El diagnstico en psiquiatra

Dr. Pedro V. Camacho Segura

Objetivo General del Captulo

Describir al lector un mtodo semiolgico clnico que permita elaborar y comprender de
manera sencilla el diagnstico psiquitrico (DP)
Objetivos Particulares del Captulo
El estudiante aprender a desarrollar un ambiente clnico propicio para la obtencin
de datos bajo la dinmica de una relacin mdico paciente emptica.
El estudiante analizar las diferencias entre la realizacin del examen mental y la
anamnesis psiquitrica como parte de la realizacin del diagnstico psiquitrico
Introduccin
Los profesionales de la salud estamos conscientes de la importancia de la elaboracin
del diagnstico mdico de certeza como parte vital y esencial de la prctica mdica.
Para alcanzar dicho objetivo, a lo largo de la historia mdica se ha otorgado nfasis a la
creacin, enseanza y mejora continua de un mtodo que permita alcanzar altos
estndares una alta especificidad y sensibilidad.
En el caso particular de la psiquiatra, han existido diferentes paradigmas para tratar de
resolver la diferencia entre la sanidad y la enfermedad mental. A lo largo de los siglos
XVIII, XIX y XX diversas corrientes y escuelas elaboraron diferentes mtodos para
poder diferenciar la sanidad de la enfermedad mental. Sin embargo, a diferencia de
otras ramas de la medicina en las cuales la relacin fisiopatolgica entre los signos y
sntomas de una enfermedad han sido descritos durante los ltimos 150 aos-, la
psiquiatra y la psicologa han demostrando paulatinamente que determinados procesos
mentales estn asociados con determinados cambios en el funcionamiento de diversos
sistemas cerebrales. Incluso, en algunas ocasiones, se ha llegado a demostrar que con

el tratamiento establecido, dichos cambios funcionales pueden disminuir y asemejarse a

la actividad cerebral promedio (Brody, et al., 2001; Cook, et al., 2002).
En realidad, actualmente se estn llevando a cabo diferentes lneas de investigacin
para completar esta tarea dentro de la psiquiatra, pero para los fines didcticos del
presente captulo, basta decir que a lo largo de los ltimos 200 aos, diversos clnicos,
investigadores y filsofos estudiaron la conducta y la mente humano, y describieron
determinados procesos mentales, que ejercan en el sujeto (o en su familia o entorno)
alguna clase de sufrimiento o una alteracin en la funcionalidad estndar.
El hecho de que un sujeto en particular presentase algn tipo de sufrimiento, cambio en
su funcionalidad, o alteracin en su comportamiento; en algunas ocasiones fue
considerado como un indicador de anormalidad. Ahora bien en muchas ocasiones tras
una observacin por un periodo de tiempo considerable, la presencia de dicha
anormalidad, NO NECESARIAMENTE signific que el individuo padeca alguna
patologa mental. Simplemente algunos sujetos presentan conductas o comportamiento
que no son frecuentemente observadas.
Justamente esta ha sido la principal labor de la Psicopatologa, la psiquiatra y la
psicologa a lo largo de los ltimos 200 aos: investigar cules de estas
anormalidades, correspondan precisamente a la expresin sintomatolgica de alguna
disfuncin determinada en uno o varios sistemas neuronales. Razn por la cual se
generaron una gran cantidad de propuestas de lo que se debera denominar
enfermedad mental.
Es verdad que a lo largo de este largo camino, se han cometido algunos tropiezos y se
han llegado a cometer errores para llegar a la determinacin del grado saludenfermedad que corresponden algunas vivencias mentales. Un ejemplo, ampliamente
conocido, es la homosexualidad que durante algn tiempo la posicin oficial de
muchas escuelas y profesionistas en salud mental, era que se trataba de un estado
patolgico o morboso de la mente humana. Afortunadamente, esta concepcin ha sido
estudiada, debatida y re-formulada para ser aceptada como una variante no-patolgica
del comportamiento humano. A lo largo de los ltimos 50 aos, diferentes lneas de

investigacin tanto en psiquiatra, psicologa como en neurociencias, han otorgado

nfasis en la realizacin de entrevistas que favorezcan una elevada confiabilidad y
validez en los diagnsticos psiquitricos.
La informacin vertida en el presente captulo, no pretende describir una entrevista
clnica estructurada que otorgue una alta especificidad en la realizacin del diagnstico
psiquitrico; como se requiere en los protocolos de investigacin clnica. El texto est
diseado para mdicos no psiquiatras, pero pensamos que tambin se podrn ver
beneficiados con su lectura algunos profesionales de la salud, tales como estudiantes y
practicantes de psicologa, trabajos social, etc. Razn por la cual preferimos describir
una herramienta clnica sencilla, que permita elaborar un algoritmo diagnstico en salud
mental utilizando las premisas del diagnstico pentaxial de la Asociacin Psiquitrica
Americana (Asociacin Psiquitrica Americana, 2002a).
SUGERENCIA CLNICA. La lectura exclusiva del presente captulo NO es suficiente
para el desarrollo de las estrategias y habilidades necesarias para la realizacin de un
diagnstico clnico. Para dicho propsito se le invita al lector a buscar supervisin
clnica por parte de un experto y a practicar sus habilidades clnicas previo
consentimiento informado del paciente.

