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Mensurao de Custos em

Sade
Claudio Pericles
MD, MBA, MSc

Resulta
Claudio.s.pericles@gmail.com
Claudio.pericles@resulta.srv.br

Disclaimer

Partimos da premissa de
que quase tudo pode
ser medido, valorizado
ou interpretado...

Perguntar para Responder


Que Conceitos bsicos devemos conhecer?

O que medir?
Por que medir?
Como medir?
Quando no medir?
possvel comparar medidas?
Como criticar uma medida?

Passado:
Aspirina para dor de cabea, Cataflam para dor muscular e
Buscopan para as abdominais... (dito popular intra-hospitalar)
8 anos para desenvolvimento pleno de um frmaco
Registro tardio de patentes
Frmacos seguros

Presente

Mais de 1.200 frmacos legalmente disponveis


10 anos para desenvolvimento PARCIAL de um frmaco
Registro precoce de patentes
Ausncia de frmacos seguros retirada do mercado pslanamento

Futuro
Biotecnologia & Terapia gentica (alvo-orientada)
Limitao progressiva de recursos

Vrias so as possibilidades,
do ponto de vista tecnolgico.
No entanto, a realidade s brindar os
produtos economicamente viveis.

Noyce R. Ch. 11. Project strategy. In: Matheson D et al. The smart organisation:
creating value through strategic R&D. Boston (MA): Harvard Business School Press,
1998:221

Sistemas de Sade
Um Sistema de Sade consiste de arranjos organizacionais e processos
atravs dos quais uma sociedade faz escolhas em relao produo,
consumo e distribuio de servios de sade.
Santerre RE & Neun SP. Health Economics: Theories, Insights, and Industry Studies. Third edition.
Thomson South-Western. 2004.

Um Sistema de Sade inclui todas as atividades cujo o objetivo primrio


promover, restaurar ou manter a sade. World Health Report 2000

O objetivo do financiamento de um sistema de sade tornar disponvel


recursos financeiros, bem como estabelecer incentivos corretos para os
provedores, garantindo que todos os indivduos tenham acesso a uma
sade pblica e a servios de sade efetivos.
World Health Report 2000

Tecnologia
Conjunto de prticas para as quais se usam os conhecimentos

disponveis para alcanar objetivos desejados.


Ellul, 1964
Aplicao sistemtica do conhecimento cientfico organizado
em tarefas prticas.
Galbraith, 1977

MEDICINA BASEADA EM EVIDNCIAS (EBM)


EFICCIA

FUNCIONA EM CONDIES IDEAIS

EFICINCIA

OS BENEFCIOS JUSTIFICAM OS CUSTOS

EFETIVIDADE

FUNCIONA EM CONDIES REAIS

CUSTO-EFETIVIDADE
No economia...
quando o valor do benefcio, no mundo real,
justifica os custos adicionais!

As pessoas insistem em confundir


PREO e VALOR.

Preo o que se paga.


Valor o que se quer levar.

Warren Buffet, O Tao de Warren Buffet

Custos
DIRETOS
Hospitalizaes,
Tratamento,
Exames

INDIRETOS
Efeitos colaterais,
Transporte,
Perda de produtividade etc.

INTANGVEIS
Dano psquico
Conflitos familiares etc

PERSPECTIVAS
Sociedade
Governo
Pagador privado
Paciente

Economia da Sade - Fundamentos


Economia da Sade:
Como indivduos e sociedades exercem uma opo de escolha,
entre as alternativas na alocao dos escassos recursos destinados
rea da sade, considerando custos e desfechos (outcomes).

Valores Monetrios:
NO so recursos, mas unidades de troca ou de medida de valor.

Custo de Oportunidade:

Prioridades no so absolutas, mas funo de benefcios e custos


A avaliao de custos e benefcios subjetiva
No processo de deciso importante a avaliao marginal
Diferentes indivduos (clientes) podem entender custos e benefcios
de forma diferente

Economia da Sade - Fundamentos


Demanda:

Quanto maior a preferncia ou vantagem PERCEBIDA (Utility), maior a vantagem de


pagar pelo produto ou servio.

Igualdade vs Eqidade:

Eqidade horizontal: Tratamentos (procedimentos) iguais para as mesmas necessidades


Eqidade vertical: Tratamentos (procedimentos) desiguais para necessidades distintas

Eficincia Alocativa - Critrio Pareto:

alcanada quando no mais possvel alterar a alocao de recursos de modo a fazer


uma pessoa melhor sem fazer com que ao menos uma pessoa fique pior. Na prtica as
alteraes fazem com que alguns percam.

Incerteza, Probabilidades & Complexidade:

Riscos comuns sade: alto risco de uso; Independncia do risco; Seleo Adversa;
Lucros progressivos; Moral Hazard
As decises precisam ser tomadas, no dia-a-dia

Anlise de Custos - fundamentos


Variabilidade de interpretao:
Perspectiva da anlise (ponto de vista)
Alternativas que esto sendo comparadas na anlise (alternativa fazer nada
vlida?)
Tipo de anlise (Custo-benefcio? Custo-efetividade? Custo-utilidade?)

