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Tratamento Medicamentoso
Coordenador:
Osvaldo Kohlmann Jr.
(SP)
Secretrio:
Miguel Gus (RS)
Participantes:
Artur Beltrame Ribeiro
(SP)
Denizar Vianna (RJ)
Eduardo B. Coelho (SP)
Eduardo Barbosa (RS)
Fernando Antonio
Almeida (SP)
Gilson Feitosa (BA)
Heitor Moreno (SP)
Jorge Ilha Guimares (RS)
SBC
Jorge Pinto Ribeiro (RS)
Jos Antonio Franchini
Ramirez (SP)
Jos Fernando Vilela
Martins (SP)
Robson Augusto S. dos
Santos (MG)
Objetivos
Escolha
Qualquer medicamento dos grupos de anti-hipertensivos (Tabela 2) comercialmente disponveis, desde que resguardadas as
indicaes e contraindicaes especficas,
pode ser utilizado para o tratamento da
hipertenso arterial.
Os anti-hipertensivos comercialmente disponveis no Brasil, por classes, esto mostrados na Tabela 3, enquanto as
princi
pais associaes medicamentosas
podem ser observadas na Tabela 4.
Princpios Gerais
Medicamentoso
do
Tratamento
do
Medicamento
Diurticos
O mecanismo de ao anti-hipertensiva
dos diu
rticos se relaciona inicialmente
aos seus efeitos diurticos e natriurticos,
com diminuio do volume extracelular.
Posteriormente, aps cerca de quatro a
seis semanas, o volume circulante prati
camente se normaliza e h reduo da resistncia vascular perifrica. So eficazes
no tratamento da hipertenso arterial,
tendo sido comprovada sua eficcia na
reduo da morbidade e da mortalidade
cardiovasculares36 (A). Para uso como
anti-hipertensivos, so preferidos os diurticos tiazdicos e similares, em baixas
doses. Os diurticos de ala so reservados
para situaes de hipertenso associada a
insuficincia renal com taxa de filtrao
glomerular abaixo de 30 mL/min/1,73 m2
(D) e na insuficincia cardaca com reten
o de volume. Em pacientes com aumento do volume extracelular (insuficincias
cardaca e renal), o uso associado de diurtico de ala e tiazdico pode ser benfico
tanto para o controle do edema quanto
da presso arterial, ressalvando-se o risco maior de eventos adversos. Os diurticos poupadores de potssio apresentam
pequena eficcia diurtica, mas, quando
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Tratamento Medicamentoso
Tabela 1
Tabela 2
Classes de anti-hipertensivos
disponveis para uso clnico
Diurticos
Inibidores adrenrgicos
Ao central agonistas alfa-2 centrais
Betabloqueadores bloqueadores beta-adrenrgicos
Alfabloqueadores bloqueadores alfa-1 adrenrgicos
Vasodilatadores diretos
Bloqueadores dos canais de clcio
Inibidores da enzima conversora da angiotensina
Bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II
Inibidor direto da renina
Inibidores adrenrgicos
Ao central
Atuam estimulando os receptores alfa-2 adrenrgicos
pr-sinpticos no sistema nervoso central, reduzindo
o tnus simptico, como fazem a alfametildopa, a
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A cirurgia bari
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Tratamento Medicamentoso
Posologia (mg)
Mnima
Mxima
Diurticos
Tiazdicos
Clortalidona
Hidroclorotiazida
Indapamida
Indapamida SR***
Ala
Bumetamida
Furosemida
Piretanida
Poupadores de potssio
Amilorida*
Espironolactona
Triantereno*
Inibidores adrenrgicos
Ao central
Alfametildopa
Clonidina
Guanabenzo
Moxonidina
Rilmenidina
Reserpina*
Betabloqueadores
Atenolol
Bisoprolol
Carvedilol+
Metoprolol e Metoprolol (ZOK)***
Nadolol
Nebivolol++
Propranolol**/ Propranolol (LA)***
Pindolol
Alfabloqueadores
Doxazosina
Prazosina
Prazosina XL***
Terazosina
Vasodilatadores diretos
Hidralazina
Minoxidil
Bloqueadores dos canais de clcio
Fenilalquilaminas
Verapamil Retard***
