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COAGULOGRAMA

COAGULOGRAMA
TEMPO DE COAGULAO
FRAGILIDADE CAPILAR
RETRAO DO COGULO

TEMPO DE SANGRAMENTO

TEMPO DE PROTROMBINA
TEMPO DE TROMBOPLASTINA
PARCIAL

AVALIAO
PLAQUETRIA

Prof. Dr. PAULO HENRIQUE DA


SILVA
UFPR
BELO HORIZONTE 2009

paulo.hs@ufpr.br

BELO HORIZONTE 2009

Tcnica

TEMPO DE COAGULAO

1.

Coletar, com seringa e agulha, 4 ml de sangue


venoso. Colocar 2 ml no tubo 1 e 2 ml no tubo 2.
Quando colocar o sangue no tubo 1 iniciar a marcao
do tempo.
2.
Colocar os dois tubos no banho-maria a 37C,
tendo certeza de que o nvel de gua do banho-maria
est acima do nvel do sangue nos tubos.
3.
A cada 30 segundos retirar o tubo 1 do
banho-maria e com uma inclinao de 45, verificar
se o sangue coagulou ou no.
4.
5.

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Quando o tubo 1 coagular, iniciar o mesmo


procedimento para o tubo 2.
Quando o tubo 2 coagular, parar o cronmetro
e este ser BELO
o tempo
de coagulao.
HORIZONTE 2009

Comentrios:
Valor de Referncia:
O valor de referncia de 6 a 12 minutos. Alguns
autores consideram at 15 minutos como normal.
O correto cada laboratrio faa o seu valor de
referncia, a partir da populao que ele atende.

O TC mede a via intrnsica da coagulao sangunea a


partir da ativao do fator XII. O fator XII tornase ativado por estar em contato com superfcie
estranha e ativa o fator XI, que ativa o IX, que
ativa o X e este gera trombina. A quantidade de
trombina gerada pequena mas consegue ativar o
fator VIII e o V, a via se torna, a partir deste
ponto, autocataltica e gera grande quantidade de
trombina (transforma toda a protrombina presente na
amostra sangunea) que transforma o fibrinognio em
fibrina.
No mede a via extrnsica porque no h a presena
do fator tecidual, portanto no h ativao do fator
VII.

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Comentrios:
O TC um teste bastante grosseiro porque est
sujeito a muitas interferncias.
O dimetro e o comprimento do tubo interferem no
TC porque aumentam ou diminuem a superfcie de
contato com o sangue, o que altera o valor do TC.
A temperatura do banho-maria deve estar a 37C
porque a temperatura interfere no resultado do TC.
A inclinao que dada ao tubo, no momento de
verificar a formao do cogulo, interfere no
resultado do TC porque pode-se aumentar a superfcie
de contato.

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Comentrios:

Comentrios:
Coletas traumticas liberam fator tecidual e ativam a
via extrnsica interferindo no resultado do TC.
Garroteamento prolongado cursa com estase sangunea
e interfere no resultado do TC.
A sensibilidade do TC baixa, hemoflicos leves e
moderados podem apresentar TC dentro dos valores
de referncia.
O TC no pode ser utilizado para controle
de anticogulantes orais e no tem valor quando
utilizado para o controle da heparinoterapia, o
aumento do TC no pode ser correlacionado com a
dose de heparina.
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TEMPO DE SANGRAMENTO

A concluso que o TC no tem valor clnico e no


deve ser utilizado em exames pr-operatrios e nem
para diagnstico de coagulopatias.
O TC um teste que no deve ser realizado na
prtica laboratorial e deve ser substitudo pelo TP e
TTP.

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Tcnica:
1.
Aplicar uma presso de 40 mm
Hg com esfigmomanmetro no antebrao,
manter a presso durante a realizao
do teste.
2.
Escolher um regio logo abaixo
da dobra do cotovelo na qual no haja
nenhuma veia visvel ou palpvel. As
incises devem ser feitas nesta regio.
3.
Fazer assepsia do local prdeterminado e com uma lanceta prpria
para o TS (profundidade da inciso
padronizada para 1 mm) fazer trs
incises, manter uma distncia de
aproximadamente um centmetro entre
cada inciso.
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Tcnica:
4.
Aps a realizao das
incises acionar o cronmetro e a
cada 30 segundos, com auxlio de
um papel de filtro, absorver
delicadamente o sangue que est
fluindo.
5.
Quando o sangramento
cessar tem-se o valor do TS.

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Valor de referncia:
O valor de referncia, na literatura, varia entre 1 a
7 minutos.
O procedimento correto que cada laboratrio
estabelea o valor de referencia para a populao que
atende.

O TS mede a funo plaquetria, um teste


especfico para a hemostasia primria. O TS est
aumentado nas alteraes plaquetrias quantitativas e
qualitativas, pode estar alterado nas prpuras
vasculares.
Uma das limitaes do TS que ele no diferencia as
alteraes plaquetrias das vasculares. um teste
bastante importante porque mede a funo plaquetria
in vivo, mas para que tenha valor clnico deve ser
feito com bastante rigor tcnico. O TS deve ser feito
no pr-operatrio ou na pesquisa de prpura ou
coagulopatia (especificamente doena de von
Willebrand).

