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Assistncia Internacional de Sade S.A.

Plano DAME AMBULATORIAL E/OU


HOSPITALAR E/OU ODONTOLGICA

NDICE
Condies Gerais do Contrato Coletivo de Cobertura de Despesas Ambulatoriais e/ou
Hospitalares e/ou Odontolgicas
Objeto do Contrato
Definies
Coberturas
Garantias do Contrato
Limites de Cobertura
Atendimento nas Urgncias e Emergncias
Despesas no Cobertas
Prazos de Carncia
Incluses e Excluses de Beneficirios
Coberturas, Categorias e Opcionais
Transferncia de Categorias
Reembolso de Despesas Mdico-Hospitalares
Prmios
Pagamentos dos Prmios
Custeio do Contrato
Dos Reajustes
Divergncias de Natureza Mdica e/ou Odontolgica
Dos Direitos e Deveres dos Beneficirios
Vigncia e Renovao
Cancelamento do Contrato
Documentao do Contrato
Disposies Finais
B - Cdigo dos Planos

Contrato Coletivo de cobertura de despesas Ambulatoriais e/ou Hospitalares e/ou


Odontolgicas que entre si fazem, de um lado, como CONTRATADA, a GOLDEN
CROSS ASSISTNCIA INTERNACIONAL DE SADE S.A., com sede no municpio
de Barueri, Estado de So Paulo, na Alameda Rio Negro, 911, sala 306 Ed. mega,
Centro Comercial de Alphaville, inscrita no CNPJ sob o nmero 01.518.211/0001-83
e, de outro, como CONTRATANTE o ESTIPULANTE, conforme proposta que passa
a fazer parte integrante do presente contrato.
CONDIES GERAIS
I OBJETO DO CONTRATO
CLUSULA PRIMEIRA A GOLDEN CROSS ASSISTNCIA INTERNACIONAL DE
SADE S.A., registro na AGNCIA NACIONAL DE SADE ANS n 40.3911, no
presente contrato coletivo tem, por objeto garantir, dentro dos limites estabelecidos para
cada evento nestas Condies Gerais, bem como em seus aditivos, de acordo com as
coberturas garantidas, indicadas na proposta do ESTIPULANTE, obedecendo aos
parmetros estabelecidos pela Lei 9.656 de 03 de junho de 1998 e respectiva
legislao suplementar, a cobertura de despesas ambulatoriais e/ou hospitalares e
obsttricas e/ou odontolgicas, desde que decorrentes de doena ou acidente pessoal
do BENEFICIRIO PRINCIPAL ou de seus DEPENDENTES devidamente includos no
contrato.
II DEFINIES
CLUSULA SEGUNDA Para os efeitos deste contrato, ficam expressas nestas
Condies Gerais e em seus aditivos, as seguintes definies:
Acidente Pessoal:
o evento com data caracterizada, exclusiva e diretamente externo, sbito, involuntrio
e violento, causador de leso fsica que, por si s, e independentemente de qualquer
outra causa, torne necessrio o tratamento mdico.
Agravo:
qualquer acrscimo no valor do prmio pago pelo Estipulante.
Aniversrio:
a data do trmino do prazo de vigncia da Aplice ou de cada renovao desta.
Beneficirio:
cada participante do contrato, Principal ou Dependente, ou ainda, o conjunto de todos
eles.
Beneficirio Principal:
a pessoa que mantm vnculo com o Estipulante nas formas empregatcia, estatutria
ou em decorrncia de contrato social e faz parte do Grupo Beneficivel.
Carncia:
o perodo de tempo, a partir da data de adeso, durante o qual os Beneficirios,
mesmo com o pagamento do prmio, no tm direito a determinadas coberturas.

Carto Proposta:
o documento pelo qual o Beneficirio Principal informa Contratada seus dados
pessoais e condies de sade, bem como o dos seus dependentes que pretenda incluir
como Dependentes Beneficirios para fins de aceitao do contrato.
Caso Clnico e/ou Cirrgico em Fase Aguda:
a doena ou leso, com evoluo curta e ntida, que, no momento do atendimento,
acarreta sofrimento fsico intenso, ou risco imediato vida.
Caso Odontolgico Clnico e/ou Cirrgico em Fase Aguda:
a patologia bucal, leso, ou infeco, com evoluo curta e ntida que, no momento do
atendimento, acarreta sofrimento fsico intenso, ou risco imediato sade dos
Contratantes.
Caso Odontolgico Clnico e/ou Cirrgico Eletivo Ambulatorial:
o procedimento clnico e/ou cirrgico constante da Tabela de Procedimentos
Odontolgicos Golden Cross que pode ser efetuado em data de escolha do Contratante
ou de seu Dentista, desde que a escolha da data no comprometa a eficcia do
tratamento.
Certificado de Adeso:
o instrumento comprobatrio do contrato celebrado entre o Estipulante/Beneficirio
Principal e a Contratada, do qual as presentes Condies Gerais e seus aditivos so
partes integrantes.
Cirurgia Eletiva:
o procedimento cirrgico constante das Tabelas de Procedimentos Mdicohospitalares Golden Cross que pode ser efetuado em data de escolha do Beneficirio ou
de seu mdico, desde que a data escolhida no comprometa a eficcia do tratamento.
Cobertura:
a garantia, dentro dos limites e modalidades previstas neste Seguro, de reembolso ao
Beneficirio das despesas ambulatoriais/hospitalares e odontolgicas havidas, ou o
pagamento dessas despesas, por conta e ordem do Beneficirio, diretamente s
pessoas fsicas ou jurdicas prestadoras de servios.
Condies Gerais:
o conjunto de clusulas contratuais que estabelecem obrigaes e direitos tanto da
Contratada, quanto do Estipulante e do Beneficirio de um mesmo contrato.
Contratada/Operadora:
a Golden Cross Assistncia Internacional de Sade S.A., que assume todos os riscos
inerentes s coberturas deste contrato, nos termos destas Condies Gerais e seus
aditivos.
Co-participao:
a participao financeira nos custos dos procedimentos mdico/hospitalares
realizados pelo Beneficirio.
Corretor:
o intermedirio, pessoa fsica ou jurdica, legalmente autorizado a angariar e a
promover contratos de plano/seguro-sade.

Dependentes Beneficirios:
So as pessoas efetivamente includas pelo Beneficirio Principal, tais como seu
cnjuge, companheiro/companheira, filhos e outros assim considerados pela Legislao
do Imposto de Renda e/ou Previdncia Social.
Emergncia:
a alterao aguda do estado de sade que implica risco imediato de vida ou de leses
irreparveis para o paciente, caracterizado em declarao do mdico assistente.
Endosso ou Aditivo:
o documento, emitido pela Contratada que expressa alterao do contrato.
Estipulante:
a pessoa jurdica que contrata este plano, ficando investido dos poderes de
representao dos Beneficirios perante a Contratada, sendo responsvel por todas as
comunicaes, avisos e esclarecimentos sobre as Condies Gerais inerentes a este
contrato.
Evento Coberto:
todo conjunto de ocorrncias e/ou servios de assistncia ambulatorial e/ou hospitalar
e/ou odontolgica, verificados aps o incio da cobertura e depois de cumpridos os
prazos de carncia previstos nestas Condies Gerais em seus aditivos.
Exames Complementares:
So os procedimentos de pesquisa diagnstica constantes da Tabela de Procedimentos
Mdico-hospitalares Golden Cross que complementam o diagnstico e/ou
acompanhamento de uma doena ou leso.

