Desviacin del Septum Nasal.

Es un trastorno fsico de la nariz, que implica un desplazamiento del tabique

nasal. Algunos desplazamientos son comunes y afectan a 80% de las personas, la
mayora sin saberlo.
El septum nasal es la pared comn de las fosas nasales; est constituido
por la lmina perpendicular de etmoides, vmer y cartlago cuadrangular y est
revestido por la mucosa nasal.
Clasificacin:
El septum nasal en su tercio superior forma parte de la hendidura olfatoria y
en sus dos tercios inferiores limita, conjuntamente con el cornete medio y el
inferior, el llamado piso ventilatorio de las fosas nasales. Normalmente presenta
algunas incurvaciones que no interfieren con las funciones sealadas. Cuando
estas incurvaciones se hace lo suficientemente evidentes como para inferir la
ventilacin nasal, y por lo tanto, el resto de las funciones de las fosas nasales,
estaremos en frente de una desviacin o deformidad del septum nasal, lo que
permite clasificarlas en:

Deformidades seas.
Deformidades osteocartilaginosas.

Estas se presentan como crestas, espolones, desplazamientos, engrosamiento y

mltiples; esto agrupa las desviaciones del septum nasal en simples y complejas.
Etiopatogenia:
Dos son los factores fundamentales que intervienen en la gnesis de las
desviaciones del septum nasal, el desarrollo desigual de los componentes del
complejo maxilofacial y los traumatismos.
El desarrollo desigual se produce a causa del crecimiento vertical del septum
nasal, en una cavidad cuyo dimetro correspondiente se encuentra disminuido por
la elevacin anormal del paladar duro, lo que provoca la incurvacin del tabique
nasal.
Cuadro clnico:
La sintomatologa est caracterizada por la presencia de un sndrome
obstructivo nasal, producido por la deformidad septal y las alteraciones en la
mucosa y los cornetes, los cuales aumentan de volumen para disminuir el espacio
muerto dejado por la concavidad de las grandes desviaciones y desplazamientos.
La cefalea es un sntoma que se presenta formando parte del cuadro clnico de
esta afeccin, y tiene dos mecanismos de produccin, por la obstruccin en s
provocando un dficit del nervio nasal interno o las fibras nerviosas aferentes del
ganglio esfenopalatino.

Diagnstico y evolucin:
El diagnstico ser siempre presuntivo en todo enfermo portador de un
sndrome obstructivo nasal, con antecedentes de traumatismos nasales o de
respiracin bucal crnica. El diagnstico de certeza se obtendr mediante la
rinoscopia anterior, la evolucin de esta afeccin estar en relacin con la del
sndrome obstructivo nasal que ocasiones.
Complicaciones:
Estn determinadas por la mala ventilacin nasal que, incidiendo en la
ventilacin sinusal, en la caja del tmpano y creando un tipo de respiracin bucal
permanente, provocar sinusitis, otopatas medias con su componente de
trastornos en la audicin, faringopatas y bronquiopatas reaccionales,
respectivamente.
Pronstico:
La deformidad septal bien tratada tiene un pronstico favorable, siempre
que se una la tcnica quirrgica correcta con el tratamiento de afecciones nasales
o para nasales concomitantes y un correcto tratamiento de rehabilitacin, para
obtener el hbito de la ventilacin nasal perdido.
Tratamiento:
Por excelencia es quirrgico especializado mediante la reseccin
submucosa de las estructuras afectadas y la reconstruccin del septum
deformado, este procedimiento es conocido como septoplastia. La ciruga se
realiza de forma rpida (dura aproximadamente 1 hora) y no da lugar a ninguna
alteracin cosmtica o cicatrices externas. La recuperacin del procedimiento
puede tomar de 2 das a 4 semanas para sanar completamente. Los huesos
septales nunca vuelven a crecer. Sin embargo, si los sntomas reaparecen y no
estn relacionados con la desviacin. La reaparicin de los sntomas puede ser
debido a la mucosa metaplasia de la nariz
En los casos leves, los sntomas slo se pueden tratar con medicamentos como
los descongestionantes, antihistamnicos y spray nasal. La medicacin alivia
temporalmente los sntomas, pero no corrige la enfermedad subyacente. Entre
soluciones no mdicas se puede utilizar tiras nasales. Una cura para los sntomas
relacionados con las desviaciones septales est disponible en la forma de un
procedimiento quirrgico menor conocido como septoplastia.
Sinusitis:
Consideramos sinusitis como la inflamacin de la mucosa de los senos
paranasales. Casi siempre se trata de inflamaciones banales, por extensin de la
patologa de las fosas nasales. Por orden de frecuencia, el seno paranasal que
ms se afecta en el adulto es el maxilar, seguido del etmoides, el seno frontal y el

