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MONITORIZAO HEMODINMICA

Os sinais vitais indicam a condio hemodinmica de uma pessoa. A observao rigorosa


destes parmetros fornece excelentes bases cientficas para intervenes rpidas e eficientes,
no intuito de se conseguir o retorno condio basal do cliente.
Em terapia intensiva, a avaliao hemodinmica no-invasiva um objetivo a ser alcanado,
pois, pelas condies que levam a internao nesta unidade, geralmente com instabilidade
hemodinmica grave, os parmetros vitais so importantes indicadores da resposta orgnica
teraputica oferecida. Desta forma, geralmente a monitorizao feita de forma invasiva, que
fornece parmetros vitais mais precisos, embora com um risco maior ao cliente, como por
exemplo, infeco.
Pelo risco alto de infeco e possveis complicaes graves decorrentes da utilizao de
procedimentos invasivos, a monitorizao hemodinmica no-invasiva deve ser alcanada o
mais breve que o estado do cliente permitir. So parmetros importantes da monitorizao
hemodinmica no-invasiva: temperatura, pulso, presso arterial, respirao,
Eletrocardiograma, oximetria de pulso, monitorizao cardaca.
A monitorizao hemodinmica invasiva composta por: Presso Venosa Central (PVC),
Presso Arterial Mdia (PAM), Cateter de Swan-Ganz, e ainda a monitorizao dos seguintes
parmetros: dbito cardaco (DC), dbito cardaco da presso arterial (DCPA), ndice
cardaco, gasometria arterial, saturao venosa central do oxignio (ScVO2), saturao venosa
mista de oxignio (SVO2), capnografia. Quando o cliente encontra-se em ventilao
mecnica, o reconhecimento da modalidade de ventilao ajuda ao enfermeiro a entender
melhor as respostas hemodinmicas apresentadas.
Para elaborao do processo de enfermagem, o enfermeiro que atua em terapia intensiva
necessita, dentre outras habilidades, entender a dinmica complexa e inter-relaes entre estes
diversos parmetros, pois so parmetros dinmicos que interagem entre si e podem, sendo
abordados de forma errnea, levar ao agravamento da condio clnica apresentada.
MONITORIZAO HEMODINMICA NO INVASIVA
TEMPERATURA CORPORAL
A mdia da temperatura corporal normal de 37C. A verificao da temperatura axilar
produz valores alguns dcimos abaixo do valor de referncia e a verificao da temperatura
retal alguns dcimos acima deste valor.
A regulao da temperatura envolve mecanismos complexos que levam em conta a
necessidade da produo e a perda de calor para o ambiente. A produo de calor ocorre a
partir de vrios mecanismos, dentre eles os hormnios tireoidianos, os mediadores qumicos
norepinefrina e epinefrina. A perda de calor envolve geralmente quatro mecanismos: radiao,
conduo, conveco e evaporao.

So fatores que alteram a temperatura corporal:


- IDADE: a temperatura corporal de recm-nascido varia de 35,5 a 37,5C. Pacientes idosos
em clima frio podem apresentar temperatura de 35C.
- Exerccios

- Influncias Hormonais Mulheres apresentam de modo geral variao de temperatura


corporal mais freqente do que homens.
- Variaes diurnas: De acordo com o ritmo circadiano, a temperatura corporal sofre
variaes durante o perodo de 24h.
- Estresse e ambiente
- Ingesto de lquidos frios ou quentes pode produzir variaes de temperatura entre 0,1 a
0,8 C.
- Fumo: pode alterar a temperatura corporal entre 0,1 a + 0,1C.
A avaliao da curva trmica um ponto importante da assistncia ao paciente crtico. Uma
forma dinmica de realizar o acompanhamento das variaes trmicas do paciente
realizando a curva trmica, procedimento este que mostra o comportamento da variao da
temperatura, facilitando uma tomada de deciso mais rpida por parte do enfermeiro.

Exemplo de C
Em
condi
es
sever
as, como na sepse, por exemplo, o cliente pode variar em poucas horas de uma hipertermia
(fase hiperdinmica do choque sptico) para uma hipotermia (fase hipodinmica do choque).
Estando com temperatura elevada (febre) h de se acompanhar o padro da temperatura, como
forma de se caracterizar o tipo da febre. A febre definida como a elevao da temperatura
corporal acima do valor normal, desde que no ocasionada por fatores naturais ou ambientais.
Existem trs tipos de febre:
Febre Intermitente temperatura corporal aumenta em algum perodo do dia, mas retorna ao
normal em 24 horas. Exemplo: Malria.
Febre Remitente A febre permanece elevada por um dia ou mais, ultrapassando o limite de
1 C. Exemplo: Infeces graves, choque sptico.
Febre recorrente Caracteriza-se por perodos de febre durante alguns dias, alternando-se
com vrios dias de temperatura normal. Exemplo: doena de Hodking.
Alguns autores ainda referem ainda outro tipo de febre, a CONTNUA, onde o cliente
apresenta temperatura corporal elevada durante todo o dia, sem voltar ao normal, respeitando
o limite de 1C.
Em terapia intensiva comum o uso de drogas vasoativas e, em uso destas, passa a ser
esperada a ocorrncia de palidez cutneo-mucosa pela ao vasoconstrictora dos
medicamentos, afetando ainda a temperatura de extremidades, que podero se apresentar frias,
exigindo o aquecimento imediato das mesmas.
A verificao da temperatura corporal pode ser feita em trs locais: boca, reto e axila. A boca
o local mais confortvel para o paciente, porm apresenta diversas situaes que a contraindicam, como por exemplo: crianas, idosos com dficit neurolgico e muscular; ps-

operatrio de cirurgia oral; histrico de convulses, dentre outras. O local mais confivel para
verificar a temperatura o reto, pois poucos fatores so capazes de alterar a temperatura no
local. A posio escolhida para a verificao a de SIMS. Porm, pacientes que tenham
problema ou se submetido cirurgia na regio no devem verificar neste local. Em recmnascido tambm contra-indicado. Em crianas uma excelente via de escolha.
PULSO
O pulso o resultado da passagem do sangue pela artria aps o bombeamento cardaco e,
devido resistncia vascular perifrica, pode ser palpado na periferia. O ritmo de pulsao
uma medida indireta do dbito cardaco. O pulso radial o mais acessvel para a avaliao. O
pulso apical pode ser avaliado pela ausculta cardaca.
So fatores que influenciam a freqncia de pulso: exerccio, febre, calor, dor aguda,
ansiedade, dor intensa no aliviada, drogas, hemorragia e alteraes posturais. Em terapia
intensiva comum o uso de drogas vasoativas e, em uso destas, passa a ser esperada a
ocorrncia de palidez cutneo-mucosa pela ao vasoconstrictora dos medicamentos, afetando
ainda a pulsao perifrica.
O pulso avaliado quanto:
Freqncia A freqncia normal do adulto de 60 a 100 bpm. A TAQUICARDIA a
elevao da freqncia acima de 100 bpm. A BRADICARDIA a diminuio da freqncia
abaixo de 60bpm.
Freqncia nas crianas:
Idade
Parmetros
Prematuro
120 170 bpm
0 a 3 meses
100 - 150 bpm
3 a 6 meses
90 120 bpm
6 a 12 meses
80 120 bpm
1 a 3 anos
70 110 bpm
3 a 6 anos
65 110 bpm
6 a 12 anos
60 95 bpm
Ritmo to importante avaliar o ritmo do pulso quanto freqncia. As variaes menores
na regularidade do pulso so normais. A freqncia do pulso deve ser aferida por 1 minuto
completo, quando no exame fsico inicial, ou quando o ritmo do pulso irregular. Os
distrbios do ritmo (arritmias) freqentemente resultam em um dficit de pulso, uma
diferena entre o pulso apical e a freqncia radial. Os dficits de pulso comumente ocorrem
com a fibrilao atrial, flutter atrial, contraes ventriculares prematuras e graus variados de
bloqueio cardaco.
Amplitude A qualidade do pulso (amplitude) pode ser descrita como ausente, diminuda,
normal ou em rebote. Ela dever ser avaliada bilateralmente.
RESPIRAO
A respirao envolve dois processos distintos: respirao interna e respirao externa. A
respirao externa envolve quatro processos: ventilao, conduo, difuso e perfuso.
Geralmente em terapia intensiva, o cliente encontra-se em ventilao mecnica. Porm, na
evoluo clnica, e sendo extubado, torna-se importante avaliar o padro respiratrio, pois a

