Urgencias

Obsttricas ,
Ginecolgicas
SEGUNDA EDICIN

Guy h Benrubi, M.D.

Chair;
Department of Obstetrics and Gynecology,
Shands Jacksonville;
Associate Chair,
Department of Obstetrics and Gynecology.
University of Florida, Jacksonville, Florida

Contenido
Seccin I
/.

Obstetricia
Urgencias mdicas en la paciente embarazada

John F. Huddleston
2.

Dolor abdominal agudo en el embarazo

Richard oothby

2o

3.

Gestacin ectpica
W. David Boyd, Catherine J. Xclntyre y Andrew M. Kaunirz

41

4.

Traumatismos durante la gestacin

62

Lynnelte Doan-IViggins
5.

Reanimacin cardiopulmonar durante la gestacin

I.ynnetle Doan-Wiggins

84

6.

Cesrea perimortem
Deborah S. Lyon

96

Trastornos hipertensivos de la gestacin:

preeelampsia/eelampsia
Litis Sanchez-Ramos

104

8.

Hemorragia durante la gestacin

David C. Jones

114

9.

Infecciones durante la gestacin

C David Adair

128

10.

Parto en el servicio de urgencias

Isaac Delke

148

11.

Infeccin por virus de la inmunodcficicncia humana

en la gestacin: tratamiento durante el parto
Isaac Delke

165

12.

Urgencias posparto
David C. Jones

174

13.

Mtodos de imagen de las urgencias obsttricas

188

Francisco L. Gaudier
14.

Terapia farmacolgica durante la gestacin

Thanh T. Hogan y Mark W. Todd

204

15.

Complicaciones del aborto legal e ilegal

Andrew t. Kaunirz y James L. Jones

218

Contenido

16.

Equipacin necesaria en un servicio de urgencias

Deborah S. Lyon

Seccin II
17.

222

Ginecologa

Enfermedades de transmisin sexual

229

/. Keilh Sione
18.

Enfermedades vulvares y vaginales

252

Benson J, Horowltz
19.

Menorragia y sangrado vaginal anormal

271

Deborah S. Lyon
20.

Masas plvicas
Boniface U. Ndubisi. Mitzi Scolt-Brock y Jonathan Tammela

281

21.

Torsin ovrica

294

Charles J. Dunlon
22.

Urgencias oncolgicas
Cuy I. Benrubi. Roben C. \ussyAnn L. Harwood-Suss

300

23.

Urgencias posquimrgicas

311

Gregory Sullon
24.

Urgencias ginecolgicas en la pubertad y la adolescencia

Krislen Morgan Mulchahey

25.

Valoracin de urgencia y tratamiento

de la victima de una agresin sexual

333

358

James L. Jones y J. M. Whitwoiih

26.

Traumatismos ginecolgicos

376

Tracey Maurer
27.

Mtodos de imagen en urgencias ginecolgicas

Mana K. Murakanii. Joseph Cernigliaroy Maribel U. Lockwood

386

28.

Urgencias uroginccolgicas
Cheryl Iglesia

410

29.

Tcnicas de comunicacin en la sala de urgencias:

cmo enfrentarse a las crisis
Marghani M. Reevery Deborah S. Lyon

414

Colaboradores
C. David Adair, MD
Director. Maternal-Fetal Medicine. Department of Obstetrics and Gynecology.
Erlanger Medical Center; Assistant Professor. Department of Obstetrics and
Gynecology. University of Tennessee College of Medicine. Chattanooga.
Tennessee
Guy I. Ben buri
Chair. Department of Obstetrics and Gynecology. S/iands Jacksonville:
Associate Chair. Department of Obstetrics and Gynecology, University of
Florida, Jacksonville, Florida
Richard Boothby, MD
Director, Department of Gynecologic Oncology. M.D. Anderson Cancer Center
Orlando, Orlando, Florida
W. David Boyd, MD
Obstetrician Gynecologist, Department of Obstetrics and Gynecology,
University of Florida, Jacksonville, Florida
Joseph Cernigliaro, MD
Assistant Professor. Department of Radiology. Mayo Clinic. Jacksonville.
Florida
Isaac Dclke, MD
Associate Professor. Department of Obstetrics and Gynecology.
Florida Health Science Center. Jacksonville, Florida

University of

Charles J. Dunton, MD
Professor, Department of Obstetrics and Gynecology. Thomas Jefferson
University, Jefferson Medical College, Philadelphia, Pennsylvania
Francisco L. Gaudier, MD
Associate Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, Mayo Clinic:
Director of Maternal-Fetal Medicine. Department of Obstetrics and
Gynecology, St. Luke s Hospital-Mayo Clinic. Jacksonville. Florida
Ann L. Harwood-Nuss, MD
Associate Dean, Professor, Department of Emergency Medicine.
Florida, Jacksonville. Florida

University of

Thanh T. Hogan, PharmD

Clinical Associate Professor, College of Pharmacy, University of Florida;
Manager. Therapeutic Policy Management. Deputment of Pharmacy, Shands
Jacksonville, Jacksonville. Florida.
Benson J. Horowitz, MD
Clinical Professor. Department ofOblelrics and Gynecology,
Connecticut, Hartford, Connecticut

University of

Colaboradores

John I. Huddlcslon. Ml)

Director. Obstetrics Sen-ice. Department of Obstetrics and Gynecology: Shands
Jacksonville: Professor, Division of Maternal-Petal Medicine, Department of
Obstetrics and Gynecology. University of Florida Health Science Center.
Jacksonville. Florida
Cheryl Iglesia, VI D
Director. Department of Obstetrics and Gynecology, Section of Urogynecology
and Reconstructive Pelvic Surgery. Washington Hospital Center. Washington. DC
David C.Jones. MD
Aliening Physician, Department of Obstetrics and Gynecology. Yale Ne'
Haven Hospital: Associate Pmfessor. Department of Obstetrics and
Gynecology, Yale University. New Haven. Connecticut
James L. Jones, M D , PhD
Clinical Assistant Professor. Department of Obstetrics and Gynecology.
University of Florida Health Science Center. Jacksonville. Florida
Andrew M. Kaunitz, MD
Professor and Assistant Chair, Department of Obstetrics and Gynecology.
University of Florida Health Science Center, Jacksonville, Florida
Maribel L. Lockwood. MD
Fellow in Diagnostic and Women V Imaging. Diagnostic Radiology, University
of Florida. Jacksonville. Florida; Department of Radiology. Shands Institute.
Jacksonville. Florida
Deborah S. Lyon, MD
Staff Physician, Department of Obstetrics and Gynecology. Shands
Jacksonville: Associate Professor. Department of Obstetrics and Gynecology.
University of Florida Health Science Center, Jacksonville, Florida
Tracey Maurer. MD
Assistant Clinical Professor. Department of Obstetrics and Gynecology. Yale
University School of Medicine. New Haven. Connecticut
Catherine J. Mclntyre. MD
Clinical Instructor. Deparment of Obstetrics and Gynecology.
Florida. Jacksonville. Florida

University of

Kristen Morgan Mulchahey. MD

.Marietta. Georgia
Marcia E. Murakami. MD
Assistant Professor, Mayo Medical School, Department of Radiology, Mayo
Clinic Jacksonville. Jacksonville. Florida
Boniface I . Ndubisi, M D
Director of Gynecologic Oncology. Department of Obstetrics and Gynecology.
Shands Jacksonville; Associate Professor. Department of Obstetrics and
Gynecology, University of Florida Health Science Center. Jacksonville. Florida
vi i i

Colaboradores

Robert C. Nuss, MD
Professor. Department of Obstetrics and Gynecology. Associate Dean for
Clinical Affairs. University of Florida College of Medicines; Senior Vice
President for Medical Affairs. Shands Jacksonville. Jacksonville. Florida
Marghani M. Reever, M S W
Program Manager. Department of Mental Health/Substance Abuse Overlay
Program. Mental Health Resource Center. Jacksonville. Florida. Doctoral
Candidate. Howard University School of Social Work. Washington. DC
Luis Snchez-Ramos, MD
Professor, Division of Maternal-Fetal Medicine. Department of Obstetrics and
Gynecology. University of Florida Health Science Center. Jacksonville. Florida
M i t / i Scott Brock. MD
Resident-PGY3. Department of Obstetrics and Gynecology.
Florida. Jacksonville. Florida

University- of

I. Keith Stone, MD
Chairman. Department of Obstetrics and Gynecology. Shands Teaching
Hospital: Professor: Department of Obstetrics and Gynecology. University of
Florida College of Medicine. Gainesville. Florida
Oregon Sutton. MD
Department of Gynecologic Oncology. St. Vincent Hospitals and Health
Services, Indianapolis. Indiana
Jonathan Tammela. M l )
Department of Obstetrics and Gynecology. University of Florida Health
Science Center. Jacksonville. Florida
M a r k W. Todd, PharmD, FASHP
Clinical Professor. Pharmacy Practice. McWhorten School of Pharmacy at
Samford University; Director. Department of Pharmacy, University of
Alabama, Birmingham. Alabama
J. M.Whitworth.MD
Executive Medical Director, Children's Crisis Center. Shands Hospital;
Professor, Department of Pediatrics, University of Florida. Jacksonville.
Floh,la
Lvnnctte Doan-Wiggins, M D . JD
Faculty. Emergency Department. Loyola University Medical Center: Clinical
Assistant Professor of Surgery. Department of Emergency Medicine. Loyola
University Stritch School of Medicine. Maywood. Illinois

Obstetricia

Urgencias
mdicas en la
paciente
embarazada

John F. Huddleston

Pasteur deca que la suerte favorece a las mentes preparadas. Quiz en

ninguna parte de la medicina la suerte de hacer una adecuada distincin clnica
presente un impacto tan importante como en el correcto tratamiento de una enfermedad aguda en una gestante joven y su feto. A pesar de que el nmero de
posibles urgencias que pueden afectar a la gestante es amplio, muchas de ellas
son de naturaleza obsttrica, y la mayor parte se manifiestan en el perodo del
intraparto o en el de posparto. Este captulo destaca cinco complicaciones mdicas graves de la gestacin, para las cuales la adecuada actuacin por parte del
servicio mdico de urgencias podra establecer la diferencia entre el xito o el
fracaso dentro de un perodo normalmente feliz en la vida de una mujer y su
familia. Es importante resaltar que la gestante puede no hacer referencia a su
estado gravdico, o bien puede desconocerlo. Adems, el mdico no siempre
sabe si la mujer est embarazada, sobre todo si sta no se halla en el tercer
trimestre. Por consiguiente, es importante que el mdico indague sobre la posibilidad de una gestacin en todas las mujeres en edad reproductiva que son
atendidas por cualquier motivo.

EMBOLISMO PULMONAR
El embolismo pulmonar complica entre el 0,5 y el 3,0 de cada 1.000 gestaciones y constituye la primera causa de mortalidad materna en EE.UU. (1,2).
Cualquier sospecha de embolismo pulmonar debe ser rpidamente evaluada,
diagnosticada y tratada (3), ya que un embolismo pulmonar no tratado conlleva
una tasa de mortalidad de aproximadamente el 24%. Incluso en aquellos pacientes que sobreviven al proceso inicial sin tratamiento, ms del 30% de los
mismos presentarn embolias recidivantes (4). Con la instauracin del tratamiento adecuado del evento agudo, la tasa de mortalidad desciende a menos
del 1% (5). La mayor parte de los cogulos hemticos provienen de las venas
femorales profundas y plvicas, lugares difciles de evaluar clnicamente. La incidencia de trombos en dichas venas durante la gestacin es de aproximadamente el 0,4 por 1.000. cifra seis veces ms alta que en la mujer no gestante (6). Habitualmente es el mdico del servicio de urgencias el primero que observa los signos y sntomas que se presentan en el embolismo pulmonar de la
gestante.
3

Seccin I. Obstetricia
Presentacin
El embolismo pulmonar agudo en la gestante se presenta con frecuencia
como un dolor en el pecho junto con respiraciones superficiales. La paciente
puede presentar tambin hemoptisis. En la exploracin se aprecia taquipnea,
pudindose auscultar un ruido causado por la friccin pleural, sobre todo si han
transcurrido algunas horas desde el inicio de los sntomas. A menudo, este hallazgo resulta difcil de escuchar debido a la taquipnea que presenta la paciente,
adems del alto nivel de ruido presente en los frecuentemente saturados servicios de urgencia.
El embolismo pulmonar masivo se diagnostica fcilmente debido a que la
mayora de las veces se complica con hipotensin y colapso cardiovascular. A la
inversa, pacientes con pequeas embolias presentan con frecuencia signos y
sntomas sutiles. Resulta imperativo en estos casos llegar rpidamente a un
diagnstico correcto, ya que estos pequeos cogulos pueden ser la antesala
de una embolia masiva. Adems, la prdida sbita de la visin a causa de una
hipotensin causada por un embolismo pulmonar puede presentarse en ausencia de otros signos y sntomas (7,8).
Pruebas diagnsticas
Si la gestante parece presentar un distrs grave debe obtenerse de inmediato una gasometra arterial. En la embolia pulmonar aguda, la gasometra arterial
muestra habitualmente un descenso de la p0 as como una disminucin leve
de la p C 0 . El pH habitualmente es normal o ligeramente elevado en las fases
iniciales del proceso. Durante la gestacin normal, el incremento en la ventilacin minuto produce una disminucin de la pCO en alrededor del 25%, situndola en niveles aproximados de 30 mm Hg. El que una gestante con disnea y
taquipnea se encuentre hipercpnica (>40 mm Hg) representa cuanto menos un
fracaso respiratorio temprano y augura con frecuencia un mal pronstico (9).
Debe realizarse una radiografa de trax (con proteccin abdominal). Muchos
mdicos ni siquiera realizan una simple radiografa de trax por miedo al riesgo
fetal debido al empleo de radiacin ionizante. La exposicin fetal en una radiografa simple anteroposterior de trax realizada sin proteccin abdominal es de
aproximadamente 2.5 mrad, siendo incluso menor con proteccin abdominal
(10,11). Sera necesario realizar cerca de 200 radiografas anteroposteriores y
laterales de trax sin proteccin para que naciera un nio con una radiacin
acumulada igual a la que se recibe durante la gestacin a partir de los rayos
csmicos o de la materia radiactiva existente en la naturaleza (p. ej.. C14), o
presente en los aditivos alimentarios (12).
2

Se debe minimizar la exposicin fetal a la radiacin (13). Es imperativo, sin

embargo, realizar un diagnstico correcto (debido a que existe el peligro tanto
de no diagnosticar el mbolo como de hacerlo de forma inapropiada), prolongar
la anticoagulacin si se ha iniciado el tratamiento y continuarla sin haber realizado an las pruebas diagnsticas. Si la paciente presenta una radiografa de trax normal, la prueba de ventilacin-perfusin puede establecer con certeza el
diagnstico de embolismo pulmonar. Se ha calculado que la exposicin fetal
mxima a la radiacin en este tipo de estudio es de 50 mrem (14). El feto recibe
el 85% de dicha exposicin a partir de radioistopos almacenados en la vejiga
urinaria materna, debido a que aquellos empleados en esta prueba se eliminan
a travs del tracto urinario materno (14). Puede forzarse la hidratacin materna
con el fin de incrementar la diuresis y producir una miccin frecuente para reducir la exposicin fetal. Cuando sea necesario, puede emplearse una sonda de
Foley para vaciar la vejiga y eliminar la fuente de radiacin de las proximidades
del feto.

Captulo I. Urgencias mdicas en la paciente embarazada

Si la radiografa de trax es anmala o la prueba de ventilacin-perfusin es

dudosa, debe realizarse inmediatamente una angiografa pulmonar selectiva. La
proteccin abdominal minimiza la exposicin fetal a la radiacin y debe utilizarse. En pacientes en etapa tarda de gestacin, el tcnico no debe cubrir la base
de los pulmones con dicha proteccin, ya que interferira en la interpretacin de
la prueba. En manos expertas, la angiografa pulmonar selectiva conlleva una
tasa de morbilidad inferior al 1 %. Durante la gestacin el volumen plasmtico se
incrementa en un 40%, dando lugar a una vasodilatacin perifrica. Estos dos
factores hacen que la canalizacin venosa sea ms sencilla y que el procedimiento se pueda realizar con xito en un tiempo inferior al empleado en la paciente no gestante.
Parece existir un pequeo incremento en la incidencia de cncer infantil a
consecuencia de la exposicin a una radiacin inferiora 5 rad (15). Segn Wagner y colaboradores, existe en los nios un 0,07% de riesgo de desarrollar un
proceso maligno (16). Despus de una exposicin de 1 rad de radiacin fetal
durante el primer trimestre, este riesgo se incrementa al 0,25%. Si la exposicin
tiene lugar durante el segundo o tercer trimestres, el riesgo es del 0,12%. La
trombosis venosa profunda en la pelvis puede diagnosticarse habitualmente con
una exposicin fetal a la radiacin ionizante inferior a 0.5 rad, y la embolia pulmonar puede demostrarse con una exposicin fetal inferior a 0,05 rad (16).
Cuando exista una indicacin clnica, dichos procedimientos deben realizarse
sin vacilacin debido a la mnima exposicin a la que someten al feto.
Es probable que en breve la angiografa por resonancia magntica se convierta en una herramienta til en el diagnstico de embolia pulmonar durante la
gestacin (17).

Tratamiento
La heparinizacin constituye la piedra angular en el tratamiento del embolismo pulmonar. La heparina es una protena grande, con carga negativa, con un
peso molecular de 20.000 y que no cruza la placenta (18). Por consiguiente, el
feto no se anticoagula. Si existe una fuerte sospecha de embolismo pulmonar en
la gestante y se piensa que puede existir un retraso importante en realizar las
pruebas diagnsticas definitivas, se puede instaurar entonces de forma emprica la heparinizacin. Como se ha mencionado con anterioridad, diferir la terapia
supone un mayor riesgo.
Una vez establecido el diagnstico debe instaurarse el tratamiento cuanto
antes. El sangrado constituye la mayor complicacin de la terapia con heparina.
al igual que ocurre en la no gestante. Esta complicacin puede reducirse notablemente si se presta una meticulosa atencin a la dosis y se monitoriza con
frecuencia el tiempo parcial de tromboplastina activada (TTPa). La hemorragia
se presenta en aproximadamente entre el 8% y el 33% de las pacientes sometidas a anticoagulacin con heparina (18). Otras complicaciones potenciales de la
terapia con heparina son osteoporosis, alopecia, broncoconstriccin secundaria
a la liberacin de histamina y trombocitopenia severa (19). Por consiguiente,
deben realizarse recuentos plaquetarios dos veces por semana durante las dos
primeras semanas de tratamiento, y posteriormente una vez al mes. Asimismo,
stos deben obtenerse si se observan petequias o prpura. En urgencias, se
administrar por va intravenosa la dosis de carga inicial de 70 Ul/kg, seguida de
una infusin de 1.000 Ul por hora. Esta dosis debe ajustarse para mantener el
TTPa aproximadamente en el doble de lo normal, con niveles de heparina de
0,2 Ul mi a 0,4 Ul/ml. Con frecuencia la gestante necesita dosis mayores de
heparina para mantener la anticoagulacin, por un lado debido al gran tamao
del cogulo y por otro a que las concentraciones de la mayor parte de los facto-

Seccin I. Obstetricia
res de coagulacin se incrementan mucho durante la gestacin (20.21). En pacientes clnicamente estables la anticoagulacin por va intravenosa debe prolongarse por espacio de 10 das aproximadamente.
Despus de esta terapia inicial, la paciente pasa a una dosis moderada de
heparina por va subcutnea. La dosis habitual de 7.500 a 10.000 Ul cada 8 a
12 horas suele ser suficiente para mantener un TTPa de 1,5 veces el normal con
niveles de heparina de 0,1 Ul mi a 0,2 Ul/ml (17). Tambin se puede utilizar una
bomba de infusin continua subcutnea para este propsito, asi como en el
paciente no hospitalizado. Existe una gran variacin acerca de la cantidad de
heparina que se absorbe, y esto es debido a que el paciente puede administrarse la heparina subcutnea o, de forma accidental, por va intramuscular. Por
consiguiente, el servicio mdico de urgencias debe estar adiestrado para comprobar de forma inmediata el TTPa en una mujer embarazada que presente
complicaciones hemorrgicas y que utilice heparina por va subcutnea. Debido
a las variaciones en los factores de coagulacin, las dosis pueden variarse con
frecuencia. Si la paciente sangra y el TTPa se mantiene, puede ser preciso administrar protamina. Estas guas teraputicas se modificarn sin duda cuando la
heparina de bajo peso molecular sea introducida para utilizarla en gestantes en
Estados Unidos (22). La heparina de bajo peso molecular no prolonga el TTPa,
luego prescribir dicha prueba puede ser innecesario (23).
La anticoagulacin debe continuarse hasta que la paciente comience el trabajo de parto, suspendindose durante el proceso del parto y alumbramiento.
Puede reiniciarse algunas horas despus del parto. La paciente puede continuar
con cumarina oral en el posparto. Esta terapia debe continuarse durante un perodo de 3 a 6 meses, monitorizando de forma senada el tiempo de protrombina (24).
Nunca debe utilizarse anticoagulacin oral durante la gestacin (13). Estos antagonistas de la vitamina K cruzan fcilmente la placenta y son teratgenos cuando
se usan en las primeras etapas de la gestacin. Durante el primer trimestre, estas
medicaciones se han asociado a dismorfismos faciales, dedos hipoplsicos. epfisis
punteadas y retraso mental (25,26). El empleo de anticoagulantes orales durante el
segundo trimestre se ha asociado a atrofia del nervio ptico, desarrollo anmalo del
cerebro, as como retraso en el desarrollo (25). Debido a que estos frmacos cruzan con facilidad la placenta, el feto se anticoagula. lo cual puede resultar en una
hemorragia fetal grave ante un traumatismo casual o un parto prematuro.
Recientemente, se ha planteado la intervencin quirrgica en la paciente con
tromboflebitis y mbolos pulmonares durante la gestacin. Mogensen y colaboradores realizaron trombectomas en ocho gestantes que sufrieron una trombosis ileofemoral aguda, y todas evolucionaron bien (6). Del mismo modo, Belgvad
y colaboradores trataron con xito una insuficiencia ventricular derecha grave
en una mujer en su segundo trimestre de gestacin cuyo problema se deba a la
obstruccin del 85% de la circulacin arterial pulmonar (27). Splinter y colaboradores publicaron una embolectomia abierta realizada inmediatamente despus
de la cesrea, recuperndose completamente tanto la madre como el recin
nacido (28). El tratamiento quirrgico an se halla en fase de investigacin. Sin
embargo, constituye una opcin para la gestante con un embolismo pulmonar
que no responde a la terapia convencional.

ASMA
El asma se encuentra entre las complicaciones mdicas ms frecuentes de
la gestacin (29-31). Este trastorno respiratorio obstructivo complica aproximadamente el 1% de todas las gestaciones, apareciendo el estatus asmtico en
aproximadamente el 0,2% de las mismas (32,33). El servicio mdico de urgencias debe ser capaz de diagnosticar y tratar rpidamente el asma en la gestante.

Capiculo I. Urgencias mdicas en la paciente embarazada

En la poblacin general, la tasa de mortalidad del asma es del 1 al 3%, lo cual

supone que este proceso es responsable de cerca de 4.000 muertes anuales en
los Estados Unidos (34).
Cuando una mujer con antecedentes asmticos se queda embarazada, el curso de su enfermedad en los 9 meses posteriores resulta impredecible. En una
revisin sobre 1.054 gestaciones complicadas por asma, Turner y colaboradores
encontraron que la gravedad del asma se mantiene en el 50% de las pacientes,
mejora en el 30% y empeora en el 20% restante (35). Sin embargo, el curso del
asma de una paciente en una gestacin no predice cmo ser ste en otras gestaciones (36,37). No obstante, las mujeres que comienzan la gestacin con un asma
grave tienden a experimentar un empeoramiento de su enfermedad. Del mismo
modo, la neumona es ms comn en las mujeres asmticas, y su presencia puede
confundir en el diagnstico y retrasar o dificultar el tratamiento adecuado (38).
No se ha definido del todo el efecto del asma sobre la gestacin. Algunos
investigadores han encontrado un incremento en el ndice de parto pretrmino
en mujeres que experimentan asma durante la gestacin (39,40). En un estudio
reciente, Mabie y colaboradores encontraron una tasa de parto pretrmino en
asmticas del 16%, la cual no difera significativamente del 17% de su poblacin
control (41). Otro estudio encontr una mortalidad perinatal del 28% en mujeres
con asma grave (42). Esto parece excesivo, y probablemente pueda explicarse
por el hecho de que el estudio se public en 1970; la vigilancia prenatal ha mejorado enormemente en los 30 aos posteriores a la publicacin de dicho estudio.
Por tanto, la tasa de mortalidad perinatal actual probablemente no se acerque a
esas cifras. En este mismo estudio, 4 de 16 (25%) mujeres con asma grave
fallecieron (42). Este tamao muestral es pequeo y adems, la mejora en el
tratamiento y en las tcnicas de cuidados intensivos han hecho que las cifras
ahora sean mucho menores (31). Sin embargo, y a pesar de la mejora de los
cuidados intensivos, el asma en la gestante nunca debe tomarse a la ligera. En
1984, Gelber y colaboradores publicaron el caso de una gestante con historia de
asma leve que desarroll un estatus asmtico que amenazaba su vida y que fue
refractario a todo tratamiento (43). Scoggings y colaboradores, en 1977, publicaron una tasa de mortalidad materna del 40% cuando una mujer con asma
necesitaba ventilacin mecnica (44).
Es importante recordar que, durante la gestacin, la ventilacin minuto se
incrementa en un 40%, desde 7,5 a aproximadamente 10,5 I por minuto. Esto
se debe fundamentalmente al incremento en el volumen corriente. La frecuencia
respiratoria se eleva mnimamente como resultado del incremento sobre el impulso respiratorio inducido por la progesterona. Esto coloca al paciente en un
estado de alcalosis respiratoria compensada leve (29,31,45).

Diagnstico diferencial
Es necesario hacer un diagnstico y tratamiento precisos en la gestante asmtica. Muchas gestantes normales experimentan una sensacin subjetiva de
dificultad respiratoria conocida como disnea del embarazo (45). Este diagnstico resulta difcil de hacer por telfono, as que si la gestante se queja de dificultad respiratoria, debe valorarse de forma inmediata. La neumonitis por aspiracin constituye una causa poco frecuente de disnea durante la gestacin. El
riesgo de aspiracin durante el sueo aumenta durante la gestacin debido a un
aumento en el volumen residual en el estmago junto con una disminucin en el
tono del esfnter esofgico inferior. Este riesgo es mayor a medida que el tero
crece y aumenta la presin sobre el estmago y su contenido. Otros diagnsticos diferenciales que hay que excluir son embolia pulmonar, edema pulmonare
insuficiencia cardaca.

Seccin I. Obstetricia
Fisiopatologia del asma
Los elementos clave del asma los constituyen la contraccin del msculo liso
bronquial, la secrecin de moco y el edema de la mucosa bronquiolar (35). Los
mediadores primarios que se liberan y que son responsables de estas respuestas son la histamina. sustancias anafilcticas de reaccin lenta, eosinfilos, factor quimiotctico y factor activador de las plaquetas (35,36). Dichas sustancias
pueden liberarse como respuesta a los alrgenos, a infecciones respiratorias o a
ejercicio estresante. Los mediadores primarios del asma desencadenan una
respuesta inflamatoria que es en gran medida la responsable de la dificultad
respiratoria. De forma secundaria, producen hipertrofia del msculo liso bronquial que, hasta hace poco, se pensaba constitua el mecanismo primario de la
obstruccin de la va area durante la gestacin. Por lo tanto, la diana del tratamiento del asma ha cambiado. Mientras que anteriormente se prestaba especial
nfasis en aumentar la dilatacin del msculo liso bronquial, el objetivo se ha
focalizado en disminuir la respuesta inflamatoria (46, 47).

Tratamiento de urgencia
En cualquier asmtico atendido en un servicio de urgencias es de suma importancia asegurarse una va respiratoria. Se emplea la auscultacin para comprobar que el paciente ventila adecuadamente. Los movimientos espiratorios no
siempre se correlacionan con el grado de afectacin de la va respiratoria. Un
paciente que realiza jadeos espiratorios est moviendo aire. Uno que no los
realiza puede, de hecho, no ventilar del todo. Con frecuencia aparecen taquicardia y pulso paroxstico. La acrocianosis suele manifestarse en el paciente con un
ataque asmtico grave. La cianosis central, sin embargo, constituye un signo
grave en un paciente asmtico. Las mediciones objetivas de la funcin pulmonar
del paciente resultan cruciales ya que las manifestaciones subjetivas no siempre reflejan la verdadera fisiopatologia del problema (48). El volumen espiratorio
forzado a 1 segundo (FEV,) es un test de funcin pulmonar que se puede obtener con facilidad y con frecuencia aporta informacin importante. El paciente
puede percibir que sus sntomas se han resuelto y presentar an un FEV, de
slo el 20% del valor esperado (48). Algunos investigadores han mostrado que
cuando la respiracin del paciente se halla tan dificultada que interfiere en el
proceso normal del habla, el FEV, es considerablemente menor de 0,45 (49). Si
las medidas del FEV, no pueden obtenerse con facilidad en urgencias, pueden
determinarse los ndices de flujo espiratorio mximo. Corre y Rothstein afirmaron que ndices menores de 1001 por minuto se correlacionaron con obstruccin
grave (50).
Los pacientes que presentan asma agudo deben ser sometidos a una gasometra arterial, ya que los signos y sntomas del asma son con frecuencia imprecisos y el FEV, puede no ser del todo fiable. Dado que durante la gestacin
existe un incremento en el volumen crtico de cierre, la p 0 materna normal
puede descender desde el valor normal de 108 mm Hg hasta 92 a 100 mm Hg
en el tercer trimestre de la gestacin (51). Como se ha mencionado con anterioridad, existe un incremento de la ventilacin minuto durante la gestacin. Esto
provoca que la p C 0 disminuya durante la gestacin hasta 27 a 32 mm Hg e
incremente el pH normal hacia valores en torno a 7.445 (51). Si el FEV, es de 1 I
o menor del 20% del valor estimado es probable que el paciente responda mal a
la terapia, debindose evitar el tratamiento extrahospitalario.
2

De forma inmediata debe canalizarse en el paciente una va venosa. Dado

que la mayor parte de estos pacientes se encuentran taquipneicos, sus prdidas
insensibles de agua se encuentran aumentadas. Con frecuencia son incapaces

Capitulo I. Urgencias mdicas en la paciente embarazada

de beber debido a la taquipnea. Por tanto, es razonable administrar rpidamente

una pequea cantidad de fluido isotnico con o sin glucosa. A continuacin, si el
paciente no parece deshidratado, debe emplearse una perfusin de mantenimiento. La base de la terapia del asma radica en la administracin de oxgeno.
Una vez obtenida la gasometra inicial sobre aire ambiental, se administra oxgeno por mascarilla, entre 3 y 51 por minuto. Para el seguimiento de la saturacin
de oxgeno se colocar un pulsioximetro. Debe iniciarse entonces el tratamiento
farmacolgico.
Agentes farmacolgicos
A pesar de los mltiples cambios en la terapia del asma, la epinefrina permanece como frmaco de primera lnea. Posee una accin rpida y estimula los
receptores beta, produciendo la conversin de adenosina trifosfato en adenosina monofosfato cclico (AMPc). Esto produce relajacin del msculo liso bronquial. Su actividad alfaadrenrgica disminuye la congestin vascular pulmonar.
Ha preocupado la reduccin terica de flujo sanguneo uterino provocada por la
actividad alfaadrenrgica de la epinefrina. Esto, sin embargo, nunca se ha demostrado in vivo. La dosis habitual de epinefrina es de 0,3 mi en una solucin al
1:1.000 administrada de forma subcutnea. Los efectos se observan habitualmente en 5 minutos. Si no se aprecian efectos adversos, la dosis puede repetirse cada 20 minutos hasta un total de tres o cuatro dosis. Si el paciente ha obtenido buenos resultados con epinefrina se puede administrar de forma subcutnea
epinefrina 1:200 en una dosis de 0,15 mi antes de que el paciente sea dado de
alta. Tambin puede darse de alta a los pacientes con agentes betaadrenrgicos en aerosol. Estos inhaladores o nebulizadores con dosificador producen
menos efectos secundarios que la administracin sistmica de agentes adrenrgicos. Estos agentes deben usarse con precaucin en pacientes con antecedentes de enfermedad cardaca; debido a que ninguno de estos frmacos presenta una selectividad beta-2 pura, pueden inducir taquicardia y arritmias
cardiacas (52).
Los glucocorticoides inhalados, junto con los betamimticos inhalados, se
han convertido en la base del tratamiento del asma a los largo de los ltimos
aos. En el pasado, los derivados de la teofilina constituan la base de la terapia
crnica. Debido a que presentan efectos no conocidos sobre el feto, los obstetras son reacios a aceptar nuevas alternativas teraputicas farmacolgicas. Sin
embargo, estn comenzando a sumarse a la prctica corriente de tratar el asma
con glucocorticoides inhalados.
En la asmtica aguda, se deben administrar glucocorticoides por va intravenosa sin tardanza si la paciente no responde rpidamente a los simpaticomimticos. La hidrocortisona y la metilprednisolona son seguros durante la gestacin
si se emplea la va parenteral. Slo una muy pequea parte de estos glucocorticoides cruza la placenta. La mayora se metaboliza por una deshidrogenasa
placentaria para formar un metabolito inactivo (54). Chapman y colaboradores
estudiaron a 93 pacientes no gestantes con asma agudo, y encontraron que
usando un glucocorticoide oral disminuyeron la tasa de recada en cuatro veces
durante los primeros 10 das despus del ataque (53). Littenberg y Gluck descubrieron que la administracin temprana de glucocorticoides por va intravenosa
disminuy la necesidad de hospitalizacin en pacientes con asma agudo (54).
Est claro que el empleo de los glucocorticoides en gestantes asmticas se est
haciendo cada vez ms frecuente. En casos agudos, la hidrocortisona se puede
administrar en dosis de 2 mg/kg cada 4 horas hasta que el ataque disminuya. La
metilprednisolona, que presenta una menor actividad mineralocorticoide, puede
administrarse en dosis de 60 a 100 mg cada 6 u 8 horas. Una vez que el asma
de la paciente se mitigue, ella puede cambiar a prednisona oral. La dosis inicial

10

Seccin I. Obstetricia
habitual por va oral de 60 a 100 mg se va reduciendo durante algunos das o
semanas, dependiendo de la gravedad del cuadro. De torma crnica, la paciente
puede mantenerse con corticosteroides inhalados tales como la beclometasona.
Estos agentes no presentan casi actividad sistmica y realmente no afectan al
parnquima pulmonar. Sin embargo, no ayudan a mitigar la respuesta inflamatoria responsable de muchos de los sntomas del asma.
Se debe insistir al paciente en que los glucocorticoides no parecen presentar
potencial teratognico (55). Por el contrario, algunos estudios han demostrado
un peor pronstico fetal en mujeres con asma mal controlada que no cumplimentaron bien la medicacin (56,57).
La aminofilina inhibe la actividad de la fosfodiesterasa y produce un incremento en el AMPc, lo cual relaja el msculo liso bronquial. Hasta hace poco, se
recomendaba el empleo de los derivados de la aminofilina como frmaco de
eleccin para el tratamiento del asma crnico. Los corticosteroides por va inhalatoria han reemplazado en gran medida a la teofilina, debido a que se ha descubierto que la inflamacin juega un importante papel en el asma (52,58). Si previamente la paciente ha respondido muy bien a la teofilina, la continuacin del
frmaco parece una opcin razonable. Si la ha estado recibiendo de forma crnica pero no la ha tomado desde hace tiempo, debe administrarse inicialmente por
via parenteral. Se administra una dosis de carga de aminofilina de 6 mg/kg por
va intravenosa, seguida por una infusin continua de 0.5 a 0,7 mg/kg por hora
(57). Una de las ventajas de la aminofilina es que pueden determinarse sus
niveles sricos, oscilando su rango teraputico entre 10 y 20 mg/ml (58). Se
deben monitorizar cuidadosamente los niveles sricos durante la gestacin debido a que su aclaramiento aumenta en las etapas precoces de la gestacin y
disminuye en las etapas tardas (59). La semivida de la teofilina es ms corta en
los fumadores. Se comercializan muchas preparaciones por va oral. En resumen, la aminofilina se recomienda nicamente en aquellos pacientes que hayan
respondido bien a ella. Posibles efectos secundarios de la misma son las nuseas, vmitos, irritabilidad a nivel del sistema nervioso central as como arritmias cardiacas.

Estatus asmtico
Si la p C 0 de la paciente es superior a 40 mm Hg, si la p 0 es inferior a
60 mm Hg, si la saturacin de 0 es menor de 90 mm Hg, o si la madre se halla
exhausta, se debe realizar una intubacin endotraqueal (60). Debe emplearse
oxgeno humidificado para mejorar la eliminacin del moco bronquial. Puede
precisarse sedacin. Estas pacientes a menudo mejoran ms rpidamente
cuando se emplea ventilacin con presin positiva continua. Debe transferirse
cuanto antes a la paciente a una unidad de cuidados intensivos. Lo mejor sera
que se dispusiera en estos casos tanto de especialistas en medicina maternofetal como en neumologa.
2

TORMENTA TIROIDEA
La tormenta tiroidea es rara, pero se observa ms frecuentemente en pacientes con hipertiroidismo no diagnosticado o infratratado (61-63). Tambin se
observa de forma ocasional en pacientes con bocio multinodular txico y raramente con tumores trofoblsticos (64). Esta situacin de urgencia es ms comn en mujeres en las dcadas intermedias de su vida, siendo poco frecuente
durante la gestacin. La tormenta tiroidea se observa en menos del 1% de las
gestaciones complicadas por tirotoxicosis en el Southern California Medical

Capitulo I. Urgencias mdicas en la paciente embarazada

II

Centerde Los Angeles County-University (65). El inicio es normalmente brusco,

siendo el curso de la enfermedad fatal si no se instaura tratamiento. La terapia
agresiva instaurada precozmente ha reducido el ndice de mortalidad hasta un
10% o un 20% (61). En el 50 a 75% de los casos se puede identificar un evento
causal (62). Las causas ms comunes se detallan en la Tabla 1-1.

Criterios diagnsticos
Existe fiebre por encima de 37,8 C (100 "F). La fiebre est presente de forma invariable y puede ser hasta de 41,1 C (106 F), con o sin infeccin concurrente. De especial importancia para el mdico de urgencias, la fiebre puerperal
sbita, incluso sin historia previa de hipertiroidismo, puede ser la forma de presentacin de una tormenta tiroidea, especialmente en aquella paciente sin cuidados prenatales (66). Existe una diaforesis marcada no proporcional a la fiebre.
Tambin se hallan presentes las manifestaciones perifricas de la tirotoxicosis,
de forma exagerada. Igualmente, puede apreciarse disfuncin en el sistema
nervioso central, gastrointestinal o cardiovascular.
Se observan anomalas cardiovasculares en el 50% de los pacientes (61). La
taquicardia es comn. Pueden observarse fibrilacin auricular y contracciones
ventriculares prematuras, sucediendo rara vez bloqueo cardiaco completo durante la tormenta tiroidea. Generalmente se encuentra un pulso amplio debido al
aumento del volumen de eyeccin, del gasto cardaco y del consumo de oxgeno
por parte del miocardio. Es frecuente el fallo cardaco congestivo, pudiendo ser
el sntoma de inicio en pacientes con tormenta tiroidea. Tambin puede suceder
una disfuncin cardaca progresiva que produzca edema pulmonar y shock cardiognico subsiguiente.
En el 90% de las pacientes con tormenta tiroidea puede observarse disfuncin del sistema nervioso central (61). Las manifestaciones oscilan desde inquietud, ansiedad, agitacin hasta llegar al delirio, desorientacin y psicosis.
Son comunes el temblor y la debilidad muscular proximal. Tambin puede observarse labilidad emocional, as como desorientacin y coma.
En las semanas que preceden a la tormenta, la paciente con frecuencia experimenta prdida de peso, a pesar de presentar mayor apetito (62). Un episodio de diarrea o de hiperdefecacin puede sealar el comienzo de la tormenta.
Durante sta pueden estar presentes la nusea, el vmito y el dolor abdominal
violento, lo cual puede simular un abdomen agudo.
Ocasionalmente se aprecia ictericia o hepatomegalia discreta. La combinacin de un aumento de temperatura junto con unos hallazgos fsicos similares a
los descritos ha propiciado desafortunadamente la realizacin, de forma inapropiada, de laparotomas exploradoras.

Tabla 1-1.

Eventos que pueden precipitar una tormenta tiroidea

Infeccin, especialmente pulmonar

Ciruga no tiroidea
Urgencias quirrgicas no agudas
Traumatismos
Induccin anestsica
Complicaciones diabticas/cetoacidosis diabtica
Infarto de miocardio
Accidente vascular
Embolismo pulmonar

12

Seccin I. Obstetricia
Diagnstico diferencial
La tormenta tiroidea debe sospecharse en cualquier paciente tirotxico que
presente fiebre. El mdico de urgencias debe indagar acerca de historia previa
de enfermedad de Graves y examinar al paciente en bsqueda de un bocio
palpable o de signos oculares que sugieren oftalmopata de Graves. La tormenta tiroidea puede confundirse con otros estados hiperquinticos (62). El diagnstico diferencial se muestra en la Tabla 1-2.
La evaluacin debe incluir una historia clnica y una exploracin fsica dirigida
hacia el antecedente de tirotoxicosis y enfermedad de Graves. Debe obtenerse
una historia meticulosa de la medicacin tomada. La Tabla 1-3 detalla los hallazgos
fsicos ms comunes en pacientes que experimentan una tormenta tiroidea (61).

Estudio de laboratorio
Los test de funcin tiroidea no son capaces de diferenciar la tormenta de la
tirotoxicosis no complicada, debido a que sus valores se superponen (65). Los
resultados de dichas pruebas no suelen estar disponibles de forma inmediata.
La hiperglucemia es frecuente, y la hipercalcemia puede verse en el 25% de los
pacientes tirotxicos. Los niveles de cortisol plasmtico se hallan inapropiadamente bajos en relacin con el nivel de estrs.

Tratamiento
Debe iniciarse de forma inmediata un cuidado de soporte bsico. Los objetivos de dicho tratamiento se detallan en la Tabla 1-4 (66). Es esencial la hidratacin con lquidos intravenosos y electrlitos para reeemplazar las prdidas gastrointestinales e insensibles. Hay que tratar la hipercalcemia y la hiperglucemia
si se presentan. Debe administrarse oxgeno suplementario, y debe utilizarse
monitorizacin cardaca continua. La fiebre se controlar con antitrmicos y, si
fuera necesario, con paos fros. El fracaso congestivo debe tratarse de igual
modo que en el individuo no gestante; sin embargo, las pacientes pueden ser
refractarias a la digoxina y requerir mayores dosis (65). El control de la taquicardia con betabloqueantes puede plantear problemas en el contexto de un fallo
cardaco congestivo recalcitrante. Los glucocorticoides se deben administrar de
forma intravenosa en dosis fraccionadas equivalentes a 300 mg diarios de hidrocortisona. Los glucocorticoides. adems, inhiben la conversin perifrica de T a
T , disminuyendo las manifestaciones perifricas de la tirotoxicosis. Es necesa4

Tabla 1-2.

Diagnstico diferencial de la tormenta tiroidea

Estados de ansiedad
Psicosis
Intoxicacin por cocana, ingestin de otros txicos
Feocromocitoma
Golpe de calor
Sndrome neurolptico maligno
Diabetes mellitus fuera de control
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica en etapa terminal
Abdomen agudo
Fracaso cardaco congestivo
Complicaciones alcohlicas
Sepsis

Captulo I. Urgencias mdicas en la paciente embarazada

Tabla 1-3.

13

Hallazgos fsicos comunes en una tormenta tiroidea

Fiebre
Taquicardia
Pulso amplio
Disfuncin del sistema nervioso central
Temblor muscular
Debilidad, especialmente de los grupos musculares proximales
Arritmias, especialmente fibrilacin auricular
Insuficiencia cardaca congestiva
Bocio, con soplo habitualmente
Signos oculares (mirada fija, prpados retrados, oftalmopata de Graves)

rio observar con frecuencia los signos vitales y realizar un examen clnico para
monitorizar el estatus clnico y la respuesta al tratamiento.
Se debe iniciar precozmente una cobertura antibitica de amplio espectro y
continuarla hasta que los cultivos finales resulten negativos, a menos que se
identifique otra causa precipitante.
La sntesis de hormonas tiroideas debe bloquearse con propiltiouracilo
(PTU). el cual inhibe tanto la organificacin de los residuos de tiroxina como la
conversin perifrica de T a T (67). Se debe dar una dosis de carga de 900 a
1.200 mg, seguida por 300 a 600 mg diarios (66). Dado que nicamente se
dispone de PTU en forma oral, puede ser necesaria la administracin mediante
la sonda nasogstrica. A pesar de que el PTU comienza a actuar durante la
primera hora de administracin, el efecto teraputico pleno no se alcanza hasta
las 3 a 6 semanas (61). Durante la gestacin, el frmaco de eleccin para el
tratamiento mdico del hipertiroidismo es el PTU, mejor que el metimazol. Proporciona una respuesta clnica ms rpida y proporciona seguridad para el feto.
Los recin nacidos de madres tratadas generalmente presentan bocios pequeos, caso de presentarse, as como hipotiroidismo leve, que se resuelve en un
corto intervalo tras el nacimiento. A pesar de que la evidencia que relaciona el
empleo de metimazol con aplasia cutis en el recin nacido es escasa, los clnicos an dudan en emplear este frmaco a menos que el paciente no pueda
tolerar el PTU (62).
La liberacin de hormona tiroidea debe inhibirse mediante la administracin de
yoduro (SSKI, 5 pastillas diarias o, por sonda nasogstrica. cada 8 horas, o yoduro sdico, 1 g cada 24 horas en infusin intravenosa lenta). La administracin de
yoduro no debe iniciarse hasta una hora despus del comienzo del tratamiento con
PTU o metimazol, para no fomentar el aumento de las reservas de hormona (65).
El propanolol controla la taquicardia, bloquea la conversin perifrica de T a
T y mejora la fiebre, el temblor y la inquietud. Puede administrarse 1 mg por
minuto por va intravenosa, hasta 10 mg o bien 40 a 80 mg por va oral cada 4
horas. La plasmafresis y la dilisis peritoneal se reservan para pacientes en
quienes falla la terapia conservadora.
Despus de la mejora clnica pueden suspenderse las terapias con glucocorticoides y yoduro. Deben continuarse las medicaciones antitiroideas hasta
4

Tabla 1-4. Objetivos en el tratamiento de una tormenta tiroidea

I.
II.
III.
IV.
V.

Proporcionar cuidados generales de apoyo

Identificar y tratar los factores precipitantes
Inhibir la sntesis de hormona tiroidea
Inhibir la liberacin de hormona tiroidea
Bloquear los efectos perifricos del hipertiroidismo

14

Seccin I. Obstetricia
que la paciente se halle eutiroidea. La terapia ablativa con ciruga o yodo radiactivo est indicada en todas las pacientes despus de la tormenta (a pesar de que
debe posponerse hasta despus del nacimiento). A pesar de que la semivida del
yodo-131 ( 'l) es de aproximadamente 8 das, se recomienda evitar la gestacin durante 6 meses despus del tratamiento ablativo (67). Si la tormenta ocurre en una etapa precoz de la gestacin, puede realizarse una tiroidectoma
subtotal durante el segundo trimestre. El empleo del protocolo anteriormente
descrito ha resultado en un descenso de la tasa de mortalidad a un rango del 10
al 20% (65). La muerte es habitualmente el resultado de una insuficiencia cardiaca o una infeccin intercurrente (61).
13

CETOACIDOSIS DIABTICA
Aunque la cetoacidosis diabtica (CD) complica nicamente alrededor del
1% de las gestaciones de diabticas, constituye una urgencia desde el punto de
vista mdico y obsttrico (68). A pesar de la mejora en los cuidados de soporte,
la CD es an una causa importante de muerte. La mortalidad materna en la CD
se ha reducido a menos del 1% (69); sin embargo, la mortalidad fetal se mantiene en cifras tan altas como el 20% por episodio (68). Las mujeres con diabetes
inestable y CD recurrentes (estrechamente asociadas a una mala cumplimentacin del tratamiento) presentan gestaciones con xito nicamente en la mitad de
los casos (70).
Fisiopatologia
La CD se observa en diabticas en las que se conoce insulinodependencia,
o bien puede ser la primera manifestacin de una diabetes mellitus no diagnosticada previamente. Se han documentado casos en diabticas gestacionales (71 73), as como en pacientes diabticas insulinodependientes en tratamiento con
betamimticos (74.75). La terapia con betamimticos puede facilitar el desarrollo de una CD mediante la transformacin de glucgeno en glucosa e incremento
del metabolismo celular, lo cual resulta en una acidosis tipo lactato (75). Tambin se ha documentado la CD en una mujer gestante sin historia previa de
intolerancia a la glucosa que fue tratada con terbutalina y betametasona (76).
Dos trastornos metablicos bsicos se hallan presentes en la CD. Una deficiencia absoluta o relativa de insulina resulta en una disminucin en la utilizacin
perifrica de glucosa y en la subsiguiente hiperglucemia. La hiperglucemia causa una diuresis osmtica, que produce una deplecin de volumen as como una
prdida de electrlitos. El agua se excreta en proporcin al incremento de la
presin osmtica. Los electrlitos se pierden en el agua libre. La falta de disponibilidad de glucosa intracelular produce la utilizacin de los cidos grasos libres,
y la cetognesis resultante produce una (ceto)acidosis metablica. Rara vez se
produce el sndrome debido nicamente a la inadecuada cantidad de insulina.
Habitualmente se halla presente algn agente estresor. con frecuencia la infeccin, la cual produce liberacin de glucagn, catecolaminas, hormona del crecimiento y cortisol. Estas hormonas contrarreguladoras de la glucosa causan
aumento de la glucogenlisis, lo que incrementa los niveles de glucosa circulante, y gluconeognesis, lo que aumenta los niveles de glucosa y depleciona los
almacenes hepticos de aminocidos (77).
La progresin natural de la diuresis osmtica resulta en disminucin del gasto cardaco, disminucin de la presin arterial y, finalmente, colapso vascular y
shock. La acidosis metablica causa un aumento en la frecuencia respiratoria en
un intento compensatorio; sin embargo, esto da lugar a una prdida (insensible)
incluso mayor de lquidos.

Capitulo I. Urgencias mdicas en la paciente embarazada

15

Diagnstico
Las pacientes pueden presentar malestar general, dolor de cabeza, boca
seca, prdida de peso, nuseas y vmitos. Otros hallazgos frecuentes son polidipsia, poliuria y dificultad respiratoria. Cuanto ms grave sea la acidosis, ms
adormecida aparece la paciente. Debido al incremento en la produccin de acetona, la paciente puede presentar el aliento afrutado caracterstico (77).
Los criterios diagnsticos se detallan en la Tabla 1-5. Un incremento en la
concentracin del anin gap (>12 mEq/l) resulta indicativo de una disminucin
srica en la concentracin de bicarbonato. Desplazamientos importantes de fluidos provocarn una deplecin vascular perifrica. Como resultado de ello, las
pacientes podrn sufrir deshidratacin e hipotensin. La consecuencia evidente
ser la azotemia prerrenal. Es bsico para un servicio mdico de urgencias
apreciar que la grvida con CD habitualmente se diferencia de la que presenta la
clsica deshidratacin grave cuya CD se desarrolla a lo largo de das. Durante la
gestacin, la CD con frecuencia se desarrolla en horas. La fcil disponibilidad de
cidos grasos libres (a consecuencia del efecto del lactgeno placentario humano sobre la grasa corporal) junto a la reducida capacidad amortiguadora (debido
a la hiperventilacin inducida por la progesterona junto a prdida compensatoria
de bicarbonato) se combinan para facilitar el desarreglo metablico. Durante la
gestacin, la CD puede aparecer con concentraciones de glucosa inferiores
a 200 mg/dl.

Tratamiento de urgencia
Resulta esencial el tratamiento agresivo y temprano de la gestante con
CD (77). El reemplazo de lquidos resulta de suma importancia, ya que se pierden agua y electrlitos en exceso. El dficit de agua es habitualmente de
100 ml/kg. pero puede elevarse a 150 ml/kg. Esto resulta en una prdida de
agua corporal total de 4 a 101. Este dficit debe reemplazarse en las primeras 24
horas de tratamiento; durante la primera hora debe administrarse un litro de
suero salino normal. A continuacin, debe administrarse entre 250 mi y 500 mi
de suero salino por hora hasta que se corrija aproximadamente el 75% del dficit. Deben evitarse las soluciones que contengan lactato. Debe monitorizarse
estrictamente la produccin urinaria, analizando cada orina a pie de cama en
busca de glucosa y cetonas. Si la paciente presenta malestar extremo o se encuentra adormecida, debe utilizarse una sonda vesical permanente, as como
una sonda nasogstrica para mantener el estmago vaco y por tanto disminuir
el riesgo de aspiracin de su contenido (77). Una vez realizados los primeros
estudios hemticos y comenzada la hidratacin debe comenzarse la terapia con
insulina. La administracin de insulina se controla ms fcilmente con un suero
intravenoso cargado con insulina regular, Inicialmente se deben administrar 0,1
unidades por kg de peso en bolo intravenoso, posteriormente se administrarn
entre 8 y 10 unidades por hora. Los niveles sricos de glucosa se determinarn
cada 1 2 horas, y, si no se logra una disminucin del 25% o superior en las
Tabla 1-5.

Criterios diagnsticos de la cetoacidosis diabtica

pH arterial materno < 7,30

HCOj < 15
Cetonas sricas presentes
Concentracin de glucosa en sangre > 300 mg/dl''
J

La cetoacidosis diabtica puede desarrolarse en gestantes con concenlracwnes sricas de glucosa <eoo mg/dl.

16

Seccin I. Obstetricia
primeras 2 horas, se debe incrementar la tasa de perfusin de insulina. Es frecuente la resistencia a la insulina en pacientes con CD. Cuando la concentracin
srica de glucosa es menor a 250 mg/dl, debe cambiarse la solucin intravenosa
a glucosa al 5% con 0,45% de NaCI, reduciendo a la mitad la tasa de infusin de
insulina. Una vez que la glucosa en sangre desciende por debajo de 150 mg/dl,
la homeostasis habitualmente se mantiene con dosis bsales de 1 a 2 unidades
de insulina cada hora. Una vez corregidas la acidosis y la deshidratacin y con
niveles de azcar inferiores a 150 mg/dl, la paciente puede comer y retomar el
sistema de administracin de dosis fraccionadas de insulina. La administracin
intravenosa de insulina puede reducirse gradualmente en 4 6 horas y despus
retirarse.
Es necesario reeemplazar los electrlitos. La prdida de potasio resultante
del vmito y la diuresis osmtica masiva se encuentra habitualmente en rango
de 5 a 10 mEq/kg de peso corporal. La acidosis provoca el desplazamiento del
potasio intracelular al espacio extracelular, proporcionando al clnico la falsa
tranquilidad de que los depsitos de potasio son los adecuados. La correccin
de la acidosis conduce el potasio al interior de la clula, disminuyendo rpidamente los niveles sricos de potasio. Debe aadirse cloruro potsico por encima
de 40 mEq/l al suero intravenoso, comprobando los electrlitos sricos cada 2
4 horas (77).
El reemplazo de bicarbonato resulta algo controvertido y debe considerarse
nicamente si el pH es inferior a 7,10. En esos casos debe administrarse una
ampolla (44 mEq de NaHC0 ) en un litro de suero salino a la mitad de lo normal.
La administracin de bicarbonato no afecta a la recuperacin de las variables
pronosticas (tasas de descenso de glucosa y niveles de acetona, tasas de incremento en el pH o el bicarbonato) en la madre (71). El bicarbonato se fragmenta
en iones de hidrgeno y CO por la carbnico-anhidrasa. Tericamente, los
iones libres de hidrgeno atraviesan la placenta, y por tanto exacerban los efectos del CD en el feto.
Es necesario tratar la causa precipitante de la acidosis. Durante los primeros
30 minutos debe indagarse acerca de una infeccin, incluyendo examen cutneo, de orina, pulmonar y de esputo. Debe excluirse la corioamnionitis como un
posible foco. Deben administrarse antibiticos de amplio espectro de forma emprica, en espera del resultado de los cultivos (77.78).
Si la gestacin se halla lo suficientemente avanzada como para permitir la
supervivencia extrauterina del feto se debe monitorizar electrnicamente la frecuencia cardaca fetal (FCF) (79). Pueden aparecer deceleraciones o disminucin de la variabilidad en la FCF (ambos signos de distrs fetal); sin embargo,
debe estabilizarse a la madre antes de cualquier consideracin acerca del parto.
Las anomalas en la FCF se resuelven habitualmente a medida que se estabiliza
el estatus materno, permitiendo por tanto retrasar el nacimiento fetal hasta alcanzada la madurez (57,58).
3

Tratamiento hospitalario
Una vez completamente estabilizada la madre, los das siguientes en el hospital deben emplearse en regular las dosis de insulina y en tratar cualquier infeccin subyacente. Se espera el retorno a las dos o tres dosis fraccionadas habituales requeridas por la gestante diabtica. Debe continuarse la vigilancia fetal,
tambin para el caso de pacientes dados de alta, y debe incluir una determinacin diaria de la actividad fetal. Las pruebas utilizadas ms comnmente son
determinaciones semanales del ndice de lquido amnitico junto a test no estresantes comenzando a las 28 semanas, incrementndose la frecuencia del test
no estresante a dos veces por semana a partir de las 32 semanas (68.72). El

Capitulo I. Urgencias mdicas en la paciente embarazada

17

seguimiento meticuloso del estatus fetal y materno, incluyendo el control glucmico y la determinacin del crecimiento y bienestar del feto, constituye un requisito bsico para el resto de la gestacin.

TRASTORNOS CONVULSIVOS
Las causas principales de convulsiones durante la gestacin son la eclampsia y los trastornos convulsivos idiopticos. La preeclampsia complica aproximadamente el 7% de todas las gestaciones, siendo un proceso que se asocia con
elevacin de la presin arterial, proteinuria, edema y otras manifestaciones clnicas y de laboratorio. Un pequeo nmero de casos en estas pacientes progresa
hacia eclampsia, la cual se caracteriza por convulsiones tnico-clnicas o coma.
Esto sucede habitualmente durante el tercer trimestre de la gestacin, a pesar
de que pueden ocurrir ms raramente casos durante el segundo trimestre o en
el posparto. Por el contrario, la epilepsia idioptica afecta del 0,5% al 1% de la
poblacin de Norteamrica (80). Complica aproximadamente el 0,15% de las
gestaciones. Dichas convulsiones pueden encuadrarse como convulsiones generalizadas, tnico-clnicas, convulsiones parciales complejas, que pueden o no
ser generalizadas, y crisis de ausencia. Con frecuencia, tan pronto como e! test de
gestacin resulta positivo, las gestantes dejan de tomar sus anticonvulsivantes
debido a su preocupacin acerca de los efectos sobre el feto. Dichas pacientes
presentan entonces una cifra mayor de convulsiones. Por tanto, no resulta infrecuente que una gestante sea trasladada a un servicio de urgencias despus de
haber presentado un episodio de convulsiones tnico-clnicas.
La eclampsia se asocia con hipertensin, proteinuria. edema y elevacin inusual de los niveles sricos de cido rico. La ganancia rpida de peso durante el
tercer trimestre es el resultado de la retencin de lquidos, generalmente obvio
clnicamente en forma de edema. De igual modo que en las crisis, la paciente
que ha experimentado una eclampsia se encuentra en un estado de estupor. La
paciente puede tambin presentar un estatus epilptico. Los anlisis de sangre
muestran habitualmente elevacin de los niveles de cido rico, creatinina srica superior a 1 mg/dl, nitrgeno ureico en sangre mayor de 10 mg/dl y, en algunas ocasiones, elevacin de las transaminasas sricas o disminucin del recuento plaquetario. El nivel de fosfatasa alcalina srica no puede utilizarse para
valorar la funcin heptica debido a que la placenta produce fosfatasa alcalina,
lo cual proporciona un resultado engaosamente elevado. Sin embargo, las
pruebas hemticas no son uniformemente anmalas en la paciente eclmptica,
y puede encontrarse en dichas pacientes una elevacin de la presin arterial
como el nico signo objetivo. Si la paciente se halla en el tercer trimestre de la
gestacin, si ha ganado excesivo peso durante las ltimas semanas, y si ha
experimentado dolor en el cuadrante superior derecho o cefalea que no respondi a paracetamol. es probable que las convulsiones tnico-clnicas se deban a
una eclampsia. Por el contrario, un trastorno convulsivo idioptico se puede presentar en cualquier trimestre de la gestacin. Tales pacientes no suelen presentar ms signos o sntomas prodrmicos que el aura que aparece de forma habitual antes de la convulsin.

Efecto de la gestacin sobre la epilepsia

En una revisin sobre 155 gestaciones complicadas por epilepsia realizada
entre 1938 y 1976. la frecuencia de convulsiones se increment en un 45% de
las pacientes, permaneci sin cambios en el 43% y se redujo en el 12% (81).
Otro estudio ms reciente compar la frecuencia de convulsiones durante la

18

Seccin I. Obstetricia
gestacin en 78 gestaciones de 66 pacientes epilpticas. No subray diferencias estadsticamente significativas entre la frecuencia de convulsiones antes o
durante la gestacin (82). Esta paradoja en cuanto a los hallazgos puede deberse a la tendencia actual de determinar los niveles de los frmacos anticonvulsivantes en las pacientes epilpticas. La gestacin modifica la disponibilidad de la
medicacin anticonvulsivante (83,84). El incremento en el volumen plasmtico,
la presencia del compartimiento fetal y placentario, y el aumento del lquido extracelular incrementan en conjunto el volumen de distribucin de las medicaciones anticonvulsivantes, pudiendo reducir su concentracin srica total. Sin embargo, nicamente la parte libre, no unida, de la droga es farmacolgicamente
activa. Bardy y colaboradores midieron los niveles sricos de fenitona durante
la gestacin en 111 pacientes, y concluyeron que stos estaban reducidos en el
momento del parto (85). En este estudio, la dosis del frmaco se haba incrementado en un 48% de las pacientes para combatir el incremento en la frecuencia de las convulsiones. Adems, muchas pacientes experimentan nuseas y
vmitos durante el primer trimestre de la gestacin, lo cual reduce la absorcin de
los frmacos anticonvulsivantes a partir del tracto gastrointestinal (81). Los barbitricos y la fenitona inducen las encimas hepticas microsomales, lo cual acelera
su propio metabolismo. Adems, la gestacin incrementa la capacidad heptica
para hidroxilar dichas medicaciones (84). Esto es slo un breve ejemplo de las
mltiples vas por las cuales los niveles sricos de anticonvulsivantes pueden variar durante la gestacin normal, y de por qu resulta importante medir los niveles
de dichos frmacos en pacientes epilpticas que se estudian tras una convulsin.

Efecto de las medicaciones anticonvulsivantes sobre el feto

Tanto la epilepsia no tratada como la epilepsia tratada de forma adecuada
con frmacos analpticos pueden resultar en un incremento en el nmero de
anomalas congnitas (86,87). El sndrome fetal por hidantona consiste en microcefalia, retraso mental de leve a moderado, retraso en el desarrollo psicomotor, retraso en el crecimiento, hendiduras faciales, dismorfismos faciales y
anomalas en las extremidades (88). Las manos pueden mostrar pulgares afilados, as como hipoplasia de la falange distal y de la ua (89). Hanson y colaboradores publicaron algunas caractersticas de este sndrome en el 1 1 % de los
nios expuestos in ulero a la fenitona (88). Sin embargo, otros investigadores
consideraron esto como una sobreestimacin en la frecuencia de malformaciones asociadas con la fenitona (90-92). La fisura palatina constituye una de las
anomalas ms frecuentes de este sndrome. En la poblacin general, la incidencia de fisura palatina es aproximadamente de 3 a 5 por cada 1.000 nacidos
vivos. En la paciente expuesta in tero a la fenitona la incidencia es aproximadamente de 18 por cada 1.000 (93).
La carbamacepina se ha considerado un agente anticonvulsivante seguro
para su empleo durante la gestacin. Sin embargo, recientes estudios han publicado la existencia de defectos craneales y faciales, as como dismorfismos faciales, en el 1 1 % de los nios expuestos a este agente in tero (91,94). El cido
valproico es un excelente anticonvulsivante, pero debe evitarse su uso en mujeres en edad frtil debido a su potencial teratgeno. Se ha asociado a defectos
del tubo neural. as como a algunos defectos craneofaciales (92,95,96). Por tanto, a cualquier mujer expuesta al valproato durante la gestacin se le debe ofrecer un estudio de alfafetoproteina en suero o en lquido amnitico, as como una
ecografa dirigida, para intentar excluir dichas anomalas. El potencial teratognico del fenobarbital y la primidona (la cual se metaboliza a fenobarbital) es
discutible. Generalmente, se considera que la carbamacepina y el fenobarbital
presentan el menor potencial teratognico. pero se ha implicado incluso al feno-

Captulo I.

Urgencias mdicas en la paciente embarazada

19

barbital como patgeno (97,98). Como medida ideal, la fenitona y el valproato

deben evitarse durante la gestacin. No obstante, las pacientes no deberan
cambiar los anticonvulsivantes una vez quedan embarazadas. Cuando los mdicos y las pacientes intentan en este perodo cambiar la medicacin, la frecuencia de convulsiones habitualmente se incrementa, poniendo en peligro tanto a la
madre como al feto. Y lo que es ms importante, la teratognesis se produce
durante los primeros dos meses de gestacin, habiendo sucedido ya normalmente los efectos negativos de los anticonvulsivantes cuando la mujer percibe
que est embarazada.

Tratamiento de la paciente con una convulsin aguda

En la paciente que experimenta una convulsin, frecuentemente resulta imposible distinguir entre una epilepsia idioptica y una eclampsia sin el apoyo de
la anamnesis o los hallazgos de laboratorio. Si por el contrario la paciente convulsiona en urgencias y su embarazo es patente, lo ms probable es que se
trate de una eclampsia. Estas pacientes deben tratarse como si de una eclampsia se tratase hasta que se consiga una anamnesis o datos de laboratorio.
Generalmente, dichas convulsiones tnico-clnicas finalizan en 60-70 segundos
y se pueden dividir en dos fases. La primera fase, abarca del 30% al 50% de la
duracin de la convulsin, comienza con crispacin facial y rigidez corporal
(tono). En la segunda fase de la convulsin, los msculos del cuerpo se contraen y se relajan alternativamente. Esta es la fase clnica de la convulsin. La
paciente suele estar en un estado de estupor despus de dichas convulsiones.
A pesar de que la paciente se halla apneica durante las convulsiones, habitualmente se inicia una respiracin lenta y profunda una vez finaliza la convulsin.
Existen varias etapas en el tratamiento de la paciente con una convulsin
eclmptica:
1.

Es preciso prevenir el dao materno. Si es posible, debe insertarse un

depresor lingual entre los dientes de la paciente para prevenir las mordeduras de lengua. La paciente deber ser aspirada para mantener despejada la va respiratoria y evitar la aspiracin de secreciones o vmitos. La
paciente deber ser vigilada cuidadosamente para prevenir heridas corporales, laceraciones o fracturas (98,99).
2. Debe mantenerse una va respiratoria adecuada colocando a la paciente
del lado izquierdo y manteniendo la faringe libre mediante la aspiracin.
Esto permite una oxigenacin adecuada una vez comienza la respiracin de la paciente tras la convulsin.
3. El mdico deber reducir el riesgo de aspiracin materna. Esta reduccin tambin se estimula manteniendo a la paciente del lado izquierdo.
Durante la gestacin, la presin ejercida sobre el estmago por el tero
agrandado, as como la disminucin del tono del ?sf nter esofgico inferior (secundario a la progesterona), producen en la gestante un aumento
en el riesgo de aspiracin. Si existen dudas sobre si se ha producido,
debe realizarse una radiografa de trax despus de la convulsin. Si
parece haber sucedido una aspiracin, debe iniciarse la terapia apropiada sin demora.
4.

Si el diagnstico ms probable es la convulsin eclmptica, la paciente

debe recibir sulfato de magnesio intravenoso, a ser posible. Una sobredosis de magnesio puede producir depresin respiratoria, mientras
que dosis inadecuadas pueden permitir que continen las convulsiones.
La dosis inicial habitual es de 6 g administrados por va intravenosa lenta
durante un perodo de 1 a 2 minutos. Si la paciente se halla consciente.

20

Seccin I. Obstetricia
experimentar una oleada de calor durante la administracin de la medicacin. Si se administra demasiado deprisa puede producir vmitos en
escopetazo. Algunas mujeres presentan una segunda convulsin despus de recibir una dosis de carga de sulfato de magnesio. Si esto sucede
deben administrarse otros 2 g de sulfato de magnesio por va intravenosa.
La dosis de mantenimiento habitual es de 2 g por hora. Las pacientes que
han presentado una convulsin deben tener colocada una sonda de Foley. Si la
produccin urinaria es adecuada, no desarrollarn toxicidad con las dosis de 2 g
por hora de sulfato de magnesio. Con frecuencia, sin embargo, las pacientes
eclmpticas presentan afectacin renal en su enfermedad, resultando en una
disminucin tanto en el aclaramiento de creatinina como en la produccin de
orina. Estas pacientes deben vigilarse cuidadosamente, con un seguimiento de
los reflejos profundos (y, si el reflejo no puede evocarse, determinando los niveles sricos de magnesio) para cerciorarse de que no se desarrolla una toxicidad
por magnesio. La toxicidad grave por magnesio puede producir apnea y parada
cardaca, debido a la disociacin electromecnica.
A pesar de que el sulfato de magnesio constituye el tratamiento de eleccin
en la eclampsia, no es el nico anticonvulsivante apropiado. Si no se encuentra
disponible sulfato de magnesio, el mdico debe utilizar cualquier medicacin de
las que se emplean de forma habitual como tratamiento de las convulsiones
agudas. Se puede emplear diacepam y otras benzodiacepinas para tratar las
convulsiones de forma aguda hasta que la paciente pueda ser trasladada a una
planta obsttrica y pueda tratarse su eclampsia de forma apropiada. El diacepam, en dosis altas, puede producir depresin respiratoria materna y neonatal,
as como prdida de variabilidad fetal en el registro cardiotocogrfico. Este hallazgo puede levantar la sospecha en el mdico de un falso diagnstico de distrs fetal.
Si la familia de la paciente relata una historia de epilepsia, entonces la paciente
debe recibir la medicacin a la que nos hemos referido, pero por via parenteral.
Sin embargo, la carbamacepina, empleada habitualmente para tratar la epilepsia
durante la gestacin, no se encuentra disponible por va parenteral. Si es el anticonvulsivante utilizado habitualmente por a paciente, se debe emplear entonces
el fenobarbital para controlar las convulsiones hasta que la paciente sea capaz de
tomar y absorber la medicacin oral. En ese momento se puede reiniciar la carbamacepina por va oral. Si la etiologa de las convulsiones es incierta, puede utilizarse la fenitona para tratar al paciente agudo. La dosis de carga habitual es de
10 mg Kg a 15 mg/kg de peso pregestacional. por va intravenosa durante una
hora. Debe colocrsele a la paciente un monitor cardaco mientras se realiza la
perfusin intravenosa de fenitona. A continuacin, debe recibir 200 mg. ya sea
por va oral o intravenosa, comenzando 12 horas despus del bolo. Esta dosificacin tambin se ha utilizado con xito para tratar la eclampsia (99,100).
Tambin debe prestarse atencin al feto. Deben auscultarse los tonos cardacos fetales. Con frecuencia, durante la convulsin tnico-clnica, el feto experimenta un episodio de bradicardia. La respuesta inicial puede ser la de precipitarse y llevar a la madre al quirfano para realizar una cesrea y salvar asi al
feto. Esta forma de proceder presenta algunos riesgos, sobre todo porque la
realizacin de una ciruga mayor, as como la administracin de un anestsico a
una madre inestable, puede poner en riesgo su vida. Adems, puede nacer un
feto previable si no se ha documentado previamente la edad gestacional. Durante los 15 minutos posteriores a la convulsin, el feto suele recuperar la frecuencia cardaca normal. Esto es especialmente cierto si la madre se halla bien oxigenada y colocada en decbito lateral izquierdo, de forma que el tero no
comprima la vena cava inferior. Por tanto se necesita paciencia y vigilancia para
evaluar al feto despus de una convulsin materna.

Captulo I.

Urgencias mdicas en la paciente embarazada

21

Ocasionalmente la convulsin puede provocar un desprendimiento placentario, lo cual hace necesario el nacimiento del feto para asegurar el bienestar fetal
y materno. En estos casos, la palpacin uterina habitualmente pone de manifiesto la presencia de contracciones tetnicas. La mayor parte de las mujeres en
esta situacin experimentan sangrado vaginal. Normalmente, tanto la madre
como el feto se pueden estabilizar, y as, la madre puede ser transferida a una
planta obsttrica, en la cual puede ser evaluada posteriormente.

BIBLIOGRAFA
1. Barbour LA, Pickard J. Controversies in thromboembolic disease
during pregnancy: a critical review. Obstet Gynecol 1995;86:621.
2. Atrash HK, Rowley D, Hogue CJR. Maternal and perinatal mortality. Curr Opin Obstet Gynecol 1992;4:61.
3. Wessler S. Medical management of venous thrombosis. Ann Rev
Med 1976;27:313.
4. B a r r i t t DW, Jorden SC. Anticoagulant drugs in the treatment of
pulmonary embolism: a controlled t r i a l . Lancet 1960;1:1309.
5. Villasanta U. Thrombolytic disease in pregnancy. Am J Obstet
Gynecol 1965;93:142.
6. Mogensen K, Skibsted L, Wadt J, Nissen F. Thrombectomy of
acute iliofemoral venous thrombosis d u r i n g pregnancy. Surg
Gynecol Obstet 1989;169:50.
7. Stiller R J , LeonTomaschoff S, Cuteri J, et al. Postpartum pulmonary embolus as an unusual cause of cortical blindness. Am J
Obstet Gynecol 1990; 162:696.
8. Stein L B , Robert R I , Marx J, et al. Transient cortical blindness
following an acute hypotensive event in the postpartum period.
NY State J Med 1989:89:682.
9. Girz BA, Heiselman DE. Fatal intrapartum pulmonary embolus
during tocolysis. Am J Obstet Gynecol 1988;158:145.
10. Bonebarak CR, Noller K L , Loehnen CP, et al. Routine chest roentgenography in pregnancy. JAMA 1978;240:2747.
11. Swartz H M , Reichling BA. Hazards of radiation exposure for
pregnant women. JAMA 1978;239:1907.
12. Wagner LY, Lester RG. Saldena LR. Exposure of the pregnant
patient to diagnostic irradiation: a guide to medical management.
Philadelphia: JB Lippincott, 1985:11.
13. ACOG Educational Bulletin #234. Thromboembolism in pregnancy. Washington, DC: The American College of Obstetricians
and Gynecologists, 1997.
14. Macus CS, Mason GR, Kuperus J H , et al. Pulmonary imaging in
pregnancy: maternal risk and fetal dosimetry. Clin Nucl Med
1985;10:l".
15. Ginsberg JS, Hirsch J, Rainbow A J , et al. Risks to the fetus of
radiologic procedures used in the diagnosis of maternal venous
thromboembolic disease. Thromb Haematol 1989;61:189.
16. Wagner I F , Lester RG, Saldena L. Exposure of the pregnant
patient to diagnostic radiation: a guide to medical management.
Philadelphia: JB Lippincott, 1985:69.
17. Meaney J F M , Weg JG, Chenevert T L , et al. Diagnosis of pulmonary embolism with magnetic resonance angiography. NEngl
J Med 1997:336:1422.

22

Seccin I. Obstetricia
18. Gervin AS. Complications of heparin therapy. Surg Gynecol
Obstet 1975;140:789.
19. M e r r i l l L K , VerBurg D J . The choice of long term anticoagulants
for the pregnant patient. Obstet Gynecol 1976;47:711.
20. Weinmann EE. Salzman EW. Deep-vein thrombosis. N Engl J
Med 1994;331:1630.
2 1 . Quaso LA. Juergens J L . Thrombophlebitis associated with pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1971;109:1128.
22. Baskin H F . Murray J M . Harris RE. Low-dose heparin for the
prevention of thromboembolic disease in pregnancy. Am J Obstet
Gynecol 1977:129:590.
23. Crowther MA, Spitzer K, Julian J, et al. Pharmacologic profile
of a low-molecular weight heparin in pregnant patients. Thromb
Res 2000:98:133.
24. Schulman S, Rheden AS, Lindmarker P, et al. A comparison of
six weeks with six months of oral anticoagulant tiierapy after a
first episode of thromboembolism. N Engl J Med 1995:332:1661.
25. Stevenson R, Burton D M , Ferlavto GJ, et al. Hazards of oral anticoagulants during pregnancy. JAMA 1980:243:1549.
26. Harrod MJE. Sherrod PS. Warfarin embryopathy in siblings.
Obstet Gynecol 1981;57:673.
27. Belgvad S, Lund O, Nielsen TT, et al. Emergency embolectomy
in a patient w i t h massive pulmonary embolism during second
trimester pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 1989:68:267.
28. Splinter W M , Dwane PD, Wigle Rl), et al. Anaesthetic management of emergency cesarean section followed by pulmonary embolectomy. Can JAnaesth 1989:36:689.
29. ACOG Technical Bulletin #224. Pulmonary disease in pregnancy.
Washington, DC: The American College of Obstetricians and
Gynecologists, 1996.
30. National Asthma Education Program. Report of the working group
on asthma in pregnancy: management of asthma in pregnancy.
Bethesda. M D : Department of Health and Human Services, 1993.
3 1 . Clark SL. Asthma in pregnancy. Obstet Gynecol 1993:82:1036.
32. Hernandez E, Angell CS, Johnson JWC. Asthma in pregnancy:
current concepts. Obstet Gynecol 1980:55:739.
33. Weinstein A M , Dubin BD, Podleski WK, et al. Asthma and pregnancy. JAMA 1979:241:1161.
34. Corre KA, Rothstein RJ. Assessing severity of adult asthma and
need for hospitalization. Ann Emerg Med 1985;14:45.
35. Turner ES, Greenberger PA. Patterson R. Management of the
pregnant asthmatic. Ann Intern Med 1988:14:588.
36. Stenius-Aarniala B, Pririla P, Teramo K Asthma and pregnancy:
a prospective study of 198 pregnancies. Thorax 1988;43:12.
37. Schatz M, Harden K M . Forsythe A, et al. The course of asthma
during pregnancy, postpartum, and with successive pregnancies:
a prospective analysis. J Allergy Clin Immunol 1988;81:509.
38. Rigby FB, Pastorek JG. Pneumonia during pregnancy. Clin
Obstet Gynecol 1996:39:107.
39. Gluck JC, Cluck PA. The effects of pregnancy on asthma: a
prospective study. Ann Allergy 1976:37:164.
40. Bahna SL, Bjerkedal T. The course and outcome of pregnancy in
women with bronchial asthma. Acta Allergy 1972;27:397.
41. Mabie WC, Barton JR, Wasserstrum N, et al. Clinical observations on asthma in pregnancy. J Matern Fetal Med 1992:1:45.

Capiculo I. Urgencias mdicas en la paciente embarazada

23

42. Gordon M, Niswander KR, Berendes H, et al. Fetal morbidity

following potentially anoxygenic obstetric conditions: bronchial
asthma. Am J Obstet Gynecol 1970;106:421.
43. Gelber M, Sidi Y, Gassner S. Uncontrollable life-threatening status asthmaticus: an indicator for termination of pregnancy by
cesarean section. Respiration 1984;46:320.
44. Scoggins C H , Sahn SA, Petty T L . Status asthmaticus: a nineyear experience. JAMA 1977;238:1158.
45. Weinberger SE, Weiss ST, Cohen WR, et al. Pregnancy and the
lung. Am Rev Respir Dis 1980; 121:559.
46. Ingbar SJ. Greenberger PA, Patterson IL. Managing asthma
during pregnancy. N Engl J Med 1985;313:518.
47. Woolcock A J . Asthma. In M u r r a y J F , Nade JA, eds. Textbook of
respiratory medicine. Philadelphia: WB Saunders, 1988:1030.
48. McFadden ER. Kiser R, de Groot W I . Acute bronchial asthma:
relations between clinical and physiologic manifestations. N Engl
J Med 1973:288:221.
49. Hankins DV, Cunningham FC. Asthma complicating pregnancy.
In Cunningham FC, MacDonald P, Gant N. eds. Williams Obstetrics, Supplement 15. Norwalk, CT: Appleton & Lange, 1991.
50. Corre KA, Rothstein RJ. Assessing severity of adult asthma and
need for hospitalization. Ann Emerg Med 1985:14:45.
5 1 . Noble PW, Lavee AE, Jacobs N M . Respiratory diseases in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 1988;15:391.
52. Medical Letter. Drugs for asthma. Med Lett Drugs Ther 1995:37:1.
53. Chapman KR, Verbeek PR, White JG, et al. Effect of a short
course of prednisone in the prevention of early relapse after the
emergency-room treatment of acute asthma. N Engl J Med 1991;
324:788.
54. Littenberg B, Gluck E H . A controlled trial of methylprednisolone
in the emergency treatment of acute asthma. N Engl J Med 1986;
314:150.
55. Fanta C H , Rssing T H , McFadden E. Emergency room treatment of asthma: relationships among therapeutic combinations,
severity of obstruction and time course of response. Am J Med
1982;72:416.
56. Greenberger PA, Patterson IL. The outcome of pregnancy complicated by severe asthma. Allergy Proc 1988:9:539.
57. Fitzsimons R, Greenberger PA, Patterson R. Outcome of pregnancy in women requiring corticosteroids for severe asthma.
J Allergy Clin Immunol 1986;78:349.
58. Marx C M , Fraser DC. Treatment of asthma in pregnancy. Obstet
Gynecol 1981;57:766.
59. Carter B L , Criscoll CE, Smith CD. Theophylline clearance during pregnancy. Obstet Gynecol 1986;68:555.
60. Hankins GDV. Acute pulmonary injury and respiratory failure
during pregnancy. In Clark SL, Phelan JP, Cotton DB, eds. C'rt*ical care obstetrics. Oradell, N J : Medical Economics Books,
1987:290.
61. Mestman J H . Hyperthyroidism in pregnancy. Clin Obstet Gynecol 1997;40:45.
62. Mestman J H . Diagnosis and management of maternal and fetal
thyroid disorders. CurrOpin Obstet Gynecol 1999:11:167.
63. ACOG Technical Bulletin #181. Thyroid disease in pregnancy.
Washington, DC: The American College of Obstetricians and
Gynecologists, 1993.

24

Seccin I. Obstetricia
64. Hershman J M . Human chorionic gonadotropin and the thyroid:
hyperemesis gravidarum and trophoblastic tumors. Thyroid
1999:9:653.
65. Mestman J. Severe hyperthyroidism in pregnancy. In Clark SL,
Phelan JP, Cotton DB, eds. Critical care obstetrics. Oradell, N J :
Medical Economics Books, 1987:262.
66. Calhoun BC, Brost B. Emergency management of sudden puerperal fever. Obstel Gynecol Clin North Am 1995,22:357.
67. Gittoes N J , Franklyn JA. Hyperthyroidism: current treatment
guidelines. Drugs 1998;55:543.
68. Garner P. Type 1 diabetes and pregnancy. Lancet 1995;346:157.
69. Gabbe SG, Mestman J H . Hibbard LT. Maternal mortality in diabetes mellitus: a 1-year survey. Obstet Gynecol 1976;48:549.
70. Kent LA, Gill GV. Williams G. Mortality and outcome of patients
with brittle diabetes and recurrent acidosis. Lancet 1994;344:778.
71. Drury M I . Greene AT, Stronge J M . Pregnancy complicated by
clinical diabetes mellitus: a study of 600 pregnancies. Obstet
Gynecol 1977;49:519.
72. ACOG Technical Buletin #200. Diabetes in pregnancy. Washington, DC: The American College of Obstetricians and Gynecologists, 1994.
73. Metzgar BE, Coustan DR. Summary and recommendations of
the Fourth International Workshop-Conference on Gestational
Diabetes. Diabetes Care 1998;21:B161.
74. Richards SR, Kiingelberger CE. Intravenous ritodrine as a possibly provocative predictive test in gestational diabetes: a case
report. J Reprod Med 1987;32:798.
75. Tibaldi J M , Lorber DL, Nerenberger A. Diabetic ketoacidosis and
insulin resistance with subcutaneous terbutaline infusion: a case
report. Am J Obstet Gynecol 1990;163:509.
76. Bernstein I M , Catalano PM. Ketoacidosis in pregnancy associated
with the parenteral administration of terbutaline and betamethasone. A case report. J Reprod Med 1990;35:818.
77. Brumfield CG. Huddleston JF. The management of diabetic
ketoacidosis in pregnancy. Clin Obstet Gynecol 1984;27:50.
78. Rhodes RW. Ogburn PL Jr. Treatment of severe diabetic ketoacidosis in the early t h i r d trimester in a patient with fetal distress.
A case report. J Reprod Med 1984;29:621.
79. Hughes AB. Fetal heart rate changes during diabetic ketosis. Acta
Obstet Gynecol Scand 1987;66:713.
80. ACOG Educational Bulletin #231. Seizure disorders in pregnancy.
Washington, DC: The American College of Obstetricians and
Gynecologists. 1996.
8 1 . Ramsay RE, Strauss RG. Wilder J, et al. Status epilepticus in
pregnancy: effect of phenytoin malabsorption on seizure control.
Neurology 1978;28:85.
82. Cjerde IO, Strandjord RE, Ulstein M. The course of epilepsy during pregnancy: a study of 78 cases. Acta Neurol Scarul 1988;78:198.
83. Brodie M J , Dichter MA. Antiepileptic drugs. N Engl J Med
1996:324:168.
84. Nulman I, Laslo D. Koren G. Treatment of epilepsy in pregnancy.
Drugs 1999;57:535.
85. Bardy A H , Hiilesmaa V, Teramo KA. Serum phenytoin during
pregnancy, labor and puerperium. Acta Neurol Scand 1987:75:374.

Capiculo I. Urgencias mdicas en la paciente embarazada

25

86. Nakane Y, Okuma T, Takashishi R, et al. M u l t i - i n s t i t u t i o n a l

study on the teratogenicity and foetal toxicity of antiepileptic
drugs: a report of a collaborative study group in Japan. Epilepsia 1980;21:663.
87. Yerby MS. Pregnancy, teratogenesis, and epilepsy. Neurol Clin
1994;12:749.
88. Hanson JW, Myrianthopoulos NC, Sedgwick MA, et al. Risks to
the offspring of women treated w i t h hydantoin anticonvulsants,
w i t h emphasis on the fetal hydantoin syndrome. J Pediatr 1976;
89:662.
89. Nagy I L . Fetal hydantoin syndrome. Arch Dermatol 1981;
117:593.
90. Committee on Drugs, American Academy of Pediatrics. A n t i convulsants and pregnancy. Pediatrics 1979;63:331.
9 1 . Shapiro S, Sloan D, Hartz SC, et al. Are hydantoins ( Phenytoins)
human teratogens? J Pediatr 1977;90:673.
92. Kaneko S, Battino D, Andermann E. et al. Congenital malformations due to antiepileptic drugs. Epilepsy Res 1999;33:145.
93. Bartoshesky L E , Bhan I, Nagpul K, et al. Severe cardiac and
Ophthalmologie malformation in an infant exposed to diphenylhydantoin in utero. Pediatrics 1982;69:202.
94. Jones K L , Larco RV, Johnson KA, Adams J. Pattern of malformations in the children of women treated w i t h carbamazepine
during pregnancy. N Engl J Med 1989;320:1661.
95. Kallen B, Robert E, Mastroiacova P, et al. Anticonvulsant drugs
and malformations: is there a drug specificity? Eur J Epidemiol
1989;5:31.
96. Chitayat D, Farrell K. Anderson L, et al. Congenital abnormalities in two sibs exposed to valproic acid in utero. Am J Med Genet
1988:31:369.
97. Tsuru N, Maeda C, Tsuruoka M. Three cases of delivery under
sodium Valproat placental transfer, milk transfer and probable
teratogenicity of sodium valproate. Jpn J Psychiatr Neurol 1988;
42:89.
98. Gedekoh R H , Hayashi TF, McDonald H M . Eclampsia at MageeWomen's Hospital, 1970-1980. Am J Obstet Gynecol 1981;140:860.
99. Morrell M J . Guidelines for the care of women with epilepsy.
Neurology 1998;51:S21.
100. Ryan C, Lange IR, Naugler MA. Clinical experience w i t h phenytoin prophylaxis in severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol
1989;161:1297.

Dolor abdominal
agudo en
el embarazo
Richard Boothby

El dolor abdominal agudo en la paciente embarazada supone un difcil reto

diagnstico para el clnico. En dos amplios estudios realizados en los Estados
Unidos se observ que la ciruga intraabdominal no obsttrica durante el embarazo presenta una frecuencia de 1 caso entre 451 frente a 1 entre 635 partos (1,2).
La alteracin de la anatoma y fisiologa durante el embarazo aumenta el
riesgo potencial tanto para la madre como para el feto, contribuyendo a su dificultad y retrasando el diagnstico de un cuadro quirrgico durante el embarazo. Resulta importante, por tanto, consultar lo antes posible al obstetra y al cirujano para
hacer una valoracin de las pacientes embarazadas con dolor abdominal agudo.
Este capitulo analiza las causas ms frecuentes de dolor abdominal durante
el embarazo. El enfoque diagnstico en pacientes con dolor abdominal agudo,
tanto para embarazadas como no embarazadas, debe ser similar. Cuando se
realiza una peticin de pruebas diagnsticas, se deben valorar los riesgos para
la madre y el feto frente a la posible informacin que vamos a obtener, y tambin
si esta informacin afectar a la eleccin del tratamiento. La mayora de los
mtodos de diagnstico invasivo o radiogrfico conllevan pequeos riesgos
para la madre o el feto y se deberan realizar nicamente si son necesarios para
el diagnstico.
Pueden existir retrasos en el diagnstico de la paciente embarazada por distintas razones: en primer lugar, la paciente y el mdico atribuyen los sntomas y
signos al embarazo (3). En segundo lugar, el abdomen de la embarazada es
difcil de examinar, y los hallazgos clsicos en determinadas patologas pueden alterarse u ocultarse completamente durante el embarazo. Finalmente, muchos mdicos son prudentes y conservadores con pacientes embarazadas, lo
que conlleva un retraso en el diagnstico.
Durante el embarazo, se produce un incremento de la volemia. El incremento del volumen plasmtico es ms pronunciado que el del volumen eritrocitario,
teniendo como resultado una leve hemodilucin con disminucin de la hemoglobina y el hematcrito. El recuento leucocitario se incrementa, pasando de 5.000
6.000 leucocitos/mm en no embarazadas a 12.000 leucocitos/mm durante el
embarazo. Otros cambios que induce el embarazo en el aparato cardiovascular
incluyen un aumento del gasto cardiaco, de la frecuencia del pulso y del flujo
sanguneo perifrico.
3

La funcin renal tambin sufre importantes cambios fisiolgicos durante el

embarazo. Paralelamente al aumento del volumen sanguneo y del gasto cardiaco, existe un aumento de la filtracin glomerular y del flujo plasmtico renal.

Capitulo 2. Dolor abdominal agudo en el embarazo

27

Esto da lugar a una disminucin en los niveles de urea y creatinina en sangre

durante el embarazo. La presencia de glucosuria durante el embarazo con niveles de giucosa normal en sangre est relacionada con un incremento de la filtracin glomerular, el cual tiene como resultado una disminucin de la capacidad
de reabsorcin tubular de la glucosa. Los cambios anatmicos en el aparato
urinario implican un aumento de los riones y una dilatacin de los urteres, lo
que puede observarse a partir de la semana 21 de gestacin.
Con respecto al aparato respiratorio, el embarazo provoca una elevacin del
diafragma. Esto no afecta notoriamente al ritmo respiratorio, pero s aumenta el
volumen corriente, la ventilacin minuto y el consumo de oxgeno, a medida que
avanza el embarazo. Esto da lugar a una disminucin global de la presin parcial
del dixido de carbono (pC0 ) de aproximadamente 31 mm Hg y un ligero
aumento compensatorio del pH hasta aproximadamente 7,44.
2

FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR ABDOMINAL

Despus de la exposicin de algunas de las causas especficas del dolor
abdominal en el embarazo, es importante tener un conocimiento bsico del mecanismo general del dolor abdominal. La sensacin de dolor es un proceso complejo iniciado por la estimulacin de nociceptores (4). El dolor abdominal est
causado por la irritacin peritoneal, el estiramiento mecnico o la isquemia. Tanto
el contacto qumico como el bacteriano con las paredes peritoneales produce una
inflamacin del peritoneo e incluso de los rganos adyacentes, causando dolor.
Ejemplos de irritaciones qumicas son los jugos gstricos o pancreticos, la sangre, la orina y el lquido amnitico. La contaminacin bacteriana del abdomen
puede surgir como resultado de una perforacin intestinal o de la rotura de un
absceso.
La distensin mecnica de una viscera hueca, como el intestino o el urter
cuando estn obstruidos, tambin es causa de dolor abdominal. La distensin
capsular de rganos slidos, como el ovario, el hgado o el bazo, debido a
hemorragia o inflamacin, son las responsables del dolor por estiramiento mecnico. Este dolor visceral a menudo se localiza mal debido a la superposicin
de inervacin visceral sensorial. La isquemia puede causar dolor abdominal grave, bien debido a una trombosis arterial o venosa, a una enfermedad vascular
intrnseca o a una obstruccin intestinal avanzada.

ETIOLOGAS FRECUENTES DEL DOLOR ABDOMINAL

El diagnstico diferencial del dolor abdominal agudo durante el embarazo es
similar al de la paciente no embarazada. Los signos y sntomas de cada cuadro
pueden alterarse por el embarazo. La seccin siguiente revisa las principales
causas de dolor abdominal durante la gestacin. En cada seccin se discute la
fisiopatologia en detalle, haciendo nfasis en el diagnstico ms seguro para
la madre y el feto.

Apendicltis
La apendicitis aguda es la indicacin no obsttrica ms comn de ciruga
abdominal durante el embarazo, con una media de 1 entre 1.500 nacimientos
(5.6). La distribucin de esta cantidad por trimestres muestra que un 30% de los
casos tiene lugar durante el primero, un 45% durante el segundo y un 25% durante el tercero (4).

28

Seccin I. Obstetricia
La fase focal aguda de la apendicitis comienza con la obstruccin de la luz
apendicular. Esto est causado por una hipertrofia de los folculos submucosos
secundaria a una infeccin viral, un fecalito, un cuerpo extrao, una estenosis, o
un tumor. La distensin e inflamacin posterior del apndice produce dolor clico visceral, que se percibe en el rea periumbilical. Despus de varias horas, se
produce una inflamacin local alrededor del peritoneo. El dolor se hace cada vez
ms constante y se localiza en el rea donde est el apndice. En pacientes no
embarazadas, el apndice se localiza en el cuadrante inferior derecho (65%), en
la pelvis (30%), o en posicin retrocecal (5%). El crecimiento del tero durante el
embarazo va desplazando gradualmente el apndice hacia arriba durante el tercer trimestre, por lo que el dolor de la paciente se puede localizar en el cuadrante superior derecho.
Frecuentemente, aparecen nuseas y vmitos que estn relacionados con el
grado de distensin apendicular y la irritacin peritoneal. Las nuseas tambin
suelen ser una complicacin del embarazo, sobre todo durante el primer trimestre. La combinacin de dolor abdominal y la aparicin aguda de nuseas y vmitos en la pacienle embarazada debe ser observada con precaucin.
Si el apndice inflamado est prximo al urter o a la vejiga, puede dar lugar
a una piuria estril o a una polaquiuria. La piura rara vez se presenta en pacientes no embarazadas con apendicitis. La anorexia, que se observa frecuentemente en pacientes no embarazadas, no tiene por qu estar siempre presente.
Debido a la distensin de la pared abdominal por el tero gravdico, es complicado observar signos de rigidez abdominal y espasmos del msculo recto. La
auscultacin del abdomen demuestra habitualmente una actividad normal en los
ruidos intestinales durante la apendicitis aguda. A medida que la inflamacin
aumenta, desaparecen los ruidos intestinales y se desarrolla un leo. La exploracin abdominal despus de la perforacin muestra normalmente un punto doloroso sobre el rea del apndice. Al principio de la gestacin normalmente se
sita en el cuadrante inferior derecho, pero avanzado el embarazo, puede situarse en la zona periumbilical o en el cuadrante superior derecho. La exploracin de la pelvis puede mostrar dolor con la movilizacin cervical, especialmente
en el lado derecho. Posteriormente, en el transcurso de la apendicitis se puede
producir dolor de rebote con la descompresin, y tras la rotura apendicular puede aparecer un verdadero cuadro de abdomen quirrgico secundario a una peritonitis franca. La leucocitosis fisiolgica durante el embarazo (de 12.500 a
16.000/mm con 80% de neutrfilos) no debe confundirse con la leucocitosis
asociada a la apendicitis en pacientes no embarazadas.
3

El tratamiento de la apendicitis es quirrgico. Se recomienda consultar lo

antes posible con los servicios de ciruga y obstetricia ante pacientes con sospecha de apendicitis. La precisin del diagnstico preoperatorio, que clsicamente
se aproxima a un 70%, est mejorando debido a la amplia disponibilidad de
tcnicas de imagen no invasivas (5). La mayora de los cirujanos recomiendan
durante la intervencin la extirpacin del apndice con una apariencia clnicamente normal, ya que una apendicitis precoz no tiene por qu estar engrosada
(7). La tasa de mortalidad materna, que a principios del siglo xx era del 24% (8),
hoy da es rara. Se estima que es del 0 . 1 % en apendicitis no perforadas y del 4%
en las perforadas (9). El ndice de mortalidad fetal es aproximadamente del
1,5% en apendicitis no perforadas, pero asciende hasta un 35% en casos de
apendicitis perforada (10).
El papel de la laparoscopia en el embarazo est evolucionando. Antes se
consideraba una contraindicacin durante el embarazo, pero actualmente existen varios trabajos en la bibliografa mdica que demuestran su seguridad
(11,12). La mayora de las laparoscopias se realizaron en el segundo trimestre
(54%). Un estudio reciente demuestra que la ciruga laparoscpica ms frecuente realizada durante el embarazo fue la colecistectoma en un 48%, seguida de

Captulo 2.

Dolor abdominal agudo en el embarazo

29

la ciruga anexial con un 28%, un 16.2% de apendicectomias y un 7,5% de otras

intervenciones.
El tratamiento en la obstetricia moderna con monitorizacin fetal y tratamiento tocoltico ha disminuido la frecuencia de partos prematuros. No hay diferencia
entre el riesgo de un parto pretrmino con una laparatoma en blanco frente al
de una apendicectoma precoz; ambas conllevan un riesgo del 10 al 15% (13).
El riesgo de un parto pretrmino puede durar hasta 7 das despus de la intervencin. Pasada la primera semana, el ndice de partos prematuros no es superior al del resto de gestantes (14).

Enfermedad del tracto biliar

Durante el embarazo, nos podemos encontrar con todo el espectro de la
patologa del tracto biliar, incluyendo una colecistitis aguda y crnica, una coledocolitiasis y una pancreatitis biliar. Los cambios fisiolgicos durante el embarazo predisponen a la gestante a la formacin de clculos, pero a pesar de estos
cambios, no se ha observado un incremento en la incidencia de clculos en la
colecistitis (15). Se estima que la colecistitis aguda se da con una frecuencia de
1 a 6 entre 10.000 embarazos (16). En el cuidado de la paciente embarazada
con sospecha de patologa en la vescula biliar el mdico debe elegir mtodos
diagnsticos que no daen al feto, reservando la ciruga para aquellos casos en
los que est indicada.
Aproximadamente en el 90% de los casos, la colelitiasis es la causa de una
colecistitis durante el embarazo (17). El otro 10%. en el que no hay clculos, se
debe a una ectasia biliar e infeccin. Durante el embarazo existe un incremento
de colecistitis, posiblemente debido a los cambios gravdicos inducidos por el
embarazo (9). Estos cambios incluyen: a) retraso en el vaciado de la vescula
como consecuencia del aumento de los niveles de progesterona, b) aumento del
colesterol en la bilis como consecuencia de un aumento del colesterol libre y
esterificado en sangre y c) disminucin de las sales biliares. Todos estos cambios pueden predisponer a la paciente embarazada a la formacin de nuevos
clculos o a un incremento de los ya existentes.
La incidencia de colecistitis aguda aumenta cada trimestre del embarazo.
Los sntomas son similares tanto en pacientes embarazadas como en las que no
lo estn. El sntoma ms caracterstico de la colecistitis aguda en la paciente
embarazada es el dolor abdominal, que generalmente es de aparicin aguda
(18). Normalmente el dolor empieza en el epigastrio medio y se puede irradiar al
cuadrante superior derecho, a los flancos, o hacia la espalda hasta la zona escapular. Las pacientes pueden experimentar anorexia, nuseas y vmitos, dispepsia y fiebre (17,19).
La exploracin puede mostrar dolor y defensa abdominal en el cuadrante
superior derecho. Puede presentarse dolor de rebote generalizado debido a una
perforacin, y el dolor localizado puede resultar de la formacin de un absceso o
la aparicin de una pancreatitis (9). Puede darse una leucocitosis. Si hay obstruccin biliar, la bilirrubina y las enzimas hepticas pueden estar elevadas. Los
niveles enzimticos pueden ser confusos durante la gestacin debido a una elevacin de la fosfatasa alcalina de origen placentario. Las transaminasas no se
elevan por lo general durante la gestacin. Debido a la posibilidad de una pancreatitis concomitante, la amilasemia se debe estudiar con el fin de poder realizar un diagnstico diferencial.
El diagnstico diferencial de la colecistitis aguda incluye la apendicitis aguda,
la lcera pptica, la pancreatitis, la pielonefritis, la neumona, la hepatitis, el infarto de miocardio y el herpes zster (17). La ecografa constituye el mtodo
diagnstico de eleccin en la colelitiasis (20-22) con una precisin del 97%. Si la

30

Seccin I. Obstetricia
ecografa no resulta diagnstica, puede ser necesario realizar una colecistografa oral o intravenosa. La ecografa tiene escasa sensibilidad para diagnosticar
una coledocolitiasis. por lo que puede ser necesaria una colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE). Modificando dichas tcnicas mediante la
proteccin abdominal y la limitacin del tiempo de exposicin a la fluoroscopia.
la CPRE con esfinterotoma endoscpica y la extraccin de clculos o la insercin de endoprtesis vasculares se pueden realizar sin riesgo en pacientes embarazadas (23-25).
El tratamiento de las colecistopatas ha sido conservador hasta hace poco.
El tratamiento mdico con hospitalizacin y empleo de sueros intravenosos, aspiracin nasogstrica y analgsicos parenterales, disminuyen los sntomas en la
mayora de los casos.
A medida que se va adquiriendo ms experiencia con la ciruga durante el
embarazo se recomienda un enfoque quirrgico ms agresivo (15,26,27). El tratamiento conservador es caro, requiere estancias prolongadas en el hospital
con una dieta especfica, teniendo como resultado final una gran incidencia de
reingresos. Las pacientes tratadas de forma conservadora tuvieron mas recadas, resultando de ello una mayor tasa de partos prematuros en unos casos y la
necesidad de inducir el parto en otros. Por el contrario, no se observ ninguna
paciente que se operase y a la que hubiese que inducirla el parto o reingresarla
en el hospital por recada (27). La ciruga debera realizarse inmediatamente si
se sospecha obstruccin, perforacin o gangrena en la vescula biliar.
La colecistectomia por va laparoscpica ha llegado a ser el procedimiento
de eleccin para la mayora de las colecistectomas. Cada vez aparecen ms
trabajos donde se llega a la conclusin del xito de la colecistectomia por va
laparoscpica en pacientes embarazadas, sin describirse casos de mortalidad
materna o fetal (12).

Pancreatitis
La pancreatitis durante el embarazo presenta una incidencia que oscila desde 1 caso entre 1.000 hasta 1 caso entre 10.000 embarazos, y debe ser considerada en el diagnstico diferencial de cualquier paciente con hipermesis gravdica o de aquellas con dolor agudo abdominal (4). La pancreatitis aguda puede
darse en cualquier etapa del embarazo, pero es ms comn durante el tercer
trimestre (17). La mayora de los casos de pancreatitis durante el embarazo son
consecuencia de clculos. Otros casos son debidos a alcoholismo, hiperlipidemia, hiperparatiroidismo, infeccin (paperas, mononucleosis, hepatitis viral),
medicacin y lcera pptica profunda (28-30).
Despus del desarrollo de la inflamacin pancretica, las enzimas son liberadas, produciendo la autodigestin del tejido pancretico. Los sntomas incluyen
dolor abdominal o epigstrico constante que se irradia a la espalda. La paciente
puede tener nuseas persistentes y vmitos. Puede aparecer fiebre en ms del
66% de las pacientes (31). Tambin se puede presentar hipotensin como consecuencia de la aparicin de un tercer espacio, hemorragia retroperitoneal o
vasodilatacin intestinal. Una evolucin fulminante puede dar lugar a un cuadro
de colapso circulatorio, compromiso renal y fracaso respiratorio.
Los datos de laboratorio pueden mostrar una leucocitosis. La hemoglobina
y el hematcrito pueden estar falsamente elevados debido a un acumulo de
lquido en el tercer espacio, dando como resultado una hemoconcentracin.
El diagnstico de la pancreatitis se basa en la observacin de niveles sricos
elevados de enzimas pancreticas. La amilasa en suero puede estar elevada
y alcanza un mximo entre las 6 y 12 horas posteriores a la crisis. Con amilasa
elevada: el ndice de aclaramiento de creatinina confirma el diagnstico de pan-

Captulo 2. Dolor abdominal agudo en el embarazo

3I

creatitis aguda durante el embarazo (21). Los niveles de lipasa en suero son
ms especficos en la pancreatitis y permanecen elevados durante un largo
perodo de tiempo (32). Los electrlitos y la calcemia deben obtenerse en el
ingreso, y nos orientarn a la hora de administrar una sueroterapia correcta.
La aparicin de una hipocalcemia grave es un signo de pronstico serio. La
hiperglucemia puede ser importante y requerir la administracin de insulina.
Clnicamente, la paciente puede parecer muy grave. La exploracin incluye
dolor y distensin abdominal, disminucin de los ruidos intestinales, defensa
abdominal y dolor de rebote (4).
La mayora de los casos responden a tratamiento conservador con reposo
intestinal, administracin de electrlitos, sueros y analgsicos. Los objetivos de
la terapia incluyen: a) prevencin y tratamiento del shock, b) supresin de la
secrecin pancretica, c) alivio del dolor, d) prevencin y tratamiento de infeccin y e) diagnstico y tratamiento de complicaciones quirrgicas. Para alcanzar
estos objetivos, se debe prestar atencin directa al equilibrio entre sueros y electrlitos. Puede ser necesaria la insulina para mantener el nivel normal de glucosa en suero. La vigilancia invasiva, incluyendo la colocacin del catter SwanGanz, puede ser necesaria, dependiendo de la gravedad de la situacin clnica.
La supresin de la secrecin pancretica se realiza mediante aspiracin nasogstrica y suspensin de la ingesta por va oral. Se emplean antibiticos para
prevenir infecciones. Las complicaciones que necesitan ciruga son la formacin
de abscesos, la perforacin de una viscera, una obstruccin aguda del aparato
biliar, el desarrollo rpido de seudoquistes, una obstruccin intestinal, la rotura
esplnica. una hemorragia incontrolada y un derrame pulmonar (33). Durante el
embarazo cada una de ellas requiere intervencin quirrgica. En una pancreatitis no complicada, el ndice de mortalidad materna es bajo, pero se incrementa
el riesgo de aborto espontneo en el primer trimestre y el riesgo de parto prematuro al final del embarazo (34). Si se complica, el ndice de mortalidad materna
es del 10% y el de mortalidad fetal puede incrementarse al 40% (21).

Enfermedad ulcerosa pptica

La enfermedad ulcerosa pptica se produce por la formacin de lceras crnicas en el bulbo duodenal, en la zona posbulbar, en el antro distal o en el canal
pilrico del tracto gastrointestinal. La lcera pptica activa es rara durante el
embarazo y el 90% de las pacientes con una lcera pptica muestran una mejora durante el embarazo (4). Dos mecanismos contribuyen a esta mejora: a) la
progesterona disminuye la produccin de cido gstrico e incrementa la produccin de moco gstrico y b) la histaminasa plasmtica sintetizada por la placenta
aumenta durante el embarazo e inactiva a la histamina. lo cual da lugar a una
disminucin de la secrecin de hidrgeno en el estmago (9).
El sntoma ms comn de la lcera pptica es el dolor epigstrico medio,
descrito como pirosis o calambres de moderados a fuertes que duran de 15 a
60 minutos. El dolor se calma con la ingesta de alimentos o anticidos y se exacerba con la ingestin de aspirinas, caf o bebidas alcohlicas. Las pacientes rara
vez presentan nuseas o vmitos. Debido a la erosin de los vasos sanguneos
en la base de la lcera, la paciente puede presentar melena o hematemesis.
La exploracin fsica generalmente es negativa excepto cuando hay dolor en
el epigastrio. Los datos del laboratorio (analtica completa de sangre, iones,
y pruebas de funcin heptica) generalmente se encuentran dentro de lmites
normales.
La lcera pptica sin complicaciones durante el embarazo puede ser tratada
mdicamente. La endoscopia gastrointestinal es til para evaluar a pacientes
con hemorragia gastrointestinal o en pacientes refractarias al tratamiento mdi-

32

Seccin I. Obstetricia
co (35.36). La endoscopia es bien tolerada tanto por la madre como por el feto.
La perforacin puede poner en peligro la vida y debera intervenirse quirrgicamente. Una intervencin quirrgica rpida proporciona un resultado bueno tanto
para la madre como para el feto.

Obstruccin intestinal
La obstruccin intestinal es la segunda causa ms comn, despus de la
apendicitis aguda, de ciruga no obsttrica durante el embarazo (21). Trabajos
recientes demuestran que la obstruccin intestinal complica entre 1 por cada
2.500 embarazos a 1 por cada 3.500 embarazos (30). Esta tendencia se atribuye al incremento en el nmero de intervenciones quirrgicas realizadas en mujeres jvenes. Parecen existir tres periodos durante el embarazo donde la obstruccin es ms probable. Es ms frecuente durante el cuarto y quinto mes.
cuando el tero aumenta y deja de ser una estructura plvica. En el tercer trimestre, cuando desciende la cabeza del feto, tambin puede dar lugar a una
obstruccin; y en tercer lugar durante el puerperio, donde el tamao del tero
disminuye rpidamente, lo que da lugar a un aumento del riesgo de que se produzca una obstruccin.
Las adherencias de una ciruga previa son la causa ms comn de obstruccin intestinal durante el embarazo (37,38). responsables aproximadamente del
60% de los casos. Otras causas son los vlvulos, complicaciones en la enfermedad de Crohn, invaginaciones y neoplasias.
Los sntomas de obstruccin intestinal son los mismos en la paciente embarazada que en la que no lo est: dolor abdominal, vmitos, estreimiento y distensin abdominal. No todos los sntomas tienen por qu presentarse durante el
embarazo. Aunque las nuseas y vmitos son sntomas comunes al principio
del embarazo, un ataque de vmitos despus del primer trimestre debera ponernos en alerta ante la posibilidad de otras causas, incluida la obstruccin intestinal (37). El estreimiento es comn durante el embarazo, pero debe ser
valorado con cautela. El grado de distensin abdominal depende de la duracin
y del nivel de la obstruccin. En el embarazo avanzado, debido a la opresin del
tero, la distensin abdominal resulta difcil de valorar.
La exploracin en la paciente embarazada con obstruccin intestinal incluye
dolor abdominal y ruidos intestinales anmalos (39). Cuando el dolor se presenta en el tercer trimestre, especialmente cuando es intermitente, debera descartarse el parto prematuro. La paciente puede mostrar signos de hipovolemia (taquicardia, hipotensin), vmitos o prdida de lquido en la luz intestinal. Si hay
perforacin o estrangulacin intestinal puede aparecer fiebre.
Tambin puede aparecer una leucocitosis, pero no superior a la esperada en
un embarazo normal. Una leucocitosis de aparicin rpida en un perodo corto
de tiempo es un dato preocupante. Cuando se sospecha una obstruccin intestinal deberan realizarse radiografas abdominales (4). Ocasionalmente, es necesario un enema de bario para determinar el lugar de la obstruccin y poder realizar una intervencin quirrgica adecuada.
El tratamiento de la obstruccin intestinal es el mismo tanto en pacientes
embarazadas como en las que no lo estn (17). Consiste en la administracin de
sueros y reposicin de electrlitos, descompresin del intestino (normalmente
con sonda nasogstrica) e intervencin quirrgica rpida cuando la descompresin no tiene xito. La mayora de los autores defienden la intervencin quirrgica en todos los casos de obstruccin de intestino delgado (38). La descompresin endoscpica se puede intentar en pacientes en los que se sospecha vlvulo
de intestino grueso.

Captulo 2. Dolor abdominal agudo en el embarazo

33

La morbilidad y mortalidad durante el embarazo por obstruccin intestinal

estn relacionadas con el retraso en el diagnstico. Estudios relacionados con la
mortalidad materna la estiman por encima del 6%. situndose la mortalidad fetal
entre el 26% y el 37% (30,39).

Enfermedades del aparato urinario

La cistitis aguda sintomtica se da entre un 1% y un 2% de los embarazos
con sntomas tpicos de dolor suprapbico, frecuencia y urgencia (30). En estos
casos se recomienda un tratamiento de antibiticos orales de 5 a 7 das.
La pielonefritis aguda es una de las complicaciones ms comunes del embarazo. Las pacientes pueden acudir a urgencias con un cuadro clnico de abdomen agudo y, si es unilateral, pueden tener un dolor indistinguible al de la apendicitis. La infeccin bacteriana ascendente desde la vejiga urinaria parece ser la
etiologa ms comn.
Los cambios fisiolgicos durante el embarazo predisponen a esta patologa.
Por una parte, el aumento del tero y de los plexos varicosos de los ovarios
aumentan la presin en los urteres, al comprimirlos contra el anillo pelviano.
Por otra, los elevados niveles sricos de progesterona producen un efecto relajante en la musculatura lisa del urter. Estos cambios contribuyen a aumentar la
ectasia urinaria y predisponen a la paciente embarazada al desarrollo de una
pielonefritis (40-42).
La clnica de la pielonefritis durante el embarazo incluye dolor en los flancos,
polaquiuria, disuria, fiebre y escalofros. La paciente aparenta gravedad. Pueden aparecer tambin nuseas y vmitos. Aunque la clnica nos va a permitir un
diagnstico claro, a veces puede confundirse fcilmente con otros cuadros
como son el parto, apendicitis, desprendimiento de placenta, infarto de un mioma y, en el puerperio, infeccin del tero o de los anejos.
La exploracin de la paciente con una pielonefritis aguda generalmente
muestra dolor en el ngulo costovertebral del lado afectado. Generalmente los
sntomas de dolor abdominal e irritacin peritoneal no se manifiestan salvo en
casos extremos. Puede existir una leucocitosis manifiesta con desviacin a la
izquierda. El anlisis de orina muestra piura y bacteriuria. El urocultivo confirmar la presencia de bacterias.
Existe unanimidad en que las pacientes con una pielonefritis aguda durante
el embarazo deben hospitalizarse, instaurando un tratamiento antibitico intravenoso. Aunque el objetivo es administrar antibiticos sensibles al resultado del
urocultivo, de manera emprica se iniciar tratamiento contra grmenes entricos gram-negativos, siendo Escherichia coli el ms frecuente.
Las pacientes pueden tener episodios recurrentes de pieloneritis durante el
embarazo y, en ese subgrupo, debera considerarse la administracin de antibiticos de manera profilctica a largo plazo. Otro grupo de pacientes que pueden ser diagnosticadas en urgencias son aquellas con bacteriuria asintomtica.
las cuales desarrollarn un cuadro de pielonefritis aguda que oscilar desde un
20% hasta un 40% si no reciben tratamiento. Este riesgo casi se puede eliminar
con el tratamiento de antibiticos para erradicar la bacteria (43).
La urolitiasis no es frecuente durante el embarazo (30). Las mujeres que han
tenido clculos anteriormente corren el riesgo de que se vuelvan a formar. Los
clculos se forman con mayor frecuencia en multparas, y aparecen normalmente
en el segundo y tercer trimestre (42). La urolitiasis parece no tener ningn efecto
sobre el embarazo, excepto por el aumento de infecciones en el tracto urinario.
El dolor en la regin lumbar es el sntoma ms comn tanto en pacientes
embarazadas como en las que no lo estn (44). El dolor se puede irradiar a la
ingle o vulva dependiendo de la localizacin del clculo. Nuseas, vmitos y

34

Seccin I. Obstetricia
frecuencia o urgencia urinaria acompaan normalmente al dolor (30). Cuando
no hay infeccin la paciente normalmente no tiene fiebre.
El recuento de leucocitos suele ser normal. Las pacientes pueden presentar
hematuria macro o microscpica. El uso de la ecografa es fundamental para
el diagnstico en pacientes con sospecha de urolitiasis, siendo un mtodo de
fcil disponibilidad, no invasivo, barato y preciso (45). En ocasiones, ser necesaria la realizacin de una pielografia intravenosa diagnstica con exposicin
reducida.
La mayora de los clculos desaparecern espontneamente con un tratamiento conservador que debe incluir una adecuada hidratacin y analgsicos.
Las opciones teraputicas para los clculos que no desaparecen espontneamente incluyen cistoscopia con colocacin de tubo expansible ureteral. ureteroscopia con manipulacin de los clculos, nefrotoma percutnea y ciruga
abierta (42,45).

Patologa anexial
La patologa anexial se presenta en 1 de cada 600 partos (46). Una masa anexial puede debutar con un cuadro quirrgico agudo secundario a una torsin anexial o a una ruptura de un quiste de ovario, o como una masa asintomtica
encontrada al realizar una exploracin manual o una ecografa (4). Debe considerarse y prestarse atencin a una masa de ms de 6 cm o a una masa sintomtica
de cualquier tamao.
Durante el primer trimestre, la causa ms frecuente de aumento del ovario es la
persistencia del cuerpo lteo. Normalmente es menor de 6 cm, es asintomtico y
desaparece en el segundo trimestre. Ocasionalmente persiste, aumenta de tamao
y da clnica.
Las masas ovricas neoplsicas pueden aparecer en cualquier momento durante el embarazo. La mayora de la masas anexiales durante el embarazo son
benignas. En algunas series los diagnsticos histolgicos ms frecuentes fueron
teratoma benigno (23%). cistoadenoma (23%), leiomioma (17%), quiste de cuerpo
lteo (12%) y quiste folicular (10%) (47). Las tumoraciones anexiales malignas se
aproximan al 4% durante el embarazo (46).
Durante el embarazo, la torsin anexial se produce entre un 10% y un 15% de
las masas ovricas (46). La mayora de los casos de torsin se producen al principio
del embarazo o en el puerperio, donde el tero cambia de tamao rpidamente. La
rotura de un quiste de ovario puede suceder en cualquier momento, pero es menos
comn que la torsin.
El dolor abdominal agudo es el principal sntoma que presentan las pacientes
embarazadas con torsin o rotura (48). El dolor derivado de la torsin se presenta
como calambres intermitentes, que se pueden irradiar al flanco o al muslo. Las
pacientes pueden experimentar nuseas o vmitos. Cuando se produce la rotura, el
dolor es normalmente repentino al principio, y constante debido a la irritacin peritoneal. En la exploracin se puede palpar una masa dolorosa en cuadrantes inferiores, dependiendo del tamao de la masa y de la edad gestacional. Con la rotura, se
pueden presentar sntomas de irritacin peritoneal. especialmente en el caso de
quistes dermoides. los cuales pueden producir una peritonitis qumica grave. El
examen plvico puede mostrar dolor con la movilizacin cervical.
La paciente no suele tener fiebre. El recuento leucocitario puede ser normal o
puede aparecer una ligera leucocitosis. Si el quiste es hemorrgico la hemoglobina
puede descender. En casos graves, el sangrado puede ser cuantioso y dar lugar a
un hemoperitoneo y a un shock hipovolmico. La ecografa plvica y abdominal es
til para el diagnstico de masas anexiales, especialmente en la gestacin avanzada, cuando el tero es grande.

Capitulo 2. Dolor abdominal agudo en el embarazo

35

El tratamiento de la torsin de ovario es quirrgico. Si no se trata pronto, la

torsin puede dar como resultado una isquemia, gangrena y finalmente una
peritonitis generalizada. La extirpacin de la trompa y del ovario generalmente
es necesaria. Se recomienda ligar el pedculo vascular del ovario antes de
destorsionarlo para prevenir la embolizacin de un trombo desde las venas del
ovario.
En algunos casos, la ruptura de un quiste ovlico puede ser tratada de manera expectante, dependiendo de la situacin clnica de la paciente. La ciruga
se puede evitar si el quiste desaparece despus de la rotura y la paciente est
hemodinmicamente estable. Se debe ser conservador con las pacientes a las
que se les aplica un tratamiento quirrgico realizando una quistectoma, siempre
y cuando la histologa sea benigna. A menudo puede realizarse por va laparoscpica. El tratamiento de cncer de ovario es el mismo que en la paciente no
embarazada (49).
El resultado generalmente es bueno tanto para la madre como para el feto
en todos los casos excepto en los ms graves. La mortalidad materna, sin
embargo, est descrita tras la rotura de quistes dermoides durante el embarazo (50).

ANAMNESIS Y EXPLORACIN FSICA

Aunque diagnosticar la causa del dolor abdominal durante el embarazo puede ser complejo, en una urgencia el mdico puede realizar un diagnstico diferencial con los datos obtenidos de una anamnesis y exploracin fsica cuidadosas. Posteriormente, un tratamiento rpido y adecuado por parte de obstetras y
cirujanos puede asegurar el bienestar materno fetal.
La paciente embarazada, como cualquier paciente tratada en un sen/icio de
urgencias, requiere una valoracin rpida sobre su estado general para dar un
diagnstico y, en ltimo caso, realizar una intervencin quirrgica si es necesaria. Una paciente en estado de shock con dolor abdominal debe estabilizarse y
puede requerir una ciruga exploradora de urgencia sin un diagnstico de certeza. La hemorragia o la sepsis son causa habitual de shock durante el embarazo.
La causa ms comn de shock hemorrgico es la rotura de un embarazo ectpico. Otras causas de hemorragia durante el embarazo incluyen la rotura de un
quiste ovrico, la placenta percreta, la rotura del bazo (normalmente secundaria
a un traumatismo), o la hemorragia gastrointestinal debida a una lcera o a un
proceso maligno. La sepsis durante el embarazo normalmente es debida a una
pielonefritis no tratada o a una corioamnionitis.
En la mayora de las pacientes embarazadas con dolor abdominal, el shock
no es un sntoma de presentacin. En estas pacientes, una historia cuidadosa
ayuda a establecer la causa del dolor abdominal. El carcter y comienzo del
dolor son factores importantes. El dolor de instauracin aguda sugiere rotura de
un rgano abdominal, como la perforacin del apndice inflamado, de una lcera duodenal o de un quiste de ovario. El dolor abdominal agudo tambin puede
estar causado por una torsin repentina de un quiste de ovario. Cuando el dolor
abdominal se instaura lentamente durante un perodo de tiempo, la causa puede
ser una obstruccin del intestino o del urter, o una inflamacin.
El carcter del dolor tambin ayuda a determinar la etiologa. El dolor brusco
y punzante sugiere la perforacin de una viscera, la torsin de un quiste de
ovario o un proceso inflamatorio localizado. El dolor continuo y difuso normalmente se observa en obstrucciones.
La localizacin del dolor tambin ayuda a su diagnstico, pero debe ser evaluado en el contexto del estado gestante de la paciente. El dolor de apendicitis
se localiza en el cuadrante inferior derecho al inicio del embarazo, pero puede

36

Seccin I. Obstetricia
verse en el cuadrante superior derecho durante el ltimo trimestre. El dolor abdominal generalizado sugiere una peritonitis ditusa, que se podra observar en
casos como la rotura de un absceso apendicular. la rotura de un quiste de ovario
o una hemorragia intraabdominal. El dolor que se percibe en el rea suprapbica o en la zona plvica es normalmente debido a una enfermedad del tracto
urinario bajo o a una patologa ovrica.
La duracin del dolor o la historia de cuadros previos orienta al diagnstico
de un cuadro agudo o crnico, y valora la urgencia, sobre todo a la hora de
realizar pruebas diagnsticas y tratamientos posteriores.
Una historia realizada con detalle debera incluir tambin cualquier sntoma
asociado con el dolor. Los sntomas como nuseas, vmitos, diarrea, estreimiento y anorexia se pueden asociar con el dolor abdominal, aunque tambin
pueden aparecer en un embarazo normal.
A medida que se realiza la anamnesis, el mdico debera realizar un diagnstico diferencial, que sirve para enfocar la exploracin y, consecuentemente,
las pruebas diagnsticas. En el momento de la exploracin, el mdico ya ha
valorado el estado general de la paciente e intuye el grado de urgencia con el
que tiene que actuar. Se realiza una exploracin fsica general completa y, durante el segundo y tercer trimestre del embarazo, se debe incluir la auscultacin
cardaca fetal para establecer cmo reacciona el feto ante esta alteracin que
sufre la madre.
La exploracin abdominal debe realizarse con cuidado empezando con una
inspeccin general. La presencia de cicatrices abdominales indica una ciruga
previa, lo que aumenta la posibilidad de obstruccin intestinal secundaria a la
formacin de adherencias. Al principio del embarazo, el abdomen puede ser
valorado en cuanto a distensin, pero conforme avanza, el aumento del tero
puede ocultar este sntoma.
La auscultacin del abdomen debe realizarse por lo general despus de la
palpacin. La disminucin de los ruidos intestinales pueden indicar un leo, el
cual puede ser causado por un proceso inflamatorio difuso o por una obstruccin
avanzada. Se puede auscultar un incremento de los ruidos intestinales en una
obstruccin intestinal precoz.
La palpacin debe realizarse con cuidado y metdicamente. Esta parte de la
exploracin nos dar la mayor parte de la informacin. La peritonitis difusa se
manifiesta con dolor tanto en la movilizacin de la paciente como en la movilizacin de algn rgano intraabdominal, particularmente el tero. Las pacientes
con peritonitis, cuando estn tumbadas sin moverse, se encuentran sin dolor, y
por lo tanto, tranquilas. Sin embargo, un abdomen rgido normalmente acompaa a una peritonitis e indica una verdadera urgencia quirrgica. La paciente no
permitir la exploracin abdominal debido al intenso dolor que se presenta con
la palpacin.
En pacientes sin peritonitis, la localizacin del dolor puede ayudar a determinar la etiologa del mismo. Es mejor empezar por la zona donde el dolor sea
mnimo e ir desplazndonos lentamente a las zonas de mayor dolor.
El conocimiento de los cambios anatmicos asociados al embarazo es importante a la hora de evaluar la localizacin del dolor. El dolor abdominal en
cuadrantes superiores puede ser debido a una patologa de la vescula biliar,
una lcera pptica, una pancreatitis o una obstruccin intestinal alta. Tambin
puede reflejar una enfermedad pulmonar, como la neumona o una irritacin
pleural. El dolor en cuadrantes inferiores se debe a patologa del apndice, colon, aparato urinario u rganos reproductivos.
La palpacin tambin permite al mdico estimar el tamao del tero y la edad
gestacional. Al principio del embarazo, se puede palpar una masa abdominal,
pero a medida que ste avanza, las masas abdominales distintas al tero son
difciles de evaluar.

Captulo 2.

Dolor abdominal agudo en el embarazo

37

Debera realizarse una exploracin plvica y rectovaginal a todas las pacientes embarazadas con dolor abdominal, excepto a aquellas que presenten una
metrorragia en el tercer trimestre. En estas pacientes, la localizacin y la insercin de la placenta debe establecerse antes de la exploracin vaginal. La exploracin bimanual ayuda a localizar la presencia de tumoraciones anexiales. La
tumoracin unilateral con dolor podra indicar la torsin o la rotura de un quiste
de ovario. El dolor con la movilizacin cervical puede ser otro sntoma de peritonitis generalizada durante el embarazo. No es un signo de enfermedad inflamatoria plvica, pero s lo es de inflamacin peritoneal, independiente de la causa.
La exploracin rectovaginal permite al mdico evaluar completamente el fondo
de saco posterior.

PRUEBAS DIAGNSTICAS
Tras realizar la anamnesis y la exploracin fsica, el mdico debe hacer
un diagnstico diferencial. Con la informacin obtenida, se pedirn las pruebas
diagnsticas necesarias. Los datos de laboratorio son tiles para evaluar a la
paciente embarazada con dolor abdominal, e incluyen un anlisis de sangre
completo, glucosa en suero y electrlitos, urea en sangre, creatinina y anlisis
de orina. Durante el embarazo, tambin es importante obtener el grupo sanguneo de la paciente y el factor Rh. En pacientes con dolor abdominal en cuadrantes superiores en las que se sospeche una etiologa pancretica o hepatobiliar,
los niveles de las enzimas hepticas y de la amilasa en suero sern de utilidad.
Otras pruebas laboratorio deberan ser individualizadas de acuerdo con la patologa especfica que se sospeche.
La radiografa convencional, la ecografa y la tomografa axial computarizada
(TC) tambin pueden utilizarse para el estudio de la paciente embarazada. La
presencia de aire peritoneal acumulado en el cuadrante superior derecho, bajo
la cpula diafragmtica, indica la perforacin de una viscera y puede detectarse
mediante radiografas abdominales con la paciente tumbada y en bipedestacin. El aumento de gas a nivel intestinal tambin puede ser consecuencia de
una obstruccin. Cuando se sospecha patologa pulmonar o torcica, se pueden
realizar radiografas de trax con un delantal de proteccin abdominal. La exposicin de la radiacin al feto debe limitarse lo mximo posible, pero se realizar
cuando sea necesaria para llegar a un diagnstico.
Quiz la tcnica ms til e inocua que se puede utilizar durante el embarazo
es la ecografa. Es muy til para el diagnstico de clculos biliares. Esta tcnica
permite visualizar el rion y los urteres de forma bastante clara. Tambin se
puede diagnosticar de manera sencilla la presencia de lquido libre en la cavidad
abdominal (abscesos, hematomas y ascitis). La ecografa obsttrica nos informar sobre el estado del feto y la edad gestacional. Tambin nos dar informacin sobre el contenido de las masas anexiales (slidas o liquidas). La TC tiene
indicaciones ms limitadas a la hora de evaluar un dolor abdominal en una paciente gestante, pero en las pacientes en las que se sospecha un absceso es
ms preciso que la ecografa. La resonancia magntica puede ser preferible a la
TC durante el embarazo debido a la ausencia de emisin de radiaciones ionizantes.
Resulta una buena poltica efectuar una consulta con el obstetra ante todo
caso de gestante que presente dolor abdominal. La mayora de estos dolores
estn relacionados con la gestacin, y ser el obstetra quien identifique que esto
es as. El empleo de otras pruebas diagnsticas se perfilar con ayuda del servicio de obstetricia. Si el embarazo est lo suficientemente avanzado, se puede
conocer el grado de bienestar fetal mediante el uso de la ecografa o la monitorizacin fetal. Si la paciente est estable, ha superado el primer trimestre de gestacin

38

Seccin I. Obstetricia
y en el hospital no hay servicio de obstetricia donde poder estudiarla, se deber trasladar a la paciente a un hospital con servicio de obstetricia. En pacientes
con dolor abdominal de causa aparentemente quirrgica se recomienda tambin la valoracin cuanto antes por parte de los cirujanos. Debido a la complejidad que implica la valoracin tanto de la madre como del feto, y a la posibilidad
de complicaciones graves derivadas del retraso en el diagnstico y tratamiento, se requiere un enfoque multidisciplinario para el tratamiento de estas
pacientes.
Estos son algunos puntos clave:
No permitir que la presencia del feto retrase la decisin de pedir las pruebas diagnsticas necesarias ni el inicio de un tratamiento.
Hacer lo antes posible una consulta con el servicio de obstetricia y ciruga.
No realizar una exploracin vaginal a la paciente con metrorragia en el
tercer trimestre hasta que la placenta sea evaluada.
Realizar una exploracin bimanual rectovaginal a las mujeres embarazadas con dolor abdominal.
Ser consciente de que el riesgo de morbilidad y mortalidad para la madre y
el feto aumenta con el retraso del diagnstico.

BIBLIOGRAFA
1. Allen JR, Helling TS, Langerfield M. Intra-abdominal surgery
during pregnancy. Am J Surg 1989;185:567.
2. Kort B, Katz V L , Watson WJ. Effect of non-obstetrical operation
during pregnancy. Surg Gynecol Obstet 1993;177:371.
3. Tarraza H M , Moore RD. Gynecological cases of the acute abdominal and the acute abdomen in pregnancy. Surg Clin North Am
1997;77:1371.
4. Mayen I E , Hussain H. Abdominal pain during pregnancy. Gastroenterol Clin North Am 1998;27:1.
5. Mazze R I , Rallen B. Appendectomy during pregnancy: a Swedish
registry study of 778 cases. Obstet Gynecol 1991;77:835.
6. Tamis I L , Bongard FS, Klein SR. Acute appendicitis in the pregnant patient. Am J Surg 1990;160:571.
7. Cunningham GF, McCubbin J H . Appendicitis complicating pregnancy. Obstet Gynecol 1975;45:415.
8. Balbur EA. Perforative appendicitis complicating pregnancy.
JAMA 1908;52:1310.
9. DeVore GR. Acute abdominal pain in the pregnant patient due to
pancreatitis, acute appendicitis, cholecystitis, or peptic ulcer disease. Clin Perinatol 1980;7:349.
10. Masters K, Levine BA, Gaskill HV, et al. Am J Surg 1984;148:768.
11. Parker J, Robinson H, Byrne D. Laparoscopic adnexal surgery
during pregnancy: a case of heterotopic tubal pregnancy treated
by laparoscopic salpingectomy. Aust N Z J Obstet Gynaecol
1995;35:208.
12. Reedy M B , Galan H L , Richards WE. Laparoscopy during pregnancy: a survey of laparoendoscopic surgeons. J Reprod Med 1997;
42:33.
13. Fallon WF, Newman JS, Fallon GF, et al. The surgical management of intra-abdominal inflammatory conditions during pregnancy. Surg Clin North Am 1995;75:15.

Captulo 2. Dolor abdominal agudo en el embarazo

39

14. Mazze R I , Kallen B. Reproductive outcome following anesthesia

and operation during pregnancy: a registry study of 5.405 cases
Am J Obstet Gynecol 1989;161:1178.
15. Davis A, Katz V L , Cox R. Gallbladder disease in pregnancy
J Reprod Med 1995;40:759.
16. Lanzafame RJ. Laparoscopic cholecystectomy during pregnancy
Surgery 1995;118:627.
17. Sharp HT. Gastrointestinal surgical conditions during preg
nancy. Clin Obstet Gynecol 1994;37:306.
18. Hiatt JR, Hiatt JG, Williams RA, et al. Biliary disease in pregnancy
strategy for surgical management. Am J Surg 1986; 151:263.
19. Spirtos N M , Eisenkop SM, Spirtos TW, et al. Laparoscopy: a diagnostic aid in cases of suspected appendicitis. Its use in women oi
reproductive age. Am J Obstet Gynecol 1987;156:90.
20. Cannon J._Gastrointestinal complications. I n : Burrow GN, Ferris
T F , eds. Medical complications of pregnancy. Philadelphia: WE
Saunders, 1995:285.
2 1 . Epstein FB. Acute abdominal pain in pregnancy. Emerg Med Clin
North Am 1994; 12:151.
22. Landers D, Carmona R, Crombleholme W, et al. Acute cholecys
titis in pregnancy. Obstet Gynecol 1987;69:131.
23. Axelrod A M , Fleischer DE, Strack L L , et al. Performance of ERCF
for symptomatic choledocholithiasis during pregnancy: techniques
to increase safety and improve patient management. Am J Gastroenterol 1994;89:109.
24. Baillie J, Cairns SR. Putnam WS. Endoscopic management of choledocholithiasis during pregnancy. Surg Gynecol Obstet 1990; 171:1
25. Jamidar PA, Beck F J , Hoffman BJ. et al. Endoscopic retrograde
cholangiopancreatography in pregnancy. Am J Gastroenterol 1995
90:1263.
26. Dixon NP, Faddis D M , Silberman H. Aggressive management ol
cholecystitis in pregnancy. Am J Surg 1987;154:292.
27. Swisher SG, Schmit PJ, Hunt KK. Biliary disease in pregnancy
Am J Surg 1994;168:576.
28. Inabnet W B , Baldwin D, Daniel RO, et al. Hyperparathvroidistr
and pancreatitis during pregnancy. Surgery 1996; 119:710.
29. Fanner RG, Winkelman E I , Brown DB, et al. Hyperlipoproteinemig
and pancreatitis. Am J Med 1973;54:161.
30. Nathan L, Huddleston JF. Acute abdominal pain in pregnancy
Obstet Gynecol Clin North Am 1995;22:55.
31. DeVore GR, Bracken M, Berkowitz RL. The amylase/creatinin
clearance ratio in normal pregnancy and pregnancies complicatec
by pancreatitis, hyperemesis gravidarum and toxemia. Am J Obstei
Gynecol 1980;136:747.
32. Ordorice SA, Frieden F J , Marks F, et al. Pancreatic enzyme activity in pregnancy. J Reprod Med 1991;36:359.
33. Wilkinson EJ. Acute pancreatitis in pregnancy: a review of 98 cases
and report of 8 new cases. Obstet Gynecol Surv 1973;28:281.
34. Young KR. Acute pancreatitis in pregnancy: two case reports
Obstet Gynecol 1982,60:653.
35. Cappell MS. Gastrointestinal endoscopy during pregnancy. Gastroenterol Clin North Am 1998;27:32.
36. Michaletz-Onody PA. Peptic ulcer disease in pregnancy. Gastroenterol Clin North Am 1992;21:817.

40

Seccin I. Obstetricia
37. H i l l L M , Symmonds RE. Small bowel obstruction in pregnancy: a
review and report of four cases. Obstet Gynecol 1977;49:170.
38. Meyerson S, Holtz T, Ghrinpreism, et al. Small bowel obstruction
in pregnancy. Am J Gasterenterol 1995:90:299.
39. Perdue PW, Johnson HW, Stafford HW. Intestinal obstruction complicating pregnancy. Am J Surg 1992.164:384.
40. Phillips M H . K w a r t A M . Urinary tract disease in pregnancy. Clin
Obstet Gynecol 1983;26:890.
4 1 . Rasmussen PE, Nielsen FR. Hydronephrosis during pregnancy:
a literature survey. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1988:27:249.
42. Swanson SK, Heilman RK. Eversman WG. Urinary tract stones
in pregnancy. Surg Clin North Am 1985;75:123.
43. Pritchard JA. MacDonald PC, Gant NF. Medical and surgical i l l ness d u r i n g pregnancy and Puerperium. I n : William Obstetrics,
17th ed. Norwalk, CT: Appleton and Lange, 1985.
44. Stothers L, Lee L M . Renal colic in pregnancy. J Urol 1992:148:1383.
45. Hendricks SK, Ross SO. Krieger .IN. An algorithm for diagnosis
and therapy: management and complications of urolithiasis during
pregnancy. Surg Gynecol Obstet 1991:172:49.
46. Logsdon-Pokorwy VK. Gynecologic surgery during pregnancy.
Clin Obstet Gynecol 1994;27:294.
47. Hess LW, Peaceman A, O'Brien WF, et al. Adnexal mass occurring
with intrauterine pregnancy: report of fifty-four patients requiring laparotomy for definitive management. Am J Obstet Gynecol
1988:158:1029.
48. Johnson TR Jr. Woodruff JD. Surgical emergencies of the uterine
adnexal during pregnancy. Int J Gynecol Obstet 1986;24:331.
49. Grendys EC Jr. Barnes WA. Ovarian cancer in pregnancy. Surg
Clin North Am 1995;75:1.
50. Mehra V, O'Cornert, Ostapowicz F, et al. Pregnancy with bilateral ruptured benign cystic teratomas. Am J Obstet Gynecol 1983;
124:361.

Gestacin
ectpica

W. David Boyd. Catherine J. Mclntyre y Andrew M. Kaunitz

La gestacin ectpica se presenta cuando un vulo fertilizado implanta en

cualquier localizacin distinta a la capa endometrial uterina. Dicho error en la
implantacin supone la primera causa de muerte materna durante el primer trimestre (1). En las naciones industrializadas la tasa de gestacin ectpica casi
se ha cuadruplicado durante las ltimas dcadas (2), y supone aproximadamente el 2% de todas las gestaciones en Estados Unidos. Esta tasa se halla infravalorada, debido a que las gestaciones ectpicas tratadas en los consultorios
mdicos no se incluyen en estas estadsticas (3). Las complicaciones relativas
a la implantacin ectpica supusieron el 9% de todas las muertes en relacin
con la gestacin en 1992, descendiendo desde el 12% de 1987 (3,4). La causa
de dicho descenso se debi a la mejora en los mtodos de diagnstico y tratamiento.
En las mujeres de EE.UU. que presentan complicaciones letales a causa de
una gestacin ectpica, la muerte es el resultado de una hemorragia en el 85%
de los casos. El 30% de estas mujeres muere en su casa; el 77% de stas
consultaron su problema con un mdico, siendo el 70% de los mdicos gineclogos (5). En este grupo de pacientes es frecuente la confusin con un trastorno
gastrointestinal, una gestacin intrauterina o una enfermedad inflamatoria plvica. El 75% de las mujeres que fallecen a consecuencia de una gestacin ectpica lo hacen dentro de las 12 primeras semanas desde la fecha de la ltima
menstruacin. En el 25% restante que lo hace despus de las 12 semanas, los
lugares de implantacin estn ms comnmente a nivel intersticial (cornual) o
abdominal. A pesar de que la media de edad de las mujeres que presentan una
gestacin ectpica es de 28 aos, la mayor tasa de mortalidad se presenta en
adolescentes (6). En este grupo, la tasa de muertes en mujeres de raza negra es
cinco veces superior a la que se presenta en mujeres de raza blanca. Estas
ltimas observaciones probablemente reflejen que tanto el acceso inadecuado a
los cuidados mdicos como el retraso en el diagnstico suceden ms frecuentemente en adolescentes y en mujeres pertenecientes a ciertas minoras. Las pertenecientes a minoras raciales muestran un mayor riesgo de presentar una gestacin ectpica. siendo la proporcin de 1,4 veces menos en mujeres de raza
blanca. A pesar de que la media de edad de 28 aos para una mujer cqn gesta41

42

Seccin I. Obstetricia
cin ectpica ha cambiado poco desde la dcada de los treinta, el riesgo de
presentar una gestacin ectpica se incrementa con la edad. El mayor riesgo se
presenta en mujeres de entre 35 a 44 aos de edad (6).
Aproximadamente el 98% de las implantaciones ectpicas espontneas suceden en la trompa de Falopio. Es raro encontrar implantaciones en otros lugares en ausencia de tcnicas de reproduccin asistida (TRA) (Fig. 3-1) (7). Cuando se emplean la fecundacin in vitro, la transferencia intratubrica de gametos
y la transferencia embrionaria, el riesgo de gestacin abdominal y heterotpica
se incrementa (2). La gestacin heterotpica, en la que coexisten una implantacin intrauterina y una extrauterina, ha incrementado su frecuencia desde 1 en
30.000 a 1 en 900 gestaciones debido a la aparicin de las TRA (8).
La trompa desempea una funcin compleja en la fertilizacin y transporte
del ovocito desde el ovario hasta el tero, donde se implanta el blastocisto. Durante la ovulacin, las fimbrias de la porcin distal de la trompa de Falopio recogen el ovocito liberado con la masa de clulas foliculares del cmulo. Se piensa
que la conduccin del huevo hacia el tero se debe principalmente a la presin
negativa tubrica intraluminal generada por las contracciones musculares, con
una contribucin secundaria del movimiento de batido de los cilios.
El transporte tubrico se completa en alrededor de 3 das. Se piensa que la
fertilizacin sucede normalmente en la porcin ampular de la trompa. Se necesitan 30 horas para alcanzar la unin istmicoampular, donde el vulo fertilizado
permanece durante otras 30 horas adicionales. Una vez completado dicho perodo, el blastocisto en desarrollo comienza un transporte rpido por el istmo de
la trompa dentro del tero. La disrupcin de este proceso, debida a contracciones musculares defectuosas, prdida de la accin ciliar o bloqueo fsico, incrementa la probabilidad de implantacin extrauterina.

Concepcin natural
Trompa-98,3%

Concepcin despus de TRA

Trompa-82,2%

12% - .

Ovrica-Abdominal 4,6%
* Abdominal
1%-2%

* Heterotpica-11,7%
1.5%

<0.5%

Figura 3-1. Localizaciones de implantacin ectpica en concepciones naturales y por tcnicas de reproduccin asistida (TRA).

Captulo 3.

Gestacin ectpica

43

ETIOLOGA
El desarrollo de una gestacin ectpica se ha vinculado a una sene de factores predisponentes (Tabla 3-1). Sin embargo, hasta el 42% de las mujeres atendidas a causa de una gestacin ectpica no refieren ninguno de estos factores
de riesgo (9).
El hallazgo ms comn en pacientes con gestaciones ectpicas tubricas corresponde a la enfermedad tubrica previa. Esto se ha identificado histopatolgicamente en ms del 95% de las mujeres con gestaciones tubricas (10).
La incidencia de infecciones de transmisin sexual y enfermedad inflamatoria plvica (EIP), las causas ms comunes de dao tubrico, se han incrementado de forma drstica durante los ltimos 30 aos (10). El problema radica, sin embargo, en la fiabilidad del diagnstico no operatorio de infeccin
tubrica. A consecuencia de ello, los estudios epidemiolgicos hablan de la
EIP como un riesgo menor de gestacin ectpica. Por el contrario, en aquellas
mujeres con salpingitis documentada por laparoscopia, el riesgo de presentar
una gestacin ectpica subsiguiente se debe tanto a la gravedad observada
de la infeccin como al nmero de episodios (11). Chlamydia trachomatis es
considerada habitualmente el agente etiolgico ms comn en los episodios de salpingitis aguda. En las pacientes con una gestacin ectpica se ha
encontrado una incidencia superior de titulaciones especficas de inmunoglobulina G srica (IgG) frente a Chlamydia trachomatis en relacin a la poblacin
control (12).
Otras causas de dao tubrico que pueden producir una implantacin ectpica son esterilizacin tubrica, ciruga tubrica reconstructiva y endometriosis.
De acuerdo con la U.S. Collaborative Review of Sterilization, el riesgo acumulativo a 10 aos para gestacin ectpica con el empleo de mtodos quirrgicos
de esterilizacin es de 7,3 por cada 1.000 procedimientos. Entre el 15% y el
65% de las gestaciones que se presentan despus de una esterilizacin son
ectpicas, dependiendo del mtodo empleado, con la incidencia ms alta en el
grupo de electrofulguracin tubrica bipolar. Un grupo especfico de mujeres
con alto riesgo de presentar una gestacin ectpica es aquel que presenta una
concepcin tras esterilizacin con pinza bipolar, y otro aquel que se esteriliza
antes de los 30 aos. La tasa de gestacin acumulada a 10 aos de mujeres
esterilizadas antes de los 30 aos mediante coagulacin con pinza bipolar es
27 veces superior a la producida tras salpinguectoma parcial posparto (13).
Las cicatrices postoperatorias y las adherencias secundarias a la ciruga reconstructiva tubrica incrementan el riesgo de gestacin ectpica (14). La endometriosis, trastorno en el cual las glndulas endometriales y el estroma crecen fuera del tero, puede producir extensas adherencias plvicas. El dao

Tabla 3-1. Factores de riesgo de presentar una gestacin ectpica

Infeccin tubrica (salpingitis, enlermedad inflamatoria plvica |PID])
Gestacin ectpica previa
Esterilizacin tubrica
Ciruga tubrica
Infertilidad
Endometriosis
Induccin de la ovulacin
Tcnicas de reproduccin asistida (TRA)
Ciruga abdominal
Tuberculosis plvica
Esquistosomiasis plvica

44

Seccin I. Obstetricia
peritubrico a consecuencia de la endometriosis puede incrementar el riesgo
de gestacin ectpica.
El dispositivo intrauterino (DIU) no predispone en general a la gestacin ectpica; sin embargo, puede prevenir la gestacin intrauterina con ms eficacia
que la gestacin ectpica (15). Contrariamente a lo que se pensaba, el uso del
DIU no incrementa el riesgo de infeccin tubrica e infertilidad. Si se desarrolla
una gestacin con un DIU inserto, la probabilidad de que sta sea ectpica es
considerablemente ms alta (cerca del 5%) que sin el DIU. Con el uso de los DIU
de progesterona existe un incremento significativo de gestacin ectpica (16),
tericamente debido a la alteracin en el proceso de transporte tubrico a consecuencia del efecto local de la progesterona.
Las gestaciones que se presentan despus del empleo de estrgenos poscoitales utilizados como mtodo anticonceptivo de urgencia, o cuando se emplea nicamente anticoncepcin oral a base de progestgeno, slo presentan
mayores posibilidades de implantar fuera del tero (17,18). Asimismo, las gestaciones conseguidas con el empleo de agentes inductores de la ovulacin presentan un mayor riesgo de gestacin ectpica (19,20). El riesgo se incrementa
de igual modo con el empleo de las TRA (14). l uso de anticonceptivos orales
combinados o de acetato de medroxiprogesterona depot reduce el riesgo de
gestacin ectpica (21).
Algunos autores han intentado asociar ciertas conductas con un mayor riesgo de gestacin ectpica, fundamentalmente las duchas vaginales. La hiptesis
se basa en que estas duchas favorecen el riesgo de infeccin tubrica. Scholes
public datos que sugeran un incremento en la probabilidad de infeccin por
clamidia en mujeres que se aplicaban duchas (22). Stock, sin embargo, no pudo
encontrar evidencias que apoyaran este punto de vista (23). Monif, en una revisin de los estudios epidemiolgicos sobre el riesgo de gestacin ectpica en
infecciones plvicas, argument que la metodologa empleada no permita establecer una relacin causal entre la ducha vaginal y la infeccin plvica. La existencia de trabas para acceder a los servicios de salud por parte de las pacientes
con un bajo nivel socioeconmico puede impulsar a stas a aplicarse duchas
vaginales ante la presencia de problemas genitales. Por consiguiente, el empleo
de la ducha puede ser, ms que una causa, un marcador del aumento de infecciones plvicas (24). Mediante la demostracin de que la ducha no altera las
condiciones ambientales de desarrollo microbiano, Onderdonk (25) apoy de
forma significativa la teora de Monif.

PRESENTACIN CLNICA
La clsica trada de dolor, amenorrea y sangrado vaginal debe llevar a la
sospecha de gestacin ectpica en el mdico. Entre el 80% y el 100% de las
mujeres que ms tarde mostrarn una gestacin ectpica se quejan de dolor
en el momento de la presentacin inicial (26,27). El dolor con frecuencia es
inespecfico; puede ser difuso, unilateral, bilateral o incluso contralateral al
lugar afectado. En las gestaciones tubricas, el dolor puede comenzar como
una pequea molestia a nivel abdominal bajo que posteriormente se vuelve
abrupta y espasmdica a medida que se produce peridicamente la distensin
tubrica. Por el contrario, el dolor asociado con aborto espontneo o con gestacin intrauterina es habitualmente central y se compara con el del parto o la
menstruacin.
La ruptura tubrica puede producir una aparente resolucin del dolor debido al descenso de la distensin intraluminal. Sin embargo, la ruptura puede
ir acompaada de un hemoperitoneo significativo, produciendo un dolor abdo-

Capitulo 3.

Gestacin ectpica

45

minal mal localizado. Puede presentarse omalgia debido al resultado de la

irritacin del nervio frnico cuando la sangre contacta con la superficie del
diafragma.
A pesar de que entre el 75% y el 95% de las pacientes con una gestacin
ectpica refieren amenorrea (28) no resulta infrecuente que una paciente niegue
prdida de sus periodos menstruales. Si se revisa cuidadosamente, sin embargo, el ltimo perodo menstrual se describe como menos abundante o en una
fecha no esperada, quiz porque represente el sangrado patolgico a consecuencia de la descamacin de la decidua. El sangrado vaginal anmalo que
refieren las mujeres que presentan una gestacin ectpica suele ser escaso.
Los sangrados abundantes o con expulsin de cogulos resultan atpicos y son
ms caractersticos del aborto inevitable o incompleto que de una gestacin intrauterina.
Los sntomas propios de la gestacin, como el aumento de sensibilidad mamaria, nuseas, vmitos, se describen en slo una minora de pacientes con
una gestacin ectpica. Estos sntomas estn causados por la progesterona y la
gonadotropina corinica humana (hCG). Dichos niveles hormonales son caractersticamente ms bajos en una gestacin ectpica que en una gestacin normal para la misma edad menstrual.
Existen ciertos factores en la historia de la paciente que pueden incrementar la sospecha del mdico hacia la gestacin ectpica. La paciente puede
referir antecedente de gestacin ectpica previa, y puede sealar que sus sntomas son muy parecidos a la experiencia anterior. Resulta adecuado preguntar acerca de una gestacin tubrica previa, infecciones plvicas, historia de
infertilidad y mtodo de planificacin familiar. Cuatro de cada 1.000 gestaciones tras TRA son ectpicas (29). mientras que dos tercios de las gestaciones
diagnosticadas en el grupo de fracaso de mtodo de esterilizacin son igualmente ectpicas (13). El antecedente de finalizacin electiva de la gestacin o
de aborto espontneo no elimina la posibilidad de gestacin ectpica. A ser
posible, el mdico debe intentar obtener un diagnstico histopatolgico a partir
de los resultados de la concepcin. La ausencia de identificacin de placenta o
tejido fetal puede, histolgicamente, ser el primer signo de alerta de la presencia de una gestacin ectpica.
El examen fsico de la paciente con una gestacin ectpica vara, dependiendo de la edad gestacional y de la presencia de rotura con hemoperitoneo
resultante. El hallazgo fsico ms comn es la hipersensibilidad a la palpacin
abdominal. Dicha hipersensibilidad es clsicamente unilateral a nivel del cuadrante inferior. El dolor de rebote, la defensa abdominal y la rigidez no suelen
estar habitualmente presentes excepto en aquellos casos en los cuales hay un
hemoperitoneo significativo. Sin embargo, la ausencia de signos perifonales no
excluye el diagnstico de gestacin ectpica. En un estudio, los signos peritoneales estuvieron presentes nicamente en el 55% de las gestaciones ectpicas con hemoperitoneo (30).
Los cambios ortostticos o la presencia de un pulso estrecho son infrecuentes
a excepcin del caso del sangrado abdominal masivo. La coloracin azulada al
nivel del ombligo (signo de Cullen) puede presentarse cuando se produce un hemoperitoneo extenso; sin embargo, no resulta un signo patognomnico de gestacin ectpica.
La exploracin plvica revela una sensacin de llenado anexial o presencia
de masa en aproximadamente el 40% de los casos. Entre el 20% y 25% de las
pacientes, la masa puede localizarse en el lado contralateral al de la gestacin
ectpica. probablemente debido a la presencia de un quiste de cuerpo lteo. El
tero presenta en la mayor parte de los casos un tamao normal o levemente
agrandado y se percibe blando con cierta frecuencia a consecuencia de la accin de las hormonas placentarias (signo de Hegar) (31). Puede presentarse

46

Seccin I. Obstetricia

una coloracin azulada del crvix y la vagina (signo de Chadwick). La ocupacin

del fondo de saco de Douglas sugiere sangrado intraperitoneal.
Algunas gestaciones ectpicas se producen a partir de la implantacin a la
altura de la porcin intersticial del oviducto o del cuerno uterino. Estos casos se
manifiestan de forma caracterstica a edades gestacionales ms avanzadas. En
la exploracin, el tero se halla aumentado en igual medida que en una gestacin intrauterina no complicada, y se pueden detectar los sonidos correspondientes al corazn del feto. Estas pacientes pueden manifestar nicamente un
dolor leve y una exploracin inespecfica hasta que se produce la rotura; en ese
momento, probablemente presenten un shock hipovolmico.
Las pacientes que presenten factores de riesgo o sntomas que sugieren
implantacin ectpica deben seguirse durante las etapas iniciales de la gestacin mediante mtodos cuantitativos de deteccin de gestacin sensibles, as
como con ecograf as que permitan el diagnstico definitivo antes de que se rompa la trompa o se produzca un sangrado significativo. En estos casos, la terapia
se transforma en electiva en vez de ser urgente. Las pacientes con una gestacin ectpica pueden presentar un amplio espectro de signos y sntomas, siendo extenso su diagnstico diferencial.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
La presentacin clnica de una paciente con gestacin ectpica puede imitar
un buen nmero de trastornos ginecolgicos y no ginecolgicos (Tabla 3-2).
Dado que la mayor parte de dichos trastornos no suponen una amenaza vital
inmediata, resulta importante para el clnico excluir la gestacin ectpica cuando
se consideran sta y otras condiciones en una mujer en edad reproductiva con
dolor abdominal o sangrado anmalo. Adems, debe sospecharse de forma
inmediata una gestacin ectpica en una mujer en edad reproductiva que presente signos de shock hemorrgico. Se puede dividir fcilmente la lista de
diagnsticos diferenciales en aquellos relacionados con la gestacin y los que
no lo estn. Un test de gestacin positivo no excluye la posibilidad de que la
paciente presente otro proceso coincidente con la gestacin.
Los quistes ovricos funcionales son frecuentes en mujeres en edad reproductiva. La ruptura o torsin de un quiste de ovario puede causar dolor plvico
lateralizado, imitando al de la gestacin ectpica. La rotura de un quiste hemorrgico de cuerpo lteo puede suceder tanto en una gestacin normal como en
una gestacin ectpica. Puede resultar extremadamente dificultoso diferenciar
Tabla 3-2.

