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NECROPSIA

EM CRIANAS COM

AIDS

E DOENA PULMONAR

Artigo Original

ACOMETIMENTO
COMETIMENTO PULMONAR EM CRIANAS COM A SNDROME
DA IMUNODEFICINCIA HUMANA (AIDS): ESTUDO CLNICO
E DE NECRPSIA DE 14 CASOS

I.T.R. Y PARRAGUIRRE*, C.C. S ANT A NNA , V.G.S. L OPES , K. M ADI


Hospital Universitrio Antnio Pedro, Niteri e Instituto de Puericultura e Pediatria Martago Gesteira, Rio de Janeiro, RJ

RESUMO OBJETIVOS. Descrever os aspectos clnicos, laboratoriais, radiolgicos e anatomopatolgicos encontrados em tecidos pulmonares de necrpsias de crianas com Aids e acometimento pulmonar.
MTODOS. Foram revisados, retrospectivamente, pronturios,
radiografias simples de trax e laudos de necrpsias de 14 crianas
com Aids e acometimento pulmonar.
RESULTADOS. Oito casos eram do sexo masculino e seis do
feminino. As idades variaram de trs meses a nove anos, mediana
de 1,2, sendo nove deles menores de dois anos. A transmisso foi
vertical em 10 pacientes, dos quais cinco mes tinham histria de
contaminao por relao heterossexual; trs, por hemotransfuso e em duas, ignorada. Pneumonia (n=8), candidase oral
(n=8) e diarria (n=5) foram as doenas prvias mais referidas.
Os sinais e sintomas observados internao foram febre (n=12),
dispnia (n=10), tosse (n=11), linfoadenomegalia (n=11), hepato
e/ou esplenomegalia (n=10), desnutrio (n=9), palidez (n=8),

INTRODUO
Praticamente, todos os rgos e sistemas podem ser comprometidos na infeco
pelo vrus da imunodeficincia humana. O
envolvimento pulmonar a manifestao
mais freqente da sndrome, sendo responsvel por dois teros dos sintomas apresentados por crianas menores de um ano de
idade (Hauger, 1991). As pneumonias bacterianas, geralmente, so recorrentes e
constituem a principal causa de internao.
As bactrias isoladas costumam ser as en*Correspondncia:
Rua Santa Rosa, 134/702
Cep: 24220-120 Niteri RJ

Rev Ass Med Brasil 2001; 47(2): 129-36

cianose (n=5) e baqueteamento digital (n=2). Os achados radiolgicos mais comuns foram infiltrados difusos (n=6) e condensaes (n=5). As alteraes histolgicas pulmonares foram
compatveis com pneumonia pelo citomegalovrus (n=9), por
bactrias (n=8), por Pneumocystis carinii (n=3), por Hystoplasma
capsulatum (n=1), por Toxoplasma gondii (n=1) e pneumonia
intersticial linfoctica (n=1). A associao CMV e bactria foi
observada em seis casos.
CONCLUSES. Houve predomnio de menores de dois anos, de
transmisso vertical, de quadro clnico inespecfico de doena
pulmonar e de infiltrados e condensaes radiografia. Citomegalovrus e bactrias foram os agentes mais comuns, sendo freqente a sua associao. Pneumonia Intersticial Linfoctica e
Pneumonia pelo P. carinii no foram causas freqentes de doenas
pulmonares.
UNITERMOS: Pneumonia. Crianas. Aids. Necropsias.

contradas em crianas da mesma faixa etria


e sem imunodeficincia. Os indivduos infectados pelo HIV tambm esto mais predispostos a pneumonias causadas por outros germes, geralmente oportunistas, tais
como protozorios, vrus, fungos e micobactrias (Bye, Cairns-Bazarin, Ewig,
1994).
Nos pases em desenvolvimento, a dificuldade de acesso a mtodos diagnsticos
invasivos para investigao de acometimento pulmonar em pacientes com Aids, principalmente em crianas, faz com que, na
maioria das vezes, a etiologia da doena
pulmonar seja baseada no quadro clnicoradiolgico (Lambert, Nogueira, Abreu,

