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INSUFICINCIA CARDACA (IC)

uma sndrome clnica caracterizada por alteraes cardacas funcionais e/ou estruturais com
consequente desequilbrio entre a oferta de sangue e as necessidades metablicas do organismo.
A disfuno ventricular sistlica caracterizada pela diminuio da fora de contrao do miocrdio,
acompanhada de hipertrofia e/ou dilatao ventricular compensatria, fenmenos conhecidos como
REMODELAMENTO VENTRICULAR.
Conforme a disfuno ventricular se instala, so ativados mecanismos neuro-hormonais, como o
sistema simptico e o sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) na tentativa de preservar o
equilbrio hemodinmico. Por outro lado, esses mecanismos contribuem para o remodelamento
cardaco, vasoconstrio perifrica e cardiomegalia progressiva.
A insuficincia ventricular esquerda (IVE) reflete uma situao em que h uma diminuio do
esvaziamento ventricular. Essa diminuio da frao de ejeo (FE) associa-se a um aumento
compensatrio do volume diastlico ventricular.
Em circunstncias nas quais o enchimento de um ou ambos os ventrculos est prejudicado, mas a
capacidade contrtil est preservada, temos a INSUFICINCIA VENTRICULAR DIASTLICA ISOLADA.
O termo INSUFICINCIA CARDACA CONGESTIVA (ICC) denota uma sndrome clnica com uma
complexa variabilidade de sinais e sintomas, incluindo dispnia, adinamia, astenia e edemas. Na
maioria dos pacientes com ICC, a falncia da bomba cardaca precedida por fases de disfuno do
miocrdio, durante as quais a funo da bomba e o dbito cardaco podem ser mantidos atravs de
mecanismos compensatrios, tais como a HIPERTROFIA DO MIOCRDIO e a DILATAO VENTRICULAR.
IC aguda ocorre quando o organismo no tem tempo suficiente para ativar os mecanismos
compensatrios. Uma disfuno anatmica ou funcional sbita, como um IAM extenso,
taquiarritmias com freqncia cardaca elevada, rotura de cordoalha, pode levar a sintomas
relacionados a baixo dbito, congesta venosa ou ambos.
Classificao e estgios da IC:
1. Insuficincia cardaca congestiva (ICC): sndrome associada a sintomas clssicos, como
taquipneia, dispnia, fadiga, intolerncia ao exerccio, todos atribuveis disfuno do
miocrdio e associados a achados de congesto circulatria, como ingurgitamento da veia
jugular, estertores pulmonares bolhosos, edema perifrico e ascite.
2. Insuficincia cardaca sistlica: sndrome em que o padro cardaco dominante a
cardiomegalia progressiva com funo sistlica diminuda.
3. Insuficincia cardaca diastlica: denominada tambm de IC com funo sistlica normal. O
padro caracterstico a disfuno diastlica com funo sistlica normal ou subnormal (frao
de ejeo entre 45 e 55%). Com freqncia, h hipertrofia e alterao de enchimento do
ventrculo esquerdo devido diminuio de relaxamento e/ou complacncia da cmara.
Acomete principalmente idosos, frequentemente mulheres, na maioria das vezes obesa e
portadores de HAS e diabetes mellitus. Pode coexistir com a IC sistlica.
4. Insuficincia cardaca direita: caracterizada por congesto circulatria, incluindo turgncia da
veia jugular, edema perifrico, ascite e hepatomegalia. A caracterstica marcante a disfuno
sistlica do ventrculo direito, com dilatao da cmara e insuficincia tricspide funcional de
grau varivel. As causas para essa IC incluem a IC esquerda, doena pulmonar prolongada ou
grave, hipoxemia crnica, hipertenso arterial pulmonar (denominada de cor pulmonale),
infarto do ventrculo direito e hipertenso pulmonar primria.
Manifestaes clnicas:
Sinais e sintomas atribuveis diretamente ao corao.
Taquicardia; ritmo de galope o surgimento de B3 representa uma disfuno contrtil do miocrdio.
Em caso de sobrecarga de volume, explicada por uma sbita desacelerao do fluxo sanguneo
durante a fase de enchimento rpido ventricular, pois encontra uma parede com distensibilidade
reduzida ou distendida ao mximo; sopro sistlico relacionado insuficincia mitral ou tricspide
secundrias dilatao ventricular. Podem desaparecer ou diminuir de intensidade no caso de
melhora clinica ou compensao da IC, diferente do sopro originado de leso estrutural orovalvar;
pulso alternante ou alternans caracterizado por ritmo regular, mas com alternncia entre amplitudes
maiores e menores, correspondentes a contraes ventriculares alternadamente fortes e fracas.
Estagio avanado da IC; hiperfonese do componente pulmonar de B2 sinal clnico relacionado
presena de hipertenso arterial pulmonar que ocorre secundria IVE; cardiomegalia - ocorre
quando h hipertrofia e dilatao das cmaras cardacas e est presente na maioria dos pacientes
portadores de IC.
Sinais e sintomas indicativos de IVE.
Dispnia causada por congesto passiva dos pulmes. Pode ser de vrios tipos:
a. De esforo: dispnias aos grandes, mdios e pequenos esforos. progressiva e representa o
sintoma mais importante e mais precoce da IVE;

