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Fisiologia do Exerccio Clnico para Alteraes e Disfunes Neoplsicas, Imunolgicas e Hematolgicas II

Fisiologia do Exerccio Clnico para Alteraes e Disfunes Neoplsicas, Imunolgicas e Hematolgicas II

Apresentao

1. Sndrome da Fadiga Crnica

Caracterizao e Fisiopatologia

Sintomatologia 4

Sumrio

Definindo a Sndrome da Fadiga Crnica

Citocinas e Equilbrio Interno, Relevncia na Progresso do Treinamento

Tratamento Medicamentoso

2. Aspectos Relevantes da Prescrio do Exerccio Fsico Clnico

Prescrio do Exerccio Aerbio (Capacidade Aerbia)

Prescrio do Exerccio de Fora

3. Artrite Reumatide

11

Caracterizao e Fisiopatologia

11

Parmetros Laboratoriais e Fisiopatolgicos

11

Tratamento Cirrgico e Medicamentoso

13

Clnica e Avaliao Fsica

13

Fatores de Mau Prognstico

14

Estado Funcional

14

Avaliao Fsica

14

4. Aspectos Relevantes da Prescrio do Exerccio Fsico Clnico


Prescrio do Exerccio

16
16

5. Distrbios Hematolgicos (Anemia Ferropriva)

18

Consideraes Finais

21

Referncias Bibliogrficas

22

Fisiologia do Exerccio Clnico para Alteraes e Disfunes Neoplsicas, Imunolgicas e Hematolgicas II

Apresentao

Ol aluno, eu (Professor Fabio Henrique Ornellas) tambm venho lhe trazer a aula de Fisiologia do Exerccio Clnico para Alteraes e Disfunes Neoplsicas, Imunolgicas e Hematolgicas Parte 2. Nesse contedo
vamos nos aprofundar no estudo da Sndrome da Fadiga Crnica (SFC), da Artrite Reumatide (AR), bem
como nos aspectos dos Distrbios Hematolgicos (Anemia Ferropriva), analisando as complicaes associadas, a fisiopatologia, o tratamento e a prescrio do exerccio clnico, objeto de nossos estudos.
Assim como foi estudado anteriormente com outras doenas (CA e HIV), diversas particularidades sero
observadas na segunda parte dos estudos sobre as alteraes e disfunes neoplsicas, imunolgicas e hematolgicas. Essas doenas/acometimentos tambm so objetos cientfico/profissionais de meu interesse,
nesse sentido, vamos abordar as consideraes e direes dos estudos das pesquisas cientficas publicadas
nos mais respeitados peridicos corroborando com as estratgias vlidas para melhor intervir com nossos
pacientes.
Lembre-se que algumas consideraes e estratgias pormenorizadas em outras aulas tambm podem ser
vlidas para intervir no tratamento de pacientes acometidos por diferentes doenas e complicaes estudadas ao longo de nosso curso. Fica evidente que tais consideraes so pertinentes quando realizadas de
forma segura, coerente e, realmente benfica para seu paciente.
Aproveito para salientar a importncia da participao de nossos chats, pois nesses encontros poderemos
sanar possveis dvidas de nosso contedo, e ainda, discutir situaes cotidianas ocorridas com seus pacientes.
Boa jornada.

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1. Sndrome da Fadiga Crnica

Caracterizao e Fisiopatologia

Sintomatologia

A sndrome da fadiga crnica (SFC) um acometimento que teve seus primeiros casos, factualmente identificados, na dcada de 80. Nesse perodo,
profissionais de sade comearam a notar pacientes
queixando-se de fadiga intensa associada a sintomas
como febre, dor de garganta, dficit de memria,
confuso e depresso, estes, com aspectos redicivantes. Contudo, o fato mais intrigante, deve-se a
ausncia de origem conhecida ou um histrico pregresso associado a algum acometimento, ou seja,
caracterstica por um conjunto de sinais e sintomas
advindos da desordem homeosttica sem causa aparente.

Os indivduos com SFC apresentam fadiga (severa), acentuada por situaes de estresse mental ou
esforo fsico, com durao mnima de seis meses e
repouso / descanso no reparador. Existe a possibilidade de a fadiga ser to grave a ponto de no conseguirem desempenhar tarefas cotidianas, contudo,
esse no o nico sintoma, pois diversas anormalidades do sistema neurolgico, imunolgico e endcrino tambm podem ser manifestas, sendo, alguns
sintomas:
Mal-estar ps-esforo persistente por mais de
24 horas; sono no reparador; dficit de memria
de curto prazo; dficit na concentrao; mialgia (dor
muscular); artralgia (dor articular); gnglios linfticos
(pescoo ou axilas) sensveis palpao; dor de garganta (recorrente ou frequente); calafrios e suores
noturnos; distrbios visuais; distrbios digestivos;
diminuio da resposta imunolgica; complicaes
cardacas e respiratrias; insnia; confuso mental;
problemas de equilbrio; desmaio; exausto mental;
depresso ou problemas psicolgicos; dificuldade em
manter a posio ereta (intolerncia ortosttica) e;
alergia ou sensibilidade a alimentos, odores, produtos qumicos, medicamentos e rudos.

Um indivduo pode persistir por anos sem saber


que est acometido pela SFC, quadro que ir interferir
diretamente na sua qualidade de vida, principalmente, quando ainda no tratado especificamente. Em
grande parte, se deve ao fato que no existem testes para diagnstico (laboratoriais), e muitas doenas podem apresentam sintomas semelhantes, como
exemplo a fadiga, tal que pode gerar diagnsticos
imprecisos e divergentes. Nesse sentido, ao hipotetizar o quadro, o diagnstico principal deve considerar
a presena dos sintomas por pelo menos seis meses
e, que no sejam causados por outras doenas e/ou
complicaes.