1996). Nessas circunstncias, a realizao


de necrpsia torna-se fundamental para o
reconhecimento dos agentes causais mais
prevalentes. Entretanto, a sua realizao
limitada, principalmente na infncia, sendo
poucos os estudos clnico-patolgicos desenvolvidos em crianas (Moran et al. 1994).
Em reviso bibliogrfica, em fontes
como MEDLINE e LILACS, no registramos
trabalho brasileiro publicado sobre o estudo clnico-patolgico de crianas com Aids
e acometimento pulmonar. Este trabalho se
justifica como um esforo preliminar para
obteno de dados de uma populao de
crianas internadas em hospitais universitrios a fim de se reconhecer o perfil clnico129

YPARRAGUIRRE ITR

ET AL.

patolgico da Aids entre as crianas infectadas pelo HIV e com doena pulmonar de
nosso meio, contribuindo para o melhor
conhecimento do acometimento pulmonar
da Aids em crianas que evoluram para o
bito.
MTODOS
Estudo retrospectivo, descritivo de 14
crianas com Aids e acometimento pulmonar, internadas em hospitais universitrios
como o HUAP - UFF e o IPPMG - UFRJ que
evoluram para o bito e foram submetidas
necrpsia entre janeiro de 1989 e dezembro de 1996.
Foi utilizado o processo de amostragem
no probabilstica, tendo sido encontrados
31 casos de crianas com Aids que foram
submetidas necrpsia, 16 do HUAP e 15
do IPPMG. Desse total, foram includos no
estudo 14 casos (45,1%) com acometimento pulmonar, sendo 11 do HUAP e trs
do IPPMG
Foi preenchido formulrio atravs da
reviso de pronturios e de laudos de
necrpsias. A anlise dos resultados foi feita
atravs de estatstica descritiva. Para as variveis discretas foram calculadas as distribuies de freqncia e para as variveis contnuas, as medidas de tendncia central e
disperso, segundo metodologia estatstica clssica .
RESULTADOS
Os dados demogrficos e a forma de
transmisso do HIV nas 14 crianas estudadas encontram-se nas Tabelas 1 e 2, respectivamente.
Quanto histria patolgica pregressa
de cada criana estudada, descrita no pronturio, ocorreu pneumonia recorrente em
oito; candidase oral em oito; diarria em
cinco casos; tuberculose pulmonar em
uma; febre em uma e sepse em uma. Houve
concomitncia de mais de uma doena no
130

Tabela 1 Distribuio por idade, sexo e tipo de transmisso do HIV de 14 crianas com
Aids-Hospital Universitrio Antnio Pedro (Huap) e Instituto de
Pediatria e Puericultura Martago Gesteira (Ippmg), 1989-1996
IDADE
(em anos)

<1
1114
5119
TOTAL

TIPOS DE TRANSMISSO
TOTAL
Vertical
Hemotransfuso
Ignorado
Masculino Feminino Masculino Feminino Masculino Feminino
3
3
1
7
1
1
2
3
1
1
5
6
4
1
2
1
14

Tabela 2 Distribuio por idade e tipo de transmisso do HIV em 10 mes de crianas


com transmisso vertical-Hospital Universitrio Antnio Pedro (Huap) e Instituto de
Pediatria e Puericultura Martago Gesteira (Ippmg), 1989-1996
IDADE
(em Anos)
20 30
30 40
Ignorada
TOTAL

TIPO DE TRANSMISSO
Heterossexual
Hemotransfuso
4
1
1
2
5
3

mesmo paciente em vrios casos.


O estudo de sinais e sintomas mostrou
que 12 crianas referiam febre; 11, tosse e
10, desconforto respiratrio poca da
internao que levou ao bito. Havia mais
de uma queixa numa mesma criana. Para
anlise do intervalo de confiana do tempo
de evoluo dessas variveis foram considerados somente os casos em que esse tempo
era conhecido. Desta forma, para febre
utilizou-se nove casos, para tosse, oito e
para dispnia, sete. O nvel de significncia
considerado foi 0,05, com nvel de confiana de 95%. Neste sentido, o tempo mdio
de evoluo, em dias, da febre variou de
38,3 17,4; de tosse, de 36 18,5 e de
dispnia, de 15,6 7,9.
Ao exame fsico internao, 11
crianas apresentavam linfoadenome galia generalizada; 10, hepatoesplenomegalia; nove, desnutrio proticoenergtica; oito, palidez cutneo-mucosa; cinco, cianose; duas, baqueteamento digital, ressaltando-se a ocorrncia

TOTAL
Ignorado
2
2

4
1
5
10

de mais de um sinal numa mesma criana.


