Terapia Fsica y Rehabilitacin

Principios y Atencin al Dolor

Carlos Ignacio Conde Gmez

Unidad 1. Introduccin al dolor

1.1
1.2
1.3
1.4
1.5

Dolor
Dolor Nociceptivo
Dolor Neuropatico
Dolor Agudo
Dolor Crnico

Unidad 2. Evaluacin del Dolor

2.1
2.2
2.3
2.4

Caminos
Tipos de Transmisin
Vas del Dolor
Modulacin de la Nocicepcion

Unidad 3. Instrumentos de medicin

3.1
3.2
3.3
3.4

Escalas de Intensidad
Cuestionarios Multidimensionales
Valoracin Psicosocial
Umbral de Dolor

Unidad 4. Caractersticas del Dolor

4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
4.8

Caractersticas
Fugaz
Persistente
Irradiado
Espontaneo
Intermitente
Difuso
Localizado

Unidad 5. Factores Importantes para el manejo del dolor

5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
5.6

Control de los Sntomas

Identificacin de factores Psicolgicos y Sociales
Establecimiento de canales de comunicacin con el paciente
Interrogatorio Especifico
Exploracin e identificacin del Dolor
Pruebas Diagnsticas y Complementarias

Unidad 1. Introduccin al Dolor

1.1 Dolor
Qu es el Dolor?
El dolor es una experiencia sensorial y emocional (subjetiva),
desagradable, que pueden experimentar todos aquellos seres
vivos que disponen de un sistema nervioso central. Es una
experiencia asociada a una lesin tisular o expresada como si
sta existiera.

1.2 Dolor Nociceptivo

El dolor Nociceptivo es el dolor producido por la activacin de los Nociceptores debida a
estmulos mecnicos, trmicos o qumicos. Su mecanismo de produccin es la
transduccin fisiolgica natural, el cambio de una energa, ya sea sta mecnica, trmica
o qumica, en un estmulo elctrico.

Unidad 1. Introduccin al Dolor

1.3 Dolor Neuropatico

Es el dolor iniciado o causado por una lesin primaria o disfuncin del sistema
nervioso. Es un sntoma resultante del dao neurolgico, no una enfermedad en s
misma. Se subdivide segn donde est el dao en central y perifrico. Su mecanismo de
produccin es mal conocido, aunque la hiptesis ms tradicional sea la generacin
ectpica de impulsos en la membrana axonal.

1.4 Dolor Agudo

Aquel causado por estmulos nocivos desencadenados por heridas o enfermedades de la
piel, estructuras somticas profundas o vsceras. Tambin puede deberse a una funcin
anormal de msculos o vsceras que no necesariamente produce dao tisular efectivo,
aun cuando su prolongacin podra hacerlo. Si bien los factores psicolgicos tienen una
importantsima influencia en la manera en que se experimenta el dolor agudo, con raras

Unidad 1. Introduccin al Dolor

excepciones ste no obedece a causas psicopatolgicas o ambientales. Esto contrasta
con el dolor crnico, en el que estos factores juegan un papel principal. El dolor agudo
asociado a una enfermedad previene al individuo de que algo anda mal. En algunos
casos, el dolor limita la actividad, previniendo un dao mayor o ayudando a la curacin.
Sin embargo, el dolor agudo persistente e intenso puede ser deletreo en s mismo, con
efectos potencialmente dainos que se manifiestan con una respuesta neuroendocrina
generalizada y a nivel de diversos sistemas.