identificao de alteraes nos padres de normalidade pode ser essencial para a preveno e
identificao de padres anormais, que podem levar ao agravamento da condio respiratria.
So fatores que influenciam a respirao: doenas, estresse, idade, sexo, posio corporal,
drogas e exerccios. Freqncia respiratria: No adulto a freqncia varia entre 12 a 20 irm.
Freqncia Respiratria nas Crianas:
Idade
Parmetros
Prematuro
40 70 irm
0 a 3 meses
35 55 irm
3 a 6 meses
30 45 irm
6 a 12 meses
25 40 irm
1 a 3 anos
20 30 irm
3 a 6 anos
20 25 irm
6 a 12 anos
14 22 irm
A respirao avaliada usando a seguinte terminologia:
Bradipnia: FR regular, porm lenta (< 12 rpm)
Taquipnia: FR regular, porm acima do normal (> 20 rpm)
Dispnia: dificuldade respiratria.
Ortopnia: respirao facilitada em posio vertical.
Apnia: parada respiratria.
Hiperventilao: A freqncia e a profundidade das respiraes aumentam.
Hipoventilao: A freqncia respiratria anormalmente baixa, e a profundidade pode ser
deprimida.
Respirao de Cheyne-Stokes: A freqncia e a profundidade respiratria so irregulares,
caracterizadas por perodos alternados de apnia (10 a 20s) e hiperventilao. O ciclo
respiratrio inicia-se com respiraes lentas e superficiais, que, gradualmente, aumentam para
freqncia e profundidade anormais. O padro reverte, a respirao torna-se lenta e
superficial, atingindo o mximo a apnia antes de a respirao retornar. Ex: Insuficincia
cardaca congestiva, broncopneumonia, overdose, leso do sistema nervoso central.
Respirao de Kussmaul: As respiraes so anormalmente profundas, regulares e
aumentadas em freqncia. Ex.: cetoacidose diabtica.
Respirao de Biot (Atxica): Perodos de respirao anormalmente lenta (3-4 ciclos)
seguidos por um perodo varivel de apnia (10 segundos a 01 minuto). Indica leso Bulbar.

Equilbrio e Desequilbrio da Ventilao Perfuso:

A ventilao o fluxo de gs para dentro e fora dos pulmes, sendo a perfuso o enchimento
dos capilares pulmonares com o sangue. A troca gasosa adequada depende do equilbrio entre
a ventilao e perfuso, chamada de relao V/Q. Em diferentes reas do pulmo a relao
V/Q varia.
A relao V/Q normal de 1:1 (ventilao compatibiliza com a perfuso), ou seja, em um
pulmo saudvel, determinada quantidade de sangue passa por um alvolo e
compatibilizada com igual quantidade de gs.
Na monitorizao hemodinmica no invasiva, durante o acompanhamento do padro
respiratrio, importante identificar as alteraes na relao ventilao-perfuso
(desequilbrios da relao V/Q).
DESEQULBRIOS V/Q
Relao V/Q BAIXA SHUNTS
Os estados de ventilao-perfuso baixa podem ser chamados de distrbios produtores de
shunts. Quando a perfuso excede a ventilao, existe um shunt. O sangue desvia dos
alvolos, sem que ocorra troca gasosa. Isso observado com a obstruo das vias areas
distais, como na pneumonia, atelectasia, tumor ou um tampo mucoso. Em terapia intensiva, a
formao do tampo mucoso pode ser um dos causadores mais comuns deste desequilbrio. O
enfermeiro deve atentar para a aspirao das vias areas quando necessrio, e principalmente,
na hidratao do paciente, para que se mantenha sempre fluida as secrees pulmonares.
SHUN
T

Oxigenao
comprometida

Perfuso Normal
Relao V/Q ALTA ESPAO MORTO
Quando a ventilao excede a perfuso, resulta o espao morto. Os alvolos no tm o
suprimento sanguneo adequado para que ocorra a troca gasosa. Isso caracterstico de vrios
distrbios, incluindo a embolia pulmonar.
Espao
Morto

UNIDADE SILENCIOSA

NORMAL

Na ausncia de ventilao e perfuso ou com ventilao e perfuso limitadas, ocorre uma


condio conhecida como unidade silenciosa. Isto observado com o pneumotrax e a
Sndrome da Angstia Respiratria Aguda (SARA).
Aqui, os dois problemas anteriores ocorrem ao mesmo tempo. Ocorre a obstruo alveolar e
do capilar pulmonar, impossibilitando a troca gasosa.
PRESSO ARTERIAL
A PA normal, de aproximadamente 120/80 mmHg em adultos jovens sadios. Considera-se
hipertenso quando a PA sistlica estiver acima de 140 mmHg e a PA diastlica acima de 90
mmHg. Valores de normalidade:
PA sistlica: de 90 a 140 mmHg;
PA diastlica: de 60 a 90 mmHg

Terminologia:
Normotenso: presso arterial normal;
Hipertenso: presso acima dos valores normais;
Hipotenso: presso abaixo dos valores normais;

Presso Arterial nas Crianas, valores de normalidade:


IDADE
PA SISTLICA (mmHg)
Prematuro
0 a 3 meses
3 a 6 meses
6 a 12 meses
1 a 3 anos
3 a 6 anos
6 a 12 anos

55 - 75
65 85
70 90
80 100
90 105
95 110
100 120

PA DIASTLICA
(mmHg)
35 - 45
45 55
50 65
55 65
55 - 70
60 75
60 - 75

Cuidados a serem observados na verificao da PA:


A artria braquial deve ser palpada e o diafragma do estetoscpio deve ser posicionado sobre
a artria braquial. Posicionar o manguito 2,5cm acima do local da pulsao braquial.
Palpar a artria braquial ou radial com a ponta dos dedos de uma das mos enquanto infla o
manguito rapidamente a uma presso de 30mmHg acima do ponto em que o pulso desaparece.
A largura da braadeira do manguito deve corresponder a 40% da circunferncia do brao. O
seu comprimento envolve 80% do brao.

Os sons de Korotkoff determinam a PA sistlica e a diastlica, a saber:


