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FORMULRIO N 05 (PARTE FOLGUISTA)

Dados do PROFISSIONAL:
Nome: ANTONIO JORDO GONSALES NETTO
Endereo: CURITIBA
Bairro: VILA PALMIRA
Cidade: PRESIDENTE EPITCIO
Fone:
Cel.: (018) 98158-6501

N CRF-PF: 40538
N: 19-07
Compl.
Estado: SP
CEP: 19470-000
E-mail: nettojordao@hotmail.com

Dados do ESTABELECIMENTO:
Razo Social: REIS ALVES DROGARIAS EPITCIO LTDA EPP
N CRF-PJ: 57103
Nome Fantasia: BIG FARMA
Ramo de Atividade: DROGARIA
CNPJ: 12.295.094/0001-52
Inscrio Estadual: 561.001.855.110
Endereo: AVENIDA PRESIDENTE VARGAS
N: 11-76
Compl.
Bairro: CENTRO
Cidade: PRESIDENTE EPITCIO
Estado: SP
Cep: 19470-000
Fone: (018) 3251-8200
E-mail: bigfarmape@hotmail.com

TERMO DE COMPROMISSO DE ASSISTNCIA FARMACUTICA


X

DECLARO que presto como farmacutico folguista, a assistncia farmacutica exigida em Lei
Federal ao estabelecimento acima, substituindo o(s) seguinte(s) farmacutico(s) titular(es), observando e cumprindo o mesmo
horrio de assistncia declarado por ele(s):
DAYANA REIS DANTAS

GUSTAVO GOMES FREIRE


MARCELA NUNES BERNARDES LUZ

DECLARO que presto como farmacutico folguista, a assistncia farmacutica exigida em Lei Federal ao estabelecimento acima
cobrindo folgas fixas do(s) titulares(s) nos seguintes dias e horrios:
Entrada

Segunda-feira

Tera-feira

Quarta-feira

Quinta-feira

Sexta-feira

Sbado

Domingo

Sada

1 Intervalo

2 Intervalo

Horrio
:
Horrio
:
Horrio
:
Horrio
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Horrio
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Horrio
:
Horrio
:

Tenho cincia de que a informao ou declarao falsa no presente documento sujeitar-me- a ao criminal pelo cometimento do crime de falsidade ideolgica,
previsto no artigo 299 do Cdigo Penal Brasileiro.

Artigo 299: Omitir em documento pblico ou particular, declarao que dele devia constar, ou nele inserir, ou fazer inserir declarao falsa ou diversa da que devia
ser inscrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigao ou alterar a verdade sobre o fato juridicamente relevante.
Pena recluso, de 1 (um) a 5 (cinco) anos, e multa, se o documento pblico, e recluso de 1 (um) a 3 (trs) anos, e multa, se o documento particular.

Tenho cincia de que a informao ou declarao falsa no presente documento sujeitar-me- ainda s sanes previstas no Cdigo de tica da Profisso
Farmacutica, (Resoluo 596/14 do Conselho Federal de Farmcia), conforme segue:

Art. 14 - proibido ao farmacutico: V. Deixar de prestar assistncia tcnica efetiva ao estabelecimento com o qual mantm vnculo profissional, ou permitir a
utilizao do seu nome por qualquer estabelecimento ou instituio onde no exera pessoal e efetivamente sua funo; IX. Obstar, ou dificultar a ao fiscalizadora
das autoridades sanitrias ou profissionais;
Art. 18 - Na relao com os Conselhos obriga-se o farmacutico a: II. Prestar, com fidelidade, informaes que lhe forem solicitadas a respeito de seu exerccio
profissional;
Art. 20 - As sanes disciplinares consistem em: I. De advertncia ou censura; II. De multa de (um) salrio-mnimo a 3 (trs) salrios-mnimos regionais; III. De
suspenso de 3 (trs) meses a um ano; IV. De eliminao.

PRESIDENTE EPITCIO
Cidade

de AGOSTO
Dia

Ms

de 2015
Ano

Documentos conferidos por:

Alterado em 22/08/2014

Assinatura do profissional

Assinatura do scio / representante legal

Carimbo e / ou nome legvel

Carimbo e / ou nome legvel

Assinatura do funcionrio

Alterado em 22/08/2014