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Muitos cuidados devem ser tomados durante o


procedimento tcnico, quando se faz a inciso toda a
parte perfurante da lanceta deve penetrar a pele,
dispositivos especficos para o TS devem ser
encostados firmemente na pele antes de serem
acionados, quando em duas incises o sangue para de
fluir e na terceira no, pode-se ter pego uma veia e
deve ser considerado o valor das duas que pararam de
sangrar.
O TS quando realizado em polpa digital ou lobo da
orelha no tem valor diagnstico por serem locais de
difcil padronizao tcnica.

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FRAGILIDADE CAPILAR

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Tcnica:
1.
Aplicar, com o auxlio de um
esfigmomanmetro, uma presso de 80 mmHg no
antebrao.
2.

Manter a presso por 5 minutos.

3.
Retirar o esfigmomanmetro e observar a
presena ou no de petquias em uma rea de 5 cm2
abaixo da prega do cotovelo.
4.
A presena de petquias informa a
positividade ou no do teste.

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Comentrios:
Valor de referncia:

O teste de fragilidade capilar mede


a hemostasia primria, as vias da coagulao no
podem ser avaliadas por este teste.

O teste considerado negativo se


houver o aparecimento de at 5 petquias na rea de
5 cm2. A partir deste nmero o teste passa a ser
considerado positivo.

Antes de se iniciar o teste deve-se


observar a rea abaixo da dobra do cotovelo para ver
se no h alguma mancha, pinta ou pequenas leses
que possam ser confundidas com petquias (leses
puntiformes de colorao vermelho vivo). Recomendase que seja aguardado pelo menos trs minutos, aps
o trmino do teste, para que seja feita a leitura para
liberao do resultado.

BELO HORIZONTE 2009

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Comentrios:
A fragilidade capilar (prova do
lao, teste do torniquete) no tem valor clnico porque
em prpuras plaquetrias ou vasculares o teste pode
se mostrar negativo.

RETRAO DO COGULO

Pacientes com problemas circulatrios podem ter o


teste positivo.
Pacientes em uso de medicamentos a base de cido
acetilsaliclico podem ter o teste positivo.
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Tcnica:
Valor de referncia:
1.
Aps o trmino do TC deixar os tubos em
banho-maria a 37C, tendo certeza de que o nvel de
gua do BM esteja acima do nvel do sangue.
2.
3.
4.

Deixar em BM por 2 horas.

Verificar se houve ou no a retrao do


cogulo.

O resultado pode ser expresso como cogulo


retrtil, parcialmente retrtil ou irretrtil.

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O valor de referncia cogulo retrtil.


Comentrios:
Quando as plaquetas se retraem, funo fisiolgica,
causam a retrao do cogulo. O teste mede a
capacidade de retrao das plaquetas, portanto,
hemostasia primria. um exame sem significado
clnico.

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AVALIAO
FATORES
COAGULAO

AVALIAO DOS
FATORES DA COAGULAO

TESTES
DE TRIAGEM
TEMPO DE PROTROMBINA
TEMPO DE TROMBOPLASTINA
PARCIAL

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Puno venosa:
A coleta no pode ser traumtica porque pode
haver a liberao de fator tecidual (tromboplastina) e
interferir no resultado.
Plasma hemolisado sinal de puno traumtica e no
deve ser utilizado para realizao do TP e TTP.
O ideal que logo aps a coleta a amostra seja
centrifugada (15 minutos a 2.500 rpm), para se obter
o plasma pobre em plaquetas, e o exame realizado o
quanto antes.

L.I.L.S., sexo masculino, 67 anos, foi atendido na


emergncia hospitalar com queixa de calafrios, dor
abdominal e mal estar.
Ao exame clnico estava com febre
de 39C.
Foi internado com diagnstico de abdomen agudo,
foi solicitado hemograma e coagulograma pensando-se

Quando no for possvel realizar o teste de imediato


a amostra deve ser centrifugada e o plasma
conservado em geladeira, no deve ser congelado. O
tempo entre a coleta da amostra e a realizao do
teste no deve
passar de 4 horas.
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Eritrcitos:

7.480.000 / L

Hemoglobina:

22,0

g/dl

V. globular:

65,0

VCM:

86,8

fL

HCM:

29,4

pg

CHCM:

33,8

RDW:

14,0

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em apendicectomia.

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Leuccitos:

44.000

/ L

Mielcitos:

1.290

/ L GT

Metamielcitos:

1.720

/ L CD

Bastonetes:

22.790

/ L

Segmentados:

12.900

/ L

Linfcitos:

860

/ L

Moncitos:

3.440

/ L

Plaquetas:

145.000

/ L

++
+

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O anticoagulante de escolha para o estudo dos


fatores da coagulao o citrato de sdio, a
concentrao recomendada era de 3,8 g/dl de gua,
como o citrato pode ser encontrado em vrios graus
de hidratao foi padronizado que a concentrao a
ser utilizada de 0,106 M.

