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Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis

MINISTRIO DA SADE

Protocolo Clnico e Diretrizes


Teraputicas para Ateno
Integral s Pessoas com
Infeces Sexualmente
Transmissveis

Braslia - DF
2015

MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

Protocolo Clnico e Diretrizes


Teraputicas para Ateno
Integral s Pessoas com
Infeces Sexualmente
Transmissveis

Braslia - DF
2015

2015 Ministrio da Sade.


Esta obra disponibilizada nos termos da Licena Creative Commons Atribuio No Comercial Compartilhamento
pela mesma licena 4.0 Internacional. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.
BY
SA
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio
da Sade: <www.saude.gov.br/bvs>.
Tiragem: 2 edio revisada 2015 3.000 exemplares
Elaborao, distribuio e informaes:
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Saude
Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
SAF Sul Trecho 2, Bloco F, Torre 1, Edificio Premium
CEP: 70070-600 Brasilia /DF
Site: www.aids.gov.br
E-mail: aids@aids.gov.br
Edio:
Assessoria de Comunicao (ASCOM)
Marcelo da Cruz Oliveira
Dario Noleto
Reviso:
Angela Gasperin Martinazzo
Projeto Grfico:
Fernanda Dias Almeida
Organizao e Elaborao:
Adele Schwartz Benzaken
Antnio Carlos Figueiredo Nardi
Antnio Carlos Gerbase
Fbio Caldas de Mesquita
Francisca Lidiane Sampaio Freitas
Joo Paulo Toledo
Laura Alves de Souza
Maria Vitria Ramos Gonalves
Normalizao:
Delano de Aquino Silva Editora MS/CGDI

Equipe Tcnica:
Adele Schwartz Benzaken
Anglica Espinosa Miranda
Antnio Carlos Gerbase
Eduardo Campos de Oliveira
Eliana Martorano Amaral
Elisa Cattapan
Elisabete Taeko Onaga
Eveline Fernandes Nascimento Vale
Fernanda Remgio Nunes
Francisca Lidiane Sampaio Freitas
Geraldo Duarte
Gerson Fernando Mendes Pereira
Helena Andrade Brgido
Herculano Duarte Ramos de Alencar
Itana Miranda dos Santos
Ivo Castelo Branco Coelho
Joo Paulo Toledo
Jos Carlos Gomes Sardinha
Marcelo Contardo Moscoso Naveira
Marcelo Joaquim Barbosa
Maria Bernadete Moreira
Maria Cristina Scheffer
Maria Luiza Bazzo
Maria Luiza Bezerra Menezes
Maringela Freitas da Silveira
Maria Vitria Ramos Gonalves
Mauro Cunha Ramos
Miriam Franchini
Newton Srgio de Carvalho
Pmela Cristina Gaspar
Roberto Jos Carvalho da Silva
Telma Rgia B. S. Queiroz
Terezinha Tenrio da Silva
Valdir Monteiro Pinto

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis /
Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Braslia : Ministrio
da Sade, 2015.
120 p. : il.
ISBN
1. Infeces Sexualmente Transmissveis. 2. Ateno Integral sade. I. Ttulo
CDU 616.97
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2015/0301
Ttulo para indexao:
Clinical Protocol and Therapeutic Guidelines for Integral Care to People with Sexually Transmitted Infections

Lista de figuras
Figura 1 Distribuio mundial da incidncia estimada das IST curveis por regio da OMS .................. 18
Figura 2 Barreira ao controle de IST: perdas em diferentes nveis entre a infeco e a cura................... 31
Figura 3 Colocao do preservativo masculino....................................................................................... 35
Figura 4 Colocao do preservativo feminino......................................................................................... 36
Figura 5 Manejo de IST sintomticas com uso de fluxograma................................................................ 54
Figura 6 Manejo de corrimento vaginal com uso de fluxograma............................................................ 60
Figura 7 Manejo de corrimento uretral com uso de fluxograma............................................................. 65
Figura 8 Manejo de lcera genital com uso de fluxograma.................................................................... 72
Figura 9 Manejo de DIP com uso de fluxograma.................................................................................... 78
Figura 10 Manejo clnico das verrugas anogenitais com uso de fluxograma.......................................... 84
Figura 11 Fluxograma para o manejo da sfilis, utilizando teste rpido inicial
com teste no treponmico confirmatrio.............................................................................. 94
Figura 12 Fluxograma para o manejo da sfilis, utilizando teste no treponmico inicial
com teste rpido confirmatrio.............................................................................................. 95
Figura 13 Fluxograma para o manejo da sfilis, utilizando apenas teste rpido...................................... 95
Figura 14 Algoritmo para condutas frente sfilis congnita e gestante com sfilis.............................. 105

Lista de tabelas
Tabela 1 Prevalncia de infeco por Neisseria gonorrhoeae em diversas subpopulaes
no Brasil, 2002-2012.............................................................................................................. 19
Tabela 2 Prevalncia da sfilis entre diferentes populaes no Brasil, 2004-2012................................... 20
Tabela 3 Prevalncia da sfilis entre diferentes populaes no Brasil, 2009............................................ 21

Lista de quadros
Quadro 1 Critrios para definio de casos de sfilis congnita.............................................................. 22
Quadro 2 Definio de caso de sfilis em gestantes................................................................................ 23
Quadro 3 Definio de casos de sfilis adquirida..................................................................................... 23
Quadro 4 Atividades dos diferentes nveis de ateno em sade no manejo operacional das IST.......... 25
Quadro 5 Estratgia de ateno integral s pessoas com IST................................................................. 32
Quadro 6 Cuidados com o preservativo masculino................................................................................. 34
Quadro 7 Fatores que contribuem para ruptura ou escape do preservativo masculino........................... 35
Quadro 8 Cuidados com o preservativo feminino................................................................................... 36
Quadro 9 Tratamento para gonorreia e clamdia..................................................................................... 45
Quadro 10 Preveno e tratamento de oftalmia neonatal ..................................................................... 46
Quadro 11 Manifestaes clnicas das IST e os respectivos agentes etiolgicos .................................... 55
Quadro 12 Tratamento para corrimento vaginal..................................................................................... 61
Quadro 13 Tratamento para corrimento uretral ..................................................................................... 66
Quadro 14 Tratamento para herpes genital............................................................................................ 73
Quadro 15 Tratamento para cancroide, LGV e donovanose..................................................................... 74
Quadro 16 Critrios diagnsticos de DIP................................................................................................ 76
Quadro 17 Critrios para indicao de tratamento hospitalar de DIP..................................................... 79
Quadro 18 Regimes teraputicos para o tratamento de DIP................................................................... 79
Quadro 19 Manifestaes clnicas, de acordo com a evoluo e estgios da sfilis adquirida ................ 92
Quadro 20 Resumo dos esquemas teraputicos para sfilis e seguimento ............................................. 98
Quadro 21 Manifestaes clnicas de acordo com a evoluo e estgios da sfilis congnita .............. 101
Quadro 22 Valores de exame liqurico em RN com suspeita de neurossfilis........................................ 103
Quadro 23 Tratamento da sfilis congnita no perodo neonatal, de acordo com a situao
clnico-laboratorial da me................................................................................................... 104
Quadro 24 Profilaxia das IST no virais em vtimas de violncia sexual .............................................. 113

Abreviaturas
Aids

Sndrome da imunodeficincia adquirida (do ingls Acquired Immunodeficiency Syndrome)

Anvisa

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria

CMV

Citomegalovrus

CRIE

Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais

Datasus

Departamento de Informtica do Sistema nico de Sade

DDAHV

Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

DIP

Doena inflamatria plvica

DIU

Dispositivo intrauterino

ELISA

Ensaio de Imunoabsoro Enzimtica (do ingls Enzyme-Linked Immunosorbent Assay)

FTA-Abs

Teste de Anticorpos Treponmicos Fluorescentes com Absoro (do ingls Fluorescent


Treponemal Antibody-Absorption)

HBV

Vrus da hepatite B (do ingls Hepatitis B Virus)

HCV

Vrus da hepatite C (do ingls Hepatitis C Virus)

HIV

Vrus da imunodeficincia humana (do ingls Human Immunodeficiency Virus)

HPV

Vrus do papiloma humano (do ingls Human Papilloma Virus)

HSH

Homens que fazem sexo com homens

HSV

Vrus do herpes simples (do ingls Herpes Simplex Virus)

HV

Hepatites virais

HSIL

Leso Escamosa Intraepitelial de Alto Grau (do ingls High-Grade Squamous


Intraepithelial Lesion)

IGHAHB

Imunoglobulina hiperimune para hepatite B

IST

Infeco sexualmente transmissvel

ITR

Infeco do trato reprodutivo

LCR

Lquido cefalorraquidiano

LGV

Linfogranuloma venreo

LSIL

Leso Escamosa Intraepitelial de Baixo Grau (do ingls Low-Grade Squamous


Intraepithelial Lesion)

MS

Ministrio da Sade

NAAT

Teste de amplificao de cidos nucleicos (do ingls Nucleic Acid Amplification Test)

NIC

Neoplasia intraepitelial do colo uterino

OMS

Organizao Mundial da Sade

OPAS

Organizao Pan-Americana da Sade

OPM

rteses, prteses e materiais especiais

PCDT

Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas

PSF

Programa de Sade da Famlia

PVHA

Pessoa vivendo com HIV/aids

RDS

Amostragem Dirigida pelo Entrevistado (do ingls Respondent Driven Sampling)

Rename

Relao Nacional de Medicamentos Essenciais

RN

Recm-nascido

RPR

Reaginas Plasmticas Rpidas (do ingls Rapid Test Reagin)

SAE

Servio de Ateno Especializada

Sigtap

Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e


rteses, Prteses e Materiais Especiais do SUS

Sinan

Sistema de Informaes de Agravos de Notificao

SUS

Sistema nico de Sade

SVS

Secretaria de Vigilncia em Sade

UBS

Unidade Bsica de Sade

TRUST

Teste Sorolgico do Vermelho de Toluidina sem Aquecimento (do ingls Toluidine Red
Unheated Serum Test)

VDRL

Pesquisa Laboratorial de Doena Venrea (do ingls Venereal Disease Research


Laboratories)

VHS

Velocidade de hemossedimentao

WHO

Organizao Mundial da Sade (do ingls World Health Organization)

TPHA

Teste de hemaglutinao do T. pallidum (do ingls T. pallidum Haemagglutination Test)

TR

Teste rpido

Sumrio
Apresentao ........................................................................................ 13
1 Introduo ....................................................................................... 15
2 IST no Brasil e no mundo................................................................. 17
2.1 Informaes relevantes sobre as IST no mundo.......................................... 18
2.2 Informaes relevantes sobre as IST no Brasil ............................................ 19
2.3 Vigilncia epidemiolgica das IST............................................................... 21
2.4 IST e o Sistema nico de Sade (SUS)......................................................... 24
2.4.1 Organizao de servios para ateno s pessoas com IST................................. 24
2.4.2 O papel dos gestores do SUS no manejo programtico e operacional das IST..... 26

Referncias....................................................................................................... 27

3 Estratgia de ateno integral s pessoas com IST e suas parcerias


sexuais.............................................................................................. 31
3.1 Abordagem s pessoas com IST ................................................................. 33
3.1.1 Oferta de preservativos........................................................................................ 33

3.2 Abordagem s parcerias sexuais................................................................. 36


Referncias....................................................................................................... 38

4 Manejo integral: triagem e tratamento das IST assintomticas...... 41


4.1 Sfilis latente............................................................................................... 42
4.1.1 Definio e classificao da sfilis latente............................................................ 42
4.1.2 Tratamento da sfilis latente................................................................................. 42

4.2 Gonorreia e clamdia em mulheres: cervicites ............................................ 43


4.2.1 Definio e etiologia............................................................................................ 43
4.2.2 Manifestaes clnicas......................................................................................... 43
4.2.3 Mtodos diagnsticos para gonorreia e clamdia em mulheres........................... 44
4.2.4 Tratamento para gonorreia e clamdia................................................................. 44

4.3 Hepatites virais........................................................................................... 46


4.3.1 Hepatite B............................................................................................................ 46
4.3.2 Hepatite C............................................................................................................ 47
4.3.3 Mtodos diagnsticos das hepatites B e C.......................................................... 47

4.4 Infeco pelo HIV........................................................................................ 48


4.4.1 Mtodos diagnsticos da infeco pelo HIV........................................................ 48

4.5 Triagem de IST na gestao......................................................................... 48


Referncias....................................................................................................... 50

5 Manejo integral: uso de fluxogramas nas IST sintomticas ............ 53


5.1 Corrimento vaginal..................................................................................... 55
5.1.1. Etiologia do corrimento vaginal.......................................................................... 56
5.1.2. Aspectos especficos do corrimento vaginal........................................................ 56
5.1.3. Mtodos diagnsticos para corrimento vaginal.................................................. 59
5.1.4. Fluxograma para o manejo de corrimento vaginal.............................................. 60
5.1.5. Tratamento para corrimento vaginal................................................................... 61

5.2 Corrimento uretral...................................................................................... 62


5.2.1 Etiologia do corrimento uretral............................................................................ 62
5.2.2 Aspectos especficos do corrimento uretral.......................................................... 62
5.2.3 Mtodos diagnsticos para uretrites................................................................... 64
5.2.4 Fluxograma para o manejo de corrimento uretral............................................... 65
5.2.5 Tratamento para corrimento uretral..................................................................... 66

5.3 lcera genital.............................................................................................. 66


5.3.1 Etiologia da lcera genital................................................................................... 67
5.3.2 Aspectos especficos das lceras genitais............................................................ 67
5.3.3 Mtodos diagnsticos para lceras genitais........................................................ 71
5.3.4 Fluxograma para o manejo de lcera genital....................................................... 71
5.3.5 Tratamento para lcera genital............................................................................ 73

5.4 Doena inflamatria plvica (DIP)............................................................... 75


5.4.1 Etiologia da DIP................................................................................................... 75
5.4.2 Quadro clnico da DIP ......................................................................................... 75
5.4.3 Mtodos diagnsticos para DIP........................................................................... 77
5.4.4 Fluxograma para o manejo de DIP....................................................................... 78
5.4.5 Tratamento para DIP............................................................................................ 79
5.4.6 Cuidados e abordagem das pacientes com DIP................................................... 80

5.5 Verrugas anogenitais................................................................................... 80


5.5.1 Etiologia.............................................................................................................. 80
5.5.2 Transmisso do HPV............................................................................................. 81
5.5.3 Epidemiologia e fatos relevantes ........................................................................ 81

5.5.4 Formas de apresentao da infeco pelo HPV................................................... 81


5.5.5 Mtodos diagnsticos para o HPV....................................................................... 82
5.5.6 Tratamento das verrugas anogenitais.................................................................. 83
5.5.7 Preveno da infeco pelo HPV......................................................................... 85

Referncias....................................................................................................... 86

6 Sfilis adquirida, sfilis na gestao e sfilis congnita.................... 89


6.1 Definio e etiologia da sfilis..................................................................... 89
6.2 Transmisso da sfilis................................................................................... 89
6.3 Sfilis adquirida e sfilis na gestao............................................................ 90
6.3.1 Manifestaes clnicas da sfilis adquirida e sfilis na gestao........................... 90
6.3.2 Mtodos para o diagnstico da sfilis adquirida e sfilis na gestao.................. 92
6.3.3 Tratamento da sfilis adquirida e sfilis na gestao ............................................ 97
6.3.4 Reao de Jarisch-Herxheimer............................................................................. 99
6.3.5 Alergia penicilina.............................................................................................. 99
6.3.6 Seguimento da sfilis adquirida e sfilis na gestao............................................ 99

6.4 Sfilis congnita ........................................................................................ 100


6.4.1 Manifestaes clnicas da sfilis congnita........................................................ 100
6.4.2 Mtodos para o diagnstico da sfilis congnita ............................................... 102
6.4.3 Tratamento da criana com sfilis congnita...................................................... 103
6.4.4 Seguimento da sfilis congnita......................................................................... 106

6.5 Sfilis e HIV................................................................................................ 106


Referncias..................................................................................................... 108

7 Exposio sexual s IST.................................................................. 111


7.1 Preveno das IST na violncia sexual...................................................... 111
7.1.1 Profilaxia das IST no virais em vtimas de violncia sexual.............................. 112
7.1.2 Profilaxia da hepatite B em vtimas de violncia sexual.................................... 113

7.2 Preveno da gravidez no planejada....................................................... 114


7.3 Profilaxia da infeco pelo HIV................................................................. 114
Referncias..................................................................................................... 114

Anexos ................................................................................................. 117


Anexo A - Carto para comunicao de parcerias sexuais.............................. 117
Anexo B - CID ................................................................................................. 119

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Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis

Apresentao
Este o primeiro Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas (PCDT) para Ateno Integral s
Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis (IST) publicado pelo Departamento de DST, Aids
e Hepatites Virais (DDAHV)/Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/Ministrio da Sade (MS). A
ltima publicao correlata foi editada em 2006, no formato de manual.
O PCDT visa a melhorar a qualidade da ateno sade das pessoas com IST no pas, sendo baseado em extensa reviso de evidncias cientficas e validado em discusses com especialistas. um
documento que orienta o papel dos gestores no manejo programtico e operacional desses agravos,
bem como as aes dos profissionais de sade na triagem, diagnstico, tratamento e aes de preveno s populaes-chave e/ou pessoas com IST e suas parcerias sexuais.
A terminologia Infeces Sexualmente Transmissveis (IST) passa a ser adotada neste Protocolo,
em substituio expresso Doenas Sexualmente Transmissveis (DST), em consonncia com a utilizao internacional empregada pela Organizao Mundial da Sade (OMS), pela Organizao Pan-Americana da Sade (Opas), pela sociedade cientfica e por alguns pases. Nesse contexto, alerta-se a
populao sobre a possibilidade de ter e transmitir uma infeco, mesmo sem sinais e sintomas, o que
aponta para estratgias de ateno integral, eficaz e resolutiva.
As IST so frequentes, tm mltiplas etiologias e apresentaes clnicas, e causam impacto na
qualidade de vida das pessoas, nas relaes pessoais, familiares e sociais. Considerando a preveno
combinada como uma nova abordagem de Poltica Pblica, que envolve diversas formas de preveno e assistncia, prope-se neste PCDT uma ateno estratgica, combinando, quando disponvel,
triagem e tratamento das IST assintomticas e manejo das IST sintomticas com uso de fluxogramas.
O diagnstico e tratamento das pessoas com IST e de suas parcerias sexuais interrompe a cadeia de
transmisso, prevenindo outras infeces e possveis complicaes.
Nesses ltimos dois anos, o DDAHV tem feito valer seu nome e as IST tm sido uma prioridade,
sendo este PCDT um dos produtos da nova fase. Entre as infeces dessa natureza, a sfilis congnita e
a sfilis em adultos so tratadas como prioridade da atual gesto, e o DDAHV estabelece e apoia estratgias para reduo das IST, em conjunto com estados, municpios, organizaes no governamentais,
entidades de classe e demais instituies envolvidas com o tema.
DDAHV/SVS/MS

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Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis

1 Introduo
Este documento dirigido aos gestores responsveis pelo manejo programtico e operacional
das IST, bem como aos profissionais de sade que trabalham com preveno, assistncia e tratamento
dessas infeces.
Este PCDT contempla os trs nveis de ateno sade no SUS, a saber: 1) a ateno bsica,
que responsvel pela implementao de aes de preveno e assistncia nas respectivas reas de
abrangncia e populaes adstritas; 2) a mdia complexidade, que dispe de unidades de sade com
especialistas, os quais devem atuar como referncia imediata ateno bsica e promover capacitao
para melhor utilizao dos fluxogramas e melhoria da acuidade clnica; e 3) a alta complexidade, que,
alm de realizar preveno e assistncia, contribui com resoluo diagnstica de maior sofisticao,
desenvolve pesquisas e capacita os demais nveis de ateno.
Destaca-se o papel do(a) enfermeiro(a) no manejo das IST, em consonncia com a Portaria n
2.488, de 21 de outubro de 2011, que aprova a Poltica Nacional da Ateno Bsica e estabelece, entre
outras atribuies especficas do(a) enfermeiro(a), a realizao de consulta de enfermagem, procedimentos, atividades em grupo e, conforme protocolos ou outras normativas tcnicas estabelecidas
pelo gestor federal, estadual, municipal ou do Distrito Federal, observadas as disposies legais
da profisso, a solicitao de exames complementares, a prescrio de medicaes e o encaminhamento, quando necessrio, de usurios a outros servios. Alm disso, a Lei n 7.498, de 25 junho
de 1986, que dispe sobre a regulamentao do exerccio de enfermagem, estabelece que cabe ao()
enfermeiro(a), como integrante da equipe de sade, a prescrio de medicamentos estabelecidos em
programas de sade pblica e em rotina aprovada pela instituio de sade.
No contexto da ateno integral sade, o atendimento deve ser organizado de forma a no
perder a oportunidade do diagnstico e tratamento, bem como contribuir para diminuir a vulnerabilidade s IST, utilizando conhecimentos tcnico-cientficos atualizados e recursos disponveis e
adequados a cada caso.
A abordagem sindrmica, preconizada pelo Manual de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis, de 2006, demonstrava boa sensibilidade e especificidade no corrimento uretral e vaginal
(referente s vaginites) e na doena inflamatria plvica (DIP), mas o respectivo fluxograma no era
til para o manejo das cervicites, porque a avaliao de risco promovia taxas elevadas e inaceitveis
de tratamento e baixos valores preditivos positivos. Alm disso, o manejo da lcera genital necessitava
particular ateno na construo das recomendaes por fluxograma, devido a possveis e diferentes
etiologias.

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Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

Considerando que o desempenho da abordagem sindrmica sem utilizao de laboratrio de


apoio no possua cobertura completa nos diferentes aspectos das IST, e que a preveno combinada
uma abordagem estratgica alinhada s diretrizes nacionais e internacionais, a qual envolve diversas
formas de preveno e assistncia, prope-se neste PCDT o manejo integral das IST, combinando,
quando disponvel, a triagem e tratamento das IST assintomticas (Captulo 4) e o uso de fluxogramas nas IST sintomticas (Captulo 5), utilizando laboratrio complementar.
A sfilis latente, por ser assintomtica, est includa no Captulo 4, Manejo integral: triagem e
tratamento das IST assintomticas. A sfilis primria e secundria abordada no Captulo 5, Manejo
integral: uso de fluxogramas nas IST sintomticas, na seo de lcera genital. No entanto, o Captulo
6 aborda o tema sfilis na ntegra, contemplando a sfilis adquirida e congnita, bem como aspectos
importantes da sfilis na gestao.
O manejo das infeces assintomticas est se beneficiando de novas tecnologias diagnsticas
algumas j em uso, como os testes rpidos para sfilis e para o vrus da imunodeficincia humana
(HIV, do ingls Human Immunodeficiency Virus), e outras, menos acessveis at o momento, mas que
contam com a possibilidade de implantao, como os testes para gonorreia e clamdia. Os testes diagnsticos que utilizam tcnicas de amplificao gentica (NAAT, do ingls Nucleic Acid Amplification
Test) so essenciais nas aes de triagem em populaes-chave (gays, homens que fazem sexo com
homens HSH, profissionais do sexo, travestis/transexuais e pessoas que usam drogas).
O tratamento das IST deve ser realizado, considerando-se eficcia, segurana, posologia, via de
administrao, custo, adeso e disponibilidade. Cabe destacar que o tratamento deve ser estendido s
parcerias sexuais em busca de maior impacto da estratgia, especialmente, na sfilis durante a gestao
e no tratamento de parcerias assintomticas de homens com corrimento uretral.
O uso do preservativo segue como uma das principais formas de preveno, mas outras intervenes so comprovadamente eficazes e precisam ser incorporadas proposta de preveno combinada.
A sinergia do diagnstico precoce e o tratamento adequado e oportuno do HIV, da sfilis e das
hepatites virais durante a gravidez levam preveno da transmisso vertical, devendo ser valorizada
em todos os nveis de ateno. A infeco pelo HIV tambm considerada uma IST; no entanto,
abordada separadamente no Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Manejo da Infeco pelo
HIV em Adultos, disponvel em: <http://www.aids.gov.br/pagina/publicacoes>.
A incorporao no SUS da vacinao contra o vrus do papiloma humano (HPV, do ingls Human
Papiloma Virus), efetivada nas UBS de todo o pas, representa uma oportunidade para reforar a informao sobre as outras IST assintomticas junto comunidade em geral e ao pblico-alvo.
A notificao compulsria e a vigilncia epidemiolgica devem ser consolidadas e expandidas,
visando a conhecer a magnitude e medir a tendncia dos agravos para o planejamento das aes de
controle. O sistema de sade precisa estar preparado para implementar estratgias de preveno e de
interveno teraputica imediata, garantindo tambm a disponibilizao de insumos, a confidencialidade e a no discriminao.

Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis

2 IST no Brasil e no mundo


As Infeces do Trato Reprodutivo (ITR) incluem: as IST, as infeces iatrognicas (ex.: ps-aborto)
e as infeces endgenas (ex.: candidase vulvovaginal e vaginose bacteriana).
As IST so causadas por mais de 30 agentes etiolgicos (vrus, bactrias, fungos e protozorios),
sendo transmitidas, principalmente, por contato sexual e, de forma eventual, por via sangunea. A
transmisso de uma IST ainda pode acontecer da me para a criana durante a gestao, o parto ou a
amamentao. Essas infeces podem se apresentar sob a forma de sndromes: lceras genitais, corrimento uretral, corrimento vaginal e DIP.
Algumas infeces possuem altas taxas de incidncia e prevalncia, apresentam complicaes
mais graves em mulheres e facilitam a transmisso do HIV. Podem, ainda, estar associadas a culpa,
estigma, discriminao e violncia, por motivos biolgicos, psicolgicos, sociais e culturais.
O surgimento, a disseminao e a manuteno de uma epidemia de IST dependem da interao
de trs fatores:
Eficcia da transmisso, fator biolgico intrnseco a cada infeco;
Taxas de variao de parceria sexual, influenciadas por aspectos socioeconmicos, culturais e
comportamentais;
Durao da infeco, influenciada por aspectos socioeconmicos, culturais e estruturais, qualidade da rede de sade e acesso aos servios.
Esses fatores no afetam a populao de modo uniforme, existindo grupos especficos que requerem uma ateno estrategicamente mais focada, as chamadas populaes-chave (gays, HSH, profissionais do sexo, travestis/transexuais e pessoas que usam drogas).

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Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

2.1 Informaes relevantes sobre as IST no


mundo
Segundo estimativas da OMS (2013), mais de um milho de pessoas adquirem uma IST diariamente. A cada ano, estima-se que 500 milhes de pessoas adquirem uma das IST curveis (gonorreia,
clamdia, sfilis e tricomonase). Da mesma forma, calcula-se que 530 milhes de pessoas estejam
infectadas com o vrus do herpes genital (HSV-2, do ingls Herpes Simplex Virus tipo 2) e que mais de
290 milhes de mulheres estejam infectadas pelo HPV.
A infeco pelo HPV causa 530.000 casos de cncer de colo uterino e 275.000 mortes por essa
doena/ano. Alm disso, a sfilis na gravidez causa aproximadamente 300.000 mortes fetais e neonatais/ano e coloca 215.000 RN sob o risco de morte prematura, baixo peso ao nascimento ou sfilis
congnita.
Outro fator preocupante o rpido aumento, nos ltimos anos, da resistncia da Neisseria gonorrhoeae aos antibiticos, reduzindo as opes de tratamento. Nesse cenrio, a bactria vem-se tornando
um organismo multirresistente, necessitando de constante monitoramento laboratorial e substituio
de recomendaes teraputicas. Tal fato tem repercusses financeiras (antibiticos de custo mais elevado) e logsticas (introduo e distribuio de novos medicamentos).
A Figura 1 resume a situao mundial das IST curveis (gonorreia, clamdia, sfilis e tricomonase) por regio. As IST esto presentes em todo o mundo e possuem taxas estimadas mais elevadas na
frica subsaariana. Numericamente, a regio das Amricas e do Caribe est somente abaixo da regio
do Pacfico Oeste.
Figura 1 Distribuio mundial da incidncia estimada das IST curveis por regio da OMS

47
Milhes

126
Milhes
26
Milhes

OMS Regio das Amricas


OMS Regio do Pacfico Oeste
OMS Regio Africana
OMS Regio do Mediterrneo Leste
OMS Regio do Sudeste da sia
OMS Regio Europeia

Fonte: adaptado de OMS, 2008.

93
Milhes

128
Milhes

Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis

2.2 Informaes relevantes sobre as IST no


Brasil
O estudo publicado pelo MS em 2008, Prevalncias e frequncias relativas de Doenas Sexualmente Transmissveis em populaes selecionadas de seis capitais brasileiras, 2005 (disponvel em
<http://www.aids.gov.br/pagina/publicacoes>) apresentou dados relevantes para avaliar a situao das
IST no pas. As pessoas que procuraram atendimento em clnicas de IST apresentaram alta prevalncia de IST sintomticas e assintomticas associadas. A prevalncia de IST bacterianas foi de 14,4%, e a
das virais, 41,9%. Os resultados mostraram que a prevalncia da infeco pelo HPV elevada e afeta
fundamentalmente os adolescentes e jovens, sugerindo que a infeco produz-se em geral em idade
mais precoce, no incio das relaes sexuais. As maiores taxas de infeco gonoccica e por clamdia
foram observadas nas pessoas mais jovens.
Quanto ao estudo de Miranda et. al., realizado com jovens do sexo masculino de 17 a 20 anos,
conscritos do Exrcito Brasileiro, 12,9% relataram j ter tido algum problema relacionado s IST (corrimento uretral, bolhas, feridas ou verrugas no pnis), sendo as taxas mais altas nas regies Norte e
Nordeste.
Alguns estudos brasileiros, como mostrado na Tabela 1, examinaram a prevalncia de infeco
por N. gonorrhoeae em populaes diversas, fornecendo elementos essenciais para a avaliao da magnitude dessa etiologia.
Tabela 1 Prevalncia de infeco por Neisseria gonorrhoeae em diversas subpopulaes no Brasil,
2002-2012
Autor, ano de publicao

Local

Codes et al., 2002

Salvador, BA

Martins et al., 2004

Fortaleza e Aracati, CE

Codes et al., 2006

Salvador, BA

Populao

Amostra

Prevalncia (%)

Usurios de clnica de
planejamento familiar

202

0,5

Gestantes

1019

1,3

Mulheres em escola
secundria

129

0,8

Homens em escola
secundria

96

1,0

Mulheres moradoras
de favela

155

3,2

Homens moradores
de favela

44

2,2

3303

1,5

2017

1,0

Jalil et al., 2008

Manaus, AM; Fortaleza,


CE; Goinia, GO, Rio de
Janeiro, RJ; So Paulo, SP;
e Porto Alegre, RS

Pinto et al., 2011

Manaus, AM;Fortaleza,
CE; Goinia, GO; Rio de
Parturientes
Janeiro, RJ; So Paulo SP; e
Porto Alegre, RS

Barbosa et al., 2010

Manaus, AM; Fortaleza,


CE; Goinia, GO; Rio de
Janeiro, RJ; So Paulo, SP;
e Porto Alegre, RS

Homens que
procuraram
atendimento em
clnicas de IST

767

18,4

Fernandes et al., 2009

Campinas, SP

Usurios de clnica de
planejamento familiar

230

3,0

Gestantes

Continua

19

20

Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

Concluso

Autor, ano de publicao

Local

Populao

Amostra

Prevalncia (%)

239

7,1

Benzaken et al., 2010

Manaus, AM

Mulheres que
procuraram
atendimento em
clnicas de IST

Baldin-Dal Pogetto et al.,


2011

Botucatu, SP

Profissionais do sexo

102

0,0

Piazzetta et al., 2011

Curitiba, PR

Mulheres recrutadas
para estudo com a
vacina para HPV

335

1,5

Rodrigues et al., 2011

Belo Horizonte, MG

Pacientes de clnica
ginecolgica

224

4,0

Travassos et al., 2012

Salvador, BA

Usurios HIV+
de clnica de
planejamento familiar

63

0,0

Fonte: Compilao do DDAHV/SVS/MS, baseada em vrias referncias.