Definindo a Sndrome da Fadiga Crnica


Segundo o Center for Disease Control and Prevention (CDC), para o diagnstico da SFC, o indivduo
deve apresentar fadiga crnica por no mnimo seis
meses sem associao a esforos fsicos ou s condies clnicas (exemplo, doenas), o cansao interfere
de forma significativa na realizao de atividades rotineiras (tarefas), e ainda, o indivduo deve, simultaneamente, apresentar quatro ou mais dos seguintes
sintomas:

Os pacientes acometidos pela SFC costumam relatar que os perodos de repouso (recuperao) no
so suficientes para se sentirem restaurados da sensao de cansao (fadiga), e ainda, que situaes
de estresse mental ou o menor esforo fsico podem
acentuar o quadro.

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minadas citocinas no organismo de um indivduo acometido pela SFC, pode contribuir diretamente para
esclarecer definitivamente a etiologia, e tambm,
para propor tratamentos mais eficazes.

Mal estar ps-esforo fsico persistente por


mais de 24 horas;
Sono no reparador ou suficiente;
Prejuzo significativo na concentrao ou
memria de curto prazo;
Dor muscular (mialgia);
Dor articular (artralgia), sem presena de
edema ou rubor (sinais clssicos de inflamao);
Dor de cabea diferenciada em um novo
tipo, padro ou gravidade;
Gnglios linfticos sensveis no pescoo e
axilas;
Dor de garganta frequente ou recorrente.

Esses estudos incluem a compreenso de mecanismos fisiopatolgicos de grande relevncia ao tratamento, como o envolvimento do IFN- (Interferon),
citocina que estimula a liberao de outras citocinas
e, dentre essas, a interleucina (IL)-6. A IL-6 est relacionada diminuio da liberao de serotonina o
que, consequentemente, pode conduzir o paciente
depresso.
A fadiga, dentre outros fatores, pode ser explicada
pela concentrao de IFN- que tambm se relaciona
com problemas no sono, ou seja, muitos pacientes
desenvolvem insnia, e ainda podem afetar reas cerebrais (os gnglios da base e crtex cingulado anterior dorsal) envolvidas com a regulao de atividades
motoras e motivacionais.

Sintomas persistentes ou recorrentes durante


seis meses consecutivos ou mais, com surgimento aps a fadiga.

Para Esclarecer!
As citocinas so os principais mediadores
da resposta imunolgica e controlam diferentes
funes celulares que incluem a, proliferao,
diferenciao e morte celular (apoptose ou
necrose).

E a etiologia?
Atualmente no sabida, precisamente, a
origem da SFC. Contudo, entendida com
uma doena que pode ser advinda de mltiplas causas, sendo algumas delas: infeces; disfunes imunolgicas; deficincia nutricional, hipotenso anormal (fator
neural) e; estmulo estressor relacionado
ao eixo hipotlamo-hipfise-adrenal.

Contudo, um aspecto importante para


manuteno do estado de sade de um indivduo, o equilbrio na concentrao das
diversas citocinas que, no caso de indivduos acometidos pela SFC, parece haver um
desequilbrio na relao dessas substncias.

Citocinas e Equilbrio Interno, Relevncia


na Progresso do Treinamento

A IL-6 uma citocina que desempenha tanto uma


resposta pr-inflamatria quanto anti-inflamatria, o
perfil pr mais caracterstico em resposta aguda,
enquanto o perfil anti e respostas crnicas. Contudo o aspecto mais relevante para considerarmos,
que o exerccio fsico guarda relao com a variao

Atualmente as pesquisa sobre a SFC tem se direcionado para a contribuio de infeces virais na
instalao da sndromas e dos sintomas associados,
isso, pelo fato que h uma hiptese de que os vrus
so os causadores dessa doena. Nesse sentido, a
compreenso das vias envolvidas na ao de deter5

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na concentrao de algumas citocinas. A IL-1, IL-6 e o TNF- (Fator de Necrose Tumoral Alfa) so citocinas
que tendem a apresentar aumento na concentrao aps sesses agudas (uma sesso de treino) de exerccios fsicos em resposta ao processo inflamatrio desencadeado pelo dano tecidual durante o treinamento
(microleses). Tal resposta importante para mediar os processos de reparao celular, contudo, essas citocinas (IL-1, IL-6 e TNF- ) esto relacionadas s leses de tecidos moles e articulaes, alm da formao
de placas aterosclerticas.
Com base em tais informaes seria coerente pensar que a prtica de exerccios fsicos malfica, entretanto, o exerccio fsico proporciona um estado antiinflamatrio que oferta proteo contra diversas doenas
crnicas, mais especificamente, o exerccio crnico tende a diminuir a concentrao de citocinas pr-inflamatrias como a IL-1, IL-6 e o TNF-a, e paralelamente, aumentar citocinas anti-inflamatrias como a IL-4 e
IL-10, que dentre outros benefcios, aumenta a proteo contra formao de placas aterosclerticas.
O potencial efeito anti-inflamatrio do exerccio fsico converge com os objetivos do paciente com SFC,
tendo em vista que esses indivduos podem apresentam um desequilbrio na concentrao de diversas citocinas. Nesse sentido, a prescrio do exerccio fsico, dentre outros aspectos, deve propor uma lenta progresso de cargas e complexidade do treinamento, a fim de gerar um meio interno mais adequado no balano
das citocinas pr e anti-inflamatrias.
Aps o paciente comear a se beneficiar de tais adaptaes (exemplo, relatar menos dor muscular, articular e fadiga), que um treinamento com mais volume, intensidade e durao poder, lentamente, ser
ofertado.
Esclarecendo!
As citocinas esto diretamente envolvidas na comunicao do eixo neuroimunoendcrino, agem em
baixas concentraes e podem ser reguladas em resposta a um estmulo inflamatrio. Estas protenas
solveis ou glicoprotenas so produzidas por diversas clulas e no somente por quelas do sistema
imune.