Franquia:
o valor estabelecido contratualmente, at o qual a Contratada no tem
responsabilidade de cobertura, quer nos casos de reembolso, quer nos casos de
pagamento Rede Referenciada.
Garantias:
So as coberturas obrigatrias do contrato.
Garantias Opcionais:
So coberturas adicionais pelas quais o Beneficirio pode optar, pagando o valor
respectivo pelas mesmas.
Grupo Beneficiado:
a totalidade do Grupo Beneficivel efetivamente aceito no contrato cuja cobertura
esteja em vigor.
Grupo Beneficivel:
o conjunto de pessoas que podem ser aceitas no contrato, vinculados diretamente ou,
no caso dos Dependentes, por intermdio do Beneficirio Principal ao Estipulante em
razo de vnculo empregatcio, relao estatutria ou na qualidade de titulares de
participao societria, comprovados em documentao oficial.

Histrico Odontolgico:
o documento preenchido por Perito, informando todos os elementos dentrios,
prteses e restauraes que se apresentem em boas condies funcionais e
morfolgicas, antes da utilizao do Plano pelo Beneficirio.
Incio de Vigncia:
o dia acordado entre as partes para o incio das coberturas previstas pelo contrato.
Leito de Alta Tecnologia:
So as acomodaes reservadas a casos que requerem tratamento intensivo, tais como
Unidade de Terapia Intensiva, Centro de Terapia Respiratria, Unidade Coronariana e
Centro de Terapia Neonatal.
Livre Escolha:
o direito de o Beneficirio escolher qualquer prestador de servios legalmente
habilitado, mesmo que no integrante da Rede Referenciada, ao qual pagar
diretamente pelo servio, solicitando posteriormente reembolso Contratada, que o
efetuar dentro das condies contratuais.
Parto Termo:
aquele que ocorre entre 38 (trinta e oito) e 42 (quarenta e duas) semanas aps a
concepo do feto; realizando-se quando este estiver completamente formado, maduro
e pronto para a vida extra-uterina.
Perito Odontlogo:
o cirurgio dentista referenciado pela Contratada exclusivamente para realizar o
primeiro exame clnico oral e document-lo no Histrico Odontolgico do Beneficirio.
Preexistncia:
So as doenas ou leses de que o Beneficirio se saiba portador ou sofredor data da
contratao do plano de sade.
Prmio:
a importncia paga pelo Estipulante Contratada, na periodicidade prevista no
contrato e em contrapartida das garantias oferecidas.
Procedimento de Alta Complexidade:
So procedimentos que requerem estrutura hospitalar e servios de alto grau de
especializao.
Procedimento Esttico:
todo procedimento clnico/cirrgico que no vise recuperao funcional de um rgo
ou sistema.
Procedimento/Interveno Ambulatorial:
So os procedimentos mdicos constantes das Tabelas de Procedimentos Mdicohospitalares Golden Cross que no exigem internao hospitalar.
Procedimentos Odontolgicos:

So os procedimentos constantes da Tabela de Procedimentos Odontolgicos Golden


Cross, cobertos pelas presentes Condies Gerais.
Procedimentos Odontolgicos Preventivos e/ou Manuteno Bsica:
So os procedimentos odontolgicos constantes da Tabela de Procedimentos
Odontolgicos Golden Cross, referentes preveno e manuteno bsica da sade
bucal.
Proposta de Contratao:
o documento no qual o Estipulante apresenta sua pretenso de coberturas a serem
garantidas pela Contratada.
Reajuste Financeiro:
a atualizao do
mdicos/hospitalares.

valor

do

prmio

em

funo

da

variao

dos

custos

Reajuste Tcnico:
a reavaliao do valor do prmio decorrente de alterao no nvel de sinistralidade do
contrato.
Rede Referenciada:
a rede de atendimento composta por prestadores de servios, pessoas fsicas ou
jurdicas, habilitados a atender quaisquer eventos cobertos pelo presente contrato, que
recebem pelo atendimento ao Beneficirio, diretamente da Contratada, em nome, por
ordem e conta do Beneficirio.
Remisso:
Cobertura que visa a oferecer a quitao dos prmios, por perodo contratual
determinado, dos Dependentes includos contratualmente, em caso de falecimento do
Beneficirio Principal.
Servio Auxiliar ou Servio Complementar:
o procedimento constante da Tabela de Procedimentos Mdico-hospitalares Golden
Cross, solicitado por mdico, com o objetivo de auxiliar na recuperao da sade.
Sinistro:
Termo que define o acontecimento de evento previsto e coberto no contrato.
Tabela Bsica de Procedimentos Mdico-hospitalares Golden Cross:
a relao de procedimentos mdicos, valorizados em quantidades de Unidades de
Servio Golden Cross, vigente na Contratada para efeito de clculo do pagamento das
respectivas coberturas e reembolsos para os planos com atendimento na Rede Bsica,
devidamente registrada em Cartrio de Registro de Ttulos e Documentos da Cidade do
Rio de Janeiro, nos termos do Provimento n 08/97 da Corregedoria Geral de Justia.
Tabela de Procedimentos Mdico-hospitalares Golden Cross:
a relao de procedimentos mdicos, valorizados em quantidades de Unidades de
Servio Golden Cross, vigente na Contratada para efeito de clculo do pagamento das
respectivas coberturas e reembolsos, para os planos com atendimento nas Redes
Especial e Superior, devidamente registrada no Cartrio de Registro de Ttulos e
Documentos da Cidade do Rio de Janeiro, nos termos do Provimento n 08/97 da
Corregedoria Geral de Justia.

Tabela de Honorrios Odontolgicos Golden Cross:


a relao de procedimentos odontolgicos valorizados atravs de quantidades de
Unidades de Servio Golden Cross, vigente na Contratada para efeito de clculo do
pagamento das respectivas coberturas e reembolsos, devidamente registrada no
Cartrio de Registro de Ttulos e Documentos da Cidade do Rio de Janeiro, nos termos
do Provimento n 08/97 da Corregedoria Geral de Justia.
Unidade de Servio Golden Cross USGC:
o valor, expresso em moeda corrente, que servir de base de clculo para
determinao dos limites de reembolso dos servios mdicos/hospitalares previstos
nestas Condies Gerais e em seus aditivos.
Unidade de Servio Odontolgico Golden Cross USOGC:
o valor, expresso em moeda corrente, que servir de base de clculo para
determinao dos limites de reembolso dos servios odontolgicos previstos nestas
Condies Gerais e em seus aditivos.
Urgncia:
a alterao aguda do estado de sade resultantes de acidentes pessoais ou de
complicaes no processo gestacional.
Urgncia Odontolgica:
a alterao aguda do estado de sade que demande atendimento odontolgico
imediato.
III COBERTURAS
CLUSULA TERCEIRA Respeitadas as excluses, os prazos de carncias e as
coberturas estabelecidas e escolhidas nestas Condies Gerais e em seus aditivos para
o BENEFICIRIO PRINCIPAL e seus DEPENDENTES, este contrato cobre despesas
ambulatoriais e/ou hospitalares e obsttricas e/ou odontolgicas, exames
complementares e servios auxiliares realizados e relacionados aos procedimentos
mdicos/odontolgicos reconhecidas pelo Conselho Nacional de Sade Suplementar na
Resoluo n 10 de 03/11/98 e em conformidade com as coberturas contratadas pelo
ESTIPULANTE.
IV GARANTIAS DO CONTRATO
CLUSULA QUARTA O presente contrato tem por objeto a cobertura de despesas
ambulatoriais e/ou hospitalares e/ou odontolgicas, de acordo com as coberturas
descritas nestas Condies Gerais e definidas na proposta de contratao pelo
ESTIPULANTE, conforme as combinaes a seguir descritas:
COMBINAES DE COBERTURAS
Ambulatorial / Hospitalar / Odontolgica
Ambulatorial / Hospitalar
Hospitalar / Odontolgica
Hospitalar
Odontolgica

