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CIRURGIA GERAL 2

- HRNIAS DA PAREDE ABDOMINAL Tipos:

Umbilical
Epigstrica
Incisional
Spiegel
Lombar
Inguinal
Femoral

Caem pouco em prova,


veremos s o que for mais
importante.

Hrnia umbilical
Na criana

uma m formao congnita da cicatriz umbilical


Tende ao fechamento espontneo ate os 2 anos de idade, por isso, a tendncia no
indicar a cirurgia
Cirurgia indicada se...
- No houver fechamento aps 4-6 anos
- Hrnia > 2 cm
- Associada a DVP: crianas com hidrocefalia com deficincia de drenagem do lquor
se fizerem DVP, aumenta a chance de ruptura da hrnia.
- Concomitante hrnia inguinal: j que a inguinal na criana cirrgico obrigatrio,
aproveitamos o mesmo tempo cirrgico para operar a hrnia umbilical.

No adulto

adquirida por aumento da presso intra abdominal: gestao, obesidade, ascite


Cirurgia indicada se...
- Sintomtica: dor, sinais flogsticos...
- Concomitncia ascite muito volumosa: fica muito protrusa com risco elevado de
ruptura.

Hrnia epigstrica
Localizao: forma-se exatamente na linha alba, entre a cicatriz umbilical e o apndice
xifide
Hrnia incisional
Localizao: forma-se sobre uma inciso cirrgica previa
- Ocorre em funo de uma complicao cirrgica, que a deiscncia da sutura da camada
msculo-aponeurtica. Pode ser por sutura errada ou dificuldade de cicatrizao do paciente.
Hrnia de Spiegel (ou semi-lunar)
Localizao: ocorre entre a borda lateral do msculo reto abdominal e a linha semi-lunar
(linha que marca a juno da musculatura lateral do abdome com o reto abdominal)
Hrnias lombares
Hrnia de Grynfelt: Superior, abaixo da 12 costela
Hrnia de Petit: Inferior, acima da crista ilaca

Hrnias Inguinofemorais ou da virilha


Anatomia

Ala intestinal > peritnio > gordura pr-peritnio


Parede posterior do canal inguinal: Fascia transversalis, msculo transverso do
abdome, msculo obliquo interno (dois robustos msculos) Existem autores que
consideram apenas a estrutura mais atrs de todas, que a fascia transversalis.
Fscia transversalis: tem trs fenestraes...
1) Anel inguinal interno: uma fenestrao maior
2) Canal femoral: duas menores fenestraes
Parede anterior do canal inguinal: formada por um componente nico, a
aponeurose do msculo obliquo externo (prende o oblquo externo ao pbis)
Aponeurose do oblquo externo: Apresenta...
1) Anel inguinal externo: marca o final do canal inguinal
2) Ligamento inguinal (ou de Poupart): um espessamento final da aponeurose
Canal inguinal: faz um trajeto de lateral para medial e de superior para inferior
um tobog chamado canal inguinal. atravessado por...
- Homem: funculo espermtico (cilindro por onde passa o msculo cremster que
eleva o testculo, vasos deferentes, plexo venoso pampiniforme e conduto peritniovaginal FECHADO)
- Mulher: ligamento redondo do tero

Conduto peritnio vaginal: o que permite a descida do testculo para a bolsa escrotal
durante a embriognese. Depois disso, ele deve ser obliterado!
Hrnia inguinal indireta

a hrnia da virilha mais comum em qualquer sexo e em qualquer faixa etria.


Normalmente ocorre em funo de defeitos congnito, prprios da infncia.
A hrnia inguinal indireta se anuncia pelo anel inguinal interno (LATERAL aos vasos
epigstricos inferiores) e mais comum na infncia est querendo imitar o seu
testculo
Causa: persistncia/patncia do conduto peritnio-vaginal
Pode imitar com perfeio o testculo dando uma hrnia inguino-escrotal
Por se anunciar no anel inguinal interno, tem maior chance de encarcerar.

Hrnia inguinal direta

Causa: enfraquecimento da parede posterior (defeito adquirido), normalmente da sua


parte mais frgil: o tringulo de Hesselbach da fscia transversal, cujos limites so...
1) Ligamento inguinal
2) Vasos epigstricos inferiores
3) Borda lateral do msculo reto abdmonial
Se anuncia pelo tringulo de Hesselbach (MEDIAL aos vasos epigstricos inferiores)
Abaulamento na rea desse tringulo manobra de Valsalva.