Coagulograma:
TC = 10 minutos

TS = 3 minutos

FC = negativo

RC = retrtil

TP

= 28 segundos

(CN = 12 segundos)

TTP = 56 segundos

(CN = 30 segundos)

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A relao sangue:anticoagulante de 1:10, uma parte


de anticoagulante para 9 partes de sangue ou 10 de
soluo e vlida para valores de volume globular ou
hematcrito de 45%, com uma variao permitida
entre 25 a 55%.
Valores de VG ou HT abaixo ou acima desta variao
devem ter a quantidade de anticoagulante corrigida.

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Para exemplificar como deve ser feita a correo do


anticogulante, pode-se supor que o laboratrio colete
4,5 ml de sangue para 0,5 ml de anticoagulante
(relao 1:10).
Para um VG ou HT de 45% tem-se 55ml de plasma em
100 ml de sangue total.

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55 ml de plasma ........................ 100 ml de


sangue total (VG ou HT 45%)
x ml de plasma ........................
de sangue total

Quando a molaridade utilizada, o grau de


hidratao do sal no importa.

Caso o paciente tenha um VG ou HT de 70% ter 30


ml de plasma.

4,5 ml

x = 2,475 ml de plasma em 4,5 ml de sangue total


para um VG ou HT de 45%.

30 ml de plasma ........................ 100 ml


de sangue total (VG ou HT 70%)
x ml de plasma ........................
de sangue total

4,5 ml

x = 1,35 ml de plasma em 4,5 ml de sangue total


para um VG ou HT de 45%.

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Deve ser utilizado 0,5 ml de anticoagulante para


2,475ml de plasma (VG ou HT 45%), o paciente em
questo tem 1,35 ml de plasma portanto no pode ser
utilizada a mesma quantidade de anticoagulante.
A correo feita pelo seguinte clculo:
0,5 ml de anticoagulante................. 2,475 ml de
plasma (VG ou HT 45%)
x ml de anticoagulante....................1,35
ml de plasma (VG ou HT 70%)

Caso a quantidade de anticoagulante no seja


corrigida, haver um excesso de 0,23 ml de
anticoagulante, este excesso presente no plasma
coletado ir inibir o clcio utilizado na realizao do
TP (tromboplastina clcica) e no TTP (adio de
CaCl2).
A inibio do clcio (clcio combinado com o
anticoagulante em excesso) far com que aumente o
resultado do TP e do TTP.

x = 0,27 ml de anticoagulante para um VG ou HT de


70%.
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Caso o VG ou HT do paciente esteja abaixo da


variao permitida haver falta de anticoagulante
levando a formao de cogulo ou microcogulos,
ativando ou consumindo os fatores da coagulao, com
resultados para mais ou para menos do valor real.
Na prtica observa-se que VG ou HT abaixo da
variao no tem o resultado to alterado, mas
valores acima da variao tem os resultados bastante
alterados.
O correto que sempre que o valor do VG ou HT
esteja fora da variao permitida a quantidade de
anticoagulante seja corrigida.
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fcil evidenciar a quantidade de plasma em relao


aos eritrcitos quando o VG ou HT est abaixo de 25
ou acima de 55%.

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O correto seria que antes de coletar sangue para TP


ou TTP fosse feito o VG ou HT do paciente e
posteriormente o sangue citratado fosse coletado na
relao correta.
Como este procedimento invivel na rotina
laboratorial deve ser padronizado que aps a
centrifugao da amostra sangunea avalie a relao
eritrcitos sedimentados pelo plasma.

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TEMPO DE PROTROMBINA
(TP)

Caso tenha sido solicitado hemograma do paciente


sabe-se qual o valor do VG ou HT e se a quantidade
de anticoagulante deve ou no ser corrigida.
Caso haja necessidade de corrigir a quantidade de
anticoagulante, aps o clculo, deve ser feita a
recoleta.
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Todo o kit de tromboplastina clcica comercial tem


o valor do ndice de sensibilidade internacional (ISI)
que indica a qualidade da tromboplastina, quanto
maior o ISI menor a sensibilidade da tromboplastina.
A tromboplastina comercial calibrada com o ISI
pela World Health Organization (WHO).
O ISI um sistema de calibrao baseado em uma
relao linear entre o logaritmo (log) da relao de
tempos da tromboplastina comercial e a
tromboplastina de referncia internacional (WHO, que
tem um ISI= 1,0).

Para se obter a relao de tempos feito o TP da


tromboplastina de referncia e da tromboplastina
comercial a partir de um grupo de voluntrios normais
e de um grupo de voluntrios que receberam durante
duas semanas anticoagulante oral.
Com os resultados faz-se um grfico com o log do TP
da tromboplastina de referncia e o log do TP da
tromboplastina comercial, as duas retas so
comparadas e a diferena da inclinao entre as duas
retas permite obter o ISI da tromboplastina
comercial.