O exame anatomopatolgico foi realizado em todos os casos (Tabela 3). A pneumonia pelo CMV foi diagnosticada, histologia, em nove casos. Os pulmes desses
pacientes apresentavam aspecto macroscpico em mosaico, consistncia uniformemente aumentada e crepitao diminuda,
associado a espessamento septal, com presena de linfcitos e plasmcitos; hiperplasia do epitlio de revestimento alveolar,
contendo clula aumentada de volume com
incluso basoflica intranuclear, circundada
por halo claro e, por vezes, com granulaes grosseiras, tambm basoflicas, na
membrana nuclear, conferindo aspecto de
olho de coruja, conhecida como clula
citomeglica. Foram observadas tambm
membranas hialinas, revestindo luzes alveolares, afluxo mononuclear em paredes
brnquicas e bronquiolares, hiperplasia do
epitlio de revestimento de tais estruturas,
contendo, em reas, clulas com as caractersticas da clula citomeglica.
Rev Ass Med Brasil 2001; 47(2): 129-36

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O achado de afluxo inflamatrio constitudo por polimorfonucleares neutrfilos,


ocluindo parcialmente luzes alveolares, brnquicas e bronquiolares; necrose de parede
vascular e, por vezes, do tecido pulmonar,
acrescido da presena de bactrias gram
positivas ou negativas, permitiu o diagnstico de broncopneumonia em oito pacientes.
O diagnstico de pneumonia pelo P.
carinii foi estabelecido em trs casos pelo
exame microscpico de tecido pulmonar
que evidenciou material eosinoflico, de aspecto espumoso, contendo pontilhado negro colorao pela H/E e pelo Grocott,
com evidencia de microorganismos com
caractersticas morfolgicas de P. carinii.
Em um caso, o estudo histolgico mostrou espessamento septal e afluxo de mononucleares, associado inmeros linfcitos aglomerados, compondo ndulos no
parnquima pulmonar, permitindo a formulao do diagnstico de Pneumonia Intersticial Linfoctica.
Em um caso havia espessamento septal
com celularidade aumentada por afluxo
linfo-plasmocitrio e presena de diminutas
formas arredondadas, em meio fibrina,
nas luzes alveolares, com caractersticas de
H. capsulatum, confirmadas pela colorao
pela prata.
Em um caso foi observado espessamento septal com afluxo linfo-plasmocitrio, algumas clulas de revestimento alveolar aumentadas de volume, com membrana celular espessada e com inmeros
microorganismos no seu interior. A colorao pela prata metanamina mostrou caractersticas morfolgicas do pseudocisto do T.
gondii.
Em nove casos foram encontrados mais
de um patgeno ao exame histopatolgico
dos tecidos pulmonares analisados, sendo
que em seis estavam associados CMV e
bactria e em trs, CMV e Pneumonia pelo
P. carinii.
Os dados clnicos, radiogrficos, gasoRev Ass Med Brasil 2001; 47(2): 129-36

mtricos e histopatolgicos de todos


os pacientes analisados esto listados na
Tabela 4.

Tabela 3 Achados histopatolgicos das necrpsias de 14


crianas com Aids-Hospital Universitrio Antnio Pedro
(Huap) e Instituto de Puericultura e Pediatria
Martago Gesteira (Ippmg), 1989-1996

