Revista de la Asociacin Dental Mexicana

Volumen
Volume

61

Nmero
Number

Julio-Agosto
July-August

2004

Artculo:

Series en medicina bucal

IX. Pruebas de laboratorio en trastornos
de la hemostasia

Derechos reservados, Copyright 2004:

Asociacin Dental Mexicana, AC

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Revista ADM 2004;LXI(4):155-158 MG

Documento odontolgico

155

Vol. LXI, No. 4

Julio-Agosto 2004
pp 155-158

Series en medicina bucal

IX. Pruebas de laboratorio en trastornos de
la hemostasia
Laura Mara Daz Guzmn,*
Jos Luis Castellanos Surez,**
scar Gay Zrate***
*

Jefa del Departamento de Diagnstico y Medicina Bucal. Universidad de

La Salle Bajo.
** Prctica privada exclusiva en Medicina Bucal Periodoncia.
*** Director de Servicios Clnicos, Clnica Satlite. La Salle Bajo.

Informacin general
Los eventos hemorrgicos de difcil control generan una
enorme carga de estrs no slo para todo el equipo de
trabajo de un consultorio dental, sino para el propio paciente que lo sufre. Por fortuna la gran mayora de ellos
tienen como causa factores locales que pueden ser controlados, sin embargo existen un grupo de trastornos sistmicos que pudieran acompaarse de susceptibilidad a
las hemorragias, los cuales deben ser identificados para
poder proporcionar una atencin bucal de calidad.
La historia clnica es el instrumento de diagnstico ms
importante para identificar pacientes con antecedentes o
con enfermedades presentes que propician sangrado importante, tales como: leucemia, prpura trombocitopnica, hemofilia, hepatitis, clculos biliares, cirrosis heptica, neoplasias malignas y sus metstasis hacia la mdula o
el hgado, deficiencias de vitamina C, K etc. Se deben identificar los medicamentos que reciben los pacientes y que
interfieren con la hemostasia, como son la aspirina y sus
derivados u otros antiinflamatorios no esteroideos, quimioterapia para cncer o anticoagulantes orales, entre
muchas otras drogas con efectos secundarios similares.
Ante la identificacin de trastornos de la hemostasia
es obligada la solicitud de pruebas de laboratorio que

permitan conocer la capacidad de respuesta del paciente

durante eventos traumticos para los tejidos. Habr casos en que el paciente refiera haber sufrido hemorragias
profusas despus de intervenciones quirrgicas aparentemente sencillas, tales como: amigdalectoma, extracciones dentales o algn otro procedimiento que a pesar
de ser simple, hubiera ameritado transfusiones u hospitalizaciones. No debe minimizarse la informacin que
proporcione el paciente en relacin al tiempo que habitualmente transcurre sangrando despus de heridas leves, o la aparicin de lesiones purpricas, equimticas o
petequiales ante traumatismos menores o que se presentan sin causa o razn aparente, en ellos la exploracin de
piel y las mucosas, en la bsqueda de manifestaciones
hemorrgicas presentes es conveniente.
Cules pruebas de laboratorio son necesarias para identificar pacientes en riesgo hemorrgico? Qu pruebas de
laboratorio debe saber solicitar e interpretar el cirujano dentista y cules caen en el terreno del mdico especialista?
Cules pruebas me brindan informacin de utilidad? Antes
de solicitar e interpretar exmenes complementarios es importante tener en claro el funcionamiento de la hemostasia,
por lo que se har una breve revisin de la misma.
Por hemostasia entendemos a la serie de mecanismos
bioqumicos y fisiolgicos que tienen como finalidad de-

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MG Daz GLM y cols. Pruebas de laboratorio en trastornos de la hemostasia