A Tabela 2 sumariza dados recentes de prevalncia da sfilis. So amostras de convenincia, com


importantes diferenas metodolgicas. No Estudo Sentinela Parturientes1 2010, de abrangncia nacional, a prevalncia de soropositividade para sfilis foi de 0,89%, correspondendo a cerca de 26.700
gestantes/ano, e de 0,38% para HIV, referente a cerca de 11.400 casos/ano.
De modo geral, com exceo do estudo Sentinela Parturientes, essa magnitude da sfilis se assemelha encontrada nas estimativas da OMS para as Amricas e a Regio do Caribe. Os trs estudos
do MS (2004, 2006 e 2010), com metodologia comparvel, indicam uma reduo na prevalncia do
agravo. Ressalta-se que existem tambm variaes regionais e de estado para estado.
Tabela 2 Prevalncia da sfilis entre diferentes populaes no Brasil, 2004-2012
Autor, ano de publicao

Codes et al., 2006

Martins et al., 2004

Local

Salvador, BA

Fortaleza, CE

Populao

Prevalncia (%)

Mulheres em escola secundria

3,9

Homens em escola secundria

0,0

Homens moradores de favela

6,7

Mulheres moradoras de favela

5,1

Mulheres de clnica de planejamento


familiar

2,0

Gestantes

2,1

Martins et al., 2004

Aracati, CE

Gestantes

0,3

Brasil, 20101

Nacional

Gestantes

0,89

Travassos et al., 2012

Salvador, BA

Mulheres HIV +

9,5

Profissionais do sexo

4,0

Baldin-Dal Pogetto et al., 2011 Botucatu, SP

Fonte: Compilao do DDAHV/SVS/MS baseada em vrias referncias.

importante destacar, ainda, a Pesquisa de Conhecimentos, Atitudes e Prticas relacionada s


IST e Aids na Populao Brasileira de 15 a 64 anos(PCAP)2, segundo a qual um quarto da populao
brasileira iniciou a atividade sexual antes dos 15 anos, e outros 35%, entre 15-19 anos. Alm disso,
quase 30% da populao de 15 a 49 anos relataram ter mltiplas parcerias no ano anterior pesquisa
(mais de uma parceria sexual), sendo 47% entre os homens e 18% entre as mulheres.
Estudo com dados compilados pelo Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais/SVS/MS, disponvel mediante
solicitao ao DDAHV/SVS/MS.

Pesquisa com dados compilados pelo Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais/SVS/MS, disponvel mediante
solicitao ao DDAHV/SVS/MS.

Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis

Nessa mesma pesquisa, a porcentagem de pessoas que relataram o uso de preservativos regularmente foi insatisfatria. O uso do preservativo entre as pessoas de 15-64 anos de idade na ltima
relao sexual, nos ltimos 12 meses, foi de 39%, mas o uso de preservativos em todas as relaes
sexuais caiu para 20% com parceria fixa e atingiu 55% com parceiro casual.
Quanto ao estudo RDS 2009 (do ingls Respondent Driven Sampling), que uma amostragem
dirigida pelo entrevistado, observou-se a prevalncia de sfilis em gays e outros HSH, profissionais
do sexo e pessoas que usam drogas , conforme a Tabela 3.
Tabela 3 Prevalncia da sfilis entre diferentes populaes no Brasil, 2009
Autor

Populao-chave

Tamanho da amostra

Prevalncia de sfilis

KERR, L.

Gays e outros HSH

3.859

13,4%

SZWARCWALD, C. L.

Profissionais do sexo

2.523

13,3%

BASTOS, F. I.

Pessoas que usam drogas

3.486

7,2%

Fonte: DDAHV/SVS/MS.

2.3 Vigilncia epidemiolgica das IST


A notificao obrigatria no caso de sfilis adquirida, sfilis em gestante, sfilis congnita,
hepatites virais B e C, aids, infeco pelo HIV, infeco pelo HIV em gestante, parturiente ou purpera e criana exposta ao risco de transmisso vertical do HIV, conforme a Portaria n 1.271, de 6
de junho de 2014. A sndrome do corrimento uretral masculino de notificao compulsria, a ser
monitorada por meio da estratgia de vigilncia em unidades-sentinela e suas diretrizes, de acordo
com a Portaria n 1.984, de 12 de setembro de 2014. As demais IST, se considerado conveniente,
podem ser includas na lista de notificao dos estados/municpios.
A sfilis congnita de notificao compulsria nacional desde o ano de 1986; a sfilis em gestante, desde 2005; e a sfilis adquirida, desde 2010. Os casos de gestante vivendo com HIV/aids e
criana exposta ao HIV passaram a integrar o Sistema Nacional de Vigilncia em 2000; os casos de
hepatite B, em 1998, e os de hepatite C, em 1999.
Com o objetivo de aprimorar a vigilncia epidemiolgica, o MS revisou a definio de casos3 de
sfilis congnita, sfilis em gestantes e sfilis adquirida, conforme os Quadros 1, 2 e 3.

At o momento da ltima reviso deste PCDT (28 de agosto de 2015), as novas fichas de notificao de sfilis
congnita, sfilis em gestante e sfilis adquirida estavam em fase de implantao no Datasus.

21

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Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

Quadro 1 Critrios para definio de casos de sfilis congnita


Definio de caso
Primeiro critrio

Criana cuja me apresente, durante o pr-natal ou no momento do parto, teste para sfilis no
treponmico reagente com qualquer titulao e teste treponmico reagente, que no tenha sido tratada ou
tenha recebido tratamento inadequado;

Criana cuja me no foi diagnosticada com sfilis durante a gestao e, na impossibilidade de a


maternidade realizar o teste treponmico, apresente teste no treponmico reagente com qualquer
titulao no momento do parto;

Criana cuja me no foi diagnosticada com sfilis durante a gestao e, na impossibilidade de a maternidade
realizar o teste no treponmico, apresente teste treponmico reagente no momento do parto;

Criana cuja me apresente teste treponmico reagente e teste no treponmico no reagente no momento
do parto, sem registro de tratamento prvio.

Segundo critrio
Todo indivduo com menos de 13 anos de idade com pelo menos uma das seguintes evidncias sorolgicas:

Titulaes ascendentes (testes no treponmicos);

Testes no treponmicos reagentes aps seis meses de idade (exceto em situao de seguimento
teraputico);

Testes treponmicos reagentes aps 18 meses de idade;

Ttulos em teste no treponmico maiores do que os da me, em lactentes;

Teste no treponmico reagente com pelo menos uma das alteraes: clnica, liqurica ou radiolgica de
sfilis congnita.

Terceiro critrio
Aborto ou natimorto cuja me apresente teste para sfilis no treponmico reagente com qualquer titulao
ou teste treponmico reagente, realizados durante o pr-natal, no momento do parto ou curetagem, que no
tenha sido tratada ou tenha recebido tratamento inadequado.
Quarto critrio
Toda situao de evidncia de infeco pelo Treponema pallidum em placenta ou cordo umbilical e/ou amostra
da leso, bipsia ou necropsia de criana, aborto ou natimorto.
Fonte: Guia de Vigilncia em Sade, disponvel em <http://bvsms.saude.gov.br>.

Considera-se tratamento inadequado da gestante com sfilis:


Tratamento realizado com qualquer medicamento que no seja a penicilina benzatina;
OU
Tratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina benzatina;
OU
Tratamento inadequado para a fase clnica da doena;
OU
Instituio de tratamento dentro do prazo, em at 30 dias antes do parto;
OU
Parceiro(s) sexual(is) com sfilis no tratado(s) ou tratado(s) inadequadamente.

Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis

Entende-se por tratamento inadequado o caso de parceiro(s) sexual(is) com sfilis sintomtica ou com testes imunolgicos positivos no tratado(s) ou tratado(s) inadequadamente. A ausncia da informao de tratamento da
parceria sexual deixa de ser um dos critrios de notificao de sfilis congnita.

Quadro 2 Definio de caso de sfilis em gestantes


Definio de caso
Caso suspeito: gestante que durante o pr-natal apresente evidncia clnica de sfilis, ou teste no treponmico
reagente com qualquer titulao.
Caso confirmado:
1 - Gestante que apresente teste no treponmico reagente com qualquer titulao e teste treponmico
reagente, independentemente de qualquer evidncia clnica de sfilis, realizados durante o pr-natal.
2 - Gestante com teste treponmico reagente e teste no treponmico no reagente ou no realizado, sem
registro de tratamento prvio.
Fonte: Guia de Vigilncia Epidemiolgica, disponvel em <http://bvsms.saude.gov.br>.

Quadro 3 Definio de casos de sfilis adquirida


Definio de caso
Caso confirmado de sfilis adquirida: todo indivduo com evidncia clnica de sfilis primria ou secundria
(presena de cancro duro ou leses compatveis com sfilis secundria), com teste no treponmico reagente
com qualquer titulao e teste treponmico reagente, OU indivduo assintomtico com teste no treponmico
reagente com qualquer titulao e teste treponmico reagente.
Fonte: Guia de Vigilncia Epidemiolgica, disponvel em <http://bvsms.saude.gov.br>.

importante ressaltar que, nos ltimos anos, houve aumento na deteco de sfilis em gestantes,
com a melhoria da vigilncia epidemiolgica e com a ampliao da cobertura de testagem (utilizando
a tecnologia de teste rpido - TR) no pr-natal, no mbito da Rede Cegonha. Em 2013, foram registrados no Sinan 21.382 casos de sfilis em gestantes, com taxa de deteco de 7,4 casos por 1.000 nascidos
vivos.
No entanto, houve aumento da incidncia de casos de sfilis congnita, com 13.705 casos notificados em menores de um ano de idade, com taxa de incidncia de 4,7 casos por 1.000 nascidos vivos,
apesar da existncia da Portaria n 3.161/2011, que dispe sobre a administrao da penicilina nas
unidades de Ateno Bsica Sade, no mbito do Sistema nico de Sade, e das estratgias do MS,
em articulao com estados e municpios, visando ao uso da penicilina nas UBS para preveno da
sfilis congnita.
A sndrome do corrimento uretral masculino notificada a fim de monitorar indicadores-chave
em unidades de sade selecionadas (unidades-sentinela), que possam servir como alerta precoce
para o sistema de vigilncia. Destaca-se a importncia da vigilncia da resistncia antimicrobiana do
gonococo para monitorar a susceptibilidade dos isolados de N. gonorrhoeae aos antibiticos.
As informaes e orientaes completas relativas vigilncia desses agravos encontram-se no
Guia de Vigilncia em Sade (disponvel em <http://www.saude.gov.br/bvs>), e os dados epidemiolgicos so publicados periodicamente nos Boletins Epidemiolgicos especficos (disponveis em
<http://www.aids.gov.br/pagina/publicacoes>).

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Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

2.4 IST e o Sistema nico de Sade (SUS)


O SUS foi criado pela Constituio Federal Brasileira em 1988 e regulamentado pela Lei Orgnica
da Sade, n 8.080/90, e pela Lei n 8.142/90; constitudo pelo conjunto de aes e servios de sade
sob gesto pblica, e est organizado em redes regionalizadas e hierarquizadas, atuando em todo o
territrio nacional, com direo nica em cada esfera de governo. Ressalta-se que a iniciativa privada participa do SUS em carter complementar. Em 2011, o Decreto n 7.508 regulamentou a Lei n
8.080/90, que dispe sobre a organizao do SUS, o planejamento da sade, a assistncia sade e a
articulao interfederativa.
Os princpios doutrinrios (universalidade, equidade e integralidade) tm como objetivo a promoo da sade, a preveno de agravos, o atendimento imediato e eficaz em caso de doena e a reabilitao das pessoas ao meio social.
Os princpios operacionais (descentralizao, regionalizao, hierarquizao e participao social) definem rumos a ser seguidos para o alcance dos objetivos, considerando a vastido territorial
brasileira e o grande mosaico tnico, econmico e cultural do pas.
O controle das IST no Brasil situa-se nesse contexto em permanente transformao, o que requer
protagonismo de todos os trabalhadores da sade e compreenso da responsabilidade das diferentes
instncias do SUS, em cada Unidade da Federao.

2.4.1 Organizao de servios para ateno s


pessoas com IST
A assistncia sade funciona, na maioria dos municpios, mediante o agendamento de consultas,
apresentando dificuldades para o atendimento por demanda espontnea. Visando quebra da cadeia
de transmisso das IST e do HIV, a unidade de sade deve garantir, o mais breve possvel, o acolhimento adequado e com privacidade.
O Quadro 4 apresenta as atividades de cada nvel de ateno em sade no manejo operacional
das IST.

Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis

Quadro 4 Atividades dos diferentes nveis de ateno em sade no manejo operacional das IST
Ateno bsica










Garantir o acolhimento e realizar atividades de informao/educao em sade;


Realizar consulta imediata no caso de lceras genitais, corrimentos genitais masculinos e femininos e de
verrugas anogenitais;
Realizar coleta de material crvico-vaginal para exames laboratoriais;
Realizar testagem rpida e/ou coleta de sangue e/ou solicitao de exames para sfilis, HIV e hepatites B e C,
nos casos de IST;
Realizar tratamento das pessoas com IST e suas parcerias sexuais;
Seguir o protocolo do MS para preveno da transmisso vertical de HIV, sfilis e hepatites virais;
Notificar as IST, conforme a Portaria n 1.271/2014. Os demais agravos so notificados de acordo com
recomendaes dos estados/municpios, quando existentes;
Comunicar as parcerias sexuais do caso-ndice para tratamento, conforme protocolo;
Referir os casos suspeitos de IST com manifestaes cutneas extragenitais para unidades que disponham
de dermatologista, caso necessrio;
Referir os casos de IST complicadas e/ou no resolvidas para unidades que disponham de especialistas e
mais recursos laboratoriais;
Referir os casos de dor plvica com sangramento vaginal, casos com indicao de avaliao cirrgica ou
quadros mais graves para unidades com ginecologista e/ou que disponham de atendimento cirrgico.
Mdia complexidade

Realizar todas as atividades elementares de preveno e assistncia, alm do diagnstico e tratamento das
IST, dentro da competncia das especialidades disponveis;
Realizar colposcopia, se disponvel, ou encaminhar a paciente para servios de referncia que disponham de
colposcpio e profissional habilitado, quando indicado;
Realizar procedimentos cirrgicos ambulatoriais;
Notificar as IST, conforme a Portaria n 1.271/2014. Os demais agravos so notificados de acordo com
recomendaes dos estados/municpios, quando existentes;
Comunicar as parcerias sexuais do caso-ndice para tratamento conforme protocolo;
Promover capacitaes para os profissionais de sade da ateno bsica.
Alta complexidade

Realizar todas as atividades elementares e intermedirias de preveno e assistncia das IST;


Ter um laboratrio de pesquisa equipado e em funcionamento, realizando os seguintes testes diagnsticos:
testes treponmicos e no treponmicos, exame a fresco, bacterioscopia, cultura para gonococo, biologia
molecular para Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis e histopatologia;
Interagir com outras instituies, a fim de agregar outras tecnologias e massa crtica;
Oferecer sistematicamente estgios, cursos e treinamento em preveno, manejo clnico e laboratorial para
profissionais de sade dos demais nveis de ateno;
Ter equipe composta por especialistas e ps-graduados (ex.: mestres e doutores) e/ou com experincia
comprovada em pesquisa;
Ter um ncleo para avaliao epidemiolgica, incluindo atividades de vigilncia e notificao;
Realizar diagnstico das IST apoiado em todos os recursos laboratoriais recomendados;
Realizar periodicamente, pelo menos uma vez ao ano, vigilncia de resistncia microbiana aos frmacos e
vigilncia da etiologia dos corrimentos uretrais e vaginais, ulceraes genitais e cervicites;
Dispor de comit de tica ou acesso a um comit de tica externo;
Apoiar o Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais/Secretaria de Vigilncia em Sade/Ministrio da
Sade nas atividades de superviso integradas;
Apresentar coerncia com as necessidades da populao e prioridades do Ministrio da Sade.

Fonte: DDAHV/SVS/MS.

25

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Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

2.4.2 O papel dos gestores do SUS no manejo


programtico e operacional das IST
Muitos dos fatores determinantes (influncia sociocultural no comportamento sexual, pobreza,
desigualdades de gnero, conflitos sociais e outros) na ocorrncia de casos de IST esto alm da governana de gestores de sade. No entanto, a atuao destes deve aproveitar todas as oportunidades para
assegurar insumos necessrios ao desenvolvimento das aes de controle, dentro e fora dos servios
de sade.
A pactuao entre as trs esferas de governo estabelece que a aquisio dos medicamentos padronizados para as IST de responsabilidade dos municpios e que a aquisio de preservativos
compartilhada, sendo de 80% de responsabilidade do nvel federal nas regies Sul e Sudeste e de 90%
nas regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste (pactuao esta, porm, que vem sendo cumprida com
dificuldades).
Alm disso, os gestores de sade devem estar atentos ao contexto poltico e enfrentar os desafios
no campo das IST, por meio da articulao de atividades pblicas e privadas, do fortalecimento das
infraestruturas de apoio e dos vnculos com a comunidade, da simplificao do acesso, da incorporao de prticas gerenciais de boa qualidade, do envolvimento com demais rgos governamentais e
do suporte ativo e fundamentado para a preveno e a excelncia na prtica clnica dos profissionais
de sade, em todos os nveis de ateno.
Destaca-se a importncia do planejamento ascendente, do nvel local at o federal, ouvidos os
rgos deliberativos e compatibilizadas as necessidades da poltica de sade com a disponibilidade
de recursos. Nesse contexto, os gestores de sade devem contribuir de forma efetiva na elaborao do
planejamento das aes e no estabelecimento de metas e objetivos, fortalecendo as etapas de monitoramento e avaliao.
Os indicadores de qualidade de servio devem ser elaborados considerando a relao equipe/
pacientes, o treinamento inicial e contnuo em servio e a proporo dos casos atendidos em relao
aos que procuraram a unidade, dos casos corretamente diagnosticados e dos casos tratados no mesmo
turno de chegada do usurio ao servio, alm do nmero de preservativos distribudos, testagens realizadas, comparecimento aos retornos agendados, contatos sexuais captados e precocidade da busca
por ateno em relao ao perodo de incio de sintomas.
Na prtica, primordial um conjunto articulado de saberes e prticas de gesto para a implementao de polticas na rea da sade, que devem ser exercidas de forma coerente com os princpios do
sistema pblico de sade.

Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis

Referncias
BALDIN-DAL POGETTO, M. R.; SILVA, M. G.; PARADA, C. M. G. L. Prevalence of sexually
transmitted diseases in female sex workers in a city in the interior of So Paulo, Brazil/Prevalncia
de doenas sexualmente transmissveis em mulheres profissionais do sexo, em um municpio
do interior paulista, Brasil/Prevalencia de enfermedades sexualmente transmisibles en mujeres
profesionales del sexo en un municipio del interior del estado de Sao Paulo, Brasil. Rev. Lat. Am.
Enfermagem, [S.l.], v. 19, n. 3, p. 493-499, maio/jun. 2011.
BARBOSA, M. J.; MOHERDAUI, F.; PINTO, V. M.; RIBEIRO, D. et al. Prevalence of Neisseria
gonorrhoeae and Chlamydia trachomatis infection in men attending STD clinics in Brazil. Revista da
Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, [S.l.], v. 43, p. 500-503, 2010.
BASTOS, F. I. Taxas de infeco de HIV e sfilis e inventrio de conhecimento, atitudes e prticas de
risco relacionadas s infeces sexualmente transmissveis entre usurios de drogas em 10 municpios
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BENZAKEN, A. S.; SALES, D. N.; PALHETA JR, J. I. L. et al. Prevalncia da infeco por clamdia
e gonococo em mulheres atendidas na clnica de DST da fundao Alfredo da Matta, Manaus,
Amazonas/Prevalence of chlamydia and gonococcal infection in women assisted in the STI clinic
of Alfredo da Matta foundation, Manaus, Amazon. J. Bras. Doenas Sex. Transm., [S.l.], v. 22, n. 3,
2010.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 1.271, de 6 de junho de 2014. Define a Lista Nacional
de Notificao Compulsria de doenas, agravos e eventos de sade pblica nos servios de sade
pblicos e privados em todo o territrio nacional, nos termos do anexo, e d outras providncias.
Dirio Oficial da Unio, Braslia, Seo 1, n. 108, 9 jun. 2014. Disponvel em: <www.saude.gov.br/
bvs>. Acesso em: 23 abr. 2015.
______. Ministrio da Sade. Portaria n 2.488, de 21 de outubro de 2011. Aprova a Poltica
Nacional de Ateno Bsica, estabelecendo a reviso de diretrizes e normas para a organizao da
Ateno Bsica, para a Estratgia Sade da Famlia (ESF) e o Programa de Agentes Comunitrios
de Sade (PACS). Dirio Oficial da Unio, Braslia, Seo 1, n. 204, 24 out. 2011. Disponvel em:
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______. Ministrio da Sade. Portaria n 3.161, de 27 de dezembro de 2011. Dispe sobre a
administrao da penicilina nas unidades de Ateno Bsica Sade, no mbito do Sistema nico
de Sade (SUS). Dirio Oficial da Unio, Braslia, Seo 1, n. 249, 28 dez. 2011. Disponvel em:
<www.saude.gov.br/bvs>. Acesso em: 23 abr. 2015.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.
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3 Estratgia de ateno integral s


pessoas com IST e suas parcerias sexuais
Muitas pessoas com IST no buscam tratamento porque so assintomticas (maioria) ou tm sinais e
sintomas leves e no percebem as alteraes. As pessoas sintomticas podem preferir tratar-se por conta
prpria ou procurar tratamento em farmcias ou junto a curandeiros tradicionais. Mesmo aqueles que
buscam atendimento na unidade de sade podem no ter uma IST diagnosticada ou tratada corretamente.
No final, apenas uma pequena proporo de pessoas com IST pode chegar cura e evitar a transmisso.
O modelo conceitual representado na Figura 2 tem sido til para identificar e quantificar as perdas a cada passo da ateno em IST, determinando a proporo de pessoas infectadas que perdem a
oportunidade de tratamento nas etapas sucessivas da infeco at a possvel cura.
Figura 2 Barreira ao controle de IST: perdas em diferentes nveis entre a infeco e a cura
Pessoas com IST
Sintomticas
Buscam atendimento
Diagnstico adequado
Tratamento correto
Tratamento completo
Tratamento das
parcerias sexuais
Cura

Assintomticas
No buscam atendimento
Sem diagnstico
Sem tratamento correto
No completam tratamento
Parcerias sexuais no tratadas
Persistncia da cadeia de transmisso

Fonte: adaptado de OMS/RHR, 2005.

fundamental o conhecimento das perdas e das respectivas causas para um diagnstico situacional que favorea um planejamento adaptado s necessidades identificadas. Por outro lado, a maioria
da populao no est infectada por uma IST. Isso chama ateno para as intervenes de preveno,
o que pode contribuir para a diminuio da incidncia desses agravos.

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As infeces assintomticas afetam particularmente jovens, HSH e profissionais do sexo, populaes estas sem acesso aos servios de sade. Destaca-se a importncia da ateno s gestantes, visando
preveno da transmisso vertical de HIV, sfilis e hepatites virais.
A durao e a transmissibilidade das infeces so maiores quando o acesso ao tratamento menor. A vigilncia epidemiolgica e o manejo dos contatos sexuais tambm so estratgias para alcanar e tratar todas as pessoas infectadas.
Todas essas intervenes devem ser acompanhadas da promoo da busca adequada aos servios
de sade. Os demais passos esto ligados ao acesso a servios de qualidade, envolvendo infraestrutura, equipamentos, insumos, recursos financeiros e humanos e educao permanente. Esses servios
devem ter condies mnimas de atendimento, alm de estar inseridos em uma rede de ateno que
possibilite o encaminhamento para nveis mais complexos, quando necessrio.
A preveno combinada das IST contempla diversas aes de preveno e assistncia, distribudas em trs reas estratgicas com componentes especficos, conforme sintetiza o Quadro 5. A oferta
de diagnstico e tratamento para IST assintomticas a estratgia para triagem e tratamento das
seguintes IST assintomticas: sfilis latente recente e tardia, infeces por N. gonorrhoeae e C. trachomatis em mulheres, HIV e hepatites virais B e C. O manejo de IST com uso de fluxograma abrange a
deteco e o tratamento das IST que se apresentam sob a forma de lceras genitais, corrimento uretral,
corrimento vaginal, DIP e verrugas anogenitais.
Quadro 5 Estratgia de ateno integral s pessoas com IST
Preveno combinada
Preveno individual e coletiva

Informao/educao em sade

Preservativo masculino e feminino

Gel lubrificante

Busca adequada e acesso a


servios de sade

Preveno da transmisso vertical


do HIV, sfilis e hepatites virais

Vacinao para HBV e HPV

Profilaxia ps-exposio ao HIV,


quando indicada

Profilaxia ps-exposio s IST em


violncia sexual

Reduo de danos

Oferta de diagnstico e tratamento


para IST assintomticas
(com laboratrio)

Triagem para clamdia para


gestantes de 15 a 24 anos,
quando disponvel

Triagem para sfilis, gonorreia,


clamdia, hepatites virais B e C
e HIV para pessoas com IST e
populaes-chave (gays, HSH,
profissionais do sexo, travestis/
transexuais e pessoas que usam
drogas), quando disponvel

Testagem de rotina para


diagnstico de HIV, sfilis e
hepatite B durante o pr-natal
e parto, conforme recomenda
o PCDT4 do MS para preveno
da transmisso vertical

Tratamento das infeces


identificadas

Manejo de IST sintomticas


com uso de fluxogramas
(com e sem laboratrio)

Condutas baseadas em
fluxogramas:

Queixa de sndrome
especfica

Anamnese e exame fsico

Diagnstico com e sem
laboratrio

Tratamento etiolgico ou
baseado na clnica (para
os principais agentes
causadores da sndrome)

nfase na adeso ao tratamento

Comunicao, diagnstico e tratamento das parcerias sexuais (mesmo que assintomticas)

Notificao das IST, conforme a Portaria n 1.271/2014. Os demais agravos so notificados de acordo com
recomendaes dos estados/municpios, quando existentes.

Fonte: DDAHV/SVS/MS.

PCDT para preveno da transmisso vertical de HIV, sfilis e hepatites virais, disponvel em www.aids.gov.br/publicacoes.

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O diagnstico deve ser precoce e o tratamento imediato, com o menor tempo de espera possvel,
podendo este ser aproveitado para a realizao de aes de informao/educao em sade individual
e coletiva. Estudos de anlise de fluxo de pacientes apontaram que a maior parte do tempo em que
pessoas permanecem nos servios de sade no representa uma interao produtiva.
O atendimento imediato de uma IST no apenas uma ao curativa, mas tambm visa interrupo da cadeia de transmisso e preveno de outras IST e complicaes decorrentes das infeces.

3.1 Abordagem s pessoas com IST


A anamnese, a identificao das diferentes vulnerabilidades e o exame fsico devem constituir importantes elementos diagnsticos das IST. Os profissionais de sade necessitam conhecer a anatomia
e a fisiologia do trato masculino e feminino. Durante o exame fsico procede-se, quando indicado,
coleta de material biolgico para exame laboratorial. Sempre que disponveis, devem ser realizados
exames para triagem de gonorreia, clamdia, sfilis, HIV e hepatites B e C, precedidos de uma abordagem profissional adequada. A notificao compulsria dessas infeces deve fazer parte da ateno s
pessoas com IST.
As amostras para os exames laboratoriais indicados devem ser colhidas no momento da primeira
consulta; caso os resultados no estejam disponveis imediatamente, a conduta teraputica no deve
ser postergada at a entrega destes. A consulta clnica se completa com a prescrio e orientao para
tratamento, alm do estabelecimento de estratgia para seguimento e ateno s parcerias sexuais e o
acesso aos insumos de preveno, como parte da rotina de atendimento.
necessrio estabelecer uma relao de confiana entre o profissional de sade e a pessoa com IST
para garantir a qualidade do atendimento e a adeso ao tratamento. Para tanto, necessrio promover
informao/educao em sade e assegurar um ambiente de privacidade, tempo e disponibilidade do
profissional para o dilogo, garantindo a confidencialidade das informaes.
No caso de outras doenas (diabetes, dermatoses e imunodeficincias, entre outras), o uso de medicamentos e questes socioeconmicas e culturais so aspectos a serem abordados durante a anamnese. Nesse momento, recomenda-se a vacinao contra hepatite B para todas as pessoas independente da idade e/ou com condies de vulnerabilidade (Nota Informativa n 149/2015 CGPNI/DEVIT/
SVS/MS).
Alm disso, recomenda-se a vacinao quadrivalente contra HPV tipos 6, 11, 16 e 18, tambm
disponvel no SUS, para adolescentes na faixa etria de nove a 13 anos, e para mulheres HIV-positivas
de nove a 26 anos de idade (as quais necessitam de prescrio mdica a ser apresentada no ato da vacinao, conforme Nota Informativa Conjunta n 01/2015 CGNPNI/DEVIT/DST/AIDS/SVS/MS).

