8 Guia SICA ST No Elevado 2015 Dra Bulnes

DIRECCIN DEL CENTRO MDICO NAVAL
CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TVARA
SERVICIO DE CARDIOLOGIA
GUAS DE PRCTICAS
CLNICAS
2015
GUAS DE PRCTICA
CLNICA
Centro Mdico Naval Cirujano

Mayor Santiago Tvara
CODIGO: GPC-CMN-CAR
VERSIN: 01
FECHA:
PGINA: 1
GUA DE PRACTICA CLNICA

NOMBRE:
SERVICIO:
FECHA DE APROBACIN:
PRXIMA REVISIN:
HIPERTENSIN ARTERIAL
CARDIOLOGIA
ELABORADO POR:
C de C SN (MC) Oscar ALVAREZ Franco; Medico Asistente del Servicio de Cardiologia.
REVISADO POR:
C de N SN (MC) Ricardo Bruno ARCE Cano; Jefe del Servicio de Cardiologia.
APROBADO POR:
CALM. SN (MC) Hugo GALLO SeminarioDirector del Centro Mdico Naval
CDIGO:
GPC: GUA DE PRCTICA CLNICA
CMN: CENTRO MDICO NAVAL
OGC: OFICINA GESTIN DE LA CALIDAD (POR EJEMPLO)
LOS TRES LTIMOS (OGC) CADA UNO LO TIENE QUE PONER CORRESPONDE
A LAS 3 PRIMERAS LETRAS DEL SERVICIO.
EJEMPLO:
PEDIATRA: PED
PEDIATRA MEDICINA CRTICA PEDITRICA: GPC-CMN-PED-MC
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CLNICA

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VERSIN: 01
FECHA:
PGINA: 2
CONTROL DE CAMBIOS
FECHA
DE
REVISI
N
VERSI
N
ITEM /
PAGINA
INICIALES, FIRMA
DESCRIPCIN
REVIS
APROB

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PGINA: 3
NDICE
I. NOMBRE Y CDIGO
II. DEFINICIN
1. Definicin de la patologa
2. Etiologa
3. Fisiopatologa del problema
4. Aspectos epidemiolgicos importantes.
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
1. Medio ambiente.
2. Estilos de vida.
3. Factores hereditarios (consejo gentico).
IV. CUADRO CLNICO
1. Grupos de signos y sntomas relacionados con la patologa
V. DIAGNSTICO
1.
Criterios de diagnstico
2.
Diagnstico diferencial
VI. EXMENES AUXILIARES
1.
De Patologa Clnica.
2.
De Imgenes: Rx. Ecografa, Tomografa, etc.
3.
De Exmenes especializados complementarios.
VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Medidas generales y preventivas

Teraputica
Efectos adversos o colaterales del tratamiento y su manejo
Signos de alarma
Criterios de Alta
Pronstico.
VIII. COMPLICACIONES
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA
X. FLUXOGRAMA / ALGORITMO

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FECHA:
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XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

XII. ANEXOS
1. CODIGO DE LA ENFERMEDAD:
GUIA CLINIA DE SICA ST NO ELEVADO

I. NOMBRE Y CODIGO
Infarto Agudo de Miocardio ST no elevado
I21 (CIE 10)
Cabe sealar que toda gua clnica se basa en una clasificacin de

niveles de evidencia y clases de recomendacin las que citamos a
continuacin:
Recomendacin clase I: evidencia y/o acuerdo general en que un
tratamiento o procedimiento es benfico, til y efectivo. El tratamiento o
procedimiento debe ser realizado o administrado.
Recomendacin clase II: existe conflicto de evidencia y/o divergencia de
opinin sobre la utilidad/eficacia de un tratamiento o procedimiento.
Recomendacin clase IIa: el peso de la evidencia/opinin est en favor
de la utilidad/eficacia. Puede ser razonable realizar el procedimiento o
administrar el tratamiento.
Recomendacin clase IIb: la utilidad/eficacia est menos bien
establecida por la evidencia/opinin. Puede considerarse realizar el
procedimiento o administrar el tratamiento. Recomendacin clase III:
evidencia o acuerdo general que un tratamiento o procedimiento no es
til ni efectivo y en algunos casos puede ser daino.
Nivel de evidencia A: datos derivados de mltiples estudios
aleatorizados o meta-anlisis.
Nivel de evidencia B: datos derivados de un solo estudio clnico
aleatorizado o de estudios grandes no aleatorizados.
Nivel de evidencia C: consenso de opinin de los expertos y/o pequeos
estudios, estudios retrospectivos o registros
II. DEFINICION
El trmino
agrupacin
miocrdica
comprende
sndrome coronario agudo, se utiliza para referirse a una

de sntomas y signos clnicos compatibles con isquemia
aguda. El sndrome coronario agudo sin elevacin del ST
los siguientes diagnsticos:

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1. Infarto agudo del miocardio sin elevacin del ST

2. Angina inestable
Recientemente se public la definicin universal del infarto agudo del
miocardio, trmino que se debe utilizar cuando hay evidencia de
necrosis miocrdica en un escenario clnico consistente con isquemia
miocrdica. Los criterios diagnsticos de infarto agudo del miocardio
son: aumento y posterior descenso de biomarcadores cardiacos
(preferiblemente troponina) con al menos un valor, mayor al percentil
99% del lmite superior normal, junto con evidencia de isquemia
miocrdica dada por uno de los siguientes parmetros:
1. Sntomas de isquemia.
2. Cambios electrocardiogrficos que indiquen nueva isquemia (cambios
nuevos del ST o bloqueo de rama nuevo).
3. Aparicin de ondas Q patolgicas en el electrocardiograma.
4. Evidencia imagenolgica de prdida de miocardio viable o una nueva
anomala en el movimiento de la pared miocrdica.
De acuerdo con los hallazgos del electrocardiograma, el infarto del
miocardio puede dividirse en:
- Infarto agudo del miocardio con elevacin del ST, cuando los cambios
electrocardiogrficos son elevacin persistente del ST (generalmente
mayor a 20 minutos) o bloqueo de rama izquierda de nueva aparicin.
- Infarto agudo del miocardio sin elevacin del ST, si los cambios son
depresin del segmento ST o inversin profunda de la onda T y
elevacin transitoria del ST.
En algunos escenarios puede existir un electrocardiograma normal o no
diagnstico. La angina inestable y el infarto agudo del miocardio sin elevacin del
ST, se consideran como condiciones con una estrecha relacin, cuya patognesis y
presentacin clnica son similares, pero difieren en severidad. Cuando la severidad
de la isquemia es suficiente para causar necrosis miocrdica con liberacin de
marcadores sricos, se denomina infarto agudo del miocardio; si no hay liberacin
de biomarcadores es angina inestable.
Reconocimiento inicial del paciente con posible sndrome coronario

agudo
Recomendacin clase I

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Los pacientes con sntomas que sugieren sndrome coronario agudo, deben ser
evaluados para determinar si se trata de dolor torcico no cardiaco, angina estable
crnica, posible sndrome coronario agudo y sndrome coronario agudo definido.
Estos pacientes con sntomas que pueden ser secundarios al sndrome coronario
agudo, no deben evaluarse slo por telfono; deben ser remitidos a un sitio para
examen mdico, toma de electrocardiograma de doce derivaciones y
determinacin de marcadores sricos de dao miocrdico; preferiblemente en un
servicio de urgencias (Nivel de evidencia C). En sitios lejanos la telemedicina
puede ser una buena opcin. A los pacientes con sntomas de sndrome coronario
agudo (dolor en el trax con o sin irradiacin a brazos, dorso, mandbula o
epigastrio; disnea, debilidad, diaforesis, nuseas, mareo o sncope), se les debe
indicar llamar a un servicio de emergencias y deben ser transportados al hospital,
de ser posible en ambulancia (Nivel de evidencia C).
III. FRECUENCIA
En la actualidad, la enfermedad coronaria se considera como la pandemia ms
importante del siglo XXI. La aterosclerosis y sus complicaciones son la principal
causa de mortalidad y morbilidad en los pases desarrollados. En Estados Unidos
60 millones de adultos padecen enfermedad cardiovascular, la cual es responsable
de 42% de todas las muertes cada ao. En pases con una reduccin sustancial en
la mortalidad por enfermedad coronaria, cerca de tres cuartos de este descenso
pueden atribuirse a la reduccin en la tasa de eventos (relevancia en la mejora en
los factores de riesgo) y la cuarta parte restante a la mejora en la fatalidad de los
casos (por mejora en el tratamiento). El aumento en la mortalidad en algunos
pases de Latinoamrica, es un posible reflejo de los cambios desfavorables en la
dieta, el estado nutricional (mayor obesidad), la actividad fsica y el tabaquismo.
As mismo, puede contribuir el desplazamiento de las zonas rurales a las ciudades,
que conlleva cambios importantes en el estilo de vida.
Segn RENIMA (Registro Nacional de Infartos Per) se evaluaron los casos del
2006 donde se incluyeron 995 casos, de los cuales 72.3 % fueron varones. La
mortalidad intra hospitalaria fue 7.4% (6.4% en varones y 10.0% en mujeres), la
mayora de pacientes se concentraron a nivel de la costa (876 pacientes, 88%),
fundamentalmente Lima (707 pacientes, 71%). El mayor porcentaje de pacientes
no tena antecedente previo de enfermedad coronaria (65.2%), y entre los que
tenan se refiri IMA previo (16.4%). Los IMAs con segmento ST elevado resultaron
ser la mayora (53.1%) y ms frecuente en hombres con menor edad respecto de
las mujeres, seguido del IMA sin elevacin de ST con 32.6% y de IMA con BCRIHH
con 4.8%.
IV. ETIOLOGIA
La patologa de los pacientes con angina inestable e infarto agudo del miocardio
sin elevacin del ST, se caracteriza por una prdida del balance entre aporte y
consumo de oxgeno miocrdico. Las siguientes son las causas ms importantes:
1. Disminucin de la perfusin miocrdica que resulta de un estrechamiento de la