Tratamento Medicamentoso
No existe um esquema medicamentoso padro para pacientes acometidos por SFC, isso, em funo da
diversidade de sintomas apresentados pelos pacientes. Contudo, antidepressivos so comumente utilizados
como parte do tratamento, tendo em vista o impacto psicolgico e os distrbios do sono que tal quadro direciona o paciente.
Em funo dos relatos de dor, anti-inflamatrios tambm so prescritos pacientes com uma frequncia
considervel. Nesse sentido, importante se ater aos possveis relatos de dor do seu paciente ao longo do
desenvolvimento do programa de treinamento. Para direcionar a prescrio do exerccio fsico de forma que
no acentue tais sintomas, uma mini anamnese contendo questes sobre dor, como exemplo, dor articular,

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dor muscular e outros relatos de dor, auxiliam na prescrio segura do treinamento. Todavia, uma importante
varivel do treinamento a se considerar a frequncia de treino (vezes por semana), bem como a sua distribuio (os dias escolhidos para o treinamento na semana [exemplo: segunda, quarta e sexta-feira]), a fim
garantir tempo de recuperao suficiente.
Lembre-se que a prtica de exerccios fsicos podem causar microleses, esse, um processo fisiolgico
normal em diversos programas de treinamento. Contudo, em indivduos acometidos pela SFC, tal dano pode
(no regra) gerar um estado inflamatrio mais complexo e rduo na recuperao do paciente sob sua prpria interpretao, e partindo desse princpio, entende-se a necessidade de, em alguns momentos, diminuir
a frequncia de treinos na semana para garantir maior tempo de recuperao.
A estratgia descrita j fora pormenorizada no contedo de cncer, contudo, serve para voc notar que
uma estratgia bastante aplicvel na organizao da prescrio do exerccio fsico de diversas doenas e/
ou acometimentos, isso, pois so vrios os acometimentos que implicam na capacidade de recuperao de
um indivduo, seja pelo tratamento associado ou, pelo dficit no estado fisiolgico que a doena pode causar.
Antihistamnicos, para sintomas alrgicos, ansiolticos para distrbios do pnico e ansiedade, e antivirais
tambm podem ser utilizados, contudo, em alguns casos, a utilizao de alguns antidepressores pode causar
hipotenso, e ainda, a introduo de um agente antiarrtmico pode gerar aumento da frequncia cardaca.
Tais consideraes denotam a importncia de controle dessas variveis (presso arterial e frequncia cardaca), para tal, vale investir na instrumentao especfica (materiais) para registro e controle. Destaco que
diversas dessas variveis de aplicao (cardiovascular) sero pormenorizadas nas aulas da disciplina de Fisiopatologia e Prescrio do Exerccio Clnico nas Afeces Cardiovasculares e Respiratrias.

Tendo em vista a diversidade na proposta do tratamento medicamentoso, lembre-se de registrar o esquema inserido no tratamento de cada paciente!

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2. Aspectos Relevantes da Prescrio do Exerccio Fsico Clnico

Diversos aspectos devem ser considerados na a prescrio do exerccio fsico para pacientes com SFC e,
inicialmente, algumas consideraes devem ser relatadas.
Conforme voc observou, a SFC se trata de uma doena complexa com um perfil sintomtico bastante
distinto e mutvel, fatores esses que dificultam a interveno de qualquer profissional de sade envolvido,
bem como o sucesso no tratamento do paciente. Portanto, importante levar em conta o carter flexvel
da prescrio do exerccio, ou seja, o planejamento deve ser organizado de forma passvel de modificaes,
pois o paciente pode apresentar poucos sintomas em um determinado perodo, assim como pode apresentar
completa modificao na gravidade e nos sintomas relatados.
Essa estratgia de planejamento permite que o profissional adeque a proposta de acordo com os objetivos do paciente, ademais, ao atual estado clnico.
Nesse momento voc pode ser perguntar:
Mas isso no deve ser realizado com qualquer paciente?
E a resposta SIM!
Se voc considerou essa estratgia vlida para todos pacientes, excelente, seu raciocnio est correto,
continue trabalhando dessa maneira. Contudo, vale ressaltar que, diferente de muitas doenas, a SFC apresenta sintomas que podem divergir bastante em um curto espao de tempo, o que por sua vez, acentua a
necessidade de adequar as variveis do treinamento mais vezes em um determinado perodo.

Para tornar mais eficaz as investidas na modificao da organizao do treinamento, importante manter
uma relao prxima com o paciente, a fim de que quaisquer variaes sintomatolgicas sejam precocemente relatadas (pelo paciente) ou identificadas (pelo profissional).

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Prescrio do Exerccio Aerbio


(Capacidade Aerbia)

Iniciar o programa com intensidade de 50% (FC) tende a ser o suficiente para propor um intervenmax
o segura e benfica, contudo, para indivduos que
apresente um nvel de atividade fsica muito baixa e
relatos frequentes de agravo nos sintomas (quantidade e severidade), um trabalho de menor intensidade deve ser proposto.