1.5 Dolor Crnico

La persistencia del estmulo, de la enfermedad, o de ciertas condiciones fisiopatolgicas,
puede conducir al establecimiento de un dolor crnico. Bonica lo define como aquel dolor
que persiste por ms de un mes despus del curso habitual de una enfermedad aguda o
del tiempo razonable para que sane una herida, o aquel asociado a un proceso patolgico
crnico que causa dolor continuo o recurrente. El dolor crnico tiene efectos fisiolgicos,
psicolgicos y conductuales sobre el paciente y su familia, adems de un costo social
enorme. Podra decirse que mientras el dolor agudo es un sntoma de una enfermedad o
traumatismo, el dolor crnico constituye una enfermedad en s mismo. La mayora de los
pacientes con dolor crnico no manifiestan las respuestas autonmicas y el patrn
neuroendocrino caractersticos del dolor agudo, a menos que existan exacerbaciones.
Cuando el dolor es continuo o casi continuo, la respuesta se extingue, apareciendo
diversos cambios, muchos de ellos desencadenados por la inactividad que se observa
frecuentemente en los pacientes con dolor crnico. Hay prdida de masa y de
coordinacin muscular, osteoporosis, fibrosis y rigidez articular. La menor fuerza muscular
puede llevar a una alteracin respiratoria restrictiva. Hay un aumento de la frecuencia
cardaca basal y una disminucin de la reserva cardaca. En el sistema digestivo se
observa una disminucin de motilidad y secrecin, constipacin y desnutricin. Con
frecuencia se observa retencin urinaria e infeccin. Tambin suele haber depresin,
3

Unidad 1. Introduccin al Dolor

confusin, alteraciones del sueo y disfuncin sexual. La respuesta inmunitaria est
alterada por el estrs y la desnutricin. Estas consecuencias fsicas y psicolgicas,
frecuentemente devastadoras, pueden observarse en prcticamente todos los pacientes
con dolor crnico. Es obvio entonces que no se puede hablar de dolor crnico benigno, en
contra posicin al dolor asociado a cncer, sino que es preferible referirse a dolor crnico
no oncolgico y dolor crnico oncolgico. El dolor puede ser primariamente somtico,
neuroptico y/o psicognico

Unidad 1. Introduccin al Dolor

Dolor

El dolor es una
experiencia sensorial y
emocional (subjetiva),
desagradable, que
pueden experimentar
todos aquellos seres vivos
que disponen de
un sistema nervioso
central. Es una
experiencia asociada a

Se divide

Dolor Agudo

Dolor Crnico

No suele durar ms de lo
que tarda en resolverse la
lesin causante y en todo
caso, menos de un
perodo, arbitrariamente
establecido, de entre 3 y 6
meses.

Es aquel dolor que, con

una duracin superior a
seis meses, se mantiene,
a pesar de que la causa
que lo produjo haya
desaparecido, o aun
cuando ya no cumple su
funcin biolgicodefensiva.

Dolor Nociceptivo

Dolor Neuropatico

Es el dolor producido
por la activacin de los
Nociceptores debida a
estmulos mecnicos,
trmicos o qumicos.

Es el dolor iniciado o
causado por una
lesin primaria o
disfuncin del sistema
nervioso.

Unidad 2. Evaluacin del Dolor

2.1 Caminos
La transduccin: Proceso por el que los estmulos nocivos son convertidos en un
potencial de accin a nivel de los receptores.
La transmisin: Proceso por el que el potencial de accin se propaga de manera
centrpeta y ascendente a travs de las vas del sistema nervioso perifrico (SNP)
y el sistema nervioso central (SNC).
La modulacin o antinocicepcin: Proceso por el que la transmisin es atenuada
en distintos niveles.
La percepcin: Es el proceso final por el que la transduccin, la transmisin y la
modulacin interactan con la psicologa del paciente para crear la experiencia
emocional y, como tal, subjetiva que se percibe como dolor.

Unidad 2. Evaluacin del Dolor

2.2 Tipos de Transmisin

Con algunas excepciones, todos los impulsos dolorosos se transmiten por fibras C, con
velocidad de conduccin lenta (0,5-2 m/seg) y por las A delta, con mayor velocidad de
conduccin (4-30 m/seg). Estas fibras, parte de la neurona en T o neurona perifrica,
tienen su soma en el ganglio espinal y penetran a la mdula por el asta posterior. Las
fibras de las astas anteriores, que se pensaba eran slo eferentes y motoras, transmiten
tambin impulsos sensoriales en ms de un 15%; esto puede explicar el fracaso de
algunas tcnicas quirrgicas, como la rizotoma, que slo lesiona las races posteriores de
los nervios espinales.