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2.
3.
4.
5.
arteria coronaria producto de un trombo no oclusivo que se origina sobre una

placaaterosclertica no oclusiva que se rompe o erosiona. La microembolizacin
de agregados plaquetarios y componentes de la placa rota, son responsables de
la liberacin de marcadores bioqumicos.
La placa vulnerable tiene un gran ncleo lipdico, capa fibrosa delgada, alta
densidad de macrfagos, neovascularizacin y alta concentracin de factor
tisular.La inflamacin arterial causada por agentes no infecciosos (oxidacin de
los lpidos) y posible estmulo infeccioso, puede llevar a expansin de la placa,
desestabilizacin, ruptura, erosin y trombognesis. Los macrfagos activados y
linfocitos T localizados en el hombro de la placa, incrementan la expresin de
enzimas como metaloproteinasas que pueden causar adelgazamiento y
disrupcin de la cubierta fibrosa. La erosin parece ser una causa frecuente en
mujeres, diabticos e hipertensos.
Otra causa menos comn es la obstruccin dinmica, que puede originarse por
un intenso espasmo focal, como ocurre con la angina de Prinzmetal (espasmo
de un segmento de arteria coronaria epicrdica); este espasmo ocurre por
hipercontractilidad del msculo liso vascular y disfuncin endotelial, o ambas.
Puede haber anginas de origen mixto, donde hay vasoespasmo asociado a
lesiones obstructivas o a placas inestables. Los vasos de resistencia
intramurales pequeos, pueden estar comprometidos y asociarse con disfuncin
microvascular difusa. La angina inestable/infarto agudo del miocardio sin
elevacin del ST producido por cocana, se encuentra dentro de este grupo.
Estrechamiento severo de la luz sin espasmo ni trombos: ocurre en algunos
pacientes con aterosclerosis progresiva o con re-estenosis despus de
angioplastia.
Causas secundarias: hay condiciones extrnsecas al rbol coronario y que son
precipitantes, como por ejemplo: fiebre, taquicardia y tirotoxicosis que
incrementan los requerimientos de oxgeno; hipotensin que reduce el flujo
sanguneo coronario y anemia o hipoxemia que minimiza el aporte de oxgeno
miocrdico.
Otra causa de angina inestable/infarto agudo del miocardio sin elevacin del ST, es
la diseccin espontnea de la arteria coronaria como ocurre en mujeres jvenes
periparto. Ms de 70% de la placa estentica est compuesta de matriz
extracelular (colgeno, elastina, proteoglicanos y glucosaminoglicanos),
mientras que los lpidos se encuentran en menor proporcin. En general, el
centro ateromatoso es avascular y con muy pocas clulas pero con mayor
contenido de lpidos, provenientes de lipoprotenas derivadas de la sangre y
atrapadas dentro del espacio extracelular bajo el endotelio, o de macrfagos
cargados de lpidos. Las placas promedio tienen mayor proporcin de
componentes de matriz extracelular duros, que de lpidos blandos en el centro,
pero, las lesiones que precipitan eventos isqumicos agudos tienen mayor
componente de estos ltimos.
Cuando la relacin entre el tamao total de la placa y su componente central

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lipdico es mayor de 40%, la placa es susceptible de rompimiento. La cubierta

fibrosa de la placa tambin determina su tendencia a la ruptura ya que vara
ampliamente en cuanto a grosor, celularidad, matriz, fuerza y rigidez. Al estudiar
las placas rotas de pacientes muertos por infarto agudo del miocardio, se observa
que tienen menor contenido de colgeno y glucosaminoglicanos, lo cual las hace
mecnicamente dbiles. La disminucin en la cantidad de colgeno puede deberse
a escasa produccin por parte de las clulas musculares lisas subyacentes (que
tambin estn disminuidas en nmero y funcionalidad) o aumento en la
desintegracin por reaccin inflamatoria local (enzimas derivadas de los
macrfagos de la lesin). Las alteraciones en la integridad de la placa tambin
parecen desempear un papel importante en la fisiopatologa de los eventos
isqumicos agudos.
En los exmenes postmortem se observa ruptura de la placa (70% a 100% de los
pacientes muertos por infarto agudo del miocardio) en forma de fisura, fractura,
erosin o ulceracin. Se propuso que sta sea la consecuencia de trauma
hemodinmico crnico, lesin endotelial inflamatoria o qumica y/o espasmo
coronario. Las tensiones impuestas sobre las placas, se concentran en los puntos
dbiles mencionados, ya que se ejercen fuerzas desiguales originadas por la
friccin, la tensin de la pared y la presin arterial sobre toda la superficie de la
placa; as, la presin ejercida sobre una regin gruesa y fibrosa, se dispersa hacia
zonas ms blandas y delgadas, y precipita la fisura o la ruptura. La presin
circunferencial mxima, se transmite con mayor energa sobre los puntos ms
delgados de la cubierta fibrosa y como si esto fuera poco, este componente es
mayor sobre lesiones no obstructivas que sobre lesiones con estenosis severa.
Esto podra explicar en parte la relacin entre los eventos agudos y las placas de
menor tamao. La ruptura de la placa lleva a infarto agudo del miocardio por
varios mecanismos: el dao de la barrera endotelial comunica la luz del vaso con el
interior de la placa infiltrndola con sangre, fibrina y plaquetas. La formacin del
trombo dentro de la lesin aumenta su tamao y por ende la obstruccin del vaso,
y al incrementar la presin dentro de la lesin, le induce ms ruptura. Al romperse
una placa, el material que libera se emboliza hacia la porcin distal del vaso
ocluyndolo, ya que el lecho distal a la oclusin a menudo muestra micrombolos
de fibrina y plaquetas. El principal mecanismo para la oclusin del flujo es la
formacin intraluminal de trombo pues con la exposicin del centro lipdico de la
lesin y las fibras de colgeno, se favorece la formacin del cogulo.
La ruptura de las placas y su asociacin con trombos, es un hallazgo persistente en
la autopsia de pacientes que mueren dentro de las primeras seis horas que siguen
a la aparicin del infarto agudo del miocardio y ocurren en lesiones con
obstrucciones menores de 50%, que no se consideran significativas desde el punto
de vista hemodinmico. Si bien el tamao de una placa es importante, no lo es
menos su morfologa y su tendencia a la ruptura y la trombosis.
La presentacin clnica depende de la magnitud y lo abrupto de la ruptura de la

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placa, el tamao del trombo, la vasoconstriccin local y la duracin del

compromiso del flujo.
La placa aterosclertica reduce el rea de corte del vaso y aunque la presin
coronaria cae de manera distal a la lesin, el flujo coronario puede permanecer
constante a causa de la vasodilatacin y la disminucin de la resistencia, lo que
permite mantener un flujo constante dentro de un amplio rango de presiones de
perfusin coronaria. Sin embargo, cuando esta presin cae por debajo de 60 mm
Hg, el lecho coronario se encuentra vasodilatado al mximo y ya sin
autorregulacin, el flujo sanguneo depende directamente de la presin de
perfusin.
Los efectos de una placa aterosclertica sobre esta reserva coronaria, se pueden
ver con reducciones tan pequeas como de 30% del dimetro del vaso; cuando la
lesin alcanza el 90%, ya la reserva es mnima. An con este grado de estenosis,
el flujo coronario puede ser suficiente en reposo pero no puede cubrir ningn
aumento en las demandas metablicas. Este efecto es ms marcado en el
subendocardio. Con la ruptura o erosin de una placa aterosclertica, la matriz
subendotelial (ncleo lipdico, colgeno y factor tisular) queda expuesta a la
sangre circulante y sobreviene la formacin de un trombo no oclusivo rico en
plaquetas; de manera simultnea se describen los siguientes pasos: adhesin
plaquetaria (mediada por receptores plaquetarios a travs de su interaccin con el
factor de Von Willebrand), activacin plaquetaria en donde la plaqueta se
transforma en espiculada para aumentar su superficie de contacto, hay
degranulacin de los grnulos densos alfa y de ah la liberacin de tromboxano A2,
serotonina y otros grnulos con propiedades agregantes; adems se expresan en
la superficie de la plaqueta los receptores de la glicoprotena IIb/IIIa, a los cuales se
une el fibringeno (o el factor de Von Willebrand) para formar un agregado de
plaquetas. La liberacin del factor tisular parece ser el mecanismo por el cual se
activa el sistema plasmtico de la coagulacin, que a travs de la activacin del
factor X (Xa) origina la formacin de trombina, y a su vez tiene un rol central en la
trombosis arterial. La trombina tiene diferentes acciones: convierte el fibringeno
en fibrina y es un potente estmulo para la agregacin plaquetaria y la posterior
formacin de cadenas de unin y la estabilizacin del trombo. Siempre debe
tenerse en cuenta que las causas de angina inestable/infarto agudo del miocardio
sin elevacin del ST pueden ser compartidas.
V. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

Los pacientes se pueden clasificar en aquellos con y sin historia documentada de
enfermedad coronaria. En los pacientes con sospecha de sndrome coronario
agudo sin enfermedad cardaca previa, la edad parece ser el factor ms importante
para determinar la probabilidad de padecerla; ser hombre es un factor de riesgo
adicional. En los pacientes con sntomas compatibles con posible sndrome
coronario agudo, algunos factores de riesgo tradicionales (como por ejemplo
hipertensin, diabetes mellitus, hipercolesterolemia y tabaquismo) son slo
predictores dbiles de isquemia aguda, y mucho menos importantes que los

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sntomas, hallazgos del electrocardiograma y marcadores de necrosis miocrdica.
VI. CUADRO CLINICO

En los pacientes con sndrome coronario agudo se debe obtener una historia
clnica dirigida para conocer si ha presentado episodios previos de isquemia
miocrdica, tales como angina estable o inestable, infarto agudo del miocardio,
ciruga de revascularizacin miocrdica o intervenciones percutneas coronarias.
La evaluacin de la queja del paciente debe enfocarse en la molestia torcica, los
sntomas asociados, las diferencias en las presentaciones asociadas a la edad o el
gnero, la posibilidad de diseccin artica y el riesgo de sangrado y enfermedad
cerebrovascular clnica (amaurosis fugaz, debilidad o adormecimiento de la cara o
las extremidades, ataxia o vrtigo). Una historia clnica cuidadosa es la piedra
angular del diagnstico.
Sntomas anginosos y equivalentes anginosos

La angina clsica consiste en molestia o dolor profundo en la regin retroesternal,
que se irradia a brazos, cuello o mandbula. Es difuso, difcil de localizar, y se
describe como presin, atoramiento, aplastamiento, peso o molestia. La
severidad es variable y debe ser graduada de uno a diez, siendo diez el dolor ms
severo. Es usual que la duracin sea mayor a veinte minutos (en los infartos la
duracin generalmente es mayor a 30). Puede aumentar y disminuir o ser
intermitente. La molestia puede ser predominante en mandbula, cuello (sensacin
de ahorcamiento), brazos, hombros, espalda o epigastrio. Con frecuencia se
acompaa de sntomas disautonmicos como diaforesis, nuseas, debilidad o
vmito. Los siguientes son hallazgos no caractersticos del dolor causado por
isquemia miocrdica: dolor pleurtico, localizacin primaria del dolor en
mesogastrio o hipogastrio; dolor localizado con un dedo (especialmente en el pex
o la unin costocondral), dolor que se reproduce con el movimiento o la palpacin
de la pared del trax o los brazos y episodios muy cortos de dolor que duran pocos
segundos. La angina tpica se describe como aquella que aparece con el ejercicio y
cede con el reposo; dura menos de veinte minutos. Se considera que la angina es
inestable cuando tiene una de las siguientes tres presentaciones: 1. Angina en
reposo de larga duracin, usualmente mayor de veinte minutos. 2. Angina de inicio
reciente, ltimos dos meses, al menos clase funcional III de la Sociedad
Canadiense de Cardiologa 3. Angina en aumento o acelerada; angina previamente
diagnosticada que se hace ms frecuente, tiene mayor duracin y/o aparece a un
menor umbral de ejercicio (aumento en una clase funcional o al menos clase
funcional III, segn la Sociedad Canadiense de Cardiologa). La angina post-infarto
del miocardio tambin se clasifica como inestable. Los hallazgos atpicos en el
dolor, no excluyen necesariamente el diagnstico de sndrome coronario agudo. En
el estudio multicntrico de dolor torcico, se confirm isquemia aguda en 22% de
los pacientes que refirieron dolor agudo o tipo pualada y en 13% de los pacientes
con dolor pleurtico. Adems, 7% de los pacientes a quienes se les reprodujo el
dolor con palpacin, se les diagnostic sndrome coronario agudo. El alivio del
dolor con nitroglicerina sublingual no siempre predice sndrome coronario agudo.