b. Ortopneia: surge ao decbito horizontal por congesto pulmonar secundrio ao aumento do


retorno venoso, melhorando quando o paciente eleva o decbito;
c. Paroxstica noturna (DPN): possui uma fisiopatologia semelhante ortopneia. O paciente
acorda aps algumas horas com intensa dispnia, sensao de sufocao, tosse seca que
melhora ao sentar-se ou ao elevar o decbito;
d. Asma cardaca: dispnia secundaria a cardiopatia, mas acompanhada de broncoespasmo.
Difcil distingui-la, em alguns casos, da asma brnquica tradicional;
e. De Cheyne-Stokes ou respirao peridica: com maior freqncia em pacientes idosos e em
pacientes hipertensos. Pode surgir aps um AVC, onde h o comprometimento do centro
respiratrio.
Tosse e expectorao seca, mais intensa noite, sendo causada por congesto pulmonar, podendo
ser interpretada como um
equivalente da dispnia. A expectorao aparece quando h transudao
de liquido para o interior dos alvolos.
Estertores pulmonares auscultados no final da inspirao, so agudos e de curta durao, no se
modificam com a tosse e predominam nas bases pulmonares por efeito gravitacional.
Edema agudo pulmonar o mecanismo bsico o aumento da presso venocapilar pulmonar, que
fora a passagem do liquido para o interstcio, configurando o quadro de edema pulmonar. Inicio
sbito, frequentemente noite, com intensidade progressiva em curto espao de tempo,
acompanhado de sensao de sufocao, opresso torcica, sudorese profusa, pele fria e cianose. A
tosse, quando presente, inicialmente seca, podendo em minutos tornar-se produtiva, com secreo
espumosa e rsea. ausculta percebem-se estertores bolhosos, roncos e sibilos. O quadro pode levar
a insuficincia respiratria em poucas horas se no tratado.
Derrame pleural pode ser unilateral (com predomnio no hemitrax direito) ou bilateral.
Sinais e sintomas indicativos de IVD.
Turgncia ou ingurgitamento jugular sinal mais claro de hipertenso venosa sistmica, tendo valor
clnico presena de estase jugular quando o paciente assume um decbito horizontal, elevado 45.
Hepatomegalia conseqente hipertenso venosa no territrio da veia cava. Ao exame fsico, o
fgado apresenta-se com superfcie lisa, borda romba e doloroso. Pode persistir mesmo aps o
desaparecimento de outros sinais da IC.
Refluxo hepatojugular em pacientes com ICD leve, a jugular pode ser normal em repouso, porem
com a compresso do quadrante superior direito do abdome, torna-se ingurgitada.
Ascite aparece em fases avanadas da ICD, ocorrendo por aumento da presso nas veias hepticas
e peritoneais e por aumento da permeabilidade capilar.
Edema ocorre por aumento da presso hidrosttica, reteno de sdio e aumento da permeabilidade
capilar. Nos pacientes que deambulam, o edema se instala inicialmente nos ps e tornozelos, sendo
simtrico, depressivo e no muito intenso. Parte do edema pode ser absorvido noite, provocando
noctria. Em pacientes acamados, o acmulo de liquido se d na regio pr-sacra, obedecendo fora
gravitacional. O aparecimento de noctria e hepatomegalia mais precoce, porque o paciente pode
reter at 5 L de liquido no interstcio antes de aparecer o edema perifrico.
Sintomas gastrointestinais ocorrem por congesto venosa, provocando nuseas e vmitos, sensao
de plenitude ps-prandial, dor abdominal difusa, constipao intestinal e diarria.
Caquexia cardaca a IC crnica, pode levar anorexia decorrente de congesto heptica e intestinal
ou do uso de digital. Ocasionalmente, a absoro inadequada de gordura e raramente uma
enteropatia perdedora de protenas podem-se associar ao quadro. Pacientes com IC apresentam
metabolismo aumentado, secundrio ao consumo elevado de oxignio pelo miocrdio, trabalho
respiratrio excessivo, nveis aumentado de TNF circulante e at febre baixa. Assim a combinao da
ingesta calrica reduzida e gastos aumentados pode levar a uma perda de peso acentuada.
Outros sintomas relacionados ao baixo dbito cardaco elevao discreta da temperatura pela
vasoconstrio cutnea e inadequada perda de calor; manifestao de hipoperfuso cerebral, com
alteraes da memria, do sono, pr-sincope; evidencia de hiperatividade adrenrgica, como
sudorese, extremidades frias, cianose, arritmias, aumento da presso diastlica, fadiga, anorexia,
perda ponderal e oligria.
Exames complementares:
A IC uma sndrome de diagnostico eminentemente clnico. Porem alguns exames auxiliam na
elucidao diagnstica como tambm na conduta clnica. Exames bsicos tais como, hemograma,
glicemia de jejum, funo renal, ionograma e sumario de urina, devem ser sempre solicitados. Exames
como funo tireoidiana, sorologia para HIV, ferritina srica e sorologia para doena de Chagas,
tambm devem ser pesquisados, uma vez que podem elucidar a causa da IC.
a. Achados laboratoriais: eletrlitos sricos (geralmente se observa hiponatremia dilucional,
causada principalmente por nveis elevados de vasopressina circulante. Os nveis de potssio
geralmente so normais, mas podem elevar-se devido ao uso de diurticos poupadores de
potssio e IECA); funo renal (pode haver aumento das escrias nitrogenadas devido
hipoperfuso renal ou nefropatia secundria doena de base, como DM e HAS. No sumario de

