semanas o meses se puede tolerar
con muy pocos efectos significativos.

Los efectos de la radiacin dependen tambin del rea corporal expuesta. Todo el cuerpo humano
puede absorber probablemente una dosis nica de hasta 2 Gy sin producir la muerte. No obstante, al
acercarse la dosis corporal total a los 4,5 Gy, la tasa de mortalidad se aproxima al 50% (dosis letal,
DL50) y una dosis corporal total superior a 6 Gy recibida en un tiempo corto es prcticamente mortal.
Por el contrario, se pueden tolerar decenas de Gy cuando se reciben en un perodo de tiempo largo o
en un rea corporal reducida (p. ej., para tratamiento del cncer).
Tambin es importante la distribucin de la dosis en el interior del organismo. Por lo general,
cuanto ms rpido sea el recambio celular, mayor es la sensibilidad a la radiacin. Las clulas ms
sensibles son las clulas linfoides, seguidas por (en orden descendiente) gnadas, clulas
proliferativas de la mdula sea, clulas epiteliales intestinales, epidermis, clulas hepticas, epitelio
de alvolos y vas biliares, clulas endoteliales (pleura y peritoneo), clulas nerviosas, clulas seas y
clulas musculares y del tejido conjuntivo. Durante la radioterapia se protegen las reas vulnerables
(p. ej., intestino, mdula sea) para poder utilizar una dosis corporal total elevada, que de lo contrario
sera fatal.

FISIOPATOLOGA
Con una dosis suficientemente elevada se produce la necrosis celular. Las dosis altas subletales
pueden interferir con la proliferacin celular disminuyendo la tasa de mitosis, reduciendo la sntesis de
ADN o haciendo que las clulas sean polipoides. En los tejidos que sufren normalmente recambio
continuo (epitelio intestinal, mdula sea, gnadas), la radiacin produce hipoplasia, atrofia y
finalmente fibrosis progresiva dependiente de la dosis. Algunas clulas lesionadas, pero capaces de
realizar mitosis, pueden presentar uno o dos ciclos generativos, produciendo una progenia anormal
(p. ej., metamielocitos gigantes, neutrfilos hipersegmentados) antes de morir.
Los efectos somticos y genticos de dosis inferiores a 100 mGy suelen calcularse mediante
extrapolacin lineal a partir de estudios con dosis ms elevadas, porque existen pocos datos sobre
los efectos de las dosis muy bajas. Algunos investigadores postulan un efecto umbral, que no se
comprende completamente. Se han realizado estudios en los que animales expuestos a niveles
extremadamente bajos de radiacin adicional sobreviven ms tiempo que los animales expuestos a la
radiacin natural.

SNTOMAS Y SIGNOS
Sndromes de radiacin aguda. Los sndromes se pueden clasificar como cerebral, GI y
hematopoytico, dependiendo de la dosis, la tasa de dosis, el rea corporal y el tiempo tras la
exposicin.
El sndrome cerebral, producido por dosis extremadamente altas de radiacin corporal total (>30
Gy), es siempre mortal. Evoluciona en tres fases: un perodo prodrmico de nuseas y vmitos,
apata y somnolencia, desde la indiferencia a la prostracin (posiblemente por focos inflamatorios no
bacterianos en el cerebro de productos txicos inducidos por la radiacin) y temblores, convulsiones,
ataxia y muerte en pocas horas o das.
El sndrome GI est producido por dosis de radiacin corporal total superiores a 4 Gy. Se caracteriza
por nuseas, vmitos y diarrea intratable que produce deshidratacin grave, disminucin del volumen
plasmtico y colapso vascular. El sndrome GI se debe a una necrosis tisular y se perpeta por la
atrofia progresiva de la mucosa GI. Tambin se produce bacteriemia por necrosis intestinal.
Finalmente se desprenden las vellosidades intestinales, con prdida masiva de plasma en el intestino.
Las clulas epiteliales GI se pueden regenerar tras 4 a 6 d si se realiza una reposicin masiva de
plasma, y los antibiticos pueden mantener vivo al paciente durante este perodo. Sin embargo, se
produce un fracaso hematopoytico en el plazo de 2 a 3 sem, que suele ser mortal.
El sndrome hematopoytico est causado por dosis de radiacin corporal total de 2 a 10Gy, e
inicialmente produce anorexia, apata, nuseas y vmitos. Estos sntomas son ms intensos en 6 a
12 h, desapareciendo por completo a las 24 a 36 h tras la exposicin. No obstante, durante este
perodo de bienestar relativo, los ganglios linfticos, el bazo y la mdula sea comienzan a atrofiarse,
ocasionando una pancitopenia. La atrofia se produce como resultado de la destruccin directa de
clulas radiosensibles y por inhibicin de la produccin de clulas nuevas. En sangre perifrica se
produce inmediatamente una linfopenia, que es mxima a las 24 a 36 h. La neutropenia aparece ms
lentamente. La trombopenia puede ser significativa a las 3 a 4 sem.
En el sndrome hematopoytico aumenta la susceptibilidad a la infeccin (por microorganismos
saprofitos y patgenos) debido a un descenso dependiente de la dosis en los granulocitos y linfocitos
circulantes, deterioro dependiente de la dosis de la produccin de anticuerpos, alteracin de la
migracin de los linfocitos y de la fagocitosis, reduccin de la capacidad del sistema reticuloendotelial
para destruir las bacterias fagocitadas, disminucin de la resistencia a la diseminacin bacteriana en
tejido subcutneo y desarrollo de reas hemorrgicas (debido a la trombocitopenia) en piel e
intestino, lo que favorece la penetracin y proliferacin bacteriana.
Enfermedad por radiacin aguda. Este trastorno se desarrolla en una proporcin pequea de los
pacientes tras la radioterapia (especialmente sobre el abdomen), siendo su causa desconocida. Se
producen de forma caracterstica nuseas, vmitos, diarrea, anorexia, cefalea, malestar y taquicardia
de intensidad variable, que van desapareciendo en horas o das.
Efectos diferidos intermedios. La exposicin repetida o prolongada a una tasa de dosis baja por
fuentes internas o externas de radiacin puede producir amenorrea y disminucin de la libido en
mujeres y descenso de la fertilidad, anemia, leucopenia, trombocitopenia y cataratas en ambos sexos.
Las dosis ms elevadas o la exposicin ms localizada produce cada del pelo, atrofia y ulceracin de
la piel, queratosis y telangiectasia. Se pueden producir carcinomas de clulas escamosas a largo
plazo. Pueden desarrollarse osteosarcomas aos despus de la ingestin de radioistopos
especficos para el hueso (sales de radio).
La radioterapia extensa para el cncer puede producir en ocasiones lesiones graves de los rganos
expuestos. Si se irradian los riones puede disminuir la funcin tubular renal y la TFG. Las dosis
extremadamente altas pueden ocasionar el inicio agudo de manifestaciones clnicas (proteinuria,
insuficiencia renal de grado variable, anemia, hipertensin) tras un perodo latente de 6meses a 1
ao. Cuando la exposicin acumulada del rin es superior a 20 Gy en menos de 5sem, se produce
fibrosis por radiacin e insufiencia renal oligrica en el 37% de los pacientes. En el resto se
comprueban diferentes alteraciones a lo largo del tiempo. Las dosis altas acumuladas en el msculo

pueden provocar una miopata dolorosa con atrofia y calcificacin, y en casos raros se produce una
degeneracin neoplsica (p.ej.,sarcoma). Puede aparecer una neumonitis por radiacin grave y una
fibrosis pulmonar secundaria tras la radioterapia por cncer de pulmn, que puede ser mortal con una
dosis acumulada superior a 30 Gy si el tratamiento no se espacia lo suficiente. La radioterapia
extensa del mediastino produce miocarditis y pericarditis por radiacin. Puede desarrollarse una
mielopata catastrfica despus de una dosis acumulada >50Gy en un segmento de la mdula
espinal. No obstante, se puede minimizar el riesgo limitando la tasa de dosis a 2 Gy/d. Si la tasa es
de 8 Gy/d, puede producirse la mielopata con una dosis acumulada tan baja como de 16 Gy
(despus de 2 d de tratamiento). Tras la radiacin extensa de los ganglios linfticos abdominales (p.
ej., por seminoma, linfoma o cncer de ovario) se puede producir una ulceracin crnica, fibrosis y
perforacin intestinal. El uso de fotones de alta energa (que penetran profundamente en los tejidos)
en unidades de cobalto-60 y aceleradores lineales ha eliminado virtualmente el eritema cutneo y la
ulceracin que aparecan cuando se empleaba terapia con rayos X de ortovoltaje.
Efectos somticos y genticos tardos. La irradiacin de clulas somticas puede producir
enfermedades como el cncer (p. ej., leucemia, cncer de tiroides, piel o hueso) y cataratas o, como
aparece en modelos animales, un acortamiento inespecfico de la vida. Puede desarrollarse un
cncer de tiroides 20 a 30 aos despus de un tratamiento con rayos X para la hipertrofia de
adenoides o amgdalas. La radiacin de origen externo tiene un mayor efecto biolgico que el yodo
radiactivo.
La irradiacin de clulas germinales afecta a los genes y aumenta el nmero de mutaciones. La
procreacin perpeta la mutacin, produciendo un nmero ms elevado de defectos genticos en las
generaciones siguientes. La probabilidad de efecto gentico o somtico a largo plazo en un individuo
determinado es de 10-2/Gy.

DIAGNSTICO Y PRONSTICO
Cuando aparece un sndrome GI o cerebral el diagnstico es sencillo y el pronstico grave. Se
produce la muerte en pocas horas o das en el sndrome cerebral y en 3 a 10 d en el sndrome GI. En
el sndrome hematopoytico se puede producir la muerte en 8 a 50 d, en 2 a 4 sem debido a una
infeccin aadida o en 3 a 6 sem por hemorragia masiva. El deterioro GI o hematopoytico es mortal
si la dosis corporal total es >6 Gy, pero si la dosis es <6Gy, es posible la supervivencia y es
inversamente proporcional a la dosis total.
Para una persona que est recibiendo radioterapia o ha estado expuesta durante un accidente de
radiacin, el diagnstico es obvio. El pronstico depende de la dosis, tasa de dosis y distribucin
corporal. Los estudios seriados de sangre perifrica y mdula sea para comprobar la gravedad de
afectacin de la mdula sea proporcionan informacin pronstica adicional.
Para la lesin crnica por radiacin en la que se desconoce o se pasa por alto la exposicin, el
diagnstico puede ser difcil o imposible. Se debe comprobar una exposicin laboral prolongada. En
las instituciones autorizadas por la administracin nacional o local se realizan registros de exposicin
a la radiacin. Se pueden realizar estudios cromosmicos peridicos para detectar tipos y frecuencia
de las anomalas cromosmicas, que pueden aparecer tras una exposicin suficiente, pero estas
anomalas pueden ser previas o estar producidas por otras causas.
Se recomienda una exploracin peridica para detectar cataratas si los ojos estn expuestos a la
radiacin, especialmente a neutrones. Se debe vigilar a los pacientes expuestos utilizando sondas
radiomtricas o contadores de dosis corporal total. Es necesario hacer anlisis de orina para detectar
radioistopos con emisin g si se sospecha exposicin a estos agentes. Se puede realizar una
prueba de radn exhalado si se sospecha la ingestin de radio.
En casos de exposicin a la radiacin puede ser imposible el diagnstico exacto a menos que la
persona haya recibido una dosis interna o externa documentada. Si los valores hematolgicos son
normales y no se detecta una enfermedad clnica objetiva, se puede tranquilizar al paciente y a las
personas que tambin puedan estar implicadas.

PROFILAXIS
Muchos frmacos y productos qumicos (p.ej.,compuestos sulfidrilo) aumentan la tasa de
supervivencia en animales si se administran antes de la exposicin. Sin embargo, ninguno de stos
es til en humanos. La nica forma de reducir la sobreexposicin grave o mortal es el cumplimiento
de las medidas de proteccin y respetar las dosis mximas permisibles. Estos niveles estn
determinados en Estados Unidos por la Nuclear Regulatory Commission.