tener el sangrado que se presenta cuando los vasos sanguneos, se rompen. Para la hemostasia intervienen tres
elementos que son: a) el vaso lesionado, b) las plaquetas
y c) el sistema de coagulacin.
a) Actividad vascular. Cuando los vasos se rompen se
produce vasoconstriccin por un mecanismo reflejo; posteriormente las plaquetas y los tejidos lesionados e inflamados liberarn sustancias qumicas que mantienen el
tono vascular, lo cual limita de manera importante la salida del fluido sanguneo.
b) Actividad plaquetaria. Al quedar expuesta la colgena en los vasos rotos, las plaquetas circulantes van a
tapizarla (Fase de adhesin), desencadenndose una serie
de cambios morfolgicos y metablicos en estas clulas
que conducen a la formacin y liberacin de mediadores
qumicos (Fase de secrecin) como la serotonina y tromboxano A2, sustancias capaces de atraer y conglomerar a
otras plaquetas circulantes, que se unen entre s para formar un tapn plaquetario (Fase de agregacin); todo este
proceso ocurre mientras se activa el sistema de coagulacin, cuya funcin ser la de formar un cogulo de fibrina
en el que quedan atrapados todos los elementos formes
de la sangre (cogulo completo).
c) Sistema de coagulacin. Existen en el plasma una
serie de protenas llamadas factores de la coagulacin, la
mayora de los cuales son producidos por el hgado en
presencia de vitamina K. Esta sustancia es producida por
las bacterias de la flora intestinal y se absorbe por accin
de la bilis.
El empleo de antibiticos por periodos prolongados
puede destruir a los microorganismos intestinales e inducir a una disminucin en la produccin de factores de
coagulacin, o bien un defecto en la produccin de bilis,
como se presenta en los pacientes con hepatitis, cirrosis
heptica, metstasis al hgado, clculos biliares obstructivos o infeccin de las vas biliares, generarn tambin
una coagulopata secundaria. Mientras que el uso de antiCuadro I. Pruebas de valoracin de la hemostasia.
Valores normales.
Prueba de
laboratorio

Valores
normales

Elementos que
evala

Tiempo de
sangrado de Ivy
Cuenta de
plaquetas
Tiempo de
protrombina
Tiempo de
tromboplastina
parcial

6 minutos

Hemostasia primaria

150,000 a
450,000 plaquetas
14 2 segundos

Hemostasia primaria

45 segundos

coagulantes orales, frmacos que antagonizan con la vitamina K, conducen a niveles subptimos de estas protenas, el empleo de heparina impide la conversin de
fibringeno en fibrina, por lo que su efecto puede ser
revertido con el uso de antagonistas de la misma, en
tanto que los pacientes sometidos a terapia con anticoagulantes orales deben esperar de 48 a 72 horas a que se
eleven los niveles de factores de la coagulacin, una vez
que se ha disminuido la dosis del frmaco.
Al mismo tiempo que se activa el proceso de la hemostasia se inicia tambin el proceso de fibrinlisis, fenmeno que genera plasmina a partir de un precursor
plasmtico llamado plasmingeno, que tiene como funcin lisar a la fibrina para impedir la diseminacin del
proceso de coagulacin fuera del rea de lesin.

Pruebas de laboratorio recomendadas

Las pruebas de laboratorio bsicas para la identificacin
de pacientes en riesgo de hemorragia son las siguientes:
Cuenta de plaquetas.
Tiempo de sangrado de Ivy.
Tiempo de protrombina.
Tiempo de tromboplastina parcial.
Deben solicitarse siempre juntas pues siendo complementarias unas de otras exploran la actividad de los elementos de la hemostasia (vasos, plaquetas y proceso de
coagulacin). El cuadro I muestra los resultados normales de estos exmenes.
Cuenta de plaquetas. Reporta el nmero de estas clulas por milmetro cbico de sangre. Cifras por debajo del
rango de normalidad (trombocitopenia) exponen a los
pacientes a hemorragia inmediata a la lesin, ya que se
ve afectada directamente a la hemostasia primaria. Una
trombocitopenia se reflejar tambin en el tiempo de sangrado de Ivy, prueba que evala la capacidad vascular y
plaquetaria.
Cuadro II. Parmetros de resultados de INR para toma de
decisiones en odontologa.
Resultados de INR

Procedimientos bucales

< 2.0
2.02.5

Ciruga bucal y periodontal

Exodoncia simple.
Raspado y alisado radicular
Operatoria dental y rehabilitacin.
Anestesia por infiltracin?
Est contraindicado
cualquier procedimiento

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Va extrnseca de la
coagulacin
Va intrnseca de
la coagulacin.

3.0
> 3.0

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Cuadro III. Interpretacin de resultados de las pruebas de valoracin de la hemostasia.