b.

c.
d.

e.
f.

g.

h.

urina, podem ser evidenciados proteinria e elevao da densidade urinria); funo heptica
(aumento das transaminases e de outras enzimas hepticas decorre da hepatomegalia
congestiva e cirrose. Em casos mais graves pode haver aumento das bilirrubinas e ictercia,
bem como diminuio da sntese de albumina e alargamento do tempo de protrombina nos
casos de cirrose heptica); peptdeo natriurtico (BNP) (nveis elevados de BNP so
encontrados em pacientes com frao de ejeo ventricular diminuda, presso de enchimento
ventricular elevada, hipertrofia ventricular esquerda e isquemia do miocrdio. Porem essa
elevao deve ser interpretada com cautela e sempre associada ao quadro clnico, devido a
outras condies (embolia pulmonar, DPOC) tambm promoverem a sua elevao.)
Eletrocardiograma: pode evidenciar alteraes secundrias doena cardaca subjacente. A
presena de ondas Q e alteraes do segmento ST e da onda T podem indicar a existncia de
cardiopatia isqumica uma das principais causas de IC, e o surgimento de bloqueio de ramo
esquerdo pode indicar maior gravidade do quadro.
Rx de trax: permite avaliar a presena de cardiomegalia, calcificaes cardacas, pericrdicas
e sinais de hipertenso venocapilar pulmonar.
Ecodopplercardiograma: trata-se do teste diagnostico mais til isoladamente no diagnostico e
evoluo dos pacientes com IC. Atravs dele possvel detectar se a anormalidade
pericrdica, miocrdica (nesse caso distingui se a disfuno sistlica ou diastlica, bem como
avalia as dimenses e geometria cavitrias, espessura e padro contrtil das paredes
ventriculares) ou endocrdica. Pacientes com frao de ejeo do ventrculo esquerdo (FEVE) <
50% so considerados como portadores de disfuno sistlica.
Ergoespirometria: avalia a capacidade funcional do paciente e o consumo de oxignio do
miocrdio, trazendo informaes cruciais acerca do prognostico ou da resposta teraputica. A
carga de trabalho deve ser sempre individualizada.
Cardiologia nuclear: compreende a cintilografia miocrdica de perfuso (avaliao de isquemia,
viabilidade e necrose), a ventriculografia radioisotpica (avaliao da funo miocrdica), a
ressonncia nuclear magntica RNM (tem sido utilizada como mtodo adicional para avaliar a
anatomia e funo ventricular sstole e distole, alem de fornecer informaes sobre
viabilidade miocrdica), a tomografia multislice e a tomografia por emisso de prtons (PET).
Cineangiocoronariografia: trata-se de um mtodo invasivo com importncia crucial para a
definio de cardiopatia de etiologia isqumica, pois avalia a anatomia coronariana. Leses
valvares, funo sistlica ventricular, presso intracavitria e da circulao pulmonar, tambm
podem ser avaliadas.
Bipsia endomiocrdica: utilidade limitada. Importante nos casos suspeitos de miocardite, mas
tambm pode trazer informaes sobre doenas infiltrativas.