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Un estudio report mejora de los sntomas en 35% de los pacientes con

enfermedad coronaria activa en comparacin con 41% sin enfermedad coronaria.
El alivio del dolor con anticidos no descarta un dolor anginoso.
Complicaciones
El paciente que presenta infarto agudo del miocardio, tendr en el futuro mayor
riesgo de desarrollar muerte, falla cardaca o nuevos eventos de isquemia
miocrdica. Los objetivos al evaluar el riesgo post-infarto (post-infarto agudo del
miocardio) estn definidos por el estado de la funcin ventricular, por la isquemia
miocrdica subyacente (y la necesidad de realizar cateterismo cardaco) y por
establecer un aumento de la probabilidad de presentar arritmias ventriculares
sostenidas, para definir la necesidad de implantar un cardiodesfibrilador.
Todo paciente post-infarto agudo del miocardio debe tener una evaluacin de la
fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo antes de su salida hospitalaria.
El paciente post-infarto agudo del miocardio con isquemia residual, tiene mayor
riesgo de complicaciones cardiovasculares y muerte que aquel que no la tiene; por
lo tanto, en la determinacin del riesgo es importante evaluar esta situacin para
definir coronariografa y posible procedimiento de revascularizacin coronaria. Sin
embargo, los pacientes con fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo menor a
0,4 no necesitarn evaluacin de isquemia ya que tendrn, por el solo deterioro de
la funcin ventricular, indicacin de coronariografa. De igual forma, el paciente
que desarrolla angina postinfarto agudo del miocardio o arritmias ventriculares
sostenidas, tampoco necesita deteccin de isquemia ya que estos cuadros clnicos
definen la necesidad de coronariografa. La determinacin de la isquemia puede
efectuarse mediante prueba de esfuerzo convencional, ecocardiograma de estrs
(con ejercicio o con medicacin) o perfusin miocrdica con radiomarcadores (con
ejercicio o con medicacin).
En un grupo de pacientes post-infarto agudos del miocardio, la mortalidad est
dada por el desarrollo de eventos de taquiarritmias ventriculares sostenidas. Para
detectar este grupo de alto riesgo se evaluaron varias tcnicas no invasivas como
la monitora electrocardiogrfica de 24 horas, la variabilidad de la frecuencia
cardaca, el electrocardiograma promediado de seales, el anlisis del QT, la
microalternancia de la onda T y la sensibilidad baro-refleja o turbulencia cardaca.
De igual forma, se puede evaluar, de manera invasiva, con un estudio
electrofisiolgico.
La aparicin de extrasstoles ventriculares da un valor predictivo adicional a la
taquicardia ventricular no sostenida, y la variabilidad en el intervalo de acople
incrementa el riesgo de muerte sbita y mortalidad cardaca.
El Intervalo QT es necesario valorar ya que es la representacin de la
repolarizacin global ventricular y est determinado por mltiples corrientes
inicas a travs de diferentes canales que se activan en distintos momentos y ante
dismiles estmulos. La prolongacin del QT se asocia con variaciones de la

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repolarizacin en el ventrculo (dispersin de la refractariedad) que pueden

favorecer el desarrollo de arritmias ventriculares y muerte sbita.
Diagnosticos Diferenciales
Entre ellos podemos mencionar aquellos que por presentacin clnica nos pueden
asemejar datos muy similares, los mencionamos en la siguiente tabla:
VII.
EXAMENES AUXILIARES
Electrocardiograma
- Se realiza un electrocardiograma de 12 derivaciones a todos los pacientes con
dolor torcico (o equivalente anginoso) u otro sntoma que sugiera sndrome
coronario agudo. ste debe interpretarlo un mdico con experiencia, en los
primeros diez minutos de la llegada al servicio de urgencias.
- Si el primer electrocardiograma no diagnostica sndrome coronario agudo pero
el paciente permanece sintomtico y hay alta sospecha clnica del sndrome, se
efectan electrocardiogramas seriados con intervalos de quince a treinta
minutos, para detectar la aparicin de cambios en el ST o en la onda T.

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PGINA: 13
- En pacientes con infarto agudo del miocardio con elevacin del ST en pared
inferior, se obtienen derivaciones del lado derecho del corazn (V 4R ) con el
objetivo de buscar elevacin del ST que indique infarto del ventrculo derecho.
Es razonable obtener derivaciones suplementarias del electrocardiograma (V 7 a
V9) en pacientes cuyo electrocardiograma inicial no es diagnstico para
descartar infarto agudo del miocardio debido a oclusin de la arteria circunfleja.
- El monitoreo electrocardiogrfico continuo de electrocardiograma de 12
derivaciones, es una alternativa razonable en quienes no es diagnstico el
electrocardiograma inicial. En pacientes con depresin del segmento ST,
inicialmente se considera angina inestable o infarto agudo del miocardio sin
elevacin del ST; la distincin entre estas dos entidades se basa en la deteccin
de marcadores de necrosis miocrdica en la sangre. Las anormalidades del
electrocardiograma, de la isquemia o el infarto del miocardio, pueden
observarse en el segmento ST o en las ondas T. Las ondas T hiperagudas,
ondas T prominentes simtricas con amplitud aumentada, al menos en dos
derivaciones contiguas, son un signo temprano que puede preceder a la
elevacin del ST. Con periodicidad se observan ondas R de amplitud y duracin
(ondas R grandes con disminucin de la S) incrementadas, en las derivaciones
que tienen elevacin del ST, acompaadas de ondas T elevadas, lo cual refleja
retardo de la conduccin en el miocardio isqumico. Un electrocardiograma
inicial normal, no descarta el diagnstico de sndrome coronario agudo. Al
combinar los datos de dos estudios, cerca de 3,5% de los pacientes que tuvieron
dolor torcico y electrocardiograma normal, tuvieron diagnstico de infarto
agudo del miocardio por marcadores; adems, en 9% de los pacientes con
cambios electrocardiogrficos inespecficos, se demostr infarto agudo del
miocardio. Un electrocardiograma normal durante un episodio de dolor torcico,
disminuye la probabilidad de que la causa de ese dolor sea un sndrome
coronario agudo. Muchos pacientes con angina inestable pueden tener
electrocardiograma normal o con cambios no especficos. En las mejores
circunstancias, el electrocardiograma tiene sensibilidad de 56% y especificidad
de 94%, para todos los infartos agudos del miocardio que se diagnostican
mediante marcadores.
Se practican exmenes de laboratorio como parte del tratamiento de los pacientes
con sndrome coronario agudo, pero stos no deben retardar la implementacin del
tratamiento de reperfusin. Adems de los marcadores biolgicos de dao
cardaco, en el manejo de los pacientes con sndrome coronario agudo hay varias
evaluaciones que tienen implicaciones importantes. Aunque estos estudios deben
tomarse cuando el paciente se examina por primera vez, las decisiones
teraputicas no deben retrasarse hasta que se obtengan los resultados dado el
papel crucial del tiempo en el infarto agudo del miocardio con elevacin del ST.
EXAMENES DE LABORATORIO

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Se necesita adems solicitar una serie de exmenes de laboratorio para

complementar los estudios y obtener parmetros definitivos para poder decidir la
definitiva teraputica del paciente segn su riesgo. Estos son algunos de ellos:
Marcadores bioqumicos
Las troponinas son los marcadores de mayor utilidad por su alta sensibilidad y
especificidad para detectar necrosis, las cuales se acercan a 97%, si se obtienen
entre la octava a dcimasegunda hora. Detectan lesiones de tejido miocrdico
menores a un gramo, como la producida por una placa aterosclertica rica en
plaquetas que emboliza de forma distal.
Es un indicador pronstico ya que estudios demuestran que la troponina positiva
se correlaciona con riesgo de muerte o reinfarto a treinta das cercano a 15% y
20%.
En la redefinicin de infarto actual, se utiliza como diagnstico el aumento y la
gradual disminucin de la troponina, acompaado de sntomas isqumicos y
cambios electrocardiogrficos. Las troponinas tienen mayor sensibilidad y
especificidad, y menor costo cuando se comparan con tcnicas de imgenes
para el diagnstico de necrosis miocrdica.
Como conclusin puede decirse que: 1. La elevacin de troponinas en un
contexto clnico adecuado, define la presencia de infarto agudo del miocardio. 2.
Una troponina negativa indica menor riesgo pero no descarta la presencia de
riesgo cardiovascular ni de enfermedad coronaria; no obstante, se requieren

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otros estudios. 3. Los valores positivos ayudan a tomar decisiones teraputicas

como la utilizacin de antagonistas de la glicoprotena IIb/IIIa, anticoagulacin y
la conveniencia de una estrategia invasiva temprana. 4. En pacientes con un
biomarcador negativo, dentro de las primeras seis horas de inicio de los
sntomas sugestivos de un sndrome coronario agudo, debe repetirse otra
muestra entre 6 a 12 horas del inicio de dos sntomas (Recomendacin clase I,
nivel de evidencia B). 5. En ciertas situaciones no es fcil identificar el tiempo
de inicio de los sntomas, por lo que de manera general es necesario repetir una
segunda prueba despus de 6 a 12 horas, si la prueba inicial es negativa
Recomendacin clase I, nivel de evidencia B). 6. Pruebas como CK total (sin MB),
transaminasas (AST, ALT), lactato deshidrogenasa (LDH), no deben utilizarse
como pruebas de lesin miocrdica, en pacientes con dolor torcico sugestivo
de sndrome coronario agudo (Recomendacin clase III, nivel de evidencia C).
Sin embargo, hay otras causas de elevacin de las troponinas diferentes a la
enfermedad coronaria, como: falla cardaca congestiva severa (aguda y
crnica), diseccin artica, enfermedad valvular artica, miocardiopata
hipertrfica, contusin cardaca, ablacin, marcapaso, cardioversin, biopsia
endomiocrdica, enfermedades inflamatorias (miocarditis, endocarditis,
pericarditis), crisis hipertensiva, taquiarritmias, bradiarritmias, embolismo
pulmonar, hipertensin pulmonar severa, hipotiroidismo, sndrome de
balonamiento apical (sndrome de Takotsubo), falla renal aguda y crnica,
enfermedades neurolgicas agudas (accidente cerebrovascular, hemorragia
subaracnoidea),
enfermedades
infiltrativas
(amiloidosis,
sarcoidosis,
hemocromatosis, esclerodermia), toxicidad por medicamentos (adriamicina),
quemaduras (si afectan ms de 30% de la superficie corporal), rabdomilisis, y
pacientes crticamente enfermos (falla respiratoria, sepsis). El valor de la
troponina para diagnstico debe ser superior al percentil 99 de la poblacin de
referencia; debe elevarse y luego caer y el coeficiente de variacin ser menor o
igual a 10%.
Perfusin miocrdica en reposo

Esta prueba tiene sensibilidad de 96% y especificidad de 84% para la deteccin
de isquemia en pacientes con dolor torcico en el servicio de urgencias.
Reportes de 961 pacientes que estuvieron en seguimiento durante ocho meses,
revelaron en promedio un valor predictivo negativo de 99% con sensibilidad de
95%. Es til en pacientes con electrocardiograma normal o no diagnstico en las
primeras tres horas, cuando la troponina no se ha elevado. Lo ideal es realizarla
durante el dolor o dentro de la primera hora. Esta prueba podra reducir el
nmero de hospitalizaciones ya que estudios negativos o indicativos de bajo
riesgo se relacionan con una tasa de eventos a treinta das menores a 1%. Si el
resultado indica alto riesgo, se incrementa la probabilidad de infarto o muerte o

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de requerir procedimientos de revascularizacin.