Potenciais problemas:

Incerteza nas estimativas


Definio de limites de confiana (anlise de sensibilidade)
Ganhos de produtividade & queda dos custos de produo
Rpidas mudanas tecnolgicas
Capacidade com que o sistema ir operar (e.g., custo de uma RM varia se est em
uso pleno ou em uso de apenas 30% de sua capacidade)
Otimizao/ uso mais eficiente de recursos (e.g., mdico e enfermeira)
Incluso dos custos de pesquisa e desenvolvimento
Incluir ou no custos indiretos em uma anlise
Quais custos diretos devem ser includos na anlise (e.g., Papanicolau e consulta
apenas para preveno do Ca ginecolgico ou em preveno global)

Sntese das Avaliaes Econmicas


Maior custo

Descartar

Em geral, novos tratamentos


(mais efetivos, porm de
maior custo)

Maior efetividade

Menor efetividade

Em geral, o tratamento
vigente

Menor custo

Cenrio ideal
Estratgia Dominante

Financiamento da Sade:
Conseguir dinheiro difcil.
Gast-lo bem, mais difcil ainda.
Os recursos sero sempre
limitados - e cada vez mais
escassos.
The New England Journal of Medicine Editorial, 2005

Tendncias de Otimizao dos Sistema de Sade


1.

Uso racional de medicaes / tecnologias

2.

Controle das taxas e durao das internaes

3.

Reduo de custos hospitalares

4.

Programas de preveno alocados por grupos de risco

5.

Medicina Baseada em Evidncias (EBM)

6.

Pesquisa de mercado: fornecedores; epidemiologia;


farmacoeconomia; satisfao com servios; benchmarks

Tendncias da Incorporao de Tecnologia em Sade


1. Aumento da Capacidade Resolutiva
2. Aumento da Velocidade Resolutiva/ Produtividade

3. Aumento nos Procedimentos Ambulatoriais


4. Reduo do Tempo de Internao
5. Preveno de Doenas e Reabilitao
6. Redes e Sistemas de Informao Mdica
7. Transmisso de Dados e Imagens
8. Reduo das Necessidades de Espao Fsico
9. Integrao entre Sistemas de Diagnstico e Terapia

Exemplos Prticos

Considere os seguintes exemplos de mensuraes e


a tomada de decises a seguir...

Exemplo 1 - Estudo de Caso:


Micose superficial ou Melanoma in situ?

Procedimento
A
B

Cura
99 %
95 %

Qual importncia - cura x valor ?

Custa
1000
20

Exemplo 2 - Estudo de Caso:


Escolha de uma prtese

Procedimento Durabilidade
A
4 anos
B
12 anos

Custa
4000
12000

Qual importncia - durabilidade x desembolso ?

Exemplo
3 - Estudo
Caso:
Estratgia
dedefollow-up
aps Reconstruo
Reconstruo vascular

Aorto Ilaca com Prtese

Anlise de custo efetividade se o seguimento com ultrassonografia


para deteco de falso aneurisma aps a cirurgia aumenta a
expectativa de vida dos pacientes.

Concluso:
S se justifica o follow-up anual em pacientes com < 54
anos de idade, comeando 10 anos aps a cirurgia.

European Journal of Vascular and Endovascular Surgery - 2004

Exemplo 4 - Estudo de Caso:


Screening para Cncer de Pulmo com
Check Up & Screening de Cncer

Tomografia Computadorizada Helicoidal.


Anlise utilizando Modelo de Markov com o objetivo de saber se TC de
trax uma alternativa vivel nesses pacientes

Concluso:
Somente vlido para pacientes de altssimo risco para
cncer de pulmo.

Lung Cancer - 2004

Exemplo 5 - Estudo de Caso:


Check Up & Screening de Cncer de Prstata

Screening para Cncer de Prstata utilizando


PSA
Anlise de custo efetividade em termos de sade pblica.

Concluso:
custo efetiva 1 dosagem de PSA por grupo etrio (i.e.,
a cada 5 anos).

Value in Health - 2005

Exemplo 6 - Estudo de Caso:


Fazer ou no plano de sade?

Custo Efetividade do Seguro Sade


Anlise de custo efetividade em diferentes faixas etrias e o impacto
na qualidade de vida dos usurios.

Concluso:
O seguro sade custo efetivo na faixa etria entre 25 e 64
anos.

American Journal of Preventive Medicine - 2005

Exemplo 7 - Estudo de Caso:


Interveno em Doena Coronariana Grave

Revascularizao versus Angioplastia na


Doena Coronria de Mltiplos Vasos
Anlise de custo efetividade desses dois mtodos como alternativa
primria.
Concluso:
Revascularizao mostrou-se mais custo efetiva nesses
pacientes.

American Journal of Medicine - 2003

Exemplo 8 - Estudo de Caso:


Vacinao contra o Cncer de Colo de tero

Vacinao contra HPV


Anlise de custo efetividade da vacinao em diferentes faixas
etrias

Concluso:
A vacinao custo efetiva e importante ferramenta na sade
pblica principalmente na faixa de 12 a 15 anos.

Emerging Infectious Diseases - 2003

Exemplo 9 - Estudo de Caso:


Lpus Eritematoso Sistmico

Utilizao de Recursos e Custos em Pacientes


com Lpus Eritematoso Sistmico
Concluso:
Consultas, exames e internaes representaram 9% dos custos
totais, ao passo que medicamentos representaram 45% desse
custo.

Ivone Minhoto Meino

Exemplo 10 - Estudo de Caso:


Onde esto os custos na osteoporose?

Utilizao de Recursos na Osteoporose Ps Menopausa


sem Fraturas.
Concluso:
O custo com medicamentos ficou em torno de 9% , e o item de
maior significncia foi o relativo aos gastos com transporte
dessas pacientes.

Marcos Bosi Ferraz

Exemplo 11 - Estudo de Caso:


Vale a pena implementar um poltica eficaz de manejo
dislipidmico, na populao em geral?