PREPARACIN DEL AMBIENTE PARA REALIZAR EL DIAGNSTICO

PSIQUITRICO
Preparando el ambiente clnico. Antes de comenzar el procedimiento diagnstico con
un paciente (con/sin su familia) es indispensable construir un ambiente propicio que
favorezca el desarrollo adecuado de una relacin entre usted y su paciente. Cabe
recordar que la enfermedades mentales inducen en el sujeto diferentes grados de
sufrimiento emocional, ante lo cual la gran mayora de los seres humanos buscamos
cierto tipo de consuelo o proteccin. Basta recordar cuando ha llegado a sentirse con
tristeza, soledad, inquietud o en el transcurso de una ruptura sentimental. Ante dicha
circunstancia seguramente le agradara conversar con alguien en un lugar que
favorezca la confianza. Me es difcil imaginarme (y me imagino que igual a usted)

platicando detalles de mi vida personal en un lugar ruidoso, sucio y/o ante una persona
que no muestra inters ante lo que le digo.
Recomendaciones generales. Favorecer (en la medida de lo posible) un ambiente
clido, de temperatura templada, arreglado, ordenado, limpio, bien ventilado, en el cual,
tanto usted como su paciente puedan sentirse cmodos. El aspecto fundamental que
favorece la confianza es USTED MISMO. Poco sirve el mejor consultorio si no
escuchamos atentamente lo que nos est diciendo la persona que tenemos sentada
frente a nosotros.
Cabe aclarar, que en ocasiones, no se puede preparar el ambiente ptimo durante una
entrevista clnica, tal es el caso cuando se solicita una valoracin de una persona que
se encuentra hospitalizado por un tratamiento mdico (P. Ej Post-operado
apendicectoma, infarto agudo al miocardio, etc), o recluido dentro de una agencia
policiaca, o en su domicilio. Sin embargo, an en estos casos, podemos favorecer una
ambiente clido con el trato que le brindamos a la persona.
Recomendacin Importante: Siempre hay que estar atento a la seguridad del clnico,
del paciente y de las personas que le acompaan. Siempre tiene que estar
completamente seguro de que la (s) persona (s) que tenemos enfrente de nosotros, no
generarn algn riesgo a la integridad fsica / emocional de usted o de las personas que
se encuentren. Si en el algn momento se percibe con temor, no dude en solicitar el
apoyo conveniente. Describir las
acciones para asegurar la integridad,
escapan de los objetivos del captulo, as
que invitamos al lector a leer la literatura
especializada en el tema.






 





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LAS CUATRO ETAPAS DEL DIAGNSTICO PSIQUITRICO

Al igual, que la medicina tradicional, la psiquiatra cuenta con tres herramientas clnicas
para elaborar el diagnstico:
1. El interrogatorio
2. La exploracin clnica
3. Los exmenes paraclnicos
En la salud mental se otorga especial nfasis a un apartado de la exploracin clnica: la
exploracin del estado mental del paciente; generalmente denominado Examen
Mental. En las siguientes pginas se explicar su realizacin, basta por el momento
destacar su importancia dentro de la entrevista psiquitrica. Su realizacin permite al
clnico entrenado, tener un panorama global sobre las funciones mentales realizadas
por el cerebro de la persona que se tiene al frente. De igual manera que un soplo
cardiaco orienta al clnico a investigar sobre la morfologa del corazn de su paciente, el
examen mental puede orientar al clnico sobre una sospecha diagnstica que amerita
una mayor investigacin semiolgica.
Al igual que ocurre en medicina general y otras especialidades mdicas; posterior a la
realizacin de la exploracin fsica, el clnico cuenta con un abanico de posibilidades
diagnsticas, que no necesariamente se interrogaron completamente durante los
primeros minutos. De tal modo, que en ese preciso momento aparecen en su mente
diversas preguntas que mejoran su ejercicio diagnstico.
Por ejemplo, un paciente se queja de dolor torcico, y su mdico realiza una gran
cantidad de preguntas sobre el inicio, localizacin, duracin, etc. Posteriormente, realiza
una auscultacin en el trax anterior, y descubre que el paciente cuenta con ligero
hematoma entre el sexto y el sptimo espacio intercostal de 4 cm de ancho, de bordes
bien delimitados. El clnico le interroga: Sufri algn tipo de golpe?; el paciente
contesta: no lo recuerdo. Mmm pensndolo bien, el otro da me golpe con la
puerta del carro al bajar con prisa entonces no es mi corazn doctor. La
exploracin fsica, nos re-dirige la atencin a ciertos detalles que orientan nuestra
intuicin diagnstica. De eso no queda ni la menor duda.

