UNIVERSIDAD AUTNOMA DE BAJA CALIFORNIA

Escuela de Ciencias de la Salud

Unidad Valle Dorado
Endocrinologa
1. Ficha de Identificacin:
Nombre del paciente:
Edad:
Estado Civil:
Ocupacin:

Sexo:
Religin:
Escolaridad:

Lugar de Origen:

2. Antecedentes Heredo-Familiares:
Abuelo Paterno
Abuela Paterna
Abuelo Materno
Abuela Materna
Madre
Padre
Hermanos

3. Antecedentes personales no patolgicos:

Origen:
Residencia actual:

Nacionalidad:

Direccin:
Fecha de Nacimiento:

Vivienda:

Alcoholismo:

Alimentacin:

No. De cuartos:

Tortillas:
Tabaquismo:

Piso:
Techo:

Leche y derivados:
Toxicomana:

Frutas:

Paredes:

Verduras:

No. Ventanas:
Abren diariamente:

Carne de res:

Personas:
Por dormitorio:
Animales:
Pavimentacin:
Agua Potable:
Electricidad:
No. de focos:

Hbitos personales:
Baarse:
Lavarse los dientes:
Cambio de ropa:
Cambio ropa de cama:
Actividades recreativas:

Pollo:
Carne de cerdo:
Pescado:
Pan:
Harinas:
Huevo:

Deporte:
Correr/Caminata:

4. Antecedentes personales patolgicos:

Enfermedades congnitas:

Enf. de la infancia:

Enf. infancia:

Hospitalizaciones previas:

Traumatismos:

Enfermedades crnicas:

Cirugas realizadas:

Alergias:

Historia de transfusin sangunea:

Inmunizaciones:

Antecedentes androlgicos
IVSA:

No. de parejas:
Estables:
Inestables:

Uso de proteccin:

Visita urolgica:

Antecedentes gneco-obsttricos: menarca,

ciclo menstrual
(frecuencia,
duracin,
cantidad,
dismenorrea
); inicio de vida sexual activa (VSA)
, nmero de parejas, nmero de
embarazos,
nmero de partos,
abortos
cesreas,
mtodo anticonceptivo,
fecha de ltima menstruacin,
enfermedades de transmisin sexual,
menopausia,
climaterio,
Papanicolaou
lactancia
materna.

5. Padecimiento actual:
Motivo de consulta:
Semiologa:
Qu,
dnde,
cmo, cundo,
circunstancia,
factores
modificantes,

___________
___________
___________

(cronologa) Sntomas iniciales (manejo), evolucin (manejo) y estado actual (manejo):

6. Interrogatorio por aparatos y sistemas.

Aparato respiratorio: rinorrea,
rinolalia,
epistaxis,
tos,
expectoracin, disfona,
hemoptisis,
vmica,
cianosis,
dolor torcico, disnea
sibilancias audibles a distancia.
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Aparato digestivo: hambre,
apetito,
alteraciones de la masticacin
y salivacin, disfagia,
halitosis,
nusea,
vmito, rumiacin,
regurgitacin, pirosis, aerofagia,
eructos,
meteorismo,
distensin abdominal, flatulencia, hematemesis,
ictericia,
caractersticas de la heces,
diarrea, constipacin,
acolia,

hipocolia,
melena,
rectorragia
, parsitos,
lienteria,
esteatorrea,
pujo,
tenesmo
y prurito anal.
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Aparato cardiovascular: palpitaciones,
dolor precordial,
disnea de esfuerzo,
disnea
paroxstica,
apnea, cianosis,
acfenos,
fosfenos,
tinnitus,
sncope, lipotimias
y edema.
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Aparato renal y urinario: dolor renoureteral, disuria, anuria, oliguria,
poliuria, polaquiuria,
hematuria,
piuria, coluria, urgencia,
incontinencia, caractersticas del chorro,
nictmero,
goteo terminal
y edema.
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Aparato genital masculino: alteraciones de la libido,
prctica
sexual (homo, hetero, bisexual, pansexual, asexual, transexual, transgnero), nmero de parejas sexuales,
priapismo,
alteraciones de la ereccin
y de la eyaculacin,
secrecin uretral,
dolor testicular,
alteraciones escrotales, sensacin de cuerpo extrao en el perin
y enfermedades de transmisin
sexual.
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Aparato genital femenino: leucorrea, hemorragias transvaginales,
alteraciones
menstruales, alteraciones
de la libido,
prctica sexual (homo, hetero, bisexual, pansexual, asexual, transexual, transgnero), nmero de
parejas,
mtodo de proteccin contra enfermedades (infecciones) de transmisin sexual,
alteraciones del sangrado menstrual,
dispareunia,
perturbaciones
y
alteraciones sexuales,
amenorrea
Papanicolaou.
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Sistema endocrino: intolerancia al fro y al calor,
hipo o hiperactividad, aumento de volumen del cuello,
polidipsia,
polifagia,
poliuria,
cambios en los caracteres sexuales secundarios
y aumento o prdida de peso.
Sistema hematopoytico y linftico: palidez, disnea,
fatigabilidad,
astenia,
palpitaciones,
sangrado,
equimosis,
petequias
adenomegalias.
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Piel y anexos: coloracin,
pigmentacin,
prurito, caractersticas del pelo,
uas,
lesiones (primarias
y secundarias
),
hiperhidrosis
y
xerodermia.
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Musculoesqueltico: mialgias,
dolor seo,
artralgias,
alteraciones en la marcha,
hipotona,
disminucin del volumen muscular,
limitacin de movimientos
y deformidades.
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Sistema nervioso: cefalea,
paresias,
plejias,
parlisis,
parestesias,
movimientos
anormales (temblores, tics,
corea
), alteraciones de la marcha,
vrtigo
y
mareos.
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rganos de los sentidos: alteraciones de la visin,
de la audicin,
del olfato,
del gusto
y del tacto (hipo, hiper o disfuncin). Mareo y sensacin de lquido en el odo.
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Esfera psquica: tristeza,
euforia,
alteraciones del sueo (insomnio,
hipersomnia, disomnia
),
terrores nocturnos,
ideas (alucinatorias, delirantes, obsesivas, suicidas ), miedo exagerado a situaciones
comunes,
irritabilidad,
apata.
Relaciones
personales._________________________________________________________________________________
Sntomas generales: fiebre,
astenia,
adinamia,
aumento
o
prdida de peso
modificaciones del hambre (hiporexia, anorexia, hiperorexia).
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