Teste de colesterol para adultos 25-39 anos =


US$ 20,000 / ano de sade perfeita

No Brasil:
Custo da estratgia/ hab x Pop de 25 a 39 anos .
Concluso:

O fato de uma estratgia ser custo-efetiva no garante que haja


recursos disponveis para implement-la.

Marcos Bosi Ferraz

Exemplo 12 - Estudo de Caso:


Vale a pena prevenir sangramento GI em pacientes em uso de
AINEs?

The Cost-Effectiveness of misoprostol in


preventing serious gastrointestinal events
associated with the use of nonsteroidal
antiinflammatory drugs

A Maetzel, C Bombardier, M Bosi Ferraz

Arthritis and Rheumatism 1998; 41:16-25

Cenrio Mundial

O Custo da Desigualdade

What matters in determining mortality


and health is less the overall wealth of
the society and more how evenly
wealth is distributed. The more equally
wealth is distributed, the better the
health of that society.
British Medical Journal
e.g. Sweden, Japan vs USA

Investimento setorial em R&D, USA, 2000-2006

Fonte: Compustat

Taxas de mortalidade globais em alguns grupos teraputicos

Fonte: Lichtenberg FR Columbia University USA 2002

EUA 1950-2000 Expectativa de vida ao nascer

Evoluo da Expectativa de Vida, USA

Fonte: Lichtenberg FR Columbia University USA 2002

USA: Elevao dos Custos em Sade


10000

20
8995

9000

17,4

8000

18
16

15,1

7000

14

6000

5808

12
10,5

5000

12

4670

10

8,3

4000
3000

8
2738

5,9

4,5

2000

% do PIB anual

USD per capita/ ano

13,3

4
1063

1000
84

143

346

0
1950

1960

1970

1980

1990

2000

2005

2010

USD$/ hab/ ano


% PIB anual
Fonte: Folland et al 2001 e http://www.cms.hhs.gov/statistics/nhe/projections-2003/t1.asp

Fuente: La Revue Prescrire

Poucas Inovaes Farmacolgicas Recentes


219

250

196

196

157

200

Extraordinrio

133

Interessante

150

Aporta algo
Eventualmente til

100

No relevante

24
17

50

9
4

0
2000 2001

18

12

11
2

Fora dos padres

23

9
4

5
4

6
0

2002 2003
2004

No relevante
Aporta algo

Extraordinrio

Ser que quanto maior o % do PIB


(+ recursos) aplicada no
Sistema de Assistncia Sade,

melhor ser o Sistema de Sade?

Pas

Gastos em Sade
Gastos em Sade
Total per Capita (USD)
como % do PIB anual
1960 1990 1998
1960
1990 1998
______________________________________________________
Australia
517
1647 2040
4.9
8.2
8.3
Canada
600
2115 2250
5.4
9.2
9.3
France
396
1920 2120
4.2
8.9
9.6
Germany
495
1999 2400
4.8
8.7
10.6
Italy
270
1648 1660
3.8
8.1
7.6
Sweden
490
1861 1820
4.7
8.8
8.6
Switzerland
479
2196 2740
3.1
8.3
10.2
United Kindom 407
1191 1450
3.9
6.0
6.9
Japan
143
1350 1780
3.0
6.1
7.4
United States 820
3491 4270
5.2
12.6
14.0
Average
2250
9.3
Iglehart J, NEJM, 2000

Indicadores em Sade
Pas

Pop
(Mi)

<5 anos

Prob morte % Pop


Expectativa de vida
>60 anos
ao nascer (anos)
(per 1000)
Masc Fem

______________________________________________________
Australia
18
6
16
77 82
Canada
31
6
16
76 82
France
59
6
19
75 84
Germany
82
6
20
74 80
Sweden
9
5
23
77 82
Switzerland
7
6
19
76 82
United K
59
7
21
75 80
Japan
126
5
17
78 85
United States 276
8
17
74 80
BRAZIL
168
44
7.6
64 71
Average
10
18
75 81
The World Health Report 2000 (WHO)

Financiamento dos Sistemas de Sade


C o m p o s i o d e F in a n c ia m e n to
100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%
R eino U nid o

D inam arca

Austrlia

E sp anha

F inlnd ia

C anad

N o va

P o rtug al

EUA

ustria

Alem anha

F rana

Z elnd ia

P a g to d ire to

S e g u ro p riv a d o fin s lu c ra tiv o s

S e g u ro p riv a d o fin s n o lu c ra tiv o s

S e g u rid a d e s o c ia l

Im p o s to s

O u tra s fo n te s

C o rea

C o m pa riso n o f H e a lth S pe nding by F unc tio ns a s % To ta l


100%
80%
60%
40%
20%
0%
C zech R ep D enm ark
1999

1999

G erm any

F rance

1998

1999

Italy 1997

C roatia

O thers (Health Ad m inis tratio n, P ub lic Health, etc )


T herap eutic ap p lianc es
P harm ac eutic als & m ed ic al c o ns um ab les
O utp atient, Anc illary & Ho m e Health
Inp atient

2002

Gasto Total em Sade (% do PIB)

Mdia ~ 10% PIB

Gasto em Sade Per Capita

Mdia ~USD $ 3.000 / pessoa

Financiamento Privado da Sade

Mdia ~30% de inv. privado

Como Medir o Desempenho de um Sistema de Sade?