Durante el transcurso de la entrevista psiquitrica ocurre el mismo fenmeno, con la

diferencia de que se debe realizar con mayor nfasis un interrogatorio propositivo para
afinar la categora diagnstica, as como realizar el diagnstico diferencial con otras
patologas (mentales o del resto del cuerpo), y precisar si los sntomas son (o no)
secundarios al uso de algn medicamento o sustancia.
El mtodo propuesto para realizar el DP se puede resumir en los siguientes 4 pasos:
1. Motivo de consulta
2. Examen Mental
3. Anmnesis psiquitrica
4. Exploracin fsica y exmenes paraclnicos
La elaboracin sistemtica de dichas herramientas permite al clnico ir mejorando
paulatinamente su sensibilidad y especificidad diagnstica. De tal manera que despus
de haber realizado una gran cantidad de entrevistas, el clnico cuenta con mayor
acuciosidad para detectar o descartar alguna patologa mental.
Objetivos de la entrevista inicial. Seguramente en este momento usted ha deducido
que el objetivo principal de la entrevista inicial es realizar un algoritmo diagnstico. Pues
le tengo una mala noticia, ste no lo es. El objetivo principal de la entrevista inicial es
favorecer que el paciente desee regresar a nuestro consultorio. La gran mayora de los
tratamientos en salud mental son de larga duracin. As que resulta conveniente
recordar, que la manera en cmo se lleve a cabo el contacto inicial con el paciente y
sus acompaantes determina el grado en que ste se apegue al tratamiento. Pareciera
que este objetivo es tcito en cada consulta, sin embargo, seguramente usted ha
atestiguado en diversas ocasiones cmo el trato de alguna persona favorece que nos
alejemos propositivamente de l o ella.
De tal manera, que vale la pena recordarlo. No podremos llevar a buen trmino el
tratamiento correspondiente si no favorecemos que la persona desee regresar a
nuestro consultorio.

As mismo debemos evaluar el grado consciencia de enfermedad y que se apegue al

tratamiento. NINGUNO de estos objetivos, podr ser llevado a buen trmino si no
adquirimos habilidades y estrategias para elaborar la entrevista psiquitrica.
En la figura 1 podr observar una diferencia de tamao de cada uno de estos cuatro
apartados, observando fcilmente que el apartado con mayor rea es el del motivo de
consulta y que el de menor rea es el de la exploracin fsica y de los exmenes
paraclnicos. Con esta diferenciacin pretendo invitar al lector a otorgar mayor nfasis y
tiempo a la adquisicin del motivo de consulta. De ninguna manera se pretende restar
importancia a los otros apartados o en la elaboracin de la historia clnica. Todo lo
contrario: se invita al lector a otorgar una mayor importancia en la generacin de un
vnculo de calidad con el paciente, para que de esta manera, este ltimo cuente con
mayor confianza hacia el mdico, con el objetivo de que pueda depositar en l una
mayor informacin sobre su vida y su padecimiento.
Paso 1. El motivo de consulta.
Es la piedra angular en la elaboracin del DP.
En cada entrevista, tendremos en
mente de manera tcita la siguiente











pregunta: Por qu ______(nombre del

paciente)

acudi conmigo el da de hoy.

Esta pregunta nos acompaar durante

la primera parte del motivo de consulta.
Una vez que se encuentran en la
misma habitacin o pasillo, haga
contacto visual con la persona y
presntese a usted mismo: Mi nombre
es ______, soy mdico _____ De
qu manera le puedo ayudar. Con este
sencillo acto, le permitimos a la
persona tener una idea general de


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quienes somos y de que estamos interesados en comprender la situacin que le hizo

solicitar una valoracin mental. Esto favorece que a la persona la disminuya su
ansiedad, promoviendo de esta manera, se favorezca la empata y se incremente la
confianza en la relacin mdico-paciente.
Dependiendo de sus habilidades puede o no tomar notas durante este apartado de la
entrevista. La mayora de los pacientes, comprenden que los mdicos toman notas
durante la entrevista, razn por la cual no pondrn objecin en el hecho de que usted lo
realice. Si durante el discurso del paciente, la atencin de usted disminuye por la
elaboracin de la escritura, ser recomendable que slo tome notas breves para
organizar sus ideas. Es importante, que continuamente realice contacto visual con el
paciente y sus acompaantes; de esta manera, las personas tendrn la sensacin de
que se les est prestando atencin.
Permita a la persona ordenar y expresar libremente sus ideas. Ponga atencin tanto al
lenguaje verbal, como al no verbal y a los sentimientos desencadenados durante la
entrevista (tanto del sujeto, como de usted mismo). Todo este material otorga una gran
cantidad de informacin sobre la forma de ser del paciente (personalidad, eje II del
sistema pentaxial), como de sus actitudes, creencias, cultura y concepcin del mundo.
Todos estos aspectos son esenciales en la elaboracin del DP.
El paciente acudi bajo motivacin propia o por exigencia de un (os) tercero (s)?
Mientras escuchamos a nuestro paciente, tenemos que detectar si acudi por su propia
voluntad, o si fue llevado por solicitud o requerimiento de otra persona. Como es fcil
suponer, la diferenciacin es crucial para determinar el modo en que se va a realizar el
plan de tratamiento. Pero adems tambin nos ayuda a determinar la consciencia de
enfermedad, conacin, disposicin al cambio e insight del paciente (ver apartado del
examen mental).
En el caso de que desde un principio, detectemos que la persona no acudi por su
propia voluntad, es indispensable detectar alguna necesidad de ayuda en la persona.
Todas las personas necesitamos algo en todo momento, y cuando alguien nos satisface
dicha necesidad, nos sentimos comprendidos y es ms probable que nos dejemos

