Cncer de Testculo

Oncologa
Dr.Manuel Flores Valdez.
Juan antonio Alvarado de Avila

Gmez Palacio, Durango

Octubre 2015

8 A

30

ndice
Incidencia y Epidemiologa....................4
Etiologia y Factores de riesgo...............4
Factores congenitos:.................................4
Factores de riesgo adquiridos:...................5

Clasificacion histopatolgica.................6
Manifestaciones clnicas.......................6
Diagnstico..........................................6
Clasificacin TNM:...............................8
Estadificacin.....................................10
Factores pronsticos..........................10
Tratamiento.......................................11
Tratamiento del seminoma en Estadio I.....12
Tratamiento del seminoma en Estadio II....13
Tratamiento del seminoma en Estadio II....13

Introduccin.

El cncer de testculo es un tumor infrecuente que representa

solo entre el 1 y el 1,5% de todas las neoplasias que afectan al
varn, pero constituye el tumor slido ms frecuente entre los 20
y los 34 aos. Se estima que 1/400-500 varones desarrollar esta
enfermedad antes de los 50 aos. 1
Esta entidad se caracteriza por afectar a personas muy jvenes,
por la capacidad totipotencial para diferenciarse que tienen las
clulas tumorales y por sus posibilidades de curacin; alrededor
de 95% de los pacientes recin diagnosticados puede curarse. 2
Los tumores de clulas germinativas del testculo (TCGT) suponen
entre el 90-95% de las neoplasias de la gnada masculina. El 5%
restante corresponde a tumores testiculares de clulas no
germinativas, entre los que incluimos a los tumores de los
cordones sexuales y del estroma gonadal (tumor de clulas de
Leydig, tumor de clulas de Sertoli, tumores de la granulosa y
gonadoblastomas) y a los tumores del estroma inespecficos
(tumores de los conductos colectores y de la rete testis y tumores
del estroma inespecficos, benignos y malignos). Los tumores
metastsicos suponen entre 0,8 y el 2,3% del total de los tumores
testiculares siendo el origen ms frecuente los tumores
prostticos.1

Incidencia y Epidemiologa.
El cncer de testculo ocupa a nivel mundial el 18 lugar en
cuanto a frecuencia y el ltimo en cuanto a mortalidad se refiere.
En el ao 2008 se estima que en el mundo aparecieron 52.549
nuevos casos ( 1,5 casos por 100.000 habitantes/ ao), y que
9.906 varones murieron de cncer de testculo ( 0,3 muertes por
100.000 habitantes/ ao).

EnMxico,en2001sedocumentaron1186casos,querepresentan2.4%de
lasneoplasiasenelsexomasculinoy299muertes.3

La edad media de presentacin del seminoma se sita entre los

35 y los 40 aos, ms tarda que la del TCGNS, que se sita entre
25-29 aos. Los tumores mixtos ocurren entre ambas edades. Las
neoplasias testiculares por encima de los 50 aos son
excepcionales, y suelen corresponder a linfomas o seminomas
espermatocticos. En la infancia slo se presentan el 2-3% de
estos tumores, con una mayor incidencia entre los 2-3 aos, y la
histologa predominante es el tumor del seno endodrmico

Etiologia y Factores de riesgo

La etiologa es desconocida, no obstante, actualmente se
reconocen algunos factores predisponentes que pueden ser
clasificados en dos grandes grupos: Factores Congnitos y
Factores Adquiridos.

Factores congenitos:
-Predisposicion gentica: Los genes ms sobreexpresados en
las neoplasias de clulas germinales, en comparacin con los
genes de las clulas germinales sanas y clulas embrionarias de
testculos normales, son POU5F1, NANOG, XBP1, XIST, Lin28,
TFAP2C, PDPN, PRDM1, SOX17, TCL1A, y KIT. Tambin estn
sobreexpresados genes con potencial oncognico tales como
MYCN y PIM2. Los estudios epidemiolgicos han referido una
mayor incidencia de cncer de testculo entre aquellos pacientes
con historia familiar de TCGT existiendo, un riesgo relativo de 3 a
10 veces ms que en la poblacin general.
-Etnia: Los hombres de etnia blanca tienen un riesgo entre 4,5 y
5 veces mayor que los de etnia negra para padecer un cncer
testicular, y 3 veces mayor que los asitico-americanos y que los
de etnia indio-americana.
--Criptorquidia: Est demostrado que la criptorquidia constituye
un riesgo potencial claramente definido de padecer un cncer

testicular. En los estudios epidemiolgicos ms recientes, se ha

comunicado que el riesgo relativo medio de cncer testicular en
los pacientes con criptorquidia es de 5,8 veces mayor que en la
poblacin general. Entre el 5% y el 10% de los sujetos con
antecedentes de criptorquidia, desarrolla una neoplasia en el
testculo contralateral normalmente descendido

Factores de riesgo adquiridos:

