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Compromiso de conciencia
Los trastornos de la conciencia son frecuentes y siempre indican alguna alteracin del sistema
nervioso. La valoracin debe establecer si existe un cambio en el nivel de conciencia (somnolencia,
estupor, coma) o en el contenido de la conciencia (confusin, alucinaciones, etc).
MAYOR COMPROMISO DE CONCIENCIA
Confusin
Falta de claridad en el
pensamiento con falta
de atencin; el
trmino delirio se usa
para describir un
estado de confusin
aguda.
Obnubilacin
Somnolencia y
desinters por el
ambiente..
Lentitud psquica.
Disminucin
percepcin y
atencin.
Estupor
Estado en el que se
requieren estmulos
vigorosos para inducir
una respuesta
Coma
Ausencia de todo tipo
de respuesta
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COMA
Casi todos los casos de coma tienen su origen en:
Anomalas bilaterales difusas de los hemisferios cerebrales
Se pueden comprometer en forma global por patologas txico- metablicas y tambin por
infecciones como la meningitis y meningoencefalitis. En general, de comienzo subagudo.
Disminucin de la actividad del sistema reticular activador del tallo enceflico.
Se puede comprometer en forma directa (por ej. hemorragia de tronco cerebral) o en
forma indirecta como sucede por ej. en el enclavamiento o herniacin. El compromiso de
conciencia en estos casos habitualmente es debido a patologa neurolgica. En general,
son de comienzo ictal.
Manejo en Urgencias:
1) ABC: Va area, y ante la sospecha de trauma, inmovilizacin cervical. Respiracin. Pulsos,
frecuencia cardiaca y presin arterial. Instalacin de vas venosas
Riesgo vital inmediato: DEBEN SER SOLUCIONADAS DE INMEDIATO
Paro cardaco: Bloqueos, arritmias o IAM.
Shock: Politraumatizado (Embola grasa), TEC, hemorragias, quemaduras, etc.
Insuficiencia respiratoria: EPA, TEP, neumona masiva, etc.
Evaluar Glasgow para cuantificar estado de conciencia y evaluar eventual intubacin.
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Aferencias parasimpticas (Ncleo Edinger-Westphal del III par) generan miosis.
Aferencias simpticas (cervicales) generan midriasis.
1. Pupilas simtricas, pequeas, reactivas: alteracin metablica o dienceflica (Tlamo).
2. Pupilas simtricas, pequeas, fijas: lesin mesenceflica.
3. Pupilas simtricas, grandes, fijas: alteracin tectal
4. Pupila asimtrica dilatada, fija: alteracin III par, herniacin uncal.
5. Pupilas puntiformes, fijas: lesin protuberancial
d.- PATRON OCULAR
Desviacin de la mirada conjugada: Los globos oculares pueden estar en posicin de reposo en
lnea media (Normal) o presentar desviacin conjugada o disconjugada.
La desviacin conjugada vertical tienen poco valor localizador.
La desviacin conjugada lateral puede deberse a lesiones a cualquier nivel entre regin frontal y
formacin reticular pontina.
La desviacin mirando hacia la lesin, indica dao hemisfrico.
La desviacin apartndose de la lesin, indica afectacin pontina.
Desviaciones disconjugadas implican lesiones de III o VI par en tronco cerebral.
La presencia de movimientos espontneos puede ser de gran valor. Si el paciente tiene
movimientos de seguimiento hay que pensar que puede no estar en coma y tratarse de catatonia,
u otras patologas psiquitricas, estado de mnima conciencia o locked-in.
Reflejos oculoceflicos. Cuando se gira la cabeza bruscamente hacia un lado, los ojos giran de
manera conjugada al lado contrario (ojos de mueca), siempre que estn ilesos los ncleos
oculomotores, oculovestibulares y sus conexiones internucleares. Permiten diagnosticar parlisis
de la mirada o de nervios craneales en los pacientes que no mueven los ojos en forma intencional.
Los movimientos horizontales lentos de un lado a otro sugieren disfuncin de ambos hemisferios.
El vagabundeo ocular es caracterstico de los pacientes en coma txico-metablico.
El nistagmo en reposo no se observa en pacientes en coma. De ocurrir, se debe plantear status
epilptico subclnico o no convulsivo.
e.- PATRN MOTOR
Se valora la respuesta motora al estmulo verbal o al dolor de cada una de las cuatro
extremidades. La movilizacin simtrica o retirada simtrica de los cuatro miembros indicar que
no hay afectacin de reas motoras.
Una movilizacin o retirada asimtrica indicar dao motor hemisfrico, contralateral al
miembro con respuesta patolgica.
Las respuestas con posturas anmalas informan del nivel de lesin, que puede ser primaria o
secundaria a la instauracin de un cono de presin.
