Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Autores:
Marcos vila
Projeto Grfico:
Jlio Leiria
Diagramao:
Jlio Leiria
Danielle Athayde
Leonardo Rocha
Edio e Reviso:
Alice Selles
Coordenao de Produo:
Selles & Henning Comunicao Integrada
Agradecimentos
O objetivo desta publicao trazer informaes relevantes para todos os que se dedicam
promoo da sade ocular no Brasil. Paralelamente dedicao mdica com vistas atualizao
cientfica constante, h a absoluta necessidade da conscientizao de todos os segmentos da
sociedade de que o acesso da populao brasileira sade ocular de qualidade pode ser implementado com tecnologias apropriadas e medidas adequadas. O objetivo final deve ser a facilitao da autossuficincia local, valorizando-se princpios de regionalizao dos cuidados em sade
com complexidade crescente. Em programas de base comunitria e voltados para a realidade
local, a participao da comunidade no apenas contribui para a educao em sade de forma
mais ampla, como racionaliza custos, gastos, garante credibilidade e permanncia das medidas
implementadas no longo prazo. O Conselho Brasileiro de Oftalmologia desde o seu primeiro congresso nacional em 1938, tem apresentado sistematicamente propostas de poltica oftalmolgica para o nosso meio e estimulado oftalmologistas a manterem a melhor condio tcnica e
participao comunitria. Assim, na construo desse texto os autores tiveram a sensibilidade
de valorizar a luta diria de cada um dos mais de 17 mil oftalmologistas pela preservao da
viso e da qualidade de vida da populao brasileira. Trata-se, portanto, de uma resposta, uma
prestao de contas, a cada Deputado e Senador que est atento s condies de sade ocular
de nosso povo, e a elas se dedicam.
Marcos vila
Mauro Nishi
ndice
08
42
56
Os nmeros no Brasil:
- Distribuio populacional
- Estimativas de prevalncia das principais causas de cegueira
e baixa viso no Brasil
- Estimativas de cegueira com base nas condies econmicas
- Estimativas com base nos grupos etrios
Preveno da cegueira no Brasil:
- Crianas
- Teste do Olhinho
- Exame de refrao
- Adultos
- Exame oftalmolgico
Cegueira e deficincia visual em adultos e idosos
Prevalncia estimada de erros refrativos
Outras causas de cegueira e deficincia visual no Brasil
Transplante de crnea
- O sistema brasileiro de transplantes de rgos e tecidos
- Bancos de tecidos oculares
- Transplantes realizados
Avaliao econmica nos servios de sade
Sistema pblico
- Dados de financiamento do sistema de sade no Brasil
- Consultas oftalmolgicas pelo SUS
- Polticas pblicas
Sistema privado
- Atendimento medicina suplementar
- As mudanas etrias no Brasil e o atendimento oftalmolgico
na sade suplementar
76
- Finalidades
- Diretoria
- Ex-presidentes
- Presena nacional (sociedades estaduais e regionais)
- Sociedades filiadas
100
132
Definies
Deficincia visual e cegueira no mundo
- Principais fatores de risco para deficincia visual devido
a doenas oculares
- Prevalncia da cegueira
- Baixa viso
- Causas de cegueira e deficincia visual no mundo (%)
- Projees da extenso e causas da deficincia visual
- Programa Viso 2020: o direito viso
- Plano de ao da OMS para preveno de causas
de deficincia visual e cegueira
Cegueira e deficincia visual na criana
- Principais causas da cegueira infantil
- Deficincia visual por erros de refrao na infncia
e na adolescncia
- A situao na Amrica Latina
Causas de cegueira e baixa viso em adultos e idosos
- Catarata
- Erros de refrao
- Tracoma
- Oncocercose
- Degenerao macular relacionada idade (DMRI)
- Retinopatia diabtica
- Glaucoma
- Retinose pigmentar
144
Referncias Bibliogrficas
11
O Brasil em nmeros
De acordo com o IBGE (2014), a estrutura populacional por grupos etrios e sexo no Brasil manteve em 2013 a tendncia de envelhecimento da estrutura etria no Pas. Em 2004, a participao
percentual dos grupos populacionais de at 14 anos de idade era menor que a do grupo de 15 a
19 anos de idade, ou seja, observava-se o forte estreitamento da base da pirmide populacional.
Na distribuio etria da populao de 2013, observou-se que este estreitamento da base da
pirmide foi ainda mais destacado, verificando-se que a participao do grupo com at 29 anos
de idade diminuiu de 54,4%, em 2004, para 46,6% em 2013, enquanto o aumento para o grupo
com 45 anos ou mais de idade foi evidente, passando de 24,0% para 30,7%, no mesmo perodo.
A julgar pelas hipteses implcitas nas projees dos indicadores representativos das variveis demogrficas, pode-se deduzir que o perfil demogrfico da populao do Brasil ainda ter uma longa jornada de transformaes. Em face do continuado declnio da fecundidade e do aumento
da longevidade de sua populao, o Pas caminhar rapidamente rumo
a um padro etrio cada vez mais envelhecido, o que, seguramente, implicar em avaliaes permanentes das polticas sociais voltadas para o
12
Fonte: www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/projecao_da_populacao/2008/piramide/
piramide.shtm
Alm das modificaes populacionais, o Pas tem experimentado mudanas no perfil epidemiolgico da populao, com alteraes relevantes no quadro de morbimortalidade. As doenas infectocontagiosas, que representavam cerca de metade das mortes registradas no Pas em meados do
Sculo XX, hoje so responsveis por menos de 10%, ocorrendo o oposto em relao s doenas
cardiovasculares e outras tambm crnicas. Em menos de 50 anos, o Brasil passou de um perfil
de mortalidade tpico de uma populao jovem para um desenho caracterizado por enfermidades
complexas e mais onerosas, prprias das faixas etrias mais avanadas (GORDILHO et al, 2000).
Toda esta transio, entretanto, vem ocorrendo de forma muito desigual, fato associado, em
grande parte, s diferentes condies sociais observadas no Pas.
O processo de envelhecimento da populao representa novos obstculos na busca por solues
para problemas estruturais da sociedade brasileira.
Focando o grupo etrio de 60 anos ou mais, observa-se que o mesmo duplica, em termos absolutos, no perodo de 2000 a 2020, ao passar de 13,9 para 28,3 milhes, elevando-se, em 2050, para
64 milhes. Em 2030, de acordo com as projees, o nmero de idosos j supera o de crianas
e adolescentes (menores de 15 anos de idade), em cerca de quatro milhes, diferena essa que
aumenta para 35,8 milhes, em 2050 (64,1milhes contra 28,3 milhes, respectivamente).
14
Hoje, a populao com idade at 05 anos menor que era registrado pelo levantamento em
2000, e a projeo de reduo segue para os prximos 35 anos. Na outra ponta, a populao de
idosos, acima de 65 anos, tende a crescer. Outro ponto que merece ser destacado refere-se ao
considervel incremento da populao idosa de 70 anos ou mais de idade.
15
Fonte: IBGE/Diretoria de Pesquisas. Coordenao de Populao e Indicadores
Sociais. Gerncia de Estudos e Anlises da Dinmica Demogrfica.
O Brasil apresenta uma das maiores taxas de crescimento da populao idosa entre os pases
mais populosos do mundo (como pode ser observado no quadro, galgou nove posies em 75
anos, atrs apenas da Nigria e do Mxico). Entre as unidades federativas com mais idosos acima
de 70 anos, o IBGE (2013) lista Rio Grande do Sul, Rio de Janeiro, Minas Gerais e So Paulo, considerados os mais envelhecidos do pas. Os grandes centros urbanos, embora j apresentem
um perfil demogrfico semelhante ao dos pases mais desenvolvidos, ainda no dispem de uma
infraestrutura de servios que d conta das demandas decorrentes das transformaes demogrficas vigentes.
16
Dentre os desafios que esse veloz crescimento da populao idosa traz, est o crescimento da
prevalncia de problemas visuais na medida em que a populao se torna predominantemente
mais velha. As trs maiores causas de cegueira no mundo e no Brasil so doenas que acometem,
sobretudo, os idosos: catarata, glaucoma e degenerao macular relacionada idade (DMRI).
17
18
Fonte: Centro de Polticas Sociais - CPS/FGV a partir dos microdados da PNAD, POF e PME/IBGE.
Disponvel em: https://blogpalavrasdiversas.wordpress.com/2014/01/25/desigualdade-mundial-e-escandalosa-mas-brasil-avancou-em-justica-social/. Acesso em 09 de abril de 2015:
A chamada classe C ou a Classe Mdia Brasileira teve o acrscimo de 21,8 milhes de pessoas
entre 2003 e 2014, passando, assim, a ter 118 milhes de brasileiros e representando 60,2% da
populao do Pas.
19
Cegueira no Brasil
Tomando-se como base a estimativa da ONU2, de que a populao mundial atingiu em 2013 a
marca de 7,2 bilhes de pessoas, o Brasil detinha no mesmo ano3 2,79% desse contingente.
As estimativas da OMS sobre a relao entre cegueira, deficincia visual e condies econmicas
permitem estabelecer estimativas sobre a cegueira no Brasil.
Estimativas de cegueira com base nas condies econmicas:
- Populao pobre: 48,9 milhes X 0,9% = 440.100
- Populao intermediria: 118 milhes X 0,6% = 708.000
- Populao rica: 29,1 milhes X 0,3% = 87.300
Apesar da importncia das estimativas com base nas condies econmicas, elas sozinhas so
capazes de mascarar outros aspectos importantes. Se olharmos exclusivamente para a evoluo
econmica do Brasil e a prevalncia estimada de cegueira, diremos que temos melhoria nas condies de sade ocular do povo brasileiro, mas tal afirmativa seria precipitada, sem considerar as
mudanas demogrficas da populao.
20
22
De acordo com a
Classificao Internacional
de Doenas - CID-10,
a deficincia visual
considerada cegueira
quando a viso, ou
acuidade visual corrigida
como apresentada, pior
que 20/400.
O teste do reflexo vermelho, tambm chamado de Teste do Olhinho, deve ser realizado ainda na
maternidade em todos os recm-nascidos. um teste muito simples, capaz de detectar a catarata, o
glaucoma congnito, e ainda qualquer patologia ocular congnita que cause opacidades de crnea,
tumores intraoculares grandes, inflamaes intraoculares importantes ou hemorragias vtreas.
Algumas cidades brasileiras j tm legislao que exige a realizao do Teste do Olhinho em
todos os recm-nascidos antes de sua alta. A Agncia Nacional de Sade Suplementar tambm
incluiu o Teste do Olhinho no rol de procedimentos com cobertura obrigatria pelas operadoras
de planos de sade. So vitrias importantes para a sade pblica, mas ainda h muito a ser feito
Erros refrativos
De acordo com Kara-Jos e colaboradores (2008), os erros de refrao no corrigidos so a principal causa de deficincia visual entre as crianas brasileiras. Para Negrel (1998), as molstias
oculares, por serem capazes de influir no rendimento escolar e na sociabilizao da criana, representam grande impacto econmico e social. Da a importncia da identificao e tratamento
precoces das ametropias. Tais aes tambm so fundamentais para que se reduza a incidncia
de ambliopia (olho preguioso) entre as crianas.
Em diversos pases, profissionais da rea de sade so treinados para identificar alteraes oculares
entre crianas regularmente. Nos pases em desenvolvimento, tais programas ainda so mais recentes, e de acordo com Schellini (1987), menos eficientes, pois baseiam a triagem nas escolas, e por isso
atingem apenas aqueles que as frequentam. Nos Estados Unidos e na Sua, desde a dcada de 1950,
sistematicamente j so realizados exames peridicos em crianas em idade pr-escolar.
A triagem oftalmolgica, por possibilitar a deteco de doenas e, consequentemente, a preveno da cegueira infantil, e ainda por permitir avaliar o perfil de erros refracionais na populao,
detm grande relevncia do ponto de vista de sade pblica (ALVES et al, 2014). Ainda para esses
autores, a idade ideal para a realizao das campanhas de triagem de problemas oftalmolgicas
situa-se entre 0 e 6 anos, quando se completa o desenvolvimento visual.
24
Tomando por base o estudo da OMS5 sobre o percentual estimado de pessoas com deficincia
visual por erros de refrao no corrigidos para a sub-regio Amr-B (que inclui Argentina, Bolvia,
Brasil, Chile, Paraguai e Venezuela), na faixa etria de 05 a 15 anos (0,7 %), chegamos a uma esBulletin of the World Health
Organization | January 2008, 86 (1).
5
timativa de 15 milhes de crianas em idade escolar com problemas de refrao que interferem
em seu desempenho dirio (problemas de aprendizado, autoestima e de insero social).
Hipermetropia
26
Presbiopia
De acordo com Bicas (1997), a presbiopia a reduo fisiolgica da amplitude de acomodao
com a incapacidade de focalizar objetos prximos, que se inicia entre 38 e 50 anos de idade,
atingindo uma de 100% na populao a partir dos 55 anos, o que representa 18,2% da populao
brasileira, ou seja, aproximadamente 37 milhes de pessoas.
Alves (2014) afirma que, levando em considerao uma srie de fatores, seria possvel estimar
que quase 20 milhes de brasileiros so prsbitas e no possuem ou utilizam correes visuais
adequadas. A estimativa do custo com correes pticas para esse fim pode ser estabelecida
com base no valor pago pelo SUS, chegando a aproximadamente 530 milhes de reais.
De acordo com Alves et al (2014), at o ano 2000 a estimativa era de que os erros refrativos fossem
responsveis por 42,7% da deficincia visual dos brasileiros (catarata, degenerao macular relacionada idade e glaucoma responderiam, respectivamente, por 23,6%, 5,4% e 4,0% das causas).
A expanso do
nmero de cirurgias
de catarata
oferecidas pelo SUS
deve se beneficiar
da rede conveniada
de hospitais do
sistema de sade
suplementar que
tem infraestrutura
O impacto social da cegueira e a grande prevalncia da catarata entre a populao mais idosa ,
padronizada seguindo
deve ser levado em conta na formulao de polticas pblicas. Com uma populao de pouco mais
normas de segurana
de 202 milhes de habitantes, precisamos que o SUS, responsvel pelo atendimento de 65% da
da ANVISA.
populao, garanta a realizao de pelo menos 390 mil cirurgias de catarata/ano, outras 180 mil cirurgias devem ser realizadas pelo setor privado, chegando-se a um total de 540 mil procedimentos.