-Factores hormonales: . Una concentracin anormalmente
elevada de estrgenos durante las primeras fases del desarrollo
embrionario se ha propuesto como causa de criptorquidia,
disgenesia testicular y cncer de testculo.
-Infertilidad: La disgenesia gonadal y la criptorquidia son
malformaciones congnitas de la maduracin testicular que
pueden desarrollar infertilidad y cncer testicular.
-Traumatismos: Hasta en un 4% de los pacientes que padecen
cncer de testculo se encuentra como antecedente un
traumatismo testicular de distinta intensidad.
-Atrofia testicular: Desde hace varias dcadas, ya se conoce la
relacin entre el cncer de testculo y la atrofia testicular
inespecfica o derivada de la orquitis urliana
-Microcalcificaciones testiculares: La microlitiasis testicular es
un hallazgo sonogrfico incidental, que se asocia con cierta
frecuencia a patologa testicular benigna, siendo ms
preocupante su asociacin a tumores testiculares, estimada hasta
entre un 45 y 74% de casos.

Clasificacion histopatolgica.

Los TCGT se pueden dividir en dos grandes grupos histolgicos:

Seminomas y no seminomas
Los tumores de clulas germinales no seminomatosos
comprenden cuatro tipos histolgicos: carcinoma embrionario,
teratoma, coriocarcinoma y tumor del saco vitelino

Manifestaciones clnicas.
Aumento de volumen testicular: Es sin duda el sntoma ms
frecuente y aparece entre el 70% y el 90% de los casos6
Dolor: Puede manifestarse como una sensacin de pesadez,
o dolor sordo. En un 10% de los pacientes, el dolor puede ser
agudo como consecuencia de una hemorragia intratumoral
Infertilidad.
Otros sintomas: Ginecomastia dolorosa e Hidrocele.
Hasta en un 10% de casos el tumor es asintomtico siendo
un hallazgo incidental o encontrndose de forma inesperada,
tras pequeos traumatismos o intervenciones sobre un
testculo con otra patologa.

Diagnstico
Ante un paciente con sospecha de cncer testicular lo primero
que debemos realizar es una historia clnica completa.
En la exploracion fisica, en el caso de un tumor testicular,
palparemos en cualquier regin del mismo un ndulo de tamao
variable, duro y generalmente indoloro, de superficie irregular y
no adherido a planos superficiales. Toda lesin de consistencia
firme y dura dependiente del testculo debe ser considerada un
tumor, mientras no se demuestre lo contrario.
La ecografia escrotal bilateral tienen una especificidad del 95%.
Confirma la presencia deuna lesin intratesticular, y diferencia

muy bien entre dichas lesiones y las de localizacin

paratesticular, sin embargo, puede
ser difcil diferenciar tumores, malignos o benignos, de lesiones
inflamatorias.
La principal indicacin de la TAC es la estadificacin y posterior
seguimiento, para valoracin de la respuesta al tratamiento.
Cuando se utiliza en combinacin con la determinacin de los
marcadores tumorales, alcanza una efectividad del 80%-90%.
La RM escrotal posee una sensibilidad del 100% y una
especificidad del 95%-100% para el diagnstico de los tumores
testiculares, ofreciendo unos resultados similares al TAC a la hora
de evaluar adenopatas retroperitoneales.
Marcadores tumorales
Los marcadores del cncer testicular se clasifican en tres
categoras:
1. Marcadores citogenticos o cromosmicos.
2. Marcadores moleculares.
3. Marcadores sricos o proteicos.
1. Marcadores citogenticos. En los tumores testiculares
adquiere especial inters las alteraciones sobre el
cromosoma 12, ya que es altamente especfica como prueba
diagnstica. Se observa en el 89% de los tumores
seminomatosos y en el 81% de los tumores no
seminomatosos. Es, por lo tanto, patognomnico de los
tumores de clulas germinales testiculares en todos los tipos
histolgicos
2. Marcadores
moleculares:
Los
oncogenes
ms
frecuentemente encontrados en los tumores de testculo son
el N-ras, C-Ki-ras, C-Kit y el Hst-I36.
3. Marcadores sricos o proteicos:
o Alfa feto proteina. La producen el carcinoma
embrionario puro (70%), el teratocarcinoma, el tumor
del saco vitelino (75%) y los tumores mixtos

o Fraccin beta de la Gonadotrofina Corinica Humana:

Se eleva en los coriocarcinoma (100%), en los
carcinomas embrionarios (40%-60%) y en los
seminomas puros (5%-10%).
o LDH:. La determinacin de una de sus isoenzimas (LDH
I-IV) puede ser til en el monitoreo del tratamiento del
seminoma puro avanzado
o GTP: La Gamaglutamiltranspeptidasa se encuentra
elevada en un tercio de los pacientes que presentan
seminomas activos
o FAP: La Fosfatasa alcalina placentaria, es una isoenzima
fetal que se encuentra elevada en el 100% de los
seminomas en estadio avanzado.