Inputs/Outcome =
Custo-Benefcio ou Custo-Efetividade
e.g., custo $$ / reduo da taxa de uma doena

Inputs/Outputs =
Indicadores de processos intermedirios
e.g., custo / hospitalizao

Outcome/ Outputs =
Efetividade de uma determinada interveno
e.g., taxa de reduo de uma doena / taxa de vacinao

Resultados dos Sistemas de Sade


Mortalidade Infantil
Brasil*

22,58

Estados Unidos
Reino Unido
Alemanha
Canad

6,8
5,1

Esperana de Vida ao Nascer

3,9
5,3

Brasil
Estados Unidos

71
77,8

Reino Unido

79

Alemanha

79

Canad

Fonte: OECD Health Data 2007, DATASUS-MS 2004

80,2

Canad: Nova Scotia Estudo de Mortalidade


3/4 dos bitos advm de 4 doenas crnicas

Patologia
Cardiovascular
Cncer
DPOC
Diabetes

%
50
39
6
5

vs 1900
+36%
+30%
+5%
+3%

Essas doenas respondem por 60% dos custos mdicos e por 78% das mortes prematuras.
E mais: alto ndice de internaes psiquitricas, artrite etc

Custos dos Fatores de Risco


Canad, Nova Scotia (2001 $ millions)

Tabaco - cardiovascular, cncer, AVE, DPOC


Obesidade - cardiovascular, cncer, AVE, diabetes
Sedentarismo- cardiovascular, cncer (clon e mama), AVE, diabetes,
osteoporose
Dieta - cardiovascular, cncer, AVE, diabetes

bitos

Diretos

Indiretos

Total

Tabaco

1,700

$188

$300

$488

Obesidade

1,000

$120

$140

$260

700

$107

$247

$354

Sedentarismo

Canad - Cape Breton study:


Baixo ndice de desenvolvimento

Cncer: Mortalidade (231.8 per 100,000) 25% maior que mdia


nacional
Cncer: Perda de 2262 anos de vida potenciais (PYL)/ 100,000
habitantes: 41% maior que a mdia nacional

HAS: 72% mais freqente que a mdia nacional.


DCV: Perda de 1684 anos de vida potenciais (PYL)/ 100,000
habitantes, 65% maior que a mdia nacional

DPOC: Mortalidade 50% maior que a mdia nacional (9.2 per 100,000)
Expectativa mdia de vida 5% menor que a mdia nacional
Expectativa mdia de vida livre de incapacitao 11% menor que a
mdia nacional.

Determinantes Scio-Econmicos da Sade


Educao, renda, estresse e vnculo empregatcio so variveis
modificveis.
Intervenes em estilo de vida costumam ser mais precocemente
eficazes nos estratos mais altos da populao, ampliando hiatos de
desigualdade.
Pobreza infantil: maiores ndices de obesidade, retardo psicomotor,
doenas respiratrias, anemia, intoxicao, trauma etc
Incapacidade e morte prematura so at 4x mais altos nas camadas
menos favorecidas.
Uso de recursos mdicos (Kephart)

No high school
Lower income

= +49%
= +43%

ndices de hospitalizao:

Homens 15-39 = +46%; 40-64 = +57%


Mulheres 15-39 = +62%; 40-64 = +92%

Conflito de Expectativas e Interesses


Interesses setoriais

Custo

Qualidade

Pesquisador
Ind insumos
Indivduo/ usurio
Pagador
Sociedade
Paciente

Prestador/ Gestor
ALTO

INDIFERENTE

BAIXO

Acesso

Take Home Messages (A)


1. O PIB pode crescer, e as desigualdades podem persistir.
2. Mais horas de trabalho = Mais PIB = Mais estresse.
3. PIB no leva em conta filantropia e voluntariado.
4. Diferenas regionais existem, mesmo em pases ricos.
5. A manuteno da pobreza e da ignorncia custa caro.
6. Custos mais altos em sade:
Doenas crnicas
Custos indiretos

Mais Conceitos

Gesto de Custos vs Gesto de Preos


O lucro no mais a margem desejada sobre o custo.
O lucro passou a ser obtido pela diferena entre o preo (agora
determinado pelo mercado competitivo) e os custos (estes sim, sujeitos
administrao da empresa).

Gesto de Custos vs Gesto de Preos


Objetivos da Gesto de Custos em Sade:
Conhecimento detalhado da formao do custo das atividades

Conhecer o custo de cada ato mdico para avaliao do


desempenho e formao do valor de vendas dos servios.
Definir o volume mnimo de atividades necessrias, nas diversas
modalidades de servios, para atingir o ponto de equilbrio.

Desenvolver o mix adequado de servios (tipo e quantidades)


Analisar a viabilidade dos investimentos.
Calcular o crescimento e lucro (ou prejuzo) do perodo.
Avaliao das reas mais rentveis.

Gesto de Custos vs Gesto de Preos


O que medir:

Produto
Linhas de produto
Servio
Cliente
Projeto

Atividade
Departamento

Gesto de Custos vs Gesto de Preos


Conceituao e Classificao dos Custos:
CUSTOS DIRETOS

CUSTOS INDIRETOS

Pessoal (salrios e encargos)

Servios (Energia, teles, gua)

Materiais (limpeza, manuteno,


combustveis)

Equipamentos depreciao

Materiais mdicos
Servios prestados

Instalaes depreciao

Impostos e taxas

Gesto de Custos vs Gesto de Preos


Conceituao e Classificao dos Custos:
ITEM DE CUSTO (1)

FRMULAS DE RATEIO

Aluguel

rea ocupada (m2)

Manuteno e conservao

Horas de manuteno

Depreciao (2)

Custo/ funcionrio

Seguros (2)

Ticket mdio

Energia Eltrica

Consumo de energia (%)

gua

Consumo de gua (%)

Telefone

Nmero de ramais

Impostos e taxas (3)

rea ocupada (m2)