I ou K1 Som aberto, forte e bem definido que aumenta em intensidade. A presso da bolsa
iguala-se presso sistlica. Marca-se a presso sistlica.
II ou K2 Sucesso de sons soprosos mais suaves e prolongados.
III ou K3 Desaparecimento dos sons soprosos e surgimento de sons mais ntidos e intensos
(semelhantes aos da fase I) que aumentam em intensidade.
IV ou K4 Os sons tornam-se abruptamente suaves e abafados, so menos claros. A presso
da bolsa prxima da PA Diastlica. Marca-se a PA diastlica.
V ou k5 Desaparecimento completo dos sons.
Fatores que interferem no resultado da PA:
Erro
Efeito
Manguito ou balo muito largo
Leitura falsamente inferior
Manguito ou balo muito estreito
Leitura falsamente superior
Manguito colocado muito frouxamente
Leitura falsamente superior
Esvaziamento do manguito muito lento
Leitura diastlica incorretamente elevada
Esvaziamento do manguito muito rpido;
Leitura sistlica incorretamente baixa e
Estetoscpio no adaptado ou que impede
diastlica incorretamente alta
boa ausculta pelo examinador
Insuflao inadequada
Leitura sistlica incorretamente baixa
Vrios examinadores utilizando diferentes
Interpretao incorreta das leituras sistlica
sons de Korotkoff
e diastlica.
PRESSO DE PULSO: A diferena entre as presses sistlica e diastlica denominada
presso de pulso. Ela o reflexo do volume sistlico, da velocidade de ejeo e da resistncia
vascular sistmica. A presso de pulso, que normalmente de 30 a 40 mmHg, indica com que
eficincia o paciente mantm o dbito crdico. A presso de pulso aumenta em condies que
elevam o volume sistlico (ansiedade, bradicardia), reduzem a resistncia vascular sistmica
(febre) ou reduzem a distensibilidade das artrias (aterosclerose, envelhecimento,
hipertenso). A presso de pulso diminuda reflete o volume sistlico e a velocidade de ejeo
reduzidos (choque, insuficincia cardaca, hipovolemia) ou obstruo ao fluxo sanguneo
durante a sstole (estenose mitral ou artica).
Uma presso de pulso inferior a 30 mmHg significa uma grave reduo no dbito cardaco e
necessita de avaliao cardiovascular adicional.
AVALIAO CARDACA
Aspectos da Semiologia e Semiotcnica Cardaca:
Dbito Cardaco (DC): quantidade de sangue bombeada por cada ventrculo durante
determinado perodo. O DC computado multiplicando-se o volume sistlico pela freqncia
cardaca. O Volume sistlico mdio em repouso no adulto de aproximadamente 70 ml. A

freqncia cardaca entre 60 a 80 bpm. O DC normal mdio de um adulto em repouso de


aproximadamente 5 litros por minuto (podendo flutuar entre 4 a 8 L/min).
Controle do VOLUME SISTLICO: o volume sistlico determinado por trs fatores: prcarga, ps-carga e contratilidade.
A pr-carga refere-se ao grau de estiramento das fibras musculares cardacas no final da
distole. O final da distole o perodo em que o volume de enchimento dos ventrculos
mximo e o grau de estiramento das fibras musculares mximo tambm. A pr-carga
diminuda por uma reduo no volume de sangue que retorna aos ventrculos. A diurese,
agentes venodilatadores (nitratos, por exemplo), perda excessiva de sangue ou lquidos
corporais (diarria, vmitos ou sudorese), todos reduzem a pr-carga. A pr-carga elevada
pelo aumento do retorno venoso para os ventrculos. O controle da perda de sangue ou dos
lquidos corporais e a reposio de lquidos (transfuso de sangue e hidratao venosa) so
exemplos de maneiras para aumentar a pr-carga.
A ps-carga a quantidade de resistncia ejeo do sangue a partir do ventrculo, sendo o
segundo determinante do volume sistlico. A resistncia da PA sistmica ejeo do
ventrculo esquerdo chamada de resistncia vascular sistmica. A resistncia da ejeo
ventricular direita denominada resistncia vascular pulmonar. Existe uma relao inversa
entre a ps-carga e o volume sistlico. A ps-carga aumentada por vasoconstrico arterial,
que acarreta a um volume sistlico diminudo. J vasodilatadores arteriais a ps-carga
revivida porque existe menor resistncia ejeo, e o volume sistlico aumenta.
A contratilidade a fora gerada pelo miocrdio em contrao sob determinada situao.
NDICE CARDACO (IC): relaciona o dbito cardaco com o tamanho do corpo.
Normalmente o IC de 2,5 a 4 L/min/m. Para obt-lo, o dbito cardaco dividido pela rea
de superfcie corporal (ASC) do paciente. Hoje, os monitores que determinam o ndice
cardaco j o calculam normalmente, aps o mdico inserir altura e peso do cliente.
utilizado para avaliar a funo dos ventrculos.
ELETROCARDIOGRAMA
O Eletrocardiograma (ECG) a representao grfica dos impulsos eltricos gerados por nosso
marcapasso fisiolgico. O marca-passo natural do corao chamado n sinoatrial (n SA) que se
localiza no trio direito. O corao tambm contm fibras especializadas que conduzem o impulso
eltrico do marca-passo (n SA) para o resto do corao.

O princpio bsico da eletrocardiografia simples. As foras eltricas dentro do corao so


transmitidas para a superfcie do corpo, aonde elas podem ser detectadas atravs de eletrodos fixados
nas extremidades. O carter do fluxo destas foras produz as deflees para cima e para baixo que so
captadas no galvanmetro. As ondas resultantes so ento ampliadas (para maior visibilidade), antes
de serem registradas em fita corrente de papel especial milimetrado. Desta forma obtm-se uma
imagem contnua da atividade eltrica de um ciclo cardaco completo, e este registro denominado
de eletrocardiograma.

Como as foras eltricas geradas pelo corao se espalham simultaneamente em vrias


direes, necessrio registrar o fluxo de corrente em diversos planos, caso se queira obter
uma viso em conjunto da atividade eltrica cardaca.
H trs planos principais para se detectar esta atividade eltrica, so as derivaes I, II e III,
obtidas com a colocao de eletrodos no brao esquerdo e direito e na perna esquerda (a perna
direita serve como fio terra). Estas derivaes formam um tringulo hipottico chamado de
tringulo de Einthoven.
O ECG padro se compe de 12 derivaes, sendo trs derivaes perifricas bipolares
Standard (DI, DII e DIII), trs perifricas unipolares (aVR, aVL e aVF) e seis derivaes
precordiais unipolares (V1, V2, V3, V4, V5 e V6).

Derivaes perifricas: AVR, AVL, AVF e DI,


DII, DIII
As letras no traado eletrocardiogrfico foram escolhidas aleatoriamente, so elas:
Onda P: produzida pela despolarizao atrial e sua deflexo pode ser para cima ou para
baixo, dependendo do ritmo e da patologia.
Onda Q: a primeira deflexo para baixo do complexo (QRS), resultando da despolarizao
ventricular.
Onda R: a primeira deflexo para cima do complexo QRS,
Onda S: a primeira deflexo para baixo precedida pela deflexo para cima do complexo
QRS
O complexo QRS formado por estas trs ondas (Q, R, S) tem durao normal de 0,12s.
Onda T: esta onda procede ao segmento ST e pode estar invertida (isquemia do miocrdio),
representa a repolarizao dos ventrculos.
Onda U: quando presente normalmente uma deflexo para cima entre a onda T e a prxima
onda P. Atualmente considerada resultante da lenta repolarizao ventricular.
Segmento ST: Este intervalo compreende o perodo entre o trmino da despolarizao e o
incio da repolarizao (recuperao) dos msculos ventriculares. Normalmente isoeltrico.

Intervalo QT: Este intervalo define a durao total das fases de despolarizao e de
repolarizao dos ventrculos.
Intervalo PR: Este perodo representa o tempo que o impulso eltrico leva para atingir os
ventrculos, a partir da sua origem no ndulo sinoatrial. Com uma conduo normal, a
durao deste intervalo de 0,20 segundos ou menos. Quando maior pode indicar um
bloqueio de conduo. Quando menor que 0,12s pode indicar que o impulso atingiu os
ventrculos atravs de uma via mais curta que a via comum.

O ECG serve para diagnosticar problemas de conduo eltricas cardacas potencialmente


graves. Hoje, alguns monitores tm a funo de monitorizar tambm o ECG e a possibilidade
de impresso a qualquer momento que se solicitar.