Exame fsico: colocar o dedo no canal inguinal. Quando o paciente faz Valsalva, se a hrnia
bater polpa do dedo ela direta; se bater na ponta indireta.
Hrnias femorais (ou crurais)

Anuncia-se no canal femoral, sempre ABAIXO do ligamento inguinal


Hrnias femorais so mais comuns no sexo feminino (NO a hrnia mais comum
das mulheres a hrnia inguinal indireta)
Mais comum direita ( esquerda o sigmide dificulta de acontecer)
De todas as hrnias a que mais encarcera, pois o anel femoral mais rgido, pouco
distensvel.
CLASSIFICAO DE NYHUS (Inguinal e

Femoral)
I - Indireta com anel inguinal interno normal
II - Indireta com anel inguinal interno dilatado
III - Defeito na parede posterior
a: Direta / b: Indireta / c: Femoral
IV Recidivante
a: Direta / b: Indireta / c: Femoral / d: Mista
Tratamento
- Depende do estado da hrnia:

Redutvel: Cirurgia eletiva


Encarcerada:
- Pode-se tentar inicialmente fazer reduo manual com o paciente em posio de
Trendelerburg.
- Indicaes cirrgicas de urgncia
> Reduo manual no foi bem sucedida
> Sintomas de obstruo intestinal
Estrangulada (tem irrigao sangunea prejudicada, levando a isquemia)
- Cirurgia de emergncia
- NO est indicado fazer uma laparotomia exploradora
- Via de acesso: herniotomia (resolve o problema especfico do paciente)
- Sintomatologia do estrangulamento: regio da hrnia fica com sinais flogsticos
- Se reduzir durante o ato anestsico? PIOROU a situao, pois a vscera que estava
isquemiada, talvez necrosada, agora no esta mais restrita regio herniada, mas
sim, no interior do abdome deve-se proceder laparotomia exploradora ao invs de
herniotomia.

- Tipos de cirurgia:

Abordagem anterior: Herniorrafia anterior + reforo da parede posterior (em todas as


hrnias, mesmo nas hrnias indiretas que no tem parede posterior frgil). Pode-se
reforar de maneiras diferentes...
- Shoudice: superposio/imbricao de planos musculares com suturas muito rgidas
e tensas tem baixas taxas de recidiva, mas com MUITA dor no ps operatrio.
- Lichtenstein: a tcnica mais usada para hrnias inguinais. Coloca-se uma tela de
polipropileno livre de tenso (Tcnica de LichtensTELA) reduziu a dor ps
operatria, pois a sutura feita somente para fixar a tela.
- McVay: Tcnica de escolha para hrnia femoral. Sutura a musculatura no ligamento
de Cooper.
Abordagem posterior:
- Stoppa: usa uma tela gigante de um lado a outro por trs do peritnio (atrs da
fascia transversalis). tima para hrnias bilaterais e em casos de recidiva.
- Videocirurgia: reduz tempo de internao, dor, afastamento de trabalho, mas NO
reduz taxa de recidiva.

Hrnia inguinal na infncia: normalmente indireta, com ALTO risco de encarceramento e


estrangulamento. Por isso, a cirurgia SEMPRE indicada e deve ser feita o mais
PRECOCEMENTE possvel diagnosticou hoje, opera amanh. Como a criana vai crescer,
NO est indicado fazer reforo de parede posterior, faz-se somente a herniorrafia anterior.
Como a hrnia fruto de defeitos congnitos, h alto risco de bilateralidade, por isso
prudente fazer uma explorao contralateral para verificar se h patncia do conduto
peritnio vaginal.
Um algo a mais... DENOMINAES ESPECIAIS DAS HRNIAS
1) Hrnia de Richter
- No a ala completa que est herniada, mas somente parte dela.
- Pode haver pinamento de uma poro/borda da ala intestinal. Com isto ocorre
uma isquemia no clssica, pois no ser precedida de sinais/sintomas de obstruo.

- Pode acontecer em qualquer uma delas, mas mais comum na hrnia femoral
2) Hrnia de Littr
- Contem uma ala intestinal mal formada, com um divertculo de Meckel - poro do
leo que tem mucosa GASTRICA, por isso ocorre secreo de contedo cido no leo,
dando lceras.