En relacin al dolor visceral, las vas aferentes son fibras simpticas que, pasando por los
plexos, llegan a la mdula a travs de las astas posteriores. Esta transmisin por fibras
amielnicas y de conducin lenta, y que tambin puede ser somtica, es responsable de
una sensacin dolorosa sorda, vaga y profunda. La sensacin dolorosa ms definida,
intensa y breve, que se puede percibir ante un estmulo somtico, es trasmitida por las
fibras A delta. La evidencia de transmisin dolorosa por va vagal no est comprobada en
el hombre, pero pudiera tener importancia en casos especiales de dolor de origen
visceral, como ocurre en el cncer.

Lo caracterstico de las fibras sensitivas es su ingreso a la mdula, siguiendo una cierta

distribucin topogrfica, de manera que a cada dermatoma sensitivo le corresponde un
metmero medular, aun cuando existe un cierto grado de superposicin que hace que un
dermatoma tctil propioceptivo no corresponda exactamente a uno trmico, o que bajo
anestesia espinal con analgesia de piel desde nivel T8 se pueda experimentar dolor a
nivel de la cadera. En las astas posteriores de la mdula se produce la sinapsis con la
segunda neurona en la sustancia gelatinosa de Rolando. La sustancia gris medular de las
astas posteriores fue clasificadas por Rexed en 6 lminas. La zona sinptica de las fibras
polimodales corresponde a las lminas II y III.
7

Unidad 2. Evaluacin del Dolor

Muchas fibras nociceptivas, antes de su ingreso a la sustancia gris, emiten colaterales

descendentes y ascendentes, constituyendo parte del haz de Lissauer. Estas colaterales
tienen la posibilidad de formar sinapsis hasta dos segmentos medulares inferiores o
superiores al del ingreso, lo que significa que la transmisin de una neurona primaria
puede propagarse a varias races vecinas. El soma de la segunda neurona de esta va se
puede encontrar en la lmina I de Rexed o en las lminas IV, V oVI.

Es importante destacar que la segunda neurona puede formar sinapsis con ms de una
primera neurona, proveniente de la piel o de una vscera, y que esta sinapsis se produce
siempre en la sustancia gelatinosa de Rolando, cualquiera sea la distribucin del soma en
el asta posterior. Aqu existen pequeas neuronas caractersticas de esta zona, las
interneuronas, que de alguna manera modulan estas sinapsis. Estos hechos tienen
importancia, pues dan un sustrato antomo-fisiolgico a fenmenos como el dolor referido
y a la modulacin que sobre la transmisin nerviosa pueden ejercer centros superiores.

2.3 Vas del Dolor

Vas Ascendentes
Las segundas neuronas dan origen a tres haces ascendentes contralaterales: el
neoespinotalmico y el paleoespinotalmico, que conforman la va espinotalmica, y el
espinoreticulotalmico. Las fibras cruzan entre el epndimo y la comisura gris anterior,
cruce que puede realizarse en el mismo segmento medular o ascender antes de hacerlo.
Algunos axones ascienden enforma ipsilateral y otros lo hacen a travs de los cordones
posteriores que conducen fibras propioceptivas de tipo A, para luego cruzar a nivel del
bulbo y ascender al tlamo. Esto puede explicar algunos de los fracasos de tcnicas
analgsicas, como la cordotoma anterolateral (destruccin de los cruces descritos). El
haz neoespinotalmico, que hace sinapsis con los ncleos ventral posterior y
8