TRATAMIENTO
Los materiales radiactivos que contaminan la piel se deben retirar mediante lavado con agua
abundante y soluciones quelantes especficas que contienen cido etilendiaminotetractico (EDTA)
cuando se pueda disponer de ellos. Las heridas punzantes pequeas se deben limpiar
exhaustivamente, mediante lavado y desbridamiento, hasta que la herida est libre de radiactividad.
El material radiactivo ingerido se debe eliminar con prontitud induciendo el vmito o, si la exposicin
es reciente, mediante lavado. Si se inhala o ingiere radioyodo en cantidad importante, se debe
administrar solucin de Lugol (yodo fuerte) o solucin saturada de yoduro potsico durante das o
semanas para bloquear la captacin tiroidea, y se debe promover la diuresis. Los pacientes con
alergia al yodo no deben recibir solucin de Lugol.
Debido a que el sndrome cerebral agudo es mortal, el tratamiento es paliativo y consiste en el
tratamiento del colapso circulatorio y la anoxia, el alivio del dolor y la ansiedad y la administracin de
sedantes para controlar las convulsiones.
Para el sndrome GI, se pueden administrar antiemticos, sedantes y antibiticos si la exposicin ha
sido leve. Si es posible reiniciar la alimentacin oral, se tolera mejor una dieta blanda. Pueden ser
necesarias cantidades elevadas de lquidos, electrlitos y plasma por la va adecuada. La cantidad y
calidad estn determinadas por los valores de las pruebas bioqumicas en sangre (en especial
electrlitos y protenas), TA, frecuencia cardaca, balance de lquidos y turgencia de la piel.
Para el sndrome hematopoytico, con infeccin, hemorragia y anemia potencialmente mortal, el
tratamiento es similar al de la hipoplasia de la mdula sea con pancitopenia, independientemente de
la causa (v. Anemia aplsica en el cap.127). El tratamiento principal consiste en antibiticos y
transfusiones de sangre fresca y plaquetas. Se debe emplear una tcnica asptica durante todas las
tcnicas de puncin cutnea y se debe aislar al paciente para evitar la exposicin a patgenos.
Debe evitarse el uso concomitante de quimioterapia antineoplsica o el de frmacos supresores de la
mdula sea, a menos que sean totalmente necesarios por una enfermedad preexistente o
complicacin aguda, porque se puede acentuar la supresin de la mdula sea.
Si una persona puede haber recibido una dosis >2 Gy, se debe determinar el tipo del tejido y se debe
encontrar un donante de mdula sea compatible. El trasplante de mdula sea procedente de un
gemelo idntico aumenta la probabilidad de supervivencia. Si el recuento de granulocitos y plaquetas
desciende por debajo de 500/ml y 20.000/ml, puede estar indicado el homotrasplante de mdula
sea, aunque la probabilidad de xito es pequea y el trasplante se puede seguir de una reaccin de
husped contra injerto potencialmente mortal (v. Trasplante de mdula sea, cap.149).
Los sntomas de la enfermedad por radiacin debidos a radioterapia abdominal se pueden reducir
mediante un antiemtico (p. ej., proclorperazina, 5 a 10 mg v.o. o i.m. 4/d) y se pueden prevenir por la
admisnistracin previa. El ondansetron y granisetron, utilizados para tratar los sntomas producidos
por la quimioterapia, pueden emplearse en la enfermedad por radiacin, pero son mucho ms caros.
El radioterapeuta y el mdico responsable del paciente deben cooperar, prestando atencin a la
nutricin y al balance de lquidos. La planificacin cuidadosa del tratamiento integral (dosis, intervalo
entre sesiones, tratamiento de soporte) puede evitar numerosos problemas.
Para la exposicin crnica grave, el primer paso es separar al paciente de la fuente de radiacin. Si
existe radio, torio o radioestroncio en el organismo, se debe administrar con prontitud un frmaco
quelante por va oral o parenteral (p. ej., EDTA) para aumentar la excrecin. Sin embargo, estos

frmacos no tienen utilidad en las fases avanzadas. Las lceras y neoplasias malignas por radiacin
deben tratarse mediante reseccin quirrgica y ciruga plstica. La leucemia inducida por radiacin se
trata de la misma manera que una leucemia espontnea similar. Una transfusin de sangre total
puede corregir la anemia, y las transfusiones de plaquetas pueden reducir la hemorragia por
trombocitopenia. Sin embargo, el valor de estas medidas es temporal porque la probabilidad de
regeneracin de una mdula sea con afectacin extensa es muy baja. No existe ningn tratamiento
efectivo de la esterilidad o la disfuncin ovrica y testicular, excepto el suplemento hormonal.

279 / TRASTORNOS PRODUCIDOS POR EL CALOR

Reacciones leves o graves producidas por una temperatura ambiental elevada debidas a respuestas
inadecuadas o inapropiadas de los mecanismos de termorregulacin.
La exposicin a una temperatura ambiental elevada sin una disipacin adecuada de calor puede
producir calambres por calor, insolacin o agotamiento por calor. La exposicin aguda (3 a 4h de
esfuerzo extenuante) o prolongada (10 a 12d), con sudacin excesiva no compensada por la ingesta
de lquidos, produce deshidratacin, deplecin de sodio y potasio e hipovolemia. Los vmitos y la
diarrea asociados contribuyen a la prdida de lquidos. La evaporacin, la forma ms importante de
prdida de calor, depende de la humedad relativa: cuanto ms alta sea la humedad ambiental (que
reduce el efecto de enfriamiento del sudor) y el ejercicio extenuante prolongado (que aumenta la
produccin de calor por el msculo), incrementa el riesgo de presentar algn trastorno por calor. La
edad, la obesidad, el alcoholismo crnico, la debilidad y numerosos frmacos (anticolinrgicos,
antihistamnicos, fenotiazinas, psicofrmacos, alcohol, cocana) aumentan la susceptibilidad a los
trastornos por calor, en especial a la insolacin. La insolacin y el agotamiento por calor ocurren en
ambientes clidos y hmedos, pero son cuadros muy diferentes (v. Tabla 279-1).

PROFILAXIS
Lo mejor es emplear el sentido comn. Se debe evitar el ejercicio intenso en un ambiente muy
caluroso o en un espacio mal ventilado y se debe utilizar una ropa que permita una transpiracin
adecuada. Si no se puede evitar el ejercicio en ambiente caluroso, se deben reponer los lquidos y
electrlitos (que se pierden de manera casi imperceptible en presencia de ambiente seco) bebiendo
frecuentemente lquidos ligeramente salados al gusto (es decir, casi isotnicos) y se debe favorecer la
evaporacin, que ayuda a mantener fra la piel, utilizando ropa calada abierta o empleando abanicos.
La sed es un mal indicador de la deshidratacin. Durante el ejercicio intenso es necesario ingerir
lquidos cada hora, independientemente de la sensacin de sed. No se deben ingerir comprimidos de
sal, que son menos apropiados que las bebidas o comidas ligeramente saladas, a menos que se
consuman cantidades elevadas de lquidos. La deplecin de potasio, magnesio y calcio slo es
peligrosa cuando la exposicin al calor es prolongada.

INSOLACIN
(Sncope solar, fiebre trmica, siriasis)
Funcionamiento inadecuado o insuficiente de los mecanismos de disipacin de calor que conduce a
una hiperpirexia peligrosa.

SNTOMAS Y SIGNOS
El inicio sbito suele estar precedido de cefalea, vrtigo y fatiga. Generalmente disminuye la
sudacin, y la piel est caliente, enrojecida y habitualmente seca. La frecuencia cardaca aumenta
rpidamente y puede alcanzar de 160 a 180 latidos/min. Suele existir taquipnea, pero la TA

permanece inalterada. La desorientacin puede preceder brevemente a la prdida de conciencia o las

convulsiones. La temperatura alcanza rpidamente los 40 a 41 C produciendo sensacin de
quemadura. El colapso circulatorio puede preceder a la muerte, y despus de hiperpirexia extrema,
los supervivientes suelen presentar lesin cerebral permanente.

DIAGNSTICO Y PRONSTICO
El desarrollo sbito de una piel caliente, enrojecida y seca con una temperatura corporal >40C,
taquicardia y confusin o prdida de conciencia en una persona expuesta a un ambiente clido suele
ser suficiente para distinguir la insolacin de la intoxicacin alimentaria, qumica o por frmacos. Se
debe descartar una infeccin aguda (p. ej., septicemia, meningitis) o un colapso circulatorio de origen
txico. Se debe tener en cuenta la posibilidad de intoxicacin por medicamentos o drogas (v. ms
atrs).
La insolacin es una urgencia con amenaza vital y, a menos que se trate de manera temprana y
enrgica, produce convulsiones y muerte, lesin cerebral permanente o insuficiencia renal. La
temperatura central de 41 C es un signo pronstico grave, y una temperatura superior suele ser
mortal. La edad avanzada, la debilidad y el alcoholismo empeoran el pronstico.

TRATAMIENTO
Se deben instaurar medidas enrgicas con rapidez. Si se encuentra lejos de un hospital, hay que
retirar al paciente del calor, envolverlo en sbanas o ropa mojada y abanicar con intensidad para
aumentar la disipacin de calor por evaporacin. Una buena alternativa es la inmersin en un lago o
arroyo, o incluso la aplicacin de nieve o hielo mientras se espera el traslado. Si el paciente comienza
a tener calambres, se debe reducir el proceso de enfriamiento, porque los calambres pueden
aumentar la temperatura central. Precaucin: Se debe tomar la temperatura cada 10min y no se debe
bajar por debajo de 38,3C para evitar un descenso continuado que produzca una hipotermia. En el
hospital se monitoriza la temperatura central de modo continuo para comprobar que es estable. Se
deben evitar los estimulantes y sedantes, incluyendo la morfina. Se puede administrar diazepan o un
barbitrico i.v. si no se pueden controlar las convulsiones por otros mtodos. Se deben realizar
determinaciones frecuentes de electrlitos para ajustar el tratamiento con lquidos intravenosos.
Despus de una insolacin grave se recomienda el reposo en cama durante varios das, y la
temperatura puede permanecer lbil durante semanas.

AGOTAMIENTO POR CALOR

Prdida excesiva de lquidos y electrlitos debida a sudacin, que produce hipovolemia y
desequilibrio electroltico.

SNTOMAS Y SIGNOS
La sudacin excesiva sin reposicin adecuada de lquidos produce agotamiento por calor, con fatiga,
debilidad y ansiedad progresiva. Aparece un colapso circulatorio con pulso lento y dbil, TA baja o
imperceptible, piel fra, plida y viscosa, y alteracin de la conciencia seguida de prdida de
conciencia. La temperatura central vara entre 38,3 y 40,6 C. El agotamiento por calor de grado leve,
precipitado por permanecer de pie mucho tiempo en un ambiente caluroso (porque la sangre se
almacena en las venas de las piernas dilatadas), se manifiesta por una temperatura corporal inferior a
la normal y un sncope simple.

DIAGNSTICO, PRONSTICO Y TRATAMIENTO

El agotamiento por calor que produce colapso circulatorio es ms difcil de distinguir del colapso por
insulina, intoxicacin, hemorragia o traumatismo que la insolacin. El diagnstico se alcanza
generalmente mediante un antecedente de exposicin al calor, falta de hidratacin, ausencia de otra
causa aparente y la respuesta al tratamiento. El agotamiento por calor suele ser transitorio y el
pronstico es bueno a menos que la insuficiencia circulatoria sea prolongada.

Se debe reponer el volumen de sangre normal, as como restaurar una perfusin cerebral adecuada.
Hay que colocar al paciente tumbado o con la cabeza ms baja. Se deben administrar cantidades
pequeas de lquidos fros y ligeramente salados o bebidas isotnicas para deportistas cada pocos
minutos. En pocos casos se necesitan suero fisiolgico isotnico i.v., estimulantes cardacos o
expansores del plasma (albmina, dextrano). Cuando se emplean, se deben dosificar con precaucin
para evitar la sobrecarga de volumen.

CALAMBRES POR CALOR

Los calambres del msculo estriado producidos por el ejercicio se deben a la ingesta excesiva de
lquidos sin reposicin de sodio.
Los calambres por calor aparecen tras el ejercicio a temperatura ambiente elevada (>38 C) cuando
los lquidos eliminados por sudacin se reponen nicamente por la ingesta de agua. El resultado es
una prdida relativa de sodio y en ocasiones de magnesio y potasio. Los calambres por calor son
frecuentes en los trabajadores manuales (p. ej., personal de salas de mquinas, trabajadores del
acero, mineros), en montaeros o esquiadores abrigados en exceso, en jugadores de tenis y otros
deportistas de fin de semana y en personas no aclimatadas al calor, y en climas secos en los que no
se detecta la sudacin excesiva debido a la evaporacin rpida.

SNTOMAS Y SIGNOS
El inicio suele ser abrupto, afectndose en primer lugar los msculos de las extremidades. El dolor
grave y el espasmo carpopedal pueden incapacitar las manos y pies. Con frecuencia son episdicos y
los calambres pueden hacer que los msculos parezcan nudos apretados. Cuando los calambres
afectan nicamente a los msculos abdominales, el dolor puede simular un abdomen agudo. Los
signos vitales suelen ser normales. La piel puede estar caliente y seca o pegajosa y fra, dependiendo
del grado de humedad.

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
La preocupacin por los calambres por calor suele ser suficiente para prevenirlos. En la mayora de
los casos, los calambres por calor se evitan o mejoran con rapidez mediante la ingesta de lquidos o
de comida con cloruro sdico. Con frecuencia se usan tabletas de cloruro sdico para la profilaxis,
pero pueden producir irritacin del estmago y la sobredosis puede ocasionar edema. No se
recomienda el uso de estas tabletas. Si el paciente no puede comer o beber, puede ser necesario
administrar cloruro sdico al 0,9% i.v.

280 / LESIONES POR FRO

(Exposicin)
Lesin debida al fro que produce trastornos estructurales y funcionales en los vasos sanguneos de
pequeo tamao, las clulas, los nervios y la piel.
La susceptibilidad a las lesiones por fro est aumentada por el abuso de drogas, el cansancio, el
hambre, la deshidratacin, la hipoxia, la alteracin de la funcin cardiovascular y el contacto con
metal o humedad. Los ancianos, los ms jvenes y las personas con intoxicacin etlica tienen un
riesgo ms elevado.
Las medidas preventivas, aunque son sencillas, no se suelen respetar. Es importante usar varias
capas de ropa trmica y proteccin frente a la humedad y el viento, incluso cuando la temperatura no
parezca demasiado baja. Los guantes y calcetines se deben mantener lo ms secos posible, y en
caso de fro extremo se deben usar botas aislantes que no impidan la circulacin. Es muy importante
cubrir adecuadamente la cabeza, porque el 30% de la prdida de calor se produce aqu. El consumo
abundante de lquidos y slidos energticos ayuda a mantener la produccin de calor por el
metabolismo. La vigilancia de las partes del cuerpo que se pueden congelar y el calentamiento
inmediato de stas ayuda a evitar las lesiones. Al enfriarse el organismo, los escalofros, el ejercicio,
la ropa caliente y las bebidas calientes pueden prevenir la hipotermia.

EXPOSICIN ALFRO
Lesin reversible debida a la exposicin a condiciones que no alcanzan el grado de congelacin.
La exposicin al fro se manifiesta como reas firmes, fras y blancas en cara, orejas o extremidades.
Se puede producir descamacin o formacin de ampollas (como en la quemadura solar) en 24 a 72 h.
En ocasiones persiste una hipersensibilidad leve al fro durante toda la vida. La exposicin al fro se
puede tratar mediante el calentamiento de la regin afectada con una mano no afectada o un objeto
caliente.