MONITORIZAO CARDACA
Deve ser realizada continuamente em todos os pacientes internados em unidades de
terapia intensiva. Ela nos fornece dados contnuos de freqncia cardaca e presena de
arritmias cardacas. Devemos atentar para o rodzio dos eletrodos, pelo menos 1 vez ao dia. O
rodzio dos eletrodos previne leses da pele.
Quanto ao procedimento para monitorizao cardaca:
Realizar a tricotomia, caso necessrio.
Limpar os locais da pele para a colocao dos eletrodos com lcool a 70%. A pele deve estar
isenta de gordura, descamao e umidade, para que no haja alterao nos impulsos eltricos
que chegam at os eletrodos.
Coloque os eletrodos no trax do paciente, pressionando as bordas para melhor fix-los
pele.
So necessrios, no mnimo, 3 eletrodos para a monitorizao cardaca.
Para monitorizao cardaca eletrnica, duas derivaes so comumente empregadas: DII ou
V1 ou uma modificao de V1 (MCL1). A derivao DII fornece a melhor visualizao da
despolarizao atrial (representada pela onda P). As derivaes V1 e MCL1 registram a
melhor despolarizao ventricular quando monitoram arritmias ventriculares. Para monitorar
DII o eletrodo negativo colocado na parte superior direita do trax; o eletrodo positivo
colocado na parte inferior esquerda do trax. Para monitorar MCL1, o eletrodo negativo
posicionado na parte superior esquerda do trax, e o
eletrodo positivo na parte inferior direita do trax.
Observe na foto ao lado que o posicionamento dos
eletrodos segue a padronizao do ECG, quanto
distribuio das cores (AVR, AVF, AVL). O quinto
eletrodo central (branco) poder substituir qualquer um
dos eletrodos caso falhem.

OXIMETRIA DE PULSO
A oximetria de pulso uma tcnica de monitorizao no invasiva, utilizada para
medir a saturao de oxignio arterial da hemoglobina. utilizado um sensor que contm
duas fontes de luz (infravermelho) e um fotodetector, que colocado sobre uma extremidade
tal como o dedo, nariz ou lbulo da orelha. A pulsao do sangue arteriolar , ento,
registrada como um sinal de luz flutuante para o fotodetector, e o sinal transformado em
porcentagem de saturao de hemoglobina (SpO2) e freqncia de pulso. A saturao normal
de oxignio num paciente em ar ambiente de 95% a 100%, com uma frao de oxignio
inspirado (FiO2) de 21%, o que corresponde a uma PaO2 em torno de 90 a 100 mmHg.
Saturaes abaixo de 85% indicam que os tecidos no esto recebendo oxignio suficiente.
Porm, h de se avaliar bem esta situao. A oximetria uma relao entre a saturao de
oxignio e a hemoglobina. Muitas enfermeiras ficariam preocupadas com um paciente com
leitura de oximetria de pulso de 85%, mas no com aqueles de 98%. Acontece que pacientes
com saturao de 85% e hemoglobina normal possuem mais oxignio no sangue e maior
aporte de oxignio que uma pessoa saturando a 98% e hemoglobina de 10g/dL. Relembrando
os valores normais da hemoglobina:
12 16 g/dL
Mulheres adultas
Hemoglobina (hb)
14 - 18 g/dL
Homens adultos
Lembre-se que o mtodo tem algumas limitaes:
Diminuio do sinal por hipotermia, hipotenso, uso de drogas vasoconstrictoras,
intoxicao por monxido de carbono e compresso arterial direta.
Posicionamento inadequado do sensor.
Agitao do paciente;
Esmalte na unha, anemia, edema
Umidade do sensor
Para garantir leituras confiveis do oxmetro de pulso, importante que os enfermeiros sigam
as seguintes regras:
- Usar sensores de tamanho e tipos adequados;
- Local de colocao do sensor: dedos (mais freqente), lbulo da orelha, asa do nariz ou
lbio.
- Realizar rodzio nos locais de utilizao do sensor, no mnimo a cada 6h;
- Garantir o alinhamento adequado do sensor de luz;
- Garantir que a fonte de luz e o fotodetector estejam limpos, secos e em bom estado de
conservao;
- Evitar colocar o sensor em locais muito edemaciados.

Oxmetro mostrando Sat O2 e o sensor posicionado no dedo do cliente.

CAPNOGRAFIA - O CO2 produzido durante o metabolismo celular transportado pelo


sistema venoso ao trio e ao ventrculo direitos, chega aos pulmes e difunde-se dos capilares
aos alvolos. Dos alvolos, este gs finalmente eliminado com a mistura exalada. A
quantidade de CO2 que alcana os espaos alveolares proporcional ao dbito cardaco e ao
fluxo sangneo pulmonar. A eliminao deste gs para o ambiente depende da eficcia da
ventilao. Assim, a medida do CO2 ao final da expirao (ETCO2) permite a monitorizao
contnua e no invasiva do gs alveolar, indiretamente refletindo seus nveis circulantes.
Alguns aparelhos calculam a frao de CO2 na mistura exalada (FETCO2) dividindo a presso
parcial deste gs (PETCO2) pela presso atmosfrica.
A capnometria a medida da presso parcial de CO2 na mistura gasosa expirada. A
representao grfica da curva da presso parcial de CO2 na mistura gasosa expirada, em
relao ao tempo, denominada capnografia.
Nos gases expirados, a capnografia indica a quantidade de CO2 que eliminada dos pulmes para o
equipamento. Indiretamente reflete a produo de CO2 pelos tecidos e o transporte de CO2 para os
pulmes pelo sistema circulatrio. Por causa disto a capnografia uma tcnica importante, no
invasiva que fornece informaes sobre a produo de CO2, perfuso pulmonar e ventilao alveolar,
padres de respirao, bem como a eliminao do CO2 do circuito do aparelho e ventilador pulmonar.

A capnografia fornece um mtodo rpido e confivel para detectar situaes de ameaa a vida do
paciente (mau posicionamento de tubos, falhas no esperadas no ventilador pulmonar, falha na
circulao e problemas na respirao) e que possam causar seqelas.
A medida do CO2 ao final da expirao ETCO2 (end tidal CO2) permite a monitorizao contnua e
no invasiva do gs alveolar, indiretamente refletindo seus nveis circulantes. O EtCO2 estima, com
alguma preciso, a PACO2 porque o CO2 nos alvolos e nos capilares pulmonares est em equilbrio.
No entanto, o EtCO2 e PaCO2 no so idnticos, mesmo no paciente normal, por causa de shunts
intrapulmonares e do espao morto, presentes mesmo no paciente normal. Em condies normais a
PACO2 em torno de 5mmmHg superior ao EtCO2. A medida do CO2 expirado traz informaes
sobre a perfuso pulmonar (quanto menor o fluxo pulmonar menos CO2 expirado), a ventilao
alveolar (quando menor a ventilao pulmonar mais alto o CO2 expirado) e at o dbito cardaco
(quedas importantes na presso arterial cursam com baixo CO2 eliminado).

Em condies normais a PaCO2 em torno de 5mmHg superior ao EtCO2. (PaCO2


varia de 35-45mmhg).
Correlao PaCO2 EtCO2; Todo o CO2 produzido no metabolismo (200mL/min) eliminado para
os alvolos quando o sangue passa pelos capilares pulmonares. No havendo qualquer problema de
difuso a diferena EtCO2 - PaCO2 ser pequena, mas nunca zero devido a frao de shunt fisiolgico
e espao morto fisiolgico.

A diferena EtCO2-PaCO2 aumenta quando h reduo do fluxo pulmonar (choque,


tromboembolismo pulmonar, shunt intracardaco em doenas congnitas do corao).
O capnograma o registro grfico da curva de CO2 em funo do tempo (durante todo
o ciclo respiratrio). Este define graficamente as fases do ciclo. A figura ao lado representa as
fases da eliminao do CO2 e o seu registro
grfico pela capnografia. Assim, na
inspirao, a concentrao de CO2 no ar
zero; em seguida, quando o paciente comea
a expirar, inicialmente a taxa de CO2 no se
eleva (fase I da curva), pois o ar que est
saindo representa o gs das vias areas de
conduo (parte do espao morto anatmico).
Na seqncia, notamos uma elevao progressiva na concentrao do CO 2, representada
graficamente por uma elevao do traado em forma de S (fase II), e, a seguir, uma fase de
equilbrio, plat, que representa a sada do gs alveolar (fase III). O valor de pico atingido, ao
final da fase III, chamado de PetCO2. Este valor representa, com uma boa aproximao, o
CO2 alveolar.
Interpretao do capnograma
A interpretao do capnograma realizada em 3 etapas: caracteriza-se inicialmente a presena
de CO2 na mistura exalada; a seguir, so analisadas as curvas geradas; e, finalmente, busca-se
correlacionar PETCO2 e PaCO2.
A ausncia ou reduo do CO2 na mistura exalada implica em interrupo da ventilao ou
hipoventilao alveolar (ventilao de "espao morto"). Isto ocorre em apnia, desconexo do
circuito, extubao acidental, vazamento, obstruo ou intubao esofgica.
A intubao esofgica, por exemplo, seguida de reduo abrupta ou desaparecimento da
PETCO2 ("lavagem" do CO2 gstrico). Apenas a visualizao direta da passagem do tubo
traqueal atravs das cordas vocais capaz de diagnosticar a correo da intubao traqueal
com maior acerto que o capnograma.