Unidad 2. Evaluacin del Dolor

psterolateral del tlamo y de all con la corteza parietal, parece ser importante en la
ubicacin topogrfica del dolor. El haz paleoespinotalmico se proyecta en forma bilateral
a los ncleos inespecficos del tlamo y luego a zonas frontales de la corteza, adquiriendo
importancia en la evaluacin cualitativa del dolor. El haz espinoreticulotalmico hace
sinapsis con la formacin reticular a diferentes niveles: bulbo, protuberancia, zona
mesenceflica y sustancia gris periacueductal y de all en forma bilateral hacia los ncleos
inespecficos del tlamo; a este haz se le atribuye mayor importancia en relacin al
componente afectivo del dolor.
Vas Descendentes

Desde hace cuarenta aos se conoce la posibilidad de controlar el ingreso de

estmulos nociceptivos desde las estructuras centrales. La estimulacin elctrica
de la zona periacueductal o del ncleo del rafe bulbar, ricos en receptores
morfnicos, provoca analgesia sin alteracin motora, probablemente a travs de
una va inhibitoria descendente, el fascculo dorsolateral. Experimentalmente se
puede obtener analgesia con microinyecciones de morfina en estas zonas. Estas
vas inhibitorias descendentes tambin pueden ser estimuladas por el dolor y el
estrs y provocar alguna modulacin a nivel medular. Es necesario dejar en claro
que existen sistemas inhibidores descendentes mediados por opioides y tambin
por otros mediadores, entre los que destacan dos sistemas: uno mediado por
norepinefrina y otro por serotonina.

2.4 Modulacin del Dolor

El dolor puede entonces iniciarse a travs de la activacin de receptores perifricos
directamente daados por el trauma o estimulados por fenmenos inflamatorios,
infecciosos o isqumicos, que producen liberacin de mediadores. Estos pueden ser
directamente alggenos o sensibilizar a los receptores. El fenmeno inflamatorio incluye
la liberacin de substancias como la histamina, serotonina, prostaglandinas y
bradiquinina, el aumento del potasio extracelular y de iones hidrgeno, que facilitan el
dolor. La sustancia P, un neurotransmisor que se sintetiza en el soma de la neurona
9

Unidad 2. Evaluacin del Dolor

perifrica y de gran importancia a nivel medular, puede ser liberado tambin a nivel
perifrico, facilitando la transmisin nerviosa o incluso provocando vasodilatacin,
aumento de la permeabilidad capilar y edema. Por otra parte, un estmulo traumtico o
quirrgico intenso puede provocar una contractura muscular refleja, que agrava el dolor
en la zona, o un aumento de la actividad simptica eferente, que a su vez modifica la
sensibilidad de los receptores del dolor. Esto puede explicar en parte el dolor de la causa.
A nivel perifrico se puede intentar modificar el dolor a diferentes niveles:
1) La infiltracin de una herida con anestsicos locales o su uso intravenoso en una
extremidad, impiden la transduccin al estabilizar la membrana de los receptores. Esta
analgesia puede mejorarse utilizando narcticos probablemente por la existencia de
receptores morfnicos a nivel perifrico
2) Los AINES actan a nivel perifrico, aun cuando parece claro que existe tambin un
mecanismo central.
3) El bloqueo de un nervio perifrico con anestsicos locales o su destruccin impide la
transmisin de impulsos hacia y desde la mdula espinal

10

Unidad 3. Instrumentos de Medicin

3.1 Escalas de Intensidad

Las escalas de valoracin del dolor son mtodos clsicos de medicin de la intensidad del
dolor, y con su empleo podemos llegar a cuantificar la percepcin subjetiva del dolor por
parte del paciente, y ajustar de una forma ms exacta el uso de los analgsicos.
Escala Visual Analgica (EVA) - Permite medir la intensidad del dolor con la mxima
reproductibilidad entre los observadores. Consiste en una lnea horizontal de 10
centmetros, en cuyos extremos se encuentran las expresiones extremas de un sntoma.
En el izquierdo se ubica la ausencia o menor intensidad y en el derecho la mayor
intensidad. Se pide al paciente que marque en la lnea el punto que indique la intensidad y
se mide con una regla milimetrada. La intensidad se expresa en centmetros o milmetros.