CONGELACIN
Lesin producida por la congelacin de las clulas de los tejidos.
La congelacin de las extremidades aparece cuando el fro es extremo, especialmente a gran altura,
y empeora si la temperatura central est por debajo de lo normal, incluso aunque la hipotermia no sea
aparente.
Se forman cristales de hielo en el interior o entre las clulas de los tejidos. Los hemates y las
plaquetas se agrupan y obstruyen los capilares, produciendo isquemia distal. Se produce
vasoconstriccin para reducir la prdida de calor por la piel y los tejidos perifricos. Gran parte del
dao se produce durante el recalentamiento (lesin por reperfusin).
El rea afectada est fra, dura, blanca y anestesiada. Cuando se calienta se pone roja, tumefacta y
dolorosa. Se forman ampollas en 4 a 6 h. Si estn llenas de suero claro y se localizan distalmente en
los dedos, las ampollas indican una lesin superficial; si estn llenas de sangre y en localizacin
proximal, indican una lesin profunda y prdida tisular. La lesin superficial cura sin prdida residual
de tejido. La congelacin de tejido ms profundo produce gangrena seca con escara negra y dura
sobre el tejido sano, y con menos frecuencia gangrena hmeda con tejido ms blando y edematoso
de color gris. La profundidad de la prdida de tejido depende de la duracin y profundidad de la
congelacin. Todos los grados de congelacin pueden producir sntomas duraderos (sensibilidad al
fro, sudacin excesiva, crecimiento ungueal alterado y entumecimiento).

TRATAMIENTO
Las extremidades congeladas se deben calentar rpidamente en agua caliente que no supere los
40,5 C, teniendo cuidado de evitar la escaldadura de los tejidos anestesiados. Cuando la vctima
debe caminar cierta distancia para recibir atencin y est afectada la extremidad inferior, no se
recomienda la descongelacin. El tejido descongelado se lesiona ms por el traumatismo (p. ej., al
caminar) y, si se vuelve a congelar, suele presentar lesiones ms graves. Sin embargo, cuanto ms
tiempo permanece congelada una zona, mayor puede ser la lesin final. Si la parte congelada no se
descongela inmediatamente, se debe limpiar, secar y proteger con suavidad con compresas estriles
hasta que sea posible una descongelacin en situacin caliente ms estable. La vctima debe recibir
400 mg de ibuprofeno, si es posible, y se debe mantener caliente el resto del cuerpo.
Durante la evaluacin general en el hospital, las extremidades se deben calentar rpidamente en
unos contenedores grandes de agua entre 38 y 43 C. Despus del recalentamiento se puede usar
termografa por microondas, flujometra con Doppler-lser, arteriografa o RM para evaluar la
circulacin perifrica, porque ayudan a dirigir el tratamiento y pueden mejorar el pronstico. Es
fundamental la prevencin de la infeccin. Si la gangrena es seca, es improbable la infeccin, pero en
presencia de gangrena hmeda, como en el pie de inmersin, puede existir infeccin. Se deben
utilizar antibiticos de amplio espectro. Seadministra toxoide tetnico si la inmunizacin no est
actualizada.
Despus del calentamiento, las extremidades se deben mantener secas, al aire caliente y lo ms
estriles posible. La mayora de las vctimas estn deshidratadas y con hemoconcentracin. Se debe
conseguir la rehidratacin por boca o intravenosa y reponer los niveles de electrlitos. El tratamiento
mdico vara, pero el objetivo es restaurar la microcirculacin y minimizar el dao celular. Los ms
tiles son el dextrano de bajo peso molecular, el ibuprofeno y el buflomedil. En pocos casos se
recurre a frmacos intravenosos o intrarteriales ms potentes o a la simpatectoma qumica o
quirrgica en la fase aguda, pero s pueden ser tiles para la causalgia tarda. La nutricin y el estado
anmico requieren una atencin especial. Se debe retrasar la ciruga lo ms posible, porque la escara
negra se desprende dejando expuesto tejido viable. Una mxima vlida es congelado en enero,
operado en julio. Los baos de remolino seguidos de secado suave, el reposo y el tiempo son el
mejor tratamiento a largo plazo. No se conoce ningn tratamiento para los sntomas persistentes tras
la congelacin (entumecimiento, hipersensibilidad al fro).

HIPOTERMIA
Reduccin generalizada de la temperatura corporal.
La hipotermia se produce por una exposicin prolongada a cualquier temperatura cuando la prdida
de calor corporal es superior a la produccin de calor (v. tambin Hipotermia accidental, cap. 293). La
hipotermia es ms habitual con temperaturas bajas o tras la inmersin en agua, pero puede ocurrir en
verano o en clima clido si el calor metablico o por esfuerzo (escalofro) no pueden mantener la
temperatura central. Tambin puede ocurrir tras un traumatismo grave. La inmovilidad, la ropa
hmeda, la respiracin intensa y el descanso sobre una superficie fra aumentan el riesgo de
hipotermia.
La hipotermia produce una disminucin fisiolgica de todas las funciones, como los sistemas
cardiorrespiratorio y vascular, la conduccin nerviosa, la agudeza mental, el tiempo de reaccin
neuromuscular y la tasa metablica. En los nios pequeos, la hipotermia por inmersin total en agua
fra puede proteger al cerebro de la hipoxia.
El descenso de la temperatura central produce letargia, torpeza, confusin mental, irritabilidad,
alucinaciones, retardo o parada respiratoria y disminucin de la frecuencia cardaca, arritmias y
finalmente parada cardaca. No obstante, la vctima no se debe considerar muerta hasta que haya
sido recalentada. La temperatura rectal <34 C ayuda a diferenciar la hipotermia de los sntomas
similares debidos a cardiopata, coma diabtico, hiperinsulinismo, accidente vascular cerebral o
intoxicacin, que tambin pueden estar presentes. Los termmetros clnicos ordinarios no puede
medir la temperatura central tan baja de la hipotermia, por lo que se debe utilizar un termmetro

especial para temperaturas bajas. Si slo se dispone de un termmetro clnico normal, la incapacidad
del mercurio para superar los 34 C es un indicador de hipotermia.

TRATAMIENTO
Cuando cesan los escalofros y aumenta la letargia y la confusin, se trata de una urgencia vital. La
prioridad es evitar que contine la prdida de calor mientras se evala rpidamente a la vctima. Si el
paciente no respira, no tiene pulso y est aparentemente muerto, se debe decidir si merece la pena
comenzar la reanimacin cardiopulmonar (RCP). Si se puede llegar a un hospital en poco tiempo, se
debe comenzar y mantener la RCP. Si el hospital est a varias horas de distancia, es discutible la
RCP. La ausencia prolongada de circulacin puede ocasionar una lesin cerebral permanente,
incluso con una hipotermia intensa. No obstante, el inicio de la RCP cuando existe un latido cardaco
imperceptible puede provocar fibrilacin ventricular, que es mortal si no se revierte a ritmo normal. Por
esta razn, algunos expertos recomiendan retrasar la RCP si el hospital est cercano hasta que se
haya restablecido el equilibrio hidroelectroltico en el hospital. Se debe manejar a la vctima con
cuidado durante el traslado, porque los ruidos disonantes o los movimientos intempestivos pueden
desencadenar taquicardia o fibrilacin ventricular. Las vctimas de la hipotermia inconscientes no
pueden generar calor suficiente y se deben calentar externa o internamente empleando tcnicas
especiales.
En el hospital se obtiene sangre de inmediato para determinar gases y electrlitos. No es necesario
corregir la temperatura de la sangre. Se debe corregir el pH y la PO2. Cuando es necesaria la RCP y
se puede mantener, se debe sumergir al paciente de inmediato en una baera grande llena de agua
entre 45 y 48 C para recalentamiento rpido.
Se ha conseguido recalentar a vctimas de una inmersin que hayan estado en aguas heladas
durante 1 h o ms tiempo (muy raro) sin lesin cerebral permanente (v. cap. 284). Se ha producido la
recuperacin incluso con una temperatura central de 26 C. Por este motivo no se debe considerar
muerta a la vctima hasta que haya sido recalentada. Los nios suelen recuperarse, mientras que los
adultos lo hacen con menos frecuencia. Durante el recalentamiento, se debe prestar atencin
especial porque el pH, el sodio y el potasio sanguneos pueden cambiar rpidamente.

PIE DE INMERSIN
Lesin debida a la exposicin prolongada al fro hmedo a temperaturas por encima del punto de
congelacin.
El pie de inmersin (pie de trinchera) produce un edema hmedo, cianosis parcheada, parestesias y
dolor debido a disfuncin autonmica. La extremidad est plida, edematosa, viscosa y fra y puede
estar entumecida o, con menos frecuencia, hipersensible. Es frecuente la maceracin de los tejidos y
la infeccin. El aumento de la sudacin, el dolor y la hipersensibilidad local a los cambios de
temperatura pueden persistir durante aos. No existe tratamiento eficaz para la hipersensibilidad.
Debido al edema tisular, se puede producir infeccin durante el recalentamiento, por lo que se deben
mantener condiciones estriles y administrar antibiticos de amplio espectro hasta que remita el
edema agudo. El pie de inmersin se puede prevenir mediante los cambios frecuentes de calcetines y
manteniendo secos el pie y las botas.

PERNIOSIS
reas localizadas de eritema, tumefaccin y prurito producidas por exposicin al fro hmedo.
El pernio (saban) se localiza con ms frecuencia en los dedos de la mano. Es autolimitado y no
produce lesin permanente. El mecanismo por el que la lesin leve por fro produce sntomas de larga
duracin (p. ej., hipersensibilidad a los cambios de temperatura) no est claro. Estos sntomas se
consideran causados por disfuncin del sistema nervioso autnomo, y no existe tratamiento efectivo
conocido.

281 / MAL DE ALTURA

(Enfermedad de las montaas, soroche, puna, mareo)
Sndromes debidos al descenso de oxgeno en las grandes alturas.
Al aumentar la altitud desciende la presin atmosfrica, mientras que el porcentaje de oxgeno en el
aire permanece constante, por lo que la presin parcial de oxgeno disminuye con la altitud y a 5.500
m es aproximadamente la mitad que a nivel del mar. Hasta el 20% de las personas que ascienden por
encima de 2.500 m en menos de 1d presentan algn grado de mal de altura. Las personas que ya
han sufrido un episodio son ligeramente ms susceptibles que otras personas en condiciones
similares, pero los efectos de la altura varan mucho entre individuos y en el mismo individuo. Los
nios pequeos son ms susceptibles, y la incidencia desciende de forma lineal al aumentar la edad.
La exposicin brusca a la altura elevada (despresurizacin de un avin, globo aerosttico) produce
una hipoxia intensa aguda y prdida de conciencia ms que un mal de altura.
La mayora de las personas se aclimatan en pocos das a altitudes superiores a 3.000 m. Cuanto
mayor sea la altitud, ms lenta ser la aclimatacin. Por encima de 5.100 m el deterioro es ms
rpido, y nadie puede vivir permanentemente a esta altitud. La aclimatacin consiste en una serie
integrada de respuestas que restablecen gradualmente la oxigenacin tisular a niveles normales en
personas expuestas a la altitud. Las caractersticas de la aclimatacin son la hiperventilacin
mantenida con alcalosis persistente parcialmente compensada, el aumento inicial del gasto cardaco
(que es menor que el gasto cardaco mximo normal), el aumento de la masa de eritrocitos y el
aumento de la tolerancia al trabajo anaerobio. Despus de muchas generaciones en altura, algunos
grupos tnicos se han aclimatado de manera ligeramente diferente.

PATOLOGA Y FISIOPATOLOGA
La hipoxia estimula la respiracin, aumentando la oxigenacin tisular y provocando alcalosis
respiratoria, que contribuye a los sntomas hasta que la prdida de bicarbonato en orina la compensa
parcialmente. La fisiopatologa bsica del mal de altura es un trastorno del equilibrio hidroelectroltico.
Aumenta la permeabilidad capilar, permitiendo la acumulacin de lquido en diferentes localizaciones.
Se cree que la causa es una lesin del endotelio vascular. En personas susceptibles, el aumento de
secrecin de ADH produce retencin de lquido en los tejidos, y desciende el volumen plasmtico,
simulando un aumento del Hto. No se asocia con el mal de altura una respuesta ventilatoria hipxica
baja. No est claro el papel del pptido natriurtico auricular, la aldosterona, la renina ni la
angiotensina.
La hipoxia aumenta la resistencia vascular pulmonar y la presin en la arteria pulmonar, pero la
resistencia sistmica y la presin arterial suelen permanecer inalteradas. El flujo cerebral desciende
por la hipocapnia y aumenta por la hipoxia, por lo que vara con el equilibrio entre el oxgeno y el
dixido de carbono arterial. No est claro el papel de esta variacin en la sintomatologa.