Prueba de esfuerzo convencional
Existen diferentes estudios que demuestran su utilidad en la estratificacin del

dolor torcico en el servicio de urgencias, sobre todo en pacientes de bajo
riesgo y en algunos de riesgo intermedio, con un valor predictivo negativo de
96%. Una prueba negativa indica una tasa de eventos menor a 1% a 30 das.
Las recomendaciones para su realizacin segura son
las siguientes: 1. Dos muestras de marcadores cardacos, con intervalos no
menores a cuatro horas normales. 2. Electrocardiograma al inicio y previo al
ejercicio sin cambios isqumicos agudos. 3. Ausencia de anormalidades del
electrocardiograma que impidan su anlisis, por ejemplo: marcapaso, sndrome
de Wolff-Parkinson-White, bloqueos de rama, hipertrofia ventricular izquierda y
uso de ciertos medicamentos. 4. Ausencia de dolor isqumico al realizar la
prueba. Las contraindicaciones para realizar una prueba de esfuerzo en el
servicio de urgencias son: 1. Nuevas anormalidades en el electrocardiograma de
reposo. 2. Enzimas y marcadores cardacos anormales. 3. Imposibilidad para
realizar ejercicio. 4. Empeoramiento de los sntomas de dolor torcico isqumico
durante la observacin. 5. Elementos clnicos de riesgo que indiquen angiografa
coronaria inminente. Se recomienda el protocolo de BRUCE modificado. La
mayora de los estudios confirman la seguridad de la prueba de esfuerzo
despus de ocho a doce horas de evaluacin, en pacientes que se clasifiquen en
riesgo bajo a intermedio. No se olvide que una prueba negativa define a un
grupo con muy bajo riesgo de eventos pero no un grupo con ausencia de riesgo.
Ecocardiograma
Este estudio puede ser normal en pacientes con infarto agudo del miocardio no
transmural o pequeo movimiento y engrosamiento de las paredes
ventriculares.
As mismo, es muy til para diagnosticar complicaciones relacionadas con los
sndromes coronarios agudos y evaluar causas no isqumicas de dolor torcico
como pericarditis, miocarditis, enfermedades valvulares (estenosis artica),
embolismo pulmonar y patologas de aorta (diseccin de aorta). Para la
estratificacin de riesgo en pacientes con dolor torcico, electrocardiograma
normal o no diagnstico y biomarcadores negativos; puede realizarse un
ecocardiograma de ejercicio o ecocardiograma de estrs con dobutamina.
Tomografa multidetector
En quienes se sospecha sndrome coronario agudo con baja a intermedia

probabilidad de enfermedad coronaria y los biomarcadores cardacos y los
electrocardiogramas de seguimiento son normales, es razonable realizar un
estudio coronario de imgenes no invasivo (angiografa coronaria con
tomografa multidetector de 64) como una alternativa a la prueba de estrs
(Recomendacin clase IIa, nivel de evidencia B). La mayor ventaja es el alto
valor predictivo negativo; de manera adicional puede ayudar a descartar otras
causas de dolor torcico mortales tales como el embolismo pulmonar y la
diseccin de aorta (triple descarte).

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ESTRATIFICACION DEL PACIENTE
VIII.
MANEJO SEGN COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
En el tratamiento del IMA STNE, se plantean diferentes instancias de manejo segn el nivel
de complejidad de atencin y la etapa diagnostica del paciente. El manejo ptimo del
sndrome coronario agudo sin elevacin del ST, comprende el alivio de la isquemia de
forma inmediata y la prevencin de desenlaces adversos como infarto y muerte. Para ello
se utilizan, en la forma ms precisa, los recursos de terapias anti-isqumicas,
antiplaquetarias, antitrombticas, estratificacin de riesgo en forma continua durante la
evolucin y procedimientos invasivos.
Todos los pacientes con riesgo intermedio y alto deben admitirse y tratarse en escenarios
de cuidado crtico, preferiblemente con acceso a mtodos de diagnstico invasivo y
procedimientos teraputicos ptimos. Es deseable que el laboratorio de hemodinmica

cuente con personal acreditado y con experiencia para realizar intervencin coronaria
percutnea y con disponibilidad para realizar cirugas cardiovasculares de emergencia.
La severidad de los sntomas gua algunas de las recomendaciones del cuidado inicial
del paciente. ste debe permanecer en reposo en cama mientras exista isquemia
activa, pero se le debe impulsar a que se movilice de manera temprana, una vez
responda al tratamiento. Aquellos con disnea, cianosis o hipoxemia deben recibir
oxgeno suplementario y sera recomendable su utilizacin rutinaria durante un corto
perodo al inicio del evento. Deben permanecer bajo monitoreo electrocardiogrfico

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continuo, dado que la fibrilacin ventricular es la principal causa de muerte prevenible

durante el perodo inicial del sndrome coronario agudo. La monitora
electrocardiogrfica del ST es de utilidad diagnstica y pronstica.
La nitroglicerina reduce la demanda de oxgeno miocrdico al tiempo que mejora el
aporte. Tiene la capacidad de disminuir la precarga ventricular, ya que disminuye la
tensin de la pared y reduce el consumo de oxgeno siempre y cuando la taquicardia
refleja no contrarreste este beneficio, motivo por el cual es til el uso concomitante
con beta-bloqueadores. De manera adicional, los nitratos tienen la capacidad de
vasodilatar las arterias epicrdicas y redistribuir el flujo coronario a las zonas
isqumicas. Las recomendaciones para su utilizacin se describen ms adelante.
El sulfato de morfina es un potente analgsico y ansioltico, con efectos
hemodinmicos potencialmente benficos en sndrome coronario agudo sin elevacin
del ST. Produce venodilatacin y disminucin de la frecuencia cardaca y de la presin
arterial sistlica, hechos que pueden contribuir a reducir el consumo de oxgeno
miocrdico. Se usan con precaucin para evitar hipotensin, bradicardia o depresin
respiratoria.
Los beta-bloqueadores bloquean competitivamente el efecto de las catecolaminas
sobre los receptores beta de la membrana celular, lo cual resulta en reduccin de la
contractilidad miocrdica, frecuencia cardaca, velocidad de conduccin a travs del
nodo aurculo-ventricular y disminucin de la presin arterial sistlica. Esto a su vez se
refleja en la disminucin del consumo de oxgeno. La reduccin de la frecuencia
cardaca incrementa la duracin de la distole y mejora el flujo coronario. Los betabloqueadores orales se inician lo ms pronto posible en todos los pacientes sin
contraindicacin, mientras los intravenosos se restringen a aquellos con isquemia
persistente, sobre todo en presencia de hipertensin arterial o taquicardia. En ausencia
de contraindicaciones la evidencia de la utilizacin de beta-bloqueadores parece
suficiente para recomendarlos como parte del cuidado rutinario en este sndrome.
RECOMENDACIONES
Clase I
- Reposo en cama con monitorizacin, electrocardiograma continuo para monitorizar
el ST y deteccin de arritmias (Nivel de evidencia C).
- Suplemento de oxgeno para mantener una saturacin arterial de oxgeno mayor de
90%, principalmente en pacientes con dificultad respiratoria u otros parmetros de
alto riesgo para hipoxemia (Nivel de evidencia B).
- Nitroglicerina sublingual en tabletas de 5 mg. La recomendacin actual es que si el
dolor o los sntomas no se alivian con la primera dosis de 5 mg, se llama al sistema
de ambulancia y al servicio de emergencia del hospital; durante el traslado se
pueden utilizar las dosis restantes de nitrato sublingual cada cinco minutos. Si no
cede con las dosis sublinguales, se utiliza la presentacin intravenosa (0,25 a 5

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mcg/kg/min) para el alivio de la isquemia persistente y los sntomas asociados como

falla cardaca e hipertensin arterial (Nivel de evidencia B). La nitroglicerina reduce
la demanda de oxgeno y aumenta el aporte producto de la vasodilatacin
coronaria; adems reduce la tensin de la pared ventricular. El incremento de la
dosis no debe exceder el punto en el cual la presin arterial sistlica sea menor de
90 mm Hg o una disminucin mayor o igual a 30 mm Hg de la basal o la frecuencia
cardaca sea menor de 50 latidos/minuto. La disminucin de la dosis intravenosa
debe ser gradual.
Aliviar el dolor: el dolor traduce miocardio isqumico, produce ansiedad y aumenta
el consumo de oxgeno. Se deben utilizar todas las medidas para la isquemia como
oxgeno, nitroglicerina, betabloqueadores y en algunos casos baln de
contrapulsacin intra-artico. El sulfato de morfina, en ampollas de 10 mg (2 a 4 mg
intravenosos con incrementos de 2 a 8 mg), repetidos cada cinco a quince minutos,
es el analgsico de eleccin (Recomendacin clase I, nivel de evidencia C).
Beta-bloqueadores: la presentacin oral se inicia dentro de las primeras 24 horas,
siempre y cuando no exista evidencia de falla cardaca, bajo gasto cardiaco, riesgo
de choque cardiognico (dado por edad mayor a 70 aos, presin arterial sistlica
menor a 120 mm Hg, taquicardia mayor a 110 o bradicardia menor a 60 latidos por
minuto, tiempo prolongado entre los sntomas y la consulta) o contraindicaciones
para su uso (PR > 0,24 segundos, bloqueo de segundo y tercer grado, asma activa o
reactividad de la va area) (Recomendacin clase I, nivel de evidencia B).
Dentro de las primeras 24 horas, se recomienda un inhibidor de la enzima
convertidora de angiotensina en pacientes con disfuncin sistlica del ventrculo
izquierdo asintomticos (fraccin de eyeccin menor o igual al 40%), signos de
congestin pulmonar y en pacientes diabticos (Recomendacin clase I, nivel de
evidencia A). Adicionalmente, se indican en hipertensin arterial asociada a
sndrome coronario agudo, a pesar del uso de nitroglicerina y beta-bloqueador. No
deben utilizarse si la presin arterial sistlica es menor a 100 mm Hg o hay una
disminucin mayor a 30 mm Hg de la presin de base u otras contraindicaciones
propias de estos medicamentos.
Se administra un antagonista de los receptores de la angiotensina II, en pacientes
que no toleran los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y tienen
signos clnicos o radiolgicos de falla cardaca o fraccin de eyeccin menor o igual
a 40% (Recomendacin clase I, nivel de evidencia A).
En los pacientes con infarto del miocardio complicado con fraccin de eyeccin
menor a 40%, signos clnicos de falla cardaca o diabetes mellitus, se recomienda
terapia a largo plazo con un bloqueador de la aldosterona (Recomendacin clase I,
nivel de evidencia A).
Clase IIa
- Es razonable utilizar oxgeno suplementario en todos los pacientes con sndrome
coronario agudo sin elevacin del ST durante las primeras seis horas (Recomendacin
clase IIa, nivel de evidencia C).