O capnograma tambm til nas manobras de intubao traqueal s cegas. Com a progresso
do tubo surgem duas possibilidades: surgimento de CO2 ao capnograma indica que o tubo
ultrapassou a fenda larngea; ausncia do CO2 indica que o tubo foi introduzido no esfago.
A intubao brnquica acidental tambm altera a curva capnogrfica. Quando a ventilao se
faz com volume constante ocorre hiperventilao regional e reduo da ETCO2, ao mesmo
tempo em que a hipoventilao global pode resultar em elevao da PaCO2. Por outro lado,
em ventilao com volume corrente varivel (como em inspirao/expirao ciclada a presso
ou tubos sem balonete), inexiste hiperventilao regional, elevando-se simultaneamente
ETCO2 e PaCO2.
Variaes sbitas da PaCO2 acompanham-se usualmente de modificaes proporcionais na
PETCO2. Elevaes efmeras na PETCO2 so observadas durante o despinamento vascular e
aps administrao de bicarbonato de sdio. A exalao aps inspirao profunda ("suspiro")
acompanha-se tambm de elevao da PETCO2. encontrada precocemente em crises de
hipertermia maligna. Outros estados hipermetablicos (como sepse, tireotoxicose e aumento
do fluxo sangneo pulmonar) reproduzem este efeito sobre a capnometria. Pelo contrrio, a
reduo progressiva da PETCO2 indica reduo da perfuso pulmonar hipotermia ou
hiperventilao.
A capnometria reflete indiretamente o estado da circulao pulmonar e a oferta de CO2 para
as cmaras direitas. Baixo dbito cardaco (choque) e embolia pulmonar (area, fluido
amnitico e tromboembolismo) diminuem a perfuso de segmentos alveolares que, deste
modo, no participam das trocas gasosas.
Durante parada cardaca e reanimao cardiopulmonar existe acmulo de CO2 atravs dos
pulmes. Depende primariamente do dbito cardaco e da perfuso pulmonar. A PETCO2 cai
abruptamente na fibrilao ventricular e na parada cardaca. Observa-se aumento do CO2
expirado durante compresses torcicas vigorosas e, por outro lado, reduo da PETCO2 com
a fadiga do reanimador. Assim, a capnometria tem sido utilizada na avaliao da eficcia das
manobras de reanimao aps parada cardiorrespiratria e serve como indicador prognstico e
no invasivo da funo cardiopulmonar.
MONITORIZAO HEMODINMICA INVASIVA
Quando a estabilidade hemodinmica do cliente fica comprometida h a necessidade de se ter
acesso aos parmetros vitais com procedimentos invasivos como a Presso Arterial Mdia,
Presso Venosa Central e o Cateter de Swan-Ganz.
PRESSO ARTERIAL MDIA (PAM)
A PAM considerada um dos parmetros essenciais ao cuidado do paciente crtico. uma
monitorizao da presso arterial, que proporciona contnua mensurao das presses arteriais
sistlica, mdia e diastlica, facilitando a coleta de sangue arterial para exames laboratoriais,
sem gerar desconforto ao paciente.
O procedimento est indicado em pacientes com nveis pressricos instveis, em uso de drogas
vasoativas, suporte ventilatrio, ps operatrio de cirurgias de grande porte, grandes queimados com
acesso vascular limitado para coleta de sangue arterial, estados de choque onde a vasoconstrico
muito intensa dificultando a mensurao no invasiva da PA. A artria escolhida geralmente a radial
pelo seu fcil acesso, podendo tambm, utilizarmos as artrias femorais ou pediosas.

A presso arterial mdia (PAM) o valor mdio da presso durante todo um ciclo do pulso de presso.
A PAM que determina a intensidade mdia com que o sangue vai fluir pelos vasos sistmicos. O
clculo feito em cima de uma frmula matemtica: (2x Presso Diastlica + Presso Sistlica) sobre
3.
Valores normais da PAM: acima de 70 at 100mmHg.

A PAM permite:
- Monitorizao contnua direta da presso arterial;
- Retirada freqente de sangue para exames e medio de gases sanguneos arteriais, evitando-se
desconforto e leso arterial provocados pela puno freqente;
- Remoo rpida do volume sanguneo, em situaes de sobrecarga volmica;
- Mensurao acurada, freqente e contnua da presso arterial nos pacientes que utilizam drogas
vasoativas potentes (dopamina, nitroprussiato de sdio, adrenalina etc.).

a) Locais de insero:
Preferencialmente, artria radial, dorsal do p ou pediosa e femoral. Sem dvida, a mais
freqentemente utilizada a artria radial sempre que possvel do lado corporal no dominante e aps
a realizao do teste de Allen (o tempo de enchimento capilar da mo pela artria ulnar deve ser entre
5 a 7 segundos).

b) Cuidados de Enfermagem:
a) Todo o sistema deve ser preenchido com soluo salina fisiolgica estril. Qualquer bolha de ar
deve ser eliminada do sistema.
b) Manter curativos secos, estreis e compressivos no local;
c) Imobilizar punho e observar perfuso e saturao perifrica;
d) Manter membro aquecido e em posio funcional;

e) O sistema pressurizado e para que se mantenha prveo deve ser estabelecida a presso de 300
mmHg a um fluxo de 3 a 5ml/h.
f) Posicionar o zero ao nvel da linha axilar mdia (eixo flebosttico), com o paciente em decbito
dorsal horizontal ou num ngulo mximo de 40. Conferir a posio a cada troca de planto.
g) Computar no balano hidroeletroltico, o volume do lquido utilizado para a lavagem do sistema;
h) Utilizar tcnica assptica para a manipulao do sistema;
i) Restringir a canulao arterial ao tempo mximo necessrio para o controle hemodinmico do
paciente.

COMPLICAES da PAM: Trombose, Embolia e Infeco (mais comum).

Na foto ao lado a puno arterial realizada para


instalar sistema de PAM

Bolsa pressrica com manmetro utilizado no sistema fechado (pressurizado) para medir PAM, PVC e
Swan Ganz.

Detalhe do manmetro de presso marcando a presso de 300mmHg.

PRESSO VENOSA CENTRAL (PVC)

A presso venosa central, tambm chamada de presso do trio direito, a avaliao da funo
ventricular direita e a presso de retorno do sangue ao lado direito do corao. um mtodo indireto
para se determinar a pr-carga do ventrculo direito.
A indicao da PVC para toda situao em que ocorra alterao do volume de lquido circulante
como nas hemorragias, ps-operatrio de grandes cirurgias, doenas cardacas, dentre outras.