ayudar. Incluso, en las situaciones ms adversas, siempre es posible identificar alguna

peticin de la persona. Una vez encontrada y favorecida, ser ms fcil continuar con la
entrevista. Cabe destacar, que no nos debemos aliar con peticiones que pongan en
riesgo la integridad fsica o mental del paciente, de nosotros o de un tercero. Como lo
hemos estudiado desde el principio, es indispensable asegurar la integridad durante la
entrevista clnica.
Casi todas los seres humanos contamos con una capacidad que nos ayuda a intuir que
algo no est ocurriendo adecuada o cotidianamente. Con esta capacidad me refiero
especficamente a la sensacin que presentamos de que algo no anda bien o no
cuadra. De tal manera que seguramente recuerdas alguna ocasin en la que has
intuido que algo no est ocurriendo del todo correcto, aunque NO tengas clara y plena
conciencia de la situacin que est generando dicho estado, simplemente lo sabes.
Puede aparecer en cualquier momento: al ver una pelcula, un paisaje, una escena
mientras vamos manejando o estamos sentados en el transporte pblico. Ahora bien,
dicha sensacin es de fcil reconocimiento con alguna molestia fsica. En el ejemplo
anterior, el sujeto saba que no tena un dolor en el trax anterior; y al percatarse de su
presencia, intuye que dicha sensacin no es normal, y acude a un mdico. Lo mismo
puede decirse de las molestias mentales. A pesar de que no sabemos, qu es lo que
exactamente ocurre, sabemos que no es adecuado o cotidiano. Alcanzamos a intuir
que algo no esta ocurriendo del todo bien; y sabemos que tiene que ver con nuestra
mentalidad, nuestros sentimientos, pensamientos, con nuestra forma de ser o con
nuestras relaciones interpersonales.
Al escuchar profunda y atentamente lo que nos est diciendo nuestro paciente en
realidad tambin estamos ayudndole a entender, darle forma y a expresar esa
intuicin. Si con nuestro interrogatorio, le ayudamos a darle forma a esa intuicin, el
paciente se sentir reconfortado y comprendido por nosotros, y elevaremos la
probabilidad de que adquiera consciencia de enfermedad y por ende, quiera recibir
ayuda profesional para dicha molestia. Aclaremos que todava no hemos hablado de
recibir ayuda para un trastorno mental. De igual manera que en la medicina general,
en que no todas las molestias fsicas son producidas por una enfermedad; no todas las

molestias mentales son producidas por trastornos o enfermedades mentales. Y

justamente esta es la principal labor de la Psicopatologa: discernir, describir y clasificar
las alteraciones mentales que son originadas por una trastorno mental.
Al realizar la entrevista, adems de determinar la ausencia o presencia de alguna
patologa mental, debemos otorgar tiempo para evaluar las situaciones que estn
limitando el completo bienestar de la persona que tenemos en frente. Una vez
descartada la presencia de alguna patologa mental, podemos realizar algn tipo de
consejera mdica para ayudar a aliviar las molestias que pueden desencadenarse en
el transcurrir de la vida cotidiana.
Sea, cual fuere las motivaciones halladas en el ejercicio clnico, usted podr utilizar
dicha informacin para favorecer el rapport con el paciente, incrementando la confianza
de ste ltimo en el tratamiento que le brindar usted.
Para terminar este segmento, es importante corroborar, que nuestras impresiones
corresponden a las necesidades expresadas nuestro paciente. Una vez que usted haya
satisfecho su curiosidad, y que cuente con una clara idea de por qu la persona asisti
con usted ese da, usted podr continuar con el paso tres (No, no es un error. Como lo
veremos en el siguiente paso, la elaboracin del paso dos; el examen mental se puede
realizar concomitantemente mientras escuchamos atentamente a nuestro paciente).

Paso 2. El Examen mental (EM)

Como se describi previamente, el EM es el apartado dentro de la exploracin fsica,
mediante el cual se realiza una valoracin propositiva y sistematizada de las
funciones mentales. El objetivo principal del EM es obtener evidencia de la presencia
de signos y sntomas sugerentes de patologa mental exclusivamente en el presente.
Con mucha frecuencia, los personas que acuden a consulta le llegarn a mencionar
que han padecido determinados sntomas a lo largo de su vida; pero estos deben
quedar registrados en el apartado correspondiente dentro de la historia clnica; ya sea
como parte de la descripcin histrica del padecimiento actual o formando parte de los
antecedentes. Insistir: el EM describe la situacin actual del funcionamiento mental.

El EM se realiza mediante 3 estrategias: observacin, conversacin e interrogatorio

propositivo (Othmer, Othmer, & Othmer, 2005). Estas estrategias se realizan tanto por
interrogatorio en tribuna libre como por un interrogatorio dirigido (ver cuadro 2). Como
ya se mencion en el paso 1, gran parte de esta informacin puede ser recabada
mediante la escucha atenta y profunda durante la elaboracin del motivo de consulta.
APARTADOS DEL EXAMEN MENTAL
La combinacin de estas tres estrategias (observacin, conversacin e interrogatorio
propostivo), permite al clnico acucioso elaborar una imagen de las funciones mentales
en cada paciente. Dependiendo de los hallazgos encontrados, se puede elaborar una
sospecha diagnstica con base en las diversas combinaciones de signos y sntomas de
cada trastorno psiquitrico. En los captulos restantes del libro podr encontrar una
descripcin mayor de las diferentes combinaciones sintomatolgicas en cada trastorno
mental.
Los apartados del EM son los siguientes: Hbito externo, sensorio, psicomotricidad,
esfera emocional, esfera idetica, sensopercepcin, funciones mentales superiores y
consciencia de enfermedad.