Indivduos acometidos pela SFC tendem a apresentam menor valor no VO2pico (> 30ml/kg/min),
fato que pode levar, por muitas vezes, a interrupo
precoce em testes ergomtricos, bem como, no desenvolvimento das sesses de treino. Contudo, um
aspecto relevante d-se pelo fato que, por muitas
vezes a interrupo gerada por falta de resistncia
dos membros inferiores, o que caracteriza fadiga perifrica e, no necessariamente, fadiga central (cardiopulmonar).

Prescrio do Exerccio de Fora


O maior desafio na prescrio do exerccio fsico
(em especial, o exerccio de fora) para pacientes
com SFC, o fato de relatarem uma fadiga exacerbada, que pode perduram por dias aps a realizao de
esforos fsicos (mesmo de baixa intensidade). Nesse
sentido, importante considerar que no se trata de
um indivduo que tem baixo nvel de condicionamento fsico, mas sim, de um indivduo que, em funo
de um complexo quadro fisiopatolgico, apresenta
uma fadiga acentuada.

Com o intuito de minimizar tais complicaes e


otimizar o sesso de exerccios fsicos, vale utilizar a
estratgia de fracionar o estmulo aerbio, ou seja,
ofertar sries de menor durao (j descrito na aula
de Fisiologia do Exerccio Clnico para Alteraes e
Disfunes Neoplsicas, Imunolgicas e Hematolgicas Parte 1).
importante ressaltar que o VO2 refere-se capacidade de um indivduo em captar, transportar e
utilizar oxignio, assim, de acordo com o dficit no
VO2 de indivduos com SFC, bastante vlido, inicialmente, ofertar sesses de treinamento direcionadas
para estmulos que possam gerar adaptaes fisiolgicas biopositivas que resultem em maior efetividade
neuromuscular (como o treinamento de fora) para
poupar o trabalho cardaco e aperfeioar o desempenho nos estmulos aerbios.

De acordo com as colocaes, coerente propor um programa de lenta progresso de cargas,


e ainda, mesmo com o desenvolvimento adequado
da progresso do treinamento, esse indivduo ainda
ir manifestar fadiga e complicaes. Nesse sentido,
o maior objetivo ofertar um programa que tenha
como desfecho a diminuio de sintomas, melhora
da qualidade de vida e logicamente que, se possvel,
um ganho minimamente significativo das capacidades fsicas.

Exerccios aerbios podem ter a durao de 5 a 30


minutos, contudo, em determinadas situaes, estmulos de 1 ou 2 minutos de durao podem ser ofertados. Uma forma vlida para determinar o tempo de
estmulo considerar o nvel de atividade fsica, por
exemplo, pelo IPAQ (Questionrio Internacional de
Atividade Fsica). Entretanto, conforme fora descrito, o controle da frequncia cardaca imprescindvel
para acompanhar a execuo da sesso de exerccios.

bastante cabvel propor exerccios posturais


sem a utilizao de pesos com o intuito de colaborar no fortalecimento da musculatura envolvida na
manuteno correta da postura. Essas consideraes podem parecer muito irrelevantes ao se objetivar ganhos significativos, entretanto, dado a fadiga
acentuada e a intolerncia ortosttica, essa estratgia j pode colaborar na diminuio de sintomas e na
melhora da fora muscular. Posteriormente, quando

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o paciente comear a apresentar melhora considervel, possvel introduzir exerccios executados em aparelhos e com halteres/pesos.

importante destacar que as informaes apresentadas so NORTEADORES, e NO so REGRAS


RGIDAS, pois cada um desses aspectos dever ser alterado em funo das caractersticas do paciente.

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3. Artrite Reumatide

Caracterizao e Fisiopatologia
A Artrite Reumatide (AR), uma doena autoimune, caracterstica por poliartrite perifrica, simtrica
com presena de processo inflamatrio sistmico que pode gerar danos s articulaes (sinvia) com tpica
sinovite crnica e presena de ndulos reumatoides. A AR uma doena de etiologia desconhecida, com prevalncia em aproximadamente 1 a 2% da populao, afeta todos os grupos tnicos de maneira semelhante,
contudo, tem maior incidncia entre as mulheres, sendo de 2 a 2,5 vezes maior que em homens.
A AR uma doena que tem seu surgimento, principalmente, entre os 30 e 60 anos, contudo, quanto
mais rpida a doena for diagnostica, melhor ser o tratamento, ademais, o surgimento precoce da doena
(prximo do 30 anos) um fator de mau prognstico. Ademais, caracterstica por alguns sintomas bastante
comuns, como a rigidez e a dor articular, esses que levam a limitao do movimento.

Parmetros Laboratoriais e Fisiopatolgicos


No soro e no fludo sinovial da maioria dos pacientes so encontrados auto anticorpos que reagem com a
Imunoglubulina G (IgG), esses, denominados Fator Reumatide, aspecto que caracteriza maiores complicaes nos pacientes que possuem sorologia positiva.