Um cateter posicionado na veia cava, na altura do trio direito, e consegue perceber a variao de
presso do sangue de retorno ao corao. Com isso, a PVC torna-se um excelente mtodo de avaliao
do estado hdrico do cliente. No momento da distole atrial, com a vlvula tricspide aberta, o cateter
de PVC consegue tambm avaliar a presso diastlica final do ventrculo direito.
A PVC diminuda indica uma queda do volume sanguneo circulante hipovolemia - e a PVC
aumentada indica um estado de sobrecarga volmica.
O cateter de PVC posicionado atravs da puno da veia subclvia, jugular externa, antecubital ou
femoral.
A confirmao do posicionamento do cateter feita por radiografia.
Aps o posicionamento do cateter, realizado um curativo estril e seco. A troca do curativo depende
da tcnica empregada. Caso tenha sido utilizada gaze, a troca diria, porm o Ministrio da Sade
recomenda ainda, caso necessrio, troca a cada dois dias. Na utilizao de filme transparente a troca
fica critrio do estabelecido pelo fabricante, na maioria dos casos, a cada 7 dias ou caso se solte antes.
O cateter de PVC pode ser empregado para infundir lquidos IV, administrar medicamentos IV e
coletar amostras de sangue. Para medir a PVC deve-se antes aferir o eixo flebosttico e o transdutor
ser colocado ao nvel flebosttico. Nesta posio, a PVC pode ser aferida em ngulo de at 45 em
decbito dorsal.
As complicaes mais comuns da PVC so embolia gasosa, infeco e pneumotrax.
O sistema aberto de PVC medido em cmH O e o sistema fechado medido em mmHg. O valor de
normalidade da PVC controverso entre os autores. O valor normal encontra-se entre 0-8 mmHg ou
3-8 cmHO.

CATETER DA ARTRIA PULMONAR SWAN GANZ

Este procedimento consiste na obteno de um acesso venoso profundo, via puno venosa central
subclvia, jugular interna ou externa, veia femoral ou disseco venosa em veia antecubital. O cateter
introduzido beira do leito, guiado atravs de curvas de presso obtidas pelo monitor que orienta a
sua posio durante o procedimento. Geralmente o acesso venoso preferido para insero a veia
jugular interna direita.

A presena de um balonete inflvel na ponta facilita seu posicionamento na artria pulmonar,


uma vez que o prprio fluxo sanguneo o dirige, dispensando, normalmente, o uso de
fluoroscopia. A radiografia de trax, realizada posteriormente, mostra a posio correta do
cateter.

O cateter de Swan Ganz tem como objetivo primrio, dar informaes quanto s
caractersticas hemodinmicas dos estados de choque, bem como guiar a teraputica. Sendo
assim, as indicaes devem ser bem selecionadas, pois se trata de um procedimento invasivo,
que naturalmente trar riscos aos pacientes, e, portanto deve ser utilizada quando
corretamente indicada e com o intuito de fornecer dados adicionais que podero alterar
condutas.
Atualmente, controverso seu uso, pois a relao custo-benefcio pode no ser a esperada e os
estudos clnicos ainda no comprovaram o real benefcio deste sistema.
Com o cateter posicionado, obtm-se os seguintes parmetros:
PVC via proximal
Presses sistlica e diastlica do ventrculo direito (obtidas durante o seu posicionamento)
Presses sistlica e diastlica da artria pulmonar.
J com o balonete insuflado em um ramo da artria pulmonar, obtm-se a presso capilar
pulmonar (PCP) ou, mais apropriadamente, presso de artria pulmonar ocluda (PAPO). A
PAPO traduz, de maneira confivel, a presso de enchimento do ventrculo esquerdo (VE) ou
a pr-carga do VE, que equivale, numericamente, presso diastlica final do VE, na
ausncia de leso valvar mitral.
Com o cateter posicionado em um ramo da artria pulmonar e ao insuflar o balonete, obtmse a presso em cunha da artria pulmonar.
O cateter de Swan Ganz serve ainda para a coleta de sangue venoso misto, na artria
pulmonar, para anlise oximtrica e para medida do dbito cardaco pelo mtodo de
termodiluio, onde se provoca a diferena de temperatura na corrente sangunea.
O sistema para operar de forma segura, evitando obstruo, deve estar pressurizado em 300mmHg a
um fluxo de 4ml/h (este fluxo evita a embolia gordurosa).
A presso da artria pulmonar (AP) por ser, em relao Presso Venosa Central (PVC), um reflexo
mais imediato e preciso da funo do Ventrculo Esquerdo (VE), tornou-se ento, um parmetro
importante para avaliao funcional deste ventrculo. Este cateter possibilita ainda a tomada da
Presso Capilar Pulmonar (PCP), mais apropriadamente chamada de Presso da Artria
Pulmonar Ocluda (PAPO) pela insuflao do balo. Essa presso, PCP, o reflexo direto do AE e,
da mesma forma que a presso diastlica da AP, a PCP fornece informaes sobre os eventos
pressricos, durante a distole do VE.
Insuflar o balo apenas no momento de verificar a presso do capilar pulmonar. Evitar deixar o balo
insuflado por mais de 15 segundos, pois pode provocar uma isquemia e conseqente infarto da artria
pulmonar;

COMPLICAES: infeces, ruptura da artria pulmonar, tromboembolia pulmonar, infarto


pulmonar, dobra do cateter, disritmias e embolia gasosa.

Valores de normalidade das presses cardiovasculares

MON
ITO
RES
MUL

TIPARAMTRICOS
Existem hoje, no mercado, diversos tipos de monitores, variando em sua forma de
apresentao (tamanho, configurao, desenho, confiabilidade, design e preo). Os
parmetros fornecidos on line vo desde os bsicos como freqncia cardaca (FC), respirao
(RESP), eletrocardiograma (ECG), presso arterial no-invasiva (PNI), saturao de Oxignio
(SATO2), at parmetros mais avanados como presso venosa central (PVC), presso arterial
mdia (PAM) e dbito cardaco (DC).
Na monitorizao no invasiva da freqncia cardaca, o monitor permite a visualizao do
valor numrico da FC na derivao precordial selecionada, podendo ser estabelecidos os
alarmes mximos e mnimos como forma de identificar valores crticos e arritmias.
Na monitorizao eletrocardiogrfica registrada a atividade eltrica do corao atravs de 3
ou 5 conectores ligados a eletrodos fixados no paciente. A anlise dos formatos das ondas
eletrocardiogrficas permite identificar distrbios na conduo eltrica, detectando arritmias e
isquemias cardacas. No ECG os monitores podem ter de 3 a 12 derivaes em canais
simultneos na tela, anlise do segmento ST e arritmias.
A presso arterial no invasiva (PNI) pode ser medida a partir da insuflao do manguito
(manual ou automtica) determinando a presso sistlica, diastlica e mdia com alarmes de
limite mximo e mnimo de cada uma das presses. Quando utilizado o mtodo de insuflao
automtico, o enfermeiro deve estar atento para a possibilidade de hiperinsuflao e
comprometimento da circulao sangunea das extremidades.
Exemplo de monitor multiparamtrico

Monitor Multiparamtrico com indicao da


PAM (detalhe em vermelho).

MONITOR VIGILEO Edwards Lifescience oferece monitorizao contnua de


informaes hemodinmicas, e funciona em conjunto com o sensor Edwards Flotrac para
medir e apresentar parmetros de fluxo fundamentais, e com o cateter pressep para fornecer
informaes sobre a saturao venosa central de oxignio (SVO2).
O monitor Vigileo uma plataforma de monitorizao minimamente invasiva, a partir de um
acesso arterial j existente, que mede o DCPA (dbito cardaco da presso arterial), a
oximetria (SCVO2 saturao venosa central de Oxignio e a SvO2 saturao venosa mista
de Oxignio), o VS (volume sistlico), a VVS (variao do volume sistlico), o IC (ndice
cardaco), RVS (resistncia vascular sistmica) e o IRVS (ndice de resistncia vascular
sistmica). O sensor flotrac medo o dbito cardaco atravs de uma linha de presso arterial
pelos princpios da fsica e de um algoritmo desenvolvido.
O cateter pressep, em conjunto com o monitor Vigileo, atravs de um cabo ptico, permite
uma avaliao da perfuso tecidual. O cateter pressep um cateter venoso central triplo lmen
para oximetria, monitoriza a saturao venosa central de oxignio contnua (SVO2) e a
presso venosa central.
A saturao venosa central de oxignio contnua (SVO 2) o oxignio que carreado no
sangue venoso e que retorna ao corao. Tambm chamada de saturao venosa mista,
determinada pelo consumo de oxignio pelos tecidos. Valores abaixo de 60% indicam um
aumento da extrao de oxignio, a diminuio da oferta e/ou aumento da necessidade. A
importncia na obteno de valores de saturao venosa mista a noo que podemos ter da
perfuso tecidual, que hoje considerado como dado principal na assistncia ao paciente
crtico.