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- La administracin intravenosa de betabloqueadores para pacientes con sndrome

coronario agudo sin elevacin del ST, es razonable en presencia de hipertensin
arterial y sin los marcadores de riesgo: evidencia de falla cardaca, bajo gasto cardaco,
riesgo de choque cardiognico (dado por edad mayor a 70 aos, presin arterial
sistlica menor a 120 mm Hg,
taquicardia mayor a 110 o bradicardia menor a 60 latidos por minuto, tiempo
prolongado entre los sntomas y la consulta) o contraindicaciones para su uso (PR >
0,24 segundos, bloqueo de segundo y tercer grado, asma activa o reactividad de la va
area) (Recomendacin clase IIa, nivel de evidencia B).
- La utilizacin de calcioantagonistas orales no dihidropiridnicos de larga accin, es
razonable en pacientes con isquemia recurrente y con contraindicacin para betabloqueadores, una vez se han optimizado las dosis de nitratos; pueden utilizarse como
terapia inicial en ausencia de disfuncin ventricular izquierda severa y otras
contraindicaciones (Recomendacin clase IIa, nivel de evidencia C).
Clase IIb
- Si hay persistencia de los sntomas isqumicos o hipertensin, a pesar del
tratamiento inicial con betabloqueadores y nitratos, se puede considerar el uso de
calcioantagonistas orales dihidropiridnicos de corta y larga accin, siempre y cuando
el paciente est en adecuado tratamiento con beta-bloqueadores (Recomendacin
clase IIb, nivel de evidencia B.
- Se puede considerar la utilizacin de anticlcicos de liberacin prolongada en lugar
de beta-bloqueadores en pacientes con sndrome coronario agudo sin elevacin del ST
(Recomendacin clase IIb, nivel de evidencia B).
TERAPIA ANTIPLAQUETARIA
La ruptura de una placa aterosclertica con la formacin posterior del trombo, es el
evento ms importante en los sndromes coronarios agudos; las plaquetas
desempean un papel importante en este proceso. El trombo que caracteriza estos
sndromes sin elevacin del ST, es rico en plaquetas y ms resistente a la lisis del
cogulo; si sta ocurre, el trombo rico en plaquetas promueve el desarrollo de
reoclusin. Durante los sndromes coronarios agudos se estimulan la adhesin
plaquetaria, la activacin y la agregacin. La lesin de la ntima a causa a la ruptura de
la placa, expone el colgeno y el factor de von Willebrand, permitiendo la adherencia
de las plaquetas circulantes. Luego de la adhesin, se estimulan mltiples vas
metablicas dentro de la plaqueta, lo cual origina la produccin y liberacin de
tromboxano A2, ADP y otras sustancias de los grnulos plaquetarios. Estos productos
plaquetarios estimulan el reclutamiento de plaquetas, la activacin y la
vasoconstriccin; tambin llevan a la agregacin por activacin del complejo de la
glicoprotena IIb/IIIa (GP IIb/IIIa), que liga una plaqueta con otra por las molculas de
fibringeno que sirven de puente.

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Recomendaciones
Clase I
1. Aspirina: dosis inicial 300 mg masticados y deglutidos. Continuar de forma

indefinida con 75 a 160 mg diarios (Recomendacin clase I, nivel de evidencia A). Si
durante la evolucin del sndrome coronario agudo sin elevacin del ST el paciente se
somete a implante de stent, se administra aspirina en dosis de 162 a 325 mg diarios al
menos por un mes despus del implante de un stent convencional, tres meses despus
de uno medicado con sirolimus (Cypher ) y seis meses despus de uno medicado con
paclitaxel (Taxus) y everolimus, siempre que el riesgo de sangrado sea bajo; luego de
este tiempo se debe continuar con aspirina de manera indefinida a una dosis de 75 a
160 mg (Recomendacin clase I, nivel de evidencia B). En pacientes con sndrome
coronario agudo que sern sometidos a revascularizacin quirrgica, se recomienda
continuar con la aspirina durante el pre y post-operatorio (Recomendacin clase I, nivel
de evidencia B).
2. Tienopiridinas: la ticlopidina y el clopidogrel actan antagonizando el ADP. La
ticlopidina tiene efectos adversos como problemas gastrointestinales y neutropenia,
que limitan su utilidad. La dosis es 250 mg cada doce horas. Se prefiere clopidogrel ya
que tiene un perfil de seguridad ms favorable. - El clopidogrel se recomienda para
pacientes que no pueden tomar aspirina por hipersensibilidad o intolerancia
gastrointestinal (Recomendacin clase I, nivel de evidencia A).
- Cuando se suministran aspirina y clopidogrel solos o en combinacin en pacientes
con antecedentes de sangrado gastrointestinal, se recomienda la adicin de
medicamentos que disminuyan el riesgo de sangrado, como inhibidores de la bomba
de protones (Recomendacin clase I, nivel de evidencia B).
- En pacientes con sndrome coronario agudo sin elevacin del ST, en quienes se ha
seleccionado una estrategia conservadora inicial, se suministra clopidogrel junto con
aspirina y a la anticoagulacin en el momento de la admisin; la dosis de carga es
de 300 mg va oral y luego 75 mg da de mantenimiento. El tratamiento se hace
mnimo durante un mes (Recomendacin clase I nivel, de evidencia A) e idealmente
un ao (Recomendacin clase I, nivel de evidencia B).
- En quienes se planea una intervencin coronaria (angioplastia y colocacin de
stent), se inicia clopidogrel (dosis de carga y luego mantenimiento) y se contina al
menos por un mes (Recomendacin clase I, nivel de evidencia A) e idealmente doce
meses (Recomendacin clase I, nivel de evidencia B).
- Si durante la evolucin del sndrome coronario agudo el paciente se somete a
implante de stent convencional, se suministra clopidogrel en dosis de 75 mg diarios
al menos por un mes, e idealmente por doce meses (a menos que el paciente tenga
alto riesgo de sangrado); despus de un stent medicado debe administrarse mnimo
por doce meses (a menos que el paciente tenga alto riesgo de sangrado)
(Recomendacin clase I, nivel de evidencia B). La utilizacin de clopidogrel ms all
del ao en pacientes con stents medicados, debe hacerse teniendo en
consideracin el balance riesgobeneficio; principalmente en quienes el beneficio

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antitrombtico excede el riesgo de sangrado.

- En quienes toman clopidogrel y sern sometidos a revascularizacin quirrgica, se
suspende este medicamento por lo menos durante cinco das, preferiblemente siete
(Recomendacin clase I, nivel de evidencia B). En los casos en que se requiere una
ciruga urgente, sta pueden realizarla cirujanos expertos, si el riesgo de sangrado
es aceptable (Recomendacin clase I, nivel de evidencia C). Luego de la
revascularizacin quirrgica en pacientes con sndrome coronario agudo sin
elevacin del ST, se sugiere seguir con clopidogrel 75 mg da, por nueve a doce
meses junto con la aspirina.
Clase IIa
- Si se requiere un efecto antiplaquetario ms rpido (intervencin coronaria

percutnea en menos de seis horas), es razonable utilizar una dosis de carga de 600
mg (Recomendacin clase IIa, nivel de evidencia B). El estudio ISAR-REACT 2, utiliz
600 mg de clopidogrel al menos dos horas antes del procedimiento; por esta razn de
manera adicional las guas recomiendan que los 600 mg deben darse al menos dos
horas antes del intervencionismo. Se han analizado dosis de 900 mg, pero en este
momento no se recomiendan. En pacientes con sndrome coronario agudo sin
elevacin del ST de alto riesgo, debe valorarse la relacin riesgo-beneficio cuando
reciben tratamiento simultneo con clopidogrel y antagonistas de los receptores de la
GP Ilb/IIIa, ya que los efectos de la asociacin estn en estudio.
La tendencia actual de algunos grupos es apoyar la utilizacin de clopidogrel en
pacientes en riesgo cardiovascular alto e intermedio en conjunto con antagonistas de
los receptores de la GP IIb/IIIa principalmente si el riesgo de sangrado y la posibilidad
quirrgica son bajos, y se tiene programado un procedimiento percutneo. En caso de
que se seleccione una estrategia conservadora, pero el paciente presente sntomas de
isquemia recurrente, falla cardaca o arritmias, y deba realizarse cateterismo, se inicia
un antagonista de los receptores de la GP IIb/IIIa o clopidogrel, sumado a la aspirina y a
la anticoagulacin antes de la angiografa.

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Antagonistas de los receptores de la GP IIb/IIIa

Los receptores de la GP IIb/IIIa son abundantes en la superficie de las plaquetas.
Cuando stas se activan, este receptor sufre un cambio en la configuracin y aumenta
su afinidad por el fibringeno, lo cual da como resultado final la agregacin
plaquetaria. Esta es la va ltima y obligada de la agregacin plaquetaria. Varios
estudios en ms de 33.000 pacientes, documentan una importante disminucin de
eventos isqumicos agudos durante procedimientos de angioplastia y en pacientes con
angina inestable e infarto agudo del miocardio sin elevacin del ST. Durante los
procedimientos de intervencin se previenen 65 eventos por cada 1.000 pacientes
tratados, y en sndrome coronario agudo se previenen 15 a 32 eventos por 1.000
pacientes tratados. Los siguientes son estudios en sndrome coronario agudo: PRISMPLUS, PRISM, PURSUIT, PARAGON A y GUSTO IV-SCA. Estos corresponden a
intervencionismo: EPIC, EPILOG, CAPTURE, IMPACT II, RESTORE, EPISTENT y ESPRIT.
La guas permiten una flexibilidad con relacin a la utilizacin de inhibidores de la GP
IIb /IIIa, en quienes son programados para manejo invasivo temprano; la primera
posibilidad es la utilizacin del medicamento a su ingreso a urgencias o en una unidad
de cuidado crtico llamado upstream proveniente del Ingls, y la otra posibilidad es
en el laboratorio de hemodinmica despus de la angiografa pero antes del
intervencionismo coronario percutneo llamado downstream.
Existen tres presentaciones:
- Abciximab (Reopro): dosis en intervencionismo bolo: 0,25 mg/kg. Luego infusin:
0,125 mcg/kg/min por 12 horas. Vida media 30 min, no requiere ajuste por funcin
renal.
Efecto antiplaquetario hasta por diez das.
- Eptifibatide (Integrilin): en sndrome coronario agudo. Bolo de 180 mcg/kg y luego
infusin de 2 mcg/ kg/min por 72 a 96 horas (se utiliz en el estudio PURSUIT). En el
ESPRIT se usaron dos bolos de 180 mcg/ kg, separados por 10 minutos, para
intervencionismo coronario percutneo y luego una infusin de 2 mcg/kg/min. Si la
depuracin es menor a 50 mL/min se disminuye la dosis de infusin a 1 mcg/kg/min.
En caso de ciruga se retira cuatro horas antes.
- Tirofibn (Agrastat): en sndrome coronario agudo: bolo de 0,4 mcg/kg/min por 30
minutos y luego infusin de 0,1 mcg/kg/min por 48 a 96 horas. Para intervencionismo
la dosis recomendada es de 10 mcg/kg durante tres minutos y una infusin de
mantenimiento de
0,15 mcg/kg/min. Idealmente se utiliza cuatro horas antes y hasta 24 a 36 horas
despus de la angioplastia (se emple en el estudio TACTICS TIMI 18). Existe la
alternativa de un protocolo de alta dosis (bolo de 25 mcg/kg ms 0,15 mcg/kg/min en

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infusin por 18 horas).