Outros custos e despesas

Nmero de funcionrios

% do faturamento
% dos custos totais
Centro de Custos

Tempo de Internao
Nmero de Admisses

Classificao de Investimentos em Atividade Hospitalar

TIPO I (investimento com retorno garantido)

TIPO II (reposio de tecnologia operacional)

Tecnologia Essencial ao Processo, Independente do Retorno


Financeiro da Atividade ser Positivo ou Negativo

TIPO III (inovao tecnolgica)

Tecnologia Madura com potencial de retorno financeiro positivo


independentemente da essencialidade

Tecnologia Inovadora em Medicina cuja Aplicabilidade Prtica ou


Potencial de Uso ainda no foram totalmente estabelecidos

TIPO IV (infra-estrutura)

Tecnologia Necessria Manuteno de Padres de Segurana


Minimamente Aceitveis no Ambiente Assistencial

COMPROMETIMENTO DA RENDA BRUTA COM BENEFCIO-SADE


70% das empresas tiveram aumento nos custos
sade >5% sobre a inflao
Em 2002, as empresas gastaram mais de R$ 10
bilhes com benefcio sade

Passivo
atuarial com
benefciosade

% da Receita
Bruta

3.270.000

4,09%

1.454.944

7,49%

250.403

14,00%

205.726

14,75%

193.424

16,35%

107.507

14,03%

Empresa

83,12% 84,22%
78,16%

79,05% 79,91%

75,50% 75,54%
73,36%

1995

1996

1997

1998

1999

2000

S1
2001

2002

Evoluo da Sinistralidade no Brasil


FONTE: FENASEG BALANO SOCIAL 2002

Fonte: Pesquisa Towers Perrin 2002

% DE EMPRESAS NOS EUA QUE INTRODUZIRAM PROGRAMAS


DE GERENCIAMENTO DE DEMANDA (2002)
Gerenciamento de casos catastrficos
Programas de gerenciamento de doenas e
casos (DMP)
Call center (SAC) 24h coordenado por
enfermagem
Centros de excelncia/ Centros de
referncia

Programas locais de bem estar


Questionrios de avaliao de risco

48%
38%
35%
34%
27%
19%

FONTE: HEALTH CARE COST SURVEY Towers Perrin - 2002

Cenrio Brasil

A LGICA DA ATENO S CONDIES AGUDAS


SEVERIDADE DA
DOENA
INTERNAO HOSPITALAR

ATENO
HOSPITALAR

ATENO
AMBULATORIAL
ESPECIALIZADA

PRONTO
ATENDIMENTO
AMBULATORIAL

ATENO
PRIMRIA

TEMPO

FONTE: ADAPTADO DE EDWARDS,HENSHER & WERNEKE ( 1999)

A CONCEPO
HIERRQUICA DO SUS
Adeso
teraputica

Dispensao
especializada

A CONCEPO KAISER
PERMANENTE (EUA)

Assistncia
farmacutica

Nvel 3 - Pacientes altamente complexos


Alta com plexidade

Populaes
prioritrias

Educao
farmacutica

Nvel 3 - Pacientes altam ente com plexos


Gesto de Caso

Nvel 2 - Pacientes com plexos


M dia com plexidade

Nvel 2 - Pacientes com plexos


Gesto de Patologia

Nvel 1 - 70-80% de pacientes


com doena sim ples
Ateno Bsica

FONTE: MENDES (2002)

Nvel 1 - 70-80% de pacientes


com doena sim ples
Auto-Cuidado Suportado

FONTE: SING & HAM (2006)

Municpio de Luiz Antonio, SP


10.000 habitantes (antiga Jata)
629,5

47800

50000
600

45000
40000

500

529%

35000

400

30000
25000

300

20000

200

15000

100

29%

129

100
100

10000

10000
5000
0

0
2000

Cresc Pop

2005

Cresc Gastos Sade

Populao 2005

Prescries 2005

Conceitos
O Agravo e as Inconsistncias Atuariais
Agravo Definio: Qualquer acrscimo no valor da contraprestao paga
ao plano ou seguro de sade, para contemplar o custo com as doenas e
leses preexistentes em detrimento da Cobertura Parcial Temporria.
Agravo Amparo Legal: O agravo dever ser oferecido como alternativa
cobertura parcial temporria, obrigatoriamente, para todos os novos
contratos a partir de dezembro de 1999. A escolha entre agravo e Cobertura
Parcial Temporria depender exclusivamente da deciso do consumidor
por meio de declarao expressa.
Agravo Inconsistncias: (1) Os atuais Banco de Dados das Operadoras
no apresentam estatstica suficiente para mensurao do Risco. (2) O Rol
de procedimentos institudos pela Agncia so passveis de modificao a
qualquer momento.
Contato: (21)2531.0267

O Agravo Exemplo de Clculo


Patologia
Cardiologia
T. Renal
Diabetes
outros
Total

N. usurios
5000
40
7000
10000
22040

R$
R$
R$
R$

Custo
12.000,00
40.000,00
3.000,00
2.000,00

Prob
40%
80%
30%
50%

R$
R$
R$
R$
R$

Total
24.000.000,00
1.280.000,00
6.300.000,00
10.000.000,00
41.580.000,00

Total do Custo
N. de meses
N. total de usurios
Custo Agravo Puro
Total do Custo
R$ 41.580.000,00
N. total de preexistencias
22040
Custo Agravo Puro
R$
17,33
Total a ser arrecadado
R$
9.166.876,80
Diferena
R$ 32.413.123,20
Contato: (21)2531.0267

R$

R$

41.580.000,00
24
100000
17,33

Modelos de Anlise

Grau de Evidncia & Recomendao


Desenho

Evidncia

Custo

Finalidade

Ensaio clnico

++++

+++

Teraputica

Coorte

+++

++++

Etiologia, fatores de risco, prognstico

Farmacoeconomia
(Health
Outcomes)

+++

++

Teraputica, Incluso em Listas

Caso-controle

++

++

Etiologia, fatores de risco, prognstico

Transversal

++

Prevalncia

Srie de casos

Doenas raras

Relato de caso

Doenas raras

Etapas da Avaliao Econmica


1.