Monitor Vigileo e o sensor Flotrac.

Monitor Vigileo e seus componentes bsicos

Sensor ptico para avaliar ScvO2


monitor VIGILEO

Painel do Monitor Vigileo mostrando IC e ScvO2 e a possibilidade de inserir valores


para clculo de variveis hemodinmicos.

Monitor VIGILEO mostrando IC e ScvO e suas curvas.

O cateter Pressep um cateter venoso central triplo


lmen para oximetria, monitoriza a saturao venosa
central
de oxignio contnua (SVO2) e a presso venosa
VENTILAO
MECNICA
central. pode ser necessria por inmeros motivos, incluindo a necessidade de
A ventilao mecnica
controlar as respiraes do paciente durante a cirurgia ou durante o tratamento do trauma
craniano grave, oxigenar o sangue, quando os esforos ventilatrios do paciente so
inadequados, e repousar os msculos respiratrios.
Um ventilador mecnico um aparelho de respirao com presso positiva ou negativa que
podem manter a ventilao e a administrao de oxignio por um perodo prolongado.
Indicaes para Ventilao Mecnica:
- Diminuio progressiva da PaO2 e aumento da PaCO2, e;
- Acidose persistente.
- Traumas torcicos, cirurgias, leso medulares, choque, podem levar IRA e a necessidade
da ventilao.
Classificao dos Ventiladores:
Existem diversos tipos de ventiladores mecnicos; eles so classificados de acordo com a
maneira pela qual eles sustentam a ventilao. As duas categorias gerais so os ventiladores
de presso negativa e os de presso positiva. A categoria mais comumente utilizada em
nossos dias o de ventilador de presso positiva.
Ventilador de presso negativa:
Os ventiladores de presso negativa exercem uma presso na parte externa do trax. Diminuir
a presso intratorcica durante a inspirao permite que o ar flua para dentro dos pulmes,
preenchendo seu volume. Fisiologicamente, essa modalidade de ventilao assistida similar
ventilao espontnea.
Ventilador de presso positiva:
Os ventiladores de presso positiva insuflam os pulmes ao exercerem a presso positiva na
via area, forando os alvolos a se expandirem durante a inspirao. A expirao ocorre de
maneira passiva. A intubao endotraqueal ou traqueostomia necessria na maioria dos
casos. Esses ventiladores so amplamente utilizados no ambiente hospitalar. Existem trs
tipos de ventiladores de presso positiva, os quais so classificados pelo mtodo de terminar a

fase inspiratria da respirao: ciclado por presso, ciclado por tempo e ciclado por volume.
Outro tipo de ventilador o ventilador no-invasivo com presso positiva.
Ventiladores ciclados por presso: o ventilador ciclado por presso termina a inspirao
quando uma presso preestabelecida foi atingida. Em outras palavras, o ventilador liga, libera
o fluxo de ar, at que se alcance uma presso pr-determinada, e depois desliga. Sua principal
limitao que o volume de ar ou oxignio pode variar medida que a resistncia da via
area ou complacncia do paciente se modifique. Como resultado disso, o volume corrente
pode ser inconsistente, da que estes ventiladores devem ser usados por pouco tempo.
Ventiladores ciclados por tempo: OS ventiladores ciclados por tempo terminam ou
controlam a inspirao depois de um tempo pr-estabelecido. O volume de ar que o paciente
recebe regulado pela durao da inspirao e pela velocidade de fluxo do ar. Muitos
ventiladores possuem um controle da freqncia que determina a freqncia respiratria, mas
a ciclagem por tempo pura raramente utilizada para adultos. So usados mais em neonatos e
lactentes.
Ventiladores ciclados por volume: os ventiladores ciclados por volume so, sem dvida, os
ventiladores de presso positiva mais comumente utilizados em nossos dias. Com esse tipo de
ventilador, o volume de ar a ser administrado a cada inspirao preestabelecido. Quando
esse volume preestabelecido fornecido para o paciente, o ventilador desliga e a expirao
acontece de maneira passiva. De uma respirao para outra, o volume de ar liberado pelo
ventilador relativamente constante, garantindo respiraes consistentes e adequadas.
Ao monitorar o ventilador cabe Enfermagem observar:
- O tipo de ventilador (ciclado por volume, presso, presso positiva);
- Modalidade de controle: temos tipos de controle pelo ventilador, a saber:
Ventilao controlada (CMV): um volume de gs predeterminado administrado para o
paciente sob presso positiva, enquanto o esforo respiratrio espontneo do paciente
travado.
Ventilao Assistido-controlado (AMV): um volume de gs preestabelecido administrado
para o paciente a uma velocidade preestabelecida, mas o paciente pode deflagrar uma
respirao do ventilador com o esforo respiratrio negativo.
Ventilao Mandatria Intermitente Sincronizada (VMIS ou SIMV): um nmero mnimo
de respiraes preestabelecido sincronicamente administrado para o paciente, porm este
tambm pode empreender respiraes espontneas de volumes variados.
Ventilao por Presso de Suporte (PSV): todos os ciclos respiratrios so espontneos, o
paciente respira com seu prprio volume corrente e freqncia respiratria. Tem como grande
vantagem diminuir o esforo respiratrio do paciente, pois durante a fase inspiratria do
cliente, a mquina deflagra um plat de presso na via area, diminuindo a resistncia dentro
do tubo traqueal e equipo do ventilador.
Presso Trmino-Expiratria Positiva (PEEP): no final da expirao, no se permite que a
via area retorne a zero.
Presso Positiva Contnua na Via Area (CPAP): o paciente respira espontaneamente
atravs do ventilador a uma presso basal elevada durante todo o ciclo respiratrio.
Aps ser retirado da ventilao mecnica, ou ainda, para evitar que o paciente entre em
ventilao, poder ser utilizada a VENTILAO NO INVASIVA COM PRESSO
POSITIVA (VNIPP). administrada atravs de uma mscara facial que cobre boca e nariz
do cliente sendo administrado oxignio sobre presso que facilita a abertura alveolar e
conseqente oxigenao. Est contra-indicada para aqueles que desenvolveram para

respiratria, traumatismo craniano ou facial, arritmias cardacas e comprometimento


cognitivo.
A ventilao com presso positiva em dois nveis (BIPAP) na via area oferece o controle
independente das presses inspiratria e expiratria, enquanto fornece a ventilao com
suporte de presso. Ela libera dois nveis de presso positiva na via area fornecido atravs de
uma mscara nasal, oral. mais utilizada em pacientes que precisam de assistncia
ventilatria noite, como aqueles DPOC grave ou apnia do sono.