esfenoidal. En el nio, es el seno etmoidal el ms afectado. Consideramos

pansinusitis cuando estn todos los senos afectados, uni o bilateralmente.
Frecuentemente se hacen falsos diagnsticos de sinusitis, por lo que no debemos
atribuirla a cualquier rinitis o cefalea que presente el paciente. Adems, no todos
los hallazgos radiogrficos de ocupacin de senos paranasales son concluyentes
de sinusitis, ya que puede tratarse de una hiperplasia de mucosa, entre otras.
Dependiendo del tiempo de evolucin, sern sinusitis agudas cuando tengan un
tiempo de evolucin menor a cuatro semanas, subagudas si este es de entre
cuatro y 12 semanas; crnicas cuando supere las 12 semanas.
Etiologa:
Los principales agentes etiolgicos bacterianos que condicionan la sinusitis son
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis,
Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus.
Las sinusitis crnicas pueden ser bacterianas o fngicas, o asociadas a una
enfermedad granulomatosa. Por otra parte, en los procesos dentarios los
principales grmenes que ocasionan la sinusitis maxilar son aerobios, que
provocan una fetidez caracterstica por granulomas apicales abscesificados de
piezas dentarias (sobre todo, segundo premolar y primer molar).
Fisiopatologa:
El mecanismo patognico de produccin de la sinusitis se basa en una obstruccin
del ostium de drenaje del seno paranasal, la causa ms frecuente de que esto
ocurra en los procesos agudos es el edema producido por un proceso catarral de
vas altas. En las sinusitis crnicas se suele incriminar adems anomalas
anatmicas o constitucionales. Esta obstruccin provoca un defecto ventilatorio
intrasinusal, disminucin de pH y cada de la presin parcial de O2 intrasinusal.
Estos cambios crean un ambiente propicio para la colonizacin bacteriana, lo que
conlleva fenmenos inflamatorios de la mucosa que retroalimentan el proceso,
aumentando la obstruccin ostial.
El foco puede extenderse segn su localizacin primitiva por tres mecanismos: por
continuidad, si es secundario a infeccin de la mucosa nasal. Por contigidad, si el
origen es dentario. Por lesiones traumticas, cuando es secundario a un
barotrauma, debido a cambios en la presin atmosfrica.
Factores predisponentes:
Se han citado las rinitis recidivantes, la alergia con el edema que la acompaa,
causas dentales en el caso del seno maxilar cuando afecta al segundo premolar y
a los dos primeros molares, cuyas races estn en gran proximidad con el suelo
del seno, cuerpos extraos, entre los que deben incluirse rinolitos, taponamientos
nasales por epistaxis, intubacin nasotraqueal prolongada y traumatismos

nasofaciales. Es conocida la mayor prevalencia de sinusitis en el medio

hospitalario formando parte de las infecciones de tipo nosocomial.
En los procesos crnicos se han identificado cuadros alrgicos, intolerancias a
medicamentos, desviaciones septales, alteraciones morfolgicas del etmoides con
repercusin sobre las regiones osteomeatales, poliposis, fibrosis qustica,
sndromes con inmovilidad ciliar, situaciones clnicas que cursan con disminucin
de la inmunidad, etc.
Clnica:

Sinusitis aguda: En las fases iniciales es muy difcil distinguirlas de un

catarro comn ms o menos intenso o de un brote alrgico en los atpicos.
Una vez alcanzada la fase de supuracin los sntomas ms relevantes son
el dolor facial y la rinorrea purulenta. La intensidad del dolor esta con
frecuencia en relacin inversa con la rinorrea, ya que se relaciona con un
grado ms importante de obstruccin ostial. El dolor tiene a veces un ritmo
horario en relacin con las horas de sueo, el seno maxilar por ejemplo
drena mejor en decbito lateral por lo que es posible que duela menos por
la maana y que el dolor vaya aumentando a lo largo del da. La
localizacin del dolor depende del seno afectado: sinusitis maxilar hacia la
mejilla, borde inferior orbitario y enca; la etmoiditis hacia el canto interno; la
sinusitis frontal en la frente con irradiacin hacia la regin interna de la
rbita y la sinusitis esfenoidal, dolor retroorbitario y occipital. Otros sntomas
menos caractersticos incluyen congestin nasal unilateral, cefalea, halitosis
o anosmia. Hay fiebre en la mitad de los casos.
Sinusitis crnica: Los sntomas son menos evidentes, el dolor es mucho
ms larvado y su irradiacin menos clara, pero persiste la rinorrea crnica y
la congestin nasal, estando el curso clnico salpicado de fases de
reagudizacin.
Sinusitis en el nio: Los sntomas de la sinusitis aguda en los nios son
menos caractersticos, ya que rara vez se quejan de dolor, siendo los ms
evocadores la rinorrea purulenta y la congestin nasal. Cuando sntomas de
este tipo persisten ms de siete das debe sospecharse la posibilidad de
sinusitis, especialmente si se observa un ligero edema palpebral y adems
hay fiebre alta.