Pargrafo Primeiro Cobertura no mbito Ambulatorial:


1Cobertura de Consultas Mdicas em clnicas bsicas e especializadas, inclusive
obsttricas para pr-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina e
aprovadas pelo Conselho de Sade Suplementar;
2 - Cobertura de Servios de apoio diagnstico, tratamentos e demais procedimentos
ambulatoriais, incluindo procedimentos cirrgicos ambulatoriais, sem porte
anestsico, solicitados pelo mdico assistente, mesmo quando realizados em
ambiente hospitalar, desde que no se caracterize como internao;
3-

Cobertura para os seguintes procedimentos considerados especiais:

Hemodilise e dilise peritonial;


Quimioterapia ambulatorial;
Radioterapia (megavoltagem, cobaltoterapia,
ambulatorial;
Hemoterapia ambulatorial;
Cirurgia oftalmolgicas ambulatoriais.

cesioterapia,

eletronterapia,

etc)

Pargrafo Segundo Cobertura no mbito Hospitalar:


Compreende os atendimentos em unidade hospitalar, em clnicas bsicas e
especializadas reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina e aprovadas pelo
Conselho de Sade Suplementar, englobando os seguintes itens:
1 - Cobertura de internaes hospitalares em Centro de Terapia Intensiva;
Cobertura de despesas referentes a honorrios mdicos, servios gerais de
enfermagem e alimentao;
Cobertura de exames complementares indispensveis para o controle da evoluo da
doena e elucidao diagnstica, fornecimento de medicamentos, anestsicos, gases
medicinais, transfuses, conforme prescrio do mdico assistente;
Cobertura de taxas, incluindo materiais utilizados, assim como da remoo do paciente,
quando comprovadamente necessria, para outro estabelecimento hospitalar, em
territrio brasileiro dentro dos limites da abrangncia geogrfica prevista no contrato e
de acordo com os parmetros da Clusula Stima;
Cobertura de despesas de acompanhante, exceto as refeies dirias e despesas
extraordinrias, para pacientes menores de 18 (dezoito) anos, maiores de 65 (sessenta
e cinco) anos;
Cobertura para os seguintes procedimentos, considerados especiais, cuja necessidade
esteja relacionada continuidade da assistncia prestada a nvel de internao
hospitalar:
Hemodilise e dilise peritoneal;
Quimioterapia;

Radioterapia, incluindo radiomoldagem, radioimplante e braquiterapia;


Hemoterapia;
Nutrio enteral ou parenteral;
Procedimentos diagnsticos e teraputicos em hemodinmica;
Embolizaes e radiologia intervencionista;.
Exames pr-anestsicos ou pr-cirrgicos;
Fisioterapia;
Prteses intra-operatrias;
Material de osteossntese (tal como: placas, parafusos e pinos)
Transplantes de rins e crneas sero cobertos o acompanhamento clnico no psoperatrio, imediato e tardio, despesas assistenciais com doadores vivos,
medicamentos utilizados durante a internao (exceto medicao de manuteno),
despesas com captao, transporte e preservao dos rgos, na forma de
ressarcimento ao Sistema nico de Sade SUS;
Procedimentos Obsttricos.
Pargrafo Terceiro Os procedimentos hospitalares por definio que puderem ser
realizados em regime ambulatorial sero cobertos pela CONTRATADA, desde que haja
indicao do mdico assistente, que no exista prejuzo para sade do CONTRATANTE
e este faa a opo por tal regime de procedimento.
Pargrafo Quarto Procedimentos obsttricos e cobertura para assistncia pr-natal,
compreendendo consultas com ginecologista/obstetra, exames ultrassonogrficos
obsttricos e laboratoriais durante o processo gestacional.
Pargrafo Quinto Cobertura durante 30 (trinta) dias, a partir da data do nascimento,
para o filho natural ou adotivo da CONTRATANTE TITULAR ou DEPENDENTE cujo
contrato esteja em vigor h mais de 300 (trezentos) dias.
Pargrafo Sexto Cobertura no mbito Odontolgico:
Consultas;
Atendimentos de urgncia;
Radiografia bite-wing e periapical;
Preveno;
Dentista (restauraes);
Odontopediatria;
Periodontia (tratamento de afeces da gengiva);
Endodontia;
Cirurgia e traumatologia buco-maxilo-facial, em ambiente ambulatorial e com anestesia
local.
Pargrafo Stimo - A realizao dos procedimentos especificados no pargrafo sexto,
necessita de prvio comparecimento ao perito da CONTRATADA, ainda que feitos pelos
BENEFICIRIOS no regime de livre escolha, com exceo daqueles em situao de
urgncia.

V LIMITES DE COBERTURA

CLUSULA QUINTA Os atendimentos aos transtornos psiquitricos esto


limitados, de acordo com o quadro a seguir:
TRANSTORNOS
CONSULTAS
INTERNAO
PSIQUITRICOS
Psicoterapia de crise (com Durao mxima de --incio imediatamente aps 12
semanas,
o
atendimento
de limitadas
a
12
emergncia)
sesses / ano
Transtornos psiquitricos --30 dias / ano
em situao de crise
Intoxicao
ou --abstinncia
por
dependncia
qumica
(inclusive alcoolismo)

15 dias / ano

CLUSULA SEXTA Quando da realizao dos exames complementares e


servios auxiliares, a seguir descritos, dever do BENEFICIRIO solicitar,
previamente, a liberao de senha da CONTRATADA:
PROCEDIMENTOS MDICOS / SERVIOS AUXILIARES
Cirurgias
Dilise (Peritonial)
Fisioterapias
Hemodilise
Hemoterapia
Implantes
Internaes
Litotripsia
Quimioterapia
Radioterapia
Remoes
Transplantes de rins e crneas
EXAMES COMPLEMENTARES
Angiografia
Angiografia digital
Arteriografia
Artroscopia
Audiometria
Cardiotocografia
Densitometria ssea
Ecocardiografia
Eletrocardiografia dinmica (Holter)
Eletrococleografia
Endoscopias diagnsticas (Digestiva, Ginecolgica, Respiratria, Ortopdica e
Urolgica)
Endoscopias teraputicas (Digestiva, Ginecolgica, Respiratria, Ortopdica e

Urolgica)
Fluoresceinografia
Hemodinmica (Cineangiocoronariografia, Cateterismo Cardaco)
Laparoscopia diagnstica e teraputica
Medicina Nuclear
Neurofisiologia clnica
Neuro-radiologia
Radiologia intervencionista
Ressonncia nuclear magntica
Tomografia computadorizada
Ultrassonografia
Videolaparoscopia
Pargrafo nico Os casos de urgncia/emergncia no necessitaro de
liberao prvia de senha, mas devero ser comunicados CONTRATADA em at
24 (vinte e quatro) horas do incio do atendimento.
CLUSULA STIMA Quando for constatada a necessidade de remoo, a mesma
dever ser solicitada dentro dos critrios a seguir relacionados:
Ser solicitada pelo mdico assistente atravs de relatrio descrevendo a impossibilidade
de locomoo do BENEFICIRIO;
Ser por via terrestre e at o estabelecimento mdico-hospitalar mais prximo com
condies tcnicas de prestar o atendimento;
Caso haja necessidade de ambulncia UTI e/ou de acompanhamento mdico, o relatrio
de solicitao dever conter tal especificao;
Serem observados os critrios contratuais;
Ser destinada ao atendimento do BENEFICIRIO durante evento coberto, desde que
cumprida a respectiva carncia contratual;
Para realizao de procedimentos essenciais ao acompanhamento da patologia que
gerou a internao, ou de evento essencial manuteno da sade do BENEFICIRIO.
VI ATENDIMENTO NAS URGNCIAS E EMERGNCIAS
Regras Gerais:
CLUSULA OITAVA Estaro cobertos os atendimentos de urgncia e emergncia,
desde a admisso do paciente at a sua alta, ou que sejam necessrios preservao
da vida, rgos e funes, salvo se o BENEFICIRIO estiver cumprindo carncia.
Pargrafo Primeiro O atendimento de urgncia decorrente de acidente pessoal
estar garantido, sem restries, aps decorridas 24 (vinte e quatro) horas da vigncia
do contrato.