3.1.1 Oferta de preservativos


Os preservativos masculinos ou femininos devem ser oferecidos s pessoas sexualmente ativas
como um mtodo eficaz para a reduo do risco de transmisso do HIV e de outros agentes sexualmente transmissveis, alm de evitar gravidez.

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As orientaes adequadas para a conservao e o uso correto e regular dos preservativos masculino e feminino devem fazer parte da abordagem. A disponibilizao do preservativo feminino
objetiva ampliar as possibilidades de preveno para as mulheres, considerando as dificuldades
experimentadas principalmente pelas profissionais do sexo na negociao do uso da camisinha com
a parceria sexual.
Esses insumos devem ser disponibilizados como parte da rotina de atendimento. As orientaes
adequadas para uso e conservao dos preservativos masculino e feminino esto detalhados nos Quadros 6, 7, 8 e nas Figuras 3 e 4.
Quadro 6 Cuidados com o preservativo masculino

Armazenar longe do calor, observando-se a integridade da embalagem, bem como o prazo de validade;

Deve ser colocado antes da penetrao, durante a ereo peniana;

A extremidade do preservativo deve ser mantida apertada entre os dedos durante a colocao, retirando
todo o ar do seu interior;

Ainda segurando a ponta do preservativo, deve-se desenrol-lo at a base do pnis;

Devem-se usar apenas lubrificantes de base aquosa (gel lubrificante), pois a utilizao de lubrificantes
oleosos (como vaselina ou leos alimentares) danifica o ltex, ocasionando sua ruptura. O gel lubrificante
facilita o sexo anal e reduz as chances de leso;

Em caso de ruptura, o preservativo deve ser substitudo imediatamente;

Aps a ejaculao, retirar o pnis ainda ereto, segurando o preservativo pela base para que no haja
vazamento de esperma;

O preservativo no pode ser reutilizado e deve ser descartado no lixo (no no vaso sanitrio) aps o uso.

Fonte: DDAHV/SVS/MS.

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Quadro 7 Fatores que contribuem para ruptura ou escape do preservativo masculino


Ms condies de armazenamento;

No observao do prazo de validade;

Danificao da embalagem;

Lubrificao vaginal insuficiente;

Sexo anal sem lubrificao adequada;

Uso de lubrificantes oleosos;

Presena de ar e/ou ausncia de espao para recolher o esperma na extremidade do preservativo;

Tamanho inadequado em relao ao pnis;

Perda de ereo durante o ato sexual;

Contrao da musculatura vaginal durante a retirada do pnis;

Retirada do pnis sem que se segure firmemente a base do preservativo;

Uso de dois preservativos (devido frico que ocorre entre ambos);

Uso de um mesmo preservativo durante coito prolongado.

Fonte: DDAHV/SVS/MS.

Figura 3 Colocao do preservativo masculino

Desenrole a camisinha
Rasgue cuidadosamente
at
3
4 a base do pnis,
a embalagem com a
segurando a ponta
mo e retire a camisinha
para retirar o ar.

Depois da relao, Use a camisinha uma


retire a camisinha do s vez. Depois de usada,
pnis ainda duro com d um n e jogue
cuidado para no vazar
no lixo

Fonte: DDAHV/SVS/MS.

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Quadro 8 Cuidados com o preservativo feminino


Armazenar longe do calor, observando-se a integridade da embalagem e prazo de validade;

No usar juntamente com o preservativo masculino;

Ao contrrio do preservativo masculino, o feminino pode ser colocado at oito horas antes da relao e
retirado com tranquilidade aps o coito, de preferncia antes de a mulher levantar-se, para evitar que o
esperma escorra do interior do preservativo;

J vem lubrificado;

Para coloc-lo corretamente, a mulher deve encontrar uma posio confortvel (em p com um dos ps em
cima de uma cadeira, sentada com os joelhos afastados, agachada ou deitada);

O anel mvel deve ser apertado e introduzido na vagina. Com o dedo indicador, ele empurrado o mais
profundamente possvel, para alcanar o colo do tero; a argola fixa (externa) deve ficar aproximadamente
3 cm para fora da vagina; durante a penetrao, o pnis deve ser guiado para o centro do anel externo;

Um novo preservativo deve ser utilizado a cada nova relao.

Fonte: DDAHV/SVS/MS.

Figura 4 Colocao do preservativo feminino

Fonte: DDAHV/SVS/MS.

3.2 Abordagem s parcerias sexuais


Para que se interrompa a cadeia de transmisso das IST, fundamental que os contatos sexuais das
pessoas infectadas sejam tratados. No caso do no comparecimento das parcerias sexuais comunicadas, outras atividades podero ser desenvolvidas, conforme a disponibilidade de cada servio.

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Sero consideradas parcerias sexuais, para fins de comunicao, aqueles(as) com as quais a pessoa
infectada tenha se relacionado sexualmente, conforme a descrio abaixo:
Tricomonase: parceria atual
Corrimento uretral ou infeco cervical: nos ltimos dois meses
DIP: nos ltimos dois meses
lceras: nos ltimos trs meses
Sfilis secundria: nos ltimos seis meses
Sfilis latente: no ltimo ano
A comunicao s parcerias sexuais pode ser realizada por meio dos mtodos descritos a seguir.

Comunicao por carto


O profissional de sade que estiver atendendo o paciente deve obter o nome, endereo e outras
informaes de identificao da parceria sexual, para o preenchimento do carto de comunicao
(Anexo 1). O carto consiste de duas partes: a parte A retida pela unidade que a preencheu, e a parte
B entregue ao caso-ndice que, por sua vez, a entregar parceria. Deve ser preenchido um novo carto para cada parceria identificada.
A parte A do carto deve conter: cdigo da Classificao Internacional das Doenas (CID-10);
nmero do pronturio; nome do caso-ndice; dados da parceria (nome, endereo); data do preenchimento e assinatura do profissional de sade que preencheu o carto.
A parte B deve conter o mesmo CID-10, nmero do pronturio, dados da parceria sexual (nome,
endereo), mensagem com solicitao de comparecimento ao servio de sade, nome e endereo da
unidade de sade para o atendimento, data do preenchimento e assinatura do profissional de sade.
Quando a parceria apresentar a parte B, o profissional de sade identifica a IST que ocasionou a comunicao e a unidade que emitiu o carto. Procede-se ento ao tratamento, de acordo com as orientaes deste protocolo.
O atendimento a portadores de cartes emitidos por outras unidades de sade deve ser informado
unidade de origem. Todos os cartes devem ser mantidos em regime de confidencialidade e guardados em locais de acesso controlado pelo profissional responsvel pelo sistema de comunicao.

Comunicao por correspondncia e outros meios


Caso as parcerias sexuais no atendam comunicao por carto em um prazo de at 15 dias, ou o
caso-ndice no queira entregar os cartes (mas fornea dados de identificao das parcerias), deve-se
realizar a comunicao por meio de correspondncia (ex.: aerogramas), ou outros meios de comunicao que garantam a confidencialidade da informao, como contato telefnico e/ou eletrnico, ou
at mesmo a utilizao de algumas redes sociais.

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Comunicao por busca ativa


Essa modalidade s poder ser executada quando se esgotarem todos os recursos disponveis, havendo acesso ao endereo. Cada unidade deve implementar as atividades do sistema progressivamente, conforme a disponibilidade local. Por exemplo, pode-se realizar a comunicao por profissionais
habilitados, equipe de vigilncia epidemiolgica, PSF da rea de abrangncia.
Ao chegar ao servio de sade, a parceria deve ser considerada portadora da mesma infeco que
acometeu o caso-ndice, mesmo que no apresente sinal ou sintoma, e receber o mesmo tratamento
recomendado para a condio clnica.
As parcerias sexuais de gestantes com IST e as gestantes parceiras de pessoas com IST que no
atenderem comunicao para tratamento devem ser priorizadas para busca ativa.

Princpios para comunicao das parcerias sexuais


Qualquer mtodo utilizado na comunicao das parcerias sexuais deve-se basear nos princpios
de confidencialidade, ausncia de coero, proteo contra discriminao e legalidade da ao.
Confidencialidade: qualquer informao sobre o caso-ndice, incluindo identidade, no deve ser
revelada parceria sexual e vice-versa. O profissional de sade explicar que a informao sobre um
paciente no pode ser dada a outro. H menor resistncia em utilizar o servio de sade quando as
pessoas percebem que garantida a confidencialidade.
Ausncia de coero: a comunicao s parcerias sexuais pelo caso-ndice deve ser voluntria, e
este deve continuar tendo acesso aos servios, mesmo que no coopere com o procedimento. Pode
acontecer de o caso-ndice se recusar a fazer a comunicao ou a impedir o ato pelo profissional de
sade; por isso, essa deciso deve ser tomada aps orientao na consulta, de acordo com princpios
ticos. Se o profissional perceber que o risco sade da parceria e/ou outros (como um concepto)
to elevado que seria antitico deixar de realizar a comunicao, poder faz-lo, em ltimo caso, esgotadas todas as possibilidades.
Proteo contra discriminao: a comunicao s parcerias sexuais dever ser realizada respeitando os direitos humanos e a dignidade dos envolvidos, principalmente, naqueles lugares em que o
estigma e a discriminao possam se seguir ao diagnstico, tratamento ou notificao. necessrio
lembrar que a discriminao dentro do prprio servio de sade antitica e profissionalmente inaceitvel, repercute negativamente na adeso e compromete o trabalho de toda a equipe. Discusses
com todos os profissionais so essenciais para homogeneizar as aes.

Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids.
Manual de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis. 4. ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2006.
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Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis

4 Manejo integral: triagem e


tratamento das IST assintomticas
As infeces, como a sfilis (em especial, a latente), a gonorreia e a clamdia em mulheres, as
hepatites virais B e C e a infeco pelo HIV, so frequentemente assintomticas. Quando no detectadas, levam a complicaes mais graves, como sfilis congnita, DIP, infertilidade, cirrose heptica
e aids.
A sfilis , na maioria das vezes, diagnosticada por triagem de gestantes ou de pessoas com IST.
J a cervicite por gonorreia e por clamdia no diagnosticada com frequncia. De maneira geral, as
seguintes aes devem ser tomadas durante as consultas ambulatoriais nos servios de sade:
Triagem para clamdia em gestantes de 15 a 24 anos, quando disponvel;
Triagem para sfilis, gonorreia, clamdia, hepatites virais B e C e HIV em pessoas com IST e
populaes-chave (gays, HSH, profissionais do sexo, travestis/transexuais e pessoas que usam
drogas), quando disponvel;
Testagem de rotina para diagnstico de HIV, sfilis e hepatite B durante o pr-natal e parto,
conforme recomenda o PCDT do MS para preveno da transmisso vertical (disponvel em
www.aids.gov.br/publicacoes);
Tratamento das infeces identificadas;
Tratamento das parcerias sexuais para a(s) mesma(s) infeco(es) apresentadas pelo caso
ndice, independentemente da presena de sinais ou sintomas.
Na ausncia de testagem de rotina, a conduta a ser adotada antes do surgimento de complicaes
, como j mencionado, tratar as parcerias sexuais com os mesmos medicamentos utilizados para o
caso-ndice, mesmo que estes no apresentem nenhum sinal ou sintoma, como descrito no Captulo 3
Estratgia de ateno integral s pessoas com IST e suas parcerias sexuais.

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Com o propsito de chamar ateno para esses fatos e estimular a triagem e o tratamento, os seguintes agravos foram agrupados neste captulo:
Sfilis latente;
Gonorreia e clamdia em mulheres;
Hepatites virais B e C;
Infeco pelo HIV.

4.1 Sfilis latente


4.1.1 Definio e classificao da sfilis latente
A sfilis latente uma das variantes clnicas da sfilis, em que no se observam sinais e sintomas
clnicos. O diagnstico realizado exclusivamente por meio de testes imunolgicos.
A sfilis latente pode ser classificada, de acordo com o tempo de infeco, em:
Sfilis latente recente (at um ano de infeco);
Sfilis latente tardia (mais de um ano de infeco).

4.1.2 Tratamento da sfilis latente


A penicilina o medicamento de escolha para o tratamento da sfilis latente. No primeiro ano de
latncia, sem tratamento, aproximadamente 25% dos pacientes intercalam leses do estgio secundrio com os perodos de latncia. A infeco controlada, porm no eliminada pelo sistema imunolgico do hospedeiro.
A maioria dos diagnsticos realizada nessa fase, com a utilizao de mtodos sensveis e especficos. Para mais informaes sobre o diagnstico laboratorial da sfilis, consulte o Manual Tcnico
para o Diagnstico da Sfilis, disponvel em <http://www.aids.gov.br/pagina/publicacoes>, e as aulas
do Telelab, disponveis em <http://telelab.aids.gov.br>.

Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis

4.2 Gonorreia e clamdia em mulheres:


cervicites
4.2.1 Definio e etiologia
A cervicite mucopurulenta ou endocervicite a inflamao da mucosa endocervical (epitlio colunar do colo uterino). Os agentes etiolgicos mais frequentes so C. trachomatis e N. gonorrhoeae.
H evidncias cientficas da associao de C. trachomatis e N. gonorrhoeae aos seguintes fatores:
mulheres sexualmente ativas com idade inferior a 25 anos, novas ou mltiplas parcerias sexuais, parcerias com IST, histria prvia ou presena de outra IST e uso irregular de preservativo.

4.2.2 Manifestaes clnicas


As cervicites so frequentemente assintomticas (em torno de 70% a 80%). Nos casos sintomticos, as principais queixas so corrimento vaginal, sangramento intermenstrual, dispareunia e disria.
Ao exame fsico, podem estar presentes dor mobilizao do colo uterino, material mucopurulento
no orifcio externo do colo e sangramento ao toque da esptula ou swab. As principais complicaes
da cervicite por clamdia e gonorreia, quando no tratadas, incluem: dor plvica, DIP, gravidez ectpica e infertilidade.
A infeco gonoccica na gestante poder estar associada a um maior risco de prematuridade,
ruptura prematura de membrana, perdas fetais, retardo de crescimento intrauterino e febre puerperal.
No RN, a principal manifestao clnica a conjuntivite, podendo ocorrer septicemia, artrite, abcessos
de couro cabeludo, pneumonia, meningite, endocardite e estomatite.
A oftalmia neonatal, definida como conjuntivite purulenta do RN, ocorre no primeiro ms de vida
e pode levar cegueira, especialmente, quando causada pela N. gonohrroeae. Por isso a doena deve
ser tratada imediatamente, para prevenir dano ocular. Geralmente, o RN levado ao servio de sade
por causa de eritema e edema de plpebras e conjuntiva e/ou presena de material mucopurulento nos
olhos.
A infeco por clamdia durante a gravidez poder estar relacionada a partos pr-termo, ruptura
prematura de membrana e endometrite puerperal, alm de conjuntivite e pneumonia do RN. A conjuntivite por clamdia bem menos severa e seu perodo de incubao varia de cinco a 14 dias.
A frequncia relativa da infeco pelos dois agentes etiolgicos depende da prevalncia dessas
IST em gestantes e do uso da profilaxia ocular na primeira hora aps o nascimento, a qual efetiva
contra N. gonorrhoeae, mas frequentemente no o contra C. trachomatis. Na ocasio do parto vaginal, o risco de transmisso vertical situa-se entre 30% e 50%, tanto para N. gonorrhoeae como para C.
trachomatis.

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4.2.3 Mtodos diagnsticos para gonorreia e


clamdia em mulheres
Estudo multicntrico nacional de 2011 observou elevada prevalncia (9,8%; IC 95% 8,5-11,1),
com diferenas regionais, de infeco por clamdia em parturientes jovens entre 15 e 24 anos de idade,
e recomendou que a triagem no pr-natal fosse adotada nesse grupo no Brasil. No entanto, os critrios
de risco para a identificao de C. trachomatis e N. gonorrhoeae em mulheres com queixa de corrimento vaginal tm sensibilidade e especificidade muito baixas para serem recomendados.
Na mulher, diferentemente do homem, a colorao pelo mtodo de Gram tem uma sensibilidade
de apenas 30%, no sendo indicada. A cervicite gonoccica pode ser diagnosticada pela cultura do
gonococo em meio seletivo (Thayer-Martin modificado), a partir de amostras endocervicais. O diagnstico laboratorial da cervicite causada por C. trachomatis e N. gonorrhoeae pode ser feito por um
mtodo de biologia molecular (NAAT)5.
A captura hbrida outro mtodo de biologia molecular; embora menos sensvel que os NAAT,
avalia qualitativamente a presena do patgeno. Se o resultado mostrar infeco por algum desses patgenos, o tratamento apropriado deve ser institudo, referindo-se as parcerias sexuais para avaliao e
tratamento. A imunofluorescncia direta tem leitura subjetiva, exige microscpio e profissionais bem
treinados, sendo que a sensibilidade est aqum do esperado.
Na ausncia de laboratrio, a principal estratgia de manejo das cervicites por clamdia e gonorreia o tratamento das parcerias sexuais de homens portadores de uretrite.
Quanto oftalmia neonatal gonoccica, o uso do esfregao corado de exsudato conjuntival pelo
mtodo de Gram altamente sensvel e especfico. A utilizao do corante Giemsa em clulas epiteliais
da conjuntiva pode permitir o reconhecimento de incluses intracitoplasmticas de C. trachomatis;
porm, essa tcnica de difcil aplicao na ateno bsica.
Outra opo diagnstica a imunofluorescncia direta (IFD), exame til para a elucidao diagnstica de C. trachomatis no RN. Em alguns servios de sade, o exame disponvel para testagem em
larga escala.
Estando disponvel apenas o diagnstico clnico, toda criana com oftalmia neonatal deve receber tratamento para gonococo (principalmente) e clamdia. A conjuntivite pode ser tambm um
marcador de uma infeco neonatal generalizada. Deve ser excluda infeco sistmica, instituindo-se
medidas para preveno de infeco hospitalar. A me e a parceria sexual devem ser tratadas para
gonorreia e infeco por clamdia, submetidas a exame genital e testadas para sfilis, HIV e HBV.

4.2.4 Tratamento para gonorreia e clamdia


O Quadro 9 apresenta os esquemas teraputicos para a infeco por gonorreia e clamdia, e o
Quadro 10 detalha a conduta para preveno e tratamento da oftalmia neonatal.
5

No est disponvel no SUS at o momento.

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Quadro 9 Tratamento para gonorreia e clamdia


Tratamento de escolha
Ciprofloxacinaa 500 mg, VO, dose nica,
MAIS
Azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, VO, dose nica;
Infeco anogenital no
complicada (uretra, colo
do tero e reto)

OU
Ceftriaxonab,c 500 mg, IM, dose nica,
MAIS
Azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, VO, dose nica
Em menores de 18 anos e gestantes:
A ciprofloxacina contraindicada, sendo a ceftriaxona o medicamento de escolha
Ceftriaxonac 500 mg, IM, dose nica

Infeco gonoccica no
complicada da faringe

MAIS
Azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, VO, dose nica

Infeco gonoccica
disseminada
Conjuntivite gonoccica
no adulto

Ceftriaxonac 1g IM ou IV /dia
Manter at 24-48h aps a melhora, quando o tratamento pode ser trocado para
ciprofloxacina 500 mg, VO, 2xdia, completando ao menos 7 dias de tratamento
Ceftriaxonac 1g, IM, dose nica
Azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, VO, dose nica
OU

Infeco por clamdia

Doxiciclina 100 mg, VO, 2xdia, 7 dias


(Exceto gestantes)
OU
Amoxicilina 500 mg, VO, 3xdia, 7 dias

Fonte: DDAHV/SVS/MS.

Notas:

O uso da ciprofloxacina est contraindicado nos estados do Rio de Janeiro, Minas Gerais e So Paulo,
considerando estudos realizados nos ltimos anos, os quais demonstraram a circulao de cepas de gonococos
com taxas de resistncia antimicrobiana igual ou maior que 5%, limite determinado internacionalmente para
aceitao do uso de um antibitico.

A recomendao que nos estados acima no mais se utilize a ciprofloxacina, substituindo o tratamento pela
ceftriaxona, opo teraputica disponvel na Relao Nacional de Medicamentos Essenciais 2013 (Rename,
2013). A alternativa teraputica de eficcia semelhante ceftriaxona injetvel a cefixima oral. No entanto, a
cefixima oral no est disponvel no mercado nacional e no dispe de registro vlido na Agncia Nacional de
Vigilncia Sanitria (Anvisa).

Na indisponibilidade de ceftriaxona, poder ser utilizada outra cefalosporina de terceira gerao no


tratamento de infeco pelo gonococo, como a cefotaxima 1000mg IM, dose nica.
c

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Quadro 10 Preveno e tratamento de oftalmia neonatal


Condio clnica

Tratamento
Nitrato de prata a 1% (mtodo de Crede), aplicao
nica, na 1 hora aps o nascimento;

Preveno da oftalmia neonatal

OU
Tetraciclina a 1% (colrio), aplicao nica, na 1 hora
aps o nascimento

Tratamento da oftalmia neonatal

Ceftriaxona 25-50 mg/kg/dia, IM, no mximo 125 mg


em dose nica

Recomendaes gerais para o manejo da oftalmia neonatal:


Instilao local de soluo fisiolgica, de hora em hora;

No se indica a instilao local de penicilina;

Nos casos de resposta teraputica no satisfatria, considerar a hiptese de infeco simultnea por
clamdia.

Fonte: DDAHV/SVS/MS.

4.3 Hepatites virais


As hepatites virais so causadas por diferentes agentes etiolgicos, que tm em comum o tropismo primrio pelo tecido heptico. Nesta seo, sero consideradas as hepatites virais B e C, devido
sua morbimortalidade e via de transmisso comum a outras IST. Embora possuam caractersticas clnicas semelhantes, os agentes etiolgicos dessas infeces tm diferentes ciclos replicativos e
formas de transmisso, o que lhes garante epidemiologia distinta. So de grande importncia para
a sade pblica, em razo do nmero de pessoas acometidas, transmissibilidade, cronicidade e potencial para complicaes.
Estima-se que existam dois milhes de portadores crnicos de hepatite viral B e entre 1,4 a 1,7
milhes de portadores da hepatite viral C em territrio nacional. A maioria das pessoas infectadas
pelas hepatites virais crnicas desconhece o diagnstico, constituindo elo fundamental na cadeia de
transmisso dessas infeces.

4.3.1 Hepatite B
A hepatite viral B uma infeco de transmisso parenteral, predominantemente, pela via sexual.
A transmisso vertical tambm pode ocorrer, e ocasiona uma evoluo desfavorvel, com maior chance de cronificao. Diferente da hepatite viral A, as infeces causadas pelo HBV so habitualmente
anictricas em mais de dois teros das pessoas infectadas.
Aproximadamente 5% a 10% das pessoas infectadas tornam-se portadoras crnicas do HBV (do
ingls Hepatitis B Virus). Cerca de 20% a 25% dos casos crnicos de hepatite B que apresentam replicao do vrus evoluem para doena heptica avanada. A infeco pelo HBV tambm condio para
o desenvolvimento da hepatite D, causada pelo vrus Delta.

Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis

O HBV apresenta elevada infectividade e permanece vivel durante longo perodo quando fora
do corpo (ex.: em uma gota de sangue). Recomenda-se a vacinao contra hepatite B para todas as
pessoas independente da idade e/ou com condies de vulnerabilidade (Nota Informativa n 149/2015
CGPNI/DEVIT/SVS/MS). Para as regies endmicas, como a regio Norte, refora-se a realizao
de sorologia para hepatite B prvia e vacinao das pessoas suscetveis.
Apesar da progresso da cobertura vacinal e acesso ampliado s orientaes para preveno das
IST, ainda h um crescente nmero de diagnsticos de hepatite B, com aproximadamente 10.000
novos casos detectados e notificados anualmente. Esse ndice soma-se ao nmero expressivo de
portadores j diagnosticados e em acompanhamento, e eleva o impacto da doena no territrio
brasileiro.

4.3.2 Hepatite C
A hepatite C uma infeco de transmisso principalmente parenteral. A histria natural do HCV
marcada pela evoluo silenciosa. Muitas vezes, a doena diagnosticada dcadas aps a infeco, e
os sinais e sintomas so comuns s demais doenas parenquimatosas crnicas do fgado, manifestando-se apenas em fases mais avanadas.
O risco de infeco pelo vrus da hepatite C (HCV, do ingls Hepatitis C virus) est aumentando
em determinadas populaes, como usurios de drogas intravenosas ou usurios de cocana inalada
que compartilham os equipamentos de uso, e atendentes de consultrios odontolgicos, podlogos,
manicures, entre outros, que, no obedecendo s normas de biossegurana, expem-se a sangue pela
via percutnea.
A transmisso sexual do HCV pouco frequente e ainda muito discutida, ocorrendo em pessoas
com parcerias mltiplas e que tm relaes sexuais sem preservativo. Como em outras infeces de
transmisso sexual, a presena de outras IST, especialmente com lceras na regio anogenital, e prticas sexuais de risco para aquisio de IST/HIV, constituem um importante facilitador de transmisso,
particularmente na populao HSH. H tambm a possibilidade de transmisso vertical, em uma
menor parcela dos casos.
A testagem para HCV deve ser solicitada para os indivduos em situaes de risco, como: nascidos
antes de 1975, receptores de transfuso de sangue e hemoderivados ou transplantes de rgos antes de
1993, usurios de drogas e parcerias sexuais, nascidos de me portadora de hepatite C, contatos domiciliares de portadores, pessoas com tatuagens ou que colocaram piercings, pacientes em hemodilise,
portadores de cirrose heptica, cncer heptico ou doena heptica sem etiologia definida, pessoas
com diagnstico de IST ou que fizeram sexo desprotegido. No h recomendao para testagem de
rotina na populao geral.

4.3.3 Mtodos diagnsticos das hepatites B e C


O diagnstico das hepatites virais B e C baseia-se na deteco dos marcadores presentes no
sangue, soro, plasma ou fluido oral da pessoa infectada, por meio de imunoensaios, e/ou na
deteco do cido nucleico viral, empregando tcnicas de biologia molecular;

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Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

Para mais informaes sobre o manejo clnico e tratamento do paciente portador de hepatites
B e C, alm de outras hepatites virais, consulte o Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas
correspondente, disponvel em <http://www.aids.gov.br/pagina/publicacoes>, e as aulas do
Telelab, disponveis em <http://telelab.aids.gov.br>.

4.4 Infeco pelo HIV


As IST so fator de risco para aquisio e transmisso do HIV. Estudos demonstram que pessoas
com IST e infeces no ulcerativas do trato reprodutivo tm um risco aumentado em trs a 10 vezes
de se infectar pelo HIV, o qual sobe para 18 vezes se a doena cursa com lceras genitais.
A infeco pelo HIV envolve vrias fases, com duraes variveis, que dependem da resposta imunolgica do indivduo e da carga viral. A primeira fase da infeco (infeco aguda) o tempo para
o surgimento de sinais e sintomas inespecficos da doena, que ocorrem entre a primeira e terceira
semana aps a infeco. A fase seguinte (infeco assintomtica) pode durar anos, at o aparecimento
de infeces oportunistas (tuberculose, neurotoxoplasmose, neurocriptococose) e algumas neoplasias
(linfomas no Hodgkin e sarcoma de Kaposi). A presena desses eventos definem a aids.
Para mais informaes sobre a infeco pelo HIV/aids, consulte o Protocolo Clnico e Diretrizes
Teraputicas correspondente, disponvel em <http://www.aids.gov.br/pagina/publicacoes>.

4.4.1 Mtodos diagnsticos da infeco pelo HIV


As estratgias para testagem tm o objetivo de melhorar a qualidade do diagnstico da infeco
pelo HIV e, ao mesmo tempo, fornecer uma base racional para assegurar que o diagnstico seja
realizado o mais precocemente possvel, de forma segura e com rpida concluso.
Em 17 de dezembro de 2013, foi publicada a Portaria n 29, que normatiza a testagem para o HIV.
Nessa portaria, so apresentados seis algoritmos que permitem o diagnstico seguro da infeco. Dois dos
algoritmos recomendados baseiam-se na utilizao de testes rpidos (TR), que so imunoensaios simples
e podem ser realizados em at 30 minutos. Como consequncia do desenvolvimento e da disponibilidade
de TR, o diagnstico do HIV foi ampliado, podendo ser realizado em ambientes laboratoriais e no laboratoriais. Existem tambm situaes e locais nos quais o DDAHV/SVS/MS recomenda a utilizao de TR.
Para mais informaes, consulte o Manual Tcnico para o Diagnstico da Infeco pelo HIV,
disponvel em <http://www.aids.gov.br/pagina/publicacoes> e as aulas do Telelab, disponveis em
<http://telelab.aids.gov.br>.

4.5 Triagem de IST na gestao


A presena de IST na gestao, alm do sofrimento materno, pode causar aborto, parto prematuro, morte fetal, doenas congnitas ou morte do RN.

Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis

Todas as gestantes e suas parcerias sexuais devem ser investigadas sobre IST e informadas sobre a
possibilidade de infeces perinatais. A triagem de IST durante a gravidez uma interveno eficaz,
mas cuja efetividade depende de vrios fatores (ex.: agravo/doena, acesso ao servio de sade, ampliao da cobertura de testagem e tratamento, entre outros).
Seguem informaes relevantes sobre a triagem de IST na gestao:
HIV: na primeira consulta do pr-natal, idealmente no primeiro e no terceiro trimestre da
gestao. Porm, no caso de gestantes que no tiveram acesso ao pr-natal, o diagnstico pode
ocorrer no momento do parto, na prpria maternidade, por meio do TR para HIV;
Sfilis: na primeira consulta do pr-natal, idealmente no primeiro trimestre da gravidez, no
incio do terceiro trimestre (28 semana), no momento do parto (independentemente de exames anteriores), e em caso de abortamento;
Hepatite B: deve-se proceder investigao da infeco pelo HBV na gestante com pesquisa
do HbsAg, durante o primeiro trimestre da gestao ou quando do incio do pr-natal. A conduta diante do resultado positivo ou negativo deve seguir o PCDT para preveno da transmisso de HIV, sfilis e hepatites virais do MS (disponvel em www.aids.gov.br/publicacoes).
Hepatite C: no recomendada a pesquisa de anti-HCV de rotina no pr-natal, devido ao
baixo ndice de deteco do agravo em gestantes e ausncia de imunoprofilaxia ou interveno medicamentosa que possam prevenir a transmisso vertical da hepatite C. Assim sendo,
a pesquisa do HCV deve ser realizada apenas em gestantes com fator de risco, como: infeco
pelo HIV, uso de drogas, antecedentes de transfuso ou transplante antes de 1993, hemodilise, alterao de provas de funo heptica sem outra causa clnica evidente e profissionais de
sade com histria de acidente com material biolgico.
Vaginose bacteriana: diagnstico na gestao com risco de parto pr-termo, visando reduo
dos efeitos adversos perinatais;
Tricomonase: no recomendada;
Infeco pelo HSV-2: no recomendada;
Clamdia: quando disponvel, para gestantes de 15 a 24 anos;
Gonorreia: quando disponvel, para gestantes de 15 a 24 anos.
O manejo das IST mencionadas est contemplado nos captulos especficos deste documento.
Recomendaes sobre HPV na gestao sero abordadas na seo especfica.
Em face de todas as medidas disponveis para preveno da transmisso vertical de HIV, sfilis e hepatites virais e
da continuada incidncia de casos, o Ministrio da Sade recomenda a instituio de Comits de Investigao de
Transmisso Vertical nos estados e municpios, visando identificar falhas e subsidiar intervenes. Para viabilizar a
atuao dos comits, foi disponibilizado instrumento de referncia, como o Protocolo de Investigao de Casos
de Transmisso Vertical, disponvel no endereo http://www.aids.gov.br/pagina/publicacoes.