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O primeiro critrio para se adquirir um kit de


tromboplastina o valor do ISI, quanto mais prximo
de 1,0 melhor a qualidade da tromboplastina.

O pool de plasma feito no laboratrio (pool


caseiro), muitas vezes com poucas amostras, no deve
ser utilizado para a determinao do controle normal,
ele pode ser usado como um controle de qualidade
interno para monitorar a tromboplastina.

Aps a aquisio do kit deve-se saber qual a


atividade da tromboplastina, ou seja qual o valor (em
segundos) do controle normal.
O valor do controle normal deve ser feito a partir de
um pool de plasma adquirido no comrcio e de boa
procedncia. O pool de plasma para controle normal
geralmente vendido na quantidade de 1,0 ml, pode
ser feito um TP, em duplicata, deste pool de plasma
e o restante aliquotado e congelado para uso
posterior.

Deve se fazer 20 dosagens de TP a partir do pool


caseiro e determinar o desvio padro e coeficiente de
variao e a partir da usa-lo como controle de
qualidade interno.

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Deve-se ter certeza de que o pool caseiro est


isento de doenas infecto contagiosas (HIV, hepatite
entre outras).

Princpio do teste

Princpio do teste

Antes de se realizar a tcnica do TP a


tromboplastina, o plasma controle e o plasma caseiro
devem ficar em banho-maria 37C entre 5 a 10
minutos.

O reagente do TP a tromboplastina que faz o papel


do fator tecidual.

O ideal que o TP seja realizado por automao,


quando o TP realizado de modo manual o
procedimento tcnico deve ser seguido com rigor.

O clcio adicionado tromboplastina (tromboplastina


clcica) porque ele foi retirado pelo anticoagulante e
sem o clcio o cogulo no se forma.

interessante que todos os profissionais que realizam


o TP manual, periodicamente, faam o teste de uma
mesma amostra e comparem os resultados.

A tromboplastina ativa o fator VII, que quando


ativado ativa o fator X que transforma a protrombina
em trombina, que atua sobre o fibrinognio formando
o cogulo de fibrina.

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FATORES DE COAGULAO MEDIDOS PELO TP


VIA EXTRNSICA
Fator VII
Fator X
Fator V
Fator II (protrombina)
Fator I (fibrinognio)

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Resultado do TP
Quando o paciente realiza o TP com a finalidade properatria ou para investigao de coagulopatia o
resultado deve ser expresso em segundos juntamente
com o valor do controle normal.
O valor de referncia o controle normal 2
segundos.

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Resultado do TP
Quando o paciente faz uso de anticoagulante oral o
resultado do TP paciente deve ser expresso em
segundos, juntamente com o valor do controle normal
e do RNI (relao normatizada internacional).
A liberao do TP em porcentagem considerada
obsoleta e no deve constar no laudo.

Resultado do TP
Quanto maior o RNI mais anticoagulado o paciente
est, o clnico padroniza a dose do anticoagulante oral
pelo valor do RNI. Para cada situao clnica pode-se
desejar um valor de RNI.

O RNI calculado a partir de uma relao de tempos


entre o TP do paciente e o TP do controle normal
elevado ao valor do ISI.
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Resultado do TP
O TP o teste de escolha para controle dos
anticoagulantes orais porque a formao do cogulo de
fibrina inicia pela ativao do fator VII, que um
fator dependente de vitamina K.

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Resultado do TP
A concentrao plasmtica do anticoagulante oral
proporcional a deficincia da vitamina K (quanto maior
a concentrao do anticoagulante maior a deficincia
da vitamina K) e mais elevado o TP.

O anticoagulante oral inibe a sntese da vitamina K e


sem ela os fatores II, VII, IX e X no podem ser
ativados porque os resduos de cido glutmico no
foram carboxilados.

Como a tromboplastina ativa direta e exclusivamente o


fator VII a deficincia deste diretamente
proporcional a concentrao do anticoagulante e, por
isto, o teste de escolha para monitorar a terapia
com anticogulantes orais.

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Resultado do TP
O TP no tem valor para monitorar a heparinoterapia,
podendo inclusive estar alterado, mas no se pode
estabelecer uma relao dose/elevao do TP.

TEMPO DE
TROMBOPLASTINA PARCIAL
(TTP)

Durante o monitoramento do anticoagulante oral


o horrio da coleta importante, o pico de inibio
da vitamina K e conseqente aumento do TP se d
entre 04:00 e 08:00 horas e o pico mais baixo de
inibio ocorre entre 18:00 e 24:00 horas.
interessante que durante o monitoramento seja
padronizado o horrio da coleta do TP.