Pargrafo Segundo Nos casos em que a assistncia no venha a se caracterizar


como prpria do plano do BENEFICIRIO, ou este esteja em carncia contratual
para o evento proposto, mesmo com risco de vida ou, ainda, de leses
irreparveis, no haver a obrigatoriedade de cobertura por parte da
CONTRATADA.
Regras durante o Perodo de Carncia:
CLUSULA NONA A cobertura para urgncia e emergncia ficar limitada a at as
primeiras 12 (doze) horas de atendimento nos seguintes casos:
Urgncias e emergncias ocorridas durante o perodo de carncia;
Urgncias e emergncias quando se referirem ao processo gestacional, durante o
perodo de carncia.
Pargrafo Primeiro Quando necessria para a continuidade do atendimento de
urgncias e emergncias a realizao de procedimentos exclusivos da cobertura
hospitalar (como, por exemplo, tratamento cirrgico, parto e outros), ainda que na
mesma unidade prestadora de servios e em tempo menor que 12 (doze) horas, a
cobertura cessar, e a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de
internao, passar a ser do BENEFICIRIO, no cabendo qualquer nus
CONTRATADA.
Pargrafo Segundo A CONTRATADA garantir, exclusivamente, a remoo de
paciente aps a realizao de atendimento de urgncia ou emergncia, quando
caracterizada pelo mdico assistente a falta de recursos tcnicos da unidade que
prestou o atendimento para a continuidade do tratamento ou pela necessidade de
internao quando o BENEFICIRIO no tiver direito a esta. A remoo ser
efetuada para uma unidade do Sistema nico de Sade que disponha de recursos
necessrios para garantir a continuidade do atendimento.
Pargrafo Terceiro Nos casos previstos nesta clusula, quando no houver
condies de remoo em razo de risco de vida do BENEFICIRIO, este, ou os
seus responsveis ou representantes e o prestador dos servios devero
negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistncia,
desobrigando-se, assim, a CONTRATADA desse nus.
Pargrafo Quarto Para a caracterizao da urgncia e da emergncia, a
CONTRATADA exigir a apresentao de documentos ou relatrios mdicos e/ou
odontolgicos e de exames que a comprovem.
VII DESPESAS NO COBERTAS
CLUSULA DCIMA Esto excludas da cobertura do presente contrato, tenha
ou no havido internao hospitalar, e mesmo quando conseqentes de acidentes
pessoais, as despesas descritas nos pargrafos que se seguem:
Pargrafo Primeiro
ambulatorial/hospitalar:

Excluses

genricas

coberturas

de

mbito

Procedimentos clnicos e/ou cirrgicos para fins estticos, bem como rteses e prteses
para o mesmo fim;
Cirurgias plsticas em geral, exceto as restauradoras para:
b.1) correo de leso proveniente de acidente pessoal ocorrido na vigncia do
contrato e/ou;
b.2) correo de leso decorrente de tratamento cirrgico de neoplasia maligna
que se tenha manifestado aps o incio da vigncia do contrato, estando a
cobertura sujeita apresentao de laudo anatomopatolgico da leso
neoplsica;
Tratamentos ilcitos ou antiticos, assim definidos sob o aspecto mdico, ou no
reconhecidos pelo Conselho Federal de Medicina e aprovados pelo Conselho de
Sade Suplementar;
Despesas extraordinrias, enfermagem particular, ainda que em hospital, e assistncia
mdica domiciliar;
Aparelhos estticos, de rtese e prtese, e/ou aparelhos utilizados para a substituio
de funo ou reabilitao no ligados ao ato cirrgico;
Atendimentos nos casos de cataclismos, guerras e comoes internas, quando
declarados pelas autoridades competentes;
Aluguel de equipamentos e aparelhos cirrgicos para assistncia mdica domiciliar;
Tratamentos ou procedimentos relacionados estimulao conceptiva e fertilizao in
vitro;
Tratamentos clnicos ou cirrgicos experimentais, no reconhecidos pelo Conselho
Federal de Medicina;
Medicamentos importados no nacionalizados;
Remoes por via area;
Transplantes de rgos exceto rins e crneas;
Despesas com medicao de manuteno ps transplantes;
Tratamentos em clnicas de emagrecimento (exceto para tratamentos da obesidade
mrbida), clnicas de repouso, estncias hidrominerais, clnicas para acolhimento de
idosos e internaes que no necessitem de cuidados mdicos em ambiente
hospitalar;
Fonoaudiologia e logopedia;
Psicologia;
Vacinas;

Cobertura de procedimentos odontolgicos para os BENEFICIRIOS que no optarem


pela cobertura Odontolgica;
Acidentes de trabalho e doenas profissionais;
Exames mdicos e complementares de sade ocupacional.
Pargrafo Segundo Excluses especficas s coberturas de mbito Hospitalar:
Cobertura de procedimentos ambulatoriais e/ou odontolgicos para os BENEFICIRIOS
que optarem pelo mdulo exclusivamente Hospitalar;
Pargrafo Terceiro
Odontolgico:

Excluses

especficas

coberturas

de

mbito

Ortodontia;
Cirurgia e traumatologia buco-maxilo facial em mbito hospitalar;
Prtese dentria;
Cobertura de procedimentos mdicos/hospitalares para os BENEFICIRIOS que
optarem pela cobertura exclusivamente Odontolgica.
VIII PRAZOS DE CARNCIA
CLUSULA DCIMA PRIMEIRA O BENEFICIRIO PRINCIPAL e seus
DEPENDENTES sero includos no presente contrato, no existindo qualquer carncia,
desde que faam parte do GRUPO BENEFICIVEL INICIAL e sejam obedecidos os
seguintes requisitos:
Que o ESTIPULANTE
BENEFICIVEL;

contrate

plano

para

totalidade

do

GRUPO

Que o grupo beneficiado seja composto por, no mnimo 25 (vinte e cinco)


BENEFICIRIOS PRINCIPAIS;
Que, para manuteno contratual, o grupo beneficiado seja composto por, no
mnimo 25 (vinte e cinco) BENEFICIRIOS PRINCIPAIS.
Pargrafo Primeiro Ficam, tambm, excludas de qualquer prazo de carncia as
incluses futuras feitas pelo BENEFICIRIO PRINCIPAL, em razo de casamento ou
nascimento, bem como, toda vez que houver alterao no Grupo Beneficivel,
comprovados em documento oficial.
Pargrafo Segundo As incluses previstas no Pargrafo anterior somente
ficaro excludas de carncias se efetuadas em at 30 (trinta) dias do fato que lhes
der causa; fora deste prazo, devero ser cumpridas as carncias normais
descritas nestas Condies Gerais.