Benzotiazepinas
Diltiazem AP, SR ou CD***
Diidropiridinas
Anlodipino
Felodipino
Isradipina
Lacidipina
Lercarnidipino
Manidipino
Nifedipino Oros***
Nifedipino Retard***
Nisoldipino
Nitrendipino
Inibidores da ECA
Benazepril
Captopril
Cilazapril
Delapril
Enalapril
Fosinopril
Lisinopril
Perindopril
Quinapril
Ramipril
Trandolapril
Bloqueadores do receptor AT1
Candesartana
Irbersartana
Losartana
Olmesartana
Telmisartana
Valsartana
Inibidor direto da renina
Alisquireno
Nmero de
tomadas/dia
12,5
12,5
2,5
1,5
25
25
5
5
1
1
1
1
0,5
20
6
**
**
12
12
12
1
2,5
25
50
10
100
100
1
12
1
500
0,2
4
0,2
1
12,5
1.500
0,6
12
0,6
2
25
23
23
23
1
1
12
25
2,5
12,5
50
40
5
40/80
10
100
10
50
200
120
10
240/160
40
12
12
12
12
1
1
23/12
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Tabela 4
Associaes
Diurtico + diurtico
Clortalidona + amilorida
Espironolactona + hidroclorotiazida
Furosemida + amilorida
Furosemida + espironolactona
Hidroclorotiazida + amilorida
Posologia (mg)
Hidroclorotiazida + triantereno
Inibidor adrenrgico de ao central + diurtico
Alfametildopa + hidroclorotiazida
Reserpina + clortalidona
Betabloqueador + diurtico
Atenolol + clortalidona
Bisoprolol + hidroclorotiazida
Metoprolol + hidroclorotiazida
Metoprolol ZOK*** + hidroclorotiazida
Pindolol + clopamida
Propranolol + hidroclorotiazida
Inibidor da ECA + diurtico
Benazepril + hidroclorotiazida
Fosinopril + hidroclorotiazida
Lisinopril + hidroclorotiazida
Perindopril + indapamida
Ramipril + hidroclorotiazida
Bloqueador do receptor AT1 + Diurtico
Candesartana + hidroclorotiazida
1
1
4
1
16
20
8
20
1
23
1
12
50
2,5
150
80
23
23
Olmesartana + hidroclorotiazida
120
480
12
180
480
12
2,5
5
2,5
2
10
10
30
20
5
10
10
20
20
8
30
20
60
60
40
40
1
12
2
1
1
1
1
23
12
23
5
25
2,5
15
5
10
5
4
10
2,5
2
20
150
5
30
40
20
20
8
20
10
4
1
23
1
12
12
1
1
1
1
1
1
8
150
25
20
40
80
32
300
100
40
160
320
1
1
1
1
1
1
150
300
25 + 12,5
50 + 12,5
100 + 25
2,5 + 6,25
5 + 6,25
10 + 6,25
100 + 12,5
95 + 12,5
10 + 5
40 + 25
80 + 12,5
80 + 25
8 + 12,5
16 + 12,5
150 + 12,5
300 + 12,5
300 + 25
50 + 12,5
50 + 25
100 + 25
20 + 12,5
40 + 12,5
40 + 25
40 + 12,5
80 + 12,5
80 + 25
80 + 12,5
160 + 12,5
160 + 25
320 + 12,5
320 + 25
Losartana + hidroclorotiazida
Telmisartana + hidroclorotiazida
250 + 15
25 + 50
5 + 6,25
10 + 12,5
50 + 25
5 + 12,5
10 + 25
20 + 12,5
50 + 25
10 + 12,5
10 + 12,5
20 + 12,5
4 + 1,25
5 + 12,5
5 + 25
Captopril + hidroclorotiazida
Cilazapril + hidroclorotiazida
Enalapril + hidroclorotiazida
Irbersartana + hidroclorotiazida
25 + 5
50 + 50
40 + 10
20 + 100
25 + 2,5
50 + 5
50 + 50
Valsartana + hidroclorotiazida
Manidipino + delapril
Bloqueador dos canais de clcio + bloqueador do receptor AT1
Anlodipino + losartana
150 + 12,5
150 + 25
300 + 12,5
300 + 25
10 + 25
20 + 50
5 + 25
5 +50
2,5 +10
5 + 10
5 + 20
2,5 +10
5 + 10
5 + 20
2,5 + 5
5+5
5 + 10
10 + 10
10 + 30
2,5 + 50
5 + 50
5 + 100
Anlodipino + olmesartana
5 + 20
5 + 40
10 + 40
Anlodipino + valsartana
5 + 80
5+ 160
5 + 320
10 + 160
10 + 320
Bloqueador dos canais de clcio + bloqueador do receptor AT1 + diurtico
Anlodipino + valsartana + hidroclorotiazida
5 + 160 + 12,5
5 + 160 + 25
10 + 160 + 12,5
10 + 160 + 25
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Vasodilatadores diretos
Atuam sobre a musculatura da parede vascular, promovendo relaxamento muscular com consequente vasodilatao e reduo da resistncia vascular perifrica. So utilizados em associao com diurticos e/ou
betabloqueadores. Hidralazina e minoxidil so dois
dos principais representantes desse grupo.