Sin dolor ____________________________ Mximo dolor

Escala Numerica (EN) - Escala numerada del 1-10, donde 0 es la ausencia y 10 la mayor
intensidad, el paciente selecciona el nmero que mejor evala la intensidad del sntoma.
Es el ms sencillo y el ms usado. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0
Sin
Dolor

10
Mximo
Dolor
11

Unidad 3. Instrumentos de Medicin

Escala Categorica (EC) - Se utiliza si el paciente no es capaz de cuantificar los sntomas

con las otras escalas; expresa la intensidad de sntomas en categoras, lo que resulta ms
sencillo. Se establece una asociacin entre categoras y un equivalente numrico
0
Nada

4
Poco

6
Bastante

10
Mucho

3.2 Cuestionarios Multidimensionales

12

Unidad 3. Instrumentos de Medicin

3.3 Valoracin Psicosocial

13

Unidad 3. Instrumentos de Medicin

14

Unidad 3. Instrumentos de Medicin

15

Unidad 3. Instrumentos de Medicin

16

Unidad 3. Instrumentos de Medicin

17

Unidad 3. Instrumentos de Medicin

18

Unidad 3. Instrumentos de Medicin

3.4 Umbral del Dolor

Conocemos umbral del dolor a la Intensidad mnima de un estimula que despierta
sensacin de dolor (varia la intensidad de un individuo a otro). Intervienen varios aspectos
como emocionales, sociales y culturales.
La recepcin de un estmulo dolorosa a la corteza cerebral determina la consciencia del
individuo. La respuesta al dolor es heterognea porque difiere al umbral, para la
percepcin del dolor es necesaria la intensidad mnima de un estmulo capaz de ser
reconocida como dolor.

19

Unidad 4. Caractersticas del Dolor

4.1 Caractersticas
Las caractersticas del dolor incluye los siguientes aspectos: Localizacin, Intensidad,
carcter y calidad y cronologa.
Localizacin
Al dolor siempre se le designa una localizacin corporal sin embargo a veces puede ser
experimentado en referencia a una parte del cuerpo preexistente, tal como ocurre el dolor
fantasma que puede padecer algunas personas en un miembro que les ha sido
amputado
Intensidad
La intensidad del dolor es una de las caractersticas ms difciles de evaluar debido al
aspecto subjetivo de la persona que lo experimenta. Se puede evaluar por medio de
escalas cuantitativas.
Carcter y Calidad
Corresponde a la descripcin de este dolor y puede variar mucho dependiendo de su
origen. El dolor de origen somtico generalmente se describe como una sensacin de
peso agotador, con hiperalgesia cutnea (aumento de la sensibilidad dolorosa en la piel) y
rigidez muscular.
Cronologa
Hace referencia a la secuencia de hechos que se presentan o tienen lugar en relacin con
la experiencia dolorosa.

4.2 Fugaz
Existen dolores fugaces o transitorios que forman parte de nuestra experiencia sensorial
cotidiana y carecen de importancia mdica como: dolor punzante en una sien o en un odo
de aparicin repentina, que dura algunos segundos y desaparece tan rpidamente como
vino.

20

Unidad 4. Caractersticas del Dolor

4.3 Persistente
El dolor persistente es aquel que se mantiene por ms de 3 meses o que supera el
perodo de curacin esperado. Este tipo de dolor va de leve a moderado a intenso: puede
sentirse como una molestia dolorosa, siempre en segundo plano, o una sensacin mucho
ms intensa de molestia fsica o sufrimiento que hace que sea imposible concentrarse en
cualquier otra cosa.

4.4 Irradiado
Se transmite a lo largo de un nervio, extendindose a
partir del sitio de origen. Por ejemplo, el dolor de un
espasmo muscular, que es somtico, suele extenderse
gradualmente a partir del punto de origen, lo mismo
ocurre con el dolor del nervio citico, que suele irradiarse
a la pierna.

