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TEMA 03 – ANEMIAS CARENCIAIS E HEMOGLOBINOPATIAS NA INFÂNCIA

1) Eritropoiese:
 Definição: é a via de produção dos eritrócitos (hemácias) a partir de células progenitoras hematopoiéticas
(stem cells).
 Função das hemácias:
 A principal função das hemácias é transportar oxigênio dos pulmões para os tecidos e o dióxido de
carbono, dos tecidos para os pulmões.
 O transporte do oxigênio é feito pela hemoglobina, através de ligações químicas. As hemácias contém a
enzima anidrase carbônica, que acelera a reação da água com o dióxido de carbono, tornando possível
a remoção de grandes quantidades de dióxido de carbono, para eliminação pelos pulmões.
 A hemoglobina funciona ainda como um sistema tampão adicional, na manutenção do equilíbrio ácidobásico do organismo.
 As hemácias, glóbulos vermelhos ou eritrócitos, são as células mais numerosas no sangue. Tem a forma
de um disco bicôncavo, com um excesso de membrana, em relação ao conteúdo celular. A membrana
em excesso permite à hemácia alterar a sua forma na passagem pelos capilares, sem sofrer distensão ou
rotura. A forma bicôncava da hemácia favorece a existência de uma grande superfície de difusão, em
relação ao seu tamanho e volume. A hemácia circulante não possui núcleo.
 Formação eritrocitária:

 CFU: colony forming units = unidades formadoras de colônia.

pois quanto mais reticulócitos.  Folato = composição do DNA. ácido fólico. transformando-a em eritropoietina ou hemopoietina que. Sequencia de formação:  Eritroblasto basófilo → eritroblasto ortocromático → eritroblasto acidófilo → reticulócito → eritrócito. maior é a atividade da medula óssea. fazendo com que a emácia final seja grande e fragilizada. a célula não se divide de forma balanceada. Medula óssea vermelha:  Estroma: nutro as células tronco = precisa de ferro.  Estímulo = eritropoetina.  Hemácias ficam grandes porque não se dividem.  Parênquima funcionante. Substratos importantes para a eritropoiese: ferro. Obs: reticulócitos → podem ser chamados de “espelho da função medular”. Vida média 120 dias (adulto).    Eri tro poetina: a hipóxia renal estimula a liberação de um fator eritropoiético que modifica uma proteina do plasma.      CFU-mieloide e CFU-linfoide. vit B12. ou seja. por sua vez. Sem folato. B12 e folato. A eritropoietina pode ser usada para acelerar a produção de hemácias em pacientes anêmicos ou em candidatos a procedimentos cirúrgicos de grande porte. estimula a produção de glóbulos vermelhos. 90 dias RN. a eritropoietina é um hormônio que estimula a diferenciação celular das células precursoras (eritrócitos) em hemácias (produzido cerca de 90% nos rins e restantes 10% principalmente no fígado).  Ferro = hmoglobina.  Hemoglobina: .

 A hemoglobina é o principal componente da hemácia. . chamada globina. para dar lugar à hemoglobina A.  Hemoglobina F: tem enorme afinidade pelo oxigênio.  A hemoglobina F se mantém nas hemácias circulantes em grande quantidade. o sangue contém uma hemoglobina embrionária.  Eritropoiese e idade: de acordo com a idade. A hemoglobina fetal é formada pelos quatro radicais heme ligados à duas cadeias de polipeptídeos alfa (a) e duas cadeias do tipo gama (g). Durante o estágio de vida fetal a hemoglobina embrionária é substituida pela hemoglobina fetal. A hemoglobina é o pigmento responsável pelo transporte do oxigênio para os tecidos e confere à hemácia a sua coloração avermelhada. e constitui uma adaptação fisiológica.  Durante as primeiras fases do desenvolvimento embrionário do ser humano. que tem uma PO2 relativamente baixo. estruturalmente formadas por diversos amino-ácidos. o sítio de produção das hemácias muda. O feto possui grande concentração de hemoglobina para compensar essa maior afinidade da hemoglobina F. composta por duas cadeias de polipeptídeos do tipo alfa e duas cadeias de tipo epsilon (e). Cada molécula de hemoglobina contém quatro moléculas do radical heme e dois pares de cadeias de polipeptídeos. Ela é formada no interior dos eritroblastos na medula óssea. predominante no sangue do indivíduo adulto.  A hemoglobina é formada pela união de radicais heme com uma proteina. chamada hemoglobina E. denominada hemoglobina F. com a finalidade de extrair mais oxigênio da circulação materna da placenta. nos recém-natos e vai desaparecendo gradualmente nos primeiros meses de vida.