Principais reaes adversas
Pela vasodilatao arterial direta, promovem reteno hdrica e taquicardia reflexa, o que contraindica
seu uso como monoterapia.
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Tratamento Medicamentoso
reduo da filtrao glomerular com aumento dos nveis sricos de ureia e creatinina.
Seu uso em pacientes com funo renal reduzida
pode causar aumento de at 30% da creatininemia, mas
a longo prazo prepondera seu efeito nefroprotetor51.
Seu uso contraindicado na gravidez pelo risco de
complicaes fetais. Desta forma, seu emprego deve
ser cauteloso e frequentemente monitorado em adolescentes e mulheres em idade frtil.
Bloqueadores
sina II
dos receptores
AT1
da angioten-
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Tratamento Medicamentoso
Esquemas Teraputicos
Monoterapia
A monoterapia pode ser a estratgia anti-hipertensiva
inicial para pacientes com hipertenso arterial estgio
1 e com risco cardiovascular baixo a moderado.
O tratamento deve ser individualizado e a escolha
inicial do medicamento como monoterapia deve-se
basear nos seguintes aspectos:
capacidade de o agente escolhido reduzir morbidade e mortalidade cardiovasculares;
perfil de segurana do medicamento;
Hipertenso Arterial
Estgio 2 e 3
Monoterapia
Todas as classes de
anti-hipertensivos, com exceo
dos vasodilatadores diretos
Combinaes
Dois anti-hipertensivos de
classes diferentes e em baixas doses
Aumentar a dose
da monoterapia
Trocar a
monoterapia
Acrescentar o
2o frmaco
Aumentar a dose
da combinao
Trocar a
combinao
Acrescentar o
3o frmaco
Resposta inadequada
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Tratamento Medicamentoso
(BCC), tendo sido demonstrado que para o mesmo grau de reduo de controle da presso arterial a combinao do
IECA com o BCC foi mais eficaz em reduzir a morbidade e mortalidade cardiovasculares84 e a progresso da doena renal.85 O emprego da combinao de
betabloqueadores e diurticos deve ser cauteloso em
pacientes com, ou altamente predispostos a apresentar, distrbios metablicos, especialmente glicdicos.
O uso da combinao de inibidor da ECA e bloqueador do receptor AT1 da angiotensina II em pacientes hipertensos, alm de no adicionar benefcio
cardiovascular em comparao com os medicamentos
usados em separado, aumentou o risco de eventos adversos20, no estando, portanto indicado o seu uso.
Exceo se faz em relao queles com insuficincia
cardaca classes 3 e 4 da NYHA52,53 ou com proteinria86,87 e, mesmo assim, devem ser usados com cautela.