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O TTP tambm chamado de KPTT (tempo de


tromboplastina parcial ativado pelo kaolin) e TTPa
(tempo de tromboplastina parcial ativado).
Se for coletado um sangue (com citrato de sdio a
0,106 M) no ocorrer a formao de cogulo. Se o
sangue for centrifugado e o plasma separado e a este
adicionar-se clcio, haver formao de um cogulo
de fibrina.
Este procedimento chamado de tempo de
recalcificao do plasma (TRP), um teste demorado
porque deve ocorrer a ativao da fase contato para
o posterior desencadeamento da via intrnsica da
coagulao.
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Como hoje todas as cefalinas vem adicionadas do


ativador o teste passou a ter a nomenclatura TTP.
Uma cefalina de boa procedncia deve ter um valor
de referncia (com pool comercial) em torno de 30 a
35 segundos.
Do mesmo modo que o TP, o TTP deve ser realizado
por automao.

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Quando ao TRP adicionado a cefalina (fosfolipdeo


substituto das plaquetas) e um ativador dos fatores
de coagulao (como o kaolin), o valor de referncia
bem mais baixo e o teste mais preciso, desta maneira
surgiu o KPTT.
Posteriormente o kaolin foi substitudo pelo cido
elgico, um ativador melhor porque no sedimenta e
pode ser adicionado ao reativo.
A nomenclatura passou a ser TTPa para diferenciar
do teste que usava o kaolin (KPTT).

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Princpio do teste
Todo o procedimento pr-analtico e analtico descrito
para o TP deve ser seguido para o TTP.
A diferena que o TTP no utiliza valores de RNI e
nem avaliado pelo ISI.
O TTP do paciente expresso em comparao a um
pool de plasma normal, que deve ser um pool
adquirido no comrcio e de boa procedncia.

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Princpio do teste
O pool de plasma caseiro pode ser utilizado como
controle de qualidade do TTP se os plasmas forem
coletados em banho de gelo, centrifugados em
centrfuga refrigerada e congelados rapidamente e
mantidos a -80C.
Quando forem usados para a realizao do TTP devem
ser descongelados a 37C e logo aps o
descongelamento o TTP deve ser realizado.

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FATORES DE COAGULAO MEDIDOS PELO


TTP
VIA INTRNSICA

CAM
PK
Fator XII
Fator XI
Fator IX
Fator VIII
Fator X
Fator V
Fator II (protrombina)
Fator I (fibrinognio)

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Princpio do teste
Quando forem usados para a realizao do TTP devem
ser descongelados a 37C e logo aps o
descongelamento o TTP deve ser realizado.
Os fatores V e VII so fatores lbeis e por isto o
motivo deste procedimento.
O TTP mede a via intrnsica da coagulao sangunea
porque o fator VII no ativado e a formao da
rede de fibrina inicia pela fase contato.

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Princpio do teste
A rede de fibrina somente se formar aps a adio
do clcio (cloreto de clcio a 0,025 M).
A tcnica consiste em deixar o reativo (cefalina), o
plasma e o cloreto de clcio em banho-maria por 5
minutos.
Adicionar ao reativo o plasma e marcar o tempo de 3
minutos, posteriormente adicionar o cloreto de clcio
e marcar o tempo de formao do cogulo.
O ideal que a tcnica seja feita de modo
automatizado e a recomendada pelo fabricante.
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Resultado do TTP
Princpio do teste
Caso o laboratrio realize o TTP manual a tcnica
deve estar muito bem padronizada entre os
profissionais que executam o TTP.
recomendado que periodicamente os profissionais
faam o TTP a partir de uma mesma amostra e
comparem os resultados.

O resultado do TTP do paciente deve ser dado em


segundos e deve ser comparado com o valor do
controle normal.
O valor de referncia o controle normal 10
segundos.
O TTP utilizado como teste pr-operatrio, para a
investigao de coagulopatias e para o monitoramento
da heparinoterapia quando se utiliza heparina de alto
peso molecular.
O TTP no indicado para o monitoramento de
heparina de baixo peso molecular.

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11

FATORES DE COAGULAO MEDIDOS PELO TP


E TTP
VIA EXTRNSICA
Fator VII
Fator X
Fator V
Fator II (protrombina)
Fator I (fibrinognio)

VIA INTRNSICA
CAM
PK
Fator XII
Fator XI
Fator IX
Fator VIII
Fator X
Fator V
Fator II (protrombina)
Fator I (fibrinognio)

Um teste bastante simples, para saber se a


deficincia de um fator da coagulao ou se a
alterao do TTP devida a presena de
anticoagulante ou inibidor, consiste em misturar o
plasma do paciente com um pool de plasma normal na
proporo de 1:1, deixar em banho-maria a 37C e
fazer o TTP da mistura, se houver a correo a
deficincia de fator da coagulao, em caso
contrrio o TTP est alterado devido a presena de
anticoagulante ou inibidor.