pouca célula tronco.  Pensar em queda dos sinalizadores de produção. portanto.  Etiologia: podemos classificar como:  Anemia por deficit de produção: diminuição dos nutrientes essenciais para a produção da hemoglobina (vit B12. ácido fólico etc). renal. Nesse caso. ácio fólico e Fe). ferro.  Aplasia medular. pouco substrato (vit B12. vivendo na mesma altitude. . a medula óssea está insuficiente (anemia arregenerativa).2) Anemias:  Definição: concentração de hemoglobina baixa segundo desvio-padrão da média da distribuição da hemoglobina para população da mesma idade e sexo.  Me c a n i s m o fisiopatológico: basicamente decorre aa produção deficiente de hemácias ou o aumento da destruição dessas células. etc.  Anemia ferropriva  Anemia perniciosa (vit B12) e de ácido fólico  Anemia das doenças crônicas: insuficiências hepática. e. os reticulócitos estão reduzidos ou normais.

aumento da bilirrubina indireta e de DHL. haverá elevação dos reticulócitos.  Anemia falciforme  Talassemias  Esferocitose  Deficiência de glicose-6-fosfatodesidrogenase (G6PD). os reticulócitos estão altos (por compensação medular anemia regenerativa). Anemia por hemorragia aguda: ocorre perda de grande volume de hemácias de forma aguda. Desta forma.  Anemia hemolítica por destruição periférica dos eritrócitos: ocorre aumento da destruição das hemácias causado por doenças adquiridas.  Malária  Anemia hemolítica auto-imune  Anemia por fragmentação dos eritrócitos  Obs: hemólise: pode ser classificada em:  Extravascular: ocorrre mediada pelos macrófagos esplênicos. FC e débito cardíaco → mecanismos compensatórios. .  Intravascular: mediada por lises intravasculares dos eritrócitos.  Quadro clínico:  Geral:  Pouca hemoglobina → pouco transporte de O2 → aumento de FR.  Obs: não importa o mecanismo. e a bilirrubina e a desidrogenase láctica (DHL) estão normais.  Anemia decorrente de doenças na medula:  Anemia aplasica  Leucemia e tumores da medula  Anemia hemolítica por defeitos genéticos: ocorre aumento da destruição das hemácias.

hemoglobinúria. Conseqüentemente. de prejuízo na absorção (acloridria. . perdas urinárias.3) Anemia ferropriva:  Definiç ão: A anemia por deficiência de ferro é. telangiectasia hemorrágica hereditária. sangramento auto-induzido.  O balanço negativo de ferro pode ocorrer em condições de baixo consumo de ferro biodisponível. doação de sangue. hemosiderose pulmonar idiopática. insuficiência renal crônica. a concentração plasmática de ferro cai a níveis que limitam a eritropoese. não podem fornecê-lo para o plasma. portanto. Os grupos mais vulneráveis para o desenvolvimento da anemia ferropriva são lactentes. fluxo menstrual excessivo. doença celíaca e pica) e de aumento nas perdas de ferro pelo organismo (sangramento gastrintestinal. hemodiálise e anemia do corredor). cirurgia gástrica. gravidez e lactação. distúrbio de hemostasia. isoladamente. Os locais de reserva de ferro dos macrófagos estão depletados e. ingestão e/ou absorção deficiente e aumento do volume sanguíneo. pois caracterizam-se por estados fisiológicos que apresentam necessidades aumentadas de ferro. crianças menores de 5 anos e mulheres em idade fértil. As necessidades fisiológicas aumentadas correspondem à infância. Na anemia ferropriva ocorre diminuição dos níveis plasmáticos de ferro. a mais comum das deficiências nutricionais do mundo e ocorre como resultado de perda sanguínea crônica.

quando livre. o excesso de ferro que não é utilizado imediatamente para a síntese de heme é armazenado na forma de ferritina. Esse complexo transferrina-ferro circula até haver interação com receptores de transferrina. Dentro das células eritroides e de outras células de depósito. em 20 a 33%. pois. ou seja. Em casos de anemias com deficiência relativa ou absoluta de ferro. o complexo é fagocitado e processado. e os receptores novamente se acoplam à membrana plasmática. O ferro é absorvido no jejuno. Ferro dos vegetais = Fe3+ → é menos absorvido no intestino → precisa do HCl do estômago para ser convertido em Fe2+ (mais absorvível). A única fonte de ferro para um indivíduo saudável é a dieta alimentar. O transporte por meio da membrana é realizado pelo transportador 1 de metal divalente (DMT1). a transferrina retorna para a circulação. A sua principal função é transportar o O2 (como porção heme da hemoglobina). que. Nessas células. é altamente tóxico. A partir da célula intestinal. um processo facilitado pela acidez estomacal. ferritina e hemossiderina. Em estados de deficiência de ferro. ao contrário da ferritina. libera o ferro lentamente.  Ferritina: reserva rápida de ferro  Hemossiderina: reserva lenta de ferro. a saturação da transferrinaapresenta-se diminuída porque há menos ferro para realizar a ligação com essa proteína. e o ferro torna-se disponível para a síntese do heme. a transferrina encontra-se saturada. estando estes presentes em maior número nas células eritroides da medula óssea. o fígado reage com um aumento da síntese dessa proteína. a proteína responsável pelo seu transporte no plasma e que é produzida no fígado. o ferro liga-se à transferrina. .     Metabo lismo do ferro: a diferença entre transferrina. ligada ao ferro.  O ferro é um elemento essencial para a função de todas as células do organismo. Geralmente. Outra proteína de depósito é a hemossiderina.