Prueba de laboratorio

Resultados

Interpretacin

Tiempo de sangrado

> 6 minutos

Cuenta de plaquetas

< 150,000

Tiempo de protrombina (TP)

> 16 segundos

Tiempo de tromboplastina parcial (TTP)

> 45 segundos

a) Trastorno de tipo vascular

b) Trombocitopenia
c) Alteracin de la funcin plaquetaria:
Consumo de aspirina y otros AINESs o
antiagregantes plaquetarios
Enfermedad de Von Willebrand
Trombocitopenia
Prpura trombocitopnica idioptica
Leucemias agudas y crnicas
Agentes fsicos y qumicos
Quimioterapia para cncer
De origen medicamentoso
Anemia aplstica
Lupus eritematoso
Endocarditis bacteriana
Invasin neoplsica a mdula sea
SIDA
Destruccin mecnica (dilisis o prtesis
valvular)
Enfermedad heptica:
Cirrosis
Hepatitis
Carcinoma heptico
Terapia anticoagulante
Anticoagulantes orales
Heparina
Obstruccin biliar
Carencia de vitamina K
Tratamiento prolongado con antibiticos
Hemofilia A, B, otras. (Resultado aislado)
TP prolongado + TTP prolongado:
Enfermedades hepticas
Terapia anticoagulante

Tiempo de sangrado de Ivy. Consiste en someter el

:rop
FDP
antebrazo del paciente a una presin de
40odarobale
mmHg, ejercida con el baumanmetro, para posteriormente hacer, preed AS,
cidemihparG
vio procedimiento de VC
asepsia,
una
incisin en la cara anterior y media del antebrazo, donde no existan vasos de
grueso calibre. La sangre que brota se arap
seca con papel
secante cada 30 segundos, pacientes con un tiempo de
acidmoiB
arutaretiL
:cihpargideM
sangrado de
Ivy mayor
a 6 minutos
podran sufrir de prosustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
blemas vasculares, de trastornos plaquetarios cuantitativos o bien de alteraciones en la funcin de estas clulas.
Una razn muy comn de disfuncin plaquetaria es el
empleo de aspirina y otros AINES.
Tiempo de protrombina (TP). Permite valorar el funcionamiento de la va extrnseca del sistema de coagu-

lacin. Entre las principales razones para que se prosustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c

longue estn todas las enfermedades hepticas, todos
cihpargidemedodabor
los
trastornos que alteren la produccin de vitamina K
y el uso de heparina o de anticoagulantes orales. Esta
prueba se realiza al agregar tromboplastina tisular a la
sangre anticoagulada. Se reporta en segundos y en porcentaje de actividad al comparar los resultados del paciente con los de un testigo sano. Automticamente
tambin se calcula de estos resultados el radio internacional normalizado (INR), ajuste para intercomunicacin y comparacin mundial del TP. El INR es de gran
utilidad para tomar decisiones en pacientes sometidos
a terapia con anticoagulantes orales, sin embargo permite tambin la valoracin de la hemostasia secunda-

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MG Daz GLM y cols. Pruebas de laboratorio en trastornos de la hemostasia

ria en pacientes sin anticoagulacin artificial (Cuadro

II) para consultar los parmetros de resultados de INR
que permitan tomar decisiones para un manejo seguro
en pacientes odontolgicos que van a ser sometidos a
procedimientos quirrgicos.
El tiempo de tromboplastina parcial (TTP). Evala el
funcionamiento de la va intrnseca del sistema de coagulacin, de tal forma que cualquier retraso aislado de esta
prueba, aunque sea de un segundo, debe alertarnos en la
posibilidad de enfrentar a un paciente con hemofilia. Cuando el TTP se prolonga junto con el TP la interpretacin
debe inclinarse a valorar el estado del hgado, de la cantidad de vitamina K que produce el paciente o en el uso,
como ya fue descrito para TP, de medicamentos. El cuadro III puede ser de gran utilidad para la interpretacin de

resultados de las pruebas de laboratorio anteriormente

sugeridas.

Bibliografa
1.

Castellanos JL, Daz GL, Gay OZ. Medicina en Odontologa.

Manejo dental de pacientes con enfermedades sistmicas.
2 Ed. Mxico. Manual Moderno 2002: 427-441.
Reimpresos:
Dra. Laura Mara Daz Guzmn
Madero 204-10B
Len, Gto. CP. 37000
Tel/Fax. 014777-14-49-17.
Correo electrnico: diazlaura@hotmail.com
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