28
Entretanto esse nmero, to alm do que hoje estima-se que seja realizado, seria suficiente apenas
para eliminar a cegueira instalada. Para evitar que mais e mais brasileiros cheguem cegueira por
catarata, estimam-se que seriam necessrias 720 mil cirurgias/ano (TALEB, 2011).
A expanso do nmero de cirurgias de catarata oferecidas pelo SUS deve se beneficiar da rede
conveniada de hospitais do sistema de sade suplementar que tem infraestrutura padronizada
seguindo normas de segurana da ANVISA. Situaes menos ideais, como as carretas para cirurgias de catarata, s tm sentido se forem empregadas em reas desprovidas de equipamentos
fixos para uma resoluo emergencial.
Glaucoma
A incidncia do glaucoma estimada de 1% a 2% na populao geral, aumentando aps os 40 anos
(2%), podendo chegar a 6% ou 7% aps os 70 anos de idade. O acometimento bilateral, na maioria dos
casos. O carter hereditrio d aos parentes de 1 grau 10 vezes mais chances de desenvolver a doena.
Estima-se que entre 2-3% da populao brasileira acima de 40 anos possam ter a doena, sendo
que em 50% a 60% destes o diagnstico de glaucoma primrio de ngulo aberto, e em torno de
20%, de glaucoma primrio de ngulo fechado. Em 2003, o Conselho Brasileiro de Oftalmologia
estimava que no pas houvesse 900 mil portadores dessa doena e que, provavelmente, 720 mil
estavam assintomticos, ainda necessitando de diagnstico (MELLO, 2004).
Para reduzir o nmero de cegos por glaucoma no Brasil, trs medidas se fazem prioritrias:
Ampliar o conhecimento da populao sobre a doena;
Bulletin of the World Health
Organization | January 2008, 86 (1).
5
Garantir que a populao pertencente aos grupos de risco (maiores de 50 anos, histrico fami-
liar da doena, afrodescendentes, pacientes com presso intraocular elevada) seja submetida a
um bom exame oftalmolgico;
Garantir o acesso (com o fornecimento dos colrios necessrios), controles da eficcia do tratamento e a educao dos pacientes sobre seu uso.
Retinopatia diabtica
O diabetes mellitus hoje um dos maiores problemas de sade em todo o mundo. Atualmente,
de acordo com o Diabetes Federation (2014), mais de 250 milhes de pessoas convivem com o
diabetes, e espera-se que este nmero chegue a 380 milhes, em 2025. A Sociedade Brasileira de
Diabetes (2014) afirma que o Brasil ocupa a 4 posio entre os pases com maior prevalncia de
diabetes: so 13,7 milhes de pessoas, e muitas ainda nem foram diagnosticadas.
A diabetes considerada pela OMS a 3 maior causa de morte no Brasili. De acordo com o Vigitel 2007 (Sistema de Monitoramento de Fatores de Risco e Proteo para Doenas Crnicas
No Transmissveis), a ocorrncia mdia de diabetes na populao adulta (acima de 18 anos)
de 5,2%, o que representa quase sete milhes de pessoas que confirmaram ser portadoras da
doena. Entretanto, este nmero atinge propores muito maiores ao considerarmos as crianas
(cerca de 5 milhes), portadoras de diabetes mellitus tipo 1 (RD1) e mais o grande contingente
de portadores que no sabem que tm a doenaii. A prevalncia aumenta com a idade: o diabetes atinge 18,6% da populao com idade superior a 65 anos.
Cerca de 50% dos portadores de diabetes desenvolvero algum grau de retinopatia diabtica ao
longo da vida. O paciente diabtico tem quase 30 vezes mais chance de tornar-se cego do que
um paciente no diabtico. A porcentagem de pacientes diabticos com algum grau de retinopatia diabtica aumenta em funo do tempo de instalao da doena: estima-se que, aps 25
anos, 80% dos pacientes apresentaro algum grau de retinopatia diabtica. No Brasil, estima-se
que a cegueira entre diabticos possa alcanar a prevalncia de 4,8%.
Aguardar a baixa da viso para encaminhar o paciente ao oftalmologista pode causar perda irreversvel e decrscimo substancial na qualidade de vida do paciente portador de diabetes. Embora o exame peridico e o tratamento da retinopatia no eliminem todos os casos de perda visual,
reduzem consideravelmente o nmero de pacientes cegos pela doenaiii.
Desde 1999, o Conselho Brasileiro de Oftalmologia tem desenvolvido aes, em conjunto
com Ministrio da Sade, com objetivo de realizar a triagem e tratar pacientes portadores
de retinopatia diabtica. Entre 1999 a 2002 foi realizada a Campanha da Retinopatia Diabtica, com alvo nos portadores de diabetes (triagem de portadores de retinopatia diabtica e tratamento por meio fotocoagulao a laser). O nmero de atendimentos alcanou
a ordem de 95 mil procedimentos/ano em todo o territrio nacional. Tambm no ano de
1999, o CBO iniciou a Campanha do Olho Diabtico focada em pacientes portadores de
diabetes j com sinais de retinopatia diabtica ao exame oftalmolgico. A campanha atendeu 15 mil pacientes para tratamento por laser em instituies credenciadas pelo CBO, em
23 cidades brasileiras.
29
Ceratocone
O ceratocone se caracteriza por afinamento e protruso da crnea e aumento de sua curvatura,
que assume o formato de cone, o que provoca astigmatismo irregular associado ou no miopia.
Estas alteraes comprometem a acuidade visual, que no corrigida com culos.
A doena raramente leva cegueira irreversvel, mas afeta significativamente a qualidade da
viso, com grande impacto na vida dos portadores. O diagnstico precoce pode indicar medidas
para controlar as chances do ceratocone progredir atravs de tratamento por meio de crosslinking, que possibilita o aumento da rigidez da crnea, evitando a progresso da doena. Com
o progredir da doena, o transplante de crnea uma modalidade teraputica da altssimo sucesso. Recentemente, novas modalidades de transplantes lamelares tm melhorado a segurana
e custo-efetividade destes procedimentos. O ceratocone a distrofia mais comum da crnea
afetando cerca de uma pessoa em cada 2.000. Costuma se desenvolver na adolescncia e progredir at os 30-45 anos de vida. Assim, uma patologia bastante frequente em nosso meio e
compromete a viso em momentos da vida de formao e alta atividade profissional.
Retinose pigmentar
A retinose pigmentar uma degenerao progressiva dos fotorreceptores retinianos. hereditria, embora em cerca de 40% dos casos se consiga confirmar um histrico familiar da doena.
Em 2012, o CBO estimou a existncia de aproximadamente 50.000 pessoas com retinose e entre
2.250.000 e 3.600.000 portadores (em funo do carter hereditrio da doena).
Ainda sem cura, a retinose pigmentar motivo de vrias aes judiciais que solicitam ao SUS o
custeio do tratamento de pacientes portadores desta enfermidade em Cuba, onde so oferecidas
promessas de tratamento, mas sem nenhuma comprovao cientfica de sua efetividade.
Vrias pesquisas tm sido conduzidas em diversos institutos pelo mundo em busca, pelo menos,
da estabilizao da doena. Tais pesquisas seguem, basicamente, trs linhas: o transplante de
clulas retinianas, o uso dos fatores neurotrficos ou de sobrevivncia e o emprego da terapia
gentica, mas nenhuma delas alcanou, por enquanto, resultados conclusivos.
31
Transplante de Crnea
O Sistema Brasileiro de Transplantes de rgos e Tecidos
O Brasil ocupa hoje o segundo lugar em nmero absoluto de transplantes de rgos e tecidos do mundo (se considerarmos a relao nmero de transplantes e PIB, o Brasil ocupa o
primeiro lugar), e possui um dos maiores programas pblicos de transplantes. No Brasil, a
implantao de bancos de olhos teve incio h mais de meio sculo. A partir da dcada de
1990, as atividades comearam a ser profissionalizadas e melhores resultados foram sendo
obtidos em algumas regies do Pas. Em setembro de 2001, atravs da portaria 1.559/GM,
foi criado o Sistema Nacional de Transplantes (SNT). Em funo da grande lista de espera pra
transplante de crnea, na mesma poca foi institudo o Programa Nacional de Implantao
de Bancos de Olhos. Ao longo dos ltimos 48 anos, teve uma evoluo considervel em
termos de tcnicas, resultados, variedade de rgos transplantados e nmero de procedimentos realizados.
A Poltica Nacional de Transplantes de rgos e Tecidos foi estabelecida pela Lei 9434/97. No mesmo ano foi criado no mbito do Ministrio da Sade o Sistema Nacional de Transplantes SNT, com
a atribuio de desenvolver o processo de captao e distribuio de tecidos, rgos e partes reti-
32
radas do corpo humano para finalidades teraputicas e transplantes. Coube ao Ministrio da Sade
o detalhamento tcnico, operacional e normativo do Sistema Nacional de Transplantes.
Esse detalhamento foi estabelecido em agosto de 1998 com a aprovao do Regulamento
Tcnico de Transplantes. O Regulamento determina: as atribuies das Coordenaes Estaduais; fluxo e rotinas com vistas autorizao s equipes especializadas e estabelecimentos de
sade para proceder retirada e transplantes de rgos, partes e tecidos do corpo humano;
as condies para a retirada desses rgos, partes e tecidos para a realizao de transplantes
ou enxertos; normas operacionais para a execuo desses procedimentos; as exigncias tcnicas quanto a recursos humanos e materiais para a realizao de transplante de cada rgo
especificado; a disponibilidade desses recursos em tempo integral; as condies da recomposio do cadver; a formalizao dos procedimentos realizados; as normas para o processo de
cancelamento de autorizao para as equipes especializadas ou para os estabelecimentos; a
periodicidade de renovao das referidas autorizaes de estabelecimentos e equipes para a
retirada e transplante de rgos, partes e tecidos; o sistema de lista nica, previsto no Decreto
n. 2.268, de 1997; constituio dos conjuntos de critrios especficos para a distribuio de
cada tipo de rgo ou tecido para os receptores; a priorizao de atendimento por gravidade
em cada modalidade de transplante.
A partir da aprovao do Regulamento Tcnico de Transplantes, o Ministrio da Sade comeou
a implantar nos estados as Centrais de Notificao, Captao e Distribuio de rgos (CNCDO),
tambm chamadas de Centrais Estaduais de Transplante. As Comisses Intra-Hospitalares de
Transplantes atuam na captao de rgos e no apoio s atividades da CNDO em hospitais de
referncia para urgncia e emergncia e hospitais transplantadores.
A adoo de uma remunerao mais atrativa foi utilizada como um incentivo. O financiamento
da atividade de transplantes foi decorrente de uma srie de medidas adotadas pelo Ministrio,
entre elas:
incluso de novos procedimentos relacionados a transplantes na Tabela SUS (busca ativa de
doador de rgos para transplantes, acompanhamento ps-transplante, medicamentos para
transplantados, busca internacional de medula ssea, coleta e transporte, processamento/preservao/avaliao microscpica de crnea);
em agosto de 2001, com o objetivo de incentivar as atividades de captao e retirada de rgos
para transplantes, procurando, dessa forma, ampliar a oferta de rgos e reduzir o tempo de
espera em fila, os valores de remunerao dos procedimentos de captao e retirada de rgos
constantes da Tabela SUS foram triplicados. Alm disso, foram includos na Tabela procedimentos de retirada parcial de fgado de doador vivo e de transplante de fgado intervivos.
Marinho, Cardoso e Almeida (2007) afirmam que a despeito do reconhecimento da magnitude
das atividades pblicas de transplantes no Brasil, o sistema ainda demanda melhorias, tanto no
quesito operacional como de sistema tecnolgico.
34
O Ministrio da Sade aprovou o Regulamento Tcnico do Sistema Nacional de Transplantes atravs da Portaria 2.600, de 21 de outubro de 2009 que normatiza as regras de atualizao, padronizao e aperfeioamento de todo o processo de transplantes realizado no territrio nacional.
Transplantes realizados
35
MS
MT
PA
PB
PE
36
PI
PR
RJ
RN
RS
SC
SE
SP
Fonte: Relatrio de avaliao dos dados de produo dos bancos de tecidos humanos - 2013 Anvisa
Transplante de crneas
A crnea um tecido que apresenta condies peculiares no que se refere ao transplante:
- aproximadamente 90% das crneas doadas so aceitveis para transplante;
- a crnea pode ser preservada por um perodo de at 15 dias aps a sua retirada;
- a taxa de xito dos transplantes de crnea de 90%;
- podem ser doadores e receptores desde crianas at idosos.
O transplante de crnea o mais frequente dentre os transplantes de tecidos realizados no
Brasil. Nos anos de 2001 a 2004, o transplante de crnea respondia por aproximadamente 64%
de todos os transplantes. De acordo com a ABTO (2014), essa modalidade de transplante vem
caindo desde 2012, para 80,1 por milho da populao (pmp), com queda de 5,2% (68,3 pmp)
em 2014. Entretanto, ainda de acordo com a ABTO, a lista de espera continua caindo, o que
poderia ter algumas explicaes, como a necessidade real ser menor que a estimada (90 pmp)
ou os pacientes no estarem tendo acesso aos servios de transplante. Realizaram mais que
100 transplantes pmp o DF e trs estados (GO, SP e SC), que no so os que tm as menores
listas de espera.
Um grande problema no que tange aos transplantes de crneas no Brasil a disparidade regional. Alguns estados do pas esto muito melhor preparados para o desenvolvimento dos transplantes do que outros. Observando os nmeros de 2014, podemos perceber que o estado de
So Paulo foi responsvel, sozinho, por 32,8% do total de transplantes do Pas naquele perodo.
A regio Sudeste respondeu, em 2014, por 48,5% do total dos transplantes (6.321), enquanto a regio Norte realizou apenas 3,4% dos procedimentos (447). As regies Nordeste, Centro-Oeste e Sul
responderam por 20,7%, 10,3% e 17,3% do nmero de transplantes realizados, respectivamente.
