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Aula 04/02/2015

segunda-feira, 2 de fevereiro de 2015


10:54

Geriatria - ...

- HISTRICO, TERMINOLOGIA E EMPIDEMIOLOGIA EM GERIATRIA


- Histrico:
Em 1903, Elie Metchnikoff (Frana), considerado Pai da gerontologia , deu incio ao estudo
sistematizado da gerontologia, uma "cincia que cuida do estudo cientfico do processo de
envelhecimento, nos aspectos biolgico, sociolgico, psicolgico e outros". Ela paradoxalmente jovem,
embora o envelhecimento e os clamores pelo aumento da longevidade sejam seguramente to antigos
quanto a prpria civilizao.
Nos EUA, em 1909, Ignatz Nascher, um mdico Vienense e naturalizado americano, foi cognominado
Pai da geriatria", pois dedicou-se ao estudo clnico da velhice, tendo sido responsvel pela criao da
Geriatria como especialidade mdica. A Geriatria cuida dos problemas mdicos do paciente, do ponto
de vista clnico, preventivo, teraputico e social.
Marjory Warren (1897-1960), mdica inglesa considerada "Me da Geriatria", estabeleceu os
princpios bsicos da interveno gerontolgica na sua enfermaria para idosos, onde defendia a
importncia da avaliao multidimensional e interdisciplinar do idoso, demonstrando os benefcios da
reabilitao.
O objetivo fundamental da geriatria a busca e a manuteno da independncia funcional do paciente
idoso. Para isto necessrio uma Interdisciplinaridade para uma melhor compreenso global do idoso,
ou seja, imprescindvel a presena de profissionais que, em equipe, se completem e implementem
seus conhecimentos sobre o assunto.
A especialidade relativamente nova quando comparada a outras especialidades. Em 1942 foi criada a
Sociedade Americana de Geriatria, em 1961 criada a Sociedade Brasileira de Geriatria e em 1968 a
Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia.
No Brasil o primeiro servio universitrio iniciou em 1975 na Universidade Catlica do RS. A primeira
residncia mdica iniciou em 1975 no Servio de Geriatria do HC SP. Passou a ser uma disciplina
obrigatria na faculdade em 1992 na Universidade de So Paulo. Atualmente vrias faculdades do Brasil
j adotaram este modelo atual.
No sculo XX houve grande nmero de estudos baseados no interesse do envelhecimento, devido ao
aumento rpido e progressivo de idosos.
- Terminologias Comuns em Geriatria e Gerontologia:
Gerontologia social: aborda os aspectos no orgnicos do envelhecimento (psicolgicos, sociais,
antropolgicas, legais, ambientais, econmicos, ticos e polticas de sade).
Geriatria: Aborda os aspectos preventivos e curativos da ateno sade, com estreita relao
com outras reas mdicas e no mdicas INTERDISCIPLINARIDADE.
Gerontologia Biomdica: Campo de pesquisa que tem como eixo principal o estudo do
envelhecimento do ponto de vista molecular e celular (biogerontologia).
Idade Cronolgica X Idade Biolgica: o conceito de idoso varivel. Cronologicamente, idoso
todo indivduo com 65 anos ou mais, nos pases desenvolvidos, ou 60 anos ou mais, nos pases em
desenvolvimento, como o Brasil, segundo a Organizao Mundial da Sade. Deve ser diferenciada
da idade biolgica (rgos e sistemas fisiolgicos principais), funcional (autonomia e
independncia) e psquica (grau de amadurecimento), que, por sua vez, so extremamente
variveis e, por vezes, independem da idade cronolgica.
Idosos jovens: 60 a 70 anos de idade
Idosos velhos: de 70 a 80 anos de idade
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Idosos velhos: de 70 a 80 anos de idade


Idosos muito velhos: > 80 anos de idade
Senescncia ou Senectude: o envelhecer como um processo progressivo de diminuio de
reserva funcional, ou seja, o envelhecimento fisiolgico, natural e saudvel, sem condio
patolgica, envelhecimento normal.
Senilidade: o termo atribudo o envelhecimento patolgico, com presena de doenas e
limitaes. o processo de envelhecimento associado a diversas alteraes decorrentes de
doenas crnicas como hipertenso arterial, diabetes, e maus hbitos de vida, podendo gerar
incapacidades funcionais, insuficincia dos rgos e at a morte.
Envelhecimento bem-sucedido: ocorrem perdas fisiolgicas mnimas, com preservao da funo
robusta em uma idade avanada. O processo de envelhecimento puro, isento de danos
causados por hbitos de vida inadequados, ambientes inapropriados e doenas. O idoso tem baixo
risco de doenas e incapacidades.
Envelhecimento mal sucedido: resulta na senilidade, refere-se s alteraes resultantes de
traumas e doenas que ocorrem no ciclo vital. Como, por exemplo, a osteoartrite dos joelhos
secundria obesidade. Ainda o que predomina
Alteraes fisiolgicas + alteraes patolgicas + incapacidades
Envelhecimento usual: o idoso apresenta prejuzos significativos, mas no so qualificados como
doentes. Ocorrem alteraes fisiolgicas + alteraes patolgicas degenerativas crnicas
controladas ou compensadas.
Autonomia: a capacidade de deciso, comando.
Independncia: capacidade de realizar algo com seus prprios meios.
Autonomia e independncia so variveis fundamentais na capacidade de desempenhar os papis
sociais, portanto, resultantes do equilbrio entre o envelhecimento psquico e biolgico. Ressalte
que o idoso pode ser autnomo e no ser independente pois tem alguma limitao que o impede
de realizar as decises tomadas.
Longevidade: tempo transcorrido entre nascimento e morte
Funcionalidade: um termo que abrange todas as funes do corpo, atividades e participao.
Incapacidade: um termo que abrange deficincias, limitao de atividades ou restrio na
participao.
Grandes Sndromes Geritricas:
Sndrome dos 5 I's: Imobilidade, Instabilidade, Incontinncia, Incapacidade Cognitiva,
Iatrogenia
Sndrome dos 3 D's: Demncia, Delrio e Depresso.
AGA - Avaliao Geritrica Ampla: a avaliao clnica do idoso difere das outras especialidades,
pois ela no se restringe somente a realizao de um exame voltado para um grupo de patologias
especficas, esta avaliao feita atravs da abordagem de uma equipe multidisciplinar, tendo
como inteno avaliar todas as funes fsicas e mentais desse paciente. A forma com que o
mdico geriatra faz a avaliao desses pacientes denominada de Avaliao Geritrica
Ampla(AGA), que se diferencia das demais abordagens semiolgicas por ser complementada por
Escalas de Avaliao voltadas para o idoso.
Fragilidade:
Cuidados Paliativos:

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Cuidados Paliativos:
- Epidemiologia do Envelhecimento
Da antiguidade aos dias atuais. A expectativa de vida (mdia) do ser humano no Imprio Romano era de
30 anos. Atualmente: Japo 88 anos, Europa 85 anos, pases em desenvolvimento 75 anos e na frica 47
anos.
Aspectos demogrficos e epidemiolgicos:
No Brasil, a velocidade de reduo da mortalidade ao longo da primeira metade do sculo XX,
assim como a reduo da fertilidade aos nveis de reposio populacional, a partir da dcada de
1960, coloca o pas dentro do modelo tardio de transio epidemiolgica.
A queda nos nveis de fecundidade - nmero de crianas nascidas vivas por mulher em idade
frtil - ocasionou um estreitamento da base da pirmide populacional, com redues no nmero
de crianas e adolescentes no total da populao. Por outro lado, o aumento da expectativa de
vida em idades mais avanadas representado pelo alargamento do topo da pirmide, tendo uma
proporo maior de mulheres dentro do grupo idoso.
Brasil, 2050

Brasil, 2025

Brasil, 2000

Idade

Idade

Idade

80 e mais
75 a 79
70 a 74
65 a 69
60 a 64
55 a 59
50 a 54
45 a 49
40 a 44
35 a 39
30 a 34
25 a 29
20 a 24
15 a 19
10 a 14
5a9
0a4

80 e mais
75 a 79
70 a 74
65 a 69
60 a 64
55 a 59
50 a 54
45 a 49
40 a 44
35 a 39
30 a 34
25 a 29
20 a 24
15 a 19
10 a 14
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80 e mais
75 a 79
70 a 74
65 a 69
60 a 64
55 a 59
50 a 54
45 a 49
40 a 44
35 a 39
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25 a 29
20 a 24
15 a 19
10 a 14
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A maior sobrevivncia das mulheres em relao aos homens, que ocorre em todo o mundo, longe
de significar uma vantagem associada ao gnero, pode ser vista como um reflexo da deteriorao
extrema da sade entre homens. Tem-se ainda que mulheres idosas suportam uma maior carga
de doena e de declnio funcional do que os homens. Diversos fatores podem explicar este
fenmeno: - Proteo do estrgeno; - Maior demanda dos servios de sade; - Menor exposio
aos riscos ambientais e profissionais: lcool, fumo; - Maior interesse com sua sade, etc.
Com o processo de envelhecimento da populao brasileira, este novo perfil epidemiolgico, com
predomnio de doenas crnico-degenerativas, se desenvolve, e se reflete nas diferenas de
gnero.

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Expectativa de Vida ao Nascer: Brasil 1900 a 2020 - ambos os sexos

No Brasil: A proporo de idosos aumentou de 4,8% em 1991, alcanando 7,4% em 2010.


Regio Nordeste: A proporo de idosos passou de 5,1% em 1991 a 7,2% em 2010.
Estima-se que, em 2020, o Brasil ter a sexta maior populao idosa do mundo, com cerca de 32
milhes de pessoas, similar encontrada hoje em pases desenvolvidos.
- Transio Demogrfica:
A transio demogrfica o reflexo das variaes nas taxas de fecundidade, natalidade e mortalidade
em uma dada sociedade ao longo do tempo. uma tendncia mundial, havendo diminuio da taxa de
natalidade e fecundidade, melhores indicadores de mortalidade e aumento progressivo da expectativa
de vida, consequentemente, aumentando o nmero de idosos.
A populao cima de 60 anos representa, atualmente, 9 a 10% da populao brasileira. Representa cerca
de 30 a 40% da demanda dos servios de sade. Em 2020 projeta-se que a populao idosa representar
15% da populao brasileira. Demanda dos servios de sade em 2020 corresponder a 70%.
Nos pases desenvolvidos, a mudana da pirmide etria foi mais lenta (200 anos) e paralela ao seu
enriquecimento. Desta forma, o Brasil envelheceu mas no enriqueceu, impossibilitando o planejamento
e a implementao de polticas pblicas especficas para a populao idosa emergente.
- Transio Epidemiolgica:
A transio Epidemiolgica a modificao nos padres de morbidade, invalidez e morte. Esta transio
se d por:
Diminuio da morbimortalidade causada por doenas infecto contagiosas.
Aumento da morbimortalidade causada por doenas crnico degenerativas.
Modificao do paradigma mdico do curar => Aprender a evitar a Incapacidade, no s a Morte.
De que morreu seu av?
Do que voc vai morrer?
Mudanas do perfil epidemiolgico:
As doenas infecto-contagiosas
predominam na populao jovem
e seu controle depende,
basicamente, da melhoria das
condies sanitrias, sendo,
portanto, menos onerosas. No
idoso, predominam as doenas
crnico-degenerativas (doenas
cardiovasculares, cncer, ...), mais
difceis de serem prevenidas e controladas, exigindo maiores investimentos.
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difceis de serem prevenidas e controladas, exigindo maiores investimentos.

Principais causas de bitos de mulheres idosas (60+ anos). Brasil, 2003.


Causas externas 2,0
Infecciosas 3,0
Ap. digestivo 3,9

Principais causas de bitos de homens idosos (60+ anos). Brasil, 2003.

Inf ecciosas 3,0


Causas externas 3,5
Ap. digestivo 4,6

Endcrinas 7,8

Endcrinas 5,2

Ap. respiratrio 12,3

Ap. respiratrio 13,0

Neoplasias 13,5

Sinais, sintomas
15,6
Neoplasias 16,1

Sinais, sintomas
15,7

Ap. circulatrio 36,8

Ap. circulatrio 34,7

- Envelhecimento Saudvel X Envelhecimento Patolgico:


O grfico ao lado mostra a relao
entre a funcionalidade global do
organismo e o tempo (infncia,
adolescncia, adultez e velhice). O
ser humano atinge o mximo das
suas funes orgnicas por volta
dos 30 a 40 anos. Entre os 40 e 50
anos h uma estabilizao e,
partir da, um declnio funcional
progressivo, com a perda funcional
global de 1%/ano. Portanto,
quanto maior a reserva funcional,
menor ser a repercusso do
declnio considerado fisiolgico
(envelhecimento fisiolgico).
O envelhecimento biolgico pode ser fisiolgico (senescncia) ou patolgico (senilidade). Seus principais
determinantes so: hereditariedade e estilo de vida (fatores ambientais). A hereditariedade
responsvel por cerca de 30 a 50% da qualidade do envelhecimento, dependendo de cada rgo e/ou
sistema. Portanto, se a histria familiar rica em doenas com carter heredo-familiar, como as doenas
cardiovasculares, diabetes mellitus, cncer, depresso, doena de Alzheimer, etc, a qualidade do
envelhecimento depender de um esforo maior na incorporao de hbitos de vida mais saudveis. Por
outro lado, se a herana favorvel, o estilo de vida saudvel otimizar mais ainda a qualidade do
envelhecimento.

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Aula 11/02/2015
quarta-feira, 11 de fevereiro de 2015
23:38

Geriatria - ...

- AGA - SEMIOLOGIA NO IDOSO


- Aspectos Prprios do Paciente Idoso:
O paciente idoso tem alguns aspectos prprios que diferem das demais faixas etrias, geralmente so
acompanhados por mltiplas doenas e diversas vezes com quadros atpicos, onde a clnica no se
apresenta com as caractersticas tpicas da patologia. Devido a multiplicidade de doenas, os sintomas
atuais se misturam com as doenas preexistentes.
As primeiras manifestaes das doenas podem aparecer em fases avanadas, pois quase tudo no idoso
ocorre de forma lenta. Tem tendncia a ter doenas agudas mais graves e de recuperao mais lenta.
Normalmente as doenas crnicas so mais srias, mas uma doena aguda no idoso, como infeco
urinria ou pneumonia, podem ter consequncias srias, devido a sua diminuda adaptao as
perturbaes orgnicas.
Com o avanar da idade, normalmente, aparecem as deficincias funcionais e os risco de iatrogenia,
devido ao uso de diversas medicaes, que aumentam os riscos de efeitos adversos.
- Noes Bsicas de Atendimento Geritrico Global:
Particularidades importantes no atendimento do idoso:
O mdico deve ter respeito pelas diferenas prprias da faixa etria (memria, audio, viso,
equilbrio). O idoso tem um andar, a fala e o raciocnio mais lento, por isto a consulta mais
demorada, o idoso deve sentir que foi consultado e isto s ser possvel se o mdico respeitar
estas diferenas. Ouvir o idoso sempre.
Muitas vezes o idoso tem necessidade da presena de familiares e/ou cuidadores, devido as
prprias limitaes, principalmente cognitiva, onde pode passar informaes que condizem com a
verdade pela limitao de memria, onde o acompanhante vai esclarecer a informao.
Ainda deve ter uma viso multidimensional do atendimento, onde se deve medir e analisar
funes, com necessidade de acompanhamento e ajuda de outros profissionais.
Embora tenham algumas dificuldades, o idoso nunca deve ser tratado como uma criana. certo
que os extremos das idades tem algumas particularidades em comuns, mas no so iguais.
Sinais no verbais que demonstram empatia durante avaliao (mdico):
Quanto mais o mdico oferecer um melhor atendimento, melhor ser a adeso do idoso ao
tratamento. Alguns sinais no verbais do mdico podem ajudar como:
Os sinais positivos da cabea, enquanto o idoso fala.
No interromp-los nas frases, lembrando que a consulta deve ser conduzida e direcionada.
Olhar bem nos olhos e conversar com o idoso de frente, pois ele pode fazer leitura labial
para tentar entender o que o mdico est dizendo. No h necessidade de falar gritando.
Lembrar de sorrir.
Ouvir com o corpo todo, sempre voltado para ele.
De forma racional, tentar no contrari-lo
Toc-lo
Idosos com alto risco de deteriorao clnica:
Idade acima de 80 anos
Vivem ss
Esto de luto ou deprimidos
Deficincia intelectual
Caem com frequncia
Tm incontinncia. Este pode ser um motivo para que o idoso no queira mais sair de casa,
pois causa constrangimento a pessoa, muitas vezes no pode ser detectado por exames
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pois causa constrangimento a pessoa, muitas vezes no pode ser detectado por exames
complementares.
Dificuldade de lidar e aceitar perdas.
- Dificuldade de anamnese no idoso:
O paciente idoso informa e pouco colaborativo. As doenas so atpicas e muitas vezes com
apresentao inespecficas dos quadros agudos. Devido a suas limitaes, podem criar uma barreira de
comunicao com o mdico.
Geralmente as histria extensa e queixas mal caracterizadas, mesmo assim o mdico deve tentar colher
todas as informaes necessrias para elucidar o problema do paciente.
Dificuldade de se colher a queixa principal (depresso, velhice, reumatismo), pois o paciente idoso pode
vir com vrias doenas associadas, afirmando Tenho tantos problemas que no sei por onde comear!
Deve ser perguntado "Quais so os problemas que mais esto incomodando?". Assim, deve-se listar as
vrias queixas relatadas e os medicamentos em uso. Ressalte que a QP pode no ser o sintoma mais
importante. O que incomoda o idoso pode no ser, exatamente, o que preocupa os familiares.
Sempre valorizar informaes do idoso e dos cuidadores ou familiares. Solicitar lista de medicamentos,
se for o caso.
Queixa Principal:
Difcil estabelecer
Difcil definir uma queixa principal
Interao de vrias doenas crnicas sob uma doena aguda
Idoso apresenta sintomas diferentes daqueles dos mais jovens para determinadas
patologias
Idoso no hipocondraco. Todas as queixas tm que ser levadas a srio
Quais so os seus problemas?
HDA:
Os idosos geralmente so portadores de mltiplas afeces crnicas que tm apresentao
atpica. Normalmente h necessidade da ajuda de cuidadores ou familiares para se colher uma
boa HDA.
O mdico deve administrar o tempo, enfatizando, de fato, as prioridades e investir no
interrogatrio sintomatolgico.
Interrogatrio Sintomatolgico:
Com dito, o idoso pode ter multiplicidade de sintomas e patologias. Lembrar que as respostas so
demoradas e podem mascarar doenas importantes, principalmente se for portador de deficincia
sensorial (visual, auditiva, memria) que podem dificultar as respostas. O familiar no deve
responder se o idoso puder faz-lo, apenas nos casos de funo cognitiva alterada, mas sem a
presena do paciente.
Antecedentes e Hbitos de vida:
Como especialidade, as perguntas devem ser dirigidas para as doenas que possam estar
relacionadas com senilidade. Condies de nascimento e doenas da infncia, antecedentes
familiares, condies de menarca, podem no ser to importante. Assim, o mdico deve tentar ter
noes sobre algumas patologias como:
Tuberculose
DSTs (tem aumentado muito na 3 idade, pois muitos tem dificuldade com preservativos)
Intervenes cirrgicas
Condies da menopausa
Diabetes, Demncia, Depresso e distrbios neurolgicos
Relao familiar
Ambiente, Riscos de quedas (sugerir uso de bengalas para estabilizar), presena de escadas,
alcoolismo, etc.
Informao sobre a sade dos cuidadosos
- Exame Clnico:
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- Exame Clnico:
Dores Crnicas: se o paciente no referir o mdico deve perguntar sobre => Precordialgia,
Artralgia, Dor ssea, Dor abdominal, Cefalia. Mialgias
Mobilidade, equilbrio e quedas: perguntas sobre movimentos, dores musculares, articulares etc.,
que esto interferindo nos movimentos, equilbrio, quedas
Incontinncias: urgncia/incontinncia urinria; incontinncia fecal,
rgos dos sentidos: Viso - teste simples; Audio - teste simples, Dico, Odor (a falta est
relacionado a inapetncia)
Nutrio: tipo de alimentao, apetite, inapetncia, mastigao, dentes, prteses, perda de peso
recente.
Vida Sexual: Dificuldades no ato sexual , Perda de libido, Frigidez, Perda precoce da potncia ,
Impotncia, Comportamento inadequado
Qualidade do Sono: Insnia, Cansao noturno , Distrbios do sono. Estes distrbios aparecem com
frequncia, atrapalhando a qualidade de vida do idoso.
- Exame Fsico:
Durante o exame fsico geral do paciente idoso, devemos proceder, pelo menos, com a avaliao
cardiovascular, respiratria, abdominal e neurolgica. Os dados obtidos ao exame fsico devem ser
complementadas com os achados das escalas de avaliao. Devem ser observados:

Postura e marcha (senil)


Fceis
Peso, altura e IMC
Hidratao (prestar ateno na desidratao)

Pele
Presso Arterial
Hipotenso postural
Sinais de maus tratos

- Exame Fsico Geritrico:


No atendimento ao idoso o mdico deve estar atento a todas as situaes abaixo:
PESO e ALTURA
Perda de peso (<10%) e altura
TEMPERATURA
Hipotermia menos freqente, menor
intensidade
FREQUNCIA CARDACA
Menor incidncia de taquicardia compensatria
Mais Bradicardia
Disfuno autonmica

PRESSO ARTERIAL
Diminuio dos baroreflexos
Hipotenso ortosttica
Pseudo-hipertenso (OSLER)
Hipertenso Sistlica
FREQUNCIA RESPIRATRIA
Taquicardia fisiolgica
Rigidez torcica, condicionamento fsico
patolgico

- AGA (Avaliao Geritrica Ampla):


A forma com que o mdico geriatra faz a avaliao dos pacientes idosos denominada de Avaliao
Geritrica Ampla (AGA), que se diferencia das demais abordagens semiolgicas por ser complementada
por Escalas de Avaliao voltadas para o idoso.
Avaliao Funcional (Parmetros): avaliar as funes do idoso
Equilbrio e mobilidade
Funo cognitiva
Suporte familiar e social
Condies ambientais
Capacidades para AVD e AIVD
Avaliao Geritrica Global (pode utilizar a Escala de Katz e Barthel):
Autonomia
Independncia
Com a AGA o mdico dispe de uma viso multidimensional do atendimento ao idoso, objetivando
determinar as fragilidades do idoso, principalmente com relao sua capacidade funcional,
objetivando o planejamento do cuidado e o acompanhamento a longo-prazo.
O termo AGA comeou a ser utilizado por Marjory Warren (1936), no Reino Unido, onde passou a avaliar
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O termo AGA comeou a ser utilizado por Marjory Warren (1936), no Reino Unido, onde passou a avaliar
sistematicamente cada um dos pacientes e iniciou a reabilitao de todos eles, com isso conseguiu que a
maioria deles deixassem de ser imobilizados e muitos receberam alta do hospital. Como resultado de
seu trabalho, ela passou a ser reconhecida como geriatra e passou a advogar que todo idoso deveria
receber uma Avaliao Geritrica Ampla, com o objetivo de se planejar a reabilitao antes de ser
encaminhado para uma instituio de longa permanncia.
Processo diagnstico multidimensional frequentemente interdisciplinar, que procura quantificar
as capacidades e os problemas mdicos, psicosociais e funcionais de um paciente idoso, tendo
como propsito central, alm de uma observao clnica rigorosa, o conseqente planejamento
para o manuseio e tratamento de todos os sintomas adversos identificados.

Objetivo e vantagens da AGA:


Diminuio da mortalidade e incapacidade funcional
Diminuio das hospitalizaes e consumo de medicamentos
Diminuio do albergamento
Reduo dos acidentes com idosos

Avaliao Multidimensional da Pessoa Idosa:


VISO

O(a) Sr(a) tem dificuldade para dirigir, ver TV ou fazer qualquer outra
atividade de vida diria devido a problemas visuais?
Se sim, aplicar o carto de Jaeger: OD: ________ OE: __________

AUDIO

Aplicar o teste do sussurro.


A pessoa idosa responde a pergunta feita? Ouvido D: _____ Ouvido E: _____
Se no, verificar a presena de cerume. Ouvido D: _____ Ouvido E: _____

FUNO DOS
MMSS

Proximal: Ver se a pessoa idosa capaz de tocar a nuca com ambas as mos.
Distal: Ver se o paciente capaz de apanhar um lpis sobre a mesa com cada
uma das mos e coloc-lo de volta.

