TOXOPLASMOSIS

Toxoplasma gondii es un coccidio tisular de distribucin cosmopolita, intracelular obligado, del

Phylum Apicomplexa. Se estima que infecta de manera crnica aproximadamente a 20 - 50% de
la poblacin mundial, a un gran nmero de mamferos, tanto terrestres como acuticos, y a aves.
Los felinos son los hospederos definitivos.
Es una zoonosis de relevancia, con prevalencias de infeccin que alcanzan hasta el 80 - 90% en
algunos pases.
La infeccin primaria es asintomtica en un 90% de los casos, y habitualmente deja inmunidad
no estril a lo largo de la vida del hospedero; sin embargo, se considera un importante patgeno
oportunista, ya que la infeccin puede asociarse a severas complicaciones en los principales
grupos en riesgo:
Sujetos
inmunocomprometidos
Mujeres embarazadas
Fetos y recin nacidos
Jovenes con diagnstico de
toxoplasmosis congnita
asintomtica
Morfologa.

T. gondii. Esporozoto y eritrocito. Microscopa de de barrido.

BIODIC

Existen tres linajes clonales predominantes, denominados tipos I, II y III. La virulencia es muy
variable y depende del genotipo. Tambin existen cepas atpicas.
Toxoplasma gondii invade la mayora de las clulas nucleadas y adopta formas diferentes:
Ooquistes: Los felinos, hospederos definitivos, eliminan los ooquistes no esporulados en
heces fecales, infectantes al cabo de 1 - 5 das en medio ambiente (suelo). Los ooquistes
esporulados son ovoidales, miden 10 - 12 m y contienen 2 esporoquistes, cada uno con cuatro
esporozotos.
Taquizotos: formas replicativas, intracelulares. Se observan en la fase aguda y son responsables
de la diseminacin y la destruccin tisular. Miden 3 m x 6 m, de forma oval, con un extremo
aguzado y el otro redondeado. Se reproducen rpidamente por divisin binaria (endodiogenia) en
vacuolas parasitforas que forman en clulas nucleadas.
Son de importancia fundamental los micronemas, roptrias y grnulos densos en la adhesin,
invasin, formacin de la vacuola parasitfora y adquisicin de nutrientes. La replicacin

conduce a la lisis celular y a la diseminacin de taquizotos a diferentes tejidos.

Bradizotos: formas contenidas en quistes tisulares, de reproduccin muy lenta. Miden 1.5 m x
7.0 m y su morfologa es semejante a la de los taquizotos. Existen mecanismos por los cuales
entran en una etapa "quiescente" (latente). Los quistes tisulares dan lugar a inmunidad no
estril y en condiciones de inmunocompromiso los bradizotos que contienen se reactivan y
diseminan como taquizotos.
Los quistes tisulares varan en forma y tamao. Los quistes jovenes pueden medir 5 m de
dimetro. Los quistes maduros miden en promedio 70 m y contienen unos 1 000 bradizoitos,
aunque los hay de mayor tamao. Presentan una delgada membrana elstica, y pueden persistir
en tejidos durante el resto de la vida del hospedero. Se ubican principalmente en cerebro,
msculo esqueltico y cardaco.
Se considera que los quistes tisulares contribuyen de manera fundamental al xito de este
parsito, ya que (1) ingeridos con carne cruda o mal cocida, sobreviven al trnsito por tracto
digestivo, lo que permite la invasin del intestino delgado; (2) no son afectados por la respuesta
inmune y por los frmacos; (3) los parsitos pueden persistir sin afectar a las clulas a lo largo
de la vida del hospedero; (4) los bradizotos en los quistes son infecciosos, lo que contribuye a
su diseminacin en la naturaleza (a travs de los animales carnvoros). (Kamerkar & Davis.
2012).
Ciclo biolgico.