Pneumonia pelo Cmv


9
Broncopneumonia
8
DISCUSSO
Pneumonia pelo P. Carinii
3
Pneumonia Intersticial Linfoctica
1
Uma vez que a Pneumonia pelo T. Gondii
1
Aids foi reconhecida Pneumonia pelo H. Capsulatum
1
relativamente h pouco tempo, os estudos histopatolgicos tm Prevention, 1996). No Rio de Janeiro, at
contribudo para o melhor conhecimento abril de 1998, 63% dos casos notificados de
da sua fisiopatologia e, conseqentemente, Aids peditrica, independentemente do tipo
para implementao de medidas profilticas de transmisso, ocorreram nessa mesma
e teraputicas, visando melhorar a sobre- faixa etria (Boletim DST/Aids, 1998). Nosvida dos pacientes. Johann-Liang, Cervia & sa amostra constituiu-se de crianas com
Noel (1997), em Nova Iorque, realizaram faixa etria mais baixa, sendo nove (64,4%)
estudo retrospectivo de 58 bitos de crian- delas, menores de dois anos de idade.
as infectadas pelo HIV entre 1990 e 1996.
As crianas infectadas pelo HIV por via
As crianas infectadas pelo HIV, falecidas em vertical apresentam curso clnico bimodal,
1996, eram mais velhas, linfopnicas, ti- com a maior parte delas evoluindo de forma
nham maior tendncia a envolvimento de lenta. Apenas 15% evoluem rapidamente,
mais de um rgo e a ter recebido terapia falecendo durante os dois primeiros anos
antiretroviral e antimicrobiana do que as de de vida (Courpotin, 1997). No presente
1990. No grupo de 1996, nenhuma criana estudo, cuja maioria dos casos tinha transfaleceu por pneumonia pelo P. carinii e as misso vertical, a faixa etria mais acometida
infeces oportunsticas que mais comu- foi a de menores de dois anos de idade.
mente estiveram associadas ao bito foram Nossos resultados coincidem com outros
M. avium-intracellulare e Pseudomonas estudos de necrpsias e bipsias em crianaeruginosa. Tais resultados demonstram os as com infeco pelo HIV/Aids (Reik, Roavanos na terapia antiretroviral e a eficcia driguez & Hensley, 1995; Joshi et al.,
da profilaxia para as infeces oportuns- 1986), refletindo, provavelmente, o grupo
ticas, especialmente a pneumonia pelo P. de curso clnico mais rpido, cujo incio dos
carinii. No presente estudo, por ser consti- sintomas precoce e de pior prognstico.
tudo de populao originria de perodos e
Nossos resultados no mostraram difede duas instituies universitrias diferen- rena de gnero entre os pacientes, setes, no foi possvel tal anlise.
melhana da literatura (Parks, 1996; BoleDe acordo com dados de reviso de tim DST/Aids, 1998), embora os estudos
casos de Aids em crianas notificados ao anatomoclnicos de Moran et al. (1994),
CDC, at 1996, a idade do diagnstico de Reik, Rodriguez & Hensley (1995), Joshi et
infeco pelo HIV do grupo com transmis- al. (1986), tenham encontrado predomnio
so vertical foi por volta dos 18 meses de do sexo masculino.
idade, com aproximadamente 80% do total
Estudos anatomoclnicos em pacientes
dos casos diagnosticados antes dos cinco HIV positivos tm mostrado que o quadro
anos (Centers for Disease Control and clnico pulmonar costuma ser inespecfico,
131

YPARRAGUIRRE ITR

ET AL.

Tabela 4 Achados clnico-patolgicos de 14 crianas com Aids-Hospital Universitrio Antnio Pedro (Huap)
e Instituto de Pediatria e Puericultura Martago Gesteira (Ippmg), 1989-1996
Caso Nmero de
Necrpsia

Idade

Transmisso

Sinais
Clnicos

Gasometria

RX
(padro)

Tratamento

Histopatologia

tosse,febre,
DPC
tosse, dispnia,
febre, DPC
tosse, dispnia,
febre, cianose

normal

condensao

hipxia

infiltrado

ABT, SMZ/
TMP, ANF B
SMZ/TMP

ignorada

ignorado

PNM bacteriana e
PMN CMV
PNM bacteriana e
PMN intersticial
PNM pelo CMV e
PNEUMONIA
PELO P. CARINII
PNM pelo CMV e
PELO P. CARINNI
PNM pelo CMV
PNM pelo CMV e
PNM e bacteriana