SNTOMAS, SIGNOS Y DIAGNSTICO

El edema facial o perifrico puede deberse a la altitud o, como ocurre al nivel del mar, a un esfuerzo
fsico intenso. Se puede producir tromboflebitis a una altitud extrema, en especial si la persona est
inactiva o deshidratada. Tambin se han detectado visin dbil, hemianopsia, escotomas e incluso
ceguera transitoria. Algunos de estos sntomas se pueden explicar por una migraa anenceflgica
(migraa sin dolor de cabeza), y otros pueden agruparse como amaurosis hipxica. Las personas
sometidas a queratotoma radial pueden presentar trastornos visuales importantes a altitudes
superiores a 5.000 m o incluso a 3.000 m. Estos sntomas alarmantes desaparecen rpidamente al
descender, a menos que se deban a patologa intracraneal, lo que es raro.
Pueden producirse hemorragias retinianas a altitudes de 2.700 m, aunque son ms habituales a ms
de 5.000 m. Suelen ser asintomticas a menos que ocurran en la regin de la mcula y se resuelven

con rapidez sin dejar secuelas. Tambin pueden aparecer hemorragias de pequea intensidad en
uas, riones y cerebro.
Las diferentes formas clnicas del mal de altura no son enfermedades diferentes, sino partes de un
espectro en el que puede aparecer cualquiera de ellas y con intensidad variable. En algunas de stas
la disfuncin del SNC puede ser un factor causal. Ninguna prueba permite predecir con precisin el
desarrollo del mal de altura.
Mal de altura agudo (MAA). Esta forma es la ms frecuente y puede aparecer a alturas de 2.000m.
Se caracteriza por cefalea, fatiga, nuseas, disnea y alteracin del sueo. El esfuerzo agrava los
sntomas. El MAA suele desaparecer en 24 a 48 h, pero en ocasiones evoluciona hacia edema
pulmonar por la altitud, edema cerebral del mismo origen o ambos. Las pruebas de laboratorio son
inespecficas y no ayudan a establecer el diagnstico.
Edema pulmonar por altura (EPA). Esta forma es menos frecuente, aunque ms grave, y suele
producirse a las 24 a 96 h de un ascenso rpido por encima de 2.500 m. Cuando la mayora de las
personas ascienden por encima de los 2.500 m, se acumula lquido en los tejidos intersticiales del
pulmn que se drena a travs del sistema linftico. Cuando el lquido se acumula con ms rapidez de
lo que se puede drenar, se produce un edema alveolar significativo.
Las personas que han tenido un episodio de EPA tienen ms probabilidad de volver a presentarlo, por
lo que deben tomar precauciones. Recientemente se han identificado personas con susceptibilidad a
episodios repetidos de EPA como EPA-s (susceptible), aunque se desconoce la causa de esta
susceptibilidad. Los hombres tienen 5 veces ms probabilidades que las mujeres de padecerlo, pero
el MAA y el edema cerebral por altura afectan a ambos sexos por igual. Los nios tienen un riesgo
discretamente ms elevado, como los residentes en altura elevada cuando regresan a sta tras una
estancia breve en una altura inferior. La ausencia de una arteria pulmonar es una anomala congnita
rara que aumenta mucho el riesgo de EPA, incluso a una altitud tan baja como los 1.500 m. Las
personas que desarrollan un EPA repetidas veces o a una altitud inusualmente baja deben ser
examinadas para descartar patologa arterial pulmonar o embolismo pulmonar antiguo.
El EPA es un edema de alta presin con aumento de la permeabilidad microvascular. La
vasoconstriccin excesiva en determinadas reas produce una hiperperfusin en otras, por lo que el
desequilibrio ventilacin/perfusin resultante se considera la causa desencadenante. Existen
hallazgos recientes de que un descenso en la concentracin alveolar de xido ntrico, quiz por
ausencia de la xido ntrico sintetasa, es un factor importante en la susceptibilidad al EPA.
El EPA se caracteriza por una disnea progresiva, tos irritativa que produce esputo espumoso o
sanguinolento, debilidad, ataxia y, ms tarde, coma. Son habituales la cianosis, la taquicardia y la
febrcula y, con los estertores pulmonares de burbuja fina o gruesa (audibles en ocasiones sin
necesidad de estetoscopio), pueden conducir a un diagnstico errneo de neumona. La radiografa
de trax muestra la presencia de lneas de Kerley y edema parcheado, a diferencia del debido a
insuficiencia cardaca. La presin auricular es normal, pero la presin en la arteria pulmonar es
superior a la de las personas normales que presentan hipoxia. El EPA puede empeorar rpidamente,
siendo posible que se produzca el coma y la muerte en pocas horas.
Edema cerebral de altura (ECA). Se cree que el edema cerebral est presente en un grado leve en
todas las formas de mal de altura. Parece que el edema cerebral difuso o parcheado que se aprecia
en la TC contribuye al ECA y al MAA. El edema grave se manifiesta por ataxia, cefalea, confusin
mental y alucinaciones. No existe rigidez cervical y no es necesaria la presencia de edema de papila
para el diagnstico. La presin del LCR puede estar elevada, pero el lquido es normal. La ataxia de
la marcha es un signo de alarma temprano fiable. El coma y la muerte pueden ocurrir a las pocas
horas de comenzar los sntomas. Se debe diferenciar el ECA de otras causas de coma (p. ej.,
infeccin, accidente vascular, cetoacidosis) por la anamnesis, la ausencia de fiebre o parlisis
significativa y las determinaciones en sangre y LCR normales.
Mal de altura infantil subagudo. Este sndrome se ha descrito en nios chinos han, nacidos a una
altitud elevada o llevados posteriormente. Se ha descrito un sndrome similar entre las tropas

estacionadas a ms 6.000 m durante meses. Ambos sndromes se caracterizan por insuficiencia

cardaca derecha y obligan a descender en altitud para evitar la muerte.
Mal de altura crnico (enfermedad de Monge). Este trastorno poco frecuente afecta a los
residentes en altitud elevada de larga duracin. Se caracteriza por disnea, fatiga, dolor, policitemia y
tromboembolismo. El trastorno se parece a la hipoventilacin alveolar (denominada anteriormente
sndrome de Pickwick) y se cree que estn causados por una alteracin de la sensibilidad del centro
respiratorio. El paciente debe bajar al nivel del mar, la recuperacin es lenta y el retorno a la altitud
puede producir la recidiva. La flebotoma repetida para reducir la policitemia puede ser til, pero no es
el tratamiento ms deseable.

PROFILAXIS
El mal de altura se previene mediante un ascenso lento, pero la velocidad de ste vara entre los
diferentes individuos. La mayora pueden ascender hasta los 1.500 m en 1 d sin presentar sntomas,
pero muchos se ven afectados al ascender a los 2.500 m. Por encima de este nivel se recomienda
una ascensin de 460 m/d. Los escaladores deben aprender cul es su velocidad de ascenso para no
presentar sntomas, y se debe ajustar el ritmo de ascensin en funcin del miembro ms lento.
Aunque la buena forma fsica permite un mayor esfuerzo con menor consumo de oxgeno, sta no
protege contra el mal de altura. Se debe evitar el esfuerzo intenso durante 24 a 36 h tras completar la
ascensin, pero el reposo en cama es peor que el ejercicio moderado.
Es importante beber mucha ms cantidad de agua de lo habitual, porque la respiracin excesiva de
aire seco en la altura produce un aumento de la prdida de agua, y la deshidratacin acompaada de
cierto grado de hipovolemia empeora los sntomas. Se debe evitar aadir sal. El alcohol parece
empeorar el MAA y disminuye la ventilacin nocturna, acentuando el trastorno del sueo. Es
recomendable la ingestin frecuente de cantidades pequeas de comida rica en carbohidratos
fcilmente digeribles (p. ej., frutas, mermeladas, almidn) durante los primeros das, dado que mejora
la tolerancia a la altitud.
La acetazolamida a dosis de 125 mg al acostarse (para la mayora de los pacientes) o de 125 mg 3/d
es una profilaxis adecuada del MAA. Tambin existen cspsulas de liberacin retardada (500mg 1/d).
No tiene ventajas comenzar la administracin de acetazolamida antes de iniciar el ascenso. La
acetazolamida inhibe la anhidrasa carbnica, aumentando la ventilacin y mejorando el transporte de
oxgeno con menos alcalosis y corrige la respiracin peridica (casi universal durante el sueo en
altura) evitando los descensos bruscos en el oxgeno arterial. No se debe administrar acetazolamida
a pacientes alrgicos a las sulfamidas. El oxgeno a bajo flujo durante el sueo tiene el mismo efecto
pero es ms incmodo. Los anlogos de la acetazolamida no ofrecen ninguna ventaja. Los anticidos
no son tiles para la prevencin. No se recomienda la dexametasona para la prevencin, aunque
minimiza los sntomas del MAA.

TRATAMIENTO
Las hemorragias retinianas no requieren tratamiento, y desaparecen por lo general aunque el
escalador permanezca a altitud elevada.
El MAA no suele necesitar tratamiento aparte de lquidos, analgsicos, dieta suave, actividad
restringida y (raramente) descenso. La dexametasona es eficaz a dosis de 4 mg v.o. cada 6 h, y la
acetazolamida a dosis de 250 mg v.o. cada 6h puede mitigar los sntomas. El ibuprofeno disminuye la
agregacin plaquetaria y es ms efectivo que la aspirina para la cefalea de altura, pero puede
favorecer la produccin de hematomas.
Cuando se sospecha un EPA, se recomienda reposo en cama y oxgeno, pero si el estado empeora,
es esencial el descenso inmediato. Si no es posible el descenso, se debe colocar a la persona en una
bolsa hiperbrica de gran tamao en la que se pueda incrementar la presin, para simular el
descenso. Esta medida ayuda a ganar tiempo en una emergencia, pero no es un sustituto del
descenso. El nifedipino a dosis de 20 mg por va sublingual seguidos de una tableta de 30 mg de
liberacin sostenida reduce la hipertensin en la arteria pulmonar y es beneficioso. Los diurticos

potentes (p. ej., furosemida) estn contraindicados. Aunque la morfina es efectiva, la depresin
respiratoria resultante puede limitar la utilidad de este frmaco. Dado que el corazn es normal en el
EPA, la digital no tiene utilidad; sin embargo, en la forma subaguda del mal de altura infantil o adulto,
el corazn se hace insuficiente y es necesaria la administracin de digital y el descenso para salvar la
vida. Una vez que el paciente est hospitalizado, se deben descartar otras causas de enfermedad
pulmonar y tratar al paciente mediante oxigenacin adecuada (en ocasiones mediante intubacin y
presin telespiratoria positiva), reposo en cama, diuresis adecuada, drenaje postural y antibiticos si
se sospecha una sobreinfeccin. Cuando el tratamiento se inicia con rapidez el paciente se recupera
del EPA en 24 a 48 h.
El EPA grave obliga a un descenso inmediato. La administracin de oxgeno suplementario o la
presurizacin en una bolsa hiperbrica permiten ganar tiempo, pero no consiguen la curacin. La
dexametasona a dosis de 8 mg i.v. cada 4 h puede conseguir cierta mejora, aunque es dudosa su
utilidad en una emergencia en altura.

282 / CINETOSIS
Nuseas, vmitos y sntomas relacionados producidos por aceleracin y desaceleracin lineal y
angular repetitivas.
La cinetosis debida a viajes por mar, aire, coche, tren o atracciones y el sndrome de adaptacin
espacial son formas especficas de esta entidad.

ETIOLOGA
La estimulacin excesiva del aparato vestibular por el movimiento es la causa primaria. La
susceptibilidad individual es muy variable. Las vas aferentes desde el laberinto al centro del vmito
en la mdula no estn bien definidas, pero la cinetosis slo aparece cuando el VIII par craneal y los
tractos vestibulocerebelosos estn intactos. Los estmulos visuales (p. ej., un horizonte en
movimiento), la mala ventilacin (humos, monxido de carbono, vapor) y los factores emocionales (p.
ej., miedo, ansiedad) actan junto con el movimiento para precipitar un ataque.
En el sndrome de adaptacin espacial (cinetosis durante un viaje por el espacio), la ingravidez
(gravedad cero) es un factor etiolgico. Este sndrome reduce el rendimiento de los astronautas
durante los primeros das de vuelo espacial, pero se produce la adaptacin a los pocos das.

SNTOMAS Y SIGNOS
Las nuseas y vmitos cclicos son caractersticos. Pueden estar precedidos de bostezos,
hiperventilacin, salivacin, palidez, sudacin fra abundante y somnolencia. Tambin puede
presentarse aerofagia, vrtigo, cefalea, malestar general y fatiga. Cuando aparecen las nuseas y
vmitos, el paciente se encuentra dbil y es incapaz de concentrarse. Con la exposicin prolongada
al movimiento, el paciente se puede adaptar y recuperar el bienestar. No obstante, los sntomas
pueden recidivar si aumenta el movimiento o se reanuda tras una parada breve.
La cinetosis prolongada con vmitos puede provocar hipotensin arterial, deshidratacin, inanicin y
depresin. La cinetosis puede ser una complicacin grave en pacientes con otras enfermedades.

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
La profilaxis es el mejor tratamiento. Cuando no se puede evitar el movimiento, las personas
susceptibles pueden reducir la exposicin colocndose en la zona de menor movimiento (en la mitad
de un barco cerca del nivel del agua, sobre las alas en los aviones). Lo mejor es la posicin en
decbito supino o semirrecostado con la cabeza bien apoyada. Se debe evitar la lectura. El
mantenimiento del eje de visin con un ngulo de 45 por encima del horizonte reduce la
susceptibilidad. Para algunas personas es til evitar fijar la vista sobre las olas u otros objetos en
movimiento. En un barco es importante un camarote bien ventilado, as como salir a la cubierta para
respirar aire fresco. El exceso de alcohol o comida antes del viaje o durante el mismo aumenta la
probabilidad de cinetosis. Se deben consumir cantidades pequeas de lquidos y comidas sencillas
con frecuencia durante un viaje prolongado, aunque si se trata de un viaje corto en avin es preciso
evitar los lquidos y slidos. En el sndrome de adaptacin espacial se debe evitar el movimiento, que
empeora los sntomas.
Se pueden administrar frmacos profilcticos antes de que aparezcan las nuseas y los vmitos. Las
personas susceptibles deben tomar 1 h antes de la salida dimenhidrinato, difenhidramina, meclizina o
ciclizina a dosis 50 mg v.o., 25mg de prometazina v.o., 5 a 10 mg de diazepam v.o. o 0,6 mg de
escopolamina v.o. (cuando sea posible) para reducir los sntomas GI por estimulacin vagal. Sin
embargo, todos estos frmacos, excepto el diazepam, son anticolinrgicos y producen efectos
adversos, en especial en los ancianos. Un parche cutneo puede liberar una cantidad ms pequea
de escopolamina, se aplica 4 h antes de la salida y libera 0,5 mg durante 3 d. Si los factores
emocionales son significativos, se puede administrar fenobarbital a dosis de 15 a 30mg v.o. 1h antes
de la partida. Todas estas dosis se deben ajustar adecuadamente cuando el viaje sea muy

prolongado. Si se producen vmitos los frmacos se deben administrar por va rectal o parenteral,
para que sean efectivos. Si el vmito es prolongado, puede ser necesario administrar lquidos y
electrlitos por va intravenosa para reposicin y mantenimiento.