Diagnstico diferencial de gestacin ectpica

Test de gestacin en orina positivo

Test de gestacin en orina negativo

Gestacin intrauterina normal

Amenaza de aborto
Aborto inevitable
Aborto incompleto
Aborto completo
Quiste de cuerpo lteo. + rotura o torsin

Salpingitis, enfermedad inflamatoria plvica

Quiste ovlico funcional +/- rotura o torsin
Neoplasia ovrica
Apendicitis
Endometriosis
Adherencias plvicas
Fibromas
Sndrome de ovario poliquistico
Gastroenteritis
Clculo renal

Un test de g e s t a c i n positivo no e x c l u y e la posibilidad de otros trastornos q u e s u c e d a n durante la g e s t a c i n , ya

sea sta

intrauterina

o ectpica.

Capitulo 3.

Gestacin ectpica

47

una gestacin ectpica de una rotura de cuerpo lteo del embarazo, debido a
que puede presentarse dolor y sangrado en ambos, con hemoperitoneo subsiguiente. A pesar de que la ecografa plvica puede demostrar la presencia de
una gestacin intrauterina, la presencia de un hemoperitoneo importante puede,
no obstante, hacer necesaria la intervencin quirrgica (32).
Las gestaciones intrauterinas no viables se confunden con facilidad con una
gestacin ectpica. El sangrado vaginal que se presenta en una amenaza de
aborto, aborto inevitable o aborto incompleto, se describe habitualmente como
mucho ms abundante que el sangrado menstrual, y el dolor se refiere habitualmente a nivel medio, similar a la dismenorrea o al del parto. Si el aborto es de
hecho incompleto o inevitable, el orificio cervical puede estar claramente dilatado y presentar tejido o cogulos saliendo por el mismo. En un porcentaje de
entre el 5% y el 10% de las gestaciones ectpicas puede expulsarse un molde
decidual, pudiendo confundirse con productos de la concepcin asociados con
un aborto incompleto. Todo tejido expulsado por la paciente debe ser analizado.
Si el tejido se aisla a partir de un cogulo y se coloca en suero salino, puede
identificarse la presencia de vellosidades codales en forma de un tejido fino,
filamentoso y de color gris plido. La presencia de vellosidades coriales prcticamente excluye el diagnstico de gestacin ectpica. El empleo de ttulos seriados de hCG y ecografa transvaginal para distinguir la gestacin intrauterina
viable de la no viable se discute ms adelante.
Tambin puede presentarse dolor plvico y sangrado vaginal anmalo en los
casos de salpingitis o EIP. Habitualmente, el test de gestacin es negativo y
existen fiebre y leucocitosis. Raras veces puede suceder EIP en presencia de
una gestacin muy precoz. Tambin se incluyen en el diagnstico diferencial
de gestacin ectpica la gastroenteritis y la apendicitis.

fe
EVALUACIN AMBULATORIA
Las pruebas diagnsticas de las que se dispone a nivel ambulatorio pueden
acelerar el diagnstico de gestacin ectpica, minimizando la morbilidad, la mortalidad y el costo asociado con sta. En ms de dos tercios de las mujeres que
mueren a consecuencia de una gestacin ectpica, se haba consultado al mdico durante la primera semana de inicio de los sntomas (33). Por consiguiente,
la evaluacin inicial de cualquier mujer en edad reproductiva que refiera dolor
abdominal o sangrado vaginal anmalo debe incluir una historia ginecolgica
dirigida, una evaluacin fsica que incluya una exploracin vaginal y plvica por
exploracin bimanual, y un test de gestacin en orina rpido y sensible.

Anamnesis
La anamnesis debe focalizarse en este grupo no solamente hacia la naturaleza del dolor, sino tambin hacia la historia menstrual, actividad sexual, mtodo
anticonceptivo, gestaciones previas y enfermedades ginecolgicas. El dolor es
casi un sntoma universal de la gestacin ectpica, pero su presentacin clnica
vara considerablemente, en funcin de la duracin de la gestacin y el lugar de
implantacin, as como de la existencia de rotura y hemoperitoneo. En algunas
pacientes puede ser complicado explicitar una historia de amenorrea o sangrado vaginal anmalo. Resulta imperativo investigar el tiempo y las caractersticas
de los ltimos dos o tres perodos menstruales mediante un interrogatorio directo. Por ltimo, debe prestarse especial atencin a la historia obsttrica y ginecolgica previa, de un modo particular en lo referente a factores de riesgo de gestacin ectpica reconocidos.

48

Seccin I. Obstetricia

Examen fsico
Como se ha descrito previamente, el examen fsico debe incluir los signos
vitales prestando atencin a los cambios ortostticos en la presin arterial y el
pulso, as como una cuidadosa exploracin abdominal y plvica. Debe percibirse la presencia de signos perifonales en la exploracin abdominal. Debe realizarse una exploracin vaginal con espculo, estudiando cuidadosamente la procedencia de cualquier sangrado, la cantidad de sangre presente y la presencia
de tejido a nivel del orificio cervical. La exploracin plvica bimanual permite la
estimacin del tamao uterino, determina la dilatacin cervical y permite la evaluacin del reblandecimiento uterino o la existencia de masas anexiales.

Pruebas de gestacin
La temprana confirmacin de la gestacin es una de las llaves para realizar
un diagnstico a tiempo de la gestacin ectpica. El screening habitual a mujeres en edad reproductiva mediante un test sensible de deteccin urinaria minimiza el riesgo de diagnsticos errneos. Si se obtiene un test falsamente negativo,
puede confundirse con otras entidades diagnsticas. Esta confusin, que se
produca con frecuencia en esta situacin hace pocos aos, se ha eliminado de
forma importante mediante el reemplazo de los test urinarios realizados en portaobjetos por los test ms sensibles de hCG realizados con tcnica de inmunoensayo ligado a enzimas. Dicho test, convertido en el test urinario de determinacin de gestacin estndar, resulta sensible a un nivel de hCG de 50 mUI/ml o
inferior, y puede resultar positivo incluso a los 14 das despus de la concepcin.
Dichos test urinarios sensibles resultan positivos en el 90% de las gestaciones
ectpicas (34.35). Algunas mujeres con gestaciones ectpicas. sin embargo,
presentan unos ttulos de hCG inferiores incluso a los que se pueden detectar
con los test sensibles de deteccin urinaria. Sin embargo, la posibilidad de ruptura tubrica y desenlace catastrfico en estas pacientes es baja. Para excluir
esta remota posibilidad, debe obtenerse una determinacin srica de hCG en
una mujer cuya evaluacin es compatible con gestacin ectpica a pesar de
presentar un test de gestacin en orina negativo.
En el pasado existi una considerable confusin en relacin con la necesidad de identificar la subunidad beta de la molcula de hCG y el estndar de
medida (33). El primer estndar utilizado, fue a base de una mezcla de hCG
biolgicamente activa, subunidades libres y otras sustancias (World Health Organization's Second International Standard preparation). Posteriormente el estndar se bas en molculas puras intactas de hCG (First International Reference preparation [IRP]). A pesar de que ambas preparaciones contenan la misma
cantidad de hCG intacta, los resultados numricos expresados en trminos de
unidades internacionales por litro fueron del doble en las mediciones por RA
frente al Second International Standard. Resulta importante comprender dichas
diferencias en la interpretacin de los ttulos sricos para su utilizacin en la
zona discriminatoria de hCG, descrita ms adelante.
Una vez realizado el diagnstico de gestacin, la monitorizacin seriada
cuantitativa de los niveles de hCG junto con la ecografa plvica y la evaluacin
clnica puede, en pacientes seleccionadas, ayudar a distinguir las gestaciones
viables de las gestaciones abortivas intrauterinas o las gestaciones ectpicas.
Durante las etapas iniciales de la gestacin, la ausencia de elevacin de los
niveles de hCG recogidos con 48 horas de intervalo o su elevacin inadecuada
resultan altamente sugestivas de gestacin no viable o ectpica. Si existe duda
por parte del mdico o de la paciente, se puede obtener una tercera determinacin para su confirmacin. La utilidad de dicha monitorizacin se deriva, de la

Capitulo 3.

Gestacin ectpica

49

observacin de que los niveles sricos de hCG se incrementan en una gestacin

intrauterina normal en un 66% o ms en 48 horas (36). Algunos expertos han
observado que niveles sricos de progesterona inferiores a 5 ng/ml son altamente predictivos de gestacin no viable, ya sea intrauterina o extrauterina (37).

Ecografa
La ecografa juega un papel importante en la evaluacin de la mujer sintomtica durante el primer trimestre, principalmente como mtodo de diagnstico de
una gestacin intrauterina. El hallazgo de una gestacin intrauterina prcticamente elimina la posibilidad de una gestacin ectpica debido a la baja frecuencia de gestaciones heterotpicas fuera del grupo de pacientes sometidas a TRA.
Los equipos de ecografa se han hecho ms accesibles para los servicios de
urgencia y consultorios mdicos. Este mtodo de imagen no requiere exposicin
a radiaciones ionizantes; por lo tanto, la ecografa constituye una opcin fcilmente disponible y segura en la evaluacin de la gestacin ectpica.
Las gestantes de primer trimestre que presenten dolor abdominal o sangrado vaginal son candidatas para evaluacin ecogrfica en tanto en cuanto se
hallen hemodinmicamente estables. Los hallazgos ecogrficos deben interpretarse cuidadosamente, considerando la edad gestacional mediante historia
menstrual en combinacin con los niveles de hCG.
La ecografa por va transabdominal se realiza a travs de una vejiga repleccionada y se emplea para visualizar una gestacin intrauterina. La ecografa por
va transvaginal es ms diagnstica y precisa, tanto de la gestacin intrauterina
como extrauterina (38), y debiera utilizarse siempre que fuera posible. La ecografa transvaginal se realiza mediante la introduccin de la sonda a travs del
introito, para realizar una exploracin ms cercana de las estructuras plvicas;
la vejiga de la paciente no debe estar repleccionada.
Kadar y colaboradores (36) describieron el nivel de beta-hCG por encima del cual debe visualizarse por ecografa un saco gestacional intrauterino.
Originariamente, esta zona discriminatoria se encontraba en niveles de
6.500 mUI/ml (IRP) y en ella se utiliz ecografa por va transabdominal. Mediante el empleo de sondas ecogrficas vaginales y debido a la mejora en la
tecnologa ecogrfica, la zona discriminatoria se desplaza cada vez ms hacia
abajo. Bateman y colaboradores (39) publicaron que un nivel de 2.000 mUI/ml
(primer IRP) se asociaba sin vacilacin con la visualizacin de una gestacin
intrauterina mediante ecografa por va transvaginal, a pesar de que se han
publicado niveles inferiores (40). Est claro que la zona discriminatoria actual
empleada en una institucin en particular depender del estndar internacional
de la preparacin de hCG. as como del equipamiento ecogrfico y de la experiencia del ecografista.
Cuando se realiza la ecografa, debe evaluarse el tero en bsqueda de un
saco gestacional. El saco se define como una sonoluscencia central rodeada
por un anillo ecognico. A las 5 semanas de gestacin, esta sonoluscencia presenta de forma constante un dimetro de 2 mm. Algunos autores resaltan la
presencia del doble saco decidual o signo del doble anillo, para representar la
distincin entre la decidua vera y la decidua capsular, como medio de diferenciar
el verdadero saco gestacional intrauterino del pseudosaco gestacional. el
cual se ha asociado con implantacin ectpica el 10% de las veces (41,42). El
movimiento cardaco fetal debera ser evidente sobre una edad gestacional de
7 semanas (Tabla 3-3) (39,43,44).
Una vez evaluada la cavidad uterina, deben examinarse bilateralmente los
anejos y evaluarse la presencia de masas. Cualquier masa sospechosa debe
medirse para utilizarse dicha medida en el protocolo de tratamiento. Puede con-

SO

Seccin I. Obstetricia

Tabla 3-3. Correlacin entre la gonadotropins corinica humana, edad gestacional

y hallazgos esperados mediante ecografa transvaginal en gestaciones intrauterinas
normales
Niveles de beta
hCG (mul/ml)

Edad gestacional
(das desde el ltimo
perodo menstrual)

Hallazgos ecogrficos
por va transvaginal

1.000-2.000
2.500
5.000
17.000

35-38
37-40
39-42
42-49

Saco gestacional de 2 mm-3 mm

Saco vitelino
Polo fetal
Polo fetal con actividad cardiaca

hCG.

gonadotropina corinica humana.

Datos obtenidos

de las citas 43 y

44.

fundirse el cuerpo lteo con una gestacin ovrica. La ecografa resulta diagnstica para la gestacin ectpica nicamente si se puede identificar un saco gestacional localizado fuera del tero. Esta situacin puede presentarse en el 62% de
las gestaciones ectpicas cuando se realiza por ecografistas experimentados
utilizando sondas transvaginales de equipos de alta resolucin (45). Se puede
identificar actividad cardaca entre el 8% y el 25% de estas gestaciones tubricas (46-50). Existen otros hallazgos mediante ecografa transvaginal que pueden ser tambin predictivos de gestacin ectpica. Estos comprenden la visualizacin de un quiste de paredes gruesas o de una masa compleja separada del
ovario, junto con un amplio cmulo de lquido libre en el fondo de saco de Douglas (46,51).
Tanto el fondo de saco de Douglas como la cavidad abdominal deben ser
evaluados ecogrficamente para detectar la presencia de masas o lquido libre.
A pesar de que la presencia de sangre en el fondo de saco de Douglas en cierto
tipo de pacientes sugiere la existencia de una gestacin ectpica, tambin puede encontrarse un hemoperitoneo en una mujer que presente una rotura de
cuerpo lteo, una rotura esplnica o un adenoma heptico. Tambin puede encontrarse sangre en el fondo de saco de Douglas durante la menstruacin, en la
amenaza de aborto o aborto incompleto o despus de un legrado uterino.
Las pacientes con alto riesgo de gestacin ectpica deben someterse a exploraciones ecogrficas especiales. El grosor de la capa endometrial obtenido
mediante ecografa transvaginal es un ejemplo de ello. Un grosor superior a los
8 mm se ha asociado con una mayor probabilidad de presentar una gestacin
intrauterina, mientras que un grosor inferiora 8 mm se ha vinculado a gestacin
ectpica (52). Tambin se han realizado estudios Doppler. El hallazgo mediante
Doppler de flujos de alta velocidad ha mostrado una sensibilidad del 73% en la
deteccin de gestacin ectpica (53).
Hay que poner un especial nfasis en el empleo de ecografa cuando los
niveles de beta-hCG se encuentran por encima de la zona discriminatoria. Sin
embargo, la ecografa puede ser de utilidad cuando los niveles de hCG se hallen
por debajo de dicha zona. Mediante ecografa transvaginal se pueden diagnosticar entre el 20% y el 40% de gestaciones ectpicas con niveles de hCG inferiores a 1.000-1.500 mUI/ml (54,55). Sin embargo, en pacientes que presenten
niveles de hCG sricos inferiores a 1.500 mUI/ml las ecografas no resultan
diagnsticas en aproximadamente dos tercios de los casos, y pueden derivaren
un tratamiento inapropiado o excesivo (54).

Capitulo 3.

Gestacin ectpica

51

Culdocentesis
La culdocentesis, fcilmente realizable en urgencias, puede acelerar la
evaluacin de una mujer en la que se sospecha una gestacin ectpica, especialmente cuando no se pueden obtener en tiempo apropiado otras modalidades ms sofisticadas de diagnstico, como la ecografa transvaginal o los test
sensibles de hCG (30). La culdocentesis conlleva la puncin del fondo de saco
de Douglas con una aguja y la aspiracin de su contenido (Fig. 3-2). El resultado de la aspiracin se clasifica habitualmente en tres categoras: a) positivo:
sangre no coagulada o sangre con un hematcrito superior al 12%, b) negativo: lquido de fondo de saco claro o teido de sangre con un hematcrito inferior al 5% y c) no diagnstico: no se obtiene fluido o se obtiene un cogulo. La
culdocentesis es positiva entre el 70% y el 90% de pacientes con gestacin
ectpica, resultando negativa entre el 2% y el 17% de estos casos. Desafortunadamente, la culdocentesis tambin resulta positiva en ms del 33% de pacientes a las que se evala por sospecha de gestacin ectpica y en las que no
se prueba dicha gestacin ectpica (56). Por lo tanto, una culdocentesis no
diagnstica no debe ni aumentar ni reducir la sospecha del clnico hacia la
gestacin ectpica.
Si est indicado clnicamente, un mdico cualificado del servicio de urgencias puede practicar la culdocentesis sin consultar con el gineclogo. Adoptando
las precauciones adecuadas, la culdocentesis presenta escasas complicaciones, las cuales ocurren con mayor frecuencia cuando el procedimiento se aplica
en casos de adherencias entre el tero y el fondo de saco de Douglas o cuando
existe una masa en el fondo de saco de Douglas. En este ltimo caso, existe un
riesgo remoto de perforacin de un absceso tuboovrico. facilitando la posibilidad de que se produzca una peritonitis generalizada. La preocupacin acerca
de si la perforacin del intestino delgado o grueso o la introduccin de flora vaginal pueden contribuir a la peritonitis carece de fundamento. Se puede evitar el
hemoperitoneo causado por laceracin de la arteria uterina o de sus ramas manteniendo la aguja en la lnea media. Debe obtenerse un consentimiento informado, como en cualquier procedimiento.

F i g u r a 3-2.

Tcnica de la culdocentesis.

52

Seccin I. Obstetricia

La paciente se coloca en posicin de litotomia dorsal. Se realiza una cuidadosa exploracin bimanual plvica para cerciorarse de la posicin del tero,
evaluar la existencia de masas a nivel anexial y excluir la presencia de masas en
el fondo de saco de Douglas. Posteriormente, se inserta en la vagina un espculo bivalvo para visualizar el crvix y el fondo de saco vaginal posterior. En presencia de un gran hemoperitoneo. el fondo de saco puede estar protruyente. La
mucosa vaginal y el crvix se limpian con una solucin antisptica como puede
ser la povidona yodada. Se emplea una solucin de lidocana al 1 % para anestesiar el lugar del crvix donde se va a aplicar un tenculo para estabilizar y fraccionar del mismo. En la mayor parte de los casos, se agarra el labio posterior del
crvix con un tenculo de un solo diente para permitir la visualizacin del aspecto del crvix a nivel posterior, as como la reflexin de la mucosa vaginal contigua. Si en la exploracin bimanual se aprecia que el tero est en retroversoflexin
marcada, se agarra el labio anterior y se realiza una traccin axial suave, siendo
esto suficiente para que el tero rote hacia una posicin anterior para que se
permita el acceso al fondo de saco posterior. Una vez visualizada la reflexin del
fondo de saco posterior se selecciona una zona posterior de aproximadamente
1 cm, y se infiltran localmente de 2 ml a 3 mi de lidocana al 1 % . Se introduce a
continuacin una aguja espinal de calibre 20-gauge ensamblada a una jeringa
de 10 mi o 20 mi. De forma alternativa se puede emplear una aguja en mariposa junto a un tenculo uterino. A nivel de la lnea media del lugar previamente
infiltrado la aguja se dirige entre 20 y 30" hacia abajo, y se introduce a una
profundidad de 3 cm a 4 cm.
Una vez que la aguja se halla en el fondo de saco de Douglas. se realiza la
aspiracin mientras sta se retira con suavidad. Si se encuentra lquido libre
fluyendo, se obtiene una muestra adecuada para estudios posteriores. Si no
se obtiene lquido, no debemos adentrarnos en el fondo de saco de Douglas.
Una vez verificada la anatoma, se pueden realizar uno o dos intentos ms en
el lugar apropiado utilizando jeringa y aguja nuevas. El lquido sanguinolento
debe introducirse en un tubo no heparinizado (tapn rojo) as como en un tubo
anticoagulado (tapn malva). La presencia de lquido sanguinolento que coagula puede indicar que se ha puncionado un vaso inadvertidamente, mientras
que la obtencin de sangre que no coagule indica habitualmente aspiracin a
partir de una fuente extravascular intraperitoneal. Un hematcrito superior al
15% indica hemoperitoneo, mientras que un hematcrito inferior al 3% es probable que se asocie con rotura de un quiste ovrico funcional. Valores de entre
el 3% y el 15% no excluyen ninguna condicin. Si el lquido aspirado es de
aspecto purulento probablemente se trate de una salpingitis o de una apendicitis. El lquido debe enviarse para la realizacin de una tincin de Gram y cultivos apropiados. La presencia de flora mixta en la tincin de Gram indica habitualmente la existencia de una perforacin intestinal, ya sea apendicitis o
diverticulitis.
A medida que la tecnologa progresa, el procedimiento invasivo y doloroso
que representa la culdocentesis ha perdido relevancia en el diagnstico de gestacin ectpica. Sin embargo, cuando no se hallen disponibles ni la ecografa ni
el laboratorio, la culdocentesis puede representar una opcin til.

Legrado por aspiracin

Algunos clnicos han recomendado que debe realizarse legrado por aspiracin como prueba complementaria diagnstica de gestacin ectpica en mujeres con gestaciones no viables en las cuales no est claro el lugar de implantacin. En tales pacientes, el legrado normalmente puede realizarse en un centro
ambulatorio bajo anestesia local. El legrado por aspiracin resulta particular-

Capitulo 3.

Gestacin ectpica

53

mente til cuando la ecograta sugiere presencia intrauterina de liquido o tejido,

o sangrado vaginal activo. Si no se encuentran vellosidades coriales en el espcimen y los niveles de hCG no descienden despus del legrado, la probabilidad
de presentar una gestacin ectpica es alta (37). En un estudio sobre 46 pacientes en las que se sospechaba gestacin ectpica o gestacin intrauterina interrumpida y a las que se realiz legrado por aspiracin, si no se encontraban
vellosidades coriales en el estudio histolgico, la probabilidad de gestacin ectpica ascenda al 53% (57).
TRATAMIENTO
La presentacin de una gestacin ectpica oscila desde mnimos sntomas a
la presencia de shock irreversible antes de la muerte. Si la paciente parece presentar un abdomen quirrgico, debe obtenerse un recuento hemtico completo,
grupo de sangre y pruebas cruzadas, asegurndose el acceso intravenoso con
la instauracin de dos cnulas de grueso calibre. Debe comenzarse una terapia
de infusin de lquidos si se necesita, seguida del aporte hemtico teraputico
apropiado. Aunque es preferible que la paciente est hemodinmicamente estable antes de someterse a una anestesia quirrgica, con frecuencia la intervencin quirrgica es necesaria en s misma para que la paciente recupere su estabilidad mediante el control del sangrado activo.
Con mayor frecuencia, la paciente en la que se sospecha una gestacin ectpica se encuentra hemodinmicamente estable. Cuando no se halle disponible un ecgrafo, resulta apropiado realizar una culdocentesis. Este procedimiento diagnstico puede agilizar la decisin de realizar ciruga, es rpido y sencillo
de realizar y presenta un buen valor predictivo diagnstico de hemoperitoneo
(58). Aporta la ventaja de que, si se contempla para una paciente estable, una
culdocentesis positiva puede emplearse para argumentar una intervencin quirrgica sin demora. El algoritmo descrito en la Figura 3-3 sugiere un plan de
contingencia con disponibilidad ecogrfica para la evaluacin de la sospecha de
gestacin ectpica antes de indicar a la paciente un tratamiento expectante o
una intervencin ms agresiva.
Cuanto ms pronto se realice el diagnstico de gestacin ectpica, ms probable resulta que la trompa de Falopio conserve su funcin. Esto es especialmente importante en la paciente joven. La derivacin de la paciente resulta apropiada en los casos en los que est clnicamente estable, con el fin de realizar los
estudios diagnsticos que no se hallen disponibles dentro del servicio ambulatorio en el que se atiende. En estos casos la paciente no precisa una ambulancia
ni otro medio especial para realizar el transporte. La derivacin de pacientes
resulta necesaria si stas presentan una gestacin ectpica rota o un hemoperitoneo y el lugar en el que se halla no dispone de la posibilidad de un acceso
rpido a quirfano. En este caso, estara indicado el medio de transporte ms
apropiado, que dispusiera de la capacidad de infusin de lquidos intravenosos,
un soporte cardaco avanzado e incluso la posibilidad de utilizacin de pantaln
antishock. En los casos en los que la paciente se halle en situacin de shock, el
mdico de urgencias que se encuentre disponible en ese momento debe contactar con el cirujano para realizar una laparotoma.

Tratamiento quirrgico
En pacientes hemodinmicamente estables, el tratamiento por laparoscopia
resulta superior al tratamiento laparotmico en trminos de coste, estancia hospitalaria y tiempo de convalecencia (59.60). Los ndices de gestacin intrauterina subsiguientes despus de una salpingostoma lineal son similares cuando se

54

Seccin I. Obstetricia

Sospecha de
gestacin ectpica
Roovaluat otros diagnsticos
Considerar nCG cuantitativa se

Deoimififlclon sensible
urinaria do hCG

Determinacin sanca cuantitativa de hCG.

recuento nematico. grupo, pruebas cruzada

No

Gestacin intrauterina
(viable O no viable!

Tratamiento
quirrgico

Saco gestaclonal en
aojos o hen-iopentoneo

Tratamiento medico
o quirrgico

Vellosidades curiales
v u niveles de hCG en
disminucin
Informar precauciones gestacin
ectoptca
Obtener hCG cada i8 horas hasta que
sea superior a la ona discriminatori i

Figura 3-3.

Gestacin
intrauterina
no viable

Algoritmo para la evaluacin y tratamiento en casos de sospecha de gestacin

ectpica.
'

Si La ecografia plvica

"

Recomendado legrado

i U ' S i no se encuentra disponible, considerar culdocentesis

uterino

para

excluir gestacin

tntrautenna anomala;

sin

embargo p u e d e evitarse

dependiendo del escenano clnico.

accede al abdomen tanto por va laparoscpica como por va laparotmica. Generalmente, la paciente inestable se aborda mejor por va laparotmica. Sin embargo, la presencia de hemoperitoneo no precisa una incisin amplia. La irrigacin por va laparoscpica, junto con los dispositivos de succin, facilitan la
eliminacin rpida de la sangre intrapertoneal.

Tratamiento mdico
El metotrexate (MTX), un antagonista del cido flico utilizado originariamente como agente quimioterpico. inhibe la dihidroflico cido reductasa. El MTX
acta sobre la proliferacin celular, interfiriendo la sntesis y reparacin de ADN.
as como la replicacin celular. Todas las clulas que presentan replicacin se
vern afectadas, incluyendo la mucosa intestinal, la mdula sea, la vejiga urinaria y las clulas fetales.

Captulo 3.

Gestacin ectpica

Por tanto, el uso de este agente puede ocasionar importantes efectos txicos. La toxicidad por MTX (p. ej., gastritis, nusea, estomatitis, elevacin de
transaminasas hepticas, leucopenia, trombocitopenia) se ha descrito entre el
10% y el 50% de las mujeres a las que se pauta un rgimen de dosis mltiples
de MTX en el tratamiento de su gestacin ectpica (61-63). Stovall y colaboradores describieron un significativo descenso en la incidencia de estos efectos
secundarios utilizando una dosis nica de MTX por va intramuscular (64).
El tratamiento a nivel ambulatorio de MTX ha disminuido la morbilidad en la
paciente, manteniendo la capacidad reproductiva y disminuyendo el coste de
la terapia si se compara con la ciruga (65-67). Las pacientes incluidas en el
tratamiento mdico deben estar hemodinmicamente estables y no presentar
contraindicaciones mdicas para su uso (Tabla 3-4).
El protocolo del tratamiento mdico de la gestacin ectpica contina evolucionando. Tanaska y colaboradores (68) describieron originariamente en 1982
el empleo de MTX para el tratamiento de la gestacin ectpica utilizando dosis
mltiples. Estudios posteriores mostraron la eficacia del tratamiento con MTX en
dosis nica, as como su equivalencia teraputica con la salpingostoma y salpinguectoma (64,69). A medida que ha aumentado la experiencia en el tratamiento con MTX tambin lo ha hecho la cifra mxima de beta-hCG indicativa de
tratamiento mdico. Algunos clnicos consideran que la presencia de actividad
cardaca fetal extrauterina o una masa superior a 3.5 cm visualizada por ecografa contraindicara el empleo de MTX. Lipscomb y colaboradores analizaron una
amplia serie de gestaciones ectpicas en funcin de los niveles de hCG y los
hallazgos ecogrficos. Aquellas con niveles de beta-hCG inferiores a 15.000
mUI/ml presentaron un ndice de curacin del 93%. independientemente de la
presencia de actividad cardaca fetal o del tamao del saco gestacional, mientras que las gestaciones con niveles superiores a 15.000 mUI/ml presentaron un
ndice de curacin del 68% (70).
2

El MTX se administra por va intramuscular a una dosis de 50 mg/m de

superficie corporal, hasta un mximo de 100 mg. Se ha publicado tambin el
empleo con xito de una dosis estndar de 75 mg por va intramuscular (71).
Antes de su administracin deben determinarse unas pruebas bsicas de laboratorio, como pruebas de funcin renal y heptica, recuento hemtico completo,
grupo y Rh y niveles de beta-hCG. Algunas autoridades cuestionan la necesidad
de realizar pruebas de funcin heptica y renal cuando la evaluacin clnica no
sugiere riesgo elevado (72). Se determinan los niveles de beta-hCG a los 4 y
7 das tras el tratamiento, y semanalmente hasta que stos sean inferiores a
15 mUI/ml. El valor de la hCG del da 4, que puede ser superior al valor de hCG
obtenido el da de la administracin de MTX, se toma como valor de referencia.
Si los niveles hormonales no descienden al menos en un 15% entre los das 4 a
7, o de un control semanal a otro, el paciente necesita, repetir el tratamiento con
MTX o un abordaje quirrgico.
Debe informarse a las pacientes sobre los efectos secundarios del MTX, que
incluyen dolor abdominal, estomatitis y sangrado vaginal o spotting. Estos sntomas suelen ser leves y se resuelven en 1 2 semanas. Se debe insistir a las

Tabla 3-4.

Contraindicaciones mdicas para el empleo de metotrexate

Paciente inestable
Alcoholismo
Enfermedad heptica
Inmunodeficiencia
Discrasias sanguneas
Lactancia materna

Paciente poco fiable

lcera pptica
Disfuncin renal
Disfuncin hematolgica
Enfermedad pulmonar activa

56

Seccin I. Obstetricia

pacientes para que contacten con el mdico si comienzan con dolor abdominal
importante o signos de inestabilidad hemodinmica. como sncope, mareo o taquicardia. Las pacientes que presenten estos signos pueden requerir ingreso
hospitalario para observacin y debe, en estos casos, realizarse una ecografa
y un recuento hemtico completo. Debe evitarse la ingesta de alcohol, cido
ftico y antiinflamatorios no esteroideos durante el transcurso del tratamiento.
Hasta que se resuelva la gestacin ectpica es adecuado el reposo plvico,
incluyendo la abstinencia sexual, as como evitar el uso de tampones o las duchas vaginales.
Las exploraciones semanales comprendern, adems de las determinaciones de hCG, una anamnesis, as como una exploracin pulmonar y abdominal.
Debe evitarse la exploracin plvica durante la primera semana de tratamiento.
El tiempo medio de desaparicin de la hCG despus de una dosis nica es de
4 semanas, similar al de la salpingostoma (73). La progesterona srica, a pesar
de que no se emplea de forma regular en el diagnostico de gestacin ectpica,
ha sido descrita como un marcador til de resolucin de la gestacin. Niveles de
progesterona por debajo de 1,5 ng/ml indican un tratamiento completo (73). Este
mtodo puede disminuir el nmero de visitas de seguimiento, disminuyendo probablemente los costos globales de tratamiento. Sin embargo, muchos laboratorios no tienen la posibilidad de determinar la progesterona srica y necesitan
enviar fuera las muestras, incrementando el coste y retrasando la identificacin
de la resolucin anmala del tejido trofoblstico. En mujeres sometidas a tratamiento con MTX cuyos niveles de hCG descienden puede iniciarse una anticoncepcin hormonal. Una vez completada la terapia, debe indicarse a la paciente
la necesidad de utilizar un mtodo anticonceptivo eficaz durante un perodo mnimo de 2 meses.
Tambin se ha empleado la administracin local de MTX en el tratamiento
de la gestacin ectpica. En dicha modalidad el frmaco se inyecta, bajo control ecogrfico, directamente en la masa. Esta tcnica tambin se realiza inyectando prostaglandinas, glucosa hiperosmolar o potasio. La terapia local
consigue una pequea disminucin en la aparicin de efectos secundarios en
comparacin con la terapia sistmica: sin embargo, no mejora la tasa de curacin (74-78). Por lo tanto, estas tcnicas presentan una aplicabilidad limitada a
excepcin de los procedimientos con mdicos entrenados en mtodos ecogrficos invasivos.

Tratamiento expectante
Antes de la llegada de los test sensibles de gestacin y de la ecografa,
muchas gestaciones ectpicas se trataban expectantemente de forma inconsciente. En una proporcin sustancial (aunque desconocida) de estos casos, se
produca la resolucin de la gestacin ectpica sin tratamiento especfico
alguno.
Lund (79) fue el primero en describir el tratamiento expectante de la gestacin ectpica en 1955, con una tasa de curacin del 70%. necesitando el 22% de
las pacientes ciruga urgente. Ms recientemente, otros investigadores han encontrado mejores resultados. Puede considerarse el tratamiento expectante de
una gestacin ectpica conocida en el contexto de unos niveles bajos y descendentes de hCG presentes en una paciente que ofrezca mucha confianza y sin
evidencia de un sangrado sustancial. En estos casos, las tasas de curacin para
el tratamiento expectante oscilan entre el 64% y el 100% (80-82). Los fracasos
se han relacionado de forma directa con el tamao de la masa y los niveles de
hCG en el momento de la presentacin (83).

Capitulo 3.

Gestacin ectpica

57

CONCLUSIN
Dado que la gestacin ectpica es frecuente y que potencialmente puede
presentar un riesgo vital, los mdicos deben permanecer alerta con respecto
a ella. La evaluacin inicial, que comprende la realizacin de una anamnesis
dirigida, exploracin y pruebas de laboratorio y ecogrficas. segn se ha descrito en este captulo, permite habitualmente realizar el diagnstico definitivo
antes de que se presente una hemorragia seria o una rotura. En pacientes estables, el tratamiento mdico con MTX puede presentarse como un tratamiento
no quirrgico eficaz para un nmero sustancial de pacientes con una gestacin
ectpica.

BIBLIOGRAFA
1. Goldner T E , Lawson HW, Xia Z, et a l . Surveillance for ectopic
pregnancy-United States, 1970-1989. MMWR CDC Surveill
Summ 1993;42:73-85.
2. Dimitry ES, Subak-Sharpe R, Mills M, et al. Nine cases of heterotopic pregnancies in 4 vears of in vitro fertilization. Frtil Steril
1990;53:107-110.
3. Centers for Disease Control and Prevention. Ectopic pregnancyUnited States, 1990-1992. Morb Mortal Wkly Rep 1995;44:
46-48.
4. Nederlof KP, Lawson HW, Saftlas AF, et al. Ectopic pregnancy surveillance, United States, 1970-1987. MMWR CDC Surveill Summ
1990;39:9-17.
5. Atrash H K , Friede A, Hogue CJ. Abdominal pregnancy in the
United States: frequency and maternal mortality. Obstet Gynecol
1987;69:333-337.
6. Dorfman SF, Grimes DA. Cates W Jr, et al. Ectopic pregnancy mortality, United States. 1979 to 1980: clinical aspects. Obstet Gynecol
1984;64:386-390.
7. Pisarska M D , Carson SA. Incidence and risk factors for ectopic
pregnancy. Clin Obstet Gynecol 1999;42:2-8.
8. Hammond CB, Bachus KE. Ectopic pregnancy. I n : Scott .JR, DiSaia
PJ, Hammond CB, et al, eds. Danforth's Obstetrics and Gynecology,
7th ed. Philadelphia: JB Lippincott, 1994:187-200.
9. Stock RJ. The changing spectrum of ectopic pregnancy. Obstet
Gynecol 1988;71:885-888.
10. Westrom L. Incidence, prevalence, and trends of acute pelvic
inflammatory disease and its consequences in industrialized countries. Am J Obstet Gynecol 1980;138:880-892.
11. Joesoef MR, Westrom L, Reynolds G, et al. Recurrence of ectopic
pregnancy: the role of salpingitis. Am J Obstet Gynecol 1991;
165:46-50.
12. Svensson L, Mardh PA, Ahlgren M, Nordenskjold F. Ectopic pregnancy and antibodies from Chlamydia trachomatis. Frtil Steril
1985;44:313-317.
13. Peterson H B , Xia Z, Hughes J M , et al, for the U.S. Collaborative
Review of Sterilization Working Group. The risk of ectopic pregnancy after tubal sterilization. N Engl J Med 1997;336:762-767.
14. Yovich J L , Turner SR. Murphy AL. Embryo transfer technique as
a cause of ectopic pregnancies in in vitro fertilization. Frtil Steril
1985;44:318-324.

58

Seccin I. Obstetricia

15. Ory HW. Ectopic pregnancy and intrauterine contraceptive devices

new perspectives. Obstet Gynecol 1981;57:137-144.
16. Sivin I. Dose- and age-dependent ectopic pregnancy risks with
intrauterine contraception. Obstet Gynecol 1991;78:291-298.
17. Liukko P. Erkkola R, Laasko L. Ectopic pregnancies during the usi
of low-dose progesterones for oral contraception. Contraception
1977;16:575-580.
18. Morris J M , van Wagenen G. Interception: the use of post-ovulatory
estrogens to prevent implantation. Am J Obstet Gynecol 1973
115:101-106.
19. Gemzell C, Guillome J, Wang CF. Ectopic pregnancy following
treatment w i t h gonadotropins. Am J Obstet Gynecol 1982;143
761-765.
20. McBain JC, Evans J H . Pepperell RJ, et al. An unexpectedly high
rate of ectopic pregnancy following the induction of ovulation with
human pituitary and chorionic gonadotropin. Br J Obstet Gynecol
1980;87:5-9.
2 1 . Kaunitz A M . Revisiting progestin-only OCs. Contemp OBIGYh
1997;42:91-108.
22. Scholes D, Stergachis A, Ichikawa L E . et al. Vaginal douching a?
a risk factor for cervical Chlamydia trachomatis infection? Obstet
Gynecol 1998;91:993-997.
23. Stock RJ. A review of trends in vaginal douching: the relationship
to changing incidences of PID and tubal ectopic pregnancy. Am J
Gyn Health 1990;3:22.
24. Monif GR. The great douching debate: to douche or not to douche.
Obstet Gynecol 1999;94:630-631.
25. Onderdonk A B , Deleaney M L . Hinkson PL, et al. Quantitative and
qualitative effects of douche preparations on vaginal microflora.
Obstet Gynecol 1992;80:333-338.
26. Breen J L . A 21-year survey of 654 ectopic pregnancies. Am .)
Obstet Gynecol 1970;106:1004-1019.
27. K i m DS, Chung SR, Park M I , et al. Comparative review of diagnostic accuracy in tubal pregnancy: a 14-year survey of 1040 cases.
Obstet Gynecol 1987;70:547-554.
28. Ling FW. Stovall TG. Update on the diagnosis and management
of ectopic pregnancy. I n : Rock JA, Sebastian F. Gant NF. et al, eds.
Advances in Obstetrics and Gynecology. Philadelphia: 1994:55-76.
29. Society for Assisted Reproductive Technology, The American Society for Reproductive Medicine. Assisted reproductive technology
in the United States: 1996 results generated from the American
Society for Reproductive Medicine/Society for Assisted Reproductive Technology Registry. Fertil Steril 1999;71:798-808.
30. Romero R, Copel JA, Kadar N, et al. Value of culdocentesis in the
diagnosis of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1985;65:519-522.
31. Brenner PF, Ray S, Mishell DR. Ectopic pregnancy: a study of 30C
consecutive surgically treated cases. JAMA 1980;243:623-626.
32. H a l l a t t JG, Steele CH Jr. Snyder M. Ruptured corpus luteum
with hemoperitoneum: a study of 173 surgical cases. Am J Obstet
Gynecol 1984;149:5-9.
33. Bock J L . Editorial: HCG assays: a plea for uniformity. Am J Clin
Pathol 1990;93:432-433.
34. Rasor J L , Braunstein GD. A rapid modification of the beta-hCG
radioimmunoassay. Use as an aid in the diagnosis of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1977;50:553-558.

Capitulo 3.

Gestacin ectopica

3 5 . V a i t u k a i t i s J L . B r a u n s t e i n G D , Ross G T .

59

Radioimmunoassay

w h i c h specifically measures h u m a n chorionic gonadotropin in th(

presence of l u t e i n i z i n g h o r m o n e .

Am J Obstet Gynecol

1972;113

751-758.
3 6 . K a d a r N , C a l d w e l l B V , R o m e r o R . A m e t h o d o f s c r e e n i n g f o r ectopic
pregnancy a n d its indications.

Obstet Gynecol

1981;58:162-166.

37. Stovall T O . L i n g F W . Carson SA. e t a l . S e r u m progesterone anc

u t e r i n e c u r e t t a g e in the d i f f e r e n t i a l diagnosis of ectopic preg-

Fertil Steril

nancy.

1992;57:456-458.

38. Cacciatore B, S t e n m a n U H , Ylostalo P. Comparison of abdominal

a n d v a g i n a l sonography i n suspected ectopic p r e g n a n c y .

Obstei

1989;73:770-774.

Gynecol

39. B a t e m a n B G , N u n l e y W C , Kolp LA, e t al. V a g i n a l sonography

findings a n d h C G d y n a m i c s o f e a r l y i n t r a u t e r i n e a n d t u b a l pregnancies.

Obstet Gynecol

1990;75:421^27.

40. Stiller R J , H a y n e s de Regt R, Blair E. Transvaginal ultrasound in

p a t i e n t s a t risk f o r e c t o p i c p r e g n a n c y .

Am J Obstet Gynecol

1989:

161:930-933.
4 1 . B r a d l e y W G , F i s k e C E , F i l l y R A . T h e d o u b l e d e c i d u a l sac s i g n o l
e a r l y p r e g n a n c y : u s e i n e x c l u s i o n o f e c t o p i c p r e g n a n c y . Radiology
1982;143:223-226.
42. H i l l L M , K i s l a k S , M a r t i n J G . T r a n s v a g i n a l sonographic detection
o f t h e p s e u d o g e s t a t i o n a l sac associated w i t h ectopic p r e g n a n c y .

Obstet Gynecol

1990;75:986-990.

43. Fossum G, D a v a j a n V, Kletzky O. E a r l y detection of pregnancy

with transvaginal US.
44. Moore

K, Persaud T.

Fertil Steril 1 9 8 8 ; 4 9 : 7 8 8 - 7 9 1 .
77te Developing Human: Clinically Oriented

Embryology, 5 t h e d . P h i l a d e l p h i a : W B S a u n d e r s , 1 9 9 3 : 1 4 - 6 9 .
4 5 . T i m o r - T r i t s c h I E . Y e h M N , P e i s n e r D B , e t a l . T h e use o f t r a n s v a g i n a l u l t r a s o n o g r a p h y i n t h e diagnosis o f ectopic p r e g n a n c y .

Am J Obstet Gynecol

1989; 161:15 7 - 1 6 1 .

46. B r o w n D , D o u b i l e t P . T r a n s v a g i n a l s o n o g r a p h y for diagnosing

ectopic p r e g n a n c y : positivity c r i t e r i a a n d p e r f o r m a n c e c h a r a c t e r istics.

J Ultrasound Med

1994;13:259-266.

4 7 . Fleischer A C , P e n n e l R G . M c K e e M S . e t a l . Ectopic pregnancy: feat u r e s a t t r a n s v a g i n a l s o n o g r a p h y . Radiology 1 9 9 0 ; 1 7 4 : 3 7 5 - 3 7 8 .

48. Frates M C , B r o w n D L . Doubilet P M . e t al. T u b a l r u p t u r e i n patients
w i t h e c t o p i c p r e g n a n c y : d i a g n o s i s w i t h t r a n s v a g i n a l U S . Radiology
1994;191:769-772.
4 9 . R e m p e n A . V a g i n a l s o n o g r a p h y i n ectopic p r e g n a n c y . . /
Med

Ultrasound

1988;7:381-387.

5 0 . R o t t e m S , T h a l e r I . T i m o v - T r i t s c h I E . C l a s s i f i c a t i o n o f t u b a l gestations

by transvaginal

sonography.

Ultrasound Obstet Gynecol

1991;1:197-201.
5 1 . N y b e r g D A , H u g h e s M D , M a c k L A , e t al. E x t r a u t e r i n e findings o f
ectopic p r e g n a n c y at t r a n s v a g i n a l U S : i m p o r t a n c e of echogenic

fluid.

Radiology

1991;178:823-826.

5 2 . Spandorfer S, B a r n h a r t K. E n d o m e t r i a l stripe thickness as a predictor of ectopic pregnancy.

Fertil Steril

1996:66:474-477.

53. T a y l o r K J . Ramos I M . Feyock A L . e t al. Ectopic pregnancy: duplex

D o p p l e r e v a l u a t i o n . Radiology
54.

1989;173:93-97.

B a r n h a r t K T . S i m h a n H. K a m e l l e SA. Diagnostic accuracy of ultrasound above a n d below t h e beta h C G discriminatory zone.

Gynecol

1999:94:583-587.

Obstet

60

Seccin I. Obstetricia

55. Dart RG, Kaplan B. Cox C. Transvaginal ultrasound in patients

w i t h low (beta)-human chorionic gonadotropin values: How often
is the study diagnostic? Ann Emerg Med 1997;30:135-140.
56. Weckstein L N . Clinical diagnosis of ectopic pregnancy. Clin Obstel
Gynecol 1987;30:236-244.
57. Lipscomb G H , Gildner K, Shulman LP, et al. Aspiration and
microscopy in the diagnosis of ectopic pregnancy, hit J Gynecol
Obstet 1998:63:153-158.
58. Stock RJ. Persistent tubal pregnancy. Obstet Gynecol 1991;77:
267-270.
59. B r u h a t M A , Manhes H, Mage G, et al. Treatment of ectopic pregnancy by means of laparoscopy. Fertil Steril 1980;33:411-414.
60. Yao M, Tulandi T. Current status of surgical and nonsurgical
management of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1997;67:421-433.
61. Ichinoe K, Wake N, Shinkai N, et al. Nonsurgical therapy to preserve oviduct function in patients with tubal pregnancies. Am J
Obstet Gynecol 1987;156:484-487.
62. Ory SJ, Villanueva A L , Sand PK, et al. Conservative treatment ol
ectopic pregnancy with methotrexate. Am J Obstet Gynecol 1986
154:1299-1306.
63. Sauer MV, Gorrill M J , Rodi IA, et al. Non-surgical management
of unruptured ectopic pregnancy: an extended clinical trial. Fertil
Steril 1987;48:752-755.
64. Stovall T G , L i n g FW, Gray LA. Single-dose methotrexate foi
treatment of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1991;77:754-757
65. Crenin M D , Washington AE. Cost of ectopic pregnancy management: surgery versus methotrexate. Fertil Steril 1993;60:963-969
66. Stovall T G , Ling FW, Buster J E . Outpatient chemotherapy ol
unruptured ectopic pregnancy. Fertil Steril 1989;51:435-438.
67. Tolomayat L L , Brown T L , Maher J E . e t a l . Reproductive potential
after methotrexate treatment of ectopic gestation in a community
hospital. JReprodMed 1999;44:335-338.
68. Tanaska T, Hayashi H. Kutsuzawa T, et al. Treatment of inter
stitial ectopic pregnancy with methotrexate: report of a successfu
case. Fertil Steril 1982;37:851-852.
69. Stovall TG, Ling FW, Gray LA, et al. Methotrexate treatment o;
unruptured ectopic pregnancy: a report of 100 cases. Obstet Gyneco,
1991;77:749-753.
70. Lipscomb G H , McCord M L , Stovall TG, et al. Predictors of suc
cess for systemic single-dose methotrexate for treatment of tuba
pregnancy. Obstet Gynecol 1999;93:11S.
71. Wolf GC, Nickisch SA, George K E , et al. Completely nonsurgica
management of ectopic pregnancies. Gynecol Obstet Invest 1994;37
232-235.
72. Lipscomb G H , Bran D, McCord M L , et al. Analysis of three hundrec
fifteen ectopic pregnancies treated with single-dose methotrexate
Am J Obstet Gynecol 1998;178:1354-1358.
73. Saraj A J , Wilcox JG, Najmabadi S. et al. Resolution of hormona
markers of ectopic gestation: a randomized trial comparing single
dose intramuscular methotrexate with salpingostomy. Obstet Gyne
col 1998;92:989-994.
74. Fernandez H. Benifla J L . Lelaidier C, et al. Methotrexate treatmen'
of ectopic pregnancy: 100 cases treated by primary transvagina
injection under sonographic control. Fertil Steril 1993;53:773-777

Captulo 3.

Gestacin ectpica

61

75. Gjelland K, Hordnes K, Tjugum J, et al. Treatment of ectopic pregnancy by local injection of hypertonic glucose: a randomized trial
comparing administration guided by ultrasound or laparoscopy.
Acta Obstet Gynecol Scand 1995;74:629-634.
76. Husselin P. Conservative treatment for ectopic by local application
of prostaglandins. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1993:49:72.
77. Strohmer H, Obruce A, Lehner R, et al. Successful treatment of a
heterotopic pregnancy by sonographically guided instillation ol
hyperosmolar glucose. Fertil Steril 1998;69:149-151.
78. Tzafettas J M . Stephanatos A, Loufopoulos A, et al. Single high dose
of local methotrexate for the management of relatively advanced
ectopic pregnancies. Fertil Steril 1999;71:1010-1013.
79. Lund J. Early ectopic pregnancy. J Obstet Gynaecol Br Emp 1955;
62:70-76.
80. Carp HJA, Oelsner G, Serr D M , et al. Fertility after nonsurgical
treatment of ectopic pregnancy. J Reprod Med 1986;31:119-122.
8 1 . Makinen J I , Kivijarvi AK, Irjala KMA. Success of nonsurgical
management of ectopic pregnancy. Lancet 1990:335:1099.
82. Ylostalo P, Cacciatore B. Sjoberg J. et al. Expectant management
of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1992;80:345-348.
83. Trio D, Strobelt N, et al. Prognostic factors for successful expectant
management of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1995;63:469-472.

Traumatismos
durante
la gestacin
Lynnette Doan-Wiggins

El traumatismo constituye la primera causa de muerte en mujeres en edad

reproductiva y supone asimismo la primera causa de muerte durante la gestacin
de etiologa no obsttrica, tanto materna como fetal (1-4). Con una frecuencia
estimada de entre el 6% y el 7% de todas las gestaciones, la incidencia de lesin
accidental se incrementa a medida que progresa la gestacin hasta que, a finales
del tercer trimestre, la incidencia de traumatismos menores es superior a cualquier otra que se produce en el perodo adulto de la mujer (1,2,5-8). En este
perodo, el desplazamiento del centro de gravedad (producido por el aumento del
tero) junto a la laxitud de los ligamentos plvicos produce un grado de inestabilidad en la marcha, que hace a la gestante particularmente vulnerable al dao por
cadas (1,9).
Las causas de lesin por traumatismo durante la gestacin son casi las mismas a las observadas en la poblacin general, siendo la contusin la lesin ms
comn. En los pases industrializados, la mayor parte de los traumatismos que
tienen lugar durante la gestacin se producen a consecuencia de choques con
vehculos a motor, repartindose el resto por igual entre cadas y agresiones
(3,4,10-12). Cada vez tiene ms importancia la constatacin del aumento en la
frecuencia de agresiones maternas durante la gestacin, publicando algunos
autores que una de cada diez mujeres son vctima de abuso fsico durante la
gestacin (13-15) y ms del 31,5% de las gestantes observadas a consecuencia
de un traumatismo son vctimas de un dao intencionado (11).
Dado que en estos casos la causa ms comn de muerte fetal es la muerte
materna (5,6,16), el principio fundamental en el tratamiento de un traumatismo
durante la gestacin es que el bienestar materno es fundamental. Las mejores
opciones de supervivencia fetal pasan por asegurar la supervivencia materna (5). Dado que los cambios anatmicos y fisiolgicos de la gestacin pueden
alterar la respuesta de la mujer a la lesin, el conocimiento de estos cambios es
bsico en el tratamiento de un traumatismo en estos casos.

CAMBIOS ANATMICOS Y FISIOLGICOS ASOCIADOS

CON LA GESTACIN
Durante el primer trimestre de la gestacin, el tero se halla bien protegido
por la pelvis sea, y la fisiologa materna se encuentra slo moderadamente
alterada. Sin embargo, a medida que la gestacin progresa, se incrementan los
cambios tanto en la anatoma como en la fisiologa materna.

Captulo 4.

Traumatismos durante la gestacin

63

Sistema cardiovascular
La fisiologa cardiopulmonar se altera de forma significativa durante la gestacin. El gasto cardaco materno comienza a incrementarse en el transcurso de
las 10 primeras semanas de gestacin, alcanzando el mximo del 30% al 50%
por encima de los niveles fuera de la gestacin hacia el final del segundo trimestre (17). Durante el tercer trimestre, el gasto cardaco puede verse disminuido de
forma transitoria mediante la compresin aortocava por parte del tero grvido,
producindose una disminucin de la perfusin placentaria. Este fenmeno, conocido como sndrome decbito hipotensor, puede observarse clnicamente en
gestantes normales (17,18). El cambio de la posicin materna de supino a decbito lateral izquierdo puede incrementar el gasto cardaco hasta en un 25%
cuando la gestante est a trmino (18).
La frecuencia cardiaca materna se incrementa por trmino medio entre el
20% y el 30% durante la gestacin, propiciando que el pulso normal materno a
trmino sea de 80 a 95 latidos por minuto, lo que hace que la taquicardia borderline sea difcil de evaluar (2,9.13,18). La presin arterial media disminuye de
forma gradual durante los dos primeros trimestres de la gestacin, alcanzando
su nadir hacia las 28 semanas de gestacin (17). La presin arterial sistlica
desciende entre 0 y 15 mm Hg, mientras que la presin diastlica desciende
entre 10 y 20 mm Hg, produciendo una mayor diferencia de presin en el pulso.
Estos cambios son consecuencia de la disminucin en la resistencia vascular
perifrica y no de la hipovolemia existente durante los dos primeros trimestres
de la gestacin. Durante el tercer trimestre, la presin sangunea se incrementa
de forma gradual, retornando a los niveles pregestacionales cerca del trmino
(2,7.9.17.18). La hipertensin, ya sea sistlica o diastlica. nunca constituye un
hecho esperado durante la gestacin y, en caso de presentarse, puede deberse
al dolor, ansiedad o lesin, o bien puede ser el resultado de una complicacin
directa de la gestacin, como es el caso de la hipertensin inducida por la gestacin (9).
Asociada con la disminucin de la resistencia vascular perifrica subyacente
en los primeros dos trimestres de la gestacin encontramos una respuesta paradjica a los estmulos que normalmente causaran vasoconstriccin. Dicha
respuesta alterada puede mitigar la frialdad y humedad de la piel esperada en
un paciente con shock hipovolmico, produciendo en su lugar una piel caliente
y seca (9). Adems, la presin venosa central, normalmente con cifras de
9 cm H 0 en la no grvida, disminuye gradualmente durante la gestacin hasta
que alcanza niveles de 4 a 6 cm H 0 durante el tercer trimestre (4,7,13,19).
2

El volumen total de sangre materna se incrementa en un mximo del 50%

hacia las 34 semanas de gestacin, mejorando la respuesta a la hemorragia. Durante perodos de estrs, la madre mantiene la homeostasis a expensas del feto.
La hemorragia aguda materna o la hipoxia materna inducen una vasoconstriccin arterial uterina, la cual puede reducir la perfusin del tero entre el 10% y el
20% antes de que exista evidencia clnica de una hipovolemia materna (1,4,5,9).
Por consiguiente, puede perderse del 30% a 35% del volumen sanguneo materno antes de que se manifiesten signos clnicos de hipovolemia (1,6,7.9.13,19).
Este hecho, combinado con la sensibilidad de la vasculatura placentaria a las
catecolaminas, coloca al feto en una situacin de riesgo durante una hemorragia
materna, que puede parecer mnimamente significativa en la exploracin clnica
de la madre. Por tanto, en el tratamiento del traumatismo en la paciente grvida
es fundamental la reposicin rpida y adecuada de lquidos, as como la evaluacin fetal cuidadosa, incluyendo monitorizacin fetal no estresante.
Los cambios electrocardiogrficos (ECG) durante la gestacin tarda no son
especficos y reflejan el desplazamiento del eje cardaco hacia la izquierda a
causa de la elevacin del diafragma. Las ondas T pueden aplanarse e invertirse

64

Seccin I. Obstetricia

en la derivacin III y las ondas Q pueden aparecer en la derivacin III y en aVF.

Tambin pueden apreciarse latidos ectpicos supraventriculares (9.13).
Sistema respiratorio
Existen cambios significativos en la funcin respiratoria como consecuencia
de cambios en la ventilacin, volumen pulmonar, consumo de oxgeno y variacin en la anatoma. La ventilacin minuto a trmino se incrementa en un porcentaje del 40% a 50% en relacin con los valores de control como consecuencia del aumento en el volumen corriente, pero tambin como consecuencia de
un pequeo aumento en la frecuencia respiratoria (9,13,17). El resultado metablico de estos cambios es una alcalosis respiratoria compensada parcialmente,
con gases arteriales sanguneos que muestran un descenso en la p C 0 a niveles de 30 a 34 mm Hg, as como un descenso en el bicarbonato srico hasta 18 a
22 mEq/l. El efecto neto es que la gestante presenta una disminucin en su
capacidad tamponadora despus de un traumatismo (1,9,17). Mientras que los
cambios respiratorios en conjunto producen una elevacin en la pO materna de
10 mm Hg, el consumo de oxgeno durante la gestacin se incrementa hasta un
mximo del 20% a trmino (9,13). Estas alteraciones, junto con la demanda fetal
de oxgeno y la sensibilidad fetal a la hipoxia, colocan a la gestante con traumatismo y a su feto en una situacin de riesgo mayor de presentar un dao hipxico. La administracin rpida de oxigeno suplementario en la paciente traumatizada despierta y, cuando se precise, intubacin endotraqueal rpida junto con
ventilacin mecnica, pueden evitar estos efectos deletreos (9).
2

Adems, las excursiones diafragmticas se ven incrementadas en 4 cm durante la gestacin, a medida que el diafragma se eleva progresivamente, junto
con un aleteo compensatorio de las costillas. Los puntos de referencia utilizados
para evaluar las heridas toracoabdominales as como la colocacin de catteres
de toracostoma necesitan por tanto ser convenientemente revisados (4,9,13).
Sistema gastrointestinal
Los principales cambios fisiolgicos que se producen a nivel gastrointestinal
se refieren al aumento de la compartimentalizacin del intestino delgado dentro
del abdomen superior, as como a la disminucin de la motilidad gastrointestinal
inducida por la progesterona (Fig 4-1). A pesar de que el tero agrandado puede,
a medida que progresa la gestacin, proteger a las visceras abdominales de una
lesin sobre el abdomen inferior, las heridas penetrantes sobre el abdomen superior pueden daar mltiples asas de un intestino delgado estrechamente circunscrito. Adems, el estiramiento de la pared abdominal altera la respuesta normal a
la irritacin peritoneal. ocultando en ocasiones un dao orgnico intraabdominal
significativo. La disminucin en la velocidad del vaciado gstrico incrementa la
posibilidad de aspiracin durante traumatismo e intubacin (1,7,9,17,19).
Sistema genitourinario
a

A una edad gestacional tan precoz como la 10 semana de gestacin, el

sistema genitourinario comienza a sufrir importantes cambios anatmicos y fisiolgicos. La progesterona produce una relajacin de la fibra muscular lisa de
los urteres y la compresin mecnica del tero grvido causa dilatacin de los
urteres y pelvis renales, lo cual puede mostrarse como una hidronefrosis en
los estudios radiogrficos (13,17). Adems, la dilatacin ureteropilica facilita la
estasis e infeccin subsiguiente del sistema colector urinario, en particular despus de una cateterizacin (13,17). Anatmicamente, la vejiga urinaria se ve des-

Captulo 4.

Traumatismos durante la gestacin

65

Sistema reproductor
Antes de las 12 semanas de gestacin, el pequeo tamao del tero, as
como su localizacin plvica, lo hace resistente a la agresin. Sin embargo, a
medida que progresa la gestacin, el tero cambia de forma drsticamente, alcanzando a trmino un tamao entre 10 y 20 veces superior. Dicha alteracin
produce un aumento de la susceptibilidad uterina tanto a la contusin como a la
lesin penetrante a medida que avanza la gestacin (1,17).
Tan importante como el aumento del tamao uterino es el gran incremento
en el flujo hemtico pelvicouterino que aparece durante la gestacin. En etapas
tardas, pasa a travs del tero un volumen hemtico equivalente al volumen
circulatorio materno cada 10 minutos al menos, incrementando enormemente la
predisposicin a una hemorragia en un traumatismo plvico o uterino (1,17).

66

Seccin I. Obstetricia

Hematologa
Los cambios hematolgicos que acompaan a la gestacin pueden presentar un cuadro engaoso durante el diagnstico y la estabilizacin del traumatismo en la paciente gestante. El incremento en el volumen plasmtico que normalmente tiene lugar en la gestacin se ve acompaado de un aumento
significativo, pero no proporcional, en la masa de hemates; como consecuencia
aparece una anemia dilucional con cifras medias de hematcrito del 32% al
34% hacia la semana 34 de gestacin (1,17). Tambin puede presentarse una
leucocitosis fisiolgica, con recuentos leucocitarios que alcanzan los 18.000/mm
durante el segundo y tercer trimestres (1,5,9).
A lo largo de la gestacin, el fibringeno y los factores de coagulacin VII,
VIII, IX y X se ven generalmente incrementados, produciendo un estado de hipercoagulabilidad. A pesar de que dicho estado de hipercoagulabilidad rara vez
supone un problema durante el tratamiento agudo de una paciente con traumatismo, puede incrementar el riesgo de eventos tromboemblicos durante el perodo de inmovilidad de la convalecencia (13,17).
La Tabla 4-1 representa los cambios fisiolgicos, anatmicos y de laboratorio asociados con la gestacin.

PATRONES DE DAO FETAL Y MATERNO

Entre las gestantes que fallecen por un traumatismo, la mayor parte de las
muertes se producen a consecuencia de lesiones en la cabeza y de shock hemorrgico (4,5,13,18). Cuando se parean en funcin de la gravedad del traumatismo,
los datos sugieren que los ndices de mortalidad son similares tanto en mujeres
gestantes como en no gestantes (12). Sin embargo, tambin se ha publicado un
mayor riesgo de rotura esplnica y hemorragia retroperitoneal a consecuencia
de contusin traumtica a nivel abdominal. Por el contrario, el intestino se lesiona con menos frecuencia cuando la vctima se encuentra gestante (13,18).
Durante el primer trimestre de la gestacin, el tero se asienta bien dentro de
la pelvis sea, siendo poco probable una lesin fetal directa a menos que se
produzca una fractura de la pelvis materna. A esta edad gestacional, la prdida
de la gestacin se debe con mayor frecuencia a problemas obsttricos intrnsecos, a shock materno o a infeccin, con compromiso de la perfusin uteroplacentaria (1.6.13). Dado que los ndices esperados de aborto durante el primer
trimestre son aproximadamente del 10% al 20% y que el aborto, como resultado
de lesin embrionaria a consecuencia del traumatismo, puede presentarse hasta incluso semanas o meses despus del accidente, no se puede disponer de
cifras exactas que describan la tasa de prdida fetal a consecuencia de un traumatismo durante el primer trimestre de la gestacin (4,12,20).
A medida que progresa la gestacin, el tero emerge fuera de la pelvis, hacindose ms vulnerable a la agresin directa tanto por contusin como por
herida penetrante. En la gestacin avanzada, el tero constituye el rgano abdominal ms voluminoso y soporta por tanto el impacto de las lesiones penetrantes, protegiendo a las visceras abdominales del dao (1,17,19,21,22). La incidencia de lesin fetal a consecuencia de un traumatismo penetrante sobre el
tero oscila entre el 59% y el 78%; la tasa de mortalidad fetal oscila entre el 41 %
y el 71 % (1,17,19,21,23). Como consecuencia del traumatismo no penetrante, el
desprendimiento placentario complica ms del 50% de las lesiones mayores y
entre el 1% y el 5% de las menores (4,14). La rotura uterina, complicacin infrecuente pero que pone en peligro la vida de la gestante, sucede en el 0,6% de
todas las lesiones durante la gestacin (14).

Tabla 4-1. Cambios anatmicos y fisiolgicos de la gestacin

Sistema

Cambio fisiolgico

Efecto

Cardiovascular

I Gasto cardiaco

Taquicardia relativa

" Volumen hemtico

f Tolerancia materna a la hemorragia

1 Resistencia vascular perifrica

l Presin sangunea

| Presin venosa central

4 a 6 cm H j O durante el tercer trimestre

Compresin aortocava

Sndrome decbito hipotensor

Perfusin uterina c o m o respuesta a la hemorragia

Riesgo fetal durante la hemorragia

t Ventilacin minuto

Alcalosis respiratoria parcialmente compensada con | de la

t Consumo de oxgeno

l Tolerancia a la hipoxia

Temperatura cutnea

Pulmonar

tolerancia a la acidosis
t D e m a n d a fetal de oxgeno
Elevacin diafragmtica 4 cm cerca del trmino

Toracotomias realizadas 1-2 interespacios ms altas de lo

Motilidad, l vaciado gstrico

| Riesgo de aspiracin
1 Riesgo de lesin en traumatismo abdominal superior

habitual
Gastrointestinal

Compartimentalizacin a nivel de abdomen superior

1 Riesgo de lesin en traumatismo abdominal inferior

Genitourinario

J Motilidad del sistema colector; | vaciado vesical

Anomalas fisiolgicas en los estudios radiogrficos

t Riesgo de infeccin Iras cateterizacin a causa de la estasis

Hematolgico

Desplazamiento vesical

" Riesgo de lesin

| T a m a o y flujo hemtico a nivel del tero

I R i e s g o de hemorragia en heridas abdominales

Volumen plasmtico sin T proporcional en hemates

Anemia dilucional con hematcrito medio del 3 2 % al 3 4 % durante

la gestacin a v a n z a d a
3

Leucocitosis
! Factores V I I , VIII, IX, X y fibringeno

Recuento leucocilario de m s de 1 8 . 0 0 0 / m m durante el segundo

y tercer trimestres
Estado de hipercoagulabilidad con ] en el riesgo de eventos
tromboemblicos durante la inmovilizacin

68

Seccin I. Obstetricia
Dao fetal y placentario producido por traumatismo abdominal
no penetrante
Secundario al traumatismo abdominal no penetrante durante la ultima parte
de la gestacin, el tero grvido es blanco del traumatismo directo, as como de
las fuerzas de cizallamiento que resultan de la deceleracin brusca. A pesar
de que la mayor parte de la morbilidad fetal es el resultado de un traumatismo
materno catastrfico (5.24), se han presentado algunas complicaciones graves,
como parto pretrmino, desprendimiento placentario, lesin fetal, muerte fetal o
hemorragia fetomaterna masiva (HFM) despus de unas lesiones aparentemente menores (11,25).
El desprendimiento de placenta constituye una causa significativa de muerte
fetal tanto en los traumatismos graves como en los no graves. El mecanismo del
abruptio traumtico se basa fundamentalmente en las diferencias entre las caractersticas tisulares del miometrio uterino, relativamente elstico, y el tejido
placentario, relativamente inelstico. Cuando se aplica sobre el abdomen una
fuerza externa deformante, se produce una fuerza de cizallamiento a nivel de la
superficie de contacto uteroplacentaria. Este efecto se ve posteriormente agravado por el incremento de la presin intrauterina resultante del impacto (10.14).
Los signos y sntomas que sugieren abruptio comprenden sangrado vaginal,
contractura o atonia uterina, anomalas en la frecuencia cardiaca fetal y muerte
fetal. A pesar de que la presencia de dichos signos resulta significativa, la
ausencia de stos tras un traumatismo no excluye la posibilidad de desprendimiento placentario (3,25-27). Aunque se han publicado casos de desprendimiento
placentario incluso ms de 5 das despus de haberse producido un traumatismo grave (27,28). la mayor parte de los desprendimientos placentarios significativos se pueden identificar mediante signos clnicos o monitorizacin fetal electrnica dentro de las 4 a 6 horas siguientes al traumatismo (14,18,29).
Con menor frecuencia que el desprendimiento placentario. la lesin directa
sobre el tero puede producir una herida penetrante. Exclusiva de la gestacin,
la rotura uterina complica aproximadamente el 0,6% de los traumatismos durante la gestacin y tiende a presentarse nicamente con traumatismos penetrantes mayores (14,18). La forma de presentacin de la rotura uterina oscila desde
hallazgos subclncos, tales como atona uterina junto con un patrn no reactivo
en la monitorizacin fetal no estresante sin cambios en las constantes vitales
maternas, hasta un inicio rpido de un shock hipovolmico materno asociado
con muerte materna y fetal (14). La mortalidad fetal se aproxima al 100%: los
ndices de mortalidad materna varan en funcin del dao concomitante (18).
La aparicin de contracciones uterinas prematuras constituye otra secuela comn del traumatismo materno (1,3,29-32). Existen estudios que demuestran que
ms de dos tercios de las gestantes con traumatismos experimentan contracciones
frecuentes durante las primeras 4 horas de monitorizacin (3,29,30). Las etiologas
que se postulan incluyen desprendimiento placentario, contusin uterina, isquemia
a nivel de las membranas y rotura de membranas (1). El uso de tocolticos para
detener las contracciones prematuras asociadas con traumatismo resulta controvertido. A pesar de que algunos autores publican el cese con xito de las contracciones pretrmino gracias al empleo de estos agentes (32.33). otros desaconsejan
su uso debido a la creencia de que la actividad uterina regular despus de un traumatismo puede cesar de forma espontnea tras un perodo de observacin. En aquellos casos en los que persistan las contracciones, hay que considerar la posibilidad de
un desprendimiento placentario mientras no se demuestre lo contrario (13,30).
La lesin fetal directa complica menos del 1 % de todas las gestaciones en
las que se presenta un traumatismo (14). Las lesiones fetales ms frecuentes a
consecuencia de un traumatismo penetrante son las fracturas de crneo y la
hemorragia intracraneal; dichas lesiones con frecuencia son letales (5,6). El mecanismo de lesin de la cabeza fetal descrito con ms frecuencia es el asociado

Captulo 4.

Traumatismos durante la gestacin

69

con fractura plvica materna en la gestacin avanzada cuando la cabeza fetal se

encuentra encajada (23).

Hemorragia fetomaterna
La hemorragia fetomaterna (HFM), que consiste en el paso transplacentario
de sangre fetal hacia la circulacin materna, sucede con una frecuencia publicada de entre el 8,8% al 30,6% de las vctimas de un traumatismo abdominal penetrante (13,29,30,32,34). El volumen de sangre perdida por el feto oscila entre
5 mi y 69 mi, con una media de volumen transfundido que oscila entre 12 mi y
16 mi (30,34,35). A pesar de que las complicaciones de la HFM comprenden
sensibilizacin materna al Rh anti D, anemia neonatal y muerte fetal por exanguinacin, la deteccin de HFM posee escaso valor pronstico en la prediccin
de un pronstico fetal o materno adverso (3,25,29). Por tanto, la deteccin de
HFM no est indicada de forma habitual ante un traumatismo materno
(3,10,14,18.25,29). Sin embargo, debido a que cantidades tan pequeas como
0,01 mi a 0,03 mi de paso transplacentario de sangre fetal Rh positiva pueden
causar isoinmunizacin de una madre Rh negativa, y dado que esta complicacin se previene fcilmente mediante la administracin de inmunoglobulina anti
D (RhlG), esta deteccin se halla indicada en todas las gestantes Rh D negativas que portan un feto potencialmente Rh D positivo (13.14,17,25).
La deteccin de HFM se realiza mediante el test de Kleihauer-Betke, una
tcnica de disolucin acida que identifica las clulas que contienen hemoglobina
fetal en la circulacin materna, y puede detectar un volumen de clulas fetales
tan pequeo como de 0,1 mi (13,17,36). Dado que la sensibilidad del test de
Kleihauer-Betke vara entre los distintos laboratorios y puede no ser suficiente
para detectar pequeas hemorragias capaces de sensibilizar a algunas madres
Rh D negativas, debiera considerarse la utilizacin de una dosis estndar
de RhlG (300 /ig) en todas las madres Rh D negativas con un feto potencialmente Rh D positivo que ha padecido un traumatismo penetrante grave o no grave
(10.13,14,25,36). La prueba de Kleihauer-Betke se utiliza entonces para cuantificar la HFM superior a la cantidad neutralizada por la dosis estndar de RhlG
(13,14,17,32,36). La dosis estndar de RhlG (300 /<g) neutraliza 30 mi de sangre
fetal pura o 15 mi de hemates fetales en la circulacin materna (17,36). La RhlG
debe administrarse antes de las 72 horas siguientes al dao (14.36).

Uso del cinturn de seguridad

Dado que la lesin no penetrante causada por un vehculo constituye el mecanismo de dao ms comn entre mujeres gestantes (3,4,10-13,33,37,38), el
uso de cinturones en el automvil merece consideracin especial. Los cinturones de seguridad disminuyen la frecuencia de lesiones maternas y muerte, previniendo la eyeccin del ocupante fuera del vehculo (20). Sin embargo, cuando
se utilizan solos, despus de una desaceleracin rpida, la vuelta del cinturn
facilita la flexin hacia adelante del abdomen materno y el tero por fuera del
cinturn, producindose una compresin que eleva la presin intrauterina y distorsiona el tamao y forma del tero (Fig. 4-2) (20,39.40). Esta distorsin predispone a la mujer hacia el desprendimiento placentario y con menos frecuencia
hacia la rotura uterina y lesin fetal directa (20,39). La adicin de anclajes a nivel
del hombro ha demostrado mejorar el pronstico fetal, presumiblemente al disipar la fuerza de deceleracin sobre una superficie mayor y al prevenir la flexin
materna hacia delante (38,40). Se prefieren por tanto los cinturones de tres puntos de anclaje y son los que se recomiendan (13.14). Si la nica opcin es el de
nica vuelta, ste debe anclarse bajo, a travs de la pelvis sea bajo el abdomen
protruyente en vez de hacerlo por encima del fondo uterino, con el fin de minimi-

70

Seccin I. Obstetricia

Figura 4-2.

Cinturn de seguridad sin sujecin al hombro.

zar la compresin abdominal durante el impacto (Fig. 4-3) (13.39). El empleo

rutinario del cinturn de seguridad con sujecin a nivel del hombro reduce en un
50% la posibilidad de dao materno importante y muerte (38) y se ha asociado

Figura 4 - 3 .

Forma adecuada de empleo con sujecin al hombro y vuelta inferior.

Capitulo 4.

Traumatismos durante la gescacin

71

con un descenso significativo en la morbilidad fetal y el parto prematuro (41). El

impacto de los airbag en el traumatismo materno y fetal, a pesar de que no se ha
estudiado suficientemente, parece ser positivo y no se asocia a un incremento
del riesgo de dao fetal o materno (14,17).

Dao fetal y materno debido a traumatismo abdominal penetrante

Los disparos y las heridas por armas blancas constituyen las lesiones penetrantes ms frecuentes (13,17). Al igual que en el caso de los traumatismos no
penetrantes, la gestacin cambia con frecuencia las manifestaciones habituales
de las lesiones abdominales penetrantes, debido a que el tero grvido desplaza cranealmente a otros rganos abdominales. Cuando la va de entrada se
halla por debajo del fondo, el tero grvido proteger las visceras maternas mediante la absorcin de la fuerza del instrumento punzante o del proyectil. Por el contrario, las lesiones en la parte superior del abdomen pueden producir un dao mayor en un intestino que se ve comprimido en el abdomen
superior (13,17).
Las heridas por arma de fuego en el abdomen presentan un alto ndice de
lesiones en los rganos internos. Cuando una bala, en particular una a baja
velocidad como las que se encuentran en las heridas en la poblacin civil, golpea sobre el tero gestante, gran parte de su energa se disipa a nivel de la
densa musculatura, disminuyendo su velocidad y su capacidad de penetracin
hacia otros rganos abdominales maternos. Las heridas por arma de fuego en el
abdomen gestante se asocian por consiguiente a ndices bajos de morbimortalidad materna (4,19,21). El pronstico fetal, sin embargo, es generalmente malo,
con tasas publicadas de dao fetal que oscilan entre el 59% y el 78%. y una
mortalidad perinatal que oscila entre el 4 1 % y el 7 1 % (1,17.19,21,23). La mortalidad fetal est causada tanto por la lesin fetal directa como por la prematuridad
(19). A pesar de que la lesin fetal directa conlleva un mal pronstico, se han
publicado casos en los cuales el feto, habiendo sufrido una lesin no fatal, ha
tenido un parto exitoso ms adelante (7,19,22).
Tanto en la paciente gestante como en la no gestante, las heridas por armas
blancas en el abdomen se asocian con un ndice de mortalidad inferior al de las
heridas por arma de fuego. Al igual que en el caso de las heridas por arma de
fuego, el tero grvido puede proteger a la victima de una agresin por arma
blanca a nivel abdominal bajo, mientras que las lesiones en la zona superior del
abdomen conllevan una mayor incidencia de lesiones viscerales (4,7,14,17).
EVALUACIN Y TRATAMIENTO
Dado que la causa ms comn de muerte fetal es la muerte materna, la
evaluacin inicial y los esfuerzos de resucitacin deben dirigirse hacia la madre.
A pesar de que el tratamiento inicial de la paciente traumatizada es similar al de
la no grvida, una vez asegurada la estabilidad hemodinmica materna debe
prestarse una atencin inmediata hacia la evaluacin y bienestar fetal.
Tratamiento prehospitalario
Las gestantes que presentan una lesin, especialmente aquellas que se encuentran en la ltima mitad de la gestacin, deben transportarse, a ser posible, a
un centro de atencin traumatolgica con capacidad para el cuidado maternal y
neonatolgico especializado (4,9). Durante el segundo y tercer trimestres, el
transporte debe realizarse con la paciente en posicin de decbito lateral izquierdo, y cuando la columna deba ser inmovilizada, con la tabla inclinada 15 a

72

Seccin I. Obstetricia

la izquierda (1,7,9,13). Deben escucharse los tonos fetales durante el transporte

pero sin retrasar ste (7,13). Los pantalones inflables antishock de uso militar
(MAST) han gozado de gran popularidad en la resucitacin o transporte de la
paciente hipotensada con traumatismo. Menos utilizados hoy en da, la indicacin ms clara para su empleo es la estabilizacin de una pelvis gravemente
fracturada. Si se emplean durante la gestacin, slo se deben inflar los compartimientos inferiores o las piernas. El inflado del compartimiento abdominal est
contraindicado en cualquier paciente con una gestacin potencialmente recuperable, debido a que el MAST presenta un efecto deletreo sobre el flujo hemtico uteroplacentario. comprometiendo el retorno venoso materno, y presenta la
capacidad potencial de producir lesin fetal directa (1.4,7,9,17,18).
Tanto en el lugar de atencin prehospitalaria como en el servicio de urgencias, la oxigenoterapia aporta un beneficio especial para el feto. A pesar de que
la sangre arterial materna se encuentra habitualmente bien saturada con oxgeno ambiental, la curva de disociacin de la hemoglobina se encuentra desplazada de forma que el incremento de la presin alveolar de oxgeno contina mejorando la saturacin fetal y, por lo tanto, el pronstico fetal (7,13).
La hemorragia materna puede reducir el flujo uterino en un 10% y un 20%
antes de que aparezcan signos de hipovolemia materna (1,4,5,9). Por lo tanto, el
acceso intravenoso rpido junto con la resucitacin a base de volumen es importante tanto para la madre como para el feto. Debe evitarse el empleo de vasoconstrictores, ya que pueden disminuir el flujo uterino (4,7,14).
Evaluacin de la madre y el feto
La informacin prehospitalaria, cuando se puede disponer de ella, es clave
en la determinacin del mecanismo del dao, signos vitales y estado del paciente en el lugar del suceso. La historia prenatal es de particular importancia, sobre
todo para determinar la edad gestacional fetal y la presencia de complicaciones
mdicas aadidas. La percepcin materna de movimientos fetales puede proporcionar una indicacin rpida de bienestar fetal. El momento de la ltima ingesta tiene ms importancia que en la no gestante debido al retraso en el vaciado gstrico que se produce durante la gestacin (7,9).
La evaluacin fsica inicial de la madre est dirigida, al igual que en la no
gestante, a asegurar la integridad de la va respiratoria y de la circulacin, y a
evaluar lesiones ocultas. Dado que mnimos cambios en la oxigenacin materna
producen cambios apreciables en el aporte y reserva fetales de oxigeno, se
debe administrar oxgeno de forma suplementaria a la madre durante el proceso
inicial de reanimacin y evaluacin (4,13). Debido al incremento en las posibilidades de aspiracin y la importancia de la oxigenacin fetal, la intubacin endotraqueal debe enfocarse de una forma ms agresiva que en la paciente no gestante (4,14,17). Dado que la expansin intravascular del volumen materno
asociado con la gestacin puede retrasar el inicio de los signos clsicos de
shock, se recomienda una terapia agresiva de reanimacin a base de lquidos.
Despus de las 20 semanas de gestacin, es deseable desplazar el tero de
forma continuada, ya sea manualmente o colocando a la madre en posicin de
decbito lateral izquierdo. Debe evitarse el empleo de vasopresores hasta que
se haya realizado una reposicin de volumen, incluida la transfusin sangunea
si est indicada (4,13,14,17).
Una vez que se ha establecido una estabilidad hemodinmica materna y ha
comenzado la evaluacin de sus lesiones, debe valorarse el estado del feto. La
evaluacin fetal comprende la determinacin de la frecuencia cardaca y los movimientos fetales, el tamao e irritabilidad uterinos, y la exploracin vaginal para
valorar el sangrado o las prdidas de lquido amnitico. Adems, en condiciones
ptimas, deben monitorizarse de forma continua la frecuencia cardaca fetal y la
presencia de contracciones maternas mediante el empleo de cardiotocografa

Capitulo 4.

Traumatismos durante la gestacin

73

externa, auscultndose los tonos fetales a intervalos frecuentes cuando no se

disponga de sta. Las anomalas de la frecuencia cardaca fetal tales como taquicardia, deceleraciones tardas, y por ltimo, bradicardia fetal, incluso en
ausencia de sangrado vaginal junto con atona o irritabilidad uterina, son altamente sugestivas de desprendimiento placentario (4,13).
La determinacin de la edad gestacional del feto as como su madurez puede ser crtica en la toma de decisiones sobre el mismo. El medio ms rpido de
estimar la edad gestacional es la palpacin de la altura uterina. A las 12 semanas de gestacin el fondo uterino emerge justo por encima de la snfisis del
pubis: a las 20 semanas de gestacin alcanza el nivel del ombligo; y hacia las 36
semanas de gestacin se localiza justo debajo de la apfisis xifoide. La edad
gestacional a la que se considera la viabilidad fetal es de alrededor de 24 a 26
semanas, dependiendo en gran parte de los medios neonatales disponibles
(1.2,7). La palpacin del fondo uterino dos o tres dedos por encima del ombligo
es compatible con la presencia de un feto potencialmente viable (4,13). Si las
circunstancias lo permiten, debe usarse la evaluacin ecogrfica, herramienta
mucho ms precisa (4,13).

Estudios de laboratorio habituales

Los estudios de laboratorio habituales que se realizan a la gestante que presenta un traumatismo significativo son: grupo y pruebas cruzadas; recuento hemtico completo; plaquetas; electrlitos; pruebas de coagulacin incluyendo tiempo de protrombina (PT), tiempo parcial de tromboplastina (PTT), fibringeno y
productos de degradacin de la fibrina; y, en mujeres Rh D negativas, test de Kleihauer-Betke para la deteccin de hemorragia fetal (1,9,13,15.18). Algunos clnicos
aconsejan determinar los niveles sricos de bicarbonato, ya que constituyen un
indicador importante de la perfusin tisular adecuada y del aporte de oxgeno
(4,15,24). Dado que los niveles normales de fibringeno durante la gestacin (sobre
450 mg/dl) pueden ser el doble que en el caso de la mujer no gestante, el hallazgo de un valor normal para una no gestante (200 mg di a 250 mg/dl) puede ser
compatible con una coagulopata intravascular diseminada precoz (13).

Procedimientos radiogrficos
El primer trimestre de desarrollo intrauterino constituye la etapa de mayor
sensibilidad a la radiacin (42). Durante las primeras 2 semanas desde la concepcin, el embrin es particularmente sensible a los efectos letales de la radiacin; sin embargo, presenta escasas posibilidades de presentar lesiones teratognicas si contina la implantacin y el desarrollo posteriores (43,44). Durante el
perodo de desarrollo embrionario (2 a 8 semanas despus de la concepcin),
el embrin es particularmente sensible a los efectos limitadores del crecimiento
y teratognicos de la radiacin; desde la 8. hasta la 15. semana posconcepcional, el cerebro fetal presenta un desarrollo neuronal rpido, y es potencialmente
vulnerable a la aparicin de defectos mentales inducidos por la radiacin
(43,44,45). A lo largo de toda la gestacin existe un mayor riesgo de presentar
cnceres en edad infantil, especialmente leucemia, en nios expuestos a la radiacin in tero (43,44,45). Resulta difcil, sin embargo, determinar de forma
exacta la incidencia de efectos adversos debido a la prevalencia de malformaciones existente en la poblacin general, y debido a que el pronstico de la
gestacin puede verse afectado por otros factores biomdicos y sociales frecuentes (42,43). En general, se considera que hay que subestimar el riesgo fetal
cuando la exposicin total a la radiacin es igual o inferior a 5 rads, incrementndose de forma significativa el riesgo de malformaciones con respecto a la poblacin control nicamente con dosis superiores de 10 rads a 15 rads (13,14,15).
a

74

Seccin I. Obstetricia

Se ha encontrado un mayor riesgo de presentar cnceres infantiles en algunos

casos de dosis bajas de radiacin (17,43.45).
La dosis de radiacin absorbida por el feto depende de varios factores, incluyendo: a) energa e intensidad de los rayos-x, b) proximidad del tero al rea
anatmica expuesta, c) extensin del rea expuesta, d) posicin del paciente,
e) profundidad del feto y f) nmero de sesiones tomadas (46). Si el tero se
encuentra fuera del rea radiografiada, la dosis de radiacin sobre el producto
de la concepcin corresponde a la radiacin que se esparce, disminuyendo con
rapidez cuanto ms lejos se halle el tero del rea radiografiada. La proteccin
plvica debe utilizarse siempre que sea posible (9). En la Tabla 4-2 se detalla la
exposicin fetal estimada a partir de los procedimientos utilizados en la prctica.
Las radiografas diagnsticas habituales rara vez producen una exposicin fetal
a la radiacin significativa. Por consiguiente, si bien deben evitarse radiografas
innecesarias, nunca se deben restringir estudios diagnsticos necesarios por el
miedo a la exposicin fetal a la radiacin (1,5,9,44,45). Cuando sea posible, se
pueden utilizar otros mtodos de imagen eficaces alternativos para evaluar a la
gestante con traumatismo, como la ecografa, realizando una proteccin juiciosa
del feto.
La tomografa computarizada abdominal (TC), la urografa intravenosa, as
como la angiografa pueden estar indicadas y se realizarn cuando se consideren necesarias (4.14,15,44). Los estudios radiolgicos que conllevan una dosis
ms alta de radiacin son la TC plvica, la angiografa plvica y la fluoroscopia
plvica, que pueden producir dosis de radiacin de entre 2 rads y 5 rads (44). Si
tales estudios se consideran necesarios, debe estimarse la TC utilizando un
nmero reducido de secciones o la angiografa con proteccin plvica y tcnicas
de dosis reducida (14,44). A pesar de que no se han publicado efectos deletreos con el empleo de agentes de contraste, sus efectos potenciales no se han
estudiado y, por tanto, su empleo debe hacerse considerando cuidadosamente
el riesgo-beneficio (44). A pesar de que la resonancia magntica no se ha asociado con efectos adversos fetales y puede representar una alternativa segura y
eficaz a la radiografa convencional durante la gestacin, no existen datos suficientes que justifiquen su empleo habitual, particularmente durante el primer
trimestre (9.43,45).

Tabla 4 - 2 . Dosis estimada de radiacin sobre el tero en los estudios

radiolgicos comunes
Estudio
Columna cervical
Trax
Abdomen
Extremidades
Columna torcica
Columna lumbar
Pelvis
Cadera y lmur
Urografa intravenosa
Tomografa computarizada '
Cabeza (10 secciones)
Trax (10 secciones)
Abdomen (10 secciones)

Dosis tpica*
(mrad/estudio)

Intervalo*
(mrad/estudio)

<0,5
1
250
<0,5
11
400
200
300
600

<0.5-3.0
0,2-43
25 -1.900
<0,5-18
<10 -55
30-2.400
55 - 2.200
73-1.400
70-5.500

D o s i s l i p i c a s a d a p t a d a s de la

<50
<100
2.600
Re

46

b a s a d a s en

el

Bureau o l Hadiological Health.

F D A (1976).

disponibles.

En ( u n c i n de la t c n i c a y el e q u i p o , las d o s i s p u e d e n e s t a r p o r e n c i m a o p o r d e b a i o de los alores de r e f e r e n -

cia; valores a d a p t a d o s de la Ref. 45.

Capitulo 4.

Traumatismos durante la gestacin

75

Ecografa
La ecografa est indicada en todos aquellos casos de traumatismo materno
significativo (1,2,4,8.30,33). Constituye un mtodo adecuado para estudiar el
estado fetal, es un indicador muy preciso de la edad gestacional, presentacin,
volumen de lquido amnitico y movimientos fetales, pero no resulta tan sensible
como la monitorizacin cardiotocogrfica en el diagnstico precoz del desprendimiento placentario clnicamente significativo (4,18). A pesar de que no se visualizan fcilmente pequeos desprendimientos, s puede identificar amplios
desprendimientos, hematomas retroplacentarios y algunas fracturas fetales
(1,2). Adems, la ecografa constituye un mtodo fiable de bsqueda de lquido
intraabdominal y plvico, pudiendo identificar la presencia de una lesin directa
sobre estructuras maternas tanto a nivel peritoneal como retroperitoneal
(1,4,15,30). En urgencias se pueden utilizar aparatos ambulantes para evaluar
la edad gestacional y el estado fetal de forma precisa (6).
Lavado peritoneal
El lavado peritoneal diagnstico (LPD) representa un procedimiento seguro y
preciso en la paciente gestante con traumatismo, y debe considerarse en aquellos casos de traumatismo abdominal contuso, as como en caso de heridas por
arma blanca a nivel toracoabdominal o a la altura de la pared anterior del abdomen (4,24). Se recomienda realizar un lavado abierto, a nivel de la lnea media
justo por encima del fondo uterino , el cual permite una visualizacin directa del
peritoneo (4,5,7,14). Debe introducirse de forma suave un catter de dilisis
peritoneal hacia la pelvis e infundirse un litro de una sustancia cristaloide, a
menos que se obtenga sangre fresca a partir del aspirado inicial. El fluido se
recupera por gravedad. Los criterios de lavado positivo son similares a los de la
paciente no gestante (5). El LPD no orienta sobre una patologa intrauterina ni
retroperitoneal, las cuales pueden visualizarse mejor mediante TC en la paciente estable con traumatismo abdominal contuso, as como con heridas penetrantes sobre los flancos o la espalda (4).
Cardiotocografa externa
La cardiotocografa externa continua, que monitoriza la frecuencia cardiaca
fetal, as como las contracciones uterinas, constituye una herramienta de eficacia probada en la evaluacin del estado fetal tras una agresin. Resulta de particular utilidad en la identificacin de desprendimiento placentario. un diagnstico
con frecuencia no detectado por su presentacin clnica o slo por ecografa
(3,14). La monitorizacin fetal externa debe realizarse tan pronto como est disponible en todas las gestaciones mayores de 20 a 24 semanas (3,10,14,30,35,
37). A pesar de que la duracin de la cardiotocografa resulta algo controvertida
y de que se ha observado que el desprendimiento placentario puede presentarse ms de 5 das despus de la lesin (27,28), la mayor parte de las complicaciones gestacionales en relacin con el traumatismo se hacen evidentes durante las 4 6 horas siguientes a la agresin (8,30,32,47). Por consiguiente, parece
razonable realizar un periodo de monitorizacin continuada durante un mnimo
de 4 a 6 horas a partir de la agresin en pacientes asintomticas. En mujeres
que presenten un traumatismo grave o en aquellas en las que se demuestren
hallazgos obsttricos del tipo de contracciones uterinas, sangrado vaginal, rotura de membranas, atona uterina o anomalas durante la cardiotocografa inicial
estar indicado un perodo de observacin ms prolongado (3.10,14,25.31,32).

76

Seccin I. Obstetricia
TRATAMIENTO DEL TRAUMATISMO MATERNO Y FETAL
Con el fin de asegurar la supervivencia materna, y por tanto la fetal, los esfuerzos iniciales de reanimacin deben ir dirigidos hacia la madre, seguidos de una
temprana atencin hacia el feto. Las prioridades iniciales de tratamiento son las
mismas que las de la poblacin no gestante, incluyendo el establecimiento de la
integridad de la va respiratoria y ventilacin, as como el mantenimiento de una
presin arterial y perfusin adecuadas. Debido a los cambios anatmicos y fisiolgicos de la gestacin se requieren algunas modificaciones en la terapia estndar.
Consideraciones generales
La oxigenoterapia aporta un beneficio especial al feto y debe administrarse a
la madre nada mas llegar al hospital. La intubacin precoz debe considerarse
cuando existe evidencia de compromiso de la va respiratoria o si la oxigenacin
es pobre (4,13,14,17). Para la intubacin oral se recomienda una secuencia de
induccin rpida con presin a nivel del cricoides y descompresin gstrica (15).
La reanimacin agresiva a base de volumen iniciada en la fase prehospitalaria
debe continuarse o iniciarse una vez que la paciente llegue al servicio de urgencias. Dado que los volmenes grandes de soluciones cristaloides no previenen la
hipoxia fetal, est indicado realizar una transfusin precoz de concentrado de hemates una vez realizadas las pruebas cruzadas para evitar la incompatibilidad
Rh D. Cuando la hemorragia masiva afecta a la estabilidad hemodinmica materna e imposibilita la realizacin de pruebas cruzadas, puede transfundirse sangre
isogrupo. Se puede emplear sangre tipo O Rh D negativo si no existe sangre
isogrupo disponible de forma inmediata (15,18). Dado que la mayor parte de los
vasoconstrictores inducen vasoconstriccin a nivel uterino, comprometiendo
posteriormente al feto, debe evitarse su empleo hasta que se haya asegurado
un volumen de reposicin suficiente (4,7,14,15).
Debido al retraso en el vaciamiento gstrico asociado con la gestacin, debe
considerarse la descompresin gstrica con una sonda nasogstrica en aquellas pacientes con traumatismo grave. Adems, la rpida colocacin de una sonda urinaria permanente resulta esencial para monitorizar la funcin renal y la
reposicin de lquidos, adems de para analizar la orina por la presencia de
sangre y protenas (4,15).
Intervencin

operatoria

Si se precisa realizar una intervencin, el feto normalmente tolera la anestesia y la ciruga si se mantiene una perfusin y oxigenacin uterina adecuadas (14). Est indicado realizar una laparotoma inmediata para practicar una
cesrea urgente cuando un feto viable muestra signos de distrs o cuando la
inestabilidad hemodinmica materna est causada por fuente intraperitoneal. La
exploracin abdominal durante la realizacin de la cesrea no aporta una mayor
morbimortalidad. Asimismo, las tasas de morbilidad y mortalidad asociadas con
una laparotoma negativa en una gestante son las mismas que las de una mujer
no gestante (4,15).
Profilaxis antitetnica
El paso transplacentario de la antitoxina tetnica previene el ttanos neonatal (48). Por consiguiente, se recomienda la inmunizacin frente al ttanos tanto
despus de una exposicin como de forma habitual durante la gestacin
(48.49). Las indicaciones, dosis y momento de la profilaxis postexposicin antitetnicas con toxoides combinados de ttanos y difteria (DT), y la inmunizacin
pasiva con inmunoglobulina antitetnica, son idnticas a las de la mujer no gr-

Captulo 4.

Traumatismos durante la gestacin

77

vida (48,49). A pesar de que no existe evidencia de que ni el toxoide del ttanos
ni el de la difteria sean teratognicos, la administracin rutinaria de DT debe
realizarse durante el segundo o tercer trimestres con el fin de reducir la preocupacin acerca de la teratogenicidad de los mismos (50).
Traumatismo abdominal contuso
Debe pensarse en una hemorragia intraabdominal en todas las gestantes
con un traumatismo abdominal significativo. Como se ha dicho con anterioridad,
las indicaciones para realizar TC o lavado peritoneal en la gestante son similares a las de la poblacin general. Cuando se encuentre evidencia de una hemorragia grave que suponga una amenaza vital, no debe retrasarse la realizacin
de una laparotoma por causa de la gestacin (24,33,37). A pesar de que las
prdidas fetales y neonatales se asocian con frecuencia con el traumatismo materno lo bastante grave como para requerir una laparotoma, estas prdidas parecen directamente relacionadas con el dao fetal y no con la ciruga materna o
con la anestesia (33,37).
El tratamiento de los casos de desprendimiento placentario leve resulta controvertido y depende en parte de la edad gestacional del feto, as como del estado materno. Si hay distrs fetal, la correccin de la hipotensin materna con una
reposicin agresiva de lquidos constituye la primera lnea de tratamiento. Si
persiste el compromiso fetal despus de la estabilizacin hemodinmica materna, debe tomarse una decisin multidisciplinaria en relacin con la necesidad de
realizar una cesrea (51).
Las pacientes asintomticas que presenten un traumatismo menor o insignificante deben darse de alta con tranquilidad despus de 4 6 horas de monitorizacin maternofetal. Con el alta debe indicarse la necesidad de volver si aparece dolor abdominal, disminucin de movimientos fetales, sangrado vaginal o
prdida de lquido amnitico. Es aconsejable un seguimiento obsttrico oportuno (14,15).

Traumatismo abdominal penetrante

Dado que las heridas por disparo de arma de fuego en el abdomen presentan una elevada incidencia de daos en los rganos internos, la exploracin
quirrgica constituye el mtodo estndar para evaluar las heridas de bala del
abdomen o los flancos (4,14,15.17). Debido en parte a la baja incidencia de
dao materno asociado con heridas por disparo de arma de fuego sobre el tero
grvido, algunos autores han recomendado recientemente una estrategia selectiva (21,23,51,52). Utilizando dicha estrategia, las pacientes permanecen en observacin si cumplen las siguientes condiciones: a) la madre se encuentra estable, b) la herida de entrada est por debajo del fondo uterino, c) se demuestra
radiolgicamente que el proyectil se encuentra dentro de la cavidad uterina, d) la
exploracin abdominal es negativa y e) no hay sangre ni en la orina ni en el
tracto gastrointestinal (52). Al igual que en el caso del traumatismo abdominal no
penetrante, el riesgo de precipitar un parto o de producir un dao fetal con la
laparotoma es de poca consideracin (22).
La tendencia hacia el tratamiento conservador en el caso de las heridas abdominales producidas por armas blancas se extiende en el caso de la gestante. Las
consideraciones clnicas que influyen en este tratamiento incluyen la edad gestacional y la condicin del feto, as como la localizacin de la herida a nivel abdominal superior frente a la inferior. Las opciones de tratamiento comprenden la inmediata exploracin quirrgica o la exploracin local seguida de LPD si se demuestra
penetracin de la fascia. La decisin de ciruga se basar entonces en el resultado de la LPD (4). A consecuencia del confinamiento intestinal (causado por el

78

Seccin I. Obstetricia

tero grvido) y del riesgo incrementado de lesin de visceras maternas, el tratamiento de las heridas producidas por armas blancas a nivel abdominal superior es
ms controvertido, recomendando algunas autoridades clnicas la laparotoma en
los casos en los que no se pueda excluir la entrada peritoneal en la exploracin
local (23).
El nacimiento por cesrea del feto se requiere nicamente en aquellos casos
de distrs fetal o de incapacidad para lograr un campo necesario para reparar
las lesiones maternas. Si se ha producido la muerte fetal a consecuencia del
traumatismo penetrante no se recomienda la realizacin de cesrea, ya que
incrementa la prdida hemtica y el tiempo operatorio. En estos casos, si el
parto no se presenta de forma espontnea, puede inducirse mdicamente varios das despus (21-23.51).

EPISODIOS TRAUMTICOS ESPECFICOS

Lesiones torcicas
El tratamiento de las lesiones torcicas es esencialmente el mismo tanto en
la paciente gestante como en la no gestante. El establecimiento rpido de una
va respiratoria adecuada, as como el tratamiento temprano del neumotorax y
hemotrax resulta de particular importancia, ya que existe un mayor riesgo de
hipoxia fetal cuando existe un compromiso de la va respiratoria materna. Debido a la elevacin diafragmtica a consecuencia del tero grvido, los tubos de
toracotoma deben insertarse uno o dos espacios por encima del lugar habitual,
realizando una exploracin digital cuidadosa del espacio pleural antes de insertar el tubo (4,15).

Lesiones de cabeza y espinales

El tratamiento de la paciente con una lesin en la cabeza es similar tanto en
la paciente gestante como en la no gestante. Las imgenes de la columna cervical y la TC de la cabeza deben obtenerse con proteccin abdominal. El incremento en la presin intracraneal se trata con hiperventilacin y diuresis osmtica
con manitol con dosis habituales. La elevacin de la cabeza a 20" puede adems reducir la presin hidrosttica. Debe recabarse la presencia inmediata de
un neurocirujano (17).
A pesar de la posibilidad de la induccin traumtica de convulsiones o coma,
en cualquier paciente por encima de las 20 semanas de gestacin que presente
dichos sntomas debe sospecharse la existencia de una eclampsia, y tratarse
como tal mientras se somete a evaluacin y tratamiento de la lesin que se
sospecha a nivel de la cabeza. A pesar de que la hipertensin, edema, proteinuria e hiperreflexia se encuentran presentes con frecuencia, pueden no ser llamativos. Cuando se sospecha una eclampsia, se debe iniciar de forma inmediata el
tratamiento con sulfato de magnesio (MgSOJ. Se administra por va intravenosa una dosis de carga de 4 g sin exceder la dosis de 1 g por minuto, seguido de
una infusin continua por va intravenosa de 1 g a 3 g por hora (36). Durante la
infusin de MgSO,, deben monitorizarse la diuresis, el estado respiratorio y la
presencia de los reflejos patelares.
La lesin a nivel de la mdula espinal no es infrecuente, ya sea de forma
aislada o en combinacin con otros traumatismos penetrantes y no penetrantes.
Estas lesiones, junto con los defectos neurolgicos acompaantes o la presencia de un shock neurognico pueden dificultar el diagnstico en pacientes con
un nivel de conciencia alterado. Sin embargo, debe mantenerse un alto nivel de
sospecha. La presencia de una hipotensin refractaria que no responde a una
terapia agresiva de administracin de lquidos sin que se identifique una fuente

Capitulo 4.

Traumatismos durante la gestacin

79

clara de prdida hemtica puede hacer sospechar la posibilidad de shock neurognico. El empleo de dosis altas de esteroides en el tratamiento de las lesiones
agudas de la mdula espinal se ha mostrado eficaz y debe administrarse a la
gestante con un traumatismo cuando se considere indicado clnicamente (4).
Quemaduras trmicas
A pesar de que las quemaduras trmicas rara vez complican la gestacin, se
estima que entre el 5% y el 10% de las mujeres en edad reproductiva ingresadas
en la unidad de quemados con quemaduras significativas se encuentran gestantes (23). Se han extrado algunas conclusiones a partir de estudios publicados
sobre gestantes que han sufrido quemaduras (53-55). En primer lugar, la gestacin no parece afectar al pronstico materno despus de una quemadura
(13,17,53,55). En segundo lugar, como podra esperarse, la supervivencia materna y fetal se hallan correlacionadas de forma inversa con la extensin de la
quemadura materna (53-55), presentando aquellas quemaduras mayores al
50% de la superficie corporal total (SCT) un mal pronstico para el feto (13,23.54).
El parto pretrmino y la muerte fetal ocurren por lo general dentro de la primera
semana tras producirse la quemadura, y son precedidos a menudo por episodios de hipotensin materna, sepsis o fracaso respiratorio (23.54.55). Al igual
que en otras formas de traumatismo, la monitorizacin fetal est indicada en la
paciente con un feto potencialmente viable (17).
Dado que la supervivencia materna se acompaa habitualmente de la supervivencia fetal (54,55), los principios bsicos del tratamiento de las quemaduras
que se aplican a la poblacin general tambin se aplican a la gestante. Debido
a que existe una vasoconstriccin uterina que habitualmente acompaa a la
hipoxia e hipovolemia maternas, el establecimiento de una oxigenacin adecuada, incluyendo intubacin al primer signo de compromiso respiratorio, terapia
agresiva de reposicin de lquidos con correccin de las alteraciones electrolticas y prevencin de la sepsis, son esenciales para asegurar un desenlace satisfactorio tanto para la madre como para el feto (4,23,53,54). Dado que la supervivencia fetal es insignificante cuando la quemadura materna es superior al 50%
de SCT, algunos autores recomiendan el nacimiento inmediato si hay bastantes
posibilidades de supervivencia fetal (13,54). A ser posible, las quemaduras mayores deben tratarse en unidades de quemados especializadas junto a obstetras consultores (4).
Lesiones por electricidad
Las lesiones por electricidad durante la gestacin son infrecuentes, y existe
escasa informacin acerca del pronstico fetal despus de cada lesin. A pesar
de que la mayor parte de los casos publicados tienden a remarcar el mal pronstico fetal (56-58), un estudio prospectivo reciente mostr que el pronstico fetal
era similar en aquellas mujeres que sufran un shock elctrico durante la gestacin con los controles ajustados para la misma edad gestacional (59).
El tratamiento de la gestante despus de una lesin accidental por electricidad
debe certificar el bienestar tanto de la madre como del feto. En cualquier mujer
que refiera un dao significativo debe realizarse un ECG. seguido por una monitorizacin cardaca durante 24 horas si el ECG es anmalo o si la paciente ha presentado prdida de consciencia (59). Se debe realizar una monitorizacin fetal
para detectar la presencia de distrs cuando el feto tenga una edad gestacional
de al menos 24 a 26 semanas. En el feto previable probablemente basta con auscultar los tonos fetales cardacos (56). A menos que se haya documentado con
anterioridad, debe realizarse una ecografa en todas las pacientes para conocer la
edad gestacional y el volumen de liquido amnitico con el fin de obtener unos
parmetros bsales para realizar el seguimiento del crecimiento fetal (56.59).

80

Seccin I. Obstetricia

CESREA PERIMORTEM
Si el traumatismo masivo ha producido la muerte materna y existe la posibilidad de viabilidad fetal, resulta apropiada la realizacin de una cesrea perimortem. El pronstico prenatal asociado con dicho procedimiento est directamente
relacionado con la edad gestacional del feto, el tiempo desde la muerte materna
hasta el nacimiento del nio, la realizacin de una reanimacin cardiopulmonar
a la madre y, en cierta medida, con la disponibilidad de una unidad de cuidados
intensivos neonatales (60-62). Es ms probable que el feto sobreviva si la cesrea se realiza dentro de los 5 primeros minutos tras el paro cardiaco materno;
sin embargo, el procedimiento est justificado a pesar del tiempo transcurrido si
se encuentran signos vitales en el feto (18). En algunos casos, la cesrea perimortem ha mejorado la hemodinmica materna al aliviar la compresin aortocava, permitiendo la supervivencia materna (18.61,62).
RESUMEN
La principal causa no obsttrica de muerte en mujeres en edad reproductiva,
traumatismo importante en la gestante, requiere un cuidado intensivo y altamente especializado que comprende desde personal de medicina de urgencias, hasta cirujanos expertos en traumatismos, obstetras y pediatras. Debido a los cambios anatmicos y fisiolgicos que acompaan a la gestacin, el establecimiento
de una adecuada oxigenacin y el reconocimiento de las mayores necesidades de lquidos constituye el objetivo principal de los esfuerzos iniciales de reanimacin. Una vez que se ha logrado la estabilizacin materna, hay que prestar
rpidamente atencin al feto. En el caso del feto previable, la constatacin de los
tonos fetales y la observacin de las posibles complicaciones maternas de la
gestacin puede ser todo lo que se necesite. Una vez que la edad gestacional
del feto se acerca a la viabilidad puede ser necesaria la comprobacin del bienestar fetal mediante ecografa y cardiotocografa continua externa. En general,
las indicaciones para la realizacin tanto de estudios diagnsticos como de intervenciones operatorias son similares a las de la mujer no grvida. Dado que el
pronstico fetal puede mejorar en hospitales con cuidados obsttricos y neonatales avanzados, con frecuencia resulta apropiado el transporte hacia dichos
centros. Este transporte, sin embargo, no debe preceder a los esfuerzos iniciales encaminados hacia la reanimacin y estabilizacin maternas.

BIBLIOGRAFA
1. Pimentel L. Mother and child: trauma in pregnancy. Emerg Med
ClinNorthAm
1991;9:549-563.
2. Bocka J, Courtney J. Pearlman M, et al. Trauma in pregnancy.
Ann Emerg Med 1988:7:829-834.
3. Connolly A M , Katz V L , Bash K L . et al. Trauma and pregnancy.
AmJPerinatol
1997;14:331-336.
4. Esposito T J . Trauma during pregnancy. Emerg Med Clin North
Am 1994;12:167-199.
5. Rothenberger D, Quattlebaum FW, Perry J F , et al. Blunt maternal trauma: a review of 103 cases. J Trauma 1978;18:173-179.
6. Baker DP. Trauma in the pregnant patient. Surg Clin North Am
1982;62:275-289.
7. Neufeld JDG, Moore EE, Marx JA. et al. Trauma in pregnancy.
Emerg Med Clin North Am 1987;5:623-640.
8. Farmer D L , Adzick NS. Crombleholme WR. et al. Fetal trauma:
relation to maternal injury. J Pediatr Surg 1990;25:711-114.

Captulo 4.

9.

Traumatismos durante la gestacin

81

S h e r m a n H F , Scott L M , R o s e m u r g y A S . C h a n g e s affecting the init i a l e v a l u a t i o n a n d c a r e o f t h e p r e g n a n t t r a u m a v i c t i m . -J Emerg

Med

1990;8:575-582.

1 0 . P e a r l m a n M D . M o t o r v e h i c l e c r a s h e s , p r e g n a n c y loss a n d p r e t e r m
labor.

Int J Gynecol Obstet

1997;57:127-132.

1 1 . Poole G V , M a r t i n J N , Perry K G , e t a l . T r a u m a i n p r e g n a n c y
t h e role of interpersonal violence.

Am J Obstet Gynecol

1996;174:

1873-1876.
12. Esposito T J , G e n s D R , S m i t h L G , e t a l . T r a u m a d u r i n g pregn a n c y a r e v i e w of 7 9 cases.

Arch Surg

13. L a v e r y J P , S t a t e n - M c C o r m i c k
severe

trauma

in

M.

1991;126:1073-1078.

Management of moderate to

Obstet Gynecol Clin North Am

pregnancy.

1995;22:69-90.
14. O b s t e t r i c aspects o f t r a u m a m a n a g e m e n t . A C O G e d u c a t i o n a l b u l -

Int J Gynecol Obstet

letin number 251September 1998.

1999:

64:87-94.
15. C o l e m a n M T , T r i a n f o V A . R u n d D A . Nonobstetric emergencies i n
pregnancy: t r a u m a and surgical conditions.

Am J Obstet Gynecol

1997;177:497-502.
16. M c A n e n a O J , M o o r e E E , M a r x J A . Initial e v a l u a t i o n o f the p a t i e n t
with blunt abdominal trauma.

Surg Clin North Am

1990;70:495.

17. H a n k i n G D V . T r a u m a a n d envenomation. I n : C l a r k S L , Cotton D B .

H a n k i n s G D V , e t a i , eds.

Critical Care Obstetrics,

3rd ed. Maiden:

B l a c k w e l l Science, 1 9 9 7 : 5 9 7 - 6 2 8 .
18. P e a r l m a n M D , T i n t i n a l l i J E , L o r e n z R P : B l u n t t r a u m a d u r i n g

p r e g n a n c y . N EnglJ Med

1990;323:1609-1613.

19. B u s c h b a u m H J . Diagnosis a n d m a n a g e m e n t o f a b d o m i n a l g u n shot wounds d u r i n g pregnancy.

J Trauma

1975;15:425-430.

2 0 . Crosby W M , Costiloe J P . Safety o f lap-belt r e s t r a i n t for p r e g n a n t

v i c t i m s o f a u t o m o b i l e collisions.

N Engl J Med

1971;284:632-636.

2 1 . Iliya F A . Hajj S N , Buchsbaum H J . Gunshot wounds of the pregn a n t u t e r u s : r e p o r t of t w o cases.

J Trauma

1980;20:90-92.

22. Pierson R, Mihalovits H, Thomas L, et al. Penetrating abdominal

w o u n d s i n p r e g n a n c y . Ann Emerg Med 1 9 8 6 ; 1 5 : 1 2 3 2 - 1 2 3 4 .
23. D u d l e y D J , C r u i k s h a n k D P . T r a u m a and acute surgical emergencies in pregnancy.

Semin Pennalol

1990;14:42-51.

2 4 . Scorpio R J , Esposito T J , S m i t h L G , e t a l . B l u n t t r a u m a d u r i n g pregnancy: factors affecting fetal outcome.

J Trauma

1992:32:213-216.

25. D a h m u s M A , Sibai B M . Blunt abdominal t r a u m a : are there any

predictive factors for a b r u p t i o p l a c e n t a e or m a t e r n a l - f e t a l distress?

Am J Obstet Gynecol

1993;169:1054-1059.

26. K e t t e l L M , B r a n c h W , Scott J R . Occult placental a b r u p t i o n after

maternal trauma.

Obstet Gynecol

1988;71:449-453.

27. Lavin J P . Miodovnik M. Delayed abruption after maternal t r a u m a

a s a result of an automobile accident.

J Reprod Med

1981:26:

621-624.
2 8 . H i g g i n s S D . G a r i t e T J . I>ate a b r u p t i o p l a c e n t a i n t r a u m a p a t i e n t s :
implications for m o n i t o r i n g .

Obstet Gynecol

1984:63:10S-12S.

29. Towery R, English P, Wisner D. Evaluation of pregnant women

after blunt injury.

J Trauma

1993;35:731-736.

30. P e a r l m a n M D . T i n t i n a l l i J E , Lorenz R P . A prospective controlled

study of outcome after t r a u m a during pregnancy.

Gynecol

Am J Obstet

1990;162:1502-1510.

3 1 . W i l l i a m s J K , McClain L, Rosemurgy AS, et al. Evaluation of blunt

abdominal t r a u m a in the third trimester of pregnancy: maternal
and fetal considerations.

Obstet Gynecol

1990;75:33-37.

82

Seccin I. Obstetricia

32. Goodwin T M . Breen

MT.

Prenancy outcome and fetomaternal

Am J Obstet Gynecol

hemorrhage after noncatastrophic t r a u m a .

1990;162:665-671.

33. Drost T F , Rosemurgy A S , S h e r m a n H F , et al. Major t r a u m a in pregn a n t women: maternal/fetal outcome.

J Trauma

1990:30:574-578.

34.

Rose P G , S t r o h m P L . Z u s p a n F P . F e t o m a t e r n a l h e m o r r h a g e fol-

35.

Bickers R G , W e n n b e r g RP. F e t o m a t e r n a l transfusion following

lowing trauma.
trauma.

Am J Obstet Gynecol

Obstet Gynecol

1985;153:844-847.

1983:61:258.

3 6 . D o a n - W i g g i n s L . D r u g t h e r a p y f o r o b s t e t r i c e m e r g e n c i e s . Emerg

Med Clin North Am

1994;12:257-272.

37. Esposito T J . Gens D R . Smith L G , et al. Evaluation of blunt

abdominal t r a u m a occurring during pregnancy.

J Trauma

1989;

29:1628-1632.
38. Attico N B . S m i t h R J . F i t z P a t r i c k M B . e t al. Automobile safety
r e s t r a i n t s for p r e g n a n t w o m e n a n d c h i l d r e n .

J Reprod Med

1986;

31:187-192.
39. Crosby W M , Snyder R G , Snow C C , et al. Impact injuries in pregnancy.

Am J Obstet Gynecol

1968;101:100-110.

4 0 . Crosby W M . K i n g A I . Stout L C . Fetal survival following impact:

improvement

Gynecol

with

shoulder

harness

restraint.

Am J Obstet

1972:112:1101-1106.

4 1 . W o l f M E , A l e x a n d e r B H , R i v a r a F P , e t al. A retrospective cohort

s t u d y of seatbelt use a n d p r e g n a n c y o u t c o m e a f t e r a motor v e h i cle c r a s h . . /
42. Swartz

HM.

Trauma

pregnant women.
43. Prenatal

1993;34:116-119.

Reichling BA.

JAMA

risks f r o m

Hazards of radiation

exposure for

1978;239:1907-1908.

ionizing radiations, ultrasound, magnetic

fields, a n d radiofrequency w a v e s . I n : W a g n e r L K . Lester R G . Sald a n a L R , e d s . Exposure of the Pregnant Patient to Diagnostic

RadiationsA Guide to Medical Management, 2 n d e d . M a d i s o n :
Medical Physics Publishing. 1997:77-106.
44. G o l d m a n S M , W a g n e r L K . Radiologic m a n a g e m e n t o f abdominal
t r a u m a in pregnancy. A m

J Radiol

1996:166:763-767.

45. Toppenberg K S , Hill A D . Miller D P . Safety of radiographic imaging during pregnancy.

Am Fain Phys

1999;59:1813-1818.

4 6 . T h e a m o u n t o f r a d i a t i o n absorbed b y t h e conceptus. I n : W a g n e r L K .

L e s t e r R G , S a l d a n a L R , eds. Exposure of the Pregnant Patient to

Diagnostic RadiationsA Guide to Medical Management, 2 n d e d .

M a d i s o n : M e d i c a l Physics Publishing, 1 9 9 7 : 4 3 - 7 6 .
47. A g r a n PF, D u n k l e D E . W i n n D G , et al. Fetal death in motor vehi-

c l e a c c i d e n t s . Ann Emerg Med

48.

1987;16:1355-1358.

I m m u n i z a t i o n d u r i n g pregnancy. A C O G technical bulletin n u m ber 160October 1991.

Int J Gynecol Obstet

1993:40:69-79.

49. General recommendations on immunization: recommendations of

t h e i m m u n i z a t i o n practices advisory c o m m i t t e e l A C I P ) .

Mortal WklyRep
50.

Morbid

1994;43l RR-11:1-38.

U p d a t e : vaccine side effects, a d v e r s e reactions, c o n t r a i n d i c a t i o n s ,

a n d precautions.

Morbid Mortal Wkly Rep

1996;45(RR-12l:l-35.

5 1 . Moise K J . Belfort M A . D a m a g e control for the obstetric p a t i e n t .

Surg Clin North Am

1997;77:835-852.

52. Franger A L . Buchsbaum H J . Peaceman A M . Abdominal gunshot

wounds in pregnancy.

Am J Obstet Gynecol

1989;160:1124-1128.

53. A m y B W . M c M a n u s W F . Goodwin C W . e t al. T h e r m a l injury i n

the pregnant patient.

Surg Gynecol Obstet

1985;161:209-212.

C a p i c u l o 4.

T r a u m a t i s m o s durante

la gestacin

83

54. R a y b u r n W, S m i t h B, Feller I, et al. M a j o r burns d u r i n g pregnancy:

effects on fetal w e l l being.

Obstet Gynecol

1984;63:392-395.

55. Taylor J W , Plunkett G D . M c M a n u s W F , e t al. T h e r m a l injury

during pregnancy.

Obstet Gynecol

1976;47:434-438.

5 6 . S t r o n g T H , Gocke S E , L e v y A V , e t a l . Electrical shock i n pregn a n c y : a c a s e r e p o r t . J Emerg Med

1987:5:381-383.

57. Pierce M R , Henderson R A , Mitchell J M . C a r d i o p u l m o n a r y arrest

s e c o n d a r y t o l i g h t n i n g i n a p r e g n a n t w o m a n . Ann Emerg Med
1986;15:597-599.
5 8 . L i e b e r m a n J R , M a z o r M, Molcho J, et al. Electrical accidents during pregnancy.

Obstet Gynecol

1986:67:861-863.

5 9 . E i n a r s o n A , B a i l e y B . Inocencion G . e t a l . A c c i d e n t a l electric shock

i n pregnancy: a prospective cohort study.

Am J Obstet Gynecol

1997;176:678-681.
60.

K a t z V L , D o t t e r s D J , D r o e g e m u e l l e r VV. P e r i m o r t c m c e s a r e a n
delivery.

Obstet Gynecol

1986;68:571.

6 1 . S t r o n g T H , L o w e R A . P e r i m n r t o m c e s a r e a n s e c t i o n . Am J Emerg
Med

1989;7:489-494.

62. Page-Rodriquez A, Gonzales-Sanchez JA. Perimortem cesarean

section o f t w i n p r e g n a n c y : case r e p o r t a n d r e v i e w o f t h e l i t e r a t u r e .

Acad Emerg Med

1999;6:1072-1074.

Reanimacin
cardiopulmonar
durante la gestacin
Lynnette Doan-Wiggins

Con una frecuencia estimada de uno de cada 30.000 nacimientos, la incidencia de parada cardiaca materna durante la gestacin se ha incrementado durante los ltimos aos (1). Esto se debe tanto a las tendencias sociales como al
progreso de la medicina, que ha incrementado el nmero de gestantes con enfermedades mdicas preexistentes, as como el de procedimientos mdicos,
quirrgicos y anestsicos utilizados en el cuidado de la mujer embarazada (2).
Los hallazgos que precipitan la parada cardaca en la gestante comprenden tanto los de la poblacin general (p. ej., enfermedad cardaca congnita, infarto de
miocardio, embolismo pulmonar y traumatismo) como aquellos especficos de la
gestacin (p. ej.. hipertensin inducida por el embarazo, complicaciones de la
terapia tocoltica, incluyendo arritmias, embolismo de lquido amnitico y empleo
de agentes anestsicos utilizados durante el parto) (1-4). Vase en la Tabla 5-1
la lista de etiologas relacionadas con parada cardaca materna.
Al igual que en otras muchas enfermedades que complican la gestacin, las
drsticas alteraciones en la fisiologa cardiopulmonar que acompaan a la gestacin y los efectos fetales exclusivos asociados con parada cardiaca materna y
reanimacin merecen una mencin especial.

CONSIDERACIONES ANATMICAS Y FISIOLGICAS EN LA MADRE

Y EN EL FETO
Sistema cardiovascular
La fisiologa materna a nivel cardiovascular sufre profundos cambios a lo
largo de la gestacin. Durante el primer trimestre, el volumen hemtico comienza a incrementarse; hacia la semana 30 de gestacin, el volumen de sangre
alcanza un nivel de aproximadamente un 40% superior al de la mujer no gestante. Este incremento de volumen se debe en parte a un aumento de entre el 20%
y el 40% en la masa de hemates, pero en su mayora se debe a la expansin del
volumen plasmtico, que se incrementa ms del 50% hacia la semana 32 de la
gestacin, nivel que mantiene hasta el trmino. Esta diferencia relativa en la
expansin de volumen plasmtico y con relacin al aumento en la cantidad de
hemates es la que produce la anemia dilucional que se observa durante la gestacin normal (5,6).
Comenzando en las 10 primeras semanas de la gestacin, el gasto cardaco
materno tambin se incrementa, alcanzando un mximo en reposo de entre el
30% y el 50% mayor al que se presenta en la mujer no gestante hacia el final del

C a p i t u l o 5.
T a b l a 5-1.

R e a n i m a c i n c a r d i o p u l m o n a r d u r a n t e la g e s t a c i n

Etiologas c o m u n e s de parada cardaca materna durante la gestacin

Asociadas de forma especfica con la gestacin

Miocardiopata inducida por la gestacin
Hipertensin inducida por la gestacin ( p r e e c l a m p s i a y e c l a m p s i a )
H e m o r r a g i a obsttrica
E m b o l i a d e lquido a m n i o t i c o
Yatrognicas
Hipermagnesemia
Anestesia durante el parto
No especficas de la gestacin
Enfermedad cardiovascular preexistente
Infarto d e m i o c a r d i o
Enfermedad cardaca congenita
Valvulopatia adquirida
Arritmia
Enfermedades pulmonares
Embolia pulmonar
Asma
N e u m o n a aspirativa
Anafilaxia y a n g i o e d e m a
H e m o r r a g i a intracraneal
Sepsis
Traumatismo
Lesin por electricidad

segundo trimestre, nivel que se mantiene hasta el trmino (6). Coincidiendo con
el aumento del gasto cardaco se da un descenso en la resistencia vascular
perifrica (RVP) producido, al menos en parte, por la disminucin en la resistencia de las circulaciones pulmonar y uteroplacentaria. Dicho descenso en la RVP
alcanza su nadir desde las semanas 14 hasta la 24 de gestacin, produciendo
una disminucin gradual en la presin arterial media durante los dos primeros
trimestres de la gestacin, y retornando as a los niveles previos hacia el trmino
(2,5,6).
Adems de la baja resistencia a nivel del lecho uteroplacentario, se produce
una redistribucin del volumen hemtico a consecuencia del crecimiento de la
masa uteroplacentaria. En el estado no gestante, el tero recibe menos del 2%
del gasto cardaco (2). A medida que progresa la gestacin, dicha proporcin se
incrementa hasta que, a trmino, el flujo uterino alcanza los 500 mi por minuto,
representando ms del 10% del gasto cardaco sistmico (6). Hacia el final de la
primera mitad de la gestacin, el lecho vascular uteroplacentario funciona como
un sistema de baja resistencia, pasiva, de mxima dilatacin, de forma que el
Jlujo uterino est determinado principalmente por la presin de perfusin materna. Durante un episodio de hipoxia materna o hipotensin, dosis teraputicas de
agentes vasopresores, especialmente alfaadrenrgicos o agentes de accin combinada alfa y betaadrenrgicos, pueden producir vasoconstriccin uteroplacentaria al ser el sistema cardiovascular materno ms sensible a su accin, produciendo un compromiso por disminucin del flujo hemtico uteroplacentario (2).
Adems de la redistribucin de! flujo, que produce un agrandamiento del lecho uteroplacentario, durante la segunda mitad de la gestacin, el tero grvido
puede ejercer profundos efectos mecnicos en el sistema cardiovascular materno en virtud de su peso y tamao. La compresin de la vena cava inferior, espe-

86

Seccin I. Obstetricia
durante la reanimacin cardiopulmonar (RCP) (7-9). En correspondencia con el
pobre retorno venoso desde los vasos infradiafragmticos, los puntos a nivel
femoral y safeno son malos a la hora de elegir el sitio de administracin de
lquidos y frmacos durante la RCP (8,9).
Adems de la obstruccin a nivel de la vena cava inferior, el tero grvido
ejerce su presin sobre la aorta abdominal, reduciendo el flujo arterial distal a la
obstruccin y colocando el flujo uteroplacentario en riesgo tanto por la disminucin del flujo arterial como por el incremento en la presin venosa (6,10). La
hipotensin materna, as como la presencia de contracciones uterinas, agudiza
marcadamente estos efectos obstructivos (6,10). El cambio de postura de la
gestante desde el decbito supino a la posicin de decbito lateral izquierdo o el
desplazamiento manual del tero hacia arriba y hacia la izquierda minimiza la
compresin aortocava y reduce la disminucin del retorno venoso (7,9,10).

Sistema respiratorio
El sistema respiratorio materno tambin sufre cambios significativos durante
la gestacin, que hacen a la parturienta menos tolerante a las agresiones hemodinmicas y respiratorias que acompaan a la parada cardaca. Durante el primer trimestre comienza a producirse una hiperventilacin inducida por la progesterona. incrementndose el volumen minuto a trmino hasta un 48% sobre el
valor control (6) y causando un incremento en la p 0 materna de aproximadamente 10 mm Hg (11). Al mismo tiempo, el consumo de oxgeno y el metabolismo basal se incrementan el 21 % y el 14% respectivamente (6,11). La capacidad
funcional residual se reduce de forma progresiva a medida que la gestacin
progresa, debido al efecto mecnico ejercido por el tero sobre el diafragma. El
efecto neto de estos cambios sobre el sistema respiratorio hace a la parturienta
especialmente susceptible a la hipoxia durante los perodos de apnea y origina
una reanimacin ms dificultosa (11,12).
Adems de este efecto en el aporte de oxgeno, el efecto metablico de la
hiperventilacin que acompaa a la gestacin es la produccin de una alcalosis
respiratoria parcialmente compensada con los gases arteriales que muestran
un descenso en la pCO hasta aproximadamente 30 a 35 mm Hg, junto con un
descenso compensatorio en el bicarbonato srico (2,6). Estos cambios dejan a
la gestante con una menor capacidad tamponadora durante los perodos de hipotensin y parada cardaca. Adems, el crecimiento del tero y desplazamiento hacia arriba de las visceras y el diafragma disminuyen la resistencia tanto
para la ventilacin artificial como para la compresin cardaca externa en la vctima de una parada (2,12).
2

Consideraciones fetales
De importancia critica dentro del concepto de parada cardaca materna es el
efecto que la hipoperfusin materna e hipoxia resultantes tienen sobre el feto,
va vasoconstriccin placentaria, as como la sustancial reduccin en la perfusin uteroplacentaria (2,12). La experiencia con la cesrea perimortem indica
que tanto la supervivencia como el pronstico neurolgico fetal son mejores si el
nacimiento se produce en los 5 minutos siguientes a la parada cardaca materna, pues el dao neuronal ocurre en este perodo de tiempo (13). Sin embargo,
algunas adaptaciones fisiolgicas y reflejos fetales en respuesta al estado hipxico protegen al feto de una hipoxia grave y pueden explicar la supervivencia
ocasional de nios nacidos ms de 20 minutos despus de la iniciacin de una
RCP materna (13).

Captulo 5.

Reanimacin cardiopulmonar durante la gestacin

87

En primer lugar, la curva de disociacin de la oxihemoglobina fetal se encuentra desplazada hacia la izquierda cuando se compara con la hemoglobina
materna, produciendo una mayor saturacin de oxgeno de la hemoglobina
fetal a una presin parcial de oxgeno dada (9,14). Adems, la acidosis fisiolgica del feto, en comparacin con la de la madre, favorece la transferencia
placentaria de oxgeno mediante el efecto Bohr (9). Estos factores, combinados con la alta concentracin de la hemoglobina fetal en los hemates fetales,
permiten al feto extraer y transportar una mayor cantidad de oxgeno a una presin inferior a la de la madre. El efecto neto de esta alta saturacin de oxgeno
en la sangre fetal es el de aportar una mayor cantidad de oxgeno a los tejidos
fetales (9).
Adems del beneficio que supone el incremento en la capacidad de transporte de oxgeno por parte de la sangre fetal, el gasto cardaco fetal, tanto
en condiciones normales como bajo condiciones de hipoxia, optimiza la oxigenacin de los tejidos vitales del feto. En condiciones normales, el gasto cardaco fetal se distribuye de tal forma que la sangre con mayor cantidad de
oxigeno se enva hacia estructuras vitales y la que tiene menor cantidad se
enva hacia rganos abdominales y la mitad inferior del cuerpo. Como respuesta a la asfixia fetal, se produce una redistribucin de la sangre fetal incluso
ms beneficiosa a consecuencia de una vasoconstriccin perifrica selectiva
refleja que produce una redistribucin del flujo, manteniendo la perfusin del
corazn, cerebro y adrenales del feto (9,15,16). A pesar de que la integridad
de los rganos vitales puede preservarse por un perodo limitado de tiempo
mediante dicha redistribucin central del flujo, si la asfixia persiste tales ajustes fisiolgicos se vuelven inadecuados, producindose dao neurolgico o la
muerte del feto (16).
Parece que, por lo general, los supervivientes a una asfixia intrauterina evolucionan bien, e incluso la mayora de los gravemente asfcticos neonatos presentan pocas o indetectables secuelas neurolgicas o intelectuales (9.17,18). El
dao hipxico del feto parece seguirse por un patrn de todo-nada, de forma
que una agresin hipxica de suficiente intensidad para producir un dao cerebral con frecuencia produce la muerte del feto. En aquellos que sobreviven con
un dao cerebral crnico, probablemente la agresin hipxica haya sido grave
y prolongada, asocindose el dao cerebral habitualmente con trastornos motores mayores, retraso mental severo, trastornos convulsivos crnicos y dificultades en el control respiratorio durante el perodo neonatal (9,17),

REANIMACIN CARDIOPULMONAR
Cuando se produce una parada cardaca antes del inicio de la viabilidad fetal, la cual tiene lugar sobre las 24 semanas de gestacin, los objetivos de la
RCP deben dirigirse nicamente hacia los cuidados maternos. La recuperacin
satisfactoria de la funcin fisiolgica materna a esta edad gestacional proporciona las mayores posibilidades para la supervivencia fetal. Por encima de las 24
semanas de gestacin, la vida de un feto potencialmente viable debe considerarse junto con la de la madre (2).

Tcnicas bsicas de reanimacin

La mayor parte de los procesos de reanimacin estndar pueden y deben
aplicarse durante la gestacin, y requieren alguna modificacin debido a los
cambios anatmicos y fisiolgicos que acompaan a la misma (3,9).

88

Seccin I. Obstetricia
Soporte respiratorio
Al igual que en la no gestante, debe instituirse con prontitud la intubacin y
soporte respiratorio agresivos. Esto es particularmente importante en la grvida,
debido a su reducida tolerancia a la hipoxia como resultado tanto de la reduccin
en la capacidad funcional residual del pulmn como al aumento de las demandas de oxgeno asociadas con la gestacin. Adems, existe un mayor riesgo de
aspiracin como consecuencia del retraso en el vaciamiento gstrico y la disminucin en el tono del esfnter esofgico inferior (4,12).
Compresin torcica
La compresin torcica y el soporte ventilatorio deben realizarse segn la
tcnica convencional (3). Durante la ltima mitad de la gestacin, el desplazamiento del tero grvido hace necesario minimizar la compresin aortocava y
mejorar el retorno venoso. Esto se puede realizar si un miembro del equipo de
reanimacin desplaza manualmente el tero hacia arriba y hacia la izquierda o si
se coloca, en forma de cua, una almohada bajo el flanco y cadera derecha de la
paciente. A pesar de que la colocacin de la paciente en una verdadera posicin
de decbito lateral izquierdo puede hacer que las compresiones torcicas manuales sean torpes e ineficaces, la colocacin de la paciente en decbito lateral
izquierdo con una inclinacin de 15 utilizando una tabla o una mesa incunable
puede suponer una alternativa aceptable al desplazamiento uterino manual sin
comprometer de forma significativa la compresin torcica (2.4.9,12.19). Aunque difcil de encontrar fuera de las estancias de obstetricia, la cua de reanimacin de Cardiff proporciona una superficie firme e incunable para la reanimacin
de las pacientes embarazadas (19). Recientemente se ha descrito una maniobra prctica llamada cua humana (20). En ella, la espalda de la vctima se
reclina sobre los muslos de una segunda persona arrodillada que entonces estabiliza los hombros y pelvis de la vctima con sus brazos (1,3,12,20). Aunque
dicha maniobra de cua humana presenta la ventaja de que puede emplearse
utilizando personal no entrenado y sin equipacin, una desventaja obvia es que
la cua debe retirarse antes de la desfibrilacin (12).
Desfibrilacin
Si la paciente ha sufrido una parada cardaca motivada por una fibrilacin
ventricular, est indicado el empleo inmediato de un shock elctrico utilizando
los protocolos de la Advanced Cardiac Ufe Support (ACLS) (2,3,9). No existe
contraindicacin para realizar una desfibrilacin externa durante la gestacin,
utilizndose desfifriladores elctricos directos de ms de 400 J sin efectos fetales adversos (9,21,22).
Frmacos empleados durante la reanimacin
A pesar de que la experiencia clnica con el empleo de los agentes farmacolgicos utilizados en la ACLS es limitada durante la gestacin, se recomienda
normalmente que la terapia farmacolgica estndar se use sin modificacin alguna (3.12). De forma especfica los vasoconstrictores como la epinefrina y dopamina, evitados por lo general durante la gestacin a causa de sus efectos
adversos sobre el flujo uteroplacentario. no deben evitarse durante la parada
cardaca cuando estn indicados clnicamente (2,3). De igual modo, y a pesar
de las tericas inquietudes acerca del empleo de algunos frmacos como la
lidocana en relacin con la acidosis fetal, as como los agentes betabloqueantes en relacin con la bradicardia fetal, no se han encontrado efectos adversos
cuando estos agentes se han utilizado en casos de parada cardaca mater-

Captulo 5. Reanimacin cardiopulmonar durante la gestacin

89

na (12). La Tabla 5-2 muestra los frmacos utilizados comnmente durante la

RCP y su aplicacin durante la gestacin (23-29).
Aspectos quirrgicos
Cesrea perimortem
Una vez alcanzada la viabilidad fetal, entre las 24 y las 26 semanas de gestacin, en aquellos casos de parada cardaca materna debe tomarse la decisin
de finalizar la gestacin rpidamente. Dado que el nacimiento del feto puede
mejorar la hemodinamia materna haciendo posible la reanimacin satisfactoria
de la madre, y dado que el pronstico del nio mejora a medida que disminuye
el intervalo entre la extraccin y la parada cardaca, se debe tomar la decisin
de realizar una cesrea perimortem cuanto antes (1-3,13,30). A pesar de que
el pronstico del nio es mejor cuando se produce el nacimiento antes de los
5 minutos despus de la parada materna, debe realizarse la cesrea incluso
25 minutos despus de la muerte fetal, ya que es el mayor intervalo de tiempo
publicado con supervivencia fetal (13,31). La RCP debe continuarse durante
y despus del nacimiento.
Toracotomia
El papel de la toracotomia junto con masaje cardaco abierto en gestantes
est mal definido (8). Lee y colaboradores apoyaron el uso de esta tcnica si la
RCP estndar junto con la posicin de la paciente, soporte respiratorio y desfibrilacin fracasan y no proporcionan una circulacin espontnea en 15 minutos.
El incremento en el gasto cardaco resultante del masaje cardaco abierto junto
con la disminucin de las necesidades de epinefrina. que produce unos efectos
desfavorables a nivel de la circulacin uteroplacentaria, se citan como argumentos principales para emplear dicho procedimiento (2).
La Tabla 5-3 resume las consideraciones especiales de la RCP durante la
gestacin.
Complicaciones de la reanimacin cardiopulmonar
Las complicaciones de la reanimacin cardiopulmonar incluyen fracturas
costales y esternales, hemotrax, hemopericardio y laceracin o rotura de rganos internos, ms notablemente el hgado, bazo y tero (12). Los daos fetales
incluyen toxicidad sobre el sistema nervioso central a causa de la medicacin,
arritmias transitorias a consecuencia del shock por la desfibrilacin, alteracin
en la actividad uterina y reduccin en la perfusin uteroplacentaria con posible
hipoxemia y acidemia fetales (12,22).
CESREA

PERIMORTEM

Dado que la mayor parte de la literatura en relacin a la cesrea perimortem

describe nicamente un reducido nmero de casos, prestando especial nfasis
a aquellos que finalizan con xito, resulta difcil establecer estadsticas fiables,
ya que probablemente se encuentren sesgadas hacia un resultado favorable
(30,32). El pronstico perinatal se relaciona directamente con la edad gestacional del feto, el intervalo transcurrido desde la muerte fetal hasta el nacimiento
del nio, la naturaleza de la agresin materna, la realizacin de RCP y, en cierta
medida, la disponibilidad de una unidad de cuidados intensivos neonatales
(13,30,33,34).

Tabla 5-2. Medicaciones utilizadas durante la reanimacin cardiopulmonar: consideraciones durante la gestacin (23-29)
Categora
FDA

Frmaco

Indicaciones

Amiodarona

Parada cardaca debido a VF/VT. Su papel

est por delinir

Atropina

Asistolia. bradicardia sintomtica o relativa

Bretilio

VF y VT que no responden a otras terapias

Gluconato/cloruro
calcico

Circunstancias especiales tales como

hipercaliemia, sobredosis de bloqueantes de
los canales del calcio, parada respiratoria
por toxicidad Mg''
Congestin pulmonar y bajo gasto cardaco

Hipotensin hemodinmicamente significativa

en ausencia de hipovolemia

Dobutamina
Dopamina

Consideraciones durante la gestacin

No definido el papel durante la parada cardiaca en la
gestacin. Embriotxica en animales, puede producir
hipotiroidismo congnito en el recin nacido. Se asocia
con bradicardia transitoria y prolongacin del intervalo
QT en el recin nacido.
Cruza la placenta pero no produce anomalas fetales.
Puede producir taquicardia fetal.
Efecto desconocido sobre el feto y la capacidad
reproductiva.
El gluconato calcico es el agente de eleccin para la
depresin respiratoria inducida por el Mg .
2

No estudiada en la gestacin humana. Los estudios en

animales no han revelado dao en el feto.
Experiencia limitada en la gestacin humana. Los estudios
en animales no han mostrado evidencias de
teratogenicidad o embriotoxicidad. Incrementos o
disminuciones en el flujo uterino pueden ser dosisdependientes.
(Contina)

Tabla 5-2.

Medicaciones utilizadas durante la reanimacin cardiopulmonar: consideraciones durante la gestacin (23-29) (Continuacin)
Categora
FDA

Frmaco

Indicaciones

Epinefrina

VF o VT sin pulso que no responde a la

destibrilacin inicial, asistolia o PEA

docana

Antiarrtmico de primera lnea para VF y VT

Bicarbonato sdico

Circunstancias especiales tales como acidosis

metablica preexistente, hipercaliemia o
sobredosis de tenobarbilal o tricclicos.
Considrese despus de una terapia fallida
de reanimacin cardiopulmonar con
epinefrina

FDA.

Food and

Datos

a partir de

Drug

Adminislralion;

VF,

las citas 23 a 29.

librilactn

veniricular;

VT,

taquicardia

ventricular;

Consideraciones durante la gestacin

Teratgeno en algunas especies animales, pero no se ha
demostrado con claridad su teratogenicidad en
humanos. Tericamente, puede disminuir el tlujo
uterino.
No se han descrito teratogenicidad ni anomalas del
desarrollo. A dosis bajas se asocia con debilidad
muscular y disminucin de tono en el neonato; altas
dosis se asocian a depresin neonatal significativa.
No se han realizado estudios en reproduccin animal.
Riesgo desconocido de dao tetal.

PEA,

actividad

elctrica

sin

pulso.

92

Seccin I. Obstetricia

Tabla 5-3.

Consideraciones especiales en la reanimacin cardiopulmonar

durante la gestacin

Soporte vital bsico

Proveer una intubacin rpida y soporte respiratorio agresivo.
Utilizar las tcnicas convencionales de compresin torcica cerrada y ventilacin.
Durante la ltima mitad de la gestacin, aliviar la compresin aortocava mediante el
desplazamiento del tero grvido.
Soporte vital avanzado
Considerar etiologas exclusivas de la gestacin, por eiemplo. toxicidad por sulfato de
magnesio, embolia de lquido amnitico.
Propiciar un rgimen estndar de frmacos cardacos y desfibrilacin.
Cuando exista posibilidad de viabilidad fetal y haya fracasado la aplicacin estndar de
soporte vital avanzado, considerar la realizacin inmediata de una cesrea perimortem
(de forma ideal, antes de 5 minutos desde la parada cardaca).
Requerir la presencia de personal de obstetricia y neonatologa cuando sea posible.

La cesrea perimortem est indicada si existe posibilidad de viabilidad fetal

(1,3). A pesar de que el lmite inferior de la viabilidad fetal vara segn las instituciones, debe considerarse generalmente la cesrea perimortem si la edad gestacional estimada es igual o superior a 24 25 semanas (32,34,35). Si no se
conoce la duracin de la gestacin a partir de los datos de la historia, se puede
estimar rpidamente la madurez fetal midiendo la altura del fondo uterino. A las
24 semanas de gestacin, el fondo se sita aproximadamente 24 cm por encima
de la snfisis del pubis.
La tasa de supervivencia infantil disminuye y las posibilidades de dao neurolgico incrementan a medida que aumenta el tiempo entre la muerte materna y
la realizacin de la cesrea. Cuando la cesrea se realiza en los primeros 5 minutos tras la muerte materna, el pronstico se considera excelente por lo general; entre 5 y 10 minutos, bueno; entre 10 y 15 minutos, aceptable; y entre 15 y
20 minutos, malo. No hay casos publicados de supervivencia fetal cuando la
cesrea se realiz ms de 25 minutos despus de la muerte materna (13,31,33).
Dado que incluso bajo ptimas condiciones la RCP proporciona un gasto cardaco del 30% al 40% del normal y dado que la perfusin placentaria puede comprometerse gravemente, debe comenzarse a realizar la cesrea en los primeros
4 minutos de RCP y hay que completar el procedimiento en los primeros 5 minutos tras la parada (13,32,34,35). El pronstico fetal es por lo general mejor cuando la muerte materna es debida a una muerte sbita en una mujer sana que
cuando es consecuencia de una mujer con una enfermedad prolongada y debilitante (13,33).
La cesrea perimortem debe realizarse por la persona con mayor experiencia que se halle presente, preferiblemente con la ayuda de un obstetra y un
neonatlogo. Su llegada, sin embargo, no debe retrasar el procedimiento. Debe
iniciarse la RCP en la madre en el momento de la parada cardaca y continuarse
hasta el momento del nacimiento del nio. A pesar de que es til escuchar los
tonos fetales, no debe perderse tiempo en encontrarlos ni en intentar evaluar la
viabilidad fetal mediante ecografa transabdominal (30,32). Se recomienda tomarse unos segundos para realizar un campo estril, pero no es necesario, y
debe insertarse una sonda para descomprimir la vejiga. Reiteramos que estas
preparaciones no deben retrasar el nacimiento.
El objetivo del procedimiento es la extraccin rpida del nio evitando el
dao fetal. Debe realizarse una incisin vertical a travs de la pared abdominal
por la lnea media, que se extienda desde la snfisis del pubis hasta el ombligo y
prolongada a travs de todas las capas abdominales hasta la cavidad peritoneal
(30,33). La vejiga se lleva hacia abajo. Se realiza una pequea incisin vertical,

Capitulo 5.

Reanimacin cardiopulmonar durante la gestacin

93

evitando lesionar al feto, en el segmento uterino inferior justo por encima de la

vejiga, hasta que se obtiene lquido amnitico o hasta que se entre con claridad
en la cavidad uterina. Utilizando unas tijeras, la insisin se prolonga cranealmente hasta el fondo uterino, mientras que la mano libre del cirujano se coloca
dentro del tero para elevar la pared uterina lejos del feto (Fig. 5-1). Entonces se
extrae suavemente al nio, se succionan la nariz y la boca y se clampa y corta el
cordn (30.33). Al nio debe realizrsele una rpida reanimacin, conservando
el calor corporal, as como una transferencia a la unidad de cuidados neonatales. Ocasionalmente, la liberacin de la compresin aortocava por el nacimiento
del nio mejorar la hemodinmica materna en un grado suficiente para que la
mujer sobreviva (30.33,34).
Ningn mdico debe mostrar falta de disposicin para realizar una cesrea
perimortem. Adems, el mdico tiene la obligacin legal y la responsabilidad de
proporcionar al feto todas las posibilidades de supervivencia. Debe obtenerse a
ser posible el consentimiento para la intervencin, pero no a expensas de retrasar el procedimiento. La falta de consentimiento no debe evitar la realizacin de
la cesrea (13,33,34).

Figura 5-1. Extensin de la incisin uterina.

94

Seccin I. Obstetricia
RESUMEN
A pesar de que la parada cardaca durante la gestacin es infrecuente, su
incidencia est aumentando como respuesta a los cambios en las tendencias
mdicas y sociales. Con la excepcin del desplazamiento del tero grvido durante la ltima parte de la gestacin, la mayor parte de maniobras de reanimacin requieren escasas variaciones. En la gestante de menos de 24 semanas,
los intentos de reanimacin deben dirigirse de forma primaria hacia la madre,
con las mayores posibilidades de supervivencia del feto unidas a la supervivencia materna. Despus de alcanzada la edad gestacional de viabilidad fetal, debe
considerarse la cesrea perimortem en un intento tanto por salvar al nio como
por mejorar la hemodinamia materna.

BIBLIOGRAFA
1. Kloeck W, Cummins RO, Chamberlain D, et al. Special resuscitation situations: an advisory statement from the international liaison committee on resuscitation. Circulation 1997;95:2196-2210.
2. Lee RV, Rodgers BD, White L M , et al. Cardiopulmonary resuscitation of pregnant women. Am J Med 1986;81:311-318.
3. American Heart Association. Special resuscitation situations. In:
Textbook of advanced cardiac life support. Dallas: American Heart
Association, 1997:11-1-11-19.
4. Dildy GA, Clark SL. Cardiac arrest during pregnancy. Obstet
Gynecol Clin North Am 1995;22:303-314.
5. Sullivan J M , Ramanathan KB. Management of medical problems
in pregnancysevere cardiac disease. N Engl J Med 1985:313:
304-309.
6. Lee W. Pregnancy-induced physiologic alterations. I n : Clark SL,
Cotton DB, Hankins GDV, et al, eds. Critical care obstetrics, 3rd ed.
Maiden: Blackwell Science, 1997:3-32.
7. Kerr MG. The mechanical effects of the gravid uterus in late pregnancy. J Obstet Gynaecol Br Comm 1965;72:513-529.
8. Moise K J , Belfort MA. Damage control for the obstetric patient.
Surg Clin North Am 1997;77:835-852.
9. Seiden BS, Burke T J . Complete maternal and fetal recovery after
prolonged cardiac arrest. Ann Emerg Med 1988;17:346-349.
10. Bienarz J, Crottogini J J , Curuchet E, et al. Aortocaval compression by the uterus in late human pregnancv. Am J Obstet Gynecol
1968; 100:203-217.
11. Archer GW, Marx GF. Arterial oxygen tension during apnoea in
parturient women. Br J Anaesth 1974;46:358-360.
12. Satin A J . Cardiopulmonary resuscitation. I n : Clark SL, Cotton DB,
Hankins GDV, et al, eds. Critical care obstetrics, 3rd ed. Maiden:
Blackwell Science, 1997:219-237.
13. Kai/. V L , Dotters DJ, Droegemueller W. Perimortem cesarean
delivery. Obstet Gynecol 1986;68:571-76.
14. Phelan JP: Fetal considerations in the critically i l l gravida. I n :
Clark SL, Cotton DB, Hankins GDV, et al, eds. Critical care obstetrics, 3rd ed. Maiden: Blackwell Science, 1997:673-695.
15. Peeters L L H , Sheldon RE, Jones M D , et al. Blood flow to fetal
organs as a function of arterial oxygen content. Am J Obstet Gynecol
1979;135:637-646.

Capitulo 5.

Reanimacin cardiopulmonar durante la gestacin

95

16. Jensen A, G a m i e r Y, Berger R. Dynamics of fetal circulatory

responses to hypoxia and asphyxia. Eur J Obstet Gynecol Reprod
Biol 1999;84:155-172.
17. Paneth N, Stark R I . Cerebral palsy and mental retardation in
relation to indicators of perinatal asphyxia. Am J Obstet Gynecol
1983;147:960-966.
18. Adamsons K, Myers RE. Late decelerations and brain tolerance of
the fetal monkey to intrapartum asphyxia. Am J Obstet Gynecol
1977.128:893-899.
19. Rees GAD. Willis BA. Resuscitation in late pregnancy. Anaesthesia 1988;43:347-349.
20. Goodwin API,, Pearce A J . The human wedge. Anaesthesia 1992;
47:433-434.
21. Curry J J , Quintana FJ. Myocardial infarction with ventricular
fibrillation during pregnancy treated by direct current defibrillation with fetal survival. Chest 1970;58:82-84.
22. Page RL. Treatment of arrhythmias during pregnancy. Am Heart J
1995;130:871-876.
23. AHFS drug information 1999. Bethesda: American Society of
Health-System Pharmacists, 1999.
24. Cardiovascular Pharmacology I. I n : Textbook of advanced cardiac
life support. Dallas: American Heart Association, 1997:7-1-7-21.
25. Cardiovascular Pharmacology I I . I n : Textbook of advanced cardiac
life support. Dallas: American Heart Association. 1997:8-1-8-18.
26. Drug evaluations annual 1995. Chicago: American Medical Association, 1995.
27. Garite T J : Fetal effects of drugs commonly used in critical care.
I n : Clark SL, Cotton DB, Hankins GDV, Phelan JP, eds. Critical
care obstetrics. 3rd ed. Maiden: Blackwell Science, 1977:696-713.
28. Gonzalez ER, Kannewurf BS, Ornato JP. Intravenous amiodarone
for ventricular arrhythmias: overview and clinical use. Resuscitation 1998;39:33-42.
29. Physicians' desk reference 1999. Montvale: Medical Economics
Company, 1999.
30. Doan-Wiggins L. Emergency childbirth. In: Roberts JR, Hedges JR.
eds. Clinical procedures in emergency medicine, 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1998:988-1015.
3 1 . Lopez-Zeno JA, Carlo WA, O'GradyJP, et al. Infant survival following delayed postmortem cesarean delivery. Obstet Gynecol
1990;76:991-992.
32. Lanoix R, Akkapeddi V, Goldfeder B. Perimortem cesarean section: case reports and recommendations. Acad Emerg Med 1995;
2:1063-1067.
33. Strong T H , Lowe RA. Perimortem cesarean section. Am J Emerg
Med 1989;7:489-494.
34. Page-Rodriguez A, Gonzales-Sanchez JA. Perimortem cesarean
section of twin pregnancy: case report and review of the literature. Acad Emerg Med 1999;6:1072-1074.
35. Gianopoulos JG. Emergency complications of labor and delivery.
Emerg Med Clin North Am 1994:12:201-217.

Cesrea
perimortem

Deborah S. Lyon

Muy rara vez ha de realizarse una cesrea perimortem (CPM); existen menos
de 300 casos publicados en lengua inglesa. A pesar de ello, hay dos conceptos
que hacen que este asunto cobre importancia. Uno se refiere a la necesidad imperativa de decidir y actuar prontamente cuando est indicado realizar una cesrea
perimotem. Como en todos los aspectos de la medicina de urgencias, el conocimiento debe preceder a la crisis en vez esperar a que se desencadene. La Advanced Cardiac Support. asi como otros protocolos de reanimacin, fueron, de hecho, diseados para aquellos que no los emplean con una cierta frecuencia, con
la esperanza de que la memorizacin de ciertas conductas permitira tratar de
forma ptima un evento mdico poco frecuente. Adems, las indicaciones de cesrea perimortem han aumentado considerablemente desde la dcada de los 80, y
este procedimiento puede desempear un papel ms preponderante en el futuro.

RECUERDO HISTRICO
La cesrea es uno de los procesos quirrgicos ms antiguos de la historia,
con escritos que datan como mnimo del ao 800 d.C. (1). Sin embargo, antes
del siglo xx, la frase cesrea postmortem podria resultar redundante, ya que
dicho procedimiento no se realizaba ms que cuando la madre haba fallecido o
se encontraba moribunda (2). Inicialmente, el decreto Romano (Lex Cesare, ley
de Csar) que se refera a que los nios no nacidos deban ser separados de
sus madres lo haca ms con fines rituales religiosos que porque existiera alguna
esperanza de supervivencia para ellos. Parece que algunos de los nios sobrevivan, ya que la ley especifica con la esperanza de salvaguardar ciudadanos para
el Estado y la desobediencia a dicho mandato supona el destierro por sospecha legal de matar a un nio vivo (1). Adems, se encuentran publicaciones en
las que se expresa cmo algunas figuras histricas antiguas y de la mitologa
nacieron de este modo, como el hijo de Apolo, el mdico griego Asclepio del
vientre de la fallecida Koronis (3). Se supona que Baco naci de esta manera, al
igual que Scipio Africanus (el general romano que derrot a Anbal); Plinio el Viejo
data dicho suceso en el 237 d.C. (2). El Papa Gregorio XIV posea dicha distincin, al igual que el almirante genovs del siglo xv, Andrea Doria. Algunos relatan
que el nacimiento de Eduardo VI sucedi despus de la muerte de la desafortunada Jane Seymour, aunque otros afirman que ella vivi algunos das despus
del nacimiento. Shakespeare aludi a esta prctica en MacBeth (4).
Existen escritos judaicos de los siglos i al ni a.C. en los que se identifica esta
prctica (no estando la madre sujeta al sacrificio de la purificacin, como .en el

Capitulo

6.