FUNO DOS
MMII

Ver se a pessoa idosa capaz de:


Levantar da cadeira: ___ Caminhar 3,5m: ___ Voltar e sentar: ___

ESTADO MENTAL Solicitar pessoa idosa que repita o nome dos objetos: Mesa Maa Dinheiro
Aps 3 minutos pedir que os repita.
Se for incapaz de repetir os 3 nomes, aplique o MEEM.
HUMOR

O(A) Sr(a) se sente triste ou desanimado(a) frequentemente?


Se sim, Aplicar a Escala de Depresso Geritrica.

DOMICILIO

Sofreu queda em casa nos ltimos 12 meses? ____ Quantas vezes? ____
Na sua casa h: Escadas? no ____ Tapetes soltos? ____ Corrimo no
banheiro? ____

ATIVIDADES
DIRIAS

Sem auxlio, o(a) Sr(a) capaz de:


Sair da cama? ___ Vestir-se? ___ Preparar suas refeies? ___ Fazer
compras? ___

INCONTINENCIA

O(A) Sr(a), s vezes, perde urina ou fica molhado(a)?


Se sim, pergunte: Quantas vezes? ___ Isso provoca algum incomodo ou
embarao? ___

NUTRIO

O(A) Sr(a) perdeu mais de 4 kg no ltimo ano? _____


Peso atual: ____ kg Altura: _____ cm IMC = ______

SUPORTE SOCIAL

Algum poderia ajud-lo(a) caso fique doente ou incapacitado? ___


Quem poderia ajud-lo(a)? ____
Quem seria capaz de tomar decises de sade pelo(a) Sr(a) caso no seja
capaz de faz-lo? ____

Rastreamento Positivo para Pessoa Idosa:


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Rastreamento Positivo para Pessoa Idosa:


RISCO DOMICILIAR

Resposta afirmativa Avaliar segurana domiciliar e instituir adaptaes


necessria.

ATIVIDADES DIRIAS Resposta afirmativa Determinar as razes da incapacidade (comparar


limitao fsica com motivao), corroborar a
resposta com o que aparente a pessoa idosa,
solicitar informaes junto aos familiares. Instituir
intervenes mdicas, sociais e ambientais
apropriadas.
CONTINNCIA

Resposta afirmativa Definir quantidade e freqncia. Pesquisar causas


reversveis, incluindo irritao local, estados
poliricos e medicaes.

NUTRIO

Resposta afirmativa Fazer avaliao detalhada.


ou peso abaixo do
aceitvel

SUPORTE SOCIAL

ATIVIDADE SEXUAL

Problemas na
Fornecer informaes essenciais sobre as alteraes
capacidade de
da sexualidade. Identificar problemas fisiolgicos
desfrutar do prazer e/ou psicolgicos relacionados.
nas relaes
sexuais

Identificar as pessoas no pronturio da pessoa idosa.


Familiarizar-se com os recursos disponveis na
comunidade.

Modelos da Avaliao Global (ampla) Escalas e Testes quantitativos:


Existem muitas escalas que servem para avaliar e quantificar as atividades do idoso, elas devem
ser breves, simples e de fcil aplicao, servindo como instrumento rpido de avaliao, triagem e
estratificao de risco.
Escala de Avaliao das Atividades da vida diria (AVD): Englobam todas as tarefas que uma
pessoa precisa realizar para cuidar de si prprio. A incapacidade de execut-las implica em
alto grau de dependncia. As escalas mais utilizadas so: - Escala de Katz; e Escala de Barthel

Escala de Katz: Tarefas que uma pessoa precisa realizar p/ cuidar de si prpria
Cuidados Pessoais: Comer; banhar-se; higiene pessoal; vestir-se .
Mobilidade: andar com ou sem ajuda; andar da cama para cadeira; mover-se na
cama.
Continncia: urinria e fecal

Escala de Avaliao das Atividades Instrumentais da vida diria (AIVD): Compreendem a


habilidade do idoso para administrar o ambiente onde vive.
Dentro de Casa: Preparar a comida; servio domstico; trabalhos manuais; manuseio
de dinheiro; uso de correto de medicaes e uso do telefone.
Fora de Casa: Fazer compras; usar meios de transportes (nibus).
Escala de Depresso Geritrica (de Yesavage): escala de avaliao do humor, utilizada para
pesquisar sintomas depressivos no paciente idoso. So realizadas 15 perguntas objetivas de
sim ou no, onde o resultado de 5 ou mais pontos diagnostica depresso, se maior que 11
indica depresso grave:
Pergunta

Sim

No

1. Voc est satisfeito com a sua vida?

2. Perdeu o interesse em atividades antes prazerosas?

3. Acha que sua vida est vazia?

4. Aborrece-se com freqncia?

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4. Aborrece-se com freqncia?

5. Voc se sente de bom humor a maior parte do tempo?

6. Tem medo de que algum mal v lhe acontecer?

7. Sente-se feliz a maior parte do tempo?

8. Acha que sua situao tem sada?

9. Prefere ficar em casa em vez de sair e fazer coisas novas?

10. Acha que tem mais problemas de memria do que os outros?

11. maravilhoso estar vivo agora?

12. Sente-se intil?

13. Sente-se cheio de energia?

14. Acha que sua situao sem esperana?

15. Acha que os outros esto em melhor situao do que voc?

Mini Exame do Estado Mental - MEEM: consiste em um teste padronizado, bastante


simples, usado para quantificar a funo cognitiva do paciente, ou seja, avaliar o estado
mental do paciente. Tem a inteno de avaliar o estado mental do paciente, sendo
observado:
Orientao
Memria imediata
Ateno e clculo
Memria de evocao
Linguagem
O nmero total de pontos 30 e pontuaes menores que 24 indicam deficincia cognitiva.
Entretanto, os resultados so influenciados pelo nvel de escolaridade do paciente, que pode
obter uma pontuao baixa apenas por no dispor de conhecimentos suficientes e no
porque esteja com deteriorao da funo mental.
1. Orientao temporal Em que dia estamos?
( 0 - 5 pontos)

Ano
Semestre
Ms
Dia
Dia da semana

1
1
1
1
1

2. Orientao espacial
( 0 - 5 pontos)

Onde estamos?

Estado
Cidade
Bairro
Rua
Local

1
1
1
1
1

3. Repita as palavras
(0 - 3 pontos)

Pea ao idoso para repetir as


palavras depois de diz-las
Repita todos os objetos at que o
entrevistado o aprenda (mximo 5
repeties)
No de repeties: ______

Caneca
Tijolo
Tapete

1
1
1

4. Clculo

O(a) Sr(a) faz clculos?

Sim (v para 4a)


No (v para 4b)

4a. Sim (0-5 pontos) Se de R$100,00 fossem tirados R$


7,00 quanto restaria? E se tirarmos
mais R$ 7,00? (total 5 subtraes)

93
86
79
72
65

1
1
1
1
1

4b. No (0-5 pontos) Soletre a palavra MUNDO de trs


para frente

O
D
N

1
1
1

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N
U
M

1
1
1

5. Memorizao

Repita as palavras que disse h


pouco

Caneca
Tijolo
Tapete

1
1
1

6. Linguagem (0-3
pontos)

Mostre um relgio e uma caneta e


pea ao idoso para nome-los

Relgio
Caneta

1
1

7. Linguagem (1 ponto) Repita a frase:

NEM AQUI, NEM


ALI, NEM L.

8. Linguagem (0-3
pontos)

Pegue o papel
1
com a mo direita 1
Dobre-o ao meio 1
Ponha-o no cho

Siga uma ordem de trs estgios:

9. Linguagem (1 ponto) Pea ao idoso para que leia a ordem FECHE OS OLHOS
do carto e a execute

10. Linguagem (1
ponto)

Pea ao idoso para escrever uma


frase completa.

11. Linguagem (1
ponto)

Copie o desenho:

Pontuao total = 30 pontos.


As notas de corte sugeridas so:
Analfabetos = 19
1 a 3 anos de escolaridade = 23
4 a 7 anos de escolaridade = 24
> 7 anos de escolaridade = 28
AVALIAO COGNITIVA
MEEM - Questionrio de Pfeffer, indicam uma maior especificidade para a medida de
declnio cognitivo mais grave.
Questionrio de Pfeffer:
1. (PESSOA IDOSA) capaz de cuidar do seu prprio dinheiro?
2. (PESSOA IDOSA) capaz de fazer as compras sozinho (por exemplo de comida e
roupa)?
3. (PESSOA IDOSA) capaz de esquentar gua para caf ou ch e apagar o fogo?
4. (PESSOA IDOSA) capaz de preparar comida?
5. (PESSOA IDOSA) capaz de manter-se a par dos acontecimentos e do que se
passa na vizinhana?
6. (PESSOA IDOSA) capaz de prestar ateno, entender e discutir um programa
de radio, televiso ou um artigo do jornal?
7. (PESSOA IDOSA) capaz de lembrar de compromissos e acontecimentos
familiares?
8. (PESSOA IDOSA) capaz de cuidar de seus prprios medicamentos?
9. (PESSOA IDOSA) capaz de andar pela vizinhana e encontrar o caminho de
volta para casa?
10. (PESSOA IDOSA) capaz de cumprimentar seus amigos adequadamente?
11. (PESSOA IDOSA) capaz de ficar sozinho(a) em casa sem problemas?
Mostre ao informante um carto com as opes abaixo e leia as perguntas. Anote a
pontuao como segue:
SIM CAPAZ

NUNCA O FEZ, MAS PODERIA FAZER AGORA 0


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NUNCA O FEZ, MAS PODERIA FAZER AGORA 0


COM ALGUMA DIFICULDADE, MAS FAZ

NUNCA FEZ E TERIA DIFICULDADE AGORA

NECESSITA DE AJUDA

NO CAPAZ

Como complementao, pode-se utilizar o teste do relgio e de teste de fluncia verbal


(nomeao de animais). Caso, ao final dos testes, ainda haja dvidas acerca do diagnstico,
a pessoa idosa dever ser encaminhada para testes neuropsicolgicos mais elaborados.
- Melhorando nossa comunicao verbal com o idoso
Usar frases curtas
Ser objetivo
Manter um ambiente com poucos rudos
Verbalizar de frente para o idoso
Evitar trat-lo por categorias como: tio(a), vov(), querido(a) infantilizando-o
Ter cuidado com tom de voz

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Aula 25/02/2015
quarta-feira, 25 de fevereiro de 2015
21:10

Geriatria - ...

- ALTERAES ANATOMO-FUNCIONAIS DO ENVELHECIMENTO NORMAL


No mundo moderno um dos fenmenos que mais tem se destacado o aumento acelerado da
populao de idosos. Devido a este fato de grande importncia conhecer no apenas o que
patolgico, mas tambm os aspectos fisiolgicos do envelhecimento, entendendo as peculiaridades
anatmicas e fisiolgicas para poder tratar melhor o idoso.
Muitas vezes a diferenciao entre patolgico e fisiolgico difcil, pois o limite entre o que normal e o
que patolgico muito estreito. O que normal para uma idade, pode no ser normal para outra.
Para o mdico pode ser um dilema em tratar ou no tratar determina alterao que se apresenta no
idoso. Muitas vezes necessrio refazer a avaliao para determinar se a alterao normal do
envelhecimento ou no.
Com a chegada da velhice, as alteraes anatmicas so principalmente as mais visveis e manifestam-se
em primeiro lugar, podendo-se verificar:
Pele: Rugas, Elasticidade, Manchas, Canicie
Diminuio do tnus muscular
Pele seca
Diminuio revestimento gorduroso
Reduo glndulas sudorparas
Unhas duras, frgeis e quebradias
Fluxo sanguneo perifrico diminudo
A pele que resseca, tornando-se mais quebradia e plida, perdendo o brilho natural da jovialidade,
aparecendo as rugas. As unhas ficam mais frgeis e quebradias por conta da reduo do fluxo
sanguneo perifrico, propiciando a um maior aparecimento de onicomicose no idoso. Os cabelos que
embranquecem e caem com maior freqncia e facilidade no so mais naturalmente substitudos,
principalmente nos homens, ressalte que nem sempre o embranquecimento dos cabelos esto ligados a
velhice, pode ser uma caracterstica hereditria. O enfraquecimento do tnus muscular e da
constituio ssea leva a mudanas na postura do tronco e das pernas, acentuando ainda mais as
curvaturas da coluna torcica e lombar. As articulaes tornam-se mais endurecidas, reduzindo assim a
extenso dos movimentos e produzindo alteraes no equilbrio e na marcha. Nas vsceras, produz-se
uma alterao causada pelos elementos glandulares do tecido conjuntivo e certa atrofia secundria,
como a perda de peso. Quanto ao sistema cardiovascular, prprio das fases adiantadas da velhice a
dilatao artica e a hipertrofia e dilatao do ventrculo esquerdo do corao, associados a um ligeiro
aumento da presso arterial.
Na parte fisiolgica, as alteraes, na maioria das vezes, podem ser observadas pela lentido do pulso,
do ritmo respiratrio, da digesto e assimilao dos alimentos. Porm, acima de tudo, o prprio
indivduo sente a decadncia de sua capacidade de satisfao sexual. O organismo torna-se cada vez
mais difcil para ambos os sexos, contudo, a atividade sexual no desaparece, apenas torna-se menos
intensa e freqente.
O envelhecimento pode ser encarado como presente ou como castigo divino. Isto vai depender de como
o paciente assimila o processo de envelhecer. Algumas pessoas comeam a brigar com o processo de
envelhecimento, principalmente as mulheres. Aqueles que aceitam a natureza do envelhecimento
encaram-no como um presente e aceitam melhor as alteraes apresentadas.
Desta forma o envelhecimento um processo complexo, que envolve muitas variveis (gentica, sexo,
estilo de vida, dieta, doenas crnicas) e com certeza por outro lado, a atividade fsica regular atua como
minimizadora dos efeitos deletrios do processo de envelhecimento.
O envelhecimento do ponto de vista biolgico h uma perda progressiva da reserva funcional, que torna
o indivduo mais propenso a ter doenas e aumenta as suas chances de morte, isto no quer dizer que
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o indivduo mais propenso a ter doenas e aumenta as suas chances de morte, isto no quer dizer que
envelhecer seja adoecer. Porm o envelhecimento talvez seja o principal fator de risco para
determinadas doenas e incapacidades.
- Envelhecimento e Velhice:
De forma natural, desde que nascemos estamos envelhecendo, sendo um processo contnuo e
gradativo, em cada fase da vida a pessoa tem ganhos e percas, sendo que o ser humano tem a pssima
atitude de valorizar apenas as coisas ruins que ocorrem. Apenas a experincia adquirida, tambm, com
o envelhecimento pode ensinar que as coisas boas devem ser valorizadas mais do que as ruins.
A velhice pode ser um estado de esprito, uma pessoa de menor idade pode ser considerada mais
envelhecida do que uma pessoa com mais idade.
As pessoas devem ter cuidado, pois a atrao pelo novo pode ofuscar a EXPERINCIA. Ou seja, as vezes
tem uma pessoa considerada velha e feia, mas quando se tem uma maior aproximao, a experincia
trazida pelo envelhecimento pode trazer grandes ensinamentos. Outras vezes uma pessoa mais jovem e
bela, pode no ter nada a oferecer, pelo seu contedo vazio e inexperiente.
Os galhos e frutos no podem existir sem a fora do tronco.
- Zonas de Transio entre Senescncia (Senectude) e Senilidade:
Como dito, h uma tnue transio entre senescncia (envelhecimento normal) e senilidade
(envelhecimento patolgico).
A velhice no definvel por simples cronologia, e sim pelas condies fsicas, funcionais, mentais e de
sade do indivduo, sugerindo que o processo de envelhecimento pessoal e diferenciado. Nessa
perspectiva, o envelhecimento humano constitui um padro de modificaes e no um processo
unilateral, mas sim, a soma de vrios processos entre si, os quais envolvem aspectos biopsicossociais
Na contextualizao do envelhecimento existem trs nveis (ou aspectos) que podem ou no ter
correspondncias:
Idade Cronolgica: baseia-se no calendrio para determinar o tempo que se passou para uma
pessoa.
Idade Social: a capacidade funcional em contribuir de forma geral para sociedade.
Idade Biolgica: refere-se ao envelhecimento das clulas, estando relacionado com qualidade de
vida e os hbitos adquiridos no dia-a-dia.
Voc idoso (envelhecimento bem sucedido) quando o dia de hoje o primeiro do resto de sua vida.
"Voc velho (envelhecimento mal sucedido) quando todos os dias parecem o ltimo da longa
jornada.
- Envelhecimento X Repercusses:
O envelhecimento leva a algumas repercusses, principalmente quanto a funcionalidade e incapacidade.
Funcionalidade: o termo que abrange todas as funes do corpo, atividades e participao. Ou
seja, a capacidade da pessoa gerir suas capacidades do dia-a-dia, sem ajuda de terceiros.
Incapacidade: o termo que abrange deficincias, limitao ou restrio na participao de
tarefas (envolvimento em situaes de vida diria). Com a instalao da incapacidade o idoso
comea a perder sua Autonomia e sua Independncia. observado em consultrio que os
pacientes no tem medo de envelhecer, mas de perder sua autonomia, ficando dependente de
outra pessoa.
As principais insuficincias relacionadas perda de autonomia e independncia do idoso so
relacionadas as grandes sndromes geritricas Biopsicossociais:
Incapacidade Cognitiva: relacionado as perdas das capacidades mentais
Imobilidade: leva a vrias consequncias negativas em curto tempo de vida.
Instabilidade Postural: pode levar a quedas e fraturas
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Incontinncia Urinria: muitas vezes passa desapercebido do mdico e por ser constrangedor o
idoso pode no relatar, inclusive atuando como limitador social, pois com medo de se urinar
escolhe no sair mais de casa.
Iatrogenia: sempre bom saber todo o histrico de medicamentos, para no aumentar o risco de
interaes medicamentosas e de iatrogenia. Cuidado como se d uma notcia ao idoso, pois isto
pode fazer com que o idoso entre em depresso e desista da vida.
Insuficincia Familiar: relacionada ao no apoio familiar, levando a depresso.
Indiferena: quando o idoso parece aquela pessoa que no existe, no escutado ou percebido
Isolamento Social:
Institucionalizao: quando a famlia o interna em instituio de cuidados ao idoso,
praticamente a morte para o idoso.
- Idade como Fator de Risco:
Muitas vezes as pessoas acreditam que o envelhecimento sinnimo de morbidade, isto no verdade,
apesar que com o avanar da idade h um aumento no nmero e na gravidade dos fatores de risco,
devido a um maior tempo de exposio aos fatores de risco.
verdade que as alteraes funcionais e anatmicas do envelhecimento agem sinergicamente com os
mecanismos fisiopatolgicos das doenas. Mas a velhice no doena.
O estudo de caso dos longevos de Veranpolis, RS, refora o conceito da gerontologia clnica de que
velhice no doena.
O envelhecimento , caracteristicamente, heterogneo!. Ou seja, se pegarmos um grupo de pessoas
com a mesma idade, verificaremos que haver diferena entre o envelhecimento de cada uma delas,
onde cada um ter seu prprio envelhecimento.
- Dependncia e Envelhecimento:
Quanto mais a pessoa fica envelhecida, maiores as chances para o aparecimento de Doenas Crnicas e
degenerativas, principalmente naquelas pessoas com idade 65 anos de vida. Neste grupo
observaremos que 80% das pessoas tero pelo menos:
1 Doena crnica 24%
2 Doenas crnicas 23,34%
3 ou mais doenas crnicas 37%
- Modificaes Anatmicas com o Processo de Envelhecimento:
Olhos:

Ouvidos:

Arco senil (contorno branco na ris)


Diminuio da pupila
Presbiopia (Diminui a viso p/ perto)
Diminuio acuidade visual
Diminuio da sensibilidade a cores
Alteraes da retina
Degenerao macular
Xetoftalmia (ressecamento dos olhos)

Diminuio da percepo de profundidade


Diminuio de acuidade auditiva de altas
frequncias, discriminao de tons
Presbiacusia (Pra de ouvir sons graves)
Dficits auditivos
Rolhas de cermen (dficit auditivo
repentino)
Tinnitus (zumbido no ouvido)

Pele e Anexos:
Enrugamento diminuio de elastina
Diminuio da espessura
Atrofia de glndulas sudorparas
Melanose solar Manchas senis
Despigmentao de pelos- cancie
Perda de pelos
Prurido senil
Boca:
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Ulceraes, doena vascular, neuropatias,


lceras de presso
Diminuio do turgor-desidratao
Queratose -Queilite actinica
Leses pr e neoplsicas
Prpura senil

Boca:
Diminuio de saliva
Perda da dentio
Recesso gengival
Reduo das papilas gustativas

Alteraes fisiolgicas do envelhecimento


Leses da mucosa
Cries
Doena Periodontal

Estas alteraes na boca do idoso podem trazer diversas outras alteraes, que tambm so
consideradas fisiolgicas, como:
Reduo do paladar: derivado da reduo das papilas gustativas. As vezes o idoso aumenta a
quantidade de sal (sdio) para melhorar o gosto da comida, trazendo prejuzos para presso
arterial, ou at mesmo deixa de comer por no perceber o gosto da comida, podendo levar
a problemas de desnutrio, perda de massa muscular, fraqueza que predispe a quedas e
fraturas. Uma alternativa pedir que nas refeies seja utilizado mais temperos verdes, uso
de limo, vinagre, para sentir um sabor mais forte dos alimentos.
Constipao: relacionados a alteraes na dieta do idoso, como a reduo da quantidade de
fibras devido a perdas dentrias, a diminuio da ingesta de lquidos pelas alteraes no
mecanismo da sede, e ao sedentarismo (falta de exerccio fsico).
Empachamento: tambm decorrente de perdas dentrias e alteraes na produo de
saliva, dificultando a mastigao e o incio da digesto.
Devido a estas alteraes fisiolgicas uma srie de eventos comeam a ocorrer na vida do idoso,
ele pode ter uma reduo do estado nutricional, com perca de massa muscular, levando a pensar
que est mais "feio", levando-o a um isolamento social.
Pescoo:
Diminuio da distncia (encurtamento do pescoo)
Limitao dos movimentos (por conta dos ostefitos) / deformidades
Aumento ou nodulaes da Tireide (aparecimentos de cistos)
Sopros Carotdeos (placas aterosclerticas) / Batimentos anormais
Trax e pulmes:
Rigidez de caixa torcica
Aumento da cifose
Aumento do dimetro ntero-posterior
Rudos adventcios (estertores crepitantes
bases atelectasias, alteraes fibrticas)
Alterao na percusso (broncofonia)
Sibilos Expirao prolongada
Cardiovascular:

Diminui reflexo da tosse


Diminuio da superfcie de troca gasosa
Reduo da Estatura
Reduo da Estabilidade postural
Reduo da Expansibilidade pulmonar
Diminuio da Capacidade Respiratria
Reduo da Capacidade Competitiva

Abdome:

Abafamento das bulhas


Sopros sistlicos de curta durao e baixa
intensidade
aumento da contratilidade atrial e
reduo de complacncia-VE
Arritmias
Sopros sistlicos mais intensos ou
diastlicos (calcificao artica)
Alteraes de pulsos
Sopros vasculares

Geniturinrio:

Fraqueza muscular da parede do


abdome
Diminuio de sensibilidade peritoneal
(atentar para abdome agudo)
Aumento do pulso artico. Sopros
Visceromegalias
Massas no-pulsteis (ex.: fecalomas)
Herniaes
Alteraes de mucosa retal

Osteoarticular:
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Geniturinrio:
Atrofia ressecamento encurtamento vaginal
(ocasionada pelo hipoestrogenismo)
Atrofia testicular (no leva a esterilidade)
Aumento volume prosttico (HPB)
Prolapso uterino cistocele retocele
Nodulaes prostticas

Osteoarticular:
Diminuio de mobilidade
Acentuao de curvaturas
Deformidades
Crepitaes
Derrames Articulares (outras
artropatias)
Cifose acentuada

Neurolgico:
Lentificao psicomotora
Latncia resposta motora
Diminuio de sensibilidade vibratria
Diminuio de reflexos (aquileu) => + lentos
Postura Marcha (alongamento, rigidez, passos curtos)

Demncia
Parkinsonismo (roda denteada)
Tremores patolgicos
Distrbios de marcha

- Consequncias do Envelhecimento:
O envelhecimento gera um ciclo de consequncias, a pessoa comea com Inatividade Fsica, levando a
descondicionamento, promovendo mais fragilidade msculo esqueltica (queda e fraturas), devido a
perda na capacidade, o idoso comea a ter uma deteriorao da qualidade de vida, com perda de
condies para realizar das atividades da vida diria, levando a uma menor motivao e menor autoestima, culminando em ansiedade e depresso.