283 / ASPECTOS MDICOS DE LA NAVEGACIN AREA Y LOS

VIAJES AL EXTRANJERO
NAVEGACIN AREA
La navegacin area moderna impone riesgos mdicos y medioambientales poco frecuentes pero
importantes. Para las personas que viven cerca de aeropuertos grandes, el ruido y la polucin
ambiental intensa pueden agravar diferentes estados fsicos y psicolgicos. Los mdicos de
comunidades rurales deben conocer las manifestaciones txicas de los qumicos utilizados mediante
distribucin area, que puede contaminar accidentalmente a los agricultores o a las personas de
regiones cercanas. Las instalaciones cercanas a los aeropuertos deben estar preparadas para el
tratamiento inicial de traumatismos y quemaduras graves en las vctimas de accidentes areos.
Los viajes en avin pueden producir o empeorar ciertos trastornos. Existen algunas patologas que
suponen una contraindicacin absoluta para los viajes en avin, que los pacientes deben conocery
tomar precauciones. Puede ser necesaria la colaboracin de un mdico durante un vuelo para
atender un caso grave. Todos los aviones comerciales para vuelos internos en Estados Unidos estn
dotados de equipos de primeros auxilios.

EFECTOS FISIOLGICOS
Cambios en la presin baromtrica. Algunos aviones de pequeo tamao, que suelen volar a
menos de 3.000 m de altura, no estn presurizados. En los aviones modernos a reaccin, la presin
en la cabina es equivalente a la presin atmosfrica entre 1.500 y 2.500 m, independientemente de la
altitud. Con esta presin, el aire libre se expande un 25% en las cavidades corporales, lo que puede
empeorar ciertas enfermedades. La inflamacin o alergia del tracto respiratorio superior puede
producir una obstruccin de las trompas de Eustaquio y de la salida de los senos paranasales, con
produccin de una barotitis media (v. cap. 84) o barosinusitis. Puede aparecer dolor facial o dental
con los cambios en la presin atmosfrica. El bostezo frecuente o el acto de tragar con la nariz
tapada durante el descenso, el uso de nebulizadores descongestionantes nasales o el uso de
antihistamnicos antes o durante el vuelo previene o mejora estos trastornos. Los nios son ms
susceptibles a la barotitis media y deben recibir alimentacin o lquidos durante el descenso para
estimular la deglucin. La prdida brusca accidental de la presin en cabina, que ocurre en
ocasiones, puede provocar problemas adicionales.
Los viajes areos estn contraindicados en pacientes que tienen o puedan tener neumotrax (p. ej.,
con bullas o cavidades pulmonares de gran tamao) y en aquellos con atrapamiento de aire o gas (p.
ej., incarceracin intestinal, ciruga torcica o abdominal reciente [menos de 10 d], o inyeccin de gas
intraocular), porque incluso una expansin leve puede producir dolor o presin en los tejidos. Los
pacientes portadores de colostoma deben usar una bolsa de tamao grande, ya que se suele
producir una cantidad de heces ms elevada.
Disminucin de la tensin de oxgeno. La presin en la cabina equivale a la presin a 2.500 m que
produce una PaO2 de 70 mm Hg, bien tolerada por los viajeros sanos. En general, cualquiera que
pueda caminar 50 m o subir un tramo de escaleras y con enfermedad estable puede tolerar las
condiciones de cabina normales sin necesidad de oxgeno adicional. Sin embargo, pueden surgir
problemas en pacientes con enfermedad pulmonar moderada o grave (p. ej., asma, enfisema, fibrosis
qustica), insuficiencia cardaca, anemia con Hto <8,5 g/dl, angina de pecho grave, anemia de clulas
falciformes (pero no el carcter; v. cap. 127) y algunas cardiopatas congnitas. Estos pacientes
pueden viajar con seguridad con un equipo de oxigenoterapia continua, que puede ser suministrado
por la compaa area previo aviso con 72 h de antelacin. Los pacientes con IAM pueden volar en
cuanto se encuentren estables, entre 10 y 14 d despus del episodio. Durante los vuelos de larga
duracin se produce un ligero edema del tobillo debido a estancamiento venoso y no se debe
confundir con la insuficiencia cardaca. Fumar puede empeorar la hipoxia leve, por lo que se debe
evitar antes del vuelo. La hipoxia y la fatiga pueden aumentar los efectos del alcohol.

Turbulencia. La turbulencia puede producir enfermedad area (v. cap. 282) o lesin. Los pasajeros
deben mantener abrochados los cinturones de seguridad durante todo el viaje, mientras estn
sentados.
Disritmia circadiana (jet lag, descompensacin horaria). Los viajes rpidos a travs de mltiples
regiones horarias altera el ritmo circadiano normal. Debido a que la luz del sol ajusta el reloj interno,
la exposicin a la luz brillante del atardecer retrasa el momento normal del sueo, y la luz del
amanecer avanza el reloj biolgico (el momento de dormir es ms temprano de lo normal). La
melatonina, una hormona segregada por la glndula pineal, produce una sugestin de tiempo
nocturno (v. Insomnio, cap. 173). Si una persona viaja hacia el este atravesando varias zonas
horarias y toma entre 0,5 y 5 mg de melatonina en la tarde de la llegada a su destino, su momento de
dormir
puede
ser
ms
temprano.
La
efectividad
de la melatonina depende de la coordinacin de su administracin con el patrn horario del destino.
Algunos regmenes teraputicos se deben modificar para compensar la disritmia circadiana; as,
puede ser necesario modificar la dosis y el momento de administracin de insulina dependiendo del
nmero de zonas horarias atravesadas, el tiempo de permanencia en cada destino, la alimentacin y
la actividad, por lo que se debe determinar el nivel de glucemia con frecuencia. Los regmenes
pueden requerir modificacin en funcin del tiempo ahorrado en lugar del tiempo local.
Presin psicolgica. El miedo y la claustrofobia a volar son psicolgicos y no estn influidos por la
razn. La hipnosis y la modificacin conductual consiguen reducir el miedo a volar en algunas
personas. Los pasajeros miedosos se pueden beneficiar de una sedacin leve antes del vuelo y
durante el mismo. La hiperventilacin suele simular una cardiopata y puede producir sntomas
similares a la tetania o alteracin del nivel de conciencia. Las tendencias psicticas pueden
agudizarse y empeorar durante un vuelo. Los pacientes con tendencias violentas o imprevisibles
deben estar acompaados y recibir una sedacin adecuada.

PRECAUCIONES
En cualquier persona que est sentada durante un tiempo prolongado se puede producir una
tromboflebitis, especialmente en embarazadas y pacientes con trastornos venosos, y puede
evolucionar hacia un embolismo pulmonar. Se recomiendan paseos frecuentes (cada 1 a 2 h)
alrededor de la cabina y ejercicios de movilizacin e isomtricos mientras se permanece sentado.
Puede producirse una deshidratacin por la baja humedad de la cabina, que se puede evitar
mediante ingesta adecuada de lquidos y la prohibicin de consumo del alcohol. Los portadores de
lentes de contacto deben usar lgrimas artificiales con frecuencia para evitar la irritacin corneal
debida a la baja humedad de la cabina.
Las enfermedades de declaracin obligatoria pueden poner en peligro a los pasajeros de un avin
muy lleno. Las normas internacionales de vacunacin cambian con frecuencia, por lo que se debe
obtener informacin actualizada en los departamentos de salud responsables.
Los viajeros deben llevar su medicacin habitual para mantener el tratamiento en caso de prdida del
equipaje, retraso en la llegada, robo en hoteles o inexistencia en el destino. Los pacientes que
necesitan cantidades inusuales de narcticos o cualquier otra medicacin deben llevar un certificado
mdico para evitar complicaciones aduaneras o de seguridad. Se debe llevar un informe mdico
detallado de la enfermedad o las enfermedades del paciente (incluyendo un ECG). Los pacientes con
enfermedades incapacitantes (p.ej., epilepsia) o con enfermedad crnica deben llevar un brazalete o
cadena cervical de identificacin. Se recomienda hacerse una revisin dental previa, as como llevar
gafas de repuesto y pilas para los audfonos.
Las lesiones maxilofaciales inmovilizadas con alambres fijos, a menos que dispongan de un sistema
de liberacin rpida, son una contraindicacin para los viajes areos porque la enfermedad area
puede producir aspiracin del vmito.

Los nuevos modelos de marcapasos estn protegidos frente a las interferencias con los sistemas de
seguridad. El contenido metlico de los marcapasos o prtesis y ortesis ortopdicas puede activar la
alarma de seguridad, por lo que se recomienda llevar un certificado mdico para evitar problemas de
seguridad.
El embarazo no complicado hasta la 36 sem no es una contraindicacin para los viajes en avin; las
embarazadas de alto riesgo deben ser evaluadas de forma individual. El vuelo durante el noveno mes
suele precisar un informe mdico favorable fechado menos de 72 h antes de la salida e indicando la
fecha probable del parto. La mujer embarazada debe ajustarse el cinturn de seguridad por debajo
del abdomen, a la altura de las caderas. Presentan un riesgo de tromboflebitis ms elevado.
No se permite volar a los nios menores de 7 d de edad. Para los nios con enfermedades crnicas
(p. ej, cardiopata congnita, enfermedad pulmonar crnica, anemia) se aplican las mismas
precauciones que en los adultos.
Con aviso previo, las compaas areas hacen esfuerzos razonables para acomodar a los pacientes
discapacitados, incluyendo los que necesitan sillas de ruedas o camillas. Si el paciente no se puede
acomodar en un vuelo comercial, es necesario un servicio de ambulancia area. Algunas compaas
aceptan pacientes que requieren un equipamiento especial (p. ej, lquidos intravenosos,
respiradores), siempre que estn acompaados por personal adecuado y se avise con
antelacin. Si se solicita con tiempo, se pueden conseguir comidas especiales, como dietas para
diabticos, bajas en sodio o bajas en grasa.
Se puede obtener ms informacin sobre los viajes en avin a travs del departamento mdico de las
principales compaas areas. Las necesidades especiales (p. ej., oxgeno, silla de ruedas) se
pueden conseguir en los mostradores de reservas regulares, pero suele ser obligatorio hacerlo con 72
h de antelacin.

VIAJES AL EXTRANJERO
Aproximadamente 1 de cada 30 personas que viajan al extranjero necesita una atencin urgente.
Caer enfermo en un pas extranjero puede conllevar numerosas complicaciones. Muchos sistemas de
seguros sanitarios no son vlidos en pases extranjeros y los hospitales de algunos pases solicitan
un depsito previo en metlico, independientemente de la existencia de un seguro. Se pueden
contratar seguros de viaje, incluso aquellos que incluyen una evacuacin urgente, en las agencias de
viaje y tambin los ofrecen algunas de las principales compaas de tarjetas de crdito. En algunas
organizaciones existen listas de mdicos de pases extranjeros que hablan ingls. Los consulados
pueden ayudar a conseguir servicios sanitarios de urgencia. La International Travel Health Guide de
SR Rose es una gua completa para viajar por el extranjero, actualizada anualmente. La informacin
sobre los riesgos de los viajes al extranjero est disponible las 24 h del da en el U.S. State
Department Citizen's Emergency Center (http://travel.state.gov).
El viaje a los pases en desarrollo puede ser peligroso. Los accidentes de vehculos a motor, en
especial por la noche, y la sumersin suelen ser las causas principales de lesiones y muerte. Los
sntomas GI son un problema frecuente en los viajeros. Slo se deben consumir lquidos hervidos,
embotellados o carbonatados; esta precaucin reduce el riesgo de enfermedades transmitidas por el
agua. No se deben ingerir cubitos de hielo ni agua de fuentes en ninguna cantidad (p.ej., durante la
ducha o al lavarse los dientes). Slo se deben ingerir alimentos cocinados por encima de 70 C. Se
puede contraer una enfermedad por ensaladas, productos lcteos y mariscos. Es muy importante
mantener las condiciones de limpieza al preparar los alimentos.
Muchos pases tienen normas de vacunacin especficas, algunas de las cuales se deben realizar
semanas o meses antes de la salida. La vacunacin actualizada, necesidades de quimioprofilaxis e
informacin general sobre el viaje se puede obtener en los Centers for Disease Control and
Prevention, Traveler's Health Section (http//www.cdc.gov/travel).
Algunas enfermedades se manifiestan varios meses despus de volver al pas de origen, por lo que
es til realizar una anamnesis sobre los riesgos de exposicin durante el viaje en los pacientes que

acuden con una enfermedad inexplicable. Las enfermedades graves adquiridas durante un viaje ms
frecuentes son la malaria (v. cap 161), la hepatitisA y B (v. cap. 42), la fiebre tifoidea (v.cap.157), las
enfermedades de transmisin sexual (incluyendo infeccin por VIH, v. caps. 163 y 164), la amebiasis
(v. cap. 161), la poliomielitis (v. Enfermedades por enterovirus, cap. 265) y la meningitis (v.cap.176),
dependiendo del pas visitado.