 

 
 










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Recomendacin importante: Cada uno de los apartados del examen mental, deber
ser registrados acuciosamente en el expediente clnico. La longitud de la descripcin
depender de la importancia diagnstica con la que cuente dicha descripcin.
1. Hbito Externo. En este apartado se describe la apariencia general del sujeto a lo
largo de la entrevista. Se describen caractersticas tales como: gnero, edad
aparente, actitud, constitucin, higiene, alio, vestimenta, contacto visual hacia el
entrevistador, cooperacin a la entrevista.
2. Sensorio. De acuerdo con Gast (Gast, 2006), se puede definir sensorio como el
nivel de alerta y atencin normal junto a la capacidad para reaccionar
apropiadamente y de forma psicolgicamente comprensible a estmulos internos y
externos. Con fines descriptivos, el sensorio es dividido en orientacin y grado de
alerta; sin embargo, en la prctica clnica, cuando una persona se encuentra sin
alteraciones en su estado de alerta, tambin se encuentra orientado. Una persona
sin dao en su sensorio, al ser despertada de su sueo, debera orientarse de forma
automtica y apropiada en lugar, tiempo y persona (recientemente, algunos autores
agregan una cuarta esfera: circunstancia). El estado de alerta presenta
alteraciones cualitativas que pueden describirse de la siguiente manera:
Somnolencia, estupor y coma (Gast, 2006).
a. Somnolencia. Describe la dificultad para mantener la alerta y la atencin, a
pesar de que el sujeto realiza un esfuerzo sostenido. Este estado deber ser
diferenciada de la sensacin subjetiva de la necesidad del dormir, que forma
parte del funcionamiento normal del ser humano.
b. Estupor. Este trmino se utiliza para describir a los sujetos que slo son
capaces de alcanzar un ligero estado de alerta mediante estmulos potentes.
c. Coma. Bajo este estado, las personas no son capaces de recobrar el estado
de alerta bajo ninguna circunstancia, incluso, bajo estmulos dolorosos
intensos.
La alteracin en el sensorio (especficamente: fluctuaciones en el estado de
alerta) es la caracterstica clnica esencial del Delirium. As mismo puede ser
observada en estado de intoxicacin por sustancias y en trastornos psiquitricos
inducidos por causa mdica.

3. Psicomotricidad. En este apartado se describe el nivel de actividad psicomotriz

(P.ej. incrementada o disminuda), velocidad de los movimientos (taquicinesia,
bradicinesia) as como la presencia de movimientos anormales (tics, tremor, temblor,
rigidez, disquinesia, acatisia, manerismos, estereotipias, catatonia y ecopraxia).
4. Esfera emocional. Se valoran los estados mentales asociados a la vida emocional
del ser humano (ver cuadro 2), as como sus desviaciones. Se recomienda describir
los siguientes aspectos: humor, afecto y reactividad emocional.
a. Humor. Describir la manera en como el sujeto percibe su estado de nimo, as
como el estado emocional actual. As mismo se debe describir la congruencia





  




  



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con la situacin de vida y con el afecto observado. Como ejemplo, se puede

observar un sujeto que vivi la prdida de un ser querido en los das previos, y
que durante la entrevista se muestra excesivamente feliz y lo comunica de esa
manera. En esta situacin, tanto el afecto como el humor son congruentes entre
s, pero incongruentes con la situacin de vida. Este hallazgo amerita un
interrogatorio dirigido para descartar algn trastorno del estado de nimo as
como psicosis.
b. Afecto. Es la conducta observable, generada por el estado emocional durante la
entrevista. Algunos de los trminos que con mayor frecuencia se utilizan son los
siguientes:
o Afecto eutmico: sin alteraciones
o Afecto hipotmico: afecto propio de un estado depresivo. La persona se
muestra entristecida, desmotivada, enlentecida y fatigada.
o Afecto hipertmico: afecto propio de un estado de mana. La persona se
muestra jovial, contenta o irritable, con intereses mltiples, acelerado y sin
fatiga.
o Afecto constreido: es el afecto que de aquellas personas que demuestran
escasamente su estado emocional. Se puede observar en psicosis, depresin,
demencia o en personas poco adiestradas en el reconocimiento y/o expresin
de sus estados emocionales (p. ej. alexitimia).
o Afecto aplanado: es el afecto de aquellas personas que generan en el clnico
la interpretacin de que no estn vivenciando emocin alguna. Se llega a
encontrar en esquizofrenia y en trastornos psiquitricos severos.
o Labilidad emocional: describe el estado en que una persona fcilmente
presenta llanto, independientemente de la situacin que lo halla generado.
c. Reactividad emocional. Es la transicin en el estado emocional, generado por
un determinado estmulo interno o ambiental. Puede estar incrementada,
disminuda o sin alteraciones. En el desarrollo de la entrevista, podr observar
las fluctuaciones en la reactividad emocional dependiendo del contenido de la
conversacin. Dependiendo de la cultura en la que est insertado el individuo, se
puede ponderar la congruencia entre la situacin y el cambio en la intensidad del