37
38
Avaliao econmica
nos servios de sade
A cegueira tem profundas consequncias humanas e socioeconmicas. Os custos de perda de
produtividade, da reabilitao e da educao dos cegos constituem um fardo econmico significativo para o indivduo, a famlia e a sociedade. Os efeitos econmicos da deficincia visual
pode ser divididos em custos diretos e indiretos. Os custos diretos so aqueles do tratamento das
doenas oculares, incluindo as propores relevantes de custos de servios mdicos, produtos
farmacuticos, pesquisa e administrao. Os custos indiretos incluem a perda de ganhos de pessoas com deficincia visual e seus cuidadores e os custos para recursos visuais, equipamentos,
modificaes nas casas, reabilitao, perda de receita fiscal, dor, sofrimento e morte prematura
que pode resultar do problema visual.
No relatrio Sade nas Amricas (2007), a OPAS afirma que, no ano 2000, se calculou que a perda
anual no PIB devida cegueira e deficincia visual na Amrica Latina e Caribe foi de US$ 3.209
milhes, e estimava-se que, para o ano de 2020, a perda anual de PIB na Amrica Latina e Caribe
por cegueira e diminuio da agudeza visual possa ser de US$ 9.983 milhes, em contraste com
40
US$ 3.702 milhes se programas de preveno da cegueira forem colocados em prtica em todos
os pases da Regio.
A pobreza conduz perpetuao de problemas de sade, incluindo a sade ocular. Alm disso,
impe barreiras ao acesso aos cuidados. Em seu Relatrio de Desenvolvimento Mundial de 1993,
o Banco Mundial introduziu o conceito de Deficincia Ajustada aos Anos de Vida (DALY).
Um DALY corresponde a um ano perdido de vida saudvel. A soma dos DALYs de toda a populao pode ser pensada como uma medida da diferena entre estado de sade atual e uma
situao ideal de sade, quando toda a populao vive at uma idade avanada, livre de doena
e incapacidade.
DALYs para uma condio de doena ou de sade so calculados como a soma dos anos de vida
perdidos (YLL), devido mortalidade prematura na populao e os anos perdidos devido incapacidade (YLD), para casos incidentes que interferem negativamente sobre o estado de sade.
Em 2012, os custos globais diretos com a cegueira foram estimados em 25 bilhes de dlares.
Este total , no mnimo, dobrado quando levamos em conta os custos indiretos. A previso que
o nmero atual de cegos no planeta alcance 76 milhes em 2020. Todavia, uma intensa conjugao de esforos e a injeo de recursos adicionais podem desacelerar este crescimento, de modo
que cheguemos a 2020 com 24 milhes de cegos, evitando, ainda, que a cegueira inutilize 429
mil pessoas/ano.
O indicador QALY:
O QALY (quality-ajusted life years), ou, em portugus, AVAQ (Anos de Vida Ajustados pela Qualidade), um indicador mais amplo e de medida mais complexa do que o DALY, pois incorpora o
conceito de qualidade de vida alm da incapacidade fsica.
Para cada ano de perfeita sade estabelecido o valor 1.0 (um). O valor 0.0 (zero) dado para a
morte. Para a vida com cegueira usualmente dado o valor de 0.4, ou seja, perda de 6 pontos. A
vida com baixa visual representa perda de 2 pontos, ou seja, obtm um valor de 0.79.
Apesar do avano conceitual desse ndice, ele no considera o impacto da perda da sade do indivduo em sua famlia. Na ndia, por exemplo, estima-se que cada pessoa cega leve remoo de
um membro da famlia do mercado de trabalho para fornecer cuidados em tempo integral ao cego.
O peso de valores de 0.0 a 11.0 determinado por mtodos como time trade-off, standard gamble e visual analogue scale. No ltimo so os pacientes que graduam um estado de doena particular em uma escala de 0 a 100. Outro modo de avaliar o peso de um determinado estado de
ausncia de sade so os sistemas descritos EuroQol e os questionrios EQ 5D. Contudo, h
importante variao das medidas segundo a populao estudada. Aqueles que no sofrem da
afeco avaliada tendem a subestimar o impacto comparado queles afetados. A despeito de
42
43
Sistema pblico
Dados de financiamento do sistema de sade no Brasil1:
O sistema de sade brasileiro tem componentes pblico e privado. O sistema pblico Sistema
nico de Sade (SUS) de acesso universal e financiado por meio de impostos, sendo gerenciado
pelos governos federal, estadual e municipal. No sistema privado esto os planos de sade, cujo
acesso depende da adeso de indivduos aos planos de assistncia mdica e/ou odontolgica. Os
planos coletivos so principalmente financiados pelas empresas empregadoras. O pagamento direto, tambm chamado de particular, tambm faz parte do componente privado do sistema.
44
Experincias de financiamento
da sade dos idosos em
pases selecionados: relatrio
executivo / Agncia Nacional
de Sade Suplementar (Brasil)
Dados eletrnicos. Rio de
Janeiro: ANS, 2010.
46
Sistema privado
Atendimento no setor privado: Medicina suplementar
Dados da Agncia Nacional de Sade Suplementar indicam que 51 milhes de brasileiros possuem cobertura de planos privados de assistncia mdica (considerando-se aqui as modalidades
de operadoras descritas pela Agncia: medicina de grupo, seguro-sade, autogesto, cooperativa mdica e filantropia), o que representa 24,3% da populao.
48
50
51
52
Fonte: CADOP/ANS/MS - 10/2011 e SIB/ANS/MS - 10/2011 Caderno de Informao
da Sade Suplementar - dezembro/2011.
53
55
O atendimento oftalmolgico na medicina suplementar
De acordo com a ANS Agncia Nacional de Sade Suplementar, dos 5.570 municpios brasileiros, apenas em 30 no h usurios de planos de sade2.
Estima-se que 46,1% dos mdicos brasileiros atuam na sade suplementar3 e que cerca de 95,0%
dos oftalmologistas dependam dos convnios mdicos para sobreviver na profisso.
O Censo Oftalmolgico 2010, publicado pelo Conselho Brasileiro de Oftalmologia, mapeou a
presena de oftalmologistas em 1.214 municpios brasileiros (onde se concentram 73% da populao brasileira e 94% dos usurios de planos de sade). Segundo o mesmo estudo, a relao
oftalmologista/habitantes no Brasil de um especialista para cada 10.724 habitantes.
A relao usurios de planos de sade/oftalmologista foi estimada no estudo de Mello (2011) em
um especialista para cada grupo de 2.381 pacientes.
Oftalmologia e Medicina
suplementar: uma anlise da
distribuio dos especialistas e
a populao usuria de planos
de sade. Paulo Augusto de
Arruda Mello, Regia Carvalho,
Alice Selles e Fabrcio Lacerda.
Maio de 2011.
AMB/CFM/FENAM. Mdicos
fazem alerta contra abusos de
planos de sade. Disponvel em:
http://www.gediib.org.br/br/
Documentos/pub/KIT-_final%20
IMPRENSA.pdf. Acesso
em 01 de maio de 2011.
57
58
Postas em prtica conjuntamente, essas aes se transformaro, seguramente, em um dos mais abrangentes projetos do mundo na garantia de um atendimento oftalmolgico digno para toda a populao.
60
Complexidade. H, entretanto, uma srie de aes de cuidados oculares que podem ser
inseridos na Ateno Bsica e que permitiro uma ampliao das aes propostas pelo
Conselho Brasileiro de Oftalmologia em prol da sade ocular da populao brasileira. Vemos na insero do mdico oftalmologista como membro do NASF uma real possibilidade
de se articular uma ampliao da oferta de consultas oftalmolgicas, com exame de refrao e preveno s principais causas de cegueira e deficincia visual (erros refrativos,
glaucoma, retinopatia diabtica, catarata, degenerao macular relacionada idade, alm
de diversas causas de cegueira e deficincia visual na infncia), alm de educao continuada para os membros da equipe de Sade da Famlia, como os agentes comunitrios de
sade, no acompanhamento dos tratamentos prescritos, na orientao da forma correta
de se instilar colrios, higiene ocular e cuidados bsicos. Esta insero permitir, ainda,
apoio s aes do Programa Sade na Escola, que contempla em suas atividades aferio
da acuidade visual e consultas para os alunos da rede pblica de ensino.
61
62
Benefcios: incluir a Oftalmologia neste sistema de ateno bsica de sade representa ampliar a porta de entrada para resoluo do problema de sade ocular no Pas com qualidade e resolutividade.
63
equipe de profissionais especializados para este tipo de servio. Convnio com instituies
de ensino superior, visando ao aproveitamento de residentes de Oftalmologia, assim como
um mdico especialista para acompanhar os atendimentos e auxiliar no desempenho das
atividades previstas, so importantes para ampliar a abrangncia do atendimento. O servio
deve ser oferecido obedecendo a um agendamento previamente estabelecido pelos rgos
competentes das administraes municipais.
64
mento. O CBO oferecer o apoio tcnico necessrio com base no know-how desenvolvido em
diversas campanhas e mutires anteriores.
Transporte Sanitrio
O que : o Transporte Sanitrio um servio de assistncia ao cidado atendido pela rede
pblica de sade, que, comprovadamente, necessite de atendimento mdico especializado
que no seja prestado no local de seu domiclio, tendo sido esgotadas todas as formas de
tratamento de sade em sua cidade. So projetos que envolvem a marcao da consulta
fora do domiclio e, se for necessrio, incluem o deslocamento de um acompanhante. Este
modelo de transporte pode ser realizado com rotas preestabelecidas e com gesto de frotas
para melhor acompanhamento e segurana do usurio.
Benefcios: toda a dinmica e organizao do Transporte Sanitrio pelo municpio gera mais
segurana e qualidade no atendimento, viabilizando o acesso sade como um direito de
todos, e garante a oferta de atendimento especializado em municpios de menor porte.
O que necessrio para operacionaliz-lo: a logstica de atendimento dever partir da estruturao de critrios, como: grau de complexidade para o atendimento, identificao dos
servios ofertados na regio e regulao das consultas e procedimentos que demandem o
transporte. Motoristas e agentes de viagem que acompanham os usurios devem ser avaliados e qualificados. Uma frota rastreada e monitorada garantindo a segurana, alm de
distribuio de tquete de embarque no ato da marcao da consulta inclusive para acompanhantes nos casos em que este for necessrio , servem para facilitar o planejamento das
demandas de cada municpio. As verbas devero ser autorizadas de acordo com a disponibilidade oramentria do municpio ou estado e o servio concedido exclusivamente para
atendimento pela rede pblica ou conveniada contratada do SUS.
68
trouxe enorme qualidade sade ocular daqueles em desenvolvimento escolar, e pode este programa,
principalmente nas regies carentes de infraestrutura e de profissionais, ser referncia para a construo de um maior acesso ateno bsica em Oftalmologia para toda a populao brasileira.
Benefcios: a triagem visual, o exame oftalmolgico e o aviamento e entrega dos culos subsequentes prescrio ocorrero na prpria escola evitando a necessidade de encaminhamento
para consulta oftalmolgica em outra data e local, evitando, portanto, a necessidade de transporte. Com a prescrio, montagem e entrega dos culos no momento da prescrio, estar
sendo evitada a demora no recebimento dos culos pelo escolar e a falta de sua conferncia.
Estima-se que de cada 1000 escolares submetidos triagem de acuidade visual pelo professor,
150 escolares so triados para exame oftalmolgico completo. A avaliao, prescrio dos culos
e aviamento dos culos pelo ptico utilizando armaes e lentes prontas (80% das prescries
podero ser aviadas dessa forma) representaro o trabalho realizado por uma equipe em um dia.
O que necessrio para operacionaliz-lo: para o desenvolvimento das aes propostas,
a equipe dever dispor dos seguintes equipamentos: tabela de Snellen, fita mtrica, colrio cicloplgico (ciclopentolato a 1%), oclusor, rgua de prisma, teste para verificao do
senso cromtico; caixa de lente e armao de prova; esquiascpio, e oftalmoscpio direto;
rgua de esquiascopia; photoscreener: fonte (bateria), impressora e laptop para registro
e arquivamento dos dados; lmpada de fenda porttil, tonopen, oftalmoscpio direto,
retingrafo porttil; lensmetro; armaes e lentes prontas para montagem e entrega dos
culos no momento da prescrio (produto ready to clip ou pronto para montagem). Estes
equipamentos devero ser acomodados em mala e/ou mochila para facilitar o transporte
quando a equipe se deslocar de uma escola para outra. A operacionalizao do Programa
se dar por meio de equipe constituda por: mdico oftalmologista e/ou mdico residente de oftalmologia de servio credenciado CBO (cada equipe com 1-2 profissionais
mdicos); agentes comunitrios de sade e/ou profissionais da rea da sade (equipe
com dois agentes comunitrios ou profissionais da rea da sade para um mdico oftalmologista que cuidaro da organizao da fila, instilao do colrio cicloplgico, registro
de dados etc.); ptico (cada equipe com um ptico) para montagem dos culos a partir
de armaes e lentes prontas (produto ready to clip ou pronto para montagem). Os escolares que apresentarem erro de refrao cuja correo demandar lentes cilndricas ou
esferocilndricas recebero posteriormente os seus culos. Estima-se que entre 70% e
80% dos alunos podero receber os seus culos no momento de sua prescrio. O CBO
poder discutir alterao na grade curricular da Residncia dos Cursos de Oftalmologia
credenciados pelo CBO (com a anuncia do MEC e da CNRM) para incluir a participao
na equipe de residente de residncia CBO credenciada (especialmente nas reas carentes e de interesse para o SUS).
70
Benefcios: o contato dos oftalmologistas em formao com a realidade de reas carentes pode sensibilizar os jovens profissionais, motivando-os interiorizao. Alm disso,
a demanda pelo atendimento primrio e a refrao pode ser parcialmente atendida por
esses mdicos.
O que necessrio para operacionaliz-lo: preciso alterar o programa mnimo dos cursos
de especializao credenciados pelo CBO, instituindo as horas de atividades complementares curriculares para os alunos dos cursos credenciados e mapear as reas carentes nos
estados onde os cursos so realizados. Depois disso, a coordenao de cada curso precisa se
responsabilizar por manter contato com as secretarias municipais de sade para operacionalizar as atividades.