1*

A89/89

9 anos

Ignorada

2*

A 84/91

7 anos

3*

A 46/95

3 meses

Hemo
transfuso
Ignorada

F 91-16

3 meses

vertical

5
6

F 93-95
F 95-147

5 meses
2 anos

vertical
vertical

F 96-160

9 meses

vertical

F 91-04

5 meses

vertical

F 95-215

3 meses

vertical

10

F 95-175

9 anos

vertical

11

F 96-09

6 anos

vertical

12

F 90-247

7 anos

vertical

13

F 94-178

ignorada

14

F 96-11

1 ano
7m
3 meses

vertical

dispnia,
cianose
tosse, dispnia,
tosse, cianose
dispnia, febre
DPC
tosse, febre
DPC
tosse, disonia,
febre, DPC
tosse, dispnia,
febre
tosse, febre,
DPC

hipxia

ABT, SMZ/
TMP, ANF.B,
Amantadina, VM
condensao
VM

hipxia
hipxia

infiltrado
condensao e
infiltrado

ABT, ANF.B,
ABT, SMZ/
TMP, RIP

hipxia
ignorado

infiltrado e
atelectasia
ignorado

ABT, SMZ/
TMP, Ganciclovir
ABT, ANF.B

normal

infiltrado

ignorada

ignorado

ABT,SMZ/
TMP,VM
ABT

tosse, febre

normal

ignorado

tosse, dispnia,
febre, cianose,
DPC
dispnia,
febre, DPC
dispnia,
cianose

ignorada

hipxia
hipxia

ABT, SMZ/
TMP, RIP
ABT, RIP

condensao e
alargamento
mediastinal
condensao ABT, Ganciclovir
infiltrado

ABT, SMZ/
TMP, ANF.B,
Ganciclovir, VM

PNM bacteriana
PNM pelo CMV e
por Gram negativo
PNM pelo CMV e
por Gram negativo
PMN pelo T. gondii e
PNEUMONIA
INTERSTICIAL
LINFOCTICA
PMN pelo H.
copsulatum
PMN pelo CMV e
PNM bacteriana
PMN por Gram
negativo
PNM pelo CMV e
PNEUMONIA
PELO P. CARINII

* Casos do IPPMG
** SIGLAS: DPC - desnutrio proteico-calrica SMZ/TMP - sulfametoxazol - trimetoprim ABT - antibioticoterapia
ANF.B - anfotericina B PMN - pneumonia CMV - citomegalovirus VM - ventilao mecnica
PPC - pneumonia pelo P. carinii PIL - pneumonia intersticial linfoctica
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EM CRIANAS COM

AIDS

E DOENA PULMONAR

predominando febre, dispnia e tosse


(Marchevsky et al., 1985).
Em crianas HIV positivas, tem sido observado que a pneumonia pelo P. carinii a
infeco pulmonar oportunstica mais freqente (Cunningham, Crain & Bernstein,
1991). Esses pacientes tambm so suscetveis a infeces bacterianas, cujos microorganismos encontrados so os habituais, como o pneumococo e o Haemophylus influenzae (Rubinstein, Morecki &
Goldman, 1988). Outra doena geralmente observada nos pulmes de crianas, e
raramente em adultos infectados pelo HIV,
a Pneumonia Intersticial Linfoctica (Cunningham, Crain & Bernstein, 1991; Pitt,
1991).
A faixa etria mais acometida pela Pneumonia Intersticial Linfoctica de crianas
acima de dois anos de idade. comum o
achado de baqueteamento digital, aumento
de partidas, linfadenomegalia, hepatoesplenomegalia e alteraes radiogrficas crnicas do tipo infiltrado difuso, com hipxia e
hipergamaglobulinemia (Parks, 1996; Hauger, 1991; Pitt, 1991). Foi encontrado somente um caso de Pneumonia Intersticial
Linfoctica em nossa amostra. Este fato poderia ser explicado pelo predomnio da faixa
etria menor que dois anos em nossa populao, poca em que a Pneumonia Intersticial Linfoctica incide pouco. O nosso nico caso correspondeu a criana de nove
anos de idade, que apresentava, ao exame
fsico da internao, baqueteamento digital,
linfadenomegalia e hepatoesplenomegalia,
no tendo sido descritos aumento de partida, nem realizao de gasometria, de dosagem srica de IgG ou de radiografia de
trax. histopatologia, encontrou-se associao pneumonia por T. gondii.
A idade de maior acometimento da
pneumonia pelo P. carinii entre trs e seis
meses de idade e comum a hipoxemia e a
elevao dos nveis sricos de LDH (Hauger, 1991). Em nosso estudo, foram identiRev Ass Med Brasil 2001; 47(2): 129-36

ficados trs casos de pneumonia pelo P.


