2ME

Caso 01
Paciente de 42 aos, diabtico tipo 1 desde su adolescencia, viene a consulta
por una revisin rutinaria. Sus cifras de glucemia parecen correctas y mantiene su
HbA1c dentro de los lmites deseables. Cuando est a punto de salir de la consulta,
se acuerda de consultarle por unas lesiones cutneas indoloras que le han aparecido recientemente. Qu diagnstico le sugieren? [Figura 1a]:
1.
2.
3.
4.
5.

04
Endocrinologa

Escleredema.
Necrobiosis lipodica.
Dermopata diabtica.
Granuloma anular.
Xantomas eruptivos.

Una pregunta muy til para repasar el diagnstico visual de las

alteraciones cutneas tpicas de la diabetes mellitus.
El escleredema es una lesin frecuente en la diabetes, pero
no tiene nada que ver con lo que nos muestra la imagen.
Consiste en un engrosamiento de la piel de los hombros y de
la parte superior de la espalda. La piel no se deja pellizcar ni
deprimir fcilmente, adquiriendo una consistencia parecida
al cuero. Es muy difcil que te pregunten esto mediante una
fotografa, ya que la palpacin juega un papel fundamental
en su evaluacin clnica.
La necrobiosis lipodica es una lesin en forma de placa, con
centro amarillento, atrofia cutnea, telangiectasias superficiales
y bordes oscuros, como se aprecia en la fotografa del caso. Es
ms frecuente en mujeres. Suele aparecer en la cara anterolateral de la pierna, aunque puede encontrarse en otras localizaciones. Su curso es independiente del control glucmico. De
hecho, observa que en este caso clnico se insiste en que es
adecuado.
La dermopata diabtica se considera la manifestacin cutnea ms frecuente en la diabetes mellitus, aunque tiene un
carcter poco especfico, ya que tambin puede apreciarse
en pacientes sin esta enfermedad. Es ms frecuente en varones, de localizacin pretibial. Inicialmente, cursa en forma de
ppulas o vesculas aisladas o en grupos, que con el tiempo
se transforman en manchas hiperpigmentadas con atrofia cutnea. No precisan tratamiento ni producen ningn sntoma.

Figura 1b. Dermopata diabtica.

Figura 1a.
El granuloma anular, como su nombre indica, produce lesiones redondeadas, con los bordes sobreelevados y piel aparentemente sana en el centro. La localizacin tpica es el dorso
de la mano, aunque tambin pueden encontrarse en codos,
rodillas y otras localizaciones.
Los xantomas eruptivos se relacionan con las alteraciones
metablicas de los lpidos que a veces padecen los pacientes diabticos (hipertrigliceridemia). Aparecen de forma sbita (de ah eruptivos), por incremento de los quilomicrones en sangre, y desaparecen con el buen control
de los mismos.
Debes recordar que, con respecto a las cinco dermatosis descritas, su aparicin es ms frecuente en diabticos, pero tambin podemos encontrarlas en pacientes sin esta enfermedad.

Figura 1c. Granuloma anular.

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Figura 1d. Xantomas eruptivos.

63

Casos clnicos en imgenes

Caso 02
Con respecto a la imagen gammagrfica que se muestra en la figura adjunta,
seale la afirmacin INCORRECTA [Figura 2a]:
1.
2.
3.
4.
5.

Figura 2a.

La puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF) es til en su estudio.

En general, este tipo de ndulos tiroideos son benignos.
No es adecuada la intervencin quirrgica sin haber practicado antes la PAAF.
La presencia de ganglios regionales palpables no orienta para el diagnstico.
El haber recibido radiacin previamente sobre la tiroides en la adolescencia hace ms
probable que sea maligno.

La presencia de un cncer de tiroides slo

ocurre en un pequeo porcentaje de casos,
dentro de los pacientes con ndulos tiroideos (respuesta 2 correcta). Sin embargo,
a la hora de hacer el estudio de un ndulo
tiroideo, la prioridad es descartar que sea
maligno.

Algunos datos clnicos pueden ser importantes:

El sexo del paciente. En un varn, la lesin
nodular es maligna con mayor probabilidad que en la mujer.
El crecimiento rpido de una masa tiroidea
ha de hacernos sospechar malignidad.
El antecedente de radiacin de cabeza
o cuello durante la infancia tambin hace
ms probable que sea maligno, dado que
representa un factor de riesgo para cncer
de tiroides (respuesta 5 cierta).
La coexistencia de adenopatas regionales es un signo clnico importante (respuesta 4 falsa), ya que al menos debe
hacernos sospechar que sean metstasis de un ndulo tiroideo maligno. No
se debe olvidar que, en los nios, estas
adenopatas no entraan un pronstico
sombro, como en una ocasin se ha
preguntado en el MIR.
Otros datos que tambin pueden tener valor
seran los que se exponen a continuacin.