HRNIA
Inguinal
Indiret
a

Inguinal
Direta

Femoral
Umbilic
al

RESUMO: Hrnias da parede abdominal


ANUNCIA POR...
PARTICULARIDADES
Anel inguinal
a mais comum
Interno

Mais frequente na infncia


Lateral as vasos epigstricos
inferiores

Tringulo Hesselbach
(v. epigastrico inf, lig
inguinal
borda do m. reto)
Abaixo do ligamento
inguinal
Cicatriz umbilical

Medial aos vasos epigastricos


inferiores

CIRURGIA
Melhor:
LichtensTELA
Laparotomia: se
reduzir
a estrangulada
durante
anestesia

Feminino, direita, maior risco


estrangular
McVay
Operar se: > 2cm, 4-6 anos, DVP, associada a hrnia
inguinal

- PREPARO PR-OPERATRIO
- O objetivo do preparo pr-operatrio no diagnosticar novas patologias que o paciente
tenha, mas sim controlar fatores com impacto na evoluo cirrgica, como doenas
preexistentes, medicamentos, desnutrio, etc.
Avaliao do risco cirrgico

Avaliar riscos e benefcios que a cirurgia trar para o paciente, a fim de indic-la ou
no
Avaliar o paciente em todos os sistemas corporais para minimizar riscos cirrgicos:
- Renal: insuficientes renais crnicos (avaliar potssio, considerar dilise, etc)
- Pulmonar: DPOCticos (avaliar espirometria)
- Heptica: cirrticos (avaliar bilirrubinas e outras provas de funo heptica)
- Cardiovascular: que o cai na PROVA. Daremos mais nfase!
Avaliao cardiovascular - deve ser feita em cirurgias ELETIVAS
- No operar se Cardiopatia ativa: 1) arritmia grave; 2) IC descompensada; 3)
valvulopatias graves; 4) doena coronria grave do tipo angina instvel ou IAM
recente.

Depois de quanto tempo do IAM estamos autorizados a realizar uma cirurgia eletiva no
cardaca? A orientao esperar 4-5 semanas (no mais 6 meses como antigamente)
- O porte cirrgico tambm deve ser avaliado, pois existem cirurgias to pequenas
que no trazem instabilidade ou estresse hemodinmico. Se o risco cirrgico
cardiovascular for:
> Baixo catarata, mama, endoscpica, ambulatorial >>> libera a cirurgia sem
olhar o paciente
> Intermedirio cartida, cabea e pescoo, trax, abdome, prstata, ortopedia
>>> avaliar capacidade funcional
> Alto vasculares >>> avaliar capacidade funcional
- Capacidade funcional: gasto energtico do corao do paciente ao dia. dado em
METs.
<4 METs: comer, vestir, andar em volta de casa
4-10 METs: subir escadas, andar rpido
>10 METs: natao, tnis, futebol

Para agentar o procedimento cirrgico a capacidade funcional deve ser, pelo menos, 4 METs
que a demanda cirrgica cardiovascular. Para pacientes que no alcanam essa marca no
sabemos se ele conseguir suportar o procedimento. Por isso, se > 4 METs libera-se cirurgias
de risco cardiovascular intermedirio ou alto; se < 4 METs avaliar o corao do paciente
(coronariopatia, IRC com Cr > 2, DM, ICC, doena cerebrovascular) para saber se essa
limitao em funo de patologias ou por preguia. Se no houver nenhuma dessas
doenas, libera-se a cirurgia, mas se houver, fazer um teste no-invasivo de funo
cardiovascular (teste ergomtrico ou ecocardiograma com estmulo com dobutamina).

- Como minimizar os riscos durante cirurgia? Beta-bloqueador se teste no-invasivo


positivo e estatina na cirurgia vascular
Aps avaliar todos os sistemas, tm-se um resumo do estado clnico do paciente e
podemos classific-lo segundo a classificao ASA, que enquadra o paciente em um
dos 6 graus de risco:

AS
A
DEFINIO
I Paciente hgido
II Doena sistmica sem limitao
III
IV
V
VI

EXEMPLOS
---HAS controlada; DM controlada sem vasculopatia
HAS descontrolada; DM descontrolada ou com
Doena que limita, mas no incapacita complicao; IAM prvio
Doena sistmica que incapacita
IC descompensada; angina instvel
Moribundo (provvel que no resista Ruptura de aneurisma de aorta; AVE hemorrgico com PIC
cirurgia)
alta
Morte cerebral
Doador de rgo que ser operado para doao
**Se for cirurgia de emergncia, acrescentar o sufixo E**
Exames pr-operatrios