muito raro que um paciente apresente deficincia


de dois fatores, por isto quando o TP e o TTP esto
alterados pensa-se em fatores da via comum (medidos
pelos dois testes).
Quando o TP est normal e o TTP est alterado a
deficincia pode ser do fator XII, XI, IX ou VIII.
O tipo de doena hemorrgica (clnica do paciente)
muito importante porque nas deficincias de fator XII
e XI o sangramento, quando ocorre, leve e se
manifesta aps traumas.
Nas hemofilias severas, hematomas e hemartroses
ocorrem espontaneamente desde a infncia; nas
moderadas os hematomas so secundrios a traumas e
cirurgias e as hemartroses so ocasionais.
BELO HORIZONTE 2009

AVALIAO
LABORATORIAL DAS
PLAQUETAS

A confirmao de qual fator est deficiente pode ser


feita laboratorialmente pela dosagem dos fatores da
coagulao.
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As plaquetas devem ser avaliadas quanto ao nmero


e funo.
A avaliao numrica obtida a partir da contagem
de plaquetas, a qual deve ser realizada por
automao, pois o coeficiente de variao 2%,
enquanto na contagem manual de 22%.
difcil abandonar a contagem manual porque mesmo
em laboratrios com automao, muitas vezes ela
utilizada para a confirmao de resultado.
A contagem manual de plaquetas deve ser feita com
muito rigor tcnico e muitas vezes difcil realiz-la.

BELO HORIZONTE 2009

Todo lquido diluente antes de ser utilizado deve ser


filtrado, interessante que se filtre uma quantidade
um pouco maior do que a necessria para as contagens
que sero realizadas.
A amostra sangunea deve ser homogeneizada por 15
minutos, principalmente se a amostra estiver sem ser
manipulada h algum tempo.
A diluio recomendada de 1:200 (20 L de sangue
para 4 ml de lquido diluente) a qual deve ser
modificada caso o nmero de plaquetas seja muito
baixo (diluio menor) ou muito alto (diluio maior).

Os lquidos diluentes para a contagem de plaquetas


podem ser hemolisantes e no hemolisantes.
BELO HORIZONTE 2009

BELO HORIZONTE 2009

12

A diluio aps realizada deve ser homogeneizada


por 5 minutos e a cmara de Neubauer ser
preenchida.
recomendvel que um dos lados seja preenchido com
a diluio e o outro com o lquido diluente (a
quantidade a mais filtrada).

A cmara de Neubauer espelhada facilita a


contagem de plaquetas e caso o laboratrio tenha um
microscpio com contraste de fase a contagem se
torna bem mais fcil.

A cmara de Neubauer deve ser colocada em cmara


mida entre 30 a 40 minutos para que haja
sedimentao das plaquetas e aps o tempo de
sedimentao, contar em microscpio tico.

Antes de fazer a contagem deve ser visto o retculo


que foi preenchido somente com o lquido diluente,
para ver se h partculas em suspenso que possam
ser confundidas com plaquetas e posteriormente
iniciar a contagem no retculo preenchido com a
diluio.

BELO HORIZONTE 2009

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As plaquetas devem ser contadas em todo retculo


central da cmara de Neubauer, o qual tem 1 mm2 de
rea.
O volume obtido pela multiplicao da rea pela
altura da cmara (distncia entre o retculo e a
lamnula = 0,1 mm), o volume contado de 0,1 mm3.
O resultado no pode ser expresso em 0,1 mm3 e sim
em 1 mm3 valor que pode ser obtido pela multiplicao
de 0,1 por 10, sendo10 o fator da cmara.
Para se obter o nmero de plaquetas por mm3 o
nmero de plaquetas contadas deve ser multiplicado
pelo fator da cmara e pelo fator da diluio.
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Uma tcnica pouco utilizada para avaliao funcional


das plaquetas e controle de agentes agregantes a
agregao plaquetria.
O princpio do teste simples.

A contagem de plaquetas um exame muito


importante porque caracteriza a trombocitopenia ou
trombocitose, mas no mede a funo plaquetria.
O tempo de sangramento um bom exame para
avaliao funcional das plaquetas e deve ser realizado
com muito rigor tcnico para uma boa interpretao
clnica.
Em algumas situaes o tempo de sangramento no
deve ser realizado, como no caso de pacientes na
vigncia de prpura ou em uso de antiagregantes
plaquetrios (dependendo da concentrao utilizada)
porque nestas situaes o sangramento causado pelo
exame pode no parar, sendo necessria uma
interveno com trombina tpica, por exemplo.
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Colhe-se o sangue do paciente para obter um plasma


rico em plaquetas (as plaquetas esto em suspenso) e
coloca-se no agregmetro (aparelho que mede a
agregao plaquetria).
Pelo tubo onde est o plasma rico em plaquetas passa
um feixe de luz cuja transmitncia vai ser medida por
uma fotoclula.
Quando as plaquetas esto em suspenso a
transmitncia baixa, quando se adiciona o agente
agregante, se houver agregao, os grumos
plaquetrios tendem a sedimentar e a transmitncia
aumenta.