O objetivo que esses centros de formao j estejam operantes em 2015, com a parceria de
gestores e oftalmologistas locais, alm do apoio pedaggico e de telemedicina por parte do CBO.
Para este apoio de ensino e consultoria distncia, o CBO est organizando a criao de uma
Rede Nacional de Ensino de Oftalmologia Social (Re-Neos-CBO), que incluir docentes dos 75
cursos de especializao em Oftalmologia por ele credenciados para atuarem como tutores para
estas novas Residncias de Oftalmologia Comunitria.
Segundo o Ministrio da Sade, promover a formao de mdicos em especialidades prioritrias
para o SUS, como Pediatria e Medicina de Famlia e Comunidade, uma prioridade. Para isso,
criou o Programa Nacional de Apoio Formao de Mdicos Especialistas em reas Estratgicas
(Pr-Residncia), que custeia bolsas em especialidades mdicas essenciais para o bom atendimento da populao na rede pblica de sade.
A iniciativa contempla a capacitao de supervisores (preceptores) e a disponibilizao de R$ 80
milhes para serem investidos na infraestrutura dos hospitais e das Unidades Bsicas de Sade que
ampliarem seus programas de residncia mdica. Especialidades com previso de maior expanso
em 2013: Clnica Mdica (mais 343 bolsas); Cirurgia Geral (245); Pediatria (211); Obstetrcia e Ginecologia (124); e Medicina de Famlia e Comunidade (116), todas prioritrias e essenciais para o SUS.
O que necessrio para operacionaliz-lo: os centros oftalmolgicos em reas prioritrias do
SUS poderiam receber os futuros cursos de especializao ou residncia em reas de baixa oferta
de oftalmologistas, por meio de sistemas de ensino a distncia, mantendo colaborao pedaggica com centros universitrios de formao mais estruturados.
71
de Medicina, o profissional teria jornada de trabalho de 40 horas semanais no atendimento ao SUS, com Plano de Cargos, Carreira e Salrios, que lhe permitiria ascender. A carreira
seria destinada a todo o pas, mas com priorizao dos municpios no metropolitanos,
com confirmada escassez de profissionais na ateno primria e baixa oferta de servios.
Benefcios: a proposta valorizar a categoria incentivando o ingresso e a permanncia, em municpios necessitados, de oftalmologistas. Estes profissionais teriam direito a garantias contra a
perda de seus cargos, alm de usufruir do bnus de uma carreira no mbito federal.
O que necessrio para operacionaliz-lo: a apresentao de um PL que crie a carreira e, a
seguir, a realizao de concurso.
73
74
Oftalmologia. Ainda pode servir como apoio pedaggico dos programas de Oftalmologia Comunitria e Servios de Especializao em Oftalmologia em reas de interesse do SUS.
Benefcios: viabiliza, em mdio prazo, ampla rede de atendimento em sade ocular, uma
vez que as equipes multidisciplinares receberiam a capacitao especfica para esta funo.
Profissionais que atuam em reas com baixa oferta de oftalmologistas teriam a chance de
receber apoio a distncia.
O que necessrio para operacionaliz-lo: o curso pode ser realizado por meio de plataforma de ensino
a distncia com gravaes de aulas, bibliografia, vdeos e frum de discusso, com a monitoria de tutores.
dos pelo pas onde um oftalmologista avalia os casos e d superviso ao mdico do PSF. Este profissional de ateno bsica presente nos locais onde h carncia poder prescrever ao paciente
a conduta recomendada pelo especialista distncia.
Alm de capacitar os profissionais da sade, o projeto pode diminuir o deslocamento de pacientes s unidades de urgncia e de tratamento de nvel secundrio e tercirio localizados nas capitais e centros de atendimento, contribuindo para a otimizao dos custos com o sistema pblico
de sade e programas de Oftalmologia Comunitria e Servio de Especializao em Oftalmologia
em reas de interesse do SUS.
O que necessrio para operacionaliz-lo: instrumentos de ensino a distncia podem ser desenvolvidos com o apoio didtico e pedaggico do CBO e de seus Cursos de Especializao. Porm,
as aes governamentais sero necessrias na criao de infraestrutura pedaggica.
75
77
A Oftalmologia brasileira
A Oftalmologia brasileira destaque mundial numericamente pela excelncia cientfica de seus profissionais e ainda pelo profundo engajamento dos profissionais que a ela se dedicam s causas sociais.
O desenvolvimento da Oftalmologia brasileira fruto no s da dedicao de cada mdico que se
debrua constantemente sobre o estudo e os cuidados com a sade ocular: por trs do trabalho
de cada oftalmologista, em cada consultrio ou clnica, est o Conselho Brasileiro de Oftalmologia.
78
Associaes representativas
O CBO participa de diversas aes desenvolvidas pela Associao Mdica Brasileira - AMB, integrando
comisses como representante da especialidade. Tambm participa ativamente das cmaras tcnicas
do CFM, atuando na defesa das condies de trabalho dos especialistas e da sade ocular da populao.
80
Representao internacional
Na esfera internacional, o CBO filiado Associao Pan-Americana de Oftalmologia (APAO) e
ao Concilium Ophthalmologicum Universale (ICO). A pujana cientfica de nossa Oftalmologia
reconhecida mundialmente no s pelo nmero expressivo de brasileiros nas programaes
cientficas de congressos internacionais, como tambm pela escolha do Brasil como sede para
edies dos maiores eventos cientficos da especialidade (em 2006 o Brasil sediou o Congresso
Mundial de Oftalmologia, e em 2013 o Congresso Pan-Americano).
Ex-Presidentes
Oriundos de diferentes estados brasileiros, 30 presidentes estiveram frente do CBO nesses 74 anos.
So eles:
2011 / 2013 Dr. Marco Rey de Farias (RN)
2009 / 2011 Dr. Paulo Augusto de Arruda Mello (SP)
2007 / 2009 Dr. Hamilton Moreira (PR)
2005 / 2007 Dr. Harley Edison Amaral Bicas (SP)
2003 / 2005 Dr. Elisabeto Ribeiro Gonalves (MG)
2001 / 2003 Dr. Suel Abujamra (SP)
1999 / 2001 Dr. Marcos vila (GO)
1997 / 1999 Dr. Geraldo Vicente de Almeida (SP)
1995 / 1997 Dr. Adalmir Morter Dantas (RJ)
1993 / 1995 Dr. Jac Lavinsky (RS)
1991 / 1993 Dr. Joo Orlando R. Gonalves (PI)
1989 / 1991 Dr. Paiva Gonalves Filho (RJ)
1987 / 1989 Dr. Joaquim M. de Queiroz (MA)
1985 / 1987 Dr. Newton Kara-Jos (SP)
1983 / 1985 Dr. Carlos Augusto Moreira (PR)
1981 / 1983 Dr. Werther Duque Estrada (RJ)
1979 / 1981 Dr. Clvis Azevedo Paiva (PE)
1977 / 1979 Dr. Renato de Toledo (SP)
1975 / 1977 Dr. Paiva Gonalves Filho (RJ)
1973 / 1975 Dr. Leiria de Andrade Junior (CE)
1971 / 1973 Dr. Heitor Marback (BA)
1969 / 1971 Dr. Joo Penido Burnier (SP)
1967 / 1969 Dr. Ivo Corra Meyer (RS)
1965 / 1967 Dr. Paulo Braga Magalhes (SP)
1964 / 1965 Dr. Werther Duque Estrada (RJ)
1962 / 1964 Dr. Sylvio de Abreu Fialho (RJ)
1960 / 1962 Dr. Hilton Ribeiro Rocha (MG)
1958 / 1960 Dr. Ivo Corra Meyer (RS)
1954 / 1958 Dr. Moacyr lvaro (RJ) / Dr. Ciro Rezende (SP)
1941 Dr. Cesrio de Andrade (BA)
81
CBO-Estados
Em cada estado brasileiro o Conselho Brasileiro de Oftalmologia se faz presente por meio de uma
representao estadual, encarregada no s de operacionalizar suas iniciativas em sua respectiva rea de atuao, como tambm de levar ao CBO questes regionais e locais, e desenvolver
atividades que promovam a educao continuada dos oftalmologistas brasileiros.
82
AC
CBO Estados
AL
AM
AP
CBO Estados
BA
CE
DF
ES
GO
MA
MG
MS
MT
PA
PB
PE
PI
PR
RJ
RN
RO
RR
RS
SC
SE
SP
TO
83
ACRE
www.dayhorc.com.br/pt
www.hoalaser.com.br
CEAR
ALAGOAS
www.leiriadeandrade.com
Oculare Social
www.hgf.ce.gov.br
www.huwc.ufc.br
www.hupaaufal.org
Escola Cearense de Oftalmologia
AMAZONAS
84
Associados de Manaus
www.iom.med.br
DISTRITO FEDERAL
Hospital de Base do Distrito Federal
BAHIA
www.saude.df.gov.br
Faculdade de Medicina da
ESPRITO SANTO
www.portal.ufba.br/servicos/saude
www.ufes.br
GOIS
Faculdade de Medicina da
www.hospitalsantaluzia.org.br
Hospital da Fundao
www.clihon.com.br
www.hoa.com.br/index.asP
www.hu.ufjf.br
MATO GROSSO
PAR
PARABA
www.sbcg.org.br
www.cesed.br
MINAS GERAIS
PARAN
Faculdade de Medicina da
Faculdade Evanglica de
Medicina do Paran
www.medicina.ufmg.br
www.fepar.edu.br
Faculdade de Medicina
www.santacasabh.org.br
www.hc.ufpr.br
Centro Oftalmolgico
www.hospitaldeolhosdoparana.com.br
Instituto de Previdncia
www.pucpr.br/sade/aliana/sta_casa
Servidores de MG-IPSEMG
Tel.: (31) 3237-2281
www.ipsemg.mg.gov.br/
www.fundacaohiltonrocha.com.br
e Pesquisa da Viso
Tel.: (43) 3375-9500
www.hoftalon.com.br
PERNAMBUCO
www.uftm.edu.br
www.ufpe.br
85
Universidade Federal do
www.fundacaoaltinoventura.org.br
www.hospitalsantaluzia.com.br
www.ior.com.br
Servio Oftalmolgico de
Pernambuco SEOPE
www.hgb.rj.saude.gov.br
www.seope.com.br
Policlnica de Botafogo
PIAU
www.ufpi.br
RIO DE JANEIRO
86
www.ufrn.br
Site: www.uerj.br
www.hcpa.ufrgs.br
www.oculistasassociados.com.br
Servio de Oftalmologia
Instituto Benjamin Constant
Instituto de Oftalmologia
www.ibc.gov.br
(21) 3396-6270
www.hbo.org.br
www.hse.rj.saude.gov.br
SANTA CATARINA
Faculdade de Medicina da
www.sadalla.com.br/
www.huap.uff.br
Hospital Regional de So Jos
Tel.: (48) 3271-9095 / (48) 3271-9096
www.saude.sc.gov.br/hrsj/index.htm
www.hob.med.br
SO PAULO
Site: www.famema.br
Universidade de So Paulo
Tel.: (11) 2661-7217 / (11) 2661-7872
www.hcnet.usp.br
www.unifesp.br
www.hosbos.com.br/
Estadual So Paulo
www.cemahospital.com.br
www.institutosuelabujamra.com.br
Faculdade de Medicina de
www.penidoburnier.com.br/
www.famerp.br
www.santacasalimeira.com.br
SERGIPE
Hospital de Olhos de Sergipe
www.hosergipe.com.br
www.fmb.unesp.br
Instituto Oftalmolgico de Sergipe
Tel.: (79)3023-3308
87
88
Desafios
A Oftalmologia uma das especialidades mdicas que mais avanou nas ltimas dcadas,
no s quanto tecnologia disponvel, como tambm em pesquisas que transformaram o
quadro tanto de diagnsticos quanto de prognsticos sobre sade ocular. As novas geraes
precisam estar preparadas para lidar com o novo cenrio. Por isso, para o futuro, as discusses voltam-se para a medio das habilidades mdicas, clnicas e cirrgicas, um quadro que
apresenta desafios consideravelmente maiores do que os j complicados problemas envolvidos na medio dos conhecimentos.
90
cer a populao sobre os principais problemas oculares e medidas preventivas. Graas ao apoio
das principais emissoras de televiso do pas, essas campanhas so veiculadas em todo Brasil.
O verdadeiro exrcito contra a cegueira, que os oftalmologistas brasileiros representam, realizou em quatro anos mais de 240 milhes de consultas, gerando a prescrio de mais de 30 milhes de culos por ano.
No que tange cirurgia de catarata, no mesmo perodo, foram realizadas mais de quatro milhes
de procedimentos.
Das consultas, apenas uma em cada oito foi efetuada no mbito do SUS.
CBO TV
A internet mudou a forma como a populao tem acesso s informaes sobre tudo, inclusive
sobre os cuidados com a sade. Por isso, o CBO criou uma webtv, que rene um grande acervo
sobre cuidados com a sade ocular. So reportagens produzidas e veiculadas pelas principais
emissoras brasileiras, alm de comerciais, campanhas e documentrios. A cada ms, mais filmes
so acrescentados grade.
Dentro do mesmo programa, de promoo da importncia dos cuidados com a viso, o CBO
desenvolve folderes educativos e mantm uma revista informativa. As publicaes so disponibilizados aos oftalmologistas para distribuio entre seus pacientes.
91
92
Analisando o Quadro 01, verificamos que, na regio Sudeste, temos uma grande concentrao de oftalmologistas (57% do total) para atender 42% da populao brasileira. Com isso,
na regio, temos uma proporo oftalmologista/habitantes que representa a metade da preconizada pela OMS para pases desenvolvidos, de 1/17.000. Nas regies Sul, Centro-Oeste e
Nordeste, a proporo ainda aponta um elevado nmero de profissionais. Se compararmos
o presente estudo com o conduzido em 2010, possvel perceber que, na regio Nordeste, praticamente no ocorreu alterao no nmero de oftalmologistas (de 3.236 para 3.241).