Algumas associaes destacadas na Tabela 4 tambm esto disponveis no mercado em doses fixas. Seu
emprego, desde que criterioso, pode ser til por simplificar o esquema posolgico, reduzindo o nmero
de comprimidos administrados e, assim, estimulando
a adeso ao tratamento. Se o objetivo teraputico no
for conseguido com a combinao inicial, trs condutas so possveis:
se o resultado for parcial ou nulo, mas sem reao adversa, recomenda-se aumentar a dose
da combinao em uso ou associar um terceiro
anti-hipertensivo de outra classe;
quando no se obtiver efeito teraputico na
dose mxima preconizada, ou se surgirem
eventos adversos no tolerveis, recomenda-se
a substituio da combinao;
se ainda assim a resposta for inadequada,
devem-se associar outros anti-hipertensivos
(Figura 1).
Quando j esto sendo usados pelo menos dois
medicamentos, o uso de um diurtico fundamental.
Pacientes aderentes ao tratamento e no responsivos trplice terapia otimizada que inclua um diurtico caracterizam a situao clnica de hipertenso
resistente. Nesta situao clnica dever ser avaliada
a presena de fatores que dificultam o controle da
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Tratamento Medicamentoso
Outras consideraes
anti-hipertensiva
Interaes Medicamentosas
importante conhecer as principais interaes de
anti-hipertensivos e medicamentos de uso contnuo
que podem ser prescritos para o paciente hipertenso
(Tabela 6).
Adeso
ao
Tratamento
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Presso arterial muito elevada, acompanhada de sintomas, caracteriza uma complicao hipertensiva aguda e
requer avaliao clnica adequada, incluindo exame fsico detalhado, fundoscopia e exames complementares,
solicitados para avaliao das leses em rgos-alvo.
Urgncias hipertensivas
A elevao crtica da presso arterial, em geral presso
arterial diastlica 120 mmHg, porm com estabilidade clnica, sem comprometimento de rgos-alvo, caracteriza o que se convencionou definir como urgncia
hipertensiva (UH).
Pacientes que cursam com UH esto expostos a
maior risco futuro de eventos cardiovasculares comparados com hipertensos que no a apresentam, fato
que evidencia o seu impacto no risco cardiovascular
de indivduos hipertensos e enfatiza a necessidade de
controle adequado da presso arterial cronicamente.96
A presso arterial, nesses casos, dever ser tratada com
medicamentos por via oral buscando-se reduo da
presso arterial em at 24 horas (D).
Embora a administrao sublingual de nifedipino
de ao rpida seja amplamente utilizada para esse
fim, foram descritos efeitos adversos graves com essa
conduta. A dificuldade de controlar o ritmo e o grau de
reduo da presso arterial, sobretudo quando intensa, pode ocasionar acidentes vasculares enceflicos e
coronarianos. O risco de importante estimulao simptica secundria e a existncia de alternativas eficazes
e mais bem toleradas tornam o uso de nifedipino de
curta durao (cpsulas) no recomendvel nessa situao. O uso desse medicamento, sobretudo de forma
abusiva, foi analisado em parecer tcnico do Conselho
Regional de Medicina do Estado de So Paulo (http://
www.cremesp.org.br) clicar em parece
res (parecer
CREMESP 45922 de 2003).