estado emocional del individuo. A pesar de que es un ndice subjetivo, es muy

til para evaluar ciertos rasgos de personalidad y en la valoracin de los
trastornos del estado de nimo y en los ansiosos.
5. Esfera idetica. El pensamiento de una persona no puede ser determinado, medido
o evaluado directamente. Solamente puede ser estudiado, mediante la escucha
atenta del contenido del discurso de este ltimo. Generalmente se acepta, que
deben ser descritos tres elementos: pensamiento, lenguaje y discurso.
a. Pensamiento: Se le describe la forma, contenido y nivel de abstraccin. La
forma describe las caractersticas generales. El contenido los aspectos relatados
por el paciente y en nivel de abstraccin puede ser incluido slo para darle un
mejor detalle a la descripcin fenomenolgica.
Forma. Principalmente se describe si el paciente es capaz de llegar a contestar y
describir de manera sencilla las preguntas del entrevistador. De ser as, se dice
que el pensamiento es lineal, en caso de no ser as puede ser una de las
siguientes situaciones. Que el paciente presente dificultad para contestar y que
reiterativamente platique sobre un tema en particular o circunstancia, a este tipo
de pensamiento se le denomina circunstancial. Otro tipo es el pensamiento
circuloquial el cual describe cuando un paciente reitera con un lenguaje muy
pobre sobre un determinado tema. La diferencia entre el pensamiento
circuloquial y el pensamiento circunstancial es que este ltimo presenta una
grado de abstraccin y complejidad mayor que el primero. Ambos tipos de
pensamientos se pueden observar en trastornos del pensamiento, trastornos
cognoscitivos y en cualquier trastorno mental severo. Finalmente tambin se ha
descrito el pensamiento tangencial, que se caracteriza justamente por que las
personas contestan algo completamente no relacionado con lo que se le
pregunt.
b. Lenguaje: Las ideas de una persona son contenidos abstractos, que no
necesariamente cuentan con alguna lgica o sentido. El cerebro humano le
otorga sentido y coherencia mediante la aplicacin de reglas semnticas para
cada idioma. Una manera sencilla de entender este fenmeno, es recordando
algn sueo: estos no cuentan con lgica y sentido determinados, pero al

platicarlos, podemos ajustar su contenido mediante la conversin de las

imgenes ideticas al sentido literario de una frase. Esta conversin es la que se
estudia en este apartado. Se le describe la coherencia y la congruencia.
o Coherencia. Se dice que un pensamiento es coherente, cuando cuenta con
una sistematizacin gramatical, es decir, presenta sujeto, verbo y predicado;
adems de que cuenta con una estructura gramatical comprensible. Como
ejemplo: me han dicho que el perro es el mejor amigo del hombre. Yo he
tenido uno desde que era nio En esta frase podemos comprender (gracias a
la composicin gramatical) que la persona tiene estima por los canes, as
como que actualmente tiene uno como mascota. Un ejemplo de lenguaje
incoherente, puede ser el siguiente: el perro cuando caminaba sera amistad
en otras partes del universo. As llegaramos al atardecer con arena en las
manos para encontrar el sueo de lo que se te haba perdido en el mercado.
Como se puede observar, la estructura gramatical, impide comprender el
significado del enunciado.
Las alteraciones en la coherencia principalmente son observadas en la
mana/hipomana, psicosis, esquizofrenia, delirium y demencias.
o Congruencia. Se refiere a la congruencia con la realidad del sujeto. Si una
persona nos relata que maana va a acudir al parlamento francs a dar un
discurso de bienvenida a la cmara de representantes, puesto que es su deber
siendo Napolen Bonaparte, evidentemente se tratara de un lenguaje
incongruente. El lenguaje incongruente principalmente se observa en cualquier
trastorno psiquitrico que curse con psicosis, sin embargo, tambin puede
llegarse a observar durante el delirium o en demencias.
c. Discurso: Es el componente mecnico verbal de la comunicacin del
pensamiento. Se le describe el tono, volumen y velocidad.
6. Sensopercepcin. Es el proceso mental a travs del cual adquirimos y creamos
sensaciones mentales, mediante la decodificacin de la informacin recabada por
los rganos sensitivos. Tradicionalmente se han descrito dos procesos
psicopatolgicos: alucinaciones e ilusiones.