Cesrea

perimortem

97

caso de las madres que haban dado a luz por va vaginal) (5), y los lderes del
cristianismo encontraron en esto un significado religioso en el Concilio de Colonia,
en 1280, como un medio de asegurar el bautismo del nio (3).
El primer documento que habla de supervivencia materna despus de una
cesrea es el del castrador de cerdos suizo Jacob Nufer, quien seccion a su
propia mujer para que naciera su primer hijo, en el ao 1500 (2). Ninguna de las
referencias disponibles describe con detalle cules podran haber sido las circunstancias tan desesperadas que motivaron dicha intervencin, pero su vigorosa mujer sobrevivi para presentar cinco partos vaginales espontneos posteriormente, incluyendo el nacimiento de unos gemelos. Ella, por tanto, se
convirti en el primer caso documentado de xito en la culminacin de un parto
poscesrea, as como en la primera superviviente a dicho procedimiento.
Hacia el Renacimiento, la CPM se transform en una prctica estndar, tal
es as que en 1749 el rey Carlos de Sicilia public una ley segn la cual la no
realizacin de dicho procedimiento era punible con pena de muerte, y se dio un
caso en el que la ley se aplic a un mdico (2).
Durante finales del siglo xix y comienzos del xx, se comenzaron a publicar
casos en los que la CPM salvaba con xito la vida del feto, y el procedimiento
comenz a incorporarse de forma seria como una intervencin mdica legtima.
Ya dentro del siglo xx, la tasa de supervivencia era muy baja, y por consiguiente,
el sentido comn dictaba que debieran realizarse todos los intentos posibles
para reanimar a la madre con el nio todava in tero a menos que la muerte
fuera repentina e inevitable.
Durante la dcada de los 80, algunos autores publicaron recuperaciones maternas inesperadas despus de nacimientos poscesrea postmortem (5,6). Esto
llev a considerar la posibilidad de que la CPM pudiera mejorar, en vez de empeorar, las posibilidades maternas de supervivencia durante el colapso. El flujo
uteroplacentario necesita ms del 30% del gasto cardaco materno durante la
gestacin (7), parte del cual puede recuperarse para la perfusin de otras visceras despus del parto. Adems, algunos modelos animales y de laboratorio, junto
con la evidencia clnica, sugieren que la liberacin de la compresin de la cava
asociada con la gestacin a trmino, y las tremendas demandas circulatorias de la
placenta y el feto, hacen que el masaje cardaco sea significativamente ms eficaz (5). Existe una disminucin del 30% tanto en el volumen de eyeccin como en
el gasto cardiaco en una gestante que permanece en decbito supino, en mayor
medida porque existe una oclusin completa de la vena cava inferior (la cual se
presenta en el 90% de las mujeres en las etapas tardas de la gestacin). Adems, existe una disminucin de la capacidad residual pulmonar del 20% a trmino, con una tasa metablica ms elevada, reduciendo las reservas de oxgeno y
haciendo ms rpido el inicio de una anoxia tras la apnea (4). El nacimiento de un
feto prximo a trmino proporciona una mejora de entre el 30% y el 80% en el
gasto cardaco y, en combinacin con otras medidas de reanimacin, puede proporcionar la mejora circulatoria suficiente como para dar apoyo adecuado para
que funcione el sistema nervioso central durante una parada (5). Esto ha dado
lugar al pensamiento actual sobre la CPM como un mtodo apropiado intervencionista de reanimacin tanto para la madre como para el feto. En este sentido,
es primordial intervenir rpidamente y de forma apropiada para maximizar las
posibilidades de supervivencia para los dos pacientes de forma simultnea.
En resumen, la perspectiva de CPM ha evolucionado a lo largo de 23 siglos
desde:
Proporcionar un entierro apropiado, as como rituales religiosos para la madre y el nio
Salvar la vida del nio cuando la muerte materna es inevitable
Optimizar la reanimacin tanto para la madre como para el nio .

98

Seccin I. Obstetricia
CAMBIOS EN LAS CAUSAS MATERNAS DE MUERTE
Una de las razones por las que la CPM se ha convertido en algo ms realista
se debe a las etiologas prevalentes de la muerte materna. En una revisin que
data de 1986. Katz y colaboradores (4) pusieron de relieve el desplazamiento en
las causas de muerte desde el siglo pasado, de enfermedades principalmente
crnicas, la mayora infecciosas, hacia enfermedades principalmente agudas,
sobre todo cardiorrespiratorias. La madre enferma crnica puede estar hipoperfundida o haber nutrido de forma inadecuada a su hijo durante meses, haciendo
poco probable el pronstico favorable del nacimiento en estos casos. Por otro
lado, un evento agudo como la embolia pulmonar deja al nio con algunas reservas y permite un nacimiento en condiciones subptimas que puede resultar en
un buen pronstico.
Adems del cambio en los cuadros clnicos, la misma evolucin de la medicina permite albergar una mayor esperanza de xito. La capacidad de monitorizar
a las pacientes de alto riesgo y de intervenir ante el agravamiento de la crisis se
ha desarrollado ampliamente en los ltimos 50 aos. En casi todos aquellos
lugares donde se practica la medicina existen aparatos de reanimacin cardiopulmonar. al menos para el momento de inicio. Los servicios de transporte
de urgencias permiten la rpida atencin mdica de los trastornos que suponen una amenaza vital, y cuando el tiempo es el factor determinante ms crtico, dicho sistema de urgencias puede suponer el avance ms importante en
medicina.

CONSIDERACIONES EN LA REALIZACIN DE CPM

Cuando se decide realizar una CPM hay que tomar en consideracin algunos factores (2,4,5,8-10). En primer lugar, hay que estimar la edad gestacional
(EG) del feto. Dicha informacin, en ocasiones, resulta difcil de obtener en una
situacin de urgencia, no resultando prctica la determinacin ecogrfica de la
misma. Por tanto, puede ser necesaria una estimacin visual. Como regla
general, el tero alcanza el ombligo hacia las 20 semanas de gestacin, y crece
posteriormente en longitud a un ritmo de aproximadamente 1 cm por semana.
Por tanto, en una mujer relativamente delgada, una longitud del fondo uterino de
8 cm por encima del ombligo podra corresponder probablemente a una gestacin de unas 28 semanas. En funcin de los recursos de cada institucin, la
posibilidad de salvar al feto bajo determinadas circunstancias (disponibilidad de
personal capacitado y equipamiento adecuado) puede localizarse entre las 23 y
28 semanas de EG y debiera considerarse en la toma de decisiones sobre CPM.
Si se sabe que la EG del feto es de 23 semanas y nunca ha existido supervivencia a dicha edad gestacional en la misma seccin de maternidad, la CPM probablemente no est indicada en funcin del beneficio fetal. Puede ayudar menos a
la madre si se compara con la intervencin durante el tercer trimestre. Los efectos cardiovasculares durante la gestacin son menos pronunciados antes de las
28 semanas, y por lo tanto el nacimiento no producir una mejora cardiovascular tan espectacular como la producida a una EG posterior. Adems, durante el
primer trimestre y a comienzos del segundo, la reanimacin agresiva constituye
la nica intervencin indicada, existiendo al menos un caso publicado de recuperacin completa tanto materna como fetal despus de una parada prolongada
a las 15 semanas de EG (11).
El segundo asunto preocupante se refiere al tiempo que transcurre entre la
parada y el nacimiento. La supervivencia ms tarda publicada fue la de un nio
que naci 22 minutos despus de una parada cardaca materna documentada
(12). La mayor parte de los autores mencionan la regla de menos de 5 minutos

Capitulo

6.

Cesrea

perimortem

99

de reanimacin. Los mejores pronsticos en trminos de estatus neurolgico

infantil parecen existir cuando el nio nace en los primeros 5 minutos tras la
parada cardaca materna. Esto hace que se deba decidir intervenir y comenzar
la ciruga en 4 minutos. A pesar de que dicha evidencia no est basada en una
amplia casustica, exige una toma de decisin rpida en beneficio materno y
fetal, para realizar una pronta intervencin.
El tercer factor crtico para el xito radica en la idoneidad de las otras maniobras de reanimacin durante el intervalo de realizacin. A pesar de que las compresiones torcicas pueden aportar nicamente el 30% del gasto cardaco en
reposo (4), algo de oxigenacin es claramente mejor que nada. El desplazamiento del tero hacia la izquierda durante la ciruga una vez comenzada sta
mejora el retorno venoso a partir de la vena cava inferior. El feto se encuentra en
la zona ms pronunciada de la curva de disociacin de oxgeno; por tanto, cambios relativamente menores en la oxigenacin materna originan cambios mucho
ms drsticos en el feto.
En cuarto lugar, debe disponerse de unos medios de reanimacin neonatal
adecuados. Resulta trgico extraer con xito un nio de 28 semanas de gestacin y no disponer de una persona cualificada que asuma las maniobras de
reanimacin. Se asume que todos los nios que nacen a partir de este procedimiento van a necesitar reanimacin neonatal, y adems el equipo de reanimacin probablemente est completamente ocupado en la reanimacin de la madre. El equipo de urgencias puede no disponer de una experiencia ptima en las
tcnicas de reanimacin neonatal.
Finalmente, el tipo de enfermedad materna constituye un factor vital ms all
del control del equipo que asiste al nacimiento. Los procesos agudos proporcionan mejores resultados que los crnicos; y las enfermedades que producen de
forma primaria el colapso cardiovascular responden mejor que las que producen
un fallo sistmico multiorgnico.
No es necesario documentar los tonos cardacos fetales antes de realizar
CPM. debido por un lado a que se necesita tiempo y puede afectar negativamente sobre el pronstico del nio y por otro a que las indicaciones maternas del
procedimiento apremian por encima del estado fetal.
Para resumir, los factores que afectan al xito de la CPM son los siguientes:
Edad gestacional del nio (ptimo si es mayor de 24 a 28 semanas)
Tiempo transcurrido desde la parada cardaca materna hasta el nacimiento
(ptimo si es igual o inferior a 5 minutos)
Idoneidad de las maniobras de reanimacin materna
Disponibilidad de expertos en reanimacin neonatal
Naturaleza del trastorno materno subyacente
Existe un caso especial de CPM programada. sta afectara a una mujer
considerada legalmente en muerte cerebral pero que se mantiene de forma
artificial nicamente con el propsito de permitir el desarrollo del feto. El servicio
de urgencias se ver involucrado a menudo en estos casos nicamente en las
fases iniciales, cuando se decide si realizar maniobras extraordinarias de reanimacin en el contexto de un caso desesperado. A pesar de que se han publicado casos con xito en este grupo desde edades gestacionales tan tempranas
como 6 semanas (13), existe el argumento tico de que la aplicacin de maniobras extraordinarias con el nico propsito de proveer una incubadora fetal
constituye una intervencin experimental y precisa el consentimiento informado
pleno del familiar ms cercano (14). El marco temporal ms favorable para la
terapia satisfactoria de soporte, as como para el imperativo tico, es la semana
24 a 27 de gestacin (15), cuando unos pocos das marcan una gran diferencia en
el pronstico fetal. El mantenimiento ms all de la supervivencia probable ex
tero resulta controvertido (16), as como el soporte a una EG muy precoz. Dillon

100

Seccin I. Obstetricia
y colaboradores realizan una marcada distincin entre la verdadera muerte cerebral y el estado vegetativo persistente, y argumentan que la finalizacin de las
medidas de apoyo resulta ticamente defendible nicamente en el primer caso.
Con arreglo a la evaluacin de urgencia, ellos comentan que el objetivo del tratamiento urgente y precoz debe ser el de preservar la vida materna hasta que tanto
la viabilidad como el pronstico del feto puedan ser establecidos (15).

TCNICA DE REALIZACIN DE UNA CPM

En estos casos no resulta prctico la preparacin preoperatoria metdica. Si
no se ha colocado una sonda permanente en la vejiga urinaria, no debe malgastarse tiempo en colocarla. Por otro lado, no resulta prctico el asesoramiento
detallado del bienestar fetal. Incluso la deteccin de los tonos cardacos fetales
resulta innecesaria, ya que sta puede ser dificultosa y puede estar sujeta a
posibles errores (paciente obesa y habitacin ruidosa), y debido a que el nacimiento se indica tanto por razones maternas como fetales. El vertido a chorro
de una solucin antisptica sobre el abdomen puede resultar satisfactorio como
ritual, pero tiene un valor clnico incierto. En esencia, la preparacin consiste en
adquirir el equipamiento bsico y descubrir el abdomen de la paciente.
Las medidas de reanimacin cardiopulmonar completa deben continuarse
durante el nacimiento. Esto optimiza la oxigenacin en ambos pacientes.
La mayor parte de los obstetras jvenes realizan incisiones de Pfannenstiel
casi de forma exclusiva en la realizacin de cesreas. A pesar de que se ensea
que las incisiones medias permiten una entrada ms rpida en la cavidad abdominal, hay muchos que han descubierto que, con una iluminacin, equipamiento
y asistencia adecuados, la incisin de Pfannenstiel lleva poco tiempo ms, si
acaso, y produce una cicatriz ms vigorosa y esttica.
Esto no debe aplicarse de forma absoluta a la incisin que se practica bajo
condiciones subptimas. Es posible que el equipamiento del que se disponga
sea mnimo y no est colocado adecuadamente con un instrumentista al lado. A
pesar de que puede haber muchos espectadores, puede que no haya ningn
ayudante de verdad. La iluminacin puede ser mala y no desplazable hacia la
incisin cuando se precise. Bajo dichas restricciones, la incisin media parece
la eleccin apropiada para la realizacin de una CPM.
Sin embargo, a pesar de las limitaciones del caso no debe abandonarse la
observacin de una adecuada tcnica quirrgica. Dada la posibilidad de supervivencia materna, hay que poner cuidado en proteger el intestino y la vejiga de
lesiones si es posible. En algn caso el feto debe ser protegido frente a una
laceracin amplia, consecuencia probable de una entrada uterina imprudente.
El nio debe alumbrarse prestando atencin a los planos anatmicos funcionales para que no se produzca un dao neurolgico permanente a consecuencia
de una hiperextensin. Debe disponerse de una persona entrenada en reanimacin neonatal para asumir la responsabilidad mdica del nio tan pronto
como se produce el nacimiento. Si se desea, se puede clampar un asa de
cordn y guardada para la determinacin posterior de gases en el cordn umbilical. Dicha asa de cordn cerrada puede mantenerse durante 60 minutos sin
que sufran los gases una degradacin significativa (17). La sangre del cordn
debe recogerse, como en todos los nacimientos, para que se realicen los estudios hematolgicos habituales sin que haya que extraer muestras de sangre
del neonato.
La placenta debe extraerse siempre antes de cerrar. Si la madre sobrevive al
colapso inicial, la fuente que supone la placenta para el sangrado o la infeccin
empeorara las posibilidades de supervivencia. Si no sobreviviera al episodio
inicial, la placenta puede expulsarse espontneamente en el mortuorio si no se

Capiculo 6.

Cesrea

perimortem

101

extrae en el momento de la ciruga. Esto supone, en el mejor de los casos, un

inconveniente.
El cierre debe realizarse en funcin de las circunstancias maternas. Si el
equipo de reanimacin cardiopulmonar piensa que existe alguna posibilidad de
supervivencia debe realizarse un cierre cuidadoso, por capas, al igual que en la
cesrea habitual. De hecho, es vital concentrarse en una tcnica meticulosa, ya
que la perfusin subptima puede no revelar reas de sangrado que podran
ms adelante convertirse en problemticas cuando se restaurase la funcin circulatoria. Adems, la coagulacin intravascular diseminada es una secuela comn de los cambios hemodinmicos masivos, y puede producir problemas postoperatorios si el cierre no ha sido meticuloso. Si se piensa que la condicin
materna es irrecuperable se realiza un cierre rpido por motivos estticos y por
deferencia hacia la familia.
Si la supervivencia materna parece probable, est indicado realizar profilaxis
antibitica a la luz de la tcnica realizada en condiciones no estriles. A pesar de
que no existen series que definan cul debe ser la eleccin adecuada, deben
aplicarse las reglas de ciruga sucia, siendo adecuada la administracin de
una penicilina de amplio espectro o una cefalosporina.
El cirujano obsttrico ms experimentado disponible en ese momento debe
ser quien realice la CPM. Probablemente no fue por accidente que la primera
cesrea publicada realizada con xito se efectuara a manos de un castrador de
cerdos, presumiblemente cmodo con la sensacin de tejido vivo y familiarizado
con el concepto del control vascular. Los castradores de cerdos escasean estos
das, pero la mayor parte de las poblaciones poseen obstetras. Su pericia a la
hora de evaluar los factores de riesgo que afectan al xito del proceso, como
la edad gestacional, as como su experiencia quirrgica, beneficiar a ambos pacientes. Si se informa ai servicio de urgencias de que se halla en camino una
gestante gravemente enferma o lesionada, es prudente avisar de forma inmediata
para recabar apoyo obsttrico y peditrico. Slo si no se dispone de dichos recursos cuando la paciente llega y si los esfuerzos de reanimacin estn realizndose
por el mdico de urgencias debe considerarse la realizacin personal de la CPM.
A modo de recapitulacin de la tcnica de CPM. se debe:
Disponer nicamente de los preparativos preoperatorios que se pueden
llevar a cabo sin retrasar el procedimiento
Realizar una incisin abdominal media, de ombligo a pubis (mayor si es
necesario), y prolongarla hacia y a travs del tero
Proteger el intestino, vejiga urinaria y otros rganos maternos en la mayor
extensin posible en funcin de las circunstancias
Proporcionar la atencin debida a la posicin del feto y alumbrar al feto
mediante una extraccin cuidadosa, atenta a la anatoma
Extraer la placenta antes de cerrar
Cerrar todas las capas tan meticulosamente como dicte la condicin materna
Inspeccionar cuidadosamente cualquier dao no esperado y repararlo si
est indicado
Prestar particular atencin a la hemostasia
Si la supervivencia materna parece probable, considerar profilaxis antibitica durante 24 horas

EQUIPAMIENTO NECESARIO PARA LA CPM

El lugar ptimo para la realizacin de una CPM es el quirfano, junto a un set
quirrgico y con personal entrenado. A falta de esto, se recomiendan algunos

102

Seccin I. Obstetricia
equipamientos concretos. stos pueden ser muy elaborados (10) o tan simples
como un set de partos (normalmente disponible en los servicios de urgencia
para los partos vaginales precipitados). Los elementos necesarios se encuentran disponibles en la mayor parte de los casos e incluyen:

Bistur
Pack de compresas de laparotoma
Tijeras curvas o de Mayo rectas
Tres o cuatro pinzas de Kelly
Material de sutura, preferentemente del nmero 0 o nmero 1, crmico o
Vicryl
Portaagujas
Frceps (preferiblemente Rusos. Bonneys o de dientes gruesos)
Aspirador
Incubadora para el nio
Soporte completo para reanimacin neonatal (p. ej., frmacos, tubos endotraqueales)

CONSIDERACIONES MEDICOLEGALES
Por desgracia, la prctica de la medicina se ha manchado de forma irreversible por el miedo a ser sujeto de acciones realizadas con el mayor conocimiento y
compasin, pero con un mal desenlace. Esto ha sido el motivo de la huida de
muchos obstetras hacia prcticas exclusivamente ginecolgicas, en las cuales
el riesgo de litigios es mucho menor. Tambin puede suponer un freno a la hora
de realizar una CPM, cuando sta puede ser eficaz, por el temor a que el fracaso
conlleve repercusiones legales.
Resulta reconfortante que, de acuerdo con las publicaciones mdicas al respecto, nunca se ha instruido un juicio en base a una realizacin equivocada de
CPM. De hecho, existe un nico castigo legal, la anteriormente citada pena de
muerte en el siglo xvm por fracasar en la realizacin del procedimiento.
Generalmente, la CPM debe ejecutarse bajo las mismas lneas de actuacin
que cualquier proceso de urgencia en el cual no es posible la obtencin de un
consentimiento. A pesar de que ciertas publicaciones mdicas opinan que debe
obtenerse el consentimiento si es posible, puede ser muy complicado determinar quin se halla legalmente autorizado a otorgar dicho consentimiento. Existen debates acerca de si hablar con el marido no considera las complejidades
en los parentescos actuales. Es cierto que un paciente tiene el derecho de rechazar una cesrea, incluso si su hijo est seriamente amenazado. Esto se basa
en el principio tico de la autonoma materna. No obstante, cuando el consentimiento materno no se puede obtener, no se debe estimar ninguna otra opinin
que suponga una atadura en la actuacin de urgencia. Es evidente que, cuando
el caso es el de una paciente en muerte cerebral dependiente de un respirador
que la mantiene viva nicamente como incubadora, puede ser relevante la toma
de decisiones por parte de su parentela y debe recabarse un consentimiento
tanto legal como espiritual.

RESUMEN
La CPM debe realizarse como parte de la reanimacin tanto materna como
fetal en toda gestacin de ms de 24 a 28 semanas. Debe realizarse en los
primeros 4 minutos tras la parada cardiaca materna, si es posible, y la tcnica
deber estar sujeta al tiempo y a las restricciones ambientales. El obstetra ms

Capitulo 6. Cesrea perimortem

103

experimentado constituye la persona ptima para realizar el procedimiento y

debe disponerse, de ser posible, de alguien adiestrado en tcnicas de reanimacin neonatal. Las consideraciones medicolegales son nicamente tericas, y
es probable que la ley apoye este procedimiento bajo la rbrica de cuidados de
urgencia siempre que se realice. Las madres con muerte cerebral pueden someterse a medidas extraordinarias de soporte durante periodos de tiempo prolongados; sin embargo, en estos casos hay que realizar una discusin amplia con
sus familiares.

BIBLIOGRAFIA
1. Duer E L . Post-mortem delivery.

Am J Obstet Gynecol

1879;12:1.

2. W e b e r C E . P o s t m o r t e m cesarean section: review of the l i t e r a t u r e

a n d case reports.

Am J Obstet Gynecol

1971;110:158.

3. R i t t e r J W . P o s t m o r t e m cesarean section.

JAMA

4. Katz V L . Dotters D J , Droegemueller W.

delivery.

Obstet Gynecol

1961 ;175:715.

Perimortem cesarean

1986;68:571.

5 . D e P a c e N L , B e t e s h J S , K o t l e r M N . " P o s t m o r t e m " c e s a r e a n section

w i t h recovery o f both m o t h e r a n d offspring.

JAMA

1982:248:971.

6. M a r x G F . Cardiopulmonary resuscitation of late-pregnant w o m e n .

1982;56:156.

Anesthesiology

7. Dildy G A , Clark S L .

Gynecol Clin North Am

Cardiac arrest during pregnancy.

Obstet

1995;22:303.

8. L a n o i x R, A k k a p e d d i V, Goldfeder B. P e r i m o r t e m cesarean section:

case r e p o r t s a n d r e c o m m e n d a t i o n s .

Acad Emerg Med 1 9 9 5 ; 2 : 1 0 6 3 .

Am J Obstet Gynecol

9. A r t h u r R K . P o s t m o r t e m cesarean section.
1978:132:175.

1 0 . S t r o n g T H , L o w e R A . P e r i m o r t e m c e s a r e a n s e c t i o n . Am J Emerg
Med

1989;7:489.

1 1 . Seiden B S , B u r k e T J . Complete m a t e r n a l and fetal recovery after

p r o l o n g e d c a r d i a c a r r e s t . Ann Emerg Med

1988:17:346.

12. Lopez-Zeno J A , C a r l o W A , O ' G r a d y J P . e t a l . I n f a n t survival following delayed

postmortem

cesarean

delivery.

Obstet Gynecol

1990;76:991.
13. Sampson M B , Petersen L P .
nancy.

Obstet Gynecol

Post-traumatic coma during preg-

1979;53:2S.

14. L o e w y E H . T h e p r e g n a n t b r a i n d e a d a n d t h e fetus: m u s t w e a l w a y s
t r y to w r e s t life from death?

Am J Obstet Gynecol

1987:157:1097.

15. Dillon W P , Lee R V , Tronolone M J , et al. Life support and matern a l brain death during pregnancy.

JAMA

1982;248:1089.

16. H e i k k i n e n J E , R i n n e R I , A l a h u h t a A M , e t al. Life support for

1 0 w e e k s w i t h successful fetal o u t c o m e a f t e r f a t a l m a t e r n a l b r a i n
damage.

BMJ

1985;290:1237.

17. C u n n i n g h a m F G , M a c D o n a l d P C , G a n t N F , e t a l , eds.

obstetrics,

Williams

2 0 t h ed. N o r w a l k , C T : Appleton & Lange, 1997.

Trastornos
hipertensivos
de la gestacin:
preeclampsia/
eclampsia
Luis Snchez-Ramos

La preeclampsia es una enfermedad que afecta a las mujeres de forma exclusiva durante la gestacin. Su etiologa es desconocida y se presenta en gestantes a
edades reproductivas extremas. Los ndices de incidencia publicados oscilan entre
el 2% y el 30%, dependiendo de los criterios diagnsticos empleados asi como de
la poblacin estudiada (1). Los factores que se asocian con una mayor incidencia
incluyen preeclampsia previa, gestacin multifetal, gestacin molar y triploida.
Constituye un proceso clnico que comprende un amplio espectro de signos y sntomas que se desarrollan solos o de forma combinada. Las complicaciones resultantes de la preeclampsia suponen la principal causa de morbimortalidad tanto
materna como perinatal.
El diagnstico de esta enfermedad est basado en la presencia de hipertensin
asociada con proteinuria, edema o ambas. La preeclampsia se clasifica habitualmente en leve o moderada y grave (2). Sin embargo, incluso en una paciente con
apariencia estable y mnimos signos y sntomas, la enfermedad puede progresar
rpidamente hasta la eclampsia, que supone un peligro vital, con convulsiones y
complicaciones que pueden incluir edema pulmonar, hemorragia intracerebral, fracaso renal agudo, coagulacin intravascular diseminada y desprendimiento placentario. Los criterios de la preeclampsia grave se resumen en la Tabla 7-1.
Parece existir un incremento en la incidencia de preeclampsia en pacientes que
reciben pocos o ningn cuidado prenatal y en aquellos de bajo estatus socioeconmico. Este tipo de pacientes con frecuencia es visto por primera vez por un mdico
perteneciente a un servicio de urgencias. Por consiguiente, no es infrecuente que
dichos mdicos sean los primeros en realizar el diagnstico y pautar un tratamiento
adecuado.

FISIOPATOLOGA
El trastorno bsico subyacente en la preeclampsia viene dado por el vasoespasmo. La constriccin de las arteriolas causa resistencia al flujo de la sangre e
hipertensin arterial subsiguiente. El vasoespasmo y el dao al endotelio vascular
en combinacin con la hipoxia local presumiblemente producen hemorragia, ne-

Capitulo 7. Trastornos hipertensivos de la gestacin: preeclampsia/eclampsia

105

Tabla 7-1. Criterios de preeclampsia grave

Presin sanguinea sistlica > 160 mm Hg o diastlica > 110 mm Hg, lomada al menos en dos
ocasiones a intervalos de al menos 6 horas con la paciente en reposo en cama
Proteinuria >5 g en 24 horas (3+ o 4+ en examen cualitativo)
Oliguria (>400 mi en 24 horas)
Trastornos cerebrales o visuales
Dolor epigstrico
Edema pulmonar o cianosis
Deterioro de la funcin heptica
Trombocitopenia (< 100.000)
Retraso en el crecimiento intrauterino

crosis y otros trastornos a nivel de rgano terminal asociados a la preeclampsia

grave.
La reactividad vascular a la infusin de angiotensina II y otros vasopresores se
halla disminuida en la gestacin con normotensin (3.4). La refractariedad a la
angiotensina II puede estar mediada por la sntesis a nivel del endotelio vascular
de prostaglandinas vasodilatadoras, como la prostaciclina. Existen datos que sugieren que la preeclampsia puede estar asociada con un incremento inapropiado
en la produccin de prostaglandinas con propiedades vasoconstrictoras (p. ej .
tromboxano). Algunos autores han evidenciado un incremento en la reactividad
vascular a las hormonas presoras en pacientes con preeclampsia precoz. Dicho
incremento en la reactividad a los vasopresores puede deberse al desequilibrio en
el cociente entre la prostaciclina y el tromboxano (5).
La gestacin normalmente incrementa el volumen hemtico hasta ms del
40%, pero la expansin puede no ocurrir en una mujer en la que posteriormente se
pueda desarrollar una preeclampsia. El vasoespasmo contrae el espacio intravascular y deja a la mujer con una alta sensibilidad a la terapia a base de fluidos o a la
prdida hemtica durante el parto. La contraccin vascular empeora el flujo uteroplacentario, contribuye al retraso en el crecimiento intrauterino, y puede producir la
muerte fetal intratero (Fig. 7-1). El deterioro circulatorio reduce la perfusin renal,
as como la filtracin glomerular, y la distensin de las clulas glomerulares intracapilares puede resultar en una endoteliosis glomerular. El edema sucede probablemente a causa de la mala distribucin del lquido extracelular, ya que el fluido
plasmtico no se encuentra incrementado.

DIAGNSTICO
El diagnstico de la preeclampsia es habitualmente directo; la presin sangunea es de al menos 140/90 mm Hg, o existe un incremento de 30 mm Hg en la
presin sistlica o de 15 mm Hg en la presin diastlica con respecto a los valores
bsales en al menos dos ocasiones con 6 horas de intervalo. Recientemente se ha
determinado que este ltimo criterio tiene un valor cuestionable. En un estudio
reciente, las mujeres normotensas cuya presin se elev 30 mm Hg en la presin
sistlica o 15 mm Hg en la presin diastlica con respecto a los valores bsales
presentaron gestaciones de curso normal (6). Adems de la hipertensin, la paciente suele presentar una proteinuria significativa, definida con la presencia de al
menos 300 mg de protenas en orina de 24 horas o 1 + o ms en las tiras reactivas
de muestras aleatorias. El grado de proteinuria sufre habitualmente amplias fluctuaciones a lo largo de un perodo de 24 horas. Por lo tanto, una muestra aleatoria
nica puede no detectar la presencia de proteinuria significativa. A pesar de que el
edema constituye un criterio aceptado en el diagnstico de preeclampsia, al ser un
hallazgo tan comn en la gestante, su presencia no valida la existencia de una
preeclampsia, de igual modo que su ausencia no excluye el diagnstico. Sin em-

106

Seccin

I.

Obstetricia

Figura 7-1. Placenta con disminucin del flujo placentario.

bargo, la presencia de un edema significativo en las manos y la cara asociado con

un incremento sbito en el peso puede representar un signo diagnstico apreciable
(Fig. 7-2). Adems de la clsica trada de hipertensin, proteinuria y edema, hay
otras claves de laboratorio que pueden ser de ayuda en el diagnstico de preeclampsia. La trombocitopenia puede, en ocasiones, ser una alarma precoz en pacientes en las cuales se estn desarrollando trastornos hipertensivos de la gestacin. Los niveles sricos incrementados de cido rico pueden presentar un valor
tanto diagnstico como pronstico. Recientemente se ha demostrado que las pacientes con preeclampsia presentan una disminucin marcada en la excrecin de
calcio (7); de hecho, puede detectarse hipocalciuria antes de que aparezcan los
sntomas y signos clnicos (8).
La hipertensin y la proteinuria dos importantes signos de preeclampsia
no suelen ser obvios. En el momento en que aparecen los sntomas, como el dolor epigstrico o la cefalea grave, la enfermedad se encuentra muy avanzada.

Captulo 7.

Trastornos hipertensivos de la gestacin: preeclampsia/eclampsi;

F i g u r a 7-2.

P r e e c l a m p s i a e d e m a de cara, manos y pies.

108

Seccin

I.

Obstetricia

Por este motivo, los cuidados prenatales son fundamentales en la deteccin precoz de este proceso (Fig. 7-3).
Uno de los signos ms precoces de preeclampsia puede ser el incremento sbito de peso. En el momento en el que el peso ganado supere 1,00 kg en una
semana dada, o 3,00 kg en un mes, debe sospecharse una preeclampsia precoz.
El incremento sbito y excesivo de peso puede atribuirse a la retencin anmala de
lquidos y es demostrable antes de que aparezca edema significativo en la cara o
extremidades superiores.

Capitulo 7. Trastornos hipertensivos de la gestacin: preeclampsia/eclampsia

109

El signo de alarma ms confiable de preeclampsia es la hipertensin. Lapresin

diastlica tiene mayor valor pronstico que la sistlica, y cualquier presin diastlica persistente por encima de 90 mm Hg se considera anormal.
La proteinuria vara mucho de un caso a otro y, en el mismo paciente, de una
hora a otra. Esta variabilidad se debe probablemente al vasoespasmo renal intermitente. A menudo se necesitan emplear varias tiras reactivas o una recogida de
orina de 24 horas para diagnosticar la presencia de proteinuria. Si fuera necesario,
pueden analizarse las protenas totales (>1 g/l) de una muestra de orina recogida
durante 6 horas, o bien puede determinarse el cociente protena/creatinina en una
muestra aleatoria (9).
Otros signos y sntomas de preeclampsia. tales como cefalea grave, dolor epigstrico, visin borrosa, acortamiento de la respiracin y disminucin de la diuresis, son por lo general de aparicin tarda y se observan en los casos graves (ver
Tabla 7-1). Sin embargo, la hemolisis, la elevacin de enzimas hepticas y el descenso plaquetario (sndrome de HELLP) pueden corresponder a una presentacin
precoz de una preeclampsia grave (10,11).

TRATAMIENTO PREPARTO
El objetivo de la terapia es el de prevenir la eclampsia, as como la apancin de
las complicaciones graves de la preeclampsia (12). El parto constituye la nica
terapia definitiva para la preeclampsia/eclampsia. Una vez que se ha logrado de
una forma que proporcione la mxima seguridad tanto para la madre como para el
recin nacido, la paciente habitualmente se recupera por si sola de forma espontnea. Esta decisin resulta bastante sencilla en pacientes con preeclampsia leve a
trmino o con preeclampsia grave en cualquier momento de la gestacin. Sin embargo, el tratamiento de pacientes con preeclampsia moderada muy lejos del trmino puede variar de una institucin a otra. Algunos campos donde existen diferencias incluyen la necesidad de hospitalizacin de todas las pacientes, el uso de
agentes antihipertensores, el uso de sedantes o la terapia antiplaquetana. La mayor parte de los obstetras de Estados Unidos recomiendan reposo en cama en el
hospital durante el tiempo que dure la gestacin (12). El tratamiento ambulatorio
puede ser apropiado para una minora de pacientes privados de confianza y que
presenten una preeclampsia muy leve. La aspirina a baja dosis ha demostrado ser
eficaz para pacientes con preeclampsia moderada y muy lejana al trmino. Tambin se han obtenido resultados similares mediante la suplementacin con calcio.
Las gestantes pretrmino que presenten una preeclampsia moderada son ingresadas en el hospital y se las prescribe reposo en cama. A pesar de que esto
parece una terapia razonable, su eficacia no est claramente establecida. La restriccin estricta de sodio o la terapia con diurticos no tiene lugar en la prevencin o
tratamiento de la preeclampsia. Se prescribe una dieta normal, a pesar de que
algunas autoridades recomiendan una dieta rica en protenas. Se inicia una monitorizacin rigurosa tanto de la madre como del feto. La monitorizacin diaria debe
incluir hematcrito, recuento plaquetario, determinaciones frecuentes de la presin
arterial, determinacin de peso materno y bsqueda de hallazgos en relacin con
enfermedad grave. La cefalea, el dolor epigstrico, la visin borrosa o el acortamiento de las respiraciones constituyen importantes signos o sntomas clnicos de
enfermedad grave.
Si el deterioro se vuelve progresivo, determinado por hallazgos de laboratorio
as como por signos clnicos, debe reevaluarse a diario la decisin de continuar la
gestacin. La presin arterial, diuresis y la retencin de lquidos, puestos de manifiesto por el incremento en el peso diario, constituyen signos clnicos importantes
que necesitan monitorizarse. Los estudios de laboratorio (recogida de orina de 24
horas para estudio de protenas totales y aclaramiento de creatinina, recuento flemtico completo, cido rico srico, nitrgeno ureico en sangre y creatinina), de-

I IO

Seccin I. Obstetricia

ben realizarse a intervalos no superiores a las 48 horas. Una vez que se ha establecido si se ha desarrollado una preeclampsia grave, deben darse los pasos necesarios para el nacimiento sin demora.
El tamao fetal, determinado mediante biometra ecogrfica, resulta una gua
adecuada para conocer el estado funcional del feto. El retraso en el crecimiento
sugiere un flujo hemtico insuficiente, el cual pone al feto en peligro a consecuencia de la disminucin de la reserva placentaria. La velocimetra Doppler de la arteria uterina constituye otra medida indirecta de la circulacin uteroplacentaria, la
cual puede servir de marcador precoz de preeclampsia.
Debe hacerse todo lo posible para que el nio nazca lo ms cerca del trmino.
Sin embargo, el parto est indicado, independientemente de la madurez fetal, en
cualquier momento en el que se ponga de manifiesto un fracaso en la unidad fetoplacentaria, documentado por una detencin del crecimiento fetal o por la falta de
pruebas favorables de bienestar fetal. En la preeclampsia grave, la supervivencia
neonatal publicada oscila entre el 10% y el 17%, dependiendo de la edad gestacional al nacimiento, as como del peso fetal.
Para pacientes que presenten preeclampsia leve o moderada entre las 34 y las
36 semanas de gestacin pueden utilizarse las pruebas de maduracin pulmonar
con el fin de determinar el riesgo de desarrollar un sndrome de distrs respiratorio.
Las pacientes con preeclampsia grave precisan la finalizacin de la gestacin sin
consideraciones sobre la madurez pulmonar fetal.

TRATAMIENTO INTRAPARTO
Cuando comienza el proceso del parto, ya sea de forma natural o inducido, la
paciente se traslada hacia el paritorio, y se comienza una infusin de sulfato de
magnesio. Dicho agente se considera desde hace tiempo el anticonvulsivante de
eleccin (13,14). La terapia con sulfato de magnesio debe comenzarse mediante la
administracin de una dosis de carga por va endovenosa de 4 g en una solucin al
20% administrada lentamente. El rgimen de mantenimiento es de 1 g a 3 g por
hora en infusin continua, comenzando inmediatamente a continuacin de la dosis
de carga. La terapia con sulfato de magnesio se mantiene hasta al menos 24 horas
despus del nacimiento. Debe evitarse la toxicidad por magnesio; a niveles plasmticos de 7 a 10 mEq/l se pierde el reflejo patelar. producindose una depresin
respiratoria grave a los 12 mEq/l. Afortunadamente, los niveles teraputicos se
encuentran entre 4 y 7 mEq/l. Debe disponerse de una solucin de gluconato calcico para emplearlo como antdoto en los casos de toxicidad por magnesio. Adems
de la determinacin de los niveles sricos de magnesio y del reflejo patelar, debe
monitorizarse la diuresis, ya que el magnesio se elimina casi de forma exclusiva
por los riones.
Deben observarse con regularidad tanto los reflejos patelares como la frecuencia respiratoria. Una frecuencia respiratoria inferior a 16 respiraciones por minuto
es un signo precoz de toxicidad por magnesio. Debe mantenerse una diuresis horaria mnima de al menos 25 mi por hora para prevenir la toxicidad por magnesio,
especialmente la depresin respiratoria. En casos de toxicidad, debe administrarse lentamente una inyeccin por va intravenosa de 10 mi a 20 mi de gluconato
calcico al 10%.
La hipertensin grave constituye una de las complicaciones ms frecuentes de
la preeclampsia. La hidralacina ha constituido durante largo tiempo el tratamiento
de eleccin, debido a que no slo dilata las arteriolas, sino que adems incrementa
el gasto cardaco, el flujo renal y el flujo placentario (15). El objetivo es el de disminuir gradualmente la presin arterial diastlica a cifras no inferiores a 90 mm Hg.
Dicha presin debera mantener una perfusin uteroplacentaria adecuada, evitando las complicaciones ms graves de la hipertensin. La dosis habitual de hidralacina es una dosis intravenosa de comienzo de 5 mg seguida por dosis de 5 mg

Capitulo 7. Trastornos hipertensivos de la gestacin: preeclampsia/eclampsia

III

a 10 mg a intervalos de 20 minutos. Estas dosis se regulan hasta alcanzar los

niveles de presin deseados. La hidralacina tambin puede administrarse en perfusin endovenosa continua de 80 mg en 500 mi de D W, comenzando a una dosis
de 30 mi por hora (5 mg) e incrementndola cada 15 minutos si fuera necesario La
mayora de las pacientes responden a dosis de entre 5 mg y 20 mg de hidralacina.
El labetalol, un antagonista combinado de los receptores adrenrgicos alfa y
beta, puede utilizarse tambin para producir un descenso rpido y controlado de la
presin arterial (16). Puede administrarse de forma parenteral, ya sea mediante
inyecciones intravenosas repetidas o mediante infusin continua lenta. Debe administrarse una dosis de inicio de 20 mg, seguida por dosis adicionales de 40 mg a
80 mg a intervalos de 10 minutos. Si se precisa una infusin continua, debe comenzarse a administrar el labetalol a dosis de 2 mg/min.
El nitroprusiato y el diazxido constituyen agentes antihipertensores de uso alternativo y de accin rpida, pero su empleo durante la gestacin es controvertido,
debiendo reservarse para las urgencias que no respondan a la hidralacina. El diazxido administrado en bolo a la dosis estndar de 300 mi puede causar hipotensin
materna, hipoxia fetal e hiperglucemia materna y fetal. Por tanto, debe administrarse
en pequeas dosis de 30 mg cada 1 2 minutos o bien en infusin continua a 15 mg
por minuto hasta alcanzar una dosis total de 5 mg/kg.
El nitroprusiato constituye una eleccin menos deseable para el tratamiento de
la hipertensin inducida por el embarazo, ya que atraviesa la placenta y puede
causar toxicidad por cianuros en el feto. Se puede utilizar, sin embargo, cuando la
hipertensin es refractaria a otros agentes. En el empleo a corto plazo se puede
evitar la toxicidad por cianuros. La infusin se inicia con una dosis de 0.25 /ig/kg
por minuto y se incrementa a razn de 0.25 /ig/kg por minuto cada 5 minutos hasta
que se obtiene la presin arterial deseada.
La eclampsia se presenta con frecuencia en pacientes hospitalizadas que estn siendo tratadas de una preeclampsia leve o moderada, pero tambin se manifiesta en pacientes con preeclampsia grave. Sin embargo, cualquier paciente que
es vista inicialmente con un cuadro de eclampsia debe ser hospitalizada y recibir
tratamiento de forma inmediata (17). Las prioridades fundamentales deben ser
despejar la va respiratoria, aspirar el moco, administrar oxgeno y comenzar la
terapia anticonvulsivante con sulfato de magnesio. La paciente debe colocarse en
posicin de decbito lateral izquierdo. Debe colocarse una sonda permanente para
recoger muestras de orina de 24 horas y determinar la proteinuria y los niveles de
estriol hasta el nacimiento.
Las convulsiones suelen detenerse unos minutos despus de administrar una
dosis de carga de sulfato de magnesio, y en las 2 horas siguientes la paciente
comatosa recupera la consciencia y se orienta en el tiempo y en el espacio. Aquellas pacientes cuyas convulsiones persistan pueden recibir un barbitrico de accin
rpida, como el amobarbital sdico, a dosis de 250 mg a 500 mg en administracin
intravenosa lenta.
5

TRATAMIENTO EN EL POSPARTO
La hipertensin que persiste en niveles elevados despus del parto debe reducirse mediante la administracin intravenosa de hidralacina. La dosis inicial de
5 mg debe seguirse de un perodo de observacin de 20 minutos. Deben administrarse dosis repetidas de 5 mg a 10 mg a intervalos de 20 minutos hasta una dosis
total mxima de 40 mg. Se puede dar de alta a una mujer todava hipertensa a
medida que se observa que su presin va disminuyendo y que, por otra parte, se
encuentra bien. La paciente debe reevaluarse a las 2 semanas, tiempo en el cual la
hipertensin inducida por el embarazo debe haber desaparecido. Si la hipertensin
persiste despus de 6 semanas, la causa ms probable es que se trate de una
hipertensin esencial (18).

112

Seccin

I.

Obstetricia

PREVENCIN
Algunos ensayos clnicos sugirieron inicialmente que la administracin de dosis
bajas de aspirina (50 mg a 150 mg) en gestantes de alto riesgo reduca la incidencia y gravedad de la preeclampsia (19-21). Estos estudios aportaron la prometedora evidencia de que dosis bajas de aspirina reducan el riesgo de hipertensin,
preeclampsia y nacimientos por cesrea. Sin embargo, los resultados de un estudio ms reciente y ms amplio revelaron poco o ningn beneficio (22). Hasta que la
etiopatogenia de la preeclampsia no se esclarezca mejor, no es factible la prevencin de esta enfermedad. As, las clsicas pautas de atencin prenatal temprana y
buena nutricin permanecen an como los medios ms eficaces para disminuir la
incidencia de esta enfermedad.

BIBLIOGRAFA
1. MacGillivray I. Some observations on the incidence of preeclampsia. J Obstet Gynaecol Br Emp 1958;65:536.
2. Hughes EC, ed. Obstetric-gynecologic terminology. Philadelphia:
FA Davis, 1972:422.
3. Gant NF, Daley GL, Chand S, et al. A study of angiotensin II pressor response throughout primigravid pregnancy. J Clin Invest
1973;52:2682.
4. Talledo OE, Chesley LC, Zuspan FP. Renin-angiotensin system
in normal and toxemic pregnancies. I I I . Differential sensitivity to
angiotensin II and norepinephrine in toxemia of pregnancy. Am
J Obstet Gynecol 1968:100:218.
5. Walsh SW. Preeclampsia: an imbalance in placental prostacyclin
and thromboxane production. Am J Obstet Gynecol 1985;152:
335-340.
6. North RA, Taylor RS, Schellenber JC. Evaluation of a definition
of pre-eclampsia. Br J Obstet Gynaecol 1999;106:767-773.
7. Sanchez-Ramos L, Sandroni S, Andres F J , et al. Calcium excretion in preeclampsia. Obstet Gynecol 1991;77:510-513.
8. Sanchez-Ramos L, Jones DC, Cullen M T . Urinary calcium as an
early marker for preeclampsia. Obstet Gynecol 1991;77:685-688.
9. Joffe G M , Esterlitz JR, Levine RJ, et al. The relationship between
abnormal glucose tolerance and hypertensive disorders of pregnancy in healthy nulliparous women. Calcium for preeclampsia
prevention. Am J Obstet Gynecol 1998;179:1032-1037.
10. Sibai B M . The H E L L P syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets): much ado about nothing? Am J Obstet
Gynecol 1990;162:311.
11. Sibai B M , Taslimi M M , El-Nazer A. et al. Maternal perinatal outcome associated with the syndrome of hemolysis, elevated liver
enzymes, and low platelets in severe preeclampsia-eclampsia. Am
J Obstet Gynecol 1986;155:501.
12. Cunningham FG, Leveno K J . Management of pregnancy-induced
hypertension. I n : Rubin PC, ed. Handbook of hypertension, vol 10.
Hypertension in pregnancy. Amsterdam: Elsevier, 1988:290.
13. W i t l i n A G , Sibai B M . Magnesium sulfate therapy in preeclampsia and eclampsia. Obstet Gynecol 1998;92:883-889.
14. Sibai B M , McCubbin J H , Anderson GD, et al. Eclampsia. I. Observations from sixty-seven recent cases. Obstet Gynecol 1981;58:609.
15. Koch-Weser J. Hydralazine. N Engl J Med 1976;295:320-322.

Captulo 7. Trastornos hipertensivos de la gestacin: preeclampsia/eclampsia

I 13

16. Michael CA. Use of labetalol in the treatment of severe hypertension during pregnancy. Br J Clin Pharmacol 1979;8:211-215.
17. Hinselmann H, Krankheitslehre A. I n : Hinselmann H. ed. Die
Eklampsie. Bonn: Cohen. 1924:1.
18. Adams E M , MacGillivray I. Long-term effect of preeclampsia on
blood pressure. Lancet 1961;2:1373-1375.
19. Beaufils M, Uzan S, Donsimoni R, e t a l . Prevention of pre-eclampsia
by early antiplatelet therapy. Lancet 1985; 1:840.
20. Wallenburg HC, Dekker GA, Makovitz JW. et al. Low-dose aspirin
prevents pregnancy-induced hypertension and pre-eclampsia in
angiotensin-sensitive Primigravidae. Lancet 1986;1:1.
21. Schiff E, Peleg E, Goldenberg M, et al. The use of aspirin to prevent
pregnancy-induced hypertension and lower the ratio of thromboxane A to prostacyclin in relatively high-risk pregnancies. N Engl
J Med 1989;321:351.
22. Sibai B M . Prevention of preeclampsia: a big disappointment. Am
J Obstet Gynecol 1998;179:1257-1258.
2

Hemorragia
durante la gestacin
D a v i d C. Jones

Uno de los sntomas que causa mayor preocupacin a las mujeres durante la
gestacin es la presencia de sangrado vaginal. Durante el primer trimestre, el
sangrado se manifiesta habitualmente en forma de amenaza de aborto, a pesar
de que la mayor parte de las mujeres que presentan hemorragias precoces no
acaban abortando. En la gestacin ms avanzada el sangrado se percibe de
forma similar por las pacientes como un signo ominoso. En estos casos, con
frecuencia esto indica un trastorno grave con posibilidad de afectar tanto a la
vida del feto como a la de la madre. Por consiguiente, las mujeres que presenten
un sangrado vaginal deben ser adecuadamente clasificadas y tratadas cuanto
antes. Durante la evaluacin y explicacin posterior debe tenerse en mente su
ansiedad, tratando de proporcionar un trato cuidadoso.

SANGRADO VAGINAL DURANTE LAS PRIMERAS 20 SEMANAS

El sangrado vaginal durante el primer trimestre se considera anmalo; sin
embargo, aproximadamente el 15% de las mujeres que dan a l u z a trmino refieren normalmente algn tipo de sangrado significativo en etapas precoces de la
gestacin. En un nmero similar de mujeres, el sangrado contina y finaliza en
aborto. A pesar de que nicamente el 15% de las gestaciones reconocidas finalizan en aborto, al menos el doble de stas resultan en uno (1). Estas prdidas
adicionales pasan desapercibidas debido a que se pierden antes o cerca del
perodo menstrual. La menstruacin que sobreviene con unos das de retraso
puede representar un aborto prematuro, pero ste pasa desapercibido, sobre
todo en aquellas mujeres que presentan menstruaciones discretamente irregulares.
Las causas de aborto espontneo se muestran en la Tabla 8-1. La causa
ms frecuente es la aneuploida, la cual se halla en alrededor de la mitad de los
casos (2,3). Sin embargo, cuando no existen anomalas cromosmicas. es frecuente que la causa no sea determinada. Incluso a pesar de la larga lista de
etiologas descritas a propsito del aborto espontneo, la mayor parte de ellas
se identifican en mujeres con antecedentes de abortos de repeticin, y rara
vez resulta fructfero, a la vez que puede resultar errneo, considerar estos
factores en el caso de la prdida que se presenta de forma aislada. Queda
claro el hecho de que no existe modo de actuacin que modifique el pronstico
de aquellas gestaciones destinadas a abortar. Incluso a pesar de que en.estas

II4

Capitulo 8. Hemorragia durante la gestacin

I 15

Tabla 8-1. Etiologa del aborto espontneo

Aneuploida
Anomalas uterinas
Congnita
Autoanticuerpos
Sndrome antitosfolpido primario
Anticuerpos antitiroideos
Otras trombofilias
Mutacin del factor V de Leiden
Mutacin G 2 0 2 1 0 A de la protrombina
Mutacin C 6 7 7 T de la metilentetrahidrofolato reductasa
Infeccin
Incompetencia cervical
Anomalas endocrinolgicas
Defecto de fase ltea
Diabetes mellitus mal controlada
Hiperprolactinemia
Disfuncin tiroidea
Leiomiomas uterinos
Sndrome de Asherman
Desconocida

mujeres se prescribe reposo en cama as como evitar las relaciones sexuales,

no existe base cientfica para tal recomendacin. Por tanto, la misin ms importante del servicio de urgencias es la de identificar a aquellas pacientes que
se encuentran ya con aborto en curso, as como a aquellas con complicaciones que supongan una amenaza vital, como es el caso de la gestacin
ectpica.

Aborto
Se define el aborto como aquella gestacin que se pierde antes de las 20
semanas de gestacin a partir del ltimo perodo menstrual o la prdida de un
feto de peso inferior a 500 g (4). Existen bsicamente 5 tipos de aborto no
electivo (Tabla 8-2). El diagnstico apropiado se establece con rapidez con
una combinacin de exploracin fsica, incluida especuloscopia, y evaluacin
ecogrfica.

Amenaza de aborto
La amenaza de aborto constituye la forma de presentacin ms comn del
aborto. Su diagnstico se efecta en una mujer con una gestacin inicial que
presenta sangrado con un crvix cerrado y una gestacin de apariencia normal
para su edad gestacional en el estudio ecogrfico. Este diagnstico paga el precio de que habitualmente el concepto de gestacin normal en estos casos se
hace de forma retrospectiva. Cuando transcurren unas cuantas semanas y el
embarazo se pierde o sigue adelante, entonces el diagnstico est claro. Aparte
del sangrado, la mayora de estas pacientes presentan pocos sntomas. Algunas pueden referir dolores del tipo de calambres, incrementndose en estos
casos la posibilidad de que se produzca un aborto. Las pacientes pueden referir
igualmente la prdida de otros sntomas de la gestacin precoz, como las nuseas, lo cual tambin indica que el aborto est en curso.

116

Seccin I. Obstetricia

T a b l a 8-2.

Etiologa del s a n g r a d o durante la primera mitad de la gestacin

Aborto
Amenaza
Inevitable
Diferido
Incompleto
Completo
Gestacin ectpica
Incompetencia cervical
Enfermedad trofoblstica gestacional
Infecciones o lesiones vaginales o cervicales

Una vez realizado el diagnstico, como se ha mencionado previamente, se

recomienda por lo general que la paciente limite su actividad y evite el coito: sin
embargo, tales indicaciones no se han evaluado cientficamente. Si se presenta
el aborto, estas recomendaciones pueden permitir a la paciente pensar que ha
hecho todo lo posible para evitarlo; sin embargo, si la paciente no cumple las
recomendaciones y aborta, experimentar un sentimiento de culpa y pensar
Si hubiera guardado reposo en cama como me indicaron.... Por consiguiente,
es importante asegurarse de que la mujer entienda que realmente no hay nada
que se pueda hacer para prevenir el aborto, y que dichas indicaciones son meramente recomendaciones tradicionales.
Existe cierta controversia sobre si ofrecer profilaxis a mujeres Rh negativas
que presentan amenaza de aborto. Se ha demostrado claramente que la sensibilizacin es posible desde las 7 semanas de gestacin, momento de aparicin
del antgeno Rh en los hemates fetales. Dado que la amenaza de aborto conlleva un riesgo de hemorragia fetomaterna, algunas autoridades han promulgado
la administracin de una dosis estndar de inmunoglobulina Rh (300 ,g) en mujeres Rh negativas que presenten amenaza de aborto (5,6). El American College
o Obstetricians and Gynecologists no ha dado su opinin formalmente sobre
este tema (7). Otra prctica es la de administrar una minidosis de inmunoglobulina Rh en los casos de amenaza de aborto antes de las 12 semanas de
gestacin, etapa en la que el volumen fetal es ms pequeo (8). Dado que las
complicaciones potenciales de la isoinmunizacin Rh son tan elevadas y los
riesgos asociados con la administracin de una inmunoglobulina Rh tan bajos,
es prctica del autor administrar inmunoglobulina Rh a las mujeres Rh negativas
que presenten amenaza de aborto.

Aborto diferido
El diagnstico de aborto diferido se realiza cuando el crvix se encuentra
cerrado y se identifica una gestacin no viable por ecografa. Esto puede hacerse mediante la identificacin de una muerte fetal prematura, cuando se observa
polo fetal o bien cuando se observa una gestacin anembrionada con una
falta de desarrollo o muerte muy temprana del feto. La definicin clsica es la de
una muerte fetal que se retiene in tero durante 8 semanas o ms (4). El trmino
diferido proviene de la poca anterior a la ecografa, cuando la definicin se
realizaba mediante la estimacin del tamao uterino por exploracin fsica.
Cuando no se produca un crecimiento a lo largo de un intervalo de 8 semanas,
se asuma que haba sucedido la muerte del feto, pero el aborto an no se haba
consumado, por lo que se desconoca el momento en el que haba tenido lugar
la muerte. Cuando se diagnostica un aborto diferido, se realiza a la paciente un

Captulo 8. Hemorragia durante la gestacin

I 17

legrado evacuador (D & E), ya sea en el momento del diagnstico o programado

en una fecha posterior. Algunas mujeres desean que el aborto suceda de forma
espontnea y, a pesar de que esto puede incrementar la prdida hemtica global, en la mayor parte de los casos del primer trimestre no resulta descabellado
permitir dicha actitud. La mayor preocupacin con arreglo a permitir que la
naturaleza siga su curso es que, cuando el feto se ha retenido durante semanas, puede desarrollarse una coagulacin intravascular diseminada. Esto es
poco probable en las prdidas del primer trimestre. En mujeres que declinan la
conducta intervencionista los niveles de fibringeno y el recuento plaquetario
deben medirse semanalmente.

Aborto inevitable
El diagnstico de aborto inevitable se realiza cuando el crvix se halla dilatado o cuando alguno de los productos de la concepcin (membranas, feto, placenta) es visible a travs de un crvix dilatado. En estos casos, el aborto se halla
en curso y no existe la esperanza de salvar la gestacin, independientemente de
la presencia o ausencia de actividad cardaca fetal en la ecografa. Se recomienda, una vez llegado a este punto, finalizar la gestacin. En algunos casos, la
simple traccin con una pinza de anillo del saco protruyente o de la placenta
realizada con suavidad consigue completar el proceso; sin embargo, en la mayor parte de los casos resulta necesaria la realizacin de un legrado evacuador.
ste puede realizarse a ciegas o, preferiblemente, con control ecogrfico. El
empleo de legra cortante puede ser til oara percibir la capa endometrial y confirmar que se ha vaciado todo el tejido, pero no constituye el objetivo principal del
proceso. Es ms probable que el legrado con legras cortantes produzca un sndrome de Asherman, en el cual la capa endometrial se encuentra extensamente
denudada de forma que se permite el contacto entre las paredes anterior y posterior a nivel de la cicatriz endometrial. Esto hace que la cavidad uterina sea
pequea o exista mnimamente, causando en el futuro esterilidad o prdidas
gestacionales.
Aborto incompleto
Algunas mujeres que presentan sangrado refieren expulsin de tejidos antes
de ser vistas; ocasionalmente, son ellas las que aportan el tejido. Cuando se
expulsa una cierta cantidad de tejido pero permanecen retenidos parte de los
productos de la concepcin, se diagnostica un aborto incompleto (Fig. 8-1). La
ecografa resulta til para determinar si se ha expulsado todo el tejido o no. El
tejido restante se elimina mediante legrado por aspiracin, como en el caso del
aborto inevitable.
Aborto completo
Con frecuencia, las gestaciones precoces se expulsan completamente. Esto
es menos probable en gestaciones de ms de 6 semanas. De igual modo, la
ecografa puede confirmar la vacuidad de la cavidad endometrial.
Cuidados postaborto
Hay que administrar profilaxis con inmunoglobulna Rh a las mujeres Rh negativas en las primeras 72 horas, para prevenir la isoinmunizacin, a menos que

18

Seccin

Figura 8 - 1 .

I. O b s t e t r i c i a

Aborto incompleto.

el padre reconocido confirme que sea Rh negativo. Dado que el riesgo de sensibilizacin oscila entre el 2% y el 4%, si existen dudas o el padre no est
presente para confirmarlo es preferible equivocarse del lado del tratamiento.
Es apropiado administrar una dosis de 300 ug, a pesar de que puede reducirse
la dosis a 50 ug antes de la semana 12 de gestacin (8). Debe advertirse a la
paciente que vigile los signos de una posible infeccin o incremento de sangrado en pocos das despus. Debe indicarse una revisin en un plazo de
2 semanas con su obstetra/gineclogo o derivarse a uno si no lo tiene asignado.

Ms all del examen fsico

La evaluacin ecogrfica resulta de utilidad por una serie de factores. La
longitud craneocaudal debe ser apropiada para la edad gestacional. En casos
de mujeres que presentan sangrado durante el primer trimestre, el riesgo de
aborto se incrementa de forma significativa cuando la edad ecogrfica del

Capitulo

8.

H e m o r r a g i a d u r a n t e

la g e s t a c i n

19

feto es inferior en ms de una semana a la edad gestacional esperada por

amenorrea o cuando el saco gestacional es ms pequeo que el esperado
por el tamao del polo fetal (9). Adems, la presencia de una frecuencia cardiaca normal resulta tranquilizadora mientras que frecuencias bajas son inquietantes. Se ha demostrado que. en mujeres cuyos fetos presenten una
frecuencia cardaca igual o inferior a 100 latidos por minuto a las 7 semanas
de gestacin, el valor predictivo positivo para un aborto es del 75%; esto se
ve incrementado al 94% si la frecuencia cardaca es igual o inferior a 80 latidos por minuto (10). El estudio de la anatoma fetal tambin puede resultar til, ya que se ha publicado que una traslucencia nucal incrementada
presenta al menos un 50% de sensibilidad para detectar aneuploida a las
10 semanas de gestacin. Tambin el saco vitelino en ocasiones resulta predictivo. En estos estudios se ha observado que dimetros del saco vitelino fuera del rango normal (3,8 mm a 7 mm) se asocian con un mal pronstico (11). Si no se visualiza polo fetal, el tamao del saco gestacional resulta
til para estimar la edad gestacional. Una vez que el tamao del saco alcanza
un dimetro critico (25 mm), la no visualizacin de polo fetal resulta altamente sugestiva de una gestacin no viable (12,13). En este caso, el seguimiento ecogrfico en 1 semana o las determinaciones seriadas de gonadotropina corinica humana (beta-hCG) son tiles para confirmar la falta de
viabilidad.
Si no se visualiza saco gestacional. debe prestarse especial atencin en excluir la posibilidad de que se trate de una gestacin ectpica. Si se identifica un
saco gestacional o un polo fetal con latido cardaco a nivel de los anejos, el
diagnstico est claro. Sin embargo, en la mayor parte de los casos, la pista que
sugiere que la gestacin es ectpica se basa en la falta de identificacin de saco
gestacional en cualquier localizacin. El seguimiento ecogrfico y la determinacin de los niveles seriados de beta-hCG nos ayudarn a clarificar si se trata de
una gestacin ectpica o de una gestacin no viable. En las gestaciones viables,
la beta-hCG debe incrementarse en al menos dos tercios cada 48 horas. Si los
niveles no se incrementan en dos o tres determinaciones aproximadamente,
debe considerarse el diagnstico de gestacin ectpica. Por otro lado, si la betahCG se eleva por encima de 1.500 Ul/I (preparacin International Reference). la
no visualizacin de una gestacin intrauterina aumenta la probabilidad de una
gestacin ectpica de forma sustancial (14). En todos estos casos es apropiado
referir a la paciente a un obstetra/gineclogo.

Incompetencia cervical
El diagnstico de incompetencia cervical se haca tradicionalmente cuando
la paciente presentaba dos o ms prdidas durante en segundo trimestre asociadas a dilatacin cervical indolora. Ms recientemente, se tiende a realizar el
diagnstico despus de una nica prdida. Los factores de riesgo de incompetencia cervical incluyen traumatismo sobre el crvix y malformaciones congnitas del tero y el crvix. El traumatismo puede deberse a laceraciones cervicales
tras un parto anterior o a una dilatacin cervical traumtica asociada con un
legrado uterino (D & C) o con D & E. Una variedad especial de anomala uterina
que supone un problema cada vez menor la encontramos en mujeres expuestas
ln tero al dietilestilbestrol cuyas madres tomaron dicho frmaco para prevenir el
aborto. Estas mujeres presentan un mayor riesgo de incompetencia cervical,
incluso cuando la apariencia del tero o del crvix parezca normal, por lo que
resulta apropiado informarse acerca de ello. En muchos casos, la presentacin
de la incompetencia cervical no es la clsica, y la paciente se queja de calambres. Ella puede situar el inicio de flujo vaginal o bien el cambio en las caracteris-

120

Seccin I. Obstetricia

ticas del flujo previo pocos das antes del comienzo del sangrado, o puede ser
ste el signo de inicio. En la especuloscopia se observa protruir las membranas
como un globo a travs de crvix hacia la vagina. Esto se describe con frecuencia con el trmino reloj de arena, dado el parecido, en corte sagital, entre las
membranas protruyentes desde el crvix hacia la vagina y la forma de un reloj
de arena.
Una vez realizado el diagnstico, debe colocarse a la mujer en posicin de
Trendelembourg y consultarse con un obstetra o perinatlogo. A pesar de que
la mayor parte de estas gestaciones se pierden, en algunos casos se realiza
un cerclaje cervical para intentar salvar la gestacin. Mientras tanto, resulta til
valorar la presencia de contracciones uterinas mediante un registro cardiotocogrfico.

Rotura prematura de membranas pretrmino

De forma ocasional, las mujeres que presentan sangrado han roto las
membranas. Esto se diagnostica por lo general mediante ecografa al apreciarse un oligoamnios; sin embargo, la paciente puede apreciar una salida abundante de lquido y describirlo como si fuera sangrado. El pronstico de estas
gestaciones depende en gran medida de la edad gestacional en el momento
de la rotura, as como de la gravedad del oligoamnios. Se han publicado ndices de hasta el 40% de supervivencia prenatal en caso de rotura prematura de
membranas pretrmino (PPROM) a una edad gestacional inferior a las 20 semanas; sin embargo, puede dejar secuelas mayores (15). En pacientes con
una nica bolsa de lquido libre de asas de cordn inferior a 2 cm, la hipoplasia
pulmonar constituye un motivo importante de preocupacin (16). Por consiguiente, muchas mujeres eligen finalizar su gestacin si presentan PPROM antes de las 24 semanas, y esto es particularmente cierto para gestaciones inferiores a 20 semanas. En muchos casos de PPROM se encuentra ya presente una
cohoamnionitis, debindose prestar atencin a la presencia de contracciones,
reblandecimiento uterino, temperatura y recuento leucocitario. En todos estos
casos es apropiado consultar con un obstetra o perinatlogo, para su tratamiento posterior.

Enfermedad trofoblstica gestacional

Las mujeres que padecen una enfermedad trofoblstica gestacional (ETG)
suelen presentar sangrado, que puede en ocasiones ser bastante abundante.
Esto se denomina comnmente gestacin molar, y se origina por la fertilizacin
anmala del ovocito. Puede derivar de la fertilizacin de un ovocito que carece
de la dotacin haploide del genoma materno por un nico espermatozoide, seguido de una endorreduplicacin (17,18) o, menos frecuentemente, por la fertilizacin de dos espermatozoides. La dotacin cromosmica de la mola completa
es paterna, mientras que el ADN mitocondrial es materno.
El diagnstico se realiza por ecografa. No se observa al feto, aprecindose
el tero ocupado por un tejido placentario qustico y de apariencia heterognea.
En el pasado este aspecto se conoca como en nevada; sin embargo, con la
mejora de la resolucin ecogrfica esto ya no ocurre. Habitualmente se visualizan numerosos quistes. Otra clave para el diagnstico la constituye la presencia
de grandes quistes tecalutenicos bilaterales en ambos ovarios, causados por la
estimulacin resultante de los elevados niveles de beta-hCG. Si se sospecha
ETG debe consultarse al obstetra/perinatlogo y obtener los niveles de betahCG. Estas mediciones son de utilidad en la prediccin del riesgo de enferme-

C a p t u l o 8.

H e m o r r a g i a

durante

la g e s t a c i n

I 21

dad maligna y en el seguimiento futuro. Cualquier tejido expulsado debe examinarse de forma cuidadosa, ya que el tejido molar se reconoce fcilmente debido
a la presencia de mltiples quistes de pequeo tamao agrupados. Se requiere,
no obstante, una confirmacin anatomopatolgica. Otra variante de ETG que se
observa con menor frecuencia es la mola parcial. En este caso hay un feto o
tejido fetal; sin embargo, el feto es triploide, y presenta un retraso en el crecimiento intrauterino y probablemente anomalas. La dotacin haploide extra de
cromosomas que componen el genoma triple puede ser tanto de origen materno
como paterno (19). La placenta aparece con frecuencia normal, con reas focales de cambios qusticos.

Lesiones o infecciones cervicovaginales

En ocasiones el sangrado es atribuible a infecciones u otras lesiones del
crvix o la vagina. En estos casos, la fuente del sangrado debe visualizarse
directamente. El sangrado por encima del interior del canal cervical no debe
atribuirse a infeccin. Resulta apropiada la toma de cultivos para gonorrea y
clamidia, sobre todo si se aprecia flujo cervical. A menudo los plipos endometriales descienden a partir del canal endocervical y protruyen por el crvix. La
identificacin de lceras o plipos cervicales es indicacin de derivar al gineclogo para su evaluacin y posible toma de biopsia. Si se observan laceraciones
vaginales, deben suturarse si an sangran. Debe obtenerse una historia posterior para determinar su etiologa.

SANGRADO VAGINAL DESPUS DE LAS 20 SEMANAS

El sangrado que se presenta durante la segunda mitad de la gestacin puede deberse a cualquiera de las causas identificadas durante el primer trimestre
(p. ej., incompetencia cervical, lesiones o infecciones cervicovaginales); sin embargo, pueden verse implicados otros trastornos, algunos de los cuales pueden
suponer una amenaza vital para la madre. La Tabla 8-3 muestra los posibles
diagnsticos diferenciales. Dada la gran cantidad de sangre que puede perderse
en un corto intervalo de tiempo, estas mujeres pueden presentar signos y sntomas de hipovolemia. En estos casos, debe iniciarse una reanimacin rpida a
base de lquidos, con transfusin de sangre si el hematcrito desciende por debajo del 21 %. A pesar de que la estabilizacin de la madre constituye el objetivo,
el estado fetal debe valorarse lo antes posible. A una edad gestacional potencialmente viable (que se alcanza a las 23-24 semanas), o por encima de ella,
hay que considerar la posibilidad de finalizar la gestacin mediante una cesrea
urgente si la madre se encuentra lo suficientemente estable para la ciruga y no
se puede mantener el bienestar fetal in tero.
Tabla 8 - 3 .

Sangrado en la segunda mitad de la gestacin

Parlo
Pretrmino
A trmino
Placenta previa
Desprendimiento placentario

(abruptio placentae)

V a s a previa
Incompetencia cervical
Infecciones o lesiones cervicovaginales

122

Seccin

I.

Obstetricia

La monltorizacin del estado fetal se realiza habitualmente mediante cardiotocografia continua. Se recomienda consultar al obstetra para interpretar dicha
monitorizacin. pero, por regla general, la frecuencia cardaca fetal debe situarse entre 120 y 160 latidos por minuto. El trazado no debe mostrar deceleraciones y debe mantener una variabilidad normal.
Si la paciente se halla hemodinmicamente estable, debe ser trasladada al
paritorio, si se dispone del mismo, para una evaluacin posterior. El paso siguiente es determinar la causa del sangrado. El objetivo inicial, particularmente
en los casos de sangrado abundante, es asegurarse de que la paciente no presenta una placenta previa.

Placenta previa
Cuando la placenta se implanta junto al orificio cervical interno o lo cubre
(placenta previa), puede producirse sangrado (Fig. 8-2). Antes de la era de la
ecografa, se desarroll una terminologa que reflejaba la posicin de la placenta
segn se apreciaba mediante exploracin con espculo o palpacin con tacto
vaginal cuidadoso. Placenta previa completa se refera a una placenta que cubra por completo un crvix dilatado. En la placenta previa parcial, la placenta cubra de forma parcial el orificio cervical interno dilatado. Cuando el borde
placentaho alcanzaba justo el orificio cervical interno, se hablaba de placenta
marginal.
El ltimo tipo de placenta previa, placenta de insercin baja, se diagnosticaba cuando el borde placentario no alcanzaba al borde del orificio cervical interno
pero el explorador poda palparlo con el dedo. Esta terminologa an se emplea
con cierta frecuencia, pero se aplica de una forma desigual, ya que actualmente
la placenta previa se diagnostica casi de forma exclusiva por ecografa. Dado
que habitualmente el crvix est cerrado, el empleo de dicha terminologa requiere que una persona estime en qu grado la placenta cubre el orificio cervical
interno o si ste se halla dilatado y cunto. Por consiguiente, algunos autores
han sugerido el empleo de una terminologa contempornea basada en los hallazgos ecogrficos (20). Si la placenta cubre el orificio cervical interno, es una
placenta previa completa. Si el borde placentario se encuentra a menos de 2 cm
del orificio cervical interno, es una placenta previa incompleta. Se ha demostrado que cuando el margen inferior de la placenta se encuentra al menos a ms de
2 cm del orificio cervical interno, no existe un aumento significativo del sangrado
durante el parto (21). A pesar de que se ha demostrado que la ecografa transvaginal puede realizarse con seguridad en presencia de placenta previa, no resulta beneficioso realizar una exploracin digital del crvix, ya que presenta el riesgo de que el sangrado aumente. Para valorar el grado de dilatacin
cervical debe aplicarse un espculo de forma cuidadosa. Una vez excluido el
diagnstico de placenta previa, la exploracin digital es til para determinar si
la paciente est o no en trabajo de parto y. en caso afirmativo, cuan avanzado
est ste.
No existe tratamiento alguno para la placenta previa, limitndose su tratamiento a decidir si el sangrado es lo suficientemente importante como para interrumpir la gestacin o si hay tiempo para determinar si el sangrado disminuir o
cesar. Las pacientes con placenta previa pueden presentar contracciones, y en
estos casos, bajo ciertas circunstancias puede ser una alternativa razonable el
uso de tocolticos. A este respecto, es el obstetra quien debe tomar las decisiones teraputicas. Las pruebas de laboratorio pertinentes en casos de placenta
previa incluyen el recuento hemtico completo, plaquetas, grupo y pruebas cruzadas para al menos 2 unidades de concentrado de hemates.

C a p t u l o 8.

Figura 8-2.

H e m o r r a g i a

durante

la g e s t a c i n

I 23

Placenta previa.

Desprendimiento placentario
Cuando se observa que el sangrado proviene del orificio cervical interno y
no existe una placenta previa, el diagnstico ms probable es el desprendimiento placentario. (Fig. 8-3). En este caso, la placenta ha comenzado a separarse de forma prematura del endometrio, producindose un sangrado. La
ecografa no resulta un mtodo sensible en el diagnstico de desprendimiento
placentario; sin embargo, si se observa un desprendimiento placentario, ste
tiende a ser importante, de consecuencias graves (Fig. 8-4). Cuando el desprendimiento placentario es grande, el cogulo puede disecar la placenta por
debajo, y posiblemente incrementar el rea de separacin. Cuanta ms placenta se desprende, menos se encuentra disponible para funcionar como rgano respiratorio del feto, produciendo posteriormente un compromiso en el
mismo. Los desprendimientos importantes se asocian por lo general con dolor
abdominal y con contracciones uterinas dolorosas. Cuando por ecografa no

124

Seccin

I.

Obstetricia

Figura 8-3. Desprendimiento placentano con sangrado vaginal visible.

se aprecia de forma clara el desprendimiento placentario y el sangrado no es

importante, se emplean de forma ocasional otros trminos para describir el sangrado, como hemorragia del seno margnalo desprendimiento placentario perifrico. Estos son en esencia sinnimos de pequeos abruptios.
Al igual que en el caso de la placenta previa, el tratamiento del desprendimiento placentario es expectante. Deben medirse los niveles de fibringeno y
plaquetas, ya que puede desarrollarse ocasionalmente un cuadro de coagulacin intravascular diseminada (CID). Debe ordenarse igualmente un recuento
hemtico completo, grupo y pruebas cruzadas para al menos 2 unidades de
concentrado de hemates, dada la rapidez con la que se puede perder la sangre.
Una vez sospechada la CID, la paciente se beneficia de la finalizacin de la
gestacin si est hemodinmicamente estable. La hipertensin crnica, el tabaco, as como el consumo de cocana constituyen los factores de riesgo ms
frecuentes para el desprendimiento placentario (22,23). Por consiguiente, cuando se sospecha o diagnostica un desprendimiento, debe realizarse un anlisis
toxicolgico de orina para detectar la presencia de cocana.

C a p t u l o 8.

H e m o r r a g i a

durante

la g e s t a c i n

I 25

Vasa previa
El sangrado a partir de un vasa previa constituye una causa poco frecuente
de sangrado vaginal que se produce cuando los vasos fetales discurren a travs
de las membranas amniticas sobre el orificio cervical interno. Si estos vasos
sangran, y cuando las membranas se rompen en ese lugar y los vasos se desgarran, el feto puede exanguinarse con rapidez. Las anomalas apreciadas en la
frecuencia cardaca fetal obligan a tomar la decisin de extraer el feto; sin embargo, a veces hay tiempo para intentar establecer si la sangre que se encuentra
en la vagina es de origen fetal o materno. Existen diferentes pruebas para determinar el origen del sangrado, incluyendo algunas para empleo en el momento
de la exploracin (24). Quiz la prueba ms sencilla sea la de Loendersloot, la
cual identifica sangre fetal en concentracin igual o superior al 60% en una
muestra contaminada con sangre materna. Se colocan unas pocas gotas de
sangre dentro de un tubo que contiene 10 mi de solucin de hidrxido de potasio
a 0,1 M. La sangre permanece de color rosado si es de origen fetal, pero se
vuelve marrn verdosa si es de origen materno. La hemorragia producida por
vasa previa se trata de forma correcta mediante la realizacin de una cesrea.

I 26

Seccin

I.

Obstetricia

Parto
Incluso a pesar de que las pacientes en las que aparece sangrado suelen
presentar contracciones, algunas veces dicho sangrado se debe nicamente a
la dilatacin cervical producida por la dilacin del parto. Una vez excluido el
diagnstico de placenta previa, la exploracin digital del crvix permite determinar si la paciente est en trabajo de parto. Las pacientes en trabajo de parto son
tratadas de forma ms adecuada en la sala de dilatacin. A menos que la paciente vaya a dar a luz de forma inminente, es apropiado trasladarla al paritorio.
MUJER SOMETIDA A TERAPIA ANTICOAGULANTE
Cuando una mujer presenta un sangrado excesivo a partir de una localizacin distinta a la vagina, debe pensarse que la lista de indicaciones de tratamiento anticoagulante durante la gestacin crece. Adems de las indicaciones
tradicionales, como vlvulas cardacas artificiales o tromboembolismo previo
durante la gestacin, hay una serie de procesos asociados con infertilidad y
retraso en el crecimiento intrauterino (p. ej.. sndrome de anticuerpos antifosfolpido, mutacin del factor V de Leyden) que se tratan con aspirina y heparinizacin. Por tanto, cuando una mujer presente sangrado, es importante preguntar
por estos aspectos en concreto al hacer la anamnesis, lo cual puede ponernos al
corriente sobre el empleo de dichas medicaciones. Por otra parte, sobre todo si
la mujer no puede aportar ningn informe, debe contactarse con el obstetra de
esta paciente para no ignorar ningn aspecto de la anamnesis.
BIBLIOGRAFA
1. Wilcox A J , Weinberg CR, O'Connor J F , et al. Incidence of early
loss of pregnancy. N Engl J Med 1988;319:189-194.
2. Harlap S, Shiono PH. Alcohol, smoking, and incidence of spontaneous abortions in the first and second trimester. Lancet 1980;
2:173-176.
3. Wramsby H, Fredga K, Liedholm P. Chromosome analysis of
human oocytes recovered from preovulatory follicles in stimulated
cycles. N Engl J Med 1987;316:121-124.
4. Hughes EC. Obstetric-gynecologic terminology. Philadelphia: FA
Davis, 1972:423.
5. Dayton VD, Anderson DS, Crosson JT, et al. A case of Rh isoimmunization: should threatened first-trimester abortion be an indication for Rh immune globulin prophylaxis? Am J Obstet Gynecol
1990;163:63-64.
6. Bowman J M . Controversies in Rh prophylaxis. Who needs Rh
i m m u n e globulin and when should it be given? Am J Obstet
Gynecol 1985;151:289-294.
7. American College of Obstetricians and Gynecologists. Prevention
of D isoimmunization. ACOG Technical Bulletin 147. 1999 Compendium of selected publications. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists, 1999:718-721.
8. Grannum PA, Copel JA. Prevention of Rh isoimmunization and
treatment of the compromised fetus. Semin Perinatol 1988;12:
324-335.
9. Falco P, Milano V, Pilu G, et al. Sonography of pregnancies with
first-trimester bleeding and a viable embryo: a study of prognostic indicators by logistic regression analysis. Ultrasound Obstet
Gynecol 1996;7:165-169.

Captulo

8.

H e m o r r a g i a d u r a n t e la g e s t a c i n

I 27

10. M e r c h i e r s E H , D h o n t M , D e S u t t e r P A , e t a l . Predictive v a l u e o f
e a r l y e m b r y o n i c cardiac a c t i v i t y for p r e g n a n c y o u t c o m e . Am

Obstet Gynecol

1991;165:11-14.

1 1 . C e p n i I , B e s e T , O c a l P . e t a l . S i g n i f i c a n c e o f y o l k sac m e a s u r e m e n t s
w i t h vaginal sonography in the first trimester in the prediction of
pregnancy outcome.

Acta Obstet Gynecol Scand

1997,76:969-972.

12. N y b e r g D A , F i l l y R A , Filho D L , e t al. A b n o r m a l pregnancy: e a r l y

d i a g n o s i s b y U S a n d s e r u m c h o r i o n i c g o n a d o t r o p i n l e v e l s . Radi-

ology

1986;158:393-396.

13. N y b e r g D A , L a i n g F C , F i l l y R A . T h r e a t e n e d a b o r t i o n : s o n o g r a p h i c
d i s t i n c t i o n o f n o r m a l a n d a b n o r m a l g e s t a t i o n s a c s . Radiology 1 9 8 6 ;
158:397-400.
14. S p e r o f f L, Glass

and infertility.

RH,

Kase N G .

Clinical gynecologic endocrinology

Baltimore: Williams & Wilkins, 1994:952.

15. Farooqi A, H o l m g r e n P A , E n g b e r g S, et al. S u r v i v a l and 2-year outcome w i t h expectant m a n a g e m e n t of second-trimester rupture of

membranes.

Obstet Gynecol

1998;92:895-901.

16. V e r g a n i P, G h i d i n i A, Locatelli A, et al. R i s k factors for p u l m o n a r y

hypoplasia in second-trimester premature rupture of membranes.

Am J Obstet Gynecol

1994;170:1359-1364.

17. Jacobs P A , W i l s o n C M , S p r e n k l e J A , e t al. M e c h a n i s m o f origin

of complete hydatidiform moles.

Nature

1980;286:714-716.

18. L a w l e r S D , P i c k t h a l l V J , F i s h e r R A , e t a l . G e n e t i c studies o f complete and partial hydatidiform moles.

Lancet

1979;2:580.

19. S z u l m a n A E , P h i l i p p e E , B o u e J G , e t a l . H u m a n t r i p l o i d y : association w i t h p a r t i a l h y d a t i d i f o r m moles a n d n o n m o l a r conceptuses.

Hum Pathol

1981;12:1016-1021.

20. Dawson W B , D u m a s M D , Romano W M , e t al. Translabial ultras o n o g r a p h y a n d p l a c e n t a p r e v i a : d o e s m e a s u r e m e n t o f t h e osplacenta

distance predict outcome?

J Ultrasound Med

1996;15:

441-446.
2 1 . O p p e n h e i m e r L W , F a r i n e D, Ritchie J W , et al. W h a t is a lowlying placenta? Am J Obstet Gynecol

1991;165:1036-1038.

22. H a n d l e r A, K i s t i n N. D a v i s F, et al. Cocaine use d u r i n g pregnancy:

p e r i n a t a l o u t c o m e s . Am J Epidemiol

1991;133:818-825.

2 3 . D o m b r o w s k i M P , W o l f e H M , W e l c h R A , e t a l . C o c a i n e a b u s e i s associated w i t h abruptio placentae a n d decreased birth weight, but not

shorter labor.

Obstet Gynecol

1991;77:139-141.

24. Odunsi K, Bullough C H , H e n z e l J, et al. E v a l u a t i o n of chemical

tests for fetal b l e e d i n g f r o m vasa p r e v i a .
1996;55:207-212.

Int J Gynaecol Obstet

Infecciones
durante la gestacin
C. David Adair

A pesar de que los tratamientos han avanzado desde la poca de Semmelweiss. en la cual las complicaciones infecciosas suponan la primera causa de
mortalidad materna, las infecciones continan siendo una causa importante
de morbilidad durante la gestacin. Con el desarrollo de la asepsia y el descubrimiento de la penicilina esta causa de muerte ha sido prcticamente eliminada.
Con estos avances, se ha destruido a un viejo adversario; sin embargo, recientemente han surgido nuevas amenazas que no tienen cura en la actualidad. La
infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana y el virus herpes junto a la
terapia antibitica selectiva han producido organismos ms resistentes y virulentos. Estas nuevas amenazas suponen un cambio significativo en los cuidados obsttricos durante el nuevo milenio.

INFECCIN DEL TRACTO URINARIO

Las infecciones del tracto urinario constituyen una de las complicaciones infecciosas ms frecuentes durante la gestacin, probablemente por el resultado
de varios factores: una uretra relativamente corta, proximidad estrecha al canal
vaginal-anal y cambios fisiolgicos durante la gestacin que producen dilatacin
de la va urinaria, con estasis y reflujo.
Bacteriuria asintomatica
Definicin
Se define bacteriuria asintomatica (BA) como la presencia de bacterias en
orina sin que estn presentes sntomas especficos del tracto urinario. Su incidencia no se ve influenciada por la gestacin, y oscila entre el 2% y el 7% de
todas las gestaciones, similar a la incidencia de la poblacin no gestante (1,2).
Ciertos grupos parecen presentar un mayor riesgo de BA. stos incluyen a pacientes con un bajo nivel socioeconmico, anemia de clulas falciformes, diabetes y retencin urinaria crnica (1,3-6).

Diagnstico
El diagnstico se realiza mediante cultivo bacteriano, el cual muestra unas
cifras iguales o superiores a 100.000 microorganismos de una nica especie por

Capitulo 9.

Infecciones durante la gestacin

129

mililitro de orina en ausencia de sntomas especficos del tracto urinario. Recuentos inferiores de colonias en presencia de sntomas o aislamientos especficos tales como estreptococo del grupo B o Escherichia coli deben considerarse
como un positivo, debindose proporcionar a las pacientes tratamiento adecuado. Un nico cultivo recogido del chorro medio en condiciones de limpieza es
suficiente para el diagnstico. E. coli, Klebsiella y especies de Enterobacter suponen ms del 85% de los grmenes aislados. El estreptococo del grupo B, a
pesar de que se aisla pocas veces, debe tratarse de forma agresiva cuando se
identifica en la orina con el fin de prevenir la transmisin al neonato, as como la
progresin a pielonefritis.
Mediante la identificacin y tratamiento de la BA se puede alcanzar una reduccin significativa en la frecuencia de infecciones sintomticas. Si no se tratan, aproximadamente un cuarto de ellas progresarn hacia pielonefritis aguda
(PA) y la morbilidad que la acompaa se ver incrementada. Mediante la instauracin de una terapia adecuada, este riesgo disminuye de forma significativa
hasta slo el 3% (2).
Tratamiento
La terapia debe dirigirse hacia la identificacin del germen especfico y a
establecer la sensibilidad del mismo al tratamiento. Los frmacos que han proporcionado un tratamiento acertado de la BA y que presentan perfiles fetales
de seguridad son sulfa-derivados, cefalosporinas de primera generacin, nitrofurantona y alternativas basadas en penicilinas. Este ltimo grupo no debe emplearse de forma emprica sino cuando se aisla un germen con sensibilidad
a las mismas, ya que E. coli presenta alta resistencia a los derivados penicilnicos. En la Tabla 9-1 se presentan los regmenes de tratamiento recomen-

Tabla 9-1.

Terapia antimicrobiana recomendada

B a c t e r i u r i a a s i n t o m t i c a : Terapia seleccionada basada en la bacteria aislada y en su

sensibilidad.
Cistitis a g u d a : Tratamiento emprico hasta aislar la bacteria especfica y su sensibilidad.
Trimetoprim/sulfametoxazol
3 a 7 das, 2 veces al da por va oral
Nitrofurantona
50 a 100 mg, 4 veces al da por va oral
o
100 mg, 2 veces al da
Cefalosporinas
2 5 0 mg, 4 veces al da por va oral
Penicilinas
2 5 0 mg. 4 veces al da por va oral
Pielonefritis a g u d a :
1.

2
3.
4.

i.v.:

Ampicilina 1,0 (nunca sola) a 2,0 g i.v. cada 6 horas con gentamicina i.v. cada 8 horas o cada
24 horas c o m o sigue,
cada 8 horas 2 mg/kg en dosis fraccionadas
cada 24 horas 5 mg/kg en dosis nica (dosis mxima 5 0 0 mg) (peso corporal total)
Ampicilina/sulbactam 1.5 a 3,0 g i.v cada 6 horas
Mezlocilina o piperacilina 3,0 a 4 , 0 g i.v. cada 6 horas
Cefalosporinas:
Ceftriaxona
1,0 a 2,0 g i.v. cada 24 horas
Cefazolina
1 a 2 g i.v. cada 8 horas
Cefuroxima
7 5 0 mg i.v. cada 8 horas
Cefoxitina
1 a 2 g i.v. cada 12 horas
Cefotetan
1 a 2 g i.v. cada 12 horas
por via

intravenosa

130

Seccin

I.

Obstetricia

dados, y en la Tabla 9-2 el algoritmo de tratamiento. Una vez completado ste

debe obtenerse un cultivo para verificar la curacin, ya que ms de un tercio de
pacientes seguirn presentando bacteriuria persistente. Cuando se confirma dicha persistencia, puede ser prudente administrar terapias ms prolongadas o
una terapia supresora.

Tabla 9-2. Tratamiento recomendado para las infecciones urinarias

SNTOMAS
Disuria
Urgencia
Nicturia
Molestias suprapbicas

Sedimento urinario

Urocultivo

Urocultivo positivo
- Hallazgos subjetivos/
objetivos

Urocultivo positivo
+ Hallazgos
subjetivos/obietivos
- Fiebre/CVA/dolor

Urocultivo positivo
+ Hallazgos
subjetivos/objetivos
+ Fiebre/CVA/dolor
Hallazgos
peritoneales

Bacteriuria
asintomatica

Cistitis a g u d a

Pielonefritis
aguda

Antibiticos
(vase Tabla 9-1)

Antibiticos
(vase Tabla 9-1)

Antibiticos
Hospitalizacin/
ambulatorio
( v a s e Tabla 9-1)

Prueba de
confirmacin

Prueba d e
confirmacin

Prueba de
confirmacin
Considerar terapia
antibitica supresora

C a p i t u l o 9.

Infecciones d u r a n t e la g e s t a c i n

13 I

Cistitis aguda
La cistitis aguda (CA) complica entre el 1 % y el 2% de todas las gestaciones.
Un tercio de los casos representan la progresin de una BA, y el resto corresponde a una infeccin de novo (7). Las pacientes con CA se quejan de disuria,
polaquiuria, as como de una sensacin incmoda de presin a nivel plvico.
Suele ser suficiente encontrar un recuento bajo (p. ej. > 10 ) en presencia de
sntomas para confirmar el diagnstico. Por regla general, los mismos grmenes
aislados en BA son los causantes de CA. La terapia es emprica al inicio, dirigindose hacia los agentes especficos una vez que se dispone del cultivo y
antibiograma frente al germen especfico. Las cefalosporinas de primera generacin y la nitrofurantona constituyen frmacos apropiados de primera lnea teraputica. Las opciones teraputicas se muestran en la Tabla 9.1. Al igual que
su homologa asintomtica (BA), la terapia frente a CA tambin debe ser verificada por una prueba confirmatoria. El 25% de las pacientes gestantes con CA
experimentan un episodio recurrente de CA u otras enfermedades del tracto
urinario durante su gestacin (7).
2

Pielonefritis aguda
Introduccin

La PA complica ms del 1% al 2% de todas las gestaciones (8). A diferencia

de la BA y la CA, la gestacin no parece predisponer a PA. Dos tercios de los
casos se presentan en mujeres en las que se han documentado previamente
unos resultados positivos en el cultivo, mientras que el resto se originan de
novo. La mayor parte de los casos de PA en las gestantes se presentan durante
el segundo y tercer trimestres, momento en el que los cambios fisiolgicos de la
gestacin se han producido de forma mxima y notoria (8). Se cree que la enfermedad es el resultado de los importantes cambios que se producen en el sistema genitourinario durante la gestacin (dilatacin ureteral, obstruccin mecnica por el tero grvido y glucosuria y aminoaciduria significativas).

Diagnstico

El diagnstico de PA se basa en la presencia de signos y sntomas sistmicos significativos como fiebre, escalofros, nuseas, vmitos y dolor a nivel del
ngulo costovertebral. Estos casos casi siempre se complican con fiebre y, en
algunas ocasiones, puede presentarse una elevacin trmica igual o superior a
44 C (9). El dolor a nivel del ngulo costovertebral suele producirse en el lado
derecho en la mayora de los casos; sin embargo, esto no excluye la posibilidad
de que el lado izquierdo se vea afectado o de que la afectacin sea bilateral.
Los hallazgos de laboratorio muestran normalmente una elevacin del recuento leucocitario, pero ste puede ser normal en caso de infecciones leves o
moderadas. Algunos investigadores han publicado descenso en el hematcrito.
as como disfuncin renal transitoria (8.10). Los hallazgos fundamentales consisten en piuria, hematuria y cultivos de orina positivos. No es raro que una
paciente presente un urocultivo estril a pesar de presentar los sntomas tpi-

132

Seccin I. Obstetricia

sistmica, particularmente cuando se combina con el estado de inmunodepresin del embarazo, puede provocar un shock sptico. Al contrario que la BA y la
CA, la PA se asocia con un aumento en la incidencia de contracciones uterinas y
de parto pretrmino.

Tratamiento
El tratamiento de la pielonefritis contina siendo agresivo mediante la administracin de antibiticos intravenosos y el tratamiento responsable a base de
lquidos. Todas las gestantes en las que se sospeche una pielonefritis deben ser
ingresadas en un centro hospitalario para recibir tratamiento. La seleccin del
antimicrobiano inicial debe relacionarse con los grmenes ms comunes y ser
coste-eficaz. Pueden utilizarse algunos regmenes. En estos se incluye la gentamicina y la ampicilina, o bien cefalosporinas de primera o de tercera generacin.
La eleccin de cefalosporinas de tercera generacin permite la posibilidad de un
alta temprana y un tratamiento ambulatorio (13). Se ha conseguido ahorrar bastante administrando dosis nicas de ceftriaxona frente a regmenes multidosis
de tratamiento hospitalario (14).
Con la seleccin adecuada de la terapia antibitica debe alcanzarse la resolucin de la clnica en un margen de 24 a 48 horas. Si no se logra una mejora en
un perodo de 48 a 72 horas, debe elevarse la sospecha clnica y buscar otras
causas (p. ej., clculos renales, abscesos u obstruccin). Debe continuarse la
terapia hasta que la paciente se encuentre afebril durante 48 a 72 horas. Es
necesario realizar un urocultivo que confirme la curacin. El 25% de las pacientes presentarn una pielonefritis recurrente (8). Esta observacin ha dado pie a
algunas autoridades a recomendar el tratamiento supresor durante el resto de la
gestacin (15). El agente seleccionado diferir del agente teraputico, debe ser
coste-eficaz y presentar un impacto mnimo sobre la flora. Las terapias recomendadas se proporcionan en la Tabla 9-1. Los tratamientos y protocolo recomendados se detallan en las Tablas 9-2 y 9-3, respectivamente.

INFECCIN INTRAAMNITICA
Introduccin
La infeccin intraamnitica (HA) complica entre el 0,5% y el 2% de todas las
gestaciones, y, bajo especiales circunstancias, puede complicar ms del 25%
de las mismas en ciertas poblaciones de alto riesgo (16-21). La HA se asocia con
T a b l a 9-3.

P r o t o c o l o r e c o m e n d a d o para el t r a t a m i e n t o h o s p i t a l a r i o de la p i e l o n e f r i t i s

Diagnstico al ingreso: pielonefritis

i.v.: solucin salina equilibrada a razn de 125 cc/h
NPO si existen signos peritonales
Control estricto de ingresos y prdidas
Pulsioximetro
Urocultivo
Hemocuitivo si la fiebre permanece >48 horas
Radiografa de trax con proteccin abdominal si existen hallazgos pulmonares
RHC con frmula y desviacin
Antipirticos
Antibiticos (vase Tabla 9-1)
i.v.,

por va

intravenosa:

NPO,

nada

por boca;

RHC.

recuento hemtico completo

Captulo

9.

Infecciones

d u r a n t e

la g e s t a c i n

133

un incremento en la morbilidad neonatal y materna, as como con un incremento

significativo en el coste sanitario.

Diagnstico
La corioamnionitis es tcnicamente un diagnstico histolgico, mientras que
el trmino infeccin intraamnitica resulta ms apropiado, dado que es sobre
todo un diagnstico clnico. La 11A se diagnostica ms frecuentemente en presencia de fiebre materna (temperatura > 37,8 C) junto con dolor o hipersensibilidad uterina, lquido amnitico maloliente, taquicardia materna o leucocitosis
materna en ausencia de otras fuentes de infeccin claras (22).
Las complicaciones de la IIA afectan a ambos elementos del tndem maternofetal. La HA se asocia con frecuencia con disfuncin del trabajo de parto. Esto
produce un aumento significativo en el nmero de cesreas. Es menos frecuente
que la HA se asocie con la presencia de un parto precipitado. La mortalidad materna es rara. La morbilidad neonatal puede ser significativa, y puede producir muerte neonatal. Los neonatos cuyo transcurso del parto se complica con IIA presentan mayor riesgo de sepsis, neumona congenita y parlisis cerebral (23,24).
Se han descrito numerosos factores de riesgo de desarrollar una HA. stos
incluyen parto pretrmino, rotura de membranas pretrmino, disfuncin en el
trabajo de parto, rotura prolongada de membranas a trmino, presencia de meconio en el lquido amnitico, presencia de patgenos cervicales, vaginosis bacteriana, nmero de tactos vaginales y monitores intrauterinos de la frecuencia
cardaca fetal y de dinmica (17,25-37). La causa ms frecuente de IIA se debe
a las bacterias que se encuentran a nivel del tracto genital inferior, siendo con
ms frecuencia polimicrobiana en vez de ser la causa un agente nico. Los dos
agentes que se aislan con ms frecuencia son el estreptococo del grupo B y
E. Coli.

Tratamiento
El mejor enfoque del tratamiento de la IIA es adoptar las correspondientes
medidas preventivas, por ejemplo, evitando exploraciones vaginales numerosas
o innecesarias o realizando una monitorizacin intrauterina e identificando y tratando los patgenos cervicales antes de su presentacin intraparto. Cuando la
prevencin se muestre ineficaz se requerir la administracin de antibiticos
sistmicos. No es prudente retrasar su administracin hasta despus del parto.
La IIA complica las unidades de cuidados tanto maternos como neonatales. As.
debe considerarse tanto a la madre como al feto en la seleccin del antibitico y
en su administracin. La seleccin debera cubrir los patgenos frecuentes de la
vagina, especialmente el estreptococo del grupo B y los microorganismos entricos. Cuando se necesite realizar una cesrea en el contexto de una IIA, la
cobertura antibitica deber incluir la actividad antimicrobiana contra los anaerobios.
A pesar de que se conocen tanto los factores de riesgo como la epidemiologa de los patgenos aislados, el patrn oro ptimo de terapia se halla menos
definido. A lo largo de la historia, se ha priorizado el empleo de penicilina o
ampicilina junto con un aminoglucsido como la gentamicina. Tambin se ha
favorecido el uso de un antibitico de amplio espectro. La seleccin se realiza de
forma emprica, siendo la cobertura lo suficientemente amplia como para abarcar los patgenos de los que se sospecha habitualmente (17-19).
La Tabla 9-4 muestra el algoritmo del tratamiento propuesto. En la Tabla 9-5
se presentan algunos regmenes comunes de tratamiento farmacolgico de

134

Seccin I. Obstetricia
T a b l a 9-4.

T r a t a m i e n t o de la i n f e c c i n i n t r a a m n i t i c a

Temperatura ? 100,4 F
Taquicardia materna y/o fetal
Dolor/hipersensibilidad uterina
Infeccin intraamanitica maloliente

Parto
Antibiticos
Antipirticos
Recuento hemtico
completo

i
Infeccin intraamnitica

V a s e Tabla 9-5

las HA. La HA no constituye una indicacin de cesrea, por lo que la eleccin del
modo de parto debe seguirse de los protocolos estndar. Con el empleo de una
monitorizacin fetal estricta y una buena cobertura antibitica no hay una indicacin especial de parto apresurado. Algunos investigadores han demostrado
que no existe un incremento en el porcentaje de resultados adversos en casos
de NA de ms de 12 horas cuando se realiza una monitorizacin fetal estricta
junto con la administracin de antibiticos. Una vez que se haya producido el
parto, la decisin de mantener los antibiticos en el posparto es an controvertida. Una opcin razonable es continuar la administracin de antibiticos en presencia de una cesrea o en aquella paciente que presenta aspecto clnico de
enfermedad. Por otra parte, es til retirar los antibiticos y mantener una observacin estricta (21).

ENDOMETRITIS PUERPERAL
Introduccin
La endometritis puerperal (EPP) complica entre el 1% y el 3% de todos los
partos vaginales, siendo mucho ms frecuente en los casos que finalizan en
cesrea (38-40). La EPP puede ser la continuacin de una HA o puede originarse de novo. Los microorganismos responsables, al igual que en el caso de NA,
son especies autctonas de la flora vaginal. Como en el caso de NA, la infeccin
tiende a ser polimicrobiana en vez de provenir de un germen especfico. Lo normal es encontrar una poblacin mixta aerobia-anaerobia, sobre todo despus

Captulo 9. Infecciones durante la gestacin

Tabla 9-5.

135

R e g m e n e s de tratamiento en la infeccin intraamnitica

Terapia combinada
Ampicilina 2.0 g l.v. cada 6 horas junto con gentamicina i.v. segn la siguiente pauta:
2 mg/kg i.v. cada 8 horas en dosis fraccionadas
5 mg/kg i.v. cada 24 horas en dosis nica
En caso de pacienies alrgicos a la penicilina:
Gentamicina

2 mg/kg I.V. cada 8 horas en dosis fraccionadas

Clindamicina

5 mg/kg i.v. cada 24 horas en dosis nica

6 0 0 mg i.v. cada 6 horas o 9 0 0 mg i.v. cada 8 horas

Monoterapia
Ampicilina-sulbactam

1,5 a 3,0 g i.v. cada 6 horas

Ticarcilina-clavulnico

3,1 g i.v. cada 4 a 6 horas

Piperacilina-tazobactam

3 . 3 7 5 g i.v. cada 4 a 6 horas

Mezlocilina

3 a 4 g i.v

cada 6 horas

Cefalosporinas de tercera generacin

i.v.,

intravenoso.

del nacimiento por cesrea (40,41). Sin embargo, cuando la paciente ha recibido
antibioterapia profilctica puede sospecharse una EPP causada por una nica
especie (42-45).

Diagnstico
Se diagnostica una EPP ante la presencia de fiebre igual o superior a 38 C.
dolor o hipersensibilidad uterina, loquios malolientes, dolor abdominal, leucocitosis y, lo que es ms importante, ante la falta de otras causas probables de
infeccin (p. ej., pielonefritis o neumona). Algunos casos, sin duda, son de una
entidad tal que, a pesar del alumbramiento de la placenta y membranas infectadas, la persistencia de la infeccin acompaa al posparto, particularmente en
aquellos casos complicados por el nacimiento mediante cesrea. En estos casos debe prolongarse la administracin de antibiticos durante el perodo puerperal. Sin embargo, en la paciente con HA de bajo grado o en los casos en los
que se sospeche EPP de novo, debe realizarse una adecuada evaluacin y
exploracin clnica. La tentacin de administrar antibiticos de forma emprica
debe evitarse hasta que se establezca un diagnstico firme.
Los factores de riesgo clnicos son paralelos a los de HA. Sobre todo, dichos
factores comprenden la duracin de la rotura de membranas y del parto, monitorizacin interna, exploraciones vaginales numerosas, cesrea, infeccin intraamnitica, bajo estado socioeconmico y presencia de meconio (46-59).

Tratamiento
La evaluacin de la paciente comprende una anamnesis detallada junto con
una revisin del partograma para evaluar la presencia de factores de riesgo
y si la paciente presenta otras circunstancias atenuantes, tales como la administracin profilctica de antibiticos, trastornos inmunosupresores o toma de
frmacos. La exploracin fsica debe excluir otros focos probables. La mayor
parte de los casos de endometritis suelen ser de diagnstico relativamente claro; de forma ocasional, el clnico puede encontrar un cuadro de fiebre puerperal
sin hallazgos que confirmen un foco determinado. Una vez que la evaluacin

136

Seccin I. Obstetricia

Tabla 9-6. Tratamiento de la endometritis puerperal

Fiebre puerperal > 100,4 F
Dolor/hipersensibilidad uterina
Loquios malolientes
Taquicardia
Exclusin de otros focos

Endometritis puerperal

Parto vaginal

Cesrea

Recuento hemtico completo/

hemocultivos/considerar urocultivos

Antibiticos/antipirticos
Vase Tabla 9-8

Tabla 9-7. Protocolo recomendado para la endometritis puerperal

Diagnstico al ingreso: endometritis puerperal
Lquidos i.v.: solucin salina normal equilibrada a 125 cc/hora
Balance estricto de ingresos y prdidas
RHC con desviacin
Hemocultivo
Urocultivo
Creatinina srica y nitrgeno ureico
Antipirticos
Antibiticos (vase Tabla 9-8)
Radiografa de trax si hay hallazgos pulmonares
TC de pelvis/abdomen si no hay respuesta a las 48-72 horas de tratamiento
i.V.,

intravenoso;

RHC,

recuento

hemtico completo;

TC.

tomografia

computarizada.

minuciosa se muestre no concluyeme, es razonable la realizacin de medidas

de soporte tales como administracin de antipirticos y la observacin en los
casos de pacientes que no parezcan manifestar enfermedad grave. Sin embargo, si la temperatura es igual o mayor a 38 C, en particular despus de una

Capitulo 9. Infecciones durante la gestacin

137

Tabla 9-8. Tratamiento de la endometritis puerperal

Terapia combinada
Clindamicina 600 a 900 mg i.v. cada 8 horas
MS
Geniamicina
2 mg/kg i.v. cada 8 horas
5 mg/kg i.v. cada 24 horas
O si existe un deterioro de la funcin renal
Aztreonam 2 g i.v. cada 8 horas
O
Ampicilina 2,0 g i.v. cada 6 horas
MS
Clindamicina 600 mg i.v. cada 6 horas
MS
Gentamicina dosificada cada 8 o cada 24 horas
(si hay que preservar la funcin renal, sustituir por aztreonam)
O
Ampicilina 2,0 g i.v. cada 6 horas
MS
Metronidazol 2.0 g i.v. cada 6 a 8 horas
MS
Gentamicina dosificada cada 8 o cada 24 horas
Terapia con agente nico
Cefalosporina de tercera generacin, 1 g a 2 g i.v. cada 8 a 12 horas
Ampicilina-sulbactam
1,5 g a 3.0 g i.v. cada 6 horas
Mezlocilina
3 g a 4 g i.v. cada 4 horas
Piperacilina
3 g a 4 g i.v. cada 4 horas
Piperacilina-tazobactam
3,375 g i.v. cada 6 horas
Imipenem-cilastatina
250 mg a 500 mg i.v. cada 6 a 8 horas
i.v..

intravenoso

cesrea, los antibiticos suelen estar indicados. En las Tablas 9-6 y 9-7 se indica un algoritmo de tratamiento en la EPP y las indicaciones recomendadas respectivamente.
El antibitico seleccionado debe mostrar una cobertura lo suficientemente
amplia como para abarcar todos los patgenos habituales, y debe dirigirse hacia
la infeccin polimicrobiana. En la Tabla 9-8 se presentan algunos regmenes recomendados. Mediante la seleccin adecuada, tanto la fiebre como los sntomas
clnicos deben comenzar a remitir en 24 a 48 horas. La falta de respuesta en 72
horas debe llevar a una reevaluacin de la paciente, as como a revisar la cobertura antbitica para asegurarse de que no existe ninguna laguna teraputica en el
tratamiento farmacolgico. La ecografa plvica o la tomografia computarizada
(TC) pueden ayudar a identificar un hematoma, absceso o productos o instrumentos placentarios retenidos, as como a excluir tromboflebitis sptica plvica.
Si se identifica un hematoma puede ser beneficioso su drenaje guiado por
TC. Cuando se halla presente una tromboflebitis sptica a nivel plvico se recomienda la heparinizacin durante 7 das. Cuando nos enfrentamos a un absceso
plvico, debe indicarse ciruga ante la falta de respuesta a antibiticos junto con
la incapacidad de realizar un drenaje por puncin. El procedimiento quirrgico
debe ser agresivo, ya que, dejado a su evolucin natural, el absceso puede
producir mionecrosis y posteriormente la muerte.
Existen algunas medidas preventivas para atenuar la EPP. El primer ejemplo
lo constituye la administracin profilctica de antibiticos en el momento de la

138

Seccin I. Obstetricia

cesrea. Se administra de forma habitual una cefalosporina de primera generacin en el momento del pinzamiento del cordn umbilical. Recientemente, se ha
sugerido que la amnioinfusin reduce la EPP en pacientes que se somenten a
cesrea con lquido amnitico claro y rotura de membranas de duracin superior
a 6 horas (60,61). Este mtodo no parece aportar beneficio en casos de presencia de meconio (62).
La EPP es ms frecuente despus de un nacimiento por cesrea que por va
vaginal. Dado el incremento en los ndices de cesreas, la EPP se ha convertido
en una de las causas ms frecuentes de morbilidad materna. La prevencin es
el mtodo de abordaje ms prudente para reducir la morbilidad de la EPP. Sin
embargo, cuando estas medidas fallan y se presenta una infeccin activa, est
indicado realizar una terapia agresiva contra los grmenes implicados ms comunes. El clnico debe conocer la naturaleza polimicrobiana de la EPP y, en los
casos de no respuesta, debe considerar etiologas ms graves.

INFECCIN POR HERPES

El virus herpes simple (VHS), citomegalovirus (CMV), y el de la varicela son
patgenos especficos derivados todos de la familia Herpesviridae, contienen
una doble cadena de ADN y producen daos maternos y fetales/neonatales significativos.

Virus del herpes simple

Introduccin
Los serotipos VHS-1 y VHS-2 invaden las races nerviosas a travs de defectos en la membrana de las mucosas. La infeccin puede ser primaria o, una
vez adquirida, puede mantenerse latente y producir episodios recurrentes. La
adquisicin de la misma puede producirse por contacto sexual genital-genital,
oral-genital o anal-genital. Los serotipos son inicialmente especficos del lugar
anatmico, pero cada uno de ellos puede asociarse con infecciones agudas o
recurrentes por VHS a nivel oral, genital o no genital. Sin embargo, es ms probable que el VHS-2 se asocie con recurrencias independientemente del lugar
elegido (63-65).

Diagnstico
El diagnstico de la infeccin por VHS es claramente clnico. Una clnica de
vesculas dolorosas y lceras que producen quemazn obliga a la rpida decisin de buscar atencin mdica. Durante esta evaluacin, el clnico debe distinguir entre infeccin primaria y recurrente por VHS. La adquisicin primaria de
HSV se asocia con sntomas similares a los de una gripe, linfadenopata, fiebre y
sntomas del VHS. Estos sntomas tpicos del sndrome viral no se presentan
durante las recurrencias de VHS. Desde la exposicin viral hasta el inicio de los
sntomas pasan ms de 2 o incluso 7 das (63.66).
El cultivo viral puede ser de utilidad a la hora de realizar la confirmacin
absoluta. Sin embargo, desde el punto de vista clnico, si se sospecha una infeccin primaria por VHS, no debe retrasarse la terapia en espera del resultado de
los cultivos. La inmunoglobulina srica M (IgM), as como los anticuerpos tipo
IgG, pueden ayudarnos a confirmar la inexistencia de una infeccin previa. Tambin se han empleado las tinciones de Papanicolau y Tzanck para identificar los

Captulo 9. Infecciones durante la gestacin

139

efectos citolgicos virales que sugieran infeccin por VHS, pero carecen de sensibilidad para utilizarlos en la prctica clnica habitual.
Estudios recientes han sugerido la importancia del valor pronstico de la
infeccin primaria frente a la infeccin recurrente por VHS durante la gestacin. La gestacin per se no influye en el curso de la infeccin por virus VHS en
episodios primarios ni en recurrentes: en cualquier caso, ambos pueden dar
lugar a hepatitis, meningitis o neumona. Las manifestaciones sistmicas requieren tratamiento intravenoso prolongado con aciclovir. La infeccin diseminada por VHS se asocia con un aumento en el riesgo de mortalidad materna y
neonatal.
La transmisin neonatal vertical es an la principal preocupacin relacionada
con la infeccin por VHS durante la gestacin. Existen estudios recientes que
sugieren que los daos neurolgicos ms graves se producen en aquellos neonatos cuya infeccin se origin a partir de una primoinfeccin materna, mientras
que aquellos nios nacidos de madres con una infeccin recurrente presentaron
menores posibilidades de contagio, asi como una morbilidad menor (67).

Tratamiento
El tratamiento obsttrico consiste en una terapia de soporte dirigida al tratamiento sintomtico. El clnico debe aconsejar a la mujer sobre la posible transmisin a la pareja y buscar otras enfermedades de transmisin sexual. Es necesario realizar cesrea en pacientes en trabajo de parto que presenten enfermedad
activa o sntomas prodrmicos en aquellos casos de recurrencia conocida. La
cesrea no necesariamente previene un 100% en la transmisin del VHS al
neonato. Aproximadamente el 25% de los casos de neonatos afectos nacieron
mediante cesrea (63,68,69).
La terapia consiste en la administracin del anlogo sinttico de la purina
acclica nuclesida aciclovir. De este agente (categora C) no existe evidencia
de efectos teratognicos o adversos en fetos humanos. Debe utilizarse en dosis
similares a las que se emplea en pacientes no gestantes. La supresin profilctica ha mostrado utilidad en la reduccin de la recurrencia por VHS a trmino. Generalmente la profilaxis se inicia en la semana 36 (70,71). En las Tablas 9-9 y 9-10 se sugiere el protocolo teraputico, as como el tratamiento,
respectivamente.

Citomegalovirus
Introduccin
El citomegalovirus (CMV) constituye la infeccin viral de transmisin perinatal ms frecuente, presentndose entre el 1% y el 2% de todos los nacimientos.
Al igual que el VHS, puede transmitirse al feto, bien de forma primaria o como
reactivacin de una infeccin por CMV. En ms del 85% de los pacientes con
bajo nivel socioeconmico existe evidencia de infeccin previa por CMV. La
transmisin fetal en estos casos es inferior al 1 % , mientras que la seroconversion durante el embarazo se asocia con elevados ndices de transmisin fetal,
tanto como del 90%. En estos casos de transmisin se desarrolla infeccin sintomtica entre el 10% y el 15% de los pacientes, mientras que la mayora permanecen asintomticos y se desarrollan con normalidad durante el perodo neonatal. La transmisin puede darse principalmente a travs de una viremia
materna o de las secreciones cervicales (72).

140

Seccin I. Obstetricia
T a b l a 9-9.

T r a t a m i e n t o r e c o m e n d a d o e n i n f e c c i n por v i r u s h e r p e s s i m p l e

Infeccin por virus herpes simple

Sin antecedentes

Con antecedentes

Infeccin primaria

Recurrence

Terapia antiviral
(vase Tabla 9)

Terapia antiviral
(vase Tabla 9)

Supresin antiviral
(vase Tabla 9-10)

Parto

Bsqueda
de lesiones

Lesiones -

Lesiones +

Parto vaginal

Cesrea

Diagnstico y tratamiento
El diagnstico de infeccin por CMV se realiza comprobando la seroconversion de una paciente seronegativa. Por lo general, sta se encuentra asintomtico, si bien puede presentar sntomas gripales, fiebre y malestar general.
Rara vez la aparicin de hepatitis, meningitis, neumona y anemia puede complicar su curso. El diagnstico est lleno de dificultades, ya que ms de la mitad de
las gestantes presentan positividad para IgG CMV. Adems, los anticuerpos

Capitulo

9.

Infecciones

durante

la g e s t a c i n

141

Tabla 9-10. Tratamiento farmacolgico del herpes

VHS activo
Aciclovir 200 mg v.o. 5 veces al da durante 7 a 10 das o
Aciclovir 400 mg v.o. 3 veces al da
VHS recurrente
Aciclovir 200 mg v.o. 5 veces al da durante 5 das
Profilaxis/supresin VHS
Aciclovir 200 mg v.o. 3 veces al da o 400 mg v.o. 2 veces al da
Citomegalovirus
Antenatal: no existe terapia definitiva
Neonatal: ganciclovir
Varicela
Afectacin respiratoria/pulmonar: aciclovir 10-15 mg/kg i.v. cada 8 horas durante 3 das
Profilaxis
Varicela, pacientes susceptibles deben recib' 125 unidades de inmunoglobulina dentro de las
96 horas tras la exposicin
VHS. virus del herpes simple:

i.v..

intravenoso: v.o..

via oral.

IgM pueden persistir ms tiempo despus de la infeccin inicial, pudiendo permanecer positivos en el momento de la recurrencia.
La infeccin fetal se confirma mediante la reaccin en cadena de la polimerasa (RCP) y cultivo de CMV en lquido amnitico, biopsia de vellosidades corinicas (BVC) y sangre fetal obtenida por cordocentesis. Los hallazgos ecogrficos
no son especficos y consisten en calcificaciones periventriculares, ventriculomegalia y microcefalia. La infeccin neonatal se confirma por anticuerpos anti
CMV IgM e IgG, as como por PCR de CMV en cultivos virales. No existe tratamiento especfico. Para la infeccin grave durante el perodo neonatal se puede
utilizar ganciclovir (73-79).

Varicela zoster
Introduccin
La infeccin por varicela zoster (VZ) constituye para el obstetra una complicacin infecciosa de primer orden. La infeccin VZ produce los sntomas clsicos de varicela; sin embargo, durante la gestacin estas simples molestias pueden causar una grave morbilidad e incluso la muerte. La varicela presenta la
capacidad de atravesar la placenta y la infeccin fetal puede ocasionar anomalas congnitas. Los neonatos que nacen de madres que no han tenido tiempo
de producir IgG presentan un riesgo significativo de morbilidad y mortalidad.
Ms del 90% de los adultos presentan serologas indicativas de infeccin
previa por varicela, a pesar de una anamnesis negativa. La varicela complica
entre 1 y 7 de cada 10.000 gestaciones (80,81). La transmisin viral es respiratoria a partir de gotitas de Pfluge y la incubacin requiere aproximadamente 2
semanas.

Diagnstico y tratamiento
El diagnstico de la infeccin por VZ suele ser directo. La mayor parte de los
pacientes presentan el antecedente de una exposicin reciente o un rasb agudo

142

Seccin

I.

Obstetricia

maculopapuloso en el cuero cabelludo y tronco con progresin hacia las extremidades y otras reas corporales. Las lesiones se acompaan por lo general de
sntomas gripales, mialgia, dolor de cabeza y fiebre. Cada lesin nueva libera
virus durante 6 das, y la costra persiste durante una semana. Por lo general, la
fiebre contina hasta que cesa la formacin de lesiones.
La infeccin por VZ es normalmente autolimitada, y el tratamiento es sintomtico. La infeccin por VZ que complica una gestacin constituye un reto para
el clnico. Las complicaciones suelen ser ms frecuentes y graves durante la
gestacin. stas incluyen meningitis, encefalitis, artritis, glomerulonefritis aguda
y neumona. La neumona constituye la complicacin ms frecuente y es la que
causa mayor preocupacin. La neumona por varicela puede dar lugar a insuficiencia respiratoria, edema, enfisema, sobreinfecciones bacterianas e incluso
muerte. El dao pulmonar conduce a hipoxia materna y fetal.
La varicela se ha vinculado a embriopata (82). Sin embargo, no se han registrado pronsticos perinatales desfavorables del tipo de aborto espontneo,
prematuridad, retraso en el crecimiento intrauterino o muerte (83-86). El sndrome embrioptico fue descrito originariamente por LaForet y Lynch (82). Las
anomalas del desarrollo parecen limitarse a la exposicin hacia las 12 semanas
o menos.
El riesgo de anomalas congnitas secundarias a la varicela se ha fijado
aproximadamente en el 2% (85-90). Dichas anomalas comprenden deformidades cicatriciales de la piel, cicatrices oculares, cataratas, coriorretinitis y acortamiento de miembros (82,84,87,91-93).
La exposicin a la varicela requiere conocer el estado de los anticuerpos de
la mujer cuyos antecedentes de varicela se desconocen. La mayora de las mujeres sin historia previa de infeccin por varicela presentarn evidencia serolgica de exposicin a varicela y conversin IgG. La paciente que presente ttulos
negativos de IgG debe recibir inmunoglobulina varicela zster (IgVZ). La dosis
es de 125 unidades/10 kg por va intramuscular hasta un mximo de 625 unidades o 5 viales, administradas preferentemente durante las 96 horas siguientes a
la exposicin. Una vez que se ha establecido la infeccin por varicela los cuidados se dirigen hacia el alivio sintomtico, prevencin de la diseminacin en la
comunidad (especialmente hacia otras mujeres embarazadas), as como hacia
el seguimiento estrecho de complicaciones en la progresin de la enfermedad. El
aciclovir se puede utilizar para proporcionar alivio sintomtico en casos leves a
moderados, aunque constituye un tratamiento claramente emprico. Aquellos casos de enfermedad grave o neumona obligan a administrar aciclovir intravenoso
a 10 mg/kg cada 8 horas. Los pacientes que presenten alguna complicacin pulmonar deben recibir aciclovir. as como vigilancia estrecha en un cuarto aislado.
El parto, tanto si es pretrmino o a trmino, acompaa con frecuencia a la
infeccin grave por varicela. Debe mostrarse cautela en la administracin de
tocolticos y de glucocorticoides. La viremia materna da lugar a la produccin de
anticuerpos a los 4 5 das del rash. Por ello, el nio que presenta un mayor
riesgo de adquirir una varicela neonatal es el que nace entre 2 y 5 das despus
del desarrollo del rash. Si el parto comienza durante este intervalo, resulta prudente considerar tocolisis hasta 5 das despus de la aparicin del rash. incluso
en fetos a trmino. Los neonatos que nacen durante este intervalo de tiempo
presentan el mayor riesgo de complicaciones adversas (83.94,95).

BIBLIOGRAFA
1. Lucas M J , Cunningham FG. Urinary tract infection complicating
pregnancy. In: Williams obstetrics, 19th ed. Norwalk, CT: Appleton & Lange. 1994:Suppl 5.

Captulo

9.

Infecciones

d u r a n t e

la g e s t a c i n

143

2. Whalley P. Bacteriuria of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1967;

97:732.
3. Turck M. Goff BS. Petersdorf RG. Bacteriuria in pregnancy: relation to socioeconomic factors. N Engl J Med 1962;266:857.
4. Whalley PJ, M a r t i n RG. Pritchard JA. Sickle cell t r a i t and u r i nary tract infection during pregnancy. JAMA 1964; 189:9036.
5. Baker ER, Cardenas DD, Benedetti TJ. Risks associated with pregnancy in spinal cord-injured women. Obstet Gynecol 1992;80:4258.
6. Lye WC, Chan RK, Lee E J , et al. Urinary tract infections in patient
with diabetes mellitus. J Infect 1992;24:16974.
7. H a r r i s RE, Gilstrap LC. Cystitis during pregnancy: a distinct
clinical entity. Obstet Gynecol 1981;57:578-580.
8. Gilstrap LC, Cunningham FG, Whalley PJ. Acute pyelonephritis
in pregnancy: an anterospective study. Obstet Gynecol 1981.57:
409-413.
9. Stenqvist K, Standberg A, Lidin-Janson G, et al. Virulence factors
of Escherichia coli in urinary isolates from pregnant women.
J Infect Dis 1987;156:870-877.
10. Whalley PJ, Cunningham FG, M a r t i n FG. Transient renal dysfunction associated with acute pyelonephritis of pregnancy. Obstet
Gynecol 1974;46:17-47.
11. Cunningham FG, Lucas M J , Hankins GDV. Pulmonary injury
complicating antepartum pyelonephritis. Am J Obstet Gynecol
1987;156:797-807.
12. Cunningham F G , Leveno K J . Hankins GDV, et al. Respiratory
insufficiency associated with pyelonephritis during pregnancy.
Obstet Gynecol 1984;63:12-15.
13. Millar LK, Wing DA, Paul R H , et al. Outpatient treatment of
pyelonephritis in pregnancy: a randomized controlled trial. Obstet
Gynecol 1995;86:560-564.
14. Sanchez-Ramos L, McAlpine K J . Adair CD. et al. Pyelonephritis in pregnancy: once-a-day ceftriaxone versus multiple doses of
cefazolins. A randomized, double-blind t r i a l . Am J Obstet Gynecol
1995;172:129-133.
15. Zinner SH. Kass E H . Long-term (10 to 14 years) follow-up of bacteriuria of pregnancy. N Engl J Med 1971;285:820-822.
16. Koh K E . Chan F H . Monfared A H , et al. The changing perinatal
and maternal outcome in chorioamnionitis. Obstet Gynecol 1979;
53:730.
17. Gibbs RS, Castillo MS. Rogers PJ. Management of acute chorioamnionitis. Obstet Gynecol 1980; 136:709.
18. Hauth JC, Gilstrap LC I I I , Hankins GDV, et al. Term maternal and
neonatal complications of acute chorioamnionitis. Obstet Gynecol
1985;66:59.
19. Gilstrap LC I I I , Leveno K J , Cox S M . et al. Intrapartum treatment
of acute chorioamnionitis: impact on neonatal sepsis. Am J Obstet
Gynecol 1988;159:579.
20. Satin A J , Maberry MC, Leveno K J , et al. Chorioamnionitis: a harbinger of dystocia. Obstet Gynecol 1992;79:91-93.
21. Wendel PJ, Cox SM, Roberts SW, et al. Chorioamnionitis: association of nonreassuring fetal heart rate patterns and interval from
diagnosis to delivery on neonatal outcome. Infect Dis Obstet Gynecol
1994;2:162.
22. Gibbs RS, Duff P. Progress in pathogenesis and management of
clinical intraamniotic infection. Am J Obstet Gynecol 1991:164:
1317.

144

Seccin

I.

Obstetricia

23. D u f f P , S a n d e r s R , G i b b s R S . T h e course o f labor i n t e r m pregnancies w i t h chorioamnionitis.

Am J Obstet Gynecol

1983;147:391.

24. Yoon B H , Romero R, K i m C J , et al. H i g h expression of t u m o r

necrosis factor-alpha a n d i n t e r l e u k i n - 6 in periventricular leuko-

Am J Obstet Gynecol

malacia.

1997;177:406-411.

25. N e w t o n E R . Chorioamnionitis a n d intraamniotic infection.

Obstet Gynecol
26. Looff J D ,

Hager W D .

Gynecol Obstet
27. Guzick

DS,

Clin

1993;36:795.

Surg

M a n a g e m e n t of chorioamnionitis.

1984,158:161.

Winn

preterm delivery.

K.

The

associate

Obstet Gynecol

28. Sturchier D, M e n e g a z F, D i a l i n g J.
i n t r a p a r t u m fever.

of chorioamnionitis

with

1985;65:11.
Reproductive

Gynecol Obstet Invest

history a n d

1986;21:182.

29. N e w t o n E R , P r i h o d a T J , Gibbs R S . Logistic regression analysis

o f risk factors for i n t r a - a m n i o t i c infection.

Obstet Gynecol

1989;

73:571.
3 0 . S o p e r D E , M a y a l l C G , D a l t o n H P . R i s k factors for i n t r a a m n i o t i c
infection: a prospective epidemiologic study.

Am J Obstet Gynecol

1989;161:562.
3 1 . E d w a r d s L A , Barrada M l , H a m a n n A A , et al. Gonorrhea in pregnancy.

Am J Obstet Gynecol

1978;132:637.

32. R e g a n JA, Chao SJ, J a m e s SL. P r e m a t u r e rupture of the m e m branes, p r e t e r m delivery a n d group B streptococcal colonization
of mother.

Am J Obstet Gynecol

1981;141:184.

3 3 . H i l l i e r S , K r o h n M A , K i v i a t N B , e t al. Microbiologic causes a n d

n e o n a t a l outcomes associated w i t h c h o r i o a m n i o n infection. Am J

Obstet Gynecol

1991;165:955.

34. Gibbs RS. Chorioamnionitis and bacterial vaginosis.

Gynecol

Am J Obstet

1993;169:460.

35. Romero R, H a n a o k a S, M a z o r M, et al. Meconium-stained amniotic fluid: a risk factor for m i c r o b i a l i n v a s i o n of t h e a m n i o t i c cavity.

Am J Obstet Gynecol

1991;164:859.

36. Adair C D , Ernest J M , Sanchez-Ramos L, et al. Meconium-stained

amniotic fluid-associated

infectious morbidity:

double-blind trial of ampicillin-sulbactam

Gynecol

a randomized

prophylaxis.

Obstet

1996;88:216.

3 7 . P i p e r J M , N e w t o n E R , B e r k u s M D , e t a l . M e c o n i u m : a m a r k e r for
p e r i p a r t u m infection.
38.

Obstet Gynecol

1998;91:741.

Gilstrap LC I I I , C u n n i n g h a m F G . The bacterial pathogenesis

o f infection following cesarean section.

Obstet Gynecol

1979;53:

545-549.
3 9 . S w e e t R L , L e d g e r W J . Cefoxitin: single a g e n t t r e a t m e n t o f aerobicanaerobic pelvic infections.

Obstet Gynecol

1979;54:193-198.

4 0 . G i b b s R S . C l i n i c a l risk f a c t o r s f o r p u e r p e r a l i n f e c t i o n .
col

Obstet Gyne-

1980;55(s):178-183.

4 1 . Phillips L E , F a r o S , M a r t e n s M G , e t al. Post cesarean microbiology o f h i g h - r i s k p a t i e n t s t r e a t e d for e n d o m e t r i t i s .

Curr TherRes

1987;42:1157-1165.
42. Faro S, Cox S M , Phillips L M , et al. Influence of antibiotic prophylaxis on v a g i n a l microflora.

Am J Obstet Gynecol

1986;6(S):54-56.

43. Stever H G , F o r w a r d K R , Tynell D C , e t al. Comparative cervical

flor-microflora shift after cefoxitin or cefazolin prophylaxis against
infection following cesarean section.
149:718-721.

Am J Obstet Gynecol

1984;

Capitulo

9.

Infecciones

d u r a n t e

la g e s t a c i n

145

4 4 . G i l s t r a p L C 111. P u e r p e r a l i n f e c t i o n . I n : F a r o S . e d . Diagnosis and

management of female pelvic infection in primary care medicine.

Baltimore: Williams & Wilkins, 1985:151-167.
4 5 . G i l s t r a p L C 111. P r o p h y l a c t i c a n t i b i o t i c s f o r c e s a r e a n s e c t i o n a n d
surgical

procedures.

J Rep

Med

1988:33:588-590.

46. Gibbs R S . Castillo M S , Rogers P J . M a n a g e m e n t o f acute chorioam-

Obstet Gynecol

nionitis.

1980;136:709-713.

4 7 . N e w t o n E R . Chorioamnionitis a n d intraamniotic infection.

Obstet Gynecol

48. Looff J D , H a g e r W D . M a n a g e m e n t of chorioamnionitis.

col Obstet

Clin

1993;36:795.

Surg Gyne-

1984;158:161.

4 9 . G u z i c k D S , W i n n K . T h e associate o f chorioamnionitis w i t h pret e r m delivery.

Obstet Gynecol

50. Sturchler D, Menegaz

i n t r a p a r t u m fever.

1985;65:11.

F, Dialing J.

Reproductive history and

Gynecol Obstet Invest

1986;21:182.

5 1 . N e w t o n E R , Prihoda T J , Gibbs R S . Logistic regression analysis o f

risk f a c t o r s f o r i n t r a - a m n i o t i c i n f e c t i o n .

Obstet Gynecol

1989;73:571.

5 2 . S o p e r D E , M a y a l l C G , D a l t o n H P . Risk factors for i n t r a a m n i o t i c

infection: a prospective epidemiologic study.

Am J Obstet Gynecol

1989;161:562.
53. E d w a r d s LA, Barrada M L , H a m a n n AA, et al. Gonorrhea in pregnancy.

Am J Obstet Gynecol

1978:132:637.

54. Regan JA, Chao, SJ. James SL. Premature rupture of the membranes, p r e t e r m delivery a n d g r o u p B streptococcal colonization
of mother.

Am J Obstet Gynecol

1981;141:184.

55. H i l l i e r S , K r o h n M A , K i v i a t N B , e t a l . Microbiologic causes a n d

n e o n a t a l outcomes associated w i t h c h o r i o a m n i o n infection. Am J

Obstet Gynecol

1991;165:955.

56. Gibbs R S . Chorioamnionitis and bacterial vaginosis.

Gynecol

Am J Obstet

1993:169:460.

57. Romero R, H a n a o k a S, M a z o r M, et al. Meconium-stained a m n i otic fluid: a risk f a c t o r for m i c r o b i a l i n v a s i o n of t h e a m n i o t i c c a v ity.

Am J Obstet Gynecol

1991;164:859.

58. Adair C D , Ernest J M , Sanchez-Ramos L, et al. Meconium-stained

amniotic fluid-associated

infectious morbidity:

randomized

double-blind trial o f ampicillin-sulbactam prophylaxis.

Obstet Gy-

necol 1 9 9 6 ; 8 8 : 2 1 6 .
59. Piper J M , N e w t o n E R , B e r k u s M D , et al. M e c o n i u m : a m a r k e r for
peripartum infection.

Obstet Gynecol

1998:91:741.

60. M o e n M D , Besinger R E . T o m i c h P G , e t a l . Effect o f amnioinfusion

on the incidence of postpartum endometritis in patients undergoing cesarean delivery61. Monahan E,

J Reprod Med

K a t z V L , Cox

RL.

1995; 40:383-386.

Amnioinfusion

puerperal infection. A prospective study.

for p r e v e n t i n g

J Reprod Med

1995;40:

721-723.
62. Adair C D , Weeks J W , Johnson G. et al. T h e utility of amnioinfusion in t h e p r o p h y l a x i s of m e c o n i u m - s t a i n e d a m n i o t i c fluid infectious morbidity.

Infect Dis Obstet Gynecol

63. Cook C R , G a l l SA. Herpes in pregnancy.

1997;5:366-369.

Infect Dis Obstet Gynecol

1994;1:298-304.
64. Reeves W, Corey L, A d a m s H, et al. Risk of recurrence after first
episodes o f genital herpes.

N Engl J Med

1981;305:315-319.

65. Corey L, A d a m s H, B r o w n Z, et al. Genital herpes simplex virus

i n f e c t i o n s : c l i n i c a l m a n i f e s t a t i o n , c o u r s e a n d c o m p l i c a t i o n s . Ann

Intern Med

1983;98:958-972.

146

Seccin

I.

Obstetricia

66. Maccato M. Herpes in pregnancy. Clin Obstet Gynecol 1993;36:

869-877.
67. Brown ZA. Sclke S, Zeh J. et al. The acquisition of herpes simplex
virus during pregnancy. N Engl J Med 1997;337:509-515.
68. Whitley R. Corey L, Arvin A, et al. Changing presentation of
herpes simplex virus infection in neonates. J Infect Dis 1988;158:
109-116.
69. Stone K M . Brooks CA. Guinan ME, et al. National surveillance
for neonatal herpes simplex virus infections. Sex Transm Dis
1989;16:152-156.
70. Burroughs Wellcome Company. Pregnancy outcomes following
systemic prenatal acyclovir exposure. June 1, 1984 to June 30.
1993. Morbid Mortal Wkly Rep 1993;42:806-809.
7 1 . Scoff L L , Sanchez PJ, Jackson GL, et al. Acyclovir suppression to
prevent cesarean section after first episode genital herpes in pregnancy. Obstet Gynecol 1996:87:69-73.
72. Stagno S. Whitely RJ. Herpes virus infection of pregnancy. Part
I. Cytomegalovirus and Epstein-Barr virus infection. N Engl J
Med 1986:313:1270-1274.
73. Raynor BD. Cytomegalovirus infection in pregnancy. Semin Perinatol 1993;17:394-402.
74. Sison AV, Sever J L . Cytomegalovirus infections in pregnancy. In:
Queenan JT. ed. Management of high risk pregnancy. Boston:
Blackwell Scientific Publications. 1994:315-321.
75. Donner C, Liesnard C, Content J, et al. Prenatal diagnosis of 52
pregnancies at risk for congenital cytomegalovirus infection. Obstet
Gynecol 1993;82:481-486.
76. Dong W, Yan C, Yi W, et al. Detection of congenital cytomegalovirus
infection by using chorionic villi of the early pregnancy and polymerase chain reaction. Int J Gynecol Obstet 1994;44:229-231.
77. Catanzaarite V, Dankner W M . Prenatal diagnosis of congenital cytomegalovirus infection: false negative amniocentesis at
20 weeks' gestation. Prenat Diagn 1993;12:1021-1025.
78. Hogge WA. Buffone G J , Hogge JS. Prenatal diagnosis of cytomegalovirus (CMV) infection: a preliminary report. Prenat Diagn
1993;13:131-136.
79. Twickler D M , Perlman J. Maberry MC. Congenital cytomegalovirus infection presenting as cerebral ventriculomegaly on antenatal sonography. Am J Perinatol 1993;10:404-406.
80. Sever J L , Ellenberg J H , Ley A. et al. Incidence of clinical infections in a defined population of pregnant women. I n : Marios M,
ed. Prevention of physical and mental congenital defects. Part B.
Epidemiology, early detection and therapy, and environmental
factors. New York: Liss. 1985:317.
8 1 . Stagno S, Whitely RJ. Herpes virus infection of pregnancy. Part
I I . Herpes simplex virus varicella-zoster virus infections. JV Engl
J Med 1985;313:1327-1332.
82. LaForest E. Lynch CL. Multiple congenital defects following
maternal varicella. N Engl J Med 1947:126:534-537.
83. Brunei! PA. Varicella zoster-infections. In: Amstey MS, ed. Virus
infection in pregnancy. Orlando: Grune & Stratton, 1984:131-145.
84. Paryani SG, Arvin A M . Intrauterine infection with varicella-zoster
virus after maternal varicella. N Engl.) Med 1986;314:1542-1546.
85. Preblud S, Cochi S. Orenstein W. Varicella-zoster infection in
pregnancy. N Engl J Med 1986;315:14-15.

Captulo 9. Infecciones durante la gestacin

86. Enders G. Varicella-zoster virus infection in pregnancy.

Virol

147

Prog Med

1984:29:166.

87. Srabstein J C , Morris N. Larke RP, et al. Is there a congenital

v a r i c e l l a s y n d r o m e ? J Pedialr

1974;84:239-243.

8 8 . Siegel M , F u e r s t H T . L o w b i r t h w e i g h t a n d m a t e r n a l v i r a l diseases. A prospective study of rubella, measles, m u m p s , chicken

pox, a n d hepatitis.

JAMA

1966; 197:88.

89. Seigel M , Fuerst H T , Pareso N S . C o m p a r a t i v e mortality i n matern a l virus diseases. A prospective s t u d y on rubella, measles, m u m p s ,
chicken pox. a n d hepatitis.

N Engl J Med

1966;274:76-78.

90. Fox M J , K r u m p i e g e l E R . Teresi J L . M a t e r n a l measles, m u m p s ,

a n d c h i c k e n pox as a c a u s e o f c o n g e n i t a l a n o m a l i e s .

Lancet

1972;

2:62-69.
9 1 . M c K e n d r y J B J . B a i l e y J D . C o n g e n i t a l varicella associated w i t h
m u l t i p l e d e f e c t s . Can Med Assoc J 1 9 7 7 ; 1 0 8 : 6 6 - 6 7 .
9 2 . C h a r l e s N C , B e n n e t t T W , M a r g o l i s S . O c u l a r pathology o f the congenital varicella syndrome.

Arch Ophthalmol 1 9 7 7 , 9 5 : 2 0 3 4 - 2 0 3 7 .
Am J Ophthalmol 1 9 7 8 ;

93. Coftier E. C o n g e n i t a l varicella cataract.

86:627.

9 4 . R a i n e D N . V a r i c e l l a i n f e c t i o n c o n t r a c t e d i n u t e r o : sex i n c i d e n c e
and incubation period.

Am J Obstet Gynecol

1966:94:1144-1145.

95. Steen J , Pederson R B . Varicella in a newborn girl.

1959:9:36-45.

J Oslo City Hosp

Parto
en el servicio
de urgencias
Isaac

10

D e l k e

PARTO VAGINAL ESPONTANEO

Durante la primera mitad del siglo X X , la mayor parte de los nacimientos se
producan en casa. Como respuesta a los temores sobre las muertes maternas
asociadas con hemorragia, infeccin y eclampsia, el hospital reemplaz al domicilio como lugar de parto y alumbramiento. Este cambio en el lugar del nacimiento tuvo como consecuencia la disminucin en la tasa de mortalidad materna.
Adems, a medida que disminuy el nmero de muertes maternas, se concedi
una importancia creciente al bienestar fetal durante el proceso del parto. Hacia
la dcada de los 80, ms del 95% de los nacimientos en Estados Unidos tuvieron lugar en los hospitales; el resto tuvieron lugar en clnicas maternales y en
domicilios (1,2). En muchas reas, el ingreso hospitalario de las pacientes obsttricas se haca a travs del servicio de urgencias. Dichas pacientes eran enviadas posteriormente a la sala de dilatacin y parto si el hospital posea un servicio
de obstetricia. En algunas ocasiones, sin embargo, el personal de urgencias se
enfrentaba a la gestante a punto de dar a luz, por lo que deba estar preparado
para hacer frente a esta situacin.
Este captulo presenta los pasos bsicos en el tratamiento del parto inminente. Presta especial atencin al tratamiento de: a) parto vaginal espontneo normal del nio y la placenta (incluyendo episiotomia) y b) nacimiento anmalo del
nio (distocia de hombros, parto de nalgas) y laceraciones perineales. El conocimiento y tratamiento de las situaciones a las que se enfrenta habitualmente el
personal de urgencias maximiza la capacidad de realizar una intervencin efectiva y conseguir un pronstico ptimo.

NACIMIENTO DE LA CABEZA
Si el parto se halla ya en esta fase, el operador debe proseguir con el parto
vaginal despus de avisar al obstetra y al pediatra. Cuando sea posible, la paciente deber estar en una mesa obsttrica en posicin de litotoma. Si la paciente se halla en una cama o una camilla, deben sujetrsele las piernas. Si el
feto ha fallecido, no existe peligro de traumatismo fetal y los cuidados deben
dirigirse exclusivamente hacia la madre.
A medida que la cabeza se va haciendo cada vez ms visible, la porcin final
de la vagina y la vulva se estiran gradualmente hasta que rodean finalmente el
dimetro mayor de la cabeza fetal (Fig. 10-1). Se dice entonces que la cabeza

I48

C a p i t u l l o .

Figura 1 0 - 1 .

Cabeza

Parto

en

el

servicio

de

urgencias

149

coronando.

est coronando. A menos que se haya realizado una episiotoma, el perin est
extraordinariamente delgado y, en particular, en los casos de mujeres nulparas,
est casi a punto de desgarrarse.

Maniobra de Ritgen
Una vez que la cabeza distiende la vulva y el perin lo suficiente como para
abrir el introito vaginal hasta un dimetro de aproximadamente 5 cm, debe colocarse un pao sobre una mano protegida por un guante estril para protegerse
del ano materno. Debe presionarse hacia delante el mentn del feto a travs del
perin justo enfrente del cccix mientras la otra mano ejerce presin a nivel
superior contra el occipucio (Fig. 10-2). Esto permite al mdico controlar el nacimiento de la cabeza y previene el estallido. Tambin favorece la extensin,
con lo cual la cabeza nace con sus dimetros ms pequeos atravesando el
introito y el perin. La cabeza es alumbrada lentamente, con la base del occipucio rotando alrededor del borde inferior de la snfisis del pubis como un fulcro,
mientras que el bregma (fontanela anterior), frente y cara pasan sucesivamente
sobre el perin (1).

Limpieza de la nasofaringe
Con el fin de reducir la probabilidad de aspiracin de detritus, de lquido amnitico o sangre que pudiera producirse una vez que el trax ha salido y de que
el nio puede realizar inspiraciones, la cara se limpia rpidamente con un pao y
se aspiran la nariz y la boca (Fig. 10-3). Para este cometido se puede emplear
un aspirador blando de goma de odos o equivalente, aplicado con cuidado. Si el

150

Seccin I. Obstetricia

Figura 10-2. Maniobra de Ritgen.

lquido amniotico se halla teido de meconio es necesario emplear un sistema
de succin.

Circulares de cordn
Una vez que ha salido la cabeza, debe deslizarse un ^edo sobre la nuca del
feto para verificar si est rodeada por una o ms vueltas de cordn umbilical
(Fig. 10-4). Las circulares de cordn se presentan en cerca del 25% de los casos y no suelen producir lesiones. Si se percibe una circular, debe cogerse entre
los dedos y, si estuviera lo suficientemente floja, deslizara por encima de la
cabeza del nio. Si se encuentra demasiado apretada a la nuca como para poder liberarla, debe cortarse y clamparse mediante dos pinzas y extraer al nio
con prontitud.

DESPRENDIMIENTO DE LOS HOMBROS

Al salir la cabeza, sta se sita posteriormente de forma que la cara del nio
casi contacte con el ano materno. El occipucio gira rpidamente hacia uno de los
muslos maternos, por lo que la cabeza asume una posicin transversa. Los movimientos sucesivos de restitucin y rotacin externa indican que el dimetro
bisacromial (dimetro transverso del trax) ha rotado hasta el dimetro anteroposterior de la pelvis.
En la mayor parte de los casos, los hombros aparecen en la vulva justo despus de la rotacin externa, y nacen de forma espontnea. Ocasionalmente
puede retrasarse su salida, y es recomendable extraerlos de forma .inme-

Figura 10-3. (A) Aspiracin de la boca. (B) Aspiracin de la nariz

152

Seccin

I.

Obstetricia

Figura 10-4. (A) Circular de cordn. (B) Circular de cordn pinzada.

diata. En estos casos, se tira de ambos lados de la cabeza del feto con las dos
manos y se realiza una traccin suave hacia abajo hasta que el hombro anterior
aparece bajo la arcada pubiana. Entonces, mediante un movimiento hacia arriba, se desprende el hombro posterior y el hombro anterior desciende bajo la
snfisis del pubis. Un mtodo igualmente efectivo consiste en completar el desprendimiento del hombro anterior antes que el del posterior (Fig. 10-5) (1,2).

El resto del cuerpo casi siempre sigue al paso de los hombros sin dificultad,
pero en los casos de retraso prolongado puede acelerarse el nacimiento de los
hombros mediante una traccin moderada sobre la cabeza junto a una presin
moderada sobre el fondo uterino. Debe evitarse la colocacin de los dedos en la
axila, ya que puede daarse a los nervios de la extremidad superior, produciendo una parlisis transitoria o posiblemente permanente. Por lo tanto, la traccin
debe ejercerse nicamente en la direccin del eje principal del nio debido a
que, si se aplica de forma oblicua, causa una flexin de la nuca, asi como un
estiramiento excesivo del plexo braquial.

PINZAMIENTO DEL CORDN

El cordn se pinza despus de limpiar concienzudamente la va respiratoria
del nio, lo cual lleva aproximadamente unos 30 segundos. El nio no se eleva
por encima del introito en un parto vaginal. El cordn umbilical se secciona entre
dos pinzas situadas a 4 5 cm del abdomen fetal. Posteriormente se aplica una
pinza de cordn a 2 3 cm del abdomen fetal. Se conserva un segmento de
cordn umbilical para el estudio de los gases fetales.
Una vez que el cordn se ha seccionado, el nio se coloca inmediatamente
en posicin supina con la cabeza baja y girada hacia un lado en una cuna con
regulacin trmica. Si no se dispone de dicha unidad, se le debe secar y vestir y
hay que cubrirle la cabeza para minimizar la prdida de calor.

ALUMBRAMIENTO DE LA PLACENTA
Durante el tercer momento del parto resulta inevitable la presencia de sangrado como resultado del desprendimiento progresivo de la placenta. A medida

154

Seccin

I.

Obstetricia

que se separa la placenta, la sangre puede escapar rpidamente a la vagina

desde el lugar de implantacin (placenta de Duncan) o bien puede ocultarse
detrs de la placenta y membranas (placenta de Schultze) hasta que la placenta se haya desprendido (1).
En presencia de cualquier hemorragia externa durante la tercera tase del
parto, debe masajearse el tero si ste no se encuentra firmemente contrado.
Si hay signos de separacin placentaria. debe realizarse la expresin de la placenta mediante la aplicacin de presin manual sobre el fondo uterino. El descenso placentario viene marcado por una prdida de tensin en el cordn umbilical. Si el sangrado contina es preciso realizar la extraccin manual de la
placenta.
Inmediatamente despus del nacimiento del nio, debe valorarse tanto la
altura como la consistencia del tero. Mientras ste permanezca contrado y el
sangrado no exceda de lo habitual, la conducta comn es la de observar cuidadosamente alguno de los siguientes signos de desprendimiento placentario:
1.
2.
3.

4.

El tero se convierte en globuloso y de forma constante, ms contrado.

Este signo es el primero en aparecer.
Con frecuencia aparece sbitamente un chorro de sangre.
El tero se eleva en el abdomen debido a que la placenta, al desprenderse, se dirige a travs del segmento uterino inferior y la vagina, empujando al tero hacia arriba.
El cordn umbilical se desplaza ms hacia el exterior fuera de la vagina,
indicando que la placenta ha descendido.

Estos signos en ocasiones aparecen dentro del primer minuto tras el parto y
habitualmente lo hacen dentro de los primeros 5 minutos. Se puede pedir a la
paciente que presione hacia abajo, y la presin intraabdominal producida puede
ser suficiente para expulsar la placenta. Si estos esfuerzos fracasan, el mdico,
una vez ms. asegurndose de que el tero se halla firmemente contrado, empuja el tero hacia arriba con la mano abdominal, manteniendo el cordn umbilical ligeramente tenso. Dicha maniobra se repite hasta que la placenta alcance el
introito. No debe tirarse del cordn para empujar la placenta fuera del tero. La
expresin placentaria nunca debe forzarse antes de producirse la separacin de
la misma, ya que el tero puede girarse hacia afuera. La inversin del tero
constituye uno de los accidentes graves relacionados con el parto (1,2).
A medida que la placenta atraviesa el introito se interrumpe la presin sobre
el tero. Entonces, la placenta se extrae con suavidad del introito. Hay que prestar atencin para que las membranas no se rompan y se queden atrs. Si las
membranas comienzan a caer, se agarran con una pinza de anillo y se extraen
mediante una traccin suave. Tanto la placenta como el cordn umbilical y las
membranas deben examinarse para valorar su integridad, as como la presencia
de anomalas.
La hora que sigue al alumbramiento placentario es crtica. A pesar de la administracin de oxitcicos es ms probable que la hemorragia posparto, a consecuencia de una relajacin uterina, se presente con mayor frecuencia en esta
fase. Es imprescindible que el tero se evale con frecuencia a lo largo de dicha
fase mediante una matrona diligente que coloque con frecuencia la mano sobre
el fondo uterino y aplique masaje al mnimo signo de relajacin. Al mismo tiempo, deben inspeccionarse con frecuencia las regiones penneales y vaginales para que se pueda identificar con rapidez el origen de cualquier sangrado
excesivo.

C a p i t u l l o .

Parto

en

el

servicio

de

urgencias

155

AGENTES OXITCICOS
Una vez vaciado el tero y alumbrada la placenta, el principal mecanismo por
el cual se logra la hemostasia en el lugar de implantacin placentario es la contraccin adecuada del miometrio. La oxitocina (Syntocinon), el maleato de ergonovina y el maleato de metilergometrina (Methergin) se emplean por distintas
vas de administracin en la conduccin de la tercera fase del parto, principalmente para estimular las contracciones miometriales y reducir, por tanto, la prdida hemtica.
La oxitocina, ergonovina y metilergometrina son frmacos muy utilizados en
la conduccin de la tercera fase del parto normal; sin embargo, el momento de
su administracin vara segn las instituciones. La oxitocina y. especialmente la
ergonovina, administradas antes de la salida de la placenta, pueden disminuir
algo la prdida hemtica. Sin embargo, el empleo de oxitocina y, especialmente,
de ergonovina y metilergometrina antes del alumbramiento placentario pueden
ocultar un no diagnosticado y, por tanto, no nacido segundo gemelo. Esto puede
resultar daino, si no letal, para el feto oculto. En la mayor parte de los casos
que siguen a un parto vaginal no complicado, la tercera fase del parto puede
llevarse a cabo con una prdida razonablemente pequea mediante el empleo
de ergticos.
Si se estn administrando lquidos endovenosos, es comn aadir 20 unidades (2 mi) de oxitocina por litro, la cual se administra despus del alumbramiento placentario a 10 mi por minuto durante unos pocos minutos hasta que
el tero permanece firmemente contrado y el sangrado est controlado. En
ese momento la tasa de infusin se reduce a 1 mi o 2 mi por minuto hasta que
la madre pueda trasladarse desde la sala de recuperacin hasta la planta de
puerperio, momento en el cual la infusin se retira.

EPISIOTOMA Y REPARACIN
La episiotoma (perineotoma) consiste en una incisin en el perin. La incisin puede realizarse sobre la linea media (medial) o puede comenzar en la
lnea media y dirigirse hacia abajo y lateralmente alejndose del recto (mediolateral).
Con excepcin de la seccin del cordn umbilical, la episiotoma constituye
la operacin ms frecuente en obstetricia. Las razones para su popularidad entre los obstetras son la sustitucin de una laceracin anfractuosa por una incisin quirrgica recta, limpia, que por otra parte resulta fcil de reparar, as como
de cicatrizar. En el caso de episiotoma mediolateral se reduce la probabilidad
de producir laceraciones en el recto (3,4).
La mayor parte de los obstetras de los Estados Unidos han abandonado la
prctica habitual de la episiotoma mediolateral. Los inconvenientes de la episiotoma mediolateral son el incremento de prdida hemtica a causa de la incisin
de los msculos bulbocavernosos y pubococcgeos, as como molestias importantes en el puerperio. A pesar del incremento en el riesgo de lesin a nivel del
esfnter en el caso de la episiotoma media, debe esperarse una reparacin y
cicatrizacin satisfactorias en casi todos los casos.
Las extensiones o laceraciones que complican las episiotomas medias se
clasifican como de primer grado (afectando nicamente a la mucosa vaginal),
segundo grado (afectando a la mucosa vaginal y al cuerpo perineal sin lesin en
el esfnter), tercer grado (lesin en el esfnter rectal), y cuarto grado (lesin de la
mucosa rectal).

I 56

Seccin

I.

Obstetricia

El momento de la episiotoma
En la mayora de los partos vaginales de vrtex es frecuente permitir la distensin del perin antes de realizar la episiotoma. A medida que corona la cabeza, los dedos ndice y corazn del operador se colocan dentro del introito para
exponer la mucosa, pliegue cutneo y cuerpo perineal (Fig. 10-5). A nivel de la
lnea media del pliegue cutneo se colocan unas tijeras de Mayo y se realiza una
incisin de unos 3 cm dirigida posteriormente (medial) o posterolateralmente
con una angulacin de 45" con respecto a la linea media (mediolateral) (Fig. 10-6).
Bajo control visual, la incisin se extiende aproximadamente unos 6 cm en la
mucosa vaginal. Las estructuras anatmicas incisionadas en una episiotoma
media son la horquilla vaginal posterior, la mucosa y submucosa vaginales, las
fibras intermedias de msculo transverso superficial y profundo del perin y el
grupo muscular pubococcgeo, as como la fascia inferior del diafragma urogenital. En una episiotoma mediolateral tambin pueden incidirse las porciones mediales del msculo bulbocavernoso y pubococcgeo (3,4).

Reparacin de la episiotoma
La prctica ms frecuente es la de diferir la reparacin de la episiotoma
hasta que se haya alumbrado la placenta. Esto permite al obstetra concentrarse
en la observacin de los signos del desprendimiento placentario y alumbrar el
rgano tan pronto se haya desprendido. Se piensa que el alumbramiento temprano de la placenta disminuye la prdida hemtica del lugar de implantacin,
debido a que evita el desarrollo de un sangrado retroplacentario excesivo. Una

Figura 10-6.

Episiotoma.

C a p i t u l l o .

Parto

en

el

servicio

de

urgencias

157

ventaja aadida de esta conducta viene dada por el hecho de que la reparacin
de la episiotoma no se dificulta ni se interrumpe por la obvia necesidad de alumbrar la placenta, especialmente si se necesita una extraccin manual.

Tcnica
Existen varias formas de cerrar la episiotoma; sin embargo, con cualquier
mtodo son bsicas la hemostasia adecuada y la restauracin de la anatoma
sin realizar demasiadas suturas. En la Figura 10-7 se muestra una tcnica comn en la reparacin de la episiotoma. El material de sutura que se emplea
habitualmente es el catgut crmico 000.
La reparacin de una episiotoma media comienza por un examen cuidadoso
de la regin con el fin de excluir lesiones en la mucosa rectal o el esfnter. La
reparacin mediante sutura se realiza reaproximando los tejidos en capas.
La reparacin de una episiotoma no complicada comienza con la sutura de la
mucosa vaginal mediante un corte continuo utilizando un catgut crmico 2-0 o
3-0. Una vez alcanzado el nivel del anillo himeneal, los msculos bulbocavernosos se reaproximan en la lnea media (sutura en corona). Posteriormente, se
pasa la aguja a travs de los tejidos vaginales para salir al lado perineal de la
episiotoma. En este punto se anuda la sutura continua y se realizan suturas
discontinuas de catgut crmico 2-0 para aproximar los msculos y la fascia del
cuerpo perineal. El sobrante de la sutura continua se emplea para cerrar la capa
subcutnea de msculo y fascia. Cuando se ha alcanzado el margen inferior de
la incisin la sutura se lleva hacia arriba en forma de sutura intradrmica para
cerrar la piel.
1.