64

2ME

Ecografa. Una lesin puramente qustica

suele ser maligna con menos frecuencia
que una de aspecto slido.
Las pruebas de laboratorio no se alteran,
salvo la calcitonina, que aumenta en el
carcinoma medular de tiroides TSH, T3 y T4
son normales.
La radiografa del cuello, en ocasiones,
revela calcificaciones dentro de los tejidos
blandos, lo que sugiere la presencia de un
carcinoma (calcificaciones finas, cuando
es papilar; densas y gruesas, cuando es
folicular).
La demostracin en la gammagrafa de
que el ndulo es no captante (ndulo fro,
como el de la imagen adjunta) hace ms
probable que se trate de un carcinoma.
No obstante, debes recordar que slo el
20% de los ndulos fros son carcinomas.

Sin embargo, para una adecuada valoracin

del ndulo, adems debemos realizar una
PAAF. Esta prueba nos da suficiente informacin para orientar el estudio (respuestas 1 y
3 ciertas) y aplicar el tratamiento adecuado.
Recuerda que, cuando se obtiene celularidad folicular, no puede distinguirse si se trata
de un adenoma o de un carcinoma folicular,
precisando la demostracin histolgica de la
invasin vascular, para lo que se necesita la
obtencin de tejido mediante ciruga.

Endocrinologa

Caso 03
Una paciente de 28 aos, diagnosticada de bocio simple desde hace tres aos,
acude a consulta para revisin. Est asintomtica. Analticamente, sus determinaciones hormonales son completamente normales. No refiere ningn tipo de sntoma
ni molestia. En la exploracin, se evidencia un discreto aumento del tamao de la
glndula tiroides, que no parece haber crecido con respecto a controles previos.
Por lo dems, normal. Aporta una radiografa de trax reciente que se le solicit por
otro motivo. Usted recomendara [Figura 3a]:
1.
2.
3.
4.
5.

Continuar con sus revisiones peridicas.

Radioyodo.
Tratamiento quirrgico.
Antitiroideos.
Levotiroxina oral en dosis supresoras.

Figura 3a.
El bocio simple se caracteriza precisamente
por eso, porque simplemente es bocio. Nada
ms. Los niveles de hormonas tiroideas (T3, T4)
son normales por definicin, as como la TSH.
Si no lo fuesen, no podramos hablar de esta
entidad.
La nica manifestacin clnica posible es el
aumento del tamao tiroideo, que puede
acompaarse o no de sntomas compresivos
(disfagia, molestias locales, etc.). En casos extremos, estos pacientes pueden presentar el
signo de Pemberton, que consiste en la aparicin de congestin facial al elevar los brazos,

debido a la compresin que a veces se asocia a los grandes bocios endotorcicos.

Aunque el manejo del bocio simple a veces
consiste nicamente en revisiones rutinarias,
en la radiografa que nos muestran se aprecia
una imagen que debe hacer que nos planteemos la ciruga: el desplazamiento traqueal
hacia la derecha. Mediante la realizacin de
una TC, apreciaramos mejor la extensin y relaciones anatmicas del bocio endotorcico
que seguramente presenta pero, en cualquier
caso, debe considerarse un dato de compresin, por lo que la respuesta correcta es la 3.

Figura 3b. Desplazamiento de la trquea hacia la derecha. Ampliacin y detalle

de la Figura 3a.

2ME

65

Casos clnicos en imgenes

Caso 04
Un nio de 11 aos es visto por usted en su consulta de
obesidad infantil, enviado por su pediatra habitual. La
madre le comenta que es el ms bajito de su clase y
que ltimamente se queja de cefaleas ocasionales, sin
otros datos de inters. La talla de ambos progenitores es
normal. Usted realiza una RM y obtiene la imagen que se
adjunta. Cul de los siguientes diagnsticos encajara
con este cuadro clnico? [Figura 4a]:
1.
2.
3.
4.
5.

Figura 4a.

Sndrome de la silla turca vaca.

Craneofaringioma.
Adenoma hipofisario.
Meningioma.
Pinealoma.