a. Alucinaciones. Es la presencia de alguna sensacin sin objeto o estmulo que la

evoque. Pueden existir alucinaciones somestsicas, tctiles, visuales, olfatorias,
gustativas y auditivas. Algunos pacientes llegan a presentar combinaciones entre
diferentes procesos preceptales (P ej. ver y or que conversan con alguien).
b. Ilusiones. Es la elaboracin de alguna sensacin que no corresponde al objeto o
estmulo que la evoc. Como ejemplo se puede citar que algunos pacientes que
llegan a observar un perro en lugar de la silla que tienen en frente. Algunos otros
llegan a observar hormigas que caminan sobre su piel, cuando en realidad se
trataba de pelusas dejadas por su suter.
Estas dos alteraciones pueden presentarse aisladas o de manera conjunta; sin
que ello determine o excluya algn diagnstico psiquitrico. Pueden presentarse en
cualquier trastornos psiquitrico, sin embargo son descritas con mayor frecuencia en
los estados de intoxicacin, abstinencia o dependencia por sustancias, en
padecimientos que cursen con psicosis o delirium, y en los procesos demenciales.
Las alteraciones sensoperceptuales deben ser diferenciadas clnicamente de las
ideas delirantes.
7. Funciones mentales superiores. Las funciones mentales superiores se refieren a
las funciones mentales que presumiblemente slo presentan los seres humanos. En
este apartado se valorara el juicio, abstraccin, anlisis, sntesis, memoria y el
clculo.
a. Juicio. Es la capacidad cerebral para distinguir los contenidos mentales que
forman parte de la realidad de aquellos que forman parte de la fantasa. Cuando
una persona presenta alteracin en esta capacidad, comienza a experimentar
dificultades para diferenciar sus fantasas y creencias de aquello que
genuinamente est aconteciendo en la realidad. Esta alteracin es la
caracterstica principal de la psicosis.

b. Abstraccin. Describe la capacidad mediante la cual se puede comprender una

serie de ideas a travs de la compresin de las relaciones bsicas entre
conceptos primordiales de dichas ideas. A manera de ejemplo se puede
entender las algunas de las caractersticas de los canes, mediante la
 













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comprensin de las caractersticas principales de los mamferos. Otro ejemplo

corresponde a la capacidad que tenemos para comprender las metforas y las
bromas con doble sentido. Al hablar de rbol que nace torcido, jams su tronco
endereza podemos comprender el mensaje de que es muy difcil cambiar
algunas caractersticas de la personalidad; esta conclusin la podemos realizar
con base en la comprensin profunda del lenguaje. Esta funcin se puede ver
debilitada en prcticamente todos los trastornos mentales severos. Sin embargo
es ms frecuentemente observable en la psicosis, las demencias y en el delirium.
Cabe recordar que algunas personas con escasa escolaridad presentan una
disminucin en la abstraccin, sin que esto represente un signo de enfermedad.
c. Anlisis. Es aquella capacidad, mediante la cual podemos distinguir y separar las
partes de un todo, con el objetivo de comprender y conocer sus principios o
elementos. Esta funcin se puede ver debilitada en prcticamente todos los
trastornos mentales severos. Sin embargo es ms frecuentemente observable en
la psicosis, las demencias y en el delirium.
d. Sntesis. Es aquella capacidad, mediante la cual podemos compilar y resumir las
diferentes partes de un todo en un producto de mayor simplicidad. Esta funcin
se puede ver debilitada en prcticamente todos los trastornos mentales severos.
Sin embargo es ms frecuentemente observable en la psicosis, las demencias y
en el delirium.
e. Memoria. Proceso mental mediante la cual se realiza almacenamiento de
diversos tipos de informacin. Para cada tipo de procesamiento mental (visin,
lenguaje, pricomotricidad, afectividad, pensamiento) existe un registro mnsico.
Dada su complejidad, en la prctica clnica se evala generalmente la memoria a
corto, mediano y largo plazo. Su alteracin es prototpica en las demencias; sin
embargo, tambin se puede observar en procesos psiquitricos crnicos y
severos.
8. Consciencia de enfermedad. Este apartado se incluye dentro del examen mental
con fines pronsticos. Dado que aquellos pacientes que no cuentan con ella,
presentan un mayor reto teraputico para el clnico. Cabe destacar, que el hecho de
que un paciente acepte presentar determinada patologa, no significa

necesariamente que cuenta con conciencia de enfermedad. De acuerdo con

Prochaska y DiClemente (DiClemente, Schlundt, & Gemmell, 2004), alcanza el
mximo grado de consciencia de enfermedad cuando esta dispuesta a realizar
cambios significativos para combatirla.

Paso 3. Anamnesis Psiquitrica y exmenes paraclnicos

Adems de completar el examen mental mediante el interrogatorio propositivo, en este
paso se corrobora la presencia de los sntomas observados en los primeros dos pasos;
as como su duracin, la intensidad, factores asociados, desencadenantes y el impacto
en la funcionalidad del paciente. As mismo se recaban todos los datos faltantes para la
elaboracin de la historia clnica.
Es justamente en este apartado, en que se interrogan los criterios, ya sea del DSM-IV o
del ICD-10 para cada una de las categoras diagnsticas. Durante los dos pasos
previos consolidamos la relacin mdico-paciente y generamos diversas hiptesis
diagnsticas. En este tercer paso, ha llegado el momento de precisar nuestro
diagnstico y realizar el diagnstico diferencial mediante la elaboracin de preguntas
dirigidas a corroborar la presencia o ausencia de las caractersticas clnicas enunciadas
en los criterios diagnsticos de cada trastorno. As mismo, es en este momento cuando
se recaban los datos necesarios para completar la historia clnica, incluyendo los
antecedentes heredofamiliares, no patolgicos, patolgicos, etc.
Debido a la alta prevalencia a lo largo de la vida de los trastornos mentales, as como
su comorbilidad psiquitrica (Lara-Muoz, Medina-Mora, Borges, & Zambrano, 2007;
Maria Elena Medina-Mora, Borges, Benjet, Lara, & Berglund, 2007; M. E. Medina-Mora,
et al., 2005; Ma. Elena Medina-Mora, et al., 2003), se recomienda realizar un
interrogatorio a lo largo de la vida sobre la presencia de sintomatologa psiquitrica.
La comprensin y descripcin de los diferentes trastornos mentales escapa a los
objetivos del captulo, razn por la cual invitamos al lector a encontrar la descripcin
clnica de cada trastorno mental en los captulos siguientes.