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F.- SIGNOS MENNGEOS
Pueden estar ausentes, pero si son positivos pueden orientar a causa menngea. Considerar que
demoran en aparecer, y pueden desaparecer en comas profundos.
Rigidez de nuca: La flexin de cuello ofrece una acentuada resistencia muscular.
Signo de Kernig: Con el paciente en decbito dorsal, se flectan las caderas junto con las rodillas y
al tratar de extender las piernas manteniendo las caderas flectadas, observamos una resistencia al
movimiento. Tambin podemos buscarlo con el paciente en decbito dorsal y ambas
extremidades inferiores extendidas, levantndolas desde los talones: se produce una flexin
refleja de las rodillas.
Signo de Brudzinski: se busca realizando una flexin ms o menos brusca de la cabeza y
observando la aparicin de una flexin refleja a nivel de caderas y rodillas.
Importante precisar fiebre que permitir orientar diagnstico a patologa
Si son positivos plantear como causas: Infecciosa (meningitis o meningoencefalitis) vs Hemorragia
subaracnoidea.
Finalizada la valoracin neurolgica, podremos clasificar al paciente en una de las tres categoras
siguientes:
1) Coma sin signos focales ni menngeos. Es la situacin que corresponde a: afectaciones
anoxo/isqumicas, metablicas, txicas, frmacos, infecciones y estados post crisis
epilptica. (En general, estados txicos metablicos)
2) Coma sin signos focales y con signos menngeos. Sugiere hemorragia subaracnoidea,
meningitis o meningoencefalitis.
3) Coma con signos focales. Con toda probabilidad se deber a hemorragia, infarto, tumor o
absceso.
Sin embargo, esto es slo como orientacin ya que hay patologas neurolgicas que se desarrollan
sin focalidad (trombosis de senos venosos, hematomas subdurales bilaterales, vasculitis, etc.) y
hay patologas txico-metablicas que presentan focalidad (Hipoglicemia, encefalopata heptica,
etc.).
Por todo ello, no debe dejarse de practicar una prueba de imagen, al menos una TAC cerebral,
en todo paciente en coma aunque no tenga signos focales o menngeos. Si la TAC no revela
informacin sobre la causa del coma, podr ser necesaria la realizacin de Electroencefalograma y
puncin lumbar.
* Recordar que un TAC cerebral puede no visualizar alteraciones isqumicas en fase aguda, ni
trombosis venosas, ni las alteraciones propias de una embolia grasa; tampoco lesiones anoxoisqumicas retardadas.
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CAUSAS DE COMPROMISO DE CONCIENCIA
A) CAUSAS TXICO- METABLICAS. Compromiso global cortical
Metablicas:
Hipoxia Isquemia (PCR, IAM, insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias), Hipercapnia
(insuficiencia respiratoria), intoxicacin por CO.
Alteraciones de la glucosa (Hiper-hipoglicemia, cetoacidosis, Sd. Hiperosmolar)
Alteraciones hidroelectrolticas (Hiponatremia/Hipernatremia/Hipercalcemia)
Insuficiencia suprarrenal, coma hipotiroideo, apopleja pituitaria
Encefalopatas heptica, urmica
Encefalopata hipertensiva, eclampsia
Encefalopata de Wernicke
Alteraciones de la coagulacin (CID, PTI , HELP)
Cuadros infecciosos sistmicos: Sepsis en paciente crtico o adultos mayores
Administracin o privacin de drogas o alcohol:
Sedantes, barbitricos, hipnticos, opiceos, litio etc.
Descartar intento suicida. En adultos mayores establecer polifarmacia
Txicos (rganos fosforados, solventes, plomo, talio, metanol etc.)
B) CAUSAS NEUROLGICAS. Compromiso focal
Patologas neurolgicas intrnseca: Disfuncin enceflica difusa
Encefalitis, encefalomielitis
Hemorragia subaracnoidea
Epilepsia y estados post ictales
Hidrocefalia aguda
Causas neurolgicas estructurales: Con compromiso indirecto de formacin reticular
AVE oclusivo con efecto de masa (herniacin), embolas mltiples, embolas grasa
AVE mltiples.
Vasculitis.
Hemorragia intracerebral (supratentorial o de cerebelo)
Hematoma extradural o subdural
Trombosis de senos venosos
TEC, contusiones hemorrgicas
Tumores con efecto de masa (herniacin), hemisfricos, cerebelosos
Absceso cerebral
Hidrocefalia aguda
Apopleja hipofisiaria
Causas neurolgicas estructurales: Con compromiso directo de formacin reticular
Infarto de tronco o hemorragia de tronco
Tumor de tronco
TEC (contusin de tronco)