Los flidos domsticos y salvajes son los nicos hospederos definitivos conocidos. En ellos se
llevan a cabo las etapas sexuales y asexuales del ciclo biolgico de T. gondii, por lo que
constituyen los principales reservorios. Los gatos se infectan al ingerir carne contaminada con
quistes tisulares u ooquistes procedentes de materia fecal. Un flido infectado puede eliminar
hasta 10 millones de ooquistes en un da.

Pablo Picasso (1939)

Los ooquistes no esporulados eliminados con las heces fecales de estos animales requieren de
das en medio ambiente para continuar el proceso de la esporogonia y ser infectantes. Los
mamferos, aves y otros animales de sangre caliente actan como hospederos intermediarios

(albergan quistes tisulares).

Los ooquistes sobreviven en el medio ambiente durante meses y son resistentes a
desinfectantes, congelacin y desecacin. Temperaturas de 70 C o mayores los destruyen.
Transmisin.
El humano puede adquirir la infeccin a travs de:
- Ingesta de carne contaminada con quistes tisulares cruda/malcocida (la ms relevante) y
manipulacin inadecuada de la misma.
- Ingesta de agua/alimentos contaminados con ooquistes esporulados, tambin debida a
manipulacin inadecuada de las cajas de arena de gatos.
- Otros mecanismos de transmisin, son: Transmisin congnita (transplacentaria), transplante
de rganos, transfusin sangunea e inoculacin accidental en laboratorios. (Carlier et al., 2012;
Kamerkar & Davis. 2012; Sullivan & Jeffers. 2011)

T. gondii. Taquizotos. Chiang Mai University, Thailand

Despus de la ingesta de quistes con bradizotos u ooquistes con esporozotos, los parsitos
invaden las clulas de la mucosa del tracto digestivo, se diferencian a taquizotos y se multiplican
localmente antes de diseminarse por va sangunea o linftica a otros rganos. Invaden de
manera activa casi cualquier clula, con la formacin de una vacuola parasitfora a partir de la
membrana citoplsmica del hospedero y la subsecuente eliminacin de sta de los antgenos
propios.
Despus de unos ciclos de multiplicacin y lisis de las clulas invadidas los parsitos forman
quistes tisulares, de lento crecimiento, principalmente en msculo esqueltico, cardaco y SNC,
donde permanecen indefinidamente. Cabe enfatizar que ofrecen inmunidad no estril.

T. gondii. Ooquiste esporulado y quiste en cerebro. S.J. Upton, Kansas University

Patogenia.
T. gondii presenta en su porcin apical los organelos comunes de organismos de este phylum,
involucrados en la adhesin e invasin. El complejo interno de membrana y la membrana
plasmtica forman la tricapa lipdica caracterstica de estos protozoos, tambin de relevancia en
la replicacin, la movilidad y la invasin.
Una vez que ingresa T. gondii a la clula hospedera, se apropia de algunas funciones en
beneficio propio.
Los antgenos de superficie, protenas y otras molculas de componentes estructurales del
complejo apical: roptrias, micronemas y grnulos densos, contribuyen de manera importante en
el reconocimiento de clulas blanco, invasin activa, formacin de la vacuola parasitfora y
reproduccin, con la lisis final de la clula. (Angel et al., 2014).
Otras protenas se consideran "efectoras" cruciales, cuyo papel es el negociar la interaccin
entre el parsito y la clula, con gran eficiencia, si se considera la persistencia de la infeccin
con poco o nulo efecto (enfermedad).
En aos recientes chaperone Hsp90 se ha asociado, dentro del ciclo del parsito, a la replicacin
e invasin. Actualmente es blanco de algunos estudios, en busca de tratamientos efectivos para
la toxoplasmosis latente y crnica.
La persistencia del parsito en el organismo despus de la infeccin primaria, se atribuye en
gran medida a los mecanismos que previenen la apoptosis. (Boothroyd JC, Dubremetz JF. 2008).
Inmunologa.
El desarrollo de una fuerte respuesta inmune celular Th1 es primordial en el control de la
infeccin por T. gondii, con la produccin de citocinas proinflamatorias.
Durante la fase inicial de la infeccin, los neutrfilos, macrfagos y clulas NK constituyen la
principal respuesta del hospedero, mediante la fagocitosis, toxicidad celular y la produccin de
IFN-g por las NK.
Los macrfagos y clulas dendrticas presentan los antgenos a las clulas CD4+ y CD8+. La
respuesta que se elicita finalmente es del tipo Th1, con la modulacin de la importante respuesta
inflamatoria.
En sujetos en los que predomina la respuesta Th2, no se bloquea la replicacin parasitaria. La
patogenia de la enfermedad se asocia a una replicacin no limitada y a una continua destruccin
de clulas parasitadas.