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Tratamento Medicamentoso
Medicamentos
Efeitos
Digitlicos
Anti-inflamatrios esteroides e no esteroides
Hipoglicemiantes orais
Ltio
Suplementos de potssio e inibidores da ECA
Poupadores de potssio
Inibidores adrenrgicos
Ao central
Antidepressivos tricclicos
Betabloqueadores
Insulina e hipoglicemiantes orais
Amiodarona quinidina
Cimetidina
Cocana
Vasoconstritores nasais
Diltiazem, verapamil
Dipiridamol
Anti-inflamatrios esteroides e no esteroides
Diltiazem, verapamil, betabloqueadores e
medicamentos de ao central
Inibidores da ECA
Suplementos e diurticos poupadores de potssio
Ciclosporina
Anti-inflamatrios esteroides e no esteroides
Ltio
Anticidos
Hipoglicemiantes da classe dos inibidores da
enzima DPP4
Bloqueadores dos canais de clcio
Digoxina
Bloqueadores de H2
Ciclosporina
Teofilina, prazosina
Moxonidina
Bloqueadores do receptor AT1
Moxonidina
Suplementos e diurticos poupadores de potssio
Inibidor direto da renina
Ciclosporina e cetoconazol
Furosemida
Suplementos e diurticos poupadores de potssio
Emergncias hipertensivas
condio em que h elevao crtica da presso arterial com quadro clnico grave, progressiva leso de rgos-alvo e risco de morte, exigindo imediata reduo
da presso arterial com agentes aplicados por via parenteral (D) (Tabela 9). H elevao abrupta da presso arterial ocasionando, em territrio cerebral, perda
da autorregulao do fluxo sanguneo e evidncias de
Hipercalemia
Aumento dos nveis de ciclosporina
Antagonismo do efeito hipotensor
Diminuio da depurao do ltio
Reduo da biodisponibilidade do captopril
Aumento do risco de angioedema associado ao
uso de IECA
Verapamil e diltiazem aumentam os nveis de
digoxina
Aumento dos nveis dos bloqueadores dos
canais de clcio
Aumento do nvel de ciclosporina, com
exceo de anlodipino e felodipino
Nveis aumentados com verapamil
Hipotenso
Hipotenso com losartana
Hipercalemia
Aumento da concentrao plasmtica de
alisquireno
Reduo da biodisponibilidade da furosemida
reduo do efeito natriurtico
Hipercalemia
leso vascular, com quadro clnico de encefalopatia hipertensiva, leses hemorrgicas dos vasos da retina e
papiledema. Habitualmente, apresentam-se com presso arterial muito elevada em pacientes com hipertenso crnica ou menos elevada em pacientes com doena aguda, como em eclmpsia, glomerulonefrite aguda,
e em uso de drogas ilcitas, como cocana. Podem estar
associadas a acidente vascular enceflico, edema agudo
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Tratamento Medicamentoso
Tabela 7
Principais determinantes
Falta de conhecimento por parte do paciente sobre a doena ou de motivao para tratar uma doena assintomtica e
crnica
Baixo nvel socioeconmico, aspectos culturais e crenas erradas adquiridas em experincias com a doena no contexto
familiar e baixa auto-estima
Relacionamento inadequado com a equipe de sade
Tempo de atendimento prolongado, dificuldade na marcao de consultas, falta de contato com os faltosos e com aqueles que deixam o servio
Custo elevado dos medicamentos e ocorrncia de efeitos indesejveis
Interferncia na qualidade de vida aps incio do tratamento
Tabela 8
Educao em sade com especial enfoque sobre conceitos de hipertenso e suas caractersticas
Orientaes sobre os benefcios dos tratamentos, incluindo mudanas de estilo de vida
Informaes detalhadas e compreensveis aos pacientes sobre os eventuais efeitos adversos dos medicamentos prescritos e necessidades de ajustes posolgicos com o passar do tempo
Cuidados e atenes particularizadas em conformidade com as necessidades
Atendimento mdico facilitado sobretudo no que se refere ao agendamento de consultas
Tabela 9 Medicamentos usados por via parenteral para o tratamento das emergncias hipertensivas
Medicamentos
Dose
Nitroprussiato de
0,25 10 mg/kg/min EV
sdio (vasodilatador
arterial e venoso)
Nitroglicerina
(vasodilatador
arterial e venoso)
5100 mg/min EV
Hidralazina
(vasodilatador de
ao direta)
1020 mg EV ou
1040 mg IM 6/6 h
Metoprolol
(bloqueador
-adrenrgico
seletivo)
5 mg EV (repetir 10/10
min, se necessrio at
20 mg)
Esmolol
(bloqueador
-adrenrgico
seletivo
de ao
ultrarrpida)
Furosemida
(diurtico)
Fentolamina
(bloqueador
-adrenrgico)
Infuso contnua: 15 mg
Mximo: 15 mg
Efeitos adversos
Durao e precaues
12 min Nuseas, vmitos,
intoxicao por
cianeto. Cuidado na
insuficincia renal e
heptica e na presso
intracraniana alta.
Hipotenso grave
25 min 35 min Cefaleia, taquicardia
reflexa, taquifilaxia,
flushing, metaemoglobinema
1030 min 312 h Taquicardia, cefaleia,
vmitos. Piora da
angina e do infarto.