Inatividade fsica

Ansiedade
Depresso

Descondicionamento

Menor motivao
Menor auto-estima

Fragilidade
Msculo-esqueltica

Deterioro da qualidade de vida


Perda de condies para a realizao das AVD

Ou seja, podemos dizer que o envelhecimento tem como consequncias as perdas das funes que
levam o idoso a incapacidades e a dependncia das outras pessoas.
=> Perdas das Funes / Incapacidades / Dependncias
O objetivo ter um envelhecimento saudvel e com qualidade de vida, que apesar das alteraes
fisiolgicas, o idoso possa e consiga aprender e a conviver com elas.

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Aula 11/03/2015
quinta-feira, 12 de maro de 2015
00:59

Geriatria - ...

- FARMACOTERAPIA NO IDOSO X IATROGENIA


- Objetivos:
Conhecer os princpios que regem a farmacoterapia no idoso;
Reconhecer a Iatrogenia como uma das mais importantes entre as sndromes geritricas;
Saber elaborar uma prescrio mdica adequada para o idoso, levando-se em considerao o
conceito de medicao inapropriada para o idoso.
- Roteiro:
1) Consideraes iniciais / Caso Clnico
2) Conceituao de Iatrogenia e seus tipos
3) A vulnerabilidade do idoso Iatrogenia Farmacolgica
4) Alteraes farmacocinticas e farmacodinmicas que ocorrem no envelhecimento fisiolgico e no
patolgico.
5) Conceituao de medicamentos de uso inapropriado em idosos
6) Os princpios que regem a prescrio geritrica adequada
7) Concluses
- Dados Epdiemiolgicos:
A populao mundial est atravessando um ciclo denominado transio demogrfica, caracterizando-se
pela diminuio acentuada das taxas de mortalidade e de fertilidade, resultando no envelhecimento
global.
No Censo do IBGE realizado em 2000,
o nmero de idosos era de 14,5
milhes (8,6% da populao total);
De acordo com o Censo do IBGE de
2010, o Brasil tem 18 milhes de
pessoas acima de 60 anos de idade,
representando 12% da populao
brasileira.
O segmento de 80 anos a mais
apresentou um crescimento de 246%,
representando hoje 14% da
populao idosa brasileira (IBGE,
2011).
Segundo a OMS, as principais doenas
crnicas no transmissveis que
afetam os idosos so as
cardiovasculares, diabetes, cncer, doena pulmonar obstrutiva crnica, doenas msculo-esquelticas
e as de ordem mental (The Lancet, 2011).
Cerca de 75% dos idosos apresentam pelo menos uma doena crnica, e 15% destes, 5 ou mais. Cerca
de 32% dos idosos consomem pelo menos 5 medicamentos de uso contnuo (polifarmcia).
O risco de reao adversa a medicamentos cerca de 50-60% para o uso crnico de polifarmcia (> 5
drogas concomitantes). A polifarmcia a maior responsvel pela alta incidncia de reaes adversas e
interaes medicamentosas. Aproximadamente 5 a 10% das internaes hospitalares de idosos esto
relacionadas a reaes adversas a drogas.
O processo de envelhecimento acompanhado pelo surgimento de mltiplas doenas, sobretudo as
Pgina 19 de Geriatria

O processo de envelhecimento acompanhado pelo surgimento de mltiplas doenas, sobretudo as


crnicas, o que sujeita a populao idosa a uma demanda aumentada por medicamentos. Sendo assim,
verificamos que os idosos so as pessoas que possuem maior nmero de diagnsticos e de uso de
medicamentos, possibilitando o surgimento de problemas relacionados aos medicamentos como risco
de reao adversa e polifarmcia.
Dessa forma, o conhecimento e o estudo do padro de utilizao de medicamentos pela populao
idosa so de fundamental importncia para as estratgias de prescrio racional de frmacos na prtica
geritrica.
Caso Clnico:
MCMS, feminino, 68 anos, usa Hidroclorotiazida (50mg/dia) para HAS, retorna ao mdico com
"sensao de cabea vazia". Recebe prescrio de Cinarizina e Diazepam (10mg dirios).
Evolui com sonolncia e 10 dias depois, tem sincope e sofre queda (fratura de fmur).
Aps correo cirrgica, fica acamada vrios dias, lceras de presso aps 15 dias.
Transferida para um asilo, permanece acamada, passa a apresentar quadro agudo de dispnia e
tosse. Iniciado antibitico. Piora, transferida para um CTI, onde morre por tromboembolia
pulmonar.
O caso clnico acima demonstra a cascata de acontecimentos decorrentes de uma iatrogenia, que
poderia ser evitada pelo correto conhecimento dos medicamentos.
- Iatrogenia:
Iatrogenia uma doena com efeitos e complicaes causadas como resultado de um tratamento
mdico. O termo deriva do grego (Iatros - Mdico; Genesis = Origem) e significa de origem mdica.
Iatrogenia => "Aquilo que causado pelo mdico"
Geralmente a palavra usada para se referir s consequncias de aes danosas dos mdicos, mas
tambm pode ser resultado das aes de outros profissionais, como psiclogos, terapeutas,
enfermeiros, dentistas, etc.
So inmeras as situaes que favorecem a ocorrncia de iatrogenias, de forma sucinta temos:
Pr-Ativo ou por Omisso
Interdisciplinaridade da geriatria (vrios especialistas que atuam de forma individualizada)
Erro Mdico?
A iatrogenia um dos 5 gigantes da geriatria (Iatrogenia, Instabilidade Postural, Imobilidade,
Insuficincia Cognitiva, Incontinncia), os quais foram criados por Bernad Isaacs em 1976 para
sistematizar as prioridades no paciente idoso.
- Fatores que aumentam a Vulnerabilidade do Idoso aos Frmacos:
A prescrio de medicamentos para a populao idosa envolve necessariamente o entendimento das
mudanas estruturais ou funcionais dos vrios rgos e sistemas relacionados com a idade, implicando
alteraes na farmacocintica e farmacodinmica para vrios medicamentos.
Diversos fatores influenciam a eficcia e segurana da teraputica do idoso e que podem deixar o idoso
mais vulnervel aos frmacos:
Reduo da reserva homeosttica: refere-se a diminuio do funcionamento dos rgos como o
fgado e os rins.
Polipatologias / Polifarmcia: o aparecimento de novas patologias com conseqente incluso de
novo medicamento.
Tratamento com mltiplos especialistas / Equipe multidisciplinar:
Alteraes farmacocinticas e farmacodinmicas fisiolgicas e patolgicas
Fatores Financeiros: custo dos medicamentos pode interferir na adeso

Pgina 20 de Geriatria

notria a complexidade da prescrio medicamentosa para o idoso, no entanto instrumentos


validados como os critrios de Beers e a identificao prvia das grandes sndromes geritricas, permite
o manejo teraputico com mais segurana.
A OMS considera que mais de 50% dos medicamentos so prescritos ou dispensados de forma
inadequada e que 50% dos pacientes tomam medicamentos de maneira incorreta levando a alto ndice
de morbidade e mortalidade.
O aparecimento de novos sinais e sintomas no paciente idoso deve sempre ser considerado como
conseqncia da teraputica habitual e no como uma nova doena. Medicar sintomaticamente, um
fenmeno conhecido como cascata de prescrio, pode conduzir a doena iatrognica.
O risco potencial de reaes adversas aos medicamentos e de interaes medicamentosas tanto maior
quanto maiores forem o nmero de frmacos, o tempo de utilizao e a dose prescrita. Para tal
contribuem tambm os frmacos de venda livre e os suplementos de ervanria e dietticos.
- Idosos mais propensos a Iatrogenia Medicamentosa:
O processo de envelhecimento da populao brasileira traz consigo impactos em diversos setores sociais
e econmicos, dentre os quais o da sade. O uso simultneo de diversos medicamentos combinado com
alteraes fisiolgicas, homeostticas e no perfil de comorbidades, tornam os idosos mais propensos a
eventos adversos.
Algumas caractersticas tendem a tornar os idosos mais propensos a iatrogenia medicamentosa,
podendo acarretar o comprometimento ainda maior da capacidade funcional, dentre elas temos:

Idosos com 80 anos ou mais, onde o equilbrio homeosttico pode se alterar facilmente.
Mais de 6 problemas de sade crnicos ativos
Diminuio da funo renal (Clearance da Creatinina estimada < 50mL/min (0,83mL/s)
Tomam > 9 medicamentos, ou tomam > 12 doses de medicamentos por dia
Reaes adversas prvias
Baixo IMC, devendo se preocupar com aqueles idosos com IMC < 22, pois h maior risco de
desnutrio e outros problemas.

- Alteraes Farmacocinticas:
Prescrever para o idoso no o mesmo que prescrever para um adulto jovem. O envelhecimento
conduz a progressivas alteraes da farmacocintica que afeta a absoro dos frmacos e da
farmacodinmica que modifica o efeito dos frmacos nos rgos e tecidos. A farmacocintica compese das seguintes etapas: 1) absoro, 2) distribuio, 3) metabolismo e 4) excreo dos frmacos.
Absoro e Envelhecimento: Na prtica clnica a absoro parece ser a menos afetada pelo
envelhecimento.
Diminuio do pH (reduo da secreo gstrica - hipocloridria), algumas drogas tero mais
dificuldades de serem absorvidas
Diminuio do esvaziamento gstrico que retarda a absoro e/ou aumenta degradao da
droga e pode determinar a inativao de algumas drogas
Diminuio da motilidade do TGI, a maior permanncia do medicamento no TGI leva a uma
maior degradao e conseqente diminuio de sua atividade.
Diminuio do Fluxo Mesentrico
Diminuio da Superfcie de Absoro Intestinal
Obs.: quanto maior a degradao da droga no estmago, menor ser sua ao, inclusive
determinando a inativao de algumas drogas. Ao contrrio, a maior permanncia da droga
no organismo, devido a uma diminuio do metabolismo ou diminuio da excreo ir
aumentar sua atividade, pois provocar uma acumulao do frmaco.

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aumentar sua atividade, pois provocar uma acumulao do frmaco.


Distribuio e Envelhecimento:
A composio corprea do idoso muda muito, com
diminuio da massa magra (muscular) e aumento da
massa gorda (gordura), que condiciona alteraes na
distribuio e acumulao. Sendo assim, a
distribuio dos frmacos ser afetada por:
Diminuio da quantidade de gua corporal
Diminuio da massa muscular
Aumento da gordura corporal
Diminuio das protenas plasmticas
As alteraes na distribuio dos frmacos
contribuem para a acumulao destes, aumentando o
risco de interaes medicamentosas.

Composio Corprea Comparativa entre um adulto e um idoso:


No idoso verificamos um aumento no depsito de gorduras, diminuio da massa muscular
(pernas mais finas), maior risco de quedas e conseqentes fraturas devido a menor massa
ssea.
Metabolismo e Envelhecimento:
A reduo do fluxo sanguneo heptico, as interaes medicamentosas e algumas doenas mais
prevalentes no idoso (por exemplo, insuficincia cardaca e patologia da tireide) provocam
alteraes no metabolismo dos frmacos.
Diminuio da massa heptica
Alteraes da primeira fase do metabolismo - Citocromo P450
Diminuio do fluxo sanguneo heptico
Diminuio do Clearance metablico de algumas drogas:
Aumento no Tempo de Meia-Vida das drogas
Aumento do volume de distribuio
Excreo e Envelhecimento:
A diminuio da funo renal contribui para a acumulao dos frmacos.
Diminuio do fluxo sanguneo renal:
Diminuio do tamanho dos rins
Diminuio da taxa de filtrao glomerular
Acarretando
Diminuio da eliminao renal de drogas e metablitos
Aumento da Meia-Vida da droga e do seu nvel srico
Clearance de Creatinina Estimada pela frmula de Cockcroft Gault:
Clearance = (140 - Idade) x Peso(Kg)
72 x Creatinina (mg/dL)

x 0,85 (se for mulher)

Obs.: multiplica-se por 0,85 se sexo feminino.


Um clearance < 70 j motivo de preocupao para o geriatra.
Na prtica clnica a depurao plasmtica de creatinina usada para medir o TFG. A creatinina
uma molcula endgena, sintetizada no corpo, que livremente filtrada pelo glomrulo. Assim, a
depurao plasmtica de creatinina (clearance) ento uma aproximao muito boa da TFG,
refletindo o funcionamento renal.
Drogas que necessitam ajuste de doses se TFG Estiver diminuda:
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Drogas que necessitam ajuste de doses se TFG Estiver diminuda:


Anti-microbianos e Quimioterpicos
IECA
-bloqueadores
Digoxina (no usar em pacientes renais crnicos)
Hipoglicemiantes
Benzodiazepnicos (sempre que possvel no prescrever)
Barbitricos (evitar)
AINE
Opiides, entre outros...
Aspectos Patolgicos que Interferem na Farmacocintica:
Alm do prprio envelhecimento, algumas doenas podem interferir na farmacocintica, elevando
o risco para o paciente idoso, dentre estas doenas temos:
Desnutrio
ICC
Insuficincia Renal e Heptica
Infeces
Uso de mltiplas drogas.
START LOW, GO SLOW... (Iniciar pouco, ir devagar...)
A droga deve ter uma dose inicial cuidadosamente considerada, geralmente, mais baixa do que a
dose normal para um adulto, e se necessrio aumentar a dose lentamente, apenas para obter os
efeitos desejados, tendo cuidado com os efeitos colaterais.
- Alteraes Farmacodinmicas: (o que a droga faz com o organismo)
o estudo dos efeitos bioqumicos e fisiolgicos e mecanismos de ao da droga no rgo-alvo. O
envelhecimento conduz a alteraes que podem modificar a farmacodinmica, modificando os efeitos
dos frmacos nos rgos e tecidos. As alteraes farmacodinmicas so mais tardias, no entanto, so
mais difceis de controlar. Sabemos que os idosos tm:
Maior sensibilidade dos receptores (SNC) ao de drogas benzodiazepnicas
Diminuio da sensibilidade dos receptores -adrenrgicos (alguns medicamentos que antes eram
eficientes, no idoso pode no ser)
Maior sensibilidade a anticoagulantes
Aumento da hipotenso ortosttica - Risco de Quedas (at mesmo nas doses usuais)
Maior Susceptibilidade s drogas anti-colinrgicas (ex.: amitriptilina, haloperidol), os efeitos anticolinrgicos estaro mais acentuados.
- Medicamentos Inapropriados para os Idosos - Os Critrios de Beers e Fick:
Os critrios de Beers-Fick surgiram pela necessidade de detectar potenciais riscos de iatrogenia
medicamentosa em idosos, definindo lista de frmacos potencialmente inapropriados a adultos com 65
ou mais anos de idade, ajudando o mdico a prescrever com mais segurana.
A verso original foi criada em 1991 e revisada em 1997, 2003 e mais recentemente em 2012. Nessa
ltima reviso, a qual foi baseada em evidncias cientficas, foram includos 53 medicamentos ou classes
de medicamentos, divididos em 3 categorias:
1. Medicamentos sempre inadequados em quaisquer situaes
2. Medicamentos inadequados que devem ser evitados em Determinadas Situaes (pode agravar
condies pr-existentes)
3. Medicamentos a serem usados com cautela e em doses menores que as habituais.
- RENAME (Relao Nacional dos Medicamentos Essenciais):
O RENAME um instrumento oficial que norteia a definio das polticas pblicas para o acesso aos
medicamentos no mbito do Sistema de Sade brasileiro. fundamental para a promoo do uso
racional dos medicamentos.
Medicamento essencial, de acordo com a OMS, aquele que satisfaz s necessidades de sade

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Medicamento essencial, de acordo com a OMS, aquele que satisfaz s necessidades de sade
prioritrias da populao, devendo estar acessveis em todos os momentos, na dose apropriada e a
todos os segmentos da sociedade.
A formulao de uma listagem de medicamentos tidos como essenciais uma das funes estratgicas
dos SUS, e em especial para a poltica de assistncia farmacutica para disposio de medicamentos
selecionados nos preceitos tcnicos e cientficos e de acordo com as prioridades de sade da populao.
Atravs da atualizao peridica, a RENAME se estabelece como instrumento facilitador do uso racional
de medicamentos e da organizao da assistncia farmacutica, concebida como parte integrante da
Poltica Nacional de Sade, e envolvendo um conjunto de aes voltadas promoo, proteo e
recuperao da sade.
Foi observado no RENAME que a maioria dos medicamentos relacionados na listagem so inadequados
para o paciente idoso.
- Alteraes determinadas por Drogas:
Confuso Mental:
Hipnticos
Tranquilizantes
Antidepressivos
Antipsicticos
Anticolinrgicos
Anticonvulsivantes
Corticosteride
Digitlicos
Antiparkinsonianos
Hipotenso Postural:
Antihipertensivos
Diurticos
Antianginosos
Antidepressivos
Antipsicticos
Quedas:
Hipnticos
Tranquilizantes
Antidepressivos
Antipsicpticos
Anti-histamnicos
Anticonvulsivantes
Anti-hipertensivos
Diurticos
Antianginosos

Depresso: a depresso uma doena, mas pode ser


um efeito colateral de medicamentos
Metildopa
Reserpina
-bloqueadores
Colindina
Tranquilizantes
Parkisonismo:
Antipsicticos
Cinarizina e afins
Reserpina
Metildopa
Metoclopramida
Incontinncia Urinria:
Hipnticos
Tranquilizantes
Antipsicticos
Diurticos
Constipao:
Anticolinrgicos
Analgsicos
Anticidos
Antipsicticos
Antidepressivos

- Prescrio Mdica Ideal em Geriatria:


No existe uma prescrio ideal para o idoso, mas o mdico deve ter cuidado e eleger as prioridades
para o tratamento naquele momento, tratando o que mais grave.
Evitar prescrever mltiplos medicamentos em uma mesma receita
Ajustar o intervalo entre as doses
Considerar os efeitos do envelhecimento fisiolgico e patolgico
Considerar efeitos farmacolgicos prprios e adversos
Atentar para as interaes medicamentosas
Iniciar sempre com as menores doses possveis e progredir lentamente o tratamento
Ter letra legvel em tamanho especial
- Concluses:
As alteraes farmacocinticas e farmacodinmicas sugerem a base farmacolgica para o entendimento
sobre a vulnerabilidade do idoso aos efeitos das medicaes
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sobre a vulnerabilidade do idoso aos efeitos das medicaes


Quedas, perda de memria, lentido motora, tremor, confuso mental e outros podem dever-se a
efeitos adversos de medicamentos muitas vezes inapropriados aos idosos
A capacidade funcional e a autonomia do idoso pode muitas vezes ser mais seriamente comprometida
por um tratamento inadequado do que pelas doenas de base que o suscitaram
- Dicas da Professora: Saber as alteraes farmacocinticas e os medicamentos proscritos (no
prescrever) como os antidepressivos tricclicos, por conta dos receptores, quais as drogas que se deve
ter cuidado (-bloqueador, anti-hipertensivo), saber que em determinadas doses devero ser ajustadas,
devido a alteraes da funo renal.

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Aula 18/03/2015
sexta-feira, 20 de maro de 2015
10:03

Geriatria 18-03-2015

- INSUFICINCIA COGNITIVA I: DEPRESSO E DELIRIUM


A insuficincia cognitiva uma das grandes sndromes geritricas e que faz com que o idoso procure o
mdico para avaliao.
Dentre as insuficincia cognitivas vamos encontrar os 3 D's: Depresso, Delirium e Demncia. Nesta aula
sero estudados os dois primeiros (Depresso e delirium).
Geralmente a depresso e o delirium so causas reversveis, mas muitas vezes so subdiagnosticadas.
- DEPRESSO NO IDOSO:
A depresso uma queixa muito comum nos consultrios, principalmente de geriatria, tem uma
prevalncia de 1-10% da populao idosa. Cerca de 3% dos idosos fisicamente saudveis na comunidade
tm depresso major, sendo uma doena subdiagnosticada e quando so diagnosticados recebem
tratamento inadequado.
Cerca de 75% dos idosos que se suicidaram visitaram clnico geral no ms anterior, com sintomas no
reconhecidos. O idoso do sexo masculino tem mais casos de suicdio do que no sexo feminino.
- Fatores de Risco:
Falta ou perda de contatos sociais (as perdas familiares e de amigos)
Histria de depresso pregressa
Viuvez
Eventos de vida estressantes
Institucionalizao em casas asilares
Baixa renda
Alcoolismo
Ansiedade
Falta de atividades sociais
Nvel educacional baixo
- Screening para Depresso (Quem investigar?):
A avaliao de depresso deve ser realizada em todos os idosos, se possvel. Quando no, o mdico
deve prestar mais ateno naqueles Pacientes de Alto Risco que podem ser caracterizado por:

Histria pessoal ou familiar de depresso


Mltiplos problemas mdicos
Sintomas fsicos inexplicados
Dor crnica

Uso de servios de sade maior do que o esperado


Ideao suicida (encaminhar para especialista)
Doenas neurolgicas (e.g., demncia, Parkinson)
Doenas cardacas

A depresso no idoso deve ser pesquisada como uma sndrome, pois algo est acontecendo, podendo
ter algum fator ou doena de outros sistemas que est interferindo no funcionamento normal do
crebro.
- Mitos da Depresso: (para reflexo apenas!)
"Depresso sinal de fraqueza, se ela realmente quisesse, ela poderia sair dessa depresso"', ou "Ela
tem um carter forte. Vai sair dessa".
" melhor no perguntar sobre a depresso. S piora as coisas. "
"Se ele sair mais, logo vai se sentir melhor", ou "Se me envolver no trabalho, a depresso vai embora."
"No sei por que ela est deprimida. Ela tem um timo emprego e um marido maravilhoso. A vida dela
bem mais fcil que a minha. "

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"Sei que ele est muito deprimido e falou em morte, mas ele no vai se suicidar. Ele no disso."
Esse paciente tem boas razes pra estar deprimido
Eu no lugar dele tambm estaria deprimido
T deprimido? Ento d fluoxetina 20!
- Critrios diagnsticos para a Depresso Maior (DSM IV):
O diagnstico dado quando nas duas ltimas semanas pelo menos 5 dos sintomas listados abaixo
devem estar presentes, sendo um deles HUMOR DEPRESSIVO e/ou PERDA DO INTERESSE nas
atividades. Valem mais para o paciente adulto, que muitas vezes no tm outra doena em curso, no
sendo especfico para o idoso, que na maioria das vezes vem acompanhado por outras doenas, mas na
medida do possvel a associao deve ser realizada.

Humor deprimido;
Falta de interesse/prazer em atividades;
Insnia ou sonolncia excessiva;
Sentimento de culpa ou inutilidade;
Falta de energia;

Falta de concentrao e dificuldade de tomar


decises;
Anorexia ou perda de peso;
Agitao ou retardo psicomotor;
Ideao suicida.

- Caractersticas da Depresso no Idoso:


Menos humor depressivo, mais anedonia (falta prazer na realizao das tarefas antes prazerosas)
Mais sintomas somticos (poliqueixas) e menos sintomas psicolgicos
Maior comorbidade na doena clnica
Apresentaes atpicas mais freqentes
Mais quadros leves e arrastados
Alta prevalncia em idosos em instituies
- Escala de Depresso Geritrica: (de Sheikh e Yesavage, 1986 - Verso curta)
Voc se considera globalmente satisfeito com sua vida?
Voc tem abandonado muitas de suas atividades e interesses?
Voc tem a sensao de que sua vida est vazia?
Voc se aborrece com freqncia?
Voc habitualmente est de bom humor?
Voc tem medo de que algo ruim possa lhe acontecer?
Voc se sente feliz na maior parte do tempo?
Voc se sente freqentemente sem ajuda, desamparado?
Voc prefere ficar em casa ao invs de sair e fazer alguma coisa?
Voc acha que sua memria pior do que a das outras pessoas?
Voc acha maravilhoso viver nos dias de hoje?
Voc atualmente se sente sem valor?
Voc se sente cheio de energia?
Voc se julga sem esperana em relao a sua situao atual?
Voc acha que a maioria das pessoas vive melhor do que voc?
Somar 1 ponto por resposta relativa depresso:
Acima de 5 = suspeita de depresso
Acima de 10 = depresso
- Escala de Depresso Geritrica de 5 itens:
1. Voc est satisfeito com a vida? No
2. Voc se aborrece facilmente? Sim
3. Voc se sente desamparado (a)? Sim
4. Voc prefere ficar em casa a sair e fazer coisas diferentes? Sim
5. Atualmente voc se sente intil? Sim
Escore:.....................pontos (Escore depresso provvel se > 2 pontos)
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Escore:.....................pontos (Escore depresso provvel se > 2 pontos)


- Principais diagnsticos diferenciais e associaes:
Luto (se for acima de 3 meses j no mais luto, caso depressivo)
Delirium (alucinaes, prejuzo da ateno)
Medicamentos (principalmente os de efeito central - Metildopa, Propanolol, etc.)
Doenas Sistmicas:
Diabetes mellitus;
Hipo ou hipertiroidismo;
Neoplasias (principalmente pncreas e crebro);
AIDS;

Infarto agudo do miocrdio;


Demncias;
Lupus;
Deficincias de folato, tiamina e B12.