Pargrafo Terceiro No estaro sujeitos aos prazos de carncia previstos nestas


Condies Gerais os dependentes beneficirios nascidos na vigncia deste contrato ou
os adotivos at doze anos e nele includos em at 30 (trinta) dias aps ocorrido o
nascimento ou a adoo.
CLUSULA DCIMA SEGUNDA O BENEFICIRIO PRINCIPAL e seus
DEPENDENTES includos na proposta adquirem o direito s coberturas contratuais a
partir da data de adeso do contrato e, quando for o caso, aps o cumprimento dos
prazos de carncia descritos a seguir:

PRAZOS DE CARNCIA PARA


HOSPITALARES
PROCEDIMENTOS / OCORRNCIAS

COBERTURAS

AMBULATORIAIS

E/OU

PRAZO DE CASOS CLNICOS OU EXAMES


SERVIOS
CONSULTAS
CARNCI CIRRGICOS
COMPLEMENTARES AUXILIARES
MDICAS
A
24h
Decorrentes deDecorrentes
deDecorrentes deTodas
as
emergncia e urgncia emergncia
eemergncia
eespecialidades
urgncia
urgncia
mdicas
reconhecidas
pelo
Conselho Nacional de
Sade Suplementar.
30 dias
Cirurgias
nasAnlises clnicas
Fisioterapia
----amgdalas, adenidesAnatomia patolgica Hemoterapia
e prstata
Angiografia digital
Litotripsia
Cirurgias para surdez,Arteriografia
Quimioterapia
catarata,
glaucoma,Artroscopia
Radioterapia
varicocele,
Bipsia
Remoo
hemorridas, varizes eDensitometria ssea
hrnias
Ecocardiografia
Casos
clnicosEletrococleografia
cardiovasculares
eExames decorrentes
neurovasculares
de
doenas
Ginecologia
cardiovasculares
e
Oncologia
neurovasculares
Casos
clnicos
eFluoresceinografia
cirrgicos, exceto osLaparoscopia
abaixo descritos
diagnstica
e
cirrgica
Medicina nuclear
Neurofisiologia clnica
Outras
escopias
diagnsticas
e
cirrgicas:
ginecolgica,
urolgica, digestiva e
respiratria.
Radiologia

180 dias

300 dias
730 dias

intervencionista
Ressonncia
magntica
Tomografia
computadorizada
Ultrassonografia
Cirurgias cardacas e----Dilise
Psicoterapia de crise
neurolgicas
Transplantes de rins e
crneas
Parto a termo
------------Procedimentos
paraProcedimentos paraProcedimentos ----tratamento de doenastratamento
depara tratamento
preexistentes
doenas
de
doenas
preexistentes
preexistentes

Pargrafo Primeiro Os materiais de prteses e rteses de implantao, em ato


cirrgico coberto, s tero cobertura aps decorridos 180 dias de carncia.
Pargrafo Segundo Caso o plano seja de cobertura exclusivamente Hospitalar,
os procedimentos acim a descritos tero cobertura somente durante internao
coberta.
IX INCLUSES E EXCLUSES DE BENEFICIRIOS
CLUSULA DCIMA TERCEIRA A proposta apresentada pelo ESTIPULANTE
CONTRATADA contemplar todos os componentes do Grupo Beneficivel, admitida a
incluso de dependentes legais com o conseqente pagamento do prmio.
Pargrafo Primeiro Nenhuma incluso ou excluso de DEPENDENTES no
presente contrato ter valor se no for feita por declarao do BENEFICIRIO
PRINCIPAL, formalizada expressamente atravs do ESTIPULANTE e aceita pela
CONTRATADA.
Pargrafo Segundo As movimentaes cadastrais (incluses, excluses, alteraes)
solicitadas pelo CONTRATANTE, devero ser entregues na CONTRATADA, at 20
(vinte) dias antes do vencimento da fatura do Estipulante. As movimentaes recebidas
aps este prazo s sero contempladas na fatura do ms posterior.
Pargrafo Terceiro O BENEFICIRIO PRINCIPAL e/ou seus DEPENDENTES
includos no contrato, nos termos desta clusula, tero direito ao atendimento nos
casos resultantes de acidentes pessoais ocorridos, comprovadamente, a partir da 0 hora
(zero hora) do dia subseqente data de sua incluso e cadastramento junto
CONTRATADA.
Pargrafo Quarto So considerados BENEFICIRIOS PRINCIPAIS as pessoas que
mantm vnculo com o ESTIPULANTE, comprovado em documento oficial, nas formas
empregatcia, estatutria ou em decorrncia de contrato social, e faam parte do Grupo
Beneficivel.

Pargrafo Quinto So considerados DEPENDENTES BENEFICIRIOS as pessoas


efetivamente includas no carto proposta do BENEFICIRIO PRINCIPAL tais como
cnjuge, companheiro/companheira, filhos e outros assim considerados pela Legislao
do Imposto de Renda e/ou Previdncia Social.
CLUSULA DCIMA QUARTA O BENEFICIRIO PRINCIPAL e/ou seus
DEPENDENTES somente podero ser excludos do Grupo Beneficiado, nos
seguintes casos:
Prtica de infraes com o objetivo de obteno de vantagem ilcita;
Prtica de fraude;
Morte;
Recusa de efetuar exames ou diligncias necessrias a resguardar os direitos do
Grupo Beneficiado ou da CONTRATADA;
Cessao do vnculo entre o BENEFICIRIO PRINCIPAL e o ESTIPULANTE;
Cancelamento do contrato;
Quando o DEPENDENTE perder a condio de dependncia pela Legislao do
Imposto de Renda ou da Previdncia Social.
X COBERTURAS, CATEGORIAS E OPCIONAIS
CLUSULA DCIMA QUINTA No ato de preenchimento dos cartes propostas, o
proponente indicar as categorias, coberturas e opcionais de sua preferncia, conforme
a proposta do ESTIPULANTE e segundo as tabelas a seguir.
As opes efetuadas pelo BENEFICIRIO PRINCIPAL se aplicaro, obrigatoriamente, a
todos os seus DEPENDENTES.
COBERTURAS AMBULATORIAIS E/OU HOSPITALARES
GARANTIAS
CATEGORIAS

ABRANGN REDE
ACOMODA ASSISTNCI
CIA
REFERENCIA O
A 24 HORAS
DA
DAME
Nacional
BSICA
Quarto
Sim
STANDARD
Coletivo
DAME I
Internacional ESPECIAL
Quarto
Sim
Coletivo
DAME II
Internacional ESPECIAL
Quarto
Sim
Individual
EXECUTIVO I / V Internacional SUPERIOR
Quarto
Sim
Individual

GARANTIAS OPCIONAIS
CATEGORIAS

REMISSACOMODA ACOMPANHAN
O
O
EMTES
QUARTO
INDIVIDUAL

DAME
STANDARD
DAME I

Sim/No No

No

ATENDIMENTSEGURO
O
DE
DOMICILIAR VIDA
DE
URGNCIA /
EMERGNCI
A
Sim/No
Sim/No

Sim/No Sim/No

Sim/No

Sim/No

Sim/No

DAME II

Sim/No ---

Sim/No

Sim/No

Sim/No

EXECUTIVO I / V Sim/No ---

Sim/No

Sim/No

Sim/No

Pargrafo Primeiro As categorias de planos acima diferenciam-se entre si em funo


da Rede Referenciada, dos mltiplos de reembolso e coberturas opcionais definidas na
proposta do ESTIPULANTE.
Pargrafo Segundo O ESTIPULANTE poder definir na sua proposta a incluso de
coberturas opcionais, que se aplicaro a todos os BENEFICIRIOS e implicaro no
pagamento do prmio correspondente.
Pargrafo Terceiro Nas categorias Dame Standard e Dame I, as internaes se faro
em quarto coletivo; nas categorias Dame II e Executivos, em quarto individual.
Pargrafo Quarto O BENEFICIRIO quando utilizar o sistema de livre escolha,
poder optar pelo padro de acomodao que lhe for mais conveniente, sendo
reembolsado nos termos da tabela da CONTRATADA e de acordo com a categoria do
plano do BENEFICIRIO.
Pargrafo Quinto Quando ficar comprovado que no h acomodao hospitalar
disponvel, de acordo com o padro do plano contratado, nos estabelecimentos da Rede
Referenciada da CONTRATADA, o BENEFICIRIO ter acesso acomodao em nvel
superior, sem nus adicional.
COBERTURA ODONTOLGICA
GARANTIAS
CATEGORIAS
PLUS