Com o crescimento populacional, tivemos alterao na proporo (de 1/16.402 em 2010 para
1/17.215 em 2013). A regio Norte, que em 2010 contava com 01 oftalmologista para cada
28.433 habitantes, tambm sofreu o aumento da proporo, fruto da manuteno do nmero
de especialistas e do crescimento populacional.
94
Analisando o Quadro 02, verificamos certa homogeneidade entre
as regies Sudeste, Sul e Centro-Oeste, com uma relao prxima
de um oftalmologista para cada
7.000 habitantes nos municpios
que contam com especialistas.
Entretanto, em todas as regies, o
nmero de municpios com atendimento oftalmolgico regular caiu.
A anlise dos dados de cada estado mostra que os municpios menores, que contavam com apenas
um profissional, foram justamente
os que sofreram a queda.
95
96
o perodo de 2011 a 2014 a implantao das RAS, sendo sua gestora no mbito federal.
No dia 30 de dezembro de 2010, o Documento de Referncia contendo as Diretrizes para a organizao das RAS no mbito do SUS
foi oficializado por meio da Portaria GM/MS n. 4.279, publicada no
Dirio Oficial de 31/12/2010. Este documento havia sido aprovado
pela Comisso Intergestores Tripartite (CIT) no dia 16 de dezembro.
Para assegurar resolutividade na rede de ateno, alguns fundamentos precisam ser considerados: economia de escala, qualidade,
suficincia, acesso e disponibilidade de recursos (Disponvel em:
http://dab.saude.gov.br/portaldab/smp_ras.php. Acesso em: 01 de
abril de 2015).
Considerando a lgica das Redes de Ateno Sade (RAS), que buscam compreender e otimizar
a ateno da sade considerando a caracterizao dos municpios brasileiros, foi introduzido na
presente atualizao do Censo CBO o levantamento da questo da assistncia oftalmolgica no
Brasil nos grupos de municpios que compem as RAS.
De acordo com banco de dados obtido pelo CBO junto ao Ministrio da Sade, o Brasil est
dividido em 439 RAS. Delas, 362 contam com pelo menos um oftalmologista em um dos
municpios que a integram.
Capital X Interior
55% dos oftalmologistas brasileiros esto nas capitais. Em 2010, o percentual era de 53%.
Minas Gerais, Esprito Santo, So Paulo, Paran, Santa Catarina e Rio Grande do Sul tm mais
oftalmologistas no interior do que na capital.
Amap e Roraima s tm oftalmologistas na capital.
98
Distribuio Geogrfica
O Brasil possui 16.395 oftalmologistas, mas como uma parte deles atua em mais de um municpio (do mesmo estado ou de estados diferentes), para dimensionar a distribuio geogrfica dos
profissionais, como se fossem 17.325:
9.452 nas capitais (55%). Em 2000, a porcentagem chegava a 60%.
7.873 no interior.
650 municpios contam com at 10 profissionais (77% dos municpios que contam com atendimento oftalmolgico regular).
238 cidades com apenas um oftalmologista. Em 2000, o nmero de municpios nesta condio era
243 para um total de 677 municpios cobertos. Hoje, a cobertura chega a 848 municpios.
5.348 no Estado de So Paulo e 2.091 na cidade de So Paulo.
Fortaleza de Minas, com um oftalmologista para 2.151 habitantes, em Minas Gerais, o municpio no interior com a maior densidade do Pas. Entre as capitais, encontramos as maiores
densidades em Belo Horizonte (1/2.863) e em Vitria (1/3.028).
Dos atuais 5.570 municpios brasileiros, 848 concentram os oftalmologistas, sendo que a grande maioria atua nos grandes centros.
97% dos oftalmologistas atuam em cidades com mais de 40 mil habitantes.
99
101
Definies
Viso normal e cegueira
Existem quatro nveis de funo visual, de acordo com a Classificao Internacional de Doenas
-10 (Atualizao e Reviso de 2015):
viso normal
deficincia visual moderada
deficincia visual grave
cegueira
De acordo com essa classificao, duas escalas oftalmolgicas so usadas como parmetro para
avaliar a deficincia visual: a acuidade visual (aquilo que se enxerga determinada distncia) e
campo visual (a amplitude da rea alcanada pela viso).
So consideradas cegas pessoas com vrios graus de viso residual, ou seja, no apenas que
apresentam incapacidade total para ver, mas tambm todas aquelas nas quais o prejuzo da viso
se verifica em nveis incapacitantes para o exerccio de tarefas rotineiras.
102
Assim, o termo cegueira usado para classificar a deficincia visual de indivduos que apresentam
uma de duas condies:
Viso do melhor olho com a correo tica apresenta de 20/400 ou menor; ou
Dimetro mais largo do campo visual com medida inferior a 20 graus de arco, ainda que sua
acuidade visual nesse estreito campo possa ser superior a 20/400 (este campo visual restrito
chamado de viso em tnel).
A cegueira total ou amaurose pressupe perda completa de viso, sem que haja sequer a percepo luminosa.
104
Viso monocular
definida como a presena de viso normal em um olho e cegueira no olho contralateral acuidade visual inferior a 20/400 com a melhor correo visual.
A viso monocular interfere com a estereopsia (percepo espacial dos objetos) permitindo examinar a posio e a direo dos objetos dentro do campo da viso humana em um nico plano, ou seja, apenas em duas dimenses. Assim, pacientes com viso monocular reconhecem a
forma, as cores e o tamanho dos objetos, mas tm dificuldade em avaliar a profundidade e as
distncias, caractersticas da viso tridimensional.
106
pelo menos 7 milhes de pessoas fiquem cegas a cada ano e que o nmero de pessoas cegas em
todo o mundo aumenta entre um e dois milhes por ano.
Dos estimados 45 milhes de casos de cegueira em 1996, aproximadamente 60% seriam devido
catarata (16 milhes de pessoas) ou erros de refrao. Outros 15%, devido ao tracoma, deficincia de vitamina A ou oncocercose e mais 15% devido retinopatia diabtica ou ao glaucoma.
Os restantes 10% dos casos foram atribudos aos problemas relacionados ao envelhecimento,
como a DMRI (degenerao macular relacionada idade) e outras doenas. Tendo em conta a
proporo de doenas oculares ou de causas tratveis de cegueira, como o tracoma, catarata,
oncocercose e algumas doenas oculares em crianas, foi estimado que 75% de toda a cegueira
no mundo poderiam ter sido evitadas.
Desde os anos 1990, novos dados sobre a deficincia visual tm sido divulgados pela OMS. Em
2002, mais de 161 milhes de pessoas no mundo eram deficientes visuais devido a doenas dos
olhos (erros refrativos como causa de deficincia visual no foram includos nesta estatstica),
124 milhes dos quais tinham baixa viso e 37 milhes eram cegos. Em todo o mundo, para cada
pessoa que se torna cega devido a uma doena ocular, uma mdia de 3,4 pessoas tm baixa
viso, com variaes regionais e nacionais da ordem de 2,4 a 5,5.
Dados da OMS sobre deficincia visual devido a doenas oculares, publicados em 2004, colocaram as
estimativas em uma perspectiva diferente dos nmeros projetados com base na populao de 1990.
Em muitos pases foi documentado um declnio considervel na prevalncia de cegueira. Esse declnio
foi associado ao desenvolvimento socioeconmico e melhor prestao de servios oftalmolgicos.
Em 2006, a OMS divulgou novas estimativas globais, que pela primeira vez incluram a magnitude global de deficincia visual devido a erros de refrao no corrigidos, o que representou um
adicional 153 milhes pessoas. Pelo menos 13 milhes de crianas (com idades entre 5-15) e 45
milhes de adultos em idade ativa (com idade entre 16-49) foram afetados em termos globais.
Em 2011, a OMS tornou a estimar globalmente e por regio a magnitude da deficincia visual, da
cegueira e de suas causas, a partir de dados reunidos em 2010. Globalmente, o nmero de pessoas de todas as idades com deficincia visual estimado em 285 milhes, dos quais 39 milhes
so cegos. Oitenta e dois por cento dos cegos tm 50 anos ou mais. Essa estatstica no inclui a
presbiopia no corrigida, cuja prevalncia desconhecida.
O mais recente estudo da OMS sobre a magnitude global e causas de deficincia visual (2013)
confirma uma grande oportunidade para a mudana nas vidas de milhes de pessoas: 80% de
todas as causas de deficincia visual so prevenveis ou curveis. Se prioridades apenas as duas
principais causas de deficincia visual forem consideradas e as medidas de controle implementadas de forma consistente em todo o mundo, oferecendo servios de refrao e cirurgia de
catarata, dois teros das pessoas com deficincia visual poderiam recuperar viso satisfatria.
Ainda de acordo com a OMS, a prestao de servios eficazes e acessveis de sade ocular a
108
chave para controlar a deficincia visual, incluindo cegueira, e deve se dar preferncia ao reforo
dos servios de cuidados com a viso atravs da sua integrao no sistema de sade.
Embora seja crtico, por exemplo, a preveno de deficincia visual a partir
de diabetes e do parto prematuro, isso tambm verdade para a preveno e gesto de quase todas as causas de deficincia visual evitveis. No
trabalho internacional no setor da sade nos ltimos anos, tem havido
um foco cada vez maior no desenvolvimento do sistema de sade e nos
benefcios que vm da integrao de competncias e especialidades do
setor da sade. Existe o potencial para dinamizar a promoo da sade
para cuidados com os olhos ao lado de iniciativas de promoo da sade
em geral (WHO, 2013).
O referido estudo salienta que a ao multissetorial tambm crucial para prevenir uma srie de
doenas oculares crnicas, e que isto se torna cada vez mais crtico com o aumento da expectativa de vida da populao.
O plano de ao da Sade Ocular, aprovado pela Sexagsima Sexta Assembleia Mundial da Sade da OMS
(2013), buscou estabelecer uma nova oportunidade para os Estados-Membros progredirem com seus esforos para prevenir a deficincia visual e fortalecer a reabilitao de cegos em suas comunidades.
109
De acordo com o IAPB (Agncia Internacional para a Preveno da Cegueira), os padres globais
de causas de cegueira diferem substancialmente entre os pases, mas possvel associar sua prevalncia s condies econmicas e de desenvolvimento humano, j que quase 90% dos casos
de cegueira esto em pases subdesenvolvidos e em desenvolvimento. Por exemplo, a proporo
de cegueira devido catarata de 5% em economias de mercado estabelecidas, mas chega a
50% nas regies mais pobres do mundo. Portanto, o progresso no combate cegueira evitvel
no pode ser medido apenas pela existncia de medidas preventivas e curativas: depende da
disponibilidade e aplicao efetiva de solues apropriadas para melhorar as condies de vida
em regies menos favorecidas.
110
Informaes gerais:
- 90% dos casos de cegueira ocorrem nas reas pobres do mundo;
- 60% das cegueiras so evitveis;
- 40% das cegueiras tm conotao gentica (so hereditrias);
- 25% das cegueiras tm causa infecciosa;
- 20% das cegueiras j instaladas so recuperveis.
Prevalncia da cegueira:
- 0,3% da populao em regies de boa economia e com bons servios de sade;
- 0,6% da populao em regies com razovel economia e com razoveis servios de sade;
- 0,9% da populao em regies de pobre economia e com pobres servios de sade;
- 1,2% da populao em regies de muito pobre economia e com muito pobres servios de sade.
Baixa viso
Os servios de baixa viso so destinados a pessoas que tm viso residual que pode ser utilizada
e melhorada por meio do uso de recursos especiais. Baixa viso definida como a acuidade
visual de <6 / 18 para baixo e incluindo 3 / 60 em o melhor olho, independente da causa.
Atualmente, no existem estimativas globais do nmero de pessoas com baixa viso funcional.
provvel, no entanto, que hoje o problema alcance entre 40 e 65 milhes em todo o mundo. O
nmero de pessoas com baixa viso ir aumentar como resultado do envelhecimento da populao mundial, pois problemas relacionados com a idade, como degenerao macular, glaucoma e
retinopatia diabtica, so causas cada vez mais importantes de baixa viso.
Servios especializados para o atendimento de portadores de viso subnormal e recursos pticos no es-
111
114
Retinopatia da prematuridade (em pases de renda alta e mdia e em algumas cidades na sia);
Erros de refrao em todos os lugares, mas especialmente no Sudeste da sia;
Deficincia visual e cegueira por causas intratveis, em todas as regies do mundo.
Algumas causas de cegueira em crianas tm reduzido sua prevalncia como consequncia dos
programas de gesto integrada das doenas da infncia, por outro lado, a proporo de cegos em
virtude da catarata est aumentando.
Embora o nmero de crianas cegas seja relativamente baixo, fundamental considerar a questo da longevidade e dos anos de cegueira: se multiplicarmos o nmero de crianas pela sua expectativa de vida, chegaremos a uma estimativa de 75 milhes de anos-cego, um nmero menor
apenas do que o nmero de anos-cego da catarata em idosos.
Dentre as causas prevalentes de cegueira infantil est a ambliopia (olho preguioso), que est
relacionada a erro refracional no corrigido. A privao de imagem na retina (por obstruo nos
meios oculares at os seis anos de idade) ou do estrabismo que levam ao no desenvolvimento
da viso no crebro. A cegueira por ambliopia pode ser prevenida com o exame oftalmolgico
das crianas com at trs anos de idade. A incidncia de ambliopia varia entre 0% a 5% da populao geral.
De modo geral, mais da metade das crianas cegas do mundo so cegas devido a causas evitveis
(15% tratveis e 28% prevenveis). Nos pases em desenvolvimento, a proporo de cegueira por
causas evitveis maior que nos pases desenvolvidos.
116
Nesse grupo etrio, a prevalncia de deficincia visual por erros de refrao no corrigidos em
algumas regies parece ser mais alta nas reas urbanas do que nas rurais, apesar de haver maior
facilidade de acesso aos servios de sade. A prevalncia de miopia relatada em estudos que utilizaram as mesmas definies e nveis de corte varia de 3% a 35%, hipermetropia de 0,4% a 17%,
astigmatismo de 2,2% para 34%, dependendo da regio e do cenrio (urbano ou rural).