Espectro clnico.
Abarca la infeccin asintomtica, toxoplasmosis adquirida, congnita, ocular y del paciente
inmunocomprometido (reactivacin de quistes tisulares o infeccin oportunista primaria severa).
Infeccin asintomtica: Se presenta en el 90% de los casos. Los sitios extraintestinales que
son infectados en primera instancia son los ganglios mesentricos y el parnquima heptico, con
rpida regeneracin celular.
Infeccin aguda adquirida: El perodo de incubacin es de 10 - 14 das. Se presenta
linfadenitis cervical y occipital moderada, mal estado general; en ocasiones se incluye
linfadenopata supraclavicular e inguinal, fiebre moderada, dolor de garganta, cefalea y mialgias.
Tambin pueden existir prdida de apetito, nusea, vmito, dolor abdominal.
Es posible encontrar hepatoesplenomegalia, sntomas pulmonares o cardacos, conjuntivitis y
erupcin cutnea. El cuadro generalmente se autolimita al cabo de 3- 4 semanas, pero hay
cuadros crnicos con consecuencias importantes.
El diagnstico temprano es de vital importancia en mujeres embarazadas a causa del riesgo para
el feto.
Infeccin aguda generalizada: los sitios principales de diseminacin son SNC, ojos, corazn,
hgado y pulmones, con predileccin por sitios donde la respuesta inmune es limitada, con
lesiones celulares extensivas, que pueden conducir a encefalitis, retinocoroiditis, pericarditis,
derrame pericrdico, miocarditis, miositis, neumona intersticial, Sndrome de Guillain-Barr. Esto
se observa particularmente en sujetos inmunocomprometidos.
Cabe mencionar que los taquizotos se encuentran en todos los rganos en la infeccin aguda.
La lesin inicial es la necrosis causada por la muerte de las clulas parasitadas, con una
importante reaccin inflamatoria aguda. Al avanzar la infeccin aumenta la infiltracin linfoctica,
sin formacin de granulomas. Los sujetos inmunocompetentes resuelven la infeccin y los
quistes tisulares remanentes (con bradizotos) no producen reaccin.

Corte histopatolgico. Taquizotos en cerebro.

Corte histopatolgico. Taquizotos en msculo cardaco.
Paciente con SIDA.
Paciente con SIDA.
CDC/Dr. Edwin P Edwing Jr.

Toxoplasmosis congnita: Transmisin vertical debida a infeccin activa en la madre durante el

embarazo (ya sea por reactivacin de bradizotos en fase latente o por infeccin primaria aguda).
Esta exposicin in utero a T. gondii in utero puede dar lugar a infeccin con consecuencias, entre
ellas, las principales: neurolgicas y oculares.
La enfermedad severa se presenta en aproximadamente el 10% de los productos infectados in
utero, aunque una gran proporcin de infecciones asintomticas en el momento del nacimiento
redundarn en secuelas.
En cortes histopatolgicos se observan taquizotos y quistes con bradizotos en placenta, pero
las lesiones necrticas son poco frecuentes.

El dao es ms importante cuando la infeccin se presenta en el primer trimestre del embarazo.