Si la depuracin de creatinina es menor a 30 mL/min se disminuye la dosis a 50% (bolo
de 0,2 mcg/kg/min por 30 min, y se sigue con 0,05 mcg/kg/min). En caso de ciruga se
retira cuatro horas antes.
Recomendaciones
Clase I
- Se suministra un antagonista del receptor de la GP IIb/IIIa en adicin a la aspirina y a

la Anticoagulacin (heparina no fraccionada, enoxaparina, fondaparinux) a
pacientes que continan con isquemia o con otro criterio de intermedio a alto riesgo
y para quienes se seleccin una estrategia invasiva inicial. El abciximab se
recomienda si no hay demora para la angiografa y es probable que se realice el
intervencionismo (menor a 12- 24 horas); el abciximab es el frmaco ideal si se
pasa directamente al laboratorio de hemodinmica Recomendacin clase I, nivel de
evidencia A).
- En pacientes con angina inestable/infarto agudo del miocardio sin elevacin del ST
en quienes se selecciona una estrategia invasiva inicial, se inicia terapia
antiplaquetaria antes de la angiografa, con clopidogrel (300 mg de carga y luego 75
mg) o con inhibidores de los receptores de la GP IIb/IIIa en adicin a la aspirina
(Recomendacin clase I, nivel de evidencia A).
- En pacientes con angina inestable/infarto agudo del miocardio sin elevacin del ST
en quienes se selecciona una estrategia conservadora inicial y si aparece isquemia
o sntomas recurrentes, falla cardaca o arritmias serias, se debe realizar una
angiografa diagnstica (Recomendacin clase I, nivel de evidencia A). De otra
parte, se inicia terapia antiplaquetaria con un antagonista de los receptores de la GP
IIb/IIIa (eptifibatide o tirofibn) (Recomendacin clase I, nivel de evidencia A) o con
clopidogrel (300 mg de carga y luego 75 mg de mantenimiento) (Recomendacin
clase I, nivel de evidencia A), sumado a la aspirina y al tratamiento anticoagulante,
antes de la angiografa diagnstica (Recomendacin clase I, nivel de evidencia C).
- Es indispensable suministrar estos medicamentos antes del procedimiento. Si se
utilizan abciximab o eptifibatide en una estrategia de acceso directo a cateterismo,
se inician inmediatamente despus de tomar la decisin de realizar el tratamiento
invasivo (angioplastia y colocacin de stent). Sera preferible usar abciximab y
eptifibatide en lugar de tirofibn en pacientes con sndrome coronario agudo sin
elevacin del ST que pasan rpidamente al laboratorio de hemodinmica. Si hay
demora en el procedimiento intervencionista, se opta por tirofibn o eptifibatide. Los
pacientes que reciben tratamiento inicial con estos medicamentos previo a la
angiografa, deben mantener la medicacin durante y despus de la intervencin.
Clase IIa

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VERSIN: 01
FECHA:
PGINA: 25
- Para pacientes en quienes se escogi una estrategia inicial conservadora, pero

tienen sntomas isqumicos recurrentes y reciben tratamiento con aspirina,
clopidogrel y anticoagulacin, es razonable adicionar un antagonista de la GP IIb/IIIa
(eptifibatide o tirofibn), antes de la angiografa diagnstica (Nivel de evidencia C).
Un inhibidor de molcula pequea como el tirofibn (tambin se recomienda el
eptifibatide), sera el frmaco de eleccin para los pacientes estabilizados
mdicamente, y la angiografa puede demorarse.
- Para pacientes con sndrome coronario agudo sin elevacin del ST en quienes se
selecciona una estrategia invasiva inicial, es acertado iniciar terapia antiplaquetaria
con ambos: clopidogrel (dosis de carga y seguir con dosis de mantenimiento) y un
antagonista de los receptores de la GP IIb/IIIa (Nivel de evidencia B). El abciximab es
el medicamento indicado si no hay demora para la angiografa y es probable que se
realice el intervencionismo; de otra parte, si hay demora se prefiere tirofibn o
eptifibatide (Nivel de evidencia B).
Los factores que ms favorecen la administracin de ambos (clopidogrel y
antagonistas de la GP IIb/IIIa) son: recurrencia temprana de sntomas y signos
isqumicos, otros parmetros de alto riesgo y retraso para la angiografa.
- Para pacientes con sndrome coronario agudo sin elevacin del ST en quienes se
selecciona una estrategia invasiva inicial, se omite la dosis de un antagonista de los
receptores de la GP IIb/IIIa, antes de la angiografa diagnstica, si como
anticoagulante se seleccion la bivalirudina y se administraron al menos 300 mg de
clopidogrel seis horas antes de la angiografa o del intervencionismo coronario
percutneo (Nivel de evidencia B).
Clase IIb
Se indican eptifibatide o tirofibn en adicin a aspirina, clopidogrel y anticoagulacin

para pacientes sin isquemia ni criterios de alto riesgo, y en quienes se haya
seleccionado una estrategia conservadora inicial (Nivel de evidencia B).
Terapia anticoagulante en sndrome coronario agudo sin elevacin del

ST
Luego de las observaciones hechas por De Wood acerca del trombo intracoronario
como mecanismo fisiopatolgico del sndrome coronario agudo, la investigacin
cardiovascular en la dcada de los 80 y 90 se centr en la investigacin de terapias
antitrombticas. El diagnstico definitivo de angina inestable e infarto agudo del
miocardio sin elevacin del ST, en realidad se hace en forma retrospectiva posterior a
un perodo de observacin y revisin de electrocardiogramas seriados y marcadores de
dao miocrdico, de modo que puede observarse que estos pacientes tienen riesgo
moderado a alto de eventos adversos tempranos, 2% a 4% de riesgo de muerte y 10%
a 12% de riesgo de infarto a treinta das.
La terapia anticoagulante dirigida a atenuar la actividad y generacin de trombina, es
el pilar en el tratamiento del sndrome coronario agudo. La terapia anticoagulante

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actual tiene soporte en la posibilidad de utilizar diferentes sustancias.
Heparina no fraccionada
La primera de ellas es la heparina no fraccionada, con un peso molecular de 15 mil a
18 mil daltons. Mltiples estudios comprueban los beneficios de utilizar esta heparina y
aspirina en pacientes con sndrome coronario agudo sin elevacin del ST, ya que se
reduce el desenlace combinado de muerte e infarto. Se recomienda utilizar un bolo
inicial de 60 a 70 U/kg (mximo 5.000 U) y una infusin inicial de 12 a 15 U/kg/h
(mximo 1.000 U/h) titulndola para alcanzar un PPT de 50 a 75 segundos. La
descontinuacin gradual puede disminuir la posibilidad de efecto de rebote.
Heparinas de bajo peso molecular

Las heparinas de bajo peso molecular, con pesos moleculares de 2 mil a 10 mil
daltons, tienen ventajas biofsicas farmacocinticas y farmacodinmicas. Una revisin
sistemtica acerca de la eficacia y la seguridad de la enoxaparina con la heparina no
fraccionada mostr una reduccin significativa en el desenlace compuesto de infarto o
muerte a los treinta das y favoreci a la enoxaparina sobre la heparina no fraccionada,
sin diferencia significativa en el desenlace aislado de muerte, transfusiones sanguneas
o sangrado mayor.
En el estudio FRISC con dalteparina, la tasa de muerte, angina recurrente e infarto fue
mayor en el grupo con heparinas de bajo peso molecular vs. heparina no fraccionada.
El estudio ESSENCE mostr una reduccin del RR de 16% en el desenlace compuesto
de muerte, angina recurrente o infarto, favorable para el grupo que recibi
enoxaparina vs. heparina no fraccionada. En el estudio TIMI 11B hubo una reduccin
del RR de 15% en el desenlace compuesto de muerte, infarto o revascularizacin
urgente en el grupo de enoxaparina en comparacin con el de heparina no
fraccionada.
Fondaparinux
El fondaparinux, con peso molecular de 1.728 daltons, es un pentasacrido sinttico
que facilita la inhibicin del factor Xa; la concentracin pico en el plasma es menor a
dos horas y debido a que la vida media es de 17 horas, una dosis diaria mantiene una
adecuada actividad anticoagulante. Los estudios de su accin en sndrome coronario
agudo sin elevacin de ST son el PENTUA, que compar enoxaparina vs. diferentes
dosis de fondaparinux, y comprob su eficacia y seguridad. De otra parte, el ASPIRE
que compar heparina no fraccionada vs. dos dosis diferentes de fondaparinux en
intervencin coronaria percutnea electiva o urgente, prob igual eficacia con menores
efectos hemorrgicos y exceso de eventos trombticos relacionados con el
procedimiento. Se observ un incremento en el riesgo de formacin de trombo en el
catter gua utilizado durante la intervencin coronaria percutnea que no afecta el
riesgo de muerte o infarto.
Recomendaciones

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- Todos los pacientes con sndrome coronario agudo sin elevacin del ST, deben
recibir Anticoagulacin con heparina no fraccionada o heparinas de bajo peso
molecular (enoxaparina) o fondaparinux o bivalirudina (Recomendacin clase I, nivel
de evidencia A).
- La seleccin del anticoagulante se debe hacer con base no slo en la eficacia antiisqumica, sino en el perfil de riesgo de sangrado (Recomendacin clase I, nivel de
evidencia B).
- La dosis de bolo (60 U/kg) y mantenimiento (12 U/kg) de la heparina no fraccionada
debe calcularse con base en el peso corporal del paciente y el TPT objetivo debe
mantenerse entre 50 y 70 segundos (Recomendacin clase I, nivel de evidencia A).
.
- La dosis de heparinas de bajo peso molecular debe ajustarse en pacientes mayores

de 75 aos y con depuracin de creatinina menor de 30 mL/min. Si se utiliza
enoxaparina, la dosis recomendada para pacientes menores de 75 aos, es de
1mg/kg subcutnea cada 12 horas (puede utilizarse un bolo de 30 mg IV); para
pacientes mayores de 75 aos no se utiliza el bolo y se disminuye la dosis a 0,75
mg/kg cada 12 horas; para pacientes con una depuracin menor a 30 mL/min la
dosis se disminuye a 1 mg/kg/da subcutnea. Debe retirarse 12 a 24 horas antes de
la revascularizacin quirrgica (Recomendacin clase I, nivel de evidencia B).
- Fondaparinux: dosis de 2,5 mg subcutnea da, se utiliza con niveles de creatinina
menores a 3 mg/dL y no se recomienda si la depuracin de creatinina es menor de
30 ml/min.
- Bivalirudina: la dosis es un bolo de 0,1 mg/kg e infusin de 0,25 mg/kg/hora. Bolo
adicional de 0,5 mg/kg e incremento de la infusin a 1,75 mg/kg/h antes del ICP; en
caso de depuracin de creatinina menor a 30 mL/min, se recomienda reducir la
infusin a 1 mg/kg/h. En pacientes con sndrome coronario agudo sin elevacin del ST,
la seleccin del anticoagulante puede diferir de acuerdo con la estrategia de manejo:
Si es una situacin urgente o dentro de las primeras seis horas (estrategia invasiva
inmediata o muy temprana) y el paciente ser llevado al laboratorio de hemodinmica
con la intencin de realizar intervencin coronaria percutnea, se recomienda heparina
no fraccionada (Recomendacin clase I, nivel de evidencia C), la cual debe preferirse
sobre las heparinas de bajo peso molecular (enoxaparina) (Recomendacin clase IIa,
nivel de evidencia B). La bivalirudina concomitante con una tienopiridina (clopidogrel)
puede ser superior a la heparina no fraccionada en pacientes de riesgo moderado a
alto (Recomendacin clase I, nivel de evidencia B).
- En pacientes con sndrome coronario agudo sin elevacin del ST, quienes sern
tratados dentro de una situacin no urgente o mientras se decide entre una estrategia
invasiva temprana (entre 6 a 72 horas) o conservadora, se cuenta con la posibilidad de
utilizar fondaparinux (Recomendacin clase I, nivel de evidencia A), heparinas de bajo
peso molecular (enoxaparina) (Recomendacin clase I, nivel de evidencia A), o
heparina no fraccionada (Recomendacin clase I, nivel de evidencia C). La bivalirudina
se puede utilizar si se decidi hacer intervencin coronaria percutnea temprana
(Recomendacin clase I, nivel de evidencia B).