Estabelecer a perspectiva (ponto de vista)

2.

Populao a ser estudada + Local e perodo da anlise

3.

Estratgias a serem comparadas - descrever e especificar alternativas

4.

Reviso da literatura

5.

Para cada alternativa, especificar os possveis desfechos e probabilidade

6.

Medida da conseqncia / benefcio

7.

Especificar a unidade de desfecho

8.

Realizar anlise de sensibilidade

9.

Especificar os recursos consumidos em cada alternativa

10.

Atribuir valor monetrio aos recursos consumidos


DEPT. CE & B, MCMASTER UNIVERSITY CAN MED ASSOC J 1984; 130

Avaliao Crtica de Artigo

Resumo

Pergunta

Qual a hiptese do estudo?


Qual a varivel exposio: fator de risco?
Causa? Interveno?
Qual a varivel resposta: Doena ?
Morte?

Qual o tipo de estudo foi realizado?


O tipo de estudo adequado para
responder a questo do estudo?

Amostra - Validade

Como foi selecionada a amostra?


Quais foram os critrios de incluso e
excluso?
Os pacientes no acompanhados so
citados? (perdas)
O autor discute o tamanho da amostra?

Quais so os resultados?
Quais so as concluses dos autores?
So coerentes com o resultado?
A discusso convincente sobre as
concluses?
Podem os resultados ser generalizados
para grupos diferentes dos estudados?

Importncia

Desenho do Estudo - validade

Ttulo, Tipo de Estudo & Objetivos


Interveno:
Desfechos clnicos:
Resultados
Concluso

Inferncias dos Resultados

A informao clinicamente importante


Em que tipo de pacientes voc aplicaria
os resultados?
O estudo muda sua prtica?

Aplicabilidade

Os resultados so vlidos para os meus


pacientes?

Similaridade
Disponibilidade
Culturalmente aceitvel
Os efeitos positivos so maiores que os
efeitos colaterais?
O custo aceitvel ?

Comparao entre 2
ou + alternativas?

SIM

Avaliao completa
(custos & conseqncias)?

NO

Avaliao parcial
S Conseqncias? Custos?

Custo-Minimizao (CMA)
Custo-Benefcio (CBA)
Custo-Utilidade (CUA)
Custo-Efetividade (CBA)

Avaliao parcial
(custos & conseqncias)?

CUSTOS:
Anlise de Custos

CONSEQNCIAS:
Avaliao de eficcia
Avaliao de efetividade

Avaliao parcial
S Conseqncias? Custos?

Descrio de
custo-desfecho (COD)

Descrio
de Custos (CD)

Descrio
de Desfecho (OD)

Comparando Avaliaes em Sade


DEPT. CE & B, MCMASTER UNIVERSITY CAN MED ASSOC J 1984; 130

TIPOS DE ANLISE ECONMICA COMPLETA


Mtodo

Custo

Desfecho

Foco

CBA

$ (real)

$ (real)

Eficincia
alocativa

CEA

$ (real)

Unidade natural
(anos de vida
ganhos)

Custo para obter


uma unidade de
desfecho

CUA

$ (real)

Unidade natural
(QALYS)

Custo para obter


uma unidade
QALY

Anlise de Custo-Benefcio (CBA)


PROS
Compara o valor monetrio de todos
os recursos consumidos (custos)
para prover a interveno com o
valor monetrio do desfecho
(benefcio) proporcionado pela
interveno.
Custos e desfechos so mensurados
em valor monetrio (dlar, real).
Permite comparao entre
intervenes com diferentes
desfechos.
Mais poderosa anlise econmica,
nica anlise que captura eficincia
alocativa

CONS
Problemas:
valorar ($) o estado de sade
valorar ($) a vida

CBA de difcil realizao porque


requer que TODOS os custos e
benefcios sejam mensurados (ou
convertidos) em termos monetrios
Human Capital Approach
Willingness-to-Pay Approach

Anlise de Custo-Efetividade (CEA)


CONS

PROS

Fcil compreenso por parte dos clientes


(mdicos, tomadores de deciso) a
respeito do que significa a conseqncia
ou parmetro clnico

Boa quantidade de dados j disponveis na


literatura a respeito da efetividade ou
eficcia das estratgias

tica: A efetividade pode ser expressa em


unidades no monetrias.

Vidas salvas (anos de vida ganho)


Dias de incapacidade evitada
Casos tratados
Custo incremental por benefcio adicional

No pode ser utilizada para comparar


intervenes com diferentes desfechos. S
permite a comparao de estratgias onde a
conseqncia, parmetro clnico seja o
mesmo (mesma doena ou mesmo grupo de
doenas)

No avalia a conseqncia como um todo


(mmHg no captura eventuais efeitos
colaterais das estratgias sendo
comparadas)

Anlise de Custo-Efetividade (CEA)


DESFECHOS (OUTCOMES)

CUSTOS:
DIRETOS

Melhora de parmetro clnico


(e.g., PA)
Eventos evitados (ex. IAM,
AVC)
Dias livres de sintomas
Anos de vida ganhos
Reduo de Hospitalizao
Eventos evitados

Hospitalizaes,
Tratamento,
Exames,

INDIRETOS
Efeitos colaterais,
Transporte,
Perda de produtividade etc.