Vrios fatores podem ser apontados para explicar a gravidade da questo da deficincia visual entre crianas e adolescentes, inclusive a inconsistncia de alguns dados: em muitas regies, falta sensibilizao dos
pais e da comunidade sobre medidas preventivas e sobre as possibilidades de melhoria das condies
visuais de crianas que apresentam baixa viso. As famlias de baixa renda tambm enfrentam barreiras no
acesso aos servios, incluindo distncia, custo, medo e outras demandas por recursos escassos.
A retinopatia da prematuridade ocorre em pases de renda mdia e cada vez mais em razes
de baixa renda, devido epidemia de cuidados neonatais insuficientes, e tem sido identificada
como uma das principais causas de cegueira na Amrica Latina; a incidncia varia de acordo com
o grau de desenvolvimento dos cuidados neonatal (OMS, 2014).
Em 2013, nove pases latino-americanos declararam a OPAS o estabelecimento de polticas nacionais para prevenir a cegueira por retinopatia da prematuridade, e 22 informaram que j tinham programas na rea porque reconhecem que a carga social da cegueira excede em muito
os custos de tratamento6.
Estima-se7 que, na Amrica Latina, 7% dos escolares precisam de correo ptica. Atualmente, a
maioria dos pases da regio tem programas para corrigir erros de refrao em crianas em idade
escolar; no entanto, alguns estudos mostram que a adeso ao tratamento inadequada.
A OMS (2012) recomenda que a triagem de crianas para os erros de refrao seja realizada no
nvel da comunidade, e integrada em programas de sade escolar, acompanhada de campanhas
de educao e conscientizao para garantir que as correes sejam usadas e as barreiras culturais sejam abordadas e removidas.
Como o custo da correo refrativa ainda elevado para os recursos pessoais e familiares em
muitas regies, ainda de acordo com a OMS, os culos devem ser acessveis e disponveis para
pessoas de todas as idades.
118
Catarata
Estimativas da OMS em 2010 apontavam que h quase 18 milhes de pessoas bilateralmente cegas no mundo por catarata, o que representa quase metade de toda a estimativa
de cegueira devido a doenas oculares. A proporo de cegueira devido catarata, em
relao a todas as outras doenas oculares varia de 5% na Europa Ocidental, Amrica do
Norte e nos pases mais desenvolvidos da Regio Oeste do Pacfico a 50% ou mais em regies mais pobres.
O relatrio da OMS (2012) apontou que na ltima dcada 19 pases da Amrica Latina tinham
atingido uma taxa de cirurgia de catarata 2.000 por milho de habitantes por ano, o que continua
a ser insuficiente para controlar a cegueira e deficincia visual devido catarata. Na regio h
indcios de equidade de gnero na cobertura da cirurgia de catarata.
O principal fator de risco para o desenvolvimento da catarata o envelhecimento. Outros
fatores de risco frequentemente associados so leses nos olhos, certas doenas (por exemplo, uvete), radiao ultravioleta, diabetes e tabagismo. A perda da capacidade laborativa por catarata mais frequentemente nos pases em desenvolvimento do que nos pases
industrializados, e as mulheres esto em maior risco do que os homens, pois tm menor
acesso aos servios de sade.
A cirurgia de catarata, com a insero de uma lente intraocular, altamente eficaz, resultando
em quase imediata reabilitao da viso. Em unidades de sade bem gerenciadas, possvel realizar um alto volume de cirurgias de catarata, com tima qualidade. De acordo com a OMS, um
mdico oftalmologista capaz de realizar entre 1.000 e 2.000 cirurgias em um ano, desde que
haja adequada infraestrutura de apoio pessoal.
Erros de refrao
Erros refrativos (miopia, hipermetropia, astigmatismo, presbiopia) no corrigidos afetam
pessoas de todas as idades e grupos tnicos e so a principal causa de deficincia visual.
Eles podem resultar em perda de oportunidades de educao e emprego, baixa produtividade e qualidade de vida comprometida. A OMS recomenda que o atendimento prioritrio para identificao e correo de erros refrativos deve centrar-se sobre as crianas, os
pobres e adultos com idade acima de 50 anos, e a correo deve ser fornecida a preos
acessveis, de boa qualidade e culturalmente aceitveis. Servios para os erros de refrao
dever ser integrada em todos os nveis de prestao de cuidados de olho, incluindo extenso. Avaliao de indivduos que tm erros de refrao, particularmente aqueles com
50 anos anos ou acima, oferece uma oportunidade para identificar outras condies potencialmente cegantes antes que elas venham a causar a perda visual (como a retinopatia
diabtica e o glaucoma).
A estatstica mundial de prevalncia de miopia e astigmatismo estima que at 30% dos indivduos com menos de 40 anos de idade necessitam ou necessitaro de culos, o que inclui parte
dos casos de hipermetropia. Aps os 40 anos de idade, 100% da populao mundial apresenta
presbiopia, interferindo na viso para perto, com consequente piora da leitura, escrita e outras
atividades que exijam boa viso a curta distncia.
As opes mais utilizadas para corrigir erros de refrao so: culos (o mtodo mais simples,
mais baratos e mais amplamente utilizado); lentes de contato (que no so adequadas para todos os pacientes ou ambientes); e cirurgia refrativa (remodelao da crnea por laser).
Dados relatados em pesquisas no permitiram distinguir conclusivamente entre a prevalncia de casos de
erros de refrao no corrigidos no sexo masculino e no feminino para qualquer um dos grupos etrios.
O nmero de pessoas com idade entre 16-39 anos com deficincia visual por erros de refrao no corrigidos foi estimado pela OMS em 2012 em 27 milhes, o que representa uma prevalncia global de 1,1%.
Quase 95 milhes de pessoas com 50 anos e mais velhos so deficientes visuais de erros de refrao no
corrigidos, sendo estimado em 6,9 milhes os cegos por essas causas. Com base nisso, estima-se que 1,3
milhes de pessoas na faixa etria de 40-49 anos so cegos em virtude de erros de refrao no corrigidos.
122
O tratamento dessas alteraes do paralelismo dos olhos (estrabismo) feito com o uso de
ocluso (tampo) e com a prescrio e uso de culos. Quando a criana entra na idade escolar, o exame oftalmolgico (para detectar erros de refrao) ganha maior relevncia, pois
seu rendimento escolar pode ser diretamente prejudicado por qualquer anormalidade na
viso. Enxergando bem, a criana desempenha melhor seu aprendizado e se relaciona melhor com os colegas. na escola que a pessoa pela primeira vez passa a conviver com grupos
maiores de pessoas, e problemas de viso podem criar dificuldades de relacionamento.
Estudos mostram que muitas crianas diagnosticadas com o dficit de ateno ou hiperatividade sofrem, na verdade, de algum tipo de problema oftalmolgico. Sem o diagnstico
correto, uma criana hiperativa, que sofre de problemas de viso, tem seu rendimento prejudicado. Uma pessoa com miopia no diagnosticada, por exemplo, pode tornar-se tmida
e pouco comunicativa pelo simples fato de no enxergar seus interlocutores, embora seu
temperamento no seja introvertido.
Esses fatos apontam para a necessidade de se mudar a poltica governamental de sade
ocular. O Conselho Brasileiro de Oftalmologia vem realizando nos ltimos dez anos campanhas de conscientizao para se instalar os servios de preveno nas escolas, por meio de
testes de viso universais, obtendo significativos avanos. A Campanha Olho no Olho, por
exemplo, distribuiu nada menos que 10 milhes de exemplares do Manual da Boa Viso,
entre 1998 e 2001, alertando para a necessidade da preveno. Mas ainda falta um maior
envolvimento oficial para fornecer a estrutura necessria. Se o poder pblico montar os
consultrios, h oftalmologistas suficientes no Brasil para atender a essa demanda (cerca
de 16 mil, segundo censo do CBO). Os erros de refrao so responsveis por 20% dos casos de baixo rendimento de estudantes. E contribuem para o aumento da taxa de evaso
j nos primeiros anos de escola, impedindo a maior qualificao do aluno para o mercado
de trabalho futuro.
Estudo realizado na Austrlia, divulgado pelo Edward Jackson Memorial, revela que para cada dlar usado na preveno da perda visual e cuidados oculares, cinco dlares retornam comunidade.
Juventude e maturidade
Na adolescncia, a viso ainda mais solicitada pelo uso frequente do computador e,
mais tarde, ao prestar exame para carteira de habilitao ou para o vestibular. Numa sociedade competitiva como a nossa, ver bem pode ser a diferena entre se marginalizar ou
se inserir no mercado de trabalho. Os controles peridicos so igualmente importantes
nessa fase da vida, pois quando se verifica, por exemplo, o avano da miopia. A atualizao da receita fundamental.
Mas a importncia do oftalmologista no se limita ao bom diagnstico sobre a necessidade
ou no do uso de lentes corretivas. Ele habilitado a fazer o exame de grau dos culos com
123
124
tratamento da viso passou a exigir ainda maior rigor cientfico por parte dos oftalmologistas, e no o contrrio. Alm disso, a avaliao oftalmolgica realizada no apenas
por mtodos objetivos, mas depende tambm de critrios subjetivos que o mdico oftalmologista desenvolve ao longo da carreira. preciso avaliar, por exemplo, a adaptao
da pessoa s lentes propostas, o contato com elas obtido, a resoluo de queixas e a
dependncia do uso.
O papel do ptico
culos adequados dependem de um acurado diagnstico feito pelo oftalmologista, o que
se obtm por meio de um exame detalhado e de uma boa orientao a respeito do tipo de
correo com lentes certas para cada pessoa. O mdico analisa o conjunto de fatores da
viso do paciente e individualiza seu diagnstico: s ele tem condies de prescrever a melhor opo. No entanto, o oftalmologista deve ter no ptico, que avia a receita dos culos,
um aliado fundamental. Mesmo com um exame perfeito, culos malfeitos podem comprometer o resultado esperado. Por isso, o papel do ptico se reveste de grande importncia, j
que ele vai determinar a curvatura e espessura adequadas da lente em funo da armao,
entre outros fatores. A escolha da armao certa tambm muito importante, principalmente nos casos de graus elevados e de lentes progressivas (multifocais). A boa correo
dos erros de refrao acontece, como pode se perceber, da conjugao dos esforos de dois
profissionais qualificados: o mdico oftalmologista, que diagnostica e prescreve, e o ptico,
que avia a receita e transforma em um auxlio tangvel e fundamental a identificao do
problema feita pelo mdico.
Farmcias
Comprar culos prontos em farmcias uma operao de risco. Em primeiro lugar, por
no haver uma avaliao oftalmolgica: no h exame de fundo de olho, nem medio de
presso ocular. Aquilo que pode parecer ao leigo a necessidade do uso de culos, pode, na
verdade, ser um sintoma de uma doena sistmica (como o diabetes, por exemplo) ainda
no identificada, ou ainda uma doena ocular, como a catarata ou o glaucoma.
Alm disso, a maioria das pessoas no apresenta o mesmo grau nos dois olhos, as variaes
so infinitas. Mas os culos prontos vendidos em farmcias possuem o mesmo grau para
os dois olhos, e so fabricados como produtos de massa, desconsiderando outras caractersticas individuais, como a distncia entre as pupilas que diferem de indivduo para indivduo. possvel que o cliente experimente os culos junto ao balco e sinta uma melhora
na viso. Mas isso no significa identificar nem tratar do problema. A miopia, por exemplo,
frequentemente associada ao astigmatismo, que permanece sem diagnstico e, portanto,
sem tratamento. Comprar lentes em farmcias elimina a possibilidade de se detectar outras
doenas. Para que uma lente pronta de farmcia seja exatamente adequada ao tipo de problema da pessoa necessrio um conjunto de coincidncias estatisticamente improvvel.
O teste de viso feito com um texto fornecido pela farmcia tambm contm armadilhas: s
vezes o cliente segura o papel sem orientao e no mantm a mesma distncia ao testar
diferentes tipos de lente, o que contraria frontalmente o procedimento de testes corretamente realizados. Alm disso, no raro ele compra um grau mais elevado para durar mais
tempo, quando um oftalmologista recomendaria um grau mais baixo. Entre os pacientes,
h a percepo equivocada de um grau maior mais eficiente por enxergar melhor.
Por isso, o Conselho Brasileiro de Oftalmologia adverte a populao: sua sade ocular requer cuidados especializados, oferecidos por profissionais qualificados. No se deixe enganar por promessas de resultados rpidos e solues que no foram planejadas especificamente para voc.
125
Tracoma
O tracoma uma doena infecciosa provocada pela Chlamydia tracomatis. Acomete o segmento
anterior dos olhos, levando a uma inflamao (ceratoconjuntivite) crnica, que pode evoluir para
cicatrizao, retrao palpebral, triquase e entrpio.
Endmico em 55 pases, especialmente os em desenvolvimento com ms condies de saneamento bsico e superpopulao, o tracoma acomete 80 milhes de pessoas em suas formas
mais brandas e 5,9 milhes de pessoas apresentam quadro mais avanado, com potencial risco
de cegueira.
A OMS estima em 1,6 milho o nmero de pessoas cegas bilateralmente por tracoma em todo
o mundo.
Oncocercose
A oncocercose causada por infeco com o parasita Onchocerca volvulus. A grande maioria dos
37 milhes de pessoas infectadas vive na frica (Ocidental, Central e Oriental), com focos menores na Amrica Latina e no Imen. Alm de doenas oculares e cegueira, a oncocercose tambm
provoca uma srie de doenas de pele e sistmicas. Atualmente, cerca de 300 mil pessoas so
cegas por oncocercose. Medidas de controle incluem a pulverizao de larvicida e tratamento de
comunidades endmicas.
O Programa da OMS para o Controle da Oncocercose, que operou entre 1974 e 2002 e cobriu 11
pases, foi altamente eficaz: a oncocercose deixou de ser um problema de sade pblica, exceto
em Serra Leoa e algumas reas do Benin, Gana, Guin e Togo. Atividades de controle continuaram intensas nessas reas at o final de 2007, e a vigilncia continuou em todos os pases anteriormente abrangidos pelo programa. Devido a conflitos civis, a incidncia da doena se agravou
em alguns pases do continente africano.
A doena ainda endmica em 30 pases da frica e h focos espalhados em seis pases da Amrica Latina (Brasil, Colmbia, Equador, Guatemala, Mxico e Venezuela).