El sistema ventricular es el ms afectado en el neonato. La obstruccin inflamatoria causa
hidrocefalia de los ventrculos tercero y lateral con necrosis y vasculitis. El incremento en la
presin intracerebral puede producir destruccin hipotalmica. Las reas necrticas,
ocasionadas en gran medida por la desintegracin de los quistes, usualmente se calcifican.
La patologa severa manifiesta se presenta como:
- Aborto, prematurez, bito.
- Infeccin generalizada, con hepatoesplenomegalia y compromiso de diversos rganos:
neumona intersticial, miocarditis.
- Las lesiones en SNC incluyen microencefalia, hidrocefalia, convulsiones, retardo psicomotor y
retinocoroiditis, estrabismo, ceguera, epilepsia.
- La ttrada clnica asociada, poco frecuente, contempla: hidrocefalia o microcefalia,
retinocoroiditis y calcificaciones cerebrales bilaterales.
Varias de las secuelas de la toxoplasmosis congnita se presentan a largo plazo, en la infancia,
adolescencia, y en jovenes adultos.
Toxoplasmosis ocular: Debida a toxoplasmosis congnita en la mayor parte de los casos,
aunque la infeccin ocular puede ser adquirida postnatalmente. Los pacientes con lesiones
oculares congnitas, a pesar de una deteccin antenatal oportuna y de tratamiento pre y
postnatal, pueden presentar recadas. Es fundamental realizar estudios de seguimiento durante
la pubertad y en periodos posteriores para evaluar los resultados a largo plazo y los factores
pronsticos involucrados. En un estudio de seguimiento de 477 pacientes (Francia), hasta por 22
aos, se observ la aparicin de nuevas lesiones en la adolescencia (con una probabilidad
acumulativa del 50%), pero en raros casos se present disminucin severa de la capacidad
visual. (Wallon et al., 2014).
Las lesiones oculares son necrticas con frecuencia, destruyen la arquitectura de la retina y en
ocasiones involucran a la coroides (retinocoroiditis); los hallazgos clsicos de la retinocoroiditis,
la lesin ms frecuente, incluyen: lesiones blancas con reaccin inflamatoria en vtreo.
Cuando existen lesiones recurrentes, estas se aprecian habitualmente en los bordes de
cicatrices previas, con frecuencia formando grupos. Su origen puede ser la ruptura de quistes
tisulares en estas lesiones o en otros tejidos.
Inmunocompromiso: En personas con SIDA u otra causa de inmunocompromiso (transplantes,
quimioterapia) es una causa importante de muerte, ya sea por reactivacin o infeccin aguda,
con patologa principalmente a nivel de SNC: encefalitis necrotizante multifocal, apreciable en
exmenes imagenolgicos con forma semejante a la de un absceso, atrofia cerebral; miocarditis,
infiltrados pulmonares progresivos, retinocoroiditis severa con lesiones confluentes y
desprendimiento de retina.
La terapia antirretroviral HAART restaura la respuesta inflamatoria en los pacientes con SIDA, y
puede poner de manifiesto infecciones subclnicas o exacerbar, de manera paradjica,
infecciones oportunistas. Se considera que hasta el 25% de pacientes que reciben HAART
pueden desarrollar el sndrome inflamatorio de reconstitucin inmune (siglas en ingls: IRIS immune reconstitution inflammatory syndrome). Entre las enfermedades involucradas se
encuentran: tuberculosis, criptococosis, toxoplasmosis, leucoencefalopata progresiva multifocal.
Tambin se identifican dentro del sndrome patologas tales como la enfermedad de Graves y la
sarcoidosis, y algunos tipos de cncer. (Guevara-Silva et al., 2012).
Otros: Desde hace algunos aos, se ha asociado a la toxoplasmosis con la esquizofrenia, el
dficit cognitivo derivado de sta, trastornos de la conducta y otras patologas neurolgicas.
Evidentemente, es necesaria la generacin de modelos animales ms sofisticados de la
infeccin; es probable que este y otros organismos interacten con factores genticos para