Tratamiento:
Aunque es posible que el 40% de las sinusitis agudas tengan una resolucin
espontanea, el tratamiento antibitico de todos los casos est justificado para
conseguir una ms rpida resolucin del proceso, evitar pasar una situacin de
cronicidad y sobre todo para prevenir complicaciones.
La eleccin de
antimicrobianos debe tener en cuenta el porcentaje de agentes productores de
beta-lactamasas y la resistencia de estreptococos. Aunque pueden emplearse
dosis elevadas de amoxiciclina con estudios que confirman su eficacia, parece que
en nuestro medio la primera eleccin en casos de sinusitis moderadas debera
inclinarse hacia la asociacin con cido clavulnico, que en el nio seria electiva.

Tambin puede usarse fluorquinolona activa frente al S. pneumoniae o

telitromicina. Como terapia coadyuvante se deben utilizar descongestionantes
nasales tpicos durante cinco-seis das. Los nios deben recibir una vigilancia
mucho ms cuidadosa porque presentan mayor facilidad para desarrollar
complicaciones orbitarias.
En cuadros crnicos, es importante reconocer los factores predisponentes que
propicien la continuidad de la sinusitis. Los antibiticos deben ser utilizados en
primera instancia en periodos largos de tiempo no inferiores a ciclos de cuatro
semanas, siendo aconsejable que la prescripcin del frmaco este precedida por
un antibiograma previo. Los corticoides tpicos tambin estn indicados para
promover la resolucin del edema ostial o el tratamiento de un cuadro alrgico
subyacente.
Cuando las medidas conservadoras no dan resultados, se considera la opcin
quirrgica, cuyo objetivo principal es la repermeabilizacion del ostium del seno.
Complicaciones de la sinusitis:
Las sinusitis agudas, la reagudizacin de los procesos crnicos o la sobreinfeccin
de los mucoceles pueden producir complicaciones inflamatorias. Entre dichas
complicaciones se encuentran:

Celulitis periorbitaria: afecta el parpado inferior cuando afecta el seno

maxilar, afecta el parpado superior si afecta el seno etmoidal.
Celulitis orbitaria: cuando la infeccin atraviesa el septum o penetra
directamente a travs de la lmina papircea, hay una respuesta
inflamatoria por parte de los tejidos que circundan el ojo. Hay una
disminucin notable de la movilidad ocular, que es adems dolorosa y
puede haber un descenso acusado de la agudeza visual, incluso ceguera.
Absceso subperistico: acumulacin de pus entre el periostio orbitario y
el seno, siendo el etmoides el seno ms frecuentemente responsable. La
movilidad ocular est condicionada por el volumen.
Absceso orbitario: es la complicacin orbitaria ms seria y la coleccin
procede de una de las dificultades anteriores a la coalescencia de una
celulitis orbitaria o de la lesin directa a travs de la periorbita. Los
abscesos intraconales producen rpidamente fijacin ocular con
exoftalmos, quemosis conjuntival y neuritis ptica con ceguera.

Complicaciones endocraneales:
Con mucha diferencia la sinusitis frontal es la causa ms frecuente de
complicacin, seguida a distancia por etmoides, esfenoides y maxilar. Se da con
mayor frecuencia en adolescentes y adultos jvenes, por la mayor vascularizacin
del sistema diploico y el crecimiento del seno frontal que se desarrolla entre los 7 y
20 aos. La va de infeccin ms frecuente es la hematgena por tromboflebitis
retrograda, ya que existen conexiones directas entre el sistema venoso del seno
frontal y los vasos durales a travs de los plexos avalvulares de Brechet. Otras

vas hematgenas son las venas que acompaan al nervio olfatorio, asimismo, las
venas maxilares y esfenoidales comunican de forma directa o indirecta con el seno
cavernoso.