Ventilador funcionando na modalidade


BIPAP

- Parmetros de volume corrente e


freqncia (o volume corrente
geralmente de 10 a 15 ml/kg; a
freqncia geralmente de 12 a
16/min)
- Parmetro de FiO2 (frao de oxignio inspirado- concentrao de oxignio administrado).
- Presso inspiratria alcanada e limite de presso (o normal de 15 a 20mmHg).
- Sensibilidade (uma fora inspiratria de 2cmH2O deve ativar o ventilador).
- Relao inspiratria-expiratria (geralmente 1:3 1 segundo de inspirao para 3 segundos
de expirao, ou1:2).
- Volume-minuto (volume corrente e freqncia respiratria);
-Parmetros de suspiros (geralmente 1,5 vezes o volume corrente e variando de 1 a 3 por
hora).
- gua no equipo, desconexo ou dobra do equipo (Observar);
- Umidificao;
- Alarmes;
- Nvel de PEEP (geralmente de 5 a 15 cm H2O).
MONITORIZAO DO EQUILIBRIO CIDO BSICO
A gasometria arterial obtida para avaliar a adequao da oxigenao e ventilao, para
avaliar o estado cido-bsico atravs da medio dos componentes respiratrios e norespiratrios e para monitorizar a eficcia da terapia. A medio do sangue venoso central
revela a oxigenao dos tecidos, sem separar a eficincia cardaca ou pulmonar, porm a
anlise do sangue arterial mostra a eficincia do pulmo em oxigenar o sangue arterial. As
amostras arteriais fornecem informaes sobre a capacidade de os pulmes regularem o
equilbrio cido-bsico por meio da liberao ou reteno de CO2. A eficincia dos rins em
manter o bicarbonato tambm pode ser medida.
O grau de acidez uma propriedade qumica importante do sangue e de outros lquidos
corpreos. A acidez expressa na escala de pH, na qual 7,0 o valor neutro, acima de 7,0
bsico (alcalino) e abaixo de 7,0 cido. Normalmente, o sangue discretamente alcalino,
com um pH situado na faixa de 7,35 a 7,45.

nion GAP o exame que mede a diferena entre a soma do sdio (Na+) e as concentraes
do potssio (k+); e a soma das concentraes do cloreto (Cl-) e bicarbonato (HCO) para ver o
estado de equilbrio destes nions e que aumentam nos estados acidticos. Seu valor normal
est entre 12 4 mEq/l.
Bases Excedentes quantifica o excesso ou o dficit de base total do paciente, para que possa
ser iniciado o tratamento clnico de distrbios cido-bsico (especificamente aqueles de
natureza no respiratria). Valores normais entre 3 mEq/l. Um valor positivo indica um
excesso de base (isto , dficit de cido). Um valor negativo indica um dficit de base (Isto,
excesso de cido).

VALORES NORMAIS EM SANGUE ARTERIAL


pH 7,35 7,45
PaCO2 35 45 mmHg
Pa O2 80 100 mmHg
Saturao de O2 95 % - 100 %
Base HCO-3 22 26 mEq/l

Acidose Metablica
A acidose metablica a acidez excessiva do sangue caracterizada por uma concentrao
anormalmente baixa de bicarbonato no sangue. Quando um aumento do cido supera o
sistema tampo do pH do corpo, o sangue pode tornar- se realmente cido. Quando o pH
sangneo cai, a respirao torna-se mais profunda e rpida medida que o organismo tenta
livrar o sangue do excesso de cido reduzindo a quantidade de dixido de carbono.

Sintomas e Diagnstico
comum a ocorrncia de nusea, vmito e fadiga. A respirao torna-se mais profunda ou
discretamente mais rpida, mas a maioria dos indivduos sequer percebe essas alteraes.
medida que a acidose piora, o indivduo comea a sentir-se extremamente fraco e sonolento e
pode apresentar confuso mental e uma nusea progressiva.

Tratamento
O tratamento da acidose metablica depende basicamente da sua causa subjacente. Quando a
acidose grave, pode ser realizada a administrao intravenosa de bicarbonato. No entanto,
ele produz um alvio apenas temporrio e pode ser nocivo.

Alcalose Metablica
A alcalose metablica uma condio na qual o sangue alcalino devido a uma concentrao
anormalmente alta de bicarbonato. A alcalose metablica ocorre quando o corpo perde cido
em excesso. Por exemplo, ocorre uma perda considervel de cido gstrico.

Sintomas e Diagnstico
A alcalose metablica pode causar irritabilidade, contraes musculares e cimbras ou pode
ser assintomtica. Quando a alcalose grave, o indivduo pode apresentar contraes
prolongadas e tetania (espasmos musculares).

Tratamento
Normalmente, trata a alcalose metablica atravs da reposio de gua e de eletrlitos (sdio
e potssio) e, concomitantemente, trata a causa bsica.

Acidose Respiratria
A acidose respiratria a acidez excessiva do sangue causada por um acmulo de dixido de
carbono no sangue em decorrncia de uma m funo pulmonar ou de uma respirao lenta. A
velocidade e a profundidade da respirao controlam a concentrao de dixido de carbono no
sangue. Normalmente, quando o dixido de carbono acumula-se, o pH sangneo cai e o
sangue torna-se cido. A concentrao alta de dixido de carbono no sangue estimula as
partes do crebro que regulam a respirao, as quais por sua vez estimulam o aumento da
freqncia e da profundidade da respirao.

Causas

A acidose respiratria ocorre quando os pulmes no eliminam adequadamente o dixido de


carbono. Isto pode ocorrer em doenas que afetam gravemente os pulmes.

Sintomas e Diagnstico
Os sintomas iniciais podem ser a cefalia (dor de cabea) e a sonolncia. Quando a acidose
respiratria piora, a sonolncia pode evoluir para o estupor e o coma.

Tratamento
O tratamento da acidose respiratria visa melhorar a funo pulmonar. Os medicamentos que
melhoram a respirao podem ajudar os indivduos com doenas pulmonares como a asma e o
enfisema. Os indivduos que por qualquer razo apresentam um comprometimento grave da
funo pulmonar podem necessitar de respirao artificial com ventilao mecnica.

Alcalose Respiratria
A alcalose respiratria uma condio na qual o sangue alcalino porque a respirao rpida
ou profunda acarreta uma concentrao baixa de dixido de carbono no sangue. A
hiperventilao (respirao rpida e profunda) provoca uma eliminao excessiva de dixido
de carbono do sangue. A causa mais comum da hiperventilao e conseqentemente da
alcalose respiratria a ansiedade.

Sintomas e Diagnstico
A alcalose respiratria pode fazer com que o indivduo se sinta ansioso e pode causar uma
sensao de formigamento em torno dos lbios e na face. Quando a alcalose respiratria piora,
os msculos podem entrar em espasmo e o indivduo pode sentir-se afastado da realidade.

Tratamento
Geralmente, o nico tratamento necessrio reduzir a freqncia respiratria. Quando a
alcalose respiratria causada por ansiedade, um esforo consciente de reduzir a freqncia
respiratria pode fazer com que o problema desaparea.

Bibliografia Utilizada:
BRUNNER, L. S.; SUDDARTH, D. S. Tratado de Enfermagem Mdico-Cirrgica. 11. ed.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 2308 p.

CINTRA, E.A; NISHIDE, V.M. Assistncia de Enfermagem ao paciente gravemente


enfermo. 2 ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2001.

FIGUEIREDO, NMA; MACHADO, WCA Tratado Cuidados de Enfermagem. So


Paulo:Roca, 2012.
FISCHBACH, F. Manual de Enfermagem Exames Laboratoriais & Diagnsticos. 6ed.
Rio de Janeiro: Guanabara koogan, 2002, 677p.
MORTON, P.G. Cuidados Crticos de Enfermagem: uma abordagem holstica. 9 ed. Rio
de Janeiro: Guanabara koogan, 2011, 1500p.
ANEXO:
Valores Hemodinmicos
Frmula
Valores Normais
Parmetro
Dbito Cardaco

FC x VS

4-8 L/min

ndice Cardaco

DC x rea de superfcie
corporal

2,5 4 L/min/ m

ndice Volume
Sistlico

IC / FC

33 47 mL/batimento/m

Presso Arterial Mdia

[PAS + (PADx2)]/ 3

70 a 100 mmHg

Presso trio Direito

Medio direta

0-8mmHg

Presso da Artria
Pulmonar Ocluda

Medio direta

8 -12 mmHg

Variao do Volume
Sistlico

VS Max VS Min / VSmdio <10 -15%