284 / SUMERSIN
La insuficiencia ventilatoria es el problema ms grave de las vctimas de la sumersin. La hipoxia
grave se debe a aspiracin de lquido o a laringospasmo reflejo agudo, que puede producir asfixia sin
aspiracin de lquido. La aspiracin de lquido y de partculas de materia puede producir neumonitis
qumica, que lesiona las clulas del revestimiento alveolar, y puede alterar la secrecin alveolar de
surfactante, produciendo atelectasias dispersas. La perfusin de las zonas no ventiladas del pulmn
produce una derivacin de sangre intrapulmonar, que empeora la hipoxemia. Al aspirar ms lquido,
aumenta la prdida de surfactante y empeoran las atelectasias y la hipoxemia. El aumento de las
reas de atelectasia puede producir unos pulmones no distensibles e insuficiencia respiratoria
(v.cap.66). Puede aparecer acidosis respiratoria con hipercapnia, as como una acidosis metablica
por la hipoxia tisular. La hipoxia alveolar y tisular puede provocar un edema pulmonar y cerebral. Se
cree que el edema pulmonar por sumersin es el resultado directo de la hipoxia alveolar, de forma
similar al edema pulmonar de altura (v.cap. 281), ya que no es de origen cardiognico. Pueden
coexistir el edema y las atelectasias pulmonares.
Otras alteraciones son los cambios en los electrlitos y el volumen de sangre, que puede variar en
magnitud dependiendo del tipo y volumen del lquido aspirado. El agua del mar puede producir una
elevacin leve del Na y el Cl, pero los niveles no suelen ser preocupantes. Por el contrario, las
cantidades importantes de agua fresca pueden producir un desequilibrio electroltico significativo, un
aumento brusco en el volumen de sangre y hemlisis. Puede existir asfixia y fibrilacin ventricular,
produciendo la muerte in situ. La parada cardaca, por lo general precedida de fibrilacin, es la causa
de numerosas muertes atribuidas a la sumersin.
El reflejo de buceo de los mamferos puede permitir a las vctimas de sumersin sobrevivir tras
perodos prolongados de sumersin en agua fra. Identificado en primera instancia en mamferos
marinos, este reflejo disminuye la frecuencia cardaca y produce constriccin de las arterias
perifricas, derivando la sangre oxigenada desde las extremidades y el sistema digestivo hacia el
corazn y el cerebro. Adems, las necesidades tisulares de oxgeno son ms reducidas en el agua
fra, lo que prolonga el tiempo de supervivencia posible.

PREVENCIN
No se debe ingerir una comida copiosa antes de una zambullida, ya que aumenta el riesgo de
vmitos, aspiracin y osbtruccin de la va area. El consumo de alcohol es un factor de riesgo
principal de ahogamiento en adolescentes y adultos, por lo que se debe evitar. Los nios siempre
deben estar vigilados en playas, piscinas y lagos. Todos los nadadores deben estar acompaados de
otro nadador experto o nadar nicamente en reas vigiladas. Se recomienda usar dispositivos
salvavidas en todas las embarcaciones para todas las personas y es obligatorio para nios pequeos
y personas que no saben nadar, que deben usarlos tambin cuando estn jugando cerca del agua.
Se debe ensear a nadar a los nios tan pronto como sea posible, y los nios mayores de 12 aos y
adultos deben conocer los principios de la reanimacin. Todas las piscinas deben estar valladas
adecuadamente (altura de 1,2 m). Los lactantes, los nios, las personas debilitadas y los ancianos no
deben permanecer solos en las baeras. Cuando se nada o se navega, las personas con
antecedentes de epilepsia u otra enfermedad deben ponerlo en conocimiento de los acompaantes y
deben recibir informacin sobre las precauciones apropiadas.

TRATAMIENTO
Los factores clave que afectan a la probabilidad de sobrevivir a una sumersin sin lesin permanente
son la duracin de la sumersin, la temperatura del agua, la edad de la vctima (el reflejo de buceo es
ms activo en nios) y la rapidez de la reanimacin. La supervivencia depende ms de la correccin
temprana de lahipoxemia y la acidosis (debidas a insuficiencia ventilatoria) que de la correccin del
desequilibrio electroltico. El objetivo es prevenir el edema pulmonar y cerebral debidos a la hipoxia.
Si la sumersin se produce en agua muy fra, la vctima puede estar hipotrmica. Debido al reflejo de
buceo de los mamferos y al descenso de las necesidades metablicas relacionado con la hipotermia,
se deben hacer intentos exahustivos para reanimar a la vctima (en especial en los nios), incluso

aunque hayan estado sumergidos durante ms de 1 h. Es importante el soporte vital bsico y la

correccin temprana de la hipotermia (v.cap.280) porque el corazn hipotrmico puede ser menos
sensible a las tcnicas de reanimacin.
Si la vctima est apneica, se debe comenzar de inmediato la respiracin boca a boca, incluso en el
agua si es necesario. Si no se palpa latido cardaco o pulso carotdeo, se inicia el masaje cardaco
externo (trax cerrado) (v. cap. 206). A continuacin se toman las medidas de soporte vital avanzado,
incluyendo la intubacin, de manera expeditiva. Tan pronto como se disponga de un respirador
mecnico, se debe usar para aumentar la concentracin de oxgeno inspirado. Puede ser necesaria la
desfibrilacin elctrica y/o la cardioversin para corregir los trastornos del ritmo que no responda a
una ventilacin y una oxigenacin adecuadas.
Si la vctima se lanz al agua, se debe sospechar la existencia de una lesin cervical traumtica. Se
debe mantener el cuello del paciente en posicin neutra, sin flexin ni extensin, e iniciar la
respiracin asistida empleando un tubo mandibular especial, sin inclinacin de la cabeza ni barbilla.
Intentar eliminar el agua dulce de los pulmones es una prdida de tiempo, porque el agua dulce, al
ser hipotnica, pasa rpidamente a la circulacin. El agua del mar, al ser hipertnica, arrastra plasma
hacia los pulmones, por lo que se debe intentar drenarla, para lo que puede ser til la posicin de
Trendelenburg.
Se debe hospitalizar a todas las vctimas. La reanimacin debe continuar durante el transporte, con
independencia del estado del paciente, porque se puede producir una lesin pulmonar con hipoxia
varias horas despus de la sumersin. El estado alerta de la conciencia no es sinnimo de
recuperacin.
En el hospital, el tratamiento se debe centrar en el tratamiento pulmonar intensivo para conseguir un
nivel adecuado acidobsico y de gases en sangre. Las medidas necesarias varan entre la simple
administracin de oxgeno (para un paciente que respira espontneamente) hasta la intubacin y la
ventilacin mecnica continua (para el paciente apneico). Es crucial una ventilacin alveolar
adecuada y la recuperacin de la perfusin tisular para corregir el equilibrio acidobsico durante la
parada cardaca en las vctimas de sumersin. Es controvertido el uso y
la secuencia de administracin de tampones farmacolgicos. Puede estar indicado el bicarbonato
sdico i.v. si la ventilacin alveolar es adecuada, porque la acidosis metablica es la norma tras la
hipoxia celular y tisular. La determinacin de los gases en sangre ayuda a conocer el estado de
oxigenacin y acidobsico, si se debe usar bicarbonato, si se debe mantener el soporte ventilatorio y
cul debe ser la concentracin de oxgeno inspirado. Es preciso mantener concentraciones elevadas
de oxgeno suplementario hasta que los anlisis de gases sanguneos demuestren que se debe
reducir la concentracin de oxgeno.
La hiperinsuflacin manual de los pulmones est indicada para reexpandir los alveolos colapsados.
La frecuencia de esta maniobra viene determinada por la respuesta clnica. Las dosis estndares de
2-agonistas mediante inhalacin o inyeccin ayudan a reducir el broncospasmo. Dado que la
sumersin con aspiracin de lquido es una forma de neumonitis por aspiracin, pueden estar
indicados los antibiticos y los corticoides.
Un paciente que desarrolla un sndrome de dificultad respiratoria aguda necesita ventilacin
mecnica. La presin telespiratoria positiva (v.cap. 66) puede ayudar a mantener la viabilidad
alveolar, evitar el colapso alveolar y expandir los alveolos colapsados. El tratamiento ventilatorio
puede ser necesario durante horas o das, dependiendo de los gases en sangre arterial y delpH.
Se necesitan soluciones de lquidos y electrlitos para corregir el desequilibrio electroltico. Durante la
sumersin en agua del mar se puede extravasar un gran volumen de lquido hacia los pulmones,
reduciendo el volumen de sangre y en ocasiones la presin venosa central, por lo que puede estar
indicada la infusin de expansores de volumen. No se suele recomendar la restriccin de lquidos,
porque el edema pulmonar y el cerebral originado por la hipoxia estn relacionados con una lesin
epitelial pulmonar directa o con gradientes osmticos ms que por sobrecarga circulatoria como en la
insuficiencia cardaca. Puede ser necesaria la administracin de hemates para aumentar la

capacidad de transporte de oxgeno de la sangre y forzar la diuresis para facilitar la excrecin de Hb

plasmtica libre cuando la hemlisis sea significativa.
En algunos pacientes, la lesin cerebral permanente por hipoxemia o por hipoxia tisular es un
problema residual. La hiperventilacin o la hiperoxigenacin en cmaras hiperbricas (v.cap. 292)
pueden ser beneficiosas, pero tienen tambin riesgos intrnsecos. Ningn frmaco ni ninguna
modalidad teraputica han podido demostrar su utilidad tras la isquemia cerebral global. Se
debenseguir las normas de cuidados intensivos orientadas al sistema nervioso central (v. cap. 206).

285 / LESIONES RELACIONADAS CON EL BUCEO O LOS

TRABAJOS EN AIRE COMPRIMIDO
Los buceadores de grandes profundidades o con botellas de aire comprimido (aparatos para
respiracin debajo del agua autocontenidos) pueden presentar problemas mecnicos debidos a la
presin elevada, como puede ocurrirles a los trabajadores de la construccin en tneles o diques
(reas de trabajo presurizadas). Un paciente con casi cualquier trastorno que se desarrolla durante la
exposicin a una presin alta, o sobre todo despus, puede desarrollar una enfermedad por
descompresin (embolismo por gas arterial o enfermedad por descompresin) y necesita la
recompresin de modo urgente. Los mdicos que atienden a estos pacientes deben estar alerta.
La alta presin en profundidad se debe al peso del agua por encima, como la presin baromtrica
existente en la tierra por el peso del aire que est por encima. Las presiones en buceo se expresan
con frecuencia en unidades de profundidad o atmsferas absolutas (atm abs). Un buzo en agua del
mar a 10 m de profundidad est sometido a una presin superior en 760 mm Hg (1 atm) a la presin
baromtrica en la superficie. La presin total a 10 m es de 2 atm abs, que es el peso del agua ms la
presin baromtrica en la superficie. Cada 10 m de descenso adicional se aade 1 atm. La presin en
un dique o tnel (en el que se usa aire comprimido para retirar el agua de la zona de trabajo) refleja la
presin del agua en el exterior. La presin en atm abs es menor a mayor altura, un factor importante
cuando se bucea en lagos situados a gran altura.

FISIOPATOLOGA DEL AUMENTO DE PRESIN

Diferencias locales de presin (expresin). Al igual que la presin externa sobre el organismo
aumenta con la profundidad, as lo hace la presin del gas en los pulmones y las vas areas. Si las
trompas de Eustaquio se abren con normalidad (al tragar o bostezar), la presin en el odo medio se
puede mantener igual a la presin externa en aumento. Si existe una anomala estructural, una rinitis
alrgica o vasomotora o una infeccin del tracto respiratorio superior, se impide este equilibrio, por lo
que la presin externa se ejerce directamente sobre el tmpano. La presin externa se transmite
completamente a todos los vasos sanguneos del organismo. Si la presin en el odo medio
permanece inferior a la presin externa, los capilares de la mucosa se pueden dilatar, perder lquido y
romper. Si el lquido del edema y la sangre extravasada no ocupan espacio suficiente para igualar la
presin, se puede romper el tmpano (v. tambin Barotitis media, cap. 84). Despus de esta lesin se
suele producir una infeccin del odo medio. La compresin puede producir lesin de los senos
paranasales, manifestada por dolor local o, en los senos esfenoidales, por dolor referido al occipucio,
el vrtex o la regin frontal. La congestin de la mucosa evita el equilibrio de presin entre los odos y
los senos paranasales, aunque se puede corregir mediante descongestionantes locales o sistmicos.
Sin el equilibrio libre de la presin, se puede producir alguna lesin si se sigue buceando.
La compresin local se puede producir cuando un espacio areo rgido o semirrgido est conectado
al cuerpo. La presin de las mascarillas faciales se iguala con el aire de la nariz, pero la presin en
las gafas de bucear y en otros dispositivos de buceo no se iguala, produciendo en ocasiones
malestar, hemorragia local y lesin tisular. Los tapones para los odos forman un espacio cerrado en
el canal auditivo, evitando el equilibrio de presiones, por lo que no se deben usar para bucear.
Se puede producir vrtigo por cambios en la presin y el volumen de gas en el odo medio por tres
mecanismos al menos: 1) si el tmpano de un buzo con la cabeza descubierta se rompe en agua fra,
el resultado es similar al de una prueba calrica (v. Evaluacin clnica del aparato vestibular, cap. 82):
vrtigo intenso y potencialmente peligroso, nuseas y vmitos; 2) la diferente presin en el odo
medio puede afectar al odo interno a travs de la ventana redonda, produciendo vrtigo
alternobrico, que puede originar el desequilibrio experimentado por los buceadores en ocasiones al
comenzar a ascender, y 3) fstula de perilinfa, con extravasacin de perilinfa a travs de la ventana
oval o redonda, que es una causa poco frecuente pero grave de vrtigo y precisa una reparacin
quirrgica temprana. Se puede confundir con la enfermedad por descompresin vestibular cuando el
vrtigo aparece tras una inmersin.
Compresin y expansin de gas. La ley de Boyle establece que el volumen de una masa de gas
determinada cambia inversamente con la presin absoluta; por ejemplo, 1litro de aire en la superficie