2.

Se identifica el extremo de la incisin vaginal y. comenzando aqu, se

reaproximan la mucosa y submucosa con una sutura continua entrecruzada. En el fondo del anillo himeneal, la sutura se dirige por debajo de la
horquilla vaginal y hacia el interior de la porcin anterior del perin, y se
deja a un lado sin anudar.
La reaproximacin del msculo superficial transverso del perin es clave
en la reparacin de una episiotoma media. Se colocan suturas entrecortadas horizontales profundas, reaproximando el msculo perineal y la
fascia desde el vestbulo subvaginal posteriormente hasta el esfnter
rectal. Despus de haber reconstruido el perin, se sutura la mucosa
vaginal de forma continua y se aproxima el tejido subcutneo del perin.
La sutura se realiza subcuticular y se deja en el extremo posterior de la
incisin cutnea. Posteriormente se emplea para reaproximar la piel con
una sutura intradrmica. Al llegar a la horquilla vaginal, la sutura se dirige una vez ms por debajo de la horquilla y el anillo himeneal y se anuda
dentro del introito vaginal, enterrndose todos los nudos. En la reparacin de la episiotoma deben utilizarse suturas reabsorbibles. Las suturas sintticas se reabsoben por hidrlisis en vez de por fagocitosis de
polimorfonucleares y se asocian con menos molestias posparto.

Al igual que en la mayora de los procedimientos quirrgicos, la episiotoma

presenta el riesgo de la anestesia, sangrado e infeccin. Otros riesgos adicionales incluyen la extensin de la incisin con afectacin rectal o del esfnter anal,
as como dolor en el posparto y dispareunia. Puede infiltrarse el perin con un
anestsico local para realizar una episiotoma. Las medidas encaminadas a evitar la inyeccin intravascular del anestsico local, as como la asepsia, en la
realizacin de las tcnicas, minimiza los riesgos. A pesar de que la extensin de
la episiotoma medial hacia un tercer grado se presenta en aproximadamente

158

Seccin

I.

Obstetricia

Figura 10-7. Reparacin de una episiolomia: (A) Sutura de la mucosa vaginal. (B) Reparacin del perin. (Contina en la pgina siguiente.)

Capitullo.

Parto en el servicio de urgencias

159

Figura 10-7. (C) Cierre intradrmico de la piel.

el 4% de los casos, la reparacin sin secuelas se realiza con xito el 99% de las
veces. Las molestias en el posparto y la dispareunia asociada con la episiotomia
pueden minimizarse mediante el empleo de un material de sutura reabsorbible
con una aguja fina, as como evitando anudar cerca del anillo himeneal o sobre
la piel del perin (4).

DISTOCIA DE HOMBROS
La distocia de hombros consiste en la incapacidad de los hombros para atravesar la pelvis de forma espontnea una vez que ha salido la cabeza fetal. La
distocia de hombros representa una complicacin grave durante el parto. El problema viene cuando la cabeza ha salido, provocando que el cordn se site en
la pelvis y se comprima antes de que el obstetra se d cuenta de que existe una
detencin en el desprendimiento de los hombros. La incidencia de distocia de
hombros es del 0,15% de todos los fetos-neonatos que pesen ms de 2.500 g, y
de 1,7% para aquellos que pesen ms de 4.000 g. Factores predisponentes son
la obesidad materna, diabetes mellitus, gestacin postrmino, prolongacin de
la segunda fase del parto, induccin oxitcica o administracin para conduccin
del parto, as como el empleo de frceps medio o ventosa obsttrica en el expulsivo. La distocia de hombros no se puede predecir a partir de las caractersticas
clnicas o anomalas del parto (5,6).
La distocia de hombros tambin se puede presentar en caso de nacimiento
extremadamente rpido de la cabeza fetal, como puede suceder con la aplicacin de una ventosa obsttrica o frceps. Tambin puede presentarse a consecuencia de una rotacin externa exagerada de la cabeza fetal por parte del operador. El parto en la cama incrementa la dificultad para reducir una distocia de

160

Seccin

I.

Obstetricia

hombros, ya que la posicin en la cama imposibilita el aprovechamiento total de

la pelvis posterior y del canal del parto.
Una vez que el parto vaginal ha comenzado, el operador debe evitar a la
tentacin de rotar la cabeza al eje transverso. Una maniobra agresiva de presin
sobre el fondo con frecuencia empeora el proceso. Probablemente no sea tan
importante el mtodo especfico que se utilice como el enfoque metdico y cuidadoso del problema evitando la traccin desesperada, potencialmente traumtica.
Si no se resuelve de forma apropiada, la distocia de hombros puede producir
una morbilidad neonatal significativa (fractura de hmero o clavicula, parlisis
de Erb) o mortalidad (por asfixia grave).
La complicacin materna ms grave de la distocia de hombros es la hemorragia puerperal, habitualmente a consecuencia de una atona uterina, pero tambin debido a laceraciones vaginales y cervicales.

Tratamiento
Dado que no puede predecirse una distocia de hombros, sta siempre se
asocia con una situacin inesperada. Por consiguiente, el operador debe estar
preparado para hacer frente a esta complicacin ocasional y devastadora (5,6).
La reduccin en el intervalo transcurrido entre el nacimiento de la cabeza y el
cuerpo es de gran importancia para la supervivencia; sin embargo, una traccin
demasiado vigorosa de la cabeza o la nuca o una rotacin excesiva del cuerpo
pueden daar gravemente al nio.
Se han descrito varios mtodos o tcnicas para liberar el hombro anterior de
su posicin impactada debajo de la sinfisis del pubis. Las tcnicas que gozan
de una mayor aceptacin son las siguientes:
1.

Presin suprapbica. Incluye la realizacin de una presin moderada a

nivel suprapbico aplicada de forma oblicua por un ayudante mientras
se realiza una traccin de la cabeza fetal hacia abajo.
2. Maniobra de Me Robert. Esta maniobra consiste en realizar una hiperflexin de las piernas de la parturienta por encima de su propio abdomen
(Fig. 10-8). Esto, supuestamente, produce un enderezamiento del sacro
en relacin con las vrtebras lumbares y se acompaa de rotacin de la
sinfisis del pubis hacia la cabeza de la paciente, producindose una disminucin en el ngulo de inclinacin de la pelvis. Dicha maniobra no
incrementa las dimensiones de la pelvis; sin embargo, la rotacin ceflica de sta permite liberar el hombro anterior impactado.
3. Maniobra de giro en sacacorchos de Woods. El hombro anterior impactado es liberado mediante una rotacin progresiva del hombro posterior
de 180, a modo de giro de sacacorchos.
4. Alumbramiento del hombro posterior. Consiste en pasar cuidadosamente el brazo posterior del feto sobre el trax, seguido del alumbramiento
del mismo. El hombro, sujeto a modo de faja, se rota hacia uno de los
dimetros oblicuos de la pelvis con el subsiguiente alumbramiento del
hombro anterior.
5. Fractura deliberada de la clavcula. La clavcula anterior se fractura deliberadamente presionndola contra una rama pubiana, con lo cual el
hombro se libera de su impactacin. La fractura cicatriza con rapidez y
no es comparable con la gravedad que supone el dao sobre el plexo
braquial, asfixia o muerte.
6. Maniobra de Zavanelli (reposicin de la cabeza). La primera parte de
esta maniobra consiste en reponer la cabeza hacia una posicin oecipi-

Capitullo. Parto en el servicio de urgencias

161

Figura 10-8. Maniobra de McRobert. Se realiza si la cabeza se encuentra rotada desde cualquier posicin. El segundo paso consiste en (lexionar la cabeza y empujarla suavemente hacia el
interior de la vagina, para posteriormente llevar a cabo el parto por cesrea.
toanterior u occipitoposterior si la cabeza ha rotado desde esta posicin.
El segundo paso consiste en flexionar la cabeza y empujarla lentamente
hacia el interior de la vagina, realizando una cesrea a continuacin.

Documentacin
Es fundamental que exista una historia clara que recoja los acontecimientos
exactos que hayan tenido lugar durante del nacimiento de un nio despus de una
distocia de hombros. Si el nio ha sufrido un dao permanente en el plexo braquial,
existe una probabilidad elevada de tener que hacer frente a un litigio por mala praxis. La mejor defensa posible se realiza cuando existe una descripcin clara documentada sobre los esfuerzos que se han realizado para el nacimiento del feto (5-7).

PRESENTACIN DE NALGAS
La obtencin de una experiencia suficiente en la atencin de partos de nalgas supone un problema importante. En la mayora de programas de aprendizaje la experiencia que se adquiere es escasa o mnima. Por tanto, muchos obstetras jvenes pueden experimentar grandes dificultades cuando se enfrentan con
un parto inminente de un feto en presentacin de nalgas en un lugar con pocas
facilidades de realizar una cesrea. Aproximadamente el 12% de los fetos en
presentacin de nalgas dan a luz por va vaginal antes de que se pueda realizar
una cesrea (8). Paradjicamente, algunos mdicos del servicio de urgencias
pueden presentar una mayor experiencia en el parto en presentacin de nalgas
que algunos obstetras.
La paciente que llega a urgencias con un nio en presentacin de nalgas a
punto de nacer (p. ej., nalgas o piernas asomando por el introito) necesita que
todo se movilice rpidamente para preparar el nacimiento. Si se encuentran disponibles, deben estar presentes el personal de anestesia, un obstetra, una enfermera y el pediatra. Si el caso lo permite, la realizacin rpida de una ecografa

162

Seccin

I.

Obstetricia

para determinar la presencia de la cabeza, su actitud y la existencia de una posible hidrocefalia es deseable, ya que ayuda al parto.
Si ya se ha iniciado el nacimiento por esta via (p. ej., las nalgas han salido), el
operador debe proceder a asistir el parto vaginal. Lo mejor sera que la paciente
se coloque en una mesa de partos en posicin de litotoma. Si el feto est muerto, no existe riesgo de traumatismo fetal ulterior y los cuidados se dirigen nicamente hacia la madre.
No debe ejercerse traccin alguna hasta que hayan salido las nalgas. Debe
sujetarse el cuerpo del nio. La cabeza se alumbra mediante una flexin
(Fig. 10-9). Si se dispone de paritorio, deben administrarse 0.25 mg de terbutalina por va subcutnea para inhibir la actividad uterina hasta que la paciente
pueda ser trasladada al mismo.
Si se observa la pierna, no debe traccionarse de ella hacia abajo, ya que la
paciente puede no encontrarse en situacin de parto inminente. Puede corresponder a una presentacin de pies en la que sale el pie a travs de un crvix no
dilatado del todo. En estos casos, hay tiempo para trasladar a la paciente al
paritorio, preferentemente en posicin fetal para evitar una posible compresin
del cordn. Por lo general, a menos que haya salido hasta el ombligo del nio,
hay tiempo para trasladar a la paciente hasta el paritorio.

LACERACIONES DEL CANAL DEL PARTO

Las laceraciones de la vagina y el perin se clasifican en laceraciones de
primer, segundo o tercer grado. Tales lesiones se pueden prevenir mediante la
realizacin de una episiotomia apropiada (9,10).
Las laceraciones de primer grado afectan a la horquilla, la piel perineal y la
membrana mucosa vaginal, pero no a la fascia y msculo subyacentes. Los
desgarros en la regin de la uretra, que sangran profusamente, son frecuentes a
no ser que se realice una episiotomia adecuada.
Las laceraciones de segundo grado afectan, adems de a la piel y la membrana mucosa, a la fascia y los msculos del cuerpo perineal. pero no al esfnter
rectal. Estos desgarros se extienden hacia arriba o a ambos lados de la vagina,
formando un tringulo irregular de zona daada.
Las laceraciones de tercer gradse extienden a travs de la piel, la membrana mucosa y el cuerpo perineal, y afectan al esfnter anal.
Las laceraciones de cuarto grado son las laceraciones de tercer grado con
extensin a la pared rectal.
Las laceraciones de primer y segundo grado se reparan directamente. La
reparacin de las laceraciones de tercer grado presenta mltiples variedades.
Se han recomendado muchas tcnicas, pero en todas ellas es esencial aproximar los bordes rotos del esfnter rectal con suturas espaciadas a 0,5 cm. Este
plano muscular se cubre despus con uno de fascia. Finalmente, se aislan y
aproximan los extremos cortados del esfnter anal y se suturan juntos con dos o
tres puntos sueltos. El resto de la reparacin es igual al de una episiotomia. Si la
mucosa rectal se ve afectada se recomienda dieta blanda durante una semana.
Deben evitarse los enemas. No se ha establecido el valor de los antibiticos
profilcticos (9. 10).
Las laceraciones de tercer o cuarto grado tras episiotomas medias son frecuentes. La identificacin precoz, as como la reparacin cuidadosa, procuran
excelentes resultados.
Manteniendo la herida expuesta, se comienza desde el pex de la mucosa
rectal lacerada y se realiza una sutura continua de catgut crmico 4-0 en direccin hacia el ano, aproximando submucosa con submucosa, inviniendo los bordes de la misma.

Figura 10-9.

Extraccin

d e

la c a b e z a

m e d i a n t e flexin.

164

Seccin

I.

Obstetricia

Se pueden realizar suturas discontinuas para reaproximar la submucosa rectal ms lateralmente, colocando esta sutura por encima de la anterior.
A continuacin se aproxima la fascia del esfnter rectal con una sutura discontinua trmino-terminal de catgut crmico 3-0 (o cido poligliclico) en suturas
en forma de ocho colocadas de forma circunferencial.
Una vez se han reaproximado la mucosa rectal y el esfnter, la reparacin
se contina como si la laceracin fuera de segundo grado (p. ej., episiotoma
media).
La prctica adecuada del parto debe constituir una habilidad esencial para
los mdicos adscritos a un servicio de urgencias, particularmente cuando no se
disponga de obstetras de inmediato. Las guas de actuacin deben estar, por
tanto, disponibles, y deben incluir el equipamiento adecuado, personal de apoyo
entrenado, documentos necesarios, as como material de precaucin universal
(mascarillas, batas, guantes, gafas, aspirador de pared) necesario para evitar la
transmisin del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), as como el de la
hepatitis B.

BIBLIOGRAFA
1. Cunningham FG, MacDonald PC, Gant N F . Conduct of normal
labor and delivery. I n : Williams obstetrics, 20th ed. East Norwalk,
CT: Appleton & Lange, 1997:327.
2. Gibbs CE. Obstetrics-an overview. I n : Pauerstcin CJ, ed. Clinical
obstetrics. New York: John Wiley, 1987:3.
3. Patterson RM. Episiotomy. I n : Pauerstein CJ, ed. Clinical obstetrics. New York: John Wiley, 1987:843.
4. Varner M W . Episiotomy: techniques and indications. Clin Obstet
Gynecol 1986;29:309.
5. Benedetti T J . Shoulder dystocia. I n : Pauerstein CJ, ed. Clinical
obstetrics. New York: John Wiley, 1987:871.
6. Seeds JW. Malpresentation. I n : Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson
J L , eds. Obstetrics: normal and problem pregnancies, 3rd ed. New
York: Churchill Livingstone, 1991:540.
7. Acker DB. A shoulder dystocia intervention form. Obstet Gynecol
1991;78:150.
8. Yasin S, O'Sullivan MJ. Breech presentation. In: Plauche WC, Morrison JC, O'Sullivan M J , eds. Surgical obstetrics. Philadelphia: WB
Saunders, 1992:325.
9. Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF. Genital tract lacerations. In: Williams obstetrics. 20th ed. East Norwalk, CT: Appleton
& Lange, 1997:769.
10. Blanco JD. Postpartum lacerations and hematomas. I n : Pauerstein
CJ, ed. Clinical obstetrics. New York: John Wiley, 1987:943.

Infeccin
por virus de la
inmunodeficiencia
humana en la
gestacin:
tratamiento
durante el parto
Isaac D e l k e

La incidencia de la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana

tipo 1 (VIH-1) en mujeres se ha incrementado de forma constante a lo largo de la
pasada dcada (1). Existe alguna variabilidad geogrfica, con ndices de ocurrencias disminuidos en el noreste e incrementados en los estados del sur. Las
mujeres afroamericanas e hispanas acumulan el 77% de todos los casos (2). La
mayor parte de estas mujeres se encuentran en edad frtil y aproximadamente
entre 6.000 y 7.000 mujeres infectadas por el VIH-1 dan a luz en los Estados
Unidos cada ao (3,4). Cabe esperar que aproximadamente entre el 15% y el
30% de estas mujeres den a luz a nios infectados si no se realizan intervenciones especficas dirigidas a disminuir el ndice de transmisin perinatal. Urgencias contina siendo el lugar de entrada de las pacientes obsttricas al hospital.
El personal de urgencias puede tener que hacer frente a una paciente infectada
por VIH en trabajo de parto avanzado, y por tanto debe saber cmo abordar esta
situacin.
Este captulo expone tanto la cronologa como los mecanismos en la transmisin perinatal del VIH y las posibles intervenciones para prevenir dicha transmisin. Este captulo analiza tambin: a) la incidencia de transmisin perinatal de VIH,
b) los mecanismos de transmisin de VIH madre-hijo, as como los factores asociados con un mayor riesgo de contraer la infeccin perinatal por VIH, y c) las recomendaciones especficas para la prevencin de la transmisin perinatal de VIH.

INCIDENCIA DE TRANSMISIN PERINATAL

Si no se realiza ningn tipo de intervencin, los ndices publicados de transmisin de VIH madre-hijo son de aproximadamente el 15% en Europa, 25% en

I65

166

Seccin

I. O b s t e t r i c i a

Estados Unidos y entre el 4 0 % y el 50% en frica. La existencia de varios cofactores de riesgo o las diferencias en las distintas metodologas de estudio pueden
ayudar a explicar las diferencias geogrficas (3,4).

TIEMPO Y MECANISMOS DE LA TRANSMISIN PERINATAL DE VIH

La transmisin perinatal de VIH puede ocurrir in tero, durante el parto o a
travs de la lactancia materna (3-5). Los factores asociados con un incremento
en el riesgo de transmisin perinatal incluyen la enfermedad avanzada o una
mayor carga viral de VIH en la madre (3-4,6,7), el consumo de tabaco o el consumo activo de drogas por va parenteral durante la gestacin (8) y la rotura
prematura de membranas (ms de 4 horas) (9). En estudios realizados antes del
empleo generalizado de terapia antirretroviral altamente agresiva (HAART) durante la gestacin, la cesrea electiva se asoci con una reduccin en el riesgo
de transmisin perinatal (10). En el feto, el bajo peso al nacimiento (< 2.500 g) o
la prematuridad (< 34 semanas) se han asociado tambin con un incremento en la
posibilidad de adquirir la infeccin. Existe una relacin lineal entre la duracin de
la lactancia materna y la posibilidad de transmisin posnatal de VIH.

TERAPIAS ANTIRRETROVIRALES PARA REDUCIR

LA INFECCIN PERINATAL
Recientemente, se han estudiado diversas intervenciones en un intento por
disminuir los ndices de transmisin perinatal de VIH. El empleo de zidovudina
durante la gestacin, comenzando hacia la semana 14 y continuando hasta la
finalizacin de la gestacin, se ha estudiado por el Pediatric AIDS Clinical Triis
Group Protocol 076(PACTG 076). El rgimen de tres etapas, comenzando a las
14 semanas de gestacin, siguiendo con infusin intravenosa de zidovudina durante el perodo de dilatacin y expulsivo y el uso posterior de zidovudina en el
nio produjo una disminucin en la tasa de transmisin de aproximadamente
el 70%, desde el 25% al 8% (Tabla 11-1) (11-13). Pautas de zidovudina ms
abreviadas tambin han mostrado ser efectivas, con un ndice de transmisin
del 9,3% en nios cuyas madres nunca recibieron zidovudina, pero que recibieron el frmaco en las 48 horas anteriores al nacimiento (14-16). Las recomendaciones actuales para la prevencin de la transmisin perinatal de VIH incluyen
una terapia retroviral combinada, como podra indicarse para el propio cuidado
de la mujer, aadiendo zidovudina (13,17,18). Con concentraciones muy bajas
Tabla 1 1 - 1 .

Preparto

R g i m e n d e z i d o v u d i n a e n t r e s e t a p a s para l a p r e v e n c i n d e l a t r a n s m i s i n
p e r i n a t a l d e VIH-1
Z i d o v u d i n a 3 0 0 mg d o s v e c e s al da, c o m e n z a n d o a las
gestacin y c o n t i n u a n d o d u r a n t e t o d a la

Intraparto

D u r a n t e e l parto, administracin i n t r a v e n o s a d e zidovudina e n u n a d o s i s d e

c a r g a de 2 m g / k g de p e s o corporal d u r a n t e
intravenosa continua de 1

P o s p a r t o

14-34 s e m a n a s de

gestacin.

Administracin
p e s o

corporal

oral
por

de

z i d o v u d i n a

d o s i s

hora, s e g u i d a de u n a infusin

m g / k g de p e s o corporal por hora h a s t a el parto.

c a d a

al

recin

horas)

nacido

durante

(jarabe

las

de vida, c o m e n z a n d o a las 8-12 horas del nacimiento.

v e n o s a p a r a n i o s q u e no
corporal

por va

toleran

intravenosa c a d a

la ingesta oral

es

de

m g / k g

p r i m e r a s

s e m a n a s

(Nota:
de

1,5

de

La dosis intram g / k g de

p e s o

6 horas.)

V I H - 1 , virus de la inmunodeficiencia h u m a n a tipo 1.

Tornado de Connor E M , Sperling RS. Gelver R. et al
immunodeficiency virus type 1 with zidovudine treatment.

Reduction of maternal-infant transmission of h u m a n

N Engl J Mod.

1994;31:1173-1180

Captulo

I I,

Infeccin

p o r virus de

la

inmunodeficiencia

h u m a n a

en

la gestacin

167

del virus en el plasma materno (menos de 1.000 copias/ml de ARN VIH-1). la

incidencia observada de transmisin vertical es inferior al 2% (6.7).
Los datos actuales no han demostrado un incremento en la incidencia de
defectos al nacimiento, alteraciones en el desarrollo madurativo o cognitivo o
cnceres dentro del grupo de nios expuestos a terapias antirretrovirales; sin
embargo, es esencial someterlos a un seguimiento a largo plazo. La toxicidad a
corto plazo de la zidovudina parece aceptable tanto para la madre como para el
nio. La toxicidad a largo plazo de la exposicin in tero a las terapias antirretrovirales no se conoce en la actualidad (Tabla 11-2). Por lo tanto, es necesario que
a todas las gestantes infectadas por el virus VIH se las eduque y aconseje antes
de que tomen su decisin acerca del empleo de agentes antirretrovirales durante el perodo antenatal e intraparto. La decisin final acerca del empleo de agentes antirretrovirales durante la gestacin debe salir de la propia embarazada,
despus de una cuidadosa y sosegada discusin con su equipo mdico (12.13).
Otras medidas adicionales para disminuir los ndices de transmisin perinatal son la supresin de la lactancia, evitar la rotura prematura de membranas
durante el parto, as como el nacimiento mediante cesrea. Cada una de dichas
intervenciones presenta problemas particulares en aquellas regiones del mundo
con escasez de recursos, en las que las lneas de conducta estndar para la
prevencin de la transmisin perinatal de VIH deben, por necesidad prctica,
modificarse. El temprano reconocimiento de la infeccin por VIH ser importante
es estas reas, al igual que los cuidados prenatales y el empleo de terapia antiTabla 11-2. Frmacos antirretrovirales y categora FDA durante la gestacin'
Frmaco antirretrovlral

Categora FDA durante la gestacin

Inhibidores nuclesido-anlogos
de la transcriptasa inversa
Retrovir (zidovudina. Z D V o A Z T )

C o m b i b i r (lamividina/zidovudina)

Hivid (zalcitabina.ddC)

V i d e x (didanosina, ddl)

Zerit (estavudina, d 4 T )

Epivir (lamivudina, 3 T C )

Z i a g e n (abacavir)

Inhibidores no nuclesidos
de la transcriptasa inversa
V i r a m u n e (nevirapina)

Rescriptor (delavirdina)

Sustiva (efavirenz)

Inhibidores de la proteasa
Crixiban (indinavir)

Norvir (ritonavir)

Invirase (saquinavir)

Viracept (nelfinavir)

F o r t o v a s e (saquinavir)

A g e n e r a s e (amprenavir)

FDA, Food and Drud Administration

* Las categoras FDA durante la gestacin se han establecido para resumir los datos sobre la segundad de
los lrmacos registrados acerca de su empleo durante la gestacin. Todos los inhibidores nuclesidos de la
transcriptasa inversa, a excepcin de la didanosina (ddl) se clasifican en la categora C de la FDA. que significa
que no se ha establecido su seguridad durante la gestacin en humanos, a pesar de que los estudios realizados
en animales han mostrado riesgos fetales o no se han realizado. La didanosina se clasifica en la categora B de la
FBA. Sin embargo, mientras que todos los inhibidores nuclesidos de la transcriptasa Inversa atraviesan la
placenta de primates, ddl y ddC presentan un ndice de translerencia placentaria significativamente menor que la
de la ZDV. d4T o 3TC. El inhibidor de la transcriptasa inversa comercializado ms reciente, abacavir. tambin se
clasifica en la categora C durante la gestacin.

168

Seccin

I.

Obstetricia

rretroviral en la gestacin avanzada, en el parto y el recin nacido. Claramente,

la prevencin contina siendo la mejor intervencin.

CUIDADOS DURANTE EL PARTO PARA TODAS LAS MUJERES

INFECTADAS POR VIH EN TRABAJO DE PARTO
1.

Poner en marcha las medidas de precaucin universales sobre lquidos

corporales/sustancias para prevenir una infeccin nosocomial.
2. Retrasar la rotura artificial de membranas.
3. Evitar los electrodos fetales, as como la determinacin de pH. en el cuero cabelludo.
4. Administrar zidovudina intravenosa intraparto (i.v. ZDV) junto con otros
agentes antirretrovirales (Tablas 11-1 y 11-2).
5. Tomar en cuenta las consideraciones especficas para facilitar el empleo
ptimo de i.v. ZDV:
Ingresar a las pacientes al comienzo del parto.
Inducir el parto a trmino (p. ej.. crvix favorable, mucha distancia
hasta el hospital).
Administrar sustancias conductoras del parto nicamente tras 2 4
horas desde la i.v. ZDV.
Utilizar i.v. ZDV durante la toclisis del parto pretrmino con dilatacin cervical avanzada.
6. Emplear aspirador de pera o fijo de pared para succionar al beb.
7. Limpiar de secreciones maternas al nio una vez nacido tan pronto
como sea posible.

MUJERES INFECTADAS POR VIH EN TRABAJO DE PARTO

QUE HAN SIDO TRATADAS CON TERAPIA ANTIRRETROVIRAL
DURANTE LA GESTACIN (HABITUALMENTE HAART) (17)
1.

2.

Realizar cesrea nicamente por indicacin obsttrica cuando la carga

viral materna cercana a la fecha probable de parto sea inferior a 1.000
copias/ml.
Ofrecer la posibilidad de realizar cesrea programada a las 38 semanas
de gestacin en pacientes con cargas virales mayores a 1.000
copias/ml. A pesar de que la cesrea programada, antes del inicio del
parto o rotura de membranas, parece reducir la tasa de transmisin VIH-1
de madre a hijo, las ventajas relativas, as como los riesgos para el nio
y la madre, requieren posteriores estudios en diversas comunidades antes de que esta prctica se recomiende de modo universal.

MUJERES INFECTADAS POR VIH EN TRABAJO DE PARTO

QUE NO HAN REALIZADO TERAPIA PREVIA
Terapias breves de zidovudina se han asociado con una reduccin significativa de la transmisin perinatal de VIH, si bien en menor grado que cuando se
realiza el rgimen de tres etapas completo. Existen algunos regmenes de tratamiento disponibles (Tabla 11-3) (14-16):
1.
2.

Dosis nica de nevirapina al inicio del parto seguida de una dosis nica
de nevirapina al recin nacido a las 48 horas.
ZDV oral y 3TC durante el parto, seguido por 1 semana de ZDV/3TC oral
en el recin nacido.

Tabla 11-3. Comparacin entre regmenes de tratamiento intraparto/posparto para mujeres en trabajo de parto infectadas por VIH
sin terapia antirretroviral previa
Frmaco
Nevirapina

Fuente de
evidencia

Materna,
intraparto

E n s a y o clnico. frica;
s e

c o m p a r a

Z D V

c o n

oral

Dosis

Nio, posparto

oral

nica

2 0 0

m g

a l

del

parto

de

Dosis oral
2

inicio

48

m g / k g
a

72

nica
a

las

h o r a s "

s e m a n a

al

T r a n s m i s i n
las

1 2 %

Ventajas
a

2 1 %

c o n

c o n

c o n

del

E n s a y o clnico,
s e

c o m p a r a

p l a c e b o

frica;
c o n

Z D V

6 0 0

oral

al

parto,
3 0 0

el

por

inicio

va
del

s e g u i d o

m g

c a d a

mg

por

horas

n a c i m i e n t o

m g / k g

oral c a d a

d e

va

Z D V

oral

h a s t a

p o r va

12

h o r a s

T r a n s m i s i n

las

IC)

12

1 0 % c o n

Z D V / 3 T C

c o n

reduccin

p u e d e

c o n

placebo,
del

barato

Eficacia

de

si

por

3 8 %

la

d e s c o n o c i d a

m a d r e

presenta

verificar

el

un

resistente

virus
la

nevirapina

o b s e r v a c i n

directa

R g i m e n

oral

T o x i c i d a d

C u m p l i m e n t a c i n m s
sencilla

c o m p a r a d o
1 7 %

oral
fcil

tratamiento
4 7 %

9 5 %

s e m a n a s :

Inconvenientes

administrar
Se

Z D V .

( 2 0 % - 6 4 % ,

Z D V / 3 T C

S i m p l e ,

nevirapina

r e d u c c i n

nio

R g i m e n

s e m a n a s :

c o m p a r a d o

administrada
intraparto

Datos sobre
transmisin

q u e

s e m a n a s

sola

d e b i d o

r g i m e n
d u r a

slo

del
1

de

mltiples
de
a

potencial

la e x p o s i c i n a
f r m a c o s

Z D V
q u e

el

nio
s e m a n a

(contina)

T a b l a

11-3.

C o m p a r a c i n

e n t r e

r e g m e n e s

d e

t r a t a m i e n t o

s i n

F u e n t e
F r m a c o

d e

p r e v i a

1 5 0

m g

al

inicio

parto,
1 5 0

el

D a t o s

por

1 2

m g / k g

en

s e g u i d o

tratamiento

c o n

n o

infusin
1

m g / k g

c a d a

d u r a n t e

12

e n

d e

p a r t o

i n f e c t a d a s

p o r

V I H

s o b r e

t r a n s m i s i n

por

t r a b a j o

V e n t a j a s

I n c o n v e n i e n t e s

va

h o r a s

d a s

oral

hasta

b o l o

E s t a d o s

c o n

3 T C
oral

por

va

horas

intravenoso,

c o m p a r a c i n

va

del

p o s p a r t o

m u j e r e s

n a c i m i e n t o

epidemiolgicos,
Unidos;

por

s e g u i d o

m g

c a d a

p a r a

(continuacin)
D a t o s

N i o ,

i n t r a p a r t o

oral

Z D V

i n t r a p a r t o / p o s p a r t o

a n t i r r e t r o v i r a l

M a t e r n a ,

e v i d e n c i a

3 T C ,

Z D V

t e r a p i a

m g / k g

h a s t a

el

por

m g / k g
c a d a

u n a

continua
c a d a

por
6

durante
de

h o r a

n a c i m i e n t o

va

oral

h o r a s
6

s e m a n a s

T r a n s m i s i n :
Z D V
c o n

1 0 % c o n

2 7 %

sin

( 1 9 % - 8 2 % ,
c o n

Z V D

sido

los

del

la

estndar

tratamiento,
r e d u c c i n

Ha

6 2 %

9 5 %

R e q u i e r e

r e c o m e n d a c i n

c o m p a r a d o

IC)

los

a n t e s

resultados
e n s a y o s

administracin
d e
d e

clnicos

intravenosa

disponibilidad
realizar

de

el

p r e p a r a d o
intravenoso
C u m p l i m i e n t o
r g i m e n
6

d e

s e m a n a s

d e

Z D V

del
Z D V
en

d e

el

nio
Eficacia
y

d e s c o n o c i d a

d a t o s

s o b r e

s u

limitados
toxicidad

ZDV, zidovudina; IC, intervalo de confianza.

Si se administr nevirapina a la madre menos de una hora antes del parto, se administraron 2 mg kg v.o. de nevirapina al beb tan pronto como fue posible tras el nacimiento, y despus
a las 48 72 horas.
a

Capitulo

3.
4.

I I.

Infeccin

p o r v i r u s de

la

inmunodeficiencia

h u m a n a

en

la g e s t a c i n

I 71

ZDV intravenosa intraparto seguida por ZDV oral durante 6 semanas en

el recin nacido.
Rgimen de dos dosis de nevirapina combinada con ZDV intravenosa
intraparto y ZDV oral durante 6 semanas en el recin nacido.

NIOS NACIDOS DE MADRES QUE NO HAN RECIBIDO TERAPIA

ANTIRRETROVIRAL DURANTE LA GESTACIN NI DURANTE
EL PARTO (VASE TABLA 11-3) (14-16)
1.

2.
3.

4.

Debe ofrecerse en la etapa neonatal 6 semanas de ZDV dentro del rgimen de quimioprofilaxis con ZDV para el recin nacido y debe discutirse
con la madre.
La ZDV debe iniciarse tras el nacimiento tan pronto como sea posible,
preferiblemente dentro de las 12 y 24 horas posteriores al mismo.
Algunos clnicos eligen el empleo de ZDV en combinacin con otros frmacos antirretrovirales, particularmente si se sabe o se sospecha que la
madre presenta un virus resistente a la ZDV.
Sin embargo, la eficacia de este mtodo para prevenir la transmisin no
se conoce, y las dosis apropiadas para los recin nacidos estn definidas de forma incompleta.

RESUMEN
Cuando no se realiza ninguna intervencin, los ndices publicados de transmisin de VIH madre-hijo son de aproximadamente el 15% en Europa, 25% en
Estados Unidos y entre el 40% y el 50% en frica. La transmisin perinatal de
VIH puede ocurrir in tero, durante el parto o a travs de la lactancia materna.
Una carga viral materna elevada, as como la rotura prematura de membranas
(ms de 4 horas) se asocian con un mayor riesgo de transmisin de VIH al nio.
En estudios realizados antes del empleo generalizado de HAART durante la
gestacin, la cesrea electiva se asoci con una reduccin en el riesgo de transmisin perinatal. Existe una relacin lineal entre la duracin de la lactancia materna y la posibilidad de transmisin postnatal de VIH.
El rgimen de terapia con zidovudina en tres etapas desde las 14 a las 34
semanas de gestacin, durante el parto y administrado por va oral al recin
nacido durante las primeras 6 semanas de vida, se asocia con una reduccin en
el ndice de transmisin de VIH de aproximadamente un 70%. Los ciclos ms
breves de terapia con zidovudina tambin se han asociado con una reduccin
significativa en la transmisin de VIH, a pesar de hacerlo en menor cuanta en
relacin con el rgimen completo en tres etapas.
Los protocolos de los Centers for Diseases Control and Prevention recomiendan que tanto la iniciacin como la eleccin de la terapia antirretroviral en
gestantes infectadas por el virus VIH-1 deben basarse en los mismos parmetros que se utilizan para las no gestantes. Se recomienda que la zidovudina se
incluya en cualquier rgimen de terapia antirretroviral. No est claro si la cesrea electiva proporciona un beneficio adicional en pacientes con cargas virales
de VIH indetectables o muy bajas. En poblaciones con escasos recursos, los
regmenes abreviados de ZDV o el acortamiento en la duracin de la lactancia
materna pueden representar un beneficio considerable.
Los datos de los que se dispone en la actualidad no demuestran un incremento en la incidencia de defectos al nacimiento, alteraciones en el desarrollo
madurativo o cognitivo o cnceres dentro del grupo de nios expuestos a terapias antirretrovirales; sin embargo, es esencial someterlos a un seguimiento a
largo plazo. Los datos preliminares indican una relativa seguridad en el empleo

172

Seccin

I.

Obstetricia

de la terapia antirretroviral combinada utilizada durante la gestacin, a pesar de

que se requerirn muchos ms datos para responder de forma definitiva a estas
cuestiones.
Es un hecho reconocido que tanto las estrategias utilizadas para prevenir la
transmisin perinatal como los conceptos relativos al tratamiento de la enfermedad por VIH durante la gestacin estn evolucionando rpidamente. La informacin ms reciente se halla disponible en la pgina web del HIV/AIDS Treatment
Information Service (ATIS) (http://www.hivatis.org).

BIBLIOGRAFA

HPV IAIDS Surveillance Supplemental report: characteristics of persons living with

AIDS at the end of 1997. A t l a n t a : C e n t e r s f o r D i s e a s e C o n t r o l a n d

1. C e n t e r s for Disease C o n t r o l a n d P r e v e n t i o n .

Prevention, 1999:5:4-6.
2 . Rosenberg P S , Biggar R J . T r e n d s i n H I V incidence a m o n g young
adults in the U n i t e d States.

JAMA

1998;279:1894-1899.

3 . D a v i s S F , B y e r s R H , L i n d e g r e n M L , e t a l . Prevalence a n d incidence
of vertically acquired H I V - i n f e c t i o n in the U n i t e d States.

JAMA

1995;274:952-955.
4 . C e n t e r s for Disease Control a n d P r e v e n t i o n . U p d a t e : p e r i n a t a l l y
acquired
Rep

H I V AIDS-United

States.

1997.

Morbid Mortal Wkly

1997;46:1086-1092.

5 . L o u s s e r t - A i a k a L , M a n d e l b r o t L , D e l m a s t M - C , e t al. H I V - 1 detection i n cervicovaginal secretions d u r i n g pregnancy.

AIDS

1997;11:

1575-1581.
6 . G a r c i a P M , K a l i s h L A , P i t t J , e t al. M a t e r n a l levels o f p l a s m a
h u m a n i m m u n o d e f i c i e n c y v i r u s type 1 R N A a n d t h e risk o f p e r i natal transmission.

N Engl J Med

1999;341:394-402.

7 . M o f e n s o n L M , L a m b e r t J S , S t i e h m E R , e t al. Risk factors for

perinatal transmission of h u m a n immunodeficiency virus type 1
in women

treated

with

zidovudine. A'

Engl J Med

1999;341:

385-393.
8 . B u r n s D N . L a n d e s m a n S , M u e n z L R , e t al. Cigarette smoking, prem a t u r e rupture of membranes, and vertical transmission of H I V - 1

J Acquir Immune Defic Syndr

a m o n g w o m e n w i t h low C D 4 levels.
1994;7:718-726.

9 . L a n d e s m a n S H , K a l i s h \ A , B u r n s D N , e t a l . Obstetrical factors a n d
the transmission of h u m a n immunodeficiency virus type 1 from
mother

to

chM.NEngl J

Med

1996;334:1617-1623.

10. T h e I n t e r n a t i o n a l P e r i n a t a l H I V G r o u p . T h e m o d e o f d e l i v e r y a n d
the risk of vertical transmission of h u m a n immunodeficiency virus
t y p e 1 : a m e t a - a n a l y s i s o f 15 p r o s p e c t i v e c o h o r t s t u d i e s .
Med

N Engl J

1999;340:977-987.

11. Connor E M , Sperling RS, Gelver R, et al. Reduction of maternalinfant transmission of h u m a n immunodeficiency virus type 1 w i t h
zidovudine treatment.

N Engl J Med

1994;31:1173-1180.

1 2 . C e n t e r s for D i s e a s e C o n t r o l a n d P r e v e n t i o n . R e c o m m e n d a t i o n s o f
t h e U S Public H e a l t h Service T a s k Force o n t h e use o f zidovudine
to reduce perinatal transmission of h u m a n immunodeficiency virus.

Morbid Mortal Wkly Rep

1994;43:1-20.

Capitulo

I.

Infeccin

p o r virus

de

la

inmunodeficiencia h u m a n a

en

la gestacin

173

13. C e n t e r s for D i s e a s e C o n t r o l a n d P r e v e n t i o n . U S P u b l i c H e a l t h
Service T a s k Force r e c o m m e n d a t i o n s for t h e use of a n t i r e t r o v i r a l
drugs i n p r e g n a n t w o m e n infected w i t h H I V - 1 for m a t e r n a l h e a l t h
a n d for reducing p e r i n a t a l H I V - 1 transmission i n the U n i t e d
States.

Morbid Mortal Wkly Rep

1998;47:1-30.

14. Shaffer N, Chauchoowong R, Mock PA, et al. Short-course zidovud i n e for p e r i n a t a l H I V - 1 t r a n s m i s s i o n i n B a n g k o k , T h a i l a n d : a

randomized controlled trial.

Lancet

1999;353:773-780.

15. W a d e N A , B i r k h e a d G S , W a r r e n B L , e t al. A b b r e v i a t e d r e g i m e n s
of zidovudine prophylaxis and perinatal transmission of the h u m a n
immunodeficiency virus.

N Engl J Med

1998;339:1409-1414.

16. G u a y L A , M u s o k e P . F l e m i n g T , e t al. I n t r a p a r t u m a n d n e o n a t a l
single-dose n e v i r a p i n e c o m p a r e d w i t h zidovudine for p r e v e n t i o n
of mother-to-child transmission of H I V - 1 in K a m p a l a , Uganda:
H I V N E T 012 randomised trial.

Lancet

1999;354:795-802.

17. D e l k e I , S a n c h e z - R a m o s L , M o r a C S . Z i d o v u d i n e use t o reduce p e r i n a t a l H I V - 1 transmission: Northeast Florida Experience. Society

for M a t e r n a l - F e t a l M e d i c i n e , 1 9 t h a n n u a l m e e t i n g , S a n F r a n c i s c o ,
CA.

Am J Obstet Gynecol

1999;180:S81.

18. A m e r i c a n College of Obstetricians a n d Gynecologists. Scheduled

cesarean delivery and the prevention of vertical transmission of
H I V infection. C o m m i t t e e Opinion No. 234, 2000.

Urgencias
posparto

12

David C. Jones

A pesar de que con frecuencia el nacimiento del nio y la placenta se consideran como la conclusin del perodo del embarazo por parte tanto de las pacientes como de sus familias, existen una serie de complicaciones asociadas
que pueden tener lugar en unos das o incluso semanas despus del parto.
Estas complicaciones pueden presentarse de forma inmediata o desarrollarse
lentamente, en ocasiones empeorando debido a la creencia de la paciente o su
familia de que dichos sntomas son simplemente molestias normales del posparto (Tabla 12-1). Resulta crucial que el personal mdico investigue cuidadosamente dichas molestias y sntomas para no cometer el mismo error.

INFECCIN
En la dcada de 1930, la Commission o Maternal Welfare defini la complicacin puerperal infecciosa como temperatura de 100.4 F (38 C) o superior,
que se presenta entre los dos y diez primeros das del puerperio (excluyendo las
primeras 24 horas), termometrada en la boca mediante tcnica estndar al menos cuatro veces diarias (1). La etiologa ms frecuente que produce un puerperio febril es la infeccin del tracto genital. Se estima que el ndice de infeccin
es de entre el 1 % y el 8% (2). Los factores de riesgo de una infeccin puerperal
se encuentran en estrecha relacin con los acontecimientos acaecidos durante
la dilatacin y el alumbramiento. La presencia de corioamnionitis, rotura prematura de membranas prolongada, monitorizacin fetal intrauterina (p. ej., electrodo de cuero cabelludo, catter de presin intrauterina), exploraciones plvicas
mltiples, parto de larga duracin, obesidad y anemia en el puerperio constituyen factores de riesgo de desarrollar una endometritis puerperal. La cesrea, en
particular la que se realiza despus del trabajo de parto, constituye un factor de
riesgo importante de desarrollar una infeccin puerperal. Otros factores de menor importancia relacionados con el parto incluyen extraccin manual de placenta, parto vaginal operatorio y desgarros vaginales, incluida la herida de la episiotoma.

INFECCIN DE HERIDAS Y ENDOMETRITIS

La endometritis es ms frecuente que la infeccin de las heridas y se presenta por lo general dentro de la primera semana despus del parto, ms comn-

Capitulo

12.

Urgencias

p o s p a r t o

175

Tabla 1 2 - 1 . Problemas iniciales de pacientes en periodo puerperal atendidas

en el servicio de urgencias
Infeccin
Tracto

genital

Endometriits
Parametritis
Celulitis

plvica

Fascitis

(incluyendo

infeccin

de

la

episiotomia)

necrotizante

Tromboflebitis

plvica

sptica

Mastitis
Tracto

urinario

Cistitis
Pielonefritis
H e m o r r a g i a

p u e r p e r a l

P r e c o z
T a r d a
T r o m b o s i s

tromboflebitis

Tromboflebitis
T r o m b o s i s
E m b o l i s m o
Torsin

superficial

v e n o s a

p r o f u n d a

p u l m o n a r

ovrica

C o n v u l s i o n e s

p u e r p e r a l e s

E c l a m p s i a
O t r a s
R e a c c i o n e s

psicolgicas

Indiferencia
Tristeza

en

el

p o s p a r t o

inicial

posparto

D e p r e s i n
Psicosis

m a t e r n a

p u e r p e r a l
p u e r p e r a l

mente en los primeros das. La infeccin se ha descrito de muchas maneras,

como endometritis, endomiometritis, metritis y endoparametritis. Al igual que
con otras infecciones ginecolgicas serias tales como la enfermedad inflamatoria plvica, estas infecciones tienden a ser polimicrobianas. implicando el concurso de la infeccin ascendente por aerobios y anaerobios desde el tracto genital inferior. Los organismos identificados en pacientes con endometritis comprenden estreptococo del grupo A y B. enterococos. Staphylococcus aureus,
Gardnerella vaginalis. Escherichia coli. Enterobacter. Proteus mirabilis. Bacteroides bivius y otras especies de Bacteroides, peptococos y peptoestreptococos, Ureaplasma urealyticum. Micoplasma hominisy Chlamydia trachomatis. A
pesar de que la C. trachomatis, una bacteria intracelular obligada, no se considera habitualmente como un posible agente, se ha asociado de forma especfica
con endometritis puerperal de inicio tardo (3).

Diagnstico diferencial
El diagnstico de endometritis se establece fcilmente, por lo general en el
contexto de fiebre, dolor abdominal, hipersensibilidad uterina y, en ocasiones,
expulsin de loquios malolientes. El diagnstico diferencial de la fiebre incluye
infeccin plvica de otra localizacin como absceso, infeccin de heridas (p. ej..
episiotomia en caso de parto vaginal o incisin abdominal en caso de cesrea);
tromboflebitis plvica sptica; pielonefritis; ingurgitacin mamaria, u otras infecciones no obsttricas como neumona.

176

Seccin

I.

Obstetricia

Enfoque y tratamiento
El tratamiento inicial incluye la anamnesis sobre el transcurso del parto, mostrando la duracin del mismo, el tiempo de rotura de membranas, la va del
parto, el empleo de frceps o ventosa obsttrica, as como el tipo de anestesia
utilizada (en particular paracervical o bloqueo de pudendos). Debe establecerse
la presencia de otros procesos mdicos que pudieran predisponer a la madre a
una infeccin, tales como diabetes mellitus. Hay que tomar las constantes vitales para documentar la temperatura de la paciente, as como la presencia de
taquicardia. Resulta apropiado realizar una exploracin fsica del abdomen, que
puede ayudar a acotar el diagnstico. Cuando existe una endometritis se manifiesta una hipersensibilidad uterina; sin embargo, en pacientes a las que se ha
realizado una cesrea, puede resultar difcil distinguir la hipersensibilidad uterina causada por infeccin del dolor postoperatorio normal. Si se ha realizado una
cesrea, el eritema y la induracin de la incisin pueden sugerir infeccin de la
herida. De forma ocasional se presenta una hipersensibilidad a la palpacin a
nivel de la incisin. Si la herida flucta puede tratarse de un hematoma infectado
o de un absceso. La exploracin de la espalda tambin es importante, en particular la evaluacin de la hipersensibilidad a nivel del ngulo costovertebral a
consecuencia de una pielonefritis y la observacin de equimosis secundarias a
un hematoma plvico disecante. Debe realizarse una inspeccin perineal por si
se encuentra una infeccin de un desgarro vaginal o de la herida de la episiotoma en aquellos casos de parto vaginal. La exploracin plvica bimanual es a
menudo incmoda para las mujeres con parto vaginal; sin embargo, dicha exploracin debe realizarse, a menos que la fuente de la fiebre sea obvia, con suavidad, buscando palpar un absceso o hematoma no apreciable con la exploracin
abdominal. Los hematomas son ms frecuentes en los partos operatorios. La
exploracin rectovaginal tambin es importante, sobre todo en los casos de desgarro de cuarto grado durante el parto. Ocasionalmente, el desgarro de cuarto
grado puede diagnosticarse por error como de tercer grado, por lo que hay que
prestar una gran atencin a la exploracin rectal despus de un desgarro de
tercer grado.
Con menor frecuencia puede presentarse una infeccin subgltea o a nivel
del retropsoas despus de un bloqueo paracervical o pudendo. El hallazgo ms
significativo que nos hace sospechar dicha complicacin lo constituye el impacto del absceso en la deambulacin. Las pacientes se quejan por lo general de
una deambulacin dolorosa y de cojear hacia el lado afecto. La extensin, as
como la abduccin, de la cadera afecta resulta dolorosa. Cuando se sospeche
un absceso, las radiografas de pelvis o las tomografas computarizadas (TC)
pueden revelar la formacin de gas. Resulta necesario en estos casos el asesoramiento inmediato para realizar una posible exploracin quirrgica, con drenaje
y desbridamiento.
Las pruebas de laboratorio son de utilidad para la evaluacin de la paciente y
comprenden recuento hemtico completo, sedimento de orina y urocultivo. En
aquellos casos de endometritis clara los hemocultivos no resultan tiles; sin embargo, si el foco de la infeccin no est tan claro o la paciente parece sptica s
resulta apropiada la obtencin de hemocultivos. Los cultivos endometriales no
suelen ser tiles debido a que resulta casi imposible evitar la contaminacin por
la flora vaginal y, en pacientes sin tratamiento previo, la seleccin del antibitico
no se realiza de acuerdo con los cultivos. Los cultivos resultan ms tiles y apropiados en el contexto de un absceso. En ocasiones los estudios de imagen pueden ser de utilidad. Si se sospecha un absceso plvico, la ecograf a constituye la
herramienta de primera lnea para confirmar el diagnstico. En algunos casos la
TC puede ser til, en particular en pacientes obesas. Cuando se sospecha una
endometritis en pacientes que dieron a luz por va vaginal, resulta apropiado
realizar una ecografa para excluir retencin placentaria. Si se diagnostican res-

Captulo

12.

Urgencias

p o s p a r t o

177

tos placentarios, resulta adecuado realizar una aspiracin y un legrado de la

cavidad endometrial con legra cortante bajo cobertura antibitica previa. La terapia antibitica para cualquiera de las infecciones plvicas es generalmente la
misma. Es necesario realizar una cobertura de amplio espectro para microorganismos gram-positivos, gram-negativos y anaerobios.
Los regmenes de tratamiento apropiados incluyen ampicilina, gentamicina,
metronidazol; gentamicina. clindamicina, con o sin ampicilina; cefalosporinas de
segunda generacin (p. ej., cefoxitina [MefoxinJ y cefotetn [Cefotan]) y penicilinas betalactmicas (p. ej., ampicilina, sulbactam [Unasyn] y ticarcilina y cido
clavulnico [Timentin]). Las tasas de curacin superan por lo general el 90%.
Puede presentarse un fracaso de la terapia en el contexto de un absceso, incluyendo infeccin de las heridas, siendo apropiada en estos casos la realizacin
de una prueba de imagen plvica si no se ha realizado an. En otras ocasiones
el fracaso se debe a una tromboflebitis plvica sptica o a focos de infeccin
extragenitales. Los abscesos pueden requerir drenaje, realizable potencialmente por radiologa intervencionista, mientras que las infecciones de las heridas
requieren apertura de la incisin. Una vez que la herida se ha abierto y drenado,
hay que determinar si se precisa su desbridamiento. Si el tejido aparece razonablemente sano, debe intentarse tratar la infeccin con cobertura hmeda-seca y
antibiticos (p. ej.. dicloxacilina o nafcilina), proporcionando cobertura para el S.
aureus. Si el tejido aparece menos sano se precisa desbridamiento quirrgico.
Las pacientes que presentan una tromboflebitis plvica sptica generalmente se
encuentran febriles, pero por lo dems estn bien y la exploracin es anodina. El
tratamiento estndar de la tromboflebitis plvica sptica consiste en una heparinizacin de corta duracin; sin embargo, en un estudio reciente en el que los
sujetos se aleatorizaron hacia antibiticos frente a antibiticos y heparina no se
pudo demostrar el beneficio de la heparinizacin (4). El papel que desempea la
heparina debe aclararse en estudios posteriores: sin embargo, resulta razonable administrarla en la mayora de los casos.

INFECCIN DE LA EPISIOTOMA
A pesar de que la episiotomia todava se realiza en la mayora de los partos,
su realizacin ha disminuido ante la evidencia de que comporta un mayor riesgo
de desgarros de tercer y cuarto grados sin un beneficio claramente documentado sobre la ventaja de reparacin y cicatrizacin de las heridas quirrgicas
frente a los desgarros espontneos. Las infecciones no son frecuentes, documentndose en menos del 0,5% de los casos. La verdadera incidencia probablemente sea mayor, ya que es posible que infecciones leves cicatricen de forma espontnea y no se reseen. A pesar de que la mayor parte de las
infecciones no son graves, la exploracin es importante para excluir infecciones
ms profundas, as como la presencia de fascitis necrotizante. En la mayor parte
de los casos los hallazgos se limitan a edema cutneo, eritema, dolor y exudacin. Estas infecciones responden bien a baos de asiento e higiene adecuada,
junto con una cobertura antibitica oral para el estreptococo, estafilococo, enterobacterias y bacterias anaerobias con amoxicilina y cido clavulnico (Augmentine) o dicloxacilina. Sin embargo, si la exploracin revela la presencia de
una masa fluctuante, induracin, edema tisular profundo o celulitis, resulta apropiado el ingreso para realizar terapia con antibiticos de amplio espectro. Estas
pacientes suelen responder rpidamente y pueden darse de alta en pocos das;
sin embargo, esta observacin meticulosa puede ser importante para indagar
acerca de signos de fascitis necrotizante. Si se observan signos de eritema o
edema distantes a la presentacin del cuadro o despus, puede ser necesaria la
exploracin quirrgica y el desbridamiento. A pesar de que la fascitis necrotizante es rara, debe mantenerse un elevado ndice de sospecha, en particular en

178

Seccin

I.

Obstetricia

pacientes diabticas, dado que puede poner en peligro la vida de la paciente.

Cuando se abre la herida para realizar desbridamiento o cuando se produce una
dehiscencia espontnea, es habitual preparar la herida para su reparacin mediante la administracin de antibiticos por va intravenosa durante una semana
antes de realizar su cierre (5-7).

MASTITIS
La mastitis constituye un problema frecuente en las mujeres que lactan y
suele ser motivo de queja frecuente en las que requieren atencin mdica.
Marshall y colaboradores (35) publicaron que la incidencia de mastitis simple era
aproximadamente del 2,5%. La verdadera incidencia sea probablemente mayor
debido a que la mastitis se documenta con menos frecuencia de la real. La infeccin es casi siempre unilateral, pero puede ser bilateral. Rara vez se presenta
durante la primera semana del puerperio, apareciendo por lo general en la tercera o cuarta semanas. El microorganismo responsable, frecuentemente de la flora nasal-oral del nio o de la flora cutnea materna, se puede cultivar por lo
general a partir de la leche materna.

Enfoque y tratamiento
La mastitis se presenta con fiebre y dolor mamario. La exploracin revela
eritema, hipersensibilidad. induracin y fluctuacin en los casos en los que se ha
desarrollado un absceso. Si no se encuentra un absceso, la terapia debe iniciarse con una penicilina resistente a la penicilinasa, como la dicloxacilina. o una
cefalosporina, como la cefalexina (Keflex). Debe animarse a la paciente a que
contine la lactancia. A pesar de que la respuesta debe apreciarse dentro de las
primeras 48 horas, la terapia se contina durante 10 das. Si se encuentra un
absceso, debe consultarse al cirujano o al obstetra para realizar incisin y drenaje. La terapia antibitica despus de la incisin y el drenaje resulta apropiada,
utilizando los agentes mencionados con anterioridad. Rara vez los sntomas sistmicos provocan la necesidad de ingreso para pautar tratamiento por va intravenosa.

PIELONEFRITIS
La pielonefritis es ms frecuente durante la gestacin debido a la dilatacin
fisiolgica del tracto urinario, particularmente del lado derecho. La combinacin
de la presin ejercida por el tero grvido y la vasculatura adyacente sobre los
urteres distales, junto con el efecto de la progesterona sobre el tono ureteral y
la peristalsis, produce un estasis urinario junto con una hidronefrosis e hidrourter leves. La agresin adicional que supone la realizacin de mltiples exploraciones vaginales y la cateterizacin uretral durante el parto produce una elevada
incidencia de bacteriuria. Los cambios mencionados previamente pueden, por
tanto, incrementar la probabilidad de desarrollar una pielonefritis. Adems de la
fiebre, el hallazgo ms frecuente de la pielonefritis es la hipersensibilidad a la
palpacin del ngulo costovertebral sobre el rion infectado. Las pacientes pueden presentar tambin los sntomas propios de una cistitis: frecuencia, urgencia
y disuria. El microorganismo causal ms frecuente es E. Coli; sin embargo, se
encuentran de forma ocasional Klebsiella. Enterobacter, Proteus. Pseudomonas, Enterococcus y estreptococos del grupo beta. Por consiguiente, debe obtenerse un urocultivo; la obtencin de muestra por sondaje resulta apropiada con
el fin de evitar la contaminacin por los loquios.

Captulo

12.

Urgencias

posparto

I 79

A pesar de que la cistitis se trata de forma apropiada con antibiticos por va

oral, la pielonefritis relacionada con la gestacin se trata mejor con antibiticos
por va intravenosa. La cefazolina (Ancef) y la gentamicina constituyen agentes
teraputicos de primera lnea apropiados. La paciente responde habitualmente
con rapidez a la terapia, con resolucin de la hipersensibilidad a nivel del ngulo
costovertebral en 48 horas en la mayora de pacientes. Una vez que se hallan
disponibles los cultivos junto al antibiograma, deben realizarse los pertinentes
ajustes de la terapia.

HEMORRAGIA POSPARTO
La definicin de hemorragia posparto se realiza basndose en una prdida
hemtica de 500 mi o ms: sin embargo, hay estudios que muestran que la
prdida media de sangre durante un parto vaginal se encuentra cercana a 600
ml. Una medicin cuidadosa muestra que la prdida media durante una cesrea
se aproxima a los 1.000 ml, a pesar de que la hoja operatoria frecuentemente
refiera unas prdidas menores. El sangrado en un parto vaginal se origina principalmente en el lugar de insercin placentaria y es en menor medida debido a
pequeas laceraciones cervicales y del introito a consecuencia del parto. El control del sangrado del lugar de insercin placentaria se realiza en primer lugar a
partir de la contraccin uterina y en segundo lugar a partir de los mecanismos
estndar que utiliza el organismo para controlar el sangrado: agregacin plaquetaha y formacin de trombos. La hemorragia posparto constituye una complicacin relativamente frecuente que, a pesar de su amenaza vital, suele controlarse
con relativa facilidad. El sangrado se divide en precoz (dentro de las primeras 24
horas despus del parto) y tardo (posterior a las primeras 24 horas despus del
parto).
El sangrado precoz se debe, por lo general, a atona uterina, pero puede
estar causado tambin por una retencin placentaria, laceraciones cervicales o
vaginales, inversin uterina, rotura uterina, o coagulopata materna. Suele tratarse en el hospital antes del alta, pero puede verse en el servicio de urgencias
despus de un parto en este departamento. La hemorragia tarda se asocia con
ms frecuencia con retencin de productos trofoblsticos o membranas, endometritis, subinvolucin del lugar de insercin placentaria, hematoma, dehiscencia de episiotomia o, con menor frecuencia, traumatismo del coito.

Enfoque y tratamiento
El estudio inicial comprende la determinacin de los signos vitales, recuento
hemtico completo y exploracin fsica. La palpacin del fondo debe poner de
manifiesto si el fondo se encuentra contrado o blando y flaccido, compatible con
atona. La atona uterina se trata inicialmente con oxitocina intravenosa, 40 unidades de pitocin por litro de suero salino normal o Ringer lactato, pasando el
suero con rapidez. El masaje uterino, igualmente, puede ser de utilidad, ya que
los cogulos que llenan la cavidad endometrial pueden limitar la contraccin del
tero, produciendo un mayor sangrado, ms cogulos y ms sangrado. Si con
oxitocina no se consigue un tono adecuado, se puede administrar 15-metil-prostaglandina F -alfa (Hemabate) a dosis de 250 mcg por va intramuscular (i.m.).
intramiometrial o intracervical. La dosis se puede repetir dos veces con un intervalo de 10 minutos. En pacientes asmticas tratadas con prostaglandina F -alfa
puede desarrollarse broncoconstriccin, por lo que hay que tener en cuenta los
antecedentes personales de la paciente. De forma alternativa, puede administrarse la prostaglandina E en supositorio de 20 mg por va rectal, y no est
contraindicado en pacientes asmticas. Recientemente se ha utilizado un anlo2

180

Seccin

I.

Obstetricia

go de la prostaglandina E1. el misoprostol, en el tratamiento de la hemorragia

posparto (8); es un uterotnico potente de eficacia probada. Las prostaglandinas han eclipsado en gran medida el antiguo frmaco de segunda linea, el malalo de metilergometrina (Methergin), pero ste contina siendo una opcin
viable en pacientes no hipertensas. El maleato de metilergometrina se administra en dosis de 0.2 mg por via oral o intramuscular, y se puede repetir cada 4 6
horas. En pacientes que no respondan a dichas terapias, hay que considerar
otros diagnsticos como endometritis o retencin de placenta o membranas. La
hipersensibilidad a nivel del fondo uterino, fiebre y recuento leucocitario elevado
sugiere lo primero; la ecografa puede ser til para documentar lo ltimo. La
infeccin se trata con antibiticos de amplio espectro, como se ha descrito con
anterioridad, y la retencin de material se trata con aspiracin y legrado. Si persiste la atonia en el contexto de la aplicacin mxima del tratamiento mdico y
se ha excluido la presencia de productos retenidos, debe realizarse ciruga para
ligar las arterias uterinas, las arterias hipogstricas y potencialmente, realizar
histerectoma. De forma alternativa, en centros que disponen de radiologa intervencionista, la embolizacin de las arterias uterinas o hipogstricas puede por lo
general permitir el control de la hemorragia sin necesidad de ciruga (9-13).
Si la exploracin de la vagina o el crvix revela la presencia de un desgarro,
la simple reparacin del mismo puede permitir el control del sangrado. Si el sangrado se produce por dehiscencia de la episiotomia, de forma espontnea o
traumtica, es apropiado instaurar terapia antibitica. Si existe un traumatismo
(p. ej., coital) sin evidencia clnica de infeccin debe intentarse la reparacin. Si
hay evidencia de infeccin, la reparacin debe limitarse a las suturas necesarias
para controlar el sangrado, posponiendo la reparacin completa hasta que se
haya curado la infeccin con antibiticos.
En algunas pacientes puede presentarse una coagulopatia. Si el sangrado
ha sido excesivo, puede presentar una coagulacin intravascular diseminada, y
las terapias descritas previamente pueden no ser suficientes. En otros casos la
coagulopatia es yatrognica; la anticoagulacin prenatal con heparina y la anticoagulacin en el posparto con heparina o cumarinas se utiliza para una gran
variedad de trastornos, incluyendo historia de tromboembolismo. coagulopatas
hereditarias con antecedentes de aborto recurrente (mutacin del factor V de
Leiden, mutacin G20210A de la protrombina, mutacin [MTHFR] de la metilentetrahidrofolicorreductasa), as como en el sndrome antifosfolpido primario.
Deben utilizarse estudios de coagulacin y hematcrito para guiarse en la utilizacin de productos de reposicin hemtica.

TROMBOEMBOLISMO
La gestacin predispone a las pacientes hacia la trombosis a travs de mltiples vas. Los tres factores descritos por Virchow que facilitan la trombosis intravascular se hallan presentes en la alteracin inducida por el embarazo en los
factores de coagulacin, estasis y dao sobre la pared vascular. Durante la gestacin se encuentran aumentados todos los factores de coagulacin con excepcin del XI y XIII. Adems, algunos estudios han sugerido que la actividad del
sistema fibrinoltico se encuentra disminuida durante la gestacin, a pesar de
que otros han publicado un incremento en su actividad. La estasis venosa durante la gestacin se encuentra determinada directamente por la compresin de
la vena cava inferior y las venas ilacas por parte del tero grvido, que producen estasis en las venas de las piernas. Tambin existe dilatacin venosa, debida probablemente a efectos hormonales, produciendo una mayor acumulacin
de sangre en las venas de las piernas. La disminucin en la movilidad de las
pacientes despus del parto, en particular tras una cesrea, tambin puede producir estasis. El dao vascular se presenta habitualmente como resultado, de un

Captulo

12.

Urgencias

p o s p a r t o

181

dao producido durante el parto o de los efectos locales de la estasis. Por consiguiente, el perodo puerperal, especialmente tras una cesrea, constituye un
perodo de alto riesgo de desarrollar trombosis. El tromboembolismo durante la
gestacin es con frecuencia la primera evidencia de que la paciente presenta
una trombofilia y, por tanto, debe realizarse una investigacin de trombofilias
familiares o adquiridas (Tabla 12-2) (14).

Tromboflebitis superficial
La tromboflebitis superficial es la forma de trombosis ms frecuente que se
presenta durante la gestacin. Se ha publicado una incidencia de 11 por cada
1.000 nacimientos (15). Las pacientes presentan dolor, enrojecimiento, rubor e
hinchazn de la vena afecta, con frecuencia la vena safena. Con frecuencia se
puede palpar el propio trombo como un cordn. En tanto que la trombosis
superficial no conlleva riesgo de embolismo pulmonar, s puede producir una
trombosis venosa profunda. Es apropiado realizar un estudio Dopplerde la pierna para excluir la presencia de trombosis venosa profunda (TVP). La flebografa
representa el patrn oro para detectar TVP; sin embargo, resulta incmoda
para la paciente y puede causar TVP en aproximadamente el 5% de los casos.
Una vez que se ha excluido la TVP, la tromboflebitis superficial puede tratarse
con calor, elevacin de la extremidad, analgsicos y reposo. Si existe celulitis,
debe prescibirse un antibitico que cubra al S. aureus, como la dicloxacilina.

Trombosis venosa profunda

La trombosis venosa profunda (TVP) constituye una entidad mucho ms importante que debe diagnosticarse y tratarse de forma apropiada, porque, de no
hacerse, puede producir un embolismo pulmonar letal. Las pacientes presentan
habitualmente dolor e hinchazn unilateral de una pierna. La dificultad de realizar el diagnstico estriba en la falta de signos o sntomas sensibles o especficos. El signo de Homan, dolor en la pantorrilla con flexin dorsal del pie, resulta
de inters a nivel histrico, ya que ni es sensible ni es especfico. El clnico
cumple su misin al documentar la hipersensibilidad e hinchazn a nivel de la
pierna, solicitar estudios de imagen y mantener un alto ndice de sospecha. Los
procedimientos diagnsticos empleados con mayor frecuencia son los estudios
de flujo con Doppler y la flebografa. Los estudios de flujo con Doppler no son
invasivos, pero presentan la limitacin de precisar un operador experimentado y
pueden proporcionar un ndice de falsos positivos de hasta el 30%. La flebografa, como ya se ha mencionado, constituye el patrn oro, pero presenta un
riesgo del 5% de producir flebitis. Su capacidad para evaluar a la paciente en
bsqueda de trombosis de las venas plvicas es limitada. No obstante, cuando
el ndice de sospecha es elevado, la flebografa resulta apropiada cuando el

T a b l a

1 2 - 2 .

P a n e l

d e

t r o m b o f i l i a s

Tiempo de tromboplastina parcial activada

Anticuerpos anticardiolipina
Anticoagulante lpico
Proteina S
Protena C
Antitrombina III
Estudio de la mutacin del factor V de Leiden
Estudio de la mutacin G20210A de la protrombina
Estudio de la mutacin de la metilentetrahidrofolicorreductasa

182

Seccin

I.

Obstetricia

estudio Doppler no puede documentar el trombo. El rastreo isotpico con fibringeno yodado-125 (I' ) es til para la mitad distal del muslo. El istopo se incorpora al trombo y ste se identifica con facilidad. Esta modalidad resulta apropiada nicamente para el puerperio, ya que el yodo radioactivo atraviesa la
placenta y se concentra en el tiroides fetal. El estudio diagnstico ltimo disponible, la pletismografia de impedancia. presenta la ventaja de ser menos operador-dependiente que la eco-Doppler, pero presenta el mismo ndice de falsos
positivos y ha sido ampliamente suplantada por la ecografa. Dos estudios de
laboratorio ofrecen una alta sensibilidad (pero baja especificidad) en el diagnstico de trombosis venosa. Unos niveles normales de dmero D y fibrinopptido A
prcticamente excluyen la trombosis.
Entre el 16% y el 25% de las TVP no tratadas embolinarn, acarreando un
ndice de mortalidad de entre el 12% y el 15% (16,17). Incluso aunque las trombosis situadas por debajo de la rodilla no se asocian con un riesgo elevado de
embolismo pulmonar, aproximadamente el 20% se propagarn por encima de la
rodilla si no se tratan (18). El embolismo pulmonar se desarrolla en menos del
1% de pacientes con TVP que reciben terapia anticoagulante, presentando un
ndice de mortalidad inferior al 1% (19). Incluso en aquellos casos en los que no
se propaga el trombo, se resuelven ms rpidamente con tratamiento, por lo que
deben tratarse todas la TVP. La terapia se realiza tradicionalmente con heparina
no fraccionada por va intravenosa; sin embargo, el empleo de heparinas de
bajo peso molecular se est popularizando cada vez ms. Cuando se utiliza
heparina no fraccionada se administra un bolo de 5.000 a 7.000 unidades de
heparina (100 unidades por kg de peso), seguido de 1.000 unidades por hora
(20 unidades/kg por hora). El objetivo de la terapia es mantener un tiempo parcial de tromboplastina activada (TTPa) de entre 1,5 a 2,5 veces el control, unos
niveles de heparina plasmtica de 0,2 a 0,4 U/ml con sulfato de protamina o 0,3
a 0,6 unidades/ml con el mtodo amidoltico anti Xa (20). En pacientes que presenten anticoagulante lpico, el TTPa no es valorable y debe emplearse una de
las otras dos pruebas. La terapia con heparina presenta el riesgo de producir
trombocitopenia; por tanto, se debe realizar un recuento plaquetario basal antes
de comenzar la terapia. La heparina de bajo peso molecular ha demostrado ser
eficaz en el tratamiento del tromboembolismo venoso (21.22). Si se emplea una
heparina de bajo peso molecular, sta se administra de forma subcutnea, variando los regmenes de dosificacin segn el tipo de producto. Se ha observado
de forma objetiva la recurrencia del cuadro en el plazo de 3 meses en aquellos
pacientes que no se han anticoagulado de forma adecuada, por lo que la anticoagulacin debe mantenerse en niveles adecuados durante 3 meses.
25

Embolismo pulmonar
Como se ha descrito anteriormente, el embolismo pulmonar sucede en aproximadamente el 16% de las mujeres con TVP no tratada durante la gestacin. El
nico ensayo aleatorio controlado sobre el tratamiento del embolismo (en no
gestantes) mostr la importancia del tratamiento con heparina al encontrar un
ndice de mortalidad del 26% en el grupo de no tratamiento frente al 0% en el
grupo de pacientes que recibieron heparina (23). Por consiguiente, el diagnstico a tiempo y la terapia expeditiva son factores crticos para reducir tanto la
morbilidad como la mortalidad.

Enfoque y tratamiento
La mayor parte de los pacientes con embolismo pulmonar presentan respiracin superficial: sin embargo, el embolismo pulmonar puede presentarse.de di-

Capitulo

12.

Urgencias

p o s p a r t o

183

versas formas. Los pacientes pueden presentar dolor pleuritico, hemoptisis, fiebre, confusin, ansiedad y tos. Tambin pueden presentar taquipnea, taquicardia, derrame pleural, infiltrado pulmonar en la radiografa de trax, hipotensin o
sncope. Cuando los pacientes presenten signos o sntomas sugestivos de embolismo, los estudios iniciales deben comprender radiografa de trax, electrocardiograma, gasometra arterial y escner de ventilacin-perfusin. A pesar de
que una radiografa de trax puede mostrar cambios inespecficos en muchos
pacientes con embolismo pulmonar, el propsito principal de esta prueba es el
de excluir otros diagnsticos como neumona, derrame pleural, fractura costal o
neumotorax. Por otro lado, el electrocardiograma es til para excluir la presencia
de infarto de miocardio: sin embargo, en casos de grandes embolismos, puede
existir un desplazamiento en el eje derecho con cambios a nivel de S1 ,T3 y Q3.
Con frecuencia se constata la presencia de una presin parcial de oxgeno
(Pao ) inferior a 85 mm Hg con aire ambiental. Un gradiente A-a superior a 25
tambin resulta sugestivo. El escner de ventilacin-perfusin constituye la piedra angular en el diagnstico. En presencia de un escner altamente o medianamente sugestivo, la incidencia de embolismo pulmonar es superior al 90% o al
30% o 40%, respectivamente. Sin embargo, el escner de ventilacin-perfusin
no resulta diagnstico en aproximadamente el 50% de los casos, y ms del 25%
de estos pacientes presentarn un embolismo (24). Si se piensa que el escner
de ventilacin-perfusin puede ser equvoco o que proporciona una probabilidad
baja pero la sospecha clnica es elevada, debe realizarse una angiografa pulmonar, que constituye el patrn oro. De forma alternativa, se puede llegar al
diagnstico de forma indirecta mediante la constatacin evidente de una TVP en
la pierna. La identificacin de una TVP en el contexto de una sospecha clnica
de embolismo pulmonar constituye una evidencia suficiente como para realizar
un tratamiento. Recientemente, se han sugerido alternativas a la angiografa
pulmonar menos invasivas, apareciendo la angiografa por resonancia magntica como una prueba prometedora por su sensibilidad y especificidad en la deteccin de embolismo pulmonar (25).
2

Debe instaurarse tratamiento con heparina por va intravenosa una vez realizado el diagnstico, o antes si existe una alta sospecha, pendiente de estudios
confirmatorios. El tratamiento es similar al que se realiza en la TVP, excepto en
que la dosis de inicio es mayor, de 150 U/kg. La heparina de bajo peso molecular
tambin se ha mostrado eficaz en el tratamiento del embolismo pulmonar agudo (26). Finalmente, se ha demostrado que es beneficioso el tratamiento concomitante con un agente tromboltico, excediendo los riesgos nicamente en el
caso de embolismo pulmonar masivo con hipotensin (27).

TORSIN OVRICA
Se ha descrito una mayor incidencia de torsin ovrica durante las primeras
etapas de la gestacin y el puerperio. La torsin se observa principalmente en
ovarios anmalos, fundamentalmente en aquellos con grandes quistes tanto si
son benignos como malignos. Los sntomas de inicio incluyen dolor plvico y
abdominal bajo unilateral. La exploracin abdominal o plvica puede revelar la
presencia de una masa anexial. La ecografa y el Doppler constituyen el estudio
diagnstico ms til. El ovario aparece agrandado y edematoso, con entrada de
flujo arterial pero sin salida de flujo venoso. La TC puede ser tambin de utilidad.
La torsin ovrica constituye una urgencia quirrgica. A pesar de que el tratamiento tradicional para la torsin era la salpingooforectoma, la tendencia actual
es la de intentar conservar el ovario. Si el ovario no est necrtico. puede ser
destorsionado (28.29). Se realiza quistectomia en el caso de existir un quiste
grande. Si se encuentra una masa slida, puede ser biopsiada o realizarse una
ooforectoma.

184

Seccin

I.

Obstetricia

CONVULSIONES

La causa ms frecuente de convulsiones en el posparto es la eclampsia.

Aproximadamente el 20% de los casos de eclampsia se diagnostican en el puerperio. A pesar de que aproximadamente la mitad de los mismos suceden dentro
de las primeras 48 horas tras el parto, se ha descrito eclampsia hasta 23 das
despus del parto. Debe considerarse un cuadro de eclampsia en todas las pacientes que presenten convulsiones hasta que no se demuestre otra causa o
padezcan otra enfermedad convulsiva preexistente. No obstante, es preciso indagar otras causas. Por tanto, es apropiado realizar una investigacin acerca de
los signos y sntomas de preeclampsia; stos incluyen hipertensin, proteinuria,
edema (en particular en manos y cara), cefalea grave, dolor en el cuadrante
abdominal superior derecho, visin borrosa y escotoma. La exploracin fsica
revela tambin hiperreflexia y con frecuencia clonus. Las determinaciones de
laboratorio muestran un aumento del cido rico. Otras anomalas de laboratorio que merecen destacarse incluyen aumento de las pruebas de funcin heptica, trombocitopenia, incremento de nitrgeno ureico y de los niveles de creatinina. Se aconseja realizar una TC, sobre todo en las convulsiones de inicio tardo,
para indagar acerca de otras etiologas que produzcan convulsin. El diagnstico diferencial incluye trombosis venosa cerebral, accidente cerebral hemorrgico, lesiones del sistema nervioso central, sndrome de secrecin inapropiada de
hormona antidiurtica, hipoglucemia y epilepsia.
A pesar de que el sulfato de magnesio ha sido durante mucho tiempo el
agente preferido en el tratamiento de las convulsiones eclmpticas en Estados
Unidos, su empleo se ha circunscrito mucho a este pas. Durante aos, ha habido una escasez de datos objetivos que apoyaran el estatus de frmaco de eleccin. Esto vari en 1995, cuando se publicaron dos trabajos que documentaron
su superioridad frente a la fenitona (Dilantin) en la prevencin de las convulsiones eclmpticas (30) y su superioridad frente a la fenitona (Dilantin) y el diazepam (Valium) en la prevencin de su recurrencia (31). Se administra durante 20
minutos un bolo inicial de 4 g a 6 g de MgSO, seguido de una dosis de 2 g por
hora. Los niveles teraputicos de magnesio son de 5 a 8 mg/dl. Si la convulsin
inicial no se controla con el primer bolo, se puede administrar de forma cuidadosa un segundo bolo de 2 g. Las convulsiones refractarias a la terapia estndar de sulfato de magnesio pueden tratarse con una administracin intravenosa lenta de 100 mg de tiopental (Pentothal). El diazepam (Valium) constituye
una alternativa de segunda lnea aceptable, y se administra por va intravenosa a razn de 2 mg a 10 mg. La infusin de magnesio se contina durante 24 a
48 horas.

REACCIONES

PSICOLGICAS

DURANTE EL PUERPERIO

Es un hecho reconocido que el puerperio constituye una etapa durante la

cual las mujeres tienen un mayor riesgo de presentar tanto enfermedades psiquitricas graves, como la psicosis puerperal y la depresin no psictica, como
ms leves, como la tristeza posparto y la indiferencia materna inicial. Es importante saber distinguir entre dichos trastornos e identificarlos adecuadamente
con el fin de no sobretratar los cuadros menores o rebajar los ms graves. Se ha
publicado que hasta el 40% de las primparas experimentan indiferencia hacia
sus hijos cuando los sostienen despus del nacimiento (32). Los factores que se
implican en este trastorno emocional incluyen amniotoma. parto doloroso y administracin de meperidina. Estos autores encontraron que dicho sentimiento de
indiferencia se resolva habitualmente hacia el cuarto da del puerperio. Ms
comn fue la tristeza posparto o tristeza maternal. Ms de la mitad de las
pacientes experimentaron un perodo breve de tendencia al llanto, insomnio.

Captulo 12.

Urgencias posparto

185

ansiedad, estado de nimo depresivo, cefaleas, confusin, fatiga y alteraciones en el humor que finalizaron en un perodo de entre unos pocos das a 2
semanas. En general, todo lo que se necesita es la constatacin del diagnstico por parte del mdico y el apoyo familiar. Con menor frecuencia, la mujer
sufre una depresin mayor. Esto conlleva una gravedad mucho mayor que la
tristeza posparto, tanto en trminos de sintomatologa como de duracin. Los
sntomas son limitantes e interfieren con la actividad en casa o en el trabajo.
Deben presentarse al menos cuatro de los siguientes sntomas: cambios en el
apetito o en el peso, insomnio o hipersomnia, agitacin o lentitud psicomotora,
fatiga, falta de valor, dificultades de concentracin o de toma de decisiones y
pensamientos de muerte. Estas mujeres expresan con frecuencia pensamientos de regresin a la infancia. Se ha publicado una incidencia de depresin mayor en ms del 10% al 15% de las purperas, aunque esto parece
demasiado elevado en la experiencia clnica (33). Los factores de riesgo de
presentar una depresin mayor son el antecedente previo de depresin mayor, la historia familiar y la inestabilidad en la relacin conyugal. Este proceso
finaliza normalmente en 6 u 8 semanas, y puede requerir medicacin en los
casos graves.
La psicosis puerperal constituye el trastorno ms grave y se presenta en 2 de
cada 1.000 nacimientos. Los factores de riesgo comprenden la primiparidad, el
no disponer de un cnyuge que sirva de apoyo en el momento del nacimiento y
el parto por cesrea. El antecedente de un trastorno afectivo bipolar conlleva un
riesgo del 20% al 30% y el antecedente de una psicosis puerperal previa supone
un riesgo del 15% de presentar otro episodio. La mayora de estos episodios son
afectivos (psicosis manacas o depresivas). Una minora de casos constituyen
trastornos pseudoesquizofrnicos. Debe realizarse interconsulta con el psiquiatra y dichas pacientes por lo comn se hospitalizan junto a sus nios. Estos
procesos se resuelven por lo general mediante la instauracin de la terapia
apropiada en 6 u 8 semanas; sin embargo, en un estudio controlado de seguimiento se mostr evidencia de que el problema en la relacin madre-hijo persista hasta los 4,5 aos (34).

RESUMEN
Cuando una paciente en el transcurso del puerperio es atendida en el servicio de urgencias es muy importante que el mdico la evale cuidadosamente,
considerando las complicaciones graves de la gestacin que pueden presentarse durante este perodo y teniendo cuidado de no adscribir al puerperio normal dichos sntomas. En la evaluacin de dichas pacientes, el mdico de urgencias debe asimismo saber que tanto el obstetra de la paciente como la
matrona podran aportar informacin valiosa y que la anamnesis puede ser de
utilidad en el establecimiento del diagnstico. La identificacin temprana de la
infeccin, as como la iniciacin de la terapia antibitica de amplio espectro, es
clave en la prevencin de la sepsis puerperal. La identificacin de la fuente
del sangrado y el control de la hemorragia pueden reducir la necesidad de transfundir y otras complicaciones. Por otra parte, la rpida identificacin y
el tratamiento del tromboembolismo resultan cruciales en la prevencin de la
morbilidad y mortalidad a consecuencia de embolismo pulmonar. Se asume que
las convulsiones se deben a una eclampsia y deben ser tratadas de forma apropiada mientras se excluyen otras causas orgnicas. Finalmente, los
trastornos psiquitricos deben identificarse para obtener el asesoramiento
psiquitrico apropiado, ya que una adecuada intervencin conlleva un buen pronstico en la mayor parte de estos casos que pueden, de no realizarse
as, presentar unas implicaciones bastante negativas para estas madres y sus
hijos.

186

Seccin

I.

Obstetricia

BIBLIOGRAFA
1. E a s t e r l i n g H W . T h e P u e r p e r i u m . I n : D a n f o r t h D N , ed.

Obstetrics

and gynecology. P h i l a d e l p h i a : J B L i p p i n c o t t , 1 9 8 2 .
2. Sweet R L , Gibbs RS. Postpartum infection. I n :

of the female genital tract.

Infectious diseases

Baltimore: Williams & Wilkins, 1990:

356-373.
3. H o y m e U B , Kiviat N, Eschenbach D A . Microbiology and treatment
of late postpartum endometritis.

Obstet Gynecol

1986:68:226-232.

4. B r o w n C E , Stettier R W , T w i c k l c r D, et al. P u e r p e r a l septic pelvic

t h r o m b o p h l e b i t i s : incidence a n d response to h e p a r i n t h e r a p y . Am

J Obstet Gynecol

1999;181:143-148.

5. A r o n a A J , a l - M a r a y a t i L. G r i m e s D A . et al. E a r l y secondary repair

of third- and fourth-degree perineal lacerations after outpatient
wound preparation.

Obstet Gynecol

1995;86:294-296.

6 . R a m i n S M , R a m u s R M , Little B B , e t al. E a r l y repair o f episiotomy

dehiscence associated w i t h infection.

Am J Obstet Gynecol

1992;

167:1104-1107.
7. H a n k i n s G D , H a u t h J C , Gilstrap L C d , et al. E a r l y repair of episiotomy dehiscence.

Obstet Gynecol

1990;75:48-51.

8. O'Brien P. El-Refaey H. Gordon A, et al. Rectally administered

misoprostol for the t r e a t m e n t of p o s t p a r t u m h e m o r r h a g e u n r e s p o n s i v e to o x y t o c i n a n d e r g o m e t r i n e : a d e s c r i p t i v e s t u d y .

Gynecol

Obstet

1998;92:212-214.

9. M e r l a n d JJ. H o u d a r t E, Herbreteau D. et al. Place of emergency

a r t e r i a l embolisation in obstetric h a e m o r r h a g e about 16 personal
cases.

Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol

1996;65:141-143.

10. Y a m a s h i t a Y , H a r a d a M , Y a m a m o t o H , e l al. T r a n s c a t h e t e r arterial e m b o l i z a t i o n of obstetric a n d gynaecological b l e e d i n g : efficacy

Br J Radiol

a n d clinical outcome.

1994;67:530-534.

11. Pelage JP, Soyer P, Repiquet D, et al. Secondary postpartum h e m o r r h a g e : t r e a t m e n t w i t h s e l e c t i v e a r t e r i a l e m b o l i z a t i o n . Radiology

1999;212:385-389.
12. Hansch E, C h i t k a r a U, McAlpine J, et al. Pelvic arterial embolizat i o n for control of obstetric h e m o r r h a g e : a five-year e x p e r i e n c e .

Am J Obstet Gynecol

1999;180:1454-1460.

13. V e d a n t h a m S , G o o d w i n S C , M c L u c a s B , e t a l . U t e r i n e a r t e r y
e m b o l i z a t i o n : an underused m e t h o d of controlling pelvic hemorrhage.

Am J Obstet Gynecol

1997;176:938-948.

14. G r a n d o n e E, M a r g a g l i o n e M, Colaizzo D, et a l . Genetic susceptibility to p r e g n a n c y - r e l a t e d venous t h r o m b o e m b o l i s m : roles of factor V

Leiden, prothrombin G20210A, and methylenetetrahydrofolate
reductase

C677T

mutations.

Am J Obstet Gynecol

1998;179:

1324-1328.
15. A a r o L A . J u e r g e n s J L . T h r o m b o p h l e b i t i s associated w i t h p r e g nancy.

Am J Obstet Gynecol

1971;109:1128-1136.

16. W e s s l e r S. M e d i c a l m a n a g e m e n t o f venous thrombosis.

Med

Annu Rev

1976;27:313-319.

17. V i l l a s a n t a U . T h r o m b o e m b o l i c disease i n pregnancv.

Gynecol

Am J Obstet

1965;93:142-160.

18. B e n t l e y P G , K a k k a r W , Scully M F , e t al. A n objective s t u d y o f

alternative methods of heparin administration.

Thromb Res

1980;

18:177-187.
19. Douketis J D , K e a r o n C, Bates S, et al. Risk of fatal p u l m o n a r y
embolism in patients with treated venous thromboembolism.

JAMA

1998;279:458-462.

Capitulo

12.

Urgencias

posparto

187

20. Hyers T M , Agnelli G, Hull RD, et al. Antithrombotic therapy for

venous thromboembolic disease. Chest 1998;114:561S-578S.
21. The Columbus Investigators. Low-molecular-weight heparin in
the treatment of patients w i t h venous thromboembolism. N Engl
J Med 1997;337:657-662.
22. Koopman M M , Buller HR. Low-molecular-weight heparins in the
treatment of venous thromboembolism [editorial] [see comments].
Ann Inlern Med 1998;128:1037-1039.
23. B a r r i t t DW, Jordan SC. Anticoagulant drugs in the treatment of
pulmonary embolism. Lancet 1960;1:1309-1312.
24. Ginsberg JS. Management of venous thromboembolism. N Engl
J Med 1996;335:1816-1828.
25. Meaney J F , Weg JG, Chenevert T L . et al. Diagnosis of pulmonary
embolism with magnetic resonance angiography. N Engl J Med
1997;336:1422-1427.
26. Simonneau G, Sors H, Charbonnier B, et al. A comparison of lowmolecular-weight heparin with unfractionated heparin for acute
pulmonary embolism. The T H E S E E Study Group. Tinzaparine
ou Heparine Standard: Evaluations dans l'Embolie Pulmonaire.
N Engl J Med 1997;337:663-669.
27. Dalen JE, Alpert JS, Hirsch J. Thrombolytic therapy for pulmonary
embolism: Is it effective? Is it safe? When is it indicated? Arch Intern
Med 1997;157:2550-2556.
28. Zweizig S. Perron J, Grubb D, et al. Conservative management of
adnexal torsion. Am J Obstet Gynecol 1993;168:1791-1795.
29. Oelsner G, Bider D, Goldenberg M, et al. Long-term follow-up of
the twisted ischemic adnexa managed by detorsin. Frtil Steril
1993;60:976-979.
30. Lucas M J , Leveno K J , Cunningham FG. A comparison of magnesium sulfate with phenytoin for the prevention of eclampsia. NEngl
J Med 1995;333:201-205.
3 1 . Which anticonvulsant for women w i t h eclampsia? Evidence from
the Collaborative Eclampsia Trial. Lancet 1995;345:1455-1463.
32. Robson K M , K u m a r R. Delayed onset of maternal affection after
childbirth. Br J Psychiatry 1980;136:347-353.
33. O U a r a MW, Neunaber DJ, Zekoski E M . Prospective study of postp a r t u m depression: prevalence, course, and predictive factors.
J Abnorm Psychol 1984;93:158-171.
34. Uddenberg N, Englesson I. Prognosis of post partum mental disturbance. A prospective study of primiparous women and their
4'/ -year-old children. Acta Psychiatr Scand 1978;58:201-212.
35. Marshall BR, Hepper, JK, Zirbel CC. Sporadic puerperal mastitis.
An infection that need not interrupt lactation. JAMA 1975;233:
1377-1379.
2

Mtodos
I
de imagen
en las urgencias
obsttricas

Francisco L. Gaudier

El embarazo es siempre una posibilidad en toda mujer en edad reproductiva

atendida en un equipo de urgencias. Con la disponibilidad actual de test sensibles de gonadotropina corinica humana (hCG), asi como de ecografia endovaginal, hoy en da se puede realizar un diagnstico precoz de la gestacin y tratar
a la paciente de forma adecuada. El cuidado durante todas las etapas de la
gestacin viene influenciado por consideraciones tanto mdicas como ticas. La
coexistencia de una mujer embarazada y su feto resulta de particular importancia en situaciones de urgencia. A pesar de que la madre se considera la paciente
principal, los distintos mtodos necesarios para su evaluacin y tratamiento
pueden presentar potenciales efectos adversos sobre el feto en desarrollo. Este
captulo analiza algunos de los mtodos de imagen utilizados en la evaluacin
de las urgencias obsttricas.

MTODOS DE IMAGEN
Durante la gestacin, con frecuencia se requiere el empleo de algunos mtodos de diagnstico por imagen para tratar de forma apropiada algunas urgencias obsttricas. En ocasiones, se necesita evaluar adecuadamente a una mujer
en diversos estadios de la gestacin el concurso de mtodos como la ecografia,
estudios radiogrficos, tomografia computarizada (TC), resonancia magntica y
algunos estudios con radionclidos. A pesar de que se ha estudiado de forma
adecuada su capacidad diagnstica en la mayor parte de ellos, siempre existe la
preocupacin de sus posibles efectos teratognicos sobre el feto en desarrollo.
La ecografia constituye el mtodo tecnolgico de imagen ms importante
utilizado durante la gestacin. En la mayor parte de las unidades mdicas la
ecografia se encuentra disponible y puede emplearse en las diversas situaciones de urgencia. La ecografia se utiliza durante la gestacin para evaluar al feto,
la placenta y el volumen del liquido amniotico. La ecografia transvaginal es muy
utilizada durante el primer trimestre en el diagnstico y localizacin de la gestacin, as como en la evaluacin del tero, crvix y estructuras anexiales. De
igual modo, con sondas abdominales, se puede evaluar tambin el hgado ma-

188

Capitulo

13.

M t o d o s

de

imagen

en

las

urgencias

obsttricas

189

terno, el pncreas, la vescula biliar y los riones, en busca de la patologa subyacente.

Una exploracin ecogrfica obsttrica completa incluye la descripcin detallada de la localizacin, nmero, posicin y viabilidad de lo explorado (1). Con
equipos en tiempo real, se puede identificar actividad cardaca rpidamente, en
la quinta semana de gestacin. La determinacin de la edad gestacional se calcula utilizando una serie de parmetros biomtricos. La longitud cfalo-nalgas
se emplea durante el primer trimestre y resulta uno de los mejores predictores
ecogrficos de la edad gestacional (Fig. 13-1). Los parmetros biomtricos utilizados ms frecuentemente son el dimetro biparietal (DBP). la circunferencia
ceflica, la circunferencia abdominal y la longitud del fmur (Figs. 13-2 a 13-4).
Mediante la integracin de estas tres medidas antropomtricas se puede calcular el peso fetal estimado utilizando diversas frmulas (2,3). La estimacin del
peso fetal resulta til en la valoracin del crecimiento intrauterino, y es de gran
ayuda en el tratamiento de la gestante en situaciones de urgencia. La evaluacin ecogrfica del feto durante el segundo y el tercer trimestre debe incluir tambin el estudio detallado de la anatoma fetal. La evaluacin de la placenta incluye su localizacin dentro de la cavidad uterina, su grado y su relacin anatmica
con el orificio cervical interno. Con los equipos de ecografa se puede realizar
fcilmente la valoracin semicuantitativa del volumen de lquido amnitico. La
ecografa de alta resolucin ha aadido una nueva dimensin a la atencin obsttrica, haciendo posible la evaluacin del feto y el contenido intrauterino con
una tecnologa precisa, segura y fiable.
El empleo de tcnicas radiogrficas durante la gestacin, particularmente
radiografas y tomografa computarizada, puede asociarse con efectos teratgenos. Estudios en animales y humanos sugieren que la irradiacin fetal pue-

Figura 1 3 - 1 .
n e o c a u d a l .

I m a g e n

ecogrfica d e

u n felo e n el p r i m e r trimestre.

M e d i c i n

d e

la l o n g i t u d c r a -

190

F i g u r a

Seccin

13-3.

umbilical

(UV).

I.

Obstetricia

C o r t e

transversal

M e d i c i n

de

la

s o b r e

el

a b d o m e n

circunferencia

letal

a b d o m i n a l .

nivel

del

e s t m a g o

(S)

v e n a

Captulo

F i g u r a

13-4.

I m a g e n

sagital

de

13.

la

M t o d o s

longitud

de

femoral.

imagen

en

las

urgencias

M e d i c i n

de

la

difisis

obsttricas

191

femoral

de asociarse con anomalas del desarrollo, retraso del crecimiento intrauterino,

neoplasias posnatales y muerte (4). A pesar de que la dosis umbral de radiacin
en la gestacin humana no se conoce del todo, la mayora de los autores coinciden en que una exposicin inferior a los 5 rads no presenta efecto teratgeno ni
mutgeno (5.6). La Tabla 13-1 resume la exposicin fetal estimada a partir de
los distintos procedimientos radiolgicos (7-10).
La resonancia magntica (RM) utiliza radiofrecuencias no ionizantes para
generar imgenes multiplanares de alta resolucin. La RM se emplea de forma
extensiva como un mtodo diagnstico debido a la calidad en el contraste y
resolucin a nivel tisular que se obtiene con esta tecnologa no invasiva. Algunos trabajos han mostrado que esta modalidad diagnstica puede ser til durante la gestacin en la evaluacin de la anatoma fetal, anomalas placentarias, diagnstico de gestaciones ectpicas y tumoraciones maternas (11.12).
La duracin de las exploraciones, los movimientos fetales, el coste y la preocupacin acerca de la seguridad de este mtodo de imagen limitan el empleo
de RM durante la gestacin. Existe cierta preocupacin acerca de los tericos efectos teratognicos de la exposicin a los campos magnticos durante
las etapas de desarrollo. Sin embargo, no parecen existir ni riesgos biolgicos ni efectos adversos en el feto o la placenta derivados del empleo de
RM (13,14).
Si existe indicacin para realizar una prueba de imagen durante la evaluacin de una gestante, existen una serie de premisas generales que pueden ser
tiles:
1.
2.
3.

Considerar la posibilidad de gestacin antes de realizar cualquier estudio radiolgico en una mujer en edad reproductiva.
Utilizar estudios diagnsticos alternativos con menor exposicin a la radiacin si es posible (p. ej., RM frente a TC).
Limitar la exposicin fetal a la radiacin a aquellas placas necesarias
para el diagnstico adecuado. Utilizar estas placas de forma eficiente,

192

Seccin

T a b l a

I.

Obstetricia

1 3 - 1 .

E x p o s i c i n

fetal

la

e s t u d i o s

r a d i a c i n

e s t i m a d a

partir

de

d i s t i n t o s

r a d i o l g i c o s

E x p o s i c i n
E s t u d i o

e s t i m a d a

fetal

( m i l i r a d s )

R a y o s - X
Placa

d e

c r n e o

Placa

d e

trax

Placa

4
8
1 4 0 - 2 9 0

a b d o m i n a l

Serie

gastrointestinal

superior

3 6 0 - 5 6 0

Colecistografia
E n e m a

d e

Pielografa

4 3 9 - 8 0 0

intravenosa

Flebograta
C o l u m n a

3 0 0

bario"

4 0 0

unilateral

3 0 5 - 3 5 0

l u m b a r

2 7 5 - 6 0 8

Pelvimetria

158

Angiografa
Angiografa
T o m o g r a f i a

p u l m o n a r

(temoral)'*

4 0 5 - 4 5 0

p u l m o n a r

(braquial)"

<

5 0

c o m p u t a r i z a d a

A b d o m i n o p l v i c a

5 - 1 0 . 0 0 0

R a d i o n c l i d o s

d e

ventilacin

X e '

E s c n e r

d e

pierna

f i b r i n g e n o - l "

El

c o n

T e

p u l m o n a r

E s c n e r

c o n

E s c n e r

e m p l e o de (luoroscopia

4.
5.
6.

2 - 1 8
3

3-20
5

incrementar signiticativamente

2 . 0 0 0

la

exposicin

a la

radiacin.

evitando duplicar, y considerar el empleo de estudios abreviados cuando

sea posible (p. ej., pielograma intravenoso de disparo nico).
Limitar el empleo de procedimientos fluoroscpicos, ya que se asocian
con una alta exposicin fetal a la radiacin.
Utilizar proteccin abdominal para salvaguardar el tero grvido, en particular durante los estudios sobre la cabeza, trax y extremidades.
A ser posible, comentar con la madre los riesgos fetales asociados con
la exposicin a la radiacin prevista para los mismos antes de realizar
los estudios diagnsticos.

A pesar de que debe evitarse la exposicin innecesaria a la radiacin durante la gestacin, la preocupacin acerca de la seguridad del feto no debe limitar el
empleo de mtodos diagnsticos de imagen en una gestante si estn correctamente indicados. Dado que no se encuentra ampliamente documentada la seguridad sobre el empleo de RM, debe evitarse el empleo de sta durante el
primer trimestre a ser posible (15).

DIAGNSTICO DE GESTACIN
Las mejoras actuales en la resolucin de imagen, as como la disponibilidad
de sondas endovaginales, ha permitido a la ecografa convertirse en el mtodo
princeps de imagen en la evaluacin de gestaciones tempranas. Con la tcnica
endovaginal pueden identificarse los primeros signos de gestacin intrauterina a
las 4 semanas y 3 das a partir del ltimo perodo menstrual de la mujer (16).
Ecogrficamente, el saco gestacional aparece como una coleccin lquida rodeada por un anillo hiperecognico de trofoblasto (Fig. 13-5). Hacia las 6 semanas de gestacin aproximadamente se puede visualizar un embrin con actividad cardaca evidente (Fig. 13-6). El conocimiento de la relacin entre los

F i g u r a

13-5.

M e d i c i n

F i g u r a
nales

de

13-6.

Ecografia e n d o v a g i n a l q u e m u e s t r a el
la

longitud

c r a n e o c a u d a l .

Ecografia

i n d e p e n d i e n t e s ,

e n d o v a g i n a l

c a d a

u n o

c o n

un

s a c o

El

s a c o

d e

p r i m e r trimestre

e m b r i n

vitelino

vivo

no

en

gestacional,
se

incluye

q u e

u n a

en

m u e s t r a

gestacin

s a c o
la

vitelino y e m b r i n .
m e d i c i n .

cuatro

s a c o s

c u d r u p l e .

gestacio.

194

Seccin

I.

Obstetricia

niveles sricos de hCG y los hallazgos ecogrficos que se pueden esperar resulta esencial en las gestaciones precoces cuando se sospecha una gestacin extrauterina. Hay otras modalidades de imagen que pueden ser ocasionalmente
tiles en la evaluacin de la gestacin precoz.
La gestacin heterotpica se refiere a la coexistencia de una gestacin intrauterina y extrauterina (17). A pesar de que esta condicin constituye un hecho
poco frecuente, su incidencia es mayor en gestaciones conseguidas mediante
tcnicas de reproduccin asistida, particularmente en mujeres que se someten a
una fertilizacin in vitro junto con transferencia embrionaria. El diagnstico de
gestacin heterotpica es complejo, dado que la identificacin de una gestacin
intrauterina habitualmente excluye la presencia de una gestacin ectpica.
Cuando se sospeche una gestacin heterotpica es esencial realizar una exploracin ecogrfica cuidadosa sobre la cavidad uterina y pelvis materna. El empleo concomitante de otros mtodos de imagen puede ayudar a diagnosticar
correctamente esta complicacin obsttrica potencialmente catastrfica (Fig.
13-7). El tratamiento consiste en la extraccin de la gestacin ectpica, evitando
la manipulacin intrauterina (18).

INCOMPETENCIA CERVICAL
La incompetencia cervical se asocia con prdidas gestacionales recurrentes
durante el segundo trimestre. Constituye un proceso multifactorial asociado con
etiologas anatmicas, traumticas y hormonales. Estos factores producen cambios estructurales o bioqumicos en el estroma cervical que producen una

F i g u r a

13-7.

heterotpica.
cial

d e r e c h a

I m a g e n
Existe

(Hecha

u n a

coronal

d e

g e s t a c i n

pequea).

l a

pelvis

m a t e r n a

g e m e l a r intrauterina

c o n

r e s o n a n c i a

{Hecha grande)

m a g n t i c a .
u n a

G e s t a c i n

g e s t a c i n

intersti-

Capitulo

13.

M t o d o s

de

imagen

en

las

urgencias

obsttricas

195

anomala funcional. En esta situacin, el crvix es incapaz de mantener el incremento de presin por el feto en desarrollo. El diagnstico clnico se basa en la
documentacin del borramiento cervical, dilatacin y acortamiento en ausencia
de actividad uterina. La dilatacin indolora del crvix con nacimiento del feto
despus de un parto de duracin breve forma parte del cuadro clsico de incompetencia cervical. La observacin del borramiento y dilatacin cervicales durante una observacin ecogrfica temprana durante la gestacin tambin puede
formar parte del cuadro de incompetencia cervical.
El examen ecogrfico del crvix uterino ha ganado importancia en la actualidad como herramienta tanto diagnstica como pronostica de parto pretrmino.
Algunos estudios han mostrado que un crvix acortado durante el segundo trimestre se asocia con un riesgo significativo de parto pretrmino (19). Sin embargo, la ecografa transabdominal puede proporcionar una evaluacin errnea de
la longitud cervical. Una vejiga urinaria llena o contracciones uterinas pueden
cambiar las proporciones relativas entre el crvix y el segmento uterino inferior,
dando la impresin de un crvix elongado.
La sonda vaginal permite un diagnstico ms preciso de la longitud del crvix
as como de la competencia del esfnter cervical interno (Fig. 13-8). En algunas
mujeres, los cambios en las caractersticas biofsicas del crvix producen la dilatacin del orificio cervical interno, permitiendo el acceso del amnios y el corion al
canal endocervical. La ecografa identifica esto mediante la visualizacin de lquido amnitico entre las membranas a nivel del canal endocervical o la vagina,
un trastorno conocido como embudo o funneling (Fig. 13-9). La presencia de
embudo en una gestacin temprana puede asociarse con un crvix incompetente y con parto pretrmino. Se han establecido los criterios ecogrficos para el
diagnstico de incompetencia cervical (20).
El cerclaje cervical constituye el tratamiento estndar para la incompetencia
cervical. En mujeres con historia tpica de incompetencia cervical se coloca un
cerclaje electivo entre las semanas 13 y 15 de gestacin. Sin embargo, algunas

F i g u r a
gitud

13-8.

n o r m a l

C o r t e sagital del crvix c o n s o n d a transvaginal durante el s e g u n d o trimestre.

del

crvix

canal

endocervical.

Orificio

cervical

interno

cerrado.

L o n -

196

F i g u r a
cervical.
fetales

Seccin

I.

13-9.

C o r t e

El

hacia

Obstetricia

orificio
el

sagital

cervical

canal

del

crvix

interno

endocervical

c o n

e s t
en

s o n d a

abierto.

u n a

m u j e r

transvaginal

Existe
c o n

un

u n a

q u e

m u e s t r a

e m b u d i z a c i n

crvix

de

u n
las

a c o r t a m i e n t o
m e m b r a n a s

i n c o m p e t e n t e .

pacientes son atendidas durante el segundo trimestre de gestacin por presentar,

de forma inesperada, dilatacin cervical con membranas a nivel del orificio cervical extemo o protruyendo en la vagina. En esta situacin la realizacin de un
cerclaje de urgencia puede servir de ayuda para mejorar la sujecin cervical y
mantener el amnios y el corion dentro de la cavidad amnitica. La colocacin del
cerclaje bajo estas circunstancias conlleva un riesgo significativo de complicaciones. Se han descrito algunas tcnicas para ayudar al cirujano en esta situacin,
incluyendo la colocacin de la paciente en posicin de Trendelembourg, el llenado
vesical para desplazar el segmento uterino inferior, el empleo de una sonda de
Foley para desplazar las membranas protruyentes hacia el interior de la cavidad
uterina, la amniocentesis transabdominal para disminuir el volumen de lquido amnitico y la traccin del crvix con suturas o instrumentos quirrgicos. El empleo
de antibiticos profilcticos y tocolticos vara segn las instituciones (21).

SANGRADO DURANTE LAS ETAPAS TARDAS DE LA GESTACIN

El sangrado vaginal durante la gestacin es una complicacin frecuente y
potencialmente letal, que representa un reto diagnstico para el clnico. Aproximadamente entre el 3% y el 4% de las gestaciones se complican con sangrado
vaginal despus de las 20 semanas (22). La hemorragia obsttrica es tambin
directamente responsable del 9% de las muertes maternas no relacionadas con
el aborto en Estados Unidos (23).
Cualquier sangrado vaginal durante el ltimo trimestre de la gestacin debe
considerarse una urgencia obsttrica que demanda evaluacin y tratamiento inmediatos. Es necesario evaluar el estado materno y fetal y establecer el diagnstico de la causa del sangrado con rapidez. A pesar de que se puede observar
un sangrado vaginal leve durante el trabajo de parto, el sangrado vaginal activo

Capitulo

13.

M t o d o s

de

imagen

en

las

urgencias

obsttricas

197

puede corresponder a una placenta previa, desprendimiento placentario. ruptura de un vaso fetal o lesiones del tracto reproductivo. La placenta previa y el
desprendimiento placentario se asocian con un incremento significativo en los
ndices de mortalidad y morbilidad tanto maternas como fetales. Debe considerarse la posibilidad de placenta previa o desprendimiento placentario en todas
las mujeres que presenten sangrado vaginal durante el tercer trimestre de la
gestacin. El sangrado activo durante el ltimo trimestre de la gestacin requiere la consulta inmediata con el obstetra.

Placenta previa
La placenta previa consiste en una placenta implantada sobre el orificio cervical interno o en estrecha proximidad a l. Afecta del 0,4% al 0.6% de todas las
gestaciones en el momento del parto. Su incidencia se ve incrementada con la
presencia de gestaciones mltiples, cirugas uterinas previas, edad materna
avanzada y multiparidad. La implantacin placentaria anmala se debe por lo
general a una deficiente vascularizacin endometrial que produce una decidualizacin subptima. La existencia de una hemorragia de sangre roja brillante, indolora constituye el hallazgo clnico ms caracterstico de placenta previa. El
primer episodio de sangrado se presenta por lo general a comienzos del tercer
trimestre. En gestantes que presenten sangrado vaginal debe excluirse la presencia de placenta previa antes de realizar una exploracin cervical digital, ya
que puede provocar una hemorragia masiva que ponga en peligro la vida de la
gestante.
La ecografa constituye el mtodo de imagen electivo para localizar la placenta, pues presenta un 95% de precisin en el diagnstico de placenta previa.
Con frecuencia se emplea la va transabdominal para diagnosticar placenta previa (24). Para realizar un diagnstico preciso deben identificarse el canal endocervical, el orificio cervical interno y su relacin anatmica con el borde placentario. Esto se consigue mediante un plano sagital, con la vejiga parcialmente llena,
seguido por una reevaluacin con la vejiga vaca. En una urgencia se puede
llenar la vejiga de forma retrgrada a partir de una sonda de Foley. Una vejiga
parcialmente llena proporciona una ventana acstica para visualizar adecuadamente el crvix, mientras que si se halla sobredistendida puede proporcionar un
falso diagnstico de placenta previa. En manos expertas, una ecografa transvaginal (25) o transperineal (26) puede auxiliar cuando el diagnstico es dificultoso
por motivos tcnicos y no existe un sangrado agudo (Fig. 13-10). Las dificultades tcnicas que se pueden encontrar en la identificacin de la localizacin placentaria incluyen la implantacin posterior de la placenta, obesidad materna,
sobredistensin vesical, contracciones miometriales y cogulos sobre el orificio
cervical interno. El diagnstico de placenta previa tambin se ha descrito con TC
y RM (27). Estas ltimas modalidades son caras y no se dispone de ellas con
facilidad en situaciones de urgencia.

Desprendimiento placentario
El desprendimiento placentario consiste en la separacin prematura de la
placenta de su lugar de implantacin. Esta condicin aguda y potencialmente
grave se presenta con una incidencia de 1/75 a 1/200 nacimientos (28). El desprendimiento placentario se asocia con hipertensin materna, traumatismo, consumo de cocana, cordn umbilical corto y descompresin uterina sbita. El ries-

198

Seccin

F i g u r a

13-10.

posterior.

de).

S e

La

I.

Obstetricia

Corle sagital del crvix c o n s o n d a transvaginal.

placenta

visualiza

el

se

canal

e n c u e n t r a

t a p a n d o

endocervical

parcialmente

(Hechas pequeas).

el

Se visualiza u n a placenta previa

orificio

Cx,

cervical

crvix.

Plac.

interno

(Hecha gran-

placenta.

go de recurrencia en una gestacin posterior se estima entre el 5% y el 10%:La

presentacin clnica del desprendimiento placentario vara de forma considerable. Los signos y sntomas incluyen sangrado vaginal, contracciones uterinas
hipertnicas, hipersensibilidad uterina, parto, sufrimiento fetal, muerte intrauterina, shock hipovolmico y coagulopata de consumo.
El diagnstico de desprendimiento placentario es clnico. La ecografa se
emplea habitualmente para excluir otras causas de sangrado (p. ej., placenta
previa). Los hallazgos ecogrficos del desprendimiento placentario son inconstantes y varan de acuerdo con el intervalo de tiempo desde el sangrado agudo y
el tamao y localizacin de la coleccin hemtica. Ante la presencia de un hematoma retroplacentario se puede identificar una coleccin hiperecoica definida
junto con una placenta engrosada y heterognea (Fig. 13-11) (29). Cuando el
sangrado es subcorinico, existe una elevacin de las membranas amnitica y
corial. Es importante resaltar que una ecografa normal no excluye la presencia
de un desprendimiento placentario, y que no debe retrasarse el tratamiento de
una paciente en la que se sospeche clnicamente una separacin placentaria en
espera de una confirmacin ecogrfica.

TRAUMATISMO MATERNO
La incidencia de dao fsico durante la gestacin oscila entre el 6% y el 7%,
con un mayor riesgo a medida que progresa la gestacin (30). El traumatismo
constituye la principal causa de muerte en mujeres en edad reproductiva (31).
A pesar de que la mayor parte de las lesiones accidentales durante la gestacin
no dejan secuelas significativas, el traumatismo mayor puede conllevar consecuencias graves tanto para la madre como para el feto. El tratamiento de la

Capiculo

F i g u r a
ta

est

1 3 - 1 1 .

13.

M t o d o s

de

imagen

en

las

urgencias

C o r t e transversal de la c a v i d a d uterina y d s p r e n d i m i e n t o

e n g r o s a d a

s e p a r a d a

de

la

p a r e d

uterina

por

un

a m p l i o

obsttricas

placentario.

c o g u l o

199

La placen-

retroplacentario

(fle-

chas).

gestante que ha padecido una lesin importante debe implicar a un conjunto de

profesionales incluyendo personal de urgencias, intensivistas. obstetras, cirujano traumatlogo, radilogo y pediatra.
Las agresiones directas sobre el abdomen y los accidentes con vehculos a
motor constituyen la principal causa de traumatismos abdominales no penetrantes durante la gestacin. La rotura del bazo es la causa ms comn de sangrado
intraperitoneal despus de traumatismo abdominal, presentndose el sangrado retroperitoneal con ms frecuencia en mujeres gestantes. El desprendimiento placentario se asocia tambin tanto con lesiones traumticas leves como graves durante la gestacin.
La evaluacin y tratamiento inicial de la gestante con traumatismo grave no
difiere significativamente del tratamiento de la no gestante. La reanimacin materna de forma inmediata, con el establecimiento adecuado de la va respiratoria, la correccin de la hipoxemia y la estabilizacin del estatus cardiovascular
materno permite la subsiguiente estabilizacin fetal. El desplazamiento uterino
lejos de la vena cava inferior y la aorta mejora la perfusin uterina. Inmediatamente a continuacin de la estabilizacin materna est indicada la evaluacin
del feto, con monitorizacin fetal no estresante y ecografa en tiempo real.
En casos de traumatismo materno abdominal, el lavado peritoneal diagnstico resulta certero y seguro durante la gestacin (32). La exploracin fsica del
abdomen es menos fiable, ya que la respuesta peritoneal al traumatismo se
encuentra minimizada y se retrasa durante la gestacin. Si se sospecha la
presencia de fracturas plvicas, est indicado realizar una rpida evaluacin
de la extensin del dao seo as como del posible compromiso vascular o
urolgico.
Las heridas por arma de fuego constituyen el tipo ms frecuente de lesin
penetrante durante la gestacin, siendo el tero un rgano daado con frecuencia en estos casos (33). Debe realizarse una laparotoma exploradora despus
de una herida por arma de fuego sobre el abdomen con el fin de evaluar la
extensin del dao visceral. La evaluacin de una herida por una navaja sobre el

200

Seccin

I.

Obstetricia

abdomen debe ser igual a la de la paciente no gestante, empleando lavado peritoneal, fistulogramas y observacin si est indicado.
El tratamiento diagnstico de la gestante gravemente traumatizada debe sopesar la necesidad de realizar procedimientos invasivos, as como pruebas con
rayos-X en la madre, con el riesgo de exposicin fetal a la radiacin. Debe utilizarse la ecografa en tiempo real para calcular la edad gestacional y valorar la
viabilidad y el grado de bienestar fetal. La ecografa constituye una herramienta
importante para evaluar la localizacin placentaria, la posiblidad de un hematoma retroplacentario y un volumen adecuado de lquido amnitico. Tambin puede emplearse la ecografa en el diagnstico de hemoperitoneo y para guiar la
aguja en el transcurso de una paracentesis.
En el caso de una gestante gravemente traumatizada deben realizarse los
estudios radiolgicos que se precisen con independencia de la exposicin fetal
potencial (5,31). Cuando se sospeche una lesin del tracto urinario est indicado realizar una pielografa intravenosa, TC o RM. Las mujeres con traumatismo
neurolgico requieren una evaluacin clnica detallada, seguida por placas de
crneo, TC o RM de la cabeza. Algunos centros de traumatizados recomiendan
el empleo de TC de abdominoplvica en casos de herida no penetrante para
evaluar el espacio retroperitoneal y el sistema renal, a pesar de que la exposicin fetal con esta tcnica oscila entre los 5 rads y los 10 rads (8). La rotura
traumtica diferida del diafragma constituye una complicacin rara tanto de
lesiones penetrantes como superficiales. Debe realizarse una evaluacin radiogrfica basal del trax a cualquier gestante que presente un traumatismo
grave (34).

ABDOMEN AGUDO
Debido a las alteraciones tanto anatmicas como fisiolgicas que se encuentran normalmente durante la gestacin, la evaluacin y el tratamiento del abdomen agudo pueden verse alterados de una forma muy marcada durante la gestacin. El tero prominente hace ms compleja la exploracin abdominal y
reduce la respuesta peritoneal a inflamacin visceral. En la Tabla 13-2 se presentan algunos de los trastornos asociados con dolor abdominal agudo durante
la gestacin.
La apendicitis aguda constituye una de las causas no obsttricas ms comunes de dolor abdominal durante la gestacin. El incremento de su ndice de
mortalidad durante la gestacin se debe principalmente al retraso en el diagnstico y abordaje quirrgico. El diagnstico de apendicitis aguda se complica
como consecuencia de algunos de los cambios normales que se producen
durante la gestacin. Nuseas, vmitos, la presencia de leucocitosis son hallazgos comunes durante la gestacin. Adems existe un desplazamiento significativo del apndice hacia arriba y lateralmente a medida que progresa la
gestacin.
El papel de la ecografa en el contexto de un dolor abdominal agudo comprende la evaluacin de los posibles factores implicados a nivel obsttrico,
ginecolgico, urinario y gastrointestinal. El rastreo ecogrfico detallado en
busca de clculos biliares, dilatacin del conducto biliar y afectacin pancretica o heptica es importante. La evaluacin ecogrfica de los rones incluye la
bsqueda de clculos renales o de dilatacin de clices y urteres. Debe examinarse el tero por la posibilidad de que existan miomas. La evaluacin radiogrfica abdominal es igualmente til en casos seleccionados cuando se
sospecha un clculo renal o una distensin o perforacin intestinales. Si se

Capitulo

Tabla 13-2.

13.

M t o d o s

de

imagen

en

las

urgencias

obsttricas

201

Causas de dolor abdominal agudo durante la gestacin

Sistema gastrointestinal
Apendicilis
Colecistitis
Pancreatitis
lcera

pptica

Diverticulitis
Perforacin

intestinal

Sistema genitourinario
Pielonelritis
Nefrolitiasis
Hidronefrosis
A b s c e s o

renal

Sistema reproductor
R o t u r a

G e s t a c i n

torsin

de

u n a

m a s a

anexial

ectpica

D e g e n e r a c i n

d e

D e s p r e n d i m i e n t o

u n

m i o m a

placentario

Corioamnionitis
R o t u r a

uterina

considera que existe una dilatacin ureteral, es preferible realizar una pielografa simple de disparo nico en vez del estudio completo con el fin de reducir
la exposicin fetal a la radiacin.

BIBLIOGRAFA
1. Guidelines for performance of the antepartum obstetrical ultrasound examination. J Ultrasound Medicine 1991;10:577.
2. Shepard M J , Richards VA, Berkowitz RL, et al. An evaluation of two
equations for predicting fetal weight by ultrasound. Am J Obste!
Gynecol 1982;142:47.
3. Deter RL, Hadlock FP, Havist RB, et al. Evaluation of three methods for obtaining fetal weight estimates using dynamic image ultrasound. Clin Ultrasound 1981;9:421.
4. Hoffman D, Felten R, Cyr W. Effects of ionizing radiation on the
developing embryo and fetus: a review. Rockville, M D : US Department of Health and Human Services, Public Health Service, Food
and Drug Administration, Bureau of Radiological Health, H H S
Publication FDA 8 1 , 1981.
5. National Council on Radiation Protection and Measurements.
Medical radiation exposure of pregnant women. NCRP Report 54.
Washington, DC: National Council on Radiation Protection and
Measurements, 1977.
6. American College of Obstetricians and Gynecologists. Teratology.
ACOG Technical Bulletin 84. Washington, DC: American College
of Obstetricians and Gynecologists, 1985.
7. Ginsberg JS, Hirsh J, Rainbow A, et al. Risk to the fetus of radiological procedures used in the diagnosis of maternal thromboembolic disease. Thromb Haemost 1989;61:189.
8. Wagner L K , Archer BR, Zeck OF. Concepta dose from two stateof-the-art CT scanners. Radiology 1986;159:787.
9. Brent RL. The effects of embryonic and fetal exposure to x-ray,
microwave and ultrasound. Clin Obstet Gynecol 1983;26:484.

202

Seccin

I.

Obstetricia

10. Mossman K L , H i l l LT. Radiation risk in pregnancy. Obstet Gynecol

1982;60:237.
11. Levine D, Barnes PD. Edelman RR. Obstetric magnetic resonance
imaging. Radiology 1999:211:609.
12. Levine D, Barnes PD, Madsen JR, et al. Central nervous system
abnormalities assessed with prenatal magnetic resonance imaging.
Obstet Gynecol 1999;94:1011.
13. Chan L. Reece EA. Three-dimensional ultrasound and magnetic
resonance imaging in obstetrics. I n : Reece EA, Hobbins JC, eds.
Medicine of the fetus and mother, 2nd ed. Philadelphia: LippincottRaven Publishers, 1999.725.
14. Baker P N , Johnson IR, Harvey PR, et al. A three-year follow-up
of children imaged in utero using echo planar magnetic resonance
imaging. Am J Obstet Gynecol 1994:170:32.
15. Radiological Protection Board. Revised guidance on acceptable limits
of exposure during magnetic resonance clinical imaging. Br J Radiology 1983:56:974.
16. De Crispigny LC, Cooper D, McKenna M. Early detection of
i n t r a u t e r i n e pregnancy w i t h ultrasound. J Ultrasound Med
1988;7:7.
17. Reece EA, Petrie R H , Sirmans M F , et al. Combined intrauterine
and extrauterine gestations: a review. Am J Obstet Gynecol 1983;
146:323.
18. Gaudier FL, Brumfield DG, Delcambre CA. et al. Successful delivery' of mature twins after a ruptured interstitial heterotopic pregnancy. J Reprod Medicine 1995:40:397.
19. lams J D , Goldenberg RL, Meis JP. et al. The length of the cervix
and the risk of spontaneous preterm delivery. N Engl J Med 1996;
334:567.
20. Guzman ER, Pisatowsky D M , Vintzileos M, et al. A comparison
of ultrasonographically detected cervical changes in response to
transfundal pressure, coughing, and standing in predicting cervical incompetence. Am J Obstet Gynecol 1997;17:660.
2 1 . lams J D . Cervical incompetence. I n : Creasy RK, Resnik R, eds.
Maternal-Fetal Medicine, 4th ed. Philadelphia: WB Sanders,
1999:445.
22. Scott JR. Vaginal bleeding in the midtrimester of pregnancy. Am
J Obstet Gynecol 1972;113:329.
23. Koonin L M , Atrash H K , Rochat RW, et al. Maternal mortality
surveillance, United States, 1980-1985. MMWR Morbid Mortal
Wkly Rep 1989;37:19.
24. Lavery JP. Placenta previa. Clin Obstet Gynecol 1990:33:414.
25. Leerentveld RA, Gilberts ECAM, Arnold M J C W J , et al. Accuracy
and safety of transvaginal sonographic placental location. Obstet
Gynecol 1990;76:759.
26. Hertzberg BS, Bowie JD, Carroll BA, et al. Diagnosis of placenta
previa during the third trimester: role of transperineal sonography.
Am J Radiol 1992;159:83.
27. Powell MC, Buckley J, Price H, et al. Magnetic resonance imaging and placenta previa. Am J Obstet Gynecol 1986; 154:565.
28. Obstetrical hemorrhage. In: Cunningham FG, MacDonald PC,
Gant N F , et al, eds. Williams obstetrics, 20th ed. Norwalk, CT:
Appleton & Lange, 1997:745.
29. Townsend RR. Ultrasound evaluation of the placenta and umbilical cord. I n : Callen PW, ed. Ultrasonography in obstetrics and
gynecology, 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1994:440. -

Capitulo

13.

M t o d o s

de

imagen

en

30. Patterson R M . T r a u m a in pregnancy.

las

urgencias

obsttricas

Clin Obstet Gynecol

203

1984;

27:32.
3 1 . A m e r i c a n College of Obstetricians a n d Gynecologists.

during pregnancy.

A C O G Technical

Bulletin

161.

Trauma

Washington,

D C : A m e r i c a n College of Obstetricians a n d Gynecologists, 1 9 9 1 .

32. Esposito T J , Gens D R , S m i t h L G , et al. E v a l u a t i o n of blunt abdominal t r a u m a occurring during pregnancy.

J Trauma

1989;29:1628.

3 3 . D i l d y G A , M a s o n B A , Cotton D B . T r a u m a , shock, a n d critical care

obstetrics. I n : Reece E A , H o b b i n s J C , eds.

Medicine of the fetus

and the mother, 2 n d e d . P h i l a d e l p h i a : J B L i p p i n c o t t . 1 9 9 9 : 9 5 3 .

34. D u d l e y A G , Teaford H , Gatewood T S . Delayed t r a u m a t i c r u p t u r e
of t h e d i a p h r a g m in pregnancy.

Obstet Gynecol

1979;53:25S.

Terapia
farmacolgica
durante la gestacin
Thanh T. Hogan y Mark W. Todd

La toma de frmacos durante la gestacin es algo muy normal (1-3). Un

estudio realizado en 1963 determin que nicamente el 7,9% de las gestantes
complet su embarazo sin medicacin alguna, el 20,8% utilizaron cinco o ms
frmacos y el 3,9%, diez o ms (1). La media fue de 3.6. Una dcada ms tarde,
a pesar de la tragedia ampliamente anunciada de la talidomida ocurrida en la
dcada de los 60, tanto el empleo de frmacos como su prescripcin durante
la gestacin permaneci sin variaciones. En un estudio sobre 168 grvidas, todas recibieron al menos dos frmacos y el 93% recibieron cinco o ms. La media
de frmacos utilizados fue de 11 (2). La mayor parte de estos frmacos eran
prescindibles desde el punto de vista teraputico, y expusieron tanto a la madre
como al feto a potenciales riesgos innecesarios. Sin embargo, evitar el empleo
de medicacin durante la gestacin a cualquier precio tambin resulta innecesario y puede poner en peligro la salud de la madre o la del feto. Esta dicotoma
dificulta la prctica clnica.
Este captulo revisa la seguridad relativa de las medicaciones que se prescriben comnmente en las unidades de urgencias.

PRINCIPIOS SOBRE TERATOGNESIS

Se cree que aproximadamente entre 25 y 30 medicamentos son verdaderamente teratgenos (4-6). La teratognesis se define como la disgnesis de los
rganos fetales, ya sea estructural o funcionalmente (p. ej., funciones cerebrales) (7). El hecho de que un determinado agente pueda inducir anomalas congnitas en animales o humanos se basa en los tres principios fundamentales de
teratognesis descritos por primera vez en 1959 (8). Estos son la dosis particular de la sustancia, la susceptibilidad de las especies y el estadio de desarrollo
embrionario en el momento de la exposicin.
No todas las especies son igualmente susceptibles a las consecuencias teratognicas. Los estudios en animales no son indicativos del pronstico que
cabe esperar en humanos y deben emplearse nicamente a modo orientativo.
La tragedia de la talidomida constituye un ejemplo contundente de esto. Inicialmente no se observaron anomalas congnitas tras la exposicin a talidomida
en ratones, ratas y conejos. Sin embargo, en mujeres gestantes, incluso la exposicin a una nica dosis desde el da 20 hasta el 35 despus de la concepcin

'

Capitulo

14.

T e r a p i a f a r m a c o l g i c a d u r a n t e la

gestacin

205

produjo un nico tipo de defecto al nacimiento consistente en deformidades

de los miembros y la cara (9). nicamente despus de muchos aos y miles
de nios malformados se pudo llegar a conocer la relacin entre la talidomida y
los defectos en el nacimiento. Esto ayuda a ilustrar la dificultad de encontrar la
relacin entre un frmaco particular y su teratogenicidad.
El momento de la exposicin fetal es el determinante ms importante de
teratognesis. aunque esto ltimo es discutible. Existen cuatro perodos crticos
en el desarrollo humano en los que los frmacos pueden afectar de forma adversa al feto (10). Los das 0 a 7 representan la fase preimplantatoria, en la cual
tiene lugar la fertilizacin y la formacin del cigoto. La exposicin a teratognos
durante este perodo produce la muerte del embrin o el reemplazamiento de las
clulas daadas por clulas indiferenciadas que siguen un desarrollo normal.
Durante la organognesis (das 14 a 60) el embrin se encuentra en su fase ms
sensible a los teratognos. Se cree que la mayor parte de las anomalas congnitas morfolgicas se producen durante este perodo. Cuando finaliza la organognesis disminuye la susceptibilidad para presentar anomalas anatmicas. Sin
embargo, las anomalas estructurales menores se pueden presentar todava a
lo largo de la histognesis. La exposicin durante el perodo de desarrollo fetal
se asocia con un riesgo mucho menor de defectos mayores en el nacimiento, ya
que la mayor parte de los rganos y sistemas principales estn bien desarrollados en esta etapa (11,12). Los problemas que se presentan en esta fase afectan
habitualmente al crecimiento o producen trastornos funcionales.
Las malformaciones congnitas mayores se presentan con una frecuencia de entre el 2% y el 3%, mientras que la tasa de defectos menores en
los recin nacidos es cercana al 9% (9-11). De stas, se piensa que los factores ambientales (incluyendo frmacos) son responsables de ms del 10%
mientras que los trastornos genticos o las anomalas cromosmicas abarcan
el 25% (1,9). El 65% de todos los defectos congnitos publicados son de causa
desconocida.
Existen muy pocos frmacos conocidos que causen dao al feto. No obstante, resulta casi imposible probar la seguridad de un frmaco para su indicacin
durante la gestacin, ya que no se pueden realizar, por tica, estudios bien diseados al respecto. Por consiguiente existe un gran vaco entre la teratognesis y
la seguridad conocidas. A pesar de que este vaco resulta difcil de llenar con las
publicaciones disponibles, se pueden extraer sin embargo algunas conclusiones
relevantes (Tabla 14-1).

CATEGORAS DE LA FOOD AND DRUG A DMINISTRA TION

DURANTE LA GESTACIN
En 1980, la Food and Drug Administration (FDA) exigi que el prospecto de
los frmacos que se prescriben incluyera informacin acerca de su empleo durante el embarazo (13). Se establecieron cinco categoras para indicar el potencial del frmaco de causar defectos en el nacimiento. Estas categoras se
asignaron aadindose a la aprobacin del frmaco por la FDA. Como consecuencia, los datos de los que se dispona para categorizar los frmacos se limitaban por lo general a estudios animales. Esta informacin puede encontrarse
en la seccin de precauciones del prospecto del medicamento. La descripcin
de las categoras puede resumirse del siguiente modo:
Categora A. Estudios bien controlados en mujeres no han demostrado riesgo
para el feto. Dadas las caractersticas de esta investigacin, pocos frmacos, si es que hay alguno, se incluyen en dicha categora.

206

Seccin

I.

Obstetricia

Tabla 14-1. Categoras durante la gestacin para determinados frmacos

Frmaco

Categora de la
FOA durante
la gestacin

Comentarios

Antibiticos
Penicilinas

L a

m a y o r

experiencia

penicilina
sobre
Tetraciclinas

D"

Evitar

Trimetroprim/

A m b o s
d e

sulfametoxazol

M e t r o n i d a z o l

s o b r e

posible,

de

la

si

es

la

en

inhibir

la

la

ltima

sntesis

s u l f a m i d a s

en

final

el

de

recin

la

p u e d e n
n a c i d o

gestacin.

si

Evitar

el

de

durante

l a

evidencia

estolato

s e g u r o

c o m o
p a r a

g e s t a c i n .

N o

significativa

de

congnitos.

S e

h a

c a u s a

f r m a c o

en

el

t r i c o m o n a s

c o n s i d e r a d a

relativamente

el

trimestre

las

s e g u r i d a d

Centers lor
Prevention

and

primer

e s

s u

L o s

contraindicado

tratamiento
b a s e

s o b r e

gestacin.

Control

durante

t o d o

posible

Disease

L a

al

contradictorios

c o n s i d e r a n

Eritromicina

Las

kernicterus

e m p l e a n

c o n

piperacilina

p u e d e n

flico.

se

e s

disponibles

g e s t a c i n

f r m a c o s

c i d o

d u r a n t e

s e g u n d a d

d a t o s

es

inducir

D a t o s

d e

P o c o s

mezlocilina

si

mitad

G.

u n

f r m a c o

e m p l e a r s e
h a y

publicada

defectos

publicado

q u e

hepatotoxicidad

e l

e n

g e s t a n t e s
Nitrofurantona

B"

C o n s i d e r a d a

s e g u r a .

c a u s a r a n e m i a
e m b a r g o ,

n o

T e r i c a m e n t e

en

el

recin

existen

c a s o s

podra

nacido:

sin

p u b l i c a d o s

a l

respecto
A m i n o g l u c s i d o s

S e

h a

p u b l i c a d o q u e

s o r d e r a

l a

congnita.

efectos

g r a v e s

en

estreptomicina

N o
el

s e

feto

h a n
c o n

c a u s a

publicado
otros

a m i n o g l u c s i d o s
V a n c o m i c i n a

N o

s e

h a n

p u b l i c a d o

efectos

a d v e r s o s

e n

e l

feto

Anticoagulantes
H e p a r i n a

No

c r u z a

la

barrera

anticoagulante
gestacin,
Warfarina

T e r a t g e n o
d u r a n t e

placentaria.

de

p e r o

eleccin

n o

definitivo.

la

h e m o r r a g i a

est

en

el

e x e n t a

d e

la
riesgos

C o n t r a i n d i c a d o

gestacin.
fatal

Es

d u r a n t e

el

P u e d e

c a u s a r

feto

Categora B. Los frmacos de esta categora o bien no han demostrado presentar riesgo fetal en estudios en animales o bien han demostrado presentar
riesgo fetal en estudios en animales, pero no en estudios controlados en
mujeres.
Categora C. Esta categora incluye frmacos para los cuales: a) los frmacos
han demostrado presentar riesgo fetal en estudios en animales, pero no

Capitulo

T a b l a

1 4 - 1 .

14.

C a t e g o r a s

d u r a n t e

f r m a c o s

C a t e g o r a
F D A
F r m a c o

l a

Terapia

d e

l a

farmacolgica

g e s t a c i n

d u r a n t e

p a r a

la

gestacin

207

d e t e r m i n a d o s

(continuacin)

l a

d u r a n t e

g e s t a c i n

C o m e n t a r i o s

A n t i a s m t i c o s
Teofilina

N o

publicaciones
defectos

Bajo

n e s g o

f o r m a
B e l a a g o n i s t a s

c o n c l u y e n l e s

s o b r e

c o n g n i t o s
p a r a

d e

el

feto,

aerosoles.

e s p e c i a l m e n t e

en

O p i n i o n e s

C
d i v e r g e n t e s

s o b r e

la

s e g u n d a d

de

la

epinefrina
A p r o p i a d o s
precise
Corticosteroides

p a r a

el

s u

e m p l e o c u a n d o

e s t a d o

de

la

m a d r e

l o

(p.

ej..

C *
riesgo
a s m a

M a y o r

d e

presentar

m a y o r

q u e

incidencia

episodios

e l

de

r i e s g o

g r a v e s

d e

teratognico)

defectos

al

n a c i m i e n t o

A n t i c o n v u l s i v a n t e s
e n
Fenitona/fenobarbital

D''

nios

c o n

s u p e r a

C a r b a m a c e p i n a

el

El

riesgo

epilpticas

riesgo
de

de

tratados

c o n v u l s i o n e s

teratogenicidad

de

a g e n t e s

C o n s i d e r a d o
N o

m u j e r e s

f r m a c o s .

e s t o s
c i d o valproico

d e

existen
s o b r e

t e r a t g e n o

h u m a n o

publicaciones

el

d a o

c o n v i n c e n t e s

fetal

A n a l g s i c o s
P a r a c e t a m o l

B "

A n a l g s i c o
la

Aspirina

C "

P u e d e

n o

si

se

ser

D a t o s

el

feto.

utiliza

al

final

eleccin

d u r a n t e

a d v e r s o s
P u e d e

de

en

la

frenar el

parto

la g e s t a c i n

Evitar

posible

disponibles
h a s t a

congnitas.
el

efectos

en

a s o c i a n

e s t e r o i d e o s

antipirtico de

producir

m a d r e

Anliintlamatorios

g e s t a c i n

parto

si

m u y

l a

limitados.

f e c h a

c o n

T e r i c a m e n t e
se

utilizan

al

N o

s e

a n o m a l a s
p u e d e n

final

de

frenar

la

gestacin
P e d i c u l i c i d a s

L i n d a n o

e s c a b i c i d a s
B

B a j o

riesgo

se

p u e d e

i n d u z c a

de

teratogenicidad.

a b s o r b e r

toxicidad

r e c o m i e n d a

su

e n

El

f r m a c o

p o s i b l e m e n t e
e l

e m p l e o

feto.

N o

d u r a n t e

s e
la

gestacin
P e r m e t r i n a s
c o n
d e

B*

R e c o m e n d a d a s

butxido

lindano

p a r a

piperonilo

d u r a n t e

la

a n o m a l a s

a c t u a l m e n t e
el

tratamiento

gestacin.
c o n g n i t a s

No

se

e n

lugar

de

los

h a n

a s o c i a d a s

d e

piojos

p u b l i c a d o
c o n

s u

e m p l e o

existen estudios controlados en mujeres, o b) no se dispone de estudios ni

en animales ni en mujeres. La mayora de los frmacos se localizan en esta
categora.
Categora D. Los frmacos de esta categora han demostrado presentar defectos al nacimiento cuando se utilizan en humanos, pero el riesgo puede aceptarse en virtud del beneficio potencial del frmaco (p. ej., fenitona para pre-

2 0 8

Seccin

I.

Obstetricia

Tabla 14-1. Categoras durante la gestacin para determinados

frmacos (continuacin)
Categora de la
FDA durante
la gestacin

Frmaco
Permetrina

1%,

5%

Antiemticos
Proclorperazina
(Compazina/
prometacina)

Difenidramina
Otros frmacos
Inhibidores de
la enzima
convertidora de
angiotensina
Diazepam

Anticonceptivos
orales

Comentarios

B"

Escasez de datos disponibles. No se ha

publicado dao sobre el feto

Los datos acerca de su seguridad son

discutibles, pero la mayor parte de ellos
afirman su seguridad. Si est indicado,
utilcese de forma ocasional y a dosis
bajas. No indicado para el vmito
matutino
Un amplio estudio no hall asociacin con
defectos congnitos

B
D

Teratgeno conocido. Publicaciones sobre

fallo renal prolongado en neonatos.
disminucin en la osificacin del crneo y
disgenesia tubular renal
Inicialmente ligado a labio leporino, pero
trabajos posteriores con amplios estudios
de casos y controles no encontraron
aumento del riesgo
Ligados inicialmente a defectos del
nacimiento que afectaban a varios
sistemas (vrtebras, ano, corazn,
trquea, esfago, rion y miembros) y
efectos masculmizantes sobre fetos
femeninos. Metaanhsis posteriores no
mostraron asociacin entre la exposicin
durante el primer trimestre y
malformaciones generales o en genitales
externos

FDA. Food and Drug Adminislralion.

' Categora de embarazo no asignada originariamente por la FDA.
Datos de las referencias 7 y 16.

venir convulsiones). Estos frmacos se emplean, por lo general, en trastornos que supongan riesgo vital o enfermedades graves (que pudieran
afectar a la madre, al feto o a ambos) cuando no existe un frmaco ms
seguro e igualmente eficaz. La decisin de emplear estos frmacos debe
revisarse de forma cuidadosa con la madre, y ser discutidos todos y cada
uno de los riesgos conocidos hacia el feto. En la seccin sobre precauciones del prospecto del medicamento debe aparecer esto en un lenguaje
asequible.
Categora X. Se sabe que los frmacos incluidos en esta categora inducen anomalas fetales tanto en animales como en humanos, y sus riesgos
potenciales sobrepasan claramente su beneficio teraputico (p. ej., isotretionina [Roacutan] para tratar el acn). Estos frmacos estn contraindicados en mujeres que se encuentran o van a quedarse embarazadas y esto

Captulo

14.

Terapia

farmacolgica

durante

la

gestacin

209

debe constar tambin en las precauciones escritas en el prospecto del medicamento.

Este sistema de clasificacin constituye un paso importante para ayudar al
clnico en la identificacin de frmacos prescritos potencialmente teratgenos.
Sin embargo, y dado que pocos frmacos han demostrado ser teratgenos, el
beneficio prctico de este sistema es limitado. Adems, los profesionales de la
salud con frecuencia creen de forma errnea que los frmacos incluidos en la
Categora C son relativamente seguros, ya que caen en la mitad de la nomenclatura. Sin embargo, por definicin, no existe informacin sobre defectos al
nacimiento en humanos con el uso de dichos frmacos (Tabla 14-2). Por consiguiente, los profesionales de la salud no pueden asumir una relativa seguridad
para los frmacos incluidos en la categora C. Debe revisarse toda la informacin disponible de forma cuidadosa y evaluarse tanto los riesgos como los beneficios del frmaco.

ANTIBITICOS
A pesar de que las penicilinas atraviesan la placenta, stas han demostrado ser los antibiticos ms seguros para su uso durante la gestacin en una
paciente no alrgica (14). Un amplio estudio que comprendi ms de 3.546
exposiciones fetales a derivados de la penicilina (fundamentalmente penicilina
G) durante el primer trimestre de la gestacin no encontr relacin alguna con
malformaciones mayores o menores (9). Este hallazgo se ha visto apoyado
por otros estudios y por el uso generalizado de estos frmacos durante la gestacin (15.16). Cuando una gestante que padece sfilis es alrgica a la penicilina, el US Public Health Service recomienza hospitalizacin y desensibilizacin (17).
Los datos acerca de las nuevas penicilinas (p. ej., mezlocilina y piperacilina)
son escasos. Sin embargo, la FDA coloca a ambos agentes en la categora B.
Se dispone de menos informacin acerca de la seguridad de las cefalosporinas. La mayora de estos agentes cruza fcilmente la placenta y presenta parmetros farmacocinticos muy similar a los de las penicilinas. No se ha publicado
teratogenia conocida alguna. Se piensa que la seguridad de las cefalosporinas
es similar a la de las penicilinas (14,16). Las cefalosporinas constituyen la alternativa de eleccin en pacientes con sensibilidad no anafilctica a la penicilina.
La eritromicina base debe usarse en pacientes alrgicos a la penicilina con sensibilidad inmediata demostrada.

T a b l a

14-2.

C a t e g o r a s

d e

r i e s g o

d u r a n t e

E x p o s i c i n
C a t e g o r a d u r a n t e

l a g e s t a c i n

a n i m a l

l a

g e s t a c i n

E x p o s i c i n
e n

h u m a n o s

D (el beneficio supera al riesgo)

X (contraindicado)
9

+
+

+
+

-. sin riesgo; +, nesgo conocido: . no se dispone de informacin.

210

Seccin

I.

Obstetricia

Se sabe que las tetraciclinas causan numerosos problemas potenciales a la

madr.e y al feto y deben evitarse durante la gestacin (9,16). Casi todas las
tetraciclinas pueden cruzar con facilidad la placenta y aparecen en concentraciones significativas en el cordn umbilical (14). Antes de 1961. se pensaba que
la tetraciclina era segura durante la gestacin y se empleaba con frecuencia. En
1962 se public el primer caso que describa a un nio con la caracterstica
decoloracin amarilla de los dientes despus de la exposicin al frmaco in tero (18). Desde entonces, este conocido efecto adverso fue ampliamente difundido y se supo que era causado por la capacidad de las tetraciclinas para quelar el
ortofosfato de calcio, el cual se incorpora a los dientes y huesos durante el proceso de calcificacin (16). Tambin se ha demostrado la existencia de displasia
dentaria grave asi como la inhibicin del crecimiento de los huesos. Dichos efectos son ms comunes cuando el frmaco se toma durante el segundo y tercer
trimestres, cuando sucede la mineralizacin sea (19). Tambin se ha publicado
que la tetraciclina produce anomalas de los miembros, hernia inguinal y cataratas congnitas (5,16). Se han atribuido a la tetraciclina toxicidades hepticas y
renales maternas potencialmente fatales, si bien son raras (16).
La base de eritromicina se ha empleado durante la gestacin sin riesgos
conocidos tanto para la madre como para el feto. Un amplio estudio no encontr
evidencia que sugiriera un mayor riesgo de malformaciones en 309 exposiciones durante la gestacin, 79 de las cuales tuvieron lugar durante el primer trimestre (9). A pesar de que el frmaco atraviesa la placenta, los niveles plasmticos son bajos en el feto. Una sal de la eritromicina, el estolato, se considera
contraindicada durante la gestacin debido a la incidencia publicada del 10% al
15% de hepatotoxicidad reversible que se presenta en la madre (16,20). No
existen datos disponibles en humanos sobre los nuevos derivados de la eritromicina (p. ej., claritromicina, azitromicina).
Las sulfamidas cruzan la placenta y se acumulan en cantidades significativas en el feto (14). Han demostrado ser teratognicas en algunas especies animales, pero no se ha encontrado vnculo alguno con malformaciones en humanos (5,14,16). En un amplio estudio realizado en humanos, la exposicin fetal
durante el primer trimestre no produjo un nmero mayor de anomalas fetales
(9). Estos frmacos son potencialmente peligrosos cuando se administran cerca
del parto. Tericamente, el frmaco es capaz de producir kernicterus en el recin nacido mediante el desplazamiento de la bilirrubina de la albmina que la
transporta, produciendo la penetracin en el sistema nervioso central de bilirrubina libre (5,16). En el comienzo de la gestacin, la placenta es capaz de depurar esta bilirrubina libre no conjugada. Sin embargo, al nacimiento, el mecanismo de depuracin no funciona en cuanta suficiente, por lo que el recin nacido
expuesto a las sulfamidas sufre un mayor riesgo (14). Tambin puede apreciarse ictericia grave y anemia hemoltica (21).
El trimetoprim. utilizado solo o en combinacin con sulfamidas. debe evitarse
durante la gestacin. Este frmaco es un antagonista del cido flico, un grupo
de agentes de conocido potencial teratgeno (8). Sin embargo, no se han publicado trabajos sobre anomalas congnitas con l.
El metronidazol atraviesa la placenta y aparece tanto en sangre materna
como en sangre de cordn con la misma concentracin. Dado que este frmaco
es mutagnico en bacterias y carcingeno en ratas, la mayor parte de los clnicos recomiendan evitarlo durante la gestacin (3,5). Sin embargo, no existen
datos fiables en humanos que impliquen al metronidazol como carcingeno o
teratgeno. Un estudio realizado en humanos sobre 31 exposiciones durante el
primer trimestre encontr cuatro casos de defectos al nacimiento (9). Estudios
ms antiguos y de publicacin de casos sugieren que el metronidazol no afecta
de forma adversa al feto (2,3). En el caso de Trichomonas vaginalis, se ha recomendado el uso de metronidazol para tratar los sntomas graves, pero nica-

Captulo

14.

Terapia farmacolgica

d u r a n t e la g e s t a c i n

2 I

mente despus del tercer trimestre (25). Hasta la fecha, el riesgo relativo en el
uso de metronidazol durante la gestacin es desconocido, y su uso durante la
gestacin es controvertido.
Los aminoglucsidos se emplean con frecuencia para tratar infecciones graves durante la gestacin, y no producen malformaciones fetales (9,14). La gentamicina, amikacina y la tobramicina atraviesan la placenta y se integran en la
circulacin fetal. Las concentraciones fetales ms elevadas se encuentran en
los rones y la orina. La farmacocintica de estos agentes se altera con frecuencia en las mujeres gestantes. Por tanto, se requiere una monitorizacin
cuidadosa de los niveles sricos matemos para limitar la exposicin fetal y para
asegurar niveles teraputicos a la madre. A pesar de su empleo generalizado se
han publicado pocos problemas con el mismo (14). Por el contrario, se ha publicado ototoxicidad y sordera en nios expuestos a estreptomicina in tero (5).
No se dispone de datos que determinen la seguridad en el uso de vancomicina durante la gestacin. Se piensa que la droga no es teratgena (16). Estudios
en animales sugieren que el frmaco atraviesa la placenta y se acumula en la
circulacin fetal. A pesar de que la oto y nefrotoxicidad constituyen problemas
potenciales, no se han documentado casos.
Los niveles de clindamicina en la circulacin fetal son aproximadamente el
50% de los encontrados en la madre. Los distintos trabajos no han implicado a la
clindamicina como un txico fetal (16).
La nitrofurantoina se emplea con frecuencia en las infecciones del tracto
urinario. El frmaco parece seguro tanto para la madre como para el feto. La
compaa farmacutica Norwich-Eaton recogi ms de 1.700 historias de casos
que describan el uso de nitrofurantoina durante varias etapas de la gestacin,
sin apreciarse una toxicidad fetal (16). Tericamente, el frmaco podra producir
anemia hemoltica en los recin nacidos expuestos al final de la gestacin.
El cido nalidxico atraviesa la placenta, y se ha publicado incremento en la
presin intracraneal, papiledema, fontanelas prominentes y probablemente hidrocefalia en nios expuestos al final de la gestacin.
Las quinolonas(p. ej., ciprofloxacino, norfloxacino, levofloxacino) estn contraindicadas durante la gestacin hasta que se disponga de una mayor informacin. Estos agentes producen erosiones en el cartlago de las articulaciones que
soportan peso en varias especies de animales en desarrollo (27). El ciprofloxacino se ha relacionado con cojera en perros. Hasta que se esclarezcan mejor
estos efectos en humanos, debe evitarse el uso de esta clase de frmacos durante la gestacin.

ANTICOAGULANTES
Si se precisara anticoaguiacin durante la gestacin, la heparina se considera ms segura que la warfarina. La heparina es una molcula de elevado peso
molecular y no atraviesa la placenta en cantidad significativa (4). Sin embargo,
obviamente, existen riesgos tanto para la madre como para el feto.
La warfarina se considera teratgena (5,8). Se ha descrito el sndrome fetal
por warfarina, caracterizado principalmente por hipoplasia nasal, a consecuencia de la exposicin a warfarina durante el primer trimestre. Otras caractersticas
son retraso mental, ceguera, hidrocefalia y cardiopatas congnitas. Las exposiciones en el segundo y tercer trimestres se han asociado con retraso mental,
defectos del sistema nervioso central, atrofia ptica y microcefalia. El uso de
este frmaco en cualquier momento de la gestacin puede producir anomalas o
retrasos.

212

Seccin

I.

Obstetricia

ANTIASMTICOS
La incidencia de asma durante la gestacin es de aproximadamente del 1 %
(28). El asma activa durante la gestacin presenta un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad para el nio. El tratamiento en la paciente gestante no difiere
de forma significativa con respecto a otras pacientes. Si el asma est bien controlada, el pronstico de la gestacin no ser muy distinto del de la poblacin
general (29). Evitar el desai rollo de un estatus asmtico mejorar el pronstico
fetal. Un estudio prospectivo realizado sobre 198 gestaciones de mujeres asmticas evalu si, en pacientes con tratamiento exhaustivo del asma, se produca un ndice mayor de problemas fetales o maternos (30). Las pacientes
recibieron de forma rutinaria betaagonistas inhalados, ipratropio, beclometasona y cromoglicato sdico. La teofilina y los corticosteroides inyectados se
administraron cuando se necesit. Se evitaron la efedrina y la epinefrina sistmicas sobre la base de la percepcin del autor del posible dao fetal. Los resultados indicaron que la supervisin cuidadosa del asma durante la gestacin
no produce un nivel de complicaciones mayor al que se encuentra en pacientes no gestantes.
Los frmacos considerados apropiados para el tratamiento de la gestante
asmtica incluyen la teofilina. beclometasona inhalada, metilprednisolona, prednisona, cromoglicato sdico e hidrocortisona (28-32). La epinefrina y los agentes betaagonistas son agentes ms controvertidos .
La teofilina atraviesa la placenta. La farmacocintica de esta sustancia se
altera de forma significativa en la gestante, precisando ajustes en la dosis. Deben monitorizarse estrechamente sus niveles plasmticos para evitar la exposicin fetal innecesaria una vez alcanzados los niveles teraputicos (8 a 20 /ig/ml)
en la madre. El Collaborative Perinatal Project monitoriz 193 exposiciones a la
teofilina durante el primer trimestre (9). No se encontr una incidencia mayor de
anomalas. El uso de betaagonistas durante la gestacin resulta ms controvertido. El Collaborative Perinatal Project descubri un aumento estadsticamente
significativo de anomalas mayores y menores en 189 nios expuestos a epinefrina durante el primer trimestre (9). Tambin se asoci con hernia inguinal. Los
resultados pueden deberse sobre todo a los trastornos tratados en vez de al
frmaco. Dada la escasez de datos, debe evitarse el empleo tanto de efedrina
como de isoproterenol. El metaproterenol, la terbutalina y el albuterol no se han
asociado con anomalas congnitas (16). Sin embargo, con frecuencia producen taquicardia materna y fetal. Cuando se usan cerca del parto, tericamente
dichos agentes pueden prolongar ste mediante la inhibicin de las contracciones uterinas. Para el tratamiento del asma se prefiere la va inhalatoria con el fin
de reducir la absorcin sistmica y minimizar la exposicin fetal.
Cuando se hallan claramente indicados, el uso de corticosteroides. inhalados o sistmicos. parece seguro y apropiado (28). Un estudio indic que
los corticosteroides sistmicos incrementan ligeramente la incidencia de
preeclampsia leve en la madre y de hipoglucemia en el nio (30). A pesar de
que los datos son limitados, el cromoglicato sdico no se ha asociado con toxicidad fetal (16).

ANTICONVULSIVANTES
El efecto de la gestacin en las convulsiones vara con frecuencia. El resultado neto es por lo general una incidencia sin variacin (33). Los nios que nacen
de una madre que toma anticonvulsivantes presentan un riesgo de presentar
anomalas congnitas dos o tres veces superior al normal (4,5). No se sabe si
dicho aumento en el riesgo se debe a la enfermedad, al frmaco, a la gentica o

Captulo

14.

Terapia

farmacolgica

durante

la gestacin

213

a una combinacin de stos. Sin embargo, el riesgo para la madre y el feto es

incluso mayor si las convulsiones no se tratan o no se controlan de forma adecuada. Las complicaciones derivadas de las convulsiones exceden claramente
los riesgos de teratogenicidad. Cuando se monitoriza estrictamente y se anima a las pacientes a que sigan la medicacin, nicamente cabra esperar un
incremento en la frecuencia de convulsiones entre el 4% y el 16%, principalmente durante el tercer trimestre, cuando se altera el metabolismo del frmaco (33).
Los niveles sricos de anticonvulsivantes tienden a reducirse a lo largo de la
gestacin debido a su peor absorcin, al incremento en el volumen de distribucin, a la disminucin de la albmina srica, a la induccin enzimtica a nivel
heptico por las hormonas y al incremento del aclarado renal. Dada la reduccin
de los niveles de albmina srica, la fraccin no unida (activa) de fenitona puede incrementarse, produciendo una respuesta eficaz, incluso con niveles totales
del frmaco ms bajos. La monitorizacin estricta de los niveles sricos de la
medicacin, de albmina y de la frecuencia de convulsiones resulta crucial.
La trimetadiona, utilizada para las convulsiones tipo pequeo mal, est muy
relacionada con malformaciones congnitas y retraso mental, y por tanto se
contraindica durante la gestacin (5,25,34). En la actualidad se dispone de frmacos ms seguros. El cido valproico debe considerarse tambin un teratgeno humano y evitarse durante la gestacin. El frmaco se asocia con una incidencia del 1% al 2% de defectos del tubo neural (36). Las alteraciones faciales,
las cardiopatas y la disfuncin psicomotora constituyen otros defectos de importancia (37).
La fenitona utilizada durante la gestacin se ha asociado con el sndrome
hidantonico fetal, consistente en anomalas craneofaciales, defectos en los
miembros, retraso mental y dificultad en el crecimiento (16). Algunos afirman
que la fenitona por s misma no es la causa, sugiriendo factores genticos asociados.
No se ha encontrado relacin entre el fenobarbital y anomalas congnitas
en el Collaborative Perinatal Project (9). Otros estudios indican que el frmaco
conlleva un riesgo de malformaciones de forma similar a la fenitona (16). Otros
riesgos para el feto incluyen la enfermedad hemorrgica del recin nacido (probablemente como resultado de la deplecin de los depsitos de vitamina K) y la
dependencia.
La seguridad de la carbamacepina es desconocida. Las exposiciones durante el primer trimestre en ms de 600 casos sugieren un potencial de anomalas
similar al observado con el uso de fenitona. Sin embargo, la incidencia resulta
baja (16). Algunos consideran la carbamacepina como un teratgeno (38); otros
creen que constituye el agente profilctico de eleccin (33).
El tratamiento del estatus epilptico durante la gestacin es el mismo que en
el caso de la mujer no gestante (33).
El American Academy of Pediatrics Committee o Dmgs hace las siguientes
recomendaciones (34):
1.
2.