As doenas cardacas so causas e consequncias da depresso

- Escala de Cornell - Depresso na Demncia:


Foi especificamente desenvolvida para avaliar sinais e sintomas de depresso em indivduos com
demncia. constituda por 19 itens que analisam e quantificam a informao obtida atravs de
entrevista com o prestador de cuidados ou familiares, o qual colabora no preenchimento da escala.
Cada item avaliado por gravidade em uma escala de 0-2 (0 = ausente, 1 = leve ou intermitente, 2 =
grave). A pontuao dos itens e adicionada. Scores acima de 10 indicam uma provvel depresso major.
Scores acima de 18 indicam uma depresso major. Scores abaixo de 6, em regra, esto associados com
ausncia de significativa dos sintomas depressivos
A. Sintomas relativos ao Humor
1. Ansiedade, expresso ansiosa, ruminaes, preocupaes
2. Tristeza, expresso triste, voz triste, choro
3. Ausncia de reao aos eventos agradveis
4. Irritabilidade, facilidade em ficar contrariado, humor lbil
B. Distrbios do Comportamento
5. Agitao, no consegue ficar no lugar, se contorce, puxa os cabelos
6. Lentido psicomotora: dos movimentos, da fala, das reaes
7. Numerosas queixas somticas (anotar ausente se apenas sintomas gastrintestinais)
8. Perda de interesse, menor implicao nas atividades habituais (anotar apenas se a mudana
ocorreu de forma rpida, em menos de 1 ms)
C. Sintomas Somticos
9. Perda de apetite, come menos do que usualmente
10. Perda de peso (anotar severa se superior 2,5 kg em 1 ms)
11. Falta de energia, se cansa facilmente, incapaz de sustentar uma atividade (anotar apenas se
a mudana ocorreu de forma rpida, em menos de 1 ms)
D. Funes Cclicas
12. Variaes de humor durante o dia, sintomas mais acentuados pela manh
13. Dificuldades para dormir, dorme mais tarde do que usualmente
14. Despertar noturno frequente
15. Despertar matinal precoce, mais cedo do que usualmente
E. Distrbios Ideatrios
16. Idias de suicdio, pensa que a vida no vale a pena de ser vivida, deseja morrer
17. Auto-depreciao, se queixa dele prprio, pouca estima de si, sentimento de fracasso
18. Pessimismo, antecipao do pior
19. Idias delirantes congruentes ao humor, idias delirantes de pobreza, de doena ou de
perda

D E L IR IU M

D E M N C IA

DEPRESSO

IN C IO

A g ud o , fre q e n te m e nte n o turno

Ins id io so

V a ri v e l, re c e nte

EVO LUO

F lu tua n te , c o m inte
rv a lo s l
c idde
os
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L e nta m e nte
Geriatria

p ro g re s s iva

L e ve va ria o d iu rna

D E L IR IU M

D E M N C IA

DEPRESSO

IN C IO

A g ud o , fre q e n te m e nte n o turno

Ins id io so

V a ri v e l, re c e nte

EVO LUO

F lu tua n te , c o m inte rv a lo s l c id o s

L e nta m e nte p ro g re s s iva

L e ve va ria o d iu rna

diu rno s, p io ra no ite

DURA O

H o ra s a se m a na s

M e se s a a no s

C O N S C I N C IA

R e d uz id a

U sua lm e nte p re s e rva d a

G e ra lm e nte inta cta

H ip o a le rta o u h ip e ra le rta ,

U s ua lm e nte no rm a l

L e v e re d u o d a a te n o

F re q e nte m e nte a lte ra d o

N o rm al

A lte ra o d a m e m ria im e d ia ta e

A lte ra o d a m e m ria re ce n te e

P o d e e sta r a lte ra d a

re c e nte , co m in a te n o

re m o ta

ATENO

D e sa te nto (fo ca liz a r, s u ste nta r e


d e s via r a a te n o ), flu tua o
d u ra nte o d ia

O R IE N T A O

U s ua lm e nte a ltera d o p a ra tem p o ,


te nd nc ia a c o nf u nd ir p e s so a s e
lo c a is

M E M R IA
PERCE P O

Ilu s e s e a luc in a e s

P re se n te s e m fa se s m o d e rad a s a

A u se n te s, e xc e to na

(u sua lm e nte v is ua is ) c o m u n s

a va n a d a s

d e p re s s o p s ic tic a

L IN G U A G E M

Inc o e re n te , h e s ita nte , le nta o u

D ific u ld a d e e m a c ha r a s p a la vra s

N o rm al

(F A L A )

r p ida

C IC L O S O N O -

S e m p re

F re q e nte m e nte so no

In s n ia te rm ina l

fra g m e nta d o

V IG L IA
DOENA OU

U m a o u a m b a s p re se n te s

F re q e nte m e nte a u se n te

A u se n te s (d e p re s s o
sec u n d ria

DRO G AS

Professora pediu para se ater mais no item da Ateno, que no Delirium est muito prejudicada, j na
Depresso no fica muito prejudicada; e na Percepo, onde no Delirium esto presentes as alucinaes
e iluses e na Depresso esto ausentes.
- Quando Encaminhar?
Qualquer mdico tem capacidade de tratar um quadro depressivo ou de delirium. O encaminhamento
deve ser cogitado quando houver um quadro mais desfavorvel, aqueles pacientes com histria prvia
de mania (bipolar), risco de suicdios e naqueles pacientes onde a teraputica adotada no obteve bons
resultados.
Os clnicos podem oferecer tratamento efetivo para > 75% dos pacientes deprimidos!
Histria prvia de mania (i.e., THB)
Psicose (i.e., alucinaes, discurso e/ou comportamento desorganizado, ideao paranide,
delrios, catatonia)
Comorbidades (mdicas, psiquitricas [e.g., abuso de substncias])
No-resposta a 2 ensaios ADEQUADOS com ADs
Necessidade de combinao de psicofrmacos
Risco significativo de suicdio/agresso
Piora clnica apesar do tratamento
- Teraputica:
Psicoterapia: mais importante na depresso
Farmacoterapia:
Eficcia similar das principais classes teraputicas;
Escolha dependente do perfil de efeitos adversos e da presena de comorbidades;
Start low, go slow (comear com doses baixas e aumentar lentamente)
Principais Classes:
Inibidores de recaptao seletiva da serotonina (ISRS)
Escitalopram;
Citalopram;
Fluoxetina (inapropriado par a o idoso, pois tem 1/2 vida longa e maior chance de
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Fluoxetina (inapropriado par a o idoso, pois tem 1/2 vida longa e maior chance de
hipotenso e alteraes cardacas)
Paroxetina;
Sertralina;
Inibidores da MAO - IMAO (geralmente no utilizada pela geriatria)
Tranilcipramina
Moclobemida
Tricclicos (importantes na geriatria com melhores resultados, mas tem uma janela
teraputica muito curta, com maiores possibilidades de efeitos colaterais e letalidade em
casos de overdose)
Amitriptilina ( a existente na farmcia do SUS, mas inapropriada, pois a dose
disponibilizada no trata depresso)
Nortriptilina ( um pouco mais segura, sendo utilizada na geriatria)
Imipramina;
Desipramina
Inibidores de Recaptao de Serotonina-Noradrenalina (IRSN) - escolhido nos casos de
depresso mais grave
Venlafaxina (ter cuidado com a PA, pois facilmente desregula a presso)
Duloxetina (tem duplo efeito, tratando a depresso e casos de dor crnica, um
bom antidepressivo, alm de no ter muitos efeitos anticolinrgicos)
Milnaciprano;
Antagonistas de Serotonina
Mirtazapina (utilizado nos idosos que no querem comer, cuidado com hipotenso e
sonolncia diurna)
Inibidores de Recaptao de Norepinefrina-Dopamina
Bupropiona ( um fraco antidepressivo e aumenta a insnia, mas no atinge a libido,
muito utilizado nos casos de ansiedade exagerada e compulso - opo no caso de
compulso)
Antagonistas e Inibidores de Recaptao da Serotonina (so fracos antidepressivos, mas
bons para o controle do sono, sendo uma boa opo para os idosos com demncia e
transtorno comportamental)
Nefazodona;
Trazodona.

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Eletroconvulsoterapia: indicada quando a teraputica no teve bons resultados e as ideaes


suicidas so maiores.
Depresso refratria (at 73% de resposta);
Depresso com sintomas psicticos;
Risco de suicdio;
Refratariedade e intolerncia medicamentosa;
Boa resposta previa;
Associa-se a recidivas freqentes.
- Delirium:
"(...) falta de sono ou sono continuamente entrecortado por sonhos confusos, oscilando entre estar
quieto ou barulhento, cantando sozinho ou triste, silencioso, murmurando, chorando, com estados
repentinos de raiva, em que pula da cama, tendo que ser contido, ameaando e xingando a todos,
batendo-se arrancando as prprias roupas, desesperando-se de medo, no respondendo as perguntas,
conversando com os mortos como se eles l estivessem".
Descrio de um paciente por Soranus (93-138 d.C) um mdico do perodo greco-romano clssico.
- Consideraes Iniciais:
A palavra delirium deriva do latim Delirare = "Fora dos Trilhos". Foi uma das primeiras desordens
mentais descritas na histria da medicina.
Trata-se de uma Sndrome comum, pode ser sinal de diversas doenas (cardacas, neurolgicas,
metablicas, distrbios hidroeletrolticos, etc.), at mesmo um fecaloma, pode desenvolver um
delirium. Por isto passvel de preveno.
O delirium uma doena ameaadora vida, portanto uma urgncia mdica e deve ser tratada como
tal, sendo potencialmente fatal.

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- Conceito:
Sndrome Neurocomportamental causada pelo comprometimento transitrio da atividade cerebral, de
curso flutuante (ora bom, ora delirando), caracterizada pela presena de alteraes do nvel de
conscincia, por distrbios da ateno, de alterao do nvel de conscincia e do ciclo sono-viglia.
- Prevalncia:
O delirium corresponde de 10-30% nas urgncias, comprometendo 1-2% dos pacientes na comunidade
at os 65 anos e 14% naqueles acima de 85 anos. Muito comum nas hospitalizaes (11-42%),
principalmente derivadas das Complicao Iatrognica, tambm comum nos ps-operatrios
(15-53% ), na UTI (70-87%), 60% nas Instituies de Longa Permanncia (ILPE), 83% no final da vida.
- Fatores de Risco:
Idade avanada
Disfuno cognitiva prvia
Comorbidades severas (ex.: insuficincias cardacas)
Insuficincia visual e auditiva
Episdios prvios de delirium
Cirurgias
Revascularizao miocrdica
Prtese de quadril
Polifarmcia
- Fisiopatologia:
A fisiopatologia principal e bsica localiza-se na disfuno de neurotransmisses, um desequilbrio da
Acetilcolina (deficincia colinrgica) com e a Dopamina (hiperatividade dopaminrgica). Acredita-se
que a deficincia da acetilcolina e uma hiperatividade da dopamina estejam relacionadas.
Por isto que se recorrem para antipsicticos, na tentativa de baixar a dopamina e equilibrar os
processos de neurotransimisso. Embora com menos evidncias cientficas, outros neurotransmissores
tambm esto envolvidos, como a serotonina, glutamato, norepinefrina, melantonina.
As Citocinas (IL-1, IL-2, IL-6, TNF- e interferon) podem aumentar a permeabilidade da barreira
hematoenceflica e a alterar os neurotransmissores. O Estresse crnico (doena ou trauma), tem ligao
com a liberao das citocinas, predispondo ao delirium.
Ativao do eixo hipotlamo/pituitria- adrenocortical => citocinas e hipercorssolismo crnico (efeito
deletrio sobre receptores serotoninrgicos hipocampais)
- Fatores Precipitantes: algumas causas podem se apresentar como delirium, alm de tratar o delirium
deve-se saber a possve causa do distrbio.
Causas Infecciosas:
Infeco Urinria
Pneumonia
lcera infectadas
Gastroenterocolites

Sepse
Infeces do SNC
Abdome Agudo

Causas Metablicas:
Desidratao
Hiper / Hiposmolaridade
Hiper / Hiponatremia
Hiper / Hipomagnesemia
Hiper / Hipocalemia
Hiper / Hipoglicemia
Hiper / Hipotireoidismo

Alcaloses
Hipofosfatemia
Acidoses
Uremia (alteraes de uria e creatinina)
Encefalopatia Heptica
Insuficincia Adrenal

Frmacos: ocorrem mais naqueles medicamentos de uso crnico.


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Frmacos: ocorrem mais naqueles medicamentos de uso crnico.


Anticolinrgicos
Narcticos
lcool
Antiepilpticos
Diurticos
Antiemticos
Corticides
Ervas (So Joo, kava-kava, valeriana)

Benzodiazepnicos
Antiparkinsonianos
Hioscina
AINHs
Digitlicos
Anti-histamnicos
Hipoglicemiantes orais
Meperidina

Causas Neurolgicas - No Infecciosas:


Ocluses carotdeas
Mltiplos inf. Bilaterais
Vasculites do SNC
Estados de mal epilptico

Deficincia de niacina
Deficincia de vit. B12
Hemorragias cerebrais
Neoplasias do SNC.

Outras Causas:
Impactao fecal
ICC
Dor
Hipertermia
Privao do sono
Hipotenso
IAM

Reteno urinria
Arritmias cardacas
Psicose da UTI
Hipotermia
Restrio fsica
Confuso ps-operatria
Encefalopatia hipertensiva

- CAM (Confusion Assessment Method):


O CAM um instrumento utilizado para diagnosticar mais facilmente o delirium.
1. Incio Agudo: de horas a dias;
2. Curso Flutuante: com perodos de lucidez nos intervalos tendendo a se agravar no inicio da noite;
3. Ateno Prejudicada: Distrbio de ateno, dificuldade em focar e manter ateno e dialogo
coeso;
4. Desorganizao de Pensamento: fala desorganizada ou incoerente;
* 1 e 2 + 3 ou 4 j estabelecem o diagnstico de delirium
5.
6.
7.
8.

Alterao do Nvel de Conscincia: (alerta, vigilante, sonolento, estupor e coma);


Desorientao:
Dficits Cognitivos: alterao de memria ou linguagem;
Alterao Ciclo Sono-Viglia: sonolncia diurna, insnia noturna e fragmentao do sono (insnia e
a regra).
9. Distrbios Psicomotores: Subtipos do Delirium
HIPERATIVO: agitao e vigilncia
HIPOATIVO: letargia. Geralmente subdiagnosticado
MISTO (hora hipoativo, hora muito agitado)
10. Distrbios de Percepo: iluses ou alucinaes em 30%; idias delirantes paranides.
- Abordagem Diagnstica:
Histria clnica detalhada
Apenas 1/3 dos pacientes so agitados (hiperativos ou hipoativos)
Testes especficos da funo de ateno
Repita srie de dgitos ( repetio de extenso crescente 31459).
Teste de comando de trs estgios de Luria ( faca isso depois de mim :
1. Punho fechado no joelho,
2. Lateral de uma mo aberta,
3. Palma da mo.
Deteco de sinais de enfermidades sistmicas de base.

Pgina 33 de Geriatria

Deteco de sinais de enfermidades sistmicas de base.


Exame fsico:
Sinais vitais
Hidratao
Condies da pele
Focos infecciosos
Achados neurolgicos

Exames Complementares:
Glicemia
Hemograma
Funo renal
Funo heptica
Cortisol
Gasometria Arterial
Puno Lombar

Quando no fazer neuroimagem de urgncia:


Causa imediatamente tratvel;
Ausncia de sinais de trauma;
Ausncia de sinais focais novos;
Paciente alerta e obedecendo comandos
simples;

Iono, Ca, P, Mg
Vitamina B12
Sumrio de urina
Rx trax AP no leito
TC de Crnio
ECG e enzimas cardacas
Polissonografia

Quando colher LCR:


Infeco suspeita, sem foco
aparente;
Suspeita clnica de infeco do SNC;
Suspeita clnica de sangramento do
SNC.

- Fatores ambientais para preveno e tratamento:

Comunicao clara e concisa;


Oferecer os acessrios de uso habitual, como relgios
Elementos da mdia;
Remoo de objetos desnecessrios;
Vigilncia constante;
Evitar termos mdicos;

Iluminao adequada;
Temperatura adequada;
Evitar sonoridade excessiva;
Evitar restrio fsica;
Esclarecimento do corpo de
enfermagem.

- Manejo Teraputico:
Manejo farmacolgico:
Hidratao e nutrio adequados
Neurolpticos tpicos
Haloperidol
Benzodiazepnicos
Lorazepam

Neurolpticos atpicos
Risperidona
Olanzapina
Quetiapina
Ziprasidona
Aripriprazol

Lembrar que Benzodiazepnicos (Diazepam) no trata delirium. O diazepam s utilizado apenas


nestas situao: na abstinncia do lcool (delirium tremis) ou na abstinncia de outros
benzodiazepnicos.
O paciente idoso no ser tratado apenas pelo mdico geriatra, mas por uma equipe multiprofissional
que envolve enfermagem, fisioterapia, nutrio, odontologia, fonoaudiologia, servio social, psiclogo e
terapia ocupacional.

Pgina 34 de Geriatria

Aula 01/04/2015
sbado, 4 de abril de 2015
08:09

Geriatria 01-04-2015

- INSUFICINCIA COGNITIVA II - AS SNDROMES DEMENCIAIS


- Objetivos:
Aprender a diferenciar um declnio cognitivo normal no envelhecimento, daquele patolgico;
Considerar as causas potencialmente reversveis dos quadros demenciais;
Saber diferenciar os quadros demenciais mais caractersticos;
Reconhecer os principais recursos teraputicos para os quadros demenciais.
- Roteiro:
1) Consideraes iniciais;
2) Definio de demncia;
3) Importncia e dados epidemiolgicos sobre as demncias;
4) Alteraes antomo-fisiolgicas que ocorrem no envelhecimento fisiolgico;
5) Envelhecimento e declnio cognitivo normal;
6) Declnio cognitivo leve;
7) Causas reversveis e irreversveis de quadros demenciais;
- Funes Cognitivas:
As funes cognitivas so divididas
em: memria, ateno, linguagem
(fasia), percepo (gnosia) e funes
executivas (praxia), permitindo o
convvio em sociedade. O sistema
cognitivo nada mais do que a
relao entre estas funes, desde
os comportamentos mais simples
at os de maior complexidade, que
exigem muito mais do nosso
crebro.
- Consideraes iniciais:
Insuficincia cognitiva:
Demncia:
Potencialmente reversvel: so causas raras de demncia, o tratamento adequado
pode reverter o declnio cognitivo. (Ex.: Deficincia Vit. B12, Hipotireoidismo, drogas,
infeces, neoplasias, etc.)
Demncias irreversvel: tambm chamadas de degenerativas, so progressivas, onde
os danos causados ao crebro no podem ser interrompidos ou revetidos (Ex.:
Alzheimer, Corpos de Levy, Vascular, Frontotemporal, etc.)
Primria
Secundria
Delirium:
Depresso:
- Incapacidade Cognitiva:
Dependncia nas atividades de vida diria: instrumentais e/ou bsicas
DELIRIUM + DEMNCIA + DEPRESSO
Pseudo-demncia
Pseudo-depresso
Depresso na demncia Alzheimer: 22,5 a 54,5%
Depresso como fator de risco para DA

Pgina 35 de Geriatria

A depresso o quadro que gera maior confuso diagnstica com demncia, salientando que a
depresso pode levar a demncia. Como a depresso condio potencialmente tratvel, a distino
entre as duas condies torna-se obrigatria. Tanto a depresso quanto a demncia causam lentificao
psquica, apatia, irritabilidade, descuido pessoal, dificuldades com concentrao e memria, e mudanas
no comportamento e personalidade. Alm disto, a depresso pode ser um sintoma da demncia e, no
raramente, ambas as situaes coexistem.
Sndrome Demencial:
Reversvel (< 5%):
Causas Estruturais:
Causas Metablicas:
Hidrocefalia de presso normal
Drogas: lcool, psicotrpicos
Hematoma subdural
Hipotireoidismo,
Neoplasia
Deficincia de vitamina B12,
TCE
Insuficincia renal e heptica,
Hipercalcemia, ...
Irreversvel (> 95%):
- Quadro diferencial:

- DEMNCIA:
Sndrome clnica adquirida, caracterizada por prejuzo progressivo das habilidades cognitivas, severo o
suficiente para interferir nas atividades sociais e ocupacionais habituais do indivduo.
- Dados epidemiolgicos - importncia
Incidncia e prevalncia aumentam com idade. Acomete at 45% dos idosos da comunidade e cerca de
50% dos idosos com mais de 80 anos nos EUA so portadores de algum tipo de demncia.
Hospitalizaes, custos, mortalidade, Impacto pessoal, familiar e social
Prevalncia de demncia em funo da idade em Catanduva, SP (Herrera, 2002)
Estudo mostra uma tendncia que se repete
mundialmente. Verificamos que a cada 5 anos a
prevalncia da demncia basicamente dobra, mostrando
que quanto mais idosa a pessoa, maior a tendncia de
demncia.

Pgina 36 de Geriatria

Idade (anos)

Prevalncia (%)

65 - 69

1,6

70 - 74

3,2

75 - 79

7,9

80 - 84

15,1

85 +

38,9

- Alteraes do Envelhecimento:
Alteraes antomo-fisiolgicas: envelhecimento do
SNC:
Alteraes anatmicas do envelhecimento cerebral:
O peso do crebro pode diminuir a partir da 6
dcada ( 1,4 a 1,7%), afetando principalmente
lobos frontais e temporais. A quantidade de clulas
nervosas diminuem, principalmente em reas
motoras voluntrias. H um alargamento e aumento
mdio do volume mdio dos ventrculos.
Alteraes funcionais do envelhecimento cerebral:
Acetilcolina
Receptores colinrgicos
Serotonina e catecolaminas
Lentificao da conduo nervosa
Os medicamentos que diminuem os nveis de acetilcolina devem ser evitados, pois esto mais
propensos a causar efeitos colaterais no idoso, devido a diminuio da acetilcolina que ocorre com
o envelhecimento (Efeitos anticolinrgicos: boca seca, cimbra, constipao, turvao visual,
hipotenso, declnios cognitivos (diminuio da memria, alucinaes)).
Alm da diminuio da acetilcolina, os receptores colinrgicos tambm esto diminudos,
dificultando ainda mais o tratamento, geralmente os medicamentos para o Alzheimer tentam
elevar os nveis de acetilcolina, mas devido a diminuio na quantidade de receptores colinrgicos
os efeitos no so to pronunciados.
H tambm, diminuio dos receptores drmicos, refletindo na diminuio ttil e de temperatura.
Desta forma, com o envelhecimento pode ocorrer o declnio cognitivo normal, onde alteraes
cognitivas sero percebidas no paciente idoso, mas no comprometem a vida ativa e social,
podendo ser verificado:
Respostas mais lentas em testes com limites de tempo;
Necessidade de mais repeties para aquisio de novas informaes;
Dficits de memria sutis, estveis e sem comprometimento funcional;
Mantm vocabulrio e estruturas gramaticais.
- Comprometimento cognitivo leve CCL
O comprometimento cognitivo leve encontrado na fronteira entre envelhecimento normal e
patolgico, ocorrendo antes de chegar na demncia, sendo relatado queixa em relao memria,
alterao objetiva da memria verificado atravs dos testes cognitivos, mas tem uma funo cognitiva
geral normal. A famlia confirma a alterao na memria, com falhas, mas as atividades da vida dirias
esto preservadas, sendo uma pessoa independente e autnoma.
Apesar de ter algumas alteraes cognitivas, o idoso com CCL no preenche critrios para demncia, no
entanto, cerca de 10-30% dos casos pode evoluir para demncia em 1-2 anos, mas cerca de 25% dos
casos no desenvolvero demncia em 10 anos.
O que mudou com os novos critrios?
Os critrios diagnsticos do CCL foram modificados devido a Doena de Alzheimer (modificado por
ALBERT ET AL., 2011).
Existem dois conjuntos de critrios que podem ser utilizados para o diagnstico de CCL devido Doena
de Alzheimer (DA):
1. Critrios clnicos centrais: para uso na prtica clnica, sem a necessidade de testes ou
procedimentos altamente especializados.
2. Critrios de pesquisa clnica: que incorporam informaes obtidas a partir do uso de
Pgina 37 de Geriatria

2. Critrios de pesquisa clnica: que incorporam informaes obtidas a partir do uso de


biomarcadores e so destinados sobretudo para contextos de pesquisa, centros especializados e
ensaios clnicos.
- Critrios diagnsticos (DSM - IV, 1994) para demncia:
Comprometimento da memria
Um (ou mais) dos seguintes distrbios cognitivos:
Afasia
Apraxia
Agnosia

Disfuno executiva
Declnio na atividade social ou profissional
Dficits no ocorrem exclusivamente durante episdio de delirium

Os novos critrios, no exigem que a memria esteja comprometida para estabelecer o diagnstico de
demncia (C.R. Jack Jr. et al. / Alzheimers & Dementia -(2011)).
- Demncias - Causas Reversveis: (Dick-Mulheke- Overview of Alzheimer's Disease)
D = Drogas, Delirium
E = Emocional (por exemplo Depresso)
M = Distrbios Metablicos
E = Distrbios endcrinos
N = Distrbios Nutricionais
T = Tumores, TCE
I = Distrbios Infecciosos
A = lcool
Causas:
Txicas:
lcool;
Metais pesados
Pelagra => demncia + dermatite + diarria (3D's), pela deficincia de niacina (cido
nicotnico ou vit. B3). Podendo ocorrer em usurios frequentes de lcool.
Drogas:

Antidepressivos (anticolinrgicos)
Antipsicticos
Ansiolticos
Hipnticos

Sedativos
Anti-arrtmicos
Anti-hipertensivos
Anti-convulsivantes

Deve-se procurar saber se as drogas utilizadas podem produzir deficincia cognitiva,


tentando relacionar os sintomas com a sua utilizao.
Infecciosas:
Neurossfilis: quando crnica produz quadros demenciais
Neurocriptococose
Meningites/ encefalites bacterianas, fngicas: as doenas oportunistas tambm
podem levar a quadros demenciais.
HIV
Metablicas:
Hipo ou hipertireoidismo
Hipo ou hipercalcemia (hiperparatireoidismo)
Doena de Cushing ou Addison

Insuficincia Renal
Insuficincia Heptica
Hipxia ou hipercapnia (DPOC)

As crises tireotxicas podem levar a quadros demenciais, por isto a investigao da tireide
(TSH, T4 Livre) tambm deve ser realizada.
Nutricionais: (dosar vitaminas)
Deficincia de vitamina B12 (Cobalamina)
Deficincia de Folato
Pgina 38 de Geriatria

Deficincia de Folato
Deficincia de Tiamina (Demncia de Korsakoff)
Deficincia de Niacina Pelagra
A deficincia de vitaminas pode ser revertida atravs da maior e melhor ingesto de
alimentos ricos no composto que estiver deficiente, mas pode ser utilizado a via injetvel
para aqueles casos mais comprometidos.
Leses expansivas:
Hematoma Subdural crnico
Tumores primrios ou metastticos (ex.: meningioma)
Hidrocefalia de Presso Normal:
Trade de Adams => demncia + distrbio de marcha + incontinncia urinria
uma causa rara, mas pode aparecer com pequena frequncia no consultrio. uma causa
tratvel se a teraputica for instituda a tempo. Pode ser idioptica ou secundria a
condies que interfiram na absoro liqurica, como meningite ou hemorragia
subaracnide. A demncia freqentemente leve e de incio insidioso, e tipicamente
precedida por distrbio de marcha e incontinncia urinria. A deteriorao da memria
comum, mas o aparecimento de apraxia e agnosia incomum.