Paso 4. Exploracin fsica y exmenes paraclnicos

Es indispensable que se realice una exploracin fsica completa y sencilla para valorar
el estado general de salud del paciente. La realizacin de estudios paraclnicos, tales
como anlisis de sangre, electrocardiograma, electroencefalograma e imgenes
cerebrales, slo debern ser realizados bajo alguna sospecha diagnstica y bajo una
perspectiva costo-beneficio. Con el crecimiento en la evidencia de que los
padecimientos endocrinolgicos y metablicos suelen generar sntomas mentales en
los sujetos que los padecen; se puede justificar la solicitud de una qumica sangunea y
un perfil tiroideo sencillos a aquellos pacientes en los que sospechemos la presencia de
algn trastorno psiquitrico.
Como ejemplo podramos mencionar a un sujeto de 39 aos, que acude al consultorio
por insistencia de sus familiares debido a que se han percatado que durante los ltimos
meses ha presentado problemas laborales frecuentes, y se lo adjudican a la muerte del
padre de ste ltimo. Durante la entrevista, el paciente acepta que ha sido difcil su
relacin laborar a lo largo de estos ltimos 6 meses, pero no identifica que necesite de
ayuda psiquitrica. Comenta haber aceptado la invitacin de sus familiar a acudir a
consulta, con el objetivo de tranquilizarles, pero que en realidad, l no est interesado
en recibir tratamiento alguno. Una pregunta de aproximacin, para comprender el
motivo de consulta puede ser: cules han sido sus problemas en el trabajo? estoy
interesado en escucharle a lo cual comenta que las personas de su trabajo no
entienden que ha fallecido su padre y que no le han brindado la paciencia suficiente.
Que l comprende que requiere realizar un mayor esfuerzo, pero ltimamente se ha
percibido con fatiga a lo largo del da a pesar de que duerme entre 8 a 10 horas al da.
Incluso ha llegado a valorar la necesidad de comprar un complemento vitamnico con el
objetivo de mejorar su actividad laboral. Mientras el paciente relata dichos
acontecimientos, el examen mental revela la presencia de afecto hipotmico
(deprimido), una ligera disminucin en el proceso atencional y la presencia de
pesimismo y culpa constantes en el contenido del pensamiento.

Hasta el momento se han documentado sntomas (irritabilidad, fatigabilidad,

disminucin en el funcionamiento laboral, pesimismo y culpa) en el relato del paciente y
signos mediante la elaboracin del examen mental (afecto deprimido, disminucin en el
proceso atencional e ideacin de culpa y pesimismo). La conjuncin de dichos signos y
sntomas, son sugerentes de un trastorno depresivo mayor. Por lo cual en la
anamnesis psiquitrica, corroboraramos nuestra hiptesis diagnstica, corroborando
la presencia de dicha sintomatologa, interrogando su duracin y la manera en como ha
impactado en la vida cotidiana. En el caso comentado, el sujeto, corrobora que la fatiga
y nimo deprimido los ha presentado de manera continua a lo largo de los ltimos 4
meses y que dichas molestias se han incrementado en intensidad. Al interrogatorio
propositivo, corrobora que ha presentado disminucin en el apetito, que presenta
insomnio intermedio y anhedonia. As mismo se realizan preguntas para descartar otras
patologas psiquitricas y mdicas y/o su relacin con el uso de alguna sustancia. Los
exmenes de laboratorio y gabinete se muestran sin alteraciones.
De esta manera, se puede llegar a la conclusin diagnstica de que nuestro paciente
est cursando con un trastorno depresivo mayor en el momento actual.

Conclusiones
En el presente captulo se describi las caractersticas generales de un mtodo sencillo
y de fcil aplicacin para la elaboracin de un diagnstico en salud mental. La tcnica
propuesta se compone de cuatro etapas: El motivo de consulta, la valoracin del
examen mental, la anmnesis psiquitrica y finalmente la realizacin de los exmenes
paraclnicos. El principal objetivo de la evaluacin inicial es favorecer que el paciente
desee regresar a consulta con usted. Gran parte de la valoracin diagnstica se puede
realizar con los primeros dos pasos, pero los ltimos dos pasos son indispensables
para corroborar las hiptesis diagnsticas, realizar un diagnstico diferencial, descartar
comorbilidad, y evaluar la presencia de psicopatologa a lo largo de la vida del individuo.
Finalmente se alienta a nuestros lectores a que realicen mltiples ejercicios
diagnsticos previo consentimiento informado- y supervisin con un experto.

Referencias Bibliogrficas

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