carinii histopatologia, em crianas menores de seis meses. A dosagem srica de
LDH foi relatada em um desses casos, com
valores dentro da normalidade. Nesse mesmo paciente, foi identificado P. carinii em
secreo de aspirado traqueal. Nos trs
casos tambm foi identificado CMV histopatologia.
Embora existam relatos de pneumonia
pelo P. carinii e Pneumonia Intersticial Linfoctica ocorrendo simultaneamente, na
maioria dos casos a Pneumonia Intersticial
Linfoctica oferece alguma proteo contra
pneumonia pelo P. carinii, sendo rara a sua
concomitncia como causa de pneumonia
em crianas com Aids (Cunningham, Crain
& Bernstein, 1991; Pitt, 1991). Prosper et
al. (1995), observaram linfopenia CD4 grave associada resoluo completa dos
achados radiogrficos de Pneumonia Intersticial Linfoctica em cinco de 12 crianas
infectadas pelo HIV. A resoluo da Pneumonia Intersticial Linfoctica poderia ser a
primeira indicao de supresso imune grave, um alerta quanto ao risco aumentado
para infeces oportunsticas e um mau
sinal prognstico para crianas infectadas
pelo HIV.
No caso de pneumonia bacteriana, o
seu diagnstico presuntivo baseia-se na
presena de sinais e sintomas respiratrios
de incio agudo, radiografia de trax com
infiltrados lobares e hemograma com leucocitose (Hauger, 1991). Em nossa amostra, os oito casos de broncopneumonia
necrpsia estavam associados a outros
agentes etiolgicos no bacterianos, dificultando a correlao entre os achados clnicolaboratoriais e o etiolgico.
Em nossa reviso bibliogrfica no encontramos relato de faixa etria de maior
acometimento de pneumonia pelo CMV.
Pacientes com essa doena apresentam
hipoxemia, radiografia simples de trax
com padro intersticial difuso e, ocasional-

mente, infiltrados lobares. Os casos de infeco pulmonar pelo CMV geralmente esto associados a pneumonia pelo P. carinii,
e a sua confirmao diagnstica s pode ser
feita por estudo histopatlogico de tecido
pulmonar (Cunningham, Crain & Bernstein,
1991). Exames sorolgicos usados para diagnosticar citomegalovirose podem ser
pouco teis, j que a presena de anticorpos especficos para o CMV indica infeco, e, no necessariamente doena
(Chadwick, 1997). As hemoculturas so
mais sensveis e especficas (Kitchen et al.,
1997). Tem sido relatado tambm elevao
de nveis sricos de LDH em pacientes com
pneumonia pelo CMV (Waxman et al.,
1997).
O CMV freqentemente encontrado
em secrees respiratrias de crianas com
Aids, em associao ao P. carinii. Mesmo
sem terapia especfica para o CMV nesses
casos, os pacientes evoluem sem agravamento do seu quadro clnico. Alm disso,
esse vrus isolado de secrees pulmonares obtidas durante broncoscopia de crianas HIV positivas, com contagens baixas de
CD4, sem sintomas respiratrios (Kitchen
et al., 1997). Trabalhos tm evidenciado
doena citomeglica em pulmes, geralmente sem sintomas gerais sugestivos de
doena pelo CMV (Chadwick, 1997). Por
isso, questiona-se a ao patognica do
CMV em pacientes com Aids e comprometimento pulmonar.
Em nossa amostra, nove pacientes
apresentavam achados histopatolgicos de
pneumonia pelo CMV, porm em apenas
um deles o CMV foi encontrado isoladamente. Este era um lactente de cinco meses
de idade, cuja evoluo da doena respiratria foi aguda com tosse, febre e dispnia.
O hemograma apresentava anemia e leucopenia, as sorologias foram negativas,
gasometria observou-se hipxia e radiografia simples de trax, infiltrado bilateral.
Na maioria dos casos de diagnstico histo133

YPARRAGUIRRE ITR

ET AL.