Deve-se individualizar para solicitar ou no exames, avaliando sempre o porte


cirrgico e o status clinico do paciente.
Com relao cirurgia:
- Coagulograma se: estimativa de perda > 2L, neurocirurgia, cirurgia cardaca e
torcica
- Raio-x de trax se: cirurgias que tero acesso direto ao trax (cardacas e torcicas)
Com relao ao paciente, deve-se basear...
- na idade
IDADE
< 45
anos
45-54
anos
55-70
anos
>70
anos

EXAMES
---ECG para os homens (mulheres tm proteo
estrognica)
ECG e hemograma para ambos os sexos
ECG + hemograma + eletrlitos + glicemia + funo
renal

- nas doenas preexistentes: bom senso, conhecendo a fisiopatologia de cada


doena.
Medicaes de uso crnico

Importante saber se devem ser mantidas ou suspensas no peri-operatrio.


Manter (inclusive no dia da cirurgia):
- Anti-hipertensivos: manter todas as classes; suspender NO DIA apenas os diurticos
para evitar agravo a uma possvel hipovolemia
- Corticide de uso crnico: alm de manter deve-se dar uma dose extra de corticide
(hidrocortisona IV), pois este paciente tem o eixo hipotlamo-hipfise-adrenal

bloqueado, o que inviabiliza que este paciente faa uma resposta metablica ao
trauma adequada (em pacientes normais a RMT cursa com aumento de corticide
endgeno).
- Insulina: manter, porm com doses menores, pois o paciente fica em jejum. Se em
uso de NHP, na noite anterior fazer 2/3 da dose e na manha da cirurgia fazer da
dose.
Suspender:
- Antiagregante plaquetrio: suspender 7-10 dias antes da cirurgia. Se fizer uso de
ASS em funo de coronariopatia deve-se MANTER o ASS (Obs.: se for neurocirurgia
ou RTU de prstata deve-se suspender at em coronariopatas, pois o cirurgio no
consegue fazer hemostasia por compresso direta).
- Anticoagulante (warfarin): suspender 4-5 dias antes e operar somente quando RNI
< 1,5 (se paciente for usurio de prtese valvar metlica deve-se suspender o
warfarin e iniciar heparina, que tem tempo de ao mais curto). Suspender heparina
conforme abaixo:
- Heparina: HNF 6 horas antes do procedimento e HBPM 24 horas antes.
- AINEs: suspender 1-3 dias antes
- Antidiabticos orais: suspender no dia da cirurgia
- Clorpropamida: suspender 48 horas antes
- Gincobiloba: suspender 36 horas antes da cirurgia, pois atrapalha funo
plaquetria

Profilaxia antibitica

TIPO
Limpa

Feito para evitar infeco no stio cirrgico, principalmente por S. aureus


Como fazer...
DEFINIO
No penetra trato biliar, respiratrio, GI nem
urinrio.

Potencialme
nte
contaminad
a

Ex.: ortopdicas, hrnias, neurocirurgia, cardaca


Penetra um trato corporal de forma controlada, isto
, na
ausncia de inflamao e sem extravasamento de
contedo.

Contaminad
a

Ex.: colecistectomia por coletilase, baritrica


Penetra um trato corporal de forma no controlada,
isto , na
presena de inflamao ou com extravasamento
de contedo

Infectada

Ex.: colecistectomia por colecistite


Existe um bvio crescimento bacteriano sem
controle
Ex.: ...ites abdominais supuradas, contaminao
fecal

ESQUEMA
No faz ATB profiltico. Excees: corpo estranho (tela,
prteses) ou em
sue ocorrendo infeco ela ser catastrfica (neurocirugia,
cardaca)
Direcionar para os germes mais prevaletes daquele tecido.
Geralmente:
Cefazolina (bom para gram positivos), tem durao de 4-5
horas
Se envolver intestino grosso a infeco geralmente ocorre
por gram neg
ou anaerbicos. Por isso deve-se fazer cirpofloxacino +
metronidazol

Deve-se proceder antibiticoTERAPIA, pois est infectada

A ATBprofilaxia geralmente se encerra assim que termina a cirurgia. Como a


cefazolina dura de 4-5 horas, geralmente necessrio apenas uma dose na maioria
das cirurgias. Se houver grande sangramento deve-se fazer uma dose extra.
Quando fazer? Durante a primeira inciso cirrgica j se deve ter um nvel srico
circulante do ATB para que seu efeito seja adequado, por isso a infuso deve ser 30
MINUTOS ANTES da primeira inciso.