3.

4.

Retirar la medicacin anticonvulsivante antes de la gestacin si la paciente ha estado libre de convulsiones durante muchos aos.
Advertir a la gestante que toma anticonvulsivantes que presenta un 90%
de posibilidades de tener un nio normal, pero la posibilidad de que presente un retraso mental es dos o tres veces superior de lo normal, bien
por los frmacos o bien por la enfermedad.
Hay que apoyar, ms que dirigir hacia el aborto, a las mujeres que consultan despus del primer trimestre. La medicacin debe continuarse ya
que las malformaciones mayores ya se habrn producido.
No existe motivo para cambiar de fenitona a fenobarbital.

214

Seccin

5.

I.

Obstetricia

La retirada de los frmacos y el sufrimiento de las convulsiones prolongadas resultantes puede presentar un pronstico peor que continuar con
la medicacin.

ANALGSICOS

El paracetamol se utiliza profusamente durante la gestacin, habindose publicado nicamente unos pocos casos de posibles efectos adversos sobre el
feto (16). El frmaco atraviesa la placenta. En dosis teraputicas y para su empleo a corto plazo, se considera que el paracetamol presenta un riesgo muy bajo
y debe considerarse el analgsico y antipirtico de eleccin durante la gestacin
(38-40). Por el contrario, la aspirina resulta ms controvertida. El Collaborative
Perinatal Project no pudo encontrar relacin en 14.864 exposiciones a la aspirina durante el primer trimestre con anomalas (9); otros estudios y publicaciones
contradicen estos hallazgos (16,40). Adems, existe el problema potencial aadido del incremento en la frecuencia de muertes fetales a consecuencia del cierre intrauterino precoz del ductus arterioso (38). Tambin se ha publicado que la
aspirina afecta al cociente intelectual de forma negativa si la exposicin sucede
durante la primera mitad de la gestacin (40). Estudios similares rechazan estos
hallazgos (16). Si se emplea al final de la gestacin, la aspirina puede producir
sangrado neonatal como resultado de la inhibicin de la agregacin plaquetaria,
puede incrementar la posibilidad de prdida hemtica materna y prolongar el
parto a travs de la inhibicin de prostaglandinas. Debe evitarse el empleo de
aspirina, especialmente al final de la gestacin. A pesar de que la teratogenicidad causada por la aspirina puede no representar una gran preocupacin, existen otros efectos adversos, tanto maternos como fetales.
Los frmacos antiinflamatorios no esteroideos (p. ej., ibuprofeno, naproxeno.
ketorolaco) no se han relacionado con anomalas congnitas. Sin embargo,
dado que son inhibidores de las prostaglandinas, como la aspirina, pueden impedir el parto cuando se emplean al final de la gestacin y deben evitarse.
En los casos de dolor agudo, la meperidina y la morfina son igualmente seguros. Ambos se han asociado de forma poco consistente con hernia inguinal (16).
Existe una mayor experiencia acerca del empleo de meperidina durante la gestacin. Al igual que todos los narcticos, ambos atraviesan con rapidez la placenta y pueden producir dependencia materna y fetal si se usan de forma continuada o a altas dosis.

PEDICULICIDAS Y

ESCABICIDAS

El tratamiento de los piojos o la sarna en mujeres gestantes supone un dilema frecuente. La mayor parte de los autores estn de acuerdo en que el lindano
debe evitarse (16). No se ha publicado que el frmaco produzca anomalas,
pero puede producir toxicidad en el sistema nervioso central en el feto. El lindano puede absorberse, especialmente cuando se emplea de forma inadecuada a
dosis excesivas o durante periodos prolongados. Deben utilizarse las piretrinas
con butxido de piperonilo o champ de permetrina. Estos agentes se absorben
mnimamente. Para la sarna, se prefiere crema de permetrina al 5% o crotamitn.

AGENTES

GASTROINTESTINALES

Se han asociado las nuseas y los vmitos a comienzos de la gestacin con

una menor incidencia de aborto espontneo (5). Aproximadamente el 60% de

Capitulo

14.

Terapia

farmacolgica

durante

la

gestacin

215

las mujeres experimentan dichos sntomas durante el primer trimestre (41).

Con el fin de evitar la exposicin farmacolgica innecesaria, dichos sntomas
se pueden tratar sin necesidad de recurrir a una terapia farmacolgica. Los
antiemticos deben considerarse nicamente cuando el vmito persiste y
produce deshidratacin, prdida de peso o alteraciones hidroelectrolticas. La
eficacia de dichos agentes no ha sido evaluada en su totalidad, pues ningn
agente ha mostrado superioridad sobre otro (41). No est clara la seguridad
de dichos agentes durante la gestacin. El Perinatal Collaborative Project
hall que las fenotiacinas no se asociaban en general con un mayor riesgo
de anomalas congnitas (5). La prometacina y la proclorperazina son en
concreto los ms utilizados. Otro estudio prospectivo amplio no encontr
potencial teratognico con el empleo de fenotiazinas y meclizina (42). La trimetobenzamida, sin embargo, parece que puede asociarse con un leve
aumento de anomalas en el seguimiento a 5 aos. El verdadero riesgo parece
pequeo.
El antihistamnico meclizina no parece ser teratgeno en humanos, de
acuerdo con estudios observacionales. La difenhidramina y el dimenhidrinato
tambin parecen seguros cuando se emplean a baja dosis y durante perodos
cortos (16,42).
Para el tratamiento de la indigestin es apropiado el uso de preparaciones
anticidas estndar a base de aluminio/magnesio. No debe utilizarse bicarbonato sdico porque se absorbe con facilidad. Para el estreimiento, los laxantes
que actan aumentando el volumen estn indicados cuando falla la terapia diettica. Debe evitarse el uso de estimulantes.

BIBLIOGRAFIA
1. Peckman C H , King RW. A study of intercurrent conditions observed
during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1963;87:609.
2. Doering PL, Stewart RB. The extent and character of drug consumption during pregnancy. JAMA 1978;239:843.
3. H i l l M. Drugs ingested by pregnant women. Clin Pharmacol Ther
1973;14:654.
4. H i l l R, Stern L. Drugs in pregnancy: effects on the fetus and newborn. Drugs, 1979;17:182.
5. Hays DR. Teratogenesis: a review of the basic principles with a
discussion of selected agents: Part I I . Drug Intel Clin Pharm 1981;
15:542.
6. Hays DP. Teratogenesis: a review of the basic principles with a discussion of selected agents: Part I I I . Drug Intel Clin Pharm 1981;
15:639.
7. Koren G, Pastuszak A, Ito S. Drugs in pregnancy. 1998;338:
1128-1137.
8. Schardein J L . Chemically induced birth defects. New York: Marcel Dekker, 1985.
9. Heinonen OP, Slone S, Shapiro S. Birth defects and drugs in pregnancy. Littleton, MA: Publishing Sciences Group, 1977.
10. Moore K L . Causes of congenital malformations. I n : The developing human: clinically oriented embryology, 3rd ed. Philadelphia:
WB Saunders, 1982.
11. Beely L. Adverse effects of drugs in the first trimester of pregnancy. Clin Obstet Gynecol 1981;8:261.

216

Seccin

I.

Obstetricia

12. Hayes DP. Teratogenesis: a review of the basic principles with a

discussion of selected agents: Part I. Drug Intel Clin Pharm, 1981;
15:544.
13. Pregnancy labeling. FDA Drug Bulletin. Sept 1977:23.
14. Chow AW, Jewesson PJ. Pharmacokinetics and safety of antimicrobial agents during pregnancy. Rev Infect Dis 1985;7:287.
15. Whipkey RR, Paris P M , Stewart RD. Drug use in pregnancy. Ann
Emerg Med 1984;13:346.
16. Briggs GG, Freeman RR, Yaftee SJ. Drugs in pregnancy and lactation, 3rd ed. Philadelphia: Williams & Wilkins, 1990.
17. 1989 Sexually transmitted diseases treatment guidelines. Morbid Mortal Weekly Rep 1989;38(S-8):13.
18. Harcourt JK, Johnson NW, Storey E. In vivo incorporation of
tetracycline in the teeth of man. Arch Oral Biol 1962;7:431.
19. Weyman J. Tetracycline and teeth. Practitioner 1965;195:661.
20. McCormack W M , George H, Donner A, et al. Hepatotoxicity of
erythromycin estolate during pregnancy. Antimicrob Agents
Chemother 1977;12:630.
2 1 . Lucey J F , Driscoll T J . Hazard to newborn infants of administration of long-acting sulfonamides to pregnant women. Pediatrics
1959;24:498.
22. Peterson WF, Stauch JE, Ryder CD. Metronidazole in pregnancy.
Am J Obstet Gynecol 1966;94:343.
23. Perl G. Metronidazole treatment of trichomoniasis in pregnancy.
Obstet Gynecol 1965;25:273.
24. Luthia R, Boyd JR. The treatment of trichomoniasis with metronidazole. Am J Obstet Gynecol 1962;83:1288.
25. 1989 Sexually transmitted diseases treatment guidelines. Morbid Mortal Weekly Rep 1989;38(S-8):35.
26. Rao K G . Pseudotumor cerebri associated w i t h nalidixic acid.
Urology 1974;4:204.
27. Product Information. Cipro (ciprofloxacin). Miles, Inc. August
1991.
28. Fitzsimons R, Greenberger PA, Patterson R. Outcome of pregnancy
in women requiring corticosteroids for severe asthma. J Allergy
Clin Immunol 1986;78:349.
29. Apter A J , Greenburger PA, Patterson R. Outcomes of pregnancy
in adolescents w i t h severe asthma. Arch Intern Med 1989:149:
2571.
30. Stenius-Aarniala B, P i i r i l a P, Teramo K. Asthma and pregnancy:
a prospective study of 198 pregnancies. Thorax 1988;43:12.
3 1 . Greenberger PA. Asthma during pregnancy. J Asthma 1990:27:
341.
32. Greenberger PA, Patterson R. Management of asthma during
pregnancy. N Engl J Med, 1985;312:897.
33. Jagoda A, Riggio S. Emergency department approach to managing seizures in pregnancy. Ann Emerg Med 1991:20:80.
34. Committee on drugs. Anticonvulsants and pregnancy. Pediatrics
1979;17:103.
35. Zackai E, Mellman N, Neiderer B, et al. The fetal trimethadione
syndrome. Pediatrics 1975:87:280.
36. Lindhout D, Schmidt D. In utero exposure to valproate and neural
tube defects. Lancet 1986;1:1392.
37. DiLiberti J H , Fandon PA, Dennis NR. et al. The fetal valproate
syndrome. Am J Med Genet 1984:19:473.

Capitulo

14.

Terapia farmacolgica

durante

la gestacin

217

38. Niederhoff H, Z a h r a d n i k H. Analgesics during pregnancy. Am J

Med

1983;75:117.

39. R u d o l p h A M . Effects o f aspirin and a c e t a m i n o p h e n i n pregnancy

and in the newborn.

Arch Intern Med

1981;141:358.

4 0 . S t r e i s s g u t h A P , T r e d e r R P , B a r r H M , e t al. A s p i r i n a n d aceta m i n o p h e n use by p r e g n a n t w o m e n a n d subsequent child IQ and

attention decrements.

Teratology

1987;35:211.

4 1 . Biggs J, Vesey E J . T r e a t m e n t of gastrointestinal disorders of

p r e g n a n c y . Drugs 1 9 8 0 ; 1 9 : 7 0 .
42. Milkovich L, Vandenberg B. An evaluation of the teratogenicity of
certain antinauseant drugs.

Am J Obstet Gynecol

1976;125:244.

Complicaciones
del aborto legal
e ilegal
Andrew M. Kaunitz y James L Jones

EPIDEMIOLOGA DEL ABORTO INDUCIDO EN LOS ESTADOS UNIDOS

Se realizan aproximadamente 1.4 millones de abortos en Estados Unidos anualmente, lo que lo convierte en uno de los procedimientos quirrgicos ms frecuentes realizados en el pas (1). Cada ao abortan el 2% de las americanas en edad reproductiva (1).
Las mujeres que abortan tienden a ser jvenes y solteras.
Desde que el aborto se legaliz hacia principio de los 70. la edad gestacional
media a la que se realiza ha descendido. En la actualidad, ms de la mitad de los
abortos se realizan antes de la octava semana de gestacin, y ms del 85% durante
las primeras 12 semanas de gestacin (2). Cerca del 99% de los abortos inducidos se
acompaan de legrado y casi el 90% se realizan de forma ambulatoria.
A partir de la legalizacin del aborto, la cifra de muertes secundarias a la realizacin del aborto inducido cayeron drsticamente en los Estados Unidos (3). El riesgo
de muerte asociado con aborto inducido durante las primeras 8 semanas de gestacin es de 1 en 200.000 abortos (4), una tasa de mortalidad veinte veces inferior a la
asociada con el parto (5).
Las complicaciones graves del aborto legal suelen ser raras (6). Una revisin sobre 170.000 procedimientos realizados durante el primer trimestre observ un ndice
de complicaciones inferior al 1 por 1.000 (7). No obstante, dado que se realiza una
gran cantidad de abortos, no resulta infrecuente para los mdicos que trabajan en un
servicio de urgencias encontrar mujeres con problemas relacionados con una finalizacin legal de la gestacin.
Las complicaciones del aborto que con mayor probabilidad encuentran los mdicos de urgencias son la presencia de cogulos intrauterinos, productos de la concepcin retenidos, infeccin, evolucin de la gestacin y gestacin ectpica. La solicitud
de consulta o la derivacin al gineclogo resulta apropiada en pacientes que se atienden por dichos problemas.

SANGRADO INTRAUTERINO POSTABORTO

El sangrado intrauterino o el hematmetra agudo se presenta en entre el 0,2% y el

1% de todos los abortos inducidos (8). De forma caracterstica se produce un dolor
abdominal bajo de tipo calambre fuerte y progresivo a partir de algunas horas despus del aborto. El sangrado vaginal es menos frecuente. La exploracin plvica revela la presencia de un tero marcadamente distendido y doloroso. No aparece hipotensin ni anemia. Debe realizarse una evacuacin rpida del tero sin anestesia ni
2I8

Capitulo

15.

Complicaciones

del

a b o r t o

legal

ilegal

219

dilatacin cervical. Se puede realizar una reaspiracin en urgencias o en el quirfano.

El empleo de una cnula flexible de aspiracin de 4 mm a 6 mm resulta apropiado en
este contexto clnico. Una vez evacuada la sangre se produce un alivio sintomtico
importante. A menos que la paciente sea hipertensa. debe administrarse maleato de
ergonovina o metilergonovina (0,2 mg por va intramuscular). Si se encuentra una
cantidad significativa de tejido fetal o placentario, el diagnstico de hematmetra agudo resultar incorrecto. La presencia de productos de la concepcin retenidos resulta
un trastorno ms grave y requerir un enfoque diferente.

GESTACIN EVOLUTIVA
La presencia de una gestacin evolutiva tras un aborto es el resultado de un fracaso en la finalizacin de una gestacin intrauterina o de una gestacin ectpica. La
realizacin de un aborto a una edad gestacional de 6 semanas menstruales o menos,
o la presencia de una anomala uterina incrementan el riesgo de fracaso (9). La exploracin fsica puede revelar la presencia de una gestacin intrauterina evolutiva. La
ausencia de vellosidades crtales en la muestra del aborto, la persistencia de los
sntomas de gestacin, la presencia de un dolor abdominal bajo progresivo y la existencia de unos niveles estables o ascendentes de gonadotropina corinica srica sugieren la persistencia de una gestacin. En dichas situaciones, la ecografa puede
confirmar la presencia de una gestacin intrauterina. Dado que la coexistencia de una
gestacin (heterotpica) intrauterina y extrauterina es poco frecuente, con excepcin
del grupo de pacientes sometidas a tcnicas de reproduccin asistida (vase Captulo 3), la presencia de una gestacin intrauterina casi siempre excluye la existencia de
una gestacin ectpica. Si la ecografa no puede demostrar una gestacin intrauterina, debe asumirse la presencia de una gestacin ectpica.

PRODUCTOS DE LA CONCEPCIN RETENIDOS

La presencia de productos de la concepcin retenidos despus de un aborto inducido puede producir infeccin, sangrado o ambas cosas Sucede en aproximadamente el 1% de las pacientes a quienes se realiza legrado por aspiracin, siendo ms
frecuente despus de anestesia local que despus de anestesia general (6). De forma caracterstica, dentro de la primera semana tras el aborto, la paciente se queja de
dolor abdominal tipo calambre y de sangrado importante, que puede ir acompaado
por fiebre. Puede ser complicado distinguir entre los trastornos causados por la retencin de productos de la concepcin y los causados por infeccin.

INFECCIN POSTABORTO
Los factores de riesgo de desarrollar una infeccin postaborto incluyen edad gestacional avanzada e infecciones a nivel endocervical por clamidia y gonococo no tratadas. La presencia de dolor e hipersensibilidad uterinas, fiebre y sangrado excesivo
que se presenta a los 3 y 7 das del postoperatorio constituyen el sello de la infeccin
postaborto. Durante la especuloscopia deben obtenerse muestras con una torunda
de algodn a nivel endocervical por si hay gonorrea o clamidia. Los organismos responsables de las infecciones postaborto son similares a los que causan infeccin
ginecolgica en la mujer no gestante. Los protocolos de terapia antibitica empleados
en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria plvica son aplicables a las infecciones postaborto (10). Si se piensa que pueden existir productos de la concepcin retenidos, infeccin o ambas cosas, debe realizarse sin demora un relegrado una vez
iniciada la terapia antibitica. Si se realiza relegrado precozmente y se instaura la
terapia antibitica agresiva, rara vez se desarrolla una sepsis aguda.
Incluso en la poca moderna del aborto provocado legal, la sepsis se desarrolla
ocasionalmente en mujeres cuya gestacin se ha finalizado hace poco (bien de forma
espontnea, legal o provocado no mdico).

220

Seccin

I.

Obstetricia

SECUELAS CLNICAS DERIVADAS DEL ABORTO ILEGAL:

IMPLICACIONES DEL ACCESO RESTRINGIDO AL ABORTO
Pocos mdicos jvenes que ejercen en Estados Unidos se han preocupado por
conocer las complicaciones que experimenta una mujer sometida a un aborto criminal. Sin embargo, si prospera la tendencia a ilegalizar el aborto, los mdicos que
ejerzan en un servicio de urgencias necesitarn revisar las lecciones que aprendieron
al principio en los das del aborto ilegal. En los aos previos al aborto legal, las mujeres que presentaban complicaciones secundarias a abortos criminales constituan un
nmero importante entre las pacientes admitidas en un servicio de ginecologa de
hospitales urbanos que atienden a mujeres de bajo nivel socioeconmico. En esta
etapa anterior, las muertes a consecuencia de un aborto ilegal superaban a las muertes maternas asociadas con el parto.
Los abortos autoprovocados se realizan con frecuencia utilizando catteres, agujas de tejer o alambres procedentes de perchas de ropa. Cuando se utilizan los catteres, los agentes introducidos dentro del tero con ms frecuencia son, jabn, desinfectantes y detergentes. Despus de introducir dichas sustancias nocivas dentro del
tero gestante, se producan con frecuencia la necrosis del contenido uterino, trombosis de la vasculature uterina y plvica, hemolisis y coagulacin intravascular diseminada. En los aos previos a la legalizacin, los abortos eran realizados tambin por
mdicos con un adiestramiento y material inadecuados, as como por personal no
mdico. En estos ltimos casos la perforacin uterina constitua un hecho comn.

EVALUACIN Y TRATAMIENTO DE UNA MUJER CON INFECCIN

A CONSECUENCIA DE UN ABORTO ILEGAL
La evaluacin y tratamiento de las complicaciones del aborto ilegal constituyen un
particular reto. Las complicaciones del aborto ilegal tienden a presentarse ms tarde
que las del aborto legal (11).
La fiebre con picos elevados es caracterstica de una mujer que presenta un aborto sptico. La presencia de hipotensin o leucopenia apoyan fuertemente el diagnstico de sepsis. Al igual que con cualquier paciente sptica, es pertinente la realizacin
de hemocultivos y la monitorizacin de la diuresis. Debe obtenerse una muestra para
tincin de Gram en cualquier tipo de leucorrea observada durante la especuloscopia,
ya que puede sugerir infeccin por gonococo o clostridio. Deben realizarse tambin la
toma con torunda para clamidia y gonococo al igual que los cultivos aerobios convencionales. La exploracin plvica bimanual resulta til no solamente para valorar el
tamao uterino, sino para determinar si existe infeccin a nivel extrauterino. Tanto la
gestacin avanzada (> 12 semanas) como la extensin extrauterina se asocian con
las infecciones ms graves y, por tanto, precisan una terapia mayor que la simple
administracin de antibiticos por va intravenosa y legrado uterino.
En pacientes con riesgo de infeccin grave deben realizarse radiografas en decbito supino y en bipedestacin, para detectar la presencia de gas a nivel intraperitoneal o miometrial. La presencia de gas implica una evaluacin quirrgica intraabdominal, ya que hay que evaluar la presencia de dao uterino e intestinal. Rara vez las
radiografas realizadas a una mujer que presenta sepsis a consecuencia de un aborto
ilegal muestran la presencia de gas intramiometrial en forma de capas adoptando un
patrn en capas de cebolla. Este hallazgo indica la presencia de necrosis miometrial causada por una infeccin por clostridio y precisa la realizacin de una laparotoma con histerectoma.
Las mujeres con infecciones a consecuencia de un aborto ilegal, pero sin los
signos y sntomas descritos en los prrafos previos deben tratarse con antibiticos y legrado uterino como se describe en la seccin dedicada a la infeccin postaborto (11).

Capitulo

ABORTO

15.

Complicaciones

del

a b o r t o

legal e

ilegal

221

MDICO

Los mtodos mdicos de induccin del aborto se desarrollaron originariamente

para el tratamiento no quirrgico de la gestacin ectpica. y tueron ganando amplia
aceptacin como mtodos principales de aborto, especialmente antes de las 8 semanas de gestacin (12). Los mtodos de los que se dispone en la actualidad incluyen el
metotrexato, el cual se utiliza con o sin misoprostol, una prostaglandina oral. La
RU-486 o mifepristona se ha aprobado recientemente para su uso en Estados Unidos. Los efectos secundarios son mnimos y consisten en nuseas. Existe el riesgo
con el tratamiento mdico de que la evacuacin del tero es incompleta, y adems el
tiempo de resolucin de la gestacin es prolongado en comparacin con la dilatacin
y evacuacin. En una serie sobre 300 pacientes, aproximadamente el 9% de las que
se sometieron a una finalizacin mdica de la gestacin requirieron posteriormente
dilatacin y evacuacin (13).

BIBLIOGRAFA

1. Henshaw SK. Abortion incidence and Services in the United

States, 1995-1996. Farn Plann Perspect 1998;30:263.
2. Centers for Disease Control. Abortion surveillance: preliminary
analysisUnited States, 1995. JAMA 1998;279:12.
3. Cates WC Jr. Rochat RW, Grimes DA. et al. Legalized abortion:
effect on national trends on maternal and abortion-related mortality (1940 through 1976). Am J Obstet Gynecol 1978;132:211.
4. Atrash H K , MacKay T, B i n k i n N J , et al. Legal abortion mortality
in the United States: 1972 to 1982. Am J Obstet Gynecol 1987;
156:605.
5. Kaunitz A M , Hughes J, Grimes DA. et al. Causes of maternal
mortality in the United States. Obstet Gynecol 1985;65:605.
6. Grimes DA. Cates WC Jr. Complications of legally induced abortion: a review. Obstet Gynecol Suru 1979;34:177.
7. Hakim-Elahi E, Tovell H M , B u r n h i l l MS. Complications of first
trimester abortion: a report of 170,000 cases. Obstet Gynecol 1990;
76:129.
8. Kaunitz A M , Grimes DA. First trimester abortion technology. I n :
Corson SL, Derman RJ, Tyrer L B , eds: Fertility control. Boston:
Little, Brown and Company, 1985:63.
9. Kaunitz A M , Rovira E Z , Grimes DA, et al. Abortions that fail.
Obstet Gynecol 1985;66:533.
10. Centers for Disease Control and Prevention. 1998 Guidelines for
treatment of sexually transmitted diseases. Morbid Mortal Wkly
Rep 1998;47(No. RR-1):79.
11. Stubblefield PG, Grimes DA. Septic abortion. N Engl J Med 1994;
331:310.
12. Grimes DA. Medical abortion in early pregnancy: a review of the
evidence. Obstet Gynecol 1997;89:790.
13. Creinin M D , Vittinghoff E, Schall E. et al. Medical abortion with
oral methotrexate and vaginal misoprostol. Obstet Gynecol 1997;
90:611.

Equipacin
necesaria
en un servicio
de urgencias
D e b o r a h

S.

L y o n

La especialidad de obstetricia y ginecologa se confa mucho a las evaluaciones clnicas, siendo mnima la cantidad de apoyo tecnolgico que se precisa. No
obstante, la localizacin del equipamiento necesario en un servicio de urgencias
siempre ocupado resulta un problema constante. Con una mnima inversin en
equipacin y material fungile, unido a un sistema rpido de acceso a estos
equipos cuando se necesitan, puede proveerse de una dotacin completa de
elementos de urgencia obsttrica/ginecolgica a un servicio de urgencias.

RECOMENDACIONES PARA EL CONTROL DE LA EQUIPACIN

Y

SUMINISTROS

Para evitar la frustracin de ser incapaz de localizar un espculo peditrico o

de descubrir sbitamente que el servicio carece de gel lubricante, resulta til
tener un instrumento que controle los suministros de la especialidad. La mayor
parte de servicios de urgencia disponen de control del material almacenado en
el mismo lugar. Para los que no dispongan de ello, las siguientes recomendaciones se han mostrado eficaces para maximizar su eficiencia.
1.

2.

222

Centralizar los recursos en un rea nica. La mayor parte de los servicios de urgencia estn diseados con una nica sala o un grupo de salas
denominadas como salas ginecolgicas. Existen mltiples razones
para ello, si bien la ms importante es la necesidad de mantener la intimidad de la paciente (vase el Captulo 29). En estos casos, los suministros de dicha especialidad se confinan a esta rea. Si las exploraciones
ginecolgicas se realizan en otros lugares del servicio de urgencias los
materiales se obtienen de las salas ginecolgicas. El intentar mantener todas las salas con esptulas de citologa, torundas de cultivo y espculos supone un ejercicio intil.
Centralizar la responsabilidad de la equipacin y el mantenimiento de los
suministros. Debe haber una o dos personas dentro del servicio responsables del mantenimiento adecuado del material. Estas personas deben
dar las instrucciones pertinentes acerca del tipo de material que se desea, niveles apropiados de reservas almacenadas y personas que tienen acceso a estos materiales. Esto permite familiarizarse con la equi-

C a p i t u l o 16.

3.

Equip.icion necesaria en un servicio de urgencias

223

pacin, asi como con la contabilidad, mejorando mucho la disponibilidad

de los mismos.
Desalentar la falsa economa. Existen algunos materiales bsicos de los
que se necesita disponer en abundancia. El espculo vaginal es barato y
se gasta ms dinero cuando el personal especializado pierde el tiempo
buscando el espculo adecuado que cuando hay plena disponibilidad de
tamaos y tipos diferentes.

SUMINISTROS GENERALES DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGA

Para el estudio bsico de la pelvis se requiere muy poco. Los guantes deben
estar fcilmente disponibles, as como unos guantes que no sean de ltex, para
cuando sean necesarios. El portaobjetos y el hidrxido de potasio son materiales bsicos para las exploraciones ginecolgicas. Debe disponerse de microscopio dentro del rea, para evaluar las muestras de flujo vaginal. Asimismo,
debe haber en dicha sala tomndas de aerobios y anaerobios, as como de medios de transporte para virus y la prueba de eleccin para gonorrea y clamidia.
Dado que con frecuencia se producen sangrados importantes, debe disponerse
de una amplia dotacin de torundas de algodn. Las torundas rectales funcionan bien, pero puede necesitarse un tallo ms corto para manipularlas convenientemente. Las almohadillas perineales con fijacin adhesiva se prefieren,
por lo general, a otros modelos ms antiguos que requieren un cinturn para
sujetarse.
Debe tenerse siempre a mano un amplio surtido de espculos. Algunos prefieren los desechables de plstico por su bajo coste, por el riesgo infeccioso de
los otros tipos y por conveniencia, pero son ms difciles de utilizar que los de
acero inoxidable, y existen ms problemas de rotura y de pellizcamiento. Si se
emplea un espculo de acero inoxidable, deber existir un surtido de tamaos
de Graves (pico de pato) y Pedersen (recto). En la mayora de las mujeres multparas se utilizarn los Graves de tamao medio, mientras que una mujer nulpara probablemente requiera un Pedersen pequeo o mediano. Las mujeres extremadamente altas u obesas necesitan probablemente un Graves grande. Por
ltimo, debe disponerse de Pedersen peditricos ya en la sala ginecolgica o en
la peditrica. Algunas pacientes que hayan recibido irradiacin plvica tal vez
slo puedan acomodarse a un espculo peditrico.
Los equipos preparados se revisan ms adelante; sin embargo, debe disponerse de alguna bandeja de atencin a un parto precipitado. sta debe incluir
como mnimo un aspirador, dos pinzas de Kelly, un par de tijeras y un pao.
A menos que exista un rea de triaje obsttrica separada, el personal del servicio de urgencias debe disponer de un equipo de Doppler porttil para auscultar
los tonos fetales, as como de una tira de nitracina para valorar la rotura de
membranas amniticas.
La realizacin de un hemocultivo se hace con frecuencia junto a la exploracin plvica, por lo que debe disponerse de placas y revelador. Particularmente
en obstethcia, la capacidad de sumergir una tira de orina puede suponer una
capacidad discriminatoria diagnstica importante; por tanto, debe disponerse de
tiras reactivas de orina. Un tenculo de un solo diente puede ser de utilidad en la
visualizacin del crvix, y la pinza larga de anillo resulta el instrumento ideal para
agarrar el tejido que asoma por el orificio cervical. Debe disponerse de un desinfectante cutneo como el betadine. Tambin debe disponerse de bistur y tubos
de drenaje para evacuar los abscesos de la glndula de Bartholino. De igual
modo, para reparar pequeas laceraciones debe disponerse de un pequeo surtido de suturas. La mayor parte de los obstetras emplean Vicryl o catgut crmico, y los tamaos ms comunes para las reparaciones del perin oscilan entre

224

Seccin

I.

Obstetricia

el 0 y 3-0. Con la sutura se necesita un portaagujas y una pinza fina de diseccin

con dientes, como la Adsons. Por ltimo, algunos servicios de urgencia piensan
que se mejora el servicio si se realizan all los tests de embarazo cualitativos en
orina. Estos equipos son relativamente baratos y fciles de utilizar. El hecho de
que se encuentren permanentemente a mano disminuye el tiempo de espera y
permite la respuesta inmediata a una pregunta vital.

EQUIPAMIENTO NECESARIO
Una buena mesa de exploracin con estribos resulta importante por dos razones. La primera y obvia es que mejora la visin y, por tanto, la precisin en el
diagnstico. La segunda, que se pasa por alto frecuentemente, es que las pacientes tienden a evaluar la capacidad de medios de un departamento por aquellas cosas que pueden juzgar ellas por s mismas. Dentro de stas, es importante el confort y la durabilidad de la mesa de exploracin. Tambin resulta
importante el disponer de un buen foco de luz que se pueda dirigir con facilidad.
Esta es la nica pieza de equipacin utilizada de forma universal por obstetras y gineclogos para la asistencia y con capacidad diagnstica y pronostica.
No puede dejarse de sealar la importancia de la fcil disponibilidad de un ecgrafo. Los servicios de urgencia de grandes centros pueden establecer conciertos con los departamentos de radiologa para disponer de mtodos de exploracin tanto por va abdominal como por va transvaginal durante las 24 horas. Los
servicios ms pequeos probablemente confen a sus consultores obsttricos la
realizacin de exploraciones y dispondrn de mquinas porttiles. Existen una
serie de diagnsticos diferenciales crticos que no pueden realizarse si no es
posible realizar una ecografa por va transvaginal (vase Captulo 3) de forma
que en algunos programas se debe optar por adquirir la equipacin, por realizar
un acuerdo con un servicio de radiologa o por considerar el traslado a un centro
de apoyo. Si se adquiere el equipo hay que prestar un cuidado especial en proteger sus componentes frgiles del desgaste por uso inadecuado y de la rotura.
Adems, existe la tendencia a querer usar la mquina por parte de aquellas
personas sin conocimientos en ecografa, lo cual conlleva un riesgo tanto de
litigios como de daos.

SITUACIONES ESPECIALES
Parto precipitado
Algunas compaas de suministros comercializan unas bandejas de parto
precipitado. Dichas bandejas son funcionales, pero pueden resultar bastante
caras si todo el equipo debe retirarse una vez cumplida la fecha de caducidad.
Particularmente si el nmero de partos precipitados es muy bajo, puede resultar
ms prctico disponer de un equipo preparado por la institucin. Los componentes esenciales se han descrito en la seccin anterior e incluyen un aspirador,
dos pinzas de Kelly, un par de tijeras y un pao. Otros elementos tiles que se
pueden incluir en este equipo son un recipiente para depositar la placenta, una
pinza de cordn, una pinza de anillo y una jeringa para recolectar sangre del
cordn. Debe disponerse de material para reparar las laceraciones de forma
independiente al equipo, por si fuera necesario.
El material para la reanimacin neonatal debe mantenerse bajo supervisin
peditrica, pero habitualmente consta de un calentador, una maleta con un amb neonatal y mascarilla, tubos endotraqueales neonatales, dispositivo de succin de deLee, laringoscopio neonatal y sistema de transporte.

Capitulo

16.

Equipacin

necesaria

en

un

servicio

de

urgencias

225

Agresin sexual
Si no se dispone de una instancia separada para la atencin de vctimas de
agresiones sexuales, el servicio de urgencias se convierte en el punto de inicio
de la atencin que debe proporcionarse a estas pacientes. Mientras se proporciona la atencin psicosocial especial que la paciente requiere (vase Captulo 29), debe recogerse de forma cuidadosa cualquier prueba fsica con arreglo al
protocolo establecido en estos casos. Algunas jurisdicciones disponen de equipos de asistencia a violadas que contienen formatos de interrogatorio, formatos para realizar la exploracin fsica y varios viales y reactivos para recogida de
pruebas. En ocasiones se mantienen en el servicio de urgencias pero ms a
menudo son aportados por el funcionario que acude para hacer la investigacin
policial. Es importante estar familiarizado con el equipo que se emplea en un
hospital determinado, dado que la paciente se encuentra sometida a un grado
elevado de ansiedad y desconfianza. Adems del contenido del equipo, se necesitan medios de deteccin de gonorrea y clamidia, test urinario de gestacin,
posibilidad de tomar fotografas y una lmpara de Wood.

Hemorragia vaginal
Muchos servicios de urgencias presentan sistemas de aspiracin para el tratamiento del aborto espontneo en el primer trimestre con hemorragia significativa. Si el personal que atiende a la paciente no est entrenado adecuadamente
para realizar evacuaciones uterinas, existe la posibilidad de producirse una morbilidad importante en la misma. Una alternativa consiste en taponar la vagina (y
el tero, si es accesible) con compresas superpuestas en espera de la terapia
definitiva.

SUMINISTROS FARMACOLGICOS
Las medicaciones que emplean los gineclogos en urgencias suelen ser pocas pero, en general, son bastante especificas de su campo. Debe prestarse
atencin, por tanto, a mantener el almacn con unos niveles adecuados. Las
medicaciones utilizadas con mayor frecuencia en urgencias son anestsicos locales. Methergin, oxitocina, antiinflamatorios no esteroideos, antibiticos frente
a gonococo y clamidia, y anticonceptivos orales (vase el Captulo 8).

II

Ginecologa

17

Enfermedades
de transmisin
sexual
I. Keith Stone

ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVICA

Todo debate acerca de las urgencias infecciosas en ginecologa debe comenzar con una revisin de la enfermedad inflamatoria plvica (EIP). La
EIP supone cerca de 2,5 millones de consultas externas, 200.000 hospitalizaciones y ms de 100.000 intervenciones quirrgicas todos los aos (1,2).
Adems de las alteraciones personales, fsicas y emocionales asociadas
con la EIP, el coste econmico para el individuo y la sociedad es asombroso: el coste total relacionado con la EIP en 1990 se estima en 4.200 millones de dlares en los Estados Unidos, pero se cree que en el ao 2000 se
aproxima a los 10.000 millones (3).
Dado que la presentacin clnica de la EIP puede ser sutil, es importante
para el clnico saber reconocer ciertos factores de riesgo que pueden estar
asociados con un aumento de EIP. Un factor de riesgo principal es la edad;
las mujeres jvenes tienen un mayor riesgo de sufrir una EIP como consecuencia de la mayor incidencia de enfermedades de transmisin sexual en la
poblacin juvenil. Adems, las mujeres jvenes muestran una menor presencia de anticuerpos protectores contra clamidia, zonas ms grandes de ectopia cervical y una mayor penetrabilidad del moco cervical (4). Las adolescentes sexualmente activas tienen una probabilidad tres veces mayor de ser
diagnosticadas de EIP que las mujeres de 25 a 29 aos (5). El tener mltiples
parejas sexuales, la alta frecuencia de relaciones sexuales y la tasa de nuevas parejas en los 30 das previos parece que incrementa el riesgo de EIP
(6). Un mtodo anticonceptivo que parece aumentar el riesgo es el dispositivo intrauterino (DIU), pero, aunque algunos estudios sugieren un aumento
del riesgo de EIP con el DIU, puede ser que ste est en relacin, sobre todo,
con el momento de la insercin del DIU, siendo mayor en los cuatro o cinco
primeros meses tras la insercin (7), presuponindose que esta asociacin
temporal es secundaria a la introduccin de patgenos vaginales y cervicales
en el endometrio durante la insercin. Otros factores que parecen estar asociados con un aumento del riesgo de EIP incluyen las irrigaciones, el tabaquismo y la proximidad de la regla. Se ha observado que los sntomas se
desarrollan significativamente ms a menudo en mujeres con salpingitis go229

230

Seccin

II.

Ginecologa

noccica o por clamidia en los primeros siete das del ciclo menstrual que
en otros momentos del ciclo (8).
Aunque Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis son considerados los principales patgenos en la EIP, otros organismos son tambin aislados del lquido tubrico y peritoneal. Estos organismos incluyen agentes
aerobios (especies de Streptococcus. Escherichia coli y Haemophilus influenzae) y anaerobios (Bacteroides bivius, Bacteroides fragilis. Peptostreptococcus y Peptococcus) (9). Otros organismos que han sido aislados,
pero cuya significacin es todava desconocida, son Mycoplasma y Actinomycosis. Finalmente, puede considerarse la tuberculosis en pacientes
de riesgo (particularmente en pases no desarrollados y en pacientes inmunodeprimidos). Aunque la EIP puede ser causada por un nico agente, la
infeccin suele ser polimicrobiana. La naturaleza polimicrobiana de la EIP
puede resultar de la infeccin por ms de un agente patgeno del epitelio
del oviducto, o del dao causado por un nico agente, que produce una
alteracin de las defensas inmunes del husped e infeccin secundaria por
otras bacterias. Estos organismos invasores secundarios pueden ser habitantes normales de la zona superior de la vagina que se vuelven patgenos
tras su exposicin al epitelio del oviducto daado.
La EIP siempre plantea un dilema diagnstico para el mdico. La enfermedad leve puede ser clasificada como un sndrome intestinal funcional o
una gastroenteritis o, en ocasiones, como cistitis. En el otro extremo del
espectro clnico, la enfermedad grave puede clasificarse como torsin ovrica, diverticulitis o, ms comnmente, apendicitis. Frecuentemente, estos
dilemas diagnsticos resultan de la falta de sensibilidad y especificidad de
los sntomas de la paciente, de los hallazgos fsicos y de los exmenes
de laboratorio. El paciente con sntomas de fiebre y escalofros tiene una
sensibilidad del 4 1 % y una especificidad del 8 0 % (10). Aquel que presenta
una temperatura superior a 38 C tiene una sensibilidad que oscila entre el
2 4 % y el 4 0 % y una especificidad del 7 9 % al 9 1 % . La presencia de una
masa palpable indica una sensibilidad del 2 4 % al 4 9 % y una especificidad
del 7 4 % al 79%. Una velocidad de sedimentacin superior a 25 mm por
hora se ha asociado con una sensibilidad del 55% y una especificidad del
8 4 % . Dada la falta de sensibilidad y especificidad de estos signos, sntomas y datos de laboratorio, se han establecido unos criterios rgidos para el
diagnstico de EIP. Los criterios actualmente aceptados incluyen tres hallazgos fsicos mayores (todos los cuales deben estar presentes): a) dolor
abdominal, b) dolor cervical o uterino y c) dolor anexial. Uno de los siguientes cinco criterios menores debe estar presente adems de los tres criterios
mayores: a) temperatura superior a 38 C, b) recuento leucocitario superior
a 10.000, c) masa anexial consistente con absceso tuboovrico, d) tincin
de Gram del material cervical que muestra diplococos intracelulares gramnegativos y e) material purulento obtenido mediante culdocentesis (11).
3

Cuando se utiliza este esquema diagnstico, bastante rgido, las pacientes con EIP leve pueden no tener un dolor abdominal significativo. Se
ha sugerido recientemente que un nuevo esquema diagnstico puede corregir la inexactitud del esquema previo (10). Debido a que el dolor abdominal no es especfico, y a menudo no se presenta, la presencia conjunta de
dolor anexial y a la movilizacin cervical puede conducir al diagnstico
de presuncin de EIP. Los criterios menores, o indicadores diagnsticos,

Capitulo 17. Enfermedades de transmisin sexual

23 I

que apoyaran el diagnstico de presuncin, incluyen a) secrecin vaginal

anormal, b) elevacin de la protena C reactiva, c) elevacin de la velocidad
de sedimentacin eritrocitaria, d) endometritis comprobada mediante biopsia, e) tincin de Gram del material cervical que muestra diplococos intracelulares gram-negativos, 0 prueba de clamidia positiva, g) elevacin de la
temperatura, h) masa anexial palpable e /) evidencia de EIP en la laparoscopia. Si se presume que la paciente est en riesgo de padecer una enfermedad de transmisin sexual y tiene hallazgos fsicos sugestivos de enfermedad leve, puede ser ms apropiado sobretratar a estas pacientes que
infratratarlas y dejar que se produzca un dao significativo en los oviductos,
que puede dar lugar a infertilidad o a un futuro embarazo ectpico.
El uso de la ecografa y de la tomografa computarizada (TC) puede ser
til en la exploracin de las pacientes con un dolor de rebote significativo en
las que la exploracin plvica es imposible de realizar. La ecografa puede
mostrar la presencia de lquido ecognico en la pelvis, consistente con pus
(Fig. 17-1). La TC puede mostrar la formacin de abscesos como colecciones de aire y lquido (Fig. 17-2).
Cuando existe una duda importante acerca del diagnstico, el patrn
oro diagnstico ha sido la realizacin de una laparoscopia. Uno de los
principales estudios de pacientes con signos y sntomas de EIP sometidas
a laparoscopia demostr que el 65% de las pacientes tena un diagnstico
preoperatorio correcto, el 2 3 % tenia una anatoma plvica normal, y el 12%
tena otras patologas (apendicitis o endometriosis) (12).
La decisin de ingresar a la paciente en el hospital para su observacin o
tratamiento debe basarse en ciertos criterios bien establecidos, que incluyen:
a) significativa afectacin peritoneal o dolor en los cuadrantes superiores,
b) presencia de DIU, c) embarazo, d) masa anexial compatible con absceso
tuboovrico (en la exploracin plvica u observada con tcnicas de imagen),
e) sntomas gastrointestinales que impiden el adecuado tratamiento ambulatorio de la paciente, o sugestivos de patologa intestinal, f) fracaso de la tera-

Figura 1 7 - 1 .
e c o g n i c o

(pus).

Ecografa

transvaginal

q u e

m u e s t r a

u n

ovario

c o n

folculos

r o d e a d o

d e

lquido

232

Seccin

F i g u r a
c o n

II.

17-2.

Ginecologia

T o m o g r a f i a c o m p u t a r i z a d a q u e

c o l e c c i o n e s

liquidas

g a s

m u e s t r a

l a

presencia

d e

a b s c e s o s t u b o o v r i c o s

(flecha).

pa ambulatoria, g) paciente nulpara y h) diagnstico dudoso. Las pacientes

con un diagnstico dudoso requieren evaluaciones adicionales tras la institucin de la terapia. La decisin de realizar una laparoscopia para delimitar el
proceso de la enfermedad puede basarse en la gravedad de los sntomas de
la paciente en el momento del ingreso o en su respuesta a la terapia antibitica. Si se toma la decisin de tratar con antibiticos y no se observa una
resolucin de los sntomas en 24 48 horas o, si aumenta la gravedad de
los mismos en este tiempo, se debe considerar realizar la laparoscopia.
Los regmenes de tratamiento de la EIP se muestran en las Tablas 17-1
y 17-2. Un seguimiento adecuado asegura la correcta realizacin del misT a b l a

R g i m e n

Cefoxitina

1 7 - 1 .

T r a t a m i e n t o

h o s p i t a l a r i o

R g i m e n

c a d a

h o r a s

i.v.

C l i n d a m i c i n a

9 0 0

mg

c a d a

h o r a s

i.v.

M s
G e n t a m i c i n a
o

C e f o t e t n

c a d a

12

h o r a s

i.v.

i.m.

m i e n t o

u n a

s e g u i d a
de

1.5

dosis
de
mg

inicial

u n a
kg

de

dosis

c a d a

2
de

mg

kg

i.v.

m a n t e n i -

h o r a s

M s
C o n t i n u a r e l t r a t a m i e n t o d u r a n t e a l m e n o s 4 8 h o r a s tras l a
D o x i c i c l i n a 1 0 0 m g c a d a 1 2 h o r a s o r a l o i.v.
h o s p i t a l a r i a , c o n t i n u a r c o n d o x i c i c l i n a 1 0 0 m g o r a l , d o s
d a s

i.v., intravenosa; i.m., intramuscular.

m e j o r a
v e c e s

a l

clnica.
da,

T r a s

d u r a n t e

e l

alta

1 0 - 1 4

Captulo

Tabla 1 7 - 2 .

17.

Enfermedades

de

transmisin

sexual

233

Opciones d e tratamiento ambulatorio

OPCIN 1

O f l o x a c i n o

4 0 0

m g

oral,

d o s

v e c e s

a l

da,

d u r a n t e

1 4

d a s

M S
M e t r o n i d a z o l

5 0 0

m g

oral,

d o s

v e c e s

a l

da,

d u r a n t e

10-14

das

OPCIN 2
Cefoxitina

i.m.*

M S
Doxiciclina

1 0 0

mg

oral,

( d e s p u s

de

d o s
u n a

v e c e s
u

otra

al

da.

d u r a n t e

10-14

d a s

cefalosporina)

' Mas probenecid. 1 g oral, de forma simultnea

El ofloxacino est contraindicado en el embarazo,
i.m.. intramuscular.

mo y la evaluacin de la resolucin de los sntomas en las pacientes sometidas a tratamiento ambulatorio.

La posibilidad de rotura de un absceso tuboovrico o el escape del contenido de un absceso a la cavidad abdominal tienen consecuencias muy
graves, amenazando ambas situaciones la supervivencia. La tasa de mortalidad asociada con la rotura de un absceso oscila entre el 10% y el 15%,
siendo necesarios el diagnstico y el tratamiento adecuados. Cuando un
absceso tuboovrico se rompe se liberan endotoxinas en la circulacin sistmica; la porcin lpido A del lipopolisacrido provoca la liberacin de numerosos factores o mediadores: betaendorfinas, bradiquinina, activadores
del complemento y de la cascada de la coagulacin, plasmingeno e histamina. La disminucin de la resistencia sistmica, la disminucin de la presin de oclusin de la arteria pulmonar y el aumento del gasto cardaco son
caractersticos del estadio inicial del shock, conocido como shock caliente. Segn progresa el shock, aumenta la resistencia vascular sistmica y
disminuye el gasto cardaco, resultando en el shock fro. La hipoperlusin microvascular resulta de la microembolizacin por productos de degradacin de la fibrina, y la dilatacin precapilar debida a la hipoxia produce
una derivacin arteriovenosa y disminucin del volumen intravascular efectivo. La depresin miocrdica resulta en una disminucin del gasto cardaco
efectivo, y la perfusin inadecuada de los rganos vitales resulta en disfuncin renal y aumento de la acidosis. Es imprescindible que el mdico reconozca la presencia del shock sptico y acte en consecuencia. La paciente
hipotensa, taquicrdica, con hallazgos abdominales que sugieren peritonitis difusa secundaria a la rotura de un absceso tuboovrico, debe ser tratada de forma agresiva mediante reposicin de lquidos. Se deben administrar grandes volmenes de cristaloides por va intravenosa a travs de dos
catteres de gran calibre. Si no se logra corregir la hipotensin con la administracin de lquidos, se debe iniciar el tratamiento con aminas simpaticomimticas intravenosas, siendo la dopamina el primer agente a considerar.
Administrada en dosis de 1 a 3 //g/kg por minuto existen leves efectos inotrpicos y cronotrpicos sobre el corazn con dilatacin concomitante de
las arterias mesentricas, cerebrales, coronarias y renales (14). Con dosis
de entre 4 y 10 /ig/kg por minuto existe un mayor aumento del gasto cardaco y de la frecuencia cardaca. Dosis superiores a 15 /ig/kg por minuto pro-

2 3 4

Seccin

II. G i n e c o l o g i a

ducen un aumento de la vasoconstriccin y un efecto deletreo debido al

significativo aumento de la frecuencia cardaca. A medida que aumenta la
frecuencia, existe menos tiempo efectivo para el llenado y, aunque crece el
consumo de energa por el corazn, el gasto no se ve aumentado. La decisin de instaurar una monitorizacin invasiva en la reposicin de lquidos
debe basarse en la respuesta de la paciente a la administracin de cristaloides y en la produccin de orina. Si la presin sangunea no responde a la
repleccin intravascular de volumen y a las aminas simpaticomimticas, y
si la produccin de orina no es adecuada (> 30 ml/hora), se debe considerar
la monitorizacin de la presin capilar pulmonar para evitar el desarrollo de
un distrs respiratorio del adulto (pulmn de shock). Se debe realizar el
esfuerzo de mantener la presin capilar pulmonar en el rango de 10 mm a
12 mm de mercurio: conforme se aproxima la presin a los 18 mm a 20 mm
aumenta el riesgo de extravasacin pulmonar de los lquidos administrados
por va intravenosa. Se inicia rpidamente el tratamiento con antibiticos de
amplio espectro para cubrir la flora polimicrobiana de los patgenos plvicos (ver Tabla 17-1). Se prepara a la paciente para su traslado al hospital y
para la laparotoma para extraer el absceso roto y lavar la cavidad abdominal. Se enva una muestra sangunea para su tipaje y para la realizacin de
pruebas cruzadas, estudios de coagulacin, electrlitos y gases. La decisin de utilizar anticuerpos monoclonales en el tratamiento del shock sptico debe considerarse cuando existen signos de fracaso orgnico. Esta costosa forma de tratamiento requiere ms evaluaciones antes poder definir su
papel en el tratamiento del shock sptico: es imprescindible que el mdico
que trata a la paciente con un shock sptico debido a la rotura de un absceso tuboovrico entienda que es un proceso quirrgico, y que la terapia farmacolgica es de soporte y preparacin a la laparotoma.

GONORREA
N. gonorrhea, la causa ms frecuente de enfermedad de transmisin
sexual en los Estados Unidos, supone una urgencia en dos situaciones:
1.
2.

Cuando se asocia con EIP aguda.

Cuando produce una infeccin gonoccica diseminada.

Slo del 1% al 2% de los pacientes con gonorrea desarrollan una infeccin gonoccica diseminada. Parece que las mujeres se ven ms afectadas
por esta complicacin que los hombres, lo que puede explicarse por la relativa falta de sntomas en las mujeres que portan N. gonorrhea en el tracto
vaginal inferior, especficamente en el crvix. Los hombres buscan con mayor frecuencia ayuda mdica debido a la secrecin uretral mucopurulenta,
mientras que las mujeres pueden no tener sntomas ante una cervicitis gonoccica. En caso de una disminucin de las defensas del husped se puede producir una gonococemia; en la invasin del torrente sanguneo los
sntomas incluyen fiebre, escalofros y artralgias. El sndrome de dermatitis-artritis gonoccica se desarrolla a las dos o tres semanas de la infeccin
genital primaria. Las manifestaciones cutneas suelen consistir en menos
de 25 lesiones, generalmente situadas en la zona distal de las extremidades, de varios estadios del desarrollo. Las lesiones comienzan siendo m-

Captulo

17.

Enfermedades

de

transmisin

sexual

235

culas eritematosas puntiformes, que progresan a ppulas, pstulas vesiculosas o bullas hemorrgicas. Las lesiones avanzadas presentan un centro
de aspecto necrtico rodeado de un halo eritematoso. Rara vez los cultivos de las lesiones cutneas son positivos para N. gonorrhea: no obstante,
la tincin por inmunofluorescencia puede ser til para demostrar la presencia de organismos. Los cultivos sanguneos, uretrales, cervicales, farngeos y rectales pueden ser de ayuda para definir la etiologa del rash, aunque es necesario un alto ndice de sospecha (15).
En caso de diseminacin, la paciente puede presentar una articulacin
con inflamacin sptica aguda y, tpicamente, la edad de la paciente es de
unos 20 aos. La enfermedad gonoccica diseminada es la causa ms comn de artritis sptica en pacientes menores de 30 aos. La artritis puede
ser monoarticular u oligoarticular, y las articulaciones ms frecuentemente
afectadas son las rodillas, codos, tobillos, muecas y pequeas articulaciones de los dedos de las manos y pies (16). La rodilla es la localizacin de la
cual se puede extraer el gonococo con mayor frecuencia, pero esto puede
reflejar, tan solo, la relativa facilidad con que se puede aspirar esta articulacin. El lquido extrado de la articulacin afectada suele contener neutrfilos polimorfonucleares, pero la tincin de Gram que muestra la presencia
de diplococos gram-negativos es positiva solamente del 10% al 3 0 % de las
veces. Una vez ms es necesario que se obtengan cultivos apropiados de
la sangre, uretra, faringe, recto y crvix.
Se puede observar la diseminacin del gonococo al corazn, produciendo una endocarditis. Las pacientes refieren sntomas de varias semanas de
evolucin, pudiendo presentar fiebre, escalofros, artralgias, malestar, fatiga, disnea y dolor torcico. La mayor parte presentan un soplo, con posibles signos de embolizacin (petequias conjuntivales, nodulos de Osler,
hemorragias en astilla). Ocasionalmente pueden observarse esplenomegalia y artritis. Dependiendo del grado de compromiso cardaco puede aparecer insuficiencia cardaca congestiva, manifestado por estertores, ascitis,
edema o ritmo de galope en la auscultacin cardiaca. La radiografa torcica puede mostrar cardiomegalia como una manifestacin de la insuficiencia
cardaca congestiva. El electrocardiograma puede mostrar hipertrofia ventricular izquierda, bloqueo de rama o retraso de la conduccin interventricular. Generalmente los hemocultivos son positivos para N. gonorrhea. La
ecocardiografia es til para determinar si existen vegetaciones en las vlvulas cardacas, siendo la artica y la mitral las ms frecuentemente afectadas. Sin tratamiento, la endocarditis es casi siempre letal (3).
Rara vez N. gonorrhea se puede extender a las meninges y producir
manifestaciones de meningitis. La fiebre y la rigidez de nuca en una paciente que refiere cefalea, malestar general y artralgias debe llevar a la rpida
realizacin de una puncin lumbar para la evaluacin de la presencia de
microorganismos. Como en el caso del lquido sinovial, la tincin de Gram y
los cultivos pueden ser negativos y, por tanto, es necesario realizar los cultivos apropiados en sangre, crvix, uretra, faringe y recto.
Se recomienda la hospitalizacin en las pacientes con infeccin gonoccica diseminada, y se debe excluir la presencia de endocarditis y meningitis. Cuando existen bacteriemia y artritis el tratamiento recomendado es
ceftriaxona 1 g intravenoso (i.v.) diario durante 7 10 das. La meningitis
se debe tratar con ceftriaxona 1 g o 2 g i.v. cada 12 horas durante al menos

236

Seccin

II.

Ginecologia

10 das. La endocarditis se trata con ceftriaxona 1 g o 2 g i.v. cada 12 horas

durante al menos 4 semanas. Dependiendo de la gravedad de la afectacin
vascular por vegetaciones puede ser necesaria la ciruga cardaca para la
sustitucin valvular, debiendo consultar cuanto antes este aspecto con el
especialista adecuado (18).

SNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA

Aunque la dcada de los 80 comenz con la infeccin por el virus de
inmunodeficiencia humana (VIH) como una entidad especficamente masculina, dicha dcada termin mostrando que este virus no tiene una especificidad de gnero, suponiendo las mujeres ms del 1 1 % de los casos de
sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) en los Estados Unidos. Se
estima que. en todo el mundo, ms de tres millones de mujeres habrn
muerto de sida en los aos 90 (19). El gineclogo no puede evitar la exposicin potencial a pacientes infectadas con el VIH si el estado infeccioso es
desconocido. La paciente infectada puede ser atendida en el departamento
de urgencias como consecuencia de una serie de complicaciones infecciosas de la enfermedad, o como consecuencia del tratamiento empleado
para aminorar la misma, y es obligatorio que el gineclogo sea consciente
de la posible presencia de esta extendida y letal enfermedad.
El VIH es un virus ARN, especficamente un retrovirus. que usa la transcriptasa inversa para transcribir ADN a partir de ARN. Tiende a dirigirse
hacia la molcula CD4 en la superficie del linfocito T4. Tras incorporarse al
linfocito, y utilizando la transcriptasa inversa para transcribir A D N , se integra en el genoma del husped y comienza la produccin de ARN viral. Las
clulas T4 incluyen clulas inductoras y clulas helper; las primeras estimulan la maduracin de los linfocitos T a partir de las clulas precursoras, y las
segundas ayudan a los linfocitos T citotxicos a destruir las clulas extraas. Las clulas T4 suponen del 6 0 % al 8 0 % de las clulas T circulantes.
Como resultado de la infeccin y disminucin del nmero de clulas T4 por
la invasin del VIH, las clulas B son incapaces de producir anticuerpos
contra el VIH o contra otros microorganismos, por lo que se da una depresin de la respuesta citotxica. Existe una disminucin de la secrecin de
interleucina-2 y las clulas T4 no son capaces de reconocer al antgeno. El
VIH no slo ataca a las clulas T4, sino que tambin se dirige contra los
macrfagos y otras clulas diana, produciendo una infeccin directa del
intestino, tejido nervioso, corazn y pulmn (20). Es bien conocido que el
husped infectado puede transmitir el VIH a los individuos susceptibles a
travs de la sangre o de los lquidos corporales, incluyendo las secreciones
vaginales, semen, lquido peritoneal y lquido amnitico (21). Una vez producida la infeccin, la seroconversin puede no producirse durante una media de 18 meses, con un rango de 3 a 42 meses (22). El perodo de latencia
desde la seroconversin hasta la aparicin del sida tiene una media de 10 a
11 aos. Una vez que se produce el sida la muerte es inevitable. Segn la
enfermedad progresa en la mujer, una serie de infecciones oportunistas
pueden dar lugar a procesos que necesiten terapia urgente.
Dado que el sida es una enfermedad de transmisin sexual, la paciente
con sida est en riesgo de padecer otras enfermedades de transmisin se-

Capitulo

F i g u r a

17-3.

Infiltrados

Pneumocystis carinii

q u e

p u l m o n a r e s
c o m p l i c a

u n

17.

extensos,
s n d r o m e

Enfermedades

bilaterales,
d e

e n

de transmisin

u n a

paciente c o n

inmunodeficiencia

sexual

2 3 7

n e u m o n a

por

adquirida.

xual. En un estudio de mujeres ingresadas en el hospital para el tratamiento

de EIP, aproximadamente el 14% eran seropositivas para el VIH. Estas
mujeres tenan, significativamente, mayor probabilidad de presentar un recuento leucocitario en el momento del ingreso inferior a 10.000, as como
una mayor tendencia a precisar una intervencin quirrgica, que las mujeres
seronegativas (23). La presentacin y tratamiento de la EIP se expone en
otro apartado de este captulo. Es importante para el mdico entender que la
paciente con signos y sntomas de EIP puede no mostrar leucocitosis debido
a la inmunosupresin que produce el virus; por esta razn, se debe recomendar insistentemente ingresar a la paciente con sida y signos y sntomas de
EIP, dado que el mximo beneficio teraputico puede alcanzarse con el uso
de terapia antibitica intravenosa. Los regmenes antibiticos utilizados para
tratar a las mujeres seronegativas deben proporcionar la misma cobertura
para la infeccin polimicrobiana en las pacientes seropositivas y, en la actualidad, no existen datos que apoyen el uso de regmenes distintos a los recomendados por los Centers for Disease Control para la EIP aguda (19).
Adems de la sospecha de infeccin por VIH en la paciente con signos y
sntomas de EIP aguda, el mdico debe estar alerta ante las manifestaciones clnicas de sida en toda paciente atendida en urgencias. Tales manifestaciones incluyen aumento de los ganglios linfticos, sudoracin nocturna,
fiebre, candidiasis oral, tos crnica, parestesias, sarcoma de Kaposi, nuseas, vmitos, diarrea, prdida de peso y ulceraciones cutneas.
La principal urgencia pulmonar en la paciente con sida es la neumona
por Pneumocystis carinii. Esta es la ms comn de las infecciones oportu-

238

Seccin

II.

Ginecologia

nistas en pacientes con sida, siendo mayor el riesgo en aquellos con un

recuento de linfocitos T4 inferior a 200. Las pacientes pueden tener un
acortamiento de los movimientos respiratorios y aspecto sptico. La exploracin fsica muestra disminucin de los sonidos respiratorios y matidez
pulmonar a la percusin. La radiografa de trax muestra una neumona
difusa bilateral intersticial (Fig. 17-3). En los gases sanguneos hay una
disminucin de la p o y acidosis.
Si el diagnstico sospechado es la neumona por P. carinii, con evidencia de compromiso pulmonar, la paciente debe ser ingresada para un tratamiento con trimetoprim-sulfametoxazol. La medicacin puede ser administrada por va oral o intravenosa a una dosis de TMP de 15 mg/kg al da y
SMX 75 mg/kg al da en tres o cuatro dosis durante 21 das (24).
La tuberculosis est apareciendo como un problema en aumento en
las pacientes con sida, y debe ser considerada ante toda urgencia pulmonar en una paciente seropositiva o con una situacin individual de riesgo.
Los sntomas tpicos incluyen tos, fiebre, sudoracin nocturna y prdida
de peso. El PPD debe realizarse en todos los pacientes de riesgo, a menos
que exista una historia previa de tuberculosis, o de PPD positivo. Una reaccin
de 5 mm de tamao en una persona inmunodeprimida sugiere exposicin a
tuberculosis y debe hacerse una tincin del esputo para la confirmacin
(25). El tratamiento estndar consiste en isoniacida. rifampicina, piracinamida y etambutol. Otras consideraciones en las pacientes con sntomas
pulmonares incluyen las neumonas bacterianas y virales y fngicas (cripto2

F i g u r a

17-4.

L o s cultivos y
u n a

Ulceracin vulvar e n
la

ulceracin

biopsia f u e r o n
por

el

virus

de

u n a

paciente c o n s n d r o m e d e inmunodeficiencia adquirida.

n e g a t i v o s p a r a
la

t o d o s

inmunodeficiencia

los

p a t g e n o s ,

h u m a n a .

d i a g n o s t i c n d o s e

e n t o n c e s

Capitulo

17.

Enfermedades

de

transmisin

sexual

239

cocosis, coccidiomicosis e histoplasmosis). Una consideracin final en la

paciente con una urgencia pulmonar es el neumotorax asociado con la pentamidina en aerosol. Se cree que la patogenia del neumotorax est relacionada con fstulas broncopleuralesque resultan de la infeccin por P. carinii.
Un neumotorax significativo en la radiografa de trax requiere la insercin
de un tubo torcico e ingreso en el hospital. Todas las pacientes infectadas
por VIH que sufren de neumotorax durante el tratamiento con pentamidina
en aerosol deben ser ingresadas para descartar la presencia de neumona
por P. carinii (25).
Adems de las complicaciones pulmonares que pueden ocasionar un
compromiso vital significativo en la paciente con sida, el mdico debe conocer las frecuentes manifestaciones abdominales del sida que pueden oscurecer la etiologa del proceso subyacente. La paciente con sida y abdomen
agudo supone un dilema diagnstico. Padece una EIP o una afectacin
intestinal primaria por el VIH, o por una infeccin oportunista? El dolor en el
cuadrante superior derecho asociado con ictericia o con alteraciones en las
pruebas de funcin heptica sugiere la posibilidad de infeccin por citomegalovirus (CMV) o criptosporidia, con una colangitis como resultado. La TC
con contraste muestra dilatacin irregular de los conductos biliares intra y
extrahepticos. Otras posibilidades a considerar ante un dolor en el cuadrante superior derecho en la paciente con sida incluyen el absceso heptico, hepatitis, infeccin por CMV del tracto intestinal, enteritis y colitis por
VIH, neoplasias y perforaciones (25).
Las pacientes con colitis por CMV pueden tener dolor en el cuadrante
inferior, prdida de peso, diarrea, hematoquecia y fiebre. Si se ha producido
una perforacin, la paciente puede mostrar signos y sntomas de peritonitis,
siendo imprescindible la intervencin quirrgica. En la paciente con sntomas que sugieren afectacin del colon sin perforacin, la TC puede mostrar
un significativo engrosamiento de la pared intestinal, afectando, tpicamente, al leon terminal y al colon derecho. La colonoscopia revela eritema,
hemorragias submucosas y ulceraciones. La vasculitis por CMV en la biopsia es diagnstica (25). Son necesarios el ingreso urgente y el inicio de la
terapia con ganciclovir a dosis de 5 mg/kg i.v. cada 12 horas durante 14 a
21 das (24).
La vulvovaginitis candidisica puede hacer que la paciente con sida
acuda a los servicios de urgencias. El diagnstico se sospecha al observar
un intenso eritema en la regin vulvar y la exploracin vaginal muestra la
tpica secrecin con aspecto de grumos de queso. La toma de una muestra
y preparacin con KOH confirma el diagnstico en la mayora de los casos.
Si fracasa la terapia antifngica vaginal habitual, se debe considerar administrar ketoconazol oral (24).
El virus del herpes simple puede causar un malestar significativo en la
regin vulvar en la paciente inmunodeprimida. Los sntomas, signos y tratamiento son presentados en otra parte de este captulo.
No todas las pacientes con molestias agudas secundarias a ulceraciones vulvares presentan los patgenos habituales. Los cultivos para VHS
pueden ser negativos y el examen microscpico en campo oscuro para Treponema y la tincin de Gram para Haemophitus ducreyipueden no mostrar
hallazgos consistentes. Se puede considerar la posibilidad alternativa de
que la ulceracin est causada principalmente por la infeccin por el VIH de

2 4 0

Seccin

II.

Ginecologia

la vulva (26) (Fig. 17-4). La paciente seropositiva con este tipo de afeccin
debe recibir terapia estndar con inhibidores de la transcriptasa inversa,
como zidovudina, con la consecuente resolucin de la lcera.
En ocasiones, una mujer con sida presenta un sangrado vaginal por el
que acude a urgencias. En la exploracin, el sangrado proviene de la vagina o del crvix, sin que se aprecie sangrado a travs del orificio cervical, por
lo que no existe patologa en la cavidad endometrial. No existe una etiologa
obvia del sangrado, y el epitelio vaginal y el crvix muestran un patrn eritematoso difuso. Las preparaciones en fresco y los cultivos son negativos. El
sangrado puede controlarse con aplicaciones de subsulfato ferroso (solucin de Monsel), que pueden repetirse semanalmente si es necesario.
Otras crisis que pueden hacer acudir a urgencias a la paciente VIH suelen afectar al sistema nervioso central o al ojo. Desorientacin, cefaleas,
convulsiones, alucinaciones y alteracin de la actividad motora deben obligar a la realizacin de una TC craneal para excluir la presencia de una
masa intracraneal. La presencia de una masa hace pensar en la posibilidad
diagnstica de toxoplasmosis o linfoma no hodgkiniano, y deben obtenerse
los estudios apropiados en busca de la inmunoglobulina G contra el Toxoplasma gondii. El diagnstico de toxoplasmosis debe hacer iniciar el tratamiento precoz con pirimetamina y sulfadiacina (25). Otras posibilidades
diagnsticas en la paciente con sida y sntomas del sistema nervioso central incluyen meningitis, que puede ser bacteriana (Haemophilus influenzae. Mycobacterium tuberculosis, Listeria monocytogenes) o criptococcica o viral (CMV y varicela). Con el aumento en la incidencia de sfilis
observado en los pacientes con sida, la neurosfilis debe ser considerada

Figura 17-5.

C h a n c r o s p r i m a n o s .

Capitulo

F i g u r a

17-6.

Sfilis

s e c u n d a r i a

17.

Enfermedades de transmisin sexual

2 4 1

m a c u l o p a p u l a r .

como una posibilidad diagnstica en pacientes con sntomas del sistema

nervioso central. Se requiere terapia parenteral para este proceso que consiste en penicilina G acuosa. 12 millones de unidades i.v. por da durante
10 das, o en penicilina procana, 2,4 millones de unidades i.m. por da durante 10 das, ms probenecid 500 mg v.o. dos veces al da, durante 10 das (24).
Si la paciente con sida muestra alteraciones visuales (p. ej., visin borrosa o prdida del campo visual), se debe sospechar una retinitis por CMV.
El examen del fondo de ojo revela un parcheado blanco o amarillo, con o sin
hemorragia. Se debe iniciar el tratamiento con ganciclovir, 5 mg/kg i.v. cada
12 horas, durante 14 a 21 das (24).
Con el aumento en la incidencia de seropositividad en la poblacin femenina, es preciso que el gineclogo practique medidas de proteccin. Si
un profesional sanitario realiza un contacto transcutneo con sangre infectada por VIH existe, aproximadamente, un riesgo de 1 entre 300 de seroconversion (27); por lo que el gineclogo debe tomar las precauciones razonables para evitar la exposicin a la sangre infectada. Se deben usar siempre
guantes, o doble pareja de guantes cuando sea apropiado. Las agujas deben
manejarse con instrumentos y no con los dedos. Se debe llevar proteccin
para los ojos, especialmente cuando es probable la exposicin a fluidos,
como durante las intervenciones quirrgicas y en la inspeccin visual de la
vagina. Los lquidos corporales, vendajes, catteres y agujas deben ser manipulados y eliminados con cuidado y de acuerdo a las guas preestablecidas. Estas medidas protectoras deben aplicarse con todas las pacientes,
independientemente de si su seropositividad es conocida o no.

242

Seccin

II.

Ginecologa

SFILIS
El Treponema pallidum fue responsable de epidemias de sfilis en Europa durante los siglos xv y xvi; tambin se observ una amplia diseminacin
de la enfermedad, antes de que la penicilina estuviera disponible, tras la
Segunda Guerra Mundial. En 1943 se comunicaron 575.000 casos en los
Estados Unidos (28), mientras que en 1986 fueron 68.013. No obstante, se
observ una tendencia preocupante entre 1986 y 1987; se comunicaron
80.375 casos en 1987. Esta tendencia ha continuado y, en 1989, se han
registrado 110.538 casos, el mayor nmero desde 1948 (29).
T. pallidum es un microorganismo en forma de espiral que se disemina
por contacto sexual. Tras la inoculacin el perodo medio de incubacin es
de tres semanas, con un rango de 9 a 90 das. La lesin inicial de la sfilis,
conocida como lesin primaria o chancro, suele verse en la regin genital,
aunque se han observado chancros extragenitales, ms frecuentes en los
labios o dedos. El chancro es una ulceracin firme, bien circunscrita, indolora, con una base relativamente limpia. Ocasionalmente, si se produce una
infeccin grave, la ulceracin puede ser dolorosa. Tambin se ha observado linfadenopata regional indolora. El chancro puede verse en la regin
perianal, o en la vulva o el crvix (Fig. 17-5), pudiendo persistir unas 3-8
semanas y cicatrizando despus espontneamente; no obstante, la linfadenopata puede persistir durante ms tiempo. Sin tratamiento, en unas semanas o meses se entra en el estadio de sfilis secundaria. Aproximadamente el 5 0 % de las pacientes muestran signos y sntomas en esta fase,
que pueden consistir en febrcula, meningismo, artralgias, dolor seo nocturno, rinitis y malestar. Dada la limitada accesibilidad de los genitales femeninos a la autoinspeccin, las mujeres, a menudo, no buscan ayuda mdica hasta que no llegan a esta fase de la enfermedad, pues el chancro
indoloro de la sfilis primaria puede no ser visto, especialmente si se localiza
en el crvix. Con el advenimiento de los sntomas sistmicos o de las manifestaciones mdicas de la sfilis secundaria, la paciente puede ser ms propensa a buscar ayuda. Las lesiones drmicas en este estadio de la enfermedad pueden ser anulares, maculopapulares, papulares o maculares. La
variedad ms comn de lesin cutnea son las siflides maculopapulares,
que aparecen en aproximadamente el 7 0 % de los casos. Las tpicas mculas parduscas o cobrizas en las palmas y plantas de los pies son una manifestacin de este estadio de la sfilis (Fig. 17-6). Otra lesin caracterstica
de la sfilis secundaria es la erupcin papular en los genitales, que a menudo se confunde con la producida por el papilomavirus. El condiloma
plano es una lesin con una base amplia, hmeda y de color grisceo; es
muy contagioso y puede encontrarse en otras regiones calientes y hmedas del organismo, como en la cara interna de los muslos, axilas y surcos
submamarios. Las reas mucosas pueden verse afectadas por la sfilis
secundaria y la paciente puede presentar parches blanquecinos en la
boca, que son elevados, redondos (u ovales) y aparecen claramente definidos.
Si el Treponema provoca una osteomielitis que se extiende al periostio,
las pacientes refieren dolor seo que, clsicamente, es de aparicin nocturna y aumenta con el calor y, con frecuencia, se alivia con el movimiento del
hueso afectado (30). El crneo, clavcula, tibia y radio son los huesos impli-

Capitulo

17.

E n f e r m e d a d e s de transmisin sexual

243

cados con mayor frecuencia en pacientes con periostitis como manifestacin de la sfilis secundaria. El dolor seo puede preceder o seguir a las
manifestaciones cutneas de la sfilis secundaria y puede ser la nica manifestacin de ella.
El hgado puede verse afectado por la sfilis secundaria y las pacientes
pueden referir dolor abdominal y molestias en el cuadrante superior. La
incidencia de ictericia en la sfilis puede oscilar entre el 1% y el 12%, pero
aproximadamente el 5 0 % de las pacientes con sfilis secundaria pueden
presentar anomalas de la funcin heptica. La mayora de los casos de
disfuncin heptica en el curso de la sfilis precoz son el resultado de la
inflamacin del hgado por las espiroquetas, existiendo reas necrticas del
sistema porta de la cava hasta las venas centrales, y se ha demostrado la
existencia de espiroquetas dentro del hgado. Se ha sugerido que la inoculacin rectal del T. pallidum produce una inoculacin directa de la vena porta y una mayor incidencia de afectacin heptica (31).
La afectacin ocular en la sfilis secundaria puede verse en una paciente
que consulta por alteraciones visuales. La patogenia de la epiescleritis y
escleritis sifilticas est en relacin con la infiltracin linfoctica y la vasculitis
subsiguiente. Las pacientes pueden presentar un ojo enrojecido y doloroso,
pero, en realidad, el ojo puede verse afectado en todos los estadios de la
sfilis. Se han visto chancros primarios en el prpado o en la conjuntiva en el
estadio primario de la sfilis, y la escleritis puede ser una manifestacin de
la sfilis secundaria, de la terciaria o de la congnita. La iritis se presenta
con dolor, fotofobia y prdida de visin, y las adherencias del iris a la cmara anterior pueden producir una pupila fija. No se debe confundir este fenmeno con la pupila de Argyll-Robertson, que se observa como parte de la
neurosfilis sintomtica y que se presenta como una pupila pequea e irregular que reacciona a la acomodacin, pero no a la luz (32).
El sistema nervioso central se ve afectado con frecuencia en la sfilis
precoz en, al menos, el 5 0 % de las pacientes (33). Aunque esta afectacin
es frecuente, la neurosfilis sintomtica aparece en menos del 1 0 % de las
pacientes sin tratar. Las pacientes con neurosfilis sintomtica pueden presentar parlisis de los nervios craneales, parestesias, debilidad, prdida
sensorial en las extremidades y tronco, deterioro mental progresivo, convulsiones, ataxia, arreflexia, alteraciones oculares y vesicales, atrofia ptica,
coma y muerte. Estas manifestaciones se observan, tpicamente, en la sfilis tarda, sobre todo en pacientes no tratadas de sfilis primaria y secundaria. Las pacientes con estos sntomas deben ser evaluadas ante la posibilidad de una neurosfilis no tratada o tratada incorrectamente.
La evaluacin de una paciente con los sntomas antes mencionados ha
sido bien establecida. Se deben explorar por completo las lesiones, en busca de las espiroquetas caractersticas. Obviamente, se deben tomar precauciones, pues las lesiones mucocutneas son infecciosas. La serologa
es til, pero la sfilis primaria se manifiesta como un chancro, y la serologa inicial slo es positiva en el 7 0 % de las pacientes. Una serologa negativa y la imposibilidad de realizar un examen en campo oscuro no excluyen el
diagntico de sfilis primaria. Los anticuerpos contra la cardiolipina, conocidos como anticuerpos reagnicos o no treponmicos (VDRL de Venereal
Disease Research Laboratory), y RPR (RapidPlasma Reagir) son mediciones cuantitativas, y los ttulos sricos suelen reflejar la actividad de la enfer-

244

Seccin

II.

Ginecologia

medad. La prueba de anticuerpos treponmicos especficos, el FTA-ABS

(Fluorescent Treponemal Antibody Absorbed Test [test de absorcin fluorescente de anticuerpos treponmicos]) es muy sensible y especfico y suele permanecer reactivo de forma indefinida, sin importar el tratamiento. Esta
prueba es til para excluir las pruebas no treponmicas de falsos positivas,
que pueden aparecer en el embarazo, inmunizaciones recientes, sarcoidosis, hepatitis y enfermedades autoinmunes, como el lupus eritematoso sistmico. En la paciente con una lesin de sfilis primaria la visita inicial debe
incluir el examen en campo oscuro del chancro, las pruebas cualitativas y
cuantitativas no treponmicas (VDRL o RPR) y una prueba treponmica
especfica (el FTA-ABS). El diagnstico diferencial de la lesin incluye el
virus del herpes simple, cuyas ulceraciones son tpicamente dolorosas y
multifocales. En la infeccin herptica primaria la paciente suele tener sntomas sistmicos como malestar y fiebre. El diagnstico suele ser fcil con
la exploracin fsica; no obstante, se deben obtener los cultivos apropiados
para herpes simple. Las lceras que se ven en el chancroide suelen ser
purulentas, superficiales, no induradas y dolorosas. La base de la lcera
est cubierta con un exudado purulento y sangra fcilmente. Se deben obtener cultivos para H. ducreyicuando se sospeche el diagnstico. Un estudio adicional a obtener en la paciente con una lcera primaria que sugiere
sfilis es la serologa para VIH. Como se ha mencionado en este captulo,
las pacientes con infeccin por VIH pueden presentar ulceraciones causadas por el virus. En el tratamiento de pacientes con sntomas que sugieren
sfilis secundaria, la prueba serolgica suele ser diagnstica. La sfilis es la
gran enfermedad imitadora y, aunque es muy probable que se sospeche
una sfilis secundaria en pacientes con erupciones maculopapulares difusas en las palmas y plantas, tambin se debe pensar en el diagnstico en
pacientes con dolor en el cuadrante superior derecho, dolor seo, sntomas
oculares y sntomas neurolgicos. La anomala de laboratorio ms frecuentemente observada en la hepatitis sifiltica es una elevacin marcada de la
fosfatasa alcalina. El diagnstico diferencial debe incluir la hepatitis viral,
colecistitis y sndrome de Fitz Hugh-Curtis. Adems de los estudios de funcin heptica, se debe obtener serologa de la hepatitis B y treponmica y
no treponmica. Las pacientes con dolor seo pueden mostrar hipersensibilidad en la exploracin fsica cuando se palpa el hueso afectado. En
ausencia de lesiones mucocutneas obvias de sfilis secundaria para realizar los estudios de campo oscuro se debe obtener el VDRL y FTA-ABS.
La velocidad de sedimentacin eritrocitaria puede estar elevada. Las radiografas pueden no mostrar cambios radiolgicos y la gammagrafa
puede mostrar un aumento de la captacin en los huesos afectados, que
sugiere inflamacin. Las pacientes con escleritis sifiltica tienen, tpicamente, serologa treponmica y no treponmica positiva. Se deben excluir otras
causas de inflamacin evaluando el factor reumatoide y los anticuerpos antinucleares.
Las lesiones mucocutneas de la sfilis secundaria tienen un aspecto
caracterstico, y el diagnstico suele sospecharse con la exploracin clnica. La excepcin son los condilomas; con frecuencia, las pacientes con
estas lesiones reciben agentes custicos por el diagnstico de presuncin
de condiloma acuminado. La exploracin de campo oscuro y las pruebas
serolgicas confirman el diagnstico de condilomas planos. Ocasional-

Capitulo

17.

Enfermedades de transmisin sexual

2 4 5

mente, puede realizarse una biopsia para demostrar la presencia de espiroquetas.

En pocas anteriores, se recomendaba la realizacin de una puncin
lumbar para excluir la neurosfilis en todos los pacientes con sfilis de ms
de un ao de duracin. La reciente observacin de que T. pallidum puede
aislarse del sistema nervioso central en todos los estadios de la sfilis, incluyendo la sfilis primaria, ha conducido a sugerir que se debera examinar el lquido cefalorraqudeo en todos los pacientes antes de iniciar el
tratamiento de la sfilis (34). La cuestin de si todos los pacientes deben
someterse a una puncin lumbar permanece sin contestar; no obstante, se
ha observado que los pacientes con infeccin concurrente por VIH tienen
un alto ndice de fracasos del tratamiento estndar con la dosis habitual
recomendada de 2,4 millones de penicilina benzatina como dosis nica
para el tratamiento de la sfilis primaria. Hasta que se defina la terapia ptima para los pacientes con VIH, se debe hacer la recomendacin de realizar
pruebas serolgicas para el VIH en todos los casos de sfilis. La puncin
lumbar debe considerarse en pacientes seropositivos para VIH y para sfilis
antes del inicio de la terapia (34).
El tratamiento de la sfilis precoz (sfilis primaria, sfilis secundaria y sfilis latente de menos de 1 ao de duracin) consiste en 2,4 millones de
unidades de penicilina benzatina i.m. en una sola dosis. Un tratamiento alternativo para la paciente alrgica a la penicilina y que no est embarazada
sera 100 mg de doxiciclina dos veces al da durante 14 das o, alternativamente, tetraciclina 500 mg v.o. cuatro veces al da durante 14 das (34).
Aunque la eritromicina es una alternativa, es mal tolerada y, cuando se usa,
debe ser en pacientes seleccionadas en estrecha observacin. La dosis
recomendada es 500 mg va oral, cuatro veces al da, durante 14 das. Esta
terapia se asocia con altos ndices de recada. La ceftriaxona tiene actividad contra el treponema, y diversos estudios han demostrado buena respuesta con distintos regmenes, aunque la dosis ptima es desconocida
(33). Si se utiliza ceftriaxona, la dosis recomendada es de 250 mg i.m. diarios durante 10 das (35). El tratamiento de la sfilis tarda, definida como
sfilis de ms de un ao de duracin, o de la sfilis cardiovascular, consiste
en 2,4 millones de unidades de penicilina benzatina i.m. semanales durante
tres semanas. Las pacientes con neurosfilis deben recibir penicilina G, 3 o
4 millones de unidades i.v. cada cuatro horas durante 10 a 14 das, lo que
implica el ingreso en el hospital para recibir el tratamiento. Un abordaje
alternativo es penicilina G procana, 2,4 millones de unidades i.m. al da
ms probenecid 500 mg v.o. cuatro veces al da, durante 10 a 14 das (35).
Como se mencion previamente, las pacientes con sfilis que son VIH positivas y tienen afectacin asintomtica del sistema nervioso central, pueden
no responder a una dosis nica de penicilina benzatina. Si el examen del
lquido cefalorraqudeo muestra que padece neurosfilis, se requiere una
terapia ms agresiva con un apropiado seguimiento serolgico. Si el lquido
cefalorraqudeo no muestra evidencia de neurosfilis, las recomendaciones
actuales no dictan una terapia ms intensiva que la recomendada de dosis
nica para la sfilis precoz. No obstante, es necesario realizar las pruebas
serolgicas para confirmar que el VDRL inicialmente positivo se ha convertido en negativo. Las recadas en la paciente VIH positiva pueden ser ms
frecuentes y deben ser cuidadosamente vigiladas para reinstaurar la terapia.

246

Seccin

II.

Ginecologia

Todas las pacientes que reciben tratamiento para la sfilis deben ser
monitorizadas con VDRL o RPR a intervalos de tres meses para documentar su negativizacin. lo que implica el xito de la terapia.
Hasta el 95% de las pacientes con sfilis primaria seropositiva y el 5 5 %
con sfilis primaria seronegativa presentan la reaccin de Jarisch-Herxheimer. En pacientes con sfilis secundaria la reaccin aparece, aproximadamente, en el 6 0 % al 7 5 % de las pacientes. Esta reaccin se observa tras la
administracin de la terapia para la sfilis. Las manifestaciones clnicas incluyen fiebre, escalofros, diaforesis, malestar, mialgias, artralgias, cefalea,
anorexia, nuseas, vmitos y erupciones cutneas (36). La patogenia de la
reaccin no se conoce bien, pero parece que est en relacin con inmunocomplejos circulantes, activacin del complemento, quininas plasmticas y,
posiblemente, opioides endgenos. Normalmente la fiebre comienza en las
ocho horas siguientes a la administracin de penicilina u otros antibiticos y
retorna a la normalidad en 24 horas. La elevacin media de la temperatura
oscila entre 1,5 "C y 1,9 C. con elevaciones ocasionales de hasta 2,7 C.
Las lesiones existentes de sfilis secundaria pueden verse aumentadas durante el curso de la reaccin o, incluso, pueden aparecer nuevas lesiones
distintas a las primeras, como lesiones vesiculares generalizadas. Aunque
se han realizado algunos esfuerzos para prevenir la reaccin, como la administracin profilctica de esteroides. con alguna disminucin en la incidencia y gravedad de las reacciones febriles, no se ha visto un efecto significativo en las manifestaciones dermatolgicas.
Debido a que la reaccin de Jarisch-Herxeimer tiene un bajo riesgo y es
autolimitada, normalmente no se utiliza la terapia con esteroides. Los antihistamnicos no han tenido xito en la prevencin de la reaccin; su mejor
tratamiento es el reposo en cama y los agentes antiinflamatorios.

INFECCIN POR EL VIRUS DEL HERPES SIMPLE

Desde la segunda mitad de la dcada de los 70 hasta la mitad de los
aos 80, las infecciones genitales por el virus del herpes simple predominaban en las publicaciones tanto profesionales como no profesionales. Con la
creciente preocupacin iniciada en los aos 80 acerca del aumento de la
incidencia del sida como consecuencia de la infeccin por el VIH, la educacin pblica sobre las prcticas sexuales seguras pas a predominar en los
ambientes educativos. Como resultado de este esfuerzo educacional y de
la preocupacin de la sociedad sobre la inevitable mortalidad del sida, parece que las prcticas seguras han resultado en una disminucin del nmero de pacientes atendidos por infecciones genitales herpticas.
El virus del herpes simple es miembro de la misma familia de virus que
la varicela zster, citomegalovirus y virus de Epstein-Barr. Este virus de
doble cadena de ADN tiene dos serotipos principales: el virus del herpes
simple tipo I y el tipo II. Ambos serotipos infectan las clulas incorporando
su ADN al ADN de la clula husped, procediendo a permanecer en fase
latente o a iniciar la produccin de ADN viral liberando partculas infecciosas y destruyendo la clula husped. Las infecciones por el virus del tipo II
se observan con mayor frecuencia en la regin genital, aunque pueden producirse infecciones por el tipo I como consecuencia del contagio orogenital.

Captulo

17.

Enfermedades

de

transmisin

sexual

247

Las infecciones herpticas se consideran de transmisin sexual, y su transmisin requiere el contacto directo.
Las manifestaciones de la infeccin por el VHS aparecen normalmente
tras un periodo de incubacin de 3 a 7 das (37). Los sntomas iniciales
pueden consistir en prurito, quemazn o dolor en la regin de la vulva. En 1
a 3 das se aprecia una erupcin vesicular. Las vesculas pueden romperse
dando lugar a una diseminacin y a la aparicin de ulceraciones multicntricas dolorosas. Las manifestaciones sistmicas pueden consistir en fiebre,
malestar y cefalea. Aproximadamente el 3 0 % de las pacientes pueden referir rigidez nucal, fotofobia o fiebre, sntomas todos ellos que sugieren meningitis viral. Debido a la afectacin del sistema nervioso central por el virus,
puede aparecer una disfuncin de la vejiga y las pacientes pueden quejarse
de retencin urinaria. Adems de las lesiones en la vulva, vagina y crvix,
las lesiones extragenitales pueden verse en el trax, nalgas, muslos y dedos, y son debidas a autoinoculacin. Si las lesiones se observan en mltiples sitios extragenitales. entonces se debe pensar en la posibilidad de
VHS mucocutneo diseminado. Generalmente, cuando se diagnostica este
trastorno se est ante una paciente inmunocomprometida y la progresin a
una infeccin visceral diseminada sigue un curso fulminante y termina con
la muerte. Rara vez se ha observado una infeccin mucocutnea diseminada por VHS II en pacientes no inmunocomprometidas (38). Las lesiones
primarias del herpes simple suelen persistir de 2 a 6 semanas, despus de
lo cual curan sin dejar cicatriz.
Aunque las pacientes pueden ser atendidas de urgencia por lesiones
herpticas recurrentes, lo ms frecuente es que acudan para el diagnstico
y tratamiento las pacientes que experimentan su primer episodio herptico.
El dolor local debido a las lceras vulvares, los sntomas sistmicos de fiebre y cefalea, o el espasmo vesical doloroso por la retencin urinaria hacen,
todos juntos o por separado, que la paciente acuda a urgencias. El diagnstico suele realizarse mediante inspeccin visual: las vesculas y las lceras
tienen un aspecto caracterstico y suelen ser bastante dolorosas. Aunque
pueden ser unifocales, es ms frecuente que sean multifocales, pudiendo
diferenciarse bien de la lesin unifocal indolora de la sfilis (el chancro primario). El diagnstico se sospecha por su aspecto, pero se confirma nicamente por el cultivo del virus. El estadio de la enfermedad tiene un impacto
directo sobre la posibilidad de recuperacin del virus en el cultivo, siendo
los ndices de recuperacin en las lesiones primarias del 100% si la lesin
es vesicular, del 8 9 % en las lesiones pustulares y del 8 2 % en las lesiones
ulcerativas. Las lesiones con costra tienen un ndice de recuperacin aproximada del 2 5 % (39). Aunque se puede intentar un diagnstico mediante
citologa, bien mediante la tcnica de Papanicolau o de Tzanck, estas tomas tienen una sensibilidad de tan slo el 5 0 % respecto al cultivo (39). Los
estudios serolgicos no son muy tiles en la paciente que experimenta un
primer episodio de herpes; aunque los ttulos serolgicos aumentan tras
una infeccin aguda, el estndar diagnstico es el cultivo viral.
La terapia de la infeccin por el virus del herpes simple que afecta a los
genitales se basa en el estado clnico de la paciente. Generalmente, el tratamiento es ambulatorio, mediante aciclovir 200 mg oral, cinco veces al da,
durante 7 o 10 das. Muchos mdicos utilizan la pauta de 400 mg tres veces
al da como forma ms efectiva y cmoda de terapia oral (40). Otras opcio-

2 4 8

Seccin

II. G i n e c o l o g i a

nes incluyen famciclovir, 250 mg oral, tres veces al da, de 7 a 10 das, o

valaciclovir, 1 g oral, dos veces al da, de 7 a 10 das. Las pacientes que
experimentan retencin urinaria deben ser sondadas hasta que los sntomas cedan y la funcin vesical retorne a la normalidad. El dolor vulvar intenso puede impedir la insercin de la sonda uretral, por lo que se puede considerar la insercin de un catter suprapbico guiada por ecografa. La
decisin de hospitalizar a la paciente para el tratamiento parenteral con
aciclovir se basa en la gravedad de los sntomas sistmicos. La paciente
con sntomas menngeos severos, incapaz de tolerar la medicacin oral o
que presenta un herpes mucocutneo diseminado, ha de ser hospitalizada.
El aciclovir se administra i.v a una dosis de 5 mg/kg cada 8 horas, durante
5 a 7 das (40). En la paciente inmunocomprometida se necesitan mayores
dosis de terapia oral (400 mg cinco veces al da) ante una infeccin moderada. En la paciente con sida y herpes genital severo, se debe considerar
fuertemente la hospitalizacin para el tratamiento intravenoso (41). En la
paciente con sida con cepas de VHS-2 timidina-quinasa negativas, resistentes al aciclovir, se ha utilizado la terapia con foscarnet intravenoso (41).
Las pacientes con un primer episodio de proctitis deben considerarse candidatas a recibir una dosis mayor de aciclovir, en el rango de 400 mg oral,
cinco veces al da, durante 7 a 10 das, aunque en algunos casos se han
utilizado dosis de 800 mg orales, tres veces al da, durante 7 a 10 das (40).
Ciertas pacientes con episodios no primarios o con herpes recurrente
pueden tener molestias significativas debidas a la enfermedad; no obstante, es mucho menos probable que estos episodios se asocien con sintomatologa sistmica grave o retencin urinaria. Las pacientes con episodios no
primarios tienen anticuerpos circulantes que suelen limitar las manifestaciones de la enfermedad, lo que tambin es vlido en el caso de infecciones
herpticas recurrentes. El diagnstico se sospecha con la observacin de
la lesin genital, que suele ser ulcerativa en el momento de acudir al mdico. La paciente puede haber notado la ppula eritematosa que evoluciona a
vescula, generalmente el primer da de la infeccin recurrente. Al progresar, la vescula se rompe y aparece la lcera, siendo recuperable el virus de
la lesin entre el primer y cuarto da de la recurrencia. Los ndices de recuperacin son menores en cada estadio de la infeccin que en el caso de los
episodios primarios. Las vesculas tienen un ndice de recuperacin del
9 0 % en el cultivo (del 6 7 % en las lesiones pustulares y del 4 3 % en las
lceras). Las pacientes inmunocomprometidas tienen mayores concentraciones de virus y un perodo de diseminacin viral ms prolongado (39). El
tratamiento del herpes genital recurrente con aciclovir 200 mg oral cinco
veces al da reduce la diseminacin viral en un da, y acorta la duracin del
episodio en uno o dos das (42). Es esencial que el tratamiento de las recurrencias comience cuanto antes o se pierde su efecto beneficioso.

CHANCROIDE
El chancroide es una enfermedad relativamente infrecuente en los Estados Unidos; en 1983 se dieron 847 casos (43). La enfermedad est producida por el H. ducreyi, un bacilo anaerobio facultativo gram-negativo. Tras un
perodo de incubacin de 4 a 7 das, aparece un chancro, que rpidamente

Capitulo

17.

Enfermedades

de

transmisin

sexual

249

evoluciona a lcera, aproximadamente a las 48 horas de su aparicin. Esta

lcera, en contraposicin con la de la sfilis, es extremadamente dolorosa, y
sus bordes son irregulares. La base de la lcera es necrtica, mientras que
el chancro sifiltico es limpio sin evidencia de necrosis. En el 3 3 % de las
pacientes aparecen lesiones mltiples, y las lesiones contiguas pueden
unirse para formar lceras gigantes. En las mujeres las lesiones son ms
frecuentes en el fornix, labios, vestbulo y clitoris. Sin tratamiento se puede
observar una ulceracin extensa y un edema masivo de la vulva y del perin. Aparece linfadenopata inguinal en la mitad de las pacientes que puede
evolucionar a bubn, con posterior rotura y ulceracin.
El diagnstico se sospecha cuando se observa la lesin caracterstica.
La tincin de Gram de la base de la lcera muestra cocobacilos gram-negativos que forman cadenas. Se puede utilizar un medio de cultivo especial
(agar gonoccico y agar de Mueller Hinton) para cultivar el microorganismo.
Es muy importante considerar realizar la serologa del VIH, pues existe un
aumento del ndice de infeccin por chancroide en las pacientes con VIH.
El rgimen recomendado de tratamiento es azitromicina 1 g oral en una
dosis, o ceftriaxona 250 mg i.m. en una dosis. Otros regmenes incluyen
ciprofloxacino 500 mg oral, dos veces al da, durante 3 das o eritromicina
500 mg oral, cuatro veces al da, durante 7 das (44). Si el tratamiento tiene
xito las lceras mejoran, subjetivamente, en unos tres das, y en unos
siete das objetivamente. Si no se observa mejora clnica en 7 das, se
debe determinar si la paciente ha seguido la pauta de tratamiento indicada
y se debe excluir la coinfeccin por otra enfermedad de transmisin sexual,
como la sfilis o el herpes, adems del VIH. Una ltima consideracin sera
la existencia de resistencia a los antibiticos y la evaluacin de la susceptibilidad a los mismos.

BIBLIOGRAFA
1. Rolfs RT, Galaid E I , Zaidi AA. Epidemiology of pelvic inflammatory
disease: trends in hospitalizations and office visits, 1979-1988. I n :
Proceedings of the Centers for Disease Control and National Institutes of Health joint meeting, pelvic inflammatory disease: prevention, management, and research in the 1990s. Bethesda, M D : Sept
4-5, 1990.
2. Washington A E , Cates W, Zaidi AA. Hospitalizations for pelvic
inflammatory disease: epidemiology and trends in the United
States, 1975 to 1982. JAMA 1984;251:2539-2533.
3. Washington A E , Kata P. Cost of and payment source for pelvic
inflammatory disease. JAMA 1991;266:2565-2569.
4. Cates W, Rolfs RT, Aral SO. Sexually transmitted diseases, pelvic
inflammatory disease, and infertility: an epidemiologic update.
Epidemiol Rev 1990;12:199-220.
5. Bell TA, Homes KK. Age-specific risks of syphilis, gonorrhea, and
hospitalized pelvic inflammatory disease in sexually experienced
US women. Sex Transm Dis 1984;11:291-295.
6. Washington EA, Aral SO, Wolner-Hanssen P, et al. Assessing risk
for pelvic inflammatory disease and its sequelae. JAMA 1991:
266:2581-2586.

2 5 0

Seccin

II.

Ginecologia

7 . Lee N C , R u b i n G L , O r y H W , e t a l . T y p e o f i n t r a u t e r i n e device a n d
t h e risk o f p e l v i c i n f l a m m a t o r y d i s e a s e .

Obstet Gynecol

1983;62:1-6.

8 . S w e e t R L . B l a n k f o r t - D o y l e M , Robbie M O . e t al. T h e occurrence

o f c h l a m y d i a l a n d gonococcal s a l p i n g i t i s d u r i n g t h e m e n s t r u a l

JAMA

cycle.

1986;255:2062-2064.

9 . Rice P A , S c h a c h t e r J . Pathogenesis o f pelvic i n f l a m m a t o r y disease; diagnostic a n d prognostic value of routine laparoscopy. Am

J Obstet Gynecol

1969;105(7):1088-1098.

10. K a h n J G , W a l k e r C K . W a s h i n g t o n E , e t al.

JAMA

i n f l a m m a t o r y disease.

D i a g n o s i n g pelvic

1991;266:2594-2604.

1 1 . H a g e r W D , E s c h e n b a c h D A , S p e n c e M R , e t a l . C r i t e r i a for diagnosis a n d g r a d i n g o f s a l p i n g i t i s .

Obstet Gynecol

1983;61:113-114.

12. Jacobson L, S w a s t r o m L. Objectivized diagnosis of acute pelvic

i n f l a m m a t o r y disease; diagnosis a n d prognostic v a l u e of r o u t i n e
laparoscopy.

Am J Obstet Gynecol

1969;105:1088-1098.

13. D r u g s for sexually t r a n s m i t t e d infections.

Med Lett

1999.41:1062:

85-90.
14. Septic shock: w h e r e a r e w e now?

Emerg Med Rep

1991;33:856.

15. B u n t i n , et a l . S e x u a l l y t r a n s m i t t e d diseases: bacterial infections.

J Am Acad Dermatol
16. D a l l a b e t t a G ,

North Am

Hook

1991:25:2:287-299.
E.

Gonococcal

infections.

Infect Dis Clin

1987;1:25-54.

1 7 . W a l l T C . e t a l . Gonococcal e n d o c a r d i t i s : a n e w look a t a n old disease.

Medicine

1989;68:375-380.

18. C e n t e r s for D i s e a s e C o n t r o l a n d P r e v e n t i o n : 1 9 9 8 G u i d e l i n e s for

Treatment of Sexually

Wkly Rep

Transmitted

Morbid Mortal

Diseases.

1998;47:1.

19. M i n k o f f H L . Dehovitz J A . C a r e o f w o m e n infected w i t h the h u m a n

immunodeficiency virus.

JAMA

Oct 23/30 1991;266:2253-2258.

20. L e v y J A . C h a n g i n g concepts i n H I V infection: challenges for t h e

1990's.

AIDS

1990:4:1051.

2 1 . U S D e p a r t m e n t o f H e a l t h and H u m a n Services. Public H e a l t h

Services, C e n t e r s for Disease Control. Acquired immunodeficiency
syndrome United States,

1989.

Morbid Mortal Wkly Rep

1990;

39(5)81.
22. W o l i n s k y S M , Rinaldo C R , K o w k S, et al. H u m a n immunodeficiency
v i r u s type 1 ( H I V - 1 ) infection in a m e d i a n of 18 m o n t h s before a
diagnostic W e s t e r n blot: evidence f r o m a cohort of h o m o s e x u a l m e n .

Ann Intern Med

1989; 111:961.

23. Hoegsberg B, A b u l a f i a O, Sedis A, et al. Sexually t r a n s m i t t e d disease a n d h u m a n immunodeficiency virus infection a m o n g w o m e n

w i t h pelvic i n f l a m m a t o r y ' disease.

Am J Obstet Gynecol

1990;163:

4(1): 1135-1139.
24.

D r u g s for A I D S a n d associated infections.

Med Lett

1995;37:959:

87-94.
25.

Emergency Medicine Reports.

1991;12:22.

26. Covino J M , M c C o r m a c h W M . V u l v a r ulcer o f u n k n o w n etiology

in a h u m a n immunodeficiency virus-infected w o m a n : response to
treatment with zidovudine.

Am J Obstet Gynecol

1990:163:1.

27. H e n d e r s o n D K , F a h e y B J , W i l l y M , e t al. Risk for occupational

transmission of h u m a n immunodeficiency virus type I ( H I V - 1 )
associated w i t h clinical exposures.

Ann Intern Med

1990:113:740.

2 8 . Sexually t r a n s m i t t e d disease s t a t i s t i c s 1 9 8 7 . A t l a n t a : C e n t e r s
for Disease C o n t r o l . 1 9 8 8 : 1 3 6 : 9 8 8 .

Captulo

17.

Enfermedades

de

transmisin

sexual

251

29. Buntin D M , Rosen, T, Lesher J, et al. Sexually transmitted diseases: bacterial infections; Committee on Sexually Transmitted
Diseases of the American Academy of Dermatology. J Am Acad
Dermatol 1991;25:287-299.
30. Meier, et al. Acute periostitis in early acquired syphilis simulating shin splints in a jogger. Am J Sports Med 1986;14(4):327-328.
3 1 . Sclossberg D. Syphilitic hepatitis: a case report and review of the
literature. Am J Gastroenterol 1987;82(6):552-553.
32. Wilhelmus K, Yokoyama C. Syphilitic episcleritis and scleritis.
Am J Ophthalmol 1987;104:595-597.
33. Zenker RN, Rofs RT. Treatment of syphilis, 1989. Rev Infect Dis
1990;12:5590-5609.
34. Lukehart, et al. Invasion of the central nervous system by Treponema pallidum: implications for diagnosis and treatment. Ann
Intern Med 1988;109:855-862.
35. Drugs for sexually transmitted infections. Med Lett 1991;40:1062.
36 Rosen, et al. Vesicular Jarisch-Herxheimer reaction. Arch Dermatol 1989;125:77-81.
37. Landy H J , Grossman J H . Herpes simplex virus: Sexually transmitted diseases. Obstet Gynecol Clin North Am 1989:16(3):495-515.
38. Gutman D, et al. Nonfatal disseminated mucocutaneous herpes
simplex type 2 infection in a healthy woman. Obstet Gynecol 1988;
72:3(21:506-507.
39. Webb D, Fife K. Genital herpes simplex virus infections: sexually
transmitted diseases. Infect Dis Clin North Am 1987;1:1:97-122.
40. Drugs for sexually transmitted infections. Med Lett 1999;41:
Issue # 1062:85-90.
4 1 . Kroon S. Genital herpeswhen and how to treat. Semin Dermatol 1990;9(2):133-140.
42. Stone K, Whittington W. Treatment of genital herpes. Rev Infect
Dis 1990;12(6):610-619.
43. Fara S. Lymphogranuloma venereum, chancroid and granuloma
inguinale. Obstet Gynecol Clin North Am 1989;16(3):517-530.
44. Drugs for sexually transmitted infections. MedLett 1999:41:1062.

Enfermedades
vulvares
y vaginales
B e n s o n

J.

H o r o w i t z

ENFERMEDADES DE LA VULVA
Muchos factores dificultan el diagnstico de las enfermedades vulvares.
En primer lugar, localizado en el vrtice de la vagina est el crvix, cuyo epitelio transicional favorece la invasin bacteriana. En segundo lugar, las infecciones e inflamaciones vaginales producen sntomas vulvares, pues es la va de
drenaje; la secrecin vaginal transporta microorganismos desde el ambiente
microaeroflico de la vagina al ambiente aerobio de la vulva. En tercer lugar, la
vulva es un tegumento, por lo que es sujeto de todas las enfermedades dermatolgicas. Finalmente, la piel vulvar supone la transicin a un epitelio totalmente queratinizado y con todos sus anejos, desde la membrana mucosa no
queratinizada y sin anejos de la vagina. La vagina es rica en glndulas mayores y menores y, debido a su naturaleza transicional y gladular, es un punto
frecuente de infeccin microbiana. Como consecuencia de todo lo anterior,
el mdico debe conocer tanto las enfermedades vaginales como las dermatolgicas.

Quistes y abscesos de la glndula de Bartholin

La glndula de Bartholin, tambin conocida como glndula vestibular mayor, se localiza por debajo de los labios menores y es exterior a los msculos
constrictores de la vagina. Se sita entre las capas superficial y profunda del
diafragma urogenital, en profundidad al msculo bulbocavernoso, descansando el cuerpo de la glndula sobre el msculo perineal transverso. Es una glndula racimosa con un ducto tortuoso, de 2 cm a 2,5 cm de longitud, que se
abre a cada lado del vestbulo, justo por fuera del anillo himeneal. Durante la
excitacin sexual produce una secrecin mucosa para ayudar a la lubricacin
para la entrada del pene (1).
La obstruccin del ducto conduce a la aparicin de un quiste y la formacin de un absceso. Aunque esta enfermedad no debe interpretarse como
una enfermedad de transmisin sexual (2), se puede aislar en ocasiones el
gonococo de una glndula abscesificada. Rara vez se puede notar dolor

252

Capitulo

18.

Enfermedades

vulvares

vaginales

253

durante las relaciones sexuales como consecuencia de la obstruccin del

orificio de la glndula (3); la escisin o marsupializacin de la glndula son
curativas en esta circunstancia.
El tratamiento del quiste o absceso de la glndula de Bartholin consiste en
la correccin del aumento de la glndula, lo que se puede lograr mediante
incisin y drenaje, marsupializacin, insercin de un catter, ablacin mediante lser o escisin de la glndula. Aunque el aumento qustico de la glndula
sin infeccin no es una urgencia, la experiencia sugiere su drenaje antes de
que se forme un absceso; si no se tratan, la mayora de los quistes dan lugar a
abscesos.
La incisin y drenaje de un quiste o absceso se recomiendan slo como
mtodo temporal para aliviar los sntomas, no como tratamiento permanente.
En la mayor parte de los casos, la paciente ha de retornar en una fecha posterior para completar el tratamiento. La marsupializacin de la glndula se realiza
incidiendo sobre la zona hinchada, aproximadamente en la localizacin del orificio del ducto, y suturando a continuacin los bordes seccionados de la pared
del quiste al vestbulo, o taponando la glndula con una gasa con yodo durante
3 4 semanas (2). En 1964, Word describi la insercin de un catter por el
lado vaginal de la hinchazn (4); el catter, que se extrae por la vagina, se deja
de tres a seis semanas y luego se retira (Fig. 18-1). La tcnica de Davis supone
crear un nuevo ostium en el quiste mediante lser de C 0 (5) y Langhari describi un mtodo de ablacin del quiste vaporizando su pared, tras incisin y
drenaje del mismo, desde el interior del propio quiste (6). Finalmente, se puede extirpar toda la glndula. Esta tcnica es difcil debido a su profunda extensin, pudiendo aparecer hemorragia e infeccin postoperatorias. Sin embargo, cuando las otras tcnicas han fracasado, la escisin quirrgica es la nica
opcin posible pues, independientemente de la tcnica empleada, las recurrencias son frecuentes.
2

F i g u r a

1 8 - 1 .

Utilizacin

del

catter

de

W o r d

p a r a

la

inflamacin

de

la

g l n d u l a de

Bartholin.

2 5 4

S e c c i n II. G i n e c o l o g i a

Dermatosis vulvares
Dermatitis

seborreica

La dermatitis seborreica es una alteracin papuloescamosa de la piel. La

incidencia es mayor en adultos jvenes, pero tambin se encuentra en recin
nacidos y en la madurez. Aproximadamente, del 2% al 5% de la poblacin la
padece, siendo ms comn en hombres que en mujeres (7). Las lesiones de
dermatosis son simtricas, apareciendo como ppulas rojas o marrones, con
bordes bastante marcados y reas escamosas. Los bordes son menos definidos en las reas vulvares. Las lesiones son frecuentes en las zonas con folculos pilosos con activa produccin de sebo. El cuero cabelludo, prpados,
cejas y reas retroauriculares y paranasales con frecuencia se ven afectadas. El exantema es menos frecuente en el tronco, axilas, ingles y vulva. La
etiologa de esta enfermedad es desconocida; no obstante, con frecuencia
se asocia con el microorganismo Pityrosporum ovale (8). La disminucin de
los niveles de linfocitos T y de inmunoglobulina G frente a este agente es
comn en los pacientes afectados. El aumento de su incidencia y gravedad
en pacientes con el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), corrobora la evidencia de su relacin con defectos en la inmunidad mediada por
clulas (9).
La observacin de una erupcin papular rojiza, simtrica, con superficies
escamosas, no acompaada de prurito, establece el diagnstico. El tratamiento ms eficaz de la dermatitis seborreica es la crema de ketoconazol al
2%, una vez al da, durante cuatro semanas (10). Las exacerbaciones y remisiones son frecuentes.

Psoriasis
La psoriasis es una erupcin cutnea papuloescamosa, inflamatoria, crnica con remisiones, caracterizada por parches sobreelevados, claramente
demarcados, recubiertos por escamas plateadas. Se encuentra con mayor
frecuencia en el cuero cabelludo, codos y rodillas, y no es rara en la piel vulvar (11). Caractersticamente, los parches son simtricos, aunque tambin
se observan lesiones aisladas. Los parches estn cubiertos por una escama plateada gruesa que deja puntos sangrantes cuando se retira (signo de
Auspitz).
Aproximadamente un tercio de los pacientes comunica una historia familiar de psoriasis. La enfermedad se transmite de forma autosmica dominante, con una penetrancia del 60%. Evidencias recientes sugieren que la psoriasis se asocia con antgenos especficos de la clase I de histocompatibilidad:
B13, B17, BW16 y CW6. La psoriasis es una de las erupciones que se observan en los estadios precoces del sida, enfermedad en la que tambin aparecen pitiriasis rosada, varicela zster, tinea pedis, onicomicosis. candidiasis y
molusco contagioso extenso (9). La psoriasis se asocia con una artropata
(artritis psorisica) y alteraciones distrficas de las uas y del lecho ungueal.
Su aspecto clnico es, en la mayora de los casos, diagnstico, aunque la
confusin con otras enfermedades papuloescamosas puede conducir a errores diagnsticos. El tratamiento actual consiste en preparaciones de alquitrn, salicilatos, corticosteroides y retinoides. Los casos graves responden
bien a metotrexato (12).

Capitulo

Pitiriasis

18.

Enfermedades

vulvares

vaginales

255

rosada

La pitiriasis rosada es una dermatosis papuloescamosa aguda, benigna,

autolimitada, que se piensa tiene un origen viral. Aparece con igual frecuencia
en ambos sexos, en pacientes de 10 a 30 aos de edad. La enfermedad comienza con fiebre, malestar y con el parche precursor, que es una lesin
rojiza o asalmonada, de 3 cm a 5 cm de dimetro, con leve descamacin
perifrica. En unos 15 das aparecen lesiones similares a monedas, de color
salmn, a lo largo de las lneas de Langer del tronco. Este patrn se describe
como en rbol de Navidad, siendo la distribucin del rashen forma de camiseta, en el trax y espalda. La erupcin dura de 4 a 8 semanas y es benigna
en sus sntomas y evolucin. Es frecuente que las lesiones se extiendan a la
vulva, y el diagnstico puede ser errneo por no observar las lesiones en el
tronco (13,14).

Liquen simple c r n i c o
En la vulva aparecen tres liqenes: el liquen simple crnico (LSC), el liquen plano y el liquen escleroso. LSC, neurodermatitis, neurodermatitis nodular, distrofia vulvar hiperplsica e hiperplasia escamosa de la vulva son, probablemente, trminos sinnimos. Clnicamente, la enfermedad se caracteriza
por placas blancas queratinizadas. engrosadas, que muestran liquenificacin
de su superficie. Patolgicamente, existe un aumento de las proyecciones
reticulares y un infiltrado drmico inflamatorio. Las mujeres se afectan con
ms frecuencia que los hombres y la edad media de aparicin es de 30 a 60
aos. El prurito es el sntoma ms comn y se piensa que el aspecto de liquen
es causado por el rascado continuo. El borde del rea afectada es confuso, y
suele estar rodeado por ppulas. Adems de en la vulva, el liquen puede
verse en el escroto, nuca, prpados, cuero cabelludo, muecas, pies, muslos
y orejas.
Se ha sugerido que la etiologa de esta enfermedad est relacionada con
neurosis, manifestadas como episodios de ansiedad; tambin se han descrito
fobias a parasitosis o enfermedades sistmicas (12). Los dermatlogos frecuentemente asocian LSC con atopia (15).
El tratamiento se dirige a combatir el ciclo de picor y rascado. Se han
utilizado con xito las preparaciones de esteroides. tanto intralesionales como
tpicas o sistmicas. Los antihistamnicos, ansiolticos y sedantes tambin pueden tener utilidad. Otras enfermedades papuloescamosas o de causa fngica pueden llevar a errores en el diagnstico; las preparaciones de
KOH para el diagnstico de estas infecciones y los cultivos son de utilidad
para la distincin.

Liquen plano
El liquen plano es una alteracin mucocutnea papuloescamosa de la vulva de etiologa desconocida. La piel, la cavidad oral y la vulva son los sitios
principalmente afectados. Las manifestaciones mucocutneas incluyen ppulas planas, poligonales, violceas o marrones que frecuentemente se unen
para formar placas en las superficies de extensin de las piernas y en las
superficies flexoras del antebrazo. Aproximadamente, el 33% de los pacientes tienen lesiones orales de aspecto reticular (estras de Wickham) o placas.

256

Seccin

II.

Ginecologia

lceras o erosiones en la mucosa bucal, pudiendo verse afectada cualquier

parte de la cavidad oral, incluyendo las encas y la lengua (16). Las lesiones
vulvares consisten en placas prurticas, lceras o ppulas en el vestbulo o
perin. Las lesiones son simtricas y en el vestbulo le dan a la piel un aspecto
engrosado, escamoso y enrojecido. Se han descrito anomalas inmunolgicas en los antgenos del grupo II del complejo mayor de histocompatibilidad
HLA-B27, HLA-A3, HLA-28 y HLA-DR (17, 18). El diagnstico diferencial incluye las otras enfermedades papuloescamosas, sfilis secundaria, pnfigo y
penfigoide. La biopsia tisular revela los cambios patolgicos caractersticos
de infiltracin linfoctica subepitelial degeneracin vacuolar, un Intenso infiltrado en forma de bandas con cuerpos eosinofMicos (cuerpos de Civatte) en el
rea del estrato espinoso, queratinocitos necrticos, paraqueratosis e hiperqueratosis que son considerados por los dermopatlogos experimentados
como diagnsticos (19).
En la cavidad oral y en la vagina la forma erosiva de la enfermedad rara
vez se observa. En la vulva, el aspecto del liquen plano erosivo es de ausencia casi total del epitelio vulvar, internamente desde la lnea de Hart hasta el
anillo himeneal (20).
El tratamiento del liquen plano vulvar son los corticosteroides tpicos. El
clobetasol 0,05% es eficaz cuando se aplica dos veces al da hasta que los
sntomas desaparecen. La vulvovaginitis erosiva responde a supositorios de
acetato de hidrocortisona de 25 mg dos veces al da durante varios meses. En
algunos casos, la prednisona oral, en dosis de hasta 70 mg al da, ha sido
utilizada con resultados beneficiosos (21). Los frmacos implicados en la aparicin de erupciones liquenoides incluyen arsnico, agentes antimalricos,
betabloqueantes, tiazidas y sales de oro. Con menor frecuencia estn provocadas por cido aminosaliclico, fenotiazinas, metildopa, estreptomicina, tetraciclina, mercurio y compuestos yodados (22,23).

Liquen

escleroso

El liquen escleroso es una enfermedad vulvar benigna de etiologa desconocida, que anteriormente era conocida como distrofia vulvar hipoplsica.
Wallace estima la incidencia de la enfermedad entre 1 por cada 300 y 1 por
cada 1.000 personas en la poblacin general (24). La enfermedad es ms fre
cuente en las mujeres que en los hombres, y la localizacin genital es ms
frecuente que la no genital. El prurito y otros sntomas de irritacin vulvar
causan gran malestar, siendo los signos clnicos: atrofia, epitelio vulvar blanquecino y ausencia de los labios menores y de los pliegues del cltoris. Las
adherencias vulvares son el hallazgo ms diagnstico de la enfermedad; incluso en presencia de un epitelio de color normal, la ausencia de los labios y
de los pliegues del cltoris y las adherencias vulvares, sugieren la presencia de la enfermedad. El liquen escleroso afecta a las mujeres prepuberales.
frtiles y posmenopusicas. En aproximadamente dos tercios de las nias prepuberales se produce la remisin espontnea del cuadro en la menarquia (25).
La etiologa del liquen escleroso es desconocida. Se ha publicado el
aumento de la frecuencia de los tipos de HLA A 3 1 , B40, A29 y B44 en la
enfermedad (26). Los hallazgos de homogeneizacin del colgeno en la dermis superior con exudado inflamatorio, adelgazamiento del epitelio y prdida
de las crestas papilares, son caractersticos en la biopsia tisular. Friedrich
public el defecto en la conversin de la testosterona a dihidrotestosterona en
la piel vulvar y buenos resultados teraputicos con la aplicacin de etinato de

Capitulo

18.

E n f e r m e d a d e s vulvares y vaginales

2 5 7

testosterona al 2% en una base de vaselina, aplicado dos o tres veces al da

hasta que se observe alivio (27). Paslin observ reversin de los cambios en
la arquitectura cutnea con este rgimen, pero poco alivio sintomtico (28).
La pomada de clobetasol 0,05% aplicada dos veces al da para el alivio sintomtico parece ms eficaz. En las nias prepuberales, la progesterona 100 mg
en crema es segura y efectiva.

Sfilis secundaria
La sfilis secundaria se presenta como una erupcin cutnea papuloescamosa, aproximadamente a las 6 u 8 semanas tras la infeccin inicial, o a las 3
o 4 semanas tras la aparicin del chancro primario. El rash de la sfilis secundaria es simtrico y puede ser macular, papular, pustular o folicular. La alopecia apolillada, con la prdida de las pestaas y del tercio lateral de las cejas
es comn. En las reas hmedas, como la vulva y el recto, el epitelio forma
placas elevadas (condilomas planos). En la boca, los hallazgos similares son
descritos como parches mucosos. Estos signos se asocian con linfadenopata generalizada y esplenomegalia. En la sfilis secundaria las pruebas serolgicas son siempre positivas y diagnsticas. La sfilis precoz (menos de 1 ao
de duracin) se trata con penicilina benzatina G 2,4 millones de unidades i.m.
semanales durante dos semanas consecutivas. El diagnstico de una enfermedad de transmisin sexual siempre requiere la investigacin de otras posibles.

Enfermedades ulcerativas de la vulva

Virus del herpes simple
El virus del herpes simple (VHS) es la causa ms comn de las lceras
genitales. Las lceras de la infeccin por el VHS aparecen individualmente o
en grupos de lesiones mltiples, dolorosas, frecuentemente rodeadas por un
halo rojo. La infeccin inicial es, a menudo, invadida de forma secundaria por
bacterias, produciendo una vulva extremadamente dolorosa, purulenta e inflamada, recubierta por un exudado serosanguinolento. La vulva ulcerada y
dolorosa puede producir una retencin urinaria, que puede requerir hospitalizacin. Los siguientes episodios de herpes son generalmente leves, y presentan ulceraciones menos frecuentes y menos dolorosas. El diagnstico se
efecta mediante el cultivo de la lesin sospechosa. Los ttulos de VHS slo
son tiles en la infeccin inicial. Un ttulo negativo, seguido de una elevacin
del ttulo con un cultivo positivo, documenta la existencia de una infeccin
inicial. El aciclovir oral cinco veces al da hasta que los sntomas han desaparecido es el tratamiento ms eficaz; se han descrito regmenes de mantenimiento con tres o cuatro dosis diarias (29). Al tratarse de una enfermedad de
transmisin sexual se deben buscar otras posibles enfermedades de similar
causa.

Enteritis regional
En 1932. Crohn, Ginsberg y Oppenheimer describieron una enfermedad
del leon terminal caracterizada por una inflamacin subaguda o crnica, necrotizante o cicatrizante (30). La ulceracin vaginal causada por fistulizacin

2 5 8

Seccin

II.

Ginecologa

desde el intestino delgado es, con frecuencia, el primer signo de la enfermedad. Las lesiones fistulosas pueden ser nicas o mltiples y, a menudo, se
describen como trayectos crnicos de drenaje. Estos hallazgos pueden llevar
a considerar otros diagnsticos, como granuloma inguinal, linfogranuloma
venreo (LGV). hidradenitis supurativa, absceso folicular, enfermedad de
Behcet y tuberculosis. La confirmacin radiogrfica de la enfermedad en el
ileon establece el diagnstico.
Enfermedad de Behcet
En 1937 Behcet describi una trada de sntomas consistentes en ulceraciones orales, genitales y uvetis (31). En 1946, Curth describi una forma en
la cual slo estaban presentes las lceras genitales y orales (32). Otras manifestaciones de la enfermedad incluyen neuropata perifrica, encefalitis, artritis, colitis ulcerativa, nodulos en las extremidades y tromboflebitis (33). No
obstante, las lceras orales estn presentes en casi todos los casos. Las lceras orales y en el pene son muy dolorosas, pero las vaginales no.
La etiologa de la enfermedad de Behcet es desconocida, y se han propuesto las etiologas viral y autoinmune. La vasculitis es el hallazgo patolgico
predominante, describindose una angetis necrotizante. Strachan y Wigzell
comentan que la enfermedad de Behcet rara vez se diagnostica en los Estados Unidos (34). El diagnstico se establece con la trada de sntomas. El
tratamiento con corticosteroides, inmunosupresores y transfusiones sanguneas ha tenido distintos resultados teraputicos. En la serie de pacientes de
O'Duffy no se registr ningn caso de evolucin hacia la muerte, atestiguando
el hecho de que la enfermedad de Behcet es una vasculitis benigna (33).

Linfogranuloma

venreo

El linfogranuloma venreo (LGV) es una enfermedad de transmisin sexual causada por los serotipos L 1 , L2 y L3 de Chlamydia trachomatis. El sistema linftico es el sitio principal de afectacin, reconocindose tres fases: la
primera, de ulceracin vulvar; la fase linftica, caracterizada por bubones; y el
estadio anorrectal, con posterior estenosis del recto y formacin de fstulas.
La ppula o lcera primaria de LGV suele ser nica, pero puede ser mltiple;
aunque al principio es dolorosa, la cicatrizacin es rpida y la enfermedad
suele ceder sin necesidad de acudir al mdico. En 1 a 4 semanas aparece la
linfadenopatia inguinal, que es unilateral en dos tercios de los casos. La rpida diseminacin linftica causa inflamacin de los ganglios tanto inguinales
como femorales, y el ligamento inguinal que cruza el rea de los ganglios inflamados forma el signo clsico del surco, que se considera patognomnico del LGV (Fig. 18-2) (35). La afectacin linftica continuada resulta en un
tejido vulvar hipertrfico y edematoso y en coloproctitis, que conduce a cicatrizacin y estenosis. El diagnstico se establece mediante cultivo del tejido
infectado o prueba serolgica positiva para LGV. No obstante, las tcnicas de
cultivo, tanto de las lceras vaginales como del material aspirado de los bubones, muestran resultados positivos en slo un porcentaje del 24% al 3 0 % de
los casos. Sowmini y colaboradores recomiendan el uso de minociclina 300
mg como dosis de ataque, seguida de 200 mg dos veces al da durante 10
das para el tratamiento de las adenopatas inguinales, as como de la enfermedad anorrectal (36). El cloranfenicol. la eritromicina y la rifampicina tambin han sido empleados (37).

Captulo

Figura

18-2.

S i g n o

del

s u r c o

e n

el

18.

linfogranuloma

E n f e r m e d a d e s v u l v a r e s y vaginales

v e n r e o

259

( L G V ) .

Chancroide
El chancroide es una enfermedad ulcerativa de la vulva producida por el
microorganismo Haemophilus ducreyi. Las lesiones vulvares caractersticas
son lceras blandas y dolorosas que tienen una base necrtica y purulenta.
Con mayor frecuencia son mltiples y no existe induracin adyacente a los
bordes desiguales de la lcera. El perodo de incubacin es de 2 a 10 das. El
chancroide no es una enfermedad propia de la cultura occidental, pero existen
bolsas epidmicas tanto en Nueva York como en Miami. A menudo, se observan brotes epidmicos, siendo las prostitutas los reservnos de la infeccin.
Mientras persisten las ulceraciones vaginales, la linfadenopata inguinal se
hace evidente; el bubn suele ser unilateral y, si se deja sin tratamiento, se
rompe, emitiendo material necrtico y purulento. La tincin de Gram de la
base de la lcera muestra el caracterstico patrn en va frrea o banco de
peces del cocobacilo (Fig. 18-3) (38). El microorganismo es delicado y requiere hemina para su crecimiento, por lo que la exposicin del mismo a un
medio de cultivo no favorable produce su muerte en un plazo de 2 a 4 horas.
Por ello, se debe realizar el cultivo directamente desde el material de la base
de la lcera a una placa de agar chocolate enriquecida e impregnada con
vancomicina. Por el contrario, con la aspiracin del material del bubn no se
obtiene la confirmacin de laboratorio de la enfermedad. Los recientes avances en los medios de cultivo y en las tcnicas han mejorado la capacidad de
diagnstico. Las recomendaciones actuales de los Centers forDisease Control para el tratamiento del chancroide incluyen ceftriaxona 250 mg i.m. en una
nica dosis; eritromicina 500 mg cuatro veces al da durante 7 das: trimetroprim y sulfametoxazol (160 mg y 800 mg) dos veces al da durante 7.das; y

2 6 0

Seccin

II.

Ginecologia

F i g u r a

18-3.

Patron

en

linea

frrea

de

los

cocobacilos

en

el

c h a n c r o i d e .

amoxicilina/cido clavulnico 500 mg tres veces al da durante 7 das. El

ciprofloxacino. 500 mg dos veces al da durante 3 das tambin es eficaz
(39.40). Existen evidencias de que el chancroide y otras enfermedades ulcerativas vaginales facilitan la transmisin del VIH (39).
Granuloma

inguinal (donovanosis)

El granuloma inguinal es una enfermedad ulcerativa de la vulva que rara

vez se observa en los pases desarrollados, pero s en Asia y Australia. El
organismo causal es Calymmatobacterium granulomatis, un microorganismo
que crece con dificultad en medios artificiales y, por lo tanto, es de clasificacin incierta. El microorganismo llega al husped a travs de contaminacin
rectal, autoinoculacin o contacto sexual. La lesin inicial es una ppula que
se erosiona para formar una lcera, aumentando de tamao y profundidad,
extendindose lateralmente y curando centralmente con cicatrizacin. Este
organismo se extiende a los ganglios linfticos, causando inflamacin, elefantiasis y necrosis; se forman pseudobubones que recuerdan a las adenopatias
inguinales pustulares. Irnicamente, el trastorno suele ser indoloro e indolente. El diagnstico se efecta mediante una preparacin aplastada de tejido
vulvar, lo que se realiza obteniendo una pequea cantidad de tejido del rea
infectada presionndola con un portaobjetos, o con una biopsia y aplastndola entre dos portaobjetos. El tejido se disemina ligeramente y se tie con la
tincin de Wright. El signo patognomnico de la donovanosis es la presencia
de cuerpos negros o azules en el citoplasma de grandes clulas mononucleadas(Fig. 18-4) (41). Estos son los cuerpos de Donovan, que son vacuolas que
contienen de 20 a 30 microorganismos que son liberados tras la rotura de la
clula. El tratamiento estndar es tetraciclina 500 mg cada 6 horas hasta que
los signos de la enfermedad hayan desaparecido. Ampicilina 500 mg cada 6
horas o eritromicina 500 mg cada 6 horas son terapias eficaces durante el
embarazo. Tambin son efectivos el cloranfenicol 500 mg cada 8 horas y

Capitulo

F i g u r a

18-4.

C u e r p o s

d e

18.

E n f e r m e d a d e s vulvares y vaginales

261

D o n o v a n .

gentamicina 1 mg/kg cada 12 horas (42). Saltzstein, Woodruff y Novak comunicaron un aumento en la incidencia de carcinoma en pacientes con granuloma inguinal, y tambin Collins y colaboradores (43,44); no obstante, no se ha
defendido la realizacin de una vulvectoma profilctica.

Identificacin y diagnstico de la enfermedad ulcerativa vulvar

La infeccin por el virus del herpes simple se caracteriza por mltiples
ulceraciones superficiales, dolorosas, frecuentemente rodeadas por un halo
rojo. Las lceras del chancroide son mltiples, blandas, profundas, necrticas
y purulentas. La sfilis produce una nica lcera profunda, que es indolora e
indurada. La ppula o lcera del LGV es fugaz, y la enfermedad se suele
identificar por sus grandes ganglios linfticos. El granuloma inguinal se identifica por sus ulceraciones carnosas, induradas, infectadas, con reas de cicatrizacin e indoloras, que distorsionan la anatoma vulvar. La sfilis se confirma con una prueba serolgica, el LGV y VHS mediante cultivo, el granuloma
inguinal con una preparacin teida con la tincin de Wright y el chancroide
mediante cultivo y pruebas de fijacin del complemento. La enfermedad de
Behcet se sospecha por la historia de lceras orales e inflamacin ocular y la
enfermedad de Crohn por la historia de enfermedad inflamatoria intestinal
(Tabla 18-1).

VAGINITIS Y VAGINOSIS
Vaginosis bacteriana
La vaginosis bacteriana (VB) es la causa ms comn de sntomas vaginales. El trmino vaginosis es ms aplicable que vaginitis porque esta enfermedad se caracteriza por un desplazamiento de la flora vaginal bacteriana normal de la vagina por una flora bacteriana predominantemente anaerobia. Los

T a b l a

A s p e c t o

d e

l a

1 8 - 1 .

V H S

Sfilis

V e s c u l a s

C h a n c r o

C a r a c t e r s t i c a s

indurado

c l n i c a s

d e

las

l c e r a s

v u l v a r e s

L G V

C h a n c r o i d e

lcera

lcera

G r a n u l o m a

b l a n d a

lesin

n i c a s

P p u l a
a

mltiples

q u e

evoluciona

lcera

Mltiples

n i c a

n i c a

Mltiple

Variable

Dolor

D o l o r o s a s

Indolora

D o l o r o s a

D o l o r o s a s

Indolora

A d e n o p a t a s

Firmes,

F i r m e s ,

Unilateral

P s e u d o b u b o n e s

dolorosas.

bilaterales

bilaterales,

indoloras

G r a n d e s
signo

b u b o n e s ,
del

s u r c o

unilateral

P r u e b a s

d e

Cultivo

Serologia

laboratorio

Fijacin

VHS. virus del herpes simple: LGV, linfogranuloma venreo.

del

c o m p l e m e n t o
cultivo

Cultivo

e n

especial

m e d i o

P r e p a r a c i n
p a r a

a p l a s t a d a

o b s e r v a c i n

c u e r p o s

d e

de

D o n o v a n

los

Captulo

18.

Enfermedades

vulvares y vaginales

2 6 3

sntomas de secrecin vaginal profusa (de consistencia lechosa o espumosa,

griscea y maloliente) son comunes, aunque el 50% de las pacientes con VB no
tienen sntomas anormales. La VB se presenta en cerca del 20% al 30% de las
mujeres que acuden a una consulta externa de ginecologa (45).
La enfermedad fue descrita por vez primera por Gardner y Dukes en 1955
(46). En aquel momento se pens que la infeccin estaba provocada por una
nica bacteria. Haemophilus vaginalis. En la actualidad, se piensa que la base
de los sntomas vaginales es la conversin de la flora mixta vaginal normal,
aerobia y anaerobia, a una flora predominantemente anaerobia. La etiologa de
esta conversin no ha sido determinada.
Los cuatro criterios para el diagnstico de la VB descritos por Amsel (47) son
los siguientes:
1.
2.
3.
4.
salino

Secrecin vaginal homognea y escasa

pH vaginal superior a 4,7
Prueba de aminas positiva
Presencia de clulas clave en una preparacin vaginal con suero

El diagnstico de VB se sospecha en presencia de secrecin vaginal maloliente, sntoma que puede estar producido por un cuerpo vaginal extrao (generalmente un tampn) o por un carcinoma; no obstante, la exploracin plvica
excluye estos diagnsticos. El diagnstico se confirma con una preparacin salina de la secrecin vaginal, que se realiza mezclando una muestra de la secrecin con una o dos gotas de suero salino en un portaobjetos y cubrindolo con
un cubreobjetos. Se prepara una segunda mezcla con KOH al 10% y secrecin
vaginal; despus de unos pocos segundos, el olor ftido de la segunda mezcla
es evidente debido a las diaminas putrescina y cadaverina, y la prueba del mal
olor es considerada positiva. La primera mezcla es observada al microscopio,
bajo un aumento de 400x para buscar la presencia de las clulas clave, que
son escamas vaginales con bacterias fijadas a su superficie; las bacterias que,
aparentemente, cuelgan del borde de las clulas escamosas constituyen el hallazgo patognomnico de las autnticas clulas clave. La mayor parte de los clnicos aceptan la prueba del olor positiva y la observacin de las clulas clave como
diagnstico de la VB. El tratamiento de la VB es metronidazol 500 mg orales dos
veces al da durante 7 das o clindamicina 300 mg orales dos veces al da durante
7 das (48). Las parejas de las mujeres con enfermedad recurrente o intratable
tambin deben ser tratadas. Tanto el metronidazol como la clindamicina han sido
formulados en cremas vaginales. El tratamiento durante el embarazo es complicado por el potencial mutagnico y carcinogentico del metronidazol y es, por
tanto, motivo de controversia.

Candidiasis
La candidiasis es la segunda causa ms frecuente de vaginitis; en Estados
Unidos se producen anualmente 13 millones de casos de vulvovaginitis mictica
(49). Ningn otro tipo de vaginitis causa tantas molestias fsicas como la candidisica. Los signos y sntomas incluyen una secrecin vaginal espesa, blanca,
cuajada, asociada con quemazn, picor, irritacin y dolor vaginal. Estos sntomas
estn producidos, probablemente, por el alcohol que producen las levaduras en
su ciclo metablico anaerobio. El organismo se encuentra en las superficies mucosas, sobre todo en la boca y el tracto gastrointestinal y en las vesculas seminales del varn; estas cavidades corporales en la pareja sexual pueden ser los re-

264

Seccin li. Ginecologia

servorios desde los que se coloniza la vagina (50). De 1963 a 1987. Candida
albicans fue el patgeno ms frecuente en la vulvovaginitis candidisica (84,2%),
seguida por Candida tropicalis (5,3%) y Candida glabrata (5,5%) (51); no obstante, la importancia de las especies que no son candida ha ido en aumento, siendo
importante esta seleccin a la hora del tratamiento por la resistencia de estas
especies a la terapia antimictica (52).
El diagnstico de candidiasis se sospecha en la observacin del organismo
en una preparacin salina o de KOH de la secrecin vaginal, y queda establecido mediante el cultivo. El intento de diagnstico por la observacin directa de la
secrecin puede conducir a errores, pues los lactobacilos anaerobios, especies
de Mobiluncus y actinomicosis pueden producir secreciones vaginales similares. Se impregna el medio de cultivo de Saboraud con cloranfenicol con la secrecin vaginal y se incuba a temperatura ambiente. En la infeccin mictica
vaginal no recurrente se comienza el tratamiento mientras se espera a los resultados; en la infeccin recurrente o recidivante se obtienen cultivos de la boca,
recto, eyaculado y vagina de las parejas sexuales, dirigindose la terapia a las
reas colonizadas. La terapia vaginal incluye el uso de imidazoles y, actualmente, triazoles; la terapia oral incluye clotrimazol o pastillas de nistatina. El tratamiento de la candidiasis gastrointestinal consiste en pastillas o polvo de nistatina
o ketoconazol; el tratamiento de la candida en el eyaculado incluye tabletas de
ketoconazol. itraconazol o fluconazol.

Tricomoniasis
La tricomoniasis es la tercera causa ms frecuente de vaginitis, aunque su
incidencia y preponderancia estn en disminucin. La infeccin por Trichomonas vaginalis afecta a aproximadamente 3 millones de mujeres al ao en Estados Unidos (53). Los sntomas son picor vaginal, quemazn y secrecin, que a
menudo se describe como verde y espumosa. La exploracin plvica descubre
una secrecin vaginal anormal con enrojecimiento vulvar y vaginal mnimo o
ausente, as como otros signos de irritacin. El crvix muestra un punteado de
color rojo, el llamado cuello en fresa o colpitis macular (Fig. 18-5). En la infeccin
activa, el preparado con suero salino muestra el protozoo flagelado, leucocitosis
y relativamente pocas clulas escamosas; no obstante, en muchos estudios de
tricomoniasis la preparacin salina es diagnstica en solamente el 50% de los
casos, por lo que se han utilizado otras pruebas, como el cultivo, inmunofluorescencia directa, inmunoensayo directo y pruebas de aglutinacin (54). El preparado con suero salino puede otorgar el diagnstico precoz de los siguientes
procesos: tricomoniasis, infeccin herptica, gonorrea, clamidia u otras enfermedades de transmisin sexual.
El tratamiento de la tricomoniasis ha sido facilitado con la introduccin de los
nitroimidazoles. El tratamiento ms frecuente es metronidazol 250 mg va oral
tres veces al da durante una semana. Una nica dosis de 2 g es eficaz en las
mujeres, pero menos en los hombres. Aunque el metronidazol es el nico nitroimidazol disponible en los Estados Unidos, otros compuestos (tinidazol, ornidazol, nimorazol) estn disponibles en otros pases. La resistencia al metronidazol
se trata aumentando la dosis: se han administrado dosis mximas hasta de 3 g a
3,5 g de metronidazol diarios y la dosis intravenosa de 2 g cada 6 a 8 horas
durante tres das es eficaz tambin. A dosis muy altas el metronidazol es txico,
pudiendo aparecer una neuropata perifrica, sobre todo en pacientes con enfermedades del colgeno. El metronidazol atraviesa la placenta y, aunque no
hay evidencias de teratogenicidad, su potencial oncolgico en el feto no ha sido

Capitulo

F i g u r a

18-5.

Crvix

en

fresa

en

la

infeccin

18.

E n f e r m e d a d e s vulvares y vaginales

265

tricomonisica.

suficientemente evaluado . El metronidazol no debe usarse en el primer trimestre

del embarazo, pero una nica dosis de 2 g en el tercer trimestre parece segura.
Vaginitis

por Mobiluncus

Mobiluncus son pequeas bacterias flageladas presentes en la vagina en

asociacin con otros microorganismos anaerobios de la vaginosis bacteriana.
Se han descrito tres especies: Mobiluncus curtisii, Mobiluncus holmesiiy Mobiluncus mulieris. Morfolgicamente, estos organismos tienen aspecto de coma o
salchicha, con un nmero variable de flagelos en su superficie cncava (55). Se
requiere un microscopio de contraste de fase para el diagnstico de estos microorganismos. Se pueden realizar cultivos, pero generalmente son innecesarios, debido a que el movimiento caracterstico en volteretas de las bacterias
observado en el microscopio de contraste de fase es diagnstico. El microorganismo ms corto, de 1 a 2 milimicras de longitud, es M. curtisir, el ms largo, de 3
a 4 milimicras, es M. mulieris. M. curtisii se trata con clindamicina 300 mg tres
veces al da durante 7 das. Los fracasos teraputicos responden a rifampicina
600 mg en una nica dosis oral al da durante 7 das, o a aplicaciones vaginales
de violeta de genciana al 2% tres veces al da durante 2 3 das. M. mulieris se
trata con 500 mg de metronidazol cuatro veces al da durante 7 das, o con crema
vaginal de clindamicina. Especies de Mobiluncus se pueden encontrar en el lquido seminal de las parejas, por lo que deben ser tratadas con esquemas similares.
Aunque la vaginitis por Mobiluncus rara vez se observa como infeccin aislada por su asociacin con la vaginosis bacteriana, se puede obtener un cultivo
puro de M. curtisii cuando la VB se trata con metronidazol. Dado que este microorganismo es resistente al metronidazol, la seleccin bacteriana produce el

266 Seccin I I . Ginecologia

cultivo puro; en estas circunstancias la secrecin es blanca, cremosa y brillante
y, para el observador entrenado, puede ser diagnstica.

Cuerpos extraos en la vagina

El mdico en las consultas externas es requerido con frecuencia por los sntomas que producen los cuerpos extraos en la vagina, siendo frecuentes las historias de localizacin vaginal de los objetos ms raros. Los sntomas son olor vaginal ftido junto con secrecin profusa, que hacen el diagnstico bastante
probable. El olor es extremadamente ftido y es fcil de reconocer por el mdico
con experiencia. Aunque el tampn olvidado es el cuerpo extrao ms frecuentemente encontrado en la vagina, el tipo de objeto est, a menudo, en relacin con
la edad de la paciente. En las nias, los objetos de juego, tales como ceras, canicas, o pequeas piezas de juguetes son los ms comunes; en los aos frtiles son
los tampones. diafragmas, capuchones cervicales, esponjas, condones, dispositivos intrauterinos, puntas de aplicadores y objetos sexuales los ms frecuentes; en mujeres mayores se encuentran psanos y objetos sexuales.
El descubrimiento de un cuerpo vaginal extrao se realiza en la exploracin
plvica; en las mujeres adultas la exploracin no es difcil, pero en las nias
puede ser necesario realizar una sedacin o anestesia; sin embargo, una nia
de cualquier edad con secrecin vaginal maloliente requiere una exploracin
completa y un espculo nasal pequeo es todo lo que se necesita (Fig. 18-6). La
resistencia natural a administrar anestesia general a una nia pequea no debe
detener al mdico en su intencin de realizar una exploracin ginecolgica ade-

Figura 18-6. Utilizacin de un espculo nasal para la exploracin de la vagina de una nia.

Captulo

18.

E n f e r m e d a d e s vulvares y vaginales

2 6 7

cuada. Si no se encuentra un objeto, se deben obtener muestras y cultivos vaginales para establecer el diagnstico correcto.
El tratamiento de un cuerpo vaginal extrao es su retirada, siendo innecesarias en casi todos los casos las cremas o duchas vaginales. Si el olor es particularmente molesto puede ser recomendable la limpieza con un preparado vaginal. En la mayora de los casos el olor y la secrecin desaparecen rpidamente
tras la retirada del objeto y no se necesitan tratamientos posteriores.
En algunos casos, no obstante, la presencia de un objeto en la vagina exacerba una infeccin preexistente. Las ms comunes en estos casos son la gonorrea, clamidia y vaginosis bacteriana, incluyendo mobiluncus. Si la retirada del
cuerpo extrao no conlleva una resolucin rpida de los sntomas, es necesario
prestar atencin a otras causas de inflamacin vaginal. Rara vez un cuerpo extrao ha causado complicaciones graves. Cuerpos vaginales olvidados han producido fstulas vesicovaginales con incontinencia urinaria y cistitis (56). Casos
poco frecuentes de trauma plvico incluyen una comunicacin de un caso de
irritacin periarticular de la articulacin de la cadera tras la insercin vaginal de
astillas de madera para provocar un aborto (57). la erosin de un pesario a travs de la vejiga con formacin de una gran fstula vesicovaginal y la formacin
de clculos por el material no absorbible de sutura intravesical e intravaginal con
aparicin subsiguiente de fstulas vesicovaginales (58).
Vaginitis inflamatoria descamativa
Los sntomas de dolor vulvar, irritacin, quemazn y picor, asociados con
una secrecin profusa son caractersticos de la vaginitis inflamatoria descamativa (VID). La secrecin es copiosa, cremosa y de color beige o amarillento. Los
sntomas son intensos y provocan un gran malestar a la paciente. Los signos de
eritema, edema, excoriacin y secrecin en el rea del introito son muy evidentes: y los hallazgos caractersticos en la preparacin salina son diagnsticos: los
grandes acmulos de leucocitos polimorfonucleares asociados con clulas bsales y parabasales con grandes inclusiones txicas son tpicos de la VID. La
etiologa de esta enfermedad es, todava, controvertida; cuando se describi por
Sobel en 1994 (59) se postul una etiologa infecciosa, probablemente estreptoccica. pero otros investigadores piensan que esta enfermedad constituye una
respuesta inflamatoria a otras etiologas, como el liquen plano erosivo. Se ha
comprobado la utilidad de tres tratamientos, que son la crema vaginal de clindamicina, los glucocorticoides y los estrgenos tpicos. La crema de clindamicina, o
los vulos, se deben aplicar por va vaginal durante 21 das, intercalados con
antifngicos, para evitar la infestacin de candidas. La adicin de supositorios o
cremas de corticoides es til, as como la aplicacin diaria de cremas de estrgenos en la paciente posmenopusica. Con frecuencia, la paciente que responde al
tratamiento de tres semanas slo sufre una recurrencia poco despus, con lo que
se vuelve a restituir el mismo rgimen de tratamiento, con similar xito. Muchas
pacientes requieren varios ciclos de tratamiento antes de que cedan los sntomas.
Lactobacilosis vaginal
Bajo la influencia del tratamiento antifngico o de antibiticos, los lactobacilos de la flora normal se pueden agregar para formar largas cadenas. Cuando
esto ocurre, la paciente comienza a tener sntomas de secrecin vaginal, picor y
quemazn en la segunda mitad de su ciclo menstrual, lo que hace que muchas
veces sea diagnosticada de infeccin candidisica porque parecen los sntomas
de una infeccin por hongos. El tratamiento antifngico no hace sino aumen-

268

Seccin

II.

Ginecologa

tar la agregacin bacteriana y que los sntomas empeoren. Estas largas cadenas pueden romperse con el uso de azitromicina, amoxicilina-clavulnico o doxiciclina. La recuperacin de una flora de lactobacilos de longitud normal se asocia con el alivio de los sntomas.
Vaginosis estreptoccica
El tratamiento de la VB a menudo conduce al sobrecrecimiento de otros organismos vaginales. Estos organismos estn presentes en pequeas cantidades en la flora vaginal normal y, por las alteraciones en la flora que resultan del
tratamiento antibitico, empiezan a crecer ms de lo normal, se vuelven numerosos y producen sntomas vaginales. La flora vaginal normal est dominada por
los lactobacilos; su presencia predominante indica que la flora vaginal es normal, y su ausencia que la flora vaginal es anormal, siendo una de estas floras
anormales el sobrecrecimiento estreptoccico. Los dos estreptococos que con
mayor frecuencia aumentan tras la terapia de la VB son los estreptococos del
grupo B (Streptococcus agalactiae) y del grupo D (Streptococcus faecahs).
El grupo B aparece en cerca del 80% de los casos y el D en el 20%. El objetivo
del tratamiento es el restablecimiento de la flora lactobacilar dominante, lo que
puede lograrse prescribiendo amoxicilina 500 mg tres veces al da durante 10
das. Si la terapia oral fracasa se puede administrar 1 g i.m. de ampicilina. La
presencia de una flora predominante de lactobacilos en la preparacin en fresco
se asocia con la cura de los sntomas.
BIBLIOGRAFA
1. Masters W, Johnson V. Human sexual response. Boston: Little,
Brown and Company, 1966:43.
2. Davies JW. Bartholin cyst. Surg Gynecol Obstet 1948:86:329.
3. Sarrel P M , Steege J F , Maltzer M, et al. Pain during sex response
due to the occlusion of the Bartholin gland duct. Obstet Gynecol
1983;62:261.
4. Word B. New instrument for office treatment of cyst and abscess
of Bartholin's gland. JAMA 1964;190:777.
5. Davis GD. Management of Bartholin duct cysts with the carbon
dioxide laser. Obstet Gynecol 1985;65:279.
6. Lashgari M. Chong A, Bruno R. Bartholin duct cyst revisited.
J Gynecol Surg 1989;5:381.
7. Gardner SS, McKay M. Seborrhea, psoriasis and the papulosquamous dermatoses. Prim Care 1989:16:739.
8. Bergbrant I M , Faergemann J. The role of Pityrosporum ovate in
seborrheic dermatitis. Semin Dermatol 199();9:262.
9. Sadick NS, M c N u t t NS, Kaplan M H . Papulosquamous dermatoses of AIDS. J Am Acad Dermatol 1990:22:1270.
10. McGrath J, Murphy GM. The control of seborrheic dermatitis and
dandruff by antipityrosporal drugs. Drugs 1991:41:178.
11. Menter A, Barker J N . Psoriasis in practice. Lancet 1991:338:231.
12. Robertson I M , Jordan J M . Whitlock FA. Emotions and skin. I I :
The conditioning of scratch responses in cases of lichen simplex.
Br J Dermatol 1975;92:407.
13. Murtagh J. Patient education. Pityriasis rosea. Aust Fam Physician 1990:19:576.
14. Graham R. What is pityriasis rosea? Practitioner 1989:233:555.
15. Singh G. Atopy in lichen simplex (neurodermatitis circumscripta).
Br J Dermatol 1973;898:625.

Capitulo

18.

E n f e r m e d a d e s vulvares y vaginales

Int J Oral Maxillofac

16. J u n g e l l P. O r a l lichen p l a n u s . A r e v i e w .

Surg

269

1991:20:129.

17. W a l s h L J . S a v a g e N W , Ishii T , e t al. I m m u n o p a t h o g e n e s i s o f oral

lichen planus.

J Oral Pathol Med

18. Katzenelson V, Lotem

Derntatologica

1990;19:389.

M. Sandbank M.

F a m i l a lichen planus.

1990:180:166.

1 9 . P a t t e r s o n J W . T h e s p e c t r u m o f l i c h e n o i d d e r m a t i t i s . J Cutan

Pathol

1991:18:67.

20. Oates JK,

Rown

D.

Desquamative

Genitourin Med

review.

inflammatory

vaginitis.

1990;66:275.

2 1 . K a u f m a n R H . Friedrich E G . Erosive lichen planus of the vulva.

I n : H o r o w i t z B J . M a r d h P A , eds.

Vaginitis and vaginosis.

New

York: John Wiley, 1991:159.

22. Burgess J A , Johnson B D . Sommers E. Pharmacological managem e n t o f r e c u r r e n t o r a l m u c o s a l u l c e r a t i o n . Drugs 1 9 9 0 , 3 9 : 5 4 .
2 3 . D a b s k i C . L i c h e n p l a n u s . Am Fam Physician
24. W a l l a c e H J . L i c h e n sclerosis e t a t r o p h i c u s .

Dermatol Soc
25. Tremaine

Dermatol

1989;39:120.

Trans St Johns Hasp

1971;57:9.

RD,

Miller RA.

L i c h e n s c l e r o s i s e t a t r o p h i c u s . Int J

1989;28:10.

26. Purcell K G , Spencer L V . Simpson P M , et al. H L A antigens in

l i c h e n sclerosis e t a t r o p h i c u s .

Arch Dermatol

1990:126:1043.

2 7 . F r i e d r i c h F G , K a l r a P S . S e r u m levels o f sex h o r m o n e s i n v u l v a r
lichen sclerosis, a n d t h e effect o f topical testosterone.
Med

N Engl J

1984:310:488.

28. Paslin

D.

T r e a t m e n t of lichen

Obstet Gynecol

testosterone.

sclerosis

with

topical

dihydro-

1991:78:1046.

29. M a n n M S , K a u f m a n R H . Erosive lichen planus o f t h e vulva.

Obstet Gynecol

Clin

1991;34:605.

3 0 . C r o h n B B , G i n s b u r g L, O p p e n h e i m e r G D . R e g i o n a l ileitis.

JAMA

1932:99:1323.
3 1 . Behcet H.

Uber rezidivierende apthose durch ein

Virus veru-

sauchte Geschwre am m u n d , am Auge, and an den Genitalien.

Dermatol

Wochenschr

1937:105:1152.

3 2 . C u r t h H O . B e h c e t ' s s y n d r o m e , a b o r t i v e f o r m (?) ( r e c u r r e n t o r a l
a p h t h o u s lesions a n d r e c u r r e n t genital ulcerations!.

matol

3 3 . O ' D u f f y J D , C a r n e y A , D e o d h a r S. B e h c e t ' s d i s e a s e .
Med

Arch Der-

1946:54:481.

Am Intern

1971;75:561.

34. Strachan

R W , Wigzell

FW.

Polyarthritis

s y m p t o m c o m p l e x . Ann Rheum Dis

in

Behcet's multiple

1963:22:26.

35. Schachter J. L y m p h o g r a n u l o m a venereum and other non-ocular

Chlamydia trachomatis i n

non-gonorrheal urethritis. In: Hobson

D , H o l m e s K K , eds. W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n S o c i e t y for M i c r o biology, 1977.

36. Sowmini C N , Gopalan K N . Rao GC. Minocycline in the treatment

o f l y m p h o g r a n u l o m a v e n e r e u m . J Am Vener Dis Assoc 1 9 7 6 : 2 : 1 9 .

37. Perine PL, Osaba A O . Lymphogranuloma venereum. In: Holmes
K K . M a r d h P A . eds.

Sexually transmitted diseases,

2 n d ed. N e w

York: M c G r a w - H i l l , 1990:195.
38. Willis SE. Chancroid.

Prim Care

1990:17:145.

39. Schmid G P . T r e a t m e n t of chancroid. 1989.

Rev Infect Dis

1990;

12:5580.
40. M e g r a n D W . Quinolones in the treatment of sexually transmitted diseases.

Clin Invest Med

1989:12:50.

270

Seccin

II.

Ginecologa

4 1 . H a r t G. Donovanosis. I n : H o l m e s K K . M a r d h P A . eds.

Sexually

Iransmitted diseases, 2 n d e d . N e w Y o r k : M c G r a w - H i l l , 1 9 9 0 : 2 7 3 .
42. Faro S. L y m p h o g r a n u l o m a venereum, chancroid a n d g r a n u l o m a
inguinale.

Obstet Gynecol Clin North Am

1989:16:517.

43. Saltzstein S L . Woodruff J D . N o v a k E R . Postgranulomatous carcinoma of the vulva.

Obstet Gynecol

44. Collins C G , Collins J H ,

involving the vulva.