4.5 Espontaneo
El dolor espontneo es aqul que el
paciente experimenta sin aplicar ningn
estmulo ni realizar ningn tipo de
maniobra. Se puede diferenciar as un
dolor urente continuo (descrito como
quemazn, escozor, fuego), un dolor
continuo profundo (descrito como
pesadez), un dolor lancinante o punzante
(descrito como pinchazos, golpes), un dolor
paroxstico tipo descarga elctrica (latigazo, pinchazo), parestesias y disestesias.
21

Unidad 4. Caractersticas del Dolor

4.6 Intermitente
Presenta intervalos temporales sin dolor, con periodos de exacerbacin cortos y de gran
intensidad, seguidos de alivio por algunos minutos.

4.7 Difuso
Un dolor difuso es un dolor difcil de localizar porque no es ntido y se extiende a
diferentes partes del cuerpo. Este tipo de dolor a menudo es un signo revelador de
una fibromialgia. La fibromialgia es difcil de diagnosticar porque el paciente no siempre
llega a describir los dolores que siente.

4.8 Localizado
Est confinado al lugar estimulado o de origen.

22

Unidad 5. Factores importantes para el manejo del Dolor

5.1 Control de Sntomas

El control del dolor es un proceso complejo que raramente se consigue con una nica
modalidad analgsica. Para administrar un tratamiento analgsico es de vital importancia
evaluar el dolor con exactitud y decidir cules son las medidas teraputicas y vas de
administracin ms adecuadas, adems de evaluar sus posibles efectos.
A la hora de instaurar un tratamiento es importante resear que:

1. La mayora de pacientes puede ser tratado eficazmente con medidas simples al

alcance de cualquier mdico. No obstante, los resultados obtenidos en la prctica clnica
distan de ser satisfactorios debido a:

-Comunicacin inadecuada entre los pacientes y los profesionales de la salud: con

frecuencia, y debido a distintas causas como puede ser una excesiva carga de trabajo, los
profesionales no establecemos una adecuada comunicacin con el paciente, por lo que se
producen lagunas en nuestros cuidados tales como la falta de valoracin rutinaria del
dolor y, en consecuencia, un mal manejo del dolor.
-Ausencia de tratamientos individualizados: es habitual ver tratamientos estandarizados
en los que se prescribe la analgesia si dolor o cada 6-8 horas en el mejor de los casos, sin
tener en cuenta la variabilidad individual en la respuesta a los analgsicos y de la
percepcin al dolor
-Omisin de un tratamiento escalonado.
-Conocimientos errneos y manejo inadecuado de los frmacos, es especial los opioides.
-Mtodos inadecuados en la administracin de los frmacos.
-Defecto de la identificacin de los casos que precisan tratamiento coadyuvante.

23

Unidad 5. Factores importantes para el manejo del Dolor

-No consideracin y no tratamiento de factores agravantes del dolor como depresin,
ansiedad, deficiente informacin, dficit nutricional o deprivacin del sueo.

2. El tratamiento del dolor debe abordar la etiologa y el sntoma.

- Algunos estudios indican que el personal encargado de su administracin no siempre

administra el tratamiento analgsico disponible aunque los pacientes tengan dolor.
Algunas de las razones para esto pueden ser deficiencias en el conocimiento o la
existencia de barreras, incluyendo la presencia de otras prioridades asistenciales.

5.2 Identificacin de Factores Psicolgicos y Sociales

Los efectos psicolgicos en el dolor pueden ser agrupados en:

Aumento Progresivo de la preocupacin por el propio estado corporal

Los pacientes se vuelven cada vez ms introvertidos, disminuyendo el nivel de

actividad Fsica y Social, pasando la mayor parte en cama o en la casa y
centrando toda su vida en torno a su dolor

Desarrollo de caractersticas psicopatolgicas tales como la depresin

Depresin y Dolor
La depresin es el trastorno asociado ms frecuente, aunque tambin se observan otros
problemas emocionales como la ansiedad.
Aproximadamente el 50% de los pacientes depresivos hospitalizados tienen dolor como
sntoma destacado.