contribuir a ciertos patrones de conducta y a la enfermedad psiquitrica. (Angel et al., 2014; Park
et al., 2012; Kannan & Pletnikov. 2012;Flegr. 2007).
Diagnstico.
El diagnstico clnico se basa en gran medida en los resultados de pruebas serolgicas que
detecten anticuerpos especficos anti-T.gondii. Tanto las especificidades como las sensibilidades
de estas pruebas dependen fundamentalmente de los antgenos utilizados. La mayor parte de
los kits comerciales estn basados en lisados de antgenos de Toxoplasma. En aos recientes,
varios estudios han demostrado la utilidad de emplear protenas antignicas recombinantes.
(Holec-Gasior L. 2013).
Serologa: Pueden llevarse a cabo tcnicas de hemaglutinacin, inmunofluorescencia, ELISA y
Western blot para la deteccin de IgM e IgA (fase aguda), IgE, e IgG, asi como para determinar
la avidez de IgG.
La tcnica de Sabin y Feldman es la prueba de referencia de IgG; se realiza en laboratorios
laboratorio de referencia, entre ellos el ubicado en el CDC y la OMS. Implica la manipulacin de
parsitos vivos.
Exmenes de gabinete (Rx, tomografa computarizada, resonancia magntica, ultrasonido,
oftalmolgico).
PCR.
En pacientes inmunodeprimidos, con deficiencia inmune combinada, celular y humoral, se
recomienda el empleo de la batera serolgica, imagenologa, histopatologa y PCR.
Dx. Diferencial con:
El complejo TORCH, un grupo de enfermedades infecciosas congnitas que tienen algunas
manifestaciones similares: Toxoplasmosis, Other (sfilis, varicela-zoster, parvovirus B19), Rubella
(sarampin), Cytomegalovirus (CMV), e infecciones por Herpes simplex.
IgG

IgM

Reporte/Interpretacin de resultados serolgicos. No en

caso de infantes

Negativo Negativo No hay evidencia serolgica de infeccin con Toxoplasma.

Posible infeccin aguda o resultado IgM falso positivo. Obtener
nuevo espcimen para examen de IgG e IgM. Si el resultado es
Negativo Dudoso
el mismo, es probable que el paciente no tenga infeccin
por Toxoplasma.
Posible infeccin aguda o resultado de Igm falso-positivo.
Obtener nuevo espcimen para examen de IgG e IgM. Si el
Negativo Positivo
resultado es el mismo, es probable que la reaccin IgM sea un
falso-positivo.
Dudoso

Negativo

Indeterminado. Obtener un nuevo espcimen para examen o

examinar de nuevo el presente espcimen para IgG e IgM.

Dudoso

Dudoso

Indeterminado. Obtener un nuevo espcimen para examinar IgG

e IgM.

Dudoso

Posible infeccin aguda por Toxoplasma. Obtener nuevo

espcimen para examen de IgG e IgM. Si los resultados son los
Positivo mismos o si IgG aparece positiva, ambos especmenes deben
ser enviados a un laboratorio de referencia con experiencia en
el diagnstico de toxoplasmosis para exmenes posteriores.

Positivo Negativo Infeccin por Toxoplasma mayor a 1 ao.

Infeccin por Toxoplasma por un periodo probable mayor a un

ao, o reaccin IgM falso-positivo. Obtener nuevo espcimen
para examen de IgM. Si el resultado es el mismo, ambos
Positivo Dudoso
especmenes deben ser enviados a un laboratorio de referencia
con experiencia en el diagnstico de toxoplasmosis para
exmenes posteriores.
Posible infeccin reciente dentro de los ltimos 12 meses, o
reaccin IgM falso-positivo. Enviar el espcimen a un laboratorio
Positivo Positivo
de referencia con experiencia en el diagnstico de
toxoplasmosis para exmenes posteriores.
Uribarren T. Toxoplasmosis. Diagnstico serolgico. Modificado de: Centers for Disease Control and Prevention.