Pgina 39 de Geriatria

Aula 08/04/2015
quarta-feira, 8 de abril de 2015
20:45

Geriatria - ...

- NUTRIO E ENVELHECIMENTO
Envelhecimento um processo normal. Ele inicia com a concepo e termina com fim da vida. Durante
esse processo a nutrio extremamente importante, pois ela quem vai determinar a qualidade de
vida nessa faixa etria.
A avaliao do estado nutricional do idoso considerada complexa em razo da influncia de uma srie
de fatores, os quais necessitam ser investigados, detalhadamente, visando diagnstico nutricional
acurado, que possibilite interveno nutricional adequada.
- Triagem e Avaliao Nutricional: O Estado Nutricional
Correlao com comorbidades clnicas:
sabido que a expectativa de vida est aumentando no planeta. Tambm sabido que a maior
parte das doenas que ocorrem no envelhecimento tm correlao com o estado nutricional do
idoso. Influindo na Capacidade Imunolgica, no Estado Funcional e em Condies Psicolgicas e
Sociais.
Alteraes Fisiolgicas do Envelhecimento que interferem com a Nutrio:
Dentre as inmeras alteraes fisiolgicas
associadas ao envelhecimento algumas tm
implicaes nutricionais importantes como:
Diminuio da massa corporal magra
Aumento progressivo da massa de gordura
(relao com alteraes metablicas)
Diminuio da gua corporal total
Rins e Pulmes - 10% do peso
Fgado - 18% do peso
MM Esquelticos - 40% do peso
A massa muscular representa o compartimento
corporal de maior atividade metablica do
organismo, portanto vale ressaltar que com a
perda progressiva da musculatura esqueltica
ocorre reduo da taxa metablica basal fazendo
com que sejam menores as necessidades
energticas do idoso.
Estudos mostram uma reduo na taxa metablica basal de 10 a 20% entre 30 e 75 anos de idade,
entretanto idosos que mantm sua massa muscular por meio de atividade fsica adequada podem
permanecer com a taxa metablica estvel.
Avaliando o Estado Nutricional no Idoso:
O estado nutricional pode ser definido como a condio de sade de um indivduo, influenciada
pelo consumo, utilizao e necessidade de nutrientes.
A avaliao nutricional a tcnica indicada para identificao dos problemas nutricionais e
conseqente elaborao de estratgias de interveno nutricional. A avaliao nutricional de
idosos inclui: histria clnica, alimentar, dados antropomtricos e bioqumicos e estado funcional.
Medidas Recomendadas para Avaliao do Estado Nutricional (Antropomtricas):
Na prtica clnica, medidas antropomtricas so utilizadas tanto por possurem boa correlao
com a composio corporal quanto por serem de fcil mensurao e baixo custo.
Peso
Pgina 40 de Geriatria

Peso
Estatura
Circunferncia do Brao (CB)
Dobra Cutnea do Trceps (DCT)
Dobra Cutnea Subescapular (DCSE)
Circunferncia da Panturrilha (CP).
Essas medidas permitem predizer, de forma operacional, a quantidade de tecido adiposo e
muscular.
O peso e a estatura so utilizados para obteno do ndice de Massa Corporal (IMC). O IMC no
idoso no um ndice favorvel para verificar o estado nutricional, por isto deve ser usado em
associao a outros parmetros uma vez que no reflete as modificaes de gordura que ocorrem
com envelhecimento.
IMC:
* Classificao ndice de massa corporal (kg/m2) - OMS (WHO, 1995))
Estado Nutricional
Baixo peso (Desnutrio)
Eutrofia
Sobrepeso

IMC (OMS)

IMC (Lipschitz**)

< 18,5

< 22

18,5 24,99

22 27

> 24,99

> 27

**Nutrition Screening Initiative (1994) => substituir baixo peso por desnutrio
No idoso, devido a sua diminuio na estatura, ao aumento da gordura corporal e a
diminuio da massa muscular o ndice geralmente adotado o Lipschitz (Nutrition
Screening Initiative).
Riscos Sugeridos:
Os valores abaixo demonstram fatores de risco para desnutrio, dieta e morbimortalidade.
Circunferncia da Cintura

=> Mulher > 80cm; Homem > 90cm

Relao Cintura/Quadril

=> Mulher > 0,85cm; Homem > 1cm

Circunferncia da Panturrilha =>

Mulher / Homem < 31cm

Outras formas de avaliar o Estado Nutricional: Mais utilizadas por nutricionistas e nutrlogos.
Bioimpedncia
Dexa-Densitometria de Corpo Total
Tomografia de Abdome
- Avaliao Nutricional de Nvel I:
Contm questes sobre peso, altura, hbitos alimentares e estado funcional;
Deve ser administrado por profissionais da rea de sade;
Se for determinado que o paciente est com risco nutricional deve se fazer a avaliao de nvel II,
associada com um exame clnico.
- Avaliao de Nvel II:
Objetivo: identificar indivduos com alto risco nutricional, por meio de histria mdica e diettica,
dados antropomtricos e laboratoriais.
Tambm se faz uma investigao minuciosa de hbitos alimentares, condies de vida, sade
mental e capacidade funcional;
Inclui: indicadores antropomtricos, exames bioqumicos, avaliao cognitiva (Mini Exame do
Estado Mental), avaliao do estado cognitivo (Escala de Depresso Geritrica), uso crnico de
medicamentos e sinais clnicos de deficincias nutricionais (alteraes na pele, fraturas ou dor
ssea, alteraes no tecido oral).

Pgina 41 de Geriatria

Miniavaliao Nutricional MNA Verso Reduzida


Completar a avaliao, preenchendo as caixas com os nmeros adequados. Some os nmeros
para obter o escore final de triagem. Se o clculo do IMC no for possvel, substituir a questo F1
pela F2. No preencha a questo F2 se a questo F1 j tiver sido completada.
F2 - Circunferncia da Panturrilha (CP) em cm
0 = CP menor que 31
3 = CP maior ou igual a 31
Escore de Triagem (mximo. 14 pontos)
12-14 pontos: estado nutricional normal
8-11 pontos: sob risco de desnutrio
0-7 pontos: desnutrido
A - Nos ltimos trs meses houve diminuio da ingesta alimentar devido a perda de
apetite, problemas digestivos ou dificuldade para mastigar ou deglutir?
0 = diminuio severa da ingesta
1 = diminuio moderada da ingesta
2 = sem diminuio da ingesta
B - Perda de peso nos ltimos 3 meses
0 = superior a trs quilos
1 = no sabe informar
2 = entre um e trs quilos
3 = sem perda de peso
C - Mobilidade
0 = restrito ao leito ou cadeira de rodas
1 = deambula mas no capaz de sair de casa
2 = normal
D - Passou por algum estresse psicololgico ou doena aguda nos ltimos trs meses?
0 = sim 2 = no
E - Problemas neuropsicolgicos
0 = demncia ou depresso graves
1 = demncia leve
2 = sem problemas psicolgicos
F1 - ndice de Massa Corporal (IMC = peso [kg] / estatura [m2])
0 = IMC < 19
1 = 19 IMC < 21
2 = 21 IMC < 23
3 = IMC 23
Triagem
Sobrenome: Nome:
Sexo: Idade: Peso, kg: Altura, cm: Data:
Para uma avaliao mais detalhada, preencha a verso completa no MAN, que est
disponvel no www.mna-elderly.com
bom ressaltar que um idoso gordinho ou obeso nem sempre tenha um estado nutricional favorvel,
assim como um idoso magrinho nem sempre tenha um estado nutricional desfavorvel.
- Avaliao do Estado Nutricional:
A desnutrio proteico-calrica comum, mas tem varivel prevalncia de 1 a 15% em pacientes da
comunidade, maior (25 a 65%) em pacientes institucionalizados sem doenas agudas e em pacientes
internados (35 a 65%).

Pgina 42 de Geriatria

- Idosos com maior risco de desnutrio:


Usurios de polifarmcia e portadores de polipatologias;
Isolamento social;
Dificuldades socioeconmicas;
Comprometimento da mobilidade;
Perdas sensoriais;
Alteraes cognitivas.
- Situaes Especiais:
Equaes para clculo da estimativa de peso:
Em alguns casos a medida do peso do idoso fica dificultada ou prejudicada, sendo necessrio a
utilizao de outros dados que possam dar uma estimativas do peso. Para isto tem sido
recomendado a utilizao de clculos que consideram a Altura do Joelho (AJ) e a Circunferncia do
Brao (CB).
Sexo Feminino:
Branco 19 a 60 anos (AJ x 1,01) + (CB x 2,81) - 66,04
> 60 anos
Negro

(AJ x 1,09) + (CB x 2,68) - 65,51

No necessrio
decorar.

19 a 60 anos (AJ x 1,24) + (CB x 2,97) - 82,48


> 60 anos

(AJ x 1,50) + (CB x 2,58) - 84,22


Professora disse que
s para saber que
existe.

Sexo Masculino:
Branco 19 a 60 anos (AJ x 1,19) + (CB x 3,21) - 86,82
> 60 anos
Negro

(AJ x 1,10) + (CB x 3,07) - 75,81

19 a 60 anos (AJ x 1,09) + (CB x 3,14) - 83,72


> 60 anos

(AJ x 0,44) + (CB x 2,86) - 39,21

Equaes para clculo da estimativa de altura:


Da mesma forma, existe um clculo para estimativa da altura.
Sexo Feminino:
Branco

19 a 60 anos 70,25 + (1,87 x AJ) - (0,06 x idade)


> 60 anos

Negro

Sexo Masculino:

19 a 60 anos 68,10 + (1,86 x AJ) - (0,06 x idade)


> 60 anos

Branco

75 + (1,91 x AJ) - (0,17 x idade)

19 a 60 anos 71,85 + (1,88 x AJ)


> 60 anos

Negro

58,72 + (1,96 x AJ)

59,01 + (2,08 x AJ)

19 a 60 anos 73,42 + (1,79 x AJ)


> 60 anos

95,79 + (1,37 x AJ)

Gravidade da perda de peso em relao ao tempo:


A perda de peso involuntria constitui uma importante informao para avaliar a gravidade do
problema de sade, uma vez que existe uma elevada correlao com a mortalidade. Para
determinar a variao de peso, pode ser utilizada a seguinte frmula:
Perda de peso (%) = (peso usual peso atual) x 100
peso usual
A variao obtida indica a significncia da reduo de peso em relao ao tempo: (Importante!)
Tempo
Primeira semana

Perda Moderada de Peso (%) Perda Grave de Peso (%)


1a2

>2

>5

3 meses

7a5

> 7,5

6 meses

10

> 10

1 ms

Define-se emagrecimento quando houver Perda de 5% do peso em 30 dias ou 10% em 180 dias ou
IMC < 21.

Pgina 43 de Geriatria

- Necessidade Hdrica:
O contedo de gua corporal diminui com o envelhecimento, nesse sentido, a desidratao pode ser um
problema srio em idosos. Ela est associada ao maior risco de quedas, infeces do trato urinrio,
doenas dentrias, distrbios bronco-pulmonares, litase renal, constipao e funo cognitiva
prejudicada.
Com o envelhecimento a deteco de falta de gua corporal e a percepo da sede ficam prejudicadas.
Pouca gua significa menor quantidade de sangue, de oxignio e de sais minerais na circulao, o que
particularmente perigoso nos idosos. Idosos desidratam-se facilmente no apenas porque possuem
reserva hdrica menor, mas tambm porque percebem menos a falta de gua em seu corpo.
Para a desidratao ser grave, no preciso ocorrer grandes perdas, como nas diarrias, vmitos ou
exposio intensa ao sol. Mesmo que o idoso seja saudvel, fica prejudicado o desempenho das reaes
qumicas e funes de todo o seu organismo.
Necessidades Dirias de gua:
Adultos (baseado no peso ideal para
altura e idade com variao de 20%)

Idade

Necessidade de
gua em mL/kg/Dia

Jovem ativo

13 a 33 anos

40

Maioria dos adultos

18 a 55 anos

35

Idosos

55 a 75 anos

30

Idosos

> 75 anos

25

- Nutrio e Envelhecimento:
Circunferncia da Panturrilha (CP):
A circunferncia da panturrilha a medida mais sensvel de massa muscular para pessoas idosas.
Indica modificaes da massa livre de gordura que se produzem com o envelhecimento e a
diminuio de atividade fsica. A tomada desta medida feita em posio supina, joelho dobrado
em ngulo de 90o, calcanhar apoiado na cama ou cadeira, medindo a maior circunferncia com
fita mtrica.
> 31 cm => eutrofia
< 31 cm => marcador de desnutrio
A CP quando < 31cm associa-se com a incapacidade funcional, risco de quedas e sarcopenia,
devendo-se investigar desnutrio neste paciente.
Sarcopenia: condio na qual a fora muscular insuficiente para realizar as tarefas
normais associadas a um estilo de vida independente. a perda involuntria de massa com
decrscimo da fora e resistncia muscular, associa-se com a perda de independncia.
Bioqumicos:
Os exames bioqumicos mais comumente utilizados para a avaliao nutricional do idoso so:
Hematcrito
Hemoglobina
Contagem Total de Linfcitos
Glicemia
Albumina

Triglicrides
Eletroforese de Protenas
Colesterol Total e Fraes
Provas Funcionais Renais

Ateno essencial na interpretao desses exames, pois, apesar de detectar problemas


nutricionais precocemente e identificar estgios de distrbios nutricional, os indicadores
bioqumicos podem ter sido influenciados por enfermidades, uso de drogas ou estresse, condies
estas bastante freqentes no indivduo idoso.
Parmetros de interpretao da albumina e contagem total de linfcitos:
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Parmetros de interpretao da albumina e contagem total de linfcitos:


Classificao Albumina (g/dL)

Contagem total linfcitos (mm)

Valor normal

3,5 5,0

> 1800

Desnutrio leve

2,8 3,5

1200 1800

Desnutrio moderada

2,1 2,7

800 1199

< 2,1

< 800

Desnutrio grave

Uma albumina < que 2,8g/dL e Linfcitos < 1200mm3 caracteriza que o idoso tem um risco
nutricional elevado. Estaremos diante de uma desnutrio grave quando a albumina
< 2,1g/dL e linfcitos < 800mm3. Geralmente a medida de linfcitos no muito valorizada
na anlise do hemograma, mas uma linfopenia acentuada leva suspeita de um idoso
desnutrido.
Parmetros de interpretao de colesterol total:
Em um adulto normal, a diminuio do colesterol total sempre vista com bons olhos, mas
no idoso a diminuio do colesterol motivo de alerta, pois pode ser um bom parmetro
para que existe um bom controle do colesterol total ou indcio de uma desnutrio. Sendo
assim, foram definidos alguns limites para os idosos:
< 160 mg/dL => limtrofe
< 130 mg/dL => marcador de desnutrio
A combinao de Hipoalbuminemia e Hipocolesterolemia so preditores precoces da Mortalidade
de idosos. Tambm pode significar:
Sinais de uma nutrio deficiente
Reao de fase aguda mediada por citocinas na inflamao aguda ou crnica.
Mortalidade dentro de 1 ano
Indicadores de fragilidade
Determinantes Biolgicas
Investigao Adicional
Conseqncias Clnicas dos Distrbios Nutricionais:
Sobrepeso e Obesidade:
Hipertenso Arterial
Diabetes Mellitus
Osteoartrite
Coronariopatias
Sndrome Metablica
Prejuzo para a capacidade
funcional

Baixo Peso e Desnutrio:


Maior Risco de Infeces
Baixa Capacidade de Cicatrizao
Menor Resposta s Teraputicas
Cirrgica e Medicamentosas
Maior Tempo e Custo de
Hospitalizao
Prejuzo para a capacidade funcional

As deficincias vitamnicas no devem ser combatidas com polivitamnicos. O mdico deve saber
qual a real deficincia para realizar o combate efetivo na vitamina que est deficiente.
Alguns nutrientes tm suas recomendaes modificadas de acordo com a idade em razo das
mudanas fisiolgicas observadas com o envelhecimento. As necessidades das vitaminas D, C, B12
e folato aumentam com a idade, assim como as de clcio.
Outros nutrientes como ferro tem seu requerimento reduzido nas mulheres como reflexo da
ausncia da menstruao. consenso que uma dieta que contenha todos os grupos de alimentos
em quantidades suficientes garante uma ingesto adequada de micronutrientes.
Medicamentos:
Alguns medicamentos esto associados a anorexia e desnutrio, outros esto associados a ganho
de peso. Como o idoso geralmente polimedicado, estes problemas so mais frequentes.

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Associados com anorexia e desnutrio:


Fluoxetina
Digoxina
Teofilina
Antagonistas de H2 (Ranitidina,
Cimetidina)

Estimulam o apetite e levam ao ganho de peso:


Antipsicticos (Risperidona, Planzapina)
Drogas antidepressivas (Amitriptilina,
Paroxetina)
Anticonvulsivante (cido Valprico)

Mecanismos do Comprometimento Nutricional:


Drogas que causam sonolncia, nusea, tontura, ataxia, confuso, cefalia, fraqueza, tremor
ou neuropatia perifrica, interferem na capacidade ou no desejo de se alimentar. Algumas
drogas podem afetar o sentido gustativo e olfatrio, principalmente as drogas
anticolinrgicas, refletindo em xerostomia (boca seca) que afeta o padro de ingesto de
nutrientes.
- Dietticos:
Frente a qualidade dos alimentos:
quem compra / o que compra;
quem prepara / o que prepara.
Frente a ingesto oral:
alimentos consumidos:
quantidade, consistncia; freqncia, horrios ; preferncias.
capacidade fsica para se alimentar sozinho.
tempo gasto para realizar as refeies.
reduo ou distoro do sentido gustativo e olfatrio.
dificuldade de ingesto (disfagia, recusa parcial ou total, problemas gastrointestinais).
- Interveno Nutricional:
A interveno nutricional do idoso deve ser adaptada proporcionando uma dieta saudvel, otimizando o
padro de ingesto de nutrientes de acordo com as alteraes das necessidades nutricionais de idosos
saudveis. A via oral deve ser sempre estimulada. Nos idosos mais debilitados a via enteral pode ser
implementada.
Via Oral Exclusiva
Via Oral Suplementada
Via Oral Espessada
Via Oral + Via Enteral
Via Enteral Exclusiva
- Avaliao do Cuidado Nutricional:
Monitorizao da ingesto alimentar e de fluidos;
Avaliao da ingesta atual frente s metas estabelecidas;
Avaliao da adeso ao plano diettico proposto;
Monitorizao Bioqumica;
Monitorizao Antropomtrica;
Monitorizao Clnica.

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Aula 15/04/2015
quinta-feira, 16 de abril de 2015
08:33

Geriatria - ...

- DOENA DE ALZHEIMER
Atualmente a sociedade vem
passando por um aumento da
expectativa de vida, refletindo no
crescimento do nmero de
idosos. Isto nos traz dois fatos
totalmente antagnicos, o
prolongar a durao da vida das
pessoas e os mltiplos problemas
mdicos, sociais e econmicos
derivados desta maior
expectativa de vida. Associado a
isso aparecem as insuficincias
cognitivas (demncias).

O aumento da
Expectativa de Vida

Crescimento do n de
idosos

Mltiplos problemas
Prolongar a durao da
vida das pessoas

mdicos, sociais e
econmicos

Insuficincias Cognitivas: DEMNCIAS

- Definio:
Sndrome clnica adquirida, caracterizada por prejuzo progressivo das habilidades cognitivas, severo o
suficiente para interferir nas atividades sociais e ocupacionais habituais do indivduo. Temos as
demncias quando os dficits de memrias comeam a interferir nas atividades dirias da pessoa.
- Insuficincias Cognitivas:
O maior fator de risco isolado para insuficincias cognitivas a IDADE, comeando a ficar mais evidente
a partir dos 65 anos, mas a partir dos 85 anos idade verifica-se em quase 40% dos idosos.
A demncia tem o ESQUECIMENTO como seu principal sintoma, inicialmente na memria recente.
Ressalte-se que apesar do esquecimento ser o principal sintoma, no diagnstico de demncia no
necessrio ter este sintoma, basta que o idoso apresente dficit nas atividades sociais para o diagnstico
de demncia. A DOENA DE ALZHEIMER a principal causa de demncia irreversvel, lembrando que
alm desta existem outras formas de demncia (Corpsculo de Levy, Demncia Fronto-Temporal, etc.).
IDADE: Maior fator de risco
ESQUECIMENTO: Principal sintoma
DOENA DE ALZHEIMER: Sua forma mais comum
Causas Irreversveis de Demncia:
Causas Reversveis de Demncia:
Doena de Alzheimer (DA) - 50 a 60%
D = Drogas, Delirium
Demncia dos corpsculos de Lewy
E = Emocional
Demncia frontotemporal (Pick)
M = Distrbios Metablicos
Demncias subcorticais (d. Parkinson)
E = Distrbios endcrinos
Vascular (mltiplos infartos) - 10 a 20 %
N = Distrbios Nutricionais
Demncia mista (DA + vascular) 10 a 20%c
T = Tumores, TCE
I = Distrbios Infecciosos
A = lcool
- Prevalncia das Demncias Irreversveis:
As demncias irreversveis acometem 7,1% - populao
geral, dentre estes casos temos a seguinte distribuio:
53% - Doena de Alzheimer
14% - Demncia Mista
17% - Demncia Vascular
16% - Outras demncias

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A doena de Alzheimer foi diagnosticada pela primeira em 1907 pelo psiquiatra alemo Dr. Alis
Alzheimer (AA) em uma paciente do sexo feminino, chamada August D (AD), com 51 anos de idade. Este
medico comeou a observar comportamentos esquisitos nesta paciente, foram realizadas algumas
perguntas para esta paciente com respostas no pertinentes no incluindo apenas o dficit de memria:
AA: Como a senhora se chama?
AD: Auguste.
AA: Quando nasceu?
AD: Em 1800
AA: Em que ano nasceu?
AD: Neste ano, no, no ano passado.
AA: Quando nasceu?
AD: Em 1800no sei.
AA: O que lhe perguntei?
AD: Ah, sim, Auguste
- Queixas e Relatos:
"No me lembro onde deixei..."
"Eu vivo me esquecendo..."
"Doutor, facilmente esqueo dos nmeros de telefone e de pagar contas.
"Doutor, minha me esqueceu meu aniversrio...Doutor, meu pai se perdeu..."
O esquecimento espordico comum a qualquer indivduo, o que vai direcionar o pensamento para
demncia a frequncia com que este esquecimento se repete e suas repercusses.
"Um pai chamar o filho, frequentemente, por outro nome."
"Uma me acusar a filha de ter roubado a carteira dela."
"O av se despir na frente dos colegas do neto."
Nenhum desses exemplos indito entre os familiares de pacientes com doena de Alzheimer.
- Prevalncia:
Sabe-se que a Doena de Alzheimer (DA) aumenta com o envelhecimento. No Brasil, a taxa estimada de
DA foi de 7,7 por 1000 pessoas-ano em indivduos com mais de 65 anos;
- Fatores de Risco:
Embora no se conheam as reais causas e
to pouco o tratamento efetivo, alguns
estudos sobre DA tem demonstrado alguns
fatores de risco:
Conhecidos:
Idade (fator de risco isolado)
Gentica (apenas aqueles com
alelo 4 da APO-E - cromossoma
19, PPA - cromossoma 21)
Sndrome de Down
Histria Familiar
Possveis:
Traumatismo craniano;
Doena Vascular (diminui a
vascularizao, aumenta a rea
de necrose)
- Fatores Protetores Possveis: (ainda em estudos)
Alta escolaridade;
Antiinflamatrios;
Estrgenos.