patolgico de pneumonia pelo CMV, no


foi observada correlao com os resultados
da sorologia, exceto no caso 5, em que a
IgM para CMV foi positiva. Em um caso, no
qual observou-se tambm broncopneumonia, a LDH se encontrava elevada.
Em crianas infectadas pelo HIV h poucos dados disponveis sobre a infeco pelo
M. tuberculosis (Lambert, Nogueira &
Abreu, 1996). Enquanto altas taxas de infeco pelo HIV so relatadas em crianas com
tuberculose em alguns pases, estudos clnicos e de necrpsias de crianas HIV positivas tm mostrado que a co-associao com
tuberculose no comum (De Cock et al.,
1996). No presente estudo no houve casos desta associao.
Estudos de necrpsias mais recentes
tm sido diferentes daqueles da dcada
passada. Infeces fngicas, virais, bacterianas e por micobactrias tm sido mais
comuns do que pneumonia pelo P. carinii e
Pneumonia Intersticial Linfoctica, provavelmente devido maior difuso da profilaxia
para pneumonia pelo P. carinii, assim como
da sua terapia emprica precoce, na maioria
dos pacientes infectados pelo HIV com acometimento pulmonar. Em relao Pneumonia Intersticial Linfoctica, o tratamento
precoce da criana HIV positiva com antiretrovirais pode estar sendo o responsvel
pela queda em sua ocorrncia entre os
pacientes infectados pelo HIV (Drut, 1997;
Johann-Liang, Cervia & Noel, 1997; Masini
et al., 1994; Moran et al., 1994; Reik,
Rodriguez & Hensley, 1995; Joshi et al.,
1986; Marchevsky et al., 1985 ). No presente trabalho, por falta do diagnstico da
infeco pelo HIV antes da internao estudada, poucos foram os casos que receberam profilaxia para pneumonia pelo P.
carinii e/ ou drogas antiretrovirais Desses
trabalhos anatomoclnicos, o mais recente e
com populao de pases latino-americanos, como a nossa, foi o de Drut et al.
(1997) que analisaram laudos de necrpsias
134

completas, cujo rgo mais acometido foi o


pulmo, encontrando, com maior freqncia, Candida sp. e P. carinii. seguidos pelas
infeces virais, com predomnio do CMV.
Joshi et al. (1986) obtiveram resultados
semelhantes aos nossos, sendo o CMV e as
bactrias, os agentes mais identificados ao
exame anatomopatolgico do pulmo de
crianas com Aids. Em outros estudos as
bactrias foram os agentes etiolgicos mais
comuns das pneumonias, ocorrendo em
aproximadamente 50% dos casos (Moran
et al., 1994 e Reik, Rodriguez e Hensley,1995).
Vrios microorganismos tm sido isolados a partir de fragmentos de pulmo de
crianas com Aids, limitando qualquer tentativa de correlacionar a apresentao clnica com um agente etiolgico especfico. A
pneumonia pelo P. carinii, principalmente,
tem sido descrita associada a outros patgenos, principalmente ao CMV (Chadwick,
1997). Glatman-Freedman et al. (1998),
relataram trs casos incomuns de crianas
com Aids infectadas simultaneamente com
P. carinii e Streptococcus pneumoniae. A
coexistncia de outros patgenos com
pneumonia pelo P. carinii to comum que
Miller & Walker (1996) sugerem que, mesmo nos casos em que a pneumonia pelo P.
carinii o nico diagnstico estabelecido
por mtodos no invasivos, a investigao
diagnstica no deve ser considerada completa caso no haja resposta clnica terapia
especfica. At 25% dos pacientes, com
suspeita clnica de pneumonia pelo P. carinii
apresentam um outro diagnstico e aproximadamente 18% dos pacientes com AIDS
e pneumonia pelo P. carinii comprovada
broncoscopia, tm uma segunda infeco
coexistente tratvel. Em nosso estudo foi
freqente a associao de microorganismos
histopatologia pulmonar, sendo a associao do CMV e bactrias, a mais encontrada.
A pneumonia pelo P. carinii foi detectada
em trs pacientes e em todos eles estava