1956;7:80.

Nelson E W , et al. Malignant tumors

Am J Obstet Gynecol

1951:62:1198.

45. Larsson P G . Bacterial vaginosis. L i n k o p i n g , S w e d e n : L i n k o p i n g

University Medical Dissertations, 1991;339:5.

4 6 . G a r d n e r H L . D u k e s C D . Haemophilus vaginalis v a g i n i t i s : a n e w l y
d e n n e d specific i n f e c t i o n p r e v i o u s l y classified "nonspecific" v a g i n i tis.

Am J Obstet Gynecol

1955:69:962.

47. Amsel R, T o t t e n PA, Spiegel C A , et al. Nonspecific vaginitis. Diagnostic c r i t e r i a a n d m i c r o b i a l a n d epidemiological considerations.

Am J Obstet Gynecol

1983;74:14.

48. T h o m a s o n J L , Gelbart S M , Scaglione N J .

Bacterial vaginosis.

C u r r e n t r e v i e w w i t h indications for a s y m p t o m a t i c t h e r a p y . Am J

Obstet Gynecol

1991:165:1210.

4 9 . W e i s b e r g M . C o n s i d e r a t i o n s i n t h e r a p y for v u l v o v a g i n a l c a n d i d i -

Clinical perspecvulvovaginal candidiasis ther-

asis: w h e n a n d w h o m to t r e a t . I n : Sobel J . ed.

tives:
apy.
50.

terconazole,

an

advance in

New York: McGraw-Hill.

Horowitz B J . M a r d h PA. eds.

1988:2.

Vaginitis and vaginosis.

N e w York:

Wiley-Liss, 1991:227.
51. Horowitz BJ.

Obstet Gynecol

Mycotic vulvovaginitis: a broad overview. Am J

1991:165:1188.

52. H o r o w i t z B J . Candidiasis: speciation a n d therapy.

Curr Probl

Obstet Gynecol Fertil 1 9 9 0 ; 1 2 : 2 3 3 .

53. Kent H L . Epidemiology of vaginitis.

Am J Obstet Gynecol

1991;

165:1168.
54. Lossick J G , K e n t H I . . Trichomoniasis: trends i n diagnosis a n d
management.
55.

Am J Obstet Gynecol

1991;165:1217.

Fox A, Phillips I. T w o curved rods in non-specific vaginitis. I n :

M a r d h P A . T a y l o r - R o b i n s o n , eds.

Bacterial vaginosis.

Stockholm:

Almqvist & Wiksell. 1984.

56. Binstock M A . S e m r a d N, Dubow L. et al. Combined vesicovaginal-

57.

ureterovaginal

fistulas

Obstet Gynecol

1990:76:818.

associated w i t h a v a g i n a l foreign body.

Bhosale P B . D h i r R S . T e j w a n i N C . A n u n u s u a l case o f h i p disability.

J Postgrad Med

1989;35:232.

58. Goldstein I, Wise G J , Tancer M L . A vesicovaginal fistula and

i n t r a v e s i c a l foreign body. A r a r e case of t h e neglected pessary.

Am J Obstet Gynecol

1990:163:589.

59. Sobel J D . D e s q u a m a t i v e i n f l a m m a t o r y vaginitis: a new subgroup

o f p u r u l e n t v a g i n i t i s r e s p o n s i v e t o t o p i c a l 29, c l i n d a m y c i n t h e r apy.

Am J Obstet Gynecol

1994:171:1215.

Menorragia
|
y sangrado
vaginal anormal
D e b o r a h

S .

L y o n

La mayor parte de los textos de ginecologa comienzan con una exposicin

sobre el sangrado vaginal anormal dibujando, en primer lugar, la endocrinologa
del sangrado vaginal normal y detallando, seguidamente, los distintos trastornos
patolgicos que pueden conducir a la menorragia. Adems, la mayora de los
textos distinguen claramente entre el sangrado en relacin con el embarazo de
otros problemas ginecolgicos que cursan con sangrado y. dependiendo de si
es un texto de ginecologa o de obstetricia, se concentran en slo una de las
categoras.
Para el mdico de urgencias, no obstante, el objetivo adecuado es la paciente y su motivo de consulta principal. ste es uno de muchos casos en los que el
objetivo inicial es la estabilizacin y la categorizacin apropiada (esto es, obsttrico, ginecolgico o gastrointestinal), postergando la intencin de lograr un diagnstico ms preciso y la instauracin de la terapia especfica para la patologa.

EVALUACIN INICIAL Y ESTABILIZACIN

El sangrado vaginal es un motivo de consulta frecuente en urgencias, y puede representar desde una hemorragia tremendamente grave que amenaza la
vida de la paciente hasta un perodo normal en una paciente ansiosa. En la
Figura 19-1 se presenta un algoritmo diagnstico para la valoracin de la paciente. Para comenzar a evaluar la gravedad del sangrado el punto inicial de
ms valor son los signos vitales de la paciente; de particular importancia es la
frecuencia del pulso, porque muchas pacientes jvenes muestran un pulso hiperdinmico antes de que la tensin arterial se altere. Algunas pacientes pueden
tolerar una anemia muy marcada sin presentar cambios importantes en los signos
vitales, pero esto suele suceder cuando el sangrado tiene una naturaleza crnica.
Los episodios agudos de sangrado con consecuencias hemodinmicas se suelen
poner de manifiesto en los signos vitales antes que en el recuento hemtico y, por
ello, stos deben ser la base de la evaluacin inicial. Si los signos vitales apuntan
a un proceso agudo grave la paciente ha de ser tratada con grandes accesos
venosos, reposicin urgente de lquidos y transfusin sangunea.

271

272

Seccin

II.

Ginecologa

T r a t a m i e n t o

del

s a n g r a d o

vaginal

H e m o d i n m i c a m e n t e

estable?
S i

N o

1. Via i.v.
2. Tipar y cruzar sangre. Transfundir cuando
esl disponible
3. Recuento sanguneo y hCG para uso posterior
4. Canfirmaf el origen vaginal
5. Avisar a un consultor en obstetricia/ginecologa. Considerar la administracin de
estrgenos a altas dosis (ver el texto)
,

Historia
consistente?

1. Historia detallada (ver el texto)

2. Exploracin plvica y prueba del
guayaco en heces
3. Va i.v.
4. Recuento sanguneo, hCG

No

'Considerar otro origen^

(gastrointestinal, renal]

S
Exploracin consistente?
Prueba del guayaco
negativa?
El recuento
muestra anemia?

No

Menorragia subjetiva,
referir para evaluacin
extrahospitalaria

hCG positiva?
Si

No
1. Considerar alteraciones de la coagulacin si la historia lo sugiere
2. Avisar a un consultor en obstetricia/
ginecologa para discutir los resultados,
v planificar tratamiento
/

F i g u r a

1 9 - 1 .

M e n o r r a g i a

s a n g r a d o

vaginal

1. Ecografia transvaginal
2. hCG cuantitativa
3. Avisar a un consultor en obstetricia/
ginecologa para discutir los
resultados, planificar tratamiento

a n o r m a l .

La historia de la paciente es extremadamente importante. Aunque las pacientes tienden a exagerar la prdida sangunea, las evaluaciones semicuantitativas como el recuento de compresas y de los das de sangrado pueden ser de
ayuda para determinar si un sangrado vaginal tiene consecuencias clnicas. De
especial preocupacin es una paciente cuya historia sugiere menor prdida sangunea que la que muestran sus signos vitales y su recuento hemtico; estas
pacientes pueden tener un problema conocido, como miomatosis uterina, con
un segundo problema oculto, como un sangrado gastrointestinal. Alternativamente, una paciente con una historia ms llamativa pero con signos vitales normales puede estar, de hecho, bien compensada, y el recuento hemtico puede
ser mejor instrumento diagnstico.
Cuando se recoge la historia del sangrado vaginal, particularmente si la historia parece no reflejar bien el cuadro clnico, se debe buscar informacin que
pueda indicar otras fuentes de sangrado; se pueden incluir sntomas gastrointestinales, hematuria, historia de enfermedad heptica o de enfermedad crnica
o historia familiar de discrasias sanguneas.

Capitulo

19.

Menorragia

sangrado

vaginal

a n o r m a l

273

EXPLORACIN DE LA PACIENTE CON SANGRADO VAGINAL

Muchas mujeres son reacias a ser exploradas cuando estn sangrando activamente, aunque en el caso de una visita a urgencias no suele ser un problema.
No obstante, es til explicar a la paciente qu es lo que se espera conseguir con
la exploracin plvica, que incluye la confirmacin del origen del sangrado, la
evaluacin de las reas de sangrado activo, la inspeccin de las anomalas anatmicas como las lesiones cervicales o de los grandes miomas uterinos, y la
evaluacin del dolor abdominal. Adems, se obtiene una prueba para la presencia de sangre en una muestra de heces obtenida con un guante limpio, para
evitar la posible contaminacin por sangre vaginal.
La prctica mdica convencional sita la realizacin de la exploracin clnica
antes de obtener las pruebas de laboratorio, pero es til, sin embargo, conocer
el resultado de la prueba de embarazo en orina antes de explorar a la paciente,
pues puede orientar la exploracin fsica hacia un diagnstico diferencial ms
limitado.
Es importante la exploracin fsica detallada. Se debe registrar la presencia
de dolor abdominal: incluso en ausencia de embarazo o traumatismo es posible el sangrado intraabdominal (como en el caso de rotura del cuerpo lteo o
de un divertculo). Se debe registrar el sangrado activo cuantificando la cantidad de sangre en la cpula vaginal; se buscan los puntos de sangrado activo y
se inspecciona el crvix en busca de lesiones y de expulsin de productos de
la concepcin. La exploracin plvica bimanual ha de intentar identificar el
tamao uterino, conociendo que la inexperiencia del explorador y el hbito
corporal de la paciente pueden limitar la utilidad de esta tcnica. Si el explorador no est acostumbrado a utilizar como referencia del tamao uterino
las semanas de gestacin puede utilizar frutas (naranja, meln, sanda) o equipamientos deportivos (pelota de golf, pelota de tenis, de baloncesto) para describir los hallazgos. Se debe buscar la presencia de masas anexiales. aunque
el embarazo ectpico es una situacin en la que se desaconseja una exploracin anexial vigorosa. Finalmente, se debe realizar un tacto rectal atendiendo a la presencia de masas palpables, as como una prueba para la presencia
de sangre.

PRUEBAS IMPRESCINDIBLES PARA LA VALORACIN

DEL SANGRADO VAGINAL
Dos pruebas de laboratorio tienen una importancia critica en la evaluacin y
tratamiento del sangrado vaginal: un recuento hemtico y una medicin cualitativa de la gonadotropina corinica humana (hCG). La hCG cuantitativa no es necesaria para establecer el diagnstico de embarazo, porque la mayor parte de
preparados comerciales tienen una sensibilidad de hasta 25-UI. La mayor parte
de los embarazos ectpicos no son sintomticos hasta que la hCG alcanza valores de cuatro dgitos, por lo que una hCG cualitativa negativa hace que el diagnstico de embarazo sea muy improbable. Al hacer una prueba cuantitativa se
logra poca precisin en el diagnstico y se produce un gran retraso; la prueba
cuantitativa tiene su papel en la evaluacin diagnstica, pero no como prueba
inicial.
El recuento hemtico es til para diferenciar las pacientes que son hemodinmicamente inestables de aquellas que estn afectadas pero estables. Los
gineclogos con experiencia pueden, en ocasiones, verse sorprendidos cuando,
en el transcurso de una evaluacin extrahospitalaria de un caso de sangrado
vaginal, encuentran un valor de hemoglobina de 5 6. Estas cifras aparecen en
pacientes cuya menorragia es de larga duracin y que estn relativamente bien

274

Seccin

II.

Ginecologia

compensadas, aunque, de cualquier forma, requieren una terapia inmediata.

Del mismo modo, es normal que una mujer en urgencias cuya principal queja es
la menorragia tenga cifras de hemoglobina de 12 13. Ante el caso de una
historia llamativa y una exploracin compatible con una prdida aguda grave,
esta cifra puede ser tomada como falsa, pues una prdida sangunea aguda
tarda en reflejarse en el recuento sanguneo. Si la historia y la exploracin son
menos llamativas, no obstante, se puede asumir que la paciente est estable.
En este contexto, es importante dar validez a la preocupacin de la paciente,
que puede estar legitimada por la historia previa, y proporcionar a la misma una
evaluacin ambulatoria ms especfica.
La estimacin de la hCG tiene un propsito ms directo. Como se mencion
previamente, muchos textos consideran el sangrado vaginal exclusivamente en
el contexto de una prueba de hCG positiva o negativa. Una hCG positiva demanda un diagnstico relativamente inmediato, porque la terapia puede ser necesaria cuanto antes, y estar dirigida por el diagnstico.
Si la hCG es positiva las posibilidades son que el embarazo sea intrauterino,
y exista una amenaza de aborto, o que tenga una localizacin ectpica. La exploracin fsica puede conseguir esta distincin porque el aborto incompleto espontneo a menudo provoca una apertura del orificio cervical con expulsin de
tejido abortivo. Si la exploracin fsica no es reveladora, el siguiente paso en la
evaluacin es establecer, con relativa seguridad, la edad gestacional, lo que
puede lograrse si la paciente puede fijar con confianza la fecha del ltimo perodo menstrual, pero a menudo se precisan pruebas de laboratorio. En este contexto, es til la determinacin cuantitativa de la hCG: aunque no es una medida
exacta de la edad gestacional, esta prueba proporciona informacin acerca de la
cantidad de hormona que se produce, lo que es una medicin indirecta de la
edad del feto y de su viabilidad. El principal valor de este test en una situacin
urgente viene dado por su zona de discriminacin, que es un nivel por encima
del cual se puede esperar con seguridad que un embarazo, si es intrauterino, ha
de ser de tal volumen y desarrollo que debe ser visible en la ecografa. Para la
mayora de los centros en los que se realizan ecografias transvaginales este
nivel oscila entre 1.500 y 2.500 Ul (ver el Captulo 3). Si en el centro slo dispone
de ecografa transabdominal, el nivel aumenta hasta 6.500 Ul y muchos embarazos ectpicos ya se habrn roto al alcanzar este nivel, por lo que la capacidad
de diagnosticar precozmente un embarazo ectpico depende de que el centro
disponga tanto de la capacidad de determinar cuantitativamente la hCG como
de ecografa transvaginal.
En la ecografa transvaginal no se requiere que la vejiga est llena, lo que es
una ventaja, pues muchas pacientes tienen dificultad para llenar lo suficiente la
vejiga para que la ventana acstica sea la apropiada. No obstante, cuando sea
necesario, se puede llenar la vejiga administrando lquidos intravenosos.
Habiendo sealado la importancia de la tecnologa en el diagnstico diferencial entre embarazos intra y extrauterinos, se debe repetir que. a menudo, esta
distincin puede hacerse exclusivamente con criterios clnicos. No se debe permitir que una paciente est sangrando durante horas esperando realizar las
pruebas que, al final, podran ser innecesarias. Por ello, la exploracin fsica
siempre debe preceder a la orden de realizar una determinacin cuantitativa de
la hCG o a una ecografa transvaginal.

TRATAMIENTO DEL SANGRADO VAGINAL CON UNA PRUEBA

DE EMBARAZO POSITIVA
Los embarazos con una hCG cuantitativa por debajo de la zona de discriminacin deben ser evaluados estrictamente con criterios clnicos. La presencia

Captulo

19.

M e n o r r a g i a

sangrado

vaginal

a n o r m a l

275

de abdomen agudo o de sangrado hemodinmicamente significativo es lo primero a valorar. Por otro lado, un sangrado menos significativo puede tratarse
mediante observacin y repeticin de la prueba cuantitativa de hCG durante
48 a 72 horas. Este seguimiento es mejor que se realice en una unidad de
atencin obsttrica, y el traslado de la paciente se puede organizar mediante
comunicacin telefnica desde urgencias. Es importante que el documento de
urgencias contenga el diagnstico diferencial de la paciente, y es necesario
mantener el seguimiento. Si la paciente permanece estable, el tratamiento
del embarazo ectpico puede ser conservador (metotrexato); de lo contrario,
el tratamiento ha de ser quirrgico. El tratamiento del aborto espontneo puede hacerse mediante dilatacin y legrado o expectante con un seguimiento
estrecho.

TRATAMIENTO DEL SANGRADO VAGINAL CON UNA PRUEBA

DE EMBARAZO NEGATIVA
Si la prueba de embarazo es negativa el seguimiento de la paciente viene
determinado por la condicin clnica. Respecto a las pruebas adicionales, se
puede considerar realizar un perfil de coagulacin si la paciente tiene una historia de enfermedad heptica, historia familiar de discrasias sanguneas o es una
adolescente que acaba de iniciar sus ciclos menstruales (un momento en el que
se diagnostican muchas alteraciones de la coagulacin) siendo, probablemente,
no coste-eficaz en otras situaciones. Una paciente con profundos cambios hemodinmicos, un nivel muy bajo de hemoglobina, o sangrado activo, ha de ser
ingresada, mientras que una prdida sangunea menos aguda se puede tratar
ms fcilmente de forma ambulatoria.
El sangrado agudo en una paciente no embarazada se trata mediante el uso
liberal de lquidos intravenosos y productos sanguneos. Los productos distintos
del concentrado de hemates han de ser reservados para su uso de acuerdo con
los protocolos de la institucin, ms que segn los parmetros prefijados. Las
indicaciones apropiadas para la reposicin de plaquetas o la administracin de
crioprecipitado pueden ser una discrasia diagnosticada, la necesidad de ciruga
inmediata o el sangrado continuo que no responde a otros tratamientos mdicos
(ver ms adelante).
Se han propuesto muchas intervenciones para detener el sangrado uterino
en la paciente no gestante. Lo ms normal son los estrgenos a altas dosis,
intravenosos u orales (1-3). Los estrgenos aumentan los factores V y IX de la
coagulacin y la agregacin de las plaquetas, y disminuyen la permeabilidad
capilar. Adems, los estrgenos promueven el crecimiento rpido del endometrio, deteniendo el sangrado que proviene de las reas desepitelizadas. Las publicaciones antiguas enfatizaban el uso de preparados intravenosos a dosis de
hasta 25 mg cada seis horas. Las revisiones ms recientes muestran que dosis
ms bajas por va oral son igualmente eficaces, y que la administracin intravenosa ha de reservarse para pacientes que no toleran la va oral o en las que los
estrgenos orales producen intensas nuseas. Aunque se sospeche la posibilidad de una neoplasia subyacente sensible a los estrgenos. conseguir la estabilizacin hemodinmica es prioritario. Una vez que el sangrado se ha detenido se
puede realizar una biopsia endometrial si est indicada.
El uso de los estrgenos orales est menos estandarizado que el de los
intravenosos, y existen muchos regmenes teraputicos. En nuestro centro pautamos un anticonceptivo con 35 /<g de estrgeno a razn de cuatro comprimidos
al da durante dos das y, a continuacin, indicamos terminar el envase tomando
una pildora al da. Se debe informar a la paciente de que desearle los comprimidos de placebo del primer envase. Esta dosis intenta permitir la restauracin

276

Seccin

II.

Ginecologia

hemodinmica y del endometrio antes de que la deplecin estrognica conduzca a otro episodio de sangrado, siendo muy efectiva en el tratamiento del primer
episodio de sangrado agudo. Despus, es labor del gineclogo evaluar el origen
del sangrado y su ptimo control.
En resumen, el tratamiento del sangrado vaginal es como sigue:

Evaluar los signos vitales

Realizar una anamnesis
Realizar una prueba cualitativa rpida para la hCG
Realizar una exploracin fsica completa incluyendo la prueba del guayaco
Realizar un recuento hemtico y, si est indicado, un estudio de coagulacin
Si est indicado, ordenar una determinacin cuantitativa de hCG y una
ecografa transvaginal
Controlar el sangrado, si es necesario, mediante reposicin de lquidos,
transfusiones, intervencin quirrgica (dilatacin y legrado en el aborto incompleto, laparoscopia o laparotoma en la hemorragia intraabdominal) y
tratamiento farmacolgico

OBJETIVOS A LARGO PLAZO EN EL TRATAMIENTO

DE LA MENORRAGIA
Ante una situacin aguda, el control del sangrado vaginal se logra con el uso
de las medidas antes mencionadas. En la paciente que no est embarazada y
que no presenta una laceracin vaginal o cervical (la verdadera menorragia), el
sangrado tiende a recurrir a menos que se establezcan objetivos a largo plazo
que. aunque con frecuencia se concretan en la consulta del gineclogo, son de
inters para el mdico de urgencias por dos razones. En primer lugar, es importante conocer las potenciales opciones de la paciente, para que pueda recibir un
asesoramiento correcto. No existe motivo para que la paciente se sienta frustrada en la consulta del gineclogo comentando pero el doctor de urgencias me
dijo que necesitara una histerectoma, cuando el gineclogo simplemente
prescribe un aumento en la dosis de la medicacin tiroidea. En segundo lugar,
existe una alta tasa de retorno a urgencias en algunas poblaciones, sobre todo
en los centros urbanos de atencin a poblacin indigente (4). De esta forma, el
mdico de urgencias se convierte de tacto en parte de los cuidados sanitarios
continuados de la paciente. Conocer el plan teraputico proporciona una considerable capacidad para tratar las recidivas.
El tratamiento de la menorragia depende de su origen. Existen cuatro reas
frecuentes de posible disfuncin conducente a menorragia (Tabla 19-1). Pensar
en trminos de estos compartimientos permite alcanzar un esquema ordenado
de tratamiento de la paciente que sangra.

Sangrado citologico/orgnico
El sangrado de origen citologico/orgnico incluye los cnceres del cuello uterino, as como la endometritis, leiomiomas y plipos. La evaluacin diagnstica
obligatoria en toda paciente con menorragia comienza con una toma citologica
de Papanicolau y una biopsia endometrial. Si existe una lesin sospechosa en el
crvix ha de ser biopsiada como parte de la evaluacin inicial. La citologa cervical es una herramienta de screening con un alto ndice de falsos negativos (5)
que no debe reemplazar a la inspeccin visual y biopsia de las reas de aspecto
anormal. Los grandes leiomiomas pueden ser evidentes en la exploracin bima-

Capitulo

19,

Menorragia

sangrado

vaginal

anormal

277

Tabla 19-1. Causas de menorragia

Citolgicas/orgnicas
C n c e r

cervical

C n c e r

endometrial/hiperplasia

Endometritis
L e i o m i o m a s
Plipos
T r a u m a t i s m o

cervical

Endocrinas
S n d r o m e
U s o

del

ovario

e x c e s i v o

E x c e s i v a

d e

poliquistico

e s t r g e n o s

p r o d u c c i n

d e

e x g e n o s

e s t r g e n o s

e n d g e n o s

(tumor

ovrico,

o b e s i d a d )

Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Hiperprolactinemia
H i p o t a l m i c a s

(anorexia,

ejercicio,

prdida

de

p e s o ,

estrs,

p e r i m e n o p a u s i a )

Sistmicas
Hemofilia
E n f e r m e d a d

d e

T r o m b o c i t o p e n i a

V o n

Willebrand

(idioptica

a u t o i n m u n e )

L e u c e m i a
P a n c i t o p e n i a

( i n m u n o s u p r e s i n ,

A n t i c o a g u l a c i n

quimioterapia,

s u p r e s i n

de

la

m d u l a

s e a )

(yatrognica)

Menorragia idioptica

nual, pero puede aparecer una menorragia significativa con los pequeos miomas si son submucosos, por lo que una sonohisterografa podra ser de ayuda.
Esta tcnica diagnstica se basa en la introduccin de una cnula a travs del
crvix por la que se inyecta suero salino estril dentro de la cavidad uterina
mientras se realiza la ecografa, y el suero crea una ventana acstica que muestra con claridad la presencia de lesiones intracavitarias. Dichas lesiones pueden
ser tratadas mediante reseccin histeroscpica o histerectomia, dependiendo
del tamao de la lesin y de los deseos de descendencia de la paciente. La
embolizacin de la arteria uterina se est llevando a cabo como medio de disminucin de la masa uterina sin los riesgos propios de la ciruga, pero los datos de
seguimiento a largo plazo son escasos, y slo debe ser realizada bajo protocolos de investigacin o cuando la ciruga supone un alto riesgo para la paciente.
Las neoplasias malignas han de ser estadiadas y su tratamiento puede incluir
ciruga o radiacin.

Sangrado endocrino
El sangrado de origen endocrino incluye el sndrome del ovario poliquistico y
las alteraciones del eje hipotlamo-hipfisis. La menorragia se suele asociar con
el exceso de estrgenos, mientras que el dficit de estrgenos puede producir
amenorrea o sangrado irregular. Esto explica por qu muchas mujeres en tratamiento con medroxiprogesterona en forma depot como anticonceptivo tienen un
manchado irregular (los progestgenos estabilizan la exposicin a los estrgenos y, a altas dosis, pueden ser considerados relativamente antiestrognicos).
Las alteraciones del eje hipotlamo-hipfisis a menudo se sitan en la categora
hipoestrognica, por lo que las mujeres anorxicas, atletas y con un prolactinoma rara vez presentan menorragia. Por otro lado, el sndrome del ovario poliquistico es un estado relativamente hiperestrognico. Estas pacientes a menu-

278

Seccin li. Ginecologa

do presentan perodos muy irregulares y pueden tener slo uno o dos episodios
de sangrado al ao. pero de graves consecuencias hemodinmicas. Aunque la
cadena de eventos endocrinos que subyace a este sndrome es compleja, el
aspecto central es la prdida del ritmo hormonal cclico normal, es decir, de los
aumentos y disminuciones hormonales normales, existiendo cantidades normales o supranormales de estrgenos. El sangrado regular por deprivacin que
debe ser inducido por el patrn adecuado de secrecin hormonal se pierde, pero
los estrgenos continan estimulando la proliferacin de las clulas endometriales. As. aparece un endometrio muy grueso que al final sobrepasa su propio
aporte sanguneo, producindose descamacin y menorragia.
El sangrado de causa endocrina es, con frecuencia, un diagnstico de exclusin que se cree causa de la menorragia cuando no se identifica una anomala
citolgica/orgnica. Dos pruebas sanguneas son importantes, no obstante,
para llegar a un diagnstico especfico: la determinacin de la prolactina y de los
niveles de hormona estimulante del tiroides. El hipo e hipertiroidismo pueden
producir menorragia influyendo sobre el circuito hipotalmico, haciendo que
aumenten los niveles de la hormona estimulante de los folculos y de la hormona
luteinizante. La prolactina puede estar artificialmente elevada en estas situaciones, por lo que siempre se debe investigar la presencia de una enfermedad
tiroidea y tratarla antes de evaluar un posible prolactinoma. La hiperprolactinemia en ausencia de enfermedad tiroidea es bastante comn en mujeres en edad
reproductiva y su tratamiento es con frecuencia sencillo, por lo que no se debe
pasar por alto su bsqueda.
Prcticamente todas las causas endocrinas de sangrado se tratan de forma
similar en pacientes que no desean un embarazo inmediato. El uso de anticonceptivos orales elimina la necesidad de que existan seales regulares en el eje
hipotlamo-hipfisis-ovario y proporciona un estmulo hormonal regular y una
deprivacin tambin regular, con lo que se logra un patrn de sangrado normal. La mayora de las pacientes con sangrados de causa exclusivamente
endocrina son capaces de alcanzar un patrn de sangrado normal con un rgimen de tratamiento con anticonceptivos orales sin necesidad de intervenciones quirrgicas y, hoy en da, intentar el tratamiento mdico del sangrado antes de recurrir a una intervencin es el estndar de tratamiento. Tambin se
puede intentar el tratamiento mdico si la paciente tiene miomas, porque no es
raro que una paciente presente anomalas tanto orgnicas como endocrinas.
Corrigiendo las anomalas la alteracin orgnica puede volverse clnicamente
irrelevante.
Una excepcin a la regla del uso de anticonceptivos es el caso de la paciente
con altos niveles de prolactina (6). Estas pacientes pueden tener microadenomas hipofisarios, por lo que est indicada la realizacin de tcnicas diagnsticas
de imagen para excluir una compresin extrnseca de la silla turca o del quiasma
ptico. En ellas puede estar indicado un tratamiento ms especfico como la
bromocriptina adems de, o en lugar de, los anticonceptivos. Una segunda categora de pacientes que no deben recibir anticonceptivos orales son aquellas en
las que los anticonceptivos estn relativamente contraindicados (7); se incluyen
las pacientes con una historia de trombosis venosa previa, enfermedad heptica
grave, accidente cerebrovascular o fumadoras de ms de 35 aos (dado que los
estrgenos y el tabaquismo son factores de riesgo que se multiplican para la
trombognesis). En estas pacientes la menorragia puede ser controlada con el
uso de preparados depot de medroxiprogesterona, aunque existe una gran probabilidad de que aparezca un manchado vaginal persistente. El uso durante
largo plazo de progestgenos a altas dosis tambin se ha asociado con osteopenia de inicio precoz, por lo que los beneficios del tratamiento mdico han de
ser valorados junto con sus riesgos (7).

Capiculo

19.

Menorragia

sangrado

vaginal

a n o r m a l

279

CAUSAS SISTMICAS DE SANGRADO

La tercera categora de causas de menorragia son las sistmicas. El origen
ms obvio son las discrasias sanguneas. Las alteraciones congnitas de la
coagulacin pueden ser diagnosticadas en una adolescente atendida por una
hemorragia grave en su primer perodo. Muchas de estas pacientes padecen
una enfermedad de von Willebrand (relativamente comn) o una variante de
hemofilia (extremadamente raro). Es poco frecuente diagnosticar una coagulopata congnita en pacientes mayores, pero no deben ignorarse las coagulopatas secundarias a una enfermedad heptica o a supresin de la mdula
sea si la historia de la paciente lo sugiere. El diagnstico apropiado depende
de un alto grado de sospecha porque las pruebas de coagulacin no suelen
realizarse. Un subgrupo especial de esta categora es la menorragia yatrognica causada por el tratamiento anticoagulante; no es raro que una paciente en
tratamiento con cumarnicos presente una hemorragia profusa, sobre todo si
est muy anticoagulada. El mejor tratamiento para este tipo de sangrado es
suspender la toma de una o dos dosis del frmaco y volver a ajusfar la ventana teraputica. Es raro que las coagulopatas requieran una intervencin
quirrgica, aunque el mecanismo primario de la hemostasia en la menstruacin es mecnico (contraccin del msculo miometrial) ms que hematolgico. El sangrado menstrual en estas pacientes es ms frecuentemente una molestia que un problema de consecuencias hemodinmicas. Es muy importante recordar esto, pues estas pacientes son, obviamente, malas candidatas a
la ciruga.

MENORRAGIA IDIOPTICA
La cuarta categora de menorragia es la idioptica. sta es un diagnstico
de exclusin al que se llega cuando no se observan anomalas estructurales y
la paciente es incapaz de lograr un ritmo de sangrado normal despus de tres
o ms ciclos de tratamiento con anticonceptivos orales. Estas pacientes pueden tener niveles muy altos de estrgenos endgenos, o receptores endometriales que sean muy sensibles a los estrgenos. Esta categora es rara, y la
mayor parte de las pacientes que refieren menorragia persistente tras excluir
los diagnsticos antes mencionados tienen una hemoglobina normal; as, suele ser una percepcin de la propia paciente que su menstruacin es excesiva.
Estas pacientes pueden ser muy demandantes de atencin mdica, pero, no
obstante, la mejor atencin podra ser no intervenir, pues es posible que los
riesgos de la terapia sobrepasen a los beneficios. El mdico de urgencias debe
tener en cuenta que los sntomas somticos muy repetidos, sobre todo los
referidos al rea ginecolgica, se han asociado con antecedentes de violencia
domstica en algunos estudios (8-11). Unas cuantas preguntas bien dirigidas
en este sentido pueden permitir llegar a un diagnstico adecuado y a ofrecer la
ayuda oportuna.
Si los hallazgos objetivos apoyan la menorragia que refiere la paciente, se
le puede ofrecer realizar una ablacin endometrial o una histerectoma. La
ablacin endometrial tambin puede ser adecuada en las pacientes con las
alteraciones endocrinas antes descritas, pero con precaucin, pues la ablacin no destruye todas las glndulas endometriales y el estado hiperestrognico continuo puede aumentar el riesgo de que la paciente sufra un carcinoma
endometrial. La ablacin slo debe realizarse en mujeres que no deseen descendencia, y el ndice de xito a largo plazo (medida por la no necesidad de
intervenciones posteriores) es, aproximadamente, del 60%.

2 8 0

S e c c i n II. G i n e c o l o g i a

RESUMEN
En resumen, la menorragia puede deberse a varias causas, que deben investigarse y tratarse especficamente. Aunque la extirpacin del endometrio
mediante histerectoma resuelve, en ltimo lugar, todos los casos de sangrado
uterino, este tratamiento es impreciso, en el mejor de los casos, y conlleva un
riesgo significativo de morbilidad yatrognica. Con un poco de paciencia y
unas cuantas pruebas diagnsticas bsicas, se puede establecer un diagnstico con seguridad e instaurar un tratamiento especfico. El tratamiento quirrgico ha de ser reservado para las pacientes que claramente no responden bien
al tratamiento conservador, incluidas las pacientes con una distorsin significativa de la anatoma o grandes alteraciones citolgicas, las pacientes en las
que fracasa el tratamiento mdico y las pacientes con mal cumplimiento del
tratamiento mdico y que estn repetidamente expuestas a importantes alteraciones hemodinmicas por el sangrado.

BIBLIOGRAFA
1. DeVore GR, Odell O, Kase N. Use of intravenous Premarin in the
treatment of dysfunctional uterine bleeding: a double-blind randomized control study. Obstet Gynecol 1982;59:285-291.
2. Bayer SR. DeCherney A H . Clinical manifestations and treatment
of dysfunctional uterine bleeding. JAMA 1993;269:1823-1828.
3. Chuong CJ, Brenner PF. Management of abnormal uterine bleeding. Am J Obstet Gynecol 1996;175:787-792.
4. Lyon DS. Ballard L, Jones JL. A retrospective review of inpatients
w i t h menometrorrhagia: etiologies, treatments, and outcomes.
South Med J, 20O0;93(6):571-574.
5. DiSaia PJ, Creasman WT, eds. Clinical gynecologic oncology, 5th ed.
St. Louis: Mosby, 1997.
6. Speroff L, Glass RH, Kase NG. eds. Clinical gynecologic endocrinology and infertility, 5th ed. Philadelphia: Williams & Wilkins, 1994.
7. Speroff L, Darney P, eds. A clinical guide for contraception, 2nd ed.
Philadelphia: Williams & Wilkins, 1996.
8. Laws A. Sexual abuse history' and women's medical problems.
J Gen Intern Med 1993;8(8):441-443.
9. Fillingim RB, Wilkinson CS, Powell T. Self-reported abuse history and pain complaints among young adults. Clin J Pain 1999;
15(21:85-91.
10. Jamieson DJ, Steege JF. The association of sexual abuse with
pelvic pain complaints in a primary care population. Am J Obstet
Gynecol 1997:177(61:1408-1412.
11. Reiter RC, Shakerin LR, Ganbone JC, et al. Correlation between
sexual abuse and somatization in women with somatic and nonsomatic chronic pelvic pain. Am J Obstet Gynecol 1991;165(ll:
104-109.

Masas
plvicas
B o n i f a c e

U.

N d u b i s i .

Mitzi

S c o t t - B r o c k

20
y J o n a t h a n

T a m m e l a

No es infrecuente que una masa plvica se diagnostique por vez primera por
los sntomas urgentes que produce en una paciente. Las razones para esta consulta urgente son variables. En la mayora de los casos, un dolor de aparicin
brusca es el sntoma de presentacin; el dolor puede ser debido a la torsin de
una masa sujeta por un pedculo o por el compromiso de un rgano vital cuando
la masa alcanza un determinado volumen, que puede variar de paciente a paciente. En otros casos, una masa que crece con rapidez, por encima del aporte
sanguneo que recibe, puede sufrir necrosis central e infarto y, como resultado,
la paciente experimenta sangrado intraperitoneal con dolor y signos de irritacin
del peritoneo.
En la mujer en edad reproductiva, el absceso tuboovrico puede producir
dolor e irritacin peritoneal, pudiendo tener o no la paciente una respuesta febril
sistmica. Otra causa comn de presentacin aguda en este grupo de edad es
la rotura de un quiste del cuerpo lteo. La exploracin plvica puede mostrar una
masa persistente y la imagen ecogrfica suele ser no concluyeme. Rara vez,
una mujer sometida a induccin de la ovulacin puede experimentar una hiperestimulacin ovrica y presentar masas ovricas bilaterales, dolor agudo y
anomalas electrolticas.
En otros casos, una masa plvica de origen ovrico puede ser hormonalmente activa. Los tumores secretores de estrgenos pueden presentar, inicialmente, un sangrado vaginal anormal en la mujer adulta. En las nias prepuberales tales tumores pueden producir signos de precocidad sexual. En raros casos,
una masa plvica no diagnosticada puede ser de tal tamao que comprometa la
funcin de los rganos vitales. Una mujer que no acude al mdico o que no ha
sido bien diagnosticada puede sufrir, en estos casos, una obstruccin intestinal,
uropata obstructiva o dificultades respiratorias (Fig. 20-1).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El origen ms comn de una masa plvica incluye el tero y las estructuras
anexiales, as como el tracto gastrointestinal y genitourinario. Una masa plvica,
no obstante, puede ser el resultado de una metstasis desde un carcinoma primario distante. La Tabla 20-1 clasifica las causas ginecolgicas y no ginecolgicas ms comunes de las masas plvicas.

281

282

Seccin

II.

F i g u r a

2 0 - 1 .

A b d o m e n

dificultad

Ginecologia

respiratoria

m u y

fracaso

p r o m i n e n t e

e n

u n a

m u j e r c o n

u n a

g r a n

m a s a

plvica

q u e

sufra

renal.

Masas uterinas benignas

Excluyendo el embarazo, los miomas uterinos son las causas ms frecuentes de aumento del tamao uterino (1). A menudo son asintomticos y se descubren accidentalmente en una exploracin plvica o abdominal habitual. Los sntomas suelen consistir en dolor subagudo o crnico, presin plvica, tenesmo
vesical o rectal, hipermenorrea o sensacin de masa en la zona baja del abdomen. Menos frecuentemente aparece dolor agudo, asociado con degeneracin
del mioma. La degeneracin miomatosa se observa con mayor frecuencia en el
embarazo (degeneracin roja) (2). Aunque muy raro, el aumento rpido del tamao de un mioma puede sugerir una degeneracin sarcomatosa. Mas comn
en las mujeres premenopusicas. la degeneracin sarcomatosa se produce en
menos del 1% de los miomas uterinos (2).

Anomalas del desarrollo del tero

Las anomalas congnitas del tracto genital femenino pueden presentarse
en forma de masa plvica. Tales anomalas pueden ser debidas a una fusin
incompleta de los ductos mllerianos; un desarrollo exagerado de un tero unicorne. o de un cuerno en un tero bicorne, puede interpretarse errneamente
como una masa anexial. Rara vez producen sntomas agudos.
En una mujer que no ha presentado menstruaciones, un himen imperforado
o un septo vaginal transverso puede obstruir la salida del flujo menstrual. Esta
paciente puede tener dolor agudo y presentar una masa plvica, causada por el
hematocolpos y hematometra.

Neoplasias uterinas
Las neoplasias uterinas (incluyendo la neoplasia cervical) rara vez se presentan en forma de masa plvica exclusivamente, pero han de ser consideradas

Capitulo 20.

Tabla 2 0 - 1 .

Masas plvicas

283

D i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l d e las m a s a s p l v i c a s

De causa ginecolgica

De causa no ginecolgica

tero (benignas)

Vejiga

distendida

H e c e s

E m b a r a z o
M i o m a
A n o m a l a s

del

desarrollo

R i o n

plvico

Quiste

del

uraco

U n n o m a

tero (malignas)

A b s c e s o

C a r c i n o m a

cervical

C a r c i n o m a

e n d o m e t r i a l

A b s c e s o

diverticular

apendicular

L i n f o m a s
S a r c o m a
Linfoquiste

Ovario (benignas)

T e r a t o m a

C i s t a d e n o m a
Q u i s t e
Q u i s t e

folicular
del

Q u i s t e
Q u i s t e

T u m o r

c u e r p o

T u m o r
lteo

Q u i s t e

inclusin

del

g e r m i n a l

teca-luteinico

T e r a t o m a

quistico

S n d r o m e

d e

b e n i g n o

anterior

fibrosis

retroperitoneal

gastrointestinal

C a r c i n o m a

e n d o m e t r i s i c o
de

s a c r o
o

tracto

m e t a s t s i c o

H e m a t o m a

d e

l a

Fibrosis

la

p a r e d

de

( e s p e c i a l m e n t e

los

gastrointestinal)
p a r e d

a b d o m i n a l

a b d o m i n a l

por

radiacin

(dermoide)

hiperestimulacin

ovrica

( S H O )

Ovario (malignas)
T u m o r

d e

las

C a r c i n o m a
T u m o r e s

clulas

g e r m i n a l e s

epitelial
e s t r o m a l e s

E n f e r m e d a d

metastsica

Trompa de Falopio
M a s a s

inflamatorias

G e s t a c i n

ectpica

C a r c i n o m a

Ligamento ancho
Q u i s t e

m e s e n t r i c o

Q u i s t e

p a r a m e s e n t r i c o

en el diagnstico diferencial. Aunque el sangrado posmenopusico es el signo

ms frecuente del carcinoma endometrial, los hallazgos son en ocasiones un
aumento del tero, acompaado o no de dolor, lo que se produce cuando una
estenosis cervical se presenta como resultado de la neoplasia. Las neoplasias
cervicales con un crecimiento endofitico (lesiones en forma de barril) a menudo
alcanzan 6 cm u 8 cm de dimetro, y pueden simular la presencia de una verdadera masa intraplvica. El aspecto normal del epitelio cervical, la secrecin o
sangrado mnimos y la desviacin del orificio cervical sugieren una masa plvica
primaria, ms que una neoplasia cervical primaria. Los sarcomas del tero son
raros (menos del 1%) y tienen pocos signos especficos que los puedan diferenciar de los miomas (3). Las raras neoplasias mesodrmicas mixtas pueden
presentar sangrado y una lesin polipoide que protruye a travs del orificio
cervical (3).

Trompa de Falopio
Las masas de la trompa de Falopio son, principalmente, de origen inflamatorio, o causadas por complicaciones del embarazo. Es necesario excluir la presencia de un embarazo y sus complicaciones (especialmente la gestacin ect-

284

Seccin

II.

Ginecologia

pica) en una mujer en edad reproductiva que presenta una masa anexial. Clsicamente, la gestacin ectpica va precedida de un perodo de amenorrea, seguido de dolor plvico con o sin sangrado vaginal (vase Captulo 3). El dolor
intermitente est causado por la distensin tubrica que produce la gestacin
ectpica. La rotura de la trompa o el sangrado intraperitoneal pueden producir
dolor agudo e irritacin peritoneal.
Los procesos inflamatorios tubricos producen pioslpinx, abscesos tuboovricos o hidroslpinx, y pueden presentarse con dolor plvico y formacin de
una masa anexial (4). Estas pacientes suelen tener leucocitosis y una respuesta
febril. A menudo estos trastornos son difciles de distinguir de los abscesos
apendiculares y diverticulares

Ovario
El sitio ms frecuente de aparicin de una masa anexial es el ovario. La
mayor parte de las masas ovricas son funcionales o benignas, y tienen una
relacin muy clara con la edad de la paciente. Las pacientes se pueden dividir en
tres grupos: a) prepuberales. o) en edad reproductiva y c) posmenopusicas. En
el primer grupo (desde la infancia hasta la pubertad), casi todas las masas ovricas son neoplsicas y posiblemente malignas, y requieren una evaluacin urgente y un tratamiento precoz. Los tumores ovricos son la neoplasia genital
ms frecuente en este grupo de edad. En las mujeres posmenopusicas las
masas anexiales palpables son, sobre todo, neoplsicas y deben ser evaluadas
cuanto antes. Toda masa ovrica que produzca sntomas en este grupo de edad
precisa ciruga; las distintas modalidades diagnsticas y las opciones teraputicas se exponen ms adelante. La mayora de las masas funcionales y benignas
aparecen en la mujer en edad reproductiva: tales masas incluyen los quistes
asociados con anovulacin. manifestaciones de la endometriosis y neoplasias
benignas como el teratoma qustico benigno (dermoide). No deben aparecer
quistes ovricos funcionales en mujeres bajo tratamiento anticonceptivo hormonal, pues la ovulacin est suprimida en ellas. El teratoma qustico benigno es la
neoplasia ms comn entre las mujeres de 1 a 20 aos (5). Los cistadenomas
serosos y mucinosos aparecen durante toda la edad reproductiva y tambin en
la posmenopausia; el cistadenoma mucinoso puede alcanzar un tamao gigantesco y es la causa ms probable ante una masa plvica enorme que ocupa toda
la cavidad abdominal (6). Los quistes fisiolgicos (como el quiste folicular, quiste
del cuerpo lteo, quiste germinal de inclusin, quiste teca-lutenico y ovarios
poliqusticos) aparecen a lo largo de toda la edad reproductiva y pueden confundirse con un embarazo, una masa inflamatoria o una neoplasia. Se debe hacer
especial mencin de los quistes teca-lutenicos asociados con una elevacin
marcada de la gonadotropina corinica humana. Generalmente, estos quistes,
que pueden alcanzar 20 cm de dimetro, estn relacionados con la enfermedad
trofoblstica gestacional, y regresan espontneamente al desaparecer la gonadotropina del suero materno. Se debe tener especial cuidado durante la exploracin, para no convertir un problema benigno, que se resuelve solo, en una urgencia quirrgica tras la rotura del quiste.
Neoplasias ovricas se diagnostican en aproximadamente 25.200 mujeres
cada ao y, en 1999, se espera que mueran 14.500 mujeres a causa de esta
enfermedad (7). En el grupo de edad prepuberal, las ms frecuentemente vistas
son las neoplasias de las clulas germinales, siendo el disgerminoma el tipo
celular ms comn. Los tumores del seno endodrmico y el carcinoma de clulas embrionarias son menos frecuentes (8). Los tumores gonadales estromales.
principalmente los tumores de las clulas de la granulosa/teca, son raros (aproximadamente el 5%) antes de la pubertad y suelen estar limitados a un ovario.

Captulo

20.

Masas

plvicas

285

Los marcadores tumoralescomo la alfafetoprotena. beta-hCG y CA-125. tienen

un valor y disponibilidad limitados (excepto la beta-hCG) en la evaluacin inicial.
No obstante, son importantes en el tratamiento y seguimiento si son inicialmente
positivos (9). Una prueba negativa no es significativa. Las neoplasias de clulas
epiteliales suponen el 85% de todas las neoplasias ovricas en la mujer posmenopusica.

CAUSAS NO GINECOLGICAS DE LAS MASAS PLVICAS

Siempre se deben considerar las causas no ginecolgicas en el diagnstico
diferencial de una masa plvica; a menudo, la paciente tiene una larga historia
de sntomas referidos al tracto gastrointestinal o genitourinario. La distensin
vesical, distensin abdominal por gases o las heces en el colon se pueden confundir con una masa plvica y, tener en cuenta estas posibilidades ayudar al
mdico a establecer un diagnstico correcto. Los procesos inflamatorios, como
los abscesos diverticulares o apendiculares, suelen presentarse con una historia de dolor, fiebre y sntomas gastrointestinales. Los linfomas, en ocasiones,
pueden aparecer como una masa plvica, uni o bilateral, con consistencia dura,
irregular, fija y no dolorosa. La enfermedad metastsica, sobre todo la del tracto
gastrointestinal, ha de considerarse siempre que se encuentran masas ovricas
bilaterales malignas (Fig. 20-2).

OTRAS CONSIDERACIONES
El tratamiento radioterpico sobre la pelvis, en un pasado reciente o lejano,
puede asociarse con la aparicin de una masa plvica difusa o discreta. Es ms
probable que la fibrosis difusa, simtrica y leve se asocie con cambios benignos
postratamiento, mientras que las masas nodulares, asimtricas y discretas posiblemente se deben a una recurrencia de la neoplasia primaria o a complicaciones del tratamiento. Un hallazgo observado ocasionalmente en pacientes que
reciben radiacin plvica es un engrosamiento del tejido subcutneo de la pared
abdominal que imita a una masa plvica. Este hallazgo es secundario a fibrosis
intensa del tejido graso superficial. Finalmente, pueden aparecer linfoquistes de
forma secundaria a la ciruga, como la linfadenectoma plvica, con o sin la administracin de radioterapia.

EVALUACIN INICIAL
De lo visto hasta ahora se deduce que la historia detallada junto con la exploracin fsica completa, haciendo especial hincapi en el abdomen y la pelvis,
han de correlacionarse con la patologa que presente la paciente, que estar en
funcin de su edad.

HISTORIA
Los datos importantes de la historia incluyen el inicio agudo de los sntomas
y la historia previa respecto a los sucesos quirrgicos, mdicos y de tratamiento
radioterpico. Las alteraciones inflamatorias suelen asociarse con escalofros y
fiebre, y rara vez ocurren en las neoplasias ovricas benignas o malignas. La
torsin de una masa plvica puede debutar con fiebre, dolor, nuseas o vmitos,
y es una urgencia quirrgica. La ascitis en una masa plvica suele ser manifes-

286

Seccin II. Ginecologia

Figura 20-2. Cncer de yeyuno (flecha) de presentacin aguda en forma de masas ovricas
bilaterales (1 y 2) en una mujer de 30 aos.

tacin de una neoplasia maligna ovrica o tubrica, pero tambin puede apreciarse en situaciones benignas raras, como en el sndrome de Meigs (10,11). El
diagnstico de sndrome de Meigs debe basarse en el hallazgo patolgico de
fibroma ovrico, tras excluir otras causas de ascitis. Rara vez es necesaria la
paracentesis de la ascitis con propsitos diagnsticos. Los sntomas no especficos como anorexia, indigestin y dispepsia a menudo se asocian con las neoplasias ovricas malignas. Una masa plvica de causa gastrointestinal suele
asociarse con sntomas ms especficos y localizados, como el dolor en el cuadrante inferior izquierdo, moco y sangre en las heces, heces de consistencia
cambiante y, a menudo, una historia previa de enfermedad gastrointestinal. La
disfuncin menstrual rara vez se asocia con alteraciones no ginecolgicas, a
menos que existan significativas alteraciones sistmicas por la enfermedad. El
sangrado uterino anormal puede asociarse con enfermedad uterina, tubrica u
ovrica; no obstante, dicho sangrado puede estar ausente en casi todas las
causas ginecolgicas de masas plvicas. El sangrado posmenopusico, junto

Capitulo 20. Masas plvicas

287

con una masa plvica, sugiere muy probablemente la presencia de un carcinoma endometrial.

EXPLORACIN FSICA
La exploracin debe concentrarse en la localizacin y hallazgos de la masa.
Una masa en una paciente en extremos de edad ha de considerarse maligna.
Los signos a favor de la benignidad incluyen la localizacin unilateral, superficie
lisa, movilidad, consistencia qustica y forma simtrica. Los hallazgos que sugieren malignidad son la bilateralidad de la masa, consistencia slida, superficie
irregular, ascitis, nodularidad y fijacin al fondo de saco posterior. Aunque los
miomas uterinos pueden mostrar algunos de los hallazgos de la malignidad (slidos, nodulares, irregulares) rara vez estn fijos y no suelen asociarse con ascitis u otros signos sistmicos de malignidad. Las masas extremadamente grandes que ocupan toda la cavidad abdominal suelen ser neoplasias ovricas
benignas o de bajo grado de malignidad. Las masas muy dolorosas, con o sin
signos peritoneales. suelen estar en relacin con hallazgos inflamatorios o con
el embarazo; la torsin de una masa, con o sin rotura de la misma, puede producir los mismos sntomas. Las masas de localizacin anterior al ligamento ancho
son, con mayor frecuencia, teratomas qusticos benignos o quistes endometrisicos (12). La mayora de los quistes funcionales son unilaterales y rara vez
exceden los 10 cm de dimetro. Los quistes funcionales no son un diagnstico
diferencial en la paciente posmenopusica. pero en este grupo de edad se pueden encontrar quistes benignos de todos los tipos celulares, incluyendo quistes
endometrisicos. Los linfoquistes suelen ser firmes, qusticos, adheridos a la
pared plvica, pueden ser unilaterales o bilaterales y muestran grados variables
de sensibilidad a la palpacin.
Aunque la historia y la exploracin fsica son esenciales, generalmente se
requieren ms estudios diagnsticos. La seleccin de estos estudios depende
de la agudeza y gravedad de los sntomas, de la edad de la paciente, de los
hallazgos fsicos y de su disponibilidad.

ESTUDIOS ESPECIALES
En el momento de la exploracin plvica se debe considerar la realizacin de
una toma de flujo vaginal, de una toma de Papanicolau y de los apropiados
cultivos vaginales (ver Captulos 17 y 18). Se deben realizar biopsias vulvares,
vaginales, cervicales o endometriales si los hallazgos requieren estas determinaciones. Las lesiones macroscpicas han de ser biopsiadas. Las lesiones cervicales en forma de barril han de ser biopsiadas tanto utilizando una pinza del
tipo Eppendorfer como mediante un legrado endocervical. El endometrio se
puede biopsiar fcilmente en la consulta con una tcnica de aspiracin, como la
cnula de Pipelle. La culdocentesis es un procedimiento sencillo que puede considerarse si se presume la existencia de una masa inflamatoria, un embarazo o
un quiste roto; el aspecto y la evaluacin del lquido obtenido en el laboratorio
son a menudo diagnsticos. En situaciones normales puede aparecer una cantidad significativa de lquido seroso peritoneal, o asociado con masas tanto benignas como malignas. Desafortunadamente, la evaluacin citolgica del liquido puede ser malinterpretada: un frotis citolgico inequvocamente maligno es
de ayuda, pero la ausencia de malignidad tiene poco significado clnico. El
lquido purulento suele estar presente en una enfermedad inflamatoria plvica
o ante un absceso de cualquier origen o causa. La sangre suele ser indicativa
de la rotura de una viscera, como en el caso de la gestacin ectpica,.o en un

288

Seccin I I . Ginecologa

quiste de ovario o neoplasia sangrantes. La ausencia de lquido, no obstante,

tiene poco significado clnico, y puede no aparecer en varias situaciones clnicas. El lquido debe ser analizado para el hematcrito, cultivo, tincin de Gram y
citologa.

ESTUDIOS DE LABORATORIO
Se debe realizar un recuento sanguneo completo, anlisis de orina y betahCG en todos los casos. La determinacin de electrlitos en suero, estudios de
funcin renal y clasificacin del grupo sanguneo y pruebas cruzadas se realizan
si estn indicadas clnicamente. Las pruebas de beta-hCG altamente sensibles
y rpidos estn disponibles de forma prcticamente universal, y se han de realizar siempre en la evaluacin de las masas en relacin con el embarazo. Los
mtodos cuantitativos, aunque no se necesitan en la evaluacin inicial, pueden
ser tiles en el tratamiento expectante de la gestacin ectpica (vase Captulo 3)
y en el tratamiento de las masas plvicas secundarias a la enfermedad trofoblstica gestacional. Los marcadores tumorales sricos, como la beta-hCG, alfafetoprotena y CA-125 son tiles cuando se sospecha una neoplasia ovrica (13).

PRUEBAS DE IMAGEN
Las radiografas simples del abdomen y pelvis son fcilmente disponibles
y sencillas de interpretar, y pueden proporcionar informacin definitiva. Los niveles hidroareos en las asas intestinales sugieren obstruccin. El aire libre
intraperitoneal, que sugiere perforacin, necesita atencin inmediata y, probablemente, una intervencin quirrgica. Las calcificaciones se observan principalmente en los teratomas qusticos benignos, pero tambin pueden verse en
otras neoplasias ovricas, como los fibroadenomas, tumores serosos papilares,
ginandroblastomas, tumor de Brenner y en los miomas uterinos. Se requiere
realizar estudios de contraste del tracto gastrointestinal inferior cuando el diagnstico diferencial incluye lesiones que afectan al colon. Los estudios del tracto
gastrointestinal superior suelen ser necesarios cuando se considera la presencia de enfermedad metastsica; incluso en la mujer premenopusica el carcinoma gastrointestinal puede metastatizar al ovario (Fig. 20-2). La pielografa intravenosa (PIV) suele ser una prueba diagnstica til; utilizando PIV se puede
observar la presencia de un rion plvico o de un rion en herradura. Si existe
una obstruccin del tracto urinario superior se requiere una actuacin rpida
para minimizar el dao renal. Las anomalas del trayecto del urter pueden ayudara localizar el origen de la masa y proporcionar informacin til si se precisa la
evaluacin del espacio retroperitoneal. Si la paciente tiene una historia de reacciones adversas al contraste intravenoso es necesario consultar con un radilogo; en este caso, la paciente puede recibir tratamiento previo a la prueba con
esferoides, o se pueden utilizar agentes de contraste no inicos (14,15).
La ecografa, tanto transabdominal como transvaginal, los estudios de resonancia magntica (RM) y la tomografa computarizada (TC) son pruebas diagnsticas tiles. Recientemente, el Doppler pulsado y color, junto con la ecografa transvaginal, han sido recomendados para mejorar la evaluacin ecogrfica
de las masas benignas y malignas. Debido a su alta sensibilidad (ms del 90%)
en la identificacin de las masas plvicas, la ecografa tiene su mayor valor en la
confirmacin o identificacin de las masas en pacientes que son difciles de
explorar (16). Las dificultades causadas por la obesidad en la ecografa transabdominal pueden obviarse con la ecografa transvaginal; no obstante, la ecografa transvaginal plantea problemas en las pacientes de ms edad, en las que la

Capitulo

20.

Masas

plvicas

289

vagina es menos elstica y limita la movilidad de la sonda. La especificidad de la

ecografia en el diagnstico de las lesiones no va pareja a su alta sensibilidad;
aunque la ecografia puede distinguir entre lesiones slidas y qusticas, uniloculadas y multiloculadas. el diagnstico correcto se alcanza en menos de un 70%
de los casos (17). La ecografia transvaginal ofrece mayor resolucin y mayor
detalle de la morfologa interna de las masas plvicas. La informacin adicional
proporcionada por el Doppler color puede aumentar la capacidad de distincin
entre las masas benignas y malignas. Fleischer y colaboradores y Kawai y colaboradores publicaron resultados alentadores en la diferenciacin entre masas
benignas y malignas con la ecografia transvaginal, aunque son necesarios ms
estudios con series ms grandes para evaluar la especificidad y sensibilidad de
la tcnica (18-21). Actualmente, parece que el principal valor de la ecografia
en la evaluacin de las masas plvicas es confirmar el tamao y la consistencia
e intentar definir el origen de la masa.
La RM tiene ventajas en tanto que no requiere el uso de radiacin ionizante o
de contrastes. Las desventajas incluyen su coste y la imposibilidad de su uso en
pacientes con marcapasos. clips por un aneurisma cerebral o fragmentos metlicos infraoculares. La sensibilidad y especificidad de la RM son similares a las
de la ecografia. Andreotti y colaboradores sugieren las siguientes indicaciones
para la RM: diferenciacin entre masas uterinas y anexiales cuando la ecografia
no es concluyeme, distincin entre un quiste simple y hemorrgico cuando se
sospecha una endometriosis y confirmacin de la sospecha ecogrfica de teratoma qustico benigno (22,23).
La TC tiene las desventajas de su coste, la necesidad de administrar contrastes intravenosos y gastrointestinales y la exposicin a radiacin ionizante.
La TC es superior para descartar la presencia de grasa y es excelente en la
evaluacin del retroperitoneo (24). La TC es la tcnica de imagen de eleccin
para el diagnstico de los teratomas qusticos benignos (25.26) y en la evaluacin de las metstasis ovricas retroperitoneales. Debe tenerse en cuenta el
coste y la efectividad de las distintas pruebas de imagen cuando se plantea su
necesidad.

LAPAROSCOPIA DIAGNSTICA
La utilizacin de la laparoscopia como modalidad diagnstica en la evaluacin de las masas plvicas ha sido bien aceptada. Generalmente, no obstante,
suele realizarse en el contexto de una intervencin con intencin teraputica. Si
bien el papel de la laparoscopia quirrgica en el tratamiento de las masas plvicas no se ha determinado todava, en el tratamiento de la gestacin ectpica es
considerada como la terapia estndar. En cuanto a esto, slo se comentarn los
principios generales (27-35).
Los requisitos mnimos para una evaluacin laparoscpica de las masas plvicas son la seleccin cuidadosa de la paciente, la experiencia del cirujano, la
disponibilidad e idoneidad del material y la presencia de personal entrenado. Se
deben considerar varios factores cuando se selecciona a las pacientes: edad,
exploracin clnica, hallazgos ecogrficos y valores de los marcadores tumorales, especialmente el CA-125 (27-35). Las contraindicaciones relativas al uso de
la laparoscopia incluyen la evaluacin de las masas plvicas en las mujeres
posmenopusicas con una elevacin del CA-125, el hallazgo ecogrfico de masas multiloculares, las masas de ms de 10 cm de dimetro, las masas con
bordes irregulares, las reas slidas o la implicacin del intestino. Dado que
estos hallazgos son altamente sugestivos de malignidad, la laparotoma contina siendo el abordaje preferido (28,29). La laparotoma tambin es la opcin
preferida en una paciente en situacin inestable.

290

Seccin

II.

Ginecologia

ASPIRACIN DIAGNSTICA DE LOS QUISTES

La aspiracin de los quistes plvicos tambin es controvertida. Aunque no se
ha observado que la rotura de un tumor de ovario afecte al pronstico a largo
plazo, la controversia permanece. A pesar de la negativa percepcin de la aspiracin del lquido y su posible derramamiento, el problema descansa en realidad
en la evaluacin del aspirado del quiste. Del 10% al 65% de los aspirados de los
quistes son mal interpretados, y se valoran las clulas como benignas cuando
se trata de un tumor maligno (36,37). Este alto ndice de diagnsticos de falsos
negativos hace que la aspiracin laparoscpica de los quistes no sea vlida
como tcnica diagnstica definitiva.

TRATAMIENTO
El tratamiento de una masa plvica depende enormemente de la forma de
presentacin y de la gravedad de los sntomas, de la edad, hallazgos fsicos, y
resultados de las pruebas de laboratorio y de los estudios especiales. Se debe
excluir la presencia de un embarazo mediante una prueba rpida de beta-hCG
en toda mujer en edad frtil (vase Captulo 3).
Generalmente, se requiere una intervencin rpida en las pacientes con
sntomas asociados con complicaciones que indican rotura, infeccin, torsin,
hemorragia, dolor fuerte y signos perifonales. Es necesario establecer un acceso vascular y proceder a la expansin del volumen plasmtico con cristaloides en todos estos casos, y puede ser necesaria una transfusin sangunea.
La paciente con fiebre, signos peritoneales o aspiracin de material purulento en la culdocentesis debe tener un acceso vascular. Los estudios apropiados
de laboratorio incluyen cultivos sanguneos, cultivos de orina, cultivos cervicales, recuento hemtico completo y radiografas torcicas y, posiblemente, abdominales. Se ha de considerar la administracin de antibiticos parenterales que
cubran la flora tanto aerobia como anaerobia, y se puede modificar la pauta
antibitica una vez que se disponga de los cultivos y su sensibilidad a los antibiticos. La paciente ha de ser ingresada para su observacin y para el tratamiento
antibitico. Rara vez est indicada la ciruga antes de que se haya administrado
terapia antibitica parenteral durante varias horas.
En la paciente hemodinmicamente inestable la laparoscopia/laparotoma
urgente debe ser considerada. Una paciente con un cuadro clnico de torsin ha
de ser estabilizada y preparada para una ciruga inmediata.
Las masas plvicas de hallazgo casual sin sntomas agudos pueden ser evaluadas de forma ambulatoria. Una paciente en edad reproductiva puede recibir
una atencin rpida de forma ambulatoria si se sospecha una neoplasia. El resultado de las tcnicas de imagen anteriormente descritas y de los estudios de
laboratorio puede ayudar a determinar si se requiere una intervencin quirrgica
y cul es la va ms apropiada, si la laparoscopia o la laparotoma. Las masas
plvicas qusticas unilaterales, con un tamao de entre 5 cm y 10 cm en las
mujeres frtiles pueden ser observadas de forma expectante en unos 2 3 meses. Si la masa no desaparece, la evaluacin laparoscpica es un abordaje adecuado. Las masas en las que se considera un origen gastrointestinal o genitourinario deben ser referidas al especialista oportuno para su tratamiento.
En todos los casos de masas plvicas la etiologa (Tabla 20-1) y la presentacin aguda o no de los sntomas determina el tipo de tratamiento, y se deben
evitar los retrasos innecesarios de ste. Las masas plvicas persistentes requieren intervencin quirrgica para alcanzar un diagnstico histolgico adecuado.
La laparotoma exploradora es casi siempre el abordaje adecuado cuando se
sospecha una neoplasia, y debe permitir la evaluacin completa de todo el ab-

Capiculo 20.
E d a d

F i g u r a

20-3.

Algoritmo

Masas plvicas

291

R e c o m e n d a c i n

d e

tratamiento

d e

las

m a s a s

ovricas

sintomticas.

domen, siendo ms apropiada para ello la incisin vertical. Puesto que la mayora de las masas plvicas tienen un origen ginecolgico, suele ser un gineclogo
el que realiza la primera evaluacin quirrgica y, si es posible la presencia de
una neoplasia maligna, el equipo quirrgico ha de incluir un cirujano con experiencia en oncologa. La Figura 20-3 es un algoritmo del tratamiento de las masas ovricas sintomticas.

BIBLIOGRAFIA
1. Hillard, Paula A. Benign diseases of the female reproductive tract:
symptoms and signs. I n : Berek JS, Adashi EY, Hillard PA, eds.
Novak's gynecology, 12th cd. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996:
359.
2. Spellacy WN. Uterine leiomyoma. In: Dan forth s obstetrics & gynecology, 8th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 1999:
858.
3. Spellacy WN. Uterine leiomyoma. In: Dan forth's obstetrics & gynecology, 8th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 1999:
852-854.
4. Spellacy WN. Pelvic infections and sexually transmitted diseases.
In: Danforth's obstetrics & gynecology, 8th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999: 589^590.
5. Breen J L , Maxson WS. Ovarian tumors in children and adolescents. Clin Obstet Gynecol 1977:20:607-623.

292 Seccin II. G inecologia

6. Berek JS, Yao SF, Hacker NF. Ovarian cancer. I n : Berek JS,
Adashi EY, Hillard PA. eds. Novak's gynecology, 12th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996:1159.
7. American Cancer SocietyFacts and Figures. Atlanta. GA. 1999:13.
8. Barber HRK. Diagnosing and managing the adnexal mass. I n :
Barber HRK. ed. Ovarian carcinoma, 2nd ed. New York: Masson,
1982:114.
9. Finkler N1, Bast RC. Knapp RC. Tumor markers in gynecologic
cancer. Contemp OB/GYN 1987;30:29.
10. Meigs JV, Cass JW. Fibroma of the ovary w i t h ascites and hydrothorax with report of 7 cases. Am J Obstet Gynecol 1938;33:249.
11. Abad A, Cazorla E, Ruiz F, et al. Meigs' syndrome with elevated
CA 125: case report and review of the literature. Eur J Obstet
Gynecol Reprod Biol 1999;82( 11:97-99.
12. Morrow CP, Curtin .IP, eds. Synopsis of gynecologic oncology, 5th
ed. New York: John Wiley, 1998.
13. Markman M. The role of CA-125 in the management of ovarian
cancer. Oncologist 1997;2(l):6-9.
14. Lasser EC. Pretreatment with corticosteroids to prevent reactions
to intravenous contrast material: overview and implications. AJR
Am J Roentgenol 1988; 150(21:257-259.
15. McClennan BL. Ionic and nonionic iodinated contrast media: evolution and strategies for use. AJR Am J Roentgenol 1990;155:225.
16. Sanders RC, McNeil B J , Finberg J H , et al. A prospective study of
computed tomography and ultrasound in the detection and staging of pelvic masses. Radiology 1983;146:439.
17. Bennacerraf BR, Finkler N J , Wojciechowski C, et al. Sonographic
accuracy in the diagnosis of ovarian masses. J Reprod Med 1990;
35:491.
18. Fleischer AC, Rogers W H , Rao BK, et al. Transvaginal color
Doppler sonography of ovarian masses with pathological correlation. Ultrasound Obstet Gynecol 1991; 1:275.
19. Anandakumar C, Chew S, Wong YC, et al. Role of transvaginal
ultrasound color flow imaging and Doppler waveform analysis in
differentiating between benign and malignant ovarian tumors.
Ultrasound Obstet Gynecol 1996;7(41:280-284.
20. Kawai M, Kano T, Kikkawa F, et al. Transvaginal Doppler ultrasound with color flow imaging in the diagnosis of ovarian cancer.
Obstet Gynecol 1992;79:163.
2 1 . Tepper R. Lerner-Geva L, Altaras M M . et al. Transvaginal color
flow imaging in the diagnosis of ovarian tumors. J Ultrasound
Med 1995;14(10):731-734.
22. Andreotti RJ, Zusmer NR, Sheldon J J, et al. Ultrasound and
magnetic resonance imaging of pelvic masses. Surg Gynecol
Obstet 1988; 166:327.
23. Troiano RN, McCarthy S. Magnetic resonance imaging evaluation of adnexal masses [Review]. Semin Ultrasound CT MR 1994;
15(l):38-48.
24. Sawyer RW, Walsh JW. CT in gynecologic pelvic disease [Review].
Semin Ultrasound CT MR 1988;9(2):122-142.
25. Buy J N , Moss AA, Ghossian MA. Cystic teratoma of the ovary: CT
detection. Radiology 1989:171:697.
26. Guinet C, Ghossain MA, Buy J N , et al. Mature cystic teratomas of
the ovary: CT and MR findings. Eur J Radiol 1995;20(2): 137-143.
27. Parker W H . Management of ovarian cysts by operative laparoscopy. Contemp OB/GYN 1991:136:47.

Capitulo

20.

Masas

plvicas

293

28. Blanc B, D'Ercole C, Nicoloso E, et al. Laparoscopie management

of malignant ovarian cysts: a 78-case national survey. Part 2:
Follow-up and final treatment. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
1995:61(21:147-150.
29. Lehner R, Wenzl R. Husslein P, et al. Laparoscopic ovarian cyst
surgery subsequently found to be malignant. J Am Assoc Gynecol
Laparosc 1995:2(4, Suppl:S25-S26.
30. Nezhat CR. Kalyoncu S, Nezhat C H , et al. Laparoscopic management of ovarian dermoid cysts: ten years' experience. Journal/
Society of Laproendoscopic Surgeons 1999;3(3):179-184.
3 1 . Hulka J, Peterson HB. Phillips J M , et al. Operative laparoscopy:
American Association of Gynecologic Laparoscopists' 1993 membership survey. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1995:2(21:133-136.
32. Canis M, Mage G, Chomicky L, et al. Laparoscopic management
of adnexal massesare frozen sections necessary? J Am Assoc
Gynecol Laparosc 1995:2(4, Suppl):S7.
33. Parker WH. The case for laparoscopic management of the
adnexal mass [Reviewl. Clin Obstet Gynecol 1995;38121:362-369.
34. Lim-Tan Sk, Cajigas HE, Scully RE. Ovarian cystectomy for
serous borderline tumors: a follow-up study of 35 cases. Obstet
Gynecol 1988;72:775.
35. Darai E. Teboul J, Fauconnier A. et al. Management and outcome
of borderline ovarian tumors incidentally discovered at or after
laparoscopy. Acta Obstet Gynecol Scand 998;77(4):451-457.
36. Trope C. The preoperative diagnosis of malignancy of ovarian
cysts. Neoplasia 1981;28:117.
37. Ganjci P, Dickinson B. Harrison T, et al. Aspiration cytology of
neoplastic and non-neoplastic ovarian cysts: is it accurate? Int J
Gynecol Pathol 1996;15(2):94-101.

Torsin
ovanca
Charles J. Dunton

Las causas de dolor abdominal agudo exclusivas de las mujeres incluyen la

enfermedad inflamatoria plvica, la gestacin ectpica, el endometrioma, la rotura
de un quiste hemorrgico del cuerpo lteo y la torsin de las estructuras anexiales (1). Aunque infrecuente, la torsin anexial no es rara, suponiendo aproximadamente el 3% de las urgencia quirrgicas en las mujeres (2). El diagnstico de este
trastorno ha evolucionado y, si es precoz, permite la conservacin de las estructuras anexiales y. por tanto, de la fertilidad.

CAUSAS
La torsin anexial est producida por la rotacin del ovario o de los anejos
sobre el pedculo ovrico. resultando en obstruccin arterial, venosa o linftica
(Fig. 21-1). Inicialmente, la obstruccin venosa y linftica sin obstruccin arterial
produce edema y aumento en el tamao del ovario. Si se produce una obstruccin
arterial, el rgano se vuelve necrtico y gangrenado y, como resultado, puede producir una peritonitis y obstruccin intestinal. En algunos casos, el anejo afectado
puede ser reabsorbido, lo que conduce a la usencia unilateral del anejo. La torsin
de la trompa de Fallopio es rara, pero se ha visto asociada con hidroslpinx, neoplasias de la trompa y ligadura tubrica previa (3).
La torsin anexial tambin puede acompaar al sndrome de hiperestimulacin
ovrica causado por la terapia con gonadotropinas de la infertilidad (4).

ETIOLOGA
La torsin anexial puede incluir al ovario, a la trompa de Falopio o a ambas estructuras juntas. En la mayora de los casos existe una tumoracin ovrica aunque,
no obstante, en hasta el 18% de los casos la torsin afecta a trompas y ovarios
normales. Teniendo en cuenta la edad de la poblacin afectada, las tumoraciones
suelen ser benignas (Tabla 21-1) Aunque la causa ms frecuente son los quistes
dermoides, los quistes del paraovario tienen el mayor riesgo relativo de torsin (2).
Es raro que las neoplasias malignas se presenten con signos de torsin. Una
revisin de la experiencia de 10 aos en el Women's Hospital de Los ngeles
mostr slo dos casos de torsin de neoplasias malignas. En comparacin, el
riesgo de torsin de una tumoracin benigna era del 12,9% (IC 95%, 10,2 a 15,9)
(5). La torsin puede producirse en mujeres posmenopusicas; en una revisin
de Koonigs y Grimes de 301 tumoraciones en mujeres posmenopusicas, 19
(6%) sufrieron torsin. El cistoadenoma seroso fue la tumoracin ms comn y
ninguna tumoracin maligna sufri torsin (6). En la serie de Lee, el 17,5% de

294

Capiculo

Tabla 2 1 - 1 .

2 1 .

d e r m o i d e

A d e n o m a

s e r o s o

C a r c i n o m a
A d e n o m a

ovrica

Anatoma patolgica e n l a torsin anexial

Diagnstico patolgico
Q u i s t e

T o r s i n

Nmero
3 8
12

s e r o s o

m u c i n o s o

F i b r o m a / t e c o m a

E s t r u m a

ovrico

H e m a n g i o m a
Q u i s t e
C u e r p o
Q u i s t e

del

paraovaro

1
2 4

lteo

s e r o s o

E n d o m e t r i o m a
Total

Modificado de Hibbard LT Adnexal torsion. Am J Obslel Gynecol, t985;152:456.

2
1 0 1

295

296

Seccin

II.

Ginecologa

las neoplasias que experimentaron torsin eran malignas; este alto nmero podra
ser debido a la alta proporcin (27%) de mujeres posmenopusicas en esta serie (7).
La torsin de un ovario normal puede presentarse como edema ovlico masivo.
Este trastorno, semejante a una tumoracin, cursa con aumento significativo del tamao del ovario y, patolgicamente, slo aparece un edema en un ovario normal (8).

HALLAZGOS CLNICOS
El diagnstico clnico de la torsin anexial es a menudo difcil. Suele producirse,
sobre todo, en mujeres jvenes y, con menor frecuencia, en nias y mujeres posmenopusicas. Dolor, febrcula, leucocitosis moderada y nuseas y vmitos son
manifestaciones presentes en casi todos los casos. El dolor puede tener un inicio
agudo y puede asociarse con el aumento de la actividad o con el cambio de posicin (2). El dolor es descrito como de caractersticas clicas o constante y puede
superponerse a todos los otros sntomas. Ms tarde, si aparece necrosis, se puede
observar aumento de la temperatura y leucocitosis marcada (8).
En una revisin de 44 pacientes con abdomen agudo y torsin ovrica, Lomano
y colaboradores describieron los siguientes sntomas: dolor (100%), nuseas o
vmitos (66%), hinchazn abdominal (16%), alteraciones menstruales (9%), diarrea (7%), disuria (7%), estreimiento (6%), presin en el recto (2%) y sncope
(2%). El dolor fue gradual en 26 pacientes y repentino en 16 (9).
Puede haber sntomas durante unos das antes de que la paciente busque
atencin mdica y no son raros los retrasos en el tratamiento antes de la intervencin quirrgica. El dolor crnico asociado con la torsin intermitente se observa en
el 10% de los casos y viene sugerido por los ataques repetidos entre intervalos
asintomticos (3).
La exploracin abdominal puede mostrar rigidez inicial, espasmos, aumento de
la sensibilidad y dolor unilateral a la palpacin profunda. En la exploracin plvica
suele haber dolor con la palpacin anexial unilateral y masa palpable. Es ms frecuente que la torsin afecte al anejo derecho (3:2), quiz por la proximidad del
colon sigmoide al anejo izquierdo, que deja menos espacio para que se produzca
la torsin (2).
En la mayora de las series, la fiabilidad del diagnstico de torsin ante una
torsin demostrada es de tan slo de un 70% (2,10). Si se aaden las pacientes
con un diagnstico preoperatorio de torsin en las que luego se demuestra otra
patologa aadida, la fiabilidad decrece hasta aproximadamente el 40%. Un diagnstico preoperatorio errneo en pacientes en las que posteriormente se demuestra torsin incluye masa anexa, apendicitis, mioma, gestacin ectpica, absceso y
desgarros viscerales (2).
Debe considerarse la torsin en el diagnstico del dolor abdominal, especialmente cuando aparece una masa plvica palpable
La ecografa muestra la presencia de una masa en todas las pacientes con
torsin pero, no obstante, el aspecto ecogrfico de la masa no es especfico (11).
El uso del Doppler color ha demostrado, recientemente, ser de ayuda en el diagnstico y tratamiento de la torsin ovrica; el Doppler es capaz de identificar el
pedculo torsionado en la mayor parte de los casos (> 85%). Si existen flujo arterial
y venoso normales es posible eliminar simplemente la torsin del pedculo para
resolver el cuadro; si no se observa flujo, la situacin generalmente se asocia con
necrosis anexial (12,13). La resonancia magntica (RM) y la tomografa computarizada (TC) se han utilizado en un pequeo nmero de pacientes; sus hallazgos no
suelen ser especficos a menos que exista edema o hemorragia (14).
Aproximadamente el 20% de las pacientes con una torsin ovrica tienen un
embarazo intrauterino concomitante. La ecografa puede mostrar la localizacin
del embarazo y ayudar a diferenciar la torsin asociada con un embarazo intrauterino de la gestacin ectpica.

Capitulo 21. Torsin ovrica

297

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico de torsin anexial ha de considerarse en las mujeres con dolor
abdominal. El diagnstico diferencial incluye la gestacin ectpica. apendicitis, enfermedad inflamatoria plvica, masa anexial sin torsin, endometrioma. degeneracin de un mioma, clculo renal y rotura de un quiste funcional (1,3).
La gestacin ectpica sin abdomen agudo se diagnostica con las determinaciones seriadas de la fraccin beta de la gonadotropina corinica humana (betahCG), junto con la ecografa cuando la beta-hCG cuantitativa alcanza un determinado nivel. Aunque el embarazo intrauterino se asocia con la torsin anexial, se
deben utilizar la beta-hCG cuantitativa y la ecografa para diferenciar un embarazo
intrauterino con torsin de una gestacin ectpica. Si la paciente est inestable,
est indicada la laparotoma urgente en cualquiera de las situaciones.
En la apendicitis, los sntomas de dolor abdominal en la lnea media irradiado
al cuadrante inferior derecho y la ausencia de hallazgos en la pelvis aparte del
aumento de la sensibilidad rectal en el tacto rectal, diferencian esta entidad de
la torsin. Adems, las nuseas y vmitos asociados con la torsin suelen aparecer de forma aguda tras el inicio del dolor, mientras que son graduales en la
apendicitis.
La enfermedad inflamatoria plvica suele caracterizarse por dolor bilateral. La
elevacin de la temperatura y la leucocitosis pueden ser ms marcadas. La historia
(como episodios previos de enfermedad inflamatoria plvica, utilizacin de dispositivos intrauterinos y nuevas o mltiples parejas sexuales) apunta a dicha enfermedad.
Las pacientes con una masa anexial sin torsin no suelen tener dolor. Las que
experimentan una rotura de un quiste funcional suelen acudir en la mitad del ciclo
menstrual (Mittleschmerz) o justo antes de la siguiente regla. Los sntomas de nuseas y vmitos son menos frecuentes. Cuando no existe hemorragia los sntomas
son menos graves que los observados en la torsin y suelen resolverse en 48 horas.
Los clculos renales suelen presentarse con dolor en el flanco y hematuria;
adems, no se palpa una masa plvica. La degeneracin de un mioma, sobre todo
si es pedunculado, puede requerir una laparoscopia para confirmar el diagnstico.
La endometriosis suele ir acompaada de una historia de dolor plvico crnico. La
fiebre, el dolor agudo y el aumento de leucocitosis no se observan en los endometriomas, a menos que se rompan y, en caso de rotura, el abdomen agudo que
aparece puede requerir una intervencin quirrgica.
En todos los casos de dolor agudo se precisa vaciar la vejiga para comprobar
que la retencin urinaria no es la causa del dolor. La vejiga vaca tambin facilita
una exploracin plvica ms completa y fiable.
Es necesario que exista una alto grado de sospecha de torsin en los casos de
dolor abdominal con una masa plvica palpable u observada en la ecografa. Junto
con el uso de la laparoscopia en los casos dudosos, es posible el diagnstico y el
tratamiento precoz de esta entidad.

TRATAMIENTO
El tratamiento de la torsin anexial depende del estado del ovario en el momento de la ciruga. En la mayora de las series el tratamiento ha consistido en la
extirpacin del anejo afectado por el temor al posible tromboembolismo a partir de
las venas ovricas trombosadas o por la necrosis del ovario y de la trompa. En
estos casos es aconsejable disecar el urter para determinar su localizacin antes
de proceder a la ligadura de los vasos ovricos, pues la distorsin que en el peritoneo produce la torsin puede hacer que el urter se vea incluido en el pedculo
torsionado o cercano a l. Tambin est indicado ligar los vasos ovricos antes de
destorsionar el pedculo para disminuir el riesgo de embolismo (3),

2 9 8

Seccin

II.

Ginecologia

Si el ovario no est necrotico puede ser destorsionado y colocado en una posicin estable suturndolo a la cara posterior del tero o acortando el ligamento
ovrico. Dado que la torsin suele asociarse con tumoraciones ovricas. el ovario
debe inspeccionarse cuidadosamente y debe realizarse una quistectoma si es necesario. Si existe sospecha de la presencia de una neoplasia maligna se debe
realizar una anexectoma unilateral; ms adelante se realizar una estadificacin
quirrgica apropiada si el examen histopatolgico de la pieza muestra malignidad (2.8).
El tratamiento laparoscpico de la torsin ovrica es, hoy da, el estndar del
tratamiento. Si la conservacin de la fertilidad es importante y la masa no est necrtica, la destorsin del pedculo y la observacin de la evolucin son suficientes.
El seguimiento a largo plazo ha demostrado que la funcin ovrica es normal en la
mayora de los casos. Los estudios de seguimiento con ecografa han observado
una funcin folicular normal en el 95% de los casos (10,15).
Se ha descrito la ooforopexia laparoscpica para prevenir la recurrencia de la
torsin ovrica. pudiendo realizarse si el cirujano cree, segn los hallazgos fsicos,
que el riesgo de recurrencia es alto o si el ovario torsionado supone la nica fuente
de funcin ovrica en una mujer premenopusica (16).
Se ha descrito la torsin ovrica en mujeres posmenopusicas en tratamiento
con tamoxifeno (17).

CONSIDERACIONES ESPECIALES
La torsin del ovario se asocia con el sndrome de hiperestimulacin ovrica
(SHO) que aparece tras el uso de gonadotropinas para la induccin de la ovulacin. Este sndrome se caracteriza por una alta secrecin de estrgenos, aumento
del tamao de los ovarios, molestias abdominales, nuseas y vmitos. En los casos graves las manifestaciones clnicas pueden incluir ascitis, derrames pleurales,
alteracin de los electrlitos, oliguria y shock. La torsin de los ovarios se produjo
en el 7,4% de los casos de SHO en una serie, siendo ms comn (16%) en pacientes embarazadas y con SHO (10). En publicaciones recientes sobre el tratamiento
de estas pacientes mediante destorsin del pedculo ovrico, incluso cuando el
ovario tena un aspecto necrtico, se ha demostrado la ausencia de complicaciones, as como una funcin ovrica normal, en el seguimiento mediante ecografa
de estas pacientes. Tambin se ha observado la ausencia de complicaciones en la
evolucin del embarazo. Aunque el nmero de pacientes tratadas de esta manera
es todava pequeo, se debe considerar esta opcin en pacientes en las que la
conservacin de la fertilidad es importante. Este mtodo de tratamiento puede no
ser aplicable a pacientes sin SHO (10,18,19).
El diagnstico de torsin ovrica ha de considerarse en nias que presentan
dolor abdominal. En la serie de Lomano. siete de 44 pacientes tenan 9 o menos
aos (9). Esta entidad tambin se ha visto en recin nacidas (20). En las nias, el
diagnstico preoperatorio errneo ms frecuente fue la apendicitis, y hasta un 2%
de las nias intervenidas de apendicitis presentaban una torsin anexial (21). En
las nias la torsin ovrica puede presentarse como una masa abdominal.

CONCLUSIN
Se debe considerar la torsin de las estructuras anexiales en las mujeres de
todas las edades que presentan dolor abdominal. La incidencia es mayor en las
mujeres en edad reproductiva. Una masa plvica palpable, u observada en la ecografa, junto con el dolor, deben llevar al clnico a considerar este diagnstico.
Dada la dificultad del diagnstico clnico, el uso ms precoz de la laparoscopia
puede conducir a un diagnstico ms rpido y a la conservacin de la fertilidad.

Capitulo 2 1 .

T o r s i n

ovrica

2 9 9

BIBLIOGRAFA
1. Silcn W. Cope's early diagnosis of the acule abdomen, 15th od.
New York: Oxford Press. 1979.203.
2. Hibbard LT. Adnexal torsion. Am J Obstet Gynecol 1985:152:456.
3. Nichols D H , Julian PJ. Torsion of the adnexa. Clin Obslel Gynecol
1985:28:375.
4. Mashiach S. Bider D, Moran O. et al. Adnexal torsion of hyperstimulated ovaries in pregnancies after gonadotropin therapv.
Frtil Steril 1990:53:76.
5. Sommerville M. Grimes DA, Koonings PP. et al. Ovarian neoplasms and the risk of adnexal torsion. Am J Obstet Gynecol 1991;
164:577.
6. Koonings PP. Grimes DA. Adnexal torsion in postmenopausal
women. Obstet Gynecol 1989:73:11.
7. Lee RA. Welch JS. Torsion of the uterine adnexa. Am J Obstet
Gynecol 1967:97:974.
8. Burnett LS. Gynecologic causes of the acute abdomen. Surg Clin
North Am 1988;68:385.
9. Lomano J M , Trelford JD. Ullery JC. Torsion of the uterine adnexa
causing an acute abdomen. Obstet Gynecol 1970:35:221.
10. Mage G, Canis M. Manhes H, et al. laparoscopic management of
adnexal torsion. A review of 35 cases. JReprod Med 1989:34:520.
11. Helvie MA, Silver T M . Ovarian torsion: sonographic evaluation.
J Clin Ultrasound 1989:117:327.
12. Lee E J . Kwon HC, Joo H J . et al. Diagnosis of ovarian torsion with
color Doppler sonography: depiction of twisted vascular pedicle.
J Ultrasound Med 1998;17:83.
13. Tepper R. Zalel Y, Goldberger S, et al. Diagnostic value of transvaginal color Doppler flow in ovarian torsion. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol 1996;68.115.
14. Kimura I. Togashi K, Kawakami S, et al. Ovarian torsion: CT and
MR imaging appearances. Radiology 1994:190:337.
15. Oelsner G, Bider D, Goldenberg M. et al. Long-term follow-up of
the twisted ischemic adnexa managed by detorsin. Frtil Steril
1993:60:976.
16. Nagel TC, Sebastian J, Malo JW. Oophoropexy to prevent sequential or recurrent torsion. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1997:4:495.
17. Barbieri RL. Ferracci A L . Droesch J N . et al. Ovarian torsion in a
premenopausal woman treated with tamoxifen for breast cancer.
Frtil Steril 1993:59:459.
18. Shalev J, Goldenberg M. Oelsner G. et al. Treatment of twisted
ischemic adnexa by simple detorsin. N Engl J Med 1989:321:546.
19. Bider D, Ben-Rafael Z, Goldenberg M. et al. Pregnancy outcome
after unwinding of twisted ischaemic-haemorrhagic adnexa. Br J
Obstet Gynaecol 1989:96:428.
20. Miller B M . Trocino AA. Gheewala A. Torsion of an ovarian cyst
in a premature infant. N Y State J Med 1986:86:437.
2 1 . Schultz LR. Newton WA. Clatworthy HW. Torsion of previously
normal tube and ovary in children. N Engl J Med 1963:268:343.

Urgencias
oncolgicas
Guy I. Benrubi, Robert C. Nuss y Ann L. Harwood-Nuss

En Estados Unidos se diagnostican, aproximadamente, 81.000 nuevos casos de cncer invasivo del tracto reproductor femenino anualmente que, en conjunto, son responsables de 27.300 muertes cada ao (1). La incidencia anual de
estas enfermedades est en aumento y, a medida que la llamada generacin
del babyboom aumente en edad, aparecern ms casos de cncer de ovario,
vulva y endometrio. El aumento de la incidencia de la infeccin por el virus del
papiloma humano resultar en un crecimiento de la displasia cervical y, posiblemente, del cncer cervical, sobre todo si no existen campaas agresivas de
vigilancia citolgica (2).
Con el desarrollo de la citologa de screeningy la subsiguiente disminucin
del cncer cervical invasivo, en la actualidad el cncer del aparato genital femenino ms diagnosticado es el de endometrio (1). Esta entidad es seguida en
incidencia por el cncer de ovario, cervical y vulvar y, con menor frecuencia, por
la neoplasia trofoblstica gestacional y el cncer de vagina. Aunque la causa
ms frecuente de urgencia por cncer ginecolgico en la poblacin es el cncer
de ovario, los mdicos de urgencias, probablemente, observan sobre todo casos de cncer cervical. Estas pacientes pertenecen por lo general a grupos de
bajo nivel socioeconmico, y es ms probable que busquen atencin en urgencias que en las consultas mdicas externas. Este capitulo expone las urgencias
por cncer ginecolgico de forma organizada, de acuerdo con sus presentaciones clnicas ms frecuentes, ms que con las neoplasias primarias que dan
lugar a dichas presentaciones.

SANGRADO VAGINAL
Las pacientes atendidas en urgencias por sangrado vaginal de causa tumoral ginecolgica probablemente padecen un cncer cervical o endometrial (3).
Ocasionalmente, otras neoplasias del cuerpo del tero, como los sarcomas y la
enfermedad trofoblstica gestacional, son la causa. Rara vez est producido por
un cncer vulvar avanzado.
Las mujeres con sangrado vaginal debido a un cncer cervical tienen una
edad media de 40 a 45 aos (4). Esta edad media est en disminucin debido al
aumento de la incidencia de la infeccin por el virus del papiloma humano, las
parejas sexuales y el tabaquismo en las mujeres jvenes (5). Los puntos esenciales en la historia de las pacientes con sangrado vaginal por un cncer cervical
incluyen:

Captulo

22.

Urgencias

oncolgicas

301

Sangrado vaginal indoloro, exacerbado por el coito

Ausencia de screening citolgico previo, o historia de anomalas en las
citologas previas
Bajo nivel socioeconmico
Mltiples parejas sexuales
Aunque la exploracin fsica suele valorar la diseminacin extraplvica de la
enfermedad, como las adenopatas supraclaviculares o inguinales, el principal
objetivo en la exploracin debe ser la pelvis. En una paciente en la que la lesin
est tan avanzada que el sangrado vaginal es el sntoma de presentacin, la
lesin ha de ser visible a la exploracin con el espculo, que debe ser suavemente insertado para evitar mayores traumatismos en el sitio de sangrado. Se
debe realizar una cuidadosa inspeccin de la vulva, vagina y orificio cervical. Si
no existen lesiones visibles en el crvix y el sangrado proviene del orificio cervical, es improbable que el sangrado se deba a un cncer cervical. La exploracin
bimanual, as como el examen rectovaginal, se realizan para valorar la posible
afectacin de los tejidos parametriales. Los estudios de laboratorio incluyen una
prueba de embarazo y un recuento hemtico completo. Si el sangrado no es
grave se puede dar el alta de urgencias a la paciente una vez que sta ha sido
remitida para su rpido control ginecolgico. Si el sangrado es grave o supone
un riesgo vital, se deben instaurar las medidas adecuadas de soporte y obtener
una consulta especializada. Las medidas efectivas en el control del sangrado
vaginal incluyen el taponamiento de la vagina (tras la insercin de una sonda de
Foley), el uso de la solucin de Monsel y la aplicacin de Oxycel. Cuando estas
medidas fracasan, se puede impregnar el material de taponamiento con una
solucin de epinefrina (1:500.000). Si el sangrado no remite, se ha de ingresar a
la paciente para intentar el tratamiento mediante ligadura de la arteria hipogstrica, embolizacin o radioterapia a altas dosis (6).
El sangrado vaginal que producen el cncer endometrial y otros cnceres del
cuerpo del tero no suele ser tan grave como el del cncer cervical. Las pacientes tienden a ser ms mayores; su edad media es de 60 aos (7). pero, en
aproximadamente el 5% de los casos, el cncer endometrial aparece en mujeres de menos de 40 aos (3). Los puntos esenciales en la historia de la paciente
mayor con cncer endometrial incluyen el uso de estrgenos exgenos no compensados y la obesidad. En las mujeres ms jvenes la obesidad, nuliparidad e
infertilidad pueden ser factores predisponentes. Aunque el sangrado vaginal es
el sntoma ms frecuente en esta enfermedad, rara vez es de la magnitud suficiente como para provocar una visita a urgencias, a menos que la paciente no
disponga de atencin mdica primaria. En las mujeres menopusicas con sangrado vaginal el diagnstico es cncer endometrial hasta que se demuestre lo
contrario.
Se debe realizar una exploracin detallada para valorar el tamao del tero y
la presencia de tumor extrauterino. En la observacin con el espculo el sangrado proviene del orificio cervical. Ocasionalmente, el cncer endometrial se presenta con una lesin visible en el crvix. Rara vez el sangrado amenaza la supervivencia y la paciente puede ser dada de alta una vez que ha sido remitida
para su adecuado seguimiento ginecolgico.
El sangrado vaginal causado por la neoplasia trofoblstica gestacional aparece en mujeres en la primera o ltima fase de su vida reproductiva. Con el
aumento del nmero de inmigrantes provenientes de Amrica Latina y. sobre
todo, de Asia, los mdicos de urgencias de las poblaciones urbanas se enfrentarn con mayor frecuencia a este problema. La neoplasia trofoblstica gestacional aparece en 1 de cada 1.200 embarazos en Estados Unidos, pero es mucho
ms frecuente en Asia y Amrica Latina. Adems, segn aumenta la tasa de
embarazos en las adolescentes que viven en ambientes urbanos, se observar

302

Seccin

II.

Ginecologa

una tendencia creciente al aumento de esta enfermedad. El sangrado vaginal es

el sntoma ms frecuente en la neoplasia trofoblstica gestacional (8). Los puntos destacados en la historia incluyen el aumento del tamao uterino por encima
de lo esperado para la edad gestacional. la ausencia de movimientos fetales, las
visitas repetidas a los servicios mdicos por el sangrado (con frecuencia el diagnstico previo es la amenaza de aborto) y la hipertensin en etapas iniciales del
embarazo.
La exploracin fsica revela una altura uterina superior a lo esperado para la
edad gestacional; la exploracin con el espculo muestra sangrado proveniente
del orificio cervical, pudiendo observarse tambin salida de material vesicular
por el cuello (Fig. 22-1). El diagnstico definitivo se realiza mediante ecografa,
que muestra un patrn multiecognico distintivo. La paciente con neoplasia trofoblstica gestacional debe ser ingresada y valorada por el obstetra.
El sangrado causado por el cncer vulvar es raro (9). Las mujeres con este
sntoma suelen tener una lesin avanzada; la mayor parte tienen ms de 60
aos y pueden mostrar signos de abandono. Dada la posibilidad de que los
cuidados propios, o prestados por la institucin que cuide de ella, no sean los
ideales, es recomendable ingresar a las mujeres que padecen grandes lesiones
sangrantes de cncer vulvar. La terapia ha de ser instaurada cuanto antes.

URGENCIAS INTESTINALES
Las urgencias intestinales en las mujeres con neoplasias ginecolgicas se
dividen en dos subcategoras principales: las que ocurren en un intestino no
radiado y las secundarias a complicaciones propias de la radiacin.

r
F i g u r a

22-1.

N e o p l a s i a

trofoblstica

gestacional.

Capitulo

22.

Urgencias oncolgicas

3 0 3

Complicaciones en el intestino no radiado

En este grupo las urgencias intestinales ms comunes son la obstruccin
intestinal, los problemas de la colostoma. la formacin de fstulas y perforacin.
Obstruccin intestinal
La obstruccin del intestino delgado, que no aparece en el perodo perioperatorio. suele deberse a las adherencias internas provocadas por una ciruga
previa o por la neoplasia ginecolgica. En el cncer de ovario, aproximadamente
el 5% de las pacientes presentan una obstruccin del intestino delgado como
sntoma inicial (7). El cncer de ovario se extiende sobre las superficies serosas
del intestino, pudiendo causar obstruccin tanto adhesiva como por la formacin
de masas (Fig. 22-2). La presentacin de la obstruccin del intestino delgado
secundaria a cncer de ovario es similar a la de la obstruccin por causas no
ginecolgicas; en consecuencia, se remite al lector a los captulos sobre ella en
los libros de atencin mdica urgente. Dos puntos importantes son exclusivos
del cncer ginecolgico: a) en las pacientes ancianas sin historia de ciruga abdominal previa la obstruccin del intestino delgado anuncia, generalmente, la
presencia de un cncer de ovario y b) en pacientes con una historia de neoplasia
plvica previa, la obstruccin del intestino delgado puede ser el primer signo de
recurrencia. En ambas situaciones se deben obtener las correspondientes consultas con los especialistas indicados. Con frecuencia, las pacientes con obstruccin secundaria a un cncer de ovario de larga evolucin no deben ser rpidamente intervenidas quirrgicamente, siendo mejor el tratamiento conservador
en estas situaciones.
Las obstrucciones del intestino grueso pueden ocurrir por extensin directa
desde un carcinoma cervical que oprime el recto. Tambin se observan cuando

3 0 4

Seccin

II.

Ginecologia

un gran tumor en el epipln causa compresin en el ngulo heptico o esplnico.

La evaluacin de la paciente con una obstruccin del intestino grueso secundaria a una neoplasia ginecolgica es la misma que en cualquier otra paciente; no
obstante, el tratamiento requiere conseguir una consulta rpida con un gineclogo. El aspecto ms importante en la evaluacin es excluir la sobredistensin del
ciego; si la distensin supera los 10 cm de dimetro es necesaria una inmediata
descompresin quirrgica (10).

Urgencias debidas a la colostomia

Las complicaciones de la colostomia aparecen en aproximadamente el 30%
de los pacientes. Estas complicaciones incluyen la estenosis del estoma, hernia
periestomal, infeccin de la herida y prolapso (11). La mayora de los problemas
pueden solucionarse por un personal sanitario auxiliar especializado en el cuidado de pacientes con estomas pero, no obstante, algunas complicaciones de los
mismos requieren la inmediata instauracin de tratamiento. La hemiacin periestomal del intestino precisa ingreso hospitalario para su correccin quirrgica.
Se ha de consultar con un cirujano general o un gineclogo mientras en urgencias se mantiene humedecido el segmento intestinal herniado. El prolapso de la
mucosa estomal se puede reducir mediante una presin suave con el dedo, pero
ha de realizarse cuanto antes para prevenir la infeccin y el dao al estoma.

Formacin de fistulas
Las fstulas intestinales en las pacientes con neoplasias ginecolgicas suelen ser del tipo enterocutneo. enterovaginal o rectovaginal. Rara vez las fstulas son el sntoma de presentacin de una neoplasia ginecolgica, y aparecen
ms a menudo en relacin con la terapia. La paciente con una nueva fstula ha
de ser ingresada para su inmediata evaluacin.

Complicaciones en el intestino radiado

El papel de la radioterapia en las neoplasias ginecolgicas est cambiando
constantemente. La principal indicacin de la radioterapia es, en la actualidad, el
tratamiento primario del cncer cervical avanzado o del cncer cervical en pacientes que no son candidatas a la ciruga. Tambin es utilizada con una frecuencia creciente como terapia adyuvante o de consolidacin en el cncer de
ovario. Dos tipos de complicaciones son consecuencia de la radioterapia: precoces y tardas. Una complicacin intestinal precoz es la proctitis por radiacin o
enteritis acompaadas de diarrea. Estas complicaciones se observan durante la
terapia (produciendo la interrupcin de la misma) o poco despus de completarla. Las pacientes con diarrea grave asociada con enteritis por radiacin o proctitis pueden, por lo general, recibir tratamiento conservador, y rara vez han de ser
ingresadas. La diarrea puede ser tratada con difenoxilato y puede ser necesaria
la reposicin de lquidos en los casos de diarrea grave. La paciente puede recibir
el tratamiento y, a continuacin, ser dada de alta y remitida a su onclogo o
gineclogo para continuar la observacin.
Las complicaciones tardas de la radiacin sobre el intestino son causadas
por endarteritis y esclerosis progresiva de los pequeos vasos (12), lo que conduce a complicaciones graves, incluyendo ulceraciones, infartos, formacin de

Capitulo

22.

Urgencias

oncolgicas

305

enterofstulas. necrosis y estenosis (13). Por lo general, la paciente presenta

obstruccin intestinal o dolor abdominal intratable. En urgencias la paciente puede ser tratada mediante reposicin de lquidos, aspiracin nasogstrica, derivacin rpida a ginecologa u oncologa e ingreso hospitalario.
Otra urgencia comn es el sangrado rectal debido a proctitis por radiacin. Si
el sangrado es mnimo, la paciente puede ser dada de alta y se pauta tratamiento con enemas con hidrocortisona (de Cort) y una dieta baja en residuos. Se
debe derivar a la paciente al onclogo o gineclogo cuanto antes. Si el sangrado
es grave o existen signos de shock, se deben administrar lquidos intravenosos
o transfusiones. Cuando el tratamiento mdico fracasa la intervencin puede
basarse en la embolizacin angiogrfica o la colostoma.

URGENCIAS UROLGICAS
Las pacientes con un cncer del conducto genital pueden presentar urgencias urolgicas asociadas con la ciruga, radioterapia o la propia neoplasia.

Obstruccin ureteral
La obstruccin ureteral puede resultar de cualquiera de los tres factores previamente mencionados. Rara vez es el sntoma de presentacin en urgencias,
pues en la mayora de los casos se diagnostica de forma no aguda. La obstruccin suele presentarse como dolor no especfico en el flanco, en ocasiones irradiado a la pelvis e ingle. La infeccin urinaria es frecuente y puede dar lugar a
una sepsis. En casos raros de obstruccin bilateral puede aparecer anemia y
azoemia. La obstruccin ureteral puede producirse en cualquier momento tras la
ciruga o la radioterapia, pero es ms frecuente en el primer ao despus del
tratamiento, y puede ser tambin el primer signo de una recurrencia tarda de
una neoplasia genital. Tambin puede ser el primer signo de un cncer cervical
(Fig. 22-3). El diagnstico se realiza mediante pielografa intravenosa, tomogra-

Urter incluido en el tumor

Carcinoma cervical con
diseminacin

Figura 22-3.

C n c e r cervical:

patrones d e

d i s e m i n a c i n

local.

parametrial

306

Seccin I I . Ginecologa

fa computarizada o ecografa renal. El tratamiento depende de la gravedad de

la obstruccin; las pacientes con una sepsis son ingresadas y se comienza el
tratamiento antibitico tras la toma de muestras para cultivo de orina y sangre.
Las pacientes estables con signos leves de obstruccin ureteral pueden ser dadas de alta una vez que son remitidas para su seguimiento especializado.

Fstulas

urolgicas

La mayora de las pacientes con neoplasias de origen genital y fstulas urinarias no son atendidas en urgencias. Las fstulas urinarias aparecen debido tanto a una enfermedad primaria extensa como a una histerectoma radical para
el tratamiento del cncer cervical o endometrial. Las fstulas quirrgicas aparecen de unos 7 a 21 das despus de la ciruga (13), pero, ocasionalmente, las
fstulas que son consecuencia de la radioterapia se diagnostican de 6 a 12
meses despus de terminar el tratamiento. La incidencia de formacin de fstulas tras una histerectoma radical es de aproximadamente el 1% (14), existiendo un aumento en la misma de tres a cuatro veces cuando se administra radiacin adems de la ciruga. Las fstulas que aparecen en pacientes sometidas a
ciruga radical suelen ser diagnosticadas por su propio cirujano y rara vez se
ven en urgencias. No obstante, en ciertas situaciones, es posible que el signo
de presentacin de una neoplasia sea una fstula vesicovaginal, consecuencia
de la diseminacin de la enfermedad al trgono vesical.
Las fstulas se pueden diagnosticar bien por la observacin directa de la
orina en la vagina, o bien inyectando colorante ndigo carmn por va intravenosa
y colocando un tampn en la vagina para observar despus cmo se tie.

Cistitis

hemorrgica

La cistitis hemorrgica puede ser debida a radiacin o a quimioterapia. La

cistitis hemorrgica secundaria a quimioterapia con ciclofosfamida o ifosfamida
es rara, pues la ciclofosfamida se suele administrar junto con cisplatino, en forma de bolo, y tras hidratacin mxima. La cistitis hemorrgica tras radiacin no
es infrecuente y la patofisiologa es similar a la del intestino radiado. El tratamiento en urgencias suele realizarse mediante sondaje. irrigacin y. posiblemente, instilacin de una solucin de corticosteroides. Una vez eliminados los
cogulos y si el sangrado no es grave, la paciente puede ser dada de alta una
vez remitida para su seguimiento. En la hemorragia grave la paciente ha de ser
ingresada y tratada mediante cauterizacin va cistoscpica. o con la instilacin
de agentes esclerosantes como el formaldehdo. En todas las situaciones es
preciso consultar con especialistas en ginecologa y urologa.

C o m p l i c a c i o n e s de los c o n d u c t o s urinarios

Las complicaciones de los conductos urinarios se realizan en el leon o el

colon. stas incluyen la obstruccin de la anastomosis uretero-conducto. con
obstruccin ureteral y posible desarrollo de sepsis; la necrosis del conducto; la
necrosis del estoma secundaria a su desvascularizacin; los problemas del estoma, como los descritos en la seccin de la colostomia, y las alteraciones hidroelectrolticas debidas a la mayor absorcin del cloro en un conducto ms
largo de lo habitual, que producen una acidosis hiperclormica (15). El trata-

Capitulo

22.

Urgencias oncolgicas

3 0 7

miento en urgencias es de soporte. Los criterios de ingreso dependen del balance electroltico global, de la presencia de obstruccin urinaria y de la posibilidad
de seguimiento de la paciente. La pielograta intravenosa o la ecografa suelen
definir el tipo de complicacin. Si la obstruccin urinaria produce una sepsis es
necesario realizar una nefrostoma percutnea urgente (16). Siempre es preciso
consultar con especialistas en radiologa y urologa.

COMPLICACIONES POSQUIRRGICAS
El mdico de urgencias suele observar tres tipos de complicaciones posquirrgicas: a) obstruccin intestinal, b) fstula urolgica y c) infeccin postoperatoria. Las dos primeras ya han sido expuestas.
En la mayor parte de los casos, las infecciones postoperatorias se diagnostican mientras la paciente todava permanece en el hospital. Este es el caso, en
particular, del cncer de ovario, en el que el primer ciclo de quimioterapia es
iniciado en el hospital, en ausencia de infeccin postoperatoria. Las infecciones
postoperatorias que con frecuencia se observan en urgencias son la infeccin
de la herida, la dehiscencia de la herida y la evisceracin. La dehiscencia de la
herida suele producirse a los 5 7 das tras la ciruga, en algunos casos despus del alta. La paciente suele ser tratada mediante desbridamiento de la herida y cambios en el aposito, y se debe informar a su cirujano. Cuando los cuidados domiciliarios no son adecuados la paciente ha de ser ingresada. Si existen
signos de fascitis necrotizante (decoloracin de la piel, necrosis de la piel y crepitacin) se ingresa a la paciente para el desbridamiento quirrgico de la herida
(17). Si existe separacin de la fascia (evisceracin) se ingresa a la paciente; la
herida se cubre con gasas hmedas estriles y se prepara a la paciente para el
cierre de la fascia en el quirfano.
Las otras infecciones posquirrgicas frecuentes en pacientes con neoplasias
ginecolgicas son la celulitis de la cpula vaginal y el absceso de cpula (17). La
celulitis de la cpula aparece en el 8% de las pacientes que reciben antibioterapia profilctica antes de la histerectoma; la causa ms frecuente es la infeccin
mixta por anaerobios endgenos en la vagina. En ocasiones pueden aparecer
bacterias aerobias gram-negativas. Cuando se realiza el diagnstico, la paciente es ingresada y se comienza el tratamiento con antibiticos de amplio espectro, pudiendo comenzar el tratamiento en urgencias si el diagnstico es cierto.
Los frmacos apropiados para las bacterias anaerobias son el metronidazol,
ampicilina-sulbactam y ticarcilina-clavulnico. Si se identifica un absceso, se ha
de consultar con el especialista en ginecologa y se realizan las preparaciones
necesarias para su drenaje en el quirfano.
El mdico de urgencias puede atender a pacientes con complicaciones secundarias a los tratamientos ambulatorios, como la colposcopia, conizacin y
terapia con lser. El problema ms comn a todos ellos es el sangrado cervical
posquirrgico que, generalmente, puede ser tratado mediante la aplicacin de
solucin de Monsel o con un taponamiento vaginal con gasas impregnadas en
adrenalina. Ocasionalmente se precisa suturar el cuello: en este caso se ha de
consultar con el gineclogo. Si la paciente no sangra en abundancia y el sangrado se controla con las tcnicas mencionadas, puede ser dada de alta indicndole que evite las relaciones sexuales y que acuda pronto a su mdico para el
seguimiento.

308

Seccin

II.

Ginecologia

COMPLICACIONES DE LA QUIMIOTERAPIA
La quimioterapia se utiliza sobre todo en el cncer de ovario y en la enfermedad trofoblstica gestacional, y como tratamiento adyuvante en el cncer de
endometrio. Los frmacos ms utilizados en las neoplasias ginecolgicas son el
cisplatino. carboplatino y paclitaxel. Las complicaciones del cisplatino son las
nuseas y vmitos que pueden ser persistentes. En las neoplasias ginecolgicas el cisplatino se administra en forma de bolo y, la mayor parte de las veces,
las nuseas y vmitos aparecen el mismo da de la administracin. En ocasiones, los vmitos son tan graves que la paciente acude a urgencias el da despus de la quimioterapia; una vez evaluados el estado de hidratacin y el equilibro electroltico, la paciente puede ser tratada con la administracin intravenosa
de antiemticos, como la metoclopramida. Si las nuseas y vmitos no ceden, la
paciente ha de ser ingresada para su rehidratacin. Las pacientes ancianas tienden a presentar menos nuseas y vmitos con el cisplatino (18). Otros frmacos
utilizados con frecuencia son la ciclofosfamida. metotrexato, fluorouracilo. doxorrubicina, dactinomicina. vinblastina. etopsido e ifosfamida. La complicacin
ms frecuente con estos frmacos es la supresin de la mdula sea. Es raro
que este problema se vea en urgencias; no obstante, si la paciente tiene menos
de 500 granulocitos y fiebre ha de ser ingresada para tratamiento antibitico.
Rara vez se atiende a una paciente en urgencias con un recuento plaquetario
muy bajo; si es inferior a 20.000 y existe sangrado espontneo, la paciente ha
de ser ingresada para tratamiento con transfusiones de plaquetas. La bleomicina, otro frmaco de uso frecuente, puede causar fibrosis pulmonar: la paciente puede presentar disnea, tos y estertores bsales. La radiografa de trax suele mostrar infiltrados bsales. La paciente ha de ser ingresada, sobre
todo si existe una infeccin del tracto respiratorio superior adems de la toxicidad por bleomicina.
El paclitaxel (Taxol) es utilizado en la quimioterapia de induccin en el cncer
de ovario. Adems de su toxicidad sobre la mdula sea, puede causar toxicidad cardaca, manifestada por bradicardia sinusal (30%), bradiarritmia con bloqueo AV y taquicardia ventricular (19). Aunque la mayora de los efectos txicos
se aprecian mientras la paciente recibe la quimioterapia, pueden, en ocasiones,
aparecer tras finalizar el tratamiento, sobre todo si se administra un rgimen de
Taxol de tres horas.

COMPLICACIONES DE LA NUTRICIN PARENTERAL TOTAL

En el pasado, el mdico de urgencias rara vez atenda a pacientes con
trastornos derivados de la nutricin parenteral total (NPT); no obstante, a medida que estas tcnicas han ido en aumento, ha sido ms frecuente observar
sus complicaciones. Las complicaciones ms frecuentes de la NPT domiciliaria son la infeccin y las alteraciones metablicas (20). La paciente con signos
y sntomas de sepsis ha de ser tratada de forma agresiva e ingresada de inmediato. Las complicaciones metablicas incluyen las anomalas del equilibrio
cido-base y de los electrlitos y las alteraciones en el metabolismo de la glucosa, as como la hipocalcemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia e hipocalcemia. Las pacientes pueden presentar debilidad muscular, hipo o hiperreflexia,
letarga y alteraciones del estado mental. Es imprescindible realizar los estudios de laboratorio necesarios antes de decidir si la paciente puede ser dada
de alta.

Captulo

22.

Urgencias

oncolgicas

309

FRACASO ORGNICO
Las pacientes con neoplasias ginecolgicas pueden experimentar fracaso orgnico debido a la enfermedad primaria o a su tratamiento. Un fracaso orgnico de
causa ginecolgica se trata de la misma forma que un fallo de cualquier otra causa.
Como se ha comentado, puede producirse un fallo renal debido a una obstruccin ureteral, problemas de la anastomosis en el conducto o sepsis urolgica. Puede verse como presentacin primaria en un cncer cervical con obstruccin bilateral de la unin ureterovesical. El fallo heptico es debido, con mayor
frecuencia, a una neoplasia trofoblstica gestacional y al cncer de endometrio,
vulva o crvix. Las metstasis pulmonares se observan ms frecuentemente en
el cncer de endometrio o crvix, siendo las metstasis parenquimatosas un
poco menos frecuentes en el cncer de ovario (21). No obstante, no es raro
observar derrames pleurales y ascitis asociados con el cncer de ovario. Las
metstasis cerebrales son raras en los cnceres ginecolgicos excepto en la
neoplasia trofoblstica gestacional. En presencia de esta neoplasia, las pacientes con cefalea, convulsiones, alteraciones visuales o del estado mental han de
ser evaluadas con una tomografa computarizada craneal (22).

ASPECTOS FUNDAMENTALES
En presencia de sangrado vaginal en una paciente en edad reproductiva
hay que descartar un posible embarazo.
Si el ciego presenta una dilatacin de 10 cm o ms, hay que realizar inmediatamente una descompresin.
La fascitis necrotizante requiere ingreso y tratamiento quirrgico urgente.
Si se diagnostica cualquier grado de obstruccin ureteral se debe excluir
una sepsis antes de dar el alta de urgencias.
Las pacientes con neutropenia febril han de ser ingresadas.

BIBLIOGRAFA
1. Landis S, Murray T, Bolden P, et al. Cancer statistics 1999. CA
Cancer J Clin 1999;48:8.
2. Guijon F. Sexually transmitted disease and cervical neoplasia.
Curr Opin Obstet Gynecol 1990;2:857.
3. Disaia P, Creasman W. Clinical gynecologic oncology, 5th ed.
St. Louis: Mosby, 1997.
4. Rubin S, Hoskins W. Cervical cancer and pre-invasive neoplasia.
Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1996.
5. American College of Obstetricians and Gynecologists. 1999 Compendium of selected publications: genital human papilloma virus
infection (no. 193). Washington, DC: American College of Obstetrics and Gynecology, 1999.
6. Dehaeck C. Transcatheter embolization of pelvic vessels to stop
intractable hemorrhage. Gynecol Oncol 1986;24:9.
7. Rubin S, Sutton G. Ovarian cancer. New York: McGraw-Hill,
1993.
8. K i m D, Park D, Boe S, et al. Subsequent reproductive experience
after treatment for gestational trophoblastic disease. Gynecol
Oncol 1998;71:108.
9. Morley G. Cancer of the vulva: a review. Cancer 1981:48:597.
10. Schwartz S. Principles of surgery, 6th ed. New York: McGrawH i l l . 1994:1213.

3 I 0

Seccin II. Ginecologia

The intestinal stoma.

1 1 . K r e t s c h m e r P.

Philadelphia: W H Saunders.

1978.
12. Beer W , F a n A . H a l s t e d C . Clinical a n d n u t r i t i o n a l implications

Am J Clin Nutr 1 9 8 5 : 4 1 : 8 5 .
Management of complications in gynecologic

of radiation enteritis.
13. Delgado G . S m i t h J .

oncology.

N e w York: John W i l e y and Sons, 1982.

14. C h a m b e r l a i n D . H o p k i n s M , Roberts J , e t a l . T h e effects o f e a r l y

removal of indwelling u r i n a r y catheter after radical hysterectomy.

Gynecol Oncol

1991:43:98.

15. H a n c o c k K . C o p e l a n d L , G e r s h e n s o n D . U r i n a r y c o n d u i t s i n g y n e -

Obstet Gynecol

cologic oncology.

1986;67:680.

16. D u d l e y B , G e r s h e n s o n D , K a v a n a u g h J . e t al. P e r c u t a n e o u s nep h r o s t o m y c a t h e t e r use in gynecologic m a l i g n a n c y : M . D . A n d e r s o n

Gynecol Oncol 1 9 8 6 : 2 4 : 2 7 3 .
Reoperative gynecologic surgery. S t .

Hospital experience.
17. N i c h o l s D .

Louis: M o s b y -

YearBook. 1991.
18. B e n r u b i G , N o r v e l l M , N u s s R . e t a l . T h e use o f m e t h y l p r e d nisolone

and

metoclopramide

receiving cis-platinum.

in control

Gynecol Oncol

of emesis

in

patients

1985:21:306.

19. M c G u i r e W , H o p k i n s W . B r a d y M , e t a l . C y c l o p h o s p h a m i d e a n d
cisplatin compared w i t h paclitaxel and cisplatin in patients with
stage I I I a n d stage I V o v a r i a n cancer.

N Engl J Med

1996;334:1-6.

20. R a y b u r n W , W a l k R , Roberts J . P a r e n t e r a l n u t r i t i o n i n obstetrics

a n d gynecology.

Obstet Gynecol Surg

1986:41:200.

2 1 . Peeples W . I n a l s i n g h C . T a p a n A , e t al. T h e occurrence o f m e t a s tasis outside t h e a b d o m e n a n d r e t r o p e r i t o n e a l space i n i n v a s i v e

carcinoma of the cervix.

Gynecol Oncol

1976:4:307.

22. D u B e s h t e r B. B e r k o w i t z R. Goldstein D, et al. M e t a s t a t i c gestational trophoblastic disease: experience at the N e w E n g l a n d

Trophoblastic Disease Center, 1965-1985.
69:390.

Obstet Gynecol

1987;

23

Urgencias
posqmrurgicas
G r e g o r y Sutton

Este captulo expone las urgencias ginecolgicas que aparecen, tpicamente, en el perodo posquirrgico. Aunque muchas de estas urgencias reciben su
tratamiento definitivo por parte del gineclogo, debido a las presiones que muchas veces existen para que se d el alta cuanto antes a la paciente, el mdico
de urgencias debe estar familiarizado con el reconocimiento, diagnstico y tratamiento inicial de estas complicaciones. Este captulo se divide en siete secciones, cada una sobre un grupo de problemas en el postoperatorio, que son: a)
complicaciones mecnicas de la herida, b) complicaciones infecciosas, c) tromboflebitis plvica sptica, d) complicaciones gastrointestinales, e) urgencias
gastrointestinales postoperatorias, f) lesiones en el conducto genitourinario que
constituyen urgencias posquirrgicas y g) otras urgencias posquirrgicas.

COMPLICACIONES MECNICAS DE LA HERIDA

Dehiscencia
La dehiscencia, o la apertura completa de la fascia, es la complicacin mecnica ms grave de la herida y aparece en hasta el 6% de los casos de ciruga
general y en el 0,3% al 0,7% de las intervenciones de ciruga ginecolgica (1,2).
La mortalidad asociada oscila entre el 10% y el 35%. Los factores de riesgo para
la dehiscencia incluyen obesidad, malnutricin, neoplasia, incisin quirrgica
previa, infeccin, distensin abdominal, enfermedad broncopulmonar y tratamiento con corticosteroides. La ciruga que sigue a la administracin de radioterapia tambin puede verse complicada por la dehiscencia de la fascia (3).
La dehiscencia, tambin llamada explosin abdominal, suele reflejarla separacin de todas las capas de la herida quirrgica, incluyendo la piel, tejido
subcutneo, fascia y peritoneo. Esta complicacin suele asociarse, aunque no
siempre, con evisceracin, en la que el intestino delgado y otros contenidos
abdominales se hernian a travs de la pared abdominal (Fig. 23-1).
La eleccin de la sutura para el cierre de la incisin puede influir en los subsiguientes ndices de dehiscencia. Los materiales de absorcin rpida, como el

3II

3 12

Seccin

Figura 2 3 - 1 .

II.

Ginecologa

H e r n i a c i n

del

c o n t e n i d o a b d o m i n a l

travs

d e

u n

d e f e c t o

d e

la

incisin.

catgut, se asocian con ndices tan altos como del 14% (4). La poliglactina (Vicryl)
y el cido poligliclico (Dexon) son ms duraderos, pero pierden la mayor parte
de su fuerza de tensin a las tres semanas, asocindose con su uso un mayor
ndice de fallos que el observado con las suturas permanentes, como el hilo de
acero inoxidable, nylon. polipropileno (Prolene) o polibutestes (Novofil). Las suturas sintticas de absorcin lenta, como polidiaxona (PDS) y poligliconato (Maxon) mantienen sus caractersticas hasta 180 das (5), excediendo el perodo
generalmente aceptado de 120 das en el que se produce la cicatrizacin de la
fascia. La ventaja potencial de estas suturas es la ausencia de cuerpo extrao
que puede conducir a la aparicin de depresiones en la fascia o atrapamiento de
asas intestinales.
La tcnica de cierre tambin influye en el pronstico. Varios estudios han
confirmado la superioridad de las tcnicas de cierre en bloque, como la de
Smead y Jones (6) cuando se comparan con el cierre por capas. Ms recientemente, se ha utilizado el cierre continuo con material permanente ( 7 ) o de absorcin lenta como el poligliconato (8), con resultados similares a los de la tcnica
de Smead y Jones.
Las incisiones en la lnea media son las que con mayor frecuencia se asocian con dehiscencia en relacin con las incisiones paramediales. oblicuas o
transversas, aunque ninguna es inmune a esta complicacin. La dehiscencia es,
con frecuencia, diagnosticada por la propia paciente, que describe la rotura
brusca de la herida al estirarse, toser, o cambiar de una posicin supina a bipedestacin. Se puede poner de manifiesto, de forma repentina, por la salida brusca de lquido y asas intestinales por la pared abdominal, pero con frecuencia la
piel permanece intacta.
Los sntomas premonitorios pueden estar ausentes, no obstante, y el hallazgo ms frecuente es la salida de una secrecin serosanguinolenta por los bordes cutneos de la herida. Esta presentacin siempre requiere ser observada.
Aunque la dehiscencia puede producirse a los cinco o quince das de la ciruga,

Capitulo

23.

Urgencias

posquirrgicas

313

es mejor que la paciente permanezca ingresada. La palpacin suave con el

dedo cubierto por un guante estril puede probar que la fascia no est entera
antes de que se produzca una presentacin repentina como la descrita. En el
caso excepcional de que la piel ya haya cicatrizado por completo, la exploracin
ecogrfica de la herida puede identificar asas con movimiento peristltico activo
subyacentes a la piel, sin evidencia de la existencia de fascia o de tejido subcutneo. La infeccin superficial de la piel se asocia con un aumento del riesgo de
dehiscencia y no debe pasarse por alto; la fascia ha de ser inspeccionada digitalmente en la evaluacin inicial de una infeccin superficial para asegurar que
no presenta un defecto. La formacin de un hematoma subcutneo, aunque de
por s no amenaza la integridad de la fascia, puede indicar que el cierre se efectu de forma demasiado rpida y defectuosa.
El primer tratamiento de una dehiscencia es tapar con un aposito amplio,
estril y humedecido la incisin, para proteger las visceras. Los siguientes pasos son canalizar una va venosa perifrica, proceder a la descompresin intestinal y al sondaje vesical. Dado que la dehiscencia se asocia con frecuencia con
sepsis o infeccin, la monitorizacin de la presin venosa central y de las cavidades cardacas derechas es beneficiosa si existe una enfermedad pulmonar o
cardiovascular subyacente.
Aunque la correccin quirrgica del defecto de la herida es el tratamiento
principal, una intervencin demasiado apresurada puede poner en peligro la situacin de una paciente inestable. Antes de la ciruga se ha de proceder a la
replecin del volumen intravenoso, corrigindose adems las alteraciones de
los electrlitos. Se puede considerar la nutricin parenteral total, especialmente
si existen alteraciones significativas. Se debe emplear un tratamiento antibitico
de amplio espectro, aunque se puede retrasar su inicio hasta que se obtengan
cultivos para bacterias aerobias y anaerobias.
Una vez estabilizada la paciente, se inspecciona toda la herida bajo anestesia general. Se retira el material antiguo de sutura y se evala el contenido abdominal. Si existen abscesos es imprescindible la colocacin de drenajes. Se inspecciona el intestino delgado desde el ligamento de Treitz hasta la vlvula
ileocecal y se resecan las reas no viables y se reanastomosan los segmentos
intestinales. Los bordes de la herida son ampliamente desbridados y se cierran
tras haber irrigado generosamente la cavidad peritoneal. En el cierre de la fascia
se debe emplear una sutura monofilamento que incluya todas las capas excepto
el tejido subcutneo y la piel. Aunque se puede cerrar la piel, la mayora de los
cirujanos prefieren dejar el tejido subcutneo y la piel abiertos para que cicatricen por segunda intencin, pudiendo proceder a la sutura de los mismos una
vez que se aprecia tejido de granulacin en la herida. No se deben emplear
drenajes a menos que exista un absceso.
Las secuelas a largo plazo de la dehiscencia son el aumento de la incidencia
de hernias en la incisin y los defectos estticos.

Evisceracin vaginal
Mucho ms rara, pero quizs ms grave que la dehiscencia de la herida
abdominal, es la evisceracin vaginal. Esta complicacin ha sido comunicada
ms frecuentemente tras histerectoma vaginal o abdominal, pero tambin puede observarse como resultado de la rotura espontnea de un gran enterocele
vaginal (9). Adicionalmente, la evisceracin yatrognica puede acompaar a
una perforacin uterina que ha pasado desapercibida en un legrado. La perforacin puede reconocerse fcilmente en el momento de la ciruga pero, si no se

3 14

Seccin II. Ginecologa

diagnostica, puede resultar en la produccin de grandes lesiones en distintos

segmentos del intestino delgado. La evisceracin vaginal tras histerectoma, o
su aparicin en forma de gran enterocele, suele seguir a un episodio de aumento agudo de la presin intraabdominal. Una vez diagnosticada, se ha de proteger
el intestino herniado con gasas estriles humedecidas, y se coloca a la paciente
en posicin supina para evitar una tensin excesiva en el mesenterio. Tras la
estabilizacin y reposicin de volumen es obligatoria la realizacin de una laparotoma media. Se debe comenzar el tratamiento con antibiticos antes de la
ciruga, tomando precauciones para evitar el tromboembolismo. En la laparotoma se debe inspeccionar todo el tracto gastrointestinal, prestando especial
atencin al mesenterio del intestino delgado. La reseccin segmentaria est indicada si se identifica un trayecto intestinal no viable. Se debe cerrar cuidadosamente la cpula vaginal. Si la dehiscencia se asocia con un gran enterocele se
debe realizar su reparacin abdominal o vaginal, a menos que la situacin general de la paciente requiera retrasar su tratamiento.
La tasa de mortalidad asociada con la evisceracin vaginal puede ser tan
alta como del 10% y suele asociarse con necrosis intestinal, peritonitis o una
enfermedad subyacente. Las tcnicas quirrgicas modernas, junto con el tratamiento nutricional de soporte, la terapia antibitica y la monitorizacin de los
signos vitales previenen un resultado letal.

Formacin de senos en las suturas

Los senos de drenaje crnico aparecen cuando se emplean suturas permanentes en las capas de la fascia o del tejido subcutneo en las incisiones abdominales, o en los tejidos vaginales o subvaginales tras intervenciones quirrgicas. Aunque el empleo de suturas permanentes en la vagina es raro, este
problema puede aparecer cuando se utilizan materiales permanentes en las tcnicas de suspensin de las paredes vaginales o de la uretra. Los senos suelen
mostrarse primero con la aparicin de eritema en la piel que los recubre o en la
mucosa vaginal, acompaado de dolor o aumento de la sensibilidad con o sin
fiebre. En unos das o semanas, dicho punto se abre espontneamente y comienza a drenar. La flora cutnea puede ser la predominante en los cultivos
obtenidos del seno, o dichos cultivos pueden ser estriles.
La nica forma de tratar esta molesta complicacin, que rara vez es grave,
es explorar toda el rea bajo anestesia local y retirar el material extrao. En caso
de un seno de la pared abdominal se ha de poner cuidado en retrasar la retirada
hasta que se haya producido la cicatrizacin completa de la fascia.

Hernia incisional
La mayora de las hernias incisionales aparecen en el primer ao tras la
ciruga. Cuando la fascia y el msculo se separan, un saco de peritoneo emerge
a travs de los tejidos ms superficiales, y se puede palpar con facilidad a travs
de la piel. La paciente puede experimentar una sensacin de desgarro tras un
estiramiento o una maniobra de Valsalva; la hernia resultante puede ser apreciada o no por la paciente.
A menudo, el nico sntoma es una sensacin de presin o malestar en el
abdomen, exacerbada por la bipedestacin, la deambulacin o el estiramiento.
El tamao del saco hemiario puede no guardar relacin con el defecto de la
fascia. A travs del anillo hemiario se puede deslizar un volumen sustancial de

Capitulo 23.

Urgencias posquirrgicas

3 IS

epipln y de intestino, ocupando la cavidad extraabdominal. Cuanto ms pequeo sea el anillo de la fascia, mayor ser el riesgo de incarceracin y estrangulacin: estas complicaciones son mucho ms raras en las hernias incisionales o
ventrales que en los defectos inguinales o femorales. Pese a todo, se debe poner nfasis en demostrar que la hernia se puede reducir manualmente, generalmente con la paciente en posicin supina. Si la sospecha de una hernia incisional es alta, pero la exploracin fsica no es concluyeme y la paciente es obesa, la
ecograf a es un mtodo sensible para demostrar la presencia de epipln o peristalsis intestinal sobre la fascia de la pared abdominal.
Una vez que el contenido del saco hemiario es devuelto a la cavidad peritoneal, puede ser ms fcil valorar el tamao del defecto de la fascia. La mayor
parte de las hernias incisionales pueden ser reparadas de forma programada.
En las pacientes ancianas o con deterioro del estado general se deben evaluar
los riesgos y beneficios de la intervencin quirrgica: en las que presentan un
alto riesgo, una faja abdominal o un cors pueden ser suficientes para aliviar los
sntomas del defecto. La reparacin quirrgica puede requerir la colocacin de
una malla sinttica si el defecto de la fascia es importante (10).
En el raro supuesto de una incarceracin, la paciente puede tener sntomas
de aumento del dolor sobre la zona de la hernia y signos de irritacin peritoneal.
Si existe intestino grueso o delgado en la hernia, pueden aparecer signos de
obstruccin. La estrangulacin puede asociarse con colapso circulatorio, deplecin de volumen y sepsis; en estos casos estn indicadas la estabilizacin de los
signos vitales y la ciruga urgente.

Eversin de la vagina
La eversin vaginal total, o prolapso vaginal, aparece tras una histerectoma
vaginal o abdominal en el 2% al 4% de las pacientes. A menos que la paciente
padezca una enfermedad pulmonar obstructiva o un defecto subyacente del tejido conectivo, el prolapso suele deberse a un fallo en el reconocimiento y tratamiento de un defecto en el soporte plvico en el momento de la ciruga, o puede
ser consecuencia de no reforzar la vagina tras extirpar el tero.
El desarrollo de un prolapso vaginal puede tener un curso insidioso o, como
otras hernias, aparecer de forma brusca. Esta enfermedad se aprecia ms frecuentemente en mujeres posmenopusicas. en las que tienen una alta paridad y
en las que presentan una historia familiar de defectos del soporte plvico (11).
Puede no haber sntomas urinarios pero, con frecuencia, el prolapso vesical
aadido conduce a incontinencia de estrs o, en estadios ms avanzados, requiere que la paciente haya de reponer digitalmente el prolapso antes de la
miccin. Adems de la vejiga, el prolapso vaginal puede contener parte del colon sigmoide. recto e intestino delgado. Puede haber retencin fecal y se debe
preguntar por ella en la historia; la mayor parte de los autores piensan que siempre existe un enterocele en el caso de un prolapso vaginal masivo. Como en las
otras hernias, los sntomas asociados pueden incluir una sensacin molesta de
hinchazn o traccin abdominal, exacerbada por la bipedestacin y aliviada por
el decbito.
La complejidad de la eversin genital requiere que la ciruga correctora sea
llevada a cabo por un experto en la evaluacin y reparacin de tales defectos.
Una tcnica abdominal, como la sacrocolpopexia, puede ser ms duradera,
pero las tcnicas vaginales, como la fijacin sacroespinosa, permiten una recuperacin posquirrgica ms rpida y son de eleccin en pacientes ancianas o
con deterioro del estado general.

3 16

Seccin

II.

Ginecologia

Casi sin excepcin el prolapso vaginal puede ser reducido con una presin
suave y sostenida con la paciente en posicin supina y rara vez requiere una
intervencin urgente. Una vez recolocados el intestino delgado y las visceras
abdominales prolapsadas se puede colocar un pesario, y la paciente debe llevarlo hasta que se pueda realizar una ciruga adecuada. En este contexto, un
pesario en forma de rosca o de baln inflable pueden ser ms apropiados,
pues los anillos pequeos, los cubos y los tallos pueden no ser lo suficientemente grandes como para sostener toda la mucosa redundante de una eversin completa.

COMPLICACIONES INFECCIOSAS
Infecciones superficiales de la herida
En pacientes que no han recibido antibiticos profilcticos, la incidencia de
infeccin de la herida tras histerectomia abdominal por indicaciones benignas es
aproximadamente del 5% (12). No obstante, este nmero puede ser significativamente mayor en algunas poblaciones. El ndice de infeccin en las cesreas
puede ser tan alta como del 10%. El riesgo de infeccin se puede reducir de
forma importante administrando antibiticos preoperatorios. La histerectomia
abdominal y la cesrea son consideradas como intervenciones limpias-contaminadas, en las que el campo quirrgico est expuesto a la contaminacin de
los grmenes del conducto genitourinario.
Los ndices de infeccin de la herida estn influenciados por la cantidad de
inoculo bacteriano, la virulencia del microorganismo responsable, la presencia
de cuerpos extraos, la experiencia del cirujano y los factores del husped, que
incluyen el estado nutricional, diabetes, enfermedad heptica, edad e inmunosupresin.

Figura

2 3 - 2 .

Infeccin

s u b c u t n e a

secundaria

Staphylococcus aureus.

Captulo

23.

Urgencias

posquirrgicas

3 I 7

Las infecciones quirrgicas superficiales son clnicamente aparentes a los 5

o 7 das del postoperatorio, cuando se aprecia una secrecin serosa o seropurulenta desde la incisin. Con frecuencia la paciente ya ha sido dada de alta, por lo
que el diagnstico suele realizarse en urgencias. La fiebre y la leucocitosis suelen acompaar a este hallazgo, pero la toxicidad sistmica es leve a menos que
la herida no sea curada. Estas infecciones son debidas, tpicamente, a contaminacin por Staphylococcus aureus. o bien por flora entrica o vaginal. En las
diabticas u obesas la infeccin subcutnea puede ser extensa, a pesar de que
la piel tenga un aspecto normal (Fig. 23-2). La piel y las capas subcutneas en
las infecciones superficiales deben abrirse por completo, incluso si ya haban
cicatrizado parcialmente; esta maniobra facilita la evaluacin y las curas de toda
la incisin. Si las capas muscular y fascial estn intactas, se puede tratar la
infeccin con antibiticos sistmicos con xito. Tras un desbridamiento inicial
suave, la herida se trata con irrigacin, cuatro veces al da. con perxido de
hidrgeno diluido o solucin de Dakin (hipoclorito sdico) y se cubre con gasas,
lo que promueve la rpida aparicin de tejido de granulacin y un lecho limpio
para la cicatrizacin. Se puede proceder al cierre de la herida una vez que toda
la superficie de la herida est cubierta por tejido de granulacin. La tincin de
gram y el cultivo de las infecciones superficiales tiene poco inters clnico, pero
proporciona importante informacin para el comit de enfermedades infecciosas
del hospital.
Las infecciones por el estreptococo betahemoltico del grupo A inducen la
aparicin de fiebre en las 24 a 48 horas siguientes a la ciruga, y se caracterizan
por un eritema cutneo que se extiende rpidamente. Son tpicas la diseminacin linfangtica y las adenopatias regionales. La toxicidad puede ser llamativa,
aunque el drenaje de la herida se limite a una pequea cantidad de lquido acuoso. El rash tpico de la escarlatina puede acompaar a la infeccin.
La antibioterapia sin apertura mecnica de la herida suele controlar la infeccin estreptoccica no complicada. La penicilina parenteral es el antibitico de
eleccin, aunque puede ser deseable utilizar un antibitico de ms amplio espectro si la etiologa de la infeccin es incierta.

Fascitis necrotizante
Aunque la fascitis necrotizante, una infeccin devastadora, puede aparecer
tras una lesin sin importancia, aproximadamente el 50% de los casos se asocian con una incisin quirrgica. La infeccin fue descrita originalmente por
Meleney, quien la diferenci de la infeccin por clostridios o gangrena gaseosa
(13). Fue el primer autor en sealar la importancia del diagnstico precoz y del
tratamiento mediante reseccin quirrgica agresiva de los tejidos afectados.
Aunque el trmino fascitis necrotizante fue introducido por Wilson en 1951
(14), Fisher fue el primero en enunciar los siguientes seis criterios diagnsticos (15):
1. Necrosis extensa de la fascia superficial con diseminacin a la piel
2. Reaccin sistmica de moderada a grave
3. Ausencia de afectacin muscular
4. No demostracin de la presencia de clostridios en la herida y en los cultivos sanguneos
5. Ausencia de oclusin de los vasos sanguneos principales
6. Infiltracin leucocitaria intensa, necrosis del tejido subcutneo y trombosis microvascular en el examen patolgico del tejido desbridado.

3 I 8 Seccin I I . Ginecologa
Esta enfermedad ha sido descrita ms comnmente en la extremidad inferior. Cuando no se observa en asociacin con una incisin abdominal aparece,
en orden de frecuencia, en el perin o ingle, extremidad superior, espalda o nalgas. La diabetes no slo es un importante factor de riesgo para la aparicin de una
fascitis necrotizante, sino que las pacientes con diabetes tienen un pronstico
mucho peor que aquellas sin diabetes (16). La causa de la fascitis necrotizante es
desconocida, pero ha sido atribuida tanto a estreptococos hemolticos como a
estafilococos. Los estudios bacteriolgicos recientes sugieren que predominan
las infecciones mixtas y que los anaerobios con frecuencia estn implicados (17).
Adems de la diabetes, otros factores de riesgo son la edad avanzada, enfermedad vascular perifrica, malnutricin, enfermedades debilitantes, neoplasias, radioterapia, obesidad mrbida, hipertensin e insuficiencia renal.
Los sntomas iniciales incluyen edema subcutneo e induracin del rea
alrededor de la incisin quirrgica (18). La piel puede tener un color oscuro o
eritematoso. Aunque el dolor puede ser fuerte, no es raro que exista hipoestesia
en el rea central cuando los nervios cutneos quedan isqumicos al atravesar
el tejido subcutneo en el rea de la infeccin. En ocasiones se puede provocar
crepitacin con la exploracin. Quiz, el hallazgo ms llamativo sea la toxicidad
sistmica que sobrepasa en mucho a la aparente gravedad de la infeccin. Aunque la fiebre y la leucocitosis pueden ser llamativas, no son tan graves como la
hipotensin, taquicardia y letarga que acompaan a la infeccin.
A medida que la infeccin se disemina perifricamente, pueden aparecer
bullas cutneas y la piel puede tomar un aspecto necrtico. No es raro que en
este momento se realice una incisin y drenaje, pues la fascitis necrotizante no
se suele diagnosticar antes del tercer al quinto da de la infeccin. En la incisin,
el tejido subcutneo tiene un aspecto necrtico, y puede emanar de la herida un
exudado grisceo, como agua sucia de lavar los platos. La fascia puede tener
un aspecto gris o negro, necrtico (Fig. 23-3) y la infeccin puede propagarse a
lo largo de los planos de la fascia profunda, mientras que la piel mantiene un
aspecto bastante normal, dando pocas pistas de la verdadera extensin de la
enfermedad.
La necrosis del tejido subcutneo es lo que define esta infeccin, pudiendo
demostrarse pasando un dedo o un instrumento romo a travs del tejido graso,
sin encontrar apenas resistencia.
Al principio, la fascitis necrotizante se comporta como una enfermedad multiorgnica. La deplecin del volumen intravascular puede ser extrema, debido al
edema tisular local y ai aumento de la permeabilidad vascular. La hemoconcentracin es un hallazgo frecuente, y debe ser corregida antes de proceder a la
intervencin quirrgica. De forma similar, la saponificacin de la grasa subcutnea se asocia con una pronunciada, y a menudo inesperada, hipocalcemia. La
hemolisis, hiperbilirrubinemia. e insuficiencia heptica, renal y pulmonar no son
hechos infrecuentes.
Los aspectos ms importantes del tratamiento de la fascitis necrotizante son el
diagnstico precoz y el desbridamiento quirrgico amplio hasta la piel, tejido subcutneo y mrgenes de la fascia sanos. Las medidas de soporte son la monitorizacin
venosa central, la nutricin parenteral total, la antibioterapia de amplio espectro y la
reposicin de lquidos, coloides y calcio. El papel crtico de la reseccin quirrgica
ha sido enfatizado por Stone y Martin, que publicaron un ndice de mortalidad del
100% en pacientes con tratamiento antibitico exclusivamente (19).
Las pacientes con una fascitis necrotizante extensa deben tratarse como
aquellos con grandes quemaduras. El uso de xenotrasplantes cutneos de origen porcino puede promover la aparicin de tejido de granulacin y permitir la
rpida colocacin de injertos.

320

Seccin

II.

Ginecologia

Las muertes atribuibles a esta enfermedad suelen deberse a sepsis refractaria al tratamiento, como consecuencia de un retraso en el diagnstico y tratamiento.

Infecciones por clostridios

La mionecrosis por clostridios, otro problema postoperatorio poco frecuente,
suele aparecer tras un perodo de incubacin de 1 a 4 das, y est causada por
la contaminacin de la herida por Clostridium perfringens o Clostridium septicum. Una enfermedad relacionada, pero similar, es la mionecrosis metastsica
iniciada por la siembra vascular del organismo como consecuencia de un adenocarcinoma del intestino grueso o de otra neoplasia. En sta se pueden ver
afectados distintos grupos musculares a distancia de la lesin inicial, pero el
trastorno subyacente es generalmente una neoplasia.
El primer sntoma de una mionecrosis por clostridios puede ser un dolor intenso en el lugar de la infeccin. Segn progresa la enfermedad aparece decoloracin de la piel y bullas cutneas (Fig. 23-4). En muchos casos se puede palpar
la crepitacin, y las radiografas pueden demostrar la presencia de gas en los
grupos musculares afectados. Aunque puede haber solamente fiebre moderada, la paciente presenta mal estado general y el dolor local puede ser refractario
al tratamiento con las dosis habituales de narcticos. Pueden aparecer colapso
vascular, fallo renal y hemoglobinuria si no se inicia rpidamente el tratamiento.
La mionecrosis por clostridios es una enfermedad fulminante, y la muerte puede
sobrevenir en el curso de unas horas tras la presentacin inicial, siendo la tasa
de mortalidad aproximadamente del 50%. Las lesiones de la extremidad son
ms leves, pues se puede amputar; las lesiones centrales suelen ser letales.

Figura 23-4. Mionecrosis por clostridios.

Capitulo

23.

Urgencias

posquirrgicas

321

La mionecrosls uterina se observa ms frecuentemente tras un aborto criminal, y es presentada en profundidad en el Capitulo 15. La presentacin clnica
es similar a otras infecciones por clostridios, con dolor plvico agudo, peritonitis
y colapso circulatorio. La hemoglobinuria. ictericia y fallo renal son componentes
principales de esta enfermedad. El tratamiento agresivo, con penicilina G e histerectoma es esencial para intentar que la paciente sobreviva.
El tratamiento, como en la fascitis necrotizante, consiste en desbridamiento
radical de los tejidos afectados para retirar todo el msculo desvitalizado y el
tejido subcutneo y la piel que lo recubren. La penicilina G a altas dosis (20
millones de unidades al da en los adultos) es la base del tratamiento antibitico
y los regmenes antibioterpicos combinados no son tan importantes en esta
enfermedad como en la fascitis necrotizante. En ninguna de estas enfermedades ha probado ser eficaz el tratamiento con oxgeno hiperbrico.

Celulitis y abscesos plvicos

Dado el extendido uso actual de la antibioterapia profilctica, la incidencia de
la celulitis plvica postoperatoria y de los abscesos plvicos ha disminuido en la
prctica moderna. Las pacientes con cualquiera de estos trastornos presentan
normalmente un curso postoperatorio sin incidencias y, en un plazo de cinco
das a dos semanas, son atendidas por un cuadro de dolor plvico, abdominal o
en la espalda, secrecin vaginal purulenta, fiebre y leucocitosis. En la exploracin plvica los tejidos vaginales y paravaginales pueden estar indurados y calientes y pueden ser dolorosos. Se puede palpar una masa fluctuante en la exploracin bimanual o rectovaginal si existe un absceso.
Dado que las bacterias ms frecuentemente implicadas en la celulitis o absceso postoperatorio son los estreptococos anaerobios, especies de bacteroides
y microorganismos entricos, est indicada la cobertura antibitica de amplio
espectro, con una cefalosporina de tercera generacin y un frmaco anaerobicida. Muchos autores prefieren un aminoglucsido y clindamicina o metronidazol
como tratamiento.
Si se palpa un absceso en la exploracin plvica, se debe realizar una ecografa o una tomografia computarizada para excluir este diagnstico. Si hay un
absceso se debe repetir la prueba de imagen unos das despus para comprobar su resolucin. Los abscesos refractarios al tratamiento antibitico se pueden
drenar vaginalmente o con un catter percutneo dirigido radiogrficamente. El
drenaje laparoscpico slo debe ser llevado a cabo por cirujanos con experiencia. Rara vez est indicado el drenaje laparotmico, pero puede ser el tratamiento que salve la vida a la paciente en caso de colecciones de pus refractarias a la
terapia.

TROMBOFLEBITIS PLVICA SPTICA

La tromboflebitis plvica sptica aparece con mayor frecuencia tras ciruga
obsttrica, como la cesrea, pero tambin puede complicar la histerectoma,
tanto vaginal como abdominal (20). Esta rara enfermedad se produce en el 0,1 %
al 0,5% de todos los procedimientos quirrgicos ginecolgicos; su incidencia se
ve probablemente reducida por el uso de antibiticos profilcticos. Los factores
de riesgo que predisponen a la tromboflebitis son el dao vascular, la hipercoagulabilidad y la estasis venosa. La fuente de infeccin en la tromboflebitis plvica sptica suele ser la celulitis o el absceso plvico. No se ha identificado ningn

322

Seccin

II.

Ginecologa

microorganismo causal especfico, aunque tanto los aerobios como los anaerobios son sospechosos, por lo que el rgimen antibitico empleado debe cubrir a
ambos.
El dolor crnico, unilateral y progresivo, en la zona inferior del abdomen que
caracteriza a la tromboflebitis sptica suele comenzar a los 2 4 das del postoperatorio, y puede estar acompaado por fiebre, taquicardia e leo; con frecuencia el cuadro comienza con fiebre de origen indeterminado refractaria al tratamiento antibitico. En este ltimo caso el diagnstico es de exclusin, y puede
confirmarse solamente cuando la fiebre responde al tratamiento con heparina.
Ocasionalmente, se puede palpar un cordn doloroso en la regin del cuerno
uterino o del parametrio, a travs del fondo de saco vaginal.
El diagnstico se puede confirmar mediante tomografa computarizada o resonancia magntica. La tromboflebitis plvica sptica tambin se puede manifestar por tromboembolismo pulmonar causado por el trombo primario.
En la mayora de los casos se ha iniciado el tratamiento antibitico antes del
diagnstico de tromboflebitis, debe continuarse mientras se comienza la terapia
con heparina y se debe cambiar, si es preciso, una vez que se obtienen los cultivos bacterianos. La anticoagulacin con heparina se debe mantener hasta que la
paciente permanece afebril por un perodo de dos o tres das. Aunque el uso de
cumarinicos es controvertido, la mayor parte de los autores coinciden en que es
apropiado un perodo de tratamiento posterior con ellos de 3 a 6 meses. En caso
de tromboembolismo pulmonar este tratamiento es imprescindible.
La mayora de las pacientes responden rpidamente a la terapia con anticoagulantes y antibiticos. En aquellas que no lo hacen puede ser necesario proceder a la ligadura quirrgica bilateral de las venas ovricas. La histerectomia con
salpingooforectoma ha de ser reservada para los casos en que estos rganos
representen un foco infeccioso persistente que no responda a los antibiticos.

Shock sptico
En la ciruga obsttrica y ginecolgica el shock sptico suele ser el resultado
de un aborto sptico o de una infeccin de la herida, aunque tambin puede
tener un origen urolgico: la endomiometritis posparto y la pielonefritis pueden
ser las responsables en este grupo de poblacin. La sepsis que sigue a un aborto criminal puede ser difcil de identificar por la resistencia de la paciente a revelar todos los datos en la historia.
La hipotensin no siempre complica la bacteriemia, pero cuando los microorganismos gram-negativos son los responsables de ella, el shock sptico no es
infrecuente. La causa de la hipotensin no ha sido bien explicada, pero la endotoxina liberada por las bacterias gram-negativas puede iniciar una secuencia de
eventos que conduzcan a la produccin de caquectina o factor de necrosis tumoral (21).
El diagnstico de shock sptico no es difcil. La hipotensin, oliguria y colapso vascular sistmico acompaan a los sntomas referidos al sitio de la infeccin. En caso de aborto sptico puede haber evidencias de manipulacin y traumatismos cervicales, el crvix puede estar dilatado an y se pueden encontrar
productos de la concepcin en el canal vaginal. En la exploracin fsica el tero y
el crvix son dolorosos y puede haber secrecin purulenta por el orificio cervical.
Los hallazgos en la endomiometritis posparto son similares, aunque este problema tambin se puede asociar con subinvolucin uterina y sangrado. Una historia
de sntomas del conducto urinario, o manipulacin del mismo, junto con dolor en
el ngulo costovertebral. sugiere que una pielonefritis es el origen de la sepsis.

Capitulo

23.

Urgencias

posquirrgicas

323

Antes de iniciar el tratamiento se deben obtener los cultivos apropiados para

bacterias aerobias y anaerobias de la herida, de los rganos implicados y de la
sangre. El tratamiento consiste en monitorizacin cardiovascular, reposicin de
lquidos, terapia antibitica y drenaje, desbridamiento o extirpacin de la fuente
de infeccin. En caso de aborto sptico es importante proceder a dilatacin y
legrado del tero. Si existen signos peritoneales se debe sospechar una perforacin, por lo que se debe realizar una laparoscopia o laparotoma.
Tambin es importante anticiparse a la afectacin sistmica, como el sndrome del distrs respiratorio del adulto, fallo renal agudo e insuficiencia heptica.
El tratamiento antibitico inicial debe incluir una cefalosporina con actividad contra Staphylococcus aureus y un aminoglucsido activo contra los patgenos entricos gram-negativos. Si aparece sepsis en presencia de una neoplasia subyacente, o en una paciente con granulocitopenia secundaria a los agentes
citotxicos, la terapia ha de incluir tratamiento contra Pseudomona aeruginosa,
con una penicilina antipseudomona como la piperacilina o mezlocilina.
El tratamiento precoz de las alteraciones circulatorias requiere la reposicin
de volumen, y puede ser necesario un frmaco vasopresor, como la dopamina,
que aumenta el flujo sanguneo y no se asocia con los efectos cardioestimulantes del isoproterenol. El uso de corticosteroides es controvertido y no existen
indicaciones absolutas para ello. Se deben emplear la intubacin y el soporte
ventilatorio si la gasometra arterial muestra un deterioro de la funcin pulmonar.
El pronstico en el shock sptico depende, en gran manera, de la presencia
de factores de riesgo subyacentes, como alteraciones en el estado nutricional.
enfermedades sistmicas como hipertensin o diabetes, o una neoplasia. El
diagnstico rpido y el tratamiento agresivo a menudo marcan la diferencia entre una evolucin letal o no letal.

URGENCIAS POSQUIRRGICAS GASTROINTESTINALES

leo postoperatorio
Aunque con frecuencia el leo postoperatorio se diagnostica entre los 2 y
5 das despus de la ciruga, puede ser observado en algunas pacientes despus del alta hospitalaria. El retorno a la funcin intestinal normal ocurre a las 24
o 48 horas despus de una laparotoma para una intervencin plvica no complicada, como la cesrea, la ciruga anexial o la histerectoma simple. El retraso en
dicho retorno puede acompaar a las tcnicas oncolgicas efectuadas sobre el
abdomen superior, como la biopsia de los ganglios paraarticos, la omentectoma, o las resecciones tumorales extensas. Generalmente, si una paciente tiene
ruidos intestinales, ha expulsado gases y tiene apetito, la alimentacin no supone ningn problema; pero hay que tener en cuenta que la alimentacin demasiado precoz en el postoperatorio es la causa ms frecuente de leo. Otras causas
frecuentes son el traumatismo intraoperatorio. la hemorragia intraperitoneal y la
hipocalemia. En etapas iniciales del curso clnico, algunas complicaciones quirrgicas que hayan pasado desapercibidas, como las laceraciones, perforaciones y peritonitis, pueden ser difciles de distinguir del leo. El leo paraltico tambin puede acompaar a la neumona de los lbulos inferiores, infarto de
miocardio y embolia pulmonar, trastornos que han de ser considerados en el
diagnstico diferencial.
La historia tpica de una paciente con leo paraltico postoperatorio de inicio
tardo incluye la alimentacin precoz en el hospital, sin un aparente efecto negativo, seguida del alta. En los siguientes 3 7 das las molestias abdominales y la

3 2 4

Seccin

II. G i n e c o l o g a

distensin se hacen ms llamativas, apareciendo nuseas seguidas de vmitos.

La funcin del intestino grueso suele detenerse, sin que se produzca emisin de
gases o heces. El leo postoperatorio se caracteriza por la ausencia de fiebre o
leucocitosis, pero la deplecin de liquido y electrlitos puede ser grave. Los vmitos persistentes producen prdida de potasio y la hipocalemia resultante puede exacerbar la distuncin intestinal.
En la exploracin fsica el abdomen est uniformemente distendido y puede
mostrar timpanismo a la percusin. No suele haber dolor, a menos que el leo
sea grave.
Los estudios diagnsticos pueden limitarse a la realizacin de la anamnesis,
exploracin fsica y determinacin del recuento sanguneo, electrlitos. BUN y
creatinina. Las radiografas abdominales en decbito y bipedestacin muestran
dilatacin de las asas del intestino delgado que aparecen llenas de lquido, sin
evidencia de niveles hidroareos; con frecuencia se observa gas a lo largo del
tracto gastrointestinal y en el recto.
Las pacientes con leo postoperatorio deben ser hospitalizadas y se han de
corregir las deficiencias de fluidos y electrlitos. En caso de disfuncin intestinal
tarda estas anomalas pueden ser considerables, precisando una reposicin
agresiva de volumen. Se deben mantener la descompresin gstrica y la dieta
absoluta, en la mayor parte de los casos, durante al menos 48 horas. Si la funcin intestinal no retoma rpidamente, puede ser necesario insertar una pequea sonda (Miller-Abbott o Cantor) en el intestino delgado, aunque esto rara vez
sucede. Si los sntomas de leo no empiezan a ceder en 48 horas se han de
considerar otras posibles causas de disfuncin intestinal, repitiendo las radiografas abdominales y realizando las pruebas diagnsticas que se consideren
necesarias.