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- Alteraes funcionais do envelhecimento cerebral:


Algumas alteraes so identificadas no envelhecimento cerebral, dentre as conhecidas temos:
Acetilcolina
Receptores colinrgicos
Serotonina e catecolaminas
Lentificao da conduo nervosa
Devido a reduo destes neurotransmissores, o tratamento inicial e ambulatorial a administrao de
Rivastigmina, Inibidor da enzima anticolinesterase, e drogas que venham a melhorar a quantidade
destes neurotransmissores.
- Fisiopatologia:
A doena de Alzheimer caracterizada pela perda de neurnios e sinapses no crtex cerebral e em
determinadas reas subcorticais. Esta perda provoca a atrofia das reas afetadas, incluindo degenerao
no lobo temporal, no lobo parietal e em partes do lobo frontal e do giro do cngulo. A degenerao
ocorre tambm nos ncleos do tronco cerebral, como o cerleo.
Basicamente so observados ao microscpio duas alteraes que resultam em diminuio da densidade
sinptica e morte neuronal:
1. Formao de placas senis extracelulares contendo protena amilide (amyloid cascade), as placas senis so formadas entre um
axnio e outro, interferindo na conduo do estmulo nervoso.

2. Emaranhados neurofibrilares intracelulares contendo protena tau


hiperfosforilada (tau and tangle).

- Estgios da DA:
A evoluo mdia da DA em 10 anos, este perodo dividido em Estgios:
Estgio Leve: dura cerca de 2 a 3 anos. O paciente apresenta prejuzo de memria recente e de
aprendizado; memria remota levemente prejudicada. Desorientao, perda de habilidade visuoespacial. Anomia, dificuldade em gerao de listas de palavras, Erros de clculo, Irritabilidade;
Indiferena e Sintomas depressivos. O MEEM inclui a pesquisa de todas estas alteraes. Os
familiares percebem pequenas mudanas no comportamento do paciente.
No estgio inicial o paciente tem dificuldade em:
Recordar onde colocou objetos;
Percorrer novos trajetos;
Recordar o nome das pessoas a quem foi apresentado recentemente;
Tirar proveito do que planejar (ex: realizar pequenos consertos).
Estgio Moderado: dura de 2 a 10 anos. O paciente apresenta prejuzo mais severo de memria
recente e remota. Os familiares voltam afirmando que o paciente apresenta quadros de
Desorientao, Afasia / agnosia / apraxia. Dificuldade mais severa de aprendizado e de realizao
de tarefas complexas. Alterao do julgamento, planejamento, abstrao. Perda funcional
(atividades instrumentais / bsicas). Sintomas psicolgicos e comportamentais.
No estgio moderado o paciente tem dificuldade em:
Escolher roupas
Lembrar o nome de familiares prximos
Mas pode realizar as AVDS
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Mas pode realizar as AVDS


No entanto, com a progresso da fase:
No lembra o nome dos filhos e cnjuge
No consegue tomar banho ou vestir-se sem ajuda
Estgio Grave: dura cerca de 6 a 12 anos. Existe um grave comprometimento de todas as funes
cognitivas, com incapacidade total para atividades da vida diria, Mutismo, Imobilidade e
Complicaes clnicas.
No estgio avanado o paciente apresenta:
Vocabulrio restrito at a perda da capacidade de expresso;
Esta incontinente;
No se alimenta s, ou necessita de sondas;
Eventualmente perde a capacidade de deambular e, at mesmo, sentar.
Na evoluo da DA o paciente comea esquecendo o nome do filho ou de pessoa bem prxima, com
algumas pequenas mudanas no comportamento, no estgio mais avanado termina esquecendo de si
mesmo, se olha no espelho e no reconhece quem .
- Sntese dos critrios NINCDS - ADRDA:
DA provvel: demncia estabelecida por exame clnico e documentada por teste objetivos; com
piora progressiva, incio entre os 40 e 90 anos de idade e ausncia de transtornos ou outra doena
cerebral que possa causar os dficits progressivos de memria e cognio.
DA improvvel ou incerta: quando se tem um dficit de memria isolado, ou o paciente tem
outras comorbidades que justificam o quadro.
DA possvel: presena de transtornos sistmicos ou outra doena cerebral que possa causar os
dficits progressivos de memria e cognio, mas no considerada como causa da sndrome
demencial presente.
DA definitiva: so critrios para provvel DA e evidncia histopatolgica obtida de bipsia ou
necrpsia.
- Sintomas no cognitivos:
1. Depresso (15-21%);
2. Sintomas psicticos:
Delrio (28-46%) roubo, envenenamento, infidelidade
Alucinaes (17-34%) auditivas e visuais
3. Agressividade fsica (11-51%);
4. Agressividade verbal (10-56%);
5. Incontinncia urinria(26-40%);
6. Transtornos do sono (41,8%);
7. Transtornos da conduta alimentar (84,7%);
8. Modificaes do estado de nimo:
Apatia (72%)
Agitao (60%)
Irritabilidade (42%)
Desinibio (36%) - tira a roupa na frente das pessoas
Euforia (38%)
9. Incapacidade funcional progressiva.
- Diagnstico:
Histria paciente, familiar e cuidador
Exame fsico detalhado para descartar outras possibilidades.
Exames complementares: (para descartar demncias reversveis)
Laboratoriais: hemograma, U, C, Na, K, Ca, funo tireoideana e heptica, VDRL, anti-HIV,
vitamina B12 e cido flico.
Imagem: TC ou ressonncia de crnio, SPECT, PET
Opcionais: EEG, LCR

Pgina 50 de Geriatria

Anamnese com o paciente e com o familiar:


Especificar sintomas, modo de incio, durao e evoluo
Avaliar comprometimento funcional (AVD/ AIVD)
Investigar fatores de risco, antecedentes e histria familiar
Investigar sintomas depressivos; excluir delirium (descartar este quadro)
Listar drogas
Avaliao Cognitiva Breve: (rastreio)
1. Mini Exame do Estado Mental (MEEM)
pontos de corte (escolaridade): 18 (analf) / 21 (1-3a) / 24 (4-7a) / 26 (> 8a)
2. Teste de fluncia verbal
escore: NL > ou = 13 nomes em um minuto
> 9 nomes para escolaridade < 8 anos
3. Teste do relgio
4. Avaliao neuropsicolgica => Dvidas diagnsticas/ Acompanhamento
- Neuroimagem:
1. TC de Crnio e RNM encfalo: verifica-se Atrofia na regio do lobo temporal
2. Neuroimagem Funcional: avaliao de fluxo sanguneo e de metabolismo de glicose
SPECT (TC por emisso de fton nico)
Diminuio do fluxo nas regies frontal e tmporo-parietais
Menor utilidade diagnstica- pouco sensvel
Pet (TC por emisso de prtons)
Anlise do metabolismo cerebral
Melhor resoluo e sensibilidade
Alto custo centros de pesquisa
Obs.: as reas da cognio acometidas so: hipocampo, crtex, sistema lmbico, etc.

- Tratamento:
No existe cura para a doena de Alzheimer. Existem diversos tratamentos que proporcionam alvio
relativo dos sintomas, embora sejam de natureza paliativa. Os tratamentos atuais podem ser divididos
em farmacolgicos, psicossociais e a nvel de cuidados de sade.
Bases atuais do tratamento farmacolgico:
Dois sistemas principais de neurotransmissores foram estudados em relao a estratgias
teraputicas na DA:
1. Acetilcolina => uso dos anti-colinestersicos;
2. Glutamato => uso da memantina (usado na fase mais avanada)
Acetilcolina uso dos anticolinestersicos:
Anticolinestersicos:
Eficcia dose-dependente
Perodo mnimo de tratamento 6 meses
Monitorizao dos sintomas pr e ps tratamento
Exemplos:
Tacrina - desuso
Donepezil: 5 a 10mg/d dose nica noturna (no dose dependente).
Rivastigmina: 3 a 12mg/d duas doses dirias (dose dependente).
Galantamina: 8 a 24mg/d duas doses dirias ou dose nica diria na forma de
liberao prolongada.
Pgina 51 de Geriatria

liberao prolongada.
Efeitos Colaterais:
Gastrintestinais: nuseas, vmitos, diarria
Cardiovasculares: bradiarritmias, sncope
Centrais: tontura, cefalia, agitao, insnia
Glutamato: Principal neurotransmissor excitatrio cerebral e causador de morte neuronal.
Uso da memantina tem ao neuroprotetora desta neurotoxidade.
Exemplo:
Memantina (Alois): um antagonista de receptor NMDA (glutamato)
Dose: 5 a 20mg/d duas doses diria (no dose dependente)
Bases do tratamento sintomtico:
Sintomas psicolgicos e comportamentais (Medidas no farmacolgicas):
Aumentar superviso
Sinais e direes (melhorar orientao tempo/espao)
Rotina de horrios para higiene e banheiro
Modificaes ambientais (aumentar segurana)
Dar ateno ao cuidador
Sintomas psicolgicos e comportamentais (Medidas farmacolgicas):
Usar sempre baixas doses
Tentar antes no-neurolpticos e no-benzodiazepnicos
Evitar mltiplas medicaes
Reavaliao freqente de necessidade e dose
Efeitos colaterais: sedao, hipotenso postural, parkinsonismo, piora do dficit
cognitivo.
Anticolinestersicos:
Antidepressivos:
Sertralina 50-200mg/d
Paroxetina 10- 40mg/d
Citalopram 10-40mg/d
Trazodona 100-400mg/d
Fluoxetina 10-80mg/d (ltima opo, diminui o apetite, peso, contribui para
falha da memria)
Neurolpticos:
Tpicos:
Haloperidol 0,25- 3mg/d
Tioridazina 10-75mg/d
Periciazina 3- 25mg/d

Atpicos:
Risperidona 0,25- 2mg/d
Olanzapina 2,5 10mg/d
Quetiapina 12,5-100mg/d

Anticonvulsivantes:
Carbamazepina 200- 1200mg/d
cido Valprico 250 -3000mg/d
Ansiolticos:
Bupropiona 5-20mg/d
Benzodiazepnicos: deve ser utilizado em ltima opo, avaliando risco benefcio.
Outros: no tem comprovao
Vitamina E
Ginkgo biloba (no mais utilizado, pode ter alguma atuao em crises
vertiginosas)
Estrgeno
Anti-inflamatrio
- Fatores Relacionados: genticos e Ambientais
IDADE?
SEXO?
ESCOLARIDADE?
GENTICA ( forma familiar mais rara!)
OUTROS FATORES?
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OUTROS FATORES?
- Como Identificar?
Marcadores de declnio: => investigar
A dificuldade de memria interfere no dia-a-dia?
Com que velocidade os sintomas progridem?
H evidncia de alterao em outras reas?
H relao com a introduo de alguma medicao?
Evidncia de abuso de lcool ou depresso?
O acompanhante concorda com as queixas?
Mudou de funo no trabalho (a aposentadoria pode contar como perda e o idoso iniciar
um quadro de demncia)
Parou de dirigir
Parou de trabalhar
Abandonou atividades social ou comunitria
Parou de controlar as prprias finanas
Deixou de sair sozinho
Perdeu habilidades...
Manifestaes clnicas: 3 Fases da doena
Fase inicial:
PERDA DA MEMRIA
O esquecimento o primeiro domnio cognitivo a ser afetado
Esquece mais eventos recentes
Repete as mesmas perguntas ou conta as mesmas histrias
Dificuldade para um novo aprendizado
DIFICULDADES...
Tarefas simples: vazamento de gs, a lentido no aprendizado
Atividades de lazer, como jogo de cartas e leitura de livros
Tendncia a irritabilidade, depresso e apatia.
Finanas e outras tarefas que exijam concentrao (AIVD). Pode ser sinal????
Fase moderada:
Nesta fase, no realiza tarefas ainda mais simples como:
Escolher roupas adequadas, fazer seu prato, trocar-se, tomar banho ou usar o vaso
sanitrio (ABVD)
Surgem sinais de comprometimento da linguagem, delrios, ideias de roubo,
perseguio e alucinaes auditivas
Tornam-se mais agitados e agressivos, podendo andar freneticamente de um lado a
outro e agredir pessoas queridas
Alterao do sono - fator comum.
Fase avanada:
Dependncia total para atividades bsicas - ABVD
=> deteriorao da linguagem caminha at sua perda completa => incontinncia
urinria e fecal,
=> perda da capacidade de andar e sentar-se e o esquecimento total de conhecidos,
de lugares
Esquece sua prpria imagem, so os sinais derradeiros.
- Como Prevenir?
Algumas atitudes e comportamentos podem evitar, prevenir ou adiar a progresso da Doena de
Alzheimer.
Atividade intelectual (no vacina)
Manter boa circulao cerebral: DM, HAS, dislipidemia, distrbios metablicos, perdas, etc
Atividade fsica
Tratar depresso
Evitar alcoolismo e tabagismo
Reposies (oligoelementos????...)

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Reposies (oligoelementos????...)
Farmacoterapia...
Suporte familiar e social ???????????
- Como Conviver com a DA?
O cuidar que no se esquece - O olhar geritrico sobre este desafio
Conviver com o doente com Alzheimer , acima de tudo, exercer a prtica de um eterno cuidar.
- Como Cuidar?
Equipe-idoso-famlia-cuidador
SOCIEDADE

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Aula 22/04/2015
quinta-feira, 23 de abril de 2015
06:28

Geriatria - ...

- DEMNCIAS IRREVERSVEIS
As demncias irreversveis tambm so conhecidas por degenerativas e progressivas, que pioram com o
passar do tempo. O diagnstico diferencial deve, primeiramente, identificar os quadros potencialmente
reversveis, de etiologias diversas, tais como alteraes metablicas, intoxicaes, infeces, deficincias
nutricionais etc.
Sabe-se que o diagnstico definitivo da maioria das sndromes demenciais depende do exame
neuropatolgico. Entretanto, uma avaliao clnica cuidadosa incluindo anamnese detalhada, exames
fsico e neurolgico, associado a determinaes bioqumicas e de neuroimagem, podem possibilitar
maior acurcia no diagnstico diferencial.
- Demncia Frontotemporal (DFT):
A demncia Frontotemporal (Doena de Pick) uma sndrome neuropsicolgica marcada por disfuno
dos lobos frontais e temporais, geralmente associada atrofia dessas estruturas, e relativa preservao
das regies cerebrais posteriores.
A DFT tem incio seletivo nos lobos frontais e temporais anteriores e os pacientes nos estgios iniciais da
doena mostram discreto comprometimento da memria episdica, mas exibem importantes alteraes
comportamentais. uma demncia caracterizada por mudana de personalidade, distrbios na
conduta social, desinibio, impulsividade, etc. (histria do velhinho atrevido e enxerido). A pessoa
comea a ficar inconveniente.
As funes instrumentais relacionadas percepo, habilidades espaciais, praxias e memria esto
intactas ou pouco prejudicadas. Podem estar comprometidas em fases mais avanadas da DFT.
Os testes neuropsicolgicos de rastreamento, como o MEEM, podem estar normal no incio da doena,
alterando-se com a evoluo.
A DFT uma doena incomum causada por excesso de protena tau nos neurnios conhecidos como
corpos de Pick. Ressalte que a presena do corpsculo de Pick no patognomnico de DFT.
O acometimento do lobo frontal e/ou lobo temporal danifica a capacidade de raciocnio, expresso de
linguagem e auto-controle. semelhante a doena de Alzheimer, mas na DFT os sintomas
comportamentais aparecem muito antes da perda de memria comeando por volta dos 40-60 anos.
- Caractersticas Diagnsticas:
Incio insidioso e progresso gradual
Declnio precoce da conduta social interpessoal
Comprometimento precoce na regulao da conduta pessoal
Embotamento afetivo precoce
Perda precoce do Insight
Distrbio Comportamental: comea a observar comportamentos diferentes e que no fazi
anteriormente.
Descuido na higiene pessoal e nos cuidados de beleza
Rigidez mental e inflexibilidade
Distrao e impersistncia (durante o MEEM se houver alguma distrao o paciente pode
comear a errar nas respostas)
Hiperoralidade e mudanas nos hbitos alimentares
Perseverao e comportamento esterotipado
Comportamento de utilizao (o comportamento comea a ter caractersticas daquele
momento)
Caractersticas diagnsticas

Pgina 55 de Geriatria

Discurso e Linguagem:
Produo discursiva alterada
Falta de espontaneidade e economia do discurso
Presso de discurso
Discurso esterotipado
Ecolalia
Perseverao (persiste em gestos ou palavras depois do desaparecimento daquilo que o
motivou)
Mutismo (nas fases mais avanadas)
Sinais Fsicos:
Reflexos primitivos (Sinal de Babinski)
Incontinncia
Acinesia, rigidez e tremor (assemelhando a sndrome parkisoniana)
Presso arterial baixa e instvel
Investigao / Neuropsicologia:
Prejuzo significativo nas tarefas relacionadas aos lobos frontais
Ausncia de amnsia grave, afasia ou distrbio perceptuoespacial
Eletroencefalograma: EEG Normal, mesmo com clnica de demncia
Neuroimagem: Anormalidades (atrofia) predominantemente frontais e/ou temporais anteriores

- Perfil Neuro-Cognitivo da Demncia Frontotemporal (DFT)


Habilidades mais deficientes so a flexibilidade cognitiva e abstrao (tem dificuldade do teste do
desenho do relgio)
A ateno e a concentrao como a aquisio de memria, evocao tardia tambm esto
deficientes.
A habilidade verbal a ltima a ser comprometida, s chega ao mutismo em fases avanadas.
No apresenta amnsia primria
Vulnerabilidades e distratores
Prejuzo do Working Memory
- Diagnstico por Imagem:
O SPECT (TC p/Emisso de Fton nic) e PET (TC p/Emisso de Psitrons) para avaliao funcional mais
usado. Quando a DFT est presente mostra hipoperfuso frontal bilateral, que pode se apresentar em
outras patologias.
Na TC e RM as alteraes so menos consistentes, pois demonstram mais alteraes estruturais, como a
atrofia frontotemporal, visto em estgios avanados. Na RM, devido a atrofia cerebral, observa-se
aumentos do espao liqurico nos ventrculos laterais, na fissura anterior e corpos calosos menores.
- Diagnsticos Diferenciais:

Doena de Alzheimer
Degenerao Corticobasal
Glicose Subcortical Progressiva
Demncia dos Corpos de Lewy
Depresso
Esquizofrenia
Parafrenia

Transtorno Afetivo Bipolar


Alcoolismo
Demncia Vascular
Doena de Creutzfeld-Jacob
Neurolues, Doena de Lyme, NeuroAIDS
Meningiomas, Gliomas Frontais
Traumatismos Cranioenceflicos Frontotemporais

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- Diferenas Clnicas: (professor disse para decorar)


Demncia Frontotemporal:
Demncia de Alzheimer:
Alterao de Personalidade
Amnsia (esquecimento)
Isolamento Social
Desorientao Espacial (se perde perto de casa)
Reflexos Primitivos
Rigidez, Acinesia
EEG Normal
EEG Anormal (Lento)
Hipoperfuso Anterior
Hipoperfuso Posterior
Socialmente Inadequado
Socialmente Adequado
Produo Reduzida
Produo Irregular
Conversao (no investe)
Incompletas (palavras incompletas, sem sentido)
Ecolalia (repete frases)
Parafasias Verbais
Compreenso Varia
Compreenso Prejudicada
Repetio Varivel
Repetio Reduzida
Nomeao Varivel
Nomeao Prejudicada
Leitura Preservada
Erros Semnticos
Escrita Preservada
Escrita Prejudicada
Habilidade Espacial Preservada
Habilidades Alterada Precocemente
Memria Flutuante
Memria com grande alterao
- Demncia com Corpos de Lewy (DCL):
Quadro neuropsiqitrico complexo associado presena caracterstica de incluses
intracitoplasmticas em neurnios corticais e subcorticais, os Corpos de Lewy. O acometimento pode
ocorrer no Tronco Cerebral, Transio, Difuso e Cerebral. a segunda causa de demncia no idoso,
alguns livros falam que a terceira causa.
Doena neuropsiquitrica crnica progressiva, com sintomas Parkinsonianos associados ou no a
demncia.
A doena de Copos de Lewy Difusos (DCLD): Comum / Pura
Na DCL o comprometimento cognitivo frequente, onde manifestaes psiquitricas (psicose alucinaes) so mais encontradas. O quadro demencial evolutivo, inicialmente se observa as
alteraes psiquitricas e evoluo para quadro demencial associado. As sndrome de Parkinson
tambm podem estar presentes (15%), sendo mais marcantes nas fases tardias.
Quando o acometimento do tipo Cerebral, observa-se que uma demncia cortical progressiva sem
Parkinson.
A DCLD Comum a mais frequente na fase Senil.
A DCLD Pura no to frequente ocorrendo na fase Pr-Senil e normalmente associada a
sndrome Parkinsoniana.
- Aspectos Neuropatolgicos e Fisiopatolgicos:
Os CL so leses citoesquelticas / Incluses citoplasmticas, identificadas por imunohistoqumica
especficos (ps-morte) / Diagnstico: DP x DCL
Os CL ou Neuritos de Lewy so a caracterstica neuropatolgica da doena de Lewy, inclui: DP
idioptica e a DCL.
- Diagnstico Clnico:
O diagnstico clnico feito quando o declnio cognitivo flutuante, acompanhado por alucinaes
visuais (bem detalhadas) e sintomas extrapiramidais. O quadro demencial apresenta-se com rpido
incio e declnio progressivo, com dficits proeminentes na funo executiva, na resoluo de
problemas, na fluncia verbal e na performance audio-visual. As alucinaes visuais so os nicos
sintomas psicticos que diferenciam DCL de DA ou DV.
O quadro clnico pode apresentar:
Comprometimento cognitivo progressivo
Evoluo para demncia
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Evoluo para demncia


Presena de manifestaes no cognitivas
Manifestaes neurolgicas
Memria, linguagem e funes executivas e viso-espacial prejudicadas
Ateno, velocidade psicomotora e visuoespaciais, comprometidas
Flutuao do desempenho cognitivo (80%), nas fases mais avanadas.
Memria com prejuzo marcante e progressiva
Alucinaes Visuais recorrentes (80%)
Manifestaes Parkinsonianas Exp...
Quedas repetidas, sncopes, Perda dos sentidos
Delrios sistematizados (60%) / SIN CAPGRAS
Alucinaes Auditivas
Sensibilidade a Neurolpticos (neste tipo de demncia - DCL, os neurolpticos convencionais,
como Aloperidona, devem ser evitados, pois so anticolinrgicos, piorando as manifestaes,
exacerbando o quadro clnico da doena).
Transtorno do Humor / Depresso (15%)