ABRANGN REDE
CIA
REFERENCIAD
A
NACIONAL
ODONTOLGI
CA

Pargrafo Sexto O Beneficirio que optar pela cobertura Odontolgica ter


direito ao atendimento odontolgico contratual na mesma Rede Odontolgica

Referenciada Golden Cross, no importando a categoria ambulatorial e/ou


hospitalar do seu plano, junto CONTRATADA.
XI TRANSFERNCIA DE CATEGORIAS
CLUSULA DCIMA SEXTA A CONTRATADA
admitir a transferncia do
BENEFICIRIO PRINCIPAL e de seus DEPENDENTES de uma categoria de contrato
de custo menor para outra de custo maior, sem carncia, para os casos de promoo,
conforme poltica de benefcios do ESTIPULANTE e desde que prevista em termo
aditivo.
Pargrafo Primeiro Caso o BENEFICIRIO no se encontre nas condies previstas
nesta Clusula, a CONTRATADA admitir a transferncia do BENEFICIRIO
PRINCIPAL e de seus DEPENDENTES, estando sujeita, contudo, a transferncia, aos
prazos normais de carncia. At que se completem as carncias da nova categoria, o
atendimento continuar a ser prestado dentro das condies previstas para a categoria
anterior.
Pargrafo Segundo A regra contida na presente clusula tambm se aplica ao
reembolso de despesas.
Pargrafo Terceiro Os prazos de carncia a serem cumpridos, conforme prescrito no
pargrafo primeiro, sero contados a partir do 1 dia do ms posterior ao da
transferncia.
Pargrafo Quarto A transferncia de BENEFICIRIOS TITULARES e seus
DEPENDENTES de uma categoria de custo maior para outra de custo menor apenas
ser admitida, caso o BENEFICIRIO e seus DEPENDENTES no tenham utilizado o
plano em hospitalizao nos 12 (doze) meses anteriores ao pedido de transferncia,
contado tal prazo da ltima alta hospitalar.
XII REEMBOLSO DE DESPESAS MDICO-HOSPITALARES
CLUSULA DCIMA STIMA O beneficirio, para se habilitar ao reembolso das
despesas ambulatoriais e/ou hospitalares e/ou odontolgicas por ele diretamente
efetuadas, dever apresentar CONTRATADA os seguintes documentos:
DESPESAS AMBULATORIAIS E/OU HOSPITALARES:
Conta discriminada das despesas, incluindo relao com materiais, medicamentos e
exames efetuados, com preos por unidade, juntamente com as vias originais das notas
fiscais ou faturas, quando o prestador de servio for uma pessoa jurdica, ou recibos,
quando o prestador de servio for uma pessoa fsica;
Vias originais dos recibos e comprovantes de pagamento dos honorrios mdicos, de
assistentes e, se for o caso, de auxiliares e anestesistas, em que devem constar os
nmeros do CRM, do CIC e do ISS e discriminao do servio realizado;
Relatrio mdico, justificando
BENEFICIRIO no hospital.

o tratamento

o tempo

de

permanncia

do

DESPESAS ODONTOLGICAS:
Conta discriminada das despesas, incluindo exames efetuados, com preos por
unidade, juntamente com as vias originais das notas fiscais, faturas ou recibos da
clnica ou dos profissionais habilitados;
Vias originais dos recibos e comprovantes de pagamento dos honorrios profissionais,
em que devem constar os nmeros do CRO, do CIC e do ISS, discriminao do servio
realizado, nmero e face do elemento dentrio ou regio oral na qual o tratamento foi
realizado, data e hora do atendimento e dados do BENEFICIRIO.
Comprovao de visita ao perito da rede referenciada Golden Cross (exceto urgncias).
Pargrafo Primeiro - Os reembolsos efetuados ao BENEFICIRIO sero realizados
dentro de 30 dias, aps a entrega da documentao completa na CONTRATADA, de
acordo com a tabela a seguir:
TABELA DE MLTIPLOS DE REEMBOLSO GOLDEN CROSS
CATEGORIAS DESPESAS HONORRIOS EXAMES
INTERVENHOSPITAMDICOS
COMPLEMEN- ES
LARES
DURANTE
TARES /
AMBULAINTERNAO SERVIOS
TORIAIS
AUXILIARES
DAME
1,0
1,0
2,0*
1,0
1,0
STANDARD
DAME I
1,0
1,0
2,0*
1,0
1,0

CONSULTAS

DAME II

1,0

1,0
1,0

2,0

1,0

1,0

1,0

EXECUTIVO I Integral

3,0

2,0

2,0

2,0

EXECUTIVO II Integral

5,0

3,0

3,0

3,0

EXECUTIVO III Integral

7,0

4,0

4,0

4,0

EXECUTIVO IV Integral

9,0

5,0

5,0

5,0

EXECUTIVO V Integral

12,0

6,0

6,0

6,0

(*) Com opo de quarto individual.


Pargrafo Segundo - Os medicamentos utilizados durante a realizao de
procedimentos ambulatoriais e/ou hospitalares cobertos, sero reembolsados de
acordo como BRASNDICE.
Pargrafo Terceiro - O reembolso previsto na tabela acima, para a Categoria Dame
Standard ser de acordo com a Tabela Bsica de Procedimentos Mdicohospitalares Golden Cross, e as demais, de acordo com a Tabela de
Procedimentos Mdicos-hospitalares Golden Cross.
Pargrafo Quarto - O reembolso previsto para os procedimentos odontolgicos
ser de uma vez a Tabela de Honorrios Odontolgicos Golden Cross.

Pargrafo Quinto - As despesas efetuadas para atendimento de BENEFICIRIO


no exterior sero ressarcidas com base no cmbio oficial do dia do atendimento e
por analogia a procedimentos reconhecidos pelas autoridades competentes no
Brasil.
XIII PRMIOS
CLUSULA DCIMA OITAVA O prmio estipulado na data de aceitao da
proposta do ESTIPULANTE ser aquele estabelecido na tabela de prmios
apresentada pela CONTRATADA, levando-se em considerao o perfil do Grupo
Beneficivel, podendo ser apresentada por preo nico, per capita mensal ou
para a faixa etria em que se enquadrem o BENEFICIRIO PRINCIPAL e/ou seu
DEPENDENTE, de acordo com a categoria, cobertura e opes escolhidas.
CLUSULA DCIMA NONA As faixas etrias, definidas por lei, de que trata este
contrato, so as seguintes:
de 00 a 17 anos;
de 18 a 29 anos;
de 30 a 39 anos;
de 40 a 49 anos;
de 50 a 59 anos;
de 60 a 69 anos;
70 anos ou mais.
CLUSULA VIGSIMA Quando o prmio for cobrado por faixa etria, sempre que
ocorrer mudana na idade do BENEFICIRIO PRINCIPAL ou na de qualquer um de
seus DEPENDENTES, com alterao que signifique deslocamento para outra faixa
etria, um novo valor de prmio ser cobrado, a partir do ms seguinte ao da
ocorrncia da alterao.
Pargrafo Primeiro A variao acima aludida no caber aos BENEFICIRIOS com
mais de 60 (sessenta) anos de idade que j participem do contrato h mais de dez anos.
Pargrafo Segundo A contagem do prazo estabelecido no pargrafo anterior dever
considerar cumulativamente os perodos de dois ou mais planos, quando sucessivos ou
ininterruptos, numa mesma operadora ou noutra pertencente ao mesmo grupo,
independentemente de eventual alterao em sua denominao social.
CLUSULA VIGSIMA PRIMEIRA O valor do prmio mensal ser expresso em
moeda corrente.
XIV PAGAMENTO DOS PRMIOS
CLUSULA VIGSIMA SEGUNDA O prmio estipulado dever ser pago at a data do
seu vencimento, atravs de lmina, na rede bancria.