Tratamiento.
Se utilizan varios esquemas, en concordancia con el tipo y severidad del cuadro clnico, la edad
del paciente y en el embarazo. La mayora de pacientes inmunocompetentes con toxoplasmosis
primaria no requieren de tratamiento, a menos de que exista compromiso visceral o
manifestaciones clnicas persistentes.
Debe tenerse en cuenta que los frmacos existentes no destruyen los quistes tisulares.
Se emplean: espiramicina, pirimetamina, sulfadiazina y cido flico, clindamicina, trimetoprimsulfametoxazol.
No hay evidencia de nivel I que apoye la eficacia de administrar tratamientos de rutina a base de
antibiticos o corticoesteroides en el tratamiento de la retinocoroiditis en pacientes
inmunocompetentes. Por otra parte, existe evidencia de nivel II que sugiere que el tratamiento
profilctico a largo plazo puede reducir las recurrencias en la retinocoroiditis crnica. Los efectos
secundarios de ciertos regimenes de antibiticos son frecuentes, por lo que los pacientes deben
ser monitoreados. (Kim SJ et al. 2012).
Epidemiologa.
En Mxico se cuenta con las encuestas nacionales realizadas en los aos 1987, 2000 y 2006. En
la primera (Velasco-Castrejon et al., 1992) se utiliz la tcnica de IFI y se dividi a la repblica
mexicana en 3 sectores (norte, sur y costa), con una seroprevalencia resultante de alrededor de
un 32%, de mayor importancia en las costas del pas y con menor presencia en los estados del
norte. Cabe hacer notar que en este estudio existe una representacin excesiva de los hombres
de los grupos de edad 1 4, 5 9 y 10 14 aos y una escasa representacin entre los grupos
de 20 a 64 aos.
En un estudio llevado a cabo para analizar los cambios en la prevalencia de T. gondii durante las
ltimas 3 dcadas, se concluy que su distribucin vari entre los aos 2000 y 2006, con
hiperendemicidad en las costas e hipoendemicidad en las zonas centrales del pas. Los sesgos
detectados en el estudio posiblemente tuvieron un efecto mnimo sobre los resultados.
(Caballero-Ortega et al., 2012). La transmisin inicia en la infancia y la tasa de seroconversin
documentada es de 3 - 8%/ao. El rango de incidencia oscila entre 12 - 90%, el cual incrementa
con la edad; se encuentran asociados factores de educacin y alimentacin, hacinamiento y
hbitos higinicos.
En el Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga de la Ciudad de Mxico, centro de
referencia para pacientes con enfermedades del sistema nervioso central y perifrico, se realiz
un estudio para identificar las principales patologas neurolgicas asociadas a HIV/SIDA en el
periodo contemplado entre 1995 y 2009. Se detectaron 320 pacientes, con las siguientes
enfermedades: toxoplasmosis cerebral (42%), criptococosis cerebral (28%), meningitis
tuberculosa (8.7%), linfoma no Hodgkin (3.75%), infeccin HIV aguda (3.4%) y demencia por
SIDA (3%). (Ramrez-Crescencio et al., 2013).

Se estima que nacen unos dos millones de nios/ao en la Ciudad de Mxico. Tambin se
estima que, de estos, al menos 4 000 podran tener una infeccin congnita no detectada. (VelaAmieva et al., 2005). Esta posibilidad y la consideracin de un mayor nmero de casos no
detectado las retoman otros autores (Galvn-Ramrez et al., 2012).
Cabe mencionar el hallazgo de altas prevalencias de anticuerpos IgG vs T. gondii (95.8%) en
granjas de engorda en el Estado de Yucatn, Mxico. En cuatro estados del centro del pas, en
un estudio muy anterior (Garca-Vzquez et al., 1993) dichas prevalencias fueron del 8.9%.
(Ortega-Pacheco et al., 2013)