Tricotomia: idealmente no deve ser feita. Se o paciente ou a regio for muito peluda deve
ser feita com tonsura (tesoura) para evitar trauma e dentro do bloco cirrgico, no momento
da cirurgia.
Jejum: suspender slidos 6 horas e lquidos claros 2 horas antes do procedimento para evitar
vmitos e aspirao durante o procedimento anestsico.
- COMPLICAES EM CIRURGIA

Febre

Para descobrir a causa, separar em um desses trs momentos:


- Per operatrio
- 24-72 horas de ps operatrio
- > 72 horas de ps operatrio
Per operatrio
- Infeco pr-existente
- Reao a droga ou transfuso
- Hipertermia maligna: sndrome muscular hereditria frmaco-induzida. uma
doena gentica que no se manifesta at que entre em contato com um frmaco
que desencadeia essa reao (anestsico inalatrio ou succinilcolina). Induz influxo
de clcio pro interior do msculo, gerando hipermetabolismo muscular (masseter
muito contrado). Durante a contrao muscular ocorre:
1) Hipertemia rpida e progressiva: a cada 5 minutos eleva-se 1 C na
temperatura
2) Hipercapnia: altera a capnografia e gera acidose
3) Rabdomilise: hiperpotassemia e aumento de enzimas musculares.
O tratamento baseia-se em cessar a exposio ao frmaco, resfriamento ativo
do paciente com compressas geladas, HCO3. Existe um antdoto chamado
DANTROLENE, que um antagonista do canal de clcio.
24-72 horas de ps operatrio
- Atelectasia
- Infeco necrosante de ferida por Streptococcus pyogenes ou Clostridium
perfringens: so germes mais virulentos que o S. aureus, e do infeco mais recente
e mais grave.
> 72 horas de ps operatrio
- Infeco de ferida operatria por S. aureus
- ITU, pneumonia...
- Parotidite supurativa por S. aureus
- TVP

Complicaes da ferida operatria


Seroma

Coleo de linfa no subcutneo


Preveno: colocao de dreno
Tratamento: uma complicao benigna e do problemas puramente estticos.
Pode-se fazer compresso ou aspirao da coleo.

Hematoma
Coleo de sangue e cogulo no subcutneo.
um meio de cultura, por isso tem risco de infectar. Risco ainda de formao de
hrnias incisionais.
Tratamento: reabrir se hematomas volumosos pra drenagem cirrgica
Deiscncia aponeurtica
Por algum motivo a sutura soltou: sutura mal feita, dificuldade de cicatrizao do
paciente
Tratamento: reoperar, pois h risco de eviscerao
Infeco de ferida operatria
- Ocorre no leito na cirurgia at 30 dias aps o procedimento sem colocao de corpo
estranho ou at 1 ano aps procedimentos com colocao de corpo estranho.
- Agente: S. aureus
Superficial

Sinais: febre, dor, flogose e drenagem purulenta pelo leito da ferida


Tratamento: retirar ponto, drenar e lavar a ferida. NO faz antibitico.
Profunda
Sinais: febre, dor, flogose e drenagem purulenta pelo leito da ferida, semelhante
superficial. Aqui pode-se ter CREPITAO, o que permite inferir acometimento mais
profundo

Tratamento: o mesmo para superficial, porm aqui DEVE fazer antibitico


rgos e Cavidades
Sinais: febre, distenso e toxemia
Tratamento: antibitico e drenagem.

RESUMO: PR E PS OPERATRIO
PROPERATRIO
Risco
Exames
Frmacos
De
uso crnico
ATB
profilaxia
FEBRE
EM
CIRURGIA

ITEM
CF > 4 METs
Sem exames
obrigatrios
Anti-HAS
Insulina
Antiagregante
Limpa
Contaminada
Durante
24-72 aps
>72 horas

CONDUTA
Libera a cirurgia
45-54 a: ECG (homem)
55-70 a: ECG + hemograma (todos)
> 70a: + Ur, Cr, Gli, eletrlitos
Manter (diurticos: suspender no dia)
Reduzir a dose (2/3 NHP noite; 1/2 NHP manh
Suspender 7-10 dias (exceto coronariopata)
ATB: corpo estranho, neuro, cardaca
Em geral: cefazolina (na induo!)
Infeco prvia, hipertermia maligna
Atelectasia, infeco necrosante
Infeco de ferida (S. aureus)

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