Obstruccin postoperatoria del intestino delgado

La causa ms frecuente de obstruccin del intestino delgado es la formacin
de adherencias que, aunque suele ser de aparicin tarda, puede producir obstruccin aguda en el postoperatorio. Las hernias externas incluyendo la umbilical, inguinal, femoral e incisional son la segunda causa ms frecuente de
obstruccin del intestino delgado. En el postoperatorio, las obstrucciones tambin pueden resultar de tcnicas quirrgicas errneas: agujeros en el mesenteric formacin de asas con las suturas y similares.
Los primeros sntomas de obstruccin intestinal son idnticos a los del leo e
incluyen el cese de la defecacin y expulsin de gases, distensin abdominal,
nuseas y vmitos. Ms prominente es la presencia de dolor abdominal de tipo
clico que corresponde a la actividad peristltica del segmento obstruido. Estos
espasmos aparecen cada 3 a 5 minutos y tienden a disminuir cuando la distensin intestinal y la disfuncin hacen que se detengan. La exploracin fsica
muestra signos de deplecin de volumen. El abdomen est invariablemente distendido y la auscultacin muestra intervalos de inactividad intercalados con los
llamados ruidos intestinales de alto tono o de actividad rpida.
El segmento intestinal obstruido produce ms secreciones y absorbe menos
lquido que los no obstruidos, por lo que se produce acumulacin de lquidos y
dilatacin intestinal. Dado que el nitrgeno del aire ingerido no puede ser absorbido por el intestino delgado ni expulsado por el grueso, el gas se ve atrapado en
la luz intestinal, conduciendo a la aparicin de niveles hidroareos, visibles en la
exploracin radiogrfica. Debido al bloqueo del aire en el intestino delgado, ste
suele estar ausente del recto, a menos que aparezca secundariamente,a una

Captulo 23.

Urgencias posquirrgicas

325

exploracin rectal. La secrecin intraluminal no compensada conduce, rpidamente, a deplecin de volumen, oliguria, azoemia y hemoconcentracin.
Adems de estas anomalas metablicas, la obstruccin del intestino delgado y la distensin abdominal asociada pueden comprometer la funcin del diafragma y afectar a la respiracin.
La intervencin quirrgica est indicada en todo caso de obstruccin del intestino delgado, y debe realizarse a travs de una laparotoma media amplia, tan
pronto como la paciente se haya estabilizado y las anomalas metablicas se
hayan corregido. El rea obstruida puede ser liberada mediante lisis de las adherencias, movilizacin y cierre de las hernias o reseccin y reanastomosis intestinal interna o externa con ileostoma. El ndice de mortalidad en la obstruccin intestinal no complicada es inferior al 1%; si aparecen estrangulacin y
necrosis es considerablemente superior. Por ello, la intervencin quirrgica ha
de ser inmediata.

Obstruccin del intestino grueso

La obstruccin del intestino grueso es una complicacin rara del postoperatorio; con mayor frecuencia se trata de vlvulos en el colon sigmoide y en el ciego. El
primero aparece cuando el ciego es demasiado largo y redundante, pero puede
ser el resultado de adherencias; el segundo slo ocurre cuando el ciego est
fijado por el mesenteric en lugar de estar situado en su posicin habitual en el
retroperitoneo. La obstruccin del intestino grueso se presenta ms comnmente
con sntomas de estreimiento y distensin abdominal: nicamente cuando la vlvula ileocecal es incompetente, el intestino delgado aparece tambin dilatado.
La obstruccin del intestino grueso puede resultar en perforacin intestinal,
peritonitis y muerte. El ciego es el punto ms frecuente de perforacin, dado que
el mayor dimetro de este rgano resulta en una mayor tensin por unidad de
pared. La exploracin radiogrfica muestra el colon dilatado y lleno de aire hasta
el punto de obstruccin. Clnicamente, las pacientes con una obstruccin del
intestino grueso pueden no manifestar los signos de deplecin de volumen o las
nuseas y vmitos graves observados en la obstruccin del intestino delgado.
El tratamiento de estas obstrucciones es quirrgico. El vlvulo y las adherencias deben ser corregidos o resecados en la intervencin. La colonoscopia preoperatoria no slo es importante para determinar el nivel y la gravedad de la
obstruccin, sino que tambin puede facilitar el tratamiento del vlvulo del sigma
en su fase inicial.

Fstulas gastrointestinales
Las fstulas enterocutneas son complicaciones raras de la ciruga de los
procesos benignos. Cuando se da una endometriosis grave, el intestino delgado
puede ser lesionado de forma inadvertida y, generalmente tras un curso postoperatorio prolongado, aparece una fstula enterocutnea. Otra causa de la aparicin de fstulas enterocutneas es la inclusin accidental de un asa del intestino
delgado en la sutura de cierre del abdomen; de nuevo, el postoperatorio cursa
con fiebre, obstruccin parcial del intestino delgado, infeccin de la herida y,
finalmente, aparicin de la fstula. Las fstulas enterovaginales son menos frecuentes que las enterocutneas.
Las fstulas enterocutneas son mucho ms frecuentes tras la ciruga oncolgica y tras radioterapia para el tratamiento del cncer cervical. Tras la ciruga

326

Seccin

II.

Ginecologia

del intestino delgado, un detecto en la anastomosis intestinal se puede manifestar por sntomas de peritonitis difusa o localizada, formacin de abscesos y salida del contenido intestinal a travs de la incisin o de otros puntos de la pared
abdominal.
El tratamiento de las fstulas postoperatorias del intestino delgado depende
de la presencia asociada de abscesos u obstrucciones. En ausencia de radioterapia previa, abscesos y obstruccin distal, pueden ser tratadas con xito en
ms del 70% de los casos mediante descompresin intestinal con una sonda,
nutricin parenteral total y somatostatina. Las fstulas asociadas con radioterapia, abscesos u obstruccin con frecuencia requieren una reparacin quirrgica.
El tratamiento inicial de las fstulas enterocutneas debe incluir la proteccin
de la piel de las enzimas proteolticas presentes en el intestino delgado aislando
el punto de drenaje dentro de una bolsa de colostoma. La piel se puede proteger con pasta o con una lmina especial. Se debe corregir la deplecin de volumen y colocar una va central semipermanente. Es importante comprobar la
integridad del colon si se prev reintervenir a la paciente.
Las fstulas colovaginales o rectovaginales pueden complicar las episiotomas profundas o de cuarto grado, las culdotomas agresivas, las disecciones
dificultosas del fondo de saco posterior en el caso de la endometriosis o la evolucin de las pacientes que han recibido radioterapia. Las fstulas rectovaginales
bajas que aparecen en el posparto pueden ser reparadas sin recurrir a la ciruga
de derivacin del intestino grueso. Las fstulas sigmo-vaginales que aparecen
inmediatamente despus de una histerectoma abdominal se pueden resolver
espontneamente si son pequeas, se diagnostican pronto y no se asocian con
abscesos. Se puede indicar una dieta sin residuos para reducir al mnimo posible la cantidad de heces.
Las fstulas grandes deben ser tratadas mediante colostoma de derivacin y
reparacin quirrgica. En el caso de las grandes fstulas entre el intestino grueso
y la vagina tras radioterapia o cncer recidivante la colostoma es la mejor terapia paliativa, aunque esta complicacin se puede tratar mediante una dieta sin
residuos en pacientes que no deseen o no puedan someterse a una ciruga.

Lesiones intestinales en la laparoscopia

Las pequeas lesiones transmurales o las que se producen sobre el intestino
grueso en el momento de la ciruga laparoscpica requieren ser reparadas. Las
pequeas lesiones pueden ser reparadas laparoscpicamente si el cirujano posee experiencia en estas tcnicas. Las lesiones puntuales producidas con la
aguja de Verres pueden ser tratadas con xito con antibiticos y descompresin
intestinal. Las lesiones grandes, especialmente sobre el colon sin preparacin
previa, deben ser tratadas mediante laparotoma y reparacin o derivacin.
La mitad de todas las quemaduras producidas en la laparoscopia son reconocidas en el momento de la ciruga y la mayora se pueden tratar de forma
conservadora. En los casos complicados, los signos de peritonitis aparecen entre el segundo y sptimo da tras la ciruga, e indican la necesidad de intervenir
quirrgicamente y resecar el segmento daado.
Ms graves son las lesiones laparoscpicas que pasan desapercibidas hasta que la paciente debuta con un abdomen agudo, generalmente entre las 24 y
las 72 horas despus de la intervencin. En tales casos, est indicada una laparotoma urgente tras la estabilizacin y el inicio de antibioterapia de amplio espectro. Es importante en el diagnstico de una lesin quirrgica en la laparoscopia la presencia de aire libre bajo el diafragma en las radiografas abdominales

Capitulo

23.

Urgencias

posquirrgicas

327

en bipedestacin. En el momento de la laparotoma se deben reparar las grandes

lesiones del intestino grueso y se realiza una ciruga de derivacin fecal. Las lesiones del intestino delgado pueden requerir reseccin y reanastomosis si el intestino est irremediablemente daado. Se pueden observar lesiones menores.

LESIONES GENITOURINARIAS QUE DAN LUGAR

A URGENCIAS POSQUIRRGICAS
Las complicaciones urolgicas ms frecuentes tras ciruga ginecolgica son la
obstruccin ureteral, la fstula ureterovaginal y la fstula vesicovaginal. La mayora
de las lesiones ureterales son ligaduras, secciones o angulaciones que han pasado desapercibidas en el momento de la ciruga abdominal (22). Aproximadamente, tres cuartas partes de todas las fstulas ureterovaginales que se diagnostican
en los Estados Unidos son el resultado de una histerectoma abdominal.
La obstruccin ureteral postoperatoria es asintomtica con mayor frecuencia
que sintomtica. Generalmente, slo se diagnostica meses o aos despus en
el momento de una evaluacin mdica por otros motivos; por desgracia, tras
dichos intervalos, la corteza renal suele haber adelgazado y la funcin renal
residual en el rion afectado es escasa. Tales rones es mejor dejarlos como
estn, a menos que la gammagrafa renal demuestre que mantienen su funcin.
La obstruccin renal sintomtica resulta en dolor en el flanco, molestias de tipo
clico relacionadas con la ingle o labios mayores ipsilaterales y fiebre y escalofros si existe una pielonefritis. La obstruccin sintomtica se suele diagnosticar
pronto y puede ser tratada.
Si la pielografa intravenosa y los estudios retrgrados muestran una obstruccin de bajo grado, se pueden colocar catteres a travs del segmento estentico mediante cistoscopia, y se realiza un estudio del sistema urinario a los
tres o cuatro meses para comprobar la mejora. Si la lesin es grave o la vejiga
est muy edematosa para permitir la visualizacin de los orificios ureterales, se
debe realizar una nefrostoma percutnea. Si el segmento obstruido puede ser
canalizado de manera antergrada con un catter doble J. la nefrostoma puede
taparse y la obstruccin se trata de forma expectante. Ocasionalmente, si el
segmento estentico se reconoce enseguida, puede ser posible dilatado con un
catter baln de Grunzig.
Si la cateterizacin es ineficaz, es necesaria la reconstruccin quirrgica del
urter. En las lesiones bajas la ureteroneocistostoma es la tcnica de eleccin.
En las lesiones del tercio medio puede ser posible la interposicin de intestino
delgado y, en las lesiones altas, puede estar indicada la urter-ureterostoma.
Las fstulas ureterovaginales se tratan de la misma forma que la obstruccin
ureteral. Estas lesiones son ms frecuentes tras la histerectoma radical y, muy
frecuentemente, responden a la cateterizacin. La evaluacin radiogrfica es de
suma importancia para excluir una comunicacin vesicovaginal concomitante.
Las pacientes con fstulas tanto vesicovaginales como ureterovaginales suelen tener incontinencia urinaria persistente tras la ciruga. Ocasionalmente, la
prdida de orina puede depender de la posicin y mejorar por la noche cuando
la paciente est en decbito. Ayudada por la historia, la exploracin vaginal puede mostrar el sitio de escape de orina: un pequeo punto de tejido de granulacin suele sealar el trayecto de la fstula y, tanto las fstulas vesicovaginales
como ureterovaginales, son ms frecuentes en la cpula vaginal. Si no se puede
visualizar la fstula con la paciente en posicin supina, a menudo sirve de ayuda
repetir la exploracin en posicin con las rodillas sobre el trax: el peso del contenido intestinal expande la vagina y permite su visualizacin completa..

328

Seccin

II,

Ginecologa

Otras tcnicas tiles para el diagnstico de las fstulas incluyen la prueba del
tampn o del algodn. stos son colocados en la vagina al tiempo que se tie la
orina con azul de metileno o ndigo carmn a travs de una sonda de Foley. El
catter es pinzado y se indica a la paciente que camine unos 15 minutos. Despus de este tiempo el tampn o el algodn son retirados de la vagina y se
observa si se han teido. Una tcnica similar para demostrar la presencia de una
fstula ureterovaginal es la administracin de 400 mg de Pyridium va oral unos
30 minutos antes de colocar el tampn. La coloracin naranja del mismo junto
con una prueba de azul de metileno negativa indica la presencia de una comunicacin ureterovaginal.
Una vez identificada la fstula, la pielografa intravenosa, cistoscopia y estudios retrgrados completan la evaluacin previa a la correccin. Las fstulas ureterovaginales diagnosticadas inicialmente responden bien a la cateterizacin.
Las fstulas vesicovaginales pequeas, de temprana aparicin, pueden cicatrizar con la colocacin de un catter suprapbico. Las fstulas grandes, complicadas o de aparicin tarda, precisan una correccin quirrgica.

Retencin urinaria
Aunque este problema aparece ms comnmente en los dos primeros das
despus de la ciruga ginecolgica, sobre todo tras la retirada de la sonda vesical, las pacientes sometidas a histerectoma radical o uretropexia retropbica
pueden experimentar dificultades en el vaciado vesical varias semanas, o incluso meses, despus de la ciruga. Como en otros casos de retencin urinaria, el
diagnstico y tratamiento de esta complicacin es el sondaje vesical. Mientras
que las mujeres en las que se ha realizado una tcnica de suspensin pueden
experimentar sntomas con volmenes vesicales relativamente bajos, las sometidas a una histerectoma radical, con frecuencia son incapaces de apreciar el
llenado vesical y pueden presentar molestias inespecficas en la zona baja del
abdomen, sensacin de masa suprapbica y oliguria. Estas mujeres necesitan
ser instruidas en el autosondaje intermitente, realizado dos o tres veces al da,
hasta que el tono y la funcin vesical se recuperen.

OTRAS URGENCIAS POSQUIRRGICAS

Trombosis venosa
No es infrecuente la lesin de los plexos venosos de la pelvis en la ciruga
ginecolgica u oncolgica; si se aade algn grado de inmovilizacin en el postoperatorio inmediato y la presencia de una neoplasia, aparece la trada de Virchow: estasis, lesin vascular e hipercoagulabilidad, que predispone a la trombosis venosa profunda. Las pacientes que no tienen una neoplasia pueden ser
obesas, diabticas o padecer una hipercoagulabilidad hereditaria, por lo que
muchas pacientes sometidas a intervenciones ginecolgicas sufren riesgo de
trombosis.
Aunque la presencia de una extremidad inferior caliente, inflamada y dolorosa hace sospechar una trombosis venosa profunda, el diagnstico clnico de
esta complicacin suele ser inexacto. El signo de Homan, o la resistencia a la
flexin dorsal forzada del pie, no es fiable para el diagnstico de la trombosis. La
flebografa de contraste, que era la tcnica estndar en el diagnstico de la
trombosis de los miembros inferiores, ha sido reemplazada por la pletismografa

Captulo

23.

Urgencias

posquirrgicas

329

de impedancia, la flebografa con Doppler color y la ecografa por compresin

para su deteccin.
La tromboflebitis superficial puede aparecer en las venas de la pantorrilla. o
a lo largo de la distribucin de la vena safena mayor. Los hallazgos fsicos
estn limitados al eritema y dolor en la distribucin de estos sistemas venosos,
y el tratamiento consiste en la elevacin de la extremidad, administracin de
aspirina y aplicacin de calor: la enfermedad responde a estas medidas conservadoras.
La trombosis venosa profunda requiere ingreso hospitalario, heparinizacin
e inmovilizacin de la extremidad hasta que se logra la anticoagulacin. Tras 7 a
10 das de terapia con heparina se empiezan a administrar cumarnicos, que se
mantienen de 3 a 6 meses, dependiendo del tamao del trombo y del riesgo
particular de recurrencia en la paciente. Las tres secuelas ms frecuentes de la
trombosis venosa profunda (recurrencia. embolia pulmonar y sndrome posflebtico) se minimizan si se emplea una anticoagulacin agresiva.

Embolia pulmonar
Aunque es una causa comn de muerte en las pacientes hospitalizadas, el
riesgo de embolia pulmonar persiste tras el alta hospitalaria en las pacientes
operadas. El riesgo oscila entre el 0 , 1 % en pacientes sometidas a ciruga ginecolgica no complicada y el 5% en aquellas con grandes intervenciones plvicas
a causa de una neoplasia.
La profilaxis con heparina subcutnea de bajo peso o el uso de sistemas
externos de compresin neumtica de las extremidades ha reducido el riesgo de
enfermedad tromboemblica posquirrgica, pero el embolismo pulmonar siempre ha de considerarse en el diagnstico diferencial de los sntomas pulmonares
en el postoperatorio.
Los signos de tromboembolismo pueden ser leves o extremadamente graves. Pueden ser simplemente una taquicardia o taquipnea en una paciente con
dificultad leve para respirar. En muchas pacientes con embolismo pulmonar
aparecen signos y sntomas de infarto pulmonar, incluyendo fiebre, dolor torcico pleurtico, tos y hemoptisis. Las que presentan embolismo masivo pueden
experimentar colapso cardiovascular, fallo respiratorio, coma y muerte. La mayor parte de las pacientes que mueren por una embolia pulmonar lo hacen en las
primeras dos horas despus de su aparicin.
Los hallazgos fsicos asociados con la embolia pulmonar no son especficos,
y se confunden fcilmente con los de otros trastornos pulmonares. La presencia
de roce pleural en una paciente con disnea y taquicardia es muy sospechosa, no
obstante. Los estudios radiogrficos no son ms especficos: los infiltrados, derrames pleurales o disminucin del volumen pulmonar pueden asociarse con
numerosas enfermedades pulmonares.
Los estudios de la perfusin pulmonar son tiles. Un estudio normal excluye
definitivamente el diagnstico de embolia. Los defectos de la perfusin no asociados con alteraciones de la ventilacin sugieren embolia pulmonar y, si estos
defectos son graves, muy a menudo indican la presencia de trombos sanguneos. Las anomalas de la ventilacin y de la perfusin pueden estar causadas
por trastornos pulmonares primarios, como las obstrucciones por moco o bronquitis. Los estudios no determinantes requieren evaluacin adicional mediante
angiografa pulmonar.
Aunque la arteriografa pulmonar no est exenta de riesgos, los estudios
realizados con pequeos volmenes de contraste son relativamente seguros y

330

Seccin

II.

Ginecologa

se asocian, probablemente, con una menor morbilidad que en el tratamiento

anticoagulante durante largos perodos. Otro abordaje de la paciente con estudios de perfusin anormales es la evaluacin de las extremidades inferiores con
Doppler color oecografa por compresin. Si se identifica una trombosis venosa
profunda en ellas se puede emplear la anticoagulacin, independientemente de
los resultados de los estudios de ventilacin-perfusin (23). La pletismografa
por impedancia se ha utilizado, de forma similar, para excluir la presencia de
trombos en las extremidades inferiores.
Se debe administrar heparina de forma continua, a dosis que prolonguen el
tiempo de tromboplastina parcial activada en 1,5 2 veces respecto al control.
Se inicia la anticoagulacin oral al mismo tiempo que el tratamiento con heparina, la cual se interrumpe a los cinco das de terapia y una vez que se logra
prolongar el tiempo de protrombina en 1,5 2 veces.
Los cumarnicos se mantienen durante tres meses en pacientes con trombosis o embolismo no complicados, pero se prolongan durante un ao en aquellas
pacientes con problemas tromboemblicos recurrentes.
El papel de la terapia tromboltica es incierto, pero se puede considerar el
tratamiento con estreptoquinasa intravenosa en pacientes con riesgo vital.

Cuerpos extraos residuales que pasan inadvertidos

A pesar de los recuentos habituales de compresas, agujas e instrumental
quirrgico, en ocasiones el material se olvida en el abdomen o en la pelvis de la
paciente. Tales situaciones requieren un diagnstico y tratamiento rpidos, para
que tales errores no se vean todava ms agravados.
Quiz el objeto ms olvidado es la esponja o compresa quirrgica que no es
retirada de la vagina tras la ciruga vaginal u obsttrica. Aunque tal objeto puede
permanecer durante varios das en la vagina sin causar ningn dao, el sobrecrecimiento de la flora bacteriana puede producir un mal olor que lleva a consultar al mdico. Las esponjas vaginales pueden causar necrosis local si se colocan demasiado apretadas o si estn impregnadas con soluciones astringentes,
como el ter o el sulfato ferroso. Tras la retirada de la esponja o compresa se
debe inspeccionar cuidadosamente la vagina en busca de lesiones en el epitelio
o fragmentos o fibras residuales.
Las compresas, gasas o esponjas olvidadas en el abdomen, en ocasiones,
no producen sntomas durante largos perodos de tiempo, sobre todo si el objeto
es pequeo y la paciente tiene un buen estado general (24). Ms frecuentemente aparecen sntomas abdominales inespecficos, como hinchazn, estreimiento, punzadas o molestias localizadas. Si se produce una infeccin los sntomas son los del absceso postoperatorio.
Los signos perifonales localizados pueden conducir a una peritonitis generalizada. Dado que la mayor parte de las compresas quirrgicas portan una banda radioopaca que sirve de marcador, el diagnstico de cuerpo extrao intraabdominal suele poder hacerse con las radiografas abdominales simples, aunque
las tomas en bipedestacin o laterales pueden ayudar en el diagnstico diferencial del abdomen agudo. El aire atrapado entre las fibras de la compresa puede
producir un aspecto arremolinado, que es caracterstico de estos cuerpos extraos. La tomografa computarizada con contraste gastrointestinal puede ayudar a la localizacin preoperatoria del objeto y puede indicar si la extraccin del
mismo requiere una laparotoma o si la laparoscopia es suficiente. Todos los
cuerpos extraos han de ser extrados, aunque la paciente est asintomtica en
el momento del diagnstico.

Captulo

23.

Urgencias

posquirrgicas

33 I

Rara vez se olvidan instrumentales quirrgicos tales como pinzas o tijeras en

la intervencin. Cuando esto ocurre, la paciente puede experimentar dolores
abdominales que se acentan con las posturas extremas, como al doblarse,
levantarse o estirarse. La infeccin es rara, pero el peligro de perforacin u obstruccin intestinal mecnica hace que sea necesaria su extraccin.
En ocasiones se pueden perder las agujas quirrgicas en el curso de una
intervencin. Las pequeas agujas rara vez causan problemas, pero las grandes agujas pueden moverse y causar lesiones intestinales o peritonitis localizada. Probablemente no est indicada la reintervencin en los casos en que la
presencia de agujas se diagnostica tardamente, pero si aparecen sntomas abdominales no explicados se requiere una evaluacin radiogrfica completa.
BIBLIOGRAFA
1. Greenburg A G , Saik HP, Peskin GW. Wound dehiscence. Arch
Surg 1979;114:143.
2. Baggish MS, Lee WK. Abdominal wound disruption. Obstet Gynecol
1975:46:530.
3. Madden JW. Wound healing: biologic and clinical features. I n :
Sabiston DC, ed. Textbook of surgery, 10th ed. Philadelphia: WB
Saunders. 1972.
4. Goligher JC, Irvin TT, Johnston D. et al. A controlled clinical trial
of three methods of closure of laparotomy wounds. Br J Surg
1975:62:823.
5. Stone IK. Suture materials. Clin Obstet Gynecol 1988:31:712.
6. Jones T E . Newell ET. Brubaker RE. The use of alloy steel wire
in the closure of abdominal wounds. Surg Gynecol Obstet 1941;
72:1056.
7. Gallup DG, Talledo OE, K i n g LA. Primary mass closure of midline incisions with a continuous running monofilament suture in
gynecologic patients. Obstet Gynecol 1989;73:675.
8. Gallup DG, Nolan TE. Smith RP. Primary mass closure of midline
incisions with a continuous polyglyconate monofilament absorbable
suture. Obstet Gynecol 1990:76:872.
9. Fox WP. Vaginal evisceration. Obstet Gynecol 1977;50:223.
10. George CD, Ellis H. The results of incisional hernia repair: a twelveyear review. Ann R Coll Surg Engl 1986:68:185.
11. Nichols D H . Randall CL. Vaginal surgery. Baltimore: Williams &
Wilkins, 1996.
12. Ohm M J . Galask RP. The effect of antibiotic prophylaxis on patients
undergoing total abdominal hysterectomy. Am J Obstet Gynecol
1976:125:442.
13. Brewer GE, Mcleney FL. Progressive gangrenous infection of the
skin and subcutaneous tissues following operation for acute perforative appendicitis. Ann Surg 1926:84:438.
14. Wilson B L . Necrotizing fasciitis. Am J Surg 1952:18:416.
15. Fisher JR, Conway M J , Takeshita, et al. Necrotizing fasciitis.
Importance of roentgenographic studies for soft-tissue gas. JAMA
1979:241:803.
16. Addison WA, Livengood C H , H i l l GB. et al. Necrotizing fasciitis
of vulvar origin in diabetic patients. Obstet Gynecol 1984:63:473.
17. Golde S, Ledger WJ. Necrotizing fasciitis in postpartum patients.
Obstet Gynecol 1977:50:670.

332

Seccin II. Ginecologa

18. S u t t o n G P . S m i r z L R , C l a r k D H , et al. G r o u p B streptococcal

necrotizing fasciitis arising f r o m a n episiotomy.

Obstet Gynecol

1985;66:733.
19. Stone H H , M a r t i n J D . Synergistic necrotizing fasciitis.

Ann Surg

1972;175:702.
2 0 . C o h e n M B , Pernoll M L , G e v i r t z C M , e t a l . Septic pelvic thrombophlebitis: a n update.

Obstet Gynecol

1983;62:83.

2 1 . B e n d e r B , C e r a m i A . C a c h e c t i n : m o r e t h a n a t u m o r necrosis factor.

N Engl J Med
22. Symmonds

1987;316:379.

RE.

Urologie

injuries:

ureter.

Clin Obstet Gynecol

1976;19:623.
23. H u l l R D , Raskob G E . Pulmonary thromboembolism. I n : Kelly W N ,
ed.

Textbook of internal medicine.

Philadelphia:

JB

Lippincott,

1992:1776.
2 4 . Jones S. T h e foreign body p r o b l e m s a f t e r l a p a r o t o m y .
1971;122:785.

Am J Surg

Urgencias mm
ginecolgicas
en la pubertad
y la adolescencia
K r i s t e n

M o r g a n

M u l c h a h e y

Las nias y las adolescentes no se ven con frecuencia en urgencias por

problemas ginecolgicos; no obstante, este grupo de edad puede tener una
serie de problemas mdicos y quirrgicos nicos, y unas necesidades psicosociales especficas que precisan sensibilidad y habilidad. El propsito de
este captulo es familiarizar al lector con las necesidades especficas de este
grupo de pacientes jvenes y revisar algunos de los problemas frecuentes
que se pueden encontrar en situaciones de urgencia. Una sala de urgencias
puede ser un lugar amenazador para una nia o una adolescente; el cuidado
integral de la paciente completa exige que se tengan en consideracin no
slo aspectos mdicos, sino el desarrollo individual.

ANATOMA Y FISIOLOGA DE LA NIA EN DESARROLLO

En el momento del nacimiento, la nia es hormonalmente similar a su madre. Los niveles de gonadotropinas y de estradiol estn elevados en el momento del nacimiento, y son los responsables de una secrecin vaginal mucoide, un pequeo desarrollo mamario, y del flujo vaginal teido de sangre
que se puede presentar en los primeros das de vida. La endocrinologa de la
infancia est marcada por una disminucin gradual de las gonadotropinas y,
posteriormente, de los niveles de estradiol. como consecuencia de la retroalimentacin negativa que desarrolla el eje hipotlamo-hipfisis. Durante la infancia, la nia es hipoestrognica y permanece as hasta el comienzo de la
pubertad (1).
La nia prepuberal difiere obviamente de la mujer adulta en la ausencia de
caractersticas sexuales secundarias. Tambin hay otras diferencias menos
obvias, que pueden influir en la aparicin o en la presentacin de las enfermedades ginecolgicas. Los labios mayores y el monte de venus de las nias
tienen menos tejido graso que en las mujeres. Los labios menores son delgados, y la distancia entre el ano y el introito vaginal puede ser relativamente
ms pequea que la que hay despus de la pubertad. El epitelio vaginal de la
nia prepuberal recuerda el de una mujer posmenopasica: un epitelio delga-

333

3 3 4

Seccin

II.

Ginecologia

do con clulas parabasales. Una toma de citologa en una nia prepuberal

muestra clulas epiteliales ms pequeas con una relacin ncleo-citoplasmtica mayor, tal y como ocurre en las mujeres posmenopasicas no estrogenizadas. El crvix y el tero de una nia prepuberal son pequeos, y el crvix
representa la mitad del tamao total del tero (una proporcin mayor de lo que
representa posteriormente). La portio del crvix est cubierta por un delgado
epitelio escamoso. Las glndulas endocervicales estn presentes, pero situadas en lo alto del canal endocervical, a diferencia de lo que ocurre en las adolescentes, en las que el epitelio columnar suele encontrarse en el ectocrvix.
En este estado hipoestrognico, la flora vaginal normal es diferente. Despus del perodo inicial de la infancia, cuando la flora vaginal es similar a la de
la madre, la flora predominante normal en la vagina de la nia son Staphylococcus epidermidis y difterioides. Por el contrario. Lactobacillus son unos de
los organismos predominantes despus de la pubertad. Tambin se encuentran con frecuencia bacilos gram-negativos en la vagina de una nia, en especial en las lactantes (vase Tabla 24-1). La ausencia de lactobacilos para
metabolizar el glucgeno y producir cido lctico es la causa del pH alcalino
que se encuentra en la vagina de las nias. Debido a estas diferencias fisiolgicas en la nia prepuberal, se produce vaginitis por organismos que no podran considerarse patgenos en las mujeres adultas. Adems, patgenos
tales como Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis, que tradicionalmente producen cervicitis e infecciones ascendentes del aparato genital en
mujeres adultas, producen vaginitis en las nias, pero raramente una infeccin genital alta. El pH alcalino de la vagina tambin es la causa de la frecuente asociacin entre el sangrado vaginal con la infeccin en las nias prepuberales.
En estudios recientes, la anatoma del himen ha recibido gran atencin. El
himen de una nia prepuberal se describe generalmente como arqueado,
anular o fimbriado, siendo el arqueado el tipo ms frecuente. En las Figuras 24-1 a 24-3 se ilustran los aspectos ms frecuentes del himen normal en
nias prepuberales. Aunque algunos autores apuntan que el dimetro transverso del himen no debe medir ms de 4 mm o 5 mm en una nia prepuberal
sana, otros estudios de nias normales sugieren que el dimetro del himen
puede variar con la edad. Aunque el dimetro no es el nico factor que se
debe tener en cuenta al evaluar la anatoma del himen. puede ser til una
regla general del pulgar. Para nias mayores de 4 5 aos, el lmite superior del dimetro transverso normal del himen es 4 mm o 5 mm, ms 1 mm por
cada ao de edad. Este dimetro tambin vara en una misma nia, en funcin del grado de relajacin.

T a b l a

2 4 - 1 .

Difteroides

Staphylococcus epidermidis
E s t r e p t o c o c o s

n o

E s t r e p t o c o c o s

alfahemolticos

E s t r e p t o c o c o s

del

hemolticos

g r u p o

Escherichia coli
Klebsiella
Staphylococcus aureus
Haemophilus influenzae
Pseudomonas aeruginosa

F l o r a

v a g i n a l

n o r m a l

e n

l a

n i a

p r e p u b e r a l

Captulo

F i g u r a
E n :

2 4 - 1 .

K a u t m a n

M e d i c a l

24.

A n a t o m a
R H ,

et

Publishers,

Urgencias

n o r m a l del

al,

e d s .

1989.

ginecolgicas

h i m e n

( a r q u e a d o ) .

en

la

(De

p u b e r t a d

P o k o r n y S

c o n

adolescencia

Pediatric

Benign diseases ol the vulva and vagina.

R e p r o d u c i d o

la

335

vulvovaginitis.

C h i c a g o :

Y e a r

B o o k

permiso.)

F i g u r a
E n :

2 4 - 2 .

K a u t m a n

M e d i c a l

A n a t o m a
R H .

Publishers.

et

al.

1989.

n o r m a l
e d s .

del

h i m e n

(anular).

Benign diseases ot the

R e p r o d u c i d o

c o n

permiso.)

( D e

P o k o r n y

S.

Pediatric

vulva and vagina.

vulvovaginitis.

C h i c a g o :

Y e a r

B o o k

336 Seccin I I . Ginecologia

F i g u r a 24-3.
E n :

K a u f m a n

M e d i c a l

A n a t o m a
R H .

Publishers.

et

normal del

al.,

1989.

eds.

h i m e n

(fimbriado).

(De:

P o k o m y S .

Pediatric vulvovaginitis.

Benign diseases of the vulva and vagina.

R e p r o d u c i d o

c o n

C h i c a g o :

Y e a r

B o o k

permiso.)

A medida que la nia crece, comienzan a aparecer las caractersticas sexuales secundarias. El comienzo de la pubertad est normalmente marcado
por un crecimiento rpido, seguido de la telarquia. Ocho aos es el lmite
inferior del comienzo normal de la adrenarquia, y 10 aos es el lmite inferior
para la menarquia. El momento de aparicin de la adrenarquia con respecto a
la telarquia puede variar algo de una nia a otra en un suceso mediado por la
glndula suprarrenal bajo un mecanismo de control separado. La mayora de
las nias experimentan la menarquia dos aos despus del comienzo del desarrollo de las mamas. La ausencia de caractersticas sexuales secundarias a
los 14 aos, o la ausencia de menarquia a los 16 aos, exigen una evaluacin
cuidadosa por parte del mdico. En algunos casos una evaluacin anterior
puede estar justificada (2).
El patrn inicial de sangrado en la joven adolescente suele ser irregular,
debido a los ciclos anovulatorios. El mecanismo hipotlamo-hipfisis de retroalimentacin positiva responsable de la ovulacin puede no madurar hasta
pasados de 1 a 5 aos despus de la menarquia, aunque lo ms frecuente es
que lo haga 1 2 aos despus. Durante este tiempo, los niveles fluctuantes
de estradiol proporcionan un estmulo al endometrio para proliferar. Los episodios de hemorragia suelen ser la respuesta a las fluctuaciones en los niveles de estradiol. y suelen ser irregulares. Este patrn de sangrado puede producir ocasionalmente una hemorragia puberal intensa o prolongada que
puede precisar una valoracin o una intervencin mdica.
El cuerpo del tero de las adolescentes experimenta un crecimiento diferente, de manera que el fondo representa aproximadamente dos tercios del
total del tero. Los cambios en la zona de transformacin del crvix resultan
en el ectropion con epitelio columnar que se observa con frecuencia en la
exploracin con espculo durante los aos de la adolescencia. Este epitelio
columnar es particularmente susceptible a la infeccin por N. gonorrhoeae y
C. trachomatis. En las Figuras 24-4 y 24-5 se ilustra la progresin normal del
desarrollo puberal, tal y como describieron Tanner y colaboradores.

Capitulo

F i g u r a
Physical

24-4.

Estadios

maturation.

gynecology.

N e w

York:

E n :

24.

d e

Urgencias

T a n n e r

L a v e n y

d e

J P .

Springer-Verlag,

ginecolgicas

desarrollo
Sanfilippo
1985.

en

la

m a m a r i o .

J S ,

e d s .

R e p r o d u c i d o

pubertad

( D e

la

C o u p e y

adolescencia

S .

S a u n d e r s

337

D S .

Pediatric and adolescent obstetrics and

c o n

permiso.)

338

F i g u r a

Seccin

24-5.

Physical

II.

Ginecologa

E s t a d i o s d e T a n n e r d e desarrollo del

maturation.

gynecology.

N e w

York:

E n :

L a v e n y

J P .

Springer-Verlag.

Sanfilippo
1985.

vello p b i c o

J S .

eds.

R e p r o d u c i d o

(De

C o u p e y S .

S a u n d e r s D S .

Pediatric and adolescent obstetrics and

c o n

permiso.)

Captulo 24. Urgencias ginecolgicas en la pubertad y la adolescencia

339

EXPLORACIN DE LA ADOLESCENTE Y DE LA NIA

Para un mdico acostumbrado a tratar fundamentalmente con adultos, la
aparicin de una madre con una nia en la sala de urgencias supone que
tiene que tratar con dos personas, cada una de las cuales tiene ansiedades y
preocupaciones distintas. Es esencial obtener una cuidadosa anamnesis de
la madre.
No obstante, en ocasiones puede ser de especial importancia obtener la
anamnesis de la nia de forma independiente. En particular, en situaciones en
las que el abuso de una nia puede estar incluido en el diagnstico diferencial,
puede ser necesario tener una entrevista a solas con la nia en un ambiente
confortable y no amenazador. En esta situacin puede ser til la ayuda de
personal auxiliar. Adems de los aspectos habituales incluidos en la anamnesis de una mujer adulta, en las nias hay que poner especial atencin a los
aspectos del desarrollo.
Para conseguir hacer una exploracin genital atraumtica y productiva en
una nia prepuberal es necesario tener paciencia y habilidad, as como creatividad y flexibilidad. La exploracin de la nia debe comenzar siempre por una
exploracin fsica general. Adems de detectar otros posibles problemas mdicos, permite que la nia se sienta confortable con el tacto del mdico, y
aumentar su cooperacin durante la exploracin genital. Se han descrito diversas posiciones para conseguir realizar la exploracin genital en una nia.
En la lactante y la nia preescolar, es muy til explorar a la nia sentada en el
regazo de su madre. La nia se sienta en el regazo de su madre mientras que
sta sujeta las piernas en posicin flexionada. As se consigue una excelente
exposicin de los genitales externos para la inspeccin visual, y es tambin
una posicin excelente para la toma de muestras de cultivo. Tambin se puede obtener en esta posicin una muestra de orina por sondaje vesical, si es
necesario. Esta posicin tambin permite a la nia mirar al mdico; los intentos por explorar a una nia por detrs de un pao, en general, son ftiles y no
productivos (Fig. 24-6). Las nias mayores pueden ser capaces de tolerar la

Figura 24-6. Exploracin de una lactante en posicin de piernas de rana. (De Gidwani GP.
Approach to evaluation of the premenarchal child with a gynecologic problem. Clin Obstet Gynecol. 1987:30:643. Reproducido con permiso.)

340

Seccin

II.

Ginecologa

posicin estndar de dorsolitotoma, en especial si el cabecero de la camilla

de exploracin est elevado. Para las nias que sienten miedo en esta posicin, puede ser til la colocacin de la madre en la camilla en posicin de
dorsolitotoma, totalmente vestida, y situar a la nia encima de ella en decbito prono (Fig. 24-7) (3).
La exploracin de la nia en posicin rodilla-pecho puede ser bastante
til, en particular para la evaluacin de la porcin inferior del canal vaginal
(Fig. 24-8). Con la lordosis de la espalda, entra aire en la vagina, y al menos la
porcin inferior de la vagina puede visualizarse, ya sea a simple vista, o con el
uso de un otoscopio sin campana de odo. La posicin en bala de can
puede ser til en las nias para evaluar el rea perianal. La vulva suele visualizarse mejor si se hace una traccin lateral y exterior sobre los labios mayores.
De esta manera se pone en cierta tensin al anillo himeneal, y la mayora de
las nias lo toleran bien. Tambin permite evaluar completamente el himen. y
visualizar adecuadamente el rea periuretral (Fig. 24-9).
El uso del espculo peditrico en una nia sin anestesiar es inhumano e
improductivo. Raramente es necesaria la visualizacin del crvix. porque la
mayora de las patologas ginecolgicas en las nias se localizan en la vulva o
en la porcin inferior de la vagina. Cuando es necesaria la visualizacin del
crvix, hay que hacer una exploracin vaginal bajo anestesia, con un vaginoscopio peditrico o un cistoscopio. La tradicional exploracin bimanual no es
posible en una nia pequea; no obstante, una exploracin rectal con palpacin abdominal puede proporcionar informacin til sobre la pelvis. En la exploracin rectal de una nia prepuberal se puede palpar el tero en la lnea
media, y el crvix ms prominente. En la mayora de las nias, tiene el tamao
y la consistencia de una goma de borrar. En las nias, la pelvis es pequea, y
las masas plvicas que se originan en los anejos salen en seguida de la pelvis. Por esta razn, siempre hay que hacer una exploracin abdominal junto
con la exploracin genital en una nia prepuberal. Adems de una buena
fuente de luz, hace falta muy poco equipo para hacer una exploracin genital
en una nia. A menudo los ingredientes necesarios son una habitacin tranquila, una madre cariosa, y una nia bien relajada. Si es necesario tomar

F i g u r a

24-7.

p r o a c h

to

Exploracin

evaluation

1 9 8 7 : 3 0 : 6 4 3 .

of t h e

R e p r o d u c i d o

d e

u n a

nia

p r e m e n a r c h a l
c o n

permiso.)

e n

posicin

child

with

d e

dorsolitotoma.

g y n e c o l o g i c

(De

p r o b l e m .

G i d w a n i

G P .

Ap-

Clin Obslel Gynecol,

Captulo

F i g u r a 2 4 - 8 .
to

evaluation

1 9 8 7 : 3 0 : 6 4 3 .

24.

Exploracin d e
of

the

Urgencias ginecolgicas

u n a n i a e n posicin

p r e m e n a r c h a l

R e p r o d u c i d o

c o n

child

with

en

la

p u b e r t a d

rodilla-pecho.

g y n e c o l o g i c

la

adolescencia

( D e G i d w a n i

p r o b l e m .

341

G P . A p p r o a c h

Clin Obslel Gynecol.

permiso.)

muestras para cultivo, es importante recordar que la aplicacin de una torunda seca de algodn en la vagina de una nia puede ser dolorosa. Una pequea torunda, como la de Calgis. humedecida con suero salino no bacteriosttico, facilita en gran medida la obtencin de muestras en nias prepuberales,
con mnimas molestias (Fig. 24-10). Otros autores tambin han descrito el
uso de una pequea sonda nasogstrica peditrica o un catter intravenoso
unido a una jeringa para la toma de muestras (Fig. 24-11) (4).
En la paciente adolescente, los aspectos de confidencialidad cobran mayor importancia. La joven adolescente puede ser reacia a contar aspectos de
la historia clnica relacionados con su actividad sexual a un mdico de urgencias extrao. Esta es de nuevo una situacin en la que puede ser til la ayuda
de personal mdico de apoyo. Aunque los padres deben estar implicados en
ciertas partes de la anamnesis, es esencial que la adolescente tambin sea
entrevistada a solas, y se le asegure la absoluta confidencialidad de la informacin referente a la actividad sexual, un posible embarazo, o enfermedades
de transmisin sexual. Adems de los componentes habituales de una historia mdica y ginecolgica, es importante hacer hincapi en los aspectos del
desarrollo. La exploracin plvica suele ser una experiencia aterradora para
una adolescente. Resulta muy til una explicacin y preparacin muy cuidadosas por parte del mdico o la enfermera. En posicin de dorsolitotomia, con
la cabeza de la paciente algo levantada y el pao colocado de manera que
permita tener un adecuado contacto visual entre el mdico y la paciente, se
disminuye la ansiedad. Tambin puede ser til la presencia de la madre, o de
una enfermera como personal de apoyo. Las adolescentes pueden tolerar a
veces el uso de un espculo antes de comenzar su actividad sexual, si se
utiliza un espculo estrecho de tipo Pederson, como el Huffman. Este espculo es semejante al de Pederson, pero tiene hojas mas estrechas, aproximadamente 0,5 pulgadas de dimetro. En una joven adolescente que no sea capaz
de tolerar una exploracin vaginal, una exploracin rectal bimanual puede
proporcionar en esencia la misma informacin.

342

Seccin

F i g u r a

24-9.

II.

Ginecologa

T c n i c a

de

s e p a r a c i n

p a r a

la

exploracin

de

la

vulva.

SEDACIN EN LA NIA
La mayora de las nias que se ven en urgencias con un problema ginecolgico pueden ser adecuadamente valoradas en estado consciente. Un mdico paciente, armado con las tcnicas de exploracin discutidas anteriormente, ser casi siempre capaz de realizar una exploracin completa. En ciertas
situaciones, no obstante, puede ser necesaria una sedacin. La sedacin
puede ser precisa en una nia que ha sido lesionada, para determinar la extensin de las lesiones. Ocasionalmente, las suturas se pueden hacer de forma ms segura bajo sedacin. No obstante, si es necesaria la evaluacin de
la vagina y del crvix. es necesario hacerlo en el quirfano, con un adecuado
control sobre las vas respiratorias realizado por un anestesilogo. El nivel de
sedacin necesario para suprimir un reflejo en el perin y permitir una vaginoscopia tambin deja desprotegidas las vas respiratorias.
Cuando la sedacin la realizan mdicos con experiencia en sedacin de
nias, sta puede realizarse con niveles menores, siempre que la nia est
debidamente monitorizada. La sedacin debe utilizarse cuando exista un protocolo de sedacin consciente. A este respecto, se ha utilizado con xito Versed por va oral, a una dosis de 0,3 mg/kg. Tambin puede administrarse
Demerol intravenoso, a una dosis de 0,05 mg/kg, en dosis crecientes hasta un

Captulo

F i g u r a

2 4 - 1 0 .

24.

Urgencias

C o m p a r a c i n

d e

t a m a o

ginecolgicas

entre

d o s

en

la

t o r u n d a s

p u b e r t a d

la a d o l e s c e n c i a

343

diferentes.

mximo de 0,3 a 0,5 mg/kg. Los regmenes antiguos que utilizaban hidrato de
doral a dosis de 25 a 100 mg/kg por va oral, o Demerol, Fenergan oTorazine,
son menos predecibles y suelen proporcionar una sedacin menos adecuada
(Tabla 24-2) (5). La sedacin debe realizarse solamente en una clnica u hospital, donde se puedan monitorizar adecuadamente las vas respiratorias y la
respiracin de la nia. La mayora de los protocolos para la sedacin consciente incluyen el uso suplementario de oxgeno, la monitorizacin con un
pulsioxmetro y la designacin especfica de un individuo cuya nica responsabilidad es vigilar a la nia.

SANGRADO VAGINAL EN LAS NIAS

El sangrado vaginal es uno de los motivos ginecolgicos de consulta
ms frecuentes por los que las nias son llevadas a urgencias. La hemorragia vaginal puede estar producida por diferentes problemas, que se
enumeran en la Tabla 24-3 (6). Algunas de estas causas pueden precisar
una evaluacin ms detallada; otras pueden diagnosticarse fcilmente en

F i g u r a
nier

J.

2 4 - 1 1 .

T c n i c a d e r e c o g i d a d e

A t r a u m a t i c

1 9 8 7 : 1 5 6 : 5 8 1 .

r e m o v a l

R e p r o d u c i d o

of
c o n

m u e s t r a s vaginales peditricas.

secretions
permiso.)

f r o m

p r e p u b e r a l

vagina.

( D e

P o k o r n y S F .

Am

Obstet

Stor-

Gynecol.

344

Seccin

II.

Ginecologia

T a b l a

M e p e r i d i n a

( D e m e r o l )

P r o m e t a z i n e

Hidrato

d e

M i d a z o l a m

( F e n e r g a n )

C l o r p r o m a c i n a

2 4 - 2 .

(Torazine)

m g

m g

m g

S e d a c i n

k g

i.m.

k g

i.m.

k g

p e d i t r i c a

i.m.

d o r a l

De

25

1 0 0

mg

kg

por

dosis,

(Versed)

0,008

0,15

mg

kg

por

d o s i s

oral
i.m.,

(dosis

m x i m a

i.v.,

0,3

mg

de
kg

g)
v.o.

i.m.. intramuscular: i.v., intravenosa; v.o.. via oral.

urgencias. La aparicin de una hemorragia vaginal en una nia debe tomarse siempre en serio. No es apropiado retrasar el estudio para ver si aparece otra vez.

Vaginitis
La vaginitis es una de las causas ms frecuentes de sangrado vaginal
en las nias. La vagina hipoestrognica de la nia es susceptible a la infeccin por organismos que podran no ser patgenos en la mujer adulta, bien
estrogenizada (Tabla 24-4). Las nias con estreptococos del grupo B pueden tener incluso una hemorragia vaginal. Otros organismos pueden producir un flujo vaginal teido de sangre. La presencia de un cuerpo extrao
suele producir una vaginitis con una secrecin vaginal abundante y maloliente, que puede estar adems teida de sangre. La exploracin de la nia
en posicin pecho-rodilla puede ayudar a descartar la existencia de un cuerpo extrao.
En las vulvovaginits peditricas puede ser til tomar muestras de cultivo
para identificar el agente causal. Estas muestras de cultivo deben obtenerse
de manera atraumtica con una torunda pequea humedecida con suero salino no bacteriosttico, o con una jeringa conectada a un sistema de aspiracin,
tal y como hemos descrito anteriormente. Es importante comunicar al personal del laboratorio que la muestra que se remite es de una nia prepuberal,
para que identifiquen cada microorganismo. En caso contrario, pueden emitir
un informe en el que se indique que se ha obtenido flora normal, lo cual no
supone ninguna ayuda para orientar el tratamiento de la nia.
El diagnstico de una potencial enfermedad de transmisin sexual en una
nia debe alertar al clnico sobre la posibilidad de un abuso sexual. C. trachomatis, N. gonorrhoeae y tricomonas pueden transmitirse por va sexual en la

T a b l a

24-3.

C a u s a s

d e

Vaginitis
C u e r p o

e x t r a o

T r a u m a t i s m o

vaginal

genital

H e m a t u r i a
P r o l a p s o
L i q u e n

d e

uretra

e s c l e r o s o

C o n d i l o m a s

genitales

H e m o r r a g i a

neonatal

H e m o r r a g i a

por

P u b e r t a d
T u m o r

p r e c o z

vaginal

fisiolgica

deprivacin

d e

e s t r g e n o s

h e m o r r a g i a

v a g i n a l

p r e p u b e r a l

Captulo

24.

Urgencias

T a b l a

Vaginitis
C u e r p o

no

especficas

extrao

P a t g e n o s

(p.

24-4.

ginecolgicas

C a u s a

ej.,

irritantes

d e

en

v a g i n i t i s

la

pubertad

la

adolescencia

345

p e d i t r i c a

locales)

vaginal

respiratorios

E s t r e p t o c o c o s

del

g r u p o

Streptococcus
pneumoniae
Neisseria
meningitidis
Staphilococus
aureus
Haemophilus
influenzae
P a t g e n o s

entricos

Candida
Escherichia
Klebsiella
Shigella
Yersinia
P a t g e n o s

transmitidos

Neisseria
Chlamydia
Tricomonas
H e r p e s

coli

por

va

s e x u a l

gonorrhoeae
trachomatis
vaginalis

s i m p l e

nia; no obstante, tambin debe considerarse la posibilidad de una transmisin perinatal en una nia recin nacida. En este caso, es esencial la presencia de personal de apoyo de los servicios sociales. Cada clnico es responsable de la notificacin adecuada de un caso de sospecha de abusos sexuales a
los servicios de Proteccin del Menor.
El tratamiento de una nia con una hemorragia vaginal no traumtica no
se suele establecer en urgencias. Cuando la causa es una vaginitis, son necesarios los cultivos para determinar la necesidad de antibiticos y la sensibilidad exacta de los organismos. No obstante, si se piensa que se puede intentar un tratamiento emprico, la amoxicilina o el Bactrim pueden ser tiles. A la
hora de elegir un antibitico, debe tenerse en consideracin el amplio espectro de organismos potenciales responsables de la infeccin. Como norma,
debe retrasarse el inicio del tratamiento hasta que se hayan obtenido los resultados de los cultivos, y entretanto debe prescribirse un tratamiento sintomtico con baos de asiento.
Es esencial el seguimiento cuidadoso de las nias con hemorragia vaginal
producida por vaginitis. Es necesario revisar los resultados de los cultivos, e
instaurar tratamiento antibitico segn se indique. Las nias con hemorragia
vaginal y sin una causa obvia identificable en la exploracin fsica, deben ser
exploradas bajo anestesia vaginal para descartar lesiones vaginales.
Traumatismos genitales en las nias
La hemorragia vaginal suele ser la forma de presentacin de una nia que
ha tenido una lesin por cada a horcajadas, o una lesin no accidental en los
genitales producida por un abuso sexual. Como la nia puede ser reacia a
contar a los padres o cuidadores que ha sufrido esa lesin, el hallazgo de
sangre en su ropa puede ser la clave inicial que haga saltar la alarma. Cuando
esto ocurra, es necesario tener una entrevista cuidadosa con la nia para
intentar determinar la causa de la lesin. La comunicacin inicial de unos abusos sexuales puede producirse semanas o meses despus de que se produzcan, y las nias que los han padecido simplemente pueden decir que se-han

3 4 6

Seccin

II.

Ginecologia

cado, o que se han lesionado ellas mismas de cualquier manera. Puede ayudar a aclarar la causa de la lesin entrevistar a la nia a solas, as como a los
compaeros y a los adultos que hayan sido testigos de la lesin. La asistencia
de los trabajadores sociales puede resultar muy til.
Es esencial hacer una exploracin fsica cuidadosa cuando una nia ha
sufrido un traumatismo genital importante. La prioridad inicial es hacer la exploracin fsica en busca de otras evidencias de traumatismo. Tambin es
importante realizar una exploracin abdominal cuidadosa en busca de signos
de traumatismo abdominal o posibles lesiones peritoneales indirectas a travs de la vagina o del recto. Referimos al lector a la seccin anterior en la que
describimos las diferentes posiciones para la exploracin de la nia. Si est
atemorizada, puede ser necesaria la sedacin. Otras herramientas tiles son
la irrigacin de las lesiones con suero salino estril, y la inspeccin con una
luz adecuada.
Hay ciertas caractersticas clnicas que ayudan a determinar si las lesiones fueron accidentales o intencionadas. En general, las lesiones por cada a
horcajadas (Fig. 24-12) son las ms graves, y se producen en el rea que ha
sufrido el mayor impacto por la cada. Las zonas ms externas, tal como el
pubis, los labios mayores, las nalgas y la parte interna de los muslos tambin
suelen lesionarse en las cadas a horcajadas. Si hay contusiones, es importante anotar el color y la extensin. Las pequeas laceraciones de los labios
menores no son infrecuentes, y en ocasiones pueden producir intensas hemorragias. Las lesiones periuretrales tambin sangran de manera relativamente intensa (7).
Aunque no es posible determinar la causa de la lesin basndonos nicamente en la exploracin fsica, las lesiones asociadas con un abuso sexual
(Fig. 24-13) suelen afectar con mayor frecuencia al rea del himen, mientras
que las lesiones perifricas son menos graves. Cualquier evidencia de lesin
aguda en el himen, o de sangre procedente de la vagina o del recto en una
nia que ha sufrido un traumatismo justifica una exploracin bajo anestesia
por un gineclogo peditrico. La pequea vagina no estrogenizada de la nia
no tiene los pliegues de la mujer adulta, y las lesiones penetrantes en el himen
pueden ocultar lesiones importantes en la pared vaginal que llegan incluso a
penetrar en la cavidad peritoneal. Lo mismo ocurre con las lesiones que pueden afectar al recto en las nias.
El tratamiento de las lesiones vulvares peditricas en ocasiones puede
hacerse en urgencias. Cualquier hematoma debe observarse cuidadosamente por si se produce una rpida expansin, que indicara que hay un pequeo
vaso sangrando y obligara a realizar una ligadura quirrgica. La mayora de
las pequeas lesiones hemorrgicas curan bien, con mnimos efectos estticos, y pueden tratarse de forma tradicional. Haciendo un vendaje compresivo,
y aplicando hielo sobre el mismo, suele detenerse la hemorragia en las lesiones pequeas. La aplicacin de trombina tpica, o similar, puede ser til. En
una nia mayor que coopere bien, o en la nia a la que se pueda sedar de
forma adecuada, puede hacerse una reparacin de las pequeas lesiones.
No obstante, puede evitrsele un trauma adicional a la nia en situaciones en
las que no se logra conseguir su cooperacin, o cuando no se la puede sedar
de manera eficaz y segura. No se recomienda el uso tpico de TAC sobre las
mucosas para anestesia local, por el riesgo de absorcin sistmica aumentada. No obstante, la adicin de una pequea cantidad de bicarbonato sdico a
la lidocana al 1% tampona la solucin y disminuye las molestias producidas
por su uso. Tambin puede ser til la utilizacin de una aguja muy .fina de

Captulo 24. Urgencias ginecolgicas en la pubertad y la adolescencia

347

Figura 24-12. Lesin por cada a horcajadas. (De Chadwick DL, el al. Color alias of child
sexual abuse. Chicago: Year Book Medical Publishers. 1989:62. Reproducido con permiso.)

Figura 24-13. Laceracin himeneal y vaginal por una agresin sexual. (De Muram D. Child
sexual abuse. Obsef Gynecol Clin North Am. 1992:19(1 ):199. Reproducido con permiso.)

3 4 8

Seccin

II. G i n e c o l o g a

calibre 28 30 para la infiltracin. Se recomienda el uso de una sutura de

reabsorcin retardada, tal como Vicryl o Dexon. Las suturas permanentes que
deben retirarse posteriormente aaden un factor traumtico a la experiencia.
Hay que dejar que las mordeduras humanas cierren por segundo intento, y
hay que administrar cobertura antibitica de amplio espectro.
Para las lesiones ms graves, es importante consultar con otros colegas
disponibles. Debe hacerse una radiografa simple de abdomen si hay alguna
sospecha de traumatismo seo o abdominal. Una exploracin rectal puede
desvelar lesiones plvicas ocultas. Es importante observar si se produce
una retencin urinaria. El ingreso hospitalario para observacin puede estar
indicado.
Puede que el mdico de la sala de urgencias no sea capaz de determinar
la etiologa exacta de las lesiones de la nia en el momento en que sta
acude a urgencias. Con respecto al diagnstico de enfermedades de transmisin sexual, los mdicos de urgencias deben conocer las leyes locales
con respecto a las sospechas de abusos a menores. En las nias en las que
se ha producido una agresin sexual en las 72 horas anteriores, tambin
est indicada la realizacin de una valoracin forense completa con un paquete comercial especfico. El contenido del paquete comercial vara de un
estado a otro, pero, en general, est diseado para utilizar con mujeres
adultas vctimas de una agresin sexual. Es importante recordar que la toma
de muestras cervicales de una nia no anestesiada es traumtica e innecesaria. Es esencial hacer un seguimiento cuidadoso de las nias que han
padecido lesiones genitales. Es recomendable remitir a estas nias para
que se haga un seguimiento por parte de los servicios mdicos y sociales.
Unos simples baos de asiento con agua caliente en casa resultan tiles.
Tambin se ha recomendado utilizar crema de estrgenos para acelerar la
cicatrizacin de las lesiones genitales. Igualmente hay que actualizar el estado de inmunizacin con toxoide tetnico.

Causas urolgicas de hemorragia vaginal en las nias

Como se demuestra en los cistouretrogramas de vaciamiento, al orinar
suele caer una pequea cantidad de orina en la vagina. Cuando se explora a
la nia inmediatamente despus de que haya orinado, puede verse una pequea cantidad de orina que procede de la vagina. Este fenmeno se ha denominado miccin vaginal. Por ello, una nia con hematuria puede ser confundida con una hemorragia vaginal. En el caso de una simple infeccin del
tracto urinario, puede verse una pequea cantidad de orina hematrica procedente de la vagina. En casos de cistitis hemorrgica grave o de lesiones del
tracto urinario superior, como un tumor de Wilms, puede verse ocasionalmente una hematuria intensa e incluso sangre procedente de la vagina. Podemos
diferenciar una hematuria de una hemorragia vaginal obteniendo una muestra
de orina por sondaje vesical.
Las nias pueden tener en ocasiones una masa grande espongiforme en
el rea periuretral que est producida por un prolapso uretral (Fig. 24-14). El
prolapso uretral aparece con frecuencia en nias prepuberales despus del
esfuerzo del vmito, la tos, o el estreimiento. Grados menores de prolapso
uretral pueden producirse con tejido redundante friable en el rea periuretral.
En ocasiones, el tejido involucrado en el prolapso puede presentar edemas y
aumentar de tamao. A veces puede ser difcil determinar si la masa de tejido

Captulo

F i g u r a
B o s t o n .

12-14.

P r o l a p s o

24.

uretral.

Urgencias

ginecolgicas

(Fotografa

cortesa

de

en

S.

la

p u b e r t a d

J e a n

E m a n s .

la

adolescencia

Children's

349

Hospital.

M A . )

procede de la uretra o de la vagina. Puede ser til para el diagnstico diferencial la observacin de la miccin de la nia sobre una cua en la cama, y
observar que el chorro de orina procede de la masa.
En nias con hematuria debe descartarse la existencia de una infeccin
del tracto urinario, y debe comenzarse el tratamiento antibitico si est indicado. Es importante remitir a la nia adecuadamente a un especialista para evaluacin y tratamiento, en particular si la infeccin no se identifica y la causa de
la hematuria es indeterminada. El prolapso uretral puede tratarse con xito de
forma conservadora con medidas simples tales como baos de asiento y la
aplicacin tpica de cremas de estrgenos. Han sido descritas varias tcnicas
quirrgicas para la escisin del tejido redundante que rodea a la uretra. No
obstante, revisiones ms recientes han sugerido que esta escisin debe limitarse a situaciones en las que se est produciendo un sangrado vaginal hemodinmicamente significativo. Incluso las grandes reas de prolapso uretral
responden con rapidez al tratamiento mdico.

Lesiones dermatolgicas que debutan

con sangrado vaginal en nias
En nias que tienen psoriasis o seborrea vulvar pueden producirse pequeas lesiones en la piel con bastante facilidad. Es raro que estas lesiones se

350

Seccin

II.

Ginecologa

asocien con grandes hemorragias, y el diagnstico puede hacerse a simple

vista. No obstante, tambin hay que tener en cuenta el liquen escleroso peditrico en el diagnstico diferencial en estas circunstancias (Fig. 24-15). El liquen escleroso se produce en las mujeres prepuberales y posmenopasicas
(en ambos casos se trata de estados hipoestrognicos). El hallazgo clsico
del liquen escleroso en las nias es una imagen en forma de ocho alrededor
de las reas vulvar y anal. Incluso con pequeos traumatismos, tales como
montar en bicicleta, pueden aparecer bullas hemorrgicas en estas reas.
Para un mdico que no est familiarizado con esta enfermedad, estas lesiones pueden parecer producidas por una cada a horcajadas o por unos abusos sexuales. Aunque generalmente estas lesiones aparecen con pequeos

F i g u r a
de

S.

2 4 - 1 5 .
J e a n

I m g e n e s

E m a n s ,

de

Children's

la v u l v a
Hospital

de

tres

nias c o n

B o s t o n ,

M A . )

liquen

escleroso.

(Fotografas cortesa

Capiculo

24.

U r g e n c i a s g i n e c o l g i c a s en

la p u b e r t a d y

la a d o l e s c e n c i a

35 I

traumatismos, esta enfermedad dermatolgica ha sido publicada errneamente como abusos sexuales en la nia.
La nia con infeccin por papilomavirus humano puede tener hemorragia
vaginal. Los condilomas en las nias (Fig. 24-16) tienden a ser menos cornificados que los de las mujeres adultas. Las lesiones verrucosas, en especial en
las reas mucosas ms hmedas, pueden ser friables y sangran con facilidad. Los condilomas pueden aparecer en las reas periuretral y perianal. as
como en el rea que rodea al himen.
El tratamiento definitivo de estas enfermedades dermatolgicas precisa la derivacin de estas pacientes a un gineclogo peditrico o a un dermatlogo. Para el tratamiento agudo del liquen escleroso se pueden indicar baos de asiento y aplicaciones de hidrocortisona al 1 % , que pueden
proporcionar alivio sintomtico. Los baos de asiento y una higiene cuidadosa pueden proporcionar alivio sintomtico en las nias con condilomas
genitales. La hemorragia que acompaa a estas lesiones suele responder
con rapidez a la aplicacin de presin suave. Una vez ms, el virus del
papiloma humano es un agente transmisible por va sexual, por lo que la
colaboracin de otros compaeros y del personal de los servicios sociales
es esencial.

r
F i g u r a

2 4 - 1 6 .

C o n d i l o m a s

genitales.

R H , Friedrich E G Jr, G a r d n e r HL, e d s .

Y e a r

B o o k

M e d i c a l

Publishers.

( D e

P o k o r n y

S F .

Pediatric

vulvovaginitis.

Benign diseases otthe vulva and vagina, 3."

1989:62.

Utilizado

c o n

permiso.)

E n

K a u f m a n

ed. C h i c a g o .

3 5 2

Seccin

II.

Ginecologia

Otras causas de hemorragia vaginal en la nia

En ocasiones, puede verse en urgencias una nia asintomticacon hemorragia vaginal, que muestra una exploracin fsica completamente normal.
Una posible causa es una vaginitis moderada que se soluciona espontneamente, y que no deja organismos etiolgicos para identificar en el cultivo. En
ausencia de una clara pubertad precoz, en la nia prepuberal puede desarrollarse un pequeo quiste funcional de ovario, que produce estradiol y provoca
un engrosamiento de la lnea endometrial. Cuando el quiste desaparece, puede producirse una hemorragia por deprivacin de estrgenos. Aunque una
pubertad precoz manifiesta no es difcil de diagnosticar en la inspeccin visual, tambin han sido publicados casos de menarquia precoz aislada. En
estas nias prepuberales puede haber hemorragia vaginal cclica, sin haber
desarrollado todava las caractersticas sexuales secundarias. Obviamente,
stos son diagnsticos que se escapan del objetivo que pretende la evaluacin en la sala de urgencias, y es necesario remitir a la paciente a un especialista adecuado.
La incidencia de tumores malignos en el tracto genital es bajo, y representa menos del 1 % de la causas de hemorragia vaginal en la mayora de las
series. Se ha publicado que tumores tales como el rabdomiosarcoma, el adenocarcinoma vaginal de clulas claras y los tumores del seno endodrmico
han sido causa de hemorragia vaginal. Debido a esta posibilidad, debe realizarse una exploracin bajo anestesia en todas las nias con hemorragia vaginal de causa no conocida.

URGENCIAS GINECOLGICAS EN LA ADOLESCENCIA

Hemorragia puberal
Durante el primer o el segundo ao tras la menarquia, es frecuente que los
ciclos sean irregulares. Las adolescentes jvenes habitualmente tienen ciclos
anovulatorios, y tienen hemorragias por deprivacin, que pueden producirse a
intervalos irregulares. En general, esta hemorragia no es lo suficientemente
prolongada ni intensa como para producir una anemia. Ocasionalmente, puede verse a una joven adolescente en urgencias con una intensa hemorragia
en su primera menstruacin, o con una hemorragia intensa que produce una
anemia y que precisa una intervencin. En las adolescentes jvenes que experimentan hemorragia con repercusin hemodinmica en la menarquia, pueden hallarse trastornos de la coagulacin en cerca del 50% de los casos. Las
alteraciones primarias de la coagulacin son responsables del 19% de los
casos de hemorragia aguda en adolescentes (8).
Cuando se ve una adolescente en la sala de urgencias por hemorragia
vaginal es importante obtener la fecha de la menarquia y una historia especfica con respecto al intervalo, la duracin y la cantidad de hemorragia
menstrual. No es suficiente preguntar a la adolescente si sus menstruaciones han sido normales, porque la adolescente con menstruaciones fuertes puede no tener un parmetro de comparacin. Tambin hay que obtener
datos precisos acerca de la actividad sexual en las chicas jvenes, para
valorar el riesgo de embarazo. Asimismo, hay que preguntar acerca de antecedentes de otras manifestaciones de coagulopata, tales como epistasis o
tendencia a la aparicin de hematomas. Adems, es importante obtener los

Captulo 24.

U r g e n c i a s ginecolgicas en

la

pubertad

la adolescencia

353

antecedentes mdicos personales junto con los antecedentes familiares,

haciendo mencin especfica de los trastornos hemorrgicos. Por ltimo,
hay que preguntar acerca del uso de anticonceptivos orales, porque algunas
chicas jvenes no asocian el uso de la pildora y la hemorragia por deprivacin.
La exploracin fsica debe valorar el estado del volumen circulatorio mediante los signos vitales ortostticos. Debe hacerse una exploracin fsica general en busca de evidencias de enfermedad sistmica. Como ya hemos discutido anteriormente, muchas adolescentes toleran una exploracin plvica si
se utiliza un espculo de Huffman, y se puede hacer una exploracin rectal en
lugar de la vaginal. La anamnesis y la exploracin de la paciente deben dirigirse tambin a descartar otras causas de hemorragia vaginal, tales como un
traumatismo del tracto genital, una infeccin, o lesiones genitales.
Las pruebas de laboratorio deben incluir un recuento completo de sangre,
con recuento de plaquetas y recuento diferencial, y una prueba de embarazo.
Especialmente en aquellos casos en los que se sospeche la existencia de una
coagulopata, son tiles el tiempo de hemorragia y los estudios de coagulacin. Como la enfermedad de von Willebrand es una de las causas ms frecuentes de trastornos de la coagulacin en mujeres jvenes, es esencial determinar el tiempo de hemorragia. Adems, puede ser necesario un estudio
hormonal ms detallado, incluyendo determinaciones tiroideas; no obstante,
la peticin de estas pruebas puede demorarse hasta una visita de seguimiento posterior ms detallada.
La adolescente con hemorragia uterina irregular leve o moderada y con un
hematcrito estable, sin anemia, no suele requerir tratamiento de urgencia.
No obstante, es importante el seguimiento por parte de un gineclogo o un
pediatra para asegurar que el patrn de hemorragia de estas chicas se normaliza. Cuando la hemorragia es significativa, o cuando el hematcrito ha
disminuido, puede estar indicado un tratamiento agudo. Para la paciente estable que puede tratarse de forma ambulatoria pueden ser tiles las dosis
decrecientes de anticonceptivos orales. Se puede indicar una pildora anticonceptiva monofsica de 35 ug tres veces al da, y disminuir la dosis progresivamente hasta una pildora diaria. Habitualmente es eficaz una pauta de una
pildora tres veces al da durante tres das, seguido de una pildora dos veces
al da durante tres das, y continuando con una pildora al da. La mayora de
las hemorragias anovulatorias que requieren tratamiento responden a esta
pauta teraputica. En ciertas situaciones clnicas, en particular cuando se observa un endometrio atrfico, puede ser necesario el tratamiento con estrgenos orales. Si se utilizan progestgenos orales, es importante recordar que se
producir una hemorragia por deprivacin cuando se interrumpa el tratamiento. El hematcrito de la paciente debe ser suficiente como para tolerar la segunda hemorragia por deprivacin si se utiliza este rgimen teraputico. Con
dosis ms elevadas de anticonceptivos orales, son frecuentes las nuseas y
los vmitos como efectos adversos. Puede ser prudente darle a la paciente
una medicacin antiemtica para tomar en casa (9).
A veces, una hemorragia vaginal intensa y significativa puede precisar el
ingreso de la paciente, con la administracin de estrgenos conjugados por
va intravenosa. El premarin, a dosis de 25 mg cada 6 horas por va intravenosa, en dos o tres dosis, puede controlar eficazmente la hemorragia intensa.
Deben darse antiemticos, porque las nauseas y los vmitos son frecuentes
con este rgimen. A continuacin deben administrarse progestgenos por va
oral para estabilizar el endometrio. En las adolescentes, la probabilidad de

3 5 4

S e c c i n II.

Ginecologa

que exista un trastorno estructural del tero, como un mioma o un plipo, no

es alta. Raramente es necesario hacer un legrado, salvo en la adolescente
muy obesa con un endometrio muy engrosado. En este caso, es til hacer una
ecografa transvaginal antes de la intervencin, para valorar el grosor endometrial.
Se encuentra una coagulopata en el 50% de las nias con hemorragia
muy intensa en la menarquia. Entre las coagulopatas. la enfermedad de von
Willebrand es la ms frecuente. Tambin debe tenerse en cuenta la posibilidad de una enfermedad mieloproliferativa. una trombocitopenia inmune u
otras enfermedades hematolgicas. En estos casos, la identificacin y la correccin del trastorno especfico proporciona la solucin ms rpida de la hemorragia. En las pacientes que tienen la hemorragia por una enfermedad crnica, tal como una uremia o una enfermedad mieloproliferativa, el tratamiento
hormonal comentado anteriormente puede ser til hasta que se pueda corregir la enfermedad subyacente. En las adolescentes sometidas a quimioterapia las manipulaciones hormonales pueden ser necesarias de forma aguda.
Cuando se diagnostica un embarazo en una joven adolescente hay que
considerar tambin la posibilidad de amenaza de aborto, aborto espontneo,
o embarazo ectpico. Para estas situaciones, el diagnstico diferencial, los
estudios diagnsticos y el tratamiento son similares a los realizados en una
mujer adulta.
Una vez ms, hay que resaltar la importancia del seguimiento despus del
tratamiento de urgencias. Aunque la hemorragia anovulatoria es frecuente en
la adolescente joven, en algunas situaciones puede estar indicado un estudio
endocrino ms detallado.

Dolor abdominal y plvico en la adolescente

El dolor abdominal en la adolescente es un problema relativamente frecuente. Ocasionalmente, el dolor puede ser lo suficientemente intenso
como para que la adolescente y su familia acudan a solicitar atencin urgente. El diagnstico diferencial es similar al realizado en las mujeres adultas.
Hay que considerar los procesos gastrointestinales agudos, la enfermedad
inflamatoria plvica, la patologa anexial y las complicaciones del embarazo.
El estreimiento parece ser un problema especialmente frecuente en las
adolescentes, en particular cuando presentan dolor en el cuadrante inferior
izquierdo.
En la adolescente con dolor abdominal y plvico hay que obtener una adecuada historia con respecto a la naturaleza, la duracin y la localizacin de las
molestias. Tambin es importante obtener informacin acerca de la actividad
sexual. Hay que indagar para descartar enfermedades gastrointestinales y
urinarias.
Son importantes la exploracin fsica general, la exploracin abdominal y
la exploracin plvica cuidadosas, as como la solicitud de pruebas complementarias para descartar la existencia de enfermedades de transmisin sexual, tal como N. gonorrhoeae y C. trachomatis. En la adolescente con dolor
abdominal o plvico, el mdico puede descartar la existencia de estas enfermedades de transmisin sexual independientemente de la informacin que la
paciente le haya proporcionado acerca de su actividad sexual. Para el diagnstico de infeccin puede ser til el recuento completo de sangre y la velocidad de sedimentacin. La ecografa plvica para evaluar la existencia de pa-

Captulo

24.

Urgencias

ginecolgicas

en

la

pubertad

la

adolescencia

355

tologa anexial, especialmente en la paciente adolescente joven, en la que

puede ser difcil explorar los anejos, puede proporcionar informacin adicional
til. Hay que hacer una prueba de embarazo en sangre. Otros estudios complementarios que estn indicados son un anlisis de orina, un cultivo de orina
y una prueba de sangre oculta en heces.
Especialmente en las adolescentes en las que se sospecha una enfermedad inflamatoria plvica hay que considerar seriamente el ingreso hospitalario
para la administracin parenteral de antibiticos. Las adolescentes pueden
cumplir mal con los tratamientos pautados por va oral de forma ambulatoria,
as como con las citas de seguimiento. Tambin hay evidencias que sugieren
que las adolescentes con enfermedad inflamatoria plvica tardan ms en acudir a la consulta que las mujeres adultas. La incidencia de abscesos tuboovricos no sospechados en adolescentes con enfermedad inflamatoria plvica
parece ser mayor que la de las mujeres adultas. Si se contempla el tratamiento ambulatorio, es importante que se obtengan muestras para el diagnstico
de la infeccin por N. gonorrhoeae y C. trachomatis antes de empezar con el
tratamiento. Es muy importante que un mdico con experiencia evale nuevamente a la paciente a las 12 24 horas, para asegurar la eficacia de la respuesta al tratamiento. La adolescente que tiene fiebre y leucocitosis con dolor
abdominal significativo, especialmente cuando tiene signos de irritacin peritoneal o si sugieren masa anexial, debe ser considerada candidata a ingreso
hospitalario. Es ms, tambin debe tenerse en cuenta el ingreso hospitalario
si hay dudas acerca del cumplimiento teraputico o del adecuado seguimiento ambulatorio. Como las consecuencias de un episodio de enfermedad inflamatoria plvica pueden ser desastrosas para la fertilidad de una chica joven,
hay que considerar seriamente la hospitalizacin de todas las adolescentes
en las que se sospecha enfermedad inflamatoria plvica (10).
Para la adolescente con dolor abdominal ms agudo puede ser necesario
hacer una consulta con un gineclogo o un cirujano general en urgencias.
Puede utilizarse la laparoscopia para diferenciar entre una apendicitis y una
infeccin plvica.

ASPECTOS PSICOSOCIALES Y DEL DESARROLLO

EN LA ATENCIN URGENTE DE LAS NIAS
Una visita a urgencias es una experiencia estresante tanto para la nia
como para los padres. Las nias pueden tener necesidades especficas de la
edad relacionadas con su desarrollo, que afectan a la manera en que la nia
reacciona a la enfermedad y a los procedimientos del servicio de urgencias.
Una cuidadosa comprensin de estos aspectos permitir al mdico minimizar
el trauma en la nia, y obtener una evaluacin ms profunda de una nia ms
cooperadora.
Para la nia muy pequea y para las lactantes, la separacin de los padres
genera miedo. Las lactantes, a veces, tambin tienen miedo a la oscuridad, o
a quedarse a solas. A medida que las nias crecen, pueden continuar temiendo ser separadas de los padres, y adems pueden desarrollar un miedo an
mayor al dao corporal producido por tcnicas invasivas. Durante los aos
escolares es frecuente que teman el posible dao en el cuerpo. A medida que
la nia crece y madura, aumenta la preocupacin acerca de los efectos que la
lesin o la enfermedad puedan tener a ojos de sus compaeros. Una preocupacin en las nias en edad escolar es la prdida de control, ya sea-como

356

Seccin

II.

Ginecologa

reaccin al dolor o a la anestesia general. En los aos de la adolescencia, los

aspectos del control y de la autonoma son particularmente importantes en la
interaccin con los padres. Las preocupaciones acerca de las funciones corporales y el aspecto son cruciales en estos aos. Tienen una fuerte necesidad
de identidad y de ser parecidos a sus compaeros.
Es muy importante recordar los temas del desarrollo comentados anteriormente cuando se trata con nias de diferentes edades. En las pacientes ms
jvenes, la presencia de uno de los padres durante la exploracin puede resultar tranquilizadora; no obstante, es importante evaluar el estatus emocional de los padres para tranquilizar a los que tengan ansiedad o estn descontrolados, y que de esta manera la nia pueda tener tanto apoyo como sea
posible. Explicar detenidamente la situacin a los padres puede ayudarles a
aliviar su propia ansiedad y su miedo de una forma ms productiva. Para una
nia pequea puede ser tranquilizador tener algn objeto que le resulte familiar. Hay que evitar el uso de correas en las nias, independientemente de la
edad. La mayora de las exploraciones y de las pruebas complementarias
pueden realizarse sin el uso de correas o, como mucho, con la fuerza de uno
de los padres para sujetarla. Una sedacin adecuada y segura es preferible al
uso de la fuerza. Las nias ms mayores responden bien a una simple explicacin acerca de la exploracin o la tcnica que se les va a realizar. Si se va a
hacer algo que resulta molesto, como una inyeccin, es mejor ser sincero con
la nia, y prepararla adecuadamente. Las explicaciones deben darse en un
lenguaje apropiado a la edad de la nia, para que las pueda comprender. Es
importante ser siempre sincero y honesto con ella. Especialmente con las
adolescentes, son muy tiles las explicaciones claras acerca de las tcnicas y
de las expectativas. Hay que permitirles que participen en la toma de decisiones y en el consentimiento informado tanto como sea posible. Especialmente
en los aos de la adolescencia es muy importante el respeto a la privacidad y
el derecho a la confidencialidad con respecto a asuntos relacionados con su
actividad sexual, enfermedades de transmisin sexual y anticoncepcin (11).
Las nias y adolescentes pueden recordar su experiencia en urgencias
durante toda la vida. La manera en la que se las trate y cmo perciban esta
experiencia determinarn su futura relacin con el sistema mdico. Por esta
razn, es de extrema importancia tener en consideracin las necesidades psicosociales de la nia, adems de las fsicas.
BIBLIOGRAFA
1. Emans SJ. Vulvovaginitis in the child and adolescent. Pediatr
Rev 1986;8:12.
2. Coupey S, Saunders DS. Physical maturation. In: Laveny JP. Sanfilippo JS, eds. Pediatric and adolescent obstetrics andgynecology.
New York: Springer-Verlag, 1985
3. Gidwani GP. Approach to evaluation of the premenarcheal child
with a gynecologic problem. In: McDonough PG, ed. Pediatric gynecology. Clin Obstet Gynecol 1987;30:643.
4. Pokorny SF, Stromer, J. Atraumatic removal of secretions from
prepubertal vagina. Am Obstet Gynecol 1987;156:581.
5. Greene M G , ed. The Harriet Lae handbook, 12th cd. St Louis:
Mosby-Year Book, 1991.
6. Muram D, Massouda D. Vaginal bleeding in children. Contemp
Obstet Gynecol 1985:26:41.

Captulo

24.

Urgencias ginecolgicas

en

la

p u b e r t a d

la

adolescencia

357

7. M u r a m D. Genital tract injuries in the prepubertal child. Pediatr

Ann 1986;15:616.
8. Ciaessens EA, Cowell CA. Acute adolescent menorrhagia. Am J
Obstet Gynecol 1981;139:277.
9. Gidwani GP. Vaginal bleeding in adolescents. J Reprod Med
1984;29:417.
10. Washington A E , Sweet RL, Shafer MB. Pelvic inflammatory disease and its sequelae in adolescents. J Adolesc Health Care
1985;6:298.
11. Thompson SW. Emotional and psychological support of the child
and family. I n : Thompson SW, ed. Emergency care of children.
Boston: Jones and Bartlett, 1990.

Valoracin
de urgencia
y tratamiento
de la vctima de una
agresin sexual
j|
James L Jones y J. M. W h i t w o r t h

La agresin sexual y la violacin es un crimen violento frecuente en los Estados Unidos. Las estadsticas del FBI (Federal Bureau oInvesligation) muestran
que en 1998 se produjeron alrededor de 93.000 casos declarados de violacin
en adultos (mayores de 18 aos) (1). Es difcil obtener estadsticas exactas porque las violaciones no siempre se denuncian a las autoridades. El Bureau o
Justice (2). en un estudio de una muestra representativa de la poblacin adulta
de los Estados Unidos, vio que solamente el 54% de las vctimas denunciaban el
crimen. Un estudio en chicas en edad escolar demostr que el 37% de las que
respondieron el cuestionario relataban un antecedente de abusos sexuales,
pero que solamente el 4% haban denunciado el hecho o haban buscado ayuda
profesional (3). Otras fuentes estiman que slo se denuncian entre el 4% y el
25% del nmero real de violaciones (3-5).
Desde 1970 se han desarrollado centros de urgencias para violaciones en
las grandes reas urbanas de los Estados Unidos, para afrontar los problemas
particulares a los que se enfrentan las vctimas de las agresiones sexuales. Estos centros proporcionan formacin a los mdicos y a las enfermeras para realizar la exploracin a las vctimas de las agresiones sexuales. Adems, proporcionan una continuidad en los cuidados, y un asesoramiento que es difcil de
obtener en otro contexto. El abordaje multidisciplinario proporcionado por muchos centros subraya la importancia de los aspectos psicolgicos de la agresin
sexual. Adems de cubrir la necesidad de asistencia mdica urgente, el personal mdico tambin es responsable de atender las necesidades emocionales
inmediatas y a largo plazo de la vctima.
Muchos mdicos se encuentran incmodos cuando hacen una exploracin a
una vctima de un asalto sexual. En muchos estados estas exploraciones son
realizadas por enfermeras (6). Las consideraciones ms importantes en la determinacin de quin debe hacer la exploracin a una vctima de un asalto sexual
son la experiencia y el inters, as como las leyes locales con respecto a los
cuidados de salud. Los aspectos forenses de la exploracin requieren una atencin estricta a los detalles, as como experiencia en la realizacin de este tipo de

Captulo

25.

Valoracin

de

urgencia

t r a t a m i e n t o

de

la

vctima

de

una

agresin

sexual

359

exploraciones. Los aspectos psicolgicos de la agresin sexual exigen que el

mdico sea compasivo, paciente y comprensivo. Kobernick y colaboradores
describieron una lista de responsabilidades del mdico con respecto a los cuidados de la paciente:
1. Tratamiento rpido de las lesiones fsicas
2. Recogida de pruebas legales
3. Exploracin fsica cuidadosa
4. Documentacin pertinente de la historia
5. Prevencin del embarazo
6. Prevencin de enfermedades venreas
7. Apoyo psicolgico y seguimiento
El mdico, o la persona que hace la exploracin, debe estar familiarizado con
estos aspectos del cuidado de las vctimas de las agresiones sexuales.
Aunque el 95% de las vctimas adultas de las agresiones sexuales son mujeres, las vctimas varones merecen el mismo respeto y consideraciones teraputicas que las mujeres.

TRIAGE
Hasta su llegada a urgencias, la vctima no debe esperar en un rea pblica,
sino que debe ser acompaada rpida y discretamente a una zona privada de
exploracin. En el momento de la admisin debe hacerse una valoracin de la
extensin de las lesiones de la vctima. Las pacientes que tienen lesiones crticas
deben recibir tratamiento sin demora en urgencias. La exploracin forense debe
hacerse solamente cuando se haya estabilizado el estado de la vctima. Si sta
tiene que ser llevada al quirfano, pueden recogerse las muestras de forma segura durante la intervencin. Las vctimas de las agresiones sexuales no suelen
tener heridas graves. En una revisin de 100 asaltos consecutivos publicados por
el Sexual Assault Center (University Medical Center, Jacksonville, FL) se vio que
solo dos pacientes precisaron hospitalizacin por las heridas recibidas durante el
asalto. Una paciente tena una hemorragia intensa procedente de una laceracin
labial, y precis una exploracin bajo anestesia; la otra fue una victima de una
paliza. En otro estudio de Hicks de vctimas agredidas en Miami, FL, vieron que en
urgencias menos del 1% de todas las vctimas precisaban hospitalizacin.
Hay que decirle a la vctima que no se lave, que no use el bao, y que no beba
ni coma hasta que se haya completado la exploracin. Si estn presentes amigos
o familiares, pueden permanecer con la vctima, si ella as lo desea. Si la vctima
est sola, debe permanecer con ella una enfermera o una persona con formacin
en apoyo a este tipo de pacientes. No hay que dejar a la paciente sola.
La prdida de control es un factor psicolgico importante en la agresin sexual;
es importante ayudar a la victima a reestablecer el control sobre lo que le rodea.
Es importante que ella misma se sienta reafirmada, as como su seguridad. La
persona que va a realizar la exploracin debe explicarle cuidadosamente lo que
le va a hacer. En el Sexual Assault Center del Shands Hospital, Jacksonville,
Florida, se le da a la vctima una carpeta que contiene informacin acerca de
cada uno de los pasos de la exploracin. Se incluye una lista con las pruebas
que se han solicitado, junto con la fecha en la que se espera que estn los
resultados. Hay que informar a la vctima de que puede rechazar cualquier parte
de la exploracin. Hay que revisar cuidadosamente los consentimientos y firmarlos, as como la autorizacin para dar la informacin a la polica. Si la vctima
va a denunciar o no el crimen es irrelevante; en este momento est recibiendo
cuidados mdicos.

360

Seccin

II.

Ginecologa

MEDICINA FORENSE
Muchos mdicos encuentran intimdatenos los aspectos medicolegales de las
agresiones sexuales. Es importante que el mdico est familiarizado con las directrices especficas del abogado de la vctima con respecto a la exploracin. Existen
tambin paquetes comerciales que contienen el material necesario para recoger
todas las pruebas, y que renen las exigencias particulares de algunos estados.
Algunas pruebas, tales como la nueva tecnologa de diagnstico rpido de ADN
para la deteccin de Neisseria gonorrhoeaey Chlamydia trachomatis no son admisibles en algunos Tribunales de Justicia, y no pueden reemplazar el cultivo tradicional para hacer el diagnstico. A medida que se introducen las nuevas tecnologas,
cambian las directrices estatales, y el protocolo hospitalario debe actualizarse.
El aspecto ms importante de la exploracin forense es la documentacin
adecuada y cuidadosa. Las notas deben ser legibles. Uno puede ser llamado a
testificar aos despus de que se produjera el asalto, y entonces slo nos podremos apoyar en las notas escritas en el momento de la exploracin. Es igualmente importante que el mdico no escriba anotaciones que puedan malinterpretarse posteriormente en el Tribunal de Justicia. Esto puede evitarse si el
mdico es consciente de que su papel no es determinar si la vctima ha sido
violada, sino determinar si la exploracin es compatible con una violacin. Hay
que evitar las afirmaciones concluyentes que no estn apoyadas por hechos o
por la experiencia del mdico. No deben realizarse anotaciones con respecto al
comportamiento de la vctima, a menos que sean puramente descriptivos. Los
mecanismos de lucha producen una amplia variedad de respuestas a la violacin; por lo tanto, el mdico puede encontrar comportamientos que parecen inapropiados para una violacin. Por ejemplo, establecer que el comportamiento de
la vctima no es consistente con un asalto sexual es inapropiado. En cambio,
debe describirse el estado anmico de la paciente.
El mdico tambin debe comprender el concepto de cadena de custodia.
El Tribunal de Justicia no considera que una prueba sea admisible si no puede
establecerse una lnea directa de custodia entre la persona que hizo la exploracin y el Tribunal. Cuando se recogen pruebas, se colocan en sobres separados, se cierran y se etiquetan. Todas las muestras deben estar adecuadamente
etiquetadas con el nombre de la vctima, la fecha, el nombre de la persona que
hizo la exploracin y la procedencia de la muestra. La ropa se recoge en bolsas
de papel. Los portaobjetos deben colocarse en cajas rgidas. Las bolsas, sobres
y cajas deben sellarse con cinta adhesiva, y se deben escribir las iniciales del
mdico en la cinta o sello de cierre. Esto debe hacerse de tal manera que si la
bolsa, sobre o caja son abiertos, se rompa el precinto. Posteriormente, la prueba
debe colocarse en una bolsa o sobre grande de papel, y se debe sellar. En ese
momento se debe entregar la prueba directamente a un oficial de policia, o debe
colocarse en una habitacin cerrada. Debe solicitarse un recibo por la entrega
de la prueba cuando se le entrega a la polica. Si se rompe la cadena de custodia, ya sea por un procedimiento defectuoso o por un registro inadecuado, las
pruebas pueden ser completamente inadmisibles para un Tribunal.

OBTENCIN DE LA ANAMNESIS
El propsito de conseguir la anamnesis en un caso de agresin sexual es
registrar tan pronto como sea posible los sucesos que han ocurrido, y dirigir al
mdico durante la exploracin. Si la paciente es una mujer adulta y relata bien los
hechos, se pueden eliminar algunas partes de la exploracin y de las pruebas,
tales como los cultivos orales o rectales cuando slo se ha producido una penetracin vaginal. A falta de una historia adecuada, el mdico debe realizar una expo-

Captulo

25.

Valoracin

de

urgencia

y t r a t a m i e n t o

de

la

victima

de

una

agresin

sexual

361

racin clnica sistemtica y completa. Si el mdico anota comentarios hechos directamente por la vctima, se deben poner entrecomillados; en caso contrario, se
asume que los comentarios se escriben parafraseando a la paciente.
La anamnesis debe incluir lo siguiente:
1.
2.

3.
4.
5.

Antecedentes mdicos y quirrgicos, incluyendo alergias y medicaciones

Antecedentes ginecolgicos: ltimo coito, tipo menstrual, mtodo anticonceptivo actual, antecedentes de enfermedad venrea, antecedentes
de enfermedad inflamatoria plvica, uso de tampones y prcticas de lavados vaginales
Antecedentes obsttricos: vas del parto, gravidez y paridad
Localizacin, fecha y hora de la violacin
Descripcin de la violacin: Hay que pedirle a la vctima que describa la
violacin con sus propias palabras. El mdico debe preguntarle a la vctima sobre el nmero de violadores, si utilizaron la fuerza, y si estaban
armados, as como el tipo de violacin que se consum. Si la paciente no
proporciona suficiente informacin espontneamente, hay que hacer preguntas dirigidas, como por ejemplo, Le introdujo el pene en la vagina?

EXPLORACIN FSICA DE LA MUJER ADULTA

Es especialmente importante volver a informar a la paciente acerca de qu
es lo que se le va a hacer exactamente, y repetirle que la exploracin no ser
dolorosa. El mdico debe coger tantas muestras como puede de la ropa de la
vctima, en particular de la ropa interior. La vctima debe quitarse la ropa por s
misma, preferiblemente sobre un papel o pao, para recoger cualquier resto que
pueda caer. Si es necesario cortar la ropa de la vctima para poder quitrsela,
deben dejarse intactas las reas con roturas o manchas.
Despus debe explorarse cuidadosamente a la vctima, prestando especial
atencin a los desgarros, hematomas y cuerpos extraos (Fig. 25-1). Debe retirarse cuidadosamente cualquier cuerpo extrao, y colocarse en un sobre, identificando la localizacin y el origen. Deben describirse minuciosamente en un esquema los hematomas, las mordeduras y los desgarros. stos deben inspeccionarse
cuidadosamente, en particular si se ha utilizado un objeto punzante en la violacin, para descartar una lesin penetrante profunda. Las fotografas pueden ser
tiles si efectivamente demuestran la existencia de una lesin, pero deben hacerlas un polica o un fotgrafo mdico. Las fotografas en realidad pueden ser perjudiciales en un caso si no aaden ningn detalle grfico significativo. La fotografa
debe etiquetarse con un marcador indeleble, o mediante otro mtodo de identificacin permanente.
Debe utilizarse un depresor lingual o una torunda de algodn hmeda para
recoger muestras de cualquier mancha o depsito de material sospechoso.
Como el semen muestra fluorescencia con la luz amarillo-verde brillante, las
manchas de semen pueden identificarse fcilmente con una lmpara de Woods.
Hay que cepillar el pelo cuidadosamente con un cepillo nuevo sobre una toalla
de papel, y recoger cuidadosamente el material extrao. El vello pbico puede
recogerse de la misma manera.
Debe examinarse cuidadosamente la cavidad oral con un depresor lingual.
Las vctimas en ocasiones se muerden a s mismas durante la violacin, produciendo pequeas erosiones en la mucosa bucal. En las felaciones tambin pueden producirse pequeas hemorragias submucosas, que habitualmente se ven
en unin del paladar blando y el duro (Fig. 25-2) (9). Si ha habido una felacin,
deben tomarse muestras de la cavidad oral, en particular de las reas entre las
encas y los labios, con una torunda de algodn hmeda, y luego debe hacerse

362 Seccin I I . Ginecologia

Figura 25-1. Exploracin de la vctima de una violacin.

Captulo

25.

Valoracin

de

urgencia

tratamiento

de

la

victima

de

una agresin

sexual

363

una extensin sobre un porta. Cuando se recogen muestras para determinar la

presencia de semen, deben recogerse en dos portas. Uno se envia directamente al laboratorio forense; el otro se utiliza inmediatamente para su examen en
fresco. Las muestras deben recogerse con varias torundas. Una vez preparados
los portaobjetos, se secan las torundas al aire antes de introducirlas en el sobre.
La presencia de espermatozoides debe quedar reflejada en la anamnesis y por
separado, mencionando si se observa movilidad en los espermatozoides. Deben obtenerse cultivos farngeos para N. gonorrhoeae. Tambin se obtiene una
muestra de saliva de la vctima para la determinacin de los antigenos sanguneos. Se coloca un pequeo papel de filtro en la boca de la vctima, y se le pide
que lo humedezca con la saliva. Es importante que nadie toque el papel de
filtro, a excepcin de la vctima. Si se ha producido una felacin, la vctima
debe enjuagarse la boca con agua, y esperar 5 minutos antes de preparar la
muestra.
Deben inspeccionarse las uas en busca de material extrao. Si se encuentra algo, incluyendo suciedad, debe recogerse en una toalla de papel con
una sonda roma de madera. El material de ambas manos debe remitirse por
separado.
Luego se le pide a la vctima que se coloque en posicin de litotoma dorsal
en la mesa de exploracin, de forma que se pueda hacer una exploracin plvica. Se inspeccionan cuidadosamente y bajo una luz adecuada los labios, la horquilla posterior y el vestbulo. Los hematomas, los desgarros, y las reas tumefactas deben explorarse cuidadosamente, reflejarse en un diagrama, y
fotografiarse. Una vez ms, la lmpara de Woods debe utilizarse para descubrir
las manchas de semen. En las vctimas jvenes, la horquilla postenor puede
sufrir lesiones, que se presentan como pequeos desgarros; en casos de abusos sexuales crnicos, el mdico debe buscar cicatrices en la horquilla posterior
y en el vestbulo posterior.
Aproximadamente en el 50% de las vctimas de violacin hay hallazgos en la
exploracin fsica que sugieren que se produjo penetracin vaginal, aunque solamente el 2% de las vctimas tienen evidencias clnicas de traumatismo genital
significativo (10). Las lesiones son tpicamente pequeas y aparecen como pequeos hematomas y desgarros. Tambin hay que describir cualquier otra lesin visible, y localizarla en un diagrama. Las localizaciones ms frecuentes de
las lesiones son la parte posterior del introito, el himen y la horquilla posterior
(Fig. 25-3) (9). En ausencia de desgarros importantes, pueden utilizarse dos
tcnicas para descubrir los microdesgarros: la colposcopia y la tincin con azul
de toluidina. El colposcopio es un microscopio binocular de potencia media con
una fuente interna de luz, que habitualmente se utiliza para visualizar el crvix.

364

Seccin

II.

Ginecologa

Figura 25-3. Desgarros del anillo himeneal y de la horquilla posterior.

En un estudio con 18 mujeres voluntarias examinadas en las 6 horas siguientes

a un coito. Norvell y colaboradores encontraron la existencia de microdesgarros
en el introito y la vagina en el 6 1 % de las mujeres (11). Cuando no hay lesiones
visibles macroscpicamente, tambin puede utilizarse la tincin con azul de toluidina para resaltar los microdesgarros (12). La tincin debe aplicarse directamente sobre el perin, y posteriormente debe lavarse con gel lubricante o con un
pao. El azul de toluidina es un colorante nuclear, de manera que la piel normalmente queratinizada no se tie. Los microdesgarros se visualizan como delgadas lneas teidas de azul.
Luego se separan cuidadosamente las nalgas, y se inspecciona el ano, en
busca de pequeas fisuras, desgarros y cicatrices. Debe realizarse una prueba
de sangre oculta en heces para demostrar la existencia de un sangrado rectal
oculto. Si hay antecedentes de penetracin anal, el mdico debe buscar un posible sangrado oculto. La hemorragia rectal inexplicada debe alertar acerca de la
posibilidad de una perforacin intestinal. En este caso, est indicada la realizacin de una rectoscopia o sigmoidoscopia.
Deben tomarse muestras anales, y se deben colocar en portaobjetos. Puede
recuperarse semen del recto, aunque el campo es significativamente ms pequeo que la vagina o el crvix (13).
Puede introducirse entonces suavemente en la vagina un espculo humedecido con agua caliente (no usar lubricante). Se visualiza el crvix, y se buscan
signos de lesiones. Los microdesgarros del crvix producidos como consecuencia de una violacin pueden verse con la ayuda de un colposcopio (10). Debe
obtenerse una muestra del orificio cervical externo, y deben prepararse dos.por-

Capitulo

25.

Valoracin

de

urgencia

tratamiento

de

la

victima

de

una

agresin

sexual

365

taobjetos. Las muestras tambin se obtienen del fondo de saco vaginal. Hay que
anotar si los espermatozoides son mviles. Los espermatozoides pueden permanecer inmviles en el fondo de saco vaginal durante 12 horas (14). La supervivencia de los espermatozoides en el orificio cervical externo es considerablemente mayor; pueden recuperarse espermatozoides mviles del orificio cervical
externo hasta 7 das despus (14).
Deben tomarse muestras de cultivo para gonorrea y clamidia. Como se ha
sealado anteriormente, muchas Cortes de Justicia no aceptan las pruebas de
determinacin directa de antgenos para la gonorrea. En el Shands Hospital, la
sensibilidad y la especificidad del ensayo Gen-probe es del 93,3% y del 99%
para N. gonorrhoeae y del 93,9 y 9 9 , 1 % para C. trachomatis.
Se toman dos muestras vaginales con torundas hmedas para la determinacin de los antigenos. Los antgenos de los grupos sanguneos son secretados
en los fluidos corporales en aproximadamente el 80% de la poblacin (15). Aunque no permite la identificacin de un individuo en concreto, esta tcnica es til,
no obstante, para incluir o excluir a alguien en una lista de sospechosos.
Tambin se obtienen muestras vaginales para el anlisis del antgeno prosttico, p30 y fosfatasa acida. El hallazgo de estos factores seminales puede
utilizarse para establecer la penetracin vaginal en los casos en los que no se
encuentra semen.
Pueden tomarse otras muestras del fondo de saco vaginal, habitualmente de
6 a 8, para el anlisis de identidad del ADN. El anlisis de identidad del ADN
utiliza una tcnica de enzimas de restriccin, y puede generar un mapa especfico de un nico espermatozoide. Esta tcnica supone un enorme avance, porque
puede utilizarse para identificar al agresor con la misma precisin que con las
huellas dactilares. Una vez ms, es importante que la persona que hace la exploracin no provoque ninguna contaminacin de la muestra. Al igual que casi
todo en el mundo de la ciencia, no hay una seguridad del 100% con respecto a la
huella dactilar de ADN. El trmino huella dactilar de ADN es en cierto modo
un apodo: implica que, al igual que la huella dactilar, el patrn de VNTR para una
persona determinada es absolutamente nico. En realidad, todo lo que puede
hacer el patrn de VNTR es presentar una probabilidad de que la persona en
cuestin es en realidad la persona a la que el patrn de VNTR (de la nia, de la
prueba, o de lo que sea) pertenece. Con esta premisa, la probabilidad podra ser
de 1 entre 20 millones, lo que indicara que la persona puede ser identificada
razonablemente con el patrn de VNTR; o por el contrario, la probabilidad podra
ser solamente de 1 entre 20, y quedaran de este modo grandes dudas acerca
de la identidad especfica a la que pertenece el patrn de VTNR estudiado.
Deben explorarse las paredes vaginales en busca de desgarros. Puede
hacerse fcilmente mientras se retira el espculo lentamente. En las nias
muy pequeas, o en las mujeres posmenopasicas, que tienen la vagina poco
estrogenizada, los desgarros de la pared lateral son frecuentes. Tambin
pueden verse desgarros del fondo de saco posterior o del fornix vaginal, en
particular cuando se ha realizado la penetracin vaginal con un objeto. Las
lesiones producidas por la introduccin de objetos tambin pueden producir
perforacin del fondo de saco vaginal y lesiones intestinales. Si se sospecha
una lesin perforante hay que hacer una laparotoma para descartar una lesin
intestinal.

EXPLORACIN DE LA NIA
La introduccin del tema de los abusos sexuales en las nias debe comenzar
por los requisitos legales que deben cumplir los mdicos para comunicar los
casos. En todos los estados, el mdico que tiene razones para sospechar que

366

Seccin

II.

Ginecologia

se ha producido un abuso en una nia tiene la obligacin de comunicarlo a la

agencia designada. Las agencias que reciben los informes varan de un estado
a otro y de una ciudad a otra, por lo que es esencial que el mdico se informe
antes de hacer la exploracin. Los servicios de un equipo multidisciplinaro, si es
que est disponible, pueden ser de gran ayuda para la evaluacin de una nia y
de la situacin familiar general.
Las exploraciones de los supuestos abusos sexuales en las nias habitualmente no se realizan por sospechas tras una violacin aislada. Ms frecuentemente, las sospechas son por incesto, tocamientos, acoso o abusos. En el
caso poco habitual de que haya pruebas forenses, debe utilizarse el mismo protocolo para la recogida de muestras que el utilizado en las mujeres. Los abusos
sexuales crnicos o recurrentes en las nias habitualmente se manifiestan por
signos fsicos sutiles, y es probable que se acompaen de signos o sntomas del
desarrollo o del comportamiento. Por ello, la exploracin por unos abusos sexuales en una nia debe realizarse en el contexto de la evaluacin global de la
salud peditrica, y debe realizarla un mdico experto en la valoracin de las
manifestaciones especficas de los abusos sexuales (17). Una vez realizada la
historia por el mdico, o por otra persona adecuadamente preparada, se debe
decidir qu exploraciones son las necesarias, qu muestras se deben tomar y
qu cultivos se deben realizar; debe incorporarse una explicacin, y el mdico
debe asegurarse de que la exploracin no es dolorosa o ms invasiva de lo
necesario. El mdico debe ser comprensivo y paciente, pero no debe jugar con
la nia para ganarse su cooperacin. Esta es una tctica habitual de los abusadores.
Las nias nunca deben ser exploradas en contra de su voluntad. Si la exploracin es absolutamente necesaria por razones mdicas, debe realizarse bajo
anestesia. Las exploraciones genitales en las nias deben realizarse en posicin de litotoma dorsal modificada (ancas de rana), o en posicin de pechorodilla. Muchas veces las nias estn incmodas en la posicin de pecho-rodilla,
pero en esta posicin se puede visualizar hasta el crvix sin instrumentacin.
Las nias que cooperan mal, o que estn atemorizadas, muchas veces se encuentran mejor en el regazo de su madre y sentada sta en la mesa de exploracin (Fig. 25-4). En las nias mayores pueden utilizarse las perneras, pero habitualmente es innecesario hacerio en las ms jvenes (se las puede atemorizar).
El uso de un colposcopio en la exploracin ofrece una fuente de luz, aumento,
y la posibilidad de documentacin fotogrfica, por lo que simplifica en gran medida la evaluacin y la documentacin (18).
Los hallazgos asociados con los abusos sexuales en las nias se han documentado mejor en aos recientes (19-21). Adems, gracias a nuevos estudios
hay una mayor comprensin de las variaciones anatmicas (22,23). La mayora
de los hallazgos fsicos que se ven en los abusos sexuales son indicadores de
traumatismo genital, y deben interpretarse junto con la historia para que surja
seriamente la cuestin de un abuso sexual. Algunos hallazgos o combinacin de
hallazgos, no obstante, son tan determinantes como para diagnosticar razonablemente unos abusos sexuales. De acuerdo con nuestra experiencia, con una
poblacin de referencia escrupulosamente seleccionada, en el 65% de las exploraciones no hay ningn hallazgo, en el 30% hay hallazgos compatibles con
abusos sexuales, y en un 5% se encuentran hallazgos que se consideran diagnsticos de abusos sexuales. Si lo que ha ocurrido son tocamientos o sexo oral,
hay que esperar que la exploracin sea normal. En ocasiones, el agresor ha
confesado que ha realizado actos sexuales especficos, y no se han encontrado
hallazgos fsicos. Por lo tanto, la exploracin fsica no puede descartar nunca la
posibilidad de que se hayan producido abusos sexuales (24,25).
La exploracin genital se hace mejor mediante traccin labial, cogiendo los
labios mayores entre los pulgares y los dedos ndices, y tirando con suavidad

Capitulo 25. Valoracin de urgencia y tratamiento de la victima de una agresin sexual

Figura 25-4.

P o s i c i n d e

u n a

nia s o b r e las p i e r n a s d e la m a d r e ,

para

367

realizar la e x p l o r a c i n .

lateralmente y hacia la persona que hace la exploracin, o mediante separacin

labial, en la que los pulgares del mdico se colocan en los labios mayores y se
aplica una presin moderada. Esta ltima maniobra es ms cmoda, mientras
que la primera ofrece una mejor visualizacin directa de los bordes del himen.
Raramente son necesarias (ni aconsejables) las exploraciones digitales o con el
espculo, excepto en las nias sexualmente activas, o mayores.
Muchos de los hallazgos asociados con los traumatismos genitales se centran en cambios producidos en el himen. Es esencial conocer claramente las
variaciones normales. El himen. en condiciones normales, puede ser circular
(anular), semilunar (creciente, con las uniones a las 2 y a las 10 horas del reloj),
cribiforme. o septo. En circunstancias poco habituales, el himen puede estar
imperforado, lo que tiene implicaciones mdicas, pero no implicaciones para los
abusos sexuales. Nunca se ha publicado la ausencia congnita del himen (20).
En los primeros meses de vida, el himen todava est estrogenizado por las
hormonas maternas, y vuelve a estar estrogenizado despus al comienzo de la
pubertad. La estrogenizacin produce un aspecto hipertrfico, redundante y nacarado en la mucosa. Suele ser ms difcil evaluar cicatrices con estos cambios.
Pueden producirse cualquiera de los siguientes hallazgos en nias que han
sufrido abusos sexuales:
Hematomas, contusiones o hemorragia de los genitales, estructuras del
perin o perianales
Erosiones, abrasiones o hematomas en la parte interna de los muslos o en
los genitales

368

Seccin

II.

Ginecologia

Contusiones, desgarros o deformaciones graves del himen

Medidas del himen que exceden las medidas generales
Ropa interior rota, manchada o con restos de sangre
Enfermedades de transmisin sexual
Semen en el cuerpo o en la ropa; tono laxo del esfnter anal
Dilatacin anal refleja
Desgarros rectales

Los aspectos relativos a la documentacin son incluso ms importantes en

los nios que en los adultos, porque el tiempo transcurrido entre la exploracin y
la posible declaracin es ms largo. Las fotografas son el mtodo de eleccin,
pero pueden ser suficientes los diagramas detallados con los hallazgos corporales y genitales especficos. Las pruebas de laboratorio pueden ser muy tiles
para apoyar el diagnstico de abusos sexuales en una nia. Deben hacerse
habitualmente cultivos para N. gonorrhoeaeen todos los casos pospuberales en
los que ha podido haber un contacto genital. En las nias prepuberales, los cultivos solamente estn indicados si hay signos de infeccin. Como son frecuentes
los cultivos positivos en otros sitios diferentes del lugar primario de contacto,
deben obtenerse muestras de vagina, recto, y orofaringe. Una prueba de cultivo
positiva indica con certeza la existencia de una violacin si la paciente no es una
recin nacida. En ciertas condiciones clnicas pueden estar indicados, adems,
cultivos para C. trachomatis y virus del herpes tipos I y II. La existencia de verrugas genitales en la inspeccin, o de Trichomonas vaginalis en el examen en
fresco se considera habitualmente un fuerte marcador de abusos sexuales en
las nias. La determinacin de anticuerpos frente al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y pruebas serolgicas para la sfilis no estn indicadas habitualmente, a menos que haya indicadores especficos (17,27).

TRATAMIENTO DE LAS VCTIMAS DE AGRESIONES SEXUALES

La mayora de las lesiones fsicas sufridas durante una violacin o agresin
sexual son leves. Pequeos cortes, abrasiones, y hematomas en los genitales
externos, que evolucionan bien con compresas fras y baos de asiento. Los
desgarros de la pared lateral de la vagina no requieren en ocasiones reparacin
quirrgica, a menos que sean profundos. Los desgarros profundos se suturan
mejor bajo anestesia, y adems, se puede valorar mejor la extensin de la lesin. Como ya sealamos anteriormente, las heridas del fondo de saco posterior
precisan una exploracin bajo anestesia, y una posible laparotoma exploradora. Las pacientes violadas con cuerpos extraos tambin deben recibir profilaxis
antitetnica.

PREVENCIN DE LAS ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL

Los riesgos de adquirir una enfermedad de transmisin sexual con un solo
acto sexual o violacin son difciles de determinar. El riesgo depende de la incidencia de la enfermedad en la comunidad local, y de la naturaleza de la agresin. Las infecciones detectadas en las primeras 24 horas tras la violacin son
probablemente preexistentes (25). En un pequeo estudio sobre 109 vctimas
de asaltos sexuales que volvieron para seguimiento. Jenny y colaboradores encontraron que el riesgo de adquirir N. gonorrhoeae y C. trachomatis tras una
violacin era del 4% y del 2% respectivamente (29). La incidencia de estas infecciones en las vctimas de agresiones sexuales es ms elevada: 6% para
N. gonorrhoeae y 10% para C. trachomatis. Se ha publicado en diversos estu-

Captulo

25.

Valoracin

de

urgencia

t r a t a m i e n t o

de

la

vctima

de

una

agresin

sexual

369

dios que la incidencia de la sfilis en las vctimas de violacin es menor del 3%

(28,29). El riesgo de adquirir el VIH con un solo acto sexual con penetracin
vaginal sin proteccin ha sido estimado entre un 0 , 1 % y un 0,2%. El riesgo de
transmisin del virus del VIH tras una penetracin anal es algo ms elevado,
entre el 0 , 1 % y el 0,3% (30). La violacin puede producir un aumento del riesgo
de transmisin del VIH, porque la transmisin del virus se ve facilitada por la
rotura de las barreras normales de proteccin que suponen una mucosa vaginal
y vulvar intactas.
Muchos centros de atencin a vctimas de agresiones sexuales proporcionan antibiticos profilcticos en el momento de la exploracin de la vctima. Aunque el riesgo de adquirir una enfermedad de transmisin sexual como consecuencia de una violacin es bajo, realizar el tratamiento en el momento de la
primera exploracin es seguro y efectivo, y evita un posible fracaso del tratamiento como consecuencia de un inadecuado seguimiento. La falta de un adecuado seguimiento es un desafo significativo en el tratamiento de las vctimas
de asaltos sexuales. En el Shands Hospital, solamente el 20% de las vctimas
vuelven para seguimiento. En el estudio de Jenny, citado previamente, solamente el 53% de las vctimas realizaron el seguimiento.
El tratamiento debe cubrir los patgenos ms frecuentes, es decir, la gonorrea, la clamidia y la sfilis en incubacin. Las recomendaciones del Center for
Disease Control and Prevention (CDC) para el tratamiento de las enfermedades
de transmisin sexual ms frecuentes se recogen en la Tabla 25-1 (27). La seleccin de la profilaxis debe determinarse mediante los estudios locales de sensibilidad. Es preferible la administracin de antibiticos que pueden administrarse en una sola dosis.
El riesgo que tienen las nias pequeas de adquirir N. gonorrhoeae o clamidia como consecuencia de una agresin sexual es bajo. La profilaxis no se recomienda a menos que se sepa que el agresor tiene una infeccin. En este caso,
se debe mantener el tratamiento antibitico hasta tener el resultado de los cultivos. El tratamiento de la infeccin por N. gonorrhoeae y C. trachomatis en las
nias se debe ajusfar al peso corporal, y se detalla en la Tabla 25-1 (31).

PROFILAXIS POSTEXPOSICIN PARA LOS VIRUS

DE TRANSMISIN SEXUAL
Todava est por desarrollar el tratamiento para los pacientes expuestos al
VIH, al virus del papiloma humano (VPH), al virus del herpes simple y al virus de
la hepatitis. La profilaxis postexposicin a los virus del VIH y de la hepatitis se ha
convertido en una prctica habitual. Se ha estimado que con el uso de zidovudina se ha producido una reduccin del 8 1 % en la transmisin del VIH al personal
sanitario despus de un pinchazo con aguja (32). No existe una profilaxis postexposicin para el VPH, y no se ofrece habitualmente para el virus del herpes
simple.
Es ms controvertido el uso de tratamiento profilctico en las vctimas de
violaciones. Los medicamentos son caros, y la financiacin puede ser un obstculo para el tratamiento. Otro factor que complica la toma de decisin es el
ndice de seguimiento de las vctimas de violacin. Todos los medicamentos
antivirales tienen efectos adversos, algunos tan graves como para retirar la medicacin. Deben realizarse estudios de laboratorio seriados, como pruebas de
funcin heptica y recuentos completos de sangre. Es esencial el seguimiento
estrecho, con apoyo psicolgico, aunque puede ser difcil de obtener.
Las vctimas de las agresiones sexuales deben tener la opcin de recibir la
profilaxis para el VIH, aunque esta prctica sea controvertida. La profilaxis
postexposicin para el VIH es segura y efectiva. Las pacientes que solicitan la

3 7 0

T a b l a

Seccin

2 5 - 1 .

II.

Ginecologia

D i r e c t r i c e s d e l

C D C

p a r a e l t r a t a m i e n t o d e

las e n f e r m e d a d e s

d e t r a n s m i s i n

s e x u a l

C l a m i d i a
Azitromicina
R e g m e n e s

r e c o m e n d a d o s

Doxiciclina
Eritromicina

R e g m e n e s

alternativos

d u r a n t e

al

en

d o s

5 0 0

das,

u n a

sola

v e c e s

al

mg

oral

d u r a n t e

das

ci"at'o_veces

al

da

d u r a n t e

3 0 0

dosis,
da

por va

etinilsuccinato
da

Ofloxacino

oral

mg

b a s e

Eritromicina
v e c e s

1 0 0

mg

8 0 0

mg

das,

por va

oral

por

va

oral

cuatro

o
d o s

v e c e s al

da

durante

d a s
I n f e c c i o n e s
R e g m e n e s

g o n o c c i c a s
r e c o m e n d a d o s

C e f i x i m a

4 0 0

Ceftriaxona

mg

Ciprofloxacino
O l l o x a c i n o
R e g m e n e s

alternativos

por

125

C e f o t e t a n

Penicilina

5 0 0

C e f o t a x i m a

en

por

por
g

mg

5 0 0
g

mg

m g

E s p e c t i n o m i c i n a

oral

i.m.

5 0 0

4 0 0

Ceftizoxima

va

mg

mg

va

va

i.m.

en
o

u n a
sola

oral

oral

i.m.,
I.m.,

en

u n a

e n

u n a

sola

dosis,

dosis,

en

u n a

u n a

sola

sola

sola

dosis,

d o s i s

dosis,

i.m.

Sfilis

R e g m e n e s

r e c o m e n d a d o s

R e g m e n e s

alternativos

u n a

Doxiciclina
2

benzatina,

sola

1 0 0

s e m a n a s ,

Tetraciclina
d u r a n t e

2,4

millones

de

u n i d a d e s

I.m.

en

dosis
m g

por

va

oral

d o s v e c e s a l

da

d u r a n t e

5 0 0
d o s

mg

por

va

oral

cuatro

v e c e s

al

da

s e m a n a s

T r i c o m o n i a s i s
R e g m e n e s

r e c o m e n d a d o s

M e t r o n i d a z o l

por

va

R e g m e n e s

alternativos

M e t r o n i d a z o l

5 0 0

mg

d o s

CDC. Center lor Disease Control and Prevention; i.m , intramuscular

oral

en

v e c e s

u n a
al

da

sola

dosis

durante

das

Captulo 25.

V a l o r a c i n de urgencia y t r a t a m i e n t o de la vctima de una agresin sexual

371

profilaxis deben recibir un asesoramiento adecuado antes de iniciar el tratamiento. El mdico debe estar familiarizado con las directrices del Public
Health Service para el tratamiento de los trabajadores sanitarios expuestos al
VIH. El CDC recomienda un rgimen de 4 semanas con dos medicamentos,
zidovudina y lamivudina, para la mayora de las exposiciones al VIH (32). Se
aade un inhibidor de la proteasa, como el indinavir, si la exposicin supone un
riesgo aumentado de transmisin del virus, o si se sospecha que hay resistencia
a uno de los medicamentos utilizados para la profilaxis postexposicin. Las recomendaciones del CDC para el tratamiento de los trabajadores sanitarios expuestos al VIH son:
Rgimen bsico: cuatro semanas con zidovudina, 600 mg diarios por va
oral (en dos dosis de 300 mg), y lamivudina, 150 mg por va oral dos veces
al da.
Exposicin de alto riesgo: rgimen bsico ms indinavir, 800 mg cada 8
horas por va oral, o nelfinavir, 750 mg tres veces al da por va oral.
Es importante que se comience inmediatamente con estos medicamentos.
No hay directrices claras para los profesionales sanitarios a la hora de aconsejar
a las victimas de las agresiones sexuales. Debe considerarse una exposicin de
alto riesgo la penetracin con el pene del agresor en la vagina, la boca o el recto
de la vctima. El uso de zidovudina es el nico que tiene el apoyo de datos
clnicos. Los medicamentos adicionales se han aadido en base a la experiencia
obtenida en el tratamiento de los pacientes con VIH.
Si el agresor es identificado, hay que intentar determinar si es portador de
hepatitis B. Si la vctima lo solicita, se le debe ofrecer profilaxis con inmunoglobulina frente a la hepatitis B. Habitualmente no se ofrece tratamiento profilctico
contra la hepatitis B a las vctimas de agresiones sexuales a menos que se sepa
que el agresor es un portador conocido, o bien si la vctima lo solicita.
Tambin es importante que la vctima comprenda que las infecciones por
virus de transmisin sexual son de por vida. La displasia cervical relacionada
con el VPH puede aparecer aos despus de la exposicin, y las vctimas deben
comprender que son esenciales las citologas cervicales anuales (Papanicolau).
Tambin puede estar indicado el seguimiento para la determinacin de pruebas
para el VIH y la hepatitis B.

PREVENCIN DEL EMBARAZO

El riesgo de embarazo despus de un coito sin proteccin oscila entre el 0%
y el 26% dependiendo del momento del ciclo en que se encuentre la vctima. Si
la vctima se encuentra en un momento de riesgo para el embarazo y el asalto
se ha producido en las 72 horas anteriores, debe ofrecerse anticoncepcin hormonal poscoital (de urgencia).
Aunque han sido utilizados diversos preparados hormonales para prevenir
el embarazo, el que se utiliza con ms frecuencia es el rgimen de Yuzpe (33).
Esta tcnica utiliza altas dosis de etinilestradiol y norgestrel o levonorgestrel
para prevenir el embarazo. El principio del mecanismo de accin es impedir la
fecundacin. En un estudio sobre la eficacia del mtodo de Yuzpe como mtodo anticonceptivo de urgencia se estim que la tcnica reduce el riesgo de
embarazo en un 7 4 , 1 % (34). Aunque utilizado durante aos de forma oficiosa,
la Food and Drug Administration (FDA) aprob la tcnica para su uso en los
Estados Unidos en 1997. Se administran cien microgramos de etinilestradiol y
1,0 mg de norgestrel o 0,5 mg de levonorgestrel por va oral en las 72 horas
siguientes a la violacin: esta dosis se repite 12 horas ms tarde. Puede utilizarse cualquier anticonceptivo oral que contenga la dosis equivalente de etini-

372

Seccin II. Ginecologa

T a b l a

2 5 - 2 .

E q u i v a l e n t e s
p a r a

l a

p a r a

l a

p r e s c r i p c i n

a n t i c o n c e p c i n

d e

M a r c a
F o r m u l a c i n

Ovral

0.05

m g

d e

etinilestradiol

0.50

m g

d e

norgestrel

0,03

m g

d e

etinilestradiol

0,30

m g

d e

norgestrel

N o r d e t t e

Levlen

Trifasil

0.03

m g

d e

etinilestradiol

m g

d e

levonorgestrel

0.03

m g

d e

etinilestradiol

0,15

m g

d e

levonorgestrel

(Solo

0.125
(Solo
0.03
0,125

las
m g
m g
las
m g
m g

pildoras
d e
d e

d e

Y u z p e

d e

p i l d o r a s

c o n

c a d a

d o s i s

amarillas)

etinilestradiol

levonorgestrel

pildoras
d e

d e

t o m a d a s "

0.15

0,03

Trilevlen

m t o d o

N m e r o

c o m e r c i a l

Lo-Ovral

d e l

u r g e n c i a

amarillas)

etinilestradiol

levonorgestrel

* El tratamiento consiste en dos dosis tomadas con 12 horas de diferencia El uso de antiemticos antes de
tomar la medicacin disminuir el nesgo de nuseas, un efecto adverso frecuente.
Reproducido con permiso del American College ol Ovstetncian and Gynecokygists. Emergency oral contraception. ACOG Practico Pattem 3 Washington. DC; ACOG. 1996.

lestradiol y norgestrel. El ndice de embarazos con este rgimen es de aproximadamente un 1,6% (33).
Adems, actualmente se est comercializando un producto como anticonceptivo de urgencia, el Preven, basado en la tcnica de Yuzpe. Los efectos
adversos ms frecuentes son las nuseas y los vmitos, que pueden tratarse
con un antiemtico. Recientemente ha sido aprobado por la FDA para su uso
como anticonceptivo de urgencia un preparado oral que contiene solamente progestgenos, con una elevada dosis de norgestrel, el llamado Plan B (36). Este
preparado que solamente contiene progestgenos es algo ms efectivo que el
rgimen de Yuzpe, y se asocia con menos nuseas. Debe realizarse una prueba
de embarazo antes de administrar cualquier medicacin.
La insercin de un dispositivo intrauterino (DIU) de cobre en los 5 das siguientes a la concepcin tambin es un mtodo efectivo de prevenir la implantacin (37). Debido a la relativamente elevada incidencia de infecciones de transmisin sexual en las vctimas de violaciones y a los cambios asociados en el
seguimiento, pocos mdicos utilizan DIU de cobre despus de una violacin.
Como la anticoncepcin hormonal poscoital y el DIU son considerados por
algunos una forma de aborto, debe explicarse cuidadosamente el mecanismo
de accin de estas tcnicas a las victimas.

APOYO PSICOLGICO Y ASESOR AMIENTO

El problema mdico ms significativo que presentan las vctimas de violacin
es el psicolgico. El sndrome de trauma por violacin fue descrito en primer
lugar por Burgess y Holmstrom en 1974 (38). El sndrome est formado por dos
fases: una fase aguda y una fase de reorganizacin a largo plazo.
La respuesta a la agresin sexual en la fase aguda puede ser controlada o
expresiva. Los comportamientos expresivos, que son los quo tienen el 75% de

C a p t u l o 25.

Valoracin

de urgencia

y t r a t a m i e n t o de la victima de una agresin

sexual

373

las victimas, incluyen ira, angustia y ansiedad. El 25% de las vctimas responden de manera controlada e interiorizan sus emociones. Estos comportamientos
controlados han llevado a algunos investigadores a concluir que la vctima no ha
sido violada, porque su comportamiento es diferente del esperado.
La somatizacin es una caracterstica frecuente en la fase aguda. Las vctimas pueden quejarse de una amplia variedad de manifestaciones somticas por
la violacin, incluyendo alteraciones del sueo, tensin muscular, cefaleas,
y problemas gastrointestinales. La fase aguda dura normalmente de 3 a 6 meses (39).
La fase de reorganizacin a largo plazo puede durar aos. Los signos clnicos son la depresin, la disfuncin sexual, el abuso de sustancias y la baja
autoestima (39). Felitti observ que se produca un aumento significativo de la
obesidad mrbida en las vctimas de abusos sexuales durante la infancia (40).
El dolor plvico crnico tambin tiene una fuerte asociacin con el antecedente
de abuso sexual. Cuando se trata con pacientes que refieren depresin, disfuncin sexual o dolor plvico crnico, uno debe descartar los abusos sexuales
como factor subyacente. Los mdicos atienden con frecuencia a vctimas de
agresiones sexuales, pero no siempre son conscientes de ello.
Las agresiones sexuales son un problema mdico y social de primera magnitud en Estados Unidos. El tratamiento de las vctimas de agresiones sexuales
representa un desafo nico para el mdico. La exploracin debe realizarse solamente por parte de profesionales que tienen la habilidad para hacerla, la capacidad de interpretarla y adems muestran compasin y comprensin a la hora
de proporcionar cuidados mdicos a las vctimas.

BIBLIOGRAFA
1. Uniform crime reports for the United States. Washington, DC:
Federal Bureau of Investigation. US Department of Justice, 1998.
2. US Department of Justice. Female victims of violent crime. Publication No. NCJ 126826. January 1991.
3. Koss M. The scope of rape: implications for the clinical treatment
of victims. Clin Psychologist 1983;88.
4. Kilpatrick D. Rape victims: detection, assessment and treatment.
Clin Psychiatr 1983:92.
5. Binder R. Why women don't report sexual assault. J Clin Psychiatr 1981;42:437.
6. Antognoli-Toland P. Comprehensive program for examination of
sexual assault victims by nurses: a hospital-based project in Texas.
JEmergNurs
1985:11(31:132.
7. Kobernick M E , Seiferts S, Sanders AB. et al. Emergency department management of the sexual assault victim. ./ Emerg Med
1985:2:205.
8. Hicks D J . Rape: sexual assault. Am J Obstet Gynecol 1980;
137(8):931.
9. Geist RF. Sexually related trauma. Emerg Med Clin North Am
1988:6(31:439.
10. Slaughter L. Brown C. Cervical findings in rape victims. J Obstet
Gynecol 1991:164(21:528.
11. Norvell M K . Benrubi G l . Thompson RJ. Investigation of microtrauma after sexual intercourse. J Reprod Med 1984:29(4).
12. Lauber AA, Souma M L . Use of toluidine blue for documentation
of traumatic intercourse. Obstet Gynecol 1982;60(5):644.

374

Seccin

II.

Ginecologia

13. Tucker S, Claire E, Ledray LE, et al. Sexual assault evidence collection. Wis Med J 1990;89(71:407.
14. Soules MR, Pollard AA. Brown K M , et al. The forensic laboratory
evaluation of evidence in alleged rape. Am J Obstet Gynecol 1978;
130(2):142.
15. Cabaniss M L , Scott SE, Copeland L. Gathering evidence for rape
cases. Contemp Obstet Gynecol 1985;25l 31:160.
16. American Academy of Pediatrics, Committee on Adolescence.
Rape and the adolescent. Pediatrics 1988:81:595.
17. American Academy of Pediatrics, Committee on Child Abuse and
Neglect. Guidelines for the evaluation of sexual abuse of children.
Pediatrics 1991;87:254.
18. McCann J. The use of colposcope in childhood sexual abuse examinations. Pediatr Clin North Am 1990:37(41:863.
19. Heger A, Emans SJ. Introital diameter as the criterion for sexual
abuse. Pediatrics 1990;85:222.
20. Hobbs CJ, Wynne J M . Sexual abuse of English boys and girls: the
importance of anal examination. Child Abuse Negl 1989;13:195.
21. Chadwick D L , Berkowitz CA, Kerns DA, et al. Color atlas of child
sexual abuse. Chicago: Year Book, 1989.
22. McCann J, Voris J, Simon M, et al. Perianal findings in prepubertal children selected for non-abuse: a descriptive study. Child
Abuse Negl 1989;13:179.
23. McCann J, Voris J, Simon M, et al. Comparison of genital examination techniques in prepubertal girls. Pediatrics 1990;85:182.
24. Murum D. Child sexual abuse: relationship between sexual acts
and genital findings. Child Abuse Negl 1989;13:211.
25. Delling A, Rose M. I .egal proof of child sexual abuse in the absence
of physical evidence. Pediatrics 1991;88(3):506.
26. Jenny C, Kuhns M L , Arakawa F, et al. Hymens in female infants.
Pediatrics 1987;80(3):399.
27. CDC 1998 guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. MMWR Morbid Mortal Wkly Rep 1998:47(RR-1):1-1U.
28. Schwarcz SK. Whittington WL. Sexual assault and sexually transmitted diseases: detection and management in adults and children.
Rev Infect Dis 1990;12(Suppl 6).
29. Jenny C, Hooten T M , Bowers A, et al. Sexually transmitted diseases in victims of rape. N Engl J Med 1990;322( 11):713.
30. CDC management of possible sexual, injecting-drug-use, or other
non-occupational exposure to H I V , including considerations
related to antiretroviral therapy. MMWR Morbid Mortal Wkly Rep
1998;47(No. RR-17):1-1.
31. Paradise JE. The medical evaluation of the sexually abused child.

Pediatr Clin North Am 1990;37(4):839.

32. CDC Public Health Service guidelines for the management of
health-care worker exposures to H I V and recommendations for
postexposure prophylaxis. MMWR Morbid Mortal Wkly Rep 1998:
47(No. RR-7);l-28.
33. Yuzpe A, Smith P, Rademakeer A. A multi-center clinical investigation employing ethinyl estradiol combined with dl norgestrel
as a postcoital contraceptive agent. Fertil Steril 1982;37( 509):580.
34. Trussel J, Rodriiguex G, Ellertson C. Updated estimates of the
effectiveness of the Yuzpe regimen for emergency contraception.
Contraception 1999;59(3):147-151.

Captulo

25.

Valoracin

de

urgencia

tratamiento

de

la

vctima

de

una

agresin

sexual

375

35. American College of Obstetricians and Gynecologists Emergency

oral contraception. ACOG Practice Pattern 3. Washington, DC:
American College of Obstetricians and Gynecologists, 1996.
36. Progestin-only emergency contraception. Contraception Report
1999;10<5).
37. Lippes J, Tatum H J , Maulik D. Postcoital copper IUDs. Ado
Planned Parenthood 1979; 14:87.
38. Burgess AW, Holmstrom LL. Rape trauma syndrome. Am J Psychiatry 1974;131(9>:981.
39. Gise L H , Paddison P. Rape, sexual abuse, and its victims. Psychiatr Clin North Am 1988;11141:629.
40. Felitti V J . Long term medical consequences of incest, rape and
molestation. South Med J 1991:84(31:329.

Traumatismos
ginecolgicos
T r a c e y

26

M a u r e r

Los traumatismos ginecolgicos pueden producirse como consecuencia de

diferentes situaciones. En este captulo se incluyen los traumatismos que se
producen como consecuencia de la actividad sexual, los asociados con los
deportes o con las actividades de recreo y los producidos por las fracturas
plvicas.

TRAUMATISMOS RELACIONADOS CON LA ACTIVIDAD SEXUAL

Existe una cantidad creciente de referencias bibliogrficas sobre los traumatismos producidos como consecuencia de una violacin, y tambin durante un
coito consentido (1-10). Las principales formas de traumatismos relacionados
con la actividad sexual han sido traumatismos inesperados producidos durante
un coito consensual entre dos adultos. Aunque pueden verse en urgencias a las
vctimas de los abusos sexuales y sus traumatismos relacionados, las mujeres
que han sido violadas y que no presentan heridas o hemorragias graves en
general pueden valorarse adecuadamente en cualquier lugar preparado adecuadamente para estas vctimas (1-3). No obstante, las lesiones ginecolgicas
que pueden producirse durante un coito consentido y durante un coito forzado
son similares.
Las mujeres que son vistas para una evaluacin de urgencia en relacin con
un traumatismo de origen sexual no solamente sienten dolor, sino que albergan
sentimientos de vergenza y angustia. Por esta razn, la compasin es tan importante como la precisin diagnstica, si no ms.
Los traumatismos producidos como consecuencia de la actividad sexual
oral-genital pueden presentarse de varias formas. Un hallazgo en la cavidad oral
es denominado sndrome de la felacin. Se observan eritema, petequias, prpura y equimosis en el paladar blando (4). Son producidos por una pequea hemorragia, posiblemente provocada por la presin negativa en la cavidad oral combinada con la accin de los msculos tensor y elevador del velo del paladar, o
solamente por la presin ejercida contra el paladar blando, que est muy vascularizado (4). Las lesiones son indoloras, no ulcerativas, y no se blanquean con la
presin (4). Si la paciente refiere haber sido violada en la boca, se puede evitar
hacer un extenso estudio diagnstico, aunque debe tenerse en cuenta el diagnstico diferencial con la tos paroxstica. los estornudos, los vmitos, las infecciones, los tumores, las discrasias sanguneas y la fragilidad capilar (4). El sndrome de cunnilingus se produce como consecuencia del sexo oral-genital,

Captulo

26.

T r a u m a t i s m o s ginecolgicos

377

cuando se utiliza la lengua sobre las superficies genitales de la pareja (4). Los
hallazgos son dolor en las superficies ventrales de la lengua y de la garganta,
con abrasiones y ulceraciones del frenillo lingual (4). La irritacin crnica puede
producir una cicatrizacin fibrosa del frenillo (4).
Pueden producirse dos sucesos en la mujer que recibe sexo oral-genital,
aunque son muy raros. Uno es un neumoperitoneo. Puede producirse como
consecuencia de la insuflacin de aire por la vagina, que atraviesa el canal
cervical, la cavidad endometrial, y penetra en el abdomen a travs de las trompas de Falopio (4). Han sido publicados casos en pacientes que tienen el tero
in situ (4). Tambin han sido publicados casos en mujeres histerectomizadas,
lo que supone que el aire penetra a travs de una pequea dehiscencia en
la cpula vaginal (4,5). Estas pacientes en general tienen dolor en la parte inferior del abdomen, en el cuadrante superior derecho o en el hombro (4). No
suele haber signos de irritacin peritoneal, lo que permite hacer un tratamiento
conservador (5). El curso clnico es benigno, y el aire es absorbido gradualmente de manera espontnea. Si se encuentran defectos en la cpula vaginal,
deben repararse (4,5).
El embolismo areo es la segunda complicacin observada en la mujer receptora de sexo genital-oral. Suele ser mortal (4). La muerte se produce rpidamente, y las medidas de resucitacin suelen llegar tarde. Esta complicacin ha
sido publicada en siete mujeres embarazadas, todas de ms de 20 semanas de
gestacin (4). No se sabe si el embolismo areo puede producirse en una mujer
no gestante.
Otra complicacin posible, aunque raramente publicada, es el hematoma
vulvar producido por un mordisco humano. Se ha publicado un caso (11). Por
ltimo, el sexo oral-genital puede producir lesiones en la cavidad oral producidas por enfermedades de transmisin sexual. Esto debe tenerse siempre en
cuenta, por lo que hay que escuchar la informacin que nos aporta la paciente
(Fig. 26-1).
Los traumatismos producidos durante el coito pueden oscilar entre un desgarro del himen producido con el primer coito, hasta la evisceracin con hemorragia. Los pequeos desgarros del himen se asocian habitualmente con pequeas molestias, pero en ocasiones producen hemorragias abundantes, que
pueden necesitar la reparacin quirrgica (4).
Los desgarros y las roturas vaginales son raras, pero habitualmente se ven
en mujeres en edad reproductiva que han tenido un coito consentido (4,5.9).

F i g u r a

2 6 - 1 .

C h a n c r o

detrs del

labio.

378

Seccin

II.

Ginecologa

Metsala y Nieminen descubrieron que el 88% de todas las roturas vaginales se

produjeron como consecuencia de la actividad coital con el pene, y que la mayora de los restantes casos se deban a otros efectos mecnicos directos (9). La
causa exacta de la rotura no siempre puede ser determinada. Se han sugerido
muchos factores predisponentes (4,7,9). En 1965, Purnell public varios casos
de rotura vaginal aparentemente espontnea de la cpula vaginal (9). Todos los
casos eran mujeres posmenopusicas con atrofia vaginal. Se produjeron por
incrementos bruscos de la presin intraabdominal producida al levantar un peso,
por la tos, una cada, o la defecacin. La teora de Purnell era que el sbito
incremento de la presin intraabdominal actuaba a travs del fondo de saco de
Douglas sobre una parte debilitada del fornix posterior, provocando la rotura.
Estas mujeres tienen en general una hemorragia como sntoma inicial. Ha sido
publicado incluso el desangramiento (4,6,7). En ocasiones la paciente refiere
haber tenido un dolor agudo durante el coito (6,7). Las estructuras circundantes
tambin pueden resultar lesionadas, y se ha observado la evisceracin del contenido abdominal (Fig. 26-2) (4,8).
El tratamiento empieza con el control de la hemorragia y el tratamiento del
shock, si existe. Si la hemorragia es intensa, puede ponerse un taponamiento
vaginal mientras que se completa la anamnesis y la exploracin fsica, enfocndola especialmente en otros signos de traumatismo. Cuando la hemorragia ha
disminuido, puede explorarse la vagina para determinar la extensin de la exploracin. La mayora de los desgarros se producen en el fondo de saco posteriory

F i g u r a

2 6 - 2 .

Evisceracin

d e s p u s

d e

u n

d e s g a r r o

vaginal.

Captulo

26.

T r a u m a t i s m o s

ginecolgicos

379

lateral derecho (Fig. 26-3) (6,7,9). En ocasiones, la exploracin tiene que hacerse en quirfano bajo anestesia general. Si se ha producido una evisceracin y
se sabe que la penetracin se ha producido con el pene, con un dedo, o con un
objeto romo, se puede intentar reponer los rganos eviscerados (habitualmente
asas intestinales) en el abdomen con una torunda hmeda, y con la paciente en
posicin de Trendelemburg. Si el intestino ha salido por el introito, debe envolverse en compresas hmedas hasta que la paciente sea llevada al quirfano.
Durante la exploracin se debe hacer una exploracin rectal para descartar la
existencia de desgarros. La vejiga puede evaluarse mediante la instilacin de
azul de metileno, y posteriormente se observa si existen prdidas. Puede ser necesario hacer una cistouretrografia en busca de prdidas intraabdominales (12).
Es necesario hacer una radiografa simple del abdomen para descartar la existencia de un cuerpo extrao intraabdominal.
Una vez que se ha completado la evaluacin y se ha comprobado que no hay
otras lesiones aparte de la rotura vaginal producida por un objeto romo, est
indicada la reparacin vaginal, con observacin y administracin intravenosa de

F i g u r a

26-3.

D e s g a r r o

de

los

f m i c e s

vaginales

lateral

posterior.

380

Seccin

II.

Ginecologa

antibiticos. En esta situacin, raramente se producen lesiones intestinales significativas (4). Si hay alguna otra lesin, o una evisceracin por fuera del introito,
es obligatorio hacer una reparacin por va abdominal. Si persiste la hemorragia
en un desgarro vaginal no penetrante incluso despus de la reparacin quirrgica y de la aplicacin de presin, se puede hacer una laparotoma para ligar la
arteria hipogstrica (13). Cuando es necesario abordaje por va abdominal, se
ha aconsejado hacer una incisin de Pfannenstiel, porque es la incisin ms
fuerte de las que se pueden hacer en un campo contaminado. No obstante, si se
sospecha una lesin intestinal, es necesario hacer una laparotoma media para
poder evaluar el intestino completamente. Se han publicado lesiones intestinales en el abdomen superior despus de perforaciones vaginales con objetos
romos (12). Una vez que se ha finalizado la reparacin de la parte abdominal, se
realiza la reparacin del desgarro vaginal. Deben utilizarse drenajes de aspiracin cerrados (12). Una vez que se han obtenido muestras para cultivos, es
adecuado el tratamiento con antibiticos en todos los casos. Tambin se debe
tener en cuenta la profilaxis con toxoide tetnico. Entre las complicaciones de
las heridas vaginales penetrantes estn los abscesos plvicos, la estenosis vaginal y las fstulas vesicovaginales y rectovaginales (12).
El coito anal se produce no solamente en la comunidad homosexual, sino
tambin en la heterosexual. Con este tipo de actividad sexual pueden presentarse diversas formas de traumatismo, tanto en hombres como en mujeres. Puede
producirse una proctitis, que es generalmente el resultado de la inflamacin producida por el traumatismo, aunque puede estar producida por una infeccin por
herpes o clamidia. Puede haber hemorragia procedente de una laceracin de la
mucosa rectal. Si hay antecedentes de coito anal, debe hacerse una placa simple de abdomen para descartar la existencia de un neumoperitoneo y la presencia de cuerpos extraos retenidos. A continuacin se debe realizar una proctoscopia para evaluar la extensin de la lesin. La mayora de las pacientes no
requieren tratamiento, aunque en ocasiones es necesario hacer una reparacin
transanal. Hay que recomendar el uso de reblandecedores de las heces, y baos de asiento. Si se produce una rotura del esfnter anal como consecuencia de
esta actividad sexual, debe hacerse una reparacin quirrgica en el quirfano.
En ocasiones acuden a urgencias mujeres que refieren haber perdido algn objeto utilizado para la estimulacin anorrectal. La mayora de los cuerpos extraos se pueden retirar en urgencias utilizando los instrumentos adecuados, pero,
a veces, es necesario recurrir a la anestesia general para producir una relajacin
adecuada de la paciente (10). Si se ha producido un efecto de vaco, podemos
romperlo pasando una sonda de Foley por detrs del objeto (Fig. 26-4). A continuacin, el globo inflado de la sonda de Foley puede ayudarnos a ejercer traccin sobre el objeto (4). Si ste est ms all de nuestro alcance, la paciente
debe quedar en observacin durante 24 horas. En general, el objeto descender
hacia el recto en ese tiempo. Debe hacerse una sigmoidoscopia para descartar
la existencia de cualquier desgarro significativo. Si no se encuentran desgarros
y no hay signos de peritonitis, puede darse de alta a la paciente para hacer un
estrecho seguimiento ambulatorio. Las perforaciones de rectosigma son raras,
pero pueden producirse por la manipulacin de cuerpos extraos. El resultado
de ello suele ser una peritonitis. Hay que intentar hacer el diagnstico sin utilizar
enemas opacos de bario o de Gastrografin, porque producen irritacin y pueden
aumentar el paso de contenido fecal a la cavidad peritoneal (4). Es necesario
hacer una colostoma de descarga en el momento de la reparacin, para permitir
la cicatrizacin del desgarro. Est indicada la irrigacin abundante de la cavidad
peritoneal y la cobertura con antibiticos de amplio espectro. Las perforaciones
producidas por debajo de la reflexin peritoneal no producen peritonitis, por lo
que se puede retrasar su presentacin, y por tanto, su diagnstico (4). No obstante, el tratamiento es el mismo.

Capitulo

26.

T r a u m a t i s m o s ginecolgicos

381

Han sido publicados muchos mecanismos de produccin de laceraciones

vaginales, no siempre relacionados con la estimulacin sexual. Por ejemplo, han
sido implicados los tampones con aplicadores de plstico (14). Las pacientes
pueden referir el comienzo de una hemorragia aguda, de sangre de color rojo
vivo, o una hemorragia lenta de varias semanas (14). En la exploracin, en general se observa una lesin lineal que afecta a todo el grosor de la mucosa
vaginal. Las lesiones tienden a cicatrizar por s solas, dejando de aplicar tampones durante un tiempo.
El agua a presin introducida en la vagina tambin puede producir una laceracin o rotura. Hay mltiples casos que se han producido con el esqu acutico,
el jet-esqu y las fuentes de agua (13,15-19). La cada tpica en el esqu acutico
es hacia atrs y con las piernas abiertas. En esta situacin, la velocidad en el
momento del impacto condiciona la cantidad de agua a presin que penetra en
espacios potenciales tales como el recto y la vagina (20). Se ha publicado que el
agua a presin ha producido desgarros con una prdida considerable de sangre
(14,20). De los artculos publicados previamente se saca la conclusin de que
solamente en la vagina de las mujeres que han tenido hijos puede entrar agua a
presin. Sin embargo, Sally Perlman y colaboradores publicaron un caso de una
lesin similar en una nia de 9 aos que todava no haba tenido la menarquia
(17). La ducha del jet-esqu es mucho ms rara, pero tambin ha sido publica-

382

Seccin

II.

Ginecologa

da (18.19). Las lesiones aparecen cuando se produce una cada del jet-esqu
hacia atrs y con las piernas separadas. La lesin la produce el agua que penetra a alta presin. Todos estos tipos de duchas de agua pueden producir desgarros vaginales considerables, normalmente en el fondo de la vagina, en las
inmediaciones del crvix. La hemorragia puede condicionar una anemia significativa. A veces es necesario hacer una exploracin bajo anestesia para visualizar y reparar la lesin, una vez que se ha estabilizado la situacin de la paciente.
Si la hemorragia es muy abundante, el tratamiento inicial debe ser el taponamiento perineal y el uso de medias antishock. No est claro si deben utilizarse
antibiticos en estas pacientes. Hay una fuente potencial de infeccin en las
bacterias de la vagina, as como en la flora del agua; si no se utilizan antibiticos
de forma profilctica, es prudente la observacin para la fiebre. La ducha tambin puede producir lesiones menos visibles en el crvix, el tero, y las trompas
de Falopio. como salpingitis, abscesos tuboovricos e incluso la precipitacin de
un aborto (16).
Debe considerarse la realizacin de una laparoscopia o una laparotoma
cuando no se tiene certeza acerca de una lesin intraperitoneal.
En las vctimas de accidentes de automvil con fractura plvica pueden verse lesiones ginecolgicas ms graves. Las fracturas plvicas en las mujeres
pueden asociarse con lesiones ginecolgicas intraabdominales significativas (21).
Las lesiones intraabdominales de los tejidos blandos estn producidas generalmente por desgarros y laceraciones provocados por los bordes cortantes de los
fragmentos seos. Las laceraciones pueden verse en el intestino y en el conducto genitourinario, incluyendo la vagina y la uretra (21,22). Se han publicado casos de laceraciones del tero, trompas y ovarios despus de una fractura, as
como la avulsin del tero (21,23). Puede producirse un hematoma retroperitoneal como consecuencia de estas lesiones (21). La avulsin del tero puede
precisar una histerectomfa (23). La infertilidad y las complicaciones obsttricas
pueden ser consecuencias de las fracturas plvicas, as como las estenosis vaginales, la dispareunia, la osteomielitis y los abscesos plvicos (24). En las mujeres
con fracturas plvicas hay que hacer una exploracin plvica cuidadosa (21).
Hay que concentrarse en la suavidad con la que debe realizarse la exploracin,
ya que podemos provocar una fractura abierta a travs de la pared vaginal. El
retraso en la identificacin de los desgarros puede producir abscesos plvicos e
ndices ms elevados de mortalidad. Una vez que se produce un absceso, es
necesario realizar varias operaciones para solucionarlo completamente (24).
Entre las complicaciones futuras despus de una aparente resolucin del absceso estn las fstulas uretrovaginales, las fstulas vesicovaginales, y las fstulas
rectovaginales (24). Ha sido publicada una rotura vesical sbita como resultado
de una osteomielitis (24).
Los mecanismos por los que las fracturas plvicas producen los desgarros
vaginales son mltiples. El ms obvio es la penetracin de un fragmento seo a
travs de la pared vaginal (24). La diastasis de la snfisis del pubis suele producirse como consecuencia de una cada a horcajadas (24). La fuerza lateral producida por esta lesin desgarra los tejidos plvicos profundos, y en ocasiones se
extiende a la pared vaginal. Las fracturas bilaterales de las ramas isquiopbicas
producen la liberacin de las partes plvicas que soportan peso en el anillo plvico anterior. Esto puede producir una avulsin de la cpula vaginal o de la uretra
(22). Finalmente, las lesiones por aplastamiento pueden producir laceraciones
en la pared vaginal. Los cuerpos extraos, tales como tampones o DIU pueden
aumentar las posibilidades de una laceracin vaginal (24).
Niemi y colaboradores recomiendan la reparacin de las laceraciones vaginales tan pronto como sea posible (24). Una fractura conminuta abierta de pelvis con
lesiones rectales y contaminacin fecal requiere una colostoma de descarga para
permitir que aumenten las posibilidades de curacin (24). Se ha publicado que las

Capitulo

26.

T r a u m a t i s m o s

ginecolgicos

383

avulsiones uretrales cicatrizan tras la reanastomosis trmino-terminal (22). Los

antibiticos intravenosos estn indicados siempre que hay una fractura abierta.
En un estudio sobre 102 fracturas plvicas graves, el ndice de mortalidad
fue del 16%. Los investigadores sugirieron que el factor ms importante para
determinar la mortalidad fueron las lesiones graves, junto con la hemorragia de
los vasos plvicos lacerados. Tambin es importante hacer con rapidez la identificacin y el tratamiento de las lesiones intestinales y vesicales (24).
No es frecuente que nos encontremos con una lesin ginecolgica despus
de un traumatismo cerrado, no asociada con fractura plvica, Stone y colaboradores, en su estudio sobre 220 pacientes con traumatismo abdominal cerrado,
hallaron que la lesin ginecolgica ms frecuente fue la rotura y hemorragia del
cuerpo lteo (25). El desgarro ovrico puede suturarse, preservando de este
modo el ovario.
Los hematomas y lesiones vulvares son otra consecuencia de los traumatismos ginecolgicos. Las lesiones de la vulva y del perin en nias pequeas son
bastante frecuentes. Las lesiones suelen consistir en pequeos desgarros que
cicatrizan por s mismos. No obstante, se han publicado casos ms graves, con
retencin urinaria despus de una lesin vulvar tras una cada a horcajadas
contra la barra de una bicicleta (26). Incluso un pequeo desgarro de la mucosa
de la vulva o del vestbulo puede producir una intensa hemorragia, escozor o
disuria, de manera que la nia tiende a evitar la miccin. Esta causa debe tenerse en cuenta en nias con retencin urinaria. A veces no ofrecen la informacin
sobre la lesin voluntariamente, de manera que el diagnstico no puede hacerse
a menos que exista un elevado nivel de sospecha. Puede evitarse la necesidad
de sondaje vesical con las siguientes medidas: aplicar un gel de lidocana al
desgarro cada vez que la nia quiere miccionar, y que la miccin la haga en un
recipiente con agua caliente.
Los hematomas vulvares se ven tanto en nias como en mujeres (Fig. 26-5).
Naumann y colaboradores publicaron dos casos de hematoma vulvar produci-

F i g u r a

26-5.

H e m a t o m a

vulvar.

384

Seccin

II.

Ginecologa

dos por un toro mecnico, aunque esta lesin puede ser consecuencia de cualquier traumatismo con un objeto romo (27-29). Ambas mujeres notaron dolor de
comienzo sbito y hemorragia. Una de estas mujeres tuvo un pequeo hematoma que solamente fue tratado con hielo local de forma ambulatoria. La segunda
mujer tuvo un gran hematoma vulvar que produjo obstruccin uretral y necesit
una sonda de Foley durante 7 das. Inicialmente tuvo una disminucin del hematcrito, que se estabiliz a las 24 horas de tratamiento conservador con hielo
local y observacin. La aplicacin local de un taponamiento con hielo es el tratamiento principal y primero, y la evacuacin quirrgica se reserva para los hematomas que aumentan rpidamente de tamao y para el drenaje de los grandes
hematomas despus de la lisis de los cogulos (27-29). Es importante hacer un
diagnstico correcto, ya que la evacuacin en las primeras 24 horas dar lugar a
una descompresin del vaso sangrante, produciendo ms sangrado. No obstante, como ya hemos comentado, un hematoma infectado debe abrirse, drenarse,
y debridarse tan pronto como sea posible. En este caso, el lugar de la hemorragia puede localizarse rpidamente, y ligarse.
Por ltimo, hay que hablar del traumatismo yatrognico. Hay un caso publicado de desgarro vaginal bilateral producido por una exploracin habitual con
espculo en una paciente con vaginismo que produjo una prdida de 1.000 mi
de sangre (30). No haba ninguna anomala vaginal aparente. La paciente fue
llevada a quirfano para la reparacin, y se le transfundieron 2 unidades de
sangre.

RESUMEN
El traumatismo genital en las mujeres puede tener diversas etiologas. Es
preciso obtener informacin exacta de las mujeres que cooperan para poder
hacer un tratamiento adecuado. Por lo tanto, una actitud amable y sin prejuicios
es necesaria para poder realizar correctamente el tratamiento.

BIBLIOGRAFA
1. Claytor RN, Bath K L . Shubin C I . Evaluating child sexual abuse,
observations regarding ano-genital injury. Clin Pediatr 1989;28:9.
2. Suram D. Child sexual abuse: relationship between sexual acts
and genital findings. Child Abuse Negl 1989;13:211.
3. Slaughter L. Brown CRV. Cervical findings in rape victims. Am J
Obstet Gynecol 1991;154:528.
4. Elam A L . Ray VG. Sexuallv related trauma: a review. Ann Emerg
Med 1986;15:576.
5. Christiansen WC. Danzl DF. McGee H J . Pneumoperitoneum following vaginal insufflation and coitus. Emerg Med 1980:9:480.
6. Smith NC, Van Coeverden De Groot HA, Gunston DK. Coital
injuries of the vagina in nonvirginal patients. S Aft Med J 1983;
64:746.
7. Parakevaides EC. Severe post-coital puerperal vaginal tear. Br J
Clin Pract 1990;44:777.
8. Cullins V, Anasti J, Huggins GR. Vaginal evisceration with pneumo
peritoneum, a case report. J Heprod Med 1989:34:426.
9. Metsala P, Nieminen U. Traumatic lesions of the vagina. Acfa
Obstet Gynecol Scand 1986:47:482.

Capitulo

26.

T r a u m a t i s m o s ginecolgicos

385

10. C u m m i n g s P H , C a m m i n g ! S P . Foreign object-induced sexual

trauma.

J Emerg Nurs

1981;7:24.

1 1 . M a t h e l i e r A C . V u l v a r h e m a t o m a s e c o n d a r y t o a h u m a n bite, a case
report.

J Reprod Med

1987;32:618.

12. G r i n d l i n g e r G A , V e s t e r S R . T r a n s v a g i n a l i n j u r y o f t h e d u o d e n u m ,
d i a p h r a g m a n d lung.

J Trauma

1987:27:575.

13. D r u z i n M L , Gottesfeld S A . M a n a g e m e n t of serious v a g i n a l injury,

a case r e p o r t .