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Para esclarecer!
Algumas substncias presentes no meio revestem antgenos, tornando-os inativos e facilitando a fagocitose. Imunoglobulinas (Ig) como a IgG e a protenas C3 (protena C3 do sistema complemento) so
importantes nesta funo. Uma clula fagocitria realiza a fagocitose de um antgeno opsonizado (recoberto por opsoninas) com muito mais facilidade e velocidade, pois facilita a adeso das clulas do sistema
imunolgico com a bactria ou qualquer outro agente invasor.
Antgeno uma molcula que se liga a um anticorpo (Ac) ou um receptor de clula T (TCR).
Anticorpos so protenas do soro que reagem especificamente a uma substncia estranha (antgeno
estranho). Estas protenas tambm so chamadas de imunoglobulinas. Isso, anticorpos so imunoglobulinas! Denominamos imunoglobulinas quando essa protena est livre no meio e, anticorpo quando ligada
(exemplo, a uma molcula ou agente).
O sistema complemento constitui-se de uma srie de protenas que atuam na defesa do organismo, estas agem de diversas formas contra agentes invasores, podendo se organizar na membrana da bactria
formando poros que iro destru-la; realizar opsonizao que ir inativar o micrbio invasor e tambm facilitar a fagocitose; se ligar e favorecer a interao com as clulas do SI e; atuam como quimioatraentes.
Esse ltimo, se trata do processo de organizao sobre a superfcie das bactrias, por exemplo, liberam
molculas a cada clivagem, assim, estas molculas atraem clulas fagocitrias para o local, favorecendo
a eliminao do agente invasor.
A interao entre estas protenas (sistema complemento e imunoglobulinas) perfazem um mecanismo
de resposta mais eficaz na eliminao de agentes invasores. As protenas do sistema complemento
possuem propriedades especficas imutveis e caractersticas moleculares inalterveis por toda vida. Tal
caracterstica bastante importante dado o fato de que o SI passa por diversos processos ao longo do
envelhecimento que diminuem sua capacidade de resposta.
Conforme fora esclarecido, as Imunoglobulinas ou Anticorpos se ligam em agentes invasores (antgenos
estranhos) em reposta a uma possvel infeco (mecanismo de defesa), contudo, nos indivduos acometidos pela Artrite Reumatide h uma resposta do sistema imunolgico contra clulas prprias (resposta
autoimune), isso, pelo fato que reconhecem antgenos prprios (molculas presentes nas clulas) como se
fossem antgenos estranhos (molculas presentes em, por exemplo, bactrias).
Outro aspecto importante so os nveis de Velocidade de Hemossedimentao (VHS) e Protena C Reativa
(PCR), esses, marcadores inflamatrios. O primeiro (VHS) mensura a velocidade de sedimentao das hemcias basais que facilitada pelas protenas de fase aguda, e ainda, tendem a aumentar com a gravidade da
doena e com o decorrer da idade. A PCR uma protena que auxilia na aderncia do complexo antgeno-anticorpo atravs dos sistemas complemento. O VHS e a PCR so as principais referncias de inflamao,
ou seja, quando se obtm resultados elevados so indicativos de doena ativa/mal prognstico, ou seja, o
aumento tende a se relacionar com maior concentrao de imunoglobulinas circulantes.

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Tratamento Cirrgico e
Medicamentoso

tamento do paciente e considerar os efeitos colaterais associados cada medicamento.

Em alguns casos a interveno cirrgica se torna


necessria devido o grau de acometimento do paciente. Situaes: a sinovectomia para casos de sinovite por mais de seis meses, resistente ao tratamento
conservador na ausncia de instabilidades grosseiras;
correes de tendes (pela instabilidade causada) e
sinovectomia; debridamento articular e resseco artroplstica; artrodese e; artroplastias totais.

Clnica e Avaliao Fsica


A artrite reumatide uma doena que atinge
as articulaes das mos, ps, cotovelos, punhos,
quadril, joelhos, tornozelos e coluna cervical, sendo,
os principais sintomas, a dor articular; a fadiga por
inatividade fsica; perda de peso pelo catabolismo
muscular; a rigidez articular matinal; e a presena
de edema, calor e rubor, sintomas caractersticos da
inflamao local.

Observao:
Sinovectomia a retirada da sinvia inflamada.

A rigidez matinal e a inflamao sinovial, so sintomas reversveis, logicamente, quando o paciente


tratado de maneira adequada. Todavia, o dano articular e estrutural no so reversveis. Esses ltimos
denotam a importncia do controle na prescrio do
exerccio fsico, pois vale lembrar que da mesma maneira que o envolvimento do paciente em um programa de exerccios pode ser benfico, tambm pode
apresentar malefcio ao acentuar o estado inflamatrio crnico, as dores e o dano articular quando no
devidamente supervisionado ou prescrito de forma
indevida.

Debridamento articular a retirada do tecido necrtico, no caso, articular.


Os principais objetivos dos tratamentos versam
em aliviar sintomas, manter ou melhorar a capacidade funcional e aptido fsica, limitar a incapacidade
fsica e evitar a toxicidade medicamentosa.
A toxicidade medicamentosa principalmente
relacionada toxicidade heptica, renal e gastrointestinal. Ademais o uso de corticosteroides (uso oral
[exemplo, a prednisona] ou por injees [quando em
inflamao local grave]) bastante comum visto o
estado inflamatrio presente nesses pacientes. Nesse sentido, vale a diminuio de alguns estmulos (intensidade) para minimizar o risco de acentuar o estado inflamatrio, e ainda, conforme j mencionado, o
exerccio fsico apresenta um possvel efeito imunossupressor ps-treino, o que pode se acentuar com o
uso de corticoides. Algumas complicaes associadas
ao uso de corticosteroides tambm so a osteoporose, hipertenso e o diabetes melito. Alm do uso de
corticoides, analgsicos e antirreumticos tambm
pode ser vinculados ao tratamento medicamentoso,
contudo, cada frmaco apresenta uma determinada
toxicidade, assim, o profissional deve registrar o tra-

Algumas medidas subjetivas devem ser consideradas para nortear a prescrio do exerccio fsico,
essas: a durao da rigidez matinal; a intensidade da
dor articular e; a limitao da funo.
Conforme observamos, existe um grande nmero de articulaes que podem ser acometidas, nesse
sentido, importante realizar o registro dessas articulaes na planilha de treino, a fim de que seja facilmente visualizado, e ainda, registrar a intensidade
e o ngulo articular que o paciente relata dor. Nesse
sentido, coerente que a execuo do movimento
se limite ao ngulo de conforto (ponto entre o incio
do movimento e prvio ao relato de dor). Para tanto,

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tambm preciso descrever se h presena de crepitao e instabilidade articular.