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13

AGENTE AGREGANTE
ADP

O aparelho emite uma curva a partir da % de


transmisso de luz pelo tempo transcorrido.

Curva agregante

A anlise da curva permite a avaliao da funo


plaquetria.
Vrios so os agentes agregantes utilizados in vitro:
ADP, adrenalina, colgeno, cido aracdnico,
trombina, ristocetina, epinefrina e plasma bovino.
Curva no agregante

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CONTROLE DA
TERAPIA
ANTITROMBTICA

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TROMBOSE
ARTERIAL

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VENOSA

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TROMBOSE ARTERIAL

TROMBOSE ARTERIAL

O TROMBO SE FORMA
NO LOCAL
INJURIADO

COMO O TROMBO ARTERIAL SE


DESENVOLVE EM CONDIES DE FLUXO
SANGUNEO ELEVADO ELE COMPOSTO
PRINCIPALMENTE DE PLAQUETAS E DE
UMA PEQUENA QUANTIDADE DE
FIBRINA, A INTENO DO ORGANISMO
PREVENIR O SANGRAMENTO E
PROMOVER O REPARO DA INJRIA

PRINCIPAL CAUSA DE
INFARTO DO
MIOCRDIO E
CHOQUE ISQUMICO
GERALMENTE SE
FORMA SOBRE UMA
PLACA
ATEROSCLERTICA
QUE SE ROMPEU
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TROMBO BRANCO

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TROMBOSE VENOSA
TROMBOSE VENOSA
O TROMBO SE FORMA NO LOCAL
INJURIADO
PRINCIPAL CAUSA DE EMBOLISMO
PULMONAR
INICIA NAS VEIAS PROFUNDAS DA
PANTURRILHA
SO ORIGINADAS POR UM TRAUMA NAS
VEIAS DURANTE CIRURGIAS OU POR
ESTASE VENOSA, O TROMBO PODE SE
ESTENDER POR TODO O MEMBRO INFERIOR
FORMANDO UM MOLDE AO LONGO DA LUZ
DO VASO

COMO O TROMBO VENOSO SE FORMA EM


CONDIES DE FLUXO SANGUNEO
DIMINUDO ELE COMPOSTO
PRINCIPALMENTE POR FIBRINA QUE
CAPTURA MUITOS ERITRCITOS NA REDE
FORMADA

TROMBO VERMELHO

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INJRIA VASCULAR

INJRIA VASCULAR
ATIVAO CEL ENDOTELIAIS
PAF
FvW

FATOR
TECIDUAL

ATIVAO
PLAQUETAS

ATIVAO
VII

ATIVAO PLAQUETAS

ATIVAO COAGULAO

AGREGAO
PLAQUETRIA

TROMBINA

FIBRINA

TROMBO PLAQ / FIB

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INJRIA VASCULAR

MEDICAMENTOS
ANTITROMBTICOS
AGENTES
ANTIAGREGANTES

AGENTES
FIBRINOLTICOS

ATIVAO PLAQUETAS

ATIVAO COAGULAO

AGREGAO
PLAQUETRIA

TROMBINA

ANTICOAGULANTES

FIBRINA

TROMBO PLAQ / FIB

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ANTICOAGULANTES
PARENTERAIS
HEPARINA
ALTO
PESO
MOLECULAR

HEPARINA
BAIXO
PESO
MOLECULAR

ORAIS

ANTICOAGULANTES

ANTAGONISTAS
VITAMINA
K

HEPARINAS DE ALTO E BAIXO

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A HAPM composta de glicosaminoglicans com peso


molecular que varia entre 5.000 a 30.000 daltons,
obtida por despolimerizao enzimtica ou qumica.
Tem uma ao sobre a antitrombina, potencializado
sua ao sobre a trombina.
O monitoramento da HAPM deve ser feito pelo TTP,
no deve ser usado o tempo de coagulao porque
um teste pouco sensvel e difcil correlacionar o
aumento do TTP com a dose da HAPM.

BELO HORIZONTE 2009

A dose teraputica da HAPM deve ser baseada em


nomogramas que levam em considerao o peso do
paciente, a dose dada em quantidade de heparina
(unidades)/peso/hora.
Seis horas aps a infuso inicial deve ser feito um
TTP, se o resultado do TTP for de 1,5 a 2,3 vezes o
valor do controle normal a anticoagulao est
atinjida.
O TTP basal (TTP antes do incio da infuso) deve ser
realizado porque o valor do TTP (populao normal)
varia bastante em funo principalmente da
concentrao do fator VIII.
Um cuidado que deve ser tomado na heparinoterapia
(tanto com a HAPM como a HBPM) com a
trombocitopenia induzida pela heparina