- Diagnstico por Imagem:


Atrofia Frontal - TC / RM
Regio medial do lobo temporal pode ter algum comprometimento
SPECT para avaliao funcional, encontra-se Hipoperfuso frontal, lembrando que a Hipoperfuso
posterior mais encontrada na DA.
Mltiplos dficits vasculares pequenos
Exames no revelam diferenas ntidas - DA
Atrofia frontal X Parkinsonismo (PSP - DFT)
- Diagnstico Diferencial:
Demncia por Corpos de Lewy:
Alucinaes Visuais precoce e frequente (80%)
Delrios Complexos / Evolutivos
Depresso frequente (60%)
Parkinsonismo frequente (85%)
Mioclonia Presente (18%)
Quedas frequentes (25 a 50%)
Convulses raras
Ateno comprometimento Precoce
Linguagem / Evolutivo
Memria / Evolutivo
Praxia / Precoce
Espacial / Precoce acentuada
Flutuaes Cognitivas frequentes (80%)

Demncia de Alzheimer:
Alucinaes visuais (fases avanadas)
Delrios Simples
Depresso (20%)
Parkinsonismo (30%)
Mioclonia (10%)
Quedas frequentes
Convulses (30%)
Ateno / Evolutivo
Linguagem Precoce
Memria comprometida precoce
Praxia / Evolutivo
Espaciais / Cons - Leve
Flutuao Cognitiva (20%)

- Aspectos Epidemiolgicos:
A DCL responde por 15 a 20% das demncias senis. sub diagnosticada pois muitas vezes confundida
com DA / DP. Tem maior prevalncia no sexo masculino (2:1). Inicia entre 50 e 85 anos com durao de
1 a 20 anos.
- Tratamento Transtornos Psicolgicos e Comportamental:
Manifestaes:
Alucinaes
Delrios
Agitao

=>
=>
=>

Agressividade =>
=>
Ansiedade

Droga:
Risperidona
Clozapina
Olanzapina
Quetipina
Lorazepam
Cloxazolam
Buspriona
Carbamazepina
Valproato

- Tratamento Farmacolgico:
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- Tratamento Farmacolgico:
Agonista Colinrgico: IChEs...melhora memria e cognio, mas pode piorar sintomas
extrapiramidais (Levodopa / Agonista Dopaminrgico)
Antagonista Dopaminrgico: levodopa/ag. Dopaminrgico/seleginina...Melhora extrapiramidal...
Alucinaes...baixas doses/fracionamento
Antagonista Colinrgico: Antidepressivo Tricclica, pode melhorar o humor, mas pode piorar a
Ateno e Memria...uso preferencial dos SSRIs
Antagonista Dopaminrgico: (neurolptico), pode levar a delrio e alucinaes, a sintomas
Extrapiramidais e risco de sndrome neurolptica, uso neurolpticos atpicos.
- Medidas No Farmacolgicas:
Talvez seja o tratamento mais importante, consistindo em:
Aumentar superviso (paciente perde o discernimento do que perigoso ou no)
Sinais de direes (melhorar orientao Tempo/Espao)
Rotina de Horrios para higiene e banheiro
Modificaes ambientais (aumentar segurana)
Dar ateno ao cuidador
No mudar a arrumao nem mveis de casa (pode achar que no a prpria casa)
Deixar objetos de uso pessoal vista
Importante uma boa relao com cuidador
- Tratamento Transtornos Psicolgico e Comportamental:
Manifestao:
Depresso

Droga:
=> Nortriptilina
Fluoxetina
Ansiedade
=> Citalopram
Paroxetina
Venlafaxina
Distrbio do Sono => Zaleplom
Zompidem
Prometazina

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Aula 29/04/2015
quarta-feira, 29 de abril de 2015
21:30

Geriatria 29-04-2015

- INSTABILIDADE POSTURAL - Quedas no Idoso


A queda um deslocamento no intencional do corpo, para um nvel inferior posio inicial com
incapacidade de correo em tempo hbil, determinada por circunstncias multifatoriais
comprometendo a estabilidade.
Uma queda ocorre quando o centro de gravidade se move para fora da base de apoio e um esforo
ineficiente ou insuficiente feito para restaur-lo.
Sncope pode ser um evento fugaz
A instabilidade postural com a ocorrncia
de quedas uma caracterstica do processo
de envelhecimento e constitui desafio na
medicina geritrica. A elevada incidncia de
fraturas refora esta afirmativa, mas o
trauma apenas uma das seqelas da falta
de equilbrio: muitos idosos com quedas
convivem diariamente com o medo de cair,
limitando progressivamente suas
atividades.

Imobilidade

Instabilidade

Dependncia

Graves consequncias

Quedas

Maior temor da geriatria

Alm da elevada morbidade (secundria s fraturas, traumas, dor e incapacidades), h aumento


expressivo da mortalidade em idosos com quedas freqentes. Muitos episdios sem causas evidentes
so premonitrios de doenas agudas: a queda nestes casos se manifesta como sintoma prodrmico de
eventos agudos como pneumonia, infeco urinria e insuficincia cardaca. Da ser considerada como
um dos "gigantes da Geriatria", por ser manifestao atpica de doenas agudas ou estar relacionada s
comorbidades ou polifarmcia e iatrogenia.
O medo de cair frequente e pode desencadear o ciclo vicioso da imobilidade, levando a dependncia e
depresso do idoso.
- Epidemiologia:
32% em idosos entre 65 e 74 anos
35% em idosos entre 75 e 84 anos
51% em idosos com mais de 85 anos
50% em idosos institucionalizados
No Brasil, 30% dos idosos (> 60 anos) caem ao menos uma vez ao ano.
- Incidncia de Quedas de idosos na comunidade:
Nos idoso com 65 anos ou mais, cerca de 35-45% j tiveram pelo menos 1 queda no ltimo ano, destes
50% tero uma nova queda. Em idosos com 80 anos ou mais so cerca de 50% que tiveram pelo menos
1 queda no ltimo ano. Aqueles pacientes dependentes tm probabilidade de queda 14 vezes maior.
Destas quedas, cerca de 5% resultam em fraturas, 10% em ferimentos importantes necessitando
cuidados mdicos.
Incidncia bruta de fratura de colo de fmur em maiores de 70 anos:
Mulheres : 90,21/10.000
Homens : 25,46/10.000
Incidncia de quedas em idosos instituies
Hospitalizados: 20% caem durante a internao
Institucionalizados: Em mdia 1,5 quedas ao ano por leito
As quedas tm relao causal com 12% dos bitos em idosos. Destes, so 70% das mortes acidentais,
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As quedas tm relao causal com 12% dos bitos em idosos. Destes, so 70% das mortes acidentais,
em maiores de 75 anos. a 6 causa de bito em pacientes com mais de 65 anos. Nos hospitalizados por
quedas, o risco de morte de 15 a 50% no ano seguinte.
- Como reconhecer, como abordar?
Muitas vezes as quedas no so relatadas espontaneamente, devendo ser interrogadas na anamnese
geritrica. So diversas as causas, intrnsecas ou extrnsecas (ambientais), geralmente de etiologia
multifatorial, sobretudo nos muito idosos. O equilbrio postural depende do perfeito funcionamento e
da integrao do sistema nervoso central, do sistema sensorial, do estado hemodinmico e do sistema
osteoarticular. Dentro deste conceito, o "cair" pode ser a manifestao de problemas nestes sistemas
ou estar relacionado a fatores extrnsecos.
Sendo assim, necessrio reconhecer correta e adequadamente o que aconteceu ou o que est
acontecendo, para isto necessrio procurar informaes como:
Condies que predispuseram
Como ocorreu
Sinais e sintomas que antecederam
Existncia de comorbidades
Fraturas
A importncia do diagnstico identificar causas reversveis ou tratveis e indicar modalidade correta
de reabilitao para as causas no tratveis.
- Fatores de risco:
A Estabilidade depende:
Componentes sensoriais: Distrbios visuais, auditivos (no escuta algum tipo de alerta verbal)...
Componentes cognitivos: orientao tmporo-espacial, memria, capacidade de clculo,
capacidade de planejamento e deciso, linguagem, expresso e compreenso
Integrativos centrais: cerebelo sistema vestibular
Integrativos musculoesquelticos e articulares: Declnio de fora (tornozelos), o fator mais
presente no ambulatrio geritrico.
- Fatores de Risco Intrnsecos:
1) Diminuio da viso: reduo da percepo de distancia, viso perifrica e adaptao ao escuro.
2) Diminuio da audio: no ouve alarmes
3) Distrbios vestibulares: infeces ou cirurgias prvias.
4) Distrbios proprioceptivos: diminuio das informaes das bases de sustentao, por exemplo
nas neuropatias perifricas
5) Aumento do tempo de reao ao perigo.
6) Diminuio da sensibilidade dos barorreceptores (bloqueios, bradicardia, hipotenso, etc).
7) Distrbios musculoesquelticos.
8) Sedentarismo.
9) Deformidades nos ps.
- Fatores de Risco Extrnsecos:
1) Iluminao inadequada.
2) Superfcies escorregadias ou irregulares.
3) Tapetes soltos ou com dobras.
4) Degraus estreitos.
5) Obstculos no caminho: mveis baixos, fios e pequenos objetos.
6) Ausncia de corrimo em banheiros e corredores.
7) Prateleiras muito altas ou muito baixas.
8) Calados inadequados.
9) Roupas muito compridas.
10) Vias pblicas e privadas inadequadas.
- Quedas - Porque to importante preveni-las?
A preveno das quedas nos idosos muito importante porque trazem conseqncia como restries
na mobilidade ou leva a srias complicaes. O idoso que sofreu queda pode se tornar inseguro e
abandonar as atividades cotidianas comprometendo a convivncia, atividades de vida diria
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abandonar as atividades cotidianas comprometendo a convivncia, atividades de vida diria


(alimentao, higiene,vesturio) e atividades instrumentais de vida diria (maior grau de complexidade).
- Consequncias:
Fratura Femural:
90% fraturas resultam de quedas
50% no tero mesma funcionalidade
Mortalidade 5-10% ms
Homens: 1/3 morrem no 1 ano
Morte por infeco
Ferimentos
Trauma craniano
Hospitalizao
Incapacidade
Fratura (5 a 10%-fmur, punho e traumas cranianos)
Sndrome Ps-queda medos, etc.
Institucionalizao
Morte
A maior consequncia das quedas no idoso o Medo (Sndrome Ps-Queda), que traz diversas
outras consequncias, como depresso, isolamento e limitao, tudo pelo medo de cair
novamente.
- Fatores de Risco mais comuns em 16 estudos (anlise univariada):
Fator de Risco

Significante/ total OR-RR

Fraqueza Muscular

10/11

4.4

Histria de quedas (Medo de cair novamente)

12/13

3.0

Distrbio de marcha

10/12

2.9

Distrbio de Equilbrio

8/11

2.9

Uso de dispositivos auxiliares de marcha

8/8

2.6

Dficit Visual

6/12

2.5

Artrite

3/7

2.4

Impedimentos ADL

8/9

2.3

Depresso

3/6

2.2

Distrbio cognitivo

4/11

1.8

Idade > 80 anos

5/8

1.7

- Avaliao Multifatorial de um Idoso com Alto Risco de Quedas:


Hipotenso Postural
Acuidade Visual
Marcha e Equilbrio
Reavaliao Medicamentosa
Avaliao Funcionalidade
Avaliao Cognitiva
Hipotenso Ortosttica:
A Hipotenso Postural acomete entre 10-30% idosos da comunidade. definida como:
20mmHg PAS
ou
10mmHg PAD dentre 3min de ortostase
O mecanismo patolgico comum tende a ser mais intenso com:
Refeies ricas em calorias
Calor

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Calor
Perodo matinal
Abordagem da hipotenso ortosttica:
Verificar status da Hidratao
Drogas: -bloqueadores, -agonista central, diurticos, nitratos.
Meia elstica
Evitar descondicionamento fsico
Aumento ingesto Sdio (10g/dia), a ingesta de sal no deve ser excluda da dieta,
necessrio avaliar as condies de cada paciente.
Acuidade Visual:
Teste Snellen: um teste rpido e fcil de fazer
Abordagem da Viso no idoso:
Cuidados com as Lentes Bifocais
Luminosidade sem ofuscamento, mas em intensidade suficiente para
garantir a correta visualizao, especialmente nas escadas e
banheiros.
Avaliao oftalmolgica peridica

O paciente deve ler a menor linha possvel do teste de Snellen, enquanto o examinador oscila a
cabea a 01Hz ou mais. Uma piora da acuidade visual em comparao com a condio esttica em
pelo menos 03 linhas aponta perda da funo vestibular.
Marcha e Equilbrio:
Em alguns casos a causa do distrbio de marcha e do equilbrio no idoso pode ser diagnosticada
antes mesmo do idoso sentar-se na cadeira do consultrio, entretanto, outros casos no sero
diagnosticados nem mesmo aps extensa investigao.
O exame da marcha comea quando o paciente entra no consultrio e senta na cadeira, devendo
observar diretamente na consulta:
Levantar da cadeira
Anormalidade assimtricas
Necessidade de apoio de familiar
Uso de instrumentos de apoio. Ex: bengalas
Fraqueza muscular
Os testes de avaliao funcional da marcha mais utilizados so:
Timed Up & Go Test (Podsiadlo & Richardson, 1991)
Timed Get up and Go (MATHIAS et al., 1986)
O paciente deve levantar-se de uma cadeira sem o apoio dos
braos, deambular 3 metros (trajeto), girar 180, retornar
cadeira e sentar-se novamente. O tempo no qual o idoso realiza
essa tarefa cronometrado.
Tempo:
10 saudveis
11- 20 frgil
>20 anormal
Pacientes que conseguem realizar o teste sem se desequilibrar e com um tempo < 10", ainda que
apresentem um distrbio de marcha, tm risco de queda mnimo, assim, no necessrio
avaliao adicional. Pacientes com tempo entre 11-20" so em geral independentes e, na
ausncia, histria de quedas ou padro de marcha tpico no devem ter sua propedutica
estendida, mas so pacientes frgeis. Pacientes com tempo > 20" segundos geralmente so
dependentes em muitas atividades de vida diria e na habilidade da mobilidade, por isso, devem
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dependentes em muitas atividades de vida diria e na habilidade da mobilidade, por isso, devem
ser investigados para o diagnstico do seu distrbio de marcha.
Reviso Medicamentosa:
4 medicaes (prescrito e no prescrito)
Mltiplas doenas e mltiplos mdicos
Propaganda
Associao com Anticonvulsivantes, sedativos (BDZ curta e longa), antidepressivos,
neurolpticos
Mecanismo comum; sedao, sonolncia, tontura
Medicaes associadas a quedas:
Antipsicticos (principalmente Fenotiazinas)
Sedativos, Hipnticos (incluindo Benzodiazepnicos)
Antidepressivos (IMAOS, ISRS, Tricclicos)
Ansiolticos
Antiarrtmicos (Classe 1A)
Anticonvulsivantes
Anti-hipertensivos e diurticos
- Como questionar, semiologicamente, um paciente com quadro de quedas?
Anamnese especfica:
Onde e como caiu, e o que estava sentindo. Sintomas!!! (Tontura / Vertigem)
Quais medicamentos usa? Houve alterao recente nas dosagens?
Houve alterao cognitiva?
Quais os fatores de risco ambientais?
Insistir em fatores de risco, pois frequentemente omitem com medo de institucionalizao.
Exame Fsico:
Sinais vitais, hidratao, sinais de anemia e estado nutricional (sndrome de fragilidade magreza).
Exame fsico especfico cardiorrespiratrio.
Orientao tmporo-espacial, equilbrio e marcha.
Exames complementares:
1. Hemograma, glicemia, creatinina, eletrlitos,TSH, enzimas cardacas e gasometria.
2. Urina Tipo I.
3. ECG.
4. Raio-X de Trax.
5. TC de Crnio
6. Outros
- Avaliao Multifatorial de um Idoso com Alto Risco de Quedas:
Funcionalidade e Autonomia:
O mdico deve avaliar a funcionalidade e autonomia do idoso, podendo ser realizada inclusive na
pr-consulta. As escalas de avaliaes geritricas como Atividade Bsica da Vida Diria (ABVD) e
Atividade Instrumental da Vida Diria (AIVD) podem e devem ser utilizadas nestas avaliaes.
Avaliao Cognitiva:
A incapacidade cognitiva avaliada atravs do teste de screening, o Mini-Mental de Folstein
(MEEM), atravs do Teste Bateria Breve do Rastreio Cognitivo.
Estes testes ajudam a identificar falhas de julgamento, percepo, interpretao.
Sendo assim, todo idoso deve ser avaliado pelo menos uma vez ao ano, se ocorreu pelo menos uma
queda no perodo deve-se proceder com uma Avaliao de Marcha e Equilbrio para identificar alguma
alterao. Caso no exista alterao prossegue a consulta sem intervenes, caso seja detectado alguma
alterao ou presena de quedas recorrentes uma Avaliao Multifatorial deve ser realizada.

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- Preveno:
1) Orientar o idoso e a famlia sobre os riscos e consequncias.
2) Avaliao Geritrica Global
3) Racionalizao da prescrio e correo de doses e de combinaes inadequadas.
4) Reduo de bebida alcolicas.
5) Avaliao anual da audio, viso e da cavidade oral (importncia da multidisciplinaridade)
6) Avaliao dos ps.
7) Avaliao com nutricionista.
8) Fisioterapia e exerccios fsicos.
9) Terapia Ocupacional.
10) Denunciar suspeitas de maustratos.
11) Correo de fatores de riscos ambientais.
12) Medidas gerais de promoo de sade, na osteoporose, infeces, HAS, DM.
Coloque corrimo em banheiros, boxes de banho, escadas e rampas. Use roupas confortveis, de acordo
com o clima e sempre sapatos antiderrapantes. Mantenha pisos secos. Manter postura adequada /
Pratique exerccios de alongamento. Evite carregar peso, cuide da sua coluna. Facilite o acesso a objetos
de uso frequente. Deixe sempre fonte de luz de fcil manejo e prxima ao leito.
- Estratgias eficazes em reduzir a ocorrncia de quedas:
Estratgia

Estimativa de
Reduo de Risco (%)

Treino especfico de marcha e equilbrio

29-49

Treino de fora

14-27

Reduo de riscos ambientais domiciliares aps


alta hospitalar

19

Retirada de Psicotrpicos (avaliar custo-benefcio)

39

Avaliao multidimensional com intervenes


direcionadas para os fatores de risco

25-39

- O envelhecimento, por si s, causa de quedas?


No! Apesar das alteraes fisiolgicas do envelhecimento favorecerem seu aparecimento. A idade
um fator de risco para queda, mas no quer dizer necessariamente que uma causa.
- Qual a complicao mais frequente de quedas?
MEDO de cair novamente (Sndrome Ps-Queda).
Medo de cair
novamente
Dificuldade da
deambulao

Restrio ao
leito/cadeira
Descondicionamento
fsico

Quedas entre idosos pode ser uma manifestao de doena aguda. Lembrar que As manifestaes de
doenas tpicas podem ser atpicas.
A Instabilidade leva QUEDA, que leva Imobilidade e que pode levar a complicaes, inclusive morte.
Onde o melhor tratamento deve ser direcionado causa bsica sempre levando em conta a PREVENO
e o CUIDADO.

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Aula 13/05/2015
quarta-feira, 13 de maio de 2015
23:44

Geriatria - ...

- INCONTINNCIA URINRIA NO IDOSO


A incontinncia urinria uma doena bastante freqente e pouco diagnosticada entre os idosos, sendo
responsvel por importantes ndices de isolamento social e depresso nessa faixa etria. Por este
motivo, os autores discutem a incontinncia urinria em idosos, destacando sua avaliao primria e
conduta, visando restaurar a continncia e/ou tratar e conviver com o sintoma, melhorando a qualidade
de vida destes pacientes
- Caractersticas anatmicas e funcionais: Alteraes senescncia
O trato urinrio inferior composto por: bexiga
(reservatrio-350 a 450ml) e uretra (sada).
Anatomia do ponto vista funcional: Fase de
enchimento, armazenamento e esvaziamento
(mico).
Bexiga: mm detrusor, armazenamento e
eliminao da urina
Trgono: mm pequeno, triangular, permite o
livre fluxo de urina na bexiga e previne o refluxo
de urina para os ureteres.
- Conceito:
Incontinncia Urinria Qualquer perda involuntria de urina . uma doena bastante freqente e
pouco diagnosticada entre os idosos, sendo responsvel por importantes ndices de isolamento social e
depresso nessa faixa etria.
- Epidemiologia da Incontinncia Urinria (IU):
A Prevalncia da IU no bem definida. Sabe-se que aumenta com o envelhecimento, sendo mais
frequente em mulheres (H-17 a 21% e M-23 a 32%) entre 60-85 anos de idade. Quando se analisa um
grupo de mulheres idosas mais jovens (60 e 64 anos) est frequncia fica em 12,2 para 20,9%.
O distrbio mais frequente no sexo feminino, podendo se manifestar tanto na quinta ou sexta dcada
de vida quanto em mulheres mais jovens. Atribui-se essa prevalncia ao fato de a mulher apresentar,
alm da uretra, duas falhas naturais no assoalho plvico: o hiato vaginal e o hiato retal. Isso faz com que
as estruturas musculares que do sustentao aos rgos plvicos e produzem a contrao da uretra
para evitar a perda urinria e o msculo que forma um pequeno anel em volta uretra sejam mais frgeis
nas mulheres.
A incontinncia urinria maior em idosos institucionalizados, tambm sendo maior em mulheres (1 em
cada 3), j nos homens ocorre com menos frequncia (1 em cada 5) estando relacionadas as prostatites
e prostatectomias.
um distrbio que tem grande variabilidade entre os estudos (10 64%). pouco relatada pelos
pacientes, como tambm pouco questionada pelos profissionais, por isto pouco conhecida.
- Fatores que favorecem a IU no idoso: importante o entendimento destes fatores para indicar um
correto tratamento.
Na bexiga: Reduo da capacidade, Hiperatividade e reduo da contratilidade do detrusor,
Aumento do volume residual.
Na uretra: Reduo da presso e fechamento uretral
Na prstata: Aumento do volume (HPB, Cncer)
Nictria: aumento da produo noturna de urina, por ao hormonal com aumento na secreo
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Nictria: aumento da produo noturna de urina, por ao hormonal com aumento na secreo
de vasopressina e do hormnio natriurtico.
Reduo da produo de estrgenos na mulher
Aumento de infeces recorrentes
A identificao de fatores que predispem incontinncia urinria no localizados no trato urinrio
inferior de fundamental importncia para que possamos abordar a incontinncia urinria de maneira
adequada.
- Impacto da IU no idoso:
A incontinncia urinria traz grandes impactos e comprometimento da qualidade de vida do idoso,
levando a:
Restrio da atividade fsica (o esforo pode ser a causa da IU)
Isolamento social
Baixa autoestima
Insegurana
Depresso
Institucionalizao
Alto custo financeiro de vida
Devemos lembrar que a incontinncia urinria um estado anormal e que se realizarmos uma
abordagem adequada, na maioria dos casos resolvida ou minorada.
- Classificao: Transitria e Estabelecida
1. Transitria (reversvel): perda involuntria da urina na ausncia de disfuno do trato urinrio
inferior, precipitada por insulto psicolgico, medicamentoso ou orgnico, que cessa ou melhora
aps o controle do fator desencadeante. So eventos clnicos agudos e reversveis!
Causas Potencialmente Reversveis: Lembrar do mnemnico DIURAMID
Delrium
Infeces do trata urinrio
Uretrie e vaginites atrficas
Restrio da mobilidade
Aumento do dbito urinrio
Medicamentos (ex.: Diurticos de ala - Furosemida)
Impactao fecal (Constipao intestinal)
Distrbios psquicos
2. Estabelecida (Persistente): variedade no causada por comorbidades clnicas ou efeito
medicamentoso e persiste ao longo do tempo. Na IU persistente no existe nenhuma
comorbidade, no decorrente do efeito colateral de alguma droga e persiste por pelo menos 3
meses.
Existem alguns tipos de IU persistente (Sub classificao)
1. de urgncia (Urge-incontinncia)
2. de esforo
3. de transbordamento (hiperfluxo, esvaziamento vesical inadequado)
4. mista
Causas de IU estabelecida ou persistente:
IU de urgncia ou Bexiga Hiperativa: Intenso desejo de urinar (urgncia) com perda
involuntria de volume de urina. Geralmente com polaciria e nictria.
Forma mais comum de IU no idoso. Atinge ambos os sexos.
A hiperatividade detrusora pode ocorrer quando a fora de contrao da musculatura
vesical est preservada ou quando est diminuda. Apesar de as duas situaes
poderem levar incontinncia, os mecanismos envolvidos so diferentes
(Hiperatividade do detrusor e reduo da contratilidade).