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Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

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Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis

5 Manejo integral: uso de


fluxogramas nas IST sintomticas
As principais manifestaes clnicas das IST so: corrimento vaginal, corrimento uretral, lceras
genitais, DIP e verrugas anogenitais. Embora possam variar no tempo e por regio, essas manifestaes tm agentes etiolgicos bem estabelecidos, facilitando a escolha dos testes diagnsticos e do
tratamento.
Em locais com recursos limitados, possvel manejar o caso com ou sem laboratrio bsico. Na
situao em que no h laboratrio, as condutas so acompanhadas de menor especificidade, existindo a possibilidade de tratamento desnecessrio.
Mais de um antimicrobiano pode ser indicado quando a etiologia da sndrome assim o exigir,
reduzindo o potencial de complicaes de manifestaes clnicas especficas, como o caso da DIP.
Existem situaes (ex.: corrimento vaginal) em que so recomendados exame especular e testes mnimos, sem os quais impossvel o adequado manejo do caso. Em outras (ex.: DIP), a conduta mais
indicada a instituio de tratamento imediato, considerando-se a urgncia da interveno. As condutas baseadas apenas no diagnstico ou impresso clnica no so recomendadas, por causa de sua
baixa sensibilidade e especificidade.
Por essa razo, a ateno integral s pessoas com IST deve, idealmente, incluir tambm o diagnstico de infeces assintomticas (estratgias complementares), discutido anteriormente. Estudos
sobre a frequncia dos agentes etiolgicos nas diferentes sndromes so indispensveis, devendo fazer
parte da vigilncia epidemiolgica sistemtica em cada regio.
O manejo de IST sintomticas com uso de fluxograma, com e sem a utilizao de testes laboratoriais, apresentado na Figura 5. As aes clnicas complementares tm tanta importncia quanto o
diagnstico e o tratamento adequado. Na sequncia, o Quadro 11 apresenta as principais manifestaes clnicas das IST e os respectivos agentes etiolgicos.

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Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

Figura 5 Manejo de IST sintomticas com uso de fluxograma

Queixa de sndrome especfica


Anamnese e exame fsico
Identificao da sndrome

No

Presena de laboratrio ?

Fluxograma
sem laboratrio

Sim
Fluxograma
com laboratrio

Tratamento etiolgico ou baseado na clnica


(para os principais agentes causadores da sndrome)

Informao/Educao em sade
Oferta de preservativos e gel lubrificante
Oferta de testes para HIV e demais IST (sfilis, hepatite B, gonorreia e clamdia), quando disponveis
nfase na adeso ao tratamento
Vacinao para HBV e HPV, conforme estabelecido
Oferta de profilaxia ps-exposio para o HIV, quando indicado
Oferta de profilaxia ps-exposio s IST em violncia sexual
Notificao do caso, conforme estabelecido
Comunicao, diagnstico e tratamento das parcerias sexuais (mesmo que assintomticas)

Fonte: DDAHV/SVS/MS.

Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis

Verruga
anogenital

DIP

Corrimento
uretral/vaginal

lcera anogenital

Quadro 11 Manifestaes clnicas das IST e os respectivos agentes etiolgicos


Agente etiolgico

Infeco

Chlamydia trachomatis

LGV

Haemophilus ducrey

Cancroide

Herpes simplex vrus (tipo 2)

Herpes genitala

Klebsiela granulomatis

Donovanose

Treponema pallidum

Sfilis

Candida albicans

Candidase vulvovaginalb

Chlamydia trachomatis

Infeco por Clamdia

Neisseria gonorrhoeae

Gonorreia

Trichomonas vaginalis

Tricomonase

Mltiplos agentes

Vaginose bacterianab

Chlamydia trachomatis
Neisseria gonorrhoeae
Bactrias facultativas anaerbias (ex: Gardnerella vaginalis,
Haemophilus influenza, Streptococcus agalactiae)
Outros microrganismos

Endometrite, anexite, salpingite,


miometrite, ooforite, parametrite,
pelviperitonite, abscesso tubo ovariano

HPV

Condiloma acuminadoa

Fonte: DDAHV/SVS/MS.
Notas:
a
no so infeces curveis, porm tratveis
b
so infeces endgenas do trato reprodutivo, que causam corrimento vaginal, no sendo consideradas IST

5.1 Corrimento vaginal


O corrimento vaginal uma sndrome comum, que ocorre principalmente na idade reprodutiva,
podendo ser acompanhado de prurido, irritao local e/ou alterao de odor.
A investigao da histria clnica deve ser minuciosa, com informaes sobre comportamentos e prticas sexuais, caractersticas do corrimento, consistncia, cor e odor, data da ltima menstruao, prticas
de higiene, agentes irritantes locais, medicamentos tpicos ou sistmicos. Durante o exame fsico, alm das
caractersticas do corrimento, o profissional deve observar ainda a existncia de ulceraes e/ou eritema.
importante avaliar a percepo da mulher quanto existncia de corrimento vaginal fisiolgico.
O termo Infeces do Trato Reprodutivo (ITR) utilizado para descrever:
Infeces endgenas (candidase vulvovaginal e agentes da vaginose bacteriana);
Infeces iatrognicas (infeces ps-aborto, ps-parto);
Infeces sexualmente transmissveis (tricomonase).

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As infeces por C. trachomatis e N. gonorrhoeae em mulheres frequentemente no produzem


corrimento, sendo que as indicaes para o seu manejo, diagnstico e tratamento esto abordados em
captulo especfico deste protocolo. O texto a seguir tratar apenas dos corrimentos causados pelos
demais agentes etiolgicos.
Todos os casos de corrimento vaginal so considerados como ITR. Entre elas, somente a tricomonase
considerada uma IST. As pessoas com queixa de corrimento vaginal, ao procurarem um servio de
sade, devem ser bem esclarecidas sobre essas diferenas. O diagnstico de uma IST tem implicaes que
esto ausentes nas infeces endgenas ou iatrognicas, como, por exemplo, a necessidade de tratamento de
parcerias sexuais. Casos de violncia domstica e outros impactos sobre o relacionamento entre parcerias
sexuais so comuns, quando uma infeco endgena ou iatrognica erroneamente rotulada como uma IST.

5.1.1 Etiologia do corrimento vaginal


O corrimento vaginal ocorre por mltiplos agentes etiolgicos, que incluem:
Vaginose bacteriana: decorrente do desequilbrio da microbiota vaginal, sendo causada pelo
crescimento excessivo de bactrias anaerbias (Prevotella sp., G. vaginalis, Ureaplasma sp. e
Mycoplasma sp.);
Candidase vulvovaginal: causada por Candida spp. (geralmente C. albicans e C. glabrata);
Tricomonase: causada por T. vaginalis.
As causas no infecciosas do corrimento vaginal incluem: material mucoide fisiolgico, vaginite
inflamatria descamativa, vaginite atrfica (mulheres na ps-menopausa), presena de corpo estranho,
entre outros. Outras patologias podem causar prurido vulvovaginal sem corrimento, como dermatites
alrgicas ou irritativas (sabonetes, perfumes, ltex) ou doenas da pele (lquen simples crnico, psorase).
A mulher pode apresentar concomitantemente mais de uma infeco, ocasionando assim corrimento de aspecto inespecfico.

5.1.2 Aspectos especficos do corrimento vaginal


5.1.2.1 Candidase vulvovaginal
a infeco da vulva e vagina, causada por um fungo comensal que habita a mucosa vaginal e
digestiva, o qual cresce quando o meio se torna favorvel ao seu desenvolvimento. A relao sexual
no a principal forma de transmisso, visto que esses microrganismos podem fazer parte da flora
endgena em at 50% das mulheres assintomticas. Cerca de 80% a 90% dos casos so devidos C.
albicans e de 10% a 20% a outras espcies (C. tropicalis, C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis).
Embora a candidase vulvovaginal no seja transmitida sexualmente, vista com maior frequncia em mulheres em atividade sexual, provavelmente, devido a microrganismos colonizadores que
penetram no epitlio via microabrases.

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Os sinais e sintomas podem se apresentar isolados ou associados, e incluem:


Prurido vulvovaginal (principal sintoma, e de intensidade varivel);
Disria;
Dispareunia;
Corrimento branco, grumoso e com aspecto caseoso (leite coalhado);
Hiperemia;
Edema vulvar;
Fissuras e macerao da vulva;
Placas brancas ou branco-acinzentadas, recobrindo a vagina e colo uterino.
Existem fatores que predispem infeco vaginal por Candida sp., entre os quais podem-se destacar:
Gravidez;
Diabetes mellitus (descompensado);
Obesidade;
Uso de contraceptivos orais;
Uso de antibiticos, corticoides, imunossupressores ou quimio/radioterapia;
Hbitos de higiene e vesturio que aumentem a umidade e o calor local;
Contato com substncias alergnicas e/ou irritantes (ex.: talcos, perfumes, sabonetes ou desodorantes ntimos);
Alteraes na resposta imunolgica (imunodeficincia), incluindo a infeco pelo HIV.
As parcerias sexuais no precisam ser tratadas, exceto os sintomticos (uma minoria de parceiros sexuais do sexo masculino que podem apresentar balanite e/ou balanopostite, caracterizada por reas eritematosas na glande do pnis, prurido ou irritao, tm indicao de tratamento com agentes tpicos).
A candidase vulvovaginal recorrente (quatro ou mais episdios sintomticos em um ano)
afeta cerca de 5% das mulheres em idade reprodutiva. Nesses casos, devem-se investigar causas sistmicas predisponentes, tais como diabetes mellitus, infeco pelo HIV, uso de corticoide sistmico
e imunossupresso. Entre mulheres vivendo com HIV, baixas contagens de linfcitos T-CD4+ e altas
cargas virais esto associadas com incidncia aumentada de vulvovaginite por Candida spp. O tratamento o mesmo recomendado para pacientes no infectados pelo HIV.
Os episdios respondem bem ao tratamento oral de curta durao ou terapia tpica. No entanto,
para evitar os episdios de recorrncia, recomenda-se terapia de manuteno, conforme esquema
apresentado no Quadro 13.

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O diagnstico do corrimento vaginal pode ser realizado por teste do pH vaginal, em que so mais comuns valores
< 4,5, e/ou por bacterioscopia, com a visualizao de leveduras e/ou pseudo-hifas.

5.1.2.2 Vaginose bacteriana


caracterizada por um desequilbrio da microbiota vaginal normal, com diminuio acentuada
ou desaparecimento de lactobacilos acidfilos (Lactobacillus spp) e aumento de bactrias anaerbias
(Prevotella sp. e Mobiluncus sp.), G. vaginalis, Ureaplasma sp., Mycoplasma sp., e outros. a causa mais
comum de corrimento vaginal, afetando cerca de 10% a 30% das gestantes e 10% das mulheres atendidas na ateno bsica. Em alguns casos, pode ser assintomtica.
Os sinais e sintomas incluem:
Corrimento vaginal ftido, mais acentuado aps a relao sexual sem o uso do preservativo, e
durante o perodo menstrual;
Corrimento vaginal branco-acinzentado, de aspecto fluido ou cremoso, algumas vezes bolhoso;
Dor relao sexual (pouco frequente).
No uma infeco de transmisso sexual, mas pode ser desencadeada pela relao sexual em
mulheres predispostas (o contato com o esperma que apresenta pH elevado contribui para o desequilbrio da microbiota vaginal). O uso de preservativo pode ter algum benefcio nos casos recidivantes.
A vaginose bacteriana aumenta o risco de aquisio das IST (incluindo o HIV), e pode trazer
complicaes s cirurgias ginecolgicas e gravidez (associada com ruptura prematura de membranas, corioamnionite, prematuridade e endometrite ps-cesrea). Quando presente nos procedimentos invasivos, como curetagem uterina, bipsia de endomtrio e insero de dispositivo intrauterino
(DIU), aumenta o risco de DIP.
O tratamento deve ser recomendado para mulheres sintomticas, grvidas, na presena de comorbidades, ou com potencial risco de complicaes (previamente insero de DIU, cirurgias ginecolgicas e exames invasivos no trato genital).
O diagnstico clnico-laboratorial de vaginose bacteriana se confirma quando estiverem presentes trs dos critrios de Amsel):
Corrimento vaginal homogneo, geralmente, acinzentado e de quantidade varivel;
pH vaginal > 4,5;
Teste de Whiff ou teste da amina (KOH 10%) positivo;
Presena de clue cells na bacterioscopia corada por Gram.

5.1.2.3 Tricomonase
A tricomonase causada pelo T. vaginalis (protozorio flagelado), tendo como reservatrio o
colo uterino, a vagina e a uretra. A prevalncia varia entre 10% a 35%, conforme a populao estudada
e o mtodo diagnstico.

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Os sinais e sintomas so:


Corrimento abundante, amarelado ou amarelo esverdeado, bolhoso;
Prurido e/ou irritao vulvar;
Dor plvica (ocasionalmente);
Sintomas urinrios (disria, polaciria);
Hiperemia da mucosa (colpite difusa e/ou focal, com aspecto de framboesa).
O diagnstico da tricomonase feito por meio da visualizao dos protozorios mveis em material do ectocrvice, por exame bacterioscpico a fresco ou pela colorao de Gram, Giemsa, Papanicolaou, entre outras.
Na tricomonase vaginal pode haver alteraes morfolgicas celulares, alterando a classe do exame citopatolgico, o qual deve ser repetido trs meses aps o tratamento para avaliar a persistncia das alteraes.

5.1.3 Mtodos diagnsticos para corrimento vaginal


Os exames mais utilizados para o diagnstico das infeces vaginais so:
1. pH vaginal: normalmente menor que 4,5,, sendo os Lactobacillus spp. predominantes na flora
vaginal. Esse mtodo utiliza fita de pH na parede lateral vaginal, comparando a cor resultante do
contato do fluido vaginal com o padro da fita. Seguem os valores e as infeces correspondentes:

pH > 4,5: vaginose bacteriana ou tricomonase


pH < 4,5: candidase vulvovaginal

2. Teste de Whiff (teste das aminas ou do cheiro): coloca-se uma gota de KOH a 10% sobre o
contedo vaginal depositado numa lmina de vidro. Se houver a eliminao de odor de peixe,
o teste considerado positivo e sugestivo de vaginose bacteriana.
3. Exame a fresco: em lmina de vidro, faz-se um esfregao com amostra de material vaginal e
uma gota de salina, cobrindo-se a preparao com lamnula. O preparado examinado sob
objetiva com aumento de 400x, observando-se a presena de leuccitos, clulas parabasais,
Trichomonas sp. mveis, leveduras e/ou pseudo-hifas.
Os leuccitos esto presentes em secrees vaginais de mulheres com candidase vulvovaginal
e tricomonase.
4. Bacterioscopia por colorao de Gram: a presena de clue cells, clulas epiteliais escamosas de
aspecto granular pontilhado e bordas indefinidas cobertas por pequenos e numerosos cocobacilos, tpica de vaginose bacteriana.

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Para mais informaes sobre os mtodos diagnsticos para corrimento vaginal, consultar o manual da OMS, traduzido para o portugus Diagnstico Laboratorial de Doenas Sexualmente Transmissveis, incluindo o Vrus da Imunodeficincia Humana, disponvel em <http://www.aids.gov.br/
pagina/publicacoes>, e as aulas do Telelab, disponveis em <http://telelab.aids.gov.br>.

5.1.4 Fluxograma para o manejo de corrimento vaginal


A Figura 6 apresenta fluxograma para o manejo do corrimento vaginal.
Figura 6 Manejo de corrimento vaginal com uso de fluxograma
Queixa de corrimento vaginal
Anamnese e exame ginecolgico
(toque e exame especular)
Corrimento vaginal
confirmado
No

Fluxograma com pH e teste


KOH 10%

Fluxograma laboratorial
(microscopia)

pH vaginal e/ou KOH a 10%

Coleta de material para microscopia

pH < 4,5 e/ou KOH (-)

pH > 4,5 e/ou KOH (+)

No

Tratar Vaginose
Bacteriana e Tricomonase

Sim

Microscopia disponvel?

Causa fisiolgica

Corrimento
grumoso ou eritema vulvar

Presena de hifas

Presena de clue cells

Sim

Tratar Candidase

Tratar Vaginose Bacteriana

Informao/Educao em sade
Oferta de preservativos e gel lubrificante
Oferta de testes para HIV e demais IST (sfilis, hepatite B, gonorreia e clamdia), quando disponveis
nfase na adeso ao tratamento
Vacinao para HBV e HPV, conforme estabelecido
Oferta de profilaxia ps-exposio para o HIV, quando indicado
Oferta de profilaxia ps-exposio s IST em violncia sexual
Notificao do caso, conforme estabelecido
Comunicao, diagnstico e tratamento das parcerias sexuais (mesmo que assintomticas)
Fonte: DDAHV/SVS/MS.

Presena de Tricomonas sp.

Tratar Tricomonase

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5.1.5 Tratamento para corrimento vaginal


O Quadro 12 apresenta as opes teraputicas do tratamento para corrimento vaginal.
Quadro 12 Tratamento para corrimento vaginal
Primeira opo

Candidase
vulvovaginal

Miconazola
creme a 2%,
via vaginal, um
aplicador cheio,
noite ao
deitar-se, por
7 dias
OU
Nistatina
100.000 UI,
uma aplicao,
via vaginal,
noite ao deitarse, por 14 dias

Metronidazolb
250 mg, 2
comprimidos
VO, 2xdia, por
7 dias
Vaginose
bacteriana

Tricomonase

OU
Metronidazol
gel vaginal
100 mg/g, um
aplicador cheio
via vaginal,
noite ao deitarse, por 5 diasc

Metronidazolb
400 mg, 5
comprimidos,
VO, dose nica
(dose total de
tratamento 2g),
VO, dose nica
OU
Metronidazol
250 mg, 2
comprimidos,
VO, 2xdia, por
7 dias

Fonte: DDAHV/SVS/MS.

Segunda opo

Fluconazol 150
mg, VO, dose
nica
OU
Itraconazol
100 mg, 2
comprimidos,
VO, 2xdia, por
1 dia

Tratamento
em gestantes

Durante a
gravidez, o
tratamento deve
ser realizado
somente por via
vaginal
O tratamento
oral est
contraindicado
na gestao e
lactao

Primeiro
trimestre:
Clindamicina
300 mg, VO,
2xdia, por 7
diasc

Clindamicina 300
mg, VO, 2xdia,
por 7 diasc
Aps primeiro
trimestre:
Metronidazol 250
mg, 1 comprimido
VO, 3xdia, por 7
dias

Metronidazold
400 mg, 5
comprimidos,
VO, dose nica
(dose total de
tratamento 2 g)
OU
Metronidazold
400 mg, 1
comprimido, VO,
2xdia, por 7 dias
OU
Metronidazold
250 mg, 1
comprimido, VO,
3xdia, por 7 dias

Casos
recorrentes
Mesmas opes
do tratamento
da candidase
vaginal, por 14
dias
OU
Fluconazol
150 mg, VO,
1xdia, dias 1,
4 e 7, seguido
de terapia de
manuteno:
fluconazol
150mg, VO,
1xsemana, por
6 meses
Metronidazol
250 mg, 2
comprimidos
VO, 2xdia, por
10 a 14 dias
OU
Metronidazol
gel vaginal
100 mg/g, um
aplicador cheio,
via intravaginal,
1xdia por 10
dias, seguido
de tratamento
supressivo com
duas aplicaes
semanais, por 4
a 6 meses

Comentrios
As parcerias
sexuais no
precisam ser
tratadas, exceto as
sintomticas
comum durante
a gestao,
podendo
apresentar
recidivas pelas
condies
propcias do pH
vaginal que se
estabelecem nesse
perodo

O tratamento
das parcerias
sexuais no est
recomendado
Para as purperas,
recomendase o mesmo
tratamento das
gestantes

As parcerias
sexuais devem ser
tratadas com o
mesmo esquema
teraputico
O tratamento
pode aliviar
os sintomas
de corrimento
vaginal em
gestantes, alm de
prevenir infeco
respiratria ou
genital em RN
Para as purperas,
recomendase o mesmo
tratamento das
gestantes

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Notas:

PVHA devem ser tratadas com os mesmos esquemas teraputicos recomendados acima;

Durante o tratamento com metronidazol, deve-se evitar a ingesto de lcool, pelo efeito antabuse,
caracterizado por mal-estar, nuseas, tonturas e gosto metlico na boca;

Cremes vaginais com metronidazol no so recomendados, por sua baixa eficcia;

Durante o tratamento, devem ser suspensas as relaes sexuais;

Manter o tratamento se a paciente menstruar.

Outros derivados imidazlicos em creme ou vulos (ex.: clotrimazol creme vaginal a 1% ou vulos 100 mg,
tioconazol creme vaginal a 6,5% ou vulos 300 mg) tm eficcia semelhante ao miconazol creme vaginal a 2%,
que a opo teraputica disponvel na Rename (2013).

Outros derivados imidazlicos via oral (ex.: tinidazol, que contraindicado na gestao e lactao) tm eficcia
semelhante quando comparados ao metronidazol comprimido, opo teraputica disponvel na Rename (2013).

c
A clindamicina creme vaginal, alternativa ao metronidazol gel vaginal, no se encontra disponvel na Rename
(2013).

As gestantes com infeco por T. vaginalis devero ser tratadas independentemente de sua idade gestacional, j que
essa IST est associada com rotura prematura de membranas, parto pr-termo e RN de baixo peso ao nascimento.
d

5.2 Corrimento uretral


As uretrites so IST caracterizadas por inflamao da uretra acompanhada de corrimento. Os
agentes microbianos das uretrites podem ser transmitidos por relao sexual vaginal, anal e oral. O
corrimento uretral pode ter aspecto que varia de mucoide a purulento, com volume varivel, estando
associado a dor uretral (independentemente da mico), disria, estrangria (mico lenta e dolorosa), prurido uretral e eritema de meato uretral.
Entre os fatores associados s uretrites, foram encontrados: idade jovem, baixo nvel socioeconmico, mltiplas parcerias ou nova parceria sexual, histrico de IST e uso irregular de preservativos.

5.2.1 Etiologia do corrimento uretral


Os agentes etiolgicos mais importantes do corrimento uretral so a N. gonorrhoeae e a C. trachomatis. Outros agentes, como T. vaginalis, U. urealyticum, enterobactrias (nas relaes anais insertivas),
M. genitalium, vrus do herpes simples (HSV, do ingls Herpes Simplex Virus), adenovrus e Candida spp.
so menos frequentes. Causas traumticas (produtos e objetos utilizados na prtica sexual) devem ser
consideradas no diagnstico diferencial de corrimento uretral.

5.2.2 Aspectos especficos do corrimento uretral


5.2.2.1 Uretrite gonoccica
um processo infeccioso e inflamatrio da mucosa uretral, causado pela N. gonorrhoeae (diplococo Gram negativo intracelular). O risco de transmisso de um parceiro infectado a outro de 50%

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por ato sexual. Os sinais e sintomas so determinados pelos locais primrios de infeco (membranas
mucosas da uretra, endocrvice, reto, faringe e conjuntiva).
A gonorreia frequentemente assintomtica em mulheres e tambm quando ocorre na faringe e
no reto. A infeco uretral no homem pode ser assintomtica em menos de 10% dos casos. Nos casos
sintomticos, h presena de corrimento em mais de 80% e/ou disria (> 50%). O perodo de incubao cerca de dois a cinco dias aps a infeco.
O corrimento mucopurulento ou purulento frequente. Raramente, h queixa de sensibilidade aumentada no epiddimo e queixas compatveis com balanite (dor, prurido, hiperemia da regio
prepucial, descamao da mucosa e, em alguns casos, material purulento e de odor desagradvel no
prepcio). As complicaes no homem ocorrem por infeco ascendente a partir da uretra (orqui-epididimite e prostatite).
A infeco retal geralmente assintomtica, mas pode causar corrimento retal (12%) ou dor/
desconforto perianal ou anal (7%). A infeco de faringe, tanto em homens como em mulheres,
habitualmente assintomtica (> 90%).
A infeco gonoccica disseminada rara (< 1%); resulta da disseminao hemtica a partir das
membranas mucosas infectadas e causa febre, leses cutneas, artralgia, artrite e tenossinovite spticas. Pode tambm causar, raramente, endocardite aguda, pericardite, meningite e peri-hepatite. Acomete mais as mulheres, sendo associada infeco assintomtica persistente, e o maior risco durante
o perodo menstrual, gravidez e ps-parto imediato.

5.2.2.2 Uretrite no gonoccica


a uretrite sintomtica cuja bacterioscopia pela colorao de Gram e/ou cultura so negativas
para o gonococo. Vrios agentes tm sido responsabilizados por essas infeces, como C. trachomatis,
U. urealyticum, M. hominis e T. vaginalis, entre outros.
A infeco por clamdia no homem responsvel por aproximadamente 50% dos casos de uretrite
no gonoccica. A transmisso ocorre pelo contato sexual (risco de 20% por ato), sendo o perodo de
incubao, no homem, de 14 a 21 dias. Estima-se que dois teros das parceiras estveis de homens com
uretrite no gonoccica hospedem a C. trachomatis na endocrvice. Podem reinfectar seu parceiro
sexual e desenvolver quadro de DIP se permanecerem sem tratamento.
A uretrite no gonoccica caracteriza-se, habitualmente, pela presena de corrimentos mucoides,
discretos, com disria leve e intermitente. A uretrite subaguda a forma de apresentao de cerca de
50% dos pacientes com uretrite causada por C. trachomatis. Entretanto, em alguns casos, os corrimentos das uretrites no gonoccicas podem simular, clinicamente, os da gonorreia. As uretrites causadas
por C. trachomatis podem evoluir para: prostatite, epididimite, balanite, conjuntivite (por autoinoculao) e sndrome uretro-conjuntivo-sinovial ou sndrome de Reiter.

5.2.2.3 Uretrites persistentes


Os pacientes com diagnstico de uretrite devem retornar ao servio de sade entre sete e dez
dias aps o trmino do tratamento. Os sinais e sintomas persistentes ou recorrentes de uretrite podem resultar de resistncia bacteriana, tratameno inadequado, no adeso ao tratamento e reinfeco.
Nesses casos, deve-se realizar a avaliao, principalmente, por meio da histria clnica. Descartadas

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tais situaes, devem-se pesquisar agentes no suscetveis ao tratamento anterior (ex.: T. vaginalis,
M. genitalium e U. urealyticum).
Outras causas no infecciosas de uretrites, como trauma (ordenha continuada), instrumentalizao e insero de corpos estranhos intrauretrais ou parauretrais (piercings), e irritao qumica (uso
de certos produtos lubrificantes e espermicidas) devem ser consideradas no diagnstico diferencial de
uretrites persistentes.

5.2.3 Mtodos diagnsticos para uretrites


O diagnstico das uretrites pode ser realizado com base em um dos seguintes sinais e sintomas ou
achados laboratoriais:
Drenagem purulenta ou mucopurulenta ao exame fsico;
Bacterioscopia pela colorao Gram de secreo uretral, apresentando > 5 polimorfonucleares (PMN) em lmina de imerso. A colorao de Gram prefervel por se tratar de mtodo
rpido para o diagnstico de gonorreia em homens sintomticos com corrimento uretral. A
infeco gonoccica estabelecida pela presena de diplococos Gram-negativos intracelulares
em leuccitos polimorfonucleares ;
Teste positivo de esterase leucocitria na urina de primeiro jato ou exame microscpico de
sedimento urinrio de primeiro jato, apresentando > 10 PMN por campo.
Se nenhum dos critrios acima estiver presente, a pesquisa de N. gonorrhoeae e C. trachomatis
pode ser realizada pelos NAAT6, mtodos de biologia molecular que tm elevada sensibilidade e especificidade quando comparados com os demais e podem identificar essas infeces associadas. Esses
mtodos, entretanto, exigem sofisticada estrutura laboratorial, profissionais com qualificao em tcnicas de biologia molecular, e so onerosos.
A captura hbrida outro mtodo de biologia molecular; embora menos sensvel que os NAAT,
avalia qualitativamente a presena do patgeno. Se o resultado mostrar infeco por algum desses patgenos, o tratamento apropriado deve ser institudo, referindo-se as parcerias sexuais para avaliao
e tratamento.
A cultura para a N. gonorrhoeae em meio seletivo de Thayer-Martin ou similar fundamental,
em especial, para estudos sentinela, em razo da possibilidade de realizar testes de susceptibilidade
aos antimicrobianos. A imunofluorescncia direta tem leitura subjetiva, exige microscpio e profissionais bem treinados, sendo que a sensibilidade est aqum do esperado. Para mais informaes
sobre o diagnstico laboratorial de corrimento uretral, consultar o manual da OMS, traduzido para o
portugus Diagnstico Laboratorial de Doenas Sexualmente Transmissveis, incluindo o Vrus da
Imunodeficincia Humana, disponvel em <http://www.aids.gov.br/pagina/publicacoes>, e as aulas
do Telelab, disponveis em <http://telelab.aids.gov.br>.

No est disponvel no SUS at o momento.

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5.2.4 Fluxograma para o manejo de corrimento


uretral
O fluxograma da Figura 7 sumariza o manejo do corrimento uretral, com suporte mnimo de
laboratrio.
Figura 7 Manejo de corrimento uretral com uso de fluxograma
Queixa de corrimento uretral
Anamnese e Exame Fsico
Corrimento uretral
confirmado
No

Presena de laboratrio ?