Osteomielitis del frontal: Procede siempre del seno frontal, adems de

ser la consecuencia de un proceso inflamatorio, se observa tambin en las
fracturas del seno frontal. Se asocia con frecuencia a otras complicaciones
endocraneales y se presenta sobre todo en adolescentes y adultos jvenes.
Cuando la osteomielitis se localiza en la tabla interna del seno es muy difcil
distinguir de la sinusitis que la origino, con lo cual suele terminar como un
absceso epidural o cualquier otra complicacin. El tratamiento aparte de la
antibioterapia de rigor debe incluir desbridamiento quirrgico de todas las
reas de hueso enfermo, dejando como mnimo 1cm de hueso sano de
margen. La antibioterapia se debe mantener por lo menos un mes tras la
desaparicin de los sntomas.
Meningitis: es la complicacin endocraneal ms habitual de la sinusitis y
los senos que con ms frecuencia estn implicados son en orden
decreciente: esfenoides, etmoides posterior y frontal. No tiene especial
diferencia clnica con las de otro origen, sino es por la gran resistencia al
tratamiento ya que se sigue realimentando por grmenes provenientes del
seno implicado, el cual debe ser drenado quirrgicamente tan pronto como
lo permita el estado general del enfermo.
Absceso subdural: es una complicacin rara, el seno responsable es
habitualmente el frontal y tiene un curso muy rpido, constituyendo una
emergencia neuroquirurgica en la que el seno frontal debe ser
completamente drenado.
Absceso cerebral: representan un 10-35% de los abscesos cerebrales,
superando a los de origen tico. Su origen fundamental es el seno frontal,
seguido del etmoides y se localizan habitualmente en el lbulo frontal.
Desde la introduccin de la tomografa computarizada, que permite
diagnsticos ms precoces junto con terapias mdicas y quirrgicas muy
agresivas, su mortalidad ha disminuido de forma muy importante hasta
porcentajes que oscilan entre 5-10%.
Sinusitis Odontgena
Las infecciones odontognicas que afectan los dientes del maxilar superior
pueden dar, por proximidad y sobre todo si el pice del diente es adyacente o se
proyecta en el seno maxilar, procesos inflamatorios agudos o crnicos de dicho
seno. Estas infecciones son con frecuencia, lesiones periapicales agudas o
crnicas, enfermedad periodontal, extracciones dentarias o cualquier
procedimiento quirrgico que pueda dejar una comunicacin entre el seno y la
cavidad oral que permita la entrada directa de grmenes. Si estas conexiones no
se resuelven puede establecerse una inflamacin crnica del seno y una fistula
oroantral.

La sinusitis Odontgena est causada por los mismos grmenes aerobios y

anaerobios que producen infeccin. Las bacterias predominantes son
estreptococos aerobios y bacterias anaerobias como peptococcus,
peptostreptococcus y bacteroides.
La proporcin de sinusitis maxilares de origen dentario oscila entre un 10% y 40%.
Se produce como consecuencia de la extensin de un absceso periapical, tanto de
premolares como de los primeros molares de la arcada dentaria superior. Por otra
parte, cualquier solucin de continuidad en el suelo del seno maxilar que pueda
producir en el acto de una extraccin dentaria o la horadacin del maxilar superior
con la intencin de realizar un implante dental o la colocacin de diversos
sistemas de anclaje para las prtesis dentales pueden comunicar la atmosfera
sptica de la cavidad bucal con el interior asptico del seno maxilar, facilitando la
aparicin de una sinusitis maxilar odontgena.
Diagnstico clnico: dolor o presin facial localizada a nivel del seno, cefalea y
secrecin nasal purulenta. El proceso puede progresar y acompaarse de
inflamacin facial, eritema y fiebre.
Tratamiento:

Mdico: Antibiticos, analgsicos y vasoconstrictores (antihistamnicos).

Los antibiticos ms utilizados en la sinusitis odontgena son: penicilina,
amoxicilina, amoxicilina + cido clavulnico, eritromicina y clindamicina. Se
utilizan a dosis habituales durante un periodo de 10 a 14 das.
Quirrgico: La sinusitis crnica puede requerir tratamiento quirrgico, que
consiste en la eliminacin de la mucosa inflamada, establecimiento de
drenaje adecuado y eliminacin del factor causal, asegurando un adecuado
drenaje del seno maxilar a travs de su meato.

Osteomielitis:
La infeccin del hueso maxilar secundaria a una infeccin odontgena es
un proceso relativamente poco frecuente en nuestro medio. Son pacientes que
han sido tratados de forma intermitente con diferentes frmacos y por diversos
facultativos durante un periodo de tiempo y sin que el cuadro haya remitido. El
proceso afecta primero al hueso esponjoso y se disemina hacia la cortical y
periostio. La mandbula se ve afectada con mucha ms frecuencia que el maxilar
superior, debido a que el flujo sanguneo del maxilar superior es sensiblemente
ms rico y deriva de varias arterias. La infeccin sea ocurre con mayor frecuencia
cuando las defensas del husped estn alteradas como lo son los estados de
alcoholismo, malnutricin, diabetes, abuso de drogas, inmunodepresin y
tratamiento quimio y radioterpico.