C
lasse Funcional 3 Realiza atividades com
dificuldades relevantes.
Classe Funcional 4 Realiza atividades com
grande limitao.

Os pacientes com AR tambm podem apresentar


manifestaes extra-articulares que podem comprometer rgos internos.

A avaliao fsica deve iniciar com um questionrio


especfico para a doena, assim, a aplicao de uma
ANAMNESE mais um Questionrio para Avaliao da
Dor alm da Escala de Mensurao do Impacto da
Artrite. Essa ltima, possivelmente, pode ser solicitada, pois muitos pacientes j realizaram ao incio do
tratamento, assim como continuam sendo avaliados
para determinar as direes do tratamento.

Fatores de Mau Prognstico


Alguns fatores so considerados com um mau
prognstico para indivduos acometidos pela AR. Nesse sentido, coerente rever a interveno proposta,
ou seja, reajustar a estrutura geral do treinamento
quanto s cargas, frequncia, intensidade, durao,
tempo de recuperao e demais variveis que julgar
adequado, isso, para minimizar possveis erros associados ao sobretreinamento. So eles:

Avaliao Fsica
A AVALIAO CARDIOPULMONAR pode ser determinada pelo eletrocardiograma de esforo realizado
em ambiente clnico, contudo, os resultados sero os
indicativos para determinar a zona de treinamento.
Alm disso, o teste de caminhada de 6 minutos tambm bastante considervel.

Altos ttulos de fato reumatide;


Incio precoce da doena;
VHS e PCR elevados persistentemente;
Comprometimentos extra-articulares;
Eroses detectveis no exame radiogrfico
durante os dois primeiros anos de doena;
Comprometimento de mais de 20 articulaes.

Para anlise da COMPOSIO CORPORAL, os


protocolos compostos por determinao a partir da
mensurao de dobras cutneas so bastante vlidos
e, alm disso, a determinao da perimetria, incluindo cintura e quadril so importantes devido possibilidade de acmulo de gordura na regio central em
detrimento do uso de corticosteroides so bastante
vlidos para considerar os riscos de doenas coronarianas.

Estado Funcional
Os pacientes com AR podem apresentar uma considervel variao quanto a seu estado funcional,
e ainda, no curso do programa de exerccios fsico
podem migrar tanto para uma classe que represente melhora quanto piora do estado funcional. Logicamente que indivduos da classe funcional 1 so
aqueles que a proposta de exerccios fsicos pode
ser mais complexa (quanto a durao, intensidade
e frequncia) em relao queles classificados em
classe funcional 4. Vide:

A avaliao da FORA MUSCULAR pode ser realizada com a utilizao da estratgia de repeties, ou
seja, aproximao sucessiva da carga, alm da implantao de escalas de percepo do esforo correlacionadas com a intensidade do estmulo. Os testes
de fora isomtrica so os ideais para avaliar fora
nesse pblico, contudo, so mtodos caros (custo
dos aparelhos) e de difcil acesso.

C
lasse Funcional 1: Realiza todas as atividades rotineira.
Classe Funcional 2: Realiza todas as atividades rotineiras, porm com alguma limitao.

A avaliao da FLEXIBILIDADE ou AMPLITUDE


ARTICULAR, podem ser determinadas pelos testes

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de - sentar e alcanar -, alm da utilizao do flexmetro ou gonimetro. Lembre-se que o gonimetro em particular tem grande aplicao prtica para
determinar a amplitude articular durante a execuo
dos movimentos.

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Fisiologia do Exerccio Clnico para Alteraes e Disfunes Neoplsicas, Imunolgicas e Hematolgicas II

4. Aspectos Relevantes da Prescrio do Exerccio Fsico Clnico

Conforme fora observado, a AR um condio que


pode o levar o indivduo acometido a perda considervel na qualidade de vida devido a grande limitao
em desenvolver suas atividades rotineiras, alm da
constante sensao de dor incapacitante (uma das
principais queixas dos pacientes). Contudo, a prtica
de exerccios fsicos ao proporcionar melhora da
condio fsica e funcional umas das intervenes
que mais colaboram para o sucesso do tratamento.

O aspecto fsico atual (desempenho nas


avaliaes [fora, flexibilidade e capacidade
aerbia]);
As articulaes acometidas (quantidade e
severidade);
Se a doena acometeu rgos (entende-se
por um quadro mais complexo);
O esquema medicamentoso (possveis efeitos [benficos e malficos]).

Dentre os principais benefcios se destacam: aumento da fora muscular, capacidade cardiovascular


e respiratria, resistncia muscular, flexibilidade, capacidade articular e mobilidade articular; ademais a
melhora da dor e da depresso tambm so alguns
dos possveis benefcios, esses, determinantes para o
sucesso no tratamento.

preciso se ater a alguns cuidados na prescrio e no desenvolvimento do programa exerccios,


como: exerccios intensos; fadiga; amplitude articular limitada; exerccios complexos; dor e; tempo de
recuperao insuficiente. E ainda, quando o paciente apresentar impossibilidade clnica, dor intensa ou
mesmo algum acometimento fisiolgico como febre,
o paciente no deve realizar a sesso de exerccios
fsicos, pois preciso considerar risco e benefcios da
interveno.