(1 atm abs) se comprime a 1/2litro a 10 m de profundidad (2 atm abs). La presin en los espacios
areos corporales se debe igualar durante el descenso para compensar esta compresin. La
respiracin en una escafandra o regulador de aire comprimido compensa la compresin de gas en el
sistema respiratorio.
La densidad de gas aumenta proporcionalmente con la presin en atm abs, pero la frecuencia
respiratoria y el volumen corriente de un buzo con botellas de aire comprimido en profundidad son
prcticamente los mismos que en la superficie (para un trabajo comparable). As, el nmero de
molculas de gas respiradas por minuto en profundidad aumentan en proporcin con la presin; por
ejemplo, el nmero de molculas de gas respiradas a 2 atm abs es el doble que en la superficie. Por
consiguiente, la duracin del aporte de aire del buceador disminuye proporcionalmente, y la
respiracin es cada vez ms difcil a mayor profundidad por el aumento de la resistencia al flujo de
gas en las vas respiratorias del buzo y en el aparato respirador. Estos cambios pueden aumentar el
sobreesfuerzo, el esfuerzo respiratorio y la fatiga general, que son problemas potencialmente graves
cuando se bucea, incluso en condiciones ideales.
La expansin del gas pulmonar durante el ascenso puede producir complicaciones mortales. Si el
buceador inspira slo una bocanada de aire u otro gas a profundidad y no lo deja escapar libremente
durante el ascenso, el gas en expansin puede hiperinsuflar los pulmones. Las consecuencias
posibles incluyen el neumotrax, el enfisema mediastnico y subcutneo y la embolia gaseosa (area)
arterial. La embolia gaseosa es una urgencia extrema y la causa principal de muerte en los
submarinistas con escafandra (v.ms adelante y en la tabla 285-1).
Efectos de la presin parcial. La presin parcial (P) de un gas viene determinada por la
concentracin del gas y por la presin ambiental; por ejemplo, la concentracin de oxgeno en el aire
es del 21% y la presin parcial de oxgeno (PO2) en el aire a nivel de la superficie (1 atm abs) es de
0,21 atm. La concentracin de oxgeno en el aire permanece igual en la profundidad, pero la PO2
aumenta, reflejando el incremento y la compresin del gas. A 2 atm abs, el nmero de molculas de
oxgeno por unidad de volumen (densidad) y la PO2 son el doble que en la superficie.

Los gases inertes (p. ej., N2, helio) son captados por la sangre y los tejidos siempre que aumenta su
presin parcial. Durante la ascensin, cuando la presin circundante disminuye, se pueden formar
burbujas, con posibles complicaciones (v. Enfermedad por descompresin, ms adelante).
Los efectos fisiolgicos de los gases estn relacionados con su presin parcial, cambiando con la
profundidad. La exposicin prolongada a una PO2 >0,5 atm (equivalente a oxgeno al 50% en
superficie o a oxgeno al 25% a 10 m de profundidad) puede provocar toxicidad pulmonar por el
oxgeno. La toxicidad del oxgeno sobre el SNC, que aparece sobre todo en trabajos acuticos a
profundidad, puede originar convulsiones si la PO2 se acerca o supera las 2 atm (p. ej., oxgeno al
100% a 10 m o bien oxgeno al 50% a 30 m [4 atm abs]) o incluso un nivel tan bajo como 1,6atm (p.
ej., oxgeno al 100% a 6 m).
La narcosis por nitrgeno, que se parece a la intoxicacin alcohlica, aparece cuando aumenta la
presin parcial de nitrgeno. En buzos que respiran aire compensado, este efecto puede ser
manifiesto a 30 m o menos y suele ser incapacitante a 90 m o 10 atm abs, ya que su efecto
anestsico es similar al del xido nitroso al 30% a nivel de superficie. Debido a que el helio carece de
esta propiedad anestsica, se suele usar en lugar del nitrgeno para diluir el oxgeno para buceo en
grandes profundidades.
Durante el buceo a pulmn libre y el buceo sin aparato de respiracin, se modifican la PO2 y la PCO2
en los gases alveolares. El impulso para volver a la superficie y volver a respirar depende de la
cantidad de CO2 ms que del dficit de oxgeno. La hiperventilacin antes de una inmersin a pulmn
libre puede prolongar el tiempo de permanencia, porque elimina ms CO2 pero no aade reserva de
O2. Por esta razn se puede producir una prdida de conciencia por hipoxia sin el efecto que produce
el aumento de la PCO2 para estimular la respiracin. La inmersin a una profundidad importante
conteniendo la respiracin eleva la PO2 alveolar, permitiendo un aumento de la captacin de O2 en
profundidad. Por esta razn, el buceador que aguanta al lmite puede sufrir una prdida de conciencia
cuando la PO2 alveolar cae a un nivel bajo durante el ascenso. Este fenmeno puede ser el
responsable de numerosos ahogamientos inexplicables en competiciones de pesca submarina y otros
casos con buceo a pulmn libre prolongado. El trmino desvanecimiento en aguas poco profundas se
emplea en ocasiones, pero debe reservarse para su sentido original: prdida de conciencia por
acumulacin de CO2 en sistemas de aire comprimido del tipo de reinhalacin, en los que la
eliminacin de CO2 depende de la absorcin qumica activa.
Presin hidrosttica. El sndrome neurolgico por presin elevada se atribuye a la presin
hidrosttica sin referencia a la compresin o la presin parcial de gas. Se caracteriza por anomalas
neuromusculares y cerebrales, que pueden aparecer durante el descenso a 180 m. Sin embargo, no
tiene importancia cuando se bucea a poca profundidad.

OTROS PROBLEMAS
Se puede producir hipoxia si el oxgeno de las unidades de reinhalacin es desplazado por un exceso
de nitrgeno u otro gas. Las mezclas degas de reinhalacin (p. ej., combinaciones de N2-O2
diferentes del aire) requieren precauciones especiales.
Intoxicacin por dixido de carbono. En tierra, la hiperpnea o la apnea normalmente producen
signos manifiestos del aumento del CO2 en el gas inspirado. Esta respuesta no tiene por qu suceder
necesariamente bajo el agua, especialmente cuando la elevacin de la PO2 arterial y el esfuerzo son
factores predisponentes. Algunas personas retienen CO2 espontneamente durante el ejercicio
intenso porque la ventilacin pulmonar no aumenta de modo adecuado. Cualquiera que sea el origen,
la PCO2 arterial anormalmente elevada puede producir alteracin o prdida de conciencia en
profundidad (desvanecimiento en aguas poco profundas), aumenta la probabilidad de convulsiones
por O2 y empeora la narcosis por nitrgeno. Se debe sospechar la tendencia a retener CO2 en los
buceadores que tienen cefaleas frecuentes relacionadas con la inmersin o en aquellos que
presumen de consumir poca cantidad de aire.
Intoxicacin por monxido de carbono (CO). Si el aire del aparato de respiracin est contaminado
con CO, el buceador puede quedar incapacitado o incluso morir (v. tambin cap.292). Se debe

sospechar la intoxicacin por CO cuando el buzo se queja de nuseas o cefalea o presenta debilidad,
torpeza o alteraciones mentales. La presencia de piel de color cereza no es un signo fiable. Las
causas habituales de CO en el aire de los buzos son la colocacin de la entrada del compresor cerca
de un motor de explosin y la entrada de aceite lubricante en un compresor que funciona mal. Se
debe comprobar peridicamente el aire que va a respirar el buzo para detectar la presencia de CO y
otros contaminantes.
Factores agravantes. La mala visibilidad, las corrientes que requieren un esfuerzo excesivo y el fro
pueden producir o empeorar los problemas mdicos durante una inmersin. La hipotermia se puede
desarrollar rpidamente en el agua, y los efectos pueden consistir en prdida del juicio y la destreza.
El agua fra puede desencadenar arritmias cardacas fatales en personas susceptibles.
La hipoglucemia es un riesgo en buzos con diabetes insulinodependiente y probablemente para
aquellos que consumen alcohol en exceso y mantienen una ingesta calrica inadecuada. Los
frmacos, incluyendo los prescritos o las drogas ilegales y alcohol, pueden producir efectos
imprevisibles o inesperados en las profundidades.

EVALUACIN DE LA PREPARACIN PARA EL BUCEO

A los mdicos se les suele pedir que valoren la preparacin de una persona para el buceo o para
actividades similares. Si es posible se recomienda enviar al paciente a un experto reconocido. Los
mdicos habitualmente no pueden prohibir el buceo a nadie y slo actan como consultores. Deben
explicar los hallazgos inconvenientes y sus implicaciones. Es prudente que todas estas actuaciones
queden registradas por escrito con el consentimiento informado del paciente. La evaluacin de los
submarinistas y buzos profesionales incluye la realizacin de una historia clnica completa y
diferentes pruebas complementarias (p.ej.,pruebas de funcin pulmonar, ECG de esfuerzo,
audiometra, radiografas seas).
Los conocimientos actuales indican que las mujeres con estado de salud normal tienen la misma
capacidad para el buceo que los hombres, salvo algunas excepciones. Sin embargo, algunos
estudios sugieren que las mujeres son ms susceptibles a la enfermedad por descompresin y, por
esta razn, deben ser ms cautas que los hombres. Existen datos que sealan que el buceo aumenta
la incidencia de defectos congnitos y muerte fetal. Debido a que no se pueden especificar los lmites
de exposicin sin riesgo, se recomienda a las mujeres embarazadas que no buceen.
La preparacin fsica y psicolgica para el buceo, que se comenta en los textos y manuales de buceo,
presenta algunos requerimientos bsicos:
Los buceadores deben ser capaces de cuidar de s mismos en un amplio abanico de
situaciones. El buceo puede conllevar un esfuerzo excesivo, incluso aunque no sea previsible
realizar tareas vigorosas. Las botellas de aire son pesadas y la corriente puede obligar a un esfuerzo
intenso. Por estas razones los buceadores deben estar libres de enfermedad cardaca o pulmonar
importante y deben tener una capacidad aerbica superior a la normal. Son importantes los
antecedentes familiares y los factores de riesgo de coronariopata. Ciertas arritmias cardacas,
incluyendo algunas que son tolerables para otros propsitos, aconsejan descartar la prctica del
buceo. Un agujero oval (CIA) persistente puede permitir que las burbujas de descompresin escapen
a la filtracin en los pulmones y puede explicar algunos casos de enfermedad cerebral por
descompresin o de embolismo gaseoso. Se debe descartar esta patologa antes de que la persona
vuelva a bucear. La obesidad grave suele asociarse a una escasa tolerancia al ejercicio y a un
aumento de la susceptibilidad a la enfermedad por descompresin. Los lmites de edad rgidos son
poco razonables, pero los buzos de edad avanzada requieren una vigilancia especial, sobre todo del
sistema cardiopulmonar. Las limitaciones fsicas se deben evaluar segn la capacidad para ayudar a
un compaero, as como para cuidar de s mismo.
Los buzos deben ser capaces de igualar con rapidez las presiones en todos los espacios
areos corporales. Las enfermedades pulmonares que implican atrapamiento areo pueden producir
embolismo gaseoso durante el ascenso. Las contraindicaciones absolutas son los quistes de pulmn,
el enfisema, el asma activo y los antecedentes de neumotrax. El antecedente asmtico es

preocupante por el riesgo de sufrir un ataque debajo del agua. La congestin nasal crnica, la
perforacin de la membrana timpnica y ciertas cirugas otolgicas constituyen contraindicaciones. Se
debe evitar bucear durante una infeccin respiratoria y en las agudizaciones de una rinitis alrgica o
vasomotora. Las personas que tragan aire habitualmente o que tienen tendencia a regurgitar pueden
presentar problemas durante la inmersin.
Los buzos no deben presentar alteracin del nivel de conciencia, del estado de alerta o de la
capacidad de raciocinio. Las lagunas, incluso momentneas, pueden originar errores bajo el agua
que ponen en peligro al buceador y a sus acompaantes. La epilepsia, el sncope, el alcoholismo y la
drogadiccin son incompatibles con el buceo. La diabetes insulinodependiente es un riesgo porque el
esfuerzo intenso puede producir hipoglucemia. Los buceadores no deben tomar frmacos que
produzcan somnolencia o reduzcan el estado alerta; adems, estos frmacos pueden potenciar la
narcosis por nitrgeno. La inestabilidad emocional es perjudicial para el buzo y sus acompaantes. Es
necesario un entrenamiento adecuado para una prctica sin riesgo, y existen numerosos cursos de
preparacin impartidos por las federaciones nacionales de buceo.

ENFERMEDAD POR DESCOMPRESIN

La enfermedad por descompresin comprende los trastornos que precisan recompresin (v. ms
adelante).

EMBOLIA GASEOSA ARTERIAL

(Embolia area)
Alteracin resultante de la obstruccin de los vasos sanguneos cerebrales por embolia gaseosa
originada en los pulmones, que se debe generalmente a la hiperinsuflacin de los pulmones por el
gas pulmonar en expansin durante la reduccin de la presin circundante (p.ej.,durante el ascenso
desde la profundidad) y caracterizada generalmente por una prdida de conciencia temprana y/o
otras manifestaciones del SNC (v.tabla 285-1).