Clasificacin TNM:

Estadificacin

Factores pronsticos.
El International Germ Cell Cancer Collaborative Group (IGCCCG)
defini un sistema de estadificacin basado en factores
pronsticos del cncer de clulas germinativas metastsico
consistente en la identificacin de algunos factores adversos
independientes clnicos. Este sistema de estadificacin se ha

incorporado a la clasificacin TNM y emplea la histologa, la

localizacin del tumor primario, la localizacin de las metstasis y
las concentraciones sricas de marcadores antes de la
quimioterapia, como factores pronsticos para clasificar a los
pacientes en grupos de pronstico buen, intermedio o malo

Tratamiento
El tratamiento de los tumores de clulas germinativas del
testculo est condicionado por dos factores: la variedad

histolgica del tumor y el estadio en el que se encuentre.

Actualmente contamos con tres armas teraputicas para combatir
a los tumores testiculares: la ciruga, la radioterapia externa y la
quimioterapia.
Ciruga:
o Orquiectomia Radical: la orquiectoma radical va inguinal,
con la ligadura del cordn a nivel del orificio inguinal
profundo, representa la terapia de inicio ante cualquier
tipo de tumor testicular
o Linfadenectomia Retroperitoneal: iene como objetivo la
reseccin de los ganglios linfticos que intervienen como
primer relevo en la diseminacin
Radioterapia externa: La radioterapia externa est
considerada como un tratamiento local encaminado a
destruir las clulas cancerosas localizadas a nivel de las
adenopatas retroperitoneales.
Quimioterapia:
o Es la responsable del alto ndice de curacin alcanzado
en el tratamiento de estos tumores
o Los principales medicamentos utilizados en distintos
regmenes teraputicos son el cisplatino, la bleomicina,
la vinblastina, la ciclofosfamida, el etopsido y el
paclitaxel.
o Las
principales
combinaciones
o
regmenes
teraputicos son el BEP (bleomicina, etopsido y
cisplatino), EP (etopsido y cis- platino) y el VIP
(ifosfamida, etopsido y cisplatino).

Tratamiento del seminoma en Estadio I

Tras haber realizado la orquiectoma radical, no existe un
tratamiento estandarizado. Las tres opciones vlidas son: la
vigilancia, la quimioterapia adyuvante o la radioterapia
adyuvante.

Tratamiento Adaptado al Riesgo

LospacientesconseminomaestadioIpuedensersubdivididosenungrupo
deriesgobajoyotroderiesgoaltodeenfermedadmetastsicaocultacon
baseeneltamaotumoral(mayorde4cm)ylainvasinalaretetestis.
En seminomas en estadio I de bajo riesgo (<4 cm, sin invasin
de la rete testis) la vigilancia activa puede ser una opcin segura.
Los pacientes en estadio I de alto riesgo deben recibir QT
adyuvante (dos ciclos de carboplatino), pues la tasa de recidiva
se reduce a la mitad que cuando se opta por vigilancia.

Tratamiento del seminoma en Estadio II

Enfermedad no voluminosa (No bulky o estadio II A/B)
Puede ser tratado inicialmente con radioterapia adyuvante sobre
las cadenas ganglionares paraarticas e ilacas homolaterales
(campo en palo de hockey). Como alternativa al tratamiento con
radioterapia, puede emplearse la quimioterapia segn los
esquemas BEP 3 ciclos o Cisplatino- Etopxido 4 ciclos.
Enfermedad voluminosa (bulky >5 cm o estadio II C)
En este caso, el tratamiento de eleccin es la quimioterapia
adyuvante segn los esquemas BEP 3 ciclos en los pacientes de
buen pronstico segn los criterios del IGCCCG, o 4 ciclos en
los pacientes de pronstico intermedio o de mal pronstico.
Se puede optar tambin por Cisplatino- Etopxido 4 ciclos.

Tratamiento del seminoma en Estadio II

El tratamiento recomendado es la quimioterapia adyuvante con
esquemas que incluyan cisplatino: BEP; Cisplatino-Etopxido;
Cisplatino-Vimblastina-Bleomicina;
Vimblastina-IfosfamidaCisplatinoEn caso de tumores bilaterales, la orquiectoma radical bilateral
es tambin el tratamiento recomendado, pero conlleva infertilidad

y dependencia de testosterona exgena, causando muchos

problemas psicolgicos.

Bibliografas.
1.- lvarez Moratinos B. Et al. Seminoma: puesta al dia. Sanidad
Militar. vol.69 no.1 Madrid ene.-mar. 2013
2.- Catharine m. Sturgeon Eleftherios p. Diamandis. Uso de
marcadores tumorales en cncer de testculo, prstata,
colorrectal, mama y ovario. Acta Bioqumica Clnica
Latinoamericana. Argentina 2013.
3.-Dr. Martn Granados Garca Dr. ngel Herrera G. Manual de
oncologia, procedimientos quirurgicos. 4a edicion. Mxico. 2010
4.- Longo. Fauci. Kasper. Hauser. Jameson. Loscalzo. Harrison,
Principios de Medicina Interna. 18a edicion. 2012. Pp (806-810).