24

Unidad 5. Factores importantes para el manejo del Dolor

Alrededor del 70% de pacientes con dolor crnico presentan depresin secundaria a su
cuadro.
Tanto en la etiopatogenia del dolor como en la de la depresin, intervienen factores
neurolgicos y psicolgicos comunes, como por ejemplo la actividad serotoninergica
La presencia de la depresin sobre todo si es severa, puede complicar el tratamiento del
paciente con dolor crnico.
Ansiedad y Dolor
En la actualidad se considera que la ansiedad puede mantener la activacin automtica y
facilitar la aparicin de mayores sntomas nociceptivos, que confirman al individuo, la
existencia de un trastorno grave como base de su dolencia.
Rasgos Hipocondriacos: La tendencia a preocuparse excesivamente por el
funcionamiento del propio cuerpo, sus disfunciones y anomalas
Rasgos Obsesivos: pone a prueba la paciencia del personal sanitario que le atiende
debido al alto grado de exigencia y a la minuciosidad a veces exasperante.
Variables psicosociales implicadas en el dolor
Las variables psicosociales se encuentran presentes en las situaciones de dolor a un
triple nivel:
Etiopatogenico: Psicopatologa o a trastornos por conversin
Mantenedor: Variables como la ansiedad o la depresin, el estrs o la labilidad emocional
pueden mantener o incluso aumentar la sensacin algica
Atenuador: pueden incrementar o mantener la sensacin dolorosa, tambin pueden
atenuarla.
1. Factores Individuales:
Percepcin de la sensacin corporal
Percepcin de la severidad del dolor

25

Unidad 5. Factores importantes para el manejo del Dolor

Variables cognitivas
Variables emocionales
Motivacin y expectativas
2. Variables interpersonales:
En este nivel se incluyen factores relacionados con el pensamiento, emociones,
motivaciones y comportamientos derivados de los procesos de interaccin entre los
pacientes y aquellos que los entienden
3. Variables Intergrupales
Incluye los procesos grupales e intergrupales que pueden tener algn tipo de influencia
sobre el dolor

5.3 Establecimiento de canales de comunicacin con el

paciente
El xito de cualquier entrevista clnica depende de la calidad de la comunicacin mdicopaciente. Las habilidades comunicacionales efectivas son parte del quehacer de un buen
mdico y por lo tanto, la comunicacin es considerada una de las competencias bsicas
en la formacin de personal sanitario. Una comunicacin efectiva promueve la
colaboracin entre el profesional sanitario y el paciente, donde el foco de la entrevista no
est centrado en el profesional sanitario ni en el paciente, sino en la relacin de ambos.
Parte importante del aprendizaje de cualquier competencia es la definicin clara que
desglosa sus componentes: conocimientos, habilidades y actitudes. Hoy existe una base
slida de evidencia que aporta al conocimiento de cules son los componentes de una
comunicacin efectiva en medicina.
Principios bsicos que caracterizan la comunicacin efectiva
1. Asegura una interaccin en vez de una transmisin directa o simplemente entrega
de informacin (venga ella del mdico o del paciente). Hay intercambio y
26