PESO MOLECULAR

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A dose teraputica da HAPM deve ser baseada em


nomogramas que levam em considerao o peso do
paciente, a dose dada em quantidade de heparina
(unidades)/peso/hora.
Seis horas aps a infuso inicial deve ser feito um
TTP, se o resultado do TTP for de 1,5 a 2,3 vezes o
valor do controle normal a anticoagulao est
atinjida.
O TTP basal (TTP antes do incio da infuso) deve ser
realizado porque o valor do TTP (populao normal)
varia bastante em funo principalmente da
concentrao do fator VIII.
Um cuidado que deve ser tomado na heparinoterapia
(tanto com a HAPM como a HBPM) com a
trombocitopenia induzida pela heparina

Na heparinoterapia tanto com as HAPM como HBPM


recomendado que seja feita a contagem de plaquetas
antes do incio do tratamento e durante o
tratamento, para monitorar o nmero de plaquetas e
prevenir a trombocitopenia induzida pela heparina
(TIH).
O mecanismo pelo qual as heparinas (tanto de baixo
como de alto peso molecular) induzem a
trombocitopenia mediado via anticorpo.
Estes anticorpos, geralmente IgG, se ligam ao
complexo heparina-fator plaquetrio 4 e
simultaneamente a receptores plaquetrios, esta
ligao resulta em intensa ativao plaquetria,
formao de micropartculas plaquetrias,
trombocitopenia por consumo e estado de
hipercoagulabilidade.

16

O fator plaquetrio 4 uma glicoprotena que est


presente nos grnulos alfa das plaquetas e se
expressa na membrana citoplasmtica na presena da
heparina.
O fator plaquetrio 4 tem uma alta afinidade pela
heparina e inibe sua ao anticoagulante.

As micropartculas plaquetrias so trombognicas


porque expressam na sua superfcie fosfolipdios
aninicos aos quais podem se ligar fatores de
coagulao (V, VIII e X) e com isto gerar trombina.
As micropartculas plaquetrias tambm ativam as
clulas endoteliais.
Todo paciente em heparinoterapia (HAPM ou HBPM)
deve ter a contagem de plaquetas realizada antes do
incio (basal) e durante a terapia.
As HBPM apresentam um risco menor de TIH porque
induzem uma liberao menor de fator plaquetrio 4.

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BELO HORIZONTE 2009

A TIH geralmente ocorre entre 5 a 14 dias aps o


incio do tratamento, raramente a contagem de
plaquetas fica abaixo de 100.000 plaquetas/microlitro
e a suspeita de TIH recai sobre os pacientes que
apresentam uma queda de 50% no nmero de
plaquetas em relao ao valor basal.

Os anticoagulantes orais devem ser


monitorados pelo TP (RNI).

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BELO HORIZONTE 2009

AGENTES
ANTIAGREGANTES
PLAQUETRIOS

AGENTES ANTIAGREGANTES

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AAS

TICLOPIDINA
CLOPIDROGEL

DIPIRIDAMOL

ANTAGONISTAS
RECEPTOR
IIb/IIIa

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AGENTES
ANTIAGREGANTES
PLAQUETRIOS

AGENTES
ANTIAGREGANTES
PLAQUETRIOS
TICLOPIDINA
CLOPIDROGEL

AAS

INIBE O CICLO DA OXIGENASE PLAQUETRIA


DIMINUI A PRODUO DE TROMBOXANE A2
INIBE A AGREGAO PLAQUETRIA

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AGENTES
ANTIAGREGANTES
PLAQUETRIOS
DIPIRIDAMOL
INIBE A ENZIMA FOSFODIESTERASE
INIBE A AGREGAO PLAQUETRIA

INIBE A LIGAO DO ADP AO SEU RECEPTOR


PLAQUETRIO
INIBE A AGREGAO PLAQUETRIA

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AGENTES
ANTIAGREGANTES
PLAQUETRIOS
ANTAGONISTAS
RECEPTOR
IIb/IIIa

IMPEDE A LIGAO DO FIBRINOGNIO AO


SEU RECPTOR
INIBE A AGREGAO PLAQUETRIA

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BELO HORIZONTE 2009

AGENTE AGREGANTE ADP


AGENTES AGREGANTES
ADP
ADRENALINA
HIPOAGREGADO

NORMOAGREGADO

CAP
MENOR 50%

CAP
ACIMA 50%

RECIDIVA AVC
2,6%

RECIDIVA AVC
15,1%

Piedade, P.R. et al. Platelet aggregation test:


test: application in the control of
antiplatelet aggregation in the secondary prevention of stroke.
stroke. Arq.
Arq. NeuroNeuroPsiquiatr.
Psiquiatr. vol 61 n
n 3B So Paulo, 2003.

pode ser feita com adrenalina

CURVA NORMOAGREGANTE

CURVA HIPOAGREGANTE

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AGENTES FIBRINOLTICOS

SO UTILIZADOS PARA DEGRADAR O TROMBO


FORMADO EM SITUAES COMO:
INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO, AVC,
EMBOLISMO PULMONAR E NA TVP

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AGENTES
FIBRINOLTICOS
ESTREPTOQUINASE

UROQUINASE

TENECTEPLASE

ANISTREPLASE

ALTEPLASE

RETEPLASE

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