As únicas formas de perder ferro são por meio de sangramento ou da perda de células epiteliais da pele e do intestino.  As hemácias apresentam uma meia-vida média de 120 dias. Após um dia. Após esse período. elas perdem o RNA e tornam-se hemácias. atrofia de papilas linguais. além dos próprios da anemia podem ocorrer.  A produção eritrocitária é diretamente regulada pela eritropoietina. o baço e a medula óssea. . reciclado e volta a circular com a transferrina no plasma até ser utilizado novamente pelas células eritroides da medula óssea. são chamadas de reticulócitos.Os órgãos de depósito de ferro são o fígado. hábito de comer gelo) e sinais como queilite angular. elas são consideradas senescentes pelo sistema reticuloendotelial do baço e sofrem fagocitose. por isso.  Manifestações clínicas:  Sintomas como pica (perversão do hábito alimentar. esplenomegalia leve. como geofagia. Não existe via excretora de ferro. glossite e alterações nas unhas. então. As hemácias jovens lançadas na circulação contêm RNA e. Esta é um hormônio produzido pelo rim em resposta à pressão parcial de O2 no sangue. O ferro é.

justifica-se tratar crianças que apresentam história de alimentação inadequada e mulheres multíparas ou com hipermenorreia. administrado oralmente. diarreia e constipação. Deve haver um aumento de pelo menos 1 g/dL nas primeiras duas a três semanas de tratamento. Ácidos elevam a absorção.  Após correção da hemoglobina. Com essa conduta. Em caso de constipação.  Para reposição das reservas de ferro. deve-se manter o tratamento por quatro a seis meses para reposição das reservas de ferro. Depois tentamos a reposição com sulfato ferroso.  Caso não tenha sido resolvida a causa do sangramento. os níveis de hemoglobina começam a aumentar por volta do quinto dia. administração com as refeições e formas alternativas. Os principais efeitos adversos são desconforto abdominal. leite. A dose que deve ser utilizada é de 150 a 200 mg de ferro elementar (2 a 4 cps/dia).  A transfusão com concentrado de hemácias deve ser considerada para pacientes com hemoglobina . a doença de base deve ser tratada. Esse deve ser utilizado restritamente em casos de intolerância (após tentativa de redução de dose. a troca da preparação oral para líquida (5 mL contém 44 mEq de ferro elementar) pode aliviar esse sintoma. encaminhando para investigação os casos de falha terapêutica. náusea/vômito. é a preparação menos dispendiosa e o tratamento de escolha para a deficiência de ferro.  Quando possível. mas produtos como chá.  Corrigir falha na alimentação. como ferro quelato ou sacarato) ou má absorção. Etiologias anemia ferropriva: da  Tratamento:  Em nível primário. reduzir a dose e/ou administrar junto com as refeições. com baixo risco para doenças graves. O ferro parenteral (IV ou IM) é feito com ferro dextrano. Havendo esses efeitos. preferencialmente em horário afastado das refeições. inibidores da bomba de prótons e antiácidos) reduzem a sua absorção. devido ao risco de choque anafilático com probabilidade de ocorrência de 1%. ovo e medicamentos que diminuem a acidez estomacal (inibidores H2. café. cereais. pode ser necessário tratamento de manutenção. o sulfato ferroso (300 mg de sulfato ferroso contém 60 mg de ferro elementar).

 É uma doença de fácil diagnóstico. com tratamento clínico não-curativo. com maior prevalência em indivíduos negros. e se for identificada precocemente podeter evolução benigna.  Diagnósticos diferenciais: 4) Anemia Falciforme (AF): anemia hemolítica!  Definição: é uma doença genética que cursa com alterações da cadeia beta da hemoglobina.  Doença falciforme: é um termo genérico usado para determinar os diferentes tipos das síndromes falcêmicas e .  Também conhecida como drepanocitose. a anemia falciforme pertence ao grupo de hemoglobinopatias estruturais.entre 7 a 8 g/dL. de acordo com a perda sanguínea. doença cardiopulmonar subjacente ou estado clínico.