J Reprod Med

1986:31:151.

14. G r a y M J , N o r t o n P , T r e a d w e l l K. T a m p o n - i n d u c e d i n j u r i e s .

Gynecol

Obstet

1981:58:667.

15. G r a y H H . A risk of w a t e r s k i i n g for w o m e n . A letter to the editor.

West J Med
16. K i z e r K W .

1982:136:169.
M e d i c a l h a z a r d s of t h e w a t e r s k i i n g douche, a case

r e p o r t . Ann Emerg Med 1 9 8 0 : 9 : 2 6 8 .

17. P e r l m a n S , H e r t w e c k S P , W o l f e , W M . W a t e r - s k i douche i n j u r y i n
a p r e m e n a r c h e a l f e m a l e , a c a s e r e p o r t . MD Consult 1 9 9 5 : 9 6 : 7 8 3 .
18. R a m o s J P , C a r r i s o n D , P h i l l i p s D L . U n u s u a l v a g i n a l l a c e r a t i o n d u e
t o h i g h - p r e s s u r e w a t e r j e t , a case report.

West J Med

1998:169:171.

19. H a e f n e r H K . A n d e r s e n H F , J o h n s o n M P . V a g i n a l l a c e r a t i o n following a j e t ski accident.

Obstet Gynecol

1991:78:986.

20. K a l a i c h a n d r a n S. V a g i n a l laceration: a l i t t l e - k n o w n h a z a r d for

w o m e n w a t e r s k i e r s . A l e t t e r to t h e editor.

Can J Surg

1991:34:107.

2 1 . D o m a n A N . H o e k s t r a D V . Pelvic fracture associated w i t h severe

i n t r a - a b d o m i n a l gynecologic injury.

J Trauma

1988;28:118.

22. Netto N R . Ikari O, Zuppo V P . T r a u m a t i c rupture of the female

u r e t h r a , c a s e r e p o r t s . Urology

1983:22:601.

23. S m i t h R J . Avulsion of the nongravid uterus due to pelvic fracture,

a c a s e r e p o r t . South Med J 1 9 8 9 : 8 2 : 7 0 .
24. N i e m i T A , N o r t o n L W . V a g i n a l injuries i n patient w i t h pelvic fractures. ./

Trauma

1985;25:547.

25. Stone N N . Ances I G . B r o t m a n S . Gynecologic injury i n t h e nongravid female during blunt abdominal trauma.

J Trauma

1984;

24:6226.
26. M a n a k e r J S . Gynecologic t r a u m a , non-obstetrical v u l v a r , u r e t h r a l ,
a n d vaginal injuries.

J Kans Med Soc

1980:81:329.

27. N a u m a n n R O , D r o e g m u e l l c r W . U n u s u a l etiology o f v u l v a r h e m a t o m a s , a c o m m u n i c a t i o n s i n brief.

Am .J Obstet Gynecol

1982;

142:357.
28. Shesser R. S h u l m a n D, S m i t h J. A nonpuerperal traumatic vulvar
h e m a t o m a , a case report.

J Reprod Med

1987:32:618.

29. V e r m e s h M, Deppe G, Zbella E. Non-puerperal traumatic vulvar

h e m a t o m a , a case r e p o r t . . /

Gynaecol Obstet

1984:22:217.

3 0 . R a f l a N . V a g i n i s m u s a n d v a g i n a l t e a r s , a case report.

Gynecol

1988:158:1043.

Am J Obstet

Mtodos
de imagen
en urgencias
ginecolgicas
M a r c i a

E.

M u r a k a m i , J o s e p h

C e r n i g l i a r o

M a r i b e l

U.

L o c k w o o d

La ecografa representa la modalidad de imagen ms til en la evaluacin

de urgencias ginecolgicas. Adems, no presenta el riesgo de radiacin ionizante, algo que hay que tener en cuenta cuando se estudia a una paciente
potencialmente gestante. La ecografa transvaginal en particular proporciona
una exploracin del tero y los ovarios con detalle, y por lo tanto se puede
realizar con frecuencia un diagnstico especfico de gran fiabilidad. La radiografa simple rara vez se emplea en el estudio inicial de screening. La tomografa computarizada (TC), en determinados casos, puede proporcionar mayor informacin en caso de enfermedades diseminadas, especialmente
cuando el trastorno patolgico se extiende fuera de la pelvis.
A pesar de que algunos autores piensan que la ecografa por va transvaginal (TVS) sola resulta suficiente para definir la patologa plvica (1,2) nosotros pensamos que, en primer lugar, debe realizarse una ecografa transabdominal (TAS). En aquellas pacientes en las que se sospeche que
pueden presentar una patologa ginecolgica urgente, se puede introducir
una sonda de Foley en la vejiga urinaria antes de que lleguen a la sala de
ecografa. Mientras se introduce lquido a travs del catter hacia el interior
de la vejiga, el ecografista estudia el abdomen superior para excluir la presencia de lquido intraperitoneal, el cual resulta altamente sospechoso de
hemoperitoneo en este tipo de pacientes. Realizando la ecografa a travs
de una vejiga distendida se obtiene un campo visual amplio que permite el
estudio de toda la pelvis. A menudo el diagnstico se puede realizar empleando nicamente TAS (Fig. 27-1). Si se detecta una masa liquida inespecfica, ya sea dentro del tero o a nivel de los anejos, se realizar una TVS
para caracterizar con ms detalle los hallazgos obtenidos por va transabdominal (Fig. 27-2). La exploracin transvaginal por lo tanto es dirigida y
realizada confiando en que la patologa no se encuentre fuera de campo
limitado de visin que ofrece la ecografa transvaginal. Otros autores aconsejan que la TVS debe hacerse en primer lugar, realizando TAS si fuera
necesario (3-5).
386

Captulo

27.

M t o d o s

de

imagen

en

urgencias

ginecolgicas

387

F i g u r a

2 7 - 1 .

uterino

q u e

B:

I m a g e n

o b s e r v

Valor

m u e s t r a
de

alta

actividad

de
un

p u d o

visualizar

ecografa

resolucin
cardaca,

ecografa transvaginal,
no

la

anillo

la

t r a n s a b d o m i n a l .

e c o g n i c o
s o b r e

se

incluso u n a
g e s t a c i n

el

en
a n e j o

d i a g n o s t i c

la

regin
d e r e c h o
u n a

v e z o b t e n i d a la

ectpica.

A:

C o r t e

anexial
q u e

gestacin

transverso
d e r e c h a .

m u e s t r a

el

ectpica

informacin de

la

El
p o l o
c o n

travs
tero

del

e s t

f o n d o
vaco.

embrionario.
e m b r i n

vivo.

Se
La

ecografa t r a n s a b d o m i n a l ,

388

F i g u r a

Seccin

2 7 - 2 .

II.

Ginecologia

Valor

de

la

tcnica

por

via

transvaginal.

q u e se extiende por el crvix y la c a v i d a d endometrial

la

q u e

m u e r t e

se

detecta

un

e m b r i o n a r i a

e m b r i n
y

aborto

d e n t r o
en

de

curso.

la

coleccin

A:

C o l e c c i n

interior.
lquida

B:
sin

liquida

a m p l i a

irregular

I m a g e n por va transvaginal
actividad

cardaca,

en

i n d i c a n d o

Captulo

27.

M t o d o s

de

imagen

en

urgencias

ginecolgicas

389

LA PACIENTE GESTANTE
El desarrollo de una prueba de gestacin rpida y precisa ha estrechado el
diagnstico diferencial de algunos hallazgos clnicos no especficos. Todava
es larga la lista de posibilidades diagnsticas en los primeros estadios de la
gestacin, e incluye la gestacin intrauterina (GIU), la gestacin ectpica,
la muerte fetal o embrionaria con aborto diferido o incompleto, el aborto completo y la gestacin molar. La ecografa puede realizar el diagnstico en un
buen nmero de casos o al menos servir de ayuda en el tratamiento clnico de
la paciente. El establecimiento de la presencia de una GIU normal excluye
fundamentalmente la gestacin extrauterina. La evaluacin del saco gestacional y su contenido puede confirmar a menudo la muerte del embrin. Con
frecuencia, la correlacin entre los hallazgos ecogrficos y la anamnesis puede indicar firmemente la existencia de un aborto completo o incompleto.

Gestacin intrauterina precoz normal

Durante el perodo de la implantacin, entre el da 20 y 23 (edad menstrual), el producto de la concepcin presenta una longitud de nicamente
0,1 mm (6), demasiado pequeo para detectarse mediante sondas transabdominales o transvaginales. Se puede visualizar entre los das 25 y 29 un
engrosamiento focal del endometrio en el lugar de implantacin. La edad gestacional ms temprana a la cual puede visualizarse un saco dentro del tero
es a las 3,5 semanas, como una diminuta coleccin lquida anecoica en el
interior de una decidua engrosada, lo que se ha denominado signo intradecidual (Fig. 27-3) (7). Ms frecuentemente, hacia las 4,5 semanas menstruales
por TVS y hacia las 5 semanas por TAS, se visualiza de forma ms segura el
saco gestacional (8). La correlacin con los niveles de gonadotropina corinica humana srica (hCG) resulta extremadamente til. Se han establecido

Figura 27-3. Signo intradecidual. Coleccin lquida muy pequea excntrica dentro de la decidua que representa una gestacin intrauterina de menos de 4 semanas.

390

Seccin

II.

Gi n e c o l o g i a

unos niveles discriminatorios para la deteccin del saco gestacional de 1.800 Ul/I
(Second International Standard [2nd ISJ) o aproximadamente 3.600 Ul/I (International Reference Preparation [IRP]) para la TAS (9.11) y de 1.000 Ul/I (2nd IS)
o sobre 2.000 Ul/I (IRP) en TVS (10,11). (La 2nd IS es aproximadamente la
mitad de los valores IRP.) En estos niveles o por encima, debe visualizarse un
saco gestacional definitivo. Por debajo de dichos niveles, una gestacin intrauterina normal puede ser demasiado pequea para ser detectada. Si los
niveles de hCG son desproporcionadamente bajos en relacin con el tamao
del saco gestacional, debe sospecharse una gestacin anmala (9). En general, los hallazgos intrauterinos de una gestacin en sus inicios se visualizan
con TVS aproximadamente 1 semana antes que con TAS (12).
El signo del doble saco decidua! (13) puede representar el primer signo de
confirmacin de una GIU con TAS o TVS (Fig. 27-4) (14,15). A pesar de que el
signo del doble saco decidual no se identifica en todas las GIU normales,
cuando s se identifica resulta un indicador muy til de GIU (16). Se basa en la
visualizacin de la cavidad corinica rodeada por dos capas de ecos; el anillo
ecognico interno representa la decidua capsular y el corion, mientras que el
anillo externo representa la decidua parietal. La combinacin del saco gestacional y las capas deciduales forma un complejo mucho ms amplio que la
cavidad corinica por s misma, y puede identificarse ms fcilmente en un
estadio ms temprano.
Normalmente, el saco vitelino es la primera estructura que se visualiza dentro del saco gestacional (Fig. 27-5). Debe visualizarse siempre con un dimetro
medio del saco (DMS) de 20 mm en TAS (17) y 8 mm en TVS (18). (El DMS se
calcula dividiendo entre 3 la suma de las tres dimensiones ortogonales del contenido lquido.) Mientras que el signo del doble saco decidual no resulta absolutamente especfico de una gestacin intrauterina, la presencia del saco vitelino
s lo es (14). Entre las semanas 5 y 10 posmenstruales, el saco vitelino nunca
debe exceder de los 5,6 mm de dimetro (19). En etapas tan tempranas como
las 5.5 semanas, puede visualizarse un segundo saco adyacente al saco viteli-

F i g u r a

27-4.

Signo del d o b l e s a c o decidual.

d e c i d u a parietal
s e m a n a s .

Se

[Hechas)

visualiza

c o n

f o r m a n

La d e c i d u a capsular y corion

los d o s a r c o s del

claridad

el

s a c o

d o b l e s a c o decidual

vitelino.

(cabezas de Hecha)

e n u n a gestacin d e

5,2

Captulo

27.

M t o d o s

de

imagen

en

urgencias

ginecolgicas

391

Figura 27-5. Saco vitelino. Perfectamente esfrico, de pared fina, el saco vitelino se observa
en la periferia del saco gestacional. El dimetro medio del saco (DMS) es de 10 mm y corresponde a una gestacin de 5 semanas. Obsrvese el signo del doble saco decidual.

no. Este segundo saco representa al amnios, y ste, junto con el saco vitelino,
forma el signo de la doble vescula (20). El disco embrionario yace entre los dos
sacos. El amnios contina su crecimiento y ocupa posteriormente la cavidad
corinica hacia las semanas 1 4 a 16. Normalmente puede visualizarse el amnios como una membrana separada hasta esa fecha (Fig. 27-6).
Una vez que el saco vitelino se visualiza dentro del saco gestacional, debe
buscarse el embrin inmediatamente adyacente al mismo ( Fig. 27-7). Por va
transabdominal, puede identificarse el latido del corazn embrionario en tiempo real, y se establece el diagnstico de embarazo con embrin vivo, incluso
cuando no se visualiza un embrin de forma independiente (21). Se debe
visualizar el embrin de forma definitiva con un DMS de 25 mm en TAS (9) y
de 16 mm en TVS (10). El embrin se detecta de forma clara por va transabdominal una vez que ste ha alcanzado una longitud craneocaudal de 5 mm o
ms. La actividad cardaca es visible habitualmente por va transvaginal en
embriones con una longitud craneocaudal de 2 mm a 4 mm (alrededor de las
6 semanas). Sin embargo, la TVS puede identificar embriones normales sin
actividad cardaca cuando stos son inferiores a los 5 mm (22). La ausencia

Figura 27-6. Saco vitelino y amnios. El embrin de 8 semanas de gestacin se halla envuelto
por un delicado saco amniotico. El amnios todava no se ha fusionado con el corion. Obsrvese
el saco vitelino adyacente al embrin.

392

Seccin

F i g u r a
s a c o

II.

27-7.

vitelino

Ginecologia

E m b r i n .
y

el

e m b r i n

G e s t a c i n

d e

a d y a c e n t e .

5.5

s e m a n a s

Existe

(dimetro

actividad

m e d i o

del

s a c o

1 3

m m )

c o n

e l

cardiaca.

de actividad cardaca en estos embriones de pequeo tamao no debe interpretarse como muerte embrionaria.
La hemorragia subcorinica constituye un hallazgo frecuente al final del
primer trimestre, y puede asociarse con sangrado vaginal. La hemorragia produce elevacin de la membrana corinica, y aparece como una coleccin lquida ms ecognica que el lquido amnitico (Fig. 27-8), transformndose en
ms hipoecoica de 1 a 2 semanas. El significado de estos hematomas resulta
algo controvertido. Algunos investigadores piensan que su pronstico depende del volumen de la hemorragia, por lo que los hematomas de pequeo tamao presentarn mejor pronstico. Otros autores opinan que. en gestaciones con hemorragia subcorinica detectada antes de las 20 semanas
posmenstruales, la gran mayora finalizarn en un nacimiento normal (23).
Los quistes de cuerpo lteo se detectan habitualmente durante el primer
trimestre. stos pueden ser simples o hemorrgicos (Fig. 27-9). Habitualmente presentan un tamao entre 3 cm y 6 cm, pero pueden alcanzar los 10 cm.
Suelen resolverse de forma espontnea hacia las 16 semanas.

F i g u r a
vista

27-8.

por

H e m o r r a g i a subcorinica.

p r i m e r a

v e z

por s a n g r a d o

G e s t a c i n

vaginal

sbito.

evolutiva d e 9,5

s e m a n a s

e n

u n a

paciente

Capitulo

27.

M t o d o s

F i g u r a 27-9.

Quiste h e m o r r g i c o del c u e r p o lteo.

m a s a

de

c o m p l e j a

cm

originada

del

ovario

de

imagen

en

urgencias

de

los

393

La i m a g e n por va transvaginal m u e s t r a u n a

c o m p a t i b l e

c o n

quiste

tubular a d y a c e n t e al quiste c o r r e s p o n d e a los v a s o s ilacos internos,

localizacin

ginecolgicas

h e m o r r g i c o .
p u n t o de

La

estructura

referencia

para

la

ovarios.

Gestacin intrauterina inicial anmala

La ecografa ha demostrado ser extraordinariamente til en la evaluacin
de la gestacin interrumpida. Con TVS, una simple exploracin suele resultar conclusiva a la hora de diagnosticar la muerte embrionaria. Un saco gestacional agrandado (DMS > 25 mm TAS [9] o 16 mm TVS [10] sin embrin;
DMS > 20 mm TAS [9] u 8 mm TVS [10] sin saco vitelino) resulta diagnstico
de gestacin anembrionada o huevo huero (Fig. 27-10). Una forma distor-

F i g u r a
decidual

2 7 - 1 0 .
es

H u e v o

dbil.

h u e r o :

s a c o

gestacional

vaco.

No

se

visualiza

e m b r i n

la

r e a c c i n

394

Seccin

II.

Ginecologa

sionada del saco gestacional tambin resulta altamente especfica de gestacin anmala, a pesar de ser subjetivo y relativamente insensible. Otros hallazgos sugestivos pero menos especficos incluyen una reaccin coriodecidual delgada (<2 mm), ligeramente ecognica o irregular, una ausencia del
signo del doble saco decidual y una posicin baja del saco dentro de la cavidad endometrial (9).
El saco vitelino no debera medir ms de 5,6 mm de dimetro entre las 5 y
10 semanas y tampoco menos o igual a 2 mm entre las 8 y las 12 semanas
(12). Si no se puede identificar un embrin normal adyacente a un saco vitelino anormalmente grande, puede hacerse el diagnstico de huevo huero o
gestacin anembrionada (Fig. 27-11). Por el contrario, tambin resulta anmalo la no visualizacin del saco vitelino en presencia de un embrin demostrado por TVS (8). Esto se asocia con muerte embrionaria en el momento de
la ecografa o en el seguimiento posterior. Tambin se observa la calcificacin
del saco vitelino cuando se produce la muerte embrionaria (Fig. 27-12) (24).
Al igual que un saco gestacional demasiado grande para su contenido se
considera anormal, la existencia de un saco gestacional demasiado pequeo
tambin conlleva un mal pronstico (Fig. 27-13). A pesar de la presencia de
actividad cardaca en embriones de entre 6 y 9 semanas, aquellos con un
saco gestacional demasiado pequeo en relacin con la longitud craneocaudal casi siempre finalizan en aborto (25), Por lo tanto, el tratamiento de dichas
gestaciones debe llevarse a cabo con cuidado.
La actividad cardiaca establece la vitalidad embrionaria. En una eco TAS
de alta resolucin, casi siempre est presente la actividad cardaca una vez
que se visualiza el embrin (Fig. 27-14). Por va transvaginal, sin embargo, un
embrin normal de menos de 5 mm de longitud craneocaudal puede o no
mostrar actividad cardaca, de ah que el seguimiento ecogrfico pueda ser
beneficioso al establecer la presencia de un desarrollo normal (22).
La bradicardia embrionaria constituye tambin un signo de muerte embrionaria inminente. La frecuencia cardaca embrionaria normal a las 5 6 semanas es de aproximadamente 100 latidos por minuto. A las 8 9 semanas, el

F i g u r a
o c u p a

2 7 - 1 1 .
c e r c a

de

H u e v o
la

mitad

h u e r o :
del

s a c o

s a c o

vitelino

a n o r m a l m e n t e

gestacional.

No

se

g r a n d e .

detecta

polo

El

s a c o

vitelino,

embrionario.

de

m m ,

Captulo

F i g u r a

2 7 - 1 2 .

e c o g n i c a c o n
d i a t a m e n t e

M u e r t e
s o m b r a

a d y a c e n t e

27.

embrionaria:

M t o d o s

calcificacin

posterior c o r r e s p o n d e
a l

e m b r i n .

N o

s e

de

del

imagen

s a c o

en

vitelino.

p r e s u m i b l e m e n t e al

visualiza

urgencias

actividad

L a

s a c o

ginecolgicas

estructura

395

d e n s a m e n t e

vitelino calcificado

i n m e -

cardaca.

ndice es de aproximadamente 140 latidos por minuto. Se ha demostrado que

los embriones de entre 5 y 8 semanas menstruales que presentan frecuencias inferiores a 85 latidos por minuto finalizan en muerte fetal (26).
El producto de la concepcin retenido a partir de un aborto incompleto
puede presentar un aspecto bastante variable y con frecuencia suele ser
difcil de diferenciar de un pseudosaco gestacional o de un molde decidual
de una gestacin ectpica. El endometrio puede aparecer anormalmente
engrosado (> 5 mm), con lquido y detritus en el interior de la cavidad uterina
(Fig 27-14). Si la lnea endometrial es delgada ( < 2 mm), la probabilidad de
que exista material retenido es baja (27).

F i g u r a
de
6,7

en

27-13.
relacin

s e m a n a s .

M u e r t e embrionaria: a b o r t o diferido.
c o n
N o

el

s e

t a m a o
e n c o n t r

del

s a c o

actividad

gestacional,
cardaca.

E m b r i n d e 8,2 s e m a n a s , d e m a s i a d o g r a n el

cual

c o r r e s p o n d e

u n a

gestacin

de

396

Seccin

II.

Ginecologia

Figura 27-14. Aborto incompleto. Liquido intrauterino y endometrio marcadamente engrosado. No se detectaron ni embrin ni saco vitelino.

En ocasiones puede apreciarse la existencia de un aborto en curso mediante ecografia en tiempo real. El contenido del tero se halla desplazado
hacia abajo, en direccin hacia el crvix, debido a contracciones del tero, y
el canal cervical puede estar dilatado y lleno de lquido (Fig. 27-2). El aborto
completo presenta un aspecto ecogrfico idntico al del tero vaco normal.
En presencia de una prueba de embarazo positiva, el diagnstico diferencial
se realiza con una GIU muy precoz o con una gestacin ectpica no visualizada.
La enfermedad trofoblstica inicial suele ser indistinguible de un aborto
incompleto, apareciendo una ecogenicidad anmala dentro de la cavidad uterina. Las vellosidades hidrpicas no desarrollan vesculas hasta las 12 semanas o ms, haciendo su deteccin ecogrfica muy difcil hasta esa fecha, incluso por via transvaginal (28).

Gestacin ectpica
La condicin sine qua non para diagnosticar una gestacin ectpica consiste en la demostracin de un embrin en localizacin extrauterina y con
actividad cardaca (Fig. 27-15). La TVS ha incrementado el ndice de deteccin de embriones extrauterinos vivos en relacin con la TAS (29,30). En la
prctica, la presencia de una gestacin intrauterina normal excluye la gestacin ectpica. La probabilidad de una coexistencia de gestacin intrauterina y
gestacin ectpica, conocida como gestacin heterotpica, se estima de forma variable entre 1:30.000 a 1:7.000 gestaciones (16).
Debe diferenciarse un pseudosaco gestacional o un molde decidual de
una GIU muy precoz (13). El pseudosaco gestacional representa una coleccin lquida intrauterina rodeada por una capa nica decidual en vez de los
arcos concntricos del signo del doble saco decidual (Fig. 27-16). Puede resultar imposible distinguir entre un molde decidual de un aborto incompleto
espontneo (Fig. 27-17).

Captulo

F i g u r a

2 7 - 1 5 .

ectpica de
lquido

libre.

G e s t a c i n

ectpica.

7.5 s e m a n a s c o n
Actividad

27.

E n

M t o d o s

l a

e m b r i n vivo.

c a r d i a c a

regin

de

imagen

anexial

O b s r v e s e

el

en

urgencias

izquierda

tero vaco

s e
as

ginecolgicas

aprecia
c o m o

u n a
la

397

gestacin

presencia

de

presente.

Si no se identifica una GIU en una paciente en la que se sospecha una

gestacin ectpica, deben examinarse las regiones anexiales cuidadosamente. La presencia de una masa anexial en esta situacin resulta altamente sospechosa de gestacin ectpica. El aspecto de esta masa es variable,
pero suele ser complejo (Fig. 27-18). Puede visualizarse un anillo tubrico
ectpico separado de los ovarios, hallazgo fuertemente asociado con gestacin tubrica sin romper (Fig. 27-19) (31,32). El anillo es una estructura ecognica creada por el trofoblasto de la gestacin ectpica. Si se examina
cuidadosamente el anillo, pueden identificarse en su interior el saco vitelino
o el embrin.
Debe buscarse lquido libre en el fondo de saco de Douglas, por encima
del fondo uterino (33), en ambos espacios parietoclicos, en el espacio hepatorrenal, y sobre el bazo (Fig. 27-20). El lquido del hemoperitoneo es con
frecuencia hiperecognico. La presencia de pequeos cmulos de contenido
lquido ecognico debe alertar al explorador sobre la elevada posibilidad de
estar ante una gestacin ectpica. a pesar de la ausencia de otros hallazgos
anmalos (34). Pequeos acmulos de lquido libre, no ecognico, pueden
representar un hallazgo normal y no necesariamente indicar la presencia de
hemoperitoneo.
Se puede sospechar una gestacin intersticial o cornual cuando exista
una localizacin excntrica del saco gestacional en el interior de la regin
fndica en la cavidad uterina (Fig. 27-21). El miometrio que rodea al saco
puede ser delgado o puede rodearlo de forma incompleta, con el saco gestacional a 5 mm de la serosa uterina (31,35). El signo de la linea intersticial, una
delgada lnea ecognica que va desde el canal endometrial al saco cornual,
constituye el signo ms sensible y especfico (36). Debe mantenerse un grado
elevado de vigilancia clnica en estos casos, ya que estas gestaciones tienden a romperse ms tarde que otras gestaciones tubricas, causando habitualmente una hemorragia intraperitoneal masiva.
Las gestaciones cervicales son extremadamente raras pero deben distinguirse de un aborto en curso.

Seccin

398

II.

Ginecologia

F i g u r a

27-16.

coleccin

paciente c o n
de

P s e u d o s a c o gestacional

lquida

en

el

interior

u n a g e s t a c i n

s e m a n a s

c o n

s i g n o

del

ectpica

del

d o b l e

frente a

tero

inicios

r o d e a d a

d e m o s t r a d a .
s a c o

decidual.

por

de

g e s t a c i n

u n a

C o m p r e s e

lnea
c o n

intrauterina.

e c o g n i c a
B ,

u n a

A:

P e q u e a

s i m p l e

g e s t a c i n

d e

en

u n a

m e n o s

Captulo

27.

M t o d o s

de

imagen

en

urgencias

ginecolgicas

399

F i g u r a
neo.

27-17.

M o l d e decidual

de

C u a t r o p a c i e n t e s diferentes. A y

la pgina siguiente).

u n a g e s t a c i n
B:

ectpica frente

M o l d e decidual d e u n a

a a b o r t o i n c o m p l e t o e s p o n t -

gestacin ectpica

{contina en

4 0 0

Seccin

II.

Ginecologa

Figura 27-17. C y D: Aborto incompleto. Resulta bastante evidente la falta de especificidad de

los hallazgos intrauterinos.

ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVICA

La enfermedad inflamatoria plvica (EIP) es una infeccin ascendente polimicrobiana que afecta al conducto genital superior femenino, as como a los
espacios plvicos adyacentes. Es necesaria la identificacin rpida y el tratamiento de la misma para reducir la posibilidad de secuelas a largo plazo,
como dolor e inflamacin crnicos, esterilidad secundaria a adherencias e
incremento en el futuro de la posibilidad de gestacin ectpica debido a la
presencia de cicatrices tubricas.
Una vez sospechado el diagnstico de EIP, la ecografa constituye el mtodo de estudio de eleccin. La combinacin de TAS y TVS es capaz de detectar y evaluar las complicaciones de la EIP. Los hallazgos ecogrficos de la
EIP vaharn en funcin del grado, duracin y distribucin de la enfermedad.
En los casos leves, la ecografa puede ser normal.

Capitulo

F i g u r a

2 7 - 1 8 .

G e s t a c i n

ectpica.

a b d o m i n a l m o s t r a n d o a

la

slida

izquierdo.

e c t p i c a

nivel

del

a n e j o

27.

M a s a

izquierda de la
El

M t o d o s

anexial

linea

tero

de

en

inespecifica.

m e d i a

e s t a b a

imagen

u n a

vacio.

urgencias ginecolgicas

C o r t e

transverso

por va

401

trans-

m a s a c o m p l e j a ,

p r e d o m i n a n t e m e n t e

En

hall

la

ciruga

se

u n a

g e s t a c i n

izquierda

Endometritis
Los casos de endometritis son ms frecuentes despus de una intervencin iatrognica (p. ej., cesrea o dilatacin y legrado). Los hallazgos ecogrficos comprenden engrosamiento endometrial mayor a 12 mm, textura
ecogrfica endometrial incrementada o reducida junto a una pobre definicin de su inferase con respecto al miometrio, lquido en el canal endometrial o bordes uterinos pobremente definidos a causa de exudado plvico o
adherencias (37).

F i g u r a

2 7 - 1 9 .

Anillo tubrico d e

u n anillo

e c o g n i c o

ectpica

tubrica.

d e

m e n o s

d e

g e s t a c i n ectpica.
m m

d e

dimetro,

I m a g e n

por va transvaginal q u e

e n c o n t r n d o s e e n

l a

ciruga

u n a

m u e s t r a

g e s t a c i n

402

Seccin

II.

Ginecologa

Captulo

F i g u r a

2 7 - 2 0 .

F i g u r a

2 7 - 2 0 .

nales

flotando

en

C:

Lquido

libre

D:

I m a g e n

de

el

lquido

la

27.

entre

l o s a

e c o g n i c o .

M t o d o s

el

h g a d o

ilaca

de

el

d e r e c h a

imagen

rion

q u e

en

urgencias

d e r e c h o

m u e s t r a

en

ginecolgicas

bolsa

de

403

Morrison.

la p r e s e n c i a de

a s a s

intesti-

404

Seccin

F i g u r a

2 7 - 2 1 .

gestacional
miometrio

II.

Ginecologa

G e s t a c i n

localizado

se

d i r e c t a m e n t e

de

extiende de
hacia l

ectpica

f o r m a
f o r m a

(signo de

intersticial.

excntrica
incompleta
la

lnea

hacia

Anillo
la

alrededor del

intersticial).

a l t a m e n t e

periferia de
anillo

e c o g n i c o

la
los

O b s r v e s e el

porcin
e c o s
s a c o

q u e

r o d e a

fndica

del

a l

s a c o

tero.

El

endometriales a p u n t a n
vitelino

dentro

del

s a c o

gestacional.

Salpingitis y absceso tuboovrico

Resulta poco frecuente la identificacin de las trompas normales, delgadas y de trayecto tortuoso. Las trompas pueden visualizarse cuando estn
llenas o rodeadas por lquido. En una EIP aguda, las trompas pueden llenarse
de material purulento o de sangre (pioslpinx [Fig. 27-22] o hematosalpinx).
Por ecografa, se puede reconocer en forma de una estructura tubular dilatada con ecos internos, que en ocasiones forman capas, y de trayecto serpiginoso. El proceso con frecuencia es bilateral. En ocasiones pueden observarse excrecencias nodulares, las cuales representan los remanentes de los

F i g u r a 2 7 - 2 2 .
m e n t e

a d y a c e n t e

Pioslpinx.
al

ovario.

Estructura tubular anexial

llena de e c o s de baja d e n s i d a d inmediata-

Captulo

27.

M t o d o s

de

imagen

en

urgencias

ginecolgicas

405

pliegues tubricos (38). Despus del tratamiento, y en fase de protelisis. se

puede resolver completamente el pioslpinx/hematoslpinx o bien convertirse
en un hidroslpinx (Fig. 27-23). formado por una estructura tubular llena de
lquido acuoso. Por ecografa, aparece como un tubo dilatado anecoico que
presenta una pared bien definida. La observacin en tiempo real junto al Doppler color ayudan a diferenciar estas dilataciones tubulares de las venas plvicas o de los movimientos peristlticos intestinales.
A pesar de que los ovarios se muestran relativamente resistentes a la infeccin, puede presentarse tanto ooforitis como absceso tuboovrico. La ooforitis
proporciona una imagen ecogrfica de ovarios agrandados y multiquisticos. La
fuga de material purulento produce inflamacin plvica y adherencias. Posteriormente, si el trastorno no se trata o si se hace de forma inadecuada, las
trompas dilatadas y los ovarios quisticos agrandados se transforman en una
gran masa indistinguible denominada absceso tuboovrico (ATO) (Fig. 27-24).
Dichas masas pueden presentar una apariencia ecogrfica variable que oscila desde casi slida hasta lesiones qusticas uni o multiloculares con o sin
paredes gruesas o niveles lquido-lquido. La presencia de un foco ecognico
con sombra acstica sucia posterior en el contexto de una ATO representa
la presencia de gas. La ATO no se puede diferenciar de un absceso plvico
de origen no ginecolgico. Sin la anamnesis clnica, un cncer de ovario,
gestacin ectpica o endometrioma ovrico pueden confundirse igualmente
con ATO.
La TC, rara vez utilizada en la evaluacin inicial, puede ser de utilidad
cuando existe la sospecha de un absceso de otro origen o cuando el ATO
responde mal a la terapia antibitica. Estos abscesos pueden requerir drenaje
quirrgico o percutneo.

TORSIN OVRICA
La torsin ovrica se observa con mayor frecuencia en nias y mujeres
jvenes que presentan quistes de ovario, tumores y otras masas (39), pero
puede verse igualmente en pacientes con ovarios normales (40,41). Los hallazgos ecogrticos son inespecficos, pero puede demostrarse por lo general

F i g u r a
gin

27-23.

anexial.

Hidroslpinx.
L a

b u e n a

Estructura

transmisin

del

a n e c o i c a
s o n i d o

e s

tubular de trayecto
indicativa

d e

tortuoso

c o n t e n i d o

nivel

lquido.

de

la

re-

406

Seccin

II.

Ginecologa

una masa anexial, ya sea compleja o predominantemente qustica (Fig. 27-25).

Si se identifica el ovario, ste se encuentra agrandado y puede presentar mltiples folculos prominentes localizados en la periferia, presumiblemente a
partir de trasudacin de lquido secundaria a la congestin vascular (42).

ROTURA DE UN QUISTE OVARICO

La paciente con un quiste roto puede presentar un dolor extremo, clnicamente similar al de la torsin. El quiste colapsado puede o no visuali-

F i g u r a

27-25.

siguiente).

T o r s i n ovrica.

C o r t e

longiludinal (A)

y transverso (B)

(contina en ta pgina

Captulo

F i g u r a

2 7 - 2 5 .

B :

Ecografia

p r e d o m i n a n t e m e n t e
c h a .

O b s r v e s e

e n c o n t r ,

e n

originaba

del

el

e l

qustica
b a l n

f o n d o

a n e j o

d e

la

s a c o

izquierdo

M t o d o s

t r a n s a b d o m i n a l

dentro

de

27.

del

s o n d a
d e

f o n d o
de

Foley

D o u g l a s ,

c o m p a t i b l e

d e
d e

c o n

de

imagen

u n a

s a c o
dentro

u n a

n i a
d e
de

m a s a

torsin

en

d e

urgencias

1 5

D o u g l a s ,
la

ginecolgicas

a o s .

I m a g e n

ligeramente

vejiga

necrtica

urinaria.
a z u l a d a

d e

compleja,

hacia

En

la
6

407

l a

d e r e -

ciruga
c m

q u e

se
s e

ovrica.

zarse en la exploracin ecogrfica. Puede presentarse hemoperitoneo.

idntico en apariencia al producido a partir de la rotura de una gestacin
ectpica (43).

BIBLIOGRAFA

1 . Dashef'sky S M . L y o n s E A . L e v i C S . e t al. Suspected ectopic p r e g n a n c y : e n d o v a g i n a l a n d t r a n s v e s i c a l . Radiology 1 9 8 8 ; 1 6 9 : 1 8 1 - 1 8 4 .

2 . Tessler F N , Schiller V L , P e r r e l l a R R . e t a l . T r a n s a b d o m i n a l vers u s e n d o v a g i n a l p e l v i c s o n o g r a p h y : p r o s p e c t i v e s t u d y . Radiology
1989;170:553-556.
3 . M e n d e l s o n E B . Bohm-Velez M , Joseph N , e t al. Gynecologic i m a g ing: comparison of transabdominal a n d transvaginal sonography.

Radiology

1988;166:321-324.

4 . L a n d e I M , H i l l M C , Costo F E , e t al. A d n e x a l cul-de-sac a b n o r m a l i t i e s : t r a n s v a g i n a l s o n o g r a p h y . Radiology

5. Coleman

1988;166:325-332.

BG. Arger P H , Grumback K, et al. Transvaginal and

transabdominal

sonography:

p r o s p e c t i v e c o m p a r i s o n . Radiology

1988:168:639-643.
6 . M o o r e K L . T h e b e g i n n i n g o f development: the first week. I n : M o o r e

K L , ed.

The developing human: clinically oriented embryology.

4 t h ed. Philadelphia: W B Saunders, 1 9 8 8 : 1 3 - 3 7 .

7. Y e h H - C . G o o d m a n J D . C a r r L, et a l . Intradecidual sign: a ultras o u n d c r i t e r i o n o f e a r l y i n t r a u t e r i n e p r e g n a n c y . Radiology

1986;

161:463-467.
8. Levi C S , Lyons E A , Dashefsky S M . T h e first trimester. In: Rumack
CM,

Wilson

SR,

Charboneau

JW.

eds.

St. Louis: M o s b y - Y e a r Book. 1 9 9 1 : 6 9 2 - 7 2 2 .

Diagnostic ultrasound.

408

Seccin

II.

9.

Ginecologa

N y b e r g D A , Filly RA, Filho D L D , et al. A b n o r m a l pregnancy: early

d i a g n o s i s b y U S a n d s e r u m c h o r i o n i c g o n a d o t r o p i n l e v e l s . Radiology

1986;158:393-396.

10. N y b e r g D A , M a c k L A , L a i n g F C , e t al. E a r l y pregnancy complications: endovaginal sonographic findings correlated w i t h h u m a n

c h o r i o n i c g o n a d o t r o p i n l e v e l s . Radiology

1988;167:619-622.

11. Filly RA. Ultrasound evaluation during the first trimester. In:
Callen PW,

ed.

Ultrasonography in obstetrics and gynecology.

3rd

ed. Philadelphia: W B Saunders, 1 9 9 4 : 8 1 - 8 2 .

1 2 . B r e e R L , E d w a r d s M , B o h m - V e l e z M , e t a l . T r a n s v a g i n a l sonography in the evaluation of normal early pregnancy: correlation
w i t h h C G level.

AJR Am J Roentgenol

1989;153:75-79.

13. N y b e r g D A , L a i n g F C , Filly R A , e t a l . U l t r a s o n o g r a p h i c different i a t i o n o f t h e g e s t a t i o n a l sac o f e a r l y i n t r a u t e r i n e p r e g n a n c y f r o m

t h e p s e u d o g e s t a t i o n a l s a c o f e c t o p i c p r e g n a n c y . Radiology 1 9 8 3 ;
146:755-759.
14. N y b e r g D A , M a c k L A , H a r v e y D , e t a l . V a l u e o f t h e y o l k s a c i n
evaluating early pregnancies. J

Ultrasound Med

1988;7:129-135.

15. J a i n K A , H a m p e r U M , S a n d e r s R C . C o m p a r i s o n o f t r a n s v a g i n a l
and t r a n s a b d o m i n a l sonography in the detection of early pregn a n c y a n d its complications.

AJR Am J Roentgenol

1988; 151:

1139-1143.
16. F i l l y R A .

E c t o p i c p r e g n a n c y : t h e r o l e o f s o n o g r a p h y . Radiology

1987;162:661-668.
17. N y b e r g D a ,

Laing

FC,

Filly RA.

Threatened

abortion:

sono-

g r a p h i c d i s t i n c t i o n o f n o r m a l a n d a b n o r m a l g e s t a t i o n s a c s . Radi-

1986;158:397-400.

ology

18. Levi C S , Lyons E A , Lindsay D J .

pregnancy with endovaginal

E a r l y diagnosis of nonviable

U S . Radiology

1988;167:383-385.

19. Levi C S , L y o n s E A , L i n d s a y D J . U l t r a s o u n d i n the f i r s t t r i m e s t e r

of pregnancy.

Radiol Clin North Am

1990:28:19-38.

2 0 . Y e h H - C , R a b i n o w i t z J G . A m n i o t i c sac d e v e l o p m e n t : u l t r a s o u n d
f e a t u r e s o f e a r l y p r e g n a n c y t h e d o u b l e b l e b s i g n . Radiology 1 9 8 8 ;
166:97-103.
2 1 . C h a d k i n A V , M c A l p i n J. Detection of fetal cardiac activity between
41 a n d 43 days of gestation.

J Ultrasound Med

1984;3( 1 1 1 : 4 9 9 - 5 0 3 .

22. Levi C S , Lyons E A , Z h e n g X H . e t al. Endovaginal U S : demonstrat i o n o f c a r d i a c a c t i v i t y i n e m b r y o s o f less t h a n 5 . 0 m m i n c r o w n r u m p l e n g t h . Radiology

1990;176:71-74.

23. N y b e r g D a . C a l l e n P W . U l t r a s o u n d evaluation of the placenta. I n :

Callen

P W , ed.

Ultrasonography in obstetrics and gynecology.

2nd

ed. Philadelphia: W B Saunders, 1 9 8 8 : 3 0 8 - 3 1 6 .

24.

N e i m a n H L , Mendelson E B . Ultrasound evaluation of the ovary.

In: Callen

P W , ed.

Ultrasonography in obstetrics and gynecology,

2nd ed. Philadelphia: W B Saunders, 1988:433-434.

2 5 . B r o m l e y B , H a r l o w B L , L a b o d a L A . e t a l . S m a l l sac size i n t h e
first t r i m e s t e r : a p r e d i c t o r o f p o o r f e t a l o u t c o m e . Radiology 1 9 9 1 :
178:375-377.
26. Laboda L A , Estroff JA, Benacerraf BR. First trimester bradycardia:
a s i g n o f i m p e n d i n g f e t a l loss.

J Ultrasound Med

1989;8:561-563.

27. K u r t z A B , Shlansky-Goldbert R D , Choi H Y , et al. Detection of

retained products of conception following spontaneous abortion in
the

first

trimester.

J Ultrasound Med

1991;10:387-395.

28. W o o d w a r d R M , Filly R A , Callen P W . F i r s t trimester molar pregnancy: non-specific ultrasonographic appearance.

1988:55:315.

Obstet Gynecol

Capitulo

27.

M t o d o s

de

imagen

en

urgencias

ginecolgicas

409

29. Pennell R G . Baltarowich O H , K u r t z A B , et al. Complicated firsttrimester pregnancies: evaluation w i t h endovaginal US versus
transabdominal

t e c h n i q u e . Radiology

1987;165:79-83.

3 0 . T h o r s e n M K , L a w s o n T L , A i m a n E J , e t a l . D i a g n o s i s o f ectopic
p r e g n a n c y : e n d o v a g i n a l v s t r a n s a b d o m i n a l s o n o g r a p h y . AJR A m

J Roentgenol

1990;155:307-310.

3 1 . Fleischer A C , Pennell R G , M c K e e M S , e t al. Ectopic pregnancy:

f e a t u r e s a t t r a n s v a g i n a l s o n o g r a p h y . Radiology 1 9 9 0 ; 1 7 4 : 3 7 5 - 3 7 8 .
32. Cacciatore B. C a n the status of tubal pregnancy be predicted w i t h
t r a n s v a g i n a l sonography? A prospective comparison of sonographic,
surgical, a n d s e r u m h C G

findings.

Radiology 1 9 9 0 ; 1 7 7 : 4 8 1 - 4 8 4 .

33. N y b e r g D A , L a i n g F C , Jeffrey R N . Sonographic detection of subtle

p e l v i c fluid c o l l e c t i o n s .

AJR Am J Roentgenol

1984;143:261-263.

34. Nyberg DA. Hughes M P , M a c k L A , et al. Extrauterine findings of

ectopic p r e g n a n c y a t t r a n s v a g i n a l U S : i m p o r t a n c e o f echogenic

fluid.

Radiology

1991;178:823-826.

35. Jafri S Z H , Loginsky SJ, Bouffard J A , et al. Sonographic detection

of interstitial pregnancy.

J Clin Ultrasound

1987;15:253-257.

36. A c k e r m a n T E . Levis C S , Dashefsky S M , e t al. Interstitial line:

sonographic finding in i n t e r s t i t i a l 'coronal) ectopic pregnancy.

Radiology

1993;189:83-87.

37. B o w i e J D : U l t r a s o u n d of gynecological pelvic masses. T h e indefinite uterus a n d other patterns associated w i t h diagnostic errors.

J Clin Ultrasound

1977:5:323.

3 8 . A b b i t t H P . Ultrasound: a pattern approach. N e w Y o r k : M c G r a w Hill, 1995:379-387.

39. H e l v i e M A , Silver T M . O v a r i a n torsion: sonographic evaluation.

J Clin

Ultrasound

1989;17:327-332.

4 0 . H a n B K , Babcock D S . U l t r a s o n o g r a p h y o f torsion o f n o r m a l uterine adnexa.

J Ultrasound Med

1983;2:321-323.

4 1 . G r a i f M, Itzchak Y. Sonographic evaluation of ovarian torsion

i n childhood a n d adolescence.

AJR Am J Roentgenol

1988;150:

647-649.
4 2 . G r a i f M , S h a l v e J , S t r a u s s S , e t al. T o r s i o n o f t h e ovary: sonographic features.

Am J Roentgenol

1984;143:1331-1334.

43. Salem S. T h e uterus and adnexa. In: Rumack C M , Wilson SR, Charboneau J W , eds.

Diagnostic ultrasound.

Book, 1991:396-398.

St.

Louis:

Mosby-Year

Urgencias
uroginecolgicas
C h e r y l

Iglesia

Aunque las urgencias urolgicas en relacin con la ginecologa son relativamente raras, se debe proceder a su tratamiento de una forma lgica y adecuada a
cada momento. La mayor parte de las urgencias del suelo plvico no suponen un
peligro vital, pero se asocian con una alteracin significativa del bienestar.

PROLAPSO VAGINAL INCARCERADO

El prolapso uterovaginal de grado ill o IV hace referencia al prolapso que protruye ms all del anillo himeneal. La procidencia es el estadio IV, o prolapso completo del tero y crvix con inversin completa de la vagina. En casos raros puede
ser imposible reducir el prolapso al interior de la vagina y. a menudo, las mujeres
ms mayores o que no se someten a visitas ginecolgicas peridicas, pueden ser
atendidas por prolapso irreductible y formacin de lceras de la mucosa vaginal o
del crvix que permanecen expuestos al exterior. Se deben obtener biopsias de
cualquier rea sospechosa para excluir un posible proceso tumoral.
Cuando se evala a una paciente con un prolapso difcil de reducir se deben
realizar una historia y una exploracin fsica completas pa a determinar el motivo
de la incarceracin. Existe un gran clculo vesical palpable, un tero miomatosoo
una masa en la pelvis o en el fondo de saco posterior? El fondo de saco puede
palparse mejor con una exploracin transrectal. Asumiendo que no existen lesiones aparentes, se debe vaciar la vejiga con una sonda rgida: a menudo, estas
pacientes tienen un volumen residual vesical elevado, o sensacin de vaciado incompleto de la vejiga debido a la relativa acodadura de la uretra. Una vez vaciada
la vejiga, y si no se palpan masas en el fondo de saco, se puede empujar suavemente el prolapso para tratar de disminuir el edema tisular; otra opcin es envolver
el tero con vendas empapadas en suero salino hipertnico, y mediante una presin suave pero sostenida se reduce el prolapso con la paciente en posicin de
litotoma o de Trendelenburg. Tambin se ha recomendado la posicin pecho-rodillas para reducir la presin intraabdominal (1). Una vez reducido, se procede a
taponar la vagina hasta que est disponible para su colocacin un pesario del tamao adecuado. El pesario en forma de rosquilla o anillo con un soporte, o el cubo
con baln hinchable son los ms frecuentemente utilizados en la procidencia. La
paciente con un hiato genital agrandado puede ser incapaz de retener el pesario y,
por tanto, precisa o una intervencin quirrgica definitiva o la colocacin de un
pesario realizando una perineoplastia concomitante para reducir el tamao del hiato. Tambin se puede utilizar anestesia local para dar unos puntos en los labios
para mantener el pesario en su sitio hasta la ciruga, que se debe demorar hasta
que los tejidos hayan cicatrizado y se hayan resuelto la infeccin y el edema asociados.
r

4I0

Captulo 28. Urgencias uroginecolgicas

41 I

Ocasionalmente, debido a las grandes molestias de la paciente, el prolapso no

es reducible de forma ambulatoria y la paciente precisa sedacin, anestesia general o regional y se realiza la exploracin en el quirfano. Los clculos vesicales se
deben tratar mediante cistoscopia o cistostoma. En el caso inusual de que el prolapso no sea reducible bajo anestesia, es necesario realizar una colpectomia parcial o total, o una histerectoma vaginal con colpoclesis subsiguiente.

DESCUIDOS CON EL PESARIO

Las mujeres que utilizan psanos deben tener una vagina con una estrogenizacin adecuada y deben retirar el pesario por la noche. En las pacientes que carecen de la destreza manual necesaria o que son incapaces de retirar el pesario por
s mismas, se realiza la retirada peridica y limpieza por personal sanitario, al menos, cada 8 semanas. En ocasiones, se atienden pacientes en urgencias con secrecin vaginal maloliente o sangrado como resultado de un pesario que se ha
descuidado, habindose descrito tambin sepsis de origen urinario debido a dichos pesarios (2). Las erosiones vaginales cicatrizan una vez que el pesario es
retirado de la vagina durante varias semanas y tras la aplicacin de cremas vaginales de estrgenos. Pueden producirse urgencias cuando el pesario erosiona el
espesor vaginal y se producen fstulas hacia el recto, vejiga o fondo de saco. Las
erosiones vaginales son una indicacin definitiva para la retirada del pesario.
Cuando se forman fstulas vesicovaginales como resultado de la necrosis por presin sobre la vejiga se retira el pesario y se coloca una sonda de Foley y una
reparacin transvaginal de la fstula. Las grandes fstulas rectovaginales pueden
requerir la realizacin de una colostoma de derivacin con reparacin subsiguiente de la fstula y reanastomosis intestinal. En general, no se deben colocar pesarios
en pacientes en las que exista un peligro potencial de no observacin de los cuidados precisos.

EVISCERACIN INTESTINAL TRAS CIRUGA VAGINAL

La evisceracin vaginal es un trastorno raro que se ha observado despus de
traumatismos en relacin con relaciones sexuales, desgarros obsttricos, cuerpos
extraos y ciruga vaginal. Ms frecuente es una evisceracin tras una histerectoma en pacientes con prolapso, enteroceles y atrofia urogenital. Otros factores predisponentes incluyen dejar sin suturar la cpula vaginal en el momento de la histerectoma y celulitis o hematoma en la cpula (3). El leon dstal es el segmento ms
involucrado en la evisceracin vaginal (4).
En la paciente que presenta una evisceracin vaginal en urgencias se debe
envolver el intestino en gasas estriles empapadas en suero salino y se ha de
consultar de forma inmediata al cirujano. En general, se recomienda una laparotoma urgente con inspeccin de todas las asas y reseccin y reanastomosis de
todas las reas comprometidas. A continuacin, se reseca todo el tejido necrtico
en la cpula vaginal, y se cierra la misma con puntos sueltos de sutura reabsorbible, se irriga copiosamente toda la cavidad abdominal y se coloca un drenaje de
succin. Puede ser necesario colocar una sonda nasogstrica para el tratamiento
del leo paraltico asociado con la reseccin intestinal (5).

RETENCIN URINARIA AGUDA TRAS LA CIRUGA

DE SUSPENSIN VESICAL
La incapacidad para lograr un correcto vaciado vesical puede seguir a las tcnicas de suspensin en el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo La

412

Seccin

II.

Ginecologia

mayora de las pacientes sometidas a uretropexia retropbica. suspensin con

puntos, anillos suburetrales u otras tcnicas que reponen el cuello vesical, necesitan la colocacin postoperatoria de catteres transuretrales o suprapbicos o
necesitan conocer las tcnicas de autocateterizacin intermitente. Un motivo de
consulta tpico en urgencias es la paciente que ha sido intervenida por incontinencia de esfuerzo y que fue dada de alta con una sonda puesta. Das ms tarde
la sonda se retira en la consulta porque se documenta la existencia de unos adecuados intentos de vaciado espontneo. Durante la noche siguiente a la retirada
de la sonda aparece la progresiva sensacin de vaciado incompleto de la vejiga
y se desarrolla una sobredistensin vesical y retencin urinaria. La paciente acude
a continuacin a urgencias, con significativas molestias suprapbicas, donde es
sondada de nuevo.
En raras ocasiones, y en casos de un exceso de correccin de la incontinencia
de esfuerzo, no se puede insertar la sonda transuretral y se precisa consultar con
un urlogo para la evaluacin cistoscpica de la paciente y para colocar un catter
suprapbico. Se debe revisar la medicacin que toma la paciente para asegurarse
que no est siendo tratada con frmacos que pueden empeorar la retencin urinaria (p. ej., alfabloqueantes para la hipertensin o anticolinrgicos). Cuando existe
una obstruccin mecnica se debe considerar realizar una uretrlisis, una dilatacin uretral o una incisin transvaginal del anillo. Las pacientes con obstruccin
uretral parcial tras la ciruga de suspensin vesical deben ser observadas cuidadosamente y adiestradas para realizar autosondajes intermitentes para evitar complicaciones tales como infecciones recurrentes y lesiones en el tracto urinario superior que pueden surgir como consecuencia del vaciado incompleto y de la
sobredistensin de la vejiga.

OBSTRUCCIN URETERAL TRAS CIRUGA PLVICA

Las lesiones del tracto urinario inferior (vejiga y urter) se producen en menos
del 1% de las histerectomias, destacando las lesiones vesicales en una proporcin de cinco a uno (6). Aunque las lesiones ureterales son raras, muchas pueden no ser reconocidas en el momento de la ciruga y presentarse ms tarde en
forma de infeccin, hidronefrosis, urinoma e leo abdominal, fstula ureterovaginal o destruccin silente del rion. Las pacientes con obstruccin unilateral del
urter pueden tener dolor abdominal y en el flanco, fiebre y leucocitosis. La ecografa o la urografa intravenosa muestran un sistema colector renal dilatado que
sugiere el diagnstico, y la cistoscopia con administracin retrgrada de contraste lo confirma. Si el urter ha sido seccionado la paciente puede presentar distensin abdominal, nuseas, vmitos, leo o secrecin vaginal clara que sugiere fistula ureterovaginal. La cistoscopia con colocacin retrgrada de un catter
ureteral, la ureteroscopia o la nefrostoma percutnea con colocacin antergrada de un catter y la realizacin de estudios fluoroscpicos con contraste ayudan
a confirmar la localizacin de la seccin. La tomografa computarizada (TC) con
administracin de contraste intravenoso es de utilidad para valorar las alteraciones intraabdominales o retroperitoneales que pueden estar implicadas en la obstruccin o compresin extrnseca del urter.
Si se sospecha una fstula ureterovaginal o vesicovaginal se debe llenar la vejiga a travs de una sonda transuretral de Foley con, al menos, 250 ce de agua o
suero salino con colorante ndigo carmn, y se inspecciona la vagina en busca de
la salida del colorante. En casos de pequeas fstulas se coloca un tampn en la
vagina y se dice a la paciente que camine; la observacin del colorante en el tampn sugiere la existencia de la fstula, que puede confirmarse mediante cistoscopia. La ausencia del colorante excluye la presencia de una fstula vesicovaginal y
sugiere la existencia de una fstula ureterovaginal. que puede confirmarse mediante la administracin intravenosa de una ampolla de ndigo carmn (5 ce) y la obser-

Captulo

28.

Urgencias

uroginecolgicas

413

vacin del colorante en la vagina. La urografa intravenosa y la ureteroscopia son

aqu, de nuevo, diagnsticas.
La reparacin de las fstulas ureterovaginales o ureterovesicovaginales complejas debe ser llevada a cabo por mdicos expertos en su tratamiento. Las fstulas
vesicovaginales pueden tratarse con un abordaje vaginal, mientras que las ureterovaginales requieren ciruga transabdominal con reimplantacin del urter y colocacin de un injerto de epipln interpuesto. El papel del mdico de urgencias es
reconocer los posibles sntomas de las lesiones ureterales en una paciente que ha
sido sometida a ciruga plvica, que pueden incluir distensin abdominal con leo y
ascitis urinaria, fiebre, escalofros y dolor en el flanco; oliguria, piura o hematuria;
pielonefritis o infeccin del tracto urinario que no responde al tratamiento antibitico adecuado; o fstula ureterovaginal. El tratamiento de la infeccin subyacente y
la consulta inmediata con el urlogo son pasos necesarios para evitar un futuro
dao a la funcin renal. En estos casos, pueden estar indicados la cateterizacin
cistoscpica del urter acodado con un catter ureteral, la desligadura del urter
que haya sido ligado y la ureteroneocistostoma si el urter ha sido seccionado, o la
nefrostoma percutnea.

PROLAPSO URETRAL
El prolapso uretral hace referencia a la eversin de todo el espesor de la mucosa uretral a travs del meato extemo, y se observa con frecuencia en pacientes
con dficit de estrgenos, como la mujer posmenopusica, pero tambin en las
nias. Las pacientes presentan una masa roja y carnosa de tejido rodeando al
meato. El prolapso uretral tambin puede estar en relacin con distensiones repetidas, traumatismos, inyecciones periuretrales y, en raras ocasiones, con tumores
uretrales. Las carnculas uretrales son pequeos plipos de mucosa uretral que
protruyen a travs del meato y que pueden estar asociadas con sntomas de irritacin en el momento de la miccin. La primera lnea de tratamiento, tanto en los
prolapsos uretrales como en las carnculas, son los estrgenos. Las carnculas
persistentes deben ser biopsiadas. En ocasiones, el prolapso de todo el espesor
de la uretra requiere ser extirpado.
BIBLIOGRAFA
1. Delancey J O L . U t e r o v a g i n a l prolapse t h a t is difficult or impossible
t o r e d u c e . I n : N i c h o l s D H , D e l a n c e y J O L , e d s . Clinical problems,
injuries and complications of gynecologic and obstetric surgery, ,')rd
ed. Baltimore: W i l l i a m s & Wil'kins. 1 9 9 5 : 1 4 7 - 1 5 1 .
2 . Roberge R J , M c C l a n d i s h M M , D o r f s m a n M L . Urosepsis associated
with vaginal

p e s s a r y u s e . Ann

Emerg Med

1999;33:581-583.

3 . Cardosi RJ, H o f f m a n M S , Spellncy W N . V a g i n a l evisceration after

hysterectomy in premenopausal women.

Obstet Gynecol

1999;94:859.

4. K a m b o u r i s A A , D r u k k e r B H . B a r r o n J . V a g i n a l e v i s c e r a t i o n .

Surg

Arch

1981:116:949-951.

5 . Nichols D H . Evisceration one y e a r after vaginal hysterectomy w i t h o u t c o l p o r r h a p h y . I n : N i c h o l s D H , D e L a n c e y J O L . e d s . Clinical

problems, injuries and complications of gynecologic and obstetric
surgery, 3 r d e d . B a l t i m o r e : W i l l i a m s & W i i k i n s . 1 9 9 5 : 1 7 9 - 1 8 1 .
6. A m e r i c a n College of Obstetrics and Gynecology. L o w e r u r i n a r y tract
operative injuries. A C O G Bulletin 238. Washington, D C : American
College of Obstetrics and Gynecology, 1997.
7. Symmonds

RE.

Ureteral

injuries

associated

surgery: prevention a n d m a n a g e m e n t .
623-644.

with

gynecologic

Clin Obstet Gynecol

1976;19:

Tcnicas de
comunicacin
en la sala de urgencias:
cmo enfrentarse
a las crisis
I
Marghani M. Reever y Deborah S. Lyon

La sala de urgencias es un lugar de trabajo rpido en el que se realizan,

principalmente, intervenciones cortas. Debido a la naturaleza de este tipo de
trabajo, la importancia de una buena comunicacin con el paciente se pasa frecuentemente por alto, lo cual, en el caso de las mujeres, supone un problema
adicional, sobre todo en las mujeres con patologa obsttrica o ginecolgica. Un
gran nmero de artculos comentan los diferentes estilos de comunicacin de
hombres y mujeres (1-4) y, a causa de estas diferencias, es probable que la
exposicin de los problemas de salud obsttricos o ginecolgicos, sobre todo
con el personal sanitario masculino, sea un rea problemtica. Este apartado
cobra importancia cuando se considera que la comunicacin de informacin
emotiva en una situacin urgente est, con frecuencia, limitada por la propia
naturaleza de la situacin en trminos de continuidad, compromiso y oportunidades educacionales. Los programas de formacin mdica proporcionan muy
pocas posibilidades de adquirir o mejorar las tcnicas bsicas de comunicacin
(5-10); en consecuencia, la comunicacin a las mujeres de aspectos mdicos
delicados en una situacin urgente es una habilidad que, a menudo, se obtiene
con la experiencia, en ocasiones con experiencias muy negativas.
Aunque los problemas derivados de la diferencia de gnero y del propio ambiente de las Urgencias son reales, no son insuperables. Toda atencin prestada a estos asuntos se ver ampliamente recompensada con el aumento de la
propia comodidad, as como de la satisfaccin y colaboracin por parte de
la paciente.

SITUACIONES URGENTES COMUNES QUE REQUIEREN

TCNICAS DE COMUNICACIN SENSIBLE
El personal de urgencias se encontrar, inevitablemente, con situaciones en
las cuales se requieren tcnicas de comunicacin sensible, que incluyen sucesos tales como la muerte fetal, enfermedades de transmisin sexual, violencia
domstica, violacin y enfermedades potencialmente graves (8.11). Todos estos aspectos sern comentados aqu, pero, en primer lugar, debemos tratar los

Captulo 29.

Tcnicas

de c o m u n i c a c i n en

la

sala

de

urgencias: enfrentando

las crisis

4 1 5

aspectos ms generales de la comunicacin entre el personal sanitario y la paciente: el procedimiento, el contenido y la personalidad.

ASPECTOS DEL PROCEDIMIENTO

Las mujeres y los hombres se comunican de forma diferente. Los hombres
tienden a centrarse ms en los hechos y dirigirse a la accin. (Cules son los
hechos y qu ha de hacerse?) Las mujeres tienden a orientarse ms hacia
los aspectos emocionales y trabajar en busca de soluciones para ellos (2). Aunque estas afirmaciones son generalizaciones y existe, ciertamente, una significativa superposicin en los estilos de comunicacin entre los gneros, estos
estereotipos estn, no obstante, bien confirmados por distintas investigaciones
(1-4). En orden a optimizar la comunicacin con las pacientes, puede ser de
ayuda identificar de forma consciente un estilo de comunicacin que tenga una
orientacin ms emocional que el que se adoptara con los pacientes masculinos.
El procedimiento de comunicacin de la informacin sensible es importante y
se desarrolla de forma ms correcta si el mdico tiene en cuenta algunos aspectos bsicos que han de ser valorados (5,6,9,12-14). El primer aspecto importante a decidir es quin lo va a decir; con frecuencia, en el rea de urgencias el
mdico no ha tenido relacin previa con la paciente y. de hecho, nunca la ha
visto antes. No obstante, si se ha de comunicar informacin sensible, suele ser
mejor que lo haga el mdico antes que una enfermera o un tcnico. Esto demuestra respeto por la paciente, la seriedad de la situacin y evita el quiero
hablar con el doctor. Muchos mdicos, consciente o inconscientemente, se
desentienden de las situaciones de comunicacin difciles o sensibles porque
consumen mucho tiempo o porque reconocen su propia incapacidad como comunicadores. Pero, en ltimo lugar, tanto el personal sanitario como la paciente
se benefician ms del esfuerzo deliberado de aqul por aprender tcnicas satisfactorias de comunicacin que de la simple abdicacin de las responsabilidades
comunicativas.
Si es posible, es tambin de ayuda tener personal de apoyo en la habitacin,
junto al mdico. Un trabajador social o una enfermera pueden proporcionar apoyo una vez que el mdico se ha marchado y pueden servir de conexin mientras
que las malas noticias se estn dando. Tambin ayudan a que la paciente entienda que el personal de apoyo tiene relacin con el acto mdico y, estas personas, pueden adems ser capaces de contribuir a una comunicacin mejor que la
que establece el mdico. En ocasiones puede que para el mdico sea imposible
ser el comunicador de las noticias difciles, aunque sera lo ideal.
Tras decidir quin va a comunicar la noticia se necesita prestar atencin al
lugar. Permanecer de pie en mitad del pasillo para informar a una mujer que
tiene una enfermedad de transmisin sexual no es una situacin ptima. El mejor lugar sera una habitacin (no un rea rodeada de cortinas), que no sea un
lugar de paso, donde se pueda permanecer sentado. El mdico ha de situarse al
nivel de los ojos de la paciente, preferiblemente sentado, siendo importante el
contacto visual con la paciente (esta es una habilidad que puede ensayarse para
aumentar su eficacia). El mdico ha de comunicar al resto del personal que no
ha de ser interrumpido mientras est con la paciente o su familia; los intentos de
comunicar informacin con carga emotiva mientras se es interrumpido incrementan la ansiedad de la paciente y producen enfado. Disponer del tiempo necesario en un ambiente adecuado transmite mejor un sentimiento de cuidado y
preocupacin por parte del mdico. ste tambin ha de ser consciente de su
propio estilo de comunicacin, incluyendo aspectos tales como la velocidad al
hablar: el hablar a una velocidad ms baja y en un tono ms bajo ayuda a reducir

Seccin

416

II.

Ginecologa

la ansiedad. Aunque el mdico sienta una enorme presin para terminar la conversacin para poder dedicarse a otros asuntos, se pierde muy poco tiempo con
tcnicas del tipo de sentarse, marcar el ritmo de la comunicacin y mantener un
apropiado tono y velocidad al hablar. De hecho, se puede ahorrar tiempo si las
pacientes comprenden bien la informacin desde un principio.
La eleccin del momento tambin es importante. Nunca existe un buen momento para dar malas noticias pero, no obstante, existen malos momentos para
dar malas noticias, como cuando la paciente o su familia han estado despiertos
toda la noche sin dormir y estn fatigados, o cuando acaba de llegar un gran
grupo de familiares y las emociones son intensas. No siempre se puede esperar
al momento ptimo, pero es importante tener en cuenta estas consideraciones.
Los asuntos menos urgentes, como obtener la autorizacin para la autopsia,
pueden retrasarse hasta que la familia haya tenido oportunidad de recuperarse
del choque emocional inicial.
Hacer que la paciente tenga la oportunidad de realizar preguntas y clarificar
distintos aspectos es. tambin, un factor a recordar. Si el mdico no puede dar
esta oportunidad, es obligatorio que la paciente o su familia puedan tener acceso a alguien que pueda responder estas cuestiones, lo que permite terminar con
el suceso y que la paciente o su familia sepan que existe alguien que les puede
ayudar a sobrellevar los aspectos emocionales de la situacin. Hay muchos grupos de apoyo para proporcionar informacin y asistencia a los pacientes ms
all de lo que urgencias puede hacer. Las agencias nacionales aparecen en la
Tabla 29-1. Es til disponer de una lista similar de los recursos locales disponibles (preferiblemente en formato de tarjeta de bolsillo) en urgencias.

ASPECTOS DEL CONTENIDO

Los aspectos del contenido pueden parecer ms sencillos que los aspectos
del procedimiento pero, de hecho, son igual de difciles a la hora de comunicar
noticias con carga emotiva. Es importante utilizar una terminologa que la paciente pueda entender; la paciente que escucha noticias no deseadas puede or
slo una pequea porcin de lo que se est diciendo y puede no entender las
Tabla 29-1.

Agencias nacionales de servicios de ayuda

American Cancer Society ( S o c i e d a d

National Child Abuse Hotline ( l i n e a
a t e n c i n

Sudden
de

la

al

a b u s o

Infant

Death

M u e r t e

s e x u a l

Sbita

AIDS Hotline ( l i n e a
AIDS ( S I D A ) Hotline

en

la

Syndrome

A m e r i c a n a
telefnica

del

C n c e r )

nacional

d e

e n f e r m e d a d e s

d e

Clulas

National
S a l u d

telefnica

(Alianza

del

d e

a t e n c i n

al

S n d r o m e

sida)

(lnea

telefnica

d e

a t e n c i n

al

(linea

telefnica

d e

a t e n c i n

transmisin

Falciformes

Mental

Health

A C S S

(800)

4 2 2 - 4 4 5 3

( 2 2 7 ) - 2 3 4 5

(800)

2 2 1 - S I D S

(7437)

(800)

3 4 2 - A I D S

( 2 4 3 7 )

(800)

3 4 4 - S I D A

(7432)

(800)

2 2 7 - 8 9 2 2

Infantil)

sida

e n

d e

las

sexual)

Hepatitis Hotline ( l n e a t e l e f n i c a d e a t e n c i n a
Sickle Cell Disease Association ( A s o c i a c i n d e
d e

(800)

infancia)

Alliance

e s p a o l )

National STD Hotline

la
la

hepatitis)

(800)

2 2 3 - 0 1 7 9

E n f e r m e d a d

(800)

4 2 1 - 8 4 5 3

(800)

9 6 9 - 6 6 4 2

(800)

8 4 3 - 2 2 5 6

(800)

7 8 7 - 6 5 3 7

A m r i c a )

Association

(Asociacin

N a c i o n a l

d e

Mental)

National Headache

Foundation

( F u n d a c i n

Nacional

d e

las

Cefaleas)

National Stroke

Association

(Asociacin

N a c i o n a l

del

A c c i d e n t e

C e r e b r o v a s c u l a r )

Endometriosis

Association

(Asociacin

d e

Endometriosis)

(800)

9 9 2 - E N D O

(3636)

Capitulo 29.

T c n i c a s d e c o m u n i c a c i n e n l a sala d e u r g e n c i a s : e n f r e n t a n d o las crisis

417

implicaciones de ciertos trminos mdicos (15). Existe, adems, una tendencia

a asentir por parte de la paciente en la comunicacin, lo que conduce al personal
sanitario a pensar que la comunicacin ha tenido xito. Las palabras empleadas
han de ser simples y bsicas para aumentar la comprensin. No se debe dar
mucha informacin demasiado pronto y, si parece que la paciente o su familia no
estn comprendiendo la situacin, se debe volver atrs, fragmentar la informacin en porciones ms pequeas, y contarlo de nuevo. El mdico puede verse a
si mismo repitiendo la misma informacin varias veces de distintas maneras.
Las cuestiones con respuesta abierta (Qu conoce usted del herpes?) consumen mucho tiempo, pero pueden proporcionar mayores datos acerca de qu
informacin ha de ser repetida o remarcada.
Las publicaciones indican que uno de los aspectos ms importantes a la hora
de recibir malas noticias es que el mdico sea honesto y directo. En ms ocasiones de las que no, la paciente o su familia tienen alguna idea de que hay malas
noticias y de que necesitan enfrentarse emocionalmente a ellas. Es importante
dar esperanza, pero no falsas esperanzas. Algunos mdicos comunican vagamente las noticias con carga emotiva, lo que puede deberse a su propio malestar y, generalmente, no a lo que la paciente quiere o necesita. Una forma intermedia entre retener informacin y arrollar a la paciente con ella es permitir que la
paciente gue la conversacin con cuestiones como Qu le gustara saber
acerca de este problema? o Est preocupada por cmo le podra afectar
esto?.
Muchos mdicos se sienten incmodos con sus propias emociones (5,12,15,17).
Cuando se comenta un tema mdico sensible con una paciente o su familia, el
mdico a menudo intenta permanecer emocionalmente al margen. Una serie de
estudios indican que las pacientes y sus familias se encuentran ms cmodas
con un mdico que muestra algn tipo de emocin, lo que permite a la familia
sentir que el mdico se solidariza con su situacin y se preocupa por ella. Incluso permitir que el mdico exprese su pena puede ser de gran ayuda para la
paciente o su familia pudiendo hacerles sentir que la expresin hicimos todo lo
que pudimos no es una actitud defensiva, sino muestra de que comparte su
dolor y frustracin. Las emociones en el mdico no son vistas como un signo de
debilidad por la paciente o su familia.
Algunos mdicos se sienten muy molestos cuando la paciente o su familia
manifiestan intensas emociones; se puede intentar acallar la expresin de las
emociones, o bien ha de retirarse del ambiente emocional. Es importante permitir
que la paciente o su familia se expresen. Sentirse cmodo con las emociones de
otros requiere prctica, pero proporciona una amplitud de miras mucho mayor con
relacin a la curacin de estas personas que de otra forma no sera posible.
La habilidad ms importante que un mdico puede adquirir en el tratamiento
de las noticias con carga emotiva es la capacidad de escuchar. Escuchando, el
mdico comunica respeto, preocupacin y empatia. Adems, proporciona al
mdico la direccin en la que la conversacin debe ir; la mayor parte de la gente
se queja, ms que de ninguna otra cosa en su relacin con los mdicos, de no
ser escuchada.

ASPECTOS DE LA PERSONALIDAD
En una conversacin cada sujeto brinda aspectos de su personalidad. El
mdico necesita conocer la suya propia, as como el tipo de personalidad con el
que se encuentra cuando ha de comunicar informacin con carga emotiva. El
mdico, como cualquier otra persona, tiene su propia idea de temas tales como
la muerte, el papel del mdico en el tratamiento y las formas adecuadas de
expresar y hacer frente a las emociones intensas. La perspectiva del mdico

41 8

Seccin

II.

Ginecologa

afecta a la interaccin de la comunicacin (5): por ejemplo, si el mdico piensa

que l representa la salud y el bienestar, cuando ha de comunicarse una enfermedad importante puede haber un sentimiento de fracaso. Si el mdico piensa
que l est para ayudar a la paciente a obtener un estado ptimo de salud la
visin de la enfermedad o de la muerte pueden diferir.
Adems de que el mdico debe conocer su propia personalidad y creencias,
es importante saber que cada tipo de personalidad de cada paciente afecta a la
comunicacin. No todas las mujeres expresan sus emociones de la misma manera, y si el mdico espera que la paciente las exprese de una forma determinada puede haber sensacin de malestar e incomprensin por ambas partes. Algunas pacientes tienden a la ansiedad, que puede expresarse de distintas
maneras, como llanto o ira. Aunque no es posible para el personal de urgencias
conocer a los pacientes como lo hace el personal de atencin primaria, se debe
hacer algn intento por identificar el tipo de personalidad de la paciente y la
necesidad de que sea atendida reforzando las habilidades de comunicacin.
Otro factor que ha de considerarse es el ambiente social de la paciente:
disponer de alguna informacin acerca de ello puede facilitar la comunicacin.
Por ejemplo, si una paciente ha intentado tener un hijo durante varios aos y
experimenta una muerte fetal, su reaccin puede ser muy diferente de la mujer
que no saba que estaba embarazada y experimenta un aborto espontneo. Si
una mujer est atravesando un proceso de divorcio conflictivo, su reaccin a
cualquier mala noticia puede verse complicada por su ya frgil estado emocional. El nivel de apoyo que un sujeto obtiene de otras fuentes como la familia,
servicios religiosos y amigos tambin influye enormemente sobre su capacidad
para recibir comunicacin con carga emotiva. Aunque el mdico de urgencias no
puede saber todas estas cosas, sirve de ayuda simplemente el reconocer que
existe un contexto social que afecta a la transmisin e interpretacin de la informacin.
Adems, las pacientes pueden sufrir alteraciones mentales aparte de la enfermedad por la que acuden, y dichas alteraciones pueden, en ocasiones, ensombrecer los trastornos fsicos. Dos categoras de enfermedad mental son de
particular inters en el departamento de urgencias de atencin a las mujeres. La
primera es la esquizofrenia; las pacientes con este diagnstico tienen a menudo
dificultades para establecer relaciones continuadas y, por ello, pueden recibir
casi todos, o todos, sus cuidados sanitarios en urgencias. Estas pacientes pueden ser algo frustrantes por su falta de seguimiento de los regmenes de tratamiento prescritos y por su pensamiento alterado y fragmentado. Obviamente, se
deben hacer todos los esfuerzos por contactar con un profesional de la salud
mental. Tambin puede ayudar contactar con el especialista al que la paciente
ser referida para el seguimiento de la enfermedad que la condujo a urgencias,
para comenzar a establecer una relacin con la paciente. Esto har que sea
ms fcil para ella coger la confianza necesaria para continuar su tratamiento de
forma convencional.
La segunda alteracin mental con un significado particular para el personal
sanitario que atiende a las mujeres es el trastorno lmite de la personalidad. Esta
alteracin es tres veces ms frecuente en las mujeres que en los hombres (18)
y, a menudo, no est diagnosticada. No es susceptible de tratamiento, pero los
efectos nocivos de una forma de actuar lmite pueden ser contenidos si el
personal sanitario es consciente de la posibilidad del diagnstico. Las mujeres
con alteraciones limites de la personalidad son muy seductoras, aunque no
siempre con un comportamiento referido al rea sexual. Pueden aparecer como
vctimas, cuidadoras infatigables, como recin llegadas o con cualquier otro papel calculado para ganar simpata y acceder a un tratamiento especial. A menudo son demasiado halageas con el personal que las atiende en ese momento
mientras denuncian con ahnco la falta de atencin del personal que previamen-

Capitulo 29.

Tcnicas

de c o m u n i c a c i n en

la

sala d e u r g e n c i a s :

e n f r e n a n d o las

crisis

4 1 9

te las atendi, del que piensan que las ha fallado. Por debajo de estas acciones
est la insaciable necesidad de atencin. Aunque las interacciones iniciales
pueden ser satisfactorias para el mdico, pues le est manifestando que es maravilloso, la paciente con un trastorno lmite siempre se ve, inevitablemente, desilusionada cuando la interaccin no escala hasta lo que sus fantasas esperan.
Entonces se vuelve furiosa, vengativa y ofensiva, y todos los esfuerzos especiales que su mdico haya hecho en su beneficio se volvern, inevitablemente, en
contra de l.
El objetivo de mencionar el trastorno lmite de la personalidad no es desalentar la mejor atencin por parte del personal sanitario de urgencias; ciertamente,
existen pacientes con problemas extraordinarios que requieren una atencin extraordinaria. El sanitario debe estar alerta, no obstante, ante las pacientes que
visten de forma seductora, ante aquellas que describen un comportamiento indignante e inadecuado por parte de personal sanitario previo o ante aquellas
que maniobran activamente para despertar simpatas. Debe prestar, adems,
particular atencin a su propio estilo de interaccin y a cmo cambia ste
de paciente a paciente: si aprecia que toma medidas extraordinarias en el caso de
una paciente cuyas necesidades, a primera vista, no merecan tal esfuerzo, es
mejor que se retire del caso rpidamente. Estas pacientes se benefician ms de
un abordaje en equipo en el que participe activamente un profesional de la salud
mental, y el mdico nunca debe permitir poder ser manipulado al estar solo con
ella durante cualquier fase de la exploracin clnica. Una vez que la paciente
con un trastorno lmite ha sido identificada es mejor actuar siempre con compaa, incluso en las entrevistas clnicas, para ayudar a contener las solicitudes o
revelaciones inadecuadas.
Desafortunadamente, los patrones seductores de comportamiento de las pacientes con trastorno lmite, junto con sus actitudes explosivas en la interaccin
con otras personas, hacen que sean vctimas con frecuencia de violacin, violencia domstica y agresiones. Tener presente el trastorno lmite de la personalidad que subyace en la paciente no disminuye, en ninguna forma, la naturaleza
trgica de estas situaciones ni la necesidad de que el personal sanitario proporcione los cuidados necesarios y su compasin; pero es vital, no obstante, que
dicho personal proteja sus propios intereses, as como los de la paciente.

HABILIDADES EN SITUACIONES ESPECFICAS

Muerte fetal
La respuesta emocional a una muerte fetal puede verse influenciada por varios factores, entre los que la edad gestacional del feto es muy probable que
juegue un importante papel. Generalmente, cuanto ms avanzado sea el embarazo, ms intensa ser la reaccin de pena, lo que es cierto no slo por la esperanza de tener un nio vivo, sino por toda la planificacin realizada por la madre
y su familia para recibir al nuevo hijo; cuanto mayor haya sido dicha planificacin
ms difcil ser la recuperacin emocional. Las experiencias vitales de los padres tambin son importantes: los padres jvenes que han experimentado pocas adversidades en la vida es ms probable que respondan con mayor dificultad que los padres ms mayores con mayores experiencias vitales negativas.
Por otra parte, una mujer sometida a un tratamiento prolongado de la esterilidad
para quedarse embarazada es ms propensa a experimentar una intensa pena
que la mujer cuyo embarazo no haba sido planificado. El apoyo social es importante para ayudar a una mujer que sufre una prdida fetal: las que tienen un alto
grado de apoyo social suelen manejar mejor la situacin que las mujeres que
estn socialmente aisladas.

420

Seccin

II.

Ginecologa

El rea ms difcil de evaluar respecto a la experiencia dolorosa es la importancia del embarazo para la mujer. La cuestin de si el embarazo era planeado o
no puede tener efecto sobre la respuesta emocional: si el embarazo no haba
sido planeado y se haba pensado en provocar un aborto, se puede sentir un
profundo sentimiento de culpa; incluso si los sentimientos de la madre eran ambivalentes respecto al nio, puede sentirse culpabilidad. Si el embarazo era planeado y deseado, es probable que la respuesta emocional a la prdida sea significativa. Cada mujer es diferente y su pena ser reconocida, sentida y
expresada de una forma distinta. El personal sanitario debe saber que puede
aparecer un amplio espectro de respuestas emocionales, y que las autnticas
reacciones de pena ocurren una vez que la paciente est en su casa Se debe
hacer el esfuerzo de proporcionar un adecuado seguimiento mdico e intentar
que el apoyo emocional necesario est disponible. La mayor parte de comunidades disponen de grupos de apoyo ante la prdida fetal, y se debe dar a las
pacientes esta informacin para un posible uso futuro.

Enfermedades de transmisin sexual

La comunicacin de la presencia de una enfermedad de transmisin sexual
debe ser sincera y realista, sin expresar ningn juicio. La mayora de las pacientes aceptan esta informacin sin una reaccin emocional significativa, sobre
todo en un ambiente urbano. No obstante, existen pacientes para las cuales la
notificacin de una enfermedad de transmisin sexual, como el herpes, es devastadora. Todas las pacientes deben ser tratadas considerando que podran
presentar una reaccin emocional intensa a la noticia. Adems, ha habido un
aumento dramtico del diagnstico de la enfermedad inflamatoria plvica (EIP) (8)
y las mujeres con EIP a menudo no son informadas de que es la consecuencia
de una enfermedad de transmisin sexual no tratada, lo que aumenta la probabilidad de reinfeccin si los comportamientos o las parejas sexuales no se ven
modificados. Dadas sus consecuencias mdicas y sociales, no se debe hacer el
diagnstico de una enfermedad de transmisin sexual sin una consideracin
cuidadosa de los posibles diagnsticos diferenciales, y la paciente ha de ser
informada de la etiologa de la EIP para que pueda tomar sus propias decisiones
acerca de su estilo de vida.

Violencia domstica
La violencia domstica es ms frecuente de lo que a muchos les gustara
reconocer. El ambiente mdico en el que es ms probable descubrir la violencia
domstica es en urgencias. Es muy importante, cuando se comenta la posibilidad de violencia domstica con una mujer, que su esposo o pareja no estn en
la habitacin, y la mayora de las vctimas de la violencia no reconocern el
problema sin que haya algn tipo de investigacin o insistencia sobre el mismo.
Esta es una situacin en la que la capacidad de comunicacin sensible es muy
importante.
Una de las formas ms adecuadas para muchos mdicos a la hora de conversar privadamente con una mujer es mantener la actitud de que no debe haber
miembros de la familia en la sala cuando se est realizando una exploracin
clnica. Esto supone una oportunidad de hablar con la mujer sin levantar sospechas en su pareja. Si la pareja es reacia a dejar la sala puede ser motivo de
sospecha.
Las cuestiones relativas al abuso han de ser francas y explcitas. Muchas
mujeres que sufren violencia no consideran que ser abofeteadas o golpeadas

Captulo

29.

Tcnicas

de

c o m u n i c a c i n

en

la

sala

de

urgencias:

enfrentando

las

crisis

421

por su pareja sea anormal, por lo que se deben efectuar preguntas especficas
sobre la etiologa de los daos. Otras mujeres colaboran para ocultar el abuso,
bien por miedo a las represalias, bien por un deseo autntico de evitar males a
su pareja. Si existe un alto ndice de sospecha de violencia domstica, pero la
paciente no lo reconoce, se debe ofrecer informacin sobre servicios de ayuda
a las vctimas, de forma que la puedan utilizar en el futuro; se puede considerar
que esta informacin est disponible en la sala de espera o en el servicio de
mujeres. Algunas mujeres utilizarn la informacin ms tarde, aunque no estn preparadas para hacerlo en el momento de la agresin. Adems, cada
estado dispone de leyes especficas sobre la sospecha o el conocimiento de la
violencia domstica, y el personal sanitario debe conocer dichas leyes en cada
caso particular.

Violacin
La violacin o el intento de violacin es una de las situaciones ms difciles
que puede vivir una mujer. La reaccin es, a menudo, mucho ms fuerte que en
otras situaciones, pues la violacin amenaza el sentido ms profundo de s misma y de control personal que toda mujer posee. Con frecuencia, la paciente ha
de retroceder hasta la experiencia vivida, como si se tratara de un segundo asalto, primero, repitiendo su historia con detalle y, segundo, sometindose a la
exploracin mdica ms meticulosa e invasiva imaginable. La capacidad de comunicacin con la vctima de una violacin con empatia y sensibilidad es de vital
importancia en esta situacin.
En algunos casos, se piensa que el procedimiento legal subsiguiente no entra en consideracin, y que la paciente lo nico que quiere es una evaluacin
mdica, que es mucho ms breve y cmoda para la paciente y para el personal
sanitario. No obstante, algunas pacientes cambian de idea y el mejor momento
para recoger pruebas es justo despus del asalto por lo que, si existe cualquier
posibilidad de denuncia, se deben recoger pruebas inmediatamente despus y
siguiendo un protocolo estndar. La paciente puede ser incapaz de tomar esta
decisin de forma inmediata y, en este caso, es trabajo del mdico ser el abogado de la paciente defendiendo la oportunidad de recoger pruebas frente al coste
inmediato que supone.
Es vital una comunicacin cuidadosa con la paciente. Como ante cualquier
trauma emocional grave, las pacientes que son vctimas de violacin pueden no
ser capaces de escuchar o entender la informacin o las instrucciones, por lo
que es importante que toda la informacin se d varias veces y de diferentes
maneras, para que la paciente la pueda asumir. La paciente ha de ser informada
de lo que va a suceder en cada fase de la exploracin y, siempre que sea posible, se han de dar varias opciones de exploracin y tratamiento, lo que ayuda a
restablecer algn sentido de control. Particularmente, si el protocolo incluye la
recogida de cabello, o un raspado de las uas, se ha de permitir que la paciente
lo realice por s misma, antes de que el personal sanitario haga volver a hacer
presente su violacin. Las alteraciones psicomotoras son frecuentes en las vctimas de agresin sexual, por lo que stas pueden resultar muy irritantes para el
personal, con frecuencia muy ocupado, que las atiende, pero se ha de permitir
que ellas se desenvuelvan a su propio ritmo.
El personal de polica y de la justicia a menudo tiene sus propios protocolos
ante una agresin sexual, pudiendo querer acceder a la paciente antes de que
haya sido evaluada por completo, o antes de que sea emocionalmente capaz de
comunicarse con ellos. De nuevo, el personal sanitario ha de servir de abogado
de la paciente para controlar el acceso a ella.

4 2 2

Seccin

II.

Ginecologia

Enfermedades potencialmente graves

Las pacientes no suelen recibir la primera noticia de una enfermedad grave
en urgencias; no obstante, en ocasiones acuden a urgencias poco despus de
haber recibido dichas malas noticias. Kubler-Ross, en su libro On Death and
Dying (Sobre la muerte y la agona) (19) presenta las cinco etapas de la sensacin de pena (ira. negacin, depresin, negociacin y aceptacin) y seala que
los pacientes se pueden mover a menudo, y a distintas velocidades, de una
etapa a otra, tanto hacia delante como hacia atrs. Es de esperar que los pacientes a los que se les comunica la presencia de una enfermedad grave empiecen a recorrer estas fases de forma casi inmediata. Es poco probable que el
mdico de urgencias conozca en qu fase se encuentra una paciente particular
y es, por tanto, del mayor beneficio para sta considerar consultar al mdico que
la est tratando, como forma de valoracin inicial, independientemente del sntoma que la ha llevado a urgencias.
Si el mdico de urgencias es la primera persona en compartir la noticia de la
presencia de una enfermedad grave, o potencialmente mortal, se debe considerar el siguiente consejo: en primer lugar, nunca se debe mentir. Hay que saber si
existe una pequea base de conocimiento sobre el problema por parte de la
paciente y, a continuacin, se debe proporcionar suficiente informacin para
permitir que sta alcance el siguiente nivel de cuidados. Es importante que el
mdico de urgencias no sobrepase un determinado nivel de informacin, aunque la paciente o su familia puedan presionar en busca de la misma. Por ejemplo, si una paciente dice que le han dicho que padece un cncer de pncreas, no
se la debe informar de que slo le quedan seis meses de vida. Esto puede ser
verdad o no pero, en cualquier caso, no es de ayuda. Se debe expresar todo el
optimismo que la situacin permita, y hay que tener siempre presente que un
tratamiento inmediato a cargo del especialista cualificado es vital para el estado
emocional de la paciente y para su bienestar fsico. Si es posible, se debe conectar a la paciente con el siguiente nivel de atencin mdica antes de que
abandone urgencias; esta conexin es, probablemente, lo ms importante que
el mdico de urgencias puede hacer por la paciente.

Otros temas en relacin con la comunicacin

Cuando un paciente recibe una noticia grave, casi siempre es necesario algn
tipo de seguimiento. Si es preciso un tratamiento mdico, se ha de facilitar una
cita antes de que termine la comunicacin, si ello es posible. Si se ha producido
una muerte, la paciente o su familia han de saber qu es lo que deben hacer a
continuacin. Muchas veces, la paciente o su familia estn en un estado de shock
emocional que slo les permite entender las instrucciones ms bsicas. Algunas
personas no se han enfrentado nunca a la muerte y no conocen todo lo relacionado con el funeral, los trmites de las residencias de ancianos, las rdenes de no
reanimacin y otras instrucciones complejas. Debe ser el comit tico del personal mdico el que asegure una conexin con alguien que pueda dirigir a la paciente o su familia a travs de todo el procedimiento si es necesario. Lo peor que le
puede ocurrir a una paciente es que sienta que ha sido abandonada.
Las pacientes tambin obtienen beneficio si tienen acceso a actividades de
apoyo (20). Si hay un trabajador social asignado en urgencias, se le debe consultar tan pronto como sea posible. Existen muchos grupos que se han formado
para aliviar situaciones traumticas especficas, incluyendo organizaciones de
apoyo para aquellos que han perdido a su cnyuge o a un hijo, grupos de apoyo
contra el cncer, y grupos de personas que han sufrido violencia domstica.
Estos grupos tambin contribuyen a que la paciente obtenga respuesta.a las

Capiculo 29. Tcnicas de comunicacin en la sala de urgencias: enfrencando las crisis

423

distintas preguntas surgidas respecto de su situacin. Si es posible, todo el personal de urgencias debe portar una tarjeta en la que aparezca la informacin
bsica sobre estos servicios de apoyo, realizando las oportunas referencias de
forma inmediata.
Otro aspecto de la comunicacin de la informacin con carga emotiva es el
trato con los acompaantes y familiares (20). Gran parte de las publicaciones
sobre la comunicacin de las malas noticias trata sobre cunto se debe decir y a
quin. Cuando sea posible, la comunicacin se ha de dirigir a la paciente; ella no
slo tiene el derecho a conocer qu es lo que ocurre con su salud, sino tambin
tiene el derecho a decir quin debe conocer esa informacin (21). Las familias
extensas pueden proporcionar apoyo a la paciente, aunque tambin pueden ser
fuente de conflicto y caos, pero la clara comprensin de los deseos de la paciente aportar seguridad a la hora de enfrentarse a tales conflictos. Por otra parte,
el miedo en relacin con las posibles denuncias, inherente a la medicina moderna, a menudo impide una comunicacin clida con los familiares necesitados de
ella. El mdico ha de estar sobre aviso para tratar los aspectos confidenciales
con buen juicio y para decidir a quin se comunican las noticias difciles. Si la
paciente carece de un sistema de apoyo, el mdico puede tratar de averiguar si
la paciente desea contactar con un trabajador social del hospital, o con un miembro de la iglesia, para manejar la situacin.

RESUMEN
El servicio de urgencias es un sitio particularmente difcil para aprender o
mantener unas buenas tcnicas de comunicacin, pero es adems, no obstante, uno de los sitios donde estas habilidades son ms apreciadas. Es esencial la
atencin a los aspectos ms globales del cuidado de la paciente para asegurar
la aceptacin, continuidad y satisfaccin de la misma. Las habilidades no son
necesariamente intuitivas y, en verdad, tampoco se ensean o enfatizan en las
facultades de medicina, pero pueden ser aprendidas si son valoradas. Existen
muchas fuentes de las que se pueden aprender estas habilidades, incluyendo
libros de texto, cuyas referencias aqu se incluyen, as como un buen aprendizaje directo de un mdico que sea respetado por sus habilidades en comunicacin.
Todo esfuerzo se ver ampliamente recompensado viendo cmo las interacciones con las pacientes son ms breves y menos conflictivas, y comprobando que
la aceptacin del tratamiento prescrito por parte de la paciente es mucho mejor.
Los recursos de apoyo disponibles para las pacientes deben utilizarse.
BIBLIOGRAFA
1. G r i f f i n E M . A first look at communication theory. New York:
McGraw-Hill, 1994.
2. Gray J. Men are from Mars, women are from Venus. New York:
HarperCollins, 1992.
3. Hickson M L , Stacks DW. Nonverbal communication: studies and
applications. Madison: Brown & Benchmark, 1985.
4. Horn S. Tongue fu! How to deflect, disarm, and defuse any verbal
conflict. New York: St. Martin's Press, 1996.
5. Chisolm CA, Pappas DJ. Sharp MC. Communicating bad news.
Obstet Gynecol 1997;90:637-639.
6. Fallowfield L. Giving sad and bad news. Lancet 1993;341:476-478.
7. Gallup DG, Labudovich M, Zambito PR. The gynecologist and the
dying cncer patient. Am J Obstet Gynecol 1982;144:154-161..

424

Seccin

II.

Ginecologia

8. Lichter ED. Obstetrics and gynecology in the emergency room: a

teaching opportunity. Obstet Gynecol 1987;70:936-937.
9. Miranda J, Brody RV. Communicating bad news. West J Med 1992;
156:83-85.
10. Rappaport W, Witzke D. Education about death and dying during
the clinical years of medical school. Surgery 1993;113:163-165.
11. Heggar A. Emergency room: individuals, families and groups in
trauma. Soc Work Health Care 1993;18:161-168.
12. Krahn GL, H a l l u m A, Kime C. Are there good ways to give bad
news? Pediatrics 1993;578-582.
13. Michaels E. Doctors can improve on the way they deliver bad news,
MD maintains. Can Med Assoc J 1992;146:564-566.
14. Sharp MC, Strauss RP. Lorch SC. Communicating medical bad
news: parents' experiences and preferences. J Pediatr 1992;121:
539-546.
15. Creagan ET. How to break bad news and not devastate the patient.
Mayo Clin Proc 1994;60:1015-1017.
16. Lyon DS, Benrubi GL The gynecologist and the dying patient. I n :
Sciarra J, ed. Gynecology and obstetrics. Philadelphia: LippincottRaven Publishers, 1998:1-10.
17. Charlton R. Breaking bad news. Med J Aust 1992;157:615-621.
18. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical
manual of mental disorders, 4th ed. Washington, DC: American
Psychiatric Association, 1994.
19. Kubler-Ross E. On death and dying. New York: MacMillan. 1973.
20. Ptacek JT, Eberhardt T L . Breaking bad news: a review of the literature. JAMA 1996;276:496-502.
21. Asai A. Should physicians tell patients the truth? West J Med
1995;163:36-39.

Indice alfabtico
Nota: Los nmeros de pgina seguidos de f indican figuras; seguidos de / indican tablas.

Abacavir, para la prevencin de la

transmisin perinatal del VIH-1,
167/
Aborto, 114-117
acceso ilegal, 219-220
amenaza de, 115-116
autoinducido, 220
completo, 117
complicaciones del aborto legal e
ilegal, 218-221
continuacin del embarazo tras,
219
cuidados postaborto, 117
definicin, 114
desapercibido, 116-117
epidemiologa del aborto inducido,
218
etiologa del espontneo, 115/
incompleto 117, 118/, 396/
inevitable, 117
infeccin tras, 219
mdico, 116-117, 220-221
retencin de los productos de la
concepcin, 219
sangrado en la primera mitad del
embarazo, 116/
sangrado intrauterino postaborto.
218-219
tratamiento de la infeccin tras el
aborto ilegal, 220
Absceso
de la glndula de Bartolino, 252253, 253/
plvico, 321
tuboovrico (ATO), 404-405, 404/,
405/, 406/
Acetaminofn
categora en el embarazo 207f

durante el embarazo, 214

Acetato de hidrocortisona, en el liquen plano, 256
Aciclovir
para el virus del herpes simple recurrente, 141/
para el virus del herpes simple,
139, 141/, 247-248
cido clavulnico, en la endometritis,
177
cido nalidxico, durante el embarazo, 211
cido valproico, categora en el embarazo, 207/
Acrocianosis, durante el embarazo, 8
Actinomycosis, 229
Actividad sexual, vase Coito
ADN, como prueba forense en las vctimas de asalto sexual, 365
Adolescentes, vase tambin Nias
aspectos psicosociales y del desarrollo en la atencin urgente a,
356-357
dolor abdominal y plvico en, 355356
embarazo en, 355
exploracin de, 336-342, 337/,
338f, 339/, 340/, 341/, 342/,
343/
sangrado puberal, 353-355
urgencias ginecolgicas 353-357
Agenerase, para la prevencin de la
transmisin perinatal del VIH-1,
167/
Agentes betaadrenrgicos. en el asma,
9
Agresin sexual
apoyo psicolgico y asesoramiento, 372-373
comunicacin de, 421-422

425

426

Indice alfabetico

equipamiento en el departamento
de urgencias, 224
evaluacin y tratamiento urgente,
358-375
exploracin fsica
de la mujer adulta, 361-365,
362/, 363f, 364/
de la nia, 365-368, 367/
historia mdica, 360-361
medicina forense, 359-360
posos de caf, 359
prevencin de las enfermedades de
transmisin sexual. 368-369
prevencin en el embarazo, 371372, 372/
profilaxis postexposicin de los virus de transmisin sexual,
369, 371
tratamiento, 368, 370f
trauma y, 376-380. 377/, 378/,
379/
Alquitrn, preparaciones de, en el tratamiento de la psoriasis, 254
Alteraciones cardiovasculares, tormenta tiroidea y, 11
Aminofilina, en el asma, 10
Aminoglucsidos
categora en el embarazo, 206/
durante el embarazo, 211
Amiodarona, en la reanimacin cardiopulmonar durante el embarazo, 901
Amoxicilina, en la vaginosis estreptoc o c i a , 268
Amoxicilina/cido clavulnico
en el chancroide, 260
en la lactobacilosis vaginal, 268
Ampicilina
en el granuloma inguinal, 261
en la endometritis posparto, 137/
en la endometritis, 176
en la infeccin intraamnitica, 134/
en la pielonefritis aguda, 132
en la vaginosis estreptoccica, 268
Amprenavir, para la prevencin de la
transmisin perinatal del VIH-1.
167/
Analgsicos
categora en el embarazo, 207/
durante el embarazo, 214
Ancef, en la pielonefritis, 178
Angiografa por resonancia magntica, en el diagnstico del embolismo pulmonar durante el embarazo. 5

Anomalas congnitas del tracto genital femenino, 282

Antiasmticos
categora en el embarazo. 207/
durante el embarazo, 212
Antibiticos, vanse tambin los nombres individuales de cada frmaco
categora en el embarazo, 206/
durante el embarazo, 209-211
en la tormenta tiroidea durante el
embarazo, 13
Anticoagulacin, en el tratamiento del
embolismo pulmonar durante el
embarazo. 6
Anticoagulantes
categora en el embarazo, 206/
durante el embarazo, 211-212
sangrado y, 126
Anticonceptivos orales
categora en el embarazo, 208/
sangrado y, 278
Anticonvulsivantes
categora en el embarazo, 207/
durante el embarazo. 213-214
efectos sobre el feto, 18-19
Antiinflamatorios no esteroideos
categora en el embarazo, 207/
durante el embarazo, 214
Antinauseosos, categora en el embarazo
Apendicitis
durante el embarazo, 27-28
tratamiento quirrgico en el embarazo, 28
Apnea del embarazo, 7
Arma blanca, lesiones fetales y maternas por, 71
Asma
agentes farmacolgicos, 9-10
diagnstico diferencial, 7
durante el embarazo, 6-10
estado asmtico, 10
fisiopatologa, 7-8
neumonitis por aspiracin y, 7
tratamiento urgente. 8-9
Aspectos comunicativos, en el departamento de urgencias, 414-424
aspectos del proceso, 414-416,
416/
contenido. 416-417
enfermedades de transmisin sexual, 420
muerte fetal, 419-420
relacin con la personalidad, 417,419
servicios nacionales de apoyo. 416/

indice

violacin, 421-422
violencia domstica, 420-421
Aspectos medicolegals, en la cesrea perimortem, 102
Aspirina
categora en el embarazo, 206/
en la prevencin de la preeclampsia,
112
sangrado vaginal y, 126
Atropina, en la reanimacin cardiopulmonar durante el embarazo, 90?
Azitromicina
en el chancroide
en la infeccin por chlamydia, 370/
en la lactobacilosis vaginal. 268
Aztreonam, en la endometritis posparto, 137/
B
Bacteriuria asintomtica
diagnstico, 128-129
origen, 128
tratamiento antimicrobiano, 129/
tratamiento, 129, 129/, 130/
Bacteroides bivius, 174, 229
Bacteroides fragilis, 229
Baos de asiento, en el liquen escleroso en las nias, 352
Barbitricos, en el embarazo, 18
Beclometasona, en el asma durante
el embarazo, 212
Benzodiacepinas, en los trastornos
convulsivos durante el embarazo, 20
Beta-agonistas, categora en el embarazo, 207/
Beta-estreptococos, 178
Beta-mimticos, en el asma, 9
Bicarbonato sdico
en el embarazo, 215
en la reanimacin cardiopulmonar
durante el embarazo, 90/
Bicarbonato, reposicin en la cetoacidosis diabtica, 16
Bleomicina. complicaciones, 308
Bretilio, en la reanimacin cardiopulmonar durante el embarazo, 90/
C
Cabeza
lesiones traumticas durante el embarazo, 78-79

alfabetico

427

parto de la, 148-150,149/

Calcio, cloruro clcico/gluconato de,
en la reanimacin cardiopulmonar durante el embarazo, 90/
Calcio, gluconato de, en el tratamiento intraparto de la preeclampsia/eclampsia, 110
Calymmatobacterium
granulomatis.
260
Cncer vulvar, 302
Cncer
cervical, 306/
como urgencia oncolgica, 300309
de ovario, 284-285
granuloma inguinal y, 261
neoplasia uterina, 282-283
riesgo en la infancia tras la exposicin a radiaciones, 4-5
yeyunal. 286/
Candida albicans, 263
Candida glabrata. 263
Candida tropicalis, 263
Candidiasis, 263-264
Carbamazepina
categora en el embarazo, 207/
durante el embarazo, 213
en los trastornos convulsivos, 1819
Carboplatino, complicaciones. 308
Cefalosporinas
durante el embarazo, 209-210
en la bacteriuria asintomtica, 129
en la endometritis posparto, 137/
en la endometritis, 176
en la infeccin intraamnitica, 134/
en la pielonefritis aguda, 132
Cefazolina, en la pielonefritis, 178
Cefixima, en las infecciones gonoccicas, 307/
Cefotn, en la endometritis, 176
Cefotaxima, en las infecciones gonoccicas, 370/
Cefotetan
en la endometritis, 176
en la enfermedad inflamatoria plvica, 233/
en las infecciones gonoccicas.
370/
Cefoxitin
en la endometritis, 176
en la enfermedad inflamatoria plvica, 233/
Ceftizoxima, en las infecciones gonoccicas, 370/

428

ndice

alfabetico

Ceftriaxona
en el chancroide, 249, 260
en la enfermedad inflamatoria plvica, 233/
en la gonorrea, 235
en la pielonefritis aguda, 132
en las infecciones gonoccicas,
370/
Celulitis plvica, 321
Cerclaje cervical, 195-196
Crvix, cncer de, 306
Cesrea perimortem, 96-103
cambios en las causas maternas
de muerte, 97-98
consideraciones
medicolegales,
102
consideraciones para realizarla,
98-99
durante la reanimacin cardiopulmonar, 89, 92-93, 93/
durante un traumatismo, 80
equipamiento para, 101-102
origen histrico, 96-97
tcnica, 100-101
Cesrea
endometritis posparto y, 138
origen histrico, 96-97
perimortem, 96-103
durante la reanimacin cardiopulmonar, 89, 92-93, 93/
tras traumatismos, 80
traumatismo y, 80
Cetoacidosis diabtica
diagnstico, 15,15/
durante el embarazo 14-17
fisiopatologa, 14-15
tratamiento hospitalario, 16-17
tratamiento urgente, 15-16
Chancroide, 248-249, 259-260, 260/
Chlamydia trachomatis. 174, 229,
334, 336, 345, 355, 359
embarazo ectpico y, 43
Chlamydia, protocolos de tratamiento, 370/
Ciclofosfamida, 308
Cinturones de seguridad, traumatismos y, 69, 70/
Ciprofloxacino
durante el embarazo, 211
en las infecciones gonoccicas,
370/
Ciprofloxacino, en el chancroide, 260
Ciruga
complicaciones posquirrgicas como
urgencias oncolgicas, 307

en el tratamiento de la apenaicitis
durante el embarazo, 28
en el tratamiento de la torsin ovrica
en el tratamiento del embarazo ectpico, 53-54
en el tratamiento del embolismo
pulmonar durante el embarazo, 6
en la obstruccin posquirrgica del
intestino delgado, 324-325
en la torsin ovrica. 183, 297-298
en las masas plvicas, 290-291
evisceracin intestinal tras ciruga
vaginal, 411
obstruccin ureteral tras ciruga
plvica, 412-413
plvica, 412-413
retencin urinaria aguda tras suspensin de la vejiga, 411-412
traumatismos en el embarazo y, 76
urgencias posquirrgicas, 311-332
Cisplatino, complicaciones. 308
Cistitis hemorrgica, 306
Cistitis
aguda, 129, 131
tratamiento
antimicrobiano,
129/
hemorrgica, 306
Cistouretrografa, 379
Citomegalovirus (CMV)
diagnstico, 139, 141
origen, 139
tratamiento, 139, 141
Clindamicina
durante el embarazo, 211
en ia endometritis posparto, 137/
en la endometritis, 176
en la enfermedad inflamatoria plvica, 233/
en la infeccin intraamnitica, 134/
en la vaginitis inflamatoria descamativa, 267
en la vaginitis por mobiluncus, 265
en la vaginosis bacteriana, 263
Clobetasol
en el liquen escleroso, 256
en el liquen plano, 255-256
Cloranfenicol
en el granuloma inguinal, 261
en el linfogranuloma venreo, 259
Clorpromazina, para la sedacin en
las nias, 344/
Clostridium perringens, 318, 320
Clostridium septicum. 318, 320
Clotrimazol, en la candidiasis.- 264

indice alfabetico

Coito
durante el sangrado vaginal, 114
trauma y, 380
Colangiopancreatografa retrgrada
endoscpica (CPRE), para el diagnstico de colecistitis aguda, 29
Colecistitis, diagnstico diferencial. 29
Colelitiasis, 29
Colitis, sida y, 238
Colostoma, urgencias, 304
Combivir, para la prevencin de la
transmisin perinatal del VIH-1,
167/
Compazina. categora en el embarazo, 208/
Compresin torcica, durante la reanimacin cardiopulmonar, 88
Comunicacin, aspectos en el departamento de urgencias, 414-424
apoyo farmacolgico, 225
apoyo obsttrico/ginecolgico, 222223
asalto sexual, 224
equipamiento en la hemorragia vaginal, 225
equipamiento y control, 222
necesidades de equipamiento en,
222-225
parto en, 148-164
parto precipitado, 224
urgencias oncolgicas, 300-309
Concepcin, retencin de los productos de la. 219
Condilomas, 244
Conducto, complicaciones urinarias.
306-307
Contracciones prematuras, tras traumatismo, 68
Contracepcin
dispositivos intrauterinos, 43-44,
229, 372
mtodo de emergencia de Yuzpe,
371, 372/
oral, 208/, 228
Convulsiones tnico-clnicas, durante el embarazo, 19
Cordn nucal, 149-150, 152/
Cordn, pinzado del, 153
Corioamnionitis, 132-135, 174
Coronacin, 148, 149/
Corticoides
en la enfermedad de Behcet, 257
en la psoriasis, 254
en la vaginitis inflamatoria descamativa, 267

4 2 9

Corticosteroides
en el liquen escleroso, 207/
en el liquen plano, 255
Crixivan, para la prevencin de la
transmisin perinatal del VIH-1,
167/
Cromoglicato de sodio, en el asma
durante el embarazo, 212
Crotamitn, durante el embarazo, 214
Cuerpos extraos
residuales, como urgencia posquirrgica, 330-331
trauma ginecolgico y. 380-381,
381 f
vaginales, 265-267, 266/
Culdocentesis, embarazo ectpico y,
51-52, 5 1 /
Cullen, signo de, 45
Cumarnicos
en la hemorragia posparto, 180
en la tromboflebitis plvica sptica.
322

D
Dactinomicina, 308
Dehiscencia, como urgencia posquirrgica, 311-313, 312/
Delavirdina, para la prevencin de la
transmisin perinatal del VIH-1,
167/
Demerol (meperidina). para la sedacin en las nias. 344, 344/
Depresin, posparto, 184-185
Dermatitis seborreica, 253-254
Dermatologa, lesiones dermatolgicas en el sangrado vaginal en las
nias, 349-352, 351 f. 352f
Dermatosis vulvar, 253-254
Desfibrilacin, en la reanimacin cardiopulmonar, 88
Diazepam
categora en el embarazo, 208/
en las alteraciones convulsivas durante el embarazo, 20
en las convulsiones de la eclampsia, 184
Diazxido. en el tratamiento intraparto
de la preeclampsia/eclampsia, 111
Dicloxacilina, en la endometritis,
177
Didanosina, para la prevencin de la
transmisin perinatal del VIH-1,
167/

430

indice

alfabetico

Difenhidramina
categora en el embarazo, 208/
durante el embarazo, 215
Dilatacin y evacuacin, 116
Dilatacin y legrado, 119
Dimenhidrinato, durante el embarazo,
215
Dispositivo intrauterino (DIU)
como contracepcin de urgencia,
372
embarazo ectpico y, 43-44
enfermedad inflamatoria plvica y,
229
Distocia de hombros
diagnstico, 161
tratamiento, 160-161, 1 6 1 /
Dobutamina, en la reanimacin cardiopulmonar durante el embarazo, 90/
Dolor abdominal
durante el embarazo
etiologas, 27-35
fisiopatologa, 27
historia y exploracin fsica, 3537
tcnicas de imagen, 200, 2 0 1 /
test diagnsticos, 37-38
en adolescentes, 355-356
Dolor plvico, en adolescentes. 355356
Dolor
abdominal agudo, imagen, 200.200/
abdominal y plvico, en adolescentes, 355-356
Donovanosis (granuloma inguinal),
260-261,260/
Dopamina
en el shock sptico, 323
en la reanimacin cardiopulmonar
durante el embarazo, 90/
Doxiciclina
en la enfermedad inflamatoria plvica. 233/
en la lactobacilosis vaginal, 268
en la sfilis, 370/
en las chlamydias, 370/
Doxorrubicina, 308

Eclampsia, alteraciones convulsivas

y. 17
Ecografa Doppler, para el diagnstico de la torsin ovrica, 296

Ecografa transabdominal, 386, 387/

en la evaluacin del embarazo ectpico, 49
Ecografa transvaginal, 386. 388/
en la evaluacin del embarazo ectpico, 49
Ecografa
aborto y, 117-118
Doppler, en el diagnstico de la torsin ovrica, 296
en el diagnstico de la enfermedad
inflamatoria plvica, 231, 2 3 1 /
en el diagnstico de la torsin ovrica. 296
en el diagnstico de las masas plvicas, 288-289
en el diagnstico de los traumatismos durante el embarazo, 75
en el diagnstico del dolor abdominal agudo durante el embarazo, 37
en el diagnstico del embarazo ectpico, 49-50, 50/
en las urgencias obsttricas, 188,
189/. 190/, 191, 193/, 195/,
196/, 198/, 199/
Edema pulmonar, en el embarazo, 7
Edema, en la preeclampsia, 107/
Efavirenz, para la prevencin de la
transmisin perinatal del VIH-1,
167/
Electrolitos, reposicin en la cetoacidosis diabtica, 16
Embarazo ectpico
culdocentesis y, 51-52, 5 1 /
diagnstico diferencial, 46-47, 46/
ecografa y, 49-50, 50/
etiologa, 42-44
evaluacin ambulatoria, 47-53
exploracin fsica, 45, 47-48
factores de riesgo para, 43/
factores predisponentes, 42, 43/
historia de la paciente, 47
incidencia, 41
legrado por aspiracin y. 52-53
localizaciones, 4 1 , 4 2 /
presentacin clnica, 44-46
tcnicas de imagen, 396-397, 397/.
398/, 399/, 400/, 401/, 402/
test, 48
torsin ovrica y, 297
tratamiento, 53-57, 54/, 55/
expectante, 56-57
mdico, 54-56, 55/
quirrgico, 53-54

ndice

Embarazo
agentes gastrointestinales en, 215
analgsicos en, 214
antiasmticos en, 212
antibiticos en, 209-211
anticoagulantes en, 211-212
anticonvulsivantes en, 213-214
apendicitis en, 27-28
apnea, 7
asma en, 6-10
cambios fisiolgicos y anatmicos
durante un traumatismo, 67/
categoras de riesgo de los frmacos, 209, 209f
cesrea perimortem, 96-103
cesrea, origen histrico. 96-97
cetoacidosis diabtica en, 14-17
complicaciones del aborto legal e
ilegal, 218-221
continuacin tras aborto, 219
dolor abdominal agudo en, 26-40
ectpico, 41-61
imagen en, 396-397, 397/, 398/,
399/, 400/, 401 /, 402/
embolismo pulmonar en, 3-6
en adolescentes, 355
enfermedad trofoblstica gestacional, 120
enfermedad ulcerosa pptica en,
31
enfermedades del tracto biliar en,
29-30
escabicidas en, 214
etiologas del dolor abdominal agudo durante el, 2 0 1 /
Food and Drug Administration, clasificacin de las categoras de
los frmacos, 205-209, 206/208/
imagen
durante, 386-399
en el diagnstico de, 192-194,
193/, 194/
incompetencia cervical, 119
infeccin intraamnitica, 132-135
infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana y, 165-173
infecciones durante, 120-121, 128147
infecciones herpticas, 138-142
intrauterino
anormal precoz, imagen en, 392396, 393/, 394/, 395/, 396/
normal precoz, imagen en, 389392, 389/, 390/, 391 /, 392/

alfabetico

431

obstruccin intestinal en, 32

pancreatitis en, 30-31
papel de las tcnicas de imagen
en las urgencias obsttricas.
188-203
paro cardiaco en, 85/
parto en el departamento de urgencias, 148-164
parto, 125
patologa anexial en, 34-35
pediculicidas en, 214
pielonefritis aguda en, 131-132
posparto
endometritis, 135-138
reacciones psicolgicas, 184185
urgencias, 174-187
preeclampsia/eclampsia, 104-113
prevencin en las vctimas de agresin sexual, 371-372, 372/
reanimacin cardiopulmonar en.
84-94
rotura prematura pretrmino de las
membranas, 120
sangrado vaginal
despus de la semana 20, 121125
en las primeras 20 semanas,
114-121
sangrado
anticoagulantes, 126
durante las fases tardas, 196198, 198f, 199/
en la primera mitad de, 116/
terapia farmacolgica en, 204-217
test en el sangrado vaginal anormal, 275
test, 48
tormenta tiroidea en, 10-14
tracto urinario
alteraciones en, 33-34
infecciones, 128-132
trastornos convulsivos en, 17-21
trastornos hipertensivos y, 104113
traumatismos en, 62-83
Embolismo areo, 377
Embolismo pulmonar
como urgencia posquirrgica, 329330
durante el embarazo, 3-6
posparto, 182
presentacin, 3-4
test diagnsticos, 4-5
tratamiento, 5-6

432

indice

alfabetico

Endometritis
diagnstico diferencial, 175
imagen en, 401
posparto, 135-138, 174-177
diagnstico, 135
factores de riesgo, 135
manejo, 135.136/. 137-138,137/
origen, 135
tratamiento, 137f
seguimiento y tratamiento, 175-177
Enfermedad de Behcet, 257-258
Enfermedad
inflamatoria
plvica
(EIP), 229-234, 231A 232/, 233/
diagnstico, 231-232
embarazo ectpico y. 43
imagen en, 400-405
tratamiento, 232, 233f
Enfermedad trofoblstica gestacional
(ETG), 120
como urgencia oncolgica, 301, 302/
Enfermedad ulcerativa de la vulva, 257
caractersticas clnicas, 261, 262f
Enfermedad ulcerosa pptica, durante el embarazo, 31
Enfermedades de transmisin sexual,
229-251
comunicacin de, 420
chancroide, 248-249
embarazo ectpico y, 43
enfermedad inflamatoria plvica,
229-234, 231/, 232/, 233/
gonorrea, 234-236
infeccin por el virus del herpes simple, 138-142. 141/, 246-248
prevencin en la agresin sexual,
368-369
profilaxis postexposicin en la
agresin sexual, 369, 371
sfilis secundaria, 256-257
sfilis, 240-246, 241 /, 242/
sndrome de inmunodeficiencia adquirida, 236-240, 237/, 239/
Enfermedades del tracto biliar durante el embarazo, 29-30
Enteritis regional, 257-261
Enterobacter. 128. 174, 178
Enterococcus, 178
Epilepsia
efecto del embarazo en, 17-18
historia familiar y, 20
no tratada, 18
Epinefrina
en el asma, 9
en la reanimacin cardiopulmonar
durante el embarazo, 90/

Episotoma y sutura, 155-159, 156/,

158/, 159/
infeccin, 177
momento de realizacin, 156, 156/
tcnica, 157, 158/-159/, 159
Epivir, para la prevencin de la transmisin perinatal del VIH-1, 167/
Equipamiento, en el departamento de
urgencias, 222-225
Ergotrato, 155
Eritromicina
categora en el embarazo. 206/
durante el embarazo, 210
en chlamyidias, 370/
en el chancroide, 260
en el granuloma inguinal, 261
en el linfogranuloma venreo, 259
Escabicidas
categora en el embarazo, 207/
durante el embarazo, 214
Escherichia coli, 128, 174, 178, 229
durante el embarazo. 33
Espectinomicina. en las infecciones
gonoccicas, 370/
Estado asmtico, 10
Estavudina, para la prevencin de la
transmisin perinatal del VIH-1,
167/
Estrgenos, crema
en la vaginitis inflamatoria descamativa, 267
Estrgenos, en el sangrado vaginal
anormal, 275
Etanato de testosterona, en el liquen
escleroso, 256
Etinil estradiol, en la anticoncepcin
de urgencia, 371, 372/
Etopsido, 308
Eurax, durante el embarazo, 214
Eversin vaginal, como urgencia posquirrgica, 315
Evisceracin vaginal, como urgencia
posquirrgica, 313-314

F
Fallo cardiaco, durante el embarazo,
7
Fallo orgnico, como urgencia oncolgica, 309
Fallo renal, como urgencia oncolgica. 309
Frmacos del grupo sulfa-, en la bacteriuria asintomtica, 129 .

indice

Frmacos gastrointestinales, durante

el embarazo. 215
Frmacos, categora A, 205, 206/208/
Frmacos, categora B, 205, 206/208/
Frmacos, categora C, 205, 206/208/
Frmacos, categora D. 205, 206 f208/
Frmacos, categora X, 206/-208/,
209
Fascitis necrotizante, 317-318, 319/
Fenergn, para la sedacin de las nias, 344, 344/
Fenitona
categora en el embarazo, 207/
durante el embarazo, 18,213
Fenobarbital
categora en el embarazo, 207/
durante el embarazo, 213
en las alteraciones convulsivas, 1819
Fenotiazinas, durante el embarazo, 215
Feto
comunicacin de la muerte de, 419420
consideraciones anatmicas y fisiolgicas cardiovasculares en
la madre y en el feto, 84-86
durante las alteraciones convulsivas,
20-21
ecografa abdominal, 190/
ecografa de la cabeza, 189/
ecografa del fmur, 190/
ecografa en el primer trimestre,
189/
efectos de la medicacin anticonvulsivante sobre el, 18-19
exposicin a radiaciones, 1 9 1 /
lesiones traumticas al, 66-71
monitorizacin en el sangrado vaginal despus de la semana
20, 121
muerte, 394-395, 395/
paro cardiaco materno y, 86-87
preeclampsia/eclampsia y, 110
terapia con oxgeno y, 76
traumatismo abdominal romo y, 66,
68
traumatismo abdominal y, 71
Fiebre
como complicacin en un aborto,
220
tormenta tiroidea y, 11

alfabetico

433

Fstulas
formacin de, 304
gastrointestinales, 325-326
ureterovaginales, 327
urolgicas, 305-306
Fluconazol, en la candidiasis, 264
Fluorouracilo, 308
Food and Drug Administration. categoras de los frmacos durante el
embarazo, 205-209, 206/-208/
Fortovase, para la prevencin de la
transmisin perinatal del VIH-1,
167/
Fracturas plvicas, 382

G
Ganciclovir, en la infeccin neonatal
por citomegalovirus, 141/
Gardnerella vaginalis, 174
Gases en sangre arterial
para el diagnstico del asma, 8
para el diagnstico del embolismo
pulmonar, 4
Gentamicina
en el granuloma inguinal, 261
en la endometritis posparto. 137/
en la endometritis, 176
en la enfermedad inflamatoria plvica, 233/
en la infeccin intraamnitica, 134/
en la pielonefritis aguda, 132
en la pielonefritis, 178
Gestacin, cesrea perimortem y
edad, 98
Glndula de Bartolino, quistes y abscesos. 252-253. 253/
Glndula vestibular mayor, vase
Glndula de Bartolino
Glucocorticoides, en el asma, 9-10
Gonorrea, 234-236
Granuloma inguinal (donovanosis),
260-261. 260/
Graves, enfermedad de, durante el
embarazo. 11-12

H
Haemophilus ducreyi. 239. 244, 248249
Haemophilus influenzae. 229
Hemabate, en la hemorragia posparto, 179

4 3 4

Indice alfabetico

Hematologa, trauma y, 65-66, 67/

Hemorragia feto-materna, traumatismo abdominal romo y, 66
Hemorragia, vase tambin Sangrado
feto-materno tras un trauma, 66,
68-69
equipamiento vaginal en el departamento de urgencias. 225
posparto, 178-180
subcorial, 391-392, 392/
Heparina
categora en el embarazo, 206
complicaciones en el tratamiento
del embolismo pulmonar durante el embarazo, 5
en el tratamiento del embolismo
pulmonar durante el embarazo, 5-6
en el tromboembolismo, 183
en la hemorragia posparto, 180
sangrado vaginal y, 126
Heridas
complicaciones posquirrgicas. 311 315, 312/
durante el embarazo, 71
infecciones superficiales, 315-317,
316/
por arma de fuego, lesiones maternas y fetales. 71
Hernia incisional, como urgencia posquirrgica, 314-315
Herpes, infeccin por, 138-142
citomegalovirus. 139-141
quimioterapia, 1 4 1 /
varicela zster, 141-142
virus del herpes simple, 138-139
Hidralazina, en el tratamiento intraparto
de la preeclampsia/eclampsia,
110-111
Hidrato de doral, para la sedacin en
las nias, 344/
Hidrocortisona
en el asma durante el embarazo,
212
en el liquen escleroso en las nias,
352
Himen, normal, en las nias. 355/,
356/
Hipertensin, en el embarazo. 104113
Hipertiroidismo. en el embarazo, 10
Historia de la paciente
de sangrado vaginal anormal, 271
en el embarazo ectpico, 47
en la agresin sexual, 360-361

Historia familiar
de epilepsia, 20
de psoriasis
Hivid, para la prevencin de la transmisin perinatal del VIH-1, 167/
Hombros
distocia, 159-161, 1 6 1 /
en el parto. 150. 153, 153/

Ibuprofeno. en el embarazo. 214

Ifosfamida. 308
leo, postoperatorio, 323-324
Imagen, tcnicas
coste-efectividad, 289
en el abdomen agudo, 200. 201 /
en el diagnstico del embarazo.
192-194, 193/, 194/
en las masas plvicas. 288-289
en las urgencias ginecolgicas,
386-409
incompetencia cervical. 194-196.
195/, 196/
modalidades, 188-192, 189/, 190/,
191/
papel en las urgencias obsttricas,
188-203
sangrado en etapas tardas del embarazo, 196-198, 198/, 199/
trauma materno, 198-200
Imidazoles, en la candidass, 264
Imipenem, en la endometritis posparto, 137/
Incompetencia cervical, 119
imagen, 194-196, 195/, 196/
Indinavir, para la prevencin de la
transmisin perinatal del VIH-1,
167/
Infeccin intraamnitica, 132-135
complicaciones, 133
diagnstico, 132-133
factores de riesgo para, 133
origen, 132
prevencin, 133
tratamiento, 133-135, 134/
Infecciones
cervicales, 120-121
como urgencia posparto. 174
del tracto genital, 174
dermatolgicas, en nias. 349-350,
351/, 352/
episiotoma. 177
fascitis necrotizante, 317-318.319/

indice

gonoccicas, guas de tratamiento,

370
heridas superficiales,
315-317,
316/
mionecrosis por clostridios, 318321, 320/
posquirrgicas, 307,315-321,316/,
319/, 320/
postaborto, 219
prevencin, en las vctimas de asalto sexual. 359-360, 365
protocolos de tratamiento de las
enfermedades de transmisin
sexual, 370/
tratamiento de las mujeres tras un
aborto ilegal. 220
vaginales. 120-121
virus de la inmunodeficiencia humana en el embarazo, 165173
Inhaladores, en el asma. 9
Inhibidores anlogos de los nuclesidos de la transcriptasa inversa
para la prevencin de la transmisin perinatal del VIH-1, 167/
Inhibidores de la enzima convertidora
de la angiotensina
categora en el embarazo. 208/
en la preeclampsia. 104
Inhibidores de la proteasa, para la
prevencin de la transmisin perinatal del VIH-1, 167/
Inhibidores no nuclesidos de la
transcriptasa inversa
para la prevencin de la transmisin perinatal del VIH-1, 167/
Inmunosupresores, en la enfermedad
de Behcet, 257
Insulina, en la cetoacidosis diabtica
durante el embarazo, 17
Intestino
como urgencia oncolgica, 302305, 303/
complicaciones del intestino no radiado, 303-304
complicaciones del intestino radiado, 304-305
evisceracin tras ciruga vaginal,
411
formacin de fstulas, 304
lesiones en la laparoscopia, 326
obstruccin posquirrgica, 324-325
obstruccin, 303-304. 303/
urgencias de la colostoma. 304

alfabetico

435

Invirase, para la prevencin de la

transmisin perinatal del VIH-1,
167/
Itraconazol. en la candidiasis. 264

K
Ketoconazol
en la candiasis. 264
en la dermatitis seborreica. 254
Ketorolaco. durante el embarazo, 214
Klebsiella. 128, 178

L
Labetalol. en el tratamiento intraparto
de la preeclampsia/eclampsia,
111
Laceraciones del canal del parto, 162.
163
Laceraciones
de cuarto grado. 162
de primer grado, 162
de segundo grado, 162
de tercer grado, 162
del canal del parto. 162. 164
Lactobacilosis vaginal. 267-268
Lactobacillus, 333-334
Lamivudina, para la prevencin de la
transmisin perinatal del VIH-1,
167/
Laparoscopia
en el diagnstico de las masas plvicas, 289
en el tratamiento de la apendicitis
durante el embarazo, 28
en la torsin ovrica, 298
lesin intestinal, 326
trauma ginecolgico y, 382
Lavado peritoneal
diagnstico, 75
trauma y, 75
Legrado por aspiracin, embarazo
ectpico y, 52-53
Lesiones elctricas, durante el embarazo, 79
Lesiones torcicas, en el embarazo,
78
Lesiones, vase tambin Traumatismo ceflico, durante el embarazo, 78-79
Leucocitosis, obstruccin intestinal y,
32

4 3 6

indice alfabetico

Levofloxacino, durante el embarazo,

211
Levonorgestrel, en la anticoncepcin
de urgencia, 371, 372/
Lidocana
en el traumatismo genital en las nias, 348
en la reanimacin cardiopulmonar
durante el embarazo, 90/
Ligamento ancho, diagnstico diferencial de las masas en, 283/
Lindane
categora en el embarazo. 207/
durante el embarazo, 214
Linfogranuloma venreo, 258-259.
258/
Liquen crnico simple, 255-256
Liquen escleroso, 256
en nias, 349-350, 351 /
Liquen plano, 255-256
Listeria monocytogenes, 240

M
Maleato de ergotamina, 155
Maleato de metilergonovina, 155
en la hemorragia posparto, 179
Mama, estadios del desarrollo de
Tanner, 337/
Maniobra de McRobert, 160, 1 6 1 /
Masa plvica, 281-293
aspiracin diagnstica de los quistes, 290
causas no ginecolgicas, 285
diagnstico diferencial. 281-285,
283/
estudios de laboratorio, 288
estudios especiales y, 287
evaluacin inicial. 285
exploracin fsica. 287
historia de la paciente, 285-286
imagen, 288-289
laparoscopia diagnstica, 289
tratamiento, 290-291
Mastitis, 177-178
Meclizina, durante el embarazo,
215
Medicina forense, en la evaluacin urgente de las vctimas de asalto
sexual. 359-360
Mdula espinal, lesiones traumticas
en el embarazo y, 78-79
Mefoxin, en la endometritis, 176
Meigs, sndrome de. 285-286

Membranas, rotura prematura de.

120
Menorragia, 271-280
causas sistmicas, 278-279
evaluacin y estabilizacin, 271272, 272/
exploracin de la paciente, 272273
idioptica, 279
objetivos del tratamiento a largo
plazo, 276-278, 277/
pruebas diagnsticas y evaluacin,
273-274
tratamiento, 274-276
Meperidina
durante el embarazo, 214
para la sedacin en las nias.
344/
Methergin, 155
en la hemorragia posparto, 179
Metilprednisolona, en el asma durante el embarazo, 212
Metoclopramida, en las complicaciones de la quimioterapia, 308
Mtodo de Yuzpe, para la contracepcin de urgencia, 371, 372/
Metotrexato (MTX), 308
contraindicaciones, 55, 55/
en el embarazo ectpico, 54-56
en la psoriasis, 254
Metronidazol
categora en el embarazo, 206/
durante el embarazo, 210-211
en la endometritis posparto, 137/
en la endometritis, 176
en la enfermedad inflamatoria plvica, 233/
en la trichomoniasis, 265, 370/
en la vaginosis bacteriana, 263
Mezlocilina
en la endometritis posparto, 137/
en la infeccin intraamnitica,
134/
Midazolam, para la sedacin en las
nias, 344/
Minociclina, en el linfogranuloma venreo, 258-259
Miomas uterinos, 281-282, 282/
Mionecrosis por clostridios, 318-321,
320/
Mobiluncus curtisii, 265
Mobiluncus holmesii, 265
Mobiluncus mulieris, 265
Mobiluncus, 263, 265
Mordedura humana. 377

ndice

Morfina, durante el embarazo, 214

Morison, bolsa de, 397, 402/
Muerte
causada por traumatismos, 62
fetal, comunicacin de, 419-420
materna, en la cesrea perimortem, 97-98
Mycobacterium tuberculosis, 240
Mycoplasma hominis, 174, 229

N
Nafcilina. en la endometritis, 177
Nalgas, parto de, 161-162, 163f
Naproxeno, durante el embarazo,
214
Nasofaringe, limpieza durante el parto, 149, 151/
Nuseas, durante el embarazo, 28
Nebulizadores, en el asma, 9
Neisseria gonorrhoeae. 229, 234-236,
334, 336, 345, 355, 359, 361
Nelfinavir, para la prevencin de la
transmisin perinatal del VIH-1,
167/
Neonatos, transmisin del virus del
herpes simple a, 139
Neumonitis por aspiracin. 7
Neumoperitoneo. 376-377
Nevirapina
comparacin de regmenes en mujeres infectadas por el VIH sin
tratamiento antirretroviral previo, 169
para la prevencin de la transmisin perinatal del VIH-1, 167/
Nimorazol, en la trichomoniasis, 265
Nias, vase tambin Adolescentes
agresin sexual a, 365-368, 367/
anatoma y fisiologa de, 333-336,
334/, 335/, 336/
aspectos psicosociales y del desarrollo en la atencin urgente a,
356-357
causas urolgicas del sangrado vaginal en, 349, 350/
exploracin de, 336-342, 337/, 338/,
339/, 340/, 341 /, 342/, 343/
flora vaginal normal en la etapa
prepuberal, 334/
infeccin por el virus del papiloma
humano en, 350, 352/
lesiones dermatolgicas y sangrado vaginal, 349-352,351 /, 352/

alfabetico

437

liquen escleroso en, 349-350, 351 /

riesgos de la exposicin a la radiacin, 4
sangrado vaginal en. 344-353, 345/
sedacin en, 342-344
tratamiento del sangrado vaginal
en, 346
traumatismo genital en, 346-349.
347/, 348/
vaginitis en, 344-346, 345/
Nistatina, en la candidiasis, 264
Nitrofurantona
categora en el embarazo, 206/
durante el embarazo, 211
en la bacteriuria asintomtica, 129
Nitroimidazoles, en la trichomoniasis,
265
Nitroprusiato, en el tratamiento intraparto de la preeclampsia/eclampsia, 111
Norfloxacino, durante el embarazo,
211
Norvir, para la prevencin de la transmisin perinatal del VIH-1, 167/
Nutricin parenteral total (NPT), como
urgencia oncolgica, 308
Nutricin, para la prevencin de la
preeclampsia, 112

O
Obstetricia, papel de las tcnicas de
imagen en las urgencias de, 188203
Obstruccin
del intestino delgado, posquirrgica, 324-325
del intestino grueso. 325
del urter, 305, 306/
intestinal, 32, 303-304, 303/
ureteral, tras ciruga plvica, 412413
Ofloxacino
en chlamyidias, 370/
en la enfermedad inflamatoria plvica, 233/
en las infecciones gonoccicas, 370/
Oncologa, urgencias 300-309
complicaciones de la nutricin parenteral total, 308
complicaciones de la quimioterapia, 308
complicaciones posquirrgicas, 307
dificultades, 309

4 3 8

indice alfabetico

fallo orgnico, 309

intestinales, 302-305, 303/
sangrado vaginal. 300-302, 302/
urolgicas, 305-307. 306/
Ornidazol, en la trichomoniasis, 265
Ovario
diagnstico diferencial de las masas de, 283t, 284-285
neoplasia de, 284-285
normal, 403/
Ovario, quiste de
en el embarazo ectpico. 46
roto, 407
tratamiento quirrgico del, 35
Ovario, torsin de, 183, 294-299
causas. 294, 295/
diagnstico diferencial. 297
etiologa, 294, 295/
hallazgos clnicos. 296
imagen, 405-406, 406/, 407/
patologa. 295/
tratamiento, 297-298
Oxgeno
en el asma, 9
tratamiento durante el embarazo.
76
Oxgenoterapia
en el manejo del trauma fetal, 76
en el tratamiento prehospitalario del
trauma, 72
Oxitocina, 155
en la hemorragia posparto

P
Paclitaxel, complicaciones, 308
Pancreatitis, durante el embarazo,
30-31
Pantalones militares antishock, en el
tratamiento prehospitalario de
los traumatismos, 71-72
Papanicolau, toma de, en el diagnstico de la infeccin por el virus del
herpes simple, 138
Paro cardiaco
cesrea perimortem y, 96-103
durante el embarazo, 84, 85/
Parto vaginal, espontneo, 148
Parto, 125
infeccin por varicela y, 142
Parto, en el departamento de urgencias, 148-164
agentes oxitcicos y, 155
cordn sobre la nuca, 149-150,152/

coronacin, 148, 149/

de la cabeza, 148-150, 149/
de la placenta, 154-155
de los hombros, 150, 153, 153/
de nalgas, 161-162, 163/
distocia de hombros, 159-161,161/
episiotomia y sutura. 155-159.
156/. 158/-159/
laceraciones del canal del parto.
162, 164
limpieza de la nasofaringe, 149,151 /
maniobra de Ritgen. 148-149,150/
parto precipitado, 224
pinzado del cordn. 153
Patologa anexial, durante el embarazo, 34-35
Pediculocidas
categora en el embarazo, 207/
durante el embarazo, 214
Penicilina benzatina, en la sfilis secundaria. 256-257
en la sfilis. 370/
Penicilina
categora en el embarazo, 206/
en la bacteriuria asintomtica, 129
en la endometritis, 176
Pentotal, en las convulsiones de la
eclampsia, 184
Peptococcus, 229
Peplostreptococcus. 229
Permetrina
categora en el embarazo, 208/
durante el embarazo, 214
Personalidad, aspectos comunicativos y. 417-419
Pesario. descuidado. 411
Pielografa intravenosa. (PIV)
en el diagnstico de la obstruccin,
327
en el diagnstico de las masas plvicas, 288
Pielonefritis aguda (PA), 128-129
criterios de ingreso, 132/
diagnstico, 131
origen. 131
recurrencia, 132
tratamiento antimicrobiano, 129/
tratamiento, 131-132
Pielonefritis, 178
en el embarazo, 33
Pinzado del cordn, 153
Piperacilina, en la endometritis posparto, 137/
Piperacilina-tazobactam, en la infeccin intraamntica, 134/

ndice

Piretinas con piperonil butoxido, categora en el embarazo, 207/208/

Pitiriasis rosada, 254
Pitocina, 155
Pityrosporum ovale, 254
Placenta
abruptio, 123-124. 124/ 125/
durante los trastornos convulsivos, 21
imagen. 197-198, 199/
trauma y, 68, 197-198, 199/
parto de la, 154-155
preeclampsia/eclampsia, 106/
previa
completa, 122, 123
de insercin baja. 122-123
imagen ecogrfica, 198, 198/
parcial, 122
traumatismo abdominal romo y, 66,
68
Pneumocystis carinii, neumona por,
237, 237/
Posos de caf, en la evaluacin urgente de las vctimas de agresin
sexual, 359
Prednisona
en el asma durante el embarazo,
212
oral, en el liquen plano, 256
Preeclampsia/eclampsia, 104-113
criterios de gravedad, 105/
diagnstico, 105-109, 107/, 108/
edema y, 107/
fisiopatologa, 104-105, 106/
prevencin, 112
signos y sntomas, 106-109, 108/
tratamiento intraparto, 110-111
tratamiento posparto, 111
tratamiento preparto, 109-110
Procidencia, 410-411
Procloperazina
categora en el embarazo, 208/
durante el embarazo. 215
Progesterona. en el liquen escleroso.
256
Prolapso
uterovaginal incarcerado, 410-411
uretral, 413
Prometacina
categora en el embarazo, 208/
durante el embarazo, 215
en la sedacin de las nias, 344/
Propanolol, en la tormenta tiroidea
durante el embarazo, 14

alfabetico

439

Propiltiouracilo (PTU), en la tormenta

tiroidea durante el embarazo, 13
Prostaglandina E1
en la hemorragia posparto, 179
Prostaglandina E2
en la hemorragia posparto, 179
Proteus mirabilis, 174. 178
Pseudomona aeruginosa. 323
Pseudomonas, 178
Psoriasis, 254
PTU (propiltiouracilo), en la tormenta tiroidea durante el embarazo,
13
Pubertad
estadios de Tanner del desarrollo
del vello pbico, 338/
flora vaginal normal en las nias
prepuberales, 334/
sangrado, 353-355
Punciones, en el embarazo, 214

Quemaduras, durante el embarazo,

79
Quimioterapia
complicaciones de, como urgencia
oncolgica, 308
en la infeccin herpetica, 141/
Quinolonas, en el embarazo. 211
Quistes
de la glndula de Bartolino, 252253, 253/
diagnstico por aspiracin. 290
ovrico, rotura de, 407

R
Radiacin, exposicin del feto a, 4
Radiografa de trax, para el diagnstico de embolismo pulmonar, 4
Radiografa
en el diagnstico de las masas plvicas, 288
en el diagnstico del dolor abdominal agudo durante el embarazo, 37
traumatismos en el embarazo y,
73-75, 74/
Radionclidos, radiacin fetal, 191/
Rayos X, radiacin fetal, 191/
Reacciones psicolgicas
apoyo y asesoramiento a las vcti-

440

Indice alfabetico

mas de agresin sexual. 372373

posparto, 184-185
Reanimacin cardiopulmonar (RCP),
durante el embarazo
cesrea perimortem y, 89, 92-93,
93/, 100
ciruga en, 89
complicaciones de. 89
compresin torcica, 89
desfibrilacin, 88
durante el embarazo, 84-94
frmacos usados en, 88-89,90/-91 /
soporte de la va area, 88
soporte vital y, 92/
tcnicas. 87-89
toracotoma y, 89
Reanimacin, traumatismo y, 76
Rescriptor, para la prevencin de la
transmisin perinatal del VIH-1,
167/
Reservnos, traumatismo y, 69, 70/
Resonancia magntica (RM)
en el diagnstico de las masas plvicas 288-289
en las urgencias obsttricas, 191,
194, 194/
Retencin de los productos de la concepcin, 219
Retencin urinaria, 328
aguda, tras ciruga de suspensin
de la vejiga, 411-412
Retinoides, en la psoriasis, 254
Retrovir, para la prevencin de la
transmisin perinatal del VIH-1,
167/
Rh negativo, factor
atencin postaborto y, 117
embarazo y, 116
inmunoglobulina para, 116
Rifampicina
en el linfogranuloma venreo, 259
en la vaginitis por mobiluncus, 265
Ritgen, maniobra de. 148-149. 150/
Ritonavir, para la prevencin de la
transmisin perinatal del VIH-1,
167/
Rotura prematura pretrmino de las
membranas, 120

Saco vitelino, 390, 390f

Salicilatos, en la psoriasis, 254

Salpingitis, 404-405, 404/, 405/, 406/

Sangrado citolgico/orgnico, 276277
Sangrado vaginal
anormal, 271-280
causas sistmicas, 278-279
causas urolgicas en las nias,
349, 350/
citolgico/orgnico. 276-277
como urgencia oncolgica. 300302, 302/
despus de la semana 20 de gestacin, 121-125. 121/
en las primeras 20 semanas de
gestacin, 114-121
en nias, 344-353. 345/
equipamiento en el departamento
de urgencias, 225
evaluacin y estabilizacin, 271272, 272/
exploracin de la paciente, 272-273
menorragia idioptica, 279
monitorizacin fetal, 121
objetivos del tratamiento a largo
plazo, 276-278. 277/
tratamiento en las nias, 246
tratamiento, 274-276
Sangrado, vase tambin Hemorragia vaginal anormal, 271-280
anticoagulantes y, 126
causas urolgicas de sangrado vaginal en las nias, 349, 350/
como urgencia oncolgica, 300302, 302/
del seno marginal, vase Abruptio
placentario
durante las fases tardas del embarazo, 196-198, 198/, 199/
endocrino, 277-278
intrauterino postaborto, 218-219
lesiones dermatolgicas y sangrado vaginal en las nias, 349352. 351/, 352/
puberal. 353-355
sida y, 239-240
vaginal
despus de la semana 20 de
gestacin, 121-125
durante las primeras 20 semanas
de gestacin 114-121
en nias, 344-353, 345/
Saquinavir, para la prevencin de la
transmisin perinatal del VIH-1,
167/
Sedacin, en las nias. 342-344..344/

ndice

Senos en las suturas, como urgencia

posquirrgica, 314
Separacin perifrica de la placenta,
vase Abruptio placentario
Servicios de apoyo, 415, 416f
Shock sptico, 322-323
Sida, vase Sndrome de inmunodeficiencia adquirida
Sfilis, 240-246, 241 /, 242/
guas de tratamiento, 370/
secundaria, 256-257
Signo intradecidual, 389, 389/
Sndrome de hiperestimulacin ovrica (SHO), 298
Sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), 236-240, 237/,
239/
colitis y, 238
infeccin por CMV y, 240
manifestaciones abdominales y,
238
neumona y, 237, 237/
sangrado y, 239-240
sistema nervioso central y, 240
tuberculosis y, 238
vulvovaginitis y, 238-239
Sintocinon, 155
Sistema cardiovascular
anatoma y consideraciones fisiolgicas en la madre y en el feto,
84-86
traumatismos durante el embarazo,
62-63, 67/
Sistema gastrointestinal
como causa de dolor abdominal
agudo durante el embarazo,
201/
urgencias posquirrgicas, 323-327
traumatismo y, 64, 65/, 67/
Sistema genitourinario
lesiones que dan lugar a urgencias
posquirrgicas, 327-328
traumatismos y, 67/
Sistema nervioso central
sida y, 240
sfilis y 248
tormenta tiroidea, disfuncin, 11
Sistema reproductivo
etiologas del dolor abdominal agudo durante el embarazo, 201 /
traumatismo y, 64-65
Sistema respiratorio
anatoma y consideraciones fisiolgicas en la madre y en el feto, 86
traumatismo y, 63-64

alfabetico

441

Sondaje, en las lesiones genitourinarias, 327

Soporte de la va area, durante la
reanimacin cardiopulmonar, 88
Staphylococcus aureus, 174
Staphylococcus epidermidis, 333
Streptococcus agalactiae, 268
Streptococcus e, 229
Streptococcus faecalis, 268
Sulbactam, en la endometritis, 176
Sulfametoxazol, en el chancroide, 260
Sulfato de magnesio
en el tratamiento intraparto de la
preeclampsia/eclampsia 110
en las alteraciones convulsivas durante el embarazo, 19-20
en las convulsiones de la eclampsia, 184
Sulfonamidas, en el embarazo, 210
Supresin de la mdula sea, como
urgencia oncolgica, 308
Sustiva, para la prevencin de la transmisin perinatal del VIH-1, 167/

T
Tanner. estadios de
del desarrollo de la mama, 337/
del desarrollo del vello pbico, 338/
Taxol, complicaciones, 308
Tcnicas de reproduccin asistida
(TRA), 4 1 , 42/
Temperatura, posparto, 174
Teofilina
categora en el embarazo, 207/
en el asma durante el embarazo, 212
en el asma, 9
Terapia antimicrobiana, 129/
Terapia antirretroviral
comparacin de los regmenes en
las mujeres infectadas por el
VIH no tratadas previamente.
169/
en la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana, 166168, 166/, 167/
para reducir la infeccin perinatal,
166-168
Terapia farmacolgica, vanse tambin los nombres individuales de
los frmacos
agentes gastrointestinales, 215
analgsicos, 207/, 214
antiasmticos, 207/, 212 .

4 4 2

indice alfabetico

antibiticos, 206f, 209-211

anticoagulantes. 206/, 211-212
anticonvulsivantes, 207/, 213-214
antinauseosos. 208/
categoras de riesgo en el embarazo, 209. 209/
categoras en el embarazo de la
Food and Drug Administration.
205-209, 206/-208/
durante el embarazo, 204-217
en el departamento de urgencias.
225
escabicidas. 207/-208/, 214
pediculicidas. 207/-208/, 214
teratognesis, 204-205
Teratognesis, 204-205
definicin, 204
Ttanos, profilaxis durante el embarazo. 76-77
Tetraciclina
categora en el embarazo, 206/
durante el embarazo, 210
en la sfilis, 370/
Ticarcilina, en la endometritis, 177
Ticarcilina-clavulnico, en la infeccin
intraamnitica, 134/
Timentina, en la endometritis, 177
Tinidazol, en la trichomoniasis, 265
Tiopental, en las convulsiones de la
eclampsia, 184
Tococardiografa externa, durante el
embarazo, 75-76
Tocolticos, en la placenta previa, 123
Tomografia computarizada (TC)
en el diagnstico de la enfermedad
inflamatoria plvica, 231, 232/
en el diagnstico de las masas plvicas, 288-289
en el diagnstico del dolor abdominal
agudo durante el embarazo. 37
radiacin sobre el feto, 1 9 1 /
Toracotoma, en la reanimacin cardiopulmonar, 89
Torazina, para la sedacin en las nias, 344, 344/
Tormenta tiroidea
criterios diagnsticos, 11
diagnstico diferencial, 11-12, 12/,
13/
durante el embarazo, 10-14
evaluacin de laboratorio, 12
eventos precipitantes, 11, 1 1 /
tratamiento, 12-14, 13/
Toxoplasma gondii. 240
Tracto genital

anomalas congnitas, 282

como urgencia oncolgica, 305307, 306/
enfermedad ulcerativa de la vulva,
257
exploracin en las nias, 339-342.
339/". 340/, 341/. 342/
infeccin posparto. 174
traumatismos en las nias. 346349, 347/, 348/
Tracto urinario
alteraciones en el embarazo. 33-34
causas de sangrado vaginal en las
nias. 349, 350/
complicaciones de los conductos,
306-307
etiologas del dolor abdominal agudo durante el embarazo, 210/
infecciones durante el embarazo,
128-132
tratamiento de las infecciones, 130/
traumatismos y, 64
Trastornos convulsivos
causas, 17
durante el embarazo, 17-21
efecto del embarazo sobre la epilepsia, 17-18
efectos sobre el feto de los frmacos anticonvulsivantes, 18-19
posparto, 183-184
tratamiento, 19-21
Traumatismos, vase tambin Lesiones
abdominal penetrante, 77-78
abdominal romo, 77
cambios fisiolgicos y anatmicos
del embarazo, 67/
cardiotocografa externa y, 75-76
cesrea perimortem, 80
diagnstico por imagen del traumatismo materno, 198-200
durante el embarazo, 62-83
ecografa y, 75
estudios de laboratorio y, 73
evaluacin y tratamiento, 71-76
de la madre y el feto, 72-73
genitales, en las nias. 346-349.
347/. 348/
ginecolgicos sin relacin con la sexualidad, 380-383, 381/, 384/
ginecolgicos, 376-385
hematologa y, 65-66, 67/
hemorragia fetomaterna. 68-69
intervenciones quirrgicas, 76
lavado peritoneal y, 75

indice

lesiones elctricas, 79
lesiones en la cabeza, 78-79
lesiones maternas y fetales tras
traumatismo abdominal penetrante, 71
lesiones maternas y fetales tras
traumatismo abdominal romo,
66, 68
lesiones maternas y fetales, 66-71
lesiones sobre la mdula espinal,
78-79
lesiones torcicas, 78
muerte y, 62
oxigenoterapia fetal, 76
profilaxis del ttanos, 76-77
quemaduras trmicas, 79
relacionados con la sexualidad,
376-380, 377/, 378/, 379/
reposicin de volumen y, 76
sistema cardiovascular y, 62-63
sistema gastrointestinal y, 64, 65/
sistema reproductivo y, 64-65
sistema respiratorio y, 63-64
sistema urinario y, 64
tcnicas radiogrficas y, 73-75, 74/
tratamiento de los traumatismos
maternos y fetales, 76-78
tratamiento prehospitalario, 71-72
uso de reservnos y, 69, 70/
Treponema

pallidum,

240-241,

241 /,

242/, 245
Treponema,

239

Triazoles, en la candidiasis
Trichomonas

vaginalis,

368,

tratamiento, 211
Trichomoniasis, 264-265, 264/
guas de tratamiento, 370/
Trimetadiona, durante el embarazo,
213
Trimetobenzamida, durante el embarazo, 215
Trimetroprim, en el chancroide. 260
Trimetroprim/sulfametoxazol
categora en el embarazo, 206/
durante el embarazo, 210
Trombina, en el trauma genital en las
nias, 347
Tromboembolismo, 180-183
diagnstico y tratamiento, 182-183
Tromboflebitis plvica sptica, como
complicacin
postquirrgica,
321-323
Tromboflebitis superficial, 180-181
Trombosis venosa profunda (TVP).
181-182

alfabetico

443

Trombosis venosa, como urgencia

posquirrgica. 328-329
Trompa de Falopio, diagnstico diferencial de las masas en, 283284, 283/
Tuberculosis, sida y, 238
Tzanck, preparacin de, para el diagnstico del virus del herpes simple, 138

U
Unasyn, en la endometritis, 176
Ureaplasma

urealyticum,

174

Urter, obstruccin, 305, 306/

tras ciruga plvica, 412-413
Urgencias posparto, 174-187
convulsiones, 183-184
endometritis e infecciones de la herida, 174-177
hemorragia, 178-180
infeccin de la episiotoma, 177
infeccin, 174
mastitis, 177-178
pielonefritis, 178
problemas mdicos, 175/
reacciones psicolgicas, 184-185
temperatura, 174
torsin ovrica, 183
tromboembolismo. 180-183
Urgencias posquirrgicas, 311-312
complicaciones infecciosas, 315321, 316/, 319/, 320/
complicaciones mecnicas de la
herida. 311-315, 312/
cuerpos extraos residuales, 330-331
embolia pulmonar, 329-330
gastrointestinales. 323-327
leo, 323-324
lesiones del tracto urinario que dan
lugar a, 327-328
tromboflebitis plvica sptica. 321323
trombosis venosa. 328-329
Urgencias uroginecolgicas, 410-413
Urolitiasis, durante el embarazo, 33
tero
anomalas del desarrollo, 282
contracciones prematuras durante
un traumatismo, 68
diagnstico de las masas benignas,
281-282, 282/
diagnstico diferencial de las masas en, 283/

444

indice

alfabetico

neoplasias, 282-283
sangrado intrauterino postaborto,
218-219

V
Vagina
cuerpos extraos y, 265-267,
266/
eversin, como urgencia posquirrgica, 315
evisceracin intestinal tras cirugia,
411
evisceracin, como urgencia posquirrgica, 313-314
flora normal en las nias prepuberales, 334/
laceraciones. 377-378, 378/
prolapso, 315
Vaginitis inflamatoria descamativa
(VID), 267
Vaginitis por mobiluncus, 265
Vaginitis, 261-268
en nias, 344-346, 345/
Vaginosis bacteriana, 261-263
Vaginosis estreptoccica, 268
Vaginosis, 261-268
Valium, en las convulsiones de la
eclampsia, 184
Vancomicina
categora en el embarazo, 206/
durante el embarazo, 211
Varicela zster, infeccin
diagnstico, 141-142
inmunoglobulina (VZIG), 141/, 142
manejo, 141-142
origen, 141
tratamiento, 141/
Vasa previa, 124-125
Vasoespasmo, preeclampsia y. 104
Vejiga, retencin urinaria aguda tras
ciruga de suspensin, 411-412
Versed, para la sedacin en las nias,
344/
Vescula biliar, enfermedades, tratamiento. 30
Videx, para la prevencin de la transmisin perinatal del VIH-1, 167/
Vinblastina, 308
Violacin, comunicacin de, 421422
Violencia domstica, 420-421
Violeta de genciana acuosa, para la
vaginitis por mobiluncus. 265

Viracept. para la prevencin de la

transmisin perinatal del VIH-1,
167/
Viramune, para la prevencin de la
transmisin perinatal del VIH-1.
167/
Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), infeccin por el
antirretrovirales para reducir la infeccin perinatal, 166-168,
166/, 167/
cuidados en las mujeres sin terapia
antirretroviral previa, 168, 169/170/
cuidados en las pacientes que reciben tratamiento antirretroviral, 168
cuidados intraparto. 168
durante el embarazo, 165-173
incidencia y prevalencia, 165
momento y mecanismos de la
transmisin perinatal, 165-166
nios nacidos de madres sin terapia antirretroviral, 171
prevencin, en las vctimas de asalto sexual. 359-360
sida y. 236-240
transmisin madre-hijo, 165-166
Virus del herpes simple (VHS), 246248
diagnstico, 138-139
manejo, 139, 140/, 141/
origen, 138
transmisin vertical neonatal, 139
tratamiento, 247-248
lcera genital y, 257
Virus del papiloma humano, infecciones en las nias, 350, 352/
Vitamina K, en el tratamiento del embolismo pulmonar durante el embarazo. 6
Vulva
enfermedades de la, 252-261
exploracin en las nias, 340. 342/
hematoma y, 383, 384/
identificacin y diagnstico, 261
traumatismo y, 383
Vulvovaginitis. sida y. 238-239

W
Warfarina
durante el embarazo, 211-212
categora en el embarazo, 206/

ndice

Y
Yoduro, en la tormenta tiroidea durante el embarazo, 13

z
Zalcitabina, para la prevencin de la
transmisin perinatal del VIH-1,
167/
Zavanelli, maniobra de, 161

alfabetico

4 4 5

ZDV, comparacin de regmenes en

mujeres infectadas por el VIH-1
sin terapia antirretroviral previa,
167/
Zerit, para la prevencin de la transmisin perinatal del VIH-1, 167/
Ziagen, para la prevencin de la
transmisin perinatal del VIH-1,
167/
Zidovudina. para la prevencin de la
transmisin perinatal del VIH-1.
166-168, 166/, 167/