En el enunciado de la pregunta existe un dato

bastante llamativo, que es la combinacin
de obesidad y talla baja. Una de las primeras manifestaciones del aumento de grasa
corporal en los nios es la aceleracin de la
velocidad de crecimiento, ya que la obesidad produce un adelanto en el inicio de la
pubertad. Por eso, como promedio, los nios
obesos suelen ser ms altos que sus compaeros. Sin embargo, dado que se adelanta
la pubertad, tambin lo hace el cierre de las
metfisis, por lo que la talla adulta ser similar
(e incluso ligeramente ms baja, ya que este
cierre ocurre ms precozmente). Dado que
se trata de un nio de 11 aos, si se tratase de
una obesidad exgena, sin patologa asociada, no tendra por qu ser el ms bajito de
su clase. Por otra parte, las cefaleas que nos
describen seguramente tendrn algo que ver
con el diagnstico.
La clave est en la imagen que nos ofrecen.
Observa que la masa no est en el nivel hipofisario, sino por encima de ste, en el hipotlamo (respuesta 3 falsa). De hecho, si te fijas

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2ME

bien, puedes ver que la hipfisis est donde

le corresponde, sobre la silla turca (que por lo
tanto no est vaca, respuesta 1 falsa). Tampoco cabra pensar en un meningioma, que
es un tumor tpico de mujeres de mediana
edad. Para estudiar la expresin radiolgica
de este tumor, encontrars un caso clnico
dedicado al mismo en el Captulo de Neurologa. Por ltimo, el pinealoma se ubicara
en una regin posterior (respuesta 5 falsa). Si
observas con atencin, puedes distinguir la
glndula pineal, que est indemne.
El craneofaringioma afecta sobre todo a nios y adolescentes. Con frecuencia, la pared
est parcialmente calcificada, lo que justifica
una imagen tpica en las radiografas craneales (calcificaciones en parntesis). Clnicamente puede producir disfuncin neuroendocrina, expresndose a veces como talla
baja. Tambin puede ocasionar alteraciones
campimtricas, por su proximidad al quiasma, as como hipertensin intracraneal, si
compromete la circulacin normal del lquido
cefalorraqudeo.

Endocrinologa

Figura 4b. Macroadenoma hipofisario.

Figura 4c. Pinealoma.

Figura 4d. Meningioma de la convexidad.

Figura 4e. sndrome de la silla turca vaca.

Figura 4f. Sndrome de la silla turca vaca. Radiografa de crneo procedente del MIR 11-12.

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Casos clnicos en imgenes

Caso 05
Un paciente de 70 aos, en estudio por un cuadro de hipertiroidismo, presenta la
siguiente gammagrafa tiroidea. Seale el diagnstico ms probable [Figura 5a]:
1.
2.
3.
4.
5.

Figura 5a.

Enfermedad de Graves.
Bocio multinodular txico.
Adenoma txico.
Hipertiroidismo facticio.
Tiroiditis subaguda.

El bocio multinodular hiperfuncionante es la

causa ms frecuente de hipertiroidismo en el
anciano. Aunque no seas capaz de interpretar la gammagrafa adjunta, hubiese bastado
la edad del paciente para que te decantases por la opcin 2.
Vamos a analizar a continuacin cmo seran
las imgenes gammagrficas en el resto de
los casos:
Enfermedad de Graves. Hubiese mostrado
una hipercaptacin homognea y difusa
del radiotrazador. El tamao del tiroides estara globalmente aumentado.
Bocio multinodular txico. Mostrara hipercaptacin en forma de diversos n-

Figura 5a. Bocio multinodular txico.

Figura 5c. Gammagrafa hipocaptante.

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dulos, que suprimen el resto de la glndula.

Adenoma txico. Se manifiesta como un
ndulo caliente (hipercaptante) que suprime al resto de la glndula tiroidea.
Hipertiroidismo facticio y tiroiditis subaguda (u otras formas de tiroiditis). Mostraran
una glndula globalmente hipocaptante. Sin embargo, puedes ver cmo el radiotrazador se acumula en otras zonas,
como sucede en la imagen adjunta, en
la que es captado por las glndulas salivales.

Las siguientes figuras te muestran la imagen

que hubieses visto en el resto de las opciones.

Figura 5b. Adenoma txico. Hipercaptacin

nodular, el resto de la glndula no capta.

Figura

5d. Enfermedad de Graves con

hipercaptacin difusa.