Pargrafo nico O pagamento do prmio aps o vencimento ficar sujeito


cobrana de multa de at 2% (dois por cento) e juros de 1% (um por cento) ao
ms, ou frao.
CLUSULA VIGSIMA TERCEIRA O atraso no pagamento do prmio mensal,
pelo ESTIPULANTE, implica na suspenso automtica do direito do
BENEFICIRIO PRINCIPAL e de seus DEPENDENTES a qualquer cobertura.
Pargrafo nico O direito s coberturas do contrato ser restabelecido a partir
do pagamento do prmio em atraso, no se aplicando, contudo, aos eventos
ocorridos durante o perodo de inadimplncia.
CLUSULA VIGSIMA QUARTA Caso o ESTIPULANTE no cumpra com o
pagamento do prmio aps 60 (sessenta) dias de atraso, cumulativos ou
consecutivos, no ano vigente do contrato, este poder ser cancelado.
Pargrafo Primeiro Contratada assegurado o direito de cobrar em juzo, pela
via executiva ou outra que preferir, o valor do prmio no pago pelo
ESTIPULANTE, a contar da data do inadimplemento, independente de notificao
ou interpelao judicial ou extrajudicial.
Pargrafo Segundo Nos planos Contributrios, se o ESTIPULANTE recolher os
prmios pagos pelo BENEFICIRIO e no pagar a CONTRATADA, tal fato no
constituir motivo para o cancelamento do contrato, uma vez que no caracteriza
a inadimplncia dos BENEFICIRIOS, ficando, o ESTIPULANTE, sujeito s
cominaes legais.
XV CUSTEIO DO CONTRATO
CLUSULA VIGSIMA QUINTA De acordo com as declaraes constantes de
proposta do ESTIPULANTE, o custeio poder ser:
No Contributrio: em que os BENEFICIRIOS PRINCIPAIS no pagam prmio,
recaindo o nus do plano totalmente sobre o ESTIPULANTE; ou
Contributrio: em que os BENEFICIRIOS PRINCIPAIS pagam prmio total ou
parcialmente.
XVI DOS REAJUSTES
CLUSULA VIGSIMA SEXTA O reajuste financeiro dos prmios ser anual, na
data do aniversrio do Contrato e ter por base a variao dos custos mdicos e
hospitalares (honorrios mdicos, dirias e taxas hospitalares, materiais,
medicamentos, gases medicinais e outros), despesas comerciais, administrativas
e gerais da CONTRATADA, nos ltimos 12 (doze) meses, verificada a variao com
base em planilha tcnica aprovada pela autoridade competente.

Pargrafo Primeiro Independentemente do reajuste financeiro anual dos


prmios, a CONTRATADA efetuar, semestralmente, reviso na taxa de
sinistralidade do grupo beneficiado, visando a manuteno do equilbrio
econmico-financeiro do presente contrato. Caso a sinistralidade apresente
variao percentual acima do parmetro de 70% (setenta por cento), ser feita a
devida readequao de valores, a qual ser cobrada no prmio do ms
subsequente.
Pargrafo Segundo A CONTRATADA poder, em substituio planilha de
custos mencionada no caput desta Clusula, utilizar ndices apurados por
instituio externa idnea e independente ou submeter a planilha a exame de
auditor independente registrado nos rgos competentes.
Pargrafo Terceiro Caso a legislao ou as normas especficas do setor venham
a permitir reajustes em prazos inferiores a 1 (um) ano, tal permisso ser
automaticamente aplicada ao presente contrato, passando os reajustes peridicos
a ocorrer no menor perodo admitido.
Pargrafo Quarto Quando o nmero de BENEFICIRIOS PRINCIPAIS do
ESTIPULANTE for inferior a 101 (cento e um), independentemente do reajuste
financeiro anual dos prmios, a CONTRATADA efetuar, semestralmente, reviso
na taxa de sinistralidade, usando como base os contratos componentes da
carteira do plano coletivo com menos de 101 vidas, a fim de que possa obter o
prmio de risco mdio, visando manuteno do equilbrio econmico-financeiro
do presente contrato.
XVII DIVERGNCIAS DE NATUREZA MDICA E/OU ODONTOLGICA
CLUSULA VIGSIMA STIMA As divergncias de natureza mdica/odontolgicas
relacionadas com os servios objeto deste contrato sero dirimidas por uma comisso
constituda de junta mdica ou odontolgica, de 03 (trs) mdicos ou cirurgies
dentistas, dos quais, um nomeado pela CONTRATADA, outro pelo ESTIPULANTE, e um
terceiro, desempatador, escolhido de comum acordo pelas partes.
Pargrafo Primeiro Cada parte contratante pagar os honorrios do mdico e/ou
dentista que nomear, sendo a remunerao do terceiro, desempatador, de
responsabilidade da CONTRATADA.
Pargrafo Segundo Caso no haja acordo quanto ao mdico ou dentista
desempatador, este ser designado pela associao especfica de mdicos ou
odontlogos, respectivamente, e o nus deste ser assumido pela CONTRATADA.
Pargrafo Terceiro O BENEFICIRIO autoriza que mdicos, clnicas ou quaisquer
entidades pblicas ou privadas, prestem CONTRATADA informaes sobre o seu
estado de sade ou molstias que possa sofrer ou ter sofrido, bem como
resultados de exames e tratamentos institudos, isentando-os, desde j, de
qualquer responsabilidade que implique ofensa ao sigilo profissional.
XVIII DOS DIREITOS E DEVERES DOS BENEFICIRIOS
CLUSULA VIGSIMA OITAVA Os BENEFICIRIOS com mais de 65 (sessenta e
cinco anos), as gestantes, lactantes, lactentes e crianas at 5 (cinco) anos possuem

privilgio, em relao aos demais BENEFICIRIOS, na marcao de consultas, exames


e quaisquer outros procedimentos, cabendo ao prestador do atendimento respeitar este
direito.
CLUSULA VIGSIMA NONA direito do BENEFICIRIO emitir sua opinio sobre a
operacionalizao do plano, bem como apresentar reclamaes, pela da Internet, no
endereo HREF="mailto:ombudsman@goldencross.com.br", ou por qualquer outro
ponto de atendimento disponibilizado pela CONTRATADA, quais sejam:
Teleatendimento, Agncias, ou correspondncias encaminhadas ao Departamento de
Servios ao Cliente Matriz, localizado Rua Morais e Silva 40 Maracan Rio de
Janeiro RJ CEP 20271-904.
CLUSULA TRIGSIMA direito do BENEFICIRIO solicitar reembolso
CONTRATADA sempre que ocorrer sinistro coberto por este contrato, apresentando a
documentao descrita na Clusula Dcima Stima.
CLUSULA TRIGSIMA PRIMEIRA direito do BENEFICIRIO ter acesso s
Tabelas de Procedimentos Mdico-hospitalares Golden Cross, inclusive as de rede
bsica, devendo para tanto entrar em contato com o Golden Fone Central de
Atendimento Telefnico.
CLUSULA TRIGSIMA SEGUNDA dever do BENEFICIRIO utilizar o plano de
sade com boa f. de m f o emprstimo do carto de identificao do plano a
outrem, bem como prestar declaraes falsas ou omitir da Contratada dados
importantes.
CLUSULA TRIGSIMA TERCEIRA dever do BENEFICIRIO, sempre que fizer
uso de qualquer atendimento coberto pelo presente contrato, por pessoa seja
fsica, seja jurdica, referenciada pela CONTRATADA, identificar-se por meio de
documento que comprove sua identidade e pela apresentao da carteira Golden
Cross.
CLUSULA TRIGSIMA QUARTA dever do ESTIPULANTE manter o seu
endereo de correspondncia atualizado junto CONTRATADA, assim como
todos os demais dados cadastrais.
CLUSULA TRIGSIMA QUINTA dever do Beneficirio PRINCIPAL comunicar a
ocorrncia de sinistro CONTRATADA.
XIX VIGNCIA E RENOVAO
CLUSULA TRIGSIMA SEXTA O prazo de vigncia do contrato de 12 (doze)
meses, contados da data do incio de vigncia, renovvel automaticamente, por igual