127
Opes atuais para a preveno so limitados, mas novos tratamentos j foram desenvolvidos
com objetivo de preservar ou restaurar a viso em alguns pacientes com a forma mida.
A DMRI responsvel por 8,7% de toda a cegueira (3.000.000 de pessoas), devido a doenas
oculares que variam de cerca de 0% na frica subsaariana e 50% nos pases industrializados.
Estimativas apontam que o nmero de afetados deve dobrar at o ano de 2020 como resultado
do envelhecimento da populao mundial. Os principais fatores de risco so idade, raa, tabagismo, histrico familiar da doena, hipertenso, colesterol elevado, a ingesto de gordura e ndice
de massa corporal elevado.
A degenerao macular relacionada idade (DMRI) responsvel por 7% da cegueira e 3% da
deficincia visual no mundo e uma das principais causas de cegueira nos pases do Cone Sul.
Retinopatia diabtica
A retinopatia diabtica uma complicao da diabetes mellitus. Estudos clnicos tm mostrado que
um bom controle do diabetes e da hipertenso reduzem significativamente o risco de retinopatia
diabtica, e h evidncias de estudos conduzidos durante mais de 30 anos de que o tratamento da
retinopatia estabelecida pode reduzir o risco de perda visual em mais de 90% dos casos. Embora
128
algumas formas de retinopatia possam ser tratadas por cirurgia vtreo-retiniana, uma vez que a
viso tenha sido perdida devido retinopatia diabtica, ela no pode ser restaurada.
Programas de triagem para a deteco de retinopatia diabtica em um estgio em que o tratamento possa prevenir a perda visual e programas de educao sanitria so o sustentculo de
preveno de cegueira devido retinopatia diabtica.
O tratamento da retinopatia diabtica relativamente caro e requer cuidados profissionais especficos (oftalmologistas com especializao em retina e vtreo). Por isso, as decises tomadas
por cada pas so adaptadas aos seus recursos, s expectativas sociais e infraestrutura sanitria
disponveis. Servios eficazes de preveno e tratamento da retinopatia diabtica requerem a
disponibilizao de servios mdicos adequados para pacientes com diabetes mellitus.
De acordo com a OMS, em 2010 a retinopatia diabtica era responsvel por 4,8% dos 37 milhes
de casos de cegueira devido a doenas oculares em todo o mundo (isto , 1,8 milho de pessoas).
Ainda de acordo com a Organizao, a proporo de cegueira causada pela retinopatia diabtica
varia de cerca de 0% na maioria da frica, para 3-7% em grande parte do Sudeste da sia, para
15-17% nas regies mais ricas das Amricas e Europa.
De acordo com a International Diabetes Federation (2013), 382 milhes de pessoas em todo o
mundo tm diabetes, e cerca de 46% das pessoas com diabetes no sabem que tm o problema,
embora em todo o mundo cerca de cinco milhes de mortes anualmente sejam atribudas a
complicaes do diabetes.
Depois de 15 anos, cerca de 2% das pessoas com diabetes tornam-se cegos, e cerca de 10% desenvolvem perda visual grave. Depois de 20 anos, mais de 75% dos pacientes tm alguma forma
de retinopatia diabtica.
Os gastos mdicos mundiais com tratamentos para diabetes chegaram a 1,271 bilho de reais
(cotao US$1 = R$2,32) em 2012, foram de 940 bilhes de reais. No geral, os custos diretos
dos diabetes se situam numa faixa entre 2,5% e 15% dos oramentos anuais de cuidados com a
sade, dependendo da prevalncia da diabetes e da sofisticao dos servios disponibilizados.
Os custos da perda de produo pode ser tanto que chegam a superar em cinco vezes o custo com os cuidados de sade diretos, de acordo com as estimativas provenientes de 25 pases
latino-americanos. Em alguns pases, os portadores de diabetes so registrados em programas
que permitem um melhor acompanhamento de possveis evolues da doena.
A prevalncia da retinopatia diabtica que pode levar cegueira maior na Amrica Latina do que
em outras populaes, e pode representar at 16% dos casos de cegueira a nvel nacional. Na regio, a prevalncia de glaucoma varia entre 1% e 3,4% em pessoas com mais de 50 anos e representa entre 15% e 20% das causas de cegueira em pases com maior ndice de descendncia africana.
Glaucoma
Glaucoma no uma doena, mas um grupo de condies caracterizadas por danos ao
nervo ptico e perda do campo visual. Os dois principais tipos de glaucoma so conhecidos
como glaucoma de ngulo aberto e glaucoma de ngulo fechado. O glaucoma de ngulo
aberto mais frequente em brancos e afro-caribenhos, enquanto o glaucoma de ngulo
fechado mais comum no Sudeste da sia. O glaucoma incomum entre as pessoas com
idade inferior a 40 anos, mas a prevalncia aumenta com a idade. Outros fatores de risco
incluem presso intraocular elevada, histrico familiar e incluso em um grupo tnico
suscetvel. O glaucoma de ngulo aberto no pode ser evitado, mas as crises agudas do
glaucoma de ngulo fechado, a forma mais crnica da doena, podem ser prevenidas com
a deteco precoce, seguida de um tratamento a laser ou cirrgico. Como as fases iniciais
dos dois tipos de glaucoma so muitas vezes assintomticas, os pacientes, por tantas vezes, buscam o tratamento em uma fase j bastante adiantada da doena, particularmente
nos pases em desenvolvimento. Uma vez que a viso foi perdida, independentemente do
tipo de glaucoma, ela no pode ser restaurada.
A OMS estima que 4,5 milhes de pessoas so cegas devido ao glaucoma. Projees indicavam
que 4,5 milhes de pessoas ficariam cegas devido a glaucoma de ngulo aberto e 3,9 milhes
devido ao glaucoma de ngulo fechado em 2010. Alm disso, cerca de 60,5 milhes de pessoas
130
teriam glaucoma at o ano 2010 (44,7 milhes com glaucoma de ngulo aberto e 15,7 milhes
com glaucoma de ngulo fechado). Dado o envelhecimento da populao mundial, este nmero
pode aumentar para quase 80 milhes at 2020. As projees publicadas tambm indicavam que
quase metade da cegueira bilateral atribuvel ao glaucoma em 2020 ser causada por glaucoma
de ngulo fechado (11,2 milhes de pessoas).
O glaucoma de ngulo aberto pode ser gerenciado pelo uso contnuo de colrios para reduzir a
presso intraocular ou por meio de cirurgia (trabeculectomia, por exemplo) e deve ser seguido
por monitoramento a longo prazo do campo visual, e da presso intraocular.
Em 2013, nove pases latino-americanos relataram que eles esto realizando programas de informao, comunicao e educao sobre glaucoma, mas de acordo com a OMS, as taxas de cirurgia
de glaucoma na regio ainda so muito baixas.
Retinose pigmentar
A retinose pigmentar uma doena degenerativa, transmitida geneticamente, que produz uma
perda progressiva do campo visual. A incidncia da doena na populao geral de 0,025%
(em mdia 1 para cada 3.500 a 4.000 indivduos). Como se trata de uma doena de transmisso gentica, importante considerar tambm o nmero de portadores, que chega a 1,25%
da populao.
133
134
mativo sobre o todo. Isso significa que o oftalmologista, como mdico que , tem o conhecimento
sobre a complexidade morfofuncional do olho, no como um rgo estanque e confinado, mas
como parte de um todo complexo, o qual influencia e por ele influenciado.
H, no Brasil, dois decretos que regulamentam o exerccio da Oftalmologia e do comrcio de lentes
de grau. O primeiro o Decreto n. 20.931/32, o segundo o Decreto n. 24.492/34, que vem regulamentar o primeiro: por isso chamamos o primeiro de lei e o segundo de regulamento.
So funes do mdico oftalmologista: examinar os olhos e prescrever, se necessrio, os culos.
So funes do ptico: aviar e vender os culos. A lei brasileira sbia (decretos n. 20.931 de
11/01/1932 e 24.492 de 28/06/1934) quando determina que quem prescreve no vende e quem
vende no prescreve. Fator modulador, que neutraliza o interesse mercantil. Portanto, s se prescreve o que necessrio e s se vende se houver necessidade.
O Cdigo de tica Mdica diz no seu artigo 68:
vedado ao mdico exercer a profisso com interao de farmcia, laboratrio farmacutico, ptica ou qualquer organizao destinada fabricao, manipulao ou comercializao de produtos
de prescrio mdica de qualquer natureza.
O fator modulador protege o consumidor e a sade ocular da populao.
O Parecer n. 1.110/2000, de 26/12/2000, da Agncia Nacional da Vigilncia Sanitria (autarquia
do Ministrio da Sade), suficientemente claro ao definir os dois aspectos magnos do problema:
136
Decreto 20.931/32
Regula e Fiscaliza o exerccio da medicina, da oftalmologia, da medicina veterinria e das profisses de farmacutico, parteira e enfermeira, no Brasil, e estabelece penas.
O Chefe do Governo Provisrio da Repblica dos Estados Unidos do Brasil, de conformidade com o
art.1 do decreto n. 19.398, de 11 de novembro de 1930, decreta:
Disposies gerais
Art.1. O exerccio da medicina, da odontologia, da medicina veterinria e das profisses de farmacutico, parteira e enfermeiro, fica sujeito...
Art. 38. terminantemente proibida aos enfermeiros, massagistas, optometristas e ortopedistas a instalao de consultrios para atender clientes, devendo o material a encontrado ser apreendido e remetido
para o depsito pblico, onde ser vendido judicialmente a requerimento da Procuradoria dos Feitos da
Sade Pblica a quem a autoridade competente oficiar nesse sentido. O produto do leilo judicial ser
recolhido ao Tesouro, pelo mesmo processo que as multas sanitrias.
Art. 39. vedado s casas de tica confeccionar e vender lentes de grau sem prescrio mdica, bem como
instalar consultrios mdicos nas dependncias dos seus estabelecimentos.
Art. 40. vedado s casas que comerciam em artigos de ortopedia ou que os fabricam, vender ou aplicar
aparelhos protticos, contensivos, corretivos ou imobilizadores, sem a respectiva prescrio mdica.
Art. 41. As casas de tica, ortopedia e os estabelecimentos eletro, rdio e fisioterpicos de qualquer
natureza devem possuir um livro devidamente rubricado pela autoridade sanitria competente,
destinado ao registro das prescries mdicas.
Art. 42. A infrao de qualquer dos dispositivos do presente decreto ser punida com a multa de 2:000$
a 5:000$, conforme a sua natureza, a critrio da autoridade atuante, sem prejuzos das penas criminais.
Estas penalidades sero descriminadas em cada caso no regulamento.
Pargrafo nico. Nos casos de reincidncia na mesma infrao dentro do prazo de dois anos, a multa ser duplicada a cada nova infrao.
Art. 43. Os processos criminais previstos neste decreto, tero lugar por denncia da Procuradoria
dos Feitos da Sade Pblica, na Justia do Distrito Federal, ou por denncia do rgo competente,
nas justias estaduais, mediante solicitaes da Inspetoria de Fiscalizao do Exerccio da Medicina
ou de qualquer outra autoridade competente.
137
Decreto 24.492/34
Baixa instrues sobre o Decreto n. 20.931, de 11 de janeiro de 1932, na parte relativa de vendas
de lentes de graus.
O chefe do Governo Provisrio da Repblica dos Estados Unidos do Brasil, usando das atribuies
que lhe so conferidas pelo art. 1 do Decreto n. 19.398, de 11 de novembro de 1930, decreta:
Art. 1. A fiscalizao dos estabelecimentos que vendem lentes de grau em todo territrio da Repblica
regulada na forma dos arts. 38, 39, 41 e 42 do Decreto n. 20.931, de 11 de janeiro de 1932, e exercida,
no Distrito Federal, pela Inspetoria de Fiscalizao do Exerccio da Medicina, da Diretoria Nacional de
Sade e Assistncia Mdica-Social, por intermdio do servio de Profilaxia das Molstias Contagiosas
dos Olhos, e nos Estados ficar a cargo das reparties sanitrias estaduais competentes.
Art. 2. Os especialistas do Servio de Profilaxia das Molstias Contagiosas dos Olhos, da Diretoria
Nacional de Sade e Assistncia Mdica-Social, no Distrito Federal, e a autoridade sanitria competente nos Estados, so agentes dessa fiscalizao e rgo consultivos sobre os assuntos concernentes venda de lentes de grau.
Art. 3. Dos atos e decises das autoridades sanitrias cabe recurso para o inspetor de Fisca-
138
lizao do Exerccio da Medicina, quanto aos autos de infrao, e, nos demais atos, ao diretor
da Diretoria Nacional de Sade e Assistncia Mdica-Social e ao Ministro de Educao Sade
Pblica, na forma da lei.
Art. 4. Ser permitido, a quem o requerer, juntando provas de competio e de idoneidade, habilitar-se a ser registrado como tico prtico na Diretoria Nacional de Sade e Assistncia Mdica Social ou nas reparties de higiene estaduais, depois de prestar exames perante peritos designados
para este fim, pelo diretor da Diretoria Nacional de Sade e Assistncia Mdica Social, no Distrito
Federal ou pela autoridade sanitria competente, nos Estados.
2. Todo aquele que, na data da publicao do presente decreto, fizer prova de que tem
mais de 10 anos do exerccio como tico prtico no pais, e comprovar sua idoneidade profissional, poder requerer para, independente de exame, ser registrado na Diretoria Nacional
de Sade e Assistncia Mdica-Social ou nos Servios Sanitrios Estaduais, a juzo da autoridade sanitria competente.
Art. 5. A autorizao para o comrcio de lentes de grau ser solicitado autoridade competente
em requerimento assinado pelo proprietrio ou scio, ficando o requerente responsvel pelo fiel
cumprimento deste decreto.
Art. 6. Para a obteno da autorizao ou licena respectiva, o estabelecimento comercial obrigado a possuir:
3 - Os aparelhos seguintes:
Mquina para centrar cristais, mquina para talhar superfcies com uma srie de moldes para lentes
esfricas, outra srie para lentes cilndricas, que habilitem ao preparo de lentes combinadas; aparelhamento para o controle e retificao dos moldes; pedra para rebaixar cristais; aparelho para verificao de grau das lentes e respectiva montagem de lentes. Um caixa completa de lentes de ensaio.