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- El fondaparinux es preferible a la enoxaparina por un mejor perfil de seguridad, en

especial en pacientes con mayor riesgo de sangrado y una estrategia conservadora es
seleccionada (Recomendacin clase I, nivel de evidencia B). La dosis es de 2,5 mg
subcutneos da; se retira 24 horas antes de la ciruga de revascularizacin.
- Independiente del medicamento que se escogi inicialmente, se mantiene hasta la
intervencin, teniendo en cuenta las siguientes recomendaciones: si el paciente fue
tratado con fondaparinux y ser sometido a intervencin coronaria percutnea,
requiere un bolo intravenoso adicional de heparina no fraccionada de 50 a 100 U/kg
(dependiendo de si se administr un antagonista de la GP IIb/IIIa); se administra
heparina no fraccionada a una dosis de 60 a 100 U/kg intravenosos para una meta de
ACT (tiempo de coagulacin activado) entre 250-350 segundos si no se utilizan
antagonistas de la GPIIb/IIIa y 50-70 U/kg IV para una meta de ACT entre 200-250
segundos cuando se utilizan antagonistas de la GPIIb/IIIa), de manera adicional, se
deben lavar los catteres durante el procedimiento, para prevenir las trombosis de los
mismos. Si la ltima dosis de enoxaparina se dio en un tiempo menor a ocho horas
previo a la intervencin coronaria percutnea, en pacientes tratados con este
medicamento, no se recomienda una dosis adicional; si el tiempo de la ltima dosis
est entre 8 a 12 horas, se requiere un bolo adicional de enoxaparina de 0,3 mg/kg IV;
si es mayor a 12 horas se recomienda la dosis habitual (Recomendacin clase I, nivel
de evidencia B).
- La anticoagulacin puede suspenderse dentro de las siguientes 24 horas de un
procedimiento invasivo sin complicaciones y no hay otra indicacin para anticoagular
(Recomendacin clase IIa, nivel de evidencia C).
- Si se sigui una estrategia conservadora, la anticoagulacin (idealmente
fondaparinux o
enoxaparina) puede mantenerse hasta ocho das o hasta el egreso hospitalario
(Recomendacin clase I, nivel de evidencia B).
ESTRATEGIA INVASIVA O SELECTIVA DEL IMA STNE

El sndrome coronario agudo sin elevacin del ST ha tenido una importante evolucin
en el manejo, gracias a los adelantos en la terapia antiagregante plaquetaria y
anticoagulante. La arteriografa coronaria permite el manejo complementario de
revascularizacin, con el fin
de mejorar los sntomas y el pronstico. Una vez se inicia el tratamiento mdico
ptimo en el sndrome coronario agudo sin elevacin del ST, surgen dos vas de
manejo:
1. Estrategia invasiva: los pacientes van a angiografa coronaria en las primeras 72 horas
de inicio del sndrome coronario agudo sin elevacin del ST sin realizar pruebas no
invasivas de isquemia o sin que el tratamiento mdico haya sido refractario. Aqu hay

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dos tipos de situaciones: pacientes que por su estado clnico requieren coronariografa
de urgencia (pacientes con angina severa, cambios importantes en el
electrocardiograma, dados por cambios dinmicos del segmento ST o de la onda T,
inestabilidad hemodinmica, marcadores positivos y/o arritmias mayores;
corresponden a 2%-15% ) o pacientes remitidos a coronariografa por preferencia del
mdico tratante o despus de considerar el riesgo del paciente como moderado o alto.
2. Estrategia selectiva o conservadora : en esta situacin se realizan pruebas no invasivas de
isquemia para estratificacin o se espera a que el tratamiento mdico sea refractario

para, con base en ello, pasar a un estudio invasivo. Para hacer estas valoraciones se
disearon sistemas de puntaje de riesgo, los cuales pueden utilizarse de acuerdo con
la preferencia de cada centro: TIMI, GRACE, FRISC y PURSUIT. Estos puntajes
demuestran utilidad para seleccionar a los pacientes que ms se benefician con una
estrategia invasiva o de ciertos tipos de tratamiento como los inhibidores de la GP
IIb/IIIa. En la estrategia conservadora debe tenerse en cuenta que la Seleccin del
paciente es muy importante, con el fin de mejorar el pronstico en aquellos con mayor
riesgo, que son quienes obtienen mayor beneficio con la estrategia invasiva.
En todos los pacientes debe hacerse una evaluacin clnica completa, exmenes
paraclnicos como electrocardiograma y biomarcadores (troponinas idealmente) as
como tambin ecocardiografa para determinar la funcin ventricular izquierda; los
pacientes con compromiso en su funcin sistlica tienen alta probabilidad de
desarrollar enfermedad de tres vasos o lesin del tronco principal izquierdo y, por
ende, requerir revascularizacin. As mismo, el grupo de riesgo bajo que evolucione
bien con el manejo mdico, deber estudiarse con pruebas no invasivas de isquemia
con el objetivo de determinar su riesgo y, de acuerdo con ello, la necesidad de estudio
invasivo antes de salir del hospital. Por otro lado, en los pacientes con sndrome
coronario agudo sin elevacin del ST que se han estabilizado con
el manejo mdico, la angiografa coronaria permite hacer una real estratificacin
respecto a la anatoma coronaria del paciente; 10% a 20% de los pacientes no tienen
lesiones significativas y podrn ser dados de alta rpidamente y 20% de pacientes
tienen enfermedad de tres vasos o lesin de tronco principal izquierdo, que irn a
tratamiento de revascularizacin quirrgica. Adems, se sabe que el tratamiento de la
lesin culpable, disminuye la probabilidad de isquemia recurrente y rehospitalizacin
por sndrome coronario agudo, as como el requerimiento de mltiples medicamentos
Recomendaciones
Clase I
- Estrategia invasiva urgente o muy temprana, para pacientes con sndrome coronario
agudo sin elevacin del ST que presentan angina refractaria, insuficiencia cardaca o
inestabilidad elctrica (Nivel de evidencia B).
- Estrategia invasiva (primeras 72 horas) en pacientes con sndrome coronario agudo

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sin elevacin del ST inicialmente estabilizados pero que tienen riesgo intermedio o
alto para eventos clnicos: biomarcadores elevados (idealmente troponina), cambios
dinmicos del ST o de la onda T (con o sin sntomas), diabetes mellitus, disfuncin
renal (tasa de filtracin glomerular menor a 60 mL/min/1,73 m 2), funcin ventricular
izquierda disminuida, angina post-infarto precoz, previo infarto del miocardio,
intervencin coronaria percutnea seis meses antes, ciruga de revascularizacin
previa, riesgo intermedio o alto por puntaje GRACE, TIMI, FRISC o PURSUIT (Nivel de
evidencia A). Est por definirse en futuros estudios si el resultado es mejor con la
intervencin ms temprana. Clase III
- No se recomienda la evaluacin invasiva sistemtica en pacientes que no tengan
caractersticas de riesgo intermedio a alto (Nivel de evidencia C), pero es
aconsejable realizarles una evaluacin no invasiva de isquemia (Nivel de evidencia
C).
- Pacientes con comorbilidades graves (falla pulmonar o heptica, o cncer) en quienes
el riesgo de la misma enfermedad supera el beneficio de la revascularizacin (Nivel
de evidencia C).
- Pacientes que no aceptan tratamiento de revascularizacin independiente de los
hallazgos que arroje la angiografa (Nivel de evidencia C).
TRATAMIENTO PERCUTANEO DE REVASCULARIZACION EN IMA STNE

Los avances tecnolgicos recientes y los altos ndices de xito, incrementaron en los
ltimos aos el uso de los procedimientos de intervencin coronaria percutnea en
sndrome coronario agudo. Los stents y los inhibidores de GP IIb/IIIa ampliaron la
utilidad de la intervencin coronaria percutnea al mejorar la seguridad y la
durabilidad de estos procedimientos. La eficacia de la intervencin coronaria
percutnea en el sndrome coronario agudo sin elevacin del ST, es heterognea lo
cual refleja probablemente diferencias en los diseos, estrategias de tratamiento,
seleccin de pacientes y experiencia de los operadores. A pesar de todo, el ndice de
xito de la intervencin coronaria percutnea en este escenario, es muy alto. La
utilizacin de stent medicado disminuye la necesidad de repetir la revascularizacin
del vaso tratado, pero no se observan diferencias importantes en muerte o infarto. Los
cambios en la tcnica como la utilizacin de ultrasonido intravascular (IVUS), inflar a
alta presin y la terapia dual, reducen la incidencia de trombosis del stent, ms si es
medicado. En general, las indicaciones para intervencin coronaria percutnea y
ciruga en sndrome coronario agudo sin elevacin del ST, son similares a las que
existen para angina estable. Los pacientes de alto riesgo con disfuncin ventricular
izquierda, diabetes mellitus, enfermedad de dos vasos con compromiso de la
descendente anterior, enfermedad severa de tres vasos o tronco principal de la
coronaria izquierda deben considerarse en principio para revascularizacin quirrgica.
Sin embargo, gran nmero de pacientes no entra en esta Categora y son susceptibles
de recibir tratamiento mediante intervencin coronaria percutnea. Los pacientes de
bajo riesgo recibiran un beneficio poco importante de la intervencin coronaria

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PGINA: 31
percutnea o de la ciruga y, por lo tanto, deben recibir tratamiento mdico, sin

desconocer las preferencias del paciente al momento de elegir la estrategia.
Recomendaciones para tratamiento percutneo en IMA STNE