perodo, caso no haja manifestao expressa em contrrio de qualquer das partes com
a antecedncia mnima de 30 (trinta) dias de cada trmino de prazo.
Pargrafo nico Durante o prazo do aviso prvio aqui previsto, no ser
admitida a incluso ou excluso de novos BENEFICIRIOS PRINCIPAIS, nem
mesmo de DEPENDENTES nascidos neste perodo.
XX CANCELAMENTO DO CONTRATO
CLUSULA TRIGSIMA STIMA Sem prejuzo das penalidades legais, o contrato
ser automaticamente cancelado, independentemente de notificao e/ou
interpelao judicial, sem que caibam direitos indenizatrios parte infratora, nas
seguintes situaes:
Qualquer omisso, falsidade, inexatido ou erro nas declaraes constantes da
proposta do ESTIPULANTE, que seja relevante para a aceitao do contrato;
Prtica de infraes com objetivo de obteno de vantagem ilcita;
Prtica de fraude;
Inadimplncia por perodo superior a 60 (sessenta) dias cumulativos, consecutivos ou
no, nos ltimos doze meses de vigncia do contrato;
Extino do ESTIPULANTE;
Reduo do nmero mnimo exigido para a manuteno contratual, conforme
Clusula Dcima Primeira, Alnea c.
XXI DOCUMENTAO DO CONTRATO
CLUSULA TRIGSIMA OITAVA So documentos do presente contrato seus aditivos
e anexos, o carto proposta, os recibos, bem como as carteiras de identificao.
Qualquer alterao nesses documentos ou no prprio contrato s ser vlida se feita por
escrito e com a concordncia de ambas as partes.
Pargrafo Primeiro de responsabilidade do ESTIPULANTE, no caso de excluso
de BENEFICIRIOS, assim como no caso de resciso contratual, recolher e devolver as
respectivas carteiras de identificao, de propriedade da CONTRATADA, bem como
qualquer documento anlogo, respondendo, como depositrio, em caso de uso indevido.
Pargrafo Segundo No caso de excluso ou cancelamento, a utilizao do plano
pelos BENEFICIRIOS, aps a data do desligamento ou cancelamento, ser de
exclusiva responsabilidade do ESTIPULANTE, devendo a CONTRATADA emitir fatura
especfica para a cobrana deste procedimentos.
CLUSULA TRIGSIMA NONA No se admitir a presuno de que as partes
contratantes possam ter conhecimento de circunstncias que no constem

expressamente nas Condies Gerais do contrato, de seus aditivos, dos cartes


propostas ou de quaisquer outros documentos que dele faam parte integrante.

XXII DISPOSIES FINAIS


CLUSULA QUADRAGSIMA
Nenhuma responsabilidade caber
CONTRATADA, por atos profissionais dolosos, culposos ou acidentais, danosos a
qualquer BENEFICIRIO, resultantes de procedimentos ambulatoriais e/ou
hospitalares e/ou odontolgicos, laboratoriais, e outros correlatos, prestados em
hospital, clnica, laboratrio, consultrio ou locais congneres, seja por servios
de livre escolha do BENEFICIRIO seja pela Rede Referenciada.
CLUSULA QUADRAGSIMA PRIMEIRA Inobstante o disposto na clusula supra,
caso a CONTRATADA venha a ressarcir o BENEFICIRIO por qualquer ato de terceiro
que, por ao, omisso, impercia, dolo ou culpa tenha causado dano ao
BENEFICIRIO, ficar a CONTRATADA sub-rogada em todos os direitos deste, a fim de
se ressarcir dos valores pagos em reparao do dano.
CLUSULA QUADRAGSIMA SEGUNDA O presente contrato obriga as partes
contratantes por si, seus herdeiros e sucessores.
CLUSULA QUADRAGSIMA TERCEIRA Fica eleito o foro do domiclio do
ESTIPULANTE para dirimir as eventuais questes decorrentes deste contrato.

CDIGOS DOS PLANOS


PLANOS DE REDE BSICA E ESPECIAL
ZB
Golden Cross DAME Standard Rede Bsica
ZE
Golden Cross DAME I e II Rede Especial
SUB-PLANOS
22
Hospitalar. Acomodao em enfermaria
23
Hospitalar. Acomodao em enfermaria + Seguro de Vida
24
Hospitalar. Acomodao em quarto
25
Hospitalar. Acomodao em quarto + Seguro de Vida
32
Ambulatorial/Hospitalar. Acomodao em enfermaria
33
Ambulatorial/Hospitalar. Acomodao em enfermaria + Seguro de Vida
34
Ambulatorial/Hospitalar. Acomodao em quarto
35
Ambulatorial/Hospitalar. Acomodao em quarto + Seguro de Vida
42
Ambulatorial/Hospitalar/Odont. Acomodao em enfermaria
43
Ambulatorial/Hospitalar/Odont. Acomodao em enfermaria + Seguro de Vida
44
Ambulatorial/Hospitalar/Odont. Acomodao em quarto
45
Ambulatorial/Hospitalar/Odont. Acomodao em quarto + Seguro de Vida
52
Hospitalar/Odont. Acomodao em enfermaria
53
Hospitalar/Odont. Acomodao em enfermaria + Seguro de Vida
54
Hospitalar/Odont. Acomodao em quarto
55
Hospitalar/Odont. Acomodao em quarto + Seguro de Vida

PLANOS DE REDE SUPERIOR


ZU
Golden Cross DAME Executivo
ZD
Golden Cross DAME Executivo
ZT
Golden Cross DAME Executivo
ZQ
Golden Cross DAME Executivo
ZC
Golden Cross DAME Executivo

I Rede Superior I
II Rede Superior II
III Rede Superior III
IV Rede Superior IV
V Rede Superior V

SUB-PLANOS
24
Hospitalar. Acomodao em quarto
25
Hospitalar. Acomodao em quarto + Seguro de Vida
34
Ambulatorial/Hospitalar. Acomodao em quarto
35
Ambulatorial/Hospitalar. Acomodao em quarto + Seguro de Vida
44
Ambulatorial/Hospitalar/Odont. Acomodao em quarto
45
Ambulatorial/Hospitalar/Odont. Acomodao em quarto + Seguro de Vida
54
Hospitalar/Odont.. Acomodao em quarto
55
Hospitalar/Odont.. Acomodao em quarto + Seguro de Vida
PLANOS DE REDE ODONTOLGICA
OO Golden Cross DAME Odontolgico
SUB-PLANO
71
Odontolgico. Sem acomodao