Custos

Desfechos

INTANGVEIS
Dano psquico
Conflitos familiares etc

UTILITIES
QALYs: quality-adjusted
life-years
DALYs: disability-adjusted
life-years

Razo de Custo-Efetividade Incremental (ICER):


= Diferena nos custos dividido pela diferena dos desfechos entre 2 estratgias de tratamento
1. Drummond et al. Ann Int Med 1987; 107(1): 8892

2. Kobelt G. Health Economics: an introduction to economic evaluation. London: OHE, 2002

Razo de Custo-Efetividade Incremental (ICER)

Razo de Custo-Efetividade Incremental (ICER):


= Diferena nos custos dividido pela diferena dos desfechos entre 2 estratgias de tratamento

Custo Incremental = (Custo interveno A) - (Custo interveno B)


Efetividade Incremental = (Efetividade A) - (Efetividade B)

ICER utilizada para tomada de deciso


(e.g., $ por vida salva, $ por dia de incapacidade evitada)

Anlise de Custo-Efetividade (CEA) & ICER

Droga A (nova) x Droga B (em uso)


CustoA - CustoB
__________
EfetividadeA - EfetividadeB
$280 - $120 = $ 160 = $ 80 = C$ 80 / mmHg
12-10
2
1

Patamares de Custo-Efetividade:
A OMS define o limiar de custo-efetividade como
< 3 vezes o PIB (GDP) per capita

Custo-Efetivo
Intervenes em que cada ano de vida saudvel ganho (e.g. disability

adjusted life year [DALY] evitado) custe < 1 PIB per capita (i.e. < US$
30,000 per capita, nos EUA) so definidas como ALTAMENTE
CUSTO-EFETIVAS
Intervenes em que cada ano de vida saudvel ganho ( DALY) custe
< 1-3 vezes o PIB per capita (i.e. < US$ 30,000 US$90,000 per
capita, nos EUA) so definidas como CUSTO-EFETIVAS
No Brasil, as estimativas para 2008 so:
PIB:
R$2,7 tri
US$1,6 tri
PIB per capita: R$16500
US$ 9500

(8o 10o mundial)


(93o 95o mundial)

Source: WHO Commission. Macroeconomics and health: investing in health for economic development.. Report of the Commission
on macroeconomics and Health. Geneva: World Health Organization; 2001

http://indexmundi.com
https://www.cia.gov/library/publications/the-world-factbook (CIA World factbook, MAY08)

1x PIB per capita: USD$ 9500

10000

3x PIB per capita: USD$ 28500

9600

9500

9000

8800

8500

8300
8100

8000
7600

7600

2003

2004

7500

7000

2005

2006

2007

2008

PIB per capita (US$)

No Brasil, as estimativas para 2008 so:


PIB:
R$2,7 tri
US$1,6 tri
PIB per capita: R$16500
US$ 9500

(8o 10o mundial)


(93o 95o mundial)

NVEIS DE RECOMENDAO PARA INCORPORAO DE


NOVAS TECNOLOGIAS
Maior Custo
Ca
Da

Ontario Cost/ QALY criteria

Intervenes com valores


de cost-utility <
20.000/QALY so
geralmente consideradas
como tendo um valor
apropriado para o $
investido

(REJEITAR:
Interveno gera <
efetividade e > custo)

Ba

Reduo de QALYs

Aumento de QALYs

Db
A

(IDEAL:
Interveno gera >
efetividade e < custo)

Cb

Bb
Menor Custo

Patamares da OMS (WHO) para Custo-Efetividade


Esta a razo pela
qual so exigidas
avaliaes econmicas
LOCAIS.
Custos

USA

R$ 155000
USD$ 90000

Brasil
R$
50000
USD$ 28500

Desfechos

USA

USA

R$

52000-155000

USD$ 30000-90000

Brasil

R$
16500-50000
USD$ 9500-28500

R$
52000
USD$ 30000

Brasil

R$
16500
USD$ 9500

Anlise de Custo-Efetividade (CEA)


Treatment

Cost per year of life gained


(USD$)

Smoking cessation - physician counseling

2,600

B-blocker post-MI, high-risk

5,900

Statins (4S)

9,800

AIDS drug cocktails

17,500

B-blocker post-MI, low-risk

20,200

Drivers-side air bag

27,000

Kidney dialysis

50,000

Annual mammography for women aged < 55 y.o

110,000

Exercise ECG for asymptomatic man, 40 y.o.

124,000

Cox-2 inhibitors for arthritis patients at low risk for


ulcers

185,000

Source: J Probstfield, Am J Cardiol 2003: 91 (suppl): 22G 27G Johannesson et al. N Engl J Med 1997; 336: 332336; T O Tengs,
Risk Analysis 1995: 15, 3, 369-389; Goldman L et al. N Engl J Med 1988; 319: 152-157

CUSTO POR QALY GANHO PARA ALGUMAS


INTERVENES EM SADE
(GBP , 1989-1990 )

INTERVENO
Colesterol e tratamento com dieta

CUSTO/ QALY
220

Implante de marcapasso

1.100

Cirurgia de prtese articulao coxofemural

1.130

Troca valvar em estenose artica

1.140

Transplante renal

4.710

screening para cncer de mama

5.780

Hemodilise em hospital

21.970

Eritropoetina em anemia + dilise

126.290
Drummond et al, 1993

Anlise de Custo-Utilidade (CUA)


PROS

CONS

Mensurao de utility demorada e recurso


intensiva.

