Caso clnico 2

El joven Gutirrez refiere que su enfermedad comenz repentinamente, una

noche antes se empez a sent mal, fue llevado a los servicios de urgencias del
hospital y le dijeron que no era nada, regreso a su casa y segua con el
malestar, entonces fue llevado a una clnica particular, despus de varios
estudios le diagnosticaron apendicitis aguda, por lo que fue llevado de nuevo al
hospital; el considera ser un joven sano y no se explica porque se enfermo,
comenta que hace ejercicio, come sano, no consume tabaco, alcohol o drogas;
la madre comenta que durante la infancia tuvo las enfermedades propias de la
niez y tambin asma. Quiere seguir hospitalizado hasta que este
complemente recuperado y desea que le den los cuidados necesarios para su
recuperacin.
Comenta que tiene buen apetito, hace dos comidas al da (almuerzo y cena)
regularmente consume huevos, frijoles, cereales, leche y sus derivados, carne
de pescado, res, pollo y cerdo, en algunas ocasiones come fruta por que casi
no le gusta. En el hospital ha entado en ayuno, apenas inicio dieta lquida y
refiere que no tiene hambre y no tolera lquidos por que le dan nauseas, en su
vida cotidiana tomaba de 2 a 3 litros de agua al da y en ocasiones limonada.
No usa suplemento alimenticio, tampoco tiene problemas dentales, la
cicatrizacin de la herida quirrgica ha sido lenta, evacua dos veces al da,
pero despus de la intervencin quirrgica no lo ha hecho, razn por la cual se
encuentra distendido y la herida quirrgica se le abri y fue llevado de nueva
cuenta al quirfano, micciona de 4 a 5 veces al da, pero le resulta molesto ya
que le duele el pene. Generalmente suda mucho durante el da. Tiene drenaje
de Penrose y sonda nasogastrica y se le cuantifica ingreso y egreso de lquidos.
Manifiesta que regularmente prctica ejercicio como correr, saltar la cuerda y
abdominales para estar en forma, considera que siempre tiene energa, se
levanta temprano a realizar las tareas que le corresponden, llega a la escuela
en el turno vespertino, pero actualmente no realiza esas actividades porque
est hospitalizado.
Segn refiere descansa bien, aunque en algunas ocasiones le cuesta trabajo
conciliar el sueo, descansa tres horas durante el da. Durante su estancia
hospitalaria no ha podido ni dormir ni descansar bien debido al dolor de la
herida quirrgica, adems de las nauseas y porque siente el abdomen
distendido, no utiliza lente, considera tener buena visin, dice ser un poco
distrado, tiene dificultad para tomar decisiones, dice que para poder entender
o aprender cosas nuevas deben explicarle bien hasta dos veces, cuando
presenta malestar o dolor se toma una pastilla dependiendo donde le duela.
Despus de la ciruga siente mucho dolor en el rea de la herida quirrgica.

Es una persona honesta, sencilla, tranquila, aislada, insegura y seria, dice tener
agrado por si mismo, aunque le gustara ser menos sensible ya que llora con
facilidad, y si se pudiera cambiar algo de si mismo seria el cabello.
Debido a la ciruga ha sufrido varios cambios y resulta un problema para el por
que necesita ayuda para movilizarse, piensa y le incomoda la cicatriz que
dejara la herida quirrgica al considerar que se ver fea, le enoja enfermarse
porque le impide realizar sus actividades cotidianas, vive con su familia
(padrastro, mama, un hermano y una hermana) con los cuales tiene buena
relacin, cuando tienen un problema lo resuelven entre todos dialogando, no
pertenece a ningn grupo social y en la escuela veces se siente aislado, no
tiene buena relacin con la pareja de su mama porque el seor ingera alcohol,
llegaba borracho y hacia destrozos en la casa, segn se percibe en la
entrevista hay deterioro familiar, rechazo hacia el padrastro y problemas
econmicos. Cabe mencionar que el padrastro como l le llama, ha estado muy
pendiente de la evolucin del joven.
El patrn funcional sexualidad no tiene alteraciones aparentes, pero su carcter
le ha cambiado ya que se molesta con facilidad, no ha presentado crisis de
ningn tipo, la religin para el no es importante, pero si cree en dios, el cual lo
ayuda cuando lo necesita.
Valoracin fsica
Somatometria

Peso-74 kg.
Altura-1.74 mts.

Signos vitales

F/C 84xmin.
F/R 22xmin.
T 37
T/A 110/80 mmhg

Estado general
Paciente que inicio su padecimiento el viernes pasado don dolor abdominal tipo
clico generalizado, fue revisado por varios mdicos y se le hicieron estudios
de Rx y ultrasonido, los cuales reportan probable apendicitis aguda, el da de la
evaluacin presento fiebre, actualmente el paciente esta post operado de
apendicetoma, refiere dolor en el sitio de la ciruga, nauseas leves y sensacin
de meteorismo.
Cabeza

Normocefalo, cabello grueso, abundante, negro y lacio, sin presencia de

parsitos.
Cara
Con expresin
dermatolgicos.

triste,

ojeroso,

con

buena

coloracin,

sin

problemas

Ojos
Movimientos oculares normales, conjuntiva de coloracin normal y sin
problema.
Nariz
Con presencia de sonda nasogstrica sin deformidad.
Boca
Labios poco hidratados, lengua y encas sanas con poca hidratacin
Abdomen
Globoso y con peristaltismo disminuido, percusin timpnica en casi todos los
cuadrantes, a la palpacin es blando, dolor cerca del sitio de la herida
quirrgica.
Genitales
Con presencia de sonda Foley y sin alteraciones aparentes.
Recto y ano
Diferido
Sistema nervioso central y perifrico
Se encuentra consciente, ubicado en tiempo, lugar y persona, con buenos
reflejos, buena sensibilidad y movimientos musculares, sin alteraciones
aparentes.
Sintomatologa natural

Nauseas
Distencin abdominal
Dolor en herida quirrgica

Resultados de laboratorio

Tratamiento actual

Solucin mixta 1000 mls para 8 hrs.

Ceftriazona 1gr iv c/12 hrs.
Ranitidina 1 amp iv c/hrs.
Metoclopramida 1 amp iv c/8 hrs.
Dieta liquida
Signos vitales y cuidados generales de enfermera.
Curacin y vigilancia de la herida quirrgica.
Sonda Foley a derivacin
Sonda nasogstrica a derivacin
Cuantificacin de liquidos.

Y este es el formato del PLACE que dio el profe, lo pueden hacer en Excel o
Word

Y eso fue todo lo que dicto el maestro, este sbado va a explicar lo del NIC y
pues ah aclaran sus dudas con el y ya le preguntan del trabajo, sale hasta el
sbado bye.