A prescrio deve considerar o estado inflamatrio a partir dos exames de rotina (Fator Reumatide,
VHS e PCR), as articulaes acometidas, bem como
a gravidade desse acometimento. Vale destacar, que
pacientes em diversos graus de comprometimento
podem se beneficiar de tal interveno, contudo,
importante salientar que esses pacientes devem estar em tratamento, ou seja, sendo acompanhados
pelos demais profissionais de sade, at mesmo pelo
fato da necessidade de exames peridicos (pertinentes ao tratamento) para determinar as variveis do
programa de exerccios fsicos.

Tratando-se objetivamente da prescrio, as seguintes variveis so apresentadas:


A frequncia semanal pode variar, em sua
maioria, de 2 a 3 sesses para fora, 3 a 4
para o aerbio e de 2 a 7 vezes para a flexibilidade.
A intensidade tem sido proposta em 10 a
80% para o treino de fora, e em 60-80%
para o trabalho aerbio, contudo, por vezes
ao considerar o estado do paciente, por segurana, preciso que estmulos de menor
intensidade sejam propostos. Conforme observado bastante larga a faixa de treinamento para o estmulo de fora, isso se deve
variao no estado funcional, inflamatrio e o nmero de articulaes acometidas.
Essas variveis tendem a ser inversamente
proporcional a intensidade.

Prescrio do Exerccio
De maneira objetiva, a prescrio deve considerar:
O tempo de doena do paciente (data do
diagnstico);
A classe funcional (1,2,3 ou 4);

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Fisiologia do Exerccio Clnico para Alteraes e Disfunes Neoplsicas, Imunolgicas e Hematolgicas II

Quando o paciente vem de um perodo de melhora, pode ser interessante estimular que a execuo
do movimento seja realizada mais rapidamente, isso,
com intuito de aperfeioar atividades dirias relacionadas segurana, como atravessar uma rua ou diminuir o risco de quedas.

es fisiolgicas, como aumento da produo de lquido sinovial (resposta diminuda


em pacientes com AR em funo do dano a
capsula articular) e diminuio de sua viscosidade. Nesse sentido, se denota a importncia do aquecimento composto por movimentao articular (isolamento articular) e,
possivelmente, efeito ensaio.
O retorno (parte final) tambm dever ser
composto por estmulos (por exemplo, isolamento articular) com durao de, no mnimo, 5 minutos.

A durao da sesso (fora e aerbio) tem


em mdia 30 minutos, contudo, possvel
propor um estmulo de durao maior ou
menor de acordo com o estado inflamatrio
e sintomatologia presente.
O tempo de recuperao entre as sesses
(fora e aerbio) pode variar de 24 a 72
horas. Visto que os estmulos de fora costumam necessitar de pelo menos 48 horas
entre as sesses, com objetivo de garantir
recuperao tecidual e no acentuar a sobrecarga articular (inflamao e dano local).
Por outro lado, visto a frequncia dos estmulos de flexibilidade, pode haver perodos
onde a flexibilidade seja estimulada todos os
dias, evidentemente, de maneira segura e
progressiva.
A quantidade de exerccios de fora, 2 ou
3, j podem gerar benefcios ao estado de
sade do paciente, contudo, de acordo com
a progresso do treinamento, mais exerccios podero ser ofertados. Os estmulos aerbios tambm podero ser fracionados e,
composto por mais sries de menor durao
(exemplo, 5 sries de 2 minutos).
A quantidade de repeties poder ser de 5
a 10 ou mais (at 12) no trabalho de fora.
A menor quantidade de repeties devido s limitaes articulares desse paciente.
No pense que esse indivduo ser estimulado com uma carga alta em detrimento do
baixo nmero de repeties, mas sim, que
essa quantidade para poupar o trabalho
articular.
O aquecimento dever ser maior que 5 minutos, tanto para o estmulo de fora quanto
o aerbio, isso, para proporcionar as altera-

importante destacar que as informaes apresentadas so NORTEADORES, e NO so REGRAS RGIDAS, pois cada um desses aspectos
dever ser alterado em funo das caractersticas do paciente.

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Fisiologia do Exerccio Clnico para Alteraes e Disfunes Neoplsicas, Imunolgicas e Hematolgicas II

5. Distrbios Hematolgicos (Anemia Ferropriva)

Diversas doenas hematolgicas como as anemias, hemoglobinopatias, doenas hematolgicas clonais e


coagulopatias so bastante conhecidas, contudo, vamos nos ater anemia ferropriva, ou seja, por deficincia
de ferro (ferropenia), isso, por ser um acometimento bastante comum (anemia mais comum), e ainda, por
ser relacionado com diversas doenas.
Para esclarecer!
O ferro faz parte da hemoglobina, essa ltima responsvel pelo transporte de oxignio aos tecidos.
Inicialmente, o ferro absorvido no jejuno e no duodeno, se liga transferrina e ser levado para medula
ssea para formar a hemoglobina.
No organismo existem trs principais locais de armazenamento do ferro, sendo: o fgado, a medula ssea
e o bao. Nesses rgos o ferro armazenado como ferritina e hemossiderina, contudo, a maior parte
do ferro (prximo de 65-70%) ainda reaproveitada.
Por fim, algumas funes:
Transporte de oxignio: Sanguneo hemoglobina; Muscular mioglobina.
Catalisador de espcies reativas de oxignio (EROS)
Componente dos sistemas enzimticos.