Cuidado com presso
intracraniana elevada
510 min
34 h Bradicardia, bloqueio
atrioventricular
avanado,
insuficincia cardaca,
broncoespasmo
12 min 120 min Nuseas, vmitos,
BAV 1o grau, espasmo
brnquico, hipotenso
Incio
Imediato
25 min
12 min
3060
min
Hipopotassemia
Indicaes
Maioria das emergncias
hipertensivas
Insuficincia coronariana,
insuficincia ventricular
esquerda
Eclmpsia
Insuficincia coronariana.
Disseco aguda de
aorta (em combinao
com NPS).
Disseco aguda de
aorta (em combinao
com NPS). Hipertenso
ps-operatria grave
Insuficincia ventricular
esquerda. Situaes de
hipervolemia
Excesso de
catecolaminas
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Tratamento Medicamentoso
dos pulmes, sndromes isqumicas miocrdicas agudas e disseco aguda da aorta. Nesses casos, h risco
iminente vida ou de leso orgnica grave.
Depois de obtida a reduo imediata da presso
arterial, deve-se iniciar a terapia anti-hipertensiva de
manuteno e interromper a medicao parenteral. A
hidralazina contraindicada nos casos de sndromes
isqumicas miocrdicas agudas e de disseco aguda
de aorta por induzir ativao simptica, com taquicardia e aumento da presso de pulso. Em tais situaes,
indica-se o uso de betabloqueadores e de nitroglicerina
ou nitroprussiato de sdio (C).
Na fase aguda de acidente vascular enceflico, a
reduo da presso arterial deve ser gradativa e cuidadosa, evitando-se redues bruscas e excessivas, no
havendo consenso para se estabelecer a presso arterial
ideal a ser atingida.
a partir do nmero de pessoas beneficiadas e da prevalncia da doena em questo, qual ser o comprometimento no seu oramento. Essa anlise permite complementar a tomada de deciso sobre o financiamento da
teraputica para HAS.
Dib et al.97 utilizaram a prevalncia de 28,5%
(33,6 milhes de indivduos hipertensos no ano de
2005). Os autores levaram em considerao que aproximadamente 50% dos indivduos hipertensos no
esto diagnosticados98 e somente 52% encontram-se
em tratamento medicamentoso [Projeto Coraes do
Brasil (online). Atlas Coraes do Brasil].99
Os grupos de pacientes foram divididos em estgios
1, 2 e 3, com prevalncia de 53,3%, 35,7% e 11% respectivamente. O custo anual para tratamento da HAS
no Sistema nico de Sade foi de aproximadamente R$
969.231.436,00 e no Sistema Suplementar de Sade,
de R$ 662.646.950,00 (Tabela 10). O custo total com
o tratamento da HAS representou 0,08% do produto
interno bruto (PIB) Brasileiro em 2005 (Tabela 10).
Para subsidiar polticas de sade em hipertenso,
estudo brasileiro que avaliou taxas de conhecimento e
controle da hipertenso arterial e a relao custo-efetividade do tratamento anti-hipertensivo em uma cidade
de grande porte do estado de So Paulo mostrou que o
uso de betabloqueador em monoterapia proporcionou
a melhor taxa de controle da presso arterial, mas que
o uso de diurtico foi o mais custo-efetivo.100
Tabela 10 Estimativa dos recursos utilizados com o tratamento da hipertenso arterial sistmica em 2005
Consulta mdica
Avaliao nutricional
Exames complementares
Medicamentos anti-hipertensivos
Atendimento de urgncia
Total
SUS (80%)
200.349.916,47
21.116.137,91
160.328.821,93
507.754.332,05
79.682.228,48
969.231.436,83
% total
21%
2%
17%
52%
8%
Referncias
1. Kannel WB. Blood pressure as a cardio
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Suplementar (20%)
278.632.334,16
29.366.814,31
113.551.681,99
181.340.832,87
59.755.287,01
662.646.950,35
% total
42%
5%
17%
27%
9%
Total (R$)
478.982.250,63
50.482.952,22
273.880.503,92
689.095.164,92
139.437.515,49
1.631.878.387,19
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