associada ao CMV. O isolamento de mais


de um organismo no possibilitou a identificao de um determinado patgeno como
responsvel pelo quadro clnico apresentado pelo paciente. No entanto, a freqncia
com que achados histopatolgicos de
doena pulmonar pelo CMV foram observados, deve levantar a suspeita dessa etiologia nos quadros de pneumonia em crianas com Aids acompanhadas nos servios
envolvidos.
semelhana de Moran et al. (1994),
no presente estudo, em todos os casos,
havia uma causa passvel de tratamento no
reconhecida durante a internao, apontando para a valorizao de estudos histolgicos em pacientes HIV positivos, nos quais
a alta freqncia de acometimento pulmonar, assim como a dificuldade em identificar
o agente etiolgico das pneumonias limitam
o seu tratamento. Dessa forma, pelo achado freqente de CMV em nosso estudo, e
pela administrao pouco difundida de terapia especfica para tal patgeno na populao com doena pulmonar e Aids, ficaria a
sugesto de se valorizar a pneumonia por
esse vrus em nosso meio, e as conseqentes providncias teraputicas oportunas.
CONCLUSES
1) O perfil das crianas com Aids analisadas
neste estudo foi caracterizado predominantemente por:
faixa etria menor que cinco anos, transmisso vertical do HIV, quadro clnico constitudo de tosse, febre e dispnia e exame
fsico de internao com desnutrio protico-energtica, linfonodomegalia e hepatoesplenomegalia;
anemia e hipxia;
padres radiolgicos tipo infiltrado e
condensao;
alteraes pulmonares sugestivas de
pneumonia viral ao exame anatomopatolgico;
Rev Ass Med Brasil 2001; 47(2): 129-36

NECROPSIA

EM CRIANAS COM

AIDS

E DOENA PULMONAR

2) O CMV, e a seguir bactrias, foram os


agentes etiolgicos mais freqentes das
doenas pulmonares;
3) A ocorrncia de mltiplos patgenos foi
um achado relevante ao exame histopatolgico de fragmentos pulmonares, ressaltando-se a associao do CMV com
bactrias;
4) Pneumonia Intersticial Linfoctica e pneumonia pelo P. carinii no foram causas comuns de doenas pulmonares, contrastando com os dados da literatura.
SUMMARY
NECROSCOPIC STUDY OF 14 CHILDREN
AIDS AND PNEUMONIA
BACKGROUND . To describe clinical, laboratorial, radiological, and histopathological
lung findings from necroscopy of aidetic
children with pulmonary disease.
MATERIAL A ND METHODS . Fourteen children admitted at the Hospital Universitrio
Antnio Pedro - Universidade Federal Fluminense, Niteri, RJ, and Instituto de Puericultura e Pediatria Martago Gesteira Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio
de Janeiro, RJ, between 1989 and 1996,
were revised in a retrospective survey.
RESULTS. Eight were males (57%). The
median age was 1.2 years old (from three
months to nine years). Nine children
(64.4%) w ere younger than 24 months old.
The HIV transmission w as vertical in 10
(71%) children. In these cases, five mothers
were contaminated from heterosexual relations. Pneumonia (n=8), oral candidiasis
(n=8), and diarrhea (n=5) were the most
common previous conditions. The most
frequent signs and symptoms on admission
were fever (n=12), respiratory distress
(n=10), cough (n=10), peripheral lymphadenopathy (n=11), hepatomegaly and/or
splenomegaly (n=10), and malnutrition
(n=9). The chest x-rays findings were condensation (n=5) and diffuse infiltrates

WITH

Rev Ass Med Brasil 2001; 47(2): 129-36

(n=6) patterns. The microscopic lung characteristics were compatibles with pneumonia by cytomegalovirus (CMV) (n=9),
bacteria (n=8), Pneumocystis carinii (n=3),
Toxoplasma gondii (n=1), Hystoplasma
capsulatum (n=1) and Lymphocytic interstitial pneumonia (n=1). The association
between CMV and bacteria w as observed
in six cases.
C ONCLUSIONS. Age less than two years
old, vertical transmission, inespecific clinical
presentation of pneumonia, and infiltrates
and condensation patterns at the x-rays
w ere the predominant characteristics . Cytomegalovirus and bacteria were the most
common etiologic agents, being their association frequent. Lymphocytic interstitial
pneumonia and pneumonia by P. carinii
were not common causes of pulmonary
disease. [Rev Ass Med Brasil 2001; 47(2):
129-36]

5.

6.

7.

8.

9.

10.

KEY WORDS: Autopsy. Lung. Children. Aids.


Necroscopy.

11.

AGRADECIMENTOS

12.

Ao Departamento de Doenas Infecciosas do


Instituto de Puericultura e Pediatria Martago
Gesteira da Universidade Federal do Rio de Janeiro, em especial Dra Thalita Fernandes de Abreu
e ao Dr. Adauto Dutra Moraes Barbosa, professor
da Universidade Federal Fluminense.

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