De um modo geral, o estado de anemia por qualquer indivduo incide em uma diminuio considervel no
estado fisiolgico ideal (saudvel) e, consequentemente, na capacidade em se exercitar. Tal observao se
deve ao fato que indivduos com anemia podem apresentam diminuio na resposta ao estmulo aerbio em
detrimento da menor capacidade de transporte de oxignio
A falta de ferro associada a sintomas de fraqueza e fadiga com, normalmente, palidez aparente. Nesse
sentido, o desempenho nos estmulos de fora tambm estar comprometido. Para tanto, ajustes no tempo
de intervalo entre as sries so vlidos e considerveis para otimizar a sesso de exerccios fsicos. Todavia,
importante salientar que esses ajustes (considerando a anemia) devem ser especulados quando, de fato,
a anemia for diagnosticada.
Entretanto, so diversos os casos de anemia que tiveram seus primeiros indcios observados durante as
sesses de exerccios fsicos, pois isso se deve ao fato que o estmulo fsico tende a acentuar os sintomas por
colocar o indivduo em uma situao onde a necessidade de oxignio maior.
Outro aspecto de grande relevncia que as necessidades de ferro podem ser alteradas de acordo com
o perfil de um indivduo (exemplo, indivduos com alto nvel de atividade fsica). Conforme visto parte do

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Fisiologia do Exerccio Clnico para Alteraes e Disfunes Neoplsicas, Imunolgicas e Hematolgicas II

ferro estocada e reaproveitada, contudo, a outra parte provm da alimentao que, por vezes, no supre
as necessidades do indivduo, ademais, quando esse indivduo est envolvido em um programa de exerccios
fsicos, ou quando acometido por alguma doena, essas situaes podero levar o indivduo anemia, ou
ainda, acentuar o quadro quando j instalado.

Em nosso caso, ns lidamos com os dois aspectos, indivduos que praticam exerccios fsicos, sendo eles,
acometidos por alguma doena.
Caso nesse momento voc esteja se questionando:
Mas os meus pacientes podero em algum momento ter um nvel de atividade fsica a ponto de colaborar para tal quadro?

A resposta SIM, pois diversas doenas permitem que, mesmo com o indivduo em tratamento, sejam
realizadas sesses de exerccios fsicos em alta intensidade, ou mesmo, longa durao, conforme voc
tem notado em muitas doenas exploradas ao longo de nosso curso.
Lembre-se que a prescrio do exerccio fsico dever ser ajustada de acordo com as possibilidades clnicas. Nesse sentido, esperamos que nossos pacientes apresentem melhora significativa no seu estado
de sade, bem como das capacidades fsicas. Ademais, existem pacientes que ainda no manifestam
a doena em estgios mais complexos, ou mesmo aqueles que de fato so competidores, digo, muitos
podem ser profissionais.
De maneira absoluta, no pense no atleta como um indivduo com ausncia de doena, assim como no
correto conceber que um indivduo portador de alguma doena e/ou complicao no possa ser um
atleta.
Ao considerar o estado de anemia na prescrio do exerccio fsico preciso analisar o estado de deficincia e a possibilidade da prtica do exerccio fsico estar acentuando esse estado. Dentre alguns sintomas,
a fadiga j ser um limitante para a continuidade do programa de exerccios, tanto para o desenvolvimento
de uma sesso quanto para o microciclo/semana de treinamento.
Nesses perodos, no prudente pensar em ajustes na prescrio que possam implicar em um treino de
maior complexidade, como exemplo, aumento de intensidade ou volume, mas sim, em uma possvel reduo
da oferta de estmulos uma vez que esse indivduo vem diminuindo seu desempenho. Contudo, interessante que tais ajustes sejam ofertados at que haja reestabelecimento da condio desse indivduo, ou seja, que
tenha uma interveno nutricional a ponto de suprir o dficit de ferro.
Diversas consideraes nutricionais relevantes para a prescrio do exerccio clnico sero pormenorizadas
na aula de Nutrio Clnica para Fisiologia do Exerccio Clnico nas Afeces Imunoendcrinas, Hematolgi-

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Fisiologia do Exerccio Clnico para Alteraes e Disfunes Neoplsicas, Imunolgicas e Hematolgicas II

cas e Neoplsicas. Essas consideraes so a base para compreender o perfil nutricional de seu paciente,
bem como se cabvel em determinadas situaes voc ofertar sesses de exerccios fsicos de maior ou
menor complexidade.

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Fisiologia do Exerccio Clnico para Alteraes e Disfunes Neoplsicas, Imunolgicas e Hematolgicas II

Consideraes Finais

Caro Aluno, nessa aula ns nos concentramos em algumas doenas e complicaes pouco exploradas e
debatidas em relao prtica de exerccio fsico. Nesse sentido a falta de informaes por muitos profissionais pode gerar estranhamento ao afirmar que determinado indivduo poder ser inserido em um programa
de exerccios fsicos, e ainda, que poder ser relevante para o sucesso no tratamento.
Por vezes, sua interveno poder ser questionada, mas para tanto, basta atuar de forma tica e profissional e considerar os aspectos fisiopatolgicos e clnicos envolvidos no tratamento, bem como as estratgias na prescrio do exerccio clnico ao considerar sua organizao. No entanto, lembre-se de se ater as
particularidades apresentadas em cada paciente, e ainda, quelas situaes que podem se somar a outros
acometimentos, como o caso da anemia ferropriva, estado que pode ser associado a diversas doenas. Nesse
sentido, no limite suas consideraes somente doena diagnosticada, mas sim, tambm s complicaes
que podem estar associadas.

Bons estudos e sucesso profissional.


Professor Fabio H. Ornellas.

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