Unidad 5. Factores importantes para el manejo del Dolor

feedback (retroalimentacin); hay oportunidades para intercambiar preguntas y
respuestas, clarificaciones, etc. Para establecer un terreno en comn, mutuamente
entendido, se requiere interaccin.
2. Reduce la incertidumbre innecesaria. La incertidumbre distrae la atencin e
interfiere con la precisin, la eficiencia y la relacin. Podemos, por ejemplo, reducir
la incertidumbre sobre cmo el mdico va a llevar a cabo la entrevista, sobre las
expectativas que el paciente tiene de la visita al doctor, sobre la manera en que el
equipo de salud trabaja, etc.
3. Requiere planificacin, basada en los resultados que se pretende conseguir. La
efectividad slo se puede determinar en el contexto de los resultados que el
mdico y/o el paciente estn tratando de alcanzar. Si el profesional est enojado y
quiere expresar su rabia, se va a comunicar de una manera determinada; pero si
quiere evitar el malentendido que puede producir su rabia, en ese caso debera
actuar en forma diferente.
4. Demuestra dinamismo, lo que significa que el mdico debe reaccionar frente a la
conducta del paciente, volviendo al concepto de Frisbee. Implica flexibilidad y
requiere que el mdico desarrolle un repertorio de habilidades que le permitan
aproximarse en forma diferente a los distintos pacientes o bien al mismo paciente
pero en diferentes circunstancias.
5. Sigue un modelo helicoidal ms que lineal. Llegar y hacer no es suficiente. Si se
quiere lograr una comprensin completa y precisa, se tiene que volver
nuevamente sobre la informacin y quizs una vez ms, de una manera helicoidal,
subiendo cada vez por la espiral a un nivel de comprensin diferente. La
repeticin, la reiteracin, el feedback, son elementos esenciales de una
comunicacin efectiva.

5.4 Interrogatorio Especfico

La finalidad del interrogatorio es:
1. Diferenciar entre dolor agudo y dolor crnico

27

Unidad 5. Factores importantes para el manejo del Dolor

2. Distinguir entre procesos dolorosos que amenazan la vida o un miembro. Y procesos
crnicos o recurrentes que justifican el tratamiento, pero que no suponen un peligro para
la vida
3. Identificar el tejido de origen del Dolor (msculos, tendones, ligamentos, nervios, races
nerviosas, plexos, sistema nervioso central y estructuras Oseas) y los mecanismos
principales en su produccin.
4. Identificar un sndrome doloroso o el proceso causante del dolor.

Preguntas concretas:
Qu le pasa?
Cundo comenz el dolor?
Qu le ha sucedido desde que le comenz a usted el dolor? Esta prueba cronolgica incluye la
diferenciacin entre el dolor agudo y el dolor crnico
Cmo es el dolor? Descrbalo
Cul es la intensidad del Dolor? Conviene compararlo con algn otro dolor que sea fcil de
recordar y comprender para el paciente.
Dnde se localiza el dolor? Se irradia o se extiende a otros lados del cuerpo?
Padece alguna otra enfermedad?
Qu tratamientos ha tomado en el pasado para quitar el dolor? Debe interrogarse acerca de
frmacos sospechosos como los opioides o las benzodiacepinas, bloqueos neurales, etc.
Qu medicamentos est tomando actualmente?
Existen factores los cuales hacen que usted se sienta peor o mejor?
Qu repercusiones ha tenido este dolor en su vida, ya sea nivel laboral, social o interpersonal?
Esta pregunta puede revelar problemas psiquitricos ocultos. Debe hacer nfasis en la satisfaccin
laboral y conyugal, actividad sexual, perdida de trabajo, pasatiempos abandonados.
Tiene usted algn antecedente de abuso de frmacos o de otras sustancias o trastornos
psiquitricos?

5.5 Exploracin e identificacin del Dolor

Exploracin General:
Clsicamente la exploracin fsica es la percepcin de los signos clnicos presentes en el
paciente por los sentidos del Profesional de la salud. Se compone de:

28

Unidad 5. Factores importantes para el manejo del Dolor

Inspeccin visual

Palpacin

Percusin

Auscultacin

Olfaccin

Secundarios
Son maniobras sencillas realizadas por el Profesional de la salud con el apoyo de
instrumentos como una fuente de luz, un fonendoscopio, un esfigmomanmetro, un
martillo de reflejos, etc.
Identificacin
Inicialmente se hace una Identificacin general del paciente, evaluando su:

Estado de consciencia
Grado de colaboracin
Movilidad
Actitud: apata, coma, excitacin
Estado de nutricin: obesidad, anorexia, caquexia
Grado de hidratacin

Constantes vitales

Temperatura
Pulso: fuerte, dbil, filiforme
Frecuencia cardiaca
Frecuencia respiratoria

29