Clase I
- La intervencin coronaria percutnea (o la ciruga) se recomienda para pacientes con

sndrome coronario agudo sin elevacin del ST con enfermedad de uno o dos vasos,
con o sin compromiso proximal de la descendente anterior, pero con un rea extensa
de miocardio viable y criterios de alto riesgo en pruebas no invasivas (Recomendacin
clase I, nivel de evidencia B).
- La intervencin coronaria percutnea (o la ciruga) se indica en pacientes con
sndrome coronario agudo sin elevacin del ST con enfermedad de mltiples vasos, con
anatoma favorable, funcin ventricular normal y sin diabetes mellitus (Recomendacin
clase I, nivel de evidencia A).
- Se considera un stent medicado como alternativa a uno convencional en quienes los
estudios clnicos indican un perfil favorable de seguridad y efectividad (ej: re-estenosis
intra-stent convencional, diabetes mellitus, etc.) (Recomendacin clase I, nivel de
evidencia A).
- Antes de implantar un stent medicado el cardilogo debe analizar en conjunto con el
tipo de paciente, la necesidad y duracin de la terapia dual (aspirina y clopidogrel) y
confirmar con l la disposicin y posibilidad de seguir con esta terapia (Recomendacin
clase I, nivel de evidencia B).
- En pacientes que estn preparados para intervencin coronaria percutnea y es
probable que requieran procedimiento quirrgico o invasivo, para lo cual la terapia
dual debe ser interrumpida, se considera el implante de un stent convencional o
realizar una angioplastia con baln y no el uso rutinario de un stent medicado
(Recomendacin clase I, nivel de evidencia C).
- Para pacientes post-intervencin coronaria percutnea y colocacin de un stent
medicado, debe darse clopidogrel al menos durante 12 meses (si no hay alto riesgo de
sangrado); si se trata de un stent convencional, este medicamento se instaura mnimo
por un mes e idealmente por doce meses (Recomendacin clase I, nivel de evidencia
B).
Clase IIa
- La intervencin coronaria percutnea es razonable en lesiones focales de puentes

safenos o estenosis mltiples en pacientes con sndrome coronario agudo sin elevacin
del ST, en quienes estn bajo tratamiento mdico y son pobres candidatos quirrgicos
(Recomendacin clase IIa, nivel de evidencia C).
- La intervencin coronaria percutnea (o ciruga) es razonable en pacientes con
sndrome coronario agudo sin elevacin del ST y enfermedad de dos vasos, con o sin
compromiso proximal de la descendente anterior pero con un rea moderada de
miocardio viable o isqumico en pruebas no invasivas (Recomendacin clase IIa, nivel
de evidencia B).
- La intervencin coronaria percutnea (o ciruga) puede ser benfica en comparacin
con la terapia mdica del sndrome coronario agudo sin elevacin del ST, en pacientes

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FECHA:
PGINA: 32
con enfermedad de un vaso y lesin proximal significativa de la descendente anterior

(Recomendacin clase IIa, nivel de evidencia B).
- La utilizacin de intervencin coronaria percutnea es razonable en pacientes con
sndrome coronario agudo sin elevacin del ST y lesin mayor de 50% del tronco
principal de la coronaria izquierda, quienes son candidatos para revascularizacin, mas
no para ciruga o que requieren una intervencin de emergencia durante la angiografa
por inestabilidad hemodinmica (Recomendacin clase IIa, nivel de evidencia B).
Clase IIb
- En ausencia de caractersticas de alto riesgo asociadas con sndrome coronario agudo

sin elevacin del ST, la intervencin coronaria percutnea puede considerarse en
pacientes con enfermedad de uno o varios vasos, estando en tratamiento mdico y
ante la presencia de una o ms lesiones que tengan una posibilidad reducida de xito
(Recomendacin clase IIb, nivel de evidencia B).
- La intervencin coronaria percutnea puede considerarse en pacientes con sndrome
coronario agudo sin elevacin del ST quienes bajo terapia mdica tienen enfermedad
de dos o tres vasos con compromiso significativo de la descendente anterior y diabetes
o disfuncin ventricular, con anatoma favorable para intervencin coronaria
percutnea (Recomendacin clase IIb, nivel de evidencia B).
- La estrategia invasiva puede considerarse en pacientes con insuficiencia renal
crnica (Recomendacin clase IIb, nivel de evidencia C).
- Puede considerarse un stent medicado en situaciones clnicas y anatmicas en las
cuales el perfil de seguridad y efectividad parece favorable pero no ha sido totalmente
confirmado por estudios clnicos (Recomendacin clase IIb, nivel de evidencia C).
- En pacientes con stent medicado, principalmente si se encuentran en un grupo de
riesgo de trombosis del stent (insuficiencia renal, diabetes, stents mltiples, lesiones
de bifurcacin), se contina el tratamiento con clopidogrel por un tiempo mayor a un
ao (Recomendacin clase IIb, nivel de evidencia C).
Clase III
- No se recomienda ciruga ni tratamiento percutneo en enfermos de uno o dos vasos

sin descendente anterior proximal, que no tienen sntomas o con sntomas que no
parecen corresponder a enfermedad coronaria y que no tienen isquemia en pruebas no
invasivas, con solo una pequea rea en riesgo o si la lesin culpable tiene baja
probabilidad de xito, el procedimiento es de alto riesgo o las lesiones no son
significativas (menores al 50%), es una lesin significativa del tronco principal de la
coronaria izquierda candidata a ciruga, o es una oclusin completa de la arteria
culpable en un paciente estable.
TRATAMIENTO QUIRURGICO DE REVASCULARIZACIO EN IMA STNE
El objetivo de practicar una angiografa temprana o cuando las pruebas no invasivas
detectan isquemia, o el cuadro clnico o los marcadores bioqumicos lo indiquen, es

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identificar pacientes en riesgo que pueden beneficiarse de un procedimiento de

revascularizacin. Las metas del procedimiento que se elija (percutneo o quirrgico)
son:
1. Mejorar la historia natural de la enfermedad (mortalidad).
2. Prevenir episodios isqumicos e infarto.
3. Aliviar los sntomas (angina).
4. Mejorar la capacidad funcional (calidad de vida).
Antes de intervenir al paciente, lo cual no slo es una decisin anatmica, se
consideran variables como: expectativa de vida, comorbilidades, cantidad de
miocardio viable en riesgo y severidad de los sntomas. Si no se va a intervenir no se
debera estudiar con cateterismo.
Es razonable concluir que los puentes coronarios como estrategia de revascularizacin,
previenen la necesidad de nuevos procedimientos de revascularizacin mientras que
incrementan la incidencia de ataque cerebrovascular (muchos de ellos ocurrieron
durante la espera de la ciruga), sin variar significativamente la incidencia de muerte o
infarto en pacientes cuya anatoma los hace candidatos para cualquiera de los dos
tratamientos. Ciertamente un nmero significativo de pacientes con enfermedad de
tres vasos no son candidatos para intervencin coronaria percutnea y un nmero
menor no lo son para revascularizacin quirrgica. En general, las indicaciones para
ciruga de puentes coronarios en infarto agudo del miocardio sin elevacin del ST o
angina inestable, son (Figura 10):
Recomendaciones
Clase I, nivel de evidencia A
- Enfermedad significativa de ms de 50% del tronco principal.
- Enfermedad de tres vasos; el beneficio es mayor si hay compromiso de la funcin del
ventrculo izquierdo (fraccin de eyeccin menor a 50%), y el paciente es diabtico.
- Pacientes de dos vasos con lesin significativa de la descendente anterior proximal y
fraccin de eyeccin menor a 50% o isquemia en pruebas no invasivas.
Clase I, nivel de evidencia B

- Otras categoras de pacientes en quienes el tratamiento percutneo no es posible o
no es ptimo y tienen isquemia persistente que no responde a tratamiento mdico.
- Enfermos de uno o dos vasos con o sin descendente anterior proximal, con rea
grande de miocardio viable o isquemia de alto riesgo por criterios no invasivos.
- Pacientes no diabticos con enfermedad de mltiples vasos, con anatoma favorable
y funcin normal del ventrculo izquierdo.
Clase IIa, nivel de evidencia B

- En pacientes con diabetes mellitus con enfermedad de mltiples vasos, es mejor
utilizar puentes con mamaria interna, que tratamiento percutneo para reducir la
necesidad de nuevos procedimientos.

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PGINA: 34
- La reoperacin es un tratamiento razonable en pacientes con mltiples estenosis de

los injertos safenos, en especial si el injerto es a la descendente anterior.
- Es razonable la ciruga para enfermos de uno y dos vasos con o sin descendente
anterior proximal, pero con una extensin de miocardio de tamao moderado, viable o
isqumico.
IX.REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
Por la complejidad de esta patologa se debe evaluar al paciente siguiendo un
manejo protocolizado y establecido segn la complejidad del centro de atencin.
Diagnosticado los probables cuadros clnicos relacionados se debe derivar al
paciente a un centro de mayor nivel con la finalidad de ofrecer una teraputica
adecuada tanto farmacolgica como diagnostica y poder evitar etapas cruciales
para el manejo de un infarto. Es por ese motivo que se implementan mecanismos
de evaluacin oportuna y precisa para contrarrestar el tiempo perdido. Una vez
manejado el problema de salud y considerando la etapa de recuperacin el
paciente puede retornar a un nivel de menor complejidad para control y
seguimiento por parte del mdico de atencin primaria.
X. FLUXOGRAMA
1. Diagnostico del Sindrome Coronario Agudo

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FECHA:
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2. Tratamiento del IMA STNE

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FECHA:
PGINA: 36
XI.REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Gua de prctica clnica de la ESC para el manejo del sndrome coronario
agudo en pacientes sin elevacin persistente del segmento ST Rev Esp
Cardiol. 2012;65(2):173.e1-e55
2. 2011 ACCF/AHA Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2007
Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/NonSTElevation Myocardial Infarction Mar 28, 2011

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DIRECCIN DEL CENTRO MDICO NAVAL

CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TVARA

Centro Mdico Naval Cirujano

GUA DE PRACTICA CLNICA

Centro Mdico Naval Cirujano

Centro Mdico Naval Cirujano

Medidas generales y preventivas

Centro Mdico Naval Cirujano

XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

GUIA CLINIA DE SICA ST NO ELEVADO

I21 (CIE 10)

Cabe sealar que toda gua clnica se basa en una clasificacin de

sndrome coronario agudo, se utiliza para referirse a una

Centro Mdico Naval Cirujano

1. Infarto agudo del miocardio sin elevacin del ST

Reconocimiento inicial del paciente con posible sndrome coronario

Centro Mdico Naval Cirujano

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arteria coronaria producto de un trombo no oclusivo que se origina sobre una

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lipdico es mayor de 40%, la placa es susceptible de rompimiento. La cubierta

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placa, el tamao del trombo, la vasoconstriccin local y la duracin del

V. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

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sntomas, hallazgos del electrocardiograma y marcadores de necrosis miocrdica.

VI. CUADRO CLINICO

Sntomas anginosos y equivalentes anginosos

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Un estudio report mejora de los sntomas en 35% de los pacientes con

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repolarizacin en el ventrculo (dispersin de la refractariedad) que pueden

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Se necesita adems solicitar una serie de exmenes de laboratorio para

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otros estudios. 3. Los valores positivos ayudan a tomar decisiones teraputicas

Perfusin miocrdica en reposo

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de requerir procedimientos de revascularizacin.

Existen diferentes estudios que demuestran su utilidad en la estratificacin del

En quienes se sospecha sndrome coronario agudo con baja a intermedia

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ESTRATIFICACION DEL PACIENTE

MANEJO SEGN COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

procedimientos teraputicos ptimos. Es deseable que el laboratorio de hemodinmica

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continuo, dado que la fibrilacin ventricular es la principal causa de muerte prevenible

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mcg/kg/min) para el alivio de la isquemia persistente y los sntomas asociados como

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- La administracin intravenosa de betabloqueadores para pacientes con sndrome

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1. Aspirina: dosis inicial 300 mg masticados y deglutidos. Continuar de forma

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antitrombtico excede el riesgo de sangrado.

- Si se requiere un efecto antiplaquetario ms rpido (intervencin coronaria

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Antagonistas de los receptores de la GP IIb/IIIa

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infusin por 18 horas).

- Se suministra un antagonista del receptor de la GP IIb/IIIa en adicin a la aspirina y a

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- Para pacientes en quienes se escogi una estrategia inicial conservadora, pero