Sim

Coleta de material para microscopia (Gram)


Cultura para gonococo e/ou biologia molecular para Clamdia, quando disponvel
No

Presena de diplococos
negativos intracelulares ?

Sim

Tratar Clamdia
Tratar Clamdia e
Gonococo

No

Sinais e sintomas persistem aps 07 dias ?

Sim

Tratar para Trichomonas vaginalis, Mycoplasma


genitalium e Ureaplasma urealyticum
No

Alta

Sinais e sintomas persistem aps


14 dias ?

Excluir falha na adeso ao


tratamento e possibilidade de
resistncia antimicrobiana

Sim

Referenciar

Informao/Educao em sade
Oferta de preservativos e gel lubrificante
Oferta de testes para HIV e demais IST (sfilis, hepatite B, gonorreia e clamdia), quando disponveis
nfase na adeso ao tratamento
Vacinao para HBV e HPV, conforme estabelecido
Oferta de profilaxia ps-exposio para o HIV, quando indicado
Oferta de profilaxia ps-exposio s IST em violncia sexual
Notificao do caso, conforme estabelecido
Comunicao, diagnstico e tratamento das parcerias sexuais (mesmo que assintomticas)
Fonte: DDAHV/SVS/MS.

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5.2.5 Tratamento para corrimento uretral


O Quadro 13 resume os tratamentos para o corrimento uretral.
Quadro 13 Tratamento para corrimento uretral
Tratamento de escolha
Ciprofloxacinaa 500 mg, 1 comprimido, VO, dose nica,
MAIS
Azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, VO, dose nica
Uretrite gonoccica
e por clamdia no
complicada (uretrite
e proctite)

OU
Ceftriaxonab,c 500 mg, IM, dose nica
MAIS
Azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, VO, dose nica
Em menores de 18 anos e gestantes:
A ciprofloxacina contraindicada, sendo a ceftriaxonac o medicamento de escolha
Azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, VO, dose nica

Uretrite por clamdia

OU
Doxiciclina 100 mg, VO, 2x dia, por 7 dias
OU
Amoxicilina 500 mg, VO, 3x dia, por 7 dias

Uretrite por
Mycoplasma
genitalium

Azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, VO, dose nica

Fonte: DDAHV/SVS/MS.
O uso da ciprofloxacina est contraindicado nos estados do Rio de Janeiro, Minas Gerais e So Paulo,
considerando estudos realizados nos ltimos anos, os quais demonstraram a circulao de cepas de gonococos
com taxas de resistncia antimicrobiana igual ou maior que 5%, limite determinado internacionalmente para
aceitao do uso de um antibitico.

A recomendao que nos estados acima no mais se utilize a ciprofloxacina, substituindo o tratamento pela
ceftriaxona, opo teraputica disponvel na Relao Nacional de Medicamentos Essenciais 2013 (Rename,
2013). A alternativa teraputica de eficcia semelhante ceftriaxona injetvel a cefixima oral. No entanto, a
cefixima oral no est disponvel no mercado nacional e no dispe de registro vlido na Agncia Nacional de
Vigilncia Sanitria (Anvisa).

c
Na indisponibilidade de ceftriaxona, poder ser utilizada outra cefalosporina de terceira gerao no
tratamento de infeco pelo gonococo, como a cefotaxima 1.000 mg, IM, dose nica.

5.3 lcera genital


As lceras genitais representam sndrome clnica produzida por agentes infecciosos sexualmente
transmissveis e que se manifestam como leses ulcerativas erosivas, precedidas ou no por pstulas
e/ou vesculas, acompanhadas ou no de dor, ardor, prurido, drenagem de material mucopurulento,
sangramento e linfadenopatia regional.

Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis

5.3.1 Etiologia da lcera genital


Os agentes etiolgicos infecciosos mais comuns nas lceras genitais so:
T. pallidum (sfilis primria e secundria);
HSV-1 e HSV-2 (herpes perioral e genital, respectivamente);
H. ducreyi (cancroide);
C. trachomatis, sorotipos L1, L2 e L3 (LGV);
K. granulomatis (donovanose).
Esses agentes podem ser encontrados isoladamente ou em associao em uma mesma leso,
como, por exemplo, lcera genital por T. pallidum e HSV-2. A prevalncia dos agentes etiolgicos
sofre influncia de fatores geogrficos, socioeconmicos, mltiplas parcerias sexuais, uso de drogas,
entre outros.
A presena de lcera genital est associada a elevado risco de transmisso e aquisio do HIV e
tem sido descrita como a principal causa para a difuso do vrus nas populaes de maior vulnerabilidade; portanto, o diagnstico e tratamento imediato dessas leses constitui uma medida de preveno
e controle da epidemia de HIV.

5.3.2 Aspectos especficos das lceras genitais


Os aspectos clnicos das lceras genitais so bastante variados e tm baixa relao de sensibilidade
e especificidade com o agente etiolgico, mesmo nos casos considerados clssicos. O diagnstico com
base na impresso clnica apresentou valores preditivos positivos muito baixos 30,9% para sfilis e
32,7% para cancroide por ocasio do estudo de validao da abordagem sindrmica no Brasil.
Embora a lcera genital esteja frequentemente associada s IST na populao sexualmente ativa,
em particular nos adolescentes e adultos jovens, a queixa de lcera genital no exclusividade das
IST e pode estar associada com infeces inespecficas por fungos, vrus ou bactrias (ex.: dermatoses
bolhosas, como o pnfigo, o eritema multiforme e a dermatite de contato; lquen plano erosivo; aftas;
leses traumticas; erupo fixa por drogas e at mesmo leses malignas, como o carcinoma espinocelular). Em pelo menos 25% dos pacientes com lcera genital no h confirmao laboratorial do
agente etiolgico.

5.3.2.1 Sfilis primria e secundria


A sfilis primria, tambm conhecida como cancro duro, ocorre aps o contato sexual com o
indivduo infectado. O perodo de incubao de 10 a 90 dias (mdia de trs semanas). A primeira
manifestao caracterizada por uma lcera, geralmente nica, que ocorre no local de entrada da
bactria (pnis, vulva, vagina, colo uterino, nus, boca, ou outros locais do tegumento), indolor, com

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base endurecida e fundo limpo, rica em treponemas. Esse estgio pode durar entre duas e seis semanas, desaparecendo espontaneamente, independentemente de tratamento.
A sfilis secundria surge em mdia entre seis semanas e seis meses aps a infeco. Podem ocorrer
erupes cutneas em forma de mculas (rosola) e/ou ppulas, principalmente no tronco; eritemata
palmo-plantares; placas eritematosas branco-acinzentadas nas mucosas; leses ppulo-hipertrficas
nas mucosas ou pregas cutneas (condiloma plano ou condiloma lata); alopcia em clareira e madarose. A sintomatologia pode desaparecer espontaneamente em poucas semanas. Mais raramente,
observa-se comprometimento heptico, quadros menngeos e/ou at oculares, em geral uvetes.
Para mais informaes, consultar o Captulo 6 deste PCDT, que aborda o tema sfilis detalhadamente, e tambm o Manual Tcnico para o Diagnstico da Sfilis, disponvel em <http://www.aids.
gov.br/pagina/publicacoes>, e as aulas do Telelab, disponveis em <http://telelab.aids.gov.br.>

5.3.2.2 Herpes genital


Os HSV tipos 1 e 2 pertencem famlia Herpesviridae, da qual fazem parte o citomegalovrus
(CMV), o vrus da varicela zoster, o vrus Epstein-Barr e o vrus do herpes humano 8. Todos so DNA-vrus que variam quanto composio qumica e podem ser diferenciados por tcnicas imunolgicas. Embora os HSV-1 e HSV-2 possam provocar leses em qualquer parte do corpo, h predomnio
do tipo 2 nas leses genitais e do tipo 1 nas leses periorais.
As manifestaes da infeco pelo HSV podem ser divididas em primoinfeco herptica e surtos
recidivantes. Sabe-se que muitas pessoas que adquirem a infeco por HSV nunca desenvolvero manifestaes e que a proporo de infeces sintomticas estimada entre 13% e 37%. Entre as pessoas
com infeco pelo HIV, as manifestaes tendem a ser dolorosas, atpicas e de maior durao.
A primoinfeco herptica tem um perodo de incubao mdio de seis dias. Em geral, uma manifestao mais severa caracterizada pelo surgimento de leses eritemato-papulosas de um a trs milmetros de dimetro, que rapidamente evoluem para vesculas sobre base eritematosa, muito dolorosas e de
localizao varivel na regio genital. O contedo dessas vesculas geralmente citrino, raramente turvo.
O quadro local na primoinfeco costuma ser bastante sintomtico e, na maioria das vezes,
acompanhado de sintomas gerais, podendo cursar com febre, mal-estar, mialgia e disria, com ou
sem reteno urinria. Em especial, nas mulheres, pode simular quadro de infeo urinria baixa. A
linfadenomegalia inguinal dolorosa bilateral est presente em 50% dos casos.
Quando h acometimento do colo do tero, comum o corrimento vaginal, que pode ser abundante. Entre os homens, o acometimento da uretra pode provocar corrimento uretral e raramente
acompanhado de leses extragenitais. O quadro pode durar de duas a trs semanas.
Aps a infeco genital, o HSV ascende pelos nervos perifricos sensoriais, penetra nos ncleos
das clulas dos gnglios sensitivos e entra em um estado de latncia. A ocorrncia de infeco do gnglio sensitivo no reduzida por qualquer medida teraputica.
Aps a infeco genital primria por HSV-2 ou HSV-1, respectivamente, 90% e 60% dos pacientes desenvolvem novos episdios nos primeiros 12 meses, por reativao viral. Essa reativao pode
dever-se a quadros infecciosos, exposio a radiao ultravioleta, traumatismos locais, menstruao,
estresse fsico ou emocional, antibioticoterapia prolongada e/ou imunodeficincia.

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O quadro clnico das recorrncias menos intenso que o observado na primoinfeco e pode ser
precedido de sintomas prodrmicos caractersticos, como prurido leve ou sensao de queimao,
mialgias e fisgadas nas pernas, quadris e regio anogenital.
A recorrncia tende a ser na mesma localizao da leso inicial, geralmente, em zonas inervadas pelos nervos sensitivos sacrais. As leses podem ser cutneas e/ou mucosas. Apresentam-se
como vesculas agrupadas sobre base eritematosa, que evoluem para pequenas lceras arredondadas ou policclicas. Nas mucosas, no comum a evidenciao das vesculas, uma vez que seus
tetos rompem muito facilmente. Mais raramente, a ocorrncia de leses pode ser acompanhada
de sintomas gerais. As leses tm regresso espontnea em sete a dez dias, com ou sem cicatriz. A
tendncia natural dos surtos a de se tornarem menos intensos e menos frequentes com o passar
do tempo.
As gestantes portadoras de herpes simples apresentam risco acrescido de complicaes obsttricas, sobretudo quando a infeco ocorre no final da gestao. O maior risco de transmisso do vrus
acontece no momento da passagem do feto pelo canal de parto; caso a leso seja ativa (em aproximadamente 50%), ou na forma assintomtica. Recomenda-se, portanto, a realizao de cesariana sempre
que houver leses herpticas ativas.
Nos pacientes com imunodepresso, podem ocorrer manifestaes atpicas com leses ulceradas
ou hipertrficas, apresentando grandes dimenses e persistindo na ausncia de tratamento local ou
at mesmo sistmico. Os diagnsticos diferenciais incluem o cancroide, a sfilis, o LGV, a donovanose
e as ulceraes traumticas.

5.3.2.3 Cancroide
O cancroide uma afeco de transmisso exclusivamente sexual, provocada pelo H. ducreyi,
mais frequente nas regies tropicais. Caracteriza-se por leses mltiplas (podendo, no entanto, haver
uma nica leso) e habitualmente dolorosas, mais frequentes no sexo masculino. Denomina-se tambm cancro mole, cancro venreo ou cancro de Ducrey. O perodo de incubao geralmente de trs
a cinco dias, podendo se estender por at duas semanas. O risco de infeco em uma relao sexual
de 80%.
As leses so dolorosas, geralmente mltiplas e devidas autoinoculao. A borda irregular, apresentando contornos eritemato-edematosos e fundo irregular, recoberto por exsudato necrtico, amarelado, com odor ftido e que, quando removido, revela tecido de granulao com sangramento fcil.
No homem, as localizaes mais frequentes so no frnulo e sulco blano-prepucial; na mulher, na frcula e face interna dos pequenos e grandes lbios. Em 30% a 50% dos pacientes, o bacilo atinge os linfonodos inguino-crurais (bubo), sendo unilaterais em 2/3 dos casos, observados
quase exclusivamente no sexo masculino pelas caractersticas anatmicas da drenagem linftica.
No incio, ocorre tumefao slida e dolorosa, evoluindo para liquefao e stulizao em 50% dos
casos, tipicamente por orifcio nico. Raramente, apresenta-se sob a forma de leso extragenital ou
doena sistmica.
A drenagem espontnea, quando ocorre, faz-se tipicamente por orifcio nico. A cicatrizao
pode ser desfigurante. A aspirao, com agulha de grosso calibre, dos gnglios linfticos regionais
comprometidos, pode ser indicada para alvio de linfonodos tensos e com flutuao. So contraindicadas a inciso com drenagem ou exciso dos linfonodos acometidos.

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O diagnstico diferencial feito com cancro duro (slis primria), herpes genital, LGV, donovanose e eroses traumticas infectadas.

5.3.2.4 Linfogranumoma venreo (LGV)


O LGV causado por C. trachomatis, sorotipos L1, L2 e L3. A manifestao clnica mais comum
do LGV a linfadenopatia inguinal e/ou femoral, j que esses sorotipos so altamente invasivos aos
tecidos linfticos. Os ltimos surtos entre HSH esto relacionados ao HIV.
A evoluo da infeco ocorre em trs fases: inoculao, disseminao linftica regional e sequelas, que so descritas a seguir:
Fase de inoculao: inicia-se por ppula, pstula ou exulcerao indolor, que desaparece sem
deixar sequela. Muitas vezes, no notada pelo paciente e raramente observada pelo profissional de sade. Localiza-se, no homem, no sulco coronal, frnulo e prepcio; na mulher, na
parede vaginal posterior, colo uterino, frcula e outras partes da genitlia externa;
Fase de disseminao linftica regional: no homem, a linfadenopatia inguinal desenvolve-se
entre uma a seis semanas aps a leso inicial, sendo geralmente unilateral (em 70% dos casos)
e constituindo-se o principal motivo da consulta. Na mulher, a localizao da adenopatia depende do local da leso de inoculao;
Fase de sequelas: o comprometimento ganglionar evolui com supurao e stulizao por
orifcios mltiplos, que correspondem a linfonodos individualizados, parcialmente, fundidos
numa grande massa. A leso da regio anal pode levar a proctite e proctocolite hemorrgica. O
contato orogenital pode causar glossite ulcerativa difusa, com linfadenopatia regional. Podem
ocorrer sintomas gerais, como febre, mal-estar, anorexia, emagrecimento, artralgia, sudorese
noturna e meningismo. Aqueles bubes que se tornarem flutuantes podem ser aspirados com
agulha calibrosa, no devendo ser incisados cirurgicamente. A obstruo linftica crnica leva
elefantase genital, que na mulher denominada estiomene. Alm disso, podem ocorrer fstulas retais, vaginais, vesicais e estenose retal.
Recomenda-se a pesquisa de C. trachomatis em praticantes de sexo anal que apresentem lceras
anorretais. Mulheres com prtica de coito anal ou HSH receptivos podem apresentar proctocolites
como manifestao inicial. O uso de preservativos ou outros mtodos de barreira para sexo oral,
vaginal e anal previnem a infeco por C. trachomatis. Acessrios sexuais devem ser limpos antes da
utilizao, sendo necessariamente de uso individual.
O diagnstico de LGV deve ser considerado em todos os casos de adenite inguinal, elefantase
genital, estenose uretral ou retal.

5.3.2.5 Donovanose
uma IST crnica progressiva, causada pela bactria K. granulomatis. Acomete preferencialmente pele e mucosas das regies genitais, perianais e inguinais. pouco frequente, ocorrendo na maioria
das vezes em climas tropicais e subtropicais. A donovanose (granuloma inguinal) est frequentemente
associada transmisso sexual, embora os mecanismos de transmisso no sejam bem conhecidos,
com transmissibilidade baixa.

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O quadro clnico inicia-se com ulcerao de borda plana ou hipertrfica, bem delimitada, com
fundo granuloso, de aspecto vermelho vivo e de sangramento fcil. A ulcerao evolui lenta e progressivamente, podendo tornar-se vegetante ou lcero-vegetante. As leses costumam ser mltiplas,
sendo frequente a configurao em espelho, em bordas cutneas e/ou mucosas.
H predileo pelas regies de dobras e regio perianal. No ocorre adenite, embora raramente
possam se formar pseudobubes (granulaes subcutneas) na regio inguinal, quase sempre unilaterais. Na mulher, a forma elefantisica uma sequela tardia, sendo observada quando h predomnio
de fenmenos obstrutivos linfticos. A localizao extragenital rara e, quase sempre, ocorre a partir
de leses genitais ou perigenitais primrias.
O diagnstico diferencial de donovanose inclui slis, cancroide, tuberculose cutnea, amebase
cutnea, neoplasias ulceradas, leishmaniose tegumentar americana e outras doenas cutneas ulcerativas e granulomatosas.

5.3.3 Mtodos diagnsticos para lceras genitais


Sempre que houver disponibilidade, deve-se fazer o exame a fresco do exsudato da leso.
O exame em campo escuro permite a pesquisa do T. pallidum e pode ser realizado tanto com
amostras obtidas nas leses primrias, como nas leses secundrias da sfilis, em adultos ou em crianas. A amostra utilizada o exsudato seroso das leses ativas, livres de eritrcitos, outros organismos
e restos de tecido. Esse mtodo possui sensibilidade variando de 74% a 86% e especificidade pode
alcanar 97%, dependendo da experincia do tcnico que realiza o exame.
O material levado ao microscpio com condensador de campo escuro, permitindo a visualizao do T. pallidum vivo e mvel, devendo ser analisado imediatamente aps a coleta da amostra. Os
outros agentes que causam lceras genitais tambm podem ter o diagnstico presuntivo realizado por
meio de biologia molecular (NAAT)7 e exames bacterioscpicos que utilizam as coloraes de Gram
e Giemsa.
Para mais informaes sobre o diagnstico laboratorial de lceras genitais, consultar o manual da
OMS, traduzido para o portugus Diagnstico Laboratorial de Doenas Sexualmente Transmissveis, incluindo o Vrus da Imunodeficincia Humana, disponvel em <http://www.aids.gov.br/pagina/
publicacoes>, e as aulas do Telelab, disponveis em <http://telelab.aids.gov.br>.

5.3.4 Fluxograma para o manejo de lcera genital


Nos casos em que a lcera genital seja claramente diagnosticada como uma IST, o paciente deve
ser manejado adequadamente, segundo o fluxograma da Figura 8. Considerando a importncia para a
sade pblica, no caso de dvida sobre a hiptese diagnstica e ausncia de laboratrio, o tratamento
da lcera genital como IST deve ser privilegiado.

No est disponvel no SUS at o momento.

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Figura 8 Manejo de lcera genital com uso de fluxograma


lcera genital presente
IST como causa provvel?

No

Sim

Leses com mais


de 4 semanas ?

Tratar Sfilis,
Cancride e
Donovanose
Realizar bipsia

No

Histria ou evidncia
de leses vesiculosas?

No

Alta

Coleta de material para


microscopia (Gram e Giemsa)
e campo escuro
Biologia molecular,
quando disponvel

Sim

Tratar
Herpes genital

Tratar Sfilis e
Cancride

Sim

Laboratrio disponivel?

No

Referenciar

Sim

Identificao
de T. pallidum

Sugestivo de
H.ducrey

Sugestivo de
HSV

Sugestivo de
K. granulomatis

Tratar Sfilis
primria/secundria

Tratar
Cancride

Tratar
Herpes genital

Tratar
Donovanose

Sinais e sintomas persistem aps 14 dias ?

Sim

Referenciar

Informao/Educao em sade
Oferta de preservativos e gel lubrificante
Oferta de testes para HIV e demais IST (sfilis, hepatite B, gonorreia e clamdia), quando disponveis
nfase na adeso ao tratamento
Vacinao para HBV e HPV, conforme estabelecido
Oferta de profilaxia ps-exposio para o HIV, quando indicado
Oferta de profilaxia ps-exposio s IST em violncia sexual
Notificao do caso, conforme estabelecido
Comunicao, diagnstico e tratamento das parcerias sexuais (mesmo que assintomticas)

Fonte: DDAHV/SVS/MS.

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5.3.5 Tratamento para lcera genital


O Quadro 14 apresenta o tratamento para as lceras genitais de etiologia herptica. O Quadro 15
mostra o tratamento para cancroide, LGV e donovanose.
Quadro 14 Tratamento para herpes genital
Tratamento

Comentrios

Aciclovira 200 mg, 2 comprimidos, VO,


3xdia, por 7 dias
Primeiro episdio

OU

Iniciar o tratamento o mais precocemente


possvel

Aciclovir 200 mg, 1 comprimido, VO, 5xdia


(7h, 11h, 15h, 19h, 23h, 7h...), por sete dias
Aciclovir 200 mg, 2 comprimidos, VO,
3xdia, por 5 dias
Recidiva

OU
Aciclovir 200 mg, 1 comprimido, VO, 5xdia
(7h, 11h, 15h, 19h, 23h, 7h...), por 5 dias)

Supresso de
herpes genital (seis
ou mais episdios/
ano)

Aciclovir 200 mg, 2 comprimidos, VO,


2xdia, por at seis meses, podendo o
tratamento ser prolongado por at dois
anos

O tratamento deve ser iniciado


preferencialmente no perodo prodrmico
(aumento de sensibilidade local, ardor, dor,
prurido e hiperemia da regio genital)
Consideram-se elegveis para o tratamento
supressivo pacientes com surtos repetidos de
herpes genital (mais de seis surtos ao ano)
Indicada avaliao peridica de funo
renal e heptica
Em caso de leses extensas em pacientes
com imunossupresso (usurios crnicos
de corticoide, pacientes em uso de
imunomoduladores, transplantados de
rgos slidos e PVHA), pode-se optar pelo
tratamento endovenoso

Herpes genital em
imunossuprimidos

Aciclovir endovenoso, 5-10 mg/kg de peso,


EV, de 8/8h, por 5 a 7 dias, ou at resoluo
clnica

Gestao

Tratar o primeiro episdio em qualquer trimestre da gestao, conforme o tratamento


para o primeiro episdio

Fonte: DDAHV/SVS/MS.
Notas:

O tratamento com antivirais eficaz para reduo da intensidade e durao do episdio, quando usado
precocemente;

O tratamento local pode ser realizado com compressas de soluo fisiolgica ou degermante em soluo
aquosa, para higienizao das leses;

O uso de pomadas com antibitico pode estar indicado nos casos de infeco secundria;

Analgsicos orais podem ser utilizados, se necessrio;

recomendado retorno em uma semana para reavaliao das leses;

A forma de transmisso, a possibilidade de infeco assintomtica, o medo de rejeio por parte das
parcerias sexuais e as preocupaes sobre a capacidade de ter filhos so aspectos que devem ser abordados;

importante mencionar que no h associao entre herpes simples genital e cncer.

PVHA com herpes genital devem ser monitoradas cuidadosamente, visto que podem necessitar de maior
tempo de tratamento.

As apresentaes orais de valaciclovir e famciclovir tm eficcia semelhante ao aciclovir comprimido; porm, o


aciclovir a opo teraputica disponvel na Rename (2013).

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Quadro 15 Tratamento para cancroide, LGV e donovanose


IST

Cancroide

Primeira opo
Azitromicina
500 mg, 2
comprimidos, VO,
dose nica
OU

Segunda opo

Ciprofloxacinaa 500
mg, 1 comprimido, VO,
2xdia, por trs dias

Ceftriaxona 500
mg, IM, dose nica

Comentrios
O tratamento sistmico deve ser
acompanhado de medidas locais de higiene
O tratamento das parcerias sexuais
recomendado, mesmo quando
assintomticas
As parcerias sexuais devem ser tratadas. Se
a parceria for sintomtica, o tratamento
deve ser realizado com os mesmos
medicamentos do caso-ndice. Se a parceria
for assintomtica, recomenda-se um dos
tratamentos abaixo:

Linfogranuloma
venreo

Doxiciclinab
100 mg, VO, 1
comprimido, 2xdia,
por 21 dias

Azitromicina 500 mg,


2 comprimidos, VO,
1x semana, por 21
dias (preferencial nas
gestantes)

Azitromicina 500 mg,


2 comprimidos, VO, 1x
semana, por pelo menos
trs semanas, ou at a
cicatrizao das leses
OU

Donovanose

Doxiciclinab 100
mg, 1 comprimido,
VO, 2xdia, por
pelo menos 21
dias ou at o
desaparecimento
completo das
leses

Ciprofloxacinaa 500mg,
1 e comprimido,
VO, 2xdia, por pelo
menos 21 dias ou at a
cicatrizao das leses
(dose total 750 mg)
OU
Sulfametoxazoltrimetoprima (400/80
mg), 2 comprimidos, VO,
2xdia, por no mnimo
3 semanas, ou at a
cicatrizao das leses

Azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, VO,


dose nica OU
Doxiciclinab 100 mg, 1 comprimido, VO,
2xdia, por 7 dias
O prolongamento da terapia pode ser
necessrio at a resoluo da sintomatologia.
A antibioticoterapia no tem efeito
expressivo na durao da linfadenopatia
inguinal, mas os sintomas agudos so
frequentemente erradicados de modo
rpido. Os antibiticos no revertem sequelas
como estenose retal ou elefantase genital
No havendo resposta na aparncia da
leso nos primeiros dias de tratamento com
ciprofloxacina, recomenda-se adicionar um
aminoglicosdeo, como a gentamicina 1
mg/kg/dia, EV, 3xdia, por pelo menos trs
semanas, ou at cicatrizao das leses
Em PVHA, sugerem-se os mesmos esquemas
teraputicos, e o uso de terapia parenteral
com a gentamicina deve ser considerado
nos casos mais graves
O critrio de cura o desaparecimento da
leso, no tendo sido relatada infeco
congnita. As sequelas da destruio
tecidual ou obstruo linftica podem
exigir correo cirrgica
Devido baixa infectividade, no
necessrio fazer o tratamento das parcerias
sexuais

Fonte: DDAHV/SVS/MS.
Notas:

O tratamento para sfilis est descrito no captulo 6 deste PCDT.

PVHA com cancroide e LGV devem ser monitoradas cuidadosamente, visto que podem necessitar de maior
tempo de tratamento, alm do que a cura pode ser retardada e a falha teraputica pode ocorrer em
qualquer dos esquemas recomendados.

A ciprofloxacina est contraindicada para gestantes, lactantes e crianas.

A doxiciclina est contraindicada para gestantes e lactantes.

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5.4 Doena inflamatria plvica (DIP)


A DIP uma sndrome clnica atribuda ascenso de microrganismos do trato genital inferior,
espontnea ou devida a manipulao (insero de DIU, bipsia de endomtrio, curetagem, entre outros), comprometendo o endomtrio (endometrite), trompas de Falpio, anexos uterinos e/ou estruturas contguas (salpingite, miometrite, ooforite, parametrite, pelviperitonite).
Constitui uma das mais importantes complicaes das IST e um srio problema de sade pblica, sendo comum em mulheres jovens com atividade sexual desprotegida. Est associada a sequelas
importantes em longo prazo, causando morbidades reprodutivas que incluem infertilidade por fator
tubrio, gravidez ectpica e dor plvica crnica (em 18% dos casos). Mulheres que j tiveram um episdio de DIP tm chance de 12% a 15% de ter gravidez ectpica no futuro. A taxa de infertilidade
de 12% a 50%, aumentando com o nmero de episdios. Estima-se um caso de DIP para cada 8 a 10
casos de pacientes com cervicite por algum dos patgenos elencados a seguir. A mortalidade, aps o
uso adequado dos antibiticos, reduziu-se praticamente a zero nos pases desenvolvidos.

5.4.1 Etiologia da DIP


Entre os microrganismos sexualmente transmissveis, merecem destaque C. trachomatis e N. gonorrhoeae. No entanto, bactrias facultativas anaerbias (ex.: G. vaginalis, H. influenza, S. agalactiae,
entre outros), que compem a flora vaginal, tambm tm sido associadas DIP. Alm disso, CMV,
M. genitalium, M. hominis e U. urealyticum podem ser associados com alguns casos de DIP. Todas as
mulheres que tm DIP aguda devem ser rastreadas para N. gonorrhoeae e C. trachomatis e testadas
para HIV, sfilis e hepatites virais.
Os fatores de risco para DIP incluem:
IST prvias ou atuais: pessoas com infeco por clamdia, micoplasmas e/ou gonococos na
crvice uterina apresentam um risco aumentado de DIP. A infeco por C. trachomatis pode
levar ao desenvolvimento de infeco do trato genital superior a partir de cervicite, em at
30% dos casos. Pacientes com salpingite prvia tm uma chance aumentada em 23% de desenvolver um novo episdio infeccioso;
Mltiplas parcerias sexuais e parceria sexual atual com uretrite;
Uso de mtodo anticoncepcional: o DIU pode representar um risco trs a cinco vezes maior
para o desenvolvimento de DIP, se a paciente for portadora de cervicite.

5.4.2 Quadro clnico da DIP


O diagnstico clnico de DIP baseado em critrios maiores, menores e elaborados, apresentados
no Quadro 16. Os critrios elaborados podem aumentar a especificidade desse diagnstico.

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Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

Para a confirmao clnica de DIP, necessria a presena de:


Trs critrios maiores MAIS um critrio menor;
OU
Um critrio elaborado.
Quadro 16 Critrios diagnsticos de DIP
Critrios maiores
Dor no hipogstrio
Dor palpao dos anexos
Dor mobilizao de colo uterino
Critrios menores
Temperatura axilar > 37,5C ou > 38,3C
Contedo vaginal ou secreo endocervical anormal
Massa plvica
Mais de cinco leuccitos por campo de imerso em material de endocrvice
Leucositose em sangue perifrico
Protena C reativa ou velocidade de hemossedimentao (VHS) elevada
Comprovao laboratorial de infeco cervical por gonococo, clamdia ou micoplasmas
Critrios elaborados
Evidncia histopatolgica de endometrite
Presena de abscesso tubo-ovariano ou de fundo de saco de Douglas em estudo de imagem
Laparoscopia com evidncia de DIP
Fonte: DDAHV/SVS/MS.

