PACIENTE : .......................................................................................................................................................

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DATA DE NASCIMENTO .........../..................../................

DATA DE HOJE : .............../,................/...................

Email: ..............................................................................................................................................................
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Telefone Residencial:........................... Telefone Celular:...............................
Profisso:...........................................
POR FAVOR RESPONDA ESSE QUESTIONRIO
1. Por que voc procurou o atendimento nutricional :
( ) Emagrecimento ( ) Manter o peso ( ) Reeducao Alimentar /Melhorar a qualidade da minha
alimentao
( )Controlar a hipertenso ( ) Controlar o colesterol ( ) Preveno ou Controle de Doenas
cardiovasculares( )
( )Controlar a glicemia/glicose sangunea (diabetes tipo I, II ou prdiabetes)
( ) Ganhar peso
( ) Controle do Intestino (constipao intestinal) ( ) Hipotireoidismo
( ) Acompanhamento da Gestao DUM:..................................................................
( ) Preveno e/ou recuperao da anemia ( ) Controle da Osteoporose ( ) Pr ou ps cirurgias
oncolgica ( )
( ) Intolerncia lactose ( ) Alimentao para doena celaca ( ) Anorexia/bulimia nervosa
Outros: .............................................................................................................................................................
.............
Voc tem algum problema de sade? Se sim,
qual?....................................................................................................
2. Voc faz uso de algum medicamento? ( ) No ( ) Sim, eventualmente. Est usando neste
momento?.....................
Medicamento.......................................... Horrio.................. Medicamento..........................................
Horrio..................
Medicamento.......................................... Horrio.................. Medicamento..........................................
Horrio..................

3. Voc tem feito exames de sangue? ( ) No ( ) Sim. Quando foi realizado o ltimo
exame?.............................
4. Voc j teve alguma destas alteraes ou j passou por cirurgias?
( ) Colesterol elevado ( ) Triglicrides elevado ( ) Glicose elevada ( ) Anemia
( ) Cirurgia. Qual?............................................ Quando?.......................
5. Na sua famlia (pais e irmos) h casos de:( ) Diabetes ( ) Dislipidemia (colesterol/triglicrides elevado)
( ) Hipertenso Arterial ( ) Doenas cardiovasculares ( ) Cncer ( ) Hipo ou hipertireoidismo
6. Voc faz alguma atividade fsica ( ) No ( ) Sim. Qual
atividade?.....................................................................
Quantas vezes por semana?................... Que horas?..................
durao:......................................................
7. Voc come devagar? ( ) Sim ( ) No 8. Voc mastiga bem os alimentos? ( ) Sim ( ) No
9. Tem alguma alergia alimentar? ( ) No ( ) Sim. A qual
alimento?.....................................................................
10. Quais so seus alimentos
preferidos?..............................................................................................................

11. Que horas do dia voc sente mais

fome?..........................................................................................................
12. Que alimentos voc no gosta ou no te fazem
bem?....................................................................................
.........................................................................................................................................................................
...........
13. Que horas voc acorda?......................... Que horas voc dorme?...........................
14. Voc: ( ) Estuda. De ............ horas at ................. horas ( ) Trabalha De ............ horas at ..................
15. Se desloca para as atividades a p? ( ) No ( ) Sim
16.Voc passa a maior parte do seu tempo sentado? ( ) No ( ) Sim
17. Como a sua alimentao nos finais de
semana?..........................................................................................VIRE

HBITOS GERAIS E ALIMENTARES

Voc fuma? ( ) No ( ) Sim Quantos por dia?_______Voc ingere bebida alcolica ? ( ) No ( ) Sim
Que tipo?________________Quantas vezes por semana? ________ Que quantidade?_________________
Voc usa suplementos (vitaminas, minerais, produtos para exerccio) ? ( ) No ( ) Sim
Quais?...............................
Que quantidade por dia voc ingere gua ? ( )<1L ( ) >1L ( ) <2L ( ) 2 L ( ) >2L
Cor da sua urina ( ) clara ( ) Escura
Voc ingere: balas, chicletes, chocolates, bolos e biscoitos, doces?( ) Muito( )Moderado( ) Pouco
Usa Adoantes? ( ) No ( ) Sim
Qual?....................................................................................................................
Voc consome vegetais cozidos? ( ) No ( )
Sim..........................................................................................................
Voc consome hortalias? ( ) No ( ) Sim Quantas vezes por
dia...................................................................................
Voc consome frutas? ( ) No ( ) Sim Quantas por
dia?..................................................................................................
Voc consome carnes? ( ) No ( ) Sim Que tipo?( ) bovina ( ) aves ( ) peixes ( ) crustceos ( ) porco ( )
carneiro
Como ela preparada?( ) frita (
____________________________

) cozida (

) assada (

) grelhada ( ) outros

Voc consome produtos integrais (pes, cereais, barras de cereais, granola ? ( ) No ( ) Sim
Refrigerante: ( ) No ( ) Sim Quantas vezes por semana?.............................................................
SINAIS E SINTOMAS
S
N

Gases excessivos

Diabetes ou pr
diabetes

Unhas frgeis /
quebradias

Digesto lenta

Hipoglicemia

Pele ressecada

Nuseas e vmitos

Triglicrides alto

Cimbras

Alteraes de apetite

Colesterol alto

Presso alta

Perda de paladar

Tonturas

Ansiedade / apreenso

Alterao no peso nos

ltimos 6 meses

Fraqueza/ desmaios

Sonolncia

Infeces frequentes

Anemia

Insnia

Dores de cabea

Queda de cabelo

Depresso

Diminuio da
memria

Fadiga

Alterao do humor

Intestino Preso

Diarria

Mau hlito /boca seca

Aftas

Azia

Dentes fracos

Inchao/ edema

Tenso pr menstrual

Micoses /caspas

Cntia Estrella
Nutricionista CRN 5148