alterando a morfologia do eritrócito para a forma de foice. o portador heterozigoto não tem anemia e não padece da doença.  Polimerização da HbS:  No estado oxigenado. Por meio da união de vários tetrâmeros de HbS. Ocorre substituição do ácido glutâmico pela valina. laboratorialmente representado pela associação entre as hemoglobinas A e S. há vários tipos de doença falciforme. A alteração celular causada pelo processo de falcização influencia intensamente o fluxo sanguíneo. A polimerização da HbS é dependente da tensão de oxigênio. onde a circulação do sangue é lenta e a tensão de oxigênio e o pH são baixos (por exemplo: rim. devido à alta viscosidade do sangue e também pela elevação dos níveis de fibrinogênio.  Nesta etapa. por essa razão. a molécula de HbS torna-se esticada e as globinas beta S ficam mais próximas. Essa alteração da solubilidade é a diferença estrutural mais marcante sob o ponto de vista patológico da presença da HbS . gera maior capacidade para aderir ao endotélio vascular e gera maior fragilidade da membrana da hemácia. A concentração da Hb S no traço falciforme é sempre menor que a da Hb A e. ou Hb AS. podendo gerar isquemia. concentração intracelular da HbS. responsável por produzir a cadeia b da hemoglobina. temperatura e associação com outras hemoglobinas e talassemias. fígado e medula óssea). alterandose a viscosidade da solução e formando-se cristais de HbS. Isso altera a microcirculação. formando assim a hemoglobina S (HbS).  HbS: possui a tendencia a se polimerizar. ou aqueles com limitada suplementação de sangue arterial como olhos e cabeça do fêmur. forma-se um número considerável de moléculas agregadas que geram longos polímeros.que se caracterizam pelo predomínio da concentração de Hb S frente aos outros tipos de hemoglobinas com a qual está combinada. o que não é possível no estado oxigenado. Assim. No estado desoxigenado. Essa mudança de conformação favorece o contato entre as regiões da desoxiemoglobina. aumentando a sua viscosidade. e nesta conformação estrutural as globinas beta S estão mais separadas.  Traço falciforme (Hb AS): caracteriza o portador assintomático. causando microinfartos . redução do suprimento de O2 e nutrientes para os tecidos.  Os órgãos que sofrem maiores riscos são aqueles com sinus venoso. Os eritrócitos falciformes irreversíveis têm capacidade aumentada de adesão ao endotélio vascular. que ocorre como resposta natural à infecções. a molécula de HbS está “relaxada”.  Manifestações clínicas:  A polimerização causa obstruções vasculares. Principais efeitos da polimerização da HbS:  Destruição precoce das hemácias no sistema reticuloendotelial  Oclusão aguda ou cronica da microciculação. alterando a forma das hemácias para foice. há a mudança do estado líquido e solúvel para o estado sólido e insolúvel. principalmente. as hemácias alteradas são recrutadas pelo baço e destruidas.  Paralelamente.  Fisiopatologia:  A AF decorre de um defeito no cromossomo 11.

O teste de eletroforese da hemoglobina fecha o diagnóstico.  Ossos: necrose séptica da cabeça do fêmur.  A anemia ocorre principalmente pela hemólise e sequestro esplênico. hipotensão com tosse. com obstrução vascular. que decorre de uma infecção pulmonar grave. osteomietile. decorrente da isquemia aguda dos ossos da mão e do pé.esplênicos. S esse processo persistir. manifestando-se com dor intensa associada a edema dos dedos.  Síndrome torácica aguda: manifestação grave. principalmente Streptococcus pneumoniae.  Diagnóstico laboratorial: é inespecífico.  Úlceras maleolares por insuficiência vascular.  Crises venoclusivas:  Priaprismo: reção involuntária e dolorosa do pênis.  Disfunção esplênica:  O baço é um dos órgãos mais acometidos pela disfunção isquêmica. o baço é substituido por tecido fibrócico e ocorre a asplenia anatômica. Os sintomas são: dispneia. A perda de função do baço predispõe à sepse por bacterias encapsuladas.  Crises vasoclusivas:  Síndrome mão-pé: principal manifestação é a dactilite falcemica. . dor toracica.

o parênquima esplênico vai sendo substituido por tecido fibrótico.  Grande translocação bacteriana: peritonites espontâneas. Tem que fazer volume e O2. Sequestro esplenico: trombos de hemácias falciformes obstriuem a saída de sangue do baço. Com o tempo. gerando retenção de sangue e esplenomegalia. gerando micro-infartos esplênicos. Gera um choque hipovolêmico. e perde sua função.  Auto-esplenismo: ocorre isquemia or falta de O2.  Paciente fica desprotegido contra: salmonela. já que o sangue fica retido.  Tratamento das crises falcêmicas: . pneumococo e haemófilo.

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 Anexo tabelas e algoritmos .