Os sintomas de sangramento vaginal anormal em pouca quantidade (spotting), dispareunia, corrimento vaginal, dor plvica ou dor no abdome inferior, alm de dor mobilizao do colo do tero
ao toque, podem estar presentes na DIP. A ocorrncia de spotting em usurias de anticoncepcional de
baixa dosagem comum e pode ser indicativa de DIP, devendo ser investigada.
Nas formas sintomticas de DIP, o diagnstico diferencial dever ser feito mediante manifestaes
uroginecolgicas, gastrointestinais e esquelticas. Portanto, o profissional de sade deve ter um elevado nvel de suspeio na presena de um ou mais critrios mnimos diagnsticos, com o intuito de
implantar teraputica precoce e evitar sequelas.
Os diagnsticos diferenciais de DIP incluem: gravidez ectpica, apendicite aguda, infeco do
trato urinrio, litase ureteral, toro de tumor cstico de ovrio, toro de mioma uterino, rotura de
cisto ovariano, endometriose (endometrioma roto), diverticulite, entre outros.

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5.4.3 Mtodos diagnsticos para DIP


Os exames laboratoriais e de imagens elencados abaixo so de auxlio no diagnstico de DIP:
Hemograma completo;
VHS;
Protena C reativa;
Exame bacterioscpico para vaginose bacteriana;
Cultura de material de endocrvice com antibiograma ou NAAT8 para N. gonorrhoeae;
Pesquisa de clamdia no material de endocrvice, da uretra, de laparoscopia ou de puno do
fundo de saco posterior;
Exame qualitativo de urina e urocultura (para afastar hiptese de infeco do trato urinrio);
Hemocultura;
Teste de gravidez (para afastar gravidez ectpica);
Exames de imagem: a ultrassonografia transvaginal e plvica um mtodo acessvel e no
invasivo no diagnstico de complicaes relacionadas DIP, como abscesso tubo-ovariano,
cistos ovarianos e toro de ovrio. O principal achado ultrassonogrfico na DIP a presena
de uma fina camada lquida preenchendo a trompa, com ou sem a presena de lquido livre
na pelve.
Para mais informaes sobre o diagnstico laboratorial dos agentes etiolgicos de DIP, consultar
o manual da OMS, traduzido para o portugus Diagnstico Laboratorial de Doenas Sexualmente
Transmissveis, incluindo o Vrus da Imunodeficincia Humana, disponvel em <http://www.aids.gov.
br/pagina/publicacoes>, e as aulas do Telelab, disponveis em <http://telelab.aids.gov.br>.

No est disponvel no SUS at o momento.

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5.4.4 Fluxograma para o manejo de DIP


A Figura 9 apresenta o manejo de DIP, com suporte mnimo de laboratrio.
Figura 9 Manejo de DIP com uso de fluxograma
Critrios Maiores

Queixa de desconforto abdominal ou dor plvica

dor no hipogstrio
dor palpao dos anexos
dor mobilizao de colo uterino
Critrios Menores

Anamnese e exame ginecolgico


(toque vaginal e exame especular)

Temperatura axilar > 37,5OC ou > 38,3OC


Contedo vaginal ou secrea endocervical anormal
Massa plvica
Mais de cinco leuccitos por campo de imerso em
material de endocrvice
Leucositose em sangue perifrico

No

Protena C reativa ou velocidade de hemossedimentao


(VHS) elevada
Comprovao laboratorial de infeco cervical pelo
gonococo, clamdia ou micoplasmas
Critrios Elaborados

No

Evidncia histopatolgica de endometrite


Presena de abscesso tubo-ovariano ou de fundo de saco
de Douglas em estudo de imagem

Sangramento vaginal ou
atraso menstrual ou
parto/aborto recentes?

Quadro abdominal grave:


defesa muscular ou
dor palpao ou
T axilar > 37,5oC ou T oral >38,3 oC ?

Sim

Sim

Laparoscopia com evidncia de DIP

Referenciar

No

Sim

Diagnstico clnico de DIP?

No

Indicao de internao hospitalar?

Coleta de material para Gonococo,


Clamdia, Tricomonas e
Vaginose Bacteriana, se disponvel
Iniciar tratamento ambulatorial
Agendar retorno em trs dias
Investigar outras
causas

No

Houve melhora
em trs dias?

Sim

Manter conduta
Enfatizar adeso ao
tratamento

Fonte: DDAHV/SVS/MS.

Sim

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5.4.5 Tratamento para DIP


Deve-se iniciar imediatamente o tratamento antimicrobiano nas mulheres jovens, sexualmente
ativas, com queixa de desconforto ou dor plvica, e que preencham os critrios clnicos para DIP. A
deciso de tratar a paciente ou de referi-la para unidade de maior complexidade baseia-se na gravidade do quadro clnico e nas condies locais de trabalho para assistncia e cuidados, considerando que
o retardo no tratamento pode acarretar danos irreversveis no sistema reprodutor feminino.
O tratamento ambulatorial aplica-se a mulheres que apresentam quadro clnico leve e exame abdominal e ginecolgico sem sinais de pelviperitonite. A laparotomia est indicada nos casos de massas
anexiais no responsivas ao tratamento ou na ruptura destas. Os critrios para tratamento hospitalar
de DIP esto resumidos no Quadro 17, e os esquemas teraputicos devem apresentar cobertura antimicrobiana para os agentes etiolgicos da DIP, conforme o Quadro 18.
Quadro 17 Critrios para indicao de tratamento hospitalar de DIP
Abscesso tubo-ovariano
Gravidez
Ausncia de resposta clnica aps 72h do incio do tratamento com antibioticoterapia oral
Intolerncia a antibiticos orais ou dificuldade para seguimento ambulatorial
Estado geral grave, com nuseas, vmitos e febre
Dificuldade em excluso de emergncia cirrgica (ex.: apendicite, gravidez ectpica)
Fonte: DDAHV/SVS/MS.

Quadro 18 Regimes teraputicos para o tratamento de DIP


Primeira opo

Tratamento

Ambulatorial

Ceftriaxona 500 mg, IM, dose


nica

Cefotaxima 500mg, IM, dose


nica

MAIS

MAIS

Doxiciclina 100mg, 1
comprimido, VO, 2xdia, por 14
dias

Doxiciclina 100 mg, 1


comprimido, VO, 2xdia, por
14 dias

MAIS

MAIS

Metronidazol 250 mg, 2


comprimidos, VO, 2xdia, por
14 dias

Metronidazol 250 mg, 2


comprimidos, VO, 2xdia, por
14 dias

Cefoxitina 2 g, IV, 4xdia, por 14


dias
Hospitalar

Segunda opo

MAIS
Doxiciclina 100 mg, 1
comprimido, VO, 2xdia, por 14
dias

Fonte: DDAHV/SVS/MS.

Clindamicina 900 mg, IV,


3xdia, por 14 dias
MAIS
Gentamicina (IV ou IM):
dose de ataque 2 mg/kg;
dose de manuteno: 3-5
mg/kg/dia, por 14 dias

Terceira opo

Ampicillina/sulbactam 3 g,
IV, 4xdia, por 14 dias
MAIS
Doxiciclina 100 mg, 1
comprimido, VO, 2xdia, por
14 dias

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5.4.6 Cuidados e abordagem das pacientes com DIP


A melhora clnica das pacientes com DIP dever acontecer nos trs primeiros dias aps o incio do
tratamento antimicrobiano. Se houver piora do quadro, considerar outros exames de imagem, como
ressonncia nuclear magntica ou tomografia computadorizada axial, para diagnsticos diferenciais
ou complicaes de DIP. A paciente dever retornar ao ambulatrio para seguimento na primeira semana aps a alta hospitalar, observando abstinncia sexual at a cura clnica.
As pacientes que usam DIU no precisam remover o dispositivo. Caso exista indicao, a remoo deve ser realizada somente aps as duas primeiras doses do esquema teraputico. Nesses casos, as
pacientes devem ser orientadas sobre mtodos alternativos de barreira, como diafragma, preservativo
masculino e feminino. As duchas vaginais no esto recomendadas.
As parcerias sexuais dos ltimos dois meses, sintomticas ou no, devem ser tratadas empiricamente contra N. gonohrroeae e C. trachomatis.

5.5 Verrugas anogenitais


5.5.1 Etiologia
O HPV um DNA-vrus que pode induzir uma grande variedade de leses proliferativas na regio
anogenital. Atualmente, h mais de 200 tipos de HPV descritos, sendo que aproximadamente 40 tipos
infectam o trato anogenital e pelo menos 20 subtipos esto associados ao carcinoma do colo uterino.
Os tipos de HPV que infectam o trato genital so divididos em dois grupos, de acordo com o risco
oncognico e o tipo de leso:
Baixo risco oncognico: detectados em leses anogenitais benignas e leses intraepiteliais de
baixo grau tipos 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 e CP6108.
Alto risco oncognico: detectados em leses intraepiteliais de alto grau e, especialmente, nos
carcinomas tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 e 82.
Os tipos 26, 53 e 66 so provavelmente de alto risco oncognico, e os tipos 34, 57 e 83 so de risco
indeterminado.
A maioria das infeces so assintomticas ou no aparentes. Outras podem apresentar-se sob a
forma de leses exofticas, os chamados condilomas acuminados, verrugas genitais ou cristas de galo.
Podem tambm assumir uma forma subclnica, visvel apenas sob tcnicas de magnificao (lentes) e
aps aplicao de reagentes, como o cido actico.

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5.5.2 Transmisso do HPV


Ocorre, preferencialmente, por via sexual. A transmisso vertical do HPV corroborada pela
ocorrncia de papilomatose recorrente de laringe juvenil, em crianas com menos de dois anos de
idade, e por relatos de casos de RN com condiloma genital ao nascimento. A transmisso por fmites
rara.
O tempo de latncia viral e os fatores associados no so conhecidos, e o vrus pode permanecer
quiescente por muitos anos at o desenvolvimento de leses. Assim, no possvel estabelecer o intervalo mnimo entre a infeco e o desenvolvimento de leses. A recidiva das leses do HPV est mais
provavelmente relacionada ativao de reservatrios virais do que reinfeco pela parceria sexual.
Os fatores que determinam a persistncia da infeco e a progresso para neoplasias do sistema
geniturinrio incluem infeco por HPV de alto risco oncognico, estado imunolgico e tabagismo.

5.5.3 Epidemiologia e fatos relevantes


A infeco pelo HPV uma das IST mais frequentes no mundo. O risco estimado para a exposio a essa infeco de 15% a 25% a cada nova parceria. Em grande parte dos casos, a infeco
autolimitada e transitria, sem causar qualquer dano. A maioria das pessoas que entram em contato
com o HPV, se no desenvolverem leses clnicas (ex.: verrugas anogenitais) e no realizarem testes
laboratoriais, podero nunca ter a infeco diagnosticada.
Aproximadamente 1% a 2% da populao apresentam verrugas genitais e 2% a 5% das mulheres
apresentam alteraes do Papanicolaou provocadas por infeco pelo HPV. A prevalncia maior em
mulheres jovens, quando comparadas com mulheres com mais de 30 anos. A maioria das infeces
por HPV em mulheres (sobretudo quando adolescentes) tem resoluo espontnea, em um perodo
aproximado de 24 meses. Nos homens, a prevalncia se mantm constante nas diversas faixas etrias.
A infeco persistente por tipos oncognicos de HPV est associada ao maior risco de desenvolver
leso intraepitelial escamosa (neoplasia intraepitelial do colo uterino NIC). O HPV est envolvido
em aproximadamente 100% dos casos de cncer cervical, com percentual menor em outros locais:
85% dos casos de cncer de nus, 40% de vulva, 70% de vagina e 50% de pnis; 35% de orofaringe,
10% de laringe e 23% de boca.
O tempo mdio entre a infeco pelo HPV de alto risco e o desenvolvimento do cncer cervical
de aproximadamente 20 anos, de acordo com o tipo, a carga e a capacidade de persistncia viral, e o
estado imunolgico do hospedeiro. A infeco por um gentipo de HPV no impede a infeco por
outros tipos de HPV.

5.5.4 Formas de apresentao da infeco pelo HPV


A infeco pelo HPV, tanto no homem como na mulher, tem sido descrita sob trs formas de apresentao:
latente, subclnica e clnica.

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a. Apresentao latente: ocorre quando as pessoas infectadas por HPV no desenvolvem qualquer leso. Essa condio pode permanecer durante toda a vida. Apenas algumas pessoas
podem, anos mais tarde, vir a expressar a doena com condilomas ou alteraes celulares do
colo uterino. Nessa situao, no existe manifestao clnica, citolgica ou histolgica, apenas
podendo a infeco ser demonstrada por meio de exames de biologia molecular (deteco do
DNA viral).
b. Apresentao subclnica: a leso subclnica ocorre quando as microleses pelo HPV so
diagnosticadas por meio de exame de Papanicolaou e/ou colposcopia (leses acetobrancas),
com ou sem bipsia. A leso intraepitelial escamosa de baixo ou alto risco detectada com
mais frequncia. Os tipos oncognicos de HPV podem resultar em leses precursoras do carcinoma escamoso da crvice uterina, divididas em: (i) leso intraepitelial escamosa de baixo
grau (LSIL) (NIC I/displasia leve) e (ii) leso intraepitelial escamosa de alto grau (HSIL) (NIC
II/NIC III, displasia moderada, displasia severa, carcinoma in situ). Alm disso, outros epitlios podem sofrer a ao oncognica do vrus, resultando em neoplasia intraepitelial vaginal
(NIVA), vulvar (NIV), perineal (NIPE), peniana (PEIN) e anal (NIA).
c. Apresentao clnica (leso macroscpica): a forma mais comum de apresentao conhecida como verruga genital ou condiloma acuminado. Manifesta-se pela presena de leses exofticas, com superfcie granulosa, nicas ou mltiplas, restritas ou disseminadas, da cor da pele,
eritematosas ou hiperpigmentadas e de tamanho varivel. As leses maiores assemelham-se
a couve-flor e as menores possuem aparncia de ppula ou placa, podendo tambm ter aspecto filiforme, sendo em geral resultantes de infeco por tipos no oncognicos. Dependendo do tamanho e localizao anatmica, podem ser dolorosas, friveis e/ou pruriginosas. No
homem, localizam-se na glande, sulco blano-prepucial e regio perianal. Na mulher, encontram-se na vulva, perneo, regio perianal, vagina e colo. Menos frequentemente, podem estar
presentes em reas extragenitais, como conjuntivas, mucosa nasal, oral e larngea.

5.5.5 Mtodos diagnsticos para o HPV


O diagnstico do condiloma acuminado clnico e pode ser confirmado por bipsia. Entre as
tcnicas utilizadas para o diagnstico das leses anogenitais induzidas por HPV, recomendam-se os
seguintes exames:
Colpocitologia onctica de colo uterino;
Citologia onctica anal;
Colposcopia;
Anuscopia;
Histopatologia.
H testes que identificam vrios tipos de HPV, mas seu valor na prtica clnica no est claro, e as
decises quanto s condutas clnicas no devem ser feitas com base nesses testes, mas em alteraes
celulares observadas pela colpocitologia onctica. Assim, no recomendvel, na rotina, a triagem de
infeco subclnica pelo HPV.

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A bipsia de leses anogenitais sugestivas de HPV est indicada nos seguintes casos:
Existncia de dvida no diagnstico da leso anogenital;
Presena de leso suspeita de neoplasia (leses pigmentadas, endurecidas, fixas ou ulceradas);
Ausncia de resposta ao tratamento convencional;
Aumento das leses durante o tratamento;
Pacientes com imunodeficincia (HIV, uso de drogas imunossupressoras, corticoides, entre
outros).
Para mais informaes sobre o diagnstico laboratorial de leses anogenitais induzidas pelo HPV,
consultar o manual da OMS, traduzido para o portugus Diagnstico Laboratorial de Doenas
Sexualmente Transmissveis, incluindo o Vrus da Imunodeficincia Humana, disponvel em <http://
www.aids.gov.br/pagina/publicacoes>.

5.5.6 Tratamento das verrugas anogenitais


O objetivo principal do tratamento das leses anogenitais induzidas pelo HPV a remoo das leses clnicas. Se no houver esse tratamento, os condilomas podem desaparecer, permanecer inalterados ou aumentar em tamanho ou nmero. No entanto, nenhuma evidncia indica que os tratamentos
disponveis erradicam ou afetam a histria natural da infeco do HPV.
O tratamento das leses anogenitais induzidas pelo HPV deve ser individualizado, considerando
tamanho, morfologia, nmero e local das leses. Alm disso, deve-se avaliar o perfil imunolgico
das pessoas, porque os imunossuprimidos (ex.: PVHA, transplantados) muitas vezes no respondem
ao tratamento para o HPV como os imunocompetentes, podendo sofrer recidivas mais frequentes.
Como o carcinoma escamoso costuma surgir mais frequentemente em imunossuprimidos, valoriza-se
a bipsia de leses nesse grupo. O tratamento deve basear-se nos mesmos princpios referidos para os
no-imunossuprimidos. Outros fatores necessitam ser considerados no momento da deciso teraputica, como preferncia do paciente, custos, disponibilidade de recursos, convenincia, efeitos adversos
e experincia do profissional de sade.
As verrugas anogenitais localizadas em superfcies midas e/ou nas reas intertriginosas respondem melhor teraputica tpica (ex.: cido tricloroactico ATA, podofilina) que as verrugas em
superfcies secas. Deve-se mudar de opo teraputica quando um paciente no apresentar melhora
significativa aps trs sesses, ou se as verrugas no desaparecerem aps seis sesses. A Figura 10
resume o manejo clnico das verrugas anogenitais, baseado na morfologia e distribuio das leses
anogenitais.

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Figura 10 Manejo clnico das verrugas anogenitais com uso de fluxograma


Em circunstncias especiais:
Doena disseminada
Grandes volumes
Grvidas
Imunossuprimdos
Crianas
Referenciar ao especialista

Verruga anogenital sugestiva de HPV


Anamnese e exame fsico
Tratamento na Unidade de Sade

No

Em mltiplas sesses:
ATA 70-90% ou
Podofilina 0,5% ou
Crioterapia

Em sesso nica ?

Sim

Exciso cirrgica
Eletrocautrio

Informao/Educao em sade
Oferta de preservativos e gel lubrificante
Oferta de testes para HIV e demais IST (sfilis, hepatite B, gonorreia e clamdia), quando disponveis
nfase na adeso ao tratamento
Vacinao para HBV e HPV, conforme estabelecido
Oferta de profilaxia ps-exposio para o HIV, quando indicado
Oferta de profilaxia ps-exposio s IST em violncia sexual
Notificao do caso, conforme estabelecido
Comunicao, diagnstico e tratamento das parcerias sexuais (mesmo que assintomticas)
Fonte: DDAHV/SVS/MS.

A seguir, apresentam-se as opes teraputicas para o tratamento das leses anogenitais induzidas
pelo HPV.
a. Podofilina9 a 10%-25% (soluo): contm uma srie de substncias com ao antimittica. Aplicar em
cada verruga e deixar secar. Usar uma vez por semana at o desaparecimento das leses. Recomenda-se
a utilizao de at 0,5 mL em cada aplicao ou a limitao da rea tratada a 10 cm2 por sesso. Alm
de irritao local, a absoro em grandes quantidades pode ser txica para o corao, rins e sistema
nervoso. contraindicada na gestao.

b. cido tricloroactico (ATA) a 80%-90% (soluo): um agente custico que promove destruio dos condilomas pela coagulao qumica de seu contedo proteico. Aplicar pequena
quantidade somente nos condilomas e deixar secar, quando a leso esbranquiar. Usar uma
vez por semana at oito a 10 semanas. Deve ser aplicada com cuidado, evitando que a soluo
A podofilina a 10%-25% a opo teraputica disponvel na Rename (2013). As demais opes podem ser
oferecidas pela unidade de sade e sero ressarcidas por meio de pacote de procedimentos ambulatoriais. Para
tratamento domiciliar de verrugas anogenitais, o 5-fluoracil 5%, a podofilotoxina, o imiquimod e a sinecatequina
so alternativas teraputicas.

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se espalhe. Se o paciente apresentar dor intensa, o cido pode ser neutralizado com sabo,
bicarbonato de sdio ou talco. Esse tratamento poder ser prescrito durante a gestao. No
entanto, em casos de leses extensas, est indicada a exrese cirrgica.
c. Eletrocauterizao: utiliza um eletrocautrio para remover leses isoladas. Exige equipamento especfico e anestesia local. No est indicado nas leses vaginais, cervicais e anais, visto que
o controle da profundidade do efeito difcil, podendo causar necrose tecidual extensa, com
estenose em estruturas tubulares, como canal anal e vaginal. Os principais efeitos colaterais
incluem dor, sangramento, ulcerao e cicatrizes deformantes.
d. Crioterapia: promove a destruio trmica por meio de equipamentos especficos resfriados (nitrognio lquido ou CO2), eliminando as verrugas por citlise trmica. til quando
h poucas leses ou em leses muito queratinizadas. Pode ser necessria a realizao de
mais de uma sesso teraputica, respeitando um intervalo de uma a duas semanas entre as
sesses. Raramente necessita anestesia. Pode facilitar o tratamento se h muitas leses ou
envolvimento de rea extensa. Os principais efeitos colaterais incluem dor, eritema e bolhas
no local da aplicao.
e. Exrese cirrgica: mtodo apropriado para o tratamento de poucas leses, quando desejvel
exame histopatolgico do espcime. Os condilomas podem ser retirados por meio de inciso
tangencial com tesoura delicada, bisturi ou cureta. A hemostasia pode ser obtida por eletrocoagulao. Normalmente, a sutura no necessria. Esse mtodo traz maiores benefcios aos
pacientes que tenham grande nmero de leses ou extensa rea acometida, ou, ainda, em casos resistentes a outras formas de tratamento. Na presena de leso vegetante no colo uterino,
deve-se excluir a possibilidade de se tratar de uma neoplasia intraepitelial antes de iniciar o
tratamento. Essas pacientes devem ser referidas a um servio de colposcopia para diagnstico
diferencial e tratamento adequado. Dor local, sangramento e cicatrizao deformante so os
principais efeitos colaterais desse procedimento.

5.5.7 Preveno da infeco pelo HPV


O uso de preservativo nas relaes sexuais diminui significativamente o risco de desenvolvimento
de condiloma acuminado e de leses de alto grau no colo uterino. No caso de infeco na vulva, na
regio pubiana, perineal e perianal ou no escroto, o HPV poder ser transmitido apesar desse mtodo
preventivo. O preservativo feminino, que cobre tambm a vulva, evita, de forma mais eficaz a transmisso, se utilizado desde o incio da relao sexual. A manuteno da higiene pessoal e a vacinao
contra o HPV so outras medidas de preveno.
A partir de 2014, o MS ampliou o Calendrio Nacional de Vacinao, com a introduo da vacina
quadrivalente contra HPV tipos 6, 11, 16 e 18. A preveno de leses genitais pr-cancerosas do colo
do tero, de vulva e de vagina em mulheres, e anal em ambos os sexos, est relacionada aos tipos 16 e
18, e as verrugas genitais em mulheres e homens, aos tipos 6 e 11.
Em 2015, o MS alterou o esquema vacinal para duas doses (0,6 meses), no sendo necessria a
terceira dose para adolescentes na faixa etria de nove a 13 anos, conforme estabelece a Nota Informativa n 149/2015 CGPNI/DEVIT/SVS/MS, fundamentada por estudos recentes que mostram a
resposta de anticorpos com esquema de duas doses no inferior resposta imune com trs doses. A
vacina potencialmente mais eficaz para adolescentes vacinadas antes do primeiro contato sexual,

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induzindo a produo de anticorpos em quantidade dez vezes maior do que a encontrada em infeco
naturalmente adquirida em um prazo de dois anos. Para mais informaes sobre a vacinao contra
HPV, acesse <http://portalsaude.saude.gov.br> e as aulas do curso online sobre a vacinao contra o
HPV, disponveis em <http://www.unasus.gov.br/cursos/hpv>.
importante destacar que, para mulheres vivendo com HIV/aids, recomenda-se a vacina contra
o HPV na faixa etria de nove a 26 anos de idade, com esquema diferenciado de doses (0, 2 e 6 meses), considerando a maior frequncia de neoplasias anogenitais e leses intraepiteliais decorrentes do
HPV em PVHA, como mostram as evidncias cientficas (ver a Nota Informativa Conjunta n 01/2015
CGNPNI/DEVIT/DST/AIDS/SVS/MS).
A vacinao desse grupo passa a ser realizada em todos os postos de vacinao, nos Centros de
Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIE) e nos Servios de Ateno Especializada (SAE)
que possuem sala de vacina. No entanto, mantm-se a necessidade de prescrio mdica para mulheres vivendo com HIV, a qual dever ser apresentada no ato da vacinao.
A colpocitologia onctica detecta as leses oncognicas decorrentes da infeco pelo HPV no
colo uterino. O exame deve ser feito, preferencialmente, por mulheres entre 25 a 64 anos que tm ou
j tiveram atividade sexual. Os dois primeiros exames devem ser realizados com intervalo de um ano
e, se os resultados forem normais, o exame passar a ser feito a cada trs anos, conforme diretrizes do
MS, exceto nas mulheres vivendo com HIV/aids, quando deve ser realizado anualmente, mesmo com
resultados normais. O exame um procedimento seguro, com pouco ou nenhum incmodo, executado em alguns minutos.

Referncias
ASTORI, G, LAVERGNE, D.; BENTON, C.; HOCKMAYR, B; EGAWA, K.; GARBE, C.; VILLIERS
E.M. Human papillomaviroses are commonly found in normal skin of immunocompetent hosts. J.
Invest. Dermatol 1998, 110: 752-755.
BENZAKEN, A. S.; SALES, D. N.; PALHETA JR, J. I. L. et al. Prevalncia da infeco por clamdia
e gonococo em mulheres atendidas na clnica de DST da Fundao Alfredo da Matta, Manaus,
Amazonas/Prevalence of chlamydia and gonococcal infection in women assisted in the STI clinic of
Alfredo da Matta Foundation, Manaus, Amazon. J. Bras. Doenas Sex. Transm., [S.l.], v. 22, n. 3, 2010.
BLEICH, A. T.; SHEFFIELD, J. S.; WENDEL JR, G. D. et al. Disseminated gonococcal infection in
women. Obstet. Gynecol., [S.l.], v. 119, p. 597-602, 2012.
BOWDEN, F. J.; GARNETT, G. P. Trichomonas vaginalis epidemiology: parameterising and analyzing a
model of treatment interventions. Sex. Transm. Inf., [S.l.], v. 76, p. 248-256, 2000.

BRASIL. Ministrio da Sade. Nota Informativa n 149/2015 CGNPNI/DEVIT/SVS/MS, que


informa as mudanas no Calendrio Nacional de Vacinao para o ano de 2016. Disponvel em:
<http://www.aids.gov.br>. Acesso em: 10 nov. 2015.
______. Ministrio da Sade. Nota Informativa Conjunta n 01/2015 CGNPNI/DEVIT/DST/
AIDS/SVS/MS, que dispe sobre alterao de faixa etria e do intervalo de doses da vacina HPV
para mulheres de nove a 26 anos de idade HIV positivas. Disponvel em: <http://www.aids.gov.br>.
Acesso em: 15 abr. 2015.

Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis

______. Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos.


Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos. Relao Nacional de
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Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis

6 Sfilis adquirida, sfilis na gestao e


sfilis congnita
6.1 Definio e etiologia da sfilis
A sfilis uma infeco bacteriana de carter sistmico, curvel e exclusiva do ser humano. causada pelo T. pallidum, uma bactria Gram-negativa do grupo das espiroquetas, descoberta em 1905.
Todos os profissionais de sade devem estar aptos a reconhecer as manifestaes clnicas da sfilis,
assim como a interpretar os resultados dos exames laboratoriais que desempenham papel fundamental no controle da infeco e permitem a confirmao do diagnstico e o monitoramento da resposta
ao tratamento.

6.2 Transmisso da sfilis


A infectividade da sfilis por transmisso sexual maior (cerca de 60%) nos estgios iniciais (primria, secundria e latente recente), diminuindo gradualmente com o passar do tempo (latente tardia
e terciria). Essa maior transmissibilidade explica-se pela intensa multiplicao do patgeno e pela
riqueza de treponemas nas leses, comuns na sfilis primria e secundria. Essas leses so raras ou
inexistentes por volta do segundo ano da infeco.
A maioria das pessoas com sfilis tende a no ter conhecimento da infeco, podendo transmiti-la
aos seus contatos sexuais. Isso ocorre devido ausncia ou escassez de sintomatologia, dependendo
do estgio da infeco. Quando no tratada, a sfilis pode evoluir para formas mais graves, costumando comprometer especialmente os sistemas nervoso e cardiovascular.
A transmisso por transfuso de sangue ou derivados pode ocorrer, mas tornou-se rara, devido ao
controle realizado pelos hemocentros.

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Em gestantes no tratadas ou tratadas inadequadamente, a sfilis pode ser transmitida para o feto
(transmisso vertical), mais frequentemente intratero (com taxa de transmisso de at 80%), apesar
de tambm poder ocorrer na passagem do feto pelo canal do parto. A probabilidade da infeco fetal
influenciada pelo estgio da sfilis na me e pela durao da exposio fetal. Dessa forma, a transmisso maior quando a mulher apresenta sfilis primria ou secundria durante a gestao. Pode
apresentar consequncias severas, como abortamento, parto pr-termo, manifestaes congnitas
precoces ou tardias e/ou morte do RN.
A seguir, sero abordadas as manifestaes clnicas, o diagnstico e o tratamento da sfilis adquirida, sfilis na gestao e sfilis congnita.