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Manifestaes clnicas: urgncia miccional, aumento da frequncia, jato urinrio


fraco, e grande volume residual.
Exemplo: Bexiga hiperativa (com ou sem IU, urgncia, frequncia, nictria. Doenas
neurolgica).
O diagnstico de certeza realizado com base na Urodinmica.
IU de Esforo ou Estresse:
A incontinncia ocorre devido ao aumento da presso intra abdominal maior que a
presso de fechamento esfincteriano. H perda involuntria de urina sincrnica ao
esforo da tosse, espirro, risos, etc. Mais comum nas mulheres.
Ex: Mulheres => fraqueza assoalho plvico; Homens => prostatectomias radicais.
IU Mista:
Variedade mais freqente na mulher, estando mais relacionadas a presena da IU de
esforo e de urgncia. Ocorre a hiperatividade do detrusor com reduo da funo
esfincteriana.
IU de Transbordamento ou Hiperfluxo:
Associada incapacidade de esvaziar completamente a bexiga. As principais causas de
esvaziamento vesical incompleto so a acontractilidade e a hipocontractilidade da
musculatura detrusora, assim como a obstruo ao fluxo urinrio. Mais frequentes
nos homens.
Pode ocorrer gotejamento ou perda contnua de urina devido ao esvaziamento vesical
incompleto relacionado a uma contrao deficiente do detrusor (hiperatividade) e/ou
obstruo sada de urina, que podem estar presentes isoladamente ou em conjunto.
Ex: Bexiga hiperativa, Homens => HPB; Mulheres => complicaes cirurgicas
IU Funcional: no h comprometimento dos mecanismos controladores da mico. A
incontinncia ocorre devido a limitaes fsicas, transtornos psquicos, dficit
cognitivo.
O paciente tem dificuldade de alcanar o banheiro a tempo.
- Fatores que favorecem a IU no idoso:
Medicamentos: todos estes medicamentos propiciam a continuidade da IU.
Diurticos: aumentam o fluxo
Anticolinrgicos: contraes detrusor - antiparkindonianos, anti espasmdicos, etc.
Sedativos: confuso mental / lentido
Agonistas -adrenrgicos: tnus esfncter interno, efeitos semelhante aos da adrenalina
Antagonistas -adrenrgicos: tnus esfncter interno - anti hipertensivos, anti anginosos
Bloqueadores dos canais de Ca: contraes do detrusor
Inibidores da ECA: tosse crnica (IU de esforo)
Distrbios do Assoalho Plvico: todos eles levam a alteraes na contratilidade e automatismo dos
msculos elevador do nus e esfncter externo.
Atrofia muscular
Alteraes do tecido conectivo
Leses do nervo pudendo
Estiramento ou esforo excessivo
Fatores hormonais
- Fatores que influenciam a manuteno da Continncia urinria no idoso:
Sade estrutural da bexiga e uretra
Manuteno do suprimento nervoso e hormonal
Tamanho e capacidade da bexiga

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Tamanho e capacidade da bexiga


Posicionamento e fixao da bexiga
Alteraes patolgicas nos tecidos vizinhos
Capacidade de locomoo, preparao e posicionamento
Ausncia de acmulo fecal
Boa sade fsica e mental

- Dificuldades no Diagnstico:
Idosos: os idosos sentem-se inibidos para relatar o problema; passam a acreditar que a
incontinncia normal no idoso e ou acreditam que no existe tratamento, ou temem a
cirurgia.
Mdicos: os profissionais no investigam o problema.
A investigao sobre a existncia da IU deve ser sempre realizada no idoso, mesmo que ele no relate
problemas.
Como e o que perguntar?
Todos os idosos devem ser questionados sobre a perda de urina.
Antes de questionar, explicar o que a IU e a importncia de sua identificao.
Aps perguntar a primeira vez, dar uma segunda oportunidade ao paciente, reforar a
importncia e o relato de perdas, mesmo que ocasionais e em pequena quantidade.
O questionamento tem alta correlao com avaliao clnica e testes diagnsticos.
Screening para incontinncia urinria e condies associadas
Voc perde urina quando tosse, espirra, carrega peso ou ri?
Voc perde urina quando tem uma vontade urgente de ir ao banheiro?
Quantas vezes voc urina durante o dia?
Quantas vezes voc se levanta para urinar noite?
Voc perde urina durante o sexo?
Voc usa alguma proteo para a perda de urina?
Voc consegue esvaziar completamente a sua bexiga?
Voc se esfora para urinar?
Como reconhecer?
Identificar manifestaes no verbais (o comportamento do idoso muda, se afastando de
todos)
Odor;
Urgncia para usar o banheiro;
Preocupaes com posicionamento;
Limitaes no vesturio;
Identificar causas potencialmente tratveis (DIURAMID), no pode passar desapercebido.
- Avaliao Clnica - Histria: buscar as causas possveis da incontinncia urinria.
Histria dos Sintomas Miccionais:
Incio dos sintomas
Frequncia das mices
Frequncia das perdas / volume / horrio /
circunstncias
Uso de proteo / Frequncia das trocas
Histria Urolgica:
Litase
Infeces recorrentes
Sintomas prostticos
Sensao de micco incompleta
Histria proctolgica:
Incontinncia fecal
Constipao
Hemorridas
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Histria Ginecolgica:
G__P__A__ - Vaginais x Cesreas
Uso de frceps
Peso das crianas - Complicaes
Histerectomia
Menopausa
Prolapso vaginal
Atividade Sexual
ltima consulta ao ginecologista

Avaliao Cognitiva
Reviso dos sistemas
Cirurgias prvias
Hbitos de vida
Atividade fsica

Atividade fsica
Medicamentos

Hemorridas

- Avaliao Clnica - Exame fsico:


Inspeo:
Sinais de hipoestrogenismo
Cicatrizes
Assimetria
Abertura do canal vaginal
Prolapso
Exame abdominal: detectar aumento de volume abdominal ou massas abdominal/plvica
Toque vaginal:
Elasticidade
Trofismo
Fora muscular
Posicionamento visceral
Reflexo de tosse
Exame neurolgico: reflexo perineal, anal, reflexos tendinosos (Aquileu) e a sensibilidade.
- Avaliao Clnica Testes Especiais:
Pad Test:
No validado por estudos cientficos, mas ajudar trazendo mais informaes, podendo
reproduzir o ambiente funcional. Este teste quantifica a perda, mensurao do peso do
absorvente (fralda geritrica). realizado em 1 h, 24hs ou 48hs.
Avaliao funcional: importante para identificar a capacidade de se dirigir ao banheiro, despir e
vestir.
Timed Up and Go
Velocidade da marcha
ndice de Katz
Avaliao da funo de membros superiores
- Exames complementares:
Urinlise (Sumrio de Urina)
Urocultura
Medida do volume residual
Dosagem de eletrlitos, uria, creatinina, clcio e glicemia
Citologia urinria
Urodinmica: avalia condies funcionais do trato urinrio baixo, um exame invasivo.
- Tratamento:
Medidas no farmacolgicas:
Mudanas no Estilo de Vida
Terapias Comportamental e Ocupacional
Exerccios-Fisioterapia
Reabilitao
Cones vaginais, eletroestimulao, etc
Reconhecer e tratar as causas reversveis
Casos leves: orientaes gerais
Abordagem medicamentosa e cirrgica.
Encaminhamento ao especialista (urologista / ginecologista)
Tratamento farmacolgico:
A teraputica mais coerente aquela que acompanha a etiopatogenia.
Antimuscarnicos: foram desenvolvidos para agir na principal via de controle da contrao
detrusora, onde a acetilcolina liberada dos nervos parassimpticos ativa receptores
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detrusora, onde a acetilcolina liberada dos nervos parassimpticos ativa receptores


muscarnicos.
IU de Urgncia: Oxibutinina (Retemic) um antimuscarnico.
Bloqueiam os receptores muscarnicos mm detrusor, diminuem a contratilidade
vesical, aumenta a capacidade vesical e amenizam a sensao de urgncia.
Dosagem: liberao imediata: 2,5mg - 2 a 3x dia.
Liberao prolongada: 5 a 30mg-1 x dia.
Outras drogas: tolterodina, trospium, solifenacina e darifenacina
Agonistas Alfa-Adrenrgicos:
IU de esforo: Imipramina, Duloxetina, Estrgenos.
Indicados em homens com bexiga hiperativa associada a HPB. So menos eficazes na
mulher. Podem causar hipotenso postural e tontura.
Outras drogas em estudo:
Frmacos sob investigao para tratamento da IU de urgncia:
-3 agonista, Taquicininas, Bloqueadores dos canais de clcio, elocalcitriol (anlogo da
vit D3).
O tratamento mais importante a terapia ocupacional e os exerccios atravs da fisioterapia, devendo
estar presente em todos os tipos de incontinncia urinria.
- IU no idoso com Demncia:
Invariavelmente a pessoa com demncia desenvolve IU com a progresso da doena.
Fatores que favorecem a IU no idoso com demncia:
No reconhecimento da vontade de urinar;
No reconhecimento do banheiro como local para urinar;
No encontrar o banheiro;
No utilizar o banheiro adequadamente (ex. dificuldade para retirar roupas, usar papel, usar
o vaso sanitrio).
Abordagem: dicas que devem ser repassadas aos familiares e cuidadores
Sinalizao do banheiro
Barras e adaptaes (tambm fora do banheiro)
Urinol / cadeira higinica
Adaptao das roupas (ex. velcro ou elstico)
Melhorar a comunicao
Estimular a independncia X facilitar os passos
Privacidade
Identificar os sinais, como agitao, perambulao
Terapia comportamental: dirio + treinamento do hbito
Cada pessoa com demncia nica. A chave para o tratamento conhecer bem a pessoa.
Considerar encaminhamento para especialista no caso de:
IU associada dor
Hematria
Histria de ITU recorrente
Cirurgia plvica ou radioterapia recorrente
Suspeita de fstula perda urinria constante
Dificuldade miccional
Suspeita neurolgica
- Concluses:
A IU um problema de alta prevalncia no idoso, que afeta a qualidade de vida e favorece a
institucionalizao.
A identificao do problema pelos profissionais minimiza as consequncias fsicas, sociais e
comportamentais.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-86502003001200018
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0104-07072012000200011&script=sci_arttext

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http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0104-07072012000200011&script=sci_arttext

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Aula 27/05/2015
quinta-feira, 28 de maio de 2015
14:57

Geriatria 27-05-2015

- CUIDADOS AO FIM DA VIDA


Quando o paciente apresenta doena crnica em fase avanada, o final inevitvel a morte. Entretanto,
a conduo do processo de terminalidade est nas mos da equipe de sade. Esta equipe precisa ser
treinada especificamente para lidar com situaes que impem a paliao como a abordagem correta
para o paciente geritrico com doena avanada.
O objetivo neste momento o de oferecer um adequado controle dos sintomas que geram sofrimento
para o paciente, independente da possibilidade de cura que j no mais existe nos casos de doena
avanada.
O mdico treinado em toda sua vida acadmica a encarar e sempre vencer as doenas, mas nem
sempre isto o que acontece. Quando o profissional mdico se v diante de um quadro irreversvel,
comea a perceber que no onipotente, tornando-se a situao, por muitas vezes, bastante
desconfortvel e frustrante, pois no foram treinados para lidar com o sofrimento e a morte.
Existem situaes em que o paciente e seus familiares apresentam reaes emocionais dramticas, com
choros, gritos, histeria, apatia extrema, que podem deixar o profissional sem ao. Isso pode ser uma
grande armadilha para os profissionais menos treinados, que se sentiro impotentes frente a uma
situao sobre a qual perdeu o controle. O suporte emocional do profissional a relao da capacidade
de escuta com a competncia tcnico-cientfica e a estrutura intrnseca de lidar com situaes
conflitantes e crticas, envolvendo emoes e fragilidades.
necessrio deixar claro que a vida finita e que morrer pertence vida, assim como o nascer.
Devemos ter a humildade de saber que nem sempre podemos vencer a morte. As pessoas morrem um
pouco a cada dia, onde a morte o grande final da vida, mas esta morte no pode roubar nada, que
nossa alma conquistou. O nome, a famlia, a memria, as histrias e as conquistas da pessoa no se
apagam com a morte.
Devido a situao de impotncia que o mdico se depara diante da morte, muitas vezes, o profissional
se sente envergonhado, onde muitos chegam a se esconder, pois tem a morte como um fracasso da
atuao mdica.
- Funo do Mdico:
O mdico em sua formao e em toda sua vida profissional preparado para:
Curar Enfermidades
Restabelecer Funes
Compensar as Perdas
Aliviar os Sofrimentos
Confortar Pacientes e seus Familiares
Acompanhar com Serenidade a Morte de seu Paciente
Em momentos onde no se tem mais possibilidade de cura para o paciente, a funo de aliviar e
confortar os sofrimentos do paciente e de sua famlia se tornam importantssimos.
Se o paciente sofreu, teve dor, se os seus sintomas foram mal controlados, o trauma dessa experincia
acompanhar os familiares pelo resto de suas vidas, possivelmente com repercusses negativas no
futuro, caso algum desses familiares tenha que passar pela mesma experincia. Ao contrrio, se o
processo de finitude ocorrer de maneira digna, sem sofrimento para o paciente, certamente a famlia
ficar confortada e enfrentar com mais tranqilidade outra situao semelhante que algum de seus
membros venha a experimentar no futuro.
Quando ocorre uma real interao na relao mdico-paciente, todas as orientaes e prescries
passadas para o doente sero seguidas com mais interesse e exatido, passando a ser um componente

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passadas para o doente sero seguidas com mais interesse e exatido, passando a ser um componente
ativo no processo de cura, de melhoria ou de paliao. Todas as medidas teraputicas, farmacolgicas e
no farmacolgicas, devem visar o conforto do paciente.
O acompanhamento e atendimento do paciente terminal, por uma equipe de sade multidisciplinar
produz uma melhor qualidade de vida para o paciente, reduzindo o tempo de internao, com
recuperao melhorada e com necessidade de reinternaes mais tardias.
O mdico deve estar ciente que apesar da cura no ser possvel, o alvio do sofrimento do paciente e
seus familiares deve ser alcanado. Neste contexto o acolhimento e o sentir-se amparado do paciente
tem fundamental importncia. Este ato acalma, fortalece a f e traz uma luz no fim do tnel e
esperana.
- Definio:
Os cuidados ao fim da vida uma modalidade de atendimento e assistncia indicados para portadores
de Doenas Incurveis e em fase avanada de evoluo, os quais j foram usados todos os recursos de
possibilidades de cura. Passa-se a ser foco do atendimento o Doente em vez da Doena.
Os cuidados e decises devem ser individualizados. No existe receita pronta de como cuidar e
individualizar as necessidades de cada paciente, no h um plano de ao traado que contemple as
necessidades de cada paciente, mas deve-se oferecer todos os recursos tecnolgicos disponveis como
forma de paliao do sofrimento do paciente, tornando esta fase da vida mais amena, proporcionando
morte com qualidade e dignidade.
No nos culpar e reconhecer as dificuldade existentes e a finitude humana, alm de reconhecer que
existe o limite da cincia, uma atitude que tambm contribui com a melhora do paciente.
Diz o livro da sabedoria (Bblia Sagrada) que:
"Tudo tem seu Tempo, o momento oportuno para todo propsito debaixo do Sol.... Tempo de
Nascer, Tempo de Morrer"(Ecl. 3,1 e 2)
Todos somos finitos cabe a ns profissionais da sade encarar a Morte como mais uma etapa da Vida.
No pode existir morte sem vida, a morte a coroao da vida, momento em que nos libertamos de
todas as nossas mazelas e somos apenas esprito, nossa dimenso mais sublime.
- Cuidados Paliativos:
"A Guerra contra a Dor e a Morte jamais deve ser esquecida, pois em todas as fases da Vida Humana, h
sempre o que se Fazer, para Garantir um Final Amparado e Digno."
Nos cuidados paliativos a abordagem voltada para a qualidade de vida tanto dos pacientes quanto de
seus familiares frente a problemas associados a doenas que pem em risco a vida. A atuao busca a
preveno e o alvio do sofrimento, atravs do reconhecimento precoce, de uma avaliao precisa e
criteriosa e do tratamento da dor e de outros sintomas, sejam de natureza fsica, psicossocial ou
espiritual.
A OMS (2002) define cuidados paliativos como: "uma abordagem que promove Qualidade de Vida aos
pacientes e seus familiares, diante de doenas que ameaam a continuidade da vida, promovendo alvio
do sofrimento, pelo diagnstico e tratamento precoce da dor e outros problemas de natureza Fsica,
Psicolgica, Social e Espiritual."
Como o idoso um ser multi-facetado, necessrio e importante neste Cuidar o envolvimento de uma
EQUIPE MULTIDISCIPLINAR num trabalho harmnico e integrado.

Mdico
Enfermeira
Fisioterapeuta
Psiclogo

Assistente Social
Nutricionista
Cuidador

- Princpios dos Cuidados Paliativos:


Promover Alvio da DOR e outros sintomas do paciente e de seus familiares: o principal
princpio dentro dos cuidados paliativos.
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princpio dentro dos cuidados paliativos.


Reafirmar a Vida e Reconhecer a Morte como Natural
Entender a Terminalidade da Vida: a finitude da vida deve ser entendida e aceitada a fim de
reduzir a nossa culpa frente a morte.
No Banalizar a Morte Nem preservar a Vida: temos que ter equilbrio frente a morte, tendo que
respeit-la. No podemos querer ir contra o seu curso natural, apenas prolongando o sofrimento
do paciente e seus familiares.
Ajudar Paciente a Compreender a Doena: devemos ser anjos na vida dos nossos pacientes,
ajudando-o a compreender e aceitar sua doena e sua morte.
Discutir com o Paciente sua Finitude: ajudando o paciente o entendimento que morrer um
processo natural.
Ajudar para tomar Decises para viver melhor o que lhe resta de Vida, apoiando a viverem to
ativamente quanto possvel at sua morte.
No Antecipar nem adiar a Morte
Medidas visando uma melhor Qualidade de Vida
Aes Ativas e Reabilitadoras sem desconforto
Sabemos que as intervenes realizadas no iro influenciar no tempo de vida da pessoa, nem acelerar
ou retardar a morte, mas, sim, na sua qualidade de vida, por isto devemos proporcionar o alvio de
qualquer sintoma que acarrete sofrimento.
Para avaliar os sintomas, necessrio perceber o que est incomodando o paciente e intervir
diretamente, visando ao alvio. Reconhecer sintomas como dor, dispnia, fadiga, anorexia, nusea e
vmito, constipao, confuso mental e agitao essencial para um bom controle e acompanhamento
do paciente na fase final da vida. Para tanto, devemos nos valer da nossa capacidade de observar,
perceber e, acima de tudo, escutar o paciente nas suas queixas.
Ter uma viso do paciente como um todo, integrando aspectos Psicossocial e Espiritual ao cuidado
Multidisciplinar Integrado, para identificar as necessidades e traar plano de ao em cada caso e metas
a serem atingidas.
Oferecer suporte para viver ativamente, implementando medidas voltadas a reduzir o grau de medo, a
ansiedade e a angstia do paciente. Deve-se incluir medidas teraputicas para evitar, tratar ou
minimizar a depresso. Alm de sempre proporcionar um aporte nutricional adequado.
A escolha do analgsico vai depender do tipo, da severidade e da intensidade da dor. O importante
que a administrao dos analgsicos seja regular, pelo relgio, e no em carter de necessidade. Para o
eficiente controle da dor, importante seguir as etapas da escala analgsica, iniciando com drogas
menos potentes e aumento conforme a necessidade.
- Quando Sedar o Paciente:
Em alguns momentos se faz necessrio a sedao do paciente, a fim de reduzir o grau de ansiedade,
angustia e sofrimento do paciente no seu ltimo momento. Dentre as condies temos:
Dispneia Intensa
Hemorragia Incontrolvel
Delirium
Dor Refratria
Agitao psicomotora
Uma vez definido o diagnstico de uma doena terminal, deve o paciente ser tratado com precocidade,
visando sempre proporcionar um melhor manejo dos sintomas apresentados por este paciente e desta
maneira melhor acompanhar a evoluo de cada paciente. Ou seja, a paliao deve ser iniciada em fase
precoce da doena.
O paciente deve sempre ser avaliado antes de iniciar o tratamento. Explicar ao paciente cada passo e
seus sintomas e o porque esto acontecendo. No esperar que o paciente se queixe, providenciando
medidas teraputicas e definindo qual deve ou no ser utilizado. Deve-se ainda monitorar sintomas e
reavaliar com frequncia as medidas teraputicas quanto a sua eficcia e real necessidade da
manuteno de tal teraputica.

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Talvez a medida mais importante neste momento a disponibilidade do profissional, com tempo para
escutar seu paciente, ajudando a aliviar seus medos, angustias e sofrimentos, alm de ser atencioso.
Medidas no farmacolgicas devem ser introduzidas, j que o paciente est altamente debilitado e
complicado, com isto se reduz o risco de mais interaes medicamentosas. O mdico deve ter sempre
em cada ato o Amor como leme.
Diante do mistrio da morte, todas as nossas interrogaes se calam e nos vemos diante de nossa
finitude humana. Se colocar na situao do paciente analisando como gostaramos que nos tratassem
neste ltimo momento de nossas vidas.
Certamente seria muito bom se tivssemos nesta hora presente as pessoas que mais amamos, para que
sentssemos acolhidos.
"Eu sabia que na minha profisso eu iria viver literalmente com o sofrimento Humano, e sempre me
preocupou este lado dramtico que envolve nossa profisso: porque ela vive de vida, do sofrimento do
doente e tambm da Morte. A Morte sempre imbatvel e triunfante. Precisamos ter Humildade, porque a
Cincia vai ficar sempre com suas dvidas e a Natureza com seus mistrios." Prof Dr Carlos da Silva Lacaz
"Todas as pessoas deveriam ter o direito de antes de morrer ter tempo para dizer: - DESCULPE, OBRIGADO, - TE AMO, - ADEUS." Cecily Saunders
O grande ensinamento dos Cuidados ao Fim da Vida que h um limite para a cura, no para os
cuidados. Sempre haver alguma medida, por menor que seja, at mesmo um toque, que aliviar e
confortar o paciente em sua fase final.

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sbado, 25 de abril de 2015


23:34

- Demncia Vascular:
Segunda maior causa de demncia - cerca de 17%
Mecanismo de ao: do fluxo cerebral como conseqncia da aterosclerose
Mais frequente em homens e na raa negra e baixa escolaridade
Progresso em degraus com curso flutuante
Superposio frequente com doena de Alzheimer
- Quando Suspeitar?
Presena de fatores de risco (os mesmos
relacionados a DCV): HAS, Diabetes, Tabagismo,
Alcoolismo, Obesidade, Dislipidemia,
Aterosclerose, Doena Cardaca, Sopro Carotdeo,
Hematcrito > 45%.
Alterao Cognitiva sbita com curso flutuante /
Evoluo em degraus
Distrbios Urinrios e de Marcha precoces
Evidncias clnicas e de neuroimagem de doena
crebro-vascular / Sinais neurolgicos focais
- Critrios Diagnsticos:
Declnio de memria - preenche os critrios para demncia
Evidncia de doena crebro-vascular
Relao temporal entre demncia e AVC (3 meses)
- Subtipos:
As leses primrias podem ser hemorrgicas e/ou isqumicas.
Subtipos Clnicos-Patolgicos:
Grandes Vasos:
Demncia ps-infarto / Multi-infarto / infarto "Estratgico" (Inicio agudo)
Pequenos Vasos:
Lacuna "Estratgica" (Menor de 15mm)
Demncia Subcortical (incio subagudo) - Demncia de Binswanger
- Escala Isqumica de Hachinski:
ASPECTO

PONTOS

ASPECTO

PONTOS

INCIO SBITO

CONFUSO NOTURNA

EVIDNCIA DE
ATEROSCLEROSE

PRESERVAO DA
PERSONALIDADE

PIORA EM DEGRAUS

DEPRESSO

SINTOMAS NEUROLGICOS

QUEIXAS SOMTICAS

CURSO FLUTUANTE

INSTABILIDADE EMOCIONAL

SINAIS NEUROLGICOS

ANTECEDENTES DE HAS

ANTECEDENTES DE AVC

- Tratamento:
Objetivos:
Retardar a progresso da doena
Atuar nos fatores de risco
Preveno primria
Preveno secundria
Melhorar sintomtica

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0 - 3 sugestivo de DA
4 - 6 inconclusivo
7 -18 sugestivo de DV