ETIOLOGA
La hiperinsuflacin de los pulmones, la causa habitual del embolismo gaseoso arterial, se produce
con ms frecuencia por la contencin de la respiracin durante el ascenso tras una inmersin con
botellas de aire comprimido. El escape de aire en las profundidades es un fenmeno desencadenante
habitual. La profundidad de las piscinas es suficiente para producir embolismo gaseoso si el buceador
tiene acceso a una fuente de aire y hace aunque sea una respiracin nica estando debajo del agua.
El aire inspirado a cualquier profundidad se expande durante el ascenso y, si no puede escapar
libremente, hiperinsufla los pulmones y aumenta la presin alveolar, originando potencialmente un
escape de gas hacia las venas pulmonares. Si este gas alcanza las arterias cartidas, es casi
inevitable la embolizacin de los vasos cerebrales.

SNTOMAS, SIGNOS Y DIAGNSTICO

Es caracterstica la prdida de conciencia temprana, con o sin convulsiones u otras manifestaciones
del SNC. En ocasiones se desarrollan sntomas y signos leves que van desde cambios de conducta
hasta hemiparesia.
La hiperinsuflacin pulmonar, aislada o junto al embolismo gaseoso, puede producir enfisema
subcutneo o mediastnico. El neumotrax es menos frecuente pero ms grave. La hemoptisis o el
esputo sanguinolento sugieren una lesin pulmonar.
En raras ocasiones se puede producir un embolismo gaseoso arterial yatrognico. Se debe
sospechar cuando un paciente no recupera la conciencia tras una operacin de ciruga cardaca.

TRATAMIENTO URGENTE
Cuando un buceador pierde la conciencia durante un ascenso o inmediatamente despus se debe
asumir que presenta un embolismo gaseoso y debe recibir recompresin de manera inmediata (v.
ms adelante). Debe prevalecer el traslado a una cmara hiperbrica para recompresin sobre otros
procedimientos no esenciales. El transporte por va area puede estar justificado si permite ahorrar
mucho tiempo, pero se debe minimizar la exposicin a una presin reducida por la altitud. En la
actualidad no se emplea casi nunca la posicin de Trendelenburg durante al traslado en avin de un
buzo con sospecha de embolismo areo.

ALTERACIONES POR DESCOMPRESIN

(Enfermedad de los diques; nudos)
Trastorno resultante de la reduccin de la presin circundante (p. ej., durante el ascenso de una
inmersin, salida de un dique o cmara hiperbrica o ascenso a altitud), que se atribuye a la
formacin de burbujas por el gas disuelto en sangre o tejidos, y que se caracteriza habitualmente por
dolor y/o manifestaciones neurolgicas (v. tabla 285-1).
El trmino nudos se refiere al dolor local producido por la enfermedad por descompresin, pero se
suele utilizar como sinnimo de todo el sndrome.

FISIOPATOLOGA
En un buzo o trabajador en aire comprimido que respira aire bajo una presin ambiental elevada, la
sangre y los tejidos captan cantidades adicionales de N2 y O2 disueltos. El O2 se utiliza
continuamente, pero el N2 (o cualquier otro gas inerte) se elimina del organismo slo por el torrente
sanguneo y los pulmones (al contrario que su entrada). Los gradientes de presin parcial determinan
la captacin y eliminacin de gas, pero el grado de supersaturacin (que aparece cuando la presin
del gas en sangre o tejidos es mayor que la presin ambiental) determina la formacin de una burbuja
significativa en el organismo durante el ascenso o despus.

SNTOMAS Y SIGNOS
El dolor local (los nudos) aparece con ms frecuencia en una articulacin del brazo en los buzos y
en las articulaciones de la pierna o cerca de ellas en los trabajadores de aire comprimido. El dolor,
que suele estar mal localizado, es caractersticamente difcil de describir, pero se suelen utilizar
expresiones como profundo o como algo que perfora el hueso. En otras ocasiones, el dolor es
agudo y claramente localizado. El dolor puede ser leve o intermitente al principio, pero puede
aumentar lentamente y llegar a ser muy grave. No suele existir inflamacin ni sensibilidad local y el
dolor puede no estar afectado por los movimientos.
Las manifestaciones neurolgicas pueden acompaar al dolor o presentarse de forma
independiente. Aparecen en >50% de los pacientes con enfermedad por descompresin y son mucho
ms frecuentes tras inmersiones con sistemas de aire comprimido que tras trabajos en diques o
inmersiones con el equipo y la escafandra tradicionales. Los signos y sntomas neurolgicos varan
desde la parestesia leve a los problemas cerebrales graves. La afectacin vestibular puede producir
vrtigo intenso, que puede ser difcil de diferenciar de una fstula perilinftica (v. ms atrs). Las
manifestaciones tempranas aparentemente inocentes pueden tener consecuencias tremendas, como
parapleja, que puede ser irreversible si el tratamiento se inicia tarde o es inadecuado. La lesin inicial
suele ser tan grave que no se puede evitar incluso con un tratamiento temprano y adecuado. No
obstante, parece til el tratamiento con sesiones repetidas con oxgeno hiperbrico (v.cap. 292). Los
pacientes con lesin de la mdula espinal debida a enfermedad por descompresin tienen un
pronstico mucho ms favorable que aquellos con lesin de la mdula espinal por otras causas.
La asfixia (enfermedad respiratoria por descompresin) es rara, pero grave. Se debe a
embolizacin masiva por burbujas del rbol vascular pulmonar. En algunos pacientes, el trastorno se

resuelve espontneamente, pero sin una recompresin temprana puede progresar rpidamente hacia
el colapso circulatorio y la muerte. El malestar retroesternal y la tos durante la inspiracin profunda o
durante la inhalacin de humo del tabaco suelen ser las manifestaciones iniciales. En estudios
animales, la asfixia est muy relacionada con la exposicin a la altura poco tiempo despus de una
inmersin. La asfixia y otras manifestaciones graves que aparecen en las alturas no se corrigen
necesariamente por volver al nivel del mar y pueden necesitar una recompresin temprana en
cmara.
Puede existir prurito, erupcin cutnea y fatiga excepcional. No se suele hacer recompresin
sistemticamente por estos sntomas, pero como suelen ser precursores de otras alteraciones ms
graves, lo buzos que las presentan deben permanecer en observacin. Estos sntomas pueden
mejorar con la administracin de oxgeno al 100% con mascarilla. El edema cutneo es raro y suele
reflejar la obstruccin de los canales linfticos por burbujas de gas. El edema persistente o progresivo
se debe tratar mediante recompresin. El moteado (aspecto marmreo) de la piel no es habitual, pero
puede preceder o acompaar a trastornos que precisan recompresin. El dolor abdominal puede
reflejar la formacin de burbujas en el abdomen, pero, sobre todo cuando se localiza en la cintura,
puede indicar la afectacin de la mdula espinal. Puede aparecer colapso circulatorio, especialmente
en casos graves cuando se retrasa el tratamiento.
La osteonecrosis disbrica (una forma de necrosis asptica del hueso) es mucho ms frecuente
entre los trabajadores de aire comprimido que entre los buzos. La exposicin prolongada o repetida
muy cercana parece implicar un riesgo ms elevado. Las lesiones adyacentes a las superficies
articulares, con ms frecuencia en hombro y cadera, pueden lesionar la articulacin, produciendo
dolor crnico e incapacidad grave. La necrosis sea es insidiosa porque produce sntomas o se
detecta mediante rayos X meses o aos despus del fenmeno causal, que puede ser una nica
descompresin inadecuada.

PREVENCIN
La formacin de burbujas de tamao significativo se puede evitar habitualmente restringiendo la
captacin de gas; por ejemplo, limitando la profundidad y duracin de las inmersiones hasta unos
lmites que no precisen paradas para descompresin durante el ascenso (lmites de no
descompresin [no-parada]) o empleando una tabla de descompresin de aire, como la de U.S. Navy
Diving Manual o el National Oceanic and Atmospheric Administration Diving Manual. Estas tablas
proporcionan una referencia para el ascenso que permiten que el exceso de gas inerte escape sin
ningn riesgo. La enfermedad por descompresin se produce en muy pocas ocasiones cuando los
buzos respetan los lmites de no-parada o cuando se cumplen los tiempos de las tablas de
descompresin. Sin embargo, la percepcin que tiene el buzo de la profundidad, duracin y
descompresin no es fiable. Muchos buceadores creen incorrectamente que las tablas de
descompresin reflejan un margen de seguridad muy amplio, por lo que no las respetan
estrictamente. Las actuales tablas y lmites de no-parada, as como los ordenadores de
descompresin que usan los buzos actualmente, tienen un margen de seguridad ms amplio, pero se
deben cumplir con meticulosidad. Los buzos deben respetar la profundidad y los tiempos de los
lmites de no-parada, ascender a la velocidad apropiada y hacer una parada de seguridad de unos
minutos alrededor de los 5 m. Pocas tablas de descompresin estn comprobadas en mujeres o
personas de edad, por lo que estas personas deben utilizarlas con cuidado.
Las inmersiones repetidas pueden producir una enfermedad por descompresin. Debido a que
despus de cada inmersin queda un exceso de gas inerte en el organismo, la cantidad de este gas
aumenta con cada inmersin. Si el intervalo entre inmersiones es inferior a 12 h, se deben utilizar
tablas de buceo repetitivas.
El buceo en altura y el viaje areo tras el buceo requieren precauciones especiales. Se recomienda
descansar 24 h en la superficie antes de subir a una cierta altura despus de una inmersin.

TRATAMIENTO URGENTE
La enfermedad por descompresin requiere recompresin (v. ms adelante). El traslado a una
instalacin de recompresin prevalece sobre otras tcnicas menos fundamentales. No se debe
retrasar el traslado incluso en casos aparentemente leves, porque pueden aparecer manifestaciones
ms graves.
Las medidas para reducir el edema cerebral o de la mdula espinal estn indicadas cuando el
paciente presenta sntomas de afectacin del SNC, especialmente si la respuesta a la recompresin
es inadecuada o tarda en producirse.

RECOMPRESIN
La recompresin es obligada en los pacientes con embolismo gaseoso o enfermedad por
descompresin y se debe realizar lo ms pronto posible para evitar lesiones graves y permanentes
(v.tambin cap. 292). Su objetivo es comprimir las burbujas hasta un tamao no significativo y
recuperar la oxigenacin adecuada de los tejidos isqumicos. Independientemente de la distancia a
una cmara o de la duracin del retraso hasta su ejecucin, la recompresin suele ser til. Una
recompresin innecesaria implica menos riesgo que un tratamiento paliativo indicado con la
esperanza de que el problema se resuelva sin recompresin.
Los buceadores, los miembros del equipo mdico y el personal de salvamento y polica de las zonas
de buceo deben conocer la localizacin de la cmara ms cercana, la manera de acceder con rapidez
y la va ms adecuada para contactar por telfono. No se debe intentar la recompresin en el agua,
excepto cuando exista un sistema especfico para este tratamiento (p. ej., en reas muy distantes de
una cmara de recompresin).
Se han tratado muchos casos en cmaras hiperbricas unipersonales existentes en diferentes reas
con resultados satisfactorios. No obstante, en ocasiones no se puede prever la necesidad de acceso
manual al paciente o de una capacidad de presurizacin mayor y esto puede ser vital. Si un mdico
recomienda recompresin, pero no puede estar seguro de que el paciente recibir el tratamiento
adecuado con prontitud en una cmara apropiada, debe requerir el consentimiento informado firmado
de esta recomendacin.
Una persona que haya estado expuesta a incremento de presin y cuyos sntomas o signos sugieran
un embolismo gaseoso o una enfermedad por descompresin necesita recompresin. Los detalles de
la anamnesis, la exploracin fsica y las pruebas de laboratorio suelen aadir poca informacin. En
ocasiones no se puede establecer el diagnstico sin una prueba de recompresin. Antes de reducir la
presin mxima de tratamiento, el mdico debe realizar una exploracin neurolgica completa para
identificar cualquier defecto que requiera un cambio en el tratamiento.
Las tablas de tratamiento estn incluidas en los manuales de buceo. El tratamiento del embolismo
gaseoso puede consistir en casos graves en una exposicin a 6 atm abs para intentar comprimir
rpidamente las burbujas cerebrales. El tratamiento del embolismo gaseoso y la enfermedad por
descompresin suele consistir normalmente en la respiracin de oxgeno a presiones inferiores a 3
atm abs. El tratamiento basado en las tablas de la Armada estadounidense suele ser til para la
enfermedad por descompresin despus de una inmersin normal en la que se respira aire. Si se
utiliza una mezcla de gas inhabitual o si la profundidad de la inmersin es extraordinaria, pueden ser
necesarios procedimientos teraputicos especficos.
Complementos mdicos a la recompresin. Los pacientes necesitan en ocasiones tcnicas
mdicas o quirrgicas aadidas a la recompresin. Si no se pueden aplicar simultneamente, la
recompresin prevalece sobre cualquier otra medida que se pueda retrasar sin riesgo vital. Las
medidas de emergencia que pueden ser cruciales (p. ej., atencin a la va area, control de la
hemorragia, PCR), prevalecen sobre el traslado cuando estn indicadas, pero normalmente se
pueden realizar durante el traslado, al igual que la administracin de oxgeno al 100% y la reposicin
de lquidos. Cuando estn indicados los cuidados intensivos, se pueden llevar a cabo en una cmara
de recompresin bien equipada.

Es importante una ingesta de lquidos apropiada y monitorizada, se deben registrar las entradas y
salidas as como los signos vitales. Si se necesitan lquidos intravenosos, suele ser preferible el
cloruro sdico al 0,9%. Puede ser necesario el sondaje vesical. Se debe determinar peridicamente el
Hto y, en los pacientes en estado grave, la presin venosa central (v. Cateterizacin venosa central,
cap. 198), y puede ser necesario medir el volumen de sangre circulante.
Debido a que los sedantes y narcticos pueden enmascarar los sntomas y producir insuficiencia
respiratoria, no se deben emplear antes ni durante el tratamiento, aunque cuando sean
indispensables se deben usar a la dosis mnima efectiva.