4 - Um livro para o registro de todas as receitas de tica legalizado com termo de abertura
e encerramento com todas as folhas numeradas e devidamente rubricadas pela autoridade
sanitria competente.
5 - Na localidade em que no houver estabelecimento comercial que venda lentes de grau na forma
do artigo 6, ser permitido, a ttulo precrio, s farmcias ou a outro estabelecimento devidamente
licenciado pelas autoridade sanitrias, a venda de lentes de grau, cessando, porm, esta licena seis
meses depois da instalao do estabelecimento licenciado na forma do presente decreto.
Art 7 No livro de registro sero transcritas textualmente as receitas de tica aviadas, originais ou
cpias, com o nome e residncia do paciente bem como do mdico oculista receitante.
Art 8 O livro-registro das prescries ticas ficar sujeito ao exame da autoridade sanitria sempre
que esta entender conveniente.
139
Art. 10. O tico prtico assinar na Diretoria Nacional de Assistncia Mdico-Social, do Distrito Federal, ou na repartio competente nos Estados, juntamente com o requerente de acordo com o
artigo 5, um termo de responsabilidade como tcnico do estabelecimento e, como proprietrio,
ficar solidariamente responsvel por qualquer infrao deste decreto na parte que lhe for afeta.
Art. 11. O tico registrado no poder ser responsvel por mais de um estabelecimento de vendas
de lentes de grau.
Art. 12. Nenhum mdico oculista, na localidade em que exercer a clnica, nem a respectiva esposa,
poder possuir ou ter sociedade para explorar o comrcio de lente de grau.
Art. 13. expressamente proibido ao proprietrio, scio, gerente, tico prtico e demais empregados
140
do estabelecimento escolher ou permitir escolher indicar ou aconselhar o uso de lentes de grau, sob
pena de processo por exerccio ilegal da Medicina, alm das outras penalidades previstas em lei.
Art. 14. O estabelecimento de venda de lentes de grau s poder fornecer lentes de grau mediante
apresentao da frmula tica de mdico, cujo diploma se ache devidamente registrado na repartio competente.
Art. 16. O estabelecimento comercial de venda de lentes de grau no pode ter consultrio mdico
em qualquer de seus compartimentos ou dependncias, no sendo permitido ao mdico sua instalao em lugar de acesso obrigatrio pelo estabelecimento.
1. vedado ao estabelecimento comercial manter consultrio mdico mesmo fora das suas dependncias; indicar mdico oculista que d aos seus recomendados vantagens no concedidas aos
demais clientes e a distribuir cartes ou vales que de em direito a consultas gratuitas, remuneradas
ou com reduo de preo.
2. proibido aos mdicos oftalmologistas, seja por que processo for, indicar determinado estabelecimento de venda de lentes de grau para o aviamento de suas prescries.
Art. 17. proibida a existncia de cmara escura no estabelecimento de venda de lentes de grau,
bem assim ter em pleno funcionamento aparelhos prprios para o exame dos olhos, cartazes e
anncios com oferecimento de exame da vista.
Art. 18. Os estabelecimentos comerciais que venderem por atacado lentes de grau. S podero
fornecer as mesmas aos estabelecimentos licenciados na forma do presente decreto e mediante
pedido por escrito, datado e assinado, que ser arquivado na casa atacadista.
Art. 19. A Diretoria Nacional de Sade e Assistncia Mdica-Social, far publicar mensalmente no
Dirio Oficial a relao dos estabelecimentos devidamente licenciados.
Art. 20. A infrao de qualquer dos dispositivos do presente decreto ser punida com a multa de
50$000 a 5:000$000 conforme a sua natureza, cobrado executivamente no caso de falta de pagamento da mesma no prazo da lei, sem prejuzo das demais penas criminais.
Art. 21. As multas previstas neste decreto sero impostas no Distrito Federal pelo chefe de Servio
de Profilaxia das Molstias Contagiosas dos Olhos, por quem suas vezes fizer, obedecido todo o
disposto na parte Sexta, captulo I do Regulamento n. 16.300, de 31 de dezembro de 1923, e nos
Estados, pelo diretor dos respectivos servios sanitrios ou pela por este designada.
(*) Decreto n. 24.492, de 28 de junho de 1934 - Retificao pblica no Dirio Oficial de 12 de junho de 1934:
3 - Os aparelhos seguintes:
Mquina para centrar cristais, mquina para talhar superfcies com uma srie de moldes para lentes esfricas, outra srie para lentes cilndricas, que habilitem ao preparo de lentes combinadas;
aparelhamento para o controle e retificao dos moldes; pedra para rebaixar cristais; aparelho para
verificao de grau das lentes e respectiva montagem de lentes (o mais como est).
Art. 10. O tico prtico assinar, na Diretoria Nacional de Sade e Assistncia Mdica-Social, no Distrito Federal, ou repartio competente nos Estados, juntamente com o requerente, de acordo com
o art. 5, um termo de responsabilidade, como tcnico do estabelecimento, e, com o proprietrio,
ficar solidariamente responsvel por qualquer infrao deste decreto na parte que lhe for afeta.
Art. 21. As multas prevista neste decreto sero impostas, no Distrito Federal, pelo chefe de Servio
de Profilaxia das Molstias Contagiosas dos Olhos, ou por quem suas vezes fizer, obedecido todo o
141
Art. 22. A verificao das infraes deste decreto poder ser requerida a autoridade competente...
(o mais como est).
Art. 6. Pargrafo nico. A exigncia dos nmeros I e II s se tornar efetiva para os estabelecimentos j instalados, decorridos seis meses da publicao do presente decreto.
3. - Os aparelhos seguintes:
Pedra para rebaixar cristais e aparelho para verificao de grau das lentes e respectiva montagem de lentes.
142
Art. 22. A verificao das infraes deste decreto poder ser requerida a autoridade sanitria competente, por quem se considerar por elas prejudicado, sendo os autos de infrao nestes casos,
como aos demais, lavrados de acordo com o artigo anterior.
Art.23. Os casos omissos no presente decreto sero resolvidos por instrues ao diretor da Diretoria Nacional de Assistncia Mdica-Social, aprovadas pelo Ministrio da Educao da Sade Pblica.
Os direitos assegurados por lei aos mdicos oftalmologistas vm acompanhados de uma srie de
deveres que o especialista deve observar para garantir o exerccio tico da profisso. Como mdico,
o oftalmologista deve ter sempre em mente o interesse e o bem-estar do paciente.
Muitas so as qualidades esperadas em um mdico, independente de sua especialidade, para que
ele possa atender bem os pacientes, cuidando deles da melhor maneira possvel. Para os oftalmologistas, entre essas qualidades est o combate a quaisquer tentativas de mercantilizao da
profisso, respeitando sempre o Cdigo de tica Mdico, que determina, em seus artigos 58 e 68:
143
vedado ao mdico:
Art. 98 - Exercer a profisso com interao ou dependncia de farmcia, laboratrio farmacutico, tica
ou qualquer organizao destinada fabricao, manipulao ou comercializao de produto de prescrio mdica de qualquer natureza, exceto quando se tratar de exerccio da Medicina do Trabalho.
Referncias Bibliogrficas
ALVES et al. Refrao ocular: uma necessidade social. 1 Ed. Rio de Janeiro: Cultura Mdica, 2014.
AMB/CFM/FENAM. Mdicos fazem alerta contra abusos de planos de sade. Disponvel em: http://
www.gediib.org.br/br/Documentos/pub/KIT-_final%20IMPRENSA.pdf. Acesso em 01 de maio de 2011.
BICAS, H.E.A. Ametropias e presbiopia. Medicina, Ribeiro Preto, 30:20-26, jan./mar.1997.
BRASIL.
Poltica Nacional do Idoso. 1994.
______. Estatuto do Idoso. 2003.
______. Ministrio da Sade. Departamento Nacional de Auditoria. Manual de Auditoria na Gesto
dos Recursos Financeiros do SUS. Braslia, DF, 2004.
______. Portaria 2.528., 2006.
______. PNAB., 2012.
CBO. Censo oftalmolgico, 2010.
COOK, C.D. & STULTING, A.A. Impact of a sight saver clinico n the prevalence of blindness in northern
KwaZulu. South African Medical Journal 85:28-29, 1995.
144
DAVE H.B.; GORDILLO L.; YANG, Z.; ZHAN, G.M.; HUBBARD, G.B.; OLSEN, T. The societal burden of blindness
secondary to retinopathy of prematurity in Lima, Peru. Am J Ophthalmol Oct;154(4):750755, 2012.
FERRAZ FHS; HIRAI F e SCHELLINI SA. Estimativa da magnitude e do custo da correo da baixa viso
por erro refracional no corrigido no Brasil. Em Refrao Ocular: uma necessidade social. Alves et AL.
Rio de Janeiro. Cultura Mdica, 2014.
GORDILHO, A.; NASCIMENTO, J. S.; RAMOS, L. R.; FREIRE, M. P. A.; ESPINDOLA, N.; MAIA, R.; VERAS, R. &
KARSCH, U., 2000. Desafios a Serem Enfrentados no Terceiro Milnio pelo Setor Sade na Ateno Integral
ao Idoso. Rio de Janeiro: Universidade Aberta da Terceira Idade, Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Estado Internacional. ONU: populao mundial de 7,2 bilhes de pessoas. Disponvel em: http://internacional.estadao.com.br/noticias/geral,onu-populacao-mundial-e-de-7-2-bilhoes-de-pessoas,1042156.
IBGE. Indicadores Sociodemogrficos Prospectivos para o Brasil 1991-2030. Braslia: IBGE, 2006.
______. Projeo da populao. Disponvel em: http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/projecao_da_populacao.
______. Estimativas de populao. Disponvel em: ftp://ftp.ibge.gov.br/Estimativas_de_Populacao/
Estimativas_2013/populacoes_estimativas_BR_UF_TCU_31_10_2013.pdf.
KARA-JOS N; VENTURA R; KARA-Jr N. Erro refrativo. In Rodrigues MLV, Kara-Jose N (eds) Perfil epidemiolgico das principais causas de cegueira no Brasil. Rio de Janeiro: Cultura Mdica, 2012, p.9-20.
MARINHO; CARDOSO; ALMEIDA., 2007.
MAUL, E.; BARROSO, S.; MUOZ, S.; SPERDUTO, R.; ELLWEIN, L. Refractive error study in children:
results from La Florida, Chile. Am J Ophthalmol. Apr; 129(4): 445-454, 2000.
MELLO PA, FASOLO LR, TAVARES IM, MELO LAS, Jr, PARANHOS A, Jr, PRATA JA, Jr Sensitivity and specifi-
city of CSLO, SLP, FDT and SWAP in primary open-angle glaucoma: univariate and multivariate analyses.
[abstract] Invest Ophthalmol Vis Sci. [serial on the Internet]. 2004 [cited 2005 Jan 12];45: E-Abstract 5528
NEGREL AD, THYLEFORS B. The global impacto of eye injuries Ophthalmic Epidemiol. 1998
Sep;5(3):143-69. Review.
CARVALHO RS; LACERDA, FM; MONTES, ASD; MELLO PAA. Gross Domestic Product (GDP) per capita
and geographical distribution of ophthalmologists in Brazil. Arquivos Brasileiros de Oftalmologia (Impresso) , v. 75, p. 407-411, 2012.
PASCOLINI, D. & MARIOTTI, S.P.M. Estimativas globais de deficincia visual: 2010. British Journal Ophthalmology Online First. Publicada 01 de dezembro de 2011 como 10.1136/bjophthalmol-2011-300539.
SADE. As redes de ateno sade. Disponvel em: http://dab.saude.gov.br/portaldab/smp_ras.php.
______. http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=29793&janela=1. Acesso
em 12 de janeiro de 2012.
REGISTRO BRASILEIRO DE TRANSPLANTES. Dimensionamento dos transplantes no Brasil e em cada
estado. Disponvel em: http://www.abto.org.br/abtov03/Upload/file/RBT/2014/rbt2014-lib.pdf.
Acesso em: 09 de abril de 2015.
RESNIKOFF et al., http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/projecao_da_populacao 2013
. Acesso em 07 de abril de 2015.
RIBEIRO, Claudio. Desigualdade mundial escandalosa. Mas Brasil avanou em justia social. Disponvel em: https://blogpalavrasdiversas.wordpress.com/2014/01/25/desigualdade-mundial-e-escandalosa-mas-brasil-avancou-em-justica-social/.
SHCELLINI, SA, GA Shimoda, C Hisano, LAC Utyama, MRBM Silva, Estudo da prevalncia das afeces
oculares nos pr-escolares da cidade de Botucatu (So Paulo) Rev. bras. oftalmol 46 (2), 21-6, 1987
______ et al. Prevalence and causes of visual impairment in a Brazilian population: Botucatu Eye Study. BMC Ophthalmology, 2009;9;8.
SCHOENI RF, MARTIN LG, ANDRESKI PM, FREEDMAN VA. Persistent and growing socioeconomic disparities in disability among the elderly: 1982-2002. Am J Public Health 2005; 95(11):2065-70.
TALEB AC; ZIN A, ARIETA C, NAKANAMI C, VENTURA R. Preveno da Cegueira: 10 anos para 2020 Conselho Brasileiro de Oftalmologia / Tema Oficial XIX Congresso Brasileiro de Preveno da Cegueira. CBO, 2011
TIELSCH, J.M.; SOMMER, A.; WITT, K.; KATZ, J.; ROYALL, R.M. Blindness and visual impairment in an
American urban population. The Baltimore Eye Survey. Arch Ophthalmol. 1990;108(2):286-90.
VIEIRA S. Na contramo dos convnios. Revista UniversoVisual. Disponvel em: http://www.universovisual.com.br/publisher/preview.php?edicao=0905&id_mat=846. Acesso em 29 de abril de 2011.
WORLD HEALTH STATISTICS ANNUALS, 1979, 1982.
www.idf.org/ - acessado em 10 de abril de 2015.
http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=29793&janela=1. Acesso em 12
de janeiro de 2012.
http://www.abto.org.br/abtov03/Upload/file/Biblioteca_Teses/Textos/IPEA_1317.pdf
145