No h consenso sobre o mtodo de


mensurao

Similar a CEA.
CUA combina qualidade e quantidade de
vida na mensurao do desfecho (Utility X
Time).
Utility = Nvel de satisfao ou preferncia
que o consumidor obtm do consumo de
produtos ou servios.
Na teoria econmica, o consumidor toma
deciso de compra baseada no nvel de
utilidade por dlar gasto.
O desfecho mais comumente utilizado na
CUA Quality Adjusted Life Years
(QALYs).

Exemplo: Pessoas com insuficincia renal


tm menor qualidade de vida, portanto, para
estas pessoas, 10 anos de vida poderiam
ser equivalentes a 5 QALYs.

Em geral, pesquisadores acreditam que


abordagens baseada em escolha so mais
apropriadas.(ex., standard gamble, time tradeoff).

Utilidade funo = qualidade de vida *


tempo de sobrevida

QoL, per se, NO utilidade!

QALY: Anos de vida ganhos, ajustados qualidade

10 anos de vida

4 anos de vida

Escore = 0,1

Escore = 0,5

QALY = 1

QALY = 2

ALGUNS VALORES DE UTILITY


Estados de Sade

Utility

Sade Perfeita (referncia)


Mulher com sintomas da menopausa (ET)
Tratamento de Hipertenso Arterial c/ EC (ET)
Angina Leve (ET)
Transplantado de rim (TTO)
Angina Moderada (ET)
Angina Grave (ET)
Cego, surdo ou mudo (TTO)
Morte (referncia)
Restrito cama e com muita dor (ET)

1.00
0.99
0.95
0.90
0.84
0.70
0.50
0.39
0.00
< 0.00

Limitaes das Avaliaes Econmicas


45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%

41%

19%

4%

Estimativa das
conseqncias

Escolha do modelo Escolha do agente


analtico
comparativo

3%
Erros de clculo

Problemas detectados
Fonte: Problems with the interpretation of pharmacoeconomic analysis. A review of submissions to the Australian Pharmaceutical Benefits
Scheme. Hill et al., JAMA, April 2000; 283:2116-2121

Exemplo Interativo - Custo-Utility (CUA)


Brasil, Vacinao contra gripe no idoso

6.000.000 idosos
Incidncia de Gripe = 5% idosos ao ano

0.5% com complicao e morte


5.700.000 sem gripe

300.000 com gripe


298.500 com gripe e recuperao total

1.500 mortes

Exemplo Interativo - Custo-Utility (CUA)


Brasil, Vacinao contra gripe no idoso
Avaliao Econmica:

QALYs:

2 possibilidades:
Vacinar (100% efetiva) ou
No Vacinar

Vacinar
Custo da vacinao
R$ 4,00/ idoso

No Vacinar
Custo do tratamento dos
casos com gripe
R$ 55,00/ paciente

Idoso sem gripe:

Idoso com gripe e morte:

Utility = 0.8 (0 a 1)

Utility = 0.0 (0 a 1)

Idoso com gripe e com


recuperao:

Utility (15 dias) = 0.5 (0 a 1)

Exemplo Interativo - Custo-Utility (CUA)


Brasil, Vacinao contra gripe no idoso
QALYs

QALYs em nvel populacional

QALY p/ Mortes acontecendo no


meio do ano:

Gripe e morte
(1.500 x 0.4) +
Gripe e recuperao
(298.500 x 0.79) +
Sem Gripe
(5.700.000 x 0.8)

(0.8 x 182,5 d) + (0 x 182,5 d) = 0,4


365

QALY p/ Gripe e recuperao


total:
(0.5 x 15 d) + (0.8 x 350 d) = 0.79
365

dividido por
6.000.000 (populao de idodos) =

Sem gripe:
(0.8 x365 d) = 0.8
365

= 0.79928

Exemplo Interativo - Custo-Utility (CUA)


Brasil, Vacinao contra gripe no idoso
Anlise Econmica:

Anlise Econmica:

Diferena de custos / Diferena de QALYs

Diferena de custos / Diferena de


QALYs

Diferena de custos:
Custo total vacina + doena / # idosos

R$ 1,25 / 0.00072 =

(6.000.000 x 4,00) (300.000 x 55,00) =


R$ 7.500.000,00

R$ 1.736,11 / 1 QALY

R$ 7.500.000,00 / 6.000.000 =
R$ 1,25 / idoso
Diferena de QALYs:
0.8 - 0.79928 = 0.00072 / idoso

A estratgia VACINAR custa


R$ 1.736 adicionais
para cada QALY adicional
ganho

Take Home Messages (2)


1.

Estudos de Farmacoeconomia so custo-efetivos e viveis, em termos de tempo e


investimentos

2.

Os dados internacionais no podem ser simplesmente replicados no pas necessrio


conduzir estudos locais

3.

Clientes diferentes exigem premissas diferentes e podem levar a resultados distintos que podem estabelecer subpopulaes mais adequadas (segmentao alvo-orientada)

4.

Estudos farmacoeconmicos no so aplicveis s a produtos caros

5.

Estudos farmacoeconmicos representam evidncia e podem ajudar a promover o uso


tico e racional

6.

Publicar importante

7.

Autoridades regulatrias levam em considerao estudos bem feitos

8.

Estudos farmacoeconmicos representam uma efetiva aliana entre os departamentos


Comercial e Cientfico

9.

Esta uma tendncia mundial, no um modismo

10.

Se voc no fizer, a concorrncia o far

Take Home Messages (3)

Normalmente nascemos sem pedir,


e morremos sem querer
Vamos aproveitar o intervalo!
(Dito popular)

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