6.3 Sfilis adquirida e sfilis na gestao


6.3.1 Manifestaes clnicas da sfilis adquirida e
sfilis na gestao
Existem duas classificaes para as formas clnicas da sfilis adquirida, a saber, pelo tempo de infeco e por suas manifestaes clnicas, conforme a descrio:
a. Segundo o tempo de infeco:
Sfilis adquirida recente (menos de um ano de evoluo);
Sfilis adquirida tardia (mais de um ano de evoluo).
b. Segundo as manifestaes clnicas da sfilis adquirida:
Sfilis primria: aps o contato sexual infectante, ocorre um perodo de incubao com durao entre 10 a 90 dias (mdia de trs semanas). A primeira manifestao caracterizada
por uma eroso ou lcera no local de entrada da bactria (pnis, vulva, vagina, colo uterino,
nus, boca, ou outros locais do tegumento). denominada cancro duro e geralmente nica, indolor, com base endurecida e fundo limpo, sendo rica em treponemas. Geralmente
acompanhada de linfadenopatia inguinal. Esse estgio pode durar entre duas a seis semanas e
desaparecer de forma espontnea, independentemente de tratamento.
Sfilis secundria: os sinais e sintomas surgem em mdia entre seis semanas e seis meses aps
a infeco e duram em mdia entre quatro e 12 semanas; porm, as leses podem recrudescer
em surtos subentrantes por at dois anos. No entanto, a sintomatologia pode desaparecer de
forma espontnea em poucas semanas, independentemente de tratamento. As leses secundrias so ricas em treponemas. Podem ocorrer erupes cutneas em forma de mculas (rosola) e/ou ppulas, principalmente no tronco; leses eritemato-escamosas palmo-plantares
(essa localizao sugere fortemente o diagnstico de sfilis no estgio secundrio); placas eritematosas branco-acinzentadas nas mucosas; leses ppulo-hipertrficas nas mucosas ou pregas
cutneas (condiloma plano ou condiloma lata); alopecia em clareira e madarose (perda da
sobrancelha, em especial do tero distal), febre, mal-estar, cefaleia, adinamia e linfadenopatia

Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis

generalizada. Mais raramente, observam-se comprometimento heptico e quadros menngeos


e/ou at oculares, em geral como uvete. Merece destaque o fato de as leses de pele do secundarismo no serem pruriginosas, o que auxilia no diagnstico clnico.

Nesse estgio, h presena significativa de resposta imune, com intensa produo de anticorpos contra o treponema. Os anticorpos circulantes resultam em maiores ttulos nos testes no
treponmicos e tambm implicam resultado reagente nos testes treponmicos.

Sfilis latente: perodo em que no se observa sinal ou sintoma clnico de sfilis, verificando-se, porm, reatividade nos testes imunolgicos que detectam anticorpos. A maioria dos diagnsticos ocorre nesse estgio. A sfilis latente dividida em latente recente (menos de um ano
de infeco) e latente tardia (mais de um ano de infeco). Aproximadamente 25% dos pacientes intercalam leses de secundarismo com os perodos de latncia, durante o primeiro ano da
infeco. Diante de um indivduo com diagnstico confirmado, em que no possvel inferir
a durao da infeco (sfilis de durao ignorada), trata-se como sfilis latente tardia.
Sfilis terciria: ocorre aproximadamente em 30% das infeces no tratadas, aps um longo
perodo de latncia, podendo surgir entre dois a 40 anos depois do incio da infeco. A sfilis
terciria considerada rara, devido ao fato de que a maioria da populao recebe indiretamente, ao longo da vida, antibiticos com ao sobre o T. pallidum e que levam cura da infeco.
Quando presente, a sfilis nesse estgio manifesta-se na forma de inflamao e destruio tecidual. comum o acometimento do sistema nervoso e cardiovascular. Alm disso, verifica-se
a formao de gomas sifilticas (tumoraes com tendncia a liquefao) na pele, mucosas,
ossos ou qualquer tecido. As leses causam desfigurao e incapacidade, podendo ser fatais.
Para o diagnstico, devem-se considerar as seguintes leses:
Cutneas: gomosas e nodulares, de carter destrutivo;
sseas: periostite, ostete gomosa ou esclerosante, artrites, sinovites e ndulos justa-articulares;
Cardiovasculares: aortite sifiltica, aneurisma e estenose de coronrias;
Neurolgicas: meningite aguda, goma do crebro ou da medula, atrofia do nervo ptico,
leso do stimo par craniano, paralisia geral, tabes dorsalis e demncia.
A neurossfilis acomete o sistema nervoso central (SNC), o que pode ser observado j nas fases iniciais da infeco. Esse acometimento precoce, no entanto, ocorre por reao inflamatria da bainha de mielina, no havendo
destruio anatmica das estruturas neurais. Estatisticamente, ocorre em 10% a 40% dos pacientes no tratados,
na sua maioria de forma assintomtica, s diagnosticada pela sorologia do lquor, exteriorizando-se clinicamente
em apenas 1% a 2% como meningite assptica.

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O Quadro 19 correlaciona as manifestaes clnicas com a evoluo e estgios da sfilis adquirida.


Quadro 19 Manifestaes clnicas, de acordo com a evoluo e estgios da sfilis adquirida
Evoluo

Estgios da sfilis adquirida


Primria
- 10 a 90 dias aps contato, em mdia trs
semanas
- A leso desaparece sem cicatriz em duas a
seis semanas com ou sem tratamento

Sfilis recente
(menos de um
ano de durao)

- lcera genital (cancro duro) indolor,


geralmente nica, com fundo limpo,
infiltrada
- Linfonodos regionais indolores, de
consistncia elstica, que no fistulizam

Secundria

- Leses cutaneomucosas sintomticasa

- Seis semanas a seis meses aps o contato

- Sintomas gerais, micropoliadenopatia

- As leses desaparecem sem cicatrizes em


quatro a 12 semanas

- Pode haver envolvimento ocular


(ex: uvete), heptico e neurolgico
(ex: alteraes nos pares cranianos,
meningismo)

- Pode haver novos surtos

Sfilis tardia
(mais de um ano
de durao)

Manifestaes clnicas

Latente recenteb

- Assintomtica, com testes imunolgicos


reagentes

Latente tardiab

- Assintomtica, com testes imunolgicos


reagentes

Terciriac

- Quadro cutneo destrutivo e formao de


gomas sifilticas que podem ocorrer em
qualquer rgo

- Dois a 40 anos aps contato

- Acometimento cardiovascular, neurolgico


e sseo
a

Erupo maculosa (rosola) ou papulosa, leses palmo-plantares com escamao em colarinho, placas mucosas

(tnues e acinzentadas), leses papulo-hipertrficas nas mucosas ou pregas cutneas (condiloma plano),
alopcia em clareiras e madarose (perda da sobrancelha).
b

A maioria dos diagnsticos ocorre nesses estgios; frequentemente, difcil diferenciar a fase latente precoce

da tardia.
c

Leses cutneas nodulares e gomosas (destrutivas), sseas (periostite, ostete gomosa ou esclerosante),

articulares (artrite, sinovite e ndulos justa-articulares), cardiovasculares (aortite sifiltica, aneurisma e estenose de
coronrias), neurolgicas (meningite, gomas do crebro ou da medula, paralisia geral, tabes dorsalis e demncia).
Fonte: DDAHV/SVS/MS.

6.3.2 Mtodos para o diagnstico da sfilis


adquirida e sfilis na gestao
Os testes utilizados para o diagnstico da sfilis so divididos em duas categorias: exames diretos e
testes imunolgicos. No momento da escolha dos testes, importante considerar no somente os testes disponveis, mas tambm o provvel estgio da sfilis a ser diagnosticado. Por exemplo, no incio da
infeco, quando ainda no houve tempo suficiente para a produo de anticorpos anti-T. pallidum, o
ideal que seja realizada a pesquisa direta do T. pallidum.
Exames diretos: a pesquisa direta de T. pallidum na sfilis recente primria e secundria pode
ser feita pela microscopia de campo escuro (sensibilidade de 74% a 86%). Quando isso no

Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis

possvel, a pesquisa do treponema pode ser realizada por imunofluorescncia direta, exame de
material corado e bipsias.
Testes imunolgicos: na prtica so os mais utilizados. Dividem-se em treponmicos e no
treponmicos.
Testes treponmicos:

So testes que detectam anticorpos especficos produzidos contra os antgenos do T. pallidum.


So os primeiros a se tornarem reagentes, sendo importantes para a confirmao do diagnstico. Na maioria das vezes, permanecem positivos mesmo aps o tratamento pelo resto da vida
do paciente; por isso, no so indicados para o monitoramento da resposta ao tratamento.

Exemplos de testes treponmicos: testes de hemaglutinao e aglutinao passiva (TPHA,


do ingls T. pallidum Haemagglutination Test); teste de imunofluorescncia indireta (FTA-Abs, do ingls Fluorescent Treponemal Antibody-Absorption); quimioluminescncia
(EQL, do ingls Electrochemiluminescence); ensaio imunoenzimtico indireto (ELISA, do
ingls Enzyme-Linked Immunosorbent Assay); testes rpidos (imunocromatogrficos).

Os testes rpidos so prticos e de fcil execuo, com leitura do resultado em, no mximo, 30 minutos. Podem ser realizados com amostras de sangue total colhidas por puno
venosa ou por puno digital.

Testes no treponmicos:

So que detectam anticorpos no especficos anticardiolipina para os antgenos do T.


pallidum, e podem ser qualitativos ou quantitativos. Tornam-se reagentes cerca de uma a
trs semanas aps o aparecimento do cancro duro. O teste qualitativo indica a presena ou
ausncia de anticorpo na amostra. O teste quantitativo permite a titulao de anticorpos.
O resultado deve ser expresso em ttulos (1:2, 1:4, 1:64, entre outros), sendo importante
para o diagnstico e monitoramento da resposta ao tratamento, porquanto a queda do
ttulo indicao de sucesso teraputico.

Exemplos de testes no treponmicos com metodologia de floculao: VDRL (do ingls Venereal Disease Research Laboratory), RPR (do ingls Rapid Test Reagin) e TRUST (do ingls Toluidine Red Unheated Serum Test). O VDRL baseia-se em uma suspenso antignica composta
por uma soluo alcolica contendo cardiolipina, colesterol e lecitina purificada e utiliza soro
inativado como amostra. O RPR e o TRUST so modificaes do VDRL que visam a aumentar
a estabilidade da suspenso antignica e permitir a leitura do resultado a olho nu.

O teste no treponmico mais comumente utilizado o VDRL. Se a infeco for detectada


nas fases tardias da doena, so esperados ttulos baixos (< 1:4), que podem persistir por
meses ou anos. Nesses casos, sem registro de tratamento e sem data de infeco conhecida,
a pessoa considerada portadora de sfilis latente tardia, devendo ser tratada.

As amostras com ttulos elevados podem apresentar resultados falso-negativos quando


triadas sem uma diluio adicional (1:8 ou 1:16), devido ao fenmeno prozona. Esse
fenmeno consiste na falta de reatividade no teste realizado em uma amostra que, embora
contenha anticorpos no treponmicos, apresenta resultado no reagente quando testada sem diluir. Decorre da relao desproporcional entre as quantidades de antgenos e
anticorpos presentes na reao no treponmica, gerando resultados falso-negativos.

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Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

Resultados falso-positivos tambm podem ocorrer, pois as reaginas podem surgir em outras patologias (ex.: doenas reumticas, gestao, drogadio). Por isso, para a confirmao do diagnstico da sfilis, necessria tambm a realizao de um teste treponmico.

Para o diagnstico da sfilis, devem ser utilizados:


- Um dos testes treponmicos (ex: teste rpido ou FTA-Abs ou TPHA ou EQL ou ELISA)
MAIS
- Um dos testes no treponmicos (ex: VDRL ou RPR ou TRUST).
A ordem de realizao fica a critrio do servio de sade.
Quando o teste rpido for utilizado como triagem, nos casos reagentes, uma amostra de sangue dever ser coletada e encaminhada para realizao de um teste no treponmico.
Em caso de gestante, o tratamento deve ser iniciado com apenas um teste reagente, treponnico ou no treponmico, sem aguardar o resultado do segundo teste.

O emprego de testes rpidos em maternidades apresenta vantagens no sentido da otimizao da


utilizao do leito, evitando que a purpera fique internada aguardando apenas o resultado do teste
para sfilis. Nas gestantes, tanto durante o pr-natal quanto antes do parto, a escolha do fluxograma
feita por cada servio, segundo a sua convenincia, que dever levar em considerao a infraestrutura
laboratorial disponvel inclusive nos finais de semana, a disponibilidade de profissionais para a pronta
execuo dos testes escolhidos e finalmente, o tipo de testes disponveis na instituio.
As Figuras 11, 12 e 13 apresentam os fluxogramas para diagnstico de sfilis, com as diversas possibilidades.
Figura 11 Fluxograma para o manejo da sfilis, utilizando teste rpido inicial com teste no
treponmico confirmatrio
Tem sfilis ou teve sfilis
(ttulos baixos) ou falso (+)

Realizar Teste Rpido (TR) para Sfilis

No

No

Apresentou
alguma situao
de exposio
sfilis nos ltimos
trs meses?

Testagem na
28a semana
de gestao

Resultado reagente?

Sim

Testagem
para sfilis
em 30 dias

Iniciar primeira dose de penicilina


benzatina na gestante e agendar retorno
para resultado de TNP em 7 dias
Testar e tratar parceria sexual (*) (**)

Sim

Coletar sangue perifrico para


realizar teste no treponmico
(TNP) na mesma consulta
No

Resultado reagente?

Coletar nova amostra para


realizar TNP em 30 dias e
repetir fluxograma, se
resultado reagente

Parcerias sexuais de pessoas com sfilis


devero: 1) realizar testes imunolgicos; 2) ser tratadas com esquema de
sfilis latente tardia, na ausncia de
sinais e sintomas e quando impossvel
estabelecer-se a data da infeco; 3)
ser tratadas na mesma oportunidade,
em caso de dvida quanto ao
seguimento.

Sim

Completar o esquema de tratamento


Realizar titulao (p.ex. VDRL ou RPR) mensal
para gestantes e trimestral para os demais
Notificar o caso

Fonte: DDAHV/SVS/MS.
(*) Entende-se por tratamento inadequado o caso de parceiro(s) sexual(is) com sfilis sintomtica ou com testes
imunolgicos positivos no tratado(s) ou tratado(s) inadequadamente.
(**) As parcerias sexuais de casos de sfilis primria, secundria ou latente precoce podem estar infectadas, mesmo
apresentando testes imunolgicos no reagentes e, portanto, devem ser tratadas presumivelmente com apenas
uma dose de penicilina intramuscular (2.400.000 UI).

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Figura 12 Fluxograma para o manejo da sfilis, utilizando teste no treponmico inicial com teste
rpido confirmatrio
Realizar teste no-treponmico (TNP)
(p.ex. VDRL , RPR)

No

No tratar
Orientar sobre IST
Nas gestantes, repetir TR no
3 trimeste (28 semana)

Tem sfilis ou teve sfilis


(ttulos baixos) ou falso (+)

Sim

Resultado reagente?

Realizar TR no momento da consulta


e do resultado do TNP positivo
Resultado reagente?

No

Sim

Tratar para sfilis


Testar e tratar a parceria sexual (*) (**)
Notificar o caso

Parcerias sexuais de pessoas com


sfilis devero: 1) realizar testes
imunolgicos; 2) ser tratadas com
esquema de sfilis latente tardia, na
ausncia de sinais e sintomas e
quando impossvel estabelecer-se a
data da infeco; 3) ser tratadas na
mesma oportunidade, em caso de
dvida quanto ao seguimento.

Realizar teste
treponmico convencional
Resultado reagente?

No

Sim

Fonte: DDAHV/SVS/MS.
(*) Entende-se por tratamento inadequado o caso de parceiro(s) sexual(is) com sfilis sintomtica ou com testes
imunolgicos positivos no tratado(s) ou tratado(s) inadequadamente.
(**) As parcerias sexuais de casos de sfilis primria, secundria ou latente precoce podem estar infectadas, mesmo
apresentando testes imunolgicos no reagentes e, portanto, devem ser tratadas presumivelmente com apenas
uma dose de penicilina intramuscular (2.400.000 UI).

Figura 13 Fluxograma para o manejo da sfilis, utilizando apenas teste rpido


Realizar Teste Rpido (TR) para Sfilis

No

No

Apresentou
alguma situao
de exposio
sfilis nos ltimos
trs meses?

Testagem na
28a semana
de gestao

Fonte: DDAHV/SVS/MS.

Resultado reagente?

Sim

Testagem
para sfilis
em 30 dias

Sim

Tratar para sfilis


Realizar teste no
treponmico, quando possvel

Tem sfilis ou teve sfilis


(ttulos baixos) ou falso (+)

Parcerias sexuais de pessoas com sfilis devero: 1)


realizar testes imunolgicos; 2) ser tratadas com
esquema de sfilis latente tardia, na ausncia de sinais
e sintomas e quando impossvel estabelecer-se a data
da infeco; 3) ser tratadas na mesma oportunidade,
em caso de dvida quanto ao seguimento.

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Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

6.3.2.1 Situaes e locais em que o Departamento de DST, Aids e


Hepatites Virais recomenda a utilizao apenas de testes rpidos
e tratamento imediato
a. Localidades e servios de sade sem infraestrutura laboratorial e/ou regies de difcil acesso;
b. Programa do Ministrio da Sade (MS), tais como Rede Cegonha, Programa de Sade da Famlia, Consultrio na Rua, entre outros programas;
c. CTA - Centro de Testagem e Aconselhamento;
d. Laboratrios que realizam pequenas rotinas (rotinas de at 5 amostras dirias para o diagnstico da sfilis);
e. Populaeschave (pessoas que apresentam risco acrescido infeco do agente etiolgico em
questo, no caso o T. pallidum, quando comparadas com a populao geral);
f. Populaes flutuantes;
g. Populaes ribeirinha e indgena;
h. Pessoas atendidas em pronto-socorros;
i. Pessoas atendidas em unidades bsica de sade;
j. Pessoas vivendo com HIV/aids;
k. Pessoas em situao de violncia sexual, como preveno das IST/aids.
l. Pessoas com diagnstico de hepatites virais;
m. Gestantes e parcerias sexuais em unidades bsicas de sade, principalmente, no mbito da
Rede Cegonha;
n. Gestantes no momento da internao para o parto nas maternidades;
o. Abortamento espontneo, independentemente da idade gestacional;
p. Parcerias de pessoas com diagnstico de sfilis;
q. Outras situaes especiais definidas pelo Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais/Secretaria de Vigilncia em Sade/Ministrio da Sade (DDAHV/SVS/MS) para ampliao do
diagnstico da sfilis.

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6.3.3 Tratamento da sfilis adquirida e sfilis na


gestao
A penicilina o medicamento de escolha para o tratamento da sfilis. Nveis de penicilina superiores a 0,018 mg por litro so considerados suficientes e devem ser mantidos por pelo menos sete a 10
dias na sfilis recente, e por durao mais longa na sfilis tardia. As recomendaes a seguir satisfazem
esses padres.
a. Sfilis primria, sfilis secundria e latente recente (at um ano de durao)10
Penicilina G benzatina, 2,4 milhes UI, IM, dose nica (1,2 milho UI em cada glteo).
Alternativa
Doxiciclina 100 mg, VO, 2xdia, por 15 dias (exceto para gestantes);
Ceftriaxona 1g, IV ou IM, 1xdia, por 8 a 10 dias para gestantes e no gestantes.
b. Sfilis latente tardia (mais de um ano de durao) ou latente com durao ignorada e sfilis
terciria
Penicilina G benzatina, 2,4 milhes UI, IM, (1,2 milho UI em cada glteo), semanal, por trs
semanas. Dose total de 7,2 milhes UI.
Alternativa
Doxiciclina 100 mg, VO, 2xdia, por 30 dias (exceto para gestantes)
Ceftriaxona 1g, IV ou IM, 1xdia, por 8 a 10 dias para gestantes e no gestantes
Observao: os pacientes devem ser seguidos em intervalos mais curtos (a cada 60 dias) e as gestantes, mensalmente, para serem avaliados com teste no treponmico, considerando a deteco de
possvel indicao de retratamento (quando houver elevao de ttulos dos testes no treponmicos
em duas diluies (ex.: de 1:16 para 1:64, em relao ao ltimo exame realizado), devido possibilidade de falha teraputica.
c. Neurossfilis
Penicilina cristalina, 18-24 milhes UI/dia, IV, administradaem doses de 3-4 milhes UI, a
cada 4 horas ou por infuso contnua, por 14 dias.

10
Observao: Embora no exista evidncia cientfica que uma segunda dose de penicilina G benzatina traga
benefcio adicional ao tratamento para gestantes, alguns manuais a recomendam.

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Alternativa
Ceftriaxona 2 g, IV ou IM, 1xdia, por 10 a 14 dias.
Observao: Os pacientes devem ser seguidos em intervalos mais curtos (a cada 60 dias) e avaliados quanto necessidade de retratamento, devido possibilidade de falha teraputica.
Na gestao, tratamentos no penicilnicos so inadequados e s devem ser considerados como opo nas contraindicaes absolutas ao uso da penicilina.
Para as gestantes comprovadamente alrgicas penicilina, recomenda-se a dessensibilizao, em servio tercirio, de acordo com protocolos existentes.
Para mais informaes, consultar o Manual: Testes de Sensibilidade Penicilina, disponvel em <http://www.
aids.gov.br/sites/default/files/testes_penicilina.pdf>.

O Quadro 20 apresenta um resumo dos esquemas teraputicos utilizados para sfilis.


Quadro 20 Resumo dos esquemas teraputicos para sfilis e seguimento
Estadiamento
Sfilis primria, secundria e
latente recente (com menos
de um ano de evoluo)

Esquema teraputico
Penicilina G benzatina 2,4 milhes
UI, IM, dose nica (1,2 milho UI em
cada glteo)b

Penicilina G benzatina 2,4 milhes


Sfilis latente tardia (com
UI, IM, semanal, por 3 semanas
mais de um ano de evoluo)
Dose total: 7,2 milhes UI, IM
ou latente com durao
ignorada e sfilis terciria
Neurossfilis

Penicilina cristalina 18-24 milhes


UI/dia, por via endovenosa,
administrada em doses de 3-4
milhes UI, a cada 4 horas ou por
infuso contnua, por 14 dias

Alternativaa
Doxiciclina 100 mg, VO, 2xdia, por 15 dias
(exceto gestantes)
OU
Ceftriaxonac 1 g, IV ou IM, 1xdia, por 8 a 10
dias para gestantes e no gestantes
Doxiciclina 100 mg, VO, 2xdia, por 30 dias
(exceto gestantes)
OU
Ceftriaxonac 1 g, IV ouIM, 1xdia, por 8 a 10
dias para gestantes e no gestantes
Ceftriaxonad 2 g, IV ou IM, 1xdia, por 10 a
14 dias

Fonte: DDAHV/SVS/MS.
Nota:
Para gestantes com alergia confirmada penicilina: como no h garantia de que outros medicamentos consigam
tratar a gestante e o feto, impe-se a dessensibilizao e o tratamento com penicilina benzatina. Na impossibilidade
de realizar a dessensibilizao durante a gestao, a gestante dever ser tratada com ceftriaxona. No entanto,
para fins de definio de caso e abordagem teraputica da sfilis congnita, considera-se tratamento inadequado
da me, e o RN dever ser avaliado clnica e laboratorialmente, conforme este PCDT. As situaes de tratamento
inadequado da gestante com sfilis, para fins de notificao da sfilis congnita, encontram-se descritas no item 2.3
(Vigilncia epidemiolgica das IST) deste protocolo.
b
Embora no exista evidncia cientfica que uma segunda dose de penicilina G benzatina traga benefcio adicional
ao tratamento para gestantes, alguns manuais a recomendam.
c
Os pacientes devem ser seguidos em intervalos mais curtos (a cada 60 dias) e as gestantes, mensalmente,
para serem avaliados com teste no treponmico, considerando a deteco de possvel indicao de
retratamento (quando houver elevao de ttulos dos testes no treponmicos em duas diluies (ex.:
de 1:16 para 1:64, em relao ao ltimo exame realizado), devido possibilidade de falha teraputica.
d
Os pacientes devem ser seguidos em intervalos mais curtos (a cada 60 dias) e avaliados quanto necessidade de
retratamento, devido possibilidade de falha teraputica.
a

Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis

6.3.4 Reao de Jarisch-Herxheimer


Aps a primeira dose de penicilina, o paciente pode apresentar exacerbao das leses cutneas,
com eritema, dor ou prurido, as quais regridem espontaneamente aps 12 a 24 horas, sem a necessidade da descontinuidade do tratamento. Essa reao no configura alergia penicilina e ocorre em
resposta ao derrame de protenas e de outras estruturas dos treponemas mortos pela penicilina na
corrente sangunea. mais comum em pacientes que recebem tratamento na fase secundria da sfilis.
Tipicamente, vem acompanhada de febre, artralgia e mal-estar.
Gestantes que apresentam essa reao podem ter risco de trabalho de parto pr-termo, pela liberao de prostaglandinas em altas doses. Se houver esse desfecho, devem-se seguir cuidadosamente os
protocolos recomendados para inibio do trabalho de parto prematuro.

6.3.5 Alergia penicilina


A alergia penicilina na populao em geral e nas gestantes um evento muito raro. A possibilidade de reao anafiltica administrao de penicilina benzatina de 0,002%, segundo o levantamento das evidncias cientficas constante no relatrio de recomendao da incorporao da
penicilina para a preveno da sfilis congnita, elaborado pela Comisso Nacional de Incorporao
de Tecnologia no SUS (CONITEC), disponvel em <http://www.aids.gov.br/sites/default/files/anexos/
publicacao/2015/57994/_p_relatorio_penicilina_sifilis_congenita_secreta_38035.pdf>.
O receio de ocorrncia de reaes adversas no impeditivo para a administrao de penicilina
benzatina na Ateno Bsica. A adrenalina a droga de escolha para tratamento dessas reaes, caso
ocorram, e a pessoa dever ser referenciada unidade especializada, conforme preconizado pelo Caderno da Ateno Bsica n 28, Volume II, Acolhimento Demanda Espontnea.
O diagnstico de alergia deve ser avaliado pela histria clnica, evitando, na maioria dos casos,
a realizao de testes de sensibilidade, os quais devero ser realizados em unidades de referncia. A
utilizao de medicaes alternativas no tratamento requer o seguimento de cura em longo prazo. A
realizao de dessensibilizao com administrao oral de doses progressivas de penicilina sempre
deve ser feita em ambiente hospitalar.

6.3.6 Seguimento da sfilis adquirida e sfilis na gestao


Durante o seguimento clnico para o monitoramento da resposta ao tratamento da sfilis adquirida e na sfilis na gestao, alguns pontos devem ser considerados:
a. Os testes no treponmicos devem ser realizados mensalmente nas gestantes, e na populao
geral, a cada trs meses no primeiro ano e a cada seis meses no segundo ano;
b. A reduo de dois ou mais ttulos do teste no treponmico (ex.: de 1:32 para 1:8) ou a negativao aps seis meses a nove meses do tratamento demonstra a cura da infeco. importante

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ressaltar que a completa negativao dos testes no treponmicos diretamente proporcional


precocidade da instaurao do tratamento. O mais comum que pessoas que tiveram o diagnstico de sfilis efetuado aps o secundarismo permaneam com resultados reagentes nesses
testes, com ttulos baixos e estveis, pelo resto da vida.
c. No caso de sfilis primria e secundria, os ttulos devem declinar em torno de duas diluies
em trs meses e trs diluies em seis meses (ex.: de 1:32 para 1:8, aps trs meses e para 1:4
aps seis meses). Se os ttulos se mantiverem baixos e estveis em duas oportunidades, aps
dois anos, pode-se dar alta.
d. A elevao de ttulos dos testes no treponmicos em duas diluies (ex.: de 1:16 para 1:64), em
relao ao ltimo exame realizado, indica reinfeco e um novo tratamento deve ser iniciado.
e. Considerar a necessidade de oferta de testagem peridica em pessoas com vulnerabilidade
aumentada.

6.4 Sfilis congnita


A sfilis congnita ocorre por meio da disseminao hematognica do T. pallidum da me para o
feto, predominantemente, por via transplacentria. A sfilis congnita prevenvel quando se identificam e se tratam adequada e oportunamente a gestante infectada e suas parcerias sexuais.

6.4.1 Manifestaes clnicas da sfilis congnita


6.4.1.1 Slis congnita precoce
Surge at o segundo ano de vida e deve ser diagnosticada por meio de uma avaliao epidemiolgica criteriosa da situao materna e da avaliao clnico-laboratorial e estudos de imagem na
criana. Entretanto, o diagnstico na criana representa um processo complexo, devido ao fato de
que mais da metade das crianas so assintomticas ao nascimento e, naquelas com expresso clnica, os sinais e sintomas so discretos ou pouco especcos. No existe uma avaliao complementar
para determinar com preciso o diagnstico da infeco na criana. Nessa perspectiva, ressalta-se
que a associao de critrios epidemiolgicos, clnicos e laboratoriais deve ser a base para o diagnstico da slis na criana.
Alm da prematuridade e do baixo peso ao nascimento, as principais manifestaes clnicas so:
hepatomegalia com ou sem esplenomegalia, leses cutneas (como por exemplo, pngo palmo-plantar, condiloma plano), periostite ou ostete ou osteocondrite (com alteraes caractersticas ao estudo
radiolgico), pseudoparalisia dos membros, sofrimento respiratrio com ou sem pneumonia, rinite
sero-sanguinolenta, ictercia, anemia e linfadenopatia generalizada (principalmente epitroclear). Outras caractersticas clnicas incluem: petquias, prpura, ssura peribucal, sndrome nefrtica, hidropsia, edema, convulso e meningite.

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Entre as alteraes laboratoriais, incluem-se: anemia, trombocitopenia, leucocitose (podendo


ocorrer reao leucemoide, linfocitose e monocitose) e leucopenia.

6.4.1.2 Slis congnita tardia


Surge aps o segundo ano de vida. Da mesma forma que a slis congnita precoce, o diagnstico
deve ser estabelecido por meio da associao de critrios epidemiolgicos, clnicos e laboratoriais.
Alm disso, deve-se estar atento investigao da possibilidade de a criana ter sido exposta ao T.
pallidum por via sexual.
As principais manifestaes clnicas incluem: tbia em lmina de sabre, articulaes de Clutton, fronte olmpica, nariz em sela, dentes incisivos medianos superiores deformados (dentes de
Hutchinson), molares em amora, rgades periorais, mandbula curta, arco palatino elevado, ceratite
intersticial, surdez neurolgica e dificuldade no aprendizado.
O Quadro 21 resume as manifestaes clnicas de acordo com a evoluo e estgios da sfilis congnita.
Quadro 21 Manifestaes clnicas de acordo com a evoluo e estgios da sfilis congnita
Evoluo

Estgios da sfilis
congnita

Sfilis
congnita
(antes de dois
anos de idade)

Sfilis
congnita
(aps dois
anos de idade)

Fonte: DDAHV/SVS/MS.

Precoce

Tardia

Manifestaes clnicas

Hepatomegalia com ou sem esplenomegalia e ictercia

Leses cutneas (pngo palmo-plantar, condiloma plano),


petquias, prpura

Periostite ou ostete ou osteocondrite, pseudoparalisia dos


membros

Sofrimento respiratrio com ou sem pneumonia

Rinite sero-sanguinolenta, anemia e linfadenopatia generalizada


(epitroclear)

Fissura peribucal, sndrome nefrtica, hidropsia, edema, convulso


e meningite

Tbia em lmina de sabre

Articulaes de Clutton

Fronte olmpica e nariz em sela

Dentes incisivos medianos superiores deformados (dentes de


Hutchinson), molares em amora

Rgades periorais, mandbula curta, arco palatino elevado

Ceratite intersticial

Surdez neurolgica e dificuldade no aprendizado

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6.4.2 Mtodos para o diagnstico da sfilis


congnita
Diante da suspeita de sfilis congnita, o ideal a realizao de testes imunolgicos. Para o diagnstico, deve-se avaliar a histria clnico-epidemiolgica da me, o exame fsico da criana e os resultados dos testes, incluindo os exames radiolgicos. Os exames laboratoriais para auxiliar o diagnstico
da sfilis congnita utilizam as mesmas metodologias descritas na sfilis adquirida, mas com particularidades de indicao e interpretao:
Exame direto: a pesquisa do T. pallidum em campo escuro em material coletado de leso
cutneo-mucosa e de mucosa nasal til para diagnosticar a infeco, embora a solicitao
desse exame no seja prtica comum nos servios que atendem RN. A pesquisa em campo escuro s pode ser feita com amostras frescas que permitem a visualizao de treponemas vivos
e mveis. Em amostras de bipsia ou necrpsia, embora o treponema esteja morto, podem ser
usadas coloraes especiais ou tcnicas de imuno-histoqumica, que permitem a visualizao
do T. pallidum.
Testes imunolgicos: dividem-se em treponmicos e no treponmicos.
Testes treponmicos (TPHA, FTA-Abs, EQL, ELISA ou testes rpidos): so testes qualitativos para deteco de anticorpos antitreponmicos especficos, teis para confirmao do
diagnstico, mas de uso limitado em RN, pois os anticorpos IgG maternos ultrapassam a
barreira placentria. Em crianas maiores de 18 meses, um resultado reagente de teste
treponmico confirma a infeco, uma vez que os anticorpos maternos transferidos passivamente j tero desaparecido da circulao sangunea da criana. No adulto, os anticorpos detectados por esses testes permanecem positivos para o resto da vida, mesmo aps
tratamento adequado, salvo em rarssimas excees, nas quais a interveno teraputica
ocorreu no incio da sfilis primria.

Embora existam testes treponmicos especficos capazes de detectar IgM no RN, esses
testes possuem baixa sensibilidade. Por isso quando utilizados deve-se considerar que um
resultado negativo nesse tipo de teste, no exclui o diagnstico de sfilis congnita.

Testes no treponmicos (VDRL, RPR ou TRUST): so indicados para diagnstico e seguimento teraputico, devido ao fato de serem testes qualitativos e quantitativos. Devem
ser realizados no sangue do neonato, evitando-se o uso do sangue do cordo umbilical.
RN de mes com sfilis, mesmo os no infectados, podem apresentar anticorpos maternos
transferidos passivamente atravs da placenta.

Resultado reagente do teste no treponmico em crianas com menos de 18 meses de


idade s tem significado clnico quando o ttulo encontrado for duas vezes maior do que
o ttulo encontrado na amostra da me, e deve ser confirmado com uma segunda amostra
coletada na criana.

Em RN que apresente resultado no reagente nos testes, se persistir a suspeita epidemiolgica de ocorrncia de sfilis, o teste no treponmico deve ser repetido com 1 ms, 3, 6,
12 e 18 meses de idade, devido possibilidade de ainda ocorrer a soroconverso, inter-

Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis

rompendo o seguimento aps dois exames no treponmicos consecutivos e negativos. Na


dvida ou impossibilidade de seguimento, o RN deve ser adequadamente tratado.
Para definio do diagnstico da sfilis congnita, recomenda-se ainda que sejam realizados os
exames complementares abaixo citados:
Amostra de sangue: hemograma, perfil heptico e eletrlitos;
Avaliao neurolgica, incluindo puno liqurica: clulas, protenas, testes treponmicos e
no treponmicos;
Raio-X de ossos longos;
Avaliao oftalmolgica e audiolgica.
Para o exame liqurico do RN, consideram-se os seguintes valores para diagnstico de neurossfilis, conforme o Quadro 22.
Quadro 22 Valores de exame liqurico em RN com suspeita de neurossfilis
RN

> 28 dias

Leuccitos

Parmetro

> 25 clulas/mm3

> 5 clulas/mm3

Protenas

> 150 mg/dL

> 40 mg/dL

Reagente

Reagente

VDRL
Fonte: DDAHV/SVS/MS.

6.4.3 Tratamento da criana com sfilis congnita


Para o tratamento da criana com sfilis congnita, consideram-se dois momentos:
Perodo neonatal (at os 28 dias de vida);
Perodo ps-neonatal (aps 28 dias de vida).

6.4.3.1 Perodo neonatal


O tratamento da sfilis congnita neonatal envolve a avaliao da situao clnico-laboratorial da
me, conforme apresentado no Quadro 23.
Todos os RN nascidos de mes com diagnstico de sfilis na gestao ou no parto, ou na suspeita clnica de sfilis
congnita, devem realizar a investigao para sfilis congnita, mesmo nos casos de mes adequadamente tratadas, devido possibilidade de falha teraputica durante a gestao, que pode ocorrer em cerca de 14% dos casos.

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Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

Quadro 23 Tratamento da sfilis congnita no perodo neonatal, de acordo com a situao clnicolaboratorial da me
A Para todos os RN de mes com sfilis no tratada ou inadequadamente tratada, independentemente do
resultado do teste no treponmico (ex.: VDRL) do RN, realizar: hemograma, radiografia de ossos longos e
puno lombar*, alm de outros exames, quando houver indicao clnica
Situao

Esquema proposto

A1 Presena de alteraes clnicas e/


ou imunolgicas e/ou radiolgicas e/ou
hematolgicas

Penicilina cristalina, na dose de 50.000 UI/kg/dose, IV, a cada


12 horas (nos primeiros 7 dias de vida) e a cada 8 horas (aps
7 dias de vida), durante 10 dias;
OU
Penicilina G procana 50.000 UI/kg, dose nica diria, IM,
durante 10 dias

A2 Presena de alterao liqurica

Penicilina cristalinaa, na dose de 50.000 UI/kg/dose, IV, a cada


12 horas (nos primeiros 7 dias de vida) e a cada 8 horas (aps
7 dias de vida), durante 10 dias

A3 Ausncia de alteraes clnicas,


radiolgicas, hematolgicas e/ou liquricas, e
teste no treponmico no reagente

Penicilina G benzatinab, na dose nicade 50.000 UI/kg, IM.


O acompanhamento obrigatrio, incluindo o seguimento
com teste no treponmico srico aps concluso do
tratamento. Sendo impossvel garantir oacompanhamento,
o RN dever ser tratado com o esquema A1

B Para todos os RN de mes adequadamente tratadas, realizar o teste no treponmico (ex.: VDRL) em amostra
de sangue perifrico do RN. Se reagente e com titulao maior do que a materna, e/ou na presena de alteraes
clnicas, realizar hemograma, radiografia de ossos longos e anlise do LCR
Situao

Esquema proposto

B1 Presena de alteraes clnicas e/ou radiolgicas


e/ou hematolgicas, sem alteraes liquricas

Esquema A1

B2 Presena de alterao liqurica

Esquema A2

C Para RN de mes adequadamente tratadas, realizar o teste no treponmico em amostra de sangue perifrico
do RN
Situao

Esquema proposto

C1 Se o RN for assintomtico e o teste no


treponmico for no reagente, proceder
apenas ao seguimento clnico-laboratorial. Na
impossibilidade de garantir o seguimentoc, devese proceder ao tratamento do RN

Penicilina G benzatina, IM, na dose nica de 50.000 UI/kg

C2 Se o RN for assintomtico e o teste no


treponmico for reagente, com ttulo igual ou
menor que o materno, acompanhar clinicamente.
Na impossibilidade do seguimento clnico, investigar
e tratar de acordo com alteraes liquricas

Esquema A1 (sem alteraes de LCR)


Esquema A2 (com alteraes no LCR)
Esquema A3 (penicilina G benzatina +
obrigatrio, se exames normais e LCR normal)

seguimento

Fonte: DDAHV/SVS/MS.
* Na impossibilidade de realizao de puno lombar, tratar o caso como neurossfilis.
a
Nveis liquricos treponemicidas de penicilina no so alcanados em 100% dos casos quando utilizada a
penicilina G procana, justificando o uso da penicilina cristalina.
b
O tratamento com penicilina G procana por 10 dias em pacientes assintomticos, com exames complementares
normais, no mostrou nenhum benefcio adicional quando comparado ao esquema de penicilina G benzatina.
c
O acompanhamento imprescindvel e deve ser realizado na puericultura para a deteco de sinais e sintomas
clnicos. O pediatra, quando da alta hospitalar, deve esclarecer a me sobre os riscos da no identificao da
criana caso esta tenha sfilis (sequelas, principalmente surdez e dficit de aprendizagem, que so sutis, mas que
podem se apresentar, de modo irreversvel, no futuro).
Nota:
Na indisponibilidade de penicilina cristalina, penicilina G benzatina e penicilina G procana, constitui-se opo
teraputica:
Ceftriaxona 25 50mg/kg peso dia, IV ou IM, por 10 a 14 dias
Ressalta-se, contudo, que os dados so insuficientes com relao eficcia de tratamentos no-penicilnicos para
sfilis congnita. Assim, o RN ou a criana com sfilis congnita devero ser seguidos em intervalos mais curtos
(a cada 30 dias) e avaliados quanto necessidade de retratamento devido possibilidade de falha teraputica.

Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis

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A Figura 14 resume o conjunto de procedimentos a ser realizados para a identificao das diversas
apresentaes da sfilis congnita e o tratamento adequado para cada situao.
Figura 14 Algoritmo para condutas frente sfilis congnita e gestante com sfilis
Me com sfilis

No tratada ou
inadequadamente tratada (A)

RN sintomtico

Adequadamente tratada
(B ou C)

RN assintomtico

RN assintomtico
(C)

RN sintomtico
(B)

Realizar raios-X ossos, puno


lombar e hemograma

Realizar
VDRL

Realizar raios-X ossos, puno


lombar e hemograma

Materno

> Materno

Negativo

Realizar raios-X ossos, puno lombar e hemograma

Exames alterados
LCR normal

Tratar A1
(cristalina/procana)

LCR alterado
(neurossfilis)

Tratar A2
(cristalina)

Exames normais
e VDRL negativo

Tratar A3
(benzatina)

Exames alterados
LCR normal

LCR alterado
(neurossfilis)

Exames normais
LCR normal

Exames alterados
LCR normal

Tratar A1 (B1)
(cristalina/procana)

Tratar A2 (B2)
(cristalina)

Tratar A3
(benzatina)

Tratar A1 (C2)
(cristalina/procana)

LCR alterado
(neurossfilis)

Tratar A2 (C2)
(cristalina)

Seguimento ou
Tratar C1 (benzatina)

Fonte: Adaptado de Diretrizes para o controle da sfilis congnita. Braslia, 2006.

6.4.3.2 Perodo ps-neonatal


Crianas com quadro clnico e imunolgico sugestivo de sfilis congnita no perodo ps-neonatal
(aps 28 dias de vida) devem ser cuidadosamente investigadas, obedecendo-se rotina acima referida,
com a notificao conforme a definio de casos.
Confirmando-se o diagnstico, proceder ao tratamento segundo preconizado, observando-se o
intervalo das aplicaes que, para a penicilina cristalina, deve ser de 4 em 4 horas, e para a penicilina
G procana, de 12 em 12 horas, mantendo-se os mesmos esquemas de doses recomendados.

106

Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

6.4.4 Seguimento da sfilis congnita


Os seguintes pontos devem ser levados em considerao durante o seguimento clnico e laboratorial da sfilis congnita:
Notificar o caso aps a confirmao diagnstica;
Realizar consultas ambulatoriais mensais at o 6 ms de vida e consultas ambulatoriais bimenstrais do 6 ao 12 ms;
Realizar teste no treponmico com 1 ms, 3, 6, 12 e 18 meses de idade, interrompendo o seguimento aps dois exames no treponmicos consecutivos e negativos;
Diante da elevao do ttulo do teste no treponmico (ex.: VDRL), ou da no negativao at
os 18 meses de idade, reinvestigar a criana exposta e proceder ao tratamento;
Realizar teste treponmico11 para sfilis aps os 18 meses de idade para a confirmao do caso;
Se observados sinais clnicos compatveis com a infeco treponmica congnita, deve-se proceder repetio dos exames imunolgicos, ainda que fora do perodo acima previsto;
Recomenda-se o acompanhamento oftalmolgico, neurolgico e audiolgico das crianas
com diagnstico de sfilis congnita semestralmente, por dois anos. Em crianas cujo resultado de LCR tenha se mostrado alterado, deve-se fazer uma reavaliao liqurica a cada 6 meses,
at a normalizao.
O teste da orelha normal no afasta a necessidade da solicitao de exames especficos para
avaliar a surdez do oitavo par craniano.
Nos casos de crianas tratadas de forma inadequada, quanto dose e/ou tempo do tratamento
preconizado, deve-se convocar a criana para reavaliao clnico-laboratorial e reiniciar o tratamento, obedecendo aos esquemas anteriormente descritos.

6.5 Sfilis e HIV


A prevalncia de sfilis at oito vezes mais elevada em PVHA. As lceras genitais podem facilitar
a transmisso sexual e perinatal do HIV. A quebra da integridade da mucosa via de entrada para o
vrus, aumentando a probabilidade de infeco pelo HIV.
O curso clnico da sfilis pode ser alterado pela coinfeco com HIV, com a ocorrncia de mani
festaes atpicas ou mais agressivas. As apresentaes clnicas de cada estgio geralmente so seme
Aps os 18 meses de idade, os testes treponmicos devero apresentar resultados no reagentes nos casos em
que o tratamento adequado foi institudo no perodo neonatal, uma vez que no haver tempo para a formao
de anticorpos especficos pela criana. Nos casos de tratamento aps o perodo neonatal, principalmente aqueles
iniciados aps os 12 meses de vida, os anticorpos da criana detectados nos testes treponmicos podem representar
cicatriz imunolgica e o controle de cura ser feito pelo teste no treponmico.

11

Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis

lhantes s dos pacientes soronegativos. No entanto, algumas caractersticas da coinfeco sfilis/HIV


devem ser destacadas, como:
Desenvolvimento de cancros mltiplos e profundos, apresentando resoluo mais lenta que
em pessoas no infectadas pelo HIV;
Maior frequncia de sobreposio de estgios e concomitncia de leses primrias e secund
rias no momento do diagnstico;
Maior frequncia de secundarismo, com leses cutneas atpicas e exuberncia de sintomas e
sintomas;
Predisposio para acometimento oftlmico e neurolgico, com progresso mais rpida da
sfilis precoce neurossfilis.
O diagnstico de sfilis na coinfeco com HIV feito da mesma forma que na populao geral.
Destaca-se que mais frequente a presena de altos ttulos de marcadores imunolgicos ao diag
nstico, bem como resultados falso-negativos. Portanto, na suspeita de sfilis e na presena de testes
imunolgicos no reagentes ou com interpretao no clara, importante considerar o efeito prozona
ou formas alternativas de diagnstico, como a bipsia de leso. Por outro lado, os coinfectados podem
apresentar testes no treponmicos falso-positivos em at 11% casos.
A existncia de relatos de casos de neurossfilis mimetizando a apresentao clnico-radiolgica
de encefalite herptica ressalta a importncia da incluso da neurossfilis no diagnstico diferencial
dessa doena.
No h um consenso sobre os critrios de puno liqurica em pacientes coinfectados com sfilis
e HIV. Alguns especialistas recomendam puncionar todos os pacientes infectados pelo HIV que apre
sentem diagnstico confirmado de sfilis, resultando em punes desnecessrias.
No entanto, a utilizao de critrios clnicos e/ou laboratoriais mostrou-se adequada na identificao de casos de neurossfilis, inclusive em assintomticos.
Recomenda-se que a realizao de puno liqurica em todos os coinfectados com sfilis e HIV e
que apresentem pelo menos um dos seguintes critrios:
Sinais ou sintomas neurolgicos ou oftalmolgicos;
Evidncia de sfilis terciria ativa (por exemplo, aortite ou gomas sifilticas);
Sfilis latente tardia ou de durao ignorada;
LT-CD4+ < 350 clulas/mm3;
VDRL 1:16 ou RPR 1:32;
Queda inadequada ou estabilizao sem queda nos ttulos de teste no treponmico durante
o seguimento.
Vale lembrar que os ttulos de proteinorraquia no so relevantes no diagnstico de neurossfilis
em PVHA.

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O conceito de neurorrecada particularmente importante em PVHA. Esse termo denota a


presena de neurossfilis aps tratamento adequado para sfilis primria, secundria e latente recente, e queda adequada dos ttulos sricos de teste no treponmico. Portanto, o antecedente de
tratamento adequado no exclui a possibilidade de complicaes neurolgicas sifilticas. Pessoas
tratadas para neurossfilis devem ser submetidas a puno liqurica de controle trs meses aps o
trmino do tratamento.

Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos. Relatrio
de Recomendao n150, Janeiro de 2015. Penicilina benzatina para preveno da Sfilis
Congnita durante a gravidez. Disponvel em: <http://www.aids.gov.br/sites/default/files/anexos/
publicacao/2015/57994/_p_relatorio_penicilina_sifilis_congenita_secreta_38035.pdf>. Acesso em:
31 ago. 2015.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos.
Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos. Relao Nacional de
Medicamentos Essenciais: Rename 2013. 8. ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2013, 200 p.
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epidemiologic investigation based on a restudy of the Boeck-Bruusgaard material a review and
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7. Exposio sexual s IST


A transmisso de determinadas IST, como sfilis e HPV, pode ocorrer mesmo com o uso correto e regular de preservativos. Por outro lado, a atividade sexual sem o uso do preservativo (ou no caso de falhas no
uso) pode gerar ansiedade e risco de transmisso de HIV, IST e hepatites virais. Destaca-se que a violncia
sexual, independentemente do sexo e da idade, deve ser considerada uma prioridade na assistncia, devido
aos danos psicossociais, gravidez indesejada e ao risco de aquisio de HIV, IST e hepatites virais.

7.1 Preveno das IST na violncia sexual


Em mbito nacional, destaca-se a Lei n 12.845/2013, que dispe sobre o atendimento obrigatrio
e integral de pessoas em situao de violncia sexual, e ainda as Leis de Notificao Compulsria no
caso de violncia contra mulheres, crianas, adolescentes e pessoas idosas atendidas em servios de
sade pblicos ou privados (Lei n 10.778/2003, Lei n 8.069/1990, Lei n 10.741/2003), a Lei Maria da
Penha (Lei n 11.340/2006), entre outros.
O estupro definido como o ato de constranger algum, mediante violncia ou grave ameaa, a ter
conjuno carnal ou a praticar ou permitir que com ele se pratique outro ato libidinoso, sendo crime
previsto no artigo 213 do Cdigo Penal Brasileiro. A real frequncia desse ato criminoso desconhecida, uma vez que as vtimas hesitam em inform-lo, devido humilhao, medo, sentimento de culpa
e desconhecimento das leis.
O atendimento vtima de estupro complexo, necessitando idealmente de cuidados de uma
equipe multidisciplinar familiarizada com casos similares. Quando praticado durante a gravidez, representa fator de risco para sade da mulher e do feto, por aumentar a possibilidade de complicaes
obsttricas, abortamento e RN de baixo peso.
O medo de ter contrado infeco pelo HIV aumenta a ansiedade das pessoas expostas. Os pacientes devem ser informados sobre a necessidade de:
Receber atendimento clnico-laboratorial, psicolgico e social imediato;
Buscar providncias policiais e judiciais cabveis (mas caso a vtima no o faa, no lhe pode
ser negado atendimento);

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Receber profilaxia da gravidez, das IST no virais e do HIV;


Receber vacinao e imunizao passiva para HBV;
Colher imediatamente material para avaliao do status sorolgico de sfilis, HIV, HBV e HCV,
para seguimento e conduta especfica;
Agendar retorno para seguimento sorolgico aps 30 dias e acompanhamento clnico-laboratorial, psicolgico e social, se necessrio.
A prevalncia de IST em situaes de violncia sexual elevada, e o risco de infeco depende de
diversas variveis, como o tipo de violncia sofrida (vaginal, anal ou oral), o nmero de agressores, o
tempo de exposio (nica, mltipla ou crnica), a ocorrncia de traumatismos genitais, a idade e a
susceptibilidade da mulher, a condio himenal e a presena de IST ou lcera genital prvia.
No atendimento mulher, que corresponde maioria dos casos de violncia sexual, deve-se colher material de contedo vaginal para diagnstico de tricomonase, gonorreia e clamdia. Alm disso,
coletam-se outros materiais, como fragmentos das vestes, para comparao com o DNA do agressor.
A profilaxia das IST no virais est indicada nas situaes de exposio com risco de transmisso,
independentemente da presena ou gravidade das leses fsicas e idade. Gonorreia, sfilis, infeco por
clamdia, tricomonase e cancroide podem ser prevenidos com o uso de medicamentos de reconhecida eficcia. Algumas IST virais, como as infeces por HSV e HPV, ainda no possuem profilaxias
especficas.
Diferentemente do que ocorre na profilaxia da infeco pelo HIV, a preveno das IST no virais
pode ser eventualmente postergada, em funo das condies de adeso, mas se recomenda a sua realizao imediata, sempre que possvel.
No devero receber profilaxia ps-exposio sexual os casos de violncia sexual em que ocorra
exposio crnica e repetida situao comum em violncia sexual intrafamiliar ou quando ocorra
uso de preservativo, masculino ou feminino, durante todo o crime sexual.
As crianas apresentam maior vulnerabilidade s IST, devido imaturidade anatmica e fisiolgica da mucosa vaginal, entre outros fatores. O diagnstico de uma IST em crianas pode ser o primeiro
sinal de abuso sexual e deve ser notificado e investigado. Destaca-se a existncia do Disque Direitos
Humanos, o Disque 100, servio de ouvidoria da Secretaria de Direitos Humanos da Presidncia da
Repblica (SDH/PR), com a finalidade de proteo dos direitos humanos em todas as situaes em
que ocorrem violaes.

7.1.1 Profilaxia das IST no virais em vtimas de


violncia sexual
O esquema de associao de medicamentos para a profilaxia das IST no virais em vtimas de
violncia sexual encontra-se no Quadro 24. A profilaxia para as IST no virais durante a gravidez est
indicada em qualquer idade gestacional.

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Quadro 24 Profilaxia das IST no virais em vtimas de violncia sexual


Posologia
IST

Medicao

Adultos e adolescentes com


mais de 45 kg, incluindo
gestantes

Crianas e adolescentes
com menos de 45 kg

Sfilis (sfilis
latente tardia
ou latente com
durao ignorada
e sfilis terciria)

Penicilina G
benzatina

2,4 milhes UI, IM, (1,2 milho


UI em cada glteo), semanal,
por trs semanas (dose total 7,2
milhes UI)

50 mil UI/kg, IM, dose nica (dose


mxima total: 2,4 milhes UI)

Gonorreia

Ceftriaxona

500 mg, 1 ampola, IM, dose


nica

125 mg, IM, dose nica

Infeco por
clamdia

Azitromicina

500 mg, 2 comprimidos, VO,


dose nica (dose total 1g)

20 mg/kg peso, VO, dose nica


(dose mxima total 1 g)

Tricomonase

Metronidazol*

500 mg, 4 comprimidos VO, dose


nica (dose total 2g)

15 mg/kg/dia, divididos em 3 doses/dia,


por 7 dias (dose diria mxima 2g)

Fonte: DDAHV/SVS/MS.
Notas:
Em pessoas com histria comprovada de hipersensibilidade aos medicamentos acima, devem-se utilizar frmacos
alternativos, conforme exposto nos captulos especficos.
A administrao profiltica do metronidazol ou suas alternativas pode ser postergada ou evitada em casos de
intolerncia gastrintestinal conhecida ao medicamento. Tambm deve ser postergada nos casos em que houver
prescrio de contracepo de emergncia e de profilaxia antirretroviral.
*No poder ser utilizado no primeiro trimestre de gestao.

7.1.2 Profilaxia da hepatite B em vtimas de


violncia sexual
Em caso de pessoas em situao de violncia sexual no imunizadas ou com esquema vacinal incompleto para hepatite B, o MS recomenda vacinao para HBV e imunoglobulina hiperimune para
hepatite B (IGHAHB).
A vacina para hepatite B deve ser aplicada no msculo deltoide ou na regio do vasto lateral da
coxa. Como essa vacina j est includa no calendrio vacinal, dever ser considerada a imunizao
de crianas no vacinadas previamente. A imunizao para a hepatite B e o uso de IGHAHB tambm
esto indicados na gestao, em qualquer idade gestacional.
A IGHAHB deve ser administrada em dose nica de 0,06 mL/kg, IM, em extremidade diferente
da que recebeu a vacina para HBV, e se a dose da vacina ultrapassar 5mL, deve-se dividir a aplicao
em duas reas corporais diferentes. A IGHAHB pode ser administrada at, no mximo, 14 dias aps a
violncia sexual, embora se recomende seu uso nas primeiras 48 horas a contar do ato, e est disponvel nos CRIE. No se dever aplicar a imunoprofilaxia para hepatite B nas seguintes situaes:
Casos de violncia sexual em que a vtima apresente exposio crnica e repetida;

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Pessoas cujo agressor seja sabidamente vacinado;


Quando ocorrer uso de preservativo, masculino ou feminino, durante o crime sexual.

7.2 Preveno da gravidez no planejada


De acordo com o Decreto-Lei n 2.848, de 7 de dezembro de 1940, artigo 128, inciso II do Cdigo
Penal brasileiro, o abortamento permitido quando a gravidez resulta de estupro ou, por analogia, de
outra forma de violncia sexual.
A possibilidade de concepo em um coito desprotegido em qualquer fase do ciclo menstrual de
2% a 4%, sendo esse risco aumentado no perodo frtil.
Recomenda-se, como primeira escolha, o uso de progestgeno puro (levonorgestrel 0,75 mg/comprimido, 2 comprimidos, VO, dose nica, ou 1 comprimido, VO, a cada 12 horas).
O mtodo de Yuzpe, segunda opo, consiste na administrao oral da associao de estrognios
e progestagnios. Prescreve-se anticoncepcional hormonal oral contendo etinilestradiol 50 mg/levonorgestrel 250 mg por comprimido, 2 comprimidos, VO, a cada 12 horas, ou 4 comprimidos, VO, dose
nica, ou anticoncepcionais orais com etinilestradiol 30 mg/levonorgestrel 150 mg por comprimido,
usando-se 4 comprimidos, VO, a cada 12 horas, ou 8 comprimidos, VO, dose nica.
Todos os esquemas devero ser iniciados o mais precocemente possvel, preferencialmente em at
72 horas e, excepcionalmente, at 120 horas aps a violncia sexual.

7.3 Profilaxia da infeco pelo HIV


As informaes sobre a profilaxia ps-exposio ao HIV encontram-se disponveis no Protocolo
Clnico e Diretrizes Teraputicas para Profilaxia Antirretroviral Ps-Exposio de Risco Infeco
pelo HIV, disponvel em <http://www.aids.gov.br/pagina/publicacoes>.

Referncias
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Sexually Transmitted Diseases,
Treatment Guidelines, 2010. Atlanta: CDC, 2010. Disponvel em: <http://www.cdc.gov/std/treatment/2010/vaginal-discharge.htm>. Acesso em: 15 abr. 2015.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas
Estratgicas. Preveno e tratamento dos agravos resultantes da violncia sexual contra mulheres
e adolescentes: Norma Tcnica. 3. ed. atual. e ampl., 1. reimpr. Braslia: Ministrio da Sade, 2012.

Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis

______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids.
Manual de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis. 4. ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2006.
______. Lei n 12.845, de 1 de agosto de 2013. Dispe sobre o atendimento obrigatrio e integral de
pessoas em situao de violncia sexual. Dirio Oficial da Unio, Braslia, Seo 1, 2 ago. 2013. Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2011-2014/2013/lei/l12845.htm>. Acesso em:
27 jan. 2015.
______. Decreto-Lei n 2.848, de 7 de dezembro de 1940. Cdigo Penal. Dirio Oficial da Unio,
Rio de Janeiro, 31 dez. 1940. Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/decreto-lei/
del2848.htm>. Acesso em: 27 jan. 2015.

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Anexos
Anexo A - Carto para comunicao de
parcerias sexuais
Parte A (retida na Unidade de Sade)
N Pronturio

CID

Nome do caso-ndice

Data de nascimento
__/__/__

Sexo ( ) masculino
( ) feminino

Nome do(a) Parceiro(a)


Endereo
CEP ____________-___
Responsvel pelo preenchimento
Nome:__________________________
Assinatura:______________________

UF
Telefone para contato

( ) _____-_____

Data

__/__/__

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Parte B (para o paciente entregar parceria sexual)


N. pronturio

CID

Nome do caso-ndice

Data de nascimento

Sexo ( ) masculino
( ) feminino

__/__/__
Nome do (a) Parceiro(a)
Endereo
CEP____________-___

UF
Telefone para contato
( ) _____-_____

Solicitamos o seu comparecimento urgente Unidade de Sade indicada abaixo para tratar
de assunto do seu interesse (traga este carto com voc), de segunda a sexta-feira, em horrio
comercial. Entregar na recepo.

Atenciosamente,

________________________________________
Assinatura do profissional

Responsvel pelo preenchimento


Nome:_____________________________
Assinatura:_________________________

Data

__/__/__

Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis

Anexo B - CID
N48.5

Sndrome de lcera genital (excludo herpes genital)

R36

Sndrome do corrimento uretral

N72

Sndrome do corrimento cervical (sintomtico)

A53

Sfilis em adultos (excluda forma primria)

A60

Herpes genital (apenas primeiro episdio)

A63.0

Condiloma acuminado (